Выпишете рецепт лекарственного препарата (дайте ему характеристику - механизм действия, основные показания к применению, побочные эффекты) 1. Метотрексат METHOTREXATE 0,0025 по 1 т через 12 часов 1 раз неделю при РА. Противоопухолевое, цитостатическое средство группы антиметаболитов, подавляет дигидрофолатредуктазу, участвующую в восстановлении дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту (переносчик углеродных фрагментов, необходимых для синтеза пуриновых нуклеотидов и их производных). Показания— острый лимфобластный лейкоз и неходжкинские лимфомы;— трофобластические опухоли;— грибовидный микоз в далеко зашедших стадиях;— тяжелые формы псориаза;— ревматоидный артрит (при неэффективности других методов терапии). ПЭ:Со стороны системы кроветворения: анемия (в том числе апластическая), тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз, эозинофилия, панцитопения, лимфопролиферативные заболевания, гипогаммаглобулинемия, лимфаденопатия. ПС: анорексия, тошнота, рвота, стоматит, гингивит, фарингит, энтерит, эрозивно-язвенные поражения и кровотечение из ЖКТ (в том числе мелена, гематемезис), гепатотоксичность (острый гепатит, фиброз и цирроз печени, печеночная недостаточность, гипоальбуминемия, повышение активности "печеночных" трансаминаз), панкреатит. НС: головная боль, головокружение, сонливость, дизартрия, афазия, гемипарез, парез, судороги; при использовании в высоких дозах транзиторное нарушение когнитивных функций, эмоциональная лабильность; необычная краниальная чувствительность, энцефалопатия (в том числе лейкоэнцефалопатия). Зрение: коньюнктивит, нарушение зрения (в том числе преходящая слепота). ССС: перикардит, перикардиальный выпот, снижение АД, тромбоэмболия (в том числе артериальный тромбоз, тромбоз церебральных сосудов, тромбоз глубоких вен, тромбоз вен сетчатки, тромбофлебит, легочная эмболия). ДС: редко - фиброз легких, дыхательная недостаточность, альвеолит, интерстициальный пневмонит (в том числе фатальный), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), симптомы потенциально серьезной интерстициальной пневмонии - сухой не продуктивный кашель, отдышка, лихорадка. МС: тяжелая нефропатия или почечная недостаточность, азотемия, цистит, гематурия, протеинурия, нарушение спермато- и овогенеза, транзиторная олигоспермия, снижение либидо, импотенция, дисменорея, вагинальные выделения, гинекомастия, бесплодие, выкидыш, гибель плода, дефекты развития плода. Кожа: эритематозная сыпь, зуд кожи, крапивница, фоточувствительность, нарушение пигментации кожи, алопеция, экхимоз, телеангиоэктазия, угри, фурункулез, мультиформная эритема (в том числе синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз, изъязвление и некроз кожи, эксфолиативный дерматит. При лечении псориаза - ощущение жжения кожи, болезненные эрозивные бляшки на коже.ОДН: артралгия, миалгия, остеопороз, остеонекроз, переломы. Новообразования: лимфома (в том числе обратимая). Общие реакции: аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, аллергический васкулит, синдром лизиса опухоли, некроз мягких тканей, внезапная смерть, угрожающие жизни оппортунистические инфекции (в том числе пневмоцистная пневмония), цитомегаловирусные (ЦМВ) инфекции (в том числе ЦМВ-пневмония), сепсис (в том числе фатальный), нокардиоз, гистоплазмоз, криптококкоз, инфекции, вызванные Herpes zosterи Herpes simplex (в том числе диссеминированный герпес), сахарный диабет, повышенная потливость. Rp.: Tab. Methotrexati 0,0025 –N.100 D.S: По 3 таб. (7,5 мг) в неделю : в понедельник утром и вечером с интервалов 12 ч, во вторник-утром при ревматоидном артрите 2. Аугментин AUGMENTIN (875 мг/125 мг) – по 1т 2 раза в сутки в течение 1 дней. Амоксициллин представляет собой аминобензиловый пенициллин, обладающий бактерицидным действием в результате ингибирования синтеза бактериальной клеточной стенки. Клавулановая кислота - ингибитор β-лактамаз. Показания: инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами: инфекции верхних отделов дыхательных путей и ЛОР-органов, обычно вызываемые Streptococcus pneumoniae; нижних отделов дыхательных путей: обычно вызываемые Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis; мочеполовых путей вызываемые видами семейства Enterobacteriaceae (преимущественно Escherichia coli), Staphylococcus saprophyticus и видами рода Enterococcus, а также гонорея, вызываемая Neisseria gonorrhoeae; кожи и мягких тканей, обычно вызываемые Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и видами рода Bacteroides; костей и суставов: остеомиелит, обычно вызываемый Staphylococcus aureus, при необходимости проведения длительной терапии; ПЭ: обратимые лейкопения (включая нейтропению), тромбоцитопения, кожная сыпь, крапивница; редко - многоформная эритема. Со стороны пищеварительной системы: диспепсия; изменение окраски поверхностного слоя зубной эмали, умеренное повышение уровней ACT и/или АЛТ (клиническое значение не установлено); 3. Альмагель ALMAGEL (algeldrate + benzocaine + magnesium hydroxide) 170,0 – 5 мл 4 раза в день за полчаса до еды и вечером перед сном Нейтрализует свободную соляную кислоту в желудке, что приводит к уменьшению переваривающей активности желудочного сока. Оказывает местноанестезирующее, адсорбирующее и обволакивающее действие Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, острый гастрит и хронический гастрит с повышенной и нормальной секреторной функцией в фазе обострения, дуоденит, энтерит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, функциональные расстройства кишечника, колит, дискомфорт и боли в эпигастрии при погрешности в диете, после употребления кофе, никотина, алкоголя, профилактически при лечении ГКС и НПВС. ПЭ: изменение вкусовых ощущений, тошнота, рвота, спазм желудка, боли в эпигастральной области и запор, сонливость, развитие дефицита фосфора в организме, повышенной резорбции и экскреции кальция с мочой и возникновениюьостеомаляции. У больных с хронической почечной недостаточностью могут наблюдаться отеки конечностей, деменция и гипермагниемия. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата; выраженное нарушение функции почек; болезнь Альцгеймера; ранний детский возраст (до 1 месяца). Не назначать одновременно с сульфаниламидами из-за наличия в препарате бензокаина. Rp: Suspensionis Almageli 170,0 ml D.S: внутрь по 5 мл 4 раза в день за полчаса до еды и вечером перед сном. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. 4. Фуросемид FUROSEMIDE 0,04 1 т 1 раз "Петлевой" диуретик. Нарушает реабсорбцию ионов натрия, хлора в толстом сегменте восходящей части петли Генле. Вследствие увеличения выделения ионов натрия происходит вторичное усиленное выведение воды и увеличение секреции ионов калия в дистальной части почечного канальца. Одновременно увеличивается выведение ионов кальция и магния. Снижение преднагрузки на сердце посредством расширения крупных вен. Гипотензивное действие. Показания Отечный синдром различного генеза, в т.ч. при хронической сердечной недостаточности II-III стадии, циррозе печени (синдром портальной гипертензии), нефротическом синдроме. Отек легких, сердечная астма, отек мозга, эклампсия, проведение форсированного диуреза, артериальная гипертензия тяжелого течения, некоторые формы гипертонического криза, гиперкальциемия. Побочное действиеСо стороны сердечно-сосудистой системы: снижение АД, ортостатическая гипотензия, коллапс, тахикардия, аритмии, снижение ОЦК. Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головокружение, головная боль, миастения, судороги икроножных мышц (тетания), парестезии, апатия, адинамия, слабость, вялость, сонливость, спутанность сознания. Со стороны органов чувств: нарушения зрения и слуха.Со стороны пищеварительной системы: снижение аппетита, сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, запоры или диарея, холестатическая желтуха, панкреатит (обострение). Со стороны мочеполовой системы: олигурия, острая задержка мочи (у больных с гипертрофией предстательной железы), интерстициальный нефрит, гематурия, снижение потенции. Со стороны системы кроветворения: лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия. Со стороны водно-электролитного обмена: гиповолемия, дегидратация (риск развития тромбоза и тромбоэмболии), гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гипомагниемия, метаболический алкалоз. Со стороны обмена веществ: гиповолемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемический метаболический алкалоз (как следствие этих нарушений - артериальная гипотензия, головокружение, сухость во рту, жажда, аритмия, мышечная слабость, судороги), гиперурикемия (с возможным обострением подагры), гипергликемия.Аллергические реакции: пурпура, крапивница, эксфолиативный дерматит, многоформная экссудативная эритема, васкулит, некротизирующий ангиит, кожный зуд, озноб, лихорадка, фотосенсибилизация, анафилактический шок. Прочие: при в/в введении (дополнительно) - тромбофлебит, кальциноз почек у недоношенных детей. Rp: FUROSEMIDE 0,04 D.t.d 50 S. внутрь по 1 таблетки 1 раз в день для купирования отеков при ХСН 5. Кларитромицин CLARITHROMYCIN 0,5 2 раза в сутки для эрадикации. Макролидный бактериостатический антибиотик второго поколения из группы макролидов широкого спектра действия. Нарушает синтез белка микроорганизмов (связывая 50S субъединицу мембраны рибосом микробной клетки). Активен в отношении: Streptococcus agalactiae (Staphylococcus pyogenes, Staphylococcus viridans, Staphylococcus pneumoniae), Haemophilus influenzae (parainfluenzae), Haemophilus ducreyi, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Helicobacter (Campylobacter) pylori, Campylobacter jejuni, Chlamydia pneumoniae (trachomatis), некоторых анаэробов (Eubacterium spp., Peptococcus spp., Propionibacterium spp., Clostridium perfringens, Bacteroides melaninogenicus) и микобактерий, кроме M. tuberculosis. Показания — инфекции нижнего отдела дыхательных путей (бронхиты, пневмония);— инфекции верхнего отдела дыхательных путей (фарингиты, синуситы, отиты);— инфекции кожи и мягких тканей (фолликулиты, рожистое воспаление);— распространенные или локализованные микобактериальные инфекции, вызванные Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellulare; — локализованные инфекции, вызванные Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum и Mycobacterium kansasii;— ликвидация H. pylori и снижения частоты рецидивов язвы двенадцатиперстной кишки. Побочное действие Со стороны пищеварительной системы: тошнота, диспепсия, боли в животе, рвота и диарея., псевдомембранозный колит, повышение активности ферментов печени, аллергические реакции, интенсивность которых варьировала от крапивницы и кожной сыпи, до анафилаксии и синдрома Стивенса-Джонсона, потеря слуха, глосситы, стоматиты, кандидоз слизистой оболочки полости рта, изменение цвета зубов, крайне редко наблюдалось удлинение интервала QT, желудочковая аритмия, в т.ч. желудочковая пароксизмальная тахикардия и трепетание или мерцание желудочков. Rp: Clarithromicini 0.25 Da tales doses №10 in tabulettis. Signa. По 1 таблетке при язвенной болезни. 6. Актелиза ACTILYSE (alteplase) 50,0 - развести в 50 мл воды д/и, 15 мл в/в струйно, затем - 50 мг в виде в/в инфузиив течение первых 30 мин, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 мин до достижения максимальной дозы 100 мг. Тромболитик. Рекомбинантный человеческий тканевой активатор плазминогена, гликопротеин, который непосредственно активизирует превращение плазминогена в плазмин. Она активируется, связываясь с фибрином, что вызывает превращение плазминогена в плазмин и ведет к растворению фибринового сгустка. Показания:тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда в первые 6 ч после развития симптомов (90-минутный /ускоренный/ режим дозирования) или в период от 6 до 12 ч после развития симптомов (3-часовой режим дозирования), массивной тромбоэмболии легочной артерии, ишемического инсульта в остром периоде(в течение 4,5 ч после возникновения симптомов инсульта и после исключения внутричерепного кровотечения). ПЭ: кровотечение, Иммунитет: анафилактоидные реакции, бронхоспазм, ангионевротический отек, снижение АД, шок или любые другие реакции гиперчувствительности, кровоизлияния в сетчатку глаза,перикардиальное кровотечение, кровотечения (такие как гематома); эмболии, которые могут сопровождаться соответствующими последствиями со стороны затронутых внутренних органов; кровотечения в паренхиматозные органы,кровотечения из дыхательных путей (такие как кровотечение из области глотки, кровохарканье, носовое кровотечение), желудочно-кишечные кровотечения (такие как желудочное кровотечение, кровотечение из язвы желудка, кровотечение из прямой кишки, кровавая рвота, мелена, кровотечение из ротовой полости, кровотечение из десен, забрюшинное кровотечение (например, забрюшинная гематома), тошнота, рвота, экхимозы,урогенитальные кровотечения,кровотечения в месте пункций, кровотечения в месте инъекций. При ИМ: реперфузионные аритмии (аритмия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, AV-блокада от I степени до полной блокады, брадикардия, тахикардия, желудочковая аритмия, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия).ТЭЛА, инсульт: внутричерепное кровоизлияние. Rp: «Actilyse» 0,05 D.t.d. N 2 S. Растворить в 50 мл воды, вводить по схеме: струйно 15 мл, далее капельно 85-100 мл в течение часа. 7. Рекормон RECORMON(ЭПОЭТИН БЕТА) 2000МЕ шприц-ручка п/к по 40 МЕ 3 раза в неделю Стимулятор гемопоэза. Являясь митогенным фактором и гормоном дифференцировки, способствует образованию эритроцитов из частично детерминированных клеток-предшественников эритропоэза. Увеличивает число эритроцитов, ретикулоцитов и уровень гемоглобина, а также скорость включения железа (59Fe) в клетки, специфически стимулирует эритропоэз, не влияя на лейкопоэз. Показания — симптоматическая анемия при хроническом заболевании почек у больных, находящихся на диализе;— симптоматическая анемия почечного генеза у больных, еще не получающих диализ;— лечение симптоматической анемии у взрослых с солидными и гематологическими немиелоидными опухолями, получающих химиотерапию;— с целью увеличения объема донорской крови, предназначенной для последующей аутотрансфузии (c учетом зарегистрированного риска возникновения тромбоэмболических явлений и только для пациентов с умеренной анемией (Hb 100-130 г/л или 6.21-8.07 ммоль/л), без дефицита железа), если получить достаточное количество консервированной крови невозможно, а плановое крупное элективное оперативное вмешательство может потребовать большого объема крови (≥4 единиц для женщин или ≥5 единиц для мужчин);— профилактика анемии у недоношенных новорожденных, родившихся с массой тела 750-1500 г до 34-й недели беременности. Побочное действие ССС: АГ, гипертонический криз, тромбоэмболические осложнения у онкологических больных и у пациентов, готовящихся к аутотрансфузии. Со стороны системы кроветворения: дозозависимое увеличение числа тромбоцитов (не выходящее за пределы нормы и исчезающее при продолжении терапииАллергические реакциианафилактоидные реакции.Со стороны лабораторных показателей: снижение концентрации ферритина в сыворотке одновременно с повышением Hb, снижение сывороточных показателей обмена железа; у пациентов с уремией – преходящая гиперкалиемия (четкой причинной связи с приемом препарата не установлено), гиперфосфатемия. У недоношенных новорожденных - снижение концентрации ферритина в сыворотке, небольшое увеличение числа тромбоцитов, особенно с 12 по 14-й день жизни. Rp: Sol. RECORMONI 2000 МЕ – 0.3 ml D.t.d. N 6 S. Вводят п/к или в/в в течение 2 мин. Больным, находящимся на гемодиализе. 8. Аспирин ASPIRIN 0,1 принимать перед едой, запивая большим количеством жидкости. Таблетки принимаются 1 раз. НПВС. Антиагрегант. В основе механизма антиагрегантного действия ацетилсалициловой кислоты (АСК) лежит необратимое ингибирование циклооксигеназы (ЦОГ-1), в результате чего блокируется синтез тромбоксана А2 и подавляется агрегация тромбоцитов. Показания:первичная профилактика острого инфаркта миокарда при наличии факторов риска (например, сахарный диабет, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, ожирение, курение, пожилой возраст) и повторного инфаркта миокарда;— нестабильная стенокардия (включая подозрение на развитие острого инфаркта миокарда) и стабильная стенокардия;— профилактика инсульта (в т.ч. у пациентов с преходящим нарушением мозгового кровообращения);— профилактика преходящего нарушения мозгового кровообращения;— профилактика тромбоэмболии после операций и инвазивных вмешательств на сосудах (например, аорто-коронарное шунтирование, эндартерэктомия сонных артерий, артерио-венозное шунтирование, ангиопластика и стентирование коронарных артерий, ангиопластика сонных артерий);— профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей (в т.ч. при длительной иммобилизации в результате обширного хирургического вмешательства). ПЭ Со стороны пищеварительной системы: наиболее часто отмечаются тошнота, изжога, рвота, боли в животе; редко - язвы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; очень редко - перфоративные язвы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочнокишечные кровотечения (с соответствующими клиническими симптомами и лабораторными изменениями), преходящие нарушения функции печени с повышением активности печеночных трансаминаз.Со стороны системы кроветворения: назначение АСК сопровождается повышенным риском кровотечений вследствие ингибирующего действия АСК на агрегацию тромбоцитов. 9. Манинил MANINIL(glibenclamide). Форма выпуска: таблетки 1,75 мг (0,00175), 3,5 мг (0,0035), 5 мг (0,005). Начальная доза 2,5 мг 1 раз/сут. Дозу препарата постепенно повышают на 2,5 мг/сут с интервалом в 3-5 дней до достижения суточной дозы, необходимой для стабилизации углеводного обмена. Средняя суточная доза колеблется от 2,5 до 15 мг. Дозы более 15 мг/сут не увеличивают выраженность гипогликемического действия препарата. У больных пожилого возраста существует опасность развития гипогликемии, поэтому начальная доза препарата у них составляет 1 мг/сут, а поддерживающая доза должна подбираться под тщательным наблюдением врача. Фармакотерапевтическая группа: Пероральное гипогликемическое средство из группы производных сульфонилмочевины II поколения. Механизм действия: Стимулирует секрецию инсулина за счет связывания со специфическими рецепторами мембраны β-клетки поджелудочной железы, снижает порог раздражения глюкозой β клеток поджелудочной железы, повышает чувствительность к инсулину и степень его связывания с клетками-мишенями, увеличивает высвобождение инсулина, усиливает действие инсулина на поглощение глюкозы мышцами и печенью, тем самым снижает концентрацию глюкозы в крови, тормозит липолиз в жировой ткани. Действует во второй стадии секреции инсулина. Оказывает гиполипидемическое действие, снижает тромбогенные свойства крови. Гипогликемический эффект развивается через 2 ч и длится 12 ч. Почти полностью метаболизируется в печени с образованием двух неактивных метаболитов, один из которых выводится почками, а другой - с желчью. Период полувыведения - от 3 до 16 ч. Показания к применению: сахарный диабет типа 2 (инсулиннезависимый) при неэффективности строгого соблюдения диеты, уменьшения массы тела при ожирении и достаточной физической активности. Побочные эффекты: гипогликемия (причины развития - передозировка препарата, неправильное показание, нерегулярный прием пищи, пожилой возраст больных, рвота, диарея, большие физические нагрузки, заболевания, снижающие потребность в инсулине (нарушения функции печени и почек, гипофункция коры надпочечников, гипофиза или щитовидной железы), злоупотребление алкоголем, а также взаимодействие с другими лекарственными средствами). Со стороны системы органов пищеварения: тошнота, отрыжка, рвота, металлический вкус во рту, чувство тяжести и полноты в желудке, боли в животе и диарея, повышение активности печеночных ферментов (ГЩТ, ГПТ, ЩФ) в сыворотке крови, лекарственный гепатит и желтуха. Аллергические реакции: сыпь, кожный зуд, крапивница, покраснение кожи, отек Квинке, точечные кровоизлияния в кожу, шелушащаяся сыпь на больших поверхностях кожи, повышенная фотосенсибилизация. Со стороны системы органов кроветворения: тромбоцитопения, лейкоцитопения, агранулоцитоз. Rp.: Tab. Glibenclamidi 0,005 №120 D.S.: внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки перед едой при сахарном диабете 2 типа. 10. Беродуал BERODUAL(фенотерол, итроп) р-р д/ингал. 500 мкг+250 мкг/1 мл: фл.-капельн. 20 мл. при острых приступах бронхиальной астмы,легкой и средней степени тяжести препарат назначают в дозе 1 мл (20 капель) ч/с небулайзер. Бронходилатация при ингаляционном введении ипратропия бромида обусловлена местным антихолинергическим действием. Препарат тормозит рефлексы, вызываемые блуждающим нервом, противодействуя влияниям. Взаимодействия ацетилхолина с мускариновым рецептором, расположенным на гладких мышцах бронхов – расширение их. Фенотерола гидробромид избирательно стимулирует β2-адренорецепторы. Расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию бронхоспастических реакций. Блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток Показания: профилактика и симптоматическое лечение хронических обструктивных заболеваний дыхательных путей с обратимой обструкцией дыхательных путей, таких как бронхиальная астма и, особенно, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический обструктивный бронхит с наличием эмфиземы или без нее. Побочное действиекашель, сухость во рту, головная боль, тремор, фарингит, тошнота, головокружение, дисфония, тахикардия, сердцебиение, рвота, повышение систолического АД и нервозность. 11. Одестон ODESTON(гемикромон)0,2 внутрь за 30 мин до еды по 1 т х 3р Желчегонный препарат. Увеличивает образование и выделение желчи. Оказывает селективное спазмолитическое действие в отношении желчных протоков и сфинктера Одди. Показания— дискинезия желчевыводящих путей и сфинктера Одди по гиперкинетическому типу;— некалькулезный хронический холецистит, холангит, холелитиаз;— состояние после оперативных вмешательств на желчном пузыре и желчевыводящих путях;— снижение аппетита, тошнота, запор, рвота (на фоне гипосекреции желчи). Побочное действие: диарея, метеоризм, абдоминальные боли, аллергические реакции, головная боль. Противопоказания— непроходимость желчевыводящих путей;— почечная недостаточность;— печеночная недостаточность;— язвенный колит;— болезнь Крона;— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;— гемофилия;— детский возраст до 18 лет;— повышенная чувствительность к компонентам препарата. 12. Цефтриаксон CEFTRIAXONE 1,0 развести в 2 мл физиологического раствора, в/м. Полусинтетический цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия. Бактерицидная активность цефтриаксона обусловлена подавлением синтеза клеточных мембран. Устойчив к действию бета-лактамаз (пенициллиназы и цефалоспориназы). Активен в отношении грамотрицательных аэробных микроорганизмов: Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae (в т.ч. штаммы, устойчивые к ампициллину), Haemophilus parainfluenzae, Klebssiella spp. (в т.ч. Klebssiella pneumoniae), Neisseria gonorrhoeae (в т.ч. штаммы, образующие и необразующие пенициллиназу), Neisseria meningitidis, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Morganella morganii, Serratia marcescens, Активен в отношении грамположительных аэробных микроорганизмов: Staphylococcus aureus (в т.ч. штаммы, образующие пенициллиназу), Staphylococcus epidermidis Streptococcus pyogenes (бета-гемолитические стрептококки группы A), Показания: сепсис; менингит; диссеминированный боррелиоз Лайма (ранние и поздние стадии заболевания); инфекции органов брюшной полости (перитонит, инфекции желчных путей и желудочно-кишечного тракта); инфекции костей и суставов; инфекции кожи и мягких тканей; раневые инфекции; инфекции у больных с ослабленным иммунитетом; инфекции органов малого таза; инфекции почек и мочевыводящих путей; инфекции дыхательных путей (особенно пневмония); инфекции ЛОР-органов; инфекции половых органов, включая гонорею. Профилактика инфекций в послеоперационном периоде. ПЭ: АР: крапивница, озноб или лихорадка, сыпь, зуд; редко - бронхоспазм, эозинофилия, экссудативная многоформная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), сывороточная болезнь, анафилактический шок.ПС: тошнота, рвота, диарея или запор, метеоризм, абдоминальные боли, нарушение вкуса, стоматит, глоссит, псевдомембранозный энтероколит, нарушение функции печени (повышение активности печеночных трансаминаз, реже - ЩФ или билирубина, холестатическая желтуха), псевдохолелитиаз желчного пузыря ("sludge"-синдром), дисбактериоз. КТ: анемия, лейкопения, лейкоцитоз, нейтропения, гранулоцитопения, лимфопения, тромбоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, гипокоагуляция, снижение концентрации пламенных факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), удлинение протромбинового времени. МС:нарушение функции почек (азотемия, повышение содержания мочевины в крови, гиперкреатининемия, глюкозурия, цилиндрурия, гематурия), олигурия, анурия.Флебит, болезненность по ходу вены, болезненность и инфильтрат в месте в/м введения. Rp.: Сeftriaxoni 1,0 D.t.d.N. 10 S.Содержимое флакона растворить в 4 мл 0,5% раствора новокаина и вводить по 3 мл в/м 1 р/д утром как антибактериальная терапия 13. Преднозолон PREDNISOLONE 0,005 4 т утром, 2 вечером Препарат тормозит развитие симптомов воспаления. Тормозит накопление макрофагов, лейкоцитов и других клеток в зоне воспаления. Угнетает фагоцитоз, высвобождение микросомальных ферментов, а также синтез и высвобождение медиаторов воспаления. Вызывает уменьшение проницаемости капилляров, торможение миграции лейкоцитов. . Препарат уменьшает количество Т-лимфоцитов, моноцитов и ацидофильных гранулоцитов, а также связывание иммуноглобулинов с рецепторами на поверхности клеток, тормозит синтез или высвобождение интерлейкинов путем уменьшения бластогенеза Т-лимфоцитов; уменьшает ранний иммунологический ответ. Тормозит также проникновение иммунологических комплексов через мембраны и уменьшает концентрацию компонентов комплемента и иммуноглобулинов. Побочное действиеСо стороны водно-электролитного баланса: задержка в организме натрия и жидкости, гипокалиемия, гипокалиемический алкалоз, повышение АД, недостаточность кровообращения.Со стороны костно-мышечной системы: мышечная слабость, стероидная миопатия, потеря мышечной массы, остеопороз, компрессионный перелом позвоночника, асептический некроз головок бедренной и плечевой костей, со стороны пищеварительной системы: стероидная язва с возможным прободением и кровотечением, панкреатит. Дерматологические реакции: атрофия кожи, стрии, угри, замедленное заживление ран, истончение кожи, петехии, гематомы, эритема, повышенное потоотделение, аллергический дерматит, крапивница, ангионевротический отек. Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: повышение внутричерепного давления с синдромом застойного соска зрительного нерва. Со стороны эндокринного статуса: вторичная надпочечниковая и гипоталамо-гипофизарная недостаточность, синдром Кушинга, подавление роста у детей, нарушения менструального цикла, гипергликемия, глюкозурия, снижение толерантности к углеводам, манифестация латентного сахарного диабета и повышение потребности в инсулине или пероральных гипогликемизирующих препаратах у больных с сахарным диабетом, гирсутизм. Со стороны органа зрения: задняя субкапсулярная катаракта, увеличение внутриглазного давления, глаукома, экзофтальм. Со стороны психической сферы: чаще всего проявляются в течение первых 2 недель терапии, симптомы могут имитировать шизофрению, мании, делириозный синдром; наиболее подвержены развитию психических нарушений женщины и пациенты с системной красной волчанкой. Противопоказания— системные грибковые инфекции; повышенная чувствительность к компонентам препарата. 14. Нифедипин Нифедипин - Селективный блокатор кальциевых каналов II класса, производное дигидропиридина. Тормозит поступление кальция в кардиомиоциты и клетки гладкой мускулатуры сосудов. Оказывает антиангинальное и гипотензивное действие. Снижает тонус гладкой мускулатуры сосудов. Расширяет коронарные и периферические артерии, снижает ОПСС, АД и незначительно - сократимость миокарда, уменьшает постнагрузку и потребность миокарда в кислороде. Улучшает коронарный кровоток. Практически не обладает антиаритмической активностью. Не угнетает проводимость миокарда. При приеме внутрь быстро всасывается из ЖКТ. Подвергается метаболизму при "первом прохождении" через печень. Связывание с белками составляет 92-98%. Метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов. T1/2 - около 2 ч. Выводится преимущественно почками в виде метаболитов и в следовых количествах в неизмененном виде; 20% выводится через кишечник в виде метаболитов. Показания: артериальная гипертензия; стабильная стенокардия (стенокардия напряжения);ангиоспастическая стенокардия; профилактика приступов мигрени; почечная, желчнокаменная, кишечная колика и другие состояния, когда требуется сильное спазмолитическое действие. Противопоказания: кардиогенный шок; порфирия; выраженный аортальный стеноз; артериальная гипотензия; коллапс; тяжёлая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации; острый инфаркт миокарда; беременность; лактация (грудное вскармливание); детский и подростковый возраст до 18 лет;повышенная чувствительность к нифедипину и другим компонентам препарата; повышенная чувствительность к дигидропиридинам. Побочные действия: Со стороны сердечно-сосудистой системы: гиперемия кожных покровов, ощущение тепла, тахикардия, артериальная гипотензия, периферические отеки; редко - брадикардия, желудочковая тахикардия, асистолия, усиление приступов стенокардии. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, изжога, диарея; редко - ухудшение функции печени; в единичных случаях - гиперплазия десен. При длительном приеме в высоких дозах возможны диспептические симптомы, повышение активности печеночных трансаминаз, внутрипеченочный холестаз. Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головная боль. При длительном приеме в высоких дозах возможны парестезии, боли в мышцах, тремор, легкие расстройства зрения, нарушения сна. Со стороны системы кроветворения: в единичных случаях - лейкопения, тромбоцитопения. Со стороны мочевыделительной системы: увеличение суточного диуреза. При длительном приеме в высоких дозах возможны нарушения функции почек. Со стороны эндокринной системы: в единичных случаях - гинекомастия. Аллергические реакции: кожная сыпь. Местные реакции: при в/в введении возможно жжение в месте инъекции. В течение 1 мин после внутрикоронарного введения возможно проявление отрицательного инотропного действия нифедипина, увеличение ЧСС, артериальная гипотензия; эти симптомы постепенно исчезают через 5-15 мин. Rp.: Tab. Nifedipini 0,01 N. 50 D. S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день для лечения артериальной гипертензии. 15. Эуфиллин EUPHYLLINE таб по 0,15 мг 3 раза в день после еды Бронхолитический препарат ингибитор фосфодиэстераз. Бронхолитическое средство, производное ксантина; ингибирует фосфодиэстеразу, увеличивает накопление в тканях циклического аденозинмонофосфата, блокирует аденозиновые (пуриновые) рецепторы; снижает поступление ионов кальция через каналы клеточных мембран, уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры. Расслабляет мускулатуру бронхов, увеличивает мукоцилиарный клиренс, стимулирует сокращение диафрагмы, улучшает функцию дыхательных и межреберных мышц, стимулирует дыхательный центр, повышает его чувствительность к углекислому газу и улучшает альвеолярную вентиляцию, что в конечном итоге приводит к снижению тяжести и частоты эпизодов апноэ. Нормализуя дыхательную функцию, способствует насыщению крови кислородом и снижению концентрации углекислоты. ПОКАЗАНИЯ Бронхообструктивный синдром любого генеза: бронхиальная астма (препарат выбора у больных с астмой физического напряжения и как дополнительное средство при др. формах), хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких, хронический обструктивный бронхит, легочная гипертензия, «легочное» сердце, ночное апноэ. ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, бессонница, возбуждение, тревожность, раздражительность, тремор. Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, тахикардия (в том числе у плода при приеме беременной в III триместре), аритмии, кардиалгия, снижение артериального давления, увеличение частоты приступов стенокардии. Со стороны пищеварительной системы: гастралгия, тошнота, рвота, гастроэзофагеальный рефлюкс, изжога, обострение язвенной болезни, диарея, при длительном приеме - снижение аппетита. Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, лихорадка. Rр.: Таb. Еuphyllini 0, 15 D.t.d. N. ЗО S. По 1 таблетке 1 - 3 раза в день (после еды) Rр.: Sol. Еuphyllini 2, 4 % 10 ml D.t.d. 3 in ampull. S. В вену (развести в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида). 16. Бисопролол BISOPROLOL – Бета1-селективный (избирательно блокирующий бета-рецепторы) адреноблокатор. Оказывает гипотензивное (снижающее артериальное давление) и антиангинальное (противоишемическое) действие. Блокируя бета1-адренорецепторы сердца, уменьшает частоту сердечных сокращений (в покое и при нагрузке), сердечный выброс. Понижает атриовентрикулярную проводимость (проведение электрического возбуждения по сердцу). В больших дозах (0,02 г и более) препарат может блокировать и бета2-адренорецепторы, главным образом, в бронхах и в гладких мышцах сосудов. Таблетки, покрытые оболочкой, по 0,005 и 0,01 г в упаковках по 30, 50 и 100 штук. Принимать Внутрь, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости, утром натощак или во время завтрака 1,25–10 мг 1 раз в сутки. Показания: Артериальная гипертензия, стенокардия, постинфарктный период, аритмии, хроническая сердечная недостаточность (умеренно выраженная, стабильная без обострения в течение последних 6 нед). Противопоказания: Гиперчувствительность, синусовая брадикардия (менее 45–50 уд./мин), синдром слабости синусного узла, синоатриальная и AV блокада II–III степени, кардиогенный шок, острая и рефрактерная к лечению тяжелая сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, артериальная гипотензия (сАД ниже 90 мм рт. ст.), тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность, беременность, кормление грудью. Побочно: Усталость, головокружение, ощущение приливов крови к лицу, головные боли, расстройства сна, ортостатическая гипотензия (снижение артериального давления при переходе из горизонтального в вертикальное положение), брадикардия (урежение пульса), нарушения атриовентрикулярной проводимости (проведения электрического возбуждения по сердцу) 17. Спиронолактон 25 мг по 2 таблетки 3 раза в день Калийсберегающий диуретик, действие обусловленно антагонизмом с альдостероном (минералокортикоидом коры надпочечников). Альдостерон способствует обратному всасыванию ионов натрия в почечных канальцах и усиливает выведение ионов калия. Конкурентный антагонист альдостерона по влиянию на дистальные отделы нефрона (конкурирует за места связывания на цитоплазматических белковых рецепторах, снижает синтез пермеаз в альдостерон-зависимом участке собирательных трубочек и дистальных канальцев), повышает выведение ионов натрия, хлора, воды и уменьшает выведение ионов калия и мочевины, снижает кислотность мочи. Усиление диуреза вызывает антигипертензивный эффект, который непостоянен.диуретический эффект проявляется на 2-5 день лечения. ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, боль в животе, гастрит, изъязвления и кровотечения в ЖКТ, кишечная колика, диарея или запоры. Со стороны ЦНС: головокружение, сонливость, летаргия, головная боль, заторможенность, атаксия. Со стороны обмена веществ: повышение концентрации мочевины, гиперкреатининемия, гиперурикемия, нарушение водно-солевого обмена и КЩР (метаболический гипохлоремический ацидоз или алкалоз). Со стороны системы кроветворения: мегалобластоз, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Со стороны эндокринной системы: при длительном применении - гинекомастия, нарушение эрекции у мужчин; у женщин - дисменорея, аменорея, метроррагия в климактерическом периоде, гирсутизм, огрубение голоса, болезненность молочных желез, карцинома молочной железы. Аллергические реакции: крапивница, макуло-папулезные и эритематозные высыпания, лекарственная лихорадка, зуд. Прочие: мышечные спазмы, снижение потенции. ПОКАЗАНИЯ Отеки при хронической сердечной недостаточности, цирроз печени (особенно при одновременном наличии гипокалиемии и гиперальдостеронизма), при нефротическом синдроме. Отеки во II и III триместрах беременности. Артериальная гипертензия, в т.ч. при альдостеронпродуцирующей аденоме надпочечников (в составе комбинированной терапии). Первичный гиперальдостеронизм. Альдостеронпродуцирующая аденома надпочечников (длительная поддерживающая терапия при противопоказании к хирургическому лечению или в случае отказа от него). Диагностика гиперальдостеронизма. Гипокалиемия и ее профилактика при лечении салуретиками. Синдром поликистоза яичников, предменструальный синдром. Применение: при эссенциальной гипертензии сут доза 50-100 мг однокатно, в течение 2 недель При идиопатическом гиперальдостеронизме 100-400 мг/сут При выраженном гиперальдостеронизме и гипокалиемии 300 мг/сут в 2-3 приема При гипокалиемии и гипомагниемии вызванных терапией диуретиками 25-100мг/сут однократно При отеках на фоне нефротического синдрома 100-200 мг/сут При отечном синдроме на фоне хр.серд.недост. 100-200 мг/сут в 2-3 приема в течение 5 дней При отеках на фоне цирроза печени 100 мг/сут При отеках у детей 1-3,3 мг/кг массы в 1-4 приема. 18. Лидокаин Licaine (Лидокаин) 1 % раствор - по 5 мл и 10 мл в ампулах; 2 % - по 2 мл, 5 мл и 10 мл в ампулах МД Обладает местно-анестезирующим действием, блокирует натриевые каналы, что препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по нервным волокнам. Подавляет проведение не только болевых импульсов, но и импульсов другой модальности. Анестезирующее действие лидокаина длится до 75 мин. При местном применении расширяет сосуды, не оказывает местнораздражающего действия. Обладает антиаритмическим (Ib класс) свойствами. Стабилизирует клеточные мембраны, блокирует натриевые каналы, увеличивает проницаемость мембран для ионов калия. В терапевтических дозах улучшает проводимость в волокнах Пуркинье и в месте их соединения с сократительным миокардом желудочков, способствуя тем самым ликвидации условий формирования феномена "повторного входа" (re-entry), особенно в условиях ишемического повреждения мышцы сердца, например, при инфаркте миокарда. Показания к применению: инфильтрационная, проводниковая, эпидуральная, спинальная и терминальная анестезии; лечение и профилактика моно- и политопной желудочковой экстрасистолии и тахикардии различного генеза, особенно в острой фазе инфаркта миокарда. Способ прим. и дозы: Для проводниковой анестезии 40 мл 1% раствора или 20 мл 2% раствора Ликаина. Для блокады нервных сплетений 10-20 мл 1% раствора или 5-10 мл 2% раствора. Для эпидуральной анестезии 1% и 2% растворы. Для спинальной анестезии - 3-4 мл 2% раствора. В качестве антиаритмического средства вводят в/в вначале струйно (в течение 3-4 мин) в среднем в дозе 80 мг (50-100 мг), после чего продолжают вводить капельно в среднем по 2 мг в минуту. Для инфузии разводят 6 мл 2% ампульного раствора в 60 мл изотонического раствора натрия хлорида. Продолжительность инфузии зависит от состояния больного и результатов применения препарата. Общее количество раствора, вводимого за сутки, составляет около 1200 мл ПЭ: Со стороны НС и органов чувств: головокружение, головная боль, снижение настроения, эйфория, невротические реакции, спутанность сознания, сонливость, шум в ушах, парестезии, диплопия, тремор, тризм мимических мышц лица, судороги, потеря сознания. Со стороны ССС: снижение артериального давления, брадикардия, вазодилатация, аритмия, коллапс, боль в груди, остановка сердца. Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, зуд, ангионевротический отек, анафилактический шок. Местные реакции: при спинальной анестезии - боль в спине, при эпидуральной анестезии - случайное попадание в субарахноидальное пространство. 19. Амиодарон 200 мг по 1 таблетки утром и вечером Антиаритмический препарат. Амиодарон относится к классу III (класс ингибиторов реполяризации) и обладает уникальным механизмом антиаритмического действия, т.к. помимо свойств антиаритмиков класса III (блокада калиевых каналов) он обладает эффектами антиаритмиков класса I (блокада натриевых каналов), антиаритмиков класса IV (блокада кальциевых каналов) и неконкурентным бета-адреноблокирующим действием. Уменьшением автоматизма синусового узла, приводящим к уменьшению ЧСС. Показания: купирование приступов желудочковой пароксизмальной тахикардии; купирование приступов наджелудочковой пароксизмальной тахикардии с высокой частотой сокращений желудочков (особенно на фоне синдрома WPW); купирование пароксизмальной и устойчивой формы мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) и трепетания предсердий; кардиореанимация при остановке сердца, вызванной фибрилляцией желудочков, резистентной к кардиоверсии. ПЭ Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто – умеренная брадикардия, в основном умеренное и преходящее снижение АД (случаи выраженной артериальной гипотензии или коллапса наблюдались при передозировке или слишком быстром введении препарата); очень редко аритмогенное действие; выраженная брадикардия или, в исключительных случаях, остановка синусового узла (преимущественно у пациентов с дисфункцией синусового узла и пациентов пожилого возраста), приливы крови к коже лица, прогрессирование сердечной недостаточности (возможно при в/в струйном введении). Со стороны дыхательной системы: бронхоспазм и/или апноэ, острый респираторный дистресссиндром Со стороны пищеварительной системы: тошнота; изолированное повышение активности печеночных трансаминаз в сыворотке крови, острое поражение печени (в течение 24 ч после введения амиодарона) с повышением трансаминаз и/или желтухой, включая развитие печеночной недостаточности, иногда с летальным исходом. Аллергические реакции. Местные реакции: поверхностный флебит (при введении непосредственно в периферическую вену), боль, эритема, отек, некроз, транссудация, инфильтрация, воспаление, уплотнение, тромбофлебит, флебит, целлюлит, инфекция, пигментация. Rp: Tab. Amiodaroni 0,2 D.t.d: №10 S: Внутрь по 1 таблетки до еды 2 раза в день (утром и вечером), для купирование приступов желудочковой пароксизмальной тахикардии 20. Кантоприл КАПТОПРИЛ (CAPTOPRILUM). Ф/в.: таб. 25 мг. Способ примен-я и дозир-ка: Внутрь за 1 ч до еды. Режим дозирования устанавливают индивидуально. Поддерживающая доза 25 мг; максимальная суточная доза — 150 мг. Фарм.группа: Ингибиторы АПФ. Фарм. действие. Подавляет образование ангиотензина II и устраняет его сосудосуживающее действие на артериальные и венозные сосуды. Уменьшает ОПСС, постнагрузку, снижает АД. Уменьшает преднагрузку, снижает давление в правом предсердии и малом круге кровообращения. Уменьшает выделение альдостерона в надпочечниках. Фармакокинетика. При приеме внутрь биодоступность каптоприла составляет 60-70%. Одновременный прием пищи замедляет всасывание препарата на 30- 40%. Связывание с белками крови составляет 25-30%. T1/2 составляет 2-3 ч. Препарат выводится из организма преимущественно с мочой, до 50% в неизменном виде.Показания: Артериальная гипертензия (моно- и комбинированная терапия), застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатия, нарушение функции левого желудочка при стабильном состоянии у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда, диабетическая нефропатия на фоне сахарного диабета типа 1 (при альбуминурии более 30 мг/сут).Противопоказания: Гиперчувствительность, наличие анамнестических сведений о развитии отека Квинке при предшествующем назначении ингибиторов АПФ, наследственный или идиопатический отек Квинке, первичный гиперальдостеронизм, беременность, кормление грудью. Взаимодействие. Усиливает возможный гипотензивный эффект анестезирующих средств. Уменьшает вторичный гиперальдостеронизм и гипокалиемию, вызванную диуретиками. Повышает концентрации лития и дигоксина в плазме. Усиливает угнетающее действие алкоголя на ЦНС. Побочные действия.Со стороны ССС: гипотония, тахикардия, ортостатическая гипотензия, периферические отеки. Со стороны мочевыделительной системы: протеинурия, нарушение функции почек (повышение уровня мочевины и креатинина в крови). Со стороны системы кроветворения: редко - нейтропения, анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз. Со стороны центральной нервной системы: головокружение, головная боль, сонливость. Со стороны дыхательной системы: сухой кашель, проходящий после отмены препарата, бронхоспазм, отек легких. Аллергические и иммунопатологические реакции: ангионевротический отек конечностей, лица, губ, лимфоаденопатия Дерматологические реакции: сыпь, обычно макуло-папулезного характера, реже вазикулярного или буллезного характера, зуд, повышенная фоточувствительность. Со стороны ЖКТ: нарушение вкусовых ощущений, сухость во рту, стоматит, тошнота, снижение аппетита, редко - диарея, боли в животе. 21. Азатиоприн Иммунодепрессивное средство. Оказывает иммунодепрессивное и цитостатическое действие. Включаясь в метаболические реакции, нарушает синтез нуклеиновых кислот, конкурирует с гипоксантином и гуанином за гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазу, при участии которой происходит образование тиоинозиновой кислоты (ТИК) из меркаптопурина. ПОКАЗАНИЯ Профилактика реакции отторжения трансплантата (в составе комбинированной терапии). Ревматоидный артрит тяжелого течения, СКВ, дерматомиозит, узелковый периартериит, вульгарная пузырчатка, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, приобретенная гемолитическая анемия, гангренозная пиодермия, хронический гепатит. ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ Со стороны системы кроветворения: миелодепрессия (лейкопения, тромбоцитопения, анемия); возможно развитие вторичных инфекций, мегалобластный эритропоэз и макроцитоз; в единичных случаях - гемолитическая анемия. Со стороны пищеварительной системы: возможны тошнота, рвота, анорексия, холестатический гепатит; у реципиентов трансплантатов отмечены панкреатит, эрозивно-язвенные поражения и кровотечения из ЖКТ, некроз и перфорация кишечника. Аллергические реакции: возможны кожная сыпь, артралгии, миалгии, лекарственная лихорадка. Rp: Tab. Azathioprini 0,05 Dtd№ 50 S: внутрь по 1 таблетки 2 раза в день (утро,вечер) после приема пищи в течение 3 месяцев, для лечения ревматоидного артрита. 22. Метопролол Фармакологическое действие - бета1-адреноблокирующее, антиаритмическое, гипотензивное, антиангинальное. Механизм действия Метопролол подавляет влияние повышенной активности симпатической системы на сердце, а также вызывает быстрое снижение частоты сердечного ритма, сократимости, сердечного выброса и АД. При артериальной гипертензии метопролол снижает АД у пациентов в положении стоя и лежа. Длительный антигипертензивный эффект препарата связан с постепенным снижением ОПСС. При артериальной гипертензии длительное применение препарата приводит к статистически значимому снижению массы левого желудочка и улучшению его диастолической функции. Как и другие бета-адреноблокаторы, метопролол снижает потребность миокарда в кислороде за счет снижения системного АД, ЧСС и сократимости миокарда. Снижение ЧСС и соответствующее удлинение диастолы при приеме метопролола обеспечивают улучшение кровоснабжения и усвоения кислорода миокардом с нарушенным кровотоком. При инфаркте миокарда метопролол снижает показатель смертности, уменьшая риск внезапной смерти. Этот эффект прежде всего связан с предупреждением эпизодов желудочковой фибрилляции. Снижение показателя смертности можно также наблюдать при применении метопролола как в ранней, так и в поздней фазе инфаркта миокарда, а также у пациентов группы высокого риска и больных сахарным диабетом. Применение препарата после инфаркта миокарда снижает вероятность несмертельного повторного инфаркта. При суправентрикулярной тахикардии, фибрилляции предсердий и желудочковой экстрасистолии метопролол снижает частоту желудочковых сокращений и число желудочковых экстрасистол. Показания препарата: -артериальная гипертензия; -ишемическая болезнь сердца: инфаркт миокарда, профилактика приступов стенокардии; -нарушения ритма сердца (наджелудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия); -функциональные нарушения сердечной деятельности, сопровождающиеся тахикардией; -гипертиреоз (комплексная терапия); -профилактика приступов мигрени. Противопоказания атриовентрикулярная (AV) блокада II или III степени; синоатриальная блокада; синусовая брадикардия (ЧСС менее 50 уд./мин); синдром слабости синусного узла; кардиогенный шок; тяжелые нарушения периферического кровообращения; сердечная недостаточность в стадии декомпенсации; возраст до 18 лет (ввиду отсутствия достаточных клинических данных); одновременное в/в введение верапамила; тяжелая форма бронхиальной астмы; феохромоцитома без одновременного применения альфа-адреноблокаторов. Побочные действия Со стороны нервной системы: очень часто — повышенная утомляемость; часто — головокружение, головная боль; редко — повышенная возбудимость, тревожность, импотенция/сексуальная дисфункция; Со стороны ССС: часто — брадикардия, ортостатическая гипотензия (в некоторых случаях возможны синкопальные состояния), похолодание нижних конечностей, ощущение сердцебиения; Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота, боль в животе, запор или диарея; нечасто — рвота; Со стороны дыхательной системы: часто — одышка при физическом усилии; нечасто — бронхоспазм у пациентов с бронхиальной астмой; редко — ринит. Rp: Tab. Metoprololi 0,05 D.t.d: №20 in tab. S: По 1 таб. 2 раза в день 23. Цианкобаламин Cyancobalamini 0.05% - 1 ml Механизм действия При поступлении с пищей цианокобаламин соединяется с гликопротеидом, выделяемым слизистой оболочкой желудка, и в таком комплексе способен всасываться в кишечнике, соединяясь со специфическими рецепторами на микроворсинках энтероцитов. Являясь источником метильных групп, цианокобаламин обладает выраженными липотропными свойствами, предупреждает жировую инфильтрацию печени, увеличивает потребление кислорода клетками при острой и хронической гипоксии. Важное значение имеет способность цианокобаламина регулировать функцию кроветворных органов. Показания анемии вследствие В12 - дефицитных состояний комплексная терапия при железодефицитной и постгеморрагической анемии апластическая анемия, вызванная токсическими веществами и лекарственными препаратами Побочные действия Головная боль, головокружение, возбуждение, боли в области сердца, тахикардия, аллергические реакции (крапивница). Rp: Sol. Cyancobalamini 0.05% - 1 ml D. t. d. N 10 in ampull. S. По 1 мл в/м 1 раз в день. 24. Промедол S. вводить в/м 1мл при выраженном болевом синдроме. Фармакологическое действие снотворное, утеротонизирующее, спазмолитическое, анальгезирующее. Стимулирует опиатные рецепторы, расслабляет гладкую мускулатуру. Показания препарата Промедол Выраженный болевой синдром (травмы, злокачественные новообразования, послеоперационный период и др.), подготовка к операции, роды (обезболивание). Противопоказания Дыхательная недостаточность. Побочные действия Тошнота, рвота, слабость, головокружение. Возможно развитие лекарственной зависимости. Rp.: Sol. Promedoli 1%-1мл D. t. d. N 10 in amp. 25. Ибупрофен Фармакологическое действие - анальгезирующее, жаропонижающее, противовоспалительное. Неселективно ингибирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2, уменьшает синтез ПГ. Противовоспалительный эффект связан с уменьшением проницаемости сосудов, улучшением микроциркуляции, снижением высвобождения из клеток медиаторов воспаления (ПГ, кинины, ЛТ) и подавлением энергообеспечения воспалительного процесса. Анальгезирующее действие обусловлено снижением интенсивности воспаления, уменьшением выработки брадикинина и его альгогенности. При ревматоидном артрите влияет преимущественно на экссудативный и отчасти на пролиферативный компоненты воспалительной реакции, оказывает быстрое и выраженное обезболивающее действие, уменьшает отечность, утреннюю скованность и ограничение подвижности в суставах. Уменьшение возбудимости теплорегулирующих центров промежуточного мозга результируется в жаропонижающем действии. Выраженность антипиретического эффекта зависит от исходной температуры тела и дозы. При однократном приеме эффект продолжается до 8 ч. При первичной дисменорее уменьшает внутриматочное давление и частоту маточных сокращений. Обратимо ингибирует агрегацию тромбоцитов. Показания препарата Ибупрофен Ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз, анкилозирующий спондилит, подагра, боли в позвоночнике, невралгии, миалгии, бурсит, радикулит, травматическое воспаление мягких тканей и опорно-двигательного аппарата, аднексит, проктит; инфекционно-воспалительные заболевания (вспомогательное средство). Противопоказания Гиперчувствительность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, «аспириновая» астма, нарушения кроветворения, амблиопия, нарушение цветового зрения, выраженные нарушения функции почек и печени, детский возраст (до 6 лет). Побочные действия Тошнота, анорексия, метеоризм, запор, изжога, диарея, головокружение, головная боль, возбуждение, бессонница, кожные аллергические реакции, нарушения зрения. Редко — эрозивноязвенные поражения ЖКТ. Rp: Tab. Ibuprofeni 0,2 D.t.d: №50 S: внутрь по 1 таблетке 2 раза в день для лечения ревматоидного артрита 26. Варфарин WARFARIN 0,0025 по 2 т в день в течение 4 дней, далее контроль МНО. Антикоагулянт непрямого действия. Блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови, а именно - II, VII, IX и Х. Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36-72 ч от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течение 4-5 дней. Показания к применению препарата: лечение и профилактика тромбозов и эмболии кровеносных сосудов: острого и рецидивирующего венозного тромбоза, эмболии легочной артерии; вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда; профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца; лечение и профилактика преходящих ишемических атак и инсультов, профилактика послеоперационных тромбозов. ПЭ: рвота, тошнота, диарея, кумариновый некроз (Некроз обычно начинается с опухания и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц. Позднее поражения становятся некротическим). Ладонно-подошвенный синдром - вызывает геморрагии атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболиям, кожная сыпь, обратимое повышение концентрации ферментов печени, холестатический гепатит, васкулит, приапизм, алопеция и кальцификация трахеи. Rp.: Tab. Warfarini 0.0025 D.t.d. N 50 S: внутрь по 1 т*1 раз в день в течение 4 дней, далее контроль МНО. 27. Висмута трикалия дицитрат Bismuthate tripotassium dicitrate (ДЕ-НОЛ) Противоязвенное средство с бактерицидной активностью в отношении Helicobacter pylori. Обладает также противовоспалительным и вяжущим действием. В кислой среде желудка образует нерастворимые висмута оксихлорид и цитрат, а также образуются хелатные соединения с белковым субстратом в виде защитной пленки на поверхности язв и эрозий. Увеличивая синтез простагландина Е, образование слизи и секрецию гидрокарбоната, стимулирует активность цитопротекторных механизмов, повышает устойчивость слизистой оболочки ЖКТ к воздействию пепсина, хлороводородной (соляной) кислоты, ферментов и солей желчных кислот. Приводит к накоплению эпидермального фактора роста в зоне дефекта. Снижает активность пепсина и пепсиногена. ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ Со стороны пищеварительной системы: возможны транзиторные эффекты - тошнота, рвота, учащение стула, запор. Дерматологические реакции: кожная сыпь, зуд. Со стороны ЦНС: при длительном применении в высоких дозах - энцефалопатия, связанная с накоплением висмута в ЦНС. ПОКАЗАНИЯ Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения (в т.ч. ассоциированная с Helicobacter pylori); хроническийгастрит и гастродуоденит в фазе обострения (в т.ч. ассоциированный с Helicobacter pylori); синдром раздраженного кишечника, протекающий преимущественно с симптомами диареи; функциональная диспепсия, не связанная с органическими заболеваниями ЖКТ. Rp: Tab. De-Nol 0.12 D.t.d: №20 in tab. S: По 2 таблетке 2 р/день для купирования Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения 28. Омепразол OMEPRAZOLE 0,02 1 капс 2 раза в день Ингибитор H+-K+-АТФ-азы. Тормозит активность H+-K+-АТФ-азы в париетальных клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию секреции соляной кислоты. Это приводит к снижению уровня базальной и стимулированной секреции, независимо от природы раздражителя. Вследствие снижения секреции кислоты уменьшает или нормализует воздействие кислоты на пищевод у пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Омепразол оказывает бактерицидный эффект на Helicobacter pylori. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения (в т.ч. ассоциированная с Helicobacter pylori), рефлюкс-эзофагит, синдром Золлингера - Эллисона, эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, связанные с приемом НПВС. Со стороны пищеварительной системы: редко - тошнота, диарея, запор, боли в животе, метеоризм. Со стороны ЦНС: редко - головная боль, головокружение, слабость. Со стороны системы кроветворения: в отдельных случаях - анемия, эозинопения, нейтропения, тромбоцитопения. Со стороны мочевыделительной системы: в отдельных случаях - гематурия, протеинурия. Со стороны костно-мышечной системы: в отдельных случаях - артралгия, мышечная слабость, миалгия. Аллергические реакции: редко - кожная сыпь. Rp: Tab Omeprazoli 0,02 D.S Внутрь по одной капсуле утром перед едой в течение 3 недель для лечения язвенной болезни желудка. 29. Тирозол THYROZOL (thiamazole) 0,01 – 2 таблетки внутрь после приема пищи, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости в течение 3 недель при тиреотоксикозе. Антитиреоидный препарат. Нарушает синтез гормонов щитовидной железы, блокируя фермент пероксидазу, участвующую в йодировании тиронина в щитовидной железе с образованием трийод- и тетрайодтиронина. Показания к применению препарата: тиреотоксикоз; подготовка к хирургическому лечению тиреотоксикоза; подготовка к лечению тиреотоксикоза радиоактивным йодом; терапия в латентный период действия радиоактивного йода (проводится до начала действия радиоактивного йода /в течение 4-6 мес/); в исключительных случаях длительная поддерживающая терапия тиреотоксикоза, когда в связи с общим состоянием или по индивидуальным причинам невозможно выполнить радикальное лечение; профилактика тиреотоксикоза при назначении препаратов йода (включая случаи применения йодсодержащих рентгеноконтрастных средств) при наличии латентного тиреотоксикоза, автономных аденом или тиреотоксикоза в анамнезе. ПЭ: аллергические кожные реакции (зуд, покраснение, высыпания), рвота, артралгия, головокружение, слабость, агранулоцитоз (симптомы могут появиться даже спустя недели и месяцы после начала лечения и привести к необходимости отмены препарата), холестатическая желтуха, токсический гепатит, артралгии,увеличение массы тела, субклинический и клинический гипотиреоз может развиться при приеме препарата в высоких дозах. Также может начаться увеличение щитовидной железы, что связано с увеличением содержания ТТГ в крови. Rp: Tab. «Thirozol» 0,01 D.t.d: №25 in tab. S: внутрь 2 таблетки внутрь после приема пищи, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости в течение 3 недель при тиреотоксикозе. 