В помощь логопеду И.Е. Юсов, Е.Б. Познырева ДИЗАРТРИЯ АПРАКСИЯ ДИСФАГИЯ Методическое пособие 2-е издание, исправленное Москва Издательско-торговая корпорация «Дашков и К°» 2021 1 УДК 616.89-008.434 ББК 56.12 Ю89 Рецензенты: С.Н. Янишевский — доктор медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней им. М.А. Аствацатурова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова; Ю.А. Майорова — кандидат педагогических наук, доцент кафедры логопедии Московского психолого-социального университета. Ю89 Юсов, Иван Евгеньевич. Дизартрия. Апраксия. Дисфагия : методическое пособие / И.Е. Юсов, Е.Б. Познырева. — 2-е изд., испр. — М. : Издательско-торговая корпорация «Дашков и К°», 2021. — 104 с. : ил. — (В помощь логопеду). ISBN 978-5-394-04130-3. В пособии рассматриваются теоретические и прикладные вопросы нарушений произносительной стороны речи, функционально связанных с дисфункциями глотания и голосообразования, у взрослых лиц с локальными поражениями мозга вследствие перенесенных сосудистых катастроф, черепно-мозговых травм, нейроинфекций, хирургического вмешательства при удалении объемных образований, а также страдающих различными неврологическими заболеваниями. Пособие предназначено для практикующих логопедов. Полезно оно будет также неврологам, в сфере чьих интересов находятся речевые патологии, другим специалистам, заинтересованным пациентам и их родственникам. ISBN 978-5-394-04130-3 2 © Юсов И.Е., Познырева Е.Б., 2020 © ООО «ИТК «Дашков и К°», 2020 © Юсов И.Е., Познырева Е.Б., 2021, с изменениями © ООО «ИТК «Дашков и К°», 2021, с изменениями Неясный, шепелявый выговор он одолевал, вкладывая в рот камешки и так читая на память отрывки из поэтов, голос укреплял бегом, разговором на крутых подъемах и тем, что, не переводя дыхания, произносил несколько стихов или какие-нибудь длинные фразы. Дома у него было большое зеркало, и перед ним он выполнял задания, которые сам себе ставил. Плутарх. Демосфен. Сравнительные жизнеописания 3 ВМЕСТО ПРЕДИСЛОВИЯ Коллеги! Приемы работы логопеда практически не изменились со времен Демосфена. Вместе с тем понимание сути речевого нарушения, конечно, находится на несравнимо более высоком уровне, исключающем поиск вслепую. Однако необходимо отметить, что на сегодняшний день в нашей стране существует очевидный для всех разрыв между сферой профессиональной компетенции логопедов образовательных учреждений и логопедов здравоохранения. De jure все специалисты получают одинаковое образование «на старте», однако впоследствии тем из них, кто связал свою судьбу с медицинской деятельностью, приходится осваивать большой объем знаний дополнительно, долго и интенсивно учиться. De facto мы имеем как будто две логопедии, две специальности, слабо пересекающиеся друг с другом и лишь с оговорками соответствующие принятому в США делению на Master of Arts (с лингвистической подготовкой) и Master of Science (с подготовкой на естественно-научной базе) [Бруно 2013: 6]. Как бы то ни было, речевые терапевты всех профилей в равной мере обделены вниманием научного сообщества, не встроены в систему непрерывного образования, существующую в мире доказательной медицины, что отрицательно сказывается на качестве оказываемой помощи. Российская логопедия вышла на глобальный уровень, достигнув ощутимых результатов прежде всего в сфере исследований афазии и дислексии1, однако в целом 1 Утверждать это с уверенностью позволяют материалы конференций, на протяжении полутора десятков лет проводимых Межрегиональной ассоциацией когнитивных исследований, см. сайт МАКИ: http:// cogsci.ru. 4 она все еще переживает, говоря фигурально, «дописьменный» период. До сих пор в широком обращении не существует достаточного количества специальных стандартизированных тестов и шкал, за исключением некоторых, весьма спорадически привлекаемых логопедами1. Нет системы обязательного сертифицирования методик. Нет среды для свободного профессионального общения. Много прекрасных специалистов, но слишком многое передается «из уст в уста». Вектор развития на десятилетия вперед был определен М.Е. Хватцевым, призывавшим «чопорную логотерапию» сбросить с себя белый халат и оставить задворки медицины, подружившись с педагогикой и детворой [Хватцев 2009: 7]. Теперь, как нам представляется, спираль истории совершает новый виток. Пора уже Логопедии, как повзрослевшей блудной дочери, покинуть пределы мастерской кустаря-одиночки, где она до сей поры обитает, и вернуться в лоно alma mater. Задачи, которые ставятся перед ней сегодня, столь серьезны, что логопеду будущего (независимо от номенклатурной квалификации этой профессии) будет необходим гораздо бyльший охват медицинских знаний и клинических навыков. Заметим, что термин «логотерапия», употреблявшийся родоначальниками коррекционной педагогики в России, ныне прочно ассоциируется с тем направлением экзистенциальной психотерапии, основателем которого был выдающийся психиатр ХХ века Виктор Франкл. Может показаться, что концепция «стремления к смыслу», с непревзойденным успехом реализованная Франклом и его школой, не слишком близка к вопросам преодоления речевых патологий. Однако в действительности специалист, возвращающий человека из пропасти безречия к радости полноценного общения, решает очень сходные задачи. И если логопед вновь станет логотерапевтом («прежде всего 1 В основном это шкалы для оценки уровня развития устной и письменной речи детей [Фотекова 2002], [Ахутина 2008], [Безрукова 2008], [Глозман 1999], [Корнев 1997]. «Взрослых» совсем немного [Цветкова 1979], [Вассерман 1997], [Балашова 2016]. 5 обратись к тому врачу, который лечит словом…»), это позволит ему обрести независимый голос во врачебной среде, почувствовать себя действительно равным врачу, а не «прочим» сотрудником немедицинского профиля. В настоящей работе мы хотели бы еще раз пристально взглянуть на некоторые теоретические и прикладные вопросы нарушений произносительной стороны речи, функционально и филогенетически связанных с дисфункциями глотания и голосообразования, у взрослых лиц с локальными поражениями мозга вследствие перенесенных сосудистых катастроф, черепномозговых травм, нейроинфекций, хирургических вмешательств при удалении объемных образований, а также страдающих различными неврологическими заболеваниями. Дисфагия, дизартрия и апраксия — расстройства, безусловно, различные в патогенетическом отношении. Объединяя их, мы имели в виду прежде всего клиническое и функциональное сходство. Тяжелая дизартрия нередко сопровождается дисфагией, грубая апраксия часто сопряжена с расстройствами глотания и патологическим изменением тонуса артикуляционной мускулатуры. Основы логопедической работы для всех нарушений исполнительной стороны речи и ее базовых филогенетических механизмов практически тождественны. Так, говоря о задачах уменьшения симптомов дисфагии, по умолчанию предполагают и коррекцию других рефлекторных двигательных паттернов — жевания, кусания, отчасти лизания и сосания, которые в то же время являются физиологической основой артикуляции. Преодоление дефицитарности орально-артикуляционного праксиса происходит с использованием тех же приемов, что и при устранении симптомов дизартрии. Ведение пациентов с дисфагиями носит комплексный, мультидисциплинарный характер. Мы предпочитаем строго разграничивать собственно логопедическую работу и деятельность, находящуюся в сфере компетенции других специалистов (физического терапевта, нутрициолога, медсестры), хотя, конечно, те или иные приемы смежных дисциплин вполне уместны и даже 6 необходимы при проведении логопедических занятий1. Таким образом, ряд важнейших реабилитационных мероприятий и компенсаторных стратегий, направленных на улучшение функции глотания (подбор диеты и консистенции пищи, постуральные техники, стимулирующие и физиотерапевтические процедуры), остались вне поля нашего внимания, поскольку они, во-первых, требуют отдельного и подробного обсуждения, во-вторых, не являются собственно оромоторными упражнениями. Логопедический массаж на сегодняшний день — популярный метод развития и восстановления речи. Не желая дублировать описания массажных техник, всесторонне изложенных в пособиях Е.М. Мастюковой, М.В. Ипполитовой, Л.А. Даниловой, К.А. Семеновой, И.Ю. Левченко, О.Г. Приходько, Г.В. Дедюхиной, Е.Ф. Архиповой, Е.А. Дьяковой, И.В. Блыскиной, мы отсылаем читателя к данным работам. В табл. 3 содержатся лишь указания на некоторые элементы массажных движений. Весьма избирательно мы включали в разработанную нами систему методики, эффективные в преодолении дислалии. Различные упражнения по улучшению дифференцированных движений кончика языка (что необходимо при артикуляции апикальных согласных), вполне уместные для коррекции детской речи, не столь важны в восстановительном обучении взрослых. Здесь в известной мере утрачивают свою значимость «косметические» дефекты произношения. Подтверждение своим словам мы находим у Т.Г. Визель: «…Звук речи, употребленный в составе слова и выполняющий смысловую роль, может не быть полностью нормативным. Достаточно того, чтобы он обладал дифференциальными признаками, отличающими его от других звуков, остальные могут быть изменены по дислалическому типу, но, тем не менее, выполнять смысловую роль. Таким образом, звукопроизношение в рамках зрелой речевой функции — это способность произносить отдельные звуки речи вне зависимости от 1 Заметим, что, помимо «трендовых» техник, таких как ПНФ, терапия по методу Кастильо Моралес, кинезиотейпирование, использование аппарата VocaStim, не стоит забывать классических приемов работы врача ЛФК [Епифанов 2016], [Петров 2020]. 7 их способа образования» [Визель 2016б: 82–83]. Следовательно, для взрослого, овладевшего нормами звукопроизношения родного языка, утрачивают актуальность патологические речевые знаки, не препятствующие коммуникации. Более того, придавая речи специфическую окраску, они могут восприниматься в современном обществе не как недостаток, а скорее как достоинство («изюминка») даже у лиц речевых профессий. Достаточно вспомнить, к примеру, пресловутую картавость Ивана Охлобыстина, подчеркиваемую самим актером. При дизартриях в разной степени, но всегда нарушаются фонация и просодика. Значительное количество существующих дыхательных и вокальных техник, используемых при коррекции нарушений темпо-ритмической стороны речи и дисфоний различного генеза, привлекались нами в малой степени, поскольку, как показала практика, возможности их использования ограничены. В пособие включены лишь те из них, которые действительно оправдали себя в работе с тяжелыми пациентами неврологического профиля вообще и, в частности, больными с цереброваскулярными заболеваниями. Для более непосредственного и живого соучастия в дискуссии о непростых темах, которые будут подняты, нами избрана вопросо-ответная форма, напоминающая диалог — древнюю разновидность эвристического размышления. Авторы хотели бы надеяться, что пособие, которое вы держите в руках, станет вдохновителем на новые свершения, добрым помощником для практикующих логопедов, занимающихся вопросами восстановления речи, голоса и глотания. Полезно оно будет также неврологам, в сфере чьих интересов находятся речевые патологии, другим специалистам, заинтересованным пациентам и их родственникам. Видеоверсия упражнений, представленных в пособии, будет доступна на Youtube-канале «Говорит логопед». Мы выражаем искреннюю благодарность всем тем, чьи ценные, точные суждения и критические замечания помогли работе стать лучше. Логопедам: О.Д. Лариной, доценту кафедры логопедии дефектологического факультета Института детства МПГУ; Ю.А. Майоровой, доценту кафедры логопедии МПСУ, 8 кандидату педагогических наук; В.В. Лукьяновой (ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова), А.Д. Червинской (МОНИКИ), Е.М. Манновой (ЦПРиН); врачам: С.Н. Янишевскому, доценту кафедры нервных болезней им. М.И. Аствацатурова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, доктору медицинских наук; Я.Б. Скибе, старшему ординатору той же кафедры, кандидату медицинских наук, а также всем, кто помогал в издании пособия. Все замечания и предложения просьба присылать авторам по адресам: yusovy@gmail.com, Еpoznyreva@gmail.com. 9 Глава 1. НАРУШЕНИЯ РАБОТЫ РЕЧЕВОГО АППАРАТА ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ЦНС 1.1. Дизартрия 1.1.1. Классификации дизартрий по патогенетическим признакам Что представляет собой дизартрия с точки зрения современной логопедической науки? Понятие дизартрии (от греч. įȣȢ ޏзатруднение ގ+ ਕȡșȡȩȦ ޏчленораздельно произношуގ, ср. ਙȡșȡȠȞޏсустав, член, member)ގ, как и большинство терминов, описывающих речевые нарушения, было введено клиницистами. А. Куссмауль в своей классификации лалопатий (расстройств артикулирования) впервые противопоставил дислалию и дизартрию как периферическое и центральное нарушение соответственно. Но, как и всегда, работать с ними предстояло педагогам-логопедам, которые лучше были осведомлены о тяжести и стойкости дефекта, преодолеваемого только путем упорных занятий. Если для невролога дизартрия скорее симптом, свидетельствующий о неблагополучии в работе нервной системы, то логопед рассматривает ее как симптомокомплекс весьма различных патологических изменений речевого аппарата. Повреждение любой речевой подсистемы (дыхания, голосообразования, артикуляции, просодики) может привести к снижению разборчивости речи и эффективности коммуникации, однако в каждом отдельном случае выглядит это весьма специфично. 10 В последнее время в логопедической среде возрос интерес к проблемам нарушений оральной моторики, или оral motor disorders. С чем это связано? Вероятно, это происходит отчасти под влиянием все более популярной миофункциональной терапии, оrofacial myofunctional therapy [Перспективы развития… 2018], отчасти ввиду того, что логопеды в качестве специалистов по нарушениям глотания были включены (заметим, чрезвычайно быстро в историческом измерении!) в состав мультидисциплинарных бригад отделений реанимации. Можно сказать, что отечественные speech-language therapistތы, по примеру их западных коллег, с высот неврологии спустились в ОРИТ и отважно принялись за работу с дис- и афагиями у пациентов острейшего периода церебрального повреждения, а также пациентов, находящихся в длительно сниженных состояниях сознания. Вместе с тем теоретическое осмысление обозначенного круга вопросов находится на том же уровне, что и три десятка лет назад. Фундаментальная монография Е.Н. Винарской и А.М. Пулатова [Винарская 1989], содержащая анализ проблемы дизартрии с позиций неврологии и лингвистики, остается до сей поры единственным полным исследованием на русском языке семиотики расстройств произносительной стороны речи. Нейрофонетическое изучение дизартрий не было продолжено, вероятно, в силу кажущейся исчерпанности темы; выбор исследователей состоялся в пользу афазии. Практических пособий по работе с дизартриями достаточно много, однако существующие методики рассчитаны в основном на коррекцию звукопроизношения детей дошкольного и младшего школьного возраста. Исследований, посвященных восстановительному обучению взрослых лиц, крайне мало1. Классификация Е.Н. Винарской сохраняет свою актуальность? Безусловно, она отвечает всем требованиям логопедической практики, доказательство чему — ее столь долгое суще1 См. немногочисленные работы: [Щербакова 2014], [Москалева 2015], [Орлова 2017], [Тинин 2017], [Федосенко 2019]. 11 ствование. Однако топическая классификация, предложенная авторами в 70–80-х годах, с точки зрения сегодняшней науки имеет ряд спорных моментов. Построенная более по патогенетическому, чем нозологическому принципу, стройная и изящная, в некоторых отношениях она уступает признанной «золотым стандартом» в западных странах классификации клиники Майо (Mayo Clinic system), дополненной J.R. Duffy и другими авторами [Darley 1969], [Duffy 2005]. Для удобства представим обе классификации в табличной форме (табл. 1). Как видим, описанные Е.Н. Винарской и А.М. Пулатовым шесть форм дизартрии не полностью соответствуют семи формам дизартрии зарубежной классификации. Mayo Clinic system отдельно рассматривает речевую апраксию и мутизм. Таблица 1 Сопоставление российской и зарубежной классификаций моторных расстройств речи Flaccid Spastic Unilateral Upper Motor Neuron (UUMN) Ataxic Hypokinetic Hyperkinetic Mixed APRAXIA OF SPEECH MUTISM ДИЗАРТРИЯ DYSARTHRIA Mayo Clinic system Классификация Е.Н. Винарской Бульбарная Псевдобульбарная — Мозжечковая Экстрапирамидная (подкорковая) — Корковая Мезэнцефально-диэнцефальная Описание бульбарного и псевдобульбарного синдромов — классика неврологической науки. Могут ли быть какие-либо неясности в этом вопросе? Дело в том, что этиология бульбарной дизартрии весьма разнообразна. Условно можно выделить две группы расстройств: с одной стороны — последствия нейрохирургических 12 вмешательств, инсульты, черепно-мозговые травмы, токсические и инфекционные поражения, ведущие к разрушению ядер черепно-мозговых нервов, с другой — миастении, миопатии, миодистрофии, природа которых иная (блокирование процесса нервно-мышечной передачи вследствие прекращения выработки ацетилхолина, соединительнотканное перерождение мышечных волокон). На самом деле картина еще сложнее [Моргачева 2000: 8–12]. Сходство клинической симптоматики обеих групп (гипотония, гипотрофия мышц, фасцикуляции, расстройства речевого дыхания и голоса, гиперназализация) ставит логопедов перед следующей альтернативой: либо пересмотреть определение дизартрии вообще и данной формы в частности, связывающее их исключительно с поражением периферической нервной системы, либо, избегая наименования «бульбарная», называть ее «вялой» (паретической) дизартрией (Flaccid Dysarthria), как это сделано в зарубежной классификации. Говоря о второй упомянутой форме, важно отметить следующее. Логопеды сосудистых отделений различных клиник нашей страны, описывая характер речевого нарушения больных с острыми («свежими») полушарными инсультами односторонней очаговой локализации, нередко формулируют свое заключение как «псевдобульбарная дизартрия». Однако известно, что псевдобульбарный паралич, разновидность спастического центрального паралича, наступает всегда при двустороннем повреждении кортико-нуклеарного тракта к двигательным ядрам IX–XII нервов. Как и при вялом периферическом параличе, наблюдаются дизартрия, дисфония, дисфагия, хотя, как правило, степень их выраженности не так сильна. Дифференциальнодиагностическими признаками являются сохранность небного и глоточного рефлексов, повышение нижнечелюстного рефлекса, отсутствие гипотрофии и фасцикуляций языка, наличие симптомов орального автоматизма и приступов насильственного смеха/ плача [Одинак 2010: 133]. Для логопедической практики наиболее важен симптом повышения мышечного тонуса (мышечной гипертонии) и обусловленные им изменения фонации и артикуляции. Развернутая картина псевдобульбарных расстройств ха13 рактерна для речевого статуса детей с ДЦП, черепно-мозговой травмой, опухолями ствола головного мозга. Что касается взрослых, то здесь следует быть более осторожными в формулировке заключения. По результатам исследований клиники Майо за 1999–2008 годы, псевдобульбарная дизартрия присутствуют лишь у 17% больных с цереброваскулярными заболеваниями, бyльшая же часть (60%) приходится на долю нейродегенераций. Следует объяснить отличия UUMN дизартрии от дизартрии спастической. Насколько необходимо вычленение UUMN дизартрии в качестве особой нозологической единицы? В спектре распространенных при остром полушарном инсульте нарушений речевой моторики присутствуют центральный гемипарез лицевой и небно-язычной мускулатуры (опущение угла рта, сглаженность носогубной складки, девиация языка), гипотония, мышечная слабость. Со стороны речевых характеристик — смазанная, неточная артикуляция, медленный темп и тусклый (хриплый, назализованный) тембр голоса. Для обозначения этой формы дизартрии Duffy предложил использовать термин Unilateral Upper Motor Neuron (UUMN) Dysarthria, в буквальном переводе «односторонняя верхне-мотонейронная дизартрия». Подобная адаптация напоминает машинный перевод и едва ли окажется жизнеспособной. Возможно, в отечественной логопедической практике приживется вариант «полушарная дизартрия». Подчеркнем, что речь пациентов с инсультами качественно отличается от речи больных с иными формами дизартрии, в частности, спастической (псевдобульбарной). Однако в российской логопедии для этого нарушения, как отмечено выше, нет специального термина. Попытку решить противоречие путем использования синдромологической классификации И.