ПСИХИАТРИЯ Аннотация Учебник написан в соответствии с официально утвержденной программой преподавания. Учебник состоит из 24 глав, в которых последовательно разбираются вопросы общей и частной психопатологии. Каждая глава включает клинические примеры, контрольные вопросы и список рекомендуемой литературы. Теоретический материал иллюстрирован таблицами. Издание подготовлено сотрудниками кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. И.П. Павлова. Учебник предназначен студентам всех факультетов медицинских вузов. Библиография Психиатрия / Н. Г. Незнанов [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. Источник KingMed.info Содержание ПРЕДИСЛОВИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ГЛАВА 1. ПСИХИАТРИЯ КАК МЕДИЦИНСКАЯ ДИСЦИПЛИНА………………………………………..4 ГЛАВА 2. РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ…………………………………..6 ГЛАВА 3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ…………………………………………..8 ГЛАВА 4. ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ…………………………………………………………….10 ГЛАВА 5. СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА………………………………………………….12 ГЛАВА 6. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В НОРМЕ……………………………………………………………..28 ГЛАВА 7. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИКЕ……………………………39 ГЛАВА 8. РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ И ВОСПРИЯТИЯ………………………………………………..56 ГЛАВА 9. РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ………………………………………………………………………...61 ГЛАВА 10. РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ…………………………………………………………………………….68 ГЛАВА 11. РАССТРОЙСТВА ИНТЕЛЛЕКТА………………………………………………………………………71 ГЛАВА 12. РАССТРОЙСТВА ЭМОЦИЙ……………………………………………………………………………74 ГЛАВА 13. РАССТРОЙСТВА ВОЛИ…………………………………………………………………………………83 ГЛАВА 14. РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ…………………………………………………………………………88 ГЛАВА 15. ШИЗОФРЕНИЯ, ШИЗОТИПИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ХРОНИЧЕСКИЕ БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА…………………………………………………………………………………………………………..99 ГЛАВА 16. МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ………………………………………………….116 ГЛАВА 17. ЭКЗОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА………………………..123 ГЛАВА 18. ЭПИЛЕПСИЯ………………………………………………………………………………………………138 ГЛАВА 19. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА………………………………….159 ГЛАВА 20. ПСИХОГЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА……………………………………………175 ГЛАВА 21. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ………….199 ГЛАВА 22. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ……………………………………………………………204 ГЛАВА 23. РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ И НАРУШЕНИЯ ВЛЕЧЕНИЙ………………………………..256 ГЛАВА 24. УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ (ОЛИГОФРЕНИЯ)……………………………………………….270 ПРИЛОЖЕНИЕ…………………………………………………………………………………………………278 2 Источник KingMed.info ПРЕДИСЛОВИЕ Учебник написан сотрудниками кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова: профессорами Незнановым Н.Г., Киссиным М.Я., Крыловым В.И., доцентами Телией К.К., Дунаевским В.В., Стяжкиным В.Д., Пиотровской В.Р., Исаевой Е.Р., Скворцовым Н.Л., доктором мед. наук, доцентом Лебедевой У.В., аспирантами Мартынихиным И.А., Асеевым В.А. В нем отражен многолетний как преподавательский, так и клинический опыт всего коллектива кафедры. Учебник охватывает широкий круг вопросов и содержит все необходимые сведения, предусмотренные соответствующей программой для студентов высших медицинских учебных заведений. Книгу отличает прежде всего практическая направленность: сочетание традиционных (классических) диагностических критериев с современными принципами диагностики по МКБ-10. В учебнике освещены важнейшие разделы психиатрии: организация психиатрической помощи населению, общая психопатология, основные психические заболевания, вопросы наркологии, методы терапии и реабилитации, социальные и правовые вопросы психиатрии. Отдельные главы посвящены психологическим аспектам диагностики и клиники психических расстройств, где внимание уделено психологии общения врача и больного, расстройствам при соматических заболеваниях, группе психосоматических расстройств и эпилепсии. Подробно представлены современные принципы применения психофармакологических средств. В учебнике приведены основные принципы трудовой, судебной и военно-медицинской экспертизы психически больных. Каждая глава включает клинические примеры, контрольные вопросы и список рекомендуемой литературы. Учебник предназначен для студентов медицинских вузов. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ГАМК - γ-аминомасляная кислота ЖКТ - желудочно-кишечный тракт КТ - компьютерная томография МДП - маниакально-депрессивный психоз МРТ - магнитно-резонансная томография ПАВ - психоактивное вещество СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита СПЭ - судебно-психиатрическая экспертиза ЦНС - центральная нервная система ЧМТ - черепно-мозговая травма ЭС - эпилептический статус ЭЭГ - электроэнцефалография, электроэнцефалограмма 3 Источник KingMed.info ГЛАВА 1. ПСИХИАТРИЯ КАК МЕДИЦИНСКАЯ ДИСЦИПЛИНА Психиатрия - медицинская дисциплина, изучающая симптоматику, течение, исходы, этиологию и патогенез психических заболеваний (в современной терминологии - психических расстройств), а также разрабатывающая методы их лечения, реабилитации и профилактики, организации психиатрической помощи населению. Здоровье, по определению ВОЗ, - состояние полного физического, душевного (ментального) и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или недомогания. Психическое здоровье - состояние психического и эмоционального благополучия, в котором индивид может использовать свои когнитивные и эмоциональные возможности (способности), функционировать в социуме и осуществлять повседневные потребности. Свидетельства психического здоровья ощущение способности выдерживать нагрузки, компетентность, поддержание взаимоотношений, независимость в жизни, а также способность восстанавливаться после трудных ситуаций. Следовательно, психическим заболеванием (расстройством) следует считать нарушение психических функций, приводящее к дезадаптации человека. Методы исследования в психиатрии Основной метод исследования в изучении психических заболеваний - клинический. Этот метод включает в себя сбор объективного и субъективного анамнеза жизни больного, содержащего все подробности развития и становления его личности, детализированный анамнез расстройства, беседу с пациентом и наблюдение за его поведением. Клинический метод в психиатрии был и оста- ётся «душой» и понятием её содержания. Он разрабатывался в непосредственной связи с фактическим и теоретическим материалом психиатрии на той или иной стадии её развития и обогащается по мере изучения психических заболеваний. В связи с совершенствованием технологий роль параклинических исследований в диагностике психических заболеваний существенно повысилась. Так, компьютерная (КТ) и магнитнорезонансная (МРТ) томография позволяют уточнить локализацию повреждений головного мозга, характер его атрофии и другие изменения, которые могут иметь значение для развития психопатологической симптоматики. Электроэнцефалография (ЭЭГ) - важнейший метод диагностики эпилепсии. Психологическое исследование позволяет уточнить некоторые тонкие нарушения психических функций. Исследование нарушений в обмене катехоламинов позволили выявить ряд патогенетических звеньев развития некоторых психических расстройств. Наконец, современные методы исследования, применяемые для диагностики патологии внутренних органов, важны для понимания характера психосоматических расстройств. Связь психиатрии с другими дисциплинами Психиатрия тесно связана с другими разделами медицины: как психические процессы не могут протекать независимо от физического состояния, так и физическое состояние не может не отражаться на течении психических процессов. Психический фактор может иметь решающее или существенное значение в развитии так называемых психосоматических расстройств. Известны случаи острого развития сахарного диабета после тяжёлой психической травмы. Длительно существующие конфликты могут способствовать развитию язвенной болезни, бронхиальной астмы, нейродермита и других соматических заболеваний. Такое понимание соматической патологии обусловливает необходимость в соответствующем терапевтическом подходе с использованием психиатрических методов лечения. 4 Источник KingMed.info С другой стороны, психические расстройства при внутренних болезнях могут быть представлены практически всем спектром психопатологической симптоматики. Некоторые психические заболевания протекают с выраженной вегетативной симптоматикой, что обусловливает необходимость дифференциальной диагностики с органной патологией. К этим соматоформным психическим расстройствам относятся маскированные депрессии, неврозы, вегетативные припадки при эпилепсии. 5 Источник KingMed.info ГЛАВА 2. РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Распространённость психозов в общей популяции составляет приблизительно 3%, пограничных состояний - 10-15%. Показатели варьируют в различных регионах, что связано с несколькими факторами: • особенностями организации психиатрической помощи, её доступности (чем больше врачей, тем больше выявленных больных); • квалификацией медицинской помощи [своевременное и адекватное лечение пациентов, перенёсших черепно-мозговую травму (ЧМТ), уменьшает риск развития травматической эпилепсии]; • возрастной структурой популяции (так, постарение населения увеличивает количество пациентов с психическими расстройствами пожилого и старческого возраста); • этнической структурой популяции (недостаточная миграция в анклавах приводит к учащению родственных браков, накоплению патологических генов и росту частоты эндогенных психозов); • степенью урбанизации (приводит к росту количества больных неврозами и другими психогенными расстройствами); • экологическими условиями (неблагоприятная экологическая обстановка повышает частоту олигофрении). В ходе эпидемиологических исследований установлено, что приблизительно 50% пациентов поликлиник и 80% находящихся в многопрофильных стационарах нуждаются в психологопсихиатрической помощи в связи с психическими нарушениями разной степени выраженности, вызванными либо самим соматическим заболеванием, либо развившимися независимо от него. В связи с такой высокой частотой психической патологии современная организация медицинской помощи предусматривает в штатном расписании поликлиник и стационаров должности психиатров, психотерапевтов и психологов. Психиатрия в большей степени, чем другие медицинские дисциплины, связана со всеми сторонами жизни общества. Завеса таинственности и закрытости психиатрических учреждений вызывает чувство настороженности и недоверчивости к ним, нездоровый интерес прессы, некоторых общественных организаций. Их ярким отражением стало антипсихиатрическое движение в Западной Европе, пик которого пришёлся на 1950-60-е гг. Оно требовало прекращения вмешательства в личную жизнь граждан и закрытия ряда психиатрических больниц или, по крайней мере, их коренной реорганизации. Активисты антипсихиатрического движения утверждали, что сообщество граждан сначала придумало свод законов, определяющих правила поведения человека в обществе. Нарушителей этих законов назвали преступниками и поместили в тюрьмы. После этого оказалось, что есть ещё ряд людей, которые своим поведением нарушают спокойное течение жизни. Их назвали «психически больными» и стали «прятать» в психиатрические лечебницы. На самом же деле последние от постоянного гнёта государства и общества выбрали такой способ адаптации, существования и имеют на это полное право. Следовательно, лечение необходимо не так называемым психически больным, а обществу людей, создавших невыносимые условия жизни для этих обездоленных. Для того чтобы доказать свою правоту, представители антипсихиатрического движения стали создавать (в том числе с участием некоторых медицинских работников) сообщества психически здоровых и больных, которые проживали в одном помещении. На общих собраниях обсуждались проблемы проживающих с целью их разрешения с позиций здравого смысла. Закономерно последовавшие 6 Источник KingMed.info за этим серии несчастных случаев (пожары, самоубийства, убийства и т.д.) прекратили существования таких сообществ и постепенно свели на нет антипсихиатрическое движение. Антипсихиатрическое движение имело место и в России в конце 1980-х и в 1990-х гг. В отличие от Западной Европы, это движение не имело теоретического (экзистенциального) обоснования, в основе его лежали преимущественно политические, конъюнктурные цели либо невежество. Редкое периодическое издание в те годы обходилось без публикаций антипсихиатрического толка с призывом наказания лидеров психиатрической службы, введения строгого контроля над работой психиатрических учреждений и т.п. Первые публикации касались «репрессированных» психиатрами диссидентов, которые между тем и до настоящего времени не сходят с экранов телевизоров и поражают своим «экстравагантным» поведением, последующие - тем редким пациентам, у которых очевидность психических расстройств была несомненной только для профессиональных психиатров. Всё же следует отметить, что антипсихиатрическое движение несло в себе и отдельные позитивные моменты. Прежде всего оно обратило внимание на тот факт, что психиатрия - не только раздел медицинской науки, но и дисциплина, имеющая непосредственное отношение к общественным наукам, таким, как философия, юриспруденция, педагогика и др. Одинаково конфликтное поведение, включая грубо агрессивное, может объясняться как психическим расстройством, так и дефектами воспитания и образования, политическими и другими конъюнктурными обстоятельствами, мировоззрением, экстремальной ситуаций, в которой оказался тот или иной субъект. Например, жестокость террористов аналогична жестокости больных, находящихся в сумеречном помрачении сознания или в состоянии дисфории; подозрительность субъекта в конфликтной ситуации близка к таковой у бредового больного. Эмоциональная холодность чиновника к просителю сравнима с эмоциональной тупостью больного шизофренией. Отделить одно от другого под силу только специалисту с соответствующим образованием. 7 Источник KingMed.info ГЛАВА 3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Все психические заболевания делят на две группы - расстройства психотического (психозы) и непсихотического (неврозы, неврозоподобные состояния, психопатии и др.) уровня. Вторая группа расстройств относится к так называемой пограничной психиатрии, поскольку занимает промежуточное положение между нормой и патологией. Принципиальная разница между этими группами касается трёх основных позиций: 1) выраженности симптоматики [тяжёлые нарушения (бред, галлюцинации, нарушения сознания и др.) в первом случае, умеренные (расстройства внимания, снижение памяти, эмоциональная неустойчивость и т.п.) - во втором]; 2) отношения субъекта к болезни (при психозах - отсутствие критического отношения к симптоматике, отказ от медицинской помощи; при невротических состояниях - понимание болезненности состояния); 3) степенью нарушения социальных функций (грубая дезадаптация и нарушения поведения при психотических расстройствах, возможность сохранения трудоспособности и нормальных взаимоотношений - при невротических). Указанные особенности определяют различия в диспансерном наблюдении за больными в амбулаторных условиях. При психозах необходимо динамическое наблюдение, предполагающее активное проведение врачом повторных осмотров; при пограничных расстройствах достаточно консультативной помощи (повторные обращения в диспансер по инициативе пациента). Помимо деления психических заболеваний на психозы и пограничные состояния, их также классифицируют по этиологии. С этиологической точки зрения принято выделять три группы психических расстройств - эндогенные, экзогенные и психогенные. • Под эндогенными понимают психические заболевания, в этиологии которых доминируют генетические (наследственные) факторы. Наследственный характер шизофрении и маниакальнодепрессивного психоза (МДП) подтверждают результаты генетических исследований (изучение однояйцевых близнецов, генеалогического дерева и др.). Установлено, что конкордантность по шизофрении у однояйцевых близнецов достигает 70-80%. В то же время имеют значение и внешние факторы, о чём свидетельствуют результаты наблюдения за приёмными детьми больных шизофренией, у которых риск развития заболевания составляет 10-11% (в общей популяции - приблизительно 1%). • Экзогенные (экзогенно-органические) расстройства связаны с воздействием внешних факторов на головной мозг, таких, как ЧМТ, нейроинфекция и др. В соответствии с теорией о неспецифичности психопатологических синдромов, эти вредные факторы могут вызвать любое из известных психопатологических состояний. • Психогенные расстройства развиваются вследствие психической травмы, т.е. конфликтной ситуации, вызывающей отрицательные эмоциональные реакции. Следовательно, местом приложения психической травмы является эмоциональная сфера индивида. Главный причинный фактор удаётся определить не всегда, в таких случаях констатируют заболевание смешанной этиологии (например, эпилепсию относят к эндоэкзогенным болезням, дистимию - к эндореактивным). Нозологическое направление в классификации психических заболеваний, возникшее более столетия назад и основанное преимущественно на работах Э. Крепелина, до настоящего времени не превалирует над синдромологическим. МКБ-10, по сравнению с предыдущими версиями, носит эклектический характер, используя для разграничения болезней и этиологический, и нозологический, и синдромологический, и даже симптоматический уровни. Такая разноплановость в классификации объясняется несколькими причинами: 8 Источник KingMed.info • отсутствием единых взглядов психиатров разных школ и стран на определение того или иного заболевания; • отсутствием специфичности психопатологических синдромов; • недостаточной изученностью патогенетических механизмов психических заболеваний; • стремлением ВОЗ максимально стандартизировать содержательную часть статистической отчётности разных стран. 9 Источник KingMed.info ГЛАВА 4. ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ 2 июля 1992 г. был принят Федеральный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», положения которого лежат в основе деятельности психиатрической службы. Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении гражданина или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных статьями 23 и 29 о недобровольном освидетельствовании и госпитализации, если психическое расстройство является тяжёлым и обусловливает: а) непосредственную опасность больного для себя или окружающих; б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи. Недобровольное первичное освидетельствование Решение о психиатрическом освидетельствовании гражданина без его согласия принимает врачпсихиатр по заявлению заинтересованного лица, в котором должны содержаться сведения о наличии оснований для такого освидетельствования. Установив обоснованность заявления о необходимости психиатрического освидетельствования без согласия гражданина, врач направляет в суд своё мотивированное заключение об этой необходимости. Судья решает вопрос о выдаче санкции в 3-дневный срок с момента получения материалов. В случае установления по материалам заявления признаков пункта «а» врач-психиатр может принять решение об осмотре такого пациента без санкции судьи. Недобровольная госпитализация При недобровольной госпитализации по показаниям, изложенным выше, пациент в течение 48 ч должен быть осмотрен комиссией врачей-психиатров больницы. Если госпитализацию признают необоснованной и пациент не желает оставаться в стационаре, он подлежит немедленной выписке. В противном случае заключение комиссии в течение 24 ч направляют в суд. Судья в течение 5 дней рассматривает заявление больницы о недобровольной госпитализации и в присутствии пациента даёт или не даёт санкцию о дальнейшем его содержании в психиатрической больнице. В последующем госпитализированный в недобровольном порядке подлежит ежемесячному освидельствованию врачей, а через 6 мес, если сохраняется необходимость в продолжении лечения, администрация больницы направляет соответствующее заключение комиссии в суд по месту нахождения психиатрического стационара для получения санкции на продление лечения. Права лиц, страдающих психическими расстройствами Граждане, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами, предусмотренными Конституцией РФ (статья 5) и федеральными законами, в том числе: • на получение информации о своих правах, о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения; • на все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям; 10 Источник KingMed.info • на предварительное согласие или отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видеоили киносъёмки; • на помощь адвоката или законного представителя; • на сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи и др. Должностные лица, виновные в ограничении прав и свобод граждан только на основании психиатрического диагноза, несут ответственность в соответствии с законодательством РФ. Права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах Пациенту должны быть разъяснены основания и цели помещения его в психиатрический стационар, его права и установленные в больнице правила на языке, которым он владеет, о чём делается запись в медицинской документации (статья 37). Кроме того, все пациенты вправе: • обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением; подавать без цензуры жалобы и заявления в органы власти, прокуратуру, суд и адвокату; • встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине; • исполнять религиозные обряды, каноны, в том числе пост; • выписывать газеты и журналы. По психическому состоянию могут быть ограничены следующие права: • на ведение переписки без цензуры; • на получение и отправление посылок, бандеролей и денежных переводов; • на пользование телефоном; • на приём посетителей. 11 Источник KingMed.info ГЛАВА 5. СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА Судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ) регламентируется соответствующими статьями Уголовного (УК), Гражданского (ГК) и Уголовно-процессуального кодексов (УПК) Российской Федерации, законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». СПЭ по уголовному делу могут назначить следователь следственного комитета или суд, исходя из собственных соображений или по ходатайству заинтересованного в процессе лица. СПЭ может подвергаться подследственный, подсудимый или свидетель, если у следственных органов или суда возникают сомнения в психическом здоровье этих лиц. Поводом для назначения СПЭ обычно служат следующие обстоятельства: • Обращение лица в прошлом за психиатрической помощью. • Совершение правонарушений, относящихся к особо тяжким. • Появление психических нарушений во время следствия или суда. • Наличие суицидальных высказываний и поступков. • Совершение правонарушения в состоянии алкогольного опьянения. На всех территориях Российской Федерации организованы центры СПЭ, состоящие из амбулаторных и стационарных служб. Работу в них должны проводить врачи-психиатры СПЭ, имеющие соответствующие сертификаты. Эксперты имеют право знакомиться со всеми материалами судебного дела, запрашивать недостающие для экспертной оценки медицинские документы или иные данные. Эксперты выступают в суде как свидетели, имеют соответствующие права и обязанности, дают подписку об уголовной ответственности за заведомо ложные показания (имеется соответствующий раздел в акте СПЭ). Амбулаторная СПЭ решает относительно несложные вопросы. Её проводят в специально оборудованных помещениях, при необходимости с привлечением специалистов другого профиля (психологов, наркологов, сексопатологов и др.). Амбулаторную СПЭ также можно проводить в следственном изоляторе (арестованным), во время судебного заседания, в кабинете следователя для предварительного решения о необходимости проведения дальнейшей СПЭ. В отдельных случаях допустима заочная экспертиза по имеющимся документам, если явка испытуемого невозможна (чаще всего из-за гибели или суицида правонарушителя, пострадавшего либо свидетеля; в таких случаях СПЭ называют посмертной). Стационарная СПЭ представлена двумя видами отделений: стражным и нестражным. Первое предназначено для проведения СПЭ арестованных с охраной органами милиции, второе - для СПЭ неарестованных. На обследование испытуемого (с привлечением в необходимых случаях специалистов другого профиля), составление акта СПЭ и его отправление в учреждение, направившее на экспертизу, отводится срок в 30 дней. В состав комиссии СПЭ должны входить не менее трёх психиатров; акт подписывают все члены комиссии, в том числе и приглашенные специалисты. Если один из экспертов не согласен с выводами, он пишет особое мнение; в таких случаях назначают повторную экспертизу с привлечением других экспертов. 12 Источник KingMed.info Невменяемость (статья 21 Уголовного кодекса Российской Федерации) 1. Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т.е. не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия), либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики. 2. Лицу, совершившему предусмотренное УК опасное деяние в состоянии невменяемости, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера, предусмотренные настоящим Кодексом. Невменяемость, как она сформулирована в комментируемой статье, исключает уголовную ответственность лица, совершившего общественно опасное деяние, если она установлена в предусмотренном законом порядке. Основанием для такого решения является заключение СПЭ, которое, наряду с другими данными дела, первоначально оценивает следователь, а окончательно - суд. • Уголовный закон включает два критерия невменяемости - медицинский (биологический) и юридический (психологический). Лишь совокупность этих критериев определяет невменяемость лица, так как каждый из них в отдельности характеризует только одну сторону (медицинскую или юридическую) психического отношения лица к совершенному общественно опасному деянию. Медицинский (биологический) критерий невменяемости состоит с точки зрения закона из четырех признаков: хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики. Хотя применённая в статье классификация психических расстройств не вполне последовательна, так как одно и то же заболевание может быть отнесено сразу к двум из приведённых признаков (например, хроническое психическое расстройство может протекать в виде повторяющихся кратковременных обострений, приступов, фаз; слабоумие носит, как правило, хронический характер); она охватывает практически все наблюдаемые на практике болезненные расстройства психики. - К хроническим психическим расстройствам при таком понимании следует относить не только традиционно включаемые в разряд хронических заболеваний шизофрению, МДП, прогрессивный паралич, но и любые другие трудноизлечимые и неизлечимые болезненные расстройства, развивающиеся на почве эпилепсии, органических поражений головного мозга и т.п. - Под временным психическим расстройством понимают кратковременные или более затяжные, но заканчивающиеся выздоровлением, психические заболевания психотического уровня. К ним относятся, например, острые алкогольные и другие интоксикационные психозы, реактивные состояния, различные припадки с глубоким помрачением сознания и, наконец, исключительные состояния. - Слабоумие - выраженное снижение или недоразвитие интеллекта, причиной которого могут быть атеросклероз мозговых сосудов, старческая атрофия головного мозга, грубые поражения центральной нервной системы (ЦНС) (травматические, инфекционные, интоксикационные и т.д.), генетические факторы. - К иным болезненным состояниям психики относят любые психические расстройства, не попадающие в три предыдущих признака медицинского критерия. Традиционно среди них 13 Источник KingMed.info рассматриваются, например, тяжёлые формы психопатии, психические расстройства, вызванные соматическими заболеваниями, и некоторые другие. - Любое из перечисленных заболеваний или дефектов психической деятельности при наличии юридического (психологического) критерия может оказаться достаточным для признания лица невменяемым и освобождения его от уголовной ответственности. • Юридический (психологический) критерий невменяемости отражает глубину психического расстройства, соответствующего одному из признаков медицинского критерия, и характеризует в основном две стороны нарушений психической деятельности: отсутствие у лица способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) интеллектуальный признак; отсутствие способности руководить ими - волевой признак. Для признания лица невменяемым в аспекте психологического критерия достаточно одного из этих признаков, хотя на практике у каждого конкретного больного, признаваемого невменяемым, в большинстве случаев имеют место оба признака и можно говорить лишь о преобладании одного из них. - Интеллектуальный признак свидетельствует, что лицо, совершившее то или иное действие или бездействие, не понимало фактических обстоятельств содеянного или не могло осознавать их общественное значение. - Волевой признак психологического критерия невменяемости состоит в неспособности лица руководить своими действиями. Это относительно самостоятельный признак, который и при отсутствии интеллектуального может свидетельствовать о невменяемости. Неслучайно в законе между этими признаками стоит союз «либо». Иногда лицо, совершая общественно опасное деяние, при определённом состоянии психики может сохранять возможность формальной оценки событий, их понимания, но не способно управлять своим поведением и, в частности, воздержаться от опасного поступка. В таких случаях о наличии психологического критерия невменяемости можно судить на основании одного волевого признака. С другой стороны, способность осознавать характер своих действий (интеллектуальный признак) всегда свидетельствует и о неспособности руководить ими, и, следовательно, о наличии обоих признаков психологического критерия невменяемости. При констатации одного из рассмотренных критериев (обычно медицинского) и отсутствии второго лицо признают вменяемым и, следовательно, подлежащим уголовной ответственности. Если установлено, что при совершении общественно опасного деяния присутствовали оба критерия (медицинский и юридический), то вменяемость лица полностью исключается, даже если болезненное состояние продолжалось очень короткое время. Вопрос о вменяемости рассматривают и решают всегда ретроспективно, в отношении уже совершённого конкретного деяния. Признание лица невменяемым в отношении одного деяния не исключает возможности признания вменяемым в отношении другого. Следовательно, в случае повторного привлечения лица к уголовной ответственности необходимо вновь провести СПЭ для решения вопроса о вменяемости в отношении нового деяния. Под действием или бездействием, о которых идёт речь в комментируемой статье, понимают общественно опасное деяние, предусмотренное одной или несколькими статьями Особенной части УК. В части 2 статьи 21 УК указано, что по решению суда лицу, признанному невменяемым, могут быть назначены меры принудительного характера. Это означает, что при определённых обстоятельствах общественно опасного деяния, данных, характеризующих личность, а также 14 Источник KingMed.info особенности психического расстройства лица, его совершившего и признанного невменяемым, упомянутые меры могут и не применяться. В отличие от статьи 11 УК РСФСР в комментируемой статье ничего не говорится о лицах, которые заболели психическим расстройством после совершения преступления. Это объясняется тем, что их признают вменяемыми и, таким образом, к проблеме невменяемости, рассматриваемой в данной статье УК, они отношения не имеют. Уголовная ответственность лиц с психическим расстройством, не исключающим вменяемости (статья 22 Уголовного кодекса Российской Федерации) 1. Вменяемое лицо, которое во время совершения преступления в силу психического расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности. 2. Психическое расстройство, не исключающее вменяемости, учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера. В статье 22 речь идёт об уголовной ответственности лиц, признанных вменяемыми в отношении совершённого преступления, но страдающих психическими расстройствами, ограничивающими их способность сознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия), либо руководить ими. Законодательством ряда стран, например Венгрии, Германии, Польши, Японии, предусмотрено признание таких лиц совершившими преступление в состоянии уменьшенной (ограниченной) вменяемости, в связи с чем им назначают более мягкое наказание, чем другим лицам, совершившим аналогичные преступления при тех же условиях, но при отсутствии психического расстройства. Комментируемая статья в Российском уголовном законодательстве появилась впервые, её не было в нашем законодательстве и до 1917 г. Включение такой статьи в УК объясняется прежде всего тем, что значительная часть преступлений (например, до 65-70% преступлений против личности) совершается лицами, обнаруживающими психические аномалии. Кроме того, как показал опыт, такие лица нуждаются в повышенном внимании в ходе предварительного следствия судебного разбирательства, иногда они заслуживают снисхождения, нередко во время исполнения наказания им показано лечение. Как и при признании лица невменяемым (статья 21 УК), законом предусмотрена констатация двух критериев: медицинского (психическое расстройство) и юридического (утрата способности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими). Формулировка медицинского критерия, хотя и более краткая, чем в статье 21, не даёт оснований исключить из неё какой-либо из четырёх перечисленных там психических расстройств: хроническое, временное, слабоумие, иное болезненное состояние психики. Речь может идти лишь о преобладании в случаях, предусмотренных комментируемой статьей, менее тяжёлых психических расстройств, относимых обычно к категории так называемых пограничных состояний, поскольку в данном случае, несмотря на их наличие, сохраняется способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, а также руководить ими, хотя и не в полной мере. 15 Источник KingMed.info Важно подчеркнуть, что клинической и экспертной оценке подлежат не любые психические расстройства субъекта, а лишь те из них, которые в данной конкретной обстановке совершения преступления действительно ограничивали указанную способность. Так, например, повышенную эмоциональную возбудимость вследствие психопатии или травматического поражения головного мозга, если субъект совершил агрессивные действия в ответ на оскорбление или аморальный поступок потерпевшего, следует оценить как фактор, ограничивающий его способность руководить своими действиям. Такое же расстройство при совершении мошеннических действий не ограничивает эту способность. Юридический критерий в данной статье отличается от аналогичного критерия в статье 21 в большей степени, поскольку речь идёт не о полной утрате лицом способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, а лишь о её ограничении. В этом заключается принципиальное отличие невменяемости, которое делает деяние, совершенное таким лицом, преступлением, что и влечёт за собой его уголовную ответственность. Законодатель не применяет понятие ограниченной вменяемости, поскольку имеет в виду психические расстройства, которые могут учитываться судом при вынесении приговора, но не обязательно приводят к смягчению наказания, и ни при каких условиях не могут привести к освобождению лица от уголовной ответственности. Преступление, совершённое лицом в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости, не обусловлено непосредственно этим расстройством. Следователь и суд, опираясь на заключение СПЭ, на материалы дела, собранные на предварительном следствии и в судебном заседании, должны выяснить, в какой степени психические нарушения повлияли на поведение лица при совершении преступления. При этом психические отклонения необходимо анализировать в каждом конкретном случае с позиции как интеллектуального (осознание фактического характера и общественной опасности деяния), так и волевого (способности руководить своими действиями) признаков юридического (психологического) критерия. Комментируемая статья не относится к лицам, страдающим алкоголизмом, независимо от того, совершено правонарушение в состоянии опьянения или без употребления алкоголя. Уголовная ответственность лиц, совершивших преступление в состоянии опьянения (статья 23 Уголовного кодекса Российской Федерации) Лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, вызванного употреблением алкоголя, наркотических средств или других одурманивающих веществ, подлежит уголовной ответственности. Законодательство не относит опьянение к признакам медицинского критерия невменяемости, приведённым в статье 21 УК. Комментируемая статья прямо указывает, что опьянение не может быть основанием для признания лица невменяемым. Следовательно, беспредметно обсуждение вопроса о том, способно ли лицо, находящееся в состоянии опьянения, осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими (юридический критерий невменяемости). По-видимому, в зависимости от степени и характера опьянения, возможен и положительный, и отрицательный ответ на этот вопрос. Тем не менее в любом случае лицо, находившееся при совершении деяния в состоянии опьянения, должно быть признано вменяемым, но не потому, что оно всегда может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, а вследствие отсутствия медицинского критерия невменяемости, так как комментируемая статья содержит прямое указание на вменяемость этих лиц. Очевидно, что причина столь однозначного отношения законодателей к состоянию опьянения заключается в высокой распространённости злоупотребления алкоголем, наркотиками и другими одурманивающими средствами и прямой связью этого порока с преступностью. Имеет 16 Источник KingMed.info значение и тот факт, что лицо, принимающее алкоголь, наркотическое или другое психоактивное вещество (ПАВ), как правило, осведомлено о его действии, может произвольно выбирать дозы вещества и, следовательно, регулировать глубину развивающегося опьянения. Таким образом, сам факт возникших при этом психических отклонений и их глубина определяется его желанием, в отличие от болезненных расстройств, возникающих помимо воли заболевшего. Одной из задач СПЭ по делам, в которых преступление совершено лицом, находившимся в состоянии опьянения, является отграниченное опьянение от других, в подлинном смысле болезненных состояний, которые хронологически могут развиваться после приёма алкоголя или другого ПАВ, и могут быть даже в какой-то мере обусловлены их приёмом, но по клинической картине и механизму возникновения опьянением не являются. Прежде всего, подразумевается патологическое опьянение, которое диагностируют только после употребления алкоголя (но не других ПАВ). Несмотря на терминологическое сходство, патологическое опьянение не является опьянением в собственном смысле. Это болезненное, психотическое состояние, спровоцированное приёмом алкоголя и развивающееся на фоне органического поражения ЦНС, особенно сопровождающегося повышением внутричерепного давления, либо ослабляющего действия различных временных неблагоприятных факторов (недосыпание, недоедание, переутомление, эмоциональное напряжение и т.п.). Необходимо подчеркнуть, что патологическое опьянение в судебно-психиатрической практике наблюдают очень редко. Теоретически нельзя исключить возможность повторного возникновения патологического опьянения у одного и того же лица; тем не менее в литературе практически отсутствуют описания повторных случаев патологического опьянения. Патологическое опьянение развивается спустя некоторое время после приёма алкоголя и не зависит от его количества. Описаны случаи несомненно патологического опьянения, возникшего как после очень небольших доз сухого вина или пива, так и после употребления большого количества крепких алкогольных напитков. От момента приёма алкоголя до развёртывания болезненного состояния проходит несколько минут (обычно не более 1 ч). Во время этого скрытого периода никаких отклонений от нормы в поведении не обнаруживают. Больные производят впечатление пьяных или почти трезвых, хотя нередко присутствуют указания на беспокойство, растерянность, тревожную напряжённость в латентном периоде. Вслед за ним внезапно наступает резкое изменение сознания с дезориентировкой в окружающем, аффектом беспокойства, страха, достигающим безотчётного ужаса. В этом состоянии возможны оживление прошлых неприятных переживаний, опасных ситуаций, воспроизведение ряда событий из ранее прочитанных книг или просмотренных фильмов с их перенесением в воображаемую действительность. В отличие от простого опьянения, при патологическом отсутствует контакт с окружающими, речь становится крайне немногословной, слова произносятся отрывочно, часто в форме приказа, представляют собой угрозы или призывы о помощи, т.е. отражают тематику болезненных расстройств. Характерный признак патологического опьянения - хорошая координация движений, сохранность равновесия, способность к быстрому передвижению, стремительность, ловкость. В случаях перехода простого опьянения в патологическое у окружающих создается впечатление внезапного протрезвления. Совершаемые в патологическом опьянении поступки обычно направлены на устранение воображаемой опасности, реже носят характер хаотических беспорядочных действий. Патологическое опьянение продолжается от одного до нескольких часов и заканчивается глубоким сном, после которого наступает полная амнезия или остаётся смутное воспоминание о пережитом, которое носит отрывочный характер. Иногда больные помнят основное содержание своих переживаний и объясняют свои агрессивные действия как защиту или самооборону. 17 Источник KingMed.info Выделяют две формы патологического опьянения: галлюцинаторно-параноидную и эпилептоидную. • Галлюцинаторно-параноидная форма - сумеречное помрачение сознания с возникновением бреда, устрашающих галлюцинаций, но с внешне правильным и целенаправленным поведением. При совершении агрессии такие лица представляют значительную опасность для окружающих: их поступки отличаются внезапностью, жестокостью, так как больные способны производить неожиданное нападение на своих жертв, проявляя при этом ловкость и совершая ряд сложных, упорядоченных действий. • Эпилептоидная форма - сумеречное помрачение сознания с внезапным двигательным возбуждением, которое сопровождается аффектом безудержного гнева и ярости и проявляется в бессмысленных, хаотических, агрессивных актах, которые совершаются с невероятной жестокостью, злобностью. Для разграничения патологического от простого алкогольного опьянения предложены следующие группы признаков. • Признаки, специфические только для патологического опьянения: - характерный внешний вид; - бредовые высказывания; стереотипии; - равнодушное отношение к содеянному; - отсутствие сопротивления при аресте. • Признаки простого опьянения, отсутствующие при патологическом: - эйфория, суетливость, раздражительность; - склонность к конфликтам, дебошам, скандалам, сопротивление при задержании. • Признаки, возможные как при простом, так и при патологическом опьянении: - сон, амнезия. В целом, дифференциальная диагностика простого и патологического опьянения - одна из самых трудных и ответственных задач СПЭ. Изменённые формы опьянения (параноидная, дисфорическая и др.) не относятся к патологическому, следовательно, уголовная ответственность при совершении преступления определяется в соответствии со статьёй 23. Освобождение от наказания в связи с болезнью (статья 81 Уголовного кодекса Российской Федерации) 1. Лицо, у которого после совершения преступления наступило психическое расстройство, лишающее его возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, освобождается от наказания, а лицо, отбывающее наказание, освобождается от дальнейшего его отбывания. Таким лицам суд может назначить принудительные меры медицинского характера. 2. Лицо, заболевшее после совершения преступления иной тяжёлой болезнью, препятствующей отбыванию наказания, может быть судом освобождено от отбывания наказания. 18 Источник KingMed.info 3. Военнослужащие, отбывающие арест либо содержание в дисциплинарной воинской части, освобождаются от дальнейшего отбывания наказания в случае заболевания, делающего их негодными к военной службе. Неотбытая часть наказания может быть заменена им более мягким видом наказания. 4. Лица, указанные в частях 1 и 2 настоящей статьи, в случае их выздоровления могут подлежать уголовной ответственности и наказанию, если не истекли сроки давности. В рассматриваемой ситуации оказывается важным установить наличие психического расстройства, при котором становится очевидным, что подозреваемый, обвиняемый, подсудимый или осуждённый в ходе предварительного следствия, заключения или отбывания наказания не может быть субъектом процессуальных или уголовно исполнительных отношений. Такие лица лишены возможности из-за психического расстройства понимать смысл предъявленного обвинения, показания свидетелей, осознавать вину, наступление уголовной ответственности и наказания. Если установлено, что развившееся психическое расстройство носит характер хронического (неизлечимого, необратимого) или относится к категории слабоумия (например, больные хроническими алкогольными психозами), принимают решение об освобождении от наказания или дальнейшего отбывания наказания и назначении при необходимости принудительного лечения. Если психическое расстройство носит временный (обратимый) характер (острые алкогольные психозы), следователь или суд лишь приостанавливают производство по уголовному делу. По выздоровлении лица, когда производство по делу приостановлено до вынесения приговора, оно возобновляется и продолжается в обычном порядке. В том случае, когда выздоровевшее лицо уже было осуждено или отбывало наказание, оно возвращается в место исполнения наказания в соответствии с приговором в соответствии с частью 4 статьи 81 (в случаях, предусмотренных частями 1 и 2 этой статьи, когда не истекли сроки давности уголовной ответственности или сроки давности исполнения обвинительного приговора). Лица с хроническим алкоголизмом не относятся к этой рубрике статьи. Основание применения принудительных мер медицинского характера (статья 97 Уголовного кодекса Российской Федерации) 1. Принудительные меры медицинского характера могут быть назначены судом лицам: а) совершившим деяние в состоянии невменяемости; б) у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания; в) совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости; г) совершившим преступление и признанных нуждающимися в лечении от алкоголизма и наркомании. 2. Лицам, указанным в части 1 настоящей статьи, принудительные меры медицинского характера назначают только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда с опасностью для себя и других людей. Принудительное лечение, назначенное по приговору суда, необходимо отличать от недобровольных мер психиатрической помощи - психиатрического освидетельствования, госпитализации в психиатрический стационар. Последние применяют к лицам, которые не 19 Источник KingMed.info совершили общественно опасного деяния, в целях лечения, обеспечения безопасности самих больных и общества. Всех психически больных, совершивших общественно опасное деяние, делят на две большие группы: • совершившие общественно опасное деяние по продуктивным психотическим расстройствам; • совершившие общественно опасное деяние по негативным, личностным механизмам. К первым относят больных, находившихся в момент правонарушения в состоянии острого или хронического психоза. Общественно опасные деяния таких больных чаще всего носят агрессивный характер, представляя опасность для жизни или здоровья окружающих. Больные алкогольными психозами могут совершать такие действия под влиянием помрачения сознания (делирий), по бредовым мотивам (бред ревности), императивным галлюцинациям (алкогольный галлюциноз). Негативные механизмы общественно опасных деяний имеют место у больных в состоянии эмоционально-волевого или интеллектуального дефекта, достигающего иногда степени слабоумия (алкогольная деменция). Если развившееся до вынесения приговора психическое расстройство является временным (обратимым), то суд принимает решение о приостановлении производства по делу и направлении лица на принудительное лечение. По выздоровлении такого лица это постановление отменяют, и дело рассматривают в общем порядке. Если до вынесения приговора лицо заболело хроническим психическим расстройством, которое приводит к тяжёлым и необратимым изменениям психики, принимают решение о его освобождении от наказания и применении мер медицинского характера. Виды принудительных мер медицинского характера (статья 99 Уголовного кодекса Российской Федерации) 1. Суд может назначить следующие виды принудительных мер медицинского характера: а) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра; б) принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа; в) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа; г) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением. 2. Лицам, осуждённым за преступления, совершённые в состоянии вменяемости, но нуждающимся в лечении от алкоголизма, наркомании либо в лечении психических расстройств, не исключающих вменяемости, суд наряду с наказанием может назначить принудительную меру медицинского характера в виде амбулаторного принудительного лечения и лечения у психиатра. Кодекс предусматривает принудительную меру, не связанную с помещением лица в стационарное психиатрическое заведение, - амбулаторное принудительное лечение и наблюдение у психиатра (пункт «а»). Сущность рассматриваемой меры состоит в том, что лицо, к которому она применяется, направляется под наблюдение учреждения, осуществляющего амбулаторную психиатрическую помощь по месту жительства больного. Осуществление данной меры состоит в необходимости явки к психиатру с предписанной им периодичностью и выполнения данных им рекомендаций и лечебных назначений. Отделение милиции оказывает содействие в проведении этих мероприятий в пределах своей компетенции. Главное 20 Источник KingMed.info преимущество этой меры по сравнению с принудительным лечением в стационаре состоит в возможности сохранения привычного для больного образа жизни, продолжения работы (если для этого нет противопоказаний), выполнения гражданских, семейных и прочих обязанностей, сохранение контактов с близкими. В отличие от обычного диспансерного наблюдения, в случае возрастания общественной опасности больного при амбулаторном лечении, суд при представлении комиссией психиатров может изменить вид принудительной меры на принудительное лечение в стационаре. Лицам, совершившим преступление в состоянии вменяемости, но страдающим алкоголизмом, наркоманией или психическим расстройством, ограничивающим способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, при наличии показаний суд может назначить принудительную меру только в виде амбулаторного наблюдения и лечения у психиатра. Место проведения данного вида принудительного лечения зависит от меры наказания, которое избрано судом: для лиц, осуждённых к лишению свободы, это лечение проводят по месту отбывания наказания в исправительном учреждении; для лиц, осуждённых к наказаниям, не связанным с лишением свободы, принудительное лечение проводят у психиатра или нарколога по месту жительства. Под психиатрическим стационаром общего типа (пункт «б») следует понимать отделение психиатрической больницы или другого аналогичного учреждения, оказывающего стационарную психиатрическую помощь. Проведение принудительного лечения не является основной функцией данного отделения. Оно может быть как общепсихиатрическим (территориальным), так и узкопрофилированным (эпилептологическим, геронтопсихиатрическим, подростковым и т.п.). Выбор отделения, в которое больного помещают для принудительного лечения, определяется характером имеющегося у него психического расстройства и профилем отделения или зоной его обслуживания. Поскольку большая часть больных этого отделения находится на общих основаниях (т.е. не на принудительном лечении), режим содержания такого лица будет соответствовать режимам, применяемым по отношению к другим пациентам. Единственным дополнительным условием являются закрытый характер отделения (отсутствие свободного выхода), проведение прогулок только на территории больницы, непредставление домашних отпусков. Стационары специализированного типа (пункт «в») обычно представляют собой отделения психиатрической больницы, целиком предназначенные для проведения принудительного лечения. Их создают в одной из крупных психиатрических больниц административной территории (1-2 отделения на регион). Существует опыт специализации целой больницы, обычно с небольшим количеством коек (150-200). Стационары специализированного типа с интенсивным наблюдением (пункт «г») представляют собой самостоятельные больницы федерального подчинения. Поскольку эти учреждения предназначены для относительно небольшого количества психически больных, представляющих особую опасность для общества, потребность в них не столь велика. В настоящее время в России существуют всего 7 больниц со строгим (интенсивным) наблюдением, все они располагаются в европейской части. Главная особенность организации работы специализированных стационаров с интенсивным наблюдением заключается в том, что в них основное внимание уделяют созданию безопасных условий содержания, поскольку в эти стационары помещают психически больных, представляющих особую опасность для общества. 21 Источник KingMed.info Продление, изменение и прекращение применения принудительных мер медицинского характера (статья 102 Уголовного кодекса Российской Федерации) 1. Продление, изменение и прекращение применения принудительных мер медицинского характера осуществляются судом по представлению администрации учреждения, осуществляющего принудительное лечение, на основании заключения комиссии врачейпсихиатров. 2. Лицо, которому назначена принудительная мера медицинского характера, подлежит освидетельствованию комиссией врачей-психиатров не реже 1 раза в 6 мес для решения вопроса о наличии оснований для изменения такой меры. При отсутствии оснований для прекращения применения или изменения принудительной меры медицинского характера, администрацией учреждения, осуществляющего принудительное лечение, первое продление принудительного лечения может быть произведено по истечении 6 мес с момента начала лечения, в последующем продление принудительного лечения производят ежегодно. 3. Изменение или прекращение применения принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры либо возникает необходимость в назначении иной принудительной меры медицинского характера. 4. В случае прекращения применения принудительного лечения в психиатрическом стационаре суд может передать необходимые материалы в отношении лица, находившегося на принудительном лечении, органам здравоохранения для решения вопроса о его лечении или направлении в психоневрологическое учреждение социального обеспечения. В связи с тем что принудительные меры направлены на возможность излечения лица, страдающего психическим расстройством, а также снижение или устранение его опасности для общества, заранее определить срок пребывания такого лица в лечебном учреждении невозможно. Принудительное лечение после его назначения судом продолжают до тех пор, пока наблюдение за больным не позволит сделать вывод об улучшении состояния его психического здоровья и снижении его общественной опасности до такой степени, при которой представляется возможным отменить принудительное лечение или изменить его вид. Для того чтобы принудительное лечение не превратилось в бессрочное пребывание в психиатрическом стационаре лиц, совершивших общественно опасное деяние или заболевших психическим расстройством после совершения преступления, в Кодексе определены сроки обязательного освидетельствования таких лиц комиссией врачей-психиатров. Данная норма «не реже 1 раза в 6 месяцев» - впервые предусмотрена законом. Многолетняя практика показала, что при установленной частоте освидетельствований нет опасности пропустить перемену в состоянии больного и задержать его на принудительное лечение без достаточных оснований; вместе с тем она не является и слишком частой, чтобы стать обременительной для врачей, а также сделать саму процедуру ненужной формальностью. Формулировка закона, с одной стороны, не допускает превышения этого срока, а с другой, позволяет лечащим врачам при наличии оснований ставить вопрос о прекращении или изменении вида принудительного лечения и в более короткий срок (т.е. не дожидаясь истечения 6 мес). Комиссия врачей-психиатров обычно состоит из врачей учреждения, осуществляющего принудительное лечение, однако в неё могут быть включены специалисты, не являющиеся сотрудниками данного учреждения. Предусматривается также возможность в особенно сложных случаях помещать больного для обследования и решения вопроса об отмене, изменении формы 22 Источник KingMed.info или продлении принудительного лечения в государственный научный Центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Результаты освидетельствования, независимо от конкретных выводов, к которым пришла комиссия врачей (о продлении, изменении или прекращении лечения), администрация представляет в суд, который принимает соответствующее решение. В клиническом отношении наиболее убедительным показателем для прекращения любой принудительной меры медицинского характера является выздоровление. К сожалению, очень редки случаи, когда можно с полной уверенностью говорить о полном выздоровлении. Гораздо чаще приходится иметь дело не с выздоровлением, а с ремиссией, при которой отпадает необходимость в применении принудительных мер в связи со снижением потенциальной опасности больного. В таких случаях, если есть основания расценивать улучшение как стойкое, следует ставить вопрос об отмене принудительных мер. В ряде случаев прибегают к принципу ступенчатой отмены принудительного лечения, особенно после принудительного лечения с интенсивным наблюдением. Больного поэтапно переводят в отделение специализированного типа или стационар общего типа, затем на амбулаторное принудительное лечение. В случае ухудшения психического состояния до отмены принудительного лечения возможен обратный перевод больного. Недееспособность (статья 29 Гражданского кодекса Российской Федерации) Проведение СПЭ о признании гражданина недееспособным проводят по определению суда, если он удовлетворит письменное ходатайство заинтересованных в этом сторон (обычно родственников или медицинского учреждения). СПЭ проводят в лечебном учреждении, в котором пациент проходит лечение, либо в помещении амбулаторной экспертизы. Нередко в случаях оспаривания завещания осуществляется посмертная СПЭ по материалам гражданского дела (показания свидетелей, медицинской документации). Порядок проведения экспертизы, приглашение экспертов другой специальности, составление акта соответствуют таковым при проведении СПЭ по уголовным делам. Признание гражданина недееспособным (статья 29 Гражданского кодекса Российской Федерации) 1. Гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается опека. 2. От имени гражданина, признанного недееспособным, сделки совершает его опекун. 3. Если основания, в силу которых гражданин был признан недееспособным, отпали, суд признаёт его дееспособным. На основании решения суда отменяют установленную над ним опеку. Признание недееспособным лишает гражданина его гражданских прав и обязанностей, если она установлена в предусмотренном законом порядке. Он не может участвовать в выборах или выдвигать свою кандидатуру, совершать имущественные и другие сделки, наниматься на работу и т.д. 23 Источник KingMed.info Гражданский кодекс при установлении недееспособности исходит из двух её критериев: медицинского и юридического. Только совокупность этих критериев определяет недееспособность гражданина. • Медицинский критерий заключается в одной из фраз статьи - «вследствие психического расстройства». К сожалению, в рассматриваемой статье кодекса нет более подробного определения характера психического расстройства, которое предопределяет недееспособность. Понятно, что последняя • устанавливается на длительный, многолетний срок и исключительно в интересах больного, чтобы исключить прежде всего возможность манипулировать его средствами и имуществом; поэтому к рассмотрению дел о признании гражданина недееспособным принимают те случаи, когда речь идёт о хроническом психическом заболевании с неблагоприятным прогнозом либо о выраженном слабоумии. К хроническим психическим расстройствам в данном случае чаще всего относят непрерывно текущую шизофрению, эпилепсию с выраженными изменениями личности, хронически текущие психозы на почве грубой органической патологии мозга. Наиболее частые формы слабоумия, которые дают основание применить статью 29, включают тяжёлые степени олигофрении (имбецильность и идиотию), а также выраженные деменции сосудистого, травматического, инфекционного и другого генеза. Юридический критерий недееспособности статьи - «не может понимать значения своих действий или руководить ими» отражает две стороны тяжести психических расстройств: интеллектуальный и волевой (см. соответствующий раздел о невменяемости). Решение суда о недееспособности гражданина вступает в силу сразу после суда и имеет силу до тех пор, пока суд не признает его дееспособным. Такие случаи возврата дееспособности в практике СПЭ редки, поскольку признание недееспособным предусматривает исключительно редкую возможность восстановления или значительного улучшения интеллектуальных способностей или становления ремиссии, позволяющей больному правильно оценивать свои поступки и руководить ими. В случаях имущественных споров перед экспертами нередко ставят вопрос о посмертном определении недееспособным завещателя (если одна из сторон оспаривает завещание, настаивая на недееспособности умершего). Проведение такой экспертизы предусматривает предоставления экспертам всей медицинской документации на умершего (амбулаторные поликлинические карты, стационарные истории болезни, данные патолого-анатомического вскрытия), сведения об особенностях его поведения в момент составления завещания от всех родственников и знакомых, где должны быть отражены его способности вести целенаправленную беседу, обслуживать себя, правильно расходовать средства, характер отношения и конфликтов с родственниками и т.д. Такие подробные сведения позволяют экспертам с большей степенью достоверности ответить на поставленные судом вопросы. Ограничение дееспособности (статья 30 Гражданского кодекса Российской Федерации) 1. Гражданин, который вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами ставит свою семью в тяжёлое материальное положение, может быть ограничен судом в дееспособности в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается попечительство. Он вправе совершать мелкие бытовые сделки. Совершать другие сделки, а также получать заработок, пенсию и иные доходы и распоряжаться ими он может лишь с согласия попечителя. В то же время гражданин 24 Источник KingMed.info самостоятельно несёт имущественную ответственность по совершенным им сделкам и за причиненный им вред. 2. Если основания, в силу которых гражданин был ограничен в дееспособности, отпали, суд отменяет ограничение его дееспособности. На основании решения суда отменяются установленное над гражданином попечительство. Как и в предыдущей статье, здесь следует рассматривать медицинский и юридический критерии. Первый представлен в статье Кодекса словами «злоупотребление спиртными или наркотическими средствами», второй - «ставит свою семью в тяжёлое материальное положение». В отличие от предыдущей статьи, настоящая в большей степени защищает не интересы подопечного, а его семьи. Характер злоупотребления алкоголем или наркотиками пациентами должен соответствовать второй стадии алкоголизма или наркомании, поскольку именно в этой стадии с формированием абстинентного синдрома злоупотребление ПАВ носит запойный характер и требует значительных средств. Так как диагностика алкоголизма или наркомании во многом связана с получением объективных сведений о пациенте, эксперты не могут удовлетвориться только данными, полученными от пациента и заинтересованных родственников, необходимы также характеристики о больном с работы, жилищной конторы, территориального отделения милиции и др. Признание гражданина ограниченно недееспособным не связано с наличием других психических нарушений, изменяющихся в связи с приёмом алкоголя или наркотиков, таких, как интоксикационные психозы, выраженные личностные изменения или деменции. Несмотря на то что решение об ограничении недееспособности не имеет определённого срока действия, статьей предусмотрена отмена судом этого действия, если гражданин после лечения прекратил злоупотребление ПАВ. Опека и попечительство Опеку и попечительство (статья 31 ГК РФ) устанавливают для защиты прав и интересов недееспособных или не полностью дееспособных граждан. Опекуны и попечители выступают в защиту прав и интересов своих подопечных в отношениях с любыми лицами, в том числе в судах без специального полномочия. Статья 32. Опека 1. Опека устанавливается над гражданами, признанными судом недееспособными вследствие психического расстройства. 2. Опекуны являются представителями подопечных в силу закона и совершают от их имени и в их интересах необходимые сделки. Статья 33. Попечительство 1. Попечительство устанавливают над гражданами, ограниченными судом в дееспособности вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами. 2. Попечители дают согласие на совершение тех сделок, которые граждане, находящиеся под попечительством, не вправе совершать самостоятельно. Попечители оказывают подопечным содействие в осуществлении ими своих прав и исполнении обязанностей, а также охраняют их от злоупотреблений со стороны третьих лиц. 25 Источник KingMed.info Опекуны и попечители назначаются органами опеки и попечительства по месту жительства лица, нуждающегося в опеке. Военно-врачебная экспертиза В структуре медицинской службы Российской армии созданы штатные и нештатные военноврачебные комиссии, в которые по необходимости включаются и врачи-психиатры. Штатные комиссии организованы в госпиталях и при райвоенкоматах, нештатные - в гражданских психиатрических больницах по распоряжению начальника медотдела округа с правами госпитальных комиссий. Работа военно-врачебных комиссий регламентируется «Положением о военно-врачебной экспертизе», в расписании болезней которого психическим расстройствам отводится 8 статей, включающих в себя в общем виде практически все рубрики МКБ-10. В Положении содержатся четыре графы: в первой отражают результаты освидетельствования призывников, во второй - военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, в третьей - военнослужащих, проходящих службу по контракту, в четвертой - проходящих военную службу на подводных лодках. В эти графы в зашифрованной форме заносят результаты освидетельствования в виде пяти категорий годности к военной службе: А - годен к военной службе; Б - годен к военной службе с незначительными ограничениями; В - ограниченно годен к военной службе; Г - временно не годен к военной службе; Д - негоден к военной службе. Признают негодными к военной службе все лица, перенёсшие психотические расстройства или страдающие ими, с психопатическими расстройствами личности, слабоумием. Лица с непсихотическим уровнем расстройств относятся к группам Б-Г, иногда - Д (в зависимости от выраженности симптоматики, длительности течения, курабельности расстройств, занимаемой должности). Поскольку понятия «полное здоровье» и «годность к военной службе» не всегда совпадают, ВКК ориентируются на «функциональную приспособляемость» как основной критерий такой годности. Например, лица с лёгкой степенью дебильности в порядке исключения могут быть признаны годными к строевой службе в мирное время. Трудовая экспертиза Трудовую экспертизу проводят по тем же правилам, что и в общемедицинской сети. Экспертизу временной нетрудоспособности производит лечащий врач, который единолично выдаёт гражданам листки нетрудоспособности сроком на 30 дней, а на больший срок - врачебной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения. Медицинская клинико-экспертная комиссия в психоневрологическом диспансере или психиатрической больнице решает вопрос о длительности временной нетрудоспособности, которая отражается в предоставляемом больному листке нетрудоспособности. Если продолжительность лечения продолжается свыше 4 месяцев, встаёт вопрос о переводе больного на инвалидность. В случаях, когда есть основания рассчитывать на благоприятный исход психического расстройства с выходом в хорошую ремиссию, больничный лист может быть продлен до 10 месяцев. 26 Источник KingMed.info Диагностическая деятельность клинико-экспертных комиссий сопряжена и с решением вопроса о пригодности больного к тому или иному виду деятельности. Больные, находящиеся на диспансерном наблюдении в психоневрологическом диспансере, могут быть признаны непригодными к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности (вождение машины, владение оружием, работа в медицине и пр). Такое решение принимается комиссией на основании оценки состояния психического здоровья гражданина в соответствии с перечнем медицинских психиатрических противопоказаний и может быть обжаловано в суде. При экспертизе временной нетрудоспособности определяют необходимость и сроки временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, также принимается решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК), в том числе при наличии у этого гражданина признаков инвалидности. Медико-социальная экспертиза устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, определяет виды, объём и сроки проведения их реабилитации и меры социальной защиты, даёт рекомендации по трудовому устройству граждан. Основным критерием для определения группы инвалидности является остаточная степень трудоспособности. В соответствии с этим III и II группы имеют три градации, а I только одну, поскольку инвалид I группы признается нетрудоспособным. Медико-социальная экспертиза производится учреждениями медико-социальной экспертизы системы социальной защиты населения. Рекомендации медико-социальной экспертизы по трудоустройству граждан являются обязательными для администрации предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности. 27 Источник KingMed.info ГЛАВА 6. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В НОРМЕ Психика - свойство высокоорганизованной живой материи, заключающееся в активном отражении субъектом объективного мира, в построении субъектом неотчуждаемой от него картины этого мира и регуляции на этой основе поведения и деятельности. Психическое отражение - активное отражение мира. При психическом отражении поступающая информация подвергается специфической обработке и на её основе создается психический, т.е. субъективный по своей природе и идеалистический (нематериальный) по своей сути образ, который с определённой мерой точности копирует материальные объекты реального мира. Психическое отражение - всегда субъективное избирательное отражение объективного мира, так как принадлежит субъекту, вне его не существует и зависит от субъективных особенностей. Таким образом, психика - «субъективный образ объективного мира». В основе психических процессов лежит нейрофизиологическая деятельность мозга. Преобразования сигналов, совершающиеся в мозгу, воспринимаются человеком как события, разыгрывающиеся вне его, во внешнем пространстве и мире. Психические явления соотносятся не с отдельным нейрофизиологическим процессом, а с организованными совокупностями таких процессов, т.е. психика - системное качество мозга, реализуемое через его многоуровневые функциональные системы, которые формируются у человека в процессе жизни, и овладения им исторически сложившимися формами деятельности и опыта человечества через собственную активную деятельность. Структура психики Психика сложна и многообразна по своим проявлениям. Обычно выделяют три крупные группы психических явлений, а именно: психические процессы, психические состояния, психические свойства. • Под психическими процессами понимают динамическое отражение действительности в различных формах психических явлений. Психический процесс - течение психического явления, имеющего начало, развитие и конец, проявляющееся в виде реакции. При этом следует иметь в виду, что конец психического процесса тесно связан с началом нового процесса. Отсюда непрерывность психической деятельности в состоянии бодрствования человека. Психические процессы вызываются как внешними воздействиями, так и раздражениями нервной системы, идущими от внутренней среды организма. Все психические процессы подразделяют на познавательные (ощущения и восприятия, представления и память, мышление и воображение), эмоциональные (активные и пассивные переживания) и волевые (решение, исполнение, волевое усилие и т.д.). Психические процессы протекают с различной быстротой и интенсивностью в зависимости от особенностей внешних воздействий и состояний личности. Они обеспечивают формирование знаний и первичную регуляцию поведения и деятельности человека. В сложной психической деятельности различные процессы тесно связаны и составляют единый поток сознания, обеспечивающий адекватное отражение действительности и осуществление различных видов деятельности. • Под психическим состоянием понимают относительно устойчивый уровень психической деятельности, который проявляется в повышенной или пониженной активности личности. Каждый человек ежедневно испытывает различные психические состояния. При одном психическом состоянии умственная или физическая работа протекает легко и продуктивно, при другом - трудно и неэффективно. Психические состояния имеют рефлекторную природу: они возникают под влиянием обстановки, физиологических факторов, хода работы, времени и словесных воздействий (похвала, порицание и т.п.). Наиболее изучены общее психическое 28 Источник KingMed.info состояние (например, внимание, проявляющееся на уровне активной сосредоточенности или рассеянности); эмоциональное состояние, или настроение (жизнерадостное, восторженное, грустное, • печальное, гневное, раздражительное и т.д.). Существуют интересные исследования об особом творческом состоянии личности, которое называют вдохновением. Высшие устойчивые регуляторы психической деятельности - свойства личности. Под психическими свойствами человека понимают устойчивые образования, обеспечивающие определённый качественноколичественный уровень деятельности и поведения, типичный для данного человека. Каждое психическое свойство формируется постепенно в процессе отражения и закрепляется в практике. Оно является результатом отражательной и практической деятельности. Свойства личности многообразны, их классифицируют в соответствии с группировкой психических процессов, на основе которых они формируются. Выделяют свойства интеллектуальной, или познавательной, волевой и эмоциональной деятельности человека. Например, к интеллектуальным свойствам относятся наблюдательность, гибкость ума; к волевым решительность, настойчивость; к эмоциональным - чуткость, нежность, страстность и т.п. Психические свойства образуют сложные структурные образования личности, к которым следует отнести: - жизненную позицию личности (систему потребностей, интересов, убеждений, идеалов, определяющую избирательность и уровень активности человека); - темперамент [систему природных свойств личности (подвижности, уравновешенности поведения и тонуса активности), характеризующую динамическую сторону поведения]; - способности (систему интеллектуально-волевых и эмоциональных свойств, определяющую творческие возможности личности); - характер (систему отношений личности и устойчивых стереотипов поведения). Психические процессы Ощущения Ощущение - простейший психический процесс отражения отдельного качества (свойства) предмета при непосредственном воздействии раздражителей на воспринимающую часть анализатора. Главная особенность ощущения заключается в том, что отражается лишь одно какое-либо качество предмета обособленно. На этом уровне ещё отсутствует синтез ощущений в более качественное отражение. Это уровень наиболее элементарного отражения. Тем не менее ощущения - главный источник информации для человека. На основе этой информации строится вся психика человека - сознание, мышление, деятельность. На этом же уровне происходит непосредственное взаимодействие субъекта с материальным миром. Таким образом, ощущения лежат в основе всей познавательной деятельности человека. Кроме того, ощущения являются не только источником наших знаний о мире, но и наших чувств и эмоций. Простейшая форма эмоционального переживания - так называемый чувственный, или эмоциональный, тон ощущения, т.е. чувство, непосредственно связанное с ощущением. Издавна принято различать пять (по количеству органов чувств) основных видов ощущений: обоняние, вкус, осязание, зрение и слух. Эта классификация ощущений по основным модальностям правильная, но не исчерпывающая. Широкое распространение получила систематическая классификация ощущений, предложенная английским физиологом Ч. Шеррингтоном. Он разделил их на три основных типа: интероцептивные, проприоцептивные и 29 Источник KingMed.info экстероцептивные ощущения. Первые объединяют сигналы, доходящие до нас из внутренней среды организма; вторые передают информацию о положении тела в пространстве и о положении опорно-двигательного аппарата, обеспечивают регуляцию наших движений; наконец, третьи обеспечивают получение сигналов из внешнего мира и создают основу для нашего сознательного поведения. Все ощущения могут быть охарактеризованы с точки зрения их свойств. Свойства могут быть не только специфическими, но и общими для всех видов ощущений. К основным свойствам ощущений относят качество, интенсивность, продолжительность, пространственную локализацию, абсолютный и относительный пороги ощущений. Сенсорная адаптация - изменение чувствительности, происходящее вследствие приспособления органа чувств к действующим на него раздражителям. Как правило, адаптация выражается в том, что при действии на органы чувств достаточно сильных (или длительных) раздражителей чувствительность уменьшается (пример - перчатка на руке), а при действии слабых раздражителей или при отсутствии раздражителя чувствительность увеличивается. Особенно быстро и легко человек адаптируется к запаху, хуже всего - к боли, поскольку болевые ощущения защищают организм от разрушения. Таким образом, можно выделить следующие виды адаптации: • Полное исчезновение ощущения в процессе продолжительного действия раздражителя. • Притупление ощущения под влиянием действия сильного раздражителя. • Повышение чувствительности под влиянием действия слабого раздражителя. Повышение чувствительности в результате взаимодействия анализаторов и тренировки (упражнений) называют сенсибилизацией. Исследования показали, что острота чувствительности органов чувств нарастает с возрастом, достигая максимума к 20-30 годам, а в дальнейшем постепенно снижается. Восприятие Восприятие - психический процесс, отражающий целостный образ предметов и явлений в сознании человека при их непосредственном воздействии на органы чувств. Суть этого процесса, как и процесса ощущения, состоит в отражении объективного мира. Понятия «ощущение» и «восприятие» тесно взаимосвязаны между собой, чёткой границы между этими процессами нет - они переходят друг в друга. В то же время между ними существуют коренные различия. Содержание ощущений не выходит за пределы элементарных форм отражения, т.е. заключается в отражении лишь отдельных свойств объектов и явлений окружающего мира. Восприятие включает в себя ощущение и основывается на нём, но не сводится к простой сумме ощущений. Это нечто целое, куда входят и воспроизведённый прошлый опыт, и процессы осмысления того, что воспринимается, и другие психические процессы. Иначе говоря, восприятие отличается от ощущения тем, что это активный процесс, в результате которого формируется образ объекта. Таким образом, основное отличие восприятия от ощущения - целостное отображение предмета через отражение всей совокупности его свойств. Восприятие часто называют перцептивной системой человека. Исследования показали, что восприятие является сложным про- 30 Источник KingMed.info цессом, требующим значительной аналитико-синтетической работы. В процесс восприятия всегда включены двигательные компоненты (ощупывание предметов и движение глаз при восприятии конкретных предметов, проговаривание соответствующих звуков при восприятии речи и др.). Следовательно, восприятие правильнее обозначать как активную перцептивную деятельность субъекта. Результат восприятия - психический образ объекта. В современной психологической литературе выделяют несколько классификаций восприятия. В основе одной из классификаций лежат различия в анализаторах, участвующих в восприятии. В соответствии с тем, какой анализатор (или какая модальность) играет в восприятии преобладающую роль, различают зрительное, слуховое, осязательное, кинестетическое, обонятельное и вкусовое восприятия. Основу другого типа классификации типов восприятия составляют формы существования материи: пространство, время и движение. В соответствии с этой классификацией выделяют восприятие пространства, восприятие времени и восприятие движения. К основным свойствам восприятия относят предметность, целостность, структурность, константность, осмысленность, избирательность. Внимание Важнейшая особенность психики - её избирательность. Все ощущения, восприятия, впечатления, знания человек получает при участии внимания. Оно позволяет из ряда действующих на человека впечатлений выбрать какое-нибудь одно и сосредоточиться на нём с тем, чтобы представить его с максимальной ясностью и отчетливостью. Внимание обеспечивает большую полноту и точность восприятия. Внимание всегда подразумевает активность. Внимание активная селекция, сквозной процесс, придающий направленный, избирательный характер всей психической жизни. Внимание принимает участие в организации всех познавательных процессов (ощущения, восприятия, мышления) и выполняет следующие функции. • Отбор значимых раздражителей и игнорирование несущественных, побочных. • Удержание, сохранение требуемой деятельности (или образа) до тех пор, пока не будет достигнута цель. • Регуляция и контроль протекания деятельности. Важнейший механизм, обеспечивающий внимание, - механизм доминанты, открытый А.А. Ухтомским. Доминантный (господствующий) в данный момент времени очаг возбуждения, обеспечивающий выполнение какой-либо деятельности, притягивает к себе возбуждение из других центров и одновременно подавляет их, что блокирует посторонние, не относящиеся к выполняемой деятельности, раздражители и вместе с тем усиливает энергию возбуждения основного доминантного очага. Доминанта является устойчивым очагом возбуждения, она создаёт условия для высокой концентрации, длительной сосредоточенности внимания. В современной психологии принято выделять несколько основных видов внимания произвольное, непроизвольное, послепроизвольное. • Наиболее простой вид внимания - непроизвольное. Его часто называют пассивным, или вынужденным, так как оно возникает и поддерживается независимо от сознания человека. Деятельность захватывает человека сама по себе, в силу своей увлекательности, занимательности 31 Источник KingMed.info или неожиданности. В основе непроизвольного внимания лежит ориентировочный рефлекс (на новизну, резкость, контраст, значимость стимула). • Главная особенность произвольного внимания заключается в том, что оно управляется сознательной целью. Этот вид внимания тесно связан с волей человека и был выработан в результате трудовых усилий, поэтому его ещё называют волевым, активным, преднамеренным. Основная функция произвольного внимания - активное регулирование протекания психических процессов. • Послепроизвольное внимание, подобно произвольному, носит целенаправленный характер и первоначально требует волевых усилий, но затем человек входит в работу (принцип доминанты): интересными и значимыми становятся содержание и процесс деятельности, а не только её результат. В отличие от непроизвольного внимания, послепроизвольное внимание остаётся связанным с сознательными целями и поддерживается сознательными интересами. В то же время, в отличие от произвольного внимания, здесь нет или почти нет волевых усилий. Внимание обладает рядом свойств, к основным из которых относят избирательность, концентрацию, объём, распределение, переключение, устойчивость. Таким образом, внимание - проявление избирательной направленности психической деятельности, выражение избирательного характера процессов сознания. Внимание неразрывно связано со всеми сторонами психики. Память Любые переживание, впечатление или движение оставляют в памяти известный след, который может сохраняться достаточно длительное время и при соответствующих условиях проявляться вновь и становиться предметом сознания. Психическое развитие возможно потому, что человек в состоянии накапливать информацию, не теряя прежних знаний и навыков. Память связывает прошлое субъекта с его настоящим и будущим и является важнейшей познавательной функцией, лежащей в основе развития и обучения. Память - форма психического отражения, заключающаяся в закреплении, сохранении и последующем воспроизведении следов прошлого опыта. Она занимает особое место среди психических познавательных процессов. Многими исследователями память характеризуется как «сквозной» процесс, обеспечивающий преемственность психических процессов и объединяющий все познавательные процессы в единое целое. Память объединяет целый ряд психических процессов. Перечисленные характеристики памяти в той или иной степени присущи всем процессам, которые объединяет понятие «память». • Запоминание - процесс запечатления и последующего сохранения воспринятой информации. Каждый процесс, происходящий в коре мозга вследствие воздействия внешнего раздражителя, оставляет после себя следы, хотя степень их прочности варьирует. Лучше всего запоминается то, что имеет жизненно важное значение для человека, связано с его интересами и потребностями, с целями и задачами его деятельности. • Извлечение материала из памяти осуществляется с помощью двух процессов воспроизведения и узнавания: - воспроизведение - процесс воссоздания образа предмета, воспринятого человеком ранее, но не воспринимаемого в данный момент. Физиологической основой воспроизведения является возобновление нервных связей, образовавшихся ранее при восприятии предметов и явлений; 32 Источник KingMed.info - узнавание какого-либо объекта совершается в момент его восприятия и означает, что происходит восприятие объекта, представление о котором сформировалось у человека или на основе личных впечатлений (представление памяти), или на основе словесных описаний (представление воображения). • Забывание выражается в невозможности восстановить ранее воспринятую информацию. Физиологическую основу забывания составляют некоторые виды коркового торможения, мешающие актуализации временных нервных связей. Чаще всего имеет место так называемое угасательное торможение, развивающееся при отсутствии подкрепления. Существует несколько подходов в классификации памяти. • По характеру психической активности, преобладающей в деятельности, память делят на двигательную, эмоциональную, образную и словесно-логическую: - двигательная (моторная) память - запоминание, сохранение и воспроизведение различных движений. Двигательная память составляет основу для формирования различных практических и трудовых навыков, равно как и навыков ходьбы, письма и т.д. Без памяти на движения человек должен был бы каждый раз учиться осуществлять соответствующие действия; - эмоциональная память - память на чувства. Данный вид памяти заключается в способности запоминать и воспроизводить чувства. Эмоциональное отношение к информации, эмоциональный фон существенно влияют на запоминание. Наиболее легко запоминаются события, имеющие положительную эмоциональную окраску, и наоборот, негативные события быстро забываются; - образная память - память на представления, картины природы и жизни, а также на звуки, запахи, вкусы и др. Суть образной памяти заключается в том, что воспринятое раньше воспроизводится затем в форме представлений. Многие исследователи разделяют образную память на зрительную, слуховую, осязательную, обонятельную, вкусовую; - словесно-логическая память выражается в запоминании и воспроизведении мыслей. Это память на понятия, формулы, знаки, мысли. Человек запоминает и воспроизводит мысли, возникшие у него в процессе обдумывания, размышления, помнит содержание прочитанной книги, разговора с друзьями. Особенность данного вида памяти заключается в том, что мысли не существуют без языка, поэтому память на них и называется не просто логической, а словеснологической. • По способу активности выделяют непроизвольную и произвольную память: - непроизвольное запоминание и воспроизведение осуществляют без специальных волевых усилий, когда не ставятся цели, задачи запоминания или воспроизведения материала, оно осуществляется как бы само собой. Непроизвольно запоминается многое из того, с чем сталкивается человек в жизни; - произвольное запоминание сопровождается произвольным вниманием, имеет целенаправленный характер, оно избирательно. Запоминание включает в себя логические приемы организации материала, осмысливание запоминаемого материала; - важная характеристика процесса запоминания - степень осмысления запоминаемого материала. Принято выделять осмысленное и механическое запоминание: 33 Источник KingMed.info • механическое запоминание - запоминание без осознания логической связи между различными частями воспринимаемого материала. Примером такого запоминания является заучивание статистических данных, исторических дат и т.д.; • осмысленное запоминание основано на понимании внутренних логических связей между отдельными частями материала. Поэтому осмысленное запоминание всегда связано с процессами мышления. • По продолжительности закрепления и сохранения материала (в связи с его ролью и местом в деятельности) память разделяют на следовую, кратковременную, долговременную и оперативную: - сенсорная (следовая, непосредственная) память обеспечивает сохранение воспринятого образа на протяжении долей секунды; - кратковременная память характеризуется очень кратким сохранением воспринимаемой информации (около 20 с) после однократного непродолжительного восприятия и немедленным воспроизведением. Кратковременная память играет большую роль в жизни человека. Благодаря ей перерабатывается значительный объём информации, сразу же отсеивается ненужная и остаётся потенциально полезная. Вследствие этого не происходит перегрузки долговременной памяти. Объём кратковременной памяти индивидуален. Он характеризует природную память человека и сохраняется, как правило, в течение всей жизни. Объём кратковременной памяти характеризует способность механически, т.е. без использования специальных приёмов, запоминать воспринимаемую информацию. Кратковременная память имеет огромное значение для организации мышления. Без хорошей кратковременной памяти невозможно нормальное функционирование долговременной памяти; - понятием «оперативная память» обозначают мнемические процессы, обслуживающие непосредственно осуществляемые человеком актуальные действия, операции. Она представляет синтез долговременной и кратковременной памяти. Когда человек выполняет какое-либо сложное действие, например арифметическое, то осуществляет его по частям. При этом он удерживает «в уме» некоторые промежуточные результаты до тех пор, пока имеет с ними дело. По мере продвижения к конечному результату конкретный «отработанный» материал может забываться; - долговременная (вторичная) память - длительное сохранение информации (от 20 с до часов, месяцев, лет) после многократного повторения и воспроизведения. В долговременную может проникнуть и надолго отложиться лишь то, что когда-то было в кратковременной памяти, поэтому кратковременная память выступает в виде своеобразного буфера, который пропускает лишь нужную, уже отобранную информацию в долговременную память. При этом переход информации из кратковременной в долговременную память связан с рядом особенностей. Так, в кратковременную память в основном попадают последние пять-шесть единиц информации, полученной через органы чувств. Перевод из кратковременной памяти в долговременную осуществляется благодаря волевому усилию. В долговременную память можно перевести информации гораздо больше, чем позволяет индивидуальный объём кратковременной памяти. Это достигается путём повторения материала. Мышление Мышление - одна из наиболее важных способностей человека. Она удовлетворяет его потребности в знаниях о мире, о других людях, о самом себе, в ценностных ориентациях и общении с другими, в передаче опыта от одного поколения к другому. Благодаря мыслительному 34 Источник KingMed.info процессу возможны производство нового знания, прогнозирование и принятие решений, анализ и разрешение проблемных ситуаций, поиск новых способов существования и развития самого человека. Сущность мышления заключается в установлении связей и отношений между познаваемыми предметами и явлениями объективной реальности. В мышлении отражаются не только внешние, воспринимаемые свойства предметов, но и внутренние существенные связи и отношения. Это одна из главных особенностей, отличающих мышление от других познавательных процессов (опосредованность). Мышление носит опосредованный характер - познаётся то, что непосредственно в восприятии не дано. Другая особенность мышления - обобщенность. Мышление носит знаковый характер и выражается словом. Мышление - высшая форма познавательной деятельности человека, причём материальной основой мышления является речь. Таким образом, мышление - психический процесс обобщенного и опосредованного отражения действительности при непосредственном участии речи. Мышление является процессом и носит фазовый характер. В развёрнутом мыслительном процессе, который всегда направлен на решение какой-нибудь задачи, можно выделить несколько основных этапов или фаз. Начальная фаза мыслительного процесса - осознание проблемной ситуации, постановка проблемы. Мыслить человек начинает, когда у него есть потребность что-то понять. Человек начинает думать не тогда, когда всё понятно и известно, а тогда, когда что-то ещё остается непонятным, неизвестным. Главным мотивом выдвижения проблемы является потребность познания. Вслед за постановкой проблемы наступает фаза выдвижения и перебора гипотез, а затем их проверки. Окончательным звеном мыслительного процесса являются вывод, заключение, суждение. Естественное завершение мыслительного процесса - разрешение задачи. Мыслительный процесс совершается как система сознательно регулируемых интеллектуальных операций. По мере того как человек формулирует мысль, он её и формирует. Совершающиеся при этом проверка, критика, контроль характеризуют мышление как сознательный процесс. Мышление, в отличие от других процессов, совершается в соответствии с определёнными законами логики. Рассматривая мышление как процесс, в структуре мышления можно выделить систему логических операций, которая определяет строение мыслительной деятельности и обусловливает её протекание, составляя единую аналитико-синтетическую деятельность мышления. К ним относят анализ, синтез, сравнение, обобщение, абстрагирование, конкретизацию, классификацию (систематизацию). Различают несколько видов (уровней) мышления: нагляднодейственное, наглядно-образное, абстрактно-логическое. • Особенность наглядно-действенного мышления (предметнодейственного, ручного) заключается в том, что сам процесс мышления представляет собой практическую преобразовательную деятельность, осуществляемую человеком с реальными предметами. Основным условием решения задачи являются правильные действия с конкретными предметами. Наглядно-действенное мышление связано с работой, которую человек выполняет руками: что-то строит, прибивает, копает и т.п. Этот вид мышления является ведущим в психической организации деятельности у детей до 5 лет. • Наглядно-образное мышление в большей степени опирается на образы. Человеку не обязательно брать в руки предмет, достаточно отчётливо его видеть или представлять. Так же как и при наглядно-действенном мышлении, мыслительный процесс при наглядно-образном мышлении непосредственно связан с восприятием окружающей действительности и без него 35 Источник KingMed.info осуществляться не может. В процессе наглядно-образного мышления человек сравнивает и анализирует зрительные представления: так решаются геометрические задачи, таким образом можно выбрать обои, представляя, как они будут сочетаться с мебелью или ковром на полу. Данный вид мышления представлен у детей дошкольного и младшего школьного возраста, а у взрослых - среди людей, занятых практической работой. • С началом школьного обучения интенсивно развивается абстрактно-логическое или понятийное мышление. Абстрактно-логическое мышление характеризуется тем, что человек в процессе решения обращается к понятиям, выполняет действия в уме, непосредственно не имея дела с опытом, получаемым при помощи органов чувств. Поиск решения задачи опирается на уже готовые знания, выраженные в понятийной форме, суждениях, умозаключениях. Неслучайно этот вид мышления также называют понятийным. Этот вид мышления формируется к подростковому периоду. По данным Ж. Пиаже, примерно с 11-12 лет у ребёнка формируется способность размышлять логически об абстрактных отвлечённых проблемах, появляется потребность проверить правильность своих мыслей, принять точку зрения другого человека. У взрослого психически здорового человека представлены все виды мыслительной деятельности. В то же время, в зависимости от ряда факторов, например от рода деятельности, доминирует тот или иной вид мышления. Эмоции Эмоции составляют неотъемлемую часть человеческого существования. Всё, с чем человек сталкивается в повседневной жизни, вызывает у него определённое отношение. Одни объекты и явления вызывают симпатию, другие, наоборот, отвращение; одни - интерес и любопытство, другие - безразличие. Таким образом, наиболее существенной характеристикой эмоций является их субъективность. Эмоции выражают состояние индивида и его отношение к объекту. Эмоции - процесс отражения субъективного отношения человека к объектам и явлениям окружающего мира, другим людям и самому себе в форме непосредственного переживания. Эмоции отличаются от познавательных психических процессов. Они имеют определённые отличительные признаки, которые рассматривают как их характеристики. • Полярность. Эмоции обычно отличаются положительным или отрицательным знаком: удовольствие-неудовольствие, веселье-грусть. Впрочем, следует отметить, что эмоциональные переживания носят неоднозначный характер. Один и тот же объект может вызывать несогласованные, противоречивые эмоциональные отношения. Это явление получило название амбивалентность (двойственность) чувств. Обычно амбивалентность вызвана тем, что отдельные особенности сложного объекта по-разному влияют на потребности и ценности человека. • Энергетическая насыщенность. С помощью эмоций человек способен к напряжению и разрядке - в этом проявляется энергетика эмоций. Эмоции способны повышать и понижать активность, тонус человека. В связи с этим различают эмоции стенические, характеризующиеся повышением активности (восторг, гнев), и астенические, сопровождающиеся понижением активности (грусть, печаль). • Интегральность. Эмоции охватывают весь организм и придают переживаниям окраску. В эмоциональном переживании участвуют все психофизиологические системы человека. Так, например, индикаторами эмоционального состояния могут служить изменения частоты пульса, дыхания, температуры тела, кожно-гальванической реакции и т.п. 36 Источник KingMed.info Большинство авторов, приводя ту или иную классификацию эмоций, отмечают четыре основных, фундаментальных эмоции человека: гнев, страх, печаль, радость. К. Изард выделял следующие эмоции: удовольствие-неудовольствие, интерес-волнение, радость, удивление, горе-страдание, гнев, отвращение, презрение, страх, стыд, вину. Эмоции - сложные психические явления. К наиболее значимым принято относить такие эмоциональные переживания, как аффекты, собственно эмоции, чувства, настроения, эмоциональный стресс. По продолжительности выделяют эмоциональные реакции, эмоциональные состояния и эмоциональные свойства. Эмоциональные реакции - непосредственное переживание какой-либо эмоции. Они базируются на первичных потребностях, как правило, кратковременны, обратимы и связаны с действующими обстоятельствами (реакция испуга в ответ на крик). Аффект - наиболее мощный вид эмоциональной реакции. Аффектами называют интенсивные, бурно протекающие и кратковременные эмоциональные вспышки, оказывающие влияние на сознание и деятельность человека и сопровождаемые изменениями в функционировании двигательной, эндокринной, сердечнососудистой и других системах организма. Возникновение аффекта связано с оценочными моментами, с личностным значением происходящего. Отличительные черты аффекта включают его ситуативность, обобщённость, большую интенсивность и малую продолжительность. По содержанию можно выделить аффекты радости, страха, гнева, отчаяния, экстаза и пр. Для аффекта характерны сужение сознания, его фиксация на раздражителях, вызывающих аффект. Эти изменения сознания проявляются в концентрации на аффективно окрашенных переживаниях и представлениях, связанных с травмирующей ситуацией, снижении полноты и точности её отражения. Поэтому под влиянием аффекта человек часто совершает поступки, о которых в дальнейшем сожалеет и которых не позволил бы себе в спокойном (обычном) состоянии. В состоянии аффекта происходит освобождение автоматизмов, т.е. непроизвольных действий, имеющих стереотипный характер. Действия в состоянии аффекта беспорядочны, возникают как следствие общего возбуждения. Своеобразие действий, совершённых под влиянием аффекта, заключается не в полной их бессознательности, а в том, что отсутствует достаточно ясное сознание цели действия, затрудняется сознательный контроль за своим поведением. Происходит осознание лишь ближайшей, а не конечных целей, ослабление критики в отношении внешних воздействий, что находит своё выражение в нарушении целенаправленности поведения, его негибкости и непоследовательности. Психологическое рассмотрение аффекта включает в себя анализ условий и факторов, которые способствуют возникновению этого состояния. К ним относят личностные и возрастные особенности человека, свойства его нервной системы, наличие аффектогенной ситуации, а также факторы, временно ослабляющие организм. Эмоциональные состояния более длительны и устойчивы. Они согласовывают потребности и устремления человека с его возможностями и ресурсами в каждый конкретный момент времени. Настроение - самое длительное, «хроническое» эмоциональное состояние, окрашивающее все поведение. Настроение отличают меньшая интенсивность и меньшая предметность. Оно отражает бессознательную обобщённую оценку того, как на данный момент складываются обстоятельства. Настроение может быть радостным или печальным, веселым или угнетённым, бодрым или подавленным, спокойным или раздраженным и т.д. 37 Источник KingMed.info Настроение зависит от общего состояния здоровья, от функций желёз внутренней секреции и особенно от тонуса нервной системы. Настроения могут различаться по продолжительности. Устойчивость настроения зависит от многих причин - возраста человека, индивидуальных особенностей его характера и темперамента, силы воли, уровня развития ведущих мотивов поведения. Настроение может окрашивать поведение человека в течение нескольких дней и даже недель. Более того, настроение может стать устойчивой чертой личности. Именно эту особенность настроения подразумевают, когда делят людей на оптимистов и пессимистов. Эмоциональные свойства - наиболее устойчивые характеристики человека, отражающие индивидуальные особенности эмоционального реагирования, типичные для конкретного человека. К ним относят реактивность, возбудимость и лабильность-ригидность. • Эмоциональная реактивность - быстрота эмоционального реагирования, длительность протекания реакции (ответа). • Эмоциональная возбудимость - быстрота эмоционального включения, т.е. скорость возникновения эмоции. • Эмоциональная лабильность - подвижность эмоций, смена одних эмоций другими. Её противоположность - эмоциональная ригидность, т.е. вязкость, стойкость эмоций. В основе эмоциональных свойств лежат особенности нервной системы и темперамента человека. 38 Источник KingMed.info ГЛАВА 7. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИКЕ В настоящее время медицинская психология приобретает всё большее признание и популярность, находит всё более широкое применение в различных областях медицины. В последнее время существенно возросла актуальность таких проблем, как взаимоотношения врача и пациента, психология построения комплаентности (комплайенса) (compliance достижение взаимопонимания, готовности к сотрудничеству между пациентом и врачом), профессиональное выгорание медработников и методы его профилактики, руководство персоналом и коммуникациями в лечебном учреждении. В связи с этим остро встаёт вопрос о необходимости повышения психологической компетентности врачей, основанной прежде всего на знании медицинской психологии. Методы медицинской психологии используют в настоящее время не только в клинических областях (психиатрии, неврологии, соматической медицине), но и при массовых профилактических исследованиях, в системе медико-психологической и социальной реабилитации. В отечественной психологической науке существует два термина: «клиническая» и «медицинская» психология. Клиническая психология по отношению к медицинской психологии является более узкой специализированной дисциплиной. Это область медицинской психологии, прикладное значение которой определяется непосредственными потребностями клиники преимущественно диагностическими, а также разнообразными задачами работы с больными. Клиническая психология включает в себя следующие разделы: патопсихологию, возникшую на стыке психологии, психопатологии и психиатрии (Зейгарник Б.В., 1969, 1976; Рубинштейн С.Я., 1970; Поляков Ю.Ф., 1974) и нейропсихологию, сформировавшуюся на границах психологии, неврологии и нейрохирургии (Лурия А.Р., 1973; Хомская Е.Д., 1987, 1994; Вассерман Л.И. и соавт., 1987, 1997). Разработка в рамках этих дисциплин фундаментальных проблем мозговой организации высших психических функций, соотношения развития и распада психической деятельности послужили научной основой современной медицинской психологической диагностики. Термин «клиническая психология» широко распространён в зарубежной психологии, где он выступает практически как синоним термина «медицинская психология». В западной литературе клиническая психология понимается как широкая область прикладной психологии, основные направления которой включают диагностику отклонений в интеллектуальном и личностном развитии; коррекцию девиантных и делинквентных форм поведения детей и подростков; психопрофилактику, психотерапию и социальную адаптацию больных с психосоматическими и пограничными нервно-психическими расстройствами. Таким образом, в широком понимании медицинская психология охватывает весь комплекс проблем, связанных с психологическими аспектами сохранения здоровья, профилактики, лечения и восстановления больных. Медицинская психология на современном этапе имеет широкий спектр методических подходов и конкретных методов исследования. Современная медицинская психологическая диагностика широко используется в клинической и профилактической медицине и смежных областях. Психодиагностика - необходимая составляющая клинико-диагностического, лечебно-восстановительного, реабилитационного процессов, различных видов экспертизы, системы первичной и вторичной психопрофилактики. Психологическая диагностика является прикладным разделом психологии, основное назначение которого заключается в целенаправленном и развёрнутом изучении личности во всём 39 Источник KingMed.info многообразии её индивидуальных психических проявлений в различных жизненных ситуациях и условиях функционирования (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Червинская К.Р., 1997). Задачи современной медицинской психологической диагностики включают исследование познавательной деятельности, эмоциональной и мотивационно-волевой сфер личности, её структурных особенностей, а также системы значимых отношений, направленности, ценностных ориентаций, социального опыта пациента. Особое значение имеют исследование внутренней картины болезни, отношения пациента к своему заболеванию, лечению, к производственной и личной ситуации в связи с болезнью, определение зон конфликтных переживаний и фрустрирующих факторов. Важной задачей представляется и изучение ведущих механизмов психологической защиты личности, способов психологического совладания со стрессом и механизмов компенсации. Основные методы медицинской психодиагностики - клиникопсихологический и экспериментально-психологический. • Клинико-психологический метод включает в себя наблюдение, беседу, изучение анамнеза, поведения и продуктов деятельности человека. Он реализует целостный, идеографический подход к изучению личности, истории её развития, что делает его важнейшим исследовательским инструментом диагностики личности в клинике. Именно клиникопсихологический метод сохраняет наибольшее распространение в медицинской психологии, традиционно апеллирующей к личности больного и его социальному функционированию. • Экспериментально-психологический метод включает нестандартизованные патопсихологические методы диагностики, нейропсихологические методы диагностики локальных поражений мозга и стандартизованные (тестовые) методы исследования интеллекта и личности, а также проективные и психосемантические методы диагностики. Патопсихологическое исследование Патопсихология изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания процессов в норме. Патопсихологию следует отличать от общей психопатологии, хотя в некоторых своих аспектах их предметы могут совпадать. Общая психопатология - раздел медицины, изучающий симптомы и синдромы болезненных состояний, её предмет - генез (происхождение) и этиология психической болезни. Патопсихология занимается исследованием тех или иных форм нарушения психической деятельности, исследованием закономерностей распада в их сопоставлении с нормой. Она описывает нарушения в психологических понятиях (терминах). Основатель отечественной патопсихологии - Б.В. Зейгарник - ученица К. Левина, известного немецкого психолога. Ею разработаны теоретические основы патопсихологии, описаны расстройства психических процессов, сформулированы принципы работы патопсихолога (клинического психолога) в клинике. Этапы патопсихологического исследования Патопсихологическое исследование представляет собой тип психологического эксперимента, заключающийся в искусственном создании условий, выявляющих патологические особенности психической деятельности человека. Б.В. Зейгарник приравнивает патопсихологическое исследование к широко используемым в соматической медицине функциональным пробам, с помощью которых врачи определяют состояние функций отдельных органов и систем. 40 Источник KingMed.info Выделяют три основных этапа психологического диагностического исследования подготовительный этап, этап проведения экспериментального исследования, этап анализа и интерпретации результатов (подготовка психодиагностического заключения). Психологическое исследование следует проводить в первой половине дня. Длительность психологического исследования не должна превышать 2 ч, а при повышенной утомляемости больных, особенно пожилого и старческого возраста, - 30-40 мин. Обычно в целом всё исследование занимает 3,5-4 ч, поэтому его проводят в течение 2-4 дней. • Первый (подготовительный) этап психологической диагностики чрезвычайно важен и информативен. На этом этапе собирают сведения о больном, уточняют задачи исследования, выбирают модели, стратегии и конкретные психодиагностические методики. Самое главное - на этом этапе психолог устанавливает контакт с испытуемым, что, как правило, оказывает существенное влияние на ход и результаты дальнейшего исследования. Все специалисты придают особое значение характеру контакта психолога и испытуемого для эффективного проведения и получения достоверных данных экспериментально-психологического исследования. Подготовительный этап включает следующие мероприятия: - ознакомление с медицинской документацией; - беседу психолога с лечащим врачом, в ходе которого формулируют конкретные задачи психологического исследования; - беседу психолога с испытуемым, которая имеет самостоятельное диагностическое значение, а также формирует у испытуемого правильное отношение к исследованию. • Второй этап (проведение экспериментального исследования) включает предъявление испытуемому в заранее установленной последовательности комплекса методик, который был сформирован на первом подготовительном этапе. Выполнению заданий по каждой методике всегда предшествует чёткий инструктаж. Во время выполнения испытуемым экспериментальных заданий психолог внимательно наблюдает за поведением больного и ведёт точную запись проводимого опыта. Этап экспериментального исследования завершается представлением полученных результатов в виде ряда стандартизованных шкальных оценок (стандартизованные методики) либо качественной интерпретацией данных (нестандартизованные методики). Следует отметить, что психологический эксперимент отличается трудоёмкостью, первичная обработка данных экспериментального исследования требует больших временных затрат. Учитывая, что в психодиагностическом исследовании используют не одну, а несколько экспериментальных методик, каждая из которых предусматривает подсчёт баллов или коэффициентов, легко понять, что процесс первичной математической обработки результатов может занимать значительную часть рабочего времени психолога. • Третий этап исследования - написание психологического заключения по его результатам. На этом этапе происходят обобщение, анализ и интерпретация всей совокупности данных об испытуемом. Полученная на предыдущем этапе исследования с помощью экспериментальных психодиагностических методов количественная и качественная информация соотносится с данными анамнеза, беседы, наблюдения. Интерпретация результатов исследования и сформулированные на её основе выводы составляют основное содержание психодиагностического заключения. Психологическое заключение представляет собой развёрнутый, но в то же время чёткий и конкретный ответ на поставленный перед психологом вопрос врача: каковы особенности мыслительной деятельности, эмоционально-волевой сферы, структуры личности, системы значимых отношений 41 Источник KingMed.info испытуемого и др. Психодиагностическое исследование в психиатрической клинике выступает в качестве одного из звеньев в системе диагностики, лечения, социального восстановления пациента, профилактики нервнопсихических расстройств и нарушений адаптации. Основные задачи патопсихологического исследования • Дифференциальная диагностика. • Оценка структуры и степени расстройств. • Оценка динамики нарушений психической деятельности в процессе терапии. • Исследование уровня социально-психологического функционирования личности, социальной среды и социальных позиций больного в целях получения данных для функционального диагноза. • Экспертиза. • Участие в психокоррекционной работе. Решение вопросов дифференциальной диагностики Психодиагностическое исследование может оказаться необходимым как источник дополнительных данных с целью уточнения диагноза в диагностически сложных случаях, особенно при атипичных формах заболеваний, на начальных стадиях или в периоде ремиссии. Специально выстроенное экспериментально-психологическое исследование помогает выявить многие скрытые от простого наблюдения признаки психических нарушений, определить их структуру и взаимосвязь. В отечественной патопсихологии накоплено достаточно данных об особенностях нарушений познавательной деятельности больных различных нозологий. При проведении психологического исследования с целью дифференциальной диагностики психолог строит эксперимент и подбирает методики таким образом, чтобы можно было выявить нарушения психических процессов и определить их специфику. Практический опыт показал, что для определения структуры и степени выраженности нервно-психических нарушений, а также для выявления типичных для различных заболеваний нарушений психических процессов наиболее информативны нестандартизованные (патопсихологические) методы исследования. Эти методы прицельно направлены на выявление конкретных нарушений психической деятельности (например, концентрации внимания, объёма кратковременной памяти, логической структуры мышления и т.