П.П. Салов ОПУЩЕНИЕ и «АНИЗМ» «Тазовые боли» Обструкция и недержание мочи у женщин Новокузнецк - 2003 Э Л Е К Т Р О Г ^ и м ^ о Н Т И М Н Ь ІХ М Ь ІШ Ц , О СТИ М УЛ ЯЦ И Я и Б И О Р Г а п ы п БИОРЕАБИЛИТАЦИЯ Тренинг ЛК-мышцы Тяяяяяі Тренинг влагалища УС * Пальцевая и электролитная электростимуляция П.П. Салов ТАЗО ОЕ ДНО ОПУЩЕНИЕ и «АНИЗМ» «Тазовые боли» Обструкция и недержание мочи у женщин Новокузнецк - 2003 УДК 616.64.69 ББК 56.9 Т40 П.П.Салов. Тазовое дно. Опущение и “Анизм”. “Тазовые боли” О б­ струкция и недержание мочи у женщин (издание второе, дополненное). Новокузнецк, 2003. - 100с. Салов Павел Павлович доктор медицинских наук, доцент кафедры ЛФК, реабилитации и курортологии Новокузнецкого ГИДУВа, ведущий на­ учный сотрудник ФГУ Новокузнецкого научно-практического центра меди­ ко-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов (спинальных боль­ ших) в течение 25 лет занимается дисфункциями тазовых органов, которые тесно связаны с дисфункциями мышц тазового дна. Книга посвящена часто встречающимся в клинической практике дис­ функциям тазового дна и “тазовой боли”, которыми занимаются врачи раз­ личных специальностей (урологи, гинекологи, проктологи, невропатологи, психиатры и др.). Но у “семи нянек - дитя без глазу!”. Автором разработаны функциональная диагностика и консервативное лечение дисфункций тазо­ вого дна и “тазовой боли”. А В 2003 г. выйдут книги автора: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Недержание мочи (у детей и взрослых) - издано, 533 стр. Симптоматическое лечение простатита - издано, 100 стр. Тренинг интимных мышц - издано, 100 стр. Эректильная дисфункция и/или импотенция. Эякуляторная дисфункция. Потенция н импотенция. Дисфункция либидо и сексуального возбуждения. Оргастическая дисфункция. Парные сексуальные дисфункции. Женская сексология и сексопатология Детская андрогинология (развитие сексуальности). Обшая андрогинология (основы сексуальности человека). «Старческая» андрогинология. Благадарю врача-уролога Ирину Владимировну Доманицкую , врачаропатолога - Марину Анатольевну Пеганову, врача-гинеколога Вла^а ла^имиРовича Бахаева, за совместную работу и участие в на­ писании некоторых разделов книги. Автор ВВЕДЕНИЕ в ПРОБЛЕМУ Практически все дисфункции тазовых органов в той или иной степени связаны с дисфункциями мышц тазового дна. Не может быть нормального держания мочи, кала, эякулята, плода: мо­ чеиспускания, дефекации, полового акта (эрекции, эякуляции, оргазма) вы­ нашивания плода и родов без оптимальной функции мышц тазового дна. Мышцы тазового дна являются истинными “интимными мышцами”, кото­ рые тесно связаны с интимными органами и, в силу своей специфичности, они недостаточно изучены. Интимные мышцы активно участвуют в выработке сексуальной энер­ гии, которая является одной из основных движущих сил в организме чело­ века. Ее сублимация или переход в другие виды энергии, способствует ак­ тивации любой деятельности человека. Сексуальная потенция обеспечивает общую потенцию человека в общественной жизни. Практически все дисфункции тазовых органов можно рассматривать, как результат дисфункции “интимных органов” и мышц тазового дна. А это не так мало! До 553 ООО ООО миллионов человек на планете Земля в той или иной мере страдает недержанием мочи (Трошин В.М., 1998). По последним данным ВОЗ (Монако) (Интернет, 2001) людей с недер­ жанием мочи несколько меньше - около 200 ООО ООО миллионов, но эта цифра тоже впечатляет. Запором в цивилизованных странах страдает от 30% до 50% населения. Дизурия , недержание мочи , запоры - это “маркеры” опущения та­ зового дна и “анизма”у женщин. На основании данных исследования Национального Института Герон­ тологии в США в 1987 году, представлены следующие данные: более 12 миллионов американцев страдает недержанием мочи. В основном инконтиненция преобладает у женщин и пожилых людей. До 38% американских женщин имеют некоторую степень недержания мочи. Среди людей старше 60 лет женщин с недержанием мочи в два раза больше, чем мужчин. Больше 30% людей старше 60 лет живущих дома страдает инконтиненцией (Farley D., 1987). По данным Foldspang et Mommsen, 1994 до 17% женщин имеет недер­ жание мочи По разным данным у нас в России недержанием мочи страдает от 5 до 80% женщин (Носова З.П., 1975; Кан Д.В.; 1982, 1986; Страшная М.И., 1985; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000). Недержание мочи при опушении и выпадении гениталий встречается у женщ ин старою 50 нет и 59-78% случае. (А Л . Руяь.к и соаат, 1982; Н.Н Глебова и соавт., 1983; Т.И. Славащевич, 1986; Эиям-Бердыева Т.С., Харьков, 1990 и др.). Опущение тазового дна, выпадение стенки влагалища, матки встречается у 5-30% женщин. С возрастом это число увеличивается ;у ЖД«ШИН старше 50 лет оно составляет 57-78% больных (Зиневич Е.М., 1989). Основ­ ным осложнением опущения тазового дна и выпадения тазовых органов явJ _ Г Т Л * “ „рпепжание мочи, которое встречается у 17-80% больных X - М Л , 1985; Зин»»ч Е М , 1939). Со­ П „ ^ н ы и с ф у т и » и » '» » 1'' ° Р ганов “ та50в0г° д “ а различны. Р“ ” " ™ . <■"п Л Р оотдельным » » ы » „ апатологичсслш»! т - о п п е ™ .ч „р~о»,»ен шМ гласно » .............. „ -И . болезням оу; ’ 0,ги часто Г Я1(,тся пои б е р е м е н н о с т и и после родов - 3 0 -6 0 /о , после хирургичеС Г Вмешательств на тазовых органах - 58,3-76%; при климактерическом нлооме - 35-58 8%; при болезни Паркинсона - 8 5 /о, у 3 0 /о с рассеянным склеоозом (до 50-80% больных с рассеянным склерозом в США имеют раз­ умные дисфункции мочеиспускания); императивное недержание мочи по­ сле травмы спинного мозга составляет до 70%^больных. Определенное значение в их возникновении имеют хронический алкоголизм, сахарный диа­ бет, опущение тазового дна, состояние соединительной ткани и тяжелый физический труд, но их роль, несмотря на широкое распространение пато­ логии, не изучена. Несмотря на довольно широкую распространенность нестабильного мочевого пузыря (заболеванием страдает не менее 17% населения старше 40 лет, из них: 56% женщины и 44% мужчины), в настоящее время не разрабо­ таны оптимальные методы терапии данного состояния (Тевлин К.П., с соавт., 1998; Вайнберг З.С., 2000). В специальной литературе в основном выделяются больные с недержа­ нием мочи при напряжении - “стрессовым недержанием мочи” (СНМ) (А.Н.Тетрадов, 1968; И.А.Гаврилюк, Н.А.Гаврилюк, 1978; В.Д.Кан, 1978, 1986; Х.Кремлинг с соавт., 1985 и др.). K.G. Ober, N. Meirenken (1964) называют это заболевание для Англии национальной проблемой, так как по их данным 50% женщин Великобрита­ нии в популяции страдает недержанием мочи. Это подтверждается данными других авторов: по Natarajan V., Singh G. (2000) - 50%, J. Green (1978) 75%, a A.Walter, K.Olesen (1982) отметили, что на 100 000 женщин 240 стра­ дают СНМ. По последним данным (Интернет, 2001) больных с недержанием мочи в США 13 миллионов. Женщины из них составляют 11 миллионов (85%). реди пожилых людей до 50% страдает недержанием мочи. Каждая четвер­ тая женщина в возрасте от 30 до 59 лет имела в жизни эпизод недержания мочи. А как с этим у нас в России? В популяции? Недержание мочи - это не только социальная, но и экономическая пролема, которая имеет высокую стоимость. В Норвегии более 2/3 женщин в возрасте от 24 до 64 лет, сидящих дома без работы, связывают это с недер­ жанием мочи. 1олько 200 миллионов долларов в год тратится в Норвегии на прокладки. Сюимость недержания мочи в США в 1987 году составляла 10 миллиардов долларов, а сейчас она составляет уже 16,4 миллиарда долларов в im сколько тратится, хотя бы в рублях, на эти цели в России? достаточно широком распространении патологии свидетельствует наличие МЕЖДУНАРОДНОГО ОБЩЕСТВА УДЕРЖАНИЯ МОЧИ (JCS) и создание на Западе специальных микциологических центров по изучению ?осо?е^ Ы наРУшения а^та мочеиспускания (М.Д.Джавад-Заде с соавт 1W )- Ъ нас в России всего ЭТОГО ... нет. Запоры или как раньше считались “незначительные и неважные” дис­ ф у н к ц и и толстого кишечника, в настоящее время выросли в огромный “фе- кальный вопрос”. Сейчас считается, что “смерть человека начинается в т олст ой к ш и к е”\ Решение фекального вопроса - это решение проблемы долголетия. р Недержание кала как в детском, так и в старческом возрасте, остается огромной и часто не решаемой проблемой, имеющей выраженное социальное значение. О значимости дистального отдела толстой кишки в жизни человека можно судить из шутливого панегирика, посвященного внутреннему сфинк­ теру прямой кишки: “Человеку сопутствует успех , где животное пре­ следует неудача. И все это благодаря умному использованию человече­ ских рук. Однако, в сравнении с кистью руки, внутренний анальный сфинктер - инструмент значительно лучшего качества. Допустим, ес­ ли вы соберете в сложенные чашечкой (воронкой) руки смесь твердого, жидкого и газообразного вещества, а затем через отверстие на дне по­ пробуете избирательно выпустить только газ, вам это не удастся! Между тем внутренний анальный сфинктер может это сделать, по­ скольку сфинктер может дифференцировать твердое, жидкое и газо­ образное. Внутренний анальный сфинктер, вероятно, может сказать, явился ли его хозяин один или с кем-то (особенно противоположного пола), встает хозяин или садится. Ни одна мышца в теле, так не за­ щищает достоинство человека и так готова принести ему облегчение, как внутренний анальный сфинктер. Эта мышца заслуживает защи­ ты. Нет в теле человека другой такой мышцы, у которой было бы так развито чувство тревоги и бдительности, и возможности приспосаб­ ливаться к различным ситуациям. Она как вратарь в хоккее, всегда в состоянии боевой готовности. Да здравствует внутренний анальный сфинктер, всегда стоящий на страже человеческого достоинства! ” У.Борнемейер, 1960. Тазовые боли являются одной из самых частых проблем у женщин раз­ личного возраста. Они тесно связаны с дисфункциями мышц тазового дна: вульводиния, уретральный синдром, цисталгия, прокталгия, интракоитальные и интроитальные боли и др. Нейровегетативные расстройства мочеиспускания, цисталгия или “уретральный синдром” встречаются у 10-15% больных в возрасте от 20 до 45 лет (Д.В.Кан, 1982, 1986; Д.К.Балчий-Оол, 1982; А.Ф.Даренков с соавт 1985; Х.Кремлинг с соавт., 1985; О.Магюп, 1928; ШотЬаеПБ и др., 1949). Цисталгия и интерстициальный цистит тесно связаны с вульводинией или изменяющих женщины (Глезер. 1995). Выявление дисфункций тазового дна и тазовых органов в популяци , особенно в России, находится в зачаточном состоянии. Прежде всего следует остановиться на исследованиях в популяции сре­ ди различных возрастных групп населения: у детей, среднего возраста ста2икоГ чето у нас в России нет. На Западе имеется достаточно большой ма­ териал этих исследований. Так по данным SIFO Group Survey - 16 /о населе­ ний гтатпе 40 лет имеет симптомы гиперактивного детрузора причем в 40-44 Г - ' 5%, а старше 75 лет - а 75% наблюдений. По данный 5 Tnnno cHemoel С, Benken N, Bump R.C., 1997) распространенразличных ав p ( достигает 37%, в Европе - 26%, в Англии Г Г р ™ (Сингапур, Пакистан, Т у „ „ с) - 20%, По данным иностранных Burgio et ai. (1991) у 50% женщин в возрасте от 4 5 до 6 0 лет отмечается недержание мочи; в Новой Зеландии до 3 5 % ж ен ш и н с этой патологией (Holst, 1988). При этом до 82% из ни* не считает Г™ патологией К этому выводу пришли и Thomas et al. (1980), которые считали, что 74% женщин в возрасте после 6 5 лет, страдающих недержанием мочи, к врачам не обращаются В нашей стране опущение тазового дна и недержание мочи у женщин до последнего времени обсуждать было не принято, что связано с ведущей ролью тяжелого физического труда в патогенезе инконтиненции. Как из­ вестно в СССР на производстве, связанном с тяжелым физическим трудом, было занято до 65% женщин. Несмотря на это, ведущая роль физических перегрузок женщин во взаимосвязи с недержанием мочи объективно не д о ­ казана и теперь. В материалах Минздрава России до настоящего времени нет статистических данных распространенности недержания мочи в России (О.Б.Лоран, 2001). И так , проблема дисфункций тазового дна и связанных с ней тазовых органов, в связи с включением в нее миллионов страдающих людей, имеет не только большое медицинское значение в отдельных специальностях: ги­ некологии, урологии, проктологии, сексопатологии, но и является социаль­ ной и экономической проблемой, как для больных, так и для всего общества в целом. Автор ТАЗОВОЕ ДНО АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ О С О БЕН Н О С ТИ (А Ф О ) Под тазовым дном М.М.Генри и М.Своша (1988) понимают две сим­ метрично расположенные сложные мышечные пластины, состоящие в ос­ новном из поперечно-полосатой мышечной ткани, которые тесно перепле­ таются с поперечно-полосатыми волокнами заднепроходного канала, влага­ лища и мочеиспускательного канала. Понятие “тазового дна" трактуется авторами шире, чем обычно; в него кроме мышц-леваторов и диафрагмы таза, включены наружный и внутрен­ ний сфинктеры заднего прохода (Джон Голигер, 1 9 8 8 ) . Я считаю чтобы оыть до конца последовательным, необходимо включить в “тазовое дно” ан™огНиИчТно Ьмы гпечтГ™ СфинКТер мочеиспускательного канала, который мьГцами т ~ о п Г Г 0"™1" заднепРох°Дн°го канала тесно связан с ласти: мочеполовую и т 330606 дн о,подразделяют на две треугольные обмышечно-фасциальт.1Р диаФРагмы> которые представляют собой (М.Р.Сапин, 1987). с™ны, образованные слоями мышц и фасций 6 Мочеполовая диафрагма у женщин обеспечивает поддержку мочевого пузыря, влагалища и мочеиспускательного канала. В ней располагается на­ ружный сфинктер мочевого пузыря. Диафрагма таза у женщин дополнительно поддерживается задняя стен­ ка влагалища (Д.Р.Боулинг, 1985). С ней тесным образом связан наружный сфинктер прямой кишки. МЫШЦЫ ТАЗОВОГО ДНА ЛОННО-КОПЧИКОВАЯ (ЛК) - мышца ХЬЮСТОНА - это основная интимная мышца для органов малого таза и всего тела человека. Она составляет медиальную часть мышцы под­ нимающей задний проход Волокна лонно-копчиковой мышцы, в зависимости от органа кото­ рый они окружают, получили название: лонно-влагалищной мышцы, лонно-уретральной мыш­ цы, лонно-простатической мышцы, лонно-ректальной мышцы (пубо-ректальной петли) и др. В соответствии с этим функция ЛК многогранна. Она локализуется при прерывании моче­ испускания (лучше в положении сидя на унитазе с разведенными ногами). Функция ЛК мыш­ цы обеспечивает: 1. Поддержку всех органов малого таза во взвешенном состоянии; 2. Активно участвует в держании мочи, кала, эякулята и др.; 3. Активно участвует в мочеиспускании, дефекации и др.; 4. Отклонение уретры, влагалища, прямой кишки к лону; 5. Способствует созданию заднего пузырно-уретрального угла, обеспечивающего один из механизмов держания мочи; 6. Создание ано-ректального угла, что способствует держанию кала; 7. Повышает ттлгус влагалища, обеспечивая смыкание его стенок; 8. Повышению тонуса и усилению эвакуаторной функции простаты; 9. Держанию содержимого фолликулов в простате, семенных пузырьках, ампулах вы­ водящих протоков; 10. Активно участвует в поддержании эрекции; 11. Согласно последним объективным данным исследования, ЛК участвует в активной выработке сексуальной энергии, составляющей основу всей общей энергии человека (Э.Эгесббергер, 2000). Ее выработка и сублимация на 600% повышает активность коры голов­ ного мозга. \Ъ Рис. 1. Мышцы и фасции тазовогодна (снизу, по Р.Д. Сидсльникову) I - glans clitoridis, 2 - fascia lata; 3 - no. i«h,ocavem osu s 4 ostium urethrae externum: 5 - m. W bospongrosus, 6 - о й ш т vaginae 7 - m. transversus pcnnei profundus. 8 - m levator am 9 I m obturatorius intemus; 10 - m gluteus maximus, 11 - hg sacrotuberale- 12 - lig saerospmale; 13 - m sphjncter am exter Z m lig /a n o c o c ^ g e u m , 1 5 - a n u s , 16.- f e a a tis pelvis inferior, 17 - m. transversus pennei superficiabs, fascia diaphragmaiis urogenitalis inferior М очеполовая диаф рагм а 1 m ischiocavemosus, 2 - bulbus vestibuh; 3 - m transver perinei profundus, 4 glandula vestibularis major, 5 - anus H m sphincter ani externus, 6 - m bulbospongiosus. 7 m transversus perinei superficial«, 8 - tascia diaphragmais uro­ genitalis inferior, 9 - ostium vaginae, 10 ostium urethrae ex­ ternum, 11 - clitoris 7 п, , ^ЛПРРНОЗНАЯ (БК) - МЫШЦА - ш.Ьи1Ьосауето5и5 относится к новерхно- ^ п п е м ы ^ ш ш о го дна, мочеполового треугольника. Она является наиболее важной " Г м Мь,шц как для мужчин, так и для женщин .............. ...... части „ И и связана с наружным сфинктером анального канала. Ье точно можно локализовать при с о к р а щ е н и и во время пальпации уретры, сразу же за мошонкой. Она активно участвует в симпатаческой фазе” копулятивного цикла во время эякуляции и оргазма. O r ее тонуса и Р' ™ 7 НЬА т « н о с т ь и полнотаэякуляции (выброс эякулята), предупреждение эякулятореи. 2 Интенсивность и острота оргазма. 3 Полное опорожнение уретры при мочеиспускании, предупреждение наличия оста­ точной мочи в уретре и порционно-капельного недержания мочи после мочеиспускания. 4 При сокращении она способствует подавлению эрекции у мужчин, что связано с пе­ реходом первой парасимпатической фазы копулятивного цикла, во вторую симпатическую . У женщин бульбо-кавернозная мышца располагается вокруг входа во влагалищ е и пере­ ходит на клитор, прикрепляясь к его белочной оболочке. Локализацию бульбо-кавернозной мышцы у женщин осуществляют с помощью пальца, введенного во влагалище до первого сус­ тава и попытке сокращения промежности (мышца охватывает палец). Недаром древние врачи называли ее m. constrictor cunni, что в переводе на русский язык имеет д ва значения: 1Влагалище и 2-Тем пер амеигная женшина. 1. Бульбо-кавернозная мышца тесно связана с кавернозными образованиями, распо­ ложенными вокруг влагалища и его стенки. При ее сокращении пережимаются отводящ ие со­ суды кавернозных образований и резко увеличивается их кровенаполнение - ф изиологиче­ скую конгестию или застой. Все это способствует: а), образованию в дистальной трети влагалища “оргастической платформы”, б), сужению нижней трети влагалища на 1/3, в), повышению кровенаполнения и усилению чувствительности пятна Граффенберга, г), повышению кровенаполнения и усилению чувствительности малых половых губ, д). повышению кровенаполнения и чувствительности мочеиспускательного канала, е). повышению кровенаполнения клитора, за счет сдавления его отводящ их вен, ж), усилению секреции желез стенки влагалища и его увлажнению - лю брикации, з). усилению секреции желез Скена уретры - “женской простаты”, и), способствует расширению и лучшему введению (интроекции) полового члена во вла­ галище, к.) усилению воллюста (сладострастия) при фрикциях у партнеров, л), усилению раздражения головки и полового члена у мужчин, что ускоряет переход эректильной фазы копулятивного цикла в эякуляторную, оргастическую, м). усилению оргазма (удовлетворения) у партнеров, н). возникновению женской эякуляции, , и „ °2: формированию добавочного “полового канала” - удлинения влагалищ а (до 1 см), за счет повышенного кровенаполнения малых половых губ, капрпиилПШШ° И эвакуации мочи из УР^фы, препятствию к образованию “остаточной мочи” и капельному недержанию мочи у женщин. 2. Изменение тон\са бульбо-кавернозной мышцы в свою очередь способствует: а) интроэкции (введению) полового члена во влагалище, :поз»и п п и Т м ^ 10 “ ЫХ С0СУД°В основания полового члена, что приводит к венозной оклюзии при усиленном притоке крови, увеличивает его объем в 4-5 раз г “ д) нов! ЭреКЦИИ У м” (««вливая половой член), ? (сладострастия) у партнеров при фрикциях, ного оргазма, за счет' оживления" вен КЛИТОра’ усиле1шю его эрекции, возникновению клиторклоничсских сокращениях бульбокаведГоТо/ м ™” еГ° РаздРажен,,я ПРИ Фрикциях и средством се волокон идущих в „ Г ™ Ы'1ЩЫ' K0T0PLie передаются на клитор поклитора. малых половых губах и прикрепляются к белочной оболочке с т в у е ^ б ы ^ о м у 'о т о ^ к р о в ^ и з ^ а в е р н о з н ь Г х ^ й 03110** мыиш“ после полового акта, способзиологической конгест™ в патологическуюь>х образовани!и_ Это предупреждает переход ф „. носпЛ И п т ™ , ----- „.. .„ . ! г 4ескую' ПРИ этом не формируется фригидность Гхппп,,. 8 СЕДАЛИЩ НО-КАВЕРНОЗНАЯ (CK)-m.ischio-cavcmosus - прикрепляет« к седалиш мованиеТ половогоЛ™ КрВер" 03" ь1е гела и прикрепляется к белочной оболочке, окружая ос­ нование полового члена. Ее сокращение приводит к созданию венозной оклюзии клитопа и половою члена, за счет сдавления вен у их основания. Перед оргазмом происходит сокраще­ ние седалищно-кавернозных мышц, что приводит к дополнительной компрессии основания и см в Г е П Т 0В0Г0 ЧЛе,И При ЭТ0М интРакоРпоРальное давление п о в ы Г а ^ Г до 400 см.вод.сг., и становится значительно выше АД общего (Lavoisitr et al., 1989). Она локализуется по колебательным движениям полового члена вверх-вниз и сокраще­ нию мышцы, определяемому пальпаторно вверху у основания полового члена Функция мыш­ цы заключается: 1. В том, что наряду с повышенным артериальным притоком крови, усиливается эрек­ ция полового члена у мужчин. 2. В создании прямого или острого угла между передней брюшной стенкой и половым членом. 3. Способствует эрекции клитора и усилению клиторного оргазма у женщин. 4-t Способствует более полному опорожнению уретры от мочи и препятствует образо­ ванию остаточной мочи” в уретре, как у мужчин, так и у женщин. ПОВЕРХНОСТНАЯ ПОПЕРЕЧНАЯ МЫШЦА ПРОМЕЖНОСТИ —m.transversus perinei superficial is находится на одном поверхностном уровне с бульбо-кавернозной мышцей, участ­ вует в поддержании тазового дна и способствует созданию повышенного тонуса нижней трети влагалища. I ЛУБОКАЯ ПОПЕРЕЧНАЯ МЫШЦА ПРОМЕЖНОСТИ - m. transversus perinei profun­ dus Расположена глубже. Участвует в поддержании тазового дна и в создании повышенного тонуса в области средней трети влагалища. НАРУЖНЫЙ СФИНКТЕР АНАЛЬНОГО КАНАЛА (прямой кишки) - nLsphincter recti вместе с мышечной диафрагмой таза (мышцей поднимающей задний проход) укрепляет и под­ держивает мышцы тазового дна и заднюю стенку влагалища. Он связан с бульбо-кавернозной мышцей. Участвует в половом возбуждении опосредованно (во время оргазма) и непосредст­ венно у лиц, использующих анальный секс и имеющих анальный оргазм.- Анус в спокойном состоянии создает давление 100-140 мм.рт.сг., а при его втяжении или сжатии давление возрастает до 180 мм.рт.ст. (В.Муранивский, 1996). ПРИВОДЯЩ ИЕ МЫШЦЫ БЕДРА - m.m.adductor мышцы “защитники девственности” препятствуют разведению ног и расширению половой щели. При копулятивном цикле в поло­ жении “лицом к лицу” - “vis -a -v is ” напряжение мышц и сведение ног способствует сужению половой щели, усиливает сопротивление и раздражение полового члена и влагалища, а также приводит к эффективному раздражению клитора и к клиторному оргазму'. ЯГОДИЧНЫЕ МЫШЦЫ - m.gluteus. Активно сокращаясь, участвуют в копулятивном цикле (при фрикциях), а также напрягаются во время оргазма, что способствует его усилению. Но при этом при фрикциях важно наоборот расслаблять ягодичные мышцы, чтобы не усили­ вать сброс артериальной крови - “синдром обкрадывания”. МЕЛКИЕ МЫШЦЫ МАЛОГО ТАЗА (1'рушевидная, запирательная и др.). Способствуют повышению давления в малом тазу, созданию физиологической конгестии - депонированию венозной крови, а затем, активно сокращаясь, способствуют ритмичному изменению давления r области малого таза и разрешению конгестии. МЫШЦЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ (прямые, косые и др.), сокращаясь, способствуют, вместе с мышцами тазового дна, возникновению перепадам з б д о ^ п ^ о г о давпения (АД) что в свою очередь приводит к депонированию крови в области малого таза данию физиологической конгестии или сс разрешению, что происходит в ^ т/пятивного цикла. Трансмиссия АД на выводящие каналы способствует д е р ж а н и ю эяк>™та простаты др. А трансмиссия АД на микрорезервуары (семенные пузырьки " ;^ ЖНу 0[ 0 _ эя ры (мочевой пузырь, прямая кишка и др.) наоборот спосооствуе. эвакуации содержимою К>ЛЯиМ е д а ш ь н ^ аНадстьФлобково-копчиковой мышцы делят и далее, что различить те волокна, которые сливаются с м ы ш ц а м и же зы, влагалища, промежности (мышца, поднимают Генри зу, лобково-уретральная, и лобково-вагинальная мышца) (М.Генри М.Своша, 1988). 9 ФУНКЦИЯ ТАЗОВОГО ДНА 1. Поддержание тазовых органов во взвешенном состоянии обеспечивается его мышечно-связочным аппаратом. 2. Волевое управление функцией тазовых органов - держание - эва­ куация. 3. Участие в формировании абдоминального давления. 4. Регулирует механизмы трансмиссии (передачи) абдоминального давления на тазовые органы. 5. Обеспечивает рефлекторное и волевое держание мочи, кала, эяку­ лята, плода. 6. Рефлекторно и волевым путем (при сокращении) улучшает адапта­ ционную функцию всех резервуаров. 7. Обеспечивает “держание” и выделение менструальной крови. 8. Способствует родовой деятельности. 9. Участие в физиологической конгестии и в формировании общего сексуального возбуждения и либидо. 10. Участие в копулятивном цикле у мужчин и женщин: а). Формирование либидо. б). Обеспечение эрекции. в). Обеспечение эякуляции и оргазма. 11. Является важным фактором в формировании сексуальной энергии и ее сублимации как у мужчин, так и у женщин. РЕФЛЕКТОРНАЯ АКТИВНОСТЬ МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА Рефлекторная активность мышц тазового дна связана с различными рефлексами, которые в свою очередь тесно связаны с функцией тазовых ор­ ганов: 1. Формирование рефлекса или позыва на мочеиспускание и дефека­ цию. 2. ‘'Постуральная гиперрефлексия” - или повышение тонуса мышц та­ зового дна при переходе положения тела с горизонтального в вертикальное - обеспечивает “держание” тазовых органов. 3. “Стресс-гиперрефлексия” тазового дна - обеспечивает “держание” тазовых органов при физической нагрузке и состояниях повышающих дав­ ление в брюшной полости (смех, чихание, кашель и др.). 4. “Пяточно-тазово-диафрагмальный рефлекс” — обеспечивает “дер­ жание” тазовых органов при “прыжке-приземлении” на пятки и др. 5. Рефлекторное повышение тонуса мышц тазового дна по мере за­ полнения резервуаров обеспечивает процесс “держания”. 6. Рефлекс “натуживания” или “размыкания” - обеспечивает расслаб­ ление мышц тазового дна и возможность эвакуации содержимого тазовых органов. 7. Рефлекс “мочеиспускания при дефекации” - обеспечивается пол­ ным расслаблением всех замыкательных механизмов тазового дна. 8. “Держание кала” при мочеиспускании обеспечивается повышением тонуса внутреннего сфинктера заднепроходного канала при мочеиспуска­ нии. 10 ормозные спинальный и бульбарный рефлексы обеспечивают улучшение адаптации “резервуаров^ при сокращении мышц тазового дна. 1U. Рефлекс ‘'замыканшГ или быстрое восстановление всех замыкательных структур после окончания микционного, дефекационного, копулятивного циклов приводит к возобновлению фазы накопления. 11. Рефлекс “растяжения’^ мышц тазового дна - приводит вновь к по­ вышению их тонуса, что обеспечивает “держание”. В вертикальном положении повышается активность наружного урет­ рального и анального сфинктеров и мышц тазового дна. Увеличение аналь­ ного давления ассоциируется с повышением активности в наружном сфинк­ тере. Возрастающее внутрибрюшное давление также усиливает активность наружного сфинктера, возможно путем стимуляции рецепторов растяжения мышц тазового дна (Kerremans, 1969). Исследуя мочевой пузырь в горизонтальном и вертикальном положе­ нии Meulner (1949) определил, что в вертикальном положении внутренний сфинктер образует небольшое углубление. Это патогенетически при недер­ жании мочи указывает на нарушение поддерживающего аппарата внутрен­ него сфинктера, а не мочевого пузыря (тазового дна). При этом во всех слу­ чаях отмечено понижение возбудимости зоны внутреннего сфинктера моче­ вого пузыря (зоны Циммермана). Другие (Poradovsky, 1968) отмечают, что с понижением тонуса мышц тазового дна уретра расширяется в основном в верхней трети и может достигать 10 мм, хотя у 30-40% женщин, страдаю­ щих недержанием мочи, диаметр уретры не изменяется. Доказано, что тазовые сфинктеры связаны со сгибательными рефлек­ сами ног (Mai, Pedersen, 1976, Jolesz, 1982). Рефлекторные реакции наружных сфинктеров заднего прохода и урет­ рального могут быть также зарегистрированы после механической или элек­ трической стимуляции кожи на подошве или при электростимуляции накож­ ными электродами участка над задним большеберцовым нервом сзади от лодыжки (Pedersen, 1954), что применяют для провокации сгибательного рефлекса ног и при электромодуляции. В положении на корточках в позе “орла” подавляется функция лобково­ прямокишечной мышцы и наружного сфинктера заднего прохода (Scharli. Kiessweter, 1970). Г.И.Гольдин (1960) указывает, что акт мочеиспускания начинается с произвольного расслабления мышц промежности. При этом расслабляется также мышца, поднимающая задний проход, поскольку достаточно даже минимального сокращения этой мышцы для предупреждения или остановки мочеиспускания (С.Д.Голигорский, 1959). Этим объясняется невозможность удержания мочи при акте дефекации, хотя при мочеиспускании такой м ех а­ низм предусмотрен, за счет повышения тонуса внутреннего сфинктера зад­ него прохода (М.Генри с соавт., 1988). Последние исследования, показали, что имеется быстрый проводящий, прямой пирамидныи путь к клеткам пе редних рогов сакральных сегментов, иннервирующих тазовое дно и нар\жный сфинктер, что свидетельствует о важной роли головного М<**га В Н0Р" мальном функционировании этих мышц (Snooks, Swach, 198э, М. енри и М.Своща, 1988). 11 При напряжении мышц передней брюшной стенки (при кашле и др.) наблюдается повышенное внутрибрюшное давление, а, следовательно, по­ вышается и внутрипузырное давление. В тоже время действие экстравезикальных факторов оказывает влияние и на внутриуретральное давление в ее проксимальных и средних отделах так, что пузырно-уретральный градиент сохраняется отрицательным и обеспечивает надежное удержание мочи (В.М.Державин, 1977; М.Д.Джавад-Заде с соавт., 1989; Tanagho егл1, 1973). Это может происходить за счет трансмиссии (передачи) внутрибрюшного давления одновременно на мочевой пузырь и уретру (А.Г .Савицкий, 1993). Но с другой стороны, в опытах на собаках (Тапа^о еГ.аК, 1978) пока­ зано, что при повышении внутрибрюшного давления на 25 мм.рт.ст., внут­ риуретральное давление увеличивается на 50-55 мм.рт.ст. Так продолжается до тех пор, пока давление в уретре не достигнет определенного максимума и будет сохраняться на этой величине, несмотря на дальнейшее повышение внутрибрюшного. Тот факт, что повышение внутриуретрального давления превышает внутрибрюшное, означает рефлексогенную, а не физическую природу про­ цесса (М.Д.Джавад-Заде с соавт., 1989). Рефлекторное сокращение мышц тазового дна может играть сущест­ венную роль в удержании мочи. Выясняется, что генерирование активного давления в средней и дистальной части уретры за 200 миллисекунд до раз­ вития пикового потенциала (спайки) давления во время кашля составляет основной дистальный уретральный запирательный механизм при напряже­ нии и создает интрауретральное давление, которое превышает таковое зна­ чение при пассивной трансмиссии интраабдоминального давления (А.Г.Савицкий, 1993). Мышцы тазового дна и мочеполовой диафрагмы способствуют накоп­ лению мочи в пузыре. Они поддерживают определенное неподвижное по­ ложение мочевого пузыря и сохранение пузырно-уретрального угла. Сни­ жение тонуса мочеполовой диафрагмы у женщин может приводить к не­ держанию мочи при напряжении. В отличие от накопления мочи, мочеиспускание у человека - произ­ вольно контролируемый процесс. В фазе открытия поперечно-полосатая мускулатура тазового дна и уретры сознательно расслабляется (Ю.А.Пытель с соавт., 1992). ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ СТРУКТУРЫ ТАЗОВОГО ДНА Анатомические связи тазовых органов обусловлены близостью место­ положения органов и общностью поддерживающих структур. Структурой поддерживающей тазовые органы, как бы в подвешенном на несколько сан­ тиметров выше уровня тазового дна состоянии, является внутренняя фасция таза в состав которой входят: кардиальные, лобково-уретральные и крест­ цово-маточные связки. Передняя треугольная область, образованная внутренней фасцией таза, гладкими мышечными волокнами поперечно-полосатых мышц входящих в состав седалищно-пещеристой и луковично-пещеристой мышц, а также час­ тично лобково-копчиковой мышцы, поднимающей задний проход - все это ооеспечивает поддержку мочевого пузыря и передней стенки влагалища. 12 Связочный аппарат половых органов Связочный аппарат половых органов 1 - матка; 2 - маточная труба; 3 - яичннки; 4 - собственная связка яичника, 5 — воронко-тазовая связка, б - круглая связка; 7 - прямая кишка. I - матка, 2 - маточная труба; 3 - яичники, 4 - собственная связка яичника, 5 - воронко-тазовая связка; 6 - крестцовоматочная связка; 7 - прямая кишка, 8 - широкая связка Закрепляющий аппарат Слабость лонно-гтузырной связки мышц I - мочевой пузырь; 2 - шейка матки; 3 - пузыр­ но-лобковые связки, 4 - маточно-пузырные связ­ ки, 5 - основные связка; 6 - крестцово-маточные связки; 7 - прямая кишка. Рис. 3. \ Задняя треугольная область тазового дна обеспечивает поддержание передней стенки и задней стенки влагалища, тесно прилегающих друг к другу и разделяющийся фиброзно-мышечной перегородкой. Поперечная полоска мышечных волокон входящая в состав перегородки, это волокна мышцы поднимающей задний проход, которая обеспечивает поддержание прямой кишки и участвует в образовании задней стенки родового канала. Уретру поддерживают структуры переднего треугольника тазового дна и лобково-уретральной связки, перекрещивающиеся в области лонного со­ членения. Эти структуры осуществляют фиксацию уретры при повышении внутрибрюшного давления, допуская синхронное повышение давления внутри уретры и в мочевом пузыре (трансмиссия давления) при напряже­ нии, что предупреждает недержание мочи. В норме опущение промежности - ниже линии соединяющей конец копчика и лонное сочленение равно не более 1,8 см (Hartcastle, Parks, 1970), а при натуживании оно не превышает 2 см (Mahieu et.al., 1984). Шейка мо­ чевого пузыря при натуживании опускается на глубину не более 13-15 мм, 13 что определяется по измерению расстояния бугром (Х.Кремлинг, 1985). В С... По моему мнению, при этом в норме, происходит выход шейки и проксимальной уретры с “монометрической впадины ”, что исключает механизм трансмиссии давления на урет ру (при сохранном механизме трансмиссии давления на мочевой пузырь) и способству­ ет ее размыканию, при повышении абдоминального давления, во время мочеиспускания в положении сидя на корточках в позе “орла" при натуживании. Рис. 3. Трансмиссия абдоминального давления: А - фаза накопления; В - фаза эвакуации. В условиях, когда континенции угрожает повышение внутрибрюшного давления, срабатывает рефлекторное сокращение мышц тазового дна. Taverner, Smiddy (1959) показали, что при кашле, разговоре и изменениях позы в мышцах тазового дна имеет место повышенное возбуждение двигательной единицы. Этот рефлекс передается внутри спинного моз­ га (Melzack, Porter, 1964). ® Contracting \ diaphragm \ Dtac*«ragm (2) Increased mtra-atxkxninal pressure Рис. 4. Сакральный замыкателъньш рефлекс (с тазового дна) ПРОМЕЖНОСТЬ, ТАЗОВОЕ ДНО и ЖЕНЩИНЫ ПРОМЕЖНОСТЬ в “широком смысле” - это пространство, ограни­ ченное костными образованиями, расположенное между седалищными бу­ грами, лонным сочленением и копчиком (М.Р.Сапин, 1987). В ‘"узком смыс­ ле этого слова промежность - это “клин” между мочеполовыми органами и заднепроходным каналом (М.М.Генри с соавт., 1988) или пространство ме­ жду задней спайкой половой щели (у женщин) и задним проходом (по В.И. Здравомыслову, 1994). Промежность покрыта тонкой кожей и может быть высокой (34см.) или низкой. Промежность эрогенная зона, которая способствует формированию “про­ межностного оргазма. Высота промежносги и соответственно расположение входа во влага­ лище (ближе к симфизу или к анусу) имеет значение при половом акте, так как от этого зави­ сит его эффективность в определенной позиции. Самым удачным и удобным для любой пози­ ции является расположение интроитуса в центре вульвы. Наиболее низкая промежность отме­ чалась \ рожавших женщин и особенно у много рожавших, а высокая —у не рожавших женСОЛЫИИЕ ПОЛОВЫЕ ГУБЫ (большие срамные губы) - округлые складки кожи, огра­ ничивающие с боков половую шель. Внутренняя поверхность губ имеет характер слизистой. оловая щель у женщин ограничивается передней и задней спайками. Большие половые губы женщин выполняют защитную роль, являясь первым “затвором”, предохраняющим половую шель от инфицирования (Оеёсг1ет, 1956). Кроме того, утолщаясь в период возбуждения, вме14 сте с малыми половыми губами, они удлиняют половой канал, что предотвращает травму вла­ галища, при длинном половом члене. ЛОБОК (бугорок ВЕНЕРЫ). Кверху большие половые губы сливаясь переходят в лобок - выступающую часть треугольной формы, вершиной обращенную книзу, покрытую волоса­ ми. Верхний край участка, покрытого волосами, может быть горизонтальным (оволосение по женскому типу) или вытянутым кверху (оволосение по мужскому типу). По В.