30. Конкор CONCOR (Bisoprolol) 0,01 – 1 т для лечения стенокардии Селективный бета1-адреноблокатор. Бисопролол снижает активность симпатоадреналовой системы, блокируя β1-адренорецепторы сердца. Уменьшает ЧСС, уменьшает ударный объем сердца и, как следствие, снижает фракцию выброса и потребность миокарда в кислороде. Показания к применению препарата — артериальная гипертензия; ИБС: стабильная стенокардия; хроническая сердечная недостаточность. ПЭ: Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия; усугубление симптомов хронической сердечной недостаточности (у пациентов с хронической сердечной недостаточностью), ощущение похолодания или онемения в конечностях, выраженное снижение; нарушение AVпроводимости Со стороны ЦНС: головокружение, головная боль. Со стороны дыхательной системы: бронхоспазм у пациентов с бронхиальной астмой или обструктивными заболеваниями дыхательных путей в анамнезе. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, запор; редко - гепатит.Со стороны лабораторных показателей: редко - повышение уровня ферментов печени в крови (АСТ, АЛТ). Со стороны костно-мышечной системы: нечасто - мышечная слабость, судороги мышц. Со стороны кожных покровов: Аллергические реакции. Бета-адреноблокаторы могут способствовать обострению течения псориаза или вызывать псориазоподобную сыпь. Rp.: Tab. “Concor” 0,005 D.t.d.N. 10 S.: внутрь по 1 таблетке 1 раз в день для лечения стабильной стенокардии. 31. Верапамил VERAPAMIL 0,04 по 1т 1 раз в день для лечения АГ Блокатор «медленных» кальциевых каналов. Он обладает антиаритмической, антиангинальной и антигипертензивной активностью. Препарат уменьшает потребность миокарда в кислороде за счет снижения сократимости миокарда и уменьшения ЧСС. Вызывает расширение коронарных сосудов сердца и увеличивает коронарный кровоток; снижает тонус гладкой мускулатуры периферических артерий и ОПСС. Замедляет атриовентрикулярную (AV) проводимость, подавляет автоматизм синусового узла. Показания к применению препарата: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия; трепетание и мерцание предсердий (тахиаритмический вариант); наджелудочковая экстрасистолия, хроническая стабильная стенокардия(стенокардия напряжения); нестабильной стенокардии; вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала); артериальная гипертензия. ПЭ: выраженная брадикардия, АВ блокада, выраженное снижение артериального давления, развитие или прогрессирование сердечной недостаточности, тахикардия; аритмии (в том числе мерцание и трепетание желудочков), диспепсия, повышение АлТ, Ас, Тголовокружение, головная боль, обморок, тревожность, заторможенность, повышенная утомляемость, астения, сонливость, депрессия, экстрапирамидные нарушения, кожная сыпь, зуд, гиперемия кожи лица, мультиформная экссудативная эритема (в том числе синдром Стивенса-Джонсона). Rp.: Tab. Verapamili 0,04 D.t.d.N. 10 S.: внутрь по 1 таблетке 1 раз в день для лечения артериальной гипертензии, стенокардии напряжения. 32. Кордарон Rp: Tab. “Cordaron” 0.2 N.60 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день, постепенно переходя на поддерживающую дозу для купирования приступов желудочковой пароксизмальной тахикардии Нагрузочная доза: 600-800 мг/ до максимальной 1200 мг/ до достижения суммарной дозы 10 г (обычно в течение 5-8 дней). Поддерживающая доза может варьировать у разных пациентов от 100 мг/ до 400 мг/ Max разовая: 400 мг/сут Антиаритмический препарат. Амиодарон относится к классу III (класс ингибиторов реполяризации) и обладает уникальным механизмом антиаритмического действия, т.к. помимо свойств антиаритмиков класса III (блокада калиевых каналов) он обладает эффектами антиаритмиков класса I (блокада натриевых каналов), антиаритмиков класса IV (блокада кальциевых каналов) и неконкурентным бета-адреноблокирующим действием. Уменьшением автоматизма синусового узла, приводящим к уменьшению ЧСС. Показания: купирование приступов желудочковой пароксизмальной тахикардии; купирование приступов наджелудочковой пароксизмальной тахикардии с высокой частотой сокращений желудочков (особенно на фоне синдрома WPW); купирование пароксизмальной и устойчивой формы мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) и трепетания предсердий; кардиореанимация при остановке сердца, вызванной фибрилляцией желудочков, резистентной к кардиоверсии. ПЭ Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто – умеренная брадикардия, в основном умеренное и преходящее снижение АД (случаи выраженной артериальной гипотензии или коллапса наблюдались при передозировке или слишком быстром введении препарата); очень редко аритмогенное действие; выраженная брадикардия или, в исключительных случаях, остановка синусового узла (преимущественно у пациентов с дисфункцией синусового узла и пациентов пожилого возраста), приливы крови к коже лица, прогрессирование сердечной недостаточности (возможно при в/в струйном введении). Со стороны дыхательной системы: бронхоспазм и/или апноэ, острый респираторный дистресссиндром Со стороны пищеварительной системы: тошнота; изолированное повышение активности печеночных трансаминаз в сыворотке крови, острое поражение печени (в течение 24 ч после введения амиодарона) с повышением трансаминаз и/или желтухой, включая развитие печеночной недостаточности, иногда с летальным исходом. Аллергические реакции. Местные реакции: поверхностный флебит (при введении непосредственно в периферическую вену), боль, эритема, отек, некроз, транссудация, инфильтрация, воспаление, уплотнение, тромбофлебит, флебит, целлюлит, инфекция, пигментация. 33. Серетид SERETIDE(сальметерол, флутиконазол) аэрозоль д/ингал. дозированный 25 мкг+50 мкг/1 доза: ингаляторы 120 доз. 2 ингаляции 2 раза Комбинированный препарат, содержит салметерол и флутиказона пропионат, которые обладают разными механизмами действия. Салметерол предотвращает возникновение бронхоспазма, флутиказона пропионат улучшает легочную функцию и предотвращает обострения Салметерол селективный агонист β2-адренорецепторов длительного действия (до 12 ч). Флутиказона пропионат - ГКС для местного применения, при ингаляционном введении в рекомендуемых дозах оказывает выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действие в легких, что приводит к уменьшению клинических симптомов и снижению частоты обострений заболеваний, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей. Восстанавливает реакцию больного на бронходилататоры, позволяя уменьшить частоту их применения. Показания: лечение бронхиальной астмы у пациентов, которым показана комбинированная терапия бета2-адреномиметиком длительного действия и ингаляционным ГКС: недостаточный контроль заболевания на фоне постоянной монотерапии ИГКС при периодическом использовании бета2-адреномиметика короткого действия; у пациентов с адекватным контролем заболевания на фоне терапии ингаляционным ГКС и бета2-адреномиметиком длительного действия; в качестве стартовой поддерживающей терапии у пациентов с персистирующей бронхиальной астмой, при наличии показаний к назначению ГКС для достижения контроля над заболеванием. Поддерживающая терапия при ХОБЛ (ОФВ1< 60%). ПЭ: Парадоксальный бронхоспазм. Салметерол сердцебиение, головная боль (как правило, транзиторные, уменьшаются по мере продолжения терапии салметеролом); у предрасположенных пациентов возможны нарушения сердечного ритма (в т.ч. фибрилляция предсердий, суправентрикулярная тахикардия, экстрасистолия), боли в животе, тошнота, рвота; в отдельных случаях - нарушение вкусовых ощущений, раздражение слизистых оболочек ротоглотки, гипокалиемия, гипергликемия, болезненные мышечные спазмы. Флутиказона пропионат: охриплость голоса, кандидоз полости рта и глотки.Аллергические реакции: кожные проявления, ангионевротический отек (главным образом лица и ротоглотки), респираторные симптомы (одышка и/или бронхоспазм), анафилактические реакции. Системные реакции: синдром Кушинга, кушингоидные симптомы, угнетение функции надпочечников, задержку роста у детей и подростков, снижение минеральной плотности костной ткани, катаракту и глаукому. Rp: Aerosolum “Seretide” 25 мкг+50 мкг D.S. по 2 ингаляции 2 раза в сутки для лечения БА 34. Таваник TAVANIC (levofloxacin) 0,250 1т 2 раза в день не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости. Левофлоксацин блокирует ДНК-гиразу (топоизомеразу II) и топоизомеразу IV, нарушает суперспирализацию и сшивку разрывов ДНК, ингибирует синтез ДНК, вызывает глубокие морфологические изменения в цитоплазме, клеточной стенке и мембранах. Грамположительные микроорганизмы: Corynebacterium diphtheriae, Enterococcus spp. (в т.ч. Enterococcus faecalis), Listeria monocytogenes, Staphylococcus spp., Staphylococcus aureus (метициллинчувствительные штаммы), Staphylococcus epidermidis , Staphylococcus spp., Streptococcus spp. группы С и G (в т.ч. Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae , pyogenes, Streptococcus viridans (пенициллин-чувствительные/резистентные штаммы); аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Acinetobacter baumannii, Acinetobacter spp., Actinobacillus actinimycetemcomitans, Citrobacter freundii, Eikenella corrodens, Enterobacter aerogenes, Enterobacter agglomerans, Enterobacter spp. (в т.ч. Enterobacter cloacae), Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus ducreyi, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Helicobacter pylori, Klebsiella spp. (в т.ч. Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae), Neisseria meningitidis, Pasteurella spp. (в т.ч. Pasteurella cаnis, Pasteurella dagmatis, Pasteurella multocida), Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia spp. (в т.ч. Providencia rettgeri, Providencia stuartii), Pseudomonas spp. (в т.ч. Pseudomonas aeruginosa), Salmonella spp., Serratia spp. (Serratia marcescens); анаэробные микроорганизмы: Bacteroides fragilis, Bifidobacterium spp., Clostridium perfringens, Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Propionibacterum spp., Veilonella spp.; другие микроорганизмы: Bartonella spp., Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia trachomatis, Legionella pneumophila, Legionella spp., Mycobacterium spp. (в т.ч. Mycobacterium leprae, Mycobacterium tuberculosis), Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia spp., Ureaplasma urealyticum. Показания к применению препарата: Бактериальные инфекции, вызванные чувствительными к левофлоксацину микроорганизмами, у взрослых острый синусит; обострение хронического бронхита; внебольничная пневмония; неосложненные инфекции мочевыводящих путей; осложненные инфекции мочевыводящих путей (включая пиелонефрит); хронический бактериальный простатит; инфекции кожных покровов и мягких тканей; септицемия/бактериемия, связанная с указанными выше показаниями; инфекции брюшной полости; для комплексного лечения лекарственно-устойчивых форм туберкулеза. ПЭ: флебит; панцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, головная боль, головокружение, бессонница, неизвестная частота (постмаркетинговые данные) - бронхоспазм, аллергический пневмонит, диарея, рвота, тошнота; нечасто - боли в животе, диспепсия; повышение активности АЛТ, АСТ; повышение концентрации креатинина в сыворотке крови; сыпь, зуд, крапивница; токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, экссудативная многоформная эритема, реакции фотосенсибилизации, крапивница; анафилактический шок, грибковые инфекции, развитие резистентности патогенных микроорганизмов. Rp. : Tavanic 0,250 D.S. по 1т 2 раза в день не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости, для лечения инфекции, вызванной чувствительными к левофлоксацину микроорганизмами. 35. Амбробене Амбробене(амброксол). Фарм.группа- отхаркивающее муколитическое средство. Механизм действия: стимулирует серозные клетки желез слизистой оболочки бронхов Активируя клетки реснитчатого эпителия и снижая вязкость мокроты, улучшает мукоцилиарный транспорт. Амброксол активирует образование сурфактанта, оказывая прямое воздействие на альвеолярные пневмоциты 2 типа и клетки Клара мелких дыхательных путей. Показания. Острые и хронические заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся нарушением образования и отхождения мокроты (острый и хронический бронхит, пневмония; ХОБЛ; бронхиальная астма с затруднением отхождения мокроты; бронхоэктатическая болезнь) Побочные эффекты Общие нарушения: — аллергические реакции (крапивница, кожная сыпь, ангионевротический отек лица, одышка, зуд), лихорадка, слабость, головная боль,анафилактический шок. Со стороны ЖКТ: — тошнота, боли в животе, рвота, диарея, запор. Редко — сухость слизистой оболочки полости рта и дыхательных путей, экзантемы, ринорея, дизурия. Способ применения и дозы: Взрослым и детям старше 12 лет: По 1 таблетке 3 раза в день Сироп: Взрослым и детям старше 12 лет: в первые 2–3 дня лечения — по 2 мерных стаканчика (10 мл сиропа) 3 раза в день При неэффективности терапии увеличить дозу до 4 мерных стаканчиков (20 мл сиропа) 2 раза в день). В последующие дни по 2 мерных стаканчика (10 мл сиропа) 2 раза в день Rp.: Tab. Ambroxoli 0.03 D.t.d. № 10 Signa: Внутрь после еды по 1 таблетке 3 раза в день при острой бронхите 36. Варфарин WARFARIN 0,0025 по 2 т в день в течение 4 дней, далее контроль МНО. Антикоагулянт непрямого действия. Блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови, а именно - II, VII, IX и Х. Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36-72 ч от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течение 4-5 дней. Показания к применению препарата: лечение и профилактика тромбозов и эмболии кровеносных сосудов: острого и рецидивирующего венозного тромбоза, эмболии легочной артерии; вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда; профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца; лечение и профилактика преходящих ишемических атак и инсультов, профилактика послеоперационных тромбозов. ПЭ: рвота, тошнота, диарея, кумариновый некроз (Некроз обычно начинается с опухания и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц. Позднее поражения становятся некротическим). Ладонно-подошвенный синдром - вызывает геморрагии атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболиям, кожная сыпь, обратимое повышение концентрации ферментов печени, холестатический гепатит, васкулит, приапизм, алопеция и кальцификация трахеи. Rp.: Tab WARFARINI 0,0025 D.t.d. № 10 Signa: Внутрь по 2 т в день в течение 4 дней, ( под контролем МНО), для профилакти тромбообразования кровеносных сосудов 37. Плавикс PLAVIX (clopidogrel) Антиагрегант. Представляет собой пролекарство, один из активных метаболитов которого является ингибитором агрегации тромбоцитов. Активный метаболит клопидогрела селективно ингибирует связывание АДФ с P2Y12-рецептором тромбоцитов и последующую АДФопосредованную активацию комплекса гликопротеина IIb/IIIа, приводя к подавлению агрегации тромбоцитов. Благодаря необратимому связыванию тромбоциты остаются невосприимчивыми к стимуляции АДФ в течение всего оставшегося срока своей жизни (примерно 7-10 дней), а восстановление нормальной функции тромбоцитов происходит со скоростью, соответствующей скорости обновления тромбоцитов. Показания к применению препарата: инфаркт миокарда (с давностью от нескольких дней до 35 дней), с ишемический инсульт (с давностью от 7 дней до 6 месяцев), ОКС без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), включая пациентов, которым было проведено стентирование при чрескожном коронарном вмешательстве (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой); с ОКС с подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда) при медикаментозном лечении и возможности проведения тромболизиса (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой), фибрилляция предсердий (мерцательной аритмией), которые не могут принимать непрямые антикоагулянты и имеют низкий риск развития кровотечения (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой). Побочные эффекты: тромбоцитопения, лейкопения, эозинофилия; - нейтропения, сывороточная болезнь, анафилактоидные реакции, внутричерепное кровоизлияние, головная боль, парестезия, головокружение, глазные кровоизлияния (конъюнктивальные, в ткани и сетчатку глаза, кровотечение из операционной раны, васкулит, снижение АД, носовое кровотечение; бронхоспазм, интерстициальная пневмония, - желудочно-кишечное кровотечение, диарея, боли в животе, диспепсия, отклонение от нормы показателей функции печени, подкожные кровоподтеки, буллезный дерматит (токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, многоформная эритема) ангионевротический отек, эритематозная сыпь, крапивница, экзема плоский лишай, кровотечение из места пунктирования сосудов, увеличение времени кровотечения, уменьшение количества нейтрофилов, уменьшение количества тромбоцитов в периферической крови. Rp.: Tab. Plavixi 0,075 Da tales doses numero 14 Signa: Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки после перенесенного инфаркта миокарда. 38. Лозап Фармакологическое действие - гипотензивное. Гипотензивный препарат, является специфическим антагонистом рецепторов ангиотензина II (подтип АТ1). Не подавляет киназу II — фермент, разрушающий брадикинин. Снижает ОПСС, концентрацию в крови адреналина и альдостерона, АД, давление в малом круге кровообращения; уменьшает постнагрузку, оказывает диуретический эффект. Препятствует развитию гипертрофии миокарда, повышает толерантность к физической нагрузке у пациентов с сердечной недостаточностью. Показания препарата Лозап артериальная гипертензия; сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии, при непереносимости или неэффективности терапии ингибиторами АПФ). Противопоказания повышенная чувствительность к компонентам препарата; артериальная гипотензия; гиперкалиемия; дегидратация; беременность; период лактации; Побочные действия Со стороны нервной системы и органов чувств: 1% и более — головокружение, астения, утомляемость, головная боль, бессонница; менее 1% — беспокойство, нарушение сна, сонливость, расстройство памяти, периферическая нейропатия, парестезия, гипестезия, мигрень, тремор, атаксия, депрессия, синкопе, звон в ушах, нарушение вкуса, изменение зрения, конъюнктивит. Со стороны дыхательной системы: 1% и более — заложенность носа, кашель*, инфекции верхних дыхательных путей (повышенная температура тела, боль в горле, синусопатия*, синусит, фарингит); менее 1% — диспноэ, бронхит, ринит. Со стороны органов ЖКТ: 1% и более — тошнота, диарея*, диспептические явления*, боль в животе; менее 1% — анорексия, сухость во рту, зубная боль, рвота, метеоризм, гастрит, запор. Со стороны опорно-двигательного аппарата: 1% и более — судороги, миалгия*, боль в спине, грудной клетке, ногах; менее 1% — артралгия, боль в плече, колене, артрит, фибромиалгия. Со стороны сердечно-сосудистой системы: ортостатическая гипотензия (дозозависимая), сердцебиение, тахи- или брадикардия, аритмия, стенокардия, анемия. Со стороны мочеполовой системы: менее 1% — императивные позывы на мочеиспускание, инфекции мочевыводящих путей, нарушение функции почек, ослабление либидо, импотенция. Прочие: гиперкалиемия (калий сыворотки >5,5 ммоль/л). Rp.: Tab. Losap 0,05 N20 D.S. по 1 таблетке утром для лечения АГ 39. Мотилиум MOTILIUM 0,01 Противорвотное средство, центральный блокатор допаминовых рецепторов. Показания: Комплекс диспептических симптомов, часто ассоциирующийся с замедленным опорожнением желудка, желудочно-пищеводным рефлюксом, эзофагитом, чувство переполнения в эпигастрии, ранняя насыщаемость, ощущение вздутия живота, боль в верхней части живота;, метеоризм; тошнота, рвота; изжога, отрыжка желудочным содержимым или без него. Тошнота и рвота функционального, органического, инфекционного происхождения, вызванные радиотерапией, лекарственной терапией или нарушением диеты. Специфическим показанием является тошнота и рвота, вызванные агонистами допамина в случае их применения при болезни Паркинсона (такими как леводопа и бромокриптин). ПЭ: желудочно-кишечные расстройства; очень редко - преходящие спазмы кишечника, нарушение функциональных проб печени, экстрапирамидный синдром, судороги, сонливость, головная боль, анафилактические реакции, включая анафилактический шок, ангионевротический отек, аллергические реакции, крапивница, повышение уровня пролактина в плазме, обусловленное тем, что гипофиз находится вне гематоэнцефалического барьера, в редких случаях эта гиперпролактинемия может стимулировать появление нейро-эндокринных явлений, таких как галакторея, гинекомастия и аменорея, зуд, сыпь. Rp.: Tab. MOTILIUM 0,01 Da tales doses numero 30 S. внутрь по 1 таблетк 3 раза в день, для купирования приступов тошноты и рвоты. 40. Дюспаталин DUSPATALIN 0,2 200 мг (1 капс.) 2 за 20 мин до еды (утром и вечером). Капсулы следует проглатывать целиком, не разжевывая, запивая водой (не менее 100 мл) Спазмолитик миотропного действия. Оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру ЖКТ. Устраняет спазм без влияния на нормальную перистальтику кишечника. Показания— симптоматическое лечение боли, спазмов, дисфункции и дискомфорта в области кишечника, связанных с синдромом раздраженного кишечника;— симптоматическое лечение спазмов органов ЖКТ, в т.ч. обусловленных органическими заболеваниями. Побочное действие Аллергические реакции: крапивница, ангионевротический отек (в т.ч. лица), экзантема, реакции гиперчувствительности. Противопоказания — возраст до 18 лет (в связи с недостаточностью данных по эффективности и безопасности);— повышенная чувствительность к компонентам препарата. Rp.: «Duspatalin» 0,2 D.t.d.N. 10 in caps. S. Внутрь по 1 капсуле 2 раза в день за 20 мин до еды при кишечной или желчной колике Вопросы для подготовки к экзамену ПУЛЬМОНОЛОГИЯ 1.Пневмонии классификация, этиология, патогенез, клиника, особенности клинического течения в зависимости от вида возбудителя. Принципы лечения внебольничной и госпитальной пневмонии. Острая дыхательная недостаточность, неотложная терапия. ВТЭ. ПНЕВМОНИЯ (Пн) — острое инфекционное поражение нижних отделов дыхательных путей, подтвержденное рентгенологически, доминирующее в картине болезни и не связанное с другими известными причинами. Классификация. Этиология: 1) бактериальные (с указанием возбудителя); 2) вирусные (с указанием возбудителя); 3) орнитозные; 4) риккетсиозные; 5) микоплазменные; 6) грибковые (с указанием вида); 7) смешанные; 8) аллергические, инфекционно-аллергические; 9) неустановленной этиологии. П а т о г е н е з : 1) первичные; 2) вторичные. Клинико-морфологическая характеристика: 1) паренхиматозные — крупозные, очаговые; 2) интерстициальные. Локализация и протяженность: 1) односторонние; 2) двусторонние Тяжесть: 1) крайне тяжелые; 2) тяжелые; 3) средней тяжести; 4) легкие и абортивные. Течение: 1) острые; 2) затяжные.- до 4 нед не происходит полного разрешения. Также выделяют: Внебольничную и внутрибольничную, Пневмонию при иммунодефицитных состояниях, Аспирационную пневмонию. К внутрибольничным (нозокомиальным) относят те Пн, которые развились в течение 48—72 ч и более после поступления больного в стационар по поводу другого заболевания. Этиология. При внебольничных Пн в 80-90 % случаев возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Для внутрибольничных (нозокомиальных) Пн большое разнообразие, включающее грамотрицательную флору (энтеробактерии, синегнойная палочка, ацинетобактер), золотистый стафилококк и анаэробы. У больных с иммунодефицитом часто пневмоцисты,, вирусы, в том числе цитомегаловирусы, грибы, Nocardia spp., микобактерии. Патогенез. Чаще микрофлора попадает ингаляционно и аспирационно. Бронхогенный основной при первичных Пн. Гематогенным преимущественно при при сепсисе и общеинфекционных заболеваниях, а также при тромботическом генезе Пн. Лимфогенное распространение инфекции с возникновением Пн наблюдается лишь при ранениях в грудную клетку. Вначале адгезия микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток бронхиального дерева, чему значительно способствуют предшествующая дисфункция реснитчатого мерцательного эпителия и нарушение мукоцилиарного клиренса. Далее колонизация в эпителиальных клетках, инвазия и внутриклеточная персистенция микроорганизмов, выработка токсинов. Эти процессы приводят к воспалению альвеол и бронхиол и развитию клинических проявлений заболевания. Важную роль в развитии Пн играют факторы риска. К ним относят возраст (пожилые люди и дети); курение; хронические заболевания легких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта; иммунодефицитные состояния;; охлаждение; Клиническая картина. • Интоксикационный (общая слабость, разбитость, головные и мышечные боли, одышка, сердцебиение, бледность, снижение аппетита). • Синдром общих воспалительных изменений (чувство жара, озноб, повышение температуры тела, изменение острофазовых показателей крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, уровня фибриногена, а2-глобулинов, появление С-реактивного белка). • Синдром воспалительных изменений легочной ткани (появление кашля и мокроты, укорочение перкуторного звука), усиление голосового дрожания и бронхофонии, изменение частоты и характера дыхания, появление влажных хрипов, характерные рентгенологические изменения. • Синдром вовлечения других органов и систем — сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта, почек, нервной системы. В клинической картине атипичных Пн превалируют проявления общей интоксикации. Для аспирационных - развитие гнойно-деструктивных процессов в легких. Основные жалобы: кашель, выделение мокроты, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, одышка, нарушение общего самочувствия, повышение температуры тела. Кашель может быть сухим (в начальном периоде крупозной Пн, в течение всего заболевания при интерстициальной Пн) или с выделением мокроты (слизистой, слизисто-гнойной, гнойно-слизистой, кровянистой). «Ржавая» для крупозной Пн, кровянистая тягучая— для Пн, вызванных палочкой Фридлендера. Кровохарканье — одна из характерных особенностей пневмоний при микозах. Диагностика: Объективно: отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки; укорочение перкуторного звука в области проекции поражения , усиление голосового дрожания и бронхофонии в той же зоне; изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное и т.п.); появление патологических дыхательных шумов (влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы и крепитация). Очень скудны перкуторные и аускультативные данные при интерстициальных Пн любой этиологии. Плеврит (шум трения плевры или перкуторная тупость без дыхательных шумов), абсцесс легкого (тупость и резкое ослабление дыхания в 1-й фазе; притуплённый тимпанит, амфорическое дыхание, влажные сред-непузырчатые хрипы во 2-й фазе). Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Крупнокадровая флюорография и рентгенография в двух проекциях, производимая в динамике, помогают (с учетом клинической картины) поставить диагноз Пн. Бронхография - полости распада в легочной ткани, а также бронхоэктазы, вокруг которых при обострении возможны инфильтратив-ные изменения (так называемая перифокальная Пн). Бактериологическое исследование мокроты (или бронхиальных смывов) до назначения антибиотиков Анализ крови: острофазовые показатели крови и их динамике (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, повышенное содержание аз-глобулинов, фибриногена, появление СРБ, повышение уровня сиаловых кислот). Лечение. I. Лечебный режим и рациональное питание. соблюдение постельного режима, обильное питье, богатое витаминами и белками питание. И. Лекарственная терапия • Этиотропная терапия. При грамположительной микрофлоре предпочтительнее назначать полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, при грамотрицательной — фторхинолоны, аминогликозиды. Бензилпенициллин — 2 млн ЕД 4—6 раз Имипенем — 0,5 г 3 раза Левофлоксацин 0,5 г 1 раз 0,5 г 1 раз Моксифлоксацин 0,4 г 1 раз 0,4 г 1 раз Эффективность антибиотиков оценивают по прошествии 2—3 дней. Лечение внебольничной пневмонии. При проведении антибактериальной терапии в амбулаторных условиях выделяют две группы пациентов: 1-я группа — возраст менее 60 лет, сопутствующие заболевания отсутствуют; 2-я группа — возраст более 60 лет и/или имеются сопутствующие заболевания. Как правило, длительность антибактериальной терапии составляет 7—10 дней. Антибактериальная терапия пациентов 1-й группы. Препаратами выбора являются амоксициллин по 0,5—1 г 3 раза в сутки внутрь или амоксицил-лин/клавуланат по 0,625 г 3 раза в сутки. Антибактериальная терапия пациентов 2-й группы. Препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат по 0,625 г 3 раза в сутки или по 1 г ^ раза в сутки внутрь, цефуроксим по 0,5 г 2 раза в сутки внутрь. Альтер-ативными препаратами являются левофлоксацин по 0,5 г 1 раз в сутки нутрь, или моксифлоксацин по 0,4 г 1 раз в сутки внутрь, или цефтриаксон внутримышечно по 1—2 г 1 раз в сутки Лечение внутриболышчной пневмонии. амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки, цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 2—3 раза в сутки, или цефтриаксон внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 1 раз в сутки, Антибактериальная терапия внутрибольничной Пн, возникшей у пациен-т0в с сопутствующими факторами риска. имипенем внутривенно по 0,5 г 3—4 раза в сутки, или цефтазидим внут-оивенно по 1—2 г 2—3 раза в сутки или цефепим по 1—2 г 2 раза в сутки, или меропенем внутривенно по 0,5 г 3—4 раза в сутки Патогенетическая терапия. При тяжелых и затяжных Пн используют препараты иммуномодулирующего действия (интерферон, левамизол, зимозан, диуцифон, Т-активин, тималин). Для восстановления неспецифической резистентности организма назначают витамины А, С, Е, группы В, используют биогенные стимуляторы и адаптогенные средства (алоэ, настойки женьшеня и лимонника, жидкий экстракт элеутерококка). Бронхолитические средства и средства, разжижающие бронхиальный секрет (внутрь Nацетилцистеин, амбраксол, бромгексин, горячее щелочное питье).Брон-холитические препараты предпочтительно вводить ингаляционно: адрено-миметические средства — фенотерол (беротек), сальбутамол; антихолинергические средства — ипратропия бромид (атровент), внутрь — пролонгированные теофиллины (теопек, теотард). При затяжном течении Пн иногда решающую роль играет восстановление бронхиального дренажа с помощью бронхоскопической санации. При непродуктивном - (кодеин, либексин, тусупрекс, глауцина гидрохлорид, стоптуссин, синекод и пр.); при затрудненном отхо-ждении мокроты — отхаркивающие (настой травы термопсиса, корень алтея и пр.) и муколитические препараты (мукалтин, лазолван, флуимуцил). Наличие одышки и цианоза показание к кислородной терапии. При выраженной интоксикации и деструкции легочного инфильтрата проводят дезинтоксикационную терапию (внутривенное введение реополиглюкина, гемодеза и других растворов). Физиотерапевтическое воздействие. отвлекающие процедуры: банки, горчичники, горчичные обертывания, которые при невысокой температуре тела показаны с первых дней болезни, массаж грудной клетки и ЛФК. Период диспансеризации больных, перенесших Пн без осложнений, может составлять 6 мес, для всех остальных больных Пн — не менее года. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) при острой пневмонии обусловлена шунтированием крови в легких, что ведет к нарушению соответствия вентиляции и перфузии крови через воспаленные участки легких, когда кровь, проходя через эти участки, не обогащается кислородом из-за отсутствия в нихгазообмена. Это ведет к гипоксемии. Подобная же картина наступает при альвеолярном отеке легких, когда альвеолы выключаются из газообмена в связи с заполнением их жидкостью. Бронхоопазм или закупорка бронхов слизью также ухудшают вентиляцию в альвеолах. Лечение ОДН основывается на устранении в первую очередь причины, вызвавшей нарушение вентиляции или перфузии крови в легких. При бронхо-спазме назначают бронхолитические препараты (атропин, беротек, беродуал), при закупорке бронхов слизью улучшают дренаж, назначают отхаркивающие и муколитические средства или проводят бронхологи-ческую санацию. При гиперкоагуляции крови, нарушении капиллярного кровотока и развитии микротромбозов и ДВС-синдрома внутривенно вводят гепарин. Постоянную оксигенотерапию осуществляют 40 % смесью кислорода с воздухом и с помощью носовых катетеров или специальной маски. Необходим систематический контроль за содержанием в крови кислорода, углекислоты и кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови (рО2 60 мм рт. ст.; рСО2 60 мм рт. ст.), необходимо проводить больному искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), которую осуществляют так же под контролем содержания газов крови и КОС. 2.Хроническая обструктивная болезнь легких: классификация, этиология, патогенез, биологические маркеры. Хронический бронхит, клиника, лечение, профилактика, ВТЭ. Характеризуется частично обратимым снижением проходимости дыхательных путей, который носит прогрессирующий характер и связан с воспалительным ответом легких на пылевые частицы или дым. К ХОБЛ относятся хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких Факторы и группы риска. Внешние: Табакокурение, Профессиональное воздействие пыли и химических паров Дым от приготовления пищи и обогрева дома биоорганическим топливом, Респираторные инфекции в раннем детском возрасте, Бедность, низкий социально-экономический уровень жизни, тяжелая респираторная инфекция в детстве Внутренние: Дефицит альфа1-антитрипсина, Недоношенность Семейный характер заболевания, Генетическая предрасположенность Бронхиальная гиперреактивность Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных условиях. ХОБЛ следует заподозрить у пациентов старше 40 лет с жалобами на хронический кашель, хроническое выделение мокроты и одышку и/или с воздействием характерных для этой болезни факторов риска в анамнезе. Подавляющее большинство пациентов является активными курильщиками (стаж курения более 10 пачка-лет) или бывшими курильщиками (не курящими более 6 месяцев). Хронический кашель – один из ранних симптомов заболевания. Кашель считается хроническим, если пациент кашляет в течение 12 недель в течение года. При наличии клинических симптомов необходимо провести спирографию. Обструкция считается хронической, если она регистрируется 3 раза в течение года, несмотря на проводимую терапию. Снижение показателя ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 0,7 является диагностическим критерием ХОБЛ. Таблица 5 Степень тяжести: I легкая ОФВ1 ≥ 80% от должных значений II средняя 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных значений III тяжелая 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных значений IV крайне тяжелая ОФВ1 < 30% от должных значений Рентгенограмма органов грудной клетки:наличие булл и/или усиление бронхиального и сосудистого рисунка. Из биомаркеров, имеющих клиническое значение в терапии ХОБЛ, широко используется только α1-антитрипсин. Патогенез:. Вначале нарушения только при физической нагрузке (гиперсекреции слизи, дисфункции реснитчатого аппарата), а по мере прогрессирования и в покое (выявляются вентиляционные нарушения, легочная гипертензия и признаки легочного сердца). Гиперсекреция результат стимуляции лейкотриенами, протеиназами и нейропептидами мукоцитов. Сквамозная метаплазия приводит к нарушению клиренса, что способствует застою слизи и развитию хронического процессов. .Появляется первые клинические симптомы – кашель и отделение мокроты. Позже нарушение бронхиальной проходимости за счет 2 компонентов: обратимого и необратимого. Обратимый - спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой и гиперсекреция слизи, возникающие под влиянием большого спектра провоспалительных медиаторов, нейтрофилами, Т-лимфоцитами, макрофагами. Необратимый из-за нарушения эластических свойств легких, способствующих формированию эмфиземы легких. Альвеолы увеличиваются в объеме, что приводит к сдавлению капилляров и соседних бронхиол. Слизистые железы расширяются, количество бокаловидных клеток увеличивается. В бронхиальной стенке ремоделирование. Интима артерии за счет увеличения коллогена и гладкомышечных клеток утолщается, кровоток обеспечивается повышением давления в малом круге. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ (ХБ) - диффузное воспалительное поражение бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей летучими поллютантами и/или (реже) повреждением ви-русно-бактериальными агентами, сопровождающееся гиперсекрецией слизи, нарушением очистительной функции бронхов,. Бронхит может считаться хроническим, если больной откашливает мокроту на протяжении большинства дней не менее 3 мес подряд в течение более 2 лет подряд. ХБ подразделяются на первичный и вторичный. Первичный ХБ является самостоятельным заболеванием, не связанным с какими-то иными. Вторичный ХБ развивается на фоне других заболеваний, как легочных так и внелегоч-ный. Чаще носит локальный характер. С учетом характера воспалительного процесса ХБ бывает: катаральный, катарально-гнойный и гнойный. В классификацию также включены редко встречающиеся формы — геморрагический и фибринозный ХБ. По характеру течения : протекающий без обструкции и с обструкцией дыхательных путей. По уровню поражения бронхов — с преимущественным поражением крупных (проксимальный бронх) или мелких бронхов (дистальный бронхит) . Этиология. раздражающие и повреждающие поллютанты, неиндифферентные пыли, табачный дым, переохлаждение и перегревание). Меньшую роль играет вирусная (вирусы гриппа, аденовирусы), микоплазменная и бактериальная инфекция (пневмококк, гемофильная палочка, мораксел-ла), но ее значение резко возрастает при обострении ХБ. Внутренние причины (эндогенные факторы): патология носоглотки, изменение дыхания через нос; повторные ОРЗ, острые бронхиты и очаговая инфекция верхних дыхательных путей, нарушение местного иммунитета и обмена веществ (ожирение). Клиническая картина. Основные симптомы ХБ: кашель и выделение мокроты, симптомы общего характера (потливость, слабость, повышение температуры тела, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности и т.д) В начале болезни кашель малопродуктивный, часто сухой, отхождение мокроты обычно утром (при умывании). В фазе стойкой ремиссии жалоб нет. При катаральном бронхите кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, чаще по утрам, после физических упражнений. В начале болезни кашель не беспокоит больного. При гнойном и слизисто-гнойном в фазе обострения характерны симптомы общего характера: повышение температуры тела, потливость, слабость, головная боль, снижение работоспособности; изменения со стороны верхних дыхательных путей: ринит, боли в горле при глотании и др. Мокрота гнойная, одышка вследствие присоединения обструктивных нарушений. При аускультации: жесткое дыхание (при развитии эмфиземы может стать ослабленным) и сухие грубые жужжащие хрипы рассеянные, тембр которых зависит от калибра пораженных бронхов. Свистящие хрипы характерны для мелких бронхов. Выявляются признаки бронхиальной обструкции: удлинение выдоха, свистящие хрипы на выдохе. В начальном периоде болезни или в фазе ремиссии изменений лабора-торно-инструментальных показателей может не быть. Бронхография чаще не для подтверждения ХБ, а для диагностики бронхоэктазов. Бронхоскопия имеет большое значение в диагностике ХБ и его дифференциации. Исследование функции внешнего дыхания проводят с целью выявления рестриктивных и обструктивных нарушений легочной вентиляции. По спирограмме два относительных показателя: индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ) и показатель скорости движения воздуха — ПСДВ (отношение максимальной вентиляции легких — МВЛ к ЖЕЛ). Модиффицированный коэффициент Тиффно — ОФВ,/ФЖЕЛ — с целью дифференциальной диагностики с ХОБЛ. Для ХОБЛ ОФВ^ФЖЕЛ < 70 %, а при ХБ всегда выше 70 %. При развитии обструкции - снижение МВЛ и ОФВ,, превышающее степень уменьшения ЖЕЛ; снижается индекс Тиффно и увеличивается бронхиальное сопротивление на выдохе. Исследование газов крови и кислотно-основного состояния Электрокардиография необходима для выявления гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. Наиболее значимыми являются следующие признаки: выраженное отклонение оси QRS вправо; смещение переходной зоны влево (R/S< 1 в V4—V6); S-ТИП ЭКГ; высокий острый зубец Р в отведениях aVF, III, П. Клинический анализ крови иногда вторичный эритроцитоз, «Острофазовые» показатели; лейкоцитоз небольшой, в крови эозинофилия. Биохимическое исследование крови проводят для уточнения активности воспалительного процесса. Определяют содержание общего белка и его фракций, а также СРВ, сиаловых кислот и серомукоида в сыворотке крови. Повышение их уровня характерно для воспалительного процесса любой локализации. Решающая роль в оценке степени активности воспаления в бронхах принадлежит данным бронхоскопической картины, исследованию содержимого бронхов и мокроты. При неконтролируемом прогрессировании процесса следует проводить иммунологическое исследование крови и/или бронхиального содержимого. Исследование мокроты и бронхиального содержимого: При выраженном воспалении содержимое гнойное или гнойно-слизистое, много нейтрофилов, единичные макрофаги, скудно измененные клетки мерцательного и плоского эпителия. Обнаружение эозинофилов свидетельствует о аллергических реакциях. Лечение. Этиотропное лечение. Антибиотики с учетом чувствительности. Если определить невозможно, начинать лечение с полусинтетических и защищенных пенициллинов, макролидов. Ампициллин внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки, или амоксициллин внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки, или амоксициллин/клавуланат по 0,625 г 3 раз в сутки, или кларитроми-цин по 0,5 г 2 раза в сутки, или азитромицин по 0,5 г 1 раз в сутки. Лечение 7—10 дней. В случаях гнойного - фторхинолоны и цефалоспорины III—IV поколения: левофлоксацин внутрь по 0,5 г 1 раз в сутки, или моксифлоксацин внутрь по 0,4 г 1 раз в сутки, или цефаклор внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки. Патогенетическое лечение : муколитики и отхаркивающие: амброксол внутрь по 30 мг 3 раза в сутки, ацетил-цистеин внутрь по 200 мг 3—4 раза в сутки, бромгексин внутрь по 8—16 мг 3 раза в сутки. Терапия в течение 2 нед. Растительные препараты (термопсис, ипекакуана, мукалтин). В случае гнойной мокроты - флуимуцил с антибиотиком. Лечебная бронхоскопия . С целью ликвидации бронхоспазма применяют бронхорасширяющиеантихолинергические препараты (ипратропиум бромид — атровент, отечественный препарат — тровентол); комбинация атровента и фенотерола (беродуал) и метилксантины (эуфиллин). Эффективны также препараты пролонгироанного эуфиллина (теопэк, теотард, теобиолонг и пр.), которые назначают внутрь всего 2 раза в сутки. Лекарственные средства, подавляющие кашлевой рефлекс: при малопродуктивном кашле — либексин, тусупрекс, бромгексин, при надсадном кашле — кодеин, дионин, стоптуссин; ЛС, повышающие сопротивляемость организма: витамины А, С, группы В, биогенные стимуляторы. Иммунокорригирующие препараты: Т-активин или тималин (по 100 мг подкожно в течение 3 дней); Физио: диатермия, электрофорез хлорида кальция, кварц на область грудной клетки, массаж грудной клетки и занятия дыхательной гимнастикой. Санаторно -курортное лечение (Южный берег Крыма, сухая степная полоса) 3. Бронхиальная астма: этиология, современные представления о патогенезе, классификация, клиника, диагностика, осложнения. Ступенчатая терапия БА. Лечение в межприступный период, в период приступа удушья различной степени тяжести. ВТЭ, диспансеризация. Роль «Астма-Школы». Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, протекающее при участии большого количества клеток, продуцирующие различные медиаторы воспаления, особую роль играют тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. Почти у 10% населения земного шара отмечался хотя бы один приступ БА Этиология Наследственность. Выявлена связь некоторых антигенов гистосовместимости (HLA) с тяжестью течения БА;. Роль вегетативной нервной системы. На гладкомышечных клетках находятся β1-, β2- и α- адренорецепторы. Стимуляция β2-адренорецепторов снижает реактивность бронхов у больных бронхиальной астмой. Профессиональные факторы. К профессиональным сенсибилизаторам относятся соли платины, сложные биологические вещества растительного и животного происхождения, стимулирующие выработку IgE.Экологические факторы- поллютанты (выхлопные газы, дым, повышенная влажность, вредные испарения и др._). Питание. Ожирение. Пол. Мужской пол - фактор риска БА у детей в возрасте младше 14 лет. По мере взросления половые различия сглаживаются, и у взрослых распространенность БА у женщин превосходит распространенность у мужчин.Инфекции. Курение табака. Аллергены. ПАТОГЕНЕЗ: Центральным является неинфекционный воспалительный процесс в бронхах, который вызывается воздействием различных воспалительных клеток и выделяемых ими биологически активных веществ — медиаторов. В свою очередь воспаление бронхов ведет к развитию их гиперчувствительности и гиперреактивности, предрасполагая к констрикции. Главным механизмом патологического процесса является иммунный по I, III и IV типам реакций гиперчувствительности. Чаще других механизмы гиперчувствительности I типа (анафилактического, или атопического). Воспалительный процесс приводит к гипертрофии слизистых желез, гиперсекреции слизи и образованию слизистых пробок в просвете бронхов; При астме образуется густая, вязкая слизь, содержащая слущенный эпителий бронхов, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена. Изменения стенки бронхов. При астме количество клеток мерцательного эпителия уменьшается, а бокаловидные клетки увеличиваются. Обструкция усиливается на выдохе, так как происходит динамическое сужение дыхательных путей. Из-за обструкции часть воздуха задерживается, что приводит к перерастяжению легких и удлинению выдоха. Избыточное сопротивление дыхательных путей приводит к увеличению работы дыхания, что ведет к включению вспомогательных мышц, одышке. Шумное, свистящее дыхание — признак обструкции крупных бронхов, а приступы одышки и кашля чаще возникают при обструкции мелких бронхов. Классификация Интермиттирующая: Симптомы реже 1 раза в неделю, обострения кратковременные, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц, ОФВ1 или ПСВ≥80% от должных значений, Вариабельность ПСВ или ОФВ1<20% Легкая персистирующая: Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; Обострения могут влиять на физическую активность и сон, Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц ; ОФВ1 или ПСВ≥80% от должных значений ; Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1=20-30% Персистирующая средней тяжести: Ежедневные симптомы, Обострения могут влиять на физическую активность и сон, Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю,Ежедневный прием ингаляционных ß2-агонистов короткого действия,ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений, Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1>30% Тяжелая персистирующая: Ежедневные симптомы, Частые обострения ,Частые ночные симптомы, Ограничение физической активности, ОФВ1 или ПСВ ≤60% от должных значений, Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1>30% \Клиника. Основными симптомами являются эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. Существенное значение имеет появление после контакта с аллергеном, сезонная вариабельность симптомов и наличие родственников с бронхиальной астмой. Приступ удушья — наиболее типичный симптом астмы. Характерно вынужденное положение (часто сидя, держась руками за стол) с приподнятым верхним плечевым поясом, грудная клетка приобретает цилиндрическую форму. Больной делает короткий вдох и продолжительный выдох, сопровождаемый дистанционными хрипами. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры.Межреберные промежутки расширены, втянуты и расположены горизонтально. Перкуторно определяется коробочный лёгочный звук, смещение вниз нижних границ лёгких, экскурсия лёгочных полей едва определяется.Часто возникает боль в нижней части грудной клетки, связанная с напряженной работой диафрагмы. Приступу может предшествовать аура, проявляющаяся чиханием, кашлем, ринитом, крапивницей. При аускультации определяется ослабленное дыхание, сухие хрипы. Между приступами может не наблюдаться никаких признаков болезни. В межприступный период чаще всего свистящие хрипы при аускультации, подтверждающие наличие остаточной бронхиальной обструкции. Особым клиническим вариантом является кашлевой вариант, при котором единственным проявлением заболевания является кашель. Этот вариант чаще у детей, наиболее выраженные симптомы в ночное время при дневном отсутствии симптомов.. Бронхиальная астма физического усилия. У некоторых пациентов единственным триггером приступа является физическая активность. Приступ обычно через 5—10 мин после прекращения нагрузки и редко — во время нагрузки. Пациенты иногда отмечают длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30—45 мин. Методы диагностики 1. Физикальное обследование. 2. Оценка функции легких. 3. Спирометрия. 4. Пикфлоуметрия. 5. Исследование реактивности дыхательных путей. 6. Определение неинвазивных маркеров воспаления дыхательных путей. 7. Определение аллергологического статуса Спирометрия, в частности определение объема форсированного выдоха за 1_ю секунду (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ); пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ).Общепринятым критерием БА служит прирост ОФВ1 ≥12% и ≥200 мл по сравнению со значением до ингаляции бронхолитика. В норме отношение ОФВ1/ФЖЕЛ>0,75–0,80. Неинвазивное определение маркеров воспаления дыхательных путей. Для оценки активности воспаления в дыхательных путях при БА можно исследовать спонтанно продуцируемую или индуцированную ингаляцией гипертонического раствора мокроту на клетки воспаления – эозинофилы или нейтрофилы. Оценка аллергического статуса. Провокационные пробы с ингаляцией предполагаемого аллергена или сенсибилизирующего агента. Кожные пробы. Осложнения. Астматический статус. Астматическое состояние – это «необычный» по тяжести астматический приступ, резистентный к обычной для больного терапии бронходилататорами. Формирование этой резистентности связано с прогрессирующей функциональной блокадой b-адренорецепторов. Течение характеризуется последовательной сменой стадий. I стадия (стадия резистентности к симпатомиметикам), II стадия. (стадия "немого легкого")III стадия. Критерием ее развития является утрата контакта с медперсоналом. Нарастающая гипоксемия - и гиперкапния - РаС02 В качестве основных средств лечения астматического статуса используются ГКС и метилксантины. Дополнительными бронхолитическими мероприятиями могут выступать фторотановый наркоз и проводниковые блокады (звездчатого узла, каротидного гломуса, перидуральная). Лечение: СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ Интермиттирующее. Базисная терапия не требуется Легкая персистирующая. Препараты базисной терапии: ингаляционные глюкокортикоиды (500 мкг бекламетазона дипропионата) Другие варианты терапии: теофиллины или кромоны или антагонисты кальция. Персистирующая средней тяжести: ингаляционные ГКС + инг бета-2 агонисты длительного действия Другие варианты терапии: инг ГКС + теофиллины медленного высвобождения или инг ГКС+ бета-2 агонисты длительного действия или инг ГКС в более высокой дозы или инг ГКС+ анг лейкотриенов Тяжелое течение: инг ГКС (беклометазон 1000 мкг)+ инг бета2-агонисты длит действия+ теофиллин иои а лейкотриенов или перор бета-2 агонисы или пероральные ГКС β2 агонисты: Короткодействующие – сальбутамол 100-200 мкг, тербуталин, фенотерол Эффект через несколько минут после ингаляции, макс. 10-15 мин., длительность действия 2-6 часов. Применяют для купирования приступа астмы. Принцип лечения «по потребности», а не регулярно. Длительнодействующие – сальметерол 50-100 мкг 2 раза в сутки, формотерол12 мкг 2 раза в сутки. Эффект через 30 мин. Длительность действия 18 и более часов. Применяют с профилактической целью. Эуфиллин 2,4 %- 10-20 мл, для в/м 24 %-2-4 мл. ГКС: беклометазон низки1 500 мкг/сутки, средние 501-1000, высокие > 1000 мкг/сутки Стабилизаторы мембран тучных клеток: кромолин-натрий 2-10 мг * 4 р в сутки, недокромил – 4 мг*4 р в сутки Антагонисты лейкотриеновых рецепторов: Показания: аллергическая форма, аспирин-зав, астма физич напряжения Зафирлукаст: 20 мг*2 р, Сформировано 5 ступеней с увеличением объема терапии. Если текущая не обеспечивает контроль, нужно увеличить объем терапии, в случае поддержания возможно уменьшение объема Осмотр терапевтом 2-3 раза в год, пульмонологом, ЛОР-врачом, стоматологом, гинекологом - 1 раз в год. Общий анализ крови, мокроты, спирография 2-3 раза в год, ЭКГ - 1 раз в год. Аллергологическое обследование - по показаниям. Лечебно-оздоровительные мероприятия: дозированное голодание - 1 раз в 7-10 дней; иглорефлексотерапия, неспецифическая десенсибилизация 2 раза в год; лечебный микроклимат; психотерапия; санаторно-курортное лечение; исключение контакта с аллергеном; специфическая дисенсибили-зация по показаниям; дыхательная гимнастика. 4.Хроническое и острое легочное сердце: классификация, этиология, патогенез, клиника компенсированного и декомпенсированного легочного сердца, диагностика, лечение. ЛЕГОЧНЫЕ СЕРДЦЕ (ЛС) — это клинический синдром, обусловленный гипертрофией и/или дилатацией правого желудочка, возникшей в результате гипертензии в малом круге кровообращения, которая в свою очередь развивается вследствие заболевания бронхов и легких, деформации грудной клетки или поражения легочных сосудов. Классификация. Различают острое, подострое и хроническое ЛС. При остром легочная гипертензия в течение нескольких часов или дней, при подостром __ нескольких недель или месяцев, при хроническом — в течение нескольких лет. Острое ЛС наблюдается при легочных эмболиях или внезапном повышении внутригрудного давления, подострое — при раковых лимфангитах, торакодиафрагмальных поражениях. Хроническое ЛС при поражении бронхолегочного аппарата. Этиология. Все заболевания, вызывающие хроническое ЛС делят на 3 группы: 1) влияющие на прохождение воздуха в легких и альвеолах- ХОБЛ, ХБ, фиброзы; 2) на движение грудной клеткикифосколиоз, б-нь Бехтерева, ожирение; 3) поражающие легочные сосуды.- ТЭЛА, васкулиты, атеросклероз Патогенез. Основным механизмом является легочная гипертензия. Среди механизмов гипертензии различают анатомические и функциональные К анатомическим: облитерация или эмболизация; сдавление легочной артерии извне; значительное уменьшение русла в результате пульмонэктомии. К функциональным:сужение артериол при альвеолярной гипоксии и высоких величинах Ра СОг; повышение содержания метаболитов прессорного действия; увеличение минутного объема сердца; повышение вязкости крови. Легочная гипертензия приводит к гипертрофии правых отделов сердца (вначале правого желудочка, затем правого предсердия). В дальнейшем гипоксемия вызывает дистрофические изменения в миокарде правых отделов. При наличии признаков правожелудочковой недостаточности диагностируют декомпенсированное ЛС. Клиническая картина. Проявления хронического ЛС состоят из симптомов: • основного заболевания, приведшего к развитию хронического ЛС; • дыхательной (легочной) недостаточности; • сердечной (правожелудочковой) недостаточности. Дыхательная недостаточность При дыхательной недостаточности I степени одышка и тахикардия возникают лишь при повышенной физической нагрузке; цианоза нет. Показатели ФВД (МОД, ЖЕЛ) в покое норма; МВЛ снижается. Газовый состав крови не изменен. При дыхательной недостаточности II степени одышка и тахикардия при незначительном физическом напряжении. ОФВ, ЖЕЛ отклонены от нормы, МВЛ значительно снижена. Цианоз. В альвеолярном воздухе снижается Ра0з и увеличивается РаСОг. (РаО2 < 65 мм рт. ст., SaO2 < 93%), (PaCO 2 > 40 мм рт. ст.), При III степени одышка и тахикардия в покое; резко выражен цианоз. Значительно снижены показатели ЖЕЛ, а МВЛ невыполнима. Обязательны гипоксемия, гиперкапния; при исследовании КОС выявляется дыхательный ацидоз. Проявления сердечной недостаточности. .Компенсированное легочное сердце. Жалобы определяются основным заболеванием, а также той или иной степенью дыхательной недостаточности. Можно выявить признак гипертрофии правого желудочка — усиленную пульсацию, определяемую в прекардиальной области (в четвертом межреберье слева от грудины), эпигастральная пульсация. Аускультативно акцент или расщепление II тона над легочной артерией, шум Грехема—Стилла Показатели функции внешнего дыхания. Рентгенологически - выбухание конуса легочной артерии (лучше определяется в 1 -м косом положении) и расширение ее. Тогда может быть отмечено умеренное увеличение правого желудочка. Электрокардиография гипертрофии правого предсердия: (P-pulmonale) во II и III, aVF и в правых грудных отведениях. Ил признаки ГПЖ: высокие R в V 1,2, глубокий Sв V 5.6 Фонокардиография может помочь в графическом выявлении высокой амплитуды легочного компонента II тона, диастолического шума Грехема—Стилла. Импульсная допплеркардиография, магнитно-резонансная томография и радио-нуклидная вентрикулография. Измерение давления в правом желудочке и в легочной артерии с помощью катетера (в покое у здоровых 25—30 мм рт. ст.) Декомпенсированное легочное сердце. Изменение характера одышки: она становится более постоянной, увеличивается частота дыханий, одышка не уменьшается после бронходилататоров. Одновременно нарастает легочная недостаточность, достигая III степени (одышка в покое). Прогрессирует утомляемость и снижается трудоспособность, появляются сонливость и головные боли (результат гипоксии и гиперкапнии). Могут быть боли в области сердца. Иногда могут сочетаться с выраженным удушьем, возбуждением, резким общим цианозом. Жалобы на отеки, тяжесть в правом подреберье, увеличение размеров живота. При осмотре выявляется постоянно набухшие шейные вены, акроцианоз, пальцы и кисти рук холодные на ощупь, пастозность голеней, отеки нижних конечностей. Тахикардия, эпигастральная. При дилатации правого желудочка относительная недостаточность трикуспидального клапана, что обусловливает систолический шум , тоны сердца глухие. Печень из-под края реберной дуги, пальпация ее чувствительна или болезненна. Рентгенологически выраженное увеличение правых отделов, усиление сосудистого рисунка корней легких при. расширение правой нисходящей ветви легочной артерии — На ЭКГ — прогрессирование ГПЖ и ГПП, блокада правой ножки пучка Гиса, нарушения ритма (экстрасистолы). Нарастание давления в легочной артерии (выше 45 мм рт. ст.), замедление скорости кровотока, повышение венозного давления. В анализах крови - эритроцитоз, повышение гематокрита, увеличение вязкости крови, в связи с чем СОЭ у таких больных может оставаться нормальной даже при активности воспалительного процесса в легких. Лечение. Антибиотики, ГКС, вводимые интратрахеально и ликвидация бронхоспазма симпатомиметические средства; эуфиллин, особенно его препараты пролонгированного действия; холинолитические средства и блокаторы кальциевых каналов). отхаркивающие средства, а также постуральный дренаж, ЛФК. Оксигенотерапия с 30 % содержанием кислорода; гелий-кислородная смесь; Снижение давления в легочной артерии - введение эуфиллина, салуретиков, блокаторов альдостерона, аадреноблокаторов, блокаторов ангиотензинпревращающего фермента и особенно антагонистов рецепторов ангиотензина И. •Лечение правожелудочковой недостаточности: мочегонные, антагонисты альдостерона, периферические вазодилататоры (эффективны пролонгированные нитраты). КАРДИОЛОГИЯ 5. Инфекционный эндокардит этиология, патогенез, классификация, клиника, дифференциальный диагноз, лечение. Особенности течения у наркоманов и у лиц в старческом возрасте. Вклад новосибирских ученых в проблему (Ар.