Автореферат диссертации (279 кбайт)

На правах рукописи
Дергачев Евгений Сергеевич
ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ
АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ
ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
14.01.08 - педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград 2010
2
Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
РФ
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Ледяев Михаил Яковлевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Настаушева Татьяна Леонидовна
доктор медицинских наук, профессор
Гавриков Леонид Константинович
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Саратовский государственный
медицинский университет имени В. И. Разумовского Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию», г.Саратов
Защита состоится «___» июня 2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05. при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный
медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу 400131 г.Волгоград, площадь Павших
борцов,1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию РФ».
Автореферат разослан «____» апреля
2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
М.С.Селихова
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Ежегодно в Российской Федерации от болезней системы кровообращения умирает 1млн. 200 тыс. человек, что составляет 60% от всех причин
смерти. Ведущую роль (около 92%) занимают гипертоническая болезнь и ее
осложнения (Демографический ежегодник России…2008). По этим нескольким цифрам видно насколько важна проблема гипертонической болезни.
Любую болезнь проще предотвратить, чем лечить, не является исключением и гипертоническая болезнь. Известно, что истоки гипертонической
болезни взрослых находят свое начало в повышенном давлении и артериальной гипертензии у детей и подростков (Бугун О.В., Рычкова Л.В., Долгих
В.В., 2003, Bartosh S.M. et al., 1999, Klumbiene J. et al., 2000, Falkner et al.,
2008, Chen X., Wang Y., 2008). Поэтому, так важно выявить в детской и подростковой популяции повышенное артериальное давление и артериальную
гипертензию с последующей коррекцией или лечением данных состояний.
Среди детей и подростков артериальная гипертензия (АГ) встречается
довольно часто: от 2% до 18% (Ледяев М.Я., 1999, Ольбинская Л.И., Морозова Т.Е., Ладонкина Е.В., 2003, Александров А.А., Розанов В.Б., 2004, Harrabi
et al., 2006, Jackson L.V.et al., 2007, Rosner et al., 2009).
Кроме того, за последние десятилетия отмечается рост распространенности артериальной гипертензии в детской популяции (Muntner P., He J.,
Cutler J. A. et al., 2004, Din-Dzietham R. et al., 2007, Flynn J.T., 2008, Brady
T.M., Feld L.G., 2009).
Артериальная гипертензия, как и любое заболевание, возникает не на
пустом месте. Существуют так называемые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и артериальной гипертензии.
Наиболее часто встречающимися можно назвать следующие факторы
риска развития артериальной гипертензии: наличие в семье родственников с
сердечно-сосудистыми заболеваниями, избыточный вес или ожирение, низкая физическая активность, курение пассивное или активное (Петров В.И.,
4
Ледяев М.Я., 1999, 2006, Sporisević L. et al., 2009). Эти факторы риска развития артериальной гипертензии оцениваются как вместе, так и по отдельности
(Sporisević L. et al., 2009).
Наличие в семье родственников с сердечно-сосудистыми заболеваниями является важным фактором для прогнозирования развития артериальной
гипертензии у детей (Kuschnir M.C. et al., 2007, Verçoza A.M. et al., 2009). В
проведенном недавно исследовании (Flouris A.D. et al., 2008) авторы показали связь курения подростков с повышенным уровнем артериального давления (АД). Однако на повышение уровня АД влияет не только курение самих
подростков или детей, но и наличие в семье курящих родителей. У детей, родители которых курят, по данным СМАД выше уровень АД, причем изменяются значительно те показатели, которые наиболее прогностически значимые
– это вариабельность АД и нагрузка давлением (Pijanowska M. et al., 2004,
Makris T.K. et al., 2009).