И. Здравомыслову мужское оволосение лобка встречается у 7,25% женщин, чаще у брюнеток - до 14%, реже у блондинок - 4,7%, у рыжих встречается у 10,5%, а у шатенок - 7,19% случаев. Лобок является эрогенной зоной, в которой концентрируются специфические, стимулирующие поло­ вое возбуждение у мужчины, запахи. МАЛЫЕ ПОЛОВЫЕ ГУБЫ (малые срамные губы, нимфы) —складки кожи расположен­ ные К1гутри от больших половых губ и ограничивающие предверие влагалища. Являются эро­ генной зоной. Утолщаются при возбуждении, удлиняя половой канал. Они стимулируют при фрикциях клитор, раздражая его по типу ритмичного натяжения “вожжей”, так как они при­ крепляются к его оболочкам. ПРЕДВЕРИЕ ВЛАГАЛИЩА - полость, расположенная между малыми половыми губа­ ми. В нее открывается мочеиспускательный канал, отверстие которого располагается выше входа во влагалище (под клитором), и выводные протоки бартолиневых желез, секрет которых увлажняет предверие влагалища во время возбуждения. ВХОД ВО ВЛАГАЛИЩЕ (ИНТРОИТУС) имеет различную величину, форму и меняется даже у одной и той же женщины, в зависимости от со­ стояния (тонуса) окружающих мышц и формы девственной плевы (Hirnen). Насчитывается более двадцати различных видов плевы. В период возбуж­ дения вход во влагалище расширяется, что способствует введению полового члена. КЛИТОР (“похотник”) находится в верней части половой щели, спереди и сверху при­ крыт капюшоном, образованным передними частями малых половых губ. В обычном состоя­ нии он представляет собой (при пальпации) мягкое овальное образование величиной от про­ сяное зерна до небольшой горошины. Он состоит из трех частей: головки, тела и двух ножек, которые представляют собой кавернозные тела - аналоги полового члена у мужчин. Клитор имеет богатую иннервацию и кровоснабжение. Он подобно пенису при возбуждении увеличи­ вается в размерах - эрекция клитора (P.Mantegazza, Мастерс и Джонсон, 1970). Это происхо­ дит также при спонтанных ночных и утренних эрекциях клитора (аналогично эрекциям поло­ вого члена) (Д.М.Рейнишь, Р.Бислей, 1995). Клитор - выраженная эрогенная зона, которая способствует формированию 'клиторного” оргазма. Важное значение в формировании клиторного оргазма имеет раздражение его во время полового акта, что зависит от высогы его расположения. Размеры клитора зависят ог кровенаполнения. Он может доститать - 3 см. Диаметр головки от 2 до 10 мм. При возбуждении объем клитора увеличивается до 50/о: за счет усиления притока артериальной крови и уменьшения оттока венозной крови. Возникает “эрекция” клитора. Увеличение размеров клитора может быть при массивном лечении мужполовыми гормонами, при гиперфункции надпочечников, при гермафродитизме, конионном вирилизме. Клитор, особенно его головка, чрезвычайно богато снабженінерв- ВНУТРЕННИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ і и п , и NX ~ --------------------------------------------------------- Выход влагалищ а на промеж ность - интрошпус - это самое “ела бое Звено ” на промеж ност и ж енщ ины , что часто обуславливает опущение и вы15 „™.,ших тазовых ее органов. Мышечная стенка влагалища усиливает свои сокрап ^ Г м д действием гормона задней доли гипофиза-питуитрина. На сексуальную функцию ^■ягалиша оказывают влияние мышцы тазового дна Они могут концентрически сужать вход ! ^ ™ и ш е способствовать эрекции клитора, сжимать железы предверия влагалища. Глуй іЛ Г г а л и ш а у женщин в состоянии покоя значительно варьирует: до 8 см у 22% женщин, «10 СМ V 460/о 11-14- у 32% При этом стенки влагалища растяжимы и при давлении на зад­ ний свод удлиняются на 2-4 см. Внутри влагалище покрыто слизистой, образованной много­ слойным плоским эпителием, имеющей складчатый характер. Влагалище у женщины имеет мышечный слой, разной степени выраженности. Складчатость стенки влагалища и возмож­ ность регулирования тонуса мышц влагалища позволяет ему увеличиваться по длине до 4050% и увеличиваться (проксимальная часть) или уменьшаться и увеличиваться (при введении полового член) в диаметре. Влагалище - орган, участвующий в формировании “влагалищно­ го^ оргазма, при стимуляции эрогенных зон. пятна Граффенберга, заднего свода, шейки матки. А также способствует усилению воллюста (наслаждения при фрикциях) и оргазма, за счет соз­ дания “оргастической платформы”. Оно является приемником семенной жидкости, для чего его проксимальная часть расширяется, а дистальный отдел суживается на завершающем этапе копулятивного цикла. МАТКА представляет собой мышечный орган, расположенный в малом тазу и имеющий форму груши. Широкая часть матки (дно) обращено вверх, а узкая часть (шейка) - вниз и вы­ ступает в просвет влагалища. Матка имеет полость в виде щели, которая книзу переходит в канал шейки матки. Матка репродуктивный орган, участвующий в прикреплении яйцеклетки и выращивании плода. Существует мнение, что в период возбуждения возникает эрекция мат­ ки вместе с шейкой, что способствует формированию оргазма. В конечном этапе копулятивно­ го цикла, создавая отрицательное давление в просвете и раскрывая шейку, матка способствует засасыванию семенной жидкости, что необходимо для оплодотворения яйцеклетки. Матка ак­ тивно участвует в менструальном цикле и родовой деятельности. Длина матки у женщин ко­ леблется от 6 до 9 см., ширина в области дна от 3 до 6 см., масса от 25 до 100 г. В матке раз­ личают дно, шейку и перешеек. Длина полости матки у не рожавшей женщины составляет 7 см., у рожавшей - 8 см. Объем полости матки у не рожавших - 1-3 см., у рожавших —3-6 см. Тело матки по отношению к шейке наклонено вперед - антефлексия Перегиб матки назад - ретрофлексия - патология. О развитии матки можно судить на основании определения длины ее полости при зондировании. При длине до 3 см говорят о зародышевой, или фетальной матке. При длине 3-5 см - об инфантильной матке. При длине 5,5-6 см о матке подростка. Недоразвитая матка может развиться к 20 годам. МАТОЧНЫЕ (ФАЛЛОПИЕВЫ) ТРУБЫ начинаются от матки и соединены с ее полостью. Другой конец труб слегка расширен и находится вблизи яичника. Маточные трубы ак­ тивно участвуют в передвижении яйцеклетки в просвет матки. поп™ НИКИ ~ овальные образования размером 3-4 на 2-2,5 см, весом 6-8 г. Это парные киї и иижелезы’ расположенные в малом тазу. Я ички репродуктивный (созревание яйцеклетппт\лгп11Р,еТ0^11Ь1И °Рга^ (выРаботка эстрогена и прогестерона), активно участвующий в реюм цикле и оосспечивающий нормальный гормональный фон женщины. УРЕТРА-ФУНКЦИОНАЛЬНО АКТИВНЫЙ ОРГАН ^ 0Че"сп>скательнь.й канал является функционально-активным оргавой ' ^ ств^ющим в различных физиологических отправлениях мочеполоуоетпм ТСМЫ °Рганизма (мочеиспускание, эякуляция, оргазм). Функция сплетгтТЄСН0 связана с МЬ1шдами тазового дна, сосудистыми венозными таза той Ее л6* И ЄГ0 тРансмиссией на уретру, с мочевым пузырем, проставой тяV , ЯТТ Н0СТЪ В ^ икционном и эякуляторном циклах носит как волесит от ^ес*)лектоРНЬ1Й характер. Ее нормальное функционирование завип\'жя»гтпХаНИЗМа взаимоотношения между ее различными структурами, ок­ ружающими органами, мышечным корсетом и др. ном 16 АНАТОМИЯ УРЕТРЫ Все анатомические структуры как мужской, так и женской уретры виуїриугробно фор­ мируются из одинаковых зачатков, под воздействием тех или иных активных веществ У женщин уретра относительно коротка (от 3 до 5 см) и выпрямлена. Она имеет диаметр до 11,5см (при растяжении) и объем до 1,5 мл в покое, три сужения (у внутреннего отверстия, в месте наружного сфинктера и у выхода). Одно физиологическое расширение (в проксималь­ ной уретре). В проксимальной уретре женщины, на уровне зоны Граффенберга, с противопо­ ложной стороны имеются железы Скенна (рудиментарная простата), которые способны выде­ лять при возбуждении и оргазме у 10% женщин секрет, сходный по составу с соком простаты у мужчин (женская эякуляция!). Кавернозные образования окружают уретру у женщин вместе с влагалищем. Уретра у женщин проходит в передней стенке влагалища через тазовое дно и окружена таким же мышечным корсетом, как и мужская уретра, но из-за наличия дополни­ тельного, достаточно широкого выводного кана­ ла влагалища, проходящего через тазовое дно, оно значительно ослаблено анатомически. Бульбо-кавернозная мышца (мышца, сжимающая вход во влагалище) расщеплена и окружает вход во влагалище, седалищно-кавернозная мышца практически с уретрой не связана. Рис. 5. Тазовые органы женщины (саггиталыши разрез) 1- большая половая губа; 2 - малая половая губа, вхол во влага­ лище, 4 - влагалище; 5 - задний свод влагалища, 6 - передний свод влагалища; 7 - шейка матки, 8 - тело матки, 9 - мочевой пу­ зырь, 10 - симфиз; 11 - прямая кишка, 12 - крестец, 13 - пузыр­ но-маточное пространство; 14 - прямокишечно-маточное (дугласово) пространство ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ УРЕТРЫ Одновременное участие уретры в двух не зависимых друг от друга фи­ зиологических проявлениях человека (микционном цикле и эякуляции) го­ ворит о сложности ее функции. Функция уретры и связанных с нею функциональных структур: 1. Замыкательная функция мочевого пузыря в фазу наполнения обусловлена рефлек­ торным повышением тонуса уретры и мышц тазового дна, по мере поступления мочи в моче­ вой пузырь. 2. Замыкательная функция микрорезервуаров связана также с рефлекторным повыше­ нием тонуса уретры и мышц тазового дна, при их наполнении. 3. Держание мочи при имперагивом позыве на мочеиспускание связано с волевым со­ кращением мышц тазового дна. 4. Сгрессовое держание мочи и эякулята связано с поддерживающей функцией мышц тазового дна которое удерживает мочевой пузырь и все микрорезервуары в одной с выводя­ щими протоками “манометрической яме”, что обеспечивает равномерную трансмиссию абдо­ минального давления на резервуар и выводные каналы и соответственно держание мочи и эя кулят^ пр1Д ^ % 'з а м ы к а г е л ы ю й активности уретры обеспечивается кровенаполнением ка­ вернозных образований уретры. Эта же ситуация возникает при сосудистш. конгсстин или приливу крови во время психического возбуждения (мочеиспускание при п<-’(- Р , .' 6 Повышенный тонус лонно-копчиковой мышцы (лонно-пузырной) способствует формированию заднего пузырно-уретрального угла, который "3 ^ ™ “ З р ^ намической нагрузки р е з у л ь т и р у ю щ е й с ^ ы д а ^ и я в м о ч е в ^ у з ^ д а н н ы й механизм ление мимо внутреннего отверстия уретры). Кроме того. срлиаиявач, Формирование позыва на мочеиспускание связано с напо;ш^” ” ^ ." ^ 3 1 до императивного позыва, срабатыванием тормозною пузырно-уретр > упстоу_ _ ___________ 1. . _______ ппптш мочи в проксимально уретру 7. 17 многократного раздражения зоны Циммермана - повышению тонуса, окружающих прокси­ мальную уретру мышечных структур - создание камеры “высокого давления” еще более силь­ ное раздражение зоны Циммермана, когда импульсы достигают коры головного мозга, где и формируется позыв на мочеиспускание. 8. Уретра является эрогенной зоной, активно участвующей в накоплении эякулята, создании камеры высокого давления и формирования местного женского оргазма, который в данном случае ни чем не отличается от мужского. У женщин есть много спорных вопросов от­ носительно эякуляции и местного оргазма. Согласно одной из точек зрения местный оргазм у женщин может происходить также за счет скопления эякулята в проксимальной уретре, кото­ рый вырабатывается железами Скенна или рудиментами простаты, которые расположены в проксимальной уретре с противоположной стороны от пятна Граффенберга или эрогенной зо­ ны влагалища. Раздражение зоны Граффенберга способствует очевидно выработке секрета в уретре. Подтверждение этой точки зрения находят в течении оргазма примерно у 10% жен­ щин с выраженным оргазмом и эякуляцией. При определении характера эякулята, выделяемо­ го у них при оргазме, отметили, что по составу он сходен с соком простаты. Хотя некоторые считаю его мочой. С другой стороны за это говорит то, что девушки и женщины имеющие уретральную эрогенную зону и уретральный оргазм, часто мастурбируют, вводя в уретру ино­ родные тела (травинки, соломинки и др.), которые часто попадают в мочевой пузырь. С чем они и поступают в специализированные урологические отделения. Их достаточно много быва­ ет в весеннее и летнее время, то есть в период спонтанного повышения половой активности. Это заставило немецких врачей даже дать им шутливое название - “blassen botaniker” Дочь английского короля Якова, принцесса Виктория, в 15 лет ввела в мочеиспускательный канал (уретру) инородный предмет и ощутила наслаждение. С той поры принцесса ласкала себя с помощью раздражения уретры, испытывая настоящее половое наслаждение. С этого начина­ лось “викторианство”?! 9. Эвакуации мочи из мочевого пузыря через уретру происходит аналогичным обра­ зом: пациент принимает своеобразную физиологически эффективную для мочеиспускания по­ зу - лучше сидя на корточках в позе “орла”, тужится, тазовое дно опускается, задняя уретра выходит из манометрической ямы, градиент давления меняется, внутрипузырное давление превышает замыкательную активность уретры и больной мочится. Это рефлекс размыкания. При мочеиспускании срабатывает ряд рефлексов, которые облегчают процесс эвакуации мочи: уретро-уретральный, уретро-пузырный и др. При этом раздражение флоу-рецепторов уретры текущей по ней мочой, приводит к расширению уретры, что облегчает мочеиспуска­ ние. Раздражение уретру текущей по ней мочой также способствует усилению сокращения мо­ чевого пузыря и т.п. 10. Рефлекс замыкания связан с прекращением продвижения мочи по уретре, что при­ водит к быстрому “взрывообразному" восстановлению всех замыкательных структур уретры. Микционный цикл при этом вновь возвращается к фазе накопления. 11. В норме все функциональные структуры уретры, активно участвующие в эвакуации мочи и эякулята (мышечные и сосудистые), за счет повышения тонуса и кровенаполнения ста­ раются полностью освободить “резервуары” уретры от содержимого. В норме остаточной мо­ чи и эякулята в уретре практически нет. В противном случае возникает эякуляторея или пор­ ционно-капельное недержание мочи (11КНМ) после полового акта или мочеиспускания. С ... От того, как мочится женщина, зависит и ее сексуальная и общая потенция в жизни. Или она “широкой струей, как с брандспойта - все сметает на своем пути”, или “вяло капает по жизни”. А в целом все это зависит от состояния интимных мышц пузырно-уретрального ком­ плекса и тазового дна. У большинства женщин наблюдается стремительное мочеиспускание, но они отнюдь не феминистки. Все сказанное выше свидетельствует о том, что уретра это не просто выводящая мочу трубка, а сложный функциональный орган, выполняющий важные для организма человека функции в мочевой и в половой системах. От ее нормальной работы зависит формирование оргазма - основного кри­ терия “качество жизни” человека. 18 “РЕЗЕРВУ АРНО-СФИНКТЕРНЫ Е” ОТНОШЕНИЯ и МЫ Ш ЦЫ ТАЗОВОГО ДНА Мышцы тазового дна - интимные мышцы активно участвуют в регуляции резервуарно сфинктсрных взаимоотношений на уровне всех органов малого таза, в том числе и половых органов. У женщин резервуары это полости матки, влагалища, вульвы, уретры, которые огра­ ничиваются сфинктерами: наружным и внутренним сфинктером уретры, шейкой матки, про­ статой, сосудистыми сфинктерными образованиями и мышцами тазового дна. При этом обще­ признанные “резервуарно-сфинктерные” отношения встречаются у лиц различного пола меж­ ду мочевым пузырем и сфинктерным аппаратом уретры, прямой кишкой и сфинктерным ап­ паратом анального канала. Всех их объединяет активное участие в функции тазовых органов абдоминального дав­ ления (АД) и ею равномерной трансмиссии на резервуар и выводящие каналы, а также уча­ стие в функции мышц тазового дна и сосудистых кавернозных образований малого таза. В покое все органы малого таза находятся в одной “манометрической яме” или “впадине” брюшной полости и подвержены действию абдоминального давления, посредством его транс­ миссии. Передача или трансмиссия АД происходит при любой стрессовой ситуации, сопрово­ ждающейся повышением АД (кашель, поднятие тяжести и др.) равномерно как на “резервуа­ ры”, так и выводящие каналы. Равномерная трансмиссия АД обеспечивает постоянство отри­ цательного “резервуарно-сфинктерного” градиента давления и стрессовое держание содержи­ мого. Rest Рис. 6. Трансмиссия абдомиального давления Депонирование крови в области тазового дна и кавернозных образований выводящих ка­ налов, выходных отверстий резервуаров, обеспе­ чивает сосудистое держание содержимого. При наполнении резервуаров до пороговых позывов (на мочеиспускание, дефекацию и др.) и наличии социально допустимых условий опорожнения (туалет) человек опорожняет резервуары. Вначале он принимает естественную позу (сидя на корточках - в позе орла), затем ту­ жится. Это приводит к повышению АД и опушению тазового дна. Кровь из кавернозных обра­ зований рефлекторно перемещается в другие коллекторы. При этом выводящие каналы выхо­ дят из манометрической ямы брюшной полости и градиент резервуарно-сфинктерного давле­ ния меняется с отрицательного на положительный. Давление в резервуаре резко увеличивается и содержимое выделяется наружу. Затем срабатывает “замыкательный рефлекс , тазовое дно поднимается и тонус замыкателыгых структур восстанавливается, а канал возвращается в “ма­ нометрическую яму”. Кровь вновь перемещается в область кавернозных образований каналов. Держание восстанавливается. Без сокращ ения или расслабления мышц тазового дна невозможен нормальный акт мочеиспускания, дефекации, эякуляции и эвакуция менструальной крови и плода, а также держание мочи, кала, эякулята, держ ание плода и менструальной крови. СИНДРОМЫ ДИСФУНКЦИЙ ТАЗОВОГО ДНА Тазовое дно - это “слабое звено”у женщин. Сочетанные нарушения функции тазовых органов тесно связаны с дисфункциями мышц тазового дна и часто встречаются в клинической практике, Это запоры и затруднен ное, редкое мочеиспускание, недержание, неудержание мочи и кала, кото­ рые часто сочетаются с пельвиопатиями, цисталгией, прокталгиеу и др. четанные нарушения функции тазовых органов у женщин связаны. 1. с неадекватной функцией мышц тазового дна поддержива “размыкания'’, “замыкания”; 19 2 с общей психоэмоциональной лабильностью и формированием “органов-мишеней” со стороны тазовых органов (реакция недержания мочи и кала по типу “медвежьей болезни ), ^ 3. с часто встречающейся половой неудовлетворенностью женщин и психо-сексуальными конфликтами, 4. с патологической конгестией (сосудистым застоем) в области орга­ нов малого таза; 5. с тяжелым физическим трудом и опущением тазового дна; 6. с денервацией срамных нервов и тазовых органов при родах; 7. с частыми запорами, которые приводят к поражению соседних ор­ ганов (денервация срамных нервов при напряжении, сдавление, воспаление и др.); 8. с изменением гормонального фона (гипоэстрогенемия) при цикли­ ческих изменениях функции яичников, при старческой инволюции во время климакса и в постменопаузальном периоде. ПРИЧИНЫ и М ЕХАН И ЗМ Ы РА ЗВ И Т И Я П А Т О Л О Г И И НЕЙРОГЕННОЕ ТАЗОВОЕ ДНО Нейрогенное тазовое дно - это основная причина дисфункций тазовых органов. Тазовое дно - это две мышечно-фасциальные пластины, которые заполняют выход из малого таза и выполняют важные функции в организме человека и животных. НЕЙРОГЕННОЕ ТАЗОВОЕ ДНО - это денервированное тазовое дно, что связано с центральным или периферическим повреждением нервной системы и сопровождается нарушениями функции: поддерживающей, вен­ тильной (замыкание-размыкание), рефлекторной. А это сказывается на функциях тазовых органов (мочевого пузыря и уретры, прямой кишки и анального канала, половых органах и др.). НАРУШЕНИЯ АКТА ДЕФЕКАЦИИ До 30% лиц, страдающих нарушением акта дефекации (запоры), имеют опущение тазового дна. Это может быть связано с частыми потугами на де­ фекацию, растяжением и денервацией срамного нерва, что особенно харак­ терно для детей раннего возраста (Баженов А.Г. с соавт., 2000). ТРАВМА ПРОМЕЖНОСТИ Травма промежности в родах (стремительные роды), а также перинеотомия и эпизиотомия от 20 до 70% сопровождает женщин в родах. В даль­ нейшем это приводит к дисфункции тазового дна и тазовых органов. ДЕНЕРВАЦИЯ СРАМНОГО НЕРВА Перерастяжение и денервация срамного нерва в родах часто приводит к денервации промежности и дисфункции мышц тазового дна. БОДИБИЛДИНГ по НЕВОЛЕ Согласно нормам” КЗОТ Наши женщины должны поднимать тяжести лишь весом до 16 кг!? Ну, а кто за соблюдением сего смотрит? Сплошь и рядом это нарушается! Для примера: ведро с раствором для штукатурных ра от весит около 20кг, а железнодорожные шпалы до 50кг. А ведь Наши женщины закрывают эти сложные участки работ! Это на производстве. А в быту. Какая из женщин не ходит “нагруженной” с сумками с базара? А ведь это мероприятие почти регулярное. Вот и страдают Наши женщины, как никакие другие, опущением тазового дна и половых органов, стрессо­ вым недержанием мочи и др. заболеваниями. В г. Новосибирске в 2000 году на одном из престижных оборонных за­ водов мной с помощью УЗИ осмотрено 217 женщин работоспособного воз­ раста (от 18 до 55 лет). У 156 (71,9%) из них отмечен нефроптоз, который клинически сопровождался болями в поясничной области, связанными с физической нагрузкой. У 56 (25,8%) женщины клинически отмечались раз­ личные дисфункции тазовых органов. Их работа не была связана с подняти­ ем тяжестей. Так в чем же дело? Как оказалось, все они интенсивно работа­ ли “на даче”. Словами М. Жванецкого можно сказать: “Здесь, как и везде виновата консерватория!”. Это Наша жизнь заставляет нас становиться в “покер”! Наши нежные женщины сплошь и рядом перелопачивают на даче тонны земли, регулярно бредут с сумками и тележками с “нее и на нее”, а по “грузоподъемности” в год не только догнали, но и перегнали “сильный пол”. Эффект очевиден! НЕДОСТАТОЧНАЯ ИНТЕНСИВНОСТЬ ПОЛОВОЙ ЖИЗНИ Это вторая (после тяжелого физического труда) по частоте причина дисфункций тазового дна. Недостаточный тренинг интимных мышц, проис­ ходящий во время полового акта, и отсутствие выделения гормонов (эстро­ генов), окситоцина (при рефлексе Ферпоссона) приводит к атрофии мышц тазового дна. “Используй - или потеряешь! - принцип, который характе­ рен не только для мужчин. СИНДРОМЫ Прежде всего, следует различать среди дисфункций тазового дна два функционально противоположных синдрома: синдром “обструкции ’ и “неж достаточности СИНДРОМ “ОБСТРУКЦИИ” ВЫХОДА, МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА “Относительная обструкция выхода” функционального генеза, проис­ ходит за счет не мотивированного сокращения или отсутствия релаксации замыкательного аппарата тазовых органов, в основном мышц тазового дна. Это происходит в момент эвакуации и максимального напряжения резер­ вуара часто при повышенной скорости выделения мочи и пассажа кала. СИНДРОМ “НЕДОСТАТОЧНОСТИ” ВЫХОДА, МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА пппакГ1Яется Недостаточность или слабость мышц тазового дна часто р недержанием мочи, кала, газов, эякулята (эя куляторная дне фу икция р статорея, сперматорея), менструальной крови, плода ( синтюмы К дисфункциям тазового дна относятся также следующие сивдромы. синдром опущения промежности, синдром “спастичного1 Т отазо; синдром “диссинергии” мышц тазового дна, синдром гшичинавого дна”, гипо- и арефлексии, которые обусловлены р денервации и ми врожденного и приобретенного генеза, приводящий другим изменениям. 21 синдром Ц 1 П Д 1 V JU V ' --- - Гинлпом опушения промежности (СОП) представляет собой расстрой­ ство Функции мышц тазового дна (Parks et.al., 1966). Клинически СОП проявляется затруднениями во время дефекации, чув­ ством не полного опорожнения прямой кишки. Тазовое дно при этом опус­ кается изменяя ано-ректальный угол и клапанный механизм. Следствием этого является выпадение передней стенки прямой кишки в просвет аналь­ ного канала, в частности во время натуживания. Это как пробка блокирует прохождение каловых масс через анальный канал. Больные во время акта дефекации пальцем вынуждены вправлять в кишку выпавшую слизистую. Если этого не происходит, то длительное раздражение рефлексогенной зоны анального канала в области зубчатой линии приводит к ложным позывам на дефекацию и к чувству не полного опорожнения кишки. Клинически воз­ можны кровотечения из канала, боли в области промежности, выпадение кишки, влагалища, недержание кала и мочи стрессового характера. При опушении промежности достоверно доказана денервация мышц тазового дна. При СОП тазовое дно опускается в пределах 2-3 см. Длина терминаль­ ного участка срамного нерва составляет около 9 см, но оказывается, что у 20-30% больных с СОП инервация нарушается в результате изменения ана­ томических соотношений. Происходит денервация срамного нерва. В таких случаях примерно у 12% больных развивается вторичная нейропатия мышц тазового дна, что усиливает редукцию его “тонуса”. При этом сложно диф­ ференцировать первичные и вторичные поражения. Денервация срамного нерва чаще всего происходит у женщин при дли­ тельных и затрудненных родах с частыми потугами. Возможные физиче­ ские. нагрузки и напряжения у новорожденных также способствую т денер­ вации срамного нерва. Бесцельные потуги во время дефекации при запорах, особенно связан­ ных с анизмом, также приводят к перерастяжению срамного нерва. Травма­ тические повреждения вследствие растяжения срамного нерва могут слу­ жить причиной идеопатического недержания фекалий. Гистологически и .лектрофи^иологичсеки доказано, что при этом имеет место денервация на­ ружного (^инктера заднего прохода (Genri М. et.al., 1978). УРЕТРО- и ЦИСТОЦЕЛЕ Опушение тазового дна является одной из частых причин опущения ^ выпадения уретры (уретроцеле) или мочевого пузыря (цистосцеле), что ^риводит к неравномерной трансмиссии абдоминального давления и к разпоок } СТР€СС0В0Г0 удерж ания, неудержания мочи у женщин. При этом СКОЙСИМаЛЬНаЯ у^ гРа' ВЫХ0ДИТ ИЗ одной с мочевым пузырем манометриченоме ЯМ1~ И П^И де^ствии любого стрессового фактора не происходит равчто Г ? э м и с с и и (передачи) давления на уретру и мочевой пузырь, зменяет пузырно-уретральный градиент (при стрессе он становится T n v !H rbW) и ПРИВ°ДИТ к недержанию мочи. ui 1УЩЕНИЕ И ВЫПАДЕНИЕ МАТКИ и ВЛАГАЛИЩА ыг1адение и опущение тазовых органов часто отмечается у много ро­ ивших женщин и в климактерическом синдооме. Но в большинстве случа22 обращают внимание при 'значительных изменениях тазового ыладении тазовых ооганов Гппи пппггсгпг-сл а б Рис, 6. Опущение тазового дна, а —норма, б - опущение Нарушение целости тазового дна и снижение тонуса мышц диафрагмы таза - основная причина, способствующая опущению и выпадению половых органов. Повреждение мышц тазового дна часто происходит в результате родовой травмы, разрывов промежности. Нарушение координационных взаимоотношений между поддерживаю­ щим, подвешивающим и фиксирующим аппаратами матки также приводит к опушению и выпадению внутренних половых органов. Редко это заболе­ вание проявляется при spina biphida, при котором развивается паралич 3-4го крестцовых нервов, иннервирующих мышцы тазового дна. При этом по­ роке выпадение матки может произойти даже в первые дни жизни девочки. Й Рис, 7. Полное выпадение матки Опушение передней стенки влагалища Опущение задней стенки влагалища Основную роль в происхождении опущения и выпадения N V факторы, определяющие давление на половые органы сверх) ^ давление). В нормальных условиях они уравновешиваются п р о д а в л ен и ^ ем тазового дна и передней брюшной стенки. При расслао брюшной стенки (многократные роды, астения) взаимная по^ерж каи рас положение тазовых органов нарушается и нарастает давле 23 органы. Мышцы тазового дна и связочный аппарат матки вначале препятст­ вует давлению сверху, а затем происходит их расслабление и опущение матки. Опущение усиливается при ретрофлексии матки. Для выпадения матки имеет значение размер хиатус гениталис. Как из­ вестно его размер у нерожавших в среднем 3-4 см, у рожавших-4-5 см. При разрывах промежности, особенно 2-3 степени, размер хиатуса гениталис достигает 6,5-7,5 см (М.В.Елкин). Легче всего происходит смещение передней стенки влагалища книзу, так как наиболее мощная мышца тазового дна (леваторы)- к ней не прикре­ пляется. Выпадение передней стенки влагалища, цистоцеле, образуется при дефектах мочеполовой диафрагмы и отчасти леваторов, которые являются преградой для выпадения этой стенки. Большую роль для удержания имеет прочность пузырно-влагалищной перегородки. Опущение маки происходит после предварительной стадии ретродевиации, причем матка обычно про­ ходит через хиатус гениталис. Гораздо реже она выпадает без повреждения тазового дна (леваторов), при большой глубине дугласова пространства или смещения леваторов. Непосредственной причиной вызывающей смещение матки книзу, является повышение внутрибрюшного давления (при физиче­ ских нагрузках и запорах) (А.И.Петченко, 1965). Опущение и выпадение матки снижает физическую трудоспособность женщины. При опущении и выпадении тазовых органов больные жалуются: на присутствие в половой щели инородного тела, тянущие боли внизу живота, поясничной области и в крестце, нарушение мочеиспускания и дефекации. При выраженном цистоцеле происходит перегиб верхнего отдела урет­ ры, что сопровождается дизурией и затрудненным мочеиспусканием, вплоть до задержки мочи, Мочеиспускание становится возможным только после вправления. При этом отмечают частые позывы и рези при мочеиспускании. Половая жизнь возможно только после вправления выпавших органов. Выпавшая часть шейки матки удлиняется и подвергается постоянному трению об одежду, высыханию, инфицированию, образованию трофических декубитальных язв, с гнойными налетами. Перед осмотром в гинекологическом кресле больная должна потужиться в положении стоя, что повышает степень опущения тазовых органов и ее контроль. к Тонус мышц тазового дна определяют с помощью указательного паль­ ца, введенного во влагалище. Опущение передней стенки влагалища (схема) и мочевого пузыря Диагностика цистотеле Рис. 8. 24 Пальцем через прямую кишку определяю' через пузырь определяют цистоцеле. Для профилактики опущения и вы% падения следует избегать повышенной физической нагрузки. "'О Рис. 9. Диагностика а - неполного выпадения матки и удлинения шейки, 6 - полного выпадения матки. Общеукрепляющее. Гимнастика. Ортопедическое (пессарии). Хирурги­ ческое. В клинической практике, на обычном приеме в поликлинике, не всегда есть условия для осмотра промежности у женщин. П рим ер!. .. Больная О. 56 лет. Новокузнецк, 2002г. Обратилась с жалобами на не­ держание мочи. При первичном осмотре УЗИ тазовых органов. Они не выявлены. При по­ вторном осмотре с наполнением мочевого пузыря отмечено резкое опущение тазовых орга­ нов. При сборе дополнительного анамнеза, у больной выявлено выпадение всех тазовых орга­ нов. Грыжевой мешок 20-25 см свисал на промежность. Первично жалоб по этому поводу больная не предъявляла (стеснялась). Диагноз: опущение тазового дна. Выпадение половых органов 3 степени. ИНФРАВЕЗИКАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ В некоторых случаях (при одновременном цистоцелле) при попытке мочеиспускания возникает интермитирующая обструкция и затрудненное мочеиспускание, так как при трансмиссии про­ исходит дополнительная передача давления на уретру через стенку опущенного мочевого пузыря (В о и 1 ^ , 1985). Рис. 10. Трансмиссионная обструкция при цистотеле РЕКТОЦЕЛЕ и ИНФРАРЕКТАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ Б В Рис. 11. Ректоцеле. Разная степень выраженности вь,™™™,1“и передне мой кишки в заднюю стенку влагалища. Ректоцеле - это симптомокомплекс “д и ск о м ф о р т а ции”. Бесцельные потуги во время дефекации при ' іцению тазового дна и снижению его тонуса, что ) во врем^ дефека­ же запорь1. «с Частичное выпаде­ ние матки и задней стенки влагалища Диагностика ректоцеле Рис. 12. Кроме того, это приводит к развитию ректоцеле. Слабое звено у женщин на промежности - это влагалище. Задняя стенка влагалища тесно связана с пе­ редней стенкой прямой кишки. При отсутствии расслабления и опущения тазового дна во время частых натуживаний в прямой кишке резко повыша­ ется давление. Лишенный “опоры” и правильного направления силы “кало­ вого удара” (в сторону внутреннего отверстия анального канала) каловый столб находит это “слабое место”. Передняя стенка прямой кишки растяги­ вается, образуя выпячивание в сторону влагалища, которое, постепенно увеличиваясь, может выходить через него на промежность. Неправильное направление и отсутствие попеременных сокращений и расслаблений мышц тазового дна также способствует дополнительному его растяжению, денер­ вации срамного нерва и самого тазового дна. Все это в целом усиливает за­ труднения при дефекации. Больной не может опорожнить толстую кишку, пока пальцем через кишку или влагалище на заправит блокирующий “кла­ пан” и даст нужное направление движению кала. Это иногда заставляет больных принимать определенные “позы” для эффективного опорожнения кишки. Схема нормального состояния прямой кишки в покое; плос­ кость тазового дна соответст­ вует лобково-копчи-ковой ли­ нии. Схема опускания тазового дна при нача­ ле потуг. Аноректальный «клапан» ста­ новится дефектным и начинается пролабированис передней стенки прямой киш­ ки в просвете заднепроходного канала Схема конечной стадии натуживания при дефекации. Выраженное опушение тазового дна по отношению к лобково-копчиковой линии. Передняя стенка прямой кишки кон­ тактирует с чувствительной «анодермой» в зоне зубчатой линии, что приводит к нару­ шению чувства наполнения прямой кишки и к неполной эвакуации ее содержимого. к ^ МеРп Л?Фска1<и» “в разножке" по типу “ножнии” челе. Ре::™ е1 1 ф р а ее “ 1 Си и Т ' ^ * * Шстоуретрочиться и освободить прямую киши-V « "^раректальная обструкция. Не могла вообще помофекации происходил только в своеобпт те? твенном положении. Акт мочеиспускания и де­ ке", пальцевог<^^а^ент ^апана” ' * чкаап*»'<* ^ангг^стов позе - "резном 26 КЛИНИКА Опущение тазового дна проявляется жалобами на: тазовые боли, выде­ ления из влагалища, опухолевидное выбухание из влагалища, боли в пояс­ нице, инфекционные заболевания мочевых путей, запоры, ощущения взду­ тия и тяжести в малом тазу, или нарушения мочеиспускания. Чаще всего встречаются: опухолевидное выбухание влагалища, недержание мочи, ме­ стное раздражение, или непроходимость уретры. Опущение тазового дна сопровождается опущением и выпадением по­ ловых органов проявляется грыжевым их выпячиванием через тазовое дно и половую щель. При этом возникают следующие симптомы: чувство тяжести в малом тазу, боли в пояснице, ощущение чего-то выступающего из влага­ лища (ВоиПцщ, 1985). При этом на слизистой влагалища и шейки матки мо­ гут образовываться декубитальные язвы. Слизистые оболочки влагалища становятся сухими и “кожистыми”. Синдром опущения тазового дна (СОТД) проявляется пельвиопатиями. ПЕЛЬВИОПАТИИ обусловлены ослаблением поддерживающего связочного аппарата, сни­ жением тонуса мышц тазового дна, венозным и лимфатическим заегоем в малом тазу и други­ ми факторами, что может быть вызвано различными причинами: изменением гормонального фона, колостазом при запорах, тяжелым физическим трудом, психо-соматическими факторами с “органами-мишенями” в области малого таза, некоординированными сокращениями детрузора и шейки мочевого пузыря и др. Неясный клинический синдром имеет различные назва­ ния: тазовое расслабление, тазовый застой, фенестрация широкой связки матки, предментсруальное напряжение, часто сопровождающееся ослаблением тазового поддерживающего аппа­ рата и др. Они проявляются ощущением тяжести в области малого таза, болями в пояснице, диспарауретрическими болями глубокого введения и посткоитальными болями, постоянными болями внизу живота, или тазовыми болями неясной этиологии. Боли усиливаются при дли­ тельном пребывании больного на ногах или в сидячем положении и уменьшаются в положе­ нии лежа или в утренние часы после сна. Боли сильнее проявляются перед менструацией предменструальный синдром (ПМС), который может быть связан с дизурией. РАССЛАБЛЕНИЕ - ЗАСТОЙ В МАЛОМ ТАЗУ или ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КОНГЕСТИЯ Неясный клинический синдром: тазовое расслабление, тазовый застой, фенестрация широкой связки, предменструальное напряжение, часто сопровождается ослаблением тазового поддерживающего аппарата. Симптомы заболевания: ощущение тяжести в области малого та­ за, боли в пояснице, диспареунические боли глубокого введения и посткоитальные боли, по­ стоянные боли внизу живота или тазовые боли неясной этиологии. Боли усиливаются при дли­ тельном пребывании больной на ногах или в сидячем положении и уменьшаются в положении лежа или в утренние часы после сна. Сильнее проявляются перед менструацией. Вызывают либо психосоматические, либо органические факторы, либо все вместе. Венозный застой в об­ ласти малого таза и матки —причина, часто вызывается действием половых гормонов. Все эго объясняется принципиальными особенностями функциональной анатомии жен­ ского таза: изменением взаимосвязи между внутрибрюшным давлением и давлением в моче­ вом пузыре и уретре по мере эволюции человека и переходе его к прямохождению, того МО мента как человек встал на ноги, а ребенок начинает учиться ходить, к тазовому дну предъяв­ ляются повышенные требования, которые на определенном этапе могут привести к его деком­ пенсации. С И Н Д Р О М “ С П А С Т И Ч Н О Г О Т А ЗО В О Г О Д Н А ” Синдром “спастичного тазового дна” (КиурегБ еЫ ., 1985) является од­ ной из частых причин “обструкции выхода из тазовых органов, которая яв ляется основным механизмом развития часто встречающейся патологии копулятивного цикла у женщин —спазм влагалищных мышц вагинизм, 27 мыкательного аппарата прямой кишки — “анизм”, замыкательного аппарата мочевого пузыря - спазм области шейки мочевого пузыря, дистальной уретры и пузырно-сфинктерная диссинергия. Двигательные нервы сакральных сегментов спинного мозга начинают­ ся в вентральных двигательных ядрах - ядрах Онуфа (O nuf В., 1901), по­ вреждение которых связывают с возникновением различной патологии та­ зового дна нейрогенного характера, в том числе и “спастического синдрома тазового дна” (Smith et Binnie, 1991). “ А Н И ЗМ ” АНИЗМ - активное противодействие эвакуации кала посредством со­ кращение мышц тазового дна в ответ на повышение давления в прямой кишке и попытку осуществления акта дефекации. При изучении механизмов запоров ряд авторов обратил внимание на нарушение функции ано-ректальной области. Была предложена гипотеза “обструкции выхода” для объяснения патогенеза так называемых идиопатических запоров (Martelli H. et.al., 1978). Хотя о том, что причиной развития мегаколон и запоров является спазм сфинктера заднего прохода говорилось значительно раньше (Wilms М., 1905; Wade R., Norman D., 1927; Lehnagann W., 1931). Preston, Lennard-Jones (1985) по аналогии с вагинизмом, предложили сам термин - “анизм”. Анизм в клинической практике встречается относи­ тельно часто. Так Meunier Р. (1986) обнаружил анальную гипертонию у 37% больных с запорами. По другим данным анальная дисфункция была отмече­ на у 20% больных, ректосигмоидальная дисфункция - у 24%, генерализо­ ванные нарушения кишечной моторики отмечены у 24% больных (Reynods J. et.al., 1987). Диагноз анизма ставится при нарушении релаксации мышц тазового дна во время акта дефекации, что сопровождается снижением скорости транзита кала по толстой кишке, снижением сенсорной чувствительности прямой кишки, повышением давления в анальном канале и в прямой кишке (Smith A.N. and Binnie N.K., 1991). При анизме страдает нормальный ингибиторный рефлекс (рефлекс размыкания), который связан с принятием естественной “позы” для дефека­ ции, натуживанием и повышением давления в брюшной полости и в прямой кишке (Whitechiad and Schuster, 1981). Анизм вызывает обструкцию и поражение передней ректальной стенки, что в легких случаях сопровождается воспалением слизистой, болями в та­ зу, а в тяжелых случаях наружным проляпсом (растяжением, дивертикулом) стенки и образованием солитарной (единичной) язвы (Womack et al 1987* Alexander-Williams, 1977). Активное препятствие в момент дефекации может быть обусловлено различными факторами: - спазмом лонно-ректальной мышцы, - спазмом наружного сфинктера заднего прохода, - спазмом мышц тазового дна, - спазмом внутреннего сфинктера заднего прохода, 28 дивертикулом прямой или сигмовидной кишки (ректоцелле, сигмоцелле), что изменяет направленность силы колодинамического удара (на­ правлена в противоположную сторону от внутреннего отверстия заднепро­ ходного канала), что еще более способствует расширению кишки и препят­ ствует дефекации (Preston and Lennard-Jones, 1985; Smith et Binnie 1991* Roberts et.al., 1992; Duthie et.al., 1993; Park et.al., 1996; Ho et.al., 1996)’ Имеется указание на то, что 15% замыкательной активности анального канала обеспечивается за счет повышенного кровенаполнения кавернозных образований области дистального отдела прямой кишки и анального канала и передаточной сердечной пульсации на гемороидальные сосудистые спле­ тения. Очевидно, и в нижних мочевых путях существует (Ю.