д.). Более того, иногда проводят исключительно качественный анализ полученных результатов. При квалифицированном использовании эти методы позволяют получить значимый материал, дополняющий данные клинического исследования о характере и степени выраженности нарушений познавательной деятельности. Отношение к исследованию, критичность к ошибкам, возможность их коррекции, наблюдаемые в процессе проведения исследования, дают представление о сохранности личности больного и структуры её изменений. Таким образом, квалифицированное суждение психолога, основанное на анализе данных патопсихологического исследования, позволяет получить дополнительную информацию о наличии или отсутствии тех или иных характерных нарушений психических процессов и изменений свойств личности. Чаще всего диагностические задачи такого рода возникают при необходимости отграничения начальных проявлений и вялотекущих форм шизофрении от неврозов, психопатии и органических заболеваний головного мозга, а также при распознавании стёр- тых или 42 Источник KingMed.info «маскированных» депрессий, диссимулируемых бредовых переживаний, некоторых форм патологии пожилого возраста. Оценка структуры и степени нарушений психических процессов Оценка структуры и степени расстройств имеет значение не только для дифференциальной диагностики. Она играет самостоятельную роль в оценке состояния больного. При оценке психических процессов больного в качестве задач психодиагностики могут выступать исследования познавательных процессов, эмоционально-волевой и других сфер личности. В последние годы в зарубежной и отечественной психологии широкое распространение получили исследования когнитивных процессов, под которыми понимают процессы переработки информации человеком. В последние десятилетия в психиатрии прослеживается повышенный интерес к нейробиологическим основам шизофрении и когнитивному функционированию больных. По мнению специалистов данного направления, именно нейрокогнитивные расстройства составляют ядерную структуру заболевания. Breier (1999) ввёл термин «нейрокогнитивный дефицит» - недостаточность познавательной функции больных шизофренией. В связи с этим перспективным представляется раннее психологическое тестирование пациентов (при первом эпизоде заболевания), так как его результаты могут облегчить выбор правильной лечебнореабилитационной стратегии. Оценка динамики нарушений психической деятельности в процессе терапии Перед психологом нередко ставят задачу оценить, насколько изменилась психическая деятельность больного в процессе лекарственной терапии. В этих случаях многократное исследование однотипным набором экспериментально-психологических методик позволяет изучить динамику психических изменений (познавательных процессов, эмоционального состояния и др.) в процессе лечения и охарактеризовать тем самым его эффективность. Для оценки эффективности проводимой терапии также целесообразно использовать методы экспресс-диагностики. Эти методы позволяют быстро и надёжно оценить характер происходящих под влиянием биологического лечения изменений в психическом состоянии испытуемого или изменений в системе отношений больного, происходящих под влиянием психокоррекционной (психотерапевтической) работы. Экспертиза Важная задача, решаемая психологом в клинике, - экспериментально-психологическое исследование с целью экспертизы. Задачи психолога при различных видах экспертизы (медикопедагогической, врачебно-трудовой, военно-врачебной, судебной) заключаются в получении объективных данных об уровне интеллектуального развития, глубине и структуре личностно-мотивационных, эмоционально-волевых и других нарушений, что составляет основу экспертного заключения. При этом необходимо либо проведение дифференциальной диагностики (норма или отклонения психической деятельности с определением их типа), либо установление структуры дефекта и его соотношения с сохранными сторонами психической деятельности (важно квалифицированно оценить насколько, в какой степени выражены наблюдаемые расстройства, например расстройства памяти или снижение интеллекта). В экспертизе целесообразно использовать стандартизованные методы исследования, позволяющие получить информацию (в частности, о степени выраженности того или иного нарушения) в количественной форме и сопоставить её с нормативными данными, а также с результатами исследований пациента другими экспертами. 43 Источник KingMed.info Сложность экспертного исследования для психолога заключается в том, что больной почти всегда выступает в качестве лица, заинтересованного в исходе дела. В одних случаях больные заинтересованы в том, чтобы экспертиза признала их полноценными в психическом отношении, что, например, позволило бы им вернуться к профессиональной деятельности или пойти на воинскую службу. В других случаях они заинтересованы в том, чтобы их признали больными и установили им группу инвалидности. Первоначальная установка диктует больному тактику поведения во время экспертного исследования. Это может быть диссимуляция (преуменьшение выраженности болезненных нарушений) или аггравация (преувеличение тяжести нарушений). Наконец, в случаях судебной или воинской экспертизы часто наблюдают симуляцию болезненных нарушений психики с целью освобождения от ответственности. Таким образом, диагностика установок больного в отношении экспертного исследования представляет самостоятельную важную задачу психолога. Выработка рекомендаций психолога и психокоррекционная работа Психологические исследования применяют и для решения вопросов реабилитации больных. В таких случаях, помимо описания структуры нарушений психической деятельности и личности больного, большую роль играет изучение ближайшего окружения больного (семьи), характера отношений в окружающей социальной среде, его ценностей и интересов, уровня адаптации и социального функционирования в обществе. Цель подобного исследования - подбор наиболее подходящих с точки зрения эффективности психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий и по возможности формулирование прогноза в процессе психотерапии. Ценность психодиагностического исследования трудно переоценить при определении «мишеней» коррекционных, терапевтических и реабилитационных мероприятий. По мнению многих авторов, психологическая диагностика в психиатрической клинике должна быть направлена на выявление не столько дефицитарных, нарушенных болезнью, сколько сохранных сторон и отношений личности, а полученные данные должны использоваться для постановки функционального диагноза. Функциональный диагноз - синтез клинической и психологической оценки больного в реальных условиях жизни и деятельности. Он выражает динамическую характеристику состояния индивида и его взаимосвязи с социальной средой, отражает степень и основные способы компенсации нервно-психических расстройств. В структуре функционального диагноза выделяют три аспекта: • клинико-психопатологический (уровень и стадия проявления заболевания, структура дефекта и функциональная оценка психопатологического состояния с точки зрения возможностей его компенсации и влияния на социальную адаптацию); • психологический (характеризует личность пациента и значимые для его социальной и профессиональной адаптации отношения); • социальный (отражает реальную жизненную ситуацию, характер включенности больного в социальную жизнь с учётом его преморбидного опыта). Патопсихологические методы исследования Как уже ранее указывалось, многие методы психологического исследования (в частности, большинство методов исследования познавательных процессов) относятся к нестандартизованным, т.е. требующим качественного анализа. Применяют в психиатрической клинике и стандартизованные методы, к которым относят так называемые интеллектуальные 44 Источник KingMed.info тесты и различные методы исследования личности. Достаточно богатую информацию могут дать проективные методы - например, тест незаконченных предложений, тематический апперцептивный тест, цветовой тест отношений и др. Тот или иной набор методов исследования подбирают индивидуально для каждого испытуемого с учётом поставленной задачи. Ниже представлены наиболее известные и хорошо зарекомендовавшие себя в психиатрической клинике методики экспериментальнопсихологического исследования. • Методики для исследования внимания: - корректурная проба; - таблица Крепелина; - таблицы Шульте и др. • Методики для исследования памяти: - запоминание 10 слов (А.Р. Лурия); - повторение цифр (субтест Векслера); - пиктограмма (А.Р. Лурия); - тест зрительной ретенции Бентона и др. • Методики для исследования мышления: - классификация предметов (К. Гольдштейн, Л.С. Выготский); - исключение лишнего; - сравнение понятий; - пиктограмма; - объяснение пословиц и метафор; - простые и сложные аналогии и др. • Методики для исследования интеллектуального развития: - тестовая «батарея» Д. Векслера (WAIS для взрослых, WISC для детей); - прогрессивные матрицы Д. Рейвена; - тест зрительной ретенции А. Бентона и др. • Методики для исследования личности: - MMPI; - методика изучения фрустрационных реакций С. Розенцвейга; - патохарактерологический диагностический опросник А.Е. Личко, а также методика исследования акцентуаций характера Леонгарда-Шмишека; - семантический дифференциал Фельдеса (СДФ); - проективные рисуночные тесты («Дерево», «Несуществующее животное» и др.); 45 Источник KingMed.info - тематический апперцептивный тест; - цветовой тест М. Люшера и цветовой тест отношений А. Эткинда (ЦТО). При изучении познавательной деятельности предпочтительнее начинать исследование с лёгких сенсомоторных проб, проб на запоминание слов, цифр и постепенно наращивать сложность испытаний, избегая при этом возможной интерференции следов ранее заученного материала. Принцип применения методик по возрастающей сложности может быть нарушен при исследовании испытуемых, от которых ожидают аггравации или симуляции. Поняв принцип предъявления заданий, эти испытуемые начинают выполнять более трудные задания нарочито неверно. Вербальные тесты следует чередовать с невербальными, тесты «результативности» чередовать с тестами «скорости». Исследование внимания Нарушения внимания выражаются в изменении его основных характеристик (сосредоточенность, устойчивость, переключаемость, объём и распределение). Одна из наиболее частых жалоб трудности сосредоточения. Больные не могут сконцентрировать внимание на выполнении определённого задания. Их внимание неустойчиво, характеризуется повышенной отвлекаемостью. В некоторых случаях (например, у больных с поражением лобных долей) наблюдают трудности переключения внимания на новое действие. Иногда способность к переключению внимания наоборот патологически усиливается (например, у больных в маниакальном состоянии). Больные в этом состоянии способны фиксировать своё внимание на определённых действиях и мыслях лишь на очень короткое время. Их внимание постоянно переключается на всё новые объекты, образы, мысли. Корректурная проба Методика выявляет степень концентрации и колебания внимания больных по отношению к однообразным (монотонным) зрительным раздражителям в условиях длительной перегрузки зрительного анализатора. Данная методика заимствована из психологии труда (проба Бурдона), но нашла широкое применение в клинике. Её также применяет для выявления утомляемости, упражняемости и т.д. Для проведения эксперимента необходимы специальный бланк, карандаш и секундомер. Существует много разных вариантов бланков для корректурной пробы - цифровая, буквенная, знаковая (например, кольца Ландольта). Последние считают наиболее нейтральными стимулами. Для проведения опыта необходимы хорошее освещение и тишина. Следует учитывать состояние зрения больного. При рассмотрении результатов корректурной пробы учитывают два показателя - скорость и точность. Показатели скорости представляют интерес лишь в самых крайних отклонениях: чрезвычайно быстрый темп работы (обычно сопровождается большим количеством ошибок) характерен для маниакальных состояний, чрезвычайно медленный - для депрессивных. Промежуточные показатели скорости работы не всегда имеют клиническое значение, так как могут зависеть от индивидуальных особенностей больного, его личностных установок (например, пациент, предпочитающий качество количеству выполняет пробу медленнее обычного для него темпа и т.п.). Большее значение имеет показатель точности работы, хотя и он зависит во многом от отношения испытуемого к исследованию: пациент, заинтересованный в хорошей оценке при прохождении экспертизы, может почти вдвое улучшить свои показатели. Тем не менее показатель точности отражает состояние общей психической работоспособности больного, степень устойчивости и утомляемости его внимания. 46 Источник KingMed.info Таблица Крепелина Методику используют для изучения психического темпа, колебаний внимания, утомляемости больных. Необходимы специальный бланк, карандаш и секундомер. При анализе результаты подсчитывают и изображают графически в виде кривых изменение скорости работы больного (количество сложений в строчке) и точности (количество ошибок в строчке). Кривые скорости и точности отражают степень утомляемости, врабатываемости, периоды подъёма и падения работоспособности. Методика отыскивания чисел (таблицы Шульте) Методика также заимствована из психологии труда и используется для исследования психического темпа, скорости ориентировочнопоисковых движений взора, исследования объёма внимания. Для проведения опыта нужны пять таблиц с расположенными на них в случайном порядке числами от 1 до 25, секундомер и указка. Опыт можно проводить с больными, имеющими образование не менее 4 классов. При анализе результатов оценивают общее время прохождения таблицы и временные интервалы в процессе отыскивания чисел в одной таблице. Паузы, «случайные» задержки между называнием чисел свидетельствуют о неравномерности темпа психической деятельности, свойственной больным с сосудистой патологией головного мозга. При заболеваниях, вызывающих нарушения моторики глазодвигательных нервов, также наблюдают затруднения в отыскивании чисел и общее увеличение времени выполнения теста. Увеличение скорости прохождения таблиц свидетельствует о постепенном «врабатывании», наоборот, замедление скорости к последним таблицам - об утомляемости больного. Исследования памяти Основные процессы памяти - запоминание, сохранение и воспроизведение информации. Запоминание зависит от функционального состояния индивида на момент исследования: оно осуществляется легче и лучше, если человек активен, бодр, не чувствует усталости. Способность запоминать ухудшается при астенических состояниях, при которых вследствие истощения нервной системы развиваются общая слабость, вялость, повышенная отвлекаемость и утомляемость. Объем запоминаемого материала значительно возрастает, если между отдельными его частями можно установить определённые связи, ассоциации. При механическом запоминании человек должен запомнить несвязанные друг с другом части материала. При логическом запоминании человек использует логические, смысловые связи между отдельными частями. При психических и нервных заболеваниях возможны изолированные расстройства механической и логической памяти. Например, у больных с распространённым, но не грубо выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга чаще всего страдает механическая память, поэтому использование смысловых связей помогает этим больным в какой-то мере компенсировать дефекты механического запоминания. Напротив, у больных со сниженным интеллектом (слабоумием) нарушения запоминания связаны с невозможностью устанавливать логические связи в предъявляемом материале. При этом иногда наблюдают очень хорошую механическую память: больные олигофренией зачастую с лёгкостью запоминают длинные ряды чисел. Заучивание 10 слов Методику используют для оценки состояния памяти больных. Она позволяет оценить скорость запоминания, объём кратковременной памяти, эффективность долговременного сохранения следов информации и косвенно - степень активности и утомляемости внимания. Никакого 47 Источник KingMed.info специального оборудования не требуется. По форме «кривой запоминания» делают вывод относительно особенностей запоминания больных. Тест зрительной ретенции А. Бентона Предназначен для исследования таких компонентов познавательных процессов, как зрительная память, пространственное восприятие. Используют набор из 10 карточек с изображением геометрических фигур, которые предъявляют на короткое время испытуемому. Пациент должен запомнить и по памяти воспроизвести (нарисовать) эти фигуры на бумаге. Существенное место в интерпретации результатов занимает качественный анализ характера ошибок, допущенных пациентом. Существует классификация ошибок воспроизведения, типичных для различных нозологических групп, в которых особо выделены ошибки, симптоматичные для органического поражения головного мозга. Накоплен опыт применения этого теста при исследовании зрительной памяти и визуальной репродукции у больных шизофренией. Методика пиктограмм Методика представляет собой вариант опосредованного запоминания (с помощью рисунков), однако применяют её не столько для исследования памяти, сколько для анализа характера ассоциаций больных. Методика может быть использована для исследования больных с образованием не менее 7 классов. Для проведения эксперимента достаточно карандаша и бумаги. Результаты выполнения теста оценивают по нескольким критериям. Прежде всего обращают внимание на то, доступна ли больному обобщенная символизация слова, т.е. может ли он самостоятельно найти обобщённый опосредованный образ. Также оценивают адекватность ассоциаций; именно в пиктограмме наиболее ярко и наглядно проявляются эмоциональная выхолощенность, бессодержательность ассоциаций больных шизофренией. Исследования мышления Нарушения мышления, наблюдаемые в психиатрической практике, весьма разнообразны. Их сложно уложить в какую-нибудь жёсткую классификацию, поэтому приходится ограничиваться только выделением параметров, вокруг которых группируются различные варианты изменений мышления. Наиболее теоретически обоснованной и удобной для практического применения считают классификацию нарушений мышления, предложенную Б.В. Зейгарник (1976). Эта классификация предусматривает выделение трёх групп расстройств мышления: нарушения операциональной стороны мышления, динамики мышления, мотивационного компонента мышления. • Нарушения операциональной стороны мышления могут быть сведены к двум вариантам - снижению уровня обобщения и его искажению (табл. 7-1). Таблица 7-1. Нарушения операциональной стороны мышления Снижение уровня обобщения Искажение процесса обобщения Выделение несущественных, малозначимых признаков Выделение случайных, «латентных» Уровни: категориальный (высокий уровень обобщения, признаков: чрезмерно обобщённые, формальные признаки и способность к абстрагированию); функциональный; конкретный (установление конкретно-ситуативных связей). связи, не отражающие реального содержания; конкретные признаки, неадекватные конкретным жизненным отношениям; «сгущение» отдельных сторон и свойств. - При снижении уровня обобщения отмечают недостаточность функций обобщения и абстрагирования, затруднения в формировании понятий. В суждениях больных общие признаки 48 Источник KingMed.info заменяются установлением сугубо конкретноситуационных связей между предметами и явлениями. Неспособность абстрагироваться от конкретной ситуации, конкретных деталей, непонимание переноса, условности - всё это признаки снижения уровня обобщения. Данный вид нарушения мышления характерен для органических заболеваний головного мозга, эпилепсии, а также для олигофрении. - При искажении уровня обобщения рассуждения больных мало опираются на реальные свойства и признаки предметов, отражают лишь случайную сторону явлений. Для нарушений мышления по данному типу характерно возникновение очень большого количества ненаправленных, случайных и несущественных ассоциаций, далёких от реального содержания явлений. Преобладание формальных, парадоксальных, случайных ассоциаций, уход от содержательной стороны задания создают основу для бесплодного мудрствования, пустых рассуждений, которые в клинике носят название «резонёрство». Этот вид нарушения мышления характерен для шизофрении. • Нарушения динамики мышления включают диапазон динамических характеристик, крайними вариантами которых являются лабильность и инертность мышления. - Характерная особенность лабильности мышления - неустойчивость способа выполнения задания, чередование адекватных и неадекватных решений. Выполнение тестовых заданий затруднено из-за отсутствия устойчивого и последовательного хода рассуждений, отсутствий определённой стратегии мышления. Возникающие ассоциации носят хаотический характер. К лабильности мышления относят скачку идей, повышенную откликаемость ассоциаций, нарушения логического хода, непоследовательность суждений. - Инертность (вязкость) мышления - антипод лабильности мышления. В его основе лежит инертность связей прошлого опыта. Больные не могут изменять ход своих суждений, переключаться с одного вида деятельности на другой. Мышление становится вязким, утрачивает способность выделять главное и второстепенное. Больной не способен кратко и чётко описать свои жалобы или переживания. Подобные нарушения часто наблюдают у больных эпилепсией, с отдалёнными последствиями тяжёлых ЧМТ, при некоторых формах умственной отсталости. Экспериментальнопсихологическое исследование таких пациентов обнаруживает замедленность и тугоподвижность когнитивных процессов. Инертность связей прежнего опыта приводит к снижению уровня обобщения и абстрагирования. • Нарушения мотивационного компонента мышления. При психических заболеваниях часто наблюдают расстройства мышления, обусловленные нарушениями личности и проявляющиеся в изменении мотивационного компонента, критичности и целенаправленности мыслительного процесса. Мышление является сложной саморегулирующейся формой деятельности; оно определяется целью, поставленной задачей. Утеря целенаправленности мышления приводит не только к поверхностности и незавершенности суждений, но и к тому, что мышление перестает быть регулятором действий человека. Чтобы мышление могло регулировать поведение, оно должно быть целенаправленным, критичным, личностно мотивированным. Нарушения мотивационной сферы наблюдают при разных психических расстройствах, что находит своё отражение в мышлении. Более того, тонкие незаметные в беседе изменения личностно-мотивационного компонента мышления при шизофрении во многих случаях являются единственным ранним критерием её отграничения от иных клинически сходных заболеваний и могут значительно опережать появление характерных изменений в познавательной сфере. Выявление подобных 49 Источник KingMed.info нарушений составляет основу дифференциальной диагностики шизофрении с органическими заболеваниями головного мозга, неврозами и другими пограничными состояниями. К нарушениям мотивационного компонента мышления относят: - снижение уровня эмоционально-личностной наполненности суждений (например, бессодержательность, «выхолощенность» ассоциаций); - нарушение целенаправленности мышления (например, резонёрство, соскальзывания); - нарушение процесса саморегуляции (способности к осознанию и контролю своей мыслительной деятельности) и критичности мышления (например, разноплановость). Следует отметить, что особенности мышления отдельного больного далеко не всегда могут быть квалифицированы в пределах одного вида нарушений. Нередко в структуре патологически изменённого мышления больных наблюдают более или менее сложные сочетания разных видов нарушений. Для исследования мышления в патопсихологии разработан достаточно широкий набор методик и тестовых заданий. Методика классификации предметов Это один из основных методов исследования мышления. Применяют для изучения процессов обобщения и абстрагирования, последовательности умозаключений, критичности и обдуманности действий больных. Анализ результатов выполнения методики также позволяет получить информацию об особенностях протекания процессов памяти, внимания, личностных реакций больного на свои достижения и неудачи. Метод классификации применим для исследования детей и взрослых любого образовательного уровня. Глубокий сравнительный анализ нарушений мышления при разных психических заболеваниях был проведён с помощью данной методики Б.В. Зейгарник (1962). Методика исключения предметов Методика предназначена для исследования аналитикосинтетической деятельности больных. По своей направленности она похожа на классификацию предметов, но в большей степени предъявляет требования к логической обоснованности, правильности обобщений, строгости и чёткости формулировок. Для её проведения необходимы специальные наборы карточек, которые показывают больному в порядке возрастающей трудности. Все ответы больного записывают в протоколе задания. Степень сложности задач, на которых впервые начинает ошибаться больной, даёт представление о степени его интеллектуального снижения. У больных с органическими заболеваниями головного мозга часто выявляют конкретность мышления, трудности абстрагирования. Больные шизофренией склонны давать ответы на задания методики по так называемым латентным или «слабым» признакам, не отражающим реального содержания предметов. Методики существенных признаков, простых аналогий Данные методики часто используют при исследовании мышления. Выполнение этих заданий требует понимания логических связей между понятиями, а также умения сохранять направленность и устойчивость заданного способа рассуждений при решении длинного ряда однотипных задач. Методика сложных аналогий 50 Источник KingMed.info Методика направлена на выявление того, в какой мере больному доступны понимание сложных логических соотношений и выделение абстрактных связей. Кроме того, она провоцирует проявления резонёрства у больных, склонных к нему. Методика сравнения понятий Методику применяют для изучения процессов анализа и синтеза. Больному предлагают набор из 8-10 пар слов, которые необходимо сравнить между собой (найти сходство и различия). Следует отметить, что в наборе понятий, предлагаемых больному для сравнения, содержатся понятия разной степени общности, а есть и вовсе несравнимые понятия. Именно несравнимые понятия оказываются иногда очень показательными для обнаружения расстройств мышления (например, актуализация слабых признаков). Соотношение пословиц, метафор и фраз Методика выявляет понимание переносного смысла, умение вычленить главное, а также целенаправленность суждений больных. Исследования интеллекта Исследование структуры и уровня интеллекта осуществляют только с помощью стандартизованных психологических тестов. Понятие «тест» (проба, испытание, проверка) было введено в психодиагностику в конце XIX века. По уровню распространённости в зарубежной профессиональной и клинической психодиагностике психологические тесты прочно удерживают первое место среди других методов уже больше столетия. В отечественной медицинской психологии тесты нашли широкое применение лишь в течение последних десятилетий. Тестовый подход в психодиагностике превалирует прежде всего потому, что он позволяет получить в кратчайший срок объективные количественные данные о степени выраженности той или иной психологической характеристики отдельного испытуемого или группы лиц. Основное отличие тестов от клинико-психологических и нестандартизованных (качественных) методов заключается в их формализованности и более высокой объективности оценки, которая обеспечивается за счёт стандартизации вопросов и вариантов ответов, особой процедуры проведения тестирования и способов обработки результатов. Распространённое до недавнего времени представление о лёгкости проведения, внешней «простоте» и доступности тестов способствовало созданию иллюзии о возможности их использования без специальной подготовки, что не соответствует действительности. Более того, в настоящее время происходит изменение общего отношения к применению психологических тестов, возрастает осознание этических, социальных и правовых последствий тестирования. К последним можно отнести неквалифицированное использование тестов и получаемой с их помощью информации. «Психологический тест является средством, которое может привести к положительному результату только тогда, когда он находится в руках работника, обладающего специальной психологической квалификацией, необходимыми качествами личности и соблюдающего этические принципы психологической работы с людьми» (Шванцара Й. и соавт., 1978). Стандартизованные методы исследования интеллекта - психодиагностические методики, предназначенные для определения уровня интеллектуального развития индивида и выявления особенностей структуры его интеллекта. В современной зарубежной литературе интеллект (от лат. intellectus - понимание, познание) определяют как общую умственную способность (к обучению, познанию и решению проблем), 51 Источник KingMed.info обеспечивающую успешность адаптации и поведения в сложных жизненных ситуациях, при решении новых жизненных задач. Известный исследователь R. Sternberg (1982) включает в понятие интеллекта следующие компоненты: • вербальный интеллект (например, запас слов, эрудиция, умение понимать прочитанное); • способность решать проблемы; • практический интеллект (например, зрительно-моторная координация и пространственное мышление, состояние оперативной памяти, скорость образования навыка, умение добиваться поставленной цели и др.). К настоящему времени в мире для оценки интеллекта предложено несколько сотен различных тестов. Широко известной и наиболее признанной в современной отечественной психологической диагностике является тестовая «батарея» Д. Векслера (Шкала Векслера для измерения интеллекта; WAIS для взрослых и WISC для детей, 1955). Тестовая «батарея» - совокупность групп тестовых заданий (субтестов), объединённых в одну психодиагностическую методику. При оценке интеллекта с помощью тестовой «батареи» исследуют многообразные познавательные психические процессы и функции. Тест Векслера, в частности, включает в себя разнообразные, специально подобранные задания на вербально-логическое, пространственно-образное, конструкторское мышление, различные виды памяти и особенности внимания, общую эрудицию и «социальный интеллект», в совокупности позволяющие оценить уровень как вербального, так и невербального интеллекта. Одни субтесты проводят в условиях жёсткого фиксирования и лимита времени, другие в большей степени ориентированы на содержательную сторону ответов пациента. Это позволяет получить как количественный показатель уровня IQ, так и качественно оценить интеллектуальные возможности испытуемого. Актуальным для клинической диагностики и весьма распространённым является тест прогрессивных матриц Д. Рейвена (Raven Progressive Matrices, 1965). Тест предназначен для измерения уровня интеллектуального развития путём определения способности к установлению логических отношений и закономерностей в абстрактном невербальном стимульном материале. К тестовым «батареям», направленным на определение общего интеллектуального уровня и структуры интеллекта, также относятся тест структуры интеллекта Р. Амтхауэра, культурносвободный тест интеллекта Р. Кеттелла и многие другие. Исследование личности Исследования личности в психодиагностике опираются на работы Э. Кречмера, К. Юнга, А. Адлера, З. Фрейда, а также отечественных психиатров и психологов, прежде всего принадлежащих к школе В.М. Бехтерева-А.Ф. Лазурского-В.Н. Мясищева. В этих работах впервые были сформулированы представления о роли личности в этиологии и патогенезе ряда нервнопсихических и соматических заболеваний. В современной отечественной медицине по мере всё большего распространения психологических знаний и повышения психологической грамотности среди врачей постепенно происходит осознание значения психологических факторов для возникновения, течения, лечения и профилактики нервнопсихических и соматических расстройств. В связи с этим значительно возрастает актуальность медико-психологического изучения различных аспектов личности больного. При исследовании личности больного в качестве основных рассматривают следующие задачи. 52 Источник KingMed.info • Изучение роли личности в происхождении нервно-психических и соматических (в первую очередь психосоматических) болезней. • Определение значения личностного фактора в патогенезе болезни и формировании её клинической картины. • Выявление особенностей изменения личности при разных заболеваниях. • Разработка эффективных личносшо-ориентированньгх методов психопрофилактики, психотерапии и реабилитации, социального восстановления больных. К наиболее распространённым методам исследования личности относят опросники. Самый известный опросник для исследования основных черт личности - Тест шестнадцати личностных факторов Р. Кеттелла (16PF, 1970). В основе опросника лежат представления Р. Кеттелла о «поверхностных» и «глубинных» чертах личности. Поверхностные черты представляют собой совокупность поведенческих характеристик; глубинные черты, наоборот, представляют собой основополагающие структуры, фундаментальные характеристики личности. На основе разработанной Р. Кеттеллом классификации черт и математической процедуры факторного анализа выстраивается иерархическая структура личности. Другие опросники для исследования структуры личности построены не только на основе выделения базовых черт, но и на основе отнесения к определённому психологическому типу. В основе современного психодиагностического подхода, основанного на изучении типологии личности, лежат работы К. Юнга, Э. Кречмера и В. Шелдона. Именно они предпринимали попытки свести бесконечное множество разнообразных психологических характеристик, черт и особенностей поведения людей к небольшому числу типичных портретов (психологических типов). Наиболее древний и наиболее известный пример такой классификации - четыре типа темперамента, выделенные Гиппократом. Наиболее известным и популярным психодиагностическим методом исследования конституционально-типологических черт является Личностный опросник Айзенка («Eysenck Personality Inventory», EPI, 1964), предназначенный для диагностики нейротизма и экстраверсииинтроверсии. Достаточно распространён в медицинской психодиагностике Патохарактерологический диагностический опросник для подростков А.Е. Личко (1976), направленный на исследование такой подструктуры личности, как характер. Опросник позволяет определить тип акцентуации характера и тип психопатии у подростков в возрасте 14-18 лет. Близок к нему по своей направленности Опросник для диагностики акцентуации личности, разработанный Г. Шмишеком на основе концепции акцентуированных личностей известного немецкого психиатра К. Леонгарда. Наибольшее применение и всеобщее признание в отечественной медицинской психодиагностике получил Миннесотский многофакторный личностный опросник (MMPI, Hathaway, McKinley, 1951). Это наиболее удачный и диагностически ценный многомерный личностный опросник, направленный на всестороннюю оценку структуры личности. Исследование с помощью MMPI позволяет получить целостное описание личности и на основе выявления и сопоставления устойчивых личностных свойств (паттернов) определить её профиль. Основные шкалы опросника отражают характеристики, относящиеся к определённой психиатрической нозологической или синдромальной категории и соответствующему типу личности. Опросник является достаточно чувствительным инструментом диагностики 53 Источник KingMed.info психического состояния больного и его отношения к исследованию. Кроме того, он позволяет характеризовать соотношение отдельных сторон (здоровой и больной) в структуре личности, её адаптационные возможности. В настоящее время существует огромное количество различных психодиагностических методов (тесты и опросники, разработанные отечественными исследователями, а также зарубежные методики, адаптированные на отечественной популяции), направленных на решение самых разных диагностических задач. Многие из них, предназначавшиеся первоначально для обследования больных в психиатрической клинике, нашли свое применение и в соматических стационарах. Так, например, для изучения эмоциональной сферы и актуального психического состояния пациента (в частности, при поступлении в стационар, перед операцией или в условиях развития угрожающего жизни заболевания), а также для исследования отношения к своей болезни используются следующие современные методики: • Шкала самооценки депрессии Цунга (в адаптации Рыбаковой Т.Г., Балашовой Т.Н., 1988). • Методика диагностики типов отношения к болезни (Вассерман Л.И. и соавт., 1987). • Интегративный тест тревожности (Бизюк А.П. и соавт., 1997). • Уровень невротической астении (Вассерман Л.И. с соавт., 1998). • Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-R-90) (в адаптации Тарабриной Н.В., 2001). Актуальное психическое состояние - один из ведущих системообразующих факторов функционирования психики в данный конкретный момент. Оно определяет продуктивность, динамику и содержание всей психической деятельности человека, его потребностей и интересов, всей мотивационной сферы. Психическое состояние влияет на проявление характерологических черт, уровень самооценки, а также на особенности межличностного взаимодействия и социальной адаптации в целом. Ведущую роль в клиникопсиходиагностических исследованиях играют выявление и определение степени выраженности таких эмоционально-аффективных нарушений, как депрессия, тревога, эмоциональная лабильность, дисфория, апатия, астения. Разумеется, психологические методы не являются единственным и основным способом изучения психических состояний. Приоритет в этом вопросе принадлежит клиническому методу. Вместе с тем стандартизованные опросники могут иметь существенное значение для получения более полных и объективных данных, необходимых для решения вопросов диагностики, прогноза и реабилитации больных. Для исследования личностных адаптационных ресурсов больного, механизмов психологической защиты и совладания со стрессом в условиях болезни, а также для выявления риска психической дезадаптации наиболее проверенными, надёжными и диагностически ценными методами считают следующие: • Тест нервно-психической адаптации (Гурвич И.Н., 1992). • Уровень социальной фрустрированности (Вассерман и соавт.,1995). • Методику для определения уровня субъективного контроля личности (Бажин Е.Ф., Голынкина Е.А., Эткинд А.М., 1993). 54 Источник KingMed.info • Индекс жизненного стиля Келлермана-Плутчика (в адаптации Вассермана Л.И., Ерышева О.Ф., Клубовой Е.Б. и др., 1998). • Методику исследования копинг-поведения Р. Лазаруса (в адаптации Вассермана Л.И., Исаевой Е.Р., Иовлева Б.В. и др., 2008). Как показали исследования, изучение актуального психического состояния, адаптационных ресурсов и механизмов психологической адаптации личности позволяет выявить на ранних этапах признаки нервно-психического напряжения как фактора риска психической и социальной дезадаптации, индикатора состояний предболезни. Нарушения психической адаптации относятся к субклиническим состояниям, однако под влиянием различных стрессовых факторов они могут приводить к невротическим или психосоматическим расстройствам с клинически чётко очерченной симптоматикой. Кроме того, анализ комплексного взаимодействия копингресурсов, механизмов психологической защиты личности и совладающего со стрессом поведения на примере больных шизофренией, проведённый Е.Р. Исаевой (1999), позволил выделить определён- ные устойчивые стили защитно-совладающего поведения, которые оказывают существенное влияние на течение заболевания, характер восстановительного лечения и уровень социального функционирования больных. Таким образом, методы медицинской психодиагностики, представленные нами выше, позволяют осуществлять целостное и многомерное изучение психического состояния, интеллектуальной деятельности, индивидуально-типологических особенностей личности, её адаптационнокомпенсаторных возможностей и нарушений при различных нервно-психических и психосоматических заболеваниях. Конкретные задачи психодиагностического исследования чрезвычайно многообразны и определяются потребностями лечебно-диагностического процесса в клинике. Данные психодиагностического исследования не должны рассматриваться изолированно, они требуют уточнения и обсуждения в процессе совместного ведения больного врачом-клиницистом и медицинским психологом, на основе их тесного взаимодействия и постоянного диалога. Необходимо подчеркнуть, что профессиональное использование методов психодиагностики требует от психологов не только хорошей теоретической подготовки, но и достаточно большого практического опыта. Психологическое заключение, составленное на основе обобщения клинико-психологических и экспериментальных данных, должно способствовать лучшему пониманию внутреннего мира человека с учётом характера, стадии и типа заболевания. В целом психодиагностическое исследование в клинике считают одним из важных звеньев в системе диагностики, лечения и реабилитации больных. 55 Источник KingMed.info ГЛАВА 8. РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ И ВОСПРИЯТИЯ Расстройства ощущений Для описания нарушений ощущений используют следующие термины: • Анестезия - отсутствие каких-либо ощущений. • Гипестезия - ослабление ощущений, при котором сильные раздражители воспринимаются как слабые (яркий свет - как тусклый, сильный звук - как слабый, резкий запах - как слабо ощутимый и т.д.). • Гиперестезия - усиление ощущений, при котором наблюдают противоположные описанным при гипестезии явления. При гиперестезии, например, больные защищаются от «яркого» света тёмными очками, жалуются на неприятные болезненные ощущения от мягкого нижнего белья, раздражаются от любого прикосновения и др. • Парестезии - неприятные ощущения в поверхностных частях тела, возникающие при отсутствии реальных раздражителей. Они могут быть представлены жалобами на жжение, покалывание, чувства прохождения электрического тока через отдельные участки кожи, отморожения кончиков пальцев и др. Локализация парестезий непостоянна, изменчива, они варьируют по интенсивности и продолжительности. • Сенестопатии - неприятные ощущения разной интенсивности и длительности со стороны внутренних органов, возникающие при отсутствии установленной соматической патологии. Они, как и парестезии, трудно вербализуются, при их описании пациенты чаще всего используют сравнения («как будто шевелится кишечник», «воздух продувает мозг», «печень увеличилась в размерах и давит на мочевой пузырь» и др.). Чаще всего патологию ощущений наблюдают при астенических расстройствах различной этиологии, они также возможны и при заболеваниях психотического уровня. Длительно существующие парестезии или сенестопатии могут стать основой для формирования ипохондрического бреда, бреда воздействия. Расстройства восприятия Нарушения восприятия представлены иллюзиями, агнозиями, галлюцинациями и психосенсорными расстройствами. Агнозии Агнозия - неспособность больного объяснить значение и название воспринимаемого предмета. Зрительные, слуховые и другие агнозии подробно рассматриваются в курсе нервных болезней. В психиатрии отдельный интерес представляет анозогнозия (отрицание своей болезни), наблюдаемая при многих психических и соматических заболеваниях (истерических расстройствах, алкоголизме, опухолях, туберкулёзе и др.) и обусловленная разными патогенетическими механизмами. Иллюзии Иллюзии - нарушение восприятия, при котором реально существующий предмет воспринимается как совершенно иной (например, восприятие висящего в тёмном углу халата как фигуры притаившегося человека). Различают иллюзии физические, физиологические и психические. 56 Источник KingMed.info • Физические иллюзии обусловлены особенностями среды, в которых находится воспринимаемый объект. Например, горный массив воспринимается окрашенным в разные цвета в лучах заходящего солнца; предмет, находящийся в прозрачном сосуде, наполовину наполненным жидкостью, кажется изломанным в месте границы жидкости и воздуха. • Физиологические иллюзии возникают в связи с условиями функционирования рецепторов. Холодная вода после пребывания на морозе воспринимается тёплой, лёгкий груз после длительного физического напряжения - тяжёлым. • Психические иллюзии, чаще называемые аффективными, возникают в связи с эмоциональным состоянием страха, тревоги, ожидания. Тревожно-мнительный человек, идущий в позднее время, «слышит» за собой шаги преследователя. Больной, находящийся в состоянии алкогольной абстиненции, в пятнах на стене видит различные лица или фигуры. Вариант психических иллюзий - парейдолические иллюзии. Это разновидность зрительных иллюзий с меняющимся содержанием ошибочных образов. Они нередко возникают в инициальном периоде психотических состояний, в частности алкогольного делирия. Больные в рисунках обоев, ковров видят меняющиеся лица, движущиеся фигуры людей, картины боя и т.п. Иллюзии часто не являются симптомом психического заболевания и возникают у психически здоровых лиц в указанных выше условиях. Другая существующая классификация иллюзий основывается на их разграничении по анализаторам: зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые. Чаще всего наблюдают две первые разновидности, а две последние вызывают большие трудности в разграничении с галлюцинациями обоняния и вкуса. Галлюцинации Галлюцинации - нарушение восприятия, при котором воспринимается несуществующий в данное время и в данном месте предмет или явление при полном отсутствии критического отношения к ним. Пациенты с галлюцинациями воспринимают их как действительно существующее, а не воображаемое нечто. Поэтому всякие разумные доводы собеседника о том, что переживаемые ими ощущения есть только проявления болезни, отрицаются и могут вызвать только раздражение пациента. Галлюцинаторные переживания классифицируют по ряду признаков: сложности, отношению к тому или иному анализатору, содержанию, времени возникновения и некоторым другим. • По сложности галлюцинации разделяют на элементарные, простые и сложные. К первым относят фотопсии (лишённые конкретной формы зрительные образы в виде пятен, контуров, бликов), акоазмы (оклики, неясные шумы) и другие простейшие феномены. В формировании простых галлюцинаций участвует только какой-либо один анализатор. В формировании сложных галлюцинаций участвуют несколько анализаторов. Так, больной может не только видеть мнимого человека, но и слышать его голос, чувствовать его прикосновение, ощущать запах его одеколона и др. В зависимости от анализатора, участвующего в возникновении галлюцинаций, их разделяют на зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, висцеральные. Чаще всего в клинической практике наблюдают зрительные и слуховые галлюцинации. - Зрительные галлюцинации могут быть представлены единичными или множественными образами, ранее наблюдавшимися, или мифическими существами, движущимися и неподвижными фигурами, безопасными или нападающими на пациента, с натуральной или неестественной окраской. Если зрительный образ воспринимается не в обычном поле зрения, а 57 Источник KingMed.info где-то сбоку или сзади, то такие галлюцинации называют экстракампинными. Переживание видения своих двойников носит название аутоскопических галлюцинаций. - Слуховые галлюцинации могут переживаться больными как шум ветра, завывание зверей, жужжание насекомых и т.д. Чаще всего возникают вербальные галлюцинации - голоса знакомых или незнакомых людей, одного человека или группы людей (полифонические галлюцинации), находящихся рядом или на далеком расстоянии. По содержанию «голоса» могут быть нейтральными, безразличными для больного или угрожающего, оскорбляющего характера. Они могут обращаться к больному с вопросами, сообщениями, награждать его орденами или снимать с должности, комментировать его действия (комментирующие галлюцинации), давать советы. Иногда «голоса» ведут разговоры о больном, не обращаясь к нему, при этом одни бранят его, угрожают карами, другие защищают, предлагают дать ему время на исправление (антагонистические галлюцинации). Наибольшую опасность для больного и его окружения носят императивные галлюцинации, которые носят форму приказов выполнить то или иное действие. Эти приказы могут носить безобидный характер (приготовить еду, переодеться, пойти в гости и т.д.), но нередко приводят к тяжёлым последствиям (самоповреждениям или самоубийству, нанесению повреждений или убийству знакомого лица или случайного прохожего). Как правило, больной не может противиться этим приказам, выполняет их, в лучшем случае просит как-либо ограничить его в действиях, чтобы не натворить беды. - Тактильные галлюцинации чаще всего представлены чувством ползания по коже или под ней различного рода насекомых. При этом, даже если чувство ползания не подтверждается зрительными галлюцинациями, пациент может рассказать об их размерах, количестве, направлении движения, окраске и пр. - Обонятельные и вкусовые галлюцинации наблюдают редко. Обонятельные галлюцинации обычно заключаются в ощущении несуществующих приятных или чаще неприятных запахов (сероводорода, гнили, нечистот и др.), вкусовые - в переживании какого-то вкуса во рту, независимо от характера принятой пищи. - При висцеральных галлюцинациях больные утверждают, что в их теле находятся какие-то существа (черви, лягушки, змеи и др.), которые причиняют им боль, поедают принятую пищу, нарушают сон и т.д. Висцеральные галлюцинации, в отличие от сенестопатий, имеют вид образа с соответствующими характеристиками размеров, цвета, особенностей движения. • Отдельно от других рассматриваются функциональные, доминантные, гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации. - Функциональные галлюцинации возникают на фоне действия внешнего раздражителя и воспринимаются одновременно с ним, не сливаясь, как это имеет место при иллюзиях. Например, в шуме дождя, тиканье часов больной начинает слышать голоса людей. - Доминантные галлюцинации отражают содержание психической травмы, ставшей причиной заболевания. Например, больной, потерявший близкого родственника, слышит его голос или видит его фигуру. - Гипнагогические галлюцинации любого характера возникают в состоянии перехода от бодрствования ко сну, гипнопампические - при пробуждении. Особое значение для диагностики психического расстройства имеет деление галлюцинаций на истинные и ложные (псевдогаллюцинации). 58 Источник KingMed.info • Для истинных галлюцинаций характерна проекция в окружающую среду, они естественным образом вписываются в неё, носят такие же признаки реальности, как и окружающие предметы. Больные убеждены, что окружающие испытывают те же переживания, но по непонятным причинам скрывают это. Истинные обманы восприятия обычно влияют на поведение больного, которое становится соответствующим содержанию галлюцинаторных образов. Истинные галлюцинации обычно появляются или усиливаются в вечернее время. • Псевдогаллюцинации имеют целый ряд признаков, отличающих их от истинных галлюцинаций. - Они лишены признаков реальности, не вписываются в окружающую среду, воспринимаются как нечто инородное, странное, отличное от прежних ощущений (например, сквозь сидящего на стуле человека видна спинка стула; находящийся неподалёку тигр с оскаленными зубами не вызывает чувства страха, а скорее любопытства [В.Х. Кандинский]). - Проецирование галлюцинаций внутри тела. Больной слышит голоса не ухом, а внутри головы, видит образы, расположенные в животе или грудной клетке. - Переживание чувства «сделанности» галлюцинаций. Пациент не сам видит образ, а ему его показывают, он слышит голос внутри головы потому, что кто-то так сделал, возможно, вставив в голову микрофон. Если зрительная галлюцинация проецируется вовне, но обладает выше перечисленными признаками, она может быть отнесена к псевдогаллюцинации. Больные с псевдогаллюцинациями свои переживания считают личным делом и не полагают, что окружающие испытывают те же переживания. - Нередко псевдогаллюцинации, если они не носят императивный характер, не отражаются на поведении пациента. Даже близкие родственники больного месяцами могут не догадываться, что он испытывает галлюцинации. Истинные галлюцинации чаще наблюдают при экзогенных психозах, псевдогаллюцинации характерны для эндогенных расстройств, в первую очередь для шизофрении (входят в синдром Кандинского-Клерамбо), их интенсивность не зависит от времени суток. О наличии галлюцинаторных переживаний можно узнать не только со слов пациента и его родственников, но и по объективным признакам галлюцинаций, которые отражаются в поведении больного. Галлюцинации относятся к психотическому уровню расстройств, их лечение лучше проводить в стационарных условиях, а императивные галлюцинации являются обязательным условием недобровольной госпитализации. Галлюцинации составляют основу галлюцинаторного синдрома. Длительно существующие, непрекращающиеся галлюцинации, чаще всего вербальные, обозначают термином галлюциноз. Психосенсорные расстройства (нарушения сенсорного синтеза) Нарушением сенсорного синтеза называют расстройство восприятия, при котором реально существующий (в отличие от галлюцинаций) воспринимаемый объект узнаётся правильно (в отличие от иллюзий), но в изменённой, искажённой форме. Различают две группы психосенсорных расстройств - дереализацию и деперсонализацию. • Дереализация - искажённое восприятие окружающего мира. В высказываниях больных дереализация может носить неопределённый, трудно вербализируемый характер. Переживается чувство изменённости окружающего мира, который становится каким-то иным, не таким, как 59 Источник KingMed.info прежде. Не так стоят дома, не так передвигаются люди, город выглядит камуфляжным и т.д. Для больных, находящихся в депрессии, свойственны высказывания, что мир потерял краски, стал тусклым, размытым, нежизненным. В других случаях переживания дереализации выражаются вполне определёнными понятиями. Это касается, прежде всего, искажения формы, размеров, веса и цвета воспринимаемого объекта. - Микропсия - восприятия предмета в уменьшенных размерах, макропсия - в увеличенных, метаморфопсия - в искажённой форме (ломаным, наклонившимся, деформированным и др.). Один из больных периодически с громким криком «пожар» выбегал из палаты, так как воспринимал всё окружающее его в ярко-красном цвете. - Дереализация может проявляться феноменами deja vu, deja eprouve, deja entendu - восприятие индивидом ситуации, как уже когда-то виденной, слышанной или пережитой. - К дереализации также относят нарушение восприятия времени и пространства. Больные в маниакальном состоянии воспринимают время более быстрым, чем в реальности, в депрессивном - как замедленное. Находящиеся в состоянии интоксикации в результате курения гашиша испытывают чувство, что рядом находящиеся предметы находятся на расстоянии десятков метров от них. • Деперсонализация может быть представлена двумя вариантами: соматопсихическим и аутопсихическим: - соматопсихическая деперсонализация, или нарушение схемы тела, представлена переживаниями изменения размеров тела или его частей, веса и конфигурации. Больные могут заявлять, что они настолько выросли, что не умещаются в своей постели, голову из-за утяжеления невозможно оторвать от подушки и т.д.; - аутопсихическая деперсонализация выражается в переживании чувства изменённости своего «Я». В таких случаях больные заявляют, что изменились их личностные свойства, что они стали хуже, чем ранее, перестали тепло относиться к родственникам и друзьям и т.п. Дереализация чаще возникает при психических расстройствах экзогенной этиологии. Соматопсихическая деперсонализация также типична для экзогенных заболеваний, аутопсихическая деперсонализация - для эндогенных. Деперсонализационно-дереализационный синдром может осложняться бредом, депрессией, психическими автоматизмами и другими расстройствами психической деятельности. Контрольные вопросы 1. Перечислите расстройства ощущений. 2. В чём заключается отличие сенестопатий от парестезий? 3. Чем отличаются сенестопатии от тактильных галлюцинаций? 4. Чем отличаются иллюзии от психосенсорных расстройств? 5. Классификация галлюцинаций. 6. В чём заключаются отличия истинных галлюцинаций от псевдогаллюцинаций? 7. Опишите психосенсорные расстройства, синдромы дереализации и деперсонализации. 60 Источник KingMed.info ГЛАВА 9. РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ Расстройства мышления выявляют либо с помощью тестовых процедур (патопсихологическими методами), либо на основе клинического метода при анализе речевой и письменной продукции обследуемого. Выделяют формальные расстройства мышления (расстройства ассоциативного процесса) и так называемые патологические идеи. Расстройства ассоциативного процесса Эта рубрика включает ряд нарушений способа мышления по форме: изменение его темпа, подвижности, стройности, целенаправленности. Нарушения темпа мышления Болезненно ускоренное мышление Характеризуется увеличением речевой продукции в единицу времени. В основе лежит ускорение течения ассоциативного процесса. Течение мысли обусловливается внешними ассоциациями, каждая из которых является толчком для новой тематики рассуждений. Ускоренный характер мышления приводит к поверхностным, поспешным суждениям и умозаключениям. Больные говорят торопливо, без пауз, отдельные части фразы связаны между собой поверхностными ассоциациями. Речь приобретает характер «телеграфного стиля» (больные пропускают союзы, междометия, «проглатывают» предлоги, приставки, окончания). «Скачка идей» - крайняя степень ускоренного мышления. Болезненно ускоренное мышление наблюдают при маниакальном синдроме. Болезненно замедленное мышление В отношении темпа представляет собой противоположность предыдущего расстройства. Часто сочетается с гиподинамией, гипотимией, гипомнезией. Выражается в речевой заторможенности, застреваемости. Ассоциации бедны, переключаемость затруднена. Больные в своем мышлении не в состоянии охватить широкий круг вопросов. Немногочисленные умозаключения образуются с трудом. Больные редко проявляют речевую активность спонтанно, их ответы обычно немногословны, односложны. Иногда контакт вообще не удаётся установить. Это расстройство наблюдают при депрессиях любого происхождения, травматическом поражении головного мозга, органических, инфекционных заболеваниях, эпилепсии. Нарушения стройности мышления Разорванное мышление Разорванное мышление характеризуется отсутствием в речи больных логических согласований между словами, грамматические связи при этом могут быть сохранены. Тем не менее речь больного может быть совершенно непонятной, лишённой всякого смысла, например: «Кто может выделить временное расхождение относительности понятий, включенных в структуру миробытия» и т.п. Бессвязное мышление При бессвязном мышлении отсутствуют не только логические, но и грамматические связи между словами. Речь больных превращается в набор отдельных слов или даже звуков: «возьму... сама попаду...день-пень... ах-ха-ха... лень» и т.п. Это расстройство мышления наблюдают при 61 Источник KingMed.info экзогенно-органических психозах, сопровождающихся аментивным помрачением сознания, шизофрении. Нарушение целенаправленности мышления Резонёрство Резонёрство (бесплодное мудрствование, рассуждательство). Мышление с преобладанием пространных, отвлечённых, туманных, малосодержательных рассуждений на общие темы, по поводу общеизвестных истин; например, на вопрос врача: «Как вы себя чувствуете?» - пациент долго рассуждает о пользе питания, отдыха, витаминов. Этот вид мышления чаще всего наблюдают при шизофрении. Аутистическое мышление Аутистическое мышление (от autos - сам) - мышление, оторванное от реальности. Оно не соответствует и противоречит реальности и ей не корригируется. Больные теряют связи с действительностью, погружаются в мир собственных причудливых переживаний, представлений, фантазий, непонятных окружающим. Аутистическое мышление относится к основным симптомам шизофрении, но возможно и при других заболеваниях и патологических состояниях: шизоидной психопатии, шизотипических расстройствах. Символическое мышление При символическом мышлении обычным словам придаётся особый, отвлечённый, понятный лишь самому больному смысл. При этом слова и понятия часто заменяются символами или новыми словами (неологизмами), больные разрабатывают собственные языковые системы. Примеры неологизмов: «зеркаластр, пенснэхо, электрическая эксквозочка». Этот вид мышления наблюдают при шизофрении. Патологическая обстоятельность мышления Патологическая обстоятельность (детализированность, вязкость, инертность, тугоподвижность, торпидность) мышления характеризуется склонностью к детализации, застреванием на частностях, «топтанием на месте», неспособностью отделить главное от второстепенного, существенное от несущественного. Переход от одного круга представлений к другому (переключение) затруднён. Прервать речь больных и направить в нужное русло очень трудно. Эту разновидность мышления чаще всего наблюдают у больных эпилепсией, при органических заболеваниях головного мозга. Персеверация мышления Характеризуется повторением одних и тех же слов, фраз, в связи с выраженным затруднением переключаемости ассоциативного процесса и доминированием какой-либо одной мысли, представления. Это расстройство наблюдают при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, у депрессивных больных. Расстройства мышления по содержанию Расстройства мышления по содержанию включают бредовые, сверхценные и навязчивые идеи. Бредовые идеи Представляют собой ложные, ошибочные суждения (умозаключения), возникшие на болезненной основе и недоступные критике и коррекции. Заблуждающегося, но здорового 62 Источник KingMed.info человека рано или поздно можно либо разубедить, либо он сам поймёт ошибочность своих взглядов. Бред же, являясь одним из проявлений расстройства психической деятельности в целом, может быть устранён только посредством специального лечения. По психопатологическим механизмам бредовые идеи делят на первичные и вторичные. • Первичный бред, или бред толкования, интерпретации, вытекает непосредственно из расстройств мышления и сводится к установлению неправильных связей, неправильному пониманию взаимоотношений между реальными объектами. Восприятие обычно не страдает. Изолированно первичные бредовые идеи наблюдают при сравнительно лёгких психических заболеваниях. Болезненной основой чаще всего является патологический характер или личностные изменения. • Вторичный, или чувственный, бред представляет производное от других первичных психопатологических расстройств (восприятия, памяти, эмоций, сознания). Выделяют галлюцинаторный, маниакальный, депрессивный, конфабуляторный, образный бред. Из сказанного следует, что вторичный бред возникает на более глубоком уровне расстройства психической деятельности. Этот уровень или «регистр», как и связанный с ним бред, называют параноидным (в отличие от первичного - паранойяльного). По содержанию (теме) все бредовые идеи можно разделить на три основные группы: преследования, величия и самоуничижения. • К группе идей преследования относят бред отравления, отношения, воздействия, собственно преследования, «любовного очарования». • Бредовые идеи величия также весьма разнообразны по содержанию: бред изобретательства, реформаторства, богатства, высокого происхождения, величия. • К бредовым идеям самоуничижения (депрессивному бреду) относят бред самообвинения, самоуничижения, греховности, виновности. Депрессивные фабулы обычно сопровождаются подавленностью и предъявляются астенично. Параноидный бред может быть как астеничным, так и стеничным («преследуемый преследователь»). Бредовые синдромы Паранойяльный синдром характеризуется систематизированным бредом отношения, ревности, изобретательства. Суждения и умозаключения больных внешне производят впечатление вполне логичных, однако они исходят из неверных посылок и ведут к неверным выводам. Этот бред тесно связан с жизненной ситуацией, личностью больного, либо изменённой психическим заболеванием, либо являющейся патологической от самого рождения. Галлюцинации обычно отсутствуют. Поведение больных с паранойяльным бредом характеризуется сутяжничеством, кверулянтскими тенденциями, иногда агрессивностью. Наиболее часто этот синдром наблюдают при алкогольных, пресенильных психозах, а также при шизофрении и психопатиях. Параноидный синдром. Характеризуется вторичным бредом. К группе параноидных синдромов относятся галлюцинаторнобредовой, депрессивно-бредовой, кататоно-бредовой и некоторые другие синдромы. Параноидные синдромы возникают как при экзогенных, так и при эндогенных психозах. При шизофрении часто наблюдают один из наиболее типичных вариантов галлюцинаторнопараноидного синдрома - синдром Кандинского-Клерамбо, который складывается из псевдогаллюцинаций, психических автоматизмов, бредовых идей воздействия. Автоматизмами 63 Источник KingMed.info называют явление утраты чувства принадлежности самому себе мыслей, эмоциональных переживаний, действий. По этой причине психические акции больных субъективно воспринимаются как автоматические. Г. Клерамбо (1920) описал три вида автоматизмов: • Идеаторный (ассоциативный) автоматизм проявляется чувством постороннего вмешательства в течение мыслей, их вкладыванием или отнятием; обрывами (шперрунги) или наплывами (ментизм) мыслей; ощущением, что мысли больного становятся известны окружающим (симптом открытости); «эхом мыслей»; насильственной внутренней речью; вербальными псевдогаллюцинациями, воспринимаемыми как ощущение передачи мыслей на расстояние. • Сенсорный (сенестопатический, чувственный) автоматизм характеризуется появлением различных неприятных ощущений в теле (сенестопатий), чувства жжения, скручивания, боли, полового возбуждения, которые воспринимаются как сделанные, специально вызванные. Вкусовые и обонятельные псевдогаллюцинации могут рассматриваться в качестве вариантов этого автоматизма. • Моторный (кинестетический, двигательный) автоматизм проявляется ощущением вынужденности некоторых действий, поступков больного, которые совершаются помимо его воли или вызваны воздействием извне. При этом больные часто испытывают мучительное чувство физической несвободы, называя себя «роботами, фантомами, марионетками, автоматами» и т.д. (чувство овладения). Объяснение подобных внутренних переживаний при помощи воздействия гипнозом, космическими лучами или различных технических средств называется бредом воздействия, который иногда носит достаточно нелепый (аутистический) характер. Аффективные расстройства при этом чаще всего представлены чувством тревоги, напряжённости, в острых случаях - страхом смерти. Парафренный синдром характеризуется сочетанием фантастических, нелепых идей величия с экспансивным аффектом, явлениями психического автоматизма, бредом воздействия и псевдогаллюцинациями. Иногда бредовые высказывания больных имеют в качестве основы фантастические, вымышленные воспоминания (конфабуляторный бред). При параноидной шизофрении парафренный синдром является заключительным этапом течения психоза. Острые бредовые синдромы. Помимо описанных выше хронических бредовых синдромов в клинической практике наблюдают остро развивающиеся бредовые состояния, имеющие лучший прогноз (острая паранойя, острый параноид, острая парафрения). Они характеризуются выраженными эмоциональными расстройствами, низкой степенью систематизации бредовых идей, динамизмом клинической картины и соответствуют понятию острого чувственного бреда. На высоте этих состояний могут возникать признаки грубой дезорганизации психической деятельности в целом, в том числе признаки нарушения сознания (онейроидный синдром). Острый чувственный бред также может быть представлен синдромом Капгра, включающим, помимо тревоги и идей инсценировки, симптом двойников. При симптоме отрицательного двойника больной утверждает, что близкий человек, например мать или отец, не является таковым, а представляет собой подставную фигуру, загримированную под его родителей. Симптом положительного двойника заключается в убеждении, что незнакомые лица, специально изменившие свой облик, представляются больному в качестве близких людей. Синдром Котара (нигилистический бред, бред отрицания) выражается в ошибочных умозаключениях мегаломанического, ипохондрического характера по поводу своего здоровья. 64 Источник KingMed.info Больные убеждены в наличии у них тяжёлого, смертельного заболевания (сифилиса, рака), «воспаления всех внутренностей», говорят о поражении отдельных органов или частей тела («сердце перестало работать, сгустилась кровь, кишечник сгнил, пища не перерабатывается и из желудка поступает через лёгкие в мозг» и т.п.). Иногда они утверждают, что умерли, превратились в гниющий труп. Сверхценные идеи Сверхценные идеи - суждения, возникающие на основе реальных фактов, которые эмоционально переоцениваются, гиперболизируются и занимают в сознании больных неоправданно большое место, вытесняя конкурирующие представления. Таким образом, на высоте этого процесса при сверхценных идеях, так же как и при бреде, исчезает критика, что позволяет отнести их к разряду патологических. Умозаключения возникают как на основе логической переработки понятий, представлений (рационально), так и с участием эмоций, организующих и направляющих не только сам процесс мышления, но и оценивающих его результат. Для личностей художественного типа последнее может иметь решающее значение по принципу: «если нельзя, но очень хочется, то можно». Сбалансированное взаимодействие рациональной и эмоциональной составляющих называется аффективной координацией мышления. Наблюдаемые при различных заболеваниях и аномалиях эмоциональные расстройства вызывают её нарушения. Сверхценные идеи являются частным случаем неадекватно избыточного насыщения аффектом какой-либо отдельной группы представлений, лишающего конкурентоспособности все прочие. Этот психопатологический механизм называется механизмом кататимии. Вполне понятно, что возникающие подобным образом патологические идеи могут иметь не только личностную, болезненную, ситуационную обусловленность, но и содержательно связаны с жизненными темами, вызывающими наибольший эмоциональный резонанс. Эти темы чаще всего представлены любовью и ревностью, значимостью собственной деятельности и отношением окружающих, собственным благополучием, здоровьем и угрозой потери того и другого. Чаще всего сверхценные идеи возникают в ситуации конфликта у психопатических личностей, в дебютных проявлениях экзогенноорганических и эндогенных заболеваниях, а также в случаях их лёгкого течения. При отсутствии стойкой дезорганизации эмоционального фона сверхценные идеи могут иметь транзиторный характер и при упорядочивании фона к этим идеям появляется критическое отношение. Стабилизация аффективных расстройств в процессе развития психического заболевания или хронизации конфликта у аномальных личностей приводит к стойкому снижению критического отношения, что некоторые авторы (А.Б. Смулевич) предлагают называть «сверхценным бредом». Навязчивые идеи Навязчивые идеи, или обсессии, - возникающие спонтанно патологические идеи, носящие навязчивый характер, к которым всегда сохраняется критическое отношение. Субъективно они воспринимаются как болезненные и в этом смысле являются «инородными телами» психической жизни. Чаще всего навязчивые мысли наблюдают при заболеваниях невротического круга, однако они возможны и у практически здоровых людей с тревожномнительным характером, ригидностью психических процессов. В этих случаях они, как правило, нестойкие и не причиняют 65 Источник KingMed.info значительного беспокойства. При психическом заболевании, напротив, концентрируя на себе и на борьбу с ними всю активность больного, переживаются как крайне тягостные и мучительные. В зависимости от степени эмоциональной насыщенности выделяют следующие обсессии: • Отвлечённые (абстрактные) навязчивости, которые могут быть представлены навязчивым мудрствованием («мыслительная жвачка»), навязчивым счетом (арифмомания). • Эмоционально насыщенные навязчивости, включающие навязчивые сомнения и контрастные навязчивости. Больные могут многократно возвращаться домой, испытывая тревожные сомнения, закрыли ли они дверь, выключили ли газ, утюг и т.п. При этом они прекрасно понимают нелепость своих переживаний, но не в силах перебороть возникающие вновь и вновь сомнения. При контрастных навязчивостях больные охвачены страхом совершить что-то недопустимое, аморальное, противозаконное. Несмотря на всю тягостность этих переживаний, больные никогда не пытаются реализовать возникшие побуждения. Навязчивые идеи, как правило, представляют собой идеаторный компонент навязчивых состояний и редко возникают в чистом виде. В структуре их также имеют место эмоциональная составляющая (навязчивые страхи - фобии) , навязчивые влечения (компульсии), моторные расстройства (навязчивые действия, ритуалы). В наиболее полном виде эти нарушения представлены в рамках обсессивно-фобического синдрома. Навязчивые страхи (фобии) могут иметь различное содержание. При неврозах они чаще всего носят понятный характер, тесно связанный с ситуацией реальной жизни больного: страхи загрязнения и заражения (мизофобия), закрытых помещений (клаустрофобия), толпы и открытых пространств (агорафобия), смерти (танатофобия). Чаще всего наблюдают навязчивые страхи возникновения тяжёлого заболевания (нозофобия), особенно в случаях, спровоцированных психогенно (кардиофобия, канцерофобия, сифилофобия, спидофобия). При шизофрении навязчивые переживания чаще имеют нелепое, непонятное, оторванное от жизни содержание (например, мысли о том, что в употребляемой пище могут присутствовать трупный яд, иголки, булавки; домашние насекомые могут заползти в ухо, нос, проникнуть в мозг и т.п.). Тревожно-напряженный аффект в этих случаях довольно часто ослабляется ритуалами своеобразными символическими защитными действиями, нелепость которых больные также могут понимать, однако их выполнение приносит им облегчение. Например, чтобы отвлечь себя от навязчивых мыслей о заражении, больные моют руки определённое количество раз, используя при этом мыло определённого цвета. Для подавления клаустрофобических мыслей перед тем, как войти в лифт, трижды оборачиваются вокруг своей оси. Подобные действия больные вынуждены повторять по многу раз при всем понимании их бессмысленности. Чаще всего обсессивно-фобический синдром наблюдают при неврозе навязчивых состояний. Он также может развиваться в рамках эндогенных психозов, например, при неврозоподобных дебютах шизофрении, а также при конституциональных аномалиях (психастении). Один из вариантов обсессивно-фобического синдрома - дисморфофобический (дисморфоманический) синдром. При этом переживания больного сосредоточены на наличии либо мнимого, либо реально существующего физического недостатка или уродства. Они могут носить как характер навязчивых страхов, так и сверхценных мыслей со снижением или отсутствием критического отношения, напряжённым аффектом, вторичными идеями отношения, неправильным поведением. В этих случаях больные пытаются самостоятельно устранить 66 Источник KingMed.info имеющиеся недостатки, например избавиться от веснушек с помощью кислоты, бороться с излишней полнотой, прибегая к изнурительному голоданию, или обращаются к специалистам с целью хирургического устранения имеющегося, по их мнению, уродства. Синдром дисморфомании наблюдают у аномальных личностей в подростковом и юношеском возрасте, чаще у девушек. У них часто наблюдают и другие близкие синдромы - нервную анорексию и ипохондрический синдром. Бредовой вариант синдрома дисмофомании наиболее типичен для дебютных проявлений параноидной шизофрении. Контрольные вопросы 1. Перечислите формальные расстройства мышления, характерные для шизофрении. 2. Перечислите формальные расстройства мышления, характерные для органических заболеваний головного мозга. 3. Назовите основные клинические признаки бредовых идей. 4. В чём заключается отличие бредовых идей от сверхценных? 5. В чём заключается отличие бредовых идей от навязчивых? 6. В чём заключается отличие навязчивых идей от сверхценных? 7. Перечислите основные компоненты синдрома психических автоматизмов (КандинскогоКлерамбо). 67 Источник KingMed.info ГЛАВА 10. РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ По степени надёжности ретенции и содержательности выделяют кратковременную и долговременную память. Кратковременную память называют также оперативной, поскольку она позволяет фиксировать и удерживать в актуальном поле сознания события, происходящие в данный момент. Она обеспечивается, главным образом, физиологическим механизмом циркуляции электрических импульсов по замкнутой цепи нейронов. Долговременная память позволяет воспроизводить информацию, усвоенную в далеком прошлом, в её основе лежат структурные изменения в молекулах нуклеиновых кислот (ДНК, РНК). Эта информация сохраняется более надёжно, поэтому при возрастных или болезненных расстройствах памяти сначала забываются события недавнего прошлого, а затем - более отдалённого. Описанная особенность регрессии памяти носит название закона Рибо. Способность к запоминанию и воспроизведению информации, так же как и качественные особенности памяти, индивидуально варьирует в широком диапазоне; так у одних людей преобладает зрительная, у других - слуховая память (например, иногда во время письма, чтобы вспомнить, как правильно пишется слово, его произносят вслух), у третьих - моторная. По-разному могут изменяться мнестические функции и при психических заболеваниях. Чаще всего расстройства памяти связаны с органическим поражением головного мозга. В этих случаях они отличаются стойкостью и необратимостью. В то же время они могут возникать и при нарушении других сфер психического функционирования. Так, например, нарушения ясности сознания или концентрации внимания, возникающие при ускорении мышления у больных с маниакальным синдромом, могут нарушить процессы запоминания и последующего воспроизведения информации. Патология памяти Гипермнезия Гипермнезия - патологическое усиление функций памяти. При этом запоминание может оставаться на обычном уровне, а воспроизведение - резко усиливаться. Наплывы воспоминаний у больных приобретают хаотический характер, что понижает способность к концентрации внимания и уменьшает продуктивность мышления и психической деятельности в целом. Подобные нарушения наблюдают в маниакальной фазе МДП, при эйфорических состояниях, шизофрении, они также могут сопутствовать эпилептическим пароксизмам, например, во время ауры или психосенсорного приступа. Явления гипермнезии возможны у больных со сравнительно лёгкими (невротическими) расстройствами психики. Гипомнезия Гипомнезия - болезненное снижение памяти. При этом расстройстве обычно страдают все её составляющие. Больные забывают даты безусловно известных им событий, например начала и окончания Великой Отечественной войны, дни рождения близких людей, содержание прочитанных книг, просмотренных кинокартин и т.д. Пациентам приходится записывать важную для них информацию. Нередко при этом наблюдают симптом анэкфории, при котором воспроизведение названий известных предметов, имён близких людей, «выскочивших из памяти» слов возможно не иначе, как при подсказке со стороны. Чаще всего гипомнезия носит прогрессирующий (в соответствии с законом Рибо) характер и возникает при органических, в первую очередь сосудистых, заболеваниях головного мозга (гипертоническая болезнь, атеросклероз). В то же время она может быть вызвана и преходящими функциональными расстройствами невротического характера (например, при психогенной астении). 68 Источник KingMed.info Амнезия Амнезия - утрата способности сохранять и воспроизводить ранее усвоенную информацию, а в некоторых случаях и невозможность фиксировать её. При органических поражениях мозга амнезия может распространяться на продолжительные промежутки времени, в то время как, например, при истерии носит фрагментарный характер и связана с выпадением из памяти эмоционально негативных эпизодов. • Конградная амнезия - амнезия на период состояния нарушенного сознания, чаще всего выключения. Она объясняется не столько расстройством функции памяти, сколько невозможностью восприятия информации, запоминания её, например, во время комы или сопора. • Ретроградная амнезия - утрата воспоминаний о событиях, предшествовавших возникновению заболевания или состояния, сопровождавшегося нарушением сознания (например, состояния сопора при менингите или ЧМТ). • При антероградной амнезии из памяти больного выпадает отрезок времени после завершения острого или острейшего проявления болезненного состояния, например судорожного припадка, мозговой травмы, и восстановления ясности сознания. При этом больные правильно ориентируются в окружающем, доступны контакту, правильно отвечают на вопросы, однако позднее оказываются не в состоянии воспроизвести эти события. • Нередко имеет место сочетание ретро- и антероградной амнезии, в этих случаях констатируют смешанную, ретроантероградную амнезию. • Фиксационная амнезия - резкое снижение или полная утрата способности запечатлевать и удерживать в памяти события, происходящие в настоящий момент. Больные не в состоянии запомнить только что услышанную, увиденную и прочитанную информацию, однако могут сохранять воспоминания о событиях, имевших место раньше, и нередко не утрачивают профессиональных навыков. Ограниченная способность к интеллектуальной деятельности также может сохраняться. В то же время фиксационная амнезия иногда приводит к настолько выраженной дезориентировки больных в окружающем и собственной личности, что делает их практически беспомощными, не способными к какой-либо целенаправленной деятельности. Этот симптом является основным нарушением при корсаковском синдроме. Парамнезии Парамнезии - ложные воспоминания. Они представляют собой заполнения амнестического дефекта, провала памяти фиктивными воспоминаниями, которые выглядят тем более нелепыми, чем более выражено общее интеллектуальное снижение больных. В некоторых случаях парамнезии представляют собой вариант временной деперсонализации с невозможностью точной датировки биографических событий во времени. • В первую очередь это касается симптома псевдореминисценций, при котором реальные события прошлого переносятся больными в настоящее. Например, на вопрос о том, чем стационарная больная занималась вчера, она сообщает, что с большим удовольствием слушала «Пиковую даму» в оперном театре. Другая пожилая больная, уже два года находившаяся в отделении, отвечая на тот же вопрос, рассказала, как ходила в лес за грибами, работала в поле, доила корову. И в первом, и во втором случае упомянутые события не только могли иметь место в жизни больных, но и действительно происходили в другие отрезки времени. 69 Источник KingMed.info • Конфабуляции - замещение провала памяти вымышленными событиями фантастического, нереального характера, которые не могли иметь место в принципе. Симптом конфабуляций обычно наблюдают при выраженном интеллектуальном снижении с утратой критики. Заполнение амнестического дефекта происходит на основе патологического фантазирования либо на основе бредовой реконструкции прошлого, наблюдающейся чаще всего у больных с фантастическим бредом величия (конфабуляторный бред). Эти больные не столько утрачивают воспоминания о произошедших событиях, сколько интерпретируют их с точки зрения представления о самих себе в настоящем. Эти фантастические воспоминания входят в структуру или представляют собой один из вариантов парафренного синдрома. • К парамнезиям также относят криптомнезии, выражающиеся в том, что больные приписывают своему творчеству воспоминания, почерпнутые из книг, рассказы о событиях, случившихся с другими людьми или произошедшие во сне. Эти пациенты могут приписывать себе произведения известных авторов, фрагменты научных работ. Болезненность этих мнений, а также отсутствие корыстной заинтересованности отличают криптомнезии от плагиата. Корсаковский амнестический синдром Корсаковский амнестический синдром был впервые описан С.С. Корсаковым в 1887 г. как специфическое проявление алкогольного психоза. Описание корсаковского психоза, наряду с мнестическими расстройствами, включало неврологические нарушения в виде алкогольной полиневропатии. В дальнейшем оказалось, что наблюдаемые при этом алкогольном психозе расстройства кратковременной памяти не специфичны и могут возникать при самых разных органических заболеваниях мозга. Клинические проявления прогрессирующего снижения кратковременной памяти включают следующие симптомы: • фиксационную амнезию, т.е. невозможность ретенции событий, происходящих в настоящем. Фиксационная амнезия в некоторых случаях (при острых мозговых процессах) может сопровождаться ретро- и антероградной амнезией; • амнестическую дезориентировку вследствие невозможности сохранить в памяти информацию о событиях, происходящих в реальной действительности. Как правило, аллопсихическая амнестическая дезориентировка сочетается с дезориентировкой в собственной личности; • парамнезии (псевдореминисценции, конфабуляции, криптомнезии). При корсаковском синдроме, развившемся вследствие длительно текущих хронических заболеваний головного мозга, прогноз обычно плохой. В случаях острого поражения мозга надежды на положительную динамику достаточно реалистичны, хотя полного восстановления функций памяти, как правило, не происходит. Контрольные вопросы 1. Что такое амнезия, в чём заключается её диагностическое и прогностическое значение? 2. Что такое гипермнезия, в чём заключается её диагностическое и прогностическое значение? 3. Что такое гипомнезия, в чём заключается её диагностическое и прогностическое значение? 4. Приведите основные характеристики корсаковского синдрома. Каково его диагностическое и прогностическое значение? 5. В каких случаях гипомнезия и амнезия могут носить преходящий, функциональный характер? 70 Источник KingMed.info ГЛАВА 11. РАССТРОЙСТВА ИНТЕЛЛЕКТА Интеллект - не самостоятельная психическая функция, а совокупный результат всех познавательных процессов, отражающий уровень способностей, потенциальных возможностей человека. Понятие интеллекта также включает возможность творческой самореализации и социально полезной деятельности человеческой личности. К предпосылкам интеллекта относятся психические процессы, обеспечивающие восприятие, накопление, хранение информации, а также анализ приобретённого опыта, - функции памяти, мышления, речевой деятельности, которые чаще всего и позволяют оценить интеллектуальные возможности человека. Один из методов количественной оценки уровня интеллекта - тест IQ (интеллектуальный индекс), отражающий общую осведомлённость, понимание ситуации, арифметические способности, память, словарный запас, степень развития абстрактного мышления и т.д. Показатели IQ выше 100% свидетельствуют о высоком интеллекте и опережающем развитии. В диапазоне от 70 до 90% располагаются пограничные состояния, соответствующие низкому интеллекту, которые, однако, не считают патологическими. Показатели ниже 70% свидетельствуют об интеллектуальном недоразвитии. В то же время следует подчеркнуть, что психометрическое тестирование представляет достаточно формальную процедуру. Более детальные представления о состоянии интеллектуальной сферы пациента врач может составить в процессе беседы. При этом следует обращать внимание на самые разные стороны человеческой личности, а также учитывать возможности диссимулятивного поведения. При некоторых формах слабоумия больные могут обладать достаточным словарным запасом и сохранять практические навыки, поэтому в разговоре на конкретно-ситуационные темы можно упустить наличие расстройств абстрактного мышления и неправильно оценить состояние пациента в целом. При ряде заболеваний развитие слабоумия может сопровождаться нарушением праксиса, по этой причине, оценивая состояние больного в целом, следует обращать внимание на поведенческие стереотипы и двигательные навыки: артикуляцию, способность к письму, изображению простейших фигур, умению пользоваться предметами повседневного обихода. Расстройство интеллекта - слабоумие - может быть врождённым и приобрётенным. Врождённое слабоумие (олигофрения) Врождённое слабоумие (олигофрения) - различные степени недоразвития психики или задержки психического развития, возникающие в первые годы жизни. Формирование большинства функций нервной системы не достигает уровня нормы, а многие важные для жизнедеятельности и адаптации функции не формируются вообще. В то же время при олигофрении отсутствует прогрессирующее нарастание интеллектуального дефекта. Напротив, в процессе эволюционного развития, накопления жизненного опыта и соответствующих поведенческих навыков возможно улучшение адаптации и умения использовать приобретённые знания. Выделяют три степени олигофрении - дебильность, имбецильность и идиотию (более подробно см. в главе 24 «Олигофрения»). • Дебильность - самая лёгкая степень врождённого слабоумия, характеризующаяся примитивностью суждений и умозаключений, преобладанием конкретного мышления над 71 Источник KingMed.info абстрактным. При этом выявляют недостаточную дифференцированность эмоций. Возможности обучения снижены, социальная адаптация нарушена. Словарный запас измеряется сотнями слов. • Имбецильность - средняя степень умственной отсталости, при которой имеют место нарушения не только абстрактного, но и конкретного мышления. Его продуктивность резко снижена, словарный запас ограничен десятками слов, речь косноязычна. Обучение больных невозможно, поскольку они способны лишь к усвоению элементарных навыков самообслуживания. Социальная адаптация резко снижена. • Идиотия - наиболее глубокая степень олигофрении. Характеризуется практически полным отсутствием речи, навыки самообслуживания отсутствуют, психическая жизнь больных ограничивается удовлетворением простейших жизненных потребностей (вегетативное существование). У больных возможны примитивные эмоциональные реакции (плач, крик), иногда агрессивность. Слабоумие при идиотии нередко сочетается с дефектами внутренних органов и внешними аномалиями (лица, конечностей и т.п.). Вследствие общей неполноценности больные редко доживают до зрелого возраста. Приобретённое слабоумие (деменция) Приобретённое слабоумие, или деменцию, подразделяют на несколько форм в зависимости от клинических особенностей, психопатологической структуры, а также по характеру заболевания, в результате которого оно возникло. Так, например, при церебральном атеросклерозе или гипертонической болезни деменция может быть парциальной, а при травматическом поражении мозга или первично атрофических процессах оно обычно бывает тотальной. Признаки деменции включают утрату накопленных знаний, снижение продуктивности психической деятельности, изменения личности, достигающие иногда степени, при которой больные становятся неспособными к самообслуживанию, удовлетворению своих первичных потребностей. По клиническим проявлениям выделяют лакунарное и тотальное слабоумие. • Лакунарное слабоумие характеризуется нарушением лишь отдельных сторон познавательной деятельности, в первую очередь расстройством памяти. Это существенно затрудняет способность к усвоению новых знаний, однако приобретённые профессиональные навыки и поведенческие стереотипы могут сохраняться достаточно долго. По этой причине они обычно легко справляются с повседневными домашними делами и нередко производят впечатление интеллектуально сохранных. Характерно наличие критического отношения к своему состоянию пациенты пытаются записывать наиболее важную информацию, пользуются шпаргалками, стесняются своей несамостоятельности. Эмоциональные изменения при лакунарной деменции характеризуются лабильностью, повышенной слезливостью, сентиментальностью. В целом изменения характера не затрагивают его основных, наиболее существенных • свойств, в этом смысле говорят о сохранности ядра личности. Тем не менее обычно всё же отмечают некоторое заострение, «шаржирование» имеющихся у больных характерологических черт: бережливые становятся скаредными, недоверчивые - подозрительными. Данный тип деменции наиболее свойствен сосудистым заболеваниям головного мозга (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь), но может развиваться и при других заболеваниях. Тотальное (глобарное) слабоумие проявляется относительно равномерным снижением всех познавательных процессов: мышления, памяти, внимания и др. Расстройства мышления проявляются в невозможности образования логических связей, абстрагирования. Резко снижается доступный больному уровень обобщения понятий, выявляется слабость суждений. Постепенно нарастает расстройство как кратковременной, так и долговременной памяти, нарушается активное внимание. Больные не способны сосредоточиться на задаваемых вопросах. 72 Источник KingMed.info Снижение высших нравственных чувств обнажает и делает бесконтрольными низшие, инстинктивные эмоции. Преобладающий эмоциональный фон может быть угрюмораздражительным, эйфорически-благодушным или апатическим. Очень быстро больные теряют критику к своему состоянию, суждения и поступки становятся нелепыми. Быстро утрачиваются индивидуальные психические особенности, ценностные установки, навыки поведения (распад «ядра личности»). Тотальное слабоумие характерно для грубых органических процессов, при которых поражается преимущественно кора головного мозга. Оно возможно при дегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера, Пика, старческое слабоумие), сифилисе головного мозга (в том числе при прогрессивном параличе). В некоторых случаях к аналогичному исходу приводит локальный патологический процесс (травмы, опухоли мозга). Отдельно следует выделить эпилептическое (концентрическое) слабоумие. Характерная особенность данного типа деменции - постепенно нарастающая концентрация интересов больного на собственной личности и потребностях телесной жизни, эгоцентричность установок. Мышление больных становится обстоятельным, ригидным, способность к обобщению, абстрагированию снижается. Оно концентрируется на обслуживании сугубо личных, эгоистических интересов больного. За пределами этого круга больные проявляют интеллектуальную беспомощность, что необратимо выключает их из социальной жизни и сферы общественных отношений. Расстройства памяти носят избирательный характер, больные обычно хорошо запоминают события и факты, имеющие для них особое значение (названия принимаемых лекарств, размер пенсии, имена врачей и т.п.), однако совершенно не помнят того, что не касается их непосредственно. Личностные изменения характеризуются педантичностью, слащавостью, склонностью к лицемерному подобострастию в сочетании с деспотичностью и подчас агрессивным эгоцентризмом. Это слабоумие по сути является одной из разновидностей органического и чаще всего развивается на заключительных этапах эпилептической болезни. Самая тяжёлая разновидность слабоумия - маразм. Это понятие включает крайнюю степень не только психической, но и физической деградации, что проявляется в угасании базисных инстинктов (пищевого, самосохранения). Больные становятся абсолютно беспомощными, нуждаются в постоянном уходе (кормлении, санации пролежней), качество которого определяет продолжительность их жизни. Маразм наблюдают в завершающих стадиях болезней Альцгеймера, Пика, старческого слабоумия, нейросифилиса. Контрольные вопросы 1. Приведите характеристику основным степеням олигофрении. 2. Выделите отличительные черты лакунарной и тотальной деменции. 3. При каких заболеваниях наблюдают тотальную деменцию? 4. При каких заболеваниях наблюдают лакунарную деменцию? 73 Источник KingMed.info ГЛАВА 12. РАССТРОЙСТВА ЭМОЦИЙ Нарушения эмоциональных реакций Физиологический аффект - состояние выраженного аффекта (гнева), не сопровождаемого помрачением сознания, а лишь возможным сужением круга представлений, концентрирующихся на событиях, связанных с возникающим аффектом; эпизод не завершается сном, резким психофизическим истощением и амнезией. В этом состоянии часто совершают противоправные действия. Лица эти признаются вменяемыми, в отличие от перенёсших патологический аффект. Патологический аффект - кратковременное психическое расстройство с агрессивным поведением и раздражительно-злобным настроением на фоне сумеречного помрачения сознания. Такое состояние возникает в ответ на интенсивную, внезапную психическую травму и выражается концентрацией сознания на травмирующих переживаниях с последующим аффективным разрядом, за которым следуют общая расслабленность, безразличие и часто глубокий сон. Характеризуется частичной или полной амнезией. Лица, совершившие правонарушения в таком состоянии, признаются невменяемыми. Расстройства эмоциональных состояний и свойств Нарушение выраженности (силы) эмоций Сенситивность (эмоциональная гиперестезия) - повышенная эмоциональная чувствительность, ранимость. Может быть врождённым личностным свойством, особенно выраженным при психопатиях. Эмоциональная холодность - нивелировка выраженности эмоций в виде ровного, холодного отношения ко всем событиям, независимо от их эмоциональной значимости. Выявляют при психопатиях, шизофрении. Эмоциональная тупость - слабость, обеднение эмоциональных проявлений и контактов, оскуднение чувств, доходящее до безучастности. Наблюдают в рамках шизофренического дефекта. Апатия - безразличие, полное отсутствие чувств, при котором не возникают желания и побуждения. Чаще наблюдают чувственное притупление, при котором эмоции становятся тусклыми, бедными. Преимущественная эмоция больных - равнодушие. Наблюдают при шизофрении (дефект) и грубых органических поражениях головного мозга, также может быть ведущим проявлением депрессивного синдрома. Апатия как проявление депрессии чаще характеризуется чувством безразличия с сужением круга интересов либо их полным исчезновением, уменьшением или потерей желаний, побуждений и потребностей; больные говорят о скуке, лени, безволии, душевной вялости, отсутствии инициативности, что переживается болезненно (недепрессивная же апатия не воспринимается больными как нечто тягостное и, следовательно, не вызывает жалоб). Нарушение адекватности эмоций Эмоциональная амбивалентность - одновременное сосуществование антогонистических эмоций, обусловливающих непоследовательность мышления и неадекватность поведения. Симптом наблюдают при шизофрении. Эмоциональная неадекватность - возникновение эмоции, не соответствующей качественно, содержательно вызывающему её раздражителю, парадоксальность эмоций (пациент с грустным лицом повествует о приятных впечатлениях). Наблюдают при шизофрении. 74 Источник KingMed.info Нарушения устойчивости эмоций Эмоциональная лабильность - патологически неустойчивое настроение, которое легко меняется на противоположное в связи с изменением ситуации. Патологически неустойчивое настроение характерно для астенического синдрома, кроме того, может возникать в рамках эмоционально-волевых расстройств при патологии личности. Эксплозивность - повышенная эмоциональная возбудимость, при которой легко возникает переживание досады, гнева, вплоть до ярости, с агрессивными поступками. Может возникнуть по незначительному поводу. Эксплозивность характерна для эмоциональноволевых расстройств при патологии личности, органических (травматических) поражениях головного мозга. Слабодушие - состояние легко колеблющегося настроения, при котором оно по ничтожному поводу меняется от слезливости до сентиментальности с умилением. Может сопровождаться капризностью, раздражительностью, утомляемостью. Наблюдают при сосудистых поражениях головного мозга, соматогенной астении. Расстройства настроения Патологически повышенное настроение Гипертимия - болезненно повышенное настроение, сопровождающееся чувством радости, силы, энергетического подъема («весёлость, брызжущая через край»), резко снижающее глубину и направленность познавательных процессов. Гипертимия - основной симптом маниакальных синдромов. Эйфория - болезненно повышенное настроение, сопровождающееся чувством удовольствия, комфорта, благополучия, расслабленности, что препятствует познавательным процессам. Эйфория возможна при интоксикациях (инфекционной, алкогольной и т.п.). Мория - весёлое возбуждение с дурашливостью, детскостью, паясничанием, склонностью к плоским и грубым шуткам; всегда сопровождается симптомами интеллектуального снижения при глобальной деменции. Экстаз - гипертимия с преобладанием восторга, вплоть до исступленного восхищения, чувства прозрения, озарения. Часто сочетается с растерянностью, кататоническими проявлениями, онейроидным помрачением сознания. Патологически пониженное настроение Гипотимия - болезненно пониженное настроение, переживаемое как грусть, печаль, уныние, угнетённость, подавленность, скорбь, чувство безысходности, сопровождающееся чувством физического неблагополучия, пассивности, беспомощности, суицидными мыслями и поступками. Такой тип расстройства настроения характерен для депрессивных синдромов. Дисфория - болезненно пониженное настроение, сопровождающееся раздражительнотоскливо-злобным, мрачным чувством. Возникает и оканчивается внезапно. Может длиться часами или днями. Во время дисфории больные склонны к агрессивным действиям. Дисфории наблюдают преимущественно у больных с неблагоприятно текущей эпилепсией, при травматических и других органических поражениях головного мозга. Тревога - гипотимия в сочетании с ожиданием несчастья и чувством внутреннего напряжения, внутренним волнением, беспокойством, напряжением, чувством томительного ожидания грядущей беды, отчаянием. Иногда тревога ощущается телесно в форме внутренней дрожи. 75 Источник KingMed.info Часто сочетается с двигательным (психомоторным) возбуждением. Как патологическое состояние тревога иррациональна и вызвана болезненными психическими переживаниями, а не реальными событиями (к примеру, пациент пытается объяснить свое беспокойство тем, что «в мире что-то должно случиться»). Наблюдают при многих острых психозах (острые параноидные психозы, синдромы помрачения сознания), при депрессии (тревожная депрессия). Тревожная окраска переживаний характерна для психопатологических состояний в пожилом возрасте. При неврозах (тревожные расстройства) тревога носит менее выраженный характер, отсутствует выраженное психомоторное возбуждение; как правило, она сопровождается выраженными вегетативными проявлениями (вегетативная тревога). Страх (как патологическое состояние) - переживание сиюминутной опасности с ощущением непосредственной угрозы жизни, благополучию, вызванное болезненным психическим состоянием без реального основания. Субъективно переносится тяжело. Возникает как в рамках острых психозов (бредовые психозы, синдромы помрачения сознания), так и при неврозах, навязчивых состояний в рамках фобий. Синдромы, связанные с расстройством эмоций Депрессивный синдром Депрессия - одно из наиболее распространённых расстройств как в психиатрической, так и в общесоматической практике (3-6% в популяции). Основу депрессивного синдрома составляет депрессивная триада, включающая болезненно пониженное настроение, идеаторные и психомоторные нарушения в форме общей заторможенности. • Болезненно пониженное настроение представляет собой структурно неоднородное образование. Можно выделить три основных компонента эмоционального звена депрессивного синдрома: тоскливый, тревожный и апатический. Они находятся в динамической связи друг с другом, но, как правило, на определённом отрезке времени или в отдельных случаях преобладает один из них. Весьма характерна суточная ритмика депрессивных расстройств. Тоска и апатия достигают обычно максимальной выраженности в утренние часы, тревога более вариабельна и нередко усугубляется к вечеру. • В общем виде идеаторные расстройства при депрессивном синдроме характеризуются известной фиксированностью переживаний на определённой тематике, сужением объёма свободных ассоциаций и изменением их темпа (чаще замедлением). В отдельных тяжёлых случаях осмысление ситуации, нарушения памяти и внимания настолько выражены, что состояние напоминает картину слабоумия. В зависимости от характера пониженного настроения возможны некоторые особенности идеаторных расстройств (см. ниже). • Психомоторные депрессивные расстройства в ещё большей степени, чем идеаторные, связаны с доминирующим настроением, что особенно наглядно прослеживается в экспрессии. Общая поведенческая и волевая активность обычно понижена (гипобулия). Наряду с основными «триадными» признаками в структуру депрессивного синдрома входят психопатологические феномены, тесно связанные с собственно эмоциональными расстройствами. • Одно из наиболее частых расстройств при депрессиях - соматопсихические и соматовегетативные нарушения. По своим 76 Источник KingMed.info клиническим проявлениям они разнообразны, изменчивы и тесно связаны с ведущим гипотимным состоянием. Они могут выступать в виде первых признаков начинающейся депрессии или, при недостаточно выраженной гипотимии, играть роль так называемых соматических эквивалентов. Депрессивный синдром включает в себя разнообразные соматоневрологические расстройства, основным проявлением которых (особенно в остром периоде) является так называемая триада Протопопова: тахикардия, мидриаз, запоры, по существу, указывающая на нарушение деятельности вегетативной нервной системы в виде симпатикотонии. Соматические проявления депрессии также включают аменорею, похудение, диспепсию, различной локализации боли и др. • Значительное место в структуре депрессии может занимать депрессивная деперсонализация, основным проявлением которой следует считать «болезненную психическую анестезию», переживаемую как «скорбное бесчувствие», «чувство утраты чувств», обеднение, ущербность эмоциональной жизни. Наиболее распространёнными и, как правило, наиболее значимыми для больных являются переживания утраты естественных чувств к близким. Также возможны чувства утраты эмоционального отношения к окружающему с безразличием к работе, к деятельности, к развлечениям; способности радоваться (ангедония); откликаемости на печальные события; способности к состраданию и др. Особо мучительны переживания угнетения «витальных эмоций»: чувства голода, жажды, насыщения и удовольствия при приёме пищи, полового удовлетворения, чувства телесного комфорта, «мышечной радости» и утомления при физической нагрузке; естественного отрицательного эмоционального тона болевых ощущений. Часто присутствуют переживания утраты чувства сна, «обезличенности», «чувства отсутствия мыслей», «речи без мыслей», «отрешённости» в общении, «бездушности» и т.п. Наибольшая представленность деперсонализации такого рода присуща обычно депрессиям умеренной глубины, без выраженной заторможенности. • Один из характерных признаков депрессии - идеи малоценности и самообвинения. В зависимости от тяжести и клинического варианта депрессии они могут проявляться в виде психологически понятных переживаний заниженной самооценки и идей малоценности, которые могут быть нестойкими, изменчивыми, чаще зависят от ситуации; сверхценных идей, которые уже отличаются стойкостью, малой изменчивостью, потерей прямой связи с ситуацией; бредовых идей. По содержанию это могут быть идеи малоценности, самоуничижения, самообвинения, греховности, ипохондрии и пр. • Важное значение в диагностике депрессий могут иметь разнообразные нарушения сна, характер которых тесно связан с характером гипотимии. При тоске отмечают укорочение сна, раннее пробуждение, ощущение неполного «бодрствования» в утренние часы; при тревоге затруднение засыпания, бессонницу, сочетающуюся с частыми пробуждениями среди ночи; при апатии - повышенную сонливость, поверхностный ночной сон. • Расстройства влечений также относятся к характерным для депрессивного синдрома нарушениям. Их проявления зависят от ведущего аффекта. Так, например, при тоскливом и апатическом аффекте отмечают угнетение аппетита (часто в совокупности с отвращением к пище или отсутствием вкусовых ощущений), полового влечения (вплоть до полного угнетения). При тревожном состоянии, напротив, может иметь место усиление влечений. • Особо следует остановиться на суицидальных проявлениях при депрессии. По последним данным ВОЗ, суициды как причина смерти занимают одно из первых мест, наряду с сердечнососудистыми заболеваниями, онкологическими болезнями и несчастными случаями. Одной из частых причин совершения суицида являются депрессии (до 15% депрессий завершаются 77 Источник KingMed.info попытками суицида). Суицидальные тенденции при депрессии имеют разную степень оформленности, стойкости и интенсивности в зависимости от характера депрессии. Суицидальный риск выше в случаях депрессий лёгкой и средней степени выраженности, а также у «открытых» для влияния средовых воздействий и личностных установок больных. Попытки суицида чаще отмечают в ранние предутренние часы, а также в начале и окончании депрессивной фазы. Преобладают мотивы, обусловленные реальными конфликтами, переживаниями собственной измененности, депрессивной деперсонализацией, ощущением душевной боли. При глубоких депрессиях суицидогенными являются бредовые идеи вины и ипохондрический мегаломанический бред (синдром Котара). На высоте развития депрессивного состояния возможны импульсивные суициды. Суицидальные попытки чаще совершаются при тревожно-тоскливом аффекте, на начальных этапах развития депрессивных фаз, у больных с астеническими, сенситивными и истероидными чертами личности в преморбиде. Выраженность депрессивных состояний значительно варьирует - от лёгких (субдепрессия) до тяжелейших, протекающих в виде психоза. В зависимости от сочетания и/или доминирования в клинической картине разных компонентов депрессивной «триады» и «нетриадных» проявлений выделяют разнообразные клинические варианты депрессивного синдрома, наиболее распространённые из которых следующие. Меланхолическая (тоскливая, классическая, эндогенная) депрессия представлена триадой в виде болезненно пониженного настроения с тоскливым компонентом; замедленного темпа мышления; психомоторной заторможенности (вплоть до депрессивного ступора). Гнетущая, безысходная тоска переживается как душевная боль, сопровождающаяся тягостными физическими ощущениями в области сердца, эпигастрия («предсердечная тоска»). Настоящее, будущее и прошлое видятся мрачными, всё утрачивает смысл, актуальность. Стремление к деятельности отсутствует. Моторные расстройства при тоскливой депрессии представлены в виде грустного или даже застывшего взгляда, страдальческой мимики («маска горя»), понурой или застывшей позы (депрессивный ступор), опущенных рук и головы, взгляда, устремлённого в пол. По внешнему виду эти больные выглядят сильно постаревшими (характерно понижение тургора кожи, что делает её морщинистой). Возможны суточные колебания состояния (вечером легче, чем утром). Характерны идеи (вплоть до бредовых) самоуничижения, виновности, греховности, ипохондрические. Могут возникать суицидные мысли и тенденции, которые свидетельствуют о крайней тяжести депрессии. Расстройства сна проявляются бессонницей, неглубоким сном с частыми пробуждениями в первой половине ночи, нарушением чувства сна. Для меланхолической депрессии типичны разнообразные соматоневрологические расстройства, основным проявлением которых (особенно в остром периоде) является триада Протопопова. Кроме того, возможны нарушения сердечного ритма, выраженное похудение (до 15-20 кг за короткий срок), боли, у женщин - нарушение менструального цикла, часто аменорея. Выражено снижение влечений: отсутствие аппетита и/или вкуса пищи, угнетение половой функции, понижение инстинкта самосохранения (суицидальные тенденции). Иногда ступор сменяется внезапно приступом возбуждения - взрыв тоски (меланхолический раптус). В этом состоянии больные могут биться головой о стенку, вырывать себе глаза, царапать лицо, выпрыгивать в окно и т.п. Меланхолический синдром характерен для клинической картины МДП, аффективных приступов при шизофрении. Тревожная депрессия характеризуется депрессивной триадой с переживанием тревоги и двигательным беспокойством, вплоть до двигательного возбуждения (ажитированная депрессия). Идеаторные расстройства при тревоге характеризуются ускорением темпа мышления с неустойчивостью внимания, постоянными сомнениями, прерывистой, иногда плохо 78 Источник KingMed.info разборчивой речью (вплоть до вербигераций), беспорядочными, хаотическими мыслями. Больные высказывают идеи самообвинения, каются в «неправильных» поступках прошлого, мечутся, стонут. Переживания в большей степени ориентированы на будущее, которое представляется ужасным, опасным, тягостным. При тревожной депрессии взгляд беспокойный, бегающий, с оттенком напряжённости, мимика изменчива, типичны напряжённая сидячая поза с покачиванием, при выраженной тревоге - неусидчивость. На высоте тревожных и ажитированных депрессий особенно высок риск суицидных попыток. Ажитированная и тревожная депрессии не имеют нозологической специфичности, хотя следует отметить, что у больных пожилого возраста они возникают чаще. Апатическая депрессия : на первый план выступают отсутствие или снижение уровня побуждений, интереса к окружающему (в тяжёлых случаях - к жизни вообще), эмоционального реагирования на происходящие события, безразличие, снижение жизненного тонуса (анергическая депрессия), недостаточность волевых импульсов с невозможностью преодолеть себя, сделать усилие над собой, принять определённое решение (абулический вариант). Доминирует психическая инертность («душевная слабость», «жизнь по инерции»). Идеаторные расстройства при апатическом варианте характеризуются обеднением ассоциаций, снижением их яркости и чувственной окраски, нарушением способности фиксации и произвольной направленности внимания и мышления. Идеи малоценности или вины наблюдают редко, доминируют чувство жалости к себе и зависть к окружающим. При апатической депрессии взгляд равнодушный, спокойный, малоподвижный, сонливый; замедлена игра лицевых мышц, типичны мимика скуки, равнодушия, безразличия; движения вялые, расслабленные, замедленные. Соматовегетативные симптомы выражены слабо. Суицидальные тенденции наблюдают редко. У некоторых больных отмечают и психомоторную заторможенность с замедлением движений, речевой продукции; они перестают следить за собой, залёживаются в постели, возможна полная обездвиженность (ступор). Такие варианты называют адинамической (заторможенной) депрессией. Астенодепрессивный синдром характеризуется умеренно выраженными симптомами депрессивной триады и выраженными астеническими расстройствами в виде повышенной утомляемости и истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии. Астенодепрессивные синдромы наблюдают при очень широком круге заболеваний непсихотического уровня. Депрессивно-ипохондрический синдром характеризуется доминированием соматических симптомов депрессии при умеренной выраженности депрессивной триады. Кроме того, больные высказывают убеждения в том, что они страдают тяжёлым, неизлечимым соматическим заболеванием, в связи с чем активно посещают и проходят обследование в медицинских учреждениях. Депрессивноипохондрические синдромы наблюдают при широком круге заболеваний. Депрессивно-параноидный синдром: депрессивные симптомы выражены в различной степени, вплоть до глубокой заторможенности; при этом больные переживают тревогу, формулируют бредовые идеи преследования, отравления, которые имеют склонность к систематизации. Этот синдром не обладает нозологической специфичностью. Синдром Котара (меланхолическая парафрения) - сложный депрессивный синдром, включающий депрессивные переживания и ипохондрические идеи, имеющие характер громадности и отрицания. Больные считают себя великими грешниками, им нет оправдания на земле, из-за них страдает все человечество и т.