Современные подходы к эндодонтическому лечению зуб

О.
О. Л.
Л. Пихур,
Пихур, Д.
Д. А.
А. Кузьмина,
Кузьмина,
А.
А. В.
В. Цимбалистов
Цимбалистов
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ
К ЭНДОДОНТИЧЕСКОМУ
ЛЕЧЕНИЮ ЗУБОВ
Учебное
пособие
УУч
чебное по
особие
Санкт-Петербург
Са
анк
нктт Пе
тПете
терб
те
рб
бур
у г
СпецЛит
С ец
Сп
цЛи
Литт
О. Л. Пихур, Д. А. Кузьмина,
А. В. Цимбалистов
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ
К ЭНДОДОНТИЧЕСКОМУ
ЛЕЧЕНИЮ ЗУБОВ
Учебное пособие
Рекомендовано Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебного пособия для системы послевузовского
профессионального образования врачей
Санкт-Петербург
СпецЛит
2013
УДК 616.314
П 32
Ре ц е н з е н т ы :
Галина Григорьевна Иванова — доктор медицинских наук, профессор;
Андрей Константинович Иорданишвили — доктор медицинских наук,
профессор
П 32
Пихур О. Л., Кузьмина Д. А., Цимбалистов А. В. Современные подходы к эндодонтическому лечению зубов / О. Л. Пихур, Д. А. Кузьмина, А. В. Цимбалистов. — СПб. : СпецЛит,
2013. — 223 с. : ил. — ISBN 978-5-299-00484-7
В пособии изложены современные представления об эндодонтии в
прикладном значении для клинической практики. В доступной для
врача форме освещены теоретические вопросы эндодонтического лечения, основы клинической диагностики в эндодонтии, представлен
алгоритм эндодонтического лечения. Подробно рассмотрены методики механической и хемомеханической обработки и пломбирования
корневых каналов, представлен сравнительный анализ современных
эндодонтических инструментов (машинных и ручных) и материалов,
проанализированы возможности повторного эндодонтического лечения, что особо значимо для практикующих врачей.
Пособие предназначено врачам-интернам, ординаторам и практикующим врачам для систематизации знаний по эндодонтии.
УДК 616.314
ISBN 978-5-299-00484-7
© Пихур О. Л., Кузьмина Д. А., Цимбалистов А. В., 2011
© ООО «Издательство „СпецЛит”», 2011
ОГЛАВЛЕНИЕ
Условные сокращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Глава 1. Теоретические основы современного эндодонтического
лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1. Цель, биологический смысл и задачи эндодонтического
лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2. Показания и противопоказания к эндодонтическому лечению . . . .
1.3. Критерии успеха в эндодонтии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Глава 2. Анатомо-топографические аспекты эндодонтического
лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1. Анатомо-морфологические особенности строения корневых
каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2. Типичное анатомическое строение зубов и корневых каналов . . . .
2.3. Принципы формирования эндодонтического доступа . . . . . . . .
Глава 3. Клиническая диагностика в эндодонтии . . . . . . . . . .
3.1. Методы обследования пациента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2. Критерии оценки анатомии полости зуба, анатомии корней
и корневых каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Глава 4. Основные этапы эндодонтического лечения . . . . . . .
4.1. Препарирование зуба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3. Изоляция рабочего поля с помощью коффердама . . . . . . . . . .
4.4. Создание эндодонтического доступа . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5. Прохождение корневого канала и определение его рабочей
длины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.6. Механическая обработка корневых каналов . . . . . . . . . . . . . .
4.6.1. Цели и задачи механической обработки корневых каналов . .
4.6.2. Принципы механической обработки системы корневых
каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.6.3. Методы механической обработки корневых каналов . . . . .
Апикально-корональные методы . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Стандартная техника обработки корневых каналов . . . .
Техника «Step Back» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Техника сбалансированных сил . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Антикурватурное (противоизогнутое) прохождение
корневых каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Коронально-апикальные методы . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Техника «Сrown Down» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Модифицированная техника «Сrown Down» для машинных
инструментов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.6.4. Ошибки и осложнения, возникающие в процессе
инструментальной обработки корневых каналов . . . . . . .
4.6.5. Ирригация и дезинфекция корневых каналов . . . . . . . . .
5
6
7
7
7
8
10
10
16
27
29
29
30
32
32
32
33
40
43
43
44
46
46
46
49
52
54
55
56
59
61
66
3
Ирригация корневых каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дезинфекция корневых каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.6.6. Эндодонтический инструментарий . . . . . . . . . . . . . . . . .
Стандартизация эндодонтического инструментария . . . . . .
Классификация эндодонтического инструментария . . . . . .
Машинные инструменты для расширения устьев корневых
каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ручные инструменты для прохождения и расширения
корневых каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Никель-титановые вращающиеся инструменты . . . . . . . .
Препарирование корневых каналов вращающимися
инструментами ProFile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Система GT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Вращающиеся и ручные инструменты ProTaper . . . . . . . .
Вращающиеся инструменты RaCe . . . . . . . . . . . . . . . . .
Алгоритм интегрированного применения вращающихся
никель-титановых инструментов . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.6.7. Пломбирование корневых каналов . . . . . . . . . . . . . . . .
Материалы для обтурации корневых каналов . . . . . . . . .
Метод заполнения корневого канала одной пастой . . . . .
Метод одного (центрального) основного штифта . . . . . . .
Методика латеральной конденсации холодной гуттаперчи . .
Метод термокомпакции гуттаперчи . . . . . . . . . . . . . . . .
Пломбирование корневых каналов термопластифицированной (разогретой) гуттаперчей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Техника пломбирования корневых каналов методом
вертикальной конденсации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Техника «непрерывной волны» . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Термопластическая инъекционная техника . . . . . . . . . .
Комбинированные методы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Система «Е&Q Plus» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Система «Thermafil» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Обтурационная система «Epiphany» . . . . . . . . . . . . . . . .
Глава 5. Повторное эндодонтическое лечение . . . . . . . . . . . .
5.1. Цель и показания к повторному эндодонтическому лечению . .
5.2. Методы оценки исхода эндодонтического лечения . . . . . . . . .
5.3. Причины повторного эндодонтического лечения . . . . . . . . . . .
5.4. Исходы эндодонтического лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.5. Причины неэффективного эндодонтического лечения . . . . . . .
Приложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Тестовые задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ответы на тестовые задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
66
71
71
71
74
76
77
83
86
91
128
146
151
152
152
156
159
161
166
174
174
178
186
187
187
189
195
201
201
201
202
205
206
207
213
219
220
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
МДЖ
ОФФ
ЭДТА
ЭОД
ISO
MTA
Ni-Ti
SMD
—
—
—
—
—
—
—
—
максимальный диаметр желобка
оптимальный формирующий файл
этоксидиаминтетраацетат
электроодонтометрия
Международная организация стандартов
минералтриоксид агрегат (Mineral Trioxide Aggregate)
никель-титановый
Safety Memo Disk
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время достижения теоретической эндодонтии находят все большее применение в клинической практике. Уровень работы стоматологических организаций и качество предоставляемой
медицинской помощи во многом определяется правильно подобранными и научно обоснованными подходами к эндодонтическому
лечению зубов.
В условиях современной стоматологии приоритетное значение
приобретает обеспечение гарантий качества и контроля стоматологической помощи, использование методик и технологий, адекватных уровню развития науки. По-прежнему актуальной задачей
остается повышение качества эндодонтического лечения, в том числе повторного.
В данном пособии представлены современные подходы к эндодонтическому лечению зубов, отражены особенности анатомии зубов и топографии корневых каналов, проведен сравнительный анализ материалов и инструментов, применяемых для эндодонтического лечения зубов, а также различных методик и технологий
в эндодонтии, предложен алгоритм ведения эндодонтических
пациентов.
Пособие рассчитано на врачей-интернов, ординаторов, преподавателей стоматологических факультетов медицинских вузов и практикующих врачей с целью обобщения их знаний по вопросам эндодонтии.
Глава 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СОВРЕМЕННОГО
ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Большая распространенность осложненного кариеса, сложности
в его лечении и тяжесть возможных осложнений привели к необходимости выделения нового раздела современной стоматологии —
эндодонтии.
Эндодонтия — наука об анатомии, патологии и методах лечения эндодонта, который представляет собой комплекс тканей, вовлекаемых в местный патологический процесс при заболеваниях
пульпы и верхушечного периодонта.
1.1. Цель, биологический смысл и задачи
эндодонтического лечения
Целью эндодонтического лечения является предотвращение или
излечение апикального периодонтита и обеспечение контроля над
распространением инфекции.
Биологический смысл заключается в обеспечении целостности
тканей организма путем восстановления тканевого барьера на пути
микробной инвазии.
Задачи эндодонтического лечения:
— удаление тканей пульпы и микроорганизмов из просвета корневого канала (очистка корневого канала);
— иссечение дентина для эффективной ирригации и пломбирования корневого канала (формирование корневого канала);
— обтурация системы корневого канала для предотвращения реинфицирования и поступления питательного субстрата для микроорганизмов (пломбирование корневого канала).
1.2. Показания и противопоказания
к эндодонтическому лечению
Показания к эндодонтическому лечению:
1. Учет жалоб пациента.
2. Учет объективных данных (наличие зуба-антагониста, возможность использования данного зуба в качестве опоры при протезировании, косметическая ценность).
7
3. Вероятность сохранения зуба (диагностическая рентгенограмма).
4. Планирование лечения.
5. Информированное согласие пациента (диагноз, план лечения,
возможные осложненя и методы лечения).
Противопоказания к эндодонтическому лечению определяются,
исходя из общих и местных условий (Stook C. J. R., Nehmer C. F.,
1996).
Общие противопоказания:
1. Неадекватный доступ — ограниченное открывание рта.
2. Плохая гигиена полости рта.
3. Неудовлетворительное общесоматическое состояние (физическая слабость, умственное недоразвитие, длительное хроническое
соматическое заболевание).
Местные противопоказания:
1. Зуб не представляет функциональной ценности (подвижность
3—4-й степени, оголение корня больше 2/3 длины).
2. Плохой доступ.
3. Ограниченные возможности для реставрации коронковой части зуба.
4. Большая убыль костной ткани альвеолярного отростка.
5. Продольный перелом корня.
6. Резорбция корня.
7. Искривление корня.
8. Неэффективность повторного лечения.
9. Прогрессирующая наружная и внутренняя резорбция корня
(противопоказание к эндодонтическому лечению у взрослых).
1.3. Критерии успеха в эндодонтии
Успех:
1. Жалоб нет, отсутствуют признаки воспаления, подвижность
физиологическая, зуб функционально полноценен.
2. Мягкие ткани имеют нормальный вид и реакцию на мануальное исследование.
3. При рентгенографии выявляется нормальная кортикальная
пластинка (отсутствие резорбции в течение 4 лет).
Неудача:
1. Есть жалобы, признаки воспаления, изменен цвет зуба.
2. Мягкие ткани патологически реагируют на мануальное исследование:
— очаг поражения остался таким же или только уменьшился
в размере, но полное восстановление не наступило;
8
— очаг поражения появился после эндодонтического лечения
или ранее имевшийся очаг поражения увеличился в размере.
3. Имеются противоречивые данные относительно симптомов,
реакции тканей и оценки рентгеновских снимков.
Возможные причины неудач эндодонтического лечения:
1. Реакция отторжения инородного тела (реакция на пломбировочный материал).
2. Истинная радикулярная киста (неинфекционного происхождения — опухолеподобная).
Все пахучие вещества в корневом канале могут вызывать аллергическую реакцию у пациента.
Глава 2
АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Эффективное эндодонтическое лечение базируется на знании
анатомии зубов и топографии корневых каналов.
2.1. Анатомо-морфологические особенности
строения корневых каналов
Дентин и предентин образуют стенки полости зуба. Предентин — внутренняя (необызвествленная) часть дентина, прилежащая
к одонтобластам шириной 10—15 мк, пронизанная отростками
одонтобластов. Плотность расположения дентинных трубочек в области коронки зуба на поверхности пульпы составляет
45—76 тыс./мм2, в корне зуба в верхней трети приблизительно такая же, как и в коронке, в апикальном направлении она снижается
в 5 раз. Это обстоятельство имеет существенное клиническое значение, так как, несмотря на свою плотность из-за огромного числа
трубочек, дентин обладает высокой проницаемостью.
Дентинные трубочки вблизи пульпы больше калибром, а у границы дентина они становятся тонкими и могут иметь разветвления
и анастомозы. Система боковых ответвлений отростков одонтобластов при патологии может способствовать латеральному распространению микроорганизмов (Быков В. Л., 1996) (рис. 1).
В отдельных участках дентинные трубочки могут пересекать
эмалево-дентинную границу и неглубоко проникать в эмаль в виде
эмалевых веретен. На границе с цементом дентинные трубочки заканчиваются слепо, поэтому дентино-цементная граница непроницаема для микроорганизмов и их токсинов.
Связь пульпы с периодонтом осуществляется через главные каналы, открывающиеся на верхушке одним или несколькими апикальными отверстиями (Воробьев В. П., Ясвоин Г. В., 1936), а также добавочными каналами (дополнительными, латеральными), которые
открываются на разном уровне корня зуба (Приказчикова С. В.,
1937; Беляев И. Б., 1974) (рис. 2).
Главные каналы открываются непосредственно в верхушечной
части только в 23 % случаев (Петрикас А. Ж., 1997). В остальных
случаях расстояние составляет от 0,1 до 3,0 мм. Хотя необходимо
10
Рис. 1. Ход коллагеновых волокон (а) и дентинных трубочек (б) в дентине. Э —
эмаль; ЭВ — эмалевые веретена; ДЭГ — дентино-эмалевая граница; ОПД — околопульпарный дентин; ПЛД — плащевой дентин; ПД — предентин; РВ — радиальные волокна (Корфа); ТВ — тангенциальные волокна (Эбнера); ДТ — дентинные трубочки; ОБЛ — одонтобласты (тела клеток), П — пульпа
отметить, что процент совпадений апикального отверстия с верхушкой корня зуба у разных авторов различен, так по Creen (1960) процент совпадений составляет 50 % случаев (табл. 1).
Сложное строение системы корневых каналов определяет наличие в ней отделов, труднодоступных для обработки. К их числу относится, например, апикальная дельта, которая представляет собой
разделение основного просвета канала в апикальной части корня на
множество ответвлений (рис. 3).
Рис. 2. Верхушечная часть нижнего второго резца с двумя одинаковыми верхушечными отверстиями
11
Таблица 1
Положение апикального отверстия к верхушке зуба в миллиметрах
Авторы
Kulter (1956)
Green (1960)
Burke(1968)
Vande Voorde [et al.] (1969)
Palmer [et al.] (1971)
Pineda [et al.] (1972)
Burch, Hulen (1972)
Dummer [et al.] (1984)
Teo [et al.] (1988)
Число зубов
Среднее
расстояние
Размах
268
700
700
120
40
7275
877
270
635
0,55
0,39
—
0.3
—
—
0,5
0,38
0,6
—
—
0,4—0,7
—
1,0—2,5
2,0—3,0
—
0—1,93
0,1—1,2
Еще один пример труднодоступных для механической обработки отделов эндодонта — латеральные или боковые каналы. Латеральные каналы могут находиться в любой части корня и встречаются
в разных морфологических группах зубов. Нередко латеральный
канал имеет достаточно широкий просвет.
Рис. 3. Апикальная дельта с многочисленными ответвлениями и анастомозами,
затрудняющая полноценную обработку верхушки корня:
а — общий вид; б — увеличенный фрагмент
12
Рис. 4. Типы корневых каналов зуба:
а — единственный канал; б — два канала от полости зуба, соединяющиеся в один
ближе к верхушке корня; в — два отдельных канала от полости зуба до верхушки
корня; г — один канал от полости зуба, который делится на два или несколько каналов, заканчивающихся двумя самостоятельными верхушечными отверстиями
Сложность строения системы корневых каналов определяет
трудности, связанные с достижением ее полноценной очистки,
включая труднодоступные отделы.
Различают четыре типа (Weine Franklin S., 1969, 1996) конфигурации главных каналов в одном корне (рис. 4):
I тип — единственный канал;
II тип — два канала, соединяющиеся в один ближе к верхушке
корня;
III тип — два отдельных канала от полости до верхушки корня;
IV тип — один канал от полости зуба, который делится на два
или несколько каналов, заканчивающихся двумя самостоятельными
верхушечными отверстиями.
Существуют другие классификации, но их труднее применять
в клинике.
В главном канале различают два конуса: дентинный большой
и цементный малый, которые вблизи верхушки образуют апикальное сужение. Это название принято в англо-саксонской литературе,
в немецких и французских изданиях говорят о физиологическом
апикальном отверстии (рис. 5). Диаметр этого отверстия составляет
0,21—0,22 мм. Расстояние между физиологическим сужением и верхушкой корня приблизительно 1 мм (рис. 6).
Большинство эндодонтистов считает, что уровень физиологического отверстия наиболее оптимальный для пломбирования корневого канала.
Существует несколько вариантов апикального сужения: традиционное единичное сужение, конусное сужение, множественные сужения, параллельное сужение (рис. 7).
13
Рис. 5. Строение верхушечного отверстия канала корня:
а — общий вид; б — увеличенный фрагмент: 1 — уровень физиологического верхушечного отверстия (дентино-цементное соединение); 2 — анатомическое верхушечное отверстие, видимое на рентгенограмме; 3—4 — расстояние от физиологического
отверстия до анатомического, которое может быть различным в зависимости от анатомических и возрастных особенностей
Ю. А. Вениченко (1987) предложил разделить корневые каналы
на три группы по степени сложности выполнения в них инструментальной обработки:
1) инструментально легко доступные корневые каналы (угол изгиба от 0° до 25°);
2) инструментально трудно
доступные корневые каналы
(угол изгиба от 26° до 50°);
3) недоступные корневые
каналы (угол изгиба более 50°).
Степень изгиба корневых
каналов определяется на рентгенограмме следующим образом (Schneider S., 1971): с помощью транспортира измеряется угол, образуемый двумя
прямыми линиями, первая из
которых начинается от устья
канала и проходит, пересекая
наружную границу канала в месте начала изгиба корневого
канала, а вторая соединяет месРис. 6. Анатомическая и рабочая
то пересечения с апикальным
длина зуба
отверстием (рис. 8).
14
Рис. 7. Варианты (показано стрелкой) апикального сужения корня:
а — тип А, «традиционное» единичное сужение; б — тип В, конусное сужение;
в — тип С, множественное сужение; г — тип Д, параллельное сужение
Знание степени изгиба корневого канала позволяет клиницисту
правильно выбрать методику обработки канала и необходимый для
этого инструмент.
Связь пульпы с периодонтом также осуществляется через дополнительные (добавочные) каналы, которые располагаются под прямым углом к основному каналу, поэтому их называют латеральными. Добавочные каналы выявляются в 20—30 % постоянных зубов
(Быков В. Л., 1996). В молярах типичным расположением добавочных каналов является область дна полости зуба.
Рис. 8. Определение угла изгиба корневого канала и варианты расположения
места начала его искривления:
а, б, в — варианты расположения начала искривления корневого канала;
А — устье корневого канала; В — место наружной границы корневого канала (начало
искривления корневого канала); С — апикальное отверстие корневого канала; угол
α — величина изгиба корневого канала
15
В области верхушки корня зуба, помимо отверстия главного канала, могут располагаться дополнительные каналы, называемые дельтовидными или апикальными разветвлениями (Fischer, 1911) (табл. 2).
Таблица 2
Частота дополнительных каналов и апикальных разветвлений
в процентах у различных зубов
(по: Verttucci, 1984)
Зубы
Дополнительные
каналы
Апикальная
дельта
24
26
30
49,5
59,5
51
36
48
50
29
42
1
3
3
3,2
15,1
8
2
4
3
2
4
Мезиальный
Дистальный
100
100
100
400
400
100
100
20
18
30
44,3
48,3
45
30
5
6
8
5,7
3,4
10
14
Мезиальный
Дистальный
100
100
49
34
6
7
Корни
Число
зубов
Зубы верхней челюсти
Центральный резец
Боковой резец
Клык
Первый премоляр
Второй премоляр
Первый моляр
Второй моляр
Щечно-мезиальный
Щечно-дистальный
Нёбный
Щечно-мезиальный
Щечно-дистальный
Нёбный
100
100
100
400
200
100
100
100
100
100
100
Зубы нижней челюсти
Центральный резец
Боковой резец
Клык
Первый премоляр
Второй премоляр
Первый моляр
Второй моляр
2.2. Типичное анатомическое строение зубов
и корневых каналов
Рис. 9—22 предназначены для ознакомления и создания представления о типичном анатомическом строении зубов и корневых каналов.
В верхней части каждого рисунка показан продольный срез эмали, дентина и полости пульпы зуба. На апроксимальной проекции
16
показано место препарирования полости доступа. Между двумя
продольными срезами находится лингвальный или окклюзионный
внешний вид зуба с указанием места для препарирования полости
доступа. В области контуров доступа видна сетка с указанием проекции устьев каналов на боковых зубах.
Вторая (средняя) часть рисунка — это иллюстрация нескольких
анатомических вариантов.
В третьей части показаны наиболее частые отклонения от нормальной анатомии зубов.
Верхний средний резец (рис. 9).
I. Общие данные:
— средняя длина зуба — 23,0 мм;
— длина коронки — 10,5 мм;
— длина корня — 12,5 мм;
— количество корней — 1;
— количество каналов — 1;
— тип канала — I.
II. Специфические особенности:
— форма поперечного сечения — овальная (медиально-дистальная);
— корень часто слегка искривлен в дистальном направлении
в апикальной трети;
— имеется пришеечное сужение;
— апикальная дельта редко;
— латеральные каналы наименее часто.
Верхний боковой резец (рис. 10).
I. Общие данные:
— средняя длина зуба — 22,5 мм;
— длина коронки — 9,0 мм;
— длина корня — 13,5 мм;
— количество корней: 1 — 99,9 %;
— количество каналов: 1 — 99,9 %;
— тип канала — I.
II. Специфические особенности:
— форма поперечного сечения —
овальная (вестибулопалатинальная);
— апикальная часть корня часто
загнута нёбно;
— имеется пришеечное сужение;
— апикальная дельта редко;
Рис. 9. Верхний средний
— латеральные каналы менее часто.
резец
17
Рис. 10. Верхний боковой резец
Рис. 11. Верхний клык
Верхний клык (рис. 11).
I. Общие данные:
— средняя длина зуба — 27,0 мм;
— длина коронки — 9,5 мм;
— длина корня — 17,5 мм;
— количество корней: 1 — 99,9 %;
— количество каналов: 1 — 99,9 %;
— тип канала — 1.
II. Специфические особенности:
— форма поперечного сечения — овальная (буккально-палатинальная);
— легкие апикальные искривления в дистальном и палатинальном направлении;
— апикальная дельта редко;
— латеральные каналы менее часто.
Первый верхний премоляр (рис. 12).
I. Общие данные:
— средняя длина зуба — 21,0 мм;
— длина коронки — 8,5 мм;
— длина корня — 12,5 мм;
— количество корней: 1 — 19 %; 2 — 80 %; 3 — 1 %;
— количество каналов: 1 — 4 %; 2 — 95 %; 3 — 1 %;
— если два корня, то I тип канала встречается в каждом корне;
18
— если один корень, то III тип канала встречается наиболее часто, II — менее часто, I — редко.
II. Специфические особенности:
— дно полости располагается ниже
шейки зуба, овальное, имеет
сходство с цифрой «8»;
— возможны легкие искривления
корней;
— выраженная вогнутость на медиальной поверхности корня;
— апикальная дельта редко;
— латеральные каналы наиболее
часты;
— ручка инструмента, введенного
в небный канал, как правило,
отклоняется в щечную сторону,
введенного в щечный — в нёбную.
Второй верхний премоляр (рис. 13).
I. Общие данные:
— средняя длина зуба — 21,0—
21,5 мм;
— длина коронки — 8,5 мм;
— длина корня — 12,5 мм;
— количество корней: 1 — 90 %;
2 — 9 %; 3 — 1 %;
— количество каналов: 1 — 75 %;
2 — 24 %; 3 — 1%;
— если зуб однокорневой, то I тип
канала встречается наиболее часто, II тип — менее часто,
III тип — наименее часто;
— если зуб имеет два корня, то I тип
встречается в каждом канале.
II. Специфические особенности:
— полость зуба на поперечном разрезе имеет овальную форму, втянутую в щечно-нёбном направлении и низкое положение дна;
— возможны легкие искривления
в дистальном и небном направлениях;
Рис. 12. Первый верхний
премоляр
Рис. 13. Второй верхний
премоляр
19
— апикальная дельта наименее часто;
— латеральные каналы наиболее часто.
Первый верхний моляр (рис. 14).
I. Общие данные:
— средняя длина зуба — 20,5 мм;
— длина коронки — 7,5 мм;
— длина корня — 13,0 мм;
— количество корней: 2 — 15 %; 3 — 85 %;
— количество каналов: 3 — 60 %; 4 — 40 %;
— в нёбном и дистальном щечном корне встречается I тип канала, в медиальном щечном корне I тип встречается наиболее
часто;
— II тип канала — встречается менее часто, III тип — наименее часто.
II. Специфические особенности:
Дно полости зуба представлено в виде треугольника с закругленными вершинами. На дне полости, в межустьевой зоне определяется
выпуклость.
Если мысленно провести линию, соединяющую устья каналов,
то получится прямоугольный треугольник, где гипотенуза соединяет небное устье с медиальным щечным, а щечное дистальное устье
расположено ближе к оси полости зуба, чем медиальное (Беляев И. Б., 1974).
Четвертый канал всегда находится в медиальном щечном корне.
Вход в него трудно найти, так как
он очень узкий, и обработать его
можно только на несколько миллиметров. В большинстве случаев
он сливается с «регулярным» медиальным щечным каналом.
Степень искривления корней
может быть различной. Небный
корень в апикальной трети имеет
буккально-палатинальное искривление, которое не видно на рентгенограмме.
Апикальная дельта наименее
часто.
Латеральные каналы встречаются менее часто.
Ручка инструмента, введенного
Рис. 14. Первый верхний моляр
в щечный медиальный канал, от-
20
клоняется кзади и в небную сторону,
введенного в дистальный — кпереди и
слегка в небную сторону, введенного
в нёбный — в щечную сторону.
Второй верхний моляр (рис. 15).
I. Общие данные:
— средняя длина зуба — 20,0 мм;
— длина коронки — 7,0 мм;
— длина корня — 13,0 мм;
— количество корней: 1 — 1 %;
2 — 19 %; 3 — 80 %;
— количество каналов: 1 — 1 %;
2 — 2 %; 3 — 57 %; 4 — 40 %;
— тип канала — такой же, как
у первых верхних моляров.
II. Специфические особенности:
Полость на поперечном распиле приближается к очертанию неправильного
четырехугольника. Дно полости может
напоминать дно полости первого верхнего моляра либо имеет варианты, которые зависят от расположения щечного
дистального канала, иногда все три входа лежат почти на одной линии, проходящей через устья медиального щечного
и небного корней.
Очень часто вход в медиальный и
дистальный каналы находятся близко.
Степень искривления корней соответствует степени искривления корней
первого верхнего моляра либо имеет
равномерное искривление всех корней.
Апикальная дельта наименее часто.
Латеральные каналы встречаются
менее часто.
Нижние резцы (рис. 16, 17).
I. Общие данные:
— средняя длина зуба — 21,0 мм;
— длина коронки — 9,0 мм;
— длина корня — 12,0 мм;
— количество корней: 1 — 1 %;
— количество каналов: 1 — 60 %;
2 — 40 %;
Рис. 15. Второй верхний
моляр
Рис. 16. Центральные
нижние резцы
21
— наиболее часто встречается I тип канала, менее часто —
II тип, наименее часто — III тип.
II. Специфические особенности:
— форма поперечного сечения в области устья овальная (буккально-лингвальная);
— по данным Н. Г. Аболмасова (1967), зубы с длинной, тонкой коронкой имеют не раздвоенный канал, зубы с короткой коронкой имеют канал несколько большего диаметра,
но чаще раздвоенный в той или иной части;
— второй канал расположен с язычной стороны «регулярного» канала. Для его обнаружения необходимо расширить
вход в полость в направлении шейки зуба;
— второй нижний резец чаще имеет два канала;
— апикальная дельта наименее часто;
— латеральные каналы встречаются наименее часто.
Нижний клык (рис. 18).
I. Общие данные:
— средняя длина зуба — 25,0—26,0 мм;
— длина коронки — 10,0 мм;
— длина корня — 15,0 мм;
— количество корней: 1 — 98 %; 2 — 2 %; 3 — 1 %;
— количество каналов: 1 — 94 %; 2 — 6 %;
Рис. 17. Боковые нижние резцы
22
Рис. 18. Нижний клык
— наиболее часто встречается
I тип канала, менее часто —
II тип, наименее часто — III тип.
II. Специфические особенности:
— форма поперечного сечения —
ярко выраженная овальная, при
инструментальной обработке
необходимо сделать акцент на
щечной и язычной стенках;
— апикальная дельта наименее часто;
— латеральные каналы встречаются менее часто.
Нижний первый премоляр (рис. 19).
I. Общие данные:
— средняя длина зуба — 21,5 мм;
— длина коронки — 7,5 мм;
— длина корня — 14,0 мм;
— количество корней — 1;
— количество каналов 1 — 75 %;
2 — 20 %; 3 — 5 %;
— наиболее часто встречается I тип
канала, менее часто — II тип, наименее часто — III тип.
II. Специфические особенности:
— форма поперечного сечения —
овальная, сдавленная в медиально-дистальном направлении;
— имеется язычный наклон бугра,
что может привести к перфорации при трепанации зуба;
— апикальная дельта наименее
часто;
— латеральные каналы встречаются менее часто.
Нижний второй премоляр (рис. 20).
I. Общие данные:
— средняя длина зуба — 22,0 мм;
— длина коронки — 8,0 мм;
— длина корня — 14,0 мм;
— количество корней — 1;
— количество каналов — 1 — 89 %;
2 — 10 %; 3 — 1 %;
Рис. 19. Нижний первый
премоляр
Рис. 20. Нижний второй
премоляр
23
— наиболее часто встречается I тип канала, редко — II тип
или III тип, наиболее редко — IV тип.
II. Специфические особенности:
— форма поперечного сечения округлая или слегка овальная;
— имеется устьевое сужение;
— апикальная дельта наименее часто;
— латеральные каналы встречаются наиболее часто.
Первый нижний моляр (рис. 21).
I. Общие данные:
— средняя длина зуба — 21,0 мм;
— длина коронки — 7,5 мм;
— длина корня — 13,5 мм;
— количество корней: 2 — 98 %; 3 — 2 %;
— количество каналов: 3 — 80 %; 4 — 7 %; 2 —13 %;
— если зуб имеет два корня, то в медиальном направлении
наиболее часто встречается III тип канала, менее часто —
II тип, а в дистальном встречается наиболее часто I тип, менее часто — II тип, наименее часто — III тип;
— если зуб имеет 4 корня, то в каждом канале — I тип.
II. Специфические особенности:
Дно полости имеет вид трапеции, между устьями каналов определяется выпуклость, дно полости расположено ниже шейки зуба.
Устье медиального щечного канала находится под вершиной соответствующего бугра, устье медиального язычного канала располагается между соответствующим бугром и
центральной окклюзионной бороздой,
устье дистального канала проецируется
почти на пересечение окклюзионных борозд.
Если в дистальном корне один канал,
то это — овал, вытянутый в щечно-язычном направлении, или он имеет С-образную форму.
Медиальные каналы искривлены
в дистальном направлении.
Апикальная дельта наименее часто.
Имеются латеральные каналы в области бифуркации.
Ручка инструмента, введенного в щечный медиальный канал, значительно отклоняется в язычную сторону; ручка инструмента, введенного в язычно-медиальРис. 21. Первый нижний
моляр
ный канал, стоит перпендикулярно.
24
Рис. 22. Второй нижний моляр
Второй нижний моляр (рис. 22).
I. Общие данные:
— средняя длина зуба — 20,0 мм;
— длина коронки — 8,0 мм;
— длина корня — 13,0 мм;
— количество корней: 1 — 15 %; 2 — 84 %; 3 — 1 %;
— количество каналов: 1 — 3 %; 2 — 13 %; 3 — 77 %; 4 — 7 %;
— если зуб имеет 2 корня, то в медиальном направлении наиболее часто встречается III тип канала, менее часто — II тип,
и наименее часто — I тип, а в дистальном направлении наиболее часто — II тип, редко — III тип;
— если зуб имеет 1 корень, то наиболее часто встречается II тип,
менее часто — I тип, наименее часто — III тип;
— если зуб имеет 3 корня, то каждый канал относится к I типу.
II. Специфические особенности:
— повторяет первый нижний моляр.
Для врача-эндодонтиста необходимо знать диапазон колебаний
длины зубов (табл. 3).
Форма, размеры зуба четко связаны с развитием зуба и возрастом человека. Для врача очень важно знать, как формируется апикальное отверстие у зуба и достигает своей предельной длины.
Этот процесс имеет две стадии: стадию несформированной и стадию незакрытой верхушки.
25
Таблица 3
Таблица длин зубов, мм (по: Ingle J., Backland L., 1994)
Зубы верхней челюсти
Параметры
Длина корня зуба (мм) в зависимости от его расположения
Максимальная длина
25,6
25,1 28,9 23,8 23,0 22,5 21,6 21,2 22,6 22,2 21,3
Средняя
длина
23,3
22,8 26,0 21,8 21,0 20,6 19,9 19,4 20,8 20,2 19,4
Минимальная длина
21,0
20,5 23,1 18,8 19,0 17,6 18,2 17,6 19,0 18,2 17,5
3
6
Дистальнощечный
Медиальнощечный
Второй моляр
Небный
Дистальнощечный
5
Медиальнощечный
4
Небный
Второй
премоляр
2
Первый
премоляр
1
Клык
Латеральный
резец
Формула
зуба
Первый моляр
Центральный
резец
Названия
верхних
зубов и их
корней
7
Зубы нижней челюсти
Параметры
Длина корня зуба (мм) в зависимости от его расположения
Максималь
ная длина
23,4
24,6
27,5
24,1
23,7
22,7
22,6
22,6
22,6
Средняя
длина
21,5
22,4
25,2
22,1
21,4
20,9
20,9
20,9
20,8
Минимальная длина
19,6
20,2
22,9
20,1
19,1
19,1
19,2
19,2
19,0
6
Дистальный
5
Второй
моляр
Медиальный
4
Дистальный
Медиальный
3
Второй
премоляр
2
Первый
премоляр
1
Клык
Латеральный
резец
Формула
зуба
Первый
моляр
Центральный
резец
Названия
нижних зубов и их
корней
7
При первой стадии на рентгенограмме стенки корневого канала
идут параллельно и у самой верхушки несколько расходятся, при
этом образуется воронкообразное расширение, т. е. корневой канал
более широк у верхушки, чем у шейки зуба. Периодонтальная щель
видна только вдоль боковых стенок корня. Компактная пластинка
26
стенки лунки обнаруживается на всем протяжении корня. Это состояние длится примерно один год после прорезывания зуба и в англо-саксонской литературе именуется мушкетоподобным апексом.
При стадии незакрытой верхушки стенки корня полностью сформированы, но у верхушки они не сомкнуты, поэтому на рентгенограмме отчетливо видно верхушечное отверстие, что практически не наблюдается у взрослых людей. Периодонтальная щель выражена хорошо, но в области верхушки она несколько шире, компактная
пластинка стенки лунки хорошо видна вокруг всего корня. Эта стадия продолжается приблизительно три года (табл. 4).
Таблица 4
Возраст пациентов, в котором наблюдаются стадии формирования
верхушки корня зуба, лет (Абакумова Е. А., 1955)
Зубы
Стадия
Стадия несформированной
верхушки
Стадия незакрытой верхушки
Физиологическая широкая
периодонтальная щель
Резцы верхние
Резцы нижние
Моляры
первые
боковой нижние
центральный
боковой
центральный
8
8
6—7
6—7
8
9—12
9—12
7—11
7—11
8—10
9—14
9—13
7—13
9—13
8—13
2.3. Принципы формирования
эндодонтического доступа
Без создания правильного доступа невозможно полноценно обработать корневой канал. Для всех зубов фронтальной группы доступ должен быть сформирован параллельно оси, проведенной через апикальное сужение и устье канала. Инструмент должен входить в канал по прямой линии без изгиба в устьевой трети канала.
Для резцов доступ нужно формировать в области режущего края или
близко к нему. В верхних зубах доступ максимально приближен
к режущему краю. При этом очень важно сохранить целостность
придесневой части коронки.
Доступ в клыках очень похож на доступ в резцах, его вестибулярный скос максимально приближается к бугру коронки.
В нижних резцах доступ распространяется на режущий край коронки даже с частичным его разрушением. Такой доступ в нижних
резцах важно соблюдать из-за топографии, чтобы не пропустить
27
Рис. 23. Доступ в нижних резцах:
1 — некорректное направление; 2 — доступ по прямой
двухканальное строение зуба и найти второй канал. Доступ в этом случае имеет вытянутую в вестибулярно-оральном направлении форму (рис. 23).
Доступ в боковых зубах соответствует
размеру крыши полости зуба, при этом
стенки доступа должны быть дивергирующими и без поднутрений. Поднутрения
ослабляют дентин в области шейки зуба.
Стенки трепанационного отверстия должны плавно переходить в стенки полости
зуба, которые, в свою очередь, должны конически продолжаться в устьевую треть канала, обеспечивая прямолинейный доступ в
каналы. Если создаются поднутрения, не только ослабляется прочность стенок зуба, но и затрудняется погружение инструмента в
устьевую треть канала. Важно также удалить в полном объеме крышу полости зуба. Если устья каналов в области дна полости зуба закрыты кальцификатами, их можно убрать безопасно и эффективно
с помощью ультразвукового скейлера.
Доступ в премолярах должен иметь овальную форму.
В верхних молярах устье основного медиально-щечного канала
проецируется под вершиной соответствуюшего бугра, а устье дистально-щечного канала находится ближе к центру окклюзионной поверхности коронки. Доступ должен располагаться в медиальной части
окклюзионной поверхности коронки и иметь трапециевидный контур, обращенный широким основанием к щечной поверхности коронки.
В нижних молярах устье медиального щечного канала расположено под вершиной медиального щечного бугра, а устье медиального язычного канала находится ближе к центру окклюзионной поверхности коронки. Доступ должен быть смещен в медиальную
часть окклюзионной поверхности коронки и иметь почти прямоугольный контур.
Правильное создание доступа значительно упрощает поиск
устьев корневых каналов и выполнение последующих этапов эндодонтической обработки.
28
Глава 3
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
В ЭНДОДОНТИИ
3.1. Методы обследования пациента
1. Внешний осмотр лица (кожа, лимфатические узлы, мышцы).
2. Внутриротовой осмотр причинного зуба: состояние слизистой
оболочки альвеолярного отростка; состояние коронки; пародонтальное зондирование; подвижность зуба; перкуссия; поледовательный
термотест; электроодонтометрия (ЭОД).
3. Рентгенодиагностика.
Пародонтальное зондирование является обязательным при эндодонтическом лечении (расширение периодонтальной щели может
быть при продольном переломе корня).
Клиника продольного перелома корня зуба:
— в 95 % случаев обнаруживается пародонтальный карман;
— в 65 % случаев отмечается тупая боль;
— в 13 % случаев наблюдается свищ;
— рентгенологически — разрежение костной ткани, в 22 % случаев — равномерное расширение периодонтальной щели.
При хроническом периодонтите и продольном переломе корня
зуба наблюдается статическая перкуссия (при сжимании зубами валика или деревянного шпателя отмечается боль при накусывании и
при открывании рта). Клинические проявления начинаются через
13—20 мес. после перелома.
Тактика врача:
1. Однокорневой зуб — удаление.
2. Использование материала для закрытия перфораций — ProRoot МТА Dentsply), триоксидент (ВладМиВа) и др. Состав, свойства, клинические показания, рекомендации по использованию, а также клинические случаи применения ProRoot МТА отражены в Приложении 2.
Свищ может открываться в зубодесневую борозду (свищ диагностируется, если в одной из шести точек зонд «проваливается»). Если
при объективном исследовании мы видим многоточечный свищевой ход, то, как правило, в очаге присутствуют Actinomyces israelli.
Это указывает на внекорневую инфекцию, поэтому показана апикальная хирургия.
При наличии свища необходимо исследовать свищевой ход
(«синус-тракт»). Под инфильтрационной анестезией в свищевой
29
Рис. 24. «Синус-тракт»:
а, б, в, г, д, е, ж — различные варианты клинических случаев при введении гуттаперчевого штифта в свищевой ход
ход вводим гуттаперчевый штифт № 20, 25 и делаем рентгенологическое исследование (рис. 24).
3.2. Критерии оценки анатомии полости зуба,
анатомии корней и корневых каналов
Оценка размера и формы полости зуба:
1. Нарушение формы и размеров в связи с возрастными изменениями, патологической стираемостью зубов, кариесом, реставрациями, травмой.
30
2. Оценка проекции полости зуба на поверхность коронки: смещение обычной
проекции в результате стираемости, аномалий положения в дуге, дефектов коронки.
Критерии оценки анатомии корней:
1) число корней;
2) форма корня;
3) выраженность изгиба (угол кривизны).
По углу кривизны выделяют:
— инструментально легко доступные
корневые каналы (угол изгиба от 0 до 10°);
— трудно доступные корневые каналы Рис. 25. Схема кривизны
канала с радиусом r
(угол изгиба от 10 до 30°);
— недоступные корневые каналы (угол (Pruett J. P., Clement D. J.,
Carnes D. L. Jr., 1997)
изгиба более 30°).
3. Знание степени изгиба корневого канала позволяет клиницисту правильно выбрать методику обработки
канала и необходимый для этого инструмент (рис. 25).
4. Радиус кривизны: большой и малый.
5. Стадия формирования корня.
6. Выраженность признака угла корня (отклонение оси корня от
оси зуба) необходимо знать для планирования доступа к корневым
каналам.
7. Ориентировочная длина.
