КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ • В области таза сосредоточены интересы трех крупных специальностей: проктологии, акушерства и гинекологии и урологии. • Социальная и медицинская значимость этих специальностей определяется большой частотой и тяжестью болезней органов таза, среди которых такие распространенные заболевания, как рак прямой кишки, геморрой, трещины и свищи заднего прохода и прямой кишки, полипоз и рак матки, аденома простаты, рак мочевого пузыря и т.д. • Травмы таза, особенно осложненные повреждениями внутренних органов, отличаются, как правило, значительной тяжестью. • • • • Малый таз характеризуется тремя основными клиническими особенностями: 1) физиологической изменчивостью объема, формы и положения органов (например, наполненный мочевой пузырь может достигать пупка, матка, увеличиваясь в период беременности, меняет топографические соотношения не только в полости малого таза, но и в брюшной полости); 2) специализацией оперативных вмешательств, проводимых на органах таза, и областей хирургии, к которым они относятся,— гинекологии и урологии; 3) множественностью оперативных доступов к органам. Топографическая анатомия таза Костно-связочный аппарат таза образует: - Верхний более широкий – большой таз (pelvis major) - Нижний более узкий – малый таз (pelvis minor) Полость большого таза, закрытая спереди передней брюшной стенкой является продолжением брюшной полости. • Границей между полостью большого таза и малого таза является lin. terminalis (пограничная линия или безымянная линия), которая образована мысом, дугообразной линией подвздошной кости, гребнем лобковой кости и верхней лобковой связкой. • Это место называют входом в малый таз, которое является более узким местом всего тазового канала. Топографическая анатомия таза Граница выхода из малого таза не лежит в одной плоскости, имеют форму ромба: 1. передний угол лежит у угла лобкового симфиза, 2. боковые углы соответствуют седалищным буграм, 3. задний угол лежит у конца копчика. Выход из малого таза замыкается тазовой (diaphragma pelvis) и мочеполовой (diaphragma urogenitale) диафрагмами, образованными мышцами и фасциями. Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, одетых фасциями I. Нижний (наружный) слой • Луковично-пещеристая мышца (m.bulbo-cavernosus) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору; при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход. • Седалищно-пещеристая мышца (m.ischio-cavernosis) начинается от нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору. • Поверхностная поперечная мышца промежности (m.transversus perinei superficialis) начинается от сухожильного центра, идет вправо и влево, прикрепляется к седалищным буграм. • Наружный жом заднего прохода (m.sphincter ani externus) – мышца, окружающая конец прямой кишки. Глубокие пучки мышц наружного жома заднего прохода начинаются верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности. II. Средний слой мышц таза – мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) занимает переднюю половину выхода таза. Мочеполовая диафрагма представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом, в лонной дуге. Через эту пластинку проходят мочеиспускательный канал и влагалище. • В переднем отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и образуют его наружный сфинктер; • в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении к седалищным буграм. Эта часть мочеполовой диафрагмы называют глубокой поперечной мышцей промежности. (m.transversus perinei profundus). III. Верхний (внутренний) слой мышц промежности называется диафрагмой таза (diaphragma pelvis). • Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani). В мышце выделяют несколько частей: — лобково-копчиковую мышцу (m. pubococcygeus), она, в свою очередь, подразделяется на лобково-промежностную (m. puboperinealis); лобково-простатическую, или мышцу, поднимающую простату (у мужчин) (m. puboprostaticus; m. levator prostatae) и лобково-влагалищную мышцу (m. pubovaginalis); — лобково-заднепроходную мышцу (m. puboanalis); — лобково-прямокишечную мышцу (m. puborectalis); — подвздошно-копчиковую мышцу (m. iliococcygeus). • В родах промежность нередко травмируют, при этом повреждается именно внутренний слой тазового дна. Таз принято делить на 3 этажа: 1. верхний или брюшинный этаж называется cavum pelvis peritoneale. К нему относятся верхние отрезки органов таза покрытые брюшиной. 