Цель и задачи медицинской психологии . Понятие Психологического здоровье. Психологическое строение личности

Цель и задачи медицинской психологии. Понятие психологического
здоровье. Психологическое строение личности
Медицинская
пациентов
психология
и
изучает
медперсонала
и
психологические
их
особенности
взаимодействие
в
лечебно-
диагностическом процессе.
Что отличает профессию врача от профессий учителя, священника,
психолога? Российский психолог А. Либин (1994) предложил рассматривать
различия между ними, вводя понятия «ведущая деятельность» и «критерии
деятельности».
Ведущей
деятельностью
врача
является
лечение.
У
священника это покаяние, у учителя – обучение, у практического психолога –
сопереживание.
Для осуществления лечения необходимо отделить болезнь от здоровья –
появляется разделение «больной - здоровый». Соответственно критерием
деятельности врача является правильное установление диагноза и назначение
лекарств – именно с помощью них врач осуществляет свою ведущую
деятельность – лечение, за назначение лекарств он несет профессиональную
и
юридическую
ответственность.
Учитель
использует
категорию
«обученный – необученный», а важнейшим критерием его работы становится
оценка, именно она – показатель его деятельности.
Со священником и психологом сложнее. Можно сказать, что для священника
главной категорией является категория греха, а важнейший критерий отпущение грехов.
Практический психолог приглашает своего клиента к сопереживанию, к
разделению чувств и желаний, в том числе непереносимых, неприятных и
запретных. В процессе этого сопереживания клиент освобождается от
давления бессознательных запретов и невыполнимых ожиданий и может
обрести человеческую свободу выбора в проживании своей жизни. Что
может быть критерием этого процесса, кроме субъективного чувства
освобождения и удовольствия? Вопрос остается открытым.
1
Психологи теоретического и экспериментального направления в большей
степени занимаются
исследованиями механизмов и закономерностей
психической деятельности человека. Они разрабатывают экспериментальнопсихологические методы исследований, получают объективные данные и
строят объясняющие их теории.
Психологическая наука важна для практики, а практика необходима для
науки.
Содержание медицинской психологии, ее место, объем до сих пор поразному определяются различными специалистами. Общим является то, что
медицинская психология понимается как прикладная наука, пограничная
область между психологией и медициной.
Она изучает психологические проблемы медицины в психологическом
аспекте и методами психологии.
Различия между названиями «клиническая» и «медицинская» относят:
- во-первых, к различиям между медиками и психологами: медики
предпочитают говорить «медицинская», а психологи – «клиническая»,
- во-вторых, в зарубежной научной литературе чаще используют термин
«клиническая», а в отечественной – «медицинская».
Различные психологические школы по-разному понимают предмет и задачи
клинической психологии. Одни считают, что медицинская психология
должна изучать психические расстройства при различных заболеваниях.
Другие полагают, что медицинские психологи должны исследовать
особенности личности больного
и заниматься психологической коррекцией. Третьи считают задачей
медицинской психологии разработку программ коррекции дезадаптивной
картины болезни и дезадаптивного поведения.
По направленности психологических исследований (на выявление общих
закономерностей или на особенности конкретного больного) можно
выделить ОБЩУЮ и ЧАСТНУЮ медицинскую психологию.
2
Общая медицинская психология включает в себя следующие разделы:
— основные закономерности психологии больного человека, психологии
врача, психологии общения больного и врача, психологической атмосферы
лечебного учреждения;
— психосоматические и соматопсихические влияния;
— медицинскую деонтологию (вопросы врачебного долга, тайны, этики);
— психогигиену (обучение, тренинг взаимоотношений врач-больной,
психология брака, психология семьи, кризисных периодов).
Частная медицинская психология изучает:
— особенности психических процессов у психически больных;
— психика больных на различных этапах подготовки, выполнения операций,
в послеоперационный период;
— особенности психики больных с различными заболеваниями (сердечные,
инфекционные, онкологические, кожные и др.);
— особенности психики больных с дефектами органов и систем (слепота,
глухота и пр.);
— особенности психики больных при проведении экспертизы (военной,
трудовой, судебной);
— психику больных алкоголизмом и наркоманией.
Основной задачей медицинской психологии как науки является изучение
объективных закономерностей функционирования и проявления психических
явлений
и
процессов
человека
в
ситуации
болезни
и
лечебного
взаимодействия.
