САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ № 9» РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. Часть 1. ПМ 03 «Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях» МДК 03.01 «Основы реаниматологии» Преподаватель Бибикова Ольга Мадарисовна 1 ЦНС является высшим центром не только психической деятельности, но и регуляции функций всех органов и систем. Поэтому при любом её поражении страдают и дыхание, и кровообращение, и печень, и почки, и иммунитет. В свою очередь выраженные нарушения в этих органах и системах повреждают ЦНС. Чем бы ни было вызвано тяжелое поражение ЦНС, оно проявляется тремя основными клиническими синдромами: НАРУШЕНИЕМ СОЗНАНИЯ СУДОРОГАМИ ПАРАЛИЧАМИ Часто наблюдается сочетание и переход одного синдрома в другой, и все они создают угрозу жизни больного из-за нарушения дыхания, кровообращения и необратимых поражений нервной ткани – смерти мозга. НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ СТЕПЕНИ УГНЕТЕНИЯ СОЗНАНИЯ ОГЛУШЕНИЕ – частичное выключение сознания с сохранением словесного контакта умеренное оглушение: частичная дезориентация в месте, времени, умеренная сонливость, замедленное выполнение команд; глубокое оглушение: полная дезориентация, глубокая сонливость, простые команды выполняет замедленно. СОПОР – выключение сознания, отсутствие словесного контакта, защитные движения на болевые раздражители. Больной может издавать нечленораздельные звуки, поворачиваться на бок, самопроизвольно открывать глаза на резкий звук, боль. Контроль над сфинктерами утрачен. Зрачковый, глотательный, кашлевой рефлексы сохранены.. КОМА – самое тяжелое проявление поражения головного мозга. Характеризуется не только утратой сознания, но и выраженными нарушениями функций всех внутренних органов КОМА КОМА 1 – умеренная кома. Сознания нет. Реакция только на сильные болевые раздражители – сгибание или разгибание конечностей, тонические судороги. Рефлексы сохранены. Деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной системы относительно стабильна. Кома 2 – глубокая кома. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражители. Отсутствие акта глотания, реакции зрачков на свет. Патологические типы дыхания, декомпенсация сердечно-сосудистой системы. Кома 3 – запредельная кома. Полная мышечная атония, зрачки расширены, пульс на периферии не определяется. Дыхание резко нарушено, АД не определяется. Жизненно важные функции поддерживаются искусственно. Для определения степени угнетения сознания пользуются шкалой Глазго (Glasgow Coma Scale/GCS). Трудности при диагностике ком словесного контакта, незнание анамнеза. возникают из-за отсутствия Часто нарушение гемодинамики и дыхания требуют немедленной помощи и отодвигают диагностику на второй (по времени) план. В ОСНОВЕ ЛЮБОЙ КОМЫ ЛЕЖИТ ГИПОКСИЯ НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ В НЕРВНЫХ КЛЕТКАХ. МОЗГА И Три группы причин коматозных состояний. 1. Мозговые комы – опухоли, инфекционные заболевания, эпилепсия, сосудистые нарушения, травмы головы. 2. Метаболические комы – печеночная, уремическая, диабетическая, гипогликемическая комы, эклампсия и т.д. как исход заболевания 3. Комы при экзогенных интоксикациях – алкогольная, опиоидная, барбитуровая комы, отравления окисью углерода, метанолом, этиленгликолем и др. СИМПТОМЫ КОМЫ Мозговые комы Причины Травма Сосудистые нарушения Симптомы Повреждение костей черепа или кожных покровов, кровотечение и или ликворея из носа или ушей Гемиплегия, артериальная гипертензия, ригидность шейных мышц Эпилепсия Судороги, следы прикусывания языка Инфекции Истечение гноя из носа или ушей, ригидность шейных мышц, лихорадка Опухоль Очаговая симптоматика, отек диска зрительного нерва Метаболические комы Причины Симптомы Печеночная кома Желтуха, кровавая рвота, спленомегалия, асцит Уремическая кома Уремический запах изо рта, дегидратация, мышечные подергивания Диабетическая кома Гипогликемическая кома Дегидратация, запах ацетона, сухость кожных покровов, повышенный сахар крови, сахар в моче Потливость, дрожь, следы инъекций Комы при экзогенных интоксикациях Причины Симптомы Алкоголь, его суррогаты Запах алкоголя изо рта, анамнез Наркотики Точечные зрачки, поверхностное редкое дыхание, брадикардия, следы инъекций СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЦНС ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ Сознание (см.