ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России Кафедра онкологии Методы диагностики рака молочной железы Буфетова А.М., Вишняков А.В., Санникова Н.Р., Соловьева К.С., Ушакова А.В., Чащина О.Н. (Л-602) Киров, 2023 Содержание 1. Физикальное обследование. 2. Лабораторная диагностика. Цитологическое и гистологическое исследование. 3. Билатеральная маммография. 4. Ультразвуковое исследование. 5. МРТ-диагностика. 6. ПЭТ-КТ. Физикальное обследование. Рекомендуемый объем: общий осмотр, пальпация, перкуссия и аускультации внутренних органов, пальпация молочных желез, пальпация зон регионарного метастазирования (подмышечных, над-, подключичных) с целью оценки общего состояния пациента и определения клинической стадии заболевания. Симптомы местнораспространенного рака молочной железы 1 2 3 4 1 – симптом площадки; 2 – деформация молочной железы; 3 – язва на коже молочной железы; 4 – втяжение соска. Клинические симптомы распространенного рака молочной железы 1. Симптом умбиликации или симптом площадки (при поднимании МЖ над опухолью появляется втяжение кожи округлой или овальной формы). 2. Симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним). 3. Симптом Кенига (при прижатии ладонью плашмя молочной железы злокачественная опухоль не исчезает). 4. Симптом Краузе (утолщение кожи ареолы вследствие поражения опухолевыми клетками лимфатического сплетения подареолярной зоны). 5. Симптом Пайра (при захватывании кожи над опухолью двумя пальцами справа и слева образуется не продольная, а поперечная складчатость). 6. Ретракция и деформация соска. 7. Симптом Форже (стояние соска с пораженной стороны выше горизонтальной линии, проведенной через здоровый сосок). 8. Симптом Ри (при отведении руки на пораженной стороне до прямого угла опухоль остается неподвижной). Признак фиксации опухоли молочной железы к грудной клетке. Лабораторная диагностика Рекомендуется выполнять всем пациентам на этапе установления диагноза общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический, включая показатели функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ), исследование свертывающей системы крови (коагулограмма), общий (клинический) анализ мочи для оценки функции внутренних органов. При гормонозависимом РМЖ у пациенток моложе 60 лет с отсутствием менструаций для оценки функции яичников и планирования гормонотерапии проводится исследование уровня ФСГ в сыворотке крови и уровня общего эстрадиола в крови. Для подтверждения и верификации диагноза необходимо цитологическое и гистологическое исследование биопсийного/ операционного материала. Протоковая карцинома in situ (DCIS) Инвазивная протоковая карцинома Для забора биопсийного материала чаще всего применяют ТАБ или трепанобиопсию. ТАБ Трепанобиопсия Цитологическое заключение до лечения включает: При исследовании операционного материала в заключении должны быть указаны: Показания к маммографии При профилактике рака молочной железы (скрининге) здоровых женщин с целью выявления ранних (доклинических), как правило, непальпируемых форм рака; С целью дифференциальной диагностики рака молочной железы и доброкачественных дисгормональных гиперплазий молочной железы; Для динамического диспансерного контроля за состоянием второй молочной железы после односторонней мастэктомии; Для диагностики «оккультных» (клинически скрытых форм) рака молочной железы, проявляющихся только по наличию увеличенных и уплотненных подмышечных лимфатических узлов. Женщинам, у которых имеются выделения из сосков, маммографию проводят после введения рентгеноконтрастных веществ в млечные протоки (дуктография). На снимке будет виден весь проток с его разветвлениями. • Контрастная маммогра фия позволяет уточнить с остояние молочных прот оков, осуществить более точную топическую диаг ностику патологического процесса. Это особенно ценно при определении в нутрипротоковых папилл ом и кистозных образова ний в молочной железе. В качестве контрастного вещества применяют сер гозин, диодон, уротраст и др. Исследование пров одится в стационарных у словиях. УЗИ - вспомогательный метод для исследования состояния молочных желез. Противопоказаний для ультразвукового исследования молочных желез нет. Специальной подготовки к УЗИ не требуется. В связи с отсутствием лучевой нагрузки он может использоваться многократно, в любой возрастной группе. Варианты эхографического изображения РМЖ В случае выявления объемного образования принимаются во внимание: форма образования, контуры, границы, внутренняя структура, наличие кальцинатов, распространение на окружающие ткани. Для ЗН молочной железы характерны нечеткий контур, неровные границы. Структура образований имеет пониженную интенсивность отражений УЗ-сигналов, неоднородную структуру. Микрокальцинаты, являющиеся одним из важных признаков РМЖ, выявляются только в 33% наблюдений Варианты эхографического изображения РМЖ Чем меньше размер опухолевого узла, тем более однородна его структура. ЗН до 1,0 см в 40% наблюдений имеют четкий контур, ровные границы., в 60% однородную структуру, в 100% - пониженную интенсивность отражений и отсутствие микрокальцинатов. Эти же признаки характерны и для доброкачественных новообразований, поэтому в данной группе больных чаще всего возникают трудности в дифференциальной диагностике. Микрокальцинаты Покажет ли МРТ молочных