А.Пытель с соавт., 1992) рефлекторный механизм перемещения крови из кавернозных об­ разований области анального канала в другие сосудистые сплетения малого таза, что осуществляется с помощью явления физиологической конгестии в зависимости от фазы дефекационного цикла (накопления или эвакуации). С... Мы предположили, что при патологическом застое (патологиче­ ской сосудистой конгестии), который часто сопровождается развитием ге­ морроя, страдает рефлекторный механизм сосудистого “размыкания” или он принимает парадоксальный характер. При натуживании происходит по­ вышенное кровенаполнение кавернозных образований в другие коллекторы малого таза. При этом слабость поддерживающей мышцы Трейца способствует перемещению этих образований наружу, даже выпадению их из анального канала. Это в свою очередь затрудняет отток крови, а возникающие при этом боли способствуют в свою очередь возник­ новению мышечного спазма и усиливают обструкцию. Итак, сосудистая конгестия и нарушение эвакуации крови из геморрои­ дальных сплетений, а также возникающие при этом боли и спазм сфинкте­ ров приводит к “анизму” СИ Н ДРО М РЕЗЕРВУАРНО-СФ ИНКТЕРНОЙ ДИССИНЕРГИИ Р езер вуа р н о -сф и н к т ер и а я диссинергия (РСД) - отсутствие синхрон­ ного взаимодействия между “резервуаром’ и его замыкательным аппара­ том, которое приводит к нарушениям различных фаз микционного, дефека­ ционного и коггулятивного циклов. Резервуарно-сфинктерная диссинергия (РСД) может быть взаимосвязана со всеми перечисленными выше наруше­ ниями функции тазового дна, хотя отдельно можно выделить. 1. Диссинергию со знаком “минус” - немотивированное расслабление замыкательного аппарата в фазе накопления. Она проявляется недержани­ ем, неудержанием мочи, кала, эякулята (простаторея, сперматорея). 2 Диссенергию со знаком “плюс” - отсутствие релаксации или парадоксальная реакция замыкательного аппарата (напряжение) во время фазы эвакуации. Она проявляется затруднением мочеиспускания, эякуляции, д фекации. обструкцию выхода” - увеличение обструкции при ги др оя и н ам тесю го (повышена скорость динамического (ускорение пассажа или увеличение фекальн „ о в Ь |ш е н и я > Р 29 воздействия. Она проявляется при увеличении скорости мочевыделения, ускоренном пассаже фекалий и др. ИССИНЕРГИЯ СО ЗНАКОМ “МИНУС В норме объемно-пороговая чувствительность тормозного пузырносфинктерного и тормозного ректо-анального рефлексов не значительно от­ личается от объемно-пороговой чувствительности рефлексов на мочеиспус­ кание и дефекацию. При значительном различии между ними, что связано со снижением чувствительности рефлексогенной зоны Циммермана, сен­ сорной чувствительности анального канала, стенки детрузора, прямой киш­ ки или мышц тазового дна, а также корковых центров мочеиспускания и дефекации больной не ощущает позыв на мочеиспускание или дефекацию. При этом внутренний сфинктер открыт, высокое давление в канале преодо­ левает резистентность, находящегося в покое (при фоновом напряжении) наружного сфинктера канала, и возникает порционное недержание, так как внутренний сфинктер периодически за счет тормозного рефлекса открыва­ ется и закрывается. В данном случае резистентность замыкательного аппарата преодолева­ ется за счет сокращения резервуара и высокого внутриполостного давления. Вторым вариантом резервуарно-сфинктерной диссинергии является немотивированные расслабления мышц тазового дна - при нестабильном тазовом дне. Клинически это проявляется синдромом “нестабильности тазо­ вого дна”. СИНДРОМ “ НЕСТАБИЛЬНОГО ТАЗОВОГО ДНА” Синдром “нестабильного тазового дна” (НТД) заключается в не моти­ вированном расслаблении мышц тазового дна в фазе накопления микционного или дефекационного циклов, что сопровождается порционным неудержанием мочи и кала. По нашему мнению термин “уретральная нестабильность”, под кото­ рым понимают рефлекторно обусловленное полное отсутствие давления за­ крытия уретры, которое провоцируется заполнением мочевого пузыря без т 7 сВе^ооичЮ1ДеГО повышения внутрипузырного давления (McGuire Е., ; ), не правомочен, так как без расслабления мышц тазового дна невозможно опущение и раскрытие шейки мочевого пузыря и уретры. зовое “ П^ИЧИНа неУдеРжания мочи в этом случае - нестабильное таСиндром НТД проявляется недержанием мочи и кала в стадии накоп­ ления. Недержание мочи - пузырно-сфинктерная диссинергии в фазе иашпления - это один из частых симптомов при вторичном пиелонефрите у дев д Ж “ “ “ Д Д - W W . К .И .А бдула^(1988? у Г ™ 3аДНеГ0 прох° да (объемно-пороговая чувствительность тормозного ректоанальиого рефлекса), не воспринимается больным (Meunier et.al., 30 ДИССИНЕРГИЯ СО ЗНАКОМ “ПЛЮС” Может возникнуть в момент становления волевого управления микцией и дефекацией у ребенка между первым и вторым годами жизни, когда еще продолжается рефлекторный тип опорожнения резервуара, который не под­ вержен “тормозному” корковому контролю, но уже появляются зачатки во­ левого управления функцией мышц тазового дна (Allen T.D. et.al. 1978* Koff S.A. et.al., 1979). * ’ ’ Эта же ситуация происходит в обратной последовательности при стар­ ческой инволюции, по мере деградации корковых структур управления функцией тазовых органов. “ПСЕВ ДО ДИССИНЕРГИЯ” Гипо- и арефлексия мышц тазового дна - отсутствие повышения актив­ ности или расслабления мышц тазового дна при наполнении резервуара (мочевой пузырь, прямая кишка) и различных стрессовых ситуациях, а так­ же незначительная релаксация или полное ее отсутствие во время дефека­ ции и мочеиспускании можно рассматривать как “псевдодиссинергию”. Все это приводит к недержанию мочи и кала, а также затруднениям при акте дефекации и мочеиспускания. Отсутствие нормальной релаксации мышц заднепроходного канала при натуживании впервые наблюдали Kerreman (1969) and Rutter (1974). ЗАТРУДНЕНИЯ в” МЕСЯЧНОМ ЦИКЛЕ ЖЕНЩИНЫ” Эти нарушения носят специфический характер и проявляются как во время предшествующее менструации, так и во время ее течения. Это дисменорея и альгоменарея, предменструальный синдром, которые имеют раз­ личные причины. При этом нельзя исключить нарушения резервуарносфинктерных взаимоотношений, спазм и диссинергию интимных мышц. “РЕЗЕРВУАРНО-СФИНКТЕРНАЯ” ДИССИНЕРГИЯ и ЗАТРУДНЕНИЯ в МЕНСТРУАЛЬНОМ ЦИКЛЕ С ... В возникновении болевого синдрома, связанного с течением ме­ сячного цикла женщины имеют значение резервуарно-сфинктерные дис­ функции или нарушения функции “резервуаров” (матки, влагалища) и “сфинктерного аппарата” (шейки матки, мышцы, окружающей вход во вла­ галище (сфинктер Кунни) и мышц тазового дна). Это в целом может прояв­ ляться гипо- и арефлексией “резервуаров” (матки и влагалища), спазмом мышц, обеспечивающих замыкание, болевым синдромом, задержкой в "ре­ зервуарах” менструальной крови, затруднением ее выделения, инфицирова­ нием всего уро-генитального комплекса. Эта проблема в специальной лите­ ратуре практически не обсуждается, хотя по нашему мнению она есть. Это один из ведущих факторов, вызывающий хронический воспалительный про­ цесс урогенитального комплекса и болевой синдром у женщин. РЕЗЕРВУАРНО-СФИНКТЕРНАЯ ДИССИНЕРГИЯ со ЗНАКОМ (“минус”) „ Рзервуарно-сфинктерная диссинергия со знаком "минус во время ме­ сячного цикла проявляется постоянным “мазанием”, неудержанием менст­ руальной крови, что на практике не всегда очевидно. 31 ТАЗОВОЕ ДНО и ЗА ТРУДНЕНИЯ в СЕКСЕ у Ж ЕНЩ ИН ^атпуднения в сексе у женщин чаще всего связаны, со стрессами, синлпомом привыкания и половой неудовлетворенностью в семье, с древно­ сти из Китайского учения даосов, известно, что ни один нормальный муж­ чина полностью не может сексуально удовлетворить даже одну женщину. Взаимная неудовлетворенность нарастает пропорционально длительности семейной жизни. Возникает “синдром привыкания”. Полная доступность удовольствия и отсутствие борьбы снижает взаимный обоюдный интерес друг к другу. Половые партнеры уже не заводят друг друга с первого взгляда” и регулярный секс, если он еще возможен, превращается в повсе­ дневную “тяжелую работу”. Отсутствие полового возбуждения у женщины приводит к недостаточному выделению “смазки”. “Сухой секс” он конечно приятен для мужчины, но для женщины, в конце концов, заканчивается вульводинией и интракоитальной болью. Половые дисфункции у женщин бывают разными: гениталгии, диспареуниия, фрустрация и др. ПАРНЫЕ ПОЛОВЫЕ ДИСФ УН КЦИИ и Т А ЗО В О Е Д Н О К парным половым дисфункциям мы сознательно выделили и отнесли нарушения функций, которые связаны только с анатомическими измене­ ниями урогенитального комплекса (УГК). “БОЛЬШОЙ” ПОЛОВОЙ ЧЛЕН и “МАЛОЕ” ВЛАГАЛИЩ Е Несмотря на то, что размеры полового члена могут быть “огромными” до 35 см и более, эта проблема не существенна, хотя на первых этапах по­ ловых взаимоотношений и создаются определенные трудности. Влагалище любой женщины приспособлено не только для полового акта, но и для ро­ дов, во время которых через него проходит голова младенца, которая по размерам значительно превышает его диаметр. Так что серьезной проблемы нет. Постепенно приспосабливайтесь! Хотя неадекватные размеры и стре­ мительное введение полового члена, с грубой дефлорацией способствует повреждению влагалища, возникновению спазма интимных мышц и ваги­ низма. “ МАЛЫЙ7’ ПОЛОВОЙ ЧЛЕН и “БОЛЬШОЕ” ВЛАГАЛИЩЕ от здесь есть проблема, как в количественном, так и в качественном п3^ ° Т 0ШеНИИ- ^Т° пР°^лема малого и среднего полового члена, котор о функциональному объему не сопоставим с “большим” влагалищем. ™ ппрМЯ полового акта половой член как бы “теряется в пустоте” - нет гячмя Т ^ ения волл*осте во время фрикций и соответственно нет орнепвнп-мг°ттШОе влагалище чаще всего связано с родами, денервацией нием тазовогодна0 аППарата’ у м н о г о нерва, мышц тазового дна и опущеразвития ‘тазовых органов ""ъ Ново^ " еЧк-Ио«осибирск, 1996г. Диагноз: Аиомачия мастики мочевого т и по т мочевого пузыря. Состояние после операции стоящее время имеется по °во.кУзнеЧк’ $ пет). Импотенция (отсутствие влагалища). В наосуществить невозможно Лр>в° и паР теР- Хочет жить половой жизнью, но практически это губами впадают • уретпа лагалиЩе полностью расщеплено и в полость между половыми Врачи общего профиля о* 0т^ ыеается шейка матки. Больная практически не наблюдалась. дальнейшем и как рй етские специалисты не думают о том, что будет с больной в ^ жить половой жизнью. 32 Это не единичный случай: П рим ер!. .. Больная 7 лет. Томск, 1976г. Диагноз: Удвоение влагалища. Эктопия устья мочеточника удвоенной почки во влагалище. Тотальное недержание мочи. В течение 6 лет врачи урологи и гинекологи не могли поставить точный диагноз. Лить в 1976 проведена опе­ рация: резекция и неореимплантация мочеточника в мочевой пузырь. Недержание мочи пре­ кратилось. А по поводу удвоенного влагапища больная не наблюдалась и не лечилась. П рим ер!... Больная 3 года. Новосибирск, 1980г. Диагноз: Аномалия развития: Клоака (эктопия устья уретры во влагалище, ректо-влагалищный свищ). Ректо-вагиналъный свищ закрылся самостоятельно. А по поводу аномалии влагалища и его обструкции больная практически не наблюдалась гинекологами. П рим ер!... Больная Т. 16 лет. Новосибирск, 1985г. Диагноз: Тазовая эктопия правой почки. Атрезия влагалища. Обратилась в отделение урологии по поводу болей в животе. Вместо влагалища свищевой ход до 2-3 мм. Гинекологами не обследовалась. Практически не наблюдалась. Но они знают о патологии?! А ведь оптимальные сроки для пластики влагали­ ща у девочек 7-8 лет! П рим ер!.. Больная Л. 12 лет. Новокузнецк, 2002г. Диагноз: Множественная аномалия развития: атрезия пищевода (операция), почек (уретерогидронефроз), удвоение матки, час­ тичная атрезия влагалища (удвоение?), эктопия устья мочеточника во влагалище?, эктопия наружного отверстия уретры во влагалище, недоразвитие мышц тазового дна; тотальное недержание мочи ночью и днем, стрессовое, ургентное, порционно-капельое. До настоящего времени состояние уретры, влагалища не определено. Вопрос об оперативной коррекции ги­ некологами не решен. А девочке уже 12 лет! В жизни имеют значения и менее гр уб ы е изменения влагалища. П ри м ер !... Больная А. 33 года. Новокузнецк, 2002г. Диагноз: Опущение тазового дна. Нейрогенный мочевой пузырь. Тазовые боли. Импотенция (отсутствие либидо, воллюста и оргазма). Жалобы на тазовые боли и отсутствие половой жизни. Муж импотент. Отмеча­ ется цистоуретроцеле. Зияние интроитуса (пропускает 3 пальца). Резко ослаблен тонус ин­ тимных мышц влагалища. Обследование: функциональный объем влагалища (ФОВ) -170 мл, а функциональный объем полового члена (ФОПЧ) у мужа (33 года) 70 мл. Налицо анатомиче­ ское несоответствие ФОВ и ФОПЧ, что приводит к недостаточному раздражению эроген­ ных зон во время коитуса и отсутствию оргазма у женщины. Это в свою очередь отража­ ется на ощущениях во время фрикций у мужа- погружение полового члена во влагалище, как ‘ ныряние в пустоту " или в "трехлитровую банку ’. Все это снижает механизм получения удовольствия и приводит к нарушению парных половых взаимоотношений. К импотенции мужчины и женщины! П рим ер!... Больная О. 35 лет. Новокузнецк, 2002г. Диагноз: Опущение тазового дна. Гипотония гипорефлексия влагалища. Импотенция. В течение 10 лет жила с первым мужем импотентом. Потребности в половой жизни практически не испытывала. Желание отсутствовало. Оргазма не оыло. В настоящее время второй муж. Появилось желание и оргазм. Наконец-то поняла, что это такое. Но резко снижен воллюст. Получение удовольствия во время фрикций. О чем ей жаловался также новый муж. Были одни роды. Объективно опущение тазового дна, цисто-, уретроцелле, ректоцеле. Интроитус зияет. Пропускает 4 пальца. Тонус мышц влагалища и чувствительность резко снижены. Функциональный объем влагалища (ФОВ) более 200 мл.! Тренинг интимных мышц. Отмечает улучшение. КЛАССИФИКАЦИИ Целесообразно рассмотреть некоторые классификации дисфункций тазового дна, кото­ рые связаны с дисфункциями тазовых органов. СИСТЕМА ПРОФИЛЕЙ МАЛОГО ТАЗА Для объективной характеристики поддерживающих структур малого таза внутренних половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки и др. и степени ьша попытка разработки 6-ти разрядной системы оценки (Е>.В.ВоиШг^, 85). - разряд чает уретру, 2- й - дно мочевого пузыря, 3-й - шейку, 4-й - дугласов промежуток, - - стенку прямой кишки, 6-й промежность. Первые 5-ть разрядов оцениваются одинаково. О - норма анатомических взаимоотношений органов малого таза у не рожавших женщин. 33 1 - опушение органов малого таза менее чем на половину расстояния от их нормального уровня до входа во влагалище. 2 - опушение более половины этого расстояния 3 - опущение до уровня предверия влагалища 4 - выворот влагалища с выходом матки за пределы малого та*а Состояние промежности оценивается по другой шкале: - ______ _____________________ - - ---------------- --------------- 0 - наличие интактной девственной плевы 1 - утолщение промежности 2 - отсутствие ткани промежности при сохранности наружного сфинктера прямой кишки 3 - соответствует нарушению сфинктера прямой кишки 4 - наличие клоаки КЛАССИФИКАЦИЯ ТОНУСА АНАЛЬНОГО ЖОМА (А.М. Аминев, 1979) 1-я степень - тонус снижен до 300г., максимальная сила - 500-550г. - это компенсиро­ ванное снижение, может быть недержание жидкого кала и газов при сильном физическом на­ пряжении. 2-я степень - тонус снижен до 200г., максимальная сила - 300г. - это субкомпенсированная форма. В покое и при умеренном движении признаков недержания кала нет. Оно про­ является при небольшой нагрузке (чихание и др.). 3-я степень - тонус 100г., максимальная сила - 200г. Недержание жидкого и газообраз­ ного содержимого в покое. Плотное содержимое больной удерживает. 4-я степень - тонус и максимальная сила ниже 100г. Недержание плотного кала. Минимальный суммарный тонус сфинктеров в покое: у женщин - 5 19г.; у мужчин -591г. Максимальный суммарный тонус при напряжении: у женщин - 7 1 5г.; у мужчин -901г. Волевое усилие (разность) составляет: у женщин -2 5 6 п ; у мужчин -3 Юг. КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУЩЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУЩЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА (по К.Ф.Славянскому) 1. Опушение передней стенки влаглища, задней и обеих вместе Во всех случаях стенка влагалища не выходит за пределы входа. 2. Выпадение передней стенки влагалища-цистоцеле; задней, ректоцеле или комбина­ ция оооих; стенки выходят наружу от влагалищного входа. »а'тт выпадсние влагалища, которое сопровож дается выпадением матки КЛАССИФИКАЦИЯ СМЕЩЕНИЯ и ВЫПАДЕНИЯ МАТКИ 1 • 0 п Ущение матки или опущение шейки матки; матка своей шейкой достигает уровня входа во влагалище; вь,падсн" е матки ИЛИ выпадение шейки матки; вне половой шели определяется (при натуживании и без него) свисающая шейка матки часть м Х ' Пза; исключением и ™ " " 6 М* П“ ч<1С1ь тела тела матки, дна.; ВНС П° Л° В° Й ЩеЛИ °™ ечается не только шейка, но и 4. Полное выпадение матки; вне половой щели отмечается не топько тепг» но и пнп матки позади которой можно свести указательный и средний пальцы обеих рук ’ Классификация (Л.В.Василевская с соат.,1985) ™ ° К вла— « и их выпадения: стадия зового дна и мочеполовой диафрагмы, при котором половая' щель^зияст а п Г п Т “ МЬ' ШЦ ^ стенки влагалища значительно опущены ’ пеРсдняя и задняя 2 степень - более значительное ослабление мышц тазового дна onvmf.Hu,» лища сопровождается опущением мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки ВЛаГа' 3 степень - матка опущена, шейка доходит до входа во влагалище во влагшщще; Ь " НЄП° ЛН0Є ВЬшадение матки’ "Ри К0ТОР°“ шейка высыпает за пределы входа 5 степень ныс. полное выпадение матки с выворотом стенки влагалища КЛАССИФИКАЦИЯ РЕКТОЦЕЛЕ Различают 3 степени ректоцсле: 1. Ректоцсле располагается в пределах влагалища. Затруднения дефекации незначитель- 2. Ректоцсле отчетливо отмечается при натуживании и выходит за пределы интроигуса Нарушения эвакуаторнои функции отчетливые. 3. Ректоцеле постоянно выходит за пределы половой щели. Акт дефекации значительно затруднен, а порой и невозможен, без вправления” ректоцеле и складки слизистой в анальном канале. Международная классификация стрессового недержания мочи (Е.М свш ге, ХВЫуаБ, 1988) Тип О А - в покое дно мочевого пузыря выше лонного сочленения; Б - при кашле в положении стоя определяется незначительный поворот и дислока­ ция уретры и дна мочевого пузыря. При открытии шейки мочевого пузыря самопроизвольное выделение мочи не наблюдается. Тип 1 А - в покое дно мочевого пузыря выше лонного сочленения; Б - при натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см, при открытии шейки мочевого пузыря и уретры отмечается непроизвольное выделе­ ние мочи. Цистоцеле может не определяться. Тип 2а А - в покое дно мочевого пузыря на уровне верхнего края лонного сочленения; Б - при кашле отмечается значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры отмечается самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоцеле. Тип 26 А - в покое дно мочевого пузыря ниже лонного сочленения; Б - при кашле отмечается значительное опущение мочевого пузыря и уретры, что сопровождается выраженным самопроизвольным выделением мочи. Определяется цистоурегроцеле. Тип 3 В покое дно мочевого пузыря начодится, незначительно ниже верхнего края лонно­ го сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое —при отсут­ ствии сокращений детрузора. Самопроизвольное выделение мочи отмечается вследствие не­ значительного повышения виугрипузырного давления. “ Сейчас здоровы х лю дей нет , а есть лишь недообследованны е больные! ” (Врачи шутят...!?). ДИАГНОСТИКА АНАМ НЕЗ При сборе анамнеза у женщин необходимо учитывать возраст (наличие климакса), пороки развития, травмы, оперативное лечение, частоту родов, тяжесть физического труда, интенсивность половой жизни; наличие недер­ жания мочи и кала или затрудненного мочеиспускания и дефекации, запо ров; наличие затруднений в менструальном цикле, при вынашивании плода, в предыдущих родах; наличие опухолевидного образования на промежности и тазовых болей и мн. др. 35 ГИ Н ЕКО ЛО ГИ ЧЕСКО Е И С С Л Е Д О В А Н И Е Гинекологическое исследование заключается: в осмотре промежности в положении на спине в гинекологическом кресле, определении системы профилей малого таза, проведении теста Вальсальвы, кашлевой пробы, оп­ ределении “активной подвижной точки”, проведении 0 теста, конусометрии пальцевом определении тонуса лобково-вагинальной мышцы, перинеометрии, бимануальном исследование тазовых органов (через вагину или прямую кишку), пробы Марчети, шаговой пробы и др., осмотре вагины в зеркалах, цисто- и вагиноскопии, диафаноскопии, УЗИ-тазовых органов и мн. др. ВИЗУАЛЬНЫЙ и МАНУАЛЬНЫЙ ОСМОТР ПРОМЕЖНОСТИ При осмотре промежности в гинекологическом кресле обращ аю т внимание на: наличие пороков развития половой щели (гипо- или эписпадию, наличие свищ евых ходов и др.), нали­ чие девственной плевы, состояние тазового дна, выпадение внутренних органов (влагалища, матки, уретры, мочевого пузыря и др.), наличие подтекания мочи и мацерацию кожи промеж­ ности, бедер. МЕТОД ОСМОТРА ПОЛОВОЙ ЩЕЛИ у ДЕВОЧЕК по М.Г.Сердюкову, 1953 Осмотр половой щели у девочек целесообразно проводить по методике М .Г. Сердюкова, 1953: большие половые губы захватываются с помощью салфетки большим и указательным пальцами и натягиваются кпереди, книзу и несколько в стороны, что позволяет более тща­ тельно осмотреть половую щель. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА Интимные мышцы (ИМ) тазового дна (ТД) являются основными или ведущими в кон­ троле за функцией тазовых органов. При денсрвации тазового дна (денервация срамного нер­ ва, старческая атрофия, порок развития и др.) отмечается опущение мышц тазового дна и свя­ занные с этим дисфункции тазовых органов. В норме во время мочеиспускания или дефекации тазовое дно опускается на 1,5-2 см. Степень опущения мышц тазового дна определяется во время натуживания. сидя на корточках в позе “орла” на специальном мерном прозрачном ци­ линдре (М. Генри, 1988). Вначале регистрируется опущение тазового дна относительно седа­ лищных бугров в покое, а потом при натуживании. При этом учитывалась система профилей малого таза. ОСМОТР ИНТИМНЫХ МЫШЦ ВЛАГАЛИЩА У не рожавших, но живущих половой жизнью женщин ши­ рина входа во влагалище позволяет безболезненно ввести палец Визуально при разведении половых губ и краев входа во влагали­ ще (интроитуса) хорошо видны расположенные друг к другу под углом открытым кзади ножки леваторов. В норме у не рожавших женщин расстояние между двумя леваторами равно поперечнику I пальца, у рожавших - 2-х пальцев, а при несостоятельности - 3-х и более пальцев (Роткина И.Е., 1995) Рис 13. Ножки “леваторов” / * “ОБЖАТИЕ тыи метол в гинекологии, свидетельствует о состоянии всех мышц тазового ™ “Я Р бульбо-кавернозной (сфинктер Кунни) и лонно-копчиковой мь“ ^ в аТопы\ ™ " 0С™ тивныи метод определения силы мышц, по силе “обжатия” одного или двух п и н ^ сУбъе|<ПОПЫТКА СДАВЛЕНИЯ ДВУХ РАЗДВИНУТЫХ ПАЛЬЦЕВ Ж ™ пп ных в вагину. ~ооразно), помещенПРОБА ВАЛЬСАЛЬВЫ Больная находится в гинекологическом кресле с наполненным мочевым пузыпем Вальсальвы или проба с натуживанием заключается в следующем: больная с наполнении? ! ! позыва мочевым пузырем, лежит в гинекологическом кресле с разведенными ногами что по­ зволяет хорошо осматривать промежность, по команде она начинает тужиться. При этом 36 ратаелся внимание на опущение тазового дна, выпадение органов малого таза (мочевого пу­ зыря, уретры, прямой кишки, матки) и подтекание мочи. ^ ч е в и г о пу КАШЛЕВАЯ ПРОБА (упрощенная) Осуществляется аналогичным образом, а может быть проведена в положении поставив одну ногу на стул, больная постоянно “покашливает” , что повышает внугоибрюшное давление и при наличии слабости сфинкхерного аппарата проявляется недержанием мочи кетовое оп релеляется при осмотре промежности. ’ ПРОВОКАЦИОННАЯ “СТРЕСС-ПРОБА” с БАРЬЕРОМ При отсутствии подтекания мочи во время кашлевой пробы и натуживания исследование повторяют, но предварительно во влагалище вводится задняя ложка зеркала Симпса При этом фиксируется матка и стенки влагалища. Задняя ложка зеркала отгораживает и снимает трансмиссионное действие абдоминального давления на эту часть уретры, что способствует выявлению ее скрытых дисфункций. Это особенно эффективно для выявлении недержания мочи при пузырно-уретральном проляпсс. ПРОБА ПОСТУКИВАНИЯ ПЯТКАМИ Больная находится с наполненным до позыва на мочеиспускание пузырем в вертикаль­ ном положении, стоя на полу, и периодически постукивает пятками, что при стрессовом не­ держании мочи сопровождается подтеканием и определяется визуально или по промоканию прокладки. 60 минутный “ШАГОВЫЙ ТЕС Т1 В мочевой пузырь с помощью катетера вводят до позыва на мочеиспускание подкра­ шенный синькой раствор фурацилина. Катетер убирают На промежность помещают предва­ рительно взвешенную прокладку. Больная в течение часа двигается в вертикальном положе­ нии (по лестницам и др.). Оценка шагового теста производится через час как качественно прокладка прокрашивается синькой, так и количественно. Если вес прокладки увеличился на 2 гр., то это подозрительно на недержание мочи, а если более 10 гр., то его наличие доказано. Хотя другие считают, что увеличение веса прокладки на 1 гр. уже достоверно указывает на недержание мочи. Теперь нужно искать причину недержания. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОДВИЖНОЙ ВАГИНАЛЬНОЙ ТОЧКИ при опушении влагалища. Степень опущения тазового дна на прямую связана с опущением мочеполовых органов (влага­ лища, матки и др.). С помощью зеркал на границе верхней и средней трети влагалища, По пе­ редней стенке наносится с помощью "зеленки или синьки специальная метка , положение которой проверяют вновь при натуживании больной. При выраженной степени оггущения и выпадения половых органов ‘ метка даже выходит наружу. О-ТИП ТЕСТ. Задний пузырно-уретральный угол связан с тонусом лонно-копчиковой (лонно-пузы рно-уретральной ее части) мышцы, которая обеспечивает один из механизмов держания мочи. С помощью пластмассовой палочки, введенной в уретру до ПУС, по направ­ лению ее расположения в положении женщины лежа, определяют нормальный тонус (направтена вверх) или сниженный тонус (направлена вдоль тела) лонно-копчиковой мышцы. Кроме того есть ива способа оценки угла “инклинации” уретры: между осью уретрального провод­ ника и вертикалью, второй между осью проводника и горизонталью. В первом случае он равен в норме-30-35° а во втором от 10 до 15°. Угол вновь определяют при натуживании на высоте потери мочи. В первом случае он уменьшается на 10-15° при выраженном уретероцеле, а во втором наоборот увеличивается до 50: 60о (С авш ^ий, 2000)^ л ОСМОТР ВЛАГАЛИЩА и ШЕЙКИ МАТКИ В ЗЕРКАЛАХ^. / ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПРОМЕЖНОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНАЛЬНОГО РЕФЛЕКСА (п оверхн остн ого и глубокого). Рис. 14. Определение анального и клитеро-кавернозного рефлекса. ОПРЕДЕЛЕНИЕ КЛИТОРО-КАВЕРНОЗНОГ ОПРЕДЕЛЕНИЕ КАШЛЕВОГО РЕФЛЕКСА п п р рл рг т р НИЕ СИЛЫ СОКРАЩЕНИЯ МЬ кишку ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕФЛЕКСА “НАТУЖ ИВАНИЯ” (по пальцу) аппаратное и с с л е д о в а н и е п р о м е ж н о с т и ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТОНУСА или ТУРГОРА ПРОМ ЕЖ НОСТИ по П.П.Салову, 2000 Косвенно о тонусе интимных мышц, тургоре и степени опущения промежности у девушек и женщин можно судить по смыканию половой щели, при разведении ног в гинекологической кресле. Тонус или тургор тканей часто характеризует ее функциональную полноценность. Увядший осенний лист не сравним в функциональном плане с только что распустившимся ве­ сенним листочком. Тургор различных тканей промежности у женщин определяется с помо­ щью специального датчика давления полибароскана или Уротест-7 со щупом на конце. Дав­ ление фиксируется на экране монитора компьютера, при погружении щупа на 0,5 см вглубь ткани. Определение тонуса или тургора промежности, половых губ, грудных желез, бедер, жи­ вота и др. с помощью полибароскана или ригидотоноскана - объективный способ регистрации обезвоживания, атрофии, старения тканей, а также степени возбуждения половых органов (по­ ловые губы, грудные железы, клитор и др.). В зависимости от функционального состояния промежности тургор может быть нормальным, сниженным, повышенным или отмечаться пол­ ная ригидность. Метод позволяет контролировать данные изменения в динамике при спазме “анизме” и опущении тазового дна. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИЗИСТЕНТНОСТИ ИНТРОИТУСА по П.П.Салову, 2000 Замыкательная активность интроитуса или входа во влагалище обеспечивается сфинкте­ ром Кунни и кавернозными сосудистыми образованиями, окружающими вход. О на зависит от степени сексуального возбуждения женщины. Определение ризистентности интроитуса связа­ но с преодолением его сопротивления с помощью специального головчатого зонда и регистра­ цией его сопротивления в см.вод.ст. или в 1р . на аппаратах полибароскан или Уротест-7. Ве­ личина ризистентности интроитуса характеризует вообще состояние тонуса мыш ц тазового дна женщины. СФИНКТЕРОМЕТРИЯ по АМИНЕВУ О состоянии промежности можно судить по тонусу сфинктера анального канала, кото­ рый определяется но А.М. Аминеву (1977) с помощью динамометрии (выведение “оливы” под контролем динамометра). ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИЗИСТЕНТНОСТИ АНАЛЬНОГО КАНАЛА по П.П.Салову, 2000 с т о о о ^ п Г Г ^ анального канала при различных дисфункциях изменяется в ту или иную К^ а И В,ЫС° КаЯ При “анише” Слабость или П П Кузнецова. 19X4) Г п п т - п Г р 13 часш наблюдается у больных с недержанием мочи Кузнецова, 1984). Сопротивление анального канала функционального х я п я т т т , ГгЛинктерное) обычно одинаково, как в прямом, так и в р е т р о г р а д н Г н ^ ^ и Т р ™ тю ^, анального канала определяется нами с помощью специального г о л о в ч а ^ г П н Г а п Т з Т м ) т о сопротивлению в граммах или в см.вод.ст., которое нужно ппеппопр^^ ’ прямую кишку. Она регистрируется с помощью спе.ш ^ьного д ш ш м о м е ^ Г еГ° введении * ления аппаратов Уротест-7 или полибароскана ' 611)3 ^ Да™ ика давПРОФИЛОМЕТРИЯ Профилометрия уретры проводится по общепринятой МС Т О лики п^поК г, \Vickham (1969). В мочевой пузырь вводят 2-х ходовой катетер один из канГппв £‘ предназначен для измерения давления в пузыре, а другой с б о к о в ы м и ^ ™ ™ которого зии жидкости и измерения давления в области уретры. Катетер присоединяют ч е о е з ^ о й ’ сосуду с капельницей и к датчику давления любого уродинамик£ а т а т е к Г „ ^ Тройник к номерного вытяжения катетера. Устанавливают медленную перфузию жидкости ™ Для рав’ начинают медленно с заданной скоростью вь,водить е?о из м о ч е в Г о Т г ^ р я “ п 1 Т * 1 " регистрируется как давление в мочевом пузыре, так и давление в уретре. 38 СФИНКТЕРОМЕ’ГРИЯ Сфинктсрометрия предложена впервые Ободынской (1962) для исследования сопротивления уретры у женщин с недержанием мочи. К наружному отверстию уретры подводится специальная канюля, которая герметично фиксируется. Через тройник она соединяется с ап паратом Короткова для измерения артериального давления по Рива-Рочи Постепенно через канюлю в мочеиспускательный канал женщины нагнетается под повышенным давлением воз дух. В момент “прорыва” воздуха в мочевой пузырь, что происходит с характерным звуком фиксируется максимальное давление. Это давление и является давлением резистентности уретры. Резистентность или замыкательная активность уретры как в прямом так и в ретро­ градном направлении соответствуют между собой и характеризуют ее замыкательную актив­ ность. В норме она равна 60-80 ммрт.ст. Исследование проводят в “покое” и при сокращении мышц промежности. Обычно различие незначительное около 10 см.вод.ст. Несмотря на то. что урологи отказываются от применения сфинктерометрии (Ю.А.Пытель, 1997), она до сих пор находит свое применение в гинекологии, но с использованием специальных аппаратов и дат­ чиков давления (Савицкий А.Г., 2000). ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ (ЭМГ) мышц промежности во время различных фаз микционного цикла (наполнения и эвакуации) позволяет определять состояние поперечно-полосатого “сфинктера”. При этом в фазу наполнения определяется наличие “защитного рефлекса", то есть непрерывное повышение ЭМГ-активности мышц тазового дна по мере наполнения моче­ вого пузыря. Ее максимум возникает перед мочеиспусканием. В момент мочеиспускания ЭМГ-активность мышц тазового дна резко падает и восстанавливается лишь по окончанию мочеиспускания. ОПРЕДЕЛЕНИЕ “ДАВЛЕНИЕ “ pressure-flow “ Это ционного давления у больных имеет важное значение для объективной диагностики уретраль­ ного сопротивления, определения гипо- и арефлексии мочевого пузыря, участия абдоминаль­ ного давления в опорожнении мочевого пузыря при “ленивом мочевом пузыре и дифферен­ циальной диагностики между инфравезикальной обструкцией и гипо- и арефлексией мочевого пузыря.. Самым главным в исследовании давление-поток является микционное давление. В норме микционное давление равно 45-50 см. вод. ст., а его повышение с00тве 1ствуст обструк­ ции выхода (Лопаткин H.A., 1998). Уретральное сопротивление - это сопротивление току мочи со стороны уретры При мочеиспускании у мужчин обычно расходуется от 50 до 70%, а у женщин не бо­ лее 45% энергии мочевого пузыря (Gleason L.V. et al., 1976). Оно определяется с помощью урофлоуметрии и определения микционного давления. В зависимости от степени обструкции микционное давление меняется. Так Murphi, Schonenberg (1961) в статье “Диагностика обструкции выхода из мочево^ п у з ы р я ” отметили, что в норме вначале мочевыведения давление в мочевом пузыре у детей равняется 15 см.вод.ст., а максимальное давление равно 25 см. Если имеется нарушение про­ ходимости, давление в мочевом пузыре повышается до 50-90 см.вод.ст. Уретральное сопро­ тивление определяется с использованием специальных формул. ^ Ж i V / v \ / А V Ж V 4 А А ш Я V ' у 1У VAy * а V / J % К » ш ш .т ш w « ^ ---------------- ч -------------------- ------- — — — — ------------------------------------ ------- ---- I Г — * ----------- --------------------- ---------------------- 2R= Р/Q или более точной R=P/(f, где R-уретральное сопротивление; Р-микционное давление в см.