Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации ИНФАРКТ МИОКАРДА Учебное пособие для студентов, обучающихся по основной образовательной программе высшего образования «Лечебное дело» Тверь, 2018 Е.С. Мазур, В.В. Мазур, Ю.А. Орлов. Инфаркт миокарда. Учебное пособие для студентов, обучающихся по основной образовательной программе высшего образования «Лечебное дело». Тверь, 2018. 36 с., ил. Рецензенты: А.В. Соловьева — к.м.н., доцент, заведующая кафедрой поликлинической терапии и основ доказательной медицины ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России Д. Ю. Платонов — д.м.н., доцент, заведующий кафедрой внутренних болезней ФДПО, интернатуры и ординатуры ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России В учебном пособии представлена информация об этиологии, патогенезе, методах диагностики и лечения инфаркта миокарда — одного из самых распространенных и тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Пособие предназначено для подготовки к практическим занятиям на кафедре госпитальной терапии по теме «Инфаркт миокарда». ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ....................................................................................................... 3 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ И ИНФАРКТ МИОКАРДА...................................... 4 ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST ................................................. 11 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST .......................... 20 ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОКС ...................................................................... 22 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА..................................................................................... 27 ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЯ И СУТАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ ............. 27 ДИДАКТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ............................ 28 НОРМАТИВНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ РЕЗУЛЬТАТОВ НЕКОТОРЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ....... 36 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД — артериальное давление АКШ — аортокоронарное шунтирование АСК — ацетилсалициловая кислота БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса ВЧ — высокочувствительный ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка ДАТ — двойная антитромбоцитарная терапия ИМ — инфаркт миокарда ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST КАГ — коронарная ангиография КДР — конечный диастолический размер ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение НДФ — нарушение диастолической функции НПВ — нижняя полая вена НЧ — низкочувствительный ОКС — острый коронарный синдром ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST ОКСпST — острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST СДЛА — систолическое давление в легочной артерии СРРЖ — синдром ранней реполяризации желудочков ТЗС — толщина задней стенки ТЛТ — тромболитическая терапия ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии ФВ — фракция выброса ФК — функциональный класс ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиограмма Tn — тропонин URL — верхняя граница нормы (upper reference limit) 3 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ И ИНФАРКТ МИОКАРДА Ишемия миокарда Ишемия миокарда — недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы, нарушающее ее функциональное состояния и создающее угрозу развития ишемического некроза, то есть инфаркта миокарда (ИМ). Самый доступный метод выявления ишемии миокарда — электрокардиографическое исследования. Изменения на ЭКГ при ишемии миокарда затрагивают сегмент ST и зубец T. Характер этих изменений зависит от глубины и тяжести ишемии (рис. 1). Рисунок 1. Изменения на ЭКГ при ишемии различной тяжести и глубины Нарушение коронарного кровотока может вызвать ишемию только субэндокардиальных слоев миокарда (субэндокардиальная ишемия), либо ишемию миокарда по всей его толщине, от эндокарда до эпикарда (трансмуральная ишемия). Тяжелая ишемия обычно сопровождается болевыми ощущениями и может привести к гибели кардиомиоцитов, то есть к развитию ИМ. Гибель кардиомиоцитов начинается при тяжелой ишемии, сохраняющейся более 20 минут. Нетяжелая ишемия, как правило, не сопровождается появлением болей и не приводит к развитию ИМ. Тяжелая субэндокардиальная ишемия проявляется депрессией сегмента ST в отведениях, отражающих потенциалы ишемизированной стенки левого желудочка. Тяжелая трансмуральная ишемия сопровождается элевацией (подъемом) сегмента ST в отведениях, отражающих потенциалы ишемизированной стенки левого желудочка, и депрессией сегмента ST в отведениях, отражающих потенциалы противоположной стенки (реципрокные изменения). Нетяжелая субэндокардиальная ишемия приводит к появлению высоких островершинных зубцов T (положительные коронарные T). Нетяжелая трансмуральная ишемия сопровождается появлением глубоких, симметричных зубцов T в отведениях, отражающих потенциалы ишемизированной стенки (отрицательные коронарные T), и положительных коронарных зубцов T в отведениях, отражающих потенциалы противоположной стенки. Следует подчеркнуть, что описанные изменения зубца T не являются специфичными для ишемии, поскольку могут отмечаться при целом ряде других патологических и физиологических состояний. 4 Определение локализации ишемии по изменениям на ЭКГ Локализация ишемии Межжелудочковая перегородка Передняя стенка левого желудочка Верхушка Боковая стенка левого желудочка Нижняя (задняя) стенка левого желудочка Изменения в отведениях V1 и V2 V3 V4 V5, V6, I и aVL III и aVF Инфаркт миокарда ИМ — это ишемический некроз сердечной мышцы, то есть некроз, вызванный длительно сохраняющейся ишемией миокарда. Развитие ИМ сопровождается разрушением миокардиоцитов и появлением в крови веществ, входящих в их структурные и ферментные системы — миоглобина, креатинфосфокиназы, тропонинов. Наиболее специфичным признаком развития ИМ служит появление в крови миокардиальных тропонинов I (TnI) и T (TnТ) — компонентов тропонинового комплекса, участвующего в сокращении миокардиоцитов. Для определения содержания тропонинов в крови используются специальные тестсистемы, которые бывают двух видов: низкочувствительные (НЧ) и высокочувствительные (ВЧ). У здоровых людей с помощью НЧ тест-систем тропонины в крови не выявляются (отрицательный результат теста). ВЧ тест-системы выявляют наличие тропонинов в крови здоровых лиц, но их уровень в 99 случаях из 100 не превышает значение верхней границы нормы — URL (upper reference limit). Значения URL для различных тест-систем различаются. Например, URL TnI при использовании анализатора PATHFAST равен 17 нг/л у мужчин и 12 нг/л у женщин. При ИМ уровень тропонинов в крови начинает возрастать уже в первые часы после начала формирования некроза сердечной мышцы, достигает максимума в течение 12–24 часов и сохраняются от 5–7 (TnI) до 14 суток (TnT). Для обозначения результатов определения тропонинов с помощью ВЧ тест-систем обычно используется выражение «высокочувствительные тропонины» (ВЧ-тропонины, hs cTn). Следует понимать, что речь идет не о каких-то «особых» тропонинах, а об «обычных» тропонинах, уровень которых определен с помощью ВЧ тест системы. Типы инфаркта миокарда Тип ИМ 1 – спонтанный 2 – вследствие ишемического дисбаланса 3 – приведший к смерти до определения тропонинов 4а – связанный с ЧКВ 4б – связанный с тромбозом стента 5 – ассоциированный с АКШ Характеристика Возникает при тромбозе коронарной артерии Возникает при ишемии, не связанной с тромбозом: спазм коронарной артерии, длительное повышение нагрузки на сердце