Медицинская справка на ребенка (форма № 070/о)

Реклама
Министерство здравоохранения Украины
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
ФОРМА № __070/о
Утверждена приказом Минздрава Украины
27.12.99 г. № 302
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
на ученика, который выезжает в оздоровительный лагерь
1. Фамилия, имя, отчество
2. Возраст
3. Домашний адрес
4. № школы
телефон
класс
район
№ поликлиники
5. Состояние здоровья (если находится под диспансерным наблюдением, указать диагноз)
6. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина, коклюш, паротит, вирусные
гепатиты, ветряная оспа, дизентерия)
7.
8.
9. Проведение прививок (КПД, против кори и паротита) с указанием даты последних
Физическое развитие
Физкультурная группа
Рекомендованный режим
Дата выдачи справки «
»
2013 г.
Подпись педиатра школы или детской поликлиники
Похожие документы
Скачать