водст., Q-объемная скорость потока мочи в мл в сек. лт(>гп,, /ыггпелОВЯНИе Уродинамическое исследование состояния мочевого пузыря и “давление-поток”) является ценным и единственным для выяснения' "Рич'‘” " ^ ' ьная обкривой” по урофлоуметрии. Это или “ленивый мочевой пузырь или инфравезк струкция. Тест заключается в определении соотношения По номосимальной скорости потока и достигаемой максимальном ск р. 30па в см вот грамме Abrams and Griffits устанавливают соотао,1,епие1М ве^ ^ “ ^ " ^ ьн^ 0СЬР). При этом ст. (вертикальная ось) и скоросаю мочеиспускаиия в мл ( Р ^ нарушснИя акга определяется обструктивный, неопределенный или необстрч МОЧеИБ0лУсс точную информацию даег использование поставляются скорость мочеиспускания в мл/сек (вертикальная ^ ем. вод. ст. (горизонтальная ось). Различают степени обструкции уретр л 0 y j Незна­ 39 читсльная обструкция соответствует I и и умеренная III и IV, значительная - V и VI сек­ торам номограммы. Рис. 15. Номограмма A brams and Griffits, определяющая тип мочеиспускания по от­ ношению “давление-поток” Выделяю т четыре состояния дегрузоpa:VW (Very W eak) - очень слабый (атоничный), W (W eak) - слабый, N (Normal) - норС корость потока м о т а (м л /сек ) • a t ст.) сТ (8г0По )_ сильный детрузор. Причины нарушения мочеиспускания определяются мальньш,__ в кптппом находится верхний конец линии, отраж аю щ ий результаты ссктором измерений (P.C. Walsh, 1992) * V -------------------------------- - « Рис. 16. Номограмма Werner Schafer e t aL, определяющая причины нарушения мочеиспускания по отношению “давление-поток ” А зачем нужно определение этого урет ральное сопротивление для практики ? У больного есть клинически затрудненное мочеиспускание. Но при этом не ясно, чем оно обусловлено. Это слабость мочевого пузыря - “лени­ вый мочевой пузырь”? Или это инфравезикальная обструкция? А может быть это общие пузырно-сфинктерные нарушения? При проведении обыч­ ной урофлоуметрии отчетливо определяется обструктивная кривая. Исполь­ зование сочетанной ЭМГ мышц промежности позволяет выявить инфравезикальную обструкцию. Спазм или “псевдодиссинергию”. Фармако проба с миорелаксантами позволяет исключить мышечный (поперечно-полосатый) компонент обструкции. Использование а-адреноблокаторов(прозазин) ис­ ключает гладкомышечный механизм обструкции. Обе фармако-пробы в це­ лом позволяют дифференцировать органический и функциональный (мы­ шечный) механизм обструкции. Дифференцированная урофлоуметрия (по катетеру) исключает диссинергию и мышечный элемент обструкции. Она косвенно указывает на сохранность функции детрузора и наличие “мышеч­ ного” элемента обструкции. Определение микционного давления через катетер, введенный через уретру, или посредством микропункции мочевого пузыря (что точнее), па­ раллельно с урофлоуметрией позволяет определить уретральное сопротив­ ление и выяснить наличие тонуса детрузора. Калибровка уретры бужами позволяет исключить органический элемент обструкции (рубцовый стеноз). В целом все это позволяет дифференцировать слабость детрузора и на­ личие органической или мышечной инфравезикальной обструкции или вы40 % являть степень их сочетания. Это помогает в реабилитации. Как доказал Блайвас (1980) предварительная уродинамическая диагностика в 3 раза улучшает результаты реабилитации больных. Дифференцированная урофлоуметрия и расчет уретрштьного сопро­ тивления- заключается в проведении урофлоуйетрии при мочеиспускании по катстепу с известным сечением и сопротивлением, что позволяет исключить уретральное сопоставление и определить резервные возможности детрузора. Дифференциальная урофлоуметрия по Koufman J. (1961) использовали стандартные ка­ тетеры Фолея 16,18 и 20 и рассчитывали уретральное сопротивление по формуле: Р R — к УР .V « у 5 УР где Ryp - уретральное сопротивление; Vk - скорость тока мочи по катетеру в мл/сек; Vyp - скорость тока мочи по уретре в мл/сек; Рк - сопротивление стандартного катетера. Уретральное сопротивление можно рассчитывать по формуле Солоненко А.Д. (1972): £> _ К уретр. ~ Vкатетер. Rкатетер. “ У уретр. Сопротивление катетера Фолея №18 = 7,0 см3 Сопротивление катетера = 7,2 г/см/сек - R катетер Скорость мочеиспускания естественным путем - 15,0 см^/сек 7,0-7,2 Уретральное сопротивление = -----------= Rypembl = 3,3 в г / с е к / см У детей можно применять катетеры меньшего диаметра, предварительно рассчитав его сопротивление. Так И.Н. Мещерякова (1979) использовала дифференциальную урофлоуметрню по катетеру №10 по Фолею. Уретральное сопротивление рассчитывала по формуле Соло­ ненко (1971). ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РЕФЛЕКСОВ Сохранность определенных спинальных рефлексов, определяемых простыми методами под визуальным контролем, свидетельствует о сохранности спинномозговых центров, распо­ ложенных на различных уровнях спинного мозга. Надколенный рефлекс свидетельствует о сохранности поясничных сегментов спинного мозга на уровне L2-L4, а глубокий рефлекс с ахиллова сухожилия уровню- L5-S2. Рефлекс Бабинского (большого пальца) указывает на поражение верхнего мотонейрона. Бульбо-кавернозный рефлекс (БКР) характеризует сохранность дуги крестцового спинномоз­ гового рефлекса, который замыкается на уровне S2-S4. . Согласно данным Блайвас с соавт. (1981) бульбо-кавернозный рефлекс (БКР) отвечается у 98% нормальных мужчин и у 81% нормальных женщин (Blaivas J.G. et al., 1981). Моторный контроль за деятельностью наружного анального сфинктера осуществляется по разным данным также на уровне S2- S4 или S3- S5 крестцовых спинномозговых сегментов. Это также уровень замыкания анального рефлекса (АР). Высокий тонус анального сфинктера указывает на активность модулярного конуса, а отсутствие тонуса анального сфинктера свиде­ тельствует о поражении конуса. Волевой контроль над анальным сфинктером указывает о со­ хранности контроля со стороны спинальных центров. С... Я определяю анальный и бульбо-кавернозный рефлексы под контролем двух объек­ тивных параметров: раздражающей силы тока в мА и в ответной реакции со стороны анально­ го канала, по изменению давления, в см.вод.ст. (АС. П.П.Салов, 1988). Кашлевой рефлекс или сокращение наружного анального сфинктера при кашле свиде­ тельствует о сохранности уровня T4-L1 сегментов спинного мозга. ПРОБА НА СВЕРХЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ УРЕТРЫ. У больных с периферической ней­ ропатией мочевого пузыря может быть и денервационная чувствительность уретры к аадренергическим препаратам (Koyanagi Т., 1979). Денервация может бьггь гакже связана с ра- 41 Это обследование эффективно для дикальной уретры П РО ГН О СТИ Ч ЕС КИ Е СПОСОБЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Способы исследования, с помощью которых пытаются выявить эффек­ тивность будущей реабилитации и консервативного лечения, называются прогностическими. С этой целью мы используем: “тормозную электростимуляцию, фармако-динамическое исследование мочевого пузыря и уретры, которые так­ же проводятся под контролем цистометрии, профилометрии, урофлоумет- рии. “СТРЕСС- ПРОБЫ” Стрессовое недержание мочи является одной из ведущих форм недер­ жания мочи у женщин, особенно с учетом общей заинтересованности вра.... хирургического профиля (урологов, гинекологов) только этой формой чей недержания. Есть место, куда можно приложить руки - это и есть основной стимул заинтересованности хирургов. Уже в первой половине XX века, состояние сфинктера мочевого пузыря проверяли таким образом: к половому члену прикрепляли сосуд, в который была опущ ена головка пениса. :чина с переполненным мочевым пузырем забирался на специальную подставку высотой “стресс ционного недержания мочи. О состоянии сфинктера судили по тому количеству мочи, которые при этом прыжке непроизвольно выделялось в сосуд (Прокопенко Ю .Л., 2000). пытался • * / А • | А ___________________ _________________________ А» ■ ■ PIJ т^ « шт ъ т т ги~ ■ > < а - _ ______________ ^ _________________________________ _ ^ _______________ _______ ' . V _ г • Т- ^ Ж ^ / - ^ - У Ч / N - - - - г « / 4 4 ___ вдиэтомt n r a f i Z Р= 1 ” помещает« на определенную высоту и с нее низвергается вниз... ! Но ° дифференцировать инерционное недержание мочи от стрессового. К А Ш Л Ю А Я ^хтгесс-прпкл”ьш ВарИаНТ СТреССНВОЙ пР°бь| (А.Г.Самиряй, 2000) мстрии урегпы И спавненню Anu проводится под контролем цистометрии и нрофило- прерывное ритмичное раздраже иие°(стрес™ кашель°и дгИ "ССЛе"08аНИЯ органа ПРИ этом не' нию АД, внугрипузырного давления, давления в ууретре прос и о ^ о ямышц Т ^ рИТМИЧН0Му и ттонуса тазового дна,ПОВЬ1ше‘ что изС п^ ощью ЭМГ или по изменению давления во аблпми«!^.! ° может происходить за счет трансмиссии также та давления на мочевой пузырь и уретру, а вого лна. И ^ ^ лектоРного повышения тонуса мыш ц тазоили ре6лектопнСНИе велнчины этой трансмиссии давления Рис. 1 7. Кашлевия ист пргг и п п й »» ма ф а н с м и с с и Г ^ ,™ cs § £ £ £ * £ ' пр!,ГоГит™сфессТвому°ЖСИ""' НарУшение механизта-Р^гЛ.°МИСиИИ "спользУется определение транТмиссионн,ГгСЛСрЖаНИЮ мочн Д"* “I “ 1' В Н° РМС ™ Всегда больи|е 1. а при K S t o u ИНДеКСа (Jona^ 1982) уровне J E T T S В 4 Х равноудалемных точках уретры первая” П° Рскомендации в«™ » „ о ™ « , 42 прерыв- ном покашливании. При наличии явного или скрытого не­ стабильного мочевого пузыря, кашель способствует усиле­ нию нестабильности. Исследование можно проводить мно­ гократно при гидродинамической нагрузке. При этом стресс или кашель инициирует нестабильность мочевого пузыря и стремительное мочеиспускание, а возможно и не­ стабильность тазового дна и уретры. Рис. 18. Кашлевая “стресс-проба” при урофлоуметрии а - фон, б- кашель . ПРОФИЛОМ ЕТРИЯ + “СТРЕСС-П РО БА ” Стрессовую ситуацию можно моделировать, резко повышая давление в мочевом пузыре, что делается под контролем профилометрии с разной скоростью выведения катетера из моче­ вого пузыря. При этом можно определять степень выраженности тормозного пузырносфинктерного рефлекса. СПОСОБНОСТЬ ПРЕРВАТЬ М ОЧЕИСПУСКАНИЕ. Наиболее простым способом убе­ диться в наличии и управляемости отдельных интимных мышц (лонно-копчиковой мышцы), является прерывание акта мочеиспускания, что можно сделать расслабившись, сидя на унита­ зе. Только 20-25% женщ ин способны это сделать (Я.Д.Кан, 1986; А.Кегель, 1948). Эго своеоб­ разная сгресс-проба, только наоборот. “СТОП-ТЕСТ” (по П.П.Салову, 2000) М етодика осуществляется с помощью урофлоуметрии и связана с измерением латентно­ го времени активности “интимных мышц” газового дна, с момента подачи команды до ее осу­ ществления. Проводится под контролем ЭМГ или измерением давления во влагалище. Это по­ зволяет объективно определить латентное время “стоп-рефлекса” и управляемость мышцами газового дна. УРОФЛОУМ ЕТРИЯ + ПРОФИЛОМЕТРИЯ (П.П.Салов, 1996). Перед исследованием в мочевой пузырь вводят тонкий №5 по Шарьеру катетер, который используют для измерения микционного давления и профиломегрии. Его присоединяют через тройник к сосуду с капельницей для перфузии и датчику давления и к аппарату для равномер­ ного выведения катетера. Катетер не фиксируется. Устанавливается медленная перфузия жид­ кости. Регистрируется перфузионное давление. По ходу микции с помощью катетера фиксиру­ ется давление в мочевом пузыре и урофлоумстрическая кривая. В средине или в конце моче­ испускания катетер выпадает. При этом регистрируется давление в уретре во время микции. Определяется степень или наличие пузырно-сфинктсрной диссинергии. РЕОГРАФИЯ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Определяется нами с помощью биполярного навивного электрода катетера, созданного на базе 2-х ходового катетера Фолея, для лучшей фиксации электродов в области шейки моче­ вого пузыря и стандартного реографа. Р ис. 19. Реография шейки мочевого пузыря В настоящее время на Западе выражена общая тенденция в урологии, проводить оперативное лечение без тщательного уродинамического иссле­ дования. Перед операцией достаточно сбора анамнеза и осмотра больной в кресле. Эта точка зрения особенно поддерживается урологами США (Д.Ю.Пушкарь, 2000). Она нашла своих сторонников и на последнем пле­ нуме урологов (Ярославль, 2001). Но при этом забывают о том, что могут быть часто сочетанные виды недержания мочи (стрессовое, ургентное, парадоксальное и порционнокапельное). Кроме того, это толкает как врача, так и больного на быстрое пешение этого сложного вопроса. Но не всегда все, что быстро - правильно! 43 ьтреы.ио~. Сост°яиие по^ поводу неоерж лась вновь у. . ™ а Больна в течение 3 лет. вначале ооратилась к врачу урологу по „ очи _ сразу же прооперированна. Эффекта от операции нет. Обрати^ т £ ,ш же жалобами, направлена в стационар (к гинеколога») вновь 7 Обследования и консервативного лечения больной не проводилось! ургентное и порционно-капельное недержание мочи!? о п е р и р о в а т ь лечения больной чаше всего связана с оперативной нагоавленностью хирургов на лечение больных и получение быстрого эффек­ та не утруждая себя обследованием и консервативным лечением. Но не все такие быстрые. Часто, убедившись в неэффективности оперативного лече­ ния, которая составляет 25-30% больных, врачи всячески отказываются от Такая тактика этих больных. Пример!... Больная Т. 35 лет. Новокузнецк, 2002г. Диагноз: Опупцение мышц тазового дна Стрессовое, ургентное, порционно-капельное недержание мочи. Тотально мокрая ночью и днем. Впервые обратилась к урологу - направил к гинекологу. Гинеколог обследовал на ИППП, нашел дисбактериоз, пролечил и направил к урологу. Уролог счел лечение дисбакте­ риоза недостаточным и направил вновь к гинекологу. Гинеколог направил к ведущему гинеко­ логу, который предложил оперативное лечение. Чего!? Больная не обследована. И так боль­ ная наблюдалась у специалистов в течение 1 года! В течение 3 дней проведено уродинамическое обследование. Пробное лечение в течение 3-х дней - сухая! Пример!... Больная А. 38 лет. Новокузнецк, Междуреченск, 2002г. Диагноз: Опущение тазового дна. Синдром частого мочеиспускания. Нестабильный мочевой пузырь. Ургентное недержание мочи. Больна в течение 18 лет. После беременности и родов появились перечис­ ленные выше жалобы. Ночью практически не спит (встает 15-20 раз с императивным позы­ вом на мочеиспускание). Поставлена на инвалидность. Обращалась везде. Не обследована и не лечилась. Уродинамическое исследование и реа­ билитация в течение 7 дней. Ночью не встает. Сухая. ВАГИНОДИНАМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Функция влагалища тесно связана с функцией пузырно-уретрального сегмента или шейки мочевого пузыря. Влагалище является самым “слабым местом в ооласги женской промежности. К тому же оно является опорой для уретры и мочевого пузыря (передняя стенка). У женщин с недержанием мочи часто бывает ослаблено тазовое дно, что способствует его опущению. Как следствие - опущение уретры, мочевого пузыря, прямой кишки, что чаще всего происходит через влагалище. Все это требует пристального последующей реабилитации "О 1_Г ТДЖ ЖО И Т 1 < 1 Ы ГТЛ Г 'О г г т г * т т л » _____ * ^ X ВЛАГАЛИЩНАЯ ПЛАТИЗМОМЕТРИЯ изменения внутриполостного давления. Она п^м еняется пЯ« ,Г ^ ~ , £ определением 1995; В.Муранивский, 1996). Резиновый баИ пГ^“ ватГ пом сш £Г’ М У ° ЛК% ’ находится на катетерной трубке, которая через тройник соединяется , В° влагалишс' ° н либароскана или др. В баллон медленно с помощью шприиГтипТжяме " К° " давления пол" оптимального давления (не допускать болевого эффекта) около 50 мм п - ^ воздух д0 1994, 1996). С помощью резинового баллончика, вводимого во в а т ! , <в Мураннвский, к нему датчика давления можно определять объективно изменение присоединяемого сокращении мышц тазового дна (Кегель 1956} явл ен и я во влагалище при (Кегель, 1956). МОНИТОРИНГ ВАГИНАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ^ Н (П .П .С а л о в , Больную знакомят с методикой исследования. Во влагалище вводят „ (презерватив) на катетере, который присоединяют через тройник к прибору щ ,, 1 ? '" °" в течение 13 часов регистрации давления и к шприцу типа Жане, заполненному во™ ^РЬШ и°И рез шприц баллон заполняют воздухом до давления 40-50 см вод.ст. Пои этом ^ объем введенного во влагалище воздуха. ,итывается 44 Поллибароскан подключают к компьютеру для синхронной регистрации давления Пп команде врача больная выполняет определенные действия покаш™ия« 3 и™ По крашение промежности, садится в кресле, встает, “стучит пятками” нат>ливанне> по­ кричит и др. При этом па мониторе компьютера непрерывно о т м е н я л о 1еется. чихает. При этом врач и больной обсуждают полученные данные и с ^ д о в ^ ж я с п п Г '™ ДавЛеНИ* совое действие давления с замыкатсльными возможностями тазового ,™я “ пн" авляют =тресГ л е леУчеДнаияНЫХ К0МПЬЮТеРа’ 3 ^ СРаВН“ в- н ~ в Д Д я Вб ^ е" и С... ПЛАТИЗМОГРАФИЯ СФИНКТЕРНОГО АППАРАТА ВЛАГА п ш п д рованный нами (П.П.Салов, 1997) метод платизмографин влагалища о с у щ е с ъ ^ я Т п о м о ' шью двух баллонов расположенных на уровне наружного отверстия в л а г ^ “ па сао' дельки ) и во влагалище (на уровне леваторов). При этом, перечисленные выше «м ерен™ производятся не только во влагалище, но и на уровне “сфинктерного аппарата” что позволяет определять его замыкательную активность в сопоставлении с изменением в л а г а л ^ Г (п о Т £ ности давления в 2-х оаллонах). Изменения замыкательной активности влагалища неос^нан но используются во время полового акта, при применении различных поз. нс°сознан Рис, 20. Вагино-тонобаллонометрия а - вагинотонометрия, б - сфинтрометрия мышцы Кун ни С... ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИЛЫ СОКРАЩЕНИЯ сфинктера Кунни, леваторов (лонно­ копчиковой мышцы), анального канала осуществляется с помощью резинового баллона в виде “сардельки”, который помещают в область сфинктерного аппарата и присоединяют к датчику давления полибароскана. Фоновое давление сопоставляют с давлением во время сокращения мышцы. При этом пациент старается дифференцировать или локализовать отдельные мышцьк что необходимо при реабилитации. ДНАМОПРОФИЛОМЕТРИЯ ВЛАГАЛИЩА заключается в непрерывном выведе­ нии шара (теннисный шарик в презервативе) и изме­ рении силы сопротивления влагалища в граммах, с помощью аппарата Уротест-7 или ригидотоноскана. Сопротивление измеряется в спокойном состоянии и при сокращении мышц промежности. Отчетливо от­ мечается 2-горбая кривая. Повышение сопротивле­ ния на уровне (леваторов) или лонно-копчиковой мышцы и сжимателя входа во влагалище (констрик­ тор Кунни). Рис: 21. Динамо профилометрия С БАЛЛОНОДИНАМОПРОФИЛОМЕТРИЯ ВАГИНЫ заключается в профилометрин, проводимой с помощью катетера с баллоном в концевой части и непрерывном измерении из­ менения давления и силы сопротивления в гр. на аппарат? Уротест-7 и с помощью датчика д ав л ен и я поллибароскана. Методика позволяет объективно определить степень напряжения мышечного аппарата стенки влагалища и шггимных мышц в спокойном состоянии и при со­ кращении или применении стимулирующих методик (кашель, фармако-динамических, элсктростим уляционных и др). С ... Аналогичные влагалищному исследованию: динамопрофилометрия, оаллоноирофи___ ^япппиплннамопоофилометрия проводятся и со стороны анального канала. 45 г 0ппмошьюЕспсцГальных конусов с различной массой (от 1Ог до 100 г), которые вводят С ПОМОЩЬЮ ___ ^ „ лп^ рним СТОЯ объективно определяется ТПт/г пА оПЯГЯЛИШС d ---- ■» • "Vv ■'•vrtHU* и удерживают во вл ора в норме больная удерживает конус массой 50-60г. B iarao m ä S f f i C O X P A H H ( K T H СРАМ НОГО НЕРВА г о Гипй нспв участвует в иннервации мыш ц промежности и в частности мышц влагаш ж Л г о ж нерваш « возможна только с одной из сторон и часто возникает у женщин при ^ Д ^рии „ации влагалища и окружающ их интимных мышц, его функциородах. Л о привод J тонуса, уменьшению чувствительности, увеличению объе- м а Г Г е Нэто приводит к нарушению парной половой функции. Методика исследования за­ к а ч а е т с я в сравнении фонового исследования (вагинометрии, баллонопрофилометрии, вагиключастся « 4 . с данными стамуляционного исследования (прямой или опосредован” м” с;амР^ го нёрта) каждой из сторон. Это прогнозирует эффективность реабил и т а ц и и - з т е ^ о с т а м ^ -^ и и ^ ц ^ д Ящ ИХ М Ы Ш ц БЕДРА (“хранителей девственности”) заключается в помещении между ног женщины резинового баллона, заполненного воздухом (надутый резиновый шар, волейбольная камера и др.), с присоединением его к датчику давле­ ния аппарата Уротест-7 или полибароскана и определения величины давления при сжатии баллона. УЗИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНФРАВЕЗИКАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ В последние годы при УЗИ придается значение определению размера стенки мочевого пузыря. По ее изменению можно определить наличие нестабильного мочевого пузыря, инфравезикальной обструкции и др. (11-й съезд специалистов по “Тазовому дну”, 1999). Толщина стенки мочевого пузыря определяется на поперечных и продольных срезах у дна, кзади и латерально от треугольника Льето. По данным отечественных авторов считается, что стенка мочевого пузыря примерно рав­ на 3-4 мм (Дворяковский, 1994; Эрман, Марцулсвич, 2000). У мальчиков поперечник стенки тоньше (2,08 мм), чем у девочек (2,18мм). В работе Kaefer et al. (1997) найдена зависимость между отношением размера стенки мо­ чевого пузыря к его среднему диаметру, которые определяются с помощью УЗИ. Индекс от­ ношения размера “средней” стенки мочевого пузыря к его среднему поперечнику в норме ра­ вен 0,094±0,025, а при обструкции - 0,402±0д5 (Kaefer C. et al., 1997). УЗИ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Определение степени подвижности шейки мочевого пузыря и изменение заднего пузырно-урегрального угла при напряжении или натуживании необходимо для выяснения наличия нарушения венгильной функции мочевого пузыря (держание-эвакуация). При недержании мо­ чи отмечается повышенная подвижность шейки мочевого пузыря или ее постоянное опущение, что связано с ее повышенной рефлекторной активностью или опущением мышц тазового дна. Мочевой пузырь естественным путем наполняется до устойчивого позыва на мочеиспусЬ „ п',И,еК СНЬ еГ0 “ Г ™ И анатомичес*ис изменения в области шейки осматриваются при абдоминальном УЗИ Затем датчик перемещается в область между малыми половыми гу­ рами у женщин и ниже лона у мужчин проводится промежностное УЗИ когда отправной или фиксированной точкой исследования является нижний край лонного сочленения (Перевешен А С. с соавт., 2000; T.Kohom е.а., 1986; Н Koelbl е.а., 1988;D Gordon e T w M h R м S А J.T.Benson., 1993; R.Voigh е.а., 1994; G.N.Schaer е.а., 1995; F.Detmrci et P M Fine 1 9951996) Определяется расположение шейки мочевого пузыря относительно нижнего кп™ лонно­ го сочленения Затем больного просят потужитъея и определяют степень о п у щ ен и П л и рас­ крытия шеики мочевого пузыря. В норме она при натуживании опускается па 1 ™ я ™и стрессовом недержании мочи она опускается больше чем на 1,2 см. При в о з м о ж н о й f i« » Z с внутриуретральным катетером определяют задний пузырно-уретральный угол ( b ^ J ^ J натуживании), при продольном сканировании. В норме он равен у женщин в покое _ при натуживании 130°. При наличии сгрессового недержания мочи в покое он д о сти г* ^1 агр а при напряжении 160-170°. Подвижность шейки мочевого пузыря более чем на 1 см п изменению Q- тип теста более чем на 30° (Caputo R.M. et Benson J.T., 1993). отвечает 46 tif^rr VALSALVA , # <*о» / • Рис. 22. УЗИ шейки (тест Вальсальвы) а - норма, б - опущение, с - Q-mun тест опущения, г -ургентное недержание С... УЗИ + ВАГИНОБАЛJIОНОТОНОМЕТРИЯ (П.П.Салов, 1999) Функциональное состояние влагалища и окружающих его мышечных структур можно определить с помощью вагинотонометрии. При этом наполнение влагалища через баллон про­ водится под контролем внутриполостного давления с помощью поллибароскана. Во влагали­ ще вводят резиновый баллон (презерватив) с расположенным в нем 2-ходовым катетером Фо­ лея. Один из каналов присоединяют к датчику давления поллибароскана и используют для ре­ гистрации давления, а другой к сосуду с капельницей, заполненному физиологическим расгвором. Регистрируют начальное давление во влагалище. Затем медленно, струйно наполняют его жидкостью до ощущения легкой тяжести, давления. Определяют объем и давление и рас­ считывают тонус или градиент давления влагалища, то есть повышение давления на каждые 50 мл введенного раствора, с поправкой на эластичность баллона. Внутриполостное давление во влагалище не допускается больше 50 см. вод.ст. Контроль за наполнением влагалища про­ водится с помощью абдоминального УЗИ при продольном сканировании над лонном. Опреде­ ляют поперечник влагалища на различных уровнях (особенно в области расположения лонно­ копчиковой мышцы), его длину и состояние окружающих его мышц (лонно-копчиковой и констриктора влагалища). Определяется возможность волевого сокращения интимных мышц (лонно-копчиковой). Ее эффективность регистрируется по повышению давления и изменению поперечника влагалища на УЗИ (“талия” в месте локализации мышцы). Определяется коэф­ фициент эффективности сокращения мышцы по формуле: ^ _ Рмах 2 ~ Рмак 1 П2 - Щ где РМах1 — фоновое давление во влагалище; П| - фоновый поперечник влагалища в области локализации мышцы; РМах2 и Г1г —давление и поперечник при сокращении лонно-копчиковой мышцы. У ЗИ и РЕ Н Т ГЕ Н О -У РЕ Т РО Т О Н О М Е Т РИ Я УЗИ и рентгено-функциональное исследование мочеиспускательного канала под кон­ тролем урететротонометрии. Оно заключается в медленном капельном ретроградном наполне­ нии уретры с постоянной скоростью перфузии, с определением объема, давления, тонуса или градиента давления уретры, максимальной резистентности уретры и постоянного перфузион ного давления. При этом проводится визуальный и эхопланиметрический контроль за анато­ мическими изменениями уретры (сужения, расширения, состояние окружающих сфинктерных образований и др.) рассчитывается ее объем и сопоставляется с данными функшюнальн исследования. Ретро 1радная уретротонометрия + УЗИ - заключается в ретроградном наполнен! УР ры под непрерывным контролем давления до ‘ рефлюкса” жидкости в мочевой пузырь, У том объема, давления, резистентности уретры, расчета градиента давления и степе р рения ее просвета на УЗИ. но ДЛ! заполнения уретры используется 10% водорастворимое контрастное вещ ество и делается рент Го ий снимок в полубоковом положении (на высоте давления). сновс онная ретроградная уретроцистография + У ЗИ - заклю чается в непреры вна мешенном перфузионном наполнении мочевого пузыря через уретру, что осуществляется ( ппмошью капельницы с раствором жидкости и под контролем абдом инального или промежногт н п т УЗИ Пои этом учитывается степень резистентности уретры и степень ее расширения с р _____ г\гтг>опопв1>тга 'гяпимй пузырно-уретральный ГГУЧЫПНО-УОСТОаЛЬНЫЙ УГОЛ. на отдельных ™* пёрфузионная ретроградная уретроиисторентгенография проводится аналогичным обра­ зом но при этом перфузия уретры осуществляется 10% раствором рентгено-контрастного ве­ щества, а снимок делается в полубоковой проекции. Ретпогоалная уретротонометрия -г р е н и е м - <.п<и.ш п -,пым С1ЮСОООМ, РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Рентгеновское исследование мочевого пузыря — обзорны й снимок и уретроцистография позволяют визуализировать некоторые причины способствующие недержанию мочи у девочек и женщин. На обзорном снимке пояснично-крестцовой области косвенно по порокам раз­ вития позвоночного столба (клиновидные позвонки, недоразвитие крестца и копчи­ ка) по расщеплению позвонка - spina bifida можно судить о наличии возможных нейрогенных нарушений функции мочевого пузыря, приводящих к недержанию мо­ чи. МИКЦИОННАЯ ЦИСТОУРЕТРОГРАФИЯ Заключается в наполнении мочевого пузыря 20% рентгеноконтрастны м раствором (верографин, уротраст и др.) под уродинамическим контролем с последую щ им рентгеновским исследованием. Оценка рентгено-функционального исследования проводится по функцио­ нальным параметрам цистометрии (объем, тонус, давление) и с помощ ью визуальных и ренггено-планиметрических исследований рентгенограмм. При этом определяется: подвижность шейки мочевого пузыря с ее оценкой по Тетрадову, степень ее подвижности в мм. (от шейки до седалищного бугра); задний пузырно-уретральный угол и уретро-симфизиальны й угол; рас­ стояние между уретрой и симфизом и подвижность тазового дна и др. Для лучш ей визуализа­ ции уретры и предупреждения вытекания мочи возможно исследование через баллон (презер­ ватив), который помещают в мочевой пузырь с помощью катетера. Или для этого использует­ ся тонкая марлевая турунда с йодлиполом, которая после наполнения мочевого пузыря кон­ трастом вводится в мочевой пузырь через уретру. Обращается внимание на патологические симптомы, симптом везикализации уретры (при недержании мочи), симптом коромысла (при контрактуре шейки), симптом языка (при недержании мочи), стеноз (спазм) дистальной урет«мй моцевого пузыря, дивертикулы и псевдодивертикулы, башентегавой ^ а к и ^ г и неиРогенн^1Й м°чевой пузырь, микроцистис и симптом Чебурашки или собаки, симптом лиры (при рефлюксе и стенозе уретры) и др Для лучшей везуализации уретры используют при уретроцистографии металлическую цепочку КОТОРУЮ вводят в ™ ?985)ОЧеВОГО ПУЗЫРЯ Чере3 УРСТР0СК0П « ' В К ** и В Г. Пе-фосян 1972 .^ р с м л Г г с СТЕПЕНЬ ОПУЩЕНИЯ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (Тстрадов I960! Отмечают 4-е позиции опущения шейки мочевого пузыря ' 1. над лоном р 2. не доходит до средины 3. не доходит до нижнего края 4. ниже нижнего края нисходящих ветвей лонной кости Рентгенокинематография расширяет возможности оентгенологического исследования функции мочевого пузыря и урет­ ры (В.Д.Кан, 1986). Непрерывная регистрация всего акга моче испускания осуществляется для дифференциальной диагности ки между функциональными и органическими сгенозами уоет ры (Thuroff J.W. et. al., 1979). yv Рис. 23. Степень опущения шеики мочевого пузыря. 48 Для диагностики недостаточности мышцы, поднимаю щ ей задний проход, применяют сочетанное исследование: урстрокольпографию (de M arsovsky P.J. et.al., 1973); кольпоцистопектографию (Richter K., 1973). ИНСТРУМ ЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Цистоскопия проводится по общ епринятой методике. При этом обращ ается внимание на состояние слизистой мочевого пузыря и проксимальной уретры, наличие патологических об­ разований, состояние устьев мочеточников и внутрипузырного отдела мочеточника. К алиб­ ровка (блокирование) уретры проводится при рентгенологически выявленном стенозе, спазме дистальной урегры у девочек и затрудненном мочеиспускании. Диафоноскопия применяется при дифференциальной диагностики цистоцеле. Вагиноскопия, через катетер Фолея с баллон­ чиком, применяется для выявления свищ ей и других патологических образований влагалищ а. ДИАГНОСТИКА при РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Диагностика мочеполовых расстройств: Ж алобы больной - нарушения мочеиспускания вплоть до недержания, четко связанны е с наступлением менопаузы. Можно использовать опросник Остергарта. Осмотр промежности в гинекологическом кресле. Определение степени опущения тазового дна и наличия цисто-, ректоцеле. Определение резистентности шггроитуса и ануса (полибароскан). Определение тонуса промежности (полибароскан). Осмотр влагалищ а в зеркалах. Определение состояния интимных мышц влагалищ а (обжимание пальца). Каш левая проба. Проба Вальсальве с натуживанием. Ш аговая проба или прокладочный тест - определяется вес прокладки до и после часа физических упражнений. Возрастание веса прокладки более чем на 1 г свидетельствует о недержании мочи. Конус тест. О -тип тест. УЗИ мочеполовой системы и определение подвижности шейки мочевого пузыря. М ониторинг внутрипузырного давления и провокационные пробы (полибарроскан). М ониторинг вагинального давления и провокационные пробы (полибароскан). Урофлоуметрия - определение объемной скорости мочевыведения (адванс). Профилометрия - определение замыкательной активности уретры. Цистометрия - регистрация объема, давления, тонуса мочевого пузыря. Кашлевая стрссс проба: урофлоуметрия - цистометрия - профилолметрия. “Стоп-тест” - урофлоуметрия. Ф армако-динамические пробы на денервацию, холодовая проба и др. Бактериологическое исследование посева мочи и определение чувствительности к анти­ биотикам. Инструментальное и др. исследование уретры и мочевого пузыря. До настоящего време­ ни уретроскопия, является лучшим методом диагностики гипоэстрогении. Цистоуретроскопия позволяет поставить диагноз синильный уретрит, тригонит и др. Цистоскопия при одновре­ менном бужировании уретры пальцем через влагалище и выведении цистоскопа через шейку, уретру позволяет определить патологическое отделяемое из уретральных желез, дивертикула и др. Калибровка дистальной уретры помогает определить стеноз. Рентгенологическое исследо­ вание при УС мало эффективно, но Lyon and Smith (1963) описали рентгенологические при­ знаки стеноза дистальной уретры (иредстенотическое расширение и др.). СИНДРОМ ОПУЩЕНИЯ ТАЗОВОГО ДНА 1. Анамнез. 2. Визуальный осмотр в гинекологическом кресле. 3. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах. 4. Осмотр и определение тонуса интимных мышц влагалища. 5. Проба Вальсальвы с натуживанием. 6. Кашлевая стресс-проба. 7. Мануальное пальцевое, бимануальное исследование. 49 8 Определение рефлексов: анального, клиторокавернозного, кашлевого “натуживания” и чувствительности промежности. 9. Определение степени опущения тазового дна визуально и по Генри. 10. УЗИ функциональное исследование мыш ц тазового дна и тазовых органов. 11. Определение “стоп-теста” при мочеиспускании. 12. Аппаратное определение резистентности (прямой и ретроградной): интроитуса, влагалища, анального канала. 13. Урофлоуметрия. 14. Профилометрия и баллонопрофилометрия: уретры , анального канала и влагалища. 15. ЭМГ мышц промежности в сочетании с наполнением или эвакуаци­ ей тазовых органов. Определение рефлексов “разм ы кан и я” и “замыкания” тазового дна. 16. Определение тормозного и положительного ректо-анального и пузырно-сфинктерного рефлексов. 17. Электростимуляционное исследование срамного и сакральных нер­ вов, под контролем изменения тонуса мыш ц тазового дна, окружающих прямую кишку и влагалище. 18. Пробы, прогнозирующие эффективность реабилитации. 19. Вагинотонометрия +УЗИ. 20. Сочетанное УЗИ или рентгенологическое исследование мыш ц тазо­ вого дна и тазовых органов (уретры, мочевого пузыря, прямой кишки, вла­ галища и др.). ДИАГНОСТИКА “АНИЗМА” и “ОБСТРУКЦИИ ВЫХОДА” ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 1. У рофлоуметрия 2. Запись ритма спонтанных мочеиспусканий 3. Мониторинг внутрипузырного давления 4. Урофлоуметрия+УЗИ 5. Урофлоуметрия+ЭМГ мышц тазового дна 6 Урофлоуметрия+профилометрия уретры 7. Гидродинамическая нагрузка+УЗИ+урофлоуметрия 8. “Поза”+урофлоуметрия 9. Фармако-динамическая проба+УЗИ+урофлоуметрия 10. Урофлоуметрия+измерение микционного давления 11. Урофлоуметрия+ “кашлевая проба” 12. Определение уретрального сопротивления ! л‘ ^ пр^1еление постуральной гиперрефлексии тазового дна (Э М Г) 14. Профилометрия уретры 4 ' 16. ПрР о^оМ Н^ С ^ П^ ^ ЬНОГО ^'р н о -сф и н ^герн ого рефлексов 17. Профилометрия во время урофлоуметрии 18. Динамопрофилометрия уретры 19. Сфинктерометрия 20. У ретротонометрия 21. Определение степени опущения тазового дна 22. Определение степени опущения шейки (раскрытия шейки) мочевого п у з ь т я (УЗИ} 23. Определение заднего пузырно-уретрального угла (УЗИ, рентген) 24. Определение степени трансмиссионной обструкции (контроль АД) 25. Определение сосудистой обструкции (реография шейки мочевого пузьтя} /П I Iпгмг"ио ПРиРппо1гт/\ уретры• Я/ 50 л J 27. 28. 29. 30. 31. Блокада срамных и сакральных нервов Бужирование или калибровка уретры. Дифференцированная урофлоуметрия М икционная цистоуретрография (УЗИ, Цистоуретроскопия ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА “НЕДОСТАТОЧНОСТИ” МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА При слабости мышц тазового дна и связанного с ней недержания МОЧИ и кала используется: 1. Поведенческая терапия: ограничение кислых и раздражающих (спазм), кофеиносодержащих напитков (кофе, чай и др.); закрепляющая дие­ та; “ПозьГ на удержание, сто катом очей спускание 2. Тренинг интимных мышц по Кегелю 3. “Писательная практика” 4. Тренинг интимных мышц “на унитазе” 5. Биореабилитация по Кегелю 6. Биореабилитация по типу “песочных часов” на удержание 7. Биореабилитация с локальным отрицательным давлением (ЛОД) на промежность 8. Биореабилитация с помощью “электрической клизмы” 9. Инстиляции раздражающих веществ в уретру, в анальный канал 10. Фармако-динамическое воздействие: импрамин, эфедрин, гутрон и др. 11. Гормонозаместительная терапия (овестин-крем) 12. Гинекологический массаж, массаж уретры с овестином 13. “Тормозная электростимуляция” промежности 14. Электростимуляиия срамного и сакральных нервов, полового членального канала, зоны Циммермана и др. 15. Электростимуляция интимных мышц влагалища 16. Пальцевая электростимуляция: лонно-копчиковой мышцы через <у7 шейки мочевого пузыря, уретры через влагалище 17. Биомодуляция или длительная циклическая электростимуляция отдаленных нервов 18. Конусотерапия во влагалище ш\ “гантеля” в анус 19. Профилактическая антибактериальная терапия методике” (фурагин, бисептол и др.). ______ 4 4 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА “ОБСТРУКЦИИ” МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА При повышении тонуса мышц тазового дна и связанных с ним затруд­ нений эвакуаторной функции тазовых органов, инфравезикально тру ции запорах, затруднениях в родах и др. используется. ? Поведенческая терапия: посдабляюшая диета, прием слабительных, сс эффективну ю эвакуацию и др. мыши тазового дна по Кегелю 2. ние) 51 3. Тренинг интимных мышц "резервуаров" (мочевой пузырь, прямая ка) на эвакуацию 4. Тренинг интимных мыш ц “на ун и тазе” 5. Биореабилитация по Кегелю 6 . Биореабилитация по типу “песочных часов” на эвакуацию 7. Биореабилитация с помощью “электрической клизмы” 8. Инстиляции раздражающих веществ в мочевой пузырь, в прямую кишку 9. Фармакодинамическое воздействие: а-адреноблокаторы (прозазин и др.), миорелаксанты (баклофен и др.), спазмолитики (платифилин, белла­ донна и др.), анестетики (лидокаин, анестезин и др.) 10. Блокады: ануса, пресакральных, срамных и сакральны х нервов 11. Поднаркозное растяжение ануса 12. Калибровка или бужирование уретры и анального канала 13. Термотерапия: мочеиспускание и дефекация в “горячую воду” 14. Стимулирующая электростимуляция передней брюшной стенки 15. Электростимуляция зоны Циммермана, анального канала, прямой кишки и др. 16. Внутриполостная трансуретральная и трансанальная лазеромагнитотерапия 17. Ультразвуковая терапия (УЗТ) (передней брюшной стенки и трасректальная) 18. Внутриполостной Д'Арсонваль и ультратонотерапия анального ка­ нала и прямой кишки. ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ОПУЩЕНИЯ ТАЗОВОГО 1. Поведенческая терапия: послабляющая и др. диета, эффективная “поза”, мочеиспускание и дефекация без длительного и интенсивного натуживания и др. 2. Очистительные клизмы. Объемно-тренировочные клизмы. 3. Тренинг интимных мышц по Кегелю (безаппаратный). 4. Тренинг интимных мышц “на унитазе” 5. '‘Писательная практика” 6. Биореабилитация с тренингом интимных мышц по Кегелю. 7. Тренинг интимных мышц и сублимация сексуальной энергии. 8. Стимуляция оптимальной сексуальной активности 9. Гормонозаместительная терапия (овестин) при климактерическом синдроме и гормональной недостаточности. 