1.Ситуационная задача: У больного диагностирован рак нижней губы Т3N2M0 1.Опишите клиническую картину заболевания. 2.Проведите дифференциальную диагностику. 3.Составьте план лечения. 4.Укажите название и основные этапы операций Ответы: 1. Опишите клиническую картину заболевания. Т3 - опухоль больше 4 см в наибольшем измерении N2 - метастазы поражение регионарных ЛУ с двух сторон, ЛУ смещаемые M0 - отдаленные метастазы отсутствуют Клинически рак нижней губы проявляется в виде уплотнения, в центре которого - язва, покрытая коркой. Края валикообразно приподнимаются. При отделении корки язва кровоточит. Клинически выделяют экзофитные и эндофитные формы рака нижней губы. Экзофитные растут медленно, к ним относят: Папиллярная форма - развивается из папилломы, на ее поверхности - изъязвления, основание инфильтрированное, плотное. Постепенно папиллома размягчается и отпадает, образуется язва. Бородавчатая - множественные выросты сливаются, напоминая цветную капусту. Эндофитные формы более злокачественные, растут быстро. К ним относят язвенную и язвенно-инфильтративную формы. Метастазы поражают поднижнечелюстные, подподбородочные, шейные ЛУ. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 1) С твердым шанкром (сифилис) Твердый шанкр - язва с четкими контурами, с сальным дном на плотном дисковидном инфильтрате, приподнимающимся над поверхностью красной каймы. Характерен быстрый рост, вовлечение регионарных ЛУ через 5-7 дней после появления тв. шанкра. 2) С туберкулезной язвой Туберкулезная язва - поверхностная, без инфильтрата в основании, болезненная, располагается по заднему краю красной каймы губ. Регионарные ЛУ относительно мягкие. 3) С актиномикозом Язва со свищами, выделяемое - серозно-кровянистая жидкость, с желтыми зернами (друзы на микроскопическом исследовании). Вокруг язвы деревянистый инфильтрат, кожа багрово-фиолетового цвета. ЛУ обычно не увеличены. 4) С предраком нижней губы Характерно образование до 1-1,5 см, чаще всего покрытое корочкой. ЛУ не увеличены. 5) С герпетическим стоматитом Рак начинается с возникновения на измененной красной кайме бляшки, похожей на струп, которая постепенно увеличивается, уплотняется, по периферии имеет валикообразные твердые края. При герпесе: на фоне розового пятна появляется группа пузырьков, которые, вскрываясь, образуют эрозию с неровными, мелкосетчатыми краями, окруженную ободком гиперемии. Возникновение эрозии сопровождается появлением чувства жжения и зуда. Пальпируемые иногда увеличенные подподбородочные лимфатические узлы имеют мягкую консистенцию и болезненны. 3. План лечения На первичный очаг T3: 1) предоперационная лучевая терапия СОД 40 Гр близкофокусная (2 Гр 5 раз в нед.) 2) через 2-3 нед хирургическое лечение - операция по Брунсу односторонняя На регионарные ЛУ N2: 1) предоперационная лучевая терапия СОД 40 Гр близкофокусная (2 Гр 5 раз в нед.) 2) через 2-3 нед. на стороне поражения - футлярно-фасциальное иссечение на противоположной стороне - операция по Ванах-2 4. Этапы операции 1) Операция по Брунсу: 1. Местная анестезия 2. Иссечение дефекта нижней губы не менее 1-2 см от края опухоли 3. Выкраивание на щеке кожно-мышечно-слизистого лоскута на ножке прямоугольной формы на стороне поражения размером ширина — около 3-4 см, длина - 5-6 см. 4. Ротация лоскута внутри и формирование нижней губы 5. Лоскут послойно сшивают (слизистую оболочку и мышцы — кетгутом, кожу синтетической нитью) Футлярно-фасциальное иссечение: 1. Общий наркоз 2. Разрез на 2 см ниже края нижней челюсти от подподбородочной области до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем по медиальному краю ГКС мышцы до ключицы. Мобилизация кожных лоскутов. 3. Проводится иссечение клетчатки шеи до ключиц. Сохраняют целостность грудиноключично-сосцевидной мышцы, языкоглоточного и добавочного нервов. Проводят удаление содержимого поднижнечелюстного, подподбородочного и сонного треугольников. Операция Ванах 2: 1. Общий наркоз 2. Разрез на 2 см ниже края нижней челюсти от подподбородочной области до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем по медиальному краю ГКС мышцы до сонного треугольника. Мобилизация кожных лоскутов. 3. Проводят удаление содержимого поднижнечелюстного и подподбородочного треугольников: ЛУ, слюнную железу, подкожную жировую клетчатку, оставляя m. mylohyoideus и m. digastricus; удаляют содержимое сонного треугольника бифуркационные узлы и клетчатку. 2.Ситуационная задача: Больная М., 50 лет, обратилась с жалобами на припухлость в области правой околоушной слюнной железы, которую обнаружила около года назад. За последние два месяца образование значительно увеличилось в размере, появилась боль. Местно: в среднем отделе правой околоушной слюнной железы определяется новообразование, плотной консистенции, с бугристой поверхностью, ограниченоподвижное, при пальпации болезненное, размером 43 см. Определяется неполное смыкание век правого глаза. Из выводного протока околоушной слюнной железы отделяемого нет. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки в правом легком обнаружены мелкие инфильтраты. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Проведите обоснование диагноза. 3. Составьте план дополнительных методов обследования. 4. 5. 6. Проведите дифференциальную диагностику заболевания. К какой клинической группе следует отнести больную? Составьте план лечения. Ответы: 1.Поставьте предварительный диагноз. Мукоэпидермальная карцинома 2.Проведите обоснование диагноза. Новообразование плотной консистенции с бугристой поверхностью, отсутствие отделяемого из выводного протока железы, последние два месяца-боль и увеличение в резмерах, метастазы в правом легком. 3.Составьте план дополнительных методов обследования. Сиалография, микроскопия, компьютерная томография, УЗИ, гистология или цитология. 4.Проведите дифференциальную диагностику заболевания. ---С плеоморфной аденомой (медленный и безболезненный рост опухоли, по мере роста опухоль смещается, пальпаторно гладкая или мелкобугристая, чаще плотная) ---С аденолимфомой (напоминает аденому, однако она более эластична по консистенции, состоит из лимфоидной и эпителиальной ткани.) 5.К какой клинической группе следует отнести больную? II 6.