Северо-Западный Институт Управления Академии Народного Хозяйства и Государственной Службы при Президенте Российской Федерации Курсовая работа Дисциплина: «Проблемы современной Российской экономики» На тему: «Система здравоохранения – проблема Российской экономики» Выполнил: Студент 1 курса магистратуры, группа 1741 Петрицкий А.О. Преподователь: Профессор Посадов И.А. Санкт-Петербург 2013 Оглавление 1. ......................................................................................................................................... Введение. 3 2. ......................................................... Влияние системы здравоохранения на экономику России 5 3. ................................................................................................ Анализ системы здравоохранения 7 3.1 Социально-экономические модели здравоохранения ........................................................... 7 3.2 Здравоохранение как система: общие принципы. ....... Ошибка! Закладка не определена. 3.3 Нерешенные проблемы здравоохранения.............................................................................14 3.4 Внешние вызовы системе здравоохранения РФ до 2020 г. ..................................................17 3.5 Новая законодательная база ...................................................................................................17 3.6 Приоритеты и задачи развития здравоохранения до 2020 г. ...............................................19 3.7 Ожидаемые итоги ............................................................ Ошибка! Закладка не определена. 3.8 Угрозы для системы здравоохранения в России. .......... Ошибка! Закладка не определена. 4. ...........................................................................................Возможные пути решения и развития Ошибка! Закладка не определена. 1. Введение. Для того чтобы правильно понимать какую систему здравоохранения мы имеем сегодня, надо понимать какие изменения она претерпела за последние десятилетия, а именно: 1970-1980гг – здравоохранение финансируется государственными предприятиями (колхозами, заводами, организациями, совхозами); лечение приемущественно стационарное. Середина 80-х г. – здравоохранение пытаются перевести на сметное финансирование (предоставление денежных средств из государственного или муницимального бюджета, для покрытия расходов учреждения на основании сметы), затем данный вид финансирования был заменен едиными фондами финансовых средств (формируемых в расчете на численность населения проживающего в зоне обслуживания); основным направление выбрано профилактическое лечения, всеобщая диспансеризация и амбулаторное лечение К концу 80-х г. – попытка такого финансирования потерпела крах, для выхода из кризисной ситуации предлагалась децентрализация, передача полномоция обязанностей по принятию решений из ценра в др организации. Было решено демополизовать лечебнопрофилактические учреждения. Наряду с развитием частной медицины было решено внедрить медицинскую страховку ( на обязательной и добровольной основе). В 1992г – был принят закон о местном самоуправлении; минздрав перестает осуществлять свои функции; создаются региональные и межрегиональные медицинские ассоциации. В 1993г – указом президента РФ Минздраву пручалось подготовить концепцию развития здравоохранения и медицинской науки, но на федеральном уровне она провалилась. В декабре 1996г – Минздрав под началом Т. Дмитриевой призвали восстановить разрушенные связи, путем восстановления вертикали управления здравоохранения внутри субъектов РФ, разграничения полномочий Минздрава и органов управления здравоохранения в регионах и восстановления финансовового порядка в управлении отраслью; лечение приемущественно амбулаторно-профилактическое; попытки создания должности семейного врача. Для анализа системы здравоохранения и выявления общих подходов к ее развитию необходимо уточнить основные методологические вопросы, ответы на которые определяют цели и задачи здравоохранительной политики и выбор методов их достижения. Что понимается под системой здравоохранения, какие виды деятельности и институты она включает. Различные понимания системы здравоохранения можно сгруппировать следующим образом, «Все виды деятельности, главная цель которых состоит в продвижении, восстановлении и поддержании здоровья» Меры, непосредственно направленные на обеспечение здоровья и лечение болезни, то есть система оказания медицинских услуг, Более широкие меры, направленные на поддержание здоровья, например здоровый образ жизни, охрана окружающей среды. Некоторые виды деятельности и услуги, которые не имеют первоначальной целью обеспечение здоровья, но оказывают на него существенное косвенное влияние, например образование или жилье. Таким образом, понимание того, что представляет собой система здравоохранения может быть различным. Однако чаще всего речь идет о медицинской помощи, и это не случайно, так как бы не рассматривалась система здравоохранения—более узко или более широко, оказание медицинской помощи остается - пока во всяком случае- ее основой. Традиционно ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) оценивает вклад медицинской помощи в поддержание здоровья населения в 20 процентов, отдавая решающую роль образу и условиям жизни, экологии, питанию и т.д. Однако в последнее время появились исследования, которые показывают, что роль медицинской помощи, ее возможности в связи с развитием новых технологий возможно, больше. В связи с этим появилось понятие «смертей, которые можно избежать» (avoidable mortality). Это важно, так как обеспечение доступа к медицинской помощи – своевременно и качественно — это задача, которая поддается управлению со стороны государства, в то время как другие включают сферу личной жизни человека, на которую влиять гораздо сложнее. Обеспечение доступа к медицинской помощи вместе с развитием систем здравоохранения стало задачей не только социальной, но и политической. И целью моей работы является изучение состояние здравоохранения в Российской Федерации, влияние оного на экономику и рассмотрение перспектив развития этой отрасли. 2. Влияние системы здравоохранения на экономику России Прямой вклад от улучшения здоровья населения в экономику складывается из следующих составляющих: -снижение смертности трудоспособного населения; -снижения числа дней нетрудоспособности; -продление трудоспособного возраста населения. В качестве примера приведен расчет и график (рис 1) экономической выгоды от снижения числа дней нетрудоспособности в период с 2008 по 2020 г. На 25% (т.