В последние годы в педиатрическую практику вошло обязательное измерение артериального давления у детей с трехлетнего возраста на приеме у
педиатра. Дальнейшая оценка величин АД происходит в соответствии с нормативами (Рекомендации по диагностике, лечению..., 2008). Это позволило
выявить, что у некоторых детей артериальная гипертензия протекает бессимптомно, а также, что повышенное АД у детей встречается значительно
чаще, чем предполагалось ранее (Александров А.А., 1997, Александров А.А.,
Розанов В.Б., 1998, Агапитов Л.И., 2000, Леонтьева И.В., 2002).
Очень перспективным и все более широко внедряемым в клиническую
практику методом диагностики артериальной гипертензии у детей является
амбулаторное суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с
применением носимых портативных АД-мониторов (Soergel M.S. et al., 1997,
Ледяев М.Я., 1998, Петров В.И., Ледяев М.Я., 1999, Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеева В.С., 1999, Автандилов А.Г., Александров А.А., Кисляк
О.А. и др., 2003, Koch V.H., 2003, Петров В.И., Ледяев М.Я., 2006, Stabouli S.,
Kotsis V., Zakopoulos N., 2007, Urbina et al., 2008).
5
В последние годы опубликовано достаточное количество результатов
исследований, освящающих проблему повышенного АД и артериальной гипертензии у подростков (Петров В.И., Ледяев М.Я., 1999, 2006, Жуков Б.И.,
2007, Chen X. et al., 2008). Кроме того, появились работы, посвященные повышенному АД новорожденных и детей грудного возраста (Сафанеева Т.А.,
2007, Keijzer-Veen M.G. et al., 2010). Однако недостаточно данных о состоянии проблемы АГ у детей дошкольного возраста.
Цель исследования: повышение эффективности диагностики и профилактики артериальной гипертензии у детей дошкольного возраста путем
выявления факторов риска развития артериальной гипертензии, оценки особенностей суточного профиля АД и артериального тонуса.
В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:
1. Выявить факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у детей дошкольного возраста.
2. Изучить суточный профиль артериального давления у детей дошкольного
возраста при 24-часовом мониторировании.
3. Изучить суточный профиль артериального тонуса у детей дошкольного
возраста в процессе суточного мониторирования АД.
4. Исследовать особенности суточного профиля артериального давления и
артериального тонуса у детей дошкольного возраста с наличием факторов
риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Научная новизна.
Впервые предложен комплексный подход к оценке состояния гемодинамики у детей дошкольного возраста с использованием портативных мониторов АД, с одновременным расчетом суточного профиля артериального
давления и суточного профиля артериального тонуса.
Впервые изучение суточного профиля АД и артериального тонуса проводилось у детей дошкольного возраста с учетом факторов риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний.
Впервые было проведено катамнестическое изучение суточного про-
6
филя АД и артериального тонуса у детей дошкольного возраста с факторами
риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Новизна исследования заключается в том, что показана возможность
проведения оценки суточного профиля АД и артериального тонуса у детей
дошкольного возраста.
Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования.
1.
Предложены нормативы параметров суточного мониторирования
артериального давления и артериального тонуса у здоровых детей дошкольного возраста.
2.
В результате исследования получены данные о суточном профиле
артериального давления и артериального тонуса у детей с риском развития
сердечно-сосудистых заболеваний и без риска развития сердечно-сосудистых
заболеваний.
3.
Разработан алгоритм ранней диагностики и профилактики арте-
риальной гипертензии у детей дошкольного возраста.
Положения, выносимые на защиту.
1. Среди детей дошкольного возраста 41,3% имели 3 и более факторов
риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Среди факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
наиболее часто встречались: высокое артериальное давление в семье 97,4%, курение в семье - 73,7%, курение обоих родителей – 25%, инфаркт миокарда (ИБС) или инсульт у бабушек или у дедушек до 65 лет
– у 44,74%, инфаркт миокарда (ИБС) или инсульт у бабушек или у дедушек до 55 лет – 23,68%, сахарный диабет в семье – 26,3%.
3. Наиболее частое сочетание факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний: инфаркт (ИБС), инсульт у бабушек или у дедушек + высокое АД в семье + курение родителей у 28,9% детей; высокое АД в семье + сахарный диабет в семье + курение родителей у
7
13,2% детей.
