Воспалительные заболевания желудка. Острые гастриты. Дарья Желтышева Ветеринарный врач-гастроэнтеролог Ветеринарная клиника «Белый Клык» Анатомия желудка Анатомия желудка Функции желудка - временное хранение пищи и контроль скорости поступления пищи в тонкую кишку - выделение ферментов, необходимых для переваривания макромолекул - мышцы желудка регулируют моторику, обеспечивая движение пищи в каудальном направлении (от ротовой полости) - смешивание и размалывание пищи - pH желудка собаки и кошки 1,0-2,0 Строение стенок желудка Слизистая, мышечная, серозная оболочки Слизистая оболочка: содержит железы на всей площади желудка Три вида желудочных желез: кардиальные, донные или собственные железы желудка и пилорические железы Схема. Поперечное сечение стенки желудка. Соляная кислота Расщепление в желудке • Белки расщепляются до пептидов, альбумоз и пептонов, частично аминокислот • Пепсиноген активируется HCl до активного протеолитического фермента пепсина • Соляная кислота вызывает набухание и денатурацию белка • Реннин превращает белок молока казеиноген в казеин, створаживает молоко • Желудочная липаза расщепляет жиры (эмульгированные жиры) до глицерина и жирных кислот • Внутренний фактор – это гликопротеин с мол. Массой 42 000, белок, необходим для всасывания витамина В12 ГЛАВНЫЕ КЛЕТКИ ЖЕЛУДКА. ВЫРАБАТЫВАЮТ ПЕПСИНОГЕН, ЛИПАЗЫ И РЕННИН Механизм выработки HCL Симптомы острого воспаления РВОТА В рвотных массах: желчь, еда, пена, кровь незначительно …или «вкусняшки» (трава, кости, инородные предметы, и т. д.) МЕХАНИЗМ РВОТЫ Из анамнеза и осмотра Сколько крови в рвоте? Переваренная или свежая? Доступ к токсинам: (бытовая химия, «незамерзайки», цветы) Детские игрушки, елочные украшения? Чем болел раньше? Абдоминальная боль – умеренная или острый живот? Лихорадка – субфебрильная/фебрильная метод исключения Что исключаем? инородные предметы ЖКТ/обструкцию парвовирусный энтерит уремию диабетический кетоацидоз гиперкальциемию панкреатит Как исключаем? Рентген УЗИ Эндоскопия УЗИ ЛЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ГАСТРИТА ИНГИБИТОРЫ СЕКРЕЦИИ При воспалениях и язвах из-за: Новообразований поджелудочной железы Препаратов (напр., НПВС, метилпреднизон и пр.) Воспалительного заболевания кишечника «Стрессовый гастрит» Инородных тел ЛЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ГАСТРИТА ГИСТАМИН-2 БЛОКАТОРЫ (АНТАГОНИСТЫ ГИСТАМИН-2 РЕЦЕПТОРОВ) MAXэфф. – в течение нескольких часов Безопасны БИОДОСТУПНЫ С ЕДОЙ ТАХИФИЛАКСИЯ (!) ДОЗА ФОРМА 1мг/кг 2 раза в день ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ МАХэфф. – до 4х дней (!) Повышает рН желудочного сока у здоровых собак и кошек Эффективны при длительном применении 1мг/кг 2 раза в день ОБВОЛАКИВАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ ВЕНТЕР 1. Сукральфат 2. Формирует защитную пленку в проксимальных отделах ЖКТ 3. Активен при наличии кислоты 4. Более эффективен в терапии язв 12-ти перстной кишки, чем желудка 5. Стимулирует выработку простагландинов СТИМУЛЯТОРЫ ПРОСТАГЛАНДИНОВ МИЗОПРОСТОЛ F*cking f*ck.. Повышает приток крови к слизистой Стимулирует секрецию слизи и бикарбоната Ускоряет регенерацию Эффективен только для НПВП-индуцированного повреждения и не влияет на стероид-ассоциированные язвы ТЯЖЕЛАЯ АРТИЛЛЕРИЯ ТРАНЕКСАМ Ингибирует фибринолиз Можно применять местно ПРОТИВОРВОТНЫЕ Инъекции 1мг/кг (1 мл/10кг) Таблетки 