Критерии оценки анатомии каналов:
1. Число каналов.
2. Тип строения корневых каналов.
Облитерация верхушечной части корневых каналов может быть
только при лечении резорцин-формалиновым методом.
3. Форма поперечного сечения просвета корневого канала.
4. Дополнительные корневые каналы, анастомозы.
Глава 4
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ
ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
4.1. Рентгенологическая диагностика
Выполнение рентгенологического контроля (см. Приложение 1)
предполагает:
1. Диагностический рентгеновский снимок (прямая, медиальная,
дистальная проекции).
Рентгенологические снимки всех зубов нижней челюсти рекомендовано делать в передней или прямой проекции (эффект «Мона
Лиза»), тогда медиально будет располагаться лингвальный канал.
Рентгенологические снимки всех зубов верхней челюсти рекомендовано делать в дистальной проекции, чтобы увидеть дополнительный 4-й канал.
2. Снимок при измерении рабочей длины (можно использовать
апекслокатор).
3. Снимок с припасованным штифтом или верификатором.
4. Контрольный снимок (только на пленке с заключением врача-рентгенолога).
4.2. Препарирование зуба
Препарирование зуба направлено на:
— удаление кариозных тканей и устранение дефектных реставраций (старую реставрацию сохраняют только в тех случаях, если
она интактна и на рентгеновском снимке нет признаков нарушения
ее краевого прилегания);
— корректировку полости под ирригационным раствором и перевод полости временно или постоянно в первый класс.
4.3. Изоляция рабочего поля с помощью
коффердама
Изоляция рабочего поля с помощью коффердама преследует
следующие цели:
1. Предотвращение загрязнения.
2. Устранение риска аспирации и проглатывания инструментов.
3. Воспрепятствование попаданию ирригационных растворов
в полость рта.
32
4.4. Создание эндодонтического доступа
Для успешного эндодонтического лечения корневого канала необходимо обеспечить к нему правильный доступ (рис. 26).
Критерии доступа:
1. Локализация, соответствующая топографии рогов пульпы.
2. Форма, соответствующая топографии
пульпарной камеры.
3. Правильный размер (принцип щадящего препарирования с учетом топографии).
4. Восстановленные апроксимальные дефекты.
5. Полное удаление крыши пульпарной
камеры.
6. Неповрежденное дно пульпарной камеры.
7. Дивергирующие стенки доступа.
8. Гладкие стенки.
Рис. 26. Неправильно
Основным принципом создания доступа сформированный доступ
является обеспечение прямолинейного вве- (не удалена крыша пульпарной камеры, вследдения инструментов по направлению к апекчего пропущен досу либо к точке кривизны канала («симптом ствие
полнительный канал)
прямой ручки»).
Точками-ориентирами для прямолинейного доступа в устья каналов являются (рис. 27):
1. Бугор зуба.
2. Рог пульпы.
Рис. 27. Создание прямолинейного доступа:
а — точки-ориентиры для создания прямолинейного доступа; б — прямолинейный
доступ у моляра верхней челюсти; в — прямолинейный доступ у моляра нижней
челюсти
33
3. Устьевое сужение.
4. Апекс или точка кривизны канала.
Последовательность создания доступа к устьям корневых
каналов:
Шаг I — удаление всех некротизированных тканей.
Шаг II — трепанация полости зуба.
Шаг III — полное удаление свода пульпарной камеры.
Ведя инструмент по стенке полости, нужно сразу попасть в корневой канал.
В тех случаях, когда пульпарную камеру трудно обнаружить, полость высушивают и шаровидным бором медленно убирают ткани
на глубину 2 мм по направлению к предполагаемой локализации
устьев каналов. Хелатные препараты не оказывают никакой реальной помощи при нахождении устьев каналов.
Дно пульпарной камеры располагается на 1—2 мм ниже уровня
эмалево-цементного соединения. Если его трудно обнаружить, это
расстояние можно измерить на рентгеновском снимке и отложить
на боре EndoАссеss или измерить пародонтологическим зондом.
Это позволяет избежать перфорации.
Шаг IV — выявление устьев каналов.
Методы обнаружения устьев корневых каналов:
1. Зондирование (стоматологический и эндодонтический зонды).
2. Подсвечивание (стоматологическое зеркало, оптический наконечник, внутриротовая видеокамера).
3. Окрашивание (кариес-маркер, фуксин, метиленовый синий).
4. Индикация с помощью гипохлорида натрия (ориентир на выход небольших пузырьков газа при растворении органики).
5. Метод визуализации корневых каналов по распределению
стружки на дне пульпарной камеры: легкими горизонтальными движениями снять стружку по периферии и посмотреть распределение
стружки, определить перепад цвета. Анализ проводится на высушенном дне пульпарной камеры.
6. С помощью скейлеров.
Шаг V — устранение нависающих краев (снимается циклическая
усталость) (рис. 28).
Инструменты для создания эндодонтического доступа
Для создания эндодонтического доступа используются следующие инструменты:
1. Алмазный шаровидный бор для работы по эмали или керамике (зернистость 91—125 мкм).
2. Твердосплавный цилиндрический бор для трепанации металлических коронок.
34
Рис. 28. Устранение нависающих краев в дистальном канале моляра:
а, б, в — последовательные этапы
3. Хирургические (на длинной ноге, LN) шаровидные боры трех
размеров.
4. Эндодонтические (конические, с безопасной верхушкой) боры.
5. Боры для раскрытия устьевой части корневых каналов: Gates
Glidden (Dentsply/Maillefer), Largo (Dentsply/Maillefer), LAAXXESS
(SybronEndo).
6. Никель-титановые эндодонтические файлы для раскрытия
устьев каналов: Orifice Opener (Dentsply/Maillefer), Orifice Opener (SybronEndo).
7. Алмазный бор пламевидной формы для уменьшения высоты
тонкой стенки зуба (профилактика ее дальнейшего отлома) и создания внешнего ориентира для определения рабочей длины канала.
Боры типа Gates Glidden (Dentsply/Maillefer) имеют короткую рабочую часть каплеобразной формы на длинном тонком стержне, для ручной или машинной обработки. Боры снабжены хвостовиком для углового наконечника. Являются ротационным инструментом (рекомендуемая скорость вращения 450—800 об./мин). Обеспечивают лучший доступ к каналу, расширяют его устье и коронковую
часть (рис. 29).
Ример типа Largo (Dentsply/Maillefer) оснащен удлиненной
рабочей частью, переходящей в жесткий стержень. Используется
в ротационном режиме. Рекомендуемая скорость вращения 800—
1200 об./мин. Снабжен хвостовиком для углового наконечника.
Рис. 29. Бор типа Gates Glidden (Dentsply/Maillefer)
35
Рис. 30. Ример типа Largo (Dentsply/Maillefer)
Применяется после формирования полости зуба для разработки
прямой части канала, выпрямления, раскрытия устьев и препарирования канала под штифты (рис. 30).
Расширитель устья канала Orifice Opener (Dentsply/Maillefer) — ручной или машинный инструмент с равномерно сужающейся граненой рабочей частью. Используется в прямых участках канала для расширения устьев. Эффективен в молярах, где трудно работать корневым бором (рис. 31).
Набор боров для создания доступа LAAXXESS. Боры, необходимые для создания доступа, представлены в наборе LAAXXESS
фирмы «SybronEndo» (рис. 32).
Рис. 31. Расширитель устья канала Orifice Opener (Dentsplay Maillefer)
Рис. 32. Боры LAAXXESS (SybronEndo)
36
Рис. 33. Особенности работы бором LAAXXESS:
а — неправильно сформированный доступ вследствие отсутствия равномерного расширения полости, наличия нависающих краев, отсутствия прямолинейного доступа
к апикальной части канала; б — введение безопасной верхушки бора LAAXXESS
в устьевую часть канала; в — создание прямолинейного доступа
Преимущества боров LAAXXESS по сравнению с Gates Glidden и Largo:
— обладают высокой прочностью (выполнены из нержавеющей
стали);
— хорошо центрируются в канале, не создавая уступов (благодаря безопасной верхушке параболической формы);
— имеют всего три размера (№ 20, 35, 45), цветокодировка по ISO;
— обладают высокой износоустойчивостью (за счет покрытия
сплавом олова и золота);
— имеют удобную подставку для работы и стерилизации.
Особенности работы бором LAAXXESS отражены на рис. 33.
Диагностика корневого канала
Диагностировать корневые каналы в полости зуба нужно всегда
с лубрикантом для предотвращения блокировки пульпой тестируюших файлов.
До начала препарирования техникой «Сrown Down» (особенно
при использовании машинных инструментов) нужно удалить пульпу из основного канала, потому что фрагмент ее может сместиться в
апикальную сторону и привести к необратимой блокировке канала.
Для начальной обработки рекомендуется последовательность
«Step Back». Если К-файл № 08 не погружается в канал, нужно
взять инструмент на размер больше и работать файлами большего
размера до тех пор, пока они не войдут в канал, и тогда № 08 файл
быстро опустится на всю длину корневого канала.
Техника проверки апикальной проходимости (Бьюкэнен Л. Стивен, 2003): К-файл № 10 должен проходить через корневой канал
к верхушке, подтверждая апикальную проходимость и размер канала, при этом врач должен почувствовать упор на уровне, отмеченном на файле силиконовым стоппером (длина корневого канала отмечается резиновым кольцом-стоппером на инструменте).
37
Рис. 34 . Трудности, вызванные неправильным формированием доступа:
А, Б, В, Г, Д, Е — пояснения в тексте
Ошибки при препарировании:
1. Трудности, вызванные неправильным формированием доступа
к корневому каналу (рис. 34):
А — недостаточная ширина доступа затрудняет инструментальную обработку, вызывает изменение цвета коронки и препятствует
хорошей обтурации.
Б — неполное удаление кариозных тканей, ведущее к кариозной
деструкции и изменению цвета зуба в будущем.
В — избыточное удаление ткани зуба, вызывающее повреждение
коронки и ее ослабление, приводит к перелому.
Г — щечная перфорация (язычная перфорация при интактных
коронках встречается во всех зубах, кроме резцов). Хирургическое
восстановление возможно, но оно вызовет постоянный дефект
и разрушение периодонта.
Д — любая перфорация в зоне бифуркации корней, которая,
во-первых, трудно поддается восстановлению, во-вторых, вызывает
деструкцию периодонта и, в-третьих, ослабляет структуру зуба, способствуя перелому корня.
Е — ошибочное представление об угле отклонения корня (особенно часто встречается, если зуб покрыт искусственной коронкой)
с последующей перфорацией корня. Она очень трудно поддается восстановлению, но даже если оно выполнено правильно, из-за плохого
доступа к области перфорации развивается патология пародонта.
2. Ошибки при препарировании полости доступа (рис. 35):
А — неправильное расположение входа в полость доступа и недостаточное его расширение, вследствие чего устья каналов остаются недоступными.
Б — более правильное расширение доступа, но он не захватывает устье четвертого канала.
38
Рис. 35. Ошибки при препарировании полости
доступа:
А, Б, В, Г, Д, Е — пояснения в тексте
В — слишком широкий доступ, ослабляющий коронку зуба
и подвергающий риску окончательное пломбирование.
Г — нераскрытие основной пульпарной камеры является серьезной ошибкой, кроме случаев, когда ее пространство сильно облитерировано. Снимок, выполненный вприкус, помогает выявить вертикальную глубину доступа.
Д — ятрогенной проблемой является конденсация дентинной
стружки и пломбировочных материалов в устьях корневых каналов.
Стружки амальгамовых пломб и дентина могут блокировать доступ
и приводить к неудаче эндодонтического лечения.
Е — наиболее неприятной ошибкой является лечение не того зуба, что ставит врача в уязвимое в юридическом отношении положение. Обычно это происходит с зубами, имеющими одинаковую форму коронки, когда ошибочно устанавливают коффердам не на тот
зуб. Избежать этой ошибки поможет начало формирования полости
доступа до наложения коффердама.
39
4.5. Прохождение корневого канала
и определение его рабочей длины
Рабочая длина корневого канала — это расстояние от физиологической верхушки до какого-либо ориентира на коронке зуба
(вершина бугра, режущий край).
Перед началом этого этапа определяют ориентировочную рабочую длину корневого канала. Способов определения ориентировочной длины канала существует несколько:
1. Табличный способ.
Знание диапазона колебаний длины зубов является важным
фактором успешного прохождения корневых каналов (см. табл. 3).
2. Анатомический способ.
Как известно, соотношение длины коронки к длине корня зуба
примерно равно 1 : 2 (у клыка 1 : 2,5). Однако этот метод является
приблизительным и недостаточно достоверным.
3. Определение ориентировочной длины канала на основе
рентгенологической диагностики.
Рентгенограмма с введением файла № 15 позволяет получить
информацию об анатомии и количестве каналов и направлении их
изгибов (рис. 36). Для определения рабочей длины важно знать относительную коронковую точку.
Рис. 36. Определение рабочей длины каналов:
а, б — рентгенограммы нижнего первого моляра с введенными в корневые каналы
файлами № 15; в — схематичное изображение анатомии апикальной области:
1 — апикальное сужение; 2 — анатомическая верхушка; 3 — рентгенологическая верхушка корня
40
Так как изображения корневых каналов могут накладываться
друг на друга на рентгенологическом снимке, в один канал вводят
Н-файл, а в другой — К-файл. Кроме того, можно сделать второй
снимок в эксцентрической проекции, направив рентгеновскую
трубку более дистально или медиально. Отклонение рабочей длины
Рис. 37. Схема определения длины
более чем на 2,0 мм необходимо
корневого канала электрометричевыявлять и корректировать на доским методом
полнительной рентгенограмме.
4. Электрометрический метод.
Принцип определения длины корневого канала электрометрическим методом состоит в измерении абсолютного сопротивления или
диапазона сопротивления (рис. 37). Однако измерить импеданс ткани между апексом и слизистой оболочкой напрямую невозможно.
Если во время измерения корневой канал сухой на всем протяжении, цепь замыкается на периапикальных тканях. Если корневой
канал влажный и содержит остатки пульпы, требуемое значение сопротивления будет получено до того, как инструмент дойдет до верхушки (Бир Р. [и др.], 2000; Voss R., 1998). Степень ошибки зависит
от диаметра канала. При хорошо высушенных каналах правильность электронных измерений варьирует в пределах 67—90 %.
Инструмент в корневом канале связан с измерительным устройством. Электрический ток проходит через файл в канал. В качестве
противоэлектрода используют губной или ручной электрод. Устройство локализует апикальное отверстие по значению абсолютного
сопротивления, установленному производителем устройства. Ток
с переменной частотой минимизирует влияние процесса электрохимической поляризации.
Показания к применению апекслокатора:
1) при создании «ковровой дорожки» (см. подраздел 4.6.2) в узких каналах, когда из-за маленького размера инициальный файл не
прослеживается на рентгеновском снимке;
2) при необходимости повторного эндодонтического лечения
после резекции верхушки корня зуба;
3) в случае сложной анатомии корневых каналов, когда нет возможности определить местоположение рентгенологического апекса;
4) для снижения лучевой нагрузки при лечении (в частности, детей и беременных женщин);
5) для контроля рабочей длины в сильно искривленных каналах
во время обработки.
41
Недостатки апекслокации:
1) необходима строгая изоляция зуба от ротовой жидкости;
2) при наличии живой пульпы в каналах может давать неточные
показания;
3) невозможность апекслокации при наличии фрагмента металлического инструмента в канале;
4) апекслокаторы дают неточные показания при наличии экссудата или ирригационных растворов в канале.
5. Тактильный способ.
При медленном и осторожном продвижении инструмента в канале происходит заклинивание в физиологическом апикальном сужении. Это заклинивание врач может определить тактильно, хотя
с полной уверенностью сказать, что инструмент заклинился именно
в апикальном отверстии, нельзя.
6. Метод, основанный на субъективных ощущениях пациента.
Если лечение проводится без анестезии и в области верхушки
корня отсутствуют деструктивные изменения, то при выведении инструмента за верхушку корня пациент чувствует легкий укол.
7. Метод «красной точки».
Данный метод заключается в том, что при выходе бумажного
штифта за пределы апикального сужения, кончик штифта окрашивается кровью. Замерив длину штифта, можно определиться с местоположением апикального сужения. Этот метод практически не работает при наличии серозного или гнойного содержимого в канале
или в периодонте.
Необходимо отметить, что методы определения рабочей длины
являются относительно точными, поэтому оптимально использовать их сочетание.
Точное определение рабочей длины корневых каналов является одним из наиболее важных этапов эндодонтического лечения и играет
большую роль в его успехе. Более точный, объективный и достоверный метод определения рабочей длины — проведение «измерительной» рентгенограммы зуба с введенными в каналы эндодонтическими инструментами. Рабочую длину корневого канала определяют
исхода из пропорции:
b ⋅c
,
a=
d
где рабочая длина корневого канала зуба (а) равна длине введенного в канал эндодонтического инструмента (b), умноженной на рентгенологическую длину корневого канала (с), и результат разделен
на рентгенологическую длину введенного в канал эндодонтического
инструмента (d).
Рабочая длина корневого канала при удалении живой пульпы на
1,5 мм меньше рентгенологической длины корня, а при удалении
42
девитальной, сильно инфицированной пульпы — на 1,0 мм меньше
рентгенологической длины корня.
Технически методика, при которой манипуляции в канале осуществляются, не доходя 0,5—1,0 мм до рентгенологического апекса
в пределах цельного дентина, обеспечивает создание надежного
апикального упора в ходе очистки и формирования канала. Кроме
того, снижается вероятность выхода инструментов за пределы апикальной части корневого канала, а также становится возможным
контроль заполнения канала пломбировочным материалом.
С биологической точки зрения ограничение внутриканальных
манипуляций в здоровом дентине защищает культю апикальной
пульпы в случае сохранения ее жизнеспособности, а также часто
предотвращает возникновение дискомфорта после лечения, который
является результатом продвижения инструмента в периодонтальные
ткани. Некоторые авторы рекомендуют выполнять внутриканальные
процедуры непосредственно в апексе, особенно при некрозе пульпы.
Однако внутриканальные манипуляции, достигающие рентгенологической верхушки, в большинстве случаев травмируют ткани периодонта. Подобная обработка не имеет большого смысла, так как
защитные механизмы организма обеспечивают нормальную физиологическую очистку данной области. Необходимо также отметить,
что во многих случаях при наличии рентгенологических признаков
разрежения кости в периапикальной области и резорбции верхушки
корня подготовка верхушки должна заканчиваться, не доходя еще
дополнительно 0,5 мм до рентгенологической верхушки (всего
1,5 мм), или, в случаях с обширной трехмерной резорбцией, — на
2,0 мм и более до рентгенологической верхушки.
4.6. Механическая обработка корневых каналов
4.6.1. Цели и задачи механической обработки
корневых каналов
Биомеханическая обработка корневых каналов преследует несколько целей:
— убрать инфицированный дентин;
— продезинфицировать канал;
— устранить ткани пульпы и продукты ее распада;
— сформировать корневой канал для пломбирования.
Корневой канал после препарирования должен соответствовать
следующим требованиям:
— сохранять оригинальную анатомическую кривизну канала;
— иметь равномерную конусообразную форму;
43
— завершаться апикальным сужением, сохранять положение
апикального отверстия;
— не иметь уступов;
— расшириться не меньше, чем на 3 размера по ISO при пульпите (минимум до размера инструмента № 30 по ISO) и на 5 размеров — при периодонтите.
4.6.2. Принципы механической обработки
системы корневых каналов
Первым шагом обработки корневого канала является создание
«ковровой дорожки», т. е. первичное прохождение канала на рабочую длину (для узких каналов — до размера инструмента № 20 по
ISO).
Второй шаг — придание корневому каналу равномерного конического расширения.
Создание «ковровой дорожки» является обязательным условием как для техники «Step Back», выполняемой ручными инструментами, так и для техники «Crown Down», выполняемой и ручными, и машинными инструментами (рекомендации ESE — European
Society of Endodontology).
Существует две методики создания «ковровой дорожки».
Первая методика определяет следующую последовательность
работы инструментами:
1. Тонкими К-file или K-flexofile (для очень узких каналов используем инструмент размера № 6 по ISO, например Pathyfinder фирмы
«KerrHawe») нужно пройти канал на рабочую длину, соблюдая протокол ирригации.
2. Расширять канал следует до тех пор, пока инструмент следующего размера по ISO свободно не встанет на рабочую длину.
3. Повторить этот алгоритм до достижения размера инструмента
№ 20 по ISO в апикальной части канала.
Для создания гладкой дорожки внутри корневых каналов специально разработаны новые SSt ручные файлы Senseus ProFinder (рис. 38).
Файлы Senseus ProFinder имеют:
— большую силиконовую ручку;
— гибкую рабочую часть с двойной конусностью;
— квадратное поперечное сечение и полированную поверхность;
— рентгеноконтрастные калибровочные кольца;
— усиленную область на конце рабочей части инструмента с коническим кончиком и повышенной конусностью.
44
Рис. 38. SSt ручные файлы Senseus ProFinder
Преимущества файлов Senseus ProFinder:
— быстрое и эффективное проникновение в труднопроходимые
кальцифицированные каналы;
— улучшенная тактильная чувствительность и передача усилий
на рабочую часть;
— точность определения по рентгеноконтрастным кольцам;
— быстрое создание гладкой дорожки.
Вторая методика состоит в следующем:
1. Погрузить тонкий инструмент до зоны сопротивления со стенками канала (не стремиться сразу пройти канал на рабочую длину)
и производить движения по принципу «подзаводки часов» («Watch
Winding»): 2—3 движения по часовой стрелке и 1/4 оборота — против часовой стрелки без давления с последующим выведением инструмента.
45
2. Перейти к следующему размеру инструмента по ISО и повторить эту процедуру до № 30 по ISО. Во время работы в канале тщательно соблюдать протокол ирригации для предотвращения блокирования просвета канала.
3. Снова использовать тонкий инструмент (как правило, он достигает рабочей длины) и повторить последовательность действий.
Обычно третья волна позволяет файлу № 20 по ISО встать на рабочую длину.
Вторая методика наиболее предпочтительна, так как она более
удобна в работе, снижает риск возникновения осложнений, особенно в узких искривленных каналах. Методика основана на понимании физиологических процессов в организме, приводящих к уменьшению просвета канала.
Существует несколько стандартных методик инструментальной
обработки корневых каналов, а также их различных модификаций.
Выбор метода обработки корневых каналов обусловлен его анатомическими особенностями.
4.6.3. Методы механической обработки
корневых каналов
Методы механической обработки корневых каналов можно подразделить на две группы:
1. Апикально-корональные, которые предусматривают последовательное препарирование корневых каналов после определения рабочей длины от апикального отверстия к устью инструментами увеличивающихся размеров.
2. Коронально-апикальные, когда корневой канал препарируется
от устья к верхушке инструментами уменьшающихся размеров.
Апикально-корональные методы
Стандартная техника обработки корневых каналов
(Николаев А. И., Цепов Л. М., 2003)
Стандартная техника включает в себя два варианта.
Вариант № 1 предусматривает расширение корневых каналов
К-римерами и имеет несколько этапов (рис. 39):
1. Прохождение корневых каналов и определение рабочей длины.
Корневые каналы проходят до физиологического верхушечного
отверстия тонкими К-римерами или Pathfinder.
2. Расширение корневого канала на рабочую длину.
46
Рис. 39. Стандартная техника расширения корневого канала:
а — начальная ширина канала предполагает использование К-римера № 10 по ISO,
рабочая длина — 21 мм; б—ж — последовательность использования инструментов
для обработки канала
Введение К-римера маленького размера (№ 10 по ISO) вращательными движениями («подзаводка часов») на рабочую длину (рис. 39, а).
После этого К-ример извлекается из канала и вводится К-ример
следующего размера (№ 15), рис. 39, б. Затем канал обрабатывается
на рабочую длину К-римерами увеличивающихся размеров: № 20
(рис. 39, в), № 25 и т. д. (рис. 39, г—ж).
Таким образом, канал расширяют до заранее намеченного размера (см. рис. 39) — до № 40 по ISO, но не меньше чем до № 25
(основным ориентиром для прекращения препарирования верхушки является прохождение апикальной части канала инструментом
на 3 размера больше исходного, который входит в натяг в области
апекса).
Этот метод является удовлетворительным в прямых каналах, так
как позволяет снять инфицированный дентин и создать конус с на-
47
Рис. 40. Вариант стандартной техники
расширения корневого канала «К-ример + Н-файл»:
а — начальная ширина канала предполагает использование К-римера № 15 по ISO,
рабочая длина — 21 мм; б—к — последовательность использования инструментов
для обработки канала (Николаев А. И.,
Цепов Л. М., 2003)
клоном стенок 2°, что соответствует стандарту конуса эндодонтического инструмента.
Вариант № 2. Используется К-ример и Н-файл (рис. 40).
По этой методике корневые каналы сначала проходят К-римером на рабочую длину вращательными движениями, напоминающими «подзаводку часов» (рис. 40, а). Затем канал обрабатывают
Н-файлом на один размер меньше, движения — возвратно-поступательные, пилящие. После К-римера № 15 (рис. 40, б ) используется
Н-файл № 10 и т. д. (рис. 40, в—к). При этом соблюдаются основные принципы стандартной техники расширения корневых каналов.
Отличие техники «К-ример +Н-файл» от техники, предусматривающей применение одних лишь К-римеров, состоит в следующем:
1) более быстрая обработка канала;
2) более агрессивная методика (большой риск образования ступеньки, неравномерного расширения канала, боковой перфорации).
48
Техника «Step Back»
При инструментальной обработке корневых каналов по технике
«Step Back» преследуются следующие цели:
1) формирование апикального упора, благодаря чему удается
избежать раздражения периапикальных тканей лекарственными
и пломбировочными материалами. Минимальное расширение в области верхушки снижает риск перфорации;
2) придание каналу цилиндрической формы с усеченным конусом к верхушке для облегчения свободного промывания корневого
канала антисептиками (с целью обезвреживания оставшихся микроорганизмов в микроответвлениях от магистрального канала);
3) цилиндрическая форма с усеченным конусом и апикальный
упор будут способствовать качественной трехмерной обтурации
корневых каналов и препятствовать выведению гуттаперчевого
штифта за апикальное отверстие.
I этап. По технике «Step Back» вначале обрабатывается апикальная часть канала (рис. 41, 42).
Рис. 41. Обработка апикальной части канала (Бир Р., Бауманн М., Ким С., 2000):
а — вначале на рентгенограмме определяют длину канала и размер начального апикального файла (обратите внимание на периапикальный дефект и выход файла за
верхушку); б — канал расширяется на четыре инструмента, начиная с начального
апикального файла
49
Рис. 42. Первый этап по технике «Step Back»
(Бир Р., Бауманн М., Ким С., 2000):
а — канал обрабатывается до верхушки апикальным мастер-файлом. На рентгеновском снимке показана скорректированная длина канала; б — следующий после апикального мастер-файла инструмент обрабатывает канал на 1 мм короче (длина обозначается резиновым кольцом (стоппером) на инструменте); в — на рентгеновском
снимке видно уменьшение размера периапикального дефекта через 3 мес., в течение
которых в канале находилась временная лечебная повязка, файл введен на правильную рабочую длину
Создание апикального упора проводится параллельно с удалением содержимого из канала. После формирования доступа к каналу по рентгенологическому снимку определяется его длина. Первый
файл, который застревает в канале, пройдя его рабочую длину, считается начальным апикальным файлом. Корневой канал последовательно расширяют на 4 размера. Последний файл, проходящий на
рабочую длину, должен удалять белую дентинную стружку. Он называется апикальным мастер-файлом, и его размер определяет размер гуттаперчевого мастер-штифта.
Таким образом, при расширении верхушечной части корневых каналов и создании апикального упора необходимо руководствоваться
следующими правилами:
1. В связи с ограниченными пределами физиологической нагрузки малых размеров файлов ни один размер инструмента не должен
быть пропущен.
2. После очередного увеличения размера К-файла необходимо
возвратиться к предыдущему его размеру. Это предотвращает блокировку канала дентинными опилками.
50
3. Каждый раз при увеличении размера файла эндодонтические манипуляции должны
сопровождаться постоянным
орошением корневого канала
антисептиками.
II этап. Расширение средней
части корневого канала (рис. 43).
После того как канал расширен до верхушки до размера
апикального
мастер-файла
(здесь до № 35), файл следующего размера вводят на 1 мм
меньше предыдущего. Таким
образом, К-файл № 40 вводят
на 1 мм короче, № 45 — на
2 мм, № 50 — на 3 мм и № 55 —
на 4 мм короче рабочей длины.
В результате такой обработки
Рис. 43. Техника «Step Back»
формируется конусность канала
(см. рис. 43). Периодически канал проходят на всю длину апикальным мастер-файлом, что сглаживает стенки канала, предотвращает его блокаду дентинной стружкой
и обеспечивает проходимость канала до апикального отверстия.
Каждый следующий размер эндодонтического инструмента вводится на 1 мм меньше, чем предыдущий, чтобы придать каналу форму конуса с апикальным упором. После каждого увеличения размера файла, на всю длину вводят апикальный мастер-файл, чтобы убедиться в проходимости канала. В зарубежной литературе эта
процедура называется рекапитуляцией корневого канта (Stock,
1995; Hulsmann [et al.], 1993). Необходимо постоянное орошение
корневого канала антисептиками.
III этап. Завершение препарирования корневого канала.
Вначале расширяют коронковую и среднюю часть корневого канала cоответствующим размером Гейтс-дрильбора. Удаляют все маленькие уступы в корневом канале. Для выравнивания стенок средней трети и коронковой части корневого канала можно использовать также пьезоример.
После завершения подготовки средней и устьевой части корневого канала приступают к выравниванию уступов на стенке канала,
которые образовались на границе апикальной части и средней трети
канала из-за разной длины эндодонтических файлов (Н-файл).
51
Таким образом, верхняя часть корневых каналов (приустьевая)
обрабатывается с помощью Gates Glidden, средняя часть – Peeso
Reamer, апикальная часть — К-римера. Затем тем же размером
К-файла, или лучше Н-файла, выравниваются ступеньки, которые
образовались при расширении канала на границе его апикальной
и средней части.
Техника сбалансированных сил
Метод обработки искривленных корневых каналов предложен
в 1985 г. J. B. Roane [et al.], где авторами заложены элементы «Step
Back». Основной его принцип заключается в модифицированных
ротационных движениях эндодонтических инструментов и применении инструментов с двойной конической верхушкой.
При работе с инструментами с закругленной верхушкой значительно снижается вероятность формирования ступеньки и перфорации. F1ех-R-файл J. B. Roane был первым инструментом с такой
геометричеcкой верхушкой (рис. 44).
Верхушка инструментов J. B. Roane имеет конусность 70° (наклон с каждой стороны 35°). Она состоит из обычной верхушки
(широкого конуса) и вторичной направляющей поверхности (узкого конуса). Такая форма верхушки позволяет инструменту работать
Рис. 44. Инструменты с неагрессивной верхушкой:
а — верхушка Flex-R файла имеет двойную коническую форму (срезаны все острые
углы); б — геометрия верхушки этого инструмента в сканирующем электронном микроскопе (увеличение × 200); в — промежуточные размеры инструментов Maillefer
Golden Medium (№ 12—37) также имеют неагрессивную верхушку
52
в искривленных каналах, минимально нарушая их. Изменение хода
корневых каналов происходит при применении несбалансированных сил.
Техника сбалансированных сил проводится следующим образом
(рис. 45—47):
1. Определяют файлом рабочую длину зуба или корня, вводят
К-ример в корневой канал до тех пор, пока не почувствуется слабое
сопротивление. Этот инструмент поворачивается по часовой стрелке на 1/4 оборота для внедрения в канал, что определяется по сопротивлению вращения файла. При этом происходит частичное снятие
дентина со стенок корня.
2. Надавливанием пальца на файл в апикальном направлении его
фиксируют на данной глубине, файл поворачивают на 3/4 оборота
против часовой стрелки. Давление должно быть таким, чтобы файл
поворачивался на том же уровне. Затем файл с дентином извлекают
из канала (поворот по часовой стрелке).
Рис. 45. Введение файла:
а, б — этапы введения К-файла в канал
Рис. 46. Поворот по часовой стрелке:
Рис. 47. Поворот против часовой стрелки:
а — схематическое изображение;
б — в полости рта
а — схематическое изображение;
б — в полости рта
53
При помощи этой техники 80 % искривленных каналов можно
расширить до 40-го размера, не меняя хода канала. К тому же при
этом за верхушку выталкивается намного меньше дентинной стружки, чем при обработке техникой «Step Back».
После обработки коронковой части канала с минимальным усилием вводят К-файл. Благодаря нережущей верхушке он легко входит в канал без риска формирования ступеньки (см. рис. 45).
После введения в канал или немного не доходя до рабочей длины, файл поворачивают примерно на четверть оборота вправо (по
часовой стрелке). Поворачивая файл на четверть оборота вправо,
его приводят в контакт со стенкой канала без проникновения в дентин (см. рис. 46).
Затем файл поворачивают на три четверти оборота влево (против часовой стрелки). При этом дентин срезается со стенок канала.
Одновременно на файл слегка нажимают, чтобы он оставался на той
же глубине в канале (не выводился). Инструмент выводят, поворачивая по часовой стрелке, приводя его в первоначальное положение
(см. рис. 47).
Антикурватурное (противоизогнутое)
прохождение корневых каналов
При расширении корневых каналов в изогнутых корнях можно
легко перфорировать канал по малой кривизне, на которую падает
большая нагрузка инструмента.
Близость каналов к наружным изгибам корня, особенно при
изогнутых корнях, требует концентрации усилий, чтобы направить
процесс формирования в большую толщу дентина.
С целью предупреждения перфорации корневых каналов в изогнутых корнях Абол-Ра (1980) и Лин (1987) предложили особую методику расширения корневых каналов, согласно которой рекомендуется особая техника очистки щечной, медиальной, лингвальной
стенок корневого канала вращательными движениями эндодонтических инструментов.
Фирма «Кеrr» (США) для этой цели изготавливает специальный
вид инструмента, так называемый Кеrr Safety Hendstrom Files
(Н-файл с гладкой односторонней поверхностью рабочей части).
При расширении изогнутых корневых каналов Safety Hendstrom Files вначале изгибают по форме кривизны канала таким образом,
чтобы гладкая поверхность файла была обращена в сторону малой
кривизны канала. При извлечении Safety Hendstrom Files из корневого канала острые грани инструмента, которые повернуты в сторо-
54
Рис. 48. Антикурватурное прохождение корневого канала:
а — объемное изображение; б — плоскостное изображение
ну большой кривизны канала, снимают дентин с большой кривизны, и за счет гладкой поверхности инструмент только скользит по
малой кривизне канала.
Таким образом, по малой кривизне не создается давление,
не происходит снятие дентина, что предупреждает перфорацию канала. В то же время нагрузка на острые грани инструмента приходится как раз по большой кривизне, и это способствует эффективной очистке и расширению изогнутых корневых каналов. Этот метод целесообразно применятъ при расширении медиальных
корневых каналов нижних моляров (рис. 48).
Коронально-апикальные методы
Данные методы предусматривают обработку и расширение корневого канала от устья к апикальному отверстию с использованием
при этом инструментов от большего размера к меньшему.
При применении этих методов вначале препарируют устьевую
и среднюю часть корневого канала. Затем определяется рабочая длина. Только после этого обрабатывается апикальная часть канала.
Коронально-апикальные методы показаны:
— при значительной инфицированности содержимого корневого
канала, когда существует риск проталкивания распада пульпы за
верхушку;
— при использовании машинных способов расширения канала
(например, когда прямой канал расширяется Рееsо Reamer);
— при работе машинными Ni-Ti ProFiles или GT Files.
Преимущества коронально-апикальных методов:
1. Обеспечивается хороший доступ к апикальной части канала.
55
2. Уменьшается риск инфицирования периапикальных тканей за
счет поэтапного удаления распада из канала.
3. Облегчает проведение медикаментозной обработки каналов.
4. Снижает риск заклинивания инструмента в апикальной части
канала.
5. Снижает риск блокирования апикальной части канала мягкими тканями и дентинными опилками.
6. Снижает риск потери рабочей длины.
7. Сохраняется анатомическая форма канала.
Недостаток данных методов состоит в том, что в начале работы
нельзя точно определить проходимость и рабочую длину канала.
Техника «Сrown Down»
Техника предусматривает поэтапную обработку канала от устья
к верхушке с последовательной сменой инструментов от большего
размера к меньшему с конусностью .02 (рис. 49). Пристеночный
дентин при этом удаляется только апикальной частью инструмента,
что улучшает тактильный контроль и снижает риск заклинивания
и перелома инструмента.
I этап — введение в корневой канал К-файла № 35 на глубину
16 мм.
Сначала в корневой канал пытаются ввести на глубину 16 мм
К-файл № 35 по ISО (рис. 49, а). Если ввеcти этот файл на такую глубину не удаетcя, то делают рентгеновский снимок зуба с введенным
в канал инструментом.
При помощи этой операции выясняют, что явилось причиной
застревания инструмента — искривление корневого канала или сужение его просвета. Если причина — сужение корневого канала, то
его расширяют более тонкими К-файлами на глубину 16 мм до тех
пор, пока на 16 мм не будет введен К-файл № 35 (рис. 49, б—е). Если причина застревания К-файла № 35 — искривление корневого канала, то канал обрабатывают до участка искривления. Если К-файл
удалось сразу ввести в канал на 16 мм и более, производится механическая обработка этой части корневого канала.
II этап — определение временной рабочей длины.
С этой целью делается измерительная рентгенограмма с К-файлом в канале, не доведенным до физиологической верхушки примерно на 3 мм. Рассчитывается длина канала. Показателъ, полученный при анализе такой рентгенограммы, называется временной рабочей длиной. Для определения временной рабочей длины можно
использовать диагностическую рентгенограмму, если она делается
на первом этапе инструментальной обработки канала.
III этап — прохождение апикальной части канала на временную
рабочую длину.
56
Рис. 49. «Crown Down»-техника расширения корневого канала.
Пояснения в тексте (Николаев А. И., Цепов Л. М., 2003)
Начинают проведение этого этапа с введения в канал до упора
К-файла № 35, затем без апикального нажима делают два полных
оборота инструмента по часовой стрелке и выводят его из канала
(рис. 49, ж). Далее берут К-файл № 30 (рис. 49, з), вводят в канал
до упора, вращают без нажима по часовой стрелке до максимального продвижения в апикальном направлении и извлекают из канала.
57
Затем аналогичную операцию проводят К-файлом № 25, 20 и т. д.,
до достижения временной рабочей длины.
IV этап — определение окончательной рабочей длины (рис. 49, и).
Делается измерительная рентгенограмма с эндодонтическим инструментом, введенным в канал на временную рабочую длину, определяется окончательная рабочая длина.
V этап — расширение корневого канала.
Начинают проведение этого этапа с введения в канал до упора
К-файла № 40 (рис. 49, к), затем без апикального нажима делают
два полных оборота по часовой стрелке и выводят файл из канала.
Далее берут К-файл № 35 (рис. 49, л), вводят в канал до упора,
вращают без нажима по часовой стрелке до максимального продвижения инструмента в апикальном направлении и извлекают из
канала.
Затем аналогичную операцию проводят К-файлами № 30, 25,
20, 15 до достижения рабочей длины (в нашем случае № 30),
(рис. 49, м).
После этого повторяют те же манипуляции, начиная с К-файла
№ 45 (рис. 49, н—п), затем № 50 (рис. 49, р—т). Каждый раз стремятся к более глубокому проникновению файлов. Механическую
обработку канала продолжают до тех пор, пока апикальная часть не
будет расширена до желаемого размера, но не меньше, чем до № 25
(рис. 49, т).
Использование техники «Сrown Down» позволяет сохранить
первоначальную форму и направление канала, однако этот метод
довольно трудоемок. Наиболее часто его применяют при расширении корневых каналов машинными инструментами — ProFiles или
GT-Files.
Рекомендуется ориентироваться на следующие окончательные
размеры расширения апикальной части корневого канала, отраженные в табл. 5.
Если корни у данного зуба относительно прямые, то окончательный апикальный размер может быть в указанных пределах с тенденцией к верхней границе. Чем сильнее изгиб канала, тем меньше
должен быть размер последнего расширяющего файла, достигающего физиологического апекса. Однако в каждом случае он определяется сложностью системы канала, типом и гибкостью используемого инструмента, а также применяемой техникой и опытом
врача. Основным критерием достаточной механической обработки
корневых каналов следует считать появление белых дентинных
опилок.
58
Таблица 5
Окончательные размеры расширения апикальной части
корневых каналов зубов
Группа зубов
Центральные верхние резцы
Боковые верхние резцы
Верхние клыки
Верхние премоляры
Верхние моляры:
медиальный щечный/дистальный каналы;
нёбный канал
Нижние резцы
Нижние клыки
Нижние премоляры
Нижние моляры:
медиальный щечный/медиальный язычный каналы;
дистальный канал
Апикальный размер, мм
35—60
25—40
30—50
25—40
25—40
25—50
25—40
30—50
30—50
25—40
25—50
Модифицированная техника «Сrown Down»
для машинных инструментов
Алгоритм модифицированной техники отражен на рис. 50
(см. цв. вклейку).
1. Обработка устьевой части.
2. Обработка средней части канала.
3. Формирование зоны ретенции в апикальной части.
Существует несколько вариантов модифицированной техники
«Сrown Down»:
1. Конусность серии инструментов остается неизменной, а размер инструментов по ISO уменьшается от коронковой части канала
к апикальной до достижения рабочей длины.
.06 конусность № 40 по ISO
.06 конусность № 35 по ISO
.06 конусность № 30 по ISO
.06 конусность № 25 по ISO
2. Чередуется .06 и .04 конусность инструментов, при этом размер кончика инструментов по ISO уменьшается от коронковой части канала к апикальной до достижения рабочей длины.
.06 конусность № 40 по ISO
.04 конусность № 35 по ISO
.06 конусность № 30 по ISO
.04 конусность № 25 по ISO
.06 конусность № 20 по ISO
59
Данная последовательность предпочтительна в сильно искривленных узких каналах.