е. с 361млн дней до 270 млн дней в год) , что дает дополнительный доход в ВВП в размере 1,215 трлн руб, за этот период или 2.9 % в ВВП. Р Рис. 1. Динамика потерь ВВП при снижении числа дней нетрудоспособности в год. Здравоохранение и экономика тесно переплетаются: состояние здоровья населения имеет ключевое значение для экономического развития и наоборот. Однако общее признание этих фактов далеко не всегда находит реализацию на практике. Стратегическая задача обеспечения здоровья населения не подвергается сомнению, особенно на макроуровне. Однако когда встает вопрос о распределении ресурсов, ситуация складывается не так однозначно. Например, существует проблема взаимодействия структур, отвечающих за финансирование и организацию охраны здоровья населения, особенно министерства здравоохранения и финансов. Их взгляды на проблему часто не совпадают. Министерство финансов обычно стремится контролировать расходы, не всегда отдает приоритет здоровью и рассматривает расходы на здравоохранение как наилучшее использование ресурсов, в то время как министерство здравоохранения озабочено обеспечением больших ресурсов для удовлетворения потребности в охране здоровья населения. Поэтому вопрос о роли здравоохранения как системы в обеспечении здоровья населения по-прежнему стоит на повестке дня и нуждается в дальнейшей проработке. Однако хотелось бы сделать некоторые общие замечания, которые носят общий методологический характер. В экономике не существует ничего бесплатного, так же как и не существует бесплатной медицины. Когда говорят «бесплатно», то подразумевают только тот факт, что граждане не платят в момент получение медицинской услуги. Однако в любом случае они ее оплачивают или через общие налоги, или страховые механизмы, тем более что современные системы здравоохранения в основном построены на принципе предварительной оплаты. Поэтому утверждения о том, что наша медицина якобы бесплатная, является или экономической безграмотностью, или политическим маневром, направленным на обоснование необходимости привлечения населения к непосредственной оплате медицинской помощи. Отсюда возникает и проблема механизмов перераспределения средств в здравоохранении. В страховании возникает хорошо известная и описанная проблема третьей стороны. Это означает, что в условиях медицинского страхования между потребителем/пациентом и производителем/медицинским работником возникает посредник. С одной стороны, это ведет к удорожанию системы, так как часть средств отвлекается на обслуживание посреднических операции, а с другой стороны, возникают стимулы к избыточному потреблению как у пациента, так и врача, так как они непосредственно не участвуют в процессе оплаты, что также приводит к росту расходов на здравоохранение. Необходимо отметить и путаницу, возникающую в понимании двух возможных моделей медицинского страхования — социальной и частной, которые имеют принципиальные различия. Они заключаются в том, что специфика социального страхования в плане характера рисков и степени перераспределения/уровня охвата (обычно это практически все населения страны) приводит к тому, что в системе социального страхования возможен и происходит разрыв между страховыми взносами и уровнем риска. Взносы определяются не вероятностью наступления риска, а уровнем дохода плательщика. В настоящее время в российских дискуссиях часто звучит замечание, что ОМС де вовсе не страхование, при этом подразумевая — сознательно или нет — частную модель медицинского страхования. Если система медицинского страхования создается как социальная, подобные рассуждения экономически неверны. Хотелось бы обратить также внимание на то, что в настоящее время возникла серьезная угроза для частной модели медицинского страхования, связанная с развитием генного тестирования, то есть возможности предсказать наступление болезни. Естественно, частные медицинские компании или не будут страховать людей с практически подтвержденной вероятностью наступления того или иного заболевания, особенно требующего высоких затрат, или будут повышать тарифы для этих людей. Главный вопрос, который сегодня волнует специалистов в области экономики здравоохранения состоит в том, что представляют собой расходы на здравоохранение — затраты или инвестиции в человека. Ответ на этот вопрос дал еще А. Пигу, который писал о том, что «самые важные инвестиции из всех -- это инвестиции в здоровье, ум и характер человека». Концептуализация инвестиций в здоровья осуществляется в рамках теории человеческого капитала. Если человеческий капитал важен для развития экономики, а здоровье составляет его важную часть, то здоровье важно для экономического результата и наоборот, экономический результат важен для здоровья. Здоровье может влиять на экономические результаты как на уровне страны, так и на уровне индивида в развитых странах в основном по четырем каналам, а именно более высокая производительность, увеличение предложения рабочей силы, повышение квалификации как результат обучения, увеличение накоплений для инвестиций в физический и интеллектуальный капитал. Следует отметить, что здравоохранение как система сама по себе играет важную экономическую роль, так как это большой сектор. Например, сегодня в странах ЕС -15 он достигает 7 процентов ВВП, около 9 процентов работников занято в здравоохранении. Поэтому непосредственно работа данного сектора, его производительность оказывает влияние на развитие экономики, ее конкурентоспособность через влияние на затраты на рабочую силу, гибкость рынка труда и распределение ресурсов на макроэкономическом уровне. Истинное экономическое значение здоровья возрастает, если учесть концепцию так называемого полного дохода. Она исходит из того, что такой показатель как ВВП не является идеальным измерителем социального благосостояния, так как он не включает нерыночные товары, в том числе ценность здоровья. Реальная цель экономической активности заключается не только в производстве товаров, а в максимизации социального благосостояния. Так как здоровье является неотъемлемым компонентам общего социального благосостояния, измерение экономических затрат болезни только в терминах упущенного ВВП оставляет за бортом потенциально значительную часть ее влияния на полный доход. И, наконец, необходимо понимать экономическую сущность альтернативы. С точки зрения экономической теории ограниченность ресурсов приводит к феномену альтернативной стоимости (издержек выбора). Если определенные ресурсы потрачены на одни цели, то они уже не могут быть потрачены на решение других задач, то есть нужно выбирать вариант, наиболее эффективный с точки зрения повышения общего благосостояния. Кроме того, нужно помнить и об упущенной выгоде от принципиально возможных, но не реализованных проектов. Однако на практике этого достаточно трудно добиться, так как нужно проводить анализ вариантов на основе полной и достоверной информации, что требует значительных затрат. 