или резкое снижение АД у больных с коронарным атеросклерозом, эмболия коронарной артерии и т. п. Диагностируется, если внезапная сердечная смерть наступила до забора крови на тропонины, но ей предшествовали симптомы ишемии миокарда. Диагностируется при повышении уровня тропонинов после ЧКВ в 5 раз Диагностируется при появлении у больного с ранее установленным стентом признаков ишемии миокарда в сочетании с повышением уровня тропонинов. Подтверждается результатами КАГ или вскрытия. Диагностируется при повышении уровня тропонинов после хирургического вмешательства на коронарных артериях в 10 раз 5 Острый коронарный синдром Острый коронарный синдром (ОКС) — это острое нарушение кровоснабжения миокарда, обусловленное тромбозом коронарной артерии. Причиной образования тромба служит разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки. Если тромб полностью закрывает просвет коронарной артерии, то развивается трансмуральная ишемия миокарда, проявлением которой становится монофазный подъем сегмента ST (ОКС с подъемом сегмента ST). Если тромб не полностью закрывает просвет артерии, то развивается субэндокардиальная ишемия миокарда, проявляющаяся депрессией сегмента ST (рис. 9). При неполной тромботической окклюзии коронарной артерии изменения на ЭКГ могут отсутствовать, поэтому такой вариант ОКС и называется ОКС без подъема ST (ОКСбпST). Рисунок 2. Острый коронарный синдром с подъемом и без подъема сегмента ST Типичным клиническим проявлением ОКС служит ангинозный статус — волнообразно нарастающая загрудинная боль сжимающего, разрывающего или жгучего характера, сохраняющаяся более 20 минут, несмотря на прием нитроглицерина. В атипичных случаях боль может отличаться от ангинозного статуса, например, локализоваться не за грудиной, а в эпигастрии (абдоминальная форма, встречающаяся при поражении задней стенки левого желудочка) или в местах иррадиации (межлопаточное пространство, левая рука, нижняя челюсть). Иногда боль отсутствует, а в клинической картине ОКС доминируют его осложнения: отек легких или сердечная астма, шок, нарушения ритма сердца. Клиническим проявлением ОКС с неполной тромботической окклюзией коронарной артерии (ОКСбпST) нередко становится нестабильная, то есть впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия. При этом, как правило, отмечается быстрое (в течение часов или дней) и выраженное (на 1–2 ФК) снижение толерантности к физической нагрузке. Исходы ОКС Гибель кардиомиоцитов при тяжелой ишемии миокарда начинается через 20 мин после ее появления, однако, для окончательного формирования очага некроза требуется несколько часов. Поэтому исход ОКС зависит не только от глубины ишемии, но и от ее продолжительности (рис. 2). Длительно сохраняющаяся трансмуральная ишемия всегда приводит к развитию ИМ, вопрос лишь в том, будет ли он трансмуральным или субэндокардиальным. Поэтому в случае ОКС с подъемом ST правомерно сразу выставить диагноз ИМ с подъемом ST (ИМпST) с последующим уточнением глубины поражения. Признаком трансмурального ИМ на ЭКГ служит появление патологического зубца Q, поэтому трансмуральный ИМ 6 нередко называют Q-инфарктом. При субэндокардиальном ИМ зубец Q не формируется, что позволяет обозначать такой вариант ИМ термином не Q-инфаркт. Рисунок 3. Исходы острого коронарного синдрома Исходом ОКСбпST также может стать субэндокардиальный ИМ, однако, адекватная терапия может предотвратить развитие некроза. В этом случае окончательным диагнозом будет нестабильная стенокардия. Таким образом, диагноз ОКС является предварительным, поскольку при остром нарушении коронарного кровообращения его исход еще не предрешен, и во многом зависит от своевременности и адекватности лечебных мероприятий. Лечение ОКС Целью лечения ОКС является предотвращение развития ИМ или, по крайней мере, максимально возможное ограничение его размеров. Решение необходимых для достижения этой цели задач начинается на догоспитальном этапе при оказании неотложной помощи. Задачи и методы лечения ОКС Задача Уменьшить потребность миокарда в кислороде Методы Исключение физических нагрузок Устранение боли и нервного напряжения Морфин до 10 мг внутривенно дробно Антиангинальные препараты Нитроглицерин 0,5 мг под язык до 3 раз с интервалом 5 мин Метопролол 50 мг внутрь или пропранолол 40 мг под язык Прекратить АСК 250 мг (разжевать) тромбообразование Клопидогрел 300 мг внутрь Антикоагулянты внутривенно болюсом: Гепарин 60 ЕД/кг* или Эноксапарин 30 мг или Фондапаринукс 2,5 мг Восстановить кровоток Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) по пораженной артерии Тромболитическая терапия (ТЛТ) — только при ОКСпST *Доза гепарина не должна превышать 5000 ЕД при ОКСбпST и 4000 ЕД при ОКСпST 7 Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе или сразу после госпитализации показано только больным ОКСпST при невозможности проведения ЧКВ в течение 120 мин после первого контакта врача с пациентом. Ситуационные задачи в тестовой форме Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными Ситуационная задача № 1 1. МУЖЧИНА 66 ЛЕТ ЖАЛУЕТСЯ НА ВОЛНООБРАЗНО НАРАСТАЮЩУЮ ЗАГРУДИННУЮ БОЛЬ, ВОЗНИКШУЮ 40 МИНУТ НАЗАД. АД 160/100 ММ РТ. СТ., ПУЛЬС 96 В 1 МИНУТУ. НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ __ ИШЕМИИ В __ СТЕНКЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ: ОКС __ СЕГМЕНТА ST 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 2. тяжелой нетяжелой субэндокардиальной трансмуральной передней боковой задней с подъемом без подъема СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ __ ПРИМЕНЯТЬ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ __ 1) не позволяет 4) нитраты 2) позволяет 5) антиагреганты 3) бета-адреноблокаторы 6) все необходимые препараты 3. В ОПИСАННОЙ СИТУАЦИИ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ ПРИЕМ НАГРУЗОЧНОЙ ДОЗЫ АНТИАГРЕГАНТОВ (АСК __ МГ, КЛОПИДОГРЕЛ __ МГ), АНТИАНГИНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ (__ И __), ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ __ И __ 1) 100 7) Нитроглицерин 0,5 мг под язык 2) 250 8) 4000 ЕД Гепарина 3) 75 9) 5000 ЕД Гепарина 4) 300 10) до 10 мг Морфина 5) Амлодипин 5 мг внутрь 11) до 250 мг Метамизола 6) Метопролол 50 мг внутрь 4. УЧИТЫВАЯ ВОЗМОЖНОСТЬ В ТЕЧЕНИЕ 40 МИНУТ ДОСТАВИТЬ ПАЦИЕНТА В ЛПУ, ГДЕ КРУГЛОСУТОЧНО ВЫПОЛНЯЮТСЯ ЧКВ, ТРОМБОЛИТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ СЛЕДУЕТ СЧИТАТЬ __ 1) показанной 2) возможной (по усмотрению врача) 3) не показанной 8 Ситуационная задача № 2 5. МУЖЧИНА 55 ЛЕТ ЖАЛУЕТСЯ НА БОЛЬ В ЭПИГАСТРИИ, ВОЗНИКШУЮ ОКОЛО ЧАСА НАЗАД, ТОШНОТУ, ОДНОКРАТНУЮ РВОТУ. АД 120/80 ММ РТ. СТ., ПУЛЬС 56 В 1 МИНУТУ. НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ __ ИШЕМИИ В __ СТЕНКЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ: ОКС __ СЕГМЕНТА ST 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) тяжелой нетяжелой субэндокардиальной трансмуральной передней боковой задней с подъемом без подъема 6. В ОПИСАННОЙ СИТУАЦИИ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ ПРИЕМ __, __ И __, ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ __ И __ 1) 250 мг АСК 6) 0,5 мг Нитроглицерина 2) 300 мг Клопидогрела 7) 5000 ЕД Гепарина 3) 100 мг АСК 8) 4000 ЕД Гепарина 4) 150 мг Клопидогрела 9) до 250 мг Метамизола 5) 50 мг Метопролола 10) до 10 мг Морфина 7. УЧИТЫВАЯ НЕВОЗМОЖНОСТЬ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ЛПУ, ГДЕ КРУГЛОСУТОЧНО ВЫПОЛНЯЮТСЯ ЧКВ, ТРОМБОЛИТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ СЛЕДУЕТ СЧИТАТЬ __ 1) показанной 2) возможной (по усмотрению врача) 3) не показанной Ситуационная задача № 3 8. МУЖЧИНА 75 ЛЕТ ЖАЛУЕТСЯ НА БОЛЬ ЗА ГРУДИНОЙ, КОТОРАЯ ВОЗНИКЛА ОКОЛА ЧАСА НАЗАД. АД 100/70 ММ РТ. СТ., ПУЛЬС 96 В 1 МИНУТУ. НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ __ ИШЕМИИ В __, __ И __ СТЕНКЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ: ОКС __ СЕГМЕНТА ST 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) тяжелой нетяжелой субэндокардиальной трансмуральной передней боковой задней с подъемом без подъема 9 9. В ОПИСАННОЙ СИТУАЦИИ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ ПРИЕМ __, __ И __, ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ __ И __ 1) 250 мг АСК 6) 0,5 мг Нитроглицерина 2) 300 мг Клопидогрела 7) 5000 ЕД Гепарина 3) 100 мг АСК 8) 4000 ЕД Гепарина 4) 150 мг Клопидогрела 9) до 250 мг Метамизола 5) 50 мг Метопролола 10) до 10 мг Морфина 10. В ДАННОМ СЛУЧАЕ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИ __ 1) показана 2) возможна (по усмотрению врача) 3) не показана Ситуационная задача № 4 11. МУЖЧИНУ 70 ЛЕТ В ТЕЧЕНИЕ СУТОК БЕСПОЯТ БОЛИ ЗА ГРУДИНОЙ ПРИ МАЛЕЙШЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ. АД 140/90 ММ РТ. СТ., ПУЛЬС 66 В 1 МИНУТУ. НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ __ ИШЕМИИ МИОКАРДА __ И __ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ: ОКС __ СЕГМЕНТА ST 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) тяжелой нетяжелой субэндокардиальной трансмуральной передней боковой задней с подъемом без подъема 12. В ОПИСАННОЙ СИТУАЦИИ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ ПРИЕМ __, __ И __, ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ __ И __ 1) 250 мг АСК 6) 0,5 мг Нитроглицерина 2) 300 мг Клопидогрела 7) 5000 ЕД Гепарина 3) 100 мг АСК 8) 4000 ЕД Гепарина 4) 150 мг Клопидогрела 9) до 250 мг Метамизола 5) 50 мг Метопролола 10) до 10 мг Морфина 13. В ДАННОМ СЛУЧАЕ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИ __ 1) показана 2) возможна (по усмотрению врача) 3) не показана 10 ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST Трансмуральная ишемия и подъем сегмента ST Типичным ЭКГ-признаком тяжелой трансмуральной ишемии миокарда служит монофазный подъем сегмента ST, сочетающийся с депрессий сегмента ST в отведениях от противоположной стенки левого желудочка (рис. 1 и 2, ЭКГ к заданиям 1 и 5). Критерии ишемического подъема сегмента ST Отведения ЭКГ V2–V3 Другие отведения Подъем сегмента ST в точке J* Для женщин больше 1,5 мм Для мужчин старше 40 лет больше 2 мм Для мужчин моложе 40 лет больше 2,5 мм Больше 1 мм *место перехода нисходящего колена зубца R или восходящего колена зубца S в сегмент ST Однако подъем сегмента ST может отмечаться не только при тяжелой трансмуральной ишемии миокарда, но и при гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ, рис. 4) блокаде левой ножки пучка Гиса, перикардите и синдроме ранней реполяризации желудочков. Рисунок 4. Гипертрофия левого желудочка: амплитуда зубца R в отведении V5 больше, чем в отведении V4, а в отведении V6 больше, чем в V5 (RV4 < RV5 < RV6); сумма амплитуды зубца S в отведении V1 и зубца R в отведении V6, больше 35 мм (признак Соколова). В отведениях V1–V3 отмечается подъем, а в отведениях I, aVL, V5 и V6 — депрессия сегмента ST Критерии подъема сегмента ST, связанного с гипертрофией левого желудочка Отведения ЭКГ V2 Подъем сегмента ST в точке Для женщин не больше Для мужчин старше 40 лет не больше Для мужчин моложе 40 лет не больше J 1 мм 1,5 мм 2 мм J60* 2 мм 3 мм 3,5 мм *расположена на 60 мс правее точки J При перикардите, как правило, отмечается повреждение субэпикардиальных слоев миокарда, что сопровождается повышением тропонинов в крови и подъемом сегмента ST (рис. 5) В отличие от трансмуральной ишемии, подъем сегмента ST при перикардите не 11 сопровождается депрессией сегмента ST в отведениях от противоположной стенки левого желудочка. Кроме того, для перикардита характерно смещение сегмента PQ противоположное полярности зубца P. Рисунок 5. Изменения ЭКГ при перикардите. Монофазный подъем сегмента ST отмечается в отведениях, отражающих потенциалы передней (V2– V6) и задней (aVF) стенки левого желудочка. Во II отведении и отведениях V5 и V6 выявляется смещение сегмента PQ на 1 мм ниже изоэлектрической линии В динамике сегмент ST спускается к изолинии, но смещение сегмента PQ сохраняется (ранняя стадия II). Зубцы T постепенно сглаживаются (поздняя стадия II) и инвертируются (стадия III). Такая динамика весьма сходна с динамикой ЭКГ при формировании мелкоочагового инфаркта миокарда, как исхода острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST. Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) можно рассматривать как вариант нормальной ЭКГ, однако его наличие затрудняет выявление изменений реполяризации, связанных с нарушением коронарного кровообращения. При СРРЖ наряду с подъемом сегмента ST обычно появляется «зазубрина» на нисходящем колене зубца R. Кроме того, для СРРЖ характерно быстрое и резкое увеличение амплитуды зубца R в грудных отведениях с одновременным исчезновением зубца S (рис. 6). Рисунок 6. Синдром ранней реполяризации желудочков. Монофазный подъем сегмента ST в грудных отведениях сопровождается «зазубриной» на нисходящем колене зубца R. Зубец S исчезает уже в третьем грудном отведении, что сопровождается резким увеличением амплитуды зубца R Д ля диагностики СРРЖ зазубрина на нисходящем колене зубца R должна удовлетворять следующим условиям: выявляться, как минимум, в двух последовательных отведениях, располагаться в нижней половине нисходящего колена зубца R, иметь амплитуду не менее 1 мм от изолинии. При этом ширина комплекса QRS должна быть менее 120 мс. 12 Косовосходящий подъем сегмента ST в правых грудных отведениях служит одним из признаков блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ, рис. 7). Причины появления БЛНПГ весьма разнообразны и, зачастую, не связаны с нарушением кровоснабжения миокарда. Однако появление БЛНПГ одновременно с клиническими признаками ишемии служит достаточно веским основанием для диагностики ОКС. По клинической картине, течению и тактике лечения ОКС с БЛНПГ полностью аналогичен ОКС с подъемом сегмента ST. Рисунок 7. Блокада левой ножки пучка Гиса: ширина комплекса QRS больше 120 мс; в правых грудных отведениях доминирует зубец S, сочетающийся с косовосходящим подъемом сегмента ST, переходящим в положительный зубец Т; в левых грудных отведениях доминирует зубец R, сочетающийся с косонисходящей депрессией сегмента ST, переходящей в отрицательный зубец Т Значительно реже ОКС приводит к появлению на ЭКГ блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ, рис. 8). Рисунок 8. Блокада правой ножки пучка Гиса. Желудочковый комплекс расширен до 140 мс, в отведении V1 имеет форму rsR и сопровождается косонисходящей депрессией сегмента ST, переходящей в отрицательный зубец T. В левых грудных отведениях, I, II, и aVL регистрируется широкий и глубокий зубец S. Таким образом, трансмуральная ишемия миокарда не всегда проявляется подъемом сегмента ST на ЭКГ, а подъем ST не всегда служит признаком трансмуральной ишемии миокарда, что может стать причиной достаточно серьезных диагностических трудностей. Задания в тестовой форме Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными 13 14. МУЖЧИНА 66 ЛЕТ ЖАЛУЕТСЯ НА ЗАГРУДИННУЮ БОЛЬ, ВОЗНИКШУЮ ОКОЛО ЧАСА НАЗАД. НА ЭКГ ПОДЪЕМ ST В ОТВЕДЕНИЯХ __, СЛУЖАЩИЙ ПРОЯВЛЕНИЕМ __. ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ: __ 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) V1–V4 V5–V6 ГЛЖ БЛНПГ БПНПГ СРРЖ ОКС аортальный стеноз нестабильная стенокардия стенокардия напряжения 15. МУЖЧИНУ 76 ЛЕТ. БЕСПОКОЯТ БОЛИ ЗА ГРУДИНОЙ ПРИ БЫСТРОЙ ХОДЬБЕ. ВО ВТОРОМ МЕЖРЕБЕРЬЕ СПРАВА ОТ ГРУДИНЫ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ГРУБЫЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ. НА ЭКГ ПОДЪЕМ ST В ОТВЕДЕНИЯХ __, СЛУЖАЩИЙ ПРОЯВЛЕНИЕМ __. ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ: __, __ 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) V1–V3 V4–V6 ГЛЖ БЛНПГ БПНПГ СРРЖ ОКС аортальный стеноз нестабильная стенокардия 10) стенокардия напряжения 16. У ЖЕНЩИНЫ 36 ЛЕТ ПРИ МЕДИЦИНСКОМ ОСМОТРЕ НА ЭКГ ВЫЯВЛЕН ПОДЪЕМ ST В ОТВЕДЕНИЯХ __. ЖАЛОБ НЕТ. ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ: __ 1) 2) 3) 4) 5) 6) V1–V3 V4–V6 БЛНПГ БПНПГ СРРЖ перикардит 14 Динамика ЭКГ при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST Глубина ишемии в зоне нарушенного кровоснабжения уменьшается от центра к периферии. Поэтому гибель кардиомиоцитов происходит не одновременно, а на протяжении нескольких часов. Если ИМ носит трансмуральный характер, то есть распространяется от эндокарда до эпикарда, то на ЭКГ появляются патологические зубцы Q (рис. 9Б), глубина и ширина которых увеличивается по мере расширения зоны некроза (рис. 9В). Рисунок 9. Динамика ЭКГ при формировании трансмурального ИМ В отведениях I, aVL, V1–V6 зубец Q считается патологическим, если его ширина превышает 30 мс и амплитуда составляет не менее 25% амплитуды зубца R в том же отведении или превышает 4 мм. В отведениях II, III и aVF зубец Q считается патологическим, если его амплитуда больше половины зубца R в том же отведении. Параллельно с развитием некроза на периферии ишемизированного участка происходит восстановление коронарного кровоснабжения, что уменьшает тяжесть ишемии и сопровождается появлением на ЭКГ отрицательных зубцов T (рис. 54В). Со временем тяжелая ишемия полностью исчезает, частично — за счет гибели миокарда, частично — за счет улучшения его кровоснабжения. При этом сегмент ST спускается на изолинию, и формируется глубокий отрицательный зубец T, свидетельствующий о том, что зону некроза окружает зона нетяжелой трансмуральной ишемии (рис. 54Г). Постепенно кровоснабжение этих участков улучшается, что сопровождается уменьшением глубины зубца T (рис. 54Д). Период от появления монофазного подъема сегмента ST до начала формирования отрицательного зубца T считается острейшей стадией ИМ. Острая стадия ИМ соответствует периоду от начала формирования отрицательного зубца T до возвращения сегмента ST на изолинию. Подострая стадия ИМ соответствует периоду от возвращения сегмента ST на изолинию до 28-го дня заболевания. ИМ давностью более 4 недель считается старым и обозначается термином постинфарктный кардиосклероз. При естественном течении ИМ, то есть в случаях, когда восстановление кровотока по инфаркт-связанной коронарной артерии не проводилось или оказалось неэффективным, продолжительность острейшей стадии составляет от нескольких часов до нескольких дней, а острой — от нескольких дней до 1,5–2 недель. При эффективной реперфузионной терапии продолжительность острейшей и острой стадий ИМ резко сокращается, а размер сформировавшегося ИМ уменьшается. 15 Задания в тестовой форме Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными 17. НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ СТАДИИ __ ИНФАРКТА МИОКАРДА: В ОТВЕДЕНИЯХ __ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЗУБЕЦ Q, СЕГМЕНТ ST __ ИЗОЛИНИИ, ЗУБЕЦ Т __ 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) острейшей острой подострой переднего нижнего I, aVL, V1–V2 III, aVF выше на положительный отрицательный 18. НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ СТАДИИ __ ИНФАРКТА МИОКАРДА: В ОТВЕДЕНИЯХ __ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЗУБЕЦ Q, СЕГМЕНТ ST __ ИЗОЛИНИИ, ЗУБЕЦ Т __ 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) острейшей острой подострой переднего нижнего I, aVL, V3–V5 III, aVF выше на положительный отрицательный 16 19. НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ СТАДИИ __ ИНФАРКТА МИОКАРДА: В ОТВЕДЕНИЯХ __ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЗУБЕЦ Q, СЕГМЕНТ ST __ ИЗОЛИНИИ, ЗУБЕЦ Т __ 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) острейшей острой подострой переднего нижнего I, aVL, V1–V2 III, aVF выше на положительный отрицательный Реперфузионная терапия при ИМ с подъемом ST При ИМпST восстановление кровотока по инфаркт-связанной артерии с помощью ЧКВ или ТЛТ показано, если от появления первых симптомов заболевания прошло менее 12 часов, а также и в более поздние сроки, если имеются признаки сохраняющейся ишемии миокарда. При прочих равных условиях первичное ЧКВ более эффективный метод восстановления коронарного кровотока, нежели ТЛТ. Однако ТЛТ можно начать сразу после постановки диагноза, а проведение ЧКВ сопряжено с неизбежной потерей времени, в частности, на транспортировку больного в лечебное учреждение, где такие вмешательства проводятся. Все это время идет гибель ишемизированного миокарда, то есть увеличивается очаг некроза. Поэтому, если время от момента постановки диагноза до восстановления кровотока по коронарной артерии (до раздувания баллона при проведении ЧКВ) меньше 120 мин, следует транспортировать пациента в лечебное учреждение, где проводятся ЧКВ, если больше — следует немедленно начать ТЛТ. Кроме того, ЧКВ является средством выбора у больных с шоком и при наличии противопоказаний к ТЛТ. Об эффективности ТЛТ свидетельствуют уменьшение подъема сегмента ST более чем на 50 % через 1–1,5 ч после начала ТЛТ. В этом случае в течение первых суток заболевания (но не раньше, чем через 3 часа после начала ТЛТ) рекомендуется провести КАГ, позволяющую оценить степень восстановления кровотока и решить вопрос о необходимости ЧКВ. В случае неэффективной ТЛТ (уменьшение подъема сегмента ST менее чем на 50 %) показано проведение спасительного ЧКВ, если это возможно сделать не позже 12 часов от начала заболевания. При своевременно проведенной реперфузионной терапии исходом трансмуральной ишемии миокарда может стать не трансмуральный, а субэндокардиальный ИМ, при котором зубец Q на ЭКГ не формируется. Закономерная динамика сегмента ST и зубца Т позволяет диагностировать субэндокардиальный ИМ, несмотря на отсутствие прямого признака миокардиального некроза, то есть патологического зубца Q (рис. 10). 17 Рисунок 10. Динамика ЭКГ при формировании субэндокардиального ИМ, как исхода трансмуральной ишемии миокарда Ситуационные задачи в тестовой форме Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными Ситуационная задача № 5 20. МУЖЧИНА 55 ЛЕТ ЖАЛУЕТСЯ НА ЗАГРУДИННУЮ БОЛЬ, ВОЗНИКШУЮ 30 МИНУТ НАЗАД. АД 150/90 ММ РТ. СТ., ПУЛЬС 66 В 1 МИНУТУ. НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ __ ИШЕМИИ В __И __ СТЕНКЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ: ОКС __ СЕГМЕНТА ST 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) тяжелой нетяжелой субэндокардиальной трансмуральной передней боковой задней с подъемом без подъема 21. В ОПИСАННОЙ СИТУАЦИИ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ ПРИЕМ НАГРУЗОЧНОЙ ДОЗЫ АНТИАГРЕГАНТОВ (АСК __ МГ, КЛОПИДОГРЕЛ __ МГ), АНТИАНГИНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ (__ И __), ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ __ И __ 1) 100 7) Нитроглицерин 0,5 мг под язык 2) 250 8) 4000 ЕД Гепарина 3) 75 9) 5000 ЕД Гепарина 4) 300 10) до 10 мг Морфина 5) Амлодипин 5 мг внутрь 11) до 250 мг Метамизола 6) Метопролол 50 мг внутрь 22. УЧИТЫВАЯ НЕВОЗМОЖНОСТЬ В ТЕЧЕНИЕ 120 МИНУТ ПРОВЕСТИ ЧКВ, ТРОМБОЛИТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ СЛЕДУЕТ СЧИТАТЬ __ 1) показанной 2) возможной (по усмотрению врача) 3) не показанной 18 23. НА ДОГОСПИТАЛНОМ ЭТАПЕ ВНУТРИВЕННО БОЛЮСОМ ВВЕДЕНО 45 МГ ТЕНЕКТЕПЛАЗЫ. ЧЕРЕЗ 1,5 ЧАСА НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ СТАДИИ__ ИНФАРКТА МИОКАРДА В __ СТЕНКЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ СЧИТАТЬ ТРОМБОЛИТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ __ 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) острейшей острой подострой