1 ПРОПЕДЕВТИКА: СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Оглавление 1 – Симптомы заболеваний сердечно-сосудистой системы......................................................................................................................4 Некоторые аспекты анатомии сердца и кровообращения ............................................................................................................4 Схема обследования сердечно-сосудистой системы .............................................................................................................................4 Почему возвращаемся к жалобам и к осмотру? .............................................................................................................................4 Жалобы, наиболее часто встречающиеся при заболеваниях ССС ........................................................................................................5 Одышка......................................................................................................................................................................................................5 Определение:.......................................................................................................................................................................................5 Механизмы развития и происхождение: .........................................................................................................................................5 Особенности одышки при сердечно-сосудистых заболеваниях: .................................................................................................5 Клиническое значение:.......................................................................................................................................................................5 Боль............................................................................................................................................................................................................6 Происхождение боли в грудной клетке: ..........................................................................................................................................6 Основные причины боли в грудной клетке: ....................................................................................................................................6 Стенокардия или нет? .........................................................................................................................................................................6 Боль в грудной клетке при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: .................................................................................6 Боль в области живота при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: ................................................................................7 Боль в конечностях при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: ......................................................................................7 Боль в области сердца ........................................................................................................................................................................7 Сердцебиение ..........................................................................................................................................................................................7 Механизмы, происхождение, объективные элементы..................................................................................................................7 Клиническое значение:.......................................................................................................................................................................7 Обморок (Синкопе)..................................................................................................................................................................................8 Определение:.......................................................................................................................................................................................8 Классификация синкопе (механизмы и происхождение) ..............................................................................................................8 Особенности кардиогенного обморока: ..........................................................................................................................................9 Клиническое значение:.......................................................................................................................................................................9 2 – Осмотр сердечно-сосудистой системы ................................................................................................................................................ 10 Осмотр шеи ................................................................................................................................................................................................ 10 Оценка состояния сонных артерий .................................................................................................................................................... 10 Пульсация сонных артерий ............................................................................................................................................................. 10 Оценка состояния яремных вен .......................................................................................................................................................... 10 Оценка наполнения в горизонтальном положении и подъеме туловища под углом 30-45* ............................................... 10 Определение венозного давления (методика): ........................................................................................................................... 11 Определение венозного пульса: .................................................................................................................................................... 11 Дифференциальная диагностика венного и артериального пульса ......................................................................................... 12 Осмотр прекордиальной области .......................................................................................................................................................... 12 «Сердечный горб» ............................................................................................................................................................................ 12 Нормальные и патологические пульсации прекордиальной области .......................................................................................... 12 Верхушечный толчок ........................................................................................................................................................................ 13 Сердечный толчок ............................................................................................................................................................................ 13 Ретростернальная пульсация .......................................................................................................................................................... 13 Эпигастральная пульсация .............................................................................................................................................................. 13 Осмотр мест расположения крупных сосудов ...................................................................................................................................... 14 3 – Исследование сердечно-сосудистой системы: пальпация, перкуссия ........................................................................................... 15 https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 2 Схема обследования больного ....................................................................................................................................................... 15 Схема обследования сердечно-сосудистой системы .................................................................................................................. 15 Некоторые аспекты физиологии и патофизиологии сердечно-сосудистой системы ..................................................................... 15 Законы регуляции и напряжения, сократительной функции миокарда и ударного объема сердца ................................... 15 Работа и геометрия сердечной мышцы ........................................................................................................................................ 15 Сократительная способность миокарда: влияние преднагрузки и постнагрузки ................................................................... 15 Сократительная способность – роль симпатической стимуляции ............................................................................................ 16 Соотношение скорости и силы сокращения миокарда ............................................................................................................... 16 Регуляция минутного объема сердца ............................................................................................................................................ 16 Некоторые аспекты изменения геометрии (ремоделирования) сердца и сосудов ............................................................... 17 Основные варианты ремоделирования сосудов: ........................................................................................................................ 18 Пальпация .................................................................................................................................................................................................. 19 Пальпация пульса на лучевых артериях ............................................................................................................................................ 19 Методика: .......................................................................................................................................................................................... 19 1. Симметричность: .......................................................................................................................................................................... 