3. Анализ системы здравоохранения 3.1 Социально-экономические модели здравоохранения Существует множество классификаций систем здравоохранения, однако, как правило, эксперты сводят их к трем классическим моделям: 1. Бисмарка (немецкая), 2. Бевереджа (английская), 3. Семашко (советская). В настоящее время системы здравоохранения развитых стран строго не укладываются ни в одну из этих моделей. Реформы эволюционируют, заимствуя друг у друга идеи и отдельные элементы. Современные системы здравоохранения стали, по сути, настолько гибридными, что, порой, трудно сказать, какая модель взята за основу. Первой в истории систем здравоохранения зародилась немецкая модель, созданная канцлером Отто фон Бисмарком в 1881 году. Она служила укреплению здоровья простых рабочих, которых рассматривали как потенциальных военнослужащих. Изначально созданные фонды соцстраха, оплачивающие расходы на лечение, выдавая пособия по безработице, пенсии и т.п., постепенно выделились в больничные кассы. Они получали две трети взносов от работников и треть от работодателей. В дальнейшем кассы слились в страховые компании, а структура взносов работодателей стала доминирующей. Эта модель до сих пор служит основой в здравоохранении Германии и многих стран мира. Претерпела изменение форма оплаты врачей за услугу. Внедренный вначале гонорарный принцип был заменен на более прогрессивный метод оплаты за услуги в баллах. Дело в том, что первый метод стимулировал назначение излишних, дорогостоящих процедур, второй позволял регулировать расходы на здравоохранение посредством суммы, выплачиваемой врачам за количество заработанных баллов, исходя из результатов лечения. Система Бевереджа появилась в Англии в 1911 году, ее быстро поддержала почти треть населения. Система, введенная премьер - министром Великобритании Дэвидом Ллойд Джорджем, имела отличительную особенность, сохранившуюся до настоящего времени. Оплата работы врачей зависела от количества зарегистрированных пациентов, которых он обслуживал. Основной принцип оплаты - деньги следуют за пациентом - оставлял им право свободного выбора врача, а сумма гонорара зависит от числа пациентов, их пола, возраста и социального статуса. На престарелых, детей до четырех лет, женщин фертильного возраста и жителей бедных районов выплаты выше. Подушевая оплата включает и средства для стационарного лечения, что упреждает необоснованную госпитализацию в случаях, когда лечение в домашних условиях эффективнее и дешевле. Английская система стимулирует врача общей практики своевременно проводить профилактическую работу, это дешевле, чем бороться с последствиями развившейся болезни. В 1948 году правительство лейбористов утвердило реконструированную Бевереджем систему, основанную на всеобщем бесплатном здравоохранении. Расчет Бевереджа на то, что бесплатная государственная медицина позволит лучше лечить пациентов и приведет к снижению расходов на здравоохранение, оказался утопическим. Расходы, наоборот, увеличились в несколько раз. Требования пациентов к здравоохранению возросли, как только стало очевидным, что за лечение больше не нужно платить. Врачей стали вызывать на дом, порой, без малейшей необходимости. Врачи начали формировать спрос и предложение в абсолютно нерегулируемых условиях: нередко у людей со здоровыми зубами оказывались "запломбированными" 20 зубов, людям с нормальным зрением выписывали очки, а аппендэктомии проводили тотально в профилактических целях. Все это вынудило правительство ввести регуляторные меры: были узаконены соплатежи, обязывающие пациента оплачивать часть лечения. Кроме того, врачей общей практики наделили регулирующей функцией "вратаря", ограничивающего доступ к более дорогим узким специалистам, особенно, если в этом не было необходимости. Говоря о британском здравоохранении, нельзя не упомянуть о ее основных реформаторах - "железной леди" Маргарет Тетчер и ныне действующего премьера Тони Блэра. Маргарет Тетчер провозгласила новую концепцию развития национальной службы и разрешила объединяться на добровольной основе нескольким врачам общей практики в фондодержателей. Большая группа врачей получала годовой бюджет, включающий средства на лечение и профилактику заболеваний, требующих дорогостоящего стационарного лечения и услуг узких специалистов. Теперь единичный случай тяжелого заболевания не мог разорить группу фондодержателей, так как их общий бюджет снижал риск банкротства. Такой принцип фондодержательства позволяет Англии расходовать в 1,5 - 2 раза меньше средств при сопоставимом качестве медицинского обслуживания по сравнению с другими развитыми странами. Тони Блэр, убедившись в эффективности фондодержательства, ввел обязательным объединение врачей в крупные группы фондодержателей. Система Семашко - советская модель здравоохранения, хотя и подвергается в большинстве случаев справедливой критике, но в свое время она была действительно передовой. Только централизованная государственная медицина могла эффективно справиться с массовыми эпидемиями, охватившими страну. По мере развития система здравоохранения СССР стала одной из немногих сфер государственной деятельности, получавшей позитивные оценки экспертов капиталистических стран. Многие страны изучали опыт советской модели, ВОЗ рекомендовала использовать отдельные ее элементы в ряде стран. Декларированное в Конституции право на бесплатную медицинскую помощь носило не только социальный, но и политический пропагандистский характер, поскольку символизировало прогрессивность социалистической системы. Однако тотальная политизация сдерживала развитие медицинской науки, которая развивалась изолированно от мировой, нередко в ложном направлении, как это, например, случилось с генетикой и кибернетикой. Эти и ряд других стратегических ошибок привели к кризису советской модели. В СССР развитие медицины носило исключительно экстенсивный характер. Панацеей от всех болезней считалось увеличение количества врачей, медсестер и больничных коек. В результате, по количеству больничных коек и врачей мы резко вырвались вперед, оставив далеко позади другие страны (в США количество коек в 1985 году было в 4 раза меньше, чем в СССР). Именно бессмысленная гонка за "койко - место" вместо инвестиций в методы диагностики и лечения стала основной причиной финансового и идеологического банкротства