2 мг/кг Один раз в сутки МАРОПИТАНТ – антагонист нейрокинин-1 (NK1) рецепторов ПРОТИВОРВОТНЫЕ МЕТОКЛОПРАМИД (церукал) В низких дозах ингибирует допаминовые (D2) рецепторы В больших дозах ингибирует серотониновые (5HT3) рецепторы в CRTZ У кошек мало допаминовых рецепторов в CRTZ Быстрый метаболизм в печени. Лучше использовать в ИПС. ПРОТИВОРВОТНЫЕ МЕТОКЛОПРАМИД 0.5-1 мг/кг, внутримышечно или подкожно, или перорально каждые 8 часов (кошки – ИПС?) 1-2мг/кг в сутки в инфузии с постоянной скоростью ОСТОРОЖНО - может усилить боль и выработку панкреатических ферментов! ОНДАНСЕТРОН ОНДАНСЕТРОН Блокирует рецепторы 5HT3 на периферически, в CRTZ и рвотном центре Биодоступность per os Кошки <35% собаки <10% Замедляет перистальтику толстого кишечника и мигрирующие моторные комплексы кишечника Замедляет кишечный транзит ПРОТИВОРВОТНЫЕ ОНДАНСЕТРОН Антагонист 5-HT рецепторов 3 ОСТОРОЖНО – не рекомендован у людей – провоцирует возникновение панкреатита Собаки 0.1 – 1 мг/кг 1-2 раза в день Кошки 0.22 мг/кг 2-3 раза в день ПРОФИЛАКТИКА? Гайдлайны для людей не могут применяться в медицине собак и кошек Профилактика оправдана у наших пациентов? ПРОФИЛАКТИКА - ДА Множественные факторы риска ЖК-кровотечения в анамнезе Surviving Sepsis Campaign guidelines советуют: Использовать у критических больных У больных на механической вентиляции У больных с коагулопатией ПРОФИЛАКТИКА - ДА Острая почечная недостаточность Печеночная недостаточность Шок Тяжелое повреждение спинного или головного мозга Острое повреждение легких Обширная операция, длительностью более 4х часов Лечение варфарином + НПВС/антиагреганты ПРОФИЛАКТИКА - НЕТ У пациента один ятрогенный фактор риска (напр., НПВС или преднизолон) В анамнезе не было кровотечения ЖКТ Нет сопутствующих заболеваний Фиброз/цирроз печени Хроническая болезнь почек Острый панкреатит ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ хроническая болезнь почек, острое повреждение почек, дефицит кобаламина, остеопороз и патологические переломы, внебольничная пневмония, гипомагниемия, сердечнососудистые заболевания, Clostridium difficile-ассоциированная диарея, деменция, лекарственные взаимодействия Геморрагический гастрит/гастроэнтерит Протекает остро Гематемезис+/- гематохезия ОКА: гемоконцентрация (htc 55% - общий белок норма) Нейтропения? Подумай о парво и сепсисе! Может быть тромбоцитопения, азотемия (преренальная) Причины? Переизбыток или гиперчувствительность к Clostridium perfringens Острый некроз слизистой кишечника с кровоизлиянием, нейтрофильное воспаление – гистологически Может развиться ДВС Гиповолемический шок до признаков дегидратации смерть лечение Агрессивная инфузионная терапия!! Антибиотикотерапия против Clostridium spp: Амоксициллин+клавуланат 22мг/кг в/в 2-3 раза в день Если нейтропения – энрофлоксацин или ципрофлоксацин 5-10мг/кг/день внутривенно …. «кровоостанавливающие»? Helicobacter spp Helicobacter felis, Helicobacter heilmannii, Helicobacter bizzozeronii и Helicobacter salomonis У кошек Helicobacter pylori тоже НЕ ВЫЗЫВАЕТ ЗАБОЛЕВАНИЯ – может осложнить воспаление Около 100% здоровых собак и кошек имеют хеликобактер в желудке Helicobacter spp Зоонозно-зооантропонозный риск для большинства не изучен, но существует. Наиболее вероятный путь передачи орально-оральный, дополнительнофекально-оральный. Helicobacter spp Гистологически определяется незначительный