Составьте план лечения. комбинированное лечение: 1)лучевая терапия на очаг и пути метастазирования-предоперационный курс дистанционной гамма-терапии-по 40Гр по 2 Гр при пятикратном облучении в неделю 2)через 2-3 недели- Паротидэктомия без сохранения ветвей лицевого нерва(по Пачесу). Пути метастазирования- футлярно-фасциальное иссечение клетчатки 3.Ситуационная задача: Больной Щ., 63 лет, обратился с жалобами на усиленный рост опухоли из врожденного невуса щечной области слева, который периодически травмировался во время бритья. Местный статус. На коже щечной области слева имеется пигментное образование, возвышающееся над уровнем кожи, размерами 1,51,01,0 см, в центре ее – язва, покрытая гнойно-геморрагической коркой. Кожа вокруг в цвете не изменена, при пальпации основание новообразования инфильтрировано. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Можно ли эту опухоль подвергать биопсии? 3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести? 4. Какие пигментные невусы относятся к облигатным? 5. Опишите принципы лечения данного пациента. Ответы: 1.Диагноз: Меланома кожи щечной области слева. 2.Нет. Биопсия при подозрении на меланому чаще всего означает полное удаление подозрительного образования для его исследования на патологию. Если диагноз меланома подтвердится, то будет выполнена операция с удалением близлежащего участка кожи. 3.Дополнительные методы исследования: цитологическое исследование (мазокотпечаток). 4.Облигатные невусы: голубой, пограничный, гигантский пигментный, смешанный, галоневус, внутридермальный, эпителиоидный невусы. 5.Принципы лечения. Комбинированное лечение – химиотерапевтическое и хирургическое. Химиотерапевтическое – дакарбазин, араноза. Хирургическое – широкое иссечение опухоли (отступив от края 1 см) с пластикой лоскутами на ножке (с последующим гистологическим исследованием). 4. Ситуационная задача. Больная Л., 55 лет, жалуется на наличие опухолевидного образования на коже наружного угла глаза справа. Больной считает себя в течение 2-х лет, за медицинской помощью к стоматологу обратилась впервые. При внешнем осмотре на коже наружного угла справа имеется опухоль 1,00,6 см, в центре кожа изъязвлена, покрыта гнойно-геморрагической коркой, основание ее не инфильтрировано. При пальпации мягких тканей подчелюстной, подподбородочной областей и боковой поверхности шеи справа лимфатические узлы не определяются. При цитологическом исследовании соскоба с язвы выявлено, что «опухоль построена из узких извилистых эпителиальных тяжей, анастомозирующих между собой. Клетки опухоли небольшие, овальные или веретенообразные, хорошо окрашиваются. Они похожи на базальные клетки эпидермиса». 1. Поставьте основной диагноз. 2. Этот диагноз предварительный или уточненный? 3. Какие формы этой опухоли Вы знаете? 4. Проведите дифференциальную диагностику. 5. Как Вы понимаете «местнодеструирующий» и «инфильтративный» рост? 6. Составьте план лечения. Ответы: 1.Диагноз: Базалиома кожи наружного угла глаза справа. 2.Уточненный диагноз. 3.Формы: опухолевая, язвенная, деструктивно-прободающая, экзематозная, рубцовоатрофическая, пигментная. 4.Дифференциальная диагностика проводится с: -себорейным кератозом – отличается наличием большого количества сосочковых разрастаний, покрытых легко снимающимися жирными плотными корками темнокоричневого цвета, травматизация опухоли или ее воспаление приводят к изъязвлению образования, что в значительной степени затрудняет диагностику; -первичным сифилитическим склерозом (твердым шанкром) – язва характеризуется ровной поверхностью, покрыта буроватого цвета корочкой, при снятии которой кровотечения не наблюдается, отмечается серозное отделяемое, придающее поверхности язвы зеркальный блеск, часто в центральной части язвы имеется плотный налет сероватожелтого цвета; -плоскоклеточным раком – для него характерен быстрый рост, отсутствие четких границ, раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы; -псориазом – бляшки при псориазе отличаются восковидными, серебристыми чешуйками, которые легко удаляются, и их легкое поскабливание вызывает точечное кровотечение. -меланомой – в отличие от базалиомы, увеличивается в размерах и дает метастазы стремительно. 5.Местнодеструирующий рост – характеризуется инфильтративным ростом и рецидивом, но не дающий, как правило метастазов. Инфильтративный (инвазивный) рост – способность опухолевых клеток врастать и разрушать окружающие здоровые ткани. 6.План лечения: 1.Лучевое – используется короткофокусная рентгенотерапия СОД=60 Гр. 2.Хирургическое – иссечение опухоли с одномоментной кожной пластикой на ножке (с обязательным использованием электро- или радиокоагуляции при обработке мягких тканей). 5.Ситуационная задача: У больного диагностирован рак языка Т2N1M0 1.Опишите клиническую картину заболевания. 2.Проведите дифференциальную диагностику. 3.Составьте план лечения. 4.Укажите название и основные этапы операции. Ответы: 1.Клиническая картина: T2 – опухоль больше 2 см, но не более 5 см с минимальной инфильтрацией СОПР. N1 – определяется поражение смещаемых лимфатических узлов на стороне поражения. M0 – метастазы в отдаленных органах не определяются. 2.Дифференциальная диагностика проводится с: -первичным сифилитическим склерозом (твердым шанкром) – язва характеризуется ровной поверхностью, покрыта буроватого цвета корочкой, при снятии которой кровотечения не наблюдается, отмечается серозное отделяемое, придающее поверхности язвы зеркальный блеск, часто в центральной части язвы имеется плотный налет сероватожелтого цвета; -герпетическим хейлитом – при герпетическом хейлите на фоне розового пятна появляется группа пузырьков, которые, вскрываясь, образуют эрозию с неровными, мелкосетчатыми краями, окруженную ободком гиперемии, возникновение эрозии сопровождается появлением чувства жжения и зуда; -туберкулезной язвой – локализуется на границе красной каймы и слизистой оболочки преддверья рта, характеризуется резкой болезненностью, имеет мелкозернистое дно и подрытые мягкие края, инфильтрации прилежащих тканей не определяется, лимфатические узлы в подподбородочной области соединяются в пакеты, имеют умеренно плотную консистенцию и слегка болезненны при пальпации; -актиномикотическим поражением – инфильтрат обычно медленно, постепенно размягчается, вскрывается наружу точечными свищевыми ходами, из которых выделяется небольшое количество гнойного экссудата и выбухают грануляции, рядом можно обнаружить ранее зарубцевавшиеся очаги, чего не бывает при раке. 3.