Предмет
медицинской
деятельности
больного
психологии
в
их
–
значении
особенности
для
психической
патогенетической
и
дифференциальной диагностики болезни, оптимизации лечения, а также для
сохранения и укрепления здоровья.
Задачи медицинской психологии.
Конкретные задачи медицинской психологии формулировались следующим
образом (Лебединский, Мясищев, 1966, Кабанов, Карвасарский, 1978):
3
 Исследование влияния заболеваний на психику человека и его
поведение;
 Анализ
влияния
психологических
факторов
на
возникновение,
развитие и лечение заболеваний, а также на профилактику;
 Изучение
роли
психического
как
фактора,
противостоящего
возникновению и развитию болезни;
 Изучение нарушений развития психики;
 Изучение проявлений и динамики нарушений психики при различных
заболеваниях;
 Разработка принципов и методов психологического исследования в
клинике;
 Исследование влияния особенностей взаимоотношений больного с
медицинским персоналом и микросредой на процесс течения болезни и
выздоровления;
 Создание и изучение психологических методов воздействия на психику
человека в лечебных целях.
Взаимосвязь медицинской психологии с другими науками. На развитие
медицинской психологии оказывают существенное влияние следующие
медицинские
дисциплины:
психиатрия,
неврология,
нейрохирургия,
психотерапия, терапия. Это влияние взаимно. Медицинская психология
близка и к ряду психологических наук: экспериментальной психологии,
олигофренопедагогике, тифлопсихологии, сурдопсихологии и другим.
Медицинская психология оказывает влияние на развитие общетеоретических
вопросов психологии:
— соотношение социального и биологического в развитии психики,
— анализ компонентов, входящих в состав психических процессов,
— развитие и распад психики,
— роль личностного компонента в структуре различных форм психической
деятельности.
Экспериментально-психологическое исследование (ЭПО) в клинике.
4
В психиатрической клинике ЭПО используется:
— для целей экспертизы (трудовой, военной, судебной),
— для дифференциального диагноза,
— для контроля эффективности лечения.
Предметом исследования являются психические процессы испытуемого
(восприятие, память, внимание, мышление, эмоции), мотивационная, волевая
сферы, личность.
В клинике внутренних болезней (соматической) предмет исследования:
— особенности эмоциональной сферы,
— особенности мотивации.
Реже: когнитивные процессы, поведенческие особенности.
Методы исследования в медицинской психологии.
Методы делятся на основные и вспомогательные. Основные – наблюдение и
эксперимент, все остальные – вспомогательные.
Наблюдение – изучение психологических явлений без вмешательства в их
течение.
Житейское наблюдение – ограничивается регистрацией фактов, имеет
случайный, неорганизованный характер.
Научное наблюдение – организовано, имеет план, фиксацию результатов в
специальном дневнике.
Включенное
наблюдение
–
предполагает
участие
исследователя
в
деятельности, которую он изучает.
Невключенное наблюдение – не предполагает участия исследователя.
Метод
наблюдения
является
наиболее
фундаментальным
методам
психологического исследования. Он заключается в профессиональной
регистрации
всех
выявляемых
во
внешнем
поведении
испытуемого
проявлений внутренней психологической структуры. Разновидность метода
наблюдения
–
клинико-психологический
метод
(профессиональная
психологическая беседа с больным). Роль метода наблюдения возрастает при
подозрении о симуляции и диссимуляции,
5
Эксперимент
–
метод,
предполагающий
активное
вмешательство
исследователя в деятельность испытуемого с целью создания наилучших
условий для изучения конкретных психологических явлений.
Эксперимент может быть лабораторным, когда он протекает в специально
организованных
инструкциями,
естественных
условиях,
а
действия
естественным,
условиях,
когда
испытуемого
изучение
констатирующим,
определяются
осуществляется
когда
изучаются
в
лишь
определенные психологические явления, формирующим – в процессе
которого развиваются определенные качества.
Вспомогательные методы.
Опрос – метод, предполагающий ответы испытуемых на конкретные вопросы
исследователя.
Опрос может быть письменным (анкетирование), устным
(беседа) и в форме интервью.
Интервью предполагает установление личного контакта с испытуемым,
имеет свои принципы, этапы и схему проведения.
Тестирование
–
метод,
в
ходе
которого
испытуемый
выполняет
определенные действия по заданию исследователя. Для тестирования
разработаны многие методики. Отличие тестирования от опроса:
1. Тест предназначен для измерения конкретного психического свойства
(качества).