трансмурального субэндокардиального передней боковой задней эффективной неэффективной Ситуационная задача № 6 24. МУЖЧИНА 70 ЛЕТ ЖАЛУЕТСЯ НА ЗАГРУДИННУЮ БОЛЬ, ВОЗНИКШУЮ 30 МИНУТ НАЗАД. АД 100/60 ММ РТ. СТ., ПУЛЬС 75 В 1 МИНУТУ. НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ __ ИШЕМИИ В __ СТЕНКЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ: ОКС __ СЕГМЕНТА ST 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) тяжелой нетяжелой субэндокардиальной трансмуральной передней боковой задней с подъемом без подъема 25. В ОПИСАННОЙ СИТУАЦИИ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ ПРИЕМ __, __ И __, ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ __ И __ 1) 250 мг АСК 6) 0,5 мг Нитроглицерина 2) 300 мг Клопидогрела 7) 5000 ЕД Гепарина 3) 100 мг АСК 8) 4000 ЕД Гепарина 4) 150 мг Клопидогрела 9) до 250 мг Метамизола 5) 50 мг Метопролола 10) до 10 мг Морфина 26. УЧИТЫВАЯ НЕВОЗМОЖНОСТЬ В ТЕЧЕНИЕ 120 МИНУТ ПРОВЕСТИ ЧКВ, ТРОМБОЛИТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ СЛЕДУЕТ СЧИТАТЬ __ 1) показанной 2) возможной (по усмотрению врача) 3) не показанной 19 27. НА ДОГОСПИТАЛНОМ ЭТАПЕ ВНУТРИВЕННО БОЛЮСОМ ВВЕДЕНО 40 МГ ТЕНЕКТЕПЛАЗЫ. ЧЕРЕЗ 1,5 ЧАСА НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ СТАДИИ__ ИНФАРКТА МИОКАРДА В __ И __ СТЕНКЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ СЧИТАТЬ ТРОМБОЛИТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ __ 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) острейшей острой подострой трансмурального субэндокардиального передней боковой задней эффективной неэффективной ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST Клинические проявления ОКС без подъема сегмента ST Клинические проявления ОКСбпST достаточно разнообразны, что создает определенные диагностические трудности. Можно выделить три клинические ситуации, позволяющие заподозрить ОКСбпST. Ангинозный статус В большинстве случаев, клиническим проявлением ОКСбпST служит ангинозный статус, то есть загрудинная боль, сохраняющаяся более 20 мин. Сочетание ангинозного статуса с депрессией сегмента ST на ЭКГ делает диагноз ОКСбпST вполне обоснованным. Отсутствие признаков тяжелой субэндокардиальной ишемиина ЭКГ не исключает этот диагноз, но заставляет подумать и о других возможных причина появления загрудинных болей. Одной из таких причин служит расслоение (диссекция) аорты, то есть прорыв крови под внутреннюю оболочку (интиму) аорты, ведущий к ее отслоению от внешней оболочки и образованию между ними заполненного кровью канала, который может заканчиваться слепо, или открываться в просвет аорты. Расслоение аорты обычно возникает на фоне выраженного повышения АД, например, при физической нагрузке и сопровождается появлением очень интенсивных загрудинных болей, иррадиирующих в межлопаточное пространство. Боль при расслоении аорты максимально выражена в момент появления, а затем понемногу ослабевает. При ОКС, напротив, в момент появления боль не очень интенсивная, но с течением времени усиливающаяся. При этом нарастание боли может носить волнообразный характер, то есть вслед за кратковременным ослаблением боли следует ее выраженное усиление. Отслоение интимы аорты может сопровождаться нарушением кровотока по отходящим от нее артериям: сонным, подключичным, почечным. Это приводит к появлению признаков нарушения мозгового кровообращения, асимметрии пульса и АД на верхних конечностях, нарушению функции почек. При распространении расслоения в сторону сердца (проксимальное расслоение) возможно нарушение кровотока по 20 коронарным артериям с появлением на ЭКГ признаков субэндокардиальной или трансмуральной ишемии, отрыв аортального клапана с развитием острой аортальной недостаточности, прорыв крови в полость перикарда, плевральную полость или средостение. Подозрение на расслоение аорты служит абсолютным противопоказанием для антикоагулянтной терапии и показанием к экстренному эхокардиографическому исследованию, способному, в большинстве случаев выявить признаки расслоения. Нестабильная стенокардия Клиническим проявлением ОКСбпST нередко становится внезапное появление приступов стенокардии напряжения (впервые возникшая стенокардия) или значительное снижение уровня нагрузки, провоцирующей их появление (прогрессирующая стенокардия). Для ОКСбпST характерно именно быстрое и выраженное снижение толерантности к нагрузке, в отличие от «естественного» прогрессирования стенокардии, связанного с постепенным сужением просвета коронарных артерий из-за увеличения атеросклеротических бляшек. Кроме неполной тромботической окклюзии коронарной артерии к быстрому и выраженному снижению толерантности к нагрузке при стенокардии напряжения может привести значительное повышение АД, увеличение ЧСС при пароксизмальной тахикардии или тахиаритмии, а также анемия, в том числе, постгеморрагическая. Острые гемодинамические нарушения ОКСбпST может стать причиной внезапного появления гемодинамических расстройств, таких как сердечная астма, отек легких или шок. Однако такие нарушения могут отмечаться и при целом ряде других патологических состояний, в частности, при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Клиническая картина ТЭЛА варьирует от внезапной смерти или шока при обструкции ствола или главных ветвей легочной артерии до субфебрилитета и плевритических болей при поражении ее мелких ветвей. Нередким проявлением ТЭЛА являются загрудинные боли и/или приступ удушья, не сопровождающийся ортопноэ и изменением аускультативной картины в легких. При этом на ЭКГ могут отмечаться признаки перегрузки правого желудочка, однако, чаще, изменения на ЭКГ отсутствуют или ограничиваются инверсией зубцов Т в отведениях V1–V3. Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST Исходом ОКСбпST может стать субэндокардиальный инфаркт миокарда, для диагностики которого проводится двукратное определение уровня ВЧ-тропонинов в крови. Необходимость повторного измерения (при поступлении в стационар и через 3 часа после этого) связана с тем, что повышение тропонинов в крови может отмечаться при повреждении миокарда любого происхождения (миокардит, острая перегрузка правого желудочка при ТЭЛА и т. п.), однако быстрое нарастание уровня тропонинов отмечается только при формировании ишемического некроза сердечной мышцы. ИМ диагностируют в двух ситуациях: 1) при поступлении уровень тропонинов превышает верхнюю границу нормы, а через 3 часа возрастает более чем на 20 % от исходного уровня; 2) при поступлении уровень тропонинов не превышает верхнюю границу нормы, но через 3 часа возрастает более чем на 50 % от исходного уровня. 21 Алгоритм диагностики ИМ с помощью ВЧ-тропонинов Tn0 > URL Tn0 ≤ URL Tn3 > 1,2 Tn0 Tn3 > 1,5 Tn0 Tn3 ≤ 1,2 Tn0 Tn3 ≤ 1,5 Tn0 Инфаркт миокарда Нет данных за инфаркт миокарда Примечания: Tn0 — уровень ВЧ-тропонинов при поступлении, Tn3 — уровень ВЧ-тропонинов через 3 часа после первого измерения, URL — верхняя граница нормы Реваскуляризация при ОКС без подъема ST При ОКСбпST вопрос о необходимости и сроках проведения реваскуляризации решают в зависимости от оценки риска летального исхода. Стратификация риска при ОКС без подъема ST Риск Очень высокий Критерии Гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок Рецидивирующая или продолжающаяся ишемическая боль в грудной клетке, рефрактерная к лечению Жизнеугрожающие нарушения ритма Механические осложнения ИМ Острая сердечная недостаточность Повторные изменения сегмента ST, особенно с его преходящей элевацией Высокий Повышение тропонинов Динамические изменения ST или Т (симптомные или бессимптомные) Индекс GRACE* >140 Промежуточный Сахарный диабет ХПН (СКФ <60 мл/мин/1,73м2) ФВ левого желудочка <40 % или застойная ХСН Ранняя постинфарктная стенокардия ЧКВ или АКШ в анамнезе Индекс GRACE* 109–140 Низкий Ничего из вышеперечисленного *индекс GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) можно рассчитать с помощью on-line калькулятора (http://www.outcomes.org/grace) Больным очень высокого риска показано проведение КАГ в течение 2 часов после первого контакта с врачом. Высокий риск служит показанием к проведению КАГ в течение первых 24 часов заболевания (ранняя инвазивная стратегия), промежуточный — в течение 72 часов. У больных низкого риска вопрос о целесообразности проведения КАГ решается также, как при стабильной стенокардии, то есть по результатам нагрузочной пробы, которую необходимо провести перед выпиской из стационара. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОКС Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) в течение года показана всем больным, перенесшим ОКС. Для проведения ДАТ используется комбинация АСК с Прасугрелом (10 мг/сут) или Тикагрелором (90 мг 2 раза в сутки), а при невозможности использования указанных препаратов — с Клопидогрелом (75 мг/сутки). Назначение ингибитора протонной помпы (предпочтительно не омепразола) пациентам, получающим ДАТ, показано при анамнестических указаниях на желудочно-кишечное кровотечении или 22 язвенную болезнь, а также при наличии таких факторов риска, как инфицирование Helicobacter pylori, возраст более 64 лет, лечение антикоагулянтами или стероидами. Антикоагулянтная терапия (АКТ) начинается на этапе оказании неотложной помощи с болюсного введения гепарина, эноксапарина или фондапаринукса. АКТ продолжается до завершения ЧКВ, а при неинвазивной стратегии в течение 8 дней. При отсутствии противопоказаний больным с ОКС показаны бетаадреноблокаторы, а при невозможности их приема из-за наличия бронхообструктивной патологии — недигидропиридиновые антагонисты кальция. В течение первых 24 часов от дебюта заболевания всем больным ОКС показано назначение статинов. Ингибиторы АПФ показаны больным с ФВ не превышающей 40 %. При отсутствии противопоказаний ингибиторы АПФ должны быть назначены в течение 24 часов от дебюта заболевания. Строгий постельный режим при неосложненном течении заболевания показан в первые 12–24 часа. После этого больной может ненадолго присаживаться в кровати, пользоваться прикроватным стульчаком с судном, самостоятельно принимать пищу. Со 2– 3 для заболевания разрешается вставать и понемногу ходить в палате. После выписки из стационара всем больным показаны систематические умеренные физические нагрузки, которые составляют 50–60% от индивидуальной мощности работы пациента (определяется при нагрузочных пробах). Оптимальной физической нагрузкой является ходьба по ровной поверхности продолжительностью 40 минут в день не менее 3 раз в неделю. Ситуационные задачи в тестовой форме Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными Ситуационная задача № 7 28. МУЖЧИНА 72 ЛЕТ ЖАЛУЕТСЯ НА ЗАГРУДИННУЮ БОЛЬ, ВОЗНИКШУЮ 30 МИНУТ НАЗАД. АД 140/80 ММ РТ. СТ., ПУЛЬС 100 В 1 МИНУТУ. НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ __ ИШЕМИИ В __, __ И __ СТЕНКАХ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ: ОКС __ СЕГМЕНТА ST 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) тяжелой нетяжелой субэндокардиальной трансмуральной передней боковой задней с подъемом без подъема 23 29. В ОПИСАННОЙ СИТУАЦИИ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ ПРИЕМ НАГРУЗОЧНОЙ ДОЗЫ АНТИАГРЕГАНТОВ (АСК __ МГ, КЛОПИДОГРЕЛ __ МГ), АНТИАНГИНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ (__ И __), ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ __ И __ 1) 100 7) Нитроглицерин 0,5 мг под язык 2) 250 8) 4000 ЕД Гепарина 3) 75 9) 5000 ЕД Гепарина 4) 300 10) до 10 мг Морфина 5) Амлодипин 5 мг внутрь 11) до 250 мг Метамизола 6) Метопролол 50 мг внутрь 30. НА МОМЕНТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ЖАЛОБ НЕТ. АД 120/70 ММ РТ. СТ., ПУЛЬС 75 В 1 МИНУТУ. УРОВЕНЬ ВЧ-TnI 0,50 НГ/МЛ (URL = 0,017 НГ/МЛ). РИСК ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА __. ПРОВЕДЕНИЕ КАГ ПОКАЗАНО В ТЕЧЕНИЕ __ ЧАСОВ 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) очень высокий высокий промежуточный низкий 2 24 72 31. ЧЕРЕЗ ТРИ ЧАСА ЖАЛОБ НЕТ. АД 120/70 ММ РТ. СТ., ПУЛЬС 75 В 1 МИНУТУ. УРОВЕНЬ ВЧ-TnI 1,0 НГ/МЛ (URL = 0,017 НГ/МЛ). ДИАГНОЗ: ИБС, __ __ 1) стенокардия 5) инфаркт миокарда 2) стабильная 6) с подъемом ST 3) нестабильная 7) без подъема ST 4) ОКС 32. ПОСЛЕ ЧКВ ПАЦИЕНТУ СЛЕДУЕТ НАЗНАЧИТЬ __, __, __ И __ 1) АСК 100 мг в день 6) Нитросорбид 10 мг 2 раза в день 2) АСК 300 мг в день 7) Бисопролол 5 мг в день 3) Клопидогрел 75 мг в день 8) Эноксапарин 1 мг/кг 2 раза в день подкожно 4) Клопидогрел 300 мг 9) Гепарин инфузия 12 ЕД/кг/ч 5) Аторвастатин 40 мг вечером 10) Фондапаринукс 2,5 мг 1 раз в день подкожно Ситуационная задача № 8 33. В ОПИСАННОЙ СИТУАЦИИ СЛЕДУЕТ ВЫСТАВИТЬ ДИАГНОЗ ИБС, __ И __ 1) стенокардия напряжения II ФК Мужчина 47 лет обратился к участковому 2) стенокардия напряжения III ФК терапевту с жалобами на загрудинные боли, 3) впервые возникшая стенокардия которые, начиная со вчерашнего для, возникают при 4) ОКС без подъема сегмента ST ходьбе на расстояние 50–100 метров. АД 135/85 мм 5) направить на стресс-ЭКГ рт. ст., пульс ритмичный, 84 в 1 мин. На ЭКГ 6) направить на стресс-ЭхоКГ синусовый ритм, правильное направление 7) направить на плановую госпитализацию электрической оси сердца. 8) экстренно госпитализировать 24 34. ИСХОДНО УРОВЕНЬ ВЧ-TnI 0,010 НГ/МЛ (URL = 0,017 НГ/МЛ), ЧЕРЕЗ ТРИ ЧАСА 0,009 НГ/МЛ. РИСК ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА __. ПРОВЕДЕНИЕ КАГ ПОКАЗАНО __ 1) очень высокий 5) в течение 2 часов 2) высокий 6) в течение 24 часов 3) промежуточный 7) в течение 72 часов 4) низкий 8) после проведения нагрузочной пробы 35. В КАЧЕСТВЕ СТАРТОВОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТУ СЛЕДУЕТ НАЗНАЧИТЬ __, __, __ И __ 1) АСК 100 мг в день 5) Бисопролол 5 мг в день 2) АСК 300 мг в день 6) Нитросорбид 10 мг 2 раза в день 3) Клопидогрел 75 мг в день 7) Эноксапарин 30 мг внутривенно 4) Клопидогрел 300 мг 8) Эноксапарин 1 мг/кг 2 раза в день подкожно 36. ДЛЯ ПЛАНОВОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТУ СЛЕДУЕТ НАЗНАЧИТЬ __, __, __, __ И __ 1) АСК 100 мг в день 6) Бисопролол 5 мг в день 2) АСК 300 мг в день 7) Нитросорбид 10 мг 2 раза в день 3) Клопидогрел 75 мг в день 8) Эноксапарин 30 мг внутривенно 4) Клопидогрел 300 мг 9) Эноксапарин 1 мг/кг 2 раза в день подкожно 5) Аторвастатин 40 мг вечером 37. РЕЗУЛЬТАТЫ НАГРУЗОЧНОЙ ПРОБЫ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О __ РИСКЕ СМЕРТИ. РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ __ 1) высоком Исходно ЧСС 88 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст., нарушений локальной 2) промежуточном сократимости нет. 3) низком Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 102 в 1 мин, АД 140/70 мм рт. ст., болей нет. 4) показана Нагрузка 100 Вт 1 минута: ЧСС 120 в 1 мин, АД 160/90 мм рт. ст., боль за 5) возможна грудиной, горизонтальная депрессия ST в грудных отведениях до 4 мм, 6) не показана нарушение локальной сократимости 4 сегментов. Ситуационная задача № 9 38. НА ФОНЕ НЕПРИВЫЧНОЙ НАГРУЗКИ У МУЖЧИНЫ 38 ЛЕТ ВОЗНИКЛИ ИНТЕНСИВНЫЕ ЗАГРУДИННЫЕ БОЛИ, СТИХШИЕ К ПРИЕЗДУ СКОРОЙ ПОМОЩИ. АД 180/110 ММ РТ. СТ., ПУЛЬС 75 В 1 МИНУТУ. ПОДЪЕМ ST В ПРАВЫХ ГРУДНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ И ДЕПРЕССИЯ ST В __ СВЯЗАНЫ С __ 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) V1–V3 I, aVL, V5, V6 ишемией миокарда ГЛЖ перегрузкой правого желудочка БЛНПГ БПНПГ СРРЖ перикардитом 25 39. ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ (__) ИСКЛЮЧАЕТ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ __, __ И __ 1) ОКС с подъемом ST 6) бета-адреноблокаторов 2) ОКС без подъема ST 7) нитратов 3) ТЭЛА 8) антиагрегантов 4) расслоение аорты 9) антикоагулянтов 5) перикардит 10) тромболитических препаратов 40. ПРИ ЭХОКАРДОИГРАФИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ ВЫЯВЛЕНЫ __ И __ АОРТЫ, __, __ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ЕГО __ ДИСФУНКЦИЯ 1) аневризма Аорта уплотнена, диаметр 5,4 см. В просвете аорты 2) отслоение интимы визуализируется подвижный контур отслоившейся интимы. 3) аортальный стеноз В истинном канале кровоток ускорен до 3,0 м/с, в ложном — 4) аортальная недостаточность медленный ламинарный кровоток. Дуга аорты не расширена, 5) гипертрофия признаков ее расслаивания не определяется. Аортальный 6) дилатация клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия створок 1,9 7) систолическая см, скорость кровотока 1,6 м/сек, регургитация 2 степени. 8) диастолическая ТМЖП 1,4 см, ТЗСЛЖ 1,3 см, КДР 5,25 см, ФВ 58 %, НДФ 1 степени. Кровоток на митральном клапане 0,8 м/с, регургитация 1 степени. Размер левого предсердия 4,1 см, объем 68 мл. Диаметр легочной артерии 2,1 см, СДЛА 26 мм рт. ст. Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. Размер правого желудочка 2,5 см. Трикуспидальный клапан не изменен, скорость кровотока 0,6 м/сек, регургитация 1 степени. Размер правого предсердия 3,8 см, объем 45 мл. НПВ на выдохе 1,6 см, на вдохе 0,5 см. Полость перикарда не изменена. 26 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Основная 1. Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST 2015. Российский кардиологический журнал 2016; 3 (131): 9–63. 2. Третье универсальное определение инфаркта миокарда (перевод Европейских рекомендаций). Российский кардиологический журнал 2013; 2 (100) Приложение 1: 1– 16. Дополнительная 3. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-elevation. The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2017; 00: 1–66. 4. Мазур Е.С. Мазур В.В. Анализ электрокардиограммы. Учебное пособие для студентов, обучающихся по основной образовательной программе высшего образования «Лечебное дело». Тверь, 2018. 60 с., ил. ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЯ И СУТАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ 1 – 1, 4, 5, 8 6 – 1, 2, 6, 8, 10 11 – 2, 4, 5, 6, 9 16 – 1, 2, 5 21 – 2, 4, 6, 7, 8, 10 26 – 1 31 – 5, 7 36 – 1, 3, 5, 6, 9 2 – 3, 6 7–1 12 – 1, 2, 5, 7, 10 17 – 1, 4, 6, 8, 10 22 – 1 27 – 3, 5, 6, 7, 9 32 – 1, 3, 5, 7 37 – 1, 4 3 – 2, 4, 7, 8, 10 8 – 1, 3, 5, 6, 7, 9 13 – 3 18 – 2, 4, 6, 8, 11 23 – 3, 4, 6, 9 28 – 1, 3, 5, 6, 7, 9 33 – 4, 8 38 – 2, 4 4–3 9 – 1, 2, 4, 7, 10 14 – 1, 4, 7 19 – 3, 5, 7, 9, 11 24 – 1, 4, 5, 8 29 – 2, 4, 6, 7, 9, 10 34 – 4, 8 39 – 4, 8, 9, 10 5 – 1, 4, 7, 8 10 – 3 15 – 1, 3, 8, 10 20 – 1, 4, 5, 6, 8 25 – 1, 2, 5, 8, 10 30 – 2, 6 35 – 2, 4, 5, 7 40 – 1, 2, 4, 5, 8 27 ДИДАКТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ Задание 1 В представленных ниже клинических ситуациях 1) оцените клинические данные; 2) нтерпретируйте ЭКГ; 3) сформулируйте диагноз; 4) окажите неотложную помощь; 5) определите дальнейшую тактику ведения больного. 1. Мужчина 56 лет жалуется на давящие загрудинные боли, спонтанно возникшие около часа назад. АД 140/80 мм рт. ст., ЧСС 88 в 1 мин. Дыхание везикулярное, ЧД 16 в 1 мин. 2. Женщина 63 лет жалуется на тошноту, повторную рвоту и ноющую боль в эпигастральной области, которые возникли 3 часа назад. Самочувствие ухудшилось через час после приема острой пищи. АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 100 в 1 мин. Дыхание везикулярное, ЧД 16 в 1 мин. 3. Мужчина 62 лет жалуется на загрудинные боли, волнообразно нарастающие на протяжении часа. АД 160/100 мм рт. ст., ЧСС 85 в 1 мин, ЧД 14 в 1 мин, дыхание везикулярное. 28 4. Мужчина 57 лет жалуется на давящие загрудинные боли, возникшие около часа назад. АД 160/60 мм рт. ст., ЧСС 38 в 1 мин. Дыхание везикулярное, ЧД 16 в 1 мин. 5. Мужчина 52 лет жалуется на загрудинные боли, волнообразно нарастающие на протяжении часа. АД 140/80 мм рт. ст., ЧСС 72 в 1 мин, ЧД 14 в 1 мин, дыхание везикулярное. 29 6. Женщина 72 лет жалуется на ноющие боли в области верхушки сердца, возникшие 2–3 часа назад. АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 100 в 1 мин. Дыхание везикулярное, ЧД 16 в 1 мин. 7. Женщина 77 лет жалуется на загрудинные боли, сохраняющиеся на протяжении 1,5 часов. АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 115 в 1 мин. Дыхание везикулярное, ЧД 16 в 1 мин. Задание 2 В представленных ниже клинических ситуациях 1) оцените обоснованность диагноза, выставленного на догоспитальном этапе; 2) интерпретируйте результаты дополнительных исследований; 3) сформулируйте окончательный диагноз; 4) составьте план дальнейшего ведения пациента. 1. У мужчины 57 лет на протяжении дня несколько раз появлялись загрудинные боли, возникавшие при минимальной физической активности и стихавшие через несколько минут после ее прекращения. Госпитализирован с диагнозом: ИБС. Острый коронарный синдром без подъема ST. При поступлении hs-cTnI 0,015 нг/мл (URL = 0,017 нг/мл), через 3 часа — 0,30 нг/мл. 30 2. У мужчины 55 лет на протяжении недели появляются загрудинные боли при быстрой ходьбе в утренние часы. Боли стихают через 5–6 минут отдыха и в течение дня не возобновляются. Госпитализирован с диагнозом: ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом ST. При поступлении hs-cTnI 0,013 нг/мл (URL = 0,017 нг/мл). Эхокардиографическое исследование Аорта уплотнена, диаметр 3,6 см. АК трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см, кровоток 1,4 м/сек, регургитации нет. ТМЖП 1,4 см, ТЗС 1,2 см, КДР 4,8 см, ИММЛЖ 143 г/м2, ФВ 55 %, НДФ 1-й степени. Нарушений локальной сократимости не выявлено. МК не изменен, кровоток 1,0 м/с, регургитация 1 степени. Размер левого предсердия 3,8 см, объем 40 мл. Диметр ЛА 2,0 см, СДЛА 25 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. Правый желудочек 2,2 см. ТК не изменен, кровоток 0,65 м/сек, регургитация 1 степени. Размер правого предсердия 3,4 см, объем 35 мл. НПВ на выдохе 1,6 см, на вдохе 0,6 см. Полость перикарда не изменена. hs-cTnI через 3 часа после поступления 0,012 нг/мл (URL = 0,017 нг/мл) 31 Стресс-эхокардиография Исходно: ЧСС 52 в 1 мин, АД 140/90 мм рт. ст. На ЭКГ БЛНПГ. Нарушений локальной сократимости нет Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 90 в 1 мин, АД 170/90 мм рт. ст. Нагрузка 100 Вт 1 минута: ЧСС 102 в 1 мин, АД 170/95 мм рт. ст. Боль за грудиной. ЭКГ без динамики. Появились нарушения локальной сократимости в переднем, перегородочном и боковом апикальном сегментах. 3. Женщина 62 лет госпитализирована с диагнозом: ИБС. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Жалуется на ноющие боли в области верхушки сердца, сохраняющиеся на протяжении 1,5 часов. При поступлении hs-cTnI 0,009 нг/мл (URL = 0,012 нг/мл). Эхокардиографическое исследование Диаметр аорты 3,6 см. АК трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,7 см, кровоток 1,3 м/сек, регургитации нет. ТМЖП 0,9 см, ТЗС 0,9 см, КДР 4,2 см, ИММЛЖ 69 г/м2, ФВ 65 %, НДФ нет. Нарушений локальной сократимости не выявлено. МК не изменен, кровоток 0,9 м/с, регургитации нет. Размер левого предсердия 3,3 см, объем 35 мл. Диметр ЛА 1,8 см, СДЛА 22 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. Правый желудочек 2,2 см. ТК не изменен, кровоток 0,65 м/сек, регургитация 1 степени. Размер правого предсердия 3,1 см, объем 32 мл. НПВ на выдохе 1,5 см, на вдохе 0,6 см. Полость перикарда не изменена. hs-cTnI через 3 часа после поступления 0,010 нг/мл (URL = 0,012 нг/мл) Стресс-эхокардиография Исходно: ЧСС 75 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Нарушений локальной сократимости нет Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 100 в 1 мин, АД 140/70 мм рт. ст. Нагрузка 100 Вт 3 минута: ЧСС 142 в 1 мин, АД 160/80 мм рт. ст. Болей нет. ЭКГ без динамики. Нарушений локальной сократимости нет. 4. У женщины 52 лет внезапно появились боль за грудиной, ощущение недостатка воздуха и резкая слабость. К моменту приезда бригады СМП самочувствие улучшилось, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 120 в 1 мин, дыхание везикулярное, ЧД 22 в 1 мин. Госпитализирована с диагнозом: ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. При поступлении hs-cTnI 0,50 нг/мл (URL = 0,012 нг/мл). 