3. Чередуется .06 и .04 конусность инструментов, при этом размер файла по ISO повторяется с каждой конусностью, уменьшаясь
по направлению к апексу до достижения рабочей длины.
.06 конусность № 40 по ISO
.04 конусность № 40 по ISO
.06 конусность № 35 по ISO
.04 конусность № 35 по ISO
.06 конусность № 30 по ISO
.04 конусность № 30 по ISO
.06 конусность № 25 по ISO
.04 конусность № 25 по ISO
.06 конусность № 20 по ISO либо 06 конусность № 25 по ISO
Поскольку рекомендуемой конусностью в апикальной части канала является .06, последний вращающийся никель-титановый инструмент должен иметь .06 конусность.
4. Используется переменная конусность инструментов от большей к меньшей, не меняя при этом размер файла по ISO.
.12 конусность № 25 по ISO
.10 конусность № 25 по ISO
.08 конусность № 25 по ISO
.06 конусность № 25 по ISO
.04 конусность № 25 по ISO
.02 конусность № 25 по ISO
.04 конусность № 25 по ISO
.04 конусность № 25 по ISO
Эта методика предпочтительна для длинных узких каналов, имеющих изгиб, в апикальной части канала — малый радиус кривизны.
Формирование зоны ретенции.
Существует два типа ретенции (противодействующей формы)
в апикальной части, создание которых зависит от выбора метода
пломбировки канала.
1-й тип — «апикальный упор».
В зоне апикального сужения канал расширяется на 3—4 размера
файла по ISO, за счет этого формируются параллельные стенки на
протяжении 3 мм от физиологического сужения канала — ящикообразный уступ.
При использовании машинных инструментов канал обрабатывается на 1—2 мм короче рабочей длины с последующей обработкой
ручными инструментами апикальной части. Этот тип зоны ретенции предпочтителен для пломбировки каналов методом латеральной конденсации и использования термопластифицированной гуттаперчи на носителе.
60
2-й тип — «апикальное гнездо».
Формируется путем создания идеальной конической формы в
апикальной части канала. Достичь этого ручными инструментами
сложно, поэтому предпочтение отдается никель-титановым вращающимся инструментам. Данный тип ретенции создается для пломбировки каналов термопластифицированной гуттаперчей техникой
Шильдера, с помощью «System B» или системы «MicroSeal».
Положительные стороны «апикального упора»:
— предсказуемое застревание штифта;
— не выведение пломбировочного штифта в периодонт.
Отрицательные стороны «апикального упора»:
— более цилиндрическая форма корневого канала;
— коническое расширение не равномерное;
— избыточное расширение коронковой части;
— плохая обтурация средней трети;
— образование апикального расширения или уступа;
— тенденция к конденсации апикально дентинных опилок.
Положительные стороны «апикального гнезда»:
— усиленная конусность канала;
— щадящее препарирование устьевой части;
— профилактика апикальных деформаций;
— щадящее препарирование апикальной части;
— профилактика конденсации опилок;
— предсказуемая форма корневого канала после обработки.
Отрицательнае стороны «апикального гнезда»:
— невозможность формировать обычными инструментами с 2 %
конусностью;
— предпочтительная пломбировка термопластифицированной
гуттаперчей;
— тенденция к выходу материала в периодонт (силер, гуттаперча).
4.6.4. Ошибки и осложнения, возникающие
в процессе инструментальной обработки
корневых каналов
I. Блокада просвета канала дентинными опилками или
мягкими тканями (рис. 51) (Николаев А. И., Цепов Л. М., 2003).
Причины:
— преждевременное использование инструмента большого размера и несоблюдение правила возврата к файлу меньшего диаметра
для контроля проходимости канала на всем протяжении;
— неполное удаление пульпы и недостаточная ирригация (промывание) канала в процессе инструментальной обработки.
61
Рис. 51. Блокада просвета канала
дентинными опилками
Рис. 52. Образование апикального
расширения или уступа (zipping)
Профилактика:
— соблюдение правил и этапов инструментальной обработки
корневого канала;
— обильная ирригация канала после каждого эндодонтического
инструмента.
Тактика врача:
— обильная ирригация корневого канала;
— прохождение на рабочую длину тонким инструментом (К-римером или Pathfinder), разблокирование апикального отверстия
К-римером № 06 или № 08.
II. Образование апикального расширения или уступа (zipping) (рис. 52).
Причины:
— использование при работе в искривленном канале толстого,
негибкого файла, не изогнутого предварительно по форме канала;
— при грубом вращении в канале изогнутого инструмента канал
принимает форму песочных часов (рис. 53).
Рис. 53. Механизм образования апикального расширения при вращении
в канале изогнутого инструмента (Вулфорд М., 1996)
62
Профилактика:
— предупреждение блокирования просвета канала дентинными
опилками;
— предварительное изгибание инструментов в соответствии
с кривизной канала;
— при расширении канала файлом следует совершать пилящие,
а не вращательные движения;
— работа с инструментами с неагрессивной верхушкой (batt-tip).
III. Апикальная перфорация стенки корневого канала (рис. 54).
Причины:
— попытка пройти канал с приложением значительного усилия
при блокировании просвета дентинными опилками;
— использование инструментов с агрессивной верхушкой;
— использование машинных инструментов при обработке искривленных каналов.
Профилактика:
— при работе следует использовать технические приемы, направленные на предупреждение блокирования просвета канала дентинными опилками;
— перед введением в канал инструмент следует изогнуть в соответствии с кривизной канала;
— при расширении канала совершать пилящие движения, количество вращательных движений должно быть минимальным;
— предпочтение следует отдавать инструментам с неагрессивной
верхушкой.
IV. Избыточное продольное расширение канала в средней
трети на внутренней кривизне канала (stripping) (рис. 55).
Причины:
— недооценка кривизны канала и работа в искривленном канале;
Рис. 54. Апикальная перфорация
стенки корневого канала
Рис. 55. Избыточное продольное расширение канала в средней трети на внутренней кривизне канала (stripping)
63
— работа недостаточно изогнутыми инструментами.
Профилактика:
— предварительное изгибание файлов в соответствии с кривизной канала;
— использование при обработке антикурватурного прохождения
корневых каналов;
— использование Safety Hendstrom Files и гибких файлов;
— расширение канала не больше, чем на 2—4 номера от первоначальной ширины.
V. Продольная перфорация стенки корневого канала (рис. 56).
Является крайним вариантом предыдущего осложнения — избыточного продольного расширения канала в средней трети на малой
кривизне корня.
Причины:
— работа в искривленном канале недостаточно изогнутым инструментом;
— анатомические особенности корня.
Тактика врача: закрытие перфорации материалом «ProRoot
MTA» (см. Приложение 2).
VI. Чрезмерное расширение (разрыв) апикального отверстия (рис. 57).
При этом осложнении происходит разрушение физиологического апикального сужения, и сформировать апикальный упор в данном случае не представляется возможным.
Причины:
— неправильное определение рабочей длины;
— при применении апикально-корональных методов, когда сначала определяется рабочая длина, а затем производится расширение
Рис. 56. Продольная перфорация
стенки корневого канала
64
Рис. 57. Чрезмерное расширение
(разрыв) апикального отверстия
канала, возможна потеря рабочей длины. Это происходит за счет
выпрямления изогнутого канала в процессе инструментальной обработки, в результате рабочая длина может быть уменьшена на
0,5—2,0 мм. Если не учитывать этот фактор, возможна избыточная
обработка верхушечной части канала с «разрывом» апикального отверстия;
— неверная техника обработки апикальной части канала;
— может быть произведено врачом с лечебной целью, чтобы
дать отток экссудату, ввести за верхушку лекарственное вещество;
— резорбция верхушки корня при периодонтите (разрушение
верхушки в результате патологического процесса в периапикальной
области).
Профилактика:
— точное определение рабочей длины и ее коррекция в процессе
выпрямления корневого канала;
— строгое соблюдение правил и методики обработки апикальной части канала;
— аккуратная, без излишнего апикального давления работа в области верхушки корня;
— производство в сомнительных случаях дополнительных двух
измерительных рентгенограмм;
— применение в сомнительных случаях коронально-апикальных
методов обработки корневых каналов.
Тактика врача: создание искусственного апикального сужения.
Для этого канал обрабатывают на уточненную рабочую длину инструментом на 2 номера большим, чем инструмент, которым была неправильно обработана апикальная часть.
VII. Отлом инструмента в канале.
Пациенту необходимо сообщить об этом осложнении, так как
резко ухудшается прогноз эндодонтического лечения.
Причины:
— приложение избыточной силы при работе с инструментом;
— несоблюдение рекомендуемых углов поворота инструмента
в канале;
— работа деформированными, скрученными инструментами;
— неправильное раскрытие полости зубы.
Профилактика:
— осторожная работа с соблюдением правил и последовательности применения инструментов;
— соблюдение максимальных углов поворота инструментов
в корневом канале: К-римеры — 180°, К-файл — 90°, в узких ис-
65
кривленных каналах угол поворота рекомендуется уменьшить до
20—30°. Н-файлы вращать в канале нельзя;
— обязательное использование гелей для расширения каналов;
— своевременная выбраковка негодных инструментов.
Критерии выбраковки эндодонтических инструментов:
1. Пластическая деформация инструмента.
2. Предварительно изогнутые инструменты.
3. Развернутые инструменты.
4. Повреждение режущей кромки инструмента.
5. Тупое лезвие рабочей части, о чем свидетельствует блик.
6. Пульпо-экстракторы и инструменты размером меньше № 10
по ISО являются одноразовыми.
4.6.5. Ирригация и дезинфекция корневых каналов
Ирригация корневых каналов
При инструментальной обработке корневого канала ручными
инструментами дентин и остатки пульпы в большинстве случаев
удаляются из канала. Однако некоторые фрагменты все же остаются
на стенках канала или в дентинных трубочках.
Смазанный слой размером 50 мк, состоящий из смеси разрушенного дентина и предентина, закрывает отверстия дентинных канальцев (рис. 58—60). Смазанный слой:
— служит источником и путем инфицирования периодонта;
— ухудшает адаптацию силеров к стенке корневого канала, т. е.
служит преградой для проникновения силеров в дентинные трубочки;
— уменьшает апикальную и устьевую проницаемость.
Органический состав:
— коагуализированные белки;
— некротизированная, живая пульпа;
— отростки одонтобластов, клетки крови, микроорганизмы.
На органический состав нужно воздействовать гипохлоритом
натрия (NaOCl). Это сильный окислитель, который приближается по
своему влиянию на микроорганизмы к окислительной функции полиморфно-ядрных нейтрофильных лейкоцитов. Антимикробная
активность обусловлена способностью генерировать активные производныеся галоидов: гипохлориты, гипобромиты и гипоиодиты, являющиеся сильными окислителями. Бактерицидное действие обусловлено образованием хлорноватистой кислоты и выделением газообразного хлора.
Распространены следующие концентрации растворов: 5,25; 3,0;
2,6; 1,0 и 0,5 %. Представители: «Parcan» (Septodont), «Белодез»
66
Рис. 58. Смазанный слой (Бир Р., Бауманн М., Ким С., 2000):
а — продольный срез корня, канал которого был обработан ручными инструментами,
под сканирующим микроскопом; б — на поверхности канала виден закрытый смазанный слой и смещенный дентин; в — смазанный слой формируется в результате инструментальной обработки канала, видны крупные частицы дентина; г — для смазанного слоя характерна гладкая поверхность. Отверстия дентинных канальцев не видны,
поскольку они закрыты дентинной стружкой. Смазанный слой состоит из множества
мелких частичек. Он также может закупоривать латеральные корневые каналы
(ВладМиВа) — стабилизированный раствор с 3 %-ным содержанием гипохлорита натрия.
Оптимальная рабочая температура гипохлорита для растворения органики — от 21 до 40 °С, максимальный бактерицидный эффект — при нагревании до 37 °С.
Неорганический состав: неспецифические минеральные компоненты дентина.
67
Рис. 59. Поверхность корневого канала со смазанным слоем и без него:
1 — на поверхности канала белым цветом изображен смазанный слой (обычно между
смазанным слоем и подлежащим дентином нет четкой границы); 2 — промывание канала раствором кислоты удаляет смазанный слой и открывает дентинные канальцы
Рис. 60. Поверхность канала после удаления смазанного слоя:
а — поверхность корневого канала под сканирующим электронным микроскопом после промывания 6 %-ной лимонной кислотой и 2 %-ным гипохлоритом натрия;
б — поверхность корневого канала чистая, смазанный слой удален, дентинные канальцы открыты; в — под большим увеличением четко видны отверстия дентинных
канальцев. Удаление смазанного слоя должно увеличивать их проницаемость (Cohen
[et al.], 1970). Однако в случае отсутствия наружной резорбции корня и наличия интактного цемента не обнаруживается увеличение проницаемости корневого дентина
(Tao [et al.], 1991)
68
На неорганический состав в корневом канале необходимо воздействовать препаратами на основе ЭДТА (этоксидиаминтетраацетат) 15—17 %. К этой группе относятся трилон-Б-динатриевая соль
ЭДТА и тетрацинкалидий-динатриевая соль ЭДТА.
Механизм действия основан на захвате и связывании ионов кальция из дентина, образуя хелатное соединение. В результате химической реакции пристеночный дентин преобразуется в рыхлую
структуру, оказывающую лишь слабое сопротивление при механической обработке. Вследствие низкого поверхностного натяжения
растворы ЭДТА хорошо проникают в просвет даже самых узких каналов. Благодаря этим качествам, растворы ЭДТА облегчают обработку каналов ручными и машинными инструментами и способствуют удалению смазанного слоя. В практике чаще используют
10—20 %-ные нейтральные или слабощелочные растворы солей
ЭДТА. Продолжительность действия — 15 мин. Оптимальная рабочая температура — 37 °С.
Представители: «Largal ultra» (Septodont), «Edetat solution» (Pierre Holland), «Endofree» (Dencare), «Канал Э» (Радуга-Р). Препараты ЭДТА не токсичны и не обладают кислотной активностью по
отношению к периапикальным тканям.
Следует обратить внимание на тот факт, что при наличии больших объемов неудаленной пульпы гелеобразные формы ЭДТА стимулируют выпадение и склеивание между собой фибринных волокон, что может приводить к блокированию просвета канала и поломке инструмента. Поэтому в подобных клинических ситуациях
целесообразно использовать водные растворы ЭДТА. Представители: «Canal+» (Septodont), «RC-prep», «RC-lube» (Premier Dental
Prod), «HPU 15» (Spad), «Glyde» (Радуга-Р).
При работе с ЭДТА необходимо избегать контакта с гидрофобными соединениями типа эвгенола, так как они ослабляют действие
препаратов.
Для увеличения эффективности эндодонтических ирригантов
разработан новый ирригирующий раствор — «SmearClear» (SybronEndo), содержащий поверхностно-активные вещества. Этот раствор обладает наиболее щадящим воздействием на дентин. Состав
«SmearClear» следующий:
— ЭДТА;
— Cetrimide (четвертичная соль амонния, катионный сурфактант
и антимикробный агент);
— сурфактант;
— вода.
69
Протокол ирригации:
1. При проведении трепанации крыши пульпарной камеры полость промывают раствором гипохлорита натрия (0,5—5,0 %).
2. При первичном прохождении, особенно в облитерированных
каналах, инструмент для лучшего скольжения смазывают лубрикантом.
3. На протяжении этапа препарирования канала после каждого
механического этапа каналы обрабатывают последовательностью
растворов: гипохлорит натрия 0,5 %, дистиллированная вода (обязательно дистиллированная вода между растворами, так как ЭДТА
нейтрализует гипохлорит), ЭДТА 17 %.
4. Окончательная ирригация: экспозиция водного раствора
ЭДТА 15—17 % в течение 1 мин, дистиллированная вода, экспозиция гипохлорита натрия 0,5—5,0 % в течение 2 мин (NaOCl разлагается в корневом канале в течение 2 мин, отсутствие пузырьков газа
из корневого канала указывает на отсутствие органики в канале).
5. Для усиления действия указанных растворов используется обработка корневых каналов Solutio Citric Acid 10 % (особенно при лечении облитерированных корневых каналов, удаляет смазанный слой).
6. Промывание раствором этилового спирта (97 %) для качественного высушивания всей системы канала.
7. Тщательное высушивание всей системы канала бумажными
штифтами.
8. При лечении периодонтитов к основному протоколу ирригации необходимо добавить антимикробный препарат (в зависимости
от клинической картины), например хлоргексидин 2 %.
Количество раствора для ирригации одного канала — 10 мл.
Время ирригации — 30 мин.
Категорически нельзя использовать последовательность растворов, дающих качественную реакцию (выпадение осадка) для предотвращения блокирования канала.
Например: экспозиция водного раствора ЭДТА 15—17 % в течение 1 мин, дистиллированная вода, экспозиция гипохлорита натрия
0,5—5,0 % в течение 2 мин, обязательно дистиллированная вода,
2 % раствор хлоргексидина.
Методы, улучшающие качество ирригации:
1. Повышение температуры ирригирующих растворов.
2. Равномерное коническое расширение корневых каналов, позволяющее погружать эндодонтическую иглу на глубину короче рабочей длины на 3—4 мм.
3. Ультразвуковая активация ирригирующих растворов в канале
сопровождается повышением температуры и увеличением объема
70
ирригантов с проникновением их в боковые канальцы, а также способствует разрыхлению опилок и предотвращает образование смазанного слоя.
Дезинфекция корневых каналов
В инфицированном канале на каждый миллиметр его содержимого приходится более 100 бактерий. Инструментальная обработка
позволяет снизить число бактерий в 1000 раз, промывание гипохлоритом натрия еще в 50 раз.
Лекарственные препараты под временными повязками, накладываемыми после инструментальной обработки и промывания, позволяют полностью устранить все оставшиеся микроорганизмы и предотвратить вторичное инфицирование периодонта. Хорошие результаты дает применение гидроксида кальция Са(ОН)2 , который
освобождает канал от бактерий в 97 % случаев. Липополисахариды
(эндотоксины), высвобождающиеся из бактерий после их разрушения, считаются основным этиологическим фактором резорбции периапикальных тканей. Гидроксид кальция разрушает эти липополисахариды, чем и объясняется его антибактериальная и антитоксическая активность.
Поскольку химико-механическая обработка каналов не позволяет удалить все ткани из искривленных каналов, временные повязки
способствуют растворению тканей. Анаэробные условия в запломбированном зубе не влияют на рассасывающие свойства повязки.
Гидроксид кальция успешно рассасывает остатки пульпы через
7 дней после аппликации. Через 1 неделю после введения Са(ОН)2
в канал разрушается необработанный инструментально одонтобластический слой, а через 4 недели — предентин. Дальнейшего разрушения твердых тканей не происходит. При нахождении препарата
в канале в течение 3 недель гидроксильные ионы диффундируют
в дентин. Уже через 24 ч на внутренней поверхности корневого канала достигается максимальное значение рН, равное 10,8.
Для удаления кальцийсодержащих препаратов из корневых каналов используется Solutio Citric Acid 10 %.
4.6.6. Эндодонтический инструментарий
Стандартизация эндодонтического инструментария
Основные характеристики эндодонтических инструментов определены стандартами. Большинство стран пользуется международным стандартом ISO 3630 (рис. 61, см. цв. вклейку) .
71
Размеры эндодонтических инструментов стандартизованы согласно рекомендациям Международной организации по стандартизации. Цветовая кодировка позволяет быстрее найти инструмент нужного диаметра. После трех наименьших размеров (№ 6 — розовый,
№ 8 — серый и № 10 — фиолетовый) последовательность цветов следующая: белый, желтый, красный, синий, зеленый, черный.
Длина рабочей части инструмента, согласно ISO, составляет
16 мм (L1). Выделяют три диаметра инструмента: d1 — у верхушки;
d2 — в начале режущей части (расстояние от d2 до верхушки инструмента составляет 16 мм) и d3 — на расстоянии 3 мм от верхушки.
Все эндодонтические инструменты, согласно рекомендаций ISO,
должны изготавливаться из высококачественной нержавеющей,
биологически инертной хромоникелевой стали с учетом формы
(тип, вид инструмента), профиля (поперечного сечения), размера
(диаметр в области вершины инструмента), длины (рабочей длины
и рабочей части инструмента), цветового кодирования (различного
цвета ручки для ручных инструментов) и хвостовика СС-Соrd (для
углового наконечника), а также разного цвета и количества колец
на хвостовике вращающихся инструментов.
Известны два вида хромоникелевой стали, применяемой для изготовления эндодонтических инструментов:
1) «шведская сталь», которую применяет швейцарская фирма
«Maillefer», недавно вошедшая в корпорацию «Dentsр1ау» (Бухмюллер К., 1996). Эта фирма имеет эксклюзивное право на изготовление «шведской стали»;
2) особая SCS «порошковая сталь» (хромоникелевая сталь), которая свободна от включений микропузырьков воздуха и изготовлена по технологии мелкодисперсного распыления в глубоком вакууме (Краммер И., Шлеппер Х., 1996).
Оба вида стали высококачественные, биологически нейтральные, устойчивые к повышенным нагрузкам. Основными характеристиками эндодонтического инструмента являются следующие:
1. Общая длина металлического стержня (L2) может быть 21, 25,
28 или 31 мм (наиболее распространены инструменты с длиной 25 мм,
длина рабочей части LI всегда 16 мм) (рис. 61, см. цв. вклейку).
2. Диаметр кончика рабочей части инструмента (D1) рассчитывается как проекция конуса рабочей части на плоскость, проходящую через вершину инструмента и перпендикулярную его средней оси.
3. Диаметр рабочей части (толщина) является одной из важных
характеристик эндодонтического инструмента, выражается в сотых
долях миллиметра и обозначается по ISO номером. Например: № 35
72
Рис. 62. Конусность эндодонтических инструментов
означает, что диаметр равен 0,35 мм. Кроме того, стандарт предусматривает цветовое кодирование этого параметра.
4. Конусность рабочей части, согласно ISO, должна быть постоянной. Она составляет 0,02 мм/1 мм или 2 % (рис. 62). Это означает, что на каждый милиметр длины рабочей части инструмента его
диаметр увеличивается на 0,02 мм (04, 06, 08, 10, 12).
5. Стандарт предусматривает графическое обозначение типов
инструментов символами. Следует иметь в виду, что символы не
соответствуют форме поперечного сечения рабочей части (рис. 63).
В последние годы стандарты предусматривают выпуск инструментов с неагрессивным кончиком (Вatt-tif). Использование таких
Рис. 63. Общепринятые символы эндодонтических инструментов
73
Рис. 64. Инструмент с агрессивным (а) и неагрессивным (б) кончиком (Вatt-tip)
инструментов снижает риск образования ступеньки и перфорации
стенки канала (рис. 64).
Классификации эндодонтического инструментария
Существует несколько классификаций эндодонтического инструментария. Кирсон (1996), в зависимости от назначения эндодонтических инструментов, подразделяет их на 4 вида:
1. Исследовательские или диагностические (глубиномеры, корневые иглы, Pathfinder).
2. Инструменты для удаления мягкой ткани (пульпэкстракторы,
а в некоторых источниках и рашпили).
3. Инструменты для прохождения и расширения корневых каналов (К-римеры, К-файлы, Flexofales, Н-файлы для ручного, а также
машинного использования, Н-файл с гладкой односторонней поверхностью рабочей части, гибкие К-файлы с разновысоким выступом
витков рабочей части, Peeso Reamer, Gates Glidden и развертки).
4. Инструменты для пломбирования корневых каналов (каналонаполнители, ручные и пальцевые конденсаторы гуттаперчи, переносчики тепла, конденсоры и переносчики амальгамы).
Е. В. Боровский, Н. С. Жохова (1997) в зависимости от назначения эндодонтические инструменты подразделяют на 5 групп:
1. Для расширения устьев каналов (дриль Gates Glidden (Dentsply/Maillefer), Largо и Оrifice Ореnеr).
2. Для прохождения корневого канала (К-reamer, К-flexoreamer,
К-flexoreamer golden medium, К-reamer farside).
74
3. Инструменты для расширения корневого канала (К-file, К-flexofile, К-flexofile golden medium, K-file Ni-Ti flex file, Hedstrom file,
Endosonore file, Rasp, Peeso Reamer, ProFile 04 и 06 Taper Series 29
Rotary Instrument, GT Rotary Files, ProTaper).
4. Инструменты для определения размера канала (корневая игла
круглая и граненая, глубиномер круглый).
5. Инструменты для пломбирования канала (каналонаполнитель
«Лентуло», спредер, конденсор, плаггер).
В основе рабочей классификации А. К. Николишина (2003) лежит
систематизация выпускаемых эндодонтических инструментов в зависимости от цели (назначения) и методики инструментальной обработки корневого канала. Поэтому в данной классификации инструменты для прохождения и расширения корневого канала разделены на ручные и машинные. Кроме того, в связи с тем, что
К-римеры и К-файлы имеют однотипное строение и часто используются не только для прохождения, но и расширения корневых каналов, характеристики этих инструментов рассмотрены вместе. В рабочую классификационную схему включены приспособления для извлечения отломков инструментов из корневого канала, а также
эндодонтические аксессуары, от правильного использования которых зависит качество выполнения эндодонтических манипуляций.
1. Инструменты для расширения устьев каналов (Gates Glidden,
Peeso Reamer, Largo и Orifice Opener, Reamer Beutelrock тип 1 и 2).
2. Ручные инструменты для прохождения и расширения корневого канала по методике «Step Back» (К-reamer, K-flexoreamer,
K-flexoreamer golden medium, К-reamer farside, Pathfinder CS, K-file,
K-flexofile, K-flexofile golden medium, K-file Ni-Ti flex, Hedstrom file,
S-файлы, Safety Hedstrom file).
3. Современные эндодонтические инструменты для машинного
препарирования корневых каналов по методике «Crown Down»: Endosonore file, Peeso Reamer, Canal Master, Flexogates, апикальный
ример, Heliapical, ProFile 04 и 06 Taper Series 29 Rotary Instrument,
GT Rotari Files, ProTaper (Quantec System, Kі Endo, FlexMaster).
4. Инструменты для определения глубины и размера канала
(корневая игла круглая и граненая, глубиномер круглый, верифер).
5. Инструменты для удаления мягкого содержимого из корневого
канала: пульпэкстрактор (Barbed Broach), рашпиль (Rasp, rat tail).
6. Инструменты для пломбирования (обтурации) корневых каналов (каналонаполнитель «Лентуло», спредер, конденсор, плаггер).
7. Приспособление для извлечения отломков инструментов из
корневого канала: Masseran extractor Kit, Instrument Removal System,
Post Removal System.
75
8. Аксессуары для эндодонтии: эндоскопический микроскоп, эндоблоки для размещения инструментов, приспособление для изгиба эндодонтических инструментов, ирригационные и капиллярные насадки,
приспособления для подгонки гуттаперчевого штифта, приспособления
для механической очистки и дезинфекции инструментов и др.
Машинные инструменты для расширения
устьев корневых каналов
В области устья корневого канала имеется анатомическое сужение, что в известной мере затрудняет введение в него эндодонтических инструментов и проведение последующей очистки, расширения и медикаментозной обработки. Для облегчения работы рекомендуется расширить устье и верхнюю треть канала, придав ему
воронкообразную форму. Это раньше проводилось удлиненным шаровидным бором небольшого размера головки. В настоящее время
для этой цели используют специальные копьевидные инструменты,
изготовленные из высококачественной стали. Они, как правило, заканчиваются тупым кончиком, предупреждающим перфорацию,
и позволяют придать устью канала воронкообразную форму.
Gates Glidden (рис. 65) имеет короткую оливкообразной формы
четырехгранную рабочую часть с неагрессивным кончиком на длин-
Рис. 65. Инструменты для расширения устьев корневого канала
76
ном тонком стержне длиной 15—19 мм. Выпускается 6 размеров —
50 (№ 1), 70 (№ 2), 90 (№ 3), 110 (№ 4), 130 (№ 5), 150 (№ 6).
Peeso Reamer (Largo) в отличие от предыдущего бора имеет
более удлиненную рабочую часть цилиндрической формы с неагрессивным кончиком, переходящую в жесткий стержень. Длина рабочей части со стержнем 15—19 мм. Может применяться также для
расширения прямой части корневого канала.
Reamer Beutelrock тип 2 (В2) — ротационный инструмент
с цилиндрической формой рабочей части. Изготавливается путем
закручивания плоского длинного лезвия, имеющего две режущие
поверхности. Инструмент очень жесткий, не может следовать изгибам корневого канала. Поэтому его применяют для расширения
устья и приустьевой части только прямых каналов. Длина режущей
части инструмента — 18 мм. Выпускается 6 размеров.
Рекомендуемая скорость вращения для машинных боров, предназначенных для раскрытия устья канала, — 400—1200 об./мин.
Reamer Beutelrock тип 1 (В1) — рабочая часть инструмента
имеет удлиненную пламевидную форму в виде четырехгранника на
поперечном сечении. Предназначен для раскрытия устья и расширения прямых широких каналов. Длина рабочей части — 11 мм. Выпускается 6 размеров с разным количеством маркировочных колец
на хвостовике.
Оrifice Ореnеr — ручной расширитель устья канала (производство «Maillefer»). Рабочая частъ инструмента небольшая (3—5 мм),
копьевидной формы. Выпускается 3 размеров с укороченной длиной — 14, 15, 16 мм. Рифленая ручка (головка) позволяет хорошо
его удерживать при выполнении манипуляций. Предназначен для
расширения устья корневых каналов в молярах.
Оrifice Ореnеr МВ — такой же формы, как и предыдущий ручной инструмент, но с алмазным напылением рабочей части.
Ручные инструменты для прохождения
и расширения корневых каналов
Для прохождения и расширения корневого канала применяются
К-римеры и К-файлы — от названия фирмы «Кеrr», которая впервые
начала производить эндодонтический инструментарий методом закручивания стальной проволоки, имеющей квадратное (для меньших
размеров) или треугольное (для размеров, начиная с 40 и выше) поперечное сечение.
Все инструменты, которые изготовляются методом закручивания, называются инструментами К-типа (рис. 66, 67).
77
Рис. 66. К-файлы:
а — общий вид К-файлов разных производителей («VDW», «Kerr», «Maillefer»);
б — у К-файла больше режущих витков по сравнению с К-римером (1,5—2,5 витка/мм);
в — К-файлы меньшего размера имеют треугольное сечение, а большего — квадратное. Символом К-файлов, однако, является квадрат. Режущий угол К-файла составляет 25—40°, что примерно в 2 раза больше, чем у римера
Инструменты из проволоки с квадратным сечением более стабильные и жесткие, у них очень небольшие формообразующие канавки
(36 %), что затрудняет эвакуацию дентинных опилок из канала. Инструменты из проволоки с треугольным сечением более гибкие
и имеют большие канавки (60 %), но они легче ломаются. Угол
между продольной осью инструмента и его режущим краем (режущий угол) показывает агрессивность этого инструмента и его эффективность. Инструменты с углом менее 45° наиболее эффективны
при вращающе-выскабливающих движениях. К-римеры — наименьший угол около 20°, К-файлы — около 40° (рис. 67).
Для расширения и удаления путридных масс из апикальной части корневых каналов фирма «Mani» (Япония) выпускает апикальный К-ример, который имеет небольшое количество витков только
в области кончика инструмента, благодаря которым хорошо извлекаются дентинные опилки и содержимое апикальной части канала.
Апикальный ример выпускается при одной рабочей длине (25 мм)
шести размеров (№№ 20, 30, 40, 50, 60, 70), что соответствует толщине кончика инструмента от 0,2 до 0,7 мм. В ISO отсутствует.
78
Рис. 67. К-римеры:
а — К-ример производства фирм «VDW», «Kerr», «Maillefer»; б — сканированная
электронограмма под увеличением × 25 показывает количество режущих витков и
геометрию римера (0,5—1,0 виток/мм); в — символом римера является треугольник.
Однако инструменты более маленького размера имеют квадратное сечение и небольшие формообразующие бороздки (36 %). Инструменты большего размера имеют
треугольное сечение и большие бороздки (60 %)
Кроме обычных инструментов для прохождения и расширения
корневых каналов, фирмы выпускают особо гибкие К-римеры
и К-файлы малых размеров (06—40), которые изготавливают из заготовок треугольного сечения — Flexofile (Maillefer) и Flexicat File
(VDW) (рис. 68).
Для придания особой гибкости стальным К-файлам фирма
«Кеrr» предложила новый тип инструмента — К-Flex-File, который
изготавливается из заготовок ромбовидного сечения. Это способствует более легкому удалению дентина из корневого канала в изогнутых корнях. Кроме того, инструменты такого типа выдерживают
большую нагрузку в корневом канале. Квадратное сечение имеет
б‹ольшую площадь, чем треугольное, и оно более жесткое, поэтому
новые инструменты даже самых маленьких размеров имеют треугольное сечение. Ромбовидное сечение также обеспечивает хорошую гибкость, однако оно образует только две режущие грани.
Треугольное сечение обеспечивает:
— более высокую гибкость инструмента;
— большую площадь рабочей поверхности для захвата дентинных опилок, которые извлекаются из корневого канала во время
механической очистки.
79
Рис. 68. Гибкие инструменты:
а — виды сечений; б — Flexofile (1, 2) имеет значительно больше режущих граней;
K-Flex-File (3, 4) имеет ромбовидное сечение, поэтому в нем более толстые участки
чередуются с более тонкими; в: 1 — Flexicat File (VDW); 2 — Flexofile (Maillefer);
3 — Flexoreamer (Maillefer); 4 — K-Flex-File (Kerr)
Flexofile применяются для расширения каналов в изогнутых
корнях.
Для эффективного поиска и прохождения кальцифицированных
корневых каналов фирма «Кеrr» (США) выпускает Pathfinder CS
(рис. 69), который изготавливают из углеродистой стали. Выпускается двух типов (К1 № 07 и К2 № 09 по ISO), трех размеров рабочей части (19, 21 и 25 мм). Благодаря особому сплаву углеродистой
стали и заостренному кончику Pathfinder CS свободно проходит кальцифицированные узкие каналы.
Тип К1 Pathfinder CS составляет альтернативу К1-файлам № 06
и № 08 размера, а тип К2 — К-файлам № 08 и № 10 размера в поиске и при прохождении плохо проходимых, кальцифицированных
корневых каналов. Фирма выпускает К-римеры четырех размеров
Рис. 69. Инструмент для прохождения корневых каналов Pathfinder CS
80
(06, 08, 10 и 15) с длиной рабочей части 15 и 18 мм для прохождения узких корневых каналов, особенно моляров при затрудненном
открывании рта.
Для более плавного перехода к следующему размеру инструмента при прохождении и расширении плохо проходимых каналов некоторые фирмы выпускают так называемые инструменты промежуточных размеров (K-flexoreamer golden medium, K-flexofile golden
medium). Они выпускаются 6 размеров: 012, 017, 022, 027, 032, 037
и с длиной рабочей части 21, 25 и 31 мм.
При последовательном применении основных и промежуточных
размеров эндодонтических инструментов почти полностью устраняется их заклинивание и образование уступов в канале. Кончики
К-римеров и К-файлов обычно острые, изготовлены под углом 75°.
Разница между К-файлами и Flexofiles состоит в разной форме
заготовок проволоки, из которой изготовлены инструменты (четырехугольная или треугольная форма поперечного сечения), а также
в форме кончика инструмента.
Flexofiles (F по ISO) имеют закругленный кончик инструмента
(так называемый batt-tip), благодаря которому инструмент беспрепятственно проходит через узкие и изогнутые корневые каналы.
Инструменты для прохождения и расширения корневых каналов
имеют 21 размер ISО: от 06 до 140, что соответствует толщине кончика рабочей части от 0,06 до 1,4 мм. Кроме того, все эндодонтические инструменты для расширения каналов выпускают разной рабочей длины (21, 25, 26, 28, 31 мм). Несколько лет назад фирмы по
производству эндодонтических инструментов освоили еще более
гибкие инструменты — Ni-Ti Flex-Files, которые изготавливаются
уже не методом закручивания, а путем вытачивания. Благодаря материалу, из которого они изготовлены (никель-титановый сплав
в соотношении 1 : 1), эти инструменты имеют иные свойства.
Одним из особых свойств этих сплавов является память формы
(или псевдоэластичность), т. е. проволока восстанавливает оригинальную форму даже после деформации. Остаточная деформация инструментов составляет 0°, в то время как стальных К-файлов —
10—18°. Показатели эластичности настолько велики, что Ni-Ti FlexFile практически не создает латерального давления на стенку канала, и это делает почти невозможным перелом файла.
С помощью этого вида эндодонтического инструмента можно
пройти сильно искривленный канал, не отклоняясь от его центральной оси, что в значительной степени устраняет риск образования
латеральной перфорации. Вместе с тем при работе с Ni-Ti Flex-File
нужно поворачивать инструмент вокруг своей оси не более чем
81
на 90°, не давая нарезкам врезаться слишком сильно в дентин, так
как это может привести к раскручиванию витков и поломке инструмента. Ni-Ti Flex-File имеют закругленный кончик. Для расширения
и формирования корневого канала, кроме инструментов К-типа,
применяют инструменты Н-типа.
Н-файлы (Hedstrom files), в отличие от инструментов К-типа изготавливаются методикой фрезерования, то есть их режущие края
вырезают из круглой стальной проволоки (рис. 70).
Эти инструменты очень агрессивны, поскольку их режущий угол
составляет около 60°. Благодаря наличию острых граней Н-файлы хорошо расширяют канал, удаляя из него содержимое. Кроме этого,
Н-файлы предназначены для сглаживания стенок корневого канала.
Режущие грани Н-файлов малых размеров более плоские по сравнению с очень острыми гранями больших размеров инструмента. Благодаря этой конструкции повышается устойчивость инструмента на излом. При работе с Н-файлом нужно применять только вертикальные
движения вдоль оси корневого канала и ни в коем случае нельзя применять вращательных движений, которые могут привести к быстрой
поломке инструмента. Н-файлы выпускаются 20 размеров по ISО.
Существует несколько модификаций Н-файлов: A-file, Safety
H-file, U-file, S-file, Helifile.
Рис. 70. Н-файлы:
а — Н-файлы производства фирм «DVW», «Kerr», «Mailefer» (слева направо); б — на
сканированной электронограмме с увеличением × 25 видна геометрия Н-файла со
спиральным режущим краем; в — Н-файл имеет круглое поперечное сечение, в котором вырезана спираль. При этом образуются большие бороздки (65 %). Символ
Н-файлов — круг, режущий угол составляет 60—65°
82
А-файл имеет безопасную закругленную тупую верхушку,
острые грани и глубокие канавки. В изогнутых корневых каналах
более агрессивен к внешней кривизне, по сравнению со стандартным H-файлом.
Для расширения изогнутых корневых каналов фирма «Кеrr» выпускает специальную разновидность стальных Н-файлов — Safety
H-file (Н-файлы с гладкой односторонней поверхностью рабочей
части). Эта разновидность Н-файла применяется с целью профилактики перфорации по малой кривизне канала при расширении изогнутых каналов (чаще медиального корня нижних моляров).
Для этого перед расширением изогнутых корневых каналов Safety
H-file изгибают по форме кривизны канала с таким расчетом, чтобы
гладкая поверхность файла была повернута в сторону малой кривизны
корневого канала. Благодаря предварительной изогнутости при извлечении инструмента из корневого канала выпуклые острые грани файла
хорошо снимают дентин с большой кривизны канала и фактически
скользят по малой кривизне. Это предохраняет корневой канал от
перфорации. Выпускаются фирмой «Кеrr» девяти размеров по ISO.
U-файл имеет двойную спиральную режущую кромку и неглубокие канавки. Симметричные режущие края придают ему большую
прочность. Режущие края контактируют со стенками канала под углом меньше 90°, поэтому инструмент более симметричен, прочен и
с некоторым ограничением может использоваться в качестве римера.
S-файл — разновидность U-файла, изготавливается из конусовидной заготовки методом фрезерования и отличается от обычного
Н-файла тем, что имеет двойную спиральную режущую кромку и на
поперечном сечении напоминает букву «S». S-файл имеет две режущие грани, каждая из которых расположена под прямым углом
к стенкам корневого канала. Расстояние между желобками лезвия
и их глубина увеличиваются от верхушки к основанию файла, что
обеспечивает дополнительное пространство для удаления опилок.
Конструкция S-файла позволяет совершать им в канале возвратно-поступательные и вращательные движения. Оптимальная схема
работы с S-файлом: медленное введение, поворот по часовой стрелке на 60—90° и активное выведение. Благодаря способу изготовления S-файлы не раскручиваются. Они, по мнению фирмы-изготовителя, более гибкие, чем К-файлы, более эффективные, чем К-римеры, и более острые, чем Н-файлы.
Никель-титановые вращающиеся инструменты
Никель-титановый (Ni-Ti) сплав был разработан в начале
1990-х гг., может существовать в виде двух кристаллических решеток (трансформация аустенической фазы кристаллической решетки
83
в мантенсическую при вращении инструмента), что повышает эластичность инструмента в 5 раз, при этом прочностные характеристики не зависят от гибкости инструмента.
Важнейшими свойствами никель-титановых сплавов являются:
— высокая гибкость инструмента;
— «эффект памяти», то есть способность восстанавливать свою
исходную форму без видимой деформации.
В 1996 г. Ni-Ti вращающиеся инструменты с переменной конусностью были одобрены эндодонтическим обществом и стали стандартными при выполнении эндодонтических процедур.
Принцип переменной конусности является основополагающим
фактором работы машинных инструментов.
При использовании в каналах инструментов одной конусности
рабочая поверхность представляет собой площадь. При использовании в каналах инструментов различной конусности рабочей зоной
является линия по периметру контакта инструмента и стенки канала, что позволяет увеличить скорость обработки и сводит к минимуму риск перелома.
Ni-Ti инструменты можно разделить на три группы по активности режущих граней:
1) активные;
2) полуактивные;
3) пассивные.
Представителями пассивных инструментов U-стиля являются
ProFiles, GT Files (Dentsplay/Maillefer), Light-Speed (Light-Speed
Technology Inc) и Ultra-Flex files (Texeed Corp).
Особенностью работы пассивными инструментами является то,
что необходимо оказывать давление на инструмент для их продвижения в канале.