А.Демин и его школа). Профилактика ИЭ. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ (ИЭ) - полипозно-язвенное поражение клапанного аппарата сердца или пристеночного эндокарда (реже эндотелия аорты или крупной артерии), вызванное различными патогенными микроорганизмами или грибами и сопровождающееся тромбоэмбо-лиями, а также системным поражением сосудов и внутренних органов на фоне измененной реактивности организма. Наиболее часто заболевают ИЭ лица в возрасте 20—50 лет, несколько аще мужчины, чем женщины. Этиология. Среди вызывающих ИЭ возбудителей наиболее часто встречайся кокковая флора — стрептококки (зеленящий стрептококк ранее встре¬чался в 90 % случаев), а также стафилококки (золотистый, белый), энтеро¬кокк. Значительно реже причиной болезни является грамотрицательная фло¬ра _ кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиелла. В по¬следние годы важную роль стали играть патогенные грибы, протей, сарцины, бруцеллы, вирусы. Источники инфекции и бактериемии при ИЭ: • Операции в полости рта, Операции и диагностические процедуры в мочеполовой сфер «Малые» кожные инфекции. • Оперативное вмешательство на сердечно-сосудистой системе (в том числе протезирование клапанов),Длительное пребывание катетера в вен, Частые внутривенные вливания и эндоскопические методы исследо-вания. • Хронический гемодиализ (артериовенозный шунт). • Наркомания (внутривенное введение наркотиков). ИЭ может развиться на интактных клапанах — так называемый первичный эндокардит, а также на фоне предсуществующих (врожденных и при-обретенных) изменений сердца и его клапанного аппарата — так называемый вторичный ИЭ. Имеет значение в развитии ИЭ и ряд медицинских манипуляций (оперативные вмешательства в полости рта, катетеризация мочевого пузыря, Ректороманоскопия, установка внутривенного катетера. Наконец, имеет Так>ке значение ряд состояний, сопровождающихся снижением иммунитета: сахарный диабет, токсикомания, в том числе алкоголизм), ВИЧ-инфек-^ия, лечение мощными иммунодепрессантами. Патогенез. При наличии в организме очага инфекции под влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов, изменяющих реактивность и имунный статус организма, развивается бактериемия. Микроорганизмы из крови попадают на клапаны сердца, где создают в дальнейшем «вторичный» очаг инфекции. Фиксации и размножению микроорганизмов на эндокарде с формированием вторичного септическо-го очага способствуют дополнительные факторы. Деформация клапанов вследствие возникновения большого градиента давления, узости отверстия и изменения скорости кровотока создает условия, способствующие внеДрению инфекционных агентов в эндокард с образованием инфекционного очага. При поражении ранее интактного клапана происходят изменения, на-стающие нормальные свойства отдельных участков этого клапана в виде течности, экссудативных или пролиферативных процессов («интерстицианый вальвулит» — доклиническая фаза). Подобная ситуация возможна я при повреждении интимы крупных сосудов. Происходит снижение иммунитета (в основном клеточного) с развити¬ем вторичных иммунных нарушений (наряду с бактериальными антигена-мИ существуют и антигены тканевого происхождения, что приводит к об¬разованию иммунных комплексов, которые циркуляруют в крови и оседают на различные органы и ткани). В клинической картине заболевания принято выделять группы симптомов, обусловленных различными патогенетическими механизмами. Симптомы, обусловленные инфекционно-токсическим воздействием, протекают с интоксикацией различной степени выраженности и с повышени¬ем температуры. Рост бактерий сопровождается формированием вегетации с разрушением клапанов (развитие порока сердца). Происходит также генерализация процесса за счет гематогенного распространения инфекции. Отрыв фрагментов клапанных микробных вегетации способствует заносу инфицированных эмболов в различные участки сосудистого русла и усугубляет септические проявления. Одновременно эмболы, попадая с током крови в различные органы, вызывают развитие тромбоэмболических осложнений, проявляющихся симптомами инфаркта почки, миокарда, селезенки, сосудов глаз, кожи и т.п. Симптомы, обусловленные иммуновоспалительными механизмами, связаны с иммунной генерализацией процесса. Микроорганизмы, фиксированные на клапанах, вызывают длительную аутосенсибилизацию и гиперергическое повреждение органов и тканей организма. В этой стадии выявляются циркулирующие в крови и фиксированные в тканях (сердце, почки, печень, сосуды) иммунные комплексы. Иммунные и аутоиммунные нарушения обусловливают развитие васкулитов и висцеритов (иммунокомплексный нефрит, миокардит, гепатит, капиллярит и т.д.). В ряде случаев иммунные нарушения, называемые вторичными, могут развиваться с самого начала болезни, по существу в продромальном периоде. При дальнейшем прогрессировании болезни могут развиваться дистро¬фические изменения органов с их функциональной недостаточностью (наи¬большее значение имеют сердечная и почечная недостаточность, часто приводящая к смерти больных). Классификация следует выделять клинико-морфологические формы (первичный — развивающийся на интактных клапанах, при этом выделяется ИЭ у наркоманов; вторичный с указанием фона, на котором развился ИЭ), варианты течения (острый, подострый, затяжной), Функциональное состояние органов и систем. Острый ИЭ (быстропрогрессируюший) развивается, как правило, у лиц, Ранее не имевших поражения сердца, и клинически проявляется картиной общего сепсиса. Острый вариант ИЭ отличается очень высокой летальностью и длится не более 2 мес; однако при современных методах лечения иногда удается перевести его в подострый. Подострый ИЭ обычно длится более 2 мес; после проведения достаточно упорной терапии может наступить ремиссия. В последующем возможны Рецидивы болезни. Это наиболее частый вариант болезни. Затяжной ИЭ длится многие месяцы с периодами обострения и ремиссий. При благоприятном течении клинические проявления неяркие, лабораторные показатели и нарушения общего состояния незначительные. Заболевание обычно вызывают маловирулентные возбудители (чаще стрептококк); оно хорошо поддается лечению. Неблагоприятный вариант характеризуется вялым течением без ярких клинических проявлений, но с тяжелыми осложнениями и плохим прогнозом (больные погибают от про¬грессирующей сердечной недостаточности, нарастающей септической ин¬токсикации). Клиническая картина. Синдром воспалительных изменений и септицемии (лихорадка, оз-ноб, геморрагические высыпания, изменение острофазовых показателей крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, появление СРБ, по-вышение содержания фибриногена, а2-глобулинов, положительная гемокультура). • Интоксикационный синдром (общая слабость, выраженная потли-вость, головные боли, миалгии и артралгии, снижение аппетита, бледность кожных покровов с желтушным оттенком). • Синдром клапанных поражений (формирование порока сердца, чаще аортального или митрального прежде не измененных клапанов или присоединение новых поражений клапанов к ранее существовавшим). • Синдром «лабораторных» иммунных нарушений (наличие циркули¬рующих в крови иммунных комплексов, фиксированных иммунокомплекс-ных депозитов в почках, миокарде, сосудах; гипергаммаглобулинемия; по¬явление ревматоидного фактора; выявление противотканевых антител). • Синдром тромбоэмболических осложнений (очаговый нефрит, ин-фаркт миокарда, селезенки, кишечника, тромбоэмболии в мозг, сетчатку глаза, сосуды нижних конечностей и т.д.). • Синдром иммунных поражений органов и систем (диффузный гло-мерулонефрит, миокардит, гепатит, васкулит и т.д.). На I этапе диагностического поиска обращают внимание на жалобы, обусловленные инфекцией и интоксикацией, тромбоэмболическими осложнениями, поражением сердца, вовлечением в патологический процесс других органов и систем. Наиболее существенным для последующего диагноза следует считать одновременное появление жалоб, указывающих на инфекционный процесс и поражение сердца. В анамнезе обычно выявляются указания на перенесенный в прошлом ревматизм, приобретенный или врожденный порок сердца, а также эпизоды «немотивированной» длительной лихорадки или субфебрилитета. Начало заболевания часто связано с острой инфекцией или обострением хронической инфекции, а также с рядом врачебных манипуляций (экстракция зубов, аборты, тонзиллэктомия, катетеризация мочевого пузыря, сосудов, операции на сердце и т.д.). Особенно характерно сочетание повышения темперами тела может быть различной: при остром течении отмечается повышеие ДО 39 "С, тогда как при подостром и затяжном течении температура иожет быть субфебрильной. В анамнезе больных могут быть эпизоды длительного лечения антибиотиками (это бывает при рецидиве ИЭ у больных, ранее уже подвергавших¬ся лечению). На II этапе диагностического поиска наибольшее значение для постановки правильного диагноза имеет обнаружение: 1) поражения клапанов сердца; 2) поражения кожи и слизистых оболочек: цвет кожных покровов, на-поминающий «кофе с молоком», геморрагии, положительные симптомы Гехта (щипка) и Кончаловского—Румпеля—Лееде (жгута), а также узелки Ослера — болезненные гиперемированные плотные узелки на ладонной поверхности и кончиках пальцев, признак Лукина—Либмана (пятна Луки-на) — геморрагия на переходной складке конъюнктивы. Весьма типичным симптомом ИЭ является снижение массы тела, иногда значительное (на 15-20 кг); 3) увеличения селезенки и печени (спленомегалия часто наблюдается при ИЭ и почти никогда при ревматизме). На III этапе диагностического поиска проводят исследования, подтверждающие предварительный диагноз ИЭ и позволяющие сформулировать окончательный развернутый диагноз. Инструментальные исследования: • Получение положительной гемокультуры — наиболее важный диагностический признак ИЭ. Для подтверждения диагноза требуется не менее 2—3 анализов. Единичная положительная гемокультура должна интерпретироваться с большой осторожностью вследствие возможности случайного загрязнения. Большое значение имеют техника забора и посева крови, время посева (желательно на высоте лихорадки), использование обогащенных сред. Отрицательная гемокультура не исключает ИЭ. Переоценивать роль посевов крови нельзя, так как имеет значение только положительный результат в сопоставлении с клинической картиной. • В клиническом анализе крови наиболее важным для диагностики является повышение СОЭ до 50 мм/ч и более. В начале ИЭ выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; далее могут обнаруживаться лейкопения и гипохромная анемия. Диагностическое значение придают обнаружению гистиоцитов в крови, взятой из мочки уха. Содержание их более шести в поле зрения может свидетельствовать в пользу ИЭ. При биохимическом анализе крови выявляется увеличение содержания фибриногена, а 2глобулинов и резкое увеличение уровня гамма-глобулинов — до 30—40 относительных процентов. Как правило, оказываются положительными осадочные пробы (формоловая и тимоловая). • Кроме гипергаммаглобулинемии, показателями иммунных сдвигов являются обнаружение циркулирующих иммунных комплексов, снижение титра комплемента, появление ревматоидного (антиглобулинового) фактора, усиление реакции бластной трансформации лимфоцитов с ФГА (фитогемагглютинин) и бактериальными антигенами, выявление противоткане-вых антител. Как правило, при ИЭ в отличие от ревматизма титры анти-О-стрептолизина и антигиалуронидазы нормальные. • Анализ мочи позволяет выявить гломерулонефрит, проявляющийся протеинурией, цилиндрурией и гематурией. При высоких показателях про-теинурии можно предположить развитие амилоидоза (редко встречающееся осложнение ИЭ). Повышение содержания билирубина, трансаминаз указывает на поражение печени. • Прямой диагностический признак ИЭ — вегетацию на клапанах • дца _ можно обнаружить при эхокардиографии (ЭхоКГ), особенно если применяется чреспищеводная регистрация с помощью специального датчика. Диагностика. Распознавание ИЭ при развитой клинической картине заболевания не представляет существенных трудностей. В современной клинической практике применяют критерии, разработанные в 1994 г. D. Durack. Большие критерии: 1. Положительная гемокультура: типичные для ИЭ возбудители, выделенные их двух раздельно взятых проб крови, взятых с интервалом 12 ч, или во всех трех (или в большинстве проб из четырех и более посевов крови), взятых с более чем часовым интервалом. 2. Эхокардиографические признаки ИЭ: вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, впервые возникшая клапанная недостаточ¬ность, абсцесс или дисфункция протезированного клапана. Малые критерии: 1. Предшествующее поражение клапанов или частые внутривенные вве¬дения лекарств (в том числе и наркомания). 2. Лихорадка более 38 "С. 3. Сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, пятна Лукина. 4. Иммунные проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота (овальные с бледным центром геморрагические высыпания на глазном дне), ревматоидный фактор. 5. Положительная гемокультура, не соответствующая требованиям больших критериев, или серологические признаки активной инфекции всевозможных возбудителей ИЭ. 6. Эхокардиографические признаки, согласующиеся с ИЭ, но не удов¬летворяющие «большому» критерию («старые» вегетации, утолщение кла¬панных створок). 7. «Острофазовые» показатели, анемия, тромбоцитопения, гипергамма-глобулинемия, протеинурия, гематурия. ИЭ считается достоверным, если представлены: • два больших критерия; • один большой + три малых критерия; • пять малых критериев. ИЭ считается возможным, если нет полного набора признаков (как при достоверном диагнозе ИЭ), но есть признаки, не исключающие забо¬левание. ИЭ исключается, если: • доказан альтернативный диагноз, объясняющий проявления, типичные для ИЭ; • симптомы, напоминающие эндокардит, исчезли через 4 дня (или менее) антибиотической терапии; • отсутствовали морфологические признаки ИЭ на операции Лечение. При лечении больных ИЭ следует руководствоваться рядом правил: 1) использовать антибиотики, активные в отношении потенциаль-ных и установленных возбудителей; 2) применять бактерицидные антибио¬тики, так как в вегетациях микроорганизмы находятся в низкой метаболи¬ческой активности; 3) использовать антибиотики, обладающие синергиз¬мом; 4) вводить антибиотики парентерально для получения более высоких и предсказуемых сывороточных концентраций; 4) антимикробная терапия должна быть длительной для обеспечения стерилизации вегетации клапа¬нов; 5) антибиотическую терапию следует начинать как можно раньше. Следует различать эмпирическую антибиотикотерапию ИЭ и антибиотикотерапию ИЭ установленной этиологии (известна бактериальная флора). Эмпирическая антибиотическая терапия ИЭ при подостром течении: • пенициллин 12—24 млн ЕД/сут в равных дозах каждые 4 ч (4 нед) или • ампициллин 175 мг/(кгсут) внутривенно в равных дозах каждые 4 ч (4 нед) и гентамицин 3 мг/(кгсут) внутривенно или внутримышечно в 2—3 дозах (2 нед) или • ванкомицин 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч (4—6 нед) и гентамииин 3 мг/кг внутривенно или внутримышечно в 2—3 дозах (2 нед). При ИЭ установленной этиологии (зеленящий стрептококк используют также пенициллин в высоких дозах в сочета¬нии с гентамицином или антибиотики группы цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон), аминогликозидов (тобрамицин); препараты вводят, как правило, внутривенно или внутримышечно (не менее 4 нед). При ИЭ нестрептококковой этиологии целесообразно применять комбинированную терапию: пенициллин чаще всего комбинируют с аминоглико-зидами (гентамицином). Гентамицин применяют в дозах 240—320 мг/сут И—5 мг/кг) в виде курсового лечения: препарат вводят в течение 8 дней, за¬тем 5—7 дней перерыв, повторное введение препарата в течение 8 дней, сно¬ва перерыв, при необходимости проводят третий курс. Цель прерывистого лечения — предупреждение нефротоксического, гепатотоксического дейст¬вия препарата. У больных пожилого и старческого возраста суточная доза не должна превышать 240 мг. Вместо гентамицина может быть применен препарат этой же группы — сизомицин (2 мг/кг). Все препараты этой группы противопоказаны при почечной недостаточности и заболеваниях слухового нер¬ва. Тем не менее комбинация пенициллина с аминогликозидами является одной из наиболее эффективных при лечении ИЭ. При ИЭ стафилококковой этиологии весьма эффективны полусинтетиче¬ские пенициллины, устойчивые к ферменту пенициллиназе, продуцируемой стафилококком. Наиболее часто используют оксациллин (10—20 г/сут), а также ампициллин, ампиокс (10—16 г/сут). Эти препараты сочетают с гента¬мицином. При отсутствии эффекта от лечения следует назначать антибиоти¬ки цефалоспоринового ряда: клафоран 6—8 г внутривенно или внутримы¬шечно равными дозами каждые 6—8 ч (6 нед) в сочетании с сульфатом ами-кацина (1—1,5 г внутримышечно равными дозами каждые 8—12 ч в течение 14 дней с интервалом 14 дней); цефалотин (цефалотина натриевая соль) 8—12 г внутривенно или внутримышечно равными дозами каждые 6 ч (6 нед). При энтерококковой инфекции — пенициллин 20 000 000 — 30 000 000 ЕД внутривенно или внутримышечно каждые 4 ч (6 нед) в сочетании со стрепто¬мицином по 1 г внутримышечно равными дозами каждые 12 ч (4 нед). При недостаточном эффекте от данной комбинации препаратов назначают ампи¬циллин по 8—12 г внутримышечно равными дозами каждые 6 ч (6 нед) с ген¬тамицином в обычных дозах. Лечение грибкового ИЭ проводится амфотерицином (30—55 мг/сут); курс — не менее 40—50 дней. Используют также дифлюкан. В качестве антибиотиков резерва назначают вибрамицин, рондомицин, ФУзидин (2—3 г/сут). К основным антибиотикам, применяемым при ИЭ, относится также РИфампицин (в дозе 600—1200 мг в капсулах и внутривенно. Профилактика. У больных с пороками сердца и другими заболеваниями, которые могут осложняться ИЭ, необходима тщательная санация инфекционных очагов, раннее и энергичное лечение любой интеркуррент-ной инфекции. Следует профилактически использовать лечение антибиотиками короткими курсами у лиц с повышенным риском развития ИЭ (экстракция зубов, снятие зубных камней, тонзиллэктомия, удаление ка-тетера после урологических операций, фиброгастроскопия, колоноскопия и пр.). Согласно международным рекомендациям (2004 г.), ниже приводится схема профилактических мер при разного рода инвазивных вмеша-тельствах. При манипуляциях в полости рта (зубы, миндалины, придаточные па-зухи носа), фибробронхоскопии, эзофагоскопии, отсутствии аллергических реакций к пенициллину назначают внутрь амоксициллин 2 г за 1 ч до предполагаемого вмешательства; если прием внутрь по какимлибо причи¬нам невозможен, то амоксициллин или ампициллин вводят внутривенно в Дозе 2 г за 0,5—1 ч до предполагаемого вмешательства. При наличии аллергических реакций к пенициллину за 1 ч до инвазивного вмешательства назначают внутрь клиндамицин (600 мг) или азитро-мицин/кларитромицин (500 мг). При манипуляциях в урогенитальной области или фиброгастроскопии (колоноскопии) и отсутствии аллергических реакций к пенициллину в группе больных высокого риска — ампициллин или амоксициллин 2 г внутривенно + гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно за 0,5—1 ч до исследова¬ния или инвазивной манипуляции и через 1 ч после исследования — ампи¬циллин или амоксициллин 2 г внутрь; в группе больных умеренного рис¬ка — ампициллин или амоксициллин 2 г внутривенно за 0,5—1 ч до иссле¬дования или инвазивного вмешательства (или амоксициллин 2 г внутрь). При аллергических реакциях к пенициллину в группе больных высокого риска — ванкомицин 1 г более чем за 1—2 ч до процедуры + гентамиЦИн 1,5 мг/кг внутримышечно, а в группе больных умеренного риска анкомицин 1 г более чем за 1—2 ч до процедуры (без гентамицина). 6.Аортальные пороки сердца: этиология, патогенез нарушений гемодинамики, клиника, лечение. Стеноз устья аорты — патологическое состояние, при котором имеется препятствие на пути тока крови из левого желудочка в аорту. Различают три формы стеноза устья аорты: клапанный, подклапанный, надклапанный. Клапанный стеноз устья аорты обусловлен сращением створок аортального клапана. При подклапанном (субаортальном) стенозе клапаны аорты интактны, а препятствие кровотоку создается за счет выраженной гипертрофии выходного отдела левого желудочка. Этот тип порока относится к группе идиопатических кардиомиопатий и рассматривается в соответствующем разделе. Стеноз устья аорты (в данном разделе будет рассматриваться его клапанная форма) может наблюдаться в изолированном виде или в сочетании с аортальной недостаточностью, а также с пороками других клапанов (пре¬имущественно митрального). Этиология. Стеноз устья аорты у взрослых пациентов может быть обусловлен: 1) ревматизмом (80 % случаев); 2) врожденным поражением (все-го 5 % случаев); 3) дегенеративными изменениями ткани клапана с вклю¬чением солей извести (чаще встречается у лиц старше 60 лет). Патогенез. Стеноз устья аорты создает значительные препятствия для кровотока из левого желудочка в аорту. В связи с этим повышается давле ние в полости левого желудочка, что приводит к гипертрофии этого отдела сердца. Ни при каком ином приобретенном пороке сердца не развивается такой гипертрофии миокарда, как при стенозе устья аорты. В компенсации стеноза принимает участие мощный левый желудочек Поэтому порок длительное время протекает без расстройств кровообраще-ния, при этом показатели сердечного выброса остаются нормальными даже при физической нагрузке (за счет более интенсивной систолы левого пред¬сердия, обеспечивающей хорошее наполнение левого желудочка). При ос¬лаблении сократительной функции левого желудочка развивается его дила-тация, что приводит к гемодинамической перегрузке левого предсердия Повышенное давление из левого предсердия ретроградно передается на ле¬гочные вены и другие сосуды малого круга кровообращения (развивается пассивная легочная гипертензия). Значительной гипертрофии правого же¬лудочка обычно не наблюдается. В дальнейшем появляются застойные яв¬ления в большом круге кровообращения. Клиническая картина. Характерны наличие и выраженность следующих признаков: • Прямые («клапанные») признаки, обусловленные нарушением кровотока через устье аорты. • Косвенные признаки: а) «левожелудочковые», обусловлен¬ные компенсаторной гипертрофией; б) «сосудистые», обусловленные снижением сердечного выброса и нарушением кровотока в различных со-судистых областях. • Признаки застойных явлений в малом и большом круге кровообращения. На I этапе диагностического поиска в стадии компенсации порока обычно нет никакой важной для диагноза информации: больные не предъ-являют жалоб и могут выдержать большую физическую нагрузку, не произ¬водя впечатления больных людей. При более выраженном стенозе возмож¬ны жалобы, обусловленные нарушением кровотока в разных сосудистых областях: головокружения, головные боли, наклонность к обморокам, чув¬ство дурноты (при ухудшении мозгового кровообращения), сжимающие и давящие боли за грудиной (следствие снижения коронарного кровотока и повышения потребности гипертрофированного миокарда в кислороде). Все эти жалобы обычно появляются при физической нагрузке различ-ной интенсивности, когда необходимо повышенное кровоснабжение функ¬ционирующих органов, но наличие стеноза препятствует увеличению сер¬дечного выброса. При снижении сократительной функции левого желудочка появляется одышка при физической нагрузке, могут развиться приступы сердечной астмы. Застоем в большом круге кровообращения объясняются жалобы на уменьшение количества мочи, отеки ног, тяжесть в правом подреберье (вследствие увеличения печени). При возникновении указанных жалоб у лиц молодого возраста можно предположить наличие порока сердца, а у лиц среднего и пожилого возрас¬та — скорее ИБС, тем более если заболевание проявляется сжимающими и давящими болями в области сердца. Церебральные жалобы позволяют предположить артериальную гипертонию или атеросклероз сосудов головного мозга. Если у больных в анамнезе были четкие указания на перенесенную ревматическую атаку, то первые симптомы порока обычно возникают через много лет (до 10—15 и более) после нее (в отличие от митрального порока). На II этапе диагностического поиска следует прежде всего выявить пря-иЫе признаки, на основании которых можно поставить диагноз стеноза устья аорты. К ним относится определяемый при аускультации систоличе¬ский шум во втором межреберье справа от грудины, а также в точке Бот¬кина в сочетании с ослаблением (или исчезновением) II тона; I тон также ослаблен. Систолический шум связан с затруднением кровотока через устье аорты, ослабление II тона обусловлено малой подвижностью ригид¬ных (часто с отложением солей кальция), сращенных между собой створок клапана аорты. Систолический шум интенсивный, имеет грубый (скребу¬щий или «рокочущий») тембр, хорошо проводится на сосуды шеи. Шум лучше слышен при положении больного на правом боку и задержке дыха¬ния в фазе выдоха, а также после приема нитроглицерина. В области наи¬большей громкости шума тоны наиболее ослаблены. При умеренно выраженном стенозе в точке Боткина или над верхуш-кой сердца может выслушиваться добавочный тон в систоле — так назы-ваемый систолический щелчок (тон «изгнания»). Этот признак указывает на сохранившуюся подвижность створок клапана аорты. Интенсивный шум имеет свой эквивалент в виде систолического дрожания. Косвенные признаки («левожелудочковые») позволяют судить о степени выраженности стеноза устья аорты. При выраженном стенозе можно опре¬делить усиление верхушечного толчка. В периоде компенсации обычно он не смещен или незначительно смещен влево. По мере развития сердечной недостаточности верхушечный толчок увеличивается по площади и смеща¬ется влево и вниз, что отражает дилатацию левого желудочка. При перкус¬сии левая граница сердца смещается кнаружи. Степень увеличения сердца, определяемая перкуторно, прямо зависит от стадии порока: чем больше увеличено сердце, тем более выражен порок и более выражено снижение сократительной функции левого желудочка. «Сосудистые» симптомы обусловлены снижением сердечного выброса, что выражается в бледности кожных покровов, снижении систолического артериального давления, малом медленном пульсе. Чем выраженнее порок, тем значительнее изменены артериальное давление и пульс. Однако у части больных может быть артериальная гипертония как следствие включения ренинангиотензинного механизма в связи с уменьшением почечного кро¬вотока в условиях сниженного сердечного выброса. При развитии правожелудочковой недостаточности можно выявить со¬ответствующие симптомы в виде увеличения печени, набухания шейных вен, цианоза, отеков нижних конечностей. На III этапе уточняют прямые и косвенные признаки порока, а также исключают ряд заболеваний, сходных по своей симптоматике со стенозом Устья аорты. При рентгенологическом исследовании в периоде компенсации порока Размеры сердца не увеличены или незначительно увеличен левый желудо¬чек. С развитием сердечной недостаточности происходит увеличение лево¬го желудочка, затем левого предсердия и, наконец, правого желудочка. Из¬менения аорты выражаются в постстенотическом расширении ее началь¬ной части. Сильные вихревые движения крови вызывают выбухание стенки аорты, при этом часто наблюдаемые повреждения эластических элементов стенки аорты усиливают аневризматическое выпячивание. В месте расши¬рения аорты выявляется усиленная пульсация. Она может быть обнаружена и при пальпации в яремной ямке. Отложение извести в ткань клапана Можно обнаружить при рентгенографии. Изменения сосудов малого круга в виде признаков венозной легочной гипертензии выявляются лишь при развитии сердечной недостаточности. При электрокардиографическом исследовании определяется различной степени выраженности синдром гипертрофии левого желудочка: при уме¬ренно выраженном стенозе и в начальных стадиях болезни ЭКГ может быть не изменена или на ней отмечаются начальные признаки гипертро¬фии в виде увеличения амплитуды комплекса QRS в отведениях V56. При выраженном пороке появляются изменения конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента ST и негативного зубца Т в отведе¬ниях V56, I, aVL. В далеко зашедших случаях на ЭКГ определяется полная блокада левой ножки пучка Гиса. При эхокардиографическом исследовании обнаруживают утолщение мио¬карда (задней стенки и межжелудочковой перегородки), деформацию ство¬рок клапана аорты и нарушение их подвижности. При дегенеративных из¬менениях клапана аорты выявляется кальциноз створок, часто сочетаю¬щийся с кальцинозом аортального кольца. ФКГ уточняет данные аускультации, выявляя уменьшение амплитуды II тона, а также I тона и систолический шум ромбовидной формы. Сис-толический шум начинается через небольшой интервал после I тона и заканчивается до начала II тона. Если максимальная амплитуда шума регистрируется во второй половине систолы, то стеноз устья аорты выра-жен значительно. Аортальный компонент II тона ослаблен, чего не на-блюдается при стенозе устья аорты атеросклеротического происхождения. При выраженном пороке регистрируется парадоксальное расщепление II тона: легочный компонент появляется раньше аортального, интервал между ними на высоте вдоха уменьшается. У части больных на ФКГ ре¬гистрируется IV тон сердца — признак гемодинамической перегрузки ле¬вого желудочка. Зондирование полостей сердца и ангиокардиография проводятся лишь при показаниях к хирургическому лечению порока. Цель этих исследова¬ний — определение точной локализации и выраженности клапанного пора¬жения, величины градиента давления «левый желудочек — аорта», площади аортального отверстия. Течение. Характер изменений клинических проявлений стеноза устья аорты соответствует эволюции гемодинамических расстройств. * Первый период — компенсация порока усиленной работой левого желудочка. В этих случаях порок иногда выявляют случайно, так как боль¬ные не предъявляют жалоб. Однако при выраженном стенозе могут быть жалобы, связанные со сниженным сердечным выбросом и нарушением кровотока в отдельных сосудистых областях. У всех больных определяются «клапанные» признаки порока, наличие и выраженность «левожелудочко-вых» и «сосудистых» признаков обусловливаются степенью стенозирования устья аорты. * Второй период — нарушения сократительной функции левого желудочка. Проявляется приступами одышки (часто по ночам в виде сердечной астмы) или приступами стенокардии, также часто возникающими по ночам. * Третий период — правожелудочковой недостаточности с развитием застойных явлений в большом круге кровообращения. В этот период одышка может несколько уменьшаться за счет «перемещения» застойных явлений в большой круг. Обычно период сердечной недостаточности длится относительно короткое время (1—2 года). Устойчивость нарушений кровообращения является весьма характерным признаком данного порока. 190 Осложнения. Все осложнения порока связаны с нарушением сократительной функции левого желудочка и относительной недостаточностью ронарного кровообращения (в условиях повышенной потребности ги-рТрофированного миокарда в кислороде). Развивающаяся левожелудочковая недостаточность по сути является этапом в развитии порока. Коронарная недостаточность может обусловить развитие острого инфаркта миоарда. Нарушения ритма нетипичны для стеноза устья аорты, однако иногда может развиться мерцательная аритмия. Некоторые больные со стенозом устья аорты умирают внезапно. Это больные с бессимптомным течением, а также лица с приступами стенокардии, обмороками, левожелудочковой недостаточностью и выраженными признаками гипертрофии левого желудочка на ЭКГ. Стеноз устья аорты является пороком, на фоне которого может раз-виться инфекционный эндокардит. Диагностика. Диагноз стеноза устья аорты может быть поставлен при обнаружении прямых («клапанных») признаков. Левожелудочковые и сосудистые признаки не являются обязательными для постановки диагноза, однако их наличие и степень выраженности указывают на выраженность стенозирования устья аорты. Трудности в диагностике обусловлены возможностью бессимптомного течения порока сердца и схожестью симптоматики стеноза устья аорты с другими заболеваниями. Они усугубляются еще тем обстоятельством, что при данном пороке косвенные симптомы наблюдаются лишь у 25 % боль-ных, а у остальных отсутствуют либо нерезко выражены. В связи с этим врач, не выявляя гипертрофии левого желудочка, изменений пульса и АД, не склонен считать больным человека, не предъявляющего никаких жалоб, несмотря на наличие у него систолического шума во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. Можно выделить ряд типичных си¬туаций, при которых диагностика порока проводится несвоевременно. В начальных стадиях порок сердца не диагностируется, так как больные не предъявляют жалоб и не производят впечатления больных людей. Сис¬толический шум во втором межреберье расценивается как функциональ¬ный, а на ослабление II тона не обращают внимания. Однако функцио¬нальный систолический шум имеет мягкий, дующий тембр, занимает лишь середину систолы. Шум обычно проводится к верхушке сердца. Возможная причина такого шума — систолическая вибрация растянутого корня аорты. • У лиц среднего возраста шум расценивается как выражение атеро-склероза аорты и диагноз порока сердца не ставится. Ослабление II тона (а тем более его отсутствие) помогает поставить правильный диагноз. • При сильных загрудинных болях и изменениях на ЭКГ в виде по-явления негативных зубцов Т в левых грудных отведениях у лиц среднего и пожилого возраста ставят диагноз ИБС (стенокардия покоя или напря-жения). Однако стенокардия у таких больных — лишь один из симптомов, а не главное проявление болезни. Обнаружение прямых («клапанных») признаков позволяет правильно интерпретировать жалобы больных. Раз-вивающиеся у больных со стенозом устья аорты мелкоочаговые инфаркты миокарда (с резорбционно-некротическим синдромом) также следует расценивать как осложнение порока сердца, а не как самостоятельное забо-левание. • У части больных со стенозом устья аорты может наблюдаться арте-риальная гипертония, что в сочетании с «сосудистыми» признаками (го-ловные боли, головокружения, наклонность к обморокам) можно расце-пить как проявление гипертонической болезни. Основой дифференявляется правильный учет первичных симптомов порока (данные аускуль-тации и эхокардиографии). • В стадии тотальной сердечной недостаточности яркие симптомы правожелудочковой недостаточности, признаки относительной недостаточ¬ности митрального и трехстворчатого клапанов, значительное увеличение сердца, мерцание предсердий настолько впечатляют врача, что он не обра¬щает внимания на грубый систолический шум и резкое ослабление II тона Между тем учет анамнестических данных, анализ особенностей систоличе¬ского шума, очень часто наблюдаемый на ЭКГ синдром гипертрофии лево¬го желудочка позволяют правильно диагностировать стеноз устья аорты. Лечение. Больных с сердечной недостаточностью, развивающейся при стенозе устья аорты, лечат по общепринятым принципам. При выраженном ангинальном болевом синдроме следует назначать пролонгированные радреноблокаторы в небольших дозах, оказывающие антиангинальный эффект. Они сокращают конечный систолический и ко-нечный диастолический объем левого желудочка, вследствие чего потреб¬ность миокарда в кислороде уменьшается, улучшается его сократительная функция. Антиангинальный эффект оказывает также кордарон, однако его следу¬ет назначать лишь при сохраненной сократительной функции миокарда, так как это средство обладает нерезко выраженным отрицательным ино-тропным свойством. Кроме этих препаратов, антиангинальным действием обладает верапамил. Хирургическое лечение (имплантация искусственного клапана) показа¬но больным с выраженными признаками заболевания, если при зондиро¬вании сердца определяется градиент давления «левый желудочек — аорта», равный 50 мм рт. ст. и более, давление в левом желудочке 200 мм рт. ст. и выше или если площадь аортального отверстия 0,75 см2 и менее. Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность) — патологическое состояние, при котором в период диастолы створки клапана не закрывают полностью просвет аорты и вследствие этого происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек (так называемая аортальная регургитация). При данном пороке имеется дефект створок клапана в виде их укорочения и сморщивания, что иногда сочетается с перфорацией ство¬рок. Поражение клапана может сочетаться с поражением корня аорты и расширением клапанного кольца, что усугубляет аортальную регургитацию. Встречается также неполное смыкание клапана (при их анатомической целостности) вследствие резкого расширения аортального клапанного кольца (атеросклероз аорты, стойкая высокая артериальная гипертония, воспали¬тельные изменения аорты). Этиология. Недостаточность клапана аорты может быть вызвана: 1) ревматизмом; 2) инфекционным эндокардитом; 3) сифилитическим аортитом; 4) дегенеративными изменениями ткани клапана с включением солеи кальция; 5) тупой травмой грудной клетки; 6) диффузными заболеваниями соединительной ткани (болезнь Бехтерева, ревматоидный полиартрит, сис¬темная склеродермия, дерматомиозит); 7) врожденными поражениями (двустворчатый клапан, сочетание недостаточности клапана аорты с други¬ми врожденными пороками). Наиболее частой причиной порока является ревматизм, несколько реже — инфекционный эндокардит. Остальные причины встречаются зна-чительно реже. Патогенез. Основные гемодинамические сдвиги вызваны значительным обратным током крови из аорты в левый желудочек («аортальная регурги задана аорты. Объем возвращающейся крови зависит в основном от площади незакрытой части аортального отверстия. Для сохранения нормаль¬ной гемодинамики систолический выброс увеличивается на такое же коли¬чество крови, какое возвращается в левый желудочек во время его диасто¬лу. Вследствие такой гемодинамической перегрузки левый желудочек ди-латируется и гипертрофируется. Более полноценному кровоснабжению органов и тканей способствуют следующие компенсаторные механизмы: тахикардия, снижение перифери¬ческого сосудистого сопротивления, удлинение систолы и укорочение фазы изометрического сокращения. Компенсация длится долгое время за счет мощного левого желудочка. При снижении сократительной функции последнего возникает гиперфункция левого предсердия. Если давление в полости левого предсердия превысит 25 мм рт. ст., то возникает легочная гипертензия (венозная, или «пассивная») с реакцией правых отделов серд¬ца. В дальнейшем возможно развитие правожелудочковой недостаточности. Клиническая картина. Определяют клиническую картину наличие и вы¬раженность следующих признаков. • Прямые («клапанные») признаки, обусловленные нарушением функционирования клапана аорты. • Косвенные признаки: а) «левожелудочковые», обусловлен¬ные компенсаторной гиперфункцией и гипертрофией левого желудочка; б) «сосудистые», обусловленные нарушением кровотока в различных сосудистых областях вследствие увеличения сердечного выброса и резкого колебания давления в артериальном русле. • Признаки застойных явлений в малом и большом круге кровообращения. На I этапе диагностического поиска в стадии компенсации порока больные не предъявляют жалоб на сердце и активно к врачу не обращают¬ся. Выявить порок сердца можно случайно при обращении больного к вра¬чу совершенно по другому поводу. При выраженном пороке и значитель¬ных изменениях гемодинамики (даже до развития сердечной недостаточно¬сти) часть больных предъявляют жалобы, обусловленные значительным выбросом крови из левого желудочка и резкими колебаниями давления в артериальной системе. К ним относятся ощущение усиленной пульсации сосудов шеи, сердцебиения, усиливающиеся при физической нагрузке, ко¬гда выброс сердца еще более увеличивается. У некоторых больных могут появиться боли в грудной клетке типа стенокардии, головокружения, дур¬нота, наклонность к обморокам, которые, как и у больных со стенозом Устья аорты, зависят от нарушения мозгового и коронарного кровотока, ^ти явления наблюдаются при выраженном дефекте клапана, когда боль¬шая часть крови из аорты попадает опять в левый желудочек и в артери-альной системе во время диастолы давление значительно падает. Одышка развивается лишь при снижении сократительной функции леого желудочка, вначале при физической нагрузке, а затем в покое, принимая характер приступов сердечной астмы. Лучше всего шум выслушивается в третьем—четвертом межреберье v левого края грудины, т.е. по току крови из аорты в левый желудочек. Такая локализация шума отмечается при пороке ревматического происхождения При сифилитическом пороке шум более грубого тембра и лучше выслуши¬вается во втором межреберье справа от грудины (в «классической» точке выслушивания клапана аорты). По-видимому, это обусловлено лучшим проведением шума в данную область вследствие значительного уплотнения стенки аорты. Второй главный признак — ослабление или полное исчезновение II то¬на в результате сморщивания створок клапана аорты. Степень ослабления звучности II тона пропорциональна выраженности дефекта клапана. Одна¬ко этот признак не всегда характерен для порока сердца сифилитического происхождения, при котором створки могут быть поражены нерезко, а регургитация обусловлена резким расширением корня аорты. Уплотненная стенка аорты хорошо проводит звук, возникающий при закрытии умеренно измененных клапанов. Кроме этих патогномоничных признаков, часто от¬мечаются и другие, но не обязательные аускультативные признаки. К ним относятся ослабление I тона вследствие отсутствия периода замкнутых кла¬панов во время систолы левого желудочка, а также систолический шум во втором межреберье справа от грудины. Этот шум обусловлен относитель¬ным стенозом устья аорты (ширина устья нормальная, однако сердечный выброс значительно увеличен) или сопутствующим клапанным стенозиро-ванием. Систолический шум проводится на сонные артерии и в яремную ямку. Косвенные признаки («левожелудочковые») появляются при достаточно выраженном пороке. Они являются реакцией левого желудочка на изме¬ненную внутрисердечную гемодинамику и выражаются в усиленном и раз¬литом верхушечном толчке, смещенном влево и вниз, смещении влево ле¬вой границы сердца. При развитии легочной гипертензии и правожелудочковои недостаточ¬ности обнаруживаются соответствующие симптомы. На Ш этапе диагностического поиска уточняют прямые и косвенные признаки, а также исключают ряд заболеваний, сходных по своей симпто-матике с аортальной недостаточностью, окончательно решают вопрос об этиологии порока. При рентгенологическом исследовании в периоде компенсации порока размеры сердца незначительно увеличены. При выраженной аортальной недостаточности сердце значительно расширено за счет левого желудочка. Тень аорты обычно диффузно расширена, амплитуда ее пульсации, как и пульсации левого желудочка, увеличена. При развитии сердечной недостаточности появляются признаки легоч-ной гипертензии, а в дальнейшем — увеличение правого желудочка. Эхокардиография выявляет расширение полости левого желудочка и корня аорты, нарушение движения створок клапана. При допплерографии выявляют струю регургитации из аорты в левый желудочек. В зависимости от длины струи регургитации выделяют три степени недостаточности аор¬ты (I степень — длина струи не более 5 мм от створок аортального клапа¬на; II степень —5—10 мм; III степень — более 10 мм, струя регургитации продолжается дальше створок митрального клапана к верхушке левого же¬лудочка). Данные электрокардиограммы имеют большое значение как в оценке тяжести порока, так и в определении выраженности изменений миокарда. При нерезком пороке ЭКГ может быть неизмененной. Если порок выра-женный, на ЭКГ появляются признаки гипертрофии левого желудочка, ко-торые отличаются от таковых на ЭКГ больных со стенозом устья аорты. Эти признаки заключаются в следующем: увеличивается амплитуда зубца R в отведениях V56 и S в отведениях Vu, появляются высокие заостренные зубцы Т в отведениях V5 6. При развитии сердечной недостаточности отмечаются характерные изменения конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента ST в отведениях V5 6, в этих же отведениях зубец Т становится двухфазным или негативным. На ФКГ выявляются типичные признаки: диастолический шум, начи-нающийся вслед за II тоном и убывающий по интенсивности. Часто регистрируется усиление III и IV тонов, обусловленное объемной гемодинамической перегрузкой левого желудочка. Амплитуда II тона снижена, в ряде случаев регистрируется «сопутствующий» систолический шум, убывающий по интенсивности и занимающий не более половины (реже 2/з) систолы. Зондирование полостей сердца и крупных сосудов производят лишь при Уточнении показаний к хирургическому лечению (замена клапана аорты Искусственным протезом). В случае выраженного порока определяются значительное снижение диастолического давления в аорте, увеличение сер¬дечного выброса, объема регургитации. При ангиокардиографии выявляет¬ся увеличение конечного диастолического объема. Течение. Клинические проявления порока отличаются значительным Разнообразием. Недостаточность кровообращения может отсутствовать длительное время, однако, возникнув, симптомы декомпенсации держатся стойко и, несмотря на интенсивное лечение, почти никогда полностью не исчезают. Причина сердечной недостаточности — дистрофия миокарда вследствие длительной гемодинамической перегрузки, а также повреждение его по¬вторными ревматическими «атаками». Условно выделяют три периода те¬чения порока. * Первый период — усиленная работа левого желудочка. * Второй период — нарушение сократительной функции левого желу¬дочка и более или менее острое развитие легочной гипертензии. В этот пе¬риод возникают приступы сердечной астмы и может наступить смерть. * Третий период — развитие правожелудочковой недостаточности, мо¬жет уменьшиться одышка за счет снижения давления в легочной артерии. Период сердечной недостаточности у больных аортальным пороком длится недолго (2—3 года) в отличие от больных митральными пороками. Осложнения. У больных с аортальной недостаточностью осложне¬ний, типичных только для этого порока, не наблюдается. Развивающаяся левожелудочковая недостаточность является этапом в развитии порока, так же как и коронарная недостаточность. Нарушения ритма сердца (в частно¬сти, мерцательная аритмия) наблюдаются нечасто, обычно лишь в стадии тотальной сердечной недостаточности. Недостаточность клапана аорты является пороком сердца, на фоне ко¬торого может развиться инфекционный эндокардит. Диагностика. Диагноз порока ставят на основании прямых («клапан-ных») признаков. Признаки увеличения левого желудочка, выявляемые различными методами, а также симптомы, обусловленные увеличенным сердечным выбросом и колебанием давления в артериальном русле, не яв¬ляются обязательными. Их наличие и степень выраженности указывают лишь на степень поражения клапанного аппарата. Существенную помощь оказывает эхокардиографическое исследование. Трудности в диагностике обусловливаются схожестью симптоматики аортальной недостаточности и других болезней сердца и возможностью бессимптомного течения порока. * В начальных стадиях, при незначительной выраженности поврежде^ ний клапана, можно не выявить порок, так как типичный диастолический шум небольшой интенсивности и локализуется на ограниченной площади (точка Боткина), ослабления II тона может не быть. Кроме того, пациенты не предъявляют никаких жалоб, а аускультация, к сожалению, часто про¬водится недостаточно тщательно. * Иногда диастолический шум выслушивается только над верхушкой сердца, на основании чего делают заключение о наличии у больного мит¬рального стеноза. Однако в отличие от этого порока при аортальной не¬достаточности нет тона открытия митрального клапана, не определяется увеличение левого предсердия. Кроме того, шум при недостаточности кла¬пана аорты имеет мягкий тембр («дующий»), в то время как при митраль¬ном стенозе диастолический шум более грубого тембра («рокочущий»)-Громкость I тона не имеет большого значения в подобной дифференциа¬ции, так как при аортальной недостаточности он может быть усилен (так называемый тон изгнания). Наконец, у части больных с тяжелой недоста¬точностью клапана аорты над верхушкой сердца может определяться пре-систолическое усиление диастолического шума. Для дифференциации от митрального стеноза учитывают наличие тона открытия митрального кла¬пана, увеличения левого предсердия, данные эхокардиографии. . У больных митральным стенозом с высокой легочной гипертензией п0 левому краю грудины может выслушиваться диастолический шум отно¬сительной недостаточности клапана легочной артерии (шум ГрехеСтилла), который может быть принят за шум аортальной недостаточ¬ности. Отличие заключается в отсутствии ослабления II тона во втором межреберье справа, резком усилении II тона во втором межреберье слева оТ грудины, наличии сопутствующего систолического шума (шум изгна¬ния). Кроме того, при шуме Грехема—Стилла имеется яркая картина мит¬рального стеноза, а при рентгенологическом исследовании выявляется аневризматическое расширение легочной артерии. # Относительная аортальная недостаточность (не являющаяся пороком сердца в истинном смысле слова) наблюдается при расширении атеросклеротической аорты или высокой артериальной гипертонии. Она сопровождается усиленным II тоном во втором межреберье справа от грудины. • Гипердиагностика аортальной недостаточности основывается на переоценке диагностической значимости периферических («сосудистых») симптомов: пульс, артериальное давление, пульсация периферических ар¬терий. Высокий скорый пульс, понижение диастолического давления, усиление пульсации периферических артерий наблюдаются при состояни¬ях, характеризующихся увеличенным выбросом крови и снижением пери¬ферического сопротивления (анемия, тиреотоксикоз, лихорадочное со¬стояние). Однако внимательная аускультация, не выявляющая типичного диастолического шума, позволяет отвергнуть предположение о пороке сердца. Лечение. При сердечной недостаточности, развивающейся при пороке сердца, проводят лечение общепринятыми методами. Пролонгированные нитраты, антагонисты ионов кальция (верапамил) назначают при выраженном сердечном болевом синдроме. При выражен¬ном гиперкинетическом типе кровообращения (при условии достаточной сократительной функции миокарда) могут быть назначены небольшие дозы fSадреноблокаторов, уменьшающих ощущение усиленной пульсации. Замена пораженного клапана протезом показана больным с увеличен¬ным левым желудочком (при наличии выраженных признаков его гипер¬трофии на ЭКГ), снижении диастолического давления ниже 40 мм рт. ст., даже если у таких больных нет субъективных ощущений. Сочетание стеноза устья аорты и аортальной недостаточности. Мно¬гие больные со стенозом устья аорты имеют легкую, клинически не значи¬мую недостаточность клапана аорты. В то же время у многих больных с аортальной регургитацией выявляется легкий, клинически малозначимый стеноз устья аорты. Однако при наличии значительного стеноза устья аор¬ты и аортальной недостаточности определяются систолический градиент между левым желудочком и аортой, равный 25 мм рт. ст., и, кроме того, значительная регургитация через аортальный клапан в левый желудочек. акое сочетанное поражение имеет течение, сходное с таковым при изоли¬рованном стенозе устья аорты. У этих больных определяются типичный систолический шум и ранний Диастолический шум. Записанный графически пульс сонной артерии обыч0 Нормален в отличие от такового при изолированном стенозе устья аоры- При рентгенологическом и эхокардиографическом методах исследова¬ния может определяться кальцификация клапана. На ЭКГ обнаруживаются признаки гипертрофии левого желудочка, на эхокардиограмМе — признаки стеноза устья аорты. 7.Митральные пороки сердца: этиология, патогенез, особенности нарушения гемодинамики, клиника, диагностика, лечение митральных пороков, ВТЭ, диспансеризация. Показания к оперативному лечению. Недостаточность левого предсердно-желудочкового отверстия (митрального) клапана, или митральная недостаточность, — патологическое состояние, при котором створки двустворчатого клапана не закрывают полностью митральное отверстие и во время систолы желудочков происходит обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие (так называемая митральная регургитация). Это возможно в двух ситуациях. • Во время систолы желудочков происходит неполное смыкание створок митрального клапана вследствие органического их изменения в виде укорочения, сморщивания, что часто сочетается с отложением солей каль¬ция в ткань клапана, а также вследствие укорочения сухожильных хорд. В этом случае говорят о клапанной недостаточности. • Митральная регургитация возникает вследствие нарушения слажен-ного функционирования митрального «комплекса» (фиброзное кольцо, су¬хожильные хорды, сосочковые мышцы) при неизмененных створках клапа¬на. В этом случае говорят об относительной митральной недостаточности. Относительная митральная недостаточность возникает вследствие раз¬нообразных причин: а) при расширении полости левого желудочка створки митрального клапана не могут полностью закрыть атриовентрикулярное отверстие; б) створки митрального клапана во время систолы левого желудочка могут прогибаться в полость левого предсердия — синдром пролабирования митрального клапана; ткани клапана с отложением солей кальция; 4) диффузными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный полиартрит, системная красная вол¬чанка, склеродермия); 5) травматическим отрывом створки клапана. Наиболее частой причиной является ревматизм (до 75 % всех случаев порока и все без исключения случаи его сочетания с митральным сте-нозом). Патогенез. Неполное смыкание створок митрального клапана приводит к возврату части крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков. В левом предсердии накапливается большее количе¬ство крови, в результате чего развивается его дилатация. В левый желудо¬чек также поступает увеличенное количество крови, что обусловливает его дилатацию и компенсаторную гипертрофию. Дополнительное растяжение кровью предсердия ведет к повышению давления в его полости и гипер¬трофии миокарда. Порок длительное время компенсируется за счет работы мощного левого желудочка. В дальнейшем при ослаблении сократительной функции левого желудочка в полости левого предсердия повышается дав¬ление, ретроградно передающееся на легочные вены, капилляры, артерио-лы. Возникает так называемая венозная («пассивная») легочная гипертен-зия, приводящая к умеренной гиперфункции и гипертрофии правого желу¬дочка. С увеличением давления в малом круге кровообращения и развити¬ем дистрофических изменений в миокарде правого желудочка снижается его сократительная функция и возникают застойные явления в большом круге кровообращения. Клиническая картина. Наличие и выраженность признаков определяют клиническую картину порока. • Прямые, или «клапанные», признаки, обусловленные нарушением функции митрального клапана. • Косвенные, или «левосердечные», признаки, обусловленные ком-пенсаторной гиперфункцией левого желудочка и левого предсердия с по-следующим развитием дилатации и гипертрофии. • Признаки «пассивной» легочной гипертензии. • Признаки застойных явлений в большом круге кровообращения. На I этапе диагностического поиска в период компенсации порока у больного может не быть никаких жалоб. Больные могут выполнять боль-шую физическую нагрузку, и порок у них часто может быть обнаружен со¬вершенно случайно, например во время профилактического осмотра. При снижении сократительной функции левого желудочка, принимаю¬щего участие в компенсации порока, и развитии легочной гипертензии больные жалуются на одышку при физической нагрузке и сердцебиение. Нарастание застойных явлений в малом круге кровообращения может вы¬звать приступы сердечной астмы, а также одышку в покое. У некоторых больных при развитии хронических застойных явлений в легких появляется кашель, сухой или с небольшим количеством мокроты, часто с примесью крови (кровохарканье). При нарастании правожелудоч-ковой недостаточности отмечаются отеки и боль в правом подреберье вследствие увеличения печени и растяжения ее капсулы. Часто у больных наблюдаются боли в области сердца. Характер болей различен: ноющие, колющие, давящие; связь их с физической нагрузкой не всегда удается обнаружить. При достаточном количестве жалоб можно сделать вывод лишь о нали¬чии нарушения кровообращения в малом круге, однако о причине этих на¬рушений (т.е. о пороке) можно судить только на следующем этапе диагно¬стического поиска. в) при дисфункции сосочков мышц в результате их ишемии, кардиоск¬ лероза; г) вследствие разрыва сухожильных хорд, соединяющих клапаны с со¬ вковыми мышцами; с д) при кальцинозе клапанного фиброзного кольца, затрудняющем его УЖение во время систолы желудочков. Теп ^золированная митральная недостаточность встречается редко. Значи-0Т)|ЬНо Чаще она комбинируется со стенозом левого атриовентрикулярного ВеРстия, или митральным стенозом. Этиология. Митральная недостаточность может быть вызвана: 1) ревма-змом; 2) инфекционным эндокардитом; 3) дегенеративными изменениями На II этапе диагностического поиска следует прежде всего выявить пря-иЫе признаки, на основании которых можно поставить диагноз митральной епостаточности: систолический шум над верхушкой сердца в сочетании с нслаблением I тона. Эти симптомы непосредственно связаны с нарушени-0 функционирования митрального клапана: ослабление (иногда полное хстутствие) I тона объясняется отсутствием «периода замкнутых клапа¬нов»- систолический шум возникает вследствие прохождения обратной волны крови (волна регургитации) из левого желудочка в левое предсердие через относительно узкое отверстие между неплотно сомкнутыми створка¬ми митр^ь"0™ клапана. Интенсивность систолического шума варьирует в широких пределах и обычно обусловлена выраженностью дефекта клапана. Тембр шума различный: мягкий, дующий или грубый, что может сочетать¬ся с пальпаторно ощутимым систолическим дрожанием над верхушкой. Лучше всего выслушивается шум над верхушкой сердца и более отчетливо при положении больного на левом боку при задержке дыхания в фазе вы¬доха, а также после физической нагрузки. После приема нитроглицерина шум' ослабевает. Систолический шум может занимать часть систолы или всю систолу (пансистолический шум). При аускультации в случаях резко выраженной митральной недоста-точности над верхушкой сердца можно услышать III тон, который появ-ляется вследствие колебаний стенок левого желудочка при поступлении увеличенных количеств крови из левого предсердия. Этот III тон всегда сочетается со значительным ослаблением I тона и выраженным систоли-ческим шумом. Иногда III тон может выслушиваться у молодых здоро-вых людей, но в этом случае I тон звучный, а при наличии систоличе-ского шума (обычно функционального происхождения) он нерезко выра-жен, короткий, мягкого тембра. Иногда III тон принимают за тон откры-тия митрального клапана при стенозе последнего, однако тон открытия митрального клапана обязательно сочетается с усилением I тона и диа-столическим шумом (т.