желез? Проблема в выявлении рака молочной железы на МРТ заключается в том, что опухоли молочной железы обладает практически той же протонной плотностью, что и собственные здоровые ткани молочной железы. Идея контрастирования базируется на теории опухолевого возникновения. Суть в том, что патологические сосуды с измененной клеточной структурой появляются в опухоли при размерах её уже 12 мм куб. Эти сосуды обеспечивают питание опухоли. Они и создают условия метастазирования через кровь. Если питательные вещества попадают в новообразование, то и контрастное вещество поведет себя также. Показания к МРТ Высока эффективность метода в диагностике малых форм рака молочной железы при сильно развитой железистой ткани и фиброзно-кистозной мастопатии состояние после оперативного вмешательства и лучевой терапии, а также случаи имплантации силиконового протеза Противоречие между данными маммографии и УЗИ Метастазы в подмышечных лимфоузлах из неустановленного источника Оценка эффективности НАХТ МРТ-скрининг скрининг при высоком риске РМЖ Биопсия и маркировка под МР-контролем Признаками злокачественной опухоли на томографических снимках будет: • определяется патологическое образование неправильной формы, с нечеткими, фестончатыми контурами; • образование характеризуется неоднородным МР-сигналом во всех типах взвешенности. Морфологические критерии РМЖ Очаг (focus) – очаг контрастного усиления < 5 мм Образование (mass) – трехмерное целостное объемное образование: Форма: круглая, неправильная Контур: нечеткий (неровный, лучистый) Тип контрастного усиления (КУ): гетерогенное, в виде ободка Зона контрастирования (non -mass ) – внутри имеются нормальные ткани МЖ: Распределение: очаговое, линейное, сегментарное, регионарное, мультирегионарное Тип КУ: гетерогенный, сливной, сгруппированные кольца Шкала Фишера 0 баллов – BI-RADS 1 (отрицательная) 1-2 балла – BI-RADS 2 (доброкачественные изменения) 3 балла – BI-RADS 3 (вероятно доброкачественные изменения) 4-5 баллов – BI-RADS 4 (подозрение подозрение на рак) 6-8 баллов – BI-RADS 5 (характерно для рака) ПЭТ-КТ Возможность обнаружения рака молочной железы посредством ПЭТ зависит от размера и тканевого строения опухоли. Чувствительность ПЭТ составляет 68% для малых опухолей (меньше 2 см), и 92% для опухолей большего размера (2-5 см). Главным фактором, ограничивающим использование ПЭТ при визуализации молочной железы, является низкий уровень обнаружения маленьких опухолей и неинвазивного рака. Играет важную роль для некоторых групп пациенток, например, с плотными молочными железами либо с наличием имплантов. Протоковый рак in situ у 49-летней женщины. на ПЭТ-КТ скане не выявлено признаков повышенного захвата ФДГ в левой молочной железе. При оперативном вмешательстве подтвердился неинвазивный протоковый рак. Позитронно-эмиссионная томография используется для определения множественности опухолевого поражения; для выявления локализации первичной опухоли у пациенток с метастазами, когда маммография неинформативна; а также у тех пациенток, которым противопоказана биопсия. ПЭТ-КТ имеет потенциальные преимущества перед изолированной ПЭТ при оценке поражений малого размера, в которых может быть выявлен пониженный захват ФДГ вследствие эффекта частичного объема при ПЭТ, так как гиперметаболизм глюкозы может быть характерен и для патологических, и для нормальных анатомических структур. Инвазивный рак молочной железы у 57-летней женщины. В: при ПЭТ обнаружен очаг слабо выраженного гиперметаболизма ФДГ (стандартизированный уровень накопления = 1,2) в левой молочной железе. Очаг поражения сложно обнаружить в результате эффекта частичного объема. С: на ПЭТ-КТ определяется очаг гиперметаболизма ФДГ на ограниченном участке (отмечен стрелкой) в левой молочной железе. Оценка поражения лимфатических узлов Вторая задача метода — это обнаружение метастазов рака молочной железы в лимфатических узлах. Метастатическое поражение подмышечных лимфоузлов является важным фактором, определяющим прогноз. У пациенток, страдающих раком молочной железы, при вторичном поражении четырех и большего количества лимфоузлов подмышечной группы, имеется значительно более высокий риск рецидива. Сообщается о чувствительности ПЭТ при визуализации подмышечных лимфоузлов у пациенток с раком молочной железы в пределах 79-94%, и специфичности 86-92%. При ПЭТ-КТ можно точно определить местоположение и отличить друг от друга лимфатические узлы, вторично пораженные опухолью, и реактивно измененные (незлокачественные) лимфоузлы, в то время как на КТ будут обнаруживаться лишь множественные увеличенные лимфоузлы подмышечной группы без четких дифференциальных признаков. Метастазы в подмышечные лимфатические узлы у 45-летней женщины с инвазивным протоковым раком молочной железы. А: на ПЭТ визуализируется очаг гиперметаболизма ФДГ в правой железе (черная стрелка) и в подмышечной области (белая стрелка). В: на КТ определяются два увеличенных подмышечных лимфоузла справа (отмечены стрелками). С: ПЭТ-КТ позволяет определить точную локализацию лимфоузлов, вторично пораженных опухолью (белая стрелка, стандартизированный уровень накопления РФП = 9,9), визуализируется также реактивно измененный лимфоузел (черная стрелка). Среди 21 лимфоуза, удаленного во время операции, метастазы были выявлены только в одном. Спасибо за внимание!