Механизм их работы обусловлен наличием большей конусности
по сравнению с диаметром корневого канала, а препарирование осуществляется за счет трения.
Из полуактивных инструментов известны Quantec SC и Quantec IX
(SybronEndo/Kerr).
Активные инструменты имеют положительный угол наклона
режущей части, что позволяет им быстро обрабатывать канал. Хотя работа отдельными инструментами этой группы требует специальных мануальных навыков. Представители: ProTaper (Dentsply/
Maillefer), RaCe (FKG Dentaire S.A.), FlexMaster (VDW), K3 (SybronEndo).
Общие правила работы Ni-Ti инструментами:
— перед началом использования машинных инструментов необходимо создать «ковровую дорожку», что подразумевает определение проходимости и направления канала тонкими стальными файлами № 8, 10, 15, 20;
84
— оценить состояние инструмента перед использованием;
— оценить форму и морфологию корневого канала;
— определить задачи препарирования (размер и конусность);
— использовать постоянную низкую скорость 250—300 об./мин;
— использовать мотор с контролем торка*;
— начинать вращение инструмента до погружения;
— использовать легкое давление, клюющее движение (при работе пассивными инструментами);
— непрерывное вращение инструмента в корневом канале;
— постоянная ирригация раствором гипохлорита натрия;
— использовать порядок смены инструментов по технологии работы данным инструментом в технике «Crown Down»;
— каждый инструмент работает 5 сек., переходить к следующему
номеру при усилении сопротивления дальнейшему продвижению;
— регулярно очищать инструмент;
— не использовать сломанный инструмент;
— повторно оценить задачи препарирования и дополнить его
альтернативными инструментами.
Причины поломки вращающихся Ni-Ti инструментов:
— превышение лимита момента вращения;
— циклическая усталость;
— если снижается увлажненность канала, момент вращения возрастает;
— если усиливается увлажненность канала, момент вращения
уменьшается;
— момент вращения возрастает при увеличении усилия на наконечник;
— чем больше кривизна канала, тем момент вращения выше;
— в искривленных каналах момент вращения всегда выше, чем
в прямых;
— увеличение площади поверхности инструмента, соприкасающейся с тканями зуба, приводит к повышению момента вращения.
— уменьшение скорости вращения при неизменных остальных
факторах ведет к повышению момента вращения;
— для того чтобы избежать отлома инструмента, связанного
с превышением лимита вращающего момента, рекомендуется всегда
хорошо увлажнять канал;
— чем глубже инструмент входит в канал, тем меньше усилие
к нему должно прилагаться.
*Торк (момент вращения) — трение инструмента о стенки корневого канала в момент вращения.
85
Циклическая усталость проявляется:
1. При вращении инструмента, находящегося в кривизне канала,
он сжимается с внутренней стороны кривизны и вытягивается
с внешней ее стороны.
2. При каждом вращении на 180° инструмент проходит это максимальное вытягивание и сгибание, что приводит к циклической
усталости инструмента.
Кривизна канала является основной причиной циклической усталости.
1. В прямом канале инструмент может вращаться сколько угодно.
2. Короткая апикальная кривизна с углом в 60° создает б‹ольшую
усталость металла, чем длинная кривизна с углом также 60°.
3. Инструмент 40 размера, проходящий кривизну, более подвержен
циклической усталости по сравнению с инструментом 20 размера.
4. Чем больше металла, тем быстрее развивается усталость металла.
5. Чем выше конусность инструмента, проходящего через кривизну, тем быстрее развивается циклическая усталость.
6. На поперечном сечении инструмента чем больше поверхность
металла, тем выше прочность инструмента на кручение и тем больше этот инструмент подвержен циклической усталости.
7. Если инструмент имеет большую площадь поперечного сечения металла, он не будет таким гибким, как инструмент, имеющий
меньшую площадь поперечного сечения.
8. Если два инструмента идентичны во всем, кроме того, что
один отшлифован до очень гладкого состояния, а другой очень грубый, то инструмент с грубой шлифовкой быстрее подвергнется циклической усталости и сломается, чем гладкий.
Препарирование корневых каналов вращающимися
инструментами ProFile
Преимущества ProFile:
— самодостаточная система;
— неагрессивная система;
— пассивные инструменты;
— широкое дополнение к ProTapers;
— одинаковая конусность на всем протяжении.
Строение системы ProFile
Все файлы, входящие в систему, имеют три U-образных, спирально расположенных бороздки, направленных радиально (рис. 71).
1. Расширитель устья — ProFile Orifice Shaper: 3 маркировочные полосы, рабочая часть 19 мм (рис. 72). Размеры ProFile Orifice Shaper .05 представлены на рис. 73 (см. цв. вклейку).
86
Рис. 71. Строение системы ProFile:
а — кончик; б — рабочая часть; в — форма
Рис. 72. Расширитель устья — ProFile Orifice Shaper:
а — внешний вид; б — схематическое изображение
2. Самый универсальный расширитель ProFile .06 имеет 2 маркировочных кольца (рис. 74). Длина рабочей части — 18, 21
и 25 мм. Размеры ProFile .06 (см. цв. вклейку, рис. 75).
3. Profile .04 имеет 1 маркировочное кольцо (рис. 76). Длина
рабочей части – 18 мм, 21 мм, 25 мм. Размеры ProFile .04 (см. цв.
вклейку, рис. 77).
Правила работы:
1) условное деление канала;
2) две системы работы в технике «Crown Down»:
— использование инструментов одной конусности (от большего
размера к меньшему — 06.40—06.35—06.30—06.25—06.20);
Рис. 74. ProFile .06:
а — внешний вид; б — схематическое изображение
87
Рис. 76. ProFile .04:
а — внешний вид; б — схематическое изображение
— выбор инструментов двух диаметров для работы по одному
представителю из серии (6 инструментов — O.S.3—O.S.2—06.25—
06.20—04.25— 04.20—04.25—06.20).
Препарирование вращающимися инструментами ProFile
в технике «Crown Down» на примере ProFile .06 (1-й вариант):
I. Создание эндодонтического доступа:
1. Диагностическая рентгенография (обязательное условие —
снимок в параллельной технике).
2. Формирование эндодонтического доступа. Очистка ультразвуковой ирригацией.
3. Локализация устьев корневых каналов.
II. Препарирование коронковой и средней третей:
ProFile типа «устьевой формирователь» (Profile Orifice Shaper) — 3 маркировочные полосы.
1. С помощью Flexofile № 10 проверить проходимость канала
(каналов) на 2—3 мм короче ориентировочной рабочей длины, измеренной по диагностическому снимку.
2. Заполнить полость эндодонтического доступа раствором гипохлорита натрия.
3. ProFile типа «устьевой формирователь»: зеленый, синий, красный цвет маркировочных колец, работа на скорости 300 об./мин.
Начинать нужно с больших размеров.
4. Ирригация между файлами.
5. Пройти и расширить канал «устьевыми формирователями» до
начала изгиба или на 2/3 длины.
6. Выполнить ирригацию раствором гипохлорита натрия и провести
рекапитуляцию Flexofile № 10 движениями типа «подзаводки часов».
III. Препарирование средней и апикальной третей канала:
ProFile .06 — 2 маркировочные полосы.
1. Проверить проходимость канала на ориентировочную рабочую длину с помощью Flexofile № 10.
2. Локализовать апикальное отверстие (рабочая длина) с помощью апекслокатора.
88
3. Смазать канал любрикантом «Glyde» или заполнить канал
раствором гипохлорита натрия (лучше последнее).
4. ProFiles № 35, 30 со скоростью 300 об./мин, клюющие движения, очистка файла после каждых 3—4 клюющих движений.
5. Выполнить ирригацию раствором гипохлорита натрия и рекапитуляцию Flexofile № 10.
6. ProFiles № 30, 25 — как описано выше.
7. Выполнить ирригацию раствором гипохлорита натрия.
8. Выполнить рекапитуляцию файлом № 10. Файлом № 10 восстановить проходимость апикального отверстия (рабочая длина + 1 мм).
9. ProFiles № 25, 20 на полную рабочую длину.
10. Выполнить ирригацию раствором гипохлорита натрия и рекапитуляцию файлом № 10, проверить проходимость апикального
отверстия файлом № 10.
11. Окончательное апикальное препарирование Flexofile № 20
и ручными GT Files.
12. Проверить рабочую длину с помощью апекслокатора.
13. Промыть 7 % раствором ЭДТА канал 1 в течение 30 с (этап
удаления смазанного слоя).
14. Выполнить ирригацию раствором гипохлорита натрия. Не
высушивать во время примерки гуттаперчевого конуса и выполнения рабочей рентгенограммы с припасованным конусом.
15. Для резко искривленных, узких и проблемных каналов на
начальном этапе проверки проходимости обработать канал до
использования Flexofile № 20, продвигая ручные инструменты на
полную рабочую длину техникой сбалансированных сил.
Препарирование вращающимися инструментами ProFiles
в технике «Crown Down» (2-й вариант) (рис. 78):
O.S.3—O.S.2—06.25—06.20—04.25—04.20—04.25—06.20.
Рис. 78. Препарирование вращающимися инструментами ProFiles в технике
«Crown Down»
89
90
Рис. 79. Система GT Rotary файлы и GT обтураторы
Система GT
Система GT — простая, интегрированная и комплексная эндодонтическая система.
Новая эндодонтическая система GT (Dentsply/Maillefer) не только помогает выполнить лечение корневого канала в разных клинических ситуациях, но и делает его предсказуемым и эффективным.
Система состоит из следующих компонентов:
1. Система GT Rotary файлы.
2. GT обтураторы.
3. Печь «ТермаПреп Плюс».
4. «ТопСил».
5. Бумажные штифты.
6. Бор Терма-Кат.
7. Бор Пост Спейс.
8. Тренировочный эндоблок.
9. Видеокассета.
10. Угловой наконечник.
Превосходство эндодонтической системы GT заключается в том,
что все компоненты разработаны для работы вместе.
Система GT Rotary файлы и GT обтураторы. GT Rotary
файлы обеспечивают значительные преимущества в эффективной
очистке и формировании канала.
Новые GT обтураторы предлагают значительные преимущества
испытанной техники обтурации горячей гуттаперчей на стержне-носителе (рис. 79).
Техника применения системы GT.
I. Определение «основного» размера канала.
Выбор оптимального формирующего файла (ОФФ).
До выбора идеального ОФФ для конкретного канала нужно
определить, в каком корне находится подвергаемый формированию
канал: широком, среднем или узком (рис. 80, см. цв. вклейку).
Широкие корни характерны для верхних передних зубов, нижних клыков и одноканальных премоляров.
Средние корни типичны для нёбных корней верхних моляров и
дистальных корней нижних моляров. По сути, они являются широкими корнями с фуркационными желобками, но в сравнении, например, с однокорневыми зубами их часто нельзя отнести к корням
широкой формы.
Узкие корни характерны для всех остальных зубов: нижних резцов, многокорневых премоляров, щечных корней верхних моляров
и медиальных корней нижних моляров.
91
Рис. 81. Серия 20 для узких каналов:
а — используемые файлы; б — последовательность применения файлов
(Стивен Бьюкенен Л., 2003)
Тщательный анализ ширины корня необходим:
— для предупреждения опасного расширения коронковых частей каналов при узких формах корней;
— выбор слишком большого файла в резко изогнутом канале
приведет к поломке файла или перфорации по прямой;
— слишком маленький ОФФ в канале среднего или широкого
корня может привести к неэффективному промыванию и конденсации обтурирующего материала, а также менее предсказуемой, неконтролируемой апикальной обтурации.
II. Выбор последовательности файлов.
Серия 20 для узких каналов (рис. 81).
Количество колец – конусность (3 кольца = 6 %, конусность .06)
Цвет кольца желтый; серия 20.
Серия 30 для средних каналов (рис. 82).
Цвет кольца синий; серия 30.
Серия 40 для широких каналов (рис. 83).
Цвет кольца черный; серия 40.
Для узких корней применяются GT Files .04, .06 и .08, для средних и широких корней — файлы .10 и .12.
Далее необходимо более специализированное руководство по
выбору оптимального формирующего файла:
— .04 GT File предназначен для наиболее извитых каналов, особенно узких каналов моляров с резким устьевым изгибом или множественными сложными изгибами;
— .06 GT File предназначен для тонких и/или сильно изогнутых
каналов в узких корнях;
92
Рис. 82. Серия 30 для средних каналов:
а — используемые файлы; б — последовательность применения файлов
(Стивен Бьюкенен Л., 2003)
Рис. 83. Серия 40 для широких каналов:
а — используемые файлы; б — последовательность применения файлов
(Стивен Бьюкенен Л., 2003)
— .08 GT File наиболее часто используется для каналов в узких
корнях;
— .10 GT File чаще используется для каналов в средних и широких корнях;
— .12 GT File применяется в каналах однокорневых зубов
с очень широким апикальным диаметром.
93
Стандартная серия 20 GT Files (см. рис. 81) имеет постоянный
диаметр кончика 0,2 мм и постоянный максимальный диаметр желобка (МДЖ) 1 мм. Они отличаются конусностью (.04, .06, .08
и .10) и протяженностью нарезки на стержне. Этим небольшим набором инструментов можно успешно сформировать 85 % каналов,
особенно он подходит для каналов в узких и широких корнях с небольшим апикальным диаметром.
Также в системе GT File есть серии 30 и 40 (см. рис. 82, 83), которые имеют такую же конусность, как и в стандартной серии (.04,
.06, .08 и .10), но отличаются диаметром кончика — 0,3 и 0,4 мм соответственно. Максимальные диаметры желобков также идентичны
серии 20, за исключением файла 40/.10, у которого МДЖ немного
шире — 1,25 мм. Эти файлы рекомендуются для обработки узких
корневых каналов с более крупным, в сравнении с обычным, апикальным диаметром, или рекомендуются клиницистам, предпочитающим широкие апикальные формы.
Дополнительные GT Files .12 разработаны для широких корневых каналов с апикальным диаметром более 0,4 мм (рис. 84). Они
все имеют одинаковый МДЖ (1,5 мм) и одинаковую конусность
(.12), но кончики разного диаметра (0,5, 0,7 и 0,9 мм). Эти достаточно крупные файлы с размерами 50/. 12, 70/.12 и 90/.12 используются в каналах с несформированной, резорбированной или чрезмерно расширенной апикальной третью корня в результате предыдущего эндодонтического лечения. Дополнительные файлы
уникальны в эндодонтии и достаточно эффективны в случаях широ-
Рис. 84. Серия дополнительных GT Files .12
94
кого апикального диаметра, которые ранее считались чрезвычайно
сложными.
При выборе оптимального формирующего файла нужно быть
готовым при изменении ситуации изменить и ОФФ. Многокорневые моляры часто имеют каналы с резкими, но скрытыми множественными изгибами. Если вы опустились на рабочую длину (flute
length) тонким 20/.06 GT File в явно прямом канале, будьте внимательны, и несмотря на то, что более подходящей была бы форма конусностью .08, в качестве окончательной может быть лучше конусность .06.
Безопасное использование машинных файлов.
Одним из самых эффективных способов уменьшения риска или
устранения поломки файла является использование современных
наконечников с электронным контролем вращающего момента.
Установка скорости: файлы серий 20, 30 и 40 лучше работают
в наконечнике с контролируемым моментом вращения на скорости
300 об./мин. В более сложных случаях вы можете использовать
скорость 150 об./мин. С дополнительными файлами (35/.12, 50/.12,
70/.12) скорость можно увеличить до 500 об./мин. Важно для всех
инструментов GT до их контакта с дентином убедиться, что файл
вращается.
Не менее важно менять инструменты на новые до того, как они
достигнут предела усталости металла.
Это подразумевает сложный комплекс расчетов, который зависит как от диаметра канала, его кривизны, локализации кривизны,
а также геометрии и функции GT File, препарирующего канал, так
и от техники работы стоматолога.
Использование нового набора GT Files для каждого моляра является общепризнанным стандартом.
В сложном канале для формирования оставшихся 2 мм, когда
чувствуется сопротивление стенок канала, и файл останавливается
выше сужения, лучшим является использование ручного GT File
с его преимуществами (рис. 85, см. цв. вклейку).
III. Формирование канала техникой «Crown Down» (начиная с .10
и продолжая .08, .06 и .04. файлами):
Этапы техники «Crown Down».
Промыть канал гипохлоритом натрия, оставив полость доступа
заполненной ирригационной жидкостью на время препарирования.
Начинать обработку техникой «Crown Down» с GT File 20/.10 на
скорости 300 об./мин при среднем ограничении вращающего момента (35—50 %), не задумываясь об оптимальном формирующем
файле. Никогда не начинайте обработку в технике «Crown Down»
95
с GT File маленького размера. Эти инструменты достаточно слабые
и поэтому могут легко сломаться при контакте со стенками канала
по всей длине. Большие жесткие файлы должны создать достаточное пространство, чтобы узкие файлы не соприкасались со стенками
канала и работали только в области верхушки.
Равномерно направляя файл вглубь, погружать его в канал с легким давлением (без долбящих движений). Файл при скорости вращения 300 об./мин постепенно отпрепарирует канал в апикальном
направлении за 3—5 с.
При работе с одинаковым давлением на наконечник вы почувствуете упор файла при апикальном препарировании, файл всегда
будет останавливаться, несмотря на вращение. Когда это произойдет, следует избегать естественного стремления увеличить нажим на
наконечник. Вместо этого нужно извлечь файл и внимательно
осмотреть его.
Если файл заполнен опилками, нужно очистить его и использовать снова в случае, если размер файла является безопасным для более глубокого погружения в канал. Если пространство желобков заполнено опилками, их режущие края буквально соскальзывают
со стенки канала. Нажим на файл в такой ситуации ничего не решит, поскольку края файла будут скользить по опилкам, и риск торсионного стресса значительно увеличится, в дополнение к апикальному давлению.
Обрабатывайте канал, очищайте файл, затем снова обрабатывайте канал и так до тех пор, пока файл не перестанет накапливать
опилки. Обычно это означает, что он достиг той области канала, где
изгиб больше, чем возможности гибкости данного GT File. Если
файл задерживается в канале без заполнения опилками, перейдите
к размеру меньшей конусности и продолжайте продвижение от коронки вниз на полную длину.
Если после нескольких погружений оптимальный формирующий файл проходит на всю длину, проведите в установленном порядке апикальную обработку для подтверждения непрерывности
апикальной конусности. На этом формирование канала может быть
завершено.
Если оптимальный формирующий GT File не достиг длины, продолжайте работу следующим размером GT File в порядке убывания
до достижения полной рабочей длины.
В широких каналах это можно сделать с помощью меньших
файлов 1 и 2. Для достижения полной длины в узких и/или сильно
изогнутых каналах могут понадобиться GT Files .06 или даже .04 конусности. Для достижения полной рабочей длины при особо слож-
96
ной анатомии используются серии файлов .08, .06 и .04. При сложном типе строения канала файлы конусностью .06 и .04 безопасны
на скорости вращения 150 об./мин с низким пределом момента вращения (25 %).
Если GT Rotary File .04 проходит на всю длину, а .06 упирается,
не погружаясь на полную длину, попытайтесь воспользоваться новым ручным GT File .06 (это очень быстро и безопасно). Ограничьте
формирование канала вращающимися инструментами на уровне
2 мм меньше рабочей длины. Закончите апикальное препарирование ручными GT Files техникой «Step Back».
Если какой-нибудь небольшой GT File опускается на рабочую
длину, последовательно погружайте более крупные GT Files до тех
пор, пока оптимальный формирующий файл не достигнет рабочей
длины. Достижение одним из этих небольших файлов рабочей длины помогает достичь ее крупным файлам, так как все они имеют
одинаковые размеры кончиков. Кончики крупных GT Files становятся пассивными проводниками, направляющими режущие движения в обратной последовательности к более сильным и эффективным желобкам рабочей части.
Если оптимальный формирующий файл все еще блокируется,
погружаясь на длину канала, пересмотрите выбранную форму и,
возможно, выберите меньшую конусность. Такая ситуация может
быть в случае скрытого изгиба канала.
Апикальная калибровка (определение диаметра верхушки канала).
В качестве «чувствующих» калибровщиков используются традиционные К-файлы конусностью .02, которые работают только своей
верхушкой и точно измеряют диаметр верхушки канала.
Техника апикальной калибровки (по: Стивен Бьюкэнен Л.,
2003).
В присутствии 17 %-ного водного раствора ЭДТА нужно убедиться в продвижении К-файла № 15 в канал на 1 мм глубже рабочей
длины. Это позволит удалить смазанный слой одновременно
с окончанием формирования канала.
Поместите К-файл № 20 в канал прямо (без вращения) на всю
длину. Если К-файл № 20 проходит на длину канала с упором,
а каждый из К-файлов № 25 и № 30 не доходит на шаг или погружается при препарировании неглубоко — можете быть уверены, что
препарирование имеет непрерывную апикальную конусность (когда
конусность препарирования продолжается до верхушки канала).
Очень хорошо, когда К-файл № 20 погружается с упором на рабочую длину после ее достижения оптимальным формирующим файлом серии 20. Если калибрующий файл после обработки GT File
97
с таким же диаметром кончика погружается на рабочую длину
с упором, все получилось правильно.
Многие каналы (особенно каналы в узких корнях) имеют диаметр верхушки в пределах 0,15—0,25 мм. В таких случаях после обработки GT Files на рабочую длину нет необходимости в дальнейшем формировании канала.
Если К-файл № 20 проходит через сужение, продолжайте калибровку более крупным К-файлом, пока не почувствуете в канале упор
(убедитесь, что при калибровке сужения файл вводится в канал без
вращения). Когда диаметр сужения канала больше, чем диаметр
кончика GT File, который опустился на рабочую длину, — это явный признак ступенчатой апикальной конусности.
Оптимально сформированная конусность не доходит до сужения, и в конце канала остается участок без конусности, который может стать причиной некачественного апикального заполнения.
Помните, что калибровка — это не препарирование апикальной
трети, это ее измерение. Не нужно срезать дентин для его очистки.
Это функция ирригационных агентов. Цель заключается в придании
каналу формы до апикального сужения без его расширения. Апикальная калибровка должна выполняться не более, чем полминуты.
Примерно такое время необходимо ЭДТА для удаления смазанного
слоя.
Оптимизация формы — создание непрерывной апикальной конусности в каналах с крупным апикальным диаметром.
Если после подготовки канала GT Files стандартной серии 20 в результате калибровки диаметр верхушечного сужения канала больше,
чем 0,25 мм, конусность не будет сформирована в области апикальных 1—2 мм. Это происходит из-за того, что файлы серии 20 имеют
диаметр кончика 0,20 мм. Если любой К-файл размера большего, чем
№ 20, погружается в канал на всю длину, значит, конусность формы
не распространяется равномерно вдоль канала до самой верхушки и,
кроме этого, последние 1—2 мм канала параллельны (рис. 86, а). Это
снова уменьшает шансы получения идеальной обтурации.
Стратегически важным в этом случае является выбор соответствующего длине канала файла из серий 30, 40 или даже дополнительных файлов .12 и постепенное формирование канала на всем протяжении до верхушки.
Например, если калибровочный К-файл № 30 опускается на рабочую длину с упором, то для создания непрерывной апикальной
конусности канал обрабатывается на всю длину GT File серии 30
(рис. 86, б). Из серии 30 подойдет тот файл, который будет иметь
одинаковую с оптимальным формирующим файлом конусность
98
Рис. 86. Формирование канала GT Files:
а — канал, сформированный GT File 20/.10, имеет апикальную параллельность;
б — формирование канала до верхушки GT File 30/.10
и максимальный диаметр желобка, но
диаметр его кончика будет больше —
0,3 мм вместо 0,2 мм. После достижения
соответствующим файлом рабочей длины проведите повторную калибровку канала. Если К-файл № 30 погружается на
рабочую длину с упором, у вас все получилось (рис. 87). Если бы диаметр сужения был до 0,4 мм, на рабочую длину Рис. 87. Конус, при котором
правильно сопоставляются
следовало бы использовать соответствуверхушки инструмента
ющий файл серии 40. А если бы диаметр
сужения был больше 0,4 мм, для создания окончательной формы потребовался
бы соответствующий файл из серии дополнительных файлов .12.
Техника GT Files в широких корневых каналах с маленьким
апикальным диаметром.
Начальное расширение по технике «Crown Down».
Формирование каналов в технике «Crown Down» не может быть
начато до тех пор, пока в полости доступа не «вспыхнут» их устья,
не будет проведена диагностика каналов, определение рабочей длины и удаление пульпы в каждом первичном канале (рис. 88). При
невыполнении этих условий формирования канала в технике
«Crown Down» наблюдается тенденция к проталкиванию пульпы
перед инструментами с созданием необратимой блокады.
Первичное расширение канала в технике «Crown Down» производится в установленном порядке первыми тремя GT Files стандартной серии 20, всегда начиная с файла конусностью .10 (рис. 89—91).
99
Рис. 88. Первичная диагностика
(с лубрикантом в полости доступа). К-файл № 15 или глубиномер
погружают в канал, пока он не
опустится на рабочую длину.
Ткань пульпы в первичном канале
должна быть полностью удалена
Рис. 89. Формирование «Crown Down» начинает GT File 20/.10. Контролируйте заполнение опилками желобков файла, что
является признаком его режущей активности. В широком канале GT File 20/.10 может
обеспечить очистку и препарирование канала до самой верхушки
При использовании файлов конусности .10, потом .08 и затем .06
каждый файл препарирует, углубляясь в канал.
В широких корнях часто уже первый файл погружается на полную рабочую длину. Но обычно в широких корнях с узкими каналами для безопасной обработки верхушки необходимы несколько
файлов. Если первый файл, который прошел на рабочую длину,
имеет меньший размер, чем оптимальный формирующий (т. е. имеет конусность .06 или .08 в широком корне), нужно один за другим
брать GT Files с большей конусностью, пока на рабочей длине не
будет достигнута форма канала, соответствующая оптимальному
формирующему файлу. В случае типично широкого корня окончательным может быть GT File с конусностью .10 (рис. 92, 93). Если
один GT File прошел на рабочую длину, большей конусности GT File
в прямом канале легко опустится на эту же длину, потому что в каждой стандартной серии все GT Files имеют верхушку одинакового
диаметра.
Для завершения последовательности «Crown Down» необходимо, чтобы клиницисты измерили диаметр апикальной части препарируемого канала с целью подтверждения апикального сужения и
создания конусной формы канала от коронки до конечной точки.
100
Рис. 90. GT File 20/.08 продвигается более
апикально. Решение перейти к GT File с меньшей на шаг конусностью принимается тогда, когда очистка и повторное использование большего файла не обеспечивает продвижения вглубь канала
Рис. 92. GT File 20/.08 легко погружается на рабочую длину, так как все
файлы этой группы имеют одинаковый диаметр кончика
Рис. 91. GT File 20/.06 быстро
погружается на рабочую длину
Рис. 93. В широком корне как окончательный оптимальный формирующий инструмент на всю длину канала погружается GT File 20/.10
101
Другими словами, нужно обеспечить непрерывную конусную форму с апикальной резистентностью.
Процедура калибровки выполняется просто и быстро
(рис. 94— 97).
Если в качестве ирригационного агента в процессе формирования используется 17 %-ный
Рис. 94. Апикальная калибровка должна водный раствор ЭДТА, одноопределять апикальный диаметр канала временно удаляется в канале и
и подтверждать соответствие формы от
коронки до этой точки. Обычно К-файл смазанный слой. Для техники
№ 15, который плотно входил в канал калибровки последовательно
при первичной диагностике при опреде- используются 3—4 файла, колении рабочей длины в процессе лече- торые не обрабатывают денния, сейчас свободно проходит через
тин, а скорее являются «глуверхушку корня. Но не потому, что был
расширен диаметр верхушки, а потому, биномерами». Как правило,
что формирование коронковой трети ка- они погружаются прямо в канала освободило доступ для файла № 15 нал даже без контрольных
в его концевую часть
вращательных движений. Если файл прошел на рабочую
длину с упором, можно предположить, что при проверке можно легко продвинуть файл за верхушку. Но препарирование дентина не
является целью этой процедуры, ведь дентинные стенки канала будут очищены ирригационными агентами. В действительности, при
калибровке апикальной части проводится пассивное измерение
апикального диаметра канала без его расширения.
Последовательно берем
К-файлы все большего размера, начиная с № 15, который
должен после первичного расширения проходить через верхушку, до тех пор, пока какой-то из них не опустится на
рабочую длину с упором. В типичном канале с маленьким
апикальным диаметром обычно этим файлом будет № 20
или № 25. После установки
Рис. 95. Файл № 20 проходит на рабочую К-файла с упором до верхушдлину канала с апикальным упором
ки каждый из 2—3 следующих
102
Рис. 96. К-файл № 25 упирается в канале, не доходя на 0,25 мм до полной
рабочей длины
Рис. 97. К-файл № 30 упирается
в канале, не доходя на 0,5 мм до
полной рабочей длины, подтверждая сохранение апикального сужения и правильность формы канала
от коронки до апекса
более крупных файлов должен устанавливаться в канале с упором на
шаг раньше, чем предыдущий, подтверждая создание апикальной конусности (линейной формы резистентности).
Обычно на полное формирование канала в такой технике будет
затрачено около 5 мин — меньше времени, чем требуется гипохлориту натрия для очистки корневых каналов. В случае очистки одного или двух каналов после полного завершения формирования
необходимо дополнительно выдержать гипохлорит натрия (при некротизированной пульпе не меньше 30 мин общего времени ирригации и не меньше 45 мин в первичных каналах после удаления тканей витальной пульпы).
Апикальный диаметр канала определяется после того, как в корневом канале проведено препарирование с созданием непрерывной
конусности. Апикальная калибровка является окончательным этапом диагностирующего процесса и подтверждает сохранение апикального сужения и непрерывной конусности (апикально-резистентной
формы) от коронки до апикального сужения. Посадка гуттаперчевого
штифта при такой форме препарирования проводится меньше чем
за 20 с (рис. 98—100).
Для успешного использования GT Files разной конусности клиницист должен определить естественную конусность препарируемого
канала. При формировании корневого канала во время эндодонтического лечения, конечная цель (после создания формы в канале от коронки до апекса) — определение апикального диаметра канала и подтверждение непрерывной конусности от коронки до конечной точки
103
Рис. 98. Гуттаперчевый штифт .10 в подготовленном корневом канале имеет
упор точно на уровне верхушки. Гуттаперчевый штифт конусностью .09, который на один шаг меньше препарированного канала, выходит кончиком за апикальное сужение корневого канала
Рис. 99. Гуттаперчевый штифт .10
до начала техники конденсации
укорачивают на 0,5 мм по сравнению с рабочей длиной канала для
хорошей адаптации в процессе конденсации
канала или создание таковой в случае ступенчатой конусности. Очевидно, что чем меньше апикальный диаметр канала, тем легче создать непрерывную апикальную конусность.
Апикальный диаметр большинства корневых каналов составляет 0,20—0,25 мм. Однако в практике вы можете столкнуться
приблизительно с 5 % препарированных
каналов с апикальным диаметром большим, чем 0,25 мм. Несмотря на то, что
часто такие зубы кажутся очень простыми для эндодонтического лечения,
они могут вызвать и значительные затруднения, так как создаются все условия для проскальзывания гуттаперчевого штифта за верхушку канала.
Рис. 100. Послеоперационный рентгеновский
снимок широкого корневого канала, сформированного только тремя GT Files
104
Рис. 101. Техника «Crown Down». Файл
20/.10 обрабатывает корневой канал и
останавливается, продвигаясь апикально
Рис. 102. GT File 20/.10 очищает и
обрабатывает канал до верхушки
без выхода за ее пределы
В практике встречается приблизительно 5 % препарируемых каналов с апикальным диаметром большим, чем 0,25 мм.
Если GT File в стандартной серии 20 погружается на рабочую
длину в канал с большим апикальным диаметром, апикальная калибровка может выявить ступенчатую конусность. В канале с умеренно широким апикальным диаметром К-файлы № 20 и № 25 проходят через верхушку, и только файл № 30 опускается на рабочую
длину с упором (рис. 101—104).
Рис. 103. После проведения очистки файл 20/.10 снова работает в канале на
полную рабочую длину
105
Рис. 104. Калибрующий К-файл:
а — № 20 проходит через верхушку канала; б — калибрующий К-файл № 25 также
проходит через верхушку канала; в — К-файл № 30 останавливается на рабочей длине
Рис. 105. Канал с апикальным диаметром 0,03 мм:
а — канал с апикальным диаметром 0,3 мм имеет ступенчатую конусность, так как
диаметр кончика стандартного GT File .20/.10 — 0,2 мм; б — в таком канале конусный гуттаперчевый штифт при установке на полную рабочую длину упирается боками раньше кончика, что требует дополнительного препарирования
GT File конусностью .10 в стандартной серии 20 имеет диаметр
кончика 0,2 мм, но при калибровке выяснилось, что канал имеет диаметр 0,3 мм. Это отражает параллельность стенок в апикальной области или ступенчатую конусность (рис. 105, а), которая может привести к преждевременному упору штифта и неточной обтурации
(рис. 105, б).
Создание непрерывной формы:
1. Если калибрующий К-файл № 30 опускается на рабочую длину с упором, следующим шагом является установка соответствующего оптимального формирующего файла серии 30 на рабочую дли-
106
Рис. 106. GT File 30/.10 погружается на рабочую длину для создания непрерывной формы от самой верхушки
ну. Если оптимальным формирующим файлом был 20/.10, нужно
взять GT File 30/.10 (рис. 106).
2. GT File серии 30 будет иметь такую же конусность и максимальный диаметр желобка, как и у оптимального формирующего файла
серии 20, но больший диаметр кончика — 0,3 мм вместо 0,2 мм.
В изогнутых каналах может понадобиться прохождение канала всей
последовательностью файлов серии 30 для установки оптимального
формирующего файла этой серии на рабочую длину.
3. После того, как оптимальный формирующий файл серии 30
будет установлен на рабочую длину, нужно провести повторную
апикальную калибровку. Если К-файл № 30 все-таки опустился на
рабочую длину с упором, это сделано. Если же апикальный диаметр
при калибровке оказался 0,4 мм, продолжайте работу серией 40
и берите файл из этой серии с такой же конусностью, погружая его
на рабочую длину, после чего снова выполните апикальную калибровку для подтверждения непрерывности апикальной конусности
(рис. 107).
Для клиницистов с опытом использования GT Files этот простой, но в некоторой степени спорный метод управления будущей
формой канала является простым изменением оптимального формирующего файла и обработкой им на рабочую длину. По существу,
это позволяет большему диаметру файла совпасть с верхушкой канала такого же диаметра, таким образом изменяя форму канала до
достижения непрерывной апикальной конусности.
Следует помнить, что конусность можно определить в миллиметрах, по расстоянию, которое каждый увеличивающийся в диаметре К-файл не доходит до верхушки. Так, К-файл с диаметром
107
Рис. 107. Этапы работы над формированием непрерывной апикальной конусности корневого канала:
а — К-файл № 30 свободно проходит через верхушку корневого канала; б — К-файл
№ 40 опускается на рабочую длину с упором; в — GT File 40/.10 погружается на рабочую длину, продолжая формирование конусности до верхушки канала; г — К-файл
№ 40 опускается на рабочую длину снова с упором, подтверждая, что теперь в канале
достигнута непрерывная конусность
кончика 0,30 мм не будет на 1 мм доходить до верхушки канала после формирования стандартным GT File 20/.10; файл с кончиком
0,35 мм — на 1,5 мм и т. д. Если верхушка канала в узком корне после калибровки оказалась 0,35 мм — простой и безопасной стратегией должно быть формирование непрерывной апикальной конусности на полную длину канала GT File 30/.10, так как 20/.10 будет
погружаться на 1,5 мм глубже необходимой длины (рис. 108, 109).
108
В практике случалось, когда
GT Files погружались глубже при
широком апикальном диаметре
у детей после 6 лет, и при этом
не было усиления послеоперационных болей и не было ухудшения клинического результата.
Серии 30 и 40 могут также применяться клиницистами, которые предпочитают широкую
Рис. 108. Кончик GT File 20/.10 покаапикальную форму в узких кор- зывает, на каком уровне канал имеет
невых каналах.
диаметр 0,30 мм; в канале на рисунке
Если апикальной калибров- этот уровень находится за 1 мм до
верхушки
кой канала в широком корне
определено, что его диаметр больше 0,40 мм, обычно используют дополнительные GT Files .12.
Однако в длинных и/или узких
нёбных корнях верхних моляров
и дистальных корнях нижних
моляров больше подходят GT Files .10. МДЖ в сериях 20 и 30 составляет 1,0 мм и даже 1,25 мм
для файла 40/.10, позволяя формировать эти широкие корни
моляров с более глубокой фур- Рис. 109. Когда GT File 20/ .10 на 1 мм
кацией в сравнении с дополните- выходит за верхушку, часть файла
диаметром 0,30 мм соответствует диальными GT Files .12, которые метру верхушки канала — 0,30 мм. Таимеют МДЖ 1,50 мм.
ким образом, непрерывная апикальВ широких корнях с несфор- ная конусность создается благодаря
конусной формы глубмированной, резорбированной перемещениюже
в канал
или избыточно расширенной
верхушкой требуются большие
размеры файлов: 50/.12, 70/.12, 90/.12. Дополнительные GT Files
используются на скорости 500 об./мин с 85 % ограничением торка.
Они достаточно устойчивы к критическим нагрузкам и имеют минимальный риск поломки. После обработки этими файлами канала
на рабочую длину необходимо снова провести апикальную калибровку для подтверждения непрерывности конусности на всем протяжении канала до верхушки (рис. 110, 111). Они могут быть использованы в длинных или коротких корнях для того, чтобы добиться
соответствия изменениям апикального диаметра. При посадке гут-
109
Рис. 110. Этапы формирования непрерывной конусности на всем протяжении
канала до верхушки:
а — К-файл № 50 опускается на рабочую
длину с упором; б — GT File 50/.12 погружается на рабочую длину; в — К-файл
№ 50 опускается на рабочую длину все-таки с упором, подтверждая интеграцию апикальной формы
Рис. 111. GT File 70/.12 создает желаемую апикальную архитектуру в
случае с очень широким апикальным
диаметром
110
таперчевого штифта с конусностью .12 в эту форму, будьте осторожны и не отрезайте кончик
штифта более чем на 1/2 мм от конечной длины, так как вы рискуете не допломбировать канал. Линейно-резистентная форма в присутствующем препарировании
конусностью .12 имеет надежную
блокировку слегка уменьшенной
конусности. Сейчас даже в случаях широкого апикального диаметра вы можете чувствовать себя уверенно.
Если верхушка канала в диаметре больше, чем К-файл № 90,
необходимо выполнить герметизации верхушки канала материалом
типа ProRoot MTA.
Если калибрующий файл, который опускается на рабочую длину
с упором, имеет диаметр, соответствующий диаметру кончика GT
File, которым сформировали канал на рабочую длину, то формирование завершено. Это необходимо для гарантии идеального апикального контроля обтурации.
Техника GT в узких корневых каналах.
Типичный набор GT Files, который должен быть на вооружении
для формирования большинства узких корневых каналов, — это
стандартная серия 20 GT инструментов. Кроме того, по возможности, когда идет формирование каналов с резким апикальным изгибом или маленьким апикальным диаметром, можно использовать
ручной GT File 20/.06. Несмотря на то что этот файл является крупным и жестким для тонких изогнутых каналов в сравнении с его использованием в широких корневых каналах (часто для полного
формирования требуется только один файл), он все-таки не настолько жесткий, как другие вращающиеся файлы системы при формировании подобных каналов.
До начала формирования канала вращающимися инструментами
в первичном канале должна быть удалена пульпа. В противном случае формирование «Crown Down» будет только продвигать пульпарные ткани с высоким содержанием коллагена в апикальное сужение и блокировать верхушку канала. Более предсказуемый метод — экстирпация пульпы в узких корневых каналах простым
погружением на полную рабочую длину К-файлов № 08, № 10
и № 15 (рис. 112). Эта манипуляция всегда проводится в присутствии
Рис. 112. К-файл № 15 продвигается на рабочую длину канала всегда
в присутствии лубриканта
111
лубриканта. Если все же К-файл № 15 нащупывает в канале «резиноподобную нить», для окончательного удаления остатков пульпы
можно использовать небольшой пульпэкстрактор.
Техника «Crown Down» в изогнутых каналах.
Формирование техникой «Crown Down» изогнутого канала начинают с GT File 20/.10, который вращается плавно с постоянной
скоростью 300 об./мин в присутствии гипохлорита натрия (рис. 113).
Используя легкие движения, файл 20/.10 вводится в канал до тех
пор, пока вы не почувствуете сопротивление дентина.
Равномерное давление поддерживает медленное внедрение файла в канал, и, когда файл перестанет продвигаться апикально, его
извлекают. После извлечения файла удаляют опилки, которые снижают режущую эффективность инструмента. Кроме того, уровень
расположения опилок по длине файла показывает, где происходил
контакт с дентином и его удаление. По мере погружения файла в канал GT File 20/.10 первым обрабатывает среднюю треть канала с заполнением опилками желобков от основания до кончика.
Очевидно, что любой файл с желобками, заполненными опилками, должен сразу же очищаться. Если файл в канале задерживается
и не заполнен опилками, он просто или слишком крупный, или
слишком жесткий для дальнейшей обработки канала, и следующим
инструментом нужно взять меньший по конусности GT File 20/.08.
GT File 20/.08 (скорость вращения 300 об./мин) используется
таким же образом и применяется до тех пор, пока не перестанет
продвигаться апикально с отсутствием опилок после извлечения
Рис. 113. GT File 20/.10 обрабатывает корневой канал до остановки
в апикальном продвижении
112
Рис. 114. GT File 20/.08 обрабатывает канал глубже
(рис. 114). Если основное формирование канала проведено GT File
20/.08, и он сопротивляется дальнейшему погружению, то ни в коем
случае нельзя давить на него. Безопасной стратегией в этой ситуации будет продолжение формирования «Crown Down» еще меньшим GT File.