20 2. Ритмичность: ................................................................................................................................................................................. 21 3. Частота пульса: .............................................................................................................................................................................. 21 4. Наполнение .......................................................................................................................................................................... 22 5. Напряжение: ......................................................................................................................................................................... 23 6. Форма пульса: ...................................................................................................................................................................... 23 7. Характеристика стенки артерии вне пульсовой волны .................................................................................................. 23 8. Величина пульса: соотношение наполнения и напряжения ......................................................................................... 24 9. Соотношение амплитуды и формы пульса ...................................................................................................................... 24 10. Воспроизводимость пульсовой волны ............................................................................................................................. 24 Пальпация пульса на других артериях ............................................................................................................................................... 25 Точки осмотра и пальпации артерий ............................................................................................................................................. 25 Пальпация прекордиальной области ................................................................................................................................................ 26 Последовательность пальпации прекордиальной области: ...................................................................................................... 26 1. Верхушечный толчок .................................................................................................................................................................... 26 2. Сердечный толчок ........................................................................................................................................................................ 28 3. Эпигастральная пульсация .......................................................................................................................................................... 28 + Гепатоюгулярный рефлюкс ........................................................................................................................................................ 28 4. Ретростернальная пульсация ...................................................................................................................................................... 28 5. Пальпация сосудистого пучка ..................................................................................................................................................... 29 Перкуссия ................................................................................................................................................................................................... 29 Алгоритм перкуссии сердечно-сосудистой системы ....................................................................................................................... 29 Что образует перкуторные границы сердца? ................................................................................................................................... 30 Границы сердечной тупости в норме ............................................................................................................................................ 31 4 – Основы электрокардиографии .............................................................................................................................................................. 32 Что такое ЭКГ? ................................................................................................................................................................................... 32 История электрофизиологии........................................................................................................................................................... 32 История развития метода ЭКГ......................................................................................................................................................... 32 История клинической ЭКГ................................................................................................................................................................ 33 Зачем сердцу электричество? ......................................................................................................................................................... 33 Проводящая система сердца .......................................................................................................................................................... 33 Нюансы… - цикличная работа сердца ............................................................................................................................................ 34 Электрические свойства сердца ..................................................................................................................................................... 34 Что же измеряет ЭКГ? ...................................................................................................................................................................... 34 https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 3 Еще немного терминов:................................................................................................................................................................... 34 С чего это вдруг ТОК? (Электрические процессы в кардиомиоците) ........................................................................................ 34 Важные выводы!!! ............................................................................................................................................................................ 36 Как влияет направление ЭДС? (Электрические процессы в сердце) ........................................................................................ 36 Что же может и чего не может ЭКГ? .............................................................................................................................................. 36 Электрические процессы в норме .......................................................................................................................................................... 36 Закономерности реполяризации ................................................................................................................................................... 38 Соответствие поверхностной ЭКГ и потенциала действия желудочков ................................................................................... 38 Основы формирования ЭКГ ............................................................................................................................................................. 39 Сердце как диполь ........................................................................................................................................................................... 39 Элементы ЭКГ ............................................................................................................................................................................................ 40 Кривая ЭКГ ......................................................................................................................................................................................... 40 Этапы формирования ЭКГ................................................................................................................................................................ 40 ЭКГ-отведения - что такое? ............................................................................................................................................................. 40 Стандартные отведения ЭКГ ........................................................................................................................................................... 41 Усиленные однополюсные.............................................................................................................................................................. 41 Система координат Бейли ............................................................................................................................................................... 42 Грудные отведения .......................................................................................................................................................................... 42 Дополнительные Отведения........................................................................................................................................................... 42 Смежные отведения ......................................................................................................................................................................... 43 В И З О Р ...................................................................................................................................................................................................... 43 Правило ВИЗОР ................................................................................................................................................................................. 43 Сложности анализа ЭКГ: .................................................................................................................................................................. 