10. Гинекологический массаж, массаж уретры с овестином способству­ ет повышению тонуса интимных мышц и позволяет их правильно локализо­ вать. Целесообразно сочетать с тренингом интимных мышц. 11. Тормозная электростимуляция промежности. Сочетать с тренингом интимных мышц. 12. Электростимуляция и биомодуляция срамных и сакральных нервов. 13. Ношение пессария - “пилота”. убрет^ ^ аРмако"динамические препараты: импрамин, прозерин, эфедрин, 52 15. Пластика тазового дна с помощью ‘'функциональной нити” - ме­ талла с памятью. ЛЕЧЕНИЕ“АНИЗМА” 1. Поведенческая терапия: послабляющая диета, “позы” на эффектив­ ную дефекацию, предварительное пальцевое раскрытие ануса и др. 2. Очистительные клизмы. Объемно-тренировочные клизмы. 3. Фармако-динамические препараты: а-адреноблокаторы (прозазин и др.), миорелаксанты (баклофен и др.), спазмолитики (платифилин, беладонна и др.), местные анестетики (анестезин, лидокаин и др.) 4. Блокады: срамного нерва, сакральных нервов, ануса и др. 5. Тренинг интимных мышц промежности “на оасслабление” 6. Тренинг интимных мышц “на унитазе” 7. Писательная практика” 8. Тренинг интимных мышц и биореабилитация по Кегелю. Анизм может иметь центральное происхождение, так как хорошо поддается услов­ но-рефлекторной тренировке при биореабилитации (Binnie et.al., 1989). Эф­ фективность биореабилитации отмечается у 90,3% больных (Но Y-H et.al., 1996; Park U.S. et.al., 1996). 9. Имеются попытки использовать аппликации с нитрит оксидом и нитроглицерина для снятия спазма мышц промежности (Gorfine S.R., 1995). 10. Имеется сообщение о введении токсина бутулизма А в мышцы та­ зового дна, что вы зы вает их паралич и снижает обструкцию (Hallan et.al., 1988). 11. Бужирование или калибровка уретры и анального канала. 12. Поднаркозное растяжение ануса. В тяжелых случаях прибегают к поднаркозному растяжению анального канал и всех окружающих его мышц или даже порционной резекции замы кате л ьно го аппарата (внутреннего, на­ ружного сфинктероов или пубо-ректальной петли), в зависимости от его участия в обструкции (Keighley, 1988). ТРЕНИНГ ИНТИМНЫХ мышц Тренинг интимных мышц тонизирует лучше, чем бег трусцой. Как и любые физические упражнения, сам по себе он не приносит наслаждения при выполнении. Овладев функцией мышц, Вы будете получать значитель ное удовольствие. Как говорил A.B. Суворов: ‘ Тяжело в учении - легко в бою!” Нужно стремиться добиваться тонкого контроля над мышцами, а не к чать их силу. Каждый новый прием надо репетировать заранее, оздно из> чать новые фигуры, когда вы уже на балу. Помните, что даже истра жен был играть на скрипке ежедневно, хотя как говорят в лю ® ’ тимные мышцы —это и мышцы любви, однажды выученное ник оывается Н ачинать обучение целесообразно после обел едова *тел ином тр о лем опытного врача-специалиста, т а к как пР“ £ * hlJC освоении правильно упражнения лишь ,о в ы п о л н я ю т 53 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ при ТРЕНИНГЕ Нужно стремиться к своей цели, как “б уль до г, которы й носится по кругу за кошкой, стараясь ее д о гн ать ” ! (ем у ни что окружающее не мешает!) и... тогда Вы ее достигните! Тренировку' интимных мышц нужно осущ ествлять по определенным правилам, которые соблюдаются с глубокой древности в сексуальном Кун-фу: 1 Полнота и эффективность сокращения или расслабления интимных мышц, окру­ жающих уретру и влагалище, зависит от одновременного сокращ ения или расслабления всех “сфинктеров” тела человека (вокруг глаз, рта, ануса и др.). 2. Сила и эффективность сокращения зависит от наличия "инородного1' предмета в ор­ гане (пальца, полового члена, дилдо , каменного яйца и др.). 3. При тренировке интимных мышц нужно представлять их локализацию и механизм действия. Так мышца Хьюстона, сокращ аясь, как за вожжи н атяги вает половой член и клитор, обжимая их у основания. 4. Нужно представлять последовательность сокращения интимных мышц. К ак говорят даосы энергия “ЦИ” идет за сознанием. Мысленно необходимо сопровож дать движения мышц гиихлк. “в1гчап л и п Тякг ППГПРЛПКЯТеЛЬНОСТГЬ ЛВИЖСНИЯ М Ы Ш И МОЖНО П П елСТЯ йИ ТЬ й внутренним 1 1 ^ д а г л \ и лифта ^ ~— •• ------------------- V J ----------- '---- > ~ временными остановками на отдельных участках; у женщин это верчение “тарелки” влагали­ щем, также с продвижением “вверх вниз” и др 5. Непрерывность и последовательность в выполнении упражнений происходит только тогда, когда их исполнение привязывают к определенным естественным временным факторам (утром после сна); физиологическим отправлениям (дефекация, мочеиспускание); гигиениче­ ским мероприятиям (во время душ а); поездке в общественном транспорте, “ просиживание” заседаний и др. 6. Использование контрастных методов воздействия - “ возбуж дение-тормож ение”, “сокращение-расслабление” по методике - “сларт-стоп” . 7. Необходим количественный и качественный контроль за развитием сексуально ак­ тивных мышц. Важно знать: “Что у тебя было вначале? А что сей час?!” УПРАЖНЕНИЯ КЕГЕЛЯ В 1948 году гинеколог А. Кегель разработал лечение недержания мочи у женщин с по­ мощью тренинга специальных - “интимных мышц”. Как выяснилось позднее, они эффектив­ ны при различных дисфункций тазовых органов (сексуальных и др.), как у женщ ин, так и у мужчин. Несмотря на простоту, значительную эффективность и распространенность данного лечения в мировой практике, до России этот метод “так и не дошел”. С... По моему мнению, метод Кегеля в настоящее время, с учетом особого экономического состояния в России, является наиболее дешевым и приемлемым для наших больных. етод стеля заключается в предварительной локализации, с последующей интенсив­ ной, в течение 6 месяцев, тренировкой интимных мышц ЛОКАЛИЗАЦИЯ 1опно-кпт1и^ппя1°РаЯ ПРИ С^ раЩСНИИ пРеРь,вает мочеиспускание и является искомой, это станлаптном попожрпыы^1’ *мышча или мышца Хьюстона. Пациент обычно мочится в сгоккатомочеистгускянмр ” пытается иеск(>лько раз по ходу мочеиспускания его прервать сгоое сокоашенне-пягпяб Э,? М ° Н ПР0ИЗВ0ЛИТ несколько видов сокращений мышцы: быности и интенсивности Прерьшание‘ м04еиспускание>’ сокРаЩсние средней длитель­ ности и интенсивности - 3-5 сек (прерывание-задержка-мочеиспускание '1 и ллитепкное интен­ сивное сокращение в течение 10 сек ^ » у ^ к л н и е ; и длительное интен ” “ Ж н Г ИНТИМНЫХ МЫШЦ по ■” Кегелю л“ 1гЬНИН1 В любой обстановке: на автобусной остановке, в театре и т.д. можно тренировать эти мышцы. Тренинг заключается: 1. В быстром сокращении и расслаблении мышц - 100 раз 100 раз В СреДНеМ сокРа1Дении в течение от 3-5 до 10 сек и расслаблении 54 3. В интенсивном сокращении мышц или втяжении (в себя) промеж­ ности, а затем расслаблении и нагуживании (опущение промежности) —100 раз “ПРОВОКАЦИОННОЕ” УПРАЖНЕНИЕ Дополнительным упражнением является тренинг мышц при провока­ ции, что позволяет моделировать и предупреждать естественную ситуацию возникающую при стрессовом недержании мочи. Больная сокращает интимные мышцы и только после этого начинает покашливать, что предупреждает недержание мочи. Упражнения Кегеля целесообразно проводить два раза в день (утром и вечером) постепенно увеличивая количество сокращений. Эффект обычно наступает через 3-6 месяцев упорных интенсивных тренировок. Упражнения можно производить в люоой обстановке: в ожидании транспорта, на остановке; в театре; сидя на стуле, рабочем месте или за ру­ лем автомобиля и т.д. Со временем при тренировках необходимо дифференцировать различ­ ные интимные мышцы: ЛК-мышцу и ее различные порции, окружающие влагалище, прямую кишку, простату, а также мышцы мочеполового тре­ угольника: бульбо-кавернозную, седалищно-кавернозную, что позволит бо­ лее эффективно их использовать в процессе реабилитации различных дис­ функций. “ПИСАТЕЛЬНАЯ ПРАКТИКА” 1 ренировка во время мочеиспускания - это прежде всего привязка тренинга к естественным физиологическим отправлениям организма. Чтобы не забыть! Она заключается в возможности локализации интимных мышц (лобково-копчиковой, бульбо-кавернозной, простаты, наружного сфинктера уретры и др.); “секретный” китайский способ мочеиспускания; стоккатомочеиспускание; принятие облегчающих мочеиспускание поз; упражнение “лифт” и др. “ПОЗЫ” и МОЧЕИСПУ СКАНИЕ При тренировке эффективного мочеиспускания используются различные позы, которые применяются в зависимости от нарушения функции (недержание мочи или инфравезикальная обструкция), когда нужно усилить или ослабить эвакуацию и замыкание (держание). Ослабле­ ние эвакуации происходит за счет снижения тонуса и сократительной активности детрузора, повышения тонуса замыкательного аппарата, а усиление, наоборот, за счет расслабления за­ мыкания и усиления сокращения детрузора. Главенствующую роль при этом имеет возмож­ ность управления мышцами тазового дна и мочеполового треугольника. Лучшей эффективной позой для полного опорожнения мочевого пузыря является как для женщин, так и для мужчин, положение сидя на корточках в позе “орла”. Тогда более эффективно при натуживании проис ходит расслабление мышц тазового дна. Ее часто используют для купирования инфравези кальной обструкции. Интересно!... Бедуины (мужчины), живущие в Африканской пустыне Сахаре мо­ чатся сидя на корточках, как женщины. Э то связано с жарким климатом^ Сахары, повы шенным потоотделением, высокой концентрацией мочи и склонностью к разованию каЛ* ней. Э та поза необходима для более полного опорожнения мочевого пузыря от остаточн мочи с целью профилактики образования камней. МОЧЕИСПУСКАНИЕ В “ГОРЯЧУЮ” ВОДУ При инфравезикалыюй обструкции и парадоксальном недержании м Пп пучить слабление замыкательного аппарата мочевого пузыря, мышц тазового дна ~ при мочеиспускании в позе “орла” в “горячую воду”. Горячей, считается вода температурой не более 4 3 °С (чтобы “терпела рука”), к ко торой привыкают постепенно. 55 проводится „ ппиысить тонус МЫШЦ тазового дна и МОЧЕИСПУСКАНИЯ и стоя на носках —на “цыпочках”. Это позволя- ■> г г, уу^пл Г к о ^ л Г ^ д мочеиспусканием, особенно посяе его о ^ н ч а и и ^ Быстрее и более полно Г Г Г е п е ф . е к е “замыкания” и нет остаточной мочи в уретре, то есть недержания после мпигиа ускания Упражнение можно усилить, мочась, скрестив ноги но как в первом, так и во втором случае необходимо дяя устойчивости держаться 1за. что-либо (стену). СТОККАТОМОЧЕИСПУСКАНИЕ 1 Ирсрыьапп^ ...... ............ мышцы Не все это могут (до 25% женщин не могут остановить мочеиспускание), но нужно учиться Тренинг ЛК-мышцы во время мочеиспускания как у мужчин, так и у женщин, наи­ более простой способ ее локализации и тренировки в естественных условиях. Тренинг ЛК-мышцы проводится при многократной остановке мочеиспускания на корот­ кий - до 3 сек и более длительный - до 10 сек промежуток времени. В первом случае сокра­ щение слабое, а во втором сильное и длительное. Прерывание мочеиспускания можно прово­ дить от 1-2 до 5-6 раз, контролируя время остановки. Прерывистое мочеиспускание можно со­ четать с мочеиспусканием “по-китайски - на “цыпочках . УПРАЖНЕНИЕ “ЛИФТ’ У большей части мужчин “зрелого возраста” отмечается порционно-капельное недержа­ ние мочи после мочеиспускания, которое связано со слабостью рефлекса “замыкания’’, кавер­ нозных сосудистых образований уретры, простаты и окружающих их мышечных образований. Все это приводит к образованию остаточной мочи в естественных расширениях уретры и не­ держанию после мочеиспускания (от 1 до 50 мл мочи). ТРЕНИНГ МЫШЦ “ НА УНИТАЗЕ” Известно, что Йоги могут свободно “пить воду” прямой кишкой. Естественные физиологические отправления человека происходят ежедневно, часто в определенные часы, что способствует “привязке” к ним тренинга интимных мышц. В туалете единственное место, где мы можем “побыть наедине с самим собой” не “в задумчивости”, а приняв наиболее эффективную позу и эффективно проводя тренинг интимных мышц. Нату­ живаясь и полностью расслабляясь, не боясь конфуза (не удержание мочи, кала, газа). Повы­ шенный тонус и сокращение мышц тазового дна, ануса, наружного сфинктера влагалища, уретры, ягодичных мышц не позволяет по ДАО внутренней энергии организма вытекать на­ ружу и теряться. Упражнение обычно начинают после естественного отправления физиологи­ ческих потребностей, сначала в предлагаемом “ГОСТОМ” положении, сидя на стандартном унитазе, а затем усложняя его, сидя на корточках верхом на унитазе - в “позе орла”, что более эффективно. 1. В первой части тренинга, свободно дыша открытым ртом, сокращают и расслабля­ ют мышцы тазового дна, втягивая их внутрь и выпуская его наружу. При этом исключается участие абдоминального давления (АД). 2. Во второй части тренинга после вдоха, закры тия рта, следует задержка дыхания, со­ кращение всех мышц, окружающих брюшную полость, что приводит к максимальному повы­ шению АД. Максимальное натуживание происходит параллельно с расслаблением ЛКмышцы. 1ри этом тазовое дно опускается, создаются наиболее эффективные условия для опо­ рожнения резервуаров тазовых органов. Кроме того, это способствует приливу крови к венозИ органам малого таза, что в целом способствует усилению сексуального воз­ опят 3" В 1Ретьей части повторяют все, о чем сказано во второй части, но порционно сор шают только мышцы нижней части передней брюшной стенки, что способствует активно­ му опорожнению тазовых органов, без включения трансмиссии АД. лигЬгЪр В четвеРтой части тренинга при задержке дыхания, с открытым ртом стараются 4 фференцнрованно сократить только нижние отделы интимных мышц при натуживании. пПви|^ в целом абдоминальное давление при опущении тазового дна значительно не IюьышасТСЯ. м ы т»5 •В ПЯТ? ЙЧасти тРенинга производят сокращение мышц тазового дна и нижней части к ц «радн ей брюшной стенки. При этом сокращение лонно-копчиковой, седалищно^ Г Н03Н0И и кРемастерных мышц способствует усилению возбуждения и массаж простаты, ражнения производят при частом дыхании. 56 6. В шестой части тренинга производят ритмичные втяжения и расслабления мышц тазового дна при равномерном глубоком дыхании. Вдох-натуживанис-выдох-расслабление вдох -втяж ение-вы дох. “К ам енное яй ц о ” - это не то ль к о секрет идеальн ой лю бовн и ц ы Яйцо, культовый предмет самых разных религий, символ зарождения Вселенной к тому же имеет удобную обтекаемую форму. В ходе тренинга его полагается медленно “глотать” ин­ тимным органом, а потом так же не спеша “выплевывать”. Практика “глотания” специальных яиц пришла к нам из Древнего Китая. Упражнения для тренировки мышц лона появились бо­ лее тысячи лет назад в Китае. Их выполнение требовало каменной бусины в форме яйца, к ко­ торой подвешивался груз. Тренировки заключались в передвижении этого каменного яйца (с грузом или без) мышцами лона. Нить должна свободно свисать, подобно шнурку “тампакса”. Благодаря движению “хво­ стика” угадывается путь яйца. Оно может быть легко извлечено, если вдруг покажется, что мышцы с этим сами не справятся. Изначально эти упражнения выполняли исключительно для укрепления здоровья как физического, так и духовного. Но оказалось, что женщины, практикующие подобную гимна­ стику, становятся совершенными любовницами. Поэтому практика “каменного яйца” была за­ секречена и предназначалась к использованию лишь во дворце китайской императрицы. Тай­ на каменного яйца ст&та доступной непосвященным только в наши дни. Что касается душевного здоровья, то, согласно теориям йоги, именно через нижние вра­ та (лоно, анус) наша жизненная энергия вытекает в землю. Если “накачать” мышцы промеж­ ности, то можно закрыть врата и остановить утечку энергии. Это благотворно скажется не только на здоровье и настроении, но и на творческих способностях. И, само собой разумеется, женщина, хорошо владеющая мышцами лона, способна доставить мужчине небывалые чувст­ венные наслаждения. Древние китайские трактаты сообщают, что практиковавшие подобные упражнения наложницы императора не только имели очень хорошее здоровье, но и сохраняли молодость и упругость половых органов до пожилого возраста. Само яйцо должно быть небольшим, размером с перепелиное - в длину около 3 см, в ширину 1,5-2 см. Его вес может быть от 10 до 100 гр., в зависимости от силы мышц. Чем меньше яйцо, тем больше усилий требуется, чтобы научится управлять им. Замужним женщи­ нам рекомендуется использовать яйцо меньших размеров. Не вводите в вагину ничего, что может внести инфекцию, иначе она окажется зараженной раньше, чем вы успеете произнести слово “бактерия”. Прокипяти свой "тренажер” перед первым упот­ реблением, а потом просто промывай с мылом. Деревянное яйцо лучше кипятить раз в месяц. Приступаем к упражнениям. Продень через дырочку капроновую нить и подвесь любой грузик. Очень удобно использовать пластиковую бутылку с водой: доливая и отливая жид­ кость, ты можешь плавно менять нагрузку. Начинать упражняться нужно обязательно с грузом (примерно 200 г), так как, вставив яичко без груза, ты можешь вообще его не почувствовать. Прежде чем ввести яйцо, обязательно возбуди себя, чтобы появилось как можно больше сма зывающей жидкости (можно использовать искусственную смазку). Делай упраяшения только стоя, никак не лежа! Если тебе покажется, что яйцо застряло - не паникуй. Ложись на пол или крова старайся расслабиться - яйцо выскользнет само. Упражнения лучше делать каждый день, по 10 минут, с перерывами на отдых. П ервый этап - раскачивание груза. Поставь перед собой стул и положи на него 1руз (200г - для первого раза). Теперь осторожно введи яй­ цо (с прикрепленным за нить грузом) в лоно. Вдохни и плотно сожми вагинальный сфинктер. В то же время постарайся напрячь мышцы магки: лоно должно быть закрыто с двух сторон. Теперь постарайся крепко стиснуть яйцо мышцами и потянуть его вверх. Как только ты почувствуешь, что удерживаешь яйцо - ос­ торожно отпускай нить с прикрепленным к ней гру­ зом. Не бросай нить - вдруг ты недос таточно крепко ухватила яйцо? Когда ты будешь надежно удерживать яйцо с 1рузом, начинай покачивать тазом, раскачивая груз. За один раз нуж- рис 24. “Тяжелая летика" 57 качнуть груз от тридцати до шестидесяти но 2-3 кг.Лтппон Я этап - перемещение яйца с грузом вверх-вниз. » задержи дыхание (на выдохе) и напряги мышцы посильнее. Вдохни и по™ с которой твои мышцы тащат груз вверх (напрягаются мышцы верхнего и о т д е л о в влагалища). Подними яйцо как можно выше и задержи его там. Постепенно, пясслабляя^мышцы сначала среднего отдела влагалища, потом нижнего, опусти яйцо к входу. Р " Г а яичко постарайся сжимать его как можно сильнее. Только так ты почувствуешь, м ы ш ц а ’действует. Сначала выполняй это упражнение не больше трех раз подряд. Ппежяе чем увеличивать вес, убедись, что хорошо справляешься с нынешним. Движение с яймачи вверх-вниз можно представить в виде “лифта” с остановками на каждом этаже. Позанимавшись таким образом около двух месяцев, ты уже сможешь перейти к сложным движениям яичка (без груза). Научись перемещать яйцо по диагонали вверх-вниз, покачивать его влево или вправо Скоро ты сможешь взять под контроль все мышцы промежности и лона, которые до этого сокращались только непроизвольно. Конечно, чтобы достигнуть хороших результа­ тов надо обладать известной силой воли. Но эти упражнения требуют совсем немного време­ ни. Включи их в свой распорядок дня (например, после душ а или перед нанесением макияжа). И результаты превзойдут твои (и Его!) ожидания (Лиза Джеспилит: журнал «ОНА стремится к совершенству»). а к а я Рис. 25. Упражнения с яйцами. УПРАЖНЕНИЕ с “КОНУСАМИ” 'Упражнения с “яйцами” на Востоке сходно с упражнениями с “конусами” или стальны­ ми шариками на Западе. Во влагалище вводят специальные конуса определенного веса от 10 гр до 100 и более грамм и пытаются при движении (ходьбе) удержать конус во влагалище, за счет сокращения интимных мышц тазового дна. В Англии из-за того, что слишком большое количество больных было направлено на операцию по поводу недержания мочи, им параллельно проводилась конусотерапия и у 50% получено излечение без операции! (Н.Брюнинг, 1995). УПРАЖНЕНИЯ КЕГЕЛЯ с “ТВЕРДЫМИ” ПРЕДМЕТАМИ енерь, когда ваши мускулы отчасти вернули свою былую форму, можно начинать тре­ нировался с твердыми предметами. Для начала можно использовать свой палец, который во время принятия душа вводят во влагалище и начинают сокращать мышцы влагалища вокруг пальца, пражнение повторяют до 50 раз. Затем оно усложняется. Во влагалище вводят два пальца, их разводят, а затем стараются свести, сокращая интимные мышцы. Втягивание большой крепкой резиновой трубки в наружные половые органы без помоу к ДР>гое рекомендуемое упражнение. Однажды выученное, оно проделывается совер^ и Г ‘,еПР0ИЗВ0ЛЬН° И НС тРебУет никаких усилий. Введите трубку в свою вагину и потом плп 0ДНИХ только мускулов вытолкните ее из себя. Повторяйте это упражнение до тех ор, пока не научитесь выстреливать трубку из себя, как пулю. нигя пальцев “ трубки можно использовать вибратор (“дилдо”), имеющий форму пеключение вибратора добавит приятные ощущения к упражнению ТРЕНИНГ МЫШЦ “НА РАССЛАБЛЕНИЕ” При отправлении естественных человеческих потребностей (мочеис­ пускание, дефекация), в сексе и при оптимальных сексуальных взаимоот­ ношениях в а ж н о Н Р НГГ\ П _ /*Г\ р л т т л м т л т т т т т г г т л т л т ~ __ ____ ___ 1 58 1 мышц, но адекватное их расслабление. Без этого будет невозможно мочеис­ пускание, дефекация, эякуляция, введение полового члена и т.д. Всему это­ му также нужно учиться. Тренинг локального расслабления интимных мышц целесообразно сочетать с общим расслаблением всего тела, которое достигается аутогенной тренировкой. К тому же согласно учению ДАО все сфинктерные образования тела человека связаны между собой. Расслабле­ ние одних сфинктеров, часто сопровождается расслаблением других. Для управления сексуальной функции важно “локализовать” (определить местоположение) и научиться расслаблять мышцы тазового дна (лоннокопчиковую, бульбо-кавернозную, седалищно-кавернозную и др.), что по­ зволит управлять процессом возбуждения, эрекции, эякуляции. Расслабление лонно-коггчиковой мышцы при натуживании приводит к повышенному притоку крови к половым органам, что усиливает возбуждение и способст­ вует возникновению эрекции. Расслабление седалищно-кавернозной мыш­ цы, наоборот способствует снижению эрекции, за счет снятия венооютюзивного механизма. Расслабление интроитуса (входа во влагалище) и сфинктера Кунни (бульбо-кавернозной мышцы у женщин) способствует свободному введе­ нию полового члена. Т р ен и р о в к а 64 на ун и тазе” Наиболее полное расслабление интимных мышц тазового дна и мочеполового треуголь­ ника можно получить при тренировке на унитазе, которая проводится после естественных фи­ зиологических отправлений. “Поза к ош к и и ли л е о п а р д а ” Поза кошки или леопарда используется для определения момента раскрытия входа во влагалище. Нужно сесть в исходное положение ягодицами на пятки, согнутых под себя в ко­ ленях ног, туловище положить вперед, лоб на полу, руки выброшены вперед, пальцами вверх. Представьте себе, что нужно пролезть под очень низким мостиком, настилом. Руки скользят вперед, за ними голова, носом по полу. Затем голова скользит подбородком, позвоночник про­ гибается в низ от шеи до копчика. С упором на разведенные руки продолжать протискивать” вперед туловище, максимально прогибаясь. Стараться тянуть внутренности анус, влагалище. “За мостиком” голова, плечи поднимаются, скользит грудь, таз прижимается вниз, протиски­ ваясь под мостик. Если особое внимание уделить при прогибе протискиванию внутренно­ стей, то в какой-то миг почувствуется вход воздуха. Это и еегь искомый момент, искомое на­ пряжение или действие мышц, расширение влагалища. Нужно возвратиться и закрепить ус­ пех! , 1 ■ ■> я 4 5 / ; Рис. 26. Поза «Кошки или леопарда» (по Муранивскому, 1993) Общая гигиеническая ванна. Затем ванна или таз наполняется дезинфицирующим с лым, раствором (ромашка, череда и др.). Проводят вагинотонометрию __ тивный объем, давление, тонус. Лечь в ванну, ягодицы касаются дна. Рассл * Пгг1Л, двшгугь и согнуть в коленях. У рожавших женщин вода свободно поступает в . ПСЯТ|>» в ным нужно мышцами раздвинуть стенки вагины, расслаоив мышцы ИНТР ’ нанопсебя воду. Можно при этом помочь себе пальцами, раскрывая вход во вла ' от пуша нить влагалище таким образом не удается, то для этого используется ти к Теперь после заполнения влагалища, сжать вагинальные мышцы, гели не 59 „ „ жи1|те низ живота, ноги, напрягите ягодицы. Это можно несколько раз сделать, лать. снявшись над водой и стоя, чтобы визуально определять вы ход воды и “ поймать” ощуппиподнявшись над водой и стоя, и ™ « '— шения сокращения мышц. Упражнение повторяют 20-25 раз. ш . . и ______ пиши уппажненне усложняют. внутри 1. Пытаются резким раскрытием мышц быстро набрать раствор в себя. 2 При выдавливании воды из влагалища, параллельно сж им ать сфинктер, чтобы вода выделялась с силой и тонкой струей. 3 Набирать в себя воду, подняв таз к поверхности воды. При этом засасы ван и е воды гльно труднее. Выброс делать внизу, опустив ягодицы на дно, что так ж е труднее. „ ^сли подучается струя, то нужно пробовать делать выброс на поверхности, направ1яя струю в стенку ванны или в потолок. При выполнении “полоскания” автом атически мно­ гие приобретают умение раскрывать влагалище и всасы вать воду, а затем удерж и вать ее и вы ­ брасывать струей. Упражнение “полоскание” можно проводить с водой и воздухом. К ПОЛОСКАНИЕ П П П П Г1Г А М И Г ” 7 Наполняют тазик раствором. Присев в него и погрузив вул ьву, начинаю т с силой втяги вать в; себя и выбрасывать раствор. Упражнение делается до легкой усталости. АГГГЖГШ І IV/ ------------ __________ ___ ' ГИ1 ■ 1-1 « Й Л V V “ПОЛОСКАНИЕ” 3 С литра 1галище 1 И 11 |С II 1 \ р у Л \ 1 \ П “ 4 А г «7 у I я л л х л лJ 1 и больше эффективного объема вагины) проводят тренировку ванигы. При этом всасы ваю т расО Л ио лпи о1 г а л и 1Т1£* ! Л и и гт х п х п п л 1УГ ^ кп гл я пи я НАХО Д ИТСЯ - •V « 14 Я ж . - * - М ПМ ...... . . . . . . . . у п п и и а п я г ы. - ж -г М ж ж ны, а выделяют когда уровень значительно выше вагины. При этом используется принцип “песочных часов”. Упражнение можно делать несколько раз в день. Затем поддерживаю щ ее лечение 1-2 раза в неделю. ‘"ПОЛОСКАНИЕ” 4 Аналогичные упражнения, как для влагалища, можно делать для ано-ректальных мышц. При этом важное значение имеет овладение волевым раскрытием ануса. Тренинг интимных мышц тазового дна целесообразно проводить со­ вместно с другими способами реабилитации: электростимуляцией, биореа­ билитацией, массажем и др., что позволит создать своеобразную доминанту в коре головного мозга, направленную на восстановление утраченной функ­ ции. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ МАССАЖ Впервые гинекологический массаж разработал Туре Брант в 1861, ко­ торый даже не был акушером-гинекологом. В отличие от оощепринятого гинекологического м ассаж а (цит. по А.И.Петченко, 1965), который проводят всегда наружной правой рукой, мы делаем упор наоборот на влагалищный массаж, а не массаж матки. Это свя­ зано с тем, что через влагалище мы проводим массаж мышц тазового дна, интроитуса, уретры, шейки мочевого пузыря и эрогенных зон зоны Граффен ерга, женской простаты, шейки матки, клитора, что резко усиливает общее раздражение и способствует повышению тонуса интимных мышц, которые в процессе массажа больная активно сокращает. По-моему целесообразно применение гинекологического массаж а в со­ четании с введением гормонального крема (овестина) во влагалище и тренгом интимных мышц у женщин с опущением тазового дна. Это способ­ ствует местной гормонально-заместительной терапии. Включению рефлекса Фергюссона с выделением окситоцина, что повышает тонус массажируемых струкрф^ Кроме того местное раздражение эрогенных зон (клитора зоны раффеноерга-женской простаты, шейки матки) способствует в свою очередь выработке и выделению женских половых гормонов и повышению то60 нуса “интимных мышц”. Все это в целом будет способствовать активации интимных мышц половых органов, уретры, шейки мочевого пузыря и тазо­ вого дна. Несмотря на грубые органические изменения со стороны мышц тазово­ го дна, нам практически во всех случаях консервативного лечения и реаби­ литации удается получить хороший и реже удовлетворительный результат. П рим ер!... Больная 3., 10 лет. Томск, 1976г. Диагноз: Спинномозговая грыжа. Спи­ нальный нейрогенный мочевой пузырь. Рефлюкс 5-й степени с 2-х сторон. О тсутстви е позы­ ва на мочеиспускание. О статочная моча до 500 мл. Спинальная нейрогенная т о л с т а я кишка. Нет позыва на дефекацию. Запор. Колостаз. Уро- и колодинамическое исследование. Консер­ вативное лечение и реабилитация. Прямая электростимуляция анального канала и зоны Циммермана одновременно до 15 дней. У больной появился позыв и самостоятельное моче­ испускание и дефекация. О статочная моча уменыиилась до 50 мл. П ри м ер!... Больная Л., 12 лет. Новокузнецк, 2002г. Больна с рождения. Диагноз: Мно­ жественные пороки развития пищевода, почек (уретерогидронефроз, дистопия), матки, влагалища (удвоение), эктопия наружного отверстия уретры в удвоенное влагалище. Недо­ развитие мышц тазового дна. Стрессовое, ургентное, порционно-капельное, ночное и днев­ ное недержание мочи. Тотально мокрая. Уродинамическое исследование и целенаправленная реабилитация в течение 30 дней. Ночью сухая. Днем м о ж е т удерж ивать мочу до 2-2,5 ча­ сов. . ' ' -V П ри м ер !... Больная М., 70 лет. Таганрог, 1999г. Диагноз: Опущение тазового дна. Стрессовое и ургентное недержание мочи. Курс лечения в течение 10 дней. Сухая. П ри м ер!... Больная О., 86 лет. Новосибирск,.2000г. Диагноз: Опущение тазового дна. Стрессовое и ургентное недержание мочи. 47 л е т мокрая! Уродинамическое исследование. Реабшитация и тренинг интимных мышц, комплексная реабилитация в течение 15 дней. Су­ хая в течение 1 года. Даже появились определенные сексуальные стимулы. П рим ер!... Больная Д., 50 лет. Томск, 2001г. Диагноз: Опущение тазового дна. С трес­ совое и ургентное недержание мочи. Нестабильный мочевой пузырь. Мочится через 20-30 минут. Императивные позывы. Коммерсант. Вынуждена ездить на машине в г .Новосибирск за товаром, что сопровождается бесконечными остановками.... Уродинамическое исследование и реабилитация. Сухая. Промежутки м еж ду мочеис­ пусканиями увеличились до 2-3 часов. П рим ер!... Больная П., 45 лет. Томск, 2001г. Диагноз: Опущение тазового дна. Стрес­ совое недержание мочи. По профессии повар. Вынуждена постоянно поднимать тяж елы е кастрюли, что сопровождается постоянным недержанием мочи. В последние годы оно на­ блюдается после каждой физической нагрузки, кашля, чихания и смеха. Уродинамическое ис­ следование и реабилитация. Тренинг интимных мышц - сухая. П рим ер!... Больная В., 61 год. Новокузнецк, 2002г. Диагноз: Опущение тазового дна. 'Тотальное недержание мочи. Стрессовое, ургентное, порционно-капельное. Больна в течение 30 л е т ! Д аж е были попытки к суициду. Объем мочевого пузыря до 20 мл. Сухих промеж ут­ ков нет. Уродинамическое исследование и консервативное лечение в течение 1 мес. Сухая. Объем мочевого пузыря - 4 5 0 мл. Иногда при лечении опущения тазового дна, с целью выиграть вре­ м яумы применяем полиативные вмешательства. Сущ ествует способ удержания матки во влагалище с помощью “пилота” М. Прохоров (Польша, 1957). Предложил простой гистерофор, в котором поддержи­ вается пилот сделанный из резиновой груши, приме­ няемой для детских клизм. Он прост в использовании, но широкого распространения в клинической практике он не получил. Вместо пессария, мы используем полиативный “пилот ” в виде теннисного шарика (для пинг-понга) в презервативе, который вводится во влагалище. Рис. 27. «П илот» 61 Ппи.чер' Вольная Р., 60 лет. Новосибирск, 2000г. Диагноз: Опущение тазового дна. Выпадение половых органов. Стрессовое недержание мочи. В ы м оете ^ ]() л ш Лечилась у мануалиста в центральных банях г. Новосибир­ ска Со слов больной ••специалист ” помял низ ж ивота. ''Поставил мочевой пузырь на мегтп Перекрестил пупок и отпустил восвояси. И т а к 5 раз. Дальше больная не выдержала. Уподинамическое исследование. Впервые применен “пилот" во влагалище. Курс лечения 10 дней Больная сухая. Выпадение тазовых органов уменьшилось. Жалоб не предъявляет. Пример!... Больная П., 74года. Новокузнецк, 2002г. Диагноз: Опущение тазового дна. Выпадение половых органов. Синдром частого мочеиспускания. Нестабильный мочевой пу­ зырь Ургентное недержание мочи. Затрудненное мочеиспускание. Боли в уретре и в области мочевого пузыря. В стает до 15 раз в ночь. Порции мочи 20-30 мл. Гинекологи пытались применить пессарий в виде кольца, Но из-за сглаженности шей­ ки, сделать это не удалось. Попытка проведения обычной урофлоуметрии не удалась из-за резкого затруднения мочеиспускания. При дифференцированной урофлоуметрии по к а т е т е ­ ру, отмечен нормальный объем и функция мочевого пузыря. Консервативное лечение и реабилитация в течение 7 дней: ношение шарика-“пилота ", “тормозная электростимуляция, фармако-динамическое лечение, м ассаж с овестином, т р е ­ нинг интимных мышц, фурадонин. Затруднения мочеиспускания, императивных позывов, не­ держания мочи, частого мочеиспускания нет. Ночью в с т а е т 1 раз. Объем мочевого пузыря увеличился до 150-250 мл. Болей нет. ОПЕРАЦИЯ- ЭТО ПУТЬ БЕЗ ВОЗВРАТА НАЗАД! Я не сторонник оперативного лечения тазового дна и дисфункций тазо­ вых органов (стрессового недержания мочи). От хорошего плохого не ищут. Уж если помогает консервативное лече­ ние, так зачем тогда нужна операция!?. Мой печальный опыт подсказы вает, что, как говорил профессор С.Я.Долецкий: “Из плохого , хорошего не сде­ лаешь!” П ример!... Больная К , 4-16 л е т Новосибирск, 19 8 0 -1990гг. Диагноз: Спинномозговая грыжа. Спинальный нейрогенный мочевой пузырь. Нейрогенная т о л с т а я кишка. По н астоя­ тельной просьбе матери была направлена в г. Москву, где оперирована 8 раз! в различных ве­ дущих клиниках России безрезультатно. Но, тем не менее, полностью исключить оперативное лечение из обще­ го комплекса лечения нельзя. По моему мнению, сейчас наиболее перспек­ тивным методом оперативного лечения дисфункций тазовою дна является ею пластика с помощью тонкой функциональной нити металла с памятью (Гюнтер, 2001). Метод внедрен и широко применяется в г. Новокузнецке доценгом гинекологом В.В.Бахаевым (2001,2002). При оптимальном ис­ пользовании функциональной нити’ можно получать хорошие функцио­ нальные результаты оперативного лечения, что подтверждается уродинамиЧ6СКИ« ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Тазовое дно имеет важное значение как в рефлекторном, так и в воле­ вом >правлении функцией тазовых органов. Оно участвует с помощью 12 интегральных рефлексов в управлении рефлекторной функцией мочевого пузыря, прямой кишки и половых органов. Кора головного мозга только по­ средством воздействия на поперечно-полосатую мускулатуру тазового дна спосо на управлять функцией тазовых органов. Нарушения функций тазо­ вого дна (денервация, опущение, “анизм”, диссинергия и др.), различного генеза, часто выводят из строя тазовые органы и связанные с ними системы органов (ночки, ЖКТ и др.). В свою очередь восстановление функций тазотазового дна, с чего и нужно начинать лечение. 62 СИНДРОМ “ТАЗОВОЙ БОЛИ” Болевые реакции человека до настоящ его время остаются разгаданны ­ ми не полностью. Очевидно поэтому, один из ведущ их специалистов по фи­ зиологии боли ( Л .М е ^ с к , 1981) назвал свою книгу “Загадка боли” БОЛЬ - на современном уровне наших знаний с точки зрения клиници­ ста может быть определена, как осознанное неприятное чувство сопровож­ дающееся сам ы м и разнообразными психоэмоциональными, локомоторны­ ми, нейровегетативными и многими другими патофизиологическими реак­ циями, практически во всех жизненно важ н ы х системах организма, причи­ няющее человеческому сущ еству страдания различной степени тяж ести - от терпимого до невыносимого, приводящ его к дезинтеграции личности (Г.А . Савицкий с соавт., 2000). Большинство специалистов в настоящ ее врем я разделяю т боль на д в а типа. Первый тип - это острая, бы страя, “эп и кр и ческая” боль, которая быстро осознается, л ег­ ко детерм инируется и локали зуется, к ней бы стро разви вается адаптация, и она продолжается не дольш е, чем дей стви е повреждаю щ его (ноцициптивного) стимула. Второй тип боли - это грубая, тем н ая, м еж ден н ая, “протопатическая” боль, которая м еж денно осознается, плохо детерм инируется, локали зуется, сохраняется длительное врем я, к ней практически не возникает адаптации, и, что сам ое главное, она не всегда м ож ет бы ть прямо связана с каким -то конкретны м ноциптивным стимулом. Согласно концепции боли, предложенной М .Ф реем в 1895 году - боль явл яется резуль­ татом возбуж дения специальны х болевых рецепторов, имеющих специальные пути проведе­ ния болевой импульсации и специфические нервные центры. Вторая теория А .