Скрининговая шкала перинатальной тревоги (PASS-R) ФИО: _______________________________________________________________ Дата рождения: _______________________________________________________ Дата заполнения:____________ гестационная неделя: _______________________ Как часто за последний месяц Вы испытывали следующее? Пожалуйста, отметьте ответ, который наиболее точно описывает Ваше состояние по каждому из пунктов: Совсем не Иногда Часто Почти 1 2 было 0 всегда 3 1. Беспокойство о ребенке / беременности 4 2. Страх, что ребенку будет причинен вред 4 3. Чувство страха, что случится что-то плохое 4 4. Беспокойство о многих вещах 4 5. Беспокойство о будущем 4 6. Чувство подавленности 1 7. Очень сильный страх игл, крови, родов, боли и т.п ф 8. Внезапные приступы сильного страха или дискомфорта 1 9. Повторяющиеся мысли, которые трудно остановить или контролировать 1 10. Трудности со сном, даже когда у меня есть возможность поспать 1 11. Приходится делать что-то определенным образом или в определенном порядке 3 12. Желание, чтобы всё было идеально 3 13. Необходимость контролировать ситуацию 3 14. Трудно перестать проверять или переделывать чтолибо снова и снова 3 15. Нервничаю или меня легко напугать 1 16. Беспокойство по поводу повторяющихся мыслей 1 17. Всегда начеку или вынуждена следить за некоторыми вещами 3 18. Огорчение из-за повторяющихся воспоминаний, снов или ночных кошмаров 1 19. Волнуюсь о том, что я опозорю себя перед другими 2 20. Страх, что другие будут оценивать меня негативно 2 Совсем не Иногда Часто Почти было 0 21. Чувствую себя очень неловко в толпе 2 22. Избегаю общественной деятельности, потому что могу начать нервничать 2 23. Избегаю вещей, которые меня тревожат 5 24. Ощущение отстраненности, как будто смотришь на себя в кино 5 25. Теряю счет времени и не могу вспомнить, что произошло 5 26. Трудности в адаптации к новым изменениям 5 27. Тревога лишает меня способности чем-либо заниматься 1 28. Скачущие мысли мешают сосредоточиться 1 29. Страх потерять контроль 1 30. Чувство паники 1 31. Чувство возбуждения 1 Итоговая оценка: 1 — острая навязчивая тревога 36 1 2 всегда 3 2 — социальная тревога 12 3 — навязчивый перфекционизм 15 4 — специфические страхи 15 5 — проблемы адаптации (диссоциация) 12 6 — фобии 3
