Історія хвороби по темі: Гострий мієлоїдний лейкоз, М3 варіант, перша атака, період розгорнутих клінічних проявів СТЕФАНСЬКИЙ ЮРІЙ МЕЛЬНИК ЯНА VI КУРС 7* ГРУПА ПАСПОРТНА ЧАСТИНА 1.Прізвище, ім'я по-батькові хворого Бабикіна Єлизавета Василівна 2. Вік 35 р. 3. Стать Жіноча 4. Освіта ПНУ ім. Василя Стефаника 5. Адреса м. Івано-Франківськ вул. Довга 5а 6. Місце роботи Івано-Франківська школа №4 7. Посада Вчитель молодших класів 8. Дата госпіталізації 26.01.23 9. Діагноз: 9.1 При госпіталізації 9.2. клінічний гострий лейкоз Гострий мієлоїдний лейкоз, М3 варіант, перша атака, період розгорнутих клінічних проявів СКАРГИ ХВОРОЇ Пацієнтка скаржиться на раптову загальну слабкість,втому,геморагії по всьому тілу, задишку в спокої. АНАМНЕЗ ХВОРОБИ Пацієнтка вважає себе хворою близько тижня. Коли вперше з`явились безпричинні синці по всьому тілу, відчула сильну слабкість, задишку, з`явилась субфебрильна температура. Стався крововилив у ліве око. Була направлена терапевтом у міську лікарню, в офтальмологічне відділення ,де були проведені аналізи крові, і пацієнтка була госпіталізована в гематологічне відділення обласної лікарні. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ Народилася 29.06.1988 р. в м. Івано-Франківськ. Була наймолодшою дитиною в сім'ї. Росла і розвивалася нормально, в розумовому та фізичному розвитку відхилень не спостерігалося. Соціально-побутові умови, в яких росла, оцінює, як задовільні. Закінчила 11 класів в Ліцеї № 6. Потім вступила до ПНУ ім. В.Стефаника. 3 роки знаходиться в цивільному шлюбі, дітей немає. Менструації почалися з 15 років безболісно, регулярними стали через 2 роки. Наявність абортів заперечує. У дитинстві часто хворіла на простудні захворювання, перехворіла на кір, вітрянку, бронхіт. У березні 2007 року перенесла пневмонію. Операції: заперечує. Епідемічний анамнез: туберкульоз, хворобу Боткіна, венеричні захворювання заперечує. Гемотрансфузії: не проводилися. Шкідливі звички: не курить, алкоголем не зловживає. Алергологічний анамнез: З дитинства алергія на vit.С, цитрусові, шоколад. Алергічні реакції на побутовий пил, пилок рослин та шерсть тварин, медикаменти заперечує. ЗАГАЛЬНИЙ ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН ХВОРОЇ На момент курації загальний стан хворої середнього ступеня важкості. Свідомість ясна, положення в ліжку активне. Вираз обличчя спокійний. На питання відповідає адекватно, легко вступає в контакт. Статура правильна, нормостенічний тип конституції. Зріст 172 см, вага 65 кг. Індекс маси тіла 22.3. Апетит знижений. Видимих набряків немає. Шкіра бліда. Пальпаторно лімфовузли визначаються у ділянці шиї,підщелепній ділянці та аксілярній. Лімфовузли неболючі,не спаяні між собою,рухливі. М'язи розвинені помірно, безболісні, тонус збережений. М'язова сила достатня, Хворобливості і тремтіння м'язів не виявлено. Кістки черепа, хребта, кінцівок, грудної клітини без патології. Суглоби не болючі при пальпації, руху вільні, без обмежень, шкірні покриви в області суглобів не змінені. Температура тіла 37,7 ° C. ОРГАНИ ДИХАННЯ Дихання через ніс вільне. Грудна клітка симетрична, нормостенічна. Лопатки щільно прилягають до ребер, симетричні. Обидві половини грудної клітки приймають однакову участь в акті дихання. Ширина міжреберних проміжків не збільшена; дихання черевне. Частота дихальних рухів - 24 за хвилину. Дихання неглибоке, ритм правильний. Голосове тремтіння одинакове з обох боків. Пальпація: грудна клітка при пальпації не болюча, резистентність не змінена. Перкусія:При звичайній та порівняльній перкусії - ясний легеневий звук з обох боків. Топографічна перкусія: висота стояння верхівок легень спереду - 3.5 см над ключицею, ззаду на рівні processus spinosus vertebrae prominentis(C VII). Ширина полів Креніга - 7 см з обох сторін. СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА Огляд: зміни з боку кістково-м'язової системи та шкіри в ділянці серця не виявлені. Пульсація сонних артерій, набухання і пульсація шийних вен, пульсація ділянки серця та епігастрію не спостерігається. Симптом Мюссе від'ємний. Верхівковий поштовх пальпується в V міжребір'ї зліва, на 0.5 см назовні від l.medioclavicularis sinistra у вигляді слабкої ритмічної пульсації площею близько 1.5 см²; помірний, обмежений, позитивний, локальний, резистентний. При положенні хворої на лівому боці поштовх зміщується вліво на 3 см, а на правому боці - вправо на 1 см. Пульсація аорти, печінки, епігастральної ділянки при пальпації не виявлена. Пульс на aa.radialis dextrae еt sinistrae ритмічний, частота - 70 уд/хв, задовільного наповнення та напруження на обох руках. Дефіциту пульсу, парадоксального пульсу не виявлено. ОРГАНИ ТРАВЛЕННЯ Апетит: знижений Огляд: губи рожевого кольору, їх кути симетричні. Herpes labialis відсутній. Слизова ротової порожнини – бліда, ясна - чисті. Язик обкладений