Гольдш ейдера была вы дви н ута в 1894 году. Она утвер ж д ает неспецифическую природу м еханизм а болевого возбуждения и р ассм атр и вает возникновение боли, как результат суммации сенсорных раз­ дражений, вы зы ваю щ их сильное воздействие на неспецифический рецепторный аппарат. С ейчас известно, что сущ ествует несколько видов рецепторов, реагирую щ их на ноцептивны е сти м улы болью - это баро-, термо- и хеморецетгторы, а такж е свободные неинкапсулированные нервные окончания, содержащ иеся во всех органах и ткан ях организма Воль м огут вызыватъ эндогенны е вещ ества ткан евы е (серотонин, гистамин, ацетилхолин, простагландины, ионы К+ и Н+); плазменные (борадикинин, каллидин) и субстанция Р. Известно, что ос­ новными проводниками кожной и висцеральной болевой чувствительности являю тся тонкие миелиновые - А и более толсты е безмеелиновые С -во л о кн а. Протопатичсская, тем н ая, м ед­ ленная и продолжительная боль, плохо локали зуем ая, тягостн ая, туп ая связы вается с а к т и в а ­ цией С -во л о ко н ; острая, светлая, быстро и хорошо локализуем ая боль с активацией А волокон. “Ноцицептор”- это сенсорные единицы, отвечаю щ ие за повреждаю щ ие воздействия и возникновение боли. Н ачальным звеном центрального аппарата, воспринимаю щ его болевую и не болевую информацию является нейрональная систем а задних рогов спинното мозга. При болевом воздействии ноциптивный поток передается из спинного мозга практически во все структуры головного мозга: ядра ретикулярной формации, центральное околоводопроводное серое вещ ество, тал ям ус, гипоталямус, лимбические образования и кору головного мозга. При этом сущ ествую т дублирую щ ие каналы передачи. Боль имеет защитное значение только в тех случаях, когда она формируется в ответ на воздействие вредоносных факторов и не возникает при воздействии других раздражителей, что обеспечивается соответствую щ им порогом боле­ вого возбуждения. М еханизм, определяющий поддержание порога болевой чувствительности о р г 'а н т м а заключен в интегральной взаимосвязи ноцицептивной и антиноцицептивной систем Таким образом формируется биологически целесообразный порог болевой чувствительности, имею ­ щий жизненно важное приспособительное значение. Антиноцицептивная система вклю чает в себя различные механизмы регуляции боли опиатный (эндогенные пептиды-эндорфины и энкефалины), серотонинэргический, дофаминэргический. Эмоции влияют на формирование боли Положительные эмоции позволяют ор­ ганизму не реагировать болью на ноцицепгнвный стимул. При эмоции ф евоги происходи! усиление болевой чувствительности. Тревога мож ет либо поддерживать болевые ощ ущ ения. 63 гтттяуя и агоессии резко снижают ее. Д епрессивные состояния в ед ут к усилению болевой чув^ ^ п ь н о с ш Бопъныс с хронической тазовой болью обычно деп р есси вн ы , а депрессивны е ^ ы е очень часто жалуются на боль. Х роническая тазовая боль очень часто м аски р ует проа йПРНИЯ ЭНЛОГеННОЙ ДепреССИИ. Одной из теорий боли является теория "воротного контроля , созданная R.M elzack et Р Wail (1965). в основе которой леж ит концепция “центральной сум м ац и и ” и “ входного кон­ троля” то есть наличие центрального контроля за афферентным входом . ' Г Н Крьгжановский (1976) выдвинул теорию “генераторны х м ехан и зм о в”, которая до­ полняет теорию “воротного контроля” В основе ее л еж и т процесс генерирования собственной активности структурами мозга. Проблема боли является одной из важнейш их в медицинской науке. Трудно переоценить ее медико-биологическое, социальное и экономическое значение. Человек, страдающий хронической болью, перестает получать удовольствие от жизни, становится психически ущ ербны м. Пониженное на­ строение у больных с фрустрацией (неудовлетворенной потребностью ) мо­ жет быть и неосознанным. Будучи вытесненным в бессознательное, это со­ стояние (пониженное настроение) м ож ет в ряде случаев проявляться как хроническая тазовая боль. В проблеме боли имеются два разных понятия “ боль-симптом ”, когда есть локальное проявление патологии (опухоль и др .) и “боль-болезнь ” хронические тазовые боли без очевидной местной (урологической, проктологической и др.) патологии. Хотя часто первое переходит во второе, при длительном течение патологического процесса. Мировой опыт психосоматической медицины, который сегодн я трудно игнорировать, свидетельствует о том, что в патогенезе различных заболева­ ний, в частности, возникновения хронического болевого синдрома, вы даю ­ щаяся роль принадлежит особенностям психического статуса личности, в частности, депрессивным реакциям. П сиходинамические реакции человека на боль играют ведущую роль в формировании патогенетического порочного круга”. Восприятие боли зависит от психики человека. P.L.Gildenberg (1984) по психологическим и психосоциальным факто­ рам подразделяет больных с болевым синдромом на 4 группы (А , В, С, Д). Группу А составляют больные, прогноз у которых плохой. Эти люди 1лубоко убеждены в тяжести своего страдания, очень сосредоточены на нем. Они считают, что все, кроме боли, терпимо и приемлемо, уберите боль и все остальное будет отлично. Группу В составляют люди, задавленные горем, хроническая боль у них является реакцией на депрессию от других причин. Боль для них —ос­ вобождение от стресса. Им нравится жалость и заботы со стороны о кру­ жающих, нравится болеть, и они сопротивляются всем видам лечения. 1 руппу С составляют больные с психогенной болью. Четкой границы междуг органической и психогенной болью нет. Диагноз психогенной боли часто ставится методом исключения соматогенной боли. Группу Д составляют пациенты, у которых болевой синдром не преоб­ ладает. Если провести определенное психотерапевтическое, медикаментоз­ ное лечение и предложить вернуться к прежней работе, то они это легко сделают. 64 Многие согласны с тем , что тазовой боли не м ож ет быть без локально­ го привязанного к м алом у тазу, алгического очага. При этом врачи различ­ ного профиля пытаю тся вы явить его “поближе к себе” к своей специально­ сти в различных, органах или зонах: в области треугольника Л ьето, шейки мочевого пузыря и уретры - уретральный синдром, мочевого пузы ря - цисталгия (урологи, урогинекологи), простаты - простатодиния (андрологи, сексопатологи), вульвы - вульводиния, матки - метралгия (гинекологи), прямой кишки - прокталгия (проктологи), копчика - кокцигодиния (невро­ патологии) или вообще “в голове” (психиатры). “Без диагноза н е т леченияI” Н уж на дифференциальная диагностика и, наконец, выявление этого “алгического очага”. При дифференциальной диагностике синдрома тазовы х болей “гинеко­ логического генеза” нужно исключить специфические патологические про­ цессы, способные генерировать хроническую боль - симптом любого генеза и выделить иные варианты “боли-болезни”, дающие хроническую тазовую боль: “синдром раздраженной толстой кишки”, “синдром раздраженного мочевого пузы ря”, ‘^уретральный синдром”, кокцигодинию, синдром аналь­ ных болей, симпаталгия кореш кового генеза и др. (Г.А .Савицкий, 2000). С 60-х годов в мировой алгологии имеется тенденция к созданию спе­ циальных “болевых центров” в которых предполагалось концентрировать и лечить больных с различными болевыми синдромами. Но, по м о ем у мне­ нию, помощь больным нужно оказы вать в зависимости от преобладания ло­ кального алгического очага или м еста индуцирования боли. В зависимости от различных специальностей, помощь больным должна оказы ваться в: неврологии и нейрохирургии, проктологии, урологии и андрологии, гинекологии и акуш ерстве, сексопатологии и др. Синдром тазовы х болей вклю чает в себя: патологическую венозную конгестию или нарушение констрикторного рефлекса венозных сплетений малого таза, вульводинию, простатодинию, патологическую абстиненцию или конгестию (застой секрета) в м уж ской и женской простате, интроитальные боли, диспареунию при прерванном и неэффективном половом акте, вагинизм, анизм, синдром Кукуш ки или “Ваньки-встаньки”, предменстру­ альный синдром, тунельные синдромы: ущ емление илио-ингвинального нерва, периформис-синдром (груш евидных мышц), кокцигодинию, синдром А ллена-М астерса (чрезмерная подвижность матки), опущение тазового дна, цисталгию, прокталгию, вегетативный пельвиопатит, вегетативный ганглионеврит, ишимическая миелопатия беременных, синдром отвислого жи­ вота и мн. др. НЕЙРОГЕННЫЕ ТАЗОВЫЕ БОЛИ К возникновению тазовых болей приводит множество причин, которые чаще всего носят нейрогенный характер, то есть в той или иной степени связаны с поражением нервной системы или нейро-эндокринной регуляции функции тазовы х органов. Вегетативно - алгический синдром малого таза. В 40-60-е годы в отечественной неврологии сложилась концепция “ве­ гетативных ганглионевритов”, согласно которой многие болевые синдромы 65 расценивались как результат воспалительного поражения симпатических образований. „ Тазовые боли часто связывали с патологией вегетативной нервной сис­ темы. Учение о ганглионевритах объясняло происхождение пелвиалгий вос­ палительными заболеваниями нервной системы. Синдром сводится к хронической тазовой боли в сочетании с вегетативно-трофическими нарушениями, спастическими и дискоордиционными нарушениями функции интимных мышц. Боль связана с раздражением аф­ ферентных вегетативных волокон тазовых ганглиев, со спазмом интимных мышц малого таза (тазовая миалгия), а сосудисто-трофические нарушения с поражением эфферентных вегетативных постганглионарных симпатиче­ ских нейронов. Вегетативно-трофические расстройства включают в себя артермальную ишемию, застойные изменения в венозной системс, отечность, легкую ранимость тканей и затрудненную их регенерацию. Раньше развитие вегетативно-алгического синдрома малого таза осо­ бенно у женщин связывали только с хроническим воспалительным процес­ сом (В.И.Бодяжина, 1978). В настоящее время вегетативно-алгический синдром трактуется как рефлекторно-симпатическая дистрофия, но причины его усматриваются не столько в воспалении, сколько в разнообразных механизмах повреждения нервной системы, начиная от нервных окончаний до стволов нервов и выс­ ших нервных центров. Точные механизмы в различных вариантах рефлек­ торно-симпатических дистрофий недостаточно ясны, но понятно, что они связаны не только с поражением ганглиев (А.М. Вейн с соавт., 1990). Вегетативно алгический синдром проявляется постоянными или при­ ступообразными болями в области малого таза: половых органов, мочевого пузыря, ануса. Боль не имеет четкой локализации и характеризуется боль­ ными как тупая, ноющая, грызущая, иногда как чувство жжения, дрожания. Усиление болей происходит во время менструации, после физической на­ грузки, охлаждения при перемене погоды и др. Как правило, у больных имеются расстройства мочеиспускания: “Мочевой пузырь-зеркало души человека! ”. При гинекологическом исследовании часто отмечается сосудистое пол­ нокровие, размягчение тканей разрыхление и резкий цианоз сосудистых оболочек, связанные с венозным застоем (тазовая плетора, тазовая конгестия). Зоны повышенной болезненности обычно совпадают с топографией крупных сосудов и нервных сплетений. Особая болезненность выявляется при пальпации передней поверхности крестца на уровне крестцово­ маточных связок (тазовое сплетение), а также по ходу общих и внутренних подвздошных артерий по боковым стенкам таза (подчревное сплетение). половины больных отмечаются спонтанные или спровоцированные пальпацией боли в эпигастральной области, надплечье, шейном и верхнегрудном отделах позвоночника. Механизм отраженных болей объясняется ^ х ? И0ЛОГИЧеСКИМИ СВЯЗЯМИ ""сн о п о во й системы с разными сегментар•яачатк-ы^°ВНЯМИ~ В е ге га т и в н °Й НерВНОЙ СИСТеМ Ы . ИзвеСТНО, ЧТО П ерВ И Ч Н Ы е половой систем (мюллеровы тяжи, вольфовы тела и хоПерИ0Де развития находятся высоко, в шейной и верхне­ груд ои части тела зародыша, и лишь по мере развития они спускаются в льЛ 66 « 1 и Г еВ0И И малый таз R ÎT ÏÏZ М03Га На ВСЮ жизнь (М.Н.Лапинский, 1 9 1 2 ™ Бедер, 1927). Эти связи отличаются большой длиной и лежат несимметрично, преобладая в левом симпатикусе. Это система “первичной ин­ нервации . После 4-й недели эмбрионального развития возникает второй тип связи. Это связи небольшой длины, соединяющие тазовые органы с нижнегрудным, поясничным и крестцовыми отделами спинного мозга в составе поясничного, крестцового и срамного сплетений. Мочевая и половая системы составляют единую вегетативно-иннервационную группу. Она представлена мощным тазовым сплетением. И к мочевому пузырю, и к по­ ловым opi анам симпатические нервные волокна идут в составе подчревного нерва, парасимпатические - в составе тазового нерва. Общей является сома­ тическая иннервация, она осуществляется срамным нервом. Вегетативноал гические состояния, связанные со стойким очагом раздражения в тазовых ганглиях, имеют тенденцию к распространению по восходящему типу с за­ хватом вышележащих вегетативных узлов и нервов. Тазовые боли встречаются как у женщин (пельвиопатии), так и у муж­ чин (простатодиния и др.). Тазовые боли или пельвиопатии у женщин часто связаны с напряжением интимных мышц или патологической конгестией и с обструктивными нарушениями функций тазовых органов. Пельвиопатии обусловлены ослаблением поддерживающего связочного аппарата, сниже­ нием тонуса мышц тазового дна, венозным и лимфатическим застоем в ма­ лом тазу и другими факторами, что может быть вызвано различными при­ чинами: изменением гормонального фона, колостазом при запорах, тяже­ лым физическим трудом, психо-соматическими факторами с “органамимишенями” в области малого таза, не координированными сокращениями детрузора и шейки мочевого пузыря, спазмом или недостаточным расслаб­ лением, дискоординацией мышечных сокращений “интимных мышц” вла­ галища и др. Неясный клинический синдром имеет различные названия: та­ зовое расслабление, тазовый застой, фенестрация широкой связки матки, предменструальное напряжение часто сопровождающееся ослаблением та­ зового поддерживающего аппарата и др. Ощущение тяжести в области малого таза, боли в пояснице, диспареунические боли глубокого введения и посткоитальные боли, постоянные боли внизу живота, или тазовые боли неясной этиологии. Боли усиливаются при длительном пребывании больного на ногах или в сидячем положении и уменьшаются в положении лежа или в утренние часы после сна. Боли силь­ нее проявляются перед менструацией. Имеется целостная анатомия иннервации органов малого таза. При этом имеет значение симпатическая иннервация яичников (Т 10-Т 11), кли­ тора и уретры (L1-L2) и парасимпатическая иннервация таза у женщин, по сравнению с мужчинами (S3-S4) (Mr.R.William Stones, 1995). Иннервация таза тесно связана с артериальным кровоснабжением и венозным дренажом^ Брюшная стенка ниже пупка иннервируется сегментами Т1 - , в то вре как тазовое дно и промежность иннервируются сегментами ( W.F. et.al., 1971). Внутренние половые о р г а н ы женщины имеют чув тельную иннервацию связанную с симпатической нервной системой. 67 Мощные нервные образования пузырно-маточно-шеечного и шеечновагинального сплетений, то есть структур тазового сплетения с обеих поло­ вин малого таза, в виде мощных парных нервных образований - нижних подчревных сплетений на уровне мыса, сливаются в верхнее подчревное сплетение и нижне-брыжеечный ганглий, анастомозируют как с нервными структурами пограничного симпатического ствола, так и с выше располо­ женными нервными сплетениями. Сенсорные афферентные проводящие пути, проводящие ноцицептивную информацию от тазовых органов женщины, в частности от шейки и те­ ла матки и проксимальной части маточных труб, через указанные выше нервные образования попадают в задние корешки спинного мозга на уровне первого поясничного и 10, 11, 12 - грудных позвонков. Ш ейку матки и сег­ ментарные структуры спинного мозга на уровне 2-4-го сакральных позвон­ ков связывают сенсорные афференты, входящие в состав парасимпатиче­ ских нервов. Яичник и дистальная часть маточной трубы получают афферентную иннервацию из так называемого овариального сплетения, связанного с аор­ тальным и почечным сплетениями. Нервные структуры яичника широко анастамозируют с подобными же нервными структурами широких маточ­ ных связок и самой матки. Афферентные проводники передающие ноцицептивную информацию в надсегментарные структуры, идут в составе систем, преимущественно про­ водящих темную, соматическую, медленную боль. '‘Отраженные” в зонах Захарьина-Геда на коже боли тазовых органов, часто сопряжены с реальным патологическим процессом в них. Вегетативная нервная система как сим­ патическая, так и парасимпатическая активно участвует в иннервации органов малого таза (табл. 1.) и в формировании тазовых болей, при различной патологии. У человека болевые ощущения проеци­ руются в кору головного мозга через вегета­ тивную нервную систему. Боль от шейки мат­ ки и из нижнего маточного сегмента часто иррадиирует по маточно-крестцовым связкам Рис. 28. в нижнюю часть спины, в ягодицы и заднюю Сегментарная инервация поверхность бедер. Болевые ощущения от кожи средней части маточных труб, дна мочевого пузыря и матки могут иррадиировать в нижнюю или среднюю части брюш­ ной стенки, в область, известную как “трубно-яичниковый треугольник”. Боль из яичников, латеральной части маточных труб и прямой кишки часто иррадиирует в переднюю часть брюшной стенки, латеральнее пупка или не­ посредственно под ним. Но боль в области пупка может иметь и другой ха­ рактер (при аппендиците, дивертикуле и др.). 68 Таблица 1 В Е Г Е Т А Т И В Н А Я И Н Н Е РВА Ц И Я Сплетение Сегмент спинного мозга ИННЕРВИРУЕМЫЕ ОРГАНЫ Половые Тазовое 82-54 Парасимпатическая нервная система Мочевыделительные Пищеварения Влагалище Треугольник Льето Прямая и сигмовидная (верхняя треть) тазовый отдел мочеточника кишка Шейка матки Окружающая ткань Основные связки Нижний сегмент матки Солнечное (задние корешки) Симпатическая нервная система Дно матки, ма­ точные трубы (средняя треть) мезосальпингс и широкие связки матки, окру­ жающая матку псань, сосуды Аортал ь ноеТ 10-Т 12 Симпатическая нервная система Маточные трубы Проксимальная часть та­ (латеральные зового отдела мочеточника две трети), яич­ и окружающая ткань ники, часть мезосальпингса Подвздошная и слепая кишка и аппендикс Боли в области малого таза иногда являются основным клиническим симптомом заболеваний верхних мочевых путей. Но при этом нужно разли­ чать иррадиацию болей. Так иррадиация болей в реберно-позвоночный угол свидетельствует о заболевании мочевых путей, а иррадиация болей в нижьпою часть спины или крестец, характерна для болей гинекологического происхождения. ВЕГЕТАТИВНЫЙ ГАНГЛИОНЕВРИТ Психовегетативные расстройства часто расцениваются врачами как истерические, так как субъективные жалобы не соответствуют объективно выявляемым симптомам и кажутся нелепыми. Больные с вегетативным ганглионевритом постоянно прислушиваются к своим бо­ лезненным ощущениям, опасаясь перехода своей болезни в психическое заболевание. Диффе­ ренцирующим признаком при ганглионевритс от истерии являются выраженные алгическис проявления, чего нет при истерии. Истерические симптомы можно устранить путем внушения, при вегетативных ганглионевритах гипноз и психотерапия мало эффективны. Кроме того, ис терические переживания возникают на фоне психотравмирующих ситуаций. Ганглионеврит, такое неопределенное и не поддающееся лечению забо­ левание, что если он есть, то это уже на всю жизнь. П ример!... Больная О., 56 лет. Новокузнецк, 2002г. Диагноз. Тазовые боли, англио неврит. Больна в течение 6 мес. Появились общие жалобы, связанные с „ синдромом и боли в малом тазу. Неоднократно ооращалась и лечилась и хо ила о т гинекологов к урологам. В конце концов, ей поставили диагноз ганглионеврит и сказали, ч т о э т о неизлечимо и на всю оставшуюся жизнь. анамнезе отм ечает дизурию "алгический очаг в уретре, оставлен пксетиноы инуретрит, уретральный синдром. Проведен курс лечения, массаж уретрь интимных етштции в уретру колларгола, внутриполостная лазеромагнитотерапия, тренинг интимных мышц на расслабление, Выздоровление. Болей нет. Дизурия исчезла. 69 СО М А ТИ Ч ЕСК И Е Н ЕЙ РО ГЕН Н Ы Е Т А З О В Ы Е БО Л И Не менее важное значение в формировании синдрома хронической тазовой боли имеют « Д е™ ер атн вн о -д и ^ ^ отаечают бол^в спинГТразличные периода жизни (A .B. Лившиц, 1990). Они м о гут иррадииповать в сторону малого таза и приводить к ограничению физическои активности и тазовы м дисфункциям в том числе и половым. 3,9% населения инвалидизируется из-за этого. Боли в спине бывают одинаково часто у мужчин и женщин, они наиболее остры е в возрасте м еж ду 20 и 30 годами и наиболее часто встречаются в возрасте 40-60 лет (H irsch С е .а ., 9 6 9 , Horal J., 1969). К 40 годам у половины населения имеются дегенеративные изменения в позвоночнике к 50 годам - у 70%’ населения и к 70 годам - у 90%. Причиной болей м о гут бы ть и врож денные структурные изменения позвоночника - гиперлордоз, сколиоз, а та к ж е последствия спинно­ мозговой травным (Cailliet R., 1981). Боли в спине, особенно в пояснично-крестцовой области, часто необоснованно связываю т с патологией межпозвоночных ди ско в в этой области и о су­ ществляют оперативное лечение. Вместе с тем, B .W y k e l(9 8 0 ) показал, что только 5% случаев болей в пояснице действительно обусловлены проляпсом диска, требую щ им оперативного лечения. Нейрогенные тазовые боли могут быть связанными с различными повреж дениям и (травма, воспаление, опухоль и др.) спинного мозга и корешков, что сп осо бствует иррадиации болей в область малого таза. Наиболее острыми бываю т боли в области конского хво ста, осо­ бенно ночью, что вынуждает больных принимать определенные позы (полусидя, стоя, л еж а на боку или на животе с согнутыми ногами). Опухоль грудного отдела спинного м озга вы зы вает жгучие, опоясывающие боли, соответственно расположению опухоли или ниже нее (в нижних конечностях). Р А Д И К У Л И Т и Т А З О В Ы Е БО Л И У некоторых больных имел эффект от лечения радикулита с наруш ением чувствительно­ сти кожи крестцовой зоны. Можно предположить, что боли являлись формой радикулопатии в следствии сдавления или фиброза сакрального нерва. Эти хронические боли неврогенного генеза обычно преобладают в области гениталий (Boisson et.al., 1966). О тмечается частая взаи ­ мосвязь тазовых болей с признаками радикулита Некоторые отмечаю т их появление к а к ре­ зультат мислографии (Neil et.al., 1982). Но при этом не отмечено получение положительного эффекта от транслюмбальной электростимуляции на уровне L1-L4 И Л И О -И Н Г В И Н А Л Ь Н О Г О Н Е Р В А Синдром илио-ингвинального или подвздошно-пахового нерва встречается при вергеброгеннои патологии нижне-грудного и поясничного отделов позвоночного сто л б а а т а к ж е ущемлении и повреждении самого нерва. В хирургии при операциях на паховом канш.е В акушерстве и i инскологии при разрезе Пфаненштилю, миомах матки ........... (натяжение. иррадиацией области тельности в зоне около 2 см вдоль пупартовой связки, на половине лобка, в е р х н Г 2/3&>ль’ шой полетим i-vfiki Отмечаются — ----------------^ ил ооль- I кр У л о Г и Т ^ вГ вГ к: также ограничены вследствие нарушения иннервации косых мыш ц ж ивота ^ ‘«вищ а У мужчин может быть нарушен (отсутствует или болезнен) кремаш ерный рефлекс, под- ( поднятие яичек), терморегуляции яичек (поднятие и опущение), инкреторной (выработка мужских гормонов-гестостерона) и секреторной (выработка спермы), что может при двух сто­ роннем процессе п р и в о д и , к импотенции и нейрогенному бесплодию (О.Л.ТИКТИНСКИЙ, с со- 70 П У Д Е Н Д О Н Е И Р О П А Т И Я . Н Е Й Р О П А Т И Я С Р А М Н О Г О Н Е РВА Срамной нерв (п.рисктсЫ ) срамное сплетение (р1.рис1егк1и5) сосгкжг из передних веггвей крестцовых нервов. Он связан с Б2-83 (обычно 82-3 или 82-4, или 81-2 или со многими крест­ цовыми корешками). Срамное сплетение располагается под грушевидной мышцей, медиалънее внутренней срамной артерии. Самая толстая его ветвь —срамной нерв лежит над седалищной остью и крестцово-остистой связкой. Он выходит из плоскости малого таза через подгрушевидное отверстие, огибает сзади седалищную ость, возвращаясь в полость газа. Через малое седалищное отверстие нерв входит в седалищно-прямокишечную ямку и ложится на поверх­ ность запирательной фасции. От нерва здесь отходят нижние прямокишечные, промежност­ ные нервы, а такж е тыльный нерв мужского полового члена или клитора. Перечисленные вы­ ше нервные образования имеют отношение к чувствительности аногенитальной области, к функции поперечно-полосатых и гладкомышечных (связь с симпатическим стволом) сфинкте­ ров. С тары е авторы упоминали о невралгии срамного сплетения. В тех случаях поясничного остеохондроза, когда больные жалуются на боли не только в области копчика, но и в нижне­ ягодичной области, которые сопровождаются сфинктерными расстройствами, следует думать о невралгии срамного нерва (Я.Ю. Попелянский, С.Р.Ризоматова, 1983, 1989). Боли в ягодице обычно связаны с натяжением крестцово-остистой связки. Сфинтерные расстройства не все­ гда связаны с компрессией конского хвоста. Боли, связанные с поражением срамного нерва, испытываю тся не при резком приведении колена к плечу, а вне условий поражения связок. Во всех случаях пудендонейропатии удается выявить болезненность седалищной оста, через ко­ торую перекидывается срамной нерв. Больной ложится на живот, расслабив ягодичные мышцы, врач подушечкой большого пальца, нащупавшего седалищный бугор, скользит по его медиальному краю, пока не наткнет­ ся на ость. Хорошо пропальпировать ость можно через прямую кишку. Диагноз обычно под­ тверж дается с помощью ЭМ Г при определении латентного времени анального рефлекса, дуга которого проходит через срамной нерв. Латентное время рефлекса повышается с одноименной стороны Т А З О В Ы Е Р Е Ф Л Е К Т О Р Н О -С И М П А Т И Ч Е С К И Е Д И С Т Р О Ф И И Х арактерными зонами болезненности при тазовых рефлекторно-симпатических дистро­ фиях являю тся области трубных углов матки, яичниковых и воронко-тазовых связок, обтура­ торной ям ки и передней поверхности крестца. Боль может быть настолько сильной, что боль­ ная пытается отодвинуть руку врача —’‘реакция отстранения . В то же время у больной отсут­ ствует защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, что позволяет их легко отли­ чить от воспалительного процесса в брюшной полости и малого таза. Д Е Г Е Н Е Р А Т И В Н О -Д И С Т Р О Ф И Ч Е С К И Е З А Б О Л Е В А Н И Я П О ЗВО Н О ЧН И КА Локализация патологического процесса в области нижне-грудных и поясничнокрестцовых отделах позвоночного столба может приводить к вегегативно-алгическому син­ дрому, сходному с гинекологическими его проявлениями. Больные жалуются на боли в облас­ ти пояснично-крестцовой, надлобковой, паховой области, промежности, крыльях подвздош ных костей, бедрах, голенях. Боли такж е, как и при тазовых ганглионевритах, имеют ноющий, распирающий, тянущий характер. Часто возникают парастезии, дизурия, нарушения функции желудочно-кишечного тракта. При неврологической диагностике у больных со спон^и' ^ ным болевым синдромом малого таза обнаруживаются отчетливые отклонения в реф-'еьлорной сфере. При рентгеновском исследовании выявляются остеохондроз, с.юндилоартроз и др угая дегенеративно-дистрофическая патология позвоночного стол а. С И Н Д Р О М М И Е Л О П А ТИ И БЕРЕМ ЕН Н Ы Х Ишемическая миелопатия беременных (“миелит беременных, расстройств щаяся хромота спинного мозга) входит в группу компрессионно ' ^ беоеменноспинного мозга в акуш ерско-тнекологической практике, звестно, ч Р?пвнлка ^ на обсти, начиная с 14-16 недель, матка оттесняет аорту в сторону, чаще вле . межпозвощие подвздошные артерии и поясничные ветви аорты смещается вверх 71 го лиска 4-5 к телу позвонка 3 (1965, 1968). Сдавление поясничных и отводящ их от них палику гомедуллярных артерий (вступающих в позвоночный канал через правосторонние ^ п о зв о н о ч н ы е отверстия) при отсутствии достаточного коллатерального кровоснабжения и п и ятн т в пяле случаев к ишемической миелопатии беременных (Г.П . Кваш нина, 1973). СИНДРОМ МИЕЛОПАТИИ при МИОМАХ МАТКИ Синдром ишемической миелопатии, описанный выш е, аналогичен этиологии при мио­ мах матки (Ю.С.Мартынов, 1989) Синдром развивается у 6-8% больных с миомами, превы­ шающими 14-20 недельную беременность. М иелоиатический синдром протекает с признаками синдрома каудальной перемежающейся хромоты спинного м озга и характеризуется появлени­ ем при ходьбе болей и парастезий, чувства тяжести и ватности в дистальны х отделах нижних конечностей. При этом выявляются вялые парезы мыш ц голени, отвисание стоп и временно исчезают ахилловы рефлексы на обеих ногах. П оявляется незначительный акроцианоз, похо­ лодание стоп. Все эти симптомы появляются через 10-15 минут после начала ходьбы и исче­ зают через 30-60 мин после отдыха в положении лежа. СИНДРОМ “БОЛЬШОГО или ОТВИСЛОГО ЖИВОТА” Синдром “большого или отвислого ж ивота” часто встречается в клинической практике как у женщин (ожирение, беременность), так и у мужчин (ожирение, андропауза). Он хар акте­ ризуется постоянными болями в области поясницы, малого таза, нарушением осанки. О чевид­ но, как и предыдущие синдромы он связан с ишемической миелопатией. Симптомокомплекс возникает в результате снижения тонуса мышц передней брюшной стенки. О твисание ж ивота приводиг к нарушению осанки, межпозвоночные мыш цы при этом укорачиваю тся, а под­ вздошно-поясничные напрягаются. Усиление болей происходит к концу дня, после отды ха бо­ ли в положении лежа уменьшаются. С ледует отметить, что люди с симптомом большого от­ вислого живота часто страдают запорами и носят в брюшной полости от 6 до 26 к г каловы х масс, что значительно влияет на смещение центра тяж ести тела. СИНДРОМ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ КОНГЕСТИИ Недостаточность венозного констрикторного рефлекса малого таза яв­ ляется одним из основных факторов способствующих возникновению пато­ логической конгестии (застою) и тазовых болей. Одно из учений о происхождении тазовой боли связывало тазовые боли с нарушениями тазовой гемодинамики - сосудистой конгестии. Застой кро­ ви в малом тазу ведет к гипоксии органов и развитию фиброза (“застойфиброз ), что способствует денервации органа (матки и др.), а последнее проявляется тазовой болью. Снижение венозного кровотока при застое вы зы вает освобождение субстанций, проду­ цирующих боль (Richard Beard, 1995). Главной причиной возникновения тазовы х болей явл я­ ется нарушение рефлекса, контролирующего васкулярность. В связи с прямо хождением человека, в отличие от животных, венозная сосудистая с и а е м а малого таза, кавернозные образования тазовых органов и мышцы тазового дна приоб­ рели осо значение. За счет действия силы тяжести, гравитационного давления и гидроди­ намической нагрузки, направленных в сторону малого таза, они испытываю т постоянные пе­ регрузки. КОНГЕС1 ИЯ - застой крови, в частности в области малого таза. Мы различаем чва виля конгестии: Физиологическую конгестию, обусловленную нормальным рефлекторным перемеще­ нием крови (прилив крови) в область малого таза при действии какого-либо эротического пячдражитсля, которая быстро разрешается при отсутствии раздражения. Отсутствие физиологи ческой конгесгии (депонирования крови) в области малого таза, перед половым актом у муж 72 чин, делает неполноценной эрекцию, а у женщин недостаточным возбуждение, что в последующем половом цикле может отразиться на формировании оргазма Оргазм у женщины формируется за счет двух важных факторов: повышения тонуса ин­ тимных мышц и повышенного кровенаполнения эрогенных зон (клитора, влагалища сосков и др., что повышает их чувствительность). ВАЗОКОНС ГРИКТОРНЫЙ РЕФЛЕКС контролирует васкулярность или степень крово­ снабжения органов малого таза (Andrew J.F.Browning, 1995). За счет него обеспечивается прилив и отлив крови к- или от органов малого таза при действии общих (дистантных ) и местных раздражителей. Тазовые вены являются относительно неподдерживаемыми сосудами, содержащими несколько клапанов, которые формируют комплекс связывающей сети. Главная нейрорегуляция осуществляется симпатической нервной системой. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КОНГЕСТИЯ, сопровождается длительной гиперемией (приливом крови) без тенденции к ее разрешению или при медленном ее разрешении. Так, при отсутст­ вии оргазма у женщины, после копулятивного цикла долго сохраняется конгестия области ма­ лого газа. В норме сосудистые кавернозные сплетения вен малого таза участвуют в гистогематическом барьере - обмене веществ между кровью и тканями. В связи с переходом человека из горизонтального в вертикальное положение, они являются своеобразной подушкой для “гашения^ гидростатического давления, обусловленного гравитацией, депонируют кровь для поло­ вого акта, участвую т в “замыкании’ и «размыкании1' мочевого пузыря, пузырно-уретрального сегмента (ПУС), пузырно-мочеточникового сегмента (ПМС), прямой кишки и др. Сосудистые сплетения малого таза имеют различное строение: магистральное, сетчатое и промежуточное (О.С.Райнигер, 1973; В .В .Михайличенко, 1996). Они анастомозируют с венами брюшной по­ лости, ягодичных областей и бедер. Рефлекторное перераспределение крови в венозных спелениях способствует усилению функций интенсивно работающих органов (матки, влагалища, простаты, полового члена, мочевого пузыря, прямой кишки и др.), а также изменению функ­ ций каждого отдельного органа (замыкание-размыкание ПМС и ПУС в мочевом пузыре и др.). Органы малого таза являются своеобразными “органами мишенями”, которые могут реа­ гировать на действие различных, в том числе и психоэмоциональных раздражителей, очевид­ но посредством перераспределения крови. Так при лябильности центральной нервной системы часто отмечается неадекватная реакция на мочевой пузырь и прямую кишку по типу “мед­ вежьей болезни” (частое мочеиспускание и дефекация до ургентного недержания кала и мочи) при действии различных неспецифических стрессовых раздражителей, что наряду с воздейст­ вием нейро-гуморальных факторов очевидно связано с быстрым рефлекторным перемещением крови. Кавернозное сплетение вен малого таза и тазовое дно являются общим фактором, уча­ ствующим в регуляции функции органов малого таза При нормальном ЛИБИДО и наличии рядом адекватного сексуального раздражителя (девушка, женщина; юноша, мужчина) проис­ ходит рефлекторное перемещение крови в кавернозные сплетения малого таза. Ее депониро­ вание перед половым актом необходимо для достаточной эрекции, люмбрикации, создания оргастической манжетки и др.). При исчезновении сексуального объекта раздражения кровь из сосудистых сплетений малого таза вновь возвращаегся в другие коллекторы. Конгестия - застой крови в венозных сплетениях малого таза, к которому предраспола­ гаю т психоэмоциональные и сексуальные расстройства (отсутствие оргазма, пролонгирован­ ный половой акт (методика Корреца)), прерывание полового акта с целью предохранения, не регулярные (редкие и частые) половые акты, воспаление, опухоль в малом тазу определенные профессии с длительном нахождении в одном положении (сидя, стоя) и при вибрации, анома­ лии развития и приобретенные заболевания сосудов, запоры, редкие мочеиспускания, оерсменность, слабость мышц малого таза и тазового дна, опущение тазового дна и тазовых орга­ нов, влияние холодового фактора (депонирование крови в малом тазу) и др. _ Конгестия может быть физиологической - временной, обратимой и патологической^ длительной, мало обратимой, способствующей возникновению и пр0гресс1^ местной и общей патологии (воспаление, нарушение функций и психоэм оассг? ой_ стройства). До 75% сексуально неудовлетворенных женщин имеют дизур P стр 73 „ с патологической коигестией, что та к ж е связан о с психоэм оциональны м и ства обусловленные " аРУТ Г Г , е климатические условия Сибири и К райнего С евер а п р едр асп о лагаю т к возник. ^ Г йных явлений в области малого таза (холод, гиподинам ия, запоры и д р .). Э том у некоторые социальные условия обитания (вахто вы й м ето д работы и д р .) и гЗГические показатели (преобладание м уж ско го населения н ад ж ен ск и м ),ч то способствуст гапирсмии. конгестии в области органов малого таза, развитию застойного п р о стати та и половых дисфункций. И н те р е с н о !... Будучи в командировке на С евере в г. М ирном, п. А и хал (С а х а -Я к у т и я ) МЫ стучайно познакомились с “научным” отчетом одного из м н о ж ествен н ы х и н с ги т у го в , з а ­ нимающихся проблемами Крайнего С евера в нем было написано: “ В городе М и рн ом (С о хаЯкутия) имеется большое количество бродячих собак, и здесь ж е, “среди н аселен и я преобла­ дают мужчины”,что приводит к следую щ ему: “м уж чи ны н ахо дятся в состоянии постоянной гиперемии наружных половых органов, а ж енщ ины в состоянии хронической б ер ем ен н о сти ” . Научное заключение сделано следующее: “С обак нуж но о тстр ел и вать”, а рец еп тов помощ и мужчинам и женщинам не предлагается. Патологическая конгестия области малого таза часто связан а с конгестией или застоем в резервуарах тазовы х органов (мочевой пузы рь, прям ая кишка, матка, простата, семенные пузырьки и др.) при гипо- и ареф лексии мочевого пузыря, запорах, беременности, простатите и др. К онгестии спо­ собствует хронический воспалительный процесс в области м алого таза, бе­ ременность, сексуальная неудовлетворенность женщ ины, преры вание поло­ вого акта, длительный половой акт (м етоди ка Кореца) и мн. др. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ “РЕЗЕРВУАРНАЯ” КОНГЕСТИЯ Следует сказать, что кроме сосудистой есть “р езер вуар н ая” тазо вая конгестия, которая зависит от адаптационной и резервуарной функции всех тазовых органов. Резервуарная конгестия связан а с плохой эвакуато р н о й функцией мочевого пузыря, прямой кишки, м икрорезервуаров (ф олликулов простаты, семенных пузырьков), матки и др. При этом застой содерж и м ого в резервуарах способствует их повыш енному кровенаполнению и со суди ­ стому застою. В некоторых случаях это ведет д аж е к деген ерати вн о­ дистрофическим изменениям органа “физиологическая денервация м атки ” при беременности. ТАЗОВЫЕ БОЛИ и ДИСФУНКЦИИ ИНТИМНЫХ МЫШЦ Интимные мышцы тазового дна и малого таза активно участвую т в функциях тазовых органов. При их нарушении возникаю т патологические состояния, приводящие к формированию патологической конгестии и син­ дрома тазовой боли. Спазм как гладких, так и поперечно-полосатых мыш ц о ычно сопровождается болью. Хроническая повторяющаяся тазовая боль определяется при различных патологических состояниях, чаще связанных г напряжением интимных мышц. К ним относятся: “анизм”, вагинизм дром опущения тазового дна, прокталгия, синдром “Ваньки-встаньки” или кукушки , вульводиния, простатодиния, кокцигодиния. 