советской системы здравоохранения. Экстенсивное строительство больниц и гиперпродукция врачей привели к нерациональному расходованию средств, что не могло не сказаться на качестве медицинского обслуживания. Ряд больниц, особенно районных и сельских, не только не имели необходимого оборудования и медикаментов, но четверть из них - даже элементарного централизованного водоснабжения. Медицина перестала быть престижной профессией - 70% врачебного персонала составляли женщины, зарплата медиков не превышала 70% от среднестатистической. Все чаще врачи принимали плату от пациентов, часто за обычное лечение, а не за улучшение его. В этом плане врачи и слесари в одинаковой степени получали материализованные подношения с той лишь разницей, что первым несли элитные коньяки и конфеты, вторым - водочный стандарт по 3,62 руб. Концепция бесплатной медицинской помощи еще в советские времена была далека от реальности. Зарплата врача зависела от специализации, квалификации и ученой степени, но не от результатов деятельности. Престижным было получить место в больнице, в то время как места врачей поликлиник, участковых и скорой помощи доставались менее подготовленным специалистам (такая практика прослеживается и на сегодняшний день). Больницы максимально раздували коечный фонд и держали их заполненными как можно дольше, поскольку от показателя "койко - день" зависели государственные выплаты больницам. Существовал территориальный принцип обслуживания пациентов по месту прописки или работы, и врач, как правило, был лишен права выбора пациентов. Организация системы здравоохранения в прежней советской экономике, как признается сейчас, была одной из самых прогрессивных в мире. Это в значительной мере достигалось с помощью больших государственных затрат. В последние три десятилетия во всех странах, в том числе и России, происходит удорожание медицинских услуг. Это связано с внедрением нового оборудования и лекарств, новых средств диагностики, затратами на переподготовку персонала и т.п. В условиях экономической реформы существующая система здравоохранения России оказалась не способной эффективно использовать имеющиеся ресурсы. В настоящее время в России обострились проблемы, связанные с состоянием здоровья населения. Нарастающие негативные явления в самой структуре населения, ухудшение медико-демографических показателей, все это увеличивает потребность населения в медицинских услугах. В связи с этим особое значение приобретает проблема разработки методологических подходов к формированию источников финансового обеспечения здравоохранения на основе анализа зарубежного и отечественного опыта. Для анализа существующих систем, определения их недостатков и достоинств, экономическая теория традиционно использует метод моделирования. Экономическая модель, отображая экономические явления, процессы и объекты, должна выявить их основные черты, не вдаваясь во второстепенные детали. Этот же принцип многих политических течений, социальных групп. В каждой стране исторически складывается свой способ привлечения экономических ресурсов для оказания медицинской помощи. Система экономических, политических, морально-этических и иных отношений, особенности национальных условий, исторически сложившихся в данной стране, определяет количество и качество выделяемых обществом ресурсов, эффективность их использования в сфере здравоохранения. Под системой здравоохранения понимается единое целое составляющих его элементов в их взаимосвязи и взаимообусловленности. Из этого следует, что каждая страна обладает своей собственной, индивидуальной системой здравоохранения. Экономическая модель здравоохранения – это общая схема здравоохранения, отражающая заложенные в ней принципы. Следует отметить, что в реальности определенные модели здравоохранения не реализуются в чистом виде, так как различные особенности конкретной страны вносят свои коррективы. Исходя их этого, систему здравоохранения следует рассматривать как реализованную модель с наличием суммы имеющихся особенностей, связанных с процессом её реализации. Формы организации системы здравоохранения в различных странах отличаются огромным разнообразием. Это приводит к трудностям при создании единой системы классификации имеющихся систем и моделей здравоохранения. В реальности за основу классификации используются самые различные признаки. Нет разногласий только при разграничении бисмарковской (страховой) и бевериджской (национальной) систем здравоохранения. С другой стороны это конкретные системы, имеющие определенные национальные и исторические особенности, в результате чего их нельзя рассматривать как эталонные системы. В связи с отсутствием единой классификации, различные авторы выделяют различные модели здравоохранения. Несмотря на все различия в системах здравоохранения разных стран, отображающие их экономические модели, могут быть разделены в зависимости от того, какую роль и функции выполняет государство в этих процессах. В зависимости от этого признака выделяются страны, где роль государства весьма невелика; и другие, где эта роль очень значительна. Использование механизмов рыночного типа в здравоохранении связано со следующими проблемами. С одной стороны здравоохранение рассматривается в качестве общественного блага, когда предоставление медицинских услуг каждому человеку имеет большое значение и для общества в целом. Подобная позиция в большинстве стран Европы стала частью традиционного консенсуса относительно важности соблюдения принципа солидарности и всеобщего охвата населения при разработке программ финансирования населения. С другой стороны рыночные стимулы основаны на допущении, что каждая услуга является товаром, который продается на открытом рынке. Представление о том, что рыночные механизмы всегда обеспечивают лучшие результаты, чем государственное планирование, также может оказаться привлекательным для того, кто не учитывает социальные последствия. Рыночные механизмы неизбежно приведут к созданию условий, при которых уязвимые группы населения, особенно наименее обеспеченные, не будут иметь равного доступа к качественному медицинскому обслуживанию, а порождаемый рынком индивидуализм – к разрушению коллективной ответственности, на которой основана легитимность государства всеобщего благосостояния. На сегодняшний день все существующие системы здравоохранения сводят к основным трем базовым моделям: 1.Государственно-бюджетная, финансируемая преимущественно (до 90%) из бюджетных источников (Англия, Дания, Ирландия, Португалия, Испания, с 1930-ых годов до недавнего времени была свойственна России). 2.