білим нальотом, сухий, сосочки не змінені. Тверде і м'яке піднебіння рожевого кольору, без геморагічного нальоту. Лімфатичне кільце ПироговаВальдейєра не змінене, мигдалики не збільшені, не виступають за край дужок, не обкладені нальотом. Запах з рота відсутній. Живіт плоский, симетричний, пупок втягнутий - без особливостей. М'язи передньої черевної стінки беруть активну участь в акті дихання. Післяопераційний рубець внизу живота після перенесеного кесаревого розтину – горизонтально розташований над лоном, дещо прикривається волосистістю лона, грижі відсутні. Видима перистальтика шлунка, кишок - відсутня; розширення вен передньої черевної стінки, розходження прямих м'язів живота немає. При поверхневій пальпації живіт - м'який. Симптоми Щоткіна-Блюмберга та флюктуації відсутні. Грижові кільця, ущільнення відсутні. При пальпації збільшення печінки та селезінки. Перкуторно над животом - тимпанічний звук. Аускультативно над животом вислуховуються періодичні кишкові шуми. СЕЧОВИДІЛЬНА СИСТЕМА Огляд: поперекова ділянка не змінена; Пальпація: набряки, ущільнення, болючість в поперековій ділянці відсутні. Нирки та сечовий міхур не пальпуються. Ребернохребтова, верхня і середня сечовідні точки не болючі. Симптом Пастернацького від'ємний з обох боків. Сечопуск не болючий. Сечовий міхур не пальпується, не виступає над лоном. Пальпація чутлива над лоном справа та зліва. НЕРВОВА СИСТЕМА Поведінка адекватна. Орієнтація у часі, просторі та власній особі збережена. Настрій оптимістичний, сон не порушений. Наявний червоний дермографізм. Тонус м’язів у нормі, сухожилкові рефлекси збережені. Реакція зіниць на світло збережена. Больова, температурна, тактильна чутливість збережена. Зір, слух, смак збережені. Патологічні рефлекси та менінгеальні симптоми відсутні. ЕНДОКРИННА СИСТЕМА Ріст та маса тіла хворої відповідають віковим нормам. Всі частини тіла розвинені симетрично, правильно. Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають статі й віку. Атипове оволосіння відсутнє. Щитовидна залоза не збільшена, неболюча, м'якої консистенції. ШКІРА ТА ЇЇ ПРИДАТКИ, ВИДИМІ СЛИЗОВІ Ділянки шкірного покриву рожевого забарвлення, чисті, сухі з ділянками лущення, малюнок не посилений, кровонаповнення достатнє. Шкіра бліда. Пастозності і набряків немає. Шкірні фолікули не змінені. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, товщина шкірної складки на рівні пупка 2.5 см, розподілена рівномірно по жіночому типу. Волосся сухе, ламке. Лупи і педикульозу не виявлено. Нігті гладкі, неблискучі, ламкі, без поперечної смугастості. Пігментація помірна. Дерматографізм в нормі. Слизова ротової порожнини не змінена, рожева, суха. Зів чистий, рожевий. ЗАК 2,5 х10 12 / л Лейкоцити 39 х10 9 / л Бласти 67% Базофіли - Еритроцити Гемоглобін 75 г / л Еозинофіли Колірний показник 0,9 Нейтрофіли: Анізоцитоз + Мієлоцити Пойкілоцитоз + Юні (метамієлоцити) - Ретикулоцити 0,4% паличкоядерні 4% Тромбоцити 35 ‰ сегментоядерні 10% Лімфоцити 16% Моноцити 2% ШОЕ 30 мм / год - Висновок: анемія тяжкого ступеня, тромбоцитопенія, лейкоцитоз із наявністю бластів, підвищення ШОЕ ЗАС Норма Група крові Каг на я/г негативний ІІ (А) резус (+) ЕКГ – ритм синусовий, правильний, 72/хв БАК РТГ ОГК - легеневі поля прозорі. Коріння показники в межах норми всі структурні, синуси вільні, діафрагма рухлива. Серединна тінь не розширена. УЗД ОЧП Печінка: Л – 9 (7,5) П – 15 (12,5) Селезінка: довжина 14 (11-12), ширина 7 (6-8), товщина 6,5 (5) Інші органи без змін Висновок: гепатоспленомегалія УЗД шиї Гіпоехогенні лімфовузли 23х10 мм Висновок: лімфаденопатія шиї Мієлограма Бласти Ліпіди бластів реакція позитивна Пероксидаза бластів реакція позитивна Глікоген бластів дифузний Висновок: мієлобласний лейкоз Імунофенотипічне дослідження МРО - CD13 + CD14 - CD15 - CD19 - CD33 + CD34 - CD41 - CD61 - CD64 - CDw65 - CD71 + CD117 + HLA-DR - Висновок: мієлобласний лейкоз М3 тип за FAB-класифікацією Кінцевий діагноз: Гострий мієлоїдний лейкоз, М3 варіант, перша атака, період розгорнутих клінічних проявів Весаноїд Третиноїн — синтетичний лікарський препарат, який відноситься до класу ретиноїдів, та за своєю структурою є структурним аналогом вітаміну A. Третиноїн запатентований у 1957 році Фармакотерапевтична група. Протипухлинні засоби. Третиноїн (трансретинова кислота) – природний метаболіт ретинолу, належить до класу ретиноїдів, що включає природні і синтетичні аналоги. Третиноїн індукує диференціацію і пригнічує проліферацію трансформованих клітин гемопоезу, у тому числі при мієлолейкозі у людини. Механізм дії при гострому промієлоцитарному лейкозі (ГПМЛ) може полягати у зміні зв'язування трансретинової кислоти з ядерними рецепторами ретинової кислоти (РРК), причому α-рецептор ретинової кислоти також змінюється внаслідок злиття з білком PML. ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!