План лечения. Комбинированное лечение – лучевое и хирургическое. Т2 – полный курс лучевой терапии 60 Грей. N1 – комбинированное лечение (предоперационный курс лучевой терапии 40 Грей, через 2 недели операция футлярно-фасциальное иссечение клетчатки на стороне поражения, на противоположной 2 вариант). 4.Название и основные этапы операции. Футлярно-фасциальное иссечение. 1.Общий наркоз. 2.Разрез на 2 см ниже края нижней челюсти от подподбородочной области до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем по медиальному краю ГКС мышцы до ключицы. Мобилизация кожных лоскутов. 3.Проводится иссечение клетчатки шеи до ключиц. Сохраняют целостность грудиноключично-сосцевидной мышцы, языкоглоточного и добавочного нервов. Проводят удаление содержимого поднижнечелюстного, подподбородочного и сонного треугольников. Верхняя шейная эксцизия по 2 варианту. 1.Общий наркоз 2.Разрез на 2 см ниже края нижней челюсти от подподбородочной области до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем по медиальному краю ГКС мышцы до сонного треугольника. Мобилизация кожных лоскутов. 3.Проводят удаление содержимого поднижнечелюстного и подподбородочного треугольников: ЛУ, слюнную железу, подкожную жировую клетчатку, оставляя челюстноподъязычную мышцу и двубрюшную мышцу; удаляют содержимое сонного треугольника бифуркационные узлы и клетчатку. 6.Ситуационная задача: У больного диагностирована аденокарценома околоушной слюнной железы Т2N1M0 1.Опишите клиническую картину заболевания. 2.Проведите дифференциальную диагностику. 3.Составьте план лечения. 4.Укажите название и основные этапы операций. Ответы: 1) опухоль более 2см- не более 5см, поражение л/у с одной стороны, отдаленные метастазы. Могут проявляться такие симптомы как : -онемение лица или его части в области слюнных желез; -отечность, болезненное уплотнение в области шеи, во рту или на челюсти; -боли во время глотания; -повышение температуры тела; -головокружение; -дискомфорт во время открывания рта; -мышечная боль или вялость (парез) определённой области лица. 2) ДД: 1. Кисты слюнных желез. 2. Доброкачественные опухоли. 3)План лечения: комбинированное лечение Лучевая терапия ( 40 Гр). Через 2-4 нед выполняется хирургическое вмешательство (Пачес). Проводят операции на шее N1 Ванах 2,1 4) Паротидэктомия без сохранения лицевого нерва После широкой мобилизации кожных лоскутов и обнажения околоушной СЖ рассекается околоушная фасция у заднего края железы. Перевязывается наружная сонная артерия, наружная яремная вена, поверхно стная височная артерия. Мобилизуется задний край околоушной слюнной железы от наружного слухового прохода, зажимами поднимается кверху и иссекается до ее переднего края. Гемостаз, дренаж в рану, швы на кожу. Основные этапы операции на шее Ванах 1 и Ванах 2 Ванах 1 1. Общий наркоз 2. Подковообразный разрез - параллельно краю нижней челюсти, отступив 1,5-2 см вниз, продолжая его в зачелюстную ямку. Отсепаровывают кожный лоскут. 3. Проводят удаление содержимого поднижнечелюстного и подподбородочного треугольников: ЛУ, слюнную железу, подкожную жировую клетчатку, оставляя m. mylohyoideus и m. digastricus. Ванах 2 1. Общий наркоз 2. Разрез на 2 см ниже края нижней челюсти от подподбородочной области до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем по медиальному краю ГКС мышцы до сонного треугольника. Мобилизация кожных лоскутов. 3. Проводят удаление содержимого поднижнечелюстного и подподбородочного треугольников: ЛУ, слюнную железу, подкожную жировую клетчатку, оставляя m. mylohyoideus и m. digastricus; удаляют содержимое сонного треугольника бифуркационные узлы и клетчатку. 7.Ситуационная задача: У больного на нижней губе язва, занимающая 2/3 ее, основание инфильтрировано. При цитологическом исследовании соскоба и пунктата поднижнечелюстных лимфатических узлов с двух сторон найдены атипичные клетки плоского эпителия. 1.Поставьте диагноз по системе ТNM 2.Проведите дифференциальную диагностику. 3.Составьте план лечения. 4.Укажите название и основные этапы операций Ответы: 1) Плоскоклеточный рак нижней губы T3 N2 M0 2) Диф.диагностика: *Герпетический хейлит: везикулы, заполненные серозным содержимым на воспалённом основании. Герпесу предшествует зуд, жжение, недомогание. Потом пузырьки лопаются и образуются эрозии, покрывающиеся впоследствии корками. *Предраки красной каймы нижней губы: хейлит Манганотти, ограниченный предраковый гиперкератоз. - хейлит Манганотти: эрозия овальной или неправильной формы красного цвета в боковой части губы. На поверхности эрозии могут образовываться корки, снятие их сопровождается кровоточивостью. - ограниченный предраковый гиперкератоз: резко ограниченный участок полигональной формы размером от 0,2х0,2 до 1х1,5 см. Очаг не возвышается над уровнем окружающей ткани. Поверхность очага покрыта очень тонкими плотно сидящими серовато-белыми чешуйками. *Специфические заболевания (сифилитический шанкр, распадающаяся сифилитическая гумма, туберкулезная язва). - сифилитический шанкр: округлая красная эрозия диаметром до 1 см с приподнятыми краями, имеет блюдцеобразный вид. Скудное серозное отделяемое делает её поверхность лакированной. В основании эрозии лежит плотный инфильтрат. Анализ: исследование отделяемого шанкра, обнаружение бледной трепонемы. - распадающаяся сифилитическая гумма: язва с кратерообразными обрывающимися краями. На дне язвы виден некротический стержень, после отхождения которого язва заживает с образованием звездчатого втянутого рубца. В анализах: исследования крови при помощи РИФ и РИБТ, обнаружение бледной трепонемы. - туберкулезная язва: язва имеет мягкие неровные края и зернистое дно с желтыми вкраплениями (зерна Треля). В соскобе при цитологическом исследовании обнаруживается наличие гигантских клеток Лангханса. 3) План лечения: комбинированное лечение: *лучевая терапия предоперационный курс (дистанционная гамма-терапия) по 2 Гр/раз, суммарная доза = 40 Гр и через 2-3 недели хирургическое лечение – операция по Брунсу (односторонняя) - на первичный очаг. *лучевая терапия предоперационный курс (дистанционная гамма-терапия) по 2 Гр/раз, суммарная доза = 40 Гр на область шеи; через 2-3 недели – операция Футлярнофасциальное иссечение на стороне поражения, на противоположной стороне Ванах-2 - на пути метастазирования. 