п. При нигилистическом бреде Котара больные высказывают ипохондрический бред (у них гниют все внутренности, кости, от них 79 Источник KingMed.info ничего не осталось, они заражены «страшной» болезнью и могут заразить весь мир и др.). Синдром Котара наблюдают редко, преимущественно при шизофрении, инволюционной меланхолии. Депрессивно-деперсонализационный синдром - вариант депрессивного синдрома, при котором в клинической картине ведущее место занимает депрессивная деперсонализация (см. выше). Атипичные («маскированные», «ларвированные», «вегетативные», «соматизированные», скрытые) депрессии характеризуются доминированием соматопсихических, соматовегетативных нарушений или других психопатологических «масок». При этих вариантах депрессий собственно пониженное настроение присутствует в стёртом виде или вовсе отсутствует («депрессия без депрессии»). Наибольшее значение имеют проявления в виде соматических «масок». Эти состояния чаще всего наблюдают в практике врачей других специальностей (до 60-80% таких пациентов не попадают в поле зрения психиатров). По данным разных авторов, на пациентов с такими депрессиями приходится около 10-30% всех хронических больных общемедицинской практики. О принадлежности этих состояний к депрессиям свидетельствуют следующие признаки: фазность течения с сезонными (весенне-осенними) рецидивами; суточные колебания симптоматики; наследственная отягощенность аффективными расстройствами; наличие аффективных (маниакальных и депрессивных) фаз в анамнезе; отсутствие органических причин страдания, подтверждённых объективным обследованием («негативная» диагностика); многолетнее наблюдение у врачей другой специальности при отсутствии терапевтического эффекта от длительного лечения; положительный терапевтический эффект антидепрессантов. Чаще наблюдают депрессии с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем, часто квалифицируемые терапевтами как «вегетативно-сосудистая дистония» или «нейроциркуляторная дистония». Реже наблюдают «маски» в форме желудочнокишечной патологии (разнообразные диспептические проявления и боли в области живота). Кроме того, в рамках таких депрессий описывают периодическую бессонницу, люмбаго, зубную боль, никтурию, сексуальные дисфункции и др. В зависимости от преобладания тех или иных проявлений выделяют алгическисенестопатический, абдоминальный, кардиалгический, цефалгический, паналгический, агрипнический (стойкая бессонница), диэнцефальный (вегетовисцеральный, вазомоторноаллергический, псевдоасматический), наркоманический варианты маскированных депрессий. В случае же отсутствия выраженного гипотимного компонента и при наличии идеаторной и психомоторной заторможенности констатируют скрытую депрессию. Маниакальный синдром Маниакальный синдром, как и депрессивный, представлен триадой симптомов: болезненно повышенным настроением (гипертимией), болезненно ускоренным мышлением и психомоторным возбуждением. Больные оптимистично оценивают настоящее и будущее, ощущают необычайную бодрость, прилив сил, не утомляются, стремятся к деятельности, почти не спят, но из-за крайней изменчивости когнитивных процессов с выраженной отвлекаемостью внимания их деятельность носит беспорядочный и непродуктивный характер. Повышение активности может достигать беспорядочного возбуждения (спутанная мания). Внешний вид больных манией характеризуется живой мимикой, гиперемией лица, быстрыми движениями, неусидчивостью. Больные часто выглядят моложе своих лет. Им свойственна переоценка собственной личности и способностей, вплоть до формирования бредовых идей величия. Типично повышение влечений и побуждений: усиление аппетита (больные едят с жадностью, 80 Источник KingMed.info быстро глотают, плохо пережевывают пищу), полового влечения (легко вступают в беспорядочные половые связи, легко дают необоснованные обещания, женятся). В зависимости от выраженности тех или иных компонентов различают несколько клинических вариантов мании: • гипомания - слабо выраженная мания. В этом состоянии больные производят впечатление весёлых, компанейских, деловитых, хотя и несколько разбросанных в своей деятельности людей; • гневливая мания - к триаде маниакальных симптомов присоединяются раздражительность, придирчивость, гневливость, склонность к агрессии; • заторможенная и непродуктивная мании отличаются отсутствием одного из основных признаков маниакального синдрома, в первом случае - повышенной двигательной активности, во втором - ускоренного мышления. Маниакальный синдром наблюдают при МДП, аффективных приступах при шизофрении, других психозах Аффективная патология при соматических заболеваниях Депрессивные и астенодепрессивные синдромы - самые распространённые патологические состояния при различных соматических заболеваниях. Соматические признаки депрессии нередко ошибочно рассматривают как симптомы соматического заболевания. При депрессивно-ипохондрических синдромах жалобы больных, даже при наличии соматического заболевания, не соответствуют данным объективного обследования. Депрессивные синдромы опасны суицидными тенденциями, которые могут диссимулироваться больными, что обусловливает необходимость их лечения в условиях непрерывного наблюдения. Поскольку эмоциональные расстройства ухудшают течение соматического заболевания и определяют неадекватные установки, они должны быть своевременно купированы соответствующими психиатрическими методами лечения. Больные депрессией с двигательной заторможенностью и идеями самообвинения могут не давать анамнестических сведений, не проявлять активности в лечении своего заболевания, отказываться от приёма лекарств и пищи. Больные с выраженными депрессивными расстройствами должны в обязательном порядке осматриваться психиатром. Особого внимания требуют больные с дисфориями и эксплозивностью, поскольку любое негативное замечание может вызвать взрыв аффекта с грубой агрессией. Последнее имеет особое значение в работе врача-стоматолога, так как эти больные (особенно с эпилепсией, последствиями ЧМТ) нередко обращаются к ним за специализированной помощью в связи с косметическими и функциональными дефектами. Маниакальные больные могут недооценивать тяжесть своего соматического заболевания, не выполнять назначения врача, нарушать больничный режим. Эмоциональные расстройства могут быть обусловлены как реакцией на болезнь, так и общими с основным заболеванием патогенетическими механизмами. В обоих случаях эмоциональные расстройства осложняют течение соматического заболевания, окрашивая его дополнительными, субъективно тяжело переживаемыми, симптомами и удлиняя его течение. Следовательно, своевременное распознавание и коррекция эмоциональных расстройств имеют большое 81 Источник KingMed.info значение как в лечении, так и в профилактике обострений при целом ряде соматической патологии. Контрольные вопросы 1. Как классифицируют расстройства эмоциональной сферы? 2. Какова общая характеристика депрессивного синдрома? 3. Какие основные варианты депрессивного синдрома вы знаете? 4. В чём заключаются особенности «маскированных», «соматизированных» депрессий? 5. Каковы дифференциально-диагностические критерии «соматизированных» депрессий и соматической патологии? 6. В чём заключается особая опасность депрессивных состояний? 82 Источник KingMed.info ГЛАВА 13. РАССТРОЙСТВА ВОЛИ Психологическая, физиологическая и клиническая характеристика волевых процессов Поведение человека может быть произвольным и непроизвольным. Пример непроизвольного поведения - так называемое «полевое поведение», при котором действия человека полностью определяются ситуацией. Например, испытуемый, находящийся в пустой комнате, в центре которой на полу лежит футбольный мяч, скорее всего подойдёт и ударит по мячу. В отличие от непроизвольного, произвольное поведение сознательно направляется и регулируется. Преднамеренное действие осуществляется с помощью саморегуляции. Её структура включает цель, которую стремится достигнуть человек; программу действий и операций, которые он должен осуществить, чтобы достигнуть её; выяснение критериев успешности действий и сопоставление с ними реально полученных результатов; наконец, принятие решения о том, надо ли считать действие законченным или его следует продолжать, внося в него необходимые коррективы. Таким образом, саморегуляция преднамеренного действия предполагает произвольный контроль над его планированием и исполнением. В структуре деятельности преднамеренные действия образуют её высший уровень, им присущи сознательно поставленная цель и выбор средств, необходимых для её достижения. Особый вид преднамеренных действий составляют волевые действия. Волевое действие, сохраняя все существенные признаки преднамеренного действия, включает в качестве необходимого условия преодоление трудностей. То или иное преднамеренное действие может принадлежать и не принадлежать к волевым, в зависимости от того, связано оно с преодолением трудностей или нет. Воля - сознательная организация и саморегуляция человеком своей деятельности и поведения, направленная на преодоление трудностей при достижении поставленных целей. Воля - особая форма активности личности, особый вид организации её поведения, определяемого поставленной ею самой целью. Побуждения человека к действиям образуют определённую упорядоченную систему - иерархию мотивов - от потребностей в пище, одежде, укрытии от жары и холода, до высших побуждений, связанных с переживанием нравственных, эстетических и интеллектуальных чувств. В том случае, если во имя высших мотивов тормозятся и сдерживаются низшие, в том числе жизненно важные, это происходит за счёт проявлений воли. Существенными моментами или фазами волевого процесса выступают: возникновение побуждения и постановка цели; стадия обсуждения и борьбы мотивов; принятие решения; исполнение. Нейрофизиологическую основу волевых актов составляют сложные взаимодействия разных структур головного мозга, ведущими из которых являются корковые центры лобных долей (целенаправленность), пирамидные клетки (произвольные движения), ретикулярная формация (энергетическое снабжение корковых структур). Патология воли Патология волевой сферы представлена усилением, ослаблением, отсутствием и извращением волевой активности. • Гипербулия - болезненно повышенная волевая активность. Больные обнаруживают болезненно облегченную решимость, при которой любая идея немедленно реализуется, возможность правильного обсуждения снижена, а действия скоропалительны. Гипербулия 83 Источник KingMed.info характерный симптом маниакального синдрома. Кроме того, гипербулию наблюдают у больных с бредовыми расстройствами при реализации их бредовых идей. • Гипобулия - болезненное снижение воли, при котором сила мотивов, побуждений снижена, затруднено определение и удерживание какой-либо цели. Больные ничем не занимаются, вялы, пассивны, длительно сидят или лежат в одной позе с безразличным выражением лица. Крайняя степень гипобулии называется абулией и проявляется отсутствием побуждений, • утратой желаний, полной безучастностью и бездеятельностью, почти полным ограничением общения. Снижение воли часто сочетается с оскудением эмоций (вплоть до апатии) и определяет клиническую картину апатоабулического синдрома (например, при шизофрении). Абулия может возникать при сенильных психозах, депрессии, астении. Парабулия - извращение воли, представленные различными кататоническими симптомами: - Ступор - общая двигательная заторможенность, оцепенение, сопровождается утратой какоголибо контакта с окружающими. - Мутизм - утрата речевого контакта с окружающими при сохранении речевого аппарата, немотивированный отказ от речи. - Негативизм - бессмысленное противодействие, немотивированный отказ больного от выполнения каких-либо действий, иногда в форме противоположного действия (активный негативизм). - Стереотипии - постоянное, однообразное, монотонное повторение какого-либо действия (двигательные стереотипии) или ритмичное, монотонное повторение какого-либо слова, словосочетания; иногда - бессмысленное произношение сходных по звучанию фраз, слов или слогов (речевые стереотипии - вербигерации). - Пассивная подчиняемость - невозможность неподчинения приказам окружающих и полное их выполнение, независимо от содержания. - Эхопраксия - полное повторение больным всех действий другого человека. - Эхолалия - повторение полностью или частично речи окружающих, при этом на вопрос, обращённый к нему, больной отвечает повторением вопроса или его последних слов. - Каталепсия (восковая гибкость) проявляется в повышении мышечного тонуса (этот феномен развивается постепенно, начиная с мышц шеи, плеч и затем охватывает все тело), вследствие чего тело больного длительное время может сохранять приданное ему положение, даже если поза крайне неудобна. Сам больной не делает никаких движений, но не сопротивляется изменению его позы и застывает в ней надолго. Синдромы нарушения воли Кататония - симптомокомплекс психических расстройств, в котором преобладают двигательные нарушения в форме акинеза (кататонический ступор) или в форме гиперкинеза (кататоническое возбуждение). • Для кататонического ступора характерно наличие повышенного тонуса мышц, который развивается сверху вниз (жевательные мышцы, шейные и затылочные, далее мышцы плеч, предплечий, кистей рук и в последнюю очередь мышцы ног). Гипертонус может быть представлен в виде восковой гибкости (каталепсия). Кроме того, при кататоническом ступоре выявляют негативизм, мутизм, пассивную подчиняемость. В соответствии с выраженностью и 84 Источник KingMed.info преобладанием тех или иных двигательных расстройств выделяют несколько разновидностей кататонического ступора, которые могут сменять друг друга: ступор с восковой гибкостью, негативистический ступор, ступор с мышечным оцепенением. • Для кататонического возбуждения характерно лишённое внутреннего единства и целенаправленности повышение двигательной активности, со стремлением к движению (в отличие от стремления к действию при маниакальном синдроме), на фоне которого отмечают стереотипии, эхо-симптомы, парамимию, негативизм, мимоговорение. Может сопровождаться патетикой, экстазом, злобой, яростью, безразличием. Кататоническое возбуждение, как разновидность психомоторного возбуждения, может представлять опасность как для больного, так и для окружающих лиц (в том числе и для медицинского персонала). В зависимости от преобладания тех или иных расстройств выделяют несколько разновидностей (последовательных стадий развития) кататонического возбуждения: - растерянно-патетическое возбуждение с экзальтированностью, восторгом, патетикой в поведении и речи; - гебефренокататоническое возбуждение с кривлянием, гримасничаньем, нелепыми выходками, грубыми и циничными шутками, колебаниями настроения (от весёлости до злобы); - импульсивное возбуждение в виде внезапных активных действий, нередко агрессивных (больные бьют окружающих, рвут одежду, ломают предметы, обнажаются, мажутся калом и др.). Импульсивное возбуждение может быть «немым» или сопровождаться выкриками, бранью; неистовое кататоническое возбуждение сопровождается непрерывным беспорядочным и хаотическим метанием. Чаще бывает «немым». Ступор и возбуждение могут появиться изолированно, но могут и сменять друг друга. В тех случаях, когда сознание остаётся непомраченным, кататонию называют люцидной. При таком варианте кататония может быть как единственным проявлением, так и сочетаться с бредом (кататонобредовой синдром), галлюцинациями (кататоногаллюцинаторный синдром), аффективными (кататонодепрессивный синдром) расстройствами. Из состояний помрачения сознания кататонии, как правило, сопутствует онейроидный синдром (онейроидная кататония). Кататонический синдром чаще всего наблюдают при шизофрении. Волевые расстройства в терапевтической практике Наибольшее значение из волевых расстройств в терапевтической практике имеют гипобулия (снижение волевой активности) и гипербулия (повышение волевой активности), обусловленные личностными особенностями или реже аффективной патологией. Больные психастенического склада в силу характерологических особенностей стесняются лишний раз обратиться к врачу или другому медицинскому персоналу, могут быть оттеснены другими больными от получения процедур, согласны на преждевременную выписку и т.д., в связи с чем нуждаются в повышенной опёке персонала. Больные с гипербулией своей чрезмерной активностью могут дезорганизовать дисциплину в отделении, организовывать конфликтные ситуации или принимать в них активное участие, высказывать необоснованные претензии, что требует коррекции поведения со стороны психолога или психофармакологической терапии. Двигательные (психомоторные) расстройства Двигательные нарушения при психических расстройствах, особенно психотического уровня, наблюдают часто. Именно внешнее 85 Источник KingMed.info поведение обращает на себя внимание окружающих в первую очередь, результат такого поведения является важнейшим критерием (поводом) для оценки состояния как чего-то ненормального, неадекватного, угрожающего. Разные психопатологические состояния могут приводить к двигательным расстройствам различного содержания. Условно-двигательные расстройства делят на гиперкинетические (психомоторное возбуждение) и гипокинетические (психомоторная заторможенность, ступор) формы. Паракинетические расстройства (извращения движений) чаще всего представлены кататоническими расстройствами (см. выше). Синдромы психомоторных расстройств Особенно важное значение в клинической практике имеют разные варианты психомоторного возбуждения, поскольку такие больные могут представлять опасность для себя и окружающих в связи с частыми агрессивными (аутоагрессивными) тенденциями во время возбуждения. Поэтому состояния с двигательным (психомоторным) возбуждением являются экстренными психиатрическими ситуациями и требуют немедленного купирования. Кроме выше уже описанных кататонического и маниакального выделяют следующие варианты психомоторного возбуждения. • Тревожное возбуждение (при тревожной депрессии) проявляется метаниями, стенаниями, причитаниями (по типу вербигераций), призывами о помощи, заламыванием рук. Возможны самоповреждения, неожиданные суицидальные попытки. • Галлюцинаторное возбуждение вызвано галлюцинаторными переживаниями, сопровождающимися выраженным эмоциональным компонентом. Целиком определяется содержанием самих галлюцинаций, которые в таких случаях, как правило, носят угрожающий, императивный характер. Больные спасаются, бегут, отмахиваются, нападают, прячутся, сопротивляются при попытке оказать им помощь. Чаще всего такое состояние развёртывается на фоне помраченного сознания, что ещё больше затрудняет контроль и коррекцию. • Бредовое возбуждение также целиком определяется содержанием бредовых переживаний. Чаще это острый бред преследования, воздействия, ревности. • Эпилептическое возбуждение сопутствует дисфории и обычно связано с каким-то внешним поводом, вызвавшем недовольство больного. Возбуждение сопровождается гневной или яростной реакцией, агрессией и разрушительными действиями, выкриками, угрозами и ругательствами. Может быть довольно длительным. • Гебефреническое возбуждение проявляется паясничаньем, дурашливостью, кривляниями, гримасничаньем, шутовским копированием поступков и слов окружающих. Больные придумывают экстравагантные наряды (с использованием белья, газет, тряпок и т.п.), пристают к окружающим с неуместными и циничными вопросами, пытаются чем-либо помешать окружающим (бросаются под ноги, толкают, хватают за одежду). Отмечаются элементы регресса поведения (едят стоя, без ложки, отплёвывая и чавкая). В таком состоянии они то веселы, не к месту смеясь, то хныкают и визжат или рыдают и воют, то становятся злобными и агрессивными. Чаще наблюдают при шизофрении у больных молодого возраста. Нередко сочетается с кататоническим синдромом (гебефренокататонический синдром). • Импульсивное возбуждение характеризуется внезапным началом. Чаще всего представляет вариант кататонического возбуждения. • Истерическое возбуждение всегда спровоцировано ситуацией (психогенная обусловленность) и носит демонстративный характер в виде разнообразных гиперкинезов, вплоть до имитации 86 Источник KingMed.info эпилептического припадка (подробнее см. раздел «Истерия» в главе 19 «Психогенные психические расстройства»). • Аффективно-шоковое возбуждение (реактивный психоз) возникает в ситуации массивной угрозы жизни (подробнее см. раздел «Реактивные психозы» в главе 19 «Психогенные психические расстройства»). Для быстрого купирования психомоторного возбуждения чаще всего применяют препараты с седативным эффектом: нейролептики (например, хлорпромазин, левомепромазин), транквилизаторы (диазепам) в форме инъекций. При кататоническом, галлюцинаторном, бредовом, маниакальном возбуждениях их сочетают с нейролептиками с антипсихотической активностью (галоперидол). Ступорозные состояния, как и синдромы психомоторного возбуждения, отличаются большой вариабельностью. Помимо уже описанных кататонического и депрессивного, выделяют галлюцинаторный, бредовой, истерический, аффективно-шоковый, апатический, коматозный варианты ступора. Контрольные вопросы 1. Приведите общую характеристику волевых процессов. 2. Как классифицируют расстройства волевой сферы? 3. В чём особенность кататонического синдрома? 4. Перечислите разновидности кататонического синдрома. 5. В чём важность оценки характера двигательных (психомоторных) расстройств? Какие выделяют варианты психомоторных расстройств? 87 Источник KingMed.info ГЛАВА 14. РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ Расстройства сознания принято разделять на две группы: синдромы выключения и помрачения. Синдромы выключения сознания В зависимости от степени снижения ясности сознания выделяют следующие стадии выключения сознания: оглушение, сопор, кому. Во многих случаях при утяжелении состояния эти стадии последовательно сменяют друг друга. • Оглушение - понижение, вплоть до полного исчезновения ясности сознания и одновременное его опустошение. Основное проявление оглушения - повышение порога возбудимости для всех внешних раздражителей. Больные безучастны, окружающее не привлекает их внимания, задаваемые им вопросы воспринимают не сразу, способны осмыслить из них лишь сравнительно простые или только самые простые. Мышление замедлено и затруднено. Словарный запас обеднён. Ответы односложные, часто отмечают персеверации. Представления бедны и неотчётливы. Двигательная активность снижена, движения совершаются больными медленно; отмечают двигательную неловкость. Обеднены мимические реакции, выражено нарушение запоминания и репродукции. Продуктивные психопатологические расстройства отсутствуют (могут возникать в рудиментарной форме лишь в самом начале оглушения). Период оглушения обычно подвергается полной или почти полной амнезии. - Обнубиляция (лёгкая степень оглушения) - «облачность сознания», «вуаль на сознании». Реакции больных, в первую очередь речевые, замедляются. Появляются рассеянность, невнимательность, ошибки в ответах. Часто отмечают беспечность настроения. Такие состояния в одних случаях продолжаются минуты, в других, например при некоторых начальных формах прогрессивного паралича или опухолей головного мозга, сохраняются в течение продолжительного периода времени. - Сомнолентность - состояние полусна. Большую часть времени больные лежат с закрытыми глазами. Спонтанная речь отсутствует, но на простые вопросы пациент даёт правильный ответ. Более сложные вопросы не осмысливаются. Внешние раздражители способны на некоторое время ослабить симптомы обнубиляции и сомнолентности. • Сопор - патологический сон. Больной лежит неподвижно, глаза закрыты, лицо амимично. Словесное общение с больным невозможно. Сильные раздражители (яркий свет, громкий звук, болевые раздражения) вызывают недифференцированные, стереотипные защитные двигательные и голосовые реакции. Сохранены зрачковые и роговичный рефлексы. • Кома - полная утрата сознания с отсутствием реакции на любые раздражители, исчезновением зрачковых и роговичного рефлексов, появлением патологических рефлексов. Синдромы выключения сознания наблюдают при интоксикациях (алкоголем, угарным газом и т.д.), расстройствах обмена веществ (уремии, сахарном диабете, печёночной недостаточности), ЧМТ, опухолях мозга, сосудистых и других органических заболеваниях ЦНС. Синдромы помрачения сознания Клинического определения термина «помрачение сознания» нет. Трудность клинического определения связана с тем обстоятельством, что данный термин объединяет самые различные по своим особенностям синдромы. В то же время всем синдромам помрачения сознания свойствен ряд общих черт, которые первым сформулировал К. Ясперс (1965). О состоянии помрачения сознания свидетельствуют: 88 Источник KingMed.info • отрешённость больного от окружающего с неотчётливым, затруднённым, отрывочным его восприятием; • различные виды дезориентировки - в месте, времени, окружающих лицах, ситуации, собственной личности, существующие изолированно, в тех или иных сочетаниях или же все одновременно; • та или иная степень бессвязности (инкогерентности) мышления, сопровождаемая слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями; • полная или частичная амнезия периода помрачения сознания (сохраняются лишь отрывочные воспоминания наблюдавшихся в тот период психопатологических расстройств - галлюцинаций, бреда, значительно реже - фрагменты событий окружающего). Следует отметить, что первые три признака наблюдают не только при помрачении сознания. Они возможны и при других психопатологических расстройствах, например при бредовых состояниях, растерянности, психоорганическом синдроме и т.д. Так, отрешённость от окружающего наблюдают при депрессиях, апатическом синдроме, ступорозных состояниях; различные виды дезориентировки - при слабоумии, амнестических расстройствах, некоторых бредовых синдромах; та или иная степень бессвязности мышления - при маниакальных состояниях, слабоумии, тяжёлых астенических состояниях и т.д. Только сочетание всех четырех признаков позволяют констатировать наличие у больного помрачения сознания. Выделяют несколько форм состояний помрачения сознания. Делириозный синдром Делириозный синдром (делирий) - галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда, изменчивого аффекта, в котором доминирует страх, двигательного возбуждения. Делирий - частая форма помрачения сознания. Делириозное помрачение сознания формируется постепенно и проходит в своем развитии несколько стадий, описанных впервые С. Liebermeister (1866) при соматических болезнях. • Симптомы I стадии становятся заметными обычно к вечеру. Появляется общая возбуждённость, оживляются и убыстряются речевые, мимические и двигательные реакции. Больные говорливы, в их высказываниях легко возникает непоследовательность, достигающая временами степени лёгкой бессвязности. Больные испытывают наплывы образных, чувственнонаглядных, в ряде случаев сценоподобных воспоминаний, относящихся к прошлому, в том числе и давно прошедшему. Движения приобретают преувеличенную выразительность. Выражена гиперестезия: больные вздрагивают при незначительных звуках; им неприятен яркий свет; привычная еда имеет интенсивный запах и вкус. Различные внешние события привлекают их внимание лишь на короткое время. Настроение изменчиво: необоснованная радость с оттенком восторженности или умиления легко сменяется подавленностью, беспокойством, раздражением, капризностью. Сон поверхностный, прерывистый, особенно в первую половину ночи, сопровождается яркими, нередко кошмарными сновидениями, тревогой и страхом. Утром больные отмечают слабость и разбитость. • Во второй стадии, на фоне усиления перечисленных расстройств, возникают зрительные иллюзии. В одних случаях они обыденны по содержанию и немногочисленны; в других множественны и принимают форму парейдолий. Эпизодически может возникать неточная 89 Источник KingMed.info ориентировка в месте и времени. Перед засыпанием, при закрытых глазах возникают отдельные или множественные калейдоскопически сменяющие друг друга гипнагогические галлюцинации. В последнем случае говорят о гипнагогическом делирии. Интенсивность сновидений усиливается. Во время частых пробуждений больные не сразу отдают себе отчёт, что было сном, а что является реальностью. • На III стадии возникают истинные зрительные галлюцинации. Они могут быть единичными и множественными, статичными и подвижными, бесцветными и цветными, уменьшенных, обычных или увеличенных размеров. В одних случаях в содержании зрительных галлюцинаций нельзя выявить определённую фабулу, и видения сменяются без какой-либо связи; в других возникают последовательно меняющиеся, связанные по содержанию сцены. В зависимости от этиологического фактора зрительные галлюцинации могут иметь свои отличительные черты. Например, зоологические галлюцинации характерны для алкогольного и кокаинового делирия; зрительные галлюцинации с тематикой военных эпизодов - для лиц, перенёсших в прошлом ЧМТ в боевой обстановке, и т.д. При делирии больной всегда предстаёт заинтересованным зрителем всего того, что происходит перед его глазами. Его аффект и поступки довольно точно соответствуют содержанию видимого. Он охвачен любопытством, недоумением, восторгом, страхом, ужасом. Больной с интересом или завороженностью наблюдает за своими видениями или, напротив, бежит, прячется, обороняется. Мимика соответствует господствующему аффекту и действиям. Речевое возбуждение обычно ограничивается отдельными короткими фразами, словами, выкриками. В III стадии могут возникать также слуховые, тактильные, обонятельные галлюцинации, отрывочный образный бред. Задаваемые вопросы больной осмысляет плохо, часто отвечает невпопад. Вместе с тем, если привлечь его внимание, качество ответов на короткое время улучшается. В ряде случаев сценоподобные зрительные галлюцинации приобретают фантастическое содержание - необыкновенные путешествия, батальные картины, сцены мировых катаклизмов, массовой гибели людей (фантастический делирий или делириозноонейроидный синдром). В этом состоянии больные часто испытывают ощущения быстрого перемещения в пространстве, в том числе ощущения полёта, падения с большой высоты (в шахту, колодец и т.д.). В III стадии развития делирия нарушается ориентировка в окружающем. Обычно больные ложно ориентированы. Сознание своего «Я» (самосознание) всегда сохраняется. Ночью наблюдают или полную бессонницу, или неглубокий прерывистый сон, наступающий лишь под утро. В первую половину дня симптомы делирия значительно или полностью редуцируются. Преобладает астения. Во вторую половину дня психоз возобновляется. Симптомы делирия очень изменчивы, в связи с чем его клиническая картина определяется то преобладанием одних нарушений, то других. На II и III стадиях периодически могут возникать так называемые люцидные (светлые) промежутки, продолжающиеся от нескольких минут до нескольких часов. В это время полностью или частично исчезают характеризующие делирий психопатологические симптомы, в первую очередь иллюзии и галлюцинации. Появляется правильная ориентировка в окружающем, больные сознают, что бывшие у них расстройства являются проявлением болезни. Возможна даже полная критическая оценка своего состояния. Развитие делирия чаще ограничивается расстройствами описанных трёх стадий, которые могут последовательно сменять одна другую. Иногда развивается лишь I или I и II стадии. При тяжёлом течении основного заболевания I стадия очень быстро сменяется III (например, при отравлении атропином, тетраэтилсвинцом, антифризом). Неблагоприятное развитие основного заболевания 90 Источник KingMed.info (соматического, инфекционного, обусловленного интоксикацией и др.) может повлечь за собой развитие тяжёлых форм делирия - профессионального и мусситирующего. • Профессиональный делирий (делирий занятости, бред занятий) - делирий с преобладанием однообразного двигательного возбуждения в форме привычных, выполняемых в повседневной жизни действий (еды, питья, уборки и т.п.) или действий, имеющих прямое отношении к профессии заболевшего (вождение машины, шитьё, работа на кассовом аппарате или компьютере и т.д.). Двигательное возбуждение при профессиональном делирии, как правило, ограниченное, сопровождается произнесением отдельных слов или является «немым». Галлюцинации и бред либо отсутствуют, либо рудиментарны. Люцидных промежутков обычно не бывает. Речевой контакт часто невозможен. Иногда удаётся получить односложный ответ, содержание которого отражает патологические переживания. • Мусситирующий делирий (делирий с бормотанием, тихий бред) - делирий с некоординированным двигательным возбуждением, которое лишено целостных действий и однообразно по своим проявлениям, происходит в пределах постели. Больные что-то стряхивают, ощупывают, хватают, разматывают несуществующий клубок ниток, снимают с себя невидимые пушинки. Эти действия часто определяют словом «обирание». Речевое возбуждение представляет собой тихое и невнятное произнесение отдельных звуков, слогов, междометий. Вступить в общение с больными невозможно, они полностью отрешены от окружающего. Мусситирующий делирий обычно сменяет профессиональный. Профессиональный и особенно мусситирующий делирий в дневное время могут сменяться симптомами оглушения. Углубление оглушения в этих случаях свидетельствует об утяжелении основного заболевания. В зависимости от этиологического фактора (с наибольшей частотой - при интоксикациях) делирий может сопровождаться вегетативными и неврологическими нарушениями. В I-III стадиях из вегетативных расстройств отмечают тахикардию, тахипноэ, потливость, колебания артериального давления (АД) с тенденцией к его повышению, из неврологических - мышечную гипотонию, гиперрефлексию, тремор, атаксию, слабость конвергенции, нистагм, симптом Маринеску. При тяжёлых делириях, в первую очередь при мусситирующем, АД снижается, возможно развитие коллаптоидных состояний, часто отмечают гипертермию центрального происхождения, симптомы обезвоживания организма. Среди неврологических симптомов отмечают ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы орального автоматизма, нистагм, птоз, косоглазие, неподвижный взгляд, атетоидные и хореоформные гиперкинезы. Продолжительность делирия обычно составляет от 3 до 7 дней. Исчезновение расстройств чаще происходит критически, после продолжительного сна, реже - литически. Отклонения от средней продолжительности возможны как в сторону укорочения, так и в сторону значительного удлинения существования определяющих делирий симптомов, В тех случаях, когда делирий проявляется расстройствами, свойственными I и II стадиям, и продолжается около суток, говорят об абортивном делирии. У соматически ослабленных больных, в первую очередь у лиц пожилого возраста, развёрнутые тяжёлые делириозные симптомы могут сохраняться в течение нескольких недель. В этом случае говорят о пролонгированном и даже хроническом делирии. Больные, перенёсшие развёрнутый делирий (III стадии), частично помнят содержание переживаний. Обычно эти воспоминания носят отрывочный характер и относятся к психопатологическим симптомам - галлюцинациям, аффекту, бреду. У больных с профессиональным и мусситирующим делирием наблюдают полную амнезию. Чаще всего делирий сменяется астенией; в ряде случаев вслед за делирием наблюдают появление аффективных расстройств - субдепрессивных и гипоманиакальных: первые возникают 91 Источник KingMed.info чаще у женщин, вторые - у мужчин. Значительно реже, особенно при литическом окончании психоза, может сохранятся резидуальный бред. Тяжёлые делирии нередко сменяются различными проявлениями психоорганического синдрома. Делирий наблюдают при токсикоманиях, интоксикациях, инфекционных и острых соматических заболеваниях, сосудистых поражениях головного мозга, старческом слабоумии, ЧМТ. Онейроидный синдром Онейроидный синдром (онейроид, онейроидное помрачение сознания, сновидное фантастически-бредовое помрачение сознания) - помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических представлений, содержащих видоизмененные фрагменты виденного, прочитанного, услышанного, пережитого, изолированных или причудливо переплетающихся с искажённо воспринимаемыми деталями окружающего. Возникающие картины - грёзы, похожие на сновидения, - следуют обычно одна за другой в определённой последовательности так, что одно событие как бы вытекает из другого, т.е. отличаются сценоподобностью. Характерны аффективные (депрессивные или маниакальные) и двигательные, в том числе кататонические расстройства. Термин «онирический бред» использовал Е. Regis в 1894 г. при описании инфекционных и интоксикационных психозов. Термин «онейроидный бред» предложен G. de Clerambault в 1909 г. Онейроидное помрачение сознания и в донозологический период, и в последующем описывали преимущественно или чаще при психозах, относящихся в настоящее время к рекуррентной шизофрении. Именно при этом заболевании онейроидный синдром возникает в наиболее законченной форме, а его развитие проходит ряд последовательных этапов. • Начальный этап определяется аффективными расстройствами. Субдепрессивные и депрессивные состояния сопровождаются вялостью, бессилием, капризностью, раздражительностью, немотивированной тревогой. Гипоманиакальные и маниакальные состояния всегда несут на себе отпечаток восторженности, умиления, ощущения проникновения и прозрения, т.е. сопровождаются симптомами, свойственными экстазу. Аффективные расстройства сопровождаются нарушениями сна, аппетита, головными болями, неприятными ощущениями в области сердца. Начальный этап продолжается от одной недели до нескольких месяцев. • В последующем возникает этап бредового настроения. Окружающее представляется больному измененным, непонятным, исполненным зловещего смысла. Появляется или безотчетный страх, или предчувствие грозящей беды, например сумасшествия, смерти. Бредовому настроению сопутствуют несистематизированные бредовые идеи, преимущественно преследования, болезни, гибели. Эпизодически возникают растерянность, бредовая ориентировка в окружающем, бредовое поведение. Перечисленные расстройства продолжаются часы или дни. • Следующим этапом возникает бред инсценировки, особой значимости и интерметаморфозы. Больные говорят, что вокруг них происходит какое-то действие, как в кино или в спектакле, и они являются то их участниками, то зрителями; окружающее - предметы, люди с их поступками, символизируют необычные ситуации или же имеют несвойственное им значение; временами происходит перевоплощение одних лиц в другие; в ряде случаев превращение распространяется на окружающие предметы. Клиническая картина усложняется за счёт аффективных вербальных иллюзий, психических, в первую очередь идеаторных, автоматизмов, иногда вербальных галлюцинаций. Периодически возникают речедвигательное возбуждение или, напротив, заторможенность. Нарастает интенсивность аффективных нарушений, продолжительность 92 Источник KingMed.info бредовой ориентировки и растерянности. Расстройства данного этапа продолжаются несколько дней или недель. • Дальнейшая трансформация клинической картины сопровождается развитием этапа острой фантастической парафрении или ориентированного онейроида [деградированной ониризм (Baruk H., 1938)]. В этом состоянии происходит фантастическое видоизменение предшествующих психических расстройств - бреда, в том числе бреда инсценировки, особой значимости, психических автоматизмов, ложных узнаваний. Фантастическое содержание приобретают реальные события, происходящие вокруг больного, а также его прежние знания и воспоминания, т.е. развивается фантастический ретроспективный бред. По особенностям аффекта и бреда выделяют экспансивный и депрессивный типы онейроида: наблюдают или экспансивный бред величия, высокого происхождения, • мессианства, или фантастический бред депрессивного содержания, в частности различные проявления бреда Котара. Часто появляется антагонистический (манихейский) бред - больной является центром противоборствующих сил добра и зла. Могут возникать сценоподобные зрительные устрашающего содержания галлюцинации. В восприятии и сознании больного наряду с правильной ориентировкой в своей личности и месте одновременно создаётся фантастическое бредовое представление об окружающем и своем положении в нем. Обстановка воспринимается как историческое прошлое или необычайная ситуация настоящего, как сцены из сказок или из научно-фантастической литературы; окружающие люди превращаются в персонажей этих необычных событий. У таких больных самосознание ещё сохраняется - они противопоставляют себя фантастическим переживаниям. Фантастические бредовые построения легко меняются под влиянием изменений окружающего, а также аффекта, сновидений, телесных ощущений. На этапе острой фантастической парафрении растерянность может перемежаться загруженностью. Преобладают или растерянно-патетическое возбуждение, или субступор, сопровождаемые то экстатическим аффектом, то тревожной депрессией или страхом. Нарушается чувство времени: оно замедляется, ускоряется или же возникает ощущение его исчезновения. Этап острой фантастической парафрении продолжается от нескольких часов до нескольких дней. При развитии истинного онейроида в сознании больного доминируют визуализированные фантастические представления (грезоподобный бред), которые связаны уже не со сферой восприятия, а с внутренним миром больного. Основу этих представлений составляет зрительный псевдогаллюциноз. В таком состоянии перед «внутренним оком» больного проходят сцены грандиозных ситуаций, в которых он уже сам является главным персонажем совершающихся событий, т.е. исчезает противопоставление своего «Я» переживаемым ситуациям и возникает расстройство самосознания. Часто наблюдают диссоциацию между содержанием сознания и двигательной сферой, в которой преобладают изменчивые по интенсивности, но в целом неглубокие симптомы кататонического ступора, сменяющиеся на некоторое время эпизодами патетического или бессмысленного возбуждения. Обычно больные безмолвны, речевое общение с ними невозможно. Истинный онейроид всегда является кульминацией в развитии приступа рекуррентной шизофрении. Он может длиться несколько часов или дней и чередоваться с ориентированным онейроидом. Редукция симптомов онейроида происходит постепенно в порядке, обратном их появлению. Больные воспроизводят достаточно подробно содержание психопатологических расстройств периода помрачённого сознания и тем полнее, чем более улучшается их психическое состояние; окружающие события в значительной мере или полностью амнезируются. Этапность и симптоматология онейроида, возникающего при шизофрении, не наблюдают ни при каком другом психическом заболевании. Поэтому эту форму онейроида можно обозначить как эндогенную, в противоположность онейроидному помрачению сознания, которое можно назвать экзогенно-органическим и 93 Источник KingMed.info которое возникает при ряде психических заболеваний - острых алкогольных, инфекционных, травматических и сосудистых психозах, эпилепсии, изредка при сенильных психозах. При всех перечисленных заболеваниях (исключая сенильные) психозы протекают в форме приступов и онейроидное помрачение сознания при них, как и при шизофрении, является кульминационным этапом в развитии болезни. Предшествующие онейроиду психопатологические расстройства отражают особенности соответствующих нозологических форм. Так, при алкогольных, инфекционных и сосудистых психозах, а также при психозах, возникающих в остром периоде ЧМТ, начальным расстройством является соматогенная астения, сменяющаяся либо делирием, либо симптомами оглушения. При всех указанных заболеваниях онейроидному помрачению сознания свойственны сходные проявления. Сравнительно редко наблюдают последовательно развивающиеся картины, объединённые общей фабулой. Обычно возникают лишь отдельные эпизоды какого-либо события, например, связанного с космическим путешествием. В ряде случаев происходит смена нескольких фантастических сцен, не связанных друг с другом по смыслу. Сцены фантастического содержания могут сменяться сценами из обыденной жизни. Онейроидное помрачение сознания при экзогенно-органических психозах перемежается с предшествующими ему симптомами психоза. Так, при алкогольном делирии сцены войны, пребывания в экзотической стране и тому подобные неоднократно сменяются зоологическими зрительными галлюцинациями, страхом, двигательным возбуждением. Больной, находящийся в условиях фантастических ситуаций, хотя и принимает в них участие, но при этом остаётся самим собой. Очень часто, особенно при алкогольных психозах, больной, попадая в необычную ситуацию, остаётся в своей привычной или же в больничной одежде, т.е. его реквизит часто не соответствует содержанию фантастических сцен. Аналогичную ситуацию наблюдают при эпилептическом и травматическом онейроиде. Сопутствующие онейроиду психопатологические расстройства, например психические автоматизмы, фрагментарны, транзиторны, часто отсутствуют вовсе; состояния заторможенности или возбуждения лишены кататонических черт. Продолжительность экзогенно-органического онейроида варьирует от часа (или даже меньше) до нескольких дней; редукция его происходит чаще критически. Воспоминания об онейроиде экзогенно-органического генеза чаще фрагментарны, нередко бедны. Во многих случаях наблюдают отставленную амнезию: вначале больной помнит содержание психоза, а затем забывает. Развитие онейроида при экзогенно-органических психозах часто свидетельствует о тенденции утяжеления течения болезни. При смене или усложнении онейроида оглушением или аменцией прогноз психоза и самого заболевания в целом становится менее благоприятным. Аменция Аменция (аментивный синдром, аментивное помрачение сознания) - форма помрачения сознания с явлениями бессвязности (инкогерентности) мышления, нарушением моторики и растерянностью. Речь больных состоит из отдельных слов обыденного содержания, слогов, нечленораздельных звуков, произносимых тихо, громко или нараспев с одними и теми же интонациями. Часто наблюдают персеверации. Настроение больных изменчиво - то подавленно-тревожное, то несколько повышенное с чертами восторженности, то безразличное. Содержание высказываний всегда соответствует преобладающему в данный момент аффективному фону: печальное - при депрессивном, с оттенком оптимизма - при повышенном аффекте. 94 Источник KingMed.info Двигательное возбуждение при аменции обычно ограничивается пределами постели. Оно исчерпывается отдельными, не оставляющими законченного двигательного акта движениями: больные совершают вращательные движения головой, руками, изгибаются, вздрагивают, откидывают в стороны конечности, разбрасываются в постели, принимают «внутриутробную позу» или «позу распятого Христа». Такого рода возбуждение называют метанием. В ряде случаев двигательное возбуждение на короткое время сменяется ступором. Речевое и двигательное возбуждение могут сосуществовать, но могут возникать и по отдельности. Вступить в словесное общение с больными не удаётся. По отдельным их высказываниям можно сделать заключение о наличии у них аффекта недоумения и беспомощности, симптомов постоянно возникающих при растерянности. Периодически речедвигательное возбуждение ослабевает и может на какое-то время исчезнуть совсем. В такие периоды обычно преобладает депрессивный аффект. Прояснения сознания при этом не происходит. Бред при аменции отрывочен, галлюцинации единичны. Основываясь на преобладании тех или иных расстройств - ступора, галлюцинаций, бреда выделяют соответствующие формы аменции - кататоническую, галлюцинаторную, бредовую. Выделение таких форм условно. В ночное время аменция может смениться делирием. В дневное время при утяжелении аменции возникает оглушение. Продолжительность аменции может составить несколько недель. Период аментивного состояния подвергается полной амнезии. При выздоровлении аменция сменяется или продолжительной астенией, или психоорганическим синдромом. Аменция чаще всего развивается при острых и затяжных экзогенно-органических психозах (инфекционных, интоксикационных, травматических, сосудистых и т.д.). Её появление свидетельствует о неблагоприятном течении основного заболевания. Сумеречное помрачение сознания Сумеречное помрачение сознания (сумеречное сознание; «сумерки») - внезапная и кратковременная (минуты, часы, дни, редко - более продолжительные периоды) утрата ясности сознания с полной отрешённостью от окружающего или с его отрывочным и искажённым восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий. Основные признаки сумеречного помрачения сознания включают: • острое, внезапное начало, часто молниеносное, без какихлибо предвестников; • транзиторность, относительную кратковременность (как правило, продолжительность эпизода не превышает нескольких часов); • охваченность сознания аффектом страха, тоски, злобы, ярости («напряжённость аффекта»); • дезориентировку, прежде всего в собственной личности, при которой человек лишается способности содержательно воспринимать действительность и одновременно осуществлять целенаправленную деятельность в соответствии с требованиями общественного запрета и даже инстинкта самосохранения; • яркие галлюцинаторные образы и острый чувственный бред; • видимую последовательность, даже обусловленность поступков и действий, что вводит в заблуждение окружающих, либо нецеленаправленное, хаотичное, брутальное, агрессивное возбуждение; 95 Источник KingMed.info • критическое окончание; • терминальный сон; • полную или частичную амнезию происшедшего. Выделяют несколько форм сумеречного помрачения сознания. • Простая форма развивается внезапно: больные «отключаются» от реальности, перестают отвечать на вопросы. Вступить с ними в общение невозможно. Спонтанная речь или отсутствует, или ограничивается стереотипным повторением отдельных междометий, слов, коротких фраз. Возможно как обеднение и замедленность движений, вплоть до развития кратковременных ступорозных состояний, так и эпизоды импульсивного возбуждения с негативизмом. В части случаев сохраняются последовательные, чаще сравнительно простые, но внешне целенаправленные действия. Если они сопровождаются непроизвольным блужданием, констатируют амбулаторный автоматизм . Длящийся минуты амбулаторный автоматизм называют фугой или трансом; амбулаторный автоматизм, возникающий во время сна, сомнамбулизмом или лунатизмом. Восстановление ясности сознания происходит • обычно постепенно и может сопровождаться возникновением ступидности - преходящим резким обеднением психической деятельности, в связи с чем больные кажутся слабоумными. В ряде случаев наступает терминальный сон. Простая форма сумеречного помрачения сознания продолжается обычно от нескольких минут до нескольких часов и сопровождается полной амнезией. Параноидная форма характеризуется внешне последовательным поведением больных; вместе с тем их поступки определяются острым чувственным бредом, сопровождающимся резко выраженным аффектом тоски, злобы, страха. Параноидные сумеречные помрачения сознания часто приводят к общественно опасным, агрессивным поступкам. Они сопровождаются зрительными, обонятельными, реже слуховыми галлюцинациями. Как правило, при восстановлении ясного сознания больные относятся к совершённому ими поступку как к чему-то чуждому. Иногда в содержании высказываний больных находят отражение прошлые психогенные воздействия, скрытые желания больного, прежние неприязненные отношения с окружающими, что может влиять на его поступки. Например, больной включает «обидчика» в галлюцинаторнобредовые представления и начинает его преследовать. Внешне это может производить впечатление осмысленного, целенаправленного поведения. Параноидная форма возникает относительно постепенно. Восприятие больными окружающего искажено существованием продуктивных расстройств. О них можно узнать из спонтанных высказываний больных, а также потому, что словесное общение с ними в той или иной мере сохраняется. Слова и действия больных отражают существующие патологические переживания. Из галлюцинаций преобладают зрительные с устрашающим содержанием. Нередко они чувственно ярки, сценоподобны, окрашены в разные цвета (красный, жёлтый, белый, синий) или сверкают. Характерны подвижные теснящие зрительные галлюцинации - надвигающаяся группа людей или приближающаяся отдельная фигура; мчащийся на больного транспорт - автомобиль, самолет, поезд; подступающая вода, погоня, обрушивающиеся здания и т.п. Слуховые галлюцинации представлены фонемами, часто оглушительными (гром, топот, взрывы); обонятельные галлюцинации чаще неприятны (запах горелого, мочи, жжённого пера). Преобладает образный бред с идеями преследования, физического уничтожения, величия, мессианства; часто отмечают религиозно-мистические бредовые высказывания. Бред может сопровождаться ложными узнаваниями. • Делириозная форма характеризуется преобладанием сценоподобных зрительных галлюцинаций, связанных по содержанию и сменяющих друг друга с последующей полной 96 Источник KingMed.info амнезией. В отличие от типичного делирия, помрачение сознания развивается остро, отсутствуют характерные для делириозного помрачения сознания этапы делирия, описанные Либермайстером. • Онейроидная форма отличается аффективной напряжённостью, необычной интенсивностью переживаний, фантастическим содержанием галлюцинаторно-бредовых расстройств, неполной или полной обездвиженностью, доходящей до степени ступорозных состояний. После выхода из состояния помрачения сознания полной амнезии обычно не возникает. • Дисфорическая форма характеризуется неистовым возбуждением, брутальностью с ярко выраженным аффектом тоски и злобы. В таком состоянии больные нападают на окружающих, разрушают всё, что попадает им под руку. Такое состояние внезапно наступает и также внезапно прекращается. • Ориентированная форма характеризуется небольшой глубиной помрачения сознания, сохранностью способности к элементарной ориентировке в окружающем, узнаванию близких. Тем не менее в связи с появлением на короткое время бредовых, галлюцинаторных переживаний, аффекта злобы и страха больные могут проявить бессмысленную агрессию с последующей амнезией, хотя на высоте помрачения сознания в общем виде ориентировка сохраняется. В этих случаях бывает трудно отличить тяжёлую дисфорию от ориентированного варианта сумеречного помрачения сознания. Сомнения помогает разрешить внешний вид больных. При сумеречном состоянии они производят впечатление не вполне проснувшихся людей с нетвёрдой, шаткой походкой, замедленной речью. При ориентированном варианте сумеречного помрачения сознания иногда наблюдают ретардированную амнезию, при которой по миновании помрачения сознания в течение короткого вре• мени (до 2 ч) больные смутно вспоминают, что было с ними (так же как в первый момент просыпания человек помнит сновидения), но затем наступает окончательная полная амнезия. Ориентированное сумеречное помрачение сознания отличается тем, что больные в самых общих чертах знают, где они находятся и кто их окружает. Обычно оно развивается на фоне тяжёлой дисфории. Наряду с перечисленными выше формами наблюдают сумеречные расстройства сознания, которые можно определить как истерические. Они возникают после психических травм (см. раздел «Реактивные психозы» в главе 19 «Психогенные психические расстройства»). Сумеречное помрачение сознания наблюдают чаще всего при эпилепсии и травматических поражениях головного мозга. Кроме того, оно возможно при симптоматических, в том числе интоксикационных психозах. Патологическое просоночное состояние может возникать при алкогольном опьянении и хроническом алкоголизме. Особые состояния сознания Впервые термин «особые состояния» (Ausnahmezustande) употребил H. Gruhle (1922) для обозначения лёгких сумеречных состояний с нарушением аффекта, галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, но без последующей амнезии (сознание изменяется, но не затемняется, как при сумеречных состояниях). Согласно этой позиции различие между особыми и сумеречными состояниями лишь количественное, т.е. при особых состояниях сознание расстраивается в меньшей степени, в связи с чем и не развивается амнезия. Аналогичные расстройства, но под другим названием - сновидные состояния (dreamy states) изучал I. Jackson (1884), анализируя больных эпилепсией с так называемой интеллектуальной аурой. «Сновидные состояния» он описывал как «внезапное возникновение в сознании образов, не связанных с реальной ситуацией, странность, нереальность, ощущение изменённости 97 Источник KingMed.info восприятия окружающего, отсутствие амнезии после завершения приступа, а также наличие иллюзий, вкусовых и обонятельных галлюцинаций, насильственных воспоминаний». Современное понимание «особых состояний сознания» связано с концепцией М.О. Гуревича (1936), который в качестве их главного признака выделил «лакунарный характер нарушений сознания», в отличие от генерализованного характера при сумеречных состояниях. Лакунарность эта выражается не только в отсутствии амнезии, но и в том, что по окончании приступа больные критически относятся к пережитому во время особых состояний и, как правило, не приходят к бредовой интерпретации. Главными симптомами особых состояний сознания считают психосенсорные расстройства, в которые включают деперсонализацию, дереализацию, феномен deja vu, нарушение схемы тела, метаморфопсию, пространственные расстройства в виде симптома поворота окружающего на 90 и 180°, оптиковестибулярные нарушения. Контрольные вопросы 1. Перечислите стадии выключения сознания и укажите их характеристики. 2. В чём заключаются критерии помрачения сознания по К. Ясперсу? 3. Назовите этапы развития делирия (по Либермайстеру). 4. При каких заболеваниях и на каких стадиях болезней могут развиваться делириозные помрачения сознания? 5. В чём заключаются отличия зрительных галлюцинаций при делириозном и онейроидном помрачении сознания? 98 Источник KingMed.info ГЛАВА 15. ШИЗОФРЕНИЯ, ШИЗОТИПИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ХРОНИЧЕСКИЕ БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА В данной главе рассматривается группа психических заболеваний, имеющих, по-видимому, генетическую общность и характеризующихся в целом сходными клиническими проявлениями. По этой причине в МКБ-10 они объединены в одну рубрику (F2-). Отнесённые к этому классу бредовые расстройства представляют собой сборную группу, имеющую отношение к шизофрении главным образом по клиническим признакам дебютных проявлений. Тем не менее основным системообразующим понятием данного класса является наиболее частое и имеющее наибольшее практическое значение заболевание - шизофрения. Шизофрения Шизофрения (F20) - эндогенное хроническое психическое заболевание, характеризующееся основными и дополнительными симптомами, ранним началом, прогрессирующим течением и развитием дефекта личности особого типа (в наиболее тяжёлых случаях - шизофренического слабоумия). Первоначально шизофрения была выделена из круга прочих психических заболеваний исключительно как клиническое понятие, объединяющее довольно разнородные болезненные состояния. На первом этапе развития учения о шизофрении в эту нозологическую форму в качестве основных («ядерных») вариантов были включены три психоза, которые до этого рассматривались в качестве самостоятельных психических расстройств: гебефрения (Геккер Э., 1871), кататония (Кальбаум К., 1890), параноидное слабоумие (Маньян В., 1891). Позднее к ядерным была отнесена простая форма шизофрении (Дим О., 1903). Приоритет в понимании этих психических расстройств в рамках единого эндогенного процесса принадлежит выдающемуся ученому, реформатору в области систематики психических заболеваний - Э. Крепелину. Он стал создателем первой классификации психических болезней, использовав с этой целью, помимо описательного, два других принципиально новых критерия: этиологический и динамический. В группу эндогенных психозов, которые по пониманию причин их происхождения противопоставлялись экзогенным, наряду с эпилепсией и МДП, Крепелин включил шизофрению (dementia praecox). В отличие от экзогенных, эти заболевания возникали без каких-либо внешних причин, что уже тогда позволило предположить их наследственную обусловленность. С точки зрения динамического критерия основанием для выделения в качестве самостоятельного заболевания шизофрении (dementia praecox) стали: раннее начало (как правило, в детском или юношеском возрасте); неуклонно прогрессирующее (прогредиентное) течение; формирование в исходном состоянии слабоумия особого типа. Последнее (dementia praecox) в течение десятилетий являлось общепринятым названием этой нозологической формы. В практическом отношении основной недостаток подхода Э. Крепелина к диагностике шизофрении состоял в том, что диагноз этого заболевания мог быть верифицирован только на завершающих этапах его развития, когда становилось очевидным наличие признаков ослабоумливающего процесса. Таким образом, возможность достоверной диагностики шизофрении post factum в учении Э. Крепелина принципиально ограничивала использование методов патогенетической терапии. Кроме того, как показали дальнейшие исследования, термин «раннее слабоумие» не в полной мере соответствовал представлениям многих других авторов о сущности заболевания, поскольку оно далеко не всегда имело своим исходом тотальную дезинтеграцию психической деятельности. Помимо основных («ядерных») форм шизофрении в 99 Источник KingMed.info дальнейшем были описаны другие менее типичные её варианты - латентная, вялотекущая, рекуррентная, циркулярная, психопатоподобная и др. В настоящее время в МКБ-10 они отнесены преимущественно к рубрике шизотипических расстройств. Следующий этап в развитии учения об эндогенных психозах связан с именем выдающегося швейцарского психиатра Е. Блейлера, который в 1911 г. предложил новый термин для обозначения этой группы заболеваний - «шизофрения» (от греч. schiso - расщепление и phren душа). Он существенно расширил границы этого понятия, включив в его рамки, помимо четырёх классических форм, некоторые другие, которые определял как маргинальные, поскольку при них не наблюдали развития слабоумия (монография Е. Блейлера так и называлась - «Dementia praecox oder die Gruppe der Schizofrenien»). В основу диагностики шизофрении Е. Блейлер, в отличие от Э. Крепелина, положил не динамический критерий с неизбежным формированием слабоумия в исходе, а присущее, по его мнению, этому заболеванию своеобразие клинических проявлений, что позволило диагностировать его на ранних этапах развития. Им были выделены так называемые основные симптомы шизофрении, определяющие нозологическое единство различных вариантов эндогенного процесса, и дополнительные, которые характеризуют лишь его клиническую форму. К основным (первичным, облигатным) относятся утрата социальных связей, нарастающая замкнутость, погруженность в мир внутренних, оторванных от реальности переживаний (аутизм), эмоциональное обеднение, тупость (апатия), особые расстройства мышления (резонёрство, паралогичность, разорванность, символизм) и расщепление психики - схизис (утрата внутреннего единства, согласованности различных психических процессов, амбивалентность, амбитендентность, импульсивность). Эти расстройства представляют собой клиническое воплощение деструктивных тенденций болезненного процесса. В этом смысле они понимаются как первично негативные (дефицитарные) симптомы болезни. Лёгкая степень выраженности этих нарушений, которую можно выявить уже на ранних этапах развития заболевания, в отечественной литературе квалифицируется как изменение личности по шизофреническому типу. Дополнительные (факультативные, вторичные) симптомы, к которым Е. Блейлер относил различные расстройства восприятия, бредовые идеи, аффективные, кататонические, поведенческие нарушения, рассматриваются преимущественно как реакция личности на болезненный процесс. Они могут пониматься как образования защитно-приспособительного характера и по своей сути являются продуктивными или позитивными нарушениями. Продуктивные симптомы не являются для шизофрении обязательными, но их наличие имеет большое практическое значение для диагностики заболевания (особенно его некоторых форм). В 1925 г. К. Шнайдер под названием «симптомы первого ранга» описал наиболее типичные из них. К наиболее частым он относил звучание мыслей, слуховые обманы, бредовые идеи воздействия, отношения, преследования, сопровождающиеся ощущением постороннего влияния на все психические процессы, симптомы отнятия, вкладывания, обрыва мыслей, передачи их на расстояние и др. В наиболее полном виде эти расстройства представлены в структуре синдрома психического автоматизма (Кандинского- Клерамбо), который в развёрнутом или рудиментарном виде наблюдают при большинстве шизофренических психозов. Его патогномоничность для этого заболевания определяется тем, что явления психического автоматизма с утратой чувства подчинённо- сти собственной воле мыслей, эмоций, поступков, представляют собой непосредственное клиническое выражение внутренней диссоциации (схизиса), ведущего к 100 Источник KingMed.info потере возможности самоконтроля, личностного единоначалия, субъективно переживаемой монолитности «Я», превращающейся в «мы» или «они». На протяжении XX века как в нашей стране, так и за рубежом шизофрения оставалась одной из центральных проблем психиатрии. Активно изучали её клиническую картину, систематику, эпидемиологию, этиологию и патогенез. Наиболее значительные достижения в этой области связаны с именами Я. Берце, Г. Груле, К. Леонгарда, А. Эя, К. Конрада, О.В. Кербикова, А.В. Снежневского, Р.А. Наджарова, А.Б. Смулевича. В последние десятилетия в связи с развитием параклинических методов, появлением новых психотропных препаратов были получены данные о церебральных, в том числе и нейрохимических нарушениях, наблюдаемых при этом заболевании. Они позволили не только по-новому взглянуть на этиологию и патогенетические механизмы шизофрении, но и уточнить её систематику. В 1980 г. Т. Кроу на основании «молекулярных аргументов» выдвинул гипотезу о существовании двух типов шизофрении - с преобладанием прогрессирующей негативной симптоматики и с преобладанием позитивных расстройств. Первый тип характеризуется постепенным началом, нарастающим интеллектуальным снижением, расширением боковых желудочков, плохой реакцией на классические нейролептики; второй - острым течением с преобладанием продуктивных симптомов, отсутствием выраженного интеллектуального снижения, положительными эффектами традиционной нейролептической терапии; у таких больных при постмортальных исследованиях было обнаружено повышение плотности D2-дофаминовых рецепторов. Эти данные позволили выдвинуть предположение о том, что первично негативные симптомы шизофрении патогенетически связаны с утратой мозговых клеток или их разрушением в результате вирусной инфекции, в то время как продуктивные расстройства представляют собой либо вторичное расстройство, либо компенсаторное изменение психического функционирования. Таким образом, получила своё подтверждение не только биогенетическая теория шизофрении, предложенная Э. Крепелином, но и возникли достаточные основания для включения в это нозологическое понятие и более лёгких краевых форм, развитие которых Е. Блейлер связывал с психогенетическими механизмами. В настоящее время изучение этиологии и патогенеза шизофрении продолжает развиваться в этих двух дополняющих друг друга направлениях. Среди существующих на этот счёт гипотез можно выделить следующие: • генетическую, предполагающую существование наследственно детерминированного биологического фактора, определяющего возникновение заболевания; • психодинамическую, рассматривающую в качестве этиологических и патогенетических психосоциальные факторы; • «диатезстрессовую», объединяющую психобиологические подходы; • биопсихосоциальную, интегрирующую все уровни личностного функционирования. Различные национальные психиатрические школы по-разному расставляют акценты в понимании причин шизофрении, но в соответствии с МКБ-10 практическая диагностика заболевания осуществляется по общепринятым клиническим критериям, включающим 101 Источник KingMed.info описанные выше «основные симптомы» Е. Блейлера и «симптомы первого ранга» К. Шнайдера. Если эти расстройства имеют продолжительность до 1 мес, заболевание первоначально оценивается как «шизофреноподобный психоз». Предпринятая на основе МКБ-10 унификация понятия шизофрении позволяет верифицировать эпидемиологические исследования, проводящиеся в разных странах. В целом показатели распространённости её наиболее типичных психотических форм составляют 1-2% общей численности населения. Культуральные различия определяют лишь своеобразие клинических проявлений заболевания. Так, в развивающихся странах чаще наблюдают острые состояния, синдромы помрачения сознания, кататонические расстройства и т.д. Несколько выше показатели распространённости шизофрении в контингентах мигрирующих популяций. Общая характеристика клинических проявлений Чаще всего шизофрения начинается в молодом возрасте (20- 25 лет) у лиц с конституциональной функциональной недостаточностью различных сфер психической деятельности. Последняя может проявляться в повышении (по сравнению со здоровыми) частоты патологических реакций на обычные стрессовые ситуации, невротическими реакциями в детстве, трудностями адаптации, поведенческими девиациями, необычностью интересов, склонностью к фантазированию, психическим и физическим инфантилизмом, повышенной зависимостью от матери. Эти особенности носят пограничный характер, относятся к состояниям «pathos» или «предболезни» и в современной литературе описываются в качестве своеобразного «шизофренического диатеза». Как правило, чем раньше начинается заболевание, тем более злокачественно оно протекает. Из половых особенностей течения заболевания следует отметить сравнительно более позднее и острое начало, большую выраженность различных аффективных нарушений у женщин. В дебете болезнь может проявляться беспричинными изменениями характера, появлением не свойственных ранее личности интересов - к философии, религии, космологии (так называемая «философская интоксикация»), изменением привычного отношения к лицам ближайшего окружения, всего уклада жизни. Меняется самооценка, возникает повышенная озабоченность состоянием собственного здоровья, ипохондричность, расстройства из круга деперсонализации и дереализации. В ряде случаев наблюдают асоциальное поведение, нарастает тенденция к самоизоляции, аутизации. Манифестные симптомы шизофрении весьма разнообразны. Наиболее характерны расстройства мышления по форме и содержанию, в которых находят отражение основные процессуальные нарушения - схизис, аутизм. Ассоциативный процесс вследствие «диссоциации», «разрыхления» внутренних связей между понятиями и представлениями теряет свою стройность и целенаправленность. По этим же причинам появляются логические погрешности в установлении причинно-следственных связей, атактические замыкания, чувство «обрыва», «соскальзывания» мыслей. Нарушение параллелизма, согласованности психических процессов затрудняет волевую и эмоциональную координацию мышления, вследствие чего оно становится аспонтанным, вплоть до появления психических автоматизмов. Больные жалуются на неуправляемость потока мыслей (ментизм), возникновение параллельных, эхо-мыслей, содержательно выпадающих из общего фонового контекста. Это может сопровождаться ощущением хаотичности мышления, воздействия чужой воли. В лёгких случаях сохраняется правильность грамматических построений, однако логические соскальзывания, атактический стиль делают речь больных малопонятной, напоминающей бесплодные рассуждения (резонерство); высказывания больных ввиду отсутствия содержательной ясности приобретают характер абсурдных или символических (имеющих скрытый смысл). При более грубой диссоциации, помимо нарушений смысловых 102 Источник KingMed.info связей, расстраиваются и грамматические связи (бессвязное мышление), что превращает речь больных в бессмысленный набор слов, структура которых также иногда нарушена. Фонетические искажения могут восприниматься как новые слова (неологизмы). Таким образом, язык, речь больных всё больше перестают быть средством общения с другими людьми, окружающим миром. Подобная реорганизация мышления превращает его в своеобразный барьер, лишающий как возможности понимать происходящее, так и быть понятым, делая больного инородным телом в мире человеческих отношений, всё больше погружая его в аутистическое одиночество. Формальные нарушения мышления, возникающие вследствие нарастающих нейротрансмиттерных расстройств, обусловливают, а также отчасти обусловливаются искажениями восприятия окружающего мира и их эмоциональной оценкой. Безуспешные попытки понимания смысловых контекстов происходящих событий сопровождаются нарастанием тревоги, внутреннего напряжения. Повышается внешняя рефлексия. Больные становятся подозрительными. Поведение окружающих часто оценивается как недоброжелательное, враждебное или таящее в себе какой-то особый смысл. В их высказываниях, жестах, экспрессивных реакциях больные видят намеки, скрытые угрозы, насмешки. Особое значение, имеющее какое-то отношение к жизни больного, приобретают содержание телевизионных передач, газетные заголовки, реплики дикторов, случайных прохожих, сослуживцев. Нарушение внешней перцепции характеризуется иллюзорным восприятием, возникновением бреда инсценировки, особой значимости, а затем галлюцинациями (чаще псевдогаллюцинациями), как слуховыми, так и зрительными, тактильными, обонятельными. При расстройствах внутренней перцепции иногда возникают патологические телесные ощущения - сенестопатии, а также проприоцептивные галлюцинации весьма причудливого содержания. Комплекс описанных нарушений, сопровождающихся повышением эмоционального напряжения, чаще наблюдают при остром и подостром течении. Он знаменует собой тотальную реорганизацию психической деятельности в стадии манифестных проявлений шизофрении и называется тремой (Конрад К., 1958). Напряжение тремы может ослабляться поведенческими нарушениями: неожиданными (импульсивными) поступками, немотивированной агрессией, суицидальными действиями, отдельными кататоническими симптомами, амбивалентной противоречивостью намерений, что формально может быть отнесено к патологии волевой сферы. Чаще же всего трема разрешается «кристаллизацией» бреда: хаотические, разрозненные эмоционально насыщенные переживания приобретают, хотя и паралогически оформленную, но понятную больному содержательную завершённость. Так формируются различные бредовые синдромы (паранойяльные, параноидные, парафренные), которые представляют собой воспринимаемый с полным убеждением новый контекст, смысловую основу нового отношения к миру и к самому себе. Как правило, фабулы возникающих таким образом бредовых идей до некоторой степени упорядочивают хаотичность психической деятельности и становятся мотивом целенаправленного бредового поведения. Чаще всего оно характеризуется аутистической нелепостью, а иногда представляет опасность для окружающих или самого больного. Будучи погружены в новую бредовую реальность, больные в ещё большей степени теряют связь с окружающим миром. По мере нарастания аутистической отгороженности происходит всё большее обеднение эмоциональной жизни. Исчезают прежние интересы, теряется чувство привязанности к близким людям, стирается эмоциональная острота восприятия, чувство витальности. Больные с безразличием начинают относиться к своим естественным потребностям, внешнему виду. 103 Источник KingMed.info Некоторое время угасающая эмоциональная и волевая активность могут парциально концентрироваться в направлении аутистических интересов, бредовой деятельности (при хроническом паранойяльном течении - достаточно длительно). Тем не менее постепенно происходит так называемое «выгорание психоза». Бредовые идеи теряют свою эмоциональную заряженность. Эмоциональная и волевая реакция всё больше приобретает качество тотальности. Общее снижение психической активности, наблюдаемое чаще всего при злокачественном течении, создаёт впечатление сначала энергетической стагнации, а затем полного энергетического опустошения (редукция энергетического потенциала). В исходе на передний план всё больше выступают основные шизофренические симптомы: тотальная дезинтеграция психической деятельности (схизис), окончательная потеря связей с окружающим миром (аутизм), крайняя степень эмоционального безразличия, волевая безынициативность (апатоабулический синдром). Особая тяжесть именно этих негативных расстройств, наблюдаемых при злокачественном течении шизофрении, дали основания Э. Крепелину проводить аналогии с состояниями типичного органического слабоумия. В отличие от последнего при этой разновидности слабоумия некоторые предпосылки интеллектуальной деятельности (прежде всего память) сохранны, а их глубина может волнообразно колебаться, иногда создавая впечатление полной обратимости. Формы шизофрении Выше были приведены общие характеристики различных шизофренических заболеваний психотического уровня, что даёт основания для включения их в один класс (F2- по МКБ-10). Сохраняя в целом единую типологию клинических проявлений и особенностей течения, некоторые варианты болезни могут обнаруживать существенные структурно-динамические отличия. Параноидная форма (F 20.0) Параноидную форму наблюдают чаще, чем другие; она дебютирует после 20-25 лет. Может начинаться остро и подостро, но в большинстве случаев наблюдают медленное постепенное развитие заболевания. В начальном периоде могут иметь место затяжные состояния с постепенно усложняющейся неврозо- и психопатоподобной симптоматикой. Чаще всего они не имеют психогенной обусловленности и связаны с нарастающими изменениями личности, которые представляют собой начальные проявления основной процессуальной симптоматики. Дополнительные симптомы при этой форме шизофрении представлены главным образом бредовыми синдромами. В наиболее типичных случаях начальные формы бреда (в рамках паранойяльного синдрома) носят характер первично-интерпретативных идей, искажающих на основе лёгких паралогических нарушений восприятие реальных фактов. Их содержание представляет собой более или менее понятные переживания изменений отношения со стороны окружающих. Фабула бреда также может быть представлена идеями ревности, любовного очарования, изобретательства, социального реформаторства. Реже наблюдают дисморфоманические, ипохондрические бредовые расстройства. Паранойяльный бред характеризуется систематизированностью, внешней логичностью построений, которые постепенно занимают центральное место в системе ценностей; реализуясь в поведении больного, он подчиняет себе все прочие интересы, направления актуальной деятельности. Поведенческие нарушения чаще всего представлены эгоцентрической реализацией воспринимаемых без критики сомнительных или достаточно нелепых начинаний, а затем кверуляцией, сутяжничеством. По мере дальнейшего развития заболевания и утяжеления его основных симптомов на передний план болезненных переживаний всё заметнее выдвигается лейтмотив борьбы с окружающим 104 Источник KingMed.info враждебным миром. Наибольшую эмоциональную заряженность приобретают переживания внешней угрозы с идеями отравления, преследования, воздействия. Бред становится политематичным, а структура синдрома, усложняясь псевдогаллюцинациями и явлениями психического автоматизма, приобретает параноидный характер. Поведение больных становится грубо неадекватным и весьма часто мотивируется напряжённой агрессивностью или императивными галлюцинациями. В этих случаях, особенно в состоянии обострений, становится неизбежной недобровольная госпитализация больных. На завершающих этапах развития бредовой шизофрении происходит тотальная трансформация всей структуры психической деятельности с выдвижением на передний план клинической картины основных шизофренических симптомов. Аутистическая нелепость переживаний, при которой теряется всякая связь с реальной действительностью, придаёт особый масштаб, фантастичность идеям величия, содержанию галлюцинаций, неповторимый колорит, экспансивность аффекту. На основе нелепых фантастических интерпретаций биографических событий происходит реконструкция прошлой жизни (симптом конфабуляций), чем обычно завершается построение бредового парафренного синдрома. При неблагоприятной дальнейшей динамике на фоне редукции продуктивной симптоматики всё отчетливее нарастает энергетическое опустошение с тенденцией к формированию шизофренического дефекта. Тем не менее при этой клинической форме движение к исходу обычно продолжается многие годы, а терапия часто позволяет отсрочить его на десятилетия. Гебефреническая форма (F20.1) Гебефреническая форма шизофрении - одна из наиболее злокачественных. Начинается в подростковом или юношеском возрасте. С самого начала на передний план клинической картины выдвигаются первично негативные расстройства. Заболевание проявляется катастрофически нарастающим распадом личности. Продуктивная симптоматика либо отсутствует, либо представлена рудиментарно. Выраженность нарушений мышления с атаксией, бессвязностью делает контакт с окружающим практически невозможным. Речевые нарушения характеризуются стереотипиями, персеверациями, неологизмами, вербигерациями. Грубая эмоциональная неадекватность, расстройства воли (импульсивность, негативизм и др.) в первую очередь проявляются в рисунке поведения, особенностях мышления, экспрессии. Эмоциональный фон теряет стабильность. Состояния дурашливого мориеподобного возбуждения с кривлянием, бессмысленными действиями, нелепым смехом чередуются с приступами немотивированной агрессивности, злобности, сопровождающимися нечленораздельными восклицаниями, беспричинной бранью, сквернословием. Собственно, перечисленным исчерпывается клиническая картина заболевания в периоде манифестации. В дальнейшем нарастает редукция энергетического потенциала. Больные становятся пассивными, беспомощными, вплоть до невозможности обслуживать себя, удовлетворять естественные потребности, поэтому нуждаются в постоянном надзоре и уходе. Эта форма шизофрении характеризуется очень низкой курабельностью. Возможна лишь симптоматическая терапия поведенческих расстройств. Ремиссии обычно отсутствуют. Как правило, больные становятся инвалидами ещё до начала трудовой деятельности. Кататоническая форма (F20.2) Кататоническая форма шизофрении представлена двумя вариантами: злокачественной юношеской и онейроидной кататонией. Общим для них является наличие парабулической симптоматики, однако прочие психопатологические особенности, течение, прогноз различны. 105 Источник KingMed.info Кататонический синдром в целом характеризуется преобладанием двигательных нарушений. Он представлен двумя типами симптомов, которые могут сосуществовать в статусе больного или мгновенно сменять друг друга. • Симптомы кататонического ступора обусловлены мышечной гипертонией (симптом каталепсии). Повышение мышечного тонуса придаёт пластике тела больных подобие «восковой гибкости», вследствие чего спонтанно или вынужденно он может принимать любую (вычурно неестественную) позу и сохранять самое неудобное положение длительное время. Иногда наблюдают вялый ступор, при котором больной лежит в эмбриональной позе. Речевой контакт с окружающими затруднён или невозможен по причине мутизма (немотивированного молчания). Наличие этого симптома, а также активного или пассивного негативизма делает невозможным выявление правильности ориентировки больного в окружающем. Иногда, по-видимому, имеют место те или иные расстройства сознания, о чём свидетельствует частичная амнезия, наблюдаемая по завершению приступа. В некоторых случаях больные рассказывают об имевшихся у них в состоянии ступора отрывочных бредовых идеях, галлюцинациях, хотя при люцидной (пустой) кататонии продуктивная психопатологическая симптоматика обычно отсутствует. Наряду с явлениями негативизма и мутизма возможны и другие ступорозные симптомы, описанные в разделе общей психопатологии. Больные с кататоническими расстройствами должны находиться в палате строгого надзора в связи с тем, что обездвиженность (иногда длительная) может внезапно смениться состоянием возбуждения, представляющим опасность как для самого больного, так и для окружающих. Внешне оно чаще всего выглядит как бессмысленное. Стереотипно переставляя ноги и размахивая руками, больной устремляется вперёд, сметая всё на своем пути, продолжает движение, даже если дорогу ему преграждает стена или окно. В других случаях импульсивное возбуждение заставляет их рвать на себе одежду, ползать по полу, гримасничать, манерно копировать действия окружающих. Обычно оно сопровождается бессмысленными восклицаниями, выкрикиванием бессвязных фраз, неологизмов (симптом вербигераций). Психомоторное возбуждение может прекращаться так же внезапно, как и возникать, сменяясь вдруг двигательной оцепенелостью, мутизмом. Онейроидная кататония также может развиваться в рамках гипертоксической шизофрении в молодом возрасте и иногда заканчивается смертью больного. В некоторых случаях она возникает значительно позже без явлений интоксикации и протекает в виде непродолжительных приступов с выходом в хорошую ремиссию. Эта форма шизофрении, наряду с кататоническими расстройствами, характеризуется полиморфизмом продуктивной симптоматики, наблюдаемой в рамках онейроидного синдрома. Его основа представлена панорамическими галлюцинациями - особыми грезоподобными переживаниями фантастического содержания, которые наслаиваются на реальную действительность как сказка, легенда, миф. Ориентировка в окружающем при этом может ундулировать. Возможны два варианта поведенческого переживания сновидных грез. При сохранности ориентировки больной находится в качестве пассивного созерцателя своих захватывающих видений, о чём свидетельствуют кататоническая обездвиженность, выразительная мимика, экспрессия. В других случаях при нарушении ориентировки в окружающем больной становится активным участником происходящих в мире грёз событий, погружаясь всецело в новую фантастическую реальность. При этом в статусе возникают симптомы кататонического возбуждения, внешне бессмысленного. Однако по завершению приступа отдельные сохранившиеся воспоминания позволяют понять внутреннюю логику поведения больных. Из уст именно этих пациентов иногда приходится слышать захватывающие рассказы о посещении иных миров, необыкновенных путешествиях во времени и пространстве. Подобные репортажи, публикуемые в СМИ, не представляют особой редкости. 106 Источник KingMed.info В отличие от онейроидной, люцидную кататонию в последние годы в развитых странах стали наблюдать крайне редко. Простая форма (F20.6) Простая форма шизофрении в подавляющем большинстве случаев начинается в пубертатном, юношеском возрасте (14-20 лет), а иногда и раньше. Своё название она получила в связи с тем, что дополнительная (продуктивная) симптоматики представлена весьма скудно либо отсутствует вовсе. В клинической картине доминируют облигатные симптомы шизофрении, первичные дефицитарные расстройства с их непрерывно прогрессирующей динамикой. Когнитивные нарушения при этом настолько выражены, что больные становятся неспособными к учёбе, какой-либо полезной деятельности, работе. Круг интересов ограничивается удовлетворением низших потребностей, которые тоже довольно часто обнаруживают свою перверсность. Больные теряют привязанность к близким, становятся склонны к бродяжничеству, асоциальному образу жизни. Нарастающие эмоционально-волевые изменения приводят к грубой психопатизации личности, являясь причиной аддиктивного, делинквентного поведения. В дальнейшем больные становятся совершенно безучастными не только к окружающим, но и к своей судьбе, лишь по инерции продолжая бесцельную вегетативную жизнь. С потерей ранее приобретённых навыков, знаний, постепенно погружаясь на самое дно социальной жизни, они, по сути, теряют человеческий облик. Типы течения Общей характеристикой динамики всех форм шизофрении ещё со времен Э. Крепелина, как уже указывалось, является хроническое, прогредиентное течение с неуклонным нарастанием специфических изменений личности. В то же время современная классификация психических заболеваний (МКБ-10), вслед за Е. Блейлером, считает этот диагностический критерий необязательным («Течение заболевания обнаруживает значительное многообразие и никоим образом не означает неизбежное хроническое развитие или нарастающий дефект. В некоторых случаях, частота которых варьирует в разных культурах и популяциях, выздоровление может быть полным или почти полным»). В нашей стране традиционно используют классификацию шизофрении по типу течения заболевания (Снежневский А.В., 1960, 1969). В МКБ-10 предложено кодировать тип течения дополнительным пятым знаком. Непрерывный тип (F20.x0) Непрерывный тип - самый неблагоприятный. Однажды начавшись, заболевание протекает без ремиссий. Психотические и прежде всего негативные симптомы полностью никогда не исчезают. Выраженность продуктивных расстройств может варьировать в зависимости от проводимого лечения. Активная терапия может до некоторой степени уменьшить выраженность продуктивной симптоматики, однако лекарственные ремиссии нестойкие, сохраняется необходимость в продолжении интенсивной поддерживающей терапии в амбулаторных условиях. Применение атипичных нейролептиков, обладающих эффектом не только в отношении продуктивной симптоматики, но и первично негативных расстройств, иногда позволяет перевести течение психоза в разряд приступообразного. Особая злокачественность и тенденция к непрерывному прогрессированию типичны для ядерных форм шизофрении (гебефренической, юношеской кататонической, простой). Это проявляется в раннем начале заболевания наличием уже в его дебюте негативной симптоматики, которая преобладает на протяжении всего течения болезни, 107 Источник KingMed.info быстрым формированием конечных состояний. Ранняя инвалидизация больных в этих случаях, как правило, является неизбежной и необратимой. Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип (F20.x1, F20.x2) Приступообразнопрогредиентный тип характеризуется наличием ремиссий, в том числе спонтанных. Приступообразнопрогредиентное течение наиболее часто наблюдают при параноидной форме шизофрении. Психозы в этих случаях начинаются остро или подостро с существенным преобладанием продуктивной симптоматики в виде чувственного бреда, бредовых восприятий, выраженных колебаний эмоционального фона. Приступ, как правило, продолжается несколько месяцев (до 6-7), завершается редукцией продуктивных расстройств, формированием критического отношения. Дефицитарные симптомы, в отличие от ядерных форм шизофрении, выражены умеренно, хотя в форме шизофренических изменений личности сохраняются и в состоянии ремиссии. В связи с этим не только для профилактики рецидивов, но и с лечебной целью больным рекомендована поддерживающая терапия атипичными нейролептиками. Это мероприятие часто позволяет стабилизировать состояние больных и избежать или замедлить дальнейшее нарастание дефекта (F20.х2). В противном случае (чаще при назначении традиционной терапии) негативные расстройства сохраняют тенденцию к нарастанию не только в ремиссиях, но и от приступа к приступу, что приводит к инвалидизации больных (F20.х1). Иногда заболевание, несмотря на проводимое лечение, характеризуется выраженной прогредиентностью со значительным ухудшением качества последующих ремиссий и переходом к непрерывному течению. Периодический (рекуррентный) тип (F20.x3) Периодический тип - наиболее благоприятным вариант течения болезни. При меньшей продолжительности приступы имеют более острое начало, характеризуются моноили биполярными колебаниями настроения (шизоаффективные психозы), фантастическим бредом с онейроидным помрачением сознания на высоте его развития, полиморфизмом симптоматики (острая парафрения, онейроидная кататония). После первых приступов хотя и появляются определённые личностные изменения, они обычно не нарушают семейный, социальный статус больного и не ведут к формированию стойкого дефекта. Отсутствие в межприступных промежутках не только продуктивной симптоматики, но и заметных негативных расстройств позволяет в этих случаях констатировать интермиссии, продолжающиеся иногда в течение многих лет и даже десятилетий. Тем не менее шизофрения как единое заболевание характеризуется тенденцией к эквифинальности и после 3-4-го приступа рекуррентной шизофрении, называемого «роковым», прогрессирование психоза заметно усиливается, всё более выявляя свойственную конечным состояниям личностную дефектность. В классе F2- МКБ-10, наряду с типичными шизофреническими психозами, описываются и другие, имеющие сходные клинические проявления, но отличающиеся кратковременностью (до 1 мес), нестабильностью продуктивной симптоматики. Несмотря на идентичный характер болезненных нарушений, в МКБ-10 они отнесены к рубрике «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении» (F23.1) или «острое шизофреноподобное психотическое расстройство» (F23.2). Точно так же наличие некоторых шизофренических симптомов у больных с биполярными аффективными нарушениями в соответствии с рекомендациями МКБ-10 не считается достаточным основанием для диагностики шизофрении. Эти случаи отнесены к рубрике «Шизоаффективные расстройства» (F25). 108 Источник KingMed.info Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения) Концепция шизофрении Е. Блейлера расширила границы этого понятия, в рамках которого, помимо ядерных (крепелиновских) форм, стали рассматриваться «латентные», «мягкие», «вялые», «пограничные» варианты болезни. В настоящее время их доля возрастает, достигая, согласно статистическим данным, 40% всех случаев шизофрении в популяции. Шизотипическое расстройство (F21) чаще всего протекает на субпсихотическом уровне и по своей клинической картине напоминает дебютные проявления психотических форм болезни. В пользу этого диагноза говорит наследственная отягощённость - наличие шизофрении у родственников первой степени родства. Заболевание характеризуется возникновением личностных девиаций в виде странного, чудаковатого поведения; аномалий мышления; обеднения, неадекватности эмоций; бредовой настроенности. Указанные изменения развиваются медленно, меняя поведение, стиль жизни больных. Продуктивная симптоматика носит характер эпизодических расстройств или проявляется в редуцированном виде. Чаще всего она представлена иллюзиями, явлениями дереализации и деперсонализации, астеническими, истерическими, обсессивными феноменами. Неврозоподобный вариант характеризуется истероформными, астеническими нарушениями или навязчивыми явлениями, в целом напоминающими симптоматику соответствующих неврозов. Принципиальное отличие заключается в том, что невроз представляет собой психогенную реакцию на психотравмирующую ситуацию, характер которой и клиническое содержание определяются теми или иными особенностями личности. Шизотипическое расстройство возникает спонтанно; во всех случаях оно неадекватно имеющим место фрустрирующим переживаниям. В этом смысле оно не является реакцией. Кроме того, его клиническое содержание и оформление, как правило, не соответствуют ни содержанию психотравмирующей ситуации, ни присущим больному личностным особенностям. В первую очередь это касается астенической и истерической симптоматики. Навязчивые переживания, в отличие от невротических, также характеризуются нарочитостью, нелепостью, оторванностью от реальности, отставленностью во времени от травмирующих ситуаций, если они вообще имели место. Очень часто с самого начала к ним может отмечаться амбивалентное отношение больных, указывающее на неполную критику. В других случаях субъективно они расцениваются как знаки постороннего воздействия (насильственные действия). Психопатоподобный вариант в целом сходен по характеру патохарактерологических отклонений и поведенческих расстройств с расстройствами, наблюдаемыми при психопатиях. Тем не менее при психопатиях и то, и другое носит врождённый характер и проявляется с самого начала жизни. При неблагоприятных условиях в процессе патологического развития личности происходит усиление характерологических особенностей, определяющих тот или иной тип психопатии. Шизотипическое расстройство возникает как новая сущность, изменяющая структуру личности больного так, как это обычно происходит при шизофрении. Эмоциональноволевые расстройства характеризуются нарастанием отгороженности, чёрствости, немотивированными колебаниями настроения, ослаблением или утратой семейных, социальных связей. Мышление приобретает черты аморфности, стереотипности, метафоричности, парадоксальности. Речь становится обстоятельной, вызывающе вычурной, иногда с признаками атаксии, но без выраженной разорванности. Интересы больных теряют реалистическую направленность, возникают странные увлечения аутистического характера оккультизмом, эзотерикой с соответствующей ориентацией деятельности, приобретающей иногда черты паранойяльной стеничности. Возникает склонность к рефлексии, самоанализу. Поведение 109 Источник KingMed.info обнаруживает признаки асоциальности, эксцентричности с растормаживанием влечений, пренебрежением этическими нормами. В процессе развития болезни симптоматика может усложняться и стабилизироваться. Поведенческие эксцессы, аффективная неустойчивость сменяются стойкими эмоциональными расстройствами дистимического, депрессивного характера. Подозрительность может нарушать аффективную координацию мышления не только до степени сверхценных идей, но и паранойяльного бреда. Нарастание эмоционально-волевых изменений сообщает поведению черты гебоидности. Больные становятся лживыми, склонными к бродяжничеству; уходят из дома, приобщаются к приёму наркотиков, алкоголя, совершают правонарушения. Чаще подобную динамику наблюдают при непрерывном течении шизотипического расстройства. Иногда возможны спонтанные ремиссии с редукцией неврозо- и психопатоподобных нарушений. Больные находят несложную работу, в какой-то степени адаптируются социально, становятся более терпимыми, коммуникабельными, что скорее всего связано с развивающейся энергетической редукцией. МКБ-10 не рекомендует эту рубрику для широкого диагностического использования в связи с трудностями отграничения её, с одной стороны, от простой формы шизофрении, с другой - от шизоидной или параноидной личностной патологии. Хронические бредовые психозы Группа хронических бредовых психозов (F22) включает различные расстройства, при которых центральным симптомом являются бредовые идеи различного содержания; по-видимому, они не связаны генетически с шизофренией. Чаще всего наблюдают бред преследования, ипохондрический, величия, ревности, сопровождающийся в некоторых случаях депрессивными симптомами, обонятельными или тактильными галлюцинациями. Содержание и начало бреда могут быть связаны с жизненными обстоятельствами, что указывает на роль психогенных механизмов. В отличие от шизофрении, отсутствуют симптомы первого ранга (синдром психического автоматизма) и первично негативные расстройства (эмоционально-волевой дефект). Паранойя (F22.0) - хронический бредовой психоз, при котором, как правило, отсутствуют какиелибо иные симптомы. В отличие от шизофрении, бредовые идеи основываются на реальных фактах, которые, подвергаясь неправильному толкованию, интерпретации, приводят больных к ложным умозаключениям. Бред является монотематичным, хорошо систематизированным, не подвержен какой-либо заметной динамике и по своим механизмам носит характер первичного. Наиболее типичны фабулы отношения, преследования, ревности, изобретательства, реформаторства. Возможны и бредовые идеи ипохондрического и дисморфоманического содержания, для которых характерно убеждение больных в наличии у них какого-либо заболевания, физического недостатка или уродства. Бред может сохраняться десятилетиями, побуждая больных к стенической деятельности в направлении реализации его содержания (например, кверулянство, сутяжничество при бреде отношения [«бред жалобщиков»]). За рамками этих болезненных построений больные обычно проявляют достаточное здравомыслие, длительное время сохраняя свой социальный статус и трудоспособность. Внешняя логичность, аргументированность паранойяльных идей и относительная сохранность больных, пользующихся иногда поддержкой окружающих и имеющих репутацию «реформаторов», «подвижников», «борцов за правду», делают это психическое заболевание трудным для своевременной диагностики. 110 Источник KingMed.info Инволюционный параноид (F22.8) возникает после 40-50 лет, чаще у женщин. Предрасполагают к развитию заболевания связанные с климаксом изменения состояния организма, а также социального и семейного статуса. Больные становятся тревожными, мнительными, ипохондричными. Разрываются прежние социальные связи. Круг интересов ограничивается повседневными заботами, удовлетворением биологических потребностей. Наиболее значимыми становятся отношения с ближайшим окружением - родственниками, соседями. Заостряются присущие больным изначально характерологические особенности. Они становятся подозрительными, конфликтными, ригидными. Эти личностные изменения, а также возрастные нарушения кратковременной памяти являются основными причинами возникновения идей отношения, ущерба, отравления. Иногда у больных отмечают обманы восприятия соответствующего содержания - изменяется вкус пищи, они чувствуют неприятные запахи, в разговорах соседей «слышат» угрозы, оскорбления в свой адрес. Типичны утверждения о том, что посторонние лица в их отсутствие проникают в квартиру, комнату, крадут деньги, портят вещи, отравляют воздух, пищу. Ввиду ограниченности содержания бреда сферой повседневных отношений его называют «квартирным», «бредом бытовых отношений», «малого размаха». В отличие от шизофренического, он не лишен некоторого правдоподобия и часто сопровождается индуцированием относительно здоровых лиц. Неадекватность поведения проявляется в том, что больные меняют или устанавливают дополнительные замки на дверях, хранят у себя в комнате или прячут в специальных тайниках продукты, ценные вещи, чтобы избавиться от злонамеренных соседей, иногда с большими потерями разменивают свои комнаты, квартиры. В порядке ответных враждебных действий, а также с целью «восстановления справедливости» больные, в свою очередь, совершают мелкие кражи, портят соседские продукты, мстят им, подсыпая в пищу мусор, стиральный порошок и т.п. Часто по причинам взаимного индуцирования даже один больной может превратить жизнь коммунальной квартиры в коллективный психоз. Прогноз при инволюционном параноиде неблагоприятен. Психотропная терапия в лучшем случае позволяет снять эмоциональную заряженность, дезактуализировать болезненные переживания. Добиться же полноценного критического отношения практически никогда не удаётся. Острые транзиторные психотические расстройства Острые транзиторные психотические расстройства (F23) - сборная группа, включающая психотические состояния, возникающие как под влиянием тяжёлых психотравмирующих переживаний, так и спонтанно; типичные шизофренические симптомы в клинической картине этих расстройств могут как присутствовать, так и отсутствовать. Диапазон синдромов, наблюдаемых при этих расстройствах, также весьма широк. Диагностические критерии острых транзиторных психотических расстройств включают острое начало психоза (до 2 нед), полиморфизм клинических проявлений, связь с острым стрессом в некоторых случаях. Выделяют транзиторные психозы без симптомов шизофрении (F23.0), шизофреноподобные (F23.2) и с симптомами шизофрении (F23.1). В последнем случае, если психоз продолжается более 3 мес, рекомендуют ставить диагноз шизофрении. При затяжных (более 3 мес) приступах без шизофренической симптоматики выставляют диагноз «хроническое бредовое расстройство». В рубрику включены и острые бредовые психозы, развитию которых предшествуют тяжёлые эмоциональные стрессы (взятие под стражу, вынесение приговора, утрата близких, угроза жизни 111 Источник KingMed.info и т.п.). В отечественной литературе в этих случаях традиционно диагностируют реактивный параноид (см. главу 19 «Психогенные психические расстройства»). В МКБ-10 они отнесены к транзиторным психозам. Наличие связи с острым стрессом отмечают в шифре пятым знаком (F 23.31). В рубрику F23.2 среди прочих включены острейшие психозы, обозначаемые в литературе как фебрильная, гипертоксическая шизофрения (смертельная кататония). Заболевание чаще возникает в молодом или юношеском возрасте, протекает как тяжёлый токсикоз и сопровождается выраженными психосоматическими расстройствами. На фоне лихорадочного состояния с гипертермией быстро развиваются тяжёлые метаболические нарушения с тахикардией, обезвоживанием, желтушностью, геморрагиями. На фоне аффективных, бредовых, галлюцинаторных симптомов, состояния возбуждения развивается делириозное или онейроидное помрачение сознания, которое вскоре сменяется истощением, гипо- и арефлексией (сопором, комой). Примерно в половине случаев наступает летальный исход. На генетическое родство этих психозов с шизофренией указывает то обстоятельство, что повторные приступы болезни часто имеют типичную процессуальную структуру. Индуцированный бред Индуцированный бред (folie a deux) (F24) - разновидность психогенного, возникающего у психически здоровых людей, находящихся, как правило, в тесном эмоциональном контакте с больным (индуктором). К нему предрасположены инфантильные, интеллектуально недостаточные, внушаемые личности, занимающие по отношению к индуктору подчинённое положение. В интерпретации индуцированных содержание бредовых идей может выглядеть менее нелепым, паралогичным. Разобщение с источником болезненных переживаний, как правило, способствует появлению критического отношения. В круг индуцируемых могут включаться два, три лица и более. В некоторых случаях индуцированное помешательство становится массовым. Шизоаффективные расстройства Ещё во времена Э. Крепелина было замечено, что между типичными случаями шизофрении и МДП существуют переходные формы. При этих формах бредовые и прочие продуктивные расстройства, характерные для шизофрении, возникают на фоне выраженных аффективных нарушений. Маниакальные состояния часто носят характер гневливых, могут сопровождаться чувственным бредом с идеями переоценки, величия, иногда кататоническими симптомами. В депрессивных фазах на фоне типичных меланхолических расстройств возникает параноидный бред с переживанием автоматизмов, ощущениями воздействия, обманами восприятия. Аффективные расстройства характеризуются преобладанием апатии. Нередко наблюдают симптомы дереализации, деперсонализации. Отсутствие изменений личности после первых приступов болезни позволяет констатировать интермиссию, что сближает динамику шизоаффективных психозов с МДП. Впрочем, в дальнейшем (после 3-4-го приступа) эти изменения становятся очевидными и приобретают тенденцию к дальнейшему нарастанию. Перечисленные особенности течения указывают всё же на принадлежность шизоаффективных психозов к широкому кругу процессуальных. Об этом в некоторых случаях также свидетельствует наследственная отягощенность по типичной шизофрении. Диагноз шизоаффективного расстройства (F25) маниакального (F25.0) или депрессивного (F25.1) типа ставят при наличии в структуре повторяющейся аффективной фазы одного или двух 112 Источник KingMed.info типичных шизофренических симптомов. В случае биполярного течения диагностируют смешанный тип (F25.2). Этиология и патогенез Учитывая то, что большинство заболеваний, рассматриваемых в рубрике F2-, традиционно рассматривались в рамках шизофрении, а также, принимая во внимание оговорки, сделанные в начале главы, существующие сегодня представления в отношении генетики шизофрении можно в существенной степени экстраполировать на всю группу этих психозов. Как уже указывалось выше, приоритет понимания природы шизофрении в качестве биологического мозгового процесса принадлежит Э. Крепелину. Он связывал развитие психоза с аутоинтоксикацией в связи с нарушением функционирования половых желез. В дальнейшем токсическая теория шизофрении приписывала ведущую роль в происхождении заболевания накоплению некоторых метаболитов белкового обмена (продуктов азотистого распада). Впрочем, попытки обнаружения в организме больных шизофренией каких-то токсических веществ оказались безуспешными. Тем не менее эти исследования дали толчок к изучению биохимических и иммунологических механизмов патогенеза эндогенных психозов. Сама идея роли токсического фактора оказалась достаточно плодотворной и получила экспериментальное подтверждение. Воздействие так называемого активного фактора на клетки нервной системы у больных шизофренией приводит к образованию аутоантигенов и аутоантител, которые, в свою очередь, могут повреждать ткани мозга. Существует зависимость между количеством этих патогенных субстратов в сыворотке крови и степенью злокачественности болезненного процесса. Другим достижением в этом направлении стало выявление роли биогенных аминов. Опыт разработки и применения атипичных нейролептиков подтвердил гипотезу о патогенетическом значении нарушений обмена основных медиаторов ЦНС (дофамина, серотонина, норадреналина). Высказывают предположения о специфичности дисбаланса норадреналиновых и дофаминовых рецепторов, обусловливающего нейротрансмиттерные расстройства при шизофрении (катехоламиновая гипотеза). Сторонники индоловых гипотез указывают на дисбаланс обмена серотонина и других индоловых производных как на причину клинических проявлений заболевания (его негативных симптомов). В работах последних лет также подчёркивается роль нарушения функций ферментативных систем, участвующих в обмене биогенных аминов. Установлено значение наследственного фактора. Частота шизофрении у ближайших родственников больных в несколько раз выше, чем в общей популяции. Конкордантность однояйцевых близнецов по шизофрении также значимо выше, чем у двуяйцевых. С другой стороны, заболеваемость у лиц, воспитанных приёмными родителями, коррелирует с наличием наследственной отягощенности по линии биологических и, напротив, состояние здоровья приёмных родителей существенно не влияет на заболеваемость детей. Несмотря на то что к настоящему времени накоплены многочисленные данные, подтверждающие роль биологических факторов в происхождении шизофрении и родственных ей психических заболеваний, единая биогенетическая концепция их сущности ещё не создана. Существуют психогенетические, психосоциальные модели (гипотезы) шизофрении, которые рассматривают дефекты воспитания, дисгармонию внутрисемейных отношений в раннем детском возрасте в качестве причин нарушения интерперсональных отношений, социальной адаптации в дальнейшем. Эти теории по большей части умозрительны, хотя психогении достаточно часто могут играть роль триггерных факторов, реализующих наследственную предрасположенность. 113 Источник KingMed.info Таким образом, наиболее убедительной представляется на сегодняшний день синтетическая модель, интегрирующая воздействие различных биологических, в том числе наследственных, и средовых факторов, определяющих возникновение, клинические проявления и течение шизофрении. Лечение и профилактика Современные подходы к проведению лечебно-профилактических мероприятий у больных шизофренией предусматривают четыре этапа терапевтического процесса: • раннюю, предманифестную терапию; • купирующую (инцизивную) терапию; • стабилизирующую терапию с коррекцией негативных и когнитивных расстройств; • противорецидивную или поддерживающую терапию. В любом случае и на любом этапе лечение должно носить индивидуальный характер; тем не менее, ориентируясь на существующие стандарты, можно дать ряд общих рекомендаций. Чем раньше начинается лечение, тем лучше прогноз. Уже в предманифестном периоде можно говорить о появлении терапевтических мишеней в виде рудиментарных продуктивных симптомов, когнитивных нарушений, первично негативных расстройств. Так называемые «зарницы», «форпост-симптомы» наблюдают при большинстве шизофренических психозов. Продромальная симптоматика, по данным разных авторов, возникает у многих больных (от 26 до 45%) уже за 1-3 года до развития манифестного этапа. Согласно последним исследованиям, к наиболее ранним признакам начинающегося психоза следует отнести нарушения, так или иначе связанные с негативными расстройствами, которые могут возникать задолго до появления позитивных симптомов. Поэтому предпочтительно назначение атипичных нейролептиков (рисперидона, оланзапина, кветиапина и др.) в малых дозах, не вызывающих побочных эффектов и уменьшающих выраженность негативных и когнитивных нарушений. Не потеряло своего значения применение на этом этапе традиционных нейролептиков стимулирующего, корректирующего действия в дозах, минимизирующих риск побочных явлений (тиоридазина, трифлуоперазина, хлорпротиксена, зуклопентиксола, перициазина). Лекарственная терапия должна сочетаться с методами индивидуальной психотерапии и психологической коррекции. На этапе купирующей терапии основными терапевтическими мишенями становятся продуктивные расстройства (бред, галлюцинации, состояния психомоторного возбуждения, кататоногебефренные симптомы и др.). Наилучшие результаты позволяет получить назначение нейролептических препаратов с мощным антипсихотическим (инцизирующим) и седативным действием. К ним относятся галоперидол, трифлуоперазин, хлорпромазин, клозапин (в средних или высоких дозах парентерально). При возникновении побочных явлений (дискинезий) необходима комбинация с противопаркинсоническими средствами (тригексифенидилом, бипериденом и др.), а при появлении депрессивных расстройств - с антидепрессантами (кломипрамином, пароксетином, амитриптилином, мапротилином и др.). В некоторых случаях при отсутствии эффекта коррекционной терапии можно использовать монотерапию одним из перечисленных выше атипичных нейролептиков (в средних и высоких дозах), поскольку они достаточно эффективны и в отношении продуктивной симптоматики. При наличии лекарственной резистентности возможно применение методов электросудорожной и инсулинокоматозной терапии. 114 Источник KingMed.info Стабилизирующую терапию проводят с момента достижения клинической (терапевтической) ремиссии и продолжают в среднем 3-9 мес. На этом этапе по мере редукции продуктивных симптомов всё более очевидными становятся негативные расстройства (особенно в прогностически неблагоприятных случаях). Нередко наблюдают и развитие постпсихотической депрессии, при которой необходимо назначение антидепрессантов. Основная задача этого этапа заключается в коррекции дефицитарных расстройств и восстановлении изначального уровня социально-трудовой адаптации. Рекомендуют препараты с активирующей и антиаутистической направленностью действия (дезингибирующие) - сульпирид, амисульприд или любой доступный атипичный нейролептик, включая клозапин. Этап противорецидивной или поддерживающей терапии направлен на замедление темпа прогрессирования заболевания, создание условий для оптимальной социальной адаптации, предотвращение новых приступов. Современные международные стандарты рекомендуют проводить противорецидивную терапию не менее 2 лет после первого приступа, не менее 5 лет после второго и неопределённо долго после третьего приступа шизофрении. Наилучшие результаты, как показывают исследования последних лет, позволяет получить применение атипичных нейролептиков, обладающих высокой противорецидивной эффективностью при минимальных побочных эффектах. Альтернативный подход, не потерявший своей актуальности, назначение пролонгированных форм традиционных антипсихотических средства (депо формы флуфеназина, галоперидола, зуклопентиксола, флупентиксола), позволяющее обеспечить при относительно небольшой стоимости непрерывность терапевтического воздействия, надёжность контроля приёма лекарств. Последнее имеет особое значение при наличии неполной критики к своему состоянию и неадекватных установках больного. Лекарственную терапию во всех случаях следует сочетать с активным проведением реабилитационных и социализирующих мероприятий. Контрольные вопросы 1. Перечислите основные (первичные, базисные, негативные) симптомы шизофрении. 2. Каковы основные клинические формы шизофрении? 3. Каковы основные типы течения шизофрении? 4. Каковы основные проявления шизофренического дефекта? 5. Охарактеризуйте шизоаффективное расстройство. 6. Перечислите факторы, влияющие на прогноз при шизофрении. 7. Каковы основные методы лечения при шизофрении? 8. Перечислите препараты, наиболее часто применяемые для лечения шизофрении. 