32 Коронарная ангиография Ствол ЛКА проходим, без видимых гемодинамически значимых сужений. ПМЖВ и диагональные ветви проходимы, без видимых гемодинамически значимых сужений. ОВ и ветви тупого края проходимы, без видимых гемодинамически значимых сужений. ПКА и ЗМЖВ проходимы, без видимых гемодинамически значимых сужений. hs-cTnI через 3 часа после поступления 0,050 нг/мл (URL = 0,012 нг/мл) Компьютерная ангиопульмонография Диаметр легочного ствола до 34 мм, правой ЛА до 28 мм, левой ЛА до 24 мм. В просвете правой и левой главных ветвей ЛА с распространением на долевые и сегментарные ветви дифференцируются массивные внутрипросветно-пристеночные дефекты наполнения с полной окклюзией артерий заднего и медиального сегментов правого легкого и частичной окклюзией прочих долевых и сегментарных ветвей правого и левого легкого. 5. У мужчины 45 лет на протяжении суток сохраняются загрудинные боли, не позволяющие «вдохнуть полной грудью». Госпитализирован с диагнозом: ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. При поступлении hs-cTnI 1,2 нг/мл (URL = 0,017 нг/мл). Эхокардиографическое исследование Аорта 3,5 см. АК трехстворчатый, амплитуда раскрытия 2,0 см, кровоток 1,2 м/сек, регургитации нет. ТМЖП 1,0 см, ТЗС 1,0 см, КДР 4,9 см, ИММЛЖ 102 г/м2, ФВ 62 %, НДФ и нарушений локальной сократимости нет. 33 МК не изменен, кровотока 0,90 м/с, регургитации нет. Размер левого предсердия 3,85 см, объем 45 мл. Диаметр ЛА 2,1 см, СДЛА 25 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,9 м/сек, регургитация 1 степени. Правый желудочек 2,4 см. ТК не изменен, кровоток 0,5 м/сек, регургитация 1 степени. Размер правого предсердия 3,6 см, объем 40 мл. НПВ на выдохе 1,5 см, на вдохе 0,6 см. Листки перикарда уплотнены, отмечается их сепарация до 5 мм по задней стенке левого желудочка и за правым предсердием. hs-cTnI через 3 часа после поступления 1,2 нг/мл (URL = 0,017 нг/мл) 6. У мужчины 50 лет неожиданно появились очень интенсивная загрудинная боль, которая к приезду бригады СМП ослабла, но полностью не прошли. Госпитализирован с диагнозом: ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. При поступлении hs-cTnI 0,047 нг/мл (URL = 0,017 нг/мл). Коронарная ангиография Ствол левой коронарной артерии проходим, с ровными контурами, без видимых гемодинамически значимых стенозов. Передняя межжелудочковая ветвь и диагональные ветви проходимы, с неровностями контура, без видимых гемодинамически значимых стенозов. A. Intermedia проходима, без видимых гемодинамически значимых стенозов. Огибающая ветвь левой коронарной артерии и ветви тупого края проходимы, с неровными контурами, без видимых гемодинамически значимых стенозов. Правая коронарная артерия и ее ветви проходимы, без видимых гемодинамически значимых стенозов. Грудная аорта проходима, отмечаются два контура грудной аорты (в восходящем отделе и в дуге). Размер истинного просвета 16 мм, размер ложного просвета 44 мм. Правая коронарная артерия отходит от ложного просвета, левая коронарная артерия отходит от истинного просвета. Компьютерная томография 34 Задание 3 Назначьте плановое амбулаторное лечение перенесшим ОКС больным в соответствии с указанным заключительным диагнозом 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ИБС. Трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда. Первичное ЧКВ: имплантация стента с лекарственным покрытием. ИБС. Трансмуральный нижний инфаркт миокарда. Тромболизис. ИБС. Субэндокардиальный передний инфаркт миокарда. ЧКВ: имплантация стента с лекарственным покрытием. ИБС. Впервые возникшая стенокардия II ФК (промежуточный риск). ИБС. Трансмуральный передний инфаркт миокарда. Неэффективный тромболизис, спасительное ЧКВ: имплантация стента с лекарственным покрытием. Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 2-й степени, очень высокий риск. ИБС. Трансмуральный нижний инфаркт миокарда. Первичное ЧКВ: имплантация стента с лекарственным покрытием. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в периоде ремиссии. ИБС. Субэндокардиальный нижний инфаркт миокарда. ЧКВ: имплантация стента с лекарственным покрытием. Аспириновая бронхильная астма. 35 НОРМАТИВНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ РЕЗУЛЬТАТОВ НЕКОТОРЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинический анализ крови Эритроциты, × 1012/л 4,0–5,1 (3,7–4,7) Гемоглобин, г/л 130–160 (120–140) Цветовой показатель 0,85–1,05 Ретикулоциты, ‰ 2–10 Тромбоциты, × 109/л 180–320 9 Лейкоциты, × 10 /л 4–9 Базофилы, % 0–1 Эозинофилы, % 0–5 Палочкоядерные нейтрофилы, % 1–6 Сегментоядерные нейтрофилы, % 45–70 Лимфоциты, % 18–40 Моноциты, % 2–9 СОЭ, мм/ч 1–10 (2–15) Общий анализ мочи Цвет оттенки желтого Прозрачность полная Относительная плотность 1018–1025 Реакция кислая Белок, г/л до 0,033 Эпителий плоский, в поле зрения 0-1 Лейкоциты, в поле зрения до 5 Эритроциты, в поле зрения до 2 Цилиндры, в поле зрений единичные Слизь, бактерии нет Биохимические исследования крови Холестерин общий, ммоль/л <5,0 (<4,5)* Холестерин ЛПНП, ммоль/л <3,0 (<1,8)* Холестерин ЛПВП, ммоль/л >1,0 (>1,2) Триглицериды, ммоль/л <1,7 Глюкоза капиллярная, ммоль/л <5,6 (<6,1)# гипергликемия 5,6–6,0 (6,1–6,9)# сахарный диабет ≥6,1 (≥7,0) Калий, ммоль/л 3,5–5,0 Креатинин, мкмоль/л <118 (<107) гиперкреатинемия 118–133 (107–124) почечная недостаточность >133 (>124) Мочевая кислота, мкмоль/л 214–458 (149–404) Билирубин общий, мкмоль/л 8,5–21,5 Билирубин прямой, мкмоль/л 0–5,1 Билирубин непрямой, мкмоль/л <16,5 Белок общий, г/л 65–85 Альбумины, г/л 35–50 Фибриноген, г/л 2–4 Тимоловая проба, SH ед 0–4 Серомукоид, г/л 0,6–1,6 Сиаловые кислоты, ед 0,18–0,28 Латекс-тест, титр до 1:40 ПТИ, % 90–110 Щелочная фосфатаза, мккат/л 1,33–4,9 АСТ, мккат/л <1, 5 АЛТ, мккат/л γ-ГТП, мккат/л <1, 5 <0,8 (<0,5) ЭКГ Интервал RR, мс 666–1000 Ширина зубца P, мс <100 Амплитуда зубца P, мм <2,5 Интервал PQ, мс 120–200 Ширина зубца Q, мс <30 Ширина комплекса QRS, мс <100 Интервал QT, мс 350–440 Амплитуда SV1 + RV5, мм <35 Амплитуда RV1 + SV5, мм <10 УЗИ сердца Диаметр аорты, см ≤3,7 (≤3,3) Раскрытие створок АК, см >1,5 Кровоток на АК, м/с <1,7 ТМЖП, см <1,1 (<1,0) ТЗС, см <1,1 (<1,0) КДР, см <5,9 (<5,3) 2 ИММЛЖ, г/м ≤115 (≤95) КДО, мл ≤150 (≤106) ФВ, % ≥52 (≥54) 2 Площадь отверстия МК, см >4,0 Кровоток на МК, м/с <1,3 Размер левого предсердия, см ≤4,0 (≤3,8) Объем левого предсердия, мл ≤58 (≤52) Диаметр легочной артерии, см <2,1 СДЛА, мм рт. ст. <30 Кровоток на клапане ЛА, м/с <0,9 Правый желудочек, см ≤3,0 Кровоток на ТК, м/с <0,7 Размер правого предсердия, см <4,0 Объем правого предсердия, мл <50 Диаметр НПВ на выдохе, см ≤2,2 Спадение НПВ на вдохе, % >50 УЗИ органов брюшной полости и почек Размер правой доли печени, мм ≤135 толщина правой доли, мм ≤120 толщина левой доли, мм ≤85 Воротная вена, мм <13 Общий желчный проток, мм <8 Размер желчного пузыря, мм ≤35×90 Толщина стенки, мм 1–2 Головка pancreas, мм 25–30 тело, мм ≤25 хвост, мм 20–28 Вирсунгов проток, мм ≤1 Размер селезенки, мм ≤130×50 Селезёночная вена, мм ≤8 Размер почек, мм 100–120×50–60 Толщина паренхимы, мм 18–20 Примечания. В скобках — значения для женщин. В скобках со звездочкой — целевые значения для больных ИБС и сахарным диабетом. В скобках с решеткой — показатели венозной плазмы 36