74 11Е Р И Ф 0Р М И С СИ Н ДРО М С И Н Д РО М ГРУШ ЕВИ ДН О Й м ы ш ц ы Груш евидный синдром проявляется болезненностью в области ущемления седалищного нерва м еж ду напряженной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой. Сама гоушевидная мыш ца пальпируется в виде плотного, выступающего над стенкой таза уплощенного округлого или овального образования с четкими контурами, резко болезненного по всей паль­ пируемой поверхности. Напряжение и болезненность мышцы с иррадиацией боли в ягодицу усиливается при выполнении пробы Бонне-Боровицкой (бедро приведено, коленный сустав согнут, стопа ротирована внутрь). Периформис синдром у гинекологических больных обусловлен первичным поражением груш евидной мышцы при воспалительных заболеваниях женских половых органов или травмой пристеночных мыш ц таза, но чаще всего он связан с вертеброгенным поражением кореш­ ков. Напряжение 1руш еви дн ы х мышц рассматривается как рефлекторная реакция на патоло­ гическую импульсацию из пораженного отдела позвоночника. Болезненные проявления объ­ ясняю тся мыш ечно-тоническим напряжением грушевидной мышцы и сдавлением между нею и крестцово-остистой связкой седалищного нерва и нижней ягодичной артерией. Боль усили­ вается при переохлаждении, длительной ходьбе и нагрузках, требующих приведения бедра и приседания на корточки. При неврологическом исследовании выявляю тся симптомы вертебральной патологии, болезненность в области крестцово-подвздошного сочленения и по ходу грушевидной мышцы от м еста ее прикрепления в области верхних отделов капсулы крестцово-подвздошного сочле­ нения до внутренней поверхности большого вертела бедра. При влагалищном исследовании напряженная груш евидная мыш ца определяется в виде выступающего над стенкой таза упло­ щенного округлого образования с четкими контурами, резко болезненного при пальпации (“подуш ка В астена”) (Т.Н.Боровицкая, 1967; Я.Ю .Попелянский с соавт., 1968; Т.М.Кухнина, 1979; Ю .С.М артынов с соавт., 1989; С.Р.Ризаматова, 1990; И.Е.Роткина, 1995). ПСИХОГЕННЫЕ ТАЗОВЫЕ БОЛИ П С И Х О С О М А ТИ Ч Е С К И Е ВО ЗДЕЙСТВИЯ В егетати вн ы е расстройства имеют явную симпатическую направленность. Имеется связь м еж д у тревогой, сипатической активностью и болью, чувствительность которой явно повыш ается при повышении симпатической активности. Астения является наиболее распро­ страненной и наименее специфичной формой реагирования центральной нервной системы на разнообразные внешние и внутренние вредности: психогенные, травматические, соматические и др. Четыре основные симптома астении: раздражительность, слабость, расстройство сна и вегетати вн ы е наруш ения — постоянно выявляю тся у больных синдромом тазовых болей. Тре­ вога и депрессия на фоне астении оказы вает сильное влияние на формирование боли. Имеется определенная роль негативных эмоций и психических травм как триггерных факторов психо­ соматического процесса у больных с синдромом тазовых болей. ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА П сихологические аспекты тазовы х болей возникают часто в связи с сексуальными про­ блемами или злоупотреблениями (Richard d Fry, 1995). При этом имеют значения сексуальные злоупотребления в детстве и во взрослой жизни (Dr.B.Schei, 1995). При истерии больные привыкают к своему состоянию и, по выражению С .Н .Д авиденкова, отлично с ним мирятся. Для них характерен эгоцентризм функциональные параличи, истерические припадки. При истерии отсутствую т выраженные алгические прояв ления. И стерический синдром можно устранить путем внушения и психотерапии, стериче ские наруш ения возникаю т на фоне психотравмирующих обстоятельств (Д.Н.Вайсфельд, 1967). ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Воспалительные заболевания органов малого таза часто встречаются в клиническо практике и в той или иной степени способствуют возникновению боли-симптома , что при 75 „ „ „ ,,,,n„ v m in в ‘боль-болезнь”. Воспалению подвержены хронизации пат0Л0™чеСК0Г°н^ 0сг^ многогранны и связаны с их дисф ункциями: цистит, урег„се тазовые 0pra^ ' J ^ ™ ^ ^ ' l np0 i<T0cHrM0 HjH-r, эндометрит и др. РИТ’ "частоГнри-шной болей’ в области малого таза являю тся воспалительные заболевания Частой при отмечается рост ВЗТ передающихся половым путем. Кажiw 250 т ы с . больных получает лечение по поводу ВЗТ в стационаре и в три раза больше больных лечится амбулаторно. До 5 ООО ООО больных с циститом в год обращ аю тся на прием к врачу урологу в США. ХРОНИЧЕСКАЯ ПЕРИАНАЛЬНАЯ БОЛЬ в ПРОКТОЛОГИИ АНОКОПЧИКОВЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Эту болезнь именуют как “не представляющей опасности , неприят­ ную и неизлечимую” (A.Douthwaib, 1962). Описываемый синдром, в основном наблюдается у пожилых больных, приводит к депрессии, бессоннице, нарушению половой функции, часто к стойкой инвалидизации. Проблема требует дальнейшего изучения, а прак­ тически пока помочь больному трудно (В.Л.Ривкин, 2001). СИНДРОМ КОКЦИГОДИНИИ Синдром кокцигодинии впервые описал Simpson, 1859 Синдром кокцигодинии или промежностной невралгии характери зуется появлением жгучих болей в крестцово-копчиковой области. Боль усиливается в сидячем положении и со­ провождается гипер- или гипоестезией в области промежности и ануса. И ногда боли иррадиируют в заднюю поверхность бедер и ягодиц. Иногда при кокцигодинии отм ечается баллотиро­ вание и повышенная подвижность копчика, как последствие травм ы . Синдром проявляется неясно выраженными уплотнениями и болями в области крестца и копчика, а такж е в о кр у­ жающих их мышцах и тканях и часто сочетаегся с анальным и перианальным дискомфортом (М.Генри, 1988). Этот синдром часто встречается у женщин и лиц в возрасте 50-60 лет. Боли индуцируются при долгом нахождении в положении сидя, при дефекации и движении или прикосновении к копчику и связаны с хроническим спазмом мыш ц-леваторов (“леваторный синдром”), что связано с их воспалением или травмой. Для его лечения применяется массаж мышц тазового дна (Thiele, 1963; Grant et.al., 1975). В нормальных услови ях крестцовокопчиковое сочленение подвижное. Угол, образуемый верхушкой крестца и основанием коп­ чика, в физиологических условиях постоянно меняется, он увеличивается при натуживании и, напротив, уменьшается в спокойном положении стоя, сидя, лежа. А мплитуда сагиттальны х движений составляет около j 0 . Посгравматические анкилозы этого сустава вы зы ваю т ж есто­ кую кокцигодинию вследствие натяжения крестцово-седалищных связок, особенно в положе­ нии сидя, когда седалищные кости раздвигаются более чем на 1 см. Синдром обусловлен спазмом мышц, поднимающих задний проход и грушевидных мышц, в результате сдавления верхне-ягодичного нерва между средне ягодичной и грушевидными мышцами или в результа­ те сдавления внутреннего срамного нерва в его мышечно-апоневротическом канале образуе­ мом седалищной костью и внутренней запирательной мышцей (Е.И.Роткина, 1995) Неподвижность копчика с фиксацией его кпереди обычно является следствием травмы (падение на ягодицы). ЛЕТУЧАЯ ПРОКТАЛГИЯ (proctalgya fugas) Описана Thayson (1935). Она чаще всего проявляется у мужчин в раннем юношеском возрасте и произвольно стихает (Abrachams, 1935). В большинстве случаев этот синдром встречается у врачей. Боли возникают в любое время, но чаще всего ночью. Они самостоя тельно исчезают примерно через полчаса. Боли отмечаются на одной стороне заднепроходного 76 канала или прямой кишки, несколько выше уровня сфинктера. Они могут ослабевать при сги­ бании вытянутых ног или подтягивании их к животу, при сидении на полу, на унитазе что можег свидетельствовать о происхождении этих болей вследствие спазма мышц тазового дна Ьоли не связаны с острыми кишечными расстройствами, но часто сочетаются с синдромом раздраженной толстой кишки” (Bensaudc, 1965; Thompson, Heaton 1980) С И Н Д РО М О П У Щ Е Н И Я ПРО М ЕЖ НО СТИ Сопровождается тупыми болями в области задней части промежности, в сочетании с опущением промежности во время потуг к дефекации или после продолжительного стояния. После принятия положения лежа они стихают. Иногда боли стихают после излечения от запо­ ров При обследовании выявляется опущение промежности в покое или при нагуживании (Parks, Porter, Hardcastle, 1966). Синдром опущения промежности (СОГ1) представляет собой расстройство функций мышц тазового дна (Parks et.ai., 1966). Клинически СОП, наряду с нарушениями мочеиспуска­ ния и дефекации, может сопровождаться нарушением функции "интимных мышц”, конгестией или застоем, отсутствием оргазма, тазовыми болями, нарушением эякуляции у мужчин. Опу­ щение тазового дна проявляется жалобами на: тазовые боли, выделения из влагалища, опухо­ левидное выбухание из влагалища, боли в пояснице, инфекционные заболевания мочевых пу­ тей, запоры, ощущения вздутия и тяжести в малом тазу, или нарушения мочеиспускания. Ча­ ще всего встречаются: опухолевидное выбухание влагалища, недержание мочи, местное раз­ дражение, или непроходимость уретры. Опущение половых органов часто сопровождает опу­ щение тазового дна. Оно проявляется грыжевым их выпячиванием через газовое дно и поло­ вую щель. При этом возникают следующие симптомы: чувство тяжести в малом тазу, боли в пояснице, ощущение чего-то выступающего из влагалища (Boulling, 1985). ГЕМ О РРО Й “Качество жизни человека” при хроническом геморрое резко снижается настолько, что многие больные теряют надежду на выздоровление, становятся злыми, угрюмыми и приобре­ тают характерный внешний вид, давно описанный как “лицо геморроидального больного”. Геморрой проявляется частыми кровотечениями из заднего прохода. Он связан с патологиче­ ской конгестией в области малого таза, спазмом мышц замыкательного аппарата, тазовыми анальными болями, затруднением дефекации - сосудистой обструкцией выхода, ослаблением и разрывом мышцы Трейца, вывихом геморроидальных узлов наружу из анального канала. Геморрой - это основное противопоказание для анального секса, который усиливает болевой синдром и кровотечение. П РО КТИ Т и П РО КТО СИ ГМ О И ДИ Т М ожет быть вызван даже грубым массажем простаты. Клиника: частые позывы на дефекацию, тенезмы, чувство инородного тела в заднем про­ ходе, анальный зуд. А Н А Л ЬН А Я ТРЕЩ И Н А Анальная трещина —это триада: боль, спазм сфинктера и незначительное кровотечение. Достоверно известно из записок личного врача Наполеона, что император страдал сильными болями на почве анальной трещины, и, отсюда его знаменитая поза - стоя одной ногой на ба­ рабане (в этой позе мышцы сфинктера расслабляются, а боли уменьшаются). Для лечения анальной трещины применяются: свечи Анузол и американские свечи “Формула Ферпосон 361”; растяжение сфинктера заднего прохода (операция Лорда) (Окс­ фордский справочник по клинической медицине, 1990,1999); химическая сфинкгеротомия проводится с помощью местного применения 0,2% глицерина триннтрата (препарат Нефедипин). Этот нейротрасмиттер быстро снижает максимальное давление сфинктера в покое. Х Р О Н И Ч Е С К А Я И Д Е О П А Т И Ч Е С К А Я Т А З О В А Я БОЛЬ Длительные пульсирующие, жгучие с преходящими или постоянными ощущениями инородного тела в заднепроходном канале. Ощущение, как сидение на мяче, ° непроходной канал (Neill, Swach, 1982). Чаще отмечаются в средней части заднепроходного % 77 канала. Иррадиация болей в крестей, белро, нижнюю часть живота, переднюю промежность, влагалище. Чаще бывают в конце дня. 0/ЛП/ л г п п о а ТАЗОВЫЕ БОЛИ и СЛАБОСТЬ ТАЗОВОГО ДНА Слабость тазового дна (опушение, недержание) обычно проявляется при денсрвации са­ кральных нервов При денервации одного срамного нерва этого может и не быть. Это объяс­ няйся различной иннервацией мышц тазового дна и ЛК-мышцы (Percy et al„ 198 ). Больные, спзадаюшие „ерианадьными болями часто имели слабость мышц тазового дна (Parks el.al., 1966 Neill et al.. 1982), что объясняется полным поражением мышц тазового дна, включая и ЛОННО-КОПЧИКОВУЮ мышцу. Д„ СИНДРОМ “СПАСТИЧНОГО ТАЗОВОГО ДНА ’ Синдром “спастичного тазового дна” (Kuijpers et.al., 1985) является одной из частых причин тазовых болей и “обструкции выхода” из тазовых органов, которая является основным механизмом развития часто встречающейся патологии копулятивного цикла у женщин - спазм втагалишных —вагинизм, замыкательного аппарата прямой кишки — анизм , замыкательного аппарата мочевого пузыря - спазм области шейки мочевого пузыря, дистальной уретры и пу- зырно-сфинктерной диссинергии. Двигательные нервы сакральных сегментов спинного мозга начинаются в вентральных двигательных ядрах - ядрах Онуфа (Onuf В., 1901), повреждение которых связываю т с воз­ никновением различной патологии тазового дна нейрогенного характера, в том числе и спа­ стического синдрома тазового дна” (Smith et Binnie, 1991). СИНДРОМ “РАЗДРАЖЕННОЙ” ТОЛСТОЙ КИШКИ В США ежегодно до 27 миллионов человек обращаются с жалобами на различные абдо­ минальные симптомы (боли, метеоризм., расстройства стула и др.) (D.Mark, 1996). Синдром “раздраженной толстой кишки, как следствие стресса” является причиной воз­ никновения тазовых болей (Roger Jones, 1995). У больных с тазовыми болями аноректальной области часто развивается депрессия, бессонница, возникают осложнения в семейной жизни. У многих отмечается нарушение потенции. Заболевание приводит к инвалидизации и эмоцио­ нальным конфликтам (М.Гснри, М.Сваша. 1988). СИНДРОМ ТАЗОВЫЕ БОЛИ в УРОЛОГИИ Тазовые боли в урологии часто связаны с воспалительными измене­ ниями нижних мочевых путей (мочевой пузырь, уретра, пузырно­ мочеточниковый сегмент: камни нижней трети мочеточника, мочевого пу­ зыря и уретры, простатолиты, уретральный синдром, нейрогенные дис­ функции нижних мочевых путей и половых органов, опухоли, травмы и др.). На некоторых из них мы остановимся. УРЕТРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ у МУЖЧИН G.A. Barbahas (1990, 1998) считает, что основой для развития и поддержания хрониче­ ского простатита является адренергическая стимуляция уретры. При этом первоначальный эффект в развитии хронического простатита принадлежит гипертонусу урстры (rio G А Barbahas). Термин простатодиния авторы считают некорректным и предлагают собственное наименование “синдром уретральной боли у мужчин” . Подобный синдром они также считают важным разграничивать от таких вызывающих затруднение нозологических наименований СВЯЗШШая С на"Р” ем мышц тазового дна, кокцигения (синдром копчиковой ооли) и некоторых других. С... Я считаю, что к уретральному синдрому следует отнести все патологические дисфункции связанные с уретрой и окружающими ее мыш­ цами. воспаление или хронический уретрит, куперит, уретропростатит, спазм гладкомышечного сфинктера уретры, повышенный тонус уретры 78 спазм наружного сфинктера уретры, застой в спонгиозных образованиях уретры, стеноз уретры и мн. др. оразованьях УРЕТРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ У ЖЕНЩИН I V V Г« О « Л ъ ш и к _________ между ^ .., 1илШ|СЛ№1ми климактерического синдрома сужение меатуса уоетпы мп ,у г бьггь П[,ими"ои мучительной дизурии (частое, болезненное, 1трулнсннос м^ „ поп‘ аиями мочеиспускание) у пожилых женщин а.Соггоу е1 а!.. 1989). малыми порС... Возможно, что наличие уретрального синдрома у молодых женщин связано с сексу­ альной неудовлетворенностью (патологической абстиненцией, конгеетией) При этом Гонге ст-ия связана с застоем секрета в “женской простате”. ЦИСТАЛГИЯ - “болезненное состояние мочевого пузыря с чистой мочой, при котором доминируют частые и повелительные позывы к мочеиспусканию” - Ш отЬае№ (1949). Цисталгия встречается в 10-15% случаев от общего количества урологических больных. Страдают часто женщины в возрасте от 20 до 45 лет. И Н Т Е РС Т И Ц И А Л Ь Н Ы Й Ц И СТИ Т Интерстициальный цистит или детрузорная миопатия. Это синдром императивных по­ зывов - учащения мочеиспускания (С.Ь.Рагэопз, 1994) характеризуется прежде всего сильны­ ми болями в мочевом пузыре и встречается чаще всего у женщин. Это сенсорные императив­ ные позывы. Частое мочеиспускание отмечается днем и ночью. Боли и императивные позывы классифицируются по 4-х бальной шкале: 1 - умеренные, 2 - средней тяжести, 3 - тяжелые. 4 - особенно тяжелые. Ошечается малая емкость (менее 350 мл) и анестетическая емкость (ме­ нее 850 мл) мочевого пузыря. На слизистой мочевого пузыря отмечаются язвы Гуннера (Ниппет О.Ь., 1915).), имеющие вид красноватых пятен. При лечении применяют гидравлическое растяжение мочевого пузыря и интравезикальную терапию диметилсульфоксидом (ВН ^ечуаЛ е.а., 1976). О С Т Р Ы Й И Х РО Н И Ч Е СК И Й Ц И СТИ Т Цистит частое воспалительное заболевание мочевых путей у женщин, которое может проявляться тазовой болью как связанной, так и не связанной с мочеиспусканием (дизурия), поллакиурией, императивными, возможно ложными позывами на мочеиспускание. По данным Д.В.Кана с соавт. (1988), в детородном возрасте цистит встречается у 5% женщин, в климактерическом - у 10-15% и в пожилом - у 15-20%. У молодых женщин часто встречаются посткоитальные циститы (Б.Ватт, 1969; Б ^ е ^ с т е т , 1989). С целью профилактики рецидивов посткоидальных циститов предлагается после коитуса освобождать мочевой пузырь и принимать таблетку бисептола или 50 либо 100 мг фурадонина или 500мг налидиксиновой кислоты (нефам, невиграмон) или 500 мг сульфаксазола или 250 мг сульфадимизина, что снижает частоту рецидивирующих инфекций мочевых путей в 10 раз (А.РПаи е.а., 1987)! ПАРАЦИСТИТЫ и Г1ЕРИЦИСТИТЫ Причиной пара- и перицистов в гинекологической практике являются инфильтраты, об­ разующиеся после акушерско-гинекологических операций. Клинически они проявляются бо­ лями, симптомами воспаления, учащенным мочеиспусканием, мучительными тенезмами. ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС Тазовые боли, связанные с актом мочеиспускания (при Длительном его отсутствии м и при микции) ирралиирующие в ту или иную поясничную область (при микции) чаше всего яв­ ляются следствием пузырно-мочеточникового рефлюкса, который связан с несостоятельно­ стью замыкательного аппарата пузырно-мочеточникового сегмента, с нейрогенными дис­ функциями мочеиспускания и инфравезикальной обструкцией ПМР чаше всего встречаетс у детей раннего возраста (незрелость нейро-мышечного аппарата), у беременных (гормональные 79 .„Сфункиин и сдавление мочевого пузыря), у спииальиых больных (общая деиервация нижних мочевых путей). /ггмечается расширение трети мочеточника, пиелэктазия и интерДиагностика. На УJW от, микции”. На ретроградной цистограмме контрамитио\тошая пиелэктазия. н правой^ ^ овой вен ы нительно-тканом влага. ■ ЯИЧНИКОВая вена закономерно увеличивается в диаметре и к Г ^ я ” Г Г в ^ Г оГ чн ото диаметра, вне беременности равного 9 мм Т А11а^ , и при7 синдроме правой яичниковой вены M O O T иметь характер почечной колики с иррадиацией в мочевой пузырь, наружные половые органы, правое бедро. Д иагностика Решшошеезначение имеет урофафия, при которой выявляется характерный дефект наполнения с предстенотической дилятацией мочеточника. СИНДРОМ ТАЗОВОЙ БОЛИ в СЕКСОПАТОЛОГИИ Синдром тазовых болей в сексопатологии часто связан с “физиологи­ ческим” воздержанием (абстиненцией), недостаточной или избыточной сек­ суальной активностью, синдромом привыкания, половой неудовлетворен­ ностью, половой холодностью, фрустрацией, прерыванием полового акта с целью предохранения от беременности и мн.др. СИНДРОМ СЕКСУАЛЬНОЙ АБСТИНЕНЦИИ Или “голубых яиц” у мужчин и “голубых половых губ” у женщин. СЕКСУАЛЬНАЯ АБСТИНЕНЦИЯ - половое воздержание. Наиболее частые проблемы у мужчин и подростков возникают с тазовыми болями, кото­ рые в той или иной степени связаны с воздержанием или физиологической и патологической абстиненцией. При этом боли наблюдаются в основном в области урогенитального комплекса при типичной ее иррадиации. Дтя него характерно два периода - начальный, совпадающий с рефракторной фазой копулятивного цикла и, следующий за ним период вынужденной сексуальной абстиненции. “ОДНОДНЕВНАЯ НЕВРАСТЕНИЯ"’ Подавляющее большинство мужчин хорошо переносят первый - начальный период аб­ стиненции. А так ли? Астенизированные и отличающиеся крайней вегетативной лабильно­ стью личности имеют в этом случае отклонения, которые сопровождаются: адинамией, эмо­ циональной вялостью, подавленностью, сердцебиением, одышкой, повышенной потливостью, сенестопатиями и другими симптомами вегетативного дискомфорта. Эти явления держатся около суток. ВЫНУЖДЕННАЯ СЕКСУАЛЬНАЯ АБСТИНЕНЦИЯ При наличии каких-либо вынужденных препятствий, чаще социального характера, у подростков и у молодых мужчин возникают расстройства невротического и застойного харак­ тера Невротические расстройства проявляются: в нарушении уравновешенности основных нервных процессов, нарастании раздражительности, иногда с признаками невротизашш. Засгонные процессы проявляются: в расширении вен семенного канатика мошонки, прямой J, ЙНИИ гсм°РРоидальных >™ов- Это есть проявления стаза в урогенитальной об- ^ и Г Г ^ Г ПР° ЯВ,ШЪСЯ тягос™ыми ощущениями в промежности, учащенными пофеномены и з а е л - ' °КаНИе ° ч^всгвом дискомфорта. В свою очередь первично-невротические енга на этой S T ПР° ЦеССЫ 8 П°Л0ВЫХ ° РПШаХ способств>™ Фиксации внимания патшв Т е р в у ю о ч »е Г ™ Л ' 6 С“°ЮГ РеЛЬ УСШ,ИВаСТ Тем" нарастания конгестивных процессов. бидо -желания t во СрабаТЪ1вает ^ 110мен Тарханова что приводит к усилению лижелания, а во вторую очередь возникает феномен Белова всасывание секрета простаты 80 т о т Во И полавление инкреторной функции яичек. Либидо снижается (Г.С.Васильченко 1990). Влияние длительного полового воздержания на здоровье еще не раскрыто до конца’ Считается, что половое воздержание как мужчин, так и женщины в юношеском возрасте безвредно. Хотя есть основание полагать, что длительное половое воздержание у мужчин после 40-45 лет, может вести к ослаблению половой функции. А если этот процесс длительный (до 10 и более лет!?). Не способствует ли т т возникно­ вению импотенции в зрелом возрасте! Ведь принцип: “Используй или потеряешь«” - еще жив К тому же по данным того же Васильченко (1990), лица с сильной половой конституцией рано начинают жить половой жизнью. А если мы сами подавляем это желание, не способствуем ли мы наоборот формированию слабой половой конституции или даже импотенции»? Этот во­ прос нужно решать и немедленно. АБСТИНЕНЦИЯ и “ЖЕНСКАЯ ЭЯКУЛЯЦИЯ” По сравнению с мужской - женская простата не только имеет сходное строение, маркеры тканевых структур, ферментную структуру, ту же самую экзокринную и возможно нейроэндокринную функцию, но возможно и те же виды заболеваний простаты, такие, например, как простатиты, гиперпла­ зии и карциномы. Ученые рассматривают парауретральные железы как возможный вос­ палительный очаг. Эякулирующие женщины меньше подвержены циститам. Женщины, которые подавляют эякуляцию, имеют большую вероятность за­ болеть. Запор или задержка генитального секрета рассматривалась в качестве причины важнейших в то время женских недугов: истерии, нимфомании, женской сатиромании, болезненной похоти. Музитано (1711) все это объясняет тем, что Нимфомания возникает, скорее всего, из-за жидкости, находящейся в частях вокруг мочеиспуска­ тельного канала. Поэтому неугомонная похоть женщины может привести к нимфомании и даже к лихорадке (любовной), которая возникает от чрез­ мерного желания совокупления.... Согласно теории Платона (427-347г до н.э.): “Матка - существо жаждущее детей ”, Если после половой зрелости она долго не плодовита, то она бывает рассерженной и тормозит работу всего тела, как только лю­ бящие мужчина и женщина воссоединятся и зачнут плод - все болезни проходят! Сексуальное удовлетворение и выброс секрета стали важнейшими ме­ дикаментами в лечении истерии и нимфомании. Задержка эякулята приводит к напряжению больных органов, их воз­ буждению. Сперма не выбрасывается за счет того, что пути закрыты вследствие воспаления. Саранос столкнулся с лечением этого недуга: Одной из заболевших ввели во влагалище два пальца и некоторое время массировали (гинеколо гический массаж!). При этом она извивалась от боли и удовольствия однож Г ГПЛНОЛГТТРП «и^ппг п/стоватой жидкости, и в дальнейшем приступов ! ппл»/аттттА о а та » 81 Ибн Сина считал, что полезное нужно связывать не с приятным, а с бо- лью “ » . « " . а л проводить , иела«у*н„х болел грубый геиитальныи «аос ш : , , 5 ы юиа, особа одновременно «.товвлаоь , предстоящему половому секс может дать видимые релульлдты двжо в сдучае тяжелейшей истерии - Доминикус Леонус (1570). В конце 18 века секс или освобождение от генитальных соков служили превосходными средствами против истерии и других форм неврозов. Симон Андре Тиссо (1791) считал это лечение воздействием удовольствия. Но с другой стороны сексуальное воздержание поощряется. В доказа­ тельство Соранос приводит примеры из животного мира: “Непокрытые кобылицы бегают быстрее. Свиньи, которым вырезали матку, становятся больше жирнее и сильнее . ИНТРАКОИТАЛЬНЫЕ БОЛИ НЕУДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ в СЕКСЕ и “ЖИЗНИ” Затруднения в сексе у женщин чаще всего связаны: со стрессами, син­ дромом привыкания и половой неудовлетворенностью в семье. Интракоитальные боли могут быть связаны с: фиксацией болей, связанных с грубой дефлорацией, синдромом грушевидной мышцы, с сексуальным инфанти­ лизмом (недоразвитием влагалища), с недостаточной “половой готовно­ стью” (нет смазки), с эндометриозом шейки матки и др. С древности, из Китайского учения даосов, известно, что ни один нормальный мужчина полностью не может сексуально удовлетворить даже одну женщину. Взаимная неудовлетво­ ренность нарастает пропорционально длительности семейной жизни. Возникает “синдром привыкания”. Полная доступность удовольствия и отсутствие борьбы снижает взаимный обо­ юдный интерес друг к другу. Половые партнеры уже не “заводят” друг друга с “первого взгля­ да” и регулярный секс, если он еще возможен, превращается в повседневную “тяжелую рабо­ ту". Отсутствие полового возбуждения у женщины приводит к недостаточному выделению “смазки”. “Сухой секс” он конечно приятен для мужчины, но для женщины, в конце концов, заканчивается вульводинией и интракоитальной болью. Половые дисфункции у женщин бы­ вают разными: гениталгии, диспареуниия, фрустрация и др. ГЕНИТАЛГИИ - болезненные ощущения в области половых органов. В зависимости от связи с половым актом Г.Е.Агаркова выделяет: гениталгию “ожидания”, гениталгию фрикци­ онного периода, фрустрационную гениталгию и гениталгию вне копулятивеного цикла. В ос­ нове истерических гениталгий лежит механизм “бегства в болезнь”, условной приятности или желательности болезненного симптома. ДИСПАРЕУНИЯ - в англо-французской литературе диспареунией называю т болезнен­ ность полового акта у женщин или комплекс тягостных ощущений (разбитость, слабость, го­ ловная боль, тошнота), возникающих при половом акте. Диспареуния —это серьезное препят­ ствие для женщины в получении полового удовлетворения. Боль может возникнуть в начале, в средине, во время оргазма или в конце совокупления. Женщина чувствует: жжение, сильную острую боль или спазмы. Эти ощущения возникают во влагалище, в глубине тазовой области или в рюшной полости. До 15% женщин страдает диспареунией. Диспареуния вызывается Г “ Г ” * ПРИЧИН> могут быть и причины в психосексуальной сфере , ю фактор, ослабляющий увлажнение влагалища, может создавать дис,т Т Р; ы: ,рИ П07 вом сношении Часто причиной являются: прием антагиогаминных препа­ ратов диаост, инфекция влагалища, недостаток эстрогенов. Кроме того, могут быть: юражение кожи в области вульвы или входа во влагалище. 82 2. Раздражение или инфекция клитора. — - - .р .» . — 6 Патология влагалища: инфекция, рубцы, истончение стенок (мало эстрогенов) раз дражающис вещества, используемые для спринцевания. эстрогенов), раз7. Заболевания половых органов: инфекции, опухоли, аномалии шейки матки разрывы связок матки и др. нарывы Колятивный цикл и связанная с ней гениталии и сексуальная неудовлетворенность часто проявляется фрустрацией. ФРУСТРАЦИЯ - (лат. РтЯгаИо - обман, неудача, тщетная надежда). Состояние сопро­ вождаемое половым возбуждением без сексуальной разрядки-воллюста, эякуляции оргазма, или неудовлетворенное половое возбуждение. При прерванном половом акте 2/3 женщин не испытывали оргазм (Рожановская З.В., 1977). При прерывании полового акта, с целью предо­ хранения от беременности чаще всего женщина остается, в состоянии фрустрации. Еще Фрейд отмечал, что прерванное совокупление - одна из самых частых причин возникновения невро­ тических страхов. У женщин в норме после наступления оргазма уменьшается кровенаполне­ ние половых органов. Этот процесс у нее течет длительнее, чем у мужчины —обычно 10-20 мин. Если оргазм не наступил, то детумисценция наступает нередко лишь через 30-60 мин Если во время полового акта у женщины отмечалась высокая степень возбуждения, а разрядка не наступила, то возникает состояние фрустрации. Это тягостное нервное напряжение с чувст­ вом неудовлетворенности, иногда аффективными разрядками, слезами, истерией. При этом прилив крови к половым органам сохраняется в течение часа. Возникает чувство тяжести вни­ зу живота, боль в пояснице. Частое повторение этого приводит к воспалению. Наступил или не наступил оргазм у женщины можно узнать по эрекции или напряжению сосков - после по­ лового акта. Эрекция соска - удлинение его на I см. и увеличение диаметра на 0,25-0,5 см. В момент оргазма соски настолько сокращены, что кожа вокруг них становится морщинистой это свидетельствует о наличии оргазма. А если длительно сохраняется эрекция сосков, то ор­ газма не было (удлиняется время детумисценции). ДИСПАРЕУНИЯ или ГЕНИТАЛГИЯ Гепиталгия может возникнуть в результате образования патологического условного реф­ лекса, обусловленного патогенными ситуациями (насилие, болезненная дефлорация, гинеколо­ гическая патология и др.).Соматическая гениталгия связана с патологическими процессами в геиитосегментарном аппарате или при дефицитарности нейро-гуморальной составляющей коггулятивного цикла. Болевые ощущения женщин в половых органах часто связаны с коитусом. По отношению к стадиям копулятивного цикла гениталния по Т.Е. Агарковой, С.Т.Агаркову (1990) делится: 1. До коитуса. 2. В момент введения полового члена во влагалище. 3. Во время фрикционной стадии. 4. После окончания полового цикла у мужчины при отсутствии орг азма у женщины. 5. В промежутке между копулятивными циклами. 6. После прерванного полового акта. 7. При глубоком проникновении полового члена во влагалище. Гениталгия появляется при урогенитальном венозном застое, причиной которого могут быть: прерванный, пролонгированный или фракционный половой а к 1 . Нарушепие суммащш раздражений, находящихся в оргастических зонах, связанных с резкой переменой позиции, или учащенной или уреженной частотой фрикционного ритма. __ ппага„шпя Гениталгический синдром - анатомическое несоответствие, при сухости влагал ща, большого объема полового члена, при генитальном инфантилизме и др. Гениталгия при ваги- 83 V „изме и псевдовагинизме. Оиа часто встречается при сиидромс детренированности или абсти ненции. Он включаете себя ф и симптомокомпле нарушении уравновеш енности і и^пппптческий симптомокомплекс выражается. ру 1. Невротическим ^ „ т .и пячлпажительности с признаками невротизации. основных боли непостоянного характера обычно локапизую т. я * “ о снине и промежности иногда иррадиируют в наруж ны е половые органы, возникают неприятные тягостные ощущения в промежности и т а з у Р З Вазоконгес™вный симптомокомплекс: явления стаза в урогенитальнои области вы зывают учащенные позывы к мочеиспусканию, акту дефекации, вагинальную гиперсекрецию , аги 1 у *си-и' ь' »**~ ----------ЧТО порождает и усиливает чувство дискомфорта. 7 е .ш а л ь н ы й венозный застой ведет к ф и б р о з н о м у перерождению мышцы м атки (синдром Керера) и даже к развитию фибромиом чиной развития неврозов (А.А Воинов, 1891). Э К Т О П И Я Н А Р У Ж Н О Г О ~ 'т' г' Интроитальная диспареуния может быть связана с часто встречаю щ ейся аномалией разотверстия уретры в сторону влагалищ а. Она б ы в а е т Г * вития вульвы или эктопией наружного ____ _______„ _____ __ .4 П Г Г Л П 1 / Ч 1 п г т о г о п и п т о ТЛ ^ 1 / Р 1Т 1Р Н И ^П Ч Ш Г И Л ГА А Т _ при женской гипоспадии, рубцовых изменений стенки влагалищ а и смещ ением наруж ного о т­ верстия уретры в область интроитуса. ^ г а малозначащая влагалищ ная эктопия чащ е всего становится причиной дефлорационного цистита с последующим развитием цисталгии, реци­ дивирующих циститов и постоянной диспареунии. При гипермобильности или повыш енной подвижности наружного отверстия уретры, часто связанного с уретрогименальны ми сп ай кам и - остатками девственной плевы, а также при влагалищной эктопии наружное отверстие у р е т ­ ры располагается на границе входа во влагалище. В обоих случаях во время полового а к т а происходит его смещение во влагалище с одновременным открытием, что создает условия дл я ретроградного инфицирования уретры влагалищной микрофлорой. При половом акте проис­ ходит как бы регроградный массаж мочеиспускательного канала. Он тем интенсивней, чем сильнее механическое воздействие полового члена на влагалищ е и ур етр у женщ ины. Это объ­ ясняет взаимосвязь между интенсивностью половой жизни диспареунией и частотой воспали ­ тельного процесса в уретре. Такое течение заболевания заставляет ж енщ ину во здерж и ваться от половой жизни, что в свою очередь приводит* к тяж елым семейны м конфликтам. Ж енщина страдает морально и физически. Это часто приводит к разбитым иллюзиям, несчастны м б р а­ кам и разрушению семьи, разводам. Диагностика. При осмотре этих пациенток выявляется симптом Хиршхорна. У к а за т е л ь ­ ный и средний пальцы руки, введенные в интроитус, разводятся латерально и одновременно производят давление на заднюю стенку влагалища - моделируется ситуация, возникаю щ ая при инфоекции полового члена во влагалище. При этом тесте оценивается эластичность т к а ­ ней интроитуса, наличие уретрогименальных спаек, ригидность гименального кольца или его остатков, ею значительное расширение или зияние, а такж е возможность и нтраваги налы ю го смещения наружного отверстия уретры (О.Б.Лоран с соавт., 2000). Симптом Хирш хорна со­ поставим с тестом О. Донне (,1959), когда во влагалище вводят д в а пальца в сл егка разведен О Ш П Л *• --- ------- ------------ ------------- .Г и ” иИ м о Г ° 1 б Ш,а' 1995)- Б0ЛеВ0Й СИНДР0М ЧаСТ0 с о ч е т а е т с я " в у л ^ о в а ™ . При этом боли могут наблюдаться во время коитуса не только при прохождении шгшоитл-са но и при глубоком введении полового члена во влагалище хождении интроитуса, СИНДРОМ КЛАДО являющимися послТ молоТого6^ правой подвздошной области, попроцсссом, локализующимся между червеобпазным „ т п Г ^ связаны со спаечн ы м посредством связки Кладо При синлпоме к Л ° М И правыми придатками м атки г » - » . „ г г г 4 1 “ » ■ »“ — > глубокого введения, фрустрационная и копулятивная С т ™ ИН° ГДа В031Шкаег « н и т а л г и я нифистирующим” синдромом) психогенным путем н а с п 'п а е Г б л Т " СИ,,Др0м°гм К ладо <“ м а ‘ У о паст блокировка либидо, оргазм а, 84 С К л Х ФИЧЄСКИХ В0ЛЛК,С™ЧЄСКИХ ° ЩУЩЄНИЙ- Клинически можно выдел™ 3 степени синдрома 1. Боли в правой подвздошной области, появляющиеся после полового акта, носят ме стный характер и возникают перед или после месячных. 2. Боли при половых актах проявляются с наличием вегетативных ощущений 3. Гениталгическии синдром проявляется с четкой выраженной картиной вегетэтив ных и психоэмоциональных нарушений. ' вегегагив- ВАГИ Н И ЗМ Вагинизм - судорожный спазм мышц предверия влагалища, промежносга тазового дна. бедер, сопровождающийся резкой болезненностью при малейшем прикосновении к наружным половым органам, в большинстве своем делающий не возможным даже малейшую nonbrrev к половому сближению (В.И. Здравомыслов, 1994). Чаще всего вагинизм связан с не умелой насильственной дефлорацией. Не зря из одной общественной формации в другую передавав лось “право первой ночи”, когда дефлорацию осуществлял опытный мужчина. Даже v некото­ рых народов сущ ествовал обычай “тренинга дефлорации” на молодых ослицах. При дефлора­ ции возможно возникновение дефлорационного цистита и дизурии. С учетом нашей общей экономической неустроенности и часто при наличии только од­ ного “койко-места” в общежитии, сексом у нас в России занимаются в любой обстановке, где только можно и нельзя но с радостью по А. Комфорту. А зачатие ребенка часто осуществ­ ляется прямо в “кю вете” при свете автомобильных фар - это по Ю.