115 Источник KingMed.info ГЛАВА 16. МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ МДП - заболевание, характеризующееся периодичным возникновением аффективных нарушений в виде депрессивных и маниакальных состояний с полной их обратимостью и восстановлением психических функций в интермиссию. Эпидемиология Распространённость МДП, по данным клинико-эпидемиологических исследований, варьируют от 0,11 до 12 на 1000 населения. Вариабельность показателей распространённости заболевания, полученных в разных исследованиях, преимущественно связаны с отсутствием единых формализованных диагностических критериев. Распространённость рекуррентной депрессии в популяции составляет 3-6%, биполярного аффективного расстройства - 0,5-2%. Риск развития рекуррентной депрессии в течение жизни достигает 20%, биполярного аффективного расстройства - 5%, а с учётом субклинических форм 12%. Среди больных МДП преобладают женщины (60-70%). Соотношение лиц женского и мужского пола при биполярном аффективном расстройстве составляет 3/2, при рекуррентной депрессии 2/1. Клиническая картина Для МДП характерно чередование аффективных фаз и светлых промежутков. Аффективные фазы или эпизоды могут быть различной тяжести и продолжительности. При классическом варианте МДП - циклофрении - выраженность аффективных нарушений достигает психотического уровня. При абортивном варианте заболевания - циклотимии - наблюдают чередование гипоманиакальных и субдепрессивных состояний, не достигающих психотического уровня. Маниакальные фазы обычно менее продолжительны, чем депрессивные. Средняя продолжительность маниакальных состояний составляет 5-6 мес, депрессивных - 6-9 мес. Минимальная продолжительность аффективной фазы, согласно критериям МКБ- 10, - не менее 1 нед при условии «полного нарушения обычной работоспособности и социальной деятельности». Максимальная продолжительность фазы может достигать нескольких лет. После минования фазы психическое состояние полностью нормализуется. Временной интервал между фазами обозначают термином интермиссия (светлый промежуток). Термином «цикл психоза» принято обозначать одну аффективную фазу и следующую за ним интермиссию. Различают медленное (не более 2 фаз в год) и быстрое (4 фазы в год и более) течение заболевания. МДП чаще манифестирует депрессивной фазой, реже - маниакальной. Характерна сезонность возникновения фаз. Психические нарушения возникают в определённые месяцы - чаще осеньюзимой и весной. Депрессивная фаза характеризуется триадой симптомов: гипотимией, идеаторным и двигательным торможением. Гипотимия, или болезненно сниженное настроение, - наиболее характерный признак депрессивного состояния. Выраженность гипотимии различна: от неглубокой подавленности, угнетённости до переживания вселенской тоски, скорби. Характерна витализация аффекта - физическое, телесное ощущение сниженного настроения. Переживание «предсердечной тоски» характеризуется ощущением «тяжести», «сдавления», «сжатия» в перикардиальной или загрудинной области. Обычно отмечают достаточно чёткие колебания 116 Источник KingMed.info настроения с максимальной выраженностью гипотимии в утренние часы. Во второй половине дня, к вечеру, состояние несколько улучшается. Внешний вид больных соответствует их переживаниям. Выражение глаз и мимика отражают печаль и скорбь. Движения отличаются медлительностью. Больные жалуются, что им трудно двигаться, говорить. В тяжёлых случаях заторможенность достигает депрессивного ступора. Большую часть времени больные сидят в сгорбленной позе с опущенной головой или лежат в постели, устремив взгляд в одну точку. Идеаторное торможение может субъективно оцениваться как забывчивость, нарушение способности к концентрации внимания, переживание замедленного течения мыслительных процессов. В беседе оно проявляется ответами после длительных пауз, обеднённой речью. Депрессивные идеи безысходности, бесперспективности, малоценности могут иметь сверхценный либо бредовой характер. При утяжелении депрессии присоединяются идеи самообвинения и самоуничижения, греховности. Больные считают, что они «недостойные», «ничтожные» люди; прошлое и настоящее оценивают как цепь бесконечных просчётов и ошибок; утверждают, что происходящее с ними - наказание за совершённые в прошлом проступки; заявляют, что они недостойны лечения и пребывания в больнице, так как их надо направить в тюрьму или уничтожить. Аппетит в основном снижен или отсутствует. Пища кажется безвкусной, пресной. Как правило, во время депрессивной фазы больные худеют на несколько килограммов. Характерны нарушения цикла сон-бодрствование. Для депрессивных состояний типично уменьшение продолжительности сна за счёт ранних пробуждений и затруднённого засыпания. Тяжело переживаются больными деперсонализационные расстройства - субъективное чувство полного отсутствия сна. Соматовегетативные нарушения обусловлены повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляют тахикардию, подъём АД, со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - запоры, явления дискинезии. При депрессивных состояниях часто отмечают суицидные мысли и действия. Выраженность суицидных намерений варьирует от пассивного желания ухода из жизни до болезненной убеждённости обоснованности и необходимости самоубийства. У трети больных МДП наблюдают смешанные состояния, сочетающие симптомы, характерные для мании и депрессии. В МКБ- 10 смешанный аффективный эпизод характеризуют «одномоментным существованием маниакальных и депрессивных симптомов, длящихся не менее 2 нед и их быстрым чередованием в течение нескольких часов». Смешанные состояния, возникающие в период перехода из одной фазы в другую, характеризуются высоким суицидальным риском. Наряду с классической меланхолической депрессией при МДП часто наблюдают атипичные варианты депрессивного синдрома. Наиболее частые клинические варианты депрессивного синдрома следующие: • Тревожная или ажитированная депрессия с доминированием тревожного аффекта, идеаторным и двигательным возбуждением, высоким суицидальным риском. • Апатическая депрессия с отсутствием стремления и побуждения к деятельности, непереносимостью интеллектуальных и физических нагрузок. 117 Источник KingMed.info • Адинамическая (анергическая) депрессия с преобладанием вялости, бессилия при наличии желаний, стремления к деятельности. • Дисфорическая депрессия с гневливо-раздражительным фоном настроения, склонностью к ауто- и гетероагрессивным действиям. Психическое состояние больных в маниакальной фазе характеризуется болезненно повышенным настроением - гипертимией, ускорением темпа мышления, двигательным возбуждением. Настроение повышено без какого-либо повода. Больные переполнены чувством радости, веселья. Окружающее воспринимается в радужных тонах. Неприятные события не оказывают влияния на настроение. Темп мышления ускоряется, преобладают ассоциации по сходству и смежности. Больные без умолку говорят, легко рифмуют случайные фразы, пытаются петь и танцевать. Характерны прилив бодрости и энергии, ощущение психического и физического благополучия. Чувство усталости отсутствует. Потребность во сне и отдыхе уменьшается. Повышенная отвлекаемость сводит на нет все начинания больных, ни одно дело не доводится до конца. Утрачивается чувство такта. Больные во всё вмешиваются, дают советы окружающим; без учёта ситуации много шутят, громко смеются, легко заводят новые знакомства. Для маниакальных состояний характерны идеи переоценки личности - преувеличение своих достижений, талантов, заслуг. Больные переоценивают свои внешние данные, охотно рассказывают окружающим о своих любовных победах и успехах, много говорят на эротические темы, легко вступают в половые связи. Критика к состоянию и поведению отсутствует. Наряду с классической весёлой манией при МДП иногда наблюдают атипичный вариант маниакального синдрома - гневливую манию. В этом случае на фоне приподнятого настроения отмечают склонность к дисфорическим реакциям, раздражительность, придирчивость. При непродуктивной мании выпадает идеаторный компонент триады, приподнятое настроение не сопровождается ускорением ассоциативных процессов. В случае заторможенной мании выпадает двигательный компонент триады, повышенное настроение не сопровождается моторным возбуждением. Наибольшие трудности представляет диагностика так называемых скрытых, маскированных депрессий и маний. Наиболее часто наблюдают соматические «маски» аффективных фаз. В этом случае пониженное либо приподнятое настроение скрывается за «фасадом» соматических жалоб. В клинической практике чаще выявляют соматизированные депрессии, значительно реже - соматизированные мании. Диагностика соматизированных аффективных фаз основывается на следующих клинических признаках: • Суточные колебания выраженности симптоматики, аналогичные динамике аффекта при классических аффективных фазах. • Фазное течение заболевания. • Чередование соматизированных и манифестных аффективных фаз. • Наличие наследственной отягощённости по аффективным расстройствам. • Отсутствие органической причины симптомов, подтверждён- ное клиническими, лабораторными и инструментальными методами. • Отсутствие эффекта от обычной терапии соматической патологии. 118 Источник KingMed.info Клинические варианты В зависимости от соотношения в клинической картине болезни аффективных расстройств различного полюса выделяют монополярный и биполярный варианты заболевания. Разделение МДП на моно- и биполярный варианты обосновано клиническими и биологическими исследованиями, имеет важное значение для прогноза и терапии. Монополярный вариант Монополярный вариант заболевания прогностически более благоприятен, по сравнению с биполярным. • При монополярном депрессивном варианте (F33 рекуррентное депрессивное расстройство в МКБ-10) в клинической картине на всём протяжении заболевания наблюдают только депрессивные фазы. Начало заболевания, как правило, приходится на возраст 40-45 лет. • При монополярном маниакальном варианте клиническая картина представлена исключительно маниакальными состояниями. Заболевание обычно начинается после 35 лет, характерна сезонность возникновения аффективных фаз. Прогностически менее благоприятен в сравнении с монополярным депрессивным вариантом. Прослеживается тенденция к затяжному течению аффективных фаз с трансформацией в континуальное течение. Биполярный вариант (F31 Биполярное аффективное расстройство) Биполярный вариант, как правило, манифестирует в более молодом возрасте. При биполярных депрессиях отмечают тенденцию к более быстрому развитию и редукции симптоматики. Риск суицида при биполярной депрессии выше, чем при рекуррентной. Для биполярного аффективного расстройства характерны большая частота и длительность фаз по сравнению с рекуррентной депрессией. Доминирование маниакальных состояний в клинической картине расценивается как прогностически менее благоприятный вариант болезни, по сравнению с биполярной формой с преобладанием депрессии. В рамках биполярного варианта заболевания принято выделять биполярное расстройство I и II типа. • Биполярное расстройство I типа характеризуется регулярной сменой маниакальных и депрессивных фаз психотического уровня. Типичны классические аффективные фазы по типу меланхолической депрессии и весёлой мании. Основанием для постановки диагноза этой формы считают «наличие хотя бы одного развёрнутого или смешанного эпизода». На начальном этапе болезни часто наблюдают смешанные аффективные фазы. • При биполярном аффективном расстройстве II типа («потенциальном» или «условно» биполярном психозе) клиническая картина, наряду с преобладающими по степени выраженности и количеству депрессивными фазами, представлена относительно кратковременными гипоманиакальными состояниями. Основным для диагностики этой формы считают «наличие хотя бы одного гипоманиакального и одного депрессивного эпизода при отсутствии в анамнезе развёрнутых депрессивных состояний». Большинство психиатров считают биполярное аффективное расстройство II типа самостоятельным вариантом циркулярного психоза; вероятность его трансформации в биполярное аффективное расстройство I типа очень низка. Циклотимия (F34) 119 Источник KingMed.info Циклотимия - лёгкий, абортивный вариант МДП. В литературе циклотимию относят к заболеваниям биполярного спектра. Манифестные психотические маниакальные и депрессивные состояния не наблюдают. Колебания настроения при циклотимии могут быть выражены в меньшей степени в сравнении с колебаниями самооценки, общей и социальной активности, витальных функций (сна и аппетита). Больные с циклотимией редко активно обращаются за медицинской помощью. Заболевание, как правило, диагностируют ретроспективно. Этиология и патогенез Этиология и патогенез МДП представляются весьма сложными. Считают, что для развития заболевания необходимо взаимодействие наследственных предрасполагающих факторов с внешними биологическими и психосоциальными влияниями. Данные клинико-генетических исследований свидетельствуют о существовании наследственной предрасположенности к заболеванию. Установлено, что в семьях больных МДП происходит накопление случаев расстройств аффективного спектра (МДП, циклотимии, шизоаффективного психоза). Существуют данные, указывающие на генетическую гетерогенность МДП. В частности, наследственная отягощённость при биполярном варианте в несколько раз превышает аналогичный показатель при монополярном варианте заболевания. Результаты близнецовых исследований подтверждают вклад генетического фактора в развитие заболевания. Конкордантность монозиготных близнецов превышает аналогичный показатель у дизиготных близнецов в 3-5 раз. Существующие данные о роли генетической предрасположенности не исключают влияния внешних средовых факторов на риск развития болезни. Риск развития заболевания не достигает 100% даже у монозиготных близнецов как при монополярном, так и при биполярном варианте заболевания. Патогенез МДП связывают с нарушением центральных норадренергической и серотонинергической медиаторных систем. Считают, что в основе развития аффективных нарушений лежит дисбаланс серотонинергической-норадренергической системы головного мозга, определяющий дефицит либо избыток биогенных аминов в синапсах нейронов. При этом развитие депрессии связывается с дефицитом, а мании - с избытком катехоламинов. Впрочем, данная гипотеза отражает лишь одно звено патогенеза аффективных нарушений. Определённую роль в генезе заболевания играет дисфункция гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой и тиреодной систем. Существуют данные по связи аффективных нарушений с десинхронизацией биологических ритмов, в частности с расстройством регуляции цикла сон-бодрствование, вследствие нарушенной продукции гормона эпифиза мелатонина. В исследованиях последних лет установлено, что при МДП имеют место морфологические изменения (атрофия и гипертрофия) в гиппокампе и миндалевидном теле - участках головного мозга, играющих ключевую роль в регуляции эмоций. Лечение В системе лечения и реабилитации больных МДП выделяют три относительно самостоятельных этапа. Купирующая терапия 120 Источник KingMed.info Конечная цель купирующей терапии - достижение ремиссии. Для лечения депрессивных фаз в большинстве случаев используют препараты из группы антидепрессантов. Антидепрессант выбирают с учётом тяжести состояния, психопатологической структуры депрессии, спектра психотропной активности, а также сопутствующей соматической патологии. Лечение неглубоких депрессий субпсихотического уровня можно проводить в амбулаторных условиях. При лёгких и умеренно выраженных депрессиях больные особенно чувствительны к побочным эффектам фармакотерапии. В связи с этим предпочтение отдают препаратам нового поколения, обладающим наименьшим количеством побочных эффектов. Наиболее широко в настоящее время используются препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Лечение тяжёлых психотических депрессий следует проводить в условиях психиатрического стационара. В этом случае наиболее эффективны «эталонные» трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, кломипрамин). Для повышения эффективности терапии можно использовать внутримышечное и внутривенное введение антидепрессантов. Препараты выбора для лечения биполярной депрессии - нормотимики. В случае неэффективности монотерапии показано назначение антидепрессанта на короткий срок. Применение антидепрессантов при лечении биполярных депрессий ограничено из-за высокой вероятности инверсии аффекта в процессе терапии. В связи с этим рекомендуют избегать назначения больным трициклических антидепрессантов. При неэффективности антидепрессантов при тяжёлых психотических депрессиях рекомендуют проведение электросудорожной терапии. Купирующую терапию маниакальных состояний проводят нормотимиками и/или антипсихотиками. Для лечения нетяжёлых гипоманиакальных состояний можно применять нормотимики (соли лития, вальпроевую кислоту, карбамазепин). Терапию гипоманиакальных состояний можно проводить амбулаторно. При значительной выраженности симптоматики показана комбинированная терапия нормотимиками в сочетании с антипсихотическими препаратами (галоперидол либо атипичные антипсихотики). Использование атипичных антипсихотиков предпочтительнее, так как они обладают лучшей переносимостью и при их применении ниже риск инверсии аффекта с развитием депрессии. Долечивающая (стабилизирующая) терапия Долечивающая терапия направлена на коррекцию резидуальной аффективной симптоматики. Длительность лечения зависит от продолжительности предшествующих аффективных фаз (должна превышать её не менее чем в 2 раза). В среднем продолжительность этапа долечивающей терапии составляет 5-9 мес. Проводят терапию в амбулаторных или полустационарных условиях. Профилактическая терапия Профилактическая терапия направлена на предотвращение рецидивов болезни и увеличение продолжительности интермиссии. Профилактическое лечение показано при наличии не менее 2 очерченных аффективных эпизодов за последние 2 года. При рекуррентной депрессии для профилактической терапии используют антидепрессанты, при биполярном аффективном расстройстве - нормотимики. Предпочтение отдают антидепрессантам нового поколения - селективным ингибиторам обратного захвата серотонина. С учётом незначительной выраженности побочных явлений антидепрессанты применяют в стандартных терапевтических дозах на всём протяжении терапии. При доминировании в 121 Источник KingMed.info клинической картине биполярного аффективного расстройства маниакальной симптоматики препаратами выбора считают карбонат лития и вальпроевую кислоту, депрессивной карбамазепин и ламотриджин. Профилактическую терапию проводят в амбулаторных условиях. Длительность лечения должна составлять не менее 1 года. Терапию можно прекратить, если полноценная интермиссия сохраняется на протяжении 5 лет. Психотерапия Методы психотерапии при лечении больных с МДП имеют вспомогательное значение. На этапе купирующей и долечивающей терапии используют различные психообразовательные программы для больных с эндогенными аффективными расстройствами. В период интермиссии применение методов психотерапии (тренинг социальных навыков, коммуникативный тренинг) направлено на повышение уровня социально-психологической адаптации больных. Контрольные вопросы 1. В чём заключается клиническое различие интермиссий (светлых промежутков) при МДП и ремиссий при периодическом течении шизофрении? 2. В чём заключается клиническое различие между циклофренией и циклотимией? 3. Перечислите клинические признаки и диагностические критерии смешанных состояний. 4. Перечислите основные клинические варианты течения МДП. 5. Приведите данные, свидетельствующие о различиях в этиологии и патогенезе монополярного и биполярного вариантов МДП. 6. Перечислите основные цели этапов купирующей, долечивающей и профилактической терапии. 7. Назовите препараты, рекомендуемые для купирующей терапии рекуррентной и биполярной депрессии. 8. Назовите препараты, рекомендуемые для купирующей терапии маниакальных состояний. 9. Назовите препараты, рекомендуемые для профилактической терапии рекуррентных депрессий и биполярного варианта МДП. 122 Источник KingMed.info ГЛАВА 17. ЭКЗОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА Экзогенные психозы - группа психических заболеваний, объединённых общей этиологией (инфекции, интоксикации, ЧМТ и т.д.), особенностями клинических проявлений, течения и исходов. В определённом смысле они могут быть противопоставлены эндогенным психическим расстройствам, хотя подобное разграничение относительно: с одной стороны, существуют доказательства важной роли эндогенных факторов (наследственности, возраста, особенностей конституции и т.д.) в возникновении экзогенных психозов; с другой стороны, не вызывает сомнений роль внешних вредностей в реализации наследственной предрасположенности к эндогенным психозам. Единственное абсолютно достоверное отличие заключается в наличии органического (мозгового) субстрата болезни, который может быть выявлен параклиническими методами. Изучение клинической картины экзогенных психозов поставило под сомнение принцип соответствия этиологических причин клиническим следствиям, поскольку самые разные экзогенные вредности ведут к развитию сравнительно однотипных психопатологических реакций. Важнейшей вехой на пути изучения экзогенноорганических психических расстройств стала выдвинутая в 1908 г. известным немецким психиатром К. Бонгеффером теория об «экзогенных типах реакций», согласно которой на разнообразные внешние вредности головной мозг может отвечать лишь ограниченным числом неспецифических психопатологических реакций. Неспецифичность и немногочисленность реакций мозга на различные внешние воздействия К. Бонгеффер объяснял наличием некого «мозгового механизма» («промежуточного звена»), который нивелирует действия многообразных этиологических факторов, сводя их к одному универсальному патологическому началу (Noxe). Экзогенный психоз К. Бонгеффер расценивал не как патологический процесс, а лишь как реакцию мозга на внешнюю вредность, а под экзогенией понимал не только действующие извне факторы (инфекции, интоксикации, травмы), но и экстрацеребральные внутренние заболевания и нарушения обмена. По его мнению, на основании психопатологической картины можно отличить экзогенные психозы от эндогенных, но внутри экзогенных типов реакции картин, типичных для той или иной внешней вредности, не существует. Таким образом, суть учения об «экзогенном типе реакций» состояла в том, что возможных реакций мозга гораздо меньше, чем внешних воздействий, которые к тому же опосредуются внутренней средой организма. В современном понимании патогенетическое единство экзогенных психозов определяется ограниченностью набора адаптивных конституциональных реакций, связанных с особенностями центральной нервной регуляции, и состоянием системы реактивности. Основополагающими работами в этом направлении стали исследования И.П. Павлова и Г. Селье. Наиболее часто при экзогенно-органических расстройствах наблюдают следующие синдромы (со времён К. Бонгеффера их принято называть «реакциями экзогенного типа»): • Астенический синдром (F06.6. Органическое эмоциональнолабильное расстройство). Астения основной фон психических изменений при острых, затяжных и хронических экзогенноорганических психических расстройствах, как правило, развивающийся после выхода больного из психотического состояния. Её признаки включают быструю утомляемость, истощаемость психической деятельности, нарушения концентрации внимания, гиперестезию, усталость в конце беседы, эмоциональную лабильность, расстройства памяти и сна по астеническому типу. • Синдромы нарушенного сознания, как в виде выключения сознания (от оглушения до комы), так и в виде всех разновидностей помрачения сознания (делириозного, аментивного, 123 Источник KingMed.info сумеречного, онейроидного, особого). В МКБ-10 эту группу расстройств классифицируют в разделе F05 (Делирий, не обусловленный алкоголем или другими ПАВ). • Синдромы расстройства восприятия (F06.0. Органический галлюциноз) характеризуются постоянными или рецидивирующими, как правило, истинными галлюцинациями (слуховыми, зрительными, тактильными и др.), а также психосен- сорными расстройствами в виде метаморфопсий и нарушений схемы тела на фоне ясного сознания и при отсутствии доминирующих бредовых идей. • Амнестический (корсаковский) синдром (F04. Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими ПАВ) характеризуется фиксационной амнезией со снижением способности к усвоению нового материала, амнестической дезориентировкой в месте, времени, окружающих лицах, псевдореминисценциями или конфабуляциями. • Эмоциональные нарушения (F06.3. Органические аффективные расстройства настроения) в виде дисфорий, слабодушия, эмоциональной лабильности, эйфории, маниаформных расстройств, а также депрессивных расстройств органической природы. • Тревожные расстройства органической природы (F06.4). • Галлюцинаторно-параноидный синдром (F06.2. Органическое бредовое шизофреноподобное расстройство), при котором в клинической картине заболевания доминируют постоянные или рецидивирующие бредовые идеи преследования, физического воздействия, ревности в сопровождении галлюцинаций, которые, как правило, не привязаны к содержанию бреда на фоне ясного сознания. • Кататоническое расстройство органической природы (F06.1) в виде кататонического ступора с частичным или полным мутизмом, негативизмом, застываниями, стереотипиями, восковой гибкостью или кататоническим возбуждением с импульсивными актами, агрессивностью). • Психоорганический синдром (F07. Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга) характеризуется значительным изменением привычного образа преморбидного поведения в виде: - чрезмерной утомляемости, истощаемости психической деятельности, эмоциональной лабильности, разнообразных неприятных физических ощущений (головных болей, головокружений) (церебрастенический вариант психоорганического синдрома); - поверхностного неоправданного веселья, неадекватной шутливости, расторможенности, суетливости (эйфорический вариант психоорганического синдрома); - раздражительности, взрывчатости, кратковременных приступов злобы и агрессии (эксплозивный вариант психоорганического синдрома); - бездеятельности, вялости, аспонтанности, адинамии (апатический вариант психоорганического синдрома); - изменения потребностей и влечений в виде совершения антисоциальных актов (например, воровства), прожорливости, игнорирования правил личной гигиены, изменений сексуального поведения (гипосексуальность или неадекватные сексуальные притязания), когнитивных нарушений, вязкости, торпидности, инертности мышления, изменений в темпе и потоке речевой продукции и тому подобное (психопатоподобный вариант психоорганического синдрома); - симптоматической эпилепсии. 124 Источник KingMed.info Психические нарушения при черепно-мозговых травмах ЧМТ - одна из наиболее распространённых форм экзогенного поражения головного мозга. На клинические особенности и исход травматического поражения мозга накладывает отпечаток характер травмы (родовая, бытовая, уличная, спортивная, военная, транспортная, производственная и т.д.). Кроме того, ЧМТ делят на открытые и закрытые. Открытые ЧМТ могут быть проникающими (с повреждением твёрдой мозговой оболочки) и непроникающими (повреждение мягких тканей и костей черепа без нарушения целостности твёрдой мозговой оболочки). Закрытые ЧМТ делят на коммоцию (сотрясение), контузию (ушиб) и компрессию (сдавление) головного мозга. Сотрясение головного мозга, как правило, связано с воздействием силы, не имеющей прямого приложения к поверхности головы, что может произойти при падении на любую часть тела (ягодицы, колени и т.д.) либо в результате ушиба головы, защищённой шлемом, каской. При этом вследствие возникающего движения ликвора происходит травматизация высших вегетативных центров, находящихся в стенках III и IV желудочков и на дне сильвиевого водопровода. На первый план при сотрясении головного мозга выступают общемозговые симптомы. Контузия (ушиб) - локальное повреждение головного мозга и его оболочек на месте удара или противоудара. Ушиб головного мозга практически всегда сопровождается его сотрясением, но клиническую картину заболевания определяют очаговые симптомы повреждения мозга. Отдельно выделяют воздушную контузию как особый вид травматического поражения головного мозга. При воздушной контузии одновременно действует целый ряд факторов: • удар взрывной волной, обусловливающий ушиб тканей мозга о кости основания черепа; • резкое колебание барометрического давления в зоне взрывной волны, приводящее к нарушению кровообращения мозга (сходное с изменениями при кессонной болезни); • травматизация слухового анализатора вследствие воздействия звукового раздражителя (взрыва); • вторичная контузия в результате отбрасывания и падения тела. Несмотря на разнообразие проявлений травматической болезни, существуют общие закономерности, характерные для всех видов травм головного мозга. К ним относят: • острое развитие поражения с максимальной выраженностью патологических изменений непосредственно после ЧМТ; • регредиентность дальнейшего развития болезненных явлений (от тяжёлых к более лёгким); • возможность появления новых симптомов в связи с разрастанием рубца (при контузии) или вовлечением в процесс новых очагов. Клиническая картина и течение Основные периоды развития травматической болезни головного мозга следующие. Начальный период Начальный (острейший, первичный или «хаотический» [по Н.Н. Бурденко]) период продолжается от нескольких минут до нескольких дней. Этот период характеризуется угнетением сознания различной степени выраженности (от оглушения до сопора или комы). При развитии комы 125 Источник KingMed.info сухожильные рефлексы исчезают, зрачки расширяются, перестают реагировать на свет, появляются патологические рефлексы, резко снижается частота сердечных сокращений, возникает патологическое дыхание Чейна-Стокса. Если травма не приводит к летальному исходу, постепенно происходит обратное развитие симптоматики: кома сменяется сопором, затем оглушением, постепенно восстанавливается возможность фиксации памяти зрительных образов, в последнюю очередь появляется ориентировка во времени. Острый (вторичный) период Продолжительность острого периода составляет от нескольких дней до нескольких недель. Этот период характеризуется синдромом церебральной адинамии, при котором преобладают общемозговые симптомы, связанные с повышением внутричерепного давления: • диффузные головные боли, усиливающиеся под влиянием внешних раздражителей (шума, яркого света), а также при наклоне головы; • головокружение, возникающее спонтанно, в положении лёжа либо при поднимании головы, изменении положения тела; • глазодвигательные расстройства - нистагм, ослабление конвергенции глазных яблок и др.; • выраженные астенические расстройства, проявляющиеся сочетанием раздражительности и истощаемости в различных соотношениях; • многообразные вегетативные расстройства, проявляющиеся преимущественно вазомоторными нарушениями (лабильностью сердечной деятельности и АД), повышенной потливостью, слюнотечением. При контузиях головного мозга, помимо астенической симптоматики, выявляют и очаговые неврологические симптомы - парезы, различные формы афазии, апраксию, агнозию, аграфию и т.п. Мнестические расстройства острого периода В остром периоде ЧМТ наблюдают следующие мнестические нарушения: • ретроградную амнезию, которая, в зависимости от тяжести ЧМТ, может распространяться только на момент травмы либо на дни, недели, месяцы и даже годы перед травмой; • антероградную амнезию, обычно развивающуюся при тяжёлых ЧМТ и распространяющуюся на короткие отрезки времени, непосредственно следующие за периодом выключения сознания; • антероретроградную (сочетанную) амнезию; • ретардированную (запаздывающую) амнезию; • фиксационную амнезию. Психозы острого периода Большая часть психозов развивается в первые дни острого периода, причём при контузиях они развиваются чаще, чем при коммоциях. Острые травматические психозы в целом отличаются бедностью психопатологической симптоматики, поэтому большую часть больных лечат в нейрохирургических стационарах, а не в психиатрических клиниках. Основные психозы острого периода следующие. 126 Источник KingMed.info • Сумеречные помрачения сознания. Возникают обычно после кратковременного периода прояснения сознания. Их продолжительность составляет от нескольких часов до нескольких дней. Как правило, сумеречные состояния возникают в связи с внутричерепной гипертензией или воздействием дополнительных вредных факторов (алкоголизации, соматических заболеваний, переутомления, преждевременной транспортировки). Возможны разнообразные варианты сумеречного помрачения сознания: - эпилептиформное - с галлюцинациями, бредом, брутальным аффектом, агрессией; - с преобладанием инкогерентности мышления (близки к аменции); - с внешне упорядоченными последовательными действиями - «ориентированные сумеречные состояния»; - с преобладанием сонливости, обездвиженности, близкой к ступору. • При всех вариантах сумеречного помрачения сознания после выхода из психоза наблюдают амнезию. В отличие от других психотических форм, сумеречные состояния могут повторяться в других периодах травматической болезни, как правило, после воздействия каких-либо дополнительных вредностей. • Делирий развивается преимущественно у лиц, злоупотребляющих алкоголем, вслед за исчезновением симптомов оглушения, на фоне астении, под действием дополнительных вредных факторов. Его продолжительность составляет от нескольких часов до 2-3 дней. Характеризуется яркими зрительными галлюцинациями с аффектом страха, тревоги, на основе которых может возникать вторичный бред. Характерны длительные люцидные (светлые) промежутки в дневное время. Воспоминания о периоде психоза обычно фрагментарны. • Онейроид наблюдают сравнительно редко, возникает он обычно в первые дни острого периода, продолжается от нескольких часов до 5-6 дней. Характеризуется полной дезориентировкой в окружающем с преобладанием эйфорического или экстатического аффекта. Периоды внешней обездвиженности и мутизма прерываются хаотическим возбуждением с отдельными патетическими высказываниями. Часто отмечают метаморфопсии, расстройства схемы тела, переживания ускорения или замедления течения времени. О содержании переживаний больные сообщают по миновании психоза. • Корсаковский синдром - одна из наиболее тяжёлых форм травматического психоза. Возникает либо сразу после исчезновения симптомов оглушения, либо после сумеречного помрачения сознания или делирия. Продолжительность корсаковского синдрома в зависимости от вида и тяжести травмы варьирует от нескольких дней до 1,5-2 мес. Особенно долго он сохраняется у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Характерные признаки этого психоза включают фиксационную, а также ретроградную и в меньшей степени антероградную амнезию, конфабуляции (псевдореминисценции), аффективные расстройства. Содержание псевдореминисценций зависит от доминирующего аффекта: при сниженном настроении отмечают псевдореминисценции ипохондрического содержания, при повышенном экспансивного. В отличие от алкогольного корсаковского психоза, конфабуляции больных с травматическим корсаковским синдромом не содержат ничего нового, а лишь отражают смещение воспоминаний во времени. Психические нарушения при корсаковском синдроме травматической этиологии считают обратимыми. 127 Источник KingMed.info • Аффективные психозы в остром периоде развиваются редко. Они характеризуются: дисфорическими состояниями; гипоманиакальными или маниакальными состояниями с эйфорическим оттенком настроения, мориоподобными расстройствами, конфабуляциями экспансивного характера; реже - субдепрессивными или депрессивными состояниями, окрашенными тревогой, страхом, ипохондрическими переживаниями. • Бредовые психозы чаще всего представляют собой острое состояние с чувственным бредом, обильными конфабуляциями, вербальными галлюцинациями, отдельными психическими автоматизмами; в части случаев на фоне преобладающего аффекта тревоги и страха возможны импульсивные и агрессивные действия. На высоте бредового психоза возникают эпизоды изменённого сознания, явления деперсонализации и дереализации. Психоз продолжается обычно несколько дней и сменяется астенией. В целом, основные симптомы всех травматических психозов острого периода представлены той или иной формой изменённого сознания и астенией, сохраняющейся и после окончания психотического эпизода. Пароксизмальные состояния острого периода Чаще развиваются при контузиях, чем при коммоциях. Возможны следующие варианты эпилептических приступов: • простые парциальные моторные (джексоновские); • простые парциальные с нарушением психических функций (припадки метаморфопсии, расстройств схемы тела, уже виденного, уже слышанного, уже пережитого, эмоциональноаффективные, идеаторные, галлюцинаторные); • вторично генерализованные тонико-клонические, которые могут быть единичными и серийными (возможно развитие ЭС). Поздний период (период реконвалесценции) Продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев (до 1 года). В этом периоде постепенно сглаживаются все явления острого периода, и у значительной части больных наступает выздоровление. Клиническая картина этого периода характеризуется синдромом посттравматической церебрастении, включающим следующие симптомы: • повышенную истощаемость; • различные вегетативные расстройства; • раздражительность; • головокружение и головные боли; • гиперестезию (непереносимость яркого света, громких звуков); • расстройства сна по астеническому типу; • нарушение концентрации внимания; • эмоциональную лабильность и другие проявления астении. Кроме того, как и в остром периоде, возможны аффективные 128 Источник KingMed.info психозы, шизофреноподобные бредовые психозы, а также эпилептические приступы. Период отдалённых последствий (резидуальный, хронический период) Может продолжаться многие годы, а иногда и всю жизнь. К отдалённым последствиям относят те психические нарушения, которые, возникнув в остром или позднем периоде, не подвергаются в последующем полному обратному развитию, а сохраняются спустя длительное время после ЧМТ. Как правило, развитие психических расстройств этого периода провоцируют употребление алкоголя, резкие изменения погоды и атмосферного давления, переутомление, инфекционные заболевания, стрессовые ситуации. Травматическая энцефалопатия Основное проявление периода отдалённых последствий - травматическая энцефалопатия (некоторые авторы предпочитают термин «психоорганический синдром»). Выделяется пять вариантов травматической энцефалопатии (психоорганического синдрома). • Астенический вариант (травматическая энцефалопатия с астеническим синдромом) фактически представляет собой синдром травматической церебрастении, наиболее типичный для позднего периода ЧМТ (см. выше). • Эксплозивный вариант (травматическая энцефалопатия с психопатизацией личности) проявляется психопатоподобными расстройствами с выраженной возбудимостью, взрывчатостью, брутальными аффективными реакциями, дисфориями, агрессивным поведением, склонностью к противоправным действиям (эксплозивные психопатоподобные изменения). Эксплозивность часто сочетается с истерическими реакциями и истерическим поведением. Типична склонность к злоупотреблению алкоголем. • Эйфорический вариант проявляется повышением настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью, беспечностью, суетливостью, расторможенностью, резким снижением критики к своему состоянию. • Апатический вариант характеризуется сужением круга интересов, аспонтанностью, безразличием к окружающему, в том числе к собственной судьбе и судьбе своих близких. Это сочетается с повышенной истощаемостью, раздражительной слабостью. • Эпилептиформный вариант (травматическая энцефалопатия с эпилептиформным синдромом, симптоматическая травматическая эпилепсия) характеризуется развитием в отдалённом периоде ЧМТ эпилептических приступов: простых парциальных моторных (джексоновских), вторично генерализованных судорожных, простых парциальных с нарушением психических функций, простых парциальных вегетативно-висцеральных и др. Нередко возникают транзиторные психические расстройства в виде дисфорических состояний, сумеречных помрачений сознания (психические эквиваленты эпилептических припадков). В отличие от травматической церебрастении, при энцефалопатии также обнаруживают очаговые неврологические расстройства. Травматические эндоформные психозы В период отдалённых последствий ЧМТ эндоформные психозы часто представляют собой продолжение травматических психозов острого периода. Основные травматические эндоформные психозы следующие. 129 Источник KingMed.info • Аффективные психозы, протекающие в виде монополярных депрессий и маний. Реже наблюдают биполярный тип течения. Аффективные психозы развиваются спустя 10-20 лет после ЧМТ. Обычно им предшествуют астенические или психопатоподобные расстройства с истерическими чертами, эксплозивностью. Развитие депрессии часто провоцируют психогении, а маниакальных состояний - соматические, инфекционные заболевания, алкогольные эксцессы. В структуре психозов нередко наблюдают состояния помрачения сознания (сумеречные, делириозные, аментивноподобные). Депрессии сопровождаются дисфорией, слезливостью, а маниакальные состояния - благодушием, гневливостью, дурашливостью. Продолжительность приступов составляет от 1 до 3 мес. В некоторых случаях приступообразное течение заболевания сменяется непрерывным, с постепенным развитием органического дефекта. • Галлюцинаторно-бредовые психозы возникают после тяжёлых ЧМТ, чаще у мужчин. Психозу предшествуют астенические состояния с вялостью, апатией. Чаще всего психоз дебютирует сумеречным или делириозным помрачением сознания с выраженными галлюцинаторнобредовыми расстройствами, в которых галлюциноз преобладает над бредом. Психические автоматизмы преходящи, развиваются на высоте вербального галлюциноза и сосуществуют с ним. Болезнь протекает приступами продолжительностью от 2 до 6 мес и более. Со временем психоз может стать хроническим. При этом наблюдают картину истинного вербального галлюциноза или галлюцинаторной парафрении. Органические изменения у этих больных наиболее выражены и достигают степени слабоумия. • Паранойяльные психозы развиваются обычно у мужчин зрелого и среднего возраста в виде сверхценных или бредовых идей ревности, сутяжничества, чаще спустя 10 лет и более после ЧМТ. Паранойяльный психоз может усложняться паранойяльными идеями ущерба, отравления, преследования. Травматическая деменция Развивается приблизительно у 5% перенёсших ЧМТ (чаще при открытых ЧМТ и тяжёлых контузиях мозга с переломом основания черепа). Преобладает поражение лобных, лобнобазальных и базально-височных областей мозга. В ряде случаев слабоумие развивается как итог травматических психозов или в связи с присоединившимся алкоголизмом, расстройством церебрального кровообращения. Основные признаки деменции включают прогрессирующие снижения памяти, т.е. деменция носит лакунарный характер. В редких случаях к нарушениям памяти присоединяются эйфория, отсутствие критичности, расторможенность влечений, назойливость, переоценка своих возможностей (псевдопаралитический синдром). Симптоматическая (посттравматическая) эпилепсия Обычно возникает у лиц, имевших до травмы судорожную готовность, и связана с формированием эпилептогенного очага в области рубцовых изменений, которые чаще локализуются в корковых структурах. По этой причине чаще наблюдают простые парциальные моторные (джексоновские) приступы. Обычно они возникают на фоне сохранного сознания и провоцируются внешними воздействиями. Судорожные расстройства носят обычно парциальный характер, охватывая отдельные группы мышц верхних или нижних конечностей, и имеют тенденцию к частичной или полной генерализации. Начинаясь с пальцевых мышц, они распространяются на мышцы кисти или стопы, предплечья или голени, плеча и т.д. В одних случаях припадок может прекратиться на любом уровне, в других случаях происходит вторичная генерализация, сопровождающаяся выключением сознания и развитием генерализованного тонико-клонического приступа. 130 Источник KingMed.info Посттравматическое развитие личности Посттравматическое развитие личности характеризуется: • снижением способности справляться с целенаправленной деятельностью, требующей напряжения сил; • изменениями в эмоциональной сфере: лабильностью аффекта, эйфоричностью, раздражительностью, эксплозивностью или апатией; • расстройствами в сфере влечений, антисоциальным поведением; • подозрительностью, паранойяльностью, вязкостью, ригидностью, замедлением темпа мышления. Лечение В остром периоде ЧМТ необходимо соблюдение постельного режима (его продолжительность, в зависимости от тяжести состояния, составляет от 2 до 6 нед). Назначают средства, поддерживающие сердечно-сосудистую деятельность и дыхание. При открытых травмах, во избежание инфицирования, рекомендуют антибиотики. При наличии возбуждения назначают транквилизаторы, нейролептики. Для купирования отёка мозга применяют маннитол. Симптоматическая терапия на последующих этапах лечения может включать противосудорожные средства, антидепрессанты, стимулирующие препараты, а также средства общеукрепляющего действия и нейропротекторов. Трудовые ограничения определяют с учётом конкретных условий производственной деятельности и тяжести клинических проявлений заболевания. Наиболее частая причина инвалидизации больных - выраженные астенические нарушения, психопатоподобные изменения личности, интеллектуально-мнестическое снижение, пароксизмальные расстройства сознания, судорожные приступы. Психические расстройства при инфекционных заболеваниях Инфекционные психозы принято разделять на симптоматические (возникают при общих инфекционных заболеваниях в результате воздействия бактериальных или вирусных токсинов) и интракраниальные (при нейроинфекциях - энцефалитах, менингитах, арахноидитах, т.е. при непосредственном поражении мозга или его оболочек). Такое разделение важно с практической точки зрения, так как психозы при общих инфекциях, как правило, обратимы, а психические нарушения, вызванные нейроинфекцией (органическим поражением головного мозга), отличаются большой стойкостью. В то же время следует понимать и условность данного разграничения, так как некоторые общие инфекционные заболевания нередко влекут за собой органическое поражение мозга (грипп) или сопровождаются энцефалитическими явлениями (сыпной тиф). Кроме того, далеко не всегда психоз, возникающий после инфекции, является инфекционным, так как нередко заболевание представляет лишь провоцирующий фактор для возникновения эндогенных психических болезней (шизофрении и биполярного аффективного расстройства). Симптоматические инфекционные психозы Симптоматические инфекционные психозы делят на острые (при острых инфекционных заболеваниях) и затяжные (при затяжном течении инфекционных заболеваний). Острые симптоматические инфекционные психозы 131 Источник KingMed.info Психозы при острых инфекциях, независимо от их этиологии, возникают как осложнение основного заболевания и поэтому называются симптоматическими. Их этиология и патогенез определяются антигенными свойствами инфекционного агента, метаболическими и функциональными нарушениями различных систем организма, а также интоксикацией, возникающей в связи с аутоиммунными процессами. Клиническая картина этих психозов характеризуется острыми состояниями, описанными Бонгеффером под названием «реакции экзогенного типа». Тем не менее клиническая картина острых инфекционных психозов нередко отражает особенности, связанные с этиологией заболевания. Так, например, при сыпном тифе часто наблюдают характерный симптом «бреда двойника», гриппозные психозы протекают на фоне выраженной астении. Острые симптоматические инфекционные психозы обычно протекают с транзиторным помрачением сознания. Расстройства сознания различны по глубине, структуре, продолжительности. Они представлены как синдромами выключения (от оглушения до комы), так и помрачения сознания (делириозное, аментивное, сумеречное, особое, онейроидное). Наиболее распространённое психопатологическое расстройство при инфекционном психозе делириозное помрачение сознания. По времени возникновения относительно основного заболевания выделяют следующие варианты делирия. • Инициальный делирий предшествует симптоматике соматических нарушений и возникает в продромальном периоде. Чаще всего эту форму наблюдают при воздействии дополнительных вредных факторов у астенизированных больных, на фоне общего снижения защитных сил организма. • Лихорадочный делирий возникает на высоте лихорадки, в период разгара болезни. Ведущие факторы патогенеза в этих случаях - интоксикация и повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера на высоте лихорадочной реакции. • Коллапс-делирий - психоз, дебютирующий в период критического снижения температуры тела. Его патогенез связан с резкими изменениями гомеостатического баланса и нарушениями адаптивных возможностей ЦНС. В детском возрасте преобладают абортивные симптоматические психозы, возникающие при лихорадочных состояниях во время общих инфекций или токсикоинфекций («фебрильные психозы»). Симптоматическому инфекционному психозу обычно предшествует кратковременный продромальный период с головной болью, вялостью или двигательным беспокойством, эмоциональными расстройствами (тревогой, страхом, подавленностью), нарушениями сна, гиперестезией, т.е. признаками астенического синдрома. В некоторых случаях психические нарушения ограничиваются астеническими жалобами и психоз не развивается. Период психотических расстройств при острых симптоматических психозах продолжается от нескольких часов до 2-3 сут. Наиболее типичны для него состояния изменённого сознания (от лёгкой оглушенности до сомноленции) с кратковременными эпизодами делириозных или предделириозных расстройств, которые возникают только в ночное время и, как правило, однократно на высоте лихорадки (лихорадочный делирий). При тяжёлом течении основного заболевания делирий продолжается несколько дней и в особенно неблагоприятных случаях может смениться аменцией. 132 Источник KingMed.info Психотический период обычно сопровождается выраженными расстройствами сна (инверсией фаз сна и бодрствования, чередованием сонливости и бессонницы). Нередко наблюдают психосенсорные расстройства, особенно в виде нарушений схемы тела, метаморфопсии, пространственновременных и вестибулярных нарушений («оптическая буря»), входящие в структуру особых состояний сознания. При тяжёлых интоксикациях в клинической картине преобладает оглушение, которое при нарастании тяжести общего состояния, развитии выраженного отёка и гипоксии мозга может перейти в сопор и даже кому, с ослаблением безусловных рефлексов (сухожильных, глоточного, зрачкового, роговичного), появлением патологических рефлексов с расстройством дыхания и сердечной деятельности. При инфекционных заболеваниях, протекающих без выраженной интоксикации (например, ревматизме и др.), наблюдают онейроидные состояния, которые обычно бывают кратковременными (до нескольких часов) и сопровождаются относительно неглубоким помрачением сознания. Они проявляются яркими сноподобными переживаниями с фантастической, сказочной тематикой, причём больные становятся активными участниками событий или обильных, красочных, панорамических сценоподобных зрительных галлюцинаций. В ряде случаев развиваются состояния, только внешне напоминающие онейроид, с непроизвольным фантазированием, заторможенностью, отрешённостью от окружающего, при этом сохраняется частичная ориентировка в месте, времени и собственной личности (онейроидоподобные состояния, или так называемый «ориентированный онейроид»). Значительно реже, преимущественно при наличии выраженной соматической ослабленности со сниженной общей реактивностью организма, возникают аментивные состояния, характеризующиеся сочетанием растерянности с истощаемостью и непоследовательностью мышления («астеническая спутанность»). При более выраженных формах аментивных состояний возникают бессвязность речи, нецеленаправленное двигательное возбуждение, отрывочные обманы восприятия, бредовые идеи. Длительность аментивных состояний может колебаться от нескольких часов до 1-2 нед и более. Наконец, иногда развиваются сумеречные состояния сознания, сопровождающиеся резким возбуждением, страхом. Такой психоз обычно возникает и завершается внезапно, его продолжительность варьирует от 0,5 до 2 ч, заканчивается он наступлением глубокого сна, иногда сопора или аменции, что прогностически неблагоприятно. Таким образом, при острых симптоматических психозах наблюдают все степени выключения сознания и все варианты помрачения сознания (делирий, аменция, онейроид, сумеречные и особые состояния), которые, как сказано выше, входят в синдромы экзогенного типа реакций, описанных K. Bonhoefler. Острые симптоматические психозы могут протекать и без помрачения сознания в виде острого вербального галлюциноза. Обычно возникают вербальные галлюцинации комментирующего или императивного характера, под влиянием которых больные могут совершать опасные действия в отношении окружающих и себя. Бурный наплыв вербальных галлюцинаций нередко приводит к развитию так называемой галлюцинаторной спутанности. После выхода из острого симптоматического психоза наблюдают явления церебрастении (эмоционально-гиперестезическая слабость по K. Bonhoeller) в виде повышенной утомляемости, истощаемости, нарушения концентрации внимания, эмоциональной лабильности, выраженной гиперестезии, нарушений сна. 133 Источник KingMed.info Затяжные симптоматические инфекционные психозы Затяжные (протрагированные) симптоматические психозы возникают при затяжном течении инфекционных заболеваний, продолжаются от 2 нед до 2-3 мес и заканчиваются длительным периодом церебрастении или сменяются более тяжёлым малообратимым психоорганическим синдромом. При затяжных симптоматических инфекционных психозах могут возникать следующие психопатологические синдромы: • Астенодепрессивный синдром в виде тоскливой, тревожной или апатической депрессии, которая сочетается с выраженной астенизацией, усиливающейся к вечеру. Апатический ступор развивается при крайне тяжёлом течении основного заболевания. • Депрессивно-параноидный синдром характеризуется бредовыми идеями осуждения, самообвинения, нигилистическими бредовыми идеями. • Галлюцинаторно-параноидный синдром сопровождается вербальными галлюцинациями, иллюзиями, бредовыми идеями преследования, отношения, отравления. Возможно развитие отдельных явлений психического автоматизма. • Астеноманиакальный синдром проявляется непродуктивными маниями с бездеятельностью в сочетании с выраженными астеническими расстройствами, что иногда напоминает лёг- кое алкогольное опьянение. • Транзиторный корсаковский синдром характеризуется явлениями фиксационной амнезии, амнестической дезориентировкой, иногда псевдореминисценциями, как правило, обыденного содержания. После выхода из психоза память восстанавливается. Следует подчеркнуть, что как при острых, так и затяжных симптоматических психозах описанные психопатологические синдромы сочетаются с разнообразными соматовегетативными расстройствами: высокой лихорадкой, недомоганием, головной болью, изменениями со стороны крови, повышением давления ликвора и другими нарушениями, что свидетельствует о соматопсихическом параллелизме и облегчает дифференциальную диагностику с эндогенными психозами. Кроме того, как указывалось выше, выход из симптоматического психоза (как острого, так и затяжного) всегда происходит через этап астенического состояния. Психические расстройства при нейроинфекциях (интракраниальные инфекционные психозы) Нейроинфекции - болезни, характеризующиеся преимущественной локализацией возбудителя инфекции в ЦНС и клиническими признаками поражения каких-либо её отделов. К нейроинфекциям относят первичные инфекционные заболевания головного мозга (эпидемический, весенне-летний, японский энцефалит, различные менингиты), так называемые параинфекционные энцефалиты, возникающие как осложнение общих инфекций (кори, гриппа, тифа, эпидемического паротита), нейроревматизм, нейросифилис и т.д. Психозы при энцефалитах Клинические особенности острых мозговых инфекций зависят не только от этиологического фактора, но и от преимущественной локализации воспалительного процесса (в оболочках или самом веществе мозга), первичного или вторичного характера поражения мозга, особенностей патологических процессов в нём (например, гнойное или серозное воспаление оболочек). 134 Источник KingMed.info При первичных энцефалитах (эпидемическом, клещевом, японском) острый период нередко сопровождается помрачением сознания в виде делириозного, аментивного, онейроидного синдромов, сумеречного состояния или различными степенями выключения сознания (от оглушенности до комы). При затяжных и хронических энцефалитах описаны психосенсорные, галлюцинаторно-бредовые, аффективные, психопатоподобные расстройства с импульсивностью, жестокостью, расторможенностью сексуальных и пищевых влечений. В отдалённом периоде клещевого энцефалита нередко развивается миоклонусэпилепсия (эпилепсия Кожевникова). Хроническая стадия эпидемического энцефалита характеризуется явлениями паркинсонизма, аспонтанностью, брадифренией, замедленностью, затруднённостью движений и психических процессов, а в некоторых случаях также пароксизмами двигательного возбуждения, насильственными действиями (смех, плач). Параинфекционные энцефалиты (т.е. возникающие при общих инфекционных заболеваниях в качестве осложнения) наиболее часто развиваются при кори, эпидемическом паротите, ветряной оспе. При параинфекционных энцефалитах очерченные психотические состояния обычно не развиваются. Как правило, на высоте лихорадки возникает состояние оглушения, на фоне которого возможны кратковременные эпизоды делириозных, онейроидных и аментивных расстройств. Нередко возникают фебрильные судорожные припадки. Психические расстройства при нейроревматизме Характер патологического процесса в головном мозгу при ревматических психозах на разных этапах их изучения описывали по-разному, что отражало господствующие взгляды на патогенез ревматизма в тот или иной период. Вопрос о преобладании энцефалитических или сосудистовоспалительных изменений мозга при ревматизме по-прежнему остаётся дискуссионным. Большинство авторов считают основной причиной поражения головного мозга васкулит средних и мелких сосудов (ревмоваскулит). Общепризнано, что психозы при ревматизме могут возникать в различных фазах заболевания, в том числе и в «холодном» периоде. Вместе с тем прослеживается определённая зависимость между фазой ревматического процесса и картиной психоза: при остром течении чаще возникают синдромы помрачения сознания, при затяжном, латентном течении, а также в межприступный период - астенические, параноидные, шизофреноподобные нарушения, вербальный галлюциноз. Особенно типичны для затяжных ревматических психозов тревожнодепрессивные синдромы с мыслями о неминуемой смерти, ипохондрическими, нигилистическими бредовыми идеями. Продолжительность затяжных психозов составляет от 2 мес до 1 года. По выходе из них наблюдают длительное церебрастеническое состояние. Психические нарушения при ВИЧ-инфекции При ВИЧ-инфекции/СПИДе могут развиваться практически любые психические нарушения. • Многие симптомы пограничного круга, наблюдаемые при ВИЧ-инфекции, отражают реакцию пациентов на сам факт заболевания. Их рассматривают в рамках психологически понятных связей и трактуют как проявление личностной реакции на болезнь, что приводит к психологической дезорганизации личности. Важной психологической проблемой, с которой приходится сталкиваться больным с ВИЧ-инфекцией, - социальная изоляция. Больных нередко увольняют с работы, у них распадаются семьи, от них отказываются родственники и друзья. Особенно тягостным становится положение детей, инфицированных ВИЧ. Из функциональных психических нарушений чаще других наблюдают симптомы тревоги и депрессии с чувством 135 Источник KingMed.info безысходности, вины, нередко с суицидальными идеями, а также ажитацией и гневом, направленными на врачей. Иногда депрессия является одним из первых симптомов ВИЧинфекции. При этом суицидные попытки обычно совершаются теми, кто был свидетелем смерти близких или друзей от СПИДа. Весьма характерны для больных обсессивно- • компульсивные расстройства. Они могут возникать вторично, после появления депрессии, или самостоятельно как реакция на болезнь. Эти переживания заключаются в многочасовых обследованиях своего тела в поисках специфической сыпи или подозрительных пятен, постоянных мыслей о смерти, самом процессе умирания, навязчивых воспоминаниях о сексуальных партнёрах, от которых могло произойти заражение. Необходимо отметить, что многие психопатологические симптомы СПИДа похожи на переживания больных раком в терминальной стадии, что свидетельствует об универсальности психопатологического реагирования в условиях тяжёлого неизлечимого заболевания. Психические расстройства могут быть результатом непосредственного поражения ВИЧ-инфекцией головного мозга. ВИЧ поражает клетки нервной системы, что может привести к психическим нарушениям задолго до признаков снижения иммунитета. Так, за несколько месяцев, а иногда и лет до манифестации заболевания отмечают апатию, чувство изоляции, одиночества и другие психические расстройства. Описаны острые психотические нарушения, при которых необходима дифференциальная диагностика с эндогенными заболеваниями (шизофренией, МДП), а также другими инфекционными психозами. Симптоматика этих расстройств разнообразна и включает в себя как преходящие психические нарушения, являющиеся единственным проявлением заболевания, либо входит в структуру бредовых идей отношения, преследования, самоуничижения, вербальных галлюцинаций, депрессивных и маниакальных эпизодов. Чаще других наблюдают синдром помрачения сознания по типу делирия или аменции с дезориентацией в окружающем, зрительными иллюзиями и галлюцинациями, бессвязным мышлением. Эти расстройства обычно провоцируются инфекциями, большими дозами лечебных препаратов, применяющихся для лечения ВИЧ-инфекции, а также гипоксемией вследствие дыхательной недостаточности и нарушениями электролитного баланса при диарее. Наиболее характерны для ВИЧ-инфекции проявления психоорганического синдрома. По мере прогрессирования заболевания примерно у 15% больных СПИДом развиваются симптомы органического поражения головного мозга. При этом постепенно нарастают трудности концентрации внимания, снижение памяти на текущие события, замедление психических процессов, затруднение при чтении, счёте, с формированием в дальнейшем лакунарной деменции. Психические нарушения при опухолях головного мозга Психопатологическая симптоматика чаще развивается позднее неврологических признаков опухоли головного мозга или одновременно с ними. Тем не менее заболевание может дебютировать и с психических изменений. Одно из наиболее частых психических изменений при опухолях мозга - нарушение сознания от оглушенности до сопорозных и коматозных состояний. Расстройства сознания обычно обусловлены повышением внутричерепного давления, поэтому они возможны при любых мозговых опухолях, но всё же чаще их наблюдают при злокачественных опухолях. Клинически оглушение выражается в снижении активного внимания и способности больных к сосредоточению. Больные вялы, апатичны, безучастны к происходящему, все психические процессы замедлены и затруднены, ослабевает память, в первую очередь запоминание и репродукция, нарушается ориентировка, особенно хронологическая. На поздних этапах 136 Источник KingMed.info заболевания при постепенном нарастании признаков повышения внутричерепного давления или дисциркуляторных расстройствах, оглушение переходит в сопор, а затем в коматозное состояние, обычно предшествующее летальному исходу. При опухолях головного мозга наблюдают рудиментарные в синдромальном отношении делириозные, аментивные, сумеречные, онирические (сноподобные) и особые состояния. Нередко появляются пароксизмальные галлюцинаторные расстройства, т.е. кратковременные наплывы галлюцинаций (рудиментарные галлюцинозы). К ним относятся: вкусовые и обонятельные галлюцинации, а также состояния изменения сознания со зрительными, слуховыми галлюцинациями, переживаниями уже виденного (сновидные состояния по Джексону - dreamy states). При опухолях лобных долей доминируют глубокие изменения личности со снижением уровня побуждения, психической, двигательной активности, спонтанности, доходящие до степени акинетически-абулического синдрома с выраженными мнестическими расстройствами. В других случаях при опухолях лобных долей преобладают грубые характерологические и аффективные нарушения со снижением критики, утратой нравственных установок, мориоподобным возбуждением. К частым проявлениям мозговых опухолей относятся эпилептические расстройства в виде генерализованных и парциальных припадков, дисфорических состояний, экстатических переживаний, включая эпилептические приступы оргазма, а также специфические изменения мышления в виде вязкости, замедленности, патологической обстоятельности. Следует подчеркнуть, что клинические, в том числе психопатологические проявления опухолей головного мозга, неспецифичны; не существует ни одного признака, который бы позволил с высокой точностью отличить их от воспалительных, сосудистых, травматических поражений мозга. Клинические синдромы, а также их динамика при данных заболеваниях имеют много общего с опухолевым процессом (экзогенный тип реакции по K. Bonhoeller). Контрольные вопросы 1. Перечислите синдромы, входящие в экзогенный тип психической реакции. 2. Что такое психоорганический синдром, какие его варианты выделяют? 3. Какие психические расстройства наблюдают в остром периоде ЧМТ? 4. Опишите структуру корсаковского синдрома. 5. Каковы особенности посттравматической церебрастении? 6. Перечислите варианты делирия при острых инфекционных психозах по времени возникновения. 7. Опишите психические нарушения при ВИЧ-инфекции/СПИДе. 137 Источник KingMed.info ГЛАВА 18. ЭПИЛЕПСИЯ Эпилепсия - хроническое нервно-психическое полиэтиологическое заболевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте и характеризующееся полиморфной клинической картиной, включающей повторные, непровоцируемые эпилептические приступы, транзиторные (преходящие) психические расстройства и хронические изменения личности и характера, иногда достигающие степени деменции. Исторический экскурс Термин «эпилепсия» в переводе с греческого (epilambanein) означает «схватывание, что-то внезапное, нападающее на человека». Практически ни одно заболевание на протяжении всего периода его изучения не имело столько названий, как эпилепсия (41 название, по П.И. Ковалевскому, 1898), в том числе «божественная», «демоническая», «святая», «лунная», «дурная», «чёрная немощь», «трясучка», «горестное страдание», «болезнь Геркулеса», «наказание Христа» и т.д. Эпилепсия известна со времён глубокой древности. Долгое время среди людей существовало мистическое представление об эпилепсии. В античной Греции эпилепсия ассоциировалась с волшебством и магией и называлась «священной болезнью». Термин «священная болезнь» впервые упоминается в сочинениях Гераклита и Геродота. Считали, что эпилепсия связана с вселением в тело духа, дьявола. Бог насылал её на человека в наказание за неправедную жизнь. Древнегреческий врач Аретеус, описывая эпилептический приступ, сравнивал больного с видом быка, которому перерезали горло, - «руки стиснуты, голова отведена вперед или назад, или приведена к плечу, а ноги ударяют во все стороны». Древние греки рассматривали припадки как посещение человека богами, поэтому первая классификация эпилепсии связана с именами богов: если больной скрежетал зубами и судорога охватывала половину его тела - причиной припадка считали мать богов Кибелу; если резко и пронзительно кричал - его сравнивали с конем, это означало, что больного посетил бог Посейдон; в случаях, когда изо рта шла пена и человек бил ногами - полагали, что бог Марс вселялся в тело страдальца. Во всех случаях болезнь рассматривали как результат божественного предначертания, и её лечили заклинаниями. Выдающаяся роль в изучении эпилепсии принадлежит Гиппократу, который изложил свои взгляды в трактате «О священной болезни» более 2,5 тыс. лет назад. Гиппократ первым указал на роль мозга в происхождении болезни вопреки распространённым после Аристотеля представлениям о локализации психических процессов в сердце. Гиппократ писал: «Мне кажется, что первые, признавшие эту болезнь священною, были такие люди, которыми теперь оказываются маги, очистители, шарлатаны и обманщики, которые представляются благочестивыми и понимающими больше других,.. но причина этой болезни, как и прочих великих болезней, есть мозг» (цит. по В.И. Рудневу, 1913, с. 24). Упоминание об эпилепсии присутствует и в Евангелии от св. Марка и св. Луки, где описано исцеление Христом мальчика от вселившегося в его тело дьявола. Отец ребёнка пришел к Христу со словами: «Учитель, я привёл к тебе моего сына, в которого вселился злой дух. Когда дух овладевает его телом, он терзает его, и тогда он падает, изнемогая, испуская пену изо рта, крепко стискивает зубы...». Иисус сказал: «Ты, дух, злобный и тёмный, заклинаю тебя, выйди из него и никогда не входи вновь». И дух закричал, и вышел из тела мальчика, а тот упал, как будто бездыханный. Но когда Иисус прикоснулся к нему, мальчик очнулся». В Древнем Риме эпилепсия имела название «комитетской» («парламентской») болезни в связи с тем, что заседания сената прерывались, если у одного из присутствующих возникал 138 Источник KingMed.info эпилептический приступ, так как считали, что боги таким образом выражают недовольство происходящим. Несмотря на достижения в изучении эпилепсии древних врачей, в средние века эпилепсию считали заразной, и, наряду с прокажёнными, больных эпилепсией изолировали в отдельные поселения, не решались есть с ними из одной тарелки, пить из одной кружки. Считалось, что эпилептик был «нечистым»: любой, кто прикасался к нему, становился добычей демона, и, сплёвывая, человек пытался отделаться от демона и ускользнуть от заразы. Теофраст, характеризуя данное суеверие, писал: «Когда кто-нибудь видит сумасшедшего или эпилептика, он вздрагивает и плюет в его сторону», а 300 лет спустя Плиний признавался: «В случае эпилепсии мы плюемся, таким образом избавляясь от инфекции» (Тёмкин О., 1924). В предчувствии приступа больной убегал в пустынное место, где никто его не мог видеть и накрывал голову. Больные эпилепсией жили в обстановке стыда и презрения. В Х-XI вв. для обозначения эпилепсии появился термин «падучий дьявол», а затем - «падучая болезнь». Предполагали, что эпилептические приступы не вызываются собственной силой дьявола, а возникают, когда в теле человека нарушается внутренний баланс и оно становится подвластным дьявольскому влиянию. В XIII в. церковью распространялась точка зрения, что «падучей болезнью» можно заразиться через дыхание больного: «Когда он падает на землю, испуская пену изо рта, - берегитесь его, если вам дорога жизнь! Не разрешайте никому близко подходить, так как если его ужасное дыхание попадёт в рот другого человека, тот может заболеть тем же» (Тёмкин О., 1924). В средние века отношение к эпилепсии было двойственным - с одной стороны, она вызывала страх, как заболевание, не поддающееся лечению, с другой - её нередко ассоциировали с одержимостью, трансами, наблюдавшимися у святых и пророков. Христианские теологи отмечали, что отдельные отрывки Корана свидетельствуют, что Магомет страдал эпилепсией. Его приступы сопровождались заведением глазных яблок, конвульсивными движениями губ, потливостью, храпом, отсутствием реакции на окружающее. Предполагают, что эпилепсией страдали также св. Иоанн, св. Валентин. Тот факт, что многие великие люди (Сократ, Платон, Плиний, Юлий Цезарь, Калигула, Петрарка и др.) страдали эпилепсией, послужил предпосылкой для распространения теории, что эпилептики - люди большого ума. Впоследствии (XVIII век) эпилепсию нередко стали отождествлять с сумасшествием, и больных госпитализировали в психиатрические больницы. Лишь в 1849 г., а затем в 1867 г. в Англии и Германии были организованы первые специализированные клиники для больных эпилепсией. Эпидемиология Эпилепсия - одно из наиболее распространённых нервнопсихических заболеваний. Заболеваемость эпилепсией составляет 50-70 на 100 000 человек, а распространённость - 5-10 на 1000 (0,5-1%). Не менее одного приступа в течение жизни переносят 5% населения, у 20-30% больных заболевание является пожизненным. У 70% пациентов эпилепсия дебютирует в детском и подростковом возрасте, поэтому её по праву считают одним из основных заболеваний педиатрической психоневрологии. Заболеваемость высока в течение первых месяцев после рождения и несколько снижается после второго десятилетия. В странах СНГ этой болезнью болеют 2,5 млн человек. В Европе на 400 млн населения приходится 6 млн больных эпилепсией, в том числе 2 млн детей. В настоящее время общее количество больных эпилепсией на планете составляет 50 млн человек. Увеличение распространённости эпилепсии в последние годы обусловлено большей обращаемостью к врачам, лучшей выявляемостью заболевания в связи с 139 Источник KingMed.info совершенствованием методов диагностики и активной деятельностью эпилептологических центров. Этиология Согласно современным представлениям существует три разновидности эпилепсии: идиопатическая, симптоматическая, криптогенная. Идиопатическая эпилепсия возникает при отсутствии какихлибо заболеваний, которые могли бы обусловить её развитие (иначе говоря, в данном случае она является самостоятельным заболеванием). Для идиопатической эпилепсии характерны следующие особенности: • Генетическая предрасположенность (высокая частота случаев эпилепсии в семьях пробандов). • Лимитированный возраст дебюта заболевания (начало болезни приходится преимущественно на детский и подростковый возраст; например, юношеская миоклоническая эпилепсия никогда не дебютирует до 8 лет, а роландическая эпилепсия - после 13 лет). • Отсутствие изменений в неврологическом статусе при рутинном обследовании. • Нормальный интеллект. • Отсутствие структурных изменений в мозгу при нейровизуализации (КТ и МРТ). • Сохранность основного ритма на ЭЭГ. • Относительно благоприятный прогноз с достижением терапевтической ремиссии в большинстве случаев. Конкордантность по эпилепсии составляет от 60 до 90% у однояйцевых и от 15 до 35% у двуяйцевых близнецов. При наличии эпилепсии у одного из родителей риск развития заболевания у детей составляет от 2 до 8%. Возникновение идиопатической формы обусловлено преимущественно генетическими факторами. Симптоматическая эпилепсия развивается как одно из проявлений приобретённых, врождённых или генетически обусловленных поражений головного мозга. Первичные очаговые поражения становятся причиной формирования эпилептических очагов и очаговых нейронных разрядов. Первичное поражение мозга чаще всего обусловлено ЧМТ, нейроинфекциями, энцефалопатиями различного генеза, острыми нарушениями мозгового кровообращения. Считают, что причиной развития симптоматической эпилепсии у детей почти в половине случаев являются нейроинфекции. Это связано с тем, что многие инфекционные заболевания в детском возрасте сопровождаются или осложняются поражением головного мозга. Кроме того, у детей чаще развиваются первичные серозные менингиты и менингоэнцефалиты. Эпилепсия развивается после нейроинфекций в ранние сроки, причём их каузальная роль подтверждается частым обнаружением очаговых атрофий и кист. Подобные очаговые поражения в детском возрасте становятся причиной формирования эпилептического очага и развития припадков, поскольку мозг ребёнка отличается склонностью к распространению очаговых нейронных разрядов. Энцефалопатии представляют собой полиэтиологическую группу заболеваний с диффузным поражением головного мозга. У детей в этиологии энцефалопатий доминирует перинатальная патология (инфекции и интоксикации у матери в период беременности, несовместимость крови 140 Источник KingMed.info по резус-фактору, эндокринные и сердечно-сосудистые нарушения, внутриутробная гипоксия плода, нарушения родовой деятельности - преждевременное отхождение околоплодных вод, затяжные или стремительные роды, обвитие пуповиной и т.д.). Симптоматическая эпилепсия неоднородна, её разделяют на две подгруппы. • Эпилепсия как болезнь, развивающаяся на почве перенесённых (завершившихся к моменту начала заболевания) органических поражений головного мозга (ЧМТ, инфекции, интоксикации). • При наличии активно протекающего прогрессирующего церебрального процесса (сосудистые, алкогольные, опухолевые, воспалительные, паразитарные и другие поражения) эпилептические приступы расценивают как проявление эпилептических синдромов известной этиологии. Криптогенная эпилепсия объединяет случаи заболевания, при которых причина остаётся неясной (скрытой). Очевидно, что по мере развития новых возможностей диагностики эпилепсии (например, нейровизуализации) большинство видов криптогенной эпилепсии будут переведены в разряд симптоматических. Описанное разделение эпилепсии на три формы не означает, что каждый случай болезни можно однозначно отнести к одной из указанных групп. Нередко можно лишь предполагать форму и вероятную причину заболевания. Общепринятой остаётся концепция о «цепном патогенезе эпилепсии» (Абрамович Г.Б., 1969), согласно которой неблагоприятная наследственность способствует тому, что вредности перинатального периода приобретают патогенную роль. Диагностика В последние годы подходы к диагностике эпилепсии существенно пересмотрены. Принято считать, что диагноз эпилепсии должен быть анатомо-электро-клиническим. Это означает, что помимо клинической оценки пароксизмальных состояний диагностика должна основываться на результатах ЭЭГ и нейровизуализации. В течение многих лет ведущим методом диагностики эпилепсии является ЭЭГ, с помощью которой можно не только выявить локализацию эпилептического очага, но и обнаружить типичные, характерные для эпилепсии изменения биоэлектрической активности. К ним относятся острые волны, пики (спайки) и комплексы острая-медленная волна/пик-медленная волна. Следует отметить, что указанные изменения на фоновой ЭЭГ удаётся выявить лишь у 15-20% больных эпилепсией. Информативность ЭЭГ существенно повышается при использовании провокационных проб (функциональных нагрузок) - гипервентиляции, фото- и фоностимуляции, депривации сна, а также с помощью записи ЭЭГ во время ночного сна и совмещения записи ЭЭГ с видеомониторингом (последнее позволяет на протяжении длительного времени осуществлять мониторинг ЭЭГ в сопоставлении с клинической картиной приступов). Другой обязательный компонент в диагностике эпилепсии - нейровизуализация, позволяющая уточнить характер патологического процесса, поставить правильный синдромальный и нозологический диагноз, а также определить прогноз и тактику лечения. МРТ показана всем больным эпилепсией, за исключением не вызывающих сомнений случаев идиопатической эпилепсии. КТ в настоящее время признают адекватным методом только для выявления опухолей головного мозга. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) в рутинную клиническую практику пока не внедрена, её используют преимущественно в научных исследованиях. 141 Источник KingMed.info Особенно важное значение имеет постановка анатомического диагноза с помощью МРТ у больных с эпилептическими приступами в первые годы жизни; при парциальных приступах, а также при фармакорезистентной эпилепсии. Классификация и клиническая картина эпилептических приступов При всём исключительном многообразии и полиморфизме эпилептических приступов (припадков) для них характерен ряд общих признаков: • внезапное начало; • кратковременность (от долей секунды до 5-10 мин); • самопроизвольное прекращение; • стереотипность, «фотографическое тождество» в данном периоде заболевания. В таблице 18-1 приведена современная классификация эпилептических приступов, принятая Международной лигой борьбы с эпилепсией в 1981 г. Таблица 18-1. Современная классификация эпилептических приступов 142 Источник KingMed.info Парциальные приступы Согласно приведённой классификации эпилептические приступы могут быть парциальными (фокальными, локальными), возникающими вследствие очаговых нейронных разрядов из локализованного участка одного полушария. Они протекают без нарушения сознания (простые) или с нарушением сознания (комплексные). По мере распространения разряда простые парциальные приступы могут переходить в комплексные, а простые и комплексные трансформироваться во вторично генерализованные судорожные приступы. Парциальные приступы преобладают у 60% больных эпилепсией. Простые парциальные приступы В прежних классификациях для обозначения подобных предшественников вторично генерализованного судорожного приступа использовали понятие «аура» (термин Пелоноса), что означает «дуновение, лёгкий ветерок». Нейрохирурги и невропатологи называют ауру «сигналсимптомом», так как её характер является одним из основных клинических критериев для определения первичного эпилептического очага. При моторной ауре (например, когда у больного появляются подёргивания мышц в одной из конечностей) эпилептический очаг находится в передней центральной извилине, при зрительной ауре (искры, вспышки, «звёзды в глазах») - в первичном корковом центре зрения затылочной доли, при слуховой ауре (шум, треск, звон в ушах) - в первичном центре слуха (извилина Гешля) в задних отделах верхней височной извилины, при обонятельной ауре (ощущение неприятного запаха) - в корковом центре обоняния (передняя верхняя часть гиппокампа) и т.д. 143 Источник KingMed.info Таким образом, «аура» может представлять из себя простой парциальный приступ без потери сознания («изолированная аура»), а может быть этапом вторично генерализованного судорожного приступа. В последнем случае ощущения, испытываемые больным во время ауры, последнее, что он помнит до утраты сознания (обычно амнезия на ауру не распространяется). Продолжительность ауры составляет несколько секунд (иногда доли секунды), поэтому больной не успевает принять меры предосторожности, защитить себя от ушибов, ожогов при падении. Что касается простых парциальных моторных приступов (IA1), то их обычно называют джексоновскими. Они были описаны Джексоном в 1869 г., который установил, что их возникновение связано с очаговым поражением передней центральной извилины. Джексоновский приступ обычно начинается с подёргивания угла рта, затем других мимических мышц лица, языка, далее «марш» переходит на руки, туловище, ноги этой же стороны. Большое значение для практического врача имеет своевременная диагностика простых парциальных вегетативно-висцеральных приступов (IA3). Данные приступы возникают как изолированные пароксизмы, но могут трансформироваться в комплексные парциальные приступы или быть аурой вторично генерализованных судорожных приступов. Принято различать два клинических варианта этих припадков: • висцеральные приступы - неприятные ощущения в эпигастральной области, которые «подкатывают к горлу», «ударяют в голову» (эпигастральная аура), пароксизмальные сексуальные феномены в виде непреодолимого сексуального влечения, эрекции, оргазма («оргастические приступы»); • вегетативные приступы характеризуются выраженными вазомоторными феноменами гиперемией лица, нарушением терморегуляции с повышением температуры тела с чувством озноба, жаждой, полиурией, тахикардией, потливостью, булимией или анорексией, повышением АД, болевыми проявлениями (кардиалгия, абдоминальная боль и т.п.). Нередко изолированные вегетативно-висцеральные приступы рассматривают как проявление «вегетососудистой дистонии», «нейроциркуляторной дистонии», «вегетативного невроза», что приводит к диагностическим ошибкам и неадекватной терапии. К особенностям эпилептических вегетативных приступов, отличающих их от вегетативных кризов, относят: • слабую выраженность или отсутствие провоцирующих факторов, в том числе психогенных; • кратковременность (до 5-10 мин); • судорожные подёргивания во время приступа; • склонность к серийному протеканию приступов; • наличие после приступа оглушенности и дезориентировки в окружающем; • сочетание с другими эпилептическими приступами; • «фотографическое тождество» вегетативно-висцеральных пароксизмов (каждый последующий приступ - точная копия предыдущего); • характерные для эпилепсии изменения на ЭЭГ в межприступном периоде. Раньше многие исследователи рассматривали вегетативновисцеральные расстройства как результат поражения межуточного мозга (diencephalon). В настоящее время установлено, что эпилептический очаг при вегетативно-висцеральных приступах может располагаться не только в диэнцефальной, но и в амигдалогиппокампальной, оперкулярной, орбитофронтальной области, 144 Источник KingMed.info гипоталамусе, теменной или височной доле головного мозга. В связи с этим вегетативновисцеральные приступы отнесены к симптоматической локально обусловленной эпилепсии (Международная классификация эпилепсии, Нью-Дейли, 1989). Не менее важны для диагностики простые парциальные приступы с нарушением психических функций (психические приступы, IA4). К психическим приступам относятся разнообразные психопатологические феномены, возникающие у больных эпилепсией как изолированно, так и как компонент вторично генерализованных судорожных приступов. Дисмнестические приступы (1А4б) включают пароксизмы «уже виденного», «уже слышанного», «уже пережитого» (deja vu, deja etendu, deja vecu). Как правило, феномен уже виденного выражается в чувстве знакомости, тождестве, повторяемости впечатлений, возникающих в процессе восприятия. При этом происходит как бы фотографическое повторение уже бывшей ситуации, появляется впечатление, что вся обстановка детально повторяется, как будто была сфотографирована в прошлом и перенесена в настоящее. Объектами редуплицированных переживаний могут быть самые разнообразные явления, относящиеся как к воспринимаемой действительности, так и к психической деятельности больного (зрительные и слуховые впечатления, запахи, мысли, воспоминания, действия, поступки). Редупликация переживаний тесно переплетается с личностью больного, преломляется через неё - не события сами по себе повторяются, а их собственное настроение, созвучное какому-то прошлому. Слышанным кажутся не какие-то абстрактные слова песни, а именно те разговоры и беседы, в которых сам пациент принимал участие: «Я уже так думал, переживал, испытывал подобные чувства по отношению к данной ситуации». При появлении приступов уже виденного больные мучительно пытаются вспомнить, когда они могли видеть то или иное положение вещей, ситуацию, пытаясь сконцентрировать свое внимание на этом воспоминании. Впоследствии при повторении этих состояний больные, не находя тождественности переживаемых ощущений в собственной реальной жизни, постепенно склоняются к выводу о том, что всё это знакомо им по сновидениям, хотя никогда не удаётся локализовать эти сновидения в определённом временном интервале. Существенными особенностями эпилептических расстройств уже виденного являются их пароксизмальный характер, стереотипность и фотографическая повторяемость, при которой каждый последующий приступ является точной копией предыдущего. Во время приступа больные чувствуют себя как бы в другом измерении, застывают на месте, слышат обращенные к ним слова, однако их смысл доходит с трудом. Взгляд становится неподвижным, устремляется в одну точку, возникают непроизвольные глотательные движения. В эти минуты больные полностью сосредоточены на переживаниях deja vu, не в состоянии оторвать взгляда от объекта. Больные сравнивают это ощущение с чтением очень интересной книги, когда никакая сила не может заставить оторваться от неё. После завершения приступа возникают слабость, усталость, сонливость, потеря работоспособности, т.е. состояние, близкое к наблюдаемому после генерализованных тонико-клонических приступов. Возникновение приступов deja vu связывают с амигдалогиппокампальной локализацией эпилептического очага, причём при правостороннем очаге феномен уже виденного наблюдают в 3-9 раз чаще, чем при левостороннем. Идеаторные приступы (1А4в) характеризуются появлением чуждых, насильственных мыслей, при этом больной как бы «застревает» на одной мысли, от которой не в состоянии избавиться, например о смерти, вечности или о чём-то прочитанном. Больные описывают такие состояния, как «чужая мысль», «двойная мысль», «остановка мысли», «арест речи», «паралич речи», испытывают переживание «отщепления мышления от речи», «ощущение пустоты в голове», «мысли бегут с невероятной скоростью», т.е. все эти расстройства близки к шизофреническим («шперрунг», «ментизм») и требуют дифференциальной диагностики с шизофренией. 145 Источник KingMed.info Эпилептический очаг у больных с идеаторными приступами обычно локализуется в глубоких отделах лобной или височной доли. Эмоционально-аффективные приступы (1А4г) характеризуются появлением немотивированного страха с идеями самообвинения, предчувствия смерти или конца света, напоминающие психовегетативные кризы с преобладанием тревожных расстройств (панические атаки), что заставляет больных убегать или прятаться. Значительно реже наблюдают приступы с положительными эмоциями («счастье», «восторг», «блаженство»), а также с переживаниями, близкими к оргазму. Ф.М. Достоевский так описывал своё состояние перед развитием вторично генерализованного судорожного приступа: «Вы все, здоровые люди, и не подозреваете, что такое счастье, то счастье, которое испытываем мы, эпилептики, за секунду перед припадком... Не знаю, длится ли это блаженство секунды или часы, или вечность, но верьте слову, все радости, которые может дать жизнь, не взял бы я за него». Ещё образнее и ярче Ф.М. Достоевский описывает эмоционально-аффективную ауру у героя романа «Идиот» князя Мышкина: «...вдруг среди грусти, душевного мрака, давления мгновениями как бы воспламенялся его мозг и с необыкновенным порывом напряглись разум, все жизненные силы его. Ощущение жизни, самосознания почти удесятерялось в эти мгновения, продолжавшиеся как молния. Ум, сердце озарялись необыкновенным светом; все волнения, все сомнения его, все беспокойства как бы умиротворялись разом, разрешались в какое-то высшее спокойствие, полное ясной, гармоничной радости и надежды.». Эпилептический очаг у больных с эмоциональноаффективными приступами чаще всего располагается в структурах лимбической системы. Иллюзорные приступы (1А4д) феноменологически относятся не к иллюзиям, а к психосенсорным расстройствам. Выделяют следующие разновидности нарушений психосенсорного синтеза. • Приступы метаморфопсии: внезапно возникающие переживания, что окружающие объекты начинают менять свою форму, вытягиваются, закручиваются, меняют места своего расположения, находятся в постоянном движении; кажется, что всё вокруг кружится, падает шкаф, потолок, комната сужается, появляется ощущение, что окружающее куда-то уплывает, предметы поднимаются вверх, приходят в движение, надвигаются на больного или отдаляются. Это явление описано в литературе под названием «оптическая буря» (Гуревич М.О., 1936) и связано с нарушением константности восприятия, в результате чего предметный мир превращается в калейдоскопический хаос - мелькание красок, форм, размеров. Вестибулярный компонент является ведущим в структуре приступов метаморфопсии - «при обнаружении вестибулярных расстройств мы как за ниточку вытаскиваем всю гамму психосенсорных явлений» (Гуревич М.О., 1936). Эпилептический очаг у больных с метаморфопсией чаще локализуется в области стыка височной, теменной и затылочной долей. • Приступы расстройств схемы тела (соматопсихической деперсонализации): больные испытывают ощущения увеличения частей тела, ощущения вращения тела вокруг своей оси, переживая удлинение, укорачивание, искривления конечностей. В некоторых случаях расстройства схемы тела отличаются массивностью, фантастичностью, нелепостью («руки и ноги отрываются, отделяются от тела, голова увеличивается до размеров комнаты» и т.д.). • Пароксизмы аутопсихической деперсонализации характеризуются переживаниями нереальности своего «Я», ощущением преграды, оболочки между собой и окружающим миром. Больные не могут слить воедино все предметы и явления, испытывают страх перед необычностью, непознаваемостью окружающего. Собственное лицо кажется им чуждым, мертвым, далёким. В некоторых случаях отчуждённость восприятия собственной личности может 146 Источник KingMed.info достигать выраженности синдрома аутометаморфозы с переживанием превращения в другого человека. Эпилептический очаг у этой группы больных чаще локализуется в правой теменновисочной доле. • Дереализационные пароксизмы характеризуются ощущением нереальности, неестественности, непривычности восприятия окружающего; отсутствием объёмности восприятия (объекты кажутся плоскими, как на фотографии); блеклостью, бледностью окружающего мира, потерей остроты и четкости его восприятия; изменением восприятия цвета и окраски окружающего; отчуждением предметов, лиц («обесчеловеченность» окружающего); чувством неизвестности, непознаваемости реального мира; потерей смысла внутреннего значения окружающего; никчёмностью, ненужностью окружающего, пустотой внешнего мира; переживаниями «нематериальности» окружающего, невозможностью осязать окружающий мир как реальность. В таком состоянии предметы воспринимаются как бы ненастоящими, обстановка кажется неестественной, нереальной, с трудом доходит до сознания смысл происходящего вокруг. Эпилептический очаг обычно находится в задних отделах верхней височной извилины. Для всей группы простых парциальных приступов с нарушением психических функций характерно состояние изменённого сознания, известное под названием «особые состояния сознания». Сложные парциальные приступы Чаще всего наблюдают сложные парциальные приступы с автоматизмами (1Б2б) (прежнее название - психомоторные приступы), представляющие собой варианты сумеречного помрачения сознания. Их основное клиническое проявление - непроизвольная двигательная активность больного с выполнением действий различной сложности на фоне сумеречного помрачения сознания. Продолжительность приступов составляет 3-5 мин, после их завершения наступает полная амнезия. Основные разновидности автоматизмов следующие: • Оральные автоматизмы проявляются в форме глотания, жевания, сосания, облизывания, высовывания языка и других оперкулярных симптомов. • Автоматизм жестов характеризуется потиранием рук, расстёгиванием и застёгиванием одежды, перебиранием предметов в сумочке, перестановкой предметов мебели. • Речевые автоматизмы характеризуются произнесением не имеющих смысла слов, фраз (связанных между собой или бессвязных). • Сексуальные автоматизмы проявляются мастурбацией, развратными действиями, эксгибиционизмом (наблюдают чаще у мужчин). • Амбулаторные автоматизмы характеризуются передвижением больных в состоянии сумеречного помрачения сознания (стремятся куда-то бежать, отталкивают окружающих, сбивают стоящие на их пути предметы). • Сомнамбулизм (лунатизм) проявляется совершением во время сна автоматизированных, иногда опасных для жизни действий. Генерализованные приступы Абсансы В переводе с французского absance означает «отсутствие». При типичных абсансах на ЭЭГ регистрируют специфическую для данного типа приступов билатерально-синхронную 147 Источник KingMed.info симметричную эпилептическую активность в виде комплексов пик-волна с частотой 3 Гц. В первых классификациях эпилепсии этот тип приступов называли малым эпилептическим припадком» (petit mal, Эскироль, 1815) или генерализованным бессудорожным припадком. • При типичных (простых) абсансах (11А1а) происходит кратковременное выключение сознания. При этом больной «застывает», прерывая предыдущие действия (речь, чтение, письмо, движение, еду). Глаза устремляются в одну точку, контакт с окружающими прерывается, взгляд становится отсутствующим, лицо бледнеет. Абсанс прекращается так же внезапно, как и начался, больные называют эти состояния «задумками» и обычно амнезируют их. В зависимости от отсутствия или наличия двигательной реакции типичные абсансы разделяют на простые и сложные. Сложные абсансы могут сопровождаться лёгким клоническим компонентом (11А1б) подёргиванием век, глазных яблок, мышц лица. • При абсансах с атоническим компонентом (11А1в) у больных падают из рук предметы, иногда мышечный тонус может снижаться до такой степени, что происходит общее падение. • Абсансы с тоническим компонентом (11А1г) часто наблюдают у детей. Они могут быть пропульсивными («кивки», «салаамовы приступы», напоминающие движения при восточном приветствии); импульсивными (внезапное вздрагивание) или ретропульсивными (с наклоном головы и туловища назад). • Абсансы с автоматизмами (11А1д) сопровождаются автоматизированными действиями (чмокание губами, глотание, мычание, хрюкание, изменение интонации голоса, ощупывание одежды и т.д.). Короткая продолжительность этих приступов (до 15 с) и характерные изменения на ЭЭГ помогают дифференцировать их от комплексных парциальных приступов с автоматизмами. Тонико-клонические приступы Генерализованный тонико-клонический приступ - самый частый, известный и распространённый вид эпилептических приступов (старые названия - большой судорожный припадок, grand mal, генерализованный судорожный припадок). Неслучайно то обстоятельство, что, в отличие от предыдущих, современная классификация не выдвигает на ведущее место генерализованный судорожный приступ, так как, занимая центральное положение в клинической картине эпилепсии, он не только не исчерпывает всю её сложность, многообразие, но и не определяет специфическую сущность эпилептической болезни, поскольку тонико-клонический приступ является неспецифической реакцией мозга на действие различных патогенных факторов (особенно в детском возрасте). Гипердиагностика судорожных форм эпилепсии столь же типичное явление среди врачей, как и гиподиагностика бессудорожной эпилепсии. «Большой судорожный припадок отнял у эпилепсии право на раннюю диагностику» (Воронков Г.Л., 1972). Стадии тонико-клонического приступа • За несколько часов (реже дней) до появления тоникоклонического приступа у ряда больных появляются его предвестники («эпилептические продромальные явления» по П.М. Сараджишвили и Т.Ш. Геладзе, 1977) - изменение поведения, мрачность, угрюмость, замкнутость, раздражительность, злобность, тревога, страх, снижение работоспособности. При появлении этих симптомов родственники больных, а в некоторых случаях и сами больные пытаются принять меры предосторожности, но это обычно не удается, так как они не могут точно предугадать время появления приступа. 148 Источник KingMed.info • Первое проявление тонико-клонического приступа - аура (моторная, адверсивная, ротаторная, зрительная, слуховая, вегетативная, висцеральная, психическая, в том числе идеаторная, аффективная, психосенсорная, дисмнестическая, галлюцинаторная и т.д.), которую наблюдают более чем у половины больных. Тонико-клонический приступ, развивающийся вслед за аурой, называется комплексным парциальным судорожным приступом (старое название - вторично генерализованный судорожный припадок). При генерализованных тонико-клонических приступах (прежнее название - первичные генерализованные судорожные приступы) аура отсутствует, поэтому приступ начинается внезапно - выражение лица становится отсутствующим, глаза закатываются, лицо искажается гримасой, больной падает «как подкошенный», издавая при этом истошный крик (вокализация, возникающая в результате тонического спазма мышц голосовой щели, груди, живота). Нередко во время падения больной получает ожоги, тяжёлые ушибы головы, переломы конечностей. • Следующим этапом возникает тоническая фаза (20-30 с) с прикусом языка, мочеиспусканием (редко с дефекацией), затруднением дыхания (поскольку тонические судороги распространяются на диафрагму). • За тонической наступает клоническая фаза - короткие, вибрирующие сокращения мышц сгибателей, сопровождающиеся резким цианозом, пенистыми выделениями изо рта. Длительность клонической фазы составляет 1,5-2 мин. • После окончания клонической фазы наступает сон, который продолжается от нескольких минут до 2-3 ч. • В некоторых случаях сон может быть очень кратковременным или вообще отсутствовать, вместо него развивается постприпадочное сумеречное расстройство сознания, во время которого больные совершают как простые стереотипные движения (одеваются, собирают вещи, стремятся куда-то пойти), так и нецеленаправленные действия со злобностью, раздражительностью, агрессией по отношению к окружающим). В отличие от эпилептических тонико-клонических приступов, возникающих, как правило, спонтанно, для истерических припадков необходимы два главных условия - конфликтная ситуация и наличие зрителей. Длительность истерических припадков значительно превышает продолжительность эпилептических - от 30 мин до нескольких часов и даже суток. При истерических припадках не бывает тяжёлых ушибов, ожогов, судорожные проявления носят вычурный разнообразный характер («фаза страстных поз», «фаза клоунизма» по Шарко), отсутствует стереотипность («фотографическое тождество»), как при эпилепсии, а также энурез, постприпадочный сон и специфические для эпилепсии изменения на ЭЭГ. Самое главное, сознание в момент истерического припадка полностью или частично сохранено, что подтверждается нормальной реакцией зрачков на свет, реакцией на боль, наличием роговичного рефлекса и отсутствием патологических рефлексов. Ситуационно-обусловленные приступы В Международной классификации эпилепсии (Нью-Дейли, 1989) в разделе «Специальные синдромы» выделена подгруппа 4.1 - приступы, связанные с определённой ситуацией (прежние названия - эпизодическая эпилептическая реакция, рефлекторные приступы). Приступы, связанные с определённой ситуацией, относятся к тонико-клоническим и представляют собой эпизодическую реакцию на действие экзогенного или психогенного фактора. Известно множество различных вредных факторов, приводящих к эпилептическим приступам, появление которых не даёт основания для постановки диагноза «эпилепсия». К ним относятся: 149 Источник KingMed.info • алкогольная и наркотическая интоксикация; • отравление барбитуратами, психотропными препаратами; • острый период ЧМТ; • острые токсические энцефалопатии, особенно обусловленные действием так называемых «судорожных» ядов - стрихнина, коразола и т.д.; • почечная и печёночная недостаточность; • состояния гипергликемии, гипогликемии, гипо- и гиперкальциемии, гиперкалиемии, гипонатриемии различной этиологии; • тяжёлые поражения мозга на фоне коматозного состояния; • тяжёлые степени перегревания и переохлаждения; • действие ионизирующего излучения, электротравма различной тяжести. Кроме того, описаны приступы, возникающие при воздействии ритмичных световых раздражителей (фотогенные, фотосенситивные, телевизионные приступы, компьютерная эпилепсия, эпилепсия звёздных войн), звуков (аудиогенные и музыкогенные приступы), счёте (эпилепсия счёта, «математические» приступы, приступы при игре в шахматы и др.), приёме пищи (эпилепсия еды, отдельно описаны эпилепсия твёрдой и жидкой пищи, эпилепсия яблок и т.п.), сильных психогенных воздействиях и др. Особое место среди ситуационно обусловленных приступов занимают фебрильные судороги генерализованные тонико-клонические или тонические приступы, возникающие у детей от 3 мес жизни до 5 лет на фоне повышения температуры тела. Частота фебрильных судорог в детской популяции составляет 3-5%, а в некоторых регионах мира - до 8-14%. Как правило, судорожный приступ у ребёнка возникает на фоне сопутствующего заболевания (чаще респираторной вирусной инфекции) и не оказывает повреждающего действия на мозг. Важно отметить, что существуют простые и сложные фебрильные судороги. • На простые приходится 80-90% всех фебрильных судорог. Они представлены единичными эпизодами генерализованных тонико-клонических пароксизмов, продолжительностью не более 15 мин. • Для сложных фебрильных судорог характерны повторяемость в течение 24 ч, продолжительность более 15 мин, фокальный (очаговый) характер (отведение взора вверх или в сторону, подёргивание одной конечности или её части, остановка взора). Дифференциация фебрильных судорог на простые и сложные имеет важное значение с прогностической точки зрения. В большинстве случаев прогноз при фебрильных судорогах благоприятный, они самопроизвольно исчезают после 5-6 лет. Лишь у 4-5% детей с фебрильными судорогами наблюдают в дальнейшем трансформацию в эпилепсию. Наиболее часто в эпилепсию трансформируются сложные фебрильные судороги, поэтому дети, перенёсшие хотя бы один эпизод сложных фебрильных судорог, нуждаются в длительном (до 5-7 лет) наблюдении неврологом. К факторам риска развития эпилепсии у детей с фебрильными припадками считают ранний дебют (до 1 года), парциальный характер приступов, наличие неврологической симптоматики после завершения приступа, семейный характер фебрильных припадков, длительные изменения на ЭЭГ, повторение приступов при соматических заболеваниях. 150 Источник KingMed.info Следует учитывать, что любые из перечисленных выше ситуаций и вредных факторов могут не только вызывать эпизодические ситуационно обусловленные приступы, но и играть роль провоцирующих факторов в возникновении генерализованных тоникоклонических приступов у больных эпилепсией (в частности, ещё Говерс в 1892 г. указывал на этиологическую роль психических травм в развитии эпилепсии). Эпилептический статус Эпилептический статус (ЭС) - самое тяжёлое осложнение эпилепсии, представляющее непосредственную угрозу для жизни больного. При ЭС каждый последующий приступ возникает раньше полного выхода больного из предыдущего. Клинические проявления ЭС зависят от типа приступов, в связи с чем его подразделяют на ЭС генерализованных судорожных (тоникоклонических, тонических, клонических), бессудорожных (статус абсансов) и парциальных приступов. У 80% больных ЭС проявляется в виде повторяющихся тоникоклонических приступов. Их следует отличать от серийных генерализованных тонико-клонических приступов, при которых в межприступном периоде сознание полностью восстанавливается. Впрочем, у больных с серийными судорожными приступами высок риск их трансформации в ЭС. ЭС возникает как у больных с уже установленным диагнозом эпилепсии, так и у пациентов без указаний на эпилептические приступы в прошлом (инициальный ЭС). Основные причины ЭС при установленном диагнозе эпилепсии: • нарушения режима (депривация сна, алкоголизация); • слишком быстрая отмена противоэпилептических препаратов; • соматические и инфекционные заболевания; • беременность; • относительное уменьшение дозы антиконвульсантов вследствие значительного повышения массы тела; • «лечение» у магов, экстрасенсов, колдунов и прочих народных целителей. Наиболее частые причины инициального ЭС - текущие заболевания мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, менингиты, энцефалиты, ЧМТ), метаболические нарушения (почечная недостаточность, гипогликемия, гипонатриемия и т.д.). Могут иметь значение и ятрогенные факторы - передозировка лекарственных средств, чаще всего антидепрессантов и фенотиазиновых нейролептиков), резкая отмена седативных и наркотических препаратов у больных, длительное время их принимающих. Наконец, у 5% больных ЭС представляет дебют эпилепсии, причём в дальнейшем развивается статусообразная форма эпилепсии, при которой эпилептические приступы развиваются только в виде ЭС (чаще при эпилептическом очаге в лобной доле). В первые часы ЭС наблюдают значительное повышение АД, тахикардию. В дальнейшем АД постепенно снижается, что приводит к резкому повышению мозгового венозного давления, а в последующем к выраженной ликворной гипертензии, нарастающему отёку мозга, глубокой церебральной гипоксии, обусловленной тяжёлыми метаболическими и дыхательными нарушениями. 151 Источник KingMed.info ЭС - ургентное состояние, при котором необходимы неотложные адекватные действия, прежде всего максимально раннее начало терапии (на месте или в машине «скорой помощи»). Основное средство для купирования ЭС - диазепам, который следует вводить медленно внутривенно струйно (до 100 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы). При отсутствии эффекта пациента вводят в наркоз ступень хирургической стадии); в случае неэффективности и этого мероприятия показан сверхдлинный комбинированный наркоз с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляции лёгких. Одновременно необходимо обеспечивать проходимость верхних дыхательных путей. Для купирования отёка мозга внутривенно вводят маннитол (30 г). Психические расстройства при эпилепсии Психические расстройства при эпилепсии принято разделять относительно ведущего синдрома (т.е. эпилептического приступа) на: • психические нарушения в качестве продрома приступа (у 10% больных); • психические нарушения как компонент приступа; • постприпадочные нарушения психики; • психические нарушения в межприступном (интериктальном) периоде. Кроме того, психические расстройства при эпилепсии делятся на пароксизмальные и перманентные (постоянные). Пароксизмальные психические расстройства включают следующие варианты: • Простые парциальные сенсорные приступы (1А2), простые парциальные приступы с нарушением психических функций, комплексные парциальные приступы (1Б), при которых вышеописанные психические расстройства выступают в виде ауры генерализованных судорожных припадков. Продолжительность психических приступов составляет от 1-2 с до 10 мин. • Транзиторные (преходящие) психические расстройства - более длительные нарушения, чем приступ (от нескольких часов до суток). К ним относят следующие психопатологические расстройства: - Эпилептические расстройства настроения, среди которых самой распространённой формой являются дисфории. Они характеризуются сочетанием тоски, злобы, беспричинного страха. В зависимости от преобладания от того или иного вида аффекта различают меланхолический (тоска), эксплозивный (злоба), анксиозный (тревога, страх) варианты дисфорий. В редких случаях наблюдают состояния повышенного настроения, сопровождающиеся восторженностью, приподнятым экстатическим настроением, экзальтацией, иногда с чертами дурашливости, паясничания (мориоподобный вариант дисфорий). - Сумеречное помрачение сознания, которое характеризуется: V острым, внезапным началом, часто молниеносным, без каких-либо предвестников; - транзиторностью, относительной кратковременностью (как правило, не более нескольких часов); - охваченностью сознания аффектом страха, тоски, злобы, ярости (напряжённость аффекта); - дезориентировкой, особенно в собственной личности, при которой человек лишается способности содержательно воспринимать действительность и одновременно осуществлять целенаправленную деятельность в соответствии с требованиями общественного запрета и даже инстинкта самосохранения; 152 Источник KingMed.info - яркими галлюцинаторными образами и острым чувственным бредом; - видимой последовательностью, даже обусловленностью поступков и действий, что вводит в заблуждение окружающих, либо нецеленаправленным, хаотичным, брутальным, агрессивным возбуждением; - критическим окончанием; - наличием терминального сна; - полной или частичной амнезией происшедшего. • Эпилептические психозы делят на острые (с помрачением сознания и без такового) и хронические. Каждый из перечисленных психозов может занимать различное место в клинической картине эпилепсии (несвязанные с судорожными приступами, непосредственно предшествующие им или следующие за ними). - Острые эпилептические психозы с помрачением сознания включают в себя следующие варианты: - затяжные сумеречные состояния сознания чаще всего возникают после серии генерализованных тоникоклонических приступов. Продолжаются до нескольких суток, сопровождаются галлюцинаторными, бредовыми расстройствами, эмоциональной напряжённостью, агрессией, двигательным возбуждением; - эпилептический онейроид обычно развивается внезапно (в отличие от шизофренического), характеризуется аффективными расстройствами (экстаз, восторг или страх, гнев, ужас), иллюзорными нарушениями фантастического содержания, зрительными, слуховыми галлюцинациями. Больные считают себя персонажами сказок, мультфильмов, легенд, в этом качестве участвуют в праздниках, катастрофах. - Острые эпилептические психозы без помрачения сознания могут быть представлены следующими нарушениями: - острый параноид проявляется острым чувственным бредом с иллюзорным восприятием окружающего, слуховыми и зрительными галлюцинациями устрашающего характера, возбуждением, агрессивностью, склонностью к разрушительным действиям, которые могут сменяться тревожной боязливостью и бегством от мнимых преследователей; - острые аффективные психозы (дисфорические психозы) характеризуются тоскливо-злобным настроением с агрессией, депрессивными состояниями с витальной тоской, идеями самообвинения, заторможенностью, а также маниакально-экстатическим состоянием. - Хронические эпилептические психозы (шизофреноподобные психозы, шизоэпилепсия, симптоматическая шизофрения) включают следующие формы: - паранойяльные психозы сопровождаются бредом обыденного содержания с различной фабулой (отношения, отравления, ущерба, ипохондрический, религиозного содержания и т.д.). Характерны тревожно-злобный или экстатически восторженный оттенок аффекта, который сопровождает паранойяльное состояние; - галлюцинаторно-параноидные психозы характеризуются различными проявлениями синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Они отличаются фрагментарностью, рудиментарностью в синдромальном отношении, отсутствием развёрнутости, чувственностью, 153 Источник KingMed.info несистематизированностью со множеством конкретных деталей. Эти расстройства сопровождаются тревожнотоскливым настроением, страхом, синдромами помрачения сознания; - парафренные психозы представляют собой галлюцинаторную парафрению, включающую вербальные галлюцинации (или псевдогаллюцинации), мегаломанические бредовые идеи, как правило, фантастического содержания, аффективные расстройства в виде экстатическивосторженного или благодушного настроения, а также речевые расстройства, характеризующиеся своеобразной эпилептической шизофазией; - при кататонических психозах в клинической картине преобладает субступор с негативизмом, мутизмом, импульсивным возбуждением, пуэрильно-дурашливым поведением с гримасничаньем, стереотипиями, эхолалиями. Все перечисленные формы эпилептических психозов, как острых, так и хронических, могут возникать либо при утяжелении заболевания (эквивалентные отношения между эпилептическими приступами и психозом), либо при снижении частоты или прекращении эпилептических приступов в результате «форсированной нормализации ЭЭГ» (альтернативные, антагонистические отношения между приступами и психозом). Кроме того, выделяют психозы, не связанные с течением эпилептического процесса, которые следует обозначать не как эпилептические психозы, а как психозы у больных эпилепсией. Случаи эпилепсии с преобладанием психических приступов, преходящих психических расстройств, острых и хронических психозов принято относить к скрытой (маскированной, ларвированной, психической) эпилепсии (epilepsia larvata). Перманентные (постоянные) психические расстройства включают следующие нарушения. • Эпилептические изменения личности: - типичное расстройство мышления - его тугоподвижность (вязкость, торпидность, инертность, патологическая обстоятельность, «грузность», по П.Б. Ганнушкину). Речь больных обстоятельна, многословна, полна несущественных деталей, на которых они «застревают». Отсутствует способность отделить главное от второстепенного. Переход от одного круга представлений к другому (переключение) затруднён. Словесный запас беден (олигофазия). Больные часто повторяют уже сказанное (персеверация мышления). Характерны слащавость, употребление шаблонных оборотов, уменьшительно-ласкательных суффиксов, определений, содержащих аффективную оценку («замечательный, прекрасный, отвратительный»); - эмоциональная сфера, как и мышление, характеризуется торпидностью («вязкость аффекта»), в связи с чем новые впечатления не могут вытеснить прежние (как положительные, так и отрицательные). Типичны повышенная раздражительность, мстительность, придирчивость, взрывчатость, склонность к ссорам, вспышкам злобы, ярости (эксплозивность), доходящим до агрессии, что нередко сопровождается опасными и жестокими действиями, направленными на окружающих. С другой стороны, к типичным эмоциональным чертам больных эпилепсией относят утрированную любезность, льстивость и подобострастие, почтительность и ласковость в обращении, в сочетании с повышенной чувствительностью, робостью, боязливостью, ранимостью («дефензивность»), а также религиозность, которая раньше сочеталась чуть ли не с патогномоничным свойством эпилептической психики. Описанные полярные особенности аффекта у больных эпилепсией часто сосуществуют, поэтому невозможно предугадать как поведёт себя больной («перемежаемость психических явлений в сфере чувствований и нрава составляет выдающуюся черту в характере эпилептиков» - J. Falret, 1860). На сочетание дефензивных и эксплозивных черт указывает образное определение P. Samt (1875), который так 154 Источник KingMed.info охарактеризовал больных эпилепсией: «несчастные с именем божьим на устах, молитвенником в руке, камнем за пазухой, дьяволом в сердце и бесконечной низостью в душе». - Основные черты характера больных эпилепсией следующие: - подчёркнутый, нередко карикатурный педантизм в виде скрупулёзной любви к порядку в доме, а также в выполнении назначений врача, тщательной регистрации всех приступов в течение нескольких лет болезни с указанием характера лечения, многих подробностей, относящихся к лечению и обстоятельствам, предшествовавшим каждому приступу и т.п.; - гиперсоциальность в виде чрезвычайной прилежности, основательности, исполнительности, добросовестности; - инфантилизм, выражающийся незрелостью суждений; - чрезвычайное стремление к правдолюбию и справедливости; - склонность к банальным и назидательным поучениям; - особое сверхценное отношение к родным, близким, о которых больные говорят с упором на их положительные качества; - чрезмерная привязанность, «прилипчивость» к людям, ситуациям, предметам, животным; • - «эпилептический оптимизм» - многолетнее хождение к врачам не нарушает веры в возможность полного излечения; «больные рассказывают о своих приступах тоном бесстрастного наблюдателя, как бы представляя врачу возможность бороться с врагом после того, как они его обнаружили и точно локализовали своим описанием» (Ходос Х.