Министерство здравоохранения РФ Код формы по ОКУД ___________ Код организации по ОКПО ______ Наименование медицинской организации: ООО « ОДУС» Адрес: Медицинская документаци 660062 Красноярский край, г. Красноярск, ул. Крупской, д. 34г. Учетная форма № 043-1/у Утверждена приказом Минздрава России от "_15_"_декабря_2014г. № _834н МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА № 1. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО:__________________________ ________________________________________________________ 2. ПОЛ: муж. – 1, жен. – 2 3. ДАТА РОЖДЕНИЯ: число месяц _______год ______ 4. МЕСТО РЕГИСТРАЦИИ: республика, край, область _________ ______________________________район _____________________ город________________________населенный пункт ____________ улица _________________________дом_______ квартира______ тел. ___________________________________________________ 5. МЕСТНОСТЬ: городская – 1, сельская – 2