А. Пытелю. Вся эта быто­ вая неустроенность может привести к резкой стрессовой реакции (Кто-то застал в непотреб­ ном м есте!) и каптации или пленению полового члена. КАПТАЦИЯ Каптация, пленение или захват полового члена. Это не, как у собак - склещивание, кото­ рое происходит за счет кости полового члена. Не удивляйтесь, но это так. Природа позаботи­ лась о некоторых животных, дав им “кость” и оставив без внимания любвиобильного челове­ ка. При “склещ ивании” “кость” поворачивается внутри влагалища на 90е и мешает выходу члена кобеля из влагалища, до осуществления им эякуляции. Это очевидно своеобразный при­ родный механизм, усиливающий эффективность оплодотворения. Пока не удовлетворил (об­ семенил) - не уйдешь! По наш ему мнению здесь Природа поступила не рационально, убрав в процессе эволю­ ции у человека важное приспособление для секса. Ведь сколько бы было решено межличност­ ных проблем, которых нет у моржа, гренландского кита, кость полового члена которых достиі'ает размеров более 1,5 метров, и которые ведут активную половую жизнь даже в суровых ус­ ловиях Севера. У людей все не так. Холод ведет к снижению потенции северян. Остаются “го­ рячими” лишь финские парни, отдыхающие у нас от сурового антиалкогольного закона. Кап­ тация часто происходит за счет стресса и резкого спазма интимных мышц влагалища. При сдавлении полового члена и его поверхностных вен происходит выраженный застой крови в кавернозных образованьях полового члена. Так как приток артериальной крови при этом не уменьш ается, а даж е за счет того же стресса может усилиться, половой член резко отекает и увеличивается в объеме, что такж е является препятствием для его удаления из влагалища. ВУЛЬВОДИНИЯ ВУЛЬВО-ВИСТИБУЛЯРНЫЙ СИНДРОМ Пациенты с вульво-вистибулярным (vulvar vestibulitis) синдромом и вульводинией со­ ставляю т многие тысячи и даже миллионы страждущих женщин. Оба термина объединяет боль и ес локализация в области вульвы. Она может наблюдаться при пальпации, при половом акте при движении и даж е в покое. Это больные с вульвавагишггами различной этиологии (аллерг ическими, инфекционными, избытком солей оксалатов, старческими (синильными) из­ менениями вульвы и мн. др.). На X Мировом Конгрессе Международного общества по изуче­ нию Вульварной болезни (у Них есть даж е такое!) заменили термин сжигающий вульварный синдром” на термин вульводиния (vulvodynia). Клинически синдром вульварного вистиоулита проявляется: непрерывным дискомфортом в области вульвы, итроитальнои диспареуниеи 85 • ч пгирнными или сжигающими болями в области вульвы, пылающей, яр(тпойа! аузрагеиша), 01 ненными области гименеальной борозды, у места выхода кой эритемой вульвы, гиперемия или пятно в Области хронической восналивнетибулярпых желез, увеличение этих ^ ™ ^ н е Р_ сексуально активные женщины в тельной реакцией в ^ " ^ ^ ^ „ н ы й I » »Г— *1»” мих, так и мужчин. Вульводиния связана р лиша и тазового д н а во-вторых « “ ■ болевой синдром заставляет их отказаться от по- ™ р“ ° " ” ° ” ” ” ’ ““ “ с " пефлекторным напряжением интимных мыш ц влага...... и 11Х недостаточное расслабление приводит к № РЬ. О., 1991). Но при отмечаться и в старческом в о з р а с т что связаноТменопаузой, старческой атрофией и высушиванием. Так при исследовании 2157 гол­ ландских женщин в возрасте от 50 до 75 лет диспарсуния ош ечен а у 27% из них. ИНТРАКОИТАЛЬНЫЕ БОЛИ У МУЖЧИН Интракоитальные боли у мужчин часто связаны с острым воспалитель­ ным процессом в области головки и тела полового члена, с частичным^ или полным приапизмом, болезнью Пейрони, искривлением и деформацией по- лового члена и др. ХРОНИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ БОЛЬ в ГИНЕКОЛОГИИ Хронические тазовые боли чаще встречаются у женщин. Общими причинами патологической конгестии и тазовых болей у женщин являются: тяжелый физический труд, избыточная сексуальная ак­ тивность или половая неудовлетворенность, фаза желтого тела в менстру­ альном цикле и за неделю до него, беременность и др. Современные тенденции по хронической тазовой боли м огут быть уложены в следую ­ щую логическую формулу: “есть органический патологический процесс в гениталиях - тазо ­ вые боли этиопатогенетически связаны с ним и терапевтические мероприятия должны быть нацелены на ликвидацию именно этого, выявленного органического патологического процес­ са; нет у больного явно выраженного органического патологического процесса в гениталиях хронические тазовые боли либо связаны с другим органическим процессом (хирургическим, урологическим, ортопедическим, проктологическим и др.), либо с психосоматической патоло­ гией. В последнем случае больные нуждаются в лечении не у гинеколога, а у психиатра”. (Г.АСавицкий с соавт., 2000). Эта точка зрения привлекательна для практических врачей. Есть гинекологическое заболевание —гинеколог лечит его и одновременно хронические тазовые боли, нет гинекологического заболевания - у гинеколога нет проблем с хронической тазовой болью”, - “Хронические тазовые боли” (Яепаиег, 1981). Важные клинико-патогенетические ориентиры, которые позволяют гинекологу выделить синдром хронических тазовых болей (по Г.А.Савицкому, 2000): 1. Наличие у больных постоянных (хронических) болей внизу живота и пояснице (кре­ с т е ) разной интенсивности и окраски (тянущие, тупые жгучие и др.), склонных к иррадиации. finn.fi”' „ алнчие у больных периодически возникающих обострений “хронических -тазовых Г ки-йбГ Г „ КТ В’ Т Е0ЦИРУеМЫХ эвюгенными (охлаждение, переутомление, психолотаты колиттл 0 эндогеннЬ|ми (обострение внутренних заболеваний органов - цисГ ГЗСТР[ГГЫ ИДР ) при4инами- Во вРемя кризов тазовые боли приобр ают нестерпимый характер и превращаются в разлитые абдоминальные боли. г^ ж Т желудок, л у Г прямая п ї г г киш он“ ка ° гЇ И ДО * г и с п—я и ч О ни как правило усилении ппи^а к лаіч п р а в и л о , усиление ОДНОЙ боЛИ ПРИВОДИТ К нальная боль. 86 усиление тазовыми болями по интенсивности, л п ^ гп й ™ другой - возн икает разлитая абдом и - 4. 6. Малый или часто вообще отсутствующий эффект от “ортодоксальной каузальной” или руган,ю и терапии, нередко парадоксальная негативная реакция больных на испо“ ние для лечения физическими факторами (физиотерапия). использова11роцесс массивной дегенерации прежде всего свободных нервных окончаний и провод­ ников, иннервирующих мышечные и сосудистые структуры матки, фактически п р и в о д к ее денервации, обычное явление как при беременности, так и при хронической лок1 н1 гиперэстриолемиии. Возникает “нейротенная матка”, дающая локальный очаг возникновения тао вых оолси. Из 924 больных с синдромом тазовых болей, обследованных авторами отмечены еледующие данные: До 63 /о больных обратились за помощью только через 4 года после начала заболевания. Ьолее 80% женщин лечились до этого от “воспаления придатков матки’', 16% от эндометриоза, 43% оперированы по поводу острого аппендицита (большинство из них - катарального). При этом сочетанные заболевания органов пищеварения отмечались: у 5 8 % - гастриты, у 40% —энтероколиты, у 42 /о —холецистопанкреатиты у 7% —язва желудка и 12-перстной кишки. Остеохондроз позвоночного столба отмечен у 42%, спондиделы и спондилоартрозы у 8%. Органические заболевания нервной системы: у 8% —сотрясения головного мозга, у 7% — арахноидит, у 13% - полирадикулоневриты. Основной жалобой у 100% больных были боли внизу живота и у 80% в пояснице: постоянные, изнурительные, не утоляемые. Боли имели склонность иррадиировать в верхнюю часть влагалища у 75% больных, во внутренние по­ верхности бедер у 85% больных, в верхние отделы живота у 45% больных и в левую половину грудной клетки и шею у 45% больных. У 40% больных боли носили распирающий характер и сопровождались ощущением предстоящего выпадения половых органов. У многих больных перед возникновением болевого криза формировалась специфическая аура’7 его ожидания. Болевой криз проявлялся: нестерпимыми болями, криком, метанием по кровати, могла наступить рвота, понос, частое мочеиспускание, субфибрилитет. Одним из час­ тых (54% ) симптомов тазовых болей является диспареуния - или комплекс жалоб, обуславли­ вающих неприятие половой жизни. Из 902 больных с синдромом тазовых болей лишь 11% жили нормальной половой жизнью. У 21% из них именно это послужило причиной распада семьи. Деформация промежности и недостаточность тазового дна обнаруживалась у 52% боль­ ных. Опущение влагалища 1-2 степени у 12% больных. Резко выраженная синюшная окраска слизистой влагалища и шейки матки отмечена у 100% больных. Слизистая влагалища была отечная, казалась утолщенной (конгестия и застой). Лейкорея —повышешюе отделяемое жид­ ких белей без цвета и запаха выявлено у 83% пациенток. I ипертрофия шейки матки выявлена у 86% больных. Увеличение размеров матки у 93%. Симптом шарнирной шейки —63%. На­ пряжение и болезненность при пальпации крестцово-маточных связок отмечена у 64 ^ боль­ ных. Болезненность при пальпации стенок малого таза и брюшины прямой кишки отмечена > 81%. Увеличение размеров яичников - 81%, болезненность при пальпации - 41%. Заднее по­ ложение матки - 88%. Типичная ретрофлексия матки отмечена у 72%. Болезненность при пальпации нижних отделов живота отмечалась у всех больных, особенно при пальпации верх нег о подчревного сплетения. При синдроме тазовых болей отсутствует характерное защитное напряжение мышц пе­ редней брюшной стенки, даже при наличии интенсивных болей. Одновременно с болями по­ является интенсивная вегетативная реакция: потоотделение, брадикардия, повышение ьо время пальпации верхней — ---------- г-------поясничных позвонков, больная, при наличии у нее интенсивных болевых ощущений при аб 87 солкяно расслабленной п е р е д ,« Е н л " Р; н " и " л ^ брюшной стенки происходит разгибание и наоборот р а с “ Т ^ Г к в ш в л Г ^ к н е нарушения микроциркулянии на фоне значительных В матке оыли В х / и п м е т о и я тканях шейки матки и прилежащеи к ней парав н ер^ы хэлем гистолоп)ческих исследованиях в блоке тканей, иссеченных при цервикальной клетч р _______ „ , ха ^ иЯт/живалась картина интерстициального нев■ 11ИИ верхнего подчревного сплетения, ООНаружппо^о ..» .„ к ------------------------и з м е н е н и й пита^ ганглиолита С исходом в дистрофические и склеротические процессы. у Ильных с синдромом тазовых болей обнаруживалась локальная гиперэстрадиолемия. У большинства больных с хроническими тазовыми болями обнаруживаются психиче­ ские расстройства: депрессия (52%), ипохондрия, истерические расстройства. Возможна “ физиологическая денервация матки” при беременности (Г.А.Савицкии, 2000)3астой - фиброз матки связан с патологической конгестией при хронической тазовой боли В матке есть своеобразный гемодинамический механизм силового депонирования крови в сосудистых резервуарах шейки, что способствует деформации ее тканей в родах. Многочисленные исследования подтвердили факт прямой зависимости гемодинамики матки от состояния локального гормонального гомеостаза и, наоборот, наличие прямой зави­ симости особенностей последнего от состояния гемодинамики органа. Психологизация синдрома тазовых болей обоснованна и необходима. Но не следует за­ бывать, что синдром тазовых болей не существует без алгогенного очага во внутренних гени­ талиях. Необходим стойкий очаг патологической афферентации информации из внутренних гениталий. Это матка!? Три обязательных процесса в матке, которые выявляются у всех боль­ ных с тазовой болью - это нарушение кровообращения, выражающееся как в затруднении от­ тока крови из органа, так и, особенно, в нарушении микроциркуляции; это нарушение в иннервационном аппарате органа и, наконец, нарушение локального гормонального гомеостаза. Все это делает матку алгогенным очагом афферентации. Этому способствует: нейрогенная дистрофия тканей матки, стойкие нарушения тазовой и органной гемодинамики и микроциркуляции, стойкие нарушения локального гормонального гомеостаза и наличие выраженных вегетоганглиопатий с дегенеративно-дистрофическими из­ менениями в нервных узлах и проводниках сплетений, иннервирующих матку. Все это являегся даже показанием для хирургического лечения синдрома тазовых болей (Г.А.Савицкий, 2000). А если алгичсский очаг в другом месте?! Как дифференцировать!? К очевидной гинекологической патологии ’, способствующей возникновению “больсимптома врачи относят: воспалительные процессы в матке и придатках, эндометриоз, доб­ рокачественные опухоли матки и придатков, аномалии положения, аномалии развития, вари­ козное расширение вен, параметрию, поликистоз яичников СИНДРОМ АЛЛЕНА-МАСТЕРСА Чрезмерная подвижность матки с болевым синдромом (синдром Аллена-Мастерса) воз­ никает вследствие повреждений подвешивающего и поддерживающего аппарата, фиксирую­ щего истмический отдел матки. При эгом боль и чувство тяжести в малом тазу почти постоянНИ^силиваются ПРИфизической нагрузке и длительном сидячем положении, а после отглубокого введенияЛСЖа >мсньшаются- Резко выражена диспареуния (инракоитальные боли) вые боли ^Синлппм^п Мас1^рса часто в с” ии с эндометриозом вызывает глубокие тазос^ ч ^ о Г аГ я^ Г и Стерса Т СаН В 1955г И 0бу™ н травматическим разрывом кардинальных и кпесгпп о главным 0 Разом фасциальной ткани широких маточных связок, пл“ ды в ^ " м Т р е Г Г и и б“ и тугая тампомала влагяпшпя у ’ « 88 к ™ РИЧИТ ТРаВМЫ ^ б № Р - ь , крупным Р°ДЫ, аборты, гинекологические чревосечения „ „ „ , р „ 3 ' “” ; болями. Боли в глубине таза носят жгучий, распирающий характер и сопровождаются лЯ» , , ниєм на пряму,« кишку, иррадиируют в нижние конечное™ иногд^верх Н а к а н Г „ “ " ' мя месячных появляются боли в прямой кишке при дефекации. Кроме того в о зГ и к ^ б о й при половом акте (при глубоком проникновении во влагалище) аноргазмия, с и Г е н и Т в о ^ Г сшческих и оргастических ощущений, быстрая утомляемость, у с г і с г ь Ф и зГ ск“ Г п Т женне и длительное стояние на ногах усиливает боль. Матка всегда находится по“ о Г н „„ ретроверзио III стадии. Шейка магки легко смещается во всех направлениях тело м а™ Г тоичиво ( шарнирная шейка”). Во время лапароскопии в дугласовом кармане определяйся до 80-100 мл геморрагической жидкости. При синдроме Аллена-Мастерса показаиТоператавиое лечение. ЧРЕЗМЕРНАЯ ПОДВИЖНОСТЬ МАТКИ. В норме дно матки располагается на уровне подвздошно-лобковых ветвей перешеек матки на уровне седалищных остей. Пассивная экскурсия матки в вертикальном направлении во время глубокого вдоха и выдоха составляет около 2 см. При этом шейка магки в норме при натуживании не опускается ниже горизонтальной плоскости, проведенной через копчик, и са­ мостоятельно возвращается в обратное положение. Повышенная подвижность маки обычно связана со слабостью ее фиксирующего связочного аппарата и со снижением тонуса мышц та­ зового дна. ВЫПАДЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ Смещение матки книзу обычно сопровождается опущением или выпадением стенок вла­ галища с образованием уретро-, цисто- и ректоцеле. Различают опущение матки, при котором влагалищная часть матки находится ниже интерспинальной линии, но за пределы половой щели не выпадает даже при натуживании. Выпадение матки делится на полное и неполное. При неполном выпадении из половой щели выпадает только шеечная часть матки. При пол­ ном выпадении и шейка и тело матки находится ниже входа во влагалище, что легко опреде­ ляется пальпаторно (Е.И.Роткина, 1995). Диагностика. Осмотр в кресле при натуживании. Пальпация. Визуальное и пальцевое исследование мышц тазового дна через влагалище. В нормальном состоянии не рожавшей женщине можно безболезненно ввести два пальца через интроитус во влагалище. У не рожав­ ших женщин расстояние между краями обеих леваторов равно поперечнику 1 пальца, у ро­ жавших - 2 пальца, а при несостоятельности тазового дна - 3 и более пальцев (Е.И.Роткина, 1995). При повышенной подвижности матки с болевым синдромом половой активности жен­ щине мешают боли при глубоком введении, травматизация матки и боли при фрикциях, а также часто сопровождающее патологию недержание мочи, возможное при коитусе. СИНДРОМ БОЛЕЙ В ОБЛАСТИ МАЛОГО ТАЗА при ЭНДОМЕТРИОЗЕ Болевой синдром малого таза с отраженными болями и расстройствами надсегментарных вегетативных функций нервной системы выявляется у больных с эндометриозом. Кстати, всем больным с тазовыми болями на западе врачи делают ляпароскопию для исключения эндометриоза В.П.Баскаков с соавт. (1979) обследовали 324 больных генитальным эндометриозом, вы­ явили у 105 женщин газовые плекситы и нолиганглиорадикулоневриты, у 101 больной неври­ ты седалищного и бедренного нерва. У 7 больных отмечена упорная кокцигодиния. Подав­ ляющее количество больных с эндометриозом предъявляли жалобы на раздражительность, снижение работоспособности, головные боли, угнетенное настроение. Часто отмечались нев­ ротические расстройства и астено-ипохондрический синдром с выраженной депрессией, ри неврологическом исследовании отмечалось нарушение рефлексов и чувствительности. ДИСФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ и ТАЗОВЫЕ БОЛИ Ненормальная яичниковая эндокринная функция (дисфункция) вносит отклонения в вазоконстрикторный рефлекс, который изменяется и вызывает 89 (конгестию) Н0ВЄ”Х ГГ ^ С Н М Е ^ ЛЄ- Физиологический разрь,« фолликулярной кисть, яичника во ере- МП I * , :->,0 ощущает примерно одна из пяти женщин. МЯ° В ш т Е Н О Р Е Я Ш бопи часто встречающиеся у девуш ек в период полового созревания д И С М ь н и гь л тся о ляции (первичная дисменорея). Возможна и вторичная дисп о мере тою, как по . мснирсл, IVVJM« И- Н= м : __________ возникновения менструации и наиболее --^ = „ ^ ___ — - , м и болями в нижней части ж ивота, ноющей боммпгпя поносом, тошнотой, рвотой. Эти симгтгоспонтанно ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (ПМС) обычно возникает за 2-3 дня до начала менструации и сопровождается ощущением напряженности и раздражительности (Delaney, Lupton, Toht, 1977; Frieze et.al., 1978; Money, СИМПТОМОВ 1/01/у. Череди Др)1 пл Ч /ГАЛГЖ ІІ ~ ----- г " •ленность, нерешительность, болезненность молочных желез, запор, головная боль, метеоризм и непереносимость алкоголя, страстная потребность в определенной пище, неспособность справляться с трудностями, подавленность, печаль, хандра, резкие перемены настроения, ощущение стресса, снижение работоспособности и мн. др. БЕРЕМЕННОСТЬ и ТАЗОВЫЕ БОЛИ При беременности усиливается кровоток области малого таза, половых органов и воз- плоилм/-т»ллтг плоиии-илоАііиа ^ПИГРРТЫЫ и та мтыт*т КШИЯТк игЬн711ППЛГЫиРРк’\/1Л ПРиг*П_ вацию КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ и ТАЗОВЫЕ БОЛИ В настоящее время все (даже мужчины) согласны с тем, что сущ ествует климактерический синдром как у женщин, так и у мужчин. У женщин синдром тазовых болей может быть связан с проявлением синильного цистита, уретрита, вульвовагинита, вульводинии, дизурии, странгурии, цисталгии, интроитальных и интрокоитальных болей, опущени­ ем тазового дна и выпадением тазовых органов, с затруднением мочеиспус­ кания и дефекации, с геморроем и запорами, с императивными позывами, частым мочеиспусканием, с недержанием, неудержанием мочи и кала, то есть, с дисфункциями всех тазовых органов. ПРОГРАММА ДИАГНОСТИКИ “я ^ ЩСНИе ° ^ольньши с хронической тазовой болью для врача не всегда лаго^ и приносит ему удовлетворение. Это та группа больных, к которой в пппигу МС^е СЛедует отнести слова Харви - “отравление больными ”, что происходит в связи с поражением их психике. В че\ необходимо разбираться. тазовых выяйгтрныр nr>aV . ..........™™шісм;нои и направлена на конгестии. наоу,,,еНи ™ ! 1 " ! ТО.Л0.Г.ИЧЄСК0Й’ СОСудистой и Резервуарной ления И Г1 м ш ш ю таза, воспа­ ления и локального алгического очага” свя^янмг»™ ^ ^ или системой ооганои ’ связанного с отдельным органом органов 90 Она включает в себя: 1- Сбор анамнеза по специальному опроснику 2. Визуальный и мануальный осмотр промежности, прямой кишки влагалища, матки, уретры, мочевого пузыря. кишки, влагалища и тазовых органов. 4. у ирищенное исследование рефлекторной активности мышц тазово­ го дна. кашлевой рефлекс и рефлекс натуживания, волевое сокращение, бульбо-кавернозный и анальный рефлексы, постуральная гиперофлексия и тазово-диафрагмальный рефлекс. 5. УЗИ органов малого таза и связанных с ними систем. 6. Электрофизиологическое исследование. 7. Определение чувствительности, электро-, термо-, вибросвязанных таза Реографию органов малого таза. Термографию малого таза. Пробы на денервацию органов малого таза: мочевого пузыря мой кишки, влагалища и др. (холодовая, Фаомако-линамичеі др-)ие (целенаправленно!), реабилитации (фармако электростимуляционные Для оценки болевого синдрома разработаны различные опросники: Минесотский (ММР1), психосоциальный (Р8Р1) (Я.К.Неа1оп е.а., 1980) и др. Учитывая разносторонний характер тазовых болей, их отношение практиче­ ски ко всем органам малого таза и взаимосвязь с разными системами орга­ низма человека, мы разработали свой опросник, который позволяет локали­ зовать очаг тазовой боли. ОПРОСНИК 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12 13. Отмечались ли тазовые боли в последние 4 недели. Длительность существования болевого синдрома. Локализация боли Иррадиация боли. Взаимосвязь боли с тазовыми органами или действиями Боль при мочеиспускании в мочевом пузыре, уретре Боль при дефекации в прямой кишке, в анальном канале Боль во время или после полового акта Наличие полового удовлетворения и оргазм Фрустрация Боли, связанные с менструальным циклом Боль связанная с климакгерическим синдромом Боль’ в области малого таза, связанная с определенной позой (сидение, положение стоя и др.) 14. Ночные боли 91 и Опущение тазового дна и выпадение органов \6. Затруднения при мочеиспускании или дефекации 17 “Опухоль” над лонном Редкие мочеиспускания или дефекации Редкие моч ^ Улп^ яиия позвоночника (остеохондроз Ппвпеждения заболевания позвоночника (о стео х о н д ^ - -и ; 8. 1 У• Боти связанные с приемом и непереносимостью пиши (молока) 20 . Ьоли связанн 21 S д ^ н " и „wnen(mJ„HUp п ты вы , неудержание м< д а неудержание капа и боли 23. Воспаление органов малого таза и боли 24. Операции на органах малого таза и боли 25. Гиперемия вульвы и “огненные боли 26. Климактерический синдром и боли 27 Задержка стула, газов и боли. 28. Кровь в стуле, “выпадение” из кишки и боль 29. Психические расстройства (депрессия и др.) и боли 30. Лечение и его результат ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Делаются попытки объективной оценки болевого синдрома электрофизиологическими методами. При хронической боли позвоночника мож ет по­ вышаться электрическая активность мышц спины, а при эффективном про­ тивоболевом лечении она снижается. Это и используют при диагностике. Другим способом диагностики является исследование вызванных по­ тенциалов головного мозга при болевом раздражении. Болевое ощущение вызывается электрическим раздражением. Порог тактильного раздражения составил 1-3 мА, порог болевого ощущения - 5-10 мА, четкое болевое ощущение - 15-16 мА. Вызванные потенциалы регистрировались одновременно с двух точек поверхности черепа. В точках СЗ и СО по международной схеме. Регистри­ руемый при этом пик — Р240 связан с восприятием болевого ощущения. (A.B.Лившиц с соавт., 1984). ЛЕЧЕНИЕ и РЕАБИЛИТАЦИЯ ТАЗОВЫХ БОЛЕЙ Лечение и реабилитация должны быть непрерывными и целенаправ­ ленными на алгический очаг или очаги, патологическую резервуарную или сосудистую конгестию, на дисфункции интимных мышц, на снятие воспаления и др. С этой целью применяются: 1. 2. О 3. др.) Мотивационная терапия. Поведенческая терапия ниосдснческая Т“* _ Блокады (срамных, сакральных нервов, простаты, шейки мдгки, пресакральных 4. г^ -----электростимуляция 5. Лазеромагнитотерапия 6. 7. n o Z Z Z r геРаПИЯ " ф0Н0ф0РЯ С гидрокортизоном 8. Вибрационный массаж 9. Местное введение гормон; 10. Анестезия алгических зон 92 11. 12 . 13. 14. 15. 16. 17. Тренинг мышц тазового дна (Глезер) М ассаж мышц тазового дна Тепловые процедуры Фармако-динамические препараты Сосудистые препараты Термотерапия (горячие ваночки, микроклизмы, и др.) Инстиляционная терапия Кроме того, терапия должна быть направлена на лечение отдельных синдромов: 1. Лечение “анизма” 2. Лечение опущения тазового дна 3. Лечение конгестивного сосудистого синдрома 4. Лечение конгестивного “резервуарного” синдрома 5. Лечение климактерического синдрома, мено- и андропаузы. Только избежав Сциллу и Харибду синдрома тазовых болей - стремле­ ние его “нозологизировать” или “психологизировать”, врач сможет найти правильный путь в лечении больного. Лечение нужно проводить комплекс­ но, совместно с врачами другого профиля (психиатрами). Но главенствую­ щая роль должна принадлежать специалисту, в сфере работы которого на­ ходится алгический очаг (урологу, проктологу, гинекологу). Лечение долж­ но быть направлено на: 1. Воздействие на алгический очаг а) борьба с конгестией б) воздействие на иннервирующий аппарат (восстановление чувст­ вительности рецепторов, рефлекторных дуг и др.) в) восстановление локального гомеостаза 2. Воздействие на особенности личности и психики (психиатр) 3. Лечение сопутствующих заболеваний соматической и нервной сис­ тем (терапевт, невропатолог). ОПЕРАЦИЯ- ЭТО ПУТЬ БЕЗ ВОЗВРАТА НАЗАД!, поэтому не сле­ дует торопиться с любым, даже заманчивым, предложением к опера­ тивному лечению ПРОТИВОБОЛЕВАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СПИННОГО МОЗГА Электрическая стимуляция дискретных участков головного мозга у жи­ вотных сильно подавляет патологические болевые вызванные потенциалы без сопутствующей общей депрессии и дает эффект, известный, кал аналгезия (Basbaum A., Filds Н., 1984). Опираясь на свою теорию '‘входных ворот Melzack et^ Wall (19 предложили метод электрической стимуляции задних столбов спинного мозга. Основное показание к стимуляции задних столбов - хроническая боль не менее 2 месяцев. Она должна быть стойкой и неизлечимой другими способами. 93 , , ІІЦНЬ,„ к противоболевой электростимуляции используют Для отоора оольнь. р Электроды в виде пластин укладываю т 3 раза . день „о 20 М„ „ с 4-х „а кожу в зоне боли и провод ^ ^ ^ ^ мД (Van der Ark G.D., 1975). ЧаС0С т е т ї Г Т ч и т а ю т эффективной, если наблюдают значительное уменьшение боли и отказ пациента от дополнительных обезболивающих £ £ По данным = ™0 52 % ^ а с т и ч н о е облегчение и у 23% больных электростиму­ Г а— ляция неэффективна. Для контроля за чрезкожной электростимуляциеи используется запись соматосенсорных вызванных потенциалов. Исчезновение позитивного ком­ понента соматосенсорного потенциала соответствовало положительному эффекту электростимуляции в 72% случаев. Чрезкожную электростимуляцию используют как основной спосоо ле­ чения (Yeh С, Gonyea М., Lemke J., 1985). Если противоболевой эффект электростимуляции периферических нер­ вов сохраняется больше одного года, то его можно признать стабильным и рассчитывать на успех лечения. САКРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ Многие указывают на эффективность при “тазовой1' боли сакральной стимуляции (СНС) (R.Schmidt кандидатами для таза, не поллаюі различными методами Причиной тазовых болей чаще всего являются спастические состояния мышц тазового дна (леваторов и коротких наружных ротаторов бедра), что получило название тазовой миалгии. Но лечение, направленное на расслаб­ ление этих мышц, нередко оказывается не эффективным. По мнению R. Schmidt е.а. (1988), боль как совокупность ноцицептивной и неноцицептивной активности на уровне интернейронов спинного мозможет быть уменьшена при помощи повышенной импульсации через увствительные нервные волокна, что в свою очередь не позволяет посту° 1еВЫМ^СИГНаЛаМ В спинн°й мозг. Мышечные сокращения в непоГ Г О И В О 07 МЫШеЧНЫХ ФУПП, являющихся источником боли, метола СНГ ективном>' подавлению болевых ощущений. Эффективность К й й * " у 7 5 % » 8 0 % « — « « ■ * • . i 9 9 i ; ДЛИТ ЕЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ мес.) (В Eriksen е вых органов помещались в прямую 94 Мышц тазового дна (в среднем до 4, 5 электроды жалась по 9-12 часов в течение 2-9 мес. После лечения у 68% больных ко­ торые были запланированы на оперативное лечение по поводу стрессового недержания мочи, оно исчезло. При этом стоимость лечения, по сравнению с операцией, сокращается на 40%. БЛОКАДЫ "НИЖНЕГО ПУЗЫРНОГО НЕРВА” Новокаиновая блокада нижнего пузырного нерва применяется при вы­ раженной гиперрефлексии и нестабильности мочевого пузыря и уретры Она проводится обычно перед введением фенола или алкоголя, что более эффективно. 6% раствор фенола вводится трансвезикально с помощью опе­ рационного цистоскопа с ооеюс сторон шейки мочевого пузыря (по 10 мл с каждой стороны (Blacktord Н. е.а., 1984; Cameron-Strange А. е.а.. 1988). Хо­ роший эффект от лечения отмечен у 50-70%. Некоторые вместо фенола ис­ пользуют 50% алкоголь (Harris R. е.а., 1988). Процедуру осуществляют под общей анестезией. Г .А.Савицкий (2000) сочетает растяжение мочевого пу­ зыря с введением 33% алкоголя под слизистую влагалища в районе локали­ зации треугольника Льето. ТРАНСВАГИНАЛЬНАЯ БЛОКАДА “НИЖНЕГО НЕРВА” Отступя на 1,5 см в сторону от точки введения иглы при парацервикальной анестезии и проведя линию на 2 см вперед, под слизистую влага­ лища медленно вводят по 20-30 мл 0,5% новокаина (тримекаина) или 10 мл 0,5% лидокаина. Блокаду осуществляют через день по 5 раз. Если она не эффективна, то проводят алкоголизацию “нижнего нерва”. АЛКОГОЛИЗАЦИЯ “НИЖНЕГО НЕРВА” 15-20 мл 33% этанола вводят в точку, расположенную на 1,5 см кнару­ жи и на 2 см кпереди от точки, используемой для парацервикальной анесте­ зии. Раствор алкоголя вводили после прохождения конца иглы через все ткани передней стенки влагалища. Обычно проводили одностороннюю де­ нервацию, после пробного лечения новокаиновыми околопузырными бло­ кадами “нижнего нерва'. Денервация мочевого пузыря с помощью алкого­ лизации его “нижнего нерва” вместе с растяжением его стенки была эффек­ тивной более чем у 90% больных, и это состояние продержалось у 82% бо­ лее одного года (Г.А. Савицкий, 2000). БОРЬБА с ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ КОНГЕСТИЕЙ В том случае, если сосудистый застой в малом тазу теряет свой обра­ тимый характер (физиологическая конгестия) и переходит в длительную гиперемию органов малого таза (патологическая конгестия), появляется необ­ ходимость в лечении и реабилитации. При этом неооходимо воспользовать ся следующими советами и методами лечения. 1. Избегать статической нагрузки в положении сидя 2. Повысить физическую активность 3. Избавиться от запоров 4. Вести регулярную половую жизнь 95 5. При патологической абстиненции производить разрядку с помощью мастурбации контра цепции. 7 Добиваться регулярного женского оргазма 8 Использовать фармако-динамические способы воздействия препаракоторые способны улучшить к р о , »обращение в области малого таза (дигнлроэрготамин, яитюроэрготокеин, контривал, эскузан , окситоции, „розерш II др.), которые лучше всего ислолвзоватв меотно (элвктрофонофорез и др.). 9 Широко использовать роль физических факторов для усиления кро­ вообращения, которые желательно использовать со специальными внутриполостными насадками для внутреннего воздействия. а) Термоконтрастное воздействие (через прямую киш ку, влагалищ е и др.) б) ЛОД на промежность в) Вибромассаж г) Элетростимуляция д) Лазеромагнитотерапия ж) Индуктотермия з) Д'Арсонваль ДИГИДРОЭРГОТАМИН - специфический венозный вазоконстриктор используется при коррекции венозного расширения (при конгестии) и купи­ ровании тазовых болей. МЕДРОКСИПРОГЕСТЕРОН АЦЕТАТ эффективно применяется при лечении венозной конгестии, как адекватная супрессия яичниковой функции (РЫНр 1^то1с1, 1995). При консервативном лечении применяются: антигистаминные (диметрол, супрастин, тавегил) вазоактивные средства (кофеин, эуфилин, эфедрин, а-адреноблокаторы, вегетативные гармонизаторы (беласпон и др.). ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ^ эффективного лечения тазовых болей необходима тщ ательная ран- тооом1 МП*1«™3’ С ЦеЛЬЮ выявления “алгического очага” и специалист, колог и д п 1 А Г Г Г Ь ЭТО лечение (Уролог, андролог, гинеколог, проктовопросам.' С п ец и Г и ст7 о л 7 еГ б Г ьТв°еЛдОГ’ К° Т° РЫЙ П0ДГ0Т0ВЛен П0 данИЫМ тазовой болью Нп п„ ' ведущим звеном в лечении больного с тесь не ошибиться с “алгическим - для относительно опасны! 96 я; онсулктаи™ возврата назад!" постарай- ЛИТЕРАТУРА д я г й * ,,,в ■ » * .- 2. Бедер B.J1. Синдром малого таза. Современная психоневрология -1927 -№12 3. Бодяжина В.И. Хронические неспецнфические воспалительные заболевания женских половых органов,- М , 1978,- 320с. ,шя женских 4 Болевой синдром. Подред. В.А.Михайлова, Ю.ДИгнатова,- Л.: Медицина, 1990 - 336с 5. Боли в области таза у женщин. Роберт Мак-Леллан, Мишель Р Спенс в к.г Тейлор Р Б Трудный диагноз: Пер. с англ.- М.: Медицина, 1995,- Т.1.- С. 163-186 6 Боулинг Д Р. Нарушение функции тазовою дна: опущение половых органов, несостоятельность мышц тазового дна и недержание мочи. Гинскологические нарушения. Дифферен­ циальная диагностика и терапия: Пер. с англ. Под ред. К.Дж.Паурстена.- М., 1985,- С.404-437. 7. Вайсфельд Д.Н. Ве1етативные ганглионевриты при хронических воспалительных забо­ леваниях женской половой сферы,- Киев: Здоровья, 1967.- 91 с. 8. Вейн А.М., Голубев В.А., Алимова В.А, Данилов А.Б. Концепция ‘Танглионеврита” в со­ временной вегстологии. Неврология и психиатрия им.С.С.Корсакова.-1990.-Т.90,-Вып.5.-С.З-8. 9. М.Гепри, М.Своша. Хроническая перианальная боль. Колопроктология и тазовое дно. Патофизиология и лечение,- М.: Медицина, 1988.- 464 с. 10. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности.М.: Медицина, 1984,-214 с. 11. Кипервас И.П. Периферические нейроваскулярные синдромы,- М.,1985. 12. Кассиль Г.Н. Наука о боли,- М., 1975. 13. Квашнина Г.П. Ишемическая миелопатия беременных.- Д и с .... канд.мед.наук.-Л., 1973. 14. Кремлинг X., Лутцаер В., Хайнц Р. Гинекологическая урология и нефрология: Пер с нем.-М ., 1985,- 560с. 15. Крыжановский Г.Н. Генераторные механизмы центральных болевых синдромов и обез­ боливание // Вестн. АМН СССР.- 1980.- №9,- С.33-37. 16. Кухнина Т.М. Болевые мышечно-тонические и вегетативно-ирритативные синдромы при гинекологических заболеваниях: Д и с .... канд.мед.наук.- Казань,1980. 17. Лившиц А.В. Хирургия болевого синдрома. Хирургия спинного мозга - М.: Медицина, 1 9 9 0 .-352с. 18. Люлько А.В., Волково Л.Н., Суходольская А.Е. Цистит,- Киев, 1988. 19. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Тарасов Е.Б., Киров А.А. Сакральная нервная стимуля­ ция в лечении некоторых нарушений мочеиспускания и “тазовой боли - 'Урология и нефроло­ гия; 1998. 20. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии,- М.: Из-во “М едпрактика17.- 2001.- 300 с. 21. Ризоматова С Р. Вертеброгснный подгрушевидный синдром полового нерва - Автореф. дис.... 22. 23. 24. кан д.м ед.н аук,-Л ., 1990,- 15с. Попелянский Я.Ю., Ризоматова С.Р. Вертеброгенная пудендонейропагия,- 199U. Роткина И.Е. Неоперативная гинекология,- Новокузнецк, 1995.- 190с. Савиных В Ы. Урегро-везикальные расстройства у гинекологических больных - Дис. ... канд.мед.наук - Новокузнецк, 1966. 25. Савицкий Г А., Иванова Р.Д., Щеглов И Ю.. Попов П.А Хирургическое лечение син­ дрома тазовых болей в гинеколог ической клинике,- СПб: ЗАО “ЭЛБИ _20U0.с 26. Хронические болевые синдромы (боль-болезнь).Труды В1НЦ. Под ред. В.А.Куршева. Волгоград, 1 9 8 4 .-Т.3 5 ,- Вып.3 - 99с. ^ м 19Я727. Эсбери А.К., Джуллат Р.С. Заболевания периферической нервной системы,- .. 4 Ж Andrew .1. К Browning Pclwic pein. Report of Rcog meeting: nowember, 1994 / British J. of Obstetrics and Gynecology Juli 1 9 9 5 .-Vol. 1 0 2 .-P 580-582. 97 ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Ло сих пор не ясно, какое количество больных с диффузиями тазового пна встречается в популяции в России. Предположительно, оно огромно, поскольку захватывает многочисленные .руппы больных с недержанием мочи и кала затрудненным мочеиспусканием и запорами, тазовыми болями и сексуальными дисфункциями. В России количество больных определяется обычно по обращаемости. Но, как говорили раньше: «Н ет ничего более обескураживающего, как статистика российских лечебных учреждений». Вот ей мы и пользуемся. Согласно статистическим данным, за один год в Москве обратилось за помощью 1,5% женщин с недержанием мочи, а на Западе в год обращается с этим 30-40% женщин. Это наша врожденная скромность или неинформированность?! Дисфункциями тазовых органов занимаются в основном врачи хирургического профиля (урологи, андрологии, проктологи, гинекологи), которые нацелены в основном на оператив­ ное лечение. А кто же будет лечить больных консервативно?! До настояще­ го времени не ясно: как длительно применять гормозаместительную тера­ пию? Пожизненно, как считают некоторые (последняя таблетка применяет­ ся в день смерти), или бояться рака и доживать без нее; как моделировать тазовое дно на операции? При этом нужно помнить о функции тазовых ор­ ганов после операции и совместимости влагалища с половым органом м уж ­ чины. Но это вопросы будущего. В настоящее время больным нужен всего-навсего «единый лечащий врач» - реабилитолог. СОКРАЩЕНИЯ ТД - тазовое дно лк БК - мышца лонно-копчиковая (мышца Хьюстона) - бульбо-кавернозная мышца (сфинктер Кунни) - седалищно-кавернозная мышца АД “ абдоминальное давление СОТД- синдром опущения тазового дна СОП - синдром опущения промежности м тп А УЗИ 1 с #• ’ резер®УаРН0' сФннктерная диссинергия - нестабильное тазовое дно - ультразвуковое исследование ' ультразвуковая терапия «РШШШЬИН' „ - н е 0 „ е т ,' ш с „ 6 с т мысли автора ОГЛАВЛЕНИЕ Введение в проблему.................................................... Тазовое дно А Ф О ............................................................ Мышцы тазового д н а .................................................... Промежность тазовое дно и женщины.................... Уретра функционально активный орган.............. Синдромы дисфункций тазового д н а ....................... Причины и механизмы развития патологии......... Синдром опущения тазового д н а ............................. Синдром спастичного тазового д н а ......................... А н и зм ................................................................................... Синдром резервуарно-сфинктерной диссинергии Затруднения в месячном цикле у женщин............ Тазовое дно и затруднения в с е к с е .......................... Классификации................................................................ Д иагностика..................................................................... Гинекологические исследования.............................. Вагинодинамические исследования....................... Диагностика различной патологии......................... Лечение и реабилитация............................................. Тренинг интимных м ы ш ц .......................................... Синдром “Тазовых болей” ........................................ Нейрогенные тазовые б о ли ........................................ Синдром патологической конгестии...................... Тазовые боли и дисфункции интимных мышц ... Психогенные тазовые б о ли ........................................ Воспалительные заболевания................................... Хроническая периалальная боль в проктологии . Синдром тазовых болей в урологии....................... Синдром тазовых болей в сексопатологии.......... Хроническая тазовая больв гинекологии.............. Программы диагностики............................................. Лечение и реабилитация............................................. Л итература........................................................................ Общее заклю чение........................................................ Сокращ ения...................................................................... Научное издание (2-ое дополненное) САЛОВ Павел Павлович ТАЗОВОЕ ДНО. Опущение и «А ниш ». Бумага ксероксная. Печать на ризографе Т Я -1510. тираж 100 экз Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии Новокузнецкого института усовершенствования врачей 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5. ТРЕНИНГ «ИНТИМНЫХ» мышц Вращ ение “тарелки” У п р аж н ен и е типа “лифт”