2. Для теста обязательна процедура валидизации и стандартизации.
3. Тест имеет теоретическую обоснованность.
Анализ результатов деятельности – метод опосредованного изучения
психологических явлений по практическим результатам и предметам
деятельности, в которых воплощаются творческие способности людей.
Метод экспертных оценок – метод, предполагающий количественное
оценивание
экспертами
выраженности
поведения, понятных и однозначных.
Метод самонаблюдения.
6
дробных,
частных
элементов
Методы статистической обработки результатов психологических
исследований.
Разделы медицинской психологии.
Патопсихология – изучает изменения психической деятельности при
патологических
состояниях
мозга,
связанных
с
психическим
или
соматическим заболеванием. Б.В. Зейгарник
Нейропсихология - изучает мозговые механизмы высших психических
функций на материале локальных поражений головного мозга. Существует
несколько направлений нейропсихологии: клиническое, экспериментальное,
реабилитационное,
психофизиологическое,
нейропсихология
детского
возраста. А.Р. Лурия.
Психосоматика – исследует психогенные конверсионные расстройства,
психовегетативные нарушения в структуре неврозов и маскированных
депрессий, заболевания психосоматической специфичности, вторичные
психические
нарушения
хроническими
телесных
соматическими
функций
у
заболеваниями.
людей,
Ф.
страдающих
Александер,
Н.
Пезешкиан..
Психогигиена – часть общей гигиены, разрабатывающая мероприятия по
сохранению
и
укреплению
нервно-психического
здоровья
человека.
Психогигиена тесно связана с психопрофилактикой, цель которой –
устранение факторов, вредно отражающихся на психике человека, и
использование положительно влияющих факторов.
Психология посттравматического стресса – раскрывает особенности
переживания человеком стрессовых ситуаций высокой интенсивности,
угрожающих жизни человека, его личностных и поведенческих реакций как
во время события, так и отсроченных во времени. Н. Тарабрина.
Психология
инвалидности
–
включает
комплексное
и
системное
рассмотрение всех аспектов инвалидности. Изменения в социальной роли
человека вследствие тяжелой болезни, физических и психических травм,
врожденных физических, умственных и психических недостатков ведут к
7
серьезным психологическим последствиям, в том числе отдаленным,
изменяют уровень социально-психологической адаптированности человека.
Отдельное направление в рамках этого раздела – теоретическое обоснование
и практические рекомендации по реабилитации инвалидов различных
нозологических групп.
Психология
особенностей
здоровья
–
здорового
направлена
человека,
на
изучение
поиск
психологических
факторов,
повышающих
устойчивость к неблагоприятным условиям среды.
Клиническое интервью.
Клиническое
интервью
–
это
метод
получения
информации
об
индивидуально- психологических свойствах личности, психологических
феноменах и психопатологических симптомах и синдромах, внутренней
картине
болезни,
структуре
проблемы
пациента,
а
также
способ
психологического воздействия на человека на основе личного контакта.
Цели интервью:
 выявление активно предъявляемых жалоб;
 оценка
индивидуально-психологических
особенностей
человека,
отнесение их к психологическим феноменам или психопатологическим
синдромам;
 установление отношений доверия;
 выявление скрытых мотивов поведения человека;
 помощь в формулировании проблемы и осознавании оснований для
измененного состояния;
 психологическая поддержка.
Функции интервью – диагностическая и психотерапевтическая.
Принципы интервью:
1. однозначность и точность – корректное формулирование вопросов.
2. доступность – учет уровня знаний пациента, словарного запаса,
культуральных особенностей.
8
3. алгоритмизированность – последовательность расспросов, основанная на
знаниях в области сочетаемости симптомов, знании психогенеза, типа
реагирования
(эндогенного,
психогенного
или
экзогенного),
уровня
расстройств (психотического или непсихотического).
4. проверяемость и адекватность интервью.
6. беспристрастность – исключение навязывания пациенту своей картины
симптоматики («Вы о самоубийстве не думали? А Вы подумайте!»).
Структура клинического интервью (по В.Д.Менделевичу):
1 этап. Установление доверительной дистанции, предоставление гарантий
конфиденциальности (Ваше право не говорить…, непросто обратится с таким
вопросами…все, чем Вы захотите поделиться, останется между нами…).
2 этап. Выявление жалоб, внутренней картины болезни, структурирование
проблем (в том ритме и темпе, который удобен пациенту).
3 этап. Оценка желаемого результата интервью и терапии (как Вы
представляли нашу беседу и чего ждете от нее? Как Вы думаете, чем я мог
бы помочь?).
4 этап. Оценка антиципационных способностей пациента, обсуждение
вероятных вариантов исхода заболевания, антиципационный тренинг
(додумывание самых негативных последствий его болезни).
Невербальный язык в ходе интервью: визуальный контакт, позы, жесты,
расстояние, мимика, интонации и темп речи.
Основные психологические особенности
пациентов разных возрастных групп.
Пациенты в возрасте 3-12 лет. Основной особенностью является
потребность быть рядом с родителями, особенно с матерью. В связи с этим
может возникнуть ситуация депривации. Депривация – это состояние,
развивающееся в такой жизненной ситуации, когда не удовлетворяются
важнейшие психологические потребности человека в достаточной мере и в
течение
достаточно
длительного
времени
Психическая депривация может проявляться:
9
(Лангмайер,
Матейчик).
— в сенсорной области (недостаток сенсорных впечатлений),
—
в
эмоциональной
области
(недостаток
тепла,
любви,
заботы,
эмоциональной поддержки),
— в интеллектуальной области (в связи с уменьшением стимулов,
способствующих упражнению и развитию умственных способностей).
Депривация или фрустрации при посещении врача могут повлечь за собой
различные негативные поведенческие реакции ребенка. При поступлении в
больницу возможны протестные реакции: плач, крик, агрессия, протест
против всего.
Можно отметить три стадии психического состояния ребенка в больнице:
— протест – беспокойство, плач, крик, поиск матери. Может продолжаться в
течение часов, дней, даже недель,
— отчаяние – тихий монотонный постоянный или периодический плач,
ребенок иногда зовет мать, возможны подавленность, угнетенность,
замыкание в себе, уныние,
— появление признаков равнодушия к матери, ребенок не плачет, может
подружиться с медперсоналом, помогать ему, мать встречает без радости, без
плача.
Можно уменьшить силу реакций, если спокойно и доступно рассказать
ребенку, что с ним происходит, что будет дальше. Ни в коем случае нельзя
обманывать! Например, говорить, что не будет больно, если больно, или что
мама придет, когда она не приходит.
При длительном пребывании ребенка в больнице может возникнуть
привыкание, нежелание покидать больницу, равнодушие к родным (эффект
госпитализма).
К
симптомам
госпитализма
относятся:
замедление
психического и физического развития, пониженный уровень адаптации,
ослабление иммунитета. Такое состояние является следствием психической
травмы в результате сепарации.
Последствия пребывания в больнице могут выражаться и в ряде
невротических симптомов: в нарушениях сна, в ночном недержании мочи, в
10
нервных тиках, в регрессировании на более ранние стадии психического
развития. По этой причине не рекомендуется госпитализировать без матери
детей младше 6-ти лет.
Последствия госпитализма у младенцев и детей являются долговременными
и даже необратимыми.
Пациенты
подросткового возраста.
Этот возраст является периодом
становления характера, формирования самосознания, поиска смысла жизни.
Возможно
обострение
черт
характера,
дезадаптивные
поведенческие
реакции.
Подросткам свойственны следующие реакции:
— реакция эмансипации,
— реакция «группирования со сверстниками» - потребность чувствовать себя
принадлежащим к группе,
— проявление акцентуаций в трудных обстоятельствах,
— личностные переживания, нередко скрытые, не всегда понятные
взрослым,
— повышенная критичность ко взрослым.
По отношению к болезни – отрицание заболевания, вытеснение, скрывают
проявления болезни, вводят в заблуждение взрослых (аггравация, симуляция
или диссимуляция).
При общении с подростком полезно:
— использовать неформально-доминантный подход,
— давать советы в непрямой форме,
— не вставать на позицию родителей.
Пациенты пожилого и старческого возраста. Старость – процесс
убывания сил и возможностей. Реальность связана с одиночеством –
умирают родные, друзья, отдаляются взрослые дети. Происходят потери
значимых для личности социальных ценностей, утрата ролевых позиций,
изменение круга и качества социальных контактов, снижение материального
11
достатка. Ослабевают зрение, слух, пропадает живость, энергия, появляется
пассивность. Уменьшается диапазон эмоциональных оттенков, происходит
сужение круга интересов. Происходит обострение черт характера.