4. Среднесуточное САД и СрАД у детей дошкольного возраста с факторами риска развития артериальной гипертензии достоверно выше, чем
среднесуточное САД и СрАД у детей дошкольного возраста без факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на 4,7% и 5,1%
соответственно.
5. У здоровых детей дошкольного возраста без факторов риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний суточный профиль АД и артериального тонуса имеет четко выраженный фазовый характер с минимальными значениями в ночное время (2 часа ночи) и наличием двух волн в
дневное время (10 часов и 19 часов).
6. У детей дошкольного возраста с факторами риска развития сердечнососудистых заболеваний отмечается нарушение суточного профиля артериального тонуса (по сравнению со здоровыми детьми) в виде сглаженности кривой суточного профиля артериального тонуса и меньшими величинами артериального тонуса второй волны в 19 часов.
7. Алгоритм ранней диагностики и профилактики артериальной гипертензии у детей дошкольного возраста должен включать: а) анкетный
опрос родителей с целью выявления факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний; б) проведение СМАД с оценкой суточного
профиля АД и в) оценку суточного профиля артериального тонуса.
8. Учитывая особенности циркадного ритма детей дошкольного возраста
(дневной сон), при расчете суточного индекса у этих пациентов следует
использовать отношение величин АД в период бодрствования к величинам АД в период сна.
Апробация работы.
По результатам исследований опубликовано 7 работ.
Материалы диссертации были представлены в виде доклада и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции “Актуальные
проблемы кардиологии детей и взрослых – 2008” (Астрахань, 2008), XV Рос-
8
сийском Национальном конгрессе “Человек и лекарство” (Москва, 2008), 56
научно-практической конференции “Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области” (Волгоград, 2009), Поволжской региональной
научно-практической конференции “Современные проблемы диагностики и
лечения в педиатрии” (Ульяновск, 2009).
Объем и структура диссертации.
Материалы диссертации изложены на 106 страницах машинописного
текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, две главы собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 62
отечественных и 141 зарубежный источник. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 27 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объем материала и методы исследования.
В основу работы положены клинические наблюдения и исследования,
выполненные на базе кафедры детских болезней (зав. кафедрой профессор
М.Я.Ледяев) в период с 2006 по 2009 год. Исследование проводилось в ГУЗ
“Волгоградский областной детский санаторий №2”, в котором оздоравливаются дети дошкольного возраста. Общее число первоначально обследованных детей – 280 человек с I-II-III группами здоровья. Группа здоровья определялась в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от
30.12.2003 №621 “О комплексной оценке состояния здоровья детей”.
Из всех обследованных детей было отобрано 107 детей I-II группы здоровья, не имеющих патологии сердца и сосудов. Средний возраст детей, отобранных для исследования, составил 6,22 года (от 4 до 7 лет), из них мальчиков 58 человека, девочек – 49 человек.
Всем родителям, дети которых были отобраны для исследования (107
человек), было предложено ответить на анкеты для выявления факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
9
На анкеты ответили родители 92 пациентов, что составило 85,7% от
всех детей. На основе анкетирования были сформированы 2 группы детей: 1)
пациенты имеющие риск развития сердечно – сосудистых заболеваний
(РРССЗ) – 38 человек (41,3%), 2) пациенты без риска развития сердечнососудистых заболеваний (БРССЗ) – 54 человека (58,7%).
Всем детям из группы, имеющим факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний (38 детей), было проведено суточное мониторирование артериального давления с оценкой суточного профиля артериального
давления.
Тридцати детям, не имеющим факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний, также было проведено суточное мониторирование
артериального давления с оценкой суточного профиля артериального давления и они составили группу сравнения.