GT File 20/.06 используется в такой же технике, что и GT Files
.08, .10, но с более низким торком или более мягким моментом вращения (рис. 115). Это делается по двум соображениям:
— во-первых, это более ломающийся файл, чем .08 и .10;
Рис. 115. GT File 20/.06 работает вблизи верхушки
113
Рис. 116. GT File 20/.04 погружается на рабочую длину
— во-вторых, в сравнении с крупными GT Files, он работает в изгибе канала, потому что корневые каналы часто имеют тенденцию
изгибаться в апикальной части.
Если GT File при погружении чувствует сопротивление, переходят к GT File 20/.04, работая с таким же легким усилием (рис. 116,
117). Обычно нет необходимости в переходе к этому файлу, за исключением случаев резкого изгиба канала или маленького апикального диаметра. Тогда без файла .04 не обойтись, и он обычно достигает рабочей длины буквально на первых погружениях.
Рис. 117. GT File 20/.06 погружается на рабочую длину
114
Если даже файл конусностью .04 упирается, не дойдя до верхушки, нужна особая осторожность. В этой ситуации первое, что рекомендуется, — это проверить проходимость канала (этап, который
редко требуется при работе вращающимися файлами), а затем вернуться к файлам .06 и .08 на рабочую длину, если позволяет форма
канала. Пока верхушка еще не достигнута, чтобы предотвратить
осложнения, для продвижения лучше использовать новый GT File
.06, заменив уже уставший инструмент, которым обработана большая часть изгиба корневого канала. Такая ситуация чаше встречается в каналах с апикально-стремительным изгибом или каналах
с резкими изгибами в нескольких плоскостях.
Окончательное формирование канала. После того как один из
этих файлов опустился на рабочую длину — канал сформирован по
размеру GT-конусности, так как все файлы в стандартной серии
имеют одинаковый диаметр кончика — 0,20 мм. В большинстве
корневых каналов с апикальным диаметром большим, чем у обычных каналов, оптимальный формирующий файл может обработать
канал на рабочую длину уже в начале работы. В этом случае только
тщательная техника апикальной калибровки гарантирует сохранение апикального сужения и непрерывность конусности от коронки
до апекса. В более узких корневых каналах необходимо продолжить
формирование в технике «Crown Down» файлом конусности .06 или
даже .04 перед применением оптимального формирующего файла.
Наиболее часто конечной форме такого канала соответствуют GT
Files конусностью .06 или .08. Если возникнут затруднения,
необходимо принять в качестве оптимального формирующего файла GT File конусностью .06 или .04 вместо .08.
Если апикальный диаметр изогнутого канала — 0,20 мм, препарирование с конусностью .04 даст вполне резистентную апикальную
форму. Несомненно, лучше завершить формирование канала более
узким инструментом, чем планировалось сначала, чем допустить
поломку инструмента в канале.
После обработки канала на рабочую длину оптимальным формирующим файлом в присутствии 17 %-ного водного раствора
ЭДТА проводится апикальная калибровка. В большинстве узких
корневых каналов до верхушки с упором опускается К-файл № 20
(вводим в канал прямо и выводим тоже прямо, без вращения),
и каждый больший К-файл на шаг не доходит до уровня предыдущего (рис. 118, 119).
Если апикальный диаметр больше 0,20 мм, правильным решением будет выбор оптимального формирующего файла такой же конусности, но из серии 30 или 40, с погружением его на рабочую дли-
115
Рис. 118. Этапы работы К-файлами для достижения непрерывной апикальной
конусности:
а — К-файл № 15 свободно проходит в канал; б — в процессе окончательной апикальной калибровки К-файл № 20 опускается на рабочую длину с упором; в —
К-файл № 25 упирается в канале раньше, чем файл № 20; г — К-файл № 30 упирается в канале еще раньше, чем файл № 25, что подтверждает наличие непрерывной
апикальной конусности
ну для того, чтобы продолжить формирование и создать непрерывную конусность в апикальной части.
Известно пять типов апикальной непроходимости (первые
три — следствие естественных причин):
1) относительно прямые каналы с апикальной иррегулярностью;
2) слегка изогнутые каналы с иррегулярностью;
3) резко изогнутые каналы.
В зубах, ранее леченых эндодонтически, могут встречаться еще
два типа искусственно созданной непроходимости:
116
4) апикальная блокада и сочетание нескольких блокад по
ходу канала;
5) уступы.
Облитерация верхушечной
части корневых каналов может
быть только при лечении резорцин-формалиновым методом.
Каждая из этих проблем
имеет разные решения. Три из
пяти типов (2, 3 и 5) создадут
препятствие клиницисту, котоРис. 119. Результат после лечения
узкого корневого канала с резким
рый попытается обойти их станизгибом
дартными вращающимися файлами. Неправильная тактика при любом из этих типов непроходимости (например, обработка этой области вращающимися
файлами) будет причиной формирования крупного искусственно
созданного препятствия.
Тест с файлом № 10.
Необходимость в устранении апикальной непроходимости очевидна по результату теста с файлом № 10, который быстро и эффективно идентифицирует изгиб или неровности профиля канала, чтобы обработать их без изгибания файлов. После погружения К-файла № 15 или глубиномера на рабочую длину и рентгенологического
подтверждения длины в канал на измеренную длину погружается
неизогнутый К-файл № 10 (рис. 120).
Цель этой манипуляции: файл должен проходить через апекс без выведения за его пределы.
Обычно, если неизогнутый К-файл № 10
проходит в канал и сквозь него — канал можно
деформировать на рабочую длину вращающимися файлами. Надо понимать, что это только
эмпирический тест, и в каждом индивидуальном
случае лучше использовать клинический опыт.
При 1-м типе непроходимости (прямые каналы с апикальной иррегулярностью) в большинстве случаев во время диагностического
зондирования сразу на рабочую длину К-файРис. 120. Ослабление сопротивления при введении
К-файла № 10 в апикальном направлении подтверждает наличие апикального препятствия
117
Рис 121. Стопом фиксируется
уменьшенная длина, показывая
расстояние до препятствия
Рис. 122. Вращающийся GT File 20/.10
начинает «Crown Down» формирование
на глубину до препятствия
Рис. 123. GT File 20/.08 продолжает создание формы после того, как 20/.10 прекратил
продвижение в апикальном направлении
118
Рис. 124. Файл 20/.06 формирует канал до уровня препятствия
Рис. 125. Тест с К-файлом № 10.
В некоторых случаях начальное
«Crown Down» формирование
позволяет успешно пройти этот тест
Рис. 127. В случае выполнения теста
с К-файлом после начальной обработки «Crown Down» для окончательного формирования канала на
рабочую длину продолжают работу
GT Files конусностью .06 или .04
Рис. 126. Возврат к GT File 20/.08
для продолжения апикального
формирования
Рис. 128. Часто в случае потери сопротивления при апикальном продвижении
файла начальное «Crown Down» формирование не приводит к выполнению теста с К-файлом № 10, так как файл все
равно будет задерживаться на том же
препятствии
119
лом № 15 может понадобиться его предварительный изгиб, однако
при последовательной работе в апикальной части файлами меньших размеров без изгиба № 08, 10 и № 15 неизогнутый К-файл
№ 10 практически всегда будет проходить верхушку. Такая ситуация будет наблюдаться и в случае непроходимости 4-го типа — апикальной блокады. После ликвидации блокады верхушки (в присутствии лубриканта) тест всегда эффективен, и можно доформировать
канал вращающимися инструментами.
Если, тем не менее, ручной К-файл № 10 не погружается, следует начинать процедуры по преодолению апикального препятствия.
Установите стоп на GT Rotary File на 1 мм короче препятствия и обрабатывайте канал, создавая форму до этого уровня, начиная с GT
File 20/.10 (рис. 121—124). После этого начального расширения попытайтесь выполнить снова тест с файлом № 10 (рис. 125). Если
файл проходит, проведите финишное «Crown Down» формирование
верхушки (рис. 126, 127). Если он терпит неудачу, извлеките
К-файл из нержавеющей стали (рис. 128) и используйте эндобендер
(устройство для изгиба инструмента).
Апикальная «Step Back» техника с ручными К-файлами.
После установки на К-файлах № 20—35 полной рабочей длины
им придается предварительный изгиб. Файлы работают в последовательности от маленького к большому с возвратно-поступательными движениями и поворотом по часовой стрелке. После двух или
трех возвратов к меньшему размеру в этой последовательности файлов они должны на 1/2 или 1/4 мм не доходить до рабочей длины
(рис. 129). После этого повторите тест с К-файлом № 10. Иногда
апикальное препарирование ручными файлами создает достаточную гладкость стенок для предварительно неизогнутого кончика
файла и скольжения его через уступ (рис. 130, 131). Часто это ему
не удается (рис. 132).
Завершение формирования ручными GT Files.
На этом этапе канал сформирован в коронковой и апикальной
третях, но конусность получилась ступенчатой и сконцентрирована
в области препятствия.
Если в канале выполнен тест с файлом № 10, окончательное
формирование проводится одним или несколькими GT Rotary Files.
Если файл № 10 все еще упирается, нужно использовать ручные GT
Files.
Только предварительно изогнутые файлы преодолеют уступ,
а предварительный изгиб машинных вращающихся файлов бесполезен, так как с этими файлами продвижение без вращения невоз-
120
Рис. 129. Этапы обработки канала предварительно
изогнутыми К-файлами:
а — предварительно изогнутый К-файл № 20 начинает
апикальное формирование у препятствия возвратно-поступательными движениями по часовой стрелке
(но без вращения на 90°); б — предварительно изогнутый К-файл № 25 обрабатывает канал на менышую
глубину, чем К-файл № 20; в — предварительно изогнутый К-файл № 30 при вращении по часовой стрелке
погружается на глубину на 1 мм короче от окончательной длины канала; г — предварительно изогнутый
К-файл № 35 заканчивает последовательность, погружаясь еще меньше, чем предыдущие файлы
Рис. 130. Повторное проведение теста
с К-файлом № 10. Иногда после апикального формирования, выполненного
ручными файлами, неизогнутый К-файл
№ 10 хорошо проходит изгиб канала
Рис. 131. В этом случае формирование канала завершается вращающимися GT Files 20/.04 или 20/.06
121
можно, а первый же поворот
распрямляет любой изгиб, сообщенный инструменту.
Проблема решается применением ручного GT File, размер которого должен соответствовать
оптимальному формирующему
файлу данного канала, при этом
стоп устанавливается на полную
длину.
Никель-титановый
сплав
Рис. 132. Часто тест с К-файлом № 10 поддерживает изгиб 35—45°, естерпит неудачу в этой точке, показывая, что вращающиеся файлы не могут ли на файле был создан чрезмериспользоваться для прохождения в ка- ный изгиб 180—270° (рис. 133).
нале уступа без высокого риска апи- Иногда нужно предпринять 4
кальной поломки
или 5 попыток создания изгиба,
чтобы он сохранился.
Отметьте уровень изгиба стопом, и можно погружать файл в канал. Направьте изогнутый кончик вдоль уступа осторожными возвратно-поступательными движениями. Когда кончик файла прошел
сквозь изгиб — тяжелая работа выполнена (рис. 134). Так как апи-
Рис. 133. Формирование оптимальной конусности с применением ручных
GT Files:
а — предварительно изогнутый ручной GT File формирует оптимальную конусность
(в этом случае .08) до точки препятствия. Так как никель-титановый сплав обладает
эффектом «памяти формы», файл нужно изогнуть избыточно, как минимум на
180—270°. Эндобенд является эффективным приспособлением для этой процедуры;
б — если изгиб значительный, Ni-Ti файлы будут частично выравниваться, оставляя
изгиб 35—40°
122
кальное
препарирование
в технике «Step Back» предшествует этому финальному
шагу, кончик ручного GT File,
действительно, работает как
пассивный «пилот-осведомитель» или «штурман», проводя файл ниже уступа. Ручные GT Files имеют обратную нарезку. Это позволяет
работать в технике сбалансированных сил, учитывая,
Рис. 134. Предварительно изогнутый ручной
что обработка идет по часо- GT File в направлении уступа и благодаря извой стрелке — направление, гибу в большинстве случаев проходит сквозь
него
которое традиционно используется. Однако к сведению
тех, кого учили по классической схеме сбалансированных сил: такие
GT Files вращаются в обратную сторону.
Вращательно-обрабатывающий шаг и продвижение происходят
при вращении ручных GT Files против часовой стрелки, а режущий
эффект наблюдается при вращении по часовой стрелке. Техника
сбалансированных сил, по сути, представляет собой «вкручивание
шурупа в канал с немедленным разрушением нарезки». Это действительно наиболее быстрый путь обработки дентина контролируемым способом (оставляя естественный контур канала) и острым
инструментом, имеющим три рабочие стороны.
Для введения файла в канал
начинайте с техники вращения
файла против часовой стрелки.
Если встретите сопротивление,
неизменно продолжайте вращение против часовой стрелки до
тех пор, пока файл не пройдет
дальше. Немного вращайте, как Рис. 135. Первое вращение при погрубы нарезая резьбу на стенках ка- жении ручного GT File в канал проводится против часовой стрелки без апинала (рис. 135).
давления. При таком погруДальше вращайте файл пря- кального
жении файла на стенках канала
мо по часовой стрелке, приме- создается нарезка, подобная той, коняя апикальное давление, чтобы торая образуется при вкручивании
шурупа
файл не выходил из канала на-
123
Рис. 136. Со значительным апикальным давлением ручной GT File вращается до упора по часовой стрелке до
появления щелкающих звуков, которые говорят о разрушении винтообразной нарезки
Рис. 137. GT File снова вращают в обратную сторону до погружения лопастей файла в дентин
ружу (рис. 136). Будет слышен щелкающий звук файла — треск его
лопастей, предшествующий разрушению винтовой нарезки. После
двух или трех пощелкиваний канал становится обычно гладким.
Вращайте GT File против часовой стрелки, погружая и немного
извлекая его наружу, надавите на него и обрабатывайте по часовой
стрелке (рис. 137—140). После 3—5 обрабатывающих циклов файл
не будет погружаться в канал при вращении против часовой стрелки
и желобки файла полностью будут заполнены опилками. Вращайте
Рис. 138. Обработка по часовой
стрелке выполняется с апикальным
давлением
124
Рис. 139. После очередного вращения
против часовой стрелки ручной GT File
прошел на полную рабочую длину
файл против часовой стрелки,
периодически извлекая его, чтобы проконтролировать степень
заполнения желобков опилками.
В каналах с непроходимостью 5-го типа (неоднородность
стенок, уступы) ручные GT Files
используются с целью обработки на полную длину. Результатом и залогом эффективности
препарирования в технике сбалансированных сил служит круговая обработка с минималь- Рис. 140. Окончательная обработка:
ным перемещением.
после щелкающих разглаживающих
Преимуществом использова- движений выполняется обратное врафайла с его небольшим извлечения этих инструментов на пол- щение
нием для захвата пространством женую длину является сообщение
лобка срезанного дентина
файлом каналу более крупного
диаметра в области уступа. Как сказал доктор Roane (Бир Р. [и др.],
2000), если вы расширили канал до уровня уступа – уступа больше
нет. Так как большие диаметры файлов уже обработали область уступа, он становится меньше и, в конце концов, исчезает.
Окончательная апикальная калибровка.
После завершения формирования проводится апикальная калибровка для подтверждения непрерывности апикальной конусности.
Апикальная калибровка — это не апикальное препарирование.
Апикальное препарирование выполняют GT Files, а калибрующими файлами только измеряют диаметр канала в апикальной области.
В узких корневых каналах на рабочую длину обычно будет погружаться К-файл № 20, и каждый больший файл будет не доходить до
верхушки на все большее число миллиметров. В широких корневых
каналах апикальный диаметр канала может быть больше. В этом случае лучшей технической стратегией будет выведение ручных GT Files
за верхушку, потому что концерн «Tulsa/Dentsply» не производит
ручные GT Files серий 30 или 40.
Посадка гуттаперчевого штифта при резком апикальном изгибе.
В таком случае неплохой идеей будет еще раз провести тест с файлом
№ 10. После обработки канала на рабочую длину ручными GT Files
лучше еще раз выполнить этот тест.
Если файл № 10 проходит через резкий апикальный изгиб или
устраненный участок уступа, штифт будет подобран и посажен приблизительно за 20 с.
125
Рис. 141. Гуттаперчевый штифт конусностью .08 занимает идеальную
позицию в канале. Для проведения
кончика гуттаперчевого штифта
через сужения канала может понадобиться его охлаждение и предварительный изгиб
Рис. 142. Откалиброванный и обрезанный по рабочей длине штифт в подготовленном ложе. После подтверждения
посадки штифта на рабочую длину
необходимо отступить 0,5 мм для возможности небольшого апикального движения во время конденсации гуттаперчи
Если небольшой файл для подготовки верхушки канала требовал
предварительного изгиба, может возникнуть необходимость в предварительном изгибе также и гуттаперчевого штифта.
Только охлаждение гуттаперчи будет способствовать прохождению ее через изгиб. На сегодняшний день известны три метода:
1) обворачивание штифта марлей,
смоченной спиртом, которая способна
пропускать воздух и охлаждать гуттаперчу посредством испарения спирта;
2) распыление на штифт охлаждающего вещества, такого как этилхлорид;
3) погружение штифта в емкость со
льдом (рис. 141, 142). Только после охлаждения штифт можно взять пальцами
в перчатках (если вам более удобно —
непосредственно пальцами, но только
обработанными спиртом).
Если вы провели гуттаперчевый
штифт через изгиб и он прошел на рабочую длину, лучше до начала высушиваРис. 143. Нижний второй
ния канала и процедур цементирования
моляр с резким изгибом
подготовить три штифта. Далее — обтудистального канала после
рация корневого канала (рис. 143).
лечения
126
Пломбировка корневого канала.
Подберите обтуратор по файлу, который опускался на рабочую длину, и обтурируйте (рис. 144). Этапы пломбировки корневого канала:
Рис. 144. Техника пломбировки корневого канала:
а — высушивание корневого канала, замешивание и внесение цемента; б — обтурация
корневого канала; в — срезание стержня и рукоятки
127
Вращающиеся и ручные инструменты ProTaper
Вращающиеся и ручные инструменты ProTaper выпускаются
концерном «Dentsply/Maillefer» и имеют одинаковые особенности
дизайна: множественная и прогрессивная конусность (2—19 %), поперечное сечение в форме выпуклого треугольника с острыми режущими гранями, изменяющийся угол витка и неагрессивный кончик.
Ручные инструменты ProTaper предназначены как для пользователей вращающихся никель-титановых инструментов, так и для тех,
кто избегает их применения или посчитал затраты, связанные с ними, слишком высокими, но при этом высоко оценивает преимущества, которые могут предложить вращающиеся никель-титановые инструменты.
Вращающиеся и ручные инструменты ProTaper включают в себя:
1. Формирующие файлы:
S1 обрабатывает коронковую треть канала;
S2 обрабатывает среднюю треть канала;
Sx дополнительно расширяет коронковую часть канала и является заменой традиционным инструментам Gates Glidden.
2. Финишные файлы:
F1 — инструмент для обработки апикальной части корневого канала с диаметром кончика 0,20 мм и конусностью 7 %;
F2 — инструмент для обработки апикальной части корневого канала с диаметром кончика 0,25 мм и конусностью 8 %;
F3 — инструмент для обработки апикальной части корневого канала с диаметром кончика 0,30 мм и конусностью 9 %.
Вращающиеся инструменты ProTaper.
1. Показания к применению.
Никель-титановые вращающие файлы ProTaper разработаны
для препарирования особо сложных, сильно кальцинированных
и искривленных каналов.
2. Строение системы ProTaper.
Система состоит из шести файлов, три из которых формирующие (Sх, S1, S2) и три финишные (F1, F2, F3). Все инструменты
имеют позолоченную ручку (рис. 145).
Отличительными особенностями файлов ProTaper являются:
1. Наличие модифицированного полуагрессивного кончика, который позволяет инструменту легко проникать в глубину канала, не
повреждая его стенок.
2. Прогрессирующая конусность от 2 до 19 % позволяет каждому инструменту обрабатывать свою треть канала с меньшей торсионной нагрузкой на рабочую часть, повышает гибкость инструментов, способствует эффективному удалению дентинной стружки.
128
Рис. 145. Файлы ProTaper
3. Выпуклое треугольное поперечное сечение и активный угол
увеличивают прочность и режущую способность инструментов для
быстрой и эффективной обработки корневых каналов (рис. 146).
Вспомогательный формирующий файл Sx (Shapering File x)
(рис. 147) не имеет на ручке никакой цветовой маркировки. Диаметр кончика инструмента составляет 0,19 мм, а диаметр у основания инструмента около 1,20 мм. Файл Sх имеет девять значений по-
Рис. 146. Вращающиеся Ni-Ti-инструменты. Файл ProTaper:
а — кончик; б — рабочая часть; в — форма
129
Рис. 147. Shapering File x (акцессорный)
степенно увеличивающейся конусности от 3,5 до 19,0 % в промежутке D1—D9 и фиксированную конусность 2,0 % в промежутке
D10—D14.
Особенности файла Sx:
— хорошо снимает нависающие карнизы;
— создает ковровую дорожку лучше до № 20 (снимаем торк);
— общая длина 19 мм;
— имеет 9 прогрессивных конусностей на рабочей поверхности
от 3,5 до 19,0 %;
— используется для резания дентина легкими, выметающими
движениями в обратном направлении;
— используется для формирования коротких корневых каналов;
— используется для уточнения направления канала;
— придает желаемую форму устьевой части;
— обеспечивает доступ в глубину длинных каналов.
Формирующий файл (Shapering File) S1 (рис. 148) имеет фиолетовое кольцо на ручке, а формирующий файл S2 легко опознать
по белому кольцу. У файлов S1 и S2 диаметры направляющих кончиков соответственно равны 0,17 и 0,20 мм, а диаметр у основания
D14 приближается к 1,20 мм. Файл S1 имеет двенадцать постепенно
Рис. 148. Shapering File S1 (фиолетовое кольцо) и S2 (белое кольцо)
130
увеличивающихся значений конусности от 2 до 11 % в промежутке
D1—D14. Предназначен для препарирования коронковой части
и верхней трети канала.
Shapering File S2 (см. рис. 148) имеет девять постепенно увеличивающихся значений конусности от 4,0 до 11,5 % в промежутке
D1—D14. Такая геометрия формы формирующих файлов позволяет
каждому из них препарировать свою зону корневого канала методикой «Crown Down». Поэтому во время препарирования со стенок
корневого канала захватывается только лишь небольшая часть дентина, что снижает торсионную нагрузку, уменьшает «усталость»
файла и возможность его поломки. Файл S2 препарирует среднюю
треть канала.
Формирующие файлы S1 и S2 подготавливают апикальную
треть корневого канала для последующей обработки финишными
файлами.
Три финишных файла (Finishing Files) F1, F2, F3 (рис. 149)
имеют желтые, красные и синие кольца на ручках, что соответствует
диаметрам (D0) 0,20, 0,25, 0,30 мм, соответственно.
Каждый инструмент имеет увеличивающиеся поперечные размеры. На протяжении одной и той же длины каждый инструмент имеет уменьшающуюся в процентном отношении конусность, что обеспечивает гибкость и уменьшает опасность блокировки инструмента
во время вращения.
В промежутке D0—D3 финишные файлы имеют фиксированную
конусность 7,0—9,0 %. В промежутке D4—D14 каждый инструмент
имеет увеличивающиеся поперечные размеры, но при этом на протяжении одной и той же длины каждый инструмент имеет уменьшающуюся в процентном отношении конусность.
Рис. 149. Finishing Files F1, F2, F3
131
Финишные файлы F1, F2, F3 обрабатывают апикальную треть
канала и завершают окончательное формирование конусности корневого канала. Количество их использования зависит от диаметра
апикального отверстия.
3. Предназначение файлов системы ProTaper.
Вспомогательный формирующий файл Sх используется для придания оптимальной формы коротким корневым каналам. В длинных каналах его применяют для уточнения направления канала,
придания желаемой формы коронковой части канала и обеспечения
доступа в глубину канала. Файл S1 предназначен для препарирования коронковой трети канала, а файл S2 расширяет и препарирует
его среднюю треть. Формирующие файлы оптимально препарируют
коронковые две трети канала, а также последовательно увеличивают апикальную треть.
Финишные файлы предназначены для оптимального завершения обработки апикальной трети канала, а также последовательного расширения и выравнивания средней трети канала. Для препарирования апикальной трети канала обычно требуется только один
завершающий инструмент.
4. Метод использования файлов системы ProTaper.
Техника применения: ( S1)—Sx—S1—S2—F1—F2—F3.
ProTaper должны использоваться пассивно, без апикального
давления. Требуемое давление должно быть эквивалентно давлению, используемому при письме тонко заточенным карандашом.
Вращающийся инструмент следует продвигать в канале в апикальном направлении до ощущения легкого сопротивления. При нависании дентина над устьем канала («дентинный карниз») используется
файл Sх возвратным чистящим движением.
Если какой-нибудь файл прекращает пассивное продвижение
в апикальном направлении, его необходимо извлечь и выяснить
причину остановки файла.
Факторы, мешающие продвижению файла:
1. Несоответствие диаметра инструмента и корневого канала.
Диаметр кончика инструмента больше диаметра канала вследствие
его кальцификации. Вращающиеся инструменты не могут продвигаться по узкому каналу, который резко изгибается, разделяется и если его стенки имеют участки резорбции.
В этом случае используется лубрикант с ручными файлами № 10,
№ 15, а если необходимо и большего размера, чтобы создать расширение, соответствующее кончику инструмента системы ProTaper.
2. Наличие опилок в канале. Для удаления опилок необходимо
обильно промыть канал и провести разработку канала файлом
132
№ 10, чтобы размельчить опилки и превратить их в подобие раствора, снова промыть канал.
3. Опилки между режущими кромками. Опилки между режущими кромками деактивируют инструмент, поскольку они отталкивают
его активную часть от стенок канала. Для устранения этого фактора
необходимо извлечь инструмент, очистить его, промыть канал, проверить проходимость канала ручным файлом и снова промыть канал.
4. Особенности анатомии корневых каналов. В зубах с анатомически сложной корневой системой затруднено пассивное и безопасное проведение кончика вращающегося инструмента. В таких случаях необходимо промыть и повторно пройти канал ручными файлами для увеличения диаметра «направляющей дорожки».
5. Правила по использованию системы ProTaper.
Используя инструмент ProTaper, врач должен соблюдать основные правила эндодонтического вмешательства.
1. Создание прямолинейного доступа. Для создания доступа
к устьям необходимо удалить свод полости зуба (крышу пульпарной
камеры) и излишки дентина, покрывающие ее сверху. Размер полости диктуется топографическим расположением устьев на дне
пульпарной камеры. Внутренние стенки полости препарируются
и сглаживаются, чтобы исключить любые помехи при последующей
инструментальной обработке и обеспечить легкий прямолинейный
доступ к устьям корневого канала.
Полость сформирована правильно, когда все устья могут быть
визуализированы без изменения положения стоматологического
зеркала. При правильно сформированной полости доступа инструменты легко вводятся в устье канала и при вращении беспрепятственно скользят вдоль гладких стенок канала.
2. Орошение и смазка. После создания прямолинейного доступа
и определения всех устьев каналов пульпарную камеру необходимо
заполнить теплым раствором гипохлорита натрия (5,25 %). Перед
введением инструмента на него наносится лубрикант.
3. Обследование корневой системы ручным инструментом, создание направляющей перед применением вращающихся файлов, сохранение проходимости апикального сужения, придание каналу конической формы в пределах рабочий длины.
4. Для безопасного введения в канал вращающихся файлов необходимо достаточное пространство для введения направляющего
кончика, т. е. должны быть созданы углубления в устье канала
и гладкая «направляющая». Для этой цели используются классические 2 % конусности стальные ручные файлы № 10 или № 15. При
сильной кальцификации необходимо предварительное расширение
133
ручными файлами коронковой и средней части канала по обычной
методике.
5. Используя методику ProTaper, врач должен следовать основным специальным рекомендациям по последовательности применения инструментов, выбрать рекомендуемую скорость и момент вращения для каждого типа файлов (автореверс и реверс не желателен,
работать на максимальном торке, скорость 250 об./мин).
Техника применения ProTaper.
I. Техника препарирования средних и длинных каналов.
Следуя правилам эндодонтического вмешательства, начинают
с создания прямолинейного доступа к устьям канала. После этого
заполните пульпарную камеру либо гипохлоритом натрия, либо
лубрикантом.
Обследуйте корневой канал с помощью ручного К-файла № 10,
продвигаясь вперед возвратно-поступательными движениями. Продвигайте инструмент постепенно и пассивно, не доходя нескольких
миллиметров до установленной рабочей длины.
Приступайте к последовательному использованию инструментов
ProTaper, начиная с формирующего файла S1 с фиолетовым кольцом (рис. 150, см. цв. вклейку). Введите инструмент в канал и продвигайте апикально на небольшую глубину. В наиболее труднопроходимых каналах, возможно, придется предпринять несколько попыток для того, чтобы расширить коронковую треть канала.
Промойте канал, удалите отработанные массы ручным К-файлом
№ 10 и снова промойте.
Затем используйте формирующий файл Sх (без цветного кольца).
Выборочно удаляйте дентин вычищающими движениями (подобно
работе щетки). Удалите кальцифицированные отложения в устье
(они могут помешать правильному определению направления канала) и уточните направление корневого канала. Улучшив таким образом доступ в глубину канала, пассивно вводите инструмент Sх вглубь
до тех пор, пока не возникнет ощущение легкого сопротивления.
Возвратно-поступательными движениями в направлении от апекса
к коронке выводите отработанные массы, избегая чрезмерного сопротивления препарируемого дентина. Работайте инструментом до
тех пор, пока около двух третей общей длины рабочей части не будут
погружены в устье канала. Не забывайте промывать канал.
По окончании процедуры предварительного расширения и создания хорошего доступа на протяжении двух третей корневого канала используйте предварительно изогнутый К-файл № 10 для
окончательного определения рабочей длины. После подтверждения
рабочей длины смажьте канал лубрикантом и окончательно отка-
134
либруйте его, используя формирующий файл S1 (с фиолетовым кольцом) на всю рабочую длину.
После использования формирующего файла S1 промойте канал
и продолжайте работать формирующим файлом S2 (с белым кольцом). Обычно этот файл сразу же вводится на всю рабочую длину.
После использования инструмента промойте канал.
После того как коронковые две трети канала отпрепарированы,
можно приступить к окончательному препарированию апикальной
трети. Для этого используйте финишный файл F1 (с желтым кольцом, ISО 020). Аккуратно введите инструмент F1 в заполненный ирригантом канал на рабочую длину, затем немедленно извлеките
(F1 — один раз, иначе произойдет транспортация канала, F2, F3 —
по необходимости).
Определите диаметр апикального сужения, поместив в канал
ручной К-файл № 20. Если инструмент плотно входит на всю рабочую длину, значит диаметр апикального сужения соответствует ISО
020, и канал готов к обтурации. Используйте финишный файл F2
(с красным кольцом, ISО 025).
Промойте канал и продолжайте препарирование инструментом
F2 на рабочую длину. Затем определите диаметр апикального сужения, поместив в канал ручной К-файл № 25. Если инструмент плотно
входит на всю рабочую длину, значит, диаметр апикального сужения
соответствует ISO 025, и канал готов к обтурации. Используйте финишный файл F3 (с синим кольцом, ISО 030). Аккуратно введите его
на рабочую глубину и проведите аналогичную процедуру определения диаметра апикального сужения ручным К-файлом № 30. Обычно
диаметр апикального сужения зависит от того, насколько вы расширили кальцифицированный или искривленный канал.
II. Техника препарирования коротких каналов.
После создания прямолинейного доступа к устью канала начинайте препарирование формирующим файлом Sх. Пассивно продвигайте его апикально до достижения примерно двух третей предполагаемой глубины канала. Промойте и повторно пройдите канал
этим же файлом (рис. 151, см. цв. вклейку).
Введите предварительно изогнутый ручной К-файл № 10 и пройдите им остальную часть канала, чтобы убедиться в проходимости
апикального сужения и определить рабочую длину.
Только после этого можно использовать файл Sх на всю рабочую
длину. Один раз введите файл Sх на рабочую длину не более чем на
одну секунду. Файл должен легко пройти рабочую длину благодаря
выполнению предыдущих этапов. После того как файл будет введен
на рабочую длину, промойте и повторно пройдите канал.
135
Окончательное препарирование проводится финишными файлами F1, F2, F3 по вышеописанной методике.
ProTaper для ручного использования.
Преимущества ручных инструментов ProTaper:
— меньшее количество инструментов для полной обработки
канала;
— меньше времени для полной обработки канала;
— высокая режущая эффективность;
— использование без специальных наконечников и моторов;
— полный тактильный контроль;
— снижение количества опилок в апикальной части;
— минимальная торсионная нагрузка.
Рекомендации:
— обеспечьте прямой доступ в каналы;
— при необходимости осторожно расширьте устья с помощью
дрилей Gates Glidden;
— используйте инструменты в хорошо увлажненном канале
со смазывающим агентом (лубрикантом);
— создайте гладкий скользящий путь с помощью ручных
К-файлов малого размера;
— постоянно очищайте желобки и проверяйте файлы на наличие повреждений;
— для создания большей конусности в коронковых двух третях корневого канала используйте файл Sx;
— при работе с инструментом делайте только рекомендованные движения.
Рекомендуемые движения при работе ручными инструментами
ProTaper:
— введите инструмент в корневой канал вращением ручки по
часовой стрелке, осторожно врезаясь в дентин до ощущения легкого сопротивления;
— освободите файл движением ручки против часовой стрелки
на 45—90°;
— срезайте дентин, вращая ручку по часовой стрелке и одновременно извлекая файл из канала;
— повторяйте эти движения до достижения рабочей длины.
Техника ProTaper представлена на рис. 152.
Преимущества системы ProTaper:
1. Множественная конусность и трехгранное поперечное сечение
увеличивают гибкость никель-титановых инструментов ProTaper
и уменьшают площадь контакта файла со стенками канала, и, следовательно, уменьшается нагрузка на инструмент и повышается безопасность работы.
136
Рис. 152. Техника ProTaper: 1—7 — этапы работы
137
Рис. 152. (Продолжение)
2. Кроме того, благодаря множественной конусности уменьшается количество необходимых инструментов, так как, по сути, каждый файл выполняет свою технику «Crown Down». Модифицированный направляющий кончик файлов ProTaper позволяет эффективно и безопасно продвигаться вглубь канала без риска
перфорации его стенок или создания ступеньки, а активные режущие грани повышают эффективность работы.
138
3. Система ProTaper состоит всего из 6 файлов — трех формирующих (Sх, S1 и S2) и трех финишных (F1, F2 и F3). При этом
для обработки большинства каналов достаточно лишь трех инструментов.
4. Инструменты ProTaper для ручного использования выпускаются с целью применения их в особо сложных клинических случаях, когда имеет значение тактильная обратная связь и возникает необходимость уменьшить торсионную нагрузку на инструмент.
Таким образом, не будет преувеличением сказать, что ProTaper
представляет собой близкую к идеальной систему, адаптированную
к большинству клинических ситуаций в консервативной эндодонтии.
Однако все же и эта система не лишена некоторых недостатков
(в основном, в отношении ассортимента):
— самый крупный в системе ProTaper финишный файл F3 имеет
размер кончика 030 по ISО, что создает определенные трудности
при обработке каналов с широкими апикальными отверстиями;
— в системе отсутствуют достаточно длинные инструменты для
работы в длинных каналах, поэтому зачастую в этих случаях приходилось использовать и другие инструменты;
— использовать инструменты ProTaper для распломбировки ранее леченных корневых каналов небезопасно, а специализированные инструменты для этих целей в системе не представлены;
— несмотря на нестандартную конусность финишных файлов
(7, 8 и 9 %), а следовательно, и конусность апикальной части канала после обработки, не были предусмотрены специальные системы для качественной трехмерной обтурации системы корневого
канала.
Принимая во внимание пожелания пользователей ProTaper, была разработана новая, усовершенствованная система ProTaper Universal, в которую входят как машинные, так и ручные инструменты
для препарирования корневого канала ProTaper Treatment
(рис. 153, см. цв. вклейку).
ProTaper Universal состоит из трех самостоятельных систем:
1. Инструменты ProTaper Treatment — для препарирования корневого канала.
2. Инструменты ProTaper Retreatment — для распломбировки ранее леченных корневых каналов.
3. Система для обтурации, включающая в себя обтураторы типа Thermafil, а также специальные бумажные и гуттаперчевые
штифты.
Кроме того, инструменты ProTaper для первичной обработки
корневого канала также претерпели ряд существенных изменений.
139
ProTaper Treatment.
Новые инструменты ProTaper Treatment выпускаются с рабочей
длиной 21, 25 и 31 мм, что значительно расширяет возможности их
применения в различных клинических ситуациях (длинные корневые каналы, сложный доступ к корневым каналам жевательной группы зубов). Режущие части (17 мм) одинаковы для всех трех длин.
Преимущества нового дизайна ProTaper S2 представлены на
рис. 154.
Рис. 154. Преимущества нового дизайна ProTaper S2:
1 — форма канала после работы файлом F1; 2 — S2; 3 — S1
Sx файл имеет рабочую длину 19 мм и длину режущей части
15 мм. Вследствие модификации конусности витков, производителем получена лучшая сбалансированность между инструментами
S1—S2—F1. Таким образом, происходит более плавный переход от
файла S2 к F1.
Новое поперечное сечение ProTaper F3 (рис. 155) уменьшено
путем создания выемок вдоль рабочей части. В результате получена
Рис. 155. Поперечное сечение ProTaper F3:
а — машинный вариант; б — ручной вариант
140
Рис. 156. Кончик финишных файлов ProTaper F4:
а — машинный вариант; б — ручной вариант
повышенная гибкость, уменьшена жесткость и, как следствие, достигнуто лучшее сохранение хода корневого канала.
В линейке инструментов для препарирования корневого канала
появились два новых финишных файла — F4 (размер кончика 040
по ISО, конусность 6 %) и F5 (размер кончика 050 по ISО, конусность 5 %). Это нововведение помогает врачу успешно решать проблему широких верхушек.
Изменилась и рабочая часть финишных файлов, кончик их стал
более округлым и безопасным (рис. 156). В результате лучше сохраняется ход корневого канала.
ProTaper F4 (рис. 157) имеет размер кончика 040 по ISO, конусность 6 %. Клиническое применение: очень широкое апикальное отверстие.
Рис. 157. ProTaper F4:
а — внешний вид инструмента; б — электронно-микроскопический снимок рабочей части
141
Рис. 158. ProTaper F5:
а — внешний вид инструмента; б — электронно-микроскопический снимок
рабочей части
ProTaper F4 прост в идентификации: черная ручка + пометка
F4 — на верхней части ручной версии; два черных кольца — на машинной версии. Имеет особенность: уменьшенное поперечное сечение, благодаря чему обладает повышенной гибкостью и максимально сохраняет ход корневого канала.
Новый инструмент ProTaper F5 (рис. 158) имеет размер кончика 050, конусность 5 %. Клиническое применение: очень широкое
апикальное отверстие. Прост в идентификации: желтая рукоятка
и отметка F5 на верхней части ручной версии, два желтых кольца на
Рис. 159. Ручные файлы ProTaper:
а — внешний вид инструментов; б — подставка под инструменты
142
машинной версии. Вследствие уменьшенного поперечного сечения,
имеет повышенную гибкость и максимально сохраняет ход корневого канала.
Ручные инструменты ProTaper имеют силиконовые ручки, что делает работу с ними более удобной и эргономичной, а также улучшает тактильные ощущения пользователя (рис. 159).
Базовая последовательность применения вращающихся и ручных инструментов ProTaper Treatment представлена на рис. 160, 161
(см. цв. вклейку).
ProTaper Retreatment.
Новая система ProTaper Retreatment включает в себя три файла:
D1 (размер кончика 030 по ISO, конусность 9 %); D2 (размер кончика 025 по ISO, конусность 8 %); D3 (размер кончика 020 по ISO,
конусность 7 %). Эти инструменты разработаны специально для
распломбировки корневых каналов, запломбированных гуттаперчей, обтураторами типа Thermafil или пастами на основе окиси цинка и эвгенола (рис. 162—164).
Каждый из файлов работает в своей области корневого канала
(рис. 165): D1 — в устьевой трети; D2 — в средней трети; DЗ —
в апикальной трети. Причем инструмент D1 имеет активный кончик
для облегчения первичного проникновения в пломбировочный материал, а файлы D2 и DЗ — неагрессивный скругленный кончик для
Рис. 162. ProTaper Retreatment D1:
а — схематическое изображение; б — электронно-микроскопический снимок
активного кончика инструмента
143
Рис. 163. ProTaper Retreatment D2:
а — схематическое изображение инструмента; б — электронно-микроскопический
снимок неагрессивного скругленного кончика инструмента
Рис. 164. ProTaper Retreatment D3:
а — схематическое изображение инструмента; б — электронно-микроскопический
снимок неагрессивного скругленного кончика инструмента
144
Рис. 165. Методика распломбировки корневых каналов системой
РrоТареr Retreatment
повышения безопасности работы в корневом канале. Для простоты
идентификации инструменты РrоТареr Retreatment имеют одно, два
и три белых кольца, соответственно.
Система для обтурации ProTaper.
Создание специальной системы для обтурации, включающей
в себя бумажные и гуттаперчевые штифты, а также обтураторы типа
Thermafil (рис. 166, см. цв. вклейку), значительно облегчает этап
пломбирования корневого канала после его обработки инструментами ProTaper, повышает его качество и экономит время.
Система разработана по схеме «один финишный файл — один
бумажный штифт — один гуттаперчевый штифт» (или обтуратор
типа Thermafil, то есть бумажные и гуттаперчевые штифты и обтураторы идеально соответствуют форме и конусности корневого канала после его обработки финишными файлами ProTaper)
(рис. 167).
Цветовая кодировка штифтов и обтураторов соответствует цветовой кодировке инструментов, что значтельно облегчает их идентификацию; кроме того, бумажные штифты снабжены отметками
длины. В результате любая методика обтурации системы корневого
канала может быть выполнена проще, быстрее и качественнее.