4) Этапы операции по методу Брунса: 1. Местная анестезия, 2. Иссечение дефекта нижней губы не менее 1-2 см от края опухоли, б) Возмещение кожно-слизистым лоскутом со щеки: - На щеке с одной стороны выкраивают кожно-мышечно-слизистый лоскут на ножке прямоугольной формы на стороне поражения (ширина — около 3-4 см, длина - 5-6 см), - Поворачивают лоскут на 90 градусов и формируют нижнюю губу, - Лоскут послойно сшивают (слизистую оболочку и мышцы — кетгутом, кожу синтетической нитью). I Футлярно-фасциальное иссечение 1. Общий наркоз. 2. Разрез на 2 см ниже края нижней челюсти от подподбородочной области до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем по медиальному краю ГКС мышцы до ключицы. Мобилизация кожных лоскутов. 3. Проводится иссечение клетчатки шеи до ключиц. Сохраняют целостность грудиноключично-сосцевидной мышцы, языкоглоточного и добавочного нервов. Проводят удаление содержимого поднижнечелюстного, подподбородочного и сонного треугольников. II Ванах 2 1.Общий наркоз. 2. Разрез на 2 см ниже края нижней челюсти от подподбородочной области до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем по медиальному краю ГКС мышцы до сонного треугольника. Мобилизация кожных лоскутов. 3. Проводят удаление содержимого поднижнечелюстного и подподбородочного треугольников: ЛУ, слюнную железу, подкожную жировую клетчатку, оставляя m. mylohyoideus и m. digastricus; удаляют содержимое сонного треугольника бифуркационные узлы и клетчатку. 8.Ситуационная задача: У больного на красной кайме нижней губы имеется опухолевидное образование размером 1,0х1,0х0,5 см, основание инфильтрировано. При цитологическом исследовании соскоба с опухоли найдены атипичные клетки плоского эпителия. При пальпации мягких тканей подчелюстной, подподбородочной и боковой поверхности шеи справа лимфатические узлы не определяются. 1.Поставьте диагноз по системе ТNM 2.Проведите дифференциальную диагностику. 3.Составьте план лечения Ответы: 1) Рак нижней губы T1 N0 M0 2) Диф.диагностика: *Герпетический хейлит: везикулы, заполненные серозным содержимым на воспалённом основании. Герпесу предшествует зуд, жжение, недомогание. Потом пузырьки лопаются и образуются эрозии, покрывающиеся впоследствии корками. *Предраки красной каймы нижней губы: хейлит Манганотти, ограниченный предраковый гиперкератоз. - хейлит Манганотти: эрозия овальной или неправильной формы красного цвета в боковой части губы. На поверхности эрозии могут образовываться корки, снятие их сопровождается кровоточивостью. - ограниченный предраковый гиперкератоз: резко ограниченный участок полигональной формы размером от 0,2х0,2 до 1х1,5 см. Очаг не возвышается над уровнем окружающей ткани. Поверхность очага покрыта очень тонкими плотно сидящими серовато-белыми чешуйками. *Специфические заболевания (сифилитический шанкр, распадающаяся сифилитическая гумма, туберкулезная язва). - сифилитический шанкр: округлая красная эрозия диаметром до 1 см с приподнятыми краями, имеет блюдцеобразный вид. Скудное серозное отделяемое делает её поверхность лакированной. В основании эрозии лежит плотный инфильтрат. Анализ: исследование отделяемого шанкра, обнаружение бледной трепонемы. - распадающаяся сифилитическая гумма: язва с кратерообразными обрывающимися краями. На дне язвы виден некротический стержень, после отхождения которого язва заживает с образованием звездчатого втянутого рубца. В анализах: исследования крови при помощи РИФ и РИБТ, обнаружение бледной трепонемы. - туберкулезная язва: язва имеет мягкие неровные края и зернистое дно с желтыми вкраплениями (зерна Треля). В соскобе при цитологическом исследовании обнаруживается наличие гигантских клеток Лангханса. 3) План лечения - лечение только первичного очага: *лучевая терапия (близкофокусная рентгенотерапия) по 4 Гр (разовая доза) на очаг поражения, суммарная доза = 60 Гр, полный курс - 30 дней; или *хирургическое лечение – трапециевидная резекция нижней губы, отступив 1,5 - 2 см от края опухоли. 4) Этапы операции - Трапециевидная (квадратная) резекция нижней губы по Блохину: 1. Местная анестезия, 2. Отступив от края опухоли 2 см, производим квадратное/трапецевидное иссечение ткани губы. 3. Образовавшийся дефект восстанавливаем за счёт перемещения боковых отделов губы. Делают 2 дугообразных разреза, идущих в сторону от нижнего края дефекта. Боковые разрезы в пределах губы делают сквозными, чтобы можно было их мобилизировать и сшить друг с другом без натяжения. 4. Мобилизация боковых отделов губы и их сшивание друг с другом без натяжения. 9.Ситуационная задача: У больного диагностирован рак дна полости рта Т2N1M0 1.Опишите клиническую картину заболевания. 2.Проведите дифференциальную диагностику. 3.Составьте план лечения. 4.Укажите название и основные этапы операций Ответы: 1)Опишите клиническую картину заболевания. Т2-В данной ситуации опухоль более 2 см в диаметре, но не более 5 см с минимальной инфильтрацией кожи и слизистой полости рта. N1-Так же имеются единичные подвижные метастазы в лимфатических узлах на стороне поражения. M0-Отдаленные метастазы отсутствуют. 2)проведите дифференциальную диагностику. C предраковыми заболеваниями, сифилис и туберкулёз слизистой оболочки полости рта, Новообразования малых слюнных желез, актиномикозом. Новообразования малых слюнных желез (полиморфная аденома, му- коэпидермоидная опухоль и т.д.) локализуются в задних отделах языка или на твердом небе, на боковой поверхности языка, реже – в области средней линии. Рост медленный. Образования округлой формы, покрыты неизмененной слизистой оболочкой, при пальпации плотные. Для диагностики - цитологическое исследование пунктата. Отличие раковой язвы от туберкулезной в том, что раковая язва безболезненна, имеет неровное, плотное дно и вывороченные твердые, бугристые края, с инфильтрацией подлежащих тканей. Туберкулезная язва характеризуется резкой болезненностью, имеет мелкозернистое дно и подрытые мягкие края. Инфильтрации прилежащих тканей не определяется. Лимфатические узлы в подподбородочной области соединяются в пакеты, имеют умеренно плотную консистенцию и слегка болезненны при пальпации. При сифилисе сифилитическая язва(При твердом шанкре язва характеризуется ровной поверхностью, покры- та буроватого цвета корочкой, при снятии которой кровотечения, как прави- ло, не наблюдается. Отмечается лишь скудное серозное отделяемое, придающее поверхности язвы специфический зеркальный блеск, блюдцеобразные края Часто в центральной части язвы, реже по всей поверхности, имеется плотный налет серовато- жёлтого цвета) 3) план лечения. Т2-близкофокусная Лучевая терапия 60 Гр на очаг поражения. N1- футлярно-фасциальное иссечение на стороне поражения и Ванах 2 на противоположной. 