2. средний этаж или подбрюшинный - cavum pelvis subperitoneale, часть таза находящаяся между брюшиной, костно-мышечными стенками таза и диафрагмой таза. В нем находятся части органов таза не покрытые брюшиной, а также клетчаточное пространства с находящимися в нем артериями, венами и нервными образованиями. 3. нижний или подкожный этаж, относится к промежности - cavum pelvis subcutaneum, находится между тазовой диафрагмой и кожей промежности. I — cavum peritoneale; II — cavum subperitoneale; III — cavum subcutaneus; Ход брюшины: В мужском тазу одно углубление • plica vesicalis - переходную складку брюшины, расположенную на передне-верхней поверхности мочевого пузыря. • Между мочевым пузырем и прямой кишкой находится excavatio rectovesiclis В женском тазу два углубления • exavatio vesicouterina (пузырно-маточное углубление) и • exavatio rectouterina (прямокишечноматочное углубление). - Дугласовым пространством Ход брюшины в мужском и женском тазу на сагиттальном срезе: В малом тазу различают следующие плоскости: • плоскость входа, • плоскость широкой части, • плоскость узкой части • плоскость выхода. Плоскость входа в малый таз (apertura pelvis superior) проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа различают следующие 3 размера. 1. Прямой размер (diameter recta) - расстояние между серединой верхневнутреннего края лобкового симфиза и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной, акушерской конъюгатой (conjugata vera); равен 11 см Для определения истинного прямого размера обычно акушеры определяют наружный прямой размер (расстояние от лобкового симфиза до углубления между последним поясничным и первым крестцовым позвонками, равное 20—21 см.) и от ее вычитают 10 см. Также выделяют анатомическую конъюгату расстояние от середины верхнего края лобкового симфиза до той же точки мыса; оно на 0,2-0,5 см длиннее истинной (акушерской) конъюгаты. Размеры женского таза на сагиттальном распиле: 1 — анатомическая конъюгата; 2 — истинная (акушерская) конъюгата; 3 — прямой разрез (выхода из таза); 60° — угол наклона таза. 2. Поперечный размер (diameter transversa) - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий той и другой стороны. Он равен 13 см - 13,5 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу. 3. Два косых размера (diameter obliqua) (правый и левый) - от подвздошно-лонного бугорка до крестцово-подвздошного сочленения. Равен - 12 см. – 12,5см. Как видно из приведенных размеров, плоскость входа имеет поперечноовальную форму. Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности симфиза, с боков - через середину верхушки внутренней поверхности ямок вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади - через сочленение между II и III крестцовым позвонками. В плоскости широкой части различают два размера. 1. Прямой размер - от середины внутренней поверхности симфиза до сочленения между II и III крестцовыми позвонками. равен 12,5 см. 2. Поперечный размер - между верхушками вертлужных впадин. равен 12,5 см. Косых размеров в широкой части полости таза нет потому, что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускают условно (длина 13 см).Т.об. плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением. В плоскости узкой части различают два размера. 1. Прямой размер - идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11-11,5 см. 2. Поперечный размер между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных остей. Он равен 10,5 см. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди – нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный. Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см. 2. Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим размером будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выходе таза прямые размеры больше поперечных. 1. 