до умеренного гастрит с инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками, дегенерацией желез, некрозом париетальных клеток. Диагноз устанавливается на основании - гистология - цитология Выявлен «случайно», симптомов нет НЕ ЛЕЧИТЬ Симптомы есть -ранее лечился без антибиотиков -ранее лечился одним антибиотиком -ранее лечился коротким курсом антибиотика -симптомы есть, рецидив, ранее был корректная схема, но более 6 мес. назад Схема 1 -амоксицилин 15-22мг/кг 2 раза в день 21 день -метронидазол 10-15 мг/кг 2 раза в день 21 день Симптомы есть - схема 1 «не подошла» или противопоказана - рецидив развился в короткие сроки* - внутриклеточная локализация - пациент кошка и у нее H.pylori +\- фамотидин или омепразол +/- препарат висмута (висмут субцитрат 6 мг/кг 2 раза в день, 14 дней) Схема 2 -амоксицилин 15-22мг/кг 2 раза в день 14 дней -метронидазол 10-15 мг/кг 2 раза в день 14 дней -кларитромицин 7,5-10 мг/кг 2 раза в день 14 дней +\- фамотидин или омепразол +/- препарат висмута (висмут субцитрат 6 мг/кг 2 раза в день, 14 дней) нематоды Physaloptera rara Промежуточный хозяин - жук Паразитирует у собак и кошек. Может вызывать неукротимую рвоту. Обнаруживают яйца в фекалиях и паразита при гастродуоденоскопии ОДНОГО паразита может быть достаточно Лечение Physaloptera rara Кошки: Пирантел (5мг/кг, п/о, 2 дозы с интервалом в 2-3 недели; 20 мг/кг, п/о, однократно) Ивермектин (0,2 мг/кг, п/к или п/о, 2 дозы с интервалом в 2 недели) Собаки: Фенбендазол (50мг/кг/день, п/о, 3 дня подряд) Пирантел (5мг/кг, п/о, 2 дозы с интервалом в 2-3 недели; 15мг/кг, п/о, 2 дозы с интервалом 2-3 недели, 20 мг/кг, п/о, однократно) Ивермектин (0,2 мг/кг, п/к или п/о, 2 дозы с интервалом в 2 недели) нематоды Ollulanus tricuspis Передается через рвотные массы Чаще болеют кошки Заражение в питомниках, гостиницах Находят в смывах из желудка и рвотных массах (и при биопсии) ФЕНБЕНДАЗОЛ 50 мг/кг 3 дня подряд Хронические гастриты Лимфоцитарно-плазмоцитарный Эозинофильный Гранулематозный Атрофический Хронический гастрит Лимфоцитарно-плазмоцитарный Иммунная реакция на различные антигены: - антигены пищи - Helicobacter - Physaloptera и пр. Воспалительная реакция неспецифическая Хронический гастрит Эозинофильный гастрит - пищевая аллергия - гиперэозинофильный синдром - эозинофильный тип хронического воспалительного заболевания кишечника признаки Хроническая рвота +\- диарея Гипорексия Абдоминальная боль Эпизоды заболевания 1 раз в 6-3-2 месяца и т.д. Периферическая эозинофилия У кошек может быть поражение кожи признаки УЗИ: ЧАСТО диффузное утолщение стенки желудка РЕДКО локальное ГИСТОЛОГИЯ: диффузная инфильтрация слизистой желудка и собственной пластинки лимфоцитами, плазмоцитами или эозинофилами Иногда: лимфоидная гиперплазия, мышечная атрофия/фиброз Лечим как взк Дегельминтизация Диета Иммуносупрессивная терапия Хронический гастрит Атрофический гастрит - следствие хронического воспаления желудка и\или новообразования Истончение слизистой желудка Атрофия желудочных желез Породная предрасположенность Норвежский Лундехунд Лечение атрофического гастрита Диета с низким содержанием жира и клетчатки (одна часть творога на две части картофеля) или коммерческая диета Противовоспалительная терапия (гкс 0.5-1мг/кг) Ингибиторы соляной кислоты ПРОКИНЕТИКИ! – желудок должен оставаться пустым большую часть времени Прогноз плохой Вопросы?