выше) Прочие ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ Сознание (см.выше) ЛОКАЛЬНЫЕ (ОЧАГОВЫЕ) И МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ Сознание (см.выше) ЛОКАЛЬНЫЕ (ОЧАГОВЫЕ) СИМПТОМЫ СТВОЛ МОЗГА 12 пар черепных нервов* *Чтобы вам было проще запомнить последовательность нервов попробуйте выучить забавное мнемоническое правило (здесь первая буква каждого слова соответствует первой букве в названии нерва): Онегин Знал, Где Была Татьяна, Он Летел Пулей, Язык Болтался До Пояса СТВОЛОВЫЕ СИМПТОМЫ СТВОЛОВЫЕ СИМПТОМЫ СТВОЛОВЫЕ СИМПТОМЫ Сознание (см.выше) ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА Под черепно-мозговой травмой подразумевается травматическая болезнь мозга Классификация черепно-мозговой травмы (ЧМТ) ОТКРЫТАЯ (ОЧМТ) ЗАКРЫТАЯ (ЗЧМТ) имеется рана мягких тканей головы с повреждением сухожильного шлема ран не имеется или имеется рана мягких тканей головы без повреждения сухожильного шлема проникающая непроникающая с повреждением ТМО без повреждения ТМО сотрясение головного мозга ушиб головного мозга сдавление головного мозга Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) СОТРЯСЕНИЕ МОЗГА •Характеризуется потерей сознания после травмы от нескольких секунд до нескольких минут, ретроградной амнезией на короткий период •Жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах и нарушение сна •Повреждения костей черепа нет •Очаговой неврологической симптоматики нет УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ •Выключение сознания до нескольких десятков минут • Жалобы на головную боль, часто повторную •Вероятны все виды амнезии, брадикардия, умеренная гипертензия •Возможны переломы костей свода черепа, субарахноидальные кровоизлияния (САК). Очаговая неврологическая симптоматика (нистагм, менингеальные симптомы) УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ •Выключение сознания от нескольких десятков минут до нескольких часов. •Все виды амнезий. • Выраженная головная боль, многократная рвота, четкая очаговая симптоматика, бради- тахикардия, тахипноэ. УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ •Выключение сознания от нескольких часов до нескольких недель, часто двигательное возбуждение. •Нарушение жизненно важных функций: бради - тахикардия, нарушение дыхания, гипертермия. •Ушиб сопровождается переломами свода и основания черепа, субарахноидальными кровоизлияниями. Неврологически – парез взора, нарушение глотания, параличи конечностей, миоз или мидриаз. ВИДЫ ГЕМАТОМ ГОЛОВНОГО МОЗГА СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА характеризуется скоплением в полости черепа крови, ликвора, воздуха, вызывающими компрессию мозга со смещением. ПЕРЕЛОМ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА Интенсивная терапия начинается на догоспитальном этапе: Тактика медицинской сестры: Действия Вызвать врача (или «скорую помощь») -положение на боку; - выведение нижней челюсти; -освобождение от крови, слизи, зубов Измерить артериальное давление, подсчитать частоту сердечных сокращений Обоснования Обеспечить квалифицированную помощь Обеспечить проходимость дыхательных путей Контроль состояния Интенсивная терапия на госпитальном этапе: Тактика медицинской сестры: Действия Обоснования Измерить артериальное давление, подсчитать частоту сердечных сокращений Контроль состояния При нарушении дыхания введение воздуховода, ИВЛ маской и мешком «Амбу» или интубация. Обеспечить проходимость дыхательных путей Повязка при ранении мягких тканей Асептические мероприятия Иммобилизация при подозрении на перелом шейных позвонков Профилактика повреждения спинного мозга Доступ в вену Обеспечить введение лекарственных препаратов По назначению врача: введение плазмозамещающих растворов, обезболивание Восполнение ОЦК, улучшение кровообращения головного мозга Интенсивная терапия при тяжелой ЧМТ: 1. ИВЛ при адекватном обезболивании и седации: морфин 1% 1мл или промедол 2% -1мл в/в 4 р/сут, реланиум 2-4 мл, оксибутират натрия 20% - 20мл 4-6 р/сут. 2. Инфузионная терапия 40 мл/кг/сут , коллоиды: кристаллоиды в соотношении 1:2 (включая альбумин 20% р-р 1г/кг). 3. Гормоны: дексаметазон 8мг 3-4 р/сут в/в. 4. Гордокс 100 000 ЕД 3 р/сут в/в. 5. Милдронат 500- 20 000 мг/сут в/в. 6. Лазикс 20-300 мг/сут. 7. Дицинон 2мл 3-4 р/сут в/в. до санации ликвора. 8. Антибиотики. 9. После санации ликвора: актовегин, инстенон, глиатилин. 10. Зондовое питание со 2-х суток. 