Социально-страховая, финансируемая за счет целевых взносов предпринимателей, трудящихся граждан и субсидий государства (Франция, Бельгия, Австрия, Япония, Германия). 3.Рыночная или частная (США, Израиль, Ю.Корея) Государственно-бюджетная модель здравоохранения характеризуется значительной ролью государства; финансирование осуществляется преимущественно из той части общественных ресурсов, которая складывается за счет налоговых поступлений в государственный бюджет. Эта модель традиционно базируется на системе государственных медицинских учреждений. В рамках государственных программ медицинской деятельности обеспечивается оказание медицинской помощи всем категориям населения (общедоступность). Государство само определяет, в каком объеме оказывать медицинскую помощь населению. Управление и планирование медицинской помощи осуществляется центральными и местными органами исполнительной власти. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно, за исключением небольшого набора медицинских услуг. В целом эта модель обеспечивает равенство граждан в получении медицинской помощи. Обеспечивая высокие социальные гарантии, эта модель в то же время характеризуется низкой экономической эффективностью, нерациональным использованием средств, отсутствием действенных стимулов к своему дальнейшему развитию. Эта модель до недавнего времени была свойственна России, некоторым странам Восточной Европы, а также многим развивающимся странам. Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, обычно контролируемая государством. Социально-страховая модель также управляется государственными органами, но в отличие от государственно-бюджетных моделей финансируются на трехсторонней основе: за счет бюджетных ассигнований, взносов работодателей и самих работников. Эта модель характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования (ОМС) всего или почти всего населения страны. Ее также называют системой регулируемого страхования здоровья. При этом лица с низкими доходами и социально незащищенное население, как правило, уплату страховых взносов не производят. Отличительной чертой социально-страховой модели является одновременное сочетание в них двух противоположных принципов: принципа «общественной солидарности», когда здоровый платит за больного, молодой за старшего, богатый за бедного и принципа «участия в издержках», когда медицинские услуги оплачиваются населением самостоятельно, помимо общественных фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль платного рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня. Многоканальная система финансирования создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины. Такая модель типична для большинства экономически развитых стран; наиболее ярко она представляется здравоохранением Германии, Франции, Нидерландов, Бельгии, Японии. Системы здравоохранения ряда стран, оставаясь в рамках этой модели, по ряду характеристик значительно приближаются к государственно-бюджетной. Такие системы часто выделяют в особый вариант, именуемый бюджетно-страховым. Это системы здравоохранения стран Скандинавии и, по ряду характеристик, Канады. Рыночная, или частная модель в своем классическом виде базируется на частной медицинской практике с оплатой медицинских услуг за счет средств пациента. Для данной модели характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является платный рынок медицинских услуг. Эта модель опирается на широкое использование рыночных отношений – оплату по рыночным ценам производит сам потребитель медицинской услуги. Он сам (основываясь на мнении врача и личных финансовых возможностях) определяет объем потребляемой медицинской помощи. В данной ситуации каждый платит сам за себя. Это приводит к высокой экономической эффективности подобной модели, способствует научно-техническому прогрессу для увеличения прибыли в конкурентной борьбе. Но в связи с различными финансовыми возможностями населения становятся различными и объемы получаемых отдельными пациентами медицинских услуг. В итоге часть населения оказывается фактически лишенной медицинской помощи, что ведет к негативным последствиям. В экономически невыгодном положении оказываются люди, более подверженные болезням, имеющие тяжелые хронические заболевания, инвалиды. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком, берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Вследствие этого масштабы государственного сектора малы. Наиболее ярко данная модель представлена в США. Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда частно-страховой или преимущественно частным здравоохранением. Государственная система здравоохранения в РФ сегодня устроена следующим образом: - по способу финансирования сложилась смешанная бюджетно-страховая модель; -по системе организации медицинской помощи она носит отдельные черты модели Н.А. Семашко -по управлению – разделена на 3 уровня (федеральный, региональный и муниципальный); -Ин Интернет-опрос статистической компании Ipsos и агентства Рейтер (проведен во многих странах мира с государственной программой здравоохранения; в опросе пнинимали участие более 23 тысяч человек в возрасте до 55 лет.) 1)Менее 30% российских граждан довольны услугами национальной системы здравоохранения. 2) Наивысший уровень доверия граждан к медицине наблюдается в Швеции, Канаде и США. Так, 75% шведов и 70% граждан Канады считают, что им легко получить квалифицированную помощь врача в случае заболевания, согласиться с ними могут лишь 51% американцев. Агентство отмечает, что США тратят на систему здравоохранения больше, чем любая другая страна - 16% от бюджета, тем не менее, у американцев наблюдается высокий уровень детской смертности, диабета и других заболеваний по сравнению с другими развитыми странами. 3) 55% подданных Великобритании, где национализирована система здравоохранения, высказали уверенность в возможности получить необходимую медицинскую помощь, с ними согласились 45% граждан Германии. В Японии, где государственная система здравоохранения, основанная на всеобщем и обязательном медицинском страховании и доступности медицинской помощи всем гражданам независимо от уровня доходов, только 15% граждан уверены, что он или его родственник получит помощь. 