е. клапанными признаками митрального стеноза). При незначительно выраженной недостаточности митрального клапана III тон не выслушивается. На II этапе определяются также косвенные признаки, указывающие на выраженность порока сердца и нарушение кровообращения в различных сосудах. К ним относятся гипертрофия и дилатация левого желудочка и ле¬вого предсердия, а также симптомы легочной гипертензии и застойных явлений в большом круге кровообращения. Степень увеличения левого желудочка и левого предсердия соответствует степени митральной регургитации. Увеличение левых отделов сердца может быть выявлено при осмотре и пальпации области сердца: «сердечный горб», смещение верхушечного толчка влево (при значительной дилатации левого желудочка) и вниз, а также при перкуссии (смещение левой границы латерально за счет расши¬рения левого желудочка, а верхней границы вверх за счет дилатации левого предсердия). При снижении сократительной способности левого желудочка и разви-тии легочной гипертензии выявляются соответствующие симптомы: акцент II тона над легочной артерией в сочетании с его расщеплением (это объяс¬няется небольшим запаздыванием легочного компонента тона, а также боЛее ранним закрытием аортального клапана вследствие того, что левый же¬лудочек опорожняется через два отверстия). Легочная гипертензия приво¬дит к развитию компенсаторной гиперфункции и гипертрофии правого же-Дудочка, что может обусловить появление пульсации в эпигастральной области (усиливается на высоте вдоха). При выраженных нарушениях кро- вообращения в малом круге может отмечаться акроцианоз вплоть до разви тия типичного fades mitralis. В случае снижения сократительной функции правого желудочка появ-ляются признаки застоя в большом круге кровообращения: увеличение пе чени, набухание шейных вен, отеки на стопах и голенях. Пульс и артери. альное давление обычно не изменены. На III этапе диагностического поиска уточняются прямые и косвенные признаки. Фонокардиография (ФКГ) дает подробную характеристику систолического шума и измененных тонов. Систолический шум возникает вместе с началь¬ными осцилляциями I тона и занимает всю систолу или большую ее часть амплитуда кривой шума тем больше, чем более выражена недостаточность клапана. При записи с верхушки сердца в выраженных случаях порока ам¬плитуда I тона значительно уменьшается, I тон может полностью сливаться с систолическим шумом. Интервал Q — I тон может оказаться увеличенным до 0,07—0,08 с в результате увеличения давления в левом предсердии и некото¬рого запаздывания захлопывания створок митрального клапана. Лучше записывается III тон с верхушки сердца — в виде 2—4 редких осцилляции. Следует подчеркнуть, что интервал между записью II и III то¬нов не менее 0,12 с. Это очень важный признак для дифференциации III тона и тона открытия, наблюдаемого при митральном стенозе. На ЭКГ при данном пороке выявляются очень разные признаки в зави-симости от выраженности клапанного дефекта и степени повышения дав-ления в малом круге кровообращения. При незначительно и умеренно выраженном пороке ЭКГ может остать¬ся неизмененной. В более выраженных случаях наблюдаются признаки ги¬пертрофии левого предсердия: 1) появление двухвершинного зубца Р в от¬ведениях I, aVL, V4^6, причем вторая вершина, отражающая возбуждение левого предсердия, превышает первую, обусловленную возбуждением пра¬вого предсердия; 2) в отведении V, резко увеличивается по продолжитель¬ности и амплитуде вторая (негативная) фаза зубца Р; 3) по мере увеличе¬ния степени гипертрофии зубец Р удлиняется и превышает 0,10 с. Признаки гипертрофии левого желудочка: 1) увеличение амплитуды зубца R в отведениях V5 6 и зубца S в отведениях Vu; 2) в отведениях V5,6, реже в I и aVL, сегмент ST снижается, а зубец Т изменяет свою форму (его амплитуда снижается, затем он становится изоэлектричным и, наконец, двухфазным и негативным). При развитии выраженной легочной гипертензии на ЭКГ появляются признаки гипертрофии правого желудочка в виде увеличения амплитуды зубца R в отведениях V, 2 и ЭКГ становится характерной для гипертрофии обоих желудочков. Эхокардиография выявляет увеличение полости левого предсердия и ле¬вого желудочка. При допплерэхокардиографии определяются прямые при¬знаки порока — заброс струи крови из левого желудочка в левое предсер¬дие во время систолы желудочков. По величине струи регургитации выде¬ляют четыре заброса струи крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков. По величине струи регургитации выделяют 4 степени выраженности порока: I степень — незначительная — длина струи регургитации до 4 мм (от основания створок митрального клапана). II степень — умеренная, струя регургитации равна 4—6 мм. III степень — средняя, струя регургитации равна 6—9 мм. ГУ степень — выраженная, струя регургитации более 9 мм. При рентгенологическом исследовании обнаруживается увеличение левого педсердия (смещение контрастированного пищевода предсердием по дуге йптьшого радиуса, выбухание третьей дуги на левом контуре сердца), а якже левого желудочка (закругление четвертой дуги на левом контуре рпдиа уменьшение ретрокардиального пространства). В случае развития егочной гипертензии отмечается расширение корней легких с нечеткими контурами, сосудами, прослеживаемыми до периферии легочных полей. Увеличение правого желудочка как реакция на повышение давления в ле¬гочной артерии выражено обычно нерезко, так как легочная гипертензия пои данном пороке не достигает больших степеней. Течение. Течение недостаточности митрального клапана отличается большим разнообразием. Ни при одном другом пороке не бывает такой ва-оиабельности клинической картины: часть больных, страдающих пороком на протяжении многих лет, переносят большую физическую нагрузку, а другая часть больных страдают выраженной одышкой и тяжелой правоже-лудочковой недостаточностью. При умеренно выраженной регургитации и отсутствии серьезного поражения миокарда в результате повторных атак ревматизма больные могут оставаться длительное время трудоспособными. Резко выраженная митральная недостаточность быстро приводит к разви¬тию сердечной недостаточности. В течении порока можно выделить три периода. • Первый период: компенсация «клапанного» дефекта усиленной работой левого предсердия и левого желудочка. Это длительный период хо¬рошего самочувствия больных и отсутствия симптомов недостаточности кровообращения. • Второй период: развитие «пассивной» (венозной) легочной ги-пертензии вследствие снижения сократительной функции левых отделов сердца. В этот период появляются характерные симптомы нарушения кро¬вообращения в малом круге в виде одышки (при нагрузке и в покое), каш¬ля, иногда кровохарканья и приступов сердечной астмы. Этот период длит¬ся относительно недолго, так как застойные явления в малом круге быстро прогрессируют и правый желудочек не успевает приспособиться к новым условиям функционирования. • Третий период: правожелудочковая недостаточность со всеми характерными симптомами (увеличение печени, отеки, повышение веноз-ного давления). Осложнения. Основные осложнения порока связаны с развитием ле-гочной гипертензии и дилатацией левого предсердия. К ним относятся: 1) кровохарканье и отек легких; 2) нарушения сердечного ритма в виде мерцательной аритмии и суправентрикулярной экстрасистолии; 3) тромбоэмболические осложнения (тромбоз левого предсердия с эмболией почек, мезентериальных сосудов и сосудов головного мозга). Диагностика. Диагноз митральной недостаточности можно поставить при обнаружении прямых (клапанных) признаков порока, подкрепляемых косвенными. Аускультативные симптомы наиболее важные. Увеличение левого желудочка и левого предсердия — менее яркие симптомы, особенно в начальной стадии порока; они становятся выраженными лишь при про-грессировании порока и длительном его существовании. Существенную Помощь оказывает допплерэхокардиография. Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике Митральной недостаточности необходимо иметь в виду следующее. • У здоровых может выслушиваться функциональный систолический шум над верхушкой сердца, но более часто он определяется над основани- сердца, нет косвенных признаков порока (увеличение левого предсердия ц левого желудочка), шум мягкого тембра изменчив по интенсивности. На ФКГ амплитуда шума невелика, шум начинается позднее, чем при пороке сердца, менее продолжителен, I тон имеет нормальную амплитуду. • При «митрализации» в течение заболеваний, сопровождающихся резким расширением полости левого желудочка и растяжением фиброзного кольца митрального отверстия (гипертоническая болезнь, постинфарктная аневризма левого желудочка, диффузный миокардит тяжелого течения, ди-латационная кардиомиопатия и пр.), над верхушкой выслушивается систо¬лический шум, обусловленный относительной митральной недостаточно¬стью. Однако в отличие от порока сердца при этих заболеваниях отмечает¬ся умеренное увеличение левого предсердия, не соответствующее гораздо большей степени увеличения левого желудочка. Кроме того, дифференциа¬ции помогает анализ всей клинической картины. • Систолический шум над верхушкой сердца может выявляться при синдроме пролапса митрального клапана. Этот синдром заключается в вы¬бухании створок клапана в полость левого предсердия, что обусловливает регургитацию крови. В отличие от митральной недостаточности при про¬лапсе I тон не изменен, в период систолы определяется добавочный тон (мезосистолический щелчок), систолический шум приходится на вторую половину систолы, что отчетливо выявляется на ФКГ; этот шум регистри¬руется между мезосистолическим щелчком и II тоном. При переходе боль¬ного в вертикальное положение или после приема нитроглицерина шум усиливается, в то время как прием р-адреноблокаторов приводит к ослаб-лению шума. Эхокардиография окончательно разрешает диагностические трудности, выявляя пролапс митрального клапана. • Систолический шум над верхушкой сердца может выслушиваться и при других пороках (стеноз устья аорты, трикуспидальная недостаточность). Лечение. Специальных методов консервативного лечения больных с данным пороком сердца не существует. При развивающейся сердечной не¬достаточности, а также нарушении сердечного ритма лечение проводят со¬гласно общепринятым методам. Хирургическое лечение (протезирование митрального клапана) показа¬но при недостаточности митрального клапана III—IV степеней (даже при удовлетворительном состоянии больного), а также при признаках дисфунк¬ции левого желудочка (снижение сердечного выброса, конечный систоли¬ческий размер более 45 мм). Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) — патологическое состояние, характеризующееся уменьшением площади отверстия митрального клапана в 2—14 раз, что создает препятствие движению крови из левого предсердия в левый желудочек. Митральный стеноз может наблюдаться изолированно или в сочетании с митральной недостаточностью, а также пороками других клапанов (аортального, трехстворчатого). Этиология. Практически все случаи митрального стеноза являются следствием ревматизма. Достаточно часто в анамнезе больных (до 30—50 % случаев) не наблюдается явных ревматических «атак», тем не менее сомнений в ревматическом происхождении порока не должно быть. Патогенез. Площадь отверстия митрального клапана в норме составляет около 4,5—6 см2. Когда развивается митральный стеноз, кровоток через митральный клапан из левого предсердия в левый желудочек уменьшается и сердечный выброс падает При уменьшении площади митрального отверстия давление в левом предсердии увеличивается, чтобы облегчить изгнание крови. Когда площадь митрального отверстия достигает 1 см2, давление в левом предсердии стано¬вится равным 25 мм рт. ст. (в норме не более 5 мм рт. ст.). Подъем давления я левом предсердии ведет к подъему давления в легочных венах и капилля-х развивается «пассивная» (венозная) легочная гипертензия, при которой давление в легочной артерии обычно не превышает 50—60 мм рт. ст., поэто¬му гипертрофия правого желудочка выражена нерезко. Однако у части боль¬ных (преимущественно у молодых), имеющих «чистый» стеноз, отмечается иной тип легочной гипертензии. В ответ на прогрессирующий рост давления в левом предсердии (часто более 25 мм рт. ст.) и легочных венах возникает активный спазм легочных артериол (рефлекс Китаева). В результате этого давление в легочной артерии возрастает непропорционально повышению давления в левом предсердии — развивается так называемая активная, или артериальная, легочная гипертензия. Легочные капилляры вследствие спазма легочных артериол как бы «предохранены» от переполнения протекающей кровью, однако это ведет к тому, что в легочной артерии давление возрастает значительно и может в 2—3 раза превышать давление в аорте. В ответ на зна¬чительный подъем давления в легочной артерии развивается выраженная ги¬пертрофия правого желудочка. В дальнейшем при снижении его сократи¬тельной функции наблюдаются застойные явления в большом круге крово¬обращения. Клиническую картину заболевания определяют наличие и выраженность следующих признаков. • Прямые («клапанные») признаки, обусловленные наруше¬нием функции митрального клапана. К прямым относятся также «лево-предсердные» признаки, отражающие реакцию левого предсердия на за-труднение кровотока в митральном отверстии. • Косвенные признаки: а) легочные, обусловленные наличием легочной гипертензии; б) правожелудочковые, обусловленные реакцией правого сердца на наличие легочной гипертензии. • Признаки застойных явлений в большом круге кро¬вообращения. На I этапе диагностического поиска можно не получить значимой для диагноза информации, как правило, компенсация порока обусловлена уси-ленной работой левого предсердия. Больные не предъявляют никаких жалоб, могут справляться с достаточной физической нагрузкой, внешне производят впечатление вполне здоровых людей. При повышении давления в малом круге кровообращения (особенно при «пассивной» легочной гипертензии) можно выявить жалобы на одышку при физической нагрузке. Увеличенный приток крови к сердцу при физической нагрузке приводит к переполнению легочных капилляров кровью (митральный стеноз препятствует нормальному оттоку крови из малого кРУга) и затрудняет нормальный газообмен. При резком подъеме давления в капиллярах возможно развитие приступа сердечной астмы (резкая одышка с выделением пенистой мокроты). У некоторых больных в таких случаях отмечается кашель, сухой или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, часто с примесью крови (кровохарканье). При развитии высокой легочной гипертензии больные предъявляют жалобы на быстро возникающую слабость, повышенную утомляемость. Это обусловлено отсутствием возрастания минутного объема сердца при физической нагрузке (так называемая фиксация минутного объема). ОтмечаютСя также усиленные сердцебиения при физической нагрузке. Значительно реже наблюдаются разнообразные болевые ощущения в области сердца, не имеющие диагностического значения. Чаще всего это ноющие или колющие боли, связи их с физической нагрузкой не отмечается. При развитии нарушений сердечного ритма (экстрасистолия, мерца-тельная аритмия) больные предъявляют жалобы на перебои, приступы сердцебиений. На основании указанных жалоб больного может возникнуть лишь пред¬положение о пороке сердца, сопровождающемся нарушением легочного кровообращения (особенно если речь идет о больном молодого возраста с указаниями в анамнезе на перенесенный ревматизм). На II этапе диагностического поиска следует прежде всего выявить пря¬мые признаки, на основании которых можно поставить диагноз митрально¬го стеноза. К ним относятся определяемые при аускультации усиление I тона, диастолический шум, тон открытия митрального клапана. Шум пря¬мо связан с затруднением кровотока через суженный митральный клапан; усиленный I тон обусловлен быстрым сокращением недостаточно напол¬ненного левого желудочка; тон открытия митрального клапана объясняют резким движением уплотненных створок митрального клапана в начале диастолы. При выраженном стенозировании выслушивается шум, занимающий всю диастолу и усиливающийся в пресистоле. В начале диастолы (прото-диастола) шум обусловлен усиленным кровотоком через митральное отвер¬стие вследствие увеличенного градиента давления «левое предсердие — ле¬вый желудочек», в конце диастолы усиление кровотока объясняется актив¬ной систолой левого предсердия. При развитии мерцательной аритмии и выпадении активной систолы предсердий пресистолический шум исчезает. Для умеренного стеноза характерно наличие шума только в начале диа¬столы (протодиастолический) или в конце ее (пресистолический). Лучше выслушивается «митральная мелодия» над верхушкой сердца; звуковые симптомы значительно усиливаются при положении больного на левом боку с задержкой дыхания в фазе выдоха. Надо иметь в виду, что в этом случае эпицентр шума смещается латерально, поэтому следует искать ме¬сто наилучшего звучания, а не ограничиваться традиционными местами аускультации. Диастолический шум усиливается при ускорении кровотока через митральное отверстие, что достигается с помощью специальных приемов: подъем нижних конечностей или физическая нагрузка, увеличи¬вающие приток крови к сердцу. Прием нитроглицерина или вдыхание амилнитрита также усиливает диастолический шум, так как эти препараты уменьшают спазм легочных артериол, что способствует увеличению прито¬ка крови в левое предсердие. Диастолический шум имеет эквивалент в виде пальпаторно определяем мого «кошачьего мурлыканья» (диастолическое дрожание) над верхушкой сердца. «Левопредсердные» признаки проявляют себя в виде смещения верхней границы относительной тупости сердца вверх (за счет расширения ушка левого предсердия). Косвенные признаки («легочные») позволяют диагностировать легочную гипертензию. К ним относятся цианоз; акцент II тона над легочной арте¬рией; диастолический шум по левому краю грудины, обусловленный отно¬сительной недостаточностью клапана легочной артерии (шум Грехема—Стилла). Если легочная гипертензия существует продолжительное вре- мЯ, то выявляются «правожелудочковые» признаки: пульсация в эпигаст-рии за счет правого желудочка, «сердечный горб», пульсация в третьем—четвертом межреберье слева от грудины; при перкуссии правая граница относительной тупости определяется латеральнее (за счет правого предсердия, смещаемого расширенным правым желудочком). При развитии одного из осложнений — мерцательной аритмии — выяв¬ляются соответствующие изменения пульса. Артериальное давление обычно не изменено, однако при резко выра-женном митральном стенозе отмечается тенденция к гипотонии. При развитии правожелудочковой недостаточности можно выявить со¬ответствующие симптомы (увеличение печени, набухание шейных вен, оте¬ки нижних конечностей). На III этапе диагностического поиска уточняют прямые и косвенные признаки. «Клапанные» признаки могут быть уточнены с помощью эхокардиографи-ческого исследования, выявляющего изменения движения створок митрально¬го клапана, их утолщение, а также увеличение размеров левого предсердия. Метод позволяет оценить степень стенозирования на основании замедления скорости движения передней створки митрального клапана. Рентгенологическое исследование помогает определить выраженность из¬менений сосудов малого круга, обусловленных развитием легочной гипер-тензии. При «пассивной» (венозной) гипертензии отмечается расширение корней легких в виде гомогенной ткани с нерезкими контурами. Иногда от корней в разные стороны отходят линейные тени, прослеживающиеся до периферии легочных полей. При «активной» (артериальной) легочной ги¬пертензии отмечается выбухание дуги легочной артерии в сочетании с рас¬ширением ее ветвей. Это проявляется расширением тени корней с четкими контурами. Мелкие ветви легочной артерии сужены, поэтому наблюдается как бы внезапный обрыв расширенных ветвей вместо постепенного их пе¬рехода в более мелкие ветви — симптом «ампутации» корней. При значи-тельной легочной гипертензии развивается аневризма легочной артерии. Рентгенологическое исследование выявляет также увеличение правого же¬лудочка и левого предсердия (контрастированный пищевод отклоняется по дуге малого радиуса). ЭКГ при митральном стенозе выявляет синдром гипертрофии левого предсердия, аналогичный наблюдаемому при митральной недостаточности. По мере прогрессирования легочной гипертензии появляются признаки гипертрофии правого желудочка: 1) отклонение электрической оси сердца вправо в сочетании с депрессией сегмента ST и изменением зубца Т в от¬ведениях II, III, aVF в виде двухфазности (Н—) или негативности; 2) в пра¬вых грудных отведениях возрастает зубец R (R/S > 1,0), а в левых грудных отведениях возрастает зубец S (R/S < 1,0). ФКГ при митральном стенозе детализирует аускультативные данные: в области верхушки сердца выявляется увеличение амплитуды I тона, а так¬же добавочный тон в диастоле — тон открытия митрального клапана. Дли¬тельность интервала от начала TI тона до тона открытия составляет 0,08—0,12 с. Этот интервал (II тон — QS) укорачивается при прогрессиро-вании стеноза. Другой интервал (Q — I тон) удлиняется по мере увеличе¬ния давления в левом предсердии и достигает 0,08—0,12 с. Эхокаридиография обнаруживает однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана, снижение общей экскурсии мит¬рального клапана, уменьшение диастолического расхождения митральных створок, увеличение левого предсердия. Регистрируются различные диастолические шумы (пресистолический мезо- и протодиастолический). При стенозе умеренной степени чаще отме¬чается пресистолический шум. По мере возрастания степени стеноза, а также снижения сократитель-ной функции левого предсердия пресистолический шум исчезает, уступая место прото- и мезодиастолическому. Течение. Клинические проявления митрального стеноза соответствуют эволюции гемодинамических расстройств. * Первый период: компенсация клапанного дефекта осуществляет¬ся за счет усиленной работы левого предсердия. В этих случаях порок час¬то выявляется случайно (во время профилактических осмотров или при об-ращении к врачу по какому-либо иному поводу). Больные не предъявляют жалоб, однако при обследовании выявляют «клапанные» признаки и не¬сколько менее отчетливо «левопредсердные». Косвенных симптомов («ле¬гочных» и «правожелудочковых») не наблюдается, так как нарушений в ма¬лом круге кровообращения еще нет. * Второй период: легочная гипертензия и гиперфункция правого желудочка. Больные предъявляют жалобы на одышку, сердцебиения. При значительной физической нагрузке в результате быстрого повышения дав¬ления в легочных капиллярах появляются приступы сильной одышки, кро¬вохарканье и даже отек легких. В этой стадии клиническая картина мит¬рального стеноза наиболее ярко выражена. * Третий период: правожелудочковая недостаточность с застойны¬ми явлениями в большом круге кровообращения. Снижение давления в ле-гочной артерии вследствие правожелудочковой недостаточности приводит к некоторому изменению субъективных ощущений; одышка уменьшается, но появляются жалобы, связанные с застоем в большом круге кровообра¬щения (тяжесть в правом подреберье, отеки, олитурия). Значительное расширение полости правого желудочка при легочной ги-пертензии может привести к появлению относительной недостаточности трехстворчатого клапана. В подобных случаях отмечаются расширение сердца вправо (за счет дилатации правого предсердия), набухание шейных вен, у основания мечевидного отростка выслушивается самостоятельный систолический шум, усиливающийся на высоте вдоха (симптом Риве-ро—Корвалло). При значительной недостаточности трехстворчатого клапа¬на отмечается пульсация печени. Осложнения. При митральном стенозе осложнения определяются: 1) на¬рушением кровообращения в малом круге, 2) дилатацией некоторых отделов сердца. К первой группе осложнений относятся кровохарканье и сердечная астма. Вторую группу осложнений составляют мерцание или трепетание пред¬сердий, тромбоэмболические осложнения, медиастинальный синдром. Мерцание или трепетание предсердий — следствие развития дистрофиче¬ских и склеротических процессов в миокарде левого предсердия. Присо¬единение нарушений ритма ухудшает состояние компенсации, так как из сердечного цикла выпадает активная систола предсердий. Тромбоэмболические осложнения связаны с образованием тромбов в левом ушке, чему способствует мерцательная аритмия. Эмболы попадают в сосуды головного мозга, в мезентериальные сосуды, сосуды почек, нижних конечностей. Тромбоэмболии в сосудах малого круга кровообращения — следствие флеботромбоза вен нижних конечностей, чему способствуют застойные яв- пеНия в большом круге кровообращения и малая физическая активность больных. Значительное увеличение размеров левого предсердия может привести к сдавлению расположенных вблизи образований. Сдавление левого воз-атного нерВа вызывает паралич голосовой связки и осиплость голоса. Сдавление левой подключичной артерии обусловливает различие в напол¬нении пульса на левой и правой руке. Давление на симпатический нерв может стать причиной анизокории. Диагностика. Диагноз митрального стеноза можно поставить при обна¬ружении прямых («клапанных») признаков порока, подкрепленных «лево-предсердными» признаками. Аускультативные симптомы наиболее важные, именно они позволяют поставить правильный диагноз. Косвенные симпто¬мы («легочные» и «правожелудочковые») не являются обязательными при¬знаками митрального стеноза. Их наличие указывает лишь на существова¬ние легочной гипертензии и ее выраженность. Существенную помощь ока¬зывает грамотно проведенное эхо кардиографическое исследование. Трудности в диагностике митрального стеноза отмечаются в следующих случаях: • На ранних стадиях течения, когда косвенные симптомы отсутству-ют, порок не распознается. Такие лица не производят впечатления боль-ных людей, не предъявляют жалоб, поэтому врач ограничивается аускуль-тацией лишь в положении больного стоя. Подозрение на митральный сте¬ноз возникает, если при аускультации (даже при вертикальном положении больного) выявляются усиленный I тон и добавочный тон в диастоле (тон открытия). Эта аускультативная картина заставляет применить весь ком¬плекс приемов, способствующих лучшему выслушиванию диастолического шума (физическая нагрузка, положение больного на левом боку с задерж¬кой дыхания в фазе выдоха, лекарственные пробы). • При сочетании митрального стеноза с артериальной гипертонией любого происхождения симптоматика в большей степени обусловливается именно гипертонией (головные боли, головокружения, шум в ушах). Кро¬ме того, при артериальной гипертонии изменяются аускультативные сим¬птомы: уменьшается интенсивность диастолического шума, появляется ак¬цент II тона во втором межреберье справа от грудины. Развивается гипер¬трофия левого желудочка, выявляемая физическими и инструментальными методами исследования. Подозрение на наличие митрального стеноза воз¬никает при выслушивании усиленного I тона и тона открытия митрального клапана. Диагноз устанавливают при последующей тщательной аускульта¬ции с соблюдением всех необходимых правил. • При недостаточности клапана аорты в небольшом числе случаев Диастолический аортальный шум выслушивается только над верхушкой сердца. Однако в отличие от митрального стеноза при аортальной недоста¬точности не определяется тон открытия, сам шум имеет более нежный тембр (никогда не бывает «рокочущим»), всегда начинается после II тона (тогда как при митральном стенозе — после тона открытия), сочетается с ослаблением II тона. В случае значительного увеличения левого желудочка У больных с аортальной недостаточностью отмечается весьма умеренное Увеличение левого предсердия (или оно не изменено). • У больных с митральным стенозом может наблюдаться патология органов дыхания: хронические неспецифические заболевания с развитием Пневмосклероза и эмфиземы легких. В таких случаях одышку, увеличение пРавых отделов сердца, симптомы правожелудочковой недостаточности Расценивают как проявление хронического легочного сердца. Выраженнаяэмфизема легких затрудняет выслушивание сердца, однако аускультация с соблюдением указанных приемов обеспечивает выявление необходимых симптомов порока. • Митральный стеноз, осложненный мерцательной аритмией, следует дифференцировать от атеросклеротического кардиосклероза, также протекающего с нарушениями ритма. Однако в последнем случае одновременно имеются и другие проявления атеросклероза: поражение периферических сосудов, сосудов мозга и аорты, кроме того, отсутствует увеличение левого предсердия и, что самое главное, нет прямых («клапанных») признаков порока. • Наиболее трудно дифференцировать митральный стеноз от миксомы левого предсердия — доброкачественной опухоли, периодически закрывающей левое атриовентрикулярное отверстие, что приводит к появлению аускультативной картины, почти неотличимой от митрального стеноза. Од¬нако при миксоме наблюдается резкое изменение аускультативных данных после перемены положения тела. Окончательный диагноз устанавливают с учетом данных эхокардиографического исследования. Лечение. Специфических методов консервативного лечения нет. При недостаточности кровообращения, а также активной ревматической «атаке» лечение проводят согласно общепринятым принципам. Митральный стеноз может быть ликвидирован оперативным путем. Операция показана больным с выраженным митральным стенозом («чистым» или преобладаю¬щим) при наличии симптомов, ограничивающих физическую активность (одышка при физической нагрузке, начальные и более выраженные признаки правожелудочковой недостаточности). Комиссуротомию следует де¬лать по жизненным показаниям, если у больного имеется выраженная легочная гипертензия с приступами сердечной астмы, кровохарканьем и развитием в ряде случаев отека легкого. 8. Ревматизм: этиология, патогенез, классификация, клинические варианты, возрастные особенности, диагностика, лечение, профилактика. Диспансеризация. Вклад школы проф. Залесского Г.Д. в проблему ревматизма. Ревматизм - системное токсико-иммунологическое воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе. Этиология. Заболевание вызывается в-гемолитическим стрептококком группы А. Патогенез. Выделяемые стрептококковые антигены (стрептолизин-О, стрептокиназа, стрептогиалуронида-за) приводят кразвитию острой фазы воспаления скле-точной экссудацией и фагоцитозом. Постепенно формируется хроническое воспаление с переносом активности на иммунные механизмы, коллагенообразо-вание с формированием процессов фиброза. Классификация. По Нестерову А. И. (1990 г.) учитываются: 1) фаза болезни (активная или неактивная с уточнением степени активности процесса минимальная, средняя, высокая); 2) клинико-анатомическая характеристика поражения сердца и других органов; 3) характер течения заболевания (острое, подострое, затяжное, непрерывно рецидивирующее, латентное); 4) состояние кровообращения (0, I, На, Нб, III степень нарушений). Клиника. Первый период предревматизма длится 2-4 недели с момента окончания стрептококковой инфекции до начала проявлений заболевания. Появляются: недомогание, утомляемость, потеря аппетита, сердцебиение, покалывание в суставах, гипергидроз, бледность кожи. Второй представляет ревматическая атака. Появляется лихорадка с синдромами поражения суставов, сердца (ревмокардит первичный) и других органов. Третий период клинических проявлений. Отмечается возвратный ревмокардит с прогрессирующим поражением сердца, формированием сложных пороков сердца. Ревмокардит первичный. Возможно воспаление всех оболочек сердца (панкардит), наиболее часто поражаются эндокард и миокард. Появляется тахикардия, реже брадикардия. Границы сердца нормальные или умеренно увеличенные. При аускультации приглушенный I тон, мягкий систолический шум на верхушке (связан с миокардитом). Иногда может появляться III тон. Диагностические критерии ревматизма по Киселю-Джонсу. Большие критерии: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки. Малые критерие: предшествующий ревматизм, артралгии, лихорадка, повышенная СОЭ, увеличение С-реактивного белка, лейкоцитоз, удлинение интервала PQ на ЭКГ, повышенный титр противост-рептококковых антител в крови, обнаружение стрептококкового антигена. При наличии двух больших и одного или двух малых крите-риев диагноз считается достоверным, при наличии одного большого и двух малых- вероятным. Диагностическое исследование. Диагностическое значение имеют исследование общего анализа крови (гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ), биохимическое исследование крови (появление С-реактивного белка, повышение фибриногена, диспротеинемия, a2 гипергло-булинемия, повышение содержания гап2 тоглобина, церулоплазмина, кислой фосфатазы). Проводится иммунологическое исследование для определения повышения титра антител АСГ, АСЛ-О, АСК, миокардиальных антител. ЭКГ определяются различные нарушения ритма, проводимости, допплер-ЭхоКГ определяет структурные изменения. Дифференциальная диагностика. Инфекционный миокардит развивается в разгар инфекции, ему не свойственны прогрессирование, признаки вальвулита. Из заболеваний соединительной ткани необходимо учитывать узелковый периартериит, системную красную волчанку, склеродермию. При нейроциркулярной дистонии по кардиальному типу имеются многообразные жалобы, объективные признаки заболевания отсутствуют. При синдроме первичного туберкулеза отсутствуют рентгенологические симптомы первичного комплекса, противострептококковые антитела. Проводятся пробы Манту, Пирке, исследуются туберкулезные микобактерии в мокроте. Лечение. В настоящее время при ревматизме лечение проводится в 3 этапа: 1) лечение в активной фазе в стационаре; 2) продолжение лечения больного после выписки в кардиоревматологических кабинетах поликли-ники; 3) последующее многолетнее диспансерное наблюдение и профилак¬тическое лечение в поликлинике. Лечебные мероприятия включают: а) борьбу со стрептококковой ин-фекцией; б) подавление активного ревматического процесса (воспаление на иммунной основе); в) коррекцию иммунологических нарушений. На I этапе (стационарном) показано соблюдение постельного режима в течение 2—3 нед, питание с ограничением хлорида натрия (поваренной соли) и достаточным количеством полноценных белков (не менее 1—1,5 г на 1 кг массы тела). Этиотропная терапия осуществляется пенициллином, оказывающим бактерицидное действие на гемолитические стрептококки группы А. Пени-циллин назначают в дозе 1,5—4 млн ЕД в течение 10 дней. Вместо пени-циллина можно использовать полисинтетические пенициллины (ампицил-лин, оксациллин и пр.). При индивидуальной непереносимости пеницил-линов применяют макролиды: спирамицин по 6 млн ME в два приема в течение 10 дней; азитромицин по 0,5 г 1 раз в течение 3 дней; рокситроми-цин по 0,3 г 2 раза в день в течение 10 дней. Активный ревматический процесс купируют различными нестероидны-ми противовоспалительными препаратами (НПВП). Преимущество отдает¬ся индометацину и диклофенаку — наиболее эффективным средствам, ока¬зывающим наименее выраженное побочное действие. Суточная доза этих препаратов составляет 100 мг. Вместо них можно назначать ацетилсалици¬ловую кислоту по 4—5 г/сут. Эти препараты следует принимать до полной ликвидации активности ревматического процесса. При высокой активности (III степень), тяжелом первичном ревмокар-дите с признаками сердечной недостаточности (чаще встречается у лиц мо¬лодого возраста) или признаками полисерозита показаны глюкокортико-стероидные препараты (преднизолон 1—1,5 мг/кг). По достижении клини¬ческого эффекта (обычно через 2 нед) дозу постепенно снижают с после¬дующим назначением НПВП. При вяло текущем процессе больший эффект достигается от проведе-ния иммуносупрессивной терапии (коррекция иммунного гомеостаза) с помощью аминохинолиновых производных гидроксихлорохина (плаквени-ла), хингамина (делагила). Эти препараты назначают по 0,2 и 0,25 г соот-ветственно 1—2 раза в сутки в течение длительного времени (не менее 1 года). Спустя год доза может быть уменьшена вполовину. На II этапе (поликлиническом) лекарственная терапия должна продол-жаться в дозах, с которыми больные были выписаны из стационара. Дли-тельность приема противовоспалительных препаратов при остром течении 'оьгчно 1 мес, при подостром — 2 мес; как уже упоминалось выше, аминоХинолиновые препараты принимают длительно (1—2 года). Поликлинический этап предусматривает также обязательную бицилли-Нопрофилактику в течение 5 лет после перенесенной атаки ревматизма в 4°зах 1 500 000 ЕД бициллина-5 каждые 3 нед. В задачу III этапа входит пребывание детей и подростков в местно^ ревматологическом санатории, а у взрослых — направление на реабилита. цию в кардиологический санаторий. При хроническом тонзиллите хирургическое лечение должно прово. диться только при неэффективности консервативного, а также в случаях если обострение тонзиллита приводит к рецидиву ревматизма. Больным с сердечной недостаточностью проводится соответствующая терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) сердечными гликозидами, мочегонными средствами (см. «Сердечная не. достаточность»). Больных ревматизмом ставят на диспансерный учет не только с целью проведения противорецидивной терапии, но и для своевременного обнару. жения рецидива, а при прогрессировании клапанного порока — для своевременного направления в кардиохирургическое учреждение. Прогноз. Непосредственная угроза для жизни при ревматизме наблюдается крайне редко. Прогноз в основном определяется выраженностью порока сердца и состоянием сократительной функции миокарда. 9. Артериальная гипертония: этиология, патогенез, классификация, стратификация факторов риска, клиника, дифференциальный диагноз, лечение. Особенности АГ и ее терапии у геронтов и беременных. ВТЭ, диспансеризация. Вклад отечественных ученых в проблему АГ (Г. Фланг, Ал. Мясников, Ю.Ф. Постнов). Артериальная гипертензия (АГ) - состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт.ст. и более и/или диастолическое АД 90 мм рт.ст. и более при том условии, что эти значения получены в результате как минимум трёх измерений, произведённых в различное время в условиях спокойной обстановки, а больной в этот день не принимал ЛС, изменяющих АД. Распространённость АГ страдает 30-40% взрослого населения. С возрастом распространённость увеличивается и достигает 60-70% у лиц старше 65 лет, Этиология В развитии АГ имеют значение как внутренние гуморальные и нейрогенные (ренин-ангиотензиновая система, симпатическая нервная система, барорецепторы и хеморецепторы), так и внешние факторы (чрезмерное употребление поваренной соли, алкоголя, стресс, ожирение). В последние годы активно изучают генетические механизмы АГ. Патогенез артериальной гипертензии связан с нарушением процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга; повышенной продукцией прессорных веществ (адреналина, норадреналина, альдостерона, ренина, ангиотензина) и уменьшением депрессорных субстанций (простагландинов, компонентов калликреин-кининовой системы); тоническим сокращением артериол и артерий малого, среднего и более крупного калибра, приводящем к гипертрофии левого желудочка и ишемии органов. Классификации В настоящее время применяют несколько классификаций АГ. Прежде всего устанавливают степень повышения АД. В тех случаях, когда значения систолического и диастолического АД попадают в разные категории, то в диагноз выносят более высокую степень АГ. Следует подчеркнуть, что степень АГ устанавливают только в случаях, когда у пациента АГ диагностируют впервые либо когда он не получает антигипертензивной терапии. Категория Систолическое АД, мм рт.ст. Диастолическое АД, мм рт.ст. Оптимальное ‹120 ‹80 Нормальное ‹130 ‹85 Высокое нормальное 130-139 85-89 1 степень (мягкая) 140-159 90-99 2 степень (умеренная) 160-179 100-109 3 степень (тяжёлая) >180 >110 Изолированная >140 ‹90 систолическая В Российской Федерации наряду с определением степени АГ используют классификацию гипертонической болезни по стадиям, которая учитывает не только степень повышения АД, но и наличие изменений в органах-мишенях. I стадия II стадия III стадия Повышение АД более Повышение АД более 140/90 АГ, сочетающаяся с поражением 140/90 мм рт.ст. при мм рт.ст. в сочетании с органов-мишеней и наличием отсутствии изменениями органов-мишеней ассоциированных клинических состояний органических (сердце, почки, головной мозг, (поражения головного мозга, заболевания изменений в органах- сосуды глазного дна), сердца, почек, болезни периферических мишенях обусловленные АГ артерий, тяжёлая ретинопатия) Стратификация риска Стратификация больных по степени риска основывается на традиционной оценке поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений. Разделение больных по степени риска позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз (чем выше риск, тем хуже прогноз) и выделить группы для преимущественной социально-медицинской поддержки. Для количественной оценки риска используют предложенные Европейским обществом кардиологов, Европейским обществом по атеросклерозу и Европейским обществом по гипертонии методики расчёта риска ИБС в течение 10 лет, Критерии стратификации риска приводятся ниже. • Группа низкого риска. Эта группа включает мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ 1 степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечнососудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%. • Группа среднего риска. Эта группа включает в себя пациентов с широким диапазоном АД. Принципиальным признаком принадлежности к этой группе служит наличие факторов риска (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет, курение, концентрация холестерина в крови более 6,5 ммоль/л, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний) при отсутствии поражения органов-мишеней и/или сопутствующих заболеваний. Иными словами, эта группа объединяет пациентов с небольшим повышением АД и многочисленными факторами риска и пациентов с выраженным повышением АД. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20%. • Группа высокого риска. К этой категории относят пациентов, имеющих поражение органовмишеней (гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ, ЭхоКГ, протеинурия или повышение концентрации креатинина в крови до 175 мкмоль/л, генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки) независимо от степени АГ и наличия сопутствующих факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 20%. • Группа очень высокого риска. К этой группе относят пациентов, у которых имеются ассоциированные заболевания (стенокардия и/или перенесённый инфаркт миокарда, операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесённые мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, ХПН, поражение периферических сосудов, ретинопатия III-IV степени) независимо от степени АГ. В эту группу включают также больных с высоким нормальным АД при наличии сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Клиническая картина АГ неспецифична и определяется поражением органов-мишеней. жалобы и анамнез Несмотря на высокие значения АД, жалобы могут отсутствовать. У части пациентов при повышении АД возможны головные боли, головокружение, тошнота, мелькание "мушек" перед глазами, боли в области сердца, сердцебиение, быстрая утомляемость, носовые кровотечения. осмотр и физическое обследование При осмотре и физическом обследовании обычно не обнаруживают каких-либо специфических симптомов, но возможно выявление признаков вторичной АГ и поражения органов-мишеней. • При проведении осмотра можно выявить проявления некоторых эндокринных заболеваний, сопровождающихся АГ: гипотиреоза, тиреотоксикоза, синдрома Кушинга, феохромоцитомы, акромегалии. • Пальпация периферических артерий, аускультация сосудов, сердца, грудной клетки, живота позволяют предположить поражение сосудов как причину АГ, заподозрить заболевания аорты, реноваскулярную АГ. Однако основным методом исследования и диагностики АГ остаётся измерение АД. лабораторные и инструментальные методы исследования В неосложнённых случаях бывает достаточно провести небольшое количество исследований, позволяющих исключить симптоматические АГ, выявить факторы риска и степень поражения органов-мишеней. Необходимо провести следующие лабораторные методы исследования. • Общий анализ крови. • Общий анализ мочи проводят для выявления лейкоцитурии, эритроцитурии, протеинурии (симптоматические АГ), глюкозурии (сахарный диабет). • При биохимическом анализе крови для исключения вторичной АГ и оценки факторов риска определяют концентрации калия, креатинина, глюкозы, холестерина. Ниже представлены инструментальные методы исследований. • ЭКГ позволяет обнаружить гипертрофию левого желудочка, нарушения ритма и проводимости, признаки сопутствующей ИБС, заподозрить электролитные нарушения. • ЭхоКГ проводят для диагностики гипертрофии левого желудочка, оценки сократимости миокарда, выявления клапанных пороков как причины АГ. • УЗИ сосудов, почек, надпочечников, почечных артерий необходимо проводить для исключения вторичных АГ. Дифференциальная диагностика Диагноз "гипертоническая болезнь" (эссенциальная, первичная АГ) выставляют только методом исключения вторичных АГ. Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия составляет 2-3% всех случаев повышенного АД. Причинами ренопаренхиматозной АГ могут быть двусторонние (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз) и односторонние поражения почек (пиелонефрит, опухоль, травма, одиночная киста почки, гипоплазия, туберкулёз). Наиболее частая причина ренопаренхиматозной АГ - гломерулонефрит Вазоренальная артериальная гипертензия - симптоматическая АГ, вызванная ишемией почки (почек) вследствие нарушения проходимости почечных артерий. Распространённость данной формы заболевания составляет 1-2% (до 4-16%, по данным специализированных клиник) среди всех видов АГ. В структуре причин вазоренальной АГ 60-70% случаев обусловлены атеросклерозом почечных артерий, 30-40% - фибромускулярной дисплазией, менее 1% - редкими причинами (аневризмой почечной артерии, тромбозом почечных артерий, почечными артериовенозными фистулами, тромбозом почечных вен). Лекарственные артериальные гипертензии. В патогенезе АГ, вызванной ЛС, могут иметь значение следующие факторы. Алкоголь и артериальная гипертензия В 5-25% случаев причиной АГ служит хроническое употребление алкоголя. ЛЕЧЕНИЕ ВОЗ и Международное общество гипертензии (1999) считают, что у лиц молодого и среднего возраста, а также у больных сахарным диабетом необходимо поддерживать АД на уровне не выше 130/85 мм рт.ст. У лиц пожилого возраста следует добиваться снижения АД ниже уровня 140/90 мм рт.ст. Целью лечения АГ служит не только снижение высокого АД, но также защита органовмишеней, устранение факторов риска (отказ от курения, компенсация сахарного диабета, снижение концентрации холестерина в крови и избыточной массы тела) и, как конечная цель, снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Немедикаментозное лечение Немедикаментозное лечение показано всем больным. Без применения ЛС АД нормализуется у 4060% пациентов с начальной стадией АГ при невысоких значениях АД. При выраженной АГ немедикаментозная терапия в комбинации с лекарственным лечением способствует снижению дозы принимаемых ЛС и тем самым уменьшает риск их побочного действия. Основные меры немедикаментозного воздействия при АГ - диета, снижение избыточной массы тела, достаточная физическая активность. Диета • Ограничение употребления поваренной соли менее 6 г/сут (но не менее 1-2 г/сут, поскольку в этом случае может произойти компенсаторная активация ренин-ангиотензиновой системы). • Ограничение углеводов и жиров, что весьма существенно для профилактики ИБС, вероятность которой при АГ увеличивается. Считается, что уменьшение избыточной массы тела на 1 кг ведёт к снижению АД в среднем на 2 мм рт.ст. • Увеличенное содержание в диете ионов калия (возможно, кальция и магния) может способствовать снижению АД. • Отказ или значительное ограничение приёма алкоголя (особенно при злоупотреблении им) может способствовать снижению АД. Физическая активность Достаточная физическая активность циклического типа (ходьба, лёгкий бег, лыжные прогулки) при отсутствии противопоказаний со стороны сердца (наличие ИБС), сосудов ног (облитерирующий атеросклероз), ЦНС (нарушения мозгового кровообращения) снижает АД, а при невысоких уровнях может и нормализовать его. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Основные принципы медикаментозной терапии можно сформулировать в виде трёх тезисов. • Начинать лечение мягкой АГ следует с малых доз ЛС. • Следует использовать комбинацию препаратов для увеличения их эффективности и уменьшения побочного действия. • Нужно использовать препараты длительного действия (действующих в течение 12-24 ч при однократном приёме). В настоящее время для лечения АГ применяют шесть основных групп препаратов: блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики (Хлорталидон – 12,5-50 мг, Гидрохлоротиазид – 12,5-50 мг, Индапамид 2,5 мг, Фуросемид 40-200 мг, Спиронолактон25-100 мг), β-адреноблокаторы (Атенолол 50-100 мг, Бетаксолол – 5-20 мг, Бисопролол – 2,5-20 мг, Метопролол – 100-300 мг), ингибиторы АПФ(Каптоприл – 25-150 мг, Лизиноприл – 5-40 мг, Эналаприл – 5-40 мг), антагонисты (блокаторы рецепторов) ангиотензина II (Валсартан – 80-160 мг, Ирбесартан – 150300 мг, Лозартан – 25-100 мг), α-адреноблокаторы (Доксазозин – 1-16 мг, Празозин– 0,5-20 мг). Физиологическое изменение АД при беременности При нормально протекающей беременности в начале первого триместра наблюдается снижение АД вследствие значительного уменьшения системного сосудистого сопротивления, стимулированного действием локальных медиаторов, в частности простациклина и оксида азота. Прежде всего снижается диастолическое АД (ДАД), как правило, на 10 мм рт. ст. к 13-20-й неделе беременности, достигая минимума к 22-24-й неделе, с постепенным ростом к периоду родов до уровня АД, наблюдавшегося до беременности. После родов АД снижается с последующим повышением в первые пять послеродовых дней. Причем даже у женщин с нормальным АД во время беременности возможно развитие транзиторной гипертензии в раннем послеродовом периоде, что, по-видимому, является следствием вазомоторной нестабильности. Сроки ВН при обострениях АГ подробно представлены в Ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ10)2. Продолжительность рекомендуемых сроков зависит от клинических проявлений и составляет, в зависимости от тяжести криза и стадии заболевания, от 3–5 дней (АГ I стадии, криз I типа) до 20–30 дней (АГ II стадии, криз II типа). Больным АГ III стадии с кризами, а также при обострениях АГ II–III стадий рекомендуется лечение по ВН до 2 месяцев, с последующим направлением на МСЭ. Подобный подход и сроки ВН рекомендуются и у больных АГ с преимущественным поражением сердца с сердечной недостаточностью IV ФК, при АГ II–III стадий с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью. На практике сроки ВН у лиц с АГ в клинических условиях могут отличаться от рекомендуемых в нормативных документах ориентировочных сроков3 и составляют: • при необходимости обследования для уточнения диагноза – 3–5 дней; • при стабильном изначальном повышении АД и необходимости подбора гипотензивной терапии – 7– 10 дней; • при гипертоническом кризе неосложненном: – на I стадии заболевания – 5–7 дней, – II стадии с легким кризом – до 10 дней, – II стадии со среднетяжелым кризом – до 15 дней, – II стадии с тяжелым кризом – до 3–4 недель; – III стадии – до 3–4 недель. У больных АГ III стадии при наличии таких серьезных осложнений, как коронарная недостаточность, острый инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения, нарушения ритма, нарушения мозгового кровообращения, на практике сроки ВН определяются индивидуально, они более длительные, чем при тех же заболеваниях, но без АГ, и не всегда укладываются в рекомендуемые ориентировочные сроки. 10. Миокардиты. Классификация. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, прогноз, ВТЭ. Миокардит - воспаление сердечной мышцы, сопровождающееся её дисфункцией. Распространённость миокардитов неизвестна, поскольку заболевание часто протекает в субклинической форме, заканчиваясь полным выздоровлением. У мужчин миокардит возникает в 1,5 раза чаще, чем у женщин. Классификация миокардита Классификация миокардита по патогенетическому (этиологическому) варианту Инфекционные и инфекционно-токсические: вирусные (аденовирусы, вирусы Коксаки В, гриппа, инфекционного гепатита, иммунодефицита человека-1, парагриппа, ECHO, кори, инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирусы и др.); бактериальные (дифтерия, микобактерии, микоплазмы, стрептококки, менингококки, стафилококки, гонококки, легионеллы, клостридии и др,); грибковые (аспергиллез, актиномикоз, кандидоз, кокцидомикоз, криптококкоз, гистоплазмоз); риккетсии (сыпной тиф, лихорадка Q и др.); спирохетозы [лентоспироз, сифилис, боррелиоз (кардит Лайма)]; протозойные [трипаносомоз (болезнь Шагаса), токсоплазмоз, амебиаз]; паразитарные (шистосомоз, вызванный личинкой гельминта, синдром «блуждающей личинки», эхинококкоз). Аллергические (иммунологические): лекарственные препараты (сульфонамиды, цефалоспорины, дитоксин, добутамин, трициклические антидепрессанты и др.), сывороточная болезнь; системные заболевании соединительной ткани; трансплантация органов и тканей. Токсические: наркотики, особенно кокаин; уремические состояния; тиреотоксикоз; алкоголь и др. Классификация миокардитов по течению Острый миокардит. Характеризуется острым началом, повышением температуры тела, выраженными клиническими проявлениями, изменениями в лабораторных данных, свидетельствующими о протекающем воспалительном процессе, повышение уровня кардиоспецифических маркеров повреждения. Для вирусного миокардита характерна виремия. Гистологическая картина указывает на некроз кардиомиоцитов. Подострый миокардит. Характеризуется менее яркой клинической картиной, умеренными отклонениями лабораторных данных. Наблюдается увеличение специфических антител в диагностическом титре. Происходит активация Т- и В-лимфоцитов. Гистологическая картина указывает на инфильтрацию миокарда мононуклеарными клетками. Хронический миокардит. Характеризуется длительным течением с периодами обострения и ремиссии. Устанавливают высокий титр противокардиальных антител и других нарушений клеточного и гуморального иммунитета. Гистологическая картина - фиброз и воспалительная инфильтрация. В исходе развивается поствоспалительная дилатационная кардиомиопатия. Классификация миокардита по распространенности воспалительного процесса Очаговый миокардит. Очаг повреждения кардиомиоцитов и воспалительной клеточной инфильтрации располагается преимущественно r одной из стенок левого желудочка. В зависимости от его расположения и размера могут возникать различные клинические проявления; нарушения ритма и проводимости, изменения сегмента SТ на ЭКГ в нескольких отведениях, могут появляться участки гипокинезии, акинезии и дискинезии, выявляемые при ЭхоКГ. Диффузный миокардит. В патологический процесс вовлечен весь миокард левого желудочка, что приводит к существенному нарушению его сократимости, уменьшению ФВ, сердечного индекса и увеличению КДД и КДО и, как следствие, к развитию сердечной недостаточности. Классификация миокардита по степени тяжести Классификация по степени тяжести - на легкую, среднетяжелую (умеренную) и тяжелую формы основана на двух основных критериях; изменении размеров сердца и степени выраженности сердечной недостаточности. Этиология и патогенез Основные причины миокардитов: • Инфекционные заболевания. • Вирусы (Коксаки, ECHO, аденовирусы, вирусы гриппа, герпеса, цитомегаловирусы, гепатита B и C, краснухи, арбовирусы). • Бактерии (стрептококки, стафилококки, боррелии, коринебактерии дифтерии, сальмонеллы, микобактерии туберкулёза, хламидии, легионеллы, риккетсии). • Простейшие (трипаносомы, токсоплазмы). • Паразиты (эхинококки, трихинеллы). • Грибы (кандиды, аспергиллы, кокцидиоидомицеты, гистоплазмы). • Неинфекционные заболевания (коллагенозы, васкулиты). • Токсические вещества (антрациклины, катехоламины, кокаин, ацетаминофен, литий). • Радиоактивное излучение. • Аллергия (в том числе лекарственная - на пенициллины, ампициллин, гидрохлоротиазид, метилдопу, сульфаниламиды). Повреждение миокарда может происходить в результате непосредственного повреждения кардиомиоцитов самим агентом или его токсинами (например, при дифтерии) или быть результатом иммунного ответа организма. После воздействия повреждающего агента в миокарде чаще (но не обязательно) возникает воспалительный инфильтрат, который состоит преимущественно из лимфоцитов, но может содержать также нейтрофилы, эозинофилы и макрофаги. Полагают, что при вирусном миокардите основное значении имеет не прямое цитопатическое действие вирусов, а иммунная реакция, опосредованная клеточными механизмами. Могут иметь значение также АТ против внутриклеточных компонентов кардиомиоцитов. У больных активным миокардитом миоциты экспрессируют межклеточные молекулы адгезии, которые играют важную роль в поддержании активности патологического процесса. Выделяемые клетками воспалительного инфильтрата цитокины обостряют миокардит, активируя цитотоксические T-лимфоциты и индуцируя экспрессию синтетазы оксида азота, сопровождающуюся повреждением миоцитов. При миокардите в крови повышено содержание ФНО, ИЛ-6, ИЛ-1, колониестимулирующего фактора гранулоцитов. При значительном поражении миокарда возможны нарушения систолической или диастолической функции сердца, нарушения ритма и проводимости. Наряду с поражениями миокарда при различных заболеваниях, когда они выступают частью клинических проявлений (например, дифтерии, СКВ и других системных заболеваний и васкулитов т.