11. Полноценный уход. Лекарственные препараты, применяемые в лечении пациентов с ЧМТ ИНСУЛЬТЫ ИНСУЛЬТ – это синдром утраты мозговых функций продолжительностью более 24 часов и приводящих к смерти из-за сосудистой патологии. Проявляется гемипарезами, гемигипестезией, афазией, апраксией, дисфагией, дизартрией, парезом мышц половины лица, языка, нарушениями со стороны зрения. КЛАССИФИКАЦИЯ 1. ИШЕМИЧЕСКИЕ (причина – атеросклероз, кардиогенные эмболии) 2. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ (причины – артериальная гипертензия, аневризмы). ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ •Может развиться в любое время суток, чаще во сне или ночью. •Характерно постепенное развитие неврологической симптоматики за несколько часов или суток. •Лицо бледное или цианотичное, зрачки нормальной величины, пульс слабый, АД нормальное или снижено, дыхание редкое, аритмичное, иногда рвота. •В ликворе без изменений. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ •Развивается в момент максимального эмоционального или физического напряжения. •Больной падает, сознание угнетено до сопора. Быстро развиваются симптомы очагового поражения мозга (гемиплегия, парез взора). •Миоз или анизокория (расширение зрачка на стороне поражения), «плавающие» движения глазных яблок. •Пульс напряженный, редкий, АД высокое, дыхание клокочущее, иногда типа Чейн-Стокса. •Рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. •В ликворе примесь крови. •Кожа влажная, гиперемия лица, температура повышена ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ Интенсивная терапия начинается на догоспитальном этапе: Интенсивная терапия начинается на догоспитальном этапе: Интенсивная терапия на госпитальном этапе: НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ДО УСТАНОВЛЕНИЯ ТОЧНОГО ДИАГНОЗА ПРОВОДИТСЯ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ. 1. Обеспечение проходимости дыхательных путей, ввести воздуховод, при необходимости интубация и ИВЛ. 2. Обеспечение венозного доступа. 3. При выраженной гипертензии – снижение АД на 20-30- мм рт ст: клофелин 1мл в/в или магния сульфат 25% - 10мл в/в, или бензогексоний 1мл + 0,9% NaCl -20мл дробно в/в по 1-2мл до достижения эффекта, обзидан 5мл в/в медленно. 4. Гормоны: дексаметазон 4мг – 4 р/сут, в/в или преднизолон 30 мг – 4 р/сут в/в. 5. Гордокс 100 тыс. ЕД в/в 3 р/сут. 6. Эуфиллин 2,4% - 10мл в/в 3р/сут. 7. Реланиум 2 мл в/в, в/м. 8. Анальгин 50% -2мл в/в или промедол 2% - 1мл. 9. Инфузионная терапия 40 мл/кг/сут в соотношении коллоиды:кристаллоиды =1:2. 10. Полноценный уход, кормление. Специфическая терапия ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ 1. При снижении АД – стимуляция сердечной деятельности. 2. Спазмолитики: эуфиллин 2,4% - 5 мл, папаверин 2мл в/в - 4 р/сут. 3. Антиагреганты: трентал 5мл, кавинтон 2-4 мл 3 р/сут. 4. Антикоагулянты: гепарин 5 тыс. ЕД в/в, п/к. 5. Для растворения тромба : актилизе в/в 10мг за 1-2 мин, затем 50 мг в/в кап за 60 мин, остаток дозы – за 120 мин. Общая доза 90 мг должна вводиться в течение 1-6 часов от начала заболевания. 6. Блокаторы кальциевых каналов: нимотоп (нимодипин) – 10 мл в/в кап в течение 2 часов или верапамил 120-240 мг/сут. 7. Актовегин, инстенон, глиатилин, сермион, энцефабол, глицин, семакс – по схеме. 8. Фуросемид по показаниям. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ 1. Гемостатическая терапия: дицинон 2-4 мл 4 р/сут в/в, аминокапроновая кислота 100мл в/в при продолжающееся кровотечении или повторном инсульте. 2. После санации ликвора – актовегин, инстенон, пирацетам, кавинтон, нимотоп – по схеме. 3. При отеке легких, мозга – фуросемид. Основная литература: •Сумин С.А., Окунская Т.В. – «Основы реаниматологии: учебник для студентов медицинских училищ и колледжей» - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 688 с. Стр.430-456 •Ремизов И.В. – «Основы реаниматологии для медицинских сестер: учебник» - Ростов н/Д: Феникс, 2018. – 318 с.: ил. – (Среднее медицинское образование) Стр.137-151 Дополнительная литература: •Бурмистрова О.Ю. – «Основы реаниматологии: учебник» - СанктПетербург: Лань, 2020. – 224 с.: ил. – (Учебники для вузов. Специальная литература) Стр. 78-89 НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ Вспомните анатомическое строение ствола мозга и 12 пар черепных нервов СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