4)В России, Венгрии и Южной Корее показатель доверия здравоохранению - менее 30%. В Китае он составляет 34%, в Индии - 64%, это пятое место в рейтинге доверия национальному здравоохранению после Нидерландов, говорится в сообщении. Статистическая погрешность не превышает 3,1%. Респондентами стали жители Аргентины, Австралии, Бельгии, Бразилии, Канады, Китая, Чехии, Франции, Германии, Великобритании, Венгрии, Индии, Италии, Японии, Мексики, Нидерландов, Польши, России, Испании, Южной Кореи, Швеции и США. (2010г) Россия тратит на здравоохранение вдвое меньше стран «большой семерки», а на науку — втрое меньше. Более того, в 2011—2013 годах расходы на исследования и разработки будут сокращаться. В преддверии выборов власть больше озабочена повышением пенсий, объясняют эксперты. Расходы бюджета на здравоохранение ниже, чем у коллег по «большой восьмерке»: если в России в 2008 году (и, как планируется, в 2010—2013 годах) они составили 3,5— 3,7% ВВП, то в США, Франции, Великобритании, Канаде и Японии их ежегодная доля 7,1—7,9% ВВП, в Германии и Италии – 6,2—6,8% ВВП, подсчитали в Счетной палате, опираясь на данные Международного валютного фонда (МВФ) и собственные прогнозные оценки. Отстает Россия даже от развивающихся стран: в Венгрии, Польше, Болгарии и Эстонии власти тратят на здравоохранение 4,2—4,9% ВВП. В Молдавии эта статья расходов достигает 5,4% ВВП, в Белоруссии – 4,2% ВВП. Меньше России тратят Китай (0,8% ВВП) и Казахстан (2,2% ВВП). Совсем плохо обстоят дела с охраной окружающей среды: в российской казне на это выделено 0,1% ВВП, а в бюджетах развитых стран – 0,5—1,2% ВВП, столько же тратят страны с развивающейся и переходной экономикой. 3.3 Нерешенные проблемы здравоохранения Сегодня в системе здравоохранения Российской Федерации, несмотря на некоторые достижения прошлых лет, накопились серьезные проблемы, которые будут препятствовать решению поставленных задач, направленных на улучшение здоровья населения, увеличение доступности и повышение качества медицинской помощи. Среди них главными являются: 1. Недофинансирование государственной системы здравоохранения. Нет достаточного финансирования – нет достойной оплаты труда медицинского персонала, нет достаточного обеспечения населения бесплатными лекарствами, нет возможности соблюдать современные стандарты лечения и обеспечивать больницы современным оборудованием и расходными материалами. Так, в Российской Федерации в 2011 г. государственные расходы на здравоохранение (включая расходы на программу государственных гарантий, образование, инвестиции в инфраструктуру и санитарноэпидемиологическое благополучие) составили 1,7 трлн руб., или 4% в доле ВВП, что в 1,5 раза ниже, чем в среднем в «новых» странах Евросоюза (6% ВВП). Следует отметить, что эти страны имеют близкий к РФ ВВП на душу населения в год – около 20 тыс. $ППС3, т.е. так же экономически развиты, как и Россия . Большее финансирование здравоохранения позволяет этим странам уже сегодня иметь ожидаемую продолжительность жизни 76 лет и ОКС, равный 11,0, т.е. даже лучшие показатели, чем те, которых мы хотим добиться к 2020 г. Из этого вытекает, что дальнейшее расширение объемов бесплатной медицинской помощи потребует увеличения финансирования в 1,5 раза, что составляет около 800 млрд руб. ежегодно. 2. Вторая важная проблема – это дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров. Не будет врачей –– не будет доступной медицинской помощи. Именно врач обеспечивает пропускную способность сети здравоохранения. Сегодня обеспеченность врачами в Российской Федерации на 1 тыс. населения без учета санитарноэпидемиологических кадров и стоматологов составила в РФ 4,5, что в 1,5 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР4, где она составляет 3,1 врача на 1 тыс. населения. Однако в РФ заболеваемость и смертность населения на 40–50% выше (см. далее), чем в странах ОЭСР в среднем (соответственно, выше и потребность в медицинской помощи), поэтому утверждения некоторых экспертов об избытке врачей в России необоснованны. Не лучше ситуация и с детскими врачами – банальное отсутствие педиатров. Более того, в ближайшие 5 лет в Российской Федерации прогнозируется существенный дефицит медицинских кадров, связанный с низкой оплатой их труда, – она на 22% ниже, чем в среднем заработная плата по Российской Федерации. Если сравнить уровень оплаты труда врача в РФ с аналогичным уровнем оплаты труда врача в «новых» странах ЕС, то в этих странах врач получает в 1,5–2,5 раза больше по сравнению со средней оплатой труда в этих странах. Дефицит также будет связан с высокой долей врачей пенсионного и предпенсионного возраста (около 50%) и демографическим провалом. Так, количество выпускников школ в 2011 г. по сравнению с 2003 г. снизилось в 2 раза и, как следствие, через 5–6 лет снизится в 2 раза число выпускников вузов. Следует также обратить внимание на крайне низкий уровень оплаты труда профессорско-преподавательского состава медицинских и фармацевтических вузов, что, естественно, не стимулирует повышение уровня обучения студентов. Так, заработные платы преподавателей этих вузов не превышают 15–20 тыс. руб. в месяц, в то время как даже секретари и водители в коммерческих фирмах имеют значительно более высокие заработки. 3. Третья важнейшая проблема – это неудовлетворительная квалификация медицинских кадров и, как следствие, низкое качество медицинской помощи. Нет врача – – плохо, но нет квалифицированного врача –– также плохо. Недостаточная квалификация медицинских кадров проявляется в неудовлетворительных показателях качества медицинской помощи по сравнению с развитыми странами. Например, выживаемость больных раком молочной железы, коэффициент внутрибольничной летальности, доля пациентов, получивших инфекционные осложнения в стационарах, в Российской Федерации в 2 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР. А квалифицированность молодых врачей, только окончивших ВУЗ, и работающих как в детских, так и взрослых поликлиниках, вызывает недоверие. У многих их них вошло в практике, отработать в государственных медицинских учреждениях 1-2 года, чтобы иметь официальный стаж, а затем уйти в частные платные клиники. Появляется ощущение, что молодые врачи нацелены заработать как можно больше денег, а не вылечить пациента. 4. Четвертая проблема – это отставание нормативов объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий (ПГГ) бесплатной медицинской помощи реальным потребностям населения Российской Федерации. Именно эта проблема вызывает очереди в поликлиниках, проблемы с доступностью лекарственных средств и высокотехнологичной медицинской помощи. Например, с 1999 по 2010 г. нормативы объемов медицинской помощи по ПГГ не изменились, а по ряду видов помощи даже уменьшились, вместе с тем заболеваемость населения (которая определяет потребность в медицинской помощи) в период с 1990 по 2010 г. увеличилась в 1,5 раза, а доля пожилого населения возросла на 4%. А также недостаточно обеспечено бесплатными лекарственными средствами в амбулаторных условиях, по рецепту врача в поликлиниках. Так, в 2011 г. подушевые расходы на ЛС за счет государственных источников были в Российской Федерации в 3 раза ниже, чем в странах ОЭСР (Организация экономического сотрудничества и развития). Более того, сегодня в Российской Федерации преимущественно инвалиды (около 13 млн человек) и ряд других немногочисленных категорий граждан имеют право на бесплатные лекарства, в то время как в развитых странах все нуждающееся население за счет государственных средств полностью или частично обеспечивается бесплатными лекарствами. 