Сравнивались результаты данных суточного мониторирования АД
между группой детей, имеющих факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний, и группой детей, не имеющих факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Наблюдение в катамнезе составило 2 года, по окончании которого детям с наличием факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
было проведено повторное исследование. Кроме суточного мониторирования
АД у этих детей проводилась оценка артериального тонуса по данным
СМАД. На повторное исследование пришли 17 человек (44,7% от всех приглашенных). После проведения СМАД 2 результата были исключены из анализа, так как количество успешных измерений было менее одного в час, что
по литературным данным является критерием достоверности исследования
(Diaz et al., 2007, Urbina et al., 2008). В результате была проведена оценка
СМАД и артериального тонуса 15 детям. Средний возраст этих детей составил 8 лет.
Сравнение показателей артериального тонуса у детей, наблюдаемых в
катамнезе, проводили с параметрами мониторирования группы здоровых
10
дошкольников (I группа здоровья, в количестве 10 человек), без факторов
риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, мальчиков и девочек было
поровну - по 5 человек. Этим детям кроме параметров суточного мониторирования АД нами был расчитан и суточный профиль артериального тонуса.
Параметры СМАД и артериального тонуса детей, приглашенных на катамнестическое обследование, были так же сопоставлены с показателями суточного мониторирования артериального давления и артериального тонуса
30 подростков с нормальным уровнем артериального давления (Жуков Б.И.,
2007). Средний возраст их составил 14,6 лет. Мальчиков среди этой группы
было 15 человек, девочек – 15 человек.
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось с использованием переносных портативных мониторов: ABPM-04 фирмы «MEDITECH» (Венгрия), зарегистрированный в МЗМП РФ за № 95/192,
и МнСДП-3 (ООО «Петр Телегин», Н.Новгород, Россия), зарегистрированный в МЗ РФ за №29/02050901/3450-02.
План измерения включал регистрацию систолического артериального
давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД), частоту
пульса в дневное время (6.00-24.00) каждые 15 минут и в ночное время
(24.00-6.00) каждые 30 минут. По результатам СМАД были рассчитаны индексы нагрузки давлением (индексы времени - ИВ), суточные индексы (СИ).
Для всех параметров значения рассчитывались за сутки, а также для дневного
и ночного периодов.
Расчет и оценку суточного профиля артериального тонуса проводили с
использованием монитора давления МнСДП-3 (ООО «Петр Телегин»,
Н.Новгород, Россия), который позволяет регистрировать осциллограммы во
время измерения АД и на основе специальных алгоритмов анализировать
формы осциллометрических амплитуд («колокола») с дальнейшим расчетом
артериального тонуса (Жуков Б.И., 2007).
Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере “Acer Aspire One” с использованием статистических программ
11
“Statistica 6.1”, “SPSS 17.0”, “MS Excel 2003”. Для графического анализа результатов исследования использовали приложение “Statistica 6.1”, “MS Excel
2003”.
Суточный профиль АД у детей дошкольного возраста
В дальнейшем мы проанализировали различные показатели СМАД детей с наличием и сочетанием факторов риска развития сердечно-сосудистых
заболеваний и без таковых. Нами было обнаружено, что у детей дошкольного
возраста из группы с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний показатели САД и СрАД достоверно выше, чем у детей из группы
без риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на 4,7% и 5,1% соответственно (Таблица 1).
С помощью полиномиального анализа (полином 5-ой степени) нами
был построен суточный профиль артериального давления для САД, ДАД,
СрАД.
Суточный профиль САД у детей без факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний представлен на рисунке 1. На рисунке видно, что
графики суточного профиля АД имеют “двухфазный” вид – минимальные
значения в 2 часа ночи и две волны в дневное время – в 10 и 19 часов.
Суточный профиль САД у детей с риском сердечно-сосудистых заболеваний представлен на рисунке 2. Графики суточного профиля АД имеют
уплощенный вид - менее выражена вторая волна.