145
Рис. 167. Клиническая последовательность применения системы для обтурации
ProTaper
Таким образом, суммируя все вышеизложенное, можно сказать,
что инструменты ProTaper Universal представляют собой высокоэффективную, безопасную и простую в применении систему для
использования в повседневной эндодонтической практике.
Вращающиеся инструменты RaCe
RaCe (Швейцарская фирма «FKG Dentaire S.A.») — Reamer with
alternating Cutting edges — ример с альтернативной, переменной режущей гранью (рис. 168, см. цв. вклейку).
У этой группы инструментов нет эффекта скручивания, поэтому
нет необходимости часто менять инструменты различной конусности.
Никель-титановые инструменты RaСe обладают четырьмя техническими новшествами:
1. Переменный режущий край предупреждает скручивание (блокировку) инструмента, что дает такие преимущества, как минимальная затрата усилий и ничтожный риск излома инструмента (виток—промежуток—виток, чтобы инструмент в канале не скручивался, а если инструмент в канале заклинит, то промежуточная часть
его будет не скручиваться, а растягиваться) (рис. 169).
2. Острая режущая кромка способствует повышению эффективности обработки меньшим количеством инструментов.
3. Safety Memo Disk (SMD) — диск, представляющий собой «ромашку» из силикона, от которой после работы отрываются лепест-
146
Рис. 169. Переменная режущая спираль, позволяющая избегать эффекта вкручивания (а); острые режущие грани (б); SMD (в)
ки, равные числу обработанных каналов. Имеет цветокодировку конусности и стерилизуется. Рекомендуется снимать диск во время работы, чтобы не ухудшать обзор рабочего поля.
4. Специальная электрохимическая обработка дает очень гладкую поверхность, которая повышает в 10 раз защиту от эффекта
скручивания. Тем самым продлевается срок службы инструмента
(грубые следы, шероховатость на поверхности инструмента приводят к снижению режущей эффективности). Это является причиной быстрой циклической усталости инструмента и, в конечном счете, приводит к его фрактуре.
Новая неагрессивная верхушка инструмента (рис. 170) обладает
рядом преимуществ:
1. Гарантирует безупречное препарирование, позволяет эффективно использовать инструменты RaСe для первичной эндодонтии
и для повторного лечения, но только после создания «ковровой дорожки» ручными инструментами.
2. Предотвращает образование
ступенек в узких, искривленных
каналах.
3. Обеспечивает предсказуемое
контролируемое препарирование
без риска перфораций.
4. Данная конструкция обеспечивает строго центральное положение инструмента в канале и деликатно обрабатывает апикальную часть.
Новый К-стиль инструмента.
RaСe-файлы на разрезе имеют Рис. 170. Неагрессивная верхушка
инструмента RaСe
треугольный (p) профиль, 3 точ-
147
ки соприкосновения со стенками канала и достаточно глубокие бороздки. Следовательно, у них:
— высокая, очень эффективная режущая способность;
— быстрое, качественное удаление из канала отработанных опилок;
— снижается вращательный момент, тем самым уменьшается вероятность фрактуры инструмента.
Преимущества эндодонтических инструментов RaСe (табл. 6):
— создают непрерывную конусность канала;
— сохраняют первоначальную форму канала;
— конусность от 2 до 10 %;
— возможность использовать любую технику: «Сrown Down»
и «Step Back»;
— инструмент конусностью 2 % и размером по ISO 0,15 мм позволяет работать в облитерированных или кальцифицированных
каналах;
— обладают особой гибкостью;
— имеют эффективную режущую кромку;
— наличие счетчика использования инструментов;
— электронно-гальванический контроль сплава, использованного для изготовления RaСe;
— неагрессивная верхушка.
Таблица 6
Размеры инструментов RaСe
Устьевые
файлы
Файлы для
обработки
средней трети
Файлы для
обработки средней
и апикальной трети
Pre-RaСe .10
№ 040
RaСe .06
№ 030
RaСe .04
№ 035
RaСe .02
№ 060
RaСe .02
№ 035
Pre-Ra Сe .08
№ 035
RaСe .06
№ 025
RaСe .04
№ 030
RaСe .02
№ 055
RaСe .02
№ 030
Pre-RaСe .06
№ 040
RaСe .06
№ 020
RaСe .04
№ 025
RaСe .02
№ 050
RaСe .02
№ 025
RaСe .02
№ 045
RaСe .02
№ 020
RaСe .02
№ 040
RaСe .02
№ 015
Pre-RaСe .06
№ 030
Файлы для обработки
апикальной трети
Примечание. Первая цифра обозначает конусность, вторая — диаметр верхушки по ISO.
Основные правила работы инструментами RaСe:
1. Перед началом использования машинных инструментов необходимо создание «ковровой дорожки», что подразумевает определение проходимости и направления канала тонкими стальными файлами № 8, 10, 15.
148
2. Инструмент находится в канале не более 5—7 с.
3. Движения активные (brush down).
4. В трехканальном зубе одним инструментом обрабатывают
сразу 3 канала, затем используют инструмент меньшего размера.
5. Не работать на одном месте, последующие движения глубже
предыдущих.
6. При приближении к апексу время нахождения инструмента
должно быть уменьшено, чтобы не было переинструментации апекса.
Очень важно понимать принципы взаимодействия инструмента
и канала в конкретной клинической ситуации. С одной стороны, это
обусловлено анатомией канала (диаметр и радиус кривизны), с другой — параметрами файла (размер верхушки и его конусность).
Устьевые файлы (Pre-RaСe) представлены четырьмя инструментами. Все они имеют короткую рабочую часть, выраженную конусность и большой диаметр поперечного сечения, что делает их
устойчивыми к торсионной нагрузке. Три острые рабочие грани
обеспечивают эффективную режущую способность, быстрое удаление из канала отработанных опилок и позволяют быстро выполнить этап устьевого препарирования (рис. 171).
Ограничением к применению данной группы файлов следует
считать выраженную кривизну в устьевой части канала, оставшуюся
даже после создания активного доступа.
Инструменты конусностью 6 % представлены 3 файлами
с диаметром верхушки 0,20, 0,25 и 0,30 мм. Предназначены для препарирования устьевой и средней трети. При работе в широких каналах используются на всю длину.
Инструменты конусностью 4 % представлены 3 инструментами. Диаметр верхушек 0,25, 0,30 и 0,35 мм. В основном эти файлы
применяются после предыдущей группы инструментов в технике
Рис. 171. Устьевые RaСe файлы (а); набор «Crown Down» (б)
149
«Сrown Down», хотя в некоторых случаях ими следует работать
и в технике и «Step Back».
Инструменты RaСe конусностью 4 % чрезвычайно устойчивы
к циклической нагрузке, что позволяет обрабатывать ими искривленные каналы. Не стоит пренебрегать контролем вращательного момента, поэтому рекомендуем специальные эндодонтические приводы или
наконечники с торк-контролем EndoStepper-SET, SiroNi-Ti-Sirone.
Инструменты конусностью 2 %: имеется 10 инструментов
данного вида конусности, с верхушкой от 15 до 60 мм. Все они, за
исключением двух файлов, имеют треугольное сечение К-типа, что
обусловливает их дополнительную гибкость.
Показания к использованию:
— апикальное препарирование;
— препарирование узких каналов;
— препарирование каналов с кривизной более 30 %.
Квадратное сечение инструментов RaСe 2 % — 15 и RaСe 2 % —
20 придает им прочность и делает эффективными при обработке узких и кальцифицированных каналов.
Клиническое использование RaСe Files. Для стандартных клинических случаев достаточно набора «Crown Down» или «Easy RaСe»
(рис. 172).
В него входят: три устьевых файла — RaСe 10 % — 40; 8 % — 35
и 6 % — 30; один для средней трети — RaСe 4 % — 25, один для
апикальной части — RaСe 2 % — 25.
Рис. 172. Схема препарирования блока набором «Crown Down»
(Болячин А. В., 2005):
а — блок до препарирования; б — RaСe 10 % — 40; в — RaСe 8 % — 35;
г — RaСe 6 % — 30; д — RaСe 4 % — 25; е — RaСe 2 % — 20
Применение инструментов RaСe в каналах с различной
анатомией.
Широкие каналы:
1) формирование устьевой части в технике «Crown Down»: RaСe
10 % — 40; RaСe 8 % — 35 на 1/2 рабочей длины;
150
2) RaCe 6 % — 30, RaCe 6 % — 25 на 2/3 или 3/4 рабочей длины;
3) RaCe 4 % — 30, 35 на рабочую длину.
Средние каналы:
1) формирование устьевой части в технике «Crown Down»: RaСe
10 % — 40, 8 % — 35;
2) RaCe 4 % на 2/3 или 3/4 рабочей длины;
3) RaCe 2 % на всю длину. Диаметр инструмента зависит от конкретной клинической ситуации и определяется номером ручного
файла, который впервые с минимальным усилием достиг рабочей
длины.
Узкие каналы:
1) формирование устьевой части устьевыми RaСe 8 % — 35
и 6 % —30;
2) техника «Step Back» с использованием RaСe конусности
2 % — 20, 25;
3) продолжение формирования устьевой и средней трети RaСe
4 % на 2/3 рабочей длины;
4) окончательное препарирование RaСe файлами 4 % конусности небольших размеров (№ 20, 25, 30).
Алгоритм интегрированного применения вращающихся
никель-титановых инструментов
Во всех случаях необходимо создание «ковровой дорожки». Ее
создание подразумевает раскрытие полости, удаление пульпы, определение рабочей длины и прохождение канала ручными инструментами до размера по ISО 15 или 20.
В качестве устьевых инструментов при работе в средних каналах
предпочтительны активные инструменты, которые позволят быстро
и эффективно подготовить устьевую часть RаСе Files 10 %, 8 %, IntroFile-F1ехМаster.
В прямых и широких каналах:
Комбинация вспомогательных GT Files (Dentsply/Maillefer) —
35/12 %, 50/12 %, 70/12 %) и F1ехМаster (VDW) или ProFiles
(Dentsply/Maillefer) конусностью 6 %.
В средних каналах:
1) формирование устьевой части в технике «Crown Down» файлами RаСе 10 %, 8 %, IntroFile-F1ехМаster (VDW).
2) РrоТареr S1 на 2/3, 3/4 рабочей длины.
3) ProFile или RаСе 6 %, 4 % конусности по стандартной схеме.
В узких каналах:
1) формирование устьевой части РrоТареr, Sx, S1 на 1/3 рабочей
длины;
151
2) техника «Step Back» с использованием RаСе конусности
2 % — № 20, 25 или F1ехМаster конусности 2 % — № 20, 25;
3) продолжение формирования устьевой и средней трети РrоТареr S1 на 2/3 длины;
4) окончательное препарирование RаСе — файлами 4 % конусности небольших размеров (№ 20, 25, 30).
Таким образом, комбинируя различные системы между собой,
можно достигать более высоких клинических результатов.
4.6.7. Пломбирование корневых каналов
Заключительным этапом эндодонтического лечения является
пломбирование (обтурация) корневых каналов биосовместимым
пломбировочным материалом.
Под качественным пломбированием на сегодняшний день подразумевается трехмерная герметизация всей разветвленной системы
корневого канала, играющая роль надежного барьера между полостью зуба и тканями периодонта.
Целью пломбирования корневых каналов является сохранение
его наиболее биологически инертного состояния и предотвращение
повторного инфицирования канала размножающимися микроорганизмами.
Материалы для обтурации корневых каналов
Идеальный пломбировочный материал для корневых каналов должен соответствовать следующим параметрам:
1. Обеспечивать надежную герметизацию всей системы корневого канала на всем ее протяжении.
2. Быть нетоксичным и иметь хорошую биосовместимость.
3. Не раздражать периодонт.
4. Не давать усадки в канале. Желательно, чтобы он несколько
увеличивался в объеме при введении в канал или в процессе отверждения.
5. Обладать бактериостатическим эффектом или хотя бы не
поддерживать рост бактерий.
6. Легко стерилизоваться перед использованием.
7. Быть рентгеноконтрастным.
8. Не изменять цвет зуба.
9. При необходимости легко удаляться из канала.
10. Иметь достаточное для комфортной работы время отверждения.
11. Не растворяться в тканевой жидкости.
12. Обладать хорошей адгезией к дентину и пломбировочному
материалу.
152
Такого идеального материала на сегодняшний день не существует. Однако в наибольшей степени этим требованиям соответствуют
методики пломбирования корневых каналов гуттаперчей с силером.
Подавляющее большинство корневых каналов во всем мире на сегодняшний день пломбируются с использованием гуттаперчи.
Гуттаперча представляет собой твердый, но в то же время эластичный и гибкий продукт коагуляции латекса гуттаперченосных
тропических растений. Гуттаперча подразделяется на два типа –
альфа и бета, которые в значительной степени различаются по физическим свойствам. Для производства гуттаперчевых штифтов традиционно используется бета-гуттаперча, обладающая большей твердостью и пространственной стабильностью и меньшей липкостью.
Бета-гуттаперча требует более высоких температур для своего размягчения. Однако в последнее время все более популярной становится более текучая и липкая альфа-гуттаперча, обеспечивающая
при использовании ее в разогретом состоянии более гомогенное заполнение всей разветвленной системы корневого канала. Альфа-гуттаперча используется для методик, подразумевающих работу
с термопластифицированной (разогретой) гуттаперчей: вертикальной конденсации и термопластической инъекционной методики.
Кроме того, существует особый вид гуттаперчи, используемый для
производства обтураторов «Thermafil». Этот запатентованный тип
гуттаперчи по химическим свойствам близок к бета-гуттаперче, но
в то же время имеет физические характеристики альфа-гуттаперчи.
В основном производство гуттаперчевых штифтов сосредоточено в Юго-Восточной Азии. Одним из крупнейших поставщиков гуттаперчи является Корея. Однако в последнее время гуттаперчевые
штифты стали выпускаться и в Бразилии.
Штифты подразделяются на стандартные, имеющие конусность
2 % и размеры от 10 до 140 по ISО, и конусные, имеющие конусность от 2 до 12 % и размеры от 20 до 30 по ISO. Гуттаперчевые
штифты изготавливаются либо вручную («hand rolled»), либо машинным методом. Считается, что ручной метод обеспечивает более
высокую точность изготовления штифтов. Штифты же машинной
выработки зачастую не гарантируют точной калибровки. Следует
особо отметить, что все штифты бразильского производства изготавливаются машинным методом. Коммерческое название «гуттаперчевые штифты» хорошо прижилось и используется повсеместно,
хотя содержание собственно гуттаперчи в этих штифтах составляет
около 20 %. Основным компонентом штифтов (60—70 %) является
оксид цинка. Оставшиеся 10 % составляют сульфат бария, воск,
красители и другие добавки.
153
Преимущества гуттаперчи:
1. Предсказуемость обтурации корневого канала.
2. Хорошая биосовместимость и низкая токсичность.
3. Способность к конденсации, обеспечивающая плотное и равномерное заполнение корневого канала.
4. Размягчение при нагревании, что позволяет проводить трехмерную обтурацию системы корневого канала.
5. Пространственная стабильность (в затвердевшем состоянии
она практически не меняет своего объема).
6. Простота ее извлечения из корневого канала при необходимости повторного лечения.
Недостатки гуттаперчи связаны с особенностями ее физико-химических свойств и технологией применения.
Недостатки гуттаперчи состоят в следующем:
1. Она не может применяться без силера, так как не имеет адгезии к дентину.
2. Гуттаперча не обладает бактерицидным или бактериостатическим эффектом.
3. Тонкие штифты имеют очень высокую гибкость и мягкость,
что требует высокой квалификации и опыта врача, особенно при
пломбировании узких каналов. Может приводить к деформации
штифтов в процессе их припасовки.
4. Термопластифицированная гуттаперча имеет усадку при охлаждении. Для компенсации этой усадки требуется продолжать
процесс конденсации до ее охлаждения.
Силеры. Следует отметить, что необходимость применения силера является относительным недостатком, так как на сегодняшний
день не существует материала, способного обеспечить предсказуемое заполнение магистрального канала и при этом достаточно текучего для того, чтобы заполнить все его ответвления. Силер выступает не только в качестве герметика, заполняющего все ответвления
системы корневого канала и обеспечивающего адгезию гуттаперчи
к стенкам канала, но и в качестве лубриканта, обеспечивающего
свободное скольжение гуттаперчевых штифтов в корневом канале.
Силер должен соответствовать следующим требованиям:
1. После замешивания должен иметь липкую консистенцию,
чтобы после отверждения обеспечивать хорошую адгезию к стенкам
канала.
2. Герметично запечатывать канал.
3. Быть рентгеноконтрастным.
4. Не давать усадки в процессе отверждения.
5. Не окрашивать ткани зуба.
154
6. Обладать бактериостатическим эффектом или хотя бы не поддерживать рост микроорганизмов.
7. Медленно застывать.
8. Не растворяться в тканевых жидкостях.
9. Не раздражать периапикальные ткани.
10. Растворяться в стандартных растворителях при необходимости распломбирования канала.
11. Не вызывать иммунных реакций в периапикальных тканях.
12. Не обладать мутагенным и канцерогенным эффектом.
Ни один из представленных на современном рынке силеров не
может отвечать всем предъявляемым к нему требованиям. В основном в качестве силеров в настоящее время применяются либо натуральные корневые цементы, либо полимерные материалы. Натуральные силеры — Endomethasone (Septodont), Cortisomol (Pierre Rolland), Tubliseal (Кеrr) и т. д., основой которых является окись
цинка, растворяются в тканевой жидкости, что может приводить к
нарушению герметизма системы корневого канала. Кроме того, они
обладают невысокой адгезией к дентину и могут вызывать окрашивание тканей зуба. В то же время полимерные силеры — АН Рlus
(Dentsplay), Adseal (МЕТА Biomed) и др. — в меньшей степени растворимы в тканевой жидкости, не окрашивают ткани зуба и имеют
лучшую адгезию к дентину корня.
Критерии качества пломбировки корневых каналов:
1. Равномерная плотность заполнения материалом на всем протяжении (отсутствие пустот у стенки, отсутствие пустот у апекса).
2. Герметичность обтурации.
3. Запломбированы дополнительные латеральные каналы
(по возможности).
4. Сохранение интактности периодонта.
До настоящего времени вопрос о том, до какого уровня пломбировать корневой канал, остается открытым. Ведутся ожесточенные
дискуссии: должна ли гуттаперча не доходить до анатомического
апекса на 0,5 мм или останавливаться непосредственно у него.
На сегодняшний день бесспорным является лишь факт, что чем
меньше мы расширяем апикальное сужение, тем лучше качество обтурации, тем надежнее изоляция тканей периодонта. Кроме того,
необходимо помнить, что теория активной заверхушечной терапии
показала свою несостоятельность. В современной эндодонтии не
приветствуется выведение силера за верхушку корня даже при наличии воспалительных процессов в периодонте, хотя исследования
показали, что при выведении небольшого количества силера в периапикальные ткани не наблюдается каких-либо серьезных осложнений после лечения.
155
Методы обтурации корневых каналов, которые применяются в настоящее время в клиниках:
1. Метод заполнения канала одной пастой.
2. Метод одного (центрального) штифта.
3. Заполнение канала гуттаперчей:
3.1. Метод латеральной конденсации.
3.2. Метод пломбирования химически размягченной гуттаперчей.
3.3. Вертикальное уплотнение теплой гуттаперчи.
3.4. Термомеханическое уплотнение гуттаперчи.
3.5. Обтурация канала гуттаперчей, вводимой с помощью шприца.
3.6. Метод введения гуттаперчи на носителе — система «Thermafil».
4. Депофорез медно-кальциевым гидроксидом.
Метод заполнения корневого канала одной пастой
Техника пломбирования корневого канала пастой достаточно
проста и не требует значительных временных и материальных затрат. Однако пломбирование каналов одной пастой имеет ряд существенных недостатков:
1. При данной методике материалом заполняется лишь магистральный канал, а многочисленные разветвления системы корневого
канала остаются открытыми.
2. Очень часто паста выводится за верхушку корня, так как нет
адекватного контроля заполнения материалом корневого канала.
3. Паста заполняет корневой канал неравномерно, оставляя пустоты и не обеспечивая адекватной герметизации.
4. Все пасты дают усадку и рассасываются при контакте с тканевой жидкостью.
5. Большинство паст обладает раздражающим действием на периодонт.
Учитывая все вышесказанное, неудивительно, что Международная ассоциация стоматологов и ассоциация стоматологов Америки
не рекомендуют к применению методику обтурации корневого канала одной пастой (рис. 173).
Следует отметить, что низкое качество обтурации корневых каналов или выведение материала за верхушку корня обусловлено
в основном тем, что пломбирование каналов производится без учета
рабочей длины зуба.
В результате этого каналонаполнитель выводится за верхушечное отверстие или не доходит до физиологической верхушки. Часто
к этому приводит также неумелое использование каналонаполнителя. Введение его до физиологической верхушки и удержание длительное время в этом положении могут привести к выведению пасты
156
Рис. 173. Отсроченные результаты пломбировки корневых каналов
одной пастой:
а—г различные клинические случаи
в большом количестве за верхушечное отверстие, в то время как канал может оставаться не заполненным.
Вторая ошибка, приводящая к прерывистой обтурации канала,
заключается в выведении каналонаполнителя при неработающей
машине. Вместо того чтобы спираль наполнителя «выворачивалась» из канала, что предусмотрено технологией, он извлекается из
канала вместе с пастой. Глубокое проникновение каналонаполнителя в узкий канал или отклонение его от оси корня могут привести
к облому инструмента.
Этапы пломбирования (рис. 174):
1. Выбор и приготовление пасты.
2. Изоляция зуба от слюны.
3. Подбор каналонаполнителя и установка силиконового стопора на отметку рабочей длины зуба. Проверка правильности вращения каналонаполнителя.
4. Высушивание канала бумажными штифтами.
5. Введение пасты в канал:
— инструмент аккуратно погружают в канал до верхушки, после
чего машина включается на малые обороты (100—200 об./мин) на
157
Рис. 174. Методика пломбирования корневого канала пастой с использованием
каналонаполнителя:
а — нанесение выбранной и приготовленной пасты на рабочую часть каналонаполнителя; б, в, г — этапы введения пасты при помощи каналонаполнителя в корневой
канал; д — удаление излишков пасты и ее уплотнение в области устья корневого канала пинцетом с помощью ватного шарика
158
2—3 с, затем инструмент медленно извлекается из канала при работающей бормашине;
— каналонаполнитель вновь обволакивают пломбировочным
материалом, вводят в канал на 2/3 рабочей длины, включают бормашину и нагнетают материал в канал;
— повторяют процедуру, при этом каналонаполнитель вводится
в канал на 1/3 рабочей длины;
— избыток пасты, скопившийся над устьем, продавливают в канал с помощью ватного шарика.
6. Рентгенологический контроль.
Метод одного (центрального) основного штифта
Указанный метод использует принцип совмещения пломбирования корневого канала пастой с одиночным штифтом.
Препарирование канала необходимо производить с созданием
апикальной конической формы.
Преимущества метода:
1. Простота и относительно низкая стоимость.
2. Могут применяться штифты из любого материала: серебряные; гуттаперчевые; титановые и т. д.
Недостатки:
1. Недостаточно надежная обтурация корневого канала, так как
между штифтом и стенкой канала, как правило, остается довольно
толстый слой пасты, которая со временем может рассасываться.
2. При пломбировке обеспечивается лишь заполнение просвета
магистрального канала, а не трехмерная обтурация всей системы
корневого канала.
3. Метод рекомендуется применятъ только при пломбировании
каналов округлого сечения, когда штифт плотно прилегает к стенкам канала.
Методика пломбирования:
1. Подбор и припасовка штифта (рис. 175, а).
Размер штифта соответствует размеру Master File. Припасовка
штифта проводится во влажном канале, калибровка штифта обязательна.
Металлический штифт можно предварительно изогнуть в соответствии с кривизной канала. Штифт вводится в канал на рабочую
длину, при этом кончик штифта должен слегка заклиниваться в области верхушки. На штифте делается отметка, фиксирующая рабочую длину.
В сомнительных случаях производится рентгенологический контроль положения штифта в канале.
159
Рис. 175. Метод пломбирования корневого канала с использованием одного
штифта (Николаев А. И., Цепов Л. М., 2003). Объяснения в тексте
2. Введение пасты в канал (рис. 175, б ).
Паста в данном случае замешивается более жидкой консистенции, чем при пломбировании канала одной лишь пастой. Паста вводится в канал К-файлом, К-римером или каналонаполнителем до
уровня апикального отверстия. Плотно заполнять канал пастой не
рекомендуется: при использовании каналонаполнителя достаточно
160
одной порции, при использовании ручных инструментов — двух,
трех порций.
3. Подготовка канала для штифта (рис. 175, в).
Данная операция производится для облегчения введения штифта в канал. С этой целью в канал медленно вводится и также медленно вынимается К-ример меньшего диаметра, чем подобранный
штифт. Этот этап проводится при применении гуттаперчевых штифтов. При использовании металлических штифтов его проводить
не обязательно.
4. Введение штифта в канал (рис. 175, г).
Штифт покрывают пломбировочным материалом и вводят в канал на рабочую длину. Движения штифта должны быть медленными, чтобы вытеснить из канала пузырьки воздуха. С этой целью рекомендуется совершать несколько возвратно-поступательных движений штифтом в канале.
5. Удаление выступающей части штифта (рис. 175, д).
Гуттаперчу разогревают гладилкой, серебряный штифт обрезают
ножницами, либо загибают у дна полости зуба. Срезать штифты
в первое посещение бором нельзя, так как это приводит к нарушению герметизма корневой пломбы.
6. Рентгенологический контроль качества пломбирования.
7. Наложение повязки (рис. 175, е).
Иногда основной штифт не становится на место, хотя он того же
размера, что и последний инструмент (Master File), используемый
для расширения канала. Это возможно, если:
— инструмент, использованный для расширения корневого канала, не был введен на всю рабочую длину;
— инструмент во время работы не поворачивался по часовой
стрелке на заключительном этапе (без продвижения вперед);
— в канале остались дентинные опилки и обломки дентина;
— в канале имеются выступы, мешающие продвижению штифта.
Успех может быть достигнут путем:
— повторной обработки канала, причем файл должен свободно
вращаться в канале;
— использованием штифта на размер меньше.
Методика латеральной конденсации
холодной гуттаперчи
Эта схема подразумевает под собой пломбирование гуттаперчевыми штифтами с боковым прижатием каждого из штифтов к стенкам
канала. Долгое время эта методика являлась «золотым стандартом»,
с которым сравнивались все остальные техники обтурации корневого
канала.
161
Методика пломбирования.
1. Подбор основного гуттаперчевого штифта — Master point
(рис. 176, а).
Рис. 176. Методика латеральной конденсации холодной гуттаперчи
(Николаев А. И., Цепов Л. М., 2003). Объяснения в тексте
162
Рис. 176. Окончание. Объяснения в тексте
Этот этап выполняется так же, как и при одноштифтовом методе. Отличие заключается в том, что при методе латеральной конденсации нужно добиться, чтобы штифт не доходил до физиологической верхушки на 1 мм. Такой запас хода позволяет избежать выхода штифта в периапикальные ткани в процессе конденсации
гуттаперчи в канале.
Существуют три метода (теста) припасовки основного штифта
в корневом канале.
163
Визуальный тест. На штифте делается отметка на 1 мм меньше
рабочей длины. Затем штифт вводится в корневой канал до этой отметки. Если штифт может быть продвинут еще глубже, значит, верхушечное отверстие либо первоначально было более широким, либо
было перфорировано в процессе инструментальной обработки канала. В этом случае берется штифт большего размера или первоначальный штифт укорачивается на 2 мм (при этом диаметр его кончика
увеличивается). Таким образом, методом проб и ошибок, штифт подгоняется до тех пор, пока он не установится в нужное положение.
Тактильный тест. Гуттаперчевый штифт вводится в корневой
канал на 1 мм меньше рабочей длины. Если на расстоянии 3—4 мм
от физиологической верхушки приходится приложить некоторое
усилие для дальнейшего продвижения штифта, а при выведении его
из канала также ощущается «заклинивание», значит, штифт подобран правильно. Этот эффект в стоматологической литературе обозначается термином «tugback» (вытаскивание, выдергивание). Если
же штифт свободно, без сопротивления двигается в канале, следует
взять штифт большего размера или укоротить первоначальный
штифт.
Рентгенографический тест проводится после ориентировочного
подбора основного штифта визуальным и тактильным методами.
При этом делается рентгенограмма с припасованными основными
штифтами, введенными в каналы. Рентгенологическая оценка положения штифта в корневом канале является наиболее точным и достоверным методом. После припасовки основного штифта на нем
делается отметка, фиксирующая рабочую длину.
2. Подбор спредера (рис. 176, б).
Спредер (Spreader) подбирается того же размера, что и Master
File, или на один размер больше, чтобы не выйти за верхушечное
отверстие. Рабочая длина спредера должна быть на 1—2 мм короче
рабочей длины канала.
3. Введение в канал эндогерметика (рис. 176, в).
4. Введение основного штифта в канал (рис. 176, г).
5. Боковая конденсация гуттаперчи (рис. 176, д).
В корневой канал вводят подобранный ранее спредер. При этом
инструментом совершают движения, аналогичные подзаводке часов. Глубина введения — на 1—2 мм меньше рабочей длины. При
этом гуттаперча оттесняется к стенке канала. Спредер оставляют
в канале на 1 мин, чтобы штифт успел адаптироваться к приложенному давлению.
Не следует применять значительную силу при продвижении
спредера в канал, так как это может привести к трещине корня зуба.
164
6. Выведение спредера и введение дополнительного штифта (рис.
176, е). Спредер медленно выводится из канала вращательными
движениями и сразу же замещается дополнительным штифтом. Дополнительный штифт подбирается того же размера или на размер
меньше, чем спредер. Перед введением в канал штифт преварительно смазывают эндогерметиком.
7. Боковая конденсация гуттаперчи, выведение спредера и введение второго дополнительного штифта (рис. 176, ж).
Если введение спредера в канал затруднено, то берется инструмент меньшего размера. Производится латеральная конденсация гуттаперчи, введение следующего дополнительно штифта.
Операция повторяется до достижения полной обтурации канала
(рис. 176, з). Обычно для заполнения одного канала требуется
4—5 штифтов.
8. Удаление излишка гуттаперчи и пасты (рис. 176, и).
Выступающие концы гуттаперчевых штифтов срезают с помощью разогретого инструмента и вертикальной конденсацией гуттаперчи закрывают устье канала.
9. Рентгенологический контроль качества пломбирования.
10. Наложение повязки (рис. 176, к).
Наложение постоянной пломбы целесообразно отложить на
1—3 дня до полного отверждения пасты в корневом канале.
На качество обтурации корневого канала при проведении латеральной конденсации холодной гуттаперчи оказывает влияние множество факторов. В первую очередь, это форма обработанного канала. Корневой канал должен иметь равномерную конусность по всей
длине и апикальный уступ, предотвращающий выведение материала
за апекс при проведении конденсации. Также большое значение
имеет соотношение гуттаперчи и силера. Рекомендуется следующее
соотношение: 95 % гуттаперчи, 5 % силера.
Многолетнее использование методики латеральной конденсации
гуттаперчи показало ее высокую клиническую эффективность, простоту применения и надежность. Многие исследователи указывают
на высокую плотность заполнения корневого канала при проведении латеральной конденсации. Однако другие авторы демонстрируют, что при проведении латеральной конденсации существует риск
продольного перелома корня из-за прилагаемых усилий, особенно
когда корень ослаблен (например, при чрезмерном расширении каналов в тонких корнях) (рис. 177, 178).
Кроме того, при этой методике не удается добиться однородности материала и заполнения гуттаперчей боковых и апикальных
ответвлений канала, что может приводить к развитию осложнений
165
Рис. 177. Результаты пломбирования корневых каналов по методике
латеральной конденсации:
а, б — различные клинические случаи
Рис. 178. Продольный перелом
корня при пломбировании по методике латеральной конденсации
со стороны тканей периодонта —
развитию (или поддержанию) воспалительной реакции, деструкции
костной ткани (рис. 179, 180, см. цв.
клейку).
Следует добавить, что при работе с холодной гуттаперчей для адекватного запечатывания устья корневого канала желательно с помощью
разогретого инструмента срезать
штифты на 2—3 мм глубже устья
канала и заполнить оставшуюся
часть разогретой гуттаперчей путем
инъекционного ее введения.
Метод термокомпакции гуттаперчи
Метод предложил J. T. McSpadden в 1978 г. Согласно данной методике, используют калиброванный компактор McSpadden из нержавеющей стали (фирма L. D.Caulk Co., Milford, Del.).
Механический компактор с цветовым кодированием может
иметь различные размеры и напоминает файл Hedstrom с инвертированными рабочими краями (т. е. края рабочей поверхности обращены к кончику инструмента, а не к его рукоятке) (рис. 181). При
установке и работе в обычном угловом наконечнике со скоростью
вращения как минимум 10 000 об./мин компактор генерирует
166
Рис. 181. Конденсор:
1 — Hedstrom file; 2 — МсSpadden
фрикционное тепло, достаточное для размягчения, нагнетания
и конденсации гуттаперчи в пространство корневого канала.
Так как конденсация эффективна в пределах 1,5 мм кпереди
и латерально от оси инструмента, то апикальную глубину пломбирования можно контролировать, устанавливая длину компактора
соответственно длине канала (рис. 182).
Тщательный контроль глубины введения инструмента предотвращает его выход за пределы канала даже при открытой верхушке
(рис. 183). Термокомпакция выполняется очень быстро: используя
ее, можно запломбировать канал за несколько секунд.
Рис. 182. Центральный и латеральный
резцы, запломбированные методом термомеханической конденсации
(McSpadden J. T.)
Рис. 183. Центральный резец с широким плотно запломбированным каналом. Имеется минимальный выход
пломбировочного материала за апикальное отверстие (McSpadden J. T.)
167
Этапы термокомпакции:
1. Тщательно очищенный и сформированный канал орошают,
высушивают абсорбирующими штифтами и слегка покрывают небольшим количеством корневого цемента.
2. Выбор гуттаперчевого штифта. Очень важно выбрать гуттаперчевый штифт правильного размера, чтобы его вершина не могла
пройти через апикальное отверстие. Это предотвратит любой выход
размягченной гуттаперчи за пределы канала.
3. Верхушечный диаметр инструмента, использовавшегося для
формирования апикального упора (Master File), измеряют калибратором Воlеу (рис. 184, а). Средний гуттаперчевый штифт вводят
между щечками измерительного инструмента до плотного вхождения (рис. 184, б).
Рис. 184. Термокомпакция. Выбор гуттаперчевого штифта:
а — измеряют калибратором Воlеу кончик наибольшего файла, использовавшегося
в области апекса препарированного канала; б — гуттаперчевый штифт размера
Medium fine вводят между щечками измерительного инструмента до момента достижения соответствия диаметру файла; в — в этом месте гуттаперчевый штифт отсекают и получают одинаковый диаметр штифта и канала на уровне рабочей длины;
г — гуттаперчевый штифт измеряют. После введения он должен войти в канал на глубину примерно 1,0—1,5 мм от апикального упора; д — на апикальную четверть
штифта наносят корневой цемент
168
Рис. 185. Если диаметр вершины гуттаперчевого штифта меньше диаметра апикального отверстия, то при работе компактором он будет выталкиваться за верхушку
Рис. 186. Выбор компактора. Первый
компактор должен быть такого же размера, как и наибольший файл, использовавшийся на расстоянии 1,0—1,5 мм
от верхушки
4. В этом месте штифт обрезают так, чтобы его диаметр был равен диаметру апикальной части препарированного канала
(рис. 184, в).
5. Длину штифта измеряют (рис. 184, г) и слегка покрывают
корневым цементом в апикальной трети (рис. 184, д).
6. После введения штифт будет находиться в канале примерно
на 1,5 мм от апикального упора.
Если диаметр вершины гуттаперчевого штифта меньше просвета
апикального упора, то при работе механическим конденсором он
будет выталкиваться за пределы верхушки (рис. 185).
7. Выбор компактора. Первый компактор должен иметь такой
же размер, как наибольший файл, использовавшийся в пределах
1,0—1,5 мм от апикального сужения (рис. 186). Для широкой коронковой части канала может потребоваться больший компактор.
8. Выбранный компактор вводят в канал сбоку от гуттаперчевого штифта до появления ощущения сопротивления. Канал должен
иметь достаточное расширение, чтобы компактор прямо входил
в канал на глубину примерно 4,0 мм до появления ощущения сопротивления. Он должен слегка вклиниваться между штифтом и стенкой канала (рис. 187, а).
Если первый гуттаперчевый штифт полностью закрывает коронковую часть канала, препятствуя введению компактора на достаточную глубину, его излишек обрезают. Направление вращения компактора необходимо проверить, чтобы обеспечить движение гуттаперчи в апикальном направлении.
169
Рис. 187. Введение компактора в канал:
а — предварительно измеренный компактор вводят в канал сбоку от гуттаперчевого
штифта, пока он слегка не начнет вклиниваться между штифтом и стенкой канала на
глубине как минимум 4 мм; б — компактор включают на максимальную скорость на
1 с, не прикладывая усилий в апикальном направлении; в — примерно через 1 с его
одним легким движением вводят апикально на предварительно установленную глубину; г — затем его постепенно удаляют при вращении на полной скорости
9. Микромотор включают на полную мощность, не производя
какого-либо давления инструментом апикально. Фрикционное тепло размягчит гуттаперчу и ее сопротивление уменьшится. Примерно
через 1 с вращения на максимальной скорости компактор одним
плавным движением вводят апикально на глубину, не превышающую
предварительно установленной глубины канала (рис. 187, б и в). Когда
он только начинает вращаться в неразмягченном гуттаперчевом
штифте, сразу же начинается усадка части штифта, выступающей
из полости доступа. Затем штифт уплотняется и нагнетается вглубь
канала.
Наиболее важным навыком является ощущение обратного выталкивания инструмента. Оно обычно указывает, что канал запломбирован полностью. Однако при введении конденсора сначала всегда ощущается некоторое сопротивление гуттаперчевого штифта.
Его нужно компенсировать или преодолеть. Слишком сильное обратное выталкивание инструмента может происходить вследствие
того, что он задевает стенки канала, особенно при наличии резких
изгибов. Оно может также произойти в результате введения конден-
170
сора до апикального отверстия. Чтобы определить, запломбирован
ли канал, выполняют рентгенографию.
Чтобы предотвратить вертикальное выталкивание гуттаперчи,
необходимо избегать нагнетательных (вперед-назад) движений инструмента. Размягчение и конденсация гуттаперчи происходят
вследствие вращения компактора с высокой скоростью и его плавного апикального движения до желаемого уровня, а не вследствие
нагнетательных вертикальных движений. Нагнетательные движения используют только при обтурации очень узких и изогнутых каналов, недоступных для компактора.
10. При вращении на полной скорости компактор постепенно
удаляют (рис. 187, г). Если его удалить раньше, чем гуттаперча заполнит канал, тогда в ней могут образовываться пустоты. До этого
момента процесс термокомпакции занимает 4—6 с. Если при удалении компактора размягченная гуттаперча прилипает к его поверхности, значит, он слишком долго находился в канале и в гуттаперче
образовались пустоты, приводящие к неполной обтурации. Слишком длительное пребывание инструмента в канале вызывает образование воздушных полостей в гуттаперче (на рентгенограмме она
имеет вид «попкорна»).
Выполняют рентгенографию. Если в канале выявляют пузырьки
воздуха или пломба не достигает верхушки, то нужно сразу же выполнить повторную конденсацию. Если гуттаперча была перегрета,
то ее следует удалить с помощью инструмента Gates Glidden, взять
новый штифт и снова выполнить его конденсацию.
11. Для широкой коронковой части канала может потребоваться
другой, больший компактор. Для эффективного воздействия он
должен контактировать с гуттаперчей и стенками канала. Если гуттаперчевый штифт не конденсируется в канале, а начинается его
«взбивание», значит, нужен больший компактор. Его диаметр должен примерно соответствовать размеру канала. Средний канал можно запломбировать одним или двумя штифтами Medium fine. Иногда в большом канале или при наличии внутренней резорбции может понадобиться третий штифт. При выведении из канала
компактор перемещают от стенки к стенке, для уплотнения гуттаперчи.
12. Для пломбирования изогнутых каналов нужно очищать
и формировать их как можно шире. Конденсацию выполняют путем
введения гуттаперчи и инструмента до глубины изгиба, затем для
размягчения гуттаперчи включают компактор. Удаляют его при работающем наконечнике, а когда он останавливается, тогда размягченный материал сразу же дважды конденсируют апикально. В боль-
171
шинстве случаев пломбировочный материал продвинется на всю
глубину препарированного канала. При необходимости наконечник
включают снова и вращающимся на полной скорости компактором
2—4 раза конденсируют гуттаперчу апикально.
Альтернативный метод заключается в подгонке стандартного
гуттаперчевого штифта в области изгиба и цементировании его на
этом месте. С помощью спредера, как при латеральной конденсации, добавляют один дополнительный штифт и затем вводят компактор и вращают его на полной скорости. Гуттаперча возле верхушки не размягчается, а компактор плотно пломбирует эту часть
канала.
Предотвратить нежелательные результаты при термокомпакции
помогут некоторые меры предосторожности:
1. Компактор должен примерно соответствовать размеру канала
и для эффективного воздействия контактировать с его стенками
и гуттаперчей.
2. Компактор нужно вводить в канал сбоку от гуттаперчевого
штифта, на глубину минимум 4 мм до появления ощущения сопротивления и для размягчения гуттаперчи он должен вращаться на
полной скорости.
3. Никогда не продвигайте компактор глубже рабочей длины канала.
4. Никогда не препятствуйте сильному обратному ходу компактора.
5. Старайтесь, чтобы инструмент находился в канале не более
10 с.