Г., 1969); чрезвычайный эгоцентризм: собственное «Я» всегда остаёт- ся в центре внимания больных, в их высказываниях всегда на первом месте находятся они сами, их болезнь, старые обиды, которые они всегда помнят (злопамятность - одно из основных качеств эпилептического характера). Эпилептическое слабоумие характеризуется замедлением всех психических процессов и склонностью их к застреванию. Это затрудняет и замедляет накопление нового опыта: слабеет комбинаторная способность, ухудшается способность к запоминанию, происходит прогрессивное ослабление познавательных способностей, возрастает узость суждений (чему способствует всё увеличивающийся эгоцентризм). Это позволяет диагностировать специфическое эпилептическое слабоумие, при котором, наряду с выраженной тугоподвижностью психических процессов, отмечают вялость, пассивность, безразличие к окружающему. «Эпилептический оптимизм» сменяется тупой примирённостью с болезнью, утрачивается способность отделять существенное от несущественного, в результате чего больной «вязнет в мелочах». Одновременно снижается память, оскудевает словарный запас, нарастает олигофазия. Лечение Лекарственная терапия История лечения эпилепсии начинается с появления солей брома, которые первым применил Чарльз Лекок в 1857 г. С 1912 г. для купирования эпилептических приступов начали использовать барбитураты, которые были созданы и внедрены в клиническую практику профессором органической химии Берлинской промышленной академии Адольфом фон Байером в 1863 г. и названы им так в честь его жены Барбары. В 1904 г. Эмиль Фишер и Иосиф Меринг открыли соли барбитуровой кислоты (барбитал и фено- 155 Источник KingMed.info барбитал). Барбитал в дальнейшем получил широкое распространение под названием веронал, в честь города Верона (Северная Италия), где разыгралась трагедия Ромео и Джульетты (так назывался сонный напиток, который монах дал Джульетте). В 1938 г. в практику были внедрены гидантоины (фенитоин и др.), в 1946 г. - триметадион, в 1952 г. - примидон, в 1960 г. этосуксимид. С этого периода в лечении эпилепсии наступил этап полипрагмазии, при котором приоритетной считали тактику назначения одновременно нескольких противоэпилептических препаратов (метод «шрапнельного выстрела»). Чаще всего комбинировали барбитураты, подавляющие эпилептическую активность на корковом уровне с гидантоинами, действующими на уровне стволовых образований мозга, добавляя к ним стимулирующее вещество с целью уменьшения седативного действия (кофеин, эфедрин, амфетамин, стрихнин). Подобные лекарственные смеси назывались по фамилиям авторов, их предложивших (Серейского, Воробьева, Расина, Кармановой, Бродского). Полипрагмазия как основной метод лечения эпилепсии сохранилась до 1960-70-х гг. В 1964 г. в клиническую практику был внедрён карбамазепин, а в 1967 г. - вальпроевая кислота. Это постепенно изменило представление о преимущественном значении комбинированной терапии для лечения эпилепсии. В результате золотым стандартом в лечении эпилепсии в конце 1980-х гг. стала монотерапия; политерапию стали применять лишь при неэффективности адекватной монотерапии. Основные принципы лечения эпилепсии • Установление диагноза эпилепсии анатомо-электроклиническим методом (т.е. с обязательным использованием, помимо клинического обследования, ЭЭГ и МРТ). • Выбор антиэпилептического препарата в соответствии с формой эпилепсии и типом приступов. • Начало лечения с препарата с наиболее широким терапевтическим диапазоном и минимальным количеством побочных эффектов. • Подбор дозы антиэпилептического препарата (она должна быть не ниже рекомендуемой терапевтической на 1 кг массы тела в сутки для данного возраста). • Начало с монотерапии с доведением дозы до эффективной. Лишь при максимально допустимой дозе и отсутствии положительного эффекта показан переход на антиэпилептический препарат второго выбора, желательно последнего поколения (альтернативная монотерапия). • При отсутствии эффекта от альтернативной монотерапии показана рациональная политерапия (комбинация двух, в крайнем случае трех антиэпилептических препаратов) с обязательным включением лекарственных средств последнего поколения. • Регулярность приёма антиэпилептического препарата. • Оптимальная продолжительность приёма антиэпилептического препарата в зависимости от формы эпилепсии и эффективности лечения. Выбор антиэпилептического препарата Выбор антиэпилептического препарата в зависимости от типа эпилептического приступа представлен в табл. 18-2 (лекарственные препараты перечислены в порядке уменьшения эффективности). 156 Источник KingMed.info Таблица 18-2. Выбор антиэпилептического препарата в зависимости от типа эпилептического приступа Хирургическое лечение • При открытых операциях для доступа к головному мозгу осуществляют костно-пластическую трепанацию черепа, а после завершения манипуляции на мозге восстанавливают целостность оболочек мозга, костный лоскут и ткани покровов черепа укладываются на место. Такие операции используют главным образом при эпилепсии, обусловленной значительными органическими изменениями мозга с сопутствующими психическими расстройствами. Так, наиболее эффективный способ лечения височной эпилепсии - различные варианты открытых вмешательств на различных структурах височной доли с удалением эпилептических очагов. Тактика хирургического вмешательства при височной эпилепсии должна быть дифференцированной в каждом конкретном случае, так как эпилептогенная зона может располагаться как в коре верхушки височной доли, так и в её средних или медиабазальных отделах. • Стереотаксические операции проводят с помощью специально сконструированных аппаратов и системы математических расчётов, что позволяет через фрезевые отверстия точно попадать в определённую структуру-мишень для обеспечения диагностических исследований (электросубкортикография) и последующих лечебных воздействий (стимуляция или деструкция). Структуры-мишени при стереотаксических вмешательствах включают поясную извилину (цингулотомия); миндалевидный комплекс (амигдалотомия); таламус (его ядра и структуры) вентролатеральная таламотомия, дорзомедиальная таламотомия; передние отделы внутренней капсулы (капсулотомия); свод мозолистого тела (форникотомия). Стереотаксические вмешательства подразделяют на: - одномоментные (все процедуры: электросубкортикографию, диагностическую электростимуляцию и деструкцию - проводят за один сеанс); 157 Источник KingMed.info - с предварительной имплантацией долгосрочных церебральных электродов (золотых или платиновых) в различные мозговые структуры для диагностики, электростимуляции, проведения лечебных процедур (до нескольких месяцев) с последующей деструкцией эпилептогенных структур. • Трансплантация эмбриональной нервной ткани в различные мозговые структуры остаётся экспериментальным методом. Для трансплантации используют клеточную смесь или частицы тканей эмбриона (до 8-10 нед). По предварительным данным, подобные операции иногда позволяют улучшить электрофизиологические характеристики деятельности мозга, улучшить когнитивные функции, нормализовать аффективный фон. Контрольные вопросы 1. Какие выделяют формы эпилепсии в зависимости от её этиологии? 2. Охарактеризуйте методы диагностики эпилепсии. 3. Какие выделяют варианты простых парциальных приступов? 4. Какие выделяют варианты ситуационно-обусловленных приступов? 5. Опишите клиническую картину и терапию эпилептического статуса. 6. Какие существуют варианты транзиторных психических расстройств у больных эпилепсией? 7. В чём заключаются особенности эпилептических изменений личности? 8. Перечислите основные принципы лечения эпилепсии. 158 Источник KingMed.info ГЛАВА 19. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА Согласно критериям и классификации ВОЗ люди 60-75 лет считаются пожилыми, 75-89 лет старыми, старше 90 лет - долгожителями. Другая периодизация возраста учитывает физиологические и морфологические особенности организма. Согласно этим критериям пожилой возраст у мужчин приходится на 61-74, у женщин - на 56-74 года; старческий возраст на 75-90 лет у мужчин и у женщин, долгожителями считают лиц в возрасте 90 лет и более. Выделяют две группы психических заболеваний позднего возраста - инволюционные функциональные (обратимые), или пресенильные психозы, не ведущие к развитию слабоумия; и старческие, сенильные органические психозы, возникающие на фоне деструктивного процесса в головном мозгу и сопровождающиеся развитием грубых нарушений интеллекта. К инволюционным психозам относят инволюционный параноид и инволюционную меланхолию. Факторы, предрасполагающие к развитию этих психозов, включают особый склад личности с чертами ригидности, тревожности, мнительности; различные психотравмирующие ситуации; предшествующие соматические заболевания. У женщин психозы развиваются, как правило, после менопаузы. Инволюционный параноид Инволюционный параноид - психоз, впервые возникающий в возрасте инволюции и характеризующийся развитием бредовых идей малого размаха или обыденных отношений. В МКБ-10 инволюционный параноид классифицирован в рубриках F22.0 (Бредовое расстройство) и F22.8 (Другие хронические бредовые расстройства) (см. главу 14 «Шизофрения; шизотипические расстройства; хронические бредовые расстройства»). Инволюционный параноид следует дифференцировать от других бредовых расстройств и шизофрении, возникшей в позднем возрасте. Диагноз инволюционного параноида ставят при отсутствии какой-либо органической патологии, диагностических критериев шизофрении, шизотипического или шизоаффективного расстройства. Начало заболевания приходится на 50 лет и старше, характерны бредовые идеи малого размаха или обыденных отношений. Для терапии инволюционного параноида используют нейролептики. При своевременном лечении прогноз благоприятный. Инволюционная меланхолия Инволюционная меланхолия чаще развивается у женщин в возрасте 50-65 лет. Ведущее психопатологическое проявление заболевания - затяжная тревожная или тревожно-бредовая депрессия, впервые возникшая в инволюционном возрасте. Началу заболевания часто предшествуют стрессовые ситуации или изменения жизненного стереотипа. В клинической картине доминирует подавленное настроение с тревогой, страхом, растерянностью. В состоянии двигательного беспокойства, суетливости, тревожно-тоскливого возбуждения больные не находят себе места. Возможны суицидальные попытки. Депрессия может протекать и на фоне крайней двигательной заторможенности, которая принимает форму ступора (меланхолический ступор). В таком состоянии больные сохраняют скорбное выражение лица, скорбную позу; мутизм, в отличие от кататонического ступора, отсутствует. При осмотре больного от него можно получить единичные односложные ответы. На фоне депрессивно-тревожной симптоматики возникают слуховые иллюзии. В разговоре окружающих слышатся осуждение, упреки, обвинения. Со временем присоединяются бредовые 159 Источник KingMed.info идеи самообвинения, осуждения, разорения, обнищания или идеи ипохондрического содержания. Отдельные бредовые идеи в течение заболевания разрастаются и формируют бредовой синдром, часто персекуторного или нигилистического содержания. Ипохондрические и нигилистические идеи составляют бредовой синдром Катара, при котором больные описывают драматические изменения в своем организме, отсутствие внутренних органов, разрастание опухоли до гигантских размеров и одновременно неизбежную смерть окружающих людей. Инволюционная меланхолия исключена из классификации МКБ-10, но её клинические проявления соответствуют критериям депрессивного эпизода F32. Тяжесть состояния может варьироваться от лёгкого (F32.0) до тяжёлого с психотическими симптомами (F32.3). Отличительными признаками инволюционной депрессии от депрессивных расстройств другого генеза, в том числе и органической этиологии, считают её позднее начало (после 50 лет), отсутствие органических заболеваний головного мозга в анамнезе, затяжное течение, тревожное ожидание неминуемого несчастья, ипохондричность, отсутствие изменений личности и состояний нарушенного сознания. Для лечения инволюционной депрессии оптимальным средством являются антидепрессанты сбалансированного действия с высоким тимолептическим потенциалом и одновременно с анксиолитическими свойствами. При выборе препаратов для лечения депрессивных расстройств обязательно нужно учитывать их побочные эффекты. Предпочтение следует отдавать препаратам со слабо выраженным ортостатическим эффектом и минимальным антихолинергическим действием (тразодон, ингибиторы моноаминоксидазы). Инволюционная меланхолия отличается длительным течением, её продолжительность может быть от нескольких месяцев до нескольких лет. Возможно полное выздоровление, особенно при своевременном и правильном лечении. Деменции позднего возраста Термин «деменция» означает приобретённое слабоумие. Деменция характеризуется прогредиентностью, т.е. усилением и углублением слабоумия со временем, в отличие от олигофрении, при которой выраженность слабоумия стабильна. По клиническим проявлениям различают тотальную и лакунарную деменцию (см. главу 11 «Расстройства интеллекта»). Причиной развития деменции могут быть ЧМТ, инфекции, опухолевый процесс, алкоголизм, наркомании и токсикомании, состояния хронической гипоксии тканей ЦНС и др. Этиология некоторых деменций неизвестна. В позднем возрасте основными причинами развития деменции являются сосудистые нарушения и дегенеративные (атрофические) процессы в тканях ЦНС. Соответственно выделяют: • сосудистые деменции (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь и др.); • дегенеративные (атрофические) деменции (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика); • смешанные деменции. В литературе употребляют термины «пресенильный» и «сенильный» для разграничения сроков развития деменции и описания их специфики при том или другом заболевании. Так, деменция в клинической картине болезни Альцгеймера ранее называлась сенильной, а при болезни Пика пресенильной. К пресенильному (предстарческому) периоду относят возраст от 45 до 55-60 лет, к сенильному (старческому) - 60 лет и старше. Эта градация весьма условна, тем более, что 160 Источник KingMed.info согласно геронтологической терминологии возраст 45-59 лет относится к среднему, 60-74 лет - к пожилому и только 75-90 лет - к старческому. В настоящее время термины пресенильный и сенильный используют в МКБ-10 для обозначения деменций неспецифического типа. Деменция при болезни Альцгеймера Болезнь Альцгеймера - дегенеративное заболевание ЦНС, характеризующееся прогрессирующим снижением когнитивных функций, нарушением структуры личности и изменением поведения. Приоритет изучения сенильной деменции, известной как болезнь Альцгеймера, принадлежит Алоису Альцгеймеру, профессору неврологии и психиатрии из Франкфурта. В 1906 г. Альцгеймер сделал первое сообщение об атипичной форме сенильной деменции, позже названной его именем. Он внёс значительный вклад в изучение патологии нервной системы, описав принципиальные различия между слабоумием сосудистого и нейродегенеративного генеза. Эпидемиология На болезнь Альцгеймера приходится 50-60% всех случаев деменции. Увеличение продолжительности жизни в развитых странах сопровождается повышением распространённости болезни Альцгеймера. Среди лиц возрастной группы 75 лет распространённость болезни Альцгеймера составляет 4%, 80 лет - 8%, 85 лет - 16%. В 2000 г. в мире, по приблизительным оценкам, болезнью Альцгеймера страдали не менее 12 млн человек. Болезнь Альцгеймера чаще наблюдают у женщин, чем у мужчин, а также у лиц с низким образовательным уровнем и интеллектуальной активностью. Классификация В МКБ-10 болезнь Альцгеймера представлена в рубрике F0- (Органические, включая симптоматические, психические расстройства). • Деменция при болезни Альцгеймера (F00). • Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (F00.0). • Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (F00.1). • Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа (F00.2) • Деменция при болезни Альцгеймера неуточнённая (F00.9) Этиология Этиология заболевания неизвестна. Существует наследственная предрасположенность к болезни Альцгеймера, в частности среди родственников больных риск заболевания в 4-5 раз выше, чем в общей популяции. При молекулярно-генетических исследованиях установлено, что болезнь Альцгеймера генетически гетерогенна. Гены амилоидного предшественника (АРР, хромосома 21), пресенилина-1 (PSN-1, хромосома 14), пресенилина-2 (PSN-2, хромосома 1) обусловливают развитие довольно редкой пресенильной формы заболевания. Существует корреляция между мутациями гена АРР и увеличением образования β-амилоида, из которого формируются так называемые сенильные, или амилоидные, бляшки. Отложения β-амилоида в межклеточном пространстве тканей ЦНС нарушают движение межклеточной жидкости и оказывают механическое воздействие на близлежащие нейроны и их отростки. Кроме того, отложения βамилоида обладают нейротоксичностью, вызывая дегенерацию и гибель нервных клеток. Амилоидные бляшки и нейрофибриллярные клубки в ткани мозга блокируют определённые 161 Источник KingMed.info рецепторы, влияя на распространение сигнала при обработке информации. В ряде исследований продемонстрирована роль нарушений обмена ацетилхолина и некоторых других нейромедиаторов и нейромодуляторов. Факторы риска болезни Альцгеймера, помимо возраста, включают наличие в семье случаев болезни Альцгеймера или других деменций позднего возраста, АроЕ4-генотип, ЧМТ и заболевания щитовидной железы в анамнезе, низкий уровень образования и некоторые другие. Патоморфология Диагностическое значение имеют такие нейроморфологические феномены, как сенильные бляшки и нейрофибриллярные клубки в нейронах. Морфологический диагноз болезни Альцгеймера основывается на количественной оценке сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубков. Для установления диагноза болезни Альцгеймера количество сенильных бляшек (если одновременно присутствуют и нейрофибриллярные клубки) в любом из отделов новой коры в возрасте до 50 лет должно составлять не менее 2- 5/мм2, 50-65 лет - более 8/мм2, 66-75 лет более 10/мм2 , старше 75 лет - более 15/мм2. Патоморфологические изменения неспецифичны, их обнаруживают и при других видах деменций. Выявляют диффузную атрофию тканей мозга с уплощением и расширением борозд и желудочков мозга, утратой нейронов и синапсов, преимущественно в лобных и височных отделах коры, грануловакуолярную дегенерацию, глиоз и амилоидную ангиопатию. На раннем этапе болезни нейрогистологические изменения обнаруживают только в гиппокампе, миндалевидном ядре и примыкающих к ним базальных отделах коры височных долей. Для стадии клинически выраженных проявлений болезни (умеренная деменция) характерно тяжёлое поражение задневисочных и теменных отделов коры, а также задней части угловой извилины. Лобные отделы вовлекаются в патологический процесс на более позднем этапе (тяжёлая деменция). Клиническая картина Соответственно МКБ-10 (1994) выделяют следующие формы болезни Альцгеймера: • Болезнь Альцгеймера с ранним началом, т.е. до 65 лет (болезнь Альцгеймера типа 2, пресенильная деменция альцгеймеровского типа). Эта форма соответствует классической болезни Альцгеймера. • Болезнь Альцгеймера с поздним началом, т.е. после 65 лет (болезнь Альцгеймера типа 1, сенильная деменция альцгеймеровского типа). • Атипичная форма болезни Альцгеймера, или деменция смешанного типа, т.е. сочетания проявлений, характерных для болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Заболевание начинается с постепенного развития когнитивного дефицита - снижения памяти, забывчивости, некоторых трудностей в воспроизводстве событий, затруднений во временной и пространственной ориентировке. Появляются ошибки в профессиональной деятельности, суживается круг интересов, но бытовая и повседневная активность остаётся сохранной. Как правило, больным удаётся скрывать эти нарушения и часто их обнаруживают ретроспективно или при психологическом тестировании. К нарушениям когнитивных функций присоединяются раздражительность, быстрая утомляемость, нарушение сна, повышенная чувствительность к алкоголю, жалобы на головную боль, акцентуация преморбидных черт характера. Последние симптомы болезни окружающие иногда принимают за признаки физиологического старения, 162 Источник KingMed.info тем более, что люди с изначально высоким уровнем интеллекта и образования успешно компенсируют развивающийся когнитивный дефицит. На начальной стадии болезни Альцгеймера приблизительно у 50% больных наблюдают продуктивные, главным образом аффективные или бредовые расстройства. Аффективные нарушения представлены субдепрессивными проявлениями в сочетании с тревогой или ипохондрическими переживаниями. Бредовые нарушения проявляются в виде эпизодических идей ущерба, отношения, воровства. Продолжительность начальной стадии может составлять 15- 20 лет. Чем старше пациент к моменту начала заболевания, тем короче начальная стадия. На стадии лёгкой деменции становятся очевидными нарушения памяти на текущие события, появляются грубые ошибки во временной и пространственной ориентировке. Нарушается концентрация внимания, больной не справляется с операциями исключения-обобщения и сравнения. У части больных выявляют изолированные расстройства какой-либо корковой функции, чаще всего речи, у остальных - признаки сочетанных корковых дисфункций (например, речи и оптико-пространственной деятельности или праксиса). У 75% больных на этом этапе болезни обнаруживают изменение личности в виде повышенной возбудимости, конфликтности, обидчивости, эгоцентризма, реже в форме нивелировки личностных особенностей. Нарастает пассивность. Пациенты теряют профессиональные навыки, справляться с хорошо знакомой работой оказывается не под силу и в привычной бытовой обстановке они также требуют помощи. Стадия умеренной деменции проявляется выраженными расстройствами памяти, они касаются как возможности приобретения новых знаний, так и воспроизведения прошлых знаний и опыта. Возникают серьёзные трудности в аналитико-синтетической деятельности, а также в речи, праксисе, гнозисе, оптикопространственной деятельности. Снижается уровень суждений. Пациенты теряют ориентировку во времени, пространстве. Они могут выполнять только простую рутинную работу по дому, их интересы крайне ограничены; становится необходима постоянная помощь даже в таких видах самообслуживания, как одевание и личная гигиена. На этом этапе болезни появляются неврологические симптомы: повышение мышечного тонуса, скованность без ригидности, единичные эпилептические приступы, паркинсоноподобные расстройства или диссоциированные неврологические синдромы (амимия без общего акинеза, изолированные расстройства походки) и др. На стадии тяжёлой деменции наблюдают грубый распад памяти. Больные сохраняют только отрывочные воспоминания, возможность ориентировки ограничивается фрагментарными представлениями о собственной личности. Мыслительные операции недоступны, речь разрушается, возможны персеверации и полная афазия. Необходима постоянная помощь, так как нарушен самоконтроль за функцией тазовых органов. Наступает тотальный распад интеллекта и всей психической деятельности больного. Средняя продолжительность болезни составляет 8-10 лет, но возможно как затяжное (более 20 лет), так и катастрофически быстрое (от 2 до 4 лет) течение болезни. Смерть наступает от присоединившихся инфекций, истощения, трофических и эндокринных нарушений. Диагностика и дифференциальная диагностика В настоящее время диагностика болезни Альцгеймера основывается на диагностических критериях, изложенных в МКБ-10, а также на диагностических рекомендациях, разработанных 163 Источник KingMed.info международными экспертными группами. Прижизненный диагноз болезни Альцгеймера основан на выявлении следующих облигатных признаков: • наличие синдрома деменции; • постепенное малозаметное начало и неуклонное прогрессирующее развитие когнитивного дефицита; • признаки когнитивных нарушений присутствуют вне состояний помрачения сознания; • нарушения памяти и других когнитивных функций вызывают снижение социальной или профессиональной адаптации больного по сравнению с прежним уровнем; • расстройства когнитивных функций не обусловлены какимлибо другим психическим заболеванием (например, депрессией, шизофренией, умственной отсталостью и др.). Перечисленные критерии значительно улучшают качество диагностики болезни Альцгеймера, но достоверное подтверждение диагноза возможно только с помощью данных аутопсии. Дифференциальную диагностику проводят с депрессивными расстройствами; делирием; органическим амнестическим синдромом; другими первичными деменциями (болезнью Пика, Крейтцфельдта-Якоба, Гентингтона), вторичными деменциями, связанными с соматическими болезнями, интоксикацией; некоторыми формами умственной отсталости. Наиболее часто приходится дифференцировать болезнь Альцгеймера с сосудистой деменцией. Для постановки диагноза болезни Альцгеймера необходимо всестороннее обследование пациентов, включающее клиникопсихопатологические, нейропсихологические, психометрические, нейроинтраскопические, соматоневрологические, генетические методы. В первую очередь необходим тщательный сбор анамнеза, особенно объективного, т.е. получение сведений от родственников и близких больного. Важна информация о изменении когнитивных функций (нарастающей забывчивости, трудностях в понимании вопроса, текста, задания, трудностях в планировании и организации деятельности, ошибках в выполнении привычной работы, нарушениях праксиса). Для этих целей существуют специально разработанные опросники, которые можно применять и для сбора анамнеза, и для оценки эффективности терапии (IADL, QOL-AD и др.). Состояние когнитивных функций оценивают с помощью различных психометрических шкал. Наиболее широко в настоящее время используют Краткую шкалу оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE), тест рисования часов, семиминутную батарею когнитивных тестов. Оценивая результаты тестов, учитывают возраст и образование пациента. Перечисленные шкалы (и другие, подобные им) позволяют оценить тяжесть деменции и при длительном наблюдении за больным, скорость прогрессирования процесса. Церебральная биопсия - самый надёжный метод постановки диагноза болезни Альцгеймера, но в силу травматичности её используют крайне редко, в основном в рамках научных исследований. Методы генетического анализа используют преимущественно для подтверждения диагноза достаточно редких семейных форм болезни Альцгеймера с ранним началом, связанных с мутациями генов PSN-1, PSN-2 и АРР. Маркёр более частой сенильной формы болезни - 84аллель гена аполипопротеина E. Из нейрофизиологических наиболее доступным методом оста- ётся ЭЭГ. Практически у всех больных на ЭЭГ выявляют те или иные патологические изменения (впрочем, следует подчеркнуть, что все они неспецифичны). Чаще обнаруживают нарастание медленно-волновой 164 Источник KingMed.info активности, редукцию α-ритма в виде снижения его амплитуды и сглаженности региональных различий по сравнению с возрастной нормой. У трети больных регистрируют генерализованные билатерально-синхронные вспышки θ- и δ-волн, превышающих по амплитуде основную активность. Нейровизуализация позволяет значительно улучшить диагностику болезни Альцгеймера. При КТ или МРТ чаще всего обнаруживают общую или региональную атрофию вещества головного мозга (расширение субарахноидальных пространств и желудочков). При дифференциальной диагностике деменций, особенно болезни Альцгеймера и сосудистой деменции, лобно-височной деменции, деменции с тельцами Леви, имеют значения функциональные методы, в частности однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). ОФЭКТ позволяет оценить регионарный мозговой кровоток. При болезни Альцгеймера обычно выявляют снижение перфузии в теменновисочной области головного мозга. Лечение и профилактика Основные направления патогенетического лечения болезни Альцгеймера в настоящее время представлены компенсаторной (заместительной) терапией, направленной на уменьшение нейромедиаторного (особенно холинергического) дефицита в различных нейрональных системах; нейропротективной терапией, способствующей повышению жизнеспособности (выживаемости) нейронов и нейрональной пластичности. • Для компенсации холинергического дефицита применяют ингибиторы ацетилхолинэстеразы, в частности ривастигмин, донепезил и др. Приём указанных препаратов позволяет несколько улучшить когнитивные функции. Кроме того, применяют холина альфосцерат (предшественник ацетилхолина) и мемантин - модулятор глутаматергической системы, играющей важную роль в процессах обучения и памяти. Мемантин оказывает хороший эффект при лёгкой и умеренной деменции альцгеймеровского типа. Препарат также влияет на эмоциональное состояние и моторные функции. • В качестве нейропротективных средств применяют ноотропы, антиоксиданты и препараты, обладающие нейротрофическими свойствами. Выраженными нейротрофическими свойствами обладает Церебролизин*, содержащий биологически активные нейропептиды с низкой молекулярной массой, которые оказывают мультимодальное органоспецифическое действие на головной мозг, регулируют мозговой метаболизм и оказывают нейропротективный эффект. В качестве нейропротекторов для лечения болезни Альцгеймера также предложены блокаторы кальциевых каналов, антагонисты NMDA- рецепторов, антиоксиданты, стабильные аналоги эндогенных нейротрофинов и факторы роста, полученные рекомбинантными методами. Изучение терапевтического эффекта этих препаратов продолжается. Для лечения болезни Альцгеймера также были предложены вазоактивные средства, однако их эффективность доказать не удалось. Изучают возможность проведения противовоспалительной терапии нестероидными противовоспалительными средствами. Причиной разработки такого вида терапии послужили результаты эпидемиологических исследований, свидетельствующие, что лица, длительно получавшие нестероидные противовоспалительные средства, реже заболевают болезнью Альцгеймера. Профилактические мероприятия при болезни Альцгеймера носят общий характер. Более существенное значение имеет проблема ранней и правильной диагностики этого заболеваний, 165 Источник KingMed.info так как своевременное назначение терапии позволяет замедлить процесс когнитивного снижения и улучшить качество жизни пациента. Деменция при болезни Пика (F02.0) Клиническая характеристика заболевания была дана А. Пиком в 1892 г., описавшим деменцию с афазией, развившуюся в результате прогрессирующей локальной атрофии мозга. Болезнь Пика наблюдают в 50 раз реже, чем болезнь Альцгеймера. Средний возраст начала заболевания - 55-56 лет. Диагностика болезни Пика основывается на выявлении обязательных общих критериев деменции и следующих признаков: • медленное начало с прогрессирующим нарастанием когнитивного дефицита; • преобладание симптомов поражения лобных долей, характеризующееся наличием не менее двух из следующих признаков: эмоционального уплощения; огрубления социального поведения; расторможенности; апатии или беспокойства; афазии; • относительная сохранность памяти на начальных этапах. В отличие от болезни Альцгеймера, при болезни Пика на ранних этапах отчётливо преобладают личностные изменения, а «инструментальные» функции интеллекта (запоминание, репродуктивная память, внимание, ориентировка и т.п.) нарушаются в значительно меньшей степени. Изменения личности на начальной стадии заболевания зависят от локализации атрофического процесса. При поражении полюса лобных долей нарастают бездеятельность, вялость, безразличие, побуждения снижаются до аспонтанности, эмоции притупляются, обедняется речевая и резко падает двигательная активность. При локализации атрофии в орбитальной (базальной коре) развивается псевдопаралитический синдром: утрачивается чувство дистанции, такта, снижаются нравственные установки, появляется расторможенность низших влечений. При атрофии височных долей и лобно-височных областей возникают стереотипии речи, поступков и движений, амнестическая и сенсорная афазии, понимание речи сохраняется только при повторении. При болезни Пика неврологическая симптоматика выражена в большей степени, чем при болезни Альцгеймера. При патоморфологическом исследовании обнаруживают тельца Пика, глиоз, массивную утрату нейронов в лобных и теменных долях. Характерные для болезни Альцгеймера нейрофибриллярные изменения и сенильные бляшки отсутствуют. Терапия и прогноз при болезни Пика сходны с таковыми при болезни Альцгеймера. Деменция при болезни Крейтцфельдта-Якоба (F02.1) Болезнь Крейтцфельдта-Якоба - редкое (1 случай на 1 млн населения) дегенеративное заболевание, вызываемое прионом. Инкубационный период может продолжаться несколько десятилетий, первые симптомы обычно появляются в возрасте 40-60 лет. Неврологическая симптоматика (спастические параличи, экстрапирамидная симптоматика и др.) предшествует развитию тотальной деменции. Летальный исход наступает через 1-2 года; специфической терапии не существует. Диагностика основывается на выявление следующих признаков: • быстрое прогрессирование деменции с дезинтеграцией всех высших церебральных функций; 166 Источник KingMed.info • наличие по меньшей мере одного из следующих симптомов: - пирамидные знаки; - экстрапирамидные симптомы; - мозжечковые симптомы; - афазия; - зрительные нарушения. Дополнительным подтверждением диагноза считают специфические изменения на ЭЭГ периодические высокоамплитудные комплексы при низкой фоновой активности. Деменция при болезни Гентингтона (F02.1) Болезнь Гентингтона относится к аутосомно-доминантным наследственным заболеваниям, начинается обычно на 3-4-м десятилетии жизни. Заболеваемость составляет приблизительно 6 случаев на 100 000. Характерные патоморфологические изменения - атрофия мозга с обширной дегенерацией лобных долей и базальных ганглиев, в особенности хвостатого ядра. Ранние симптомы включают снижение адаптивности поведения, депрессию, тревожную или параноидную симптоматику, затем присоединяются прогрессирующие хореиформные гиперкинезы и нарастающая деменция. Летальный исход наступает через 15-20 лет от начала заболевания. Помимо наличия деменции для постановки диагноза необходимы следующие признаки: • доминирование в клинической картине деменции симптомов выпадения подкорковых функций (замедление мышления, обеднение моторики, апатия); • наличие непроизвольных хореиформных движений, преимущественно в лице и руках; • положительный семейный анамнез; • отсутствие иных клинических объяснений нарушений моторики. Специфического лечения не существует. Деменция при болезни Паркинсона (F02.3) Распространённость болезни Паркинсона составляет 200 случаев на 100 000 населения. Этиология неизвестна. Патоморфологические изменения характеризуются утратой клеток черного вещества, снижением уровня дофамина и дегенерацией дофаминергических путей. Заболевание обычно начинается после 40 лет. Основные признаки - утрата содружественных движений и обеднение моторики, тремор конечностей, усиливающийся при напряжении и исчезающий во сне, затруднение тонких движений, специфическая ригидность (симптом «зубчатого колеса»). Для деменции при болезни Паркинсона характерны депрессивные проявления. Диагностические критерии деменции при болезни Паркинсона, помимо общих признаков деменции, включают: • отсутствие связи когнитивного снижения с приёмом противопаркинсонических средств; • отсутствие анамнестических и других данных об иной природе деменции. 167 Источник KingMed.info Для лечения паркинсонизма применяют преимущественно леводопу (предшественник дофамина). Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга К психическим расстройствам при сосудистых заболеваниях относят состояния, развивающиеся вследствие нарушений мозгового кровообращения различной этиологии и патогенеза. Основные причины сосудистых заболеваний головного мозга - атеросклероз, гипертоническая болезнь, внутричерепные аневризмы, васкулиты и амилоидоз мозговых сосудов. Они могут вызывать как острые (инсульты, преходящие нарушения, кризы), так и хронические расстройства мозгового кровообращения. Глубина и характер патологических отклонений существенно варьируют. Психические нарушения при поражении сосудов головного мозга возможны в любом возрасте, но существенно чаще их наблюдают во второй половине жизни, особенно в старческом возрасте. В МКБ-10 психические нарушения при поражении сосудов головного мозга отнесены к разделу F.0- (Органические, включая симптоматические, психические расстройства). Психические нарушения сосудистого генеза принято разделять на три группы: экзогенно-органические (преходящие и стойкие), эндоформные и сосудистую деменцию. Экзогенно-органические психические расстройства Экзогенно-органические психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга носят либо преходящий, либо стойкий характер. Преходящие психотические нарушения Наиболее частое расстройство, возникающее во время острых нарушений мозгового кровообращения (инсульты, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, гипертонические кризы), - оглушенность. Глубина и продолжительность оглушенности отражают тяжесть нарушения мозгового кровообращения. Острые нарушения мозгового кровообращения могут сопровождаться и состоянием спутанности (неустойчивость и истощаемость внимания, растерянность, дезориентировка во времени и месте, снижение памяти и фрагментарность мышления). Возможны отдельные симптомы делирия или онейроидного состояния. Эмоциональное состояние пациентов колеблется от благодушноэйфоричного до вялоапатического. Двигательное возбуждение сопровождается страхом и тревогой. Возможны конфабуляции с картинами жизни в прошлом, фрагментами профессиональной деятельности. Симптоматика усиливается в ночное время. Тяжесть состояния может варьироваться от лёгкой заторможенности и растерянности до состояния глубокого нарушения сознания с инкогерентным мышлением. Возможны истинные слуховые и зрительные галлюцинации. Длительность состояния спутанности может быть от нескольких дней до нескольких недель. Продолжительное состояние спутанности необходимо дифференцировать с деменцией; при этом учитывают противоречивость мнестических нарушений при спутанности (больной, правильно назвав день недели или число, делает ошибку в названии месяца или сезона либо путает последовательность событий, а контекст событий воспроизводит правильно). Кроме того, сознание при деменции остаётся ясным, тогда как при спутанности оно глубоко нарушается, особенно в вечерне-ночное время. 168 Источник KingMed.info При рудиментарной неврологической симптоматике состояния спутанности могут быть основным клиническим проявлением нарушения мозгового кровообращения. Этот вариант считают прогностически неблагоприятным, так как он свидетельствует о высоком риске развития в последующем деменции и летального исхода. В МКБ-10 состояние спутанности относят к рубрике F05 (Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами). Состояние спутанности может переходить в другое патологическое состояние - корсаковский синдром, характеризующийся, прежде всего, резким нарушением памяти на текущие события с явлениями фиксационной амнезии. Возможны парамнезии по типу конфабуляций. Развитие амнестического синдрома однозначно указывает на развитие у больного острого нарушения мозгового кровообращения в медиально-височном (гиппокамп) отделе правого полушария или таламусе. В МКБ-10 этот синдром относится к рубрике F04 (Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами). Стойкие психические нарушения • Астенические состояния сопровождают либо начальные этапы сосудистого процесса, либо возникают после нарушений мозгового кровообращения. Синдром характеризуется психической и физической истощаемостью различной степени выраженности, сочетающейся с жалобами на головную боль, головокружение, шум в ушах, на нарушение сна; эмоциональной лабильностью, признаками слабодушия и различными невротическими реакциями (ипохондрическими, фобическими и др.). Нарушение когнитивных функций затрагивает прежде всего процесс внимания и память (трудно быстро вспомнить нужную информацию). В МКБ-10 астенические состояния в позднем возрасте классифицируют в рубрике F06.6 (Органически эмоционально лабильные (астенические) расстройства). • Психоорганические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга возникают на фоне медленно прогрессирующего «безинсультного» течения болезни, а также в результате нарушений мозгового кровообращения различной степени тяжести. - Один из вариантов психоорганического расстройства представлен изменением когнитивных функций. Симптоматика включают замедление психомоторных реакций, торпидность и ригидность процессов мышления, лёгкие нарушения кратковременной памяти, расстройство внимания. Перечисленные симптомы составляют диагностические критерии лёгкого когнитивного расстройства (F06.7). - Другой вариант психоорганического расстройства - изменение личности. Снижается круг интересов, больные благодушны и вместе с тем легко раздражительны, эмоционально лабильны, временами апатичны. Возможны нарушения социальных норм поведения, которые не были свойственны больному ранее, изменение сексуального поведения. В когнитивной сфере нарушения представлены повышенной подозрительностью, чрезмерной озабоченностью одной идеей. Нарастают эгоцентричность, черствость, эгоистичность. В МКБ-10 этот вариант психоорганического расстройства соответствует рубрике F07.0 (Органическое расстройство личности). Сосудистая деменция Сосудистая деменция - прогрессирующее нарушение когнитивных функций, вызванное сосудистой патологией головного мозга различной степени тяжести и приводящее к нарушению социальной адаптации. Эпидемиология 169 Источник KingMed.info Сосудистая деменция по частоте занимает второе место после болезни Альцгеймера. Её распространённость среди лиц 65 лет и старше составляет 4,5%. Мужчины страдают сосудистой деменцией примерно в 1,5 раза чаще, чем женщины. Классификация В МКБ-10 сосудистая деменция представлена в рубрике F0- (Органические, включая симптоматические, психические расстройства): • Сосудистая деменция (F01). • Сосудистая деменция с острым началом (F01.0). • Мультиинфарктная деменция (F01.1). • Подкорковая сосудистая деменция (F01.2). • Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция (F01.3). • Другая сосудистая деменция (F01.4). • Сосудистая деменция неуточнённая (F01.5). Этиология и патогенез Главные причины сосудистой деменции - гипертоническая болезнь и атеросклероз сосудов. В редких случаях она может развиваться вследствие воспалительных поражений сосудов при ревматизме, сифилисе и васкулитах. Существуют и генетически обусловленные формы сосудистой деменции, в частности артериопатия, церебральная, аутосомно-доминантная с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL). Патогенез сосудистой деменции связан с гипоксией и ишемией головного мозга. Современные методы нейровизуализации и их сочетание с посмертным морфометрическим изучением мозга позволяют составить представление о структурных, гемодинамических и метаболических характеристиках мозга при сосудистой деменции. Так, морфологической основой сосудистой деменции являются инфаркты (точнее, постинфарктные кисты) или диффузная ишемическая деструкция области белого подкоркового вещества (субкортикальная лейкоэнцефалопатия) с демиелизацией, глиозом, гибелью аксонов. Инфаркты крупной и средней величины возникают в результате окклюзии крупных и средних ветвей мозговых артерий. Мелкие (лакунарные) инфаркты величиной до 1,5 см, как правило, множественные, появляются вследствие поражения мелких мозговых артерий (микроангиопатия). Для развития деменции имеют значение суммарный объём мозговых инфарктов или ишемического поражения белого подкоркового вещества (у лиц с сосудистой деменцией он в 3-4 раза больше, чем без таковой), важны также билатеральность инфарктов (достигающая 86-96% среди больных с деменцией) и их локализация. Факторы риска сосудистой деменции делят на три группы. К первичным относят факторы риска, предрасполагающие к поражению сосудистой стенки: курение, артериальную гипертензию (у лиц старше 75 лет ) и гипотензию, гиперхолестеринемию, гипергомоцистеинемию, сахарный диабет, ревматизм, сифилис и некоторые другие инфекции, повышенную свёртываемость крови и т.п. 170 Источник KingMed.info В группу вторичных факторов риска входят состояния, поражающие сосуды головного мозга, атеросклероз, гиалиноз, амилоидоз, воспаление с возникновением тромбоза и тромбоэмболии. Третичные факторы риска - деструктивные поражения головного мозга, вызванные ишемией: инфаркты и микроинфаркты, расширение периваскулярных пространств и ишемическое поражение белого вещества головного мозга. В случаях сосудистой деменции, особенно подкорковой, поражается холинергическая и глутаматная нейромедиаторные системы, что сказывается на состоянии когнитивных функций. Клиническая картина Облигатные признаки сосудистой деменции - когнитивное снижение, астеническая симптоматика, а также эмоциональноволевые нарушения. • Нарушение когнитивных функций. Первые симптомы и жалобы пациентов с сосудистой деменцией касаются состояния памяти. Снижается способность запоминать текущую информацию, воспроизводить информацию недавнего прошлого, нарушается временная схема событий. Присоединяющиеся нарушения мышления затрагивают процессы обобщения исключения, абстрактное мышление, способность планировать и организовывать свою деятельность. Мышление становится конкретным, вязким, излишне детализированным. Больные некритично оценивают свое поведение и поступки, становятся обидчивыми, неадекватными и нелогичными в оценках происходящего. Внимание отличается сужением объёма, неустойчивостью, низкой концентрацией, нарушением переключаемости и распределения. Речь становится бедной, замедленной по темпу, с элементами номинативной афазии (трудности быстро вспомнить название предметов, имена). При очаговых поражениях в соответствующих областях коры головного мозга возникают и другие типы афазий (моторная, сенсорная, амнестическая), возможны агнозия и апраксия. • Эмоционально-волевые расстройства тесно связаны с личностными изменениями больных. В начале заболевания происходит заострение характерологических черт, а по мере прогрессирования сосудистой деменции - сглаживание этих черт и особенностей личности. Ядро личности у больных с сосудистой деменцией сохраняется независимо от глубины патологического процесса. В зависимости от прошлых индивидуальных особенностей больные могут выглядеть чрезмерно тревожными, подозрительными, скупыми и т.д. • Астенический синдром при сосудистой деменции сочетается с лабильностью психических процессов, настроения и флюктуацией интеллектуально-мнестических функций. Характерен симптом «эмоционального недержания» или слабодушия, повышенная эмоциональная и интеллектуальная истощаемость. Преобладание подкорковых нарушений и изменения мозгового кровотока сказываются на динамике интеллектуальномнестических нарушений, обеспечивая иногда периоды стабильности и даже обратного развития симптомов. На фоне облигатной симптоматики сосудистой деменции нередко возникают психические и поведенческие нарушения. Прежде всего это состояния спутанности сознания различной продолжительности. Возможно развитие депрессивного состояния как с симптоматикой, схожей с психотической эндогенной депрессией, так и субдепрессивных состояний с подавленностью, пессимистической 171 Источник KingMed.info оценкой событий. У каждого пятого больного сосудистой деменцией выявляют тревожные расстройства, которые сочетаются с ипохондрическими жалобами. При сосудистой деменции нередко наблюдают и бредовые расстройства. Клиническая картина таких расстройств представлена бредовыми идеями малого размаха, идеями ущерба, обкрадывания, ревности. Возможны галлюцинаторно-бредовые, шизофреноподобные психозы. Психические и поведенческие нарушения при сосудистой деменции провоцируются присоединившейся к основному заболеванию патологией (пневмонией, инфарктом миокарда, пиелонефритом и др.) и воздействием лекарственных средств. Течение сосудистой деменции В отличие от болезни Альцгеймера сосудистое слабоумие редко достигает степени глубокого тотального распада психики. Сосудистая деменция может сочетаться с другими психопатологическими и неврологическими расстройствами (спутанность, нарушения высших корковых функций, очаговые неврологические симптомы, эпилептические приступы), причём эти нарушения, в отличие от болезни Альцгеймера, могут возникать на ранних этапах болезни. Симптомы нарушения высших корковых функций, такие, как афазия, апраксия, агнозия, при сосудистой деменции реже сочетаются со снижением когнитивных функций. Клинико-анатомические типы сосудистой деменции • Деменция, вызванная стратегически расположенным единичным инфарктом головного мозга: клиническую картину определяет локализация очага (чаще всего - угловая извилина, лобная, височная, теменная доли или таламус). • Мультиинфарктная деменция обычно связана с тромбоэмболией крупных артерий головного мозга, приводящей к развитию повторных инсультов. Типичны острое начало с очаговых неврологических симптомов, в том числе афазии, апраксии, агнозии. • Подкорковая деменция развивается в результате поражения мелких сосудов, ишемической демиелинизации подкоркового белого вещества и развития множественных лакунарных инфарктов. Деменцию с преимущественным поражением белого вещества называют энцефалопатией Бинсвангера (по имени немецкого психиатра О. Бинсвангера, описавшего её в 1894 г.). Для энцефалопатии Бинсвангера характерны атактическиапраксическое нарушение походки, эмоциональное недержание с явлениями насильственного плача и смеха, подострое нарастание симптомов. • Артериопатия церебральная аутосомно-доминантная с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL) - редкая форма подкорковой деменции, по клинической картине сходная с энцефалопатией Бинсвангера, но чаще развивающаяся в молодом и среднем возрасте. • Смешанная сосудисто-атрофическая деменция сочетает клинические признаки сосудистой деменции и деменции альцгеймеровского типа. Течение такой деменции носит неуклонно прогрессирующий характер, как и при болезни Альцгеймера. Диагностика Общие принципы диагностики сосудистой деменции отражены в МКБ-10. Первым критерием являются наличие деменции и сосудистого поражения головного мозга, а также временная связь между ними. Наличие деменции доказывает присутствие, по крайней мере, 1-2 признаков недостаточности когнитивной сферы: снижения уровня суждений, ослабления критики, 172 Источник KingMed.info нарушения внимания или речи, нарушения зрительно-пространственных или исполнительных функций, моторного контроля и праксиса. Состояние деменции не сопровождается нарушением сознания, но расстраивает профессиональную и бытовую адаптацию больных. Диагноз сосудистого заболевания головного мозга подтверждают: • клинические данные - указания на перенесённые больным острые или преходящие нарушения мозгового кровообращения, неврологические расстройства (гемипарез, слабость нижней ветви лицевого нерва, гемианопсия, симптом Бабинского, дизартрия); • результаты методов нейровизуализации - КТ или МРТ (единичные или множественные крупные или средней величины инфаркты в коре больших полушарий или подкорковой области, либо множественные лакунарные инфаркты в подкорковой области или в белом веществе лобных отделов, либо достаточно распространённое [не менее четверти площади] снижение плотности подкоркового белого вещества [лейкоареоз]). На связь деменции с сосудистым поражением головного мозга указывает её развитие непосредственно после инсульта или преходящих нарушений мозгового кровообращения. Сочетание остро развившегося слабоумия без явных неврологических расстройств и сосудистого поражения мозга, обнаруженного при КТ/МРТ, также с высокой степенью вероятности указывает на его сосудистую природу. Согласно современным требованиям к диагностике деменции окончательно определить диагноз можно только на основании данных аутопсии, включающей гистологическое исследование мозга. Дифференциальная диагностика Сосудистую деменцию следует дифференцировать с преходящими мнестико-интеллектуальными расстройствами, которые возникают после острых нарушений мозгового кровообращения, т.е. с депрессивной деменцией и спутанностью сознания. При спутанности сознания выраженность симптоматики колеблется в течение дня, ухудшаясь к вечеру и к ночи, присутствует двойная ориентировка во времени и в месте. При постинсультной депрессии когнитивная слабость коррелирует с выраженностью депрессии. Подкорковую сосудистую деменцию с симптомами паркинсонизма необходимо дифференцировать с болезнью Паркинсона (для первой типичен «паркинсонизм нижней половины тела»). Болезнь Альцгеймера от сосудистой деменции отличает медленное прогредиентное развитие слабоумия, отсутствие нарушений мозгового кровообращения в анамнезе, преимущественная корковая атрофия, отсутствие сосудистых поражений по данным КТ и МРТ. Кроме того, сосудистую деменцию следует дифференцировать с опухолями мозга, лобновисочной деменцией, мультисистемной атрофией, болезнью с тельцами Леви. Лечение Цель терапевтических мероприятий при сосудистой деменции - оптимизация кровообращения головного мозга и улучшение трофики нейронов, что способствует улучшению когнитивных функций. Для улучшения мозгового кровообращения назначают вазоактивные препараты циннаризин, Актовегин*, Церебролизин*, Гинкго двулопастного листьев экстракт. 173 Источник KingMed.info Для улучшения когнитивных функций используют препараты, воздействующие на нейромедиаторные системы, - антихолинэстеразные средства (ривастигмин, галантамин, донепезил), глутаматергические модуляторы (мемантин). Для купирования спутанности сознания назначают небольшие дозы галоперидола, хлорпротиксена, рисперидона. При депрессивных расстройствах используют антидепрессанты, бредовых и галлюцинаторных расстройствах - нейролептики. Прогноз Средние сроки выживания больных с сосудистым слабоумием, по данным исследований, короче, чем с деменцией альцгеймеровского типа. Развитие деменции после инсульта само по себе считается неблагоприятным прогностическим фактором. Смертность лиц, перенёсших инсульт с последующим развитием деменции, в 3 раза выше, чем среди больных, у которых после инсульта деменция не развилась. Контрольные вопросы 1. Какие преморбидные черты личности наблюдают у пациентов, страдающих инволюционными психозами? 2. В чём суть бреда малого размаха и при каких психозах он возникает? 3. В чём принципиальная разница между лакунарной и тотальной деменциями? 4. Каковы современные представления об этиологии болезни Альцгеймера? 5. Как развиваются симптомы деменции при болезни Альцгеймера? 6. Какие методы исследования применяют при болезни Альцгеймера? 7. Каковы основные принципы терапии болезни Альцгеймера? 8. Какие состояния относят к преходящим психическим нарушениям при сосудистых заболеваниях головного мозга? 9. Опишите клиническую картину сосудистой деменции. 10. Перечислите и опишите клинико-анатомические типы сосудистой деменции. 11. Перечислите основные препараты для лечения сосудистой деменции. 174 Источник KingMed.info ГЛАВА 20. ПСИХОГЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА Понятие о психогении Психогения - болезненное состояние в виде кратковременной реакции или длительного состояния (болезни), возникающее вследствие воздействия факторов, травмирующих психику. Психогении могут быть представлены психическими расстройствами как невротического (невротические и соматоформные расстройства), так и психотического (реактивные психозы) уровня. Кроме того, они могут проявляться соматическими симптомами (психосоматические заболевания). Под психической травмой (психотравмой) понимают травмирующее психику эмоционально негативно окрашенное переживание по поводу какого-либо жизненного события (явления, ситуации), обладающего субъективной личностной значимостью (эмоциональной значимостью). В одних случаях психотравмирующие жизненные события (явления, ситуации) выступают в качестве ведущих этиологических факторов (производящий фактор), в других - в качестве этиологических условий (предрасполагающий, проявляющий и поддерживающий факторы). Чаще патогенную роль приобретают их сочетания. Выделяют острые и хронические психотравмы. • Под острой понимают внезапно возникающую, однократную, ограниченное время действующую психотравму значительной интенсивности. Их разделяют на шоковые, угнетающие и тревожащие. На их основе, как правило, возникают реактивные состояния и психозы (острые реакции на стресс). • Под хронической понимают психотравму меньшей интенсивности, но существующую продолжительное время. Они, как правило, приводят к развитию неврозов (невротических и соматоформных расстройств). Выделяют психотравмы общечеловеческой значимости (угроза жизни) и индивидуальнозначимые (профессиональные, семейные и интимно-личностные). Механизмы психологической защиты и преодоления стресса Жизненные ситуации в процессе переживания их конкретной личностью могут привести к состоянию стресса, с возможностью развития заболеваний (психогений). В то же время стресс может быть преодолён (соответственно психогения не разовьётся), если реакция личности на такую жизненную ситуацию гибко изменяется в соответствии с условиями. Это становится возможным благодаря механизмам преодоления стресса (совладания, копинг) и психологической защиты. При возникновении психотравмирующих условий включаются в первую очередь механизмы совладания (копинг-механизмы). Это разнообразные осознаваемые или частично осознаваемые стратегии, направленные на решение возникшей проблемы. Преодоление стресса (копинг) рассматривается как деятельность личности по поддержанию или сохранению баланса между требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими этим требованиям. При недостаточном развитии конструктивных форм совладающего поведения увеличивается патогенность жизненных событий, и эти события могут становиться пусковыми механизмами в процессе возникновения психических расстройств. В общем виде выделяют следующие стратегии преодоления стрессов: 175 Источник KingMed.info • стратегию мобилизации и агрессии (активное воздействие на ситуацию, победа приемлемым способом активности), которая включает активную подготовку к тому, что человека ожидает, заставляет формулировать проблему, искать оптимальный выход и является наиболее продуктивной и конструктивной стратегией; • стратегию поиска социальной поддержки (избегание социальной изоляции), т.е. обращение за помощью к другим участникам социума (в том числе обращение за помощью к психологу, психотерапевту); • стратегию избегания (отступления) - уход от ситуации при невозможности с ней справиться (например, избегание неудач). Кроме того, выделяют различные частные копинг-механизмы в поведенческой (например, сотрудничество с другими людьми), когнитивной (например, проблемный анализ или религиозность) и эмоциональной (например, оптимизм) сферах. При неэффективности копинг-механизмов включаются механизмы психологической защиты. Понятие о психологической защите впервые было сформулировано в рамках классического психоанализа. Психологическая защита - автоматическая реакции психики на различные угрозы для личности, бессознательные или частично осознаваемые способы редукции эмоционального напряжения в связи с отказом от деятельности. С помощью психологической защиты уменьшается психологический дискомфорт. При этом, однако, может произойти искажение отражения самого себя или окружающего, сужение диапазона поведенческих реакций. Механизмы психологической защиты направлены на поддержание психологического гомеостаза. Также они могут участвовать в образовании патологических симптомов. Чаще всего выделяют следующие механизмы психологической защиты: вытеснение, отрицание, изоляцию, идентификацию, рационализацию, проекцию, сублимацию и др. Наличие (сочетание) тех или иных механизмов копинга и психологической защиты зависит от врождённых свойств личности и условий его формирования (воспитание). Более подробно эти вопросы рассматриваются в курсе медицинской психологии. В целом на формирование психической травмы оказывают влияние следующие факторы. • характер (тяжесть, содержание) психотравмирующего фактора (условий); • слабость или неадекватность механизмов совладания и психологической защиты; • личностные особенности; • эмоциональная значимость психотравмирующего фактора (условий). Ятрогения Ятрогения - особый вариант психогении, в формировании которого ведущую роль играет врач (его слова и действия). Как известно, между врачом и больным возникает весьма специфическое взаимодействие. Больной, порой, всецело зависит от действий врача. Доверительное отношение к врачу нередко играет ведущую роль в эффекте терапии. 176 Источник KingMed.info Всё это, наряду с другими факторами, приводит к тому, что слово врача для больного и его родственников становится особенным. Поэтому любое неосторожно сказанное врачом слово (по незнанию или неосторожности) способно травмировать психику пациента и/или его родных, т.е. вызвать психотравму и развитие какой-либо психогении (ятрогении), которая может быть представлена любой формой психогенных расстройств. Реактивные (психогенные) психозы Эта рубрика включает расстройства, которые возникают как прямое следствие острого или пролонгированного тяжёлого (массивного) психосоциального стресса (психотравмы), вызывающего значительные изменения в жизни и приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам. Такого рода стресс является первичным и основным причинным фактором, и расстройство не возникло бы без его влияния. Реактивные психозы, как следует из их названия, проявляются в виде реакций и/или состояний, достигающих психотического уровня (аффективно-изменённое сознание, утрата способности адекватно оценивать ситуацию и своё состояние, нарушения поведения, наличие продуктивной психопатологической симптоматики - галлюцинации, бреда, психомоторных нарушений и др.). Как правило, все они заканчиваются полным выздоровлением. Чаще это происходит через этап так называемой постреактивной астении. Впрочем, в отдельных случаях психозы могут стать затяжными и перейти в так называемое аномальное постреактивное развитие личности (психопатизация). Критерии диагностики В общем виде для отграничения этой группы психических расстройств психогенной природы от других психических нарушений пользуются критериями, предложенными К. Ясперсом для диагностики реактивных психозов. Триада Ясперса включает следующие признаки. • Состояние вызывается (следует по времени за ситуацией) психической травмой. • Психогенно-травмирующая ситуация прямо или косвенно отражается в клинической картине заболевания, в содержании его симптомов. • Состояние прекращается с исчезновением вызвавшей его причины. Впрочем, следует учитывать относительность этих критериев, поскольку реактивные состояния могут возникнуть отставлено, психотравмирующая ситуация может отражаться в содержании и при заболеваниях другой природы (например, при шизофрении) и, наконец, не всегда прекращение воздействия психотравмы приводит к окончательному выздоровлению. Клиническая картина Всё многообразие реактивных (психогенных) психических расстройств условно разделяют на следующие формы (в скобках здесь и далее приводится квалификация состояния согласно МКБ10): • Аффективно-шоковые психогенные реакции (острая реакция на стресс). • Примитивно-истерические психозы (диссоциативные расстройства). • Затяжные реактивные психозы: - реактивные депрессии (расстройство адаптации, депрессивный эпизод); 177 Источник KingMed.info - реактивные бредовые психозы (острые, преимущественно бредовые расстройства, ассоциированные со стрессом). • Посттравматическое стрессовое расстройство (данный вид расстройства впервые выделен в МКБ-10). Аффективно-шоковые психогенные реакции Это, как правило, кратковременные (транзиторные) реакции психотического уровня, возникающие у лиц, до того не имевших видимого психического расстройства, в ситуациях острой внезапной и тяжёлой психотравмы. По содержанию психотравмирующие ситуации чаще всего предстают в виде угрозы безопасности или физической целостности самому индивидууму или близкому человеку (при природных катастрофах, несчастном случае, войне, изнасиловании и т.п.); необычно резкого и угрожающего изменения в социальном положении и/или окружении больного (потеря многих близких или пожар в доме и т.п.). Следует отметить, что далеко не у всех людей в таких ситуациях развиваются вышеуказанные расстройства. Риск развития расстройства увеличивается у людей, ослабленных соматическим заболеванием, длительным недосыпанием, утомлением, эмоциональным напряжением, наличием органически неполноценной почвы (пожилые). Личностные особенности индивидуума при такого рода расстройствах имеют меньшее значение, особенно при угрозе жизни (так называемое внеличностное реагирование). Впрочем, следует сказать, что уязвимость и адаптивные способности у разных людей различаются. Кроме того, их можно повысить путём целенаправленной тренировки и подготовки к таким ситуациям (профессиональные военные, пожарники). Клинические проявления обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся картину (что часто приводит к необходимости квалифицировать статус в рамках нескольких смежных диагнозов). Возникает состояние острого ужаса, отчаяния, с обильными вегетативными проявлениями («волосы дыбом», «позеленел от страха», «сердце чуть не вырвалось из груди»), на фоне чего происходит аффективное (афектогенное) сужение поля сознания. Изза этого утрачивается адекватный контакт с окружающим (неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы), возникает дезориентировка. В дальнейшем своем развитии данное состояние может сопровождаться двумя противоположными вариантами проявлений, что дало основание выделять гипо- и гиперкинетический варианты аффективно-шоковых реакций. • Гипокинетический вариант (диссоциативный ступор в рамках острой реакции на стресс по МКБ-10) проявляется внезапно возникшей двигательной заторможенностью («оцепенел от ужаса»), достигающих в отдельных случаях полной обездвиженности (ступор) и невозможностью говорить (мутизм). В состоянии ступора больные не воспринимают окружающее, не реагируют на стимулы, на лице у них застывает выражение ужаса, глаза широко открыты. Наблюдают бледность кожных покровов, обильное холодное потоотделение, возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация (вегетативный компонент). Такое реагирование (поскольку оно в целом надличностное) является результатом оживления эволюционно наиболее ранних форм 178 Источник KingMed.info защитных действий у живых организмов в ситуации угрозы, смысл которых заключается в страте• гии «если замереть, то, может, не заметят» (так называемая «мнимая смерть»). Гиперкинетический вариант (реакция бегства в рамках острой реакции на стресс по МКБ-10) проявляется выраженной ажитацией, психомоторным возбуждением. Довольно часто возникает у большого количества людей одновременно - так называемая «паника толпы». Больные бесцельно мечутся, куда-то бегут, их движения абсолютно нецеленаправленны, хаотичны, они часто что-то кричат, рыдают с выражением ужаса на лице. Состояние, как при первом варианте, сопровождается обильными вегетативными проявлениями (тахикардия, бледность, потливость и др.). Ранний эволюционный смысл такого реагирования в виде «двигательной бури» заключается в стратегии «авось какое-то движение спасет». Длительность аффективно-шоковых психогенных реакций составляет в среднем до 48 ч при сохранении стрессорного воздействия. При его прекращении симптомы начинают уменьшаться в среднем через 8-12 ч. После перенесённого состояния развивается полная или частичная амнезия. Если данное расстройство затягивается на более длительный срок, то диагноз пересматривают. Примитивно-истерические психозы Эта группа расстройств возникает чаще всего в ситуациях, угрожающих свободе личности. Их ещё образно называют «тюремные психозы». С ними чаще имеют дело судебные психиатры, хотя такое состояние принципиально возможно и при других условиях. Обычно примитивно-истерические психозы возникают у лиц с истероидными чертами характера, основная особенность которых - выраженная склонность к внушаемости и самовнушаемости. Болезнь возникает по истерическим механизмам защиты (диссоциация) от непереносимой для личности ситуации: «бегство в болезнь», «фантазирование», «регресс» - и отражает представление данной личности о сумасшествии («стал как ребёнок», «поглупел», «превратился в животное» и др.). На сегодняшний день такие примитивные формы реагирования наблюдают редко. Под влиянием психотравмирующего воздействия возникает сложное, негативное аффективное состояние, которое, включая истерические механизмы защиты, приводит к состоянию истерически сумеречного сужения поля сознания, на фоне которого и развёртываются разные варианты истерических психозов. Они, в свою очередь, могут предстать как самостоятельными формами, так и стадиями (этапами). По окончании психоза развивается амнезия. Клинические проявления в этой группе психозов весьма многообразны (как, впрочем, и при всей истерии). К ним относят следующие состояния: • Псевдодеменцию - мнимое слабоумие. Это относительно лёгкое и неглубокое расстройство. Человек в этом состоянии производит впечатление слабоумного. Поведение больного становится неправильным, он таращит глаза, оглядывается по сторонам, изображая как бы слабоумного (не может зажечь спичку, отпереть дверь и т.п.). В беседе перестаёт правильно отвечать на простые вопросы, выдает нелепые ответы, но в плоскости вопроса. Бросается в глаза типичный для данного состояния контраст между проявлениями слабоумия в простых ситуациях при одновременной сохранности правильных действий в гораздо более сложных ситуациях. Развитие постепенное. Длительность до нескольких недель с полной редукцией симптоматики и развитием амнезии на период психоза. • Пуэрилизм - состояние, в котором больной изображает как бы ребёнка: речь становится детской (коверкает слова, шепелявит, называет всех «дяденька» и «тётенька», так же как и 179 Источник KingMed.info поведение (просится «на ручки», «в кроватку», ковыряется в носу, хнычет, сосёт пальцы, играет предметами и т.п.). • Синдром Ганзера - остро возникающий тяжёлый вариант псевдодеменции, характеризующийся явлениями мимоговорения, «приблизительными ответами». Может включать в себя явления пуэрилизма. • Синдром регресса психики (синдром «одичания») - состояние, при котором человек своим поведением напоминает животное (ходит на четвереньках, рычит, кусается, скалится, обнюхивает предметы, лакает из миски и т.п.). • Синдром бредоподобных фантазий - возникновение бредоподобных идей на основе чрезмерного фантазирования, как способа психологической защиты. При этом нет убеждённости, но больной довольно убедительно, красочно, демонстративно рассказывает о своих изобретениях, успехах, бегствах, произошедших с ним невероятных приключениях. В содержании, как правило, так или иначе отражается травмирующая ситуация (с изменением сюжета и роли пациента в ней). По современным представлениям (МКБ-10) к диссоциативным расстройствам психотического уровня также относят диссоциативные амнезию, фугу и ступор. • Диссоциативная (истерическая) амнезия - потеря памяти на недавние важные (обычно травматические) события, типа потери близких или несчастных случаев, не связанная с органическим поражением головного мозга и имеющая такую выраженность, которая не может быть объяснена обычной забывчивостью или усталостью. В основном она является парциальной и селективной с частым варьированием в течение нескольких дней, но с постоянной невозможностью вспомнить в состоянии бодрствования. • Диссоциативная (истерическая) фуга имеет все признаки диссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными путешествиями вне пределов обычной повседневности, во время которых больной поддерживает уход за собой и несложное социальное взаимодействие с незнакомыми людьми (типа покупки билетов, заказа еды и т.п.). Со стороны такое поведение может представляться совершенно нормальным. Данное состояние не обусловлено органическим поражением головного мозга. • Диссоциативный (истерический) ступор: поведение больного отвечает критериям ступора, но отсутствуют физические или другие психические расстройства, которые могли бы объяснить ступор, и есть сведения о недавних стрессах или текущих проблемах (психотравматизации). Реактивные депрессии Это группа реактивных (психогенных) депрессивных состояний, вызванных субъективно значимыми психотравмами, чаще всего многообразными психосоциальными стрессорами в виде ситуации эмоционального лишения (смерть близкого, его отъезд, уход, положение беженца, просто переезд, особенно вынужденный, и др.). Ведущей причиной развития реактивных депрессий является наличие психосоциального стресса (без которого она бы не развилась), в то же время не менее значима роль личностных особенностей. Чаще такие расстройства возникают у лиц прямолинейных, ригидных, бескомпромиссных. Депрессия развивается обычно спустя некоторое время (до нескольких дней) вслед за психотравмой после внутренней переработки случившегося с оценкой значимости потери, что является попыткой психологически справиться с лишением (утратой). 180 Источник KingMed.info Клинические проявления и выраженность психогенных депрессивных переживаний могут быть различными. Возможно психологически вполне адекватное переживание утраты в виде подавленности и грусти (реакция горя, не выходящая за этнокультуральные особенности), которое, впрочем, может доходить до уровня психотической депрессии с витальной тоской, переживанием безысходности, нежеланием жить и идеями самообвинения. Длительность расстройства составляет от нескольких дней до нескольких лет с возможными периодическими обострениями. Выделяют несколько клинических вариантов реактивных депрессий. • Психогенная депрессия может проявиться астеноапатическим состоянием с вялостью, утомляемостью, бездеятельностью, безразличием ко всему. • При простой (чистой) депрессии клиническая картина исчерпывается депрессивной симптоматикой. Тоскливое настроение сопровождается двигательной заторможенностью и замедлением мыслительных процессов. Все переживания сконцентрированы вокруг психотравмирующей ситуации. Не удаётся переключить внимание и отвлечь мысли на что-то другое. Будущее окрашивается в мрачные тона. Могут возникнуть идеи самообвинения («не уберёг», «из-за меня»), нежелание дальше жить (суицидальные тенденции). Тоска усиливается обычно к вечеру. Тоска может усиливаться также при оживлении воспоминаний о случившемся (иногда даже спустя месяцы и годы после выхода из собственно депрессии). Отмечают нарушения сна, снижение аппетита, вегетативные проявления (артериальная гипертензия, тахикардия, диспноэ и т.п.). Могут возникнуть гипнагогические галлюцинации, отражающие случившееся событие. Наблюдают обычно у гармоничных личностей, но с особенностями в виде сдержанности, собранности, аккуратности, целеустремлённости, чёткой эмоциональной привязанности к близким. • При тревожной депрессии отмечают двигательное беспокойство на фоне тревоги, доходящей до ажитации с приступами отчаяния. В таком состоянии больные не могут усидеть на месте, причитают об утрате, периодически начинают метаться, впадают в отчаяние с попытками покончить с собой (данный вариант наиболее опасен в отношении совершения суицида). Могут возникать гипнагогические галлюцинации. Такому варианту психогенной депрессии часто предшествует аффективно-шоковая реакция. Чаще возникают у лиц эмоционально неустойчивых, тревожно-мнительных, склонных к сомнениям, неуверенных в себе. • При истерической депрессии аффект тоски менее глубокий и может сочетаться с раздражительностью, капризностью, недовольством. В поведении наблюдают демонстративность, театральность, стремление вызвать сочувствие окружающих. Возможны истерические расстройства моторной (параличи, парезы и т.п.), сенсорной (афония, глухота и пр.), соматовегетативной сфер. Чаще при таких депрессиях имеется тенденция обвинять окружающих в своём несчастье (но не себя). Если и звучат самообвинительные высказывания, то они носят демонстративный, нарочитый характер. Могут присоединиться психогенные галлюцинации в виде ярких, богатых сцен, отражающих психотравмирующую ситуацию (говорят с умершим, воспроизводят сцены из жизни, чувствуют прикосновение и пр.). Истерическому варианту реактивной (психогенной) депрессии может предшествовать кратковременная аффективношоковая реакция. Чаще наблюдают у лиц с чертами психического инфантилизма и истерическими чертами. 181 Источник KingMed.info • При дисфорическом варианте, помимо основных переживаний депрессивного спектра, возникают раздражительность, напряжённость, злобность. У подростков реакция горя может вылиться просто в агрессивность и антисоциальные поступки. • При ипохондрическом варианте постепенно собственно горе и переживание по поводу утраты сменяются жалобами на проявления какой-либо болезни (обычно у пожилых людей). • В ряде случаев может развиться так называемый диссимулятивный вариант реактивной (психогенной) депрессии, особенно у подростков. При таком варианте отсутствуют жалобы на подавленность, тоску, больные держатся тихо и незаметно, избегают разговоров на травмирующую тему. При этом они могут вынашивать суицидальные тенденции с неожиданной для окружающих их реализацией. Реактивные бредовые психозы Это группа психозов, при которых вследствие психической травматизации развивается бредовое состояние различной фабулы и структуры. Чаще такие состояния возникают у лиц с инертностью мышления, подозрительных, ригидных, со склонностью к сверхценному реагированию. • Реактивное паранойяльное бредообразование (сверхценное образование) - возникновение бреда (сверхценной идеи), не выходящего за рамки травмирующей ситуации, психологически понятного и сопровождающегося живой эмоциональной реакцией. Эти идеи доминируют в сознании, но на первых этапах больные ещё могут поддаваться некоторому разубеждению. Во всём остальном (не связанном с бредовой/сверхценной идеей) поведение больного заметных отклонений не обнаруживает. • Реактивные параноиды - возникновение идей преследования, отношения, иногда и физического воздействия на фоне выраженного страха и растерянности, вызванной психотравмой. Содержание идей отражает психотравмирующую ситуацию. В некоторых случаях могут возникнуть обильные слуховые и зрительные галлюцинации и псевдогаллюцинации на фоне изменённого сознания. Возможные варианты таких параноидов: параноид в условиях изоляции (например, в тюрьме), железнодорожный параноид, сенситивный бред Кречмера параноид внешней обстановки (ситуационный), бред преследования тугоухих (у лиц со слабым слухом вследствие за- труднённого речевого контакта с окружающими) и бред преследования в иноязычной среде (аналогичное состояние из-за незнания языка). • У лиц с повышенным вниманием к своему здоровью как вариант реактивной паранойяльной реакции может возникнуть ипохондрическая реакция (часто вследствие ятрогении). Посттравматическое стрессовое расстройство Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая в принципе может вызвать общий дистресс почти у любого человека (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьёзные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления). Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (обычно не более 6 мес). Течение волнообразное, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровления. В небольшой части 182 Источник KingMed.info случаев состояние может обнаруживать хроническое течение на протяжении многих лет и переход в хроническое изменение личности. Предрасполагающие факторы, такие, как личностные черты (например, компульсивные, астенические) или предшествующее невротическое заболевание, могут понизить порог для развития этого синдрома или утяжелить его течение, но они необязательны и недостаточны для объяснения его возникновения. Типичные признаки посттравматического стрессового расстройства: • эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров; • хроническое чувство «оцепенелости» и эмоциональной притупленности; • отчуждение от других людей; • отсутствие реакции на окружающее; • ангедония (неспособность переживать радость); • уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме (индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме). Изредка возникают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на неё. Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей. С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия, нередки и суицидальные идеи; осложняющим фактором может быть избыточное употребление алкоголя или наркотиков. Лечение Лечебные мероприятия при реактивных состояниях и психозах включают, прежде всего, если это возможно, устранение причины - психотравмирующей ситуации. Одного этого мероприятия иногда бывает достаточно для выздоровления. В остальных случаях необходима активная терапия, чаще в условиях стационара. Аффективно-шоковые реакции в силу их кратковременности либо заканчиваются самостоятельно, либо переходят в другой вид реактивного расстройства. Лишь в отдельных случаях возникает необходимость лечения, особенно при гиперкинетическом варианте с целью купирования возбуждения, для чего применяют, например, инъекции нейролептиков (хлорпромазин, левомепромазин, оланзапин), транквилизаторов (диазепам). При реактивных депрессиях необходимо активное лечение (медикаментозное с использованием антидепрессантов, транквилизаторов с последующим подключением психотерапии). При истерических психозах и реактивных бредовых состояниях необходимо лечение в условиях стационара с применением медикаментозного (нейролептики) лечения. При посттравматическом стрессовом расстройстве применяют сочетание медикаментозной терапии (антидепрессанты, транквилизаторы) и психотерапии, направленной на правильное принятие травматического опыта. Экспертиза 183 Источник KingMed.info На период реактивного психоза больные нетрудоспособны. В отдельных случаях аномальных развитий личности может быть поставлен вопрос о временной инвалидности. СПЭ больных с реактивными психозами признаёт невменяемыми в случае совершения ими преступления во время болезненного состояния. В случае развития реактивного психоза в период следствия или суда возможно приостановление следственных и судебных действий до выздоровления с последующим их возобновлением. Невротические расстройства Расстройства, представленные в МКБ-10 в рубрике «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», представляются наиболее сложными для клинической классификации. В этом разделе объединены разные по этиологии и патогенезу заболевания: психогенные, эндогенные, экзогенно-органические и самостоятельные (наследственные) варианты невротических расстройств. Общими для всех них являются клинические проявления в виде определённых невротических (но не психотических) синдромов. К невротическим синдромам относят: • синдром невротической астении; • обсессивно-компульсивный синдром; • фобический синдром; • истероконверсионный (диссоциативный) синдром; • синдром невротической ипохондрии - чрезмерная забота и беспокойство (но не убежденность, как при бредовой ипохондрии) о своём здоровье с переживанием неприятных ощущений в организме на фоне тревожной мнительности с эмоциональными нарушениями; • синдром невротической депрессии (астенодепрессивное состояние, проявляющееся в основном при затрагивании в беседе психотравмирующей темы); • невротическое нарушение сна в виде нарушения засыпания, неглубокого ночного сна и частых пробуждений; • синдром невротической тревоги (вегетативная тревога), который может проявляться: - соматовегетативными симптомами (усиленное или учащенное сердцебиение; потливость; дрожание или тремор; сухость во рту; затруднения дыхания; чувство удушья; боли или дискомфорт в груди; тошнота или абдоминальный дискомфорт, например жжение в желудке); - симптомами, относящимися к психическому состоянию (чувство головокружения, неустойчивости; ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное «Я» отдалилось или «находится не здесь» (деперсонализация); страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти); - общими симптомами (приливы или чувство озноба, онемения или покалывания); - невротическими вегетативными кризами (паническими атаками), которые отличаются от других подобных состояний связью с эмоциональным напряжением, разной длительностью состояний и отсутствием стереотипности проявлений. Неврозы 184 Источник KingMed.info Среди многообразных по своей природе невротических расстройств, представленных в МКБ-10, наиболее важное место занимают самостоятельные по своим этиологическим и патогенетическим закономерностям заболевания - неврозы. Невроз - психогенное (как правило, конфликтогенное) нервнопсихическое пограничное заболевание, в основе которого лежит нарушение высшей нервной деятельности, возникающее в результате расстройства особо значимых жизненных отношений человека и проявляющееся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических (галлюцинации, бред, кататония, мания) явлений. Критерии диагностики Основные диагностические критерии невроза слагаются из следующих особенностей. • Психогенная природа (вызванная психотравмой), которая определяется существованием связи между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений личности и затяжной конфликтной ситуацией. Возникновение невроза обычно определяется не прямой и непосредственной реакцией личности на неблагоприятную ситуацию, а более или менее длительной переработкой данной личностью сложившейся ситуации и её последствий и неспособностью адаптироваться к новым условиям. • Обратимость патологических нарушений, независимо от его длительности, т.е. функциональным характером расстройства (что является отражением природы невроза, как срыва высшей нервной деятельности, который может продолжаться дни, недели и даже годы). • Невротический уровень расстройств (отсутствие психотических симптомов, что отличает невроз от психозов, в том числе психогенных). • Парциальность нарушений (в отличие от тотальности при психопатиях). • Специфичность клинических проявлений, заключающаяся в доминировании эмоциональноаффективных и соматовегетативных расстройств на обязательном астеническом фоне, что находит отражение в основных невротических синдромах (см. выше). • Критическое отношение к болезни (стремление к преодолению болезни, личностной переработке сложившейся ситуации и возникшей болезненной симптоматики). • Наличие характерного типа личностного невротического конфликта. Конфликт существование одновременно противоположно направленных и несовместимых тенденций в психике личности или между людьми, протекающих с острыми отрицательно окрашенными эмоциональными переживаниями с возможным травмированием психики. Выделяют три основных типа невротических конфликтов: - истерический - завышенный уровень притязаний при недооценке реальных условий и неспособности тормозить при этом желания («хочу и не дают»); - обсессивно-психастенический - противоречие между желанием и долгом («не хочу, но должен»); - неврастенический - несоответствие между возможностями, стремлениями личности и завышенными требованиями к себе («хочу и не могу»). Динамика невроза 185 Источник KingMed.info В общем виде динамика невроза как заболевания, развившегося после и в результате психотравмы, включает в себя ряд этапов развития (они же отражают уровни тяжести). • Этап (уровень) психологический, на котором происходят напряжение адаптационных психических механизмов и попытка справиться с психотравмой с помощью копинг-механизмов или психологических защитных механизмов. • Этап (уровень) вегетативных проявлений (тахикардии, ощущения замирания сердца, гиперемии или бледности кожных покровов и др.). • Этап (уровень) сенсомоторных проявлений (суетливость, повышенная чувствительность к внешним раздражителям). • Этап (уровень) эмоционально-аффективных проявлений (тревога, эмоциональное напряжение). Если состояние достигло этого этапа, то его называют невротической реакцией. • Этап (уровень) идеаторного (интеллектуального) оформления (обработки, оценки) случившегося. На этом этапе состояние обозначают как невротическое или собственно невроз. При долгом сохранении психотравмирующих воздействий и отсутствии лечения невроз может стать затянувшимся хроническим состоянием, для которого характерна самостоятельная дальнейшая динамика. Так, при длительном (многолетнем) течении невроза может развиться так называемое «невротическое развитие личности». В этом случае происходит усложнение клинической картины невроза (она становится полисиндромной) и повышается реактивность психики (личность становится более чувствительной к разнообразным стрессовым воздействиям на организм и психику). При хроническом течении более 5 лет может сформироваться «нажитая психопатизация» личности, т.е. личность становится психопатической. Следует указать, что при благоприятных изменениях ситуаций возможна редукция болезненных проявлений (выздоровление) на любом этапе. Неврастения Данный вид невроза клинически выделен как отдельная нозологическая единица в 1869 г. американским психиатром Г. Бирдом (в МКБ-10 сохранено данное название). Этиология и патогенез По генезу выделяют три формы неврастенического невроза: • реактивную неврастению, связанную с массивной (или серийной) психотравматизацией; • невроз истощения (переутомления), возникающий вследствие непосильного труда и/или пролонгированного переутомления, при стойком трудовом перенапряжении (в первую очередь психическом, интеллектуальном, эмоциональном); • информационный невроз, развивающийся в случае попытки усвоения большого объема значимой информации на фоне дефицита времени при высоком уровне мотивации (значимости успеха). Следует оговорить то обстоятельство, что само психическое перенапряжение никогда не сводится к «переутомлению», но всегда несёт в себе сложное сочетание утомления, истощения и переживания ситуации. Сочетание психической травмы с изменением состояния психики ситуационного (в том числе трудового перенапряжения), интоксикационного или соматогенного происхождения обычно и создаёт условия для возникновения неврастении. 186 Источник KingMed.info Данное невротическое расстройство, согласно теории высшей нервной деятельности И.П. Павлова, чаще возникает у лиц со слабым или сильным неуравновешенным (безудержным) и повышенно-тормозным типом, средним в отношении сигнальных систем. Играет роль и неправильное воспитание с чрезмерной требовательностью, превышающей возможности ребёнка, и излишними ограничениями, что формирует внутриличностный конфликт неврастенического типа («хочу и не могу»). Клиническая картина Согласно современным представлениям, симптоматика неврастении подвержена значительным культуральным вариациям. Выделяют два основных схожих типа. • При первом типе основной симптом - повышенная утомляемость после умственной работы, снижение профессиональной продуктивности или же эффективности в повседневных делах. Умственная утомляемость при этом обычно описывается как неприятное вмешательство отвлекающих ассоциаций или воспоминаний, невозможность сосредоточиться, в связи с чем мышление становится непродуктивным. • При втором типе основными являются физическая слабость и истощаемость после минимальных усилий, чувство боли в мышцах и невозможность расслабиться. Для обоих вариантов в целом характерны довольно многообразные клинические проявления. Вместе с тем существуют симптомы, которые можно наблюдать у всех больных неврастенией в развёрнутой стадии, что является проявлением невротического астенического синдрома. • К наиболее типичным симптомам следует отнести разнообразные изменения чувствительности. Эти изменения выражены • неодинаково в разных афферентных системах, и гиперестезии в одних анализаторах может сопутствовать норместезия или даже относительная гипестезия в других. Всё это создает бесконечное многообразие симптоматики неврастении. Чувствительность может быть настолько обострённой, что больной страдает от действия обыденных физических раздражений. К примеру, чувствительность зрительного анализатора иногда достигает такой степени, что даже рассеянный свет режет, раздражает глаза, вызывает слёзотечение. В особо тяжёлых случаях вне всякого раздражителя могут появиться фосфены (полосы, блики и др.) Предпринимаемые при этом попытки превозмочь оптическую гиперестезию приводят к астенопии (болезненному переутомлению глаз) из-за повышенной утомляемости глазных мышц. В результате больной затрудняется, а подчас и не может длительно фиксировать объекты, например при чтении, что приводит к расплыванию текста и нарушению усвоения прочитанного. Попытки прочитать вновь, в конце концов, могут вызвать и головную боль. Астенопия резко усиливается при чтении специальной, незнакомой или сложной литературы. Гиперакузия (болезненное обострение слуха) может сопровождаться акоазмами, шумом, гулом в голове, головокружениями. Крайне разнообразны всевозможные боли, связанные с гипералгезией, из них наиболее выражены миалгии (мышечные боли) и цефалгии (головные боли). На высоте миалгий могут возникнуть даже затруднения движений. Цефалгии имеют разнообразный характер (жгучие, давящие, тянущие, колющие, острые, тупые и др.) и различную локализацию (затылок, темя, виски и т.д.). Довольно часто цефалгии при неврастении сопутствует парестезия в виде опоясывающего сдавления в голове - так называемая «каска неврастеника». Головная боль усиливается при надавливании на кожу головы. Наряду с головными болями часто возникают головокружения, субъективно переживаемые больным как состояния, близкие к обмороку. Всякое напряжение в деятельности, смены температуры окружающей среды, езда в транспорте способствуют 187 Источник KingMed.info возникновению либо усилению головокружения. Иногда головокружения приобретают вид приступов с тошнотой, шумом в ушах. Облигатными симптомами неврастении считают соматовегетативные расстройства. Особенно наглядно они проявляются в виде вазомоторной лабильности (гиполибо гипертензия, стойкий красный дермографизм, лёгкое покраснение или побледнение и др.). Часто наблюдают абдоминальный дискомфорт и диспепсию (отрыжка, затруднение глотания, ощущение давления, полноты в области желудка и др.). Одно из типичных проявлений вегетативных расстройств при неврастении - гипергидроз. Любые волнения и душевные конфликты легко приводят к повышенному потоотделению (в виде потения лба, ладоней, головы во время сна и др.). Другие вегетативные проявления включают парадоксальную саливацию, усиление секреции слизи в носу и секреции слезных желез (при волнении возникают заложенность носа, слезливость глаз), преходящие или стойкие дизурические явления (полиурия, слабость струи, трудность начала акта мочеиспускания, частые позывы и др.). Отмечают и более выраженные нарушения в виде невротических вегетативных кризов. • Одним из ранних и постоянных проявлений неврастении являются разнообразные невротические нарушения сна. Они варьируют от лёгкой сонливости или склонности к длительному сну в первые периоды болезни до бессонницы в разных её проявлениях. Чаще это нарушения засыпания, укорочение общей продолжительности ночного сна, поверхностный, тревожный сон с частыми пробуждениями. После таких ночей больные чувствуют себя разбитыми, неотдохнувшими, с трудом поднимаются с постели и принимаются за дела. • Типичны для неврастении сложные и многообразные нарушения аффективной сферы и высших психических функций. Чувству постоянной усталости и утомления сопутствуют повышенная истощаемость психических процессов и переживания ситуации. Возникает чувство утраты трудоспособности, интеллектуальных возможностей, способности запоминания (из-за рассеянного внимания) с падением трудовой продуктивности. Легко возникает раздражительность по любому поводу, иногда доходящая до гневливости с оттенком злобности к окружающим (что создаёт напряжённость в отношения с окружающими). Эти нарушения возникают на фоне общего снижения тонуса, угнетённости, подавленности, пессимистической оценки состояния своего здоровья (что в дальнейшем может сформировать ипохондрические проявления) и/или обстоятельств жизни, достигающие иногда уровня невротической депрессии. Впрочем, при перенесении внимания на захватывающие события, отвлекаясь, больной легко отключается от болезненных переживаний, а самочувствие его выравнивается. Вместе с тем настроение его очень неустойчиво и может колебаться в течение часов и даже минут. • При длительном течении неврастении нередко присоединяются нестойкие, неразвёрнутые проявления тревожнофобического, обсессивно-компульсивного и истероконверсионного (диссоциативного) синдромов. • Существенное значение среди клинических проявлений неврастении имеют сексуальные расстройства. У мужчин они включают преждевременную эякуляцию и ослабление эрекции, а также снижение полового влечения, у женщин - снижение полового влечения, аноргазмию. В отечественной литературе принято делить неврастению на гиперстеническую, переходную (раздражительной слабости) и гипостеническую формы, которые одновременно рассматривают и как стадии. 188 Источник KingMed.info • Для гиперстенической формы (стадии) характерны чрезмерная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, слезливость, нарушение внимания, повышенная чувствительность к незначительным раздражителям. • При гипостенической форме более выражены компоненты собственно астении (слабости), снижение работоспособности, интереса к окружающему, усталость, вялость, истощаемость. • Форма (стадия) раздражительной слабости занимает промежуточное положение с сочетанием возбудимости и слабости (переходы от гиперстении к гипостении, от активности к апатии). Истерия (диссоциативное расстройство) Этиология и патогенез Истерия (от hystera - матка) - термин, пришедший из древнегреческой медицины (был введён Гиппократом). Название отражает взгляды того времени на причину заболевания, как на проявления «блуждания» по телу «высохшей» от полового воздержания матки. Истерия является второй по частоте формой невроза (после неврастении), значительно чаще она развивается у женщин. Согласно концепции И.П. Павлова, истерия чаще возникает у людей слабого, нервного, художественного типа, живущих преимущественно эмоциональной жизнью (для них характерно доминирование подкорковых влияний над корковыми). Чаще это лица с истероидными чертами характера, для которых свойственна повышенная внушаемость (суггестия) и самовнушаемость (аутосуггестия), повышенная потребность признания, нахождения в центре внимания, театральность, демонстративность поведения. Такие личностные особенности могут сформироваться в результате неправильного воспитания по типу «кумира семьи» и сочетаться с психическим инфантилизмом. На фоне указанных особенностей формируется истерический внутриличностный невротический конфликт («хочу, но не дают»), который и актуализируется при воздействии психотравмы. Специфические истерические механизмы личностного реагирования (вытеснение, бегство в болезнь, регрессия, фантазирование, а также конверсия и диссоциация), как бы «помогающие» найти «выход» из затруднительного положения (путём устранения из поля внимания неприемлемого для больного мотива, реальной оценки собственной роли в конфликтной ситуации), отражаются в клинических проявлениях. Поэтому для истерии характерны: стремление привлечь к себе внимание; состояние «условной приятности, желательности, выгодности» симптома, содействующие фиксации истерического реагирования; внушаемость и самовнушаемость; яркость эмоциональных проявлений; демонстративность и театральность. Впрочем, следует заметить, что современный патоморфоз истерии привёл к преобладанию более стертых клинических проявлений. Согласно психоаналитической концепции в патогенезе истерии основную роль играют сексуальные комплексы (прежде всего Эдипа) и психические травмы периода раннего детства, подвергшиеся вытеснению в бессознательное. Эти вытесненные комплексы и травмирующие переживания создают некоторую «конституциональную предрасположенность» к развитию невроза, для возникновения которого необходимо формирование внутреннего конфликта между стремлением к удовлетворению полового инстинкта и отказом внешнего мира допустить это удовлетворение. Наступает регрессия либидо до периода формирования комплекса Эдипа, что вызывает повышение психической энергии давних сексуальных комплексов, которые противоречат сознательному контролю («суперэго») и поэтому вновь (как и в детстве) 189 Источник KingMed.info подвергаются подавлению. В этих условиях подавление ведёт к появлению невротических истерических симптомов, которые являются заместительной формой удовлетворения полового инстинкта. Процесс трансформации либидо в сенсорно-моторные симптомы называют конверсией. На сегодняшний день конверсионный механизм возникновения истерических симптомов понимают более широко - как подавление до бессознательного (вытеснение) неотреагированных аффективных реакций на негативные переживания с их одновременным отделением от содержания и направления из психической в соматическую сферу в виде симптома. Ещё один описываемый механизм формирования истерических симптомов - диссоциация. При этом механизме происходит нарушение функции синтеза личности, которое выражается прежде всего потерей способности формирования психических функций и сознания. Это сопровождается сужением поля сознания и появлением возможности диссоциации, т.е. отщепления (но не расщепления, как при шизофрении) некоторых психических функций. Эти функции выпадают из-под контроля личности, приобретают автономию и начинают самостоятельно (независимо от воли) управлять поведением человека. Механизм диссоциации приводит в действие только автоматизированные психические функции. Все вышеописанные концепции нашли отражение в современных взглядах на сущность истерии, которая в МКБ-10 объединяет обширную группу расстройств под рубрикой «Диссоциативные (конверсионные) расстройства». Общие признаки истерии заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролированием движений тела, с другой. При этих расстройствах сознательный и элективный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к часу. Именно из-за такой многогранности патогенетических механизмов для клинической картины истерии характерна чрезмерно пёстрая, полиморфная и изменчивая симптоматика, что дало основание обозвать её «великим протеем», «хамелеоном, меняющим свои цвета», «великой симулянткой». Клиническая картина Диссоциативные (истерические) расстройства психической сферы весьма многообразны. Диссоциативные расстройства психотического уровня (истерические психозы) рассмотрены выше. Ведущий клинический синдром при истерическом невротическом расстройстве истероневротический (истероконверсионный, диссоциативный), который может проявляться в разных вариантах. • Частые эмоционально-аффективные расстройства при истерии - фобии, астения и ипохондрические проявления. Общими особенностями указанных нарушений являются небольшая глубина, демонстративность, нарочитость переживаний и совершенно определённая ситуационная их обусловленность. Кроме того, аффективные нарушения характеризуются лабильностью эмоций, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным реакциям со слезами, часто переходящими в рыдания. • Диссоциативные расстройства двигательной сферы (моторики) в случаях развёрнутой картины болезни обычно представлены истерическими параличами (астазия-абазия, геми-, пара-, 190 Источник KingMed.info тетраплегии, парез мимических мышц и др.), контрактурами и спазмами (одноили двусторонние блефароспазмы, афония, заикание, мутизм и пр.). Истерические двигательные расстройства могут имитировать любой вариант атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии или паралича. Одним из наиболее ярких и типичных проявлений истерии в прошлом был истерический припадок (диссоциативные судороги), который на первый взгляд очень точно имитирует большой судорожный эпилептический приступ, но чётко отличается от него следующими типичными признаками: - появление в психотравмирующих ситуациях; - отсутствие ауры; - осторожное, медленное падение (скорее, опускание), обычно на мягкое, вследствие чего не бывает ушибов и травм; - большая длительность (от нескольких минут до 1 ч или даже более); - отсутствие типичной для эпилепсии последовательности; - беспорядочные, размашистые и нескоординированные движения конечностей, гримасы, театральные позы, изгибание туловища дугой (так называемая «истерическая дуга»), крики, плач или смех; - сохранение реакции зрачков на свет; - отсутствие прикусывания языка, непроизвольного мочеиспускания и дефекации (в редких случаях может иметь место мочеиспускание одной струёй, но не малыми порциями в перерыве между клоническими судорогами, как при эпилепсии); - отсутствие потери сознания, лишь сужение его; - изменчивость симптоматики при проявлении окружающими интереса к припадку; - возможность прервать припадок сильным отрицательным или неожиданным раздражителем; - внезапное прекращение припадка с быстрым восстановлением физических сил и без сонливости (отсутствие постприпадочного оглушения); - отсутствие амнезии или только избирательная амнезия на период припадка; - отсутствие на ЭЭГ судорожной биоэлектрической активности. На современном этапе полный истерический припадок наблюдают крайне редко. Преобладают рудиментарные и атипичные формы припадков в виде состояния «трясучки»; синкопальных состояний; приступов икоты, тремора, смеха, плача, качания, кашля и т.п. • Расстройства чувствительности весьма многообразны и чаще всего представлены анестезией (по типу носок, чулок, перчаток, рукава, полуботинок и пр.), реже в виде гиперили парестезий и отражают эмпирическое представление больного о возможных расстройствах, поэтому их границы, как правило, не соответствуют зонам иннерваций. На современном этапе патоморфоза истерии такие нарушения всё больше напоминают ощущения больных соматическими заболеваниями. Расстройства сенсорной сферы могут наблюдаться во всех анализаторах, но чаще касаются зрительного анализатора (концентрическое сужения полей зрения, астенопия, скотомы, слепота и пр.) и слухового (сурдомутизм). Реже отмечают нарушения запаха и вкуса в виде ослабления либо извращения ощущений. Очень частая жалоба больных истерий - боли самого различного характера и локализации. 191 Источник KingMed.info • Расстройства вегетативной сферы (гладкой мускулатуры внутренностей, сфинктеров) наиболее частые проявления исте- рии на современном этапе. Такой патоморфоз стал возможен из-за повышения общеобразовательного уровня современных пациентов с информированностью о медицинских аспектах здоровья. Так, у больных истерией наблюдают спазмы глотки и пищевода с затруднением приёма пищи (истерический комок в горле, globus hystericus), а также спазмы уретры и мочевого пузыря, явления вагинизма, спастические запоры, респираторные спазмы и пр. Из-за того что современный патоморфоз истерии привёл к сдвигу клинических проявлений с акцентом на жалобы соматического характера, обычно пациенты попадают на приём к врачаминтернистам. Чаще всего им ставят неправильный диагноз, и они получают неадекватное лечение, которое длится годами и становится фактором хронизации состояния. В связи с этим следует обратить внимание, что больные при истерии, с одной стороны, делают акцент на особую исключительность своих страданий («ужасные», «непереносимые» боли, «сотрясающий озноб»), подчёркивают необыкновенный, неповторимый характер симптомов, с другой стороны, проявляют определённое безразличие к «парализованной конечности», не тяготятся «слепотой» или невозможностью говорить. В случае хронического течения указанные выше расстройства могут присутствовать годами c возможным формированием истероидной психопатизации. Невроз навязчивых состояний Невроз навязчивых состояний - обобщённое название психогенно обусловленных невротических расстройств в виде разнообразных навязчивостей на основе повышенной тревожности. Наблюдают реже, чем неврастению и истерию. Этиология и патогенез По теории И.П. Павлова данный тип расстройства чаще развивается у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной активности над субкортикальной. Основой навязчивостей являются очаги застойного возбуждения или торможения. Эти люди отличаются неуверенностью в себе, нерешительностью, мнительностью, боязливостью, завышенным чувством ответственности или сочетанием чрезмерной впечатлительности и чувствительности со склонностью к задержке внешних проявлений эмоций. Воспитываются они в условиях повышенной тревожности, чрезмерной ответственности, подавления естественной детской живости и непосредственности, что формирует внутриличностный конфликт психастенического типа («хочу, но нельзя»). Клиническая картина Навязчивости могут быть представлены разными видами фобий (навязчивые страхи), обсессий (навязчивые идеи, представления, сомнения, воспоминания и др.) и компульсий (навязчивые действия), а также их сочетанием. Они могут быть самостоятельным проявлением (появляясь изолированно или в разных сочетаниях) либо представлять собой этап клинического течения заболевания, что дало основание выделять разные клинические формы и этапы невроза навязчивых состояний. Чаще всего клиническая картина невроза навязчивых состояний представлена разного рода фобиями (фобический этап, тревожнофобическое расстройство по МКБ-10). Из всего многообразия фобий в клинической картине невроза навязчивых состояний чаще наблюдают 192 Источник KingMed.info оксифобию (боязнь острых предметов), клаустрофобию (боязнь закрытых помещений), гипсофобию (боязнь высоты), мизофобию (страх загрязнения). Нередко наблюдают навязчивые страхи болезней - нозофобии . Наиболее частые варианты нозофобий - кардиофобия (навязчивый страх заболевания сердца), лиссофобия (навязчивый страх сумасшествия), канцерофобия (страх опухолевого процесса), СПИДофобия, сифилофобия и др. По современной классификации (МКБ-10) страхи определённых заболеваний отнесены в разряд ипохондрических расстройств, если только они не связаны со специфическими ситуациями, в которых может быть приобретено заболевание (специфические фобии, см. ниже). Фобии при неврозе, в отличие от таковых при шизофрении, характеризуются наличием чёткой фабулы; обострением в ситуациях конфликта; наличием критики, выраженного компонента борьбы; простого, психологически понятного характера ритуалов. Формирование фобий проходит несколько самостоятельных этапов, свойственных всем неврозам. На начальных этапах доминируют вегетативные расстройства (проявление вегетативной тревоги). Затем присоединяются сенсомоторные и аффективные (тревожные) расстройства. И наконец, присоединяется идеаторный (содержательный) компонент, чем и завершается формирование фобического невроза. В дальнейшем заболевание проходит ряд стадий и претерпевает клиническое усложнение. Так, в начале болезни фобии возникают по механизму условного рефлекса в идентичных ситуациях, затем же условия их возникновения расширяются. В итоге фобический этап невроза навязчивых состояний проходит три стадии. • Фобии возникают при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией (например, в транспорте, где и возник страх). • Фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией (при ожидании поездки на транспорте). • Фобии возникают при одном только представлении о возможности травмирующей ситуации. Для динамики фобического этапа также характерно расширение ситуаций, вызывающих фобию, что является одним из показателей неблагоприятного течения заболевания. В результате в клинической картине могут выявляться сочетание первичных, вторичных и даже третичных фобий (например, кардиофобия приводит к вторичному возникновению клаустрофобии, а позднее агорафобии). Обычно больные сохраняют критическое отношение к навязчивым страхам. Тем не менее на высоте фобии (острый приступ) на короткий период больные могут утратить критическое отношение к состоянию. В динамике невроза к навязчивым фобиям присоединяются разнообразные меры защиты (обсессивно-компульсивный этап, обсессивно-компульсивное расстройство по МКБ-10), используемые больными для борьбы с навязчивостями. В начале это может быть только логическое мысленное переубеждение или мысленный уход от навязчивых страхов. В дальнейшем, при более тяжёлом течении заболевания, больные начинают избегать встреч с травмирующими моментами, нередко вовлекая в свои защитные действия близких. Происходит формирование защитных действий - ритуалов, которые могут подвергнуться дальнейшему усложнению, что является другим показателем неблагоприятного течения. При невротических фобиях ритуалы всегда обоснованы и конкретны (в отличие, например, от символичности при шизофрении). 193 Источник KingMed.info Может претерпеть динамику и сам фобический синдром. В частности, к нему может присоединиться навязчивое контрастное влечение (желание совершить какое-либо недозволенное действие, противоречащее установкам данной личности), что также указывает на неблагоприятное течение (обсессивно-компульсивный этап, обсессивно-компульсивное расстройство по МКБ-10). Таким образом, в соответствии с МКБ-10 выделяют следующие варианты навязчивостей: тревожно-фобические, тревожные и обсессивно-компульсивные. Тревожно-фобическое расстройство характеризуется появлением тревоги исключительно или преимущественно в определённых ситуациях или при встрече с каким-либо объектом (внешним по отношению к субъекту), которые в настоящем не являются опасными. Больные обычно избегают таких ситуаций или переносят их с чувством страха. Тревога при этом может варьировать по интенсивности от лёгкого дискомфорта до ужаса. • К данной группе расстройств относятся разнообразные варианты фобий, общие критерии диагностики которых включают следующие признаки: - психологические или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями тревоги (причём необходимо наличие не менее двух симптомов общей тревоги, а один из них должен быть проявлением вегетативной тревоги), а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли; - тревога должна ограничиваться только или преимущественно определёнными фобическими объектами или ситуациями, вызывающими страх, или при мыслях о них; - должно присутствовать очевидное избегание фобической ситуации (объекта); - должно присутствовать осознание чрезмерности или необоснованности стремления избегать ситуацию (объект). • По своему содержанию фобии крайне многообразны, их основные варианты следующие: - агорафобии - группа фобий, связанных с ситуациями нахождения вне дома, на открытых (закрытых) пространствах и/или с перемещениями в них, а также со схожих ситуациями, такими, как наличие толпы, в сочетании с переживанием беспомощности и невозможности сразу вернуться в безопасное место (домой). Таким образом, к агорафобии относится целая совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающих страхи выходить из дома, входить в магазины, толпу или общественные места, путешествовать в одиночестве в поездах, автобусах, метро или самолетах. Отсутствие немедленного доступа к выходу является одной из ключевых черт агорафобии. Интенсивность тревоги может быть настолько выраженной (с ощущением нехватки воздуха, помутнением в голове и другими вегетативными симптомами), что многие больные становятся полностью прикованными к дому. Чаще страдают женщины. Начало в раннем зрелом возрасте. Течение обычно хроническое, волнообразное; - социальные фобии - группа фобий, сконцентрированных вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (вечеринка, собрание, классная комната [в противоположность толпе]) с переживанием своей несостоятельности в чём-либо, что приводит к избеганию определённых общественных (социальных) ситуаций. Примерами социальных фобий являются страх еды на людях, страх публичных выступлений, страх встречи с представителем противоположного пола, страх покраснения, страх рвоты в обществе и пр. Они 194 Источник KingMed.info могут быть изолированными, но могут быть и диффузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга. Такого рода фобии в особо тяжёлых случаях могут привести к полной социальной изоляции. Обычно они сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. Могут проявляться жалобами на ощущение тревоги (тремор рук, покраснение лица, тошнота, императивные позывы на мочеиспускание) с оценкой этих жалоб как основной проблемы. Начало обычно в подростковом возрасте. Одинаково часто наблюдают у мужчин и у женщин; - специфические (изолированные) фобии - группа фобий, ограниченных строго определёнными ситуациями, такими, как высота, гроза, темнота, полёты в самолетах, нахождение рядом с какими-то животными, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, приём определённой пищи, вид крови или повреждений, экзамен, закрытые пространства, лечение у стоматолога, медицинские процедуры. В эту же группу относят варианты нозофобий, связанные со страхом соприкосновения с инфекцией (венерическими болезнями, ВИЧ-инфекцией), и страхи, связанные с лучевой болезнью. Критерием отнесения этих нозофобий к специфическим является «внешнее происхождение по отношению к субъекту», в отличие от остальных нозофобий, относящихся к ипохондрическим расстройствам. Начало обычно в детстве или молодом возрасте. При отсутствии лечения фобии могут сохраняться многие годы. Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется неприятно повторяющимися обсессивными мыслями или компульсивными действиями и их сочетаниями. Мужчины и женщины страдают одинаково часто. Начало обычно в детском или юношеском возрасте. Течение вариабельно, может стать хроническим. • Общие диагностические критерии: - симптомы расцениваются как собственные, а не навязанные окружающими влияниями; - больной безуспешно сопротивляется симптомам; - мысль о выполнении действий не является сама по себе приятной; - мысли, образы или импульсы должны неприятно стереотипно повторяться. • Обсессии в виде навязчивых мыслей или размышлений (умственная жвачка) представляют собой идеи, психические образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они очень различны по содержанию, но почти всегда тягостны и неприятны. Обсессии могут быть агрессивными (например, у матери может возникнуть навязчивое желание убить ребёнка), непристойными или богохульными и чуждыми личности больного (навязчивое представление неприличных образов) либо просто бесполезными (бесконечное квазифилософское рассуждение по малосущественным альтернативам), сочетаются с невозможностью сделать тривиальные, но необходимые в повседневной жизни решения. Во всех этих случаях больной пытается безуспешно им сопротивляться. • Компульсивные действия (обсессивные ритуалы) чаще всего касаются соблюдения чистоты (особенно мытья рук), непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и аккуратностью. В основе поведения лежит страх, а ритуальные действия являются бесплодной или символической попыткой предотвратить опасность. Такие ритуалы могут ежедневно занимать помногу часов и иногда сочетаются с нерешительностью и медлительностью. • На практике чаще всего наблюдают сочетания обсессивных мыслей и компульсивных действий. 195 Источник KingMed.info Тревожные расстройства . К невротическим нарушениям по современной классификации относится также группа тревожных расстройств, при которых проявления тревоги являются главным симптомом и не ограничиваются особой ситуацией (в отличие от тревожно-фобических расстройств). В клинической картине могут присутствовать обсессии и даже некоторые элементы фобий, но они являются отчётливо вторичными и менее тяжёлыми. В эту группу входят паническое расстройство и генерализованное тревожное расстройство. • Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) характеризуется повторными приступами тяжёлой тревоги, которые не ограничиваются определённой ситуацией или обстоятельством и поэтому непредсказуемы. Паническая атака - дискретный период, в котором имеет место внезапно начинающееся сильное беспокойство, страх или ужас, часто ассоциирующиеся с чувством неминуемой гибели. Заболевание чаще начинается в молодом возрасте, преимущественно у женщин. - Типичная паническая атака должна соответствовать всем следующим признаками: • V наличие дискретных эпизодов интенсивного страха, паники или дискомфорта; • внезапное (пароксизмальное) начало; • достижение максимума в течение нескольких минут и продолжение по меньшей мере в течение нескольких минут; • V наличие не менее 4 симптомов из проявлений тревоги (см. выше), причём один из них должен быть из группы вегетативных симптомов. - В зависимости от доминирования тех или иных соматовегетативных симптомов различают панические атаки сердечнососудистого, дыхательного и желудочно-кишечного типа. - В клинической практике нередко наблюдают так называемые атипичные варианты панических атак. В некоторых случаях могут отсутствовать эмоционально-аффективные проявления в виде страха или паники (так называемая «паника без паники»); в других случаях эти проявления носят нетипичный характер и предстают, например, в виде чувства агрессии или раздражительности. Кроме того, существуют панические атаки, при которых выявляют симптомы, не ассоциированные с паникой, которые не могут быть отнесены ни к вегетативным, ни к эмоционально-аффективным, ни к когнитивным (например, боль). - Для постановки диагноза панического расстройства необходимо выполнение следующих критериев: • возникновение нескольких панических атак на протяжении периода около 1 мес при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой или с заметным напряжением; • атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями; • между атаками состояние должно быть свободным от тревожных симптомов (может быть тревога предвосхищения атаки); • должны быть исключены любые другие причины (физические, психические, интоксикационные и др.), способные вызвать подобные проявления (не всякий вегетативный криз является панической атакой и не каждая паническая атака является психогенной). - В динамике заболевания к паническим атакам часто присоединяются вторичные проявления в виде постоянного страха возникновения новой атаки, страха одиночества, страха появления в 196 Источник KingMed.info людных местах, избегания специфических ситуаций. Кроме того, могут присоединиться вторичная ипохондрическая настроенность и депрессивные проявления. • Генерализованное тревожное расстройство характеризуется наличием генерализованной и стойкой тревоги. Эта тревога не ограничивается какими-либо определёнными средовыми обстоятельствами, т.е. является «нефиксированной». Генерализованное тревожное расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим стрессом. Течение вариабельное, со склонностью к волнообразности и хронизации. - Ведущие симптомы очень вариабельны. Они должны присутствовать по меньшей мере несколько месяцев, возникая в течение большинства дней за период в несколько недель. Эти симптомы обычно включают: • разнообразные опасения (о будущих неудачах, о состоянии здоровья родных, о возможном несчастном случае и т.п.); • симптомы напряжения: ♦ суетливость; ♦ мышечное напряжение или боли; ♦ неспособность к релаксации; ♦ чувство нервозности или психического напряжения; ♦ ощущение комка в горле или затруднения при глотании; • вегетативную гиперактивность (как обязательное проявление тревоги) и любой из симптомов общей тревоги (см. выше); • другие неспецифические симптомы: ♦ усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг; ♦ затруднение в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства; ♦ постоянная раздражительность; ♦ затруднение засыпания из-за беспокойства. - Для постановки диагноза необходимо наличие не менее 4 из перечисленных выше признаков, причём один из них должен быть из группы вегетативной тревоги. Лечение Исходя из природы невротических расстройств (как психогенных и конфликтогенных), основным лечебным методом является психотерапия. На начальных этапах лечения широко применяют и лекарственную терапию, в основном транквилизаторы и антидепрессанты в малых дозах. Эти препараты позволяют устранить тревогу, купировать острые клинические проявления, успокоить пациента, ослабить астенические проявления, для того чтобы в дальнейшем пациент смог участвовать в психотерапевтической беседе. Выбор методов медикаментозной терапии и психотерапии зависит от клинической формы невроза. Так, например, при неврастении используют рациональную психотерапию и методы 197 Источник KingMed.info аутогенной тренировки, при истерии - методы, основанные на внушении (гипнотерапия), и психоанализ, при навязчивых состояниях - методы поведенческой (условно-рефлекторной), аутогенной тренировки. Применяют как индивидуальную, семейную, так и групповые модели психотерапии. Контрольные вопросы 1. Что такое психогения? Каковы клинические варианты психогений? 2. Что такое психотравма? Какие бывают психотравмы? 3. Что такое копинг и психологическая защита? 4. При каких условиях травмируется психика? 5. Каковы критерии диагностики реактивных психозов? 6. Какие бывают реактивные психозы? 7. Каков прогноз при реактивных психозах? 8. Какие реактивные психозы чаще наблюдают в практике врача-интерниста? Какой должны быть тактика врача при них? 9. В каких случаях может возникнуть посттравматическое стрессовое расстройство? 10. Каковы критерии диагностики невроза? 11. Как соотносятся невротические расстройства и невроз? 12. Каковы соматовегетативные проявления при неврозах? 13. Какой невроз может имитировать соматическую болезнь? 14. С каким видом навязчивого страха пациент часто обращается к врачам-интернистам? 15. При каком варианте невротического расстройства больные жалуются на приступ с соматическими проявлениями? 16. Опишите характеристики ятрогении. 198 Источник KingMed.info ГЛАВА 21. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Психические расстройства при соматических заболеваниях Взаимосвязь и взаимозависимость психического и соматического состояния человека вполне определимы и отчетливо проявляются в случаях нарушения интегрирующих механизмов жизнедеятельности организма. Сочетания соматического заболевания и психического расстройства наблюдаются у пациентов стационарных и амбулаторных медицинских учреждений. В терапевтических отделениях многопрофильных стационаров более чем у четверти пациентов имеются психические нарушения, частота и характер которых зависят от многих факторов: возраста, пола, особенностей личности, характера заболевания и т.п. Так, расстройства адаптации, аффективные нарушения чаще встречаются в молодом возрасте у женщин, между тем как органические психические расстройства доминируют у лиц пожилого возраста, алкогольные проблемы - нередкое явление у пациентов с заболеваниями печени (Мауои, Howton, 1986). Анализ возможных вариантов взаимоотношений между психическим расстройством и соматическим заболеванием позволяет выделить следующие из них: • Психический фактор является одной из причин соматического заболевания. • Психические расстройства возникают вследствие соматического заболевания. • Психические расстройства проявляются соматическими симптомами (соматоформные расстройства). • Соматические осложнения психических нарушений (расстройства пищевого поведения). • Случайно совпавшие по времени психическое и соматическое нарушения. В данном разделе представлены первые три варианта взаимоотношений. 1. Психический фактор - как причина соматического заболевания. В современной медицине мультифакторная модель болезни и психический фактор, как одна из возможных причин заболевания, находит все больше сторонников. Между тем еще в XIX в. З. Фрейд и его последователи обосновали ведущую роль психологического фактора в этиологии соматических заболеваний, впоследствии получивших название психосоматических. Причем термин «психосоматический» применяется исключительно в этиологическом смысле. Определенный вклад в формирование этой концепции внесли: учение И.П. Павлова об условных рефлексах; работы Cannon о висцеральных реакциях у животных, возникающих в связи с яростью и страхом; работы Wolf и Wolff о психологических реакциях, возникающих у людей во время эмоций. Сторонники психосоматической теории полагают, что эмоциональные изменения сопровождаются физиологическим изменением в организме человека, а при частом повторении, стойкости эмоциональных состояний могут возникать патологические соматические проявления. При развившейся соматической патологии психологические факторы могут закрепить или утяжелить ее, спровоцировать рецидив. Возникшее при этих обстоятельствах состояние, по их мнению, должно улучшаться или проходить, если устранить психопатологическое влияние. 199 Источник KingMed.info Существенный вклад в разработку концепции психосоматических расстройств внесли F. Alexander (1950), F. Dunbar (1954), G. Selye (1950), Mahl (1953), полагавшие, что психологические неспецифические стрессоры, психофизиологические, гормональные, поведенческие факторы могут приводить к развитию соматического заболевания у конституционально предрасположенных людей. Если F. Alexander выделял 7 психосоматических заболеваний - эссенциальную артериальную гипертензию, бронхиальную астму, ревматоидный артрит, тиреотоксикоз, неспецифический язвенный колит, нейродермит, пептическую язву, то G.L. Ehgel и его коллеги (1962) утверждали, что группа психосоматических заболеваний более многочисленна, и эти расстройства возникают у лиц, у которых в ответ на реальную «потерю объекта» или угрозу такой утраты развивается «комплекс капитуляции». В последующие годы становится популярной концепция «алекситимии», разработанная Nemiah и P.E. Sifneos (1970). В данном случае речь идет о том, что психосоматическое заболевание возникает у лиц, неспособных распознать и описать ощущения, испытывающих трудности с разграничением эмоциональных состояний и телесных ощущений, практически лишенных воображения. Следует признать, что в настоящее время не так много психиатров придерживается принципов классического соматического направления. Попытки объективно доказать роль психологических факторов в возникновении соматических заболеваний оказались безуспешными. 2. Психические расстройства, возникающие вследствие соматического заболевания. Важной вехой в развитии представлений о психических расстройствах при соматических заболеваниях явилось учение K. Bonhoeffer (1960) о неспецифических типах реакций. Автор полагал, что независимо от характера вредности психопатологические реакции проявляются синдромами оглушения, делирия, аменции, эпилептиформного возбуждения, острым вербальным галлюцинизмом. Ряд положений, выдвинутых K. Bonhoeffer, в последующем были 200 Источник KingMed.info подвергнуты критике E. Kraepelin, G. Specht, H. Wieck и другими учеными, показавшими роль возрастного, генетического фактора, реактивности организма, длительности заболевания в формировании многообразия психопатологических проявлений. У больных, страдающих соматическими заболеваниями, могут возникать психопатологические синдромы, происхождение которых обусловлено преимущественно соматогенными (гипоксия, интоксикация, органические изменения в мозгу и т.п.) и психогенными (переживания болезни, осознание возможных последствий) причинами. По степени выраженности дезорганизации психической деятельности они могут относиться к невротическому или психотическому уровню психических расстройств. Как правило, в случаях острого течения соматического заболевания с катастрофическим угнетением витальных функций (инфаркт миокарда, инсульт, черепно-мозговая травма, массивная интоксикация) преобладают соматогенные расстройства, представленные синдромами выключения и помрачения сознания; при медленно прогрессирующем заболевании - психогенными расстройствами, в основном тревожно-депрессивного спектра. В исходе тяжело протекающих соматических заболеваний, приводящих к необратимым изменениям в головном мозгу, могут наблюдаться нарушения памяти и интеллекта. Длительно протекающее соматическое заболевание, сопровождающееся физической и социально-психической декомпенсацией, как правило, приводит к стойкому изменению личности. Следует помнить, что ряд лекарственных препаратов, применяемых в соматической медицине, вызывает нежелательные явления со стороны психики, как во время приема, так и при неадекватной отмене. На схеме представлены основные психопатологические синдромы с учетом причины возникновения и уровня дезорганизации психической деятельности. Психические нарушения при соматических заболеваниях 1. Психические расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами (соматоформные расстройства). Характерным для данной формы расстройств является возникающие у больных на фоне психосоциального стресса соматические жалобы, при отсутствии грубых морфологических изменений в органах и тканях, которые могли бы объяснить их происхождение. Это отличает соматоформные расстройства от психосоматических заболеваний, в этиопатогенезе которых участвуют психические факторы, но вместе с тем выявляется патология тех или иных органов. В этиопатогенезе соматоформных расстройств заметную роль играют психические и внутриличностные факторы микросоциального окружения, генетическая предрасположенность. Вариантами соматоформных расстройств являются соматизированное расстройство, ипохондрическое расстройство, хроническое соматоформное болевое расстройство. Для соматизированного расстройства характерны стойкие многолетние жалобы на множественные и меняющиеся соматические симптомы при отсутствии каких-либо соматических заболеваний, объясняющих происхождение этих симптомов. Выявленная соматическая патология не объясняет тяжести, размаха, многообразия и длительности соматических проявлений или связанной с ними социальной дезадаптации. Частыми симптомами являются тошнота и рвота, одышка, не связанная с нагрузкой, мигрирующая боль, 201 Источник KingMed.info затруднения при глотании. В психическом статусе представлены тревожно-депрессивные переживания, импульсивность, эмоциональная неустойчивость. В беседе с врачом жалобы подаются театрально-драматически. При излишней детализации они расплывчаты, не согласованы по времени. Больные крайне чувствительны к влиянию окружающих, склонны к изъявлению недоверия врачам и манипулятивному поведению. В личностных структурах преобладают истероидные и ананкастные черты. В анамнезе обычны неоднократные госпитализации, безрезультатные хирургические вмешательства. В отличие от больных с соматизированным расстройством ипохондрические пациенты не только тяготятся симптоматическим дискомфортом, но испытывают страх наличия у них еще недиагносцированного угрожающего жизни заболевания. Характерным является монотонное высказывание жалоб, отражающих состояние желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой либо других систем организма. Как правило, предъявляется обширная медицинская документация, касающаяся предшествующих обследований и лечения, «вырезки» из популярных журналов, содержащие информацию о «новейших» или альтернативных методах лечения. Длительное, стойкое убеждение в наличии заболевания не всегда поддается коррекции. Поведение пациентов с хроническим соматоформным болевым расстройством во многом схоже с ипохондрическими больными: многократные обращения к врачам различных специальностей, настаивание на хирургическом вмешательстве. Длящаяся не менее 6 мес боль является центральной жалобой пациента. Дополнительно выявляются повышенная раздражительность, ангедония, нарушения сна, аппетита. Нередко наблюдается злоупотребление алкоголем, другими психоактивными веществами. Болевой синдром не подтверждается какими-либо морфологическими или нейрофизиологическими нарушениями. Вместе с тем обнаруживается временная связь появления болей с психологическими конфликтами, фиксация их с наличием вторичной выгоды от болезни. Контрольные вопросы 1. Перечислить факторы, способствующие развитию психических нарушений у больных с соматическими заболеваниями. 2. Назвать психопатологические синдромы и патологические состояния, наблюдающиеся при соматических заболеваниях. 3. На выбранной модели соматического заболевания описать возможные психические расстройства. 4. Дать определения соматоформным расстройствам. 5. Описать клинические варианты соматоформных расстройств. Контрольные задачи 1. Больная, 70 лет, находится в неврологическом отделении на обследовании и лечении по поводу дисциркуляторной энцефалопатии. В дневные часы режим отделения не нарушает, охотно и адекватно общается с пациентами клиники, лечащим врачом. При обследовании обнаруживает умеренно выраженное интеллектуально-мнестическое снижение по сосудистому типу. В ночное время, на фоне подъема АД стала беспокойна, суетлива, бродила по отделению, не узнавала окружающую обстановку и лиц, считала, что находится дома, собиралась «идти на прогулку». Дайте диагностическую оценку психопатологического состояния больного. 202 Источник KingMed.info 2. Больной, 32 года, наблюдается гастроэнтерологом по поводу язвенной болезни желудка. Последние два года обострения заболевания не отмечалось. Состояние ухудшилось за 2 нед до госпитализации на фоне конфликтных ситуаций на работе и дома. Возобновились боли, стал чрезмерно раздражителен, агрессивен, нарушился сон, аппетит, плохо справлялся с работой. Во время осмотра жалуется на повышенную утомляемость, «плохую память», отсутствия чувства отдыха после сна, потери интереса к прежним увлечениям, подавленный фон настроения. Опишите динамику психических расстройств у больного. 3. Пациент, 60 лет, пришел на прием к врачу общей практики с объемной папкой, в которой находились медицинские сведения предшествующих обследований и госпитализаций по поводу заболевания сердца. Сообщил, что более 10 лет наблюдается у различных врачей, которые «не могут выявить у него желудочковые экстрасистолы». Упрекает их в некомпетентности, недостаточном обследовании и неэффективном лечении. Скептически настроен и в отношении врача общей практики. Требует от него направления на госпитализацию в «высокооснащенный» кардиологический центр, где наконец-то подтвердят диагноз. Монотонно, обстоятельно рассказывает о том, что вынужден сидеть дома, контролировать свой пульс, удары сердца, «фиксировать в тетради его перевороты», не может избавиться от мысли об инфаркте миокарда. Утверждает, что диагноз поставил себе сам, анализируя неприятные ощущения в грудной клетке, а окончательно убедился в его правильности после просмотра телепередач на медицинские темы и чтения специальной литературы. Попытка скорректировать высказывания вызывает у больного бурную гневливую реакцию. При объективном обследовании сердечно-сосудистой системы данных за желудочковую экстрасистолию нет. Квалифицируйте состояние больного. 203 Источник KingMed.info ГЛАВА 22. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ Под психоактивным веществом (ПАВ) понимают любую субстанцию (природную или синтетическую), способную при однократном приёме изменять настроение, физическое состояние, самоощущение, восприятие окружающего, поведение, либо оказывать другие, желательные с точки зрения потребителя, психические и физические эффекты, а при систематическом приёме вызывать психическую и/или физическую зависимость. Выделяют три группы ПАВ: алкоголь, наркотики и токсические вещества. К последним также относятся лекарственные средства с психотропным эффектом (так называемые психотропные препараты), разрешённые к медицинскому применению Фармакологическим комитетом РФ и не включённые в официальный «Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации». • Алкоголь - наиболее часто используемое ПАВ. Алкогольные напитки с позиции фармакологии, токсикологии и наркологии - наркотическое вещество. В то же время, поскольку алкоголь не внесён в список веществ, взятых под контроль как наркотики, юридически алкоголизм не считается наркоманией. Алкоголизм - самое частое наркологическое заболевание, составляющее наиболее значимую и практически важную проблему наркологии. • Наркотиком считают вещество, соответствующее следующим критериям: - оказывает специфическое действие на психические процессы - стимулирующее, эйфоризирующее, седативное, галлюциногенное и т.д. (медицинский критерий); - немедицинское потребление вещества имеет большие масштабы, а его последствия обладают социальной значимостью (социальный критерий); - в установленном законом порядке признано наркотическим и включено в официальный список наркотических средств (юридический критерий). • ПАВ, не отнесённые к списку наркотиков, обычно называют токсическими. Они обладают всеми психотропными свойствами наркотиков, имеют общие с наркотиками закономерности формирования зависимости. Более того, зависимость при злоупотреблении токсическими веществами часто бывает более выраженной. Если УК РФ не предусматривает уголовную ответственность за незаконное приобретение, хранение, изготовление, переработку, пересылку и сбыт этих веществ, то они не считаются наркотиками. В настоящее время в нашей стране наблюдают рост употребления и злоупотребления ПАВ, поэтому врач любой специальности должен знать особенности сбора анамнеза, соматического обследования и возможности экспресс-диагностики при подозрении на злоупотребление ПАВ. Сбор анамнеза Обычно пациенты склонны к отрицанию факта употребления ПАВ из-за страха последствий, которые может повлечь за собой признание. Поэтому при подозрении на употребление ПАВ необходимо стремиться получить объективную информацию из других источников. При этом врач должен понимать, что пациент будет пытаться преуменьшить или полностью отрицать факт употребления ПАВ. Следует иметь в виду, что злоупотребление ПАВ часто сосуществует с психическими расстройствами (депрессией, тревогой), которые могут иметь первичный или вторичный характер. Пациенты могут заниматься самолечением, используя как назначенные, так и не 204 Источник KingMed.info назначенные врачом средства. При обследовании пациента с симптомами депрессии, тревоги или психоза необходимо исключить вероятность того, что эти расстройства вызваны использованием ПАВ. Соматическое обследование При обследовании следует определить, связано ли соматическое заболевание пациента с использованием ПАВ. Так, при выявлении ВИЧ-инфекции, абсцессов мягких тканей, бактериального эндокардита, вирусных гепатитов, тромбофлебита, столбняка, следов от внутривенных или подкожных инъекций необходимо исключить внутривенное или подкожное введение ПАВ. У пациентов, вдыхающих кокаин или героин, часто наблюдают прободение носовой перегородки, назальные кровотечения, риниты. Пациенты, курящие очищенный кокаин, «крэк», марихуану или другие наркотики (в том числе вдыхающие ингаляционные ПАВ), часто страдают хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, другими хроническими заболеваниями дыхательных путей. Экспресс-диагностика При подозрении на употребление ПАВ следует использовать экспресс-тесты для выявления наркотических веществ в моче. Хорошо зарекомендовали себя отечественные тесты, которые позволяют с очень высокой достоверностью установить, употребляет ли пациент те или иные наркотические вещества. Наличие тестов для определения одного или сразу нескольких ПАВ открывает широкие возможности для ранней диагностики. Простота диагностического тестирования, возможность определения наркотических веществ опийной группы в течение 5 дней, а каннабиоидов - в течение 2 недель после последнего употребления делает возможным применение их в лечебных учреждениях, быту, учебных заведениях, при проведении экспертизы и т.п. В медицинской документации необходимо приводить подробное описание употребляемого вещества, а не категорию, к которой оно принадлежит. Также указывать способ, дозу и частоту приёма, а если проводили экспресс-тестирование - его результаты. Следует иметь в виду, что экспресс-тесты, а также лабораторные методы исследования при диагностике зависимости от ПАВ имеют лишь вспомогательное значение, так как сам факт обнаружения ПАВ в организме пациента не является основанием для постановки диагноза. Основным в диагностике заболевания остаётся метод клинического обследования. Алкоголизм и алкогольные (металкогольные) психозы Биологические эффекты и метаболизм алкоголя Этиловый спирт действует преимущественно на ЦНС. Он вызывает характерное алкогольное возбуждение. В первую очередь под действием алкоголя нарушается деятельность коры больших полушарий головного мозга, а при повышении его концентрации в крови - спинного и продолговатого мозга. Спинальные рефлексы страдают только при глубоком опьянении. Под влиянием алкоголя снижаются реактивность и работоспособность корковых клеток, что приводит к нарушению сложных условных связей. Характерное для алкогольного опьянения возбуждение ни в коей мере не указывает на истинное возбуждающее действие алкоголя. Он вызывает угнетение тормозных процессов коры больших полушарий головного мозга, приводящее к высвобождению подкорковых центров, что и обусловливает картину алкогольного возбуждения. В больших дозах алкоголь также угнетает подкорковые центры, что может приводить к коматозному состоянию. Под влиянием алкоголя нарушается координация мышц-антагонистов, что приводит к неточности движений: походка опьяневших становится 205 Источник KingMed.info шаткой, неуверенной (в значительной степени это связано с расстройством функции вестибулярного аппарата). Алкоголь, действуя главным образом через ЦНС, оказывает сильное возбуждающее действие на секрецию желудочных желез, но выделяемый при этом желудочный сок беден ферментами, а его пищеварительная способность снижена. Значение имеет и местное действие алкоголя на ЖКТ: вызванные им длительная гиперемия и застой в кровеносных сосудах приводят к дистрофическим изменениям слизистой оболочки. Алкоголь усиливает моторную функцию желудка, в связи с чем эвакуация его содержимого происходит быстрее. При приёме внутрь в обычных условиях около 20% принятого алкоголя всасывается в желудке, а остальные 80% - в тонкой кишке. Интенсивность всасывания (резорбции) определяется многими факторами: площадью контакта алкоголя со стенкой ЖКТ и её васкуляризацией, скоростью эвакуации содержимого из желудка в кишечник, характером употребления (однократное или дробное), видом напитка (его крепость, наличие углекислоты). У здоровых людей алкоголь может оставаться в ЖКТ от 45 мин до 3 ч, что следует учитывать при оказании первой помощи при остром отравлении алкоголем. У большинства людей максимум концентрации алкоголя в крови наступает через 1 ч после приёма напитка (при употреблении алкоголя на пустой желудок - через 15-80 мин). Если желудок перед употреблением алкоголя наполнен пищей, то концентрация в крови становится максимальной через 1,5-2 часа. Всасыванию алкоголя из желудка препятствуют картофель, мясо и жиры. У лиц с гастритом и язвенной болезнью скорость резорбции алкоголя значительно выше, чем у здоровых людей, соответственно его концентрация в крови повышается очень резко. С момента поступления в организм алкоголя начинаются активные процессы его расщепления и выведения. Эндогенному окислению подвергается 90-98% принятого алкоголя; 2-10% выделяется из организма в неизменённом виде с мочой, выдыхаемом воздухом, потом, слюной, калом и т.д. Окисление алкоголя происходит главным образом в печени. Фаза элиминации (выделения) алкоголя наступает после всасывания 90-98% принятого алкоголя из ЖКТ. Алкоголь окисляется в организме с участием алкогольдегидрогеназы (АДГ) и каталазы до ацетальдегида, а затем до уксусной кислоты, которая превращается в углекислоту и воду. При приёме небольших доз около 90% окисляющегося алкоголя подвергается воздействию алкогольдегидрогеназы (в печени) и около 10% - каталазы (мышечная ткань и др.). Окисление алкоголя в печени не зависит от его концентрации в организме, т.е. здесь всегда окисляется относительно постоянное количество спирта. Окисление алкоголя каталазой зависит от концентрации его в тканях, где происходит этот процесс. Чем больше алкоголя в органах, тем больше его окисляется системой каталазы. При этом условии обычное соотношение окисления печенью (АДГ) и системой каталазы (у здоровых людей при небольших дозах - 90 и 10% соответственно) может изменяться у больных алкоголизмом в сторону преобладания каталазы (до 50% и даже более, так как система каталазы может увеличивать окисление в несколько раз, а алкогольдегидрогеназа печени окисляет лишь определённое количество алкоголя). Этим можно объяснить употребление привычными к алкоголю людьми и больными алкоголизмом больших количеств алкоголя. После всасывания алкоголь проникает в большинство органов и уже спустя 1-1,5 часа после его приёма устанавливается диффузное равновесие, но содержание алкоголя в разных тканях и органах никогда не бывает одинаковым. Концентрация алкоголя в крови - лучший показатель алкогольной интоксикации. Поэтому кровь является универсальным материалом для экспертизы (у живых лиц и трупов). Содержание алкоголя в крови принимают за единицу, а для других 206 Источник KingMed.info жидкостей (органов и тканей) используют соответствующие коэффициенты. Так, коэффициент для пере- счёта содержания алкоголя в мозговой ткани равен 1,15±0,14, для мышечной ткани от 0,74 до 0,93; для слюны - 0,97-1,4. Соотношение концентрации алкоголя в крови и моче через 1 ч после его приёма составляет 1:1, через 2 ч - 1:1,3, через 3 ч - 1:1,43, через 4 ч - 1:1,33. Исходя из концентрации алкоголя в крови и массы тела человека, можно определить количество принятого алкоголя по формуле Видмарка: А = PxCxR, где А - общее количество принятого алкоголя; P - масса тела человека; C - концентрация алкоголя в крови; R - константа, отражающая массу части тела человека, которая служит растворителем для алкоголя (у мужчин - 0,68, у женщин - 0,55 с отклонением ±25% в обоих случаях). Элиминация алкоголя (окисление и выведение из организма) - процесс, который происходит параллельно с резорбцией и распределением вещества в тканях. Общая длительность элиминации зависит от многих причин, но в первую очередь - от принятой дозы. В принципе алкоголь является нормальным метаболитом и его следы постоянно присутствуют в крови (0,018 мг%). Скорость инактивации этанола у мужчин составляет в среднем 0,12 г/кг/ч, т.е. примерно 10 мл чистого алкоголя за 1 ч, у женщин этот показатель меньше на 25% и в среднем составляет 0,085 г/кг/ч. Острая алкогольная интоксикация Алкогольное опьянение - острая интоксикация, обусловленная психотропным действием напитков, содержащих этиловый спирт (алкоголь), вызывающих торможение ЦНС. В лёгких случаях она протекает с идеомоторным возбуждением и вегетативными симптомами, в тяжёлых - с дальнейшим углублением торможения, развитием неврологических расстройств и резким угнетением психических функций (вплоть до комы). Тяжесть опьянения и его клинические особенности определяются не только количеством принятого алкоголя, темпом приёма, температурой воздуха и концентрацией алкоголя в крови. Она также зависит от индивидуальных биологических, психических особенностей индивида типа нервной системы, личностных черт, а также от его функционального состояния в данный момент. Например, резко повышена чувствительность к алкоголю у психопатических личностей, у лиц, перенесших ЧМТ или острые инфекционные и соматические болезни, а также в случае переутомления непосредственно перед употреблением спиртного. Клинические проявления алкогольного опьянения разделяют на три основных типа: • простое алкогольное опьянение; • изменённые (атипичные) формы простого алкогольного опьянения; • патологическое опьянение. Простое алкогольное опьянение Простое алкогольное опьянение может проявляться в лёгкой, средней и тяжёлой степени. • Лёгкая степень простого алкогольного опьянения (обычно при концентрации алкоголя в крови 1-1,5 г/л) проявляется ощущением тепла, гиперемией кожных покровов, учащением пульса, усилением аппетита, полового влечения. Внимание легко отвлекаемо, темп мышления ускоряется, в нём начинают преобладать непоследовательность и поверхностность. В движениях 207 Источник KingMed.info наблюдают чрезмерную размашистость, порывистость, снижение точности. Улучшается настроение, возникает чувство бодрости и довольства, преобладают приятные мысли и ассоциации, восприятие слышимого и видимого имеет преимущественно положительную окраску. Колебания эмоционального фона, если и возникают, то бывают неглубокими (лёгкая обида, досада, нетерпение с оттенком раздражения) и скоро проходят. Речь становится более громкой и быстрой, однако нарушений артикуляции либо нет, либо реже они выражены незначительно. Критическое отношение как к своему состоянию, так и к выполняемым обязанностям снижается. Спустя • некоторое время с начала опьянения приподнятое настроение постепенно сменяется вялостью и безразличием, двигательная активность уступает место расслабленности; мышление становится более замедленным. Нарастает состояние усталости, появляется желание заснуть. После лёгкой степени опьянения, продолжающейся в среднем несколько часов, неприятных психических и физических ощущений не отмечается, воспоминания о периоде опьянения сохраняются. Средняя степень простого алкогольного опьянения (концентрация алкоголя в крови от 1,5 до 3 г/л) характеризуется более грубыми изменениями поведения. Появляется дизартрия, речь становится более громкой из-за увеличения порога слухового восприятия. Представления образуются с трудом, содержание их однообразно. Замедление ассоциативного процесса не даёт возможности подобрать синоним или заменить трудное слово. Наблюдают частые повторения одних и тех же фраз. Внимание переключается медленно, только под влиянием сильных раздражителей. Резко снижается способность критической оценки своих возможностей и действий окружающих. Это приводит к возникновению разного рода конфликтов, которые обусловлены переоценкой опьяневшим собственной личности и расторможенностью влечений и желаний. Окружающая ситуация оценивается лишь фрагментарно, вследствие чего часто совершаются неадекватные, в том числе и противоправные, поступки. Движения становятся неуверенными, ещё больше расстраивается моторика и возникают симптомы атаксии. Практически у всех лиц с опьянением средней степени наблюдают грубые нарушения почерка, пошатывание с тенденцией к падению в позе Ромберга, слабость реакции зрачков на свет. Следует подчеркнуть, что человек, находящийся в состоянии опьянения средней степени, несмотря на вышеописанные симптомы, способен на очень верные и точные замечания не только в адрес окружающих, но и самого себя, т.е. психические расстройства всегда бывают диссоциированными. Опьянение средней степени обычно сменяется глубоким сном. При пробуждении ощущаются последствия интоксикации: слабость, вялость, разбитость, сухость во рту, жажда, чувство тяжести в голове, в ряде случаев раздражительность или угнетенное настроение. Физическая и психическая работоспособность снижены. О событиях, происходивших в период опьянения, особенно о тех, которые не были эмоционально значимыми, воспоминания бывают смутными, возможно забывание отдельных эпизодов. Тяжёлая степень простого алкогольного опьянения (концентрация алкоголя в крови от 3 до 5 г/л и выше) определяется появлением различных по глубине симптомов угнетений сознания. В наиболее тяжёлых случаях развивается алкогольная кома. Всегда наблюдают неврологические расстройства: мозжечковую атаксию, мышечную гипотонию, амимию, выраженную дизартрию. Усиливаются вегетативные нарушения: дыхание становится редким, возможно появление его патологических форм; снижается артериальное давление, появляются цианоз конечностей, гипотермия. В ряде случаев возникают эпилептиформные припадки. Возможно непроизвольное отхождение мочи и кала. По миновании тяжёлой интоксикации в течение нескольких дней наблюдают адинамическую астению, на первых этапах сопровождающуюся атаксией, дизартрией и различными вегетативными нарушениями. Характерны анорексия и расстройства ночного сна. Опьянение тя208 Источник KingMed.info жёлой степени обычно сопровождается полной амнезией (так называемая наркотическая амнезия). Атипичные формы простого алкогольного опьянения Это состояния острой интоксикации алкоголем лёгкой или средней тяжести, при которых (по сравнению с простым опьянением) происходят чрезмерно резкое усиление или, наоборот, ослабление каких-нибудь расстройств, либо нарушается последовательность их возникновения, либо развиваются симптомы, не свойственные простому алкогольному опьянению. Наибольшее видоизменение претерпевают психические нарушения; значительно меньше неврологические. Изменённые формы простого алкогольного опьянения возникают обычно при разнообразных предрасполагающих условиях: на патологической почве (психопатии, олигофрении, различные по генезу психические заболевания, резидуальные органические поражения головного мозга), при раннем начале алкоголизма, при сформировавшемся алкоголизме, одновременном употреблении алкоголя и лекарственных средств, сочетанном приёме различных видов алкогольных напитков, в случаях, когда опьянению предшествует соматическое заболевание или оно протекает на его фоне, а также при недосыпании, переутомлении или психогениях. Выделяемые варианты отражают преобладающие психопатологические нарушения. • Эксплозивный вариант изменённого простого алкогольного опьянения: состояние эйфории выражено слабо и легко, спонтанно или под влиянием внешних малозначительных обстоятельств, сменяется преходящими вспышками резкого недовольства, раздражения или злобы. Соответственно изменяются содержание высказываний и поведение. Обычно эти вспышки непродолжительны, чередуются с относительным успокоением и даже благодушием, но в течение опьянения повторяются неоднократно. • Дисфорический вариант изменённого простого алкогольного опьянения: преобладает стойкое состояние напряжённости, сопровождаемое недовольством, угрюмостью, неприязнью или злобой. Практически во всех случаях можно выявить пониженно-тоскливый аффект. Неприязнь и злоба распространяются на всё видимое и слышимое: опьяневший становится придирчивым, язвительным, задиристым, ищет повода для ссор. Часто выявляют ощущение соматического дискомфорта и гиперестезию. Вышеперечисленные нарушения могут сохранятся в течение нескольких дней после алкогольного эксцесса. • Истерический вариант изменённого простого алкогольного опьянения: поведение опьяневшего всегда рассчитано на зрителя, наблюдают наигранный аффект со склонностью к громким фразам, декламациям, содержание которых обычно сводится к несправедливо полученным обидам. Часто в высказываниях, отличающихся патетикой, преобладают различные обвинения в адрес других, самовосхваление или же, напротив, преувеличенные упрёки в собственный адрес, нередко наблюдают фантазирование. • Депрессивный вариант изменённого простого алкогольного опьянения: в клинической картине преобладает сниженное настроение различной выраженности и оттенков. Как правило, эйфория начального периода или отсутствует, или непродолжительна. В относительно лёгких случаях отмечается субдепрессивный аффект со слезливостью, неприятными воспоминаниями, жалостью к самому себе. В более тяжёлых случаях возникают тоска, ощущение безысходности, тревога, которые сопровождаются упреками в собственный адрес и суицидными мыслями. В связи с отсутствием моторного торможения в таком состоянии велика вероятность суицидальных попыток. 209 Источник KingMed.info • Изменённое простое алкогольное опьянение с импульсивными действиями, как правило, наблюдают у больных шизофренией; оно обычно сопровождается половыми извращениями гомосексуальными актами, эксгибиционизмом, флагелляцией. Пиромания и клептомания возникают значительно реже. • Изменённое простое алкогольное опьянение с преобладанием сомноленции: после непродолжительного и слабо выраженного периода эйфории возникает состояние сонливости, быстро переходящее в сон. • Маниакальный вариант изменённого простого алкогольного опьянения проявляется повышенным настроением с беспечностью и благодушием, непродолжительными вспышками раздражения, различными «озорными» поступками, назойливым приставанием, неуместными шутками, громким смехом, повышенной откликаемостью на окружающее. Картина опьянения может напоминать маниакальное состояние органического генеза, реже - гебефреническое возбуждение. При всех перечисленных формах изменённого простого алкогольного опьянения всегда наблюдают выраженные в различной степени симптомы обычного опьянения: ухудшение моторики, артикуляции, изменение поведения в зависимости от условий окружения, сохранная ориентировка. Наиболее тяжёлыми по клиническим проявлениям и социальным последствиям являются такие изменённые формы простого алкогольного опьянения, как эпилептоидное и параноидное. Само их название подчёркивает известное сходство с основными типами патологического опьянения. Проведённые исследования показали, что при указанных формах опьянения в преморбидном периоде почти у половины наблюдался алкоголизм, у каждого седьмого - психопатия. При неврологическом исследовании у половины выявляли рассеянные неврологические симптомы. В 80% случаев опьянению предшествуют психогении, недоедание, недосыпание. На начальном этапе опьянения наблюдают нарушения, свойственные простому алкогольному опьянению. В последующем, чаще всего под влиянием внешнего, обычно незначительного, но отрицательного фактора, картина опьянения изменяется. Обычно такая трансформация наблюдается через 1,5 ч после последнего приёма алкоголя. Доза спиртного составляет обычно 300-700 мл (в пересчёте на водку). Возникающие психические нарушения имеют достаточно специфические черты, что позволяет выделить две формы. • Эпилептоидный вариант изменённого простого алкогольного опьянения: трансформация клинической картины определяется быстро усиливающимся двигательным возбуждением с аффектами раздражения или злобы по отношению к окружающим. Состояние углубляется под влиянием противодействия и усложняется агрессивными насильственными поступками. Первоначально агрессия обычно бывает избирательной и направлена на лиц, имеющих непосредственное отношение к поведению опьяневших. По мере усиления двигательного возбуждения агрессивные поступки распространяются на всех, кто находится рядом. Наблюдавшиеся ранее нарушения координации движения обычно уменьшаются или совсем исчезают. На высоте возбуждения двигательные расстройства и высказывания могут стать стереотипными, но всегда сохраняется смысловая связь с ситуацией начального периода опьянения. Более того, интенсивность речедвигательного возбуждения и связанных с ним агрессивных действий подвержена определённым колебаниям, зависящим от словесных реакций окружающих. На высоте эпизода нет полного отрыва опьяневшего от реальной обстановки. Психические нарушения исчезают с последующей сонливостью или сном. Довольно часто наблюдают амнезию периода выраженного возбуждения. 210 Источник KingMed.info • Параноидный вариант изменённого простого алкогольного опьянения: трансформация клинической картины также определяется усилением двигательного и речевого возбуждения. На этом фоне опьяневшие выкрикивают отдельные слова или короткие фразы, содержание которых выражает ситуацию напряжённости или опасности («бандиты», «стреляй», «убьют», «беги», «прячься» и т.п.). Одновременно появляются высказывания, отражающие реальную ситуацию, профессиональную деятельность, неприятные события, предшествующие опьянению. Агрессивные действия обычно дифференцированы, совершаются с учётом ситуации, меняются в зависимости от слов и действий окружающих. Характерны уменьшение и даже исчезновение нарушений координации движений и дизартрии. Высказывания опьяневших обычно так или иначе связаны с конкретными событиями, происходящими вокруг, они не отражают внутреннего состояния и поэтому их правильнее обозначать как бредоподобные. Психические симптомы опьянения исчезают обычно литически, в двух третях случаев наблюдают амнезию периода опьянения. Простое алкогольное опьянение и все изменённые его формы в различных проявлениях, особенно рассматриваемых в динамике, сохраняют в той или иной степени основные признаки острой интоксикации алкоголем. В этих случаях не бывает сумеречного помрачения сознания. Об этом свидетельствуют сохранность у опьяневшего контакта с окружающим. Разнообразные поступки, в том числе и неадекватные, недостаточно мотивированные, обычно на всём протяжении опьянения обусловлены каким-либо внешним и конкретным поводом. Действия опьяневших, как и их словесные реакции, имеют избирательную направленность, у них сохраняется способность улавливать ситуацию и происходящие в ней перемены. Появление или присутствие лиц, способных оказать опьяневшему противодействие с неприятными для него последствиями, так или иначе влияет на его поступки: он старается скрыться, уйти или, наоборот, ещё сильнее возбуждается, сопротивляется, а иногда прибегает к агрессии. Патологическое опьянение Патологическое опьянение - сверхострый транзиторный психоз, вызванный приёмом алкоголя. После приёма относительно небольшого количества алкоголя внезапно развивается сумеречное помрачение сознания. Возникает отрешённость от окружающего, сопровождаемая дезориентировкой всех видов, но при этом сохраняются привычные автоматизированные поступки, в частности способность к передвижению пешком или на транспорте. Как правило, эпизод полностью амнезируется. В поле зрения психиатров обычно попадают те случаи патологического опьянения, при которых сумеречное помрачение сознания сопровождается продуктивными расстройствами - образным бредом, двигательным возбуждением, аффективными расстройствами (страх, ярость, исступление), зрительными галлюцинациями устрашающего характера (параноидная форма сумеречного помрачения сознания). В таком состоянии часто совершаются общественно опасные деяния. Поступки больных целиком определяются возникшими психотическими расстройствами, реальная ситуация для их действий значения не имеет. В поведении лиц в состоянии патологического опьянения обычно выявляют две основные тенденции: оборона со стремлением уничтожить источник опасности и бегство от угрожающей жизни ситуации. Нередко обе эти тенденции сосуществуют. С известной долей условности выделяют две основные формы патологического опьянения - эпилептоидную и параноидную, или галлюцинаторно-параноидную (последнюю наблюдают чаще). • При эпилептоидной форме патологического опьянения преобладает интенсивное двигательное возбуждение, обычно в форме бессмысленных и хаотических, агрессивных действий стереотипного характера. Преобладает аффект иступленной злобы и ярости, речевая 211 Источник KingMed.info продукция очень скудная, иногда двигательное возбуждение бывает немым. Галлюцинаторнобредовые расстройства обычно рудиментарны. • При параноидной (галлюцинаторно-параноидной) форме патологического опьянения преобладает образный бред, содержанием которого обычно являются ситуации, угрожающие жизни опьяневшего. Окружающее воспринимается в изменённом (иллюзорно-бредовом) плане. В состоянии двигательного возбуждения часто сохраняется способность совершать последовательные и сложные действия, которые внешне выглядят целенаправленными. И двигательные, и речевые реакции обусловлены психопатологическими расстройствами, в первую очередь бредом и изменённым аффектом. Значительно реже в клинической картине преобладают устрашающие зрительные галлюцинации, как правило, это изолированные, а не сценоподобные феномены. Преобладают теснящие, преследующие, относительно простые по содержанию зрительные галлюцинации. Приблизительно в двух третях случаев патологическое опьянения сменяется глубоким сном, в остальных случаях наблюдают резкое психофизическое истощение. Очень частый симптом патологического опьянения - амнезия психотического эпизода (почти у 90% пациентов), причём более чем у половины больных наступает полная амнезия, у остальных - частичная. Приблизительно в 10% случаев наблюдают повторные состояния патологического опьянения. Патологическое опьянение может возникать у практически здоровых лиц, но значительно чаще психотический эпизод развивается на фоне постоянных и временных дополнительных вредностей. К первым относятся остаточные явления перенесенных органических заболеваний (ЧМТ, нейроинфекции). Из временных дополнительных вредностей чаще отмечают переутомление, недосыпание, повышенную или пониженную температуру окружающей среды, интеркуррентные соматические и инфекционные заболевания, а также предшествующие психогенные расстройства. При судебно-психиатрической экспертизе патологическое опьянение квалифицируется как состояние невменяемости, в связи с чем лица, совершившие в этом состоянии общественно опасные действия, освобождаются от уголовной ответственности. Лечение При лёгкой и средней степени острой алкогольной интоксикации медицинская помощь обычно не требуется. Неотложная помощь необходима при переходе средней степени опьянения в тяжелую (нарастающее выключение сознания вплоть до комы). Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (наибольшее количество осложнений связано с нарушениями внешнего дыхания - западение языка, аспирация рвотных масс и др.). На догоспитальном этапе это достигается путем укладывания пациента с приподнятой верхней половиной туловища и повернутой на бок головой или путем установки воздуховода. На этапе специализированной помощи при необходимости производится интубация трахеи. Также необходимо обеспечить удаление невсосавшегося алкоголя - достигается путем промывания желудка (при выключенном сознании возможно только после интубации трахеи). Для ускорения метаболизма алкоголя и восстановления сознания можно использовать раствор глюкозы 5% (400 мл) с инсулином (8 ЕД), витамином В1 (4-6 мл) и пирацетамом (20 мл). Аналептические препараты (кордиамин, кофеинбензоат) следует использовать с осторожностью в связи с риском развития судорог и вторичного угнетения дыхательного центра. Допустимо однократное введение 2 мл кордиамина после обеспечения проходимости дыхательных путей. 212 Источник KingMed.info Экспертиза Медицинское освидетельствование для установления состояния опьянения - комплексное мероприятие, выполняющее социальный заказ общества и предусматривающее выполнение требований правового, медицинского, метрологического и моральноэтического характера. Поскольку освидетельствование выполняется в соответствии с требованиями действующих законов и других нормативных документов, его последствия могут повлечь серьёзные последствия для освидетельствуемого. Между тем к освидетельствованию часто привлекают не только специалистов, занимающихся именно этой деятельностью, но и неспециалистов в данной области - широкий круг врачей других специальностей и фельдшеров, для которых проведение медицинского освидетельствования является дополнительной нагрузкой. Они, как правило, недостаточно знакомы с правовой базой освидетельствования, порядком его проведения и критериями обоснования заключения. Подавляющее большинство актов медицинского освидетельствования, в которых установлено состояние опьянения водителя транспортного средства, рассматривается мировым судьей с участием в судебном процессе адвоката, который во многих случаях подвергает сомнению правомерность проведения освидетельствования и обоснованность вынесенного заключения. В Кодексе РФ об административных правонарушениях указано, что под состоянием опьянения водителей следует понимать наличие абсолютного этилового спирта в концентрации 0,3 г и более на 1 л крови или 0,15 мг на 1 л выдыхаемого воздуха. Там же сказано, что диагностическим критерием для вынесения заключения о состоянии опьянения водителя «может служить совокупность нарушений физических или психических функций человека вследствие употребления вызывающих опьянение веществ». Следует иметь в виду, что количественный критерий состояния опьянения установлен только для водителей транспортных средств, а для других категорий освидетельствуемых диагностическим критерием при вынесении заключения об алкогольном опьянении по-прежнему может служить совокупность нарушений физических или психических функций человека. В соответствии с нормативными документами медицинское освидетельствование водителей проводится на основании протокола о направлении на медицинское освидетельствование, подписанного должностным лицом, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства, и водителем транспортного средства, в отношении которого применяется данная мера обеспечения производства по делу об административном правонарушении. В остальных случаях освидетельствование производится по направлениям от работников правоохранительных органов или по письменному направлению от предприятий, учреждений и организаций, т.е. с места работы освидетельствуемого, с печатью и подписью должностного лица, а также по письменному заявлению самого освидетельствуемого, если врач сочтёт причины обращения за освидетельствованием убедительными. Врач, проводящий медицинское освидетельствование, составляет акт или протокол медицинского освидетельствования в установленной форме в двух экземплярах, в котором подробно излагаются сведения о внешнем виде освидетельствуемого, его поведении, эмоциональном фоне, речи, вегетососудистых реакциях, состоянии двигательной сферы, жалобы освидетельствуемого, его субъективная оценка своего состояния; отмечают наличие или отсутствие запаха алкоголя, указывают результаты лабораторных исследований. 213 Источник KingMed.info Основой медицинского заключения в отношении состояний, связанных с потреблением алкоголя, служат данные всестороннего медицинского освидетельствования. После его завершения производят отбор выдыхаемого воздуха для исследования его на наличие алкоголя. Кровь для анализов на алкоголь забирают в исключительных случаях: по медицинским показаниям (например, тяжёлые травмы, отравления и т.п.), а также в случаях, если из-за тяжести состояния освидетельствуемого признаки опьянения выявить не удаётся. Заключение об опьянении выносится на основании выявления клинических признаков опьянения и положительных результатов исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя. Степень опьянения не указывается, так как такого требования в законодательных актах нет. Алкоголизм В соответствии с критериями ВОЗ алкоголизм - хроническое психическое заболевание, характеризующееся синдромом наркоманической зависимости от алкоголя, т.е. совокупностью симптомов, связанных с чрезмерным употреблением алкоголя, в результате которого наступают специфические психические, соматические и неврологические расстройства, а также социальные конфликты. До настоящего времени в литературе иногда используют термин «хронический алкоголизм». Между тем ещё в 1955 г. эксперты Комитета по проблемам алкоголизма при ООН рекомендовали отказаться от этого термина. Термин «алкоголизм» включает только то состояние, которое расценивается как хроническое. Поэтому более правильно употребление термина «алкоголизм» без добавления «хронический», так как это само собой разумеется. В последние годы прослеживается чёткая тенденция к росту частоты пьянства и алкоголизма во многих промышленно развитых странах, в которых количество страдающих алкоголизмом достигает 7-10% популяции. Следовательно, алкоголизм представляется одной из наиболее значимых социальных и медицинских проблем. В отечественной наркологической практике широко используют дифференцированную синдромологическую и динамическую оценку алкоголизма. Заболевание представлено совокупностью трех синдромов - изменённой реактивности, психической и физической зависимости. Усложняющееся развитие этих синдромов во времени определяет динамику заболевания, отражает прогредиентность расстройств. Стадии алкоголизма Условно выделяют три последовательных стадии алкоголизма - начальную (I, неврастеническую), среднюю (II, наркоманическую) и конечную (III, энцефалопатическую). Каждая из стадий характеризуется типичными для нее признаками - симптомами и синдромами. Бытовое пьянство как предшественник алкоголизма Бытовое пьянство представляет собой вредную привычку, которая может перейти в болезнь алкоголизм. Основной показатель бытового пьянства - частота и количество употребляемого алкоголя как средства решения психологических, социальных и биологических проблем. Многократное и регулярное употребление алкоголя даже с выраженным опьянением не является алкоголизмом, если не сопровождается характерными для этого заболевания признаками. Бытовым пьянством принято считать такие многократные и регулярные выпивки, которые наносят ущерб соматическому здоровью или создают проблемы в обществе, в семье, на работе. Эту форму злоупотребления алкоголем многие специалисты признают как 214 Источник KingMed.info донозологическую стадию алкоголизма, ей нередко дают разные названия: «злоупотребление алкоголем», «донозологический алкоголизм» и др. Алкоголизм обычно развивается после нескольких лет пьянства (злокачественные формы - за 1-2 года). Впрочем, известно, что количество злоупотребляющих алкоголем в несколько раз превышает распространённость алкоголизма. Это свидетельствует об отсутствии фатальности в развитии болезни. С другой стороны, достоверно установлено, что злоупотребление спиртными напитками повышает риск возникновения алкоголизма. I (начальная) стадия Сложность диагностики I стадии алкоголизма, трудность дифференциальной диагностики с бытовым пьянством, отсутствие лабораторных методов диагностики, стремление больных всячески преуменьшить степень алкоголизации в сочетании с анозогнозией делают необходимым более подробное изложение этого раздела. Первое знакомство со спиртным чаще всего происходит в возрасте 15-17 лет в связи с какимилибо событиями в семье (день рождения, праздник и т.п.) или социальной жизни (окончание школы, начало самостоятельной работы и пр.). Характер этого первого опьянения нередко предопределяет последующее: здесь впервые выявляются индивидуальная реакция на спиртные напитки и индивидуальная переносимость спиртного. Если эмоциональное состояние в опьянении оказалось неблагоприятным, токсический эффект алкоголя был тяжёлым, опьянение происходило в неприятной ситуации и вызвало неприятное последствие (в том числе социальное), первое знакомство со спиртным обычно не получает положительного подкрепления. Довольно часто возникающее в таких случаях отрицательное подкрепление оттягивает дальнейшее употребление алкоголя. Если употребление алкоголя возобновляется после 25 лет, вероятность алкоголизма снижается. Впрочем, чаще всего первое опьянение, приуроченное к какому-либо приятному событию, вызывает и приятное эмоциональное состояние. Первая доза алкоголя обычно невелика (100-200 мл водки или эквивалентное количество другого спиртного напитка). Большее количество обычно вызывает тошноту, рвоту, головную боль, а также отвращение к спиртному, сохраняющееся несколько дней или недель. Количество спиртного, вызвавшее опьянение не глубже средней степени опьянения, определяет изначальную переносимость или изначальную толерантность. Эта доза является предельной для индивидуума в данный момент. Индивидуальная переносимость алкоголя ограничивается у большинства людей субъективным чувством предельного насыщения спиртным, выраженными клиническими проявлениями интоксикации, в том числе сонливостью. Индивидуальная переносимость может меняться в зависимости от множества факторов. Это и психофизическое состояние пьющего (сытость, напряжение, утомление, период болезни или реконвалесценции и др.), и крепость употребляемого напитка, и степень наполнения желудка пищей, затрудняющая всасывание алкоголя. Следует помнить, что толерантность меняется с возрастом: в зрелом периоде она обычно повышается в 2- 3 раза, а при старении снижается. У больных алкоголизмом толерантность отражает динамику, закономерную для болезни, она может служить ориентиром развития болезни на всем её протяжении и рассматриваться как осевой симптом. Повторное употребление спиртного в дальнейшем происходит под влиянием традиций, компаний. Мотивы алкоголизации в это время неопределённы. Пьющий не всегда отдаёт себе отчёт в том, что алкоголь вызывает эйфорию, благодушное настроение, облегчает контакты с 215 Источник KingMed.info окружающими. Веселье и благодушие в опьянении считаются само собой разумеющимся следствием употребления алкоголя и не фиксируется как одна из причин алкоголизации. Изначальная толерантность обычно сохраняется на протяжении 4-5 лет как этапа эпизодического употребления алкоголя, вслед за которым в ряде случаев наступает период более частых выпивок. Это те случаи бытового потребления спиртного, которые переходят в алкоголизм. Решающее значение в развитии у человека, злоупотребляющего спиртными напитками, алкоголизма имеет ряд факторов. Прежде всего следует упомянуть отношение личности к употреблению алкоголя, представление о допустимости той или иной степени и частоты опьянения. Столь же важна способность придерживаться этих представлений вне зависимости от нездорового влияния среды. Играет роль также система ценностей личности, её способность отвести ощущениям подчинённое место. Лица, стремящиеся к получению кратковременного удовольствия, не в состоянии себе в нём отказать даже при знании того, что пьянство осуждается. В этом проявляется эйфорический эффект алкоголя в развитии алкоголизма. Наиболее распространённым условием развития алкоголизма обычно оказывается бурное побудительное влияние микросреды - в семье, на работе. Учащение алкоголизации происходит на фоне формирующегося влечения к алкоголю. Как правило, это влечение долго не осознаётся пьющим, оно носит обсессивный характер и проявляется в навязчивых мыслях о спиртном, в привлекательности опьянения, подъёме настроения в предвкушении выпивки и раздражении в случае её отсутствия, оправдании алкоголизации физическим нездоровьем или межличностными конфликтами. Обсессивное влечение, часто называемое также психическим влечением, меняет умонастроение больного, систему отношений и мотивов. Его можно выявить при внимательном наблюдении за больным в динамике. Параллельно с появившимся влечением к алкоголю постепенно исчезает такой признак, как отвращение к виду и запаху алкоголя на следующий день после массивной интоксикации, которое обязательно для здорового человека. Исчезновение отвращения связано и с возрастающей толерантностью к алкоголю. На этом этапе первые признаки формирующегося алкоголизма недостаточно очевидны: регулярное употребление, увеличение толерантности и психическое влечение к алкоголю возможны в течение жизни и у здоровых людей, а чтобы оценить глубину и выраженность психического влечения необходимо хорошо знать больного, его связи, отношения, ценности, поведение. В то же время вышеперечисленные признаки указывают на возможность массивной постоянной интоксикации и её желанность. По сути дела интоксикация на этом этапе уже систематическая. Она превышает допустимую физиологическую, знаком чего служат рвоты в состоянии массивного опьянения, ограничивающие дальнейший подъём толерантности. Постепенно защитные механизмы начинают исчезать: рвота в состоянии массивной интоксикации и отвращение к спиртному на утро отсутствуют. Возможность массивной (нефизиологической) постоянной интоксикации означает меняющуюся реактивность организма на действие токсического агента. Поэтому регулярность алкоголизации (в отличие от эпизодического употребления спиртного), подъём толерантности, исчезновение защитных механизмов являются симптомами, входящими в синдром изменённой реактивности. Более наглядные признаки алкогольной зависимости появляются после возрастания толерантности свыше утроенной изначальной. На этом этапе формирования зависимости после первой порции алкоголя растормаживается и обостряется желание к дальнейшему 216 Источник KingMed.info употреблению спиртных напитков, исчезает ощущение предела насыщения алкоголем, что всё чаще приводит к выраженному опьянению. В этот период времени окружающие могут заметить и изменившуюся манеру пить: в глаза часто бросается та жадность к спиртному, с которой пьющий стремится «опередить круг». Обычно начинаются семейные конфликты из-за пьянства. Семья часто является очень тонким барометром, реагирующим на изменение поведения пьющего. Окружающие начинают замечать не только частые опьянения, недостачу денег, времяпрепровождение вне дома, но и ухудшение самочувствия пьющего в связи с алкоголизацией. На следующий день после алкоголизации отсутствует аппетит, ощущается разбитость, несобранность. Объективной потребности в приёме алкоголя утром ещё нет, но небольшое количество спиртного возбуждает аппетит, вызывает «бодрость». Это убеждает больного в «благотворности» действия алкоголя и часто приводит к изменению формы потребления - начинается систематическое многодневное пьянство, которое довольно быстро приводит к возрастанию толерантности, превышающую изначальную в пять раз. На этом этапе появляются новые патологические симптомы. На следующий день после алкоголизации больные не в состоянии отчётливо вспомнить события минувшего вечера, не помнят мелкие детали происходившего, некоторые события вспоминаются как бы в тумане. Эти нарушения памяти называются палимпсестами. С появлением палимпсестов наблюдают изменения поведения в состоянии опьянения - так называемое заострение характерологических личностных черт. Человек, обладавший в преморбиде тревожно-мнительным характером, начинает обнаруживать черты карикатурной настороженности; в ряде случаев отмечается усиление чувств ревности к жене, часто наблюдаются склонность к рисовке, переоценка собственных достоинств, склонность рассказывать полуфантастические истории. Всё это представляет контуры будущих характерологических стабильных сдвигов, патологического развития личности. Изменение поведения в опьянении и 5-кратное увеличение изначальной толерантности свидетельствуют о дальнейшем изменении реактивности организма в отношении алкоголя. Потребность в алкоголе становится всё более выраженной и всё больше определяет жизнь пациента, обусловливает его деятельность для удовлетворения этой потребности. Обсессивное влечение к алкоголю определяет настроение и поведение больного: даже когда удаётся преодолеть мысли об алкоголе, тяготит чувство незавершенности. В этом состоянии многие ищут индивидуальные «объективные» обоснования пьянства, стараются убедить себя в целесообразности алкоголизации именно в этот момент (для снятия «сердечных болей», для облегчения своей «трудной» жизни). Наряду с этим больные ещё отчетливо понимают пагубность пьянства и осуждают его проявления у других. Спиртное становится мерилом отношения к окружающему, средством разрешения жизненных проблем. Алкоголь превращается в смыслообразующий мотив поведения, который ведёт к перестройке всей предшествующей иерархии потребностей и ценностей. Изменяются вся система координат личности, те критерии, на основе которых производится оценка отношений, событий, своих и чужих поступков. Именно разрушение старой иерархии мотивов и формирование новой в значительной мере объясняют последующую прочность психической зависимости от алкоголя. Дальнейшее развитие симптоматики включает в себя появление анорексии в состоянии опьянения и нарушения сна. Засыпание (обычно в состоянии интоксикации) ещё не затруднено, но раннее пробуждение становится обычным для больного. Сон глубокий, при пробуждении нет чувства отдыха. По утрам мучает жажда, любое физическое напряжение сопровождается обильной потливостью. Для уменьшения этих проявлений многие начинают «тонизировать» себя 217 Источник KingMed.info - принимают душ, пьют крепкий чай, кофе. Эти признаки алкоголизма в условиях особой микросоциальной среды больного иногда расцениваются как обычные «питейные навыки», чем маскируется и для окружающих, и для самого больного начало грозного заболевания. В быту способность переносить большие дозы спиртного считается «особым мужским достоинством», «признаком возмужалости», «мужской зрелости». При неврологическом осмотре обнаруживают оживление периостальных и сухожильных рефлексов, признаки вегетативной лабильности: гипергидроз кистей и стоп, выраженный дермографизм, иногда акроцианоз. У многих больных выявляют неуверенность тонких движений рук, плохое выполнение тестов на координацию. Практически у всех больных отмечают нарушения аппетита, наличие на языке толстого серого, иногда желтоватокоричневатого налёта. По утрам возможны изжога, отрыжка кислым, неприятный вкус во рту. Нередко наблюдают болезненность при пальпации печени, кишечника. У большинства больных в I стадии на фоне постоянного раздражающего действия алкоголя развивается хронический гастродуоденит, у многих пациентов выявляются признаки хронического алкогольного панкреатита и стеатоза печени. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются снижение переносимости физических нагрузок с появлением одышки, лабильность пульса и артериального давления, экстрасистолия, что связано с расстройствами вегетативной регуляции и начинающимися явлениями алкогольной кардиомиопатии. В ЭКГ нередко выявляются миодистрофические изменения Астенический симптомокомплекс появляется уже через 1,5- 2 мес систематического употребления алкоголя, а к концу первого года систематического пьянства он настолько ярко выражен, что заставляет больных обращаться за помощью к терапевтам и невропатологам. В структуре алкогольного астенического симптомокомплекса представлены повышенная утомляемость, рассеянность, общая слабость, отсутствие интереса к окружающему. Все обязанности больными выполняются через силу, настроение часто сниженное, все окружающее воспринимается в блеклом, сером цвете. Характерной особенностью алкогольной астении является возможность приёмом небольшой дозы спиртного снять на время действия этой дозы все неприятные ощущения. Продолжительность астенического симптомокомплекса после прекращения алкоголизации составляет от 2-3 нед до 2-3 мес и более. Резюмируя всё изложенное выше, симптоматику I стадии алкоголизма можно охарактеризовать следующим образом. • Синдром изменённой реактивности: - исчезновение защитных механизмов (отвращения к виду и запаху алкоголя на следующий день после значительной интоксикации и рвоты при интоксикации); - изменение формы потребления алкоголя (регулярная и систематическая); - возрастание толерантности в 4-5 раз по сравнению с изначальной; - изменение формы опьянения (палимпсесты и заострение характерологических особенностей в опьянении). • Синдром психической зависимости: - обсессивное влечение к опьянению (изменение мотивов алкоголизации, ценностная переориентация, изменение интерперсональных отношений); 218 Источник KingMed.info - потребность в психическом комфорте, связанном с интоксикацией (опьянение становится самодовлеющей ценностью, единственно комфортным состоянием, когда больной может испытывать положительные эмоции). Кроме того, вследствие массивной постоянной интоксикации в I стадии алкоголизма появляются астенический синдром, вегетативные дисфункции, признаки соматоневрологической патологии, которые ещё очерчены нечётко. Продолжительность формирования I стадии обычно составляет 1-5 лет, иногда - до 6-10 лет. II (средняя) стадия Показателем перехода заболевания во II стадию служит появление компульсивного влечения к алкоголю и абстинентного синдрома - признаков нового качества, определяющих физическую зависимость от алкоголя. На II стадии алкоголизма выражены все три синдрома зависимости. • Синдром изменённой реактивности: - защитные механизмы в ответ на передозировку не включаются (даже смерти от чрезмерной дозы алкоголя не предшествует рвота, коллапс наступает внезапно); - толерантность стабилизируется на высоком уровне и превышает изначальную в 8-10 раз; - меняются формы потребления (на фоне систематического пьянства появляются псевдозапои, которые прерываются внешними, ситуационными обстоятельствами); - меняются формы опьянения (амнезии опьянения становятся регулярными, поведение в опьянении обычно патологическое, извращается физиологический эффект алкоголя - он начинает действовать стимулирующим образом, седативное действие проявляется только при приёме высоких доз). • Синдром психической зависимости: - в сознании доминирует обсессивное влечение к опьянению; - потребность в психическом комфорте интоксикации (в умеренном опьянении нормализуются психические функции - мышление, внимание и другие, недостаточные в трезвом состоянии; опьянение - единственное для больного алкоголизмом состояние, в котором возможен психический комфорт). • Синдром физической зависимости: - компульсивное, неудержимое влечение к опьянению, отражающее патофизиологическую потребность [проявляется в период воздержания, при определённом уровне интоксикации (утрата количественного контроля, неспособность регулировать количество выпиваемого), а также в структуре абстинентного синдрома]; - потребность в физическом комфорте интоксикации (как аналогичный симптом в психической сфере, описанный выше); - абстинентный синдром - комплекс остро возникающих психических, соматоневрологических и вегетативных нарушений, развивающихся после прекращения приема алкоголя (на спаде интоксикации, особенно после сна в состоянии опьянения). В этой стадии абстинентный синдром 219 Источник KingMed.info характеризуется преобладанием симпатикотонической симптоматики. Выражены так называемые «симпатоадреналовые» аффекты (страх, тревога и др.). Суть физической зависимости состоит в том, что регулярное поступление алкоголя в организм становится необходимым условием для поддержания изменённого гомеостаза. Многолетние постоянные выпивки приводят к перестройке биохимических процессов: активность каталазы возрастает (во второй стадии до 50% алкоголя инактивируется ею, в то время как у здоровых - только 10%). Повышается активность многих других ферментов, происходят сдвиги, касающиеся обмена биологически активных веществ (катехоламинов и др.), которые отражают биохимическую адаптацию к постоянному поступлению больших доз алкоголя. Компульсивное (вторичное, неодолимое) влечение основывается на физической зависимости, оно сравнимо с голодом и жаждой. Алкоголь становится насущной потребностью для организма, его отсутствие вызывает болезненные расстройства. Абстинентный синдром при алкоголизме - болезненное состояние, возникающее во II стадии вследствие прекращения поступления привычной дозы алкоголя. Абстиненция проявляется психическими, соматовегетативными и неврологическими расстройствами. Больные жалуются на головную боль, сердцебиение, диспептические расстройства, утрату аппетита, чередование озноба и проливного пота. АД часто повышено, иногда значительно. Характерен крупноразмашистый тремор пальцев рук. Астения, раздражительность, беспричинная тревога сочетаются с бессонницей или беспокойным сном, кошмарными сновидениями, ранним пробуждением. Все симптомы абстиненции на короткое время уменьшаются или исчезают при приёме спиртных напитков, но вскоре возобновляются с новой силой. В зависимости от особенностей личности могут возникать идеи ревности, преследования, отношения, истерическое поведение с демонстративными суицидными попытками или депрессия с истинными суицидными намерениями. Симптомы алкогольной абстиненции появляются через 3-12 ч после последнего употребления алкоголя и продолжаются от 1-2 сут до 1-2 нед. В тяжёлых случаях могут развиваться алкогольный делирий («белая горячка») и судорожные приступы («алкогольная эпилепсия»). Продолжительность II стадии составляет 5-15 лет. III (конечная) стадия Клинически также проявляется тремя синдромами, но уже нового качества. • Синдром изменённой реактивности представлен, наряду с возможным систематическим пьянством, истинно запойным • пьянством (в течение истинного запоя с каждым днём падает выносливость к алкоголю и запои заканчиваются состоянием резкой физической слабости, невозможностью продолжать употребление); алкоголь перестаёт оказывать стимулирующее действие, а лишь тонизирует, выравнивает состояние - вне опьянения в этой стадии больные находятся в состоянии анергии, толерантность прогрессивно снижается, часто оказываясь ниже изначальной. Синдромы психической и физической зависимости представлены потребностью в психическом и физическом комфорте интоксикации. Опьянение - единственное для больного состояние, в котором возможен как психический, так и физический комфорт, и даже в этом состоянии он 220 Источник KingMed.info является неполным; вне опьянения больной в III стадии обычно неработоспособен. Обсессивное влечение проявляется лишь в ремиссиях, в периоде злоупотребления оно заслоняется более интенсивным и ярким влечением компульсивного характера. Те личностные, мотивационные, ценностные перестройки, которые были связаны с обсессивным влечением в I стадии болезни, теперь в большей степени определяются психопатизацией личности, наступающей деменцией, отражающей алкогольную энцефалопатию. Психические расстройства, помимо деменции, представлены аффективной патологией - дисфориями, депрессиями. Абстинентный синдром в III стадии болезни обычно протекает тяжело, сопровождается грубыми соматоневрологическими нарушениями, часто осложняется развитием металкогольных психозов и острой сердечнососудистой патологии. Алкогольная деградация проявляется однообразными изменениями личности - прежние заострённые черты сглаживаются. Утрачиваются эмоциональные привязанности, больные становятся безразличными к близким, пренебрегают моральными и этическими принципами, не соблюдают элементарные правила общежития. Критические способности утрачиваются. Наряду с пассивностью, вялостью отмечают периоды эйфории в сочетании с грубым цинизмом, плоским алкогольным юмором. Лиц с III стадией алкоголизма можно квалифицировать и как соматических, и как неврологических больных. Ремиссии и рецидивы при алкоголизме Ремиссией считают полное воздержание больного от употребления спиртных напитков в течение не менее 6 мес с исчезновением всех расстройств, свойственных алкоголизму. В период ремиссии улучшается общее состояние больного, исчезают все признаки алкогольной интоксикации. В то же время не все симптомы алкоголизма при ремиссии исчезают или уменьшаются одновременно. Очень часто в начале воздержания отмечаются раздражительность, аффективные колебания настроения, недовольство собой. Периодически возникает обсессивное влечение к алкоголю, отмечаются явления псевдоабстинентного синдрома с вегетативными проявлениями. Полная стойкая ремиссия формируется только после 3- 5 лет воздержания. Особенности ремиссии зависят от стадии алкоголизма. Выделяют ремиссии терапевтические (наступают после проведённого лечения) и спонтанные (под влиянием соматических и/ или социальных факторов). • Продолжительность терапевтических ремиссий зависит от качества лечебных мероприятий, тяжести заболевания и личностных особенностей больных. Воздержание от употребления алкоголя после лечения в течение 1-5 лет расценивают как хороший результат, в течение более 5 лет - как очень хороший. Тем не менее в любом случае возобновление употребления алкоголя обычно приводит к потере контроля и возобновлению всех проявлений алкогольной зависимости. Это не исключает, однако, возможности возникновения по случайным обстоятельствам кратковременных «срывов» в периоде ремиссии, которые в случае принятия немедленных лечебных мер не приводят к дальнейшему злоупотреблению алкоголем. • Частота спонтанных ремиссий, по литературным данным, составляет от 10 до 40% случаев. Чаще спонтанные ремиссии возникают при симптоматическом алкоголизме и обусловлены течением основного заболевания, так же у пожилых людей с большой длительностью заболевания вследствие снижения переносимости алкоголя, тяжёлых интеркуррентных заболеваний и социальных причин. 221 Источник KingMed.info В целом, ремиссии продолжительностью до 1 года наблюдают в 30-70% случаев, более 1-2 лет в 7-20%, более 5 лет - в 4-5%. Наилучших результатов достигают в случаях раннего начала лечения (в периоде предболезни и I стадии), при проведении длительной комплексной поддерживающей терапии (психотерапия, психотропные и симптоматические средства). Рецидив - возобновление алкоголизации в период ремиссии с появлением симптомов вторичного или первичного патологического влечения. Они возникают под влиянием как неблагоприятных социально-бытовых факторов, так и в связи с непрекращающимся патологическим влечением к алкоголю, связанным с биологическими механизмами болезни. К первым относят неблагоприятные условия внешней среды, отрицательные влияния со стороны социального окружения, конфликты на работе и в семье, разводы, одиночество. Неудержимое (компульсивное) влечение проявляется чувством внутреннего напряжения, тревоги, подавленным настроением, суетливостью, в результате которых действия больного лишаются сознательного контроля, и он, как бы забывая о прежних своих намерениях и данных им обещаниях, начинает действовать, не отдавая себе в этом отчёта, добывает спиртные напитки и доводит себя до состояния тяжёлого опьянения. Рецидив алкоголизма в условиях сохраняющегося и обостряющегося компульсивного влечения нередко возникает в связи с псевдоабстиненцией, при которой явления, напоминающие абстинентный синдром, возникают спонтанно и без употребления алкоголя. Соматические и неврологические нарушения при алкоголизме Соматические и неврологические симптомы алкоголизма возникают на разных этапах заболевания. Наиболее характерны жировая дистрофия печени и полиневропатия, в патогенезе которых злоупотребление алкоголем играет, безусловно, ведущую роль. Так же часто встречается алкогольный панкреатит (у мужчин молодого и среднего возраста до 90% случаев хронического панкреатита связано с систематической алкоголизацией), несколько реже встречается алкогольная кардиомиопатия. Во многих случаях злоупотребление алкоголем способствует возникновению заболеваний вследствие снижения сопротивляемости организма инфекциям, создания стрессовых ситуаций в микросоциальной среде, окружающей больного. Можно утверждать, что нет ни одной системы организма, ни одного органа, функции которых не нарушались бы под влиянием чрезмерного потребления алкоголя. Установлено, что заболевания внутренних органов возникают практически у каждого злоупотребляющего алкоголем, а общая заболеваемость лиц, злоупотребляющих алкоголем, вдвое выше, чем у тех, кто употребляет алкоголь в малом количестве и редко. • Токсическое действие алкоголя на клетки печени, нарушения липидного обмена, дефицит белков, жирорастворимых витаминов и витаминов группы В приводят к развитию жировой дистрофии, гепатита и цирроза печени. По мере утяжеления алкоголизма эти три формы поражения печени переходят одна в другую. При жировой дистрофии печень увеличена, консистенция её плотная, край закруглён, она болезненна при пальпации. Алкогольный гепатит проявляется в двух формах - персистирующей (чаще) и прогрессирующей. Типичные жалобы тяжесть в правом подреберье, метеоризм. Печень увеличена и более плотная, чем при жировой дистрофии. При прогрессирующей форме появляются рвота, диарея, анорексия, лейкоцитоз, гипертермия, желтуха. Печень резко увеличена, уплотнена и болезненна при пальпации. В конечном итоге развивается цирроз печени (компенсированный и декомпенсированный), при котором описанные выше нарушения усугубляются и дополняются утомляемостью, снижением настроения, истончением кожных покровов, выпадением волос, симптомами портальной гипертензии. 222 Источник KingMed.info • Токсическое действие алкоголя на слизистую оболочку желудка приводит к развитию алкогольного гастрита, характеризующегося отсутствием аппетита, тошнотой, отрыжкой, неприятным вкусом во рту, болезненностью в эпигастральной области. Нередко наблюдают воспалительные изменения в верхних отделах тонкой кишки - алкогольный энтерит. Злоупотребление алкоголем способствует развитию язвенной болезни желудка. • Поражение поджелудочной железы при алкоголизме проявляется в форме острого и хронического панкреатита, которые развиваются более чем у половины больных. Наиболее характерен хронический панкреатит, обостряющийся после тяжёлых алкогольных эксцессов. Больные предъявляют жалобы на боли в левом подреберье, снижение аппетита, тошноту, вздутие живота, неустойчивый стул. При обострении процесса появляются опоясывающие боли, многократная рвота, запоры, субфебрильная лихорадка. • Негативное влияние злоупотребления алкоголем на сердечнососудистую систему весьма многообразно. Специфичной для алкоголизма формой кардиальной патологии считают алкогольную миокардиодистрофию. Она возникает в результате непосредственного токсического влияния алкоголя на сердечную мышцу и проявляется нарушением сократительной функции миокарда с развитием сердечной недостаточности, а также нарушениями сердечного ритма. Злоупотребление алкоголем играет важную роль в развитии и прогрессировании гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, а также их тяжёлых осложнений (хотя эти заболевания и нельзя отнести к прямым последствиям алкоголизма). Весьма многообразны различные преходящие расстройства сердечно-сосудистой деятельности, наблюдаемые в структуре алкогольного абстинентного синдрома. • Алкоголь частично выделяется в неизменённом виде через лёгкие, бронхи, трахею, что способствует развитию хронических воспалительных заболеваний органов дыхания. Среди пациентов, страдающих алкоголизмом широко распространено курение. Больные алкоголизмом часто умирают от крупозной пневмонии в связи со снижением иммунитета и нередки эпизодами переохлаждения в состоянии опьянения. • Алкогольные полиневропатии развиваются у 20-30% больных алкоголизмом. Считают, что токсическое действие алкоголя приводит к деструктивным изменениям периферических нервных волокон. Важное значение придают дефициту тиамина и других витаминов группы В, а также никотиновой кислоты. Определённая роль принадлежит и поражению печени, что усиливает токсическое действие на периферическую нервную систему. Клинически полиневропатия проявляется многообразными неприятными ощущениями: чувством ползания мурашек, онемения, стягивания мышц, колющими и жгучими болями (особенно по ходу нервных стволов), а также слабостью и атрофией дистальных мышц конечностей (чаще нижних). Ахилловы рефлексы исчезают в 80-90% случаев полиневропатии, коленные - в 50%. Полиневропатия нередко обусловливают выраженные нарушения походки. • Сексуальные нарушения чаще развиваются во II и особенно в III стадии заболевания. Обычно больные отмечают преждевеменную эякуляцию, снижение либидо, нарушение полового акта изза слабой эрекции. Выраженность этих нарушений коррелирует со стадией заболевания. Нередко больные прибегают к стимуляции половой активности большими дозами алкоголя. Сексуальные дисфункции, возникающие в период воздержания от алкоголя, нередко становятся причиной возобновления его употребления. Возрастные и половые особенности алкоголизма 223 Источник KingMed.info Алкоголизм у подростков Подростками считают лиц в возрасте от 15 до 17 лет, к ним примыкают юноши в возрасте 18-20 лет. Под алкоголизмом в подростковом и юношеском возрасте подразумевают такое злоупотребление спиртными напитками, которое сопровождается формированием патологического влечения к опьянению и абстинентного синдрома. Эпизодическое и даже систематическое потребление спиртных напитков без признаков зависимости обычно называют ранней алкоголизацией. В большинстве случаев признаки зависимости появляются после 2-3 лет систематического употребления алкоголя. Точных данных о распространённости алкоголизма в подростковом и юношеском возрасте нет. По данным стационаров, наличие абстинентного синдрома диагностируют примерно у трети подростков, госпитализированных в связи с пьянством. Возрастной фактор имеет значение в развитии алкоголизма. Существует мнение, что чем в более раннем возрасте (подростковом, юношеском) возникает алкоголизм, тем злокачественнее он протекает: смена и утяжеление стадий происходят быстрее, а клинические проявления носят более выраженный характер. Среди злоупотребляющих алкоголем подростков у многих выявляют признаки психопатии или акцентуации характера. Мотивы употребления алкоголя различаются в зависимости от типа акцентуации характера: неустойчивые (податливые постороннему влиянию) объясняют его желанием испытать весёлое настроение, гипертимные - скукой, эпилептоидные - расстройствами настроения, появлением дисфорий; шизоидные - для преодоления робости, застенчивости, установления и облегчения контактов. В подростковом и юношеском возрасте обычно выявляют I или редко II стадию алкоголизма (III стадия развиться не успевает). Поэтому алкогольные психозы в этом возрасте наблюдают нечасто, преимущественно при сочетанном употреблении алкоголя и других ПАВ. Для подросткового алкоголизма характерны изначально высокая толерантность к алкоголю или её очень быстрое увеличение, отсутствие рвотного рефлекса при передозировке алкоголя или быстрое его угасание, чрезвычайная интенсивность влечения к опьянению, в том числе и в периоды воздержания. Очень быстро подростки прекращают учиться, работать, нередко отмечают девиантное или деликвентное поведение. Изменения личности обычно выражаются в беспечности, развязности, раздражительности, гневливости, вспыльчивости, резком обеднении интересов. Классические картины алкогольной деградации с шутовством, эмоциональной оживленностью, балагурством подростковому алкоголизму не свойственны. Алкоголизм у женщин Алкоголизм у женщин наблюдают реже, чем у мужчин. Главные мотивы употребления алкоголя мода, подражание окружающим, следование питейным традициям, стремление не быть «белой вороной». Огромное значение в приобщении женщин к систематическому употреблению алкоголя имеют дефекты воспитания. Отсутствие серьёзных интересов, целей в жизни легко заполняется бессодержательным времяпрепровождением с употреблением спиртного. Большое значение имеет отсутствие воспитанной с детства убеждённости в недопустимости частого и глубокого опьянения для женщины. Кроме того, к развитию алкоголизма у женщин предрасполагают отсутствие сформированных культурных интересов, невысокий образовательный уровень, неумение проводить досуг, порождающее избыток свободного времени, рост благосостояния при невысокой культуре. 224 Источник KingMed.info 70% женщин начинают употреблять алкоголь до 18 лет. Средний возраст начала злоупотребления алкоголем у женщин - около 30 лет (у мужчин - 22 года), II стадия алкоголизма у женщин формируется приблизительно к 35 годам (у мужчин - к 28-29 годам), III стадия - к 41 году (у мужчин - к 36-37 годам). С момента появления признаков I стадии заболевания алкоголизм у женщин развивается несколько быстрее, чем у мужчин. Алкогольные психозы у женщин возникают в среднем на 6 лет позже, чем у мужчин, среди психозов преобладают галлюцинозы, а не делирии (как у мужчин). У злоупотребляющих алкоголем женщин дети в 2 раза чаще страдают врождёнными заболеваниями, существенно выше распространённость патологии беременности и родов. У детей отмечают задержку психического и физического развития, умственную отсталость, расстройства личности. Сочетание врождённых физических и неврологических аномалий, нарушений физического и психического развития получило название алкогольного синдрома плода. Считают, что в семье, в которой мать злоупотребляет алкоголем, не бывает детей без невротических расстройств и школьной дезадаптации. Алкоголизм у женщин протекает не тяжелее, чем у мужчин, ремиссии наступают с такой же частотой. Большая часть женщин предпочитает лечиться амбулаторно, поэтому в стационары обычно попадают пациентки, перенёсшие психозы и с особенно тяжёлым течением алкоголизма. Эффективность терапии алкоголизма у женщин не ниже, чем мужчин. Симптоматический алкоголизм Симптоматический алкоголизм - обобщающий термин для обозначения различных форм злоупотребления алкоголем у лиц с психическими заболеваниями. По литературным данным, показатель коморбидности алкоголизма и других психических расстройств составляет более 70%. Чаще всего алкоголизм сочетается с шизофренией, психопатиями, эпилепсией, последствиями ЧМТ, МДП. Психическое заболевание влияет на различные проявления симптоматического алкоголизма: выраженность синдромов и темп их развития; клинические особенности алкогольных психозов; характерологические особенности больных. В свою очередь, и алкоголизм влияет на сочетающиеся с ним психические заболевания, изменяя, усиливая или затушевывая их проявления. Существенное значение имеет тот факт, какое из двух заболеваний является первичным (в одних случаях психическая болезнь предшествует развитию алкоголизма, в других - наоборот). Всё это существенно затрудняет правильную диагностику и выбор терапевтической тактики. • Сочетание алкоголизма с шизофренией наблюдают у 10-12% больных, состоящих на учёте в психоневрологическом диспансере (у мужчин в 8 раз чаще, чем у женщин). В большинстве случаев шизофрения предшествует развитию алкоголизма, гораздо реже алкоголизм возникает до её начала. Если алкоголизм присоединяется к шизофрении, то чаще всего он формируется в возрасте от 20 до 25 лет, обычно через 2- 3 года после начала шизофрении. Если алкоголизм предшествует шизофрении, то он начинается преимущественно в подростковом или юношеском возрасте, в период начала трудовой деятельности. Основное значение в его возникновении имеют средовые факторы. В то же время в части случаев начало алкоголизации не имеет явной связи с внешними обстоятельствами. Это обстоятельство позволяет считать, что немотивированное и одиночное пьянство - важный признак эндогенного процесса. Для значительной части случаев характерна неполнота формирования алкоголизма. Алкогольный абстинентный синдром выражен прежде всего тогда, когда алкоголизм предшествует началу шизофрении. Он формируется тем быстрее, чем раньше начинается алкоголизация. Несмотря на дискуссионность точек зрения по вопросу сочетания алкоголизма и шизофрении, большинство 225 Источник KingMed.info специалистов склоняется к выводу, что шизофренический процесс, с одной стороны, способствует злоупотреблению алкоголем, а с другой - как бы препятствует формированию завершённой картины алкоголизма. Изменения личности при шизофрении, осложнённой алкоголизмом, иногда не отличаются от тех, которые развиваются в неосложнённых случаях. Это наблюдают при непрерывнопрогредиентном и вялотекущем типах течения шизофрении. В других случаях, в частности, тогда, когда началу шизофрении предшествовало развитие алкоголизма, процессуальные личностные изменения на отдалённых этапах имеют ряд особенностей: отсутствие аутизма и отгороженности при наличии своеобразной синтонности, умение быстро ориентироваться и приспосабливаться к новым жизненным условиям. • Нередко наблюдают сочетание алкоголизма и ЧМТ. В анамнезе каждого второго больного алкоголизмом есть указания на перенесённые значимые ЧМТ, которые нередко предшествуют началу алкоголизма. Алкоголизм чаще формируется после лёгких и среднетяжёлых ЧМТ на этапе реконвалесценции и отдалённых последствий. Тяжёлые ЧМТ с выраженными энцефалопатическими расстройствами препятствуют развитию алкоголизма, а если он уже сформировался, то могут привести к полному прекращению злоупотребления алкоголем. При формировании алкоголизма у больных с последствиями ЧМТ изменяется ряд его основных симптомов: опьянение наступает от меньших доз, чаще возникают изменённые формы опьянения, иногда - состояния опьянения с отрывочными бредовыми идеями отношения, ревности, отдельными иллюзорными и галлюцинаторными расстройствами, ускоренно формируются стадии алкоголизма. Острые металкогольные психозы развиваются при меньшей длительности алкоголизма, обычно после сравнительно коротких запоёв и часто сопровождаются атипичными или смешанными психическими расстройствами большей продолжительности, переходными синдромами с рецидивирующим течением. Алкогольные изменения личности при сочетании алкоголизма и ЧМТ в чистом виде наблюдают редко. Обычно бывают либо алкогольно-травматические, либо преимущественно травматические изменения личности, происходят взаимное влияние двух процессов и одновременное их утяжеление. При прочих равных условиях более выраженное взаимное влияние наблюдают в случаях, когда ЧМТ возникает на фоне сформировавшегося алкоголизма. • Частота психопатий в преморбидном периоде алкоголизма более чем в двадцать раз превосходит распространённость психопатий в популяции. Алкоголизм у лиц с психопатией возбудимого типа характеризуется ранним началом, более выраженными нарушениями социальных функций, частыми рецидивами и суицидальными попытками, агрессивным поведением в состоянии алкогольного опьянения. • Сочетание алкоголизма и МДП наблюдают очень редко. Больные с развёрнутыми маниакальными состояниями быстро попадают в психиатрические стационары, а при типичных эндогенных депрессиях пациенты редко прибегают к алкоголю, так как он не облегчает их состояние. Обычно злоупотребление алкоголем наблюдают при циклотимии, как в гипоманиакальных, так и в субдепрессивных фазах. Этиология и патогенез Алкоголизм - полиэтиологическое заболевание. Наряду со специфическим действием алкоголя, в этиологии алкоголизма важную роль играют социальные, психологические и индивидуальнобиологические факторы. При этом имеют значение и преморбидные характерологические черты, которые не только определяют мотивацию отношения к алкоголю, но и влияют на скорость развития заболевания. В большинстве случаев алкоголизм развивается у лиц с незрелой личностью, с недостаточной социальной адаптацией и затруднениями в установлении межличностных отношений. Наличие таких черт личности объясняется как 226 Источник KingMed.info наследственными факторами, так и дефектами воспитания. С целью компенсации своего состояния подобные личности часто прибегают к употреблению алкоголя или других ПАВ. • Из социальных факторов, оказывающих влияние на развитие заболевания, следует упомянуть отношение общества к употреблению спиртных напитков; отношение к употреблению алкоголя господствующей в обществе религии (терпимое или запрещающее); алкогольную политику государства (доступность и уровень потребления); питейные традиции и обычаи; этническую принадлежность; семейное положение; уровень образования и т.д. Очень большое значение в развитии алкоголизма придают микросоциальной среде, наличию в ней определённого «алкогольного климата». Сложившиеся в семье и ближайшем окружении традиции и обычаи формируют не только отношение к употреблению алкоголя, но и в значительной мере формируют личность, делая её в большей или меньшей степени подверженной риску развития алкоголизма. • Основные психологические факторы формирования алкоголизма включают такие особенности личности, как повышенную тревожность и внушаемость; отсутствие стойких и серьёзных интересов; недостаточную способность к адаптации в обществе; плохую переносимость физического и эмоционального напряжения; заниженную самооценку; гедонистические установки со стремлением к немедленному получению удовольствия; отсутствие социальнопозитивных установок; неумение организовать свой досуг и др. Конкретные психологические механизмы алкоголизации варьируют в зависимости от вариантов акцентуации и психопатий. У неустойчивых, гипертимных и истерических личностей приём спиртного отражает общую тягу к удовольствиям, у психастеников - стремление к снижению тревоги и напряжения, у возбудимых эмоциональную реакцию на неприятности. Индивидуально-биологические факторы формирования зависимости от алкоголя прежде всего определяются наследственностью. Так, среди родственников (первой степени родства) больного алкоголизмом риск развития заболевания в 7-15 раз выше, чем в популяции. Конкордантность по алкоголизму среди однояйцевых близнецов в 2,5 раза выше, чем у двуяйцевых. Если мужчина злоупотребляет алкоголем, риск формирования алкоголизма у его сыновей достигает 67% (во взрослом возрасте). Существуют народности с крайне низкой толерантностью к алкоголю. Следует подчеркнуть, что наследуется не сам алкоголизм, а предрасположенность к нему, т.е. высокий риск его развития при систематическом употреблении алкоголя. Несмотря на бесспорные доказательства роли генетического фактора, установить его вклад в развитие алкоголизма во всей популяции больных с зависимостью от алкоголя крайне сложно. Это связано с тем, что обычно в стационары попадают пациенты с неблагоприятным течением заболевания. Основная масса страдающих алкоголизмом за врачебной помощью не обращается в связи с хорошей адаптацией и относительно благоприятным течением заболевания. Повидимому, эти группы больных существенно различаются по влиянию средовых и генетических факторов на формирование алкоголизма. Среди биологических факторов алкоголизма немаловажную роль играют остаточные явления органического поражения ЦНС, задержки и отклонения в соматическом и половом созревании, хронические и острые астенизирующие заболевания, невротизация в детстве, а также раннее приобщение к некачественным крепким спиртным напиткам. Патогенез алкоголизма сложен и изучен недостаточно. Считают, что алкоголь действует практически на все медиаторные системы мозга. Низкие дозы алкоголя стимулируют дофаминергическую и норадренергическую системы, что сопровождается эйфорией и общим возбуждением. Высокие дозы вызывают обратный эффект - уменьшение дофаминергической и норадренергической передачи и усиление тормозных эффектов у-аминомасляной кислоты (ГАМК). Клинически это проявляется двигательной заторможенностью и общим угнетением. Хроническая интоксикация алкоголем вызывает разнообразные биохимические и 227 Источник KingMed.info нейрофизиологические изменения в организме в целом и в мозгу в частности. В то же время пока не ясно, какие из них являются следствием интоксикации, а какие лежат в основе зависимости. Высказано предположение, что в основе психической зависимости лежат нейрофизиологические сдвиги - патологическая активация определённых гипоталамических систем, получивших название «центр наслаждения». По мнению И.П. Анохиной, алкоголь влияет на катехоламиновую систему, прежде всего на дофаминовую передачу в области локализации «центра наслаждения» (лимбическая система, стволовые образования мозга). Алкогольная интоксикация приводит к освобождению дофамина из депо, его избыточное количество скапливается в синаптической щели и обусловливает развитие эйфории. По мере формирования алкоголизма происходит истощение запасов дофамина в депо. Было установлено, что во время абстинентного синдрома увеличивается концентрация дофамина в периферической крови, причём чем тяжелее протекает абстинентный синдром, тем выше концентрация дофамина. Абстинентный синдром также сопровождается снижением чувствительности катехоламиновых рецепторов. В последние годы изучают роль аминокислот-медиаторов (ГАМК, глицин) и нейрогормонов (вазопрессина) в поддержании толерантности к алкоголю. При изучении роли различных окисляющих этанол систем выявлена важная роль печёночного фермента алкогольдегидрогеназы, который способствует окислению алкоголя до конечных продуктов (воды и углекислоты). Недостаточность этого фермента, развивающаеся у больных алкоголизмом вследствие грубого нарушения функции печени, приводит к накоплению в крови ацетальдегида, который оказывает токсическое действие на мозг. Эпидемиология Алкоголь - самое распространённое ПАВ. Далеко не все случаи злоупотребления попадают в поле медицинского наблюдения, поэтому эпидемиологические данные об алкоголизации населения, помимо учёта пациентов с соответствующими диагнозами, находящимися на лечении, получают разнообразными способами (душевое потребление алкоголя, средняя продолжительность жизни, количество алкогольных психозов, уровень суицидов, частота алкогольного синдрома плода, распространённость циррозов печени, стоимость затрат на лечение вызванных злоупотреблением алкоголя соматических заболеваний, стоимость потерянного в результате алкоголизации рабочего времени за год на душу населения и т.п.). Общепринятыми объективными показателями алкогольной ситуации в стране или отдельном регионе считают: • потребление 100% этанола в литрах на душу населения в год; • количество зарегистрированных больных алкогольной зависимостью и лиц, злоупотребляющих алкоголем; • количество больных с алкогольными психозами, поступившими в стационары за год; • смертность от отравления алкоголем и других причин, связанных с употреблением алкоголя. Анализ и сопоставление перечисленных показателей следует проводить в динамике. В то же время многие специалисты считают, что не существует способов точного определения душевого потребления алкоголя, так как невозможно установить, сколько алкоголя изготовлено подпольно (частными лицами и на государственных ликёроводочных заводах), сколько алкоголя похищено, сколько доставлено нелегально, сколько употреблено спиртосодержащих жидкостей и т.п. 228 Источник KingMed.info Заболеваемость резко варьирует в зависимости от географических и социокультуральных условий. В России, Франции, Скандинавии, США, Ирландии, Корее потребление алкоголя считают высоким, в Китае, странах исламского мира и средиземноморского бассейна - низким. Существует концепция, которая предполагает, что распространённость алкоголизма в любой популяции обратно пропорциональна продолжительности времени, в течение которого данному обществу был доступен алкоголь. Так, в средиземноморских странах, где спиртные напитки употребляют с древнейших времен, частота алкоголизма ниже, чем в популяциях, в которых алкогольные напитки появились сравнительно недавно (индейцы, эскимосы). В 1970 г. потребление алкоголя в нашей стране (без учёта подпольно произведённых алкогольных напитков и спиртосодержащих веществ) составляло 8,3 литра 100% этилового спирта на душу населения. Впервые был превышен рубеж в 8 л 100% этилового спирта, который эксперты ВОЗ рассматривают как предельно допустимый. По официальным данным, начиная с 1993 г., уровень потребления 100% этилового спирта в нашей стране составляет от 14,3 до 15,0 л (при этом учитываются только алкогольные напитки, проданные через торговую сеть). Средний показатель распространённости алкоголизма в нашей стране в 2007 г. составил приблизительно 1600 на 100 000 населения, т.е. 1,6%. Зарубежные и отечественные специалисты для определения истинного количества в популяции лиц, страдающих алкоголизмом, рекомендуют умножать этот показатель на 3. Таким образом, истинная распространённость алкоголизма в нашей стране составляет около 5%. Соотношение мужчин и женщин среди зарегистрированных больных в 2007 г. составило 5:1. Алкогольная ситуация в России, пройдя свой критический пик в 1993-1995 гг., стабилизировалась, но на крайне высоком уровне душевого потребления алкоголя. Сохраняется высокий уровень злокачественных форм течения алкоголизма, о чём свидетельствует, в частности, высокая частота алкогольных психозов (наблюдают у каждого пятого пациента, госпитализированного в стационар по поводу алкогольных заболеваний). Установлено, что среди больных алкоголизмом преобладают лица молодого возраста (18-40 лет), разведённые или одинокие, с более низким уровнем образования, а также с асоциальными тенденциями в подростковом возрасте. Точных данных о роли профессии в возникновении заболевания не существует, однако отмечено достоверное преобладание случаев цирроза печени у представителей сферы обслуживания и литературно-артистических кругов. Алкоголизация предшествует 50% случаев дорожно-транспортных происшествий, 50% убийств, 25% самоубийств. Больные алкоголизмом имеют такой же риск суицида, как и больные с депрессией - 15% из них завершают таким образом свою жизнь. Средняя продолжительность жизни лиц, страдающих алкогольной зависимостью, на 15-18 лет меньше, чем в популяции. Лечение Основные принципы лечения алкоголизма: добровольность, максимальная индивидуализация, комплексность и отказ от употребления алкоголя. • Если не соблюдается принцип добровольности, то говорить о лечении не представляется возможным. Главное условие - согласие на лечение. Только при соблюдении этого принципа возможно сотрудничество врача с больным. На практике больной приходит на лечение, как правило, в состоянии абстиненции, его согласие на лечение неустойчиво. Именно в этот период наиболее эффективен психотерапевтический подход, направленный на преодоление анозогнозии и формирование установки на лечение. 229 Источник KingMed.info • Максимальная индивидуализация лечения подразумевает изучение всех компонентов внутренней картины болезни и грамотную оценку клинических особенностей заболевания у конкретного больного. При этом оценивают значимость социальных, психологических и биологических факторов в клинической картине заболевания. На основании изучения этих факторов составляют индивидуальный план лечения конкретного больного, определяют мишени, методы и средства терапевтического воздействия. • Принцип комплексности предполагает интегрированное терапевтическое воздействие, несмотря на преобладание в клинической картине заболевания тех или иных этиологических факторов. Во всех случаях лечение должно включать медикаментозное, психотерапевтическое и социальное воздействие. Для одних больных на первых этапах терапии медикаментозное воздействие должно быть минимальным, лечение сводится преимущественно к психотерапии и реализации социальной программы. Для другой категории больных медикаментозная часть определяет всю лечебную программу, она является главной и ведущей. Только через определённое время к медикаментозной терапии присоединяют психотерапевтическое и социальное мероприятия. • Отказ от ПАВ подразумевает полное прекращение употребления алкоголя. Реализация этого принципа на практике далеко не всегда приводит к успеху. Дело в том, что абсолютное большинство «добровольно» обратившихся за лечением дают лишь формальное согласие на лечение, идя навстречу просьбам или ультиматуму близких. Бессознательно они ищут повод, чтобы отказаться от лечения, мотивируя это тем, что «всё осознали», «совсем не тянет» и т.п. Когда такому больному врач при первом визите говорит о необходимости полного отказа от употребления алкоголя на всю оставшуюся жизнь, он испытывает настоящее потрясение, так как совершенно не готов к такой постановке вопроса. Поэтому для соблюдения этого принципа врачебная тактика должна быть более гибкой. При первых беседах необходимо добиться осознания больным своей болезни, чтобы он привык к мысли о необходимости лечения. Далее постепенно, шаг за шагом начинают обсуждение вопроса о добровольном отказе от употребления алкоголя на реальный срок, например на полгода или на год. Профилактика Профилактика алкоголизма подразумевает проведение комплекса законодательных, административных и медико-гигиенических мероприятий. По рекомендации ВОЗ, различают три ступени профилактики: первичную - предупреждение пьянства и возникновения алкоголизма; вторичную - комплексное лечение с последующими курсами противорецидивной терапии и третичную - социальную реабилитацию и адаптацию больных. • В настоящее время профилактика направлена не на полный отказ от употребления спиртных напитков, поскольку в условиях общества со стойкими алкогольными традициями это нереально, а на достижение умеренного, контролируемого потребления алкоголя. Наиболее важное и эффективное мероприятие первичной профилактики алкоголизма - воспитание подрастающего поколения с позитивных позиций. Необходимо как можно раньше привить ребенку высокие духовные ценности, жизнеутверждающие потребности и навыки, развить способности к достижению социального благополучия, способности получать радости в работе, творчестве, спорте. Иными словами, необходимо формирование в обществе культа здорового образа жизни, ценности семьи, образования, увлечения спортом. Темы ПАВ при этом не следует выставлять на первый план, они должны быть подчинены (по контрасту) формированию позитивных жизненных установок. 