Пожилые люди могут начать проявлять чрезмерную озабоченность своим
здоровьем, повышенную критичность к окружающим, но пониженную – к
себе,
становятся
обидчивыми
или
инфантильными.
Страх
смерти
присутствует или явно, или скрыто.
Важный фактор жизнеспособности – уровень образования и род занятий.
Способности человека, которые в прежние периоды были желательны,
теперь необходимы для
сохранения человеческого образа жизни:
целеустремленность, воля, эмпатия, умение переключаться, забывать плохое,
поддерживать свой тонус, и другие.
Патологическое
течение
старости.
Возможно
при
заострении
неадаптивных черт характера или при развитии психических болезней
старческого
возраста:
болезней
Альцгеймера,
Пика,
пресенильных
деменциях. Симптомы:
— в нарушениях способности к запоминанию текущих событий, но с
сохранением памяти на события прошлого;
—в
нарушениях
ориентации
в
пространстве
–
амнестическая
дезориентировка (не могут найти дорогу домой, койку в больнице);
—в ухудшении характеристик внимания и памяти;
— сильный эгоцентризм,
— нарушения сознания, параноидные состояния.
Параметры оценки тяжести болезни:
1. Вероятность летального исхода.
2. Вероятность инвалидизации и хронизации.
3. Болевая характеристика болезни.
4. Необходимость радикального лечения (операции).
5. Влияние на прежний уровень общения.
12
6. Социальная значимость болезни и традиционное отношение к
заболевшим в социуме.
7. Влияние на семейную и сексуальную сферу.
8. Влияние на сферу интересов.
Адаптация.
Биологическая адаптация
включает неосознаваемое приспособление
организма к изменяющимся физическим условиям среды: температуре,
влажности, освещенности и т.п., а также к изменениям в организме: к потере
органа или ограничению его функций, к болезни. К биологической адаптации
относят
и
ряд
психофизиологических
реакций, например,
темновая
адаптация, сенсорная и другие.
Психическая адаптация – сложный процесс, в котором наряду с
поддержанием
психического
гомеостаза
присутствует
установление
соотношения между психическими и физиологическими характеристиками,
что
выражается
в
формировании
стабильных
психофизиологических
(психовегетативных, психогуморальных и психомоторных) соотношений.
Психофизиологическая адаптация рассматривается как процесс изменения
психофизиологических характеристик организма в новых физических
условиях среды, с участием психической регуляции (в космосе, в ходе
антарктических и высокогорных экспедиций и т.п.).Здесь обращает на себя
внимание тот факт, что у человека, в отличие от животных, обнаруживается
способность произвольной психической регуляции некоторых биологических
процессов (при условии возможности осознавания происходящего), и это
увеличивает его адаптационные возможности. В силу этой особенности ряд
исследователей подчеркивают роль психических факторов в формировании
стресса, вызванного физическими раздражителями, поскольку в обычных
условиях стрессовое воздействие физического фактора, регистрируемое
сознанием, включает опосредующие психические переменные.
Социальная адаптация - это процесс приспособления личности к
существованию в обществе в соответствии с его требованиями и со своими
13
потребностями, мотивами и интересами (Реан, 1999, Налчаджан, 1988, и др.).
Нередко авторы объединяют социальную и психологическую адаптацию в
единый блок социально-психологической адаптации. Результатом процесса
социально-психологической адаптации представляется удовлетворение как
потребностей личности, так и требований социальной группы (Налчаджан,
1988).
Психологическая адаптация – это системная деятельность многих
психологических подсистем. Как зарубежные, так и отечественные ученые в
основе психологической адаптации видят механизмы психологической
защиты и совладания (копинга). В теориях личности авторы отмечают
решающее
значение
мотивационно-смысловой
структуры
личности
(Абульханова-Славская). Ряд представителей когнитивной психологии особо
подчеркивают
роль интеллекта и познавательной сферы как механизмов
регуляции психической и поведенческой активности (У.Найссер, К.Прибрам,
Ж.Пиаже и др.).
Для больных существенной в ходе психологической адаптации является
также внутренняя картина болезни (Вид, 1993, А.П.Коцюбинский, 2004),
для здоровых этот аспект представлен внутренней картиной здоровья
(Ананьев).
В биологической адаптации при шизофрении можно считать установленной
ведущую роль трех основных регулирующих систем: нервной, гуморальной и
иммунной. Конкретные ее механизмы остаются предметом исследований и
дискуссий нейрофизиологов и нейропсихологов.
14