И. Панченко (например, называть ее «спастико-паретическая») нельзя признать до конца удачной. И.И. Панченко было описано восемь форм дизартрии в зависимости от того, какой из видов неврологической симптоматики является определяющим: четыре основных (спастико-паретическая, спастико-ригидная, гиперкинетическая, атактическая) и четыре смешанных (спастикоатактическая, спастико-гиперкинетическая, спастико-атактико14 гиперкинетическая, атактико-гиперкинетическая) [Панченко 1975]. Однако подобно тому как Е.Н. Винарская строила свою систематику на основе изучения больных преимущественно нейрохирургического профиля, так и перечень видов дизартрий, предложенный И.И. Панченко, был разработан на материале анализа речи детей, страдающих конкретным заболеванием (церебральным параличом). Следовательно, дизартрии у больных с инсультами в известной мере еще не попадали в поле зрения исследователей. Тем не менее классификация И.И. Панченко очень удобна при описании сочетанной симптоматики подкорковых и пирамидных расстройств. С одной стороны, это верно. Существует простая и ясная систематика, основанная на теории Н.А. Бернштейна и описывающая все нарушения этого плана с трех позиций: ритмика, пластика, метрика [Бернштейн 1947]. Речедвигательная дискоординация при отсутствии паралича вызывает нарушения метрики, соразмерности движений (гипер- и гипокинезы), пластики (ригидность, бради- и тахилалия) и ритма (заикание) [Визель 2016а: 202]. С другой стороны, есть определенная неясность и расплывчатость самого термина «экстрапирамидная (подкорковая) дизартрия». Начать с того, что современная неврология отказывается от самого понятия «экстрапирамидная система», поскольку пирамидная и экстрапирамидная системы, взаимодействуя как единое целое, неразрывно связаны между собой в структурном и функциональном отношении [Бер 2016: 386]. Морфологическая близость подкорковых структур отнюдь не свидетельствует об идентичности их функций. Следовательно, нельзя игнорировать существование двух диаметрально противоположных по своим проявлениям форм патологии. Так, для гиперкинетической дизартрии характерны обилие насильственных движений и обусловленные ими грубые асинергии дыхания, голосообразования и артикуляции, речь на вдохе, эксплозивный, толчкообразный характер произношения, резкий, сдавленный тембр голоса. Данные нарушения возника15 ют при синдроме Жиля де ля Туретта, тиках, хорее Гентингтона, поздней дискинезии, гемибаллизме. В противоположность этому, при гипокинетической дизартрии (болезнь Паркинсона) наблюдается монотонная, замедленная (местами патологически ускоренная), неадекватно паузированная, затухающая к концу высказывания речь, многократное повторение слов и фраз (тахифемия, палилалия). На практике часто в формулировке речевого статуса можно увидеть заключение «подкорковая дизартрия» при описании внешне сходной с экстрапирамидными заболеваниями картины нарушений. В данном случае мы говорим о той разновидности, свойственной речи больных в остром периоде инсульта, которая не ассоциирована ни с болезнью Паркинсона, ни с сосудистым паркинсонизмом, особенно если учитывать диагностические трудности постановки подобного диагноза [Курапин 2016: 89]. Здесь на первый план выступают те же темпо-ритмические нарушения: запинки, спотыкания, патологические итерации. Иногда в большей степени страдает собственная речь, иногда повторная. Однако, в отличие от «экстрапирамидной» дизартрии, описываемая симптоматика может иметь тенденцию к спонтанному регрессу. Неврологической основой расстройства является не поражение глубинных структур как таковых, а разобщение корково-подкоркового взаимодействия, то есть ослабление функции проводников. Уместно будет провести аналогию с подкорковой деменцией, в патогенезе которой ключевую роль играют нарушения связи между базальными ганглиями и передними отделами головного мозга; следовательно, сам термин «подкорковая деменция» не вполне точен [Парфенов 2014: 147]. Известно также, что повреждения таламуса и базальных ядер вызывают нарушения по типу «псевдоафазии» (А.Р. Лурия). По наблюдениям исследователей, правостороннее поражение зрительного бугра вызывает снижение интеллектуально-мнестических процессов, левостороннее — речевые нарушения. Указывалось на искажения артикуляции и просодики, дефекты номинации, снижение речевой инициативы, трудности понимания и запоминания рече16 вого материала, уменьшение количества глагольных форм, наличие вербальных и литеральных парафазий, нередко персевераторного характера [Буклина 2017: 153]. Существует устойчивая традиция употребления термина «подкорковая афазия» [Кучумова 2000]. Таким образом, объем понятия «подкорковая дизартрия» (в указанном смысле) нуждается в дальнейшем уточнении. Насколько тождественны представления о мозжечковой дизартрии у отечественных и западных логопедов? Абсолютно тождественны. Выделение мозжечковой (атактической) формы дизартрии с облигатной для нее диспросодией, скандированностью, периодически возникающей неточной («пьяной») артикуляцией обоснованно и не вызывает возражений. Что можно добавить, говоря о смешанной (Mixed) дизартрии? Создатели классификации клиники Майо относят сюда, среди прочих, достаточно редких видов (мультисистемная атрофия, кортико-базальная дегенерация, прогрессирующий надъядерный паралич), дизартрию при рассеянном склерозе и болезни мотонейрона (БАС). С последней формой логопедам приходится сталкиваться все чаще. Дизартрия при БАС представляет собой нарушение с характерным сочетанием бульбарных и псевдобульбарных расстройств, меняющимся по мере развития болезни. Одной из важнейших черт речи больных БАС считают речевые флуктуации. Степень разборчивости варьирует от легких затруднений до анартрии, что может быть обусловлено ситуацией общения, физическим состоянием больного на данный момент и/или эмоциональной заинтересованностью [Левицкий 2016]. Причиной смешанной дизартрии становятся также множественные инфаркты головного мозга и черепно-мозговая травма. Вопрос о правомочности использования термина «корковая дизартрия» остается открытым. Возможно ли в принципе относить ее к дизартриям, традиционно понимаемым как нарушения стволово-подкоркового уровня? Данный термин — пожалуй, наиболее уязвимое место принятой в отечественной логопедии классификации дизартрий. По нашему мнению, более точным будет вывести за ее пре17 делы артикуляционную, или речевую, апраксию (Аpraxia of speech, AOS), поставив в один ряд с апраксиями ходьбы, одевания, конструктивной деятельности. Примечателен тот факт, что Е.Н. Винарская в своей более поздней работе «Клинические проблемы афазии» фактически отказывается от термина «корковая дизартрия» в пользу терминов «артикуляционная апраксия», «избирательное расстройство артикуляторного звена апракто-гностического уровня речевой системы» [Винарская 2007]. Подробно этот вопрос будет рассмотрен далее, в разделе «1.2. Апраксия». Особняком стоит мезэнцефально-диэнцефальная форма — нарушение, вызванное угнетением структур лимбикоретикулярного комплекса. Можно ли ее отнести к дизартриям в полном смысле слова? Для дизартрии характерен стойкий характер дефекта, преодолеваемый лишь в ходе специально построенного курса занятий. В монографии Е.Н. Винарской описаны различные стадии восстановления и дезинтеграции психической деятельности от мутизма до полноценной коммуникативной активности, которые сегодня рассматриваются гораздо более детально, глубоко и с иных позиций. Работа с потенциально обратимыми патологиями такого порядка в значительной мере выходит за рамки компетенции логопеда, являясь прерогативой нейропсихиатра и нейропсихолога [Доброхотова 2016], [Зайцев 2014]. На наш взгляд, логичнее, избегая громоздкой формулировки («мезэнцефально-диэнцефальная дизартрия»), называть это явление мутизмом. Обратим внимание на то, что в западной классификации термин «мутизм» используется при констатации любых фактов отсутствия речи: анартрии, угнетении сознания, деменции, афазии, внезапной остановки речепроизводства (speech arrest) в момент эпилептического припадка, острейшей фазы инсульта или при проведении процедуры интраоперационного мониторинга речевых зон (так называемая «хирургия в сознании», или awake-хирургия). Насколько важно логопеду ориентироваться в тонкостях неврологической диагностики, оставаясь в фокусе своих задач? 18 Топическая систематика, существующая как дань традициям классической неврологии, несмотря на свою бесспорную важность и привлекательность, в руках логопеда-практика, к сожалению, зачастую не становится тем мощным диагностическим инструментом, каким она являлась в работах ее создателей. Повторим прописную истину: роль логопеда не сводится к ремесленной работе над «звуковкой»! Как квалифицированный специалист, логопед должен быть хорошо осведомлен в теоретических вопросах, владеть всеми существующими систематиками дизартрий для верного понимания причинно-следственных связей дисфункции мозговых структур и внешнего выражения речевого нарушения. 1.1.2. Классификация дизартрий по степени выраженности нарушений В 1968 году французским невропатологом Ж. Тардьё, занимавшимся вопросами лечения детей с церебральными параличами, была предложена классификация дизартрии по степени разборчивости речи с выделением четырех уровней [Tardieu 1968]. Логопеды нашей страны до сих пор используют ее и при работе со взрослым контингентом больных, несмотря на очевидную субъективность подобной оценки. Как правило, наиболее сложна диагностика самых тяжелых и самых легких степеней расстройств. Нарушения звукопроизношения первой степени выявляются специалистом с помощью специальных проб, при увеличении речевой нагрузки. На практике они расцениваются двояко: либо как вариант нормы, либо как элементы дизартрии (дизартрический компонент). Произносительные трудности второй (легкой) степени заметны каждому, но речь в целом понятна для окружающих. К третьей (умеренной, или средней) степени относят изменения, которые делают речь понятной только ближайшему окружению. При самой тяжелой, четвертой степени, которая, по существу, представляет собой анартрию [Левченко 2001: 48], речь непонятна даже близким. В рамках последней категории также можно наблюдать различные уровни проявления расстройства: попытки 19 речеобразования, отдельные слабо дифференцированные вокализации и, наконец, минимальную звукослоговую активность [Панченко 1975: 21]. Существуют ли стандартизированные шкалы оценки выраженности дизартрии? На сегодняшний день есть только одна шкала [Балашова 2016]. Однако эта методика не была валидизирована. 1.1.3. Проблема качеств звучащей речи Для верного понимания того, какие именно стороны речи оказываются нарушенными при разных логопатологиях, необходимо знать, каковы они в норме. Как можно суммарно описать параметры звучащей речи? Как указано выше, российская логопедия не знает стандартизированных методик оценки дизартрии, описание речи пациента логопедом строится на качественных характеристиках. В противоположность этому, зарубежные шкалы предполагают строгое разделение критериев, основанное прежде всего на физических параметрах, как это сделано, например, в широко известной и распространенной шкале Frenchay [Enderby 1983]. Специалист, использующий эту шкалу, фиксирует выраженность нарушений глотательного и кашлевого рефлексов, речевого дыхания, фонации, анализирует движения губ, щек, мягкого неба, гортани и языка. Степень разборчивости речи определяется следующим образом: пациент читает в произвольном порядке карточки со словами и предложениями, содержащими оппозиционные фонемы (всего их более ста). Специалист записывает их со слуха, затем соотносит с образцом на карточках. Далее высчитывается процент совпадений. Другие авторы рассматривают в качестве отдельных параметров дыхание, фонацию, резонанс, артикуляцию (точность и амплитуду движений артикуляционных органов) и просодику; в рамках последней — скорость, ритм, высоту, громкость, длительность и устойчивость произнесения [Duffy 2005]. Что может предложить отечественная логопедия в этом вопросе? 20 На наш взгляд, не вполне обоснованно выделение пяти сторон правильной речи (точность, плавность, темп, устойчивость, переключение), как это изложено в работе Т.В. Буденной [Буденная 2001: 9–10]. Краеугольным камнем, фундаментом устной экспрессивной речи, безусловно, является точность изолированного произнесения звука. Под ней следует понимать «чистую» манифестацию артикулемы, свободную от «затемнений», искажающих ее соответствие нормативному образцу инородными шумами. Эти последние обусловлены либо патологическим изменением тонуса артикуляционных мышц, либо апраксическими заменами, препятствующими четкому и уверенному попаданию звука в нужную «лунку». Однако точности в этом смысле при переходе на уровень речевого потока, цепочки артикулем (кинетической программы, или «мелодии», по выражению А.Р. Лурии) уже недостаточно. Точность, скорость и плавность — вот три кита полноценной звучащей речи, которыми исчерпывается коррекционнологопедическая работа при нарушении ее произносительной стороны. Точность и качество артикуляторных переключений являются первым и необходимым условием моторной реализации высказывания. Обязательность скорости как самостоятельной категории становится очевидной при сравнении беглой искаженной речи больного с псевдобульбарным синдромом и медленной, но зачастую довольно чистой — у больных с церебеллярной патологией. Гибкое владение звуковысотными переходами, равномерное распределение силы голоса, правильную организацию ритма обеспечивает плавность речи. Ярче всего дефицит плавности (диспросодия) выражен при дизартриях мозжечкового и экстрапирамидного типа (условно «скандированное» [Винарская 1989: 87–88] и эксплозивное произношение соответственно). Разумеется, изолированно корректировать (восстанавливать) нарушения всех трех упомянутых качеств невозможно, поскольку логопеды в реальной работе всегда имеют дело с их комбинацией. 21 1.2. Апраксия Что такое апраксия вообще и каково ее нейроанатомическое представительство? Классическое определение апраксии, ведущее свое начало от создателя этой концепции Г.К. Липманна, звучит как «невозможность осуществления произвольных движений, несмотря на сохранение мышечной силы» и связывается обычно с дисфункцией парието-фронтальных кругов, передающих информацию из сенсорных к моторным зонам коры [Григорьева 2013: 179]. Однако в свете последних данных становится ясно, что понимание апраксии как исключительно коркового нарушения недостаточно. Помимо конвекситальных отделов, ответственных за обучение произвольным движениям (зона Брока, прецентральная борозда, островок), праксис обеспечивают подкорковые структуры (хвостатое ядро, таламус), которым делегируется организация временнyй последовательности движений на том этапе, когда участие высокоорганизованных ассоциативных зон теменной и лобной долей становится ненужным. Какие классификации нарушений праксиса наиболее распространены? Прежде всего следует назвать классификацию самого Липманна, который выделил идеаторную, идеомоторную и лимбикокинестетическую апраксии. Идеаторная, или концептуальная, апраксия возникает при невозможности наметить план последовательных действий, необходимых для выполнения сложного двигательного акта (так, например, больной чистит зубы тюбиком, поскольку целостный смысл действия для него теряет ясность). Идеомоторная апраксия — это расстройство амплитуды, темпа и последовательности составляющих движения элементов при понимании общей цели действия. Наконец, лимбикокинестетическая апраксия означает утрату способности к целенаправленному выполнению простых действий сложного двигательного акта при сохранении возможности их случайного выполнения, что приводит, как правило, к неловкости движений пальцев кисти в контралатеральной очагу поражения руке. 22 Другая классификация была предложена А.Р. Лурией. По его мнению, возможна апраксия кинестетическая (симптом «рука–лопата», то есть недифференцированные движения вследствие нарушения проприоцептивной афферентации), кинетическая (элементарные персеверации, распад «кинетических мелодий»), регуляторная, или префронтальная (нарушение программирования движений и контроля за ними, двигательные персеверации), и пространственная (апрактогнозия, страдание зрительно-пространственной афферентации). Кроме того, часто встречаются термины «туловищная», «пальцевая», «оральная» и т.д. апраксия [Григорьева 2015]. Кто первым заговорил об апраксии речевой? Вероятно, об этом догадывался еще П. Брока, который писал в работе 1861 года «Заметки о месте способности к речевому артикулированию, основанные на наблюдении афемии (Remarques sur le siqge de la facultp du langage articulp, suivies d'une observation d'aphpmie)»: «Есть случаи, когда общая языковая способность остается неизменной; когда аппарат слуха интактен; когда все мышцы — включая артикуляционные — находятся под произвольным контролем; и когда, однако, мозговое поражение уничтожает речевое артикулирование» [Ogar 2005: 427]. Впоследствии различные авторы предложили около двух десятков терминов для описания этого феномена: апраксия глоссо-лабио-фарингеальных структур, афемия, апраксическая дизартрия, малая афазия Брока, фонетическая дезинтеграция, pечеслуховая немота. Современную интерпретацию и сам термин «апраксия речи» мы можем встретить в работе 1975 года исследователей клиники Майо Ф. Дарли, А. Аронсона и Д. Брауна, которая звучит следующим образом: «расстройство моторного речевого программирования, проявляющееся в первую очередь ошибками артикуляции» [Darley 1975]. Насколько существенна разница между терминами «апраксия» и «диспраксия»? В англоязычной литературе достаточно последовательно проводится разделение речевой апраксии применительно к уже сформированной языковой системе (Apraxia of Speech, 23 AOS) и апраксии развития, или детской (Childhood AOS, или Developmental Apraxia of Speech, DAS). Современные исследования показывают тесную связь между нейродегенеративными процессами и речевой апраксией [Josephs 2012]; с другой стороны, для диспраксии развития предполагают генетическую обусловленность [Vernes 2009]. Будем придерживаться традиции, согласно которой при описании расстройств речи взрослых лиц используется термин «апраксия» по аналогии с «аграфией», «алексией» [Цветкова 2005: 194]. Всегда ли оральная апраксия приводит к апраксии артикуляционной? Нет, это явления разного порядка, и одно не обязательно предполагает другое. В зарубежной классификации им соответствуют понятия расстройств невербального (non-verbal) и вербального (verbal) орального праксиса. В последнем случае «невозможно быстрое слияние отдельных звуков в слова; особенно ярко это проявляется в отношении бессмысленных сочетаний звуков или трудных для произношения и длинных слов с оппозиционными согласными и стечениями согласных» [Ньокиктьен 2009: 165]. Нередко наблюдаются случаи нарушения «топологических артикуляционных схем» (Е.Н. Винарская) при сохранности даже сложных (сенсибилизированных) оральных поз. До конца неясны причины, по которым в некоторых случаях артикуляционная апраксия остается «чистой» (когда сохранен или незначительно нарушен внутренний, символический план речевого акта, но страдает его исполнительная сторона), а в других приводит к появлению моторной афазии. В первом же случае наблюдается картина, когда «больные с нарушением спонтанного артикулирования правильно идентифицируют звук речи с фонемой, то есть способны определить его смысловую роль» (интактна сфера слухо-речевого гнозиса). В то же время они не могут преодолеть барьер нарушенного праксиса [Визель 2016б: 155], что обуславливает характерную симптоматику апраксии. Какова клиническая картина речевой апраксии с точки зрения западных и российских специалистов? Во многом эти представления схожи. Наиболее авторитетная батарея тестов Dabul называет такие признаки, как фоне24 матические ошибки (антиципации, транспозиции, персеверации, субституции), поиск артикулем, «нащупывание» (groping), самокоррекцию и нестойкость ошибок, трудности инициации речи, ее неплавный, напряженный характер, замедленный темп [Ogar 2005]. В свою очередь, Е.Н. Винарская, вслед за А.Р. Лурией, выделяла постцентральную (кинестетическую) и премоторную (кинетическую) апраксию (корковую дизартрию). В основе первой разновидности лежит расстройство выбора слогов со смешением шумовых признаков согласных и постоянный поиск артикулемы, в основе второй — распад ритмических слоговых структур, превращение их в цепи открытых слогов, межслоговые паузы, персеверации и напряженность речи. Общим для них является медленный темп [Винарская 1989]. Возможно ли продуктивное логопедическое воздействие при апраксии? Что об этом говорят гайдлайны из мира evidence-based practice? Не только возможно, но и весьма успешно. Несмотря на то, что ни один из существующих методов не признан эффективным для всех групп пациентов, большинство из них сосредоточены на преодолении дефицитов артикуляции и просодики. При тяжелой апраксии актуально восстановление простых оральных поз и индивидуальных вариантов артикулем, при легкой — работа над интонацией, которая страдает прежде всего, придавая речи апраксиков вычурный оттенок. Используются также ритмическое отстукивание пальцами (finger tapping) и вышагивание (pacing) c использованием метронома, пение и электромиография биологической обратной связи (EMG-feedback) для снятия мышечного напряжения [Ogar 2005: 431]. Одним из наиболее эффективных методов признают PROMPT, или Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets (метод реструктурированных орально-мускульных подсказок для достижения фонетических целей). Его содержанием является программа развития/восстановления кинестетических сигналов, контроль скорости и ритма движений оральной мускулатуры [Wambaugh 2006]. Говоря проще, логопед помогает ребенку или взрослому услышать фонему и придать правильное положение речевым ор25 ганам, «вылепив» артикулему руками. Однако, по нашему мнению, подобные бесконечно повторяющиеся попытки произнесения звуков, создаваемые движениями рук логопеда, утомительны для пациентов (особенно для детей). Чем богата российская традиция? Работа с орально-артикуляционной апраксией в наиболее грубых формах, как правило (но не всегда!), сопровождаемых афатическими расстройствами, традиционно предполагает методику растормаживания. Ее неотъемлемой частью (наряду с воспроизведением автоматизированных рядов, договариванием фраз с «жестким» контекстом, пением, чтением стихов) является «обогащение смысловой стороны остаточных речевых возможностей больного» [Винарская 1978: 62] путем вовлечения в коммуникативный акт эмоционально окрашенных слов и звукокомплексов — междометий, звукоподражаний, частиц, местоимений и императивов. Эти звуковые жесты [Винарская 2005: 56], являясь высоко упроченными преморбидно, относятся к числу правополушарных (субдоминантных) функций, поэтому при поражении доминантного по речи (левого у правшей) полушария остаются неповрежденными и восстанавливаются легче, чем произвольная речь. Междометия — самая живая часть речи, непосредственное выражение эмоций, они у всех на слуху, но, похоже, никто из логопедов не догадался собрать эти слова воедино. Не совсем так. В недавно вышедшем пособии Е.С. Курзинер и Т.Б. Холманской представлен вариант данной методики с сопровождением картинок и подписей к ним [Курзинер 2017]. Не умаляя достоинств этой тщательно продуманной и методически выверенной работы, мы все же считаем, что опора на визуальное опосредствование не всегда целесообразна. В целом ряде случаев использование картинок (особенно иллюстрирующих звукоподражания животного мира типа «хрю-хрю», «гав-гав») может сбить с толку, даже оттолкнуть и оскорбить пациента. Более того, они просто мешают занятию, утомляя больного, особенно находящегося в состоянии тотального снижения нейродинамики психических процессов, отвлекая его и так неустойчи26 вое внимание и отнимая драгоценное время. Наконец, зрительные нарушения различного характера (парезы глазодвигательных мышц, пресбиопия, гемианопсия, агнозия) способны существенно ограничивать восприятие картинного материала и, таким образом, вовлекать пациента в ситуацию неуспеха. Здесь уместно вспомнить описываемое Т.Б. Храковской противопоставление московской и ленинградской логопедической школы. «Занятия ведущих московских логопедов… были виртуозно выверены по охвату бытовых тем и актуализации словаря… Форма их проведения напоминала урок: пациенты выступали в роли учеников, с которыми проводилось восстановительное обучение». Напротив, занятия логопедов ленинградской школы «проводились скорее в форме беседы равных, с использованием в основном вербального материала, который подавался таким образом, чтобы пациенту легко удавалась актуализация нужных слов как бы «сама собой»… При относительно одинаковом с московскими больными преморбидном интеллектуальном уровне питерские пациенты производили впечатление (по крайней мере, на занятиях) личностно более сохранных» [Храковская 2017: 7]. Можно ли использовать звуковые жесты иным образом? На наш взгляд, выбор должен быть сделан в пользу больного. Следует сосредоточиться на непроизвольных, онтогенетически первичных и коммуникативно значимых позах символического, мимического и орально-артикуляционного праксиса, предполагающих мощное социокультурное опосредствование. С точки зрения психологии общения [Лабунская 1986], сюда относится вся сфера несловесной коммуникации, или паралингвистика, в ее двух основных разновидностях: паравербальной (просодика и экстралингвистика) и невербальной (проксемика, кинесика, такесика) (табл. 2). Паралингвистические средства, функционируя уже в доречевой период онтогенеза, служат тем базисом, «врожденным языковым механизмом» [Панченко-Миль 2018: 62], на котором разворачивается система языковых обобщений [Винарская 2005: 5]. Сопровождая человека на протяжении всей жизни, они интуи27 Таблица 2 Паралингвистические средства коммуникации Паравербальные средства Просодика (тон, темп, ритм, тембр, громкость, логическое ударение, интонация) Экстралингвистика (кашель, смех, плач, паузы, запинки, вздохи) Невербальные средства Проксемика (особенности организации пространственных отношений, зон общения между людьми) Кинесика (совокупность телодвижений — жестов, мимики и пантомимики) Такесика (общение людей с помощью прикосновений — тактильный контакт) тивно понятны, более универсальны, чем картинки, и практически не зависят от субъективных ассоциаций. Мимика, жесты и суперсегментные языковые средства (просодика) составляют в комплексе пантомимическое (невербальное) и интонационное (паравербальное) содержание эмоционально окрашенных звуковых жестов (слов, возгласов и звукоподражаний). Заметим, что в современной философии жест рассматривается как воплощение всего телесного опыта человека, его намерений, состояний, эмоций, не сводимых к понятию. Жест — «речь до слова» — во многих ситуациях является единственно возможным средством коммуникации, более информативным, чем речь. Например, благодаря жестам участники диалога, как при пении дуэтом, могут общаться полноценно и тогда, когда один из собеседников молчит [Шемякина 2014: 79]. Какими именно путями может происходить восстановление? По мысли Ю.А. Флоренской, тесно связанные между собой музыкальный и пантомимический «остовы» речи филогенетически предшествуют интеллектуальному ее уровню, на определенном этапе развития играя уже подчиненную роль. С особой ясностью значение этих «корней» вскрывается при распаде речевой функции, когда включаются компенсаторные механизмы. «Как 28 чисто музыкальная, так и пантомимическая речь в нормальном состоянии подчиняются словесной речи и лишь подкрепляют ее; в случаях дезинтеграции, наоборот, они часто вновь приобретают господство над интеллектуальной речью» [Флоренская 2007: 119]. Восстановление может происходить двумя путями: либо аффективная речь «спасает» больного, растормаживая произвольные формы психической деятельности, либо замедляет ход обратного развития афазии: «подобные больные в своем обиходе довольствуются жалкими остатками слов, вполне обслуживаясь аффективной речью» [Там же: 120]. Безусловно, на раннем этапе реабилитации использование в логопедической работе звуковых жестов возможно только в случае развития первого из указанных сценариев; если же намечается второй (тупиковый!) путь, должны быть найдены иные способы. Использование этого материала оправдано только при апраксии? Не только. Включение в работу звуковых жестов мы рекомендуем также при тяжелой дизартрии и анартрии, когда больной затрудняется разборчиво воспроизвести даже отдельные звуки и простые слова. 1.3. Дисфагия Дисфагия — проблема, казалось бы, сугубо медицинская. Почему ей стали заниматься логопеды? Для ответа на этот вопрос начнем с того, что глотание — сложнейшим образом скоординированный физиологический акт, пожалуй, не менее сложный, чем процесс речепроизводства. В нем участвуют 25 (или более) мышц ротовой полости, гортаноглотки и пищевода. Как известно, выделяют 4 фазы этого процесса. В первой, орально-подготовительной, произвольной фазе пища попадает в ротовую полость, «запечатывается» губными мышцами, пережевывается и смачивается слюной. Процесс жевания осуществляется как жевательными мышцами, так и мышцами диафрагмы рта: челюстно-подъязычной (m. mylohyoideus), подбородочно-подъязычной (m. geniohyoideus), двубрюшной 29 (m. digastricus) и шилоязычной (m. styloglossus), которые участвуют в активном открывании рта и смещают подъязычную кость вверх и внутрь. Движения языка осуществляются внутренними и внешними (скелетными) мышцами. В начале второй, пропульсивной (орально-трансферной) фазы пищевой комок прижимается языком к твердому небу. Щеки втянуты, создается отрицательное давление. За счет работы m. hyoglossus, m. styloglossus и опущения небной занавески (m. palatoglossus) происходит «краниокаудальный толчок» от кончика языка к корню. Третья, глоточная (фарингеальная) фаза, непроизвольная и быстрая (около 1 с), начинается с активации глотательного рефлекса и продвижения языка назад посредством m. styloglossus. Небно-глоточный затвор формируют мышцы, напрягающие и поднимающие мягкое небо (m. tensor veli palatini и m. levator veli palatini). В это время носоглотка закрывается верхним констриктором глотки. M. geniohyoideus и m. digastricus поднимают подъязычную кость. Сокращение щитоподъязычных мышц (m. thyrohyoideus) поднимает гортань, черпало-надгортанные мышцы (m. aryepiglotticus) закрывают надгортанник, мышцы голосовых складок, смыкая голосовую щель, создают дополнительную защиту от аспирации [Абакумов 2017: 24]. Пищевой комок оказывается «запертым» в ротоглотке. Далее происходит расслабление верхнего пищеводного сфинктера, формируемого посредством перстнеглоточной мышцы (m. cricopharyngeus). Четвертая, пищеводная (эзофагальная) фаза глотания начинается с момента перехода перистальтической волны от глотки к верхнему пищеводному сфинктеру. Пищевой комок, оказавшись в начале шейного отдела пищевода, постепенно перемещается вниз [Икенштейн 2011: 7–9]. Точная последовательность работы мышц, задействованных в глотании, управляется центром глотания в ядрах ретикулярной формации, расположенных в продолговатом мозге и варолиевом мосту. Кроме того, современные методы нейровизуализации позволили уточнить роль коркового контроля, о чем было известно уже более столетия. Согласно этим данным, зонами, осуществляющими центральный контроль глотания, являются моторная, премоторная, первичная сенсомоторная, остро30 вок, передняя поясная, теменно-затылочная и височная. Принято считать, что левое полушарие контролирует оральную фазу и произвольный компонент глотания, а правое — фарингеальную фазу и рефлекторный аспект [Там же: 9–10]. Нейрогенная (орофарингеальная) дисфагия, возникающая в результате различных неврологических расстройств, как правило, сопровождается дизартрией, дисфонией, оральной апраксией, которые всегда были точкой приложения усилий логопедов. В 70–80-х годах ХХ века в США велись дискуссии о роли SLP (Speech-Language Pathologist) в реабилитации нарушенной функции глотания; когда же они завершились в положительном смысле, выиграли все [Miller 1993]. Теперь во всем мире речевой терапевт является полноценным членом междисциплинарной команды, занимающейся ведением данной категории пациентов. Прежде всего, оценка двух важнейших параметров глотания — эффективности и безопасности — происходит при непосредственном участии логопеда, который осматривает ротовую полость, обследует функциональные возможности орофациальной мускулатуры и гортано-глоточных структур, фиксирует наличие симптомов, свидетельствующих о наличии пенетрации и/или аспирации, при необходимости проводит инструментальное исследование (фиброэндоскопическое и/или видеорентгеноскопическое), дает рекомендации о выборе типа питания (естественным образом через рот или альтернативным способом). Далее разрабатывается программа реабилитационных мероприятий — тренировочных упражнений и компенсаторных стратегий, включающих в себя модификацию консистенции пищи, вязкости жидкости, определение объема, темпа кормления, применение вспомогательных средств во время трапезы [Норвилс 2018: 20]. Результатами такой работы становятся, помимо прямого устранения явлений дисфагии, профилактика тяжелых соматических осложнений (аспирационной пневмонии, дегидратации, мальнутриции), в конечном же счете — снижение летальности и повышение качества жизни. Как обстоит дело с диагностикой и лечением дисфагии в отечественной логопедии? 31 Увы, в сфере дисфагологии ни глубиной понимания, ни широтой охвата мы похвастаться не можем, поскольку делаем, по сути, только первые шаги. Несмотря на появившиеся у нас оригинальные публикации1, существующие методики диагностики и лечения нарушений глотания целиком опираются на работы зарубежных исследователей [Мультидисциплинарный подход… 2003], [Горячев 2006], [Горячев 2017], [Авдюнина 2014], которыми тема продолжает постоянно разрабатываться и расширяться. Об этом свидетельствует множество тематических руководств, рекомендаций, монографий, статей, веб-сайтов, содержащих ролики с визуализацией упражнений, специализированной научной периодики, наконец, существование целой индустрии различных аксессуаров для пациентов с дисфагией, облегчающих процесс глотания. Готовы ли мы к переходу на новый уровень? И да и нет. Несмотря на очевидные пробелы в компетенции российских логопедов, накопленный отечественной наукой огромный опыт реабилитации лиц с дизартриями, ринолалиями, нарушениями голоса никак нельзя сбрасывать со счетов. Вспомним, что графы «жевание» и «глотание» так или иначе всегда присутствовали в речевых картах. Другое дело, что этот аспект не выдвигался на первый план, то есть глотание не оценивалось отдельно. Вместе с тем все мероприятия по нормализации оральной моторики у пациентов с тяжелыми нарушениями речи (например, у детей с выраженными формами ДЦП) имплицитно содержали снижение частоты поперхиваний. Произойдет ли «сепарация» врачей-специалистов по глотанию и логопедов, занятых выполнением назначенных врачом процедур, как мы наблюдаем это, например, в германской модели, или же зоны ответственности будут поделены как-то иначе, пока неясно. Задача ближайшего будущего — интегрировать имеющийся опыт с достижениями зарубежной речевой терапии. 1 Их относительно много, однако это очень разные по характеру и степени доказательности работы. Укажем некоторые из них: [Черникова 2003], [Шнайдер 2008], [Кнолль 2009], [Боттаева 2013], [Стрельникова 2013], [Сидякина 2014], [Норвилс 2015], [Авдюнина 2016], [Сидякина 2016], [Рудометова 2017], [Левицкий 2020], [Штейнер 2014], [Амосова 2013]. 32 Глава 2. ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ НАРУШЕНИЯХ РЕЧИ И ГЛОТАНИЯ 2.1. Общая характеристика В чем новизна предлагаемого комплекса упражнений? Попытки систематически представить артикуляционную гимнастику (так по традиции называется этот спектр работы логопеда) довольно многочисленны [Буденная 2001], [Архипова 2008а], [Поваляева 2008], [Смирнова 2010], [Тинин 2017]. Надо полагать, все известные упражнения отнюдь не новы, ведь они уходят корнями еще в «доисторические» эпохи. Однако нам удалось, упорядочив информацию, рассеянную по различным руководствам и справочникам, создать своеобразный handout (раздаточный материал). Без преувеличения весь комплекс упражнений рождался и отшлифовывался в практике общения и логотерапевтической работы с пациентами, когда каждую деталь, каждый нюанс проводимой совместно техники, заданного для самостоятельного выполнения «урока» или рекомендаций при выписке нужно было объяснить и показать, опираясь на жизненный опыт каждого из них. Смеем надеяться, он станет простым и удобным в обращении инструментом, полезным как для специалистов при составлении индивидуальной программы реабилитации, так и для самих пациентов и их родственников, выполняющих рекомендации логопеда. 33 Преследуется ли цель исчерпать весь объем имеющихся в арсенале средств или задать жесткие рамки их реализации? Это невозможно. Каждый специалист в работе с конкретным больным, полагаясь на свою интуицию и опыт, сократит, увеличит или модифицирует этот список по мере необходимости. Педагогическая работа (ʌĮȚįĮȖȠȖȚțIJȤȞȘ) принадлежит к числу высоких ремесел, где нет места раз навсегда заданным алгоритмам. Когда рекомендуется начинать работу с пациентом по предлагаемому комплексу? Делать это можно с самых ранних этапов реабилитации, то есть начиная с острого периода мозгового поражения. Своеобразие данного этапа заключается в широком диапазоне наблюдаемых изменений речевой функции — от грубейших до стертых. Пассивное, пассивно-активное выполнение ряда упражнений возможно и в условиях реанимации, при минимальном контакте с пациентом или даже его полном отсутствии. Приоритетной задачей логопедической работы с одним пациентом может являться возобновление витальных функций глотания, жевания, с другим — возвращение минимальных коммуникативных возможностей, с третьим — оживление голосовых реакций и элементарных моторных навыков экспрессивной речи, с четвертым — коррекция средних или легких произносительных расстройств, и т.д. На выходе каждый пациент (или человек, помогающий ему восстановиться) должен иметь ясное представление о том, как именно, сколько раз и с какой продолжительностью надлежит выполнить то или иное артикуляционное движение. Присутствует ли в расположении материала определенная этапность? Да, и она соответствует принципу возрастания произвольности в выполнении речевых упражнений. Первый — сами артикуляционные движения (табл. 3), второй — звуковые жесты (табл. 4), третий — речевой материал минимального объема (табл. 5–9), четвертый — отработка качества артикуляторных переключений (табл. 10, 11). В табл. 12 рассматриваются анатомо-физиологические механизмы движений. 34 2.2. Комплекс артикуляционных упражнений В какой последовательности расположены упражнения в табл. 3? Сохраняется обычная схема описания различных отделов речевого аппарата: мышцы дыхательные — жевательные — мимические (верхняя треть лица, щеки, губы, шея) — мышцы языка — мышцы неба, зева и гортаноглотки. Вместе с тем следует хорошо понимать условность подобного деления. К примеру, большая часть упражнений, в которых участвуют нижняя челюсть и язык, выполняются также шейными мышцами, несущими на себе значительную долю нагрузки. Некоторые упражнения сопровождаются примечаниями, которые указывают на возможность/необходимость использования вспомогательных средств или пассивно-активных приемов. Инструкции формулируются предельно подробно, поскольку адресованы в том числе и самим пациентам, следовательно, должны быть свободны от специфической терминологии. С другой стороны, детализированность, даже избыточность описания предполагает обязательную «обратную связь», визуальнокинестетический контроль со стороны логопеда. При работе с пациентами, имеющими преморбидно высокий интеллектуальный уровень, хорошую приверженность терапии, живую заинтересованность в проведении реабилитационных мероприятий, это становится особенно важным, приобретая стратегическое значение. Принято считать, что названия упражнений отсылают больного к детским («детсадовским») воспоминаниям и потому совершенно неприемлемы в работе со взрослыми. Зачем они присваиваются всем без исключения артикуляционным движениям? Во-первых, это позволяет избежать громоздких описаний, более удобно в качестве маркеров упражнений для отсылок к ним, чем сухой перечень цифр; во-вторых, определенной категории больных именно названия, как особые гештальты (метафоры), позволяют более отчетливо представить себе механизм выполнения (Самолет, Поворотник, Помада). 35 36 Йог Цветок Еж Буратино Флейта Протест Свечка Локоны Свист Капкан 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 № Упражнение п/п Вспомогательные приемы Вдохнув носом, выдыхать через нос (плечи расслаблены, не поднимаются) Вдохнув носом, выдыхать через рот (плечи расслаблены, не поднимаются) Вдохнув носом, выдыхать через нос толчками Вдыхать и выдыхать через левую половину носа, закрыв правую, затем наоборот (дразнящий жест) Вдыхать через левую половину носа, выдыхая через правую, и наоборот «Потеющее» Производить вялый губной выдох с легким надуванием щек (пф!) зеркало Резко вдохнув носом («шмыгнув»), выдыхать через рот длительно, вы- Свистулька, трутянув напряженные губы вперед, с усилением выдоха в конце (как бочка с шариком, будто задувая свечку); щеки при этом прижаты к зубам губная гармошка Дуть, выдвинув вперед нижнюю губу и направляя струю воздуха Кусок салфетки строго вверх (на кончик носа и лоб) (ватки), прикрепленный к носу Насвистывать мелодию, облизнув губы и вытягивая их трубочкой НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ Широко открывать (закрывать) рот с небольшой паузой между движениями ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Инструкция Базовая система речевых упражнений Таблица 3 37 Гнев Бандит Помада Гончар Волк Шашлык Манка Настроение 12 13 14 15 16 17 18 19 Имитировать жевание манной каши (ням-ням!), сглатывая ЛИЦО Поднимать и опускать брови (удивляться, хмуриться, иронизировать, таращить глаза) Подняв голову кверху и вытянув шею, двигать нижней челюстью вперед-назад Энергично жевать с закрытым ртом, как бы перетирая зубами жесткое мясо Двигать нижней челюстью с круговой ротацией (взад-вперед, влевовправо) Двигать нижней челюстью влево-вправо Двигать нижней челюстью вперед-назад, зажав губы между зубами Сжимать и разжимать челюсти, играя желваками № Упражнение Инструкция п/п 11 Орех С силой сжимать и разжимать челюсти без смыкания зубов, как бы пытаясь разгрызть орех Оказывать сопротивление движению мышц пальцами Перекатывание редиски (ореха в скорлупе) во рту Карандаш между зубами При необходимости фиксация головы рукой Вспомогательные приемы Оказывать сопротивление ладонью (мячиком), поместив ее под подбородок Массировать виски и жевательную мышцу (от височно-нижнечелюстного сустава до угла нижней челюсти) Продолжение табл. 3 38 Пуфик Коктейль Полоскание Лев Хулиган Чмоканье Улыбка 23 24 25 26 27 28 29 Сжимать, постукивать по щекам пальцами; при утечке воздуха через нос прикрывать носовые ходы Удерживать противоположную сторону ладонью Пробка между зубами Вспомогательные приемы Втягивать щеки, как можно сильнее их всасывая (как будто пьем густой кисель или кефир) Имитировать полоскание рта и горла воздухом, как бы пережевывая его ГУБЫ Растягивать углы рта на выдохе со звуком рычания Свистеть в просвет между кончиком языка и верхними зубами Не спеша всасывать верхнюю губу под нижнюю и наоборот с последующим резким раскрытием рта Растягивать губы в улыбке, не обнажая зубов, как бы произнося И Сводить губы в трубочку пальцами Надувать по очереди левую (правую) щеку, верхнюю (нижнюю) губу № Упражнение Инструкция п/п 20 Солнце Попеременно открывать и закрывать оба глаза, как бы прищуриваясь от солнца 21 Лимон Всасывая щеку, попеременно поднимать левый (правый) уголки рта с прищуриванием глаза ЩЕКИ 22 Мячик Глубоко вдохнув, надувать щеки и удерживать их как можно дольше в данном положении Продолжение табл. 3 39 Гармошка Замyк Поцелуй Рыба Лягушка Пробка Вертолет Кучер Расческа Запах Табачок Обида 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Вспомогательные приемы Растягивать губы в улыбку пальцами Чередовать «улыбку» – «трубочку» при сжатых челюстях Плотно сжать губы, как бы произнося М Вытягивать напряженные губы вперед и резко размыкать «трубочку» (движение поцелуя) Широко, часто открывать и закрывать рот, произнося па-па-па без участия голоса (как рыба на воздухе) Всосав губы, резко размыкать их с громким хлопком Всосав, выплевывать губы Выплевывать пробку (для предотвращения утечки воздуха удерживать пальцами уголки рта) Длительно и равномерно выдыхая, слегка вибрировать губами (зубы Вертикальное не видны) движение пальцами по губам С шумом выдыхая, громко произносить тпррру!, подражая фырканью лошадей или возгласу кучера (зубы видны хорошо) Легко прикусывая, проводить зубами по верхней и нижней губе При затруднении подтягивать губы пальцем Морщить нос, как бы почувствовав неприятный запах «Нюхать» верхнюю губу, заворачивая ее к носу Опускать нижнюю губу, заворачивая ее к подбородку № Упражнение Инструкция п/п 30 Трубочка Вытягивать губы вперед трубочкой, как бы произнося У Продолжение табл. 3 40 Забор Гордец Центрифуга Дурачок Бык 50 51 52 53 54 Удерживать пальцами центральную часть губ, одновременно прижимая «слабую» щеку Вспомогательные приемы Улыбаясь, показывать (оскаливать) зубы ШЕЯ Как можно сильнее опускать углы рта, напрягая шею (презрительная гримаса) Активно перемещать круговыми движениями губы, вытянутые в тру- Захват губ пальбочку цами Трясти головой, положив на нижнюю губу расслабленный язык так, чтобы тот болтался из стороны в сторону Стиснув челюсти и прижав подбородок к груди, глотать с максимальным напряжением мышц шеи № Упражнение Инструкция п/п 43 Шторки Поднимать (опускать) верхнюю (нижнюю) губу, обнажая (скрывая) зубы 44 Бабушка Широко открыв рот, втягивать губы внутрь с плотным прижатием к зубам 45 Скептик 1 При сомкнутых челюстях двигать губами влево-вправо («косить ртом») 46 Скептик 2 Попеременно двигать углами губ с легким смещением в стороны 47 Дегустатор 1 Втянув щеки, смыкать и размыкать среднюю часть губ 48 Дегустатор 2 Смыкать и размыкать среднюю часть губ при фиксированных уголках губ 49 Дымок Поочередно резко выдувать воздух уголками рта Продолжение табл. 3 41 Блин Круг Баловник Восьмерка Горло Клубок Жало 55 56 57 58 59 60 61 № Упражнение п/п Вспомогательные приемы ЯЗЫК Класть широкий, расслабленный язык на нижнюю губу Очень медленно облизывать верхнюю и нижнюю губы поочередно, Сироп на губах широко открыв рот Положив язык на нижнюю губу, шлепать по нему верхней, произнося пя-пя-пя Открыв рот, вытягивать язык влево вниз, вправо вверх, вправо вниз и Палец (острый влево вверх кончик вилки) в роли «маяка» Открыв рот, произносить А с выведением языка вперед, как бы показывая горло врачу Медленно оттягивая язык назад, укорачивать его, делая толще и шире Помогать движению ложкой (зондом), надавливать на язык пальцем (до ощущения сопротивления) или удерживать язык салфеткой Медленно высовывать узкий, напряженный язык, не дотрагиваясь до Оказывать согуб и зубов (голова неподвижна) противление движению ложкой (зондом) или поставить палец (острый кончик вилки) в роли «маяка» Инструкция Продолжение табл. 3 42 Ириска Воробей Собака Кошка Часто дышать, широко открыв рот и максимально высунув язык Имитировать лакающие (лижущие) движения языком (не меняя положения головы) Циферблат 1 С закрытым ртом медленно, как стрелка по циферблату, совершать круговые движения языком между зубами и губами (по деснам) Циферблат 2 Совершать энергичные круговые движения языком за зубами, гладя твердое небо и уздечку Грибок Сильно прижимать язык к твердому небу, широко открывая рот Маляр Сильно упираясь в твердое небо, проводить языком от передних зубов к мягкому небу и обратно с открытым ртом Футбол 1 Упираться («колоть») кончиком языка во внутреннюю поверхность Выталкивать марщек левый узелок из полости рта; Футбол 2 Кончиком языка проводить по внутренней поверхности щек палец, приложенный к щеке, препятствует движению языка 65 66 67 68 70 74 73 71 72 69 Чередовать «клубок» – «жало», широко открыв рот С силой проталкивать язык сквозь сомкнутые зубы Двигать нижней челюстью и языком вперед-назад («выталкивание» зубов и оттягивание языка кзади) С силой прижимать язык к небу, удерживая его в этом положении Сосать губы (трубочку из губ) при сжатых зубах с характерным птичьим присвистом Кобра Толкач Экскаватор Облизывать ложку (блюдце) Прикладывать палец к губам по направлению движения языка для контроля Цедить небольшое количество жидкости сквозь сомкнутые зубы Инструкция Упражнение Вспомогательные приемы Продолжение табл. 3 № п/п 62 63 64 43 Рубанок Дырокол Пытка 1 Пытка 2 Болтушка Качели Червяк 1 Червяк 2 Маятник Счет Варенье Семечки Дятел Цоканье 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 Упражнение № п/п 75 76 77 78 Вспомогательные приемы С силой проводить («чесать») языком, прижимая его к верхним зубам Покусывать («жевать») язык, продвигая от кончика к корню и обратно Резко и сильно произносить П-Т-К Задержав дыхание и не включая голос, резко и сильно произносить П-Т-К Подняв язык к верхней губе, как бы поглаживая ее, быстро двигать взад-вперед («болтать языком») Широко открыв рот, поднимать и опускать кончик языка к верхним Придерживать (нижним) зубам, делая паузу между движениями пальцами подбородок для контроля Широко открыв рот, узкий язык подтягивать к носу, опускать к подбородку Открыв рот, вытягивать язык вперед и убирать за верхние (нижние) зубы Открыв рот, двигать языком влево-вправо, попадая кончиком в угол- Удерживать пальки губ цами нижнюю челюсть для контроля Кончиком языка трогать зубы, как бы убеждаясь в их целостности «Слизывать» воображаемую каплю кончиком языка с верхней губы Многократно и часто поплевывать, просовывая язык между зубами «Барабанить» кончиком языка по верхним альвеолам, произнося д-д-д, т-т-т, т-д-т-д-т-д Быстро, многократно, с усилием прижимать кончик языка к верхним альвеолам (возглас досады) Инструкция Продолжение табл. 3 44 Вспомогательные № Упражнение Инструкция приемы п/п 89 Чоканье Широко открыв рот, быстро, многократно, с усилием прижимать среднюю часть спинки языка к небу (слышен сухой щелчок) 90 Соловей Быстро, многократно, с усилием прижимать загнутый к центру твердого неба кончик языка (как бы подражая раскатам соловья) 91 ПоворотЧокать, растягивая губы в улыбку и сужая их в трубочку ник 1 92 ПоворотВыполнять упражнение «Соловей», растягивая губы в улыбку и суник 2 жая их в трубочку 93 Тиканье Быстро, многократно щелкать языком, зажав кончик зубами, как бы подражая звуку секундной стрелки 94 Цыканье Растягивая правый (левый) углы рта, с усилием прижимать боковые края языка к зубам 95 Щелканье Широко открыв рот, щелкать, слегка прижимая распластанный язык к небу МЯГКОЕ НЕБО И ГЛОТКА 96 Смех Открыв рот в полуулыбке, многократно толчкообразно произносить СЫ (ЫС), как бы давясь от хохота 97 Гиканье 1 Зажав язык зубами, отрывисто произносить ГЫ, КЫ 98 Гиканье 2 Отрывисто произносить ГЫ, КЫ, высунув язык 99 Гиканье 3 Прижав подбородок к груди и высунув язык, произносить ГЫ, КЫ (взгляд наверх) 100 Мороз Вдохнув носом, резко выдыхать теплый воздух с шепотным произне- «Потеющее» зерсением КА, ХА (как бы отогревая замерзшие пальцы) кало 101 Храп Имитировать храпенье на вдохе и выдохе 102 Поросенок Втягивать щеки, «хрюкая» мягким небом 103 Икота Имитировать икание, втягивая язык вглубь рта Продолжение табл. 3 45 Вспомогательные № Упражнение Инструкция приемы п/п 104 Голубь С усилием, длительно произносить У (М) с закрытым ртом, имитируя голубиное воркование 105 Всхлип 1 Произносить восклицание ах! на вдохе (с ощущением холодка в горле) 106 Всхлип 2 Глубоко и резко вдыхать, добиваясь шепотного произнесения Г, К (с ощущением холодка в горле) 107 Корова Широко разомкнуть челюсти при сжатых губах и мычать, позевывая (ощущение легкой вибрации в носу) 108 Самолет С закрытым ртом плавно мычать в широком диапазоне, подражая Плавное движеидущему на взлет (посадку) самолету ние рукой вверхвниз по диагонали 109 Ветер На выдохе длительно произносить В, неплотно сомкнув губы (ощуще- Слегка постукиние легкой вибрации в губах) вать по груди 110 Жужжанье Интенсивно тянуть Ж, З, подражая жужжанью пчелы 111 Мычанье 1 Мягко сомкнув губы, длительно произносить М 112 Мычанье 2 Быстро и часто смыкая и размыкая губы, тянуть м-м-м (ощущение легкой вибрации в губах) 113 Выстрел 1 Позевывая, резко, толчкообразно произносить А, Э 114 Выстрел 2 Опустив челюсть вниз, максимально вытягивать язык к подбородку и резко произносить А, Э «беззвучно» (как бы намереваясь), шепотом и в голос 115 Зевок Широко открыв рот, зевать, озвучивая выдох 116 Интеллигент Зевать «культурно», закрыв рот и озвучивая выдох, при этом нижняя челюсть максимально опущена 117 Картошка Широко открыв рот, многократно и коротко втягивать воздух (как будто во рту горячий картофель) Продолжение табл. 3 46 Глотать с закушенным (зажатым зубами) языком Высунув кончик языка, произносить И, А с паузой между ними Открыв рот, с усилием тянуть или намереваться произнести Ы, выдвигая вперед нижнюю челюсть (как будто поднимаем тяжелый чемодан) Глотать в следующей последовательности: вдох – задержка дыхания – глоток с усилием – кашель – выдох Пропевать И высоким, тонким голосом (фальцетом) Откашливаться, открыв рот и с силой сжимая кулаки Откашливаться, максимально выводя язык вперед Имитировать легкое покашливание (кхе-кхе), прикладывая как можно меньше усилий Закрыв рот, откашливаться в кулак с произнесением пфу-пфу (уфууфу) Откашливаться с закрытым ртом, как бы прочищая горло («крошка попала») Широко открыв рот, со скрипом произносить А без участия голоса, подражая карканью вороны (ощущается легкая вибрация и поднятие гортани) Зажав нос и рот, пытаться выдохнуть носом («уши заложило») 119 Сэндвич 120 Осел 121 Чемодан Фальцет Кашель 1 Кашель 2 Кашель 3 130 Ныряльщик 129 Ворона 128 Кашель 5 127 Кашель 4 123 124 125 126 122 Водолаз Глотать, удерживая гортань несколько секунд в поднятом положении ГОРТАНЬ Инструкция 118 Комок № Упражнение п/п Накладывать пальцы на область гортани для контроля Вспомогательные приемы Окончание табл. 3 И тем не менее ряд из них (Лягушка, Хулиган, Дырокол) имеют излишне обиходные или же вычурные коннотации. Не оттолкнет ли это пациента? Для окончательного ответа на этот вопрос заострим внимание на следующем. Ссылаясь на этимологию слова «логопедия» (греч. ȜȩȖȠȢލслово, мысль ތ+ ʌĮȢ ލребенок)ތ, обычно подчеркивают значимость Логоса, ее обращенность к разумной, словесной природе человека. Вспомним еще, что метод В.Э. Франкла не случайно был назван логотерапией («лечение смыслом»). В зрелом возрасте осознание смысла всех происходящих событий становится ведущим мотивом поступков человека [Франкл 1990: 61]. Если этого не происходит, он неизбежно начинает томиться от бессмысленности жизни, то есть, по Франклу, попадает в «экзистенциальный вакуум». Люди, страдающие речевыми расстройствами, в не меньшей степени нуждаются в целительной силе смысла, внимательном и полном эмпатии объяснении им цели и направления всех предпринимаемых для восстановления усилий. Однако не стоит забывать и другой аспект, реализованный в значении второго корня — ʌĮȢލребенокތ. Несмотря на разницу подходов к ребенку и взрослому, в основе коррекционного и восстановительного обучения исторически заложена одна и та же универсальная диада — тайна отношений Учителя и Ученика. Каждый раз меняя ракурс, мы пользуемся одними и теми же приемами, вкладывая в них новое содержание. Перефразируя древнегреческого философа Протагора, можно сказать, что субъект логопедического воздействия есть мера всех вещей. Искусство логопеда заключается в том, чтобы подчеркивать образный, ассоциативный характер названий упражнений для тех пациентов, которым это необходимо, и ретушировать (вплоть до полного исключения) тогда, когда это не нужно. Что означает наличие вариантов упражнений (например, Пытка 1, Пытка 2)? Наличие вариантов не случайно: каждый предполагает возрастание либо мышечного напряжения, необходимого для его выполнения, либо тонкости движений артикуляционных органов. При различной степени нарушения речевой моторики подбираются упражнения, соответствующие по эффективности данно47 му уровню. Необходимо строго рассчитывать и дозировать нагрузку, которая предлагается пациенту. При тяжелой степени выраженности бульбарных расстройств упражнение Ныряльщик позволит хотя бы немного улучшить кинестетическую афферентацию движения, в то время как при легкой степени дизартрии оно лишь вызовет ощущение дискомфорта. Для чего в списке упражнений содержится такой экзотический прием, как свист? Свист, или, точнее, мелодическое насвистывание, как прием речевой гимнастики недооценен. Обычно его воспринимают только в юмористическом ключе, в лучшем случае как эстетическую забаву. Между тем механизм насвистывания способен оказать неоценимую услугу, например, в восстановлении функции глотания. Напряжение, необходимое для тонического удержания позиции губ (mm. orbicularis oris, zygomaticus, mentalis), активное закрывание/открывание рта, поднятие/опущение гортани при повышении/понижении тона (шейные и жевательные мышцы), изменение конфигурации и объема ротовой полости, выступающей в роли резонатора (мышцы языка, неба, зева и глотки), — таков сложный комплекс движений, из которых складывается правильный свист. Несмотря на кажущуюся подчас непосильной сложность задачи (обучить пациента новому навыку), любые попытки выполнить упражнение очень ценны сами по себе. Некоторые упражнения достаточно трудны для выполнения (Дегустатор, Тиканье, Ворона). Конечно, они подойдут не всем пациентам. Отметим самое, быть может, непонятное и трудное из них — упражнение Ворона. Здесь использован прием извлечения ложноскладочного голоса, известный в техниках экстремального вокала как штробас. Он оправдан при апраксиях глотания и фонации, когда необходимо растормозить, инициировать запуск указанных актов. Кроме того, складки преддверия гортани (вестибулярные, ложные складки) являются наиболее важной структурой, препятствующей аспирации [Икенштейн 2011: 52]. То же относится и к максимально дифференцированным видам кашля, фальцету. Имитируя их, мы стимулируем и тренируем различные отделы гортано-глоточных структур. Некоторым движениям 48 (т.н. глотательным маневрам) были предложены авторские названия в целях стилистической унификации списка. Специалисту нетрудно будет найти этот материал в соответствующей литературе, а пациенту важнее опереться на собственное восприятие, чем узнать ничего не объясняющий ему эпоним. 2.3. Система упражнений по преодолению артикуляционной апраксии на материале звуковых жестов Каково содержание табл. 4? В табл. 4 представлены упражнения по растормаживанию произносительной стороны речи при грубой артикуляционной апраксии и тяжелой дизартрии (анартрии). Всего собрано более 90 звуков и звукокомплексов. Учтены случаи полисемии (а-а-а), омонимии (у-у-у), синонимии (вот, тут, там). Паравербальные средства обозначены условно, только как указание на соответствующую эмоцию, без детальной дешифровки интонационного рисунка в силу его неизбежной вариативности. Невербальное содержание смысловых жестов описывается максимально точно во избежание недомолвок и неясностей. Использовались материалы пособия по психологии общения [Гулевский 2004] и словаря жестов [Акишина 1991]. Важна ли последовательность в работе со звуковыми жестами? Известно, что в работе с орально-артикуляционной апраксией нет и не может быть строгой последовательности, обязательной для всех пациентов — каждый человек обладает уникальными, присущими только ему компенсаторными возможностями. Вспомним крылатую фразу Константина фон Монакова: «сколько афазиков, столько афазий». Вместе с тем определенная закономерность имеет место. По нашим наблюдениям, первыми появляются [а], [у], [о], затем их комбинации. Вскоре добавляются [j], [h] в междометиях типа ай и эге, далее губные и переднеязычные согласные (ам, дай). В последнюю очередь появляются развернутые, произносительно сложные и малочастотные звукокомплексы типа тьфу-тьфу-тьфу, тик-так, тпрру. 49 Таблица 4 Упражнения по преодолению артикуляционной апраксии № п/п Звуковые жесты Смысловые жесты Паравербальные Невербальные средства средства Досада (рычание в гоМахание рукой лосе) Удивление Брови вверх Догадка Глаза полуприкрыты, корпус откидывается назад Беспечность Махание рукой Укачивание младенца Покачивание корпусом, полусогнутые ладони перед собой Сокрушение, сожаление Брови нахмурены, корпус откидывается назад Вой волка Голова кверху Удивление Брови вверх Плач ребенка Глаза зажмурены, качание корпусом Возглас заблудившегося Ладонь ко рту Боевой клич Жест воинского приветствия (отдание чести) Возглас боли Гримаса боли, отдергивание кисти 1 А-а-а! 2 У-у-у! 3 4 О-о-о! Уа! 5 6 Ау! Ура! 7 8 9 10 11 Ай! Ой! Ох! Охо-хо! Ах! 12 Ха! 13 Ха-ха! Громкий, открытый, непринужденный смех 14 Хо-хо! Глаза прищурены, рот приоткрыт 15 Хе-хе! Надменный, оскорбительный смех Сдержанный смех с оттенком злорадства 16 Хи-хи! Лукавый, хитрый смех Уголки рта растянуты в ехидной улыбке 50 Сокрушение, горе Сожаление, грусть Восхищение, удовольствие Презрение, ехидство Брови нахмурены Морщины на лбу, кивок Глаза закрыты Энергичное отталкивающее движение рукой Голова откинута назад, рот широко открыт Продолжение табл. 4 № п/п Звуковые жесты Смысловые жесты Паравербальные Невербальные средства средства Досада Взмах рукой 17 Эх! 18 Э… 19 Ай-ай-ай! 20 Ой-ой-ой! 21 Бах! 22 Ба! 23 Бе… 24 Батюшки! 25 Боже мой! Отвращение, сомнение с нотой иронии Изумление, недоумение, шок Изумление, испуг 26 Вау! Изумление, шок 27 Вах! Восхищение с оттенком иронии 28 Увы! Сожаление со вздохом 29 30 Эге! Ого! Удивление 31 32 Ого-го! Есть! 33 Оп! Пауза, замешательство при подборе нужного слова Порицание по отношению к ребенку Изумление, удивление, испуг Подражание звуку падения предмета Удивление Согласие, беспрекословная готовность Констатация завершения энергичного действия Брови слегка приподняты, пальцы рук «бегают» Погрозить пальцем Брови подняты вверх, покачивание головой Жест «уронил» Брови подняты вверх, ладони перед собой Брови нахмурены, челюсть опущена Брови вверх, «всплеснуть» руками Сжатые кулаки (руки, сложенные в замок) подняты к груди, брови вверх Брови энергично подняты вверх Кончики пальцев, сложенные в щепоть, прикасаются к губам, рука с резко раскрывающимися пальцами отводится в сторону Брови вверх, голова слегка откидывается назад, кисти рук медленно раскрываются на ширину плеч Брови вверх, легкое потряхивание головой Жест воинского приветствия (отдание чести) Ладонь выбрасывается вперед и вверх 51 Продолжение табл. 4 № п/п Звуковые жесты Смысловые жесты Паравербальные Невербальные средства средства Удивление неожиданно- Брови вверх, кисти рук му развитию событий резко раскрываются на ширину плеч 34 Оп-па! 35 Ок! Согласие 36 Ам! Громкое, энергичное же- Движение вперед головой вание, кусание и нижней челюстью 37 Хм... Сомнение Кисть «обнимает» подбородок, бровь приподнята 38 М-м-м... Удовольствие, наслаждение вкусом Глаза закрыты, голова приподнята 39 Н-н-н... Нытье, стон Глаза закрыты, нос наморщен 40 Ну... Пауза, замешательство Брови слегка приподняты, пальцы рук «бегают» 41 Ну! Энергичное понукание Брови подняты вверх, движение головой и ребром ладони вперед 42 Ну и ну! Удивление 43 Ну и дела! Брови вверх, медленное покачивание головой 44 Но-но-но! Недовольство, угроза Брови нахмурены, указательный палец вытянут, остальные сжаты в кулак, рука согнута в локте, движения кистью вверх-вниз 45 Нда? Сомнение, скепсис, ирония Брови вверх, уголок рта приподнят и прижат к зубам 46 Да! Утверждение Кивок 47 Нет! Отрицание Мотание головой 48 На (-те)! Передача предмета («держи!») Движение кистью от себя 49 Дай (-те)! Принятие предмета Руку ладонью вверх и вперед по направлению к собеседнику 52 Соединение большого и указательного пальцев Продолжение табл. 4 № п/п Звуковые жесты Смысловые жесты Паравербальные Невербальные средства средства 50 Во! Удовольствие, радость, одобрение Большой палец вверх, движение рукой вперед 51 Вон! Гнев, негодование Брови нахмурены, челюсти сжаты, изгоняющий жест руки 52 Вон она(-о)! Привлечение внимания Палец указывает на удаленный предмет 53 Вон оно что! 54 Вот оно что! Изумление, догадка, оза- Брови вверх, открытая ларение (возможно с придонь вперед, потряхивасвистом) ние рукой 55 Вот! 56 Тут! 57 Там! 58 Вот так-то! Подтверждение предыдущего высказывания («я же говорил») 59 Вот такой (-ая, ое)! 60 Вот какой (-ая, ое)! Желание указать на раз- Поднятые (разведенные в мер (величину, рост) стороны) руки показывакого-либо (чего-либо) ют размер (величину, рост) кого(чего)-либо 61 Ух! Указание, призыв («смо- Указательный жест пальтри!») цем (предметы разной удаленности) Одобрение Недовольство, досада 62 Ух ты! 63 Ух (ты) какой (-ая)! 64 Брови вверх, рубящее движение ладонью Потряхивание сжатой в кулак кистью Приятное удивление, одобрение Брови вверх, губы вытянуты, покачивание головой Эх, ты… Укоризна Качание головой и рукой в такт словам 65 Ужас! Отвращение, неприятие Губы вытянуты, поворот головой, брови нахмурены 66 Уф! Усталость Вытирание «пота» со лба тыльной стороной кисти 67 Фу! Отвращение Нос наморщен, брови нахмурены 53 Продолжение табл. 4 № п/п 68 Смысловые жесты Паравербальные Невербальные средства средства Фу-ты ну-ты! Удивление Брови вверх, легкое потряхивание головой, отталкивающий жест ладонью Звуковые жесты 69 Фи! Отвращение, презрение, пренебрежение Губы поджаты, глаза прищурены 70 Тс! Призыв к тишине Палец к губам 71 Тш! (чш!) 72 Шу-шу… Подражание шепоту сплетен Ребро ладони к губам, голова отклонена в сторону 73 Стоп! 74 Стой! Призыв немедленно остановиться Запретительный жест: скрещивание рук (ладонь выдвинута вперед) 75 Тьфу! Отвращение, досада Движение сплевывания 76 Тьфу-тьфутьфу! Торопливо произносимый магический возглас («чур меня!») Стук костяшками пальцев по столу, сплевывание через плечо 77 Цыц! Угроза, призыв к молчанию Движение корпусом вперед; грозим кулаком 78 Ишь (ты)! Удивление с оттенком неодобрения, пренебрежения Глаза прищурены, голова откинута назад, произнесение сквозь зубы 79 Ку-ку! Эмоциональное указание Брови вверх, палец вращана неправильность поется у виска ступка 80 Кыш! Отгоняющий возглас Энергичное отталкивающее движение рукой 81 Кх-кх! Подражание кашлю Кулак у рта 82 Хруп! Подражание звуку отку- Полусогнутые пальцы окосывания фрукта (овоща) ло рта 83 Тик-так! Подражание тиканью ча- Покачивание пальцем из сов стороны в сторону 84 Тук-тук! Подражание стуку в дверь 85 Топ-топ! Подражание звуку шагов Хлопки по столу левой (правой) ладонями попеременно или одной ладонью 54 Стук костяшками пальцев по столу Окончание табл. 4 № п/п Звуковые жесты Смысловые жесты Паравербальные Невербальные средства средства Недовольство Брови нахмурены Ожидание продолжения Кивок («я слушаю») Досада, удивление Движение корпуса вперед, энергичное потряхивание ладонями с разведенными пальцами 86 Та-ак! 87 Как (же) так! 88 С-с-с! Смех 89 Аллё! Возглас, начинающий те- Кулак около уха лефонный разговор 90 Брр! Ощущение холода Отвращение Утрированная улыбка, глаза закрыты Кулаки сжаты, локти полусогнуты, резкая вибрация корпусом 91 Тпрру! Возглас кучера, останав- Руки «держат поводья» ливающего лошадь 92 Тц-тц-тц! Досада, недовольство Цоканье языком, качание головой Подчеркнем, что, несмотря на внешнее сходство (от гласных к губным и переднеязычным согласным, затем к задне- и среднеязычным, аффрикатам и вибрантам), представленная нами таблица качественно отличается от «вызывания звуков и комплектованию их в слова» при афферентной моторной афазии [Шохор-Троцкая 2006: 57–72]. Такой тип работы, основанный на оптико-тактильном методе и чтении по надстрочным знакам, целесообразен в резидуальном периоде заболевания. Звуковые жесты, собранные в табл. 4, совсем другого рода: опора здесь происходит на непроизвольные, спонтанные слова-высказывания, что актуально на раннем этапе восстановления. Вместе с тем наш опыт показывает, что использование звуковых жестов в качестве некоего «свежего взгляда» приносит ощутимую пользу и в речевой терапии больных-хроников, занятия с которыми ведутся не один год. 55 2.4. Реализация произносительных возможностей на речевом материале Что можно предложить пациенту далее, когда он уже освоил важнейшие артикуляционные движения и не испытывает затруднений в повторении звуковых жестов? Возможен такой вариант работы, как устный пересчет предметов (табл. 5). В качестве речевого материала используются слова (высокочастотные конкретные существительные) слоговой структуры различного уровня сложности, склоняемые в сочетании с количественными числительными (одна дама, две дамы…). Здесь важна, с одной стороны, вовлеченность основных отделов речевого аппарата (губы — кончик языка — корень языка), с другой — исключение сложных, а иногда недоступных пациенту звуков (свистящих, шипящих, вибрантов, боковых соноров), сохранение качественных характеристик звука (глухости/звонкости) вне зависимости от позиции (при склонении). Мы ориентировались на известную классификацию уровней развития слоговой структуры А.К. Марковой [Маркова 1961], однако некоторые классы не были включены, так как не отвечали заданным критериям отбора полностью. Следующим этапом будет построение фразы? Совершенно верно. Содержанием следующих трех таблиц стали фразы, используемые для преодоления произносительных нарушений. Эталоном логопедической практики здесь традиционно являются скороговорки (чистоговорки). Уточним, что речь не идет о восстановительной работе над фразой при афазии. Как лучше говорить: «скороговорка» или «чистоговорка»? И зачем все-таки они нужны? В словаре В.И. Даля есть три варианта: скороговорка, частоговорка, чистоговорка [Даль 1980: 205]. Несмотря на повсеместную распространенность первого из них, нам представляется, что именно последний даст правильный ориентир логопедам и самим пациентам. Важна не скорость (особенно на начальных этапах), а чистота, качество проговаривания. Кроме того, мы настаиваем на том, что чисто(скоро)говорка — не просто «искус56 ственно придуманная фраза с подбором трудно произносимых звуков, которую ради забавы стараются произнести быстро, не запинаясь» [Ефремова 2000: 617]. Наукой давно осознана самодовлеющая ценность, эстетическое совершенство малых фольклорных жанров, в которых воплощается дух народа, непреложные законы его истории, богатство и поэзия быта. В известном смысле повтор, лежащий в основе чистоговорки, — главное средство речеобразования. Любое сочетание созвучий и подобозвучий, повторы и контрасты, начиная с эхолаличной детской речи и заканчивая изощренной фоностилистикой высокой поэзии, рождают совершенно определенный «звуковой сюжет», «звуковую драму» текста. Звуковая параллель в языковом сознании предшествует параллели семантической, что обнаруживается, например, в поговорках: «Кто у власти, того и сласти», «Мирская молва — морская волна» [Векшин 2006]. Назовите основные этапы работы с чистоговорками. Первым (подготовительным) этапом является анализ содержания текста с опорой на образное восприятие. Чистоговорка должна быть совершенно понятна пациенту и воспринята им как целостная структура (гештальт), нерасчлененный семантический код, только внутри которой рождается богатство инструментовки. Далее, на втором этапе, текст чистоговорки проговаривается (прочитывается) сопряженно с логопедом, затем сопряженноотраженно и, наконец, самостоятельно. Основной задачей здесь становится достижение артикуляционной точности. Третий этап — проговаривание (во всех трех вышеупомянутых вариантах) с динамической акцентуацией: голосом выделяется каждая интонационная синтагма (интонема) текста. Именно здесь становится важна и уместна выработка отчетливой, громкой и быстрой артикуляции (скорости) в той мере, насколько это возможно для пациента. Вместе с тем скорость не является самоцелью и в ряде случаев лишь затемняет истинный смысл задания, поэтому акцент на скорости произнесения должен быть снят с самого начала. На четвертом этапе ставится задача улучшить плавность произнесения, качество звуковысотных переходов путем со57 средоточения на интонационно-мелодическом аспекте. Ниже будет более подробно описана методика восстановления речевой просодии. Третий и четвертый этапы как вариант внешнего опосредствования включают в себя применение жестовой визуализации (движения рук логопеда). Расположение чистоговорок в данном порядке (табл. 6) не случайно. Тексты подобраны по принципу, с одной стороны, возрастания артикуляционной сложности, с другой — снижения семантической прозрачности и частотности. Насколько необходимо увеличение количества чистоговорок, многообразие их вариантов, как это принято в работе по улучшению дикции и преодолению логоневрозов? Опыт показывает, что для раннего восстановительного периода это неактуально. В условиях стационара, а также для рекомендаций больному при выписке вполне достаточно нескольких, фонетическое содержание которых сводится к упрочению базовых артикулем П-Т-К. Приведите пример, как именно чистоговорка предлагается пациенту. Общение с больным строится примерно следующим образом: «Знаком ли вам такой стих, чистоговорка: «Купи кипу пик»? Нет? Тогда представьте себе старинное оружие, смертоносное копье, казачью пику, такую, как в стихотворении Пушкина: «Делибаш уже на пике, а казак без головы». Теперь — кипу, то есть охапку (книг, бумаг). Сложим эти два понятия вместе. Смотрите, получилась целая охапка, куча, кипа острейших пик. Перенесемся в нынешнее время. Вы — услужливый менеджер магазина, который пытается всучить залежавшийся товар, никому теперь не нужную кипу пик. Представьте, с какой интонацией вы будете говорить: вначале весьма любезно, потом терпеливо втолковывая туповатому покупателю дежурную информацию, затем, видя его упорство, — с нарастающим недовольством, далее сердито и раздраженно и, наконец, умоляюще-жалобно. Произнесем текст чистоговорки всеми пятью упомянутыми способами. Сле58 дите, чтобы губы двигались равномерно: растягивались в улыбку на звуке И, сужались в трубочку на У. Не спешите, ясно и четко представляйте себе то, о чем мы говорили, и все получится». Привлечение чистоговорок должно производиться осторожно и деликатно, как бы невзначай вплетаясь в беседу, не травмируя и не вызывая смеха пациента обращением к «детскому» материалу. О чрезвычайной важности доверительного, дружеского общения с больным для достижения максимального эффекта реабилитации писала В.В. Оппель [Оппель 1963]. Как можно эффективно работать над восстановлением просодического компонента речи? Здесь мы можем остановиться на трех хорошо известных задачах [Шевцова 2009]: 1) тренировка силы голоса и речевого дыхания на материале автоматизированных рядов, таких как счет от 1 до 5, от 1 до 10, от 1 до 20 и обратно, счет десятками, перечисление дней недели, названий месяцев, чтение знакомых стихотворных текстов (например, вступления к поэме А.С. Пушкина «Руслан и Людмила», басни «Ворона и Лисица» И.А. Крылова) по принципу градационного усиления от шепота до максимально громкого воспроизведения и такого же постепенного ослабления (табл. 7); 2) восстановление навыка технически правильной голосоподачи на фонетически оправданном материале; для этого подбираются короткие слова-фразы типа «Да!», «Я — за!» и специальные чистоговорки (табл. 8) с обилием звонких и сонорных согласных, которые логопед просит «проныть», то есть усилить резонаторное звучание, прозрачность, полетность голоса, «обнажить» тембр при произнесении звонких фонем и аллофонов; 3) отработка звуковысотных переходов в коммуникативно значимых фразах; например, предложив повторить фразу «Сегодня жена принесла клюквенный кисель», логопед задает стимулирующие вопросы к каждому слову, побуждая ставить соответствующее логическое ударение: когда пришла жена? кто принес вам кисель? что сделала жена с киселем? какой кисель она вам принесла? что она принесла? (табл. 9). Пациент повто59 ряет, выделяя слова тонально (повышением/понижением тона), динамически (ослабляя/уменьшая силу экспираторного толчка) и квантитативно (продлевая/уменьшая длительность произнесения). Таблица 5 Улучшение произносительных возможностей на материале отдельных слов № Числительные п/п (от 1 до 20) 1 2 3 Один (одна), два (две),… , двадцать Существительные Классы слоговой структуры (по А.К. Марковой) Дама, нота 1 Монета, минута 2 Букет, вагон, пакет, диван 4 4 Ветка, банка, кепка 5 5 Магнит, путник 6 6 Напиток, капитан 7 7 Покупка, комната, аптека, попытка 8 8 Анекдот 9 9 Аптечка, тумбочка 10 10 Этикетка — Таблица 6 Отработка качества артикуляторных переключений на материале чистоговорок № п/п Чистоговорки 1 Попытка не пытка 2 Ткет ткач ткани на платки Тане 3 От топота копыт пыль по полю летит 4 Купи кипу пик 5 Пришел Прокоп — кипит укроп, ушел Прокоп — кипит укроп. Как при Прокопе кипит укроп, так без Прокопа кипит укроп 60 Таблица 7 Тренировка силы голоса и речевого дыхания ПЯТЬ ЧЕТЫРЕ ЧЕТЫРЕ три три два два один шепот один тихо обычный голос громко очень громко обычгромко ный голос тихо шепот Таблица 8 Восстановление навыка голосоподачи на материале чистоговорок № п/п 1 2 3 4 5 Чистоговорки Зина любила мулине (Е.Н. Винарская) Около кола колокола Медный таз упал на дно. И обидно и досадно. Ну да ладно, все одно Мама мыла Милу мылом, мама Милу не домыла Маму я молю упрямо: «Молока налей мне, мама. Мам, мам, молочка бы нам» Таблица 9 Отработка звуковысотных переходов в коммуникативно значимых фразах № п/п Коммуникативно значимая фраза 1 Сегооодня жена принесла клюквенный кисель 2 Сегодня женааа принесла клюквенный кисель 3 Сегодня жена принеслааа клюквенный кисель 4 Сегодня жена принесла клююквенный кисель 5 Сегодня жена принесла клюквенный кисееель 61 2.5. Слоговая таблица в комплексе логопедических упражнений Что вы предложите, если пациент успешно справляется и с этими упражнениями? Естественным продолжением работы с чистоговорками можно считать материал табл. 10, использование которой уместно при переходе на третий этап реабилитации. В ней демонстрируются принципы отработки артикуляторных переключений на уровне трех важнейших отделов речевого аппарата: губы — кончик языка — корень языка. Помимо стратегической цели — развития артикуляционного праксиса — таблица решает целый ряд неспецифических задач: активизирует произвольное внимание, улучшает его селективность и переключаемость, развивает зрительно-моторную координацию. В дальнейшем, по мере стабилизации произносительных навыков, виды работ со слоговыми таблицами усложняются, варианты становятся разнообразнее. Наряду с простыми вариантами прочтения строк (по вертикали и по горизонтали), возможны сложные: «рамочкой», «ступеньками», «крестиком», «восьмеркой» (последний способ прочтения слоговых единиц выделен в табл. 11 полужирным курсивом). Более подробные и развернутые упражнения логопед сможет найти в пособиях по речевому тренингу и улучшению дикции, см., напр. [Ласкавая 2005], [Постановка голоса… 2004]. Таблица 10 Базовая слоговая таблица ПТА ТПА КТА ТКА ПКА КПА 62 ПТО ТПО КТО ТКО ПКО КПО ПТУ ТПУ КТУ ТКУ ПКУ КПУ ПТЫ ТПЫ КТЫ ТКЫ ПКЫ КПЫ Таблица 11 Развернутый вариант слоговой таблицы АПА АТА АКА ПАТ ТАП КАП ПАК ТАК КАТ ПТА ТПА КПА ПКА ТКА КТА ǼǽǼ ǼȀǼ ǼǸǼ ǽǼȀ ȀǼǽ ǸǼǽ ПОК ТОК ǸǼȀ ǽȀǼ ȀǽǼ ǸǽǼ ǽǸǼ ȀǸǼ ǸȀǼ ȁǽȁ УТУ УКУ ПУТ ТУП КУП ǽȁǸ ȀȁǸ ǸȁȀ ПТУ ТПУ КПУ ПКУ ТКУ ǸȀȁ ȉǽȉ ȉȀȉ ȉǸȉ ǽȉȀ Ȁȉǽ Ǹȉǽ ПЫК ТЫК ǸȉȀ ǽȀȉ Ȁǽȉ Ǹǽȉ ǽǸȉ ȀǸȉ ǸȀȉ ЭПЭ ЭТЭ ЭКЭ ПЭТ ТЭП КЭП ПЭК ТЭК КЭТ ПТЭ ТПЭ КПЭ ПКЭ ТКЭ КТЭ 2.6. Анатомо-физиологическая база упражнений Как связаны табл. 3 и табл. 12? Материал табл. 3 не дифференцирует упражнения по работе отдельных мышц в силу трудоемкости восприятия подобной информации и функциональной бесполезности для простых «пользователей» — тех, кому данный вид помощи оказывается. Однако это не означает отказа от подобной классификации вообще. Доскональное и четкое понимание моторного механизма речи (включая владение анатомической номенклатурой на латинском языке, необходимое для правильной ориентации специалиста), тонкой биомеханики мышечных ансамблей, безусловно, является неотъемлемой частью компетенции логопеда. Именно поэтому табл. 12 мы построили по принципу «мышца – движение». Каковы основные принципы построения этой таблицы? Несмотря на всю очевидность ее структуры и содержания, необходимо сделать ряд важных замечаний. Во-первых, никак 63 не отражены и не оговариваются зоны иннервации и кровоснабжения мышц, поскольку эти данные не имеют непосредственного отношения к поставленным задачам. Во-вторых, в таблицу включены не все мышцы, традиционно относимые к группам мышц лица, шеи, глотки и гортани, а лишь те, что имеют значение для речевой моторики, глотания и голосообразования и чья функция реализована в наших упражнениях. В-третьих, включение каждого конкретного упражнения в ту или иную ячейку сделано не по формальному критерию участия, но с точки зрения максимальной значимости работы данной мышцы для данного упражнения. Для удобства навигации включены отсылки к номерам упражнений в табл. 3. Что касается принципов описания анатомических структур, то здесь мы следуем отечественной традиции, отраженной в атласе Р.Д. Синельникова [Синельников 2009], однако учитываются и иностранные источники, в частности, атласы Макфарланда по рисункам Неттера [McFarland 2009] и Роена [Роен 1997], справочник Валериуса [Валериус 2016]. Хорошим подспорьем являются (хотя и совершенно различные по характеру) монографии Ф. Ланге [Ланге 2011] и Р. Славичка [Славичек 2008]. Использованы следующие сокращения: ВГ — верхняя губа МН — мягкое небо НГ — нижняя губа НЧ — нижняя челюсть ПК — подъязычная кость На рис. 1–8 представлена большая часть мышц, упомянутых в табл. 12. 64 65 Группы мышц Мышцы лица Носовая м. m. nasalis М., опускающая бровь m. depressor supercilii М. гордецов m. procerus Круговая м. глаза m. orbicularis oсuli М., сморщивающая бровь m. corrrugator supercilii Мышцы артикуляционного аппарата Сухожильный шлем (надчерепная, затылочно-лобная м.) m. epicranius (m. occipitofrontalis) Сводит кожу бровей медиально и образует вертикальные складки у переносицы Опускает бровь книзу и кнутри Образует поперечные складки у корня носа Суживает и смыкает глазную щель, разглаживает поперечные складки лба Суживает и расширяет носовое отверстие Образует поперечные складки на коже лба, поднимает брови и расширяет глазную щель Функция Буратино (4) Еж (3) Йог (1) Лимон (21) Настроение (19) Лев (26) Лимон (21) Настроение (19) Солнце (20) Свечка (7) Солнце (20) Флейта (5) Цветок (2) Упражнения (название, № п/п) Настроение (19) Солнце (20) Система речевых упражнений в соответствии с работой мышц речевого аппарата Таблица 12 66 Круговая м. рта m. orbicularis oris Мышцы рта М., опускающая угол рта (треугольная) m. depressor anguli oris (triangularis) Мышцы артикуляционного Функция аппарата М., опускающая Тянет перегородку носа перегородку носа книзу m. depressor septi nasi Группы мышц Упражнения (название, № п/п) Пробка (36) Бабушка (44) Пуфик (23) Гармошка (31) Пытка 1, 2 (77, 78) Голубь (104) Расческа (39) Грибок (71) Свечка (7) Дегустатор 2 (48) Свист (9) Запах (40) Скептик 1 (45) Зевок (115) Табачок (41) Интеллигент (116) Трубочка (30) Корова (107) Центрифуга (52) Лягушка (35) Чмоканье (28) Манка (18) Поворотник 1, 2 (91, 92) Шашлык (17) Шторки (43) Помада (14) Поцелуй (33) Пытка 1, 2 (77, 78) Суживает ротовую щель, Ветер (109) Свечка (7) вытягивает губы вперед Гармошка (31) Свист (9) Голубь (104) Дегустатор 1, 2 (47, 48) Скептик 1 (45) Табачок (41) Замок (32) Трубочка (30) Корова (107) Поворотник 1, 2 (91, 92) Центрифуга (52) Чмоканье (28) Поцелуй (33) Шашлык (17) Пробка (36) Протест (6) Тянет угол рта книзу и Гордец (51) Пробка (36) кнаружи Лягушка (35) Чмоканье (28) Манка (18) Шашлык (17) Обида (42) Шторки (43) Продолжение табл. 12 67 Группы мышц Тянет НГ книзу, обнажая нижний ряд зубов Тянут угол рта вверх и кнаружи М., опускающая нижнюю губу m. depressor labii inferioris М., поднимающая угол рта m. levator anguli oris Большая скуловая м. m. zygomaticus major Мышцы артикуляционного Функция аппарата Подбородочная м. Тянет кожу подбородка m. mentalis кверху, вытягивает НГ Упражнения (название, № п/п) Поворотник 1, 2 Воробей (66) (91, 92) Гармошка (31) Поцелуй (33) Голубь (104) Дегустатор 1, 2 (47, 48) Пробка (36) Пытка 1, 2 (77, 78) Замок (32) Табачок (41) Интеллигент (116) Центрифуга (52) Корова (107) Циферблат 1 (69) Локоны (8) Чмоканье (28) Лягушка (35) Шашлык (17) Манка (18) Шторки (43) Обида (42) Поцелуй (33) Вертолет (37) Пробка (36) Гармошка (31) Протест (6) Голубь (104) Дегустатор 1, 2 (47, 48) Пытка 1, 2 (77, 78) Свечка (7) Замок (32) Свист (9) Интеллигент (116) Трубочка (30) Кучер (38) Центрифуга (52) Лягушка (35) Чмоканье (28) Манка (18) Шашлык (17) Обида (42) Поворотник 1, 2 (91, 92) Шторки (43) Скептик 1, 2 Бабушка (44) (45, 46) Гармошка (31) Смех (96) Забор (50) Улыбка (29) Лев (26) Центрифуга (52) Лимон (21) Поворотник 1, 2 (91, 92) Цыканье (94) Продолжение табл. 12 68 Группы мышц М. смеха m. risorius Тянет углы рта в стороны Мышцы артикуляционного Функция аппарата Малая скуловая м. Поднимают ВГ, обнажая m. zygomaticus minor верхний ряд зубов, и подтягивают крыло носа М., поднимающая верхнюю губу m. levator labii superioris М., поднимающая верхнюю губу и крыло носа m. levator labii superioris alaeque nasi Щечная м. (м. трубачей) Оттягивает угол рта в m. buccinator сторону; суживает ротовую щель, прижимает щеки к зубам Упражнения (название, № п/п) Шашлык (17) Запах (40) Манка (18) Табачок (41) Чмоканье (28) Шторки (43) Лимон (21) Центрифуга (52) Лев (26) Забор (50) Пуфик (23) Смех (96) Полоскание (25) Поворотник 1, 2 Хулиган (27) (91, 92) Улыбка (29) Цыканье (94) Гармошка (31) Бабушка (44) Полоскание (25) Вертолет (37) Пробка (36) Воробей (66) Пуфик (23) Гармошка (31) Свечка (7) Дегустатор 1, 2 (47, 48) Скептик 1, 2 Дымок (49) (45, 46) Замок (32) Смех (96) Кучер (38) Улыбка (29) Лев (26) Центрифуга (52) Манка (18) Чмоканье (28) Поворотник 1, 2 (91, 92) Бабушка (44) Пробка (36) Воробей (66) Пытка 1, 2 (77, 78) Гармошка (31) Скептик 1, 2 (45, Дымок (49) 46) Забор (50) Смех (96) Лев (26) Улыбка (29) Лимон (21) Цыканье (94) Лягушка (35) Шашлык (17) Поворотник 1, 2 (91, 92) Продолжение табл. 12 69 Группы мышц Жевательные мышцы Мышцы артикуляционного аппарата Жевательная м. m. masseter Височная м. m. temporalis Функция Упражнения (название, № п/п) Локоны (8) Поднимает НЧ и выдви- Бабушка (44) Лягушка (35) гает ее вперед Баловник (57) Манка (18) Поднимает НЧ и отодви- Бандит (13) Мычанье 2 (112) Бык (54) гает ее назад Орех (11) Волк (16) Поворотник 1 (91) Восьмерка (58) Полоскание (25) Выстрел 2 (114) Пробка (36) Гиканье 2, 3 (98, 99) Коктейль (24) Гнев (12) Расческа (39) Гончар (15) Рыба (34) Горло (59) Свист (9) Грибок (71) Собака (67) Дырокол (76) Толкач (63) Зевок (115) Центрифуга (52) Интеллигент (116) Чемодан (121) Капкан (10) Червяк 1, 2 (81, Картошка (117) 82) Качели (80) Чмоканье (28) Кашель 1, 2 (124, 125) Чоканье (89) Корова (107) Шашлык (17) Кошка (68) Экскаватор (64) Круг (56) Крыловидная медиальная м. Смещают НЧ в сторону, Бандит (13) Центрифуга (52) m. pterygoideus medialis; поднимают и выдвигают Волк (16) Чмоканье (28) крыловидная латеральее вперед Гончар (15) Шашлык (17) ная м. Манка (18) m. pterygoideus lateralis Продолжение табл. 12 70 Группы мышц Мышцы шеи Подбородочноподъязычная м. m. geniohyoideus Челюстно-подъязычная м. m. mylohyoideus Двубрюшная м. m. digastricus Упражнения (название, № п/п) Водолаз (122) Комок (118) Выстрел 2 (114) Кошка (68) Гиканье 3 (99) Лев (26) Голубь (104) Скептик 1 (45) Гордец (51) Смех (96) Горло (59) Собака (67) Дурачок (53) Центрифуга (52) Забор (50) Цыканье (94) Икота (103) Чемодан (121) Кашель 2 (125) Капкан (10) При неподвижной ПК Баловник (57) Картошка (117) опускает НЧ, при глота- Бык (54) Кашель 2 (125) нии поднимает НЧ Водолаз (122) Клубок (60) Волк (16) При неподвижной НЧ Кобра (62) Воробей (66) тянет ПК вверх и кпеКомок (118) Ворона (129) реди, помогая прижать Корова (107) Восьмерка (58) язык к небу; при неподКошка (68) Выстрел 2 (114) вижной ПК опускает НЧ Круг (56) Гиканье 1, 2, 3 Тянет ПК вперед и Лягушка (35) (97, 98, 99) вверх; при неподвижной Голубь (104) Маляр (72) ПК опускает НЧ Манка (18) Горло (59) Мячик (22) Грибок (71) Ныряльщик (130) Дырокол (76) Орех (11) Жало (61) Осел (120) Зевок (115) Поворотник 1, 2 Интеллигент (116) (91, 92) Ириска (65) Мышцы артикуляционного Функция аппарата Подкожная м. шеи Натягивает кожу шеи и m. platysma опускает углы рта кнаружи и книзу Продолжение табл. 12 71 Группы мышц Шилоподъязычная м. m. stylohyoideus Мышцы артикуляционного аппарата Функция Упражнения (название, № п/п) Тиканье (93) Полоскание (25) Толкач (63) Поросенок (102) Футбол 1, 2 Пуфик (23) (73, 74) Коктейль (24) Чемодан (121) Рубанок (75) Червяк (81, 82) Рыба (34) Чоканье (89) Собака (67) Шашлык (17) Соловей (90) Экскаватор (64) Сэндвич (119) Осел (120) Поднимает ПК и тянет ее Бык (54) Поворотник 1, 2 кзади Водолаз (122) (91, 92) Волк (16) Полоскание (25) Воробей (66) Поросенок (102) Гиканье 1, 2, 3 Пуфик (23) (97, 98, 99) Коктейль (24) Голубь (104) Рубанок (75) Грибок (71) Собака (67) Жало (61) Соловей (90) Ириска (65) Сэндвич (119) Клубок (60) Тиканье (93) Кобра (62) Толкач (63) Комок (118) Чемодан (121) Кошка (68) Чоканье (89) Лягушка (35) Экскаватор (64) Манка (18) Мячик (22) Ныряльщик (130) Продолжение табл. 12 72 Группы мышц Передняя лестничная м. m. scalenus anterior; средняя лестничная м. m. scalenus medius; задняя лестничная м. m. scalenus posterior Длинная м. шеи m. longus colli cervicis; длинная м. головы m. longus capitis Грудино-ключичнососцевидная м. m. sternocleidomastoideus Лопаточно-подъязычная м. m. omohyoideus Щитоподъязычная м. m. thyrohyoideus Упражнения (название, № п/п) Картошка (117) Воробей (66) Корова (107) Всхлип 2 (106) Полоскание (25) Голубь (104) Поросенок (102) Зевок (115) Коктейль (24) Икота (103) Самолет (108) Интеллигент (116) Поднимает ПК к гортаСвист (9) Капкан (10) ни; при неподвижной ПК Храп (101) поднимает гортань Чемодан (121) При укрепленной лопатке тянет ПК и гортань книзу и кзади При одностороннем соВолк (16) кращении наклоняет го- Дурачок (53) лову в свою сторону, при двустороннем голова запрокидывается назад При укрепленном позво- Бык (54) ночном столбе поднима- Волк (16) Дурачок (53) ют I, II ребра (вдох); при фиксированных ребрах наклоняют голову вперед Наклоняют голову вперед Мышцы артикуляционного Функция аппарата Грудино-подъязычная м. Тянет ПК и НЧ книm. sternohyoideus зу, натягивает дно полости рта Грудино-щитовидная м. Тянет гортань книзу m. sternothyroideus Продолжение табл. 12 73 Скелетные (внешние) мышцы языка Группы мышц Большая задняя прямая м. головы m. rectus capitis posterior major; малая задняя прямая м. головы m. rectus capitis posterior minor; верхняя косая м. головы m. obliquus capitis superior; нижняя косая м. головы m. obliquus capitis inferior Шилоязычная м. m. styloglossus Тянет корень языка вверх и назад, растягивая язык в ширину Наклоняют голову назад при двустороннем сокращении, назад и в сторону при одностороннем, вращают голову Мышцы артикуляционного Функция аппарата Передняя прямая м. головы Наклоняют голову в свою сторону, при двусторонm. rectus capitis anterior; нем сокращении вперед латеральная прямая м. головы m. rectus capitis lateralis Бык (54) Водолаз (122) Воробей (66) Всхлип 1, 2 (105, 106) Грибок (71) Дегустатор 1 (47) Икота (103) Клубок (60) Кобра (62) Коктейль (24) Поворотник 1 (91) Поросенок (102) Пытка 1, 2 (77, 78) Тиканье (93) Чемодан (121) Чмоканье (28) Чоканье (89) Упражнения (название, № п/п) Продолжение табл. 12 74 Подбородочно-язычная м. m. genioglossus Укорачивает язык, делая его толще и шире, Болтушка (79) Варенье (85) Воробей (66) Восьмерка (58) Упражнения (название, № п/п) Кобра (62) Бык (54) Коктейль (24) Водолаз (122) Комок (118) Воробей (66) Гиканье 1, 2, 3 (97, 98, 99) Маляр (72) Пытка 1, 2 (77, 78) Голубь (104) Сэндвич (119) Дегустатор 1 (47) Червяк 2 (82) Икота (103) Клубок (60) Маятник (83) Болтушка (79) Тянет язык вперед и Рубанок (75) Восьмерка (58) вниз, при сокращении Семечки (86) Выстрел 2 (114) средних волокон обраСобака (67) зует вогнутость в спинке Гиканье 2, 3 (98, 99) Счет (84) языка, при односторон- Горло (59) Толкач (63) нем сокращении отводит Дурачок (53) Футбол 1, 2 (73, 74) Жало (61) его в сторону Чемодан (121) Качели (80) Червяк 1, 2 (81, 82) Кашель 2 (125) Экскаватор (64) Кобра (62) Кошка (68) Укорачивает язык и за- Гиканье 1 (97) Кошка (68) гибает кончик книзу, Качели (80) Счет (84) при одностороннем соКлубок (60) Червяк 2 (82) кращении отводит его в Кобра (62) Экскаватор (64) сторону Мышцы артикуляционного Функция аппарата Тянут язык назад и вниз Подъязычно-язычная м. m. hyoglossus; хрящеязычная м. m. hondroglossus Нижняя продольная м. Собm. longitudinalis inferior ственные (внутренние) мышцы языка Верхняя продольная м. m. longitudinalis superior Группы мышц Продолжение табл. 12 75 Группы мышц Вертикальная м. языка m. verticalis lingae Поперечная м. языка m. transversus lingae Мышцы артикуляционного аппарата Функция Упражнения (название, № п/п) Рубанок (75) Голубь (104) выгибает его вверх в Соловей (90) Грибок (71) продольном направлеСчет (84) Дырокол (76) нии, загибает кончик Футбол 1, 2 Дятел (87) вверх, при односторон(73, 74) нем сокращении отводит Жужжанье (110) Хулиган (27) Ириска (65) его в сторону Циферблат 1, 2 Качели (80) (69, 70) Кошка (68) Цоканье (88) Круг (56) Цыканье (94) Маляр (72) Червяк 1, 2 (81, 82) Маятник (83) Поворотник 1, 2 (91, 92) Чоканье (89) Щелканье (95) Пытка 1, 2 (77, 78) Круг (56) Болтушка (79) Суживает и выдвигает Рубанок (75) Варенье (85) вперед язык, выгибает Семечки (86) Восьмерка (58) его вверх, приподнимаХулиган (27) ет боковые края при об- Жало (61) Циферблат 1, 2 разовании желобка посе- Качели (80) (69, 70) Кобра (62) редине Червяк 1, 2 Кошка (68) (81, 82) Ириска (65) Уплощает язык Баловник (57) Кошка (68) Блин (55) Рубанок (75) Болтушка (79) Собака (67) Грибок (71) Тиканье (93) Дурачок (53) Щелканье (95) Дырокол (76) Продолжение табл. 12 76 Мышцы глотки Группы мышц Мышцы неба и зева Функция Упражнения (название, № п/п) Растягивает передний Бык (54) Корова (107) отдел МН и глоточный Водолаз (122) Мороз (100) отдел слуховой трубы Всхлип 1, 2 (105, 106) Мячик (22) Поднимает МН, сужива- Выстрел 1, 2 (113, 114) Ныряльщик (130) Осел (120) ет глоточный отдел слу- Гиканье 1, 2, 3 (97, 98, 99) Полоскание (25) ховой трубы Голубь (104) Поросенок (102) Укорачивает язычок, Горло (59) Пуфик (23) поднимая его Зевок (115) Пытка 1, 2 (77, 78) Суживает зев, сближая Икота (103) Самолет (108) передние дужки с корИнтеллигент (116) Смех (96) нем языка Ириска (65) Сэндвич (119) Небно-глоточная м. Сближает небно-глоКартошка (117) Фальцет (123) m. palatopharyngeus точные дужки, тянет МН Кашель 1, 2, 3, 4, 5 Храп (101) вниз и назад и подтягива- (124, 125, 126, 127, 128) Чемодан (121) ет вверх нижнюю часть Комок (118) глотки, язык и гортань Верхний констриктор глотки Суживают просвет Бык (54) Комок (118) m. constrictor pharyngis глотки Ветер (109) Корова (107) superior; Водолаз (122) Лев (26) средний констриктор глотки Всхлип 1, 2 (105, 106) Мороз (100) m. constrictor pharyngis Выстрел 1, 2 (113, 114) Мычанье 1, 2 medius; Гиканье 1, 2, 3 (97, 98, 99) (111, 112) нижний констриктор глотки Голубь (104) Мячик (22) m. constrictor pharyngis Дятел (87) Ныряльщик (130) inferior Жужжанье (110) Осел (120) Зевок (115) Поворотник 1, 2 (91, 92) Шилоглоточная м. Поднимает глотку и гор- Икота (103) Интеллигент (116) Полоскание (25) m. stylopharyngeus тань Ириска (65) Поросенок (102) Перстнеглоточная м. Расширяется и расслаКартошка (117) Пуфик (23) m. cricopharyngeus бляется во время глотка Кашель 1, 2, 3, 4, 5 (124, Пытка 1, 2 (77, 78) 125, 126, 127, 128) Мышцы артикуляционного аппарата М., напрягающая небную занавеску m. tensor veli palatini М., поднимающая небную занавеску m. levator veli palatini М. язычка m. uvulae Небно-язычная м. m. palatoglossus Продолжение табл. 12 77 Надгортанночерпаловидная м. m. aryepiglotticus Мышцы гортани Суживает вход в гортань, оттягивает назад и книзу надгортанник, открывая вход в гортань Щитонадгортанная м. Поднимает надгортанm. thyroepiglotticus ник, открывая вход в гортань Латеральная перстнечерпа- Суживают голосовую ловидная м. щель m. cricoarytenoideus lateralis; поперечная черпаловидная м. m. arytenoideus transversus; голосовая м. m. vocalis Задняя перстнечерпаловид- Расширяет голосовую ная м. щель m. cricoarytenoideus posterior Перстнещитовидная м. Напрягает голосовые m. cricothyroideus складки Щиточерпаловидная м. Расслабляют голосовые m. thyroarytenoideus; складки голосовая м. m. vocalis Мышцы артикуляционного Функция аппарата Трубно-глоточная м. Поднимает глотку m. salpingopharyngeus Группы мышц Упражнения (название, № п/п) Самолет (108) Фальцет (123) Свист (9) Храп (101) Смех (96) Хулиган (27) Соловей (90) Чемодан (121) Сэндвич (119) Чоканье (89) Тиканье (93) Комок (118) Бык (54) Корова (107) Ветер (109) Лев (26) Водолаз (122) Мороз (100) Ворона (129) Мычанье 1, 2 Всхлип 1, 2 (105, 106) Выстрел 1, 2 (113, 114) (111, 112) Ныряльщик (130) Гиканье 1, 2, 3 Осел (120) (97, 98, 99) Голубь (104) Пытка 1, 2 (77, 78) Дятел (87) Самолет (108) Жужжанье (110) Свечка (7) Зевок (115) Свист (9) Икота (103) Сэндвич (119) Интеллигент (116) Фальцет (123) Картошка (117) Чемодан (121) Кашель 1, 2, 3, 4, 5 (124, 125, 126, 127, 128) Окончание табл. 12 височная м. m. temporalis малая скуловая м. m. zygomaticus minor большая скуловая м. m. zygomaticus major крыловидная латеральная м. m. pterygoideus lateralis жевательная м. m. masseter круговая м. рта m. orbicularis oris м., опускающая угол рта m. depressor anguli oris Рис. 1. Жевательные мышцы 78 щечная м. (м. трубачей) m. buccinator м., сморщивающая бровь m. corrrugator supercilii круговая м. глаза m. orbicularis oсuli надчерепная м. m. epicranius малая скуловая м. m. zygomaticus minor м. гордецов m. procerus большая скуловая м. m. zygomaticus major м., поднимающая верхнюю губу и крыло носа m. levator labii superioris alaeque nasi м. смеха m. risorius носовая м. m. nasalis м., поднимающая верхнюю губу m. levator labii superioris подкожная м. шеи m. platysma м., опускающая перегородку носа m. depressor septi nasi подбородочная м. m. mentalis м., опускающая нижнюю губу m. depressor labii inferioris щечная м. (м. трубачей) m. buccinator м., опускающая угол рта m. depressor anguli oris круговая м. рта m. orbicularis oris Рис. 2. Мимические мышцы 79 двубрюшная м. (заднее брюшко) m. digastricus (venter posterior) подъязычноязычная м. m. hyoglossus челюстноподъязычная м. m. mylohyoideus двубрюшная м. (переднее брюшко) m. digastricus (venter anterior) грудино-подъязычная м. m. sternohyoideus шилоподъязычная м. m. stylohyoideus щитоподъязычная м. m. thyrohyoideus лопаточно-подъязычная м. m. omohyoideus Рис. 3. Мышцы языка (вид сбоку изнутри) 80 небно-язычная м. m. palatoglossus нижняя продольная м. m. longitudinalis inferior небно-глоточная м. m. palatopharyngeus верхний констриктор глотки m. constrictor pharyngis superior шилоязычная м. m. styloglossus шилоглоточная м. m. stylopharyngeus шилоподъязычная м. m. stylohyoideus подбородочно-язычная м. m. genioglossus подъязычно-язычная м. m. hyoglossus подбородочно-подъязычная м. m. geniohyoideus Рис. 4. Мышцы языка (вид сбоку в разрезе) 81 двубрюшная м. (переднее брюшко) m. digastricus (venter anterior) жевательная м. m. masseter челюстноподъязычная м. m. mylohyoideus двубрюшная м. (заднее брюшко) m. digastricus (venter posterior) шилоподъязычная м. m. stylohyoideus щитоподъязычная м. m. thyrohyoideus лопаточноподъязычная м. (верхнее брюшко) m. omohyoideus (venter superior) грудино-щитовидная м. m. sternothyroideus грудиноподъязычная м. m. sternohyoideus подкожная м. шеи m. platysma (обрезана) грудино-ключичнососцевидная м. m. sternocleidomastoideus лопаточно-подъязычная м. (нижнее брюшко) m. omohyoideus (venter inferior) Рис. 5. Мышцы шеи (вид спереди) 82 лестничная м. m. scalenus м., напрягающая небную занавеску m. tensor veli palatini м., поднимающая небную занавеску m. levator veli palatini верхний констриктор глотки m. constrictor pharyngis superior щечная м. (м. трубачей) m. buccinator шилоязычная м. m. styloglossus шилоглоточная м. m. stylopharyngeus двубрюшная м. (переднее брюшко) m. digastricus (venter anterior) средний констриктор глотки m. constrictor pharyngis medius челюстноподъязычная м. m. mylohyoideus подъязычно-язычная м. m. hyoglossus перстнещитовидная м. m. cricothyroideus перстнеглоточная м. m. cricopharyngeus нижний констриктор глотки m. constrictor pharyngis inferior Рис. 6. Мышцы мягкого неба и глотки 83 надгортанно-черпаловидная м. m. aryepiglotticus щитонадгортанная м. m. thyroepiglotticus щиточерпаловидная м. m. thyroarytenoideus задняя перстнечерпаловидная м. m. cricoarytenoideus posterior перстнещитовидная м. m. cricothyroideus латеральная перстнечерпаловидная м. m. cricoarytenoideus lateralis Рис. 7. Мышцы гортани (вид сбоку в разрезе) 84 задняя перстнечерпаловидная м. m. cricoarytenoideus posterior щиточерпаловидная м. m. thyroarytenoideus голосовая м. m. vocalis латеральная перстнечерпаловидная м. m. cricoarytenoideus lateralis перстнещитовидная м. m. cricothyroideus Рис. 8. Мышцы гортани (вид сверху) 85 Глава 3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМПЛЕКСА УПРАЖНЕНИЙ (клинический случай) В этой главе описан опыт составления индивидуальной программы логопедических занятий с пациенткой, страдающей тяжелым речевым расстройством несосудистой этиологии — боковым амиотрофическим склерозом (БАС). БАС представляет собой прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся гибелью центральных (моторная зона коры) и периферических (передние рога спинного мозга, ядра ствола головного мозга) двигательных нейронов, что приводит к параличу и атрофии мышц. Летальный исход наступает от инфекций дыхательных путей или дыхательной недостаточности [Неврология… 2009: 755]. В отечественной литературе содержатся лишь отдельные краткие упоминания о логопедической работе с данной категорией больных [Захарова 2014], [Левицкий 2016], [Левицкий 2020], [Авдюнина 2016]. Больная Л. (предприниматель), 46 лет, диагностирована болезнь мотонейрона (БАС). Первые жалобы на слабость в руке появились 8 лет назад. Неоднократно лечилась в отечественных и зарубежных клиниках. Проживает в квартире, материально себя обеспечивает, имеет двух детей, однако необходима помощь посторонних людей в большинстве базовых функций. Передвигается в инвалидной коляске. В неврологическом статусе: сознание ясное, ориентирована правильно. Эмоционально лабильна. Зрачки D=S, фотореакции сохранены, поля зрения не сужены, движения глазных яблок в полном объеме. Сглажена правая носогубная складка. Мимика изменена по типу насильственного смеха. Экскурсия мягкого неба при фонации низкая, рефлекс со слизистой мягкого неба и глоточный рефлекс снижены. 86 Язык по средней линии. Присутствуют фасцикуляции по краю языка, в руках и ногах. Мышечный тонус повышен по центральному типу, преимущественно в ногах, тетрапарез. Сухожильные рефлексы высокие, клонусы кистей, стоп, коленных чашечек. Симптомы орального автоматизма (назолабиальный, хоботковый, ладонно-подбородочный). Рефлекс Бабинского, патологические стопные знаки положительны с двух сторон. Отмечается сильная утомляемость, астенизация, постепенно нарастающая слабость шейных мышц, трудности удержания головы. На ЭНМГ выраженная денервация во всех мышцах, увеличение и изменение ПДЕ по невральному типу. Коммуникация осуществлялась посредством сиделки, научившейся разбирать ее речь, ограниченную с акустической стороны единичными звукокомплексами. В произношении гласные заменялись неясным [m]1; отсутствовали практически все смычные согласные, щелевые представлены преимущественно в виде плоскощелевых и гортанных смычек, например, вместо [c]ама — [௧]ама (сама). Наиболее сохранны губные: [м] и частично [п]. Голос слабый, хриплый, назализованный, лишенный модуляций. Значительно выражены «речевые флуктуации» [Левицкий 2016], под которыми понимается колебания скорости и разборчивости речи в зависимости от эмоционального фона и состояния говорящего. Таким образом, базируясь на данных клинического и логопедического исследования, было сделано заключение о наличии характерного для БАС [Винарская 1989: 61–64] тяжелого нарушения речи по типу бульбарно-псевдобульбарной (смешанной, Mixed) дизартрии в степени анартрии. Не отмечалось значительных трудностей инициации глотка, пассажа пищевого болюса (твердой и жидкой пищи) в гортаноглотке. Основную проблему представляло формирование пищевого комка в ротовой полости вследствие грубого нарушения моторики языка. Пациентка категорически отказывалась от применения специальной посуды. Акт глотания жидкости выглядел следующим образом: максимально обхватив нижней губой край чашки, поддерживаемой помощницей, больная изменением угла наклона головы (путем запрокидывания) добивалась поступления жидкости в полость рта и затем заглатыТильдой ~ обозначается назализованный оттенок звука, ௧ – гортанная смычка (как при раздельном произнесении «с-Аней»). В квадратных скобках [] описан тот звук (акусема), который рассматривается в данном примере. В круглых скобках курсивом указано слово, артикулируемое больной. 1 87 вания, которое протекало без подтеканий и поперхиваний. Таким образом, интуитивно использовался компенсаторный прием, рекомендованный рядом авторов для больных БАС [Икенштейн 2011: 88]. Данные клинико-инструментальных обследований не выявили воспалительного процесса в легочной ткани. Следует предположить, что благодаря относительной сохранности фарингеальной фазы глотания была компенсаторно сокращена грубо нарушенная орально-трансферная фаза. Была начата логопедическая работа. Всего проведено 20 занятий. Параллельно пациентка занималась на аппарате VocaStim (10 cеансов). Стратегически важными явились, с одной стороны, традиционные, с другой — персонализированные для данной пациентки следующие особенности реабилитационного курса: 1) необходимо было достичь максимального психологического комфорта на занятиях. Начиная каждую встречу с краткого резюмирования итогов предыдущей, ободряя и затем всячески поддерживая больную при малейшем успехе, логопед подчеркивал только положительные сдвиги, которые не медлили появиться; 2) соблюдалось чередование речевых нагрузок: пассивноактивные упражнения перемежались массажем, попытки артикуляционных движений — перерывами на отдых и принятие пищи. Фоном становилась стимуляция любых коммуникативных усилий; 3) инструкции давались предельно тщательно и детализированно. Ювелирная и требовавшая многократных повторений отработка артикулемы, ставшая возможной при условии высокой мотивации пациентки, явилась примером того случая логопедической практики, когда педагог, открытый сотворчеству, понимает, что сам пациент учит работать, оттачивая его профессиональное мастерство; 4) немаловажную роль играла опора на осмысленную кинестетическую память об артикуляционном движении. Например, звук [х], ассоциированный с ощущением бархатной ткани, произносился четче, чем при предъявлении простой инструкции. Тяжесть заболевания накладывала значительные ограничения 88 на активизацию произносительных возможностей, и в этом, на наш взгляд, состояло главное отличие от подобных приемов постановки звуков, используемых при коррекции дислалии («змея шипит», «насос свистит» и т.д.); 5) следует учитывать, что для пациентки, критично относящейся к своим возможностям и болезненно переживающей неуспех, само намерение, волевая интенция имели, помимо психотерапевтического воздействия (как своеобразного антидепрессанта), и чисто техническое значение, организуя и нормализуя речевую моторику. Вопреки обычной схеме работы с дизартриями, приоритетной задачей стало улучшение артикуляции согласных, а не гласных. Выстраивание именно такой реабилитационной программы было оправданно в силу следующих причин. Во-первых, работа над гласными предполагает активное включение дыхательной мускулатуры, почти невозможное для пациентки, поскольку быстро истощало ее и делало бессмысленным дальнейшее проведение занятия. Во-вторых, фонетическая система русского языка как языка консонантного типа построена преимущественно на слоговых контрастах, осуществляемых согласными, а главным условием разборчивости русской речи является их четкое произнесение [Князев 2011: 187]. Дифференцировка гласных по ряду и подъему, их деназализация и лабиализация рассматривались как зона ближайшего развития. Вместе с тем дыхательные упражнения типа Протест, Локоны (табл. 13), работа с просодикой на материале автоматизированных рядов (прежде всего счет от 1 до 5 и обратно) и коммуникативно значимых фраз полностью не исключались. Так, применялся следующий прием: давалась инструкция «собрать слово», то есть выделить и продлить звучание ударного гласного. Тем самым осуществлялся перевод артикуляционного движения на произвольный уровень, динамический (силовой) характер ударения сменялся на квантитативный (долгyтный). Постепенное укрепление губной мускулатуры, особенно медиальной части m. orbicularis oris, с помощью упражнений Улыбка, Трубочка, Гармошка, Замок, Поцелуй, Шторки, Центрифуга 89 Таблица 13 Система упражнений, использованных в работе с пациенткой Л. Задачи восстановительной работы Сила и объем выдоха Отделы речевого аппарата Дыхательные мышцы, гортань Нижняя челюсть Упражнения Протест Локоны Объем движений челюсти Бандит при жевании Гончар Шашлык Помада Расческа Плотность губного смыкания Губы, щеки Улыбка Трубочка Гармошка Замок Поцелуй Шторки Центрифуга Сила движений языка Внешние мышцы языка, Бык гортань Комок Чемодан Точность движений языка Внутренние мышцы язы- Качели ка, гортань Счет Семечки Плотность небно-глоточного Небо, глотка, гортань Мороз смыкания Храп Всхлип 1, 2 Кашель 1–5 Зевок Интеллигент уменьшило выраженность фасцикуляций мышц периоральной области, дало более плотное смыкание ротовой щели, усилило лабиализацию гласных и привело к возникновению [п] на месте [м]: [м]онедельник > [п]онедельник. Возрастание амплитуды и объема движений нижней челюсти (упражнения Бандит, Гончар, Шашлык, Помада) с одновременным закусыванием нижней губы (Расческа) сделало возможным произнесение [в]: [дm] > [двm] (два), а также движение плевка (Семечки). 90 Необходимость привлечения вспомогательных средств стала ясна уже на первом занятии. Вначале это был марлевый узелок («мышка»), затем лесной орех и миндаль, помещаемый последовательно за щеку и подъязычную область, на кончик и спинку языка с целью восстановления движений в передне-заднем и боковом направлениях. К концу курса язык, неподвижно лежавший в полости рта, стал двигаться активнее, появилась возможность отклонения от средней линии на 20°, сократилось время выполнения артикуляционного движения. Упражнения Качели, Счет с паузой, фиксацией и упором кончика языка в точках касания зубов создали предпосылки к появлению слабого [cш] на месте нуля звука: [௧]емь > [cш]емь (семь). В результате более высокого подъема спинки языка четче стало звучание [j]: [௧]а > [j]а (я). Используя массажные техники по Е.А. Дьяковой [Дьякова 2012] (легкое разглаживание platysma от щитовидного хряща латерально, легкое потряхивание и вибрация гортани) и упражнения Бык, Комок, Мороз, Храп, Всхлип 1, 2, Кашель 1–5, Зевок, Интеллигент, Чемодан, удалось добиться продуктивного кашля и появления [х], [кх] на месте нуля звука: [௧]а > [х]а (ха!), [௧]аша > [кх]аша (каша). Усиленное глотательное движение происходило на фоне полного спокойствия и чистоты ротовой полости. В целом процесс приема пищи стал свободнее, комфортнее, расширился спектр консистенций. Подводя итоги, отметим, что главными результатами логопедической работы со стороны звукопроизношения явились упрочение позиции щелевых согласных, появление смычных, слабо выраженная дифференциация гласных, некоторое улучшение глотания и голосообразования, со стороны социального функционирования — восстановление минимальных коммуникативных возможностей. Приведенный пример показывает, что адекватно составленная система логопедических упражнений является эффективным и практичным инструментом, который необходим при работе с любым пациентом, пусть даже первоначально достижение минимального успеха представлялось крайне сомнительным. Важен творческий, персонализированный подход, продуман91 ная вариативность в сочетании различных логопедических приемов. От специалиста требуется умение правильно соразмерять возможности больного с поставленной задачей, принимать оптимальные решения в процессе занятия, отслеживать малейшие изменения в состоянии его артикуляционного аппарата на данный момент. Логопедическое сопровождение больных БАС, как и в целом оказание паллиативной логопедической помощи взрослым лицам, в отечественной литературе практически не описано. По завершении курса стало очевидно, что путь, выбранный нами, верен, поскольку в ситуации, когда можно было развернуться и уйти, мы смогли хотя бы временно, частично улучшить коммуникативные возможности пациентки. Зачастую тяжесть патологий, с которыми мы постоянно имеем дело, приводит к тому, что результата бывает очень трудно добиться привычными средствами. В какой-то момент наступает кризис, утомление от однообразия. Кажется, испробованы все известные приемы, переданные нам мастерами логопедического искусства. И вот дается шанс взглянуть на традиционные методы с другой, неожиданной стороны, прожить их заново, открыть новые грани общепринятого. Закончим вдохновенными словами экзистенц-аналитика Альфрида Лэнгле. Пусть они звучат как гордый девиз нашего повседневного труда: «Пока живешь, помни: жизнь обращается к тебе!.. Скорей туда — это твоя жизнь! Откройся всему, что тебя трогает… Дай свой ответ — его никогда еще не давали! Ответить жизни за тебя никто не может… Полагайся на свое чутье, не бойся ошибаться... Это касается твоей жизни! Это касается тебя — твоего полного присутствия в этом твоем мире! Это смысл. Так ты можешь его найти» [Лэнгле 2011: 63]. 92 БИБЛИОГРАФИЯ 1. Абакумов, М.М. Ахалазия верхнего пищеводного сфинктера (клиника, диагностика, лечение) : руководство для врачей / М.М. Абакумов, И.А. Авдюнина, Ш.Н. Даниелян. — Москва : СИМК, 2017. 2. Авдюнина, И.А. Нарушения глотания при заболеваниях нервной системы / И. А. Авдюнина, А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова // Реабилитация неврологических больных. — Москва : МЕДпресс-информ, 2014. — С. 393–445. 3. Авдюнина, И.А. Основные принципы организации трапезы больных с нейрогенной дисфагией / И.А. Авдюнина, А.В. Гречко, Е.В. Бруно // Consilium Medicum. — 2016. — № 18 (2.1). 4. Акишина, А.А. Жесты и мимика в русской речи : лингвострановедческий словарь / А.А. Акишина, Х. Кано, Т.Е. Акишина. — Москва : Русский язык, 1991. 5. Амосова Н.Н. Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы : клинические рекомендации / Н.Н. Амосова, И.Н. Балашова, А.А. Белкин, В.О. Захаров, Л.Н. Зуева, Г.Е. Иванова, О.В. Камаева, Н.М. Кирьянова, Е.В. Мельникова, А.А. Скоромец, В.А. Сорокоумов, А.Н. Старицын, Л.В. Стаховская, А.Ю. Суворов ; Национальная ассоциация по борьбе с инсультом ; Всероссийское общество неврологов ; Национальная Ассоциация по борьбе с инсультом ; Всероссийское общество неврологов ; Ассоциация нейрохирургов России ; МОО Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов ; Союз реабилитологов России. — Москва : [б.и.], 2013. 6. Архипова, Е.Ф. Коррекционно-логопедическая работа по преодолению стертой дизартрии у детей / Е.Ф. Архипова. — Москва : АСТ : Астрель, 2008а. 7. Архипова, Е.Ф. Логопедический массаж при дизартрии / Е.Ф. Архипова. — Москва : АСТ : Астрель ; Владимир : ВКТ, 2008б. 8. Ахутина, Т.В. Нейропсихологическая диагностика, обследование письма и чтения младших школьников / Т.В. Ахутина, О.Б. Иншакова. — Москва : В. Секачев, 2008. 9. Балашова, И.Н. Шкала оценки дизартрии как инструмента клинической работы логопеда / И.Н. Балашова, Н.П. Ванчакова // 93 Ученые записки университета им. П.Ф. Лесгафта. — 2016. — 1 (131). — С. 312–317. 10. Безрукова, О.А. Методика определения уровня речевого развития детей дошкольного возраста / О.А. Безрукова, О.Н. Каленкова. — Москва : Каисса, 2008. 11. Бер, М. Топический диагноз в неврологии по Петеру Дуусу : анатомия, физиология, клиника / М. Бер, М. Фротшер ; пер. с англ.; под ред. О.С. Левина. — 3-е изд. — Москва : Практическая медицина, 2016. 12. Бернштейн, Н.А. О построении движений / Н.А. Бернштейн. — Москва : Медгиз, 1947. 13. Блыскина, И.В. Комплексный подход к коррекции речевой патологии у детей. Логопедический массаж : методическое пособие для педагогов дошкольных образовательных учреждений / И.В. Блыскина. — Санкт-Петербург : Детство-пресс, 2010. 14. Боттаева, Ж.С. Влияние многоканальной электростимуляции нервно-мышечного аппарата у детей с дисфагией вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы / Ж.С. Боттаева, Н.В. Иванова, Е.А. Аркатова, И.А. Панкова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2013. — № 5. — С. 51–52. 15. Бруно, Е.В. Система логопедической помощи в США / Е.В. Бруно // Актуальные проблемы логопедии. — Саратов : Наука образования, 2013. — С. 5–16. 16. Буденная, Т.В. Логопедическая гимнастика : методическое пособие / Т.В. Буденная. — Санкт-Петербург : Детство-пресс, 2001. 17. Буклина, С.Б. Нарушения высших психических функций при поражении глубинных и стволовых структур мозга / С.Б. Буклина. — 2-е изд. — Москва : МЕДпресс-информ, 2017. 18. Валериус К.-П. Мышцы. Анатомия. Движения. Тестирование / К.-П. Валериус, А. Франк, Б.К. Колстер, К. Гамильтон, Э.А. Лафонт, Р. Кройтцер ; пер. с англ. ; под ред. М.Б. Цыкунова. — Москва : Практическая медицина, 2016. 19. Вассерман Л.И. Шкала для оценки степени выраженности речевых нарушений у больных с локальными поражениями мозга / Л.И. Вассерман, С.А. Дорофеева, Я.А. Меерсон // Методы нейропсихологической диагностики : практическое руководство. — СанктПетербург : Стройлеспечать, 1997. 20. Векшин, Г.В. Фоностилистика текста : звуковой повтор в перспективе смыслообразования : автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора филологических наук / Г.В. Векшин. — Москва, 2006. 94 21. Визель, Т.Г. Основы нейропсихологии : учебник для студентов вузов / Т.Г. Визель. — Москва : В. Секачев, 2016а. 22. Визель, Т.Г. Приобретение и распад речи : монография / Т.Г. Визель ; под ред. О.Ю. Цвирко. — Барнаул : АлтГПУ, 2016б. 23. Винарская, Е.Н. Возрастная фонетика : учебное пособие для студентов / Е.Н. Винарская, Г.М. Богомазов. — Москва : АСТ : Астрель, 2005. 24. Винарская, Е.Н. Дизартрия и ее топико-диагностическое значение в клинике очаговых поражений мозга / Е.Н. Винарская, А.М. Пулатов. — 2-е изд., доп. и перераб. — Ташкент : Медицина, 1989. 25. Винарская, Е.Н. К вопросу о методике логопедической работы при премоторной корковой дизартрии у взрослых / Е.Н. Винарская, Л.В. Мелехова // Речевые расстройства у детей и методы их устранения : сборник научных трудов. — Москва : МГПИ, 1978. — С. 61–68. 26. Винарская, Е.Н. Клинические проблемы афазии (нейролингвистический анализ) / Е.Н. Винарская. — Москва : В. Секачев : ТЦ «Сфера», 2007. 27. Глозман, Ж.М. Количественная оценка данных нейропсихологического исследования / Ж.М. Глозман. — Москва : Центр лечебной педагогики, 1999. 28. Горячев, А.С. Методы диагностики нарушений глотания и логопедическая работа на ранних этапах реабилитации нейрохирургических больных : клинические рекомендации / А.С. Горячев, Н.Н. Амосова, Л.Н. Зуева, Н.М. Кирьянова. — Москва : В. Секачев, 2017. 29. Горячев, А.С. Шкала оценки и терапевтические стратегии при нарушении глотания у больных с повреждениями ствола головного мозга / А.С. Горячев, И.А. Савин, М.В. Пуцилло, Н.Н. Брагина, Е.Ю. Соколова, А.Н. Щепетков, М.С. Фокин, М.В. Кроптова // Вопросы нейрохирургии. — 2006. — № 4. — С. 24–28. 30. Григорьева, В.Н. Классификация и диагностика апраксий / В.Н. Григорьева // Журнал неврологии и психиатрии. — 2015. — № 6. — С. 26–35. 31. Григорьева, В.Н. Когнитивная реабилитация больных с инсультом и черепно-мозговой травмой : монография / В.Н. Григорьева, М.С. Ковязина, А.Ш. Тхостов. — 2-е изд. — Нижний Новгород : Изд-во НижГМА, 2013. 32. Гулевский, В.Я. Язык выразительных движений : мимика, жесты, позы : методическое пособие по практической психологии / В.Я. Гулевский. — Брянск : Изд-во БГУ, 2004. 95 33. Даль, В.И. Толковый словарь живого великорусского языка / В.И. Даль. — Т. IV. РíV. — Москва : Русский язык, 1980. 34. Данилова, Л.А. Методы коррекции речевого и психического развития у детей с церебральным параличом / Л.А. Данилова. — Москва : Медицина, 1977. 35. Дедюхина, Г.В. Логопедический массаж и лечебная физкультура с детьми 3–5 лет, страдающими детским церебральным параличом : учебно-практическое пособие для логопедов и медицинских работников : в помощь логопеду / Г.В. Дедюхина, Т.А. Яньшина, Л.Д. Могучая. — Москва : Гном и Д, 2003. 36. Доброхотова, Т.А. Нейропсихиатрия / Т.А. Доброхотова. — 2-е изд., испр. — Москва : Бином, 2016. 37. Дьякова, Е.А. Логопедический массаж при разных формах дизартрии : учебное пособие / Е.А. Дьякова. — Москва : В. Секачев, 2012. 38. Епифанов, В.А. Лечебная физическая культура : справочник / В.А. Епифанов. — Москва : Авторская академия, 2016. 39. Ефремова, Т.Ф. Новый словарь русского языка. Толковословообразовательный. Св. 136000 словар. ст., ок. 250000 семант. единиц : в 2 т. / Т.Ф. Ефремова. — Т. 2 : ПíЯ. — Москва : Русский язык, 2000. 40. Зайцев, О.С. Нейрореаниматология. Выход из комы (терапия посткоматозных состояний) / О.С. Зайцев, С.В. Царенко. — 2-е, пер. и доп. — Москва : Литасс, 2014. 41. Захарова, М.Н. Рекомендации по оказанию паллиативной помощи при боковом амиотрофическом склерозе / М.Н. Захарова, И.А. Авдюнина, Е.В. Лысогорская, А.А. Воробьева, М.В. Иванова, А.В. Червяков, А.В. Васильев // Нервно-мышечные болезни. — 2014. — № 4. — С. 4–11. 42. Икенштейн, Г.В. Диагностика и лечение нейрогенной дисфагии / Г.В. Икенштейн. — Бремен : Лондон : Бостон : UNI-MED Verlag AG, 2011. 43. Кнолль, Е.А. Возможности диагностики неврогенной дисфагии / Е.А. Кнолль, Г.Н. Бельская // Неврология и нейрохирургия Белоруссии. — 2009. — № 4. — С. 25–31. 44. Князев, С.В. Современный русский литературный язык. Фонетика, орфоэпия, графика и орфография : учебное пособие для вузов / С.В. Князев, С.К. Пожарицкая. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : Академический проспект : Гаудеамус, 2011. 45. Корнев, А.Н. Нарушения чтения и письма у детей : учебнометодическое пособие / А.Н. Корнев. — Санкт-Петербург : МиМ, 1997. 46. Курапин, Е.В. Паркинсонизм (этиология, клиника, диагностика, лечение) : монография / Е.В. Курапин, Н.С. Баранова. — Ярославль : Ремдер, 2016. 96 47. Курзинер, Е.С. Озвучиваем картинки (люди, животные, предметы — возгласы, крики, звуки) : пособие по восстановлению речи и письма у больных с грубой формой афазии / Е.С. Курзинер, Т.Б. Холманская. — Москва : В. Секачев, 2017. 48. Кучумова, Т.А. «Подкорковая» афазия и основные направления коррекционно-педагогической реабилитации : диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук / Т.А. Кучумова. — Москва, 2000. 49. Лабунская, В.А. Невербальное поведение : (Социал.-перцептив. подход) / В. А. Лабунская ; отв. ред. И.П. Шкуратова ; Ростовский государственный университет им. М.А. Суслова. — Ростов-на-Дону : Изд-во Рост. ун-та, 1986. 50. Ланге, Ф. Язык человеческого лица / Ф. Ланге. — Нефтеюганск : Гратис, 2011. 51. Ласкавая, Е.В. Сценическая речь : методическое пособие / Е.В. Ласкавая. — Москва : ВЦХТ, 2005. 52. Левицкий, Г.Н. Влияние загустителя жидкости Резорс Тикен Ап Клиа на качество жизни у больных боковым амиотрофическим склерозом с орофарингеальной дисфагией / Г.Н. Левицкий, Р.В. Чуб. — URL: http://r-health.ru/services/lechenie/lechenie-disfagii-pri-bas/ (дата обращения: 20.01.2020). 53. Левицкий, Г.Н. Скорость речи при БАС и возможности ее медикаментозной коррекции / Г.Н. Левицкий, Л.А. Климова, Р.В. Чуб, Э.К. Ваулина, О.С. Левин. — URL: http://www.alsportal.ru/latest-news/ speechrateatals-andthepossibilityofitsmedicalcorrection (дата публикации: 22.08.2016). 54. Левченко, И.Ю. Технология обучения и воспитания детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата / И.Ю. Левченко, О.Г. Приходько. — Москва : Академия, 2001. 55. Лэнгле, А. Жизнь, наполненная смыслом. Логотерапия как средство оказания помощи в жизни / А. Лэнгле ; пер. с нем. — 3-е изд. — Москва : Генезис, 2011. 56. Маркова, А.К. Особенности усвоения слоговой структуры слова у детей, страдающих алалией / А.К. Маркова // Школа для детей с тяжелыми нарушениями речи / под ред. Р.Е. Левиной. — Москва : Изд-во Академии пед. наук РСФСР, 1961. — С. 59–70. 57. Мастюкова, Е.М. Нарушение речи у детей с церебральным параличом : книга для логопеда / Е.М. Мастюкова, М.В. Ипполитова. — Москва : Просвещение, 1985. 97 58. Моргачева, Е.Н. Взгляд американских ученых на проблемы речевой патологии : монография / Е.Н. Моргачева. — Москва : Прометей, 2000. 59. Москалева, В.В. Комплекс логопедических мероприятий по преодолению дизартрий у больных с последствиями локальных поражений головного мозга / В.В. Москалева, Ю.Ю. Рудометова, О.Д. Ларина // Школьный логопед. — 2015. — № 2 (54). 60. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных : методическое пособие. — Ч. 3. Логопедия. Глотание. — Санкт-Петербург : СПбГМУ, 2003. 61. Неврология : национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — Москва : ГЭОТАРМедиа, 2009. 62. Норвилс, С.Н. Ведение пациентов с нейрогенной дисфагией в остром периоде инсульта (междисциплинарный подход) / С.Н. Норвилс, И.В. Царева, А.Н. Старицын, А.В. Ярославцев, В.А. Ануфриев, Т.В. Ануфриева // Consilium Medicum. — 2015. — № 9. — С. 50–54. 63. Норвилс, С.Н. Тактика логопедической работы и выбор клинического питания для пациента с нарушением глотания после перенесенного инсульта (клинический случай) / С.Н. Норвилс, А.В. Петрова // Consilium Medicum. — 2018. — № 20 (9). — С. 17–21. 64. Ньокиктьен, Ч. Детская поведенческая неврология : в 2 т. / Ч. Ньокиктьен — Т. I. / Ч. Ньокиктьен ; пер. с англ. Д.В. Ермолаев, Н.Н. Заваденко, Н.Н. Полонская ; под ред. Н.Н. Заваденко. — Москва : Теревинф, 2009. 65. Одинак, М.М. Клиническая диагностика в неврологии / М.М. Одинак, Д.Е. Дыскин. — Санкт-Петербург : СпецЛит, 2010. 66. Оппель, В.В. Восстановление речи при афазии : методические указания / В.В. Оппель. — Ленинград : Медгиз, 1963. 67. Орлова, О.С. Оптимизация методов коррекционно-педагогического воздействия при нарушениях речи и глотания у лиц после хирургического лечения опухолей головы и шеи / О.С. Орлова, Д.В. Уклонская // Специальное образование. — 2017. — № 3. — С. 122–130. 68. Панченко, И.И. Медико-педагогическая характеристика детей с дизартрическими и анартрическими расстройствами речи, страдающих церебральными параличами, и особенности приемов логопедической работы / И.И. Панченко, Л.А. Щербакова // Нарушение речи и голоса у детей / под ред. С.С. Ляпидевского, С.Н. Шаховской. — Москва : Просвещение, 1975. — С. 17–42. 98 69. Панченко-Миль, И.И. Метод «ДО». Быстрое развитие речи у неговорящих детей. Нейро-онто-рефлекторная логопедия / И.И. Панченко-Миль. — Москва : Минута Принт Медиа, 2018. 70. Парфенов, В.А. Когнитивные расстройства / В.А. Парфенов, В.В. Захаров, И.С. Преображенская. — Москва : Ремедиум, 2014. 71. Перспективы развития миофункциональной терапии в медицине : материалы международного конгресса (Москва, 2 марта 2018 года) / под ред. Н.А. Касимовской. — Москва : Изд-во Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2018. 72. Петров, К.Б. Кинезитерапия при постинсультном бульбарном синдроме : лекция / К.Б. Петров. — URL: http://www.medlinks.ru/ article.php?sid=53420 (дата обращения: 20.01.2020). 73. Поваляева, М.А. Полный справочник. Настольная книга логопеда / М.А. Поваляева. — Москва : АСТ : Астрель, 2008. 74. Постановка голоса. Система практических упражнений : методические рекомендации / сост. Л.В. Назарова ; под ред. Л.П. Шестеркиной. — Челябинск : Изд-во ЮрГУ, 2004. 75. Роен, Й.В. Большой атлас по анатомии. Фотографическое описание человеческого тела / Й.В. Роен, Ч. Йокочи, Э. Лютьен-Дреколл. — Москва : Внешсигма, 1997. — 1111 ил., из них 947 цв. 76. Рудометова, Ю.Ю. Использование инновационных средств в педагогической реабилитации лиц с дисфагией : магистерская диссертация / Ю.Ю. Рудометова. — Москва, 2017. 77. Семенова, К.А. Восстановительное лечение больных в резидуальной стадии детского церебрального паралича / К.А. Семенова. — Москва : Кодекс, 2007. 78. Сидякина, И.В. Индивидуализированный подход к реабилитации пациентов с центральной дисфагией / И.В. Сидякина, М.В. Воронова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2016. — № 15 (3). — С. 137–141. 79. Сидякина, И.В. Комплексное лечение нарушений глотания у пациентов с заболеваниями и повреждениями головного мозга / И.В. Сидякина, С.В. Царенко, О.Р. Добрушина, Н.В. Ловцевич, М.Е. Бугрий, Т.В. Шаповаленко, А.П. Маневский ; под ред. К.В. Лядова. — Москва : Лечебно-реабилитационный центр, 2014. 80. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека : учебное пособие : в 4 т. / Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников, А.Я. Синельников. — Т. 1, 2. — Москва : Новая волна : С.В. Умеренков, 2009. 81. Славичек, Р. Жевательный орган. Функции и дисфункции / Р. Славичек ; пер. А. Островского, Е. Ханина, Б. Яблоновского ; научн. 99 ред. Н. Волосок, М. Антоник. — Москва ; Санкт-Петербург ; Киев ; Алматы ; Вильнюс : Азбука, 2008. 82. Смирнова, И.А. Логопедическая диагностика, коррекция и профилактика нарушений речи у дошкольников с ДЦП : учебно-методическое пособие для логопедов и дефектологов / И.А. Смирнова. — Санкт-Петербург : Детство-пресс, 2010. 83. Стрельникова, И.Ю. Комплексное лечение дисфагии в остром периоде ишемического инсульта с использованием накожной нейромышечной электростимуляции : диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / И.Ю. Стрельникова. — Самара, 2013. 84. Тинин, В.А. Комплексное восстановление речи у взрослых пациентов : альбом логопеда / В.А. Тинин. — Москва : РИОР : ИНФРА-М, 2017. 85. Федосенко, Л.А. Логопедическое обследование взрослых пациентов с дизартрией / Л.А. Федосенко // Молодой ученый. Международный научный журнал. — 2019. — № 5 (243). — С. 71–74. 86. Флоренская, Ю.А. Избранные работы по логопедии / Ю.А. Флоренская ; сост. Е.Е. Шевцова. — Москва : АСТ : Астрель : Хранитель, 2007. 87. Фотекова, Т.А. Диагностика речевых нарушений школьников с использованием нейропсихологических методов : пособие для логопедов и психологов / Т.А. Фотекова, Т.В. Ахутина. — Москва : АРКТИ, 2002. 88. Франкл, В. Человек в поисках смысла : сборник / В. Франкл ; пер. с англ. и нем. ; общ. ред. Л.Я. Гозмана и Д.А. Леонтьева ; вст. ст. Д.А. Леонтьева. — Москва : Прогресс, 1990. 89. Хватцев, М.Е. Логопедия. Книга для преподавателей и студентов высших педагогических учебных заведений : в 2 кн. — Кн. 1 / М.Е. Хватцев ; под ред. Р.И. Лалаевой, С.Н. Шаховской. — Москва : Владос, 2009. 90. Храковская, М.Г. Афазия. Агнозия. Апраксия. Методики восстановления / М.Г. Храковская. — Санкт-Петербург : Нестор-История, 2017. 91. Цветкова, Л.С. Метод точной оценки эффективности восстановления речи у больных с афазией / Л.С. Цветкова, Т.В. Ахутина, Н.Н. Полонская, Н.М. Пылаева // Проблемы афазии и восстановительного обучения. — Москва : Изд-во МГУ, 1979. — С. 129–144. 92. Цветкова, Л.С. Нейропсихология счета, письма и чтения : нарушение и восстановление : учебное пособие / Л.С. Цветкова. — 2-е изд., испр. и доп. — Москва : Изд-во МПСИ ; Воронеж : Изд-во НПО «МОДЭК», 2005. 100 93. Черникова, Л.А. Внутриглоточная электростимуляция в реабилитации больных с постинсультной дисфагией / Л.А. Черникова, И.А. Авдюнина, Н.Г. Савицкая [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2003. — Вып. 9. Инсульт. — С. 193–194. 94. Шевцова, Е.Е. Технология формирования интонационной стороны речи / Е.Е. Шевцова, Л.В. Забродина. — Москва : АСТ : Астрель, 2009. 95. Шемякина, Е.В. Социальный смысл жеста : философский анализ : диссертация на соискание ученой степени кандидата философских наук / Е.В. Шемякина ; Санкт-Петербургский государственный университет. — Санкт-Петербург, 2014. 96. Шнайдер, Н.А. Напитки и сладкие блюда, рекомендуемые больным с дистрофической миотонией при орофарингеальной дисфагии / Н.А. Шнайдер, Е.А. Бахтина, Т.Л. Камоза, Е.А. Козулина // Бюллетень сибирской медицины. Приложение 1. — 2008. — С. 101–105. 97. Шохор-Троцкая, М.К. Коррекция сложных речевых расстройств : сборник упражнений / М.К. Шохор-Троцкая. — 2-е изд., перераб. — Москва : Сфера, 2006. 98. Штейнер, М.Л. Оценка акта глотания в эндоскопической практике / М.Л. Штейнер, А.В. Жестков // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. — 2014. — № 4 (40). — С. 68–78. 99. Щербакова М.М. Программы восстановления речи при дизартрии у больных с последствиями инсульта : учебное пособие / М.М. Щербакова. — Москва : Изд-во МОНИКИ, 2014. 100. Darley, F.L. Differential Diagnostic Patterns of Dysarthria / F.L. Darley, A.E. Aronson, J.R. Brown // Journal of Speech, Language and Hearing Research. — June 1969. — Vol. 12. — P. 246–269. 101. Darley, F.L. Motor speech disorders / F.L. Darley, A.E. Aronson, J.R. Brown. — Saunders : Philadelphia, 1975. 102. Duffy, J.R. Motor speech disorders : substrates, differential diagnosis, and management / J.R. Duffy. — St. Louis, MO : Elsevier Mosby, 2005. 103. Enderby, P.M. Frenchay Dysarthria Assessment / P.M. Enderby. — San Diego : College-Hill Press, 1983. 104. Josephs, K.A. Characterizing a neurodegenerative syndrome : primary progressive apraxia of speech / K.A. Josephs, J.R. Duffy, E.A. Strand. — Brain, 2012. — 135 (Pt 5). — P. 1522–1536. 105. McFarland, D.H. Netter’s atlas of anatomy for speech, swallowing, and hearing / D.H. McFarland. — 1st ed. — Montreal ; Quebec : Elsevier Mosby, 2009. 101 106. Miller, R.M. Speech-language pathology and dysphagia : a brief historical perspective / R.M. Miller, M.E. Groher // Dysphagia. — 1993. — 8 (3). — P. 180–184. 107. Ogar, J. Apraxia of speech / J. Ogar, H. Slama, N. Dronkers, S. Amici, M.L. Gorno-Tempini // Neurocase. — 2005. — № 11. — P. 427–432. 108. Tardieu, G. Clinical documentation of cerebral palsy. Methods of evaluation and therapeutic applications / G. Tardieu // Revue de neuropsychiatrie infantile et d’hygiqne mentale de l’enfance. — 1968. — 16 (1–2). — Р. 6–90. 109. Vernes, S.C. Assessing the impact of FOXP1 mutations on developmental verbal dyspraxia / S.C. Vernes, K.D. MacDermot, A.P. Monaco, S.E. Fisher // European Journal of Human Genetics. — 2009. — 17 (10). — P. 1354–1358. 110. Wambaugh, J.L. Treatment guidelines for acquired apraxia of speech : apraxia of speech: a synthesis and evaluation of evidence / J.L. Wambaugh, J.R. Duffy, M.R. McNeil, D.A. Robin, & M.A. Rogers. // Journal of Medical Speech-Language Pathology. 2006. — 14 (2). — P. 15–33. 102 СОДЕРЖАНИЕ ВМЕСТО ПРЕДИСЛОВИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Глава 1. НАРУШЕНИЯ РАБОТЫ РЕЧЕВОГО АППАРАТА ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ЦНС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.1. Дизартрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.1.1. Классификации дизартрий по патогенетическим признакам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.1.2. Классификация дизартрий по степени выраженности нарушений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.1.3. Проблема качеств звучащей речи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.2. Апраксия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.3. Дисфагия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Глава 2. ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ НАРУШЕНИЯХ РЕЧИ И ГЛОТАНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2.1. Общая характеристика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2.2. Комплекс артикуляционных упражнений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 2.3. Система упражнений по преодолению артикуляционной апраксии на материале звуковых жестов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 2.4. Реализация произносительных возможностей на речевом материале . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 2.5. Слоговая таблица в комплексе логопедических упражнений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 2.6. Анатомо-физиологическая база упражнений . . . . . . . . . . . . . . . 63 Глава 3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМПЛЕКСА УПРАЖНЕНИЙ (клинический случай) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 БИБЛИОГРАФИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 103 Литературный редактор — Нина Иманова Редактор, корректор — Ольга Юсова Художник — Евгений Юсов Верстка — Наталья Кирьянова Дизайн обложки — Тимур Такташов Учебное издание Юсов Иван Евгеньевич Познырева Екатерина Богдановна Дизартрия. Апраксия. Дисфагия Методическое пособие Сертификат соответствия № РОСС RU.AB51.HO5316 Подписано в печать 28.08.2020. Формат 60î90 1/16. Печать цифровая. Бумага офсетная № 1. Печ. л. 6,5. Тираж 50 экз. Заказ № Издательско-торговая корпорация «Дашков и К°» 129347, Москва, Ярославское шоссе, д. 142, к. 732 Тел.: 8 (495) 668-12-30, 8 (499) 183-93-23 E-mail: sales@dashkov.ru — отдел продаж; office@dashkov.ru — офис; http://www.dashkov.ru Отпечатано: Акционерное общество «Т8 Издательские Технологии» 109316, Москва, Волгоградский проспект, дом 42, корпус 5 Тел.: 8 (499) 322-38-30 104