1— анатомическая конъюгата; 2 — истинная конъюгата; 3 — прямой размер плоскости широкой части полости малого таза; 4 — прямой размер плоскости узкой части полости малого таза; 5 — прямой размер выхода малого таза при обычном положении копчика; 6 — прямой размер выхода малого таза при отогнутом кзади копчике; 7 — проводная ось таза На боковых стенках таза различают две связки: lig. sасrospinosum lig.sacrotuberosum, ограничивающие большую и малые вырезки седалищной кости, и таким образом в боковой стенке таза формируются два отверстия: • foramen ischiadicum major • foramen ischiadicum minor. Запирательное отверстие закрывается почти полностью membrana obturatoria, оставляя в верхней своей части отверстие - вход в canalis obturatorius Боковые стенки таза укреплены париетальной мускулатурой: - грушевидной мышцей (m.piriformis), проходящим от os.sacrum через for.ischiadicum major к бедренной кости, внутренней запирательной мышцей (m.obturatorius internus), берущей начало от membrana obturatoria, почти полностью заполняющей малое седалищное отверстие. Над и под грушевидной мышцей остаются щелевидные отверстия: • foramen suprapiriformis • foramen infrapiriformis, через которые из полости таза выходят сосуды и нервы. Источником артериального кровоснабжения органов и тканей таза является a.iliaca interna, которая берет начало от общей повздошной артерии и отдает париетальные и висцеральные ветви. Спереди внутренняя подвздошная артерия прикрыта брюшиной, спереди вдоль нее спускается мочеточник, а сзади одноименная вена. На передней поверхности крестцовой кости и боковой стенке таза расположено пояснично-крестцовое сплетение, слагающееся из передних ветвей IV-Vпоясничного и I-III сакральных нервов. От этого сплетения начинаются запирательный, ягодичные, седалищный, задний кожный и срамной нервы. Через foramen suprapiriformis из полости таза в ягодичную область выходят: a.glutea sup. v.glutea sup., n.gluteus sup. Через foramen infrapiriformis - n.isihiadicus, n.cutaneus femoris posterior, a.glutea inf., v.glutea inf., a.pudenda int., v.pudenda interna, n.pudendus (SII-SIY). Через запирательное отверстие на передневнутреннюю часть бедра проходят a.obturatoria и n.obturatorius (LII-LIY). Топографической анатомии мочеточников крайне важно при выполнении гинекологических операций. На уровне пограничной линии мочеточники пересекаются с яичниковыми сосудами, затем проходят латерально от них. В малый таз мочеточники спускаются между листками широких связок матки, прилежат к крестцово-маточным связкам. Примерно на уровне седалищных остей мочеточники проходят латеральнее шейки матки, пересекают сзади маточные артерии уходят вниз, затем мочеточники направляются вперед и медиально, проходят спереди от передней стенки влагалища и впадают в мочевой пузырь. В среднем расстояние между мочеточником и шейкой матки 2,3±0,8 см (от 0,1 см до 5,3 см), если оно меньше 0,5 см, что наблюдается у 12% женщин, при оперативных вмешательствах на матке с перевязкой маточных артерий учащаются случаи повреждения мочеточника. Фасция (малого) таза, fascia pelvis, является продолжением внутрибрюшной фасции и в полости таза образует париетальную фасцию таза, fascia pelvis parietalis, и висцеральную фасцию таза, fascia pelvis visceralis. Париетальная фасция, выстилая изнутри стенки малого таза, особенно выражена в местах расположения мышц — запирательной (fascia obturatoria), грушевидной и копчиковой. Вверху париетальная фасция начинается от пограничной линии, внизу она плотно сращена с нижним краем лобковых костей и седалищными костями. С нижней поверхности таза фасция переходит на внутренние органы — висцеральную фасцию таза. Радиологи в подбрюшинном этаже выделяют передний и задний отделы, включающие соответственно мочеполовые органы и прямую кишку. Границей между ними служит брюшинно-промежностная фасция (фасция Денонвилье (Denonvillier)) - перегородка, расположенная во фронтальной плоскости между прямой кишкой и шейкой матки / влагалищем у женщин (у мужчин предстательной железой). У мужчин она называется прямокишечнопростатической фасцией, у женщин прямокишечно-влагалищной фасцией. Висцеральная фасция имеет важное клиническое значение. Известно, что после прорастания через нее злокачественной опухоли скорость метастазирования увеличивается. Клетчаточные пространства таза: Клетчаточные пространства расположены в среднем – подбрюшинном этаже таза, они ограничены фасциями таза (париетальной и висцеральной фасциями). 