Кроме того, проведенные нами исследования показали, что в группах
детей дошкольного возраста с наличием факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний и без факторов риска развития сердечно-сосудистых
заболеваний преобладали дети с недостаточным ночным снижением САД
(“non-dippers”). Частота их встречаемости была 65,8% и 75% соответственно
для детей из групп с РРССЗ и БРССЗ. “Нормальный” профиль САД
(“dippers”) отмечался у 31,6% детей из группы с РРССЗ и у 21,4% детей из
группы БРССЗ.
12
Таблица 1.
Параметры СМАД у детей с наличием факторов риска
развития сердечно-сосудистых заболеваний и
без факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
Время
Среднесуточные
показатели
Среднедневные
показатели
Средненочные
показатели
Параметры
Наличие факторов Отсутствие факториска сердечноров риска сердечсосудистых забо- но-сосудистых залеваний
болеваний
(n=38)
(n=30)
Mm
Mm
САД
103,9±1,21*
99,01±2,02
ДАД
59,96±1,5
57,16±2,09
СрАД
74,91±1,2*
71,06±1,4
ЧСС
86,81±3,46
85,89±3,04
СИ САД
7,84±1,33
7,89±1,26
СИ ДАД
11,13±2,29
10,46±2,54
САД
105,45±1,96
101,32±2,85
ДАД
61,21±1,54
58,71±2,19
СрАД
76,03±1,57
72,82±2,34
ЧСС
90,42±4
90,32±3,3
САД
97,05±1,7
93,43±2,77
ДАД
54,29±1,62
52,61±2,2
СрАД
68,68±1,45
66,29±2,22
ПАД
42,76±1,53
40,82±1,83
ЧСС
72,97±3,77
71,07±3
*- достоверные отличия по сравнению с детьми из группы без факторов
риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, p<0,05
Недостаточное ночное снижением ДАД по показателю суточного индекса у детей с РРССЗ составило 39,5%, а у детей БРССЗ – 57,1%, тогда как
“нормальный” суточный профиль ДАД в группе РРССЗ встречался у 47,4%
обследуемых, а в группе БРССЗ - 35,7% (Таблица 2).
Казалось бы, эти данные не согласуются с исследованиями, выявившими нарушения суточного профиля артериального давления у пациентов с
13
факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Li Z., et al.,
2009).
Таблица 2.
Значения суточного индекса у детей с наличием факторов
риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и без
факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (%)
Значения СИ
(%)
Менее 0
0-10
10-20
Более 20
Наличие риска сердечнососудистых заболеваний
(n=38)
САД
2,6
65,8
31,6
0
ДАД
5,2
39,5
47,4
7,9
Отсутствие риска сердечно-сосудистых заболеваний
(n=28)
САД
ДАД
3,6
3,6
75
57,1
21,4
35,7
0
3,6
Однако, дальнейший анализ дневников мониторирования АД показал,
что у детей этой возрастной категории (4-6 лет), посещающих детское дошкольное учреждение, в режиме дня есть дневной сон. По нашим наблюдением дневной сон детей в санатории проходил с 13.00 до 15.30. Результаты
недавно проведенного исследования (Сафанеева Т.А., 2007) с участием новорожденных детей, у которых циклы сна и бодрствования отличны от детей
школьного возраста и взрослых, выявили недостаточное ночное снижение
АД (СИ<10) при традиционном расчете суточного индекса, что позволило
автору предложить использование для расчета СИ отношение параметров за
период бодрствование/сон, а не день/ночь.
Для того чтобы привести суточный ритм детей дошкольного возраста в
соответствие с суточным ритмом детей школьного возраста мы исключили из
исследования показатели дневного сна.
Нами были рассчитаны показатели суточного индекса с учетом периодов бодрствования/сна отдельно для группы детей с наличием факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и у детей без факторов риска
развития сердечно-сосудистых заболеваний.