Хотя для эффективного применения термокомпакции требуется
большое терпение, настойчивость и контроль, этот метод имеет также несколько преимуществ: он быстро выполняется и позволяет запломбировать большинство каналов за несколько секунд. Его можно
использовать для повторной конденсации неадекватно запломбированных каналов, не удаляя старую гуттаперчу. Иногда он может применяться для удаления сломанных, не очень плотно застрявших в канале инструментов (гуттаперча, конденсированная апикально, может
вытолкнуть сломанный фрагмент инструмента в сторону коронки)
(рис. 188). Этим методом можно эффективно запломбировать канал
с большой внутренней резорбцией (рис. 189). Имеется также экономическая выгода, которая заключается в уменьшении количества
гуттаперчевых штифтов, необходимых для трехмерной обтурации
канала.
Характерные для методики термокомпакции проблемы, их причины и методы решения отражены в табл. 7.
172
Рис. 188. Фрагмент сломанного файла (стрелка) выдавлен из канала при термокомпакции и конденсации гуттаперчи апикально от него:
а — до лечения; б — после лечения
Рис. 189. Внутренняя резорбция (стрелка) эффективно запломбирована методом термокомпакции:
а — до лечения; б — после лечения
173
Таблица 7
Характерные для методики термокомпакции проблемы, их
причины и методы решения
Причина
Решение проблемы
Перелом компактора
Проблема
Недостаточная скорость
наконечника, избыточное вертикальное давление, резкий изгиб канала
Увеличить скорость, сменить наконечник, медленно вводить компактор
с меньшим вертикальным
давлением, использовать
модификацию для изогнутых каналов
На рентгенограмме гуттаперча имеет вид «попкорна»
Образование пустот
в пломбе из-за слишком
длительного пребывания
инструмента в канале
Старайтесь находиться
в канале менее 10 секунд
Наличие диагональных
рентгенопрозрачных линий на гуттаперче, видимых на снимке
Скручивание гуттаперчи
при использовании
слишком маленького
компактора
Используйте больший
компактор в коронковой
части канала
«Взбивание» гуттаперчи
вокруг конденсора и отсутствие ее укладки в канал
Неадекватный контакт
гуттаперчи с компактором
Используйте больший
компактор
Гуттаперча не размягчается до апикальной трети
канала
Недостаточное введение
на предварительно измеренную глубину
Используйте формулу
для определения глубины
введения
Не размягченная концевая часть гуттаперчевого
штифта вытолкнута за
апикальное отверстие
Вершина гуттаперчевого
штифта тоньше диаметра
апикального отверстия
Обрежьте концевую
часть гуттаперчи до диаметра большего, чем апикальное отверстие
Выход гугтаперчи через
апикальное отверстие
Компактор введен на глубину, превышающую
уровень желаемой конденсации
Ориентируйтесь по калибровочным линиям
или используйте резиновые стоп-отметчики для
предотвращения введения инструмента на избыточную глубину
Пломбирование корневых каналов
термопластифицированной (разогретой) гуттаперчей
Техника пломбирования корневых каналов методом
вертикальной конденсации
Техника вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи,
предложенная в 1967 г. Sсhilder, предусматривает:
1. Использование нестандартных гуттаперчивых конусов, лучше
подходящих к форме канала, или индивидуально изготовленных
174
штифтов (из нескольких толстых нагретых стандартных штифтов
путем выкатывания шпателем или между двумя стеклами с последующим опрыскиванием хлорэтилом, или ледяной водой для отверждения).
2. Использование трех, в крайнем случае двух плаггеров:
а) бо@льшего размера — в коронковой части;
б) среднего размера — в средней части;
в) меньшего размера — в апикальной трети.
3. Плаггер должен заполнять максимальную площадь поперечного сечения канала для обеспечения качественной конденсации
гуттаперчи, но не упираясь в стенки канала.
4. Использование цементов (силеров), обладающих коротким
временем затвердения и низкой растворимостью, — не зависящих
от повышения температуры Pulp Canal Sealer (Kerr) и др.
5. Возможно использование нагревающего плаггера или его
электронного варианта (System B, разработанная «Analytic»).
Техника вертикальной конденсации состоит из следующих этапов (табл. 8):
1. Просушивание канала бумажным штифтом и проверка апикального отверстия с помощью инструмента, который имеет меньший размер, чем последний апикальный файл.
2. Подгонка штифта до рентгенологического отверстия (заполнение всей рабочей длины) и срезание толстого конца.
3. Удаление штифта и срезание 0,5—1,0 мм верхушки. Повторное ведение и проверка ретенции.
4. Подготовка плаггеров: первый должен входить в канал на
расстоянии 15 мм от верхушки, второй — на 10 мм, последний —
на 3—4 мм. Обозначение рабочей длины каждого плаггера.
5. Ирригация и высушивание канала.
6. Внесение малого количества силера с помощью ручного наполнителя и легкое покрытие им стенок (цемент при пломбировании нагретой гуттаперчей необходим, в частности, для компенсации
ее сокращения при охлаждении).
7. Покрытие апикальной трети штифта тонкой пленкой силера.
8. Внесение штифта, отметка его длины путем сжимания браншами пинцета.
9. Удаление излишка штифта в устье канала с помощью горячего экскаватора или нагревающего плаггера (первая теплая волна,
приводящая к повышению температуры гуттаперчи на 5—8 °С, что
позволяет деформировать ее при конденсации).
10. Начало конденсации: самый большой плаггер опускают в порошок цемента и затем конденсируют гуттаперчу в апикальном направлении (при этом происходит обтурация латеральных каналов
в средней трети канала).
175
Таблица 8
Техника пломбировки корневых каналов методом
вертикальной конденсации
Пробное введение плаггеров
а — толстый плаггер входит на границы коронковой и средней третей канала, не касаясь
стенок канала. Плаггер на размер меньше вводят до средней трети канала, а еще более тонкий плаггер — до апикальной трети, не доходя
4—5 мм до апикального отверстия.
б — глубину введения самого тонкого плаггера можно проверить на рентгенограмме
Пробное введение плаггера и мастер-штифта
а — самый тонкий плаггер должен входить в
канал до апикального искривления, не касаясь его стенок. Расстояние до апикального
сужения не должно превышать 4—5 мм.
Плаггер среднего размера должен пассивно
доходить до средней трети канала. Длину
плаггера можно маркировать резиновым
стоппером или при помощи делений на самом плаггере.
Правильный выбор плаггера обеспечивает
ему возможность во время конденсации касаться только гуттаперчи и не оказывать давления на тонкие стенки канала. В противном
случае дальнейшая вертикальная конденсация была бы невозможна;
б — гуттаперчевый мастер-штифт, подрезанный с апикального конца на 0,5 мм, покрывают силером и вводят в канал
Разогревание и парковка гуттаперчи
а — мастер-штифт, подрезанный с апикального конца на 0,5 мм, покрывают силером
и вводят в канал. Излишки гуттаперчи в коронке срезают экскаватором или разогретым
зондом. Поверхностные слои гуттаперчи разогревают;
б — чтобы плаггер не прилипал к гуттаперче,
его погружают в порошок цемента. Конденсация гуттаперчи проводится прерывистыми
циркумференциальными движениями. Затем
достаточно сильным давлением гуттаперчу
продвигают к апексу. Давление плаггера
обеспечивает продвижение пластичной и
размягченной гуттаперчи в латеральные каналы
176
Таблица 8 (окончание)
Апикальная конденсация
а — разогретый зонд повторно вводят в канал
до апикального участка и погружают на
3—4 мм в гуттаперчу, разогревая и размягчая
ее. При выведении из канала зондом может
выходить и небольшое количество гуттаперчи;
б — самый тонкий из подобранных плаггеров
конденсирует разогретую гуттаперчу в апикальной части канала, одновременно заполняя латеральные каналы и апикальные ответвления. Этот процесс разогревания и вертикальной конденсации гуттаперчи
повторяют 3 или 4 раза до тех пор, пока этот
самый тонкий плаггер не достигнет точки на
4—5 мм короче рабочей длины канала. Если
каналу была придана конусность, мастер-штифт был подобран правильно, температура не превышала 45 °С и разогретый
зонд вводился не глубже 4 мм до апикального отверстия, опасности выведения гуттаперчи за верхушку не существует (Ruddle, 2001)
Пломбирование коронковой части канала
а — канюля пистолета контактирует с гуттапетчей в апикальной части канала и размягчает ее поверхность. По мере инъекции гуттаперчи давление канюли ослабевает, и она
как бы выталкивается из канала;
б — плаггером среднего размера продвигают
гуттаперчу апикально, и посредством циркумференциальной конденсации достигается
гомогенность пломбирования. Плаггер задерживают в канале, пока гуттаперча не остынет. Дополнительная вертикальная конденсация также позволяет заполнить латеральные каналы.
После окончания пломбирования его плотность оценивается на рентгенограмме
11. Создание второй теплой волны путем погружения в канал
горящей заостренной части нагревающего плаггера на 2—3 с.
12. Вертикальное и латеральное давление средним плаггером
(при этом продолжается заполнение латеральных каналов). Компакция до расстояния 3—4 мм до верхушки.
13. Второе нагревание нагревающим плаггером.
177
14. Вертикальная конденсация самым тонким плаггером.
15. Завершение верхушечного пломбирования (удаление остатков гуттаперчи со стенок с помощью плаггера).
16. Заполнение канала обрезанными фрагментами гуттаперчи
(Backpacking), их холодная конденсация плаггером, нагревание,
конденсация и дальнейшее повышение этих действий до окончательного заполнения канала. На этом этапе возможно также введение
гуттаперчи с помощью шприца или заполнение оставшегося пространтсва методом латеральной конденсации гуттаперчи.
17. Очистка полости зуба до эмалево-дентинной границы, временная ее реставрация.
Метод малоэффективен в изогнутых каналах из-за относительной гибкости плаггеров.
Техника «непрерывной волны»
Вариацией методики вертикальной конденсации является техника «непрерывной волны», разработанная Buchanan. При проведении обтурации по этой методике используется устройство «System
B» (SybronEndo/Analytic) и соответствующие плаггеры.
Компания «SybronEndo» предлагает ручные плаггеры № 1 с конусностью .06, .08 и № 2 с конусностью .10, .12.
Нагревающие плаггеры «System B» (рис. 190) сконструированы
таким образом, что за 1—2 с нагревается только кончик инструмента, это сводит к минимуму риск перегрева тканей зуба. Также за
счет заданной конусности во время работы в канале они не только
разогревают гуттаперчу, но и конденсируют ее во всех направлениях. Кончик плаггера соответствует размеру № 50—55 по ISО. В «System B» 4 варианта конусности плаггеров: .06, .08, .10, .12.
Прибор для разогрева гуттаперчи «System B» — это компактный
прибор для разогрева гуттаперчевого штифта в канале, позволяющий контролировать температуру (рис. 191). Благодаря удобному
активатору (пружине) на наконечнике возможно контролировать
время работы в канале (Дубова М. А., Шпак Т. А., Корнетова И. В.,
2005).
Прибор работает от аккумулятора, что также является мерой безопасности для пациента.
На передней панели прибора находятся:
1. Клавиша включения прибора (позиция «Use»). Во время подзарядки прибор должен быть выключен.
178
Рис. 190. Нагревающие
плаггеры «System B»
Рис. 191. Прибор для разогрева
гуттаперчи «System B»
2. Ручка над клавишей во время работы прибора должна находиться в максимальном положении (10 мкА), во время подзарядки — в минимальном (1 мкА).
3. Клавиша регулировки режима нагревания плаггера (для
пломбировки каналов необходимо использовать режим «Touch»).
4. Ручка регулировки температуры.
5. На цифровом табло по центру панели в ее верхней части отображается рабочая температура.
6. Лампочки в центре панели показывают состояние заряда аккумуляторной батареи.
Для зарядки аккумулятора прибор подключается к сети с помощью специального шнура с адаптером на задней панели. Во время
работы необходимо отключить шнур от прибора, иначе прибор будет неактивен.
Методика состоит из двух этапов. На первом этапе «Down
pack» установленный в корневом канале мастер-штифт соответствующего размера и конусности с помощью разогретого до 200 °С
плаггера срезается в средней трети канала и конденсируется в апикальном направлении. Таким образом, обеспечивается герметизация апикальной части канала. На втором этапе «Back fill» в корневой канал вводится гуттаперчевый штифт того же размера и с помощью плаггера «System B», нагретого до 100 °С, срезается и
конденсируется в апикальном направлении, после чего в канал
вводится следующий штифт. Процедура повторяется до полного
заполнения канала.
179
Пошаговая методика работы при пломбировке апикальной части канала и дополнительных каналов термопластифицированной гуттаперчей «System B».
Шаг 1-й
Чаще всего при обработке канала в апикальной части используется .06 конусность, поскольку именно она обеспечивает адекватную ирригацию и обтурацию.
Так, .06 конусность достигается при правильном выполнении
техники «Step Back» с шагом 0,5 мм при обработке каналов ручными инструментами. Также .06 конусность дает минимальное пространственное искажение узких искривленных каналов в отличие от
инструментов с большей конусностью, которые предпочтительны
в прямых каналах с незначительным искривлением.
Подбирать плаггер необходимо, исходя из конусности канала,
полученной при обработке канала никель-титановыми инструментами, как правило, это плаггер .06 конусности — Fine (F).
Вводим плаггер во влажный (обработанный 3 %-ным гипохлоритом) канал на максимальную глубину погружения и фиксируем ее
с помощью резинового стоп-отметчика (рис. 192).
Необходимо помнить о направлении искривления канала
и предварительно изгибать нагревающий плаггер.
Определяем глубину погружения плаггера (до
зоны застревания) с помощью линейки. Как правило, плаггер застревает на глубине 3—5 мм, не доходя до апикального сужения (при пломбировке разогрев гуттаперчи происходит на глубину 5—
6 мм). Для того чтобы избежать соприкосновения
разогретого плаггера со стенками канала, размещаем стоп-отметчик на 1 мм короче.
Если размер в апикальной части канала больше
№ 55 по ISО, плаггер погружается на рабочую длину. В этом случае необходимо использовать плаггеры большей конусности .08 или .10, которые будут застревать за счет различия в конусности.
Если плаггер не доходит до апекса больше чем
5 мм, то необходимо дообработать устьевую и
среднюю части канала с помощью последовательности 2—3 вращающихся никель-титановых инструментов по технике «Сrown Down». При этом
стоп-отметчик выставляется на 3—5 мм короче раРис. 192. Первый шаг работы с «System В»
180
Рис. 193. Второй шаг работы с «System В»
бочей длины, то есть глубины, необходимой для разогрева гуттаперчи в апикальной части канала.
Шаг 2-й
Во влажном канале (3 %-ный гипохлорит, рекомендуется заменять раствор каждые 2 мин) трехмерно припасовываем в апикальной части канала гуттаперчевый штифт (две оси координат определяются
конусностью канала, заданной Ni-Ti машинными инструментами, третья ось соответствует плоскости
физиологического сужения апикальной части).
Подбираем гуттаперчевый штифт, исходя из созданной конусности в апикальной части канала (как
правило, .06 конусность).
Определяем размер физиологического сужения
с помощью ручного инструмента — это максимальный
размер по ISО погруженного на рабочую длину
К-файла (Master File). В соответствии с ним калибруем гуттаперчивый штифт с помощью калибратора.
Припасовываем штифт во влажном канале (3 %-ный
гипохлорит), при этом получаем плотное прилегание штифта в апикальной области и зоне физиологического сужения (рис. 193).
На этом этапе делается рентгенологический снимок для контроля припасованного штифта. На рентгенограмме штифт должен располагаться, не доходя 0,5—1,0 мм до рентгенологического апекса.
Еще одним вариантом контроля глубины погружения штифта
является методика Шильдера. Фиксируем пинцетом плотно подогнанный гуттаперчевый штифт соответственно плоскости наружного ориентира и замеряем по линейке глубину погружения — она
должна соответствовать рабочей длине.
Шаг 3-й
Обрезаем гуттаперчевый штифт на 0,5—1,0 мм короче начальной длины, чтобы получить дополнительное пространство для конденсируемой разогретой гуттаперчи и предотвратить избыточное
выведение пломбировочного материала за апекс.
Если по рентгеновскому снимку определяется, что штифт не доходит до рентгенологической верхушки 2 мм, то кончик штифта
не обрезается. Если штифт застревает больше чем на 2 мм, то необходимо проверить правильно ли была определена рабочая длина,
мастер-штифт и соответствуют ли конусность апикальной части канала и штифта.
181
Если канал заканчивается дельтой, то нет необходимости обрезать кончик штифта, так как нужно иметь достаточный объем гуттаперчи для заполнения дельты.
Если канал имеет большой размер апикального отверстия, резорбцию апикальной части или несформированный апекс, необходимо укоротить штифт на 2—3 мм для предотвращения вывода
пломбировочного материала за апекс.
Высушиваем канал. Рекомендуется использовать стерильные
бумажные штифты с заданной конусностью и размером кончика
по ISО.
Минимальное количество корневого цемента вносим в канал на
гуттаперчевом штифте и равномерно распределяем по стенкам канала.
При соблюдении условий (правильная адаптация штифта и внесение минимального количества корневого цемента) за апексом будет незначительное количество силера, что свидетельствует о свободном от опилок апикальном сужении.
Шаг 4-й
На приборе «System В» выставляем режим «Use» и «Touch»,
температуру 200 °С и силу тока 10 мкА.
Хвостовую часть гуттаперчевого штифта обрезаем разогретым
плаггером «System В» на уровне устья канала.
Ручным плаггером № 2 широким торцом конденсируем разогретую часть гуттаперчевого штифта так, чтобы создать удобную поверхность для последующего пломбирования и предотвратить прилипание штифта в устьевой части канала.
Нагревающий плаггер «System В» в холодном состоянии устанавливаем в устье канала.
Активируем наконечник прикосновением к пружине и равномерно продвигаем горячий плаггер сквозь гуттаперчу в апикальном
направлении в течение 3 с (обычно за это время стоп-отметчик не
доходит 1 мм до наружного ориентира).
Отпускаем пружину, при этом продолжаем погружение плаггера
в апикальном направлении до стоп-отметчика. В этот момент заполняются все дополнительные и латеральные каналы.
Следует обратить внимание на то, что время манипуляции не
должно превышать 4—5 с для предотвращения перегрева тканей зуба и периодонта.
Если за 3 с нагревания плаггер не доходит более 1 мм до
стоп-отметчика, необходимо подождать 5 с для его остывания. Затем активируем его на 1 с. При необходимости эту манипуляцию
можно повторить нужное количество раз до достижения стоп-отмечтиком наружного ориентира.
182
Рис. 194. Четвертый шаг работы
с «System В»:
Рис. 195. Пятый шаг работы
с «System В»
а, б — пояснения в тексте
Если вы погрузили плаггер в канал до стоп-отметчика за 2 с, следует прекратить нагрев инструмента, так как в данной клинической
ситуации этого будет достаточно для полного разогрева гуттаперчи
в канале. Необходимо помнить, что плаггер не должен касаться стенок канала в нагретом состоянии (рис. 194).
Шаг 5-й
В течение 10 с поддерживаем апикальное давление плаггером
«System В» для предотвращения возникновения пор, которые образуются при остывании гуттаперчи (рис. 195).
Шаг 6-й
Через 10 с активируем разогрев плаггера на 0,5 с для отделения
его от гуттаперчи в апикальной части канала. С поворотом на
90° выводим плаггер из канала с хвостовой частью штифта.
Соответствующим ручным плаггером № 1 конусности 06 Fine
(F) конденсируем разогретую за полсекунды гуттаперчу в канале
для предотвращения возникновения пор.
Если хвостовая часть гуттаперчевого штифта осталась в канале,
ее извлекают с помощью Hedstrom file. Поскольку к этому моменту
183
Рис. 196. Шестой шаг работы с «System В»:
а—в — пояснения в тексте
гуттаперча в зоне разделения уже остыла и дала усадку, возможно
образование поры. Для ее устранения вносят нагревающий плаггер
в холодном состоянии до контакта с гуттаперчей и активируют нагрев в течение 0,5 с и конденсируют ручным плаггером № 1 конусности .06 (рис. 196).
В результате получаем герметично обтурированные апикальную
часть и дополнительные каналы в средней и устьевой частях.
Оставшееся свободное пространство канала можно использоватъ под внутрикорневые вкладки и штифты или закончить пломбировку канала.
Пошаговая методика работы при пломбировке свободной
части корневого канала (Back Fill).
Шаг 1-й
Подбираем по конусности гуттаперчу Back Fill и плаггер для
окончательной пломбировки свободного пространства канала. Как
правило, она соответствует конусности инструмента, применявшегося при обработке устьевой части канала.
184
Рис. 197. Шаг 1-й
Рис. 198. Шаг 2-й
Рис. 199. Шаг 3-й
Смазанный небольшим количеством цемента гуттаперчевый
штифт размещаем в канале и равномерно распределяем цемент по
стенкам. Использование силера необходимо для выведения воздуха
из просвета канала с целью профилактики возникновения пор
(рис. 197).
Шаг 2-й
Выставляем на приборе «System В» температуру 100 °С, силу тока 10 мкА. Включаем плаггер на 0,5 с и погружаем с равномерным
усилием в гуттаперчевый штифт (обычно плаггер погружается на
половину оставшегося пространства) (рис. 198).
Шаг 3-й
Ждем 5 с, поддерживая апикальное давление. Затем с легким
давлением поворачиваем плаггер для отделения его от гуттаперчи.
Кратковременная работа в режиме низкой температуры предотвращает прилипание гуттаперчи к плаггеру, в результате чего штифт
полностью остается в канале (рис. 199).
Шаг 4-й
При необходимости в широких каналах припасовываем еще
один гуттаперчевый штифт, смазанный корневым цементом, в свободное пространство (рис. 200). В узких и средних каналах остав-
185
Рис. 200. Шаг 4-й
Рис. 201. Шаг 5-й
Рис. 202. Шаг 6-й
шейся хвостовой части гуттаперчевого штифта достаточно для завершения пломбировки.
Шаги 5-й и 6-й
Выставляем на приборе «System В» температуру 250 °С и обрезаем избыток гуттаперчи в устье канала (рис. 201, 202). Ручным
плаггером № 2 с широким торцом конденсируем гуттаперчу.
Эта методика проще в выполнении по сравнению с техникой
вертикальной конденсации. Основные опасения вызывало введение
нагретого до 200 °С инструмента настолько близко к апексу. Однако
исследования показали, что столь короткое время воздействия высокой температуры не может оказывать повреждающего воздействия на периапикальные ткани.
Термопластическая инъекционная техника
Термопластическая инъекционная техника подразумевает под
собой введение в корневой канал подогретой до расплавленного состояния гуттаперчи под давлением с помощью специального шприца. Наиболее популярной такой системой является Obtura II (Obtura
Соrр.).
186
Методика предусматривает введение гуттаперчи в канал из
шприца, разогреваемой до 160 °С. Эта методика не исключает использование герметика, так как и разогретая гуттаперча после охлаждения теряет свои адгезивные свойства.
Первым этапом обтурации является подбор диаметра иглы
и штопфера, который должен проникать в канал, не доходя на
3,5—5,0 мм до верхушечного отверстия (глубина введения фиксируется силиконовым ограничителем). Затем после высушивания на
бумажном штифте вводят сначала герметик, которым покрывают
стенки канала, а после этого — разогретую гуттаперчу (с помощью
системы «Obtura»), которую продвигают в апикальном направлении и уплотняют ранее подготовленным штопфером. Рентгенологически подтверждают качество заполнения и необходимость проведения коррекции.
Метод достаточно прост и удобен в применении. Однако такая
инъекция обеспечивает заполнение только основного канала, а для
заполнения боковых ответвлений и апикальной дельты требует дополнительной горячей конденсации в апикальном и латеральном
направлениях. Кроме того, нередко при этой методике корневой канал заполняется гуттаперчей не до верхушки, что зачастую требует
удаления введенной гуттаперчи и повторного пломбирования канала во избежание развития осложнений со стороны периодонта.
Комбинированные методы
Многие авторы указывали на преимущества комбинированного
применения методик вертикальной конденсации и инъекционного
введения гуттаперчи. Однако до недавнего времени такой подход
требовал использования двух отдельных аппаратов (например,
«System В» и «Obtura II»). Сегодня существуют системы, позволяющие объединить преимущества методик вертикальной конденсации
и инъекционного введения разогретой гуттаперчи с использованием
всего одного устройства — «Elements Obturation Unit» (SybronEndo);
«Е&Q Plus» (MetaDental). Единственной такой системой, представленной на сегодняшний день на российском рынке, является «Е&Q
Plus».
Система «Е&Q Plus»
Система «Е&Q Plus» состоит из блока управления с цифровым
отображением температуры подогрева гуттаперчи, пистолета для
инъекции гуттаперчи и наконечника со специальными насадками,
разогревающими гуттаперчу в канале (рис. 203).
187
Рис. 203. Система «Е& Q Plus»
Таким образом, «Е&Q Plus» фактически объединяет в себе системы «System В» и «Obtura II», позволяя врачу использовать преимущества обеих. При этом обе функциональные системы «Е&Q
Plus» (наконечник и пистолет) могут использоваться как по отдельности, так и совместно.
Методика работы с системой «Е&Q Plus» состоит в следующем:
1. Подбирается соответствующий апикальный мастер-штифт. Он
должен иметь ту же конусность, что и отпрепарированный корневой канал и проходить на всю его длину.
2. Кончик штифта обрезается на 0,5—1,0 мм, чтобы при уплотнении гуттаперчи она не выходила за верхушку канала.
3. Штифт припасовывается в корневом канале.
4. Подбираются соответствующие плаггеры, и их длина фиксируется с помощью силиконовых стопперов.
5. Подбирается насадка «Е&Q Plus», которая на 5—7 мм не доходит до рабочей длины. Длина вхождения насадки фиксируется
с помощью стоппера.
6. После высушивания канала и нанесения силера устанавливается мастер-штифт.
7. На наконечнике «Е&Q Plus» выставляется температура
250 °С. Насадка вводится в канал на отмеренную длину и активируется, срезая гуттаперчу в коронковой части.
8. Разогретая гуттаперча конденсируется с помощью плаггера.
9. Процедура разогревания и уплотнения гуттаперчи повторяется до тех пор, пока не будет достигнута адекватная обтурация апикальной части канала.
188
Рис. 204. Результаты пломбирования корневых каналов с использованием
системы «Е&Q Plus»:
а—в — различные клинические случаи
Далее пломбирование может проводиться либо с помощью гуттаперчевых штифтов по методике вертикальной конденсации, постепенно заполняя среднюю и коронковую трети канала, либо путем порционного введения разогретой гуттаперчи с помощью пистолета «Е&Q Plus» с последующим уплотнением каждой порции
с помощью плаггера соответствующего размера.
Система «Е&Q Plus» обеспечивает быструю и предсказуемую трехмерную обтурацию системы корневого канала. Вертикальная конденсация гуттаперчи в апикальной части позволяет надежно запечатать ее
без выведения материала за верхушку. Кроме того, врач всегда имеет
возможность выбора методики пломбирования для конкретной клинической ситуации, и при этом может использовать различные методики обтурации даже в разных каналах одного зуба (рис. 204).
Система «Thermafil»
Система «Thermafil» разработана американскими учеными
и в литературе впервые описана W. B. Jonson (1978).
Пломбирование корневых каналов с использованием системы
«Thermafil» отвечает следующим требованиям:
1. Биосовместимость.
2. Стабильный размер.
3. Герметичность обтурации.
4. Нерастворимость.
5. Отсутствие микробного обсеменения.
6. Рентгеноконтрастность.
7. Легко вводится и выводится из корневых каналов.
189
Рис. 205. Обтуратор «Thermafil»
а — общий вид обтуратора; б — строение обтуратора
Систама «Thermafil» состоит из нескольких элементов:
Эндодонтический обтуратор «Thermafil». Обтураторы «Thermafil» представляют собой пластиковые стержни (носители). Стержень покрыт тонким слоем альфа-гуттаперчи (рис. 205). Он изготовлен из биосовместимых, термопластичных материалов: штифты
размером до № 40 — из жидкокристаллического пластика, размером № 45 и более — из полисульфонового полимера. На стержень
одет стопорный силиконовый диск и нанесены деления, обозначающие расстояние до вершины пластикового стержня, они предназначены для облегчения установки рабочей длины, так как стандартизован сам штифт, а нанесенная сверху гуттаперча дает бо@льшую
длину и объем. Стержень имеет продольный секторальный вырез
для облегчения введения файла в случае необходимости распломбирования корневого канала. Ручка эндообтуратора имеет цифровую
и цветовую кодировку в соответствии со стандартом ISO.
190
Рис. 206. Верификатор (Verifier taper .04)
Верификатор (Verifier taper .04) (рис. 206). Представляет собой ручной эндодонтический инструмент, рабочая часть которого изготовлена из никель-титанового сплава и напоминает рабочую часть
профайла конусностью .04. По размерам она соответствует пластиковому стержню эндообтуратора «Thermafil». Верификатор предназначен для определения параметров корневого канала перед пломбированием при подборе обтуратора соответствующего размера.
Верификатор должен свободно входить в корневой канал, слегка
зажиматься у верхушки.
Печь представляет собой специальное нагревающее устройство
(рис. 207). Это программируемый источник тепла, сконструированный для поддержания заданной температуры и предназначенный
для равномерного нагрева обтураторов. Нагрев обеспечивает мощная галогеновая лампа с повышенным инфракрасным компонентом
спектра.
Время нахождения обтуратора в печи составляет 30—90 с и зависит от его толщины.
Эндогерметик. В качестве эндогерметика в сочетании с «Thermafil» рекомендуется использовать термостабильные полимерные
материалы для пломбирования корневых каналов: «АH Plus», «Topseal» и т. д.
Рис. 207. Печь «Therma Prep Plus»
для разогрева эндообтураторов
191
Методика пломбирования:
1. Анестезия.
При введении эндообтуратора системы «Thermafil» в корневой канал за счет апикального давления и «продавливания» содержимого
в периодонт, за счет реакции терморецепторов в апикальной области
у пациента могут возникать болевые ощущения. Поэтому пломбирование каналов «Thermafil» рекомендуется проводить под анестезией.
2. Механическая и медикаментозная обработка корневого канала.
Конусность не менее .04 (рис. 208, а).
3. Калибровка канала и подбор эндообтуратора.
Рабочая длина и ширина корневого канала уточняется с помощью верификатора. Инструмент при этом должен свободно входить
в корневой канал, слегка зажиматься у верхушки (рис. 208, б).
После калибровки корневого канала подбирают эндообтуратор
такого же размера, как и верификатор. Рабочую длину фиксируют
стопорным диском, ориентируясь по измерительным отметкам на
стержне (рис. 205, в).
4. Разогрев эндообтуратора и введение в корневой канал эндогерметика.
Обтуратор помещают в печь. Стопорный диск при этом должен
находиться под держателем. Пока происходит нагрев эндообтуратора, в корневой канал вносится порция эндогерметика.
Данная операция при пломбировании с использованием системы «Thermafil» имеет ряд особенностей:
— не следует вносить в канал большое количество материала;
— не следует закрывать материалом верхушечное отверстие или
срединную часть канала.
Это связано с тем, что обтуратор при введении в корневой канал
действует как поршень в шприце и проталкивает часть содержимого
канала в периапекальные ткани. Эндогерметик следует распределить тонким слоем по стенкам канала и поместить небольшое количество его в области устья (рис. 208, г). Эта операция выполняется
тонким файлом или бумажным штифтом, пользоваться в данном
случае каналонаполнителем не рекомендуется.
5. Введение эндообтуратора «Thermafil» в корневой канал (рис. 208, д).
Обтуратор вводится в корневой канал на счет 1, 2, 3. Лучше дополнить обтурацию корневого канала латеральной конденсацией.
Когда устья двух каналов расположены очень близко, то один
канал пломбируем, а в другой вводим Hedstrom file, а затем его вынимаем и пломбируем канал.
Особенности проведения этого этапа:
1) Рабочее время, в течение которого гуттаперча сохраняет
необходимую пластичность, 8—10 с, если гуттаперча
остыла, обтуратор приходится снова помещать в печь для
повторного нагрева.
192
Рис. 208. Методика пломбирования корневых каналов с использованием
системы «Thermafil» (Николаев А. И., Цепов Л. М., 2003). Объяснения в тексте
193
2) Вращать обтуратор в корневом канале не рекомендуется.
3) Следует избегать сильного изгибания стержня обтуратора
вне канала (опасность деформации или перелома).
4) Если пломбирование производится без адекватного обезболивания, то в момент введения обтуратора в канал, возможно появление довольно сильной болезненности.
5) Некоторое время после пломбирования каналов с помощью системы «Thermafil» (обычно 1—3 дня) пациенты
могут предъявлять жалобы на дискомфорт и болезненность при накусывании на зуб, даже если рентгенологически выведения материала за верхушку не отмечается. Это
явление связано с баротравмой периодонта за счет выдавливания в периапикальные ткани воздуха, находящегося
в просвете канала.
6) Для уменьшения этого осложнения рекомендуется при
введении обтуратора сделать несколько возвратно-поступательных движений в канале.
7) Более длительные боли обычно связаны с инфицированием периапикальных тканей вследствие недостаточной инструментальной и медикаментозной обработки корневого
канала или выхода эндогерметика за верхушку.
8) Время полного остывания эндообтуратора в корневом канале 2—4 мин, только после этого лечение можно продолжать.
6. Срезание ручки обтуратора (рис. 208, е). Используют гладкий
твердосплавный бор, без водного охлаждения (рис. 209).
Рис. 209. Бор для обрезания штифтов Therma Cut
7. Рентгенологический контроль.
8. Удаление избытка гуттаперчи и уплотнение (рис. 208, ж).
9. Герметизация устьев каналов (см. выше).
10. Наложение повязки (рис. 208, з).
Распломбировка каналов, запломбированных гуттаперчей:
1. Освободить стержень от гуттаперчи, использовав хлороформ,
дизоклюзол, хлороперчу.
2. Растворить гуттаперчу вокруг носителя файлами с дизоклюзолом.
Не рекомендуется пломбирование каналов системой «Thermafil»:
— в зубах без апикального упора;
— если нельзя создать конусность больше .04.
194
Рис. 210. Результаты пломбирования корневых каналов
обтураторами «Thermafil»:
а—г — рентгеновские снимки; д — электронно-микроскопический снимок
В настоящее время «Thermafil» является наиболее эффективной,
надежной и энергономичной системой пломбирования корневых
каналов зубов после эндодонтического лечения (рис. 210).
Обтурационная система «Epiphany»
Обтурационная система «Epiphany» (рис. 211) — новый стандарт
эндодонтического лечения. Гуттаперча является слабым звеном
в современной эндодонтии как материал для обтурации корневых
каналов. Несмотря на то что требования к оптимальным инструментам для обработки канала корня общеизвестны и достижимы,
с гуттаперчей невозможно герметично заполнить канал корня. Фактически, коронарное восстановление, а не гуттаперча — одна из
основ успеха в эндодонтическом лечении.
По результатам исследований, обтурационная система «Epiphany»
в сочетании с материалом «Resilon» в 6 раз более устойчива к микроподтеканиям, чем обтурационная система, основанная на гуттаперче. Система «Epiphany» в сочетании с обтурационным материалом «Resilon» укрепляет корень на 20 % больше в сравнении со
стандартными техниками обтурации.
195
Рис. 211. Обтурационная система «Epiphany»
Достоинства обтурационной системы «Epiphany»:
— лучше запечатывает корневой канал;
— укрепляет корень;
— легко извлекается;
— обеспечивает немедленное коронарное запечатывание;
— обладает высокой рентгеноконтрастностью;
— может использоваться с любой техникой обтурации.
Система «Epiphany» включает в себя:
— Epiphany Primer — праймер содержит: кислотные мономеры,
растворенные в воде, AMPS (акриламид-2-метилпропансульфоновая кислота) и гидрофильные мономеры в виде раствора, этанол.
— Epiphany Thinning Resin — жидкость для разжижения силера
содержит: EBPADMA смола с фотоинициаторами, амины, стабилизаторы.
— Epiphany Root Canal Sealer — силер композиционный двойного
отверждения, в составе: смесь UDMA, PEGDMA, EBPADMA & BisGMA
смол, силанизированное бариумборосиликатное стекло (содержащее небольшое количество оксида алюминия), сульфат бария, силикаты, гидроксид кальция, оксихлорид висмута с аминами, пироксид,
фотоинициаторы, стабилизаторы и пигменты.
— Epiphany Points — обтурационная система «Resilon», компоненты полиэстера, дифункциональная метакрилат смола, биоактивное стекло, рентгеноконтрастные частицы и окрашивающие агенты.
196
Материал «Resilon». Основным компонентом обтурационной
системы «Epiphany» является «Resilon» — материал для обтурации
корневого канала с основой из термопластичного синтетического
полимера на основе мягкой смолы. Он содержит биоактивное стекло и радионепроницаемые наполнители в матрице смолы. Материал
подобен гуттаперче в обращении, по физическим качествам и на
рентгенограмме. Имеет те же самые свойства для успешной распломбировки и перелечивания, размягчается под воздействием
высокой температуры, растворяется растворителями подобно хлороформу, остается термопластичным при низких температурах, отличается биосовместимостью. Как и гуттаперча, «Resilon» не растворяется в воде.
В дополнение существуют таблетки «Resilon», которые могут
быть использованы для закладки в теплой термопластичной технике.
Основу «Resilon» составляет смола, которая в сочетании с «Epiphany Sealer» двойного отверждения и Epiphany Primer связывается
в канале корня в виде моноблока. Формирующийся моноблок также
способствует укреплению обтурированного корня: за счет заполнения канала корня происходит коронарное запечатывание, тем самым исключается возможность проникновения в апекс болезнетворных бактерий.
Заменив гуттаперчу и привычный заполнитель на материалы обтурационной системы «Epiphany», технику обтурации канала менять необязательно. Основополагающим моментом является полное очищение и формирование канала.
Epiphany Sealer двойного отверждения, на основе смолы. Для
большей простоты в использовании и более равномерного смешивания он наносится с помощью самосмешивающего шприца. Силер
немутагенный, нецитотоксичный, биосовместимый и рассасывающийся за пределами корня, он менее раздражающий, нежели эпоксидная смола или силеры на основе цинк-оксид эвгенола.
Свойства силера:
— высокорентгеноконтрастный;
— биосовместимый и рассасывающийся за пределами корня;
— светополимеризуется с немедленным образованием коронарного запечатывания;
— апикально самополимеризуется в течение 25 мин;
— связывается с Epiphany Primer и с материалам «Resilon»;
— способствует образованию моноблока, исключающего проникновение бактерий;
— легко извлекается, как герметики на основе эпоксидной смолы.
197
Рис. 212. Канал, заполненный гуттаперчей/АН 26 (а). Зазор между гуттаперчей
и стенками канала при разных степенях увеличения (б)
При заполнении канала материалом «Resilon» увеличивается сопротивление перелому в однокорневых зубах по сравнению со стандартным методом использования гуттаперчи. Обладая всеми положительными свойствами гуттаперчи материал «Resilon» должен
рассматриваться как замена гуттаперчи для заполнения корневого
канала.
Обтурация корневого канала с помощью системы «Epiphany».
Обтурационная система «Epiphany» с материалом «Resilon»
значительно лучше, чем гуттаперча и герметики на основе эпоксидной смолы, предотвращают проникновение бактерий в ткани
зуба.
Праймер, силер «Epiphany» и обтурационный материал «Resilon», запечатывающий зуб изнутри, обеспечивают тесное прилегание к поверхности канала (рис. 212, 213).
Система «Epiphany» формирует моноблок. Праймер на основе
смолы связывается с дентином, силер — с обтурационным материалом на основе мягкой смолы. Такое плотное прилегание значительно снижает риск проникновения бактерий от коронарного окончания до апекса.
Покрыв стенки канала до коронарного окончания праймером
и силером «Epiphany» до обтурации корня, можно полимеризовать светом обтурацию «Epiphany» сразу после заполнения канала. В результате произойдет немедленное коронарное запечатывание (рис. 214). Это избавит пациента от повторного посещения.
198
Рис. 213. Канал, заполненный «Resilon»/силером (а). Отсутствие зазора между
«Resilon» и стенками канала (моноблок) (б)
Рис. 214. Канал корня подготовлен, обработан праймером «Epiphany», просушен
бумажными штифтами, заполнен силером «Epiphany» с использованием лентулы. Корневой канал заполнен штифтами «Resilon» 0.04 и обтурирован с применением таблеток «Resilon»: а — до лечения; б — после лечения
Извлечение «Epiphany» из корневого канала.
Очень важным требованием к обтурационным материалам является легкость их извлечения в случае необходимости. «Epiphany»
вполне отвечает этому основополагающему требованию: несмотря
на то что материал связывается с зубной тканью, он легко извлекается из корневого канала, как и при обтурации с применением гуттаперчи и цинк-оксидного герметика. Обтурационный материал
«Resilon» растворяется в тех же растворителях, что и гуттаперча.
Извлечение силера с помощью файлов не сложнее, чем извлечение
199
Рис. 215. Распломбировка корневого канала, обтурированного системой
«Epiphany». Конечное заполнение силером и помещение конуса на расстоянии
3 мм от апекса:
а — предоперационное состояние; б — конечное заполнение силером и помещение
конуса на расстоянии 3 мм от апекса; в — извлеченный с помощью хлороформа конус
«Resilon» и остаточная силерная пробка; г — остающаяся силерная пробка легко извлекается намного мягче дентина, и файл легко действует через силер/канал
герметика на основе эпоксидной смолы или на цинкоксидной основе (рис. 215).
«Epiphany» представляет собой альтернативу системам обтурации на базе гуттаперчи. Ей присущи все достоинства гуттаперчи (по
некоторым параметрам наблюдается даже очевидное превосходство), при этом она свободна от недостатков, присущих гуттаперче.
200
Глава 5
ПОВТОРНОЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
5.1. Цель и показания к повторному
эндодонтическому лечению
Известно, что успех эндодонтического лечения достигается
не в 100 % случаев. Так, по данным B. Chang (2004), в Англии на
1 млн случаев эндодонтического лечения в год приходится 10 %
неудовлетворительного качества лечения.
Целью повторного эндодонтического лечения является полное
удаление корневой пломбы для восстановления доступа к апикальному отверстию и последующая достаточная очистка и препарирование системы корневого канала.