43 Водитель ритма ..................................................................................................................................................................................... 44 Характеристика синусового ритма ................................................................................................................................................. 44 Определение ЧСС (по интервалам RR или PP) ............................................................................................................................. 44 Упрощенный алгоритм расчета ЧСС по ЭКГ-интервалам ............................................................................................................ 45 Интервалы.............................................................................................................................................................................................. 45 Интервал PQ (PR)............................................................................................................................................................................... 45 Интервал QT ...................................................................................................................................................................................... 46 Зубцы ...................................................................................................................................................................................................... 47 Зубец P ............................................................................................................................................................................................... 48 Комплекс QRS .................................................................................................................................................................................... 49 Зубцы комплекса QRS ...................................................................................................................................................................... 51 Электрическая ось сердца – ЭОС.................................................................................................................................................... 53 Зубец Т................................................................................................................................................................................................ 55 Волна U............................................................................................................................................................................................... 56 Отклонение сегмента ST или PR (PQ) ................................................................................................................................................. 57 Сегмент ST.......................................................................................................................................................................................... 57 Различие в динамике ........................................................................................................................................................................... 58 https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 4 1 – СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Некоторые аспекты анатомии сердца и кровообращения Схема обследования сердечно-сосудистой системы Метод Осмотр Пальпация Перкуссия Аускультация Последовательность мероприятий • Шея (лицо) • Прекордиальная область • Места расположения крупных сосудов • Пульс на лучевой артерии (и на др. артериях) • Прекордиальная область • Определение границ сердечной тупости • Определение границ сосудистого пучка • Аускультация и крупных артерий • Определение артериального давления звуковым методом Почему возвращаемся к жалобам и к осмотру? С точки зрения схемы обследования пациента эти этапы уже представляются пройденными, но: • В рамках исследования сердечно-сосудистой системы необходимо остановиться на тех особенностях субъективной симптоматики и данных осмотра, которые характерны для заболеваний сердечно-сосудистой системы, а их немало… • Всякая последовательность условна, и поэтому нередко, выявляя один симптом, мы вынуждены возвращаться к тому или иному этапу обследования в поисках другого, подтверждающего патогенетическую гипотезу, главное - ничего не упустить! Анализ субъективного симптома - элементы: • • • • • Определение Механизмы развития и Происхождение Особенности проявлений в зависимости от происхождения = детализация Объективные эквиваленты Клиническое значение https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 5 Жалобы, наиболее часто встречающиеся при заболеваниях ССС • • • • Одышка Боль Сердцебиение = «перебои в работе сердца» Обморок Одышка Определение: ✓ ✓ ✓ Ощущение затрудненного или дискомфортного дыхания Интенсивность дискомфорта варьируется от незначительного («нехватка воздуха») до резко выраженного («удушье») Физическим эквивалентом может выступать учащенное дыхание (тахипноэ – чаще 20 дых. движений в минуту) Механизмы развития и происхождение: ОДЫ КА **Уменьшение податливости = снижение эластичности Особенности одышки при сердечно-сосудистых заболеваниях: ОДЫШКА ПРИ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • • • • • • Причины: уменьшение податливости легких из-за переполнения кровью малого круга и развития отека легких (недостаточность левого желудочка, напр. при инфаркте) Характер: от легкого дискомфорта до удушья; ранний симптом! Длительность: от приступообразной – несколько минут, – до постоянной с усилением до удушья Факторы усиления / ослабления: o переход в горизонтальное положение – ортопноэ => одышка уменьшается в положении сидя со спущенными ногами o часто одышка будит в ночные часы – «пароксизмальная ночная одышка» или «сердечная астма» => пациент садится o появляется или усиливается при физ. нагрузке Физиологический эквивалент: тахипноэ, иногда – клокочущее дыхание. Отношение вдох / выдох не нарушено. Связь с другими симптомами: акроцианоз, отеки, влажные хрипы над легкими, кашель сухой или с водянистой, иногда розоватой мокротой Клиническое значение: • • • Одышка - распространенный симптом заболеваний кровообращения, дыхания и метаболизма, иногда - психовегетативных нарушений Одышка может быть единственным и довольно ранним симптомом этих расстройств Тщательный анализ характера одышки, ее физических эквивалентов и сопутствующих симптомов позволяет определить ее происхождение и механизм развития - ключ к синдромному диагнозу https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 6 Боль • • • Боль в грудной клетке Боль в области живота Боль в конечностях Происхождение боли в грудной клетке: • Сердце, легкие, пищевод и крупные сосуды являются источником афферентной иннервации с участием одних и тех же грудных вегетативных ганглиев. Болевые стимулы, возникающие в этих органах, обычно воспринимаются как боль в груди Однако вследствие того, что волокна афферентных нервов перекрещиваются в дорсальныхганглиях, боль, источником которой являются органы грудной клетки, может восприниматься в любой зоне между пупочной областью и линией ушей, включая верхние конечности. • Основные причины боли в грудной клетке: • • Кардиальные Некардиальные => заболевания ЖКТ / скелетно-мышечные / заболевания легких / органные неврозы / прочие. Стенокардия или нет? Типичная стенокардия Атипичная стенокардия Неангинозная боль 1. Дискомфорт за грудиной с характерными свойствами и длительностью 2. Провоцируется нагрузкой или психоэмоциональным напряжением 3. Проходит в покое и/или после приема нитратов 2 признака из вышеперечисленных ≤ 1 признака из вышеперечисленных Боль в грудной клетке при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: Характеристики симптома Характер ощущений Временная характеристика Интенсивность проявлений Факторы появления / ослабления / купирования Связь с другими симптомами, физиологическими процессами Физиологические эквиваленты Прочее СТЕНОКАРДИЯ ПЕРИКАРДИТ МИОКАРДИТ АОРТАЛЬГИЯ Давящая, жгучая, сжимающая боль за грудиной или в левой половине грудной клетки, часто иррадиация в шею, плечо(и), левую лопатку, руку(и), нижнюю челюсть Длительность приступа 2-10 минут Колющая, стреляющая боль в грудной клетке, за грудиной или в прекордиальной области Боль не характерна, но возможна, если возникает поражение коронарных артерий – коронариит (см. стенокардия) За грудиной, умеренные, без иррадиации От умеренных до крайне тягостных Появляются при физ. нагрузке, проходят после ее прекращения или приема нитроглицерина, иногда чаще возникает после обильной еды, в ранние утренние часы Могут сопровождаться одышкой, чувством нехватки воздуха, «тяжести», «жжения» Холодный пот, непроизвольное прижатие ладони к груди, больной изображает боль как сжатый кулак Иногда – иррадиация боли в эпигастрий, спину, зубы. Реже – боль только в зоне иррадиации. https://t.me/kalecurly Нередко приступообразная, но может длиться несколько часов или дней От умеренной до интенсивной Усиливаются при движении, кашле, нажиме стетоскопом, при слипчивом перикардите боль может возникать при запрокидывании головы, при наклоне вперед – облегчается Возможна: лихорадка Иррадиация – редко, в левое плечо Постоянные, могут усиливаться при физ. напряжении Высокое АД, с изменениями аорты – расширение, аневризма, расслоение Иногда в спину (сбербанк): 4274320051455742 7 Боль в области живота при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: Причина: Причина: Ангинозная боль атипичной иррадиации, как проявление Боль, вызванная растяжением глиссоновой капсулы печени, стенокардии или инфаркта миокарда нижней стенки вызванная отеком вследствие острого застоя крови, причина Пр: жгучая боль в эпигастрии при остром инфаркте миокарда – правожелудочковая недостаточность • Давящая, часто жгучая • Тупая боль в эпигастрии и правом подреберье, может становиться острой и интенсивной в зависимости от • Достаточно интенсивная, тягостная скорости развития сердечной дисфункции • Может иррадиировать в спину или в руки Часто сопровождается одышкой и акроцианозом, ино• Усиливается при физической нагрузке, может усили- • гда - отеками, при пальпации печень увеличена и болезваться после приема пищи ненна, иногда – выбухание и пульсация шейных вен • Часто сопровождается холодным потом, ощущением • Боль купируется или облегчается приемом мочегонных нехватки воздуха средств • Может купироваться или облегчаться приемом нитроглицерина + Причина: аорталгия – расслоение брюшной части аорты, боль иррадиирует в спину. Диф. диагноз с заболеваниями органов брюшной полости. Для желудочных болей часто есть связь боли с приемом пищи. Боль в конечностях при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: БОЛЬ В НОГАХ Причина: Нарушение артериального кровообращения в нижней конечности • Боль различной интенсивности в конечности, возникающая при ходьбе, заставляющая остановиться («перемежающая хромота») • При остром/подостром нарушении кровообращения боль интенсивная, возникает уже в покое, несколько облегчается при опускании конечности книзу • Кожа бледная и холодная на ощупь, возможны трофические изменения кожи (в т.