230 Источник KingMed.info • Основу вторичной профилактики составляет индивидуализированные мероприятия, направленные на предупреждение рецидивов алкоголизма. При этом психотерапевтическую работу следует проводить не только с больными, но и с членами его семьи, другими близкими ему людьми. • Третичная профилактика включает в себя предупреждение развития грубых, необратимых нарушений при алкоголизме. Вторичная и третичная профилактика алкоголизма включают комплекс медицинских мероприятий, осуществляемых преимущественно наркологической службой. Экспертиза • Военная экспертиза: больных алкоголизмом (кроме случаев алкогольного слабоумия), а также перенёсших в прошлом острые алкогольные психозы признают годными к военной службе. • Трудовая экспертиза: состояние опьянения и обычного похмелья не считают основанием для выдачи больничного листа. Лишь в случае необходимости прерывания тяжёлых запоев и тяжёлых абстиненций, чреватых судорожными приступами, суицидными тенденциями или алкогольными психозами, больных лечат по больничному листу амбулаторно или стационарно. • СПЭ: лица, страдающие алкоголизмом, как сохраняющие способность отдавать отчёт в своих действиях и руководить ими, в случае совершения противоправных действий признаются вменяемыми и несут всю полноту ответственности перед законом. Более того, совершение преступления в состоянии алкогольного опьянения считают отягчающим вину обстоятельством. Исключение из этого правила составляют случаи очевидного алкогольного слабоумия в конечных стадиях болезни, острые и затяжные алкогольные психозы (при совершении противоправного деяния в психотическом состоянии) и патологические формы опьянения. Обычно суд признает таких больных невменяемыми и уголовной ответственности они не несут, вместо этого их направляют на принудительное лечение в психиатрический стационар. Наименьшее судебнопсихиатрическое значение имеют больные с корсаковским психозом и алкогольным псевдопараличом в силу их пассивности и даже беспомощности. Напротив, существенную опасность представляют больные с затяжными алкогольными бредовыми психозами в связи с их особой склонностью к совершению обдуманных и длительно подготавливаемых убийств «виновных» (как правило, супруги и её мнимых любовников). Таких больных направляют (по решению суда) на принудительное лечение в психиатрические больницы с интенсивным наблюдением. Алкогольные (металкогольные) психозы Эти психозы возникают не как прямое следствие хронического злоупотребления алкоголем, а в результате эндогенной интоксикации вследствие поражения внутренних органов и нарушений метаболизма, вызванных алкоголизмом. В возникновении алкогольных психозов особая роль принадлежит длительности и массивности систематического злоупотребления алкоголем. При возрастании душевого потребления алкоголя населением увеличивается частота алкогольных психозов. Алкогольные (металкогольные) психозы - острые, затяжные и хронические расстройства психической деятельности, возникающие у больных алкоголизмом только во II и III стадиях болезни, у мужчин чаще, чем у женщин. Известное значение имеют и дополнительные вредности. Любые соматические заболевания (воспаление лёгких, травмы), резко обрывая запой, способствуют утяжелению алкогольного абстинентного синдрома и возникновению острых алкогольных психозов. Алкогольные психозы - не осложнение алкоголизма, а закономерное его 231 Источник KingMed.info проявление. По данным ВОЗ, металкогольные психозы возникают у 10% больных алкоголизмом, по данным отечественных авторов, - у 15%. Основное значение в патогенезе острых алкогольных психозов придают нарушениям медиаторных систем головного мозга, прежде всего дофаминовой, а также опиатной и серотониновой. Кроме того, имеют значение патология печени, нарушение её антитоксической функции. В патогенезе алкогольных энцефалопатий особую роль играет дефицит витаминов группы В, прежде всего тиамина. Дополнительными факторами считают последствия органических поражений мозга, особенно при затяжных и хронических алкогольных психозах. Вместо широко распространённого ранее термина «алкогольные психозы» в настоящее время чаще применяют термин «металкогольные» в связи с тем, что их причиной является не только непосредственное действие алкоголя на мозг, но и поражения внутренних органов и нарушения обмена веществ, вызванные хронической алкогольной интоксикацией, а также провоцирующие вредности (соматические и психические). В отечественной наркологии по типу течения и синдромальным характеристикам традиционно выделяют четыре группы алкогольных (металкогольных) психозов: • психозы, протекающие с выраженным помрачением сознания (алкогольные делирии); • психозы, протекающие с преобладанием слуховых обманов (алкогольные галлюцинозы); • бредовые негаллюцинаторные психозы (алкогольный параноид, алкогольный бред ревности); • энцефалопатии с психотическими и интеллектуальномнестическими нарушениями (корсаковский психоз, энцефалопатия Гайе-Вернике, алкогольный псевдопаралич). Иногда к алкогольным психозам относят алкогольную эпилепсию, дипсоманию и алкогольную депрессию, хотя их включение в эту группу весьма условно. • Алкогольная эпилепсия объединяет случаи возникновения в структуре алкогольного абстинентного синдрома судорожных приступов. Припадки возникают либо после длительного запоя, либо в первые дни абстиненции. Они могут также предшествовать развитию делирия или энцефалопатии Гайе-Вернике. Возникают либо генерализованные судорожные (чаще), либо абортивные приступы. При воздержании от алкоголя приступы обычно исчезают. • Под дипсоманией (истинные запои) большинство специалистов понимают возникновение запоев, начинающихся с расстройств настроения, у лиц, не страдающих алкоголизмом. Запою обычно предшествуют тревожно-депрессивное настроение, нарушение сна, анорексия, головная боль. Продолжительность запоя от нескольких дней до недели. Окончание его внезапное, когда исчезает потребность в алкоголе и даже появляется отвращение к нему. Считают, что дипсомания - не самостоятельная нозологическая единица, а лишь внешнее проявление различных психических заболеваний. Алкогольная депрессия нередко развивается при алкоголизме, а также после выхода из металкогольных психозов. Депрессия возникает либо в период абстиненции, либо после делирия или галлюциноза. Сниженное настроение обычно сопровождается дисфорией, слезливостью или тревогой, ипохондрией. Продолжительность депрессии - от 1-2 нед до 1-2 мес. Алкогольная депрессия чаще возникает у женщин, нередко она становится причиной суицида. Окружающие рассматривают депрессию как психологическую реакцию на болезнь, сами больные обычно не обращаются к врачам с жалобами на плохое настроение, поэтому это состояние часто диагностируют ретроспективно. Алкогольный делирий 232 Источник KingMed.info Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) - самый частый вид алкогольных психозов. В подавляющем большинстве случаев белая горячка возникает в первые 3 суток после прекращения злоупотребления алкоголем, реже - на 4-6-е сутки. Делирий развивается при II и III стадиях алкоголизма, давность существования синдрома похмелья ко времени возникновения первого в жизни делирия обычно превышает 5-летний срок, средний возраст больных - около 40 лет. Длительность ежедневного потребления алкоголя обычно превышает неделю, в сутки больные употребляют более 500 мл водки. Перед возникновением первого в жизни делирия часто отмечают удлинение запоя, переход на употребление более крепких спиртных напитков или увеличение суточной дозы алкоголя. Примерно у каждого третьего делирию предшествуют различные соматические заболевания, вынуждающие резко прекратить приём спиртных напитков. Это приводит к утяжелению похмельного синдрома и развитию делирия. Продромальной стадией следует считать алкогольный абстинентный синдром, который перед возникновением белой горячки отличается большей тяжестью (грубые нарушения сна, более выраженный тремор и другая неврологическая симптоматика). Днем обычно наблюдают астенические проявления с тревогой и беспокойством. Классический вариант алкогольного делирия характеризуется рядом последовательных стадий. • В первой стадии развития делирия (гиперстетической) к вечеру и особенно к ночи у больных повышается общее беспокойство, они становятся настороженными, говорливыми, появляется суетливое поведение, чрезмерная экспрессивность мимики и жестов. Характерна гиперстезия и повышенная отвлекаемость (гиперметаморфоз). • Во второй стадии (иллюзорной) появляются парейдолические иллюзии, яркие гипнагогические галлюцинации, обычно сочетающиеся с аффектом страха. При закрытых глазах возникают сценические галлюцинации с дезориентировкой. При открывании глаз зрительные и слуховые галлюцинации исчезают, ориентировка восстанавливается. Затем появляются обманы восприятия при открытых глазах. Резко ухудшается сон, при частых пробуждениях больные не могут отличить сновидения от реальности. Развивается преходящая дезориентировка в окружающем вне связи со сном. Больные становятся чрезвычайно внушаемыми, у них легко можно вызвать галлюцинации внушением (попросить «прочитать» текст с чистого листа бумаги, «разговаривать» по отключенному телефону; показывая на стену, можно заставить «увидеть» на ней несуществующих животных, насекомых). Нередко можно выявить симптом Липмана (при надавливании на закрытые глаза у больных возникают соответствующие вопросу врача зрительные галлюцинации). • В развёрнутой (галлюцинаторной) стадии делирия наблюдают галлюцинаторное помрачение сознания. На фоне бессонницы у больных нарушается ориентировка в месте, времени и окружающих лицах. Аутопсихическая ориентировка сохраняется. Преобладают истинные зрительные галлюцинации, но возможны и слуховые, тактильные, термические, кинестетические, в редких случаях - вкусовые и обонятельные. Мышление становится поверхностным, нецеленаправленным, ассоциации - случайными. Внимание всё время остаётся неустойчивым, больные легко отвлекаются на любые раздражители. Грубо нарушается память, уже через несколько минут больные не помнят, что они рассказывали врачу. Больные не в состоянии использовать накопленный жизненный опыт и приобретённые знания для оценки ситуации. Этим объясняется крайняя нелепость многих ответов и полное отсутствие критики к своему состоянию. Речь больных отрывистая, грамматически правильная, но упрощённая, нередко торопливая и не очень чёткая. Характерно суетливое поведение, соответствующее содержанию галлюцинаторных переживаний, порывистые, плохо координированные движения. Больные стряхивают с себя мелких животных, паучков, ищут под кроватью спрятавшихся туда людей, 233 Источник KingMed.info пытаются вытащить изо рта какие-то нити, проволоку, отдают распоряжения мнимым собеседникам, возмущаются. Нередки нарушения схемы тела. Больные могут высказывать отрывочные бредовые идеи преследования, отличающиеся конкретностью и несистематизированностью. Тематика бредовых высказываний, а также эмоциональное состояние соответствуют содержанию галлюцинаций. Эмоциональное состояние изменчиво - от страха, тревоги, недоумения до веселости. Болезненные симптомы усиливаются к ночи. Алкогольный делирий сопровождается неврологическими и соматическими симптомами: атаксией, тремором рук, головы, гиперрефлексией, мышечной гипотонией, гипергидрозом, гиперемией кожных покровов, тахикардией, повышением температуры тела до субфебрильных значений, одышкой, колебаниями АД, желтушностью склер, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Длительность типичного делирия при современных методах лечения редко превышает 3-4 суток. Выздоровление обычно наступает после глубокого продолжительного сна. Амнезия периода психоза отличается избирательностью: больные обычно хорошо воспроизводят содержание галлюцинаторных переживаний, хуже или вообще амнезируют - реальные события и свое поведение. После острого периода в течение нескольких дней наблюдают астеническое состояние. В тяжёлых случаях (тяжелопротекающий делирий) температура тела достигает 40°С и выше. Двигательное возбуждение ограничивается пределами постели. Усиливается тремор, появляются стереотипные движения рук: ощупывание, стряхивание, разглаживание чего-то на теле, перебирание пальцами, стягивание постели. Речь состоит из невнятного бормотания (мусситирующий делирий). Появляются патологические рефлексы, менингеальные симптомы. Нарастает обезвоживание. Смерть обычно наступает от нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности или от присоединившейся пневмонии. Неблагоприятным считают и профессиональный делирий, при котором больной имитирует свою профессиональную деятельность. Этот делирий нередко сменяется корсаковским синдромом или псевдопараличом. В случае выздоровления наблюдают полную амнезию. Алкогольный галлюциноз Алкогольный галлюциноз - второй по частоте психоз у больных алкоголизмом. Давность существования II стадии алкоголизма ко времени возникновения первого в жизни галлюциноза в 90% случаев превышает 5 лет, возраст больных колеблется от 25 до 40 лет. Психоз возникает в первые дни после прекращения злоупотребления алкоголем. Продолжительность предшествующего запоя обычно составляет не менее 3-4 дней. У большинства больных выявляют дополнительную патологию: остаточные явления органического поражения головного мозга, различные соматические заболевания. Продромальная стадия алкогольного галлюциноза - алкогольный абстинентный синдром, более тяжёлый, чем обычный для данного больного. Это связано с тем, что перед возникновением первого в жизни галлюциноза возрастает длительность запоя или увеличиваются суточные дозировки алкоголя. Тяжесть абстинентного синдрома меньшая, чем при развитии делирия, судорожные приступы возникают очень редко. В клинической картине психоза доминируют истинные вербальные галлюцинации; сознание больного при этом не помрачено. Галлюцинации истинные, обычно носят неприятное для больного содержание: угрозы, оскорбления, брань. Больного называют «алкоголиком, пропойцей», угрожают расправой. Критика к галлюцинаторным переживаниям отсутствует, при этом сознание больного грубо не нарушено, ауто- и аллопсихическая ориентировка сохранена. 234 Источник KingMed.info Поведение больных обычно определяется содержанием галлюцинаций. Особенно опасными для окружающих и самого больного являются императивные галлюцинации. Могут присоединяться нестойкие вторичные бредовые идеи преследования, отношения. Фон настроения соответствует тематике галлюцинаций, нередко больной насторожен, тревожен, иногда подавлен. Лечение больных алкогольным галлюцинозом проводят в условиях психиатрического стационара. Важнейшее значение при этом имеет устранение продуктивной психотической симптоматики. С этой целью назначаются нейролептики с преобладающим антипсихотическим действием (галоперидол, трифтазин, перфеназин) в сочетании с транквилизаторами. Обязательный компонент комплексного лечения - дезинтоксикация, витаминотерапия (особенно группы В), ноотропные препараты. Всем больным, перенёсшим алкогольный галлюциноз, показано собственно антиалкогольное лечение. Алкогольная паранойя (бред ревности) Алкогольная паранойя (алкогольный бред ревности, алкогольный бред супружеской неверности) - хроническая форма металкогольного психоза с преобладанием первичного паранойяльного бреда, возникающая исключительно у мужчин. Средний возраст начала заболевания - 50 лет. Алкогольная паранойя возникает преимущественно у лиц с психопатическими чертами характера. Им свойственны такие характерологические свойства, как недоверчивость, склонность к регламентации, стеничность, эгоцентризм, чрезмерная требовательность, застойные аффекты, склонность к образованию сверхценных идей. Эти проявления характера особенно заметны в период алкогольных эксцессов. Обычно бред монотематичен, развивается исподволь и малозаметно. Вначале отдельные бредовые высказывания наблюдают лишь в период опьянения, а по протрезвлении больные отказываются от обвинений, объясняя необоснованные претензии тем, что были пьяны. Затем ревнивые опасения начинают высказываться и в состоянии похмелья. Постепенно формируется стойкий систематизированный бред ревности. Больные по бредовому трактуют поступки жены или любовницы, придирчиво осматривают тело, тщательно проверяют женское бельё, пытаясь найти подтверждение своим мыслям. Нередко могут возникать бредовые и аффективные иллюзии: складки на подушке расцениваются как след от головы любовника, пятна на полу в спальной комнате - как следы спермы. Обычно на этом этапе развития бреда в семейных отношениях возникает конфликт, который приводит к отказу от интимной близости. Это ещё больше укрепляет уверенность больного в изменах жены. Содержание бредовых переживаний, отражая особенности взаимоотношений и конфликтов, наблюдаемых в жизни, сохраняет определённую правдоподобность. В связи с этим окружающие больного лица долго не считают его состояние болезненным. Нередко для доказательства своей правоты больные заставляют жён признаваться в изменах. Если женщина не выдерживает просьб, угроз, избиений и признаётся в якобы совершенных изменах, это только укрепляет больного в его правоте. Дальнейшее изменение психоза может быть связано с появлением ретроспективного бреда. Больной начинает утверждать, что жена изменяет ему не только теперь, но делала это и раньше, ещё в первые годы замужества, более того, она родила детей не от него. В подтверждение своих слов больной приводит массу реальных фактов, трактуемых по бредовому. Поведение в отношении детей становится соответствующим бреду. Иногда трансформация монотематического бредового синдрома усложняется бредовыми идеями отравления, колдовства или ущерба, обычно связанными в систему с уже существовавшим бредом. Часто в 235 Источник KingMed.info этих случаях подавленно-злобный аффект и продолжающееся пьянство могут иметь следствием бредовое поведение с актами жестокой агрессии в отношении жен. Достаточно распространённая форма бредового поведения таких больных - убийство супруги, совершаемое, как правило, в состоянии алкогольного опьянения. Агрессивное поведение в отношении мнимого соперника, даже персонифицированного, наблюдают редко. Больных обычно госпитализируют в порядке недобровольной госпитализации в связи с опасностью их поведения для окружающих. Критика к идеям ревности в процессе нейролептической терапии обычно не появляется, но больные прекращают по бредовому оценивать поступки окружающих, поведение становится неопасным для близких людей. Выписка из стационара возможна только в случае дезактуализации бреда. Алкогольный параноид Алкогольный параноид - психоз, в клинической структуре которого доминирует галлюцинаторно-параноидный синдром с бредом обыденного, конкретного содержания и невыраженными вербальными галлюцинациями на фоне ясного сознания. Приоритет в выделении и описании алкогольного параноида в рамках самостоятельной формы алкогольного психоза принадлежит И.В. Стрельчуку (1949). Возникает алкогольный параноид во II стадии алкоголизма, обычно в первые 3 суток после прекращения злоупотребления алкоголем, на высоте похмельного синдрома. Остро возникает бред преследования, сочетающийся с выраженным аффектом страха. Больным кажется, что их хотят убить, чтобы завладеть их имуществом, деньгами, жилплощадью. По бредовому трактуются поступки окружающих, их мимика, жесты, высказывания. Бредовой трактовке подвергается то, что находится в поле зрения больных. Возможно возникновение вербальных и зрительных иллюзий: в речи беседующих людей больные «слышат» угрозы в свой адрес, блестящий предмет в чьих-то руках принимают за нож. Поведение определяется бредом. Больные спасаются бегством, обращаются за помощью в милицию, ищут защиты у знакомых, в медицинских учреждениях. Во время психоза никогда не возникает осознания болезни. Обратное развитие психоза начинается с нормализации настроения, исчезновения аффекта страха, затем нормализуется поведение, редуцируется бред и через некоторое время появляется критика к болезненным переживаниям. Длительность острого алкогольного параноида при правильном лечении не превышает 10-15 дней. Лечение алкогольного параноида осуществляют в условиях психиатрического стационара. Оно должно быть комплексным. Обязательные компоненты лечения - дезинтоксикация, витаминотерапия (особенно витамины группы В). Для купирования психотических нарушений применяют нейролептики (галоперидол, трифтазин, перфеназин) в сочетании с транквилизаторами. Если после отмены нейролептиков бред возобновляется, это свидетельствует об эндогенном характере заболевания. Алкогольные энцефалопатические психозы Возникают во II-III стадии алкоголизма. В большинстве случаев алкогольные энцефалопатические психозы развиваются после многолетнего массивного злоупотребления алкоголем, нередко им непосредственно предшествует делирий. Эти психозы сопровождаются выраженными соматическими, неврологическими и интеллектуально-мнестическими расстройствами. Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике Энцефалопатия Гайе-Вернике развивается преимущественно у мужчин 30-50 лет. Причина развития заболевания - дефицит 236 Источник KingMed.info тиамина (витамина В1), что чаще всего наблюдают при хронической алкогольной интоксикации, вследствие как недостатка в диете продуктов, содержащих тиамин, так и увеличения потребности организма в витаминах группы В и нарушения их абсорбции в ЖКТ. В начале психоза появляются симптомы тяжело протекающего делирия (мусситирующего или профессионального). Наблюдаются возбуждение в пределах постели, истинные галлюцинации (обычно зрительные, отрывочные, статичные), сопровождаемые тревогой, бессвязность речи. Через 2-4 дня нарушение сознания углубляется до оглушения, сопора или в тяжёлых случаях комы. Присоединяются грубые неврологические и соматические расстройства глазодвигательные нарушения, рефлексы орального автоматизма, гиперкинезы, нарушение мышечного тонуса, вегетативные расстройства, признаки пирамидной недостаточности, трофические нарушения. Больные выглядят старше своих лет, резко истощены, обезвожены; температура тела повышается до 37-38 °С (её повышение до 40-41 °С считают прогностически неблагоприятным фактором). Энцефалопатия Гайе-Вернике обычно сопровождается полиневропатией, инфекционными осложнениями (чаще всего пневмонией). Дефицит тиамина приводит к нарушению функции сердечно-сосудистой системы, поэтому у больных с энцефалопатией Гайе-Вернике часто выявляют признаки сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца, нарастающую артериальную гипотензию. Следует подчеркнуть, что у лиц, длительно злоупотребляющих алкоголем, внутривенное введение глюкозы способно спровоцировать развитие энцефалопатии Гайе-Вернике. Поэтому всем больным с предполагаемым дефицитом витамина B1 перед внутривенной инфузией глюкозы необходимо в/м или в/в ввести тиамин. Развитие энцефалопатии Гайе-Вернике считают показанием для госпитализации больного в реанимационное отделение. Корсаковский психоз В большинстве случаев корсаковскому психозу предшествует затяжной или тяжелопротекающий алкогольный делирий. Состояния делириозной спутанности наблюдают на протяжении 1-3 нед, на этом фоне постепенно становятся очевидными грубые нарушения памяти. Характерна триада симптомов: фиксационная амнезия, псевдореминисценции и конфабуляции, амнестическая дезориентировка. Прежние навыки и знания хорошо сохраняются, давних знакомых больные узнают безошибочно. Психоз нередко сопровождается формированием полиневропатии с чувствительными и двигательными нарушениями. Возможны частичное осознание болезни, стремление замаскировать имеющиеся нарушения памяти. В то же время критика снижена, почти все больные уверены, что могут выполнять свои профессиональные обязанности. Психоз протекает хронически (многие месяцы и даже годы). Под влиянием правильного лечения и времени постепенно может наступить некоторое улучшение, но в большинстве случаев сохраняются грубые нарушения памяти. Следует помнить, что симптомокомплекс, напоминающий корсаковский психоз, может развиться вследствие отравления угарным газом, после повешения, а также у реанимированных после состояния клинической смерти. Лечебные мероприятия включают назначение больших доз витаминов группы В и ноотропных препаратов. Алкогольный псевдопаралич 237 Источник KingMed.info Наблюдают значительно реже корсаковского психоза, почти всегда у мужчин зрелого и позднего возраста с многолетним алкогольным стажем. Обычно развивается после тяжёлых делириев и энцефалопатии Гайе-Вернике. Психические и неврологические нарушения напоминают прогрессивный паралич, чаще всего дементную или экспансивную форму. Больные некритичны, пассивны, бездеятельны, иногда возникает благодушная окраска настроения. В части случаев преобладают раздражительность, недовольство или ипохондричность. Наркомании и токсикомании Клинические проявления и особенности течения наркоманий Основные этапы развития наркоманий суммированы в табл. 22-1. Опийная наркомания Опиум - вещество, содержащееся в соке опиумного мака. Из опиума получают около 20 алкалоидов, наиболее известен из которых - морфин. Таблица 22-1. Этапы развития наркомании (Пятницкая И.Н., 1994) 238 Источник KingMed.info Существуют также полусинтетические опиаты, т.е. полученные из природных, содержащихся в опиуме (например, героин), и полностью синтетические (меперидин, метадон, про-поксифен, фентанил). Опиаты применяли с глубокой древности; в частности, о них упоминается в арабской литературе Х в. Считают, что три события, произошедшие в XIX веке, а именно выделение морфина, изобретение шприца для подкожных инъекций и синтез диацетилморфина (героина) в 1874 г., стали причиной широкого использования опиатов для аналгезии, одновременно повысив возможность злоупотребления ими. Высокие концентрации морфина или героина в крови при инъекции могли быть достигнуты быстрее, чем при курении или жевании. Возможность злоупотребления опиатами и их медицинского использования для обезболивания обусловливают необходимость разграничения между пристрастием и зависимостью. Хотя клинические проявления зависимости от различных ПАВ группы опиатов имеют отдельные отличительные особенности, в основных чертах они чрезвычайно сходные, практически тождественные. Способ употребления зависит от препарата, например опиум курят, героин обычно вводят внутривенно или вдыхают. В настоящее время самый распространённый наркотик - героин. В подавляющем большинстве случаев личность больных характеризуется неуверенностью в себе, низкой самооценкой, асоциальными наклонностями, доминирующим дисфорическим аффектом, низкой фрустрационной толерантностью. Существуют данные, что около 90% больных героиновой наркоманией страдали каким-либо психическим расстройством в преморбидном периоде, чаще всего депрессией, алкоголизмом, различными формами психопатий. Однако героин обладает таким высоким наркогенным потенциалом, что способен легко вызвать зависимость и у психически здорового человека. Соотношение мужчин и женщин среди больных составляет от 3-5:1. Парентеральное введение героина вызывает аналгезию, безразличие к боли, сонливость, чувство теплоты, тяжести в конечностях и сухости во рту. Как правило, ощущается эйфория («приход»), возникающая вскоре после внутривенного введения и длящаяся 10-30 мин; затем начинает доминировать седативный эффект («волокуша»). Первые приёмы могут сопровождаться дисфорическим оттенком настроения, тошнотой и рвотой. 239 Источник KingMed.info Анальгетический эффект достигает максимума через 20 мин после внутривенного и примерно через 50-60 мин после подкожного введения, сохраняется в течение 4-6 ч в зависимости от типа препарата, дозы и стажа употребления. Часто наблюдается гиперемия и зуд кожных покровов, в особенности носа. Отмечают сужение зрачков, спазм гладкой мускулатуры (включая мочеточник и жёлчные пути), запоры. Передозировка сопровождается замедлением дыхания, брадикардией, нарастающим выключением сознания, понижением температуры тела и АД. Опиаты подавляют функцию дыхательного центра в стволе мозга (этот эффект потенцируют фенотиазины и ингибиторы моноаминоксидазы). Смерть при передозировке, как правило, связана с остановкой дыхания. Классическая триада признаков передозировки опиатов - кома, зрачки типа «булавочной головки» и угнетение дыхания. Передозировка обычно происходит случайно и связана с ошибкой в дозе наркотика либо его нерегулярным использованием, в связи с чем больной может утратить прежнюю толерантность. Часто передозировку вызывает сочетание героина с другими средствами, угнетающими ЦНС, например алкоголем или седативными либо снотворными препаратами. Клинические проявления включают выраженный миоз, угнетение дыхания и деятельности ЦНС. Необходимы срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии, проведение симптоматической терапии по поддержанию жизненно важных функций и введение антагониста опиатов - налоксона. Начальная доза налоксона составляет 0,8 мг внутривенно. Если через 15 мин эффект отсутствует, вводят ещё 1,6 мг и через 15 мин вновь оценивают состояние пациента. При отсутствии эффекта вводят ещё 3,2 мг. Если эффект отсутствует - следует подумать о других причинах развития комы. При достижении желаемого результата необходимо вводить налоксон по 0,4 мг каждый час. Следует помнить, что налоксон имеет короткий период полувыведения, поэтому его нужно применять повторно до достижения стойкого эффекта - появления признаков отмены наркотика (например, метадон выводится в течение 3 суток). Кроме того, важно помнить о возможности передозировки нескольких наркотиков одновременно. При регулярном употреблении опиатов быстро формируются высокая толерантность и выраженная психическая и физическая зависимость с тяжёлыми явлениями при отмене наркотиков (абстинентный синдром). Отличительный признак зависимости при употреблении препаратов опия и морфиноподобных веществ заключается в том, что она возникает даже при использовании малых доз препаратов, которые применяют иногда в терапевтических целях. Явления абстинентного синдрома начинают развиваться в течение нескольких часов после приёма последней дозы в период, когда должна быть принята очередная доза по устоявшейся схеме, и достигают своего пика на 23-е сутки (через 36-72 ч), постепенно уменьшаясь в последующие 7-10 дней, хотя отдельные проявления (бессонница, брадикардия) могут сохраняться до нескольких месяцев. Существует закономерность: чем более активен опиат, тем быстрее, короче и интенсивнее синдром отмены. Клиническая картина в лёгких случаях во многом напоминает состояние при гриппе. В таблице 22-2 представлены основные объективные и субъективные признаки синдрома отмены опиатов в зависимости от периода после последнего приёма наркотика. Таблица 22-2. Объективные и субъективные признаки синдрома отмены опиатов 240 Источник KingMed.info При длительном злоупотреблении опиатами наблюдаются выраженные соматические нарушения. Внешне больные выглядят значительно старше своих лет, заметны истощение (дефицит массы тела достигает 8-15 кг), многочисленные морщины на лице, бледность с желтушным оттенком на лице, как у больных с заболеваниями печени. Характерны разрушение и выпадение зубов, раннее выпадение волос, дистрофические изменения волос и ногтей. Поверхностные вены утолщены, в рубцах, многие из них подвергаются облитерации (дифференциально-диагностический признак). На конечностях многочисленные следы после перенесенных абсцессов и флегмон. Пульс обычно редкий, все виды рефлексов снижены, зрачки узкие, выражены запоры. Обычно наблюдается значительное снижение потенции. Соматические и неврологические осложнения употребления героина (как других парентеральных наркотиков) включают вирусные гепатиты В и C, цирроз печени, ВИЧинфекцию, эндокардиты, лёгочную эмболию, септицемию, абсцессы, сепсис, пневмонии, флебиты, лимфангит, энцефалопатию, полиневриты, гломерулонефриты. Характерны выраженные изменения психики. Больные трудоспособны только тогда, когда находятся под воздействием наркотика. Круг интересов резко сужается и сосредоточен только вокруг наркотиков и способов их добывания. Наблюдают общее эмоциональное огрубение, лживость, морально-этическое снижение. Речь изобилует жаргонными словами. Отчётливых психоорганических расстройств в виде значительного снижения интеллекта, деменции обычно нет. 241 Источник KingMed.info Считают, что после формирования героиновой зависимости больной живёт в среднем 4,5-5 лет. Смерть обычно наступает от передозировки наркотика или от соматических и инфекционных осложнений. Наркомания, вызванная употреблением препаратов конопли Наркомании, возникающие вследствие злоупотребления препаратами из разных видов конопли, относятся к наиболее распространённым. Различные виды конопли произрастают в странах Азии, Африки, Южной Америки, широко культивируются во многих странах мира. В общей структуре наркоманий в РФ на гашишизм приходится 20-30%. В некоторых мусульманских странах, где спиртные напитки запрещены, гашишизмом страдают до 60% мужчин 20-40 лет. Препараты конопли - наиболее распространённые наркотики в мире. Практически все психоактивные свойства препаратов конопли определяются содержанием в данном растении каннабиоидов. Большинство эффектов конопли связано с дельта- 9тетрагидроканнабинолом, содержание которого определяет активность представленных на рынке наркотических продуктов. Содержание ПАВ в конопле в значительной мере зависит от основных характеристик растения, места и условий его произрастания, вида препарата, условий его хранения. Изготавливаемые из конопли наркотические продукты отличаются различной степенью активности. Наиболее распространённый метод употребления конопли - курение; кроме того, некоторые препараты конопли принимают внутрь в качестве составных частей пищи или напитка. Наркотик растворим в липидах и накапливается в жировых тканях. Каннабиоиды метаболизируются в печени и лёгких, период полужизни - 19-57 ч. Следы наркотика можно обнаружить в организме в течение 2-4 нед после употребления. Механизм действия каннабиоидов связан с подавлением синтеза, освобождения и разрушения ацетилхолина. Наркотический эффект зависит не только от дозы и вида препарата, но и от окружающей обстановки, ожиданий потребителя и его личностных особенностей. Марихуану называют «воротами в мир наркотиков». Первые эксперименты с ней у подростков чаще не сопровождаются опасными последствиями, характерными для других ПАВ, что снижает страх перехода к ним. Употребление обычно начинается в старших классах средней школы. Факторы риска - педагогическая запущенность, контакты с асоциальными субкультурами, депрессивные расстройства, низкая фрустрационная толерантность. При легкой интоксикации препаратами конопли внешние признаки не выражены: возможны инъецированность конъюнктивы, снижение мышечной силы, тахикардия, седативный эффект и сонливость. При более выраженной интоксикации отчётливо проявляются соматические и поведенческие расстройства: гиперактивность, нелепое поведение с неадекватным безудержным смехом, болтливость, эйфория, расслабленность, мечтательное выражение лица, нарушение восприятия окружающего (пространства, времени), обострённая чувствительность к внешним стимулам, шум и звон в ушах, ослабление памяти и внимания, нарушение процессов мышления. В ряде случаев возможны тенденции к агрессивным и безрассудным действиям или же тревога, раздражительность, навязчивые мысли, иногда - апатия и безразличие к окружающим. Возможны расстройства сознания в виде оглушения. Более заметными становятся и внешние соматические признаки: сухость во рту, учащенный пульс (до 100 в минуту и более), ортостатическая гипотензия, блеск глаз, расширение зрачков с ослаблением их реакции на свет, 242 Источник KingMed.info чувство голода (вероятно, связанное с гипогликемией) и жажды, иногда - тошнота и рвота. Появляется тремор пальцев рук или даже дрожание всего тела, риниты, фарингиты, охриплость голоса. После прекращения приема наркотика выраженный абстинентный синдром наблюдают редко, он характеризуется раздражительностью, беспокойством, тревогой, снижением аппетита, бессонницей, потливостью, тошнотой, рвотой, диареей и тремором. Для лечения в основном используют транквилизаторы и антидепрессанты. При употреблении больших доз препаратов конопли возникает состояние острой интоксикации с паническими реакциями, иллюзорными расстройствами, деперсонализацией, спутанностью, беспокойством, возбуждением, зрительными, а иногда и слуховыми галлюцинациями (поэтому каннабиоиды иногда относят к галлюциногенам), отмечается мозжечковая атаксия. Такое состояние представляет собой острый интоксикационный психоз. Иногда токсические психозы могут проявляться делирием с дезориентировкой, со множеством сновидных галлюцинаций (делириозноонейроидные состояния) и выраженным нарушением сознания. Такие острые психотические эпизоды обычно исчезают в течение 3 дней, но могут продолжаться до 7 суток. Следует иметь в виду, что психотические расстройства могут возникать и при употреблении сравнительно небольших доз каннабиоидов. При систематическом употреблении препаратов конопли часто развиваются нарушения психомоторных и познавательных функций: апатия, бедность суждений, недостаток инициативы (амотивационный синдром) (табл. 22-3). В целом наркоманическая зависимость при употреблении препаратов конопли характеризуется: • умеренно или сильно выраженной психической зависимостью; • умеренной физической зависимостью, возникающей при употреблении высоких доз каннабиоидов (абстинентный синдром выражен значительно слабее по сравнению с барбитуратами и опиатами); • сравнительно небольшим повышением толерантности. Таблица 22-3. Последствия систематического употребления препаратов конопли 243 Источник KingMed.info Наркомании, вызванные употреблением психостимуляторов Все психостимуляторы обладают высокой наркогенностью (т.е. способностью вызывать наркоманическую зависимость). Стимуляторы обычно принимают перорально, реже внутривенно или интраназально. 244 Источник KingMed.info В отличие от других наркоманий, для злоупотребления стимуляторами ЦНС характерна перемежающаяся форма приёма препарата: периоды систематической наркотизации (обычно многодневные) сменяются периодами воздержания из-за невозможности дальнейшего употребления (по типу истинных запоев при алкоголизме). Группы повышенного риска - молодые люди, проводящие время в ночных клубах и на дискотеках; пациенты, проходящие лечение ожирения (при котором применяют препараты, близкие к психостимуляторам, снижающие аппетит), профессиональные спортсмены, водители дальних рейсов. Механизм действия психостимуляторов связан с повышением высвобождения и предотвращением обратного захвата катехоламинов в мозгу. Кроме того, они могут тормозить активность моноаминоксидазы. Таким образом, уровень катехоламинов, в частности дофамина, повышается. Главный эффект стимуляторов - усиление деятельности симпатической нервной системы. Наиболее известный стимулятор ЦНС, в прошлом применявшийся в медицине, - амфетамин. Из нелегальных психостимуляторов в России наиболее распространены первитин и эфедрон, получаемый из эфедрина. В последние годы отмечают рост злоупотребления кокаином. Поведенческие проявления острой интоксикации психостимуляторами включают транзиторные ощущения притока энергии, весёлость, оживление, многоречивость. По мере нарастания уровня препаратов в крови усиливаются возбуждение, гиперактивность. Возможны раздражительность, беспокойство, тревога, агрессивное поведение, стремление всё время находиться в движении, повышенная общительность, повторяющееся стереотипное поведение, панические реакции, самоуверенность, явная переоценка собственных сил и возможностей, бессонница. Соматические признаки и нарушения характеризуются тремором, гиперрефлексией, повышенной потливостью, резким повышением АД, тахиаритмиями, расширенными, но реагирующими на свет зрачками, ознобом, учащенным дыханием, повышением температуры тела, головокружением, потерей аппетита. При приёме очень высоких доз развиваются судорожный синдром с последующим выключением сознания, острая сердечно-сосудистая недостаточность, угнетение дыхания и смерть. Летальная доза амфетаминов у взрослых - 25 мг/кг. При приёме высоких доз также могут возникать острые интоксикационные психозы: расстройства сознания, зрительные и тактильные галлюцинации, напряжённость, страх, двигательное беспокойство, ажитация, бредовые идеи преследования. Психическая зависимость бывает очень сильной и возникает быстро. Физическая зависимость при данном типе наркомании незначительна, тем не менее нет оснований утверждать, что отмена больших доз амфетаминов проходит бессимптомно или малозаметно. При резкой отмене возникают выраженная утомляемость, усталость, сонливость, соматовегетативные нарушения, тревога, беспомощность, чувство вины, депрессия. Следует помнить, что состояние, наблюдающееся при отмене стимуляторов, несравнимо по тяжести с абстинентным синдромом при отмене опиатов или барбитуратов. Само по себе оно не так опасно для жизни и соматических функций организма, однако развитие острой депрессивной реакции может привести к попыткам самоубийства. Кокаин - производное растения кока, произрастающего в Центральной Америке. Индейцы издавна использовали листья коки для жевания с целью получения стимулирующего эффекта и снижения чувства голода. Кокаин входил в первоначальную формулу напитка кока-кола и применялся в качестве местного анестетика. 245 Источник KingMed.info Кокаин обычно вдыхают, но используют также для курения («крэк») и инъекций. Главный фармакологический эффект кокаина - блокада рецепторов допамина, серотонина и норадреналина. Причина специфического активирующего действия кокаина на мезокортикальные дофаминергические структуры остаётся неясной. Клиническая картина опьянения сходна с таковой при действии других психостимуляторов и зависит от способа введения. Внутривенное введение кокаина оказывает быстрое действие (на сленге наркоманов - «раш», т.е. «бросок»). Уже на «кончике иглы» развиваются интенсивное чувство эйфории, душевное и телесное блаженство, необыкновенное ощущение комфорта, а также «любви ко всем людям». Курение «крэка» дает аналогичное состояние, так как всасывание происходит со всей поверхности лёгких. Интраназальное введение оказывает эффект через 5-10 мин. Ранее существовало ошибочное мнение о том, что употребление кокаина не вызывает физической зависимости. Установлено, что период формирования физической зависимости у взрослых составляет около 4 лет, у подростков - 1,5 года. Психическая зависимость очень выражена и развивается даже после однократного приёма. Нередко отмечают «запойный» стереотип употребления. Это частично объясняется тем, что каждая последующая доза вызывает всё большую эйфорию. Больной повторяет приём кокаина до тех пор, пока у него не наступит истощение или не кончится наркотик. За этим следует период вялости, голода и продолжительного сна, после чего наступает следующий период приёма наркотика. Смертельный исход может наступить вследствие резкого подъема АД с нарушениями мозгового кровообращения или вследствие пароксизма тахиаритмии, более вероятен, если кокаин используют для потенцирования действия опиатов. Наиболее яркий симптом синдрома отмены - настойчивый поиск кокаина. Из других проявлений наблюдают утомляемость, вялость, тревогу, беспомощность, чувство вины, безнадёжности и собственной никчёмности. Длительное употребление кокаина может привести к тяжелой депрессии. Симптомы отмены обычно максимально выражены в течение нескольких дней (пик абстиненции приходится на 2-4-е сутки), общая продолжительность синдрома отмены (особенно при наличии депрессии) может достигать нескольких недель. Внешние признаки злоупотребления кокаином представлены в табл. 22-4. Острая кокаиновая интоксикация нередко сопровождается соматоневрологическими осложнениями. При судорожном синдроме показано внутривенное введение диазепама (5-10 мг). Диазепам также вводят при сочетании тревоги с артериальной гипертензией и тахикардией. Возможно введение антагониста симпатомиметических эффектов кокаина - пропранолола (внутривенно 1 мг, инъекции при необходимости повторяют с интервалом в 1 мин), хотя препарат не позволяет предотвратить летальный исход при тяжёлой передозировке. Таблица 22-4. Внешние признаки злоупотребления кокаином 246 Источник KingMed.info Психические и поведенческие расстройства в результате употребления седативных и снотворных веществ (F13) Седативные, снотворные и анксиолитические средства - наиболее часто назначаемые пациентам психоактивные препараты. Распространённость злоупотребления этими препаратами или зависимости от них в общей популяции составляет приблизительно 1%. Как правило, зависимость возникает после нескольких месяцев ежедневного использования, однако возможны существенные индивидуальные вариации. Предметом злоупотребления эти препараты могут стать и при использовании в медицинских целях. Зависимость может развиться у некоторых пациентов, систематически принимающих бензодиазепины при бессоннице или тревоге. Впоследствии они обращаются сразу к нескольким врачам, чтобы получить рецепт на соответствующий препарат. Нередко седативные и снотворные средства используют нелегально из-за их эйфоризирующего эффекта, а также для усиления воздействия других препаратов, угнетающих ЦНС (опиаты, алкоголь), уменьшения возбуждения и тревоги, вызванных стимуляторами, например кокаином. Чаще всего используют бензодиазепины (диазепам, феназепам, хлордиазепоксид, оксазепам и др.), реже - барбитураты (фенобарбитал, амобарбитал, бензонал и др.). Несмотря на то что лёгкая интоксикация сама по себе не опасна (если только пациент не управляет машиной и не является оператором технического оборудования), следует всегда рассматривать возможность наличия скрытой передозировки. Интоксикация снотворными, седативными и анксиолитическими препаратами похожа на проявления алкогольной интоксикации, за исключением агрессивных реакций, связанных с характерологическими особенностями, которые характерны для алкоголя, а в данном случае нетипичны (следует 247 Источник KingMed.info учитывать, что эти препараты часто используют вместе с алкоголем и другими угнетающими ЦНС средствами). В клинической картине интоксикации наблюдают смазанную речь, нарушения координации, нарушение внимания и памяти. Основное осложнение интоксикации передозировка с угнетением деятельности ЦНС и дыхания. Осложнения зависимости от седативных, снотворных и анксиолитических средств многочисленны. Помимо передозировок с угрозой летального исхода, суицидов, несчастных случаев, а также большой частоты труднокупируемых судорожных приступов и психозов абстиненции, характерно быстрое развитие энцефалопатии и психоорганического синдрома. Синдром отмены - состояние, представляющее потенциальную угрозу для жизни. Клинически он проявляется тремором пальцев вытянутых рук, кончика языка или век; тошнотой или рвотой; тахикардией и ортостатической гипотензией; головными болями; бессонницей, психомоторным возбуждением; генерализованными судорожными припадками; транзиторными зрительными, осязательными или слуховыми галлюцинациями (иллюзиями); бредовой настороженностью. При лечении абстинентного синдрома рекомендуют постепенное снижение дозы вещества (на 10% в день, последние 10% доводятся до нуля в течение 3-4 дней). Следует иметь в виду, что барбитураты кратковременного действия целесообразно замещать препаратами с более долговременным эффектом (фенобарбитал). Замещение барбитуратов бензодиазепинами нецелесообразно ввиду риска замены одной зависимости на другую. Психические и поведенческие расстройства при употреблении галлюциногенов (F16) Галлюциногены (психоделики, психотомиметики) - не вполне удачное обозначение сборной группы, включающей более 100 природных и синтетических препаратов. Общепринятой классификации галлюциногенов не существует. Наиболее известные из природных галлюциногенов - псилоцибин, получаемый из грибов, и мескалин, производимый из определённого типа кактуса; из синтетических - диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD), дипропилтриптамин (DPT) и 3,4-метилендиоксиметамфетамин (MDMA, также известный как «extasy»). Галлюциногены нарушают метаболизм катехоламинов (в том числе дофамина) ацетилхолина, серотонина и ГАМК, вызывая растормаживание деятельности затылочных областей мозга и лимбических структур. Галлюциногены обычно принимают внутрь или курят. Основные неврологические и соматические симптомы интоксикации галлюциногенами (при приёме их в малых дозах): расширение зрачков (мидриаз) с фотофобией либо анизокория и ритмичное расширение и сужение зрачков, иногда в такт дыханию; гиперрефлексия, часто до спонтанных клонусов; спазмы мышц; ощущение жара и повышение температуры тела, потливость; слёзотечение; умеренная тахикардия, повышение АД; чувство голода одновременно с тошнотой; бессвязность речи, слюнотечение. Со стороны психики наблюдают очень сильные нарушения зрительного восприятия. Самый характерный признак - ощущение изменения яркости освещения. При приёме в больших дозах возникают визуальные галлюцинации в виде ореола, сияния, радуги или движущихся потоков разного цвета. Галлюцинации носят калейдоскопический характер. При дальнейшем нарастании доз возникают конкретные истинные зрительные галлюцинации, часто устрашающего характера. Часты парестезии, нарушения тактильной чувствительности, искажения размеров, перспективы и дистанции - психосенсорные расстройства, а также расстройства схемы тела, деперсонализация, дереализация. Нарушается ощущение времени, возникает ощущение полета мыслей. 248 Источник KingMed.info Длительность соматических расстройств после приёма одной дозы составляет приблизительно 6 ч, психических нарушений - 6-12 ч. При систематическом приёме галлюциногенов их эффект уменьшается, т.е. формируется толерантность. Физическая зависимость не развивается, так же как и синдром отмены. Психическая зависимость обычно выражена в средней степени, в некоторых случаях может быть достаточно интенсивной. Для наркоманов, употребляющих галлюциногены, характерно возникновение повторных периодов ощущений, своуственных периоду интоксикации (без приёма наркотиков), которые обычно выражены умеренно и проявляются нарушением ощущения времени и гипнагогическими галлюцинациями. Наиболее типичное осложнение при употреблении галлюциногенов - так называемое «скверное путешествие» (bad trip), сходное с панической реакцией при интоксикации каннабиоидами, обычно сопровождающееся психотическими симптомами с длительностью до нескольких недель и более. Оно возникает у каждого четвертого больного. В ряде случаев галлюциногены провоцируют эндогенные психозы. Лица, находящиеся в состоянии острой интоксикации галлюциногенами, в связи с выраженным возбуждением, нарушенным мышлением, галлюцинациями, бредом и иногда паническим страхом могут совершать различные неадекватные поступки и тяжёлые правонарушения. При острой интоксикации обычно достаточно эмоциональной поддержки, ободрения. При выраженной тревоге назначают анксиолитики, иногда - бутирофеноны (фенотиазины использовать не следует, так как они могут потенцировать антихолинергический эффект). Вопросы наркологии в МКБ-10 Переход отечественной психиатрии и наркологии на новую международную классификацию психических расстройств (МКБ-10) создал определённые трудности в интерпретации таких широко известных отечественным специалистам заболеваний, как алкоголизм, наркомания, токсикомания, поскольку в МКБ-10 эти понятия отсутствуют. Это обстоятельство делает необходимым изложение материала с учётом новых подходов. В МКБ-10 раздел, посвящённый наркологии, включает весьма разнообразные расстройства, тяжесть которых варьирует (от неосложнённого опьянения и употребления с вредными последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции), но при этом все они могут быть объяснены употреблением одного или нескольких ПАВ, как легальным, так и нелегальным. ПАВ указывают 2-м и 3-м знаками (т.е. первыми двумя цифрами после буквы F): F10 - психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя. F11 - психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиатов. F12 - психические и поведенческие расстройства вследствие употребления каннабиоидов. F13 - психические и поведенческие расстройства вследствие употребления седативных и снотворных веществ. F14 - психические и поведенческие расстройства вследствие употребления кокаина. 249 Источник KingMed.info F15 - психические и поведенческие расстройства вследствие употребления других стимуляторов, включая кофеин. F16 - психические и поведенческие расстройства вследствие употребления галлюциногенов. F17 - психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака. F18 - психические и поведенческие расстройства вследствие употребления летучих растворителей. F19 - психические и поведенческие расстройства вследствие сочетанного употребления наркотиков и употребления других психоактивных веществ. Идентификация употребляемых ПАВ может быть сделана на основе заявления самого пациента, объективного анализа мочи, крови или других данных (наличие у пациента наркотиков, клинические признаки и симптомы, сообщения из информированных третьих источников). Всегда желательно получить подобные данные более чем из одного источника. Объективные (лабораторные) анализы дают наиболее очевидные доказательства употребления ПАВ в настоящее время или в недавнем прошлом, хотя возможности этого метода ограничены по отношению к прошлому употреблению или уровню употребления в настоящем. Многие пациенты употребляют более чем один тип ПАВ, но диагноз расстройства должен быть установлен по возможности в соответствии с наиболее важным из используемых веществ (или классом веществ). При возникновении сомнений расстройство кодируется по веществу или его типу, злоупотребление которым было наиболее частым, в особенности в случаях постоянного или ежедневного употребления. Только в случаях, когда система приёма ПАВ хаотична и неопределённа или если последствия употребления различных ПАВ неразделимо смешаны, следует использовать код F19. Для уточнения клинического состояния используют 4-й и 5-й знаки. F1x.0 Острая интоксикация Критерии: а) отчётливые данные о приёме одного или нескольких ПАВ в дозе, достаточной, чтобы вызвать интоксикацию; б) наличие характерных для данного вещества симптомов, сопровождающихся выраженными нарушениями сознания, когнитивных функций, восприятия, аффекта или поведения; в) имеющиеся симптомы невозможно объяснить независимо от употребляемого вещества соматической патологией или иным психическим расстройством. Следующие рубрики используют для указания наличия осложнений острой интоксикации: .00 - неосложнённая; .01 - с травмой или другим телесным повреждением; .02 - с другими медицинскими осложнениями; .03 - с делирием; .04 - с расстройствами восприятия; .05 - с комой; 250 Источник KingMed.info .06 - с судорогами; .07 - патологическое опьянение (применимо только для употребления алкоголя). Flx.1 Употребление с вредными последствиями (начальная стадия зависимости) Критерии: а) модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья, который должен быть чётко определён; б) вред может быть физическим (возникновение гепатита в результате самостоятельного ведения инъекционных наркотиков) или психическим (вторичные депрессии после интоксикации); в) стереотип приёма ПАВ сохраняется по меньшей мере в течение месяца или повторяется в течение последнего года; г) состояние не соответствует критериям другого психического расстройства, вызываемого этим веществом (кроме острой интоксикации). Flx.2 Синдром зависимости (средняя стадия зависимости) В течение по меньшей мере 1 месяца (или если менее 1 месяца, то повторно в течение последнего года) в клинической картине должны быть совместно представлены три из приведённых ниже критериев или более: а) компульсивная потребность приёма ПАВ; б) снижение контроля за приёмом ПАВ (начала, окончания, дозы), характеризующееся увеличением общей дозы и/или длительности приёма и безуспешными попытками уменьшить потребление; в) соматические проявления синдрома отмены при снижении дозы или прекращении приёма, смягчающиеся при возобновлении приёма; г) повышение толерантности, снижение эффекта при приёме прежних доз, вызывающее необходимость повышения дозы для достижения прежнего эффекта; д) увеличение времени, затрачиваемого на добывание, приём и перенесение последствий, сопровождаемое сужением здоровой социальной активности и интересов личности; е) продолжение приёма, несмотря на наличие вредных последствий и информированность пациента об этом вреде. Диагноз синдрома зависимости может быть уточнён по 5-му знаку кода: .20 - в настоящее время воздержание; .21 - в настоящее время воздержание в условиях, исключающих употребление; .22 - в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость); .23 - в настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами; .24 - в настоящее время употребляет ПАВ (активная зависимость); .25 - эпизодическое употребление. 251 Источник KingMed.info В МКБ-10 отсутствует разграничение между зависимостью от ПАВ и их злоупотреблением, имеющееся в других международных классификациях (DSM-1V). Знание критериев злоупотребления ПАВ может быть полезным для клинической оценки ранних форм описываемых расстройств и проведения профилактических мероприятий. 1. Дезадаптивный стереотип употребления вещества, приводящий к одному или нескольким вариантам нарушений поведения, отмечаемым в течение последнего года: а) повторный приём вещества вызывает очевидное снижение адаптации в важных сферах социальной активности (прогулы и снижение производительности труда/успеваемости в учёбе, пренебрежение воспитанием детей и домашним хозяйством); б) повторный приём в ситуациях физической опасности для жизни (управление транспортом, станком в состоянии интоксикации); в) повторные конфликты с законом в связи с отклонениями поведения и противоправными актами, обусловленными приёмом ПАВ; г) продолжающийся приём, несмотря на вызываемые или усиливаемые им постоянные межличностные проблемы (конфликты с супругом относительно последствий интоксикации и т.д.); 2. Состояние никогда не соответствовало критериям зависимости по данному классу ПАВ. Flx.3 Состояние отмены Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приёма ПАВ после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнён судорогами. Состояние (синдром) отмены представляет собой одно из проявлений синдрома зависимости, его следует диагностировать как основной, если он является непосредственной причиной обращения к врачу-специалисту. Физические нарушения могут варьировать в зависимости от употребляемого вещества. Также характерны для синдрома отмены психические расстройства (беспокойство, страх, нарушения сна, подавленное настроение). Обычно пациент указывает, что синдром отмены облегчается употреблением вещества. Следует отметить, что состояние отмены или абстинентный синдром входит в структуру средней и конечной стадий зависимости от ПАВ. Диагноз состояния отмены может быть уточнён по пятому признаку: .30 - неосложнённое; .31 - с судорогами. Flx.4 Состояние отмены с делирием Состояние синдрома отмены, осложнённое делирием, подразумевает развитие delirium tremens вызванного алкоголем кратковременного, но иногда опасного для жизни состояния спутанности с сопутствующими соматическими расстройствами. Он возникает обычно вследствие полного 252 Источник KingMed.info или частичного прекращения приёма алкоголя у сильно зависимых лиц, употребляющих его в течение длительного времени. Продромальные симптомы обычно включают бессонницу, дрожь, тревогу, страх. Перед началом могут возникать судороги. Классическая триада симптомов включает помрачение и спутанность сознания, яркие галлюцинации и иллюзии, а также выраженный тремор. Возможны вторичные бредовые идеи, инверсия цикла сна, повышенная активность вегетативной нервной системы. Диагноз состояния отмены с делирием может быть уточнён по 5-му знаку: .40 - классический делирий; .41 - делирий с судорожными приступами; .42 - мусситирующий («бормочущий») делирий; .43 - профессиональный делирий; .44 - делирий без галлюцинаций (люцидный); .46 - делирий абортивный; .48 - другой делирий; .49 - неуточнённый делирий. Flx.5 Псиxотическое расстройство Психотическое расстройство обычно возникает преимущественно в средней и конечной стадии зависимости. Критерии: а) длительность психотических симптомов превышает 48 ч; б) психотические симптомы развиваются на фоне употребления ПАВ или в пределах 2 недель после его приёма; в) общая продолжительность расстройств не превышает 6 месяцев. Диагноз психотического расстройства может быть уточнён по 5-му знаку: .50 - шизофреноподобное; .51 - преимущественно бредовое; .52 - преимущественно галлюцинаторное; .53 - преимущественно полиморфное; .54 - преимущественно с депрессивными симптомами; .55 - преимущественно с маниакальными симптомами; .56 - смешанное. Flx.6 Амнестический синдром Синдром, связанный с хроническим выраженным нарушением памяти на недавние события; память на отдалённые события нарушается редко. Обычно присутствует нарушение чувства времени и порядка событий, а также способности к усвоению нового материала. Другие познавательные функции обычно сравнительно сохранны, а дефекты памяти 253 Источник KingMed.info непропорционально велики относительно других нарушений. В эту рубрику обычно включается корсаковский психоз или амнестический синдром, вызванный алкоголем или другими ПАВ. Расстройство памяти характеризуется следующими двумя признаками: • нарушением запоминания и дефектами памяти на недавние события (нарушение усвоения нового материала) в степени, достаточной для того, чтобы вызвать затруднения в повседневной жизни, вплоть до амнестической дезориентировки; • снижением способности к воспроизведению прошлого опыта. Наряду с этим должны отсутствовать симптомы помрачения сознания и деменции, а также объективные данные о мозговой патологии (исключая алкогольную энцефалопатию). Flx.7 Резидуальное псиxотическое расстройство и псюютическое расстройство с поздним дебютом (конечная стадия зависимости) Расстройства, вызванные алкоголем или наркотиками, характеризующиеся изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые продолжаются за пределами периода непосредственного действия ПАВ. Диагноз может быть уточнён по 5-му знаку: .70 - реминисценции; .71 - расстройство личности и поведения; .72 - остаточное аффективное расстройство; .73 - деменция; .74 - другое стойкое когнитивное нарушение; .75 - психотическое расстройство с поздним дебютом. Контрольные вопросы 1. Укажите основные признаки, свойственные всем психоактивным веществам, и признаки, свойственные только ПАВ из группы наркотиков. 2. Назовите симптомы, характерные для легкой, средней и тяжелой формы простого алкогольного опьянения. 3. В чем состоит отличие бытового пьянства от первой стадии алкоголизма? 4. Опишите динамику симптомов, входящих в синдром измененной реактивности по стадиям алкоголизма. 5. Какие основные признаки свидетельствуют о переходе первой стадии алкоголизма во вторую, второй стадии в третью? 6. В чем заключаются особенности симптоматического алкоголизма? 7. Перечислите основные алкогольные (металкогольные) психозы. 8. Опишите симптомы, входящие в синдром отмены героина и динамику их появления по времени. 9. К каким последствиям может привести систематическое употребление препаратов конопли? 254 Источник KingMed.info 10. Почему синдром отмены транквилизаторов/снотворных может представлять угрозу для жизни пациента? 255 Источник KingMed.info ГЛАВА 23. РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ И НАРУШЕНИЯ ВЛЕЧЕНИЙ В соответствии с МКБ-10 психопатии представляют собой частный случай «расстройства зрелой личности и поведения у взрослых» (F6) и рассматриваются в разделе «Специфические расстройства личности» (F60). Психопатии В отличие от психических заболеваний, психопатии являются врождёнными болезненными состояниями, конституциональными аномалиями, своеобразными характерологическими уродствами, которые проявляются прежде всего поведенческими расстройствами. Поскольку поведение человека в первую очередь обусловлено состоянием эмоционально-волевой сферы, отклонение в функционировании именно этой личностной составляющей определяет клиническое содержание психопатий. При всём многообразии наблюдаемых в популяции характерологических аномалий, их общей чертой является нарушение адаптации к условиям социальной жизни. В отличие от поведенческих расстройств при психических заболеваниях, эмоционально-волевая дисгармония, особенно в лёгких случаях, в целом существенно не нарушает ценностных направленностей личности и лишь формально трансформирует стиль поведения. В отличие от состояния эталонной нормы, которое хотя и является абстрактным, но остаётся достаточно однозначным, многообразие форм психопатий определяется как качественными особенностями эмоционально-волевой дезорганизации, так и степенью её выраженности. У одних пациентов бесконтрольность эмоциональных реакций может характеризоваться эксплозивностью, бурными вспышками гнева, агрессивным поведением, у других подавленностью, переживанием чувства неполноценности, тревогой, необоснованными страхами. Одни, погруженные в мир собственных переживаний, иногда весьма интересный и причудливый, избегают общения с окружающими, страдают от неспособности устанавливать с ними гармоничные отношения, другие, напротив, ищут способ любой ценой обратить на себя внимание, оказаться в центре событий, проявляют повышенную социальную активность. Возникающие в связи с этими личностными отклонениями особенности поведения и их оттенки весьма многообразны. Общей чертой является их дисгармоничность, а иногда социальнодеструктивный характер. При этом внешняя конфликтность отражает внутреннюю. В отличие от больных настоящими психическими заболеваниями, психопатические личности, как правило, способны это осознавать, сохраняя к себе критическое отношение. К. Шнайдер определял их как лиц, которые по этой причине «страдают сами и заставляют страдать других». Другое отличие от прогрессирующих болезненных процессов состоит в том, что психопатия, как и любая другая аномалия, является статической данностью и в своей динамике не ведёт к развитию выраженной личностной деструкции. Лица с психопатиями, несмотря на кризисный характер отношений с окружающими, способны сохранять профессиональную, творческую, интеллектуальную продуктивность, обладают различными талантами, дарованиями. По этой причине среди людей незаурядных психопатические личности встречаются даже чаще, чем среди обычных. Значительно меньшая выраженность психопатологических нарушений при психопатиях также касается и продуктивной симптоматики. Отсутствуют грубые нарушения сознания, памяти, восприятия, стойкие галлюцинаторно-бредовые расстройства. Доминируют связанные с нарушением аффективной координации мышления сверхценные идеи, определяющие главным образом поведенческие особенности. В редких случаях они могут достигать степени 256 Источник KingMed.info «сверхценного бреда» (А.Б. Смулевич). Иначе говоря, клиническая симптоматика психопатий редко выходит за рамки невротического уровня. Психопатии относятся к так называемым пограничным состояниям, поскольку в своих клинических проявлениях отличаются не только от психических заболеваний, но и от состояний нормы. В плане дифференциальной диагностики необходимо учитывать, что последнее включает понятие «акцентуированной личности» (Леонгард К., 1964; Личко А.Е., 1977). При акцентуации может гиперболизироваться и приобретать диссонансное звучание какая-либо одна личностная черта, особенность, существенно не меняющая проявлений характерологического склада, стиля поведения, что обычно не приводит к стойкой социальной дезадаптации. В некоторых случаях указанные индивидуальные особенности (например, граничащая с односторонностью, фанатизмом целеустремленность в занятиях спортом, музыкой и т.д.) при достижении эффективной самореализации могут даже повышать адаптацию человека. Акцентуация личности, таким образом, рассматривается как крайний вариант нормы. Наличие при психопатиях симптоматики невротического уровня также ставит перед необходимостью дифференциации их с неврозами. При этих пограничных заболеваниях психогенного происхождения могут наблюдаться, хотя, как правило, и менее выраженные, но похожие эмоциональные и поведенческие нарушения. Отличие состоит в том, что они возникают у в целом гармоничных (иногда акцентуированных) личностей под влиянием психотравмирующих переживаний и являются реакцией на внешний конфликт. Упрощая, можно сказать, что больной неврозом становится объектом внешних психотравмирующих обстоятельств. Психопатические личности также выявляют свою аномальность в ситуации конфликта, однако либо по причине своей дисгармоничности инициируют его сами, либо оказываются в окружении людей, не способных проявить компромиссную толерантность. Подобное может произойти, если, например, воспитанные в «тепличных» условиях вседозволенности дети оказываются в ситуации обычной или повышенной требовательности: поступают в школу, институт, устраиваются на работу, призываются в армию и т.п. Эти обстоятельства играют роль декомпенсирующих факторов и обнажают существовавшую до того за фасадом внешней терпимости близких неспособность к социальной адаптации. Таким образом, психопатия как врождённая аномалия личности существует как врождённая данность, но её клинические проявления становятся очевидными в результате изменения условий существования. Последние, определяя динамику психопатии, могут оказывать как компенсирующее, так и декомпенсирующее воздействие. В принципе то же самое может происходить и с нормальными личностями, находящимися постоянно в ситуации хронического конфликта (невротического развития). В этих случаях также могут развиваться достаточно стойкие личностные девиации, что делает дифференциальную диагностику этих состояний достаточно проблематичной. Однако патологическое развитие психопатической личности под влиянием неблагоприятных жизненных обстоятельств, как правило, приводит к более тяжёлым личностным трансформациям, достигающим подчас по выраженности клинических проявлений психотического уровня. При подобной неблагоприятной динамике течение психопатии может приобретать характер бредового психоза (паранойя), осложняться алкоголизмом, токсикоманиями, различными психогенными, в том числе и психотическими, реакциями. Первые описания пациентов с патологическим характером относятся к первой половине XIX столетия (Причард Ж., 1835; Герцог Ф.И., 1846). В практике судебно-психиатрической работы попытки отграничения психопатии от других психических расстройств были предприняты отечественными психиатрами И.М. Балинским и О.М. Гегеттом (дело Семеновой, 1884 г.). При 257 Источник KingMed.info этом речь шла о лицах, не имевших признаков какого-либо психического заболевания, но отличавшихся неуравновешенностью, тяжёлым характером и неправильным поведением. Красочные описания подобной личностной типологии можно найти в произведениях Н.В. Гоголя, Н.С. Лескова. Один из рассказов А.П. Чехова (1885) так и называется - «Психопаты». В качестве одной из болезненных форм описания психопатий были представлены в руководстве Э. Крепелина, и с тех пор эта рубрика заняла своё место в систематике психических заболеваний. Э. Крепелин (1915) выделял следующие варианты психопатий: возбудимые, безудержные, импульсивные, лжецы и обманщики (псевдологи, враги общества, антисоциальные). В классификации К. Шнайдера эти типы были дополнены описаниями гипертимных, депрессивных, неуверенных в себе, фанатичных, эмоционально лабильных, безвольных, бездушных, астенических психопатов. Попытку связать особенности характера с соматическими, конституциональными особенностями предпринял Э. Кречмер (1930). Пикническую конституцию (циклоидный характер) он описывал как эмоционально гармоничную, с чертами общительности, приветливости, синтонной уравновешенности. Шизоиды, напротив, при астеническом телосложении отличаются малой общительностью, замкнутостью. Эмоциональные реакции у них варьируют от повышенной чувствительности (гиперсенситивность) до эмоциональной холодности. Многочисленные представители школы классического психоанализа пытались установить связь формирования патологических черт характера с особенностями (задержками) сексуального развития. Причины девиантного поведения они видели в избыточном использовании механизмов психологической защиты, направленных на преодоление патологической «фиксации». Эта избыточность, по их мнению, является причиной и клиническим содержанием личностной дезадаптации. Один из учеников З. Фрейда К.Г. Юнг в этом смысле выделил понятия «экстравертированности» (направленную вовне активность, с поиском контактов, повышенной общительностью) и «интравертированности» (погружённость в мир собственных переживаний, обособленность, склонность к самоанализу, внутренней рефлексии). В отечественной литературе классические описания статики и динамики психопатий даны П.Б. Ганнушкиным (1933). Им были сформулированы основные диагностические критерии этого понятия (триада П.Б. Ганнушкина): • Тотальность психопатических особенностей личности, проявляющаяся в дисгармонии всего психического склада (в отличие от лиц с акцентуацией характера, имеющих отдельные патологическое черты). • Относительная стабильность: наличие патологической дисгармонии характера на протяжении всей жизни, отсутствие прогрессирования. • Нарушение по этим причинам социальной, семейной, профессиональной адаптации. Принципиальным отличием динамики психопатий от процессуальных форм (психических заболеваний) является её «эволютивный» характер, связанный не с каким-то болезненным процессом, а с общим развитием (эволюцией) человеческой психики в реальных условиях жизни. Факторами этой эволюции, по П.Б. Ганнушкину, могут быть как «патологические реакции» (спровоцированные ситуацией эпизоды декомпенсаций), так и «фазы» - спонтанные самостоятельно возникающие периоды ухудшения состояния. Исходя из представлений И.П. Павлова о типах высшей нервной деятельности, О.В. Кербиков описал типы «возбудимой» и 258 Источник KingMed.info «тормозимой» психопатии. Первый тип характеризуется повышенной возбудимостью, склонностью к экзистенциальной экспансии, эмоциональной и поведенческой гиперактивности, патологической стеничности. Он включает эксплозивный, истерический, паранойяльный, экспансивно-шизоидный варианты. Для тормозимых психопатий характерны снижение жизненной активности, вялость, осторожность, поведенческая депремированность. Этот тип представлен психастеническим, сенситивно-шизоидным, астеническим и дистимическим вариантами. О.В. Кербиков в зависимости от тяжести клинических проявлений также выделял «ядерные» и «краевые» психопатии. Первые, по-видимому, в большей степени обусловлены биологическими факторами: наследственностью, внутриутробными, интранатальными и постнатальными вредностями, влияющими на ранний онтогенез. Они проявляются в более раннем возрасте в виде спонтанных декомпенсаций с развитием более тяжёлых поведенческих нарушений, грубой и стойкой социальной дезадаптации. Краевые психопатии (патологические развития личности) чаще возникают как следствие неблагоприятных жизненных обстоятельств - неполная семья, конфликты в отношениях между родителями, порочная воспитательная стратегия, физические дефекты, уродства, соматические заболевания и т.п. Краевые психопатии более пластичны и при изменении жизненной ситуации имеют лучший прогноз. Далеко не все лица с психопатиями попадают в поле зрения психиатров. Чаще это происходит при декомпенсациях их состояния или в случаях нарушения закона. По этим причинам оценка распространённости психопатий весьма затруднительна. Средние обобщенные показатели распространённости варьируют от 5 до 10 человек на 1000 населения. У мужчин личностные расстройства выявляются чаще, хотя, по-видимому, у женщин они возникают ничуть не реже. Клинические типы психопатий Количество вариантов личностных аномалий так же велико, как велико многообразие человеческих индивидуальностей. Чаще всего патологические характеры представляют собой набор различных аномальных черт (мозаичная, амальгамная психопатия). Тем не менее представляется возможным дать схематическое описание типологии психопатий, к вариантам которой конкретные пациенты могут иметь большее или меньшее отношение. Паранойяльная психопатия (параноидное расстройство личности, F60.0) Лица с паранойяльной психопатией характеризуются, с одной стороны, ригидностью, односторонностью, снижением критических способностей мышления, ведущих к неправильному толкованию реально существующих фактов, с другой - нарушением эмоциональной координации мышления и поведения. Вследствие этого в ситуации конфликта у них легко возникают сверхценные идеи различного содержания (преследования, ревности, отношения, изобретательства, ипохондрические, дисморфоманические и др.). Эмоциональная фиксация на своих переживаниях, бескомпромиссный эгоцентризм определяют тенденцию к игнорированию всего того, что противоречит представлениям больных, и в то же время побуждают их к систематизации, патологической оценке особой значимости часто реально существующих фактов, приобретающей в конце концов вид некоей жизненной концепции. Она определяет патологическую деятельность больных, характеризующуюся реформаторской, сутяжнической, кверулянтской стигматизированностью. Этим пациентам свойственна переоценка собственной личности, отсутствие критического отношения к своим мнениям и поступкам. Попытки окружающих корригировать их ошибки в ещё большей степени 259 Источник KingMed.info провоцируют стеничную напряжённость, часто вызывают агрессивное негодование, обвинения в предвзятом отношении, злом умысле или предательстве. По этим признакам мотивы поведения больных в состоянии декомпенсации могут квалифицироваться как паранойяльный бред. Паранойяльные развития личности имеют тенденцию к хроническому течению с дальнейшим расширением, систематизацией бредовых идей. Наряду с этим, как правило, наблюдается нарастание личностных изменений с окончательной потерей пластичности, способности к компромиссам, эмоциональным оскудением, грубой неадекватностью поведения, а иногда жестокостью. В этих случаях дифференциальная диагностика с шизотипическим расстройством или даже с шизофренией бывает крайне затруднительна. Ситуация осложняется ещё и тем, что даже при наличии эмоционально-волевой дисгармонии признаки нарушения адаптации можно обнаружить не иначе, как в ситуации актуального конфликта, при котором ни одна из сторон не идёт на уступки. Весьма часто лица ближайшего окружения по разным причинам готовы проявить щадящую терпимость к неадекватному поведению больного, и таким образом конфликт, хотя и инспирируемый им, находит благополучное разрешение за счёт окружающих, создавая иллюзию статуса нормы. Совсем не редко болезненные притязания лиц с паранойяльной психопатией могут приобретать более масштабную поддержку, в определённых социально-исторических условиях оформляясь в различные общественные или политические движения. Находя при этих обстоятельствах исключительные возможности для эгоцентрической самореализации, их инициаторы часто предстают перед нами в роли кумиров, вождей, лидеров субкультуральных движений. Нет ничего удивительного в том, что, пребывая и в этом качестве, они почти никогда не изменяют свою экзистенциальную модальность, в случае жизненного краха трагически становясь жертвами своей роковой бескомпромиссности, а в случае триумфа - кровавыми тиранами. Преобладающим механизмом психологической защиты у паранойяльных психопатов является проекция. Шизоидная психопатия (шизоидное расстройство личности, F60.1) Шизоидная психопатия в первую очередь характеризуется интравертированностью, аутистичностью жизненных установок. Все то, что происходит за пределами их внутреннего мира, больных интересует мало или не интересует вообще. Они стремятся к уединённости, ограничению контактов с окружающими, что касается и отношений с близкими людьми. Эта отгороженность, безучастность часто производит впечатление эмоциональной холодности, волевой пассивности, которые наблюдают при шизофрении. Вместе с тем их внутренний мир может быть достаточно сложным и содержательно интересным. Они склонны к интроспективным переживаниям, фантазированию, повышенной саморефлексии, необычным увлечениям. При высоком интеллекте способны к достаточно продуктивной творческой деятельности и при соответствующем выборе профессии могут достигать значительных результатов. Впрочем, чаще, как и при шизофрении, их внимание занято оторванными от жизни умозрительными вопросами, отвлечёнными теориями, абстрактными построениями («философская интоксикация»). Рассуждения на эти темы часто обнаруживают логическую несостоятельность, парадоксальность, внутреннюю противоречивость, также напоминающие формальные расстройства мышления при шизофрении. Будучи малопонятны окружающим, они могут производить впечатление глубокомысленных, фанатически увлечённых своими идеями энтузиастов, занимать лидирующее положение в различных субкультуральных движениях, сообществах. В личной жизни они, как правило, обречены на одиночество, проявляя полную беспомощность в бытовых вопросах. Рудименты утраты внутренней цельности (расщепления личности) 260 Источник KingMed.info проявляются в свойственной им амбивалентности. В структуре их характера эмоциональная холодность может сосуществовать с повышенной ранимостью, чувствительностью, сентиментальностью (психоэстетическая пропорция по типу «стекла и дерева»). В других случаях эти полярные тенденции эмоциональной жизни могут быть представлены по отдельности. У одних пациентов (сенситивных шизоидов) преобладают ранимость, ущемлённое самолюбие, неспособность противостоять конфликтным ситуациям. Другие в аналогичных обстоятельствах обнаруживают решительность, непоколебимую беспристрастность, холодную сдержанность, неспособность к сопереживанию (экспансивные шизоиды). Неустойчивая психопатия (диссоциальное расстройство личности, F60.2) Пациенты с психопатией неустойчивого типа в специальной литературе описывались под названием «безудержные» (Крепелин Э., 1915) и «безвольные» (Шнайдер К., 1959). Для них характерно непостоянство в побуждениях и устремлениях в сочетании с неспособностью к целенаправленной деятельности. С детского возраста они игнорируют общепринятые правила поведения, требования дисциплины, педагогические запреты. Всё, что требует напряжения воли, целеустремлённости усилий, оставляет их равнодушными или вызывает негативную реакцию. По этой причине они малоспособны к приобретению прочных знаний, навыков общежития, предпочитая полезной деятельности праздность и развлечения. Им редко удаётся завершить даже среднее образование. Находясь в постоянном конфликте с окружающими, они с трудом удерживаются в коллективе, не испытывают привязанности не только к тем, с кем вместе учатся или работают, но и к близким родственникам. Часто такие подростки совершают побеги из дома, живут или бродяжничают в компании себе подобных. Не имея морально-этических установок, определённых жизненных планов, они живут одним днем, «плывут по течению». Весьма часто по причине безволия и повышенной внушаемости эти личности становятся членами антисоциальных групп, совершают правонарушения, злоупотребляют спиртными напитками, принимают наркотики. Подобное поведение не является результатом каких-либо мировоззренческих установок и чаще оправдывается наивно-лживыми упрёками окружающих или вообще остаётся без объяснений. В редких случаях при постоянном принуждении и строгом внешнем контроле им удаётся частично компенсироваться, с трудом приспосабливаясь к требованиям соответствующей социальной роли. Возбудимая психопатия (эмоционально-неустойчивое расстройство личности, F60.3) Основным признаком психопатии возбудимого (эксплозивного) типа является постоянно присутствующая склонность к неадекватным, неконтролируемым вспышкам безудержного гнева, ярости. Они возникают по самым незначительным поводам и характеризуются агрессивным (часто делинквентным) поведением. Как и при других психопатиях, состояния декомпенсации чаще возникают в конфликтных, фрустрирующих ситуациях. Агрессивное поведение в рамках физиологического и даже патологического аффекта может быть отчасти спровоцировано окружающими, однако в некоторых случаях дисфорические состояния с импульсивной разрядкой могут возникать спонтанно. С раннего возраста подобные лица характеризуются эмоциональной несдержанностью, бескомпромиссностью, низким порогом раздражения, имеют репутацию «трудных детей». Они склонны к агрессивному поведению, необузданности, стремятся к лидерству. Их эмоциональная жизнь не контролируется ни мышлением, ни волей. Конфликтность, иногда брутальная, является единственным способом разрешения проблемных ситуаций. При этом, однако, часто достигается 261 Источник KingMed.info прямо противоположный результат - эскалация конфликта. Эксплозивные психопаты неуживчивы, склонны к жестоким поступкам, угрозам, легко наживают себе врагов. Напряжённость отношений с окружающими даже при наличии критики к своему поведению делает их семейную и профессиональную жизнь проблематичной, а стойкие декомпенсации нередко приводят на скамью подсудимых. В тех случаях, когда дисфорические реакции возникают в контексте других личностных особенностей - педантичности, обстоятельности, ригидности, злопамятности, обидчивости, говорят о так называемой эпилептоидной психопатии. Истерическая психопатия (истерическое расстройство личности, F60.4) Главным признаком истерической психопатии П.Б. Ганнушкин (1933) считал стремление обратить на себя внимание окружающих любой ценой. Эта черта проявляется в неестественности поведения, театральности, позерстве, демонстративности, ретушированности экспрессивных, речевых реакций, телесной пластики. Имея завышенный уровень притязаний и будучи высокого мнения о себе, эти личности требуют соответствующего отношения со стороны окружающих. Интеллектуальная ограниченность, несоответствие, как правило, заурядных способностей и внешних данных избранной роли компенсируются хвастовством, лживостью, патологическим фантазированием. В отличие от обычных лгунов эти пациенты убеждены в реальности своих фантазий, живут в выдуманном ими, воображаемом мире, где им отводится особая, исключительная роль. Довольно часто эти построенные на экзальтированных чувствах «воздушные замки» лишены элементарных реальных рациональных оснований. В связи с доминированием у этих субъектов первой сигнальной системы («художественный тип» по И.П. Павлову) ментальная составляющая личности развита у них недостаточно, и все жизненные интересы и ценности концентрируются в сфере инстинктов, витальных ощущений, эмоционально насыщенных телесных переживаний. Но и в этом отношении пациенты также характеризуются ущербностью. Общий психический инфантилизм обычно сочетается с физиологическим. При ядерных формах личностная патология нередко сочетается с задержками полового развития, дисменореей, бесплодием, вагинизмом, аноргазмией у женщин, импотенцией, гомосексуализмом у мужчин. Конфликты, связанные с невозможностью удовлетворить завышенные эгоистические потребности за счёт окружающих, разрешаются, как правило, на основе шантажного принципа или посредством бурных протестных реакций. В зависимости от степени выраженности конфликта они располагаются в диапазоне от лёгких поведенческих нарушений до клинически оформленных стигм. Истерические реакции могут включать аффективные расстройства, аггравационное, симулятивное поведение, демонстративную ипохондричность. В тяжёлых случаях (при декомпенсациях ядерных форм) в клинической картине наблюдают суицидные поступки, судорожные приступы, сумеречные расстройства сознания, практически весь ассортимент фантомных симптомов и псевдосоматических заболеваний, в связи с чем истерия получила название «grand simulatris». Среди прочих наблюдают истерические слепоту, глухоту, парезы, параличи, заикание, неукротимую рвоту, аналгезию, астазию, абазию и т.д. Истерические проявления могут временно компенсироваться, если окружающие по каким-либо причинам принимают правила навязываемых им отношений. Однако при отсутствии внешних проявлений в этих случаях происходит дальнейшее углубление психопатических черт и завышенных экзистенциальных притязаний, что становится предпосылкой ещё более тяжёлых конфликтов в будущем при изменении жизненной ситуации. Так, например, воспитание по типу «кумира семьи», компенсирующее поначалу истерические проявления, в дальнейшем становится причиной невозможности адаптироваться в условиях самостоятельной жизни (при 262 Источник KingMed.info поступлении в вуз, на работу, военную службу), что чаще всего сопровождается теми или иными клиническими проявлениями. В зрелом возрасте, особенно у женщин, видимость компенсации возможна при благоприятно складывающейся семейной ситуации - отсутствии материальных проблем при наличии мужа, покровителя, любовника, готового (по разным причинам) исполнить любой каприз своей избранницы. Период мнимого благополучия и бесконфликтного существования в этих случаях обычно завершается с началом климакса, меняющего экзистенциальную роль и лишающего соответствующих привилегий. Попытки психотерапевтической или педагогической коррекции установок психопатической личности могут быть эффективны только в отношении отдельных жизненных ситуаций и не в состоянии изменить характерологических девиаций пациента в целом (критерий «стабильности» П.Б. Ганнушкина). Тем более к этому неспособны сами больные с их эгоизмом, интеллектуальной ограниченностью, эгоцентрической направленностью эмоциональноволевой активности. По этим причинам они лишены возможности длительно и серьёзно стремиться к позитивной внутренней трансформации (перфекционизму), и без того считая себя безупречными. Все усилия направляются исключительно на то, чтобы убедить в этом других. Декомпенсации в зависимости от тяжести психопатических отклонений проявляются в виде ярких аффективных или протестных поведенческих реакций, стойкими симптомами истерического невроза и даже истерическими психозами. Механизмами психологической защиты являются вытеснение, регрессия, идентификация и диссоциация. Психастеническая психопатия Психастения относится к тормозимым психопатиям. Главными характерологическими чертами этих пациентов являются тревожность, мнительность, неуверенность в себе, заниженная самооценка. В этом отношении их установки и стиль поведения диаметрально противоположны истерическому. Если истерическое поведение по большей части представляет собой бессознательное воплощение эмоциональных порывов, чувственных желаний, витальных побуждений, то психастеники руководствуются главным образом рационализированными установками. Они склонны к тщательному планированию своего поведения. Боясь потерпеть поражение, испытывая страх перед возможной неудачей, они подолгу продумывают свои решения, проявляя педантизм, скрупулезность, излишнюю добросовестность и осторожность. Однако и при этом они редко остаются удовлетворены достигнутым результатом, оставаясь в нерешительности и избегая необходимости действовать. По этой причине они нуждаются в постоянной поддержке, ищут советов, одобрения и испытывают чувство привязанности к тем, кто готов удовлетворить эту их потребность. В целом же, испытывая чувство несостоятельности, неуверенности в себе, они стараются избегать контактов с окружающими, стремятся остаться в тени, на вторых ролях, занимая соответствующие социально-профессиональные ниши. Если эти намерения осуществляются, возможна длительная компенсация. Они способны упорно и плодотворно трудиться в рамках поставленных перед ними конкретных задач. В коллективе сотрудников их ценят за добросовестность, трудолюбие, пунктуальность. Если эти качества перестают быть средствами достижения общезначимой цели, превращаясь в способ самоутверждения, то педантизм, мелочная принципиальность, упрямство, холодный формализм превращаются в источник 263 Источник KingMed.info конфликтов и ведут к декомпенсациям. Их клиническое содержание может включать различные навязчивости, ритуалы, ипохондрические и депрессивные расстройства. У некоторых больных тревожно-депрессивные переживания становятся причиной токсикоманий, алкоголизма. Механизмами психологической защиты при психастении являются рационализация, гиперкомпенсация, подавление. В МКБ-10 выделяется три варианта тревожных личностей: • Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (F60.5) характеризуется склонностью к формированию навязчивых мыслей и влечений, повышенной педантичностью, приверженностью к социальным условностям, стремлением к совершенству (перфекционизмом) в ущерб удовольствию и здравому смыслу. • Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6) - постоянная озабоченность своей социальной несостоятельностью, физической непривлекательностью с ограничением жизненных целей ввиду потребности в безопасности, уклонением от социально-ролевой и профессиональной деятельности, требующей значимых межличностных контактов из-за страха неодобрения или отвержения. • Зависимое расстройство личности (F60.7) характеризуется потребностью патронажа со стороны окружающих, повышенной подчиняемостью, постоянной зависимостью от партнёров в межличностных отношениях, отсутствием самостоятельности, беспомощностью. Астеническая психопатия (F60.8) Наиболее характерные признаки астенической психопатии - низкая толерантность к повседневным физическим и психическим нагрузкам, повышенная истощаемость, утомляемость. Эти пациенты страдают от неуверенности в своих силах, неспособны к преодолению жизненных трудностей. Они тревожны, застенчивы, обидчивы, ранимы, имеют заниженную самооценку, склонны к ипохондрическим реакциям, формированию сверхценных идей отношения, самоуничижения. На этом фоне у них часто наблюдают явления вегетативной дисфункции, повышенное внимание к своим внутренним ощущениям, что иногда на долгие годы делает их пациентами интернистов или побуждает к лечению у народных целителей и прочих шарлатанов. Декомпенсацию астенической психопатии наблюдают при изменении привычного уклада жизни, повышении уровня требований со стороны ближайшего окружения, партнёров по профессиональной деятельности. Другие формы психопатий Помимо вышеописанных вариантов психопатий, включенных в номенклатуру МКБ-10, в клинической практике наблюдают и некоторые другие формы: • При аффективных типах психопатий ведущим расстройством является нарушение эмоционального фона, что может проявляться в виде его нестабильности либо в стойком преобладании одного из его вариантов: повышенного настроения (гипертимия) или пониженного (дистимия). У пациентов с аффективными психопатиями изменение эмоционального фона может происходить как неадекватная реакция на внешние обстоятельства, так и спонтанно - по типу сезонных обострений. В этом отношении динамика психопатических фаз при циклотимии напоминает течение МДП, однако характеризуется меньшей (субпсихотической) выраженностью: - лицам с дистимическим вариантом свойствен пессимистический взгляд на жизнь, оценку своего настоящего и будущего. С детства они отличаются замкнутостью, капризностью, 264 Источник KingMed.info плаксивостью. Они редко испытывают положительные эмоции, тяжело переживают свои неудачи, легко впадают в отчаяние, склонны возлагать ответственность за подобное мировосприятие как на окружающих, так и на себя. Им свойственны скептицизм, мучительное чувство вины; - гипертимики постоянно пребывают в повышенном настроении. Они деятельны, активны вплоть до назойливости, легко увлекаются авантюрными планами, проектами, переоценивают свои силы, способности. Профессиональная или общественная деятельность, к которой они активно стремятся, редко оказывается продуктивной и ведет к конкретным результатам. Гораздо чаще она становится причиной конфликтов, жизненных кризисов и клинических • декомпенсаций. Как вариант психопатии также выделяют конституциональную эмоциональную тупость. Психопатия этого типа характеризуется ущербностью высших эмоций, нравственных чувств (чувства долга, стыдливости, совестливости, сочувствия, чести). Эта нравственная дефицитарность проявляется в эгоистичности, жестокости, чёрствости, безразличии или сознательном пренебрежении нормами морали. Уже в детстве у этих пациентов наблюдают выраженные поведенческие расстройства. Они издеваются над слабыми и беззащитными, мучают животных, проявляют безосновательную враждебность к окружающим, близким. Формы удовлетворения извращенных влечений часто поражают своей бессмысленной жестокостью, садизмом. Они склонны к асоциальному поведению, агрессивности, воровству, часто убегают из дома, бродяжничают, совершают правонарушения. Состояния алкогольного или наркотического опьянения часто протекают у них в изменённых формах и сопровождаются делинквентным поведением. К критической оценке своих поступков они, как правило, не способны. Компенсации этой разновидности психопатий наблюдаются редко. Клиническое освидетельствование или СПЭ в этих случаях обычно вызывает вопрос о необходимости дифференциальной диагностики с ядерными формами шизофрении. Завершая описание клинических вариантов психопатий, следует отметить, что в чистом виде представленные варианты наблюдают нечасто. Различные типы личностных расстройств под влиянием внешних обстоятельств могут приобретать сходные черты. С другой стороны, генетические предпосылки характерологических аномалий в конкретных условиях реальной жизненной ситуации могут приобретать различное воплощение. Иногда отдельная человеческая индивидуальность может сочетать в себе целый ряд разнородных (в некоторых случаях взаимоисключающих) аномальных проявлений. Этот вариант расстройства личности называют мозаичной психопатией. Вопросы дифференциальной диагностики с другими психическими заболеваниями в этих случаях приобретают особую актуальность. Расстройства влечений Эти нарушения, так же как характерологические аномалии, проявляются главным образом поведенческими расстройствами. Чаще всего они представлены в качестве симптомов какоголибо психического заболевания, однако могут быть рассмотрены и как самостоятельная сущность. Общей чертой импульсивных действий и влечений является то, что они характеризуются повторяющимися поступками без ясной рационализации мотивации, которые в целом противоречат интересам самого больного и других людей. Импульсивные действия чаще всего представляют собой симптом тяжёлого психического заболевания. Они характеризуются внезапностью, возникают спонтанно и не контролируются сознанием. Больные совершают немотивированные агрессивные и аутоагрессивные поступки, пытаются куда-то бежать или совершать какие-либо иные неадекватные действия. 265 Источник KingMed.info Импульсивные влечения также характеризуются неконтролируемым рассудком, стремлением к совершению действий, поведению, не вытекающему из установок личности и часто не только не совместимыми с интересами больного, но и опасными своими последствиями. Патологическая склонность к азартным играм (F63.0) в последнее время наблюдается всё чаще. Пациенты испытывают неодолимое влечение к посещению казино, залов игровых автоматов и других подобных заведений, где из раза в раз проигрывают имеющуюся наличность. Неконтролируемое чувство азарта заставляет делать это вновь и вновь, в ущерб работе, учебе, семье, другим интересам. Чтобы расплатиться с долгами или добыть деньги для игры, пациенты не останавливаются ни перед чем, вплоть до откровенной лжи и правонарушений. Патологические поджоги (пиромания) (F63.1) - непреодолимое и неосознанное стремление к поджогам собственности или других объектов без очевидных мотивов. Патологическое воровство (клептомания) (F63.2) - непреодолимое влечение к краже предметов, что не связано с необходимостью в них или материальной выгодой. Дромомания - стремление к бродяжничеству. Без какой-либо осознанной цели больные оставляют семью, работу и, часто даже не имея необходимых средств, уходят из дома, отправляются в поездку и т.п. Дипсомания - непреодолимое влечение к употреблению алкоголя. Обычно носит запойный приступообразный характер. В межприступные периоды нередко наблюдают абсолютное воздержание и отсутствие даже психической зависимости от спиртных напитков (в отличие от запойного пьянства и алкоголизма). К расстройствам влечений примыкают нарушения идентификации пола (F64) и расстройства сексуального предпочтения (F65). В первом случае отмечают поведение, не соответствующее биологическому полу пациента, стремление носить одежду противоположного пола (трансвестизм), чувство полового дискомфорта с желанием подвергнуться гормональному или хирургическому лечению. Во втором случае речь идет об изменении способа получения сексуального удовлетворения (эксгибиционизм, садизм, мазохизм) либо объекта полового влечения (педофилия, зоофилия, геронтофилия, некрофилия). Гомосексуализм и бисексуализм в МКБ-10 не рассматривают в качестве расстройств, однако эти варианты сексуальной ориентации могут обусловливать проблемы для индивидуума и поэтому подлежат соответствующей кодировке (F66jd), х1, х2). Грубые нарушения сексуального поведения чаще всего наблюдают у психопатических личностей и умственно отсталых, а также при тяжёлых психических заболеваниях (шизофрении, эпилепсии, старческом слабоумии). Этиология и патогенез Изучение этиологии и патогенеза психопатий традиционно развивалось в двух направлениях: конституционально-генетическом и социально-психологическом. В рамках первого направления формирование психопатической личности объясняли с позиций теорий дегенерации, наследственной отягощённости, недостаточностью нервно-психических функций, приобретаемой во внутриутробном периоде или в раннем детском возрасте. С точки зрения этих подходов причиной психопатий является неполноценность ЦНС, проявляющаяся в органической или функциональной церебральной недостаточности. Клиническими исследованиями доказано, что среди лиц, перенёсших родовые травмы, а также воздействие различных вредных факторов, сопровождавшееся поражением ЦНС, в раннем 266 Источник KingMed.info детстве, количество пациентов с личностными аномалиями существенно выше, чем в общей популяции. В пользу конституционально-генетической теории свидетельствуют работы Э. Кречмера, установившего корреляции между типом телосложения человека и его характерологическими особенностями. Эта точка зрения также подтверждается изучением монозиготных (однояйцевых) и дизиготных (разнояйцевых) близнецов. Совпадение (конкордантность) характерологических особенностей у первых наблюдают гораздо чаще. Это правило оставалось в силе даже тогда, когда монозиготные близнецы по каким-либо причинам воспитывались в разных семьях. Большое значение для понимания особенностей психического функционирования в зависимости от конституциональных характеристик церебральных процессов имели работы И.П. Павлова о типах высшей нервной деятельности и функциональном взаимодействии первой и второй сигнальных систем. Предложенные И.П. Павловым физиологические модели деятельности ЦНС позволяют понять биологические предпосылки формирования характера человека как в норме, так и в патологии и сохраняют свою актуальность на сегодняшний день. Большинство отечественных авторов традиционно придерживаются точки зрения наиболее авторитетного исследователя проблемы психопатической личности - П.Б. Ганнушкина, который рассматривал происхождение, по крайней мере истинных («ядерных») психопатий, в рамках конституциональной теории. Вместе с тем практически все исследователи, независимо от занимаемой позиции, соглашаются, что эта проблема нуждается в многоплановом подходе. Поэтому социально-психологические теории не столько утверждают альтернативную теорию, сколько дополняют общую картину. Так, установлено, что расстройства личности с высокой частотой возникают у лиц, воспитывавшихся в условиях неполной семьи или при наличии тяжёлой конфликтной ситуации в семье. Родительская авторитарность, подавляющая активность, самостоятельность, часто формирует психастенический характер, воспитание по типу «кумира семьи» ведёт к развитию истерических черт, по типу «золушки» с эмоциональной и физической дискриминацией - к появлению шизоидных, аффективных, астенических аномалий характера и т.п. В контексте социально-психологического направления, особенно в англоязычных странах, центральное место занимает психодинамическая концепция. В соответствии с фундаментальными положениями психоаналитической теории З. Фрейда психопатические расстройства объясняются нарушением межличностных отношений в периоде формирования у ребенка поведенческих стереотипов. Это имеет своим следствием остановку нормального развития («фиксацию на ранних стадиях») ребёнка и формирует в дальнейшем различные патологические комплексы (Эдипа, кастрации, неполноценности и др.). Последние представляют собой (по мнению сторонников психоаналитической доктрины) набор извращённых психологических защитных механизмов, которые, обусловливая неадекватное, иногда криминальное поведение, представляют собой клиническое содержание психопатической аномалии. При всей внешней эффектности психоаналитических моделей они носят в основном декларативно-априорный характер и не могут быть проверены опытным путём. Среди многих других можно было бы упомянуть этиологическую концепцию. Опираясь на исследования австрийского ученого Н. Лоренца, доказавшего роль механизма «импринтинга» (впечатывания) в формировании базисных поведенческих стереотипов у животных, эта теория особую роль отводит ключевой фигуре воспитателя, поведение которого «клиширует», а в 267 Источник KingMed.info дальнейшем лишь стереотипно воспроизводит ребёнок. Отсутствие позитивной ключевой фигуры, таким образом, может вести к развитию характерологических аномалий. В заключение следует ещё раз указать на то, что ни одна из приведённых теорий не может в полной мере осветить все возникающие вопросы. Каждая из них может быть полезной для понимания конкретного клинического случая. Поэтому, несмотря на отсутствие единой общепризнанной концепции этиологии и патогенеза психопатий, приведённый обзор мнений должен быть принят к сведению. Лечение и профилактика Основным направлением специфической профилактики должны быть мероприятия, направленные на создание нормальных условий развития на ранних стадиях онтогенеза. Они включают предупреждение, выявление и лечение различных заболеваний матери и ребёнка, создание благоприятных условий жизни, обеспечивающих его нормальное развитие и воспитание. Помимо медицинского и педагогического аспекта существуют и другие. Когда речь идет о благополучии семьи, следует иметь в виду всё то, что определяет уровень и качество жизни, относится к вопросам неспецифической профилактики и лежит в сфере ответственности государства перед своими гражданами. Что касается лечения, то врачам помощь больным психопатиями приходится оказывать в редких случаях (относительно количества нуждающихся), поскольку в состояниях компенсации лишь очень немногие пациенты обращаются к психологу или психотерапевту. В состоянии декомпенсации психиатр имеет дело, по сути, с различными осложнениями - психогенными состояниями, заболеваниями, алкоголизмом, токсикоманиями, которые лечат в соответствии с существующими стандартами. Лечение психопатии само по себе должно преследовать цель позитивной перестройки всего годами формировавшегося склада личности, создание новых установок, системы ценностей, нового отношения к себе и окружающему миру и т.д., и т.п. Образно говоря, в этих случаях речь идёт о «психопротезировании». Трудно представить себе здравомыслящего врача, готового поставить перед собой подобную задачу. Поэтому на практике лечение сводится к воздействию на отдельные проявления психопатий - тревогу, повышенную возбудимость, астенические нарушения и т.д. Эта симптоматическая терапия, компенсировав то или иное парциальное нарушение, может способствовать улучшению адаптации пациента к негативному экзистенциальному фону в целом. Наличие тревоги является показанием для назначения транквилизаторов. При стойком снижении настроения назначают антидепрессанты. Повышенную возбудимость, приводящую к поведенческим нарушениям, купируют нейролептическими препаратами. Чаще всего применяются перициазин (который так и называется - «корректор поведения»), тиоридазин, трифлуоперазин, хлорпротиксен, сульпирид. Для снятия аффективной напряженности, коррекции сверхценных идей при паранойяльной психопатии используют галоперидол, рисперидон, флупентиксол, зуклопентиксол. Нейролептики эффективны и для уменьшения выраженности обсессивных явлений, «умственной жвачки» у психастеников. Для устранения дисфорических расстройств при органических психопатиях назначают карбамазепин, вальпроевую кислоту. При астенической психопатии показано назначение средств, улучшающих метаболизм головного мозга (циннаризин, винпоцетин, гаммааминомасляная кислота и т.п.). 268 Источник KingMed.info По мнению большинства специалистов, биологическая терапия психопатий носит вспомогательный характер. Основная роль в коррекции установок личности, формировании оптимального стиля взаимоотношений пациента с окружающими принадлежит психотерапии. В зависимости от типа психопатии и конкретной жизненной ситуации используют как методы групповой, так и индивидуальной психотерапии. Применяют как её патогенетический, так и суггестивный варианты (чаще при истерической психопатии). В англоязычных странах особой популярностью пользуется психоанализ, позволяющий перевести на уровень сознания вытесненные патологические комплексы и отреагировать их. Индивидуальная психоаналитическая терапия продолжается месяцы, иногда годы. Из групповых методов психотерапии также часто применяется так называемая психодрама. В процессе тренингового взаимодействия с другими членами группы по соответствующему сценарию пациенту предоставляется возможность в искусственно созданной игровой ситуации осознать имеющиеся у него патологические комплексы. К сожалению, объективно оценить эффективность этих техник по сравнению с другими методами не представляется возможным. Контрольные вопросы 1. Дайте развернутое определение понятия «психопатия». 2. Укажите диагностические критерии психопатии (критерии П.Б. Ганнушкина). 3. Какие клинические формы психопатий относятся к «тормозимым», к «возбудимым»? 4. По каким причинам может возникать декомпенсация состояния у психопатических личностей? 5. Какие поведенческие расстройства при психопатиях могут представлять опасность для окружающих? Для самих больных? 6. Могут ли психопатические расстройства в своей динамике достигать психотического уровня? 7. При каких клинических формах психопатий медикаментозная терапия может быть эффективной? 269 Источник KingMed.info ГЛАВА 24. УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ (ОЛИГОФРЕНИЯ) Умственная отсталость - врожденное или приобретенное в раннем детстве (до 3 лет) состояние общего недоразвития психики с выраженной недостаточностью интеллектуальных способностей. Умственная отсталость может быть обусловлена различными этиологическими и патогенетическими факторами, действующими во время внутриутробного развития, родов или в первые годы жизни. В большинстве случаев умственная отсталость является не болезненным процессом, а патологическим состоянием, результатом когда-то подействовавшей вредности, и не имеет тенденции к прогредиентности (прогрессированию). Долгое время общепринятым термином для обозначения состояний умственной отсталости был термин «олигофрения» (греч. oligos - малый, phren - разум, т.е. малоумие), который предложил Э. Крепелин (1915) для разграничения обозначаемого им врожденного слабоумия от слабоумия приобретенного (деменции). Распространенность умственной отсталости По различным оценкам распространенность умственной отсталости колеблется от 0,5 до 3% населения, при этом легкие формы интеллектуальной недостаточности встречаются чаще тяжелых. Мужчины страдают умственной отсталостью чаще женщин. Классификация умственной отсталости Существуют разные подходы к классификации состояний умственной отсталости. Наиболее распространенной клинической классификацией является разделение умственной отсталости по степени интеллектуального дефекта. Традиционно выделялось три степени умственной отсталости: дебильность, имбецильность и идиотия. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) умственная отсталость представлена в отдельной рубрике (F7) и подразделяется по тяжести на четыре степени: легкую (F70), умеренную (F71), тяжелую (F72) и глубокую (F73). Другая клиническая классификация предполагает подразделение состояний умственной отсталости (независимо от глубины психического недоразвития) на стеническую, дисфорическую, астеническую и атоническую формы (Д.Н. Исаев). Кроме того, выделяют «ядерные» формы умственной отсталости (Н.И. Озерецкий), для которых свойственна тотальность психического недоразвития, затрагивающая всю психику в целом, и атипичные формы, для которых свойственна неравномерная структура психического дефекта с признаками парциального психического недоразвития. По этиопатогенезу состояния умственной отсталости разделяют на три основные группы (Г.Е. Сухарева): 1) состояния, обусловленные наследственными (генными и хромосомными) заболеваниями. К этой группе относят: синдромы Дауна, Клайнфелтера, Тернера, Мартина-Белл, истинную микроцефалию, энзимопатические формы, связанные с наследственными обменными нарушениями (фенилкетонурия, галактозурия и пр.), наследственные неврологические и нервномышечные заболевания с умственной отсталостью. 2) состояния, вызванные действием различных вредностей во время внутриутробного развития (эмбриопатии и фетопатии). Сюда относят состояния, вызванные внутриутробными инфекциями (вирусы краснухи, гриппа, паратита, цитомегаловирус, возбудители сифилиса, токсоплазмоза и пр.), интоксикациями (например, алкогольной), гемолитической болезнью плода и пр. 270 Источник KingMed.info 3) состояния, вызванные действием различных вредностей во время родов или в первые месяцы и годы жизни. Выделяют умственную отсталость, связанную с родовой травмой и асфиксией в родах, с черепно-мозговыми травмами и нейроинфекциями, перенесенными в раннем детстве. Во многих случаях достоверно выявить этиологические причины умственной отсталости не представляется возможным, поэтому такие состояния обозначают как недифференцированные формы. В свою очередь, дифференцированные формы умственной отсталости представляют собой нозологически самостоятельные заболевания с установленной этиопатогенезом и характерной клиникой. Часто при дифференцированных формах умственная отсталость является лишь одним из симптомов в ряду других тяжелых проявлений этих заболеваний. Клинические проявления и динамика умственной отсталости Психические расстройства при умственной отсталости, как уже отмечалось выше, полиморфны по характеру и степени выраженности. Выраженность интеллектуального дефекта. По степени выраженности недостаточности интеллектуальных способностей в МКБ-10 выделяется: 1. Глубокая умственная отсталость (идиотия). При идиотии значительно ограничены познавательные способности: больные практически не способны понимать обращенную к ним речь, не узнают людей, ухаживающих за ними (например, мать), не отличают съедобного от несъедобного (могут поедать несъедобные предметы), не имеют представлений о пространственных отношениях (например, о высоте: могут падать с большой высоты), редко формируют представления о горячем, остром и пр. (могут получать повреждения, ожоги). Большинство больных не в состоянии освоить даже простейшие навыки самообслуживания (одеться, умыться, пользоваться столовыми приборами и пр.). Речь или совсем не сформирована (такие больные издают лишь нечленораздельные звуки), или состоит из нескольких простейших слов. Значительно недоразвиты моторные функции больных, в связи с чем многие из них не могут самостоятельно стоять и ходить, передвигаются ползком. Поведение в одних случаях отличается вялостью, малоподвижностью, в других - склонностью к однообразному двигательному возбуждению со стереотипными движениями (раскачивание туловищем, взмахи руками, хлопанье в ладоши), а у некоторых больных с периодическими проявлениями агрессии и аутоагрессии (могут внезапно ударить, укусить окружающих, царапать себя, наносят себе удары и т.п.). В большинстве случаев имеют место грубые неврологические нарушения и тяжелые соматические аномалии. Жизнь таких больных, нуждающихся в постоянном уходе и надзоре окружающих, определяется удовлетворением простейших жизненных потребностей. Коэффициента умственного развития (стандартизированная методика Д. Векслера для измерения интеллекта) у лиц с глубокой умственной отсталостью ниже 20. 2. Тяжелая умственная отсталость (тяжелые варианты имбецильности). Познавательная деятельность ограничена возможностью формировать только простейшие представления, абстрактное мышление, обобщения больным недоступны. Больные овладевают лишь элементарными навыками самообслуживания, их обучение невозможно. Словарный запас ограничен одним-двумя десятками слов, достаточных для сообщения о своих основных потребностях, выражены дефекты артикуляции. Часто присутствуют неврологические расстройства, нарушения походки. Больные нуждаются в постоянном контроле и обслуживании. Коэффициент умственного развития этих пациентов находится в пределах 20-34. 271 Источник KingMed.info 3. Умеренная умственная отсталость (варианты имбецильности легкой и средней степени). Эти больные способны образовывать большее число и более сложные представления, чем больные тяжелой умственной отсталостью. Больные овладевают навыками самообслуживания, могут быть приучены к простейшему труду путем тренировки подражательных действий. Их словарный запас богаче, они в состоянии изъясняться простыми фразами, поддерживать простую беседу. Относительная адаптация больных с умеренной умственной отсталостью возможна лишь в хорошо знакомых им условиях, любое изменение ситуации может поставить их в затруднительное положение из-за невозможности перехода от конкретных, полученных при непосредственном опыте, представлений к обобщениям, позволяющим переносить имеющийся опыт в новые ситуации. Больные не могут жить самостоятельно, нуждаются в постоянном руководстве и контроле. Некоторые из них могут выполнять простейшую работу в специально созданных условиях (например, в лечебнотрудовых мастерских). Коэффициент умственного развития этих пациентов находится в пределах 35-49. 