д.), известны также заболевания сердечной мышцы, протекающие изолированно. Развитие миокардита в таких случаях связывают с действием вирусов (прежде всего вируса Коксаки типа B) и иммунологических факторов. Вирусы могут размножаться непосредственно в кардиомиоцитах и оказывать цитопатическое действие, что подтверждают случаи выделения вирусов из клеток миокарда больных миокардитом. При этом другие клинические проявления вирусной инфекции, прежде всего в острый период болезни, чаще всего отсутствуют. Патоморфология Морфологические критерии воспалительной реакции в миокарде (сходные с признаками реакции отторжения пересаженного сердца): • инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами, но иногда нейтрофилами и эозинофилами; • отложения иммуноглобулина и белков системы комплемента на сарколемме и в интерстиции с повреждением эндотелия капилляров; • в более редких случаях преобладает дистрофия миокардиоцитов, сопровождающаяся незначительной клеточной реакцией и иногда завершающаяся некробиозом и миоцитолизом. Клиническая картина Клиническая картина зависит от распространённости и локализации поражения. Даже небольшой очаг в проводящей системе может привести к выраженным клиническим симптомам, например нарушениям проводимости. При инфекционном миокардите в клинической картине обычно доминируют проявления основного инфекционного заболевания (лихорадка, иногда с общей интоксикацией и другими симптомами). Диагностика инфекционного процесса определяется как клинической картиной, так и данными специальных лабораторных методов. Характерно развитие признаков миокардита на высоте инфекционного заболевания. Клиническая картина миокардита в данных случаях варьирует от незначительных изменений на ЭКГ до острейшей сердечной недостаточности. Симптомы изолированного острого миокардита обычно появляются в период выздоровления у больных, перенёсших острую вирусную инфекцию. В лёгких случаях (очаговый миокардит) это одышка, тахикардия, кардиалгии, изменения на ЭКГ. При более тяжёлых поражения (диффузный миокардит) развиваются дилатация камер сердца и застойная сердечная недостаточность. Прогноз при остром миокардите лёгкого течения благоприятный; его проявления нередко исчезают без лечения. Клиническая картина определяется тяжестью заболевания. • Миокардит может протекать или бессимптомно с последующим полным выздоровлением или малосимптомно. Характерны неспецифические симптомы: лихорадка, слабость, повышенная утомляемость. У 60% больных при сборе анамнеза выявляют предшествующее вирусное заболевание верхних дыхательных путей. Интервал между острой респираторной вирусной инфекцией и появлением миокардита обычно составляет около 2 нед. • При средней тяжести течения наблюдают одышку, слабость, сердцебиение. • Тяжёлое течение характеризуется дилатацией камер сердца, проявлениями сердечной недостаточности, возникающей в течение нескольких дней или недель и сопровождающейся соответствующими симптомами (одышкой, отёками ног). • При тяжёлом миокардите полное выздоровление наблюдают реже; миокардит обычно принимает хроническое течение, а по клинической картине его сложно дифференцировать от дилатационной кардиомиопатии. В развитии хронического миокардита важную роль играют иммунные нарушения. • Наиболее тяжёлой формой течения миокардита считают внезапную сердечную смерть в результате фатальных аритмий (в 10% случаев внезапной сердечной смерти на аутопсии обнаруживают миокардит). Тоны при миокардите могут быть не изменены. При значительном поражении миокарда отмечают уменьшение звучности I тона, выслушивают патологический III тон. Определяют систолический шум относительной недостаточности митрального клапана. При присоединении перикардита может выслушиваться шум трения перикарда. Иногда развивается плеврит, сопровождающийся возникновением шума трения перикарда. Лабораторные и инструментальные методы исследования В общем анализе крови у 60% больных острым миокардитом отмечают увеличение СОЭ. Лейкоцитоз возникает только у 25% больных. В биохимическом анализе крови у 10-12% больных острым миокардитом обнаруживают увеличение содержания MB-изоформы КФК. Характерно нарастание титра АТ, нейтрализующих вирусы. Для постановки диагноза используют следующие инструментальные методы. • На ЭКГ отмечают синусовую тахикардию, изменения сегмента ST и зубца T, нарушения проводимости (АВ-блокада разной степени, блокада ножек пучка Гиса), наджелудочковые и желудочковые аритмии. В ряде случаев имеются изменения на ЭКГ, характерные для инфаркта миокарда. Снижение вольтажа также может быть одним из проявлений миокардита. Для миокардита при лаймоборрелиозе характерна АВ-блокада. • При ЭхоКГ можно выявить нарушения сократимости миокарда, дилатацию полостей сердца. У 15% больных при ЭхоКГ выявляют пристеночные внутрижелудочковые тромбы. Отсутствие изменений при ЭхоКГ не исключает диагноза миокардита. • При рентгенологическом исследовании в случае значительного поражения миокарда могут наблюдаться увеличение размеров сердца, появление признаков застоя в лёгких. • Окончательный диагноз миокардита устанавливают на основании биопсии миокарда. Диагноз миокардита предполагают при возникновении сердечной недостаточности, развившейся через несколько недель после вирусной инфекции. Лечение Рекомендуют ограничить физическую активность. При выявлении причины проводят этиотропное лечение. При наличии снижения сократимости левого желудочка лечение аналогично таковому при дилатационной кардиомиопатии. Следует помнить, что больные миокардитом обладают повышенной чувствительностью к сердечным гликозидам (повышен риск гликозидной интоксикации). В ряде случаев может быть эффективной иммуносупрессивная терапия (азатиоприн, циклоспорин, преднизолон). Прогноз и осложнения Миокардит может излечиваться самостоятельно (при лёгком течении) или заканчиваться развитием ХСН. У некоторых больных проявления миокардита могут длительно проявляться в виде сохраняющихся дисфункции миокарда и блокады левой ножки пучка Гиса, синусовой тахикардии, снижения толерантности к физической нагрузке. Осложнения миокардита: • дилатационная кардиомиопатия; • внезапная сердечная смерть (вследствие возникновения полной АВ-блокады или желудочковой тахикардии). 12. Кардиомиопатии: классификация, этиология, патогенез, клиника различных вариантов, их диагностика. Лечение. Кардиомиопатии — заболевания миокарда, при которых сердечная мышца структурно и функционально изменена в отсутствии патологии коронарных артерий, артериальной гипертензии и поражения клапанного аппарата. Кардиомиопатии подразделяются на первичные (идиопатические) без установленной причины и вторичные с известной этиологией. КЛАССИФИКАЦИЯ В 1995 г. ВОЗ была предложена классификация кардиомиопатий, которая позднее была дополнена (Уинни Дж., Браунвальд Е., 2001). Первичные кардиомиопатии. • Дилатационная кардиомиопатия - дилатация и нарушение сократимости желудочков, вызванные действием вирусных, иммунных, генетических, токсических (алкоголь) или других не выясненных пока факторов. • Гипертрофическая кардиомиопатия - гипертрофия миокарда желудочков, часто асимметричная, связанная с мутацией генов белков саркоплазмы. • Рестриктивная кардиомиопатия - ограничение наполнения и уменьшение диастолического размера желудочков при близкой к норме систолической функции. • Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка - прогрессирующий фиброз и жировая дистрофия преимущественно правого желудочка, чаще у лиц из одной семьи. Проявляется желудочковой тахикардией, возникающей из правого желудочка. • Неклассифициируемые кардиомиопатии - заболевания, которые не могут быть включены в описанные группы, включая систолическую дисфункцию с минимальной дилатацией, фиброэластоз. Вторичные (специфические) кардиомиопатии. • Ишемическая кардиомиопатия (вследствие ИБС) характеризуется проявлениями дилатационной кардиомиопатии со снижением сократительной функции желудочков, не вполне соответствующей выраженности венечной обструкции и ишемии. • Клапанная кардиомиопатия - дисфункция сердца, не соответствующая выраженности аномалии клапанов и перегрузки камер, связанной с недостаточностью клапана или стеноза отверстия. • Гипертоническая кардиомиопатия - гипертрофия левого желудочка, иногда с явлениями недостаточности его функции систолического или диастолического происхождения. • Воспалительная кардиомиопатия - дисфункция сердца вследствие миокардита. • Метаболические кардиомиопатии (эндокринные, семейные болезни накопления, дефицит витаминов). • Генерализованные системные заболевания (патология соединительной ткани, инфильтрации и гранулёмы). • Мышечные дистрофии при миотонической дистрофии, дистрофиях мышц Дюшенна, Беккера. • Нейромышечные нарушения при атаксии Фридрайха, лентигинозе. • Аллергические и токсические реакции на алкоголь, цитотоксические средства, катехоламины, радиацию. • Перипартальная кардиомиопатия во время беременности и после родов. Дилатационная кардиомиопатия – характеризуется нарушением сократительной функции сердечной мышцы (миокарда) с выраженным расширением камер сердца. Этиологич. факторы: Вирус Коксаки В3, HLA DR4, HLA B27. Генетические факторы(20-30%). Алкогол.токсикация, нарушение режима сна. Клиника: жалобы на одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость, отеки на ногах, бледность кожи, посинение кончиков пальцев. Признаки кардиомегалии, лево- и правожелудочковой недостаточности, нарушения ритма сердца и проводимости, тромбоэмболии. Различают несколько вариантов течения ДКМП: медленно прогрессирующий, быстро прогрессирующий и, крайне редко, рецидивирующий вариант, характеризующийся периодами обострения и ремиссии заболевания, соответственно нарастанием и регрессией клинических симптомов. Лечение: Патогенетическая терапия включает следующие направления: 1. лечебный режим – соблюдение режима сна и отдых, ограничение физ.нагрузок, отказ от курения и алко, стол №10. 2. лечение сердечной недостаточности – наиболее хорошо изучены эффекты капотена (каптоприла) и эналаприла – д. б. применены на любой стадии недостаточности кровообращения под тщательным контролем АД в макс. переносимой дозе. Рекомендуется сочетать лечение тиазидовыми или петлевыми диуретиками с калийсберегающими препаратами (альдактон, верошпирон, триамтерен, триампур). 3. антиаритмическая терапия – Препаратом выбора является амиодарон (кордарон). Могут быть применены и другие антиаритмические средства с учетом вида аритмий (этмозин, этацизин, аллапинин и др.), но наиболее эффективным как в отношении купирования, так и профилактики аритмий сердца является амиодарон. Бета-адреноблокаторы только при отсутствии тяжелой СН (метопролол, бисопролол, карведилол). 4. антикоагулянтная и антиагрегационная терапия – рекомендуются гепарин, фраксипарин в/в или п/к, в качестве антиагрегантов - малые дозы аспирина (0,165-0,325 г в сутки), дипиридамол (курантил), тиклид, трентал. Непрямые антикоагулянты применяются реже (варфарин, фенилин). 5. метаболическая терапия – м.б. рекомендованы поливитаминные сбалансированные комплексы, анаболические стероидные средства, тиоктовая кислота, кокарбоксилаза, цитохром-с, неотон, милдронат, предуктал, триметазид. 6. хирургическое лечение – пересадка сердца является единственным радикальным методом лечения ДКМП, обеспечивающим возможность полноценной жизни больных. Гипертрофическая кардиомиопатия – заболевание, характеризующееся значительным увеличением толщины стенки левого желудочка без расширения полости желудочков. Этиологич. факторы: Идиопатические рестриктивные КМП: эндомиокардиальный фиброз, болезнь Лёффлера. Вторичные рестриктивные КМП: гемохроматоз, амилоидоз, саркоидоз, склеродермия, карциноидная болезнь сердца, гликогенезы, радиационное поражение сердца, лекарства (антрациклиновая интоксикация). Наследственные факторы! Клиника: неспецифична и многообразна. Часто: одышка, слабость, боль в грудной клетке, синкопальные состояния, тахи-, брадиаритмия. Признаки, характерные для гипертрофии ЛЖ: усиление или двойной верхушечный толчок, смещение левой границы относительной тупости сердца влево и вниз; обструкции его выходного отдела: систолическое дрожание вдоль левого края грудины, дующий систолический шум на верхушке и по левому краю грудины, усиливающийся при физической нагрузке, пробе Вальсальвы. Появление систолического шума регургитации в области верхушки сердца с иррадиацией в левую подмышечную область свидетельствует о дилатации ЛЖ и растяжении атриовентрикулярного кольца. Лечение: 1. лечебный режим – соблюдение режима сна и отдых, ограничение физ.нагрузок, отказ от курения и алко, стол №10. 2. Наиболее адекватный при тяжелых аритмиях – имплантация кардиовертера – дефибриллятора. 3. Бета-адреноблокаторы – преимущественно без внутренней симпатомиметической активности. Наиболее изучен пропранолол (обзидан, анаприлин) с малых доз 20 мг 3-4р/день и до 300-400 мг/сутки. 4. Блокаторы кальциевых каналов – Верапамил в дозе 20—40 мг 3 р/д с по-степенным увеличением (при хорошей переносимости) до 160—240 мг под контролем ЧСС, (с осторожностью назначают больным с высоким давлением в легочной артерии, тяжелой обструкцией выходного отдела ЛЖ, признаками сердечной астмы). 5. Дизопирамид (ритмилен) 150-200 мг 3-4 раза в день внутр – способствует уменьшению приступов стенокардии, одышки и синкопе. 6. антиаритмическая терапия – Препаратом выбора является амиодарон (кордарон). С дозы 1200 мг в сутки в течение 5-7 дней, затем — 800 мг в течение 2-й недели, 600 мг—в течение 3-й недели с переходом на поддерживающую дозу, желательно 200 мг в сутки и менее. Можно использовать и меньшие насыщающие дозы: в 1-ю неделю — 600 мг в сутки, во 2-ю — 400 мг, а начиная с 3-й недели — по 200 мг. Наряду с хирургическим лечением разрабатываются новые методы — транскатетерная алкогольная септальная абляция, двухкамерная электрокардиостимуляция, имеющие определенные достоинства, но эффективность их еще изучается. Больные с обструктивной ГКМП относятся к группе риска развития инфекционного эндокардита. С целью профилактики заболевания до выполнения стоматологических, эндоскопических, «малых» хирургических процедур рекомендуется проведение антимикробной терапии Дифференциальная инструментальная диагностика кардиомиопатий Метод Дилатациониая исследова (застойная) ния Рестриктивная Гипертрофическая Умеренное или Рентге увеличение Незначительное нограмма выраженное сердца; легочная венозная увеличение сердца грудной гипертензия клетки Незначительное умеренное увеличение сердца Изменение сегмента ST и Электр Изменение сегмента ST Низкий вольтаж, зубца T; гипертрофия левого окардиог и зубца Т нарушение проводимости желудочка; измененные рамма зубцы Дилатация Эхокар дисфункция диограмм желудочка Радиои Дилатация зотопные дисфункция исследова желудочка (RVG) ния Катете ризация сердца Асимметричная Утолщение стенки и гипертрофия перегородки левого желудочка; левого (АГП); систолическое нормальная систолическая движение вперед (СДВ) функция митрального клапана и Нормальная левого систолическая (RVG) Дилатация и дисфункция левого желудочка; повышенное давление наполнения левои часто правостороннее Выраженная систолическая функция функция (RVG); асимметричная гипертрофия перегородки (RVG) или 201П Нормальная систолическая функция; повышенное давление наполнения левои правостороннее Выраженная систолическая функция; динамическая обструкция кровотока из левого желудочка; повышенное левои правостороннее давление наполнения Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия Развитие АКПЖ характеризует прогрессирующее замещение кардиомиоцитов правого желудочка фиброзной или жировой тканью, сопровождающееся различными нарушениями желудочкового ритма, в т. ч. фибрилляцией желудочков. Заболевание редкое и малоизученное. В качестве возможных этиологических факторов называют наследственность, апоптоз, вирусные и химические агенты. Клиника: пациент жалуется на приступы сердцебиения, тахикардии, частые головокружения и обмороки. Часто проявляется желудочковыми аритмиями (мономорфной желудочковой тахикардией, желудочковая экстрасистолия, эпизоды фибрилляции желудочков, реже мерцание или трепетание предсердий), СН. Лечение: В настоящее время не найдены способы замедления или остановки прогрессирования перерождения миокарда при АП-КМП. Ведение пациента с этим заболеванием должно подразумевать рекомендации по модификации образа жизни (помимо стандартных кардиопротективных мероприятий, больному следует избегать чрезмерных физических нагрузок, даже при асимптомной АП-КМП), лечение аритмических нарушений и СН, профилактику внезапной сердечной смерти. Снижение риска внезапной сердечной смерти является одной из основных задач лечения АПКМП. Своевременное назначение адекватной медикаментозной терапии (β-блокаторами, противоаритмическими средствами), проведение абляции атриовентрикулярного узла, имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) позволяют существенно снизить риск этого осложнения, часто фатального. Рестриктивная кардиомиопатия – редко встречающееся поражение миокарда, протекающее обычно с заинтересованностью эндокарда (фиброзированием), неадекватным диастолическим расслаблением желудочков и нарушением сердечной гемодинамики при сохраненной сократительной способности миокарда и отсутствии его выраженной гипертрофии. В развитии РКМП большая роль отводится выраженной эозинофилии, оказывающей токсическое действие на кардиомиоциты. При рестриктивной кардиомиопатии происходит утолщение эндокарда и инфильтративные, некротические, фиброзные изменения в миокарде. Развитие РКМП проходит 3 стадии: I стадия — некротическая – характеризуется выраженной эозинофильной инфильтрацией миокарда и развитием коронарита и миокардита; II стадия — тромботическая - проявляется гипертрофией эндокарда, пристеночными фибринозными наложениями в полостях сердца, сосудистым тромбозом миокарда; III стадия — фибротическая – характеризуется распространенным интрамуральным фиброзом миокарда и неспецифическим облитерирующим эндартериитом венечных артерий. Рестриктивная кардиомиопатия может протекать по двум типам: облитерирующему (с фиброзированием и облитерацией полости желудочка) и диффузному (без облитерации). При рестриктивной кардиомиопатии отмечаются явления тяжелой, быстро прогрессирующей застойной недостаточности кровообращения: выраженная одышка, слабость при незначительных физических усилиях, нарастающие отеки, асцит, гепатомегалия, набухание вен шеи. Лечение: не имеет никакого специфического лечения кроме назначения хелатов при гемохроматозе, глюкокортикоидов при саркоидозе. Симптоматическое лечение, как правило, направлено на уменьшение застоя в большом и малом круге кровообращения, снижение конечного диастолического давления в левом желудочке, уменьшение риска тромбоэмболий. Однако в большинстве случаев медикаментозное лечение больных РКМП оказывается малоэффективным. Базисная терпия включает назначение диуретиков, сердечных гликозидов, вазодилататоров, антиаритмических и противосвертывающих препаратов при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. Применяют диуретики (гидрохлоротиазид по 50 мг/сутки), вазодилататоры (изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат по 20-60 мг/сутки), непрямые антикоагулянты. Диуретики и периферические вазодилататоры в больших дозах могут ухудшить состояние больных, снижая сердечный выброс и провоцируя артериальную гипотензию. Хирургическое лечение При фибропластическом эндокардите Леффлера показано хирургическое лечение. Операция заключается в иссечении утолщенного эндокарда и восстановлении нарушенной диастолической функции желудочков. Оперативное лечение при болезни Леффлера значительно улучшает состояние и прогноз больных. Хирургическое лечение при фибропластическом эндокардите состоит в иссечении утолщённого эндокарда и освобождении сухожильных хорд и ткани клапанов. При тяжёлой недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов клапанов проводят их протезирование. Пересадка сердца неэффективна, так как через некоторое время в трансплантированном сердце развивается тот же процесс. 13. Атеросклероз. Эпидемиология, патогенез. Классификация. Клинические формы, диагностика. Роль педиатра в профилактике атеросклероза. Лечение. Современные противолипидемические средства. Атеросклероз - системное заболевание, связанное с поражением всех слоёв крупных и средних артерий мышечного типа, которое сопровождается локальным воспалением, отложением патологически модифицированных липидов, дисфункцией эндотелия, пролиферацией и изменением сократимости гладкомышечных клеток, развитием фиброзной ткани и кальцификацией с последующим стенозом или окклюзией, приводящей к гемодинамическим нарушениям. Наиболее часто атеросклеротический процесс развивается в аорте, бедренных, подколенных, большеберцовых, венечных, внутренней и наружной сонных артериях и артериях мозга. Атеросклеротические изменения, как правило, возникают в местах бифуркации аорты и артерий. Осложнения атеросклероза обусловливают 1/2 всех смертельных случаев и 1/3 смертельных случаев у лиц в возрасте 35-65 лет. Патогенез Существуют три гипотезы, объясняющие возникновение атеросклероза: липидная, хронического повреждения эндотелия и моноклональная. Липидная гипотеза. Предполагают, что остатки ЛП, богатых триглицеридами, захватываются макрофагами, что приводит к формированию ранних проявлений атеросклеротического процесса. Длительное пребывание ЛП в эндотелии сопровождается повреждением этих клеток, что, в свою очередь, приводит к отложению липидов во внеклеточном пространстве. Повреждение эндотелия и дальнейшее прогрессирование атеросклеротических изменений способствуют образованию фиброзной бляшки. Повреждение эндотелия. Гипотеза хронического повреждения эндотелия базируется на том, что ряд таких факторов, как изменённый кровоток, увеличение концентрации холестерина ЛПНП, токсические и инфекционные агенты (вирусы, бактерии, хламидии), высокое содержание гомоцистеина могут приводить к повреждению поверхности внутренней оболочки артерии. Это ведёт к развитию хронического воспаления с во влечением макрофагов, Т-лимфоцитов, тромбоцитов и гладкомышечных клеток. Моноклональная гипотеза (неопластическая гипотеза) основывается на предположении, что в основе атерогенеза находится мутация одного из многих генов, регулирующих клеточный цикл, что и приводит к пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Изменённые гладкомышечные клетки запускают атеросклеротический процесс. Классификация: По месту поражения: ● атеросклероз грудной и брюшной аорты и их ветвей; ● атеросклероз коронарных артерий; ● атеросклероз мозговых сосудов; ● атеросклероз периферических артерий; ● атеросклероз почечных артерий. ТИПЫ ГИПЕРЛИПИДЕМИЙ Различают пять типов дислипидемий (гиперлипидемий) • Тип I характеризуется очень высоким содержанием триглицеридов из-за увеличения концентрации хиломикронов. • Тип Ia характеризуется высоким содержанием холестерина ЛПНП. • Тип IIb отличает высокая концентрация триглицеридов и холестерина из-за увеличения содержания ЛПНП и ЛПОНП. • Тип III возникает из-за накопления фрагментов хиломикронов и ЛППП. В сыворотке крови увеличено содержание холестерина и триглицеридов. • Тип IV характеризуется увеличением содержания триглицеридов, нормальным уровнем холестерина и увеличением концентрации ЛПОНП. • Тип V отличает увеличение преимущественно концентрации триглицеридов и холестерина. Различают первичные (наследственные, генетические) и вторичные (при различных заболеваниях) дислипидемии. Первичные гиперхолестеринемии • Семейная гиперхолестеринемия (гиперлипидемия IIа по Фредриксону) - аутосомнодоминантное заболевание. В основе лежит дефект рецепторов ЛПНП. • Полигенная гиперхолестеринемия возникает на фоне генетической предрасположенности под влиянием внешних факторов (ожирение, диета). Содержание в крови холестерина составляет 6-8 ммоль/л, ИБС развивается до 60 лет. • Семейную комбинированную гиперлипидемию наблюдают у 1-2% населения (гиперлипидемия IIa, IIb, IV по Фредриксону). Вторичные гиперхолестеринемии возникают при сахарном диабете, заболеваниях почек, патологии печени и желчевыводящих путей, гипотиреозе, панкреатитах, ожирении. Вторичная гиперлипидемия развивается значительно чаще первичной. Клиническая картина Длительное время (несколько десятилетий) атеросклеротический процесс протекает скрыто, и только потом появляются клинические признаки. Они зависят от преимущественной локализации процесса и степени обструкции сосудистого русла. • При поражении венечных артерий может возникнуть клиническая картина стенокардии, инфаркта миокарда или внезапная сердечная смерть. • При поражении артерий мозга возникают транзиторные ишемические атаки или инсульт. • Поражение атеросклеротическим процессом артерий нижних конечностей приводит к появлению перемежающейся хромоты (в том числе при синдроме Лериша) и гангрены. • Атеросклеротический процесс в почечных артериях приводит к развитию стойкой артериальной гипертензии (АГ). • При поражении брыжеечных артерий появляются симптомы ишемии кишечника. Ксантомы, ксантелазмы, сенильная дуга. Внешними признаками атеросклеротического процесса могут быть ксантомы (бугристые образования в области суставов, пяточных сухожилий, обусловленные отложением холестерина), ксантелазмы (различной формы пятна на коже желтоватооранжевого цвета, часто возвышающиеся, обусловленные отложением в коже холестерина и триглицеридов) и сенильная дуга на роговице (полоска желтоватого цвета по краю роговицы). Диагностика Холестерин. Для диагностики нарушений липидного обмена обычно определяют содержание общего холестерина, холестерина ЛПВП, триглицеридов. По возможности проводят прямое определение концентрации холестерина ЛПНП (более дорогая и сложная методика). Чаще концентрацию холестерина ЛПНП подсчитывают по формуле Фридволда: Холестерин ЛПНП (ммоль/л) = Общий холестерин (ммоль/л) - Холестерин ЛПВП (ммоль/л) - 0,45 χ Триглицериды (ммоль/л) Норма общего холестерина составляет не более 5 ммоль/л (190 мг%), а ЛПНП - не более 3 ммоль/л (115 мг%). Специальные методы диагностики - ангиография и ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов позволяют визуализировать фиброзные бляшки. Лечение дислипидемий начинают с немедикаментозных мер - изменения образа жизни, диеты. При отсутствии эффекта от немедикаментозных мероприятий назначают антигиперлипидемические средства. Применяют четыре основных класса антигиперлипидемических лекарственных средств (ЛС). • Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А редуктазы (ГМГ-КоА редуктазы) – статины: ( ловастатин(мевакор, медостатин, апекстатин), симвастатин(зокор, вазилип, симвор), флувастатин(лескол), правастатин(липостат, правахол) и церивастатин (липобай), аторвастатин (липримар, торвакард) и розувастатин (крестор)) • Секвестранты жёлчных кислот - анионообменные смолы: (холестирамин, гемфиброзил) • Производные фибровой кислоты – фибраты: клофибрат(мисклерон), безафибрат(безалип), ципрофибрат(липанор), фенофибрат (трайкор) • Препараты никотиновой кислоты (эндурацин). При отсутствии эффекта от монотерапии применяют комбинацию антигиперлипидемических средств. Преимущество в лечении дислипидемий следует отдавать статинам, как классу липидснижающих препаратов, достоверно доказавших свою эффективность. Возможна терапия несколькими препаратами. Удаление холестерина из крови путём фильтрации (аферез холестерина ЛПНП) рекомендовано при наличии выраженной гиперлипидемии - как правило, больным с семейной гомозиготной гиперхолестеринемией, гиперлипидемией. а также пациентам с рефрактерной к лекарственному лечению 14. Ишемическая болезнь сердца. Классификация, эпидемиология, факторы риска. Острый коронарный синдром, его критерии. Клинические и электрокардиографические варианты инфаркта миокарда. Диагностика, осложнения. Острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, неотложная терапия. Лечение. ВТЭ. Медико-социальное значение популяционной и индивидуальной профилактики. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящее к нарушениям функций сердца. Ведущая причина развития ИБС (95-98% всех случаев) - атеросклероз. ИБС — очень распространённое заболевание, одна из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест. Существующие факторы риска ИБС разделяют на изменяемые (модифицируемые) и неизменяемые (константные, немодифицируемые). Немодифицируемые: Возраст (чем больше возраст, тем значительнее выражен атеросклероз и выше заболеваемость ИБС), Пол (До 55 лет больше мужчины, после одинаково), Семейный анамнез ИБС Модифицируемые: Курение, АГ, Дислипидемия: высокая концентрация общего холестерина, высокая концентрация холестерина ЛПНП, низкая концентрация холестерина ЛПВП, высокое содержание триглицеридов, Гипергликемия и сахарный диабет, Малоподвижный образ жизни, Ожирение, Гипергомоцистеинемия Классификация ИБС (ВОЗ, 1979; ВКНЦ АМН СССР, 1983) 1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца) 2. Стенокардия 3. Стенокардия напряжения - стабильная (с указанием функционального класса, I-IV); - впервые возникшая стенокардия напряжения; - прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная). - Спонтанная стенокардия (стенокардия покоя, вариантная стенокардия, "особая" стенокардия, стенокардия Принцметала) 4. Инфаркт миокарда -Крупноочаговый (трансмуральный) -Мелкоочаговый (нетрансмуральный) 5. Постинфарктный кардиосклероз (с указанием даты перенесённого инфаркта) 6. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы) 7. Сердечная недостаточность (с указанием стадии и формы) 8. "Немая" форма ИБС Термином "острый коронарный синдром" обозначают любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Включает в себя несколько состояний. 1. Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST. 2. Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST. 3. Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям активности кардиоспецифических ферментов, по биомаркёрам, поздним ЭКГ-признакам. 4. Нестабильная стенокардия. Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от остроты её возникновения 1. Класс I. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии напряжения. Анамнез обострения ИБС менее 2 месяцев. 2. Класс II. Стенокардия покоя и напряжения подострая. Больные с ангинозными приступами в течение предшествующего месяца, но не в течение последних 48 ч. 3. Класс III. Стенокардия покоя острая. Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое на протяжении последних 48 ч Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от условий возникновения 1. Класс А. Вторичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых НС развивается при наличии факторов, усугубляющих ишемию (анемия, лихорадка, инфекция, гипотензия, неконтролируемая гипертензия, тахиаритмия, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность). 2. Класс В. Первичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых НС развивается при отсутствии факторов, усугубляющих ишемию. 3. Класс С. Ранняя постинфарктная нестабильная стенокардия. Больные, у которых НС развилась в течение первых 2 недель после ОИМ. КЛАССИФИКАЦИЯ По клиническим признакам и данным ЭКГ выделяют две разновидности острого коронарного синдрома: 1. Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST (возникающий вследствие инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST или нестабильной стенокардии). 2. Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST. Диагностические критерии острого коронарного синдрома 1. Типичный ангинозный болевой синдром. Острый коронарный синдром может протекать атипично у молодых (25-40 лет) и пожилых (более 75 лет) пациентов, больных диабетом и женщин. Атипичные проявления острого коронарного синдрома включают: боль, возникшую в покое; боль в эпигастрии; остро проявившиеся расстройства пищеварения; колющую боль в грудной клетке; боль с признаками поражения плевры; нарастание одышки. В этих случаях правильной диагностике способствуют указания на более или менее длительное наличие ИБС. 2. Результаты объективного обследования с целью: • исключения внесердечных причин боли, заболеваний сердца неишемического происхождения (перикардит, поражение клапанов), а также внесердечных причин, потенциально способствующих усилению ишемии (например, анемия, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность); • выявления сердечных причин, усиливающих или вызывающих ишемию миокарда (сердечная недостаточность, артериальная гипертензия). 3. Результаты инструментальных исследований: 3.1. ЭКГ в покое. Регистрацию ЭКГ следует проводить во время ангинозного приступа и сравнивать с данными, полученными после его исчезновения и с прежними ЭКГ. ЭКГ-признаками острого коронарного синдрома являются: • смещение интервала ST выше или ниже изолинии, превышающее 1 мм в 2-х или более смежных отведениях; • инверсия зубца Т более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R (менее специфичен). Подъем интервала SТ указывает на трансмуральную ишемию миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии. Стойкий подъем или снижение интервала ST характерны для развивающегося инфаркта миокарда. Преходящий подъем интервала ST может быть отмечен при вазоспастической стенокардии Принцметала. 3.2. Эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет оценить состояние систолической функции левого желудочка. Может быть выявлена локальная гипо- или акинезия стенки левого желудочка с восстановлением нормальной сократимости после исчезновения ишемии, стеноз устья аорты или гипертрофическая кардиомиопатия. 3.3. Коронарография дает информацию о наличии стенозирующих изменений коронарных артерий и их степени. Ангиографическая оценка выраженности коронарного стеноза является необходимой в случае, если планируется чрескожное коронарное вмешательство. 4. Результаты лабораторных исследований. Биохимическим специфическим маркером некроза миокарда является повышенный уровень сердечных тропонинов Т и I. Определение их содержания является более надёжным критерием некроза миокарда, чем оценка уровня КФК и ее МВ-формы. При наличии признаков ишемии миокарда (загрудинная боль длительностью более 15 мин; изменение интервала ST по отношению к изолинии) состояние с повышением уровня тропонинов Т и I следует называть инфарктом миокарда, а без увеличения - нестабильной стенокардией соответствующего класса (I, II, III) и формы (А, В, С). Для выявления или исключения некроза миокарда необходимы повторное взятие крови и исследования в течение 6-12 ч после поступления в стационар и любого эпизода сильной боли в грудной клетке (норма в крови тропонина Т - 0-0,1 нг/мл, тропонина 1-0-0,5 нг/мл). Клинические и электрокардиографические варианты инфаркта миокарда. По стадиям развития: Продромальный период (0-18 дней) Острейший период (до 2 часов от начала ИМ) Острый период (до 10 дней от начала ИМ) Подострый период (с 10 дня до 4-8 недель) Период рубцевания (с 4-8 нед до 6 месяцев) По анатомии поражения: Трансмуральный Интрамуральный Субэндокардиальный Субэпикардиальный По объёму поражения: Крупноочаговый (трансмуральный), Q-инфаркт Мелкоочаговый, не Q-инфаркт ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ острая сердечная недостаточность кардиогенный шок нарушения ритма и проводимости. вплоть до фибрилляция желудочков; Довольно частое осложнение тромбоэмболические осложнения разрыв миокарда с развитием тампонады сердца. Вероятность данного осложнения при современной терапии составляет около 1 % перикардит Одно из наиболее тяжёлых осложнений инфаркта миокарда - острая сердечная недостаточность. По классификации Киллип, при инфаркте миокарда различают четыре класса выраженности острой сердечной недостаточности. • I класс - отсутствие хрипов в лёгких и "ритма галопа" (патологического III тона сердца); возникает у 40-50% больных, смертность составляет 3-8%. • II класс - наличие хрипов, выслушиваемых на площади менее 50% лёгочных полей, или наличие "ритма галопа"; возникает у 30-40% больных, смертность составляет 10-15%. • III класс - наличие хрипов, выслушиваемых на площади более 50% лёгочных полей, в сочетании с "ритмом галопа"; возникает у 10-15% больных, смертность составляет 25-30%. • IV класс - признаки кардиогенного шока; возникает у 5-20% больных, смертность достигает 5090%. Острая сердечная недостаточность может проявляться развитием кардиогенного шока и отёка лёгких. Неотложная терапия при кардиогенном шоке: необходимо экстренное проведение лечебных мероприятий. Основная цель проводимой терапии - повышение АД • ЛС. С их помощью АД следует повышать до 90 мм рт.ст. и выше. Применяют следующие ЛС (предпочтительно введение через специальные дозаторы) • Добутамин в дозе 2,5-10 мкг/(кгχмин). (селективный β1-адреномиметик с положительным инотропным эффектом и минимальным положительным хронотропным эффектом, т.е. эффект увеличения ЧСС выражен незначительно) • Допамин в дозе 2-10 мкг/(кгχмин) с постепенным увеличением дозы каждые 2-5 мин до 20-50 мкг/(кгχмин). (обладает более выраженным положительным хронотропным эффектом, т.е. может увеличить ЧСС и соответственно потребность миокарда в кислороде, несколько усугубив тем самым ишемию миокарда) • Норадреналина гидротартрат в дозе 2-4 мкг/мин (до 15 мкг/мин), хотя он наряду с усилением сократимости миокарда в значительной степени увеличивает периферическое сосудистое сопротивление, что также может усугубить ишемию миокарда. • Внутриаортальная баллонная контрпульсация, суть которой заключается в уменьшении работы левого желудочка по преодолению сопротивления выбросу крови в аорту. Данный эффект достигается с помощью насоса, подключённого к бедренным или подвздошным артериям и снижающего давление в аорте в начале систолы или пресистолы. • Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика. Восстановление проходимости венечных артерий с её помощью в первые 4-8 ч от начала инфаркта не только сохраняет миокард, но и прерывает порочный круг патогенетических механизмов кардиогенного шока. ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА Обязательна неотложная госпитализация в блок интенсивной терапии. Купирование боли считают первостепенным принципом в лечении инфаркта миокарда. Нитроглицерин перорально в дозе 0,4-0,6 мг с 5минутными интервалами до исчезновения боли или появления осложнений в виде сильной головной боли, артериальной гипотензии, тошноты, рвоты. Основное ЛС для купирования боли - морфин, вводимый только внутривенно в дозе 2 мг в/в каждые 15 мин до купирования болевого синдрома (суммарная доза не более 25-30 мг) или появления осложнений в виде тошноты, рвоты, брадикардии (ваготонические эффекты), артериальной гипотензии, угнетения дыхания (редко). Нитроглицерин и адреноблокаторы При отсутствии эффекта от морфина для купирования болевого синдрома используют внутривенное введение нитроглицерина или β-адреноблокаторов. • Нитроглицерин вводят внутривенно капельно со скоростью 5-10 мкг/мин с увеличением дозы на 15-20 мкг/мин каждые 5 мин до достижения эффекта или появления побочных действий. • β-Адреноблокаторы показаны больным с инфарктом миокарда для купирования упорного болевого синдрома, особенно при наличии сопут­ствующей тахикардии и АГ. Назначают метопролол в дозе 5 мг в/в каждые 2-5 мин (до суммарной дозы 15 мг). В последующем метопролол назначают перорально по 50 мг каждые 12 ч, а через сутки при отсутствии осложнений в дозе 100 мг 1 раз в сутки. ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ Обязательное условие лечения инфаркта миокарда - адекватная оксигенация крови, что достигается назначением кислорода через маску или интраназально. АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ Ацетилсалициловая кислота в дозе 150-300 мг (таблетку сначала разжёвывают, затем проглатывают). Препарат принимают ежедневно при отсутствии противопоказаний (язвенная болезнь в острой стадии, нарушения кроветворения, тяжёлые заболевания печени, индивидуальная непереносимость). ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ При наличии зубца Q на ЭКГ показана тромболитическая терапия. Эффективность тромболитической терапии зависит от времени начала - чем раньше начато введение, тем выше вероятность сохранить жизнеспособность миокарда. Из фибринолитических средств обычно применяют стрептокиназу в дозе 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 30-60 мин. Больным с аллергией на стрептокиназу можно назначить тканевый активатор плазминогена – алтеплазу. Алтеплазу применяют в дозе 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 мин и потом 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в капельно до суммарной дозы 100 мг. Урокиназу применяют в дозе 2 млн ЕД в/в болюсно или 1,5 млн ЕД в/в болюсно, а затем 1,5 млн ЕД в/в капельно в течение 1 ч. 15. Симптоматические артериальные гипертонии. Классификации. Особенности патогенеза. Принципы дифференциального диагноза, классификация, клиника, дифференцированная терапия. Артериальная гипертензия (АГ) - состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт.ст. и более и/или диастолическое АД 90 мм рт.ст. и более при том условии, что эти значения получены в результате как минимум трёх измерений, произведённых в различное время в условиях спокойной обстановки, а больной в этот день не принимал ЛС, изменяющих АД. Если удаётся выявить причины АГ, то её считают вторичной (симптоматической). Существует множество классификаций СГ, однако выделяют четыре основные группы СГ. 1. Почечные (нефрогенные). 2. Эндокринные. 3. Гипертензий, обусловленные поражением сердца и крупных артериальных сосудов (гемодинамические). 4. Центрогенные (обусловленные органическим поражением нервной системы). Ренопаренхиматозная Артериальная Гипертензия Ренопаренхиматозная АГ составляет 2-3% (по данным специализированных клиник, 4-5%) всех случаев повышенного АД. Причины: двусторонние (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз) и односторонние поражения почек (пиелонефрит, опухоль, травма, одиночная киста почки, гипоплазия, туберкулёз). Наиболее частая причина - гломерулонефрит . В патогенезе ренопаренхиматозной АГ имеют значение гиперволемия, гипернатриемия из-за уменьшения количества функционирующих нефронов и активации ренин-ангиотензиновой системы, увеличение общего периферического сопротивления при нормальном или сниженном сердечном выбросе. Основными признаками этой формы АГ считают: наличие заболеваний почек в анамнезе; изменения в анализах мочи (протеинурия более 2 г/сут, цилиндрурия, гематурия, лейкоцитурия, высокая концентрация креатинина крови); признаки поражения почек при УЗИ. Вазоренальная Артериальная Гипертензия Вазоренальная АГ - симптоматическая АГ, вызванная ишемией почки (почек) вследствие нарушения проходимости почечных артерий. Распространённость данной формы заболевания составляет 1-2% (до 4-16%, по данным специализированных клиник) среди всех видов АГ. В структуре причин вазоренальной АГ 60-70% случаев обусловлены атеросклерозом почечных артерий, 30-40% - фибромускулярной дисплазией, менее 1% - редкими причинами (аневризмой почечной артерии, тромбозом почечных артерий, почечными артериовенозными фистулами, тромбозом почечных вен). В патогенезе вазоренальной АГ наибольшее значение имеет активация ренин-ангиотензиновой системы вследствие гипоперфузии почки (почек), что ведёт к спазму сосудов, увеличению синтеза ренина и альдостерона, задержке ионов натрия и воды, увеличению внутрисосудистого объёма и стимуляции симпатической нервной системы. Заболевание возникает в возрасте до 30 лет или старше 50 лет, семейный анамнез АГ отсутствует. Характерны быстрое прогрессирование заболевания, высокое АД с присоединением ретинопатии, резистентность к лечению, сосудистые осложнения, шум в проекции почечной артерии (примерно в 50% случаев), гипокалиемию (на фоне избыточной секреции альдостерона), асимметрию почек при УЗИ (уменьшение одной почки). Для подтверждения диагноза необходимо провести: • Определение активности ренина плазмы - один из наиболее достоверных методов диагностики, особенно в сочетании с каптоприловым тестом (100% чувствительность и 95% специфичность). Увеличение активности ренина плазмы после приёма каптоприла более чем на 100% от исходной величины указывает на патологически высокую секрецию ренина и служит признаком вазоренальной АГ. • УЗИ почечных артерий в допплеровском режиме позволяет выявить ускорение и турбулентность потока крови. • При почечной сцинтиграфии обнаруживают уменьшение поступления изотопа в поражённую почку. Оптимально сочетать проведение сцинтиграфии почек с приёмом каптоприла в дозе 25-50 мг внутрь, поскольку в случае наличия заболевания при приёме каптоприла уменьшается поступление изотопа в почечную ткань. Нормальная сцинтиграмма почек после приёма каптоприла исключает гемодинамически значимый стеноз почечной артерии. • Почечная артериография - "золотой стандарт" в диагностике стеноза почечных артерий. ЭНДОКРИННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ Эндокринные АГ составляют примерно 0,1-1% всех АГ (до 12%, по данным специализированных клиник). Феохромоцитома (0,1-0,2% случаев всех АГ). Клинические проявления феохромоцитомы весьма многочисленны, разнообразны, но неспецифичны. В 50% случаев АГ может быть постоянной, а в 50% - сочетаться с кризами. Для подтверждения диагноза используют следующие методы исследования. • УЗИ надпочечников обычно позволяет выявить опухоль при её размерах более 2 см. • Определение содержания катехоламинов в плазме крови информативно лишь во время гипертонического криза. Большее диагностическое значение имеет определение уровня катехоламинов мочи в течение суток. При наличии феохромоцитомы концентрация адреналина и норадреналина составляет более 200 мкг/сут. Первичный гиперальдостеронизм (0,5% всех случаев АГ) Различают несколько этиологических форм первичного гиперальдостеронизма: синдром Конна (аденома, продуцирующая альдостерон), адренокортикальная карцинома, первичная надпочечниковая гиперплазия, идиопатическая двусторонняя надпочечниковая гиперплазия. В патогенезе АГ основное значение имеет избыточная выработка альдостерона. Ведущий клинико-патогенетический признак первичного гиперальдостеронизма - гипокалиемия (в 90% случаев). Необходимо дифференцировать первичный гиперальдостеронизм с другими причинами гипокалиемии: приём диуретиков и слабительных средств, диарея и рвота. Основные клинические признаки: АГ, изменения на ЭКГ в виде уплощения зубца T (в 80% случаев), мышечная слабость (в 80% случаев), полиурия (в 70% случаев), головная боль (в 65% случаев), полидипсия (в 45% случаев), парестезии (в 25% случаев), нарушения зрения (в 20% случаев), быстрая утомляемость (в 20% случаев), преходящие судороги (в 20% случаев), миалгии (в 15% случаев). Гипотиреоз, гипертиреоз Характерный признак гипотиреоза - высокое диастолическое АД. Другими проявлениями гипотиреоза со стороны ССС служат уменьшение ЧСС и сердечного выброса. Характерные признаки гипертиреоза - увеличение ЧСС и сердечного выброса, преимущественно изолированная систолическая АГ с низким (нормальным) диастолическим АД. Считают, что увеличение диастолического АД при гипертиреозе - признак другого заболевания, сопровождающегося АГ, или признак гипертонической болезни. В обоих случаях для уточнения диагноза, кроме обычного клинического обследования, необходимо исследовать состояние щитовидной железы. ЛЕЧЕНИЕ Ренопаренхиматозные артериальные гипертензии • Ингибиторы АПФ - препараты выбора при ренопаренхиматозной АГ, поскольку, уменьшая констрикцию эфферентных артериол почечного клубочка и внутриклубочковое давление, они улучшают почечную гемодинамику и снижают выраженность протеинурии. - Диуретики можно применять при ренопаренхиматозной АГ. Тиазидные диуретики эффективны до концентрации креатинина 176,6 мкмоль/л; при более высоких значениях рекомендовано дополнительное назначение петлевых диуретиков. • β-Адреноблокаторы могут снижать СКФ. Кроме того, возможна кумуляция водорастворимых βадреноблокаторов (атенолола, надолола) в организме в результате замедления их выделения почками, что может приводить к передозировке. Вазоренальные артериальные гипертензии Радикальное лечение - чрескожной транслюминальной почечной ангиопластики или радикального хирургического лечения. При невозможности подобного лечения или наличии противопоказаний к нему можно назначить антигипертензивные средства. Патогенетически наиболее обоснованы ингибиторы АПФ. Однако при двустороннем стенозе почечных артерий ингибиторы АПФ лучше не применять. Эндокринные артериальные гипертензии Лечение АГ при поражении эндокринной системы различная. • При феохромоцитоме и первичном гиперальдостеронизме, вызванном аденомой или карциномой надпочечников, прежде всего следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. Если проведение хирургического лечения при феохромоцитоме по тем или иным причинам невозможно, обычно применяют α-адреноблокаторы (доксазозин, празозин). Назначение βадреноблокаторов (особенно неселективных) не рекомендовано. Показанием к назначению βадреноблокаторов считают различные аритмии, осложняющие течение феохромоцитомы (следует отдавать предпочтение селективным β1-адреноблокаторам). • При первичном гиперальдостеронизме, вызванном гиперплазией надпочечников, чаще применяют спиронолактон в дозе 100-400 мг/сут. При необходимости усиления антигипертензивного эффекта можно добавить гидрохлоротиазид или α-адреноблокаторы. Имеются данные об эффективности амлодипина. • При гипотиреозе назначают препараты всех групп, за исключением β-адреноблокаторов. 16. Ишемическая болезнь сердца. Классификация. Стенокардия напряжения. Характеристика функциональных классов. Диагностика. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящее к нарушениям функций сердца. Ведущая причина развития ИБС (95-98% всех случаев) - атеросклероз Классификация ИБС (ВОЗ, 1979; ВКНЦ АМН СССР, 1983) 1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца) 2. Стенокардия 3. Стенокардия напряжения - стабильная (с указанием функционального класса, I-IV); - впервые возникшая стенокардия напряжения; - прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная). - Спонтанная стенокардия (стенокардия покоя, вариантная стенокардия, "особая" стенокардия, стенокардия Принцметала) 4. Инфаркт миокарда -Крупноочаговый (трансмуральный) -Мелкоочаговый (нетрансмуральный) 5. Постинфарктный кардиосклероз (с указанием даты перенесённого инфаркта) 6. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы) 7. Сердечная недостаточность (с указанием стадии и формы) 8. "Немая" форма ИБС СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ Стенокардия (грудная жаба, angina pectoris) - одно из основных проявлений ИБС. Главное и наиболее типичное проявление стенокардии напряжения - загрудинная боль, возникающая при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, при выходе на холод, ходьбе против ветра, в покое после обильного приёма пищи. Распространённость. В год стенокардию напряжения фиксируют у 0,2-0,6% населения с преобладанием её у мужчин в возрасте 55-64 лет (0,8% случаев). Она возникает у 30 000-40 000 взрослых на 1 млн населения в год, причём распространённость её зависит от пола и возраста. Классификация стенокардии напряжения Канадского сердечно-сосудистого общества (1976) Функциональный класс I - "обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии". Боли не возникают при ходьбе или подъёме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе Функциональный класс II - "лёгкое ограничение обычной активности". Боли возникают при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъёме по лестнице после еды, в холод, против ветра, при эмоциональном стрессе или в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 100-200 м по ровной местности или подъём более 1 лестничного пролёта по лестнице нормальным шагом и в нормальных условиях вызывают развитие болей Функциональный класс III - "значительное ограничение обычной физической активности". Ходьба по ровной местности или подъём на 1 лестничный пролёт лестницы нормальным шагом в нормальных условиях провоцируют возникновение приступа стенокардии Функциональный класс IV - "невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта". Возникновение приступов возможно в покое ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА С диагностической точки зрения удобна классификация болей в грудной клетке Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца (2003). Типичная стенокардия: • загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности; • боль возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе; • боль проходит в покое или после приёма нитроглицерина. Атипичная стенокардия: два из вышеперечисленных признаков. Несердечная боль: один или ни одного из вышеперечисленных признаков. В типичных случаях стабильную стенокардию напряжения диагностируют на основании детального сбора анамнеза, подробного физического обследования пациента, записи ЭКГ в состоянии покоя и последующего критического анализа полученных данных. Считают, что эти виды обследования (анамнез, осмотр, аускультация, ЭКГ) достаточны для диагностики стенокардии напряжения при её классическом проявлении в 75% случаев. При сомнениях в диагнозе последовательно проводят суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы, стресс-ЭхоКГ, при наличии соответствующих условий - сцинтиграфию миокарда. На заключительном этапе диагностики необходима коронарная ангиография. Следует отметить, что наряду с диагностикой стенокардии нужно выявлять факторы риска ИБС (см. главу 3 "Профилактика ишемической болезни сердца"). Следует учитывать, что синдром боли в грудной клетке может быть проявлением ряда заболеваний. Не следует забывать, что одновременно может быть несколько причин боли в грудной клетке. ДИАГНОСТИКА Физические данные Во время приступа стенокардии у больных обнаруживают бледность кожных покровов, обездвиженность (пациенты замирают в одном положении, поскольку любое движение усиливает боль), потливость, тахикардию (реже брадикардию), повышение АД (реже его снижение). Могут выслушиваться экстрасистолы, "ритм галопа", систолический шум, возникающий из-за недостаточности митрального клапана в результате дисфункции сосочковых мышц. На записанной во время приступа стенокардии ЭКГ можно обнаружить изменения конечной части желудочкового комплекса (зубца T и сегмента ST), а также нарушения ритма сердца. Лабораторные данные Лабораторные данные в диагностике стенокардии имеют вспомогательное значение, так как позволяют определить лишь наличие дислипидемии, обнаружить сопутствующие заболевания и ряд факторов риска (сахарный диабет) либо исключить другие причины болевого синдрома (воспалительные заболевания, болезни крови, болезни щитовидной железы). Инструментальные исследования К методам объективизации наличия ИБС относят: • ЭКГ, записанную во время приступа; • суточное мониторирование ЭКГ; • нагрузочные пробы - велоэргометрию, тредмил-тест; • стресс-эхокардиографию (ЭхоКГ) - нагрузочную, с добутамином, с чреспищеводной электрокардиостимуляцией (ЭКС); • коронарную артериографию; • сцинтиграфию миокарда с таллием 201Tl в покое и при физической нагрузке. Коронарная ангиография. Данный метод считают "золотым стандартом" в диагностике ИБС, поскольку он позволяет определить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий. Проведение коронарной ангиографии показано в следующих случаях (рекомендации ВНОК, 2004) 17. Ургентные нарушения ритма. Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, неотложная терапия. Лечение. ВТЭ. Синдром Морганьи Эдемс Стокса это острое нарушение мозгового кровообращения на почве временного прекращения сокращений желудочков сердца при непрекращающейся деятельности предсердий. Причина данной патологии заключается в том, что к желудочкам сердца перестают поступать импульсы, то есть те небольшие электрические заряды, которые вызывают их сокращения. Происходит полная предсердно — желудочковая блокада. В этом случае предсердия продолжают сокращаться правильно, как и раньше, а желудочки останавливаются, и поэтому в большой круг кровообращения (равно как и в малый) кровь поступать перестает, наступает острая ишемия. Причина перерыва поступления импульсов в желудочки заключается в повреждении той ткани, по которой к ним идут импульсы (пучок Гиса). Эта проводящая ткань заложена в межжелудочковой перегородке. Проведение импульсов может ухудшиться при временном нарушении кровоснабжения в связи с приступом грудной жабы, здесь может иметь место острый воспалительный процесс — миокардит (у больных дифтеритом, при ревматизме сердца). Симптомы заключаются прежде всего в расстройстве функции центральной нервной системы, отличающейся большой чувствительностью к любому недостатку питательных и других веществ, в том числе и к прекращению поступления кислорода. При недостатке подвоза указанных веществ больше чем на 2 минуты появляется нарушение работы головного мозга. У больных начинается головокружение, звон в ушах, мелькание перед глазами и наступает потеря сознания. Человек падает, и у него могут появиться судороги. Такой приступ очень походит на приступ эпилепсии. Однако в последнем случае пульс прощупывается хорошо, тогда как при синдроме Морганьи Эдемс Стокса пульс не определяется совершенно, так как желудочки сердца в течение некоторого времени не сокращаются. Еще лучше можно убедиться в наличии или отсутствии деятельности сердца путем его выслушивания. Внимательный осмотр шеи позволяет отметить у больного с синдромом Эдемс Стокса наполнение и спадение шейных вен — при отсутствии тонов сердца и пульса. Такие колебания вен шеи указывают на продолжающуюся работу предсердий. Это явление позволяет исключить полную остановку сердца, то есть клиническую смерть. Описанный перерыв в работе желудочков сердца может закончиться при двух условиях: 1) в желудочках сердца, куда перестали поступать импульсы от предсердий, появляется свой водитель ритма. В таком случае желудочки начнут сокращаться самостоятельно, однако эти сокращения будут редкими — 25— 40 ударов в минуту; 2) нормализация деятельности желудочков сердца происходит под влиянием восстановившихся импульсов из предсердий. В таком случае частота пульсовых ударов будет нормальной (60 ударов и больше в минуту). Но может быть и третий исход — смерть из-за того, что в остановившихся желудочках сердца не появляется ни свой, ни предсердный ритм. Неотложная помощь подкожном введении сернокислого атропина 0,1% в количестве 2 мл (не менее!). Под язык вкладывается таблетка нитроглицерина. Если приступ будет продолжаться 3, самое большее — 4 минуты, то нужно начать интенсивный массаж сердца (см. главу «Терминальные состояния»). В настоящее время больным синдромом Эдемс Морганьи Стокса производят особую операцию с вшиванием искусственного водителя ритма, и поэтому каждый такой больной должен быть направлен на консультацию к специалисту кардиологу. Пароксизмальная тахикардия, приступы резкого учащения сердечных сокращений при сохранении правильной их последовательности; вид аритмии. Различают наджелудочковую (возникает чаще при неврозах,число сердечных сокращений 180—260 в мин) и желудочковую (возникает чаще при заболеваниях сердца, 140—200 ударов в мин, сопровождается головокружением, слабостью, бледностью, нарастающей одышкой, цианозом, кашлем) формы П. т. Приступ П. т. длится от нескольких мин до нескольких сут и более, заканчивается так же внезапно, как и начинается. Лечение: антиаритмические средства, сердечные гликозиды, индерал, электроимпульсная терапия; при наджелудочковой форме — повышение тонуса блуждающего нерва с помощью специальных приёмов (давление на глазные яблоки и др.). Под мерцательной аритмией понимают изменение сердечного ритма, обусловленное нарушением ассоциированной и координированной связи между деятельностью предсердий и желудочков. В результате эктопических импульсов с частотой от 350 до 600 в 1 мин развивается фибрилляция отдельных частей мышц предсердий Пароксизмальная мерцательная аритмия При пароксизмах мерцания предсердий ритм сердца неправильный, нередко отмечается дефицит пульса. Выделяют две формы мерцательной аритмии мерцание и трепетание предсердий_ При приступах мерцательной аритмии больные, как правило, жалуются на чувство сердцебиения и «перебоев», нередко ощущают одышку, боль в сердце. Ооъективно могут наблюдаться бледность кожных покровов, цианоз губ. Эти явления более выражены при тахистолической форме мерцательной аритмии. Для мерцания предсердий характерно отсутствие регулярного зубца Р и наличие мелких или крупных волн F на ЭКГ, а также неправильный, беспорядочный ритм желудочков, что проявляется неодинаковыми интервалами R-R на ЭКГ . Комплексы QRS обычно сохраняют ту же форму, что при суносовом ритме, но могут быть и аберрантными вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости или аномального проведения импульса при синдроме WRW . Неотложная помощь при Мерцании предсердий Внутривенное введения медикаментозных средств: аймалина (гилуритмала), который вводят внутривенно медленно в дозе до 100 мг, и новокаинамида, применяемого аналогично в дозе до 1 г. Приступ иногда удается купировать с помощью внутривенного струйного введения ритмилена в дозе 100-150 мг. Приступы мерцания предсердий с невысокой частотой желудочкового ритма нередко не требуют активной тактики и могут быть купированы приемом лекарств внутрь, в частности пропранолола в дозе 20-40 мг или (и) хинидина в дозе 0,2-0,4 г. Трепетание предсердий характеризуется наличием частого (обычно более 250 в 1 мин) регулярного ритма предсердий (рис. 6). На ЭКГ выявляются ритмичные пилообразные волны F, имеющие постоянную форму, продолжительность более 0,1 с, изоэлектрический интервал между ними чаще отсутствует. Желудочковые комплексы метут возникать ритмично, следуя за каждой второй, третьей или четвертой предсердной волной. В таких случаях говорят о правильной форме трепетания предсердий (рис. 6, а). Иногда бывает трепетание предсердий с соотношением предсердного и желудочкового ритмов 1:1. При этом имеет место резкая тахикардия, обычно более 250 в 1 мин. Форму трепетания предсердий, характеризующуюся нерегулярным ритмом желудочков, называют неправильной (см. рис. 6, б). При физикальноьм обследовании больного эту форму аритмии трудно отличить от мерцания предсердий, но иногда при неправильной форме трепетания может иметь место аллоритмия, например бигеминальный ритм. Неотложная помощь при трепетании. При решении вопроса о тактике оказания помощи следует иметь в виду, что трепетание предсердий обычно вызывает меньшие нарушения гемодинамики по сравнению с мерцанием предсердий при одинаковой частоте желудочкового ритма. Трепетание предсердий даже при значительной частоте сокращений желудочков (120-150 в 1 мин) нередко не ощущается пациентом. В таких случаях экстренной помощи не требуется и терапия должна быть плановой. При приступе трепетания предсердий, который сопровождается гемодинамическими нарушениями и вызывает тягостные для больного ощущения, применяют средства, урежающие частоту ритма сокращений желудочков, в частности верапамил в дозе до 10 мг или пропранолол в дозе 5-10 мг внутривенно струйно медленно. Эти препараты не применяют, если имеются признаки острей сердечной недостаточности или артериальная гипотония. В таких случаях лучше использовать дигоксин в дозе 0,5 мг внутривенно. Пропранолол или верапамил можно применять в комбинации с дигоксином. Иногда после применения этих препаратов приступ аритмии купируется, однако нередко пароксизмы трепетания предсердий затягиваются на несколько суток. Аймалин, новокаинамид и ритмилен при пароксизмах трепетания предсердий значительно менее эффективны, чем при мерцании. К тому же имеется риск пародоксального учащения ритма желудочков вследствие урежения ритма предсердий и развития трепетания 1:1 под действием этих средств, поэтому их использовать при данной аритмии не следует. Иногда купировать приступ трепетания предсердий удается только с помощью электроимпульсной терапии. 18. Хроническая систолическая и диастолическая сердечная недостаточность. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика. Лечение. Современная фармакотерапия ХСН. Диастолическая ХСН - это СН с нормальной или незначительно сниженной сократительной функцией ЛЖ, но с выраженным нарушением его диастолического расслабления и наполнения, которая сопровождается ростом конечно-диастолического давления в желудочке, застоем крови в малом круге кровообращения и другими признаками СН. Эта форма СН встречается у 20-30% больных с клиническими признаками сердечной декомпенсации. Существует 3 основных критерия выделения диастолической ХСН (Европейская ассоциация кардиологов, 2004): наличие клинических признаков ХСН (одышка, утомляемость, влажные хрипы в легких, отеки); нормальная или незначительно сниженная сократительная способность миокарда (ФВ ЛЖ больше 45-50%); объективные признаки, свидетельствующие о нарушении расслаблении и наполнении ЛЖ и/или признаки повышенной жесткости ЛЖ. Деление ХСН на два патофизиологических механизма возможно на ранних стадиях. Далеко зашедший процесс сердечной декомпенсации - сочетание расстройств диастолической и систолической функций ЛЖ. ЭТИОЛОГИЯ В основе возникновения диастолической дисфункции ЛЖ лежат 2 причины: нарушение активного расслабления миокарда желудочка, что связано с повреждением энергоемкого процесса диастолического транспорта Са2+; ухудшение податливости стенок ЛЖ, которое обусловлено изменением механических свойств кардиомиоцитов, состоянием соединительно-тканной стромы (фиброз), перикарда, а также изменением геометрии желудочка. Диастолическая форма ХСН чаще всего развивается при выраженная гипертрофия миокарда желудочков, выраженном кардиофиброзе, длительной хронической ишеми миокарда, значительном увеличении постнагрузки, перикардите. ПАТОГЕНЕЗ В результате замедления активного расслабления ЛЖ и снижения его податливости в диастолу нормальное давление наполнения желудочка (меньше 12 мм рт. ст.) уже не может обеспечить его достаточного заполнения кровью. Первым следствием диастолической дисфункции ЛЖ является повышение КДД в желудочке, что способствует сохранению нормальной величины КДО и сердечного выброса. Вторым следствием диастолической дисфункции ЛЖ являются различные варианты перераспределения во время диастолы диастолического потока крови из предсердия в желудочек. Для диастолической ХСН дилатация ЛЖ не характерна, до тех пор пока к диастолической дисфункции не присоединится нарушение насосной функции сердца. Диастолическая дисфункция ЛЖ, рост КДД в желудочке и давления в малом круге кровообращения способствуют активации нейрогормональных систем организма. Это способствует задержке Nа+ и воды в организме, развитию отечного синдрома и склонности к вазоконстрикторным эффектам. Поздние стадии диастолической ХСН характеризуются значительным ростом КДД ЛЖ, неэффективностью систолы ЛП и критическим снижением наполнения ЛЖ. В связи с высоким давлением в легочной артерии развивается гипертрофия и дилатация ПЖ, далее присоединяются признаки правожелудочковой СН. Для диастолической ХСН характерно преобладание левожелудочковой недостаточности. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Характеризуется симптомами застойной левожелудочковой СН на фоне нормальной систолической функции ЛЖ, признаков нарушения его расслабления, обнаруживаемых при ЭхоКГ в допплеровском Больные предъявляют жалобы на одышку при физической нагрузке, ортопноэ и сухой кашель, появляющиеся в горизонтальном положении пациента с низким изголовьем; утомляемость и снижение работоспособности. При физикальном исследовании можно обнаружить ортопноэ; застойные влажные хрипы в нижних отделах легких; усиленный верхушечный толчок; “двойной” верхушечный толчок; пресистолический ритм галопа (патологический IV тон); нередко выявляется мерцательная аритмия. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Эхокардиографическими критериями отсутствия систолической дисфункции ЛЖ являются: 1. Фракция выброса ЛЖ (ФВ) более 45-50%. 2. Индекс КДО ЛЖ меньше 102 мл/м2. 3. СИ больше 2,2 л/мин/м2. Нередко при диастолической дисфункции ФВ остается нормальной, может быть повышена (более 60%). Это указывает на наличие гиперкинетического типа кровообращения у части больных с диастолической ХСН. У 70% больных с диастолической ХСН обнаруживают эхокардиографические признаки выраженной гипертрофии ЛЖ. Рестриктивный тип диастолической дисфункции наблюдается при застойной СН, свидетельствуя о значительном повышении давления наполнения ЛЖ. Нередко описанные признаки диастолической дисфункции ЛЖ предшествуют нарушениям его систолической функции Рентгенография органов грудной клетки дает возможность выявить отсутствие выраженной кардиомегалии и оценить состояние малого круга кровообращения. В большинстве случаев выявляются признаки венозного полнокровия легких, иногда в сочетании с признаками легочной артериальной гипертензии. Инструментальные исследования позволяют выявить следующие признаки диастолической ХСН: отсутствие систолической дисфункции ЛЖ (по данным ЭхоКГ); наличие ЭКГ- и ЭхоКГ-признаков выраженной гипертрофии ЛЖ (симметричной или асимметричной); ЛЕЧЕНИЕ Не существует общепринятых алгоритмов лечения диастолической ХСН. Согласно рекомендациям Европейскоой ассоциации кардиологов можно выделить несколько Для воздействия на факторы, определяющие диастолическое наполнение желудочков и степень диастолической дисфункции, могут использоваться ингибиторы АПФ, которые обладают большей эффективностью при лечении больных диастолической ХСН. Антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем) способны улучшать активное расслабление миокарда и диастолическое наполнение желудочков, уменьшать массу миокарда, улучшать пассивные эластические свойства сердечной мышцы. В-адреноблокаторы могут быть средством выбора. Положительный эффект от длительного приема b-адреноблокаторов связан с уменьшением степени гипертрофии миокарда ЛЖ и снижением жесткости сердечной мышцы. Наличие отрицательного инотропного эффекта ограничивает применение этих препаратов у больных с тяжелой сердечной декомпенсацией (ФК III-IV по NYHA). В-адреноблокаторы целесообразно использовать у больных АГ или ИБС, когда имеется тахикардия или тахиаритмия. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (лосартан, валсартан, кандесартан) оказывают более выраженное влияние на локальные тканевые РАС, гипертрофию миокарда и его эластические свойства, чем традиционные ингибиторы АПФ. Нитраты не обладают прямым влиянием на диастолическое расслабление, процессы формирования гипертрофии и кардиофиброза, но они снижают потребность миокарда в кислороде, уменьшают ишемию сердечной мышцы и тем самым косвенно могут влиять на эластичность миокарда желудочков. Сердечные гликозиды противопоказаны при лечении больных с диастолической ХСН. Основными принципами длительного лечения больных диастолической ХСН являются: восстановление синусового ритма и полноценной систолы предсердий у больных с наджелудочковыми тахиаритмиями, уменьшение тахикардии (верапамил и b-адреноблокаторы), уменьшение признаков застоя крови в малом круге кровообращения, длительное применение ЛС, обладающих свойствами обратного развития гипертрофии миокарда желудочков: ингибиторы АПФ; b-адреноблокаторы; анатагонисты кальция; антагонисты рецепторов ангиотензина II, применение нитратов. 19. Перикардиты: классификация, этиология, особенности нарушения гемодинамики, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, исходы. Перикардит — воспаление висцерального и париетального листков перикарда, которое может проявляться фиброзными изменениями или накоплением жидкости в полости перикарда, что нарушает физиологическую функцию сердечной мышцы. Клинико-морфологичекая классификация I. Острые перикардиты (менее 6 недель от начала заболевания): 1. Катаральный 2. Сухой (фибринозный). 3. Выпотной экссудативный (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический): без тампонады сердца, с тампонадой сердца. II. Подострые перикардиты (от 6 недель до 6 месяцев от начала заболевания): 1. Выпотной, экссудативный. 2. Слипчивый, адгезивный. 3. Сдавливающий, констриктивный: без тампонады сердца, с тампонадой сердца. III. Хронические перикардиты (более 6 месяцев от начала заболевания): 1. Выпотной, экссудативный. 2. Слипчивый, адгезивный. 3. Сдавливающий, констриктивный. 4. Сдавливающий с обызвествлением (“панцирное сердце”): без тампонады сердца, с тампонадой сердца. Острый перикардит начинается с ограниченного катарального, а затем фибринозного воспаления, чаще всего локализующегося в устье крупных сосудов. Образующийся воспалительный выпот, содержащий большое количество фибриногена, подвергается обратному всасыванию. Жидкие фракции выпота эффективно “отсасываются” через лимфатические сосуды, а нити фибрина откладываются на висцеральном и париетальном листках перикарда, несколько ограничивая их движение друг относительно друга и придавая им шероховатый складчатый вид. Ограниченный фибринозный перикардит, не сопровождающийся накоплением в полости перикарда сколько-нибудь заметных количеств экссудата, получил название сухого перикардита. Это наиболее частая форма острого перикардита. Если происходит тотальное вовлечение в воспалительный процесс сердечной сорочки, нарушается обратное всасывание экссудата и он начинает накапливаться в большом количестве в полости перикарда. В этих случаях говорят о выпотном, или экссудативном перикардите. Воспалительный выпот может быть серозным, серозно-фибринозным, гнойным или геморрагическим. Чаще всего выпотной перикардит следует за стадией сухого фибринозного перикардита и лишь в некоторых случаях минует эту стадию при развитии тотальных аллергических, туберкулезных или опухолевых перикардитов. Воспалительная жидкость вначале располагается в нижнедиафрагмальной и заднебазальной частях полости перикарда, а затем распространяется на всю полость. В отдельных случаях объем жидкости может достигать 1-2 л. В дальнейшем (подострая стадия), по мере стихания воспалительного процесса, экссудат рассасывается, а в листках перикарда разрастается грануляционная ткань, которая затем замещается соединительнотканными волокнами. Если этот продуктивный процесс сопровождается образованием выраженных соединительнотканных спаек между листками перикарда, говорят о так называемом адгезивном (слипчивом) перикардите. Иногда рубцовая ткань облитерирует всю полость перикарда, стягивает висцеральный и париетальный листки, что приводит к сдавлению сердца. Такой исход выпотного перикардита получил название констриктивного, сдавливающего перикардита. В некоторых случаях в рубцово-измененном перикарде откладывается кальций и происходит обызвествление перикарда, который превращается в ригидный, плотный, малоподвижный мешок (панцирь), окружающий сердце (“панцирное сердце”). Выделяют два варианта клинического течения хронического перикардита: интермиттирующий (с бессимптомными периодами без применения терапии) и непрерывный (прекращение противовоспалительной терапии приводит к возникновению рецидива). Редко развиваются перикардиальный выпот, тампонада сердца, констрикция. К признакам наличия иммунопатологического процесса относят: латентный период длительностью до нескольких месяцев; выявление антикардиальных антител; быструю ответную реакцию на применение КСП, а также сходство рецидивирующего перикардита с другими сопутствующими аутоиммунными состояниями (системной красной волчанкой, сывороточной болезнью, полисерозитом, постперикардиотомным и постинфарктным синдромом, целиакией, герпетиформным дерматитом, частыми артралгиями, эозинофилией, лекарственной аллергией и наличием аллергии в анамнезе). Хронический рецидивирующий перикардит может быть обусловлен генетическими нарушениями: аутосомальным доминантным наследованием с неполной пенетрантностью и связанным с полом наследованием (рецидивирующий перикардит, сопровождающийся повышением внутриглазного давления). Острый перикардит Клиническая картина острого перикардита современного течения определяется характером и тяжестью основного заболевания, которое осложняется воспалением сердечной сорочки (вирусная или кокковая инфекция, туберкулез, диффузные заболевания соединительной ткани, аллергические реакции, инфаркт миокарда). У больных с острым перикардитом различного генеза можно обнаружить общие проявления заболеваия, которые позволяют заподозрить воспалительное поражение перикарда. Жалобы небольшое повышение температуры тела, познабливание, недомогание, боли и тяжесть в скелетных мышцах. Боль в области сердца является основным симптомом сухого перикардита, хотя обнаруживается не во всех случаях заболевания. Обычно больные жалуются на тупые, однообразные, не слишком интенсивные боли, которые локализуются за грудиной или слева от нее и иррадиируют в обе руки, трапециевидные мышцы, в эпигастральную область. Характерной особенностью перикардиальных болей является их усиление в положении больного лежа на спине, при глубоком вдохе, кашле и глотании. Нитроглицерин не купирует боль. Осмотр При наличии болевого синдрома нередко обращает на себя внимание вынужденное сидячее положение больного в постели, которое несколько уменьшает соприкосновение друг с другом воспаленных листков перикарда, и боль в области сердца становится менее интенсивной. Отмечается также поверхностное частое дыхание. Осмотр, пальпация, перкуссия В редких случаях, при более распространенном и выраженном воспалении листков перикарда, пальпаторно над областью сердечной тупости можно ощутить слабое низкочастотное дрожание - своеобразный эквивалент шума трения перикарда. Аускультация При сухом перикардите тоны сердца не изменены. Основным аускультативным признаком заболевания является шум трения перикарда. Важным отличительным признаком описываемого шума является его плохая проводимость. Он не проводится даже в зону относительной тупости сердца. Артериальный пульс, АД При сухом перикардите практически не изменяются. Лабораторные данные неспецифичны. Возможен лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, увеличение СОЭ, повышение содержания серомукоида, Среактивного протеина, гипергаммаглобулинемия. Эксудативный перикардит Выпот в полость перикарда может представлять собой скопление таких жидкостей, как транссудат (гидроперикард), экссудат, гной (пиоперикарда), кровь (гемоперикарда). Большой объем выпота характерен для опухолевых, туберкулезных, холестериновых, уремических, микседематозных перикардитов, паразитарных поражений перикарда. Выпоты, накапливающиеся в полости перикарда медленно, протекают бессимптомно. Быстро накапливающиеся выпоты при меньшем количестве жидкости могут проявляться тампонадой сердца. Жалобы Если экссудат в полости перикарда накапливается медленно и тампонада сердца не развивается, клинические проявления болезни могут ограничиться признаками воспалительного синдрома. Больные с инфекционным экссудативным перикардитом жалуются на лихорадку, ознобы, симптомы интоксикации. В самом начале заболевания (стадия сухого перикардита) могут отмечаться боли в области сердца, однако по мере накопления экссудата и расхождения листков перикарда боли уменьшаются и исчезают. Осмотр При больших объемах перикардиального выпота больные нередко занимают вынужденное сидячее положение в постели. При экссудативном перикардите это связано с тем, что в положении лежа на спине значительно усугубляются гемодинамические нарушения, связанные с затруднением притока крови к сердцу. В горизонтальном положении больного происходит резкое сдавление экссудатом устья верхней полой вены. В результате нарушается приток крови к сердцу, уменьшается сердечный выброс, снижается уровень АД, появляются тахикардия, одышка. Осмотр, пальпация, перкуссия сердца При осмотре грудной клетки иногда можно заметить некоторое выбухание передней грудной стенки в прекардиальной области, а также легкую отечность кожи и подкожной клетчатки в области сердца (перифокальная воспалительная реакция). Верхушечный толчок ослаблен или не пальпируется совсем. В типичных случаях границы сердца расширены во все стороны, причем почти над всей поверхностью сердца определяется абсолютно тупой перкуторный звук. Создается впечатление резко расширенной абсолютной тупости сердца, которая в нижних отделах практически совпадает с границами относительной тупости. Аускультация: В результате смещения сердца кзади тоны сердца становятся слышимыми медиальнее верхушечного толчка, а в нижнелевых отделах сердечной тупости они резко ослаблены. При отсутствии признаков сдавления (тампонады) сердца АД может быть не изменено. Тенденция к снижению систолического и пульсового АД указывает на возможные гемодинамические нарушения, связанные со сдавлением крупных вен (уменьшение преднагрузки) или развивающуюся тампонаду сердца. Осложнения: Тампонада сердца - это декомпенсированная фаза его сдавления, обусловленного При медленном прогрессировании тампонады сердца и длительном ее существовании нарастают признаки венозного застоя в большом круге кровообращения, причем увеличение печени и появление асцита обычно предшествуют возникновению периферических отеков. Конструктивный (сдавливающий) перикардит Констриктивный перикардит - это редкое, но очень тяжелое последствие хронического воспаления перикарда, которое приводит к нарушению наполнения желудочков сердца и снижению их функции. Характеризуется утолщением листков перикарда, облитерацией его полости, нередко кальцификацией перикарда, что приводит к сдавлению сердца и нарушению диастолического наполнения камер сердца. Диагностика перикардита Для диагностики заболевания применяется комплексное обследование, состоящее из наружного осмотра больного, электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ), анализа крови, рентгенологического исследования грудной клетки. Достаточно информативной для диагностики является ЭКГ, позволяющая определить подъём сегмента ST в передних и задних отведениях. Выполнение ЭхоКГ показывает наличие выпота, а также сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы. Анализ крови обнаруживает маркёры воспалительного процесса (СОЭ, уровень С-реактивного белка и лактатдегидрогеназы, число лейкоцитов) и маркёры повреждения миокарда (определение уровня тропонина І и МВ-фракции креатинфосфокиназы). В ходе рентгенологического исследования изображение сердца варьирует от нормального до напоминающего «бутылку с водой». Лечение перикардита Лечебная программа: 1. Лечебный режим 2. Воздействие на этиологический фактор. 3. Лечение НПВС. 4. Глюкокортикоиды. 5. пункция перикарда. 6. Лечение отёчно-асцитического синдрома при развитии констриктивного перикардита или быстром накоплении выпота в полости перикарда. 7. Хирургическое лечение. Способы лечения напрямую зависят от тяжести течения болезни: при острой форме показана госпитализация с целью исключения тампонады, при более лёгком протекании возможно нахождении в амбулаторных условиях. Для терапевтического эффекта применяют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Чаще используют ибупрофен ввиду редких побочных проявлений, благотворного влияния на коронарный кровоток и широкий диапазон терапевтических доз. Если заболевание протекает на фоне развития ИБС, целесообразнее применять аспирин или диклофенак. К препаратам третьего ряда при лечении перикардита относят индометацин, из-за высокой частоты развития осложнений. Совместно с НПВС необходимо предусмотреть курс приёма препаратов, которые защищают слизистую желудочно-кишечного тракта, снижая риск возникновения язвенной болезни желудка. II. Этиологическое лечение. Если удается установить связь развития перикардита с инфекцией (при пневмонии, экссудативном плеврите), то проводится курс антибактериальной терапии. В частности при параи постпневмоческих перикардитах назначаютпенициллин по 1 млн. ед. 6 раз в сутки внутримышечно и полусинтетические пенициллины – оксациллин 0,5 г. 4 раза в сутки или другие антибиотики, учитывая чувствительность микроорганизмов. Лечение глюкокортикоидами. В развитии перикардита играют значительную роль аллергические и аутоиммунные механизмы. Под влиянием этиологического фактора происходит повреждение перикарда появление аутоантигенов с последующим образованием антиперикардиальных антител, циркулирующих и фиксированных иммунных комплексов, а формирование иммунной реакции по типу гиперчувствительности замедленного типа. Иммунные механизмы развития перикардита особенно выражены при аллергических и системных заболеваниях соединительной ткани. Но имеют место также и при перикардитах другой этиологии, но их выраженность значительно меньшая. Глюкокортикоиды обладают выраженным противовоспалительным антиаллергическим и иммунодепрессивным действием, и могут рассматриваться как средство патогенетической терапии.С целью профилактики тампонады сердца назначается бессолевая диета, ограничивается потребление жидкости до 600 мл в сутки, назначаются мочегонные средства – 40 – 80 мг фуросемида внутривенно с последующим приемом внутрь до 80 – 120 мг в сутки. VI. Лечение отечно-асцитического синдрома. При значительном и быстром накоплении экссудата в полоти перикарда развивается отечноасцитический синдром. В этом случае больному назначается диета с ограничением поваренной соли до 2 г в сутки. Назначают мочегонные – фуросемид 80 – 120 мг в сутки в сочетании с верошпироном 100 – 200 мг в сутки. При отсутствии артериальной гипертензии для усиления мочегонного эффекта можно сочетать гипотиазид по 0, 025 г 1 – 2 раза в день с фуросемидом и верошпироном. VII. Хирургическое лечение. При констриктивном перикардите этиологическое и консервативное лечение не дают значительного эффекта. Поэтому производят перикардэктомию. Цель операции – освобождение от сдавливающей капсулы желудочков, особенно левого желудочка, что помогает восстановить диастолическое наполнение желудочков. При констриктивных вариантах и “панцирном сердце” производится фенестрация обызвествленной капсулы в области желудочков, преимущественно левого желудочка, что помогает желудочкам активно расширятся в диастолу в направлении фенестр. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ 20.Хронический холецистит и холангит: этиология, клиника, диагностические критерии. Лечение в фазу обострения и ремиссии. Хронический холецистит – хроническое воспаление желчного пузыря. Предраспо­лагающим фактором возникновения холецистита является застой желчи в желчном пузыре, к которому могут приводить желчные камни, сдавления и перегибы желчевыводящих протоков, дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения тонуса и двигательной функции желчных путей под влиянием различных эмоциональных стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, рефлексов из патологически измененных органов пищеварительной системы. Застою желчи в желчном пузыре также способствуют опущение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи. Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются переедание, особенно прием очень жирной и острой пищи, прием алкогольных напитков, острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т. д.). Хронический холангит – это наиболее часто встречающаяся форма холангитов. Хронический холангит возникает после перенесенного острого, или развивается как хронический процесс с самого начала. Способствует возникновению хронического холангита наличие желчнокаменной болезни, хронического холецистита и других заболеваний желчных путей. Болеют чаще пожилые пациенты. Проявления болезни обычно мало заметны. Пациенты жалуются на тупые боли в правом подреберье, чувство распирания или сдавления в правом подреберье. Постепенно возникает слабость, утомляемость. Возможно длительное небольшое повышение температуры тела. Хронический холангит также может осложняться развитием гепатита, а в дальнейшем и цирроза печени, развитием хронического панкреатита. Основным методом диагностики хронических холангитов служит дуоденальное зондирование, при котором во всех порциях желчи находят воспалительные изменения. Классификация хронических холециститов Хронический холецистит классифицируется по нескольким принципам. По наличию в желчном пузыре камней он подразделяется на калькулёзный и бескаменный. По течению выделяют: латентный (субклинический), часто рецидивирующий (более 2-х приступов в году) и редко рецидивирующий (не более 1 приступа в год и реже). По тяжести течения хронический холецистит может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой форме, с осложнениями и без. В зависимости от функционального состояния различают следующие формы дискинезии желчных путей: по гипермоторному типу; по гипомоторному типу; по смешанному типу; отключенный желчный пузырь. Этиология и патогенез. В возникновении холецистита имеет значение: разнообразная инфекция (вирусы, кишечная палочка, кокки и др.), глистная инвазия (аскариды), лямблиоз, поражение слизистой оболочки желчного пузыря при забрасывании в него сока поджелудочной железы. Инфекция может проникать в желчный пузырь гематогенным, энтерогенным (из кишечника) и лимфогенным путем. Однако одной инфекции недостаточно для возникновения холецистита. Фактором, способствующим его развитию, является застой желчи в желчном пузыре, возникающий в связи с наличием в нем камней (калькулезный холецистит), нарушением его моторной деятельности (дискинезия), длительными перерывами в приеме пищи и малоподвижным образом жизни. Помимо этого, двигательная функция желчного пузыря может изменяться под воздействием многочисленных рефлексов со стороны других патологически измененных органов (висцеро-висцеральные рефлексы). Клиническая картина, течение и диагноз. Выделяют острый и хронический холецистит. Острый холецистит начинается внезапно (лишь изредка ему предшествуют диспептические расстройства), обычно жестокими болями в правом подреберье, в эпигастрии, реже вокруг пупка. Характерна иррадиация этих болей в правое плечо, шею, лопатку, правую часть поясницы. Развивается типичная картина так называемой желчной колики, которую раньше считали патогномоничной только для желчнокаменной болезни. Наряду с болевым синдромом отмечаются тошнота, рвота небольшим количеством желчи, неоднократные позывы к рвоте; бывает озноб. Закономерно отмечается повышение температуры тела (до 38—39° и выше). При осмотре живота отмечается рано возникающее ограничение подвижности передней брюшной стенки, которая у ряда больных выключается из дыхательного акта. Часто оказываются положительными симптом Ортнера, или симптом Мюсси (боль при легком поколачивании в области правой реберной дуги), френикус-симптом (боль при надавливании между ножками m. sternocleidomatsoideus) и симптом Кера (усиление пальпаторной болезненности при вдохе). Болевой приступ при остром холецистите значительно более продолжителен, нежели при желчнокаменной болезни, не осложненной острым воспалительным процессом желчного пузыря. В частности, при катаральном холецистите сильные боли держатся несколько суток, затем постепенно ослабевают. Боль исчезает обычно через 1—2 недели. При флегмонозном холецистите болевой синдром более продолжителен, и течение болезни в благоприятных случаях заканчивается только к концу 2—3-й недели, иногда затягиваясь до 5—6 недель. Желчная колика при желчнокаменной болезни может продолжаться несколько минут или часов, изредка до суток и исключительно редко — более. При бескаменном остром холецистите желтушность и даже субиктеричность кожных покровов встречается редко. Наличие их обычно характерно для калькулезного холецистита с обтурацией камнем желчного протока и для холангиогепатита. Хронический холецистит может быть следствием затихшего острого. Однако в большинстве случаев он возникает первично и начинается незаметно; больной длительное время лишь периодически испытывает неприятные ощущения в правом подреберье: нерезкие тупые боли, тяжесть, распирание после еды. Боль довольно часто иррадиирует в правое плечо, лопатку, подлопаточную область, правую половину спины, поясницу. Нередко болевые ощущения обостряются в связи с тряской ездой, сотрясением тела при резких движениях, работе в наклонном положении. На фоне неинтенсивных болей периодически возникают более сильные, вплоть до резких, типа желчной колики (см. Желчнокаменная болезнь). У некоторых больных болевые приступы сопровождаются иррадиацией не вправо, а влево, в частности в область сердца. Кроме болевых ощущений, больные предъявляют жалобы и на диспептические явления, отрыжку, тошноту, рвоту (последняя далеко не всегда уменьшает болевые ощущения); на ощущение горечи во рту и своеобразного металлического вкуса, запоры, реже поносы. Часто наблюдается преходящая или стойкая субфебрильная температура, реже более высокие подъемы температуры, иногда с познабливанием. Значительным подспорьем в распознавании хронического холецистита являются дуоденальное зондирование и контрастная холецистография (см.). Результаты дуоденального зондирования при хроническом холецистите сводятся к обнаружению при макроскопическом исследовании мутной желчи порции В с наличием в ней в большем или меньшем количестве хлопьев. В большинстве случаев течение заболевания относительно доброкачественное, длящееся не только многие годы, но и десятилетия. Обычно больной теряет трудоспособность лишь на время обострения. В случаях тяжелого течения возможна ее стойкая утрата (инвалидность). В зависимости от особенностей течения хронического холецистита можно выделить три основные его формы: латентную (вяло текущую), рецидивирующую (наиболее часто встречающуюся) и гнойно-язвенную. Последняя протекает наиболее тяжело, характеризуется сильными болями, лихорадкой, лейкоцитозом, прогрессирующей анемизацией. Дифференциальную диагностику в основном проводят с желчнокаменной болезнью (см.), хроническим холангитом (см.). Симптомы хр. холецистита: симптом Мерфи - врач во время выдоха больного осторожно погружает кончики четырех полусогнутых пальцев правой руки под правую реберную дугу в области расположения желчного пузыря, затем больной делает глубокий вдох, симптом считается положительным, если во время выдоха больной внезапно прерывает его в связи с появлением боли при соприкосновении кончиков пальцев с чувствительным воспаленным желчным пузырем. При этом на лице больного может появиться гримаса боли; симптом Кера - боль в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации; симптом Ортнера-Грекова - появление боли при поколачивания правой реберной дуги ребром ладони (боль появляется за счет сотрясения воспаленного желчного пузыря); симп. Мюсси- болезненность при надавливании на прав. Диафр. Нерв между ножками грудиноключично- сосцевидной мышцы. Лечение: Главным и наиболее эффективным методом лечения хронического холецистита является диетотерапия, основными принципами которой являются: частый – 5-6 раз в сутки – прием пищи небольшими порциями; употребление только свежеприготовленной пищи в теплом виде; употребление вареной, запеченной, приготовленной на пару пищи; разнообразный, полноценный рацион; резкое ограничение жареных блюд, солений, маринадов, копченостей, а также щавеля, шпината и лука; категорический отказ от алкоголя. Помимо диеты лечащим врачом могут быть назначены: при наличии признаков воспаления – антибиотики (ципрофлоксацин, амоксициллин); при выраженном болевом синдроме – спазмолитики (но-шпа, платифиллин); желчегонные препараты (аллохол, холензим, магния сульфат, кукурузные рыльца и другие); «слепое» зондирование; при признаках гипомоторной дискинезии – прокинетики (домперидон); при выраженных нарушениях со стороны вегетативной нервной системы – седативные препараты (настойка пустырника или валерианы), «малые» транквилизаторы; при отсутствии признаков обострения процесса – физиопроцедуры (индуктотермия, электрофорез с новокаином и другие); в фазе ремиссии – терапия минеральными водами и (при отсутствии холангита) санаторно-курортное лечение. В случае калькулезного холецистита главным, единственно эффективным методом лечения является холецистэктомия – удаление пораженного органа вместе с конкрементами. 21.Хронические гепатиты: этиология, патогенез. Классификация. Особенности хронического лекарственно-индуцированного вирусного гепатита, основные клиниколабораторные синдромы. Международный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994 По этиологии и патогенезу: 1. Хронический вирусный гепатит 2. Хронический вирусный гепатит D (дельта). 3. Хронический вирусный гепатит С. 4. Неопределенный хронический вирусный гепатит. 5. Аутоиммунный гепатит типа 1, 2, 3. 6. Медикаментозно-индуцированный хронический гепатит. 7. Криптогенный хронический гепатит (неопределенной этиологии). По клинико-биохимическим и гистологическим критериям: 1.Степень активности: а) минимальная, б) слабо выраженая, в) умеренновыраженная, г) выраженая. 2. Стадии хронического гепатита: 0, 1, 2, 3, 4. Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез) В возникновении и прогрессировании хронических гепатитов инфекционной и неинфекцийной природы решающее значение имеет дефектный иммунный ответ организма на повреждение печеночной паренхимы. Гепатиты вирусной этиологии, токсические и алкогольные поражения печени развиваются не только вследствие действия повреждающего гепатотоксического агента, но и вследствие иммунной реакции клеточного типа, направленной против гепатоцитов. При поражении печени гепатотоксическими вирусами возникают зоны иммунного цитолиза гепатоцитов, в которых персистирует вирус и находятся его маркеры - поверхностные антигены вирусов, например, НВsАg индуцируют иммунный цитолиз циркулирующих иммунных комплексов: антитела фиксируются на поверхности гепатоцитов, проявляют собственный цитотоксический эффект и индуцируют цитотоксичность Т-лимфоцитов в отношении клеток печени. При этом лимфоциты трансформируются в К-клетки (киллеры), сенсибилизированные к гепатоцитам, вследствие миграции клеток формируеться воспалительный инфильтрат, в состав которого при вирусном гепатите входят лимфоциты, макрофаги, фибробласты. Аналогичный феномен наблюдается при гепатитах другой этиологии - продукты токсического цитолиза гепатоцитов вызывают вторичную иммунную реакцию с образованием аутоантител, и вызывает хронизацию процесса. Хронические гепатиты являются аутоиммунными процессами - при них аутоантитела и обусловленные ими цитотоксические клеточно-опосредованные реакции направлены против неизмененных антигенов собственного организма (аутоантигенов). Аутоантитела в присутствии комплемента могут вызвать деструкцию поверхностных или внутриклеточных структур. Образующиеся при этом циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) аутоантиген-аутоантител оседают на клеточных мембранах, вызывают миграцию гранулоцитов и моноцитов и гибель замеченных ЦИК клеток. Сенсибилизация Т-лимфоцитив антигенами, которые появляются при деструкции клеток, приводит к последующему аутоиммунному поражению аналогичных клеток. Лекарственно индуцированный гепатит – воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более, обусловленное побочным действием лекарственного препарата. Возможно прогрессирование до цирроза печени. Среди факторов риска выделяют наличие хронического заболевания печени, женский пол, пожилой возраст и генетическую предрасположенность. Хронический лекарственный гепатит во многом напоминает аутоиммунный. Заболевание может протекать латентно, без эпизода острых проявлений. У таких лиц отсутствуют маркеры вирусного поражения печени, возможно обнаружение аутоантител к органеллам. Отмена лекарственного препарата приводит к улучшению состояния больного. Гепатит чаще встречается в пожилом возрасте. В лечении важным является отмена «причинного» препарата, что способствует обратному развитию патологических изменений. При исходно нарушенной функции печени необходимо четкое соблюдение правил применения лекарственных средств и доз. Основные клинико-лабораторные синдромы. 1. Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза). Характеризуется повышением в плазме крови активности индикаторных ферментов - АсАТ, АлАТ, ЛДГ и ее изоферментов - ЛДГ4 и ЛДГ5; специфических печеночных ферментов: фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, а также концентрации ферритина, сывороточного железа, витамина В12 и билирубина главным образом за счет повышения прямой фракции.В оценке степени выраженности патологического процесса основное значение придается активности АлАТ и АсАТ. Повышение их уровня в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная, от 5 до 10 раз - как средняя степень и свыше 10 раз - как высокая степень выраженности.Морфологической основой этого синдрома являются гидропическая и ацидофильная дистрофия и некроз гепатоцитов с повреждением и повышением проницаемости клеточных мембран. 2. Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени). Сопровождается повышением уровня в сыворотке крови ЩФ, ЛАП, ГГТФ, холестерина, бета-липопротеинов, конъюгированной фракции билирубина, желчных кислот, фосфолипидов, снижается экскреция бромсульфалеина (вофавердина) и радиофармакологических препаратов.Морфологической основой внутриклеточного холестаза являются ультраструктурные изменения гепатоцита - гиперплазия гладкой цитоплазматической сети, изменения билиарного полюса гепатоцита, накопление компонентов желчи в гепатоците, которые нередко сочетаются с цитолизом гепатоцитов. При внутрипеченочном холестазе выявляют накопление желчи в желчных ходах, а при внепеченочном расширение междольковых желчных протоков. 3. Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Проявляется уменьшением содержания в сыворотке крови общего белка и особенно альбумина, трансферрина, холестерина, II, V, VII факторов свертывания крови, холинэстеразы, альфа-липопротеинов, но в то же время повышением билирубина за счет неконъюгированной фракции. Морфологическим субстратом синдрома являются выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени вследствие ее некротических изменений. 4. Мезенхимально-воспалительный синдром. Характеризуется гипергаммаглобулинемией, повышением показателей белково-осадочных проб, увеличением СОЭ, появлением в крови продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивиый белок, серомукоид и др.). Наблюдаются изменения показателей клеточных и гуморальных иммунных реакций: появляются антитела к субклеточным фракциям гепатоцита, ревматоидный фактор, антимитохондриальные и антиядерные антитела, изменения количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, а также повышение уровня иммуноглобулинов. 22. Острая печеночная недостаточность, неотложная терапия. Критерии активности процесса. Лечение, прогноз. ВТЭ Острая печеночная недостаточность - угрожающее для жизни состояние, характеризующееся нарушением дезинтоксикационной, синтезирующей функции печени вследствие массивных некротических, дистрофических процессов в гепатоцитах. Сопровождается энцефалопатией в сочетании с геморрагическим синдромом. Возникает при вирусных гепатитах, лептоспирозе, циррозе печени и др. Клиника Нарастающая слабость, анорексия, печеночный запах изо рта, нарастание желтухи, нарушение сна, повторная рвота, нарушения психики (заторможенность или эйфория), геморрагическая сыпь на коже, кровотечение, боль в правом подреберном участке, уменьшение размеров печени, тремор век, языка, конечностей, появление нейтрофильного лейкоцитоза, уменьшениепротромбинового индекса, нарастание билирубина, аминотрансфераз в крови. В стадии глубокой комы — полная потеря реакций на все виды раздражителей, арефлексия, плавающие движения глазных яблок (нистагм), расширение зрачков, отсутствие фотореакции, судороги, сопop, кома. Неотложная помощь 1. При рвоте повернуть голову пациента на бок, подставить сосуд для рвотных масс. После рвоты проводить туалет полости рта. При нарушении сознания каждые 2 часа менять положение тела больного для профилактики пролежней. 2. Сообщить врачу, по его назначению провести сифонные промывания желудка и кишечника 2% раствором гидрокарбоната натрия (в дальнейшем 1-2 раза в сутки). 3. Ввести антибиотики (аминогликозиды) 30-40 мг/кг в сутки каждые 6 ч per os или внутримышечно. 4. Провести инфузионную терапию (из расчета 30-50 мл/кг): 10% раствор глюкозы — 500-1000 мл, инсулин — 10 ЕД, 7,5% раствор калия хлорида — 20-50 мл внутривенно капельно. 5. Ввести раствор Рингера — 500-1000 мл, 20% раствор сорбитола — 250-500 мл, реополиглюкин — 5-10 мл/кг, реосорбилакт — 200 мл, 20% раствор альбумина — 100 мл. 6. Ввести кокарбоксилазу — 100 мг, 5% раствор аскорбиновой кислоты — 4,0 внутривенно струйно 2 раза в сутки. 7. Глюкокортикостероиды (гидрокортизон, дексаметазон) из расчета на преднизолон 2-6 мг/кг/сут, внутримышечно, внутривенно. 8. Ввести контрикал, трасилол 1000-2000 внутривенно капельно. 9. 15-20% раствор маннитола — 1-1,5 г на 1 кг массы тела внутривенно капельно. 10. При психомоторном возбуждении — 0,5% раствор седуксена (реланиум, сибазон) — 2-4 мл внутримышечно, внутривенно; 20% раствор натрия оксибутирата — 5-10 мл на 20% растворе глюкозы внутривенно. 11. Постоянно давать увлажненный кислород. 12. В случае необходимости — гемосорбция, лимфосорбция, плазмосорбция, гипербарическая оксигенация. Своевременная интенсивная терапия острой печеночной недостаточности существенно улучшает прогноз. При глубокой печеночной коме развиваются необратимые изменения, приводящие к гибели пациента. Профилактика острой печеночной недостаточности требует адекватного лечения первичных заболеваний печени, исключения действия гепатотоксических или церебротоксических веществ, провоцирующих факторов. 23. Алкогольная болезнь печени. Патогенез. Варианты. Особенности клиники течения. Диагностика. Осложнения. Лечение и профилактика. Алкогольная болезнь печени - заболевание, которое возникает при длительном (более 10-12 лет) употреблении алкоголя, который обладает прямым гепатотоксическим действием. Среднесуточными дозами чистого этанола, приводящими к развитию болезни, являются: более 40-80г для мужчин; более 20г - для женщин. В 1 мл алкоголя содержится примерно 0,79 г этанола. Алкогольная болезнь печени может проявляться симптомами жировой дистрофии печени (стеатоз), алкогольного гепатита и цирроза. Самой ранней и обратимой стадией повреждения печени вследствие злоупотребления алкоголем является стеатоз (возникает в 90-100% случаев). Классификация алкогольной болезни печени Существуют три стадии алкогольной болезни печени: Стеатоз печени. Стеатоз печени вследствие злоупотребления алкоголем развивается у 90-100% пациентов. В южной Италии стеатоз диагностируется у 46,4% людей, злоупотребляющих алкоголем (более 60 г/сут) и у 95,5% страдающих ожирением. При отказе от употребления алкоголя патологические изменения в печени, характерные для стеатоза, нормализуются в течение 2-4 недель. Часто отмечается бессимптомное течение этой стадии. При длительном злоупотреблении алкоголем возникают алкогольный гепатит и цирроз печени . Алкогольный гепатит. Алкогольный гепатит - подострое воспаление ткани печени. Гистологической характеристикой этой стадии является центрилобулярная полиморфоядерная инфильтрация, гигантские митохондрии и тельца Мэллори. Появляется центрилобулярный и перисинусоидальный фиброз. Алкогольный гепатит сопровождается разрушением гепатоцитов, нарушением функции печени, формированием цирроза печени. У пациента появляется слабость, потеря веса, тошнота, рвота боль в правом подреберье, желтуха. Печень при осмотре увеличена и плотная. Осложнениями алкогольного гепатита являются: кровотечения из варикозно-расширенных вен, печеночная энцефалопатия, коагулопатия, асцит , спонтанный бактериальный перитонит. Развитие осложнений свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Цирроз печени. Конечной стадией алкогольной болезни печени является цирроз (развивается в 10-20% случаев), характеризующийся массивным фиброзом, очагами регенерации. У пациентов нарушается функция печени, развивается портальная гипертензия . Факторы, способствующие развитию алкогольной болезни печени - употребление алкоголя в больших дозах, частота и продолжительность его потребления; - женский пол (у женщин активность алкогольдегидрогеназы, как правило, на порядок ниже); - генетическая предрасположенность к пониженной активности алкогольразрушающих ферментов; сопутствующие или перенесенные болезни печени; нарушения обмена веществ (метаболический синдром, ожирение, вредные пищевые привычки), эндокринные расстройства. Патогенез алкогольной болезни печени Метаболизм этанола Большая часть этанола (85%), поступающего в организм, превращается в ацетальдегид при участии фермента алкогольдегдрогеназы желудка и печени. Ацетальдегид, с помощью печеночного митохондриального фермента ацетальдегиддегидрогеназы подвергается дальнейшему окислению до ацетата. В обеих реакциях в качестве кофермента участвует никотинамиддинуклеотид фосфат (НАДН). Различия в скорости элиминации алкоголя в значительной степени опосредованы генетическим полиморфизмом ферментных систем. Печеночная фракция алкогольдегидрогеназы - цитоплазматическая, она метаболизирует этанол при его концентрации в крови менее 10 ммоль/л. При более высоких концентрациях этанола (более 10 ммоль/л) включается система микросомального этанолового окисления. Эта система расположена в эндоплазматическом ретикулуме и является компонентом системы цитохрома P-450 2E1печени. Длительное употребление алкоголя повышает активность этой системы, приводя к более быстрой элиминации этанола у больных алкоголизмом, образованию большего количества его токсических метаболитов, развитию оксидативного стресса и повреждению печени. Кроме того, система цитохрома P-450 участвует в метаболизме не только этанола, но и некоторых лекарств (например, парацетамола ). Поэтому индукция системы цитохрома P-450 2E1приводит к повышенному образованию токсичных метаболитов лекарственных препаратов, приводя к поражению печени даже при применении терапевтических доз медикаментов. Механизм повреждения печени алкоголем Ацетальдегид, образующийся в печени, обусловливает значительную часть токсических эффектов этанола. К ним относятся: усиление перекисного окисления липидов; нарушение функции митохондрий; подавление репарации ДНК; нарушение функции микротрубочек; образование комплексов с белками; стимуляция синтеза коллагена; иммунные нарушения и расстройства липидного обмена. Активация процессов перекисного окисления липидов. При длительном систематическом употреблении алкоголя образуются свободные радикалы. Они оказывают повреждающее действие на печень за счет активизации процессов перекисного окисления липидов и индуцируют воспалительный процесс в органе. Нарушение функции митохондрий. Длительное систематическое употребление алкоголя способствует снижению активности митохондриальных ферментов, что, в свою очередь, приводит к уменьшению синтеза АТФ. Развитие микровезикулярного стеатоза печени связано с повреждением ДНК митохондрий продуктами перекисного окисления липидов. Подавление репарации ДНК. Подавление репарации ДНК при длительном систематическом потреблении этанола ведет к усилению процессов апоптоза. Нарушение функции микротрубочек. Образование ацетальдегидбелковых комплексов нарушает полимеризацию тубулина микротрубочек, что приводит к возникновению такого патоморфологического признака, как тельца Мэллори. Кроме того, нарушение функции микротрубочек ведет к задержке белков и воды с формированием баллонной дистрофии гепатоцитов. Образование комплексов с белками. Одним из важнейших гепатотоксических эффектов ацетальдегида, который возникает в результате усиления перекисного окисления липидов и формирования стойких комплексных соединений с белками, является нарушение функции структурных компонентов клеточных мембран - фосфолипидов. Это ведет к повышению проницаемости мембран, нарушению трансмембранного транспорта. Количество ацетальдегидбелковых комплексов в биоптатах печени коррелирует с параметрами активности заболевания. Стимуляция синтеза коллагена. Стимуляторами образования коллагена являются продукты перекисного окисления липидов, а также активация цитокинов, в частности, трансформирующего фактора роста. Под воздействием последнего клетки Ито печени трансформируются в фибробласты, продуцирующие преимущественно коллаген 3 типа. Иммунные нарушения. Реакции клеточного и гуморального иммунного ответа играют существенную роль в повреждении печени при злоупотреблении алкоголем. Участие гуморальных механизмов проявляется в увеличении уровней сывороточных иммуноглобулинов (преимущественно IgA) в стенке синусоидов печени. Кроме того, выявляются антитела к ацетальдегидбелковым комплексам. Клеточные механизмы заключаются в циркуляции цитотоксических лимфоцитов (CD4 и CD8) у больных острым алкогольным гепатитом. У пациентов с алкогольной болезнью печени обнаруживаются повышенные концентрации сывороточных провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1, 2, 6, фактора некроза опухоли), которые участвуют во взаимодействии иммунокомпетентных клеток. Нарушение липидного обмена. Стеатоз печени развивается при ежедневном потреблении более 60 г алкоголя. Одним из механизмов возникновения этого патологического процесса является повышение в печени концентрации глицерин-3-фосфата (за счет увеличения количества никотинамиддинуклеотид фосфата), что приводит к усилению процессов эстерификации жирных кислот. При алкогольной болезни печени повышается уровень свободных жирных кислот. Это повышение обусловлено прямым влиянием алкоголя на систему гипофиз-надпочечники и ускорению процессов липолиза. Длительное систематическое потребление алкоголя ингибирует окисление жирных кислот в печени и способствует высвобождению в кровь липопротеинов низкой плотности. Может протекать без выраженных проявлений. В ряде случаев он имеет тяжелое молниеносное течение и приводит к смерти. Болевой синдром (тупая боль в правом подреберье), диспепсическое расстройство (тошнота, рвота, диарея), слабость, расстройство аппетита и похудание – это признаки алкогольного гепатита, которые возникают чаще всего. Печеночная желтуха (кожа имеет охряной оттенок) также является частым симптомом данного заболевания. Гипертермией алкогольный гепатит сопровождается в большинстве случаев. Протеканием в течение длительного времени с периодами обострений и ремиссий характеризуется хронический алкогольный гепатит. Время от времени могут возникать умеренные боли. Также может появляться тошнота, отрыжка, изжога, диарея, чередующаяся с запорами. Желтуха отмечается лишь изредка. Когда алкогольная болезнь начинает прогрессировать, то к симптомам гепатита присоединяются признаки, которые характерны для развивающегося цирроза печени: пальмарная эритема (покраснение ладоней), телеангиэктазии (сосудистые звездочки) на лице и теле, синдром «барабанных палочек». Среди других признаков появление «часовых стекол» (патологическое изменение формы и консистенции ногтей); «головы медузы» (расширенные вены передней брюшной стенки вокруг пупка). Гинекомастию и гипогонадизм (увеличение молочных желез и уменьшение яичек) иногда отмечают у мужчин. Характерное увеличение ушных раковин у пациентов отмечается с дальнейшим развитием алкогольного цирроза. Контрактуры Дюпоитрена являются еще одним характерным проявлением алкогольной болезни печени. Первоначально они появляются на ладони над сухожилиями IV-V пальцев. Именно там обнаруживается плотный соединительнотканный узелок (иногда болезненный). Его разрастание происходит в дальнейшем с вовлечением в процесс суставов кисти. Пациенты предъявляют жалобы на затруднение в сгибании безымянного пальца и мизинца. Полное их обездвиживание может происходить в дальнейшем. Алгоритм диагностики алкогольной болезни печени Для диагностики алкогольной болезни печени необходим тщательный сбор анамнеза. Важно учитывать частоту, количество и вид потребляемых алкогольных напитков. С этой целью применяется опросник CAGE . Клиническая симптоматика зависит от формы и тяжести поражения печени и проявляется слабостью, анорексией, тупой болью в области правого подреберья, тошнотой, рвотой, похуданием, желтухой , потемнением мочи, обесцвечиванием кала, повышением температуры тела. При осмотре больного можно выявить увеличение печени и селезенки, телеангиэктазии, пальмарную эритему, гинекомастию, контрактуры Дюпюитрена, увеличение околоушных желез, отеки ног, асцит , расширение подкожных вен брюшной стенки. Диагноз подтверждается данными лабораторных тестов: нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ , соотношение АсАТ /АлАТ >2, повышение показателей билирубина , гаммаглутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы , увеличение концентрации иммуноглобулина А . В биоптатах печени у пациентов с алкогольной болезнью печени выявляются баллонная и жировая дистрофия гепатоцитов, тельца Мэллори, признаки перивенулярного фиброза, лобулярная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, участки фокального некроза. Характерно накопление железа в печени. Цирроз печени, развивающийся сначала как микронодулярный, по мере прогрессирования болезни приобретает черты макронодулярного. Если имеются признаки перегрузки железом, то следует провести дополнительное обследование больного для исключения диагноза гемохроматоза . У пациентов с алкогольным циррозом печени повышен риск развития гепатоцеллюлярной карциномы . С целью ее диагностики проводится МРТ органов брюшной полости и определяется уровень альфа-фетопротеина (при раке печени этот показатель составляет ≥ 400 нг/мл). Осложнения алкогольной болезни печени К развитию желудочно-кишечных кровотечений, печеночной энцефалопатии алкогольная болезнь печени приводит в достаточно большом числе случаев. В результате снижения активности данного органа в организме происходит накопление токсических веществ, которые затем откладываются в тканях головного мозга. Также АБП приводит к нарушениям в работе почек. Лица, которые страдают алкогольной болезнью, входят в группу риска развития рака печени. Методы лечения Немедикаментозные методы лечения Отказ от алкоголя. Основным методом терапии алкогольной болезни печени является полный отказ от алкоголя. На любой стадии эта мера способствует благоприятному течению заболевания. Признаки стеатоза могут исчезать при воздержании от приема алкоголя в течение 2-4 недель. Диетотерапия. Важно придерживаться пищевого рациона, содержащего достаточные количества белка и калорий, так как у людей, злоупотребляющих алкоголем, часто развивается дефицит белков, витаминов и микроэлементов (особенно калия, магния и фосфора). Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях печени. Назначаются витамины (В 6 , В 12 , С, К, Е) в составе мультивитаминных препаратов. При анорексии применяется зондовое или парентеральное питание. Подробнее: Энтеральное и парентеральное питание. Медикаментозные методы лечения Дезинтоксикационная терапия. Проведение дезинтоксикационных мероприятий необходимо при всех стадиях алкогольной болезни печени. С этой целью вводятся: Глюкоза 5-10% р-р, в/в, 200-300 мл с добавлением 10-20 мл Эссенциале или 4 мл 0,5% раствора липоевой кислоты. Пиридоксин 4 мл 5% р-ра. Тиамин 4 мл 5% р-ра или 100-200 мг кокарбоксилазы. Пирацетам (Ноотропил, Пирацетам) 5 мл 20% р-ра. Необходимо вводить Гемодез в/в 200 мл, по 2-3 инфузии на курс. Курс дезинтоксикационных мероприятий обычно составляет 5 дней. Кортикостероиды. Применение этих препаратов оправдано у пациентов с тяжелой формой острого алкогольного гепатита при отсутствии инфекционных осложнений и желудочно-кишечных кровотечений. Проводится 4 недельный курс лечения метилпреднизолоном (Метипред) в дозе 32 мг в день. Урсодеоксихолевая кислота. Урсодеоксихолевая кислота (Урсофальк, Урсосан) оказывает стабилизирующее действие на мембраны гепатоцитов: на фоне терапии отмечается улучшение лабораторных показателей (AсАТ, АлАТ, ГГТП, билирубина). Препарат назначается в дозе 10 мг/кг/сут (2-3 капсулы в день - 500750мг). Эссенциальные фосфолипиды. Механизм действия этих препаратов заключается в восстановлении структуры клеточных мембран, нормализации молекулярного транспорта, деления и дифференцировки клеток, стимуляции активности различных ферментных систем, антиоксидантных и антифибротических эффектах. Эссенциале применяется в/в (струйно или капельно) по 5-10 мл. Курс состоит из 15-20 инъекций с одновременным приемом внутрь по 2 капсулы 3 раза в день в течение 3 мес. Адеметионин. Адеметионин (Гептрал) назначается в дозе 400-800 мг в/в капельно или струйно (медленно), в утренние часы; всего 15-30 инъекций. Затем можно продолжить прием препарата по 2 таблетки 2 раза в день в течение 2-3 мес. Важным эффектом этого препарата является его антидепрессивное действие. Лечение контрактуры Дюпюитрена. Лечение заболевания на начальных стадиях может быть консервативным (физиотерапия); на поздних стадиях проводится хирургическое лечение. Лечение цирроза печени. При возникновении цирроза печени основная задача лечения заключается в профилактике и лечении его осложнений (кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, асцита , печеночной энцефалопатии). Лечение осложнений алкогольной болезни печени. Осложнения диагностируются у пациентов с алкогольным гепатитом и циррозом печени и являются результатом развития портальной гипертензии . Лечение асцита , спонтанного бактериального перитонита, гепаторенального синдрома, печеночной энцефалопатиии кровотечений из варикозно-расширенных вен проводится медикаментозными и хирургическими методами. Хирургическое лечение Трансплантация печени выполняется пациентам, находящимся в терминальной стадии алкогольной болезни печени. Основным условием для выполнения трансплантации печени является не менее чем 6-месячная абстиненция от алкоголя. Операция позволяет добиться 5-летней выживаемости у 50% пациентов с острым алкогольным гепатитом. 24. Цирроз печени. Этиология. Морфологическая характеристика, основные клиниколабораторные синдромы. Патогенез, диагностика, дифференциальный диагноз, осложнения, лечение. ВТЭ. Цирро́з пе́чени — тяжёлое заболевание печени, сопровождающееся необратимым замещением паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной тканью, или стромой. Чаще цирроз развивается при длительной интоксикации алкоголем (по разным данным, от 40— 50 % до 70—80 %) и на фоне вирусных гепатитов В, С и D (30—40 %). Более редкие причины цирроза — болезни желчевыводящих путей(внутри- и внепечёночных), застойная сердечная недостаточность, различные химические и лекарственные интоксикации. Цирроз может развиваться и при наследственных нарушениях обмена веществ (гемохроматоз,гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность α1-антитрипсина), и окклюзионными процессами в системе воротной вены (флебопортальный цирроз). Первичный билиарный цирроз печени возникает первично без видимой причины. Приблизительно у 10—35 % больных этиология остаётся неясна. Выделяют следующие этапы патогенеза цирроза[4]: 1. Действие этиологических факторов: цитопатогенное действие вирусов, иммунные механизмы, влияние гепатотоксичных цитокинов, хемокинов,прооксидантов, эйкозоноидов, ацетальдегида, железа, продуктов перекисного окисления липидов 2. Активизация функции клеток Ито, что приводит к избыточному разрастанию соединительной ткани в пространствах Диссе и перицеллюлярномуфиброзу печени 3. Нарушение кровоснабжения паренхимы печени за счёт капилляризации синусоидов и уменьшения сосудистого русла с развитием ишемическихнекрозов гепатоцитов 4. Активация иммунных механизмов цитолиза гепатоцитов Морфологическая классификация Предложена Всемирной ассоциацией гепатологов (Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978)[3]. мелкоузловой, или мелконодулярный цирроз (диаметр узлов от 1 до 3 мм) крупноузловой, или макронодулярный цирроз (диаметр узлов более 3 мм) неполная септальная форма смешанная (при которой наблюдаются различные размеры узлов) форма Этиологическая классификация Различают следующие формы цирроза: вирусный алкогольный лекарственный вторичный билиарный врождённый, при следующих заболеваниях: гепатолентикулярная дегенерация гемохроматоз дефицит α1-антитрипсина тирозиноз галактоземия гликогенозы застойный (недостаточность кровообращения) болезнь и синдром Бадда-Киари обменно-алиментарный, при следующих состояниях: наложение обходного тонкокишечного анастомоза ожирение тяжёлые формы сахарного диабета цирроз печени неясной этиологии криптогенный первичный билиарный индийский детский Осложнения. печёночная кома кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода тромбоз в системе воротной вены гепаторенальный синдром формирование рака печени — гепатоцеллюлярной карциномы инфекционные осложнения — пневмонии, «спонтанный» перитонит при асците, сепсис Диагностика Характерно повышение активности АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, лейкоцитоз. При гепатолиенальном синдроме может развиваться гиперспленизм, проявляющийся лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией) и увеличением клеточных элементов в костном мозге. Расширенные и извитые венозные коллатерали выявляются при ангиографии, компьютерной томографии,ультразвуковом исследовании или в ходе оперативного вмешательства. Лечение Лечебно–профилактические мероприятия у больных ЦП начинаются со вторичной профилактики: – предупреждение заражения острым вирусным гепатитом, что, по данным статистики, приводит к смерти 50–60% больных в течение первого года с момента его развития; – категорический отказ от алкоголя, что позволяет существенно улучшить прогноз и продолжительность жизни больных; – защита от гепатотоксических препаратов. Этиотропная терапия для большинства форм ЦП на данный момент отсутствует. Назначают полноценное сбалансированное 5–6–разовое питание для лучшего оттока желчи, регулярного стула (диета в пределах стола № 5). При энцефалопатии прием белка уменьшают до уровня, при котором не появляются симптомы аммиачной интоксикации. Поваренную соль ограничивают, при асците назначают бессолевую диету, дополняя рацион продуктами, богатыми калием. При зуде и брадикардии уменьшают объемы мясных белков, бобовых продуктов, содержащих триптофан, тирозин, цистин и метионин, которые являются источниками токсических метаболитов и аммиака. Больные в неактивной компенсированной стадии цирроза печени в медикаментозной терапии не нуждаются. Им периодически назначают комплекс витаминов для приема внутрь. При циррозе печени средней активности для улучшения обмена печеночных клеток рекомендуются препараты, которые включают витамины (витамины В6 и В12, ко–карбоксилаза, рутин, рибофлавин, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота), липоевую кислоту, экстракт расторопши. Курсы терапии расчитаны на 1–2 месяца. Все возрастающее значение среди данной группы препаратов приобретают лекарственные средства растительного происхождения. Очищенный сухой экстракт, получаемый из плодов расторопши пятнистой, содержащей флаволигнаны, и флавоноиды, – препарат Силимар оказывает выраженное гепатозащитное действие: подавляет нарастание индикаторных ферментов, стабилизируя клеточную мембрану гепатоцитов, тормозит процессы цитолиза, препятствует развитию холестаза. Он проявляет антиоксидантные и радиопротекторные свойства, усиливает детоксикационную и внешнесекреторную функцию печени, оказывает спазмолитическое и небольшое противовоспалительное действие. В декомпенсированной стадии цирроза печени при энцефалопатиии, асците или выраженном геморрагическом синдроме дозу липоевой кислоты или липамида увеличивают до 2–3 г в сутки, курс лечения 60–90 дней. Прием внутрь комбинируют с парентеральным введением препаратов в течение 10–20 дней. Аналогично проводят курс лечения эссенциале: внутрь по 2–3 капсулы 3 раза в день и внутривенно капельно 10–20 мл 2–3 раза в сутки на изотоническом растворе. Курс комбинированного лечения от 3 недель до 2 месяцев. По мере исчезновения явлений печеночно– клеточной недостаточности переходят к приему капсул внутрь. Общая продолжительность курса лечения до 6 месяцев. Прогноз Длительность жизни свыше 5 лет с момента установления диагноза отмечается у 60% больных алкогольным циррозом печени, у больных вирусным циррозом – у 30%. При первичном билиарном циррозе печени длительность жизни составляет 5–15 лет. Весьма заметно влияет на прогноз степень компенсации заболевания. Примерно половина больных с компенсированным циррозом живет более 7 лет. При развитии асцита лишь четвертая часть больных переживает 3 года. Еще более неблагоприятное прогностическое значение имеет энцефалопатия, при которой больные в большинстве случаев умирают в течение ближайшего года. Основные причины смерти – печеночная кома (40–60%) и кровотечения из верхних отделов желудочно–кишечного тракта (20–40%), прочие причины – рак печени, интеркуррентные инфекции, гепаторенальный синдром. 25. Синдром гепатомегалии, алгоритм дифференциального диагноза. Гепатомегалия - это патологическое увеличение размеров печени. Ученые не относят гепатомегалию к самостоятельным заболеваниям, а определяют ее в виде синдрома, свидетельствующего об общем неудовлетворительном состоянии органа и необходимости срочного лечения. Если размер печени по l. medioclavicularis dextra превышает 12 см или пальпируется левая доля в эпигастральной области, говорят об увеличении печени. Важно исключить опущение печени (например, при хронической обструктивной болезни лёгких или вздутии правого лёгкого) или расположение в правом верхнем квадранте других тканей (увеличенный желчный пузырь, опухоль почки или кишки). Размеры печени лучше определить посредством КТ или УЗИ. Заболевания, проявляющиеся преимущественно увеличением печени, можно разделить на три группы. 1. Болезни печени и ее сосудов: острый вирусный гепатит, хронический гепатит В, С, D, аутоиммунный гепатит, цирроз печени (латентная форма), эхинококкоз печени, рак печени, доброкачественные опухоли печени, непаразитарные кисты печени, туберкулезный гранулематоз, туберкулома печени, болезнь Бадда-Киари. 2. Болезни накопления: жировой гепатоз, гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, амилоидоз. 3. Болезни сердечно-сосудистой системы: констриктивный перикардит, недостаточность кровообращения II и III степени («застойная печень»). Дифференциальная диагностика При диагностике заболеваний, проявляющихся увеличением печени, следует помнить, что за край правой доли печени можно принять новообразование желчного пузыря, толстой кишки, правой почки; кроме того, от гепатомегалии необходимо отграничить гепатоптоз. Дифференцировать истинное увеличение печени от этих состояний позволяет пальпация печени в различных положениях и УЗИ.. Начинать диагностику при гепатомегалии необходимо с выявления опасной для окружающих патологии - безжелтушной и стертой форм острого вирусного гепатита ( сведения о переливании крови и ее препаратов, парентеральных манипуляциях, хроническом гемодиализе, многократных инъекциях, длительном пребывании больного в стационаре, принадлежность больного к группам риска или неблагоприятный эпидемиологический анамнез, повышение активности аминотрансфераз, альдолазы. Характерно большее повышение активности АЛТ, чем ACT.Критериями достоверной диагностики служит обнаружение маркеров гепатита А - анти-HAV; гепатита В HBsAg, HBeAg, анти-HBcIgM; гепатита С - анти-HCV; гепатита D - анти-HDVIgM; гепатита Е анти-HEVIgM(IgG); гепатита G - PHK-HGV.). Цирроз печени (Для диагностики имеют значение указание на острый вирусный гепатит или алкоголизм в анамнезе, внепеченочные сосудистые знаки, гинекомастия, а при биохимическом исследовании - повышение содержания у-глобулинов, активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, сниженное содержание альбуминов, протромбина сыворотки крови; обнаружение серологических маркеров вирусов гепатита В, С, D. На эхограмме определяются очагово-диффузная акустическая неоднородность ткани, увеличение диаметра портальной селезеночной вены и селезенки. При радионуклидном исследовании отмечается активное накопление 198Аu в селезенке симптом сканирующейся селезенки) Для подтверждения портальной гипертензии важна гастроскопия, выявляющая расширение вен пищевода, желудка. При необходимости выполняют биопсию печени. 26. Хронический панкреатит: этиология, патогенез, классификация. Клинические особенности различных вариантов. Лабораторно-инструментальная Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение, профилактика. Хронический панкреатит - заболевание, в основе которого лежит развитие воспалительносклеротического процесса, ведущего к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней секреции; происходит уплотнение паренхимы поджелудочной железы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления фиброзных рубцов, псевдокист и кальцификатов. Этиология Наиболее частыми причинами панкреатита являются заболевания желчевыводящих путей и употребление алкоголя в сочетании с обильным приемом пищи. Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции. Также очень частой причиной панкреатита являются различные психогенные воздействия: стрессы, различные психотравмы, нервное перенапряжение, которые вызывают спастическое состояние сосудов, а также мышц на выходе желчных и панкреатических протоков. На сегодняшний день одним из наиболее важных факторов развития хронического панкреатита является курение. Установлено, что степень риска повышается на 75 % по сравнению с некурящими. Патогенез Основным патогенетическим механизмом развития хронического панкреатита считают активацию собственных ферментов (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы и фосфолипазы А) поджелудочной железы с последующим поражением её ткани. Это приводит к развитию отёка, коагуляционного некроза и фиброза ткани поджелудочной железы. В результате гибели ацинарных клеток и обструкции внутрипанкреатических протоков происходит внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Из-за поражения островков Лангерганса развивается сахарный диабет. Клиническая картина Клиническая картина хронического панкреатита складывается из болевого и диспептического синдромов, недостаточности экзокринной и эндокринной функций железы. Болевой синдром Локализация болей при хроническом панкреатите зависит от преимущественного поражения той или иной анатомической части поджелудочной железы. Боль в левом подреберье или слева от пупка возникает при поражении хвоста поджелудочной железы. При поражении тела поджелудочной железы боль локализуется в эпигастральной области. При поражении головки поджелудочной железы боль локализуется в зоне Шоффара. При тотальном поражении органа боль носит разлитой характер в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота. Боль возникает или усиливается через 40-60 мин после еды (особенно обильной, острой, жареной, жирной), усиливается в положении лёжа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне туловища вперёд. Возможна иррадиация болей в область сердца, в левую лопатку, левое плечо (имитируют стенокардию), а иногда и в левую подвздошную область. Экзокринная недостаточность Для экзокринной недостаточности поджелудочной железы характерно нарушение процессов кишечного пищеварения и всасывания, развитие избыточного размножения бактерий в тонкой кишке. В результате у больных развиваются поносы, стеаторея, метеоризм, боли в животе, отрыжка, тошнота, эпизодическая рвота, потеря аппетита, похудание, позднее присоединяются симптомы, характерные для полигиповитаминоза. Эндокринная недостаточность Примерно у 1/3 больных обнаруживают расстройства углеводного обмена, у половины из них наблюдают клинические признаки сахарного диабета, имеющего особенности течения: склонность к гипогликемии, потребность в низких дозах инсулина, редкое развитие кетоацидоза, сосудистые и другие осложнения. При объективном исследовании отмечают сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит (изменения, обусловленные гиповитаминозом). Как правило, у больных имеется дефицит массы тела. На коже груди, живота, спины иногда можно обнаружить мелкие ярко-красные пятна округлой формы, размером 1-3 мм, не исчезающие при надавливании (симптом Тужилина Диагностика Лабораторные методы исследования В общем анализе крови возможны лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Отмечают повышение активности ферментов поджелудочной железы: амилазы, трипсина и липазы (более специфично, чем определение содержания амилазы) в сыворотке крови и моче, эластазы в крови и в кале. Изменяются показатели панкреатической секреции при исследовании содержимого двенадцатиперстной кишки до и после стимуляции секретином, панкреозимином. Выявление эндокринной недостаточности поджелудочной железы сводится к определению концентрации глюкозы в плазме крови и гликемического профиля (двугорбый тип гликемической кривой, характерный для сахарного диабета). ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Направлены на визуализацию изменений поджелудочной железы, зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, крупных желчных протоков, главного панкреатического протока. Дифференциальная диагностика Хронический панкреатит необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, хроническим энтеритом и колитом, хроническим абдоминальным ишемическим синдромом, раком поджелудочной железы. Лечение В период обострения больные хроническим панкреатитом нуждаются в госпитализации, постоянном наблюдении с контролем гемодинамических и биохимических (концентрация амилазы, липазы, глюкозы) показателей. Лечение должно быть направлено на уменьшение панкреатической секреции, купирование болевого синдрома, проведение заместительной ферментной терапии и предупреждение осложнений. При выраженных обострениях в первые 3-5 дней назначают голод (нулевая диета) и гидрокарбонатно-хлоридные воды, что приводит к уменьшению панкреатической секреции. При необходимости переходят на парентеральное питание (альбумин, протеин, глюкоза), что способствует уменьшению интоксикации, болевого синдрома и предупреждает развитие гиповолемического шока. Затем больного переводят на пероральное питание. Приём пищи должен быть частым, небольшими порциями. Ограничивают употребление продуктов, стимулирующих секрецию поджелудочной железы (жиров, кислых продуктов), молочных продуктов, богатых кальцием (творога, сыра). 27. Функциональная неязвенная диспепсия, классификация, клиника, Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Функциональная диспепсия (ФД) - комплекс расстройств, включающих в себя боли и чувство жжения в подложечной области, чувство переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при общей продолжительности жалоб не менее 6 месяцев) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями. Этиология и патогенез Считается, что в развитии заболевания могут иметь значение следующие факторы: гиперсекреция соляной кислоты; алиментарные погрешности; психогенные факторы; нарушение моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (пищеводножелудочный рефлюкс, замедление эвакуации из желудка, нарушение антродуоденальной координации); снижение порога чувствительности стенки желудка к растяжению; инфекция Helicobacter pylori. О функциональной диспепсии говорят в тех случаях, когда у больного отсутствуют язвенная болезнь, опухоли, хронический панкреатит и другие заболевания, позволяющие включить их в группу органической диспепсии. Выделяют два основных клинических варианта функциональной диспепсии, в зависимости от преобладания в клинической картине жалоб: синдром боли в эпигастрии (прежнее название - язвенноподобный вариант) и постпрандиальный дистресс синдром (прежнее название - дискинетический вариант). Патогенетические звенья функциональной диспепсии нарушения секреции соляной кислоты, расстройства гастродуоденальной моторики, изменение висцеральной чувствительности. Диагноз ФД может быть поставлен при наличии трех обязательных условий (Римские критерии): постоянная или рецидивирующая диспепсия (боли или дискомфорт, локализующиеся в эпигастральной области по средней линии), продолжительность которой составляет не менее 12 недель за последние 12 месяцев; отсутствие доказательств наличия органического заболевания, подтверждаемое тщательным сбором анамнеза, ФГС и УЗИ органов брюшной полости; диспепсия не уменьшается после дефекации и не сопровождается изменением частоты или формы стула (эти признаки характерны для синдрома раздраженного кишечника). Инструментальные и лабораторные исследования: ФГС — исключает органическую патологию верхних отделов ЖКТ (ГЭРБ, язвенная болезнь (ЯБ), рак желудка). УЗИ гепатобилиарной зоны — обнаруживает желчнокаменную болезнь, хронический панкреатит. Сцинтиграфия с изотопами технеция или индия — «золотой стандарт» для определения скорости опорожнения желудка. Электрогастрография — основана на регистрации электрической активности желудка, отражающей сокращение его стенок, с помощью электродов, установленных в эпигастральной области. В норме частота сокращений желудка составляет около 3 волн в минуту (2,4 волны в минуту и менее — брадигастрия, 3,6–9,9 волны в минуту — тахигастрия). Гастродуоденальная манометрия — оценивает изменение давления при сокращении стенки желудка с помощью датчиков, введенных в полость антрального отдела желудка и 12-перстной кишки. Рентгенологическое исследование — выявляет стеноз или дилатацию отделов пищеварительного тракта, замедленное опорожнение желудка. По показаниям проводятся компьютерная и магнитно-резонансная томография, 24-часовое мониторирование внутрипищеводного рН. ФД часто приходится дифференцировать с синдромом раздраженной кишки, при котором боли чаще возникают в нижних отделах живота и обычно сопровождаются расстройствами стула (запоры, поносы или их чередование). Лечение Терапия комплексная и включает мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, лекарственную терапию, при необходимости — психотерапевтические методы. Прокинетики. Домперидон, метоклопрамид, цизаприд, наряду с повышением амплитуды сокращений пищевода и повышения давления в области его нижнего сфинктера, улучшают клиренс кислоты из нижнего отдела пищевода и снижают объем желудочно-пищеводного рефлюкса. Они ускоряют опорожнение желудка благодаря повышению частоты и амплитуды сокращений антрального отдела желудка, снижая время транзита и в 12-перстной кишке путем увеличения амплитуды ее сокращений. Ускорение опорожнения желудка, вызываемое прокинетиками, связано также со способностью этих препаратов синхронизировать антральные и дуоденальные сокращения. Также применяют психотропные препараты, антациды. 28. Хронические гастриты: классификация, клиника, диагностика. Дифференциальный диагноз с раком желудка, лечение в зависимости от формы и фазы заболевания. Немедикаментозные методы лечения. ВТЭ. Хронический гастрит — длительно текущее рецидивирующее воспалительное поражение слизистой оболочки желудка, протекающее с её структурной перестройкой и нарушением функций желудка. Хронический гастрит часто развивается бессимптомно. Выделяют две основные формы хронического течения заболевания: поверхностный (неатрофический) и атрофический гастрит. В основу деления заложен фактор сохранности или утраты нормальных желез. Кроме двух основных форм имеются также особые формы хронического гастрита: атрофически-гиперпластический гастрит (или полипозный, «бородавчатый»), гипертрофический гастрит, гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие), лимфоцитарный, гранулематозный (болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера желудочной локализации), коллагеновый, эозинофильный (синонималлергический), радиационный, инфекционный (гастроспириллы, цитомегаловирус, дрожжеподобные грибки Candida). По этиологии хронический гастрит делят на три основные формы: тип A (аутоиммунный) — фундальный гастрит; воспаление вызвано антителами к обкладочным клеткам желудка. Обычно сопровождается развитием пернициозной анемии; тип B (бактериальный) — антральный гастрит, связанный с обсеменением слизистой оболочки желудка бактериямиHelicobacter pylori — составляет до 90 % всех случаев хронического гастрита; тип С (химический) — развивается вследствие заброса жёлчи и лизолецитина в желудок при дуоденогастральном рефлюксе или в результате приёма некоторых классов лекарств (НПВП и др.) Кроме того, существуют также смешанные — AB, AC и дополнительные (лекарственный, алкогольный, и др.) типы хронического гастрита. Топографически различают: гастрит тела желудка; гастрит антрального отдела желудка; гастрит фундального отдела желудка; пангастрит. Этиология Появление и развитие хронического гастрита определяется воздействием на ткани желудка многих факторов. Основными внешними (экзогенными) этиологическими тфакторами, способствующими возникновению хронического гастрита, являются: наиболее существенный — заражённость желудка Helicobacter pylori и, в меньшей степени, другими бактериями или грибами; нарушения питания; вредные привычки: алкоголь и курение длительный приём лекарств, раздражающих слизистую оболочку желудка, в особенности, глюкокортикоидных гормонов и нестероидных противовоспалительных препаратов, ацетилсалициловой кислоты; воздействие на слизистую радиации и химических веществ; паразитарные инвазии; хронический стресс Внутренними (эндогенными) факторами, способствующими возникновению хронического гастрита, являются: генетическая предрасположенность; дуоденогастральный рефлюкс; аутоиммунные процессы, повреждающие клетки желудка эндогенные интоксикации; гипоксемия; хронические инфекционные заболевания; нарушения обмена веществ; эндокринные дисфункции; недостаток витаминов; рефлекторные воздействия на желудок от других поражённых органов.[1] Клиника Хронический гастрит клинически проявляется как местными, так и общими расстройствами, которые, как правило, появляются в периоды обострений: Местные расстройства характеризуются симптомами диспепсии Общие расстройства могут проявляться следующими синдромами: слабостью, раздражительностью, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы — кардиалгии, аритмии, артериальной неустойчивостью; Диагностика Клиническая диагностика — анализируются жалобы больного, анамнез, данные осмотра пациента, высказывается предположительный диагноз и составляется рациональный план инструментального обследования. Эндоскопическая диагностика с обязательной биопсией — уточняется наличие Helicobacter pylori, характер и локализация изменений слизистой оболочки желудка, наличие предраковых изменений слизистой оболочки желудка. Для биопсии берётся не менее чем 5 фрагментов (2 — из антрального отдела, 2 — из тела желудка, 1 — из угла желудка). Дыхательная диагностика — уточняется наличие Helicobacter pylori. Данный метод предполагает приём пациентом мочевины нормального изотопного состава и последующее измерение концентрации аммиака с помощью газоанализатора. Внутрижелудочная рН-метрия — определение состояния секреции и диагностика функциональных нарушений при кислотозависимых заболеваниях ЖКТ. Электрогастроэнтерография — исследование моторно-эвакуаторной функции желудочнокишечного тракта с целью определения дуоденогастрального рефлюкса. Манометрия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, с помощью которой определяется наличие или отсутствие рефлюкс-гастрита (в норме в двенадцатиперстной кишке давление 80—130 мм вод. ст., у пациентов с рефлюкс-гастритом оно повышено до 200—240 мм вод. ст.). Дифференциальная диагностика Кроме хронического гастрита, дополнительно выделяют так называемые функциональные расстройства желудка, дифференциальная диагностика с которыми крайне затруднительна, поскольку для этого необходима биопсия, которую при хроническом гастрите проводят довольно редко. Хронический атрофический гастрит необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка со сниженной секреторной функцией, доброкачественными и злокачественными опухолями желудка. Наиболее ответственной задачей является дифференциальная диагностика с раком желудка. Трудности возникают при эндофитном росте опухоли. Для правильной диагностики используют комплексное рентгеноэндоскопическое исследование с множественной прицельной биопсией из наиболее изменённых участков слизистой оболочки. В неясных случаях проводят динамическое наблюдение с повторным проведением ФЭГДС с биопсией. В некоторых неясных ситуациях эффективно эндоскопическое УЗИ Лечение хронического гастрита Лечение хронического гастрита производят амбулаторно, курс лечения, включая диагностику, рассчитан на 14 дней. Из медикаментозных средств для лечения хронического гастрита применяют ингибиторы протонного насоса, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, прокинетики, селективные М холинолитики, антациды. Для некоторых форм Helicobacter pyloriассоциированного гастрита рекомендуется эрадикация (уничтожение) Helicobacter pylori. в качестве терапии первой линии рекомендована тройная схема эрадикации, включающая один из ингибиторов протонного насоса и два антибактериальных средства: кларитромицин и амоксициллин. При неудаче эрадикации предлагается терапия второй линии, включающая четыре препарата: ингибитор протонного насоса, висмута трикалия дицитрат, метронидазол и тетрациклин. Немедекаментозные методы: Физиотерапия ( Для купирования болевого синдрома используют электрофорез прокаина, платифиллина, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации. Для стимуляции железистого аппарата при хроническом гастрите с умеренной секреторной недостаточностью применяют синусоидальные модулированные токи и дециметровые электромагнитные волны), Санаторно-курортное лечение показано вне стадии обострения. При неатрофическом хроническом гастрите с сохранённой и повышенной секреторной функцией желудка показаны гидрокарбонатные минеральные воды через 2-3 ч после еды (на курортах Боржоми, Железноводск, Джермук, Арзни, Миргород). При хроническом атрофическом гастрите с секреторной недостаточностью показаны хлоридные, натриевые, гидрокарбонатно-хлоридные минеральные воды за 15-20 мин до еды (на курортах Ессентуки, Трускавец, Моршин, Старая Русса). Минеральную воду пьют в тёплом виде, без газа. 29. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушений нервных и гуморальных механизмов, регулирующих секреторно-трофические процессы в гастродуоденальной зоне, в желудке или двенадцатиперстной кишке образуется язва (реже две язвы и более). Этиология, патогенез. Язвенная болезнь связана с нарушением нервных, а затем и гуморальных механизмов, регулирующих секреторную, моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, кровообращение в них, трофику слизистых оболочек. Образование язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке является лишь следствием расстройств указанных выше функций. Отрицательные эмоции, длительные психические перенапряжения, патологические импульсы из пораженных внутренних органов при хроническом аппендиците, хроническом холецистите, желчнокаменной болезни и др. нередко являются причиной развития язвенной болезни. Среди гормональных факторов имеют значение расстройства деятельности гипофизарнонадпочечниковой системы и функции половых гормонов, а также нарушение выработки пищеварительных гормонов (гастрина, секретина, энтерогастрона, холицистокинина — панкреозимина и др. ), нарушение обмена гистамина и серотонина, под влиянием которых резко возрастает активность кислотно-пептического фактора. Определенную роль играют наследственные конституциональные факторы (наследственное предрасположение встречается среди больных язвенной болезнью в 15–40% случаев). Непосредственное формирование язвы происходит в результате нарушения физиологического равновесия между «агрессивными» (протеолитически активный желудочный сок, заброс желчи) и «защитными» факторами (желудочная и дуоденальная слизь, клеточная регенерация, нормальное состояние местного кровотока, защитное действие некоторых интестинальных гормонов, например секретина, энтерогастрона, а также щелочная реакция слюны и панкреатического сока). В формировании язв в желудке наибольшее значение имеет снижение резистентности слизистой оболочки, ослабление ее сопротивляемости повреждающему воздействию кислого желудочного сока. В механизме же развития язв в выходном отделе желудка и особенно в двенадцатиперстной кишке, напротив, решающим фактором явяется усиление агрессивности кислотно-пептического фактора. Образованию язв предшествуют ультраструктурные изменения и нарушения в тканевом обмене слизистой желудка. Раз возникнув, язва становится патологическим очагом, поддерживающим афферентным путем развитие и углубление болезни в целом и дистрофических изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны в частности, способствует хроническому течению болезни, вовлечению в патологической процесс других органов и систем организма. Предрасполагающими факторами являются нарушения режима питания, злоупотребление острой, грубой, раздражающей пищей, постоянно быстрая, поспешная еда, употребление крепких спиртных напитков и их суррогатов, курение. Роль Helicobacter pylori Хеликобактер поселяется только в эпителии желудка - в нижних отделах слизи и на поверхности эпителиальных клеток, а также на участках желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке. Важное вирулентное свойство этого микроорганизма - адгезия. Первичная адгезия осуществляется путем взаимодействия со специфическими гликопротеинами и гликолипидами, фосфолипидами и высокомолекулярными сульфатами на поверхности клеток, продуцирующих слизь. После повреждения эпителиальных клеток ионами алюминия и токсинами хеликобактер может пенетрироватъ внутриклеточно и колонизировать экстрацеллюлярный матрикс. Этот микроорганизм способен стимулировать выработку различных воспалительных цитокинов, инфильтрацию нейтрофилов, активность Т- и В-лимфоцитов, приводящих к образованию лимфоидных фолликулов в слизистой желудка. Инфильтрация нейтрофилов, активируемая под действием бактериального фактора, становится главным медиатором повреждения слизистой. Хеликобактер вырабатывает уреазу, которая вызывает гидролиз мочевины на ион аммония и карбоновую кислоту. Образование гидроокиси аммония выполняет защитную функцию - создание щелочного барьера вокруг бактериальной клетки. Кроме того, ионы аммония оказывают повреждающее действие на слизистую желудка вследствие нарушения защитных свойств эпителия. Хеликобактер содержит целый комплекс энзимов, которые обеспечивают основные функции этого микроорганизма (клеточный метаболизм, колонизацию, повреждение эпителия). Его протеолитические ферменты приводят к уменьшению толщины и гидрофобности защитного слизистого геля, покрывающего поверхность слизистой. Хеликобактер - не только причина ульцерогенеза, он также способствует развитию хронического атрофического гастрита и даже метаплазии. С ним могут быть связаны многие заболевания желудочно-кишечного тракта. Хеликобактер расселяется в актуальном отделе желудка, вызывая хроническое воспаление. В результате нарушается моторика пилородуоденальной зоны, приводящая к раннему сбросу кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Гиперацидность в ней способствует метаплазии слизистой в желудочный эпителий: нестойкий к соляной кислоте кишечный эпителий замещается желудочным, более устойчивым. На этих островках и поселяется хеликобактер, вызывая воспаление двенадцатиперстной кишки - рецидив язвенной болезни. Микроорганизм вырабатывает уреазу, протеазы, повреждающие защитный слой, нарушает функции клеток, продукцию слизи и обменные процессы, потенцирует образование язвы под действием НПВС. Симптомы, течение. Характерны боль, изжога, нередко рвота кислым желудочным содержимым вскоре после еды на высоте боли. В период обострения боль ежедневная, возникает натощак, после приема пищи временно уменьшается или исчезает и появляется вновь (при язве желудка через 0,5–1 ч, двенадцатиперстной кишки — 1,5–2,5 ч). Нередка ночная боль. Боль купируется антацидами, холинолитиками, тепловыми процедурами на эпигастральную область. Часто язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки сопровождается запорами. При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области, иногда некоторая резистентность мышц брюшного пресса. Копрологическое исследование определяет скрытое кровотечение. При локализации язвы в желудке кислотность желудочного сока нормальна или несколько снижена, при язве двенадцатиперстной кишки — повышена. Наличие стойкой гистаминорезистентной ахлоргидрии исключает язвенную болезнь (возможна раковая, трофическая, туберкулезная и другая природа изъязвления). При рентгенологическом исследовании в большинстве случаев (60–80%) выявляется ограниченное затекание бариевой взвеси за контур слизистой оболочки - язвенная ниша. В желудке язвы обычно локализуются по малой кривизне, в двенадцатиперстной кишке — в луковице. Редко встречаются и трудно диагностируются язвы привратника, внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки. Наиболее достоверным методом диагностики является гастродуоденоскопия, позволяющая обнаружить язву, определить ее характер, взять биопсию (при язвах желудка). Дифференциальную диагностику проводят с симптоматическими язвами желудка, изъязвленной опухолью (в том числе первично-язвенным раком), туберкулезной, сифилитической язвой; изъязвлениями при коллагенозах, амилоидозе. Особенностью язвенной болезни является характер болей (голодные, после еды через определенный срок, ночные), длительный анамнез заболевания с периодическими обострениями в весенне-осенние периоды, наличие хлористо-водородной кислоты в желудочном соке при исследовании. Течение обычно длительное с обострениями в весенне-осенний период и под воздействием неблагоприятных факторов (стрессовые ситуации, пищевые погрешности, прием крепких алкогольных напитков и пр. ). Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, деформации и стенозы, перерождение язвы в рак, вегетативно-сосудистая дистония, спастическая дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит, жировой гепатоз, реактивный панкреатит. В лечении больных язвенной болезнью выделяют два основных периода (две задачи): • лечение активной фазы заболевания (впервые диагностированной язвенной болезни или ее обострения); • предупреждение рецидива (профилактическое лечение). Методы лечения (в активную фазу) Мероприятия, направленные на изменение образа жизни Прекращение курения - снижает сроки рубцевания и частоту обострений. Прекращение или уменьшение употребления алкоголя. По рекомендации ВОЗ возможно употребление не более 14 алкогольных единиц в неделю для женщин и 20 для мужчин (1 порция или 1 алкогольная единица равна: 330 мл пива, 150 мл вина, 40 мл крепкого алкоголя). Прекращение приема нестероидных противовоспалительных препаратов и стероидов, если это возможно, либо уменьшить дозу. Немедикаментозные мероприятия Диетотерапия Диета существенно не влияет на течение язвенной болезни, однако больным должны быть даны советы по рациональному питанию с исключением из рациона пищи, которая усиливает симптомные проявления болезни. Регулярные приёмы пищи могут способствовать более быстрому исчезновению симптомов болезни. Применение механически и химически щадящих противоязвенных диет оправдано лишь при симптомных проявлениях обострения язвенной болезни. Предусматривается обязательное 5-разовое питание в день, пищу готовят на пару. Физиотерапия При язвенной болезни нашли свое применение следующие виды физиотерапевтического лечения: УВЧ-терапия, грязелечение, парафиновые и озокеритовые аппликации. Медикаментозное лечение Антисекреторные противоязвенные средства Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов Ингибиторы протонной помпы Антациды Гастропротективные средства. К гастропротективным лекарственным средствам относят препараты, способные защитить слизистую оболочку верхних отделов пищеварительного тракта от агрессивного воздействия пищеварительных соков. Обволакивающие и вяжущие препараты висмута Сукральфат (вентер) Простагландины Антихеликобактерные препараты Прокинетики - средства регулирующие моторику ЖКТ Ферментные препараты Хирургическое лечение Используются лишь при осложненных формах заболевания. При этом в основном применяются малоинвазивные методики (эндоскопический метод остановки кровотечений, лапароскопические операции). Показания к хирургическому лечению: Продолжительные, рецидивирующие кровотечения (несмотря на адекватную терапию). Перфорация язвы. Декомпенсированный стеноз привратника. Обострение с рецидивом язвы после перенесенного осложнения, несмотря на непрерывный прием препаратов антисекреторного действия в поддерживающей дозе и курсов 7 или 10 дневной антихеликобактерной терапии. Нерубцующаяся в течение 6 месяцев доброкачественная язва желудка или 12пк. Стандартные схемы для эрадикации хеликобактериоза (используется одна из схем) Семидневные схемы (первая линия терапии) Все перечисленные средства назначаются одновременно, курсом на 7 дней, принимаются 2 раза в день. Ингибитор протонного насоса ( Омепразол 20 мг ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) или Ланзопразол 30 мг ( Ланзоптол ) или Рабепразол 20 мг ( Париет ) или Эзомепразол 20 мг ( Нексиум )) или ранитидин-висмут-цитрат в стандартной дозе. Кларитромицин 500 мг ( Клацид , Фромилид ). Амоксициллин 1000 мг ( Флемоксин солютаб , Амоксиклав ). Десяти -и четырнадцатидневные схемы (вторая линия терапии) Длительность курса 10-14 дней. Ингибитор протонного насоса ( Омепразол 20 мг ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) или Ланзопразол 30 мг ( Ланзоптол ) или Рабепразол 20 мг ( Париет ) или Эзомепразол 20 мг ( Нексиум )) 2 раза в день; Висмута субцитрат 120 мг ( Де-нол ) 4 раза в день; Метронидазол 500 мг ( Трихопол ) 3 раза в день; Тетрациклин 500 мг ( Тетрациклина гидрохлорида ) 4 раза в день. Продолжение лечения после завершения одной из схем После окончания эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язвенного дефекта. Терапия проводится с использованием одного из ингибиторов протонного насоса ( Омепразол 20 мг ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) или Ланзопразол 30 мг ( Ланзоптол ) или Рабепразол 20 мг ( Париет ) или Эзомепразол 20 мг (Нексиум )) - 1-2 раза в день или блокаторов Н2-рецепторов гистамина ( Ранитидин 150 мг ( Ранитидин , Ранисан ) илиФамотидин 20 мг ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин )) - 2 раза в день. Желудочное кровотечение, неотложная терапия Среди острых язв желудка имеются своеобразные, редко встречающиеся изъязвления, сопровождающиеся массивным кровотечением из крупных аррозированных сосудов — так называемые простые эрозии, или простые изъязвления. Они располагаются вне зоны преимущественной локализации хронических язв желудка — в 3-4 см параллельно малой и большой кривизне. В этой зоне (шириной 1-2 см) нередко первичные ветви желудочной артерии проходят, не разделяясь, сквозь собственную мышечную оболочку в подслизистый слой, изгибаются в виде дуги и образуют сосудистое сплетение, от которого ретроградно отходят ветви, питающие мышечный слой. При образовании в этой зоне острой эрозии или язвы происходит аррозия крупного артериального сосуда, приводящая к массивному кровотечению, что служит показанием к неотложному хирургическому вмешательству. Средства, обладающие гемостатическим и ангиопротективными свойствами: - Дицинон вводят в/в 2-4 мл 12,5% р-ра, затем через каждые 4-6 ч. по 2 мл. Можно вводить в/в капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий. - 5% р-р эпсилон-аминокапроновой кислоты по 100 мл через каждые 4 часа; 5-10% р-р аскорбиновой кислоты по 1-2 мл в/в. - 10%раствор кальция хлорида до 5060 мл/сутки в/в. - 1% или 0,3% р-ра викасола соответственно 1-2 и 3-5 мл. - Внутривенное введение Н2-блокаторов гистамина (ранитидина) по 50 мг 3-4 раза в сутки, фамотидин (квамател) по 20 мг 2 раза в сутки, ингибиторы протоновой помпы (омепрозол по 40 мг 1-2 раза в сутки). Профилактика Непрерывная поддерживающая терапия. Проводится в течение месяцев или лет. Показания Неэффективность проведенной эрадикационной терапии. Осложненное течение язвенной болезни. Необходимость длительного или непрерывного приема НПВП. Сопутствующий эрозивно-язвенный эзофагит. Язвенная болезнь с часто рецидивирующим течением, не ассоциированная с хеликобактериозом. Возраст старше 60 лет, с ежегодными рецидивами язвенной болезни. Назначения. Рекомендуется прием следующих лекарственных средств: Ингибитор протонного насоса ( омепразол 20 мг или ланзопразол 30 мг или рабепразол 20 мг или эзомепразол 20 мг) 1 раз в день или Ингибитор блокаторов Н2-рецепторов гистамина ( фамотидин 20 мг или ранитидин 150 мг) 1 раз в день. Профилактическая терапия, профилактика "по требованию" Показания Появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикационной терапии. Назначения Рекомендуется: Ингибиторы протонного насоса (омепразол 20 мг или ланзопразол 30 мгили рабепразол 20 мг или эзомепразол 20 мг) 2 раз в день или Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин 20 мг или ранитидин 150 мг)2 раз в день. Указанные препарата назначаются в указанной дозе на 2-3-5 дней, а затем прием продолжается в половинной дозе 2 недели. Диспансеризация больных язвенной болезнью Обследова Нозологи Частота ния врачами че-ская наблюдений других специформа терапевтом альностей Язвенная 4 раза в Хирург 1-2 болезнь, год раза в год, тяжелое стомато-лог 2 течение раза в год Язвенная болезнь, среднетяжелое течение. 2 раза в Хирург – год по показаниям, стомато-лог 1 раз в год Язвенная болезнь, легкое течение 1 раз в Стоматоло год г 1 раз в год Диагностические обследования Анализ крови клинический 2 раза в год, анализ мочи общий, кал на скрытую кровь, исследование желудочного содержимого, рентгенологическое обследование желудка (гастродуоденофиброскопия) – по показаниям. Анализ крови клинический 2 раза в год, анализ мочи общий, кал на скрытую кровь, исследование желудочного содержимого, рентгенологическое обследование желудка (гастродуоденофиброскопия) – по показаниям Анализ крови клинический 2 раза в год, анализ мочи общий, кал на скрытую кровь, исследование желудочного содержимого, рентгенологическое обследование желудка (гастродуоденофиброскопия) – по показаниям Основные лечебные и оздоровительные мероприятия Диета, режим, противорецидивное лечение - 2 раза в год, профилакторий, трудоустройство – по показаниям, стационарное лечение в период обострения, санаторнокурортное лечение – по показаниям Диета, режим, протирецидивное лечение - 2 раза в год, санаторнокурортное лечение, профилакторий, трудоустройство. Диета, режим, противорецидивное лечение - 2 раза в год, санаторнокурортное лечение, профилакторий, трудоустройство 30. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Болезнь Крона (регионарный энтерит) - представляет собой идиопатическое хроническое трансмуральное (пронизывающее всю стенку) воспалительное заболевание пищеварительного тракта, которое может поражать любой из её отделов (от ротовой полости до анального отверстия), но чаще возникает в дистальном отделе подвздошной кишки и толстой кишке. Этиология болезни Крона Этиология болезни остаётся неизвестной. К предрасполагающим к развитию болезни Крона факторам относят: Генетические факторы (ген IBD1/NOD2). Инфекционные факторы (вирусы, Micobacterium paratuberculosis). Иммунологические факторы. Факторы окружающей среды. Диету (диета с высоким содержанием рафинированного сахара). Сосудистые факторы. Психосоциальные факторы. Клиника Болезнь Крона обычно развивается постепенно (клиническая симптоматика нарастает в течение недель и даже месяцев), но иногда развитие заболевания принимает молниеносную форму и начинается с токсического мегаколона. Клиническая симптоматика при болезни Крона зависит от анатомической локализации и активности патологического процесса, а также от наличия осложнений. Клинические проявления обострения болезни Крона Боли в животе (обычно коликообразные, особенно в нижних отделах живота, часто усиливающиеся после еды, что обусловлено обструктивной природой процесса). Диарея. Анорексия. Похудание. Лихорадка. Общее недомогание. Лихорадка, анорексия, слабость, вялость и повышенная утомляемость являются типичными для активной стадии болезни. Особенности клинической картины болезни Крона при различной локализации патологического процесса Чаще всего при болезни Крона патологический процесс локализуется в дистальной части подвздошной и начальной части толстой кишки (40%), остальные больные обычно имеют только тонкокишечную, либо только толстокишечную локализацию заболевания. Возможна перианальная локализация патологического процесса. Тонкокишечная локализация патологического процесса Коликообразные боли в животе сочетаются с системными проявлениями и локальной пальпаторной болезненностью. Часто удается пропальпировать опухолевидное образование в правой подвздошной области, а иногда и в других областях живота в зависимости от локализации патологического процесса. Обострение болезни Крона часто сопровождается образованием афтозных язв, но они не являются патогномоничными. Иногда возникают трудно поддающиеся заживлению постбульбарные язвы, ассоциированные с увеличенной СОЭ. Мальабсорбция при болезни Крона встречается редко, возникает только при распространенном процессе в тонкой кишке или в результате ее резекции. При локализации процесса в дистальной части подвздошной кишки или при резецировании большей ее части может развиться дефицит витамина В 12 . Толстокишечная локализация патологического процесса Тяжелая диарея при этой локализации встречается чаще, чем при тонкокишечной (мягкий, полужидкий стул до 10—12 раз в сут., кровянистый стул при поражении нисходящей и сигмовидной кишок, резкие позывы к дефекации ночью или под утро). Боли: коликообразные или менее интенсивные, возникающие после еды и перед дефекацией или постоянные, усиливающиеся при движениях, дефекации, очистительной клизме (спаечные боли). Локализуются в нижних и боковых отделах живота. Пальпаторная болезненность пораженных частей толстой кишки. Иногда в брюшной полости определяется опухолевидное образование (спаечное сращение петель кишки). Характерно развитие системных проявлений в виде артралгий, артритов, анкилозирующего спондилоартрита, узловатой эритемы, пиодермии, конъюнктивита, эписклерита и увеита. Возможны ректальные кровотечения,что требует исключения рака толстой кишки. Перианальная локализация патологического процесса Патологический процесс в перианальной зоне встречается чаще у больных с первично-сочетанной локализацией болезни Крона в дистальном отделе тонкой и проксимальном отделе толстой кишки и почти никогда не наблюдается при изолированном поражении тонкой кишки. Характерно наличие полиповидных кожных образований, а системные проявления болезни Крона при этой локализации отсутствуют. Могут возникать анальные и ректальные стенозы, иногда обусловливающие развитие запоров. Дифференциальный диагноз болезни Крона с болезнями Инфекционной Неинфекционной природы природы Сальмонеллёз Аппендицит Ишемический Шигеллёз колит Колит Радиационный вызванныйE.coli колит и энтерит Псевдотуберкулёз Мезентериит Псевдомембранозн Лимфомакишечн ый колит ика Амёбиаз Ангиит Гоноррейный прок тит Хламидийныйпрок тит Осложнения Характерно развитие свищей, особенно в перианальной области. Помимо местных осложнений свищей, перфораций, кишечной непроходимости, стриктур и стенозов, абсцессов - для болезни Крона характерны экстаинтестинальные (внекишечные) проявления. К внекишечным проявлениям болезни Крона относятся: Кожные проявления (узловатая эритема, гангренозная пиодермия, поражения полости рта и кожи лица, вегетирующий гнойный стоматит, псориаз, кожный васкулит и др.) Поражения суставов (артриты, сакроилеит, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)) Воспалительные заболевания глаз (склерит и эписклерит, иридоциклит, изменения глазного дна) Заболевания печени и желчевыводящих путей (первичный склерозирующий холангит, хронический активный гепатит, гранулемы печени и гранулематозный гепатит и др.) Васкулит Нарушения гемостаза и тромбоэмболические осложнения Заболевания крови Амилоидоз Нарушения метаболизма костной ткани (остеопороз Лечение Диета (ограничить употребление сахара, безлактозная диета) Медикаментозное лечение Обострение легкой и средней степени тяжести В случае локализации процесса в подвздошной и толстой кишке показан прием аминосалицилатов внутрь со снижением дозы при достижении ремиссии: месалазин ( Пентаса , Салофальк ) внутрь 3-4 г/сут, с постепенным снижением дозы при достижении ремиссии (приблизительно 1 г/нед) или сульфасалазин ( Сульфасалазин-ЕН ) внутрь 3-6 г/сут. Обострение средней степени тяжести и тяжелое В данном случае назначают преднизолон или будесонид до исчезновения симптомов (в среднем на 7—28 дней): преднизолон ( Преднизолон ) внутрь 40—60 мг/сут, снижая по 5—10 мг/нед или будесонид ( Буденофальк ) внутрь 9 мг/сут (преимущественно при поражении илеоцекальной области). При тяжелой и фульминантной форме болезни Крона показано внутривенное введение кортикостероидов: Преднизолоновый эквивалент в/в 40-60 мг/сут (постепенно уменьшая дозу на 510 мг/нед до достижения суточной дозы 20 мг, затем на 2,5-5 мг/нед до полной отмены). Вместо внутривенных кортикостероидов возможно применение АКТГ, но при этом повышается риск развития кровоизлияния в надпочечники. При отсутствии эффекта от внутривенного введения кортикостероидов показано внутривенное введение циклоспорина. Перианальное поражение Негнойные перианальные осложнения болезни Крона обычно купируются метронидазолом или сочетанным применением метронидазола и ципрофлоксацина: метронидазол ( Трихопол , Флагил ) внутрь 400 мг 2-3р/сут, 2-3 мес или метронидазол ( Трихопол , Флагил ) внутрь 400 мг 2-3 р/сут + ципрофлоксацин ( Ципробай , Ципролет ) внутрь 500 мг 2 р/сут, 2-3 мес. Хирургическое лечение Хирургическая резекция, исключая тотальную колэктомию с наложением илеостомы, редко приводит к излечению. Тем не менее хирургическое вмешательство требуется приблизительно у 2/3 пациентов для купирования тяжелого кровотечения, при перфорации кишки, непроходимости кишечника, абсцессах и фульминантной форме заболевания. Чаще всего показаниями к хирургическому вмешательству становятся рефрактерная форма заболевания или тяжелые побочные эффекты проводимой терапии (стероидозависимость). К абсолютным показаниям относят: Кишечную обструкцию, обусловленную стриктурами, независимо от ее выраженности. Осложнения: свищи (фистулы), абсцессы, перфорация. Неэффективность адекватного медикаментозного лечения. Неспецифический язвенный колит (НЯК) – это хроническое рецидивирующее заболевание кишечника иммунной природы, характеризующееся диффузным воспалением слизистой оболочки толстого отдела кишечника (прямой и ободочной кишки). Точная этиология язвенного колита к настоящему времени неизвестна. Обсуждаются три основных концепции: 1. Заболевание вызывается непосредственным воздействием некоторых экзогенных факторов окружающей среды, которые пока не установлены. В качестве основной причины рассматривается инфекция. 2. Язвенный колит является аутоиммунным заболеванием. При наличии генетической предрасположенности организма воздействие одного или нескольких пусковых факторов запускает каскад механизмов, направленных против собственных антигенов. Аналогичная модель характерна для других аутоиммунных заболеваний. 