4)укажите название и основные этапы операции. Методика операции ФФ: Футлярно-фасциальное иссечение шейной клетчатки заключается в удалении всех поверхностных и глубоких лимфатических узлов на данной половине шеи вместе с окружающей их клетчаткой и под- нижнечелюстной слюнной железой. .разрез производится от сосцевидного отростка и далее идет вниз по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В подключичной области он продолжается по нижней шейной складке до переднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы с противоположной стороны. Кожные лоскуты отсепарироваются в стороны и грудиноключично-сосцевидная мышца отводится наружу. производится удаление клетчатки и лимфатических узлов надключичной области, бокового треугольника шеи, лимфатических узлов и клетчатки вдоль глубокой яремной вены, а также клетчатки акцессорной области. Клетчатка и лимфатические узлы подчелюстной и подбородочной областей не удаляются.. Ваннах 2- удаляется все содержимое поднижнечелюстного треугольника и подподбородочного пространства иссекаем до м. милохиоидеус. И плюс содержимое сонного треугольника. 10.Ситуационная задача: У больного имеется деформация верхней челюсти слева, гнойно-кровянистые выделения из носа, онемение кожи подглазничной области, подвижность зубов 24,25,26,27. На рентгенограмме придаточных пазух носа отмечается затемнение верхнечелюстного синуса слева и деструкция наружной костной стенки. В поднижнечелюстной области слева при пальпации определяется увеличенный, плотный, безболезненный лимфатический узел 1.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза. Поставьте диагноз по системе ТNM 2 .Проведите дифференциальную диагностику. 3.Составьте план лечения. 4.Укажите название и основные этапы операций Ответы: 1.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза. Поставьте диагноз по системе ТNM 1. Рак верхней челюсти. Дополнительные методы обследования: КТ, гистология, цитология. Т2N1M0 T2 – опухоль больше 2 см, но не более 5 см с минимальной инфильтрацией кожи или СОПР. N1 – определяется поражение смещаемых лимфатических узлов на стороне поражения. M0 – метастазы в отдаленных органах не определяются. 2. Дифференциальная диагностика: 1. с хроническими гайморитами (ринитами) - при воспалительных заболеваний отделяемое слизистое или слизисто гнойное 2. При невралгии-боли по ходу ветвей 3. Отличие рака указанной локализации от амелобластомы выражается в быстром росте раковой опухоли, наличии болей в области зубов и их расшатанности Амелобластома растет чрезвычайно медленно, и иногда требуются годы, чтобы она достигла больших размеров. Болевого симптома при амелобластоме не отмечается. 4. Отличие рака верхней челюсти от хронического воспаления верхнечелюстной пазухи в том, что при раке отмечаются деформация верхней челюсти в результате выпячивания передней стенки верхнечелюстной пазухи, расшатанность зубов, выделение из носа гноя с примесью сукровицы. 5. При актиномикозе обычно образуются свищи. Или наличие Друз в гное или пунктате 6. Эпулид. При травмировании зубами-антагонистами он изъязвляется, язва покрывается гнойным налетом, а края ее уплотняются; вследствие присоединения инфекции возникает регионарный лимфаденит; зубы расшатываются; на рентгенограмме определяется разрежение кости. Дифференциальный диагноз проводится на основании анамнеза. 7. Ненагноившаяся киста челюсти отличается вздутием альвеолярного отростка наряду с отсутствием изъязвления десны и расшатанности зубов, ранним выпячиванием передней стенки верхнечелюстной пазухи, отсутствием врастания в глазницу (признаков экзофтальма) и выделений из носа; наличием симптомов пергаментного хруста; отсутствием кахексии; наличием характерной янтарной жидкости с блестками холестерина 3. Комбинированное лечение – лучевое и хирургическое. Т2- предоперационный курс дистанционной гаммотерапии 40 Грей N1 – через 2 недели операция футлярно-фасциальное иссечение клетчатки с двух сторон) 4.Укажите название и основные этапы операций Футлярно-фасциальное иссечение 1. Эндотрахеальный наркоз с интубацией трахеи через нос. 2. Проводят 2 разреза: поперечный - на 2 см ниже края нижней челюсти от наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до подподбородочной области, вертикальный - от угла нижней челюсти к латеральной ножке грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мобилизация кожных лоскутов. 3. Проводится иссечение клетчатки шеи до ключиц. Сохраняют целостность грудиноключично-сосцевидной мышцы, языкоглоточного и добавочного нервов. Проводят удаление содержимого поднижнечелюстного, подподбородочного и сонного треугольников. 11.Ситуационная задача. У больного диагностирован рак дна полости рта Т2N2M0 1.Опишите клиническую картину заболевания. 2.Проведите дифференциальную диагностику. 3.Составьте план лечения. 4.Укажите название и основные этапы операций Ответы: 1. Клиническая картина: дна полости рта Т2N2M0 T2 – опухоль больше 2 см, но не более 5 см с минимальной инфильтрацией кожи или СОПР. N2 – определяется поражение смещаемых лимфатических узлов с обеих сторон. M0 – метастазы в отдаленных органах не определяются. 