14
Показатели СИ САД у детей без факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний были следующие: “нормальный” суточный профиль
САД (СИ от 10 до 20%) у 71,4% детей, недостаточное ночное снижение САД
(СИ менее 10%) - у 28,6% детей. У детей с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний “нормальный” профиль САД (СИ от 10 до 20%)
отмечался у 46,4% детей, недостаточное ночное снижение САД (СИ менее
10%) было у 50% детей и дети с устойчивым повышением ночного АД (СИ
меньше 0%) составили 3,6%.
У детей без факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний “нормальный” суточный профиль ДАД (СИ от 10 до 20%) был у 75% детей, недостаточное ночное снижение ДАД (СИ менее 10%) было у 14,3% детей, избыточное ночное снижение ДАД (СИ более 20%) было у 10,7% детей.
У детей с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
“нормальный” профиль ДАД (СИ 10-20%) был у 42,9% детей, недостаточное
снижение ночного АД (СИ менее 10%) у 17,8% детей, избыточное снижение
ночного ДАД (СИ более 20%) – у 35,7% детей, стойкое повышение ночного
АД (СИ менее 0%) у 3,6% детей (Таблица 3).
Таблица 3.
Значения суточного индекса у детей с наличием факторов
риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и без
факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний,
рассчитанный с учетом периодов сна/бодрствования (%)
Значения СИ
(%)
Менее 0
0-10
10-20
Более 20
Наличие риска сердечнососудистых заболеваний
(n=38)
САД
3,6
50
46,4
0
ДАД
3,6
17,8
42,9
35,7
Отсутствие риска сердечно-сосудистых заболеваний
(n=28)
САД
ДАД
0
0
28,6
14,3
71,4
75
0
10,7
15
Катамнестическое наблюдение за детьми с наличием риска
развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Дети с первоначально выявленными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний спустя 2 года были приглашены на повторное
обследование. Средний возраст детей составил 8±0,63 года. Дети к этому
времени уже стали школьниками. Из 38 родителей детей с РРССЗ на повторное обследование пришли только 17 (44,7%). Формулировки отказа были
следующие: отсутствие времени, интереса к проводимому исследованию, отсутствие необходимости исследования, по мнению родителей. Всем пришедшим на повторное обследование детям было проведено СМАД.
При анализе показателей СМАД нами было обнаружена положенная
возрастная динамика. При этом достоверно выше оказались следующие значения – САД на 11,7%, ДАД на 13,1%, СрАД на 11,3%, кроме этого достоверно выше показатель индекса времени для САД.
Повышение АД с возрастом является закономерным процессом. Так в
литературе (Петров В.И., Ледяев М.Я., 1999, Diaz et al., 2007, Jackson L. et al.,
2007) показана прямая корреляционная зависимость величины АД от возраста и роста ребенка.
Однако у 33,3% детей дошкольного возраста с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний САД превышало значение 95 процентиля АД для соответствующего пола, возраста и роста в соответствии с “Российскими рекомендациями…”, 2008, то есть у 1/3 детей отмечается повышенное артериальное давление. Проанализировав литературные данные мы
обнаружили, что распространенность повышенного АД в детской популяции
сильно варьирует – Александров А.А. с соавт, 2004 – 18%, Maldonado J., et
al., 2009 – 9,8%, Diaz A. et al., 2010 – 4,3%. Полученные нами результаты распространенности выше, чем в вышеперечисленных источниках, но в проведенных исследованиях была взята общая выборка здоровых детей без выделения групп риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Нами же ана-
16
лизировались результаты, полученные у детей дошкольного возраста с
риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.
При анализе суточного профиля АД (по показателям суточного индекса) преобладали дети с нормальным ночным снижением САД – 80%, нормальное ночное снижение ДАД было у 53,3% детей, избыточное снижение
ДАД ночью (СИ более 20%) было у 40% детей.
Таким образом, при катамнестическом обследовании детей с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у них обнаружены достоверно более высокие значения основных показателей СМАД. Кроме того,
более чем у 1/3 детей САД было выше 95 процентиля, то есть у этих детей
отмечается повышенное АД.