Показания к повторному эндодонтическому лечению:
1. Зубы с некачественной пломбировкой, клинической симптоматикой и/или рентгенологическими изменениями в периапикальных тканях.
2. Зубы с некачественной пломбировкой, в которых требуется
замена реставрации или зубы, подлежащие отбеливанию.
3. Если нет признаков рентгенологических изменений, повторное лечение показано для профилактики потенциального возникновения воспаления в будущем (Friedman S., 2003).
Показания к эндодонтической хирургии:
1. Непроходимые корневые каналы с признаками периапикального воспаления и /или клинической симптоматикой.
2. Выведение в периодонт пломбировочного материала с рентгенологическими признаками периапикального воспаления или длительной некупированной клинической симптоматикой.
3. Неудачное лечение корневых каналов, когда повторное консервативное лечение не показано (внекорневая инфекция).
4. Перфорация дна или стенки корневого канала, когда невозможно провести лечение через полость зуба (разборная культевая
вкладка; вкладка, зафиксированная на цемент «Панавия» и др.).
5.2. Методы оценки исхода
эндодонтического лечения
Основными методами оценки исхода эндодонтического лечения
являются:
1. Клинический.
2. Рентгенологический.
3. Гистологический.
201
Клинический метод позволяет оценить жалобы (наличие или отсутствие болевого симптома и др.) и дать оценку объективному состоянию пациента (наличие отека, гиперемии мягких тканей, свища
(исследование «Синус-тракт» обязательно), лимфоаденопатии.
Рентгенологическое обследование проводят в трех проекциях:
— орторадиальная;
— медиальная эксцентричная;
— дистальная эксцентричная.
Забранный во время операции материал (содержимое кисты
и т. д.) исследуется на микробиологический состав.
На основании результатов, полученных данными методами
оценки исхода эндодонтического лечения, делается вывод об успехе
или неудаче проведенного лечения.
5.3. Причины повторного
эндодонтического лечения
Основная причина повторного эндодонтического лечения — инфекция в системе корневых каналов, источниками которой являются:
— неудаленные микроорганизмы во время первого эндодонтического лечения;
— микроорганизмы открытых и закрытых периапикальных очагов полости рта.
Рис. 216. Открытые периапикальные очаги:
а — на рентгеновском снимке видно, что временное закрытие проведено правильно;
б — год спустя. На рентгеновском снимке видно повреждение временной реставрации
и возникновение вторичного кариеса, проникающего в пульпарную камеру
202
Открытые периапикальные очаги (рис. 216, 217) возникают
вследствие:
— некачественно проведенного ранее лечения;
— некачественной корневой пломбы.
Тактика врача: формирование и очистка корневых каналов и их
обтурация.
Закрытые периапикальные очаги (рис. 218—220) не имеют прямого сообщения с полостью рта и возникают вследствие:
— травм;
— облитерации корневых каналов;
— загрязнения микроорганизмами.
Тактика врача: показана эндохирургия.
Рис. 217. Открытые периапикальные очаги:
а — клинически моляры нижней челюсти создают впечатление адекватной реставрации, выполненной после эндодонтического вмешательства; б — коронковое подтекание под неплотно прилегающей коронкой может привести к негативному процессу,
независимо от типа материала, использованного для заполнения канала; в — повторное лечение каналов. Коронки должны быть сняты до начала лечения для правильного контроля подтекания
203
Рис. 218. Закрытые периапикальные очаги:
а — гуттаперчевый штифт № 25 введен в свищевой ход; б — рентгенологический
снимок с введенным в свищевой ход штифтом
Рис. 219. Закрытые периапикальные очаги:
а — рентгеновский снимок до вмешательства иллюстрирует последствия загрязнения
микроорганизмами; б — после завершения эндодонтического лечения (обратите внимание на корректную толщину временного закрытия); в — 5 лет спустя (полное заживление периапикальной части)
Рис. 220. Закрытые периапикальные очаги:
а — начальное повреждение; б — через 3 мес. коронковая пульпа некротизировалась,
и выполнено эндодонтическое лечение, в апикальном сегменте выявлена жизнеспособная пульпа; в — после лечения; г — через 2 года после лечения коронкового сегмента
204
5.4. Исходы эндодонтического лечения
При проведении первичного и повторного эндодонтического лечения прогноз результатов лечения различен (табл. 9).
Таблица 9
Сравнительная характеристика исходов
эндодонтического лечения
Эндодонтическое лечение
Первичное
Витальная пульпа — 96 %
Некротизированная пульпа (без периапикальной патологии) — 100 %
Некротизированная пульпа (периапикальная патология) — 86 % (рис. 221)
Повторное
Повторное лечение без периапикальных изменений — 98 %
Повторное лечение с периапикальными изменениями — 62 % (рис. 222)
Рис. 221. Первичное эндодонтическое лечение с пломбировкой корневых
каналав материалом ProRoot МТА:
а — до лечения корневых каналов; б — через 3 мес. после лечения
Рис. 222. Повторное эндодонтическое лечение:
а — консервативное лечение перфорации корня, рентгенограмма нижнего премоляра
до лечения, локализация перфорации на дистальной поверхности зуба исключает возможность хирургического лечения; б — коронка и штифт удалены, обтурация перфорации ProRoot МТА, зуб восстановлен с помощью литой культевой вкладки и металлокерамической коронки; в — рентгеновский снимок через 6 мес., болевые ощущения
в области зуба отсутствуют, отмечается регенерация кости в области дефекта
205
5.5. Причины неэффективного
эндодонтического лечения
Вероятные причины неэффективного эндодонтического лечения:
1. Внутрикорневая инфекция (E. Faecalis, Candida).
Нарушение коронкового герметизма в течение 2 нед. — 1 мес.
(необходимо оценивать размер временной пломбы: если меньше
2 мм в течение указанного срока, то инфекция быстро проникает
в корневой канал) — абсолютные показания к повторному эндодонтическому лечению.
2. Внекорневая инфекция — инфекция за пределами корневого
канала.
Внекорневая инфекция характеризуется присутствием следующих бактерии в очаге: Actinomyces israelli — 32,7 %; Propioni bacteium
propionicum — 18,2 %.
Места локализации внекорневой инфекции:
— на поверхности цемента системы корня в лакунах;
— в бляшкообразных микробных пленках апикальной поверхности корня;
— во время выдавливания дентинных опилок за апекс во время
предыдущего лечения.
Внекорневая инфекция не поддается традиционным методам
лечения, так как не связана с системой корневых каналов, поэтому
показана апикальная хирургия (рис. 223).
3. Истинные кисты.
Существуют следующие типы кист:
— истинные кисты (диаметр > 1 cм) — изолированные образования, не связанные с системой корневого канала и имеющие свой
эпителий;
— апикальные (диаметр > 1 cм) — эпителий кисты связан с системой корневого канала.
Диагностика: при хорошо выполненном эндодонтическом лечении отсутствует положительная динамика.
Рис. 223. Внекорневая инфекция, не поддающаяся традиционным методам
лечения, показана апикальная хирургия
206
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Рентгенологическая харакеристика структуры
костной ткани челюстей в зависимости от возраста
Полного развития костная ткань челюстей достигает к 15—
16 годам. У лиц от 16 до 40 лет выявляется хорошо дифференцированная и гармонично сформированная костная структура.
Высота альвеолярного отростка верхней челюсти во фронтальном отделе равна 20—25 мм, на уровне премоляров — 18—20 мм,
на уровне моляров 10—15 мм.
Высота альвеолярного отростка нижней челюсти на уровне резцов 30—38 мм, премоляров — 27—37 мм, моляров 25—30 мм.
Альвеолярный отросток верхней челюсти имеет равномерную
петлистость мелкого характера с преимущественным вертикальным
направлением балок.
Альвеолярный отросток нижней челюсти неоднороден. Во фронтальном отделе — трабекулярный рисунок альвеолярных отростков характеризуется большей степенью мелкопетлистости, причем
чем дальше к вершинам альвеолярных отростков, тем мельче рисунок костных балок. В области премоляров и моляров рисунок укрепляется. На нижней челюсти преобладает горизонтальная направленность костных балок. Различие в направлении балок на верхней
и нижней челюстях заключается в особенностях распределения нагрузки на обеих челюстях.
Межальвеолярные перегородки во фронтальном отделе имеют
остроконечную форму. В области премоляров и моляров — трапециевидную форму. При больших межзубных промежутках вершины
становятся более пологими (при патологии пародонта это необходимо учитывать). Замыкающие кортикальные пластинки на верхней
челюсти менее интенсивны, чем на нижней челюсти.
Плотность кортикальной пластинки по нижнему контуру нижней челюсти значительная, ширина пластинки в области тела нижней челюсти 2—3 мм, в области ветвей она становится уже.
Периодонтальные щели у зубов верхней челюсти уже, чем у зубов нижней челюсти; у моляров шире, чем у фронтальных зубов.
Наиболее широкая часть периодонтальной щели — это область, соответствующая пришеечному отделу корня зуба.
207
Нижнечелюстной канал занимает центральное положение или
несколько смещен книзу. Ширина его просвета 2—4 мм. Наиболее
четко канал прослеживается в области ветвей, входное отверстие его имеет форму раструба, окаймленного кортикальной пластинкой.
На ортопантомограмме канал хорошо прослеживается на уровне
средней трети восходящей ветви и далее удается его проследить до
уровня корней премоляров и первого моляра. Верхушки корней отстоят от верхней стенки канала на 4—5 мм.
Можно выделить 3 основных типа строения костной ткани в зависимости от возраста.
1. Костная структура в рентгенологическом изображении у детей
до 5—7 лет бедна: костный рисунок имеет крупнопетлистый характер на всем протяжении в обеих челюстях, плохо дифференцирован.
Основные балки расположены по силовым линиям, выражены
очень плохо. Периодонтальные щели всех зубов у подростков примерно в 2 раза шире, чем у взрослых. Кортикальные пластинки более широкие, но менее интенсивные.
Межальвеолярные перегородки остроконечные в области фронтальных зубов, премоляров и слегка пирамидальные у моляров.
Нижнечелюстной канал у детей и подростов смещен к основанию челюсти, хорошо прослеживается лишь в области ветвей.
В младшей возрастной группе до 10 лет костный массив обеих челюстей содержит зачатки постоянных зубов, окаймленные зоной
просветления с четким плотным ободком, стенкой фолликула. Корни молочных зубов в значительной мере резорбированы, у прорезавшихся постоянных зубов пульпарная камера и каналы широкие,
апикальное отверстие не закрыто.
2. У старшей возрастной группы прикус постоянный, корни зубов полностью сформированы.
В период прорезывания постоянных зубов начинает определяться функциональная направленность костных балок в местах наибольшего приложения нагрузок, то есть в области резцов. Высшей же
дифференциации костная структура достигает к моменту полного
прорезывания постоянных зубов и дифференцировки всей костной
системы организма в целом.
3. С 40-летнего возраста начинают появляться признаки инволютивных процессов.
Рентгенологически определяется два типа перестройки костной
структуры:
I тип (встречается чаще) — равномерный или пятнистый остеопороз.
208
Появляются небольшие участки уменьшенной плотности костной ткани, лучше всего определяется в зоне премоляров. Далее появляется смазанность костного рисунка, изменяется функциональная направленность костных балок. Высота гребней межальвеолярных перегородок равномерно снижается, обнажаются корни зубов.
Кортикальные замыкающие пластинки полностью сохранены и
даже выглядят подчеркнуто интенсивно на фоне более прозрачной
костной ткани. Более четко видны стенки сосудистых каналов. Периодонтальная щель сужается за счет атрофии связочного аппарата
(наиболее ярко все вышеперечисленные признаки выявлены при
полной адентии).
Высота тела нижней челюсти снижается до 1,5 см, нижняя челюсть
выпрямляется. Нижнечелюстной канал как бы перемещается вверх.
Костная ткань имеет стекловидный характер.
Атрофия альвеолярного отростка может быть настолько незначительной, что дно гайморовой пазухи становится на уровне альвеолярного отростка.
Структура верхней челюсти имеет четко выраженную направленность костных балок. Мелкопетлистый рисунок сохраняется на
всем протяжении, но прозрачность костной ткани возрастает.
II тип характеризуется склеротическими изменениями костной
ткани обеих альвеолярных отростков со смазанностью костного рисунка при сохранении функциональной ориентации балок.
Высота межальвеолярных перегородок также уменьшается, но
кортикальная пластина сохранена. Периодонтальная щель сужается. В большинстве случаев изменения II типа наблюдаются одновременно и в других костях скелета, но иногда раньше выявляются
в челюстях.
Приложение 2
Материал ProRoot MTA (Dentsply)
Свойства и преимущества:
1) водная основа, хорошее отверждение во влажной среде;
2) отсутствие краевой проницаемости и предупреждение бактериальной инвазии;
3) биосовместимость (аналог костной ткани);
4) хорошее периапикальное заживление;
5) стимулирует формирование апикального барьера, прекращает
или предотвращает резорбцию
209
6) не поддерживает хроническое воспаление (рН = 12);
7) нормализует состояние периапикальных тканей;
8) применяется для ретроградного пломбирования;
9) простая техника применения;
10) новая формула под цвет зуба.
Состав материала ProRoot MTA:
оксид кальция — 65 %;
диоксид кремния — 21 %;
оксид алюминия — 4 %;
сульфат кальция — 2,5 %;
оксид магния — 2 %;
оксид натрия + оксид калия — 0,5 %.
Клинические показания для применения ProRoot МТА отражены на рис. 1.
Рекомендации по использованию:
1. Тщательно продезинфицировать рабочую область.
2. Избегать вымывания материала (закрыть на 4 ч).
3. Проверить расположение рентгенографически.
4. Защитить материал от кислотной протравки.
5. Проверить затвердение материала зондом.
6. Учитывать, что материал может вызвать изменение цвета зуба.
7. Правильно замешивать.
Рис. 1. Клинические показания для применения ProRoot МТА
210
Рис. 2. Инструменты для работы с ProRoot МТА:
а — эндодонтический ручной аппликатор; б — операционный ручной аппликатор
Каждая упаковка порошка ProRoot МТА комплектуется капсулой с водой в количестве, необходимом для оптимального замешивания. При этом ProRoot МТА быстро достигает нужной консистенции и готов к наложению на подготовленную поверхность.
Применяемые инструменты показаны на рис. 2.
Особенности работы с ProRoot МТА:
1. Время отверждения 4—6 ч.
2. Рабочее время 5 мин.
3. Для затвердения используется только вода.
Этапы работы с материалом ProRoot МТА отражены на рис. 3.
Рис. 3. Этапы работы с ProRoot MTA:
а — заполнить аппликатор смесью ProRoot МТА; б — установить заполненный аппликатор над дефектом, нажать аппликатор для дозированного внесения материала
ProRoot МТА; в — уплотнить ProRoot МТА с помощью плаггера, удалить излишки
материала эндодонтическим экскаватором
211
Клинические случаи применения материала ProRoot МТА показаны на рис. 4.
Рис. 4. Клинические случаи применения материала ProRoot МТА доктором
Л. Гермейн (а—в) и Д. А. Кузьминой (г—е): а, г — исходная ситуация; б, д — после лечения; в — 5 мес. спустя; е — год спустя
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Основные методы обследования стоматологического пациента на терапевтическом приеме:
А) опрос;
Б) осмотр;
В) зондирование;
Г) перкуссия;
Д) пальпация;
Е) термо-тест;
Ж) ЭОД;
З) рентгенография.
2. Абсолютным противопоказанием к эндодонтическому лечению является:
А) сахарный диабет;
Б) недавно перенесенный инфаркт миокарда;
В) пиелонефрит.
3. Критерии успеха эндодонтического лечения:
А) жалоб нет, отсутствуют признаки воспаления, подвижность физиологическая, зуб функционально полноценен;
Б) жалоб нет, ранее имевшийся очаг поражения увеличился в размере;
В) имеются жалобы, очаг поражения появился после эндодонтического
лечения;
Г) при рентгенографии выявляются нормальная кортикальная пластинка.
4. Согласно общему плану лечения пациента, лечебные мероприятия в полости рта нужно начинать с:
А) выявления кариеса;
Б) эндодонтического лечения;
В) лечения заболеваний пародонта;
Г) удалению зубов, не подлежащих сохранению.
5. При развитии пульпита в зубах с сильно изогнутыми корнями:
А) требуется большой клинический опыт эндодонтического лечения;
Б) данный случай не представляет собой проблемы для врача;
В) зуб не подлежит лечению.
6. Принципы лечения корневых каналов с живой и некротизированной пульпой
при прочих равных условиях являются:
А) в целом одинаковыми;
Б) значительно различными;
В) разными у каждого врача.
7. Показанием для лечения зуба в одно посещение является:
А) наличие жалоб;
Б) отсутствие жалоб;
В) однокорневой зуб.
8. Критерии оценки анатомии корней:
А) число корней;
Б) форма корня;
В) труднодоступные или недоступные корневые каналы;
Г) стадия формирования корня;
Д) ориентировочная длина корня;
Е) высота коронковой части зуба.
9. Изоляция рабочего поля с помощью коффердама преследует цели:
А) предотвращение загрязнения;
213
Б) устранение риска аспирации и проглатывания инструментов;
В) препятствует попаданию ирригационных растворов в полость рта;
Г) облегчает доступ в корневые каналы.
10. Применение коффердама является:
А) нежелательным для большинства пациентов;
Б) обязательным при эндодонтическом лечении;
В) необходимым в сложных случаях.
11. Последовательность создания доступа к устьям корневых каналов включает в себя следующие шаги:
А) анестезия;
Б) удаление некротизированных тканей;
В) трепанация полости зуба;
Г) полное удаление свода пульпарной камеры;
Д) выявление устьев каналов;
Е) устранение нависающих краев.
12. Способы определения ориентировочной длины канала:
А) табличный способ;
Б) по диагностической рентгенограмме;
В) анатомический способ;
Г) электрометрический метод;
Д) тактильный способ;
Е) метод, основанный на субъективных ощущениях пациента;
Ж) метод «красной точки»;
З) «на глаз»;
И) сочетанный вариант.
13. Недостатки апекслокации:
А) необходима строгая изоляция зуба от ротовой жидкости;
Б) при наличии живой пульпы в каналах апекслокатор может давать неточные показания;
В) невозможность апекслокации при наличии фрагмента металлического инструмента в корневом канале;
Г) апекслокаторы дают неточные показания при наличии экссудата или
ирригационных растворов в канале;
Д) все выше перечисленное.
14. Точное определение рабочей длины корневых каналов является:
А) одним из наиболее важных этапов эндодонтического лечения;
Б) весомым фактором в успехе эндодонтического лечения;
В) необязательным этапом эндодонтического лечения.
15. Основные цели и задачи механической обработки корневых каналов:
А) убрать инфицированный дентин;
Б) продезинфицировать канал;
В) устранить ткани пульпы и ее распад;
Г) создать оригинальную форму канала;
Д) сформировать корневой канал для пломбирования.
16. К апикально-корональным методам механической обработки корневых каналов можно отнести следующие техники инструментальной обработки каналов:
А) стандартная техника (расширение каналов К-римерами или К-римером + Н-файлом);
Б) по методике «Step Back»;
В) техника сбалансированных сил;
Г) техника «Сrown Down»;
Д) антикурватурное (противоизогнутое) прохождение корневых каналов.
214
17. К коронально-апикальным методам механической обработки корневых каналов можно отнести следующие техники инструментальной обработки каналов:
А) техника «Сrown Down»;
Б) модифицированная техника «Сrown Down» для машинных инструментов;
В) техника «Step Back».
18. Какие из вращательных инструментов предназначены в основном для расширения коронковой части канала?
А) бор «Gates Glidden»;
Б) круглый бор;
В) обратно-конусный бор;
Г) фиссурный бор;
Д) Peeso Reamer «Largo».
19. Недостаточное раскрытие полости при создании доступа к устьям корневых каналов:
А) позволяет полноценно осуществить механическую обработку корневых каналов;
Б) мешает инструментальной обработке корневых каналов;
С) не влияет на качество механической обработки каналов.
20. Наиболее широко применяемым и имеющим оптимальные очищающие и
бактерицидные свойства внутриканальным ирригатором является:
А) перекись водорода;
Б) хлоргексидин;
В) гипохлорит натрия.
21. Оптимальная рабочая температура гипохлорита натрия для растворения органики равна:
А) 0—10 °С;
Б) 15—20 °С;
В) 21—40 °С.
22. На неорганические компоненты в корневом канале воздействуют:
А) ортофосфорной кислотой;
Б) препаратами на основе ЭДТА;
В) гипохлоритом натрия.
23. Продолжительность действия и оптимальная рабочая температура препаратов на основе ЭДТА в корневом канале:
А) 1 мин, 37 °С;
Б) 5 мин, 40 °С;
В) 15 мин, 37 °С.
24. Методы, улучшающие качество ирригации корневых каналов:
А) повышение температуры ирригирующих растворов;
Б) равномерное коническое расширение корневых каналов;
В) ультразвуковая активация ирригирующих растворов;
Г) все выше перечисленное.
25. Лекарственные препараты, накладываемые под временные повязки после
инструментальной обработки и промывания каналов с целью устранения оставшихся микроорганизмов и предотвращения вторичного инфицирования периодонта:
А) препараты на основе гидрооксида кальция;
Б) препараты на основе ЭДТА;
В) эвгенол.
26. Ультразвуковая активация ирригирующих растворов в канале осуществляется за счет следующих процессов:
А) сопровождается повышением температуры и увеличением объема
ирригантов с проникновением их в боковые канальцы;
215
Б) способствует разрыхлению опилок и предотвращает образование
смазанного слоя;
В) все выше перечисленное.
27. В зависимости от назначения эндодонтических инструментов следующими отечественными авторами созданы их классификации:
А) Е. В. Боровский, Н. С. Жохова (1997);
Б) Е. В. Боровский, В. К. Леонтьев (1999);
В) А. К. Николишин (2003).
28. Для ручного прохождения и расширения корневого канала применяются
следующие инструменты:
А) К-римеры и К-файлы;
Б) К-Flex-File;
В) Н-файлы (Hedstrom files);
Г) U-files;
Д) GT Files;
Е) ProFiles;
Ж) ProTaper.
29. К активным никель-титановым вращающимся инструментам относятся:
А) ProFiles (Dentsplay/Maillefer);
Б) GT Files (Dentsplay/Maillefer);
В) Quantec SC (SybronEndo/Kerr);
Г) ProTaper (Dentsplay/Maillefer);
Д) RaCe (FKG Dentaire S.A.);
Е) K3 (SybronEndo/Kerr).
30. Важнейшими свойствами инструментов из никель-титановых сплавов
являются:
А) высокая гибкость инструмента;
Б) «эффект памяти», то есть способность восстанавливать свою исходную форму без видимой деформации;
В) низкая себестоимость.
31. Основная причина поломки вращающихся никель-титановых инструментов:
А) неправильное использование;
Б) превышение лимита момента вращения;
В) циклическая усталость.
32. Под качественным пломбированием (обтурацией) корневых каналов на сегодняшний день подразумевается:
А) заполнение корневых каналов биосовместимым пломбировочным
материалом;
Б) трехмерная герметизация всей разветвленной системы корневого канала, играющая роль надежного барьера между полостью зуба и тканями периодонта.
33. Основной целью пломбирования корневых каналов является:
А) сохранение наиболее биологически инертного состояния корневого
канала и предотвращение его повторного инфицирования размножающимися микроорганизмами;
Б) изоляция корневого канала от окружающих тканевых жидкостей.
34. Идеальный пломбировочный материал для корневых каналов должен соответствовать следующим требованиям:
А) обеспечивать надежную герметизацию всей системы корневого канала на всем ее протяжении;
Б) быть нетоксичным и иметь хорошую биосовместимость;
В) быть рентгеноконтрастным;
Г) легко стерилизоваться перед использованием;
216
Д) обладать бактериостатическим эффектом;
Е) не изменять цвет зуба;
Ж) при необходимости легко удаляться из канала;
З) не растворяться в тканевой жидкости;
И) обладать хорошей адгезией к дентину и пломбировочному материалу;
К) все выше перечисленное.
35. К пломбировочным материалам, которые можно рекомендовать для обтурации корневых каналов, относятся:
А) гуттаперча;
Б) цинк-эвгенольная паста;
В) резорцин-формалиновая паста;
Г) силеры;
Д) фосфатные цементы.
36. Наиболее распространенный на сегодняшний день и оптимально отвечающий требованиям качества лечения метод пломбирования корневых каналов:
А) метод заполнения канала одной пастой;
Б) метод одного (центрального штифта);
В) применение гуттаперчи с силером;
Г) метод введения гуттаперчи на носителе (Thermafil);
Д) депофорез медно-кальциевым гидроксидом.
37. Преимущества гуттаперчи:
А) предсказуемость обтурации корневого канала;
Б) обладает бактерицидным эффектом;
В) хорошая биосовместимость и низкая токсичность;
Г) способность к конденсации;
Д) размягчение при нагревании;
Е) пространственная стабильность;
Ж) простота извлечения из корневых каналов;
З) хорошая адгезия к дентину.
38. Основной гуттаперчевый штифт должен плотно устанавливаться в канале в:
А) устьевой части;
Б) средней трети;
В) апикальной трети;
Г) по всему каналу.
39. Желательным уровнем расположения корневой пломбы является:
А) рентгенологическая верхушка;
Б) 0,5 мм не доходя до рентгенологической верхушки;
В) 0,5 мм ниже рентгенологической верхушки;
Г) 0,5—1,0 мм не доходя до рентгенологической верхушки.
40. Местные противопоказания к эндодонтическому лечению:
А) плохая гигиена полости рта;
Б) неудовлетворительное общесоматическое состояние;
В) ограниченное открывание рта;
Г) большая убыль костной ткани альвеолярного отростка;
Д) продольный перелом корня;
Е) подвижность зуба 3—4-й степени;
Ж) резорбция корня;
З) изогнутые каналы;
И) после повторного неэффективного лечения.
41. Основным компонентом большинства паст для пломбирования корневых
каналов является:
А) эпоксидная смола;
217
Б) серебро;
В) цинк-оксид-эвгенол.
42. Основными критериями качества пломбирования корневых каналов являются:
А) равномерная плотность заполнения материалом на всем протяжении
канала;
Б) герметичность обтурации;
В) дополнительные латеральные каналы запломбированы обязательно;
Г) дополнительные латеральные каналы запломбированы по возможности;
Д) сохранение интактности периодонта.
43. При пломбировании корневого канала по методу одного (центрального)
основного штифта могут применяться следующие штифты:
А) серебряные;
Б) гуттаперчевые;
В) стекловолоконные;
Г) титановые.
44. При распломбировке каналов, заполненных гуттаперчей, используют:
А) хлороформ;
Б) дизоклюзол;
В) хлороперчу;
Г) перекись водорода.
45. Показания к эндодонтической хирургии:
А) непроходимые корневые каналы с признаками периапикального воспаления и/или клинической симптоматикой;
Б) выведение в периодонт пломбировочного материала с рентгенологическими признаками периапикального воспаления или длительной некупированной клинической симптоматикой;
В) неудачное лечение корневых каналов, когда повторное консервативное лечение не показано;
Г) перфорация дна или стенки корневого канала, когда невозможно
провести лечение через полость зуба;
Д) все выше перечисленное.
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. А, Б, В, Г, Д, Е
2. Б
3. А, Г
4. Г
5. А
6. А
7. Б
8. А, Б, В, Г, Д
9. А, Б, В
10. Б
11. Б, В, Г, Д, Е
12. А, Б, В, Г, Д, Е, И
13. Д
14. А, Б
15. А, Б, В, Д
16. А, Б, В, Д
17. А, Б
18. А, Д
19. Б
20. В
21. В
22. Б
23. В
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
Г
А
В
А, Б
А, Б, В, Г
Г, Д, Е
А, Б
Б, В
Б
А
К
А, Б, Г
В
А, В, Г, Д, Е, Ж
В
Г
Г, Д, Е, Ж, И
В
А, Б, Г, Д
А, Б, Г
А, Б, В
Д
ЛИТЕРАТУРА
Балин В. Н., Иорданишвили А. К., Ковалевский А. М. Практическая периодонтология. — СПб. : Питер Пресс, 1995. — 272 с.
Бир Р., Бауманн М., Ким С. Атлас по стоматологии. Эндодонтология / под
ред. Т. Ф. Виноградовой. — М. : Медпресс-информ, 2000. — 363 с.
Болячин А. В. Особенности применения никель-титановых инструментов RaCe в зависимости от анатомии корневого канала // Dental Maket. — № 2. —
2005. — С. 68—69.
Боровский Е. В., Леонтъев В. К. Биология полости рта. — Н. Новгород,
2001. — 68 с.
Быков В. Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека. —
СПб. : СпецЛит, 1996. — 248 с.
Грудянов А. И., Чупахин П. В. Методика направленной регенерации тканей.
Подсадочные материалы. — М. : Мед. информ. агентство, 2007. — 64 с.
Даммер П., Соловьева А. М. Анатомия корневых каналов / П. Даммер, А. М.
Соловьева. — ДентАрт. — 2003. — № 1. — С. 53—59.
Дубова М. А., Шпак Т. А., Корнетова И. В. Современные технологии в эндодонтии / М. А. Дубова, Т. А. Шпак, И. В. Корнетова. — СПб., 2005. — 94 с.
Зицман Н., Шерер П. Стоматологическая реабилитация с помощью дентальных имплантов: клиническое руководство / пер. А. Островского / под ред. М. В.
Ломакина. — М., СПб., Киев, Вильнюс : изд. дом «Азбука», 2005. — 210 с.
Зорян А., Овсепян А., Чиликин В. Методики обтурации корневого канала //
Dental Maket. — № 1. — 2006. — С. 39—45.
Иванов А. С. Основы дентальной имплантологии : уч. пособие. — СПб. :
СпецЛит, 2011. — 63 с.
Иванов А. С. Резекция верхушек корней коренных зубов как метод лечения
периапикальных воспалительных процессов (анатомическое обоснование, техника операции и результаты ее применения) : автореф. дисс. … канд. мед.
наук. — Л., 1976. — 15 с.
Иванов А. С., Иорданишвили А. К. Анатомические и топографо-анатомические особенности строения альвеолярных отростков и челюстей и их значение
для лечебной практики : методические рекомендации. — Л. : ГУЗЛ, 1988. — 18 с.
Иванов А. С., Иорданишвили А. К., Минина О. В. Резекция верхушек корней
зубов как метод лечения хронических периапикальных процессов : методические рекомендации. — Л. : ГУЗЛ, 1986. — 16 с.
Иорданишвили А. К., Ковалевский А. М. Эндодонтическое лечение периодонтитов. — СПб. : Нормед, 2000.
Иорданишвили А. К. Заболевания эндодонта, пародонта и слизистой оболочки полости рта. — М. : Медпресс-информ, 2008. — 344 с.
Ковальский В. Л. Алгоритмы организации и технологии оказания основных
видов стоматологической помощи / В. Л. Ковальский. — М., 2004. — 179 с.
Краммер И., Шлеппер X. Путеводитель по эндодонтии. Пользователю эндодонтических инструментов / И. Краммер, X. Шлеппер. — М. : Медпресс-информ, 2002. — 89 с.
Кудрявцева Л. Е., Лякишева Л. А. К анатомии зубо-челюстных сегментов верхней и нижней челюстей // Архив анатомии гистологии и эмбриологии. —
1973. — № 5. — С. 88—93.
Лукиных Л. М., Успенская О. А. Чтение рентгенограмм зубов и челюстей
в различные возрастные периоды в норме и патологии. — Н. Новгород, 2005. —
23 с.
220
Максимовский Ю. М., Максимовская А. И., Орехова Л. Ю. Терапевтическая
стоматология / Ю. М. Максимовский, А. И. Максимовская, Л. Ю. Орехова. —
М. : Медицина, 2002. — 638 с.
Мамедова Л. А., Олесова В. Н. Современные технологии эндодонтического
лечения. — Н. Новгород, 2002. — 125 с.
Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. —
СПб., 2003. — 388 с.
Николишин А. К. Современная эндодонтия практического врача. — Полтава :
Полтава, 1998. — 123 с.
Овруцкий Г. Д., Горячев Н. А., Майоров Ю. Ф. Клиника терапевтической стоматологии / Г. Д. Овруцкий, Н. А. Горячев, Ю. Ф. Майоров. — Казань, 1991. —
239 с.
Ортопедическая стоматология: учебник для студентов вузов / Н. Г. Аболмосов, Н. Н. Аболмосов, В. А. Бычков, А. Аль-Хаким — М.: Медпресс-информ,
2003. — 496 с.
Параскевич В. Л. Дентальная имплантология. Основы теории и практики. —
2-е изд. — М. : Мед. информ. агентство, 2006. — 400 с.
Петрикас А. Ж., Овсепян А. П. Общие вопросы анатомии корневых каналов // ДентАрт. — 1997. — № 4. — С. 20—25.
Петрикас А. Ж., Овсепян А. П. Эндодонтические инструменты и техника их
использования // Клиническая стоматология (часть I). — 1998. — № 3. —
С. 8—12.
Петрикас А. Ж., Овсепян А. П. Эндодонтические инструменты и техника их
использования // Клиническая стоматология (часть II). — 1998. — № 4. —
С. 12—16.
Петрикас А. Ж., Овсепян А. П. Эндодонтические инструменты и техника их
использования // Клиническая стоматология (часть III). — 1999. — № 2. —
С. 18—22.
Рабухина Н. А., Арженцев А. П. Рентгенодиагностика в стоматологии /
Н. А. Рабухина, А. П. Арженцев. — М. : Мед. информ. агентство, 1999. — 452 с.
Робустова Т. Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты). — М. : Медицина, 2003. — 560 с.
Сирак С. В., Долгалев А. А., Слепов А. А. [и др.]. Изучение особенностей анатомо-топографического строения нижней челюсти // Институт стоматологии. — 2008. — № 2. — С. 84—87.
Стивен Бьюкэнен Л. Формирование и очистка корневого канала //
ДентАрт. — 2003. — № 4. — С. 19—23.
Стивен Бьюкэнен Л. Новая генерация ПроСистем ДжиТи // ДентАрт. —
2003. — № 1. — С. 39—40.
Стивен Бьюкэнен Л. Формирование и очистка корневого канала //
ДентАрт. — 2003. — № 2. — С. 32—40.
Стивен Бьюкэнен Л. Формирование и очистка корневого канала //
ДентАрт. — 2003. — № 3. — С. 33—40.
Стивен Коэн, Ричард Бернс. Эндодонтия. СПб. : Мир и семья-95, Интерлайн,
2000. — 691 с.
Суржанский С. К., Паламарчук Ю. Н., Строяковская О. Н., Макарова Н. Я. Реставрационные материалы и основы практической эндодонтии / С. К. Суржанский, Ю. Н. Паламарчук, О. Н. Строяковская, Н. Я. Макарова. — Киев : Книга-плюс, 2004.
Хоменко Л. А., Биденко Н. В. Практическая эндодонтия : инструменты, материалы и методы. — М. : Книга-плюс, 1999. — 128 с.
Цай Г. Е. Кровоснабжение и иннервация нижней челюсти : автореф. дисс. …
канд. мед. наук. — Калинин, 1968. — 17 с.
221
Чайковская И. И. Возрастные особенности нижней челюсти : автореф. дисс. …
канд. мед. наук. — Киев, 1949. — 19 с.
Чибисова М. А., Госьков И. А., Фадеев Р. А. [и др.]. Особенности топографии
нижнечелюстного канала по данным дентальной компьютерной томографии //
Институт стоматологии. — 2008. — № 4. — С. 103—104.
Чунг Г. Свойства сплава и скорость вращения машинных никель-титановых
инструментов // ДентАрт. — № 4. — 2003. — С. 24—27.
Яковлева В. И., Трофимова В. К., Давидович Т. П. [и др.]. Диагностика, лечение
и профилактика стоматологических заболеваний. — Минск : Высшая школа,
1994. — 494 с.
Baumgartner J. C., Mader C. L. A scanning electron microscopic evaluation of four
root canal irrigation regimes // Journal of Endodontics. — 1987. V. 13. —
Р. 147—157.
Bechelli C., Zecchi Orlandini S., Colafranceschi M. Scanning electron microscope
study on the efficacy of root canal wall debridement of hand versus Lightspeed instumentation // International Endodontic Journal. — 1999. V. 32. — Р. 484—493.
Berutti E., Marini R. A scanning electron microscopic evaluation of the debridement capability of sodium hypochlorite at different temperatures // Journal of Endodontics. — 1996. V. 22. — Р. 463—466.
Cameron J. A. The use of ultrasound for removal of the smear layer. The effect of
sodium hypochlorite concentration: SEM study // Australian Dental Journal — 1988.
V. 33. — Р. 193—200.
Dummer P. M. H., McGinn J. H., Rees D. G. The position and topography of the
apical canal construction and apical foramen // Int. Endod. J. — 1984. V. 17. —
Р. 192.
Dummer P. M. H., McGinn J. H., Rees D. G. The position and topography of the
apical canal construction and apical foramen // Int. Endod. J. — 1984. V. 17. —
Р. 192.
Gambarini G. Rationale for the use of low_torque endodontic motors root canal
instrumentation // Endodontics & Dental Traumatology — 2002. V. 16. —
Р. 95—100.
Gambarini G. Shaping and cleaning the root canal system: A scanning electron
microscopic evaluation of a new instrumentation and irrigation technique // Journal
of Endodontics — 1999. V. 25. — Р. 800—803.
Gambarini G., Laskiewicz J. Efficacy of GT Rotary Files instrumentation: a scanning
electron microscopic study // International Endodontic Journal — 2000. V. 25. —
Р. 200—203.
Hulsmann M., Rummelin C., Schafers F. Root canal cleanliness after preparation
with different endodontic handpieces and hand instruments: A comparative SEM investigation // Journal of Endodontics – 1997. V. 23. — Р. 301—306.
Koch K., Brave D. Crossing the endodontic Rubicon // Endodontic Practice —
2003, № 3. — Р. 5—9.
Lekholm U., Zarb G. Tissue-Integrated Protheses: Osstointegration in Clinical
Dentistry / Eds P.-Z. Branemark [et al.]. — Chicago, 1985. — P. 199—200.
Pruett J. P., Clement D. J., Carnes D. L. Jr. Cyclic fatigue testing of nickel_titanium
endodontic instrument // Journal of Endodontics — 1997. V. 23. — P. 77—85.
Ruddle C. J. Cleaning and shaping the root canal system. In : Pathways of the Pulp.
Cohen S, Burns RC. 8th ed. St. Loius, MO; Mosby, 2001, chapter 8. — Р. 231—291.
Schilder H. Filling Root Canals in Three Dimensions // Dental Clinic of North
America, 1967, № 11. — Р. 433—437.
222
Siqueira J. F. Jr., Araujo P. F. G., Fraga R. C., Saboia Dantas C. J. Histological evaluation of the effectiveness of five instrumentation techniques for cleaning the apical
third of root canals. // Journal of Endodontics. — 1997. V. 23. — Р. 499—502.
Weine Franklin S. Endodontic Therapy: fifth edition. St. Louis. : Mosby, 1996. —
477 р.
Weine Franklin S. [et al.] Canal configuration in the mesiobuccal root of the maxillary first molar and its endodontic significance // Oral Surg. — 1969. V. 28. —
Р. 419.
Рис. 50. Модифицированная техника «Сrown Down» для машинных
инструментов. Объяснения в тексте
Рис. 61. Стандартизация ISO: размеры эндодонтических инструментов стандартизованы согласно рекомендациям Международной организации по стандартизации.
Цветовая кодировка позволяет быстрее найти инструмент нужного диаметра
Рис. 73. Размеры ProFile Orifice Shaper: .05/20 — белый; .06/30 — желтый; .06/40 —
красный; .07/50 — синий; .08/60 — зеленый; .08/80 — черный
Рис. 75. Размеры ProFile .06: 15 — белый; 20 — желтый; 25 — красный; 30 — синий;
35 — зеленый; 40 — черный
Рис. 77. Размеры ProFile .04: 15 — белый; 20 — желтый; 25 — красный; 30 — синий;
35 — зеленый; 40 — черный; 45 — белый; 60 — синий; 90 — белый
Рис. 80. В верхней и нижней зубных дугах розовый цвет маркирует узкие корни,
зеленый — средние корни, синий — широкие (Стивен Бьюкэнен Л., 2003)
Рис. 85. Никель-титановые ручные GT Files, диаметр кончика 0,20 мм
Рис. 150. Рабочая последовательность препарирования средних и длинных каналов
машинными инструментами ProTaper
Рис. 151. Рабочая последовательность препарирования коротких каналов
машинными инструментами ProTaper
Рис. 153. Система ProTaper Universal, в которую входят как машинные (а), так и
ручные (б) инструменты для препарирования корневого канала ProTaper Treatment
Рис. 160. Базовая последовательность применения вращающихся инструментов
ProTaper Treatment
Рис. 161. Базовая последовательность применения ручных инструментов ProTaper
Treatment
Рис. 166. Система для обтурации ProTaper включает бумажные (Paper Points) и гуттаперчевые штифты (Gutta Percha), а также обтураторы (Obturators) типа Thermafil
Рис. 168. Вращающиеся инструменты RaCe
Рис. 179. Неоднородность материала в канале при пломбировании методом
латеральной конденсации:
а, б — разные варианты (распил корня зуба)
Рис. 180. Латеральная конденсация:
а, б — разные клинические варианты
Учебное издание
ПИХУР Оксана Львовна,
КУЗЬМИНА Диана Алексеевна,
ЦИМБАЛИСТОВ Александр Викторович
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ
К ЭНДОДОНТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЗУБОВ
Учебное пособие
1
Подписано в печать 15.08.2013. Формат 60 × 88 /16.
Печ. л. 14 + 0,5 печ. л. цв. вкл.
Тираж 1000 экз. Заказ №
ООО «Издательство „СпецЛит“».
190103, Санкт-Петербург, 10-я Красноармейская ул., 15,
тел./факс: (812) 495-36-09, 495-36-12,
http://www.speclit.spb.ru
Отпечатано в типографии «L-PRINT»,
192007, Санкт-Петербург, Лиговский пр., 201, лит А, пом. 3Н.