3. Это заболевание, обусловленное дисбалансом иммунной системы желудочно-кишечного тракта. На этом фоне воздействие разнообразных неблагоприятных факторов приводит к чрезмерному воспалительному ответу, который возникает из-за наследственных или приобретенных нарушений в механизмах регуляции иммунной системы. Клиника Язвенный проктит. При этой форме неспецифического язвенного колита, воспаление ограничивается слизистой оболочкой прямой кишки, и для некоторых людей ректальное кровотечение может быть единственным признаком заболевания. Также пациент может ощущать боль в области прямой кишки, тенезмы. Эта форма неспецифического язвенного колита, как правило, протекает легко. Проктосигмоидит. Этот вид НЯК включает в себя воспаление прямой и сигмовидной кишки. Для него характерны такие симптомы как: жидкий стул с кровью, боль в животе и тенезмы. Левосторонний колит. воспаление распространяется на прямую, сигмовидную и нисходящую ободочную кишку. пациента беспокоят: понос с примесью крови, спастические боли в левой половине живота, похудание. Панколит. патологический процесс захватывает всю ободочную кишку, характерными симптомами являются: частый понос с примесью крови, боль в животе, усталость и значительная потеря веса. Фульминантный колит (быстропрогрессирующий, острый ). Это редкая, опасная для жизни форма НЯК, при которой воспаление распространяется на весь толстый кишечник. Этот патологический процесс вызывает сильную боль в животе, обильную диарею (жидкий стул), а иногда обезвоживание организма и шок. Люди, страдающие острым колитом, подвергаются риску серьезных осложнений, в том числе возможен разрыв кишки и токсический мегаколон. Эти осложнения возникают, когда петли толстой кишки сильно раздуты. Дифференциальный диагноз. Клиническая картина язвенного колита требует проведения дифференциального диагноза с заболеваниями толстой кишки инфекционной и неинфекционной этиологии. Первая атака язвенного колита может протекать под маской острой дизентерии. Правильной диагностике помогают данные ректороманоскопии и бактериологического исследования. Сальмонеллез нередко симулирует картину язвенного колита, так как протекает с диареей и лихорадкой, но в отличие от него кровавая диарея появляется только на 2-й неделе болезни. Из других форм колита инфекционного генеза, требующих дифференциации от язвенного, следует отметить гонорейный проктит, псевдомембранозный энтероколит, вирусные заболевания. Наиболее сложен дифференциальный диагноз между язвенным колитом, болезнью Крона и ишемическим колитом. Осложнениями неспецифического язвенного колита являются: кишечные кровотечения; разрыв стенки кишки; формирование свищей и абсцессов; сужение просвета кишечника и развитие в отдаленный период колоректального рака. Лечение Основными препаратами, используемыми для лечения неспецифического язвенного колита, остаются кортикостероиды и препараты 5-аминосалициловой кислоты. Кортикостероиды применяют при тяжелом и среднетяжелом течении болезни. Преднизолон назначают по 60 мг/сут. Через 4-6 недель после достижения ремиссии заболевания доза препарата снижается в течение 8 недель (на 5-10 мг в неделю) до установления поддерживающей дозы (10-15 мг в неделю) или до полной отмены преднизолона с переходом на прием препаратов 5-аминосалициловой кислоты. При изолированном язвенном проктите или проктосигмоидите назначают 100 мг гидрокортизона утром и вечером в клизмах или в виде пены. При очень тяжелом течении гидрокортизон вводят внутривенно (100 мг/сут) в течение 10-14 дней. К числу местнодействующих кортикостероидных препаратов относятся беклометазона дипропионат, будесонид и флутиказона дипропионат. Важное место в лечении неспецифического язвенного колита занимают сульфасалазин и препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин). Сульфасалазин (3-4 г/сут) применяется все реже из-за значительной частоты и выраженности побочных эффектов. При проктите и проктосигмоидите их назначают в свечах (1,5 г/сут) или клизмах (4 г). При распространенных формах заболевания препараты 5-аминосалициловой кислоты применяют в таблетках (1,5-3 г) в комбинации с глюкокортикоидами. После достижения клинической и лабораторной ремиссии месалазин используют с целью длительной поддерживающей терапии для профилактики обострений заболевания. При обострениях язвенного колита, устоячивых к терапии кортикостероидами, может оказаться эффективным применение циклоспорина, который назначается обычно в дозе 4 мг/кг внутривенно или 10 мг/кг. Циклоспорин должен применяться с большой осторожностью из-за его токсичности и высокой частоты побочных эффектов. Альтернативой в лечении резистентных форм язвенного колита может быть также назначение азатиоприна (по 1-2 мг/кг в сутки) или метотрексата (по 15-25 мг/нед внутримышечно). При применении метотрексата также приходится считаться с его высокой токсичностью. Показания к хирургическому лечению 1. неэффективность консервативной терапии; 2. осложнения язвенного колита (кишечное кровотечение, токсическая дилатация ободочной кишки, перфорация толстой кишки); 3. возникновение колоректального рака на фоне язвенного колита. 31. Синдром раздраженного кишечника. Синдром раздраженного кишечника — это полиэтиологическое заболевание, представляющее различные формы функциональных нарушений моторики, всасывания и секреции преимущественно толстой кишки. Функциональное расстройство кишечника при котором боль или дискомфорт ассоциируются с дефекацией или изменением функции кишечника, и нарушением дефекации (Rome III, 2006). Этиология СРК малоизучена, однако установлено, что данный синдром является следствием комбинации нескольких факторов. Возникновению СРК способствуют психогенные расстройства, игнорирование позывов на дефекацию, нарушения баланса микроорганизмов в кишечнике, малоподвижный образ жизни, сопутствующие заболевания ЖКТ. Ведущим звеном патогенеза данного заболевания служит дискинезия толстого кишечника гиперили гипомоторного типа, то есть нарушение моторики кишки. Несомненно, свой вклад вносит повышение чувствительности рецепторного аппарата кишки к обычным раздражителям и так называемым гормонам стресса. Отдельно выделяют постинфекционную форму синдрома раздраженного кишечника, которая наблюдается у больных, перенесших острую кишечную инфекцию и впоследствии страдающих симптомами СРК. Формированию постинфекционного синдрома раздраженного кишечника (СРК) больше подвержены женщины с психоневротическими чертами, имеющие длительный эпизод острого заболевания, особенно проявляющегося диареей. Диагностические критерии СРК Рецидивирующая боль в животе или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес, связанные с двумя или более из нижеследующих признаков: • улучшение после дефекации; • начало связано с изменением частоты стула; • начало связано с изменением формы стула. Дополнительными симптомами являются: • патологическая частота стула (3 раз в день); • патологическая форма стула (комковатый/твердый стул или жидкий/водянистый стул); • натуживание при дефекации; • императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие. Симптомы тревоги при СРК Начало >50 лет. Прогрессирующее течение. Анорексия, прогрессирующая потеря веса. Прогрессирующая, пробуждающая, ночная боль. Аномалии при физикальном исследовании. Стойкая диарея с дегидратацией, ночная. Кровь в стуле, не связанная с геморроем и трещинами ануса. Анемия. Лихорадка, лейкоцитоз, +СРБ, ускорение СОЭ. Стеаторея. Семейный анамнез рака кишечника, колита, спру. Классификация синдрома раздраженного кишечника (Rome III, 2006) СРК запором с Стул твердый или комковатый (тип 1-2) >=25%, жидкий (тип 6-7) <25% дефекаций. СРК диареей с Жидкий дефекаций. СРК смешанный Диагностика >=25%, твердый Жидкий >=25%, дефекаций. твердый или или комковатый комковатый <25% >=25% Копрограмма. Общий анализ крови. Колоноскопия. Рентгенография. Клиника К характерным симптомам СРК относят боль или дискомфорт в животе, а также редкий или частый стул (менее 3 раз в неделю либо более 3 раз в день), изменения консистенции стула («овечий»/твёрдый либо неоформленный/водянистый стул), натуживание при дефекации, императивные позывы, чувство неполного опорожнения кишечника, слизь в стуле и вздутие живота. У больных СРК чаще присутствует гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром хронической усталости,фибромиалгии, головная боль, боли в спине[2][3]. Некоторые исследования показывают, что до 60% больных СРК обладают расстройствами психической сферы: [4] обычно тревожностью или депрессией . Внекишечные симптомы: 1. Симптомы вегетативных расстройств у 50% больных: мигрень, ком в горле, зябкость рук, неудовлетворённость вдохом. 2. Признаки психопатологических расстройств у 15-30% больных: депрессии, фобии, тревога, панические атаки, ипохондрия, истерия. 3. Частое сочетание с проявлением неязвенной диспепсией 25%, синдром раздражённого мочевого пузыря 30%, сексуальные нарушения. Дифдиагнностика Диагноз синдрома раздраженного кишечника является диагнозом исключения, поскольку жалобы, предъявляемые больными, могут точно так же сопровождать течение прогностически неблагоприятных органических заболеваний, лишь исключив которые, врач может остановиться на диагнозе функционального заболевания. Органические заболевания кишечника - колоректальный рак, полипоз, дивертикулез, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, микроскопические колиты, мастоцитоз, кишечные инфекции, паразитарные инфекции, синдром мальабсорбции, синдром короткой тонкой кишки, долихосигма, целиакия, туберкулез - обязательно входят в круг дифференциально-диагностического поиска. Нейроэндокринные опухоли ЖКТ, в первую очередь гастриномы, карциноидный синдром и випомы на первых стадиях могут протекать под маской диарейной или болевой формы СРТК. Лечение Спазмолитики: панивериум, мебеверин, дротаверин. Антидепрессанты: трициклические (амитриптилин), серотонинергические (флуоксетин, пароксетин, сертралин). Серотонинергические препараты: алосетрон, тегасерод. Лечение запора (лаксативы): наполнители - отруби 1-4 ч. ложки с едой, оболочка семян подорожника (мукофальк 5-10 мг 3 раза), метилцеллюлоза; осмотические препараты - лактулоза 15-30 мл, полиэтиленгликоль 17 г 1 раз; стимуляторы - свечи с бисакодилом или глицерином через 30 мин после еды, пикосульфат натрия 10-15 капель, бисакодил 5-10 мг per os; активаторы хлоридных каналов любипростон; агонисты серотониновых 5-HT4-рецепторов прукалоприд; агонисты рецепторов гуанилатциклазы С - линаклотид. Лечение диареи: полифепан, смекта, лоперамид 4 мг и по 2 мг после каждой дефекации (до 16 мг/сут), регидратация. Лечение неустойчивого стула: тримебутин 100-200 мг 3 раза. Лечение метеоризма: симетикон 2 капс. 3 раза после еды. НЕФРОЛОГИЯ 32. Гломерулонефрит Гломерулонефритом являются иммуновоспалительные заболевания с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцев и межуточной (интерстициальной) ткани. Гломерулонефрит — это одно из самых частых заболеваний почек у детей, приводящих к развитию хронической почечной недостаточности и ранней инвалидизации. Обычно началу болезни на 1—3-й неделе предшествует стрептококковая инфекция в виде фарингита, тонзиллита, скарлатины, кожных поражений (импетиго-цирдермии). При этом установлено, что острый гломерулонефрит вызывают, как правило, лишь нефритогенные штаммы bгемолитического стрептококка группы А, имеющие М12, 18, 25, 49, 55, 57, 60 антигены (гораздо реже другие). Патогенез Ведущим иммунопатологическим механизмом при остром гломерулонефрите в настоящее время считают образование либо в крови, либо в почках иммунных комплексов, где антигеном является обычно эндострептолизин нефритогенных стрептококков А. На ранних этапах болезни в сыворотке крови можно обнаружить повышенный уровень иммунных комплексов и низкий уровень CЗкомплемента (при нормальных уровнях C1, C2, C4). Типичным также является и подъем в крови титра антител к стрептолизину-0 (О-ан-тистрептолизины), никотинамидадениннуклеотидазе (антиNADаза) или дезоксирибонуклеазе В (анти-NADаза B) стрептококков. Плотные отложения упомянутых иммунных комплексов находят под эндотелием капилляров клубочков (при биопсии и просмотре материала под электронным микроскопом). Активированный иммунными комплексами комплемент, обладая хемотаксической активностью, привлекает в очаг поражения нейтрофилы. Освободившиеся из лизосом полинуклеоляров энзимы повреждают эндотелиальный покров базальной мембраны клубочка, что приводит к разрывам ее, появлению в мочевом пространстве белков плазмы, эритроцитов, фрагментов мембраны. Активированный комплемент способствует также активации факторов Хагемана, агрегации тромбоцитов. Наконец, в капиллярах клубочков происходит свертывание крови, отложение фибрина. Полинуклеоляры, обладая фибринолитической. активностью, разрушают фибрин, но все же при тяжелом течении острого гломерулонефрита депозиты фибрина закономерно находят в сосудах почек. Существует несколько классификаций гломерулонефрита. По течению процесса различают: Острый диффузный гломерулонефрит. По клиническим характеристикам разделяется на две формы: Циклическую форму, имеющую бурное острое начало заболевания и как правило относительно быстрое выздоровление. Однако даже после курса лечения у больных очень долго наблюдаются циклические всплески слабой протеинурия и гематурия. Латентную. Последнюю часто относят к подострому виду гломерулонефрита. Характеризуется слабо выраженной клинической картиной. Хронический гломерулонефрит. Разделяется по клиническим формам на: Нефритическую форму - характеризуется тем, что ведущим синдромом является нефритический с признаками воспаления почек. Гипертоническую форму - характеризуется преобладанием среди всех синдромов гипертонического. Смешанную форму или нефритически-гипертоническую. Как можно понять из самого названия клинической формы, в данной ситуации присутствуют проявления и нефритической и гипертонической форм. Латентную форму. Практически не имеет явной клинической картины за исключением слабо выраженного мочевого синдрома. Эта форма острого нефрита очень часто перерастает в хронический вид. Гематурическую форму, которая проявляется только наличием гематурии. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. По этиологии и патогенезу различают: Первичный гломерулонефрит - развивающийся в следствии непосредственного морфологического разрушения почек. И вторичный гломерулонефрит, который является следствием основного заболевания. Например инфекционная инвазия бактериями, вирусами и другими вирулентными микроорганизмами, наркотиками, злокачественными образованиями или системными заболеваниями, например системная красная волчанка, васкулит и так далее. По клинико-морфологическим признакам разделяют: Фокально-сегментарный клубочковый нефрит. Характеризуется выявлением в отдельных капиллярных петлях склерозных образований. Чаще всего данный вид гломерулонефрита развивается в результате продолжительного или/и интенсивного внутривенного использования наркотиков или при ВИЧ инфекции. Фокально-сегментарный клубочковый нефрит может проявляться в виде нефротического синдрома или персистирующей протеинурией, которые обычно сочетаются с артериальной гипертензией и эритроцитурией. Течение процесса довольно прогрессирующее, а прогноз крайне неблагоприятный. Надо сказать, что это самый неблагоприятный из всех морфологических вариантов гломерулонефрита. К тому же весьма редко отвечает на проведение активного иммунодепрессивного лечения. Мембранозный гломерулонефрит или второе название - мембранозная нефропатия. Данный вид клубочкового нефрита характеризуется наличием в стенках клубочковых капилляров диффузного утолщения с их расщеплением и последующим удвоением. А также образуются массивные отложения на базальной мембране клубочков на эпителиальной стороне иммунных комплексов. Стоит отметить, что у трети пациентов удаётся установить связь между мембранозной нефропатией и вирусом гепатита В, некоторыми лекарствами, а также злокачественными опухолями. В связи с этим пациентов с мембранозным гломерулонефритом очень важно тщательно обследовать на предмет наличия гепатита В или опухоли. Как правило, данный вид гломерулонефрита проявляется развитием нефротического синдрома и лишь у 15-30% больных отмечаются артериальная гипертензия и гематурия. Мембранозному гломерулонефриту наиболее предрасположены мужчины и менее женщины, интересно что прогноз лечения наиболее благоприятный у женщин. В общем, только у половины больных наблюдается развитие почечной недостаточности. Мезангиопролиферативный клубочковый нефрит - это самый частый вид гломерулонефрита, который встречается в практической урологии. В отличии от вышеперечисленных, данный вил отвечает абсолютно всем критерием гломерулонефрита иммуновоспалительного характера. Он характеризуется расширением мезангии, пролиферацией её клеток и отложением под эндотелием и в ней иммунных комплексов. Основными клиническими проявлениями мезангиопролиферативного клубочкового нефрита являются гематурия и/или протеинурией. Гораздо реже развивается гипертония или/и нефротический синдром. Мезангиопролиферативный клубочковый нефрит с наличием иммуноглобулина А в клубочках. Чаще этот вид гломерулонефрита можно встретить под названием болезнь Берже или IgA-нефрит. Больше всего болезни подвержены молодые мужчины. Основным симптомом является гематурия. А у половины пациентов наблюдается рецидивирующая макрогематурия. Если к процессу не присоединились такие осложнения, как нефротический синдром или гипертония, то прогноз лечения вполне благоприятный. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит. Это один из самых неблагоприятных по прогнозу лечения клубочковый нефрит, характеризующийся сильной пролиферацией клеток мезангии с распространением их и проникновением в почечные клубочки. В результате образуется характерная для данного типа дольчатость клубочков и удвоение базальных мембран. Довольно часто обнаруживается связь мезангиокапиллярного гломерулонефрита с криоглобулинемией или, что чаще, с гепатита C. Поэтому очень важно тщательное обследование на предмет выявления гепатита С или криоглобулинемии. Данный вид клубочкового нефрита обычно проявляется гематурией и протеинурией. Также нередко развивается нефротический синдром, гипертония и хроническая почечная недостаточность. Терапии мезангиокапиллярный гломерулонефрит поддаётся крайне редко. При остром диффузном гломерулонефрите могут наблюдаться следующие осложнения: 1. Острая сердечная недостаточность (в менее чем 3% случаев); 2. Острая почечная недостаточность (у 1% больных); 3. Острая почечная гипертензивная энцефалопатия (преэклампсия, эклампсия); 4. Кровоизлияние в головной мозг; 5. Острые нарушения зрения (переходящая слепота); 6. Переход в хронический диффузный гломерулонефрит. Острая почечная недостаточность — быстрое и резкое снижение функции почек, связанное чаще всего с их ишемией, токсическим иммунным поражением, протекающее с дисфункцией канальцев, уменьшением осмолярности мочи, нарастанием содержания в сыворотке крови креатинина, остаточного азота (мочевина) и калия, развитием уремии. Неотложная помощь: постельный режим, согревание тела, возможно более быстрое устранение причинного фактора —выведение из состояния гиповолемии и шока (тахикардия, низкое артериальное давление, одышка, цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, анурия, выраженное обезвоживание, понижение температуры тела до субнормальных цифр), немедленно струйно внутривенно вводят теплый (38—40 °С) стерильный солевой раствор «Трисоль». Интенсивное лечение сепсиса и т. д. Для улучшения микроциркуляции в почках требуется возможно более раннее внутривенное введение дофамина (допамина, допмина) капельно длительно 0,05%-ный раствор в 5%-ном растворе глюкозы по 5—10 капель в минуту, (суточная доза 200—400 мг препарата для взрослого). Одновременно внутривенно вводят гепарин — 5— 10 тыс. ЕД на первое введение, затем капельно в суточной дозе до 40—60 ЕД, внутривенно — лазикс (фуросемид) по 40— 80 мг повторно. Лечение Постельный режим Диета №7а: ограничение белков, соль ограничивают при отёках,артериальной гипертензии Антибиотики (при остром постстрептококковом гломерулонефрите или наличии очагов инфекции) Иммунодепрессанты и глюкокортикоиды неэффективны при постинфекционном, постстрептококковом остром гломерулонефрите. Иммунодепрессивная терапия - глюкокортикоиды и цитостатики - при обострении хронического гломерулонефрита. Многокомпонентные схемы лечения Одновременное применение глюкокортикоидов и цитостатиков считают эффективнее монотерапии глюкокортикоидами. Общепринято назначать иммунодепрессивные препараты в сочетании с антиагрегантами, антикоагулянтами - так называемые многокомпонентные схемы: 3-компонентная схема (без цитостатиков): преднизолон 1 - 1,5 мг/кг/сут внутрь 4-6 нед, затем 1 мг/кг/сут через день, далее снижают на 1,25- 2,5 мг/нед до отмены + гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1 -2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту в дозе 0,25-0,125 г/сут, или сулодексид в дозе 250 ME 2 раза/сут внутрь + Дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в. 4-компонентная схема Кинкайд-Смит: преднизолон по 25-30 мг/сут внутрь в течение 1-2 мес, затем снижение дозы на 1,25-2,5 мг/нед до отмены + Циклофосфамид по 100-200 мг в течение 1 - 2 мес, затем половинная доза до достижения ремиссии (циклофосфамид можно заменить на хлорамбуцил или азатиоприн) + Гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1-2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту, или сулодексид + Дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в. Схема Понтичелли: начало терапии с преднизолона - 3 дня подряд по 1000 мг/сут, следующие 27 дней преднизолон 30 мг/сутки внутрь, 2-й мес - хлорамбуцил 0,2 мг/кг (чередование преднизолона и хлорбутина). Схема Стейнберга - пульс-терапия циклофосфамидом: 1000 мг в/в ежемесячно в течение года. В последующие 2 года - 1 раз в 3 мес. В последующие 2 года - 1 раз в 6 мес. Антигипертензивная терапия: каптоприл по 50-100 мг/сут, эналаприл по 10-20 мг/сут, рамиприл по 2,5-10 мг/сут Диуретики - гидрохлоротиазид, фуросемид, спиронолактон Антиоксидантная терапия (витамин Е), однако убедительные доказательства её эффективности отсутствуют. Гиполипидемические препараты (нефротический синдром): симвастатин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин в дозе 10-60 мг/сут в течение 4-6 недс последующим снижением дозы. Антиагреганты (в сочетании с глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами; см. выше). Дипиридамол по 400-600 мг/сут. Пентоксифиллин по 0,2-0,3 г/сут. Тиклопидин по 0,25 г 2 р/сут Плазмаферез в сочетании с пульс-терапией преднизолоном и/или циклофосфамидом показан при высокоактивных хронических гломерулонефритах и отсутствии эффекта от лечения этими препаратами. Предупреждение ухудшения нефрита во время беременности и различных осложнений беременности у больных с ХГН основана на представлении о роли в их развитии эндотелиальнотромбоцитарной гиперактивности. С этой целью используют обычно антитромбоцитарные и ангиопротекторные препараты. Наибольший опыт накоплен в отношении ацетилсалициловой кислоты (аспирина), дипиридамола (курантила) и гепарина. Их назначали в течение II и III триместров. Специальных противопоказаний к использованию этих препаратов во время беременности не установлено. Ацетилсалициловая кислота в малых дозах снижает продукцию тромбоксана в тромбоцитах, а дипиридамол повышает содержание циклического аденозинмонофосфата в тромбоцитах. В конечном счете они снижают функциональную активность тромбоцитов и улучшают кровообращение в плаценте, почках и других органах. Гепарин является антикоагулянтом прямого действия и обладает ангиопротективными свойствами. При его использовании необходимо наблюдение за состоянием гемостаза. Ацетилсалициловая кислота в дозе 60—80 мг/сут (в том числе в комбинации с дипиридамолом) предотвращает задержку развития и потери плода, нефропатию беременных у больных с системной красной волчанкой и у беременных с осложненным акушерским анамнезом. У больных с ХГН ацетилсалициловая кислота (125 мг/сут) в сочетании с дипиридамолом (150—225 мг/сут), назначавшиеся с 16—20 нед беременности вплоть до родоразрешения, снижают частоту клинических проявлений плацентарной недостаточности. Гепарин (15 000 ЕД/сут подкожно в течение II и III триместров) в комбинации с дипиридамолом (225 мг/сут) у беременных с хроническими почечными заболеваниями оказывается эффективным в профилактике нефропатии беременных и потерь плода. Таким образом, использование антитромбоцитарных, антикоагулянтных и ангиопротекторных препаратов оправдывает себя в профилактике прежде всего плацентарной недостаточности. Менее очевиден их эффект в отношении предупреждения гестационных осложнений ХГН. 33. Нефротический синдром: патогенез, диагностика, осложнения. Амилоидоз почек: классификация, клиника, течение, диагностика, лечение. нефротического синдрома - суточной протеинурии выше 3,5 г/сут (точнее, более 3,5 г/1,75 м2 за 24 ч), гипоальбуминемии, гиперлипидемии с последующей липидурией, гиперкоагуляции, отёков. Ключевой симптом - массивная ("большая") протеинурия, связанная с поражением почечного фильтра, т.е. базальной мембраны и подоцитов. Остальные проявления нефротического синдрома производные от протеинурии и могут быть выражены в различной степени. Н. с. чаще всего следствие нефрита, амилоидоза, нефропатии беременных, пиелонефрита,опухолей, поражения почек при коллагеновых болезнях, миеломной болезни, диабете сахарном, туберкулёзе, сифилисе, малярии и др. В ряде случаев, особенно у детей, не удаётся выявить причину Н. с. Среди теорий патогенеза Н. с. наибольшее распространение получила иммунологическая, согласно которой повышение проницаемости клубочкового фильтра почек (ведущее к протеинурии) обусловлено образованием противопочечных антител. Важнейшее клиническое проявление Н. с. — отёки, вначале на лице, затем распространяющиеся на всю подкожную клетчатку. В связи с потерей белка с мочой и обменными нарушениями концентрация белка в крови снижается (главным образом за счёт мелкодисперсных фракций), развивается мышечная слабость, падает сопротивляемость инфекции. Резко возрастает в крови содержание жиров. Кроме большого количества белка, в моче могут быть обнаружены в незначительном количестве эритроциты, лейкоциты (преимущественно лимфоциты) и цилиндры. Также характерны увеличение СОЭ и анемия. Амилоидоз - заболевание, характеризующееся отложением в тканях амилоида (сложного белково-полисахаридного комплекса). Амилоидоз обычно приводит к атрофии и склерозу паренхимы, недостаточности различных органов. Так как поражение почек возникает при большинстве форм системного амилоидоза, это заболевание традиционно рассматривают в группе болезней почек. КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация Номенклатурного комитета Международного союза иммунологических обществ (Бюллетень ВОЗ, 1993). Системный (генерализованный) амилоидоз: • AL-амилоидоз (А - amyloidosis, амилоидоз, L - light chains, лёгкие цепи) - первичный, связанный с миеломной болезнью (амилоидоз развивается в 10-20% случаев миеломной болезни); • AA-амилоидоз (А - amyloidosis, А - serum amyloid acute protein, сывороточный амилоидный острый белок) - вторичный амилоидоз при хронических воспалительных заболеваниях (ревматоидном артрите и др.), а также при средиземноморской семейной лихорадке (периодической болезни); • ATTR-амилоидоз (A - amyloidosis, амилоидоз, TTR - transthyretin, транстиретин) наследственно-семейный амилоидоз (семейная амилоидная полиневропатия) и старческий системный амилоидоз; • Aβ2М-амилоидоз (А - amyloidosis, амилоидоз, β2M - β2-микроглобулин) - амилоидоз у больных, находящихся на плановом гемодиализе. Локализованный амилоидоз чаще развивается у людей старческого возраста (AIAPP-амилоидоз при инсулиннезависимом сахарном диабете, АВ-амилоидоз - при болезни Альцгеймера, AANFамилоидоз - старческий амилоидоз предсердий). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Очень часто в течение длительного времени амилоидоз протекает бессимптомно. Характер клинических проявлений зависит от биохимического типа амилоида, локализации амилоидных отложений, степени их распространённости в органах, длительности заболевания, наличия осложнений. Как правило, наблюдают комплекс симптомов, связанных с поражением нескольких органов. ПОЧЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Вовлечение почек (собственно амилоидоз почек) типично для АА- и АL-амилоидоза, его не наблюдают при семейной амилоидной полиневропатии и болезни Альцгеймера. Клинические признаки амилоидоза почек варьируют от лёгкой протеинурии до развёрнутого нефротического синдрома с массивной протеинурией, гипопротеинемией, гиперлипидемией (в виде гиперхолестеринемии, нарушения баланса ЛП, увеличения содержания β-ЛП и триглицеридов), отёчным синдромом. Отёков может не быть при инфильтрации амилоидом надпочечников и гипонатриемии. АГ развивается в 20-25% случаев, в основном - при длительно существующем ААамилоидозе. Среди сопутствующих тубулярных дисфункций наблюдают канальцевый ацидоз (см. главу 36 "Тубулоинтерстициальные нефропатии"), почечный диабет. Возможно развитие тромбоза почечных вен. ДИАГНОСТИКА При диагностике наиболее важны результаты биопсии. После обнаружения амилоидных масс (на основании классического окрашивания на амилоидоз конго красным с последующим изучением в поляризованном свете) необходимо провести иммуногистохимическую идентификацию состава амилоидных фибрилл (определение аполипопротеина A1, моноклональных L-цепей, транстиретина и др.). Следует также провести электрофорез и иммуноэлектрофорез сыворотки крови и мочи для выявления AL-амилоидоза. • Необходимо предполагать развитие амилоидоза при обнаружении протеинурии у больных, относящихся к группе риcка (с ревматоидным артритом, миеломной болезнью, бронхоэктатической болезнью, туберкулёзом и лепрой). • При наследственно-семейных синдромах, проявляющихся периферической невропатией, нефропатией, кардиопатией, также следует исключить амилоидоз. ЛЕЧЕНИЕ Основные патогенетические принципы лечения: • ограничение синтеза предшественника амилоида; • ингибирование синтеза амилоида и предотвращение отложения его в тканях; • лизис тканевых амилоидных структур. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Необходимо лечение фонового заболевания. При активном лечении ревматоидного артрита цитостатиками (циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн, метотрексат) амилоидоз возникает реже, а при уже развившемся амилоидозе наблюдают уменьшение его клинических проявлений стабилизацию почечной функции и снижение протеинурии. • Для лечения первичного амилоидоза и миеломной болезни применяют химиотерапию (например, комбинированную терапию мелфаланом и преднизолоном). Однако её недостаточная эффективность обусловливают поиск новых методов лечения. Среди последних разработок в этом направлении антрациклиновые препараты, способствующие лучшему подавлению амилоидогенного клона плазматических и В-клеток, а также применение сверхвысоких доз мелфалана с целью эрадикации этого клона с последующим восстановлением кроветворения пересадкой аутологичных стволовых клеток. • Предполагают ингибирующее действие колхицина на синтез предшественников АА-амилоида. При средиземноморской семейной лихорадке (периодической болезни) применение колхицина на ранних стадиях задерживает развитие нефропатии, но он менее эффективен при уже сформировавшемся амилоидозе почек. Изучают эффект колхицина при вторичном АА-амилоидозе почек. • На ранних стадиях АА-амилоидоза допустима попытка лечения аминохинолиновыми производными (хлорохином по 0,25-0,5 г/сут длительно), однако его эффективность в контролируемых исследованиях не доказана. • Для лечения амилоидоза предлагают использовать диметилсульфоксид перорально. Начальная доза -10 мл 1% раствора диметилсульфоксида 3 раза в сутки. При хорошей переносимости дозу постепенно повышают до 100-200 мл 3-5% раствора в сутки. ГЕМОДИАЛИЗ, ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК 34. Хроническая почечная недостаточность: этиология, патогенез, клинические проявления, классификация, исходы, лечение. Показания к трансплантации почки, хроническому гемо- и перитонеальному диализу. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - симптомокомплекс, вызванный необратимой постепенной гибелью нефронов вследствие первичного или вторичного хронического прогрессирующего заболевания почек. КЛАССИФИКАЦИЯ Поскольку концентрация креатинина крови - недостаточный критерий в оценке тяжести заболевания почек, National Kidney Foundation-Kidney/Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKFK/DOQI) определила её стадии, основываясь на величине СКФ. Согласно классификации NKFK/DOQI различают пять функциональных стадий хронической патологии почек: • I - поражение почек с нормальной или увеличенной СКФ (90 мл/мин и более); • II - поражение почек с незначительным снижением СКФ (60-89 мл/мин); • III - поражение почек с умеренным снижением СКФ (30-59 мл/мин); • IV - поражение почек со значительным снижением СКФ (15-29 мл/мин); • V - тяжёлая почечная недостаточность (СКФ менее 15 мл/мин или диализ). Если на I-IV стадиях основной метод лечения больных - лекарственная терапия, то при V стадии (тяжёлой почечной недостаточности) возникает необходимость в гемодиализе. ЭТИОЛОГИЯ К наиболее частым причинам ХПН относят: • наследственные и врождённые нефропатии; • первичные нефропатии; • нефропатии при системных заболеваниях; • нефропатии при обменных заболеваниях; • поражение почек при сосудистых заболеваниях; • урологические болезни с обструкцией мочевых путей; • лекарственные поражения почек; • токсические нефропатии. ПАТОГЕНЕЗ Снижение количества функционирующих нефронов приводит к изменению гормональной саморегуляции клубочкового кровотока (система ангиотензин II-простагландины) с развитием гиперфильтрации и гипертензии в сохранившихся нефронах. Показано, что ангиотензин II способен усиливать синтез трансформирующего фактора роста-β, а последний, в свою очередь, стимулирует продукцию внеклеточного матрикса. Таким образом, сопряжённые с гиперфильтрацией повышенное внутриклубочковое давление и усиленный кровоток приводят к склерозу клубочков. Замыкается порочный круг; для его ликвидации необходимо устранить гиперфильтрацию. С тех пор как стало известно, что токсические эффекты уремии воспроизводятся введением в эксперименте сыворотки крови больного ХПН, поиск этих токсинов продолжается. Наиболее вероятные претенденты на их роль - продукты обмена белков и аминокислот, например мочевина и гуанидиновые соединения (метил- и диметилгуанидин, креатинин, креатин и гуанидинянтарная кислота), ураты, алифатические амины, некоторые пептиды и производные ароматических кислот триптофана, тирозина и фенилаланина. Таким образом, при ХПН существенно нарушается обмен веществ. Следствия его разнообразны. Клиника и стадии ХПН Для начальной стадии (снижение клубочковой фильтрации до 40—60 мл/мин) характерно типично латентное течение с полиурией, никтурией, гипертонией, умеренно выраженной анемией. Последняя вызвана снижением почечного синтеза эритропоэтина (ЭПО). Консервативная стадия ХПН (клубочковая фильтрация 15—40 мл/мин) характеризуется полиурией с никтурией, слабостью, снижением трудоспособности, потерей массы тела. У большинства больных выявляется гипертония и анемия. На данной стадии эффективна консервативная терапия, диализные методы не применяются. При терминальной стадии (клубочковая фильтрация ниже 15—20 мл/мин) полиурия часто сменяется олигурией. Больные вялы, апатичны. Отмечается резкое снижение аппетита (вплоть до анорексии), сухость и неприятный вкус во рту, частая тошнота. Типичны резкая слабость, зябкость, инверсия сна, кожный зуд, тонические судороги икроножных мышц. Гипертония часто приобретает трудноконтролируемое течение, приводит к резкому снижению зрения, острой левожелу-дочковой недостаточности с отеком легких. Характерна бледность. Кожа сухая, желтушная с серым оттенком (вследствие анемии и “прокрашивания” урохромами), ге-моррагиями и следами расчесов. Нередко развиваются моноартриты вследствие вторичной подагры, боли в костях и позвоночнике (гиперпаратиреоз), парестезии и резкая слабость в нижних конечностях (полинейропатия), носовые кровотечения. ДИАГНОСТИКА Наиболее информативные диагностические тесты в диагностике ХПН -- определение максимальной (в пробе по Зимницкому) относительной плотности мочи, величины СКФ и концентрации креатинина в сыворотке крови. Наличие стойкой нормохромной анемии в сочетании с полиурией, АГ, симптомами гастроэнтерита свидетельствуют в пользу ХПН. Для определения размеров почек используют рентгенологические и ультразвуковые методы. Отличительный признак ХПН - уменьшение размеров почек. Если уменьшения размеров не наблюдают, в ряде случаев показана биопсия почки ЛЕЧЕНИЕ При лечении основного заболевания во избежание резкого ухудшения функций почек следует исключить применение нефротоксических ЛС, а также рентгеноконтрастных методов исследования. Каждое из применяемых ЛС на фоне ХПН необходимо оценивать с точки зрения кумуляции и токсического воздействия. ДИЕТА Она должна содержать малое количество белка (0,8-0,6-0,5 г/кг/сут в зависимости от степени повышения концентрации креатинина в сыворотке крови, снижения СКФ). Для этого можно рекомендовать рис, овощи, картофель и сладкое. Строгость соблюдения малобелковой диеты ДИУРЕТИКИ В условиях ХПН часто наблюдают резистентность к диуретикам, так как почечный кровоток снижен и препарат не поступает к месту действия. При снижении СКФ до 25-30 мл/мин тиазидные диуретики не назначают. Петлевые диуретики применяют в индивидуально подобранной дозе: так, при отсутствии реакции на введение внутривенно 40 мг фуросемида дозу следует увеличивать до получения эффекта (максимально допустимая доза - 240 мг). АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ Антигипертензивная терапия должна быть длительной и непрерывной. Лечение начинают с малых доз препаратов, постепенно повышая их до терапевтического уровня. • Для лечения АГ при ХПН применяют следующие препараты. ◊ Петлевые диуретики (салуретики); тиазидные диуретики и спиронолактоны применяют в начальной стадии ХПН. ◊ β-Адреноблокаторы - атенолол, бетаксолол, метопролол, бисопролол и др. - применяют при тяжёлой ренин-зависимой почечной АГ и наличии противопоказаний к назначению ингибиторов АПФ и блокаторов AT1-рецепторов ангиотензина. ◊ Из препаратов центрального действия применяют метилдопу, которая благоприятно влияет на почечный кровоток и может использоваться при беременности (дозу препарата при ХПН следует снизить 1,5-2 раза). ◊ α-Адреноблокаторы положительно влияют на почечный кровоток. Обычно применяют доксазозин по 2-8 мг/сут (чаще 4 мг/кг) в один приём. • На любой стадии ХПН противопоказаны ганглиоблокаторы, гуанетидин. ГЕМОДИАЛИЗ И ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ Показание к началу диализного лечения - снижение СКФ до 10 мл/мин (повышение концентрации креатинина в сыворотке крови до 9-10 мг/дл). Диализное лечение начинают при более низкой концентрации креатинина и более высоком уровне СКФ при развитии: • стойкой гиперкалиемии (более 6,5 ммоль/л); • злокачественной АГ с признаками ХСН; • тяжёлой гипергидратации с риском отёка лёгких, головного мозга; • уремической периферической полиневропатии; • декомпенсированного метаболического ацидоза. Переход к диализным методам лечения ХПН осуществляют в плановом порядке. При достижении уровня СКФ 15 мл/мин (креатинина 6-8 мг/дл) необходимо выполнить операцию формирования артериовенозной фистулы (если больной будет лечиться регулярным гемодиализом) или начинать обучение больного самостоятельному (на дому) проведению постоянного амбулаторного перитонеального диализа. Показания к трансплантации почки Единственное показание для пересадки почки – это хроническая почечная недостаточность (ХПН) в последней стадии. Она может развиваться при следующих заболеваниях: хронический гломерулонефрит; хронический пиелонефрит; поликистоз почек; нефропатия диабетическая; травмы почек; аномалии развития почек; онкологические новообразования почек, если после лечения прошло 2 года и более ПРОГНОЗ Прогноз зависит от характера основного заболевания, стадии ХПН, адекватности лечебных мероприятий. Применение диализных методов и трансплантации почек значительно увеличило выживаемость больных ХПН. Конкретные показатели выживаемости зависят от возраста и нозологической формы. Среди факторов, ускоряющих прогрессирование ХПН, важное значение имеют системная АГ, атеросклероз, высокая протеинурия, диета с большим содержанием белка, фосфора, гиперпаратиреоз. Резкое ухудшение состояния может быть спровоцировано интеркуррентной инфекцией, травмой, обезвоживанием. Течение ХПН может осложняться развитием ОПН в результате гиповолемического шока, применения ЛС, усиливающих эфферентную вазоконстрикцию; прогрессированием атеросклероза. 35. Хронический пиелонефрит, этиология, патогенез, клиника, диагностика (лабораторно-инструментальная), лечение, профилактика. Пиелонефрит и беременность. Пиелонефрит - неспецифическое инфекционное воспалительное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханку и чашечки. ЭТИОЛОГИЯ Возбудители инфекции - грамотрицательные бактерии кишечной группы Escherichia coli (75%) , Proteusmirabilis (10-15%), виды Enterococcus, Enterobacter. Реже обнаруживают виды Klebsiella, Staphylococcus, а также Candida albicans. Обсуждают роль Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis. Если пиелонефрит представляет собой вариант госпитальной инфекции, в качестве возбудителей наиболее часто обнаруживают Escherichia coli, виды Klebsiella, Proteus, Staphylococcus aureus, Candida.Staphylococcus aureus обычно обнаруживают при гнойных поражениях почек вследствие гематогенного распространения инфекции. ПАТОГЕНЕЗ Возбудитель попадает в почки урогенным (восходящим), гематогенным (вторичное инфицирование почки из имеющегося очага инфекции) и лимфогенным (крайне редкий, например, при кишечной инфекции или ретроперитонеальном абсцессе) путями. Развитию пиелонефрита способствуют следующие факторы. • Обструкция мочевыводящих путей (в том числе и при катетеризации). • Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (при сахарном диабете, повреждениях и заболеваниях спинного мозга). • Сексуальная активность. • Беременность. Пиелонефрит обнаруживают у 3-8% беременных. При первой беременности пиелонефрит обычно начинается на четвёртом месяце, при повторной - на шестом-седьмом месяце. Пиелонефриты беременных развиваются вследствие снижения тонуса и перистальтики мочеточников и функциональной недостаточности пузырно-мочеточниковых клапанов. Происходит изменение гемодинамики почки: снижается кортикальный почечный кровоток, развивается флебостаз в медуллярной зоне. Также играет роль сдавление мочеточников увеличенной маткой, особенно при анатомически узком тазе, многоводии, крупном плоде. • Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс обычно наблюдают у детей с анатомическими дефектами мочевыводящих путей или при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей. В последнем случае он исчезает по мере взросления ребёнка. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Вне обострения эта форма пиелонефрита протекает мало или бессимптомно. В период обострения возможны общие и местные клинические проявления, аналогичные таковым при остром пиелонефрите, но менее интенсивные. • Боль в поясничной области - наиболее частая жалоба больных. Характерна асимметрия болевых ощущений. Иногда при пиелонефрите отмечают и нетипичную локализацию боли - в области крестца или копчика. Приступы почечной колики свидетельствуют об окклюзии мочеточника камнем, сгустком крови или гноя, а также тканевым детритом при некротическом папиллите. • Из дизурических явлений обычно отмечают поллакиурию (частое мочеиспускание) и странгурию (боль при мочеиспускании). В стадии нарушения функций почек постоянные поллакиурия и никтурия отражают снижение концентрационной способности почек. При одновременном поражении нижних отделов мочевых путей дизурические явления имеют различные оттенки. • При хроническом пиелонефрите наблюдают слабость, утомляемость, головную боль, плохой аппетит и другие симптомы интоксикационного синдрома. Однако эти клинические признаки неспецифичны. • Частота АГ на ранних стадиях хронического пиелонефрита составляет 15-25%, на поздних 70%. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. • Общий анализ мочи: моча имеет щелочную реакцию (рН 6,2-6,9) вследствие выделения продуктов жизнедеятельности бактерий и нарушения способности канальцев к экскреции водородных ионов. • Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты (в большом количестве) преобладают над эритроцитами. • Проба Зимницкого: снижение относительной плотности мочи и преобладание ночного диуреза. • Бактериологическое исследование мочи. На наличие инфицирования указывает определение более 105 микроорганизмов в 1 мл мочи, собранной с соблюдением правил асептики в середине акта мочеиспускания. Для уточнения вида микрофлоры и определения её чувствительности к антибиотикам проводят культуральное исследование. В группе больных с лейкоцитурией и отрицательным результатом бактериологического посева мочи следует иметь в виду возможность инфицирования хламидиями, уреаплазмой и микобактериями туберкулёза. ДИАГНОСТИКА Для уточнения диагноза используют дополнительные методы исследования: хромоцистоскопию, УЗИ почек, КТ, МРТ, изотопное динамическое сканирование. В диагностике хронического пиелонефрита важное место занимают следующие данные анамнеза. • Рецидивы инфекций мочевых путей. • Обменные нарушения (сахарный диабет, почечнокаменная болезнь и др.). • Наличие других факторов риска развития пиелонефрита (нейрогенного мочевого пузыря, поликистоза почек, беременности, длительной терапии ГК и цитостатиками). ЛЕЧЕНИЕ Залог успеха - коррекция анатомических аномалий, ведущих к нарушению уродинамики (гипертрофии предстательной железы, дивертикула мочевого пузыря, врождённых аномалий почечных лоханок и мочеточника, камней). Если коррекция невозможна, подбирают режим лекарственной профилактики. Основа лечения - антибиотикотерапия; помимо антибиотиков, также используют малые дозы петлевых диуретиков (фуросемид) с целью создания медикаментозной полиурии, НПВП, а также препараты, улучшающие кровообращение как в венозном (троксерутин), так и в капиллярном (пентоксифиллин) русле почек. При остром пиелонефрите перед началом антибактериального лечения следует убедиться в отсутствии обструкции мочевыводящих путей (опасность бактериального шока). КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ГРУППЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ • β-Лактамные антибиотики активны в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков и грамположительных палочек. I поколение: бензилпенициллин по 2-2,5 млн ЕД 4 раза в сутки внутримышечно. • Цефалоспорины (оказывают бактерицидное действие). • Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) имеют широкий спектр антимикробного действия. Назначают в дозе 400-500 мг 2 раза в сутки. • Ко-тримоксазол имеет широкий спектр действия. Препарат не применяют у беременных, а также при непереносимости сульфаниламидных препаратов. • Нитрофураны (фуразидин) находят применение в основном при беременности и для профилактики инфекций мочевых путей (см. ниже). Фуразидин назначают по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 4 дней, а затем ещё 10 дней по 0,1 г 3 раза в сутки. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ При остром пиелонефрите проводят декапсуляцию почки, нефростомию, дренирование околопочечного пространства. При хроническом пиелонефрите оперативное вмешательство преследует цели восстановления уродинамики (при аденоме предстательной железы, почечнокаменной болезни и др.). САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Санаторно-курортное лечение показано при хроническом пиелонефрите вне обострения и при отсутствии ХПН в Трускавце, Ессентуках, Железноводске, Саирме. ГЕМОДИАЛИЗ показан при развитии почечной недостаточности ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ Повторы заболевания (как и рецидивы) свидетельствуют о новом обострении пиелонефрита, однако они связаны с реинфицированием нижних мочевых путей, поэтому отличаются от рецидивов сменой возбудителя. Прогноз зависит от длительности заболевания, одно или двустороннего поражения почек, глубины их повреждения, вида микрофлоры и её чувствительности к антибактериальным средствам, реактивности макроорганизма. Полное выздоровление при хроническом пиелонефрите возможно только при ранней диагностике, длительном и упорном лечении. Даже при нормализации анализов мочи и отсутствии клинических симптомов инфекция длительное время может существовать в интерстициальной ткани почки и вызывать периодические обострения. Сопутствующая АГ делает прогноз менее благоприятным. Инфицирование мочевыводящих путей во время беременности сопряжено с увеличением вероятности преждевременных родов и повышенным риском смерти новорождённого. ПРОФИЛАКТИКА • Важны своевременная ликвидация очагов инфекции, выявление бактериурии, назначение соответствующих антибактериальных препаратов. Необходима коррекция нарушений уродинамики. Важно периодически исследовать функцию ранее поражённой почки, даже при отсутствии признаков активной инфекции. • Очень важны соблюдение асептики и обработка дезинфицирующими растворами мочевых катетеров, однако часто даже при соблюдении этих условий мочевая инфекция персистирует вплоть до удаления катетера. • При частых рецидивах у женщин после исключения урологической патологии пользу может принести длительное применение антибактериальных средств в низких дозах (например, нитрофурантоин по 50 мг/сут). Разумеется, переход на режим профилактических доз возможен только после проведения рациональной антибиотикотерапии в обычных дозах. В некоторых случаях хороший эффект оказывает приём нитрофурантоина по 50-100 мг после полового акта. • У мужчин длительная вторичная профилактика показана при наличии хронического простатита. Следует учитывать, что в ткань предстательной железы могут проникать только жирорастворимые препараты, например фторхинолоны, несколько хуже - ко-тримоксазол. • У всех беременных в I триместре необходимо проведение бактериологического исследования мочи. При выявлении бактериурии назначают антибактериальную терапию пенициллинами или нитрофуранами. В дальнейшем исследование мочи проводят ежемесячно до родов. • Разработана вакцина для профилактики инфекций мочеполового тракта, вызванных Escherichia coli. Вакцина индуцирует образование АТ к детерминантам жгутиков, обеспечивающих фиксацию к эпителию мочевыводящих путей. ГЕМАТОЛОГИЯ 36. Апластическая анемия: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, принципы лечения. Показания к трансплантации костного мозга. Исходы. Апластические анемии - гетерогенная группа заболеваний системы крови, характеризующихся панцитопенией в периферической крови вследствие угнетения кроветворной функции красного костного мозга. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Принято считать, что подавление костномозгового кроветворения при апластической анемии связано с появлением в периферической крови и красном костном мозге активированных цитотоксических Т-лимфоцитов, продуцирующих -ИФ и ФНО, которые подавляют как нормальный гемопоэз, так и образование колоний кроветворных клеток in vitro. В некоторых случаях апластическая анемия развивается на фоне приёма некоторых ЛС (хлорамфеникола, препаратов золота, противосудорожных и др.) или при длительном контакте с химическими соединениями, например бензином. Патогенез лекарственной апластической анемии остаётся неясным - возможны как генетически обусловленная повышенная чувствительность к ЛС, так и прямое токсическое воздействие на стволовые кроветворные клетки и аутоиммунные реакции. В качестве возможных этиологических факторов также рассматривают вирусы, в первую очередь гепатита B, C и G. Апластическую анемию, развившуюся в течение 6 мес после перенесённого острого вирусного гепатита, принято называть постгепатитной. Патогенез постгепатитной апластической анемии не изучен, но установлена возможность репликации вирусов в мононуклеарах периферической крови, красного костного мозга и в клетках иммунной системы. Поэтому подавление гемопоэза, возможно, связано с иммунным ответом, направленным на инфицированные и несущие на своей поверхности вирусные Аг клетки красного костного мозга. В большинстве случаев установить наличие конкретного этиологического фактора не представляется возможным (идиопатическая апластическая анемия). Таким образом, апластическую анемию можно рассматривать как гетерогенную по своему происхождению группу аплазий кроветворения, для которых ведущими патогенетическими факторами являются поражение стволовых клеток (первичное или опосредованное иммунными реакциями) и аутоиммунная агрессия в отношении гемопоэза (первичная или в ответ на появление клона дефектных клеток). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Основные клинические симптомы связаны с панцитопенией. Анемия обусловливает бледность кожных покровов и слизистых оболочек, общую слабость, повышенную утомляемость. Практически всегда развивается геморрагический синдром - кровоточивость слизистых оболочек полости рта, кожные геморрагические высыпания, маточные, носовые, желудочно-кишечные кровотечения. Вследствие глубокой гранулоцитопении у больных, как правило, развиваются инфекционные осложнения (стоматит, пневмония и пр.). ◊ По степени выраженности тромбо- и гранулоцитопении различают тяжёлую (гранулоцитов 0,20,5 109/л, тромбоцитов менее 20,0◊109/л) и очень тяжёлую (гранулоцитов менее 0,2◊109/л, тромбоцитов менее 20,0◊109/л) апластическую анемию. Диагноз апластической анемии устанавливают на основании данных гемограммы (тяжёлая анемия, грануло- и тромбоцитопения) и миело граммы (снижение общей клеточности, угнетение гранулоцитарного и эритроидного ростков, относительный лимфоцитоз, практически полное отсутствие мегакариоцитов). При гистологическом исследовании трепанобиоптата выявляют преобладание жирового костного мозга над красным. ЛЕЧЕНИЕ На протяжении длительного периода апластическая анемия считалась фатальным заболеванием. Глубокая анемия, прогрессирующий геморрагический синдром, тяжёлые инфекционные осложнения, обусловленные угнетением костномозгового кроветворения, остаются основными причинами летального исхода. Заместительная гемотрансфузионная терапия (переливания эритроцитов и тромбоцитов), использование ГК и анаболических гормонов сами по себе не решают проблему лечения апластической анемии. Достаточно широко применявшаяся спленэктомия позволила в своё время улучшить прогноз заболевания, но это прежде всего касалось больных с не очень тяжёлой апластической анемией, а в целом прогноз оставался неблагоприятным. Крупным достижением в лечении апластической анемии стала трансплантация аллогенного красного костного мозга, которую начали применять в 70-х годах XX века. Однако этот метод лечения имеет весьма ограниченное применение, что определяется в основном предшествующей массивной гемотрансфузионной терапией, значительно увеличивающей риск отторжения трансплантата в связи с аллосенсибилизацией. Практически одновременно с трансплантацией аллогенного красного костного мозга в практику лечения внедрили иммуносупрессивные препараты, в первую очередь иммуноглобулин антитимоцитарный. ◊ Антитимоцитарный иммуноглобулин обладает цитолитическим дей ствием в отношении Тлимфоцитов, подавляя продукцию ими лимфокинов. Препарат вводят в дозе 15-20 мг/кг/сут внутривенно (за 10-12 ч) в течение 5 дней. Поскольку при лечении антитимоцитарным иммуноглобулином развивается глубокая иммуносупрессия, больные должны находиться в асептических одноместных палатах. При гранулоцитопении до 0,2 10 9/л и эпизодах немотивированной лихорадки или наличии доказанных инфекционных осложнений, с первого дня введения антитимоцитарного иммуноглобулина назначают антибиотики широкого спектра действия внутривенно на 2-3 нед, а с целью деконтаминации кишечника - ко-тримоксазол или ципрофлоксацин и противогрибковые препараты (кетоконазол или флуконазол) в течение 3-4 нед. Во время введения препарата проводят переливания тромбоцитарной массы (для поддержания количества тромбоцитов на уровне не менее 20,0◊109/л). В дальнейшем трансфузии эритроцитарной и тромбоцитарной массы проводят в зависимости от тяжести анемии и геморрагического синдрома. При рефрактерности к трансфузиям донорских эритроцитов и тромбоцитов в программу лечения включают плазмаферез. В последнее десятилетие для лечения апластической анемии применяют циклоспорин. Препарат селективно и обратимо изменяет функцию лимфоцитов, способен подавлять продукцию лимфокинов и их связывание со специфическими рецепторами, обратимо блокирует образование ростковых факторов, что приводит к угнетению дифференцировки и пролиферации цитотоксических Тлимфоцитов. Циклоспорин не подавляет способность нейтрофилов к хемотаксису или фагоцитозу. В дозах, вызывающих иммуносупрессию, препарат не токсичен, побочные эффекты (повышение концентрации креатинина в сыворотке крови, тремор, боли в костях, гиперплазия дёсен, АГ, гипертрихоз) обратимы. Начальная доза циклоспорина составляет 10 мг(кг·сут), в дальнейшем её корректируют в зависимости от концентрации препарата в крови. Курс терапии должен быть длительным (8-12 мес) для поддержания иммуносупрессии в течение всего периода, необходимого для стабилизации клинико-гематологического ответа. Независимо от тяжести апластической анемии в момент установления диагноза, лечение не должно ограничиваться одним методом. Необходимо проведение интенсивной иммуносупрессивной терапии, включающей антитимоцитарный иммуноглобулин, циклоспорин, в ряде случаев - сплен эктомию. 37. Гемолитические анемии: классификация, критерии диагноза, этиология, патогенез, особенности клиники при аутоиммунной и врожденной гемолитической анемии. Лечение, показания к спленэктомии, исходы и осложнения. Гемолитические анемии — группа анемий, характеризующихся синдромом гемолиза повышенным разрушением эритроцитов. Эритроциты живут около 120 дней, затем они разрушаются — фагоцитируются макрофагами, преимущественно селезенки. При гемолитической анемии продолжительность жизни эритроцитов значительно укорочена до 12-14 дней. В крови повышается концентрация продуктов распада эритроцитов - билирубина или свободного гемоглобина, увеличивается количество ретикулоцитов за счет повышения продукции клеток красной крови. Классификация по МКБ-10: Гемолитические анемии (D55-D59) D55 Анемия вследствие ферментных нарушений D55.0 Анемия вследствие недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [Г-6-ФД] D55.1 Анемия вследствие других нарушений глутатионового обмена D55.2 Анемия вследствие нарушений гликолитических ферментов D55.3 Анемия вследствие нарушений метаболизма нуклеотидов D55.9 Анемия вследствие ферментного нарушения неуточненная D56 Талассемия D57 Серповидно-клеточные нарушения D58 Другие наследственные гемолитические анемии D59 Приобретенная гемолитическая анемия Гемолитические анемии делятся на две большие группы — наследственные и приобретенные. Клинически важно подразделять гемолитические анемии на две группы в зависимости от локализации гемолиза — анемии с внутриклеточным гемолизом (гемолиз происходит в клетках фагоцитарной системы - процесс разрушения идет в селезенке) и анемии с внутрисосудистым гемолизом (гемолиз происходит в сосудистом русле с участием комплемента - процесс разрушения идет в почках). Дифференциальная диагностика гемолитических анемий в зависимости от локализации гемолиза Признаки Внутриклеточный гемолиз Внутрисосудистый гемолиз Локализация гемолиза Клетки фагоцитарной системы Кровеносное русло Механизм гемолиза Эритрорексис и эритролиз в Эритрорексис и эритролиз макрофагах селезёнки внутри сосудов Размеры селезенки Селезенка значительно Обычно не увеличена увеличена Морфологические Микросфероциты, овалоциты, Как правило, отсутствуют изменения эритроцитов в акантоциты, мишеневидные, периферической крови шизоциты Уровень свободного Не высокий Высокий (неконъюгированного) гемоглобина в крови Гемоглобинурия Не характерна Характерна Критерии гемолиза (принято считать достаточным наличие 4 признаков из нижеперечисленных): 1. Высокий ретикулоцитоз в периферической крови (более 5 %). 2. Выраженный нормобластоз в миелограмме. 3. Увеличение свободного (неконъюгированного) билирубина в крови. 4. Увеличение железа в сыворотке крови (кроме болезни Маркиафавы-Микели). 5. Увеличение активности ЛДГ (лактатдегидрогеназы). 6. Сокращение продолжительности жизни эритроцитов - с помощью радиоактивного хрома, технеция, индия (наиболее информативный метод, в отличие от вышеперечисленных косвенных, но не распространен широко). Существуют отличия в лабораторных данных при ситуациях с преимущественным внутриклеточным или внутрисосудистым гемолизом. При внутриклеточном гемолизе обязательна сидеремия, желтуха с уробилинурией и вовлечение в процесс гепатобилиарного комплекса. При внутрисосудистом — уровень регенерации может быть не очень высоким, уровень железа — нормальным, а в моче появляется гемосидерин и свободный билирубин. Наследственные гемолитические анемии - обусловлены генетическими дефектами эритроцитов, которые становятся функционально неполноценными и легко разрушаются. 1) связанные с нарушением мембраны эритроