Лекция 1. «Организация реанимационной помощи населению» Реанимация - это слово иностранного происхождения, от латыни ре-назад, вновь, амина-жизнь, душа. Таким образом реанимация - это возвращение к жизни. Реаниматология-это наука об оживлении человеческого организма. Отделения реанимации являются неотъемлемой частью всех современных больниц. Нуждаются в реанимации лица, состояние которых требует постоянного наблюдения высоко квалифицированных врачей анестезиологов-реаниматологов, медсестер анестезистов и оказание специализированной помощи, направленной на поддержание жизненно-важных систем организма. Госпитализация и определение сроков пребывания пациентов в отделении реанимации производится заведующим отделения или дежурным врачом реаниматологом. После ликвидации неотложного состояния пациентов переводят в отделение больницы для дальнейшего лечения. Задачи отделения реанимации: 1. Осуществление комплекса мероприятий по подготовке к проведению общей анестезии при операциях, родах, диагностических и лечебных процедурах. 2. Осуществление комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных функций жизненно важных органов, возникших вследствие заболевания, травмы или оперативного вмешательства. Персонал отделения осуществляет медикаментозную предоперационную подготовку, проведение общей анестезии, наблюдение за состоянием пациентов до стабилизации функций жизненно важных органов, проводит по показаниям интенсивную терапию пациентам в других отделениях ЛПУ, ведет больных в палатах реанимации с врачами соответствующих специальностей, осуществляет взаимосвязь в работе с другими отделениями, отбор пациентов подлежащих лечению в палатах реанимации, перевод пациентов в общую палату после стабилизации функций жизненно важных органов. Отделение реанимации рассчитано на 6 коек, 2 поста. Пост круглосуточный и находится в палате пациента. Работа медсестер в отделении реанимации требует высокой квалификации и ответственности. Медсестра должна хорошо представлять себе, что происходит с пациентом и много уметь, чтобы его обслужить. Врач и медсестра должны работать, как один человек, что особенно важно в экстремальных ситуациях. Права и обязанности медицинской сестры отделения реанимации На должность медицинской сестры анестезиста назначается лицо, имеющее среднее профессиональное образование по специальности «лечебное дело» или «сестринское дело» и дополнительное профессиональное образование-это профессиональная переподготовка по специальности «анестезиология и реаниматология». К работе допускается медицинская сестра, имеющая сертификат специалиста по специальности «анестезиология и реаниматология» и свидетельство об аккредитации по этой же специальности. Также медсестра должна пройти медицинский осмотр при поступлении на работу, в дальнейшем периодические и внеочередные мед.осмотры. Медицинская сестра анестезист должна уметь: Размещать на анестезиологическом столике лекарственные средства, инфузионные среды, расходные материалы, наборы инструментов в соответствии с планом обезболивания и планом оперативного вмешательства. Ассистировать врачу анестезиологу-реаниматологу при выполнении следующих манипуляций: пункции и катетеризации эпидурального и спинального пространства, блокады нервных стволов и сплетений, трахеостомии, смене трахеостомической трубки, закрытии трахеостомы и коникотомии. Ассистировать при интубации трахеи и санации трахеобронхиального дерева. Ассистировать при эндотрахеальном введении лекарственных средств при пункции и катетеризации центральных вен и артерий. Осуществлять подготовку наркозно-дыхательной и контрольно-диагностической аппаратуры. Контролировать исправность и правильность эксплуатации аппаратуры. Подключать системы мониторирования к пациенту (электрокардиография, пульсоксиметрия, не инвазивное АД). Своевременно пополнять и вести учет необходимых лекарственных средств для наркоза. Сопровождать пациента при переводе в профильное отделение; Осуществлять сестринский уход за послеоперационными пациентами; Обеспечивать инфекционную безопасность пациентам, находящимся в отделении реанимации и интенсивной терапии; Строго соблюдать требования правил асептики и антисептики; Соблюдать требования правил личной гигиены; Обеспечивать личную и общественную безопасность при обращении с медицинскими отходами в местах их образования; Обеспечивать необходимое положение пациента в постели; Осуществлять уход за кожей и слизистыми пациента; Проводить катетеризацию мочевого пузыря; Осуществлять постановку назогастрального зонда; Следить за работой аппарата ИВЛ; Проводить энтеральное и парентеральное питание; Ухаживать за катетерами, зондами и стомами; Проводить профилактику развития пролежней; Выполнять стандартные технологии и процедуры сестринского ухода за реанимационными пациентами; Проводит обработку оборудования после использования; Оценивать состояние пациента, требующего оказания медицинской помощи в экстренной форме; Уметь оказывать первичную доврачебную медицинскую помощь в экстренной форме пациентам при состояниях, представляющих угрозу жизни пациента, в том числе клинической смерти; Подготовка препаратов и способов их введения при оказании доврачебной медицинской помощи в экстренной форме. Права медицинской сестры отделения реанимации: Вносить предложения руководству учреждения по совершенствованию лечебно-диагностического процесса, в том числе по вопросам организации и условий своей трудовой деятельности; Имеет право контролировать работу младшего медицинского персонала, отдавать им распоряжения в рамках их служебных обязанностей и требовать их четкого исполнения; Запрашивать, получать и пользоваться информационными материалами и нормативно-правовыми документами, необходимыми для исполнения своих должностных обязанностей; Принимать участие в научно-практических конференциях и совещаниях, на которых рассматриваются вопросы, связанные с его работой; Проходить в установленном порядке аттестацию с правом получения соответствующей квалификационной категории; Повышать свою квалификацию на курсах усовершенствования не реже 1 раза в 5 лет. Ответственность медицинской сестры: Медицинская сестра отделения реанимации несет ответственность за: Осуществление возложенных на нее должностных обязанностей; Организацию своей работы, своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений и поручений руководства, нормативно-правовых актов по своей деятельности; Соблюдение правил внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и технике безопасности; Своевременное и качественное оформление медицинской или иной служебной документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми документами; Предоставление в установленном порядке статистической и иной информации по своей деятельности; Оперативное принятие мер, включая своевременное информирование руководства по устранению нарушений техники безопасности противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям; За нарушение трудовой дисциплины, законодательных и нормативно-правовых актов может быть привлечена, в соответствии с действующим законодательством, в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной или уголовной ответственности. Документация отделения реанимации: История болезни пациента; Карта интенсивного наблюдения; Лист противопролежневых мероприятий; Журнал ежедневного учета пациентов; Журнал учета спирта и перевязочного материала; Журнал учета лекарственных препаратов; Журнал учета лихорадящих больных; Журнал учета работы бактерицидной лампы; Журнал учеты температуры воздуха и температуры холодильника; Журнал учета влажности воздуха; Журнал учета переливания трансфузионных сред. Оснащение отделения реанимации: 1. Аппарат ингаляционного наркоза - предназначен для создания или подачи наркотизирующих газов и паров через дыхательный контур пациенту, это газопроводящая система с измерительными, дозирующими и клапанными устройствами, в которых протекают гидравлические и физикохимические процессы; 2. Аппарат ИВЛ - устройство для периодического перемещения дыхательного газа между внешней средой и легкими больного с целью обеспечения и увеличения вентиляции легких; 3. Мониторная система - предназначена для непрерывного дистанционного наблюдения за состоянием больных посредством измерения и регистрации комплекса физиологических параметров и сигнализации об отклонении параметров за установленные пределы, обеспечивает измерение ЭКГ, частоту и ритм сердечных сокращений, температуру тела, ЧДД, АД; 4. Кардиомонитор - предназначен для визуального контроля ЭКГ, измерения ЧСС со звуковой и световой индикацией; 5. Спиромонитор - предназначен для контроля параметров ИВЛ, позволяет измерить минутную вентиляцию, дыхательный объем, максимальное, минимальное и среднее давление дыхательного цикла, сигнализирует об отклонении величин минутной вентиляции и максимального давления за установленные пределы; 6. Отсасыватель хирургический - предназначен для аспирации секрета и слизи из дыхательных путей во время наркоза и реанимационных мероприятий, может быть с электроприводом и ножной портативный; 7. Ингалятор кислородный универсальный - предназначен для ингаляций увлажненной кислородновоздушной смесью или чистым кислородом и для распыления лекарственных веществ, может быть центральная подача кислорода, для распыления лекарственных средств применяется небулайзер бариал; 8. Дефибриллятор - предназначен для электрической дефибрилляции сердца при фибрилляции желудочков, при мерцании и трепетании предсердий и пароксизмальной тахикардии, может работать от сети переменного тока и от блока автономного питания; 9. Электрокардиограф; 10. Портативный рентген аппарат. Инструменты: 1. Для интубации - ларингоскопы, предназначены для осмотра полости глотки и входа в гортань с целью введения трахеальной трубки, а также с целью лечебных и диагностических мероприятий; 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Детский ларингоскоп-два прямых клинка длиной 105 и 130 мм и два изогнутых клинка длиной 110 и 135 мм. Для взрослых 2 прямых ларингоскопа длиной 150 и 175 мм. Каждый клинок снабжен съемным осветительным устройством. Трахеальные трубки - их более 20 разновидностей. Различают по назначению, наличию манжетки, форме, размеру и материалу, предназначены для введения в трахею через гортань и интубацию бронхов через нос (назотрахеальные трубки); Воздуховод - устройства для поддержания свободной проходимости верхних дыхательных путей, различают ротовые и носовые воздуховоды, это полые изогнутые трубки длиной 170мм различного диаметра и имеющие косой срез; Трахеотомические трубки - выпускаются комплекты трубок из металла, пластмассы и резины, используются на аппарате ИВЛ и для введения аспирационного катетера; Мочевые катетеры Фолея и Нелатона; Зонды желудочные; Кружки Эсмарха; Катетеры подключичные и периферические; Мешки Амбу; Мочеприемники; Медикаменты всех групп. Мед сестра реанимации ИТ должна уметь: 1. Пункции и катетеризации периферической вены периферическим катетером 2. Подготовка системы для переливания крови и кровезаменителей 3. Определять гр.крови по АВО системе, проводить пробы на совместимость и биологические пробы, снятие ЭКГ и суточное мониторирование 4. Следить за работой ИВЛ 5. Измерять АД, пульс, ЧДД, ЧСС, сут.диурез 6. Катетеризация мочевого пузыря 7. Профилактика пролежней 8. Все виды инъекций Лекция 2. « Интенсивная терапия при сердечно-сосудистой недостаточности» Обморок - это кратковременная потеря сознания развивающаяся острой ишемией головного мозга. В основе лежит инфекция, интоксикация, болевой раздражитель, беременность, невесомость, кровопотеря, заболевания ССС. Возникновению обморока нередко предшествует период предвестников, продолжающиеся от несколько секунд до несколько минут и характеризующиеся появлением слабость и, потливости, головокружений, звона в ушах, ухудшение зрения, головной боли, тошнотой, рвотой наступает потеря сознания (собственно обморок) от несколько секунд до нес. минут. Пульс 40-50 в минуту , тоны сердца приглушены, дыхание редкое поверхностное, потеря мышечного тонуса Первая помощь: 1. Уложить пациента с приподнятым ножным концом, освободить от стесняющей одежды, обеспечить приток свежего воздуха. 2. Обрызгать водой, похлопать по щекам, дать понюхать вату с нашатырным спиртом. 3. При неэффективности подкожно кордиамин или кофеин Коллапс - это острая сосудистая недостаточность, сопровождающаяся выраженным и длительным падением АД, тахикардией, появлением периферических признаков нарушения кровообращения. Причины: острые инфекционные заболевания, интоксикации, кровопотери,обезвоживание, поражение надпочечников, острый миокардит. Клиника: больной в начале беспокойный, кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, температура тела снижена, низкий тургор ткани, дыхание поверхностное, учащенное, затем беспокойство сменяется угнетением, зябкость и жажду, появляется акроцианоз и холодный липкий пот, пульс неправильный, частый, малого наполнения, зрачки расширены, слабо реагируют на свет, АД падает, сознание обычно сохранено Неотложная помощь: 1. Уложить пациента без подушки с приподнятым ножным концом, постоянное наблюдение за АД 2. Необходимо восстановить объем циркулирующей крови путем гемотрансфузии при кровопотери 3. Внутривенно вводят плазмы крови или плазмозаменители(реополиглюкин, полиглюкин) 4. Введение внутривенно норадреналина 5. Назначаются кортикостероиды ( преднизолон, дексаметазон) Сердечная астма - острая левожелудочковая недостаточность, обусловленная застоем крови в малом круге кровообращения. Возникает при перегрузке и при переутомлении сердечной мышцы, при инфаркте миокарда, кардиосклерозе, пороках сердца. Острое нарушение сократительной способности миокарда ведут к тому, что сердце не в состоянии перебить ту кровь которая поступает из предсердий. Во время систолы кровь полностью не поступает в аорту, а частично остается в полости левого желудочка, за счет этого объема крови увеличивается давление на левое предсердие, правый желудочек продолжает перекачивать в легочные сосуды кровь, полученную из полых вен, левые отделы сердца не в состоянии вместить такой объем крови , часть крови застаивается в сосудах легких, это проявляется одышкой, которая возникает в начале при физическом напряжении, а затем в покое. Затем появляются приступы удушья особенно по ночам сопровождаются кашлем с выделением мокроты розового цвета, больной принимает вынужденное положение. При дальнейшем повышении гидростатического давления в капиллярах малого круга кровообращения жидкая часть крови начинает активно проникать в ткани легкого, сердечная астма переходит в отек легкого. В результате перемешивания отечность жидкости с воздухом образуется большое количество стойкой пены. Отек легких может возникнуть в любое время дня и ночи, состояние больного резко ухудшается, нарастает одышка, акроцианоз, сознание обычно спутанное, психомоторноевозбуджение, дыхание клокочущае, выделяется большое количество пенистой мокроты белого или розового цвета. Неотложная помощь: 1. Вызвать врача, измерить АД, пульс, ЧДД 2. Придать больному положение сидя или полусидя 3. Дать под язык 1 таблетку нитроглицерина, если АД не ниже 90 4. Наложить венозные жгуты на три конечности и менять их каждые 15 минут 5. Горячие горчичные(ножные)ванны 6. Если есть пена, очистить ротовую полость 7. Приготовить 100% кислород 8. Подготовить диуретики( фуросемид), сердечные гликозиды, гормональные препараты( кортикостероиды), наркотические анальгетики для подавления активности дыхательного центра 9. При необходимости перевод на аппарат ИВЛ Нарушения сердечного ритма Аритмия- это любой ритм, отличающийся от нормального синусового ритма,( норма60-80) 1.Синусоваятахикардия пульс больше 80 в минуту. Частое, но ритмичное сокращение сердца Лечение: успокоить больного + седативные средства Лекарственные препараты: адреналин, эуфилин, эфидрин и лечение основного заболевания под контролем ад и пульса. 2.Синусоваябрадикардия - пульс менее 60 в минуту -Физиологическая- чаще у спортсменов -Лекарственная- при применении б-блокаторов и сердечных гликозидов( уменьшать дозу) -Патологическая- встречаешься при инфарктен миокарда, ишемической болезни сердца, постмиокардический кардиосклероз( лечение основного заболевания) 3.Экстрасисталия - это внеочередное сокращение всего сердца или каких либо отделов предсердий или желудочков, после чего идет компенсаторная пауза. -функциональная - при эмоциях и волнениях ( применяют селативные средства) -лекарственная - встречается при передозировке адреналина, эфедрина, эуфилина. -патологическая - встречается при заболеваниях сердца(инфаркт миокарда), холециститах, язвенных болезнях, гепатитах.(лечение основного заболевания, антиаритмические средства, б-блокаторы и препараты калия) 4. Мерцательная аритмия-это мерцание предсердий- встречается при заболевания сердца, ревматизме, пороках сердца, ХСН, при тереотоксикозе(лечение основного заболевания+сердечные гликозиды( строфантин, полиглюкон, дедаксин) 5.Парохксизмальнаятахикардия - частота сердечных сокращений превышает 140-160 в минуту. Одышка, резкое падение АД, головокружение, потеря сознания, может развиться острая левожелудочковая недостаточность ( отек легких) Неотложная помощь: 1. Немедленное введение строфантина 0,25-0,5 мл в разведении на изотоническом растворе, внутривенно медленно 2. Рефлекторное воздействие на зоны вагуса блуждающего нерва ( на верхнее веко, на центр глазного яблока в течение 2-3 минут) 3. Можно вызвать рвотный рефлекс Инфаркт миокарда- это очаг некроза в сердечной мышце, развивающееся в результате нарушения её кровоснабжения . Непосредственные причины: стеноз, тромбоз, эмболия. Клиника типичного инфаркта миокарда: жгучая давящая или сжимающая боль за грудиной отдающая в левую руку, ключицу, лопатку, челюсть, одышка, холодный пот и чувство страха Инфаркт миокарда служит показанием экстренной госпитализацией в кардиологическую реанимацию, при неоказании своевременной помощи возможен летальный исход. Атипичная форма инфаркта миокарда Ангинозный вариант(похож на приступ стенокардии) Астматический вариант- чаще у пожилых, на первом месте одышка и удушье Абдоминальный вариант- на первом месте боли в эпигастральной области Аритмический- нарушение сердечного ритма Церебральный вариант- на первом месте жалобы на головную боль, онемение рук Безболевой вариант- только недомогание и слабость Инфаркт миокарда на ходу, на ЭКГ рубцы. Неотложная помощь: 1. Строгий постельный режим, психический покой, если на дому, то немедленно уложить и спускать на носилках 2. Под язык нитроглицерин-3 раза с интервалом 15 минут 3. В вен капельно физ раствор, чтобы не спались вены 4. Купирование болевого синдрома проводится наркотическими анальгетиками( морфин, промедол), нейролепанальгезия(фентанил 2 мл), антиаритмические средства( Лидокаин), б-адреноблокаторы, тромболитики(гепарин, ацетилсалициловая кислота), антагонисты кальция (веропомил) 5. Контроль ад и пульса постоянно Кардеогенный шок-это резкое падение сократительной способности миокарда, в результате чего сердце перестает выполнять основную свою функцию-насосную Симптомы: падение ад, пульс малого наполнения, частый, нитевидный, сильная бледность кожных покровов, нарушение сознания, олигурия, одышка, акроцианоз, кровохарканье. Неотложная помощь 1. Войти в Вену внутривенно адреналин 1мл на 250мл физ раствора, Диуретики для купирования отека легких, Антиаритмические средства( амиодарон), Наркотические анальгетики, Стероидные гормоны, реополиглюкин и полиглюкин Телла- тромбоэмболия легочной артерии, это внезапная закупорка ветвей или ствола легочной артерии тромбом, принесенным с током крови. В результате прекращается кровоснабжение легочной ткани, развитие происходит стремительно и может привести к гибели больного Симптомы зависят от количества и размера тромьированных легочных артерий, скорости развития тромбоэмболии и степени возникших нарушений кровоснабжения легочной ткани Симптомы: падение аж, тахикардия, пульс 100 уд в мин, сильные внезапные боли за грудиной различного характера от нескольких минут до нескольких часов, одышка чдд 30-40 в минуту, цианоз, кожные покровы бледные, может быть субфебрильная температуру, может быть острая боль в правом подреберье и рвота. Больного госпитализируют в реанимационное отделение, строгий постельный режим, оксигенотерапия, тромболетическая терапия для быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии. При явлениях пневмонии назначается антибактериальная терапия. В случаях развития массивной тромбоэмболии и неэффективности тромболиза сосудистыми хирургами производится хирургическая тромбоэктомия. Лекция 3. « Реанимация и интенсивная терапия при острых нарушениях мозгового кровообращения, эпилептическом статусе, при коматозных состояниях и при шоках различного генеза» Глубокая сонливость, дезориентация, почти полное сонное состояние, затруднение речевого контакта, выполнение лишь простых команд 4. Сопор - это почти полное отсутствие сознания, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, односложные ответы на многократно повторяемые вопросы, потеря контроля тазовых функций 5. Умеренная кома - невозможность разбудить отсутствие открывания глаз на раздражители, отсутствие контроля тазовых функций, возможны легкие нарушения дыхания и сердечно сосудистой деятельности. 6. Глубокая кома - нельзя разбудить, отсутствие защитных движений, нарушение мышечного тонуса, отсутствие акта глотания, отсутствие реакции зрачков на свет, непроизвольное мочеиспускание и дефикация, появляются патологические типы дыхания, и сердечно сосудистая декомпенсация 7. Запредельная (терминальная) кома- агональное сосотояние, атония, зрачки широкие, реакция на свет отсутствует, пульс не пальпируется, жизненно важные функции поддерживаются за счет ивл и сердечно сосудистых препаратов. Причины развития коматозных состояний: Метаболические нарушения ( надпочечниковая недостаточность, уремия, гипоксия, сахарный диабет Интоксикации(алкогольная, наркотическая) Тяжелые общие инфекции ( сепсис, малярия, пневмония) Гипоксия головного мозга( утопление, повешивание,, отравление окисью углерода) Травмы и заболевания головного мозга( черепно мозговые травмы, мозговые кровоизлияния, опухоли головного мозга) 6. Гипотермия и гипертермия 7. Эпилепсия 1. 2. 3. 4. 5. Гипогликемическая кома- возникает в теч 5-10 минут Причины: передозировка инсулином, отравления алкоголем и интенсивная работа У пациентов слабость, головокружение, чувство голода, быстрая потеря сознания, дыхание спящего человека, кожные покровы влажные и бледные, тонус глазных яблок в норме, тонус скелетных мышц повышен, отсутствие запаха ацетон, в крови снижен уровень глюкозы ниже чем 3,3 ммоль/л Неотложка: 1. Вызвать врача 2. Дать сладкий чай 3. Внутривенно ввести 40% раствор глюкозы Гипергликемическая кома- начало постепенное в теч нескольких суток. Причины: нарушение диеты, прекращение введения инсулина, инфекции. У больных слабость, недомогание, жажда, потеря аппетита, тошнота и головная боль, сознание отсутствует, дыхание редкое и глубокое, кожные покровы сухие, гиперемированны, холодные, тургор снижен, тонус глазных яблок понижен, мышечная гипотония изо рта запах ацетона, в общем анализе крови 22-30 ммоль-л. Неотложка: 1. 2. 3. Вызвать врача и лаборанта Измерить ад и пульс Ввести простой инсулин 6-8 ЕД Голодная (алиментарно дистрофическая кома) Неотложка: 1. 2. 3. 4. Согревание пациента Инфузии 0,9 % раствор натрия хлорида +40% раствор глюкозы капельно Дробное введение группы B и C Гидрокортизон 125 мг Алкагольная кома Неотложка: 1. Порывание желудка до чистых прорывных вод 10-12 литров 2. Ввести атропин 0,5-1 мл 0,1% растров перед интубации трахеи 3. В/вен 0,9 %раствор натрия хлорида, раствор рингера, 40% раствор глюкозы, витамины B1, B6, B12, C под контролем ад, чдд, чсс Опиатная кома Неотложка: После премидикации 0,1 атропин 0,5 или 1 куб Цереброваскулярная кома Мексидол, пироцетам, эуфилин 2,4% под контролем ад ( больше чем 120 мм рт ст) Шоки различного генеза Шок- это острая декомпенсация основных систем жизнеобеспечения организма, развивающее на ответ на воздействие сверх сильного раздражителя. По причине возникновения шок может быть 1. 2. 3. 4. 5. Травматический(механическая травма, ожог) Геморрагический Кардиогенный Септический Анафилактический С учетом механизма развития шока и нарушения кровообращения различают след виды шока: 1. Первично нормоволемический шок, встречается при инфарктен миокарда, эмболии легочной артерии, миокардите, переливание несовместимой крови 2. Первично гиповолемический шок, встречается при кровотечениях, ожогах, кишечной непроходимости и панкреатите Кардиогенный шок смотри выше Септический шок - развивается в результате сепсиса, перитонита, тяжелый токсикоз, начинается остро, появляется озноб, температура, ухудшается общее состояние пациента, кожные покровы в начале сухие теплые розовые, затем становятся влажными холодными и бледными, мб потеря сознания, появляется одышка, нарастает гипоксия, со стороны ССС- тахикардия, нарушение ритма Лечение: антибактериальная терапия антибиотики 3 и 4 поколения (Цефтриаксон, цефотоксин) Для предупреждения грибковой инфекции добавляют противогрибковые препараты Анафилактический шок - самый грозный из аллергических реакций Причины: 1. Введение лекарственного препарата 2. Укусы насекомых и животных 3. Пищевые продукты Выделяют 3 формы 1. Молниеносная - стремительное развитие шока- появляется слабость, давящая боль за грудиной, головная боль, страх смерти, тошнота, рвота, бледность кожных покровов, холодный пот, изо рта выступает пена, зрачки расширены, пульс нитевидный , аж резко падает или не определяется, дыхание затрудненное, шейные Вены набухшие, кожа лица синюшная 2. Тяжелая форма - симптомы развиваются менее стремительно. У больного появляется чувство жара во всём теле, шум в ушах, слабость, зуд в носоглотке, сухой кашель, боли в животе и боли в области сердца 3. Средняя тяжесть - гиперемия кожи, сыпь типа крапивницы, отек век и ушных раковин, пульс частый до 70 мм.рт.ст м затрудненное дыхание, чувство страха, могут быть боли в животе Неотложка: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. По Возможности наложить жгут выше места инъекции при в – вен инъекции или при укусе При приеме внутрь вызвать рвоту, промыть желудок и кишечник Обколоть вокруг место инъекции 0,1% раствора адреналином 0,3-0,5 мм Адреналин 0,1% 1-2 мл в/вен в разведении или норадреналин 0,2% 1-2 мл Преднизолон в/вен 60-90 мг Антигистаминные препараты супрастин, пипальфен Кислород При тахикардии и сердечной недостаточности- строфантин, дигоксин Лекция 4. «Реанимация и интенсивная терапия при острых отравлений, при патологических синдромов, после утопления, теплового и солнечных ударов» Понятие о токсикологии Отравление- болезненное состояние, развивающиеся в ответ на попадание в организм ядовитых веществ различной природы. Экзогенные отравления развиваются при попадании ядов в организм из внешней среды. Ядом называют химическое вещество, которое при поступлении в организм в малых количествах способно изменять течение внутренних биохимических процессов и вызывать функциональные расстройства органов и систем. Классификация ядов − яды химического происхождения (промышленные, бытовые, медикаменты); происхождения). Все яды делятся на 6 групп. − обще-ядовитые отравляющие вещества; -паралитические; -нарывные; Пути передачи яда в организм: Характерные клинические синдромы острых отравлений: 1. Синдром поражения ЦНС. Проявляется сонливостью, оглушенностью, психомоторным возбуждением, могут быть судороги, гипертермия, нарушение дыхания и сердечной деятельности; 2. Синдром нарушения дыхания (угнетение дыхательного центра); 3. Синдром поражения ССС. Из-за снижения ОЦК нарушается ритм сердечной деятельности, может быть отек легких и коллапс; 4. Синдром поражения ЖКТ. Рвота, боли в животе, желудочное кровотечение, ожог слизистой оболочки полости рта, пищевода, желудка; 5. Болевой синдром; 6. Синдром поражения печени и почек. Принципы диагностики острых отравлений Очень важно оценить данные, полученные при опросе пациента, если это возможно, опросить родственников или свидетелей отравления. Необходимо выяснить образ жизни пациента, наличие у него вредных привычек, профессию и условия работы, наличие психических и других заболеваний, выясняют лекарственные препараты, которые принимал пациент, обращают внимание на упаковки от принятых препаратов, обнаруженные на месте происшествия, на остатки пищи и рвотные массы. На месте происшествия можно найти шприцы, ампулы, посуду, где могли находится токсические вещества. Их необходимо подвергнуть экстренному лабораторному анализу. Кровь для исследования у пациентов берут до начала проведенияинтенсивной терапии. Анализу также подвергаются остатки пищи и рвотные массы. При внешнем осмотре пациента обращают внимание на возможные повреждения кожных покровов и слизистых в области рта, примесь крови в слюне или рвотных массах, следы уколов в области вен, характер запаха изо рта. Принципы интенсивной терапии острых отравлений Неотложная помощь при отравлениях заключается в прекращениивоздействия на организм несостоявшегося яда. устойчивое боковое положение для профилактики аспирации, укрыть одеялом, и обеспечить приток свежего воздуха. обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить полость рта от инородных масс. отравлениемприжигающими ядами давать глотать кусочки льда, анальгин. отека легких усадить в постели, дать таблетку нитроглицерина под язык, обеспечить доступ свежего воздуха, горячую грелку к ногам. Отравление окисью углерода (угарный газ) Отравление угарным газом может произойти в невентилируемых гаражах, в быту при пользовании газовой колонки с неисправной вентиляцией, в помещениях с печным отоплением, во время пожара. Клиника: 1. легкая степень- сильная головная боль, слабость в ногах, повышение температуры тела, яркие пятна на щеках, шум в ушах, одышка; 2. средняя степень- нарастает слабость в ногах, тошнота, рвота, возможна потеря сознания; 3. тяжелая степень - потеря сознания, кожные покровы ярко алого цвета, конечности цианотичные или бледные, пульс частый 100-120 в 1 минуту, АД снижено, дыхание нарушено, глубокое аритмичное, температура тела 38-40 градусов, могут быть судороги. Интенсивная терапи ого помещения; стесняющей одежды; нашатырным спиртом; Пациенту в коме и с резким нарушением дыхания необходима ИВЛ методом изо рта в рот или с помощью аппарата ИВЛ. Внутривенно вводят 20-30мл аскорбиновой кислоты на 5% глюкозе 500 мл. При психомоторном возбуждении назначается аминозин 2,5%. При нарушении дыхания эуфиллин 2,4% 10 мл под контролем АД. При гипертермии в/м 50% раствор анальгина 1-2 1% раствор адреналина 1 мл. мл. При коллапсе 1% раствор мезатона 0,5 или Профилактика. Соблюдение мер безопасности, для защитыорганов дыхания применяются противогазы, недопустимо находится в машине с включенным двигателем, при пожаре следует дышать через мокрую тряпку. Отравление наркотическими анальгетиками Пути поступления наркотических анальгетиков: Клиника. На первый план выступают признаки угнетенияфункций ЦНС и ЖКТ, АД снижено, развивается судорожный синдром, токсическая кома, острая дыхательная недостаточность (бронхоспазм, нарушение дыхания, вплоть до апное), острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс и отек легких). В начальных стадиях отравления наблюдается эйфория, которая сменяется сонливостью, отмечается шум в ушах, головокружение, сухость во рту, тошнота, рвота. Характерно резко сужение зрачков до размера булавочной головки, затем наступает сопор и кома, АД снижено, брадикардия, нарушение сердечного ритма, нарушение болевой чувствительности. Интенсивная терапия. Антидотом наркотических анальгетиков является налоксон, который можно вводить только на фоне восстановления или поддержания проходимости дыхательных. путей. Налоксон вводят небольшими дозами в/м многократно, он начинает действовать через 1-2 минуты, продолжительность действия от 15-90 минут. Пациентам проводят промывание желудка, дают активированный уголь, инфузионная терапия, также используют форсированный диурез. С целью профилактики воспалительных процессов применяют антибиотики. Отравление этиловым спиртом Алкогольная интоксикация наблюдается при приеме этилового и метилового спирта. Этиловый спирт в фазе всасывания распределяется в организме, его максимальная концентрация в крови устанавливается через 1-1,5 часа. Токсические дозы алкоголя приводят к параличу дыхательного и сосудодвигательного центров. Клиника. После приема токсических доз в начале появляются симптомы опьянения, затем возникают боли в эпигастрии, рвота, головная боль, потеря сознания, лицо чаще гиперемировано, но может развиться цианоз, дыхание шумное, кожа холодная и липкая, зрачки вначале узкие, затем расширяются, реакция на свет отсутствует, АД понижено, пульс частый и слабый, температура тела понижена, во время рвоты часто бывает аспирация рвотных масс с развитием ларингоспазма, может быть западение языка. Неотложная помощь. При нарушении дыхания- отсасывание слизи и рвотных масс из полости рта, носа и глотки. При западении языка- введение воздуховода. Обильное промывание желудка через зонд. В\в вводят налоксон в разведении40% раствором глюкозы, витамины группы В, раствор Рингера, 4% раствор соды, проводят форсированный диурез. Отравление уксусной кислотой При воздействий крепких кислот на слизистую оболочку ЖКТ развивается коагуляционный некроз. Отравление уксусной кислотой занимает 1 место среди бытовых отравлений в силу наибольшей доступности данного вещества. При этом отравлении наблюдается ожог пищевода, отек верхних дыхательных путей, рвота с аспирацией верхних дыхательных путей, в более поздние сроки возможны перфорация желудка и пищевода, кровотечение, нарушение дыхания из-за стеноза гортани. Клиника. Всегда имеется характерный запах уксусной кислоты, на коже лица, слизистой оболочке губ и полости рта видны химические ожоги, некроз охватывает всю слизистую, а иногда и мышечный слой. Пациенты жалуются на боли в рту, по ходу пищевода и желудка, глотание затруднено. Возможна рвота с примесью крови, рвотные массы имеют характерный запахуксусной кислоты, резкое снижение диуреза. Интенсивная терапия 1. Промывание желудка через зонд холодной водой, в количестве 10-15 литров, перед промыванием проводится обезболивание(1-2 % промедол 1-2 мл и 0,1 раствор атропина 0,5-0,7 мл). Зонд перед введением смазывается вазелиновым маслом. 2. Борьба с асфиксией заключается в восстановлении проходимости верхних дыхательных путей (трахеостомия). 3. Форсированный диурез. 4. Глюкокортикоиды. 5. Антибиотики при ожоговой инфекции. Отравление щелочами Наиболее часто встречаются отравление нашатырным спиртом. Щелочи проникают в организм через пищеварительный тракт,через дыхательные пути и через кожу. Щелочи растворяют слизь и белковую субстанцию клеток. Клиника. Главным синдромом является ожог пищеварительного тракта. У пациентов отмечается сильная жажда, слюнотечение,неукротимая рвота с кровью, сильная боль во рту и по ходу ЖКТ, далее может развиться коллапс или шок. Возможно развитие осложнений: перфорация пищевода и плеврит. Интенсивная терапия. Оказывается в том же объеме, что и при отравлении уксусной кислотой. Отравление фосфор-органическими соединениями. Фосфор-органические соединения широко применяются в быту, для борьбы с домашними насекомыми и в сельском хозяйстве для борьбы с вредителями сельскохозяйственных культур. Наиболее токсичны: дихлофос, тиафос и карбофос. Клиника. 1 период (возбуждение). Повышенная раздражительность, психомоторное возбуждение, головная боль, головокружение, нарушения зрения, повышенная потливость, боли в животе, одышка, АД в норме или несколько повышено. 2 период (гиперкинез). Судороги, выраженное нарушение дыхания, одышка, появление в легких влажных хрипов, возможен отек легких, АД повышено. 3 период (коматозное состояние). Выраженная гипоксия, кожные покровы бледные, акроцианоз, паралич скелетных мышц, угнетение дыхательного центра, вплоть до остановки дыхания, коллапс и остановка сердца. Интенсивная терапия. При приеме внутрь, промывание через зонд, если пациент в коме-промывание желудка после интубации трахеи . В качестве антидота используют атропин, который вводят от 2мл до 30 мл в/в, диазепам снимает возбуждение и устраняет судорожный синдром, при судорогах 25% раствор сульфата магния. Форсированный диурез при нарушении дыхания интубация и аппарат ИВЛ. Лекция 5. «Диагностика и интенсивная терапия при патологических синдромах». Утопление Это заполнение дыхательных путей жидкостью или жидкими массами(водой, илом, грязью, песком, водорослями), которое вызывает острое нарушение дыхания и сердечной деятельности. Различают 3 механизма утопления: 1)истинное утопление; 2)асфиксический тип утопления; 3)синкопальный тип утопления. Истинное утопление Клиника. 1. Начальный период. Сознание сохраняется, спасенные в этом периоде возбуждены, либо заторможены, одни апатичны, впадают в депрессию, другие возбуждены, пытаются встать, кожные покровы и слизистые оболочки синюшны, озноб, дыхание шумное, частое, прерывается приступами кашля, верхний отделживота вздут, может быть рвота водой и желудочным содержимым. 2. Агональный период. Теряется сознание, но еще сохраняется дыхание и сердечные сокращения, кожные покровы резко синюшные, холодные, изо рта и носа вытекает пенистая жидкость розового цвета, дыхание прерывистое с характерными редкими судорожными вдохами, сердечные сокращения аритмичные, слабые, редкие, пульс определяется только на сонных и бедренных артериях. 3. Клиническая смерть. Отсутствует дыхание и сердцебиение, зрачки расширены, на свет не реагируют. Асфиксическое утопление 1. Начального периода нет, либо он очень короткий. 2. Агональный период. Резко синюшные кожные покровы, отсутствует сознание, пульсация на периферических артериях ослаблена, сердечная деятельность быстро угасает, рот и нос пострадавшего заполняются белой или слабо-розовой пеной. 3. Клиническая смерть. Клиническая смерть при этом утолении несколько длиннее, чем при истинном, при температуре воды 18-22 градусов период смерти длится 4-6 минут. Синкопальное утопление Характерно первоначальным наступлением клинической смерти, резкая бледность, жидкость из дыхательных путей не выделяется ни при спасении, ни при реанимации, дыхания нет, сердцебиения нет, зрачки расширены, на свет не реагирует. Интенсивная терапия. Оказание помощи пострадавшему, извлеченному из воды зависит от тяжести его состояния. Если пострадавший в сознании, его следует успокоить, снять одежду, насухо протереть кожу, переодеть или завернуть одеялом, положить теплые грелки к рукам и ногам. При головокружении и обморочном состоянии головной конец опускают, дают понюхать 10% раствор аммиака, воду из желудка удаляют надавив на корень языка. При утраченном сознании освобождают полость рта от инородных предметов, грудную клетку от стесняющей одежды, затем согревают и осторожно дают вдыхать нашатырный спирт. При отсутствии сердечнойдеятельности и дыхания применяют СЛР, пострадавшего укладывают животом на согнутое колено и дожидаются вытеснения воды, после чего приступают к ИВЛ изо рта в рот или изо рта в нос. Пострадавшего госпитализируют в реанимационное отделение, в отделении продолжают реанимационные мероприятия, по показаниям переводят на аппарат ИВЛ , проводится профилактика отека легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности, острой почечной недостаточности, профилактика пневмонии. Тепловой удар — форма гипертермии, характеризующаяся быстрым развитием жизненно опасного уровня температуры тела, который составляет 42—43 °С. Он является следствием быстрого истощения и срыва приспособительных процессов, характерных для стадии компенсации гипертермии. Причинами дезадаптации могут быть: - Действие теплового фактора высокой интенсивности; - Низкая эффективность механизмов адаптации организма к повышенной температуре внешней среды. В связи с этим перегревание после кратковременной стадии компенсации быстро приводит к срыву механизмов терморегуляции организма и интенсивному нарастанию температуры тела. Следовательно, тепловой удар — это гипертермия с непродолжительной стадией компенсации, быстро переходящая в стадию декомпенсации. Смерть человека при тепловом ударе обычно является результатом • сердечной недостаточности; • остановки дыхания; • острой прогрессирующей интоксикации, развивающейся в связи с почечной недостаточностью и нарушением обмена веществ. Солнечный удар - особая форма теплового удара, спровоцированная воздействием солнечных лучей. Причина: прямое воздействие энергии солнечного излучения на организм, преимущественно на голову. Наибольшее патогенное действие наряду с другими оказывает радиационное тепло, которое прогревает одновременно и поверхностные, и глубокие ткани организма. Кроме того, инфракрасное излучение интенсивно прогревает и ткань головного мозга, в котором располагаются нейроны центра терморегуляции. В связи с этим солнечный удар развивается быстротечно и чреват смертельным исходом. Патогенез солнечного удара представляет собой комбинацию механизмов гипертермии и собственно солнечного удара, который включает: • нарастающую артериальную и венозную гиперемию головного мозга; • увеличение образования цереброспинальной жидкости и избыточное наполнение ею мягкой мозговой оболочки, что вызывает набухание и сдавление вещества головного мозга. В свою очередь венозная гиперемия приводит к плазморрагии, отеку, гипоксии и множественным диапедезным кровоизлияниям в ткани мозга, в том числе в регионе ядер центра терморегуляции. Это обусловливает нарушение его функции по регуляции теплоотдачи и в целом по поддержанию температурного гомеостаза. Симптомы теплового удара: нарастающая вялость, ощущение усталости, головная боль, жажда головокружение, шум в ушах, боли во всем теле, учащенный пульс и дыхание ,иногда появляются тошнота и рвота, усиливается потоотделение, может быть носовое кровотечение. сердечная слабость и выраженные расстройства дыхания, потеря сознание. иногда могут быть судороги, бред, галлюцинации. Характерный признак тяжелой степени перегревания — прекращение потоотделения. Если не оказать человеку первую помощь, может наступить остановка дыхания и сердца! Первая помощь при солнечном и тепловом ударе: Умение оказать первую помощь при тепловом и солнечном ударе может спасти жизнь пострадавшим. Главное, не растеряться и делать все быстро и правильно! Необходимо: перенести пострадавшего в прохладное место, уложить на спину, приподняв немного ноги, освободить от одежды, обеспечить ему полный покой и достаточный доступ свежего воздуха. если человек в сознании, дать выпить крепкого чаю или холодной воды, лучше слегка подсоленной (0,5 чайной ложки соли на 0,5 л воды). смочить голову холодной водой или положить на нее холодное влажное полотенце. В тяжелых случаях пострадавшего можно обернуть простыней, смоченной в холодной воде, либо просто облить водой, но делать это следует осторожно и недолго (температура тела пострадавшего не должна быть ниже 38 градусов). Если есть возможность, на голову, паховые, подколенные и подмышечные области, где сосредоточено много кровеносных сосудов, положить лед или бутылки с холодной водой. При тепловом и солнечном ударе пострадавшего необходимо доставить в ближайшее лечебное учреждение, а к потерявшему сознание человеку срочно вызвать бригаду «скорой помощи», потому что такое состояние представляет реальную угрозу для жизни.