2. Дифференциальная диагностика: -туберкулезная язва (Отличие раковой язвы от туберкулезной в том, что раковая язва безболезненна, имеет неровное, плотное дно и вывороченные твердые, бугристые края, с инфильтрацией подлежащих тканей̆. Туберкулезная язва характеризуется резкой̆ болезненностью, имеет мелкозернистое дно и подрытые мягкие края. Инфильтрации прилежащих тканей̆ не определяется. Лимфатические узлы в подподбородочной области соединяются в пакеты, имеют умеренно плотную консистенцию и слегка болезненны при пальпации.). -сифилитическая язва (При твердом шанкре язва характеризуется ровной поверхностью, покрыта буроватого цвета корочкой, при снятии которой кровотечения, как правило, не наблюдается. Отмечается лишь скудное серозное отделяемое, придающее поверхности язвы специфический зеркальный блеск. Часто в центральной части язвы, реже по всей поверхности, имеется плотный налет серовато- жёлтого цвета) 3. Комбинированное лечение – лучевое и хирургическое. Т2- полный курс лучевой терапии 60 Грей N2 – комбинированное лечение (предоперационный курс лучевой терапии 40 Грей, и через 2 недели футлярно-фасциальное иссечение клетчатки с двух сторон) Диспансерное наблюдение 1 раз в год (пожизненно) 4.Укажите название и основные этапы операций Футлярно-фасциальное иссечение 1. Эндотрахеальный наркоз с интубацией трахеи через нос. 2. Проводят 2 разреза: поперечный - на 2 см ниже края нижней челюсти от наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до подподбородочной области, вертикальный - от угла нижней челюсти к латеральной ножке грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мобилизация кожных лоскутов. 3. Проводится иссечение клетчатки шеи до ключиц. Сохраняют целостность грудиноключично-сосцевидной мышцы, языкоглоточного и добавочного нервов. Проводят удаление содержимого поднижнечелюстного, подподбородочного и сонного треугольников. 12.Ситуационная задача. Больной, 50 лет, обратился с жалобами на наличие новообразования в области нижней челюсти справа, появившееся 5 лет назад, которое медленно увеличивается в размере, безболезненное. В области нижней челюсти справа отмечается новообразование размером 8,02,0 см. Кожные покровы над ним в цвете не изменены, подвижны. Пальпация новообразования безболезненная, местами имеет плотную консистенцию. Зубы на нижней челюсти справа интактны. Чувствительность нижней губы не изменена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены в размере, безболезненны. При рентгенологическом обследовании определяется разрежение участка костной ткани в области тела нижней челюсти справа с четкими границами, напоминающее поликистозное образование. 1.Поставьте предварительный диагноз. 2.Проведите дифференциальную диагностику. 3.Наметьте план дальнейшего обследования. 4.Составьте план лечения . Ответы: 1. Предположительный диагноз – амелобластома нижней челюсти справа. 2. Дифференциальный диагноз амелобластомы следует проводить с однокамерной кистой, остеобластокластомой, фиброзной дисплазией, злокачественной опухолью. От кисты амелобластому отличает меньшая прозрачность тени, ее неоднородность. От остеобластокластосы — меньшее количество камер, большие их размеры, отсутствие резорбции корней, обращенных в полость новообразования. 3. Для уточнения диагноза необходимо гистологическое исследование – биопсия. Можно сделать КТ нижней челюсти. Самым информативным для точной диагностики амелобластомы является цитологическое исследование пунктата образования. При анализе обнаруживаются жирно-зернистые клетки, форменные элементы крови, клетки плоского эпителия, волокнистый фибрин, звездчатые клетки и кристаллы холестерина. Это исследование позволяет точно подтвердить наличие доброкачественной опухоли. 4. В плане лечения – резекция нижней челюсти справа в пределах здоровых тканей, с одномоментной костной пластикой. 13.Ситуационная задача: В клинику челюстно-лицевой хирургии стоматологом ЦРБ направлен больной 42 лет с диагнозом опухоль нижней челюсти. Больной предъявляет жалобы на появившуюся в течение 1,5 лет безболезненную опухоль нижней челюсти. В области ветви и тела нижней челюсти справа определяется деформация. Кожа в цвете не изменена. На рентгенограммах определяется значительная деструкция костной ткани в виде полостей разной величины. 1.Поставьте предварительный диагноз заболевания. 2.Какие дополнительные исследования следует провести? 3.Проведите дифференциальную диагностику. 4.Составьте план лечения. Ответы: 1.Амелобластома 2.Пункция, биопсия 3.ДФ: солидная форма амелобластомы, кисты, гигантоклеточная опухоль, мягкая одонтома. -по пункции от гигантоклеточной опухоли по цвету пунктата. При гиг.опухоли он бурого цвета, при амелобластоме-жестая коллоидная масса. По биопсии-от кист и злокачественных опухолей При солидной опухоли-много соединительной ткани в которой встречаются мелкие кисты. 4.Лечение: резекция челюсти (+ одномоментная костная пластика) Операция осуществляется следующим образом: · врач делает общий наркоз или местное обезболивание; · осуществляется надрез мягких тканей; · доктор обнажает пораженную кость; · проводится отслаивание нависающих тканей; · удаляется амелобластома и пораженные близлежащие ткани; · ротовая полость обрабатывается феноловым раствором; · на рану накладывается гемостатическая губка. 14.Ситуационная задача: Больной 25 лет обратился в поликлинику с жалобами на резкие боли в области верхней челюсти слева. При осмотре больного обнаружена деформация в области альвеолярного отростка и тела верхней челюсти обнаруживается образование, при рентгенологическом обследовании напоминающее контуры зуба. Вокруг образования определяются деструкция костной ткани. 1.Поставьте предполагаемый диагноз. 2.Проведите дифференциальную диагностику. 3.Составьте план лечения. Ответы: 1. Твердая Одонтома 2. Дф: с остеомой — встречается редко, для нее характерны всегда гомогенная тень на рентгенограмме и плотность ткани, ниже плотности зуба (такая, как кости); — ретенированными и дистопированными зубами (при рентгенографическом исследовании в нескольких проекциях они обычно имеют правильную анатомическую форму). 3.Лечение твердой одонтомы хирургическое. Операция заключается в полном удалении опухоли и ее оболочки. Ложе опухоли выскабливают для профилактики рецидива. По возможности следует сохранить зачатки рядом расположенных зубов и ретинированные сформированные постоянные зубы. Доступ может быть как внеротовым, так и внутриротовым. Этапы: - операцию в поликлинике (небольшие опухоли) проводят внутриротовым доступом под местной анестезией - осуществляется надрез мягких тканей; - Откидывают слизисто-надкостничный лоскут - если есть костная ткань, покрывающая опухоль, ее снимают - Производится энуклеация опухоли(с капсулой) -Рана ушивается. (пишите кому нужно) 15. Ситуационная задача: Больной, 44 лет, обратился с жалобами на появившуюся в течение 2-х лет деформацию тела нижней челюсти. При обследовании больного выявлено образование в области альвеолярного отростка и тела нижней челюсти. Переходная складка в области образования сглажена, гиперемирована. При пункции выявлена кровянистая жидкость. 