5. Пятая проблема – это очень низкие объемы высокотехнологичной медицинской помощи. Например, число операций реваскуляризаций на сердце (т.е. восстановление проходимости сосудов сердца), которые составляют 25% в объемах квот по высокотехнологичной медицинской помощи, в РФ делается в 5 раз меньше, чем в «новых» странах ЕС, в среднем процедур гемодиализа – в 4 раза меньше, число операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов – в 6,5 раза меньше (рис. 3). Соответственно, объемы этих видов помощи в течение 5 лет необходимо будет увеличить как минимум в 2–3 раза [1]. 6. Шестая проблема – это неэффективное управление отраслью на всех уровнях. Например, в Российской Федерации отсутствует стратегическое планирование и ответственность руководителей всех уровней за достижение результатов (в т.ч. ежегодные отчеты) по показателям, принятым в развитых странах, например по показателям качества и безопасности медицинской помощи, эффективности деятельности. Неэффективное управление проявляется в нерациональном распределении государственных средств. Так, акцент в государственных программах делается на плохо контролируемые, имеющие высокий риск коррупционных платежей инвестиционные расходы (строительство и закупка дорогостоящего оборудования) вместо развития профилактики и кадрового потенциала. Имеет место неэффективное использование оборудования и коечного фонда. Также недостаточно используются экономически эффективные инструменты управления, такие как конкуренция по критерию качества при закупке медицинской помощи у поставщиков медицинских услуг, составление рейтингов ЛПУ, применение экономических стимулов для достижения запланированных результатов. 3.4 Внешние вызовы системе здравоохранения РФ до 2020 г. При формировании программы здравоохранения обязательно должны быть учтены демографические и эпидемиологические; социально-экономические вызовы. Главный демографический вызов, который потребует серьезного внимания к здоровью граждан трудоспособного возраста, – это ежегодное сокращение на 1 млн численности населения трудоспособного возраста, или на 9 млн человек к 2020 г. Следует также учесть ожидаемое сокращение рождаемости из-за снижения к 2020 г. на 15% числа женщин детородного возраста; фактор старения населения (так, доля населения старше трудоспособного возраста увеличится на 5% к 2020 г.). Необходимо также отметить неудовлетворительные показатели здоровья детей (около 40% детей рождаются больными или заболевают в период новорожденности; в 1990 г. этот показатель равнялся 17%) и постоянный рост заболеваемости населения; соответственно, и потребности в медицинской помощи. Например, в 2010 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 228 млн случаев острых и хронических заболеваний, что в 1,5 раза больше на 100 тыс. населения, чем в 1990 г.]. Граждане нашей страны также ведут нездоровый образ жизни: доля курящего взрослого населения и потребление алкоголя на душу населения в год в России почти в 2 раза выше, чем в среднем в развитых странах [2]. Следует также учесть, что важнейшим социально-экономическим вызовом является недовольство населения качеством и доступностью бесплатной медицинской помощи (2/3 недовольных), что связано как с недостаточным финансированием бесплатной медицинской помощи, так и с неспособностью большинства населения самостоятельно платить за эту помощь (55% населения проживает на ежемесячные доходы менее 15 тыс. руб.) [3]. 3.5 Новая законодательная база. Законы «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ) и «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323–ФЗ) помогут решить проблемы здравоохранения только частично. Так, Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает серьезные положительные нормы: - централизацию финансирования системы ОМС на уровне Федерального фонда ОМС; - нормирование тарифов страховых взносов на неработающее население; - изменение структуры тарифа на ОМС – с 2013 г. включение расходов на содержание учреждения, а также включение в систему ОМС скорой медицинской помощи (2013 г.) и высокотехнологичной помощи (2015 г.), т.е. организацию одноканального финансирования; - повышение ответственности регионов за оказание первичной помощи; - обязательное исполнение порядков и стандартов медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС и формирование критериев эффективности этих программ. Вместе с тем имеются определенные факторы риска при реализации этого закона, что потребует их решения в других федеральных законах или подзаконных актах. Например, централизация финансирования с последующим перераспределением средств в регионы в условиях общего дефицита этих средств может поставить под угрозу объемы финансирования здравоохранения в относительно богатых субъектах РФ; соответственно, может пострадать заработная плата врачей. Далее в этом законе акцентируются меры по расширению прав пациента выбирать врача и медицинскую организацию без учета территориального принципа прикрепления населения, этапов и уровней оказания медицинской помощи пациентам, что повлечет за собой дополнительные затраты в системе. Задача состоит не в том, чтобы предоставить свободу выбора пациенту, а в том, чтобы обеспечить доступность и качество медицинской помощи в большинстве МО (а эти организации, как правило, находятся по месту жительства пациента). Что касается Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», то следует отметить также несколько положительных норм. Передача полномочий по оказанию первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи с муниципального уровня на уровень субъекта РФ. Эта норма продиктована тем, что у большинства муниципальных образований было недостаточно средств на оказание данных видов медицинской помощи. «Бедные» системы здравоохранения (как в Российской Федерации) должны быть централизованы: так легче ими управлять и их контролировать. Положение о предоставлении медицинской помощи по участково-территориальному принципу, использование системы направлений. Эти