ч. язвы), пульс на периферических артериях со стороны поражения резко ослаблен или не определяется Причина: Нарушение венозного кровообращения • • • Тупая боль в нижней конечности, обычно в икроножной мышце Может сопровождается местным отеком конечности, синюшным цветом кожи, кожа горячая Характерна болезненность при тыльном сгибании стопы, при сдавливании икроножной мышцы Боль в области сердца Клиническое значение: • Одна из самых частых причин обращения к врачу • Может быть и грозным симптомом, и вполне безобидным признаком нарушений осанки, неврозоподобных состояний • Чрезвычайное значение имеет тщательная детализация симптома: загрудинная локализация, типичная иррадиация, интенсивность тягостных ощущений, связь с одышкой, физической нагрузкой, вегетативными и поведенческими реакциями (замирание, бледность лица, холодный пот на лбу) могут указывать на кардио-васкулярную патологию Сердцебиение Механизмы, происхождение, объективные элементы «Перебои» в работе с «замиранием» или «остановкой» Возможная причина: Экстрасистолия «Частое сердцебиение» «Частое беспорядочное сердцебиение» Возможная причина: Возможная причина: • Синусовая тахикардия Фибрилляция или трепетание предсер• Эктопические тахикардии дий Объективно: Связь с другими симптомами: Связь с другими симптомами: Неритмичный пульс с изменением Ритмичный частый пульс Неритмичный частый пульс с волнами наполнения разного наполнения (!) Выраженность симптома варьирует от слабых до сильно выраженных, выраженность – не показатель тяжести нарушений Клиническое значение: • • • Наличие сердцебиений часто указывает на разнообразные нарушения сердечного ритма, но иногда у чрезмерно впечатлительных пациентов субъективные ощущения не имеют объективной основы (эквивалента) Тем не менее, наличие подобных жалоб требует углубленного обследования В свою очередь, нарушение сердечного ритма далеко не всегда является признаком заболеваний сердца https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 8 Обморок (Синкопе) NB: обмороки могут быть по разным причинам. Определение: • Синкопе - вид транзиторной потери сознания (ТПС), развивающейся вследствие общего снижения кровоснабжения мозга, характеризующийся внезапным началом, короткой продолжительностью и спонтанным полным восстановлением сознания «Предвестники» обморока: • Часто обмороку предшествует чувство дурноты, тошноты, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, слабость • Если в момент возникновения обморока человек находился в вертикальном положении – он падает и во время падения может получить дополнительную травму • Во время обморока кожа бледная, может выступить холодный пот, могут возникать рвота, и судорожные подергивания конечностей Классификация синкопе (механизмы и происхождение) • • • • Рефлекторные (нейромедиаторные) Вазовагальные: o ортостатическая ВВС o эмоциональный стресс: страх, боль, боязнь крови Ситуационные: o смех o кашель, чихание o постнагрузочные o мочеиспускание, дефекация Синдром каротидного синуса Неклассические формы: o без продромы o и / или без явных триггеров o и / или атипичные проявления Синкопальные состояния Синкопе вследствие ОГ • • • • Лекарственная Снижение ОЦК Первичная вегетативная дисфункция Вторичная вегетативная дисфункция Кардиальные • • • Нарушение ритма: o брадиаритмия: СССУ (синдром слабости синусового узла), АВ-блокады o тахиаритмии: СВТ (суправентрикулярная тахикардия), ЖТ (желудочковая тахикардия) Кардиопульмональная сосудистая патология o ТЭЛА o расслоение аорты o ЛГ – левожелудочковая гипертрофия? Структурное поражение сердца: o Ао стеноз o ИМ – ишемия миокарда o ГКМП (гипертрофическая кардиомиопатия) и др. (!) Часто сопровождается полной остановкой кровообращения => повреждение ГМ https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 9 Особенности кардиогенного обморока: Клиническое значение: • • • Обморок - частый симптом, в большинстве случаев он имеет рефлекторный характер или является следствием ортостатической гипотензии Тем не менее, требует углубленного обследования для выяснения точной природы синкопе Огромное значение в диагностике синкопе имеет расспрос пациента и очевидцев случившегося https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 10 2 – ОСМОТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В первую очередь – смотрим лицо! Осмотр шеи Оценка состояния сонных артерий Пульсация сонных артерий Нормальная** Повышенная амплитуда пульсации и быстрые колебания наполнения • Едва заметна • Гиперкинетические состояния – сочетание быстрого • Ритмична сокращения желудочков и низкого сосудистого сопро• Быстрый подъем и ботивления: <= повышенный УО лее медленное спадеo Ао недостаточность – клапан Ао плохо удерние живает кровь => кровь возвращается => желудочек выбрасывает больше крови (повыш. УО) => пляска каротид o анемия o тиреотоксикоз o артерио-венозные шунты o беременность o физ. нагрузка • Жесткая артериальная стенка (старческий возраст) ** Колебания обычно неявные – нужно присмотреться, смотреть в боковом свете. Медленный подъем пульса • Сопротивление изгнанию o Ао стеноз o артериальная гипертензия (АГ) Оценка состояния яремных вен Оценка наполнения в горизонтальном положении и подъеме туловища под углом 30-45* • • Обычное наполнение видны в горизонтальном положении не видны при приподнимании головы и плеч под углом 30-45* Давление в венах около 3 мм рт ст https://t.me/kalecurly • • Спадение шейных вен (ВД) Гиповолемия (обезвоживание, кровотечение) Вазодилатация (шок, прием ряда лекарственных средств) • • Набухание шейных вен (ВД) Повышение давления в правом предсердии (правожелудочковая недостаточность, гиперволемия, констриктивный перикардит, тампонада сердца) Препятствие оттоку крови в верхней полой вене (тромбоз, сдавление опухолью, гематомой) (сбербанк): 4274320051455742 11 Определение венозного давления (методика): • • • • Придать пациенту положение, при котором хорошо видна пульсация правой внутренней яремной вены (должен лежать под углом к горизонтальной плоскости от 0 до 45°, обычно 15-30°). Слегка повернуть голову пациента влево. Луковица правой внутренней яремной вены расположена между ножками правой кивательной мышцы Определить самую высокую точку пульсации внутренней яремной вены на выдохе (при трудностях выявления пульсации целесообразно использовать освещение шеи, направляя луч света спереди или сзади по касательной к контуру шеи) – чем выше давление, тем выше точка пульсации, чем ниже – тем ниже. Измерить в сантиметрах высоту расположения верхней точки пульсации вены от уровня угла грудины (место соединения рукоятки и тела грудины - угол Людовика). В качестве линейки для ориентировочной оценки можно использовать ширину дистального межфалангового сустава кисти, равную примерно 2 см. В норме высота расположения пульсации не должна превышать 3 см Давление в венах чаще всего отражает давление в правом предсердии • • Понижение Гиповолемия (обезвоживание, кровотечение) Вазодилатация (коллапс, шок, прием ряда лекарственных средств) • • • • • • Повышение Правожелудочковая недостаточность (в том числе пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии, легочное сердце и т. д.). Патология перикарда и средостения (тампонада сердца, констриктивный перикардит). Патология легких и плевры (пневмоторакс, гидроторакс). Гиперволемия (избыточное внутривенное введение жидкости, задержка жидкости). Обструкция верхней полой вены (сдавление, тромбоз). Другие причины (искусственная вентиляция легких, натуживание, форсированный выдох) Определение венозного пульса: (правильнее говорить не венный, а венозный) ВЕНОЗНЫЙ ПУЛЬС В ГОРИЗОНТАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ: • • Обычная пульсация: ритмичная нормальная форма венного пульса Раннее западение – (первая фаза) – совпадает с систолой правого желудочка, затем следующее западение – систола предсердий => кровь из предсердий в желудочки + небольшой обратный ток крови https://t.me/kalecurly • • Нарушение ритма венного пульса: Неритмичные «пушечные» предсердные положительные α-волны (признак разобщения деятельности предсердий и желудочков – полная АВ-блокада, желудочковая тахикардия) Пилообразная частая пульсация 250350 в минуту (трепетание предсердий) • • Изменение формы венного пульса: «Положительный» венный пульс (совпадает по времени с артериальным на сонных артериях) - характерен для трикуспидальной недостаточности Другие аномалии формы венного пульса (отражают изменения наполнения правого желудочка и давления в правом предсердии) (сбербанк): 4274320051455742 12 Дифференциальная диагностика венного и артериального пульса Осмотр прекордиальной области Исследование областей проекции сердца и крупных сосудов, зона прилегания сердца к грудной клетке. «Сердечный горб» Наличие врожденных пороков сердца, тяжелых заболеваний сердца, развившихся в детстве, в период роста, сопровождавшихся увеличением сердца => деформация грудной клетки Нормальные и патологические пульсации прекордиальной области • • • • • «Верхушечный толчок» - нормальная пульсация сердца (зеленым цветом), в норме так же может не определяться – ни визуально, ни пальпаторно. Патологический верхушечный толчок расширяется и / или высокоамплитудный – приподнимающий, куполообразный – связано с увеличением объема левого желудочка Сердечный толчок – пульсация слева от грудины, признак увеличенного (гипертрофированного) правого желудочка Ретростернальная пульсация – патология аорты (аневризма, атеросклеротическое поражение) Эпигастральная – пульсация брюшной аорты, пульсация печени, прилегает правое предсердие Норма; https://t.me/kalecurly Гипертрофия ЛЖ; Смещение сердца кнаружи. (сбербанк): 4274320051455742 13 Верхушечный толчок Сердечный толчок Результат увеличения – гипертрофии, – правого желудочка. Определяется в 3-4 межреберье слева у грудины. В норме отсутствует. Ретростернальная пульсация Совпадает с артериальным пульсом на сонных артериях – патология аорты • В норме отсутствует • Выявляется при: o увеличении ударного объема <= Ао недостаточность o расширении дуги аорты o уплотнении стенки аорты (атеросклеротическое поражение) Эпигастральная пульсация Пульсация увеличенного правого желудочка => передаточная пульсация при гипертрофии ПЖ, располагается как бы сверху вниз. Пульсация печени Если створки трикуспидального клапана сомкнуты неплотно => во время систолы часть крови из ПЖ возвращается обратно в правое предсердие => в систему верхней и нижней полых вен => повышение давления в них => пульсация печени. Эквивалент положительного венозного пульса. Пульсация аорты – «бьет» прямо в ладонь. • В норме выявляется у людей астенического телосложения • Патология: при аневризме брюшной аорты, при истощении https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 14 Осмотр мест расположения крупных сосудов https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 15 3 – ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ: ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ Схема обследования больного Вид исследования Субъективное Объективное Физикальное обследование Содержание и последовательность • Жалобы • Анамнез болезни • Анамнез жизни • Общий осмотр • Исследование сердечно-сосудистой системы • Исследование дыхательной системы • Исследование органов живота • Исследование мочевыделительной системы Схема обследования сердечно-сосудистой системы Метод Осмотр Пальпация Перкуссия Аускультация Последовательность мероприятий • Шея (лицо) • Прекордиальная область • Места расположения крупных сосудов • Пульс на лучевой артерии (и других артериях) • Прекордиальная область • Определение границ сердечной тупости • Определение границ сосудистого пучка • Аускультация сердца и крупных артерий • Определение артериального давления звуковым методом Некоторые аспекты физиологии и патофизиологии сердечно-сосудистой системы Законы регуляции и напряжения, сократительной функции миокарда и ударного объема сердца • • • • • Закон Лапласа Влияние преднагрузки на укорочение миокарда (закон Франка-Старлинга) Влияние постнагрузки на укорочение миокарда Другие факторы, определяющие инотропизм (сократительность) Закон Хилла Работа и геометрия сердечной мышцы • • Во время работы миокард испытывает как изометрические нагрузки (когда растет давление в полости), так и динамические, связанные с укорочением или с удлинением мышечного волокна Напряжение сердечной мышцы в любой период цикла определяется законом Лапласа: • Формула отражает особенности ремоделирования: желудочку выгоднее уменьшить радиус и увеличить тощину Сократительная способность миокарда: влияние преднагрузки и постнагрузки • Закон Франка-Старлинга – увеличение ударного объема сердца при увеличении его наполнения, означает, что увеличение мышечной преднагрузки (растяжения волокна) увеличивает степень укорочения мышцы во время последующего сокращения при фиксированной общей нагрузке. => сильнее заполнили, больше изгнали (динамические нагрузки) При увеличении преднагрузки (диастолического наполнения желудочка) увеличивается первоначальная длина мышечного волокна. Когда мышца начинает сокращаться при большей длине, у нее имеется больший резерв для сокращения, прежде чем она достигнет длины, при которой ее способность развивать напряжение сравнится с общей нагрузкой, против которой она и работает при сокращении. https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 16 • Закон Лапласа – определяет характер ремоделирования при повышенном напряжении => хорошо работает при нагрузке сопротивлением => тонические, изометрические нагрузки. • При увеличении постнагрузки ударный объем уменьшается, это означает, что увеличение преднагрузки уменьшает степень укорочения мышцы во время последующего сокращения. Мышца не может укорачиваться более чем на длину, при которой ее максимальный изометрический потенциал напряжения равен общей нагрузке. Таким образом, при увеличении общей нагрузки за счет постнагрузки укорочение мышцы должно прекратиться при большей остаточной длине. Эффект компенсируется эффектом Анрепа: чем выше АД, тем выше сила сокращения желудочков (миогенная регуляция) и повышением преднагрузки NB: постнагрузка – сопротивление изгнанию, преднагрузка – то, что возвращается к сердцу (наполнение) Сократительная способность – роль симпатической стимуляции • Выделяющийся при активации симпатических нервов норадреналин увеличивает ударный объем желудочков посредством снижения конечно-систолического объема без непосредственного воздействия на конечно- диастолический объем Соотношение скорости и силы сокращения миокарда • • • Скорость сокращения мышцы обратно пропорциональна силе, т.е. чем больше нагрузка на мышцу, тем меньше скорость её укорочения (закон Хилла) => медленное изгнание, медленный пульс Увеличение длины мышечного волокна приводит по закону Старлинга к увеличению силы сокращения, но пиковая скорость сокращения при этом не растет При увеличении сократимости (инотропизма) возрастает не только сила, но и скорость сокращения, и наоборот - при снижении сократимости падают и сила, и скорость Регуляция минутного объема сердца https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 17 Некоторые аспекты изменения геометрии (ремоделирования) сердца и сосудов ГИПЕРТРОФИЯ ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА – увеличение массы миокарда желудочка Закон Лапласа: Напряжение стенки ЛЖ = (Давление в ЛЖ * Радиус ЛЖ) / (толщина стенки ЛЖ * 2) тоногенная дилатация Патогенез различных вариантов гипертрофии ЛЖ: Повышение нагрузки давлением (сопротивлением) => постнагрузка • Артериальная гипертензия • Аортальный стеноз • Субаортальный стеноз Концентрическая ГЛЖ (Гипертрофия ЛЖ) Повышение нагрузки объемом – преднагрузка • Аортальная недостаточность • Митральная недостаточность • Гиперволемия Снижение сократимости миокарда Перенесенный инфаркт миокарда Последствия воспаления Наследственное – кардиомиопатия Эксцентрическая ГЛЖ (Дилатация ЛЖ) Тоногенная дилатация ЛЖ • • • Миогенная дилатация ЛЖ Для правого желудочка типична эксцентрическая гипертрофия https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 18 Основные варианты ремоделирования сосудов: Артерии: Различные эффекты: выпячивания стенки, аневризмы, варикозные изменения, дегенерация эластического компонента медии, образование бляшек, пристеночных тромбов, васкулит – воспалительный отек/инфильтрат концентрическая гипертрофия → Эсксцентр. Извитость артерий: o Высокое внутрисосудистое давление (артериальная гипертензия) o Утрата эластических волокон стенки (атеросклероз, кистозная дегенерация медии, пожилой возраст) o Сниженная осевая деформация сосуда (пожилой возраст, атеросклероз) – часто наблюдается повышение «пульсового АД»: (систолическое АД – диастолическое АД) https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 19 Вены: → Варикозные изменения → Воспалительно-тромботические изменения Пальпация Пальпация пульса на лучевых артериях Методика: • Такое движение необходимо для проверки симметричности пульса Последовательно оценка следующих свойств: • Симметричность • Ритмичность • Частота • Наполнение • Напряжение • Характеристика стенки артерии вне пульсовой волны • Величина пульса и др. – дополнительные свойства https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 20 1. Симметричность: Методы оценки: • Сравнение амплитуды пульсовых колебаний на обеих руках – «то, насколько артерия пытается приподнять ваш палец» в норме на обеих руках одинаковое движение, пульс симметричный o Может показаться, что на одной руке пульсация ослабла или отсутствует – напр. у пациентов, у которых взяли лучевую артерию для аорто-коронарного шунтирования • Сравнение скорости прихода пульсовой волны на обеих руках – «задержка луч-луч» - труднее для оценки o Скорость распространения зависит от сосудистого сопротивления, эластичности сосудов o Пример: коарктация аорты => резкое сужение аорты в области перешейка => пульсовая волна к левой руке распространяется медленнее Пульс симметричный (одинаковый, равномерный) Норма Пульс несимметричный (неодинаковый, неравномерный) Pulsus differens Причина несимметричного пульса: • Разница в амплитуде пульсовой волны (и/или во времени ее прихода) между лучевыми артериями. • Основной механизм - сужение просвета «слабой» лучевой артерии (или аорты выше отхождения брахиоцефального ствола, но до места отхождения левой подключичной артерии). Зона коарктации аорты https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 21 2. Ритмичность: Критерий оценки: • Сравнение временных интервалов между пульсовыми колебаниями Варианты оценки: Пульс ритмичный P. regularis Пульс неритмичный P. irregularis Причины неритмичного пульса: • Нарушения сердечного ритма и физиологические вариации ритма 3. Частота пульса: Метод оценки: • Подсчет числа пульсовых колебаний в заданный интервал времени с расчетом частоты пульсовых волн в одну минуту • При ритмичном пульсе частота пульса в одну минуту определяется подсчетом числа пульсовых волн за 30 секунд и умножением на 2 • При аритмичном пульсе необходимо считать все пульсовые волны в течение целой минуты • Нормальный пульс: 60-90 в минуту Причины изменения частоты пульса: → Нарушения ритма и проводимости (брадиаритмии или тахиаритмии). → Реакция сердечно-сосудистой системы на физиологические или патологические стимулы, лекарственные средства o прием пищи – стимуляция блуждающего нерва – замедления o физическая нагрузка, гипертермия, симпатико-ваготония, анемия, гипер- и гипотиреоз, недостаточность кровообращения и т. д. o кровопотеря => учащение o >120 в минуту – аритмия => ощущение «сердцебиения», тяжелые состояния → Физиологически у молодых пульс может быть реже из-за влияния блуждающего нерва • • • • • • • • Тахикардия ( >90 в 1 мин ) Pulsus frequens (частый) сердечная недостаточность гипертиреоз (тиреотоксикоз) анемия гипотензия любого происхождения наджелудочковая тахикардия и желудочковая тахикардия лихорадка действие лекарств и наркотиков, адреномиметиков, холинолитиков психо-эмоциональное возбуждение https://t.me/kalecurly • • • • • • • Брадикардия ( <60 в 1 мин) Pulsus rarus (редкий) Дисфункция синусового узла и нарушение атриовентрикулярной проводимости (AV блокады II -III ст.) повышение внутричерепного давления (опухоль мозга, кровоизлияние в мозг) гипотиреоз желтуха язвенная болезнь в обострении прием лекарственных средств (В - блокаторы, ивабрадин, антиаритмические средства, опиоиды) сон (сбербанк): 4274320051455742 22 4. Наполнение Критерий оценки: • Оценка амплитуды пульсовых волн • Отражает величину ударного объема, общего объема циркулирующей крови Метод оценки: • Пальцем, расположенным проксимально (ближе к сердцу) пережимаем лучевую артерию до прекращения пульсации, затем отпускаем, а пальцами, расположенными дистально, оцениваем амплитуду пульсового колебания. Варианты оценки: • «Пульс удовлетворительного наполнения» - норма • Пульс слабого наполнения - «Пустой пульс» - Pulsus inanis (vacuus) • Пульс большого наполнения - «Полный пульс» - Pulsus plenus https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 23 5. Напряжение: Метод оценки: • Определяется тем усилием, которое нужно приложить для прекращения пульсации лучевой артерии • Отражает величину артериального давления • Пальцем, расположенным проксимально (ближе к сердцу), пережимаем лучевую артерию до прекращения пульсации, а пальцами, расположенными дистально, контролируем полноту пережатия. Субъективно оцениваем усилие, необходимое для полного прекращения пульсации Варианты оценки: • «Пульс не напряжен» - норма • «Твердый пульс» - Pulsus durus => повышенное систолическое АД • «Мягкий пульс» - Pulsus mollis => пониженное систолическое АД => на этом принципе работает манжета тонометра 6. Форма пульса: Метод оценки: • Оценивают скорости нарастания и спада пульсовой волны Варианты оценки: • Пульс неизмененной формы – норма • «Скорый» пульс (P. celer) • «Медленный» пульс (P. tardus) • • • • • Скорый пульс – Pulsus celer Аортальная недостаточность Гиперкинетические состояния (анемия, тиреотоксикоз и др.) Митральная недостаточность Дефект межжелудочковой перегородки Ригидность аорты и крупных артерий – стенка неэластична, давление сразу падает • • • Медленный пульс – Pulsus tardus Аортальный стеноз Субаортальный стеноз Диастолическая артериальная гипертензия 7. Характеристика стенки артерии вне пульсовой волны Метод оценки: • Оценивают пальпируемость пережатой артерии • Отражает степень уплотнения и утолщения стенки артерии, форму артерии (извитость - симптом «червячка»), болезненность • Дистальным и проксимальным пальцами пережимают артерию, средним - соскальзывают поперек и вдоль оси сосуда. Оценивают: плотность, извитость, ровность, болезненность Варианты оценки: • В норме артерия вне пульсовой волны не пальпируется • Пальпация артерии вне пульсовой волны - признак уплотнения ее стенок (кальциноз, васкулит), в связи с этим измерение АД с помощью манжеты может быть некорректным (завышение результатов), так как не учитывает величину дополнительного давления, необходимого для преодоления сопротивления ригидной артериальной стенки o Плечевая артерия: NB – у больных с уплотненными стенками будет изменена степень сопротивления артерии => нужно учитывать при изменении АД, т.к. плотность стенки влияет на степень сдавления артерии манжетой! https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 24 8. Величина пульса: соотношение наполнения и напряжения Метод оценки: • Оценивают соотношение наполнения и напряжения пульса • Pulsus magnus - высокое наполнение и напряжение • Pulsus parvus - низкое наполнение и напряжение 9. Соотношение амплитуды и формы пульса «Пульс скорый и высокий» Pulsus celer et altus Быстрый подъем пульсовой волны в сочетании с большим наполнением Гиперкинетический • Аортальная недостаточность • Гиперкинетические состояния «Пульс медленный и малый» Pulsus tardus et parvus Медленный подъем пульсовой волны в сочетании с малым наполнением Гипокинетический Аортальный стеноз 10. Воспроизводимость пульсовой волны Альтернирующий пульс (Pulsus alternans) Признак: • Правильное чередование сильных и слабых пульсовых волн Значение: • Pulsus alternans обычно наблюдается при тяжелой сердечной недостаточности. Провоцирующие факторы: тяжелая аортальная регургитация, АГ и гиповолемия. Это явление объясняется циклическими изменениями уровня внутриклеточного кальция и продолжительности потенциала действия. Высок риск аритмии. «Дикротический пульс» Признак: • Выраженный дикротический подъем пульсовой волны Значение: • Признак низкого периферического сосудистого сопротивления: лихорадка, недавно завершенная физическая нагрузка (часто у людей юношеского возраста) Дефицит пульса – Pulsus deficiens Признак: • Несоответствие числа сердечных сокращений числу проведенных пульсовых волн, наблюдается при частом нерегулярном ритме, например, при фибрилляции предсердий Методика оценки: разница между частотой сердечных сокращений по данным аускультации сердца и частотой пульса при пальпации: Пример: ЧСС=118, частота ps=96, дефицит пульса- 118-96 =22 Варианты записи в истории болезни: «Пульс аритмичный 96 в минуту (ЧСС-118 в минуту), дефицит пульса 22»; или «Пульс аритмичный 118/96 в минуту» Клиническое значение: • Величина дефицита отражает степень влияния тахиаритмии на эффективность работы системы кровообращения https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 25 Пальпация пульса на других артериях Точки осмотра и пальпации артерий • • Дуга аорты – в яремной ямке / вырезке (пальпируется при наклоне головы вперед => дуга аорты становистя ближе). Сонные артерии – между гортанью и внутренним краем кивательной мышцы на всем протяжении до угла нижней челюсти. При определении пульсации артерия слегка прижимается назад по направлению к поперечным отросткам шейных позвонков. NB: пальпировать сонные артерии надо поочередно, сильно не сдавливать, иначе => потеря сознания • • • • • • • • • Височная артерия - пальпируется в височной области. Часто можно увидеть изменения – извитость, припухлость артерии и т.д. Подключичная артерия - в надключичной ямке и в ямке Моренгейма - под ключицей, у внутреннего края дельтовидной мышцы. У людей физического труда часто видна пульсация и возможно ее пальпаторное определение. Подмышечная артерия – при заложенных за голову кистях рук иногда видна ограниченная пульсация между бицепсом и верхним концом большой грудной мышцы, там же артерия обычно хорошо пальпируется при прижатии к головке плеча; Можно пальпировать и при опущенных руках (так легче) - врач заводит пальцы глубоко в подмышечную впадину и прижимает артерию к головке плеча, рука тыльной стороной обращена к грудной клетке, ладонной к плечу, у большинства здоровых людей ощущается отчетливая, одинаковая с обеих сторон пульсация Плечевая артерия - вдоль sulcus bicipitalis medialis и в локтевом сгибе (медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча) Плечевая артерия осматривается и пальпируется также и в локтевом сгибе (точка аускультации тонов Короткова) пульсация в этой точке может быть хорошо видна у здоровых лиц без подкожного жира при выпрямленной руке; Общая подвздошная артерия – от бифуркации аорты вниз и в стороны (только при дряблой брюшной стенке) Наружная подвздошная артерия и начальный отрезок бедренной артерии – выше и ниже пупартовой связки соответственно, между внутренней и средней третью. https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 26 • Подколенная артерия – в подколенной ямке пальпируется при полусогнутой ноге, удобнее в положении больного на животе. Пальпируется у большинства здоровых за исключением очень тучных и с очень развитыми мышцами людей • Задняя большеберцовая артерия - ниже и чуть кзади внутренней лодыжки. Пальпируется у всех здоровых. • Артерия тыла стопы - на линии от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку стопы. Видна редко, пальпируется всегда за исключением аномалии. Пальпация прекордиальной области См. Нормальные и патологические пульсации прекордиальной области. Последовательность пальпации прекордиальной области: 1. 2. 3. 4. 5. Верхушечный толчок Сердечный толчок Эпигастральная пульсация Ретростернальная пульсация Пальпация сосудистого пучка 1. Верхушечный толчок Методика: linea axillaris anterior https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 27 Свойство Локализация Норма В 5-м межреберье на 1,0-1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии Площадь (ширина) Сила и длительность Не более 2 см Не усилен Амплитуда Небольшая Отклонение от нормы 1) Смещение влево (кнаружи) – → Увеличение ЛЖ → Смещение средостения влево 2) Смещение книзу → Увеличение ЛЖ 3) Смещение вправо (кнутри) → Смещение средостения вправо (напр. при фиброзе легкого) Увеличение ЛЖ 1) Усиление – «приподнимающий» → Гипертрофия ЛЖ 2) Долгий – изгнание замедленно → Гипертрофия + перегрузка ЛЖ давлением 1) Увеличена → Большой ударный объем 2) Уменьшение – мало о чем может сказать, часто бывает, если в силу анатомических особенностей верхушечный толчок приходится на ребро ЛОКАЛИЗАЦИЯ: ДЛИТЕЛЬНОСТЬ И АМПЛИТУДА Длинный ВТ концентрическая гипертрофия ЛЖ ДРУГИЕ ФЕНОМЕНЫ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА: https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 28 2. Сердечный толчок Метод пальпации: Признак гипертрофии правого желудочка 3. Эпигастральная пульсация Метод пальпации в эпигастрии: ▪ ▪ ▪ Передаточная пульсация с гипертрофированного ПЖ Пульсация печени => экв. венозной пульсации при трикуспидальной недост. (кровь в систолу возвращается в систему полых вен) => набухание вен печени Пульсация брюшной аорты + Гепатоюгулярный рефлюкс Принцип: при сердечной недостаточности => давим на эпигастрий => давление на нижнюю полую вену => набухание яремных вен, их пульсация – долго сохраняется, в т.ч. если приподнять голову больного на 45*. Показывает повышенное давление в правом сердце. Другие признаки СН: ▪ Отеки ▪ Цианоз ▪ Ноктурия ▪ Повышенная усталость, чувство слабости 4. Ретростернальная пульсация Ищем патологически измененную аорту – расширение, атеросклероз, аортальную недост. (увеличение УО) можно наткнуться на увеличенную щитовидную железу или лимфоузлы. В норме отсутствует. https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 29 5. Пальпация сосудистого пучка Справа и слева от грудины во 2-м межреберье. => можем найти пат. пульсацию, аневризму Пульсация аорты при аневризме. Пульсация легочной артерии. • • • В норме не пальпируется При расширении или аневризматических аорты и легочной артерии будет пальпироваться пульсации соответственно справа или слева от грудины, при пальпации справа от грудины при аортальном стенозе можно ощутить систолическое дрожание Усиленная пульсация слева от грудины - часто косвенный признак легочной гипертензии, а при пульмональном стенозе в этой области можно пропальпировать систолическое дрожание (систолическое «кошачье мурлыканье») Перкуссия Алгоритм перкуссии сердечно-сосудистой системы https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 30 • • • • • Виды перкуссии: сравнительная (сравнение перкуторного тона над симметричными и над соседними участками тела) и топографическая (определение границ органа); непосредственная (удар пальца-молоточка непосредственно по коже пациента) и опосредованная (например, удар пальца-молоточка п пальцу-плессиметру); громкая, тихая и тишайшая. При опосредованной перкуссии пальцем-плессиметром служит средний палец левой руки, который прикладывается к коже ладонной поверхности плотно, но без излишнего давления, он не должен соприкасаться с другим пальцами кисти. Для перкуторного удара используется средний палец правой руки, который должен быть согнут так, чтобы ногтевая фаланга была под прямым углом основной. Перкуторные удары следует наносить по средней фаланге пальца-плессиметра мякотью пальца-молоточка перпендикулярно к перкутируемой поверхности, движения для удара должны производиться только в лучезапястном суставе, удары быть короткими, отрывистыми («отскакивающими»), на каждом месте перкуссии наносят по два удара одинаковой силы и длительности. При определении границ органа используют тихую и тишайшую перкуссию: плессиметр располагают параллельно исследуемой границе и перемещают очень мелкими «шагами» в направлении, перпендикулярном исследуемой границе, начиная от более ясного звука к более тупому, границу органа определяют в момент притупления звука по краю пальца-плессиметра, обращенному к более ясному звуку (ощущение сопротивления) Что образует перкуторные границы сердца? 1. 2. 3. 4. Определение верхней границы печени (в норме на уровне VI ребра). Определение правой границы относительной (а) и абсолютной (b) сердечной тупости. Определение верхней границы относительной (с) и абсолютной (d) сердечной тупости. Определение левой границы сердечной тупости. https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 31 Границы сердечной тупости в норме => понимание конфигурации и площади сердца https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 32 4 – ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ Что такое ЭКГ? ЭКГ - запись («грамма») электрической активности («электро»), создаваемой клетками сердца («кардио»), достигающей поверхности тела, т.е. с поверхности кожи ЭКГ больного с внезапной сердечной смертью Признак: элевация сегмента ST История электрофизиологии • • • • 1791 г - Л. Гальвани - существование животного электричества 1848 г - Э.Дюбуа-Реймон - электромолекулярная гипотеза биоэлектрических явлений 1902 г - Д.Бернштейн - мембранная теория электрических потенциалов В.Ю.Чаговец - первая всеобъемлющая теория биоэлектрических явлений («диффузионная»). История развития метода ЭКГ • • • • • • • 1843 - К.Маттеучи (Matteucci) установил наличие электрических явлений в вырезанном сердце. 1849 - Э.Дюбуа-Реймон (du Bois-Reimond) установил, что в нервах и мышцах возбужденная часть электроотрицательна по отношению к находящейся в покое. Ввел понятие «потенциал действия». 1854 - Г.Гельмгольц (Helmholtz) показал, что впереди волны сокращения мышцы распространяется электроотрицательная волна. 1856 - Р.Келликер и Г. Мюллер (Kolliker, Muller) доказали наличие электрических явлений в сокращающейся сердечной мышце лягушки. 1872 - Г.Липманн (Lippmann) сконструировал капиллярный электрометр. 1887 - А.Уоллер (Waller) зерегистрировал электродвижущую силу сердца живого человека при помощи капиллярного электрометра. Доказал, что тело является проводником, окружающим источник электродвижущей силы - сердце. Ввел представление о сердце, как о диполе, ввел понятие электрической оси сердца. 1901(3?) - Виллем Эйнтховен (Einthoven) применил чувствительный измерительный прибор - струнный гальванометр для создания первого электрокардиографа, записав 1-ю ЭКГ. Предложил: стандартные отведения от конечностей, номенклатуру зубцов ЭКГ, заложил основы векторного анализа ЭКГ, описал ЭКГ в норме. https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 33 История клинической ЭКГ • • • • • • 1908 - изучение и пропаганда метода ЭКГ в России с использованием усовершенствованного струнного гальванометра А.Ф. Самойловым. 1942 - Э.Гольдбергер (E.Goldberger) применил усиленные однополюсные отведения от конечностей. 1946 - внедрение грудных отведений Ф.Вильсоном (F.N.Wilson) 1950 - создание первых ЭКГ для целей широкой клинической практики 1959 г - создание первых аналого-цифровых преобразователей для ЭКГ- графов. 1980 гг - Компьютеризированный анализ ЭКГ. Зачем сердцу электричество? • • Изменение электрического состояния кардиомиоцита (переход от покоя к возбуждению) – сигнал к началу его сокращения, так как и обратный процесс - сигнал к началу расслабления (с одной стороны) => работа сердца как насоса Возбуждение легко и быстро можно передать соседней клетке, что обеспечивает почти синхронную реакцию больших групп клеток и органа в целом (с другой стороны) Проводящая система сердца • • Синоатриальный узел (СА-узел) = узел Кис-Флака – пейсмейкерный (водитель ритма) – создает ритмические импульсы, который дальше идет по проводящим путям o От СА в правом предсердии к левому предсердию – по пучку Бахмана o По мере деполяризации правого предсердия импульс идет к АВ узлу Атриовентрикулярный узел (АВ-узел) = узел Ашоффа–Тавара – место, где импульс задерживается, чтобы было время для полной деполяризации предсердий => затем импульс проникает из предсердия в желудочки => пучок Гиса => ножки пучка => волокна Пуркинье, разветвляются в эндокарде => кардиомиоциты (КМЦ), ближайшие к эндокарду => более наружные КМЦ Задача проводящей системы - координированная активация миокарда различных отделов сердца, с целью обеспечения эффективной насосной функции https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 34 Нюансы… - цикличная работа сердца • • • Проводящая система обеспечивает последовательную координированную активацию (деполяризацию) различных отделов и участков миокарда. От ее работы зависят: частота и последовательность работы сердца Восстановление (реполяризация) не координируется напрямую работой проводящей системы, хотя и зависит от нее Но, если успешная активация (деполяризация) зависит от работы проводящей системы в целом, то итог реполяризации определяется метаболизмом каждого «типичного» кардиомиоцита Электрические свойства сердца Волокна проводящей системы: • Автоматизм – СА узел + «дубляж» проводящей системы (функцию синусового узла могут взять другие пейсмейкеры) • Возбудимость (рефрактерность) • Проводимость (аберрантность) – проведение возбуждение Мышечные волокна: • Возбудимость • Проводимость Что же измеряет ЭКГ? • • • • • Изменения разности электрических потенциалов, возникающие при работе сердца Зачем они возникают, эти разности потенциалов? – направленное движение электрических частиц (ионы) Благодаря им создается направленное перемещение электрических зарядов или ТОК! Ток и координирует работу сердца Как это происходит? Еще немного терминов: • • • • Потенциал (электрический) – степень электризации, т.е. наличие в данном участке электрического заряда, «положительного» или «отрицательного» - относительная величина Разность потенциалов (напряжение) - различие степени электризации между соседними контактирующими телами (участками) тела, это источник электродвижущей силы (ЭДС), перемещающей заряды (перемещающиеся заряды - это ТОК!) => ее направление ЭДС - характеризуется: 1) направлением (перемещения зарядов - тока) 2) величиной (определяется разностью потенциалов) Все это можно измерить гальванометром по направлению (например, вверх или вниз) и величине отклонения стрелки, а если эти движения непрерывно записывать, то получим интересную кривую… С чего это вдруг ТОК? (Электрические процессы в кардиомиоците) В норме клетка заряжена – есть разность потенциалов – источник эл. тока. Рисунок – то, что происходит с одной клеткой https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 35 Направление деполяризации: от отрицательного к положительному – к активному электроду Прошла волна деполяризации https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 36 • • Движение зарядов прекратилось => изолиния на гальванометре Когда мы регистрируем ЭКГ, те участки – где изолиния и нет отклонений, это либо полный покой, либо полная деполяризация Важные выводы!!! • • • • Если возбуждение распространяется к активному электроду («положительному») - «плюс» у активного электрода, то стрелка гальванометра отклоняется вверх, степень отклонения прямо зависит от величины разности потенциалов между электродами в данный момент времени, если наоборот («минус» - у активного электрода) - стрелка отклоняется вниз Следовательно, чем большая масса кардиомиоцитов вовлечена в процесс активации, тем выше амплитуда отклонения в ту или иную сторону Если направление движения тока перпендикулярно линии, соединяющей электроды, то? Стрелка не отклонится или совершит слабое двухфазное отклонение! Если миокард между электродами полностью деполяризован, как и в случае покоя - стрелка не отклоняется (отражаются только изменения разности потенциалов!!!) Как влияет направление ЭДС? (Электрические процессы в сердце) Что же может и чего не может ЭКГ? Можно увидеть • Активацию всех камер сердца – предсердий и желудочков изза большой массы миокарда, создающей значительную разность потенциалов • Восстановление (реполяризацию) желудочков (но не предсердий из-за очень малой скорости и низкой амплитуды этого процесса – нельзя оценить) Нельзя оценить: • Работу проводящей системы сердца (из-за очень маленькой разности потенциалов, возникающей при ее активации) • Нельзя оценить: сокращение и расслабление (ЭКГ отражает электрические свойства сердца, но не механические) Электрические процессы в норме • • Левая ножка п. Гиса имеет две ветки – переднюю и заднюю Каждый цикл начинается с СА узла https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 37 • СА узел => деполяризация предсердий по направлению от правого к левому, сверху вниз => зубец Р • • • Далее => АВ узел => пучок Гиса, ветви п. Гиса => волокна Пуркинье Далее – деполяризация миокарда желудочков, восстанавливаются предсердия => QRS Далее – пауза • Реполяризация желудочков => зубец Т https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 38 Закономерности реполяризации Соответствие поверхностной ЭКГ и потенциала действия желудочков https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 39 Основы формирования ЭКГ Сердце как диполь https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 40 Элементы ЭКГ Кривая ЭКГ • • • • • PQ – то время, за кот. импульс идет от предсердия к АВ узлу ST – изолиния, т.к. полная деполяризация желудочков, нет разницы между эпи- и эндо- в потенциале, затем реполяризация эпи-, позже репол. эндо => зубец Т QT – депол. желудочков + их репол. => электрическая систола Интервал RR и РР – отражают полный цикл, в норме должны быть идентичными по времени НО! Может возникать разобщение процессов => электро-мех. диссоциация, напр. при клин. смерти o или при восстановлении синусового ритма при фибрилляции предсердий, т.к. «оглушенное» предсердие не сразу восстанавливает свою сократительную способность Этапы формирования ЭКГ ЭКГ-отведения - что такое? Это условная линия между «положительным» и «отрицательным» полюсами гальванометра - или ось отведения, вдоль которой регистрируется электрическая активность в виде величины разности потенциалов и ее знака • Мы можем только видеть направление движения тока и разность потенциалов https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 41 Стандартные отведения ЭКГ Отведение - соединение двух точек, имеющих разные потенциалы. Положительным считают полюс, имеющий больший потенциал; он подключается к аноду электрокардиографа. Отрицательный полюс соответственно соединяется с катодом. • • • Для того, чтобы оценить картину в целом – нужно понимать, что это целый фронт деполяризации, сердце – трехмерное, одного отведения недостаточно 2 отведение больше всего соответствует анатомической оси сердца Разница между каждым отведением – 60* Усиленные однополюсные • • Каждый электрод по очереди становится активным Получаем во фронтальной плоскости возможность смотреть с помощью 6 отведений По часовой стрелке от правой руки: Каждая Женщина Злее Черта https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 42 Система координат Бейли • • Выбивается aVR – специально для контроля, его ось находится наоборот оси сердце, всегда в норме «-» o если это правило нарушается – или с сердцем что-то не так, или оно по-другому расположено Все – во фронтальной плоскости Грудные отведения Горизонтальная плоскость с небольшим отклонением Справа – человек расположен ногами «к нам» • • • • • V1-V2 – на уровне 4 межреберья (ниже 4 ребра) у краев грудины V4 по срединно-ключичной линии – на уровне 5 межреберья (ниже 5 ребра) V3 – между V2 и V4 V5 – по передне-подмышечной линии, ниже 5 ребра V6 – по средне-подмышечной линии, ниже 5 ребра Дополнительные Отведения • • • • • • • • • Левые Грудные (V7, V8, V9 - для диагностики задних ИМ) Правые Грудные (V2R, V3R, V4R для диагностики ИМ ПЖ) «Высокие» и «низкие» грудные (в 3 и 2 межреберьях) По Небу (сагиттальные) По Лиану (для лучшего выявления Р) Чреспищеводная эндограмма Внутрисердечная эндограмма Внутрисердечное картирование (basket-катетер) И т.д. потенциальное число отведений бесконечно! https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 43 Смежные отведения • • • • Можем наблюдать близкие процессы, «зоны» миокарда => ишемические изменения, др. нарушения проводимости I и aVL – отражают боковую стенку ЛЖ III + aVF – нижняя стенка ЛЖ Передние стенки – по грудным электродам ВИЗОР Правило ВИЗОР • Водитель ритма – синусовый ритм или НЕ синусовый ритм (характеристика ритма) • Интервалы – оценить величину и устойчивость интервалов во времени: o РР (RR) – рассчитать частоту ритма – 60/РР (RR) o PR (PQ) – время, за кот. импульс проходит через все сердце – от СА узла до депол. желудочков o QT – электрическая систола • Зубцы: o o o o o o o Зубцы Р (полярность, амплитуда, форма, длительность) Комплекс QRS (электрическая ось во фронтальной или других плоскостях, длительность QRS, вольтаж QRS, деформация QRS) Наличие патологических Q Амплитуда, форма и ширина R, изменение амплитуды R и соотношения с S в грудных отведениях (переходная зона) Амплитуда, форма и ширина S Амплитуда, полярность, ширина и форма зубца Т Другие волны, если регистрируются или изменены (U, J, дельта, эпсилон) • Отклонение ST и PR от изолинии o Отклонение сегмента ST от изолинии (есть/нет, характер отклонения) o Отклонение сегмента PR (PQ) от изолинии (есть/нет, характер отклонения) • Различие в динамике – различие данных ЭКГ в сравнении с предыдущими исследованиями Сложности анализа ЭКГ: • • • • Нет данных о работе проводящей системы – интерпретируем данные в этом аспекте самостоятельно Способность проводящих путей и миокарда проводить электрический импульс в противоположных направлениях (в зависимости от области, где возник очаг возбуждения) Изменения автоматизма, возбудимости и скорости проведения, зависящие, как от физиологических особенностей, так и от патологических изменений Влияние тонуса вегетативной системы на работу сердца в целом и на электрические процессы, в частности https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 44 Водитель ритма синусовый ритм или НЕ синусовый ритм (характеристика ритма) Характеристика синусового ритма • • • Наличие зубцов Р, положительных во II отведении; - обязательно! За каждым Р следует комплекс QRS, после каждого QRS следует Р; - должен быть цикл Форма Р, интервалы PQ (PR) и PP стабильные; - не обязательно одинаковые (интервалы могут варьировать) – должна быть воспроизводимость • Зубцов Р нет, есть хаотичная кривая – волна f при фибрилляции предсердий o p. irregularis o p. deficiens • Деформированный широкий комплекс QRS с высокой частотой Определение ЧСС (по интервалам RR или PP) • • • При правильном ритме: ЧСС= 60/"RR" (лучше брать средний "RR" (в секундах) по 3 интервалам). При неправильном ритме: число комплексов QRS за 6 секунд умножаем на 10. Более точный способ расчета: определить количество секунд, которые занимают 3-6 интервалов RR, затем 60 разделить на эту величину, а затем умножить на число оцененных интервалов: например; 5 интервалов RR занимают 3,52 с, тогда (60 / 3,52) x 5 = 300 / 3,52 = 85, следовательно, ЧСС=85 в мин. При скорости записи 50 мм/с: 1 мм = 0,02с (5 мм - "большая клетка"= 0,1с), при скорости 25мм/с - 1 мм =0,04с, а 5 мм = 0,2с. https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 45 Упрощенный алгоритм расчета ЧСС по ЭКГ-интервалам • • • Надо осмыслить ускорение или замедление ритма Также оценка величины соответствия RR и РР Если есть 2 ритма – надо охарактеризовать оба Интервалы • оценить величину и устойчивость интервалов во времени: o РР (RR) – рассчитать частоту ритма – 60/РР (RR) o PR (PQ) – время, за кот. импульс проходит через все сердце – от СА узла до депол. желудочков o QT – электрическая систола Интервал PQ (PR) Интервал«PQ» (PR) Отражает: время проведения импульса от синусового узла к желудочкам - АВ-проведение Длительность: 0,12-0,20 с. (укорачивается при тахикардии и удлиняется при брадикардии до 0,21). – при скорости 50 мм/с => 2 большие клетки + 1 маленькая Клиническое значение: Пауза – АВ-блокада https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 46 Интервал QT Интервал «QT» - от начала зубца Q до окончания зубца Т. • Отражает: деполяризацию и реполяризацию желудочков, отсюда название "электрическая систола». Совпадает по длительности с механической систолой, но опережает ее на время электромеханического сопряжения • Длительность: чаще 0,35-0,44с в зависимости от ЧСС, Общепринятый способ оценки: расчет корригированного QT (QTc): o Классический способ по Базетту QTc= QT/RR, но есть и другие, более точные способы расчета. o в норме QTc < 0,44 с1/2 o в норме QTc < 0,44 с. Верхняя граница нормы QTc: 0,45 с - для мужчин, 0.47с - для женщин. • Удлинение QT, независимо от его природы - угроза опасных желудочковых аритмий. • Врожденный короткий QT – редко, но тоже риск желудочковых аритмий! *QTc – корригированный QT, потому что обычный QT меняется с частотой сердечного ритма => поправка https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 47 РЕЗУЛЬТАТ: Зубцы • Зубцы: o o o o o o o Зубцы Р (полярность, амплитуда, форма, длительность) Комплекс QRS (электрическая ось во фронтальной или других плоскостях, длительность QRS, вольтаж QRS, деформация QRS) Наличие патологических Q Амплитуда, форма и ширина R, изменение амплитуды R и соотношения с S в грудных отведениях (переходная зона) Амплитуда, форма и ширина S Амплитуда, полярность, ширина и форма зубца Т Другие волны, если регистрируются или изменены (U, J, дельта, эпсилон) https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 48 Зубец P • Если длительность = ширина больше – явное нарушение предсердной проводимости, межпредсердная блокада https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 49 Комплекс QRS • • Если вольтаж низкий – низковольтная ЭКГ, расстояние сердца от поверхности больше, может быть вызвана: o значительное ожирение o эмфизема легких o утрата значительной части миокарда ЛЖ o выпот в перикарде Ширина НЕ БОЛЬШЕ 1 большой клеточки! https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 50 Высокая амплитуда https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 51 Зубцы комплекса QRS • • • • • • • Зубец Q (отрицательный зубец, с которого начинается комплекс QRS, т.е. если желудочковый комплекс начинается с отрицательного зубца, то это Q) Отражает: начальное «отрицательное» отклонение комплекса деполяризации желудочков по отношению к активному электроду Локализация: всегда есть в aVR, обычно в -V5-V6 , отсутствует в V1-V3(!). Форма: без зазубрин. Амплитуда: не более 1/4 соответствующего R в грудных (< 2 мм в отвед. от конечностей, кроме III, где бывает до 5-7 мм ). Ширина: не более 0,03 с. – никогда не бывает широким «Патологический» зубец Q – o ненормальная ширина (> 0,03 с) или o форма (зазубрен) или o амплитуда (глубокий), а также o расположение его в V1-V3 (до переходной зоны) при любой амплитуде, форме и длительности. https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 52 Переходная зона – именно в грудных отведениях! https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 53 Электрическая ось сердца – ЭОС Для самостоятельного разбора https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 54 https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 55 Зубец Т Процесс восстановления гомогенности желудочка миокарда https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 56 Волна U Волна U + низкий Т https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 57 Отклонение сегмента ST или PR (PQ) o o Отклонение сегмента ST от изолинии (есть/нет, характер отклонения) Отклонение сегмента PR (PQ) от изолинии (есть/нет, характер отклонения) Сегмент ST ДОЛЖНА БЫТЬ ИЗОЛИНИЯ! https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742 58 ИМ – инфаркт миокарда Небольшая элевация – боковой инфаркт миокарда Различие в динамике • Различие данных ЭКГ в сравнении с предыдущими исследованиями https://t.me/kalecurly (сбербанк): 4274320051455742