4. Легкая степень умственной отсталости (дебильность). Познавательные расстройства у этих больных заключаются в затруднении формирования сложных понятий и обобщений, невозможности или затруднении абстрактного мышления. Мышление у них преимущественно конкретно-описательное, достаточно развита обиходная речь. Больные легкой степенью умственной отсталости способны к усвоению специальных программ, основанных на конкретнонаглядном обучении, которое проводится в более медленном темпе, а также способностью к овладению несложными трудовыми и профессиональными навыками. Благодаря относительно более высокому, чем при других степенях умственной отсталости, темпу психического развития у больных с дебильностью во многих случаях возможна удовлетворительная адаптация к обычным условиям жизни. Часто эти больные обнаруживают хорошую практическую осведомленность («их умения больше их знания» - Э. Крепелин). Многие больные с легкой умственной отсталостью заканчивают специализированные школы и профессиональные училища, продуктивно работают, заводят семьи, самостоятельно ведут хозяйство. По сравнению с другими степенями олигофрении черты личности и характера больных отличаются большей дифференцированностью и индивидуальностью. Однако эти больные с трудом формируют собственные суждения, но легко перенимают чужие взгляды, иногда попадая под нездоровое влияние окружающих (например, могут вовлекаться в бредовые переживания психически больных с формированием индуцированного бреда, или становиться орудием в руках злоумышленников, манипулирующих ими для получения собственной выгоды). Коэффициент умственного развития этих пациентов находится в пределах 50-69. Эмоционально-волевые нарушения. Интеллектуальная несостоятельность - самое яркое проявление умственной отсталости, но она является лишь частью общего психического недоразвития личности. При олигофрениях значительно страдают эмоциональные и волевые процессы. Д.Н. Исаев, по особенностям нарушений эмоционально-волевой сферы, вне зависимости от степени выраженности психического недоразвития, выделяет следующие формы умственной отсталости: 1. Стеническая. Волевые процессы у этих больных обладают достаточной силой и устойчивостью. Больные работоспособны, деятельны. При легких степенях интеллектуальной недостаточности они имеют хорошую способность к адаптации, способны в полной мере использовать усвоенные навыки и знания. У некоторых больных отмечается аффективная неустойчивость, поэтому выделяют два варианта стенической формы: уравновешенный и неуравновешенный. 272 Источник KingMed.info 2. Дисфорическая. Характеризуется постоянным злобно-тоскливым аффектом, склонностью к дисфориям, импульсивным поступкам, негативизму, конфликтности, расторможенности влечений. Даже при незначительной интеллектуальной недостаточности такие больные неспособны к обучению и труду. Во время дисфорий они часто проявляют агрессию (обычно по отношению к близким, осуществляющим за ними уход, при этом агрессия может быть очень жестокой и изощренной) и аутоагрессию (наносят себе глубокие порезы, прижигают кожу сигаретой, вырывают волосы и пр.). 3. Астеническая. Характеризуется нестойкостью волевых процессов, быстрой истощаемостью, утомляемостью, медлительностью, нарушениями внимания, затруднениями в усвоении и использовании практических навыков. 4. Атоническая. Характеризуется практически полным отсутствием способности к психическому напряжению и целенаправленной деятельности. Больные или полностью бездеятельны, или находятся в состоянии хаотической двигательной расторможенности. Динамика умственной отсталости. В большинстве случаев состояния умственной отсталости относительно стабильны («непрогредиентны»). Однако иногда под влиянием внутренних и внешних факторов отмечается их положительная или отрицательная динамика. При своевременном и активном проведении лечебнокоррекционных и воспитательных мероприятий большинство больных, страдающих легкой и умеренной умственной недостаточностью, оказываются способны к труду. В процессе возрастной эволюции и под влиянием лечебных мероприятий отмечается редукция двигательной расторможенности, импульсивности, негативизма, астенических состояний и пр. Отрицательная динамика умственной отсталости возможна при присоединении дополнительных патогенетических механизмов поражения головного мозга (например, отложение амилоида при болезни Дауна), при действии дополнительных внешних вредностей (черепно-мозговые травмы, алкоголизм и пр.), психогениях, неблагоприятном социальном окружении, в периоды возрастных кризов и пр. Декомпенсации при умственной отсталости могут проявляться цереброастеническими и психопатоподобными расстройствами, психозами с помрачением сознания, галлюцинаторнобредовыми, аффективными психозами и пр. Дифференцированные формы умственной отсталости Состояния, обусловленные наследственными (генными и хромосомными) заболеваниями Синдром Дауна. Обусловлен трисомией по 21 хромосоме. Впервые был описан английским врачом Дж. Дауном в 1866, но связь между нарушением числа хромосом и клиническими проявлениями болезни была установлена лишь в 1959 году (Ж. Лежен). Частота рождения детей с синдром Дауна приблизительно 1:700, однако в настоящее время, в связи с возможностями пренатальной диагностики, есть тенденция к ее снижению. Наиболее важным фактором риска данной хромосомной аберрации признается возраст матери (больше 35 лет). Клинические проявления. Умственная отсталость при синдроме Дауна может быть выражена поразному, чаще это умеренная и тяжелые степени, реже легкая. У больных отмечается позднее появление и выраженное недоразвитие речи (недостаточное понимание речи, бедный словарный запас, дизартрия). Дети с болезнью Дауна обычно не способны к обучению даже по программе вспомогательной школы и нуждаются в индивидуальном обучении. Эмоциональная сфера остается достаточно сохранной: большей частью больные ласковы, послушны, привязаны к родителям, приветливы, добродушны («солнечные дети»), хотя бывают упрямы. Многие из них любопытны и обладают хорошей подражательной способностью, что благотворно сказывается 273 Источник KingMed.info на развитие навыков самообслуживания и несложных трудовых процессов. Редко встречаются безразличные и злобные больные. Как правило, дети с болезнью Дауна лучше развиваются в родительских семьях, чувствуя заботу близких, но даже в этом случае они не достигают удовлетворительного уровня социальной адаптации и нуждаются в постоянной опеке. Особенностью возрастной динамики болезни Дауна является позднее половое созревание и раннее появление признаков инволюции (в 30-40 лет). При синдроме Дауна отмечается высокая частота раннего развития (после 35 лет) атрофических изменений коры головного мозга и накопления амилоида в виде сенильных бляшек, т.е. морфологические изменения, сходные с болезнью Альцгеймера. При этом больные быстро утрачивают обыденные навыки, словарный запас, становятся бездеятельными, безразличными, появляются неврологические расстройства. Больным с синдромом Дауна свойствен специфический физический фенотип, определяемый множеством стигм дизонтогенеза, что делает возможным диагностику этого состояния уже при рождении. Дети обычно небольшого роста; при рождении часто имеют низкую массу тела (до 2500 г). Окружность головы уменьшена. Лицо плоское, монголоидный разрез глаз (первое название синдрома «монголизм»), широкая переносица, нос короткий, изредка наблюдается пятнистая окраска центральной части радужки; нередки катаракты. Язык большой, исчерченный, рот полуоткрыт. Уши небольшие, прилегающие. Кисти широкие, пальцы короткие, на ладонной поверхности кисти поперечная борозда. Часто встречаются патология строения сердечнососудистой системы, эндокринные нарушения (гипофункция щитовидной железы, гипофиза, надпочечников, половых желез), мышечная гипотония. Характерна повышенная восприимчивость к инфекциям. Продолжительность жизни больных значительно снижена, не более 10% живут более 40 лет. Синдром Тернера (Шерешевского-Тернера). Моносомия Х-хромосомы (45, Х0). Распространенность 1:3300 новорожденных. Клинические проявления. Умственное недоразвитие обнаруживается только у части больных; обычно легкой степени. Больные трудолюбивы и благодушны. У многих больных есть критика к своему состоянию и переживание дефекта, отмечается склонность к невротическим реакциям. Врожденные аномалии строения придают больным своеобразный вид: низкий рост (как правило, не превышает 150 см), диспропорциональное телосложение (преобладание верхней части туловища, широкие плечи, узкий таз, укорочение нижних конечностей, конституция приближается к мужской). Шея короткая с избыточной кожей на заднебоковой поверхности, которая у многих больных выступает в виде шейной складки. Выявляются признаки полового инфантилизма (наружные половые органы недоразвиты, молочные железы не развиты, соски втянуты, оволосение лобка и подмышечных впадин отсутствует или скудное). Характерными признаками являются первичная аменорея, аномалии строения внутренних половых органов. Синдром Клайнфелтера. Дисомия по Х хромосоме у мужчин (47, ХХУ). Распространенность 1:1400 новорожденных (мальчики). Клинические проявления. Умственная отсталость встречается примерно у четверти больных, преимущественно в легкой степени. Отмечается выраженная незрелость эмоционально-волевой сферы. У многих больных часто присутствует сознание своей неполноценности, которое становится источником внутреннего конфликта, характерны невротические и патохарактерологические реакции. Описаны случаи с депрессивными, ипохондрическими, навязчивыми, шизофреноподобными расстройствами 274 Источник KingMed.info Внешние вид больных: характерен высокий рост, астеническое сложение, узкие плечи, удлиненные конечности, слабо развитая мускулатура. Постоянными признаками синдрома Клайнфелтера являются недоразвитие половых органов и бесплодие. Примерно у половины больных отмечаются гинекомастия и евнухоидные признаки. В неврологическом статусе в ряде случаев имеются мышечная гипотония и диэнцефально-вегетативные расстройства по типу панических атак. Умственная отсталость, вызванная наследственными дефектами метаболизма Фенилпировиноградная умственная отсталость (фенилкетонурия, ФКУ, болезнь Феллинга) - наследственное нарушение обмена веществ (характеризуется аутосомнорецессивным типом наследования), обусловленное дефицитом одного из ферментов обмена аминокислоты фенилаланина, что приводит к нарушениям окисления фенилаланина в тирозин, недостаточным синтезом катехоламинов (адреналина и норадреналина), гормонов щитовидной железы, меланина, серотонина. В результате в организме происходит постепенное накопление фенилаланина и его метаболитов, оказыкающих токсическое действие на ЦНС, формируется дефицит гормонов и медиаторов нервной системы с дальнейшей задержкой психического развития. Фенилаланин и его метаболиты (фенилкетоновые вещества) выделяются с мочой. Выявляются значительные этнические различия в распространенности фенилкетонурии. В России частота среди новорожденных составляет 1:6-10 тыс. Клиническая картина. Дети, больные фенилкетонурией, рождаются с нормально сформированным и функционально полноценным головным мозгом (так как биохимические процессы плода обеспечиваются обменом веществ матери). Биохимические нарушения начинают развиваться сразу после рождения. Уже в 4-6 мес выявляется отставание в психомоторном развитии, которое заметно прогрессирует. Развернутая клиническая картина заболевания включает умственную отсталость тяжелой или глубокой степени, нарушения поведения и кататонические расстройства (состояния психомоторного возбуждения, импульсивные действия, стереотипные движения, эхопраксия, эхолалия, субступорозные состояния), астенические состояния. Часто обнаруживается повышение мышечного тонуса, судороги (у 30% больных), гиперкинезы, тремор пальцев рук, атаксия, нарушения координации, энурез. Характерны дефекты пигментации (большинство больных - блондины, со светлой, лишенной пигмента кожей и голубыми глазами). Моча имеет своеобразный запах («запах волка», «мышиный», «затхлый»). Биохимическая диагностика фенилкетонурии основывается на положительной реакции мочи с FeCl3 на фенилпировиноградную кислоту (проба Феллинга) и обнаружении повышенной концентрации фенилаланина в плазме крови. Фенилкетонурия - пример наследственного заболевания с возможностью хорошего эффекта при своевременной профилактической терапии: для предотвращения развития психических и неврологических расстройств с первых месяцев жизни и до 10-12- летнего возраста используются диеты с резким ограничением фенилаланина (полностью исключают животный белок, значительно растительный, дефицит белков компенсируют специальными смесями аминокислот без фенилаланина). Чувствительность нервной ткани к токсическому влиянию продуктов обмена фенилаланина, а также к другим нарушениям обмена наиболее высока в раннем возрасте (в период созревания мозга). После окончания процесса миелинизации повышение фенилаланина в крови уже не оказывает патогенного воздействия на мозг. Умственная отсталость, вызванная действием вредностей во время внутриутробного развития (эмбриопатии и фетопатии) 275 Источник KingMed.info Умственная отсталость, вызванная вирусом краснухи (рубеолярная эмбриопатия). При заболевании беременной краснухой в первом триместре беременности формируется эмбриопатия с грубыми нарушениями строения нервной системы (микроцефелия, порэнцефалия), органов слуха и зрения, врожденными пороками внутренних органов. Умственная отсталость у таких больных обычно глубокой степени, часты судорожные припадки. Умственная отсталость, обусловленная гемолитической болезнью плода и новорожденного. Гемолитическая болезнь плода (эритробластоз плода) обусловлена резусконфликтом между матерью и ребенком, который приводит к гемолизу эритроцитов плода, анемии, высокому уровню билирубина, нарушениям кровообращения, отекам, повышению внутричерепного давления. Одним из последствий этого состояния может быть формирование умственной отсталости, выраженность которой бывает различной. Умственная отсталость, обусловленная алкоголизмом матери (алкогольная фетопатия). Развивается при употреблении алкоголя матерями во время беременности. По данным ряда авторов, занимает первое место среди причин легкой умственной отсталости. Клиническая картина складывается из умственной отсталости (преимущественно легкой степени), задержки физического развития (особенно выраженная при рождении и в первые годы жизни), нарушения строения черепа (микроцефалия, укорочение глазных щелей, недоразвитие костей срединной части - выпуклый лоб, короткий нос с широким и плоским переносьем, гипоплазия верхней челюсти). Состояния, вызванные действием вредностей во время родов или в первые месяцы и годы жизни Умственная отсталость, обусловленная родовой травмой или асфиксией в родах. Механическое повреждение черепа ребенка во время родов может приводить к внутричерепным кровоизлияниям или даже к непосредственным повреждениям мозга и его оболочек. Кислородное голодание вызывает нарушения метаболизма в нервной ткани. Эти факторы могут приводить к формированию органической патологии головного мозга и в последующем умственной отсталости (выраженность которой может быть различна). Для родовых травм характерны очаговые неврологические расстройства, судорожные припадки, иногда - гидроцефалия. Умственная отсталость, обусловленная нейроинфекциями, перенесенными в раннем детстве. После перенесенных менингитов и менингоэнцефалитов могут формироваться умственная отсталость различной степени выраженности, очаговые неврологические расстройства, судорожные припадки, гидроцефалия. Дифференциальный диагноз Диагноз умственной отсталости основывается на установлении психического дефекта, центральное место в котором занимает недоразвитие интеллектуальных способностей, на обнаружении признаков отставания в психическом развитии в детском и подростковом возрасте, а также отсутствии прогредиентности, т.е. признаков углубления психического дефекта. С целью определения степени интеллектуального дефекта используют специальные психологические методы оценки интеллекта (см. главу 7). Для уточнения этиологии некоторых форм умственной отсталости требуются дополнительные лабораторные и инструментальные исследования. Дифференцировать умственную отсталость необходимо с состояниями, обусловленными педагогической запущенностью (случаи, когда здоровый ребенок лишен условий для правильного умственного развития) и прогредиентными психическими 276 Источник KingMed.info заболеваниями (в первую очередь с шизофренией и эпилепсией, манифестирующими в раннем детском возрасте). Прогноз Прогноз умственной отсталости зависит от степени недоразвития психики, выраженности интеллектуального дефекта, особенностей эмоционально-волевой сферы больных, этиологии. При неосложненной умственной отсталости легкой степени возможна полная социальная адаптация, которая исключает необходимость в наблюдении психиатра. В то же время социальный прогноз глубокой и тяжелой степеней умственной отсталости неблагоприятен. Контрольные вопросы 1. Дайте определение понятию умственная отсталость. 2. Перечислите основные этиологические факторы, способствующие формированию умственной отсталости. 3. Опишите степени выраженности умственной отсталости согласно МКБ-10. 4. Охарактеризуйте возможности трудовой адаптации при умственной отсталости. 5. Опишите особенности умственной отсталости при синдроме Дауна. 6. Опишите психические расстройства при фенилкетонурии. 277 Источник KingMed.info ПРИЛОЖЕНИЕ МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ Введение В психиатрической практике всестороннее обследование больного имеет решающее значение для правильной постановки диагноза. Обследование включает сбор анамнеза жизни больного, субъективного и объективного анамнеза болезни, её развития; исследование психического состояния больного, неврологического статуса, состояния внутренних органов; анализа результатов лабораторных, инструментальных и других исследований. Всестороннее изучение больного требует от врача большой внимательности и чуткости к его высказываниям, неторопливости в своих выводах, глубокого изучения индивидуальности обследуемого и верной интерпретации его поведения. При написании истории болезни куратору необходимо помнить, что чем подробнее анамнез, чем полнее описана патологическая симптоматика, тем больше он будет иметь возможностей для правильной диагностики и назначения адекватного лечения. Правильный подход к больному часто обеспечивает успех психиатрического исследования. Неудачный вопрос, выраженное сомнение, снисходительная улыбка врача могут подорвать его авторитет и затормозить больного в высказываниях. Поэтому для успешного изучения больного куратор должен выработать определённую форму поведения, чтобы между ним и пациентом установился доверительный контакт, т.е. расположение к беседе. Для установления этого контакта следует руководствоваться некоторыми общими положениями. • Перед началом беседы необходимо представиться, сообщить своё имя и отчество, а также получить согласие больного на беседу. • Обращаться к больному следует только на «Вы», по имени и отчеству. Беседу следует вести в доброжелательном тоне, исследование не должно носить характер допроса, журналистского интервью или экзамена. • Не следует начинать беседу с расспросов о болезни, вначале целесообразно обсудить обыденные обстоятельства жизни пациента (его биографию), что важно для формирования контакта и понимания условий развития заболевания. • Беседовать следует неторопливо, спокойно, не пытаясь сразу же разубеждать больного в его болезненных заблуждениях, но и не поощряя их. Даже самые нелепые заявления и неправильности поведения больного не должны вызывать у куратора несерьёзного отношения к нему. Следует помнить, что в ситуации клинического исследования можно смеяться только с больным, но не над больным. • Не следует обсуждать с больным его состояния, дискутировать в его присутствии с коллегами, говорить при больном о найденных у него отклонениях. • В случае обращения больного к куратору с какими-либо просьбами или вопросами по поводу его болезни, лечения, режима наблюдения, выписки нужно тактично отослать его к лечащему врачу. • Абсолютно недопустим обвиняющий или осуждающий тон беседы, даже при ярко выраженном антисоциальном поведении больного. 278 Источник KingMed.info • Не следует задавать в начале беседы главный (с точки зрения обследующего) вопрос, например, о наличии у пациента суицидальных мыслей, галлюцинаций и т.п. Если пациент в ходе беседы сам не ответил на него, следует задать этот вопрос в конце обследования. • Важно выяснить, что пациент считает в себе или в своём состоянии самым главным, существенным. В психиатрии больной часто относит к главному второстепенное и наоборот. Это имеет диагностическое значение, в частности, при оценке критики к заболеванию. • При психопатологическом исследовании важно не только обнаружение анамнестических фактов как таковых, но и выяснение их мотива и генеза, связи с жизнью (какими бы нелепыми они не представлялись). • Следует помнить, что психиатрия - единственная клиническая дисциплина, в которой изучение анамнеза одновременно является изучением статуса больного. Курацию больных обычно проводят в психиатрическом стационаре, поэтому необходимо подчиняться режиму работы отделения, соблюдать установленные правила по надзору за больными. В психиатрическом отделении студенты должны находиться в медицинских халатах, сменной обуви, можно брать с собой тетрадь и ручку. Остальные вещи следует оставлять в гардеробе. При передвижениях по больнице необходимо следить за закрыванием дверей при входе в отделение и выходе из него. Студенты не должны сообщать родственникам и другим посетителям какие-либо сведения о курируемых пациентах, должны сохранять в тайне их фамилии, диагнозы, полученные анамнестические сведения и результаты исследований. Не рекомендуется пользоваться распространённым в клиниках обращением - «больной», не следует давать невыполнимых обещаний (о выписке, прекращении лечения и т.п.). В этом случае целесообразно посоветовать обсудить эту тему с лечащим врачом. Если тема разговора раздражает больного, усиливает напряжённость, нужно изменить содержание беседы или даже прекратить её. План истории болезни • Причина госпитализации. • Жалобы (на момент начала курации). • Анамнез: - сведения о наследственности, социально-демографические данные; - история жизни (anamnesis vitae); - история настоящего заболевания (anamnesis morbi); - употребление и злоупотребление психоактивных веществ; - страховой анамнез. • Оценка личности больного. • Объективный анамнез. • Соматический статус. • Неврологический статус. 279 Источник KingMed.info • Психический статус. • Данные дополнительных методов исследования. • Дневник наблюдения. • Клинический диагноз и его обоснование. • Дифференциальная диагностика. • План обследования. • Вид наблюдения и план лечения. • Прогноз. Причина госпитализации Указывают, кем, когда и почему пациент направлен в стационар (первично, повторно), получено ли согласие на госпитализацию и лечение. Жалобы Описывают жалобы больного, предъявляемые на момент начала курации, приводят их характеристику. Жалобы при поступлении описывают в истории настоящего заболевания. Если пациент считает себя здоровым и не предъявляет жалоб, то это отмечают в истории болезни. В описании желательно использовать выражения пациента. Анамнез Сведения о наследственности Отец: возраст в настоящее время (если умер, указать возраст, в котором наступила смерть и её причину); состояние здоровья, род занятий, характер отношений с больным. Мать: те же пункты. Родные братья и сёстры: имена, возраст, семейное положение, род занятий, характеристика личности, наличие психических заболеваний, характер взаимоотношений с больным. Социальное положение семьи, домашние условия. Наличие в семье психически больных, психопатических личностей, лиц со странностями в характере, больных наркоманией, алкоголизмом, совершавших суицидальные попытки, страдавших туберкулёзом, сифилисом, злокачественными опухолями, заболеваниями обмена веществ и желёз внутренней секреции. Поскольку семья является средой, в которой вырос больной, важную роль играют личность и взгляды родителей. Необходимо расспросить об отношениях между родителями, о том, не оставлял ли кто-либо из них семью, о разводах и повторных браках. История жизни (anamnesis vitae) Написание этого раздела может представлять некоторые трудности, так как не всегда сведения, полученные от больного, соответствуют действительности. Поэтому необходимо анамнез со слов больного дополнять объективными анамнестическими сведениями (со слов родственников, данные медицинской документации, характеристики с места работа или учёбы и т.п.). Выявленные в процессе сбора анамнеза расхождения необходимо отметить и квалифицировать при обосновании диагноза. Возраст и здоровье родителей во время зачатия, не было ли при этом алкогольного опьянения, другой интоксикации. Здоровье матери во время беременности. Какой была по счёту и как протекала беременность у матери больного. Как протекали роды (нормальные, 280 Источник KingMed.info патологические - явления асфиксии, травмы головы и др.). Следует помнить, что за нежелательной беременностью могут последовать плохие отношения между матерью и ребёнком, а патологией родов может быть обусловлено снижение интеллектуальных способностей. Развитие в раннем возрасте: трудности при усвоении полезных навыков и задержки в развитии (умение ходить, овладение речью, контроль естественных отправлений и т.д.). Здоровье в детском возрасте: тяжёлые заболевания, особенно любое поражение центральной нервной системы, включая фебрильные судороги. «Нервные проблемы» в детском возрасте: страхи, вспышки раздражения, застенчивость, склонность легко краснеть при смущении, заикание, снохождение, длительное ночное недержание мочи, частые кошмарные сновидения. Следует также зарегистрировать длительные периоды разлуки с матерью, например из-за болезни, был ли больной эмоционально подавлен в это время и если да, то как долго продолжалось это состояние. Подобные сведения имеют серьёзное значение при наличии у больного отставания психического развития. Дошкольный возраст: припадки, страхи, испуги, заикание, снохождения, сноговорение, энурез, привычки в еде. Характерологические особенности, поведение в детском коллективе, любимые игры. Единственный ребёнок в семье или нет. Особенности воспитания: строгость, деспотичность родителей, применение наказаний, побои (по голове), воспитание по типу гиперопеки. Уточняют, кто преимущественно занимался воспитанием больного (мать, отец, бабушка и др.), особенности взаимоотношений с родителями, сёстрами и братьями. Период обучения (школа, училище, техникум, институт, университет): способности, прилежание, дисциплинированность, успеваемость, интересы, любимые игры, развлечения, полученное образование. Информация о школьных успехах отражает не только интеллектуальный уровень и достижения ребёнка в учебе, но и его социальное развитие. Следует указать тип школы и результаты экзаменов. Врач должен поинтересоваться, дружил ли пациент с кем-то из соучеников, пользовался ли популярностью среди сверстников; принимал ли участие в спортивных играх и насколько успешно; как складывались отношения с учителями. Аналогичные вопросы следует задать и об обучении в высшей школе. Трудовая деятельность, профессия: перечень мест работы (в хронологическом порядке) с указанием причин их перемены. Если пациент сменил много мест работы, необходимо попросить его дать объяснение причин такой перемены для каждого случая. Неоднократные увольнения могут свидетельствовать о неуживчивости, об агрессивной или в каком-либо ином отношении патологической личности. Если всякий раз при переходе на другую должность пациент спускался на более низкую ступень служебной лестницы, необходимо подумать о снижающейся продуктивности труда вследствие хронического психического заболевания или злоупотребления психоактивными веществами. При оценке личности существенную роль играют сведения о взаимоотношениях с коллегами, в том числе с подчинёнными и с руководством. Также выясняют соответствие интересов и профессии, отношение к работе, квалификацию, работоспособность, инициативу и активность, характер производства, внешние условия работы, зарплату. Информация о трудовой деятельности пациента в данное время помогает врачу понять обстоятельства его жизни и судить о том, подвергается ли он стрессу на службе. Служба в армии или участие в боевых действиях. Прохождение службы: дисциплина, взаимоотношения с товарищами, командирами и подчинёнными, взыскания, поощрения. Срок службы (от281 Источник KingMed.info служил полностью, демобилизован раньше времени с указанием причины). Служба за границей. Если пациент служил в армии или работал за границей, следует получить детальную информацию об этом периоде и выяснить, не переносил ли он тропические заболевания. Если больной участвовал в боевых действиях, следует описать наличие ранений, контузий, психических травм, употребление психоактивных веществ в этот период. Половое развитие и половая жизнь: возраст появления полового влечения, поллюции, менструации (их начало, ритм, количество, самочувствие во время менструаций); возраст начала половой жизни, изменения характера в это время; отношение к сексу; гетеросексуальный и гомосексуальный опыт, половые девиации; сексуальная практика в настоящее время, использование контрацептивов; качественные особенности половой жизни; сексуальные конфликты; импотенция, фригидность; вступление в брак; для женщин также информация о беременностях, родах, абортах. Данные о менструальном цикле (для женщин): возраст наступления месячных, отношение к ним, их регулярность и количество выделений, наличие дисменореи, предменструального напряжения; возраст наступления менопаузы и наличие каких-либо симптомов в это время, дата последней менструации. Анамнез супружеской жизни: возраст вступления в брак; продолжительность знакомства с будущим супругом (супругой) до вступления в брак; прежние связи и помолвки. Данные о супруге: возраст в настоящее время, род занятий, состояние здоровья, характеристика личности. Характер супружеских отношений в настоящем браке. Дети: имена, пол и возраст. Даты абортов или мертворождений. Темперамент, эмоциональное развитие, психическое и физическое здоровье детей. Информация о роде занятий, личности и состоянии здоровья супруга (супруги) даёт возможность лучше понять ситуацию, в которой находится пациент. Нередко удаётся глубже вникнуть в проблемы, возникшие в жизни супружеской пары, расспросив партнёров по отдельности о том, чего именно каждый из них первоначально ожидал от брака. Необходимо выяснить, как распределяются обязанности и принимаются решения в семье. Даты рождения детей (или даты абортов) позволяют сделать выводы о том, не был ли брак вынужденным из-за беременности. Социально-бытовые условия: географические условия места жительства (болотистая местность, тайга и др.), жилище, материальная обеспеченность. Семья, окружение, служебное положение. Факты, которые можно почерпнуть из ответов на вопросы о жилищных условиях, доходах и составе семьи, помогают врачу понять обстоятельства жизни больного и более определённо судить о том, какие её стороны вероятнее всего подвержены стрессу и какое воздействие заболевание может оказать на данного человека. Перенесённые заболевания, в том числе инфекции. Особое внимание обратить на следующие заболевания: • Хронические инфекции - ревматизм, малярию, туберкулёз, сифилис, бруцеллёз, а также заболевания центральной нервной системы вирусной этиологии. • Очаги гнойной инфекции - отиты, мастоидиты, заболевания придаточных пазух носа, тонзиллиты, кариозные зубы, хронические пневмонии, бронхоэктазы, холециститы, пиелиты, циститы, хроническая гонорея, сальпингоофориты, свищи, остеомиелит, фурункулёз. 282 Источник KingMed.info • Заболевания сердца инфекционной этиологии. • Длительное общее недомогание, особенно сопровождающееся повышением температуры тела. • Заболевания, связанные с нарушением питания, авитаминозы (гиповитаминозы). • Производственные вредности, поражения отравляющими веществами, контузии, коммоции головного мозга, электротравмы. • Припадки, обмороки, головокружения, носовые кровотечения. • Заболевания желёз внутренней секреции. История настоящего заболевания (dnamnesis morbi) В этом разделе описывают историю начала и развития заболевания со слов больного. В записях необходимо указывать, какие жалобы и симптомы были изложены больным по своей инициативе, а какие выявлены в ходе опроса. Описание желательно вести, придерживаясь определённой последовательности. • Когда и как появились симптомы, с описанием временной связи между ними и соматическими расстройствами, а также психологическими и социальными проблемами. • Первые признаки болезни: когда и кем они отмечены и в чем проявлялись, дальнейшее развитие болезни. Влияние на работу, социальное функционирование и взаимоотношения с окружающими. Сопутствующие нарушения сна, аппетита и полового влечения. • Проводившееся ранее лечение, препараты, дозы, продолжительность, эффективность. • Обстоятельства и причины настоящей госпитализации. Для больных с повторными поступлениями (заболеваниями) - катамнез: психическое здоровье в момент последней выписки, вид поддерживающего лечения, состояние здоровья в это время, трудоспособность, приём препаратов, причина обострения (рецидива). Фиксируют сведения о тяжести и длительности проявления каждого симптома, о том, как он возник и как развивался (интенсивность последовательно нарастала, постепенно уменьшалась или оставалась без изменений; симптоматика возникала в виде приступов). Указывают, какие симптомы развивались совместно, какие - независимо друг от друга (например, в динамике обсессивных мыслей и ритуалов возможны синхронные колебания, в то время как депрессивное настроение могло присоединиться позже). Если по психическому состоянию получить анамнестические сведения не удаётся или пациент считает себя здоровым, то это фиксируют в истории болезни. Детальную информацию о диагнозе и лечении обычно можно получить в медицинских сведениях из тех учреждений, где ранее проходил лечение больной. Также в этом разделе фиксируют психические травмы, стрессовые события и т.п. Употребление и злоупотребление психоактивных веществ Этот раздел посвящён привычкам, связанным с употреблением и злоупотреблением психоактивных веществ. • Курение: с какого возраста, в каком количестве, сорт сигарет. 283 Источник KingMed.info • Употребление алкоголя: с какого возраста, в каком количестве, наличие зависимости и абстинентного синдрома, употребление суррогатов алкоголя. • Употребление наркотических препаратов: возраст начала, вид наркотика, длительность употребления различных препаратов, наличие зависимости, вредных последствий. Отношение к употреблению никотина, алкоголя, наркотиков. • Чрезмерное употребление крепкого чая, кофе. • Случайные и преднамеренные отравления. Страховой анамнез Фиксируют страховую компанию, номер страхового полиса, длительность последнего листка нетрудоспособности, общую продолжительность листков нетрудоспособности за последний календарный год, наличие инвалидности (с какого возраста, причина, группа инвалидности). Оценка личности больного Выводы об особенностях личности делают на основании собственной характеристики больного и наблюдения за его поведением во время осмотра. Многие пациенты характеризуют себя чрезмерно положительно. Больной в состоянии депрессии, напротив, часто судит себя слишком строго, например, говорит о себе как о неудачнике, эгоисте или как о человеке, не заслуживающем доверия. Поэтому необходимо использовать любую возможность побеседовать с другими людьми. Получить ценный материал для характеристики личности больного можно, расспросив его о поведении в определённых обстоятельствах. Например, если пациент утверждает, что он уверенный в себе человек, необходимо выяснить, как он ведёт себя в конкретной ситуации, когда ему нужно в чём-то убедить других людей или выступить перед аудиторией. Подобным образом существенные для оценки личности данные часто удаётся выявить, расспрашивая о ситуациях, связанных со сменой социальных ролей, например, когда человек оканчивает школу, начинает трудовую деятельность, вступает в брак или становится родителем. Оценивая личность больного по поведению во время собеседования, необходимо принимать во внимание возможное влияние психического заболевания. Так, человек, который в обычном состоянии обладает спокойным и общительным характером, при депрессии может показаться патологически застенчивым и неуверенным в себе. Исследования личности наиболее информативны, если их проводят в соответствии с определённой системой. • Социальные связи: друзья (мало их или много, того же или противоположного пола, степень близости дружеских отношений); отношения с сослуживцами и начальством; проведение досуга, увлечения и интересы; членство в обществах и клубах. При изучении взаимоотношений пациента с друзьями и сослуживцами выясняют, застенчив ли он или легко устанавливает дружеские контакты; есть ли у него близкие друзья и отличаются ли постоянством их отношения. Информация о проведении досуга может высветить определённые черты личности пациента, не только отражая его интересы, но и позволяя судить о том, предпочитает ли он компанию или одиночество, а также о его энергичности и изобретательности. • Преобладающее настроение: тревожное, беспокойное, бодрое, мрачное, оптимистическое, пессимистическое, самоуничижительное, самоуверенное; стабильное или неустойчивое; 284 Источник KingMed.info контролируемое или экспансивное. Необходимо определить, является ли пациент весёлым или же мрачным человеком; отмечаются ли у него смены настроения, если да, то насколько резко они выражены, как долго сохраняются, следуют ли они за какими-то жизненными событиями. Надлежит также выяснить, демонстрирует ли больной эмоции или скрывает их. • Характер: обидчивый, замкнутый, робкий, нерешительный; подозрительный, ревнивый, злопамятный, сварливый, раздражительный, импульсивный; эгоистичный, эгоцентричный, скованный, неуверенный в себе, зависимый; требовательный, суетливый, прямолинейный; педантичный, пунктуальный, чересчур аккуратный. • Взгляды и устои: моральные и религиозные; отношение к здоровью и к своему организму. Объективный анамнез Историю жизни и заболевания, записанную со слов пациента, следует дополнять информацией от родственников, близких людей, сослуживцев и т.п. При невозможности сбора полноценного анамнеза жизни и заболевания из-за особенностей психического состояния пациента куратор вправе обратиться к преподавателю за дополнительными объективными сведениями. При этом необходимо сформулировать своё представление о ведущем психопатологическом синдроме и конкретные вопросы, нуждающиеся в уточнении. Изучение объективного анамнеза в психиатрии более важно, чем в других областях медицины, потому что психически больные не всегда адекватно расценивают проявления имеющегося у них заболевания. Например, при маниакальном состоянии больной нередко не осознает, какое смятение он вызвал своим экстравагантным поведением в обществе, а страдающий деменцией обычно не отдаёт себе отчёта в том, до какой степени ухудшилось качество его работы. В других случаях, напротив, пациент может знать, в чём состоят его проблемы, но не желает их обнаруживать. Например, больные алкоголизмом, как правило, скрывают степень тяжести своего недуга. К тому же при оценке личности больного он сам и его родственники часто совершенно расходятся во мнениях относительно таких характеристик, как раздражительность, явления навязчивости, ревность. Родственников и знакомых можно привлекать с целью реализации плана лечения и убеждения больного в необходимости терапии. Собеседование с родственником или другом часто позволяет выявить другую точку зрения на заболевание пациента и его личность. Часто родственнику пациента лучше, чем ему самому, удаётся установить точную дату начала болезни, особенно если оно было постепенным. Родственники также могут сообщить ценную информацию о том, в какой степени заболевание нарушает трудоспособность больного, и как оно сказывается на других людях. Наконец, собеседование с родителями либо с кем-то из старших братьев или сестёр больного становится необходимым, если возникает потребность подробнее узнать о его детстве. Перед беседой с родственником, как правило, следует получить разрешение пациента. Исключение делают в тех случаях, когда больной несовершеннолетний (консультацию в таких случаях обычно проводят по инициативе родителей), либо когда взрослый больной, поступивший по скорой помощи, не в состоянии предоставить сведения об истории своей болезни. Во всех других случаях врач должен объяснить больному, что желает побеседовать с его родственником с целью получения дополнительной информации, необходимой для постановки диагноза и лечения. При этом нужно подчеркнуть, что конфиденциальная информация, полученная от пациента, не будет передана родственнику. Если необходимо сообщить последнему какие-либо сведения, например, относительно лечения, следует получить согласие пациента. Необходимо учитывать, что родственники могут неправильно истолковать цель 285 Источник KingMed.info собеседования. У некоторых возникают подозрения, что к ним собираются предъявить определённые требования, будут обвинять в болезни пациента. После собеседования врач не должен сообщать пациенту то, что сказал его родственник, без разрешения последнего. Очень важно заручиться таким согласием, если родственник сообщил факты, которые необходимо обсудить с больным, - например, сообщил, что тот злоупотребляет спиртным, тогда как сам пациент ранее отрицал это. Однако, если член семьи больного не желает, чтобы информация была передана, врач должен уважать его волю, тем более, что для этого могут быть серьёзные основания. В подобных случаях психиатр должен при дальнейших беседах с пациентом постараться создать условия для того, чтобы он сам смог раскрыть поведение, которое до того отрицалось. Иногда для получения дополнительной информации о социальной ситуации больного стоит посетить его дом или же направить туда психиатрическую медсестру либо социального работника. После такого визита семейная жизнь пациента часто предстаёт в новом свете. Порой удаётся прийти к более правильному пониманию отношений между членами семьи, чем те, которые обнаруживаются в результате собеседований в больнице. Соматический статус Соматический статус описывают по традиционной схеме с указанием состояния всех систем организма. Особое внимание обращают на следующие показатели: • конституциональный тип (может указывать на предрасположенность к некоторым психическим и соматическим заболеваниям); • состояние кожных покровов (шрамы, следы от инъекций, татуировки, опрятность кожи, наличие паразитов и пролежней). Неврологический статус Неврологический статус описывают по традиционной схеме, особое внимание следует обратить на: • реакцию зрачков на свет (используют для диагностики наркоманий, прогрессивного паралича и других органических заболеваний); • координацию движений, наличие тремора (частые признаки интоксикации и абстиненции у больных наркоманией и алкоголизмом); • наличие очаговой неврологической симптоматики. Психический статус Оценка психического статуса - важнейшая часть процесса психиатрической диагностики, т.е. процесса познания больного, который, как всякий научный познавательный процесс, должен происходить не хаотически, а планомерно, по схеме - от явления к сущности. Активноцеленаправленное и определённым образом организованное живое созерцание явления, т.е. определение или квалификация настоящего статуса (синдрома) больного является первым этапом распознавания болезни. Некачественное исследование и описание психического статуса больного чаще обусловлены тем, что врач не освоил или не придерживается определённого плана или схемы изучения больного, а поэтому делает это хаотически. 286 Источник KingMed.info Поскольку психическая болезнь по сути своей есть болезнь личности (С.С. Корсаков), то психический статус душевнобольного будет складываться из личностных особенностей и психопатологических проявлений, которые условно подразделяют на позитивные и негативные (Джексон). Приняв условные обозначения, можно сказать, что психический статус душевнобольного состоит из трех «слоёв»: позитивных расстройств, негативных расстройств и личностных особенностей (сокращение по первым буквам - ПНЛ). Кроме того, проявления психической деятельности могут быть условно разделены на четыре основные сферы: познавательную, эмоциональную, поведенческую и сознания (сокращение по первым буквам - ПЭПС): • познавательная (интеллектуально-мнестическая) сфера: восприятие, мышление, память и внимание; • эмоциональная сфера: высшие и низшие эмоции; • поведенческая (двигательно-волевая) сфера: инстинктивная и волевая активность; • сфера сознания включает три вида ориентировки: аллопсихическую, аутопсихическую и соматопсихическую. Объединение «слоев» психического статуса и сфер психической деятельности позволяет получить структурно-логическую схему психического статуса (табл. 1). Таблица 1. Структурно-логическая схема психического статуса Приведённая структурно-логическая схема даёт представление о структуре психического статуса как больного, так и психически здорового человека и тем самым предопределяет общий объём знаний, которым должен владеть врач-психиатр как специалист. Врач-психиатр при оценке психического статуса должен использовать принципиальную структурно-логическую схему, так как она позволяет систематизировать весь ход его исследования и сформировать представление об обследуемом как о целостной личности, выявить закономерности его психической патологии и особенности синдромальных проявлений. 287 Источник KingMed.info Методика исследования психического статуса При клинико-психопатологическом методе исследования основной диагностической техникой или способом выявления болезненных проявлений являются расспрос и наблюдение в их неразрывном единстве. Беседу с больным рекомендуют начинать с общепринятых вопросов о самочувствии, которые в психиатрической клинике часто служат лишь поводом для начала разговора, дающим врачу возможность сориентироваться в дальнейшем направлении, по которому следует вести исследование. Возможны варианты, когда из-за состояния больного расспрос и беседа практически невозможны. В таких случаях, исследуя статус больного, врач-психиатр вынужден ограничиться преимущественно наблюдением. Психопатологические проявления возникают не хаотически, а в виде системы внутренне взаимосвязанных расстройств, определяемых как синдром. Синдром, который возникает преимущественно на основе нарушения какой-либо одной сферы психической деятельности, называется простым или малым, а синдром, который развивается на основе нарушения нескольких сфер психической деятельности, - сложным, большим или генерализованным. Темп нарастания генерализации синдрома определяет остроту состояния и его психопатологическую структуру. Чем более выражен темп генерализации психопатологических нарушений, тем острее состояние и тем сложнее его структура, и наоборот. В процессе дальнейшей целенаправленной беседы, после начальных вопросов о самочувствии, врач-психиатр определяет максимальный уровень нарушения психической деятельности у исследуемого больного, чтобы потом в этом диапазоне выяснить детали индивидуальных особенностей психопатологических проявлений, которые могут иметь дифференциальнодиагностическое значение. В структуру синдрома, кроме позитивных (продуктивных), входят и негативные (дефицитарные) расстройства. Последние чаще всего придают синдрому черты нозологической специфичности. Они более инертны, раз возникнув, не имеют тенденции к исчезновению и, как бы сливаясь с преморбидными особенностями личности, в той или иной степени деформируют её в зависимости от выраженности своих проявлений. Необходимость трактовки личностных особенностей при анализе психического статуса возникает в тех случаях, когда психотическое состояние носит подострый или хронический характер, в связи с чем психопатологические продуктивные симптомы не перекрывают полностью личностных проявлений. Кроме того, личностные особенности необходимо оценивать в состояниях ремиссии, при определении преморбида и характерологических данных родственников больного, а также при оценке психического статуса больных с пограничными нарушениями (неврозами и психопатиями). Методика описания психического статуса Описание психического статуса проводят после составления представления о синдроме, которым определяется состояние, об его структуре и индивидуальных особенностях. При описании статуса желательно не употреблять психиатрические термины, чтобы другой врач, обратившийся к истории болезни, по клиническому описанию смог бы путём синтеза дать состоянию больного свою клиническую трактовку, квалификацию. Придерживаясь структурно-логической схемы психического статуса, необходимо описывать четыре сферы психической деятельности. Можно избрать любую последовательность их 288 Источник KingMed.info описания, однако, не закончив полностью изложения патологии одной сферы, не следует переходить к описанию другой. Последовательное и систематизированное описание психического статуса позволит избежать упущений и пробелов. Целесообразно начинать описание с тех сфер, информацию о которых получают в основном через наблюдение, т.е. с внешнего облика: поведения и эмоциональных проявлений. После этого следует переходить к описанию познавательной сферы, информацию о которой получают в основном через расспрос и беседу. Познавательная сфера Расстройства восприятия Нарушения восприятия выявляют при осмотре больного, наблюдении за его поведением, расспросе, изучении рисунков, письменной продукции. О наличии гиперестезии можно судить по особенностям реакций на некоторые раздражители: больной садится к окну спиной, просит врача говорить негромко, сам старается произносить слова тихо, шёпотом, вздрагивает и морщится при скрипе или хлопанье двери. Объективные признаки наличия иллюзий и галлюцинаций удаётся установить значительно реже, нежели получить соответствующую информацию от самого больного. О наличии и характере галлюцинаций можно судить, наблюдая за поведением пациента, - он к чему-то прислушивается, затыкает уши, ноздри, что-то шепчет, со страхом озирается по сторонам, от кого-то отмахивается, что-то собирает на полу, стряхивает с себя что-то и т.п. В истории болезни необходимо максимально подробно описать подобное поведение больного. Такое поведение даёт основание для соответствующих расспросов. В тех случаях, когда объективные признаки галлюцинаций отсутствуют, не всегда следует задавать соответствующий вопрос (не видит или не слышит ли больной что-то). Лучше, если эти вопросы будут наводящими, чтобы побудить больного к активному рассказу о своих переживаниях. Важно не только то, что рассказывает больной, но и как он это рассказывает: охотно или неохотно, со стремлением к диссимуляции или без такового, с интересом, с видимой эмоциональной окраской, аффектом страха или безразлично, равнодушно. Сенестопатии К особенностям поведения больных, испытывающих сенестопатии, в первую очередь относятся настойчивые обращения за помощью к специалистам соматического профиля, а в дальнейшем к экстрасенсам и колдунам. Этим удивительно стойким, монотонным болям/неприятным ощущениям свойственны отсутствие предметности переживаний, в отличие от висцеральных галлюцинаций, нередко своеобразный, даже вычурный оттенок, и нечёткая, изменчивая локализация. Необычные, мучительные, ни на что не похожие ощущения «бродят» по животу, грудной клетке, конечностям, и больные чётко противопоставляют их болям при обострении известных им заболеваний. При наличии сенестопатий больному следует задать следующие вопросы: • Где Вы ощущаете это? • Есть ли какие-то особенности у этих болей/неприятных ощущений? • Меняется ли область, где Вы ощущаете их? Связано ли это со временем суток? • Являются ли они исключительно физическими по характеру? 289 Источник KingMed.info • Есть ли какая-нибудь связь их возникновения или усиления с приёмом пищи, временем суток, физической нагрузкой, погодными условиями? • Проходят ли эти ощущения при приёме обезболивающих либо успокаивающих средств? Иллюзии и галлюцинации Расспрашивая об иллюзиях и галлюцинациях, следует проявлять особый такт. Прежде чем приступить к данной теме, целесообразно подготовить пациента, сказав: «У некоторых людей при нервном расстройстве бывают необычные ощущения». Затем можно спросить о том, не слышал ли больной каких-либо звуков или голосов в момент, когда в пределах слышимости никого не было. Если же история болезни даёт основания предполагать в данном случае наличие зрительных, вкусовых, обонятельных, тактильных или висцеральных галлюцинаций, следует задать соответствующие вопросы. Если больной описывает галлюцинации, то в зависимости от типа ощущений формулируют определённые дополнительные вопросы. Надлежит выяснить, слышал ли он один голос или несколько; в последнем случае казалось ли больному, что голоса разговаривали между собой о нём, упоминая его в третьем лице. Эти явления следует отличать от ситуации, когда больной, слыша голоса реальных людей, беседующих на расстоянии от него, убеждён, что они обсуждают его (бред отношения). Если пациент утверждает, что голоса обращаются к нему (галлюцинации от второго лица), нужно установить, что именно они говорят, и если слова воспринимаются как команды, то чувствует ли больной, что должен им повиноваться. Необходимо зафиксировать примеры слов, произносимых галлюцинаторными голосами. Зрительные галлюцинации следует дифференцировать от зрительных иллюзий. Если пациент не испытывает галлюцинаций непосредственно во время осмотра, провести такое разграничение весьма сложно, поскольку оно зависит от присутствия или отсутствия реального зрительного раздражителя, который мог быть неверно интерпретирован. Слуховые галлюцинации: пациент сообщает о шумах, звуках или голосах, которые он слышит. Голоса могут быть мужские или женские, знакомые и незнакомые, больной может слышать критику или комплементы в свой адрес. Примеры вопросов для выявления слуховых галлюцинаций следующие: • Приходилось ли Вам слышать какие-либо звуки или голоса, когда никого нет рядом с Вами или Вы не понимали откуда они? • Слышите ли Вы голоса, описывающие или обсуждающие Ваши действия и мысли? • Что они говорят? Галлюцинации в форме диалога - симптом, при котором больной слышит два голоса и более, обсуждающих что-то, касающееся пациента. При наличии таких галлюцинаций следует задать следующие вопросы: • Сколько голосов удаётся различить? • Что они обсуждают? • Что это за звуки (голоса)? • Откуда Вы их слышите? Галлюцинации комментирующего содержания обсуждают поведение и мысли больного. Примеры вопросов при наличии комментирующих галлюцинаций приведены ниже: 290 Источник KingMed.info • Голоса просто констатируют совершаемое Вами? • Слышите ли Вы какие-нибудь оценки своих действий, мыслей? Императивные галлюцинации - обманы восприятия, побуждающие больного к определённому действию. Для их выявления следует выяснить у больного, не приходилось ли ему слышать голоса, приказывающие или советующие сделать что-либо. Тактильные галлюцинации - сложные обманы тактильного и общего чувства в виде ощущения прикосновения, охватывания руками, какой-то материей, ветром; ощущения ползанья насекомых под кожей, уколов, укусов. Возможные вопросы для выявления тактильных галлюцинаций следующие: • Знакомы ли Вам необычные ощущения прикосновения в отсутствие кого-либо, кто мог бы сделать это? • Не испытывали ли Вы когда-нибудь внезапного изменения веса своего тела, ощущения лёгкости или тяжести, погружения или полета? Обонятельные и вкусовые галлюцинации - появление необычных запахов/вкусовых ощущений, чаще неприятных. Иногда пациенту кажется, что этот запах исходит от него. Для выявления обонятельных и вкусовых галлюцинаций следует задать следующие вопросы: • Испытываете ли Вы какие-нибудь необычные запахи или запахи, которые другие не ощущают? Что это за запахи? • Приходилось ли Вам чувствовать, что обычная пища изменила свой вкус? • Ощущаете ли Вы какой-нибудь вкус вне приёма пищи? Зрительные галлюцинации: больной видит очертания, тени или людей, которых нет в действительности. Иногда это очертания или цветовые пятна, чаще фигуры людей или похожих на людей существ, животных. Это могут быть персонажи религиозного происхождения. Возможные вопросы для выявления зрительных галлюцинаций следующие: • Приходилось ли Вам видеть то, что другие люди увидеть не в состоянии? • Были ли у Вас видения? • Что Вы видели? • В какое время суток это случалось с Вами? • Связано ли это с моментом засыпания или пробуждения? Деперсонализация и дереализация Больным, испытавшим деперсонализацию и дереализацию, обычно трудно описать их; пациенты, незнакомые с указанными явлениями, часто неправильно понимают заданный им по этому поводу вопрос и дают ответы, вводящие в заблуждение. Поэтому особенно важно, чтобы больной привёл конкретные примеры своих переживаний. Рационально начать со следующих вопросов: «Вы когда-либо ощущали, что окружающие вас предметы нереальны?» и «У вас бывает ощущение собственной нереальности? Не казалось ли вам, что какая-то часть вашего 291 Источник KingMed.info тела ненастоящая?» Больные, испытывающие дереализацию, часто говорят, что все объекты окружающей среды представляются им ненастоящими или безжизненными, в то время как при деперсонализации пациенты могут утверждать, что чувствуют себя отделёнными от окружения, неспособными ощущать эмоции или будто бы играющими какуюто роль. Некоторые из них при описании своих переживаний прибегают к образным выражениям (например: «как будто я робот»), что следует тщательно дифференцировать от бреда. Феномены ранее виденного, слышанного, пережитого, испытанного, рассказанного (deja vu, deja entendu, deja vecu, deja eprouve, deja raconte): чувство узнавания никогда не привязано к определённому событию или периоду в прошлом, а относится к прошлому вообще. Степень уверенности, с какой больные оценивают вероятность того, что переживаемое событие происходило, может существенно отличаться при разных заболеваниях. При отсутствии критики эти парамнезии могут поддерживать мистическое мышление больных, участвовать в формировании бреда. Примеры вопросов для выявления этой группы расстройств следующие: • Не казалось ли Вам когда-нибудь, что Вам уже приходила в голову мысль, которая не могла возникнуть раньше? • Не испытывали ли Вы чувства, что Вы уже слышали когда-то то, что Вы слышите теперь впервые? • Не было ли ощущения необоснованной знакомости текста при чтении? • Не приходилось ли Вам, увидев что-то впервые, чувствовать, что Вы уже видели это раньше? Феномены никогда не виденного, не слышанного, не пережитого (jamais vu, jamais vecu, jamais entendu): больным кажется незнакомым, новым и непонятным привычное, хорошо известное. Ощущения, связанные с искажением чувства знакомости, могут быть как пароксизмальными, так и длительными. Примеры вопросов для выявления этой группы расстройств следующие: • Не было ли у Вас ощущения, что привычная обстановка видится Вами в первый раз? • Чувствовали ли Вы когда-нибудь странную незнакомость того, что должны были много раз слышать раньше? Расстройства мышления При анализе характера мышления оценивают темп мыслительного процесса (ускорение, замедление, заторможенность, остановки), склонность к детализации, вязкость мышления, склонность к бесплодному мудрствованию (резонёрство). Важное значение имеют описание содержания мышления, его продуктивности, логики; установление способности к конкретному и абстрактному, отвлечённому мышлению; выявление умения больного оперировать представлениями и понятиями. Изучают способность к анализу, синтезу, обобщению. Одной из классических методик исследования мышления - исследование понимания рассказов. После прослушивания или чтения рассказа испытуемому предлагают воспроизвести рассказ. При этом обращают внимание на характер изложения (словарный запас, возможное наличие парафазий, темп речи, особенности построения фразы). Существенное значение имеет выяснение того, насколько доступен обследуемому скрытый смысл рассказа, связывает ли он его с окружающей действительностью, доступна ли ему юмористическая сторона рассказа. Для исследования можно использовать и тексты с пропущенными словами (проба Эббингауза). Читая этот текст, исытуемый должен вставить недостающие слова, сообразуясь с содержанием 292 Источник KingMed.info рассказа. При этом возможно обнаружение нарушения критичности мышления: обследуемый вставляет случайные слова, иногда по ассоциации с близко расположенными и недостающими, а допускаемые нелепые ошибки не исправляет. Выявлению патологии мышления способствует выявление понимания переносного смысла пословиц и поговорок. Формальные расстройства мышления Процесс мышления не может быть оценен непосредственно, поэтому главным объектом изучения является речь. Речь больного позволяет выявить некоторые необычные расстройства, наблюдаемые в основном при шизофрении. Нужно установить, используются ли пациентом неологизмы, т.е. слова, придуманные им самим, часто для описания патологических ощущений. Прежде чем признать то или иное слово неологизмом, важно удостовериться в том, что это не просто погрешность в произношении или заимствование из другого языка. Далее регистрируют нарушения потока речи. Внезапные остановки могут указывать на обрыв мыслей, но чаще это просто следствие нервно-психического возбуждения. Быстрые переключения с одной темы на другую наводят на предположение о скачке идей, в то время как аморфность и отсутствие логической связи могут указывать на тип расстройства мышления, характерный для шизофрении. Замедление темпа речи (депрессивный субступор, кататонический мутизм): некоторые ответы не содержат полной информации, в том числе и на дополнительные вопросы; врач замечает, что вынужден часто побуждать больного к развитию или уточнению ответов. Ответы могут быть односложными или очень короткими («да», «нет», «может быть», «не знаю»), редко более одного предложения. Больной самостоятельно ничего не говорит и лишь изредка пытается ответить на вопрос. Обстоятельность. Снижение способности отделять главное от второстепенного приводит к хаотичности ассоциаций. Эти особенности мышления присущи людям с органическим поражением центральной нервной системы и эпилептическими изменениями личности. Повышенная склонность к детализации может быть заметна при свободном изложении, ответах на открытые вопросы. Больные не могут ответить на конкретно поставленные вопросы, углубляясь в подробности. Резонёрство. В основе резонёрства лежит повышенная тенденция к «оценочным суждениям», склонность к обобщению по отношению к мелкому объекту суждений. Больные склонны пространно рассуждать о всем известных вещах, пересказывая и утверждая банальные истины. Крайне многословная речь не соответствует скудности содержания. Речь может быть определена как «пустое философствование», «праздное мудрствование». Паралогичность (так называемая «кривая логика»): факты и суждения консолидируются на единой логической основе, укладываются в цепочку, нанизываются друг на друга с особой предвзятостью. Факты, противоречащие изначальному ложному суждению или не согласующиеся с ним, не принимаются во внимание. Паралогичность лежит в основе интерпретативных форм бреда, по содержанию это чаще всего бредовые идеи преследования, реформаторства, изобретательства, ревности и др. При беседе такое нарушение мышления может проявляться в связи с обсуждением перенесённых в прошлом психических травм, которые стали «больным пунктом» в психике пациентов. Такой «кататимный» характер паралогического бредообразования может возникать в случае влияния эмоциональной травмы, 293 Источник KingMed.info связанной с переживаниями ипохондрического характера, семейного, сексуального плана, тяжёлых личных обид. В более тяжёлых случаях паралогическое мышление проявляется вне зависимости от темы беседы. При этом умозаключения определяются не действительностью, не логическими законами, а управляются исключительно потребностями (чаще болезненными) личности. Обрыв мысли (шперрунг) проявляется внезапной остановкой речи прежде, чем мысль завершена. После паузы, которая может продолжаться несколько секунд, реже минут, больной не может вспомнить, что говорил или хотел сказать. Длительное молчание можно квалифицировать как обрыв мысли только в том случае, если больной произвольно описывает задержку мышления или после вопроса врача определяет причину паузы именно таким образом. Возможные вопросы для выявления шперрунгов следующие: • Испытывали ли Вы когда-нибудь внезапное, не связанное с внешними причинами, исчезновение мысли? • Что помешало Вам закончить фразу? • Что Вы почувствовали? Ментизм: неуправляемое течение мыслей. Чаще наблюдают ускоренное течение процессов мышления, сконцентрировать внимание не удаётся и в сознании остаются лишь «тени» мысли или ощущение «роя» проносящихся мыслей. Возможные вопросы для выявления ментизма следующие: • Не ощущаете ли Вы порой (в последнее время) сумбур в голове? • Не казалось ли Вам когда-нибудь, что Вы не контролируете поток собственных мыслей? • Не было ли ощущения, что мысли мелькают мимо? Необходимо обращать внимание на внешний вид больного: необычность одежды, выражение лица и взгляд (печальный, настороженный, сияющий и др.). Необычность позы, походки, лишние движения позволяют думать о наличии бреда или двигательных навязчивостей (ритуалов). О сверхценных и навязчивых идеях (в отличие от бредовых) больной обычно охотно рассказывает сам. Необходимо определить, насколько эти идеи связаны с содержанием мышления в данный момент, их влияние на течение мыслительных процессов и связь этих идей с личностью больного. Так, если доминирующие и сверхценные идеи полностью связаны с содержанием мышления больного, определяют его, то навязчивые мысли (идеи) не находятся в связи с содержанием мышления больного в данное время и могут ему противоречить. Важно оценить степень насильственности различных идей в сознании больного, степень их чуждости мнению, мировоззрению и степень его критического отношения к указанным идеям. Обсессивные явления В первую очередь рассматриваются навязчивые мысли. Целесообразно начать с такого вопроса: «Приходят ли вам в голову постоянно какие-то мысли, несмотря на то, что вы усиленно стараетесь их не допускать?» Если пациент даёт утвердительный ответ, следует попросить его привести пример. Больные часто стыдятся навязчивых мыслей, особенно касающихся насилия или секса, поэтому может потребоваться настойчивый, но благожелательный расспрос пациента. Прежде чем идентифицировать подобные явления как навязчивые мысли, врач должен удостовериться, что больной воспринимает такие мысли, как свои собственные (а не внушенные кем-то или чем-то). 294 Источник KingMed.info Компульсивные ритуалы в некоторых случаях можно заметить при внимательном наблюдении, но иногда они принимают скрытую от постороннего глаза форму (как, например, мысленный счёт) и обнаруживаются только потому, что нарушают течение беседы. При наличии компульсивных ритуалов необходимо попросить больного привести конкретные примеры. Для выявления подобных расстройств используют следующие вопросы: • Чувствуете ли Вы необходимость постоянно проверять действия, которые, как Вы знаете, Вы уже выполнили? • Ощущаете ли Вы необходимость снова и снова делать что-то, что большинство людей делает только один раз? • Чувствуете ли Вы необходимость многократно повторять одни и те же действия абсолютно одинаковым способом? Если на любой из этих вопросов больной ответит «да», врач должен попросить его привести конкретные примеры. Бред Бред - единственный симптом, о котором нельзя спрашивать прямо, потому что больной не осознаёт разницы между ним и другими убеждениями. Врач может предполагать наличие бреда, основываясь на информации, полученной от других лиц или из истории болезни. Если необходимо выявить наличие бредовых идей, целесообразно для начала попросить пациента объяснить другие симптомы или описанные им неприятные ощущения. Например, если больной говорит, что жить не стоит, он также может считать себя глубоко порочным, а свою карьеру - погубленной, несмотря на отсутствие объективных оснований для такого мнения. Врач-психиатр должен быть готовым к тому, что многие больные скрывают бред. Однако, если тема бреда уже раскрыта, пациент часто продолжает развивать её без подсказки. Если выявлены идеи, которые могут оказаться бредовыми, но могут и не быть таковыми, необходимо выяснить, насколько они устойчивы, не обусловлены ли убеждения пациента скорее культурными традициями, нежели бредом. Судить об этом бывает трудно, если пациент воспитан в традициях другой культуры или принадлежит к необычной религиозной секте. В таких случаях можно разрешить сомнения, подыскав психически здорового соотечественника пациента или лицо, исповедующее ту же религию. Существуют специфические формы бреда, распознать которые особенно сложно. • Бредовые идеи открытости необходимо дифференцировать от мнения, что окружающие могут догадаться о мыслях человека по выражению его лица или поведению. Для выявления указанной формы бреда можно задать такой вопрос: «Верите ли Вы в то, что другие люди знают, о чём Вы думаете, хотя Вы не высказывали своих мыслей вслух?» • Для выявления бреда вкладывания мыслей используют соответствующий вопрос: «Вы когданибудь чувствовали, что некоторые мысли не принадлежат собственно Вам, а внедрены в Ваше сознание извне?» • Бред отнятия мыслей можно обнаружить с помощью вопроса: «Ощущаете ли Вы иногда, что мысли изымают у Вас из головы?» • При диагностике бреда контроля врач сталкивается с аналогичными трудностями. В этом случае можно спросить: «Чувствуете ли Вы, что какая-то внешняя сила пытается управлять Вами? 295 Источник KingMed.info Не бывает ли у Вас ощущения, что Ваши действия контролируются каким-то лицом или чем-то, находящимся вне Вас?» Поскольку переживания такого рода далеки от нормальных, некоторые пациенты неправильно понимают вопрос и отвечают утвердительно, имея в виду религиозное убеждение в том, что деятельность человека направляется Богом или дьяволом. Другие думают, что речь идёт об ощущении потери самоконтроля при крайней тревоге. Больные шизофренией могут заявить о наличии у них указанных ощущений, если они слышали «голоса», отдающие команды. Поэтому за получением положительных ответов должны следовать дальнейшие вопросы для исключения подобных недоразумений. Бред ревности. Его содержанием является убеждённость в измене супруги/супруга. Любые факты воспринимаются как доказательства этой измены. Обычно больные прилагают большие усилия, чтобы найти подтверждения внебрачной любовной связи в виде волос на постельном белье, запаха духов или одеколона от одежды, подарков от любовника. Больные составляют планы и делают попытки застать любовников вместе. Возможные вопросы для выявления бреда ревности следующие: • Не бывает ли у Вас мысли о том, что Ваш(а) супруг(а)/друг могут быть неверны Вам? • Какие подтверждения тому у Вас есть? Бред виновности. Пациент уверен, что совершил какой-то ужасный грех или сделал что-то непозволительное. Иногда пациент чрезмерно и неадекватно поглощён (охвачен) переживаниями о том «плохом», что он делал в детстве. Иногда пациент чувствует ответственность за какие-то трагические события, например пожар или автокатастрофу, к которым в действительности он не имеет отношения. Возможные вопросы для выявления бреда виновности следующие: • Не бывает ли у Вас ощущения, что Вы совершили что-то ужасное? • Есть ли что-то такое, за что Вас мучает совесть? Можете ли Вы рассказать об этом? Кажется ли Вам, что Вы заслуживаете наказания за это? • Думаете ли Вы иногда о том, чтобы наказать себя? Мегаломанический бред. Больной считает, что обладает особыми способностями и могуществом. Он может быть уверен в том, что является знаменитой личностью, например какой-нибудь рокзвездой, Наполеоном или Христом; считать, что он написал великие книги, сочинил гениальные музыкальные произведения или сделал революционные научные открытия. Часто возникают подозрения в том, что кто-то пытается украсть его идеи, малейшие сомнения со стороны в его особых способностях вызывают раздражение. Возможные вопросы для выявления мегаломанического бреда следующие: • Не возникает ли мыслей, что Вы можете добиться чего-то великого? • Если бы Вы сравнили себя со средним человеком, как бы Вы оценили себя: немного лучше, немного хуже или такой же? • Если хуже, то в чём? Есть ли в Вас что-то особенное? • Есть ли у Вас какие-либо особые способности, дарования или возможности, имеете ли Вы экстрасенсорное восприятие или какой-то способ влиять на людей? • Считаете ли Вы себя яркой личностью? 296 Источник KingMed.info • Можете ли Вы описать, чем Вы знамениты? Бред религиозного содержания. Пациент охвачен ложными религиозными представлениями. Иногда они возникают в рамках традиционных религиозных систем, скажем, представления о Втором Пришествии, Антихристе или овладении дьяволом. Это могут быть и совершенно новые религиозные системы или смесь представлений из различных религий, в частности восточных, например идеи реинкарнации или нирваны. Религиозный бред может сочетаться с мегаломаническим бредом величия (если пациент считает себя религиозным лидером); бредом виновности, если мнимое преступление является, по убеждению больного, грехом, за который он должен нести вечную кару Господа; или бредом воздействия, например, при убеждённости в одержимости дьяволом. Бред религиозного содержания должен выходить за рамки представлений, принятых в культуральном и религиозном окружении пациента. Возможные вопросы для выявления бреда религиозного содержания следующие: • Вы религиозный человек? • Что Вы под этим понимаете? • Имели ли Вы какой-нибудь необычный религиозный опыт (впечатления)? • Вы воспитывались в религиозной семье или пришли к вере позже? Как давно? • Близки ли Вы к Богу? Назначил ли Бог особую роль или цель для Вас? • Имеете ли Вы особую миссию в жизни? Ипохондрический бред проявляется болезненной убежденностью в наличии тяжёлого, неизлечимого заболевания. Любое высказывание врача в этом случае трактуется как попытка обмануть, скрыть истинную опасность, а отказ от операции или другого радикального способа лечения убеждает пациента в том, что болезнь достигла терминальной стадии. Эти расстройства следует отличать от дисморфоманического (дисморфофобического) синдрома, когда основные переживания больного сосредоточены на возможном физическом недостатке или уродстве. Помимо собственно идей физического недостатка, у страдающих дисморфоманией, как правило, наблюдают идеи отношения (ощущение, что все окружающие замечают их дефект, посмеиваются над ними), тоскливый фон настроения. Описывают постоянное стремление больных незаметно от окружающих рассматривать себя в зеркале («симптом зеркала»), настойчивый отказ от участия в фотосъёмках, обращения в косметологические салоны с просьбами о проведении операций по исправлению «недостатков». Возможные вопросы для выявления ипохондрического/дисмор- фоманического бреда следующие: • Нет ли каких-либо нарушений в работе Вашего организма? • Не замечали ли каких-нибудь изменений Вашего внешнего вида? Бред отношения. Больные считают, что ничего не значащие замечания, высказывания или события относятся к ним или предназначены им специально. Увидев смеющихся людей, больной убеждён, что смеются над ним. Читая газету, слушая радио или смотря телевизор, больные склонны воспринимать определённые фразы в качестве специальных сообщений, адресованных 297 Источник KingMed.info им. Твердую убеждённость в том, что не имеющие отношения к пациенту события или высказывания относятся к нему, следует считать бредом отношения. Возможные вопросы для выявления бреда отношения следующие: • Входя в комнату, где находятся люди, не думаете ли Вы, что они разговаривают о Вас и, может быть, смеются над Вами? • Бывает ли по телевидению, в радиопрограммах и газетах какая-то информация, имеющая отношение лично к Вам? • Как реагируют на Вас незнакомые люди в общественных местах, на улице, в транспорте? Бред воздействия. Больной испытывает отчётливое влияние на чувства, мысли и действия со стороны или ощущение управления ими какой-то внешней силой. Главным признаком этой формы бреда является выраженное ощущение воздействия. Наиболее характерны описания чуждых сил, поселившихся в теле пациента и заставляющих его двигаться особым образом или каких-либо телепатических посланий, вызывающих чувства, воспринимающиеся как чужие. Возможные вопросы для выявления бреда воздействия следующие: • Некоторые люди верят в возможность передавать мысли на расстояние. Каково Ваше мнение? • Не приходилось ли Вам испытывать ощущение несвободы, не связанное с внешними обстоятельствами? • Не было ли когда-нибудь впечатления, что Ваши мысли или чувства не принадлежат Вам? • Приходилось ли Вам ощущать, что какая-то сила управляет Вашими движениями? • Чувствовали ли Вы когда-нибудь необычное воздействие? • Было ли это воздействие со стороны какого-то человека? • Не было ли необычным образом вызванных неприятных либо приятных ощущений в теле? Субъективный, перцептивный компонент бреда воздействия, называемый психическим автоматизмом (идеаторный, сенсорный и моторный варианты), выявляют его с помощью тех же вопросов: «Не случалось ли Вам чувствовать, что люди могут знать, о чём Вы думаете, или даже читать Ваши мысли?», «Как они могут делать это?», «Зачем им это нужно?», «Можете ли Вы сказать, кто контролирует Ваши мысли?» Вышеописанные симптомы входят в структуру идеаторного автоматизма, наблюдающегося при синдроме Кандинского- Клерамбо. Расстройства памяти В процессе сбора анамнеза следует задать вопросы о наличии постоянных затруднений при запоминании. Во время обследования психического статуса пациентам предлагают тесты для оценки памяти на текущие, недавние и отдалённые события. Кратковременную память оценивают следующим образом. Больного просят воспроизвести ряд однозначных чисел, произносимых достаточно медленно, с тем, чтобы дать возможность зафиксировать их. Для 298 Источник KingMed.info начала выбирают лёгкий для запоминания короткий ряд чисел, дабы удостовериться в том, что больной понял задание. Называют пять разных чисел. Если больной сможет повторить их правильно, предлагают ряд из шести, а затем из семи чисел. Если пациент не справился с запоминанием пяти чисел, тест повторяют, но уже с рядом других пяти чисел. Нормальным показателем для здорового человека считают правильное воспроизведение семи чисел. Для выполнения этого теста необходима достаточная концентрация внимания, поэтому его нельзя использовать для оценки памяти, если результаты тестов на концентрацию явно ненормальны. Далее оценивают способность к восприятию новой информации и немедленному её воспроизведению, а затем и к её запоминанию. В течение 5 мин врач продолжает беседовать с пациентом на другие темы, после чего проверяет результаты запоминания. Здоровый человек допустит лишь несущественные погрешности. Память на недавние события оценивают, спрашивая о новостях за последние 1-2 дня или о событиях в жизни больного, известных врачу. Новости, о которых задаются вопросы, должны соответствовать интересам больного и широко освещаться средствами массовой информации. Память на отдалённые события можно оценить, попросив больного вспомнить определённые моменты из его биографии либо хорошо известные факты общественной жизни за последние несколько лет, такие, как даты рождения его детей или внуков или имена политических лидеров. Чёткое представление о последовательности событий так же важно, как и наличие воспоминаний об отдельных событиях. Когда больной находится в больнице, определённые выводы о его памяти можно сделать на основании информации, предоставляемой средним медицинским персоналом. Их наблюдения касаются того, насколько быстро больной усваивает обыденный распорядок дня, имена сотрудников клиники и других больных; не забывает ли он, куда кладёт вещи, где расположена его кровать, как пройти в комнату для отдыха. Стандартизированные психологические тесты на усвоение и память могут помочь при диагностике и обеспечивают количественную оценку нарастания расстройств памяти. Среди них одним из наиболее эффективных является тест Векслера на логическую память, при котором требуется воспроизвести содержание короткого абзаца немедленно и по истечении 45 мин. Подсчёт баллов производят на основании количества правильно воспроизведённых пунктов. Нарушения памяти наблюдают часто, а во второй половине жизни они имеют место у большинства людей (в той или иной степени выраженности). Определение специфики нарушений памяти может помочь врачу составить целостное представление о ведущем синдроме, нозологической принадлежности заболевания, стадии течения, а иногда и о локализации патологического процесса. За жалобами на «потерю памяти» может скрываться иная патология. Действительная замедленность мышления усугубляется неуверенностью либо невнимательностью, связанной с тревожностью, у депрессивных больных, а сниженная самооценка обрамляет эти реальные когнитивные нарушения в рамки переживаний малоценности. При реактивных истерических состояниях возможно активное забывание или вытеснение тягостных психотравмирующих переживаний. Вне временных рамок патогенной ситуации память остаётся сохранной. 299 Источник KingMed.info Фрагментарные выпадения из памяти отдельных (часто значимых) деталей событий, происшедших в состоянии алкогольного опьянения, - палимпсесты - являются достоверным признаком начальной стадии алкоголизма. Для выявления патологии памяти используют пробы на запоминание искусственных словосочетаний и десяти слов. Элективные, избирательные дисмнезии - забывание конкретной информации, возникающее в ситуациях психоэмоциональной напряжённости, лимита времени, характерное для сосудистой мозговой патологии. Забывание дат, имён, адресов или номеров телефонов при волнении может обратить на себя внимание уже при сборе анамнеза. В этом случае особенно уместно задать следующий вопрос: • Не замечали ли Вы, что Вам не удаётся вспомнить что-то хорошо знакомое, когда вспомнить нужно срочно, например, при неожиданном телефонном разговоре либо когда Вы разволновались? Динамические нарушения памяти. При сосудистых заболеваниях головного мозга, после черепно-мозговых травм, при некоторых интоксикациях мнестическая деятельность может носить прерывистый характер. Подобные нарушения редко выступают в виде изолированного симптома, а проявляются в сочетании с прерывистостью всех психических процессов. Память в данном случае является индикатором неустойчивости, истощаемости умственной работоспособности больных в целом. Одним из показателей динамического нарушения памяти является возможность её улучшения при применении средств опосредования, к чему больные прибегают в повседневной жизни. Для выявления такого приспособления следует задать следующие вопросы: • Не делаете ли Вы себе какие-нибудь заметки для памяти (узелки на носовом платке)? • Не оставляете ли Вы на видном месте какие-нибудь предметы, которые напомнили бы Вам о чём-то? Фиксационная амнезия состоит в нарушении запоминания текущих событий, при сохранности памяти на прошлое. Эта амнезия является ведущим симптомом синдрома Корсакова при токсических, травматических и сосудистых психозах, протекающих как остро, так и хронически. Представившись пациенту, уместно предупредить, что в интересах обследования Вы попросите назвать Вас по имени спустя какое-то время. Кроме того, часто задают следующие вопросы: • Что Вы делали сегодня утром? • Как зовут Вашего лечащего врача? • Назовите имена пациентов из Вашей палаты. Ретроградная амнезия - выпадение из памяти событий, предшествовавших периоду нарушенного сознания. При антероградной амнезии из памяти больного выпадают события на период времени, непосредственно следующий за периодом нарушенного сознания. Конградная амнезия - отсутствие памяти на события, происходившие в период нарушенного сознания. 300 Источник KingMed.info Поскольку эти амнезии отличает приуроченность к определённому состоянию или действию патогенного фактора, то, расспрашивая больного, следует очертить границы периода, в рамках которого восстановить события в памяти больному не удаётся. Прогрессирующая гипомнезия. Опустошение памяти нарастает постепенно и происходит в определённой последовательности: от частного к общему, от позднее приобретённых навыков и знаний к тем, что были получены раньше, от менее эмоционально значимого к более значимому. Такая динамика соответствует закону Рибо. Выраженность прогрессирующей амнезии могут выявлять вопросы о жизненных событиях, задаваемые в последовательности от текущих к отдалённым. Например, больному предлагают назвать последние наиболее известные события в мире, приблизительную численность населения города (поселка), где он живёт, часы работы ближайшего к месту его жительства продуктового магазина; дни обычного получения пенсии (зарплаты); сумму платы за квартиру и др. Псевдореминисценции - обманы памяти, заключающиеся в смещении во времени событий, действительно имевших место в жизни больного. События прошлого выдаются за настоящее. Содержание их, как правило, однообразно, обыденно, правдоподобно. Обычно как псевдореминисценции, так и конфабуляции спонтанно излагаются больными в рассказе. Конфабуляции - воспоминания, не имеющие никакого реального основания в прошлом, временной причинной связи с ним. Выделяют фантастические конфабуляции, которые представляют собой вымысел о необыкновенных событиях, произошедших с больными в различные периоды жизни, в том числе и в доболезненный. Конфабуляции могут быть отрывочны, изменчивы, при повторных рассказах сообщаются новые невероятные подробности. Расстройства внимания Внимание - способность сосредоточиться на каком-либо объекте. Концентрация - способность удерживать эту сосредоточенность. Во время сбора анамнеза врач должен следить за вниманием и его концентрацией у пациента. Таким образом, он уже сможет сформировать суждение о соответствующих способностях до окончания исследования психического статуса. Формальные тесты позволяют расширить эту информацию и дают возможность с определённой достоверностью выразить в количественных показателях изменения, развивающиеся по мере прогрессирования заболевания. Обычно начинают со счёта по Крепелину: больного просят отнять 7 от 100, затем вычесть 7 из остатка и повторять указанное действие до тех пор, пока остаток не окажется меньше 7. Регистрируют время выполнения теста, а также количество ошибок. Если создаётся впечатление, что пациент плохо справился с тестом из-за слабого знания арифметики, следует предложить ему выполнить более простое аналогичное задание или перечислить названия месяцев в обратном порядке. Исследование направленности и сосредоточенности психической деятельности пациентов является очень важным в различных областях клинической медицины, так как с расстройств внимания начинаются многие психические и соматические болезненные процессы. Нарушения внимания часто подмечаются самими больными, а почти житейский характер этих расстройств позволяет пациентам рассказывать о них врачам различных специальностей. Однако при некоторых психических заболеваниях больные могут и не замечать своих проблем в сфере внимания. К основным характеристикам внимания относят объём, избирательность, устойчивость, концентрацию, распределение и переключение. 301 Источник KingMed.info • Под объёмом внимания понимается то количество объектов, которое может быть отчетливо воспринято в относительно короткий период времени. Ограниченность объёма внимания требует постоянного выделения субъектом каких-либо наиболее значимых объектов окружающей действительности. Этот выбор из множества стимулов только некоторых носит название избирательности внимания. Больной обнаруживает рассеянность, периодически переспрашивает собеседника (врача), особенно к концу беседы. На характере общения сказывается заметная отвлекаемость, трудность в поддержании и произвольном переключении внимания на новую тему. Внимание пациента удерживается на одной мысли, теме разговора, объекте совсем недолго. • Устойчивость внимания - способность субъекта не отклоняться от направленной психической активности и сохранять сосредоточенность на объекте внимания. Больного отвлекают любые внутренние (мысли, ощущения) или внешние раздражители (посторонний разговор, уличный шум, какой-нибудь предмет, попавший в поле зрения). Продуктивный контакт может быть практически невозможен. • Концентрация внимания - способностью фокусировать внимание при наличии помех. Вопросы для выявления нарушения концентрации внимания: «Замечаете ли Вы, что Вам трудно сосредоточиться при выполнении умственной работы, особенно в конце рабочего дня?», «Не замечаете ли Вы, что стали делать больше ошибок в работе по невнимательности?» • Распределение внимания свидетельствует о возможности субъекта направлять и сосредоточивать свою психическую деятельность на нескольких независимых переменных одновременно. Переключение внимания представляет собой перемещение его направленности и сосредоточенности с одного объекта или вида деятельности на другие. Возможные вопросы для выявления нарушений внимания следующие: • Чувствительны ли Вы к внешним помехам при выполнении умственной работы? • Быстро ли Вам удаётся переключить внимание с одного занятия на другое? • Всегда ли Вам удаётся уследить за сюжетом интересующего Вас фильма, телепередачи? • Часто ли Вы отвлекаетесь при чтении? • Часто ли Вам приходится замечать, что Вы механически пробегаете текст взглядом, не улавливая его смысл? Исследование внимания также проводят с помощью таблиц Шульте и корректурной пробы. Расстройства эмоций Оценку настроения начинают с наблюдения за поведением и продолжают с помощью прямых вопросов: • Какое у Вас настроение? • Как Вы себя чувствуете в смысле душевного состояния? Если выявлена депрессия, следует более подробно расспросить пациента о том, ощущает ли он иногда, что близок к слезам (существующая фактически слезливость часто отрицается), посещают ли его пессимистические мысли о настоящем, о будущем; возникает ли у него чувство вины по отношению к прошлому. Вопросы при этом могут формулироваться следующим образом: 302 Источник KingMed.info • Как Вы думаете, что с Вами будет в будущем? • Вините ли Вы себя в чём-нибудь? При углубленном исследовании состояния тревоги больного спрашивают о соматических симптомах и мыслях, сопровождающих данный аффект («Замечаете ли Вы какие-либо изменения в своем организме, когда ощущаете тревогу?»). Затем переходят к рассмотрению специфических моментов, осведомляясь об учащенном сердцебиении, сухости во рту, потливости, дрожи и других признаках активности вегетативной нервной системы и мышечного напряжения. Чтобы выявить наличие тревожных мыслей, следует спросить: «Что приходит Вам на ум, когда Вы испытываете тревогу?» Вероятные ответы связаны с мыслями о возможном обмороке, потере контроля над собой и о надвигающемся сумасшествии. Многие из этих вопросов неизбежно совпадают с задаваемыми при сборе сведений для истории болезни. Вопросы о приподнятом настроении соотносятся с задаваемыми при депрессии; так, за общим вопросом («Как настроение?») следуют при необходимости соответствующие прямые вопросы, например: «Чувствуете ли вы необычайную бодрость?» Приподнятое настроение часто сопровождается мыслями, отражающими чрезмерную самоуверенность, завышенную оценку своих способностей и сумасбродные планы. Наряду с оценкой доминирующего настроения врач должен выяснить, как изменяется настроение и соответствует ли оно ситуации. При резких сменах настроения говорят, что оно лабильно. Необходимо также отмечать любое стойкое отсутствие эмоциональных реакций, обычно обозначаемое как притупление или уплощение эмоций. У психически здорового человека настроение изменяется в соответствии с основными обсуждаемыми темами: он выглядит грустным, говоря о печальных событиях; проявляет гнев, рассказывая о том, что его рассердило, и т.д. Если настроение не совпадает с ситуацией (например, больной хихикает, описывая смерть своей матери), оно отмечается как неадекватное. Этот симптом часто диагностируют без достаточных оснований, поэтому необходимо записать в истории болезни характерные примеры. Более близкое знакомство с больным может в дальнейшем подсказать другое объяснение его поведению; например, улыбка при разговоре о грустных событиях может оказаться следствием смущения. Состояние эмоциональной сферы определяется и оценивается в процессе всего обследования. При исследовании сферы мышления, памяти, интеллекта, восприятия фиксируют характер эмоционального фона, волевых реакций больного. Оценивается особенность эмоционального отношения больного к родственникам, сослуживцам, соседям по палате, медицинскому персоналу, собственному состоянию. При этом важно учитывать не только самоотчёт больного, но и данные объективного наблюдения за психомоторной активностью, мимикой и пантомимикой, за показателями тонуса и направленности вегетативно-обменных процессов. Следует опросить больного и наблюдавших за ним о продолжительности и качестве сна, аппетита (снижен при депрессии и повышен при мании), физиологических отправлениях (запоры при депрессии). При осмотре важно обратить внимание на величину зрачков (расширены при депрессии), на влажность кожи и слизистых оболочек (сухость при депрессии); измерить артериальное давление и сосчитать пульс (повышение артериального давления и учащение пульса при эмоциональном напряжении), выяснить самооценку больного (переоценка при маниакальном состоянии и самоуничижение при депрессии). Депрессивные симптомы 303 Источник KingMed.info Подавленное настроение (гипотимия). Пациенты испывают чувства печали, уныния, безнадёжности, обескураженности, чувствуют себя несчастными. Оценку производят безотносительно длительности настроения. Возможные вопросы для выявления подавленного настроения следующие: • Испытывали ли Вы напряжённость (тревогу, раздражительность)? • Как долго это длилось? • Испытывали ли Вы периоды подавленности, грусти, безнадежности? • Знакомо ли Вам состояние, когда Вас ничто не радует, когда Вам всё безразлично? Психомоторная заторможенность. Пациент ощущает заторможенность и испытывает затруднения в движениях. Должны быть заметны объективные признаки заторможенности, например замедленная речь, паузы между словами. Ухудшение когнитивных способностей. Пациенты жалуются на ухудшение способности концентрировать внимание и общее ухудшение мыслительных способностей; например, беспомощность при обдумывании, неспособность к принятию решения. Нарушения мышления в большей степени субъективны и отличаются от таких грубых расстройств, как разорванность или бессвязность мышления. Для выявления снижения когнитивных способностей следует задать вопрос: «Испытываете ли Вы какие-либо проблемы при обдумывании; принятии решений; выполняя арифметические действия в быту; при необходимости сконцентрироваться на чемто?» Потеря интереса и/или стремления к удовольствиям. Пациенты утрачивают заинтересованность, потребность в получении удовольствия в различных сферах жизни, снижается половое влечение. Возможные вопросы для выявления потери интересов следующие: • Не замечаете ли Вы изменений в Вашем интересе к окружающему? • Что обычно доставляет Вам удовольствие? • Радует ли Вас это сейчас? Идеи малоценности (самоуничижения), виновности. Больные уничижительно оценивают свою личность и способности, умаляя или отрицая всё положительное, говорят о чувстве вины и высказывают необоснованные идеи виновности. Возможные вопросы для выявления идей самоуничижения следующие: • Нет ли у Вас чувства недовольства собой в последнее время? • С чем это связано? • Что в Вашей жизни можно расценить как Ваше личное достижение? • Не испытываете ли Вы чувства виновности? • Не могли бы Вы рассказать, в чем Вы себя обвиняете? Мысли о смерти, суициде. Почти все депрессивные больные часто возвращаются к мыслям о смерти или самоубийстве. Обычны высказывания о желании уйти в забытье, чтобы это случилось внезапно, без участия больного, «заснуть и не проснуться». Характерно обдумывание способов самоубийства. Иногда больные склонны к конкретным суицидальным действиям. 304 Источник KingMed.info Большое значение имеет так называемый «антисуицидальный барьер», одно или несколько обстоятельств, удерживающих больного от суицида. Выявление и укрепление этого барьера являются одними из немногих способов предотвращения суицида. Возможные вопросы для выявления суицидальных мыслей следующие: • Нет ли в Вас ощущения безнадёжности, жизненного тупика? • Не бывало ли у Вас ощущения, что Ваша жизнь не стоит того, чтобы её продолжать? • Приходят ли в голову мысли о смерти? • Появлялось ли у Вас желание лишить себя жизни? • Обдумывали ли Вы конкретные способы самоубийства? • Что Вас удерживало от этого? • Были ли попытки сделать это? • Могли бы Вы рассказать об этом подробнее? Снижение аппетита и/или массы тела. Депрессия, как правило, сопровождается изменением, чаще снижением аппетита и массы тела. Повышение аппетита наблюдают при некоторых атипичных депрессиях, в частности, при сезонном аффективном расстройстве (зимней депрессии). Бессонница или повышенная сонливость. Среди нарушений ночного сна принято выделять бессонницу периода засыпания, бессонницу середины ночи (частые пробуждения, поверхностный сон) и преждевременные пробуждения (с 2 до 5 часов). Нарушения засыпания более характерны для бессонницы невротического генеза, ранние преждевременные пробуждения чаще отмечают при эндогенных депрессиях с отчётливым тоскливым и/ или тревожным компонентами. Возможные вопросы для выявления нарушений сна следующие: • Есть ли у Вас проблемы со сном? • Легко ли Вы засыпаете? • Что мешает Вам заснуть? • Бывают ли у Вас беспричинные пробуждения среди ночи? • Беспокоят ли Вас тяжёлые сновидения? • Не бывает ли у Вас преждевременных предутренних пробуждений? (Вам удаётся снова заснуть?) • В каком настроении Вы просыпаетесь? Суточные колебания настроения. Уточнение ритмических особенностей настроения больных представляет собой важный дифференциальный признак эндо- и экзогенности депрессии. Наиболее типичным эндогенным ритмом является постепенное уменьшение тоски либо тревоги, особенно выраженной в утренние часы в течение дня. Больному следует задать вопросы: «Какое время суток является наиболее тяжёлым для Вас?», «Вы чувствуете себя тяжелее утром или вечером?» 305 Источник KingMed.info Снижение эмоционального реагирования проявляется бедностью мимики, диапазона чувств, монотонностью голоса. Основанием для оценки являются двигательные проявления и эмоциональный ответ, регистрируемые в ходе расспроса. Следует учитывать, что оценка некоторых симптомов может быть искажена приёмом психотропных средств. • Однообразное выражение лица: мимическая экспрессия может быть неполной; выражение лица пациента не меняется либо мимический ответ меньше ожидаемого в соответствии с эмоциональным содержанием беседы; мимика застывшая, безучастная, реакция на обращение вялая. • Уменьшение спонтанности движений: пациент выглядит очень скованным во время беседы, движения его замедлены или он сидит неподвижно в течение всей беседы. • Недостаточная жестикуляция или её отсутствие: отмечают уменьшение выразительности жестов либо больной вообще не использует для выражения своих идей и чувств движения руками, наклоны вперёд при сообщении чего-то доверительного и т.д. • Отсутствие эмоционального ответа. Недостаточность эмоционального резонанса может быть проверена улыбкой или шуткой, которая обычно вызывает ответную улыбку или смех. Больной может пропускать некоторые из таких стимулов либо вообще не реагирует на шутку, как бы его ни провоцировали. • Монотонность голоса: во время беседы больной обнаруживает снижение голосовой модуляции, в его речи слова мало выделяются высотой или силой тона. Иногда больной вообще не меняет тембр или громкость голоса при обсуждении сугубо личных тем, способных вызвать возмущение. Анергия. Этот симптом включает чувство потери энергии, быструю утомляемость или чувство беспричинной усталости. Расспрашивая об этих нарушениях, следует их сравнивать с обычным уровнем активности пациента: «Не испытываете ли Вы большей, чем обычно, усталости, выполняя обычные дела?», «Приходится ли Вам чувствовать физическое и/или душевное истощение?» Тревожные расстройства Панические расстройства - неожиданные и беспричинные приступы тревоги. Такие соматовегетативные симптомы тревоги, как тахикардия, одышка, потливость, тошнота или дискомфорт в области живота, боль или неприятное ощущение в груди, могут быть более выражены, чем психические проявления: деперсонализация (дереализация), страх смерти, парестезии. Возможные вопросы для выявления панических расстройств следующие: • Приходилось ли Вам испытывать внезапные приступы паники или страха, при которых Вам было очень тяжело физически? • Как долго они продолжались? • Какие неприятные ощущения их сопровождали? • Не сопровождались ли эти приступы страхом смерти? Маниакальные состояния 306 Источник KingMed.info Повышенное настроение: состояние больных характеризуется чрезмерной веселостью, оптимистичностью, иногда раздражительностью, не связанной с алкогольной или иной интоксикацией. Пациенты редко расценивают повышенное настроение как проявление болезни. В то же время диагностика актуального маниакального состояния не вызывает особых трудностей, поэтому расспрашивать приходится чаще о перенесённых в прошлом маниакальных эпизодах: • Приходилось ли Вам ощущать особую приподнятость настроения в какой-то период Вашей жизни? • Существенно ли он отличался от Вашей нормы поведения? • Были ли у Ваших родственников, друзей основания думать, что Ваше состояние выходит за рамки просто хорошего настроения? • Испытывали ли Вы раздражительность? • Как долго это состояние длилось? Гиперактивность. Пациенты обнаруживают повышенную активность в работе, семейных делах, сексуальной сфере, в построении планов и проектов. Вопросы для выявления гиперактивности следующие: • Верно ли, что Вы (были тогда) активны и заняты больше, чем обычно? • Как насчёт работы, общения с друзьями? • Насколько Вы увлечены сейчас Вашим хобби или другими интересами? • Можете (могли) ли Вы сидеть спокойно или Вам хочется (хотелось) все время двигаться? Ускорение мышления/скачка идей. Больные могут испытывать отчётливое ускорение мыслей, заметить, что мысли опережают речь. Вопросы для выявления ускорения мышления следующие: • Замечаете ли Вы лёгкость возникновения мыслей, ассоциаций? • Можно сказать, что Ваша голова полна идей? Повышенная самооценка. Оценка достоинств, связей, влияния на людей и события, силы и знаний отчётливо повышена по сравнению с обычным уровнем. Вопросы для выявления повышенной самооценки следующие: • Чувствуете ли Вы большую уверенность в себе, чем обычно? • Есть ли у Вас какие-то особые планы? • Ощущаете ли Вы в себе какие-то особые способности или новые возможности? • Не кажется ли Вам, что Вы особая личность? Снижение продолжительности сна. При оценке нужно учитывать средний показатель за несколько последних суток («Вам требуется меньше часов для сна, чтобы чувствовать себя отдохнувшим, чем обычно?», «Сколько часов на сон Вам хватает обычно и сколько теперь?»). Повышенная отвлекаемость. Внимание пациента очень легко переключается на незначимые или не относящиеся к теме разговора внешние раздражители. Поведенческая сфера 307 Источник KingMed.info Внешний вид пациента, его манера одеваться позволяют сделать вывод о волевых качествах. Пренебрежение к себе, проявляющееся в неряшливом виде и измятой одежде, наводит на мысль о нескольких возможных диагнозах, включая алкоголизм, наркоманию, депрессию, деменцию или шизофрению. Больные с маниакальным синдромом нередко предпочитают яркие цвета, выбирают нелепого фасона платье или могут казаться плохо ухоженными. Следует также обратить внимание на телосложение пациента. Если есть основания предполагать, что за последнее время он сильно потерял в массе тела, это должно насторожить врача и навести его на мысль о возможном соматическом заболевании или нервной анорексии, депрессивном расстройстве. Выражение лица даёт информацию о настроении. При депрессии наиболее характерными признаками являются опущенные уголки рта, вертикальные морщины на лбу и слегка приподнятая средняя часть бровей. Для больных, находящихся в состоянии тревоги, характерны горизонтальные складки на лбу, приподнятые брови, широко открытые глаза, расширенные зрачки. Хотя депрессия и тревога особенно важны, наблюдатель должен искать признаки целого ряда эмоций, включая эйфорию, раздражение и гнев. «Каменное», застывшее выражение лица бывает у больных с явлениями паркинсонизма вследствие приёма нейролептиков. Поза и движения также отражают настроение. Больные в состоянии депрессии сидят обычно в характерной позе: наклонившись вперед, сгорбившись, опустив голову и глядя в пол. Тревожные больные сидят выпрямившись с поднятой головой, часто на краешке стула, крепко держась руками за сиденье. Они, как и больные ажитированной депрессией, почти всегда беспокойны, всё время прикасаются к своим украшениям, поправляют одежду или подпиливают ногти. Маниакальные больные гиперактивны и беспокойны. Социальное поведение. Пациенты с маниакальным синдромом часто нарушают принятые в обществе условности и чрезмерно фамильярны с малознакомыми людьми. Больные с деменцией иногда неадекватно реагируют на порядок медицинского собеседования или продолжают заниматься своими делами, как будто нет никакого собеседования. Больные шизофренией нередко странно ведут себя во время опроса; одни из них гиперактивны и расторможены в поведении, другие замкнуты и поглощены своими мыслями, некоторые агрессивны. Больные с асоциальным расстройством личности тоже могут казаться агрессивными. Регистрируя нарушения социального поведения, врач-психиатр должен дать чёткое описание конкретных действий пациента. Двигательные расстройства. Необычные двигательные расстройства наблюдают главным образом при шизофрении. К ним относятся стереотипии, застывание в позах, эхопраксия, амбитендентность и восковая гибкость. Следует также иметь в виду возможность развития поздней дискинезии - нарушения двигательных функций, наблюдающегося главным образом у пожилых больных (особенно у женщин), в течение длительного времени принимающих антипсихотические препараты. Это расстройство характеризуется жевательными и сосательными движениями, гримасничаньем и хореоатетозными движениями, захватывающими лицо, конечности и дыхательную мускулатуру. Патология сознания Аллопсихическая, аутопсихическая и соматопсихическая ориентировка Ориентировку оценивают, используя вопросы, направленные на выявление осознания больным времени, места и субъекта. Исследование начинают с вопросов о дне, месяце, годе и времени года. При оценке ответов необходимо помнить, что многие здоровые люди не знают точной 308 Источник KingMed.info даты, и вполне понятно, что больные, пребывающие в клинике, могут быть не уверены в отношении дня недели, особенно если в палате постоянно соблюдают одинаковый режим. Выясняя ориентировку в месте, спрашивают пациента о том, где он находится (например, в больничной палате или в доме престарелых). Затем задают вопросы о других людях, например о супруге пациента или об обслуживающем персонале палаты, осведомляясь, кто они такие и какое отношение имеют к больному. Если последний не в состоянии ответить на эти вопросы правильно, следует попросить его идентифицировать себя самого. Изменение сознания может возникать вследствие разнообразных причин: соматических заболеваний, ведущих к психозу, интоксикаций, черепно-мозговых травм, шизофренического процесса, реактивных состояний. Поэтому расстройства сознания неоднородны. В качестве типичных симптомокомплексов изменённого сознания выделяют делирий, аменцию, онейроид, сумеречное помрачение. Для всех этих симптомокомплексов характерны следующие симптомы, выраженные в различной степени: • расстройство запоминания происходящих событий и субъективных переживаний, ведущее к последующей амнезии, неотчётливость восприятия окружающего, его фрагментарность, затруднение фиксации образов восприятия; • различной степени выраженности дезориентировка во времени, в месте, непосредственном окружении, самом себе; • нарушение связности, последовательности мышления в сочетании с ослаблением суждений; • амнезия периода помраченного сознания. Дезориентировка развивается при различных острых психозах, хронических состояниях и легко поддаётся проверке относительно текущей реальной ситуации, окружающей обстановки и личности пациента. Возможные вопросы для выявления дезориентировки в собственной личности: «Как Вас зовут?», «Кто Вы по профессии?» Целостное восприятие окружающей среды может заменяться изменчивыми переживаниями расстроенного сознания. Способность к восприятию окружающего и собственной личности сквозь иллюзорные, галлюцинаторные и бредовые переживания становится невозможной или ограничивается деталями. Изолированные нарушения ориентировки во времени могут быть связаны не с нарушением сознания, а с расстройством памяти (амнестическая дезориентировка). Начинать осмотр следует с наблюдения за поведением пациента, не привлекая к себе его внимания. Задавая вопросы, врач отвлекает внимание больного от обманов восприятия, в результате чего они могут ослабевать или временно исчезать. Кроме того, пациент может начать скрывать их (диссимулировать). Возможные вопросы для выявления дезориентировки во времени: «Какое сейчас время суток?», «Какой день недели, число месяца?», «Какое время года?» Для диагностики тонких нарушений сознания необходимо обращать внимание на реакцию больных на вопросы. Так, больной может правильно ориентироваться в месте, но заданный вопрос застаёт его врасплох, больной рассеянно осматривается вокруг, отвечает после паузы. Возможные вопросы для выявления дезориентировки в пространстве: «Где Вы находитесь?», «На что похожа окружающая Вас обстановка?», «Кто вокруг Вас?» 309 Источник KingMed.info Отрешённость от реального внешнего мира проявляется слабым пониманием больными происходящего вокруг, они не могут сосредоточить свое внимание и действуют, невзирая на ситуацию. При патологических состояниях ослабевает такая характеристика сознания, как степень внимания. В связи с этим нарушается отбор наиболее важной в данный момент информации. Нарушение «энергии внимания» приводит к снижению способности сосредоточиться на любой поставленной задаче, к неполному охвату, вплоть до полной невозможности восприятия действительности. Обычно задают вопросы, направленные на выяснение способности пациента осознавать происходящее с ним и вокруг него: «Что с Вами случилось?», «Почему Вы в больнице?», «Нужна ли Вам помощь?» Бессвязность мышления может варьировать по выраженности от слабости суждения до полной неспособности связать предметы и явления воедино. Несостоятельность таких операций мышления, как анализ, синтез, обобщение, особенно свойственна аменции и проявляется бессвязной речью. Больной может бессмысленно повторять вопросы врача, случайные содержательные элементы мышления могут беспорядочно вторгаться в сознание, сменяясь такими же случайными идеями. Больные могут ответить на вопрос при многократном повторении громким или, наоборот, тихим голосом. Обычно больные не могут ответить на более сложные вопросы, относящиеся к содержанию их мыслей: «Что Вас беспокоит?», «О чём Вы думаете?», «Что у Вас на душе?» Можно попытаться проверить способность устанавливать взаимосвязь между внешними обстоятельствами и актуальными событиями: «Вокруг Вас люди в белых халатах. Почему?», «Вам делают инъекции. Зачем?», «Мешает ли Вам что-нибудь пойти домой?», «Считаете ли Вы себя больным?» Амнезия. Для всех симптомокомплексов изменённого сознания характерна полная или частичная утрата воспоминаний после окончания психоза. Психическая жизнь, протекающая в условиях грубого помрачения сознания, может быть недоступна (или почти недоступна) феноменологическому исследованию. Поэтому очень важное диагностическое значение имеет выявление как наличия, так и особенностей амнезии. При отсутствии воспоминаний о реальных событиях во время психоза болезненные переживания часто сохраняются в памяти. Лучше всего пережитое в период психоза воспроизводят пациенты, перенёсшие онейроид. Это касается главным образом содержания грезоподобных представлений, псевдогаллюцинаций и в меньшей степени воспоминаний о реальной обстановке (при ориентированном онейроиде). При выходе из делирия воспоминания более фрагментарны и касаются почти исключительно болезненных переживаний. Состояния аменции и сумеречного сознания характеризуются чаще всего полной амнезией. Вопросы для выявления амнезии после перенесённого состояния изменённого сознания следующие: • Не было ли у Вас когда-нибудь состояний, похожих на «сновидения» наяву? • Что Вы видели? • В чем особенность этих «сновидений»? • Как долго длилось это состояние? 310 Источник KingMed.info • Вы были участником этих снов или видели это со стороны? • Как Вы пришли в себя - сразу или постепенно? • Помните ли Вы, что происходило вокруг, пока Вы находились в этом состоянии? Критика в отношении заболевания При оценке осознания больным своего психического состояния необходимо помнить о сложности этого понятия. К концу обследования психического статуса врач должен составить предварительное мнение о том, в какой степени пациент осознаёт болезненную природу своих переживаний. Затем следует задать прямые вопросы для того, чтобы глубже оценить это осознание. Указанные вопросы касаются мнения больного о природе его отдельных симптомов; например, полагает ли он, что его гипертрофированное чувство вины оправданно, или нет. Врач также должен выяснить, считает ли пациент себя больным (а не, скажем, преследуемым своими врагами); если да, то связывает ли он свое нездоровье с физическим или с психическим заболеванием; находит ли он, что нуждается в лечении. Ответы на эти вопросы важны ещё и потому, что они, в частности, определяют, насколько больной склонен принимать участие в процессе лечения. Запись, которая лишь фиксирует наличие или отсутствие соответствующего явления («имеется осознание психического заболевания» или «нет осознания психического заболевания»), не представляет большой ценности. Данные дополнительных методов исследования Описывают результаты исследований, необходимых для обоснования диагноза (экспериментально-психологическое, электроэнцефалографии, магнитно-резонансной томографии и т.п.). Дневник наблюдения Обычно включают в себя укороченный психический статус на момент осмотра и динамику состояния за описываемый период. Клинический диагноз и его обоснование Диагноз должен вытекать из рассуждений врача. Как правило, он состоит из двух частей нозологического и синдромального диагноза. Нозологический диагноз - название нозологической единицы, форма, вариант, тип течения болезни, стадия. Синдромальный диагноз - ведущий синдром в настоящее время. Можно указать два синдрома (обычно один из них отражает продуктивные расстройства, а второй - негативные, если они присутствуют). При отсутствии сведений, достаточных для установления нозологического диагноза (например, при первичном осмотре больного, который из-за выраженных расстройств психики не может сообщить каких-либо анамнестических сведений), может быть указан только синдромальный диагноз. Нозологический диагноз без указания синдрома неинформативен и явно недостаточен. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят с близкими по клиническим проявлениям заболеваниями. В процессе дифференциальной диагностики необходимо после тщательного анализа исключить состояния, сходные по своим клиническим проявлениям с заболеванием у изучаемого пациента. 311 Источник KingMed.info План обследования Указывают лишь те обследования, которые необходимы, с точки зрения куратора, для исключения или подтверждения патологии, упоминавшейся в предыдущем разделе. Вид наблюдения и план лечения План лечения обычно основывается на ведущем синдроме, однако при наличии известной причины заболевания возможно назначение этиотропной и патогенетической терапии. Характер наблюдения за больным указывают по состоянию на момент курации. Прогноз Указывают прогноз в отношении заболевания, трудоспособности и жизни. Описание и заключение строят на данных о клинической картине, типе течения заболевания, эффективности проводимого ранее лечения, статистических данных и других прогностических признаках. 312