положения устраняют риск снижения координации медицинской помощи населению, вводимый положениями законопроекта «Об обязательном медицинском страховании», которые декларируют право выбора пациентом врача и медицинской организации. Закон правильно решает и отдельные узкоспециализированные вопросы здравоохранения: в детской трансплантологии, в лечении орфанных заболеваний, в применении репродуктивных технологий и др. Все эти вопросы важны, но первоочередная цель главного закона страны по охране здоровья граждан – закрепить организационные и финансовые механизмы для защиты и укрепления здоровья всех граждан Российской Федерации, а также для обеспечения доступной и качественной медицинской помощью всех заболевших. К сожалению, эти вопросы не нашли должного отражения в Законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», он не решает этих задач. Более того, этот закон приведет к усилению недовольства населения (в связи с риском снижения гарантий бесплатной медицинской помощи), а также медицинских работников, так как он не улучшает их положения . 3.6 Приоритеты и задачи развития здравоохранения до 2020 г. При формировании приоритетов и задач до 2020 г. необходимо принять во внимание цели по улучшению здоровья населения, поставленные Правительством Российской Федерации к этому сроку. В соответствии с Концепцией долгосрочного социальноэкономического развития Российской Федерации на период до 2020 г. мы должны существенно улучшить показатели здоровья населения, а именно: увеличить ожидаемую продолжительность жизни населения с нынешних 70.5 до 73 лет и снизить общий коэффициент смертности с 13,5 случая на 1 тыс. населения до 11,0. Более того, в статьях В.В. Путина о демократии и о социальной политике определены главные направления развития здравоохранения. Среди них – акцент на удовлетворенности населения, повышение квалификации медицинских работников и конкурентоспособности их заработной платы, развитие первичного звена здравоохранения, увеличение доступности бесплатных лекарств, профилактика и формирование условий для здорового образа жизни наших граждан и, что самое главное, повышение эффективности управления, прозрачности в принятии решений, ответственности и отчетности руководителей отрасли за результат, ликвидация коррупции. Необходимо понимать: чтобы реализовать эту программу, потребуются консолидированные усилия всего общества – это и эффективная работа команды управленцев здравоохранением, и принятие нелегких решений по увеличению финансирования государственных расходов на здравоохранение, и, безусловно, ответственность самих граждан за сохранение и укрепление своего здоровья. Из вышеперечисленных направлений, а также анализа нерешенных проблем и вызовов, стоящих перед отраслью, вытекают приоритеты и задачи, которые должны быть отражены в программе здравоохранения. Приоритеты: Сохранение и укрепление здоровья граждан трудоспособного возраста. Сохранение и укрепление здоровья женщин репродуктивного возраста и детей, пропаганда рождаемости. Формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации. Формирование доступных и качественных медико-социальных услуг для граждан старшей возрастной группы и инвалидов. Повышение эффективности расходования государственных ресурсов. Основные задачи: 1. Увеличить тарифы на Программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, соответственно, как минимум увеличится оплата труда медицинских работников и появится возможность соблюдать современные стандарты медицинской помощи. 2. Увеличить в 3 раза бесплатное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях, причем это важно сделать для детей и граждан, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. 3. Повысить квалификацию медицинских работников. 4. Увеличить в 2 раза объем высокотехнологичной медицинской помощи для уже действующих лечебных учреждений. 5. Развивать школьную и производственную медицину. При этом необходимо обеспечить строжайший контроль за эффективностью расходования государственных средств и использования ресурсов. 4. Заключене. На основании проведенного анализа, по моему мнению, в качестве решения указанных проблем и выполнении поставленных задач в системе здравоохранения считаю необходимым: 1. Увеличение продолжительности жизни и снижении общего коэффициента смертности возможно только при увеличении государственного финансирования здравоохранения, а также четкого мониторинга и контроля распределения средств. 2. Для обеспечения доступности медицинской помощи для большинства населения РФ доля государственных расходов должна составлять не менее 80% от общих расходов на здравоохранение. 3. Источниками увеличения государстенных расходов на здравоохранения могут стать: рост в 3-4 раза акцизов на алкоголь и табак; нормирование (в долях от ВРП или от консолидированного бюджета) отчислений регионов на здравоохранение. 4. Главными направлениями развития стратегии здравоохранения должны стать: - эффективное и рациональное распределение ресурсов здравоохранения между субъектами РФ; -повышение заработной платы и квалификации медицинских работников; -адаптация существующей (советской) системы организации медицинской помощи к современным условиям, приоритет развития амбулаторно-поликлинической службы и лекарственного обеспечения населения, восстановление производственной и школьной медицины; -повышение эффективности управления за счет усилении ответственности и публичной отчетности руководителей по реализации целей и задач стратегии развития; -межведомственные программы по охране здоровья населения. -создание доступного для общественности ресурса, в котором граждане могут формулировать отзывы, предложения, претензии и т.д., в официальной форме о компетентности медицинских работников и качестве медицинских учреждений. И основании таких форм, впоследствии, будут проводиться внутренние аудиты. Пути решения основных проблем и реализация улучшения системы здравоохранения зависит не только от грамотных действий государства, но и от способности населения преодолеть условности менталитета нашей страны: недоверие к правительству, не знание законов, не знание собственных прав, отсутствие общности, полномасштабная коррупция, непонимания сути и необходимости развития домохозяйства и корпоративной культуры. Главнее помнить, что государство это не только правительство и президент, а прежде всего люди, которые сами выбирают, в какой стране они хотят жить. Либо существовать в ожидании, что все само как то реализуется и изменится, либо в самостоятельно и коллективно принимать решения о качестве своей жизни внутри и вокруг себя!!!