1. предпузырное (позадилобковое) клетчаточное пространство (spatium prevesicale; пространство Ретция), клетчаточное пространство, ограниченное спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади - висцеральным листком тазовой фасции, покрывающим мочевой пузырь. Имеет большое значение, при ранении мочевого пузыря могут скапливаться мочевые затеки, сопровождающиеся тяжелой интоксикацией и опасностью их инфицирования. 2. Околопузырное и позадипузыроное клетчаточные пространства (spatium paravesicale) между стенкой мочевого пузыря и висцеральной фасцией. 3. Позадипрямокишечное и околопрямокишечные клетчаточные пространства (spatium retrorectale, spatium pararectale)– клетчаточное пространство, расположенное между прямой кишкой, окруженной висцеральной фасцией, и передней поверхностью крестца, покрытой тазовой фасцией. Может служить местом образования тазовых флегмон при ранениях прямой кишки. Затеки могут быть в забрюшинное пространство и боковое клетчаточное пространства. 4. Околоматочное клетчаточное пространство (paramеtrium) клетчаточное пространство малого таза, расположенное вокруг шейки матки и между листками ее широких связок. В околоматочном пространстве проходят маточные артерии и перекрещивающие их мочеточники, яичниковые сосуды, маточное венозное и нервное сплетения. Гнойные затеки по ходу мочеточника могут распространяться в забрюшинное пространно. Фасции и клетчаточные пространства таза: 1 - околопрямокишечное клетчаточное пространство, 2 - околоматочное клетчаточное пространство, 3 - предпузырное клетчаточное пространство, 4 - боковое клетчаточное пространство, 5 - париетальный листок внутритазовой фасции, 6 - висцеральный листок внутритазовой фасции, 7 – брюшно-промежностный апоневроз Внутритазовая блокада по Школьникову — Селиванову Показания: травматический шок, переломы таза и нижних конечностей, множественные переломы таза со смещением по оси, повреждения органов малого таза. Техника: Положение больного на спине. После обработки кожи кожным антисептиком отступив на 1-2 пальца внутрь от передневерхней ости подвздошной кости, производят обезболивание кожи. Затем длинной иглой послойно прокалывают ткани, направляя иглу параллельно подвздошной кости, скользя по ее поверхности в направлении вниз и кпереди. На глубине 12—14 см конец иглы упирается в подвздошной ямке под m.iliacus вблизи наружного края m.psoas, сюда вводят от 30 до 50 мл 2% р-ра лидокаина, или от 300 до 500 мл 0,25% р-ра новокаина. При двусторонней внутритазовой блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл 0,25% раствора новокаина. При строгом соблюдении техники осложнения не отмечаются. Распространение новокаина под фасцией m.iliopsoas позволяет получить блокаду большинства ветвей пояснично-крестцового сплетения. Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану (Milligan-Morgan) Классическая геморроидэктомия по Миллигану-Моргану называется «открытой геморроидэктомией». Раны после иссечения геморроидальных комплексов не ушиваются, а остаются открытыми. В дальнейшем происходит заживление их вторичным натяжением с образованием эластичного плоского рубца. Показания к операции: Хронический комбинированный геморрой 3-й и 4-й стадии. Техника выполнения операции: Подготовка к операции : очистительными клизмами. • Укладка пациента на операционном столе традиционная (лежа на спине, как в гинекологическом кресле). • Проводится дивульсия анального канала ректальным зеркалом, после чего производят обработку анального канала и прямой кишки раствором бетадина или хлоргексидина. • Геморроидальные узлы, как правило, расположены по классической триквандрантной схеме на 3, 7 и 11 часах часового циферблата. • • Узлы вместе со слизистой захватывают окончатыми зажимами, слегка подтягивают и надсекают слизистую оболочку вокруг шейки узла снаружи внутрь. • Сосудистые ножки, содержащие геморроидальные узлы прошивают, перевязывают шелком и отсекают. • Кровотечение из ран останавливается электрокоагуляцией. • Раны остаются открытыми. При значительном зиянии раны следует наложить по 1-2 шва на каждую из трех раневых поверхностей. • В конце операции в анальный канал устанавливается мазевой тампон либо гемостатическая губка. Раны заживают вторичным натяжением.