Оценка артериального тонуса.
В процессе исследования суточного профиля АД оценивался и артериальный тонус у детей. Это стало возможным благодаря сохранению в памяти
прибора МнСДП-3 (ООО “Петр Телегин”, Н.Новгород, Россия) исходных осцилляций при регистрации АД.
Артериальный тонус проанализирован у 15 детей с наличием факторов
риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, приглашенных на катамнестическое исследование, и у 10 детей с I группой здоровья (группа сравнения).
При анализе результатов исследования артериального тонуса этих
групп детей нами не было обнаружено достоверных различий в его показателях, причем даже ночное снижение артериального тонуса происходило примерно на одинаковую величину – около 30%.
Полученные нами данные о величине артериального тонуса у детей
были сравнены с результатами, полученными ранее (Жуков Б.И., 2007) в
группе здоровых подростков. Величины артериального тонуса и степени
ночного снижения артериального тонуса не различались.
17
При анализе графиков суточного профиля артериального тонуса нами
было обнаружено, что вторая позитивная волна (19.00-20.00) артериального
тонуса в группе детей, приглашенных на катамнез, столь выражена, то есть
кривая 24-часового профиля артериального тонуса имеет более уплощенный
вид. В то же время суточный профиль артериального тонуса у здоровых детей дошкольного возраста и подростков имеет правильный “двугорбый” вид
с выраженной второй волной (Рисунок 3, 4).
Показатели артериального тонуса у детей с факторами риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний, приглашенных на катамнез, здоровых детей и подростков достоверно не различаются. Отличия наблюдаются лишь
при анализе графика, отражающего суточный профиль артериального тонуса.
То есть в группе детей с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, приглашенных через 2 года на повторное обследование не отмечено изменения артериального тонуса, однако выявлено нарушение суточного профиля артериального тонуса.
Таким образом, детям с факторами риска развития сердечно-сосудстых
заболеваний необходимо продолжать наблюдение за уровнями артериального давления и артериального тонуса. Схема наблюдения детей из группы
риска развития сердечно-сосудистых заболеваний представлена в разработанном нами алгоритме (Рисунок 5).
18
Рис.1
Суточный профиль САД у детей без факторов риска ССЗ
Рис.2
Суточный профиль САД у детей с факторами риска ССЗ
19
Рис.3
Суточный профиль артериального тонуса
у детей, приглашенных на катамнез
Рис.4
Суточный профиль артериального тонуса
у здоровых детей дошкольного возраста
20
Выводы
1. У 41,3% детей дошкольного возраста обнаружено сочетание не менее 3 факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, причем у 21% из них имеются 4 и более факторов риска
развития сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Наиболее часто встречающимися факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний являются: высокое АД в семье - 97,4%, курение в семье – 73,7%, инфаркт миокарда (ИБС) или
инсульт у бабушек или у дедушек до 65 лет – 44,47%.
3. Среднесуточные значения систолического и среднего гемодинамического АД достоверно выше у детей с наличием факторов
риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на 4,7% и 5,1%
соответственно.
4. У детей дошкольного возраста с наличием факторов риска
развития сердечно-сосудистых заболеваний нарушен циркадный
ритм артериального давления. Суточный профиль АД имеет уплощенный вид – без характерных волн (12 и 19 часов) типичных для
здоровых детей.
5. Средние значения артериального тонуса у дошкольников не
зависят от наличия или отсутствия факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и не отличаются от средних значений
артериального тонуса у подростков.
6. У детей дошкольного возраста с наличием факторов риска
развития сердечно-сосудистых заболеваний нарушен циркадный
ритм артериального тонуса. Суточный профиль артериального тонуса имеет уплощенный вид – без характерных волн (12 и 19 часов)
типичных для здоровых детей.
7. При катамнестическом наблюдении за детьми с наличием
факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний нами
обнаружено, что у 33,3% детей отмечается повышение уровня АД
21
более 95 процентиля и нарушение циркадного ритма артериального
тонуса.