1.Поставьте предварительный диагноз. 2.Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления диагноза? 3.Проведите дифференциальную диагностику. 4.Составьте план лечения Ответы: 1. Поставьте предварительный диагноз. Остеобластокластома тела нижней челюсти 2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления диагноза? 1) Пункция: в пунктате - кровянисто-бурая жидкость, не содержащая холестерин, кровь 2) Морфологическое исследование: 3) МРТ, КТ 3. Проведите дифференциальную диагностику. -одонтогенная киста и амелобластома(при пункции опалесцирующая жидкость, богатая кристаллами холестерина) -рак н.ч, остеокластическая саркома (на Rg нет четких границ, метастазы, морфология атипичные клетки) 4. Составьте план лечения Хирургическое . резекция нижней челюсти с одномоментной костной пластикой 16.Ситуационная задача: Больной, 32 лет, обратился с жалобами на наличие новообразования в области верхнего отдела шеи слева. Обнаружил случайно около 6 месяцев назад. С тех пор образование несколько увеличилось в размерах. Объективно: на боковой поверхности шеи слева в области верхней трети впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы определяется образование, размером 3,04,0 см, с четкими контурами, безболезненное, не спаянное с окружающими тканями, мягко-эластичной консистенции. Кожа над ним в цвете не изменена. Образование хорошо контурируется при повороте головы в правую сторону. 1.Поставьте предварительный диагноз. 2.Проведите дифференциальную диагностику. 3.Составьте план обследования и лечения больного. Ответы: 1. Поставьте предварительный диагноз. Боковая киста шеи слева. 2. Проведите дифференциальную диагностику. · хроническими неспецифич лимфаденитами · специфич лимфаденитами. · дермоидными (эпидермоидными) кистами · срединными кистами (при глотании смещаются) · метастазами злокачественных опухолей 3. Составьте план обследования и лечения больного. Хирургическое. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Разрез следует делать по переднему краю грудинно-ключично-сосцевиднои мышцы. Проводят вылущивание кисты. Если киста нагноилась - отсасывают гной, проводят антибиотикотерапию. При стихании обострения - вылущивание. 17. Ситуационная задача. У больного на красной кайме нижней губы имеется опухолевидное образование размером 3,0х2,0х0,5 см язва, основание инфильтрировано. При цитологическом исследовании соскоба с опухоли найдены атипичные клетки плоского эпителия. В поднижнечелюстной области при пальпации определяется увеличенный безболезненный лимфатический узел размером до 1,5 см в диаметре. 1.Поставьте диагноз по системе ТNM 2.Проведите дифференциальную диагностику. 3.Составьте план лечения . 4.Укажите название и основные этапы операций Ответы: 1.Поставьте диагноз по системе ТNM Рак губы T2N1M0 (о метастазировании в органы М однозначно сказать невозможно, так как не хватает информации, но по стадии процесса можно предположить, что метастазирования еще не произошло) 2.Проведите дифференциальную диагностику. 1) С твердым шанкром (сифилис) Твердый шанкр - язва с четкими контурами, с сальным дном на плотном дисковидном инфильтрате, приподнимающимся над поверхностью красной каймы. Характерен быстрый рост, вовлечение регионарных ЛУ через 5-7 дней после появления тв. шанкра. 2) С туберкулезной язвой Туберкулезная язва - поверхностная, без инфильтрата в основании, болезненная, располагается по заднему краю красной каймы губ. Регионарные ЛУ относительно мягкие. 3) С актиномикозом Язва со свищами, выделяемое - серозно-кровянистая жидкость, с желтыми зернами (друзы на микроскопическом исследовании). Вокруг язвы деревянистый инфильтрат, кожа багровофиолетового цвета. ЛУ обычно не увеличены. 4) С предраком нижней губы Характерно образование до 1-1,5 см, чаще всего покрытое корочкой. ЛУ не увеличены. 5) С герпетическим стоматитом Рак начинается с возникновения на измененной красной кайме бляшки, похожей на струп, которая постепенно увеличивается, уплотняется, по периферии имеет валикообразные твердые края. При герпесе: на фоне розового пятна появляется группа пузырьков, которые, вскрываясь, образуют эрозию с неровными, мелкосетчатыми краями, окруженную ободком гиперемии. Возникновение эрозии сопровождается появлением чувства жжения и зуда. Пальпируемые иногда увеличенные подподбородочные лимфатические узлы имеют мягкую консистенцию и болезненны 3. Составьте план лечения. комбинированное лечение: 1) лучевая терапия на очаг и пути метастазирования-предоперационный курс дистанционной гамма-терапии-по 40Гр по 2 Гр при пятикратном облучении в неделю 2) через 2-3 недели операция на путях метастазирования-верхняя шейная эксцизия по 1 варианту (Ванах)-удаляется содержимое поднижнечелюстной, подбородочной областей (клетчатка, л/у, слюнные железы) 4.Укажите название и основные этапы операций Операция проводится по Ванаху - удаление подчелюстных и подбородочных лимфоузлов и подчелюстных слюнных желез. 1. Подковообразный разрез - параллельно краю нижней челюсти, отступив 1,5-2 см вниз, продолжая его в зачелюстную ямку. Отсепаровывают кожный лоскут. Разрез футляра грудиноключично-сосцевидной мышцы. Идентификация лицевой артерии. Разрез тканей до уровня внешнего края грудино-подключичной мышцы. 2. Проводят удаление содержимого поднижнечелюстного и подподбородочного треугольников: ЛУ, слюнную железу, подкожную жировую клетчатку, оставляя m. mylohyoideus и m. digastricus. 18.Ситуационная задача. Больной 40 лет обратилась с жалобами на наличие безболезненной деформации в области нижней челюсти слева, которую заметила около 5 лет назад. При рентгенологическом обследовании определяется картина диффузного увеличения тела нижней челюсти слева с деструкцией костной ткани в виде чередования участков уплотнения и разрежения, картина «матового стекла». 1.Какое заболевание можно предположить? 2.Какие методы исследования надо использовать в диагностике и лечении, и в какой клинике? 3.Проведите дифференциальную диагностику. 4.Составьте план лечения Ответы: 1.Какое заболевание можно предположить? Фиброзная дисплазия в области нижней челюсти слева 2.Какие методы исследования надо использовать в диагностике и лечении, и в какой клинике? Рентгенография, КТ, биопсия.. Лечение больных с фиброзной остеодисплазией челюстей оперативное и заключается в радикальном удалении патологического очага с последующей костной пластикой образовавшегося дефекта 3.Проведите дифференциальную диагностику. Основными показателями, позволяющими отличить фиброзную дисплазию от патологических изменений другого характера, являются типичная структура пораженных костей; непрерывность их замыкающих пластинок; нормальное строение хотя бы незначительного участка кости даже у больных с наиболее обширными поражениями. Необходимо дифференцировать с саркомой, остеобластокластомой, остеомой, оссифицирующей фибромой, хроническим гиперпластическим (одонтогенным) остеомиелитом челюстей. Саркома отличается быстрым ростом, наличием болей, хаотичным расположением участков лизиса и петрификации на рентгенограмме. Увеличение патологического очага при саркоме сопровождается разрывом компактного слоя кости. При дифференциальной диагностике с остеобластокластомой, оссифицирующей фибромой, остеомой принимают во внимание характерные рентгенологические признаки последних. Для хронического гиперпластического (одонтогенного) остеомиелита характерно наличие так называемого причинного зуба с резорбтивными изменениями у верхушек корней, реакция периоста, расслоение кортикального слоя, более разнообразная картина перестройки кости. 4.Составьте план лечения Лечение хирургическое: При очаговых формах лечение заключается в экскохлеации (выскабливании) опухоли до здоровой кости с фрезированием (удалением) прилежащих участков костной ткани. При диффузных формах, при отсутствии процессов оссификации, показана резекция челюсти в пределах здоровых тканей, возможно с одномоментной костной пластикой. Частичное удаление по типу корригирующей операции нецелесообразно, так как в ближайшие месяцы после вмешательства патологический процесс приводит к прежнему размеру. Лучевая терапия противопоказана из-за возможного озлокачествления. При стабилизации процесса, когда не отмечается роста поражения, а радикальное удаление очага приводит к обширному дефекту тканей и инвалидности больного, ограничиваются динамическим наблюдением больного. Такой же тактики иногда придерживаются при полиоссальной форме. Прогноз для жизни благоприятный. В функционально-косметическом отношении возможны нарушения. 19.Ситуационная задача: Больной Ж., 50 лет, обратился к стоматологу с жалобами на наличие язвы на коже щечной области справа. Со слов больного, язву заметил год назад, за медицинской помощью по этому поводу обратился впервые. На коже щечной области справа имеется язва с плотным основанием и подрытыми краями размером 1,00,5 см, покрытая коркой. В поднижнечелюстной области справа при пальпации определяется увеличенный лимфатический узел до 1 см в диаметре, безболезненный, легко смещаемый. При цитологическом исследовании соскоба с язвы щечной области выявлено, что «опухоль состоит из атипических плоскоэпителиальных клеток, формирующих тяжи и гнезда, много патологических митозов, раковые жемчужины». 1. Поставьте основной диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 3. Определите характер роста и метастазирования этой опухоли. 4. Составьте план лечения. Ответы: 1.Поставьте основной диагноз. Плоскоклеточный рак кожи T2N1MO 2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? -Туберкулезная язва( болезненная язва с неровными подрытыми краями,заполнена зернистыми грануляциями желтоватого цвета) -Сифилитическая язва ( твердый шанкр,в центре эрозия ) -Декубитальная язва- язвенный дефект с неровными подрытыми краями, покрытый грязносерым налетом. Края и основание длительно существующих язв становятся плотными, глубина может достигать мышечного слоя. - Экзема -Пиогенная гранулема 3.Определите характер роста и метастазирования этой опухоли. Инфильтративный рост Метастазирование:в регионарные лимфатические узлы,глазницу,легкие. 4.Составьте план лечения. Комбинированное лечение: 1)лучевая терапия на очаг и пути метастазирования-предоперационный курс дистанционной гамма-терапии-по 40Гр по 2 Гр при пятикратном облучении в неделю 2)через 2-3 недели операция на путях метастазирования-верхняя шейная эксцизия по 1 варианту (Ванах-1)-удаляется содержимое поднижнечелюстной, подбородочной областей (клетчатка, л/у, слюнные железы) 20.Ситуационная задача. У больного на боковой поверхности языка имеется язва размером 2,0х2,0х1,5 см, основание инфильтрировано. При цитологическом исследовании соскоба с опухоли найдены атипичные клетки плоского эпителия. В поднижнечелюстной области при пальпации определяется увеличенный безболезненный лимфатический узел размером до 1,5 см в диаметре. 1.Поставьте диагноз по системе ТNM 2.Проведите дифференциальную диагностику. 3.Составьте план лечения. 4.Укажите название и основные этапы операции Ответы: 1.Поставьте диагноз по системе ТNM Плоскоклеточный рак языка Т2N1M0 2.Проведите дифференциальную диагностику. -Туберкулезная язва( болезненная язва с неровными подрытыми краями, заполнена зернистыми грануляциями желтоватого цвета). -Сифилитическая язва ( твердый шанкр, в центре эрозия ). -Декубитальная язва- язвенный дефект с неровными подрытыми краями, покрытый грязносерым налетом. Края и основание длительно существующих язв становятся плотными, глубина может достигать мышечного слоя. 3.Составьте план лечения. Комбинированное лечение: 1)лучевая терапия на очаг и пути метастазирования-предоперационный курс дистанционной гамма-терапии-по 40Гр по 2 Гр при пятикратном облучении в неделю 2)через 2-3 недели операция на путях метастазирования- футлярно-фасциальное иссечение с 2ух сторон 4.Укажите название и основные этапы операции Футлярно-фасциальное иссечение: 1. Общий наркоз 2. Разрез на 2 см ниже края нижней челюсти от подподбородочной области до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем по медиальному краю ГКС мышцы до ключицы. Мобилизация кожных лоскутов. 3. Проводится иссечение клетчатки шеи до ключиц. Сохраняют целостность грудиноключично-сосцевидной мышцы, языкоглоточного и добавочного нервов. Проводят удаление содержимого поднижнечелюстного, подподбородочного и сонного треугольников.