8. Традиционный способ расчета суточного индекса (с использованием соотношения день/ночь) у детей дошкольного возраста искажает истинный характер суточного профиля АД, так как не
учитывает дневной сон.
9. Расчет СИ, проводимый с учетом периодов бодрствования
и сна (в том числе в дневное время) показал, что у 71,4% детей дошкольного возраста без факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний, суточный индекс находится в пределах 1020%, а у дошкольников с факторами риска развития сердечнососудистых заболеваний только у 46,4% детей наблюдается “нормальное” ночное снижение САД.
Практические рекомендации:
1.
В план диспансерного наблюдения за детьми дошкольного возраста
целесообразно включить анкетный опрос родителей с целью выявления пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых
заболеваний.
2.
Для оценки суточного профиля АД у детей дошкольного возраста
возможно использовать методику СМАД, однако для расчета суточных индексов АД, целесообразно использовать соотношения периодов бодрствования и сна, а не соотношение периодов день/ночь.
3.
С целью ранней диагностики и профилактики артериальной гипертензии у детей дошкольного возраста рекомендуется применять разработанный нами алгоритм (Рисунок 5).
22
Рис.5
Алгоритм ранней диагностики и профилактики артериальной гипертензии у детей дошкольного возраста
23
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Оценка показателей ригидности магистральных артерий с
использованием суточного мониторирования артериального давления
для ранней диагностики артериальной гипертензии у детей /Л.В. Светлова, Е.С. Дергачев, Я.А. Ананьева, В.Б. Жукова, Н.В. Шахова, М.Я. Ледяев //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.-2010.-№1(33). С.91-93.
2.
Влияние дибикора на растяжимость сосудистой стенки и каче-
ство жизни подростков с артериальной гипертензией /М.Я.Ледяев, Н.В. Шахова, О.В. Степанова, В.Б. Жукова, Е.С. Дергачев // Человек и лекарство:
Сборник материалов XV Рос. национального конгр.- Москва, 2008, с.196.
3.
Мониторирование артериального давления у детей дошкольного
возраста в условиях детского санатория /Е.С. Дергачев, М.Я. Ледяев, В.Б.
Жукова // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых: Материалы
межрегиональной научно-практической конференции.- Астрахань, 24-25 апреля 2008 г. С.29.
4.
Ранняя диагностика артериальной гипертензии у детей дошколь-
ного возраста /Е.С.Дергачев, В.Б. Жукова, М.Я. Ледяев //Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области: Материалы 56 научнопрактической конференции профессорско-преподавательского коллектива
Волгоградского государственного медицинского университета.- Волгоград,
2009., с.9-11.
5.
Суточный профиль артериального давления у детей дошкольного
возраста и факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
/Е.С.Дергачев, В.Б. Жукова, Я.А. Ананьева, М.Я. Ледяев //Современные проблемы диагностики и лечения в педиатрии: Материалы Поволжской регио-
24
нальной научно-практической конференции.- Ульяновск,1-3 декабря 2009 г.
С.44.
6.
Ледяев М.Я. Артериальная гипертензия у детей и подростков
(литературный обзор) /М.Я. Ледяев, Е.С. Дергачев, Л.В. Светлова
//Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН.-2009.-№4.-С.15-19.
7.
Ранняя
диагностика
артериальной
гипертензии
у
детей
/М.Я.Ледяев, Е.С. Дергачев, Л.В. Светлова, Я.А. Ананьева, В.Б. Жукова
//Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии:
Межвузовский сборник научных работ. Вып.4, Нижний Новгород, 2010.
С.118-121.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
БРССЗ – без риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
ДАД – диастолическое артериальное давление
ИВ – индекс времени
РРССЗ – с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний
САД – систолическое артериальное давление
СрАД – среднегемодинамическое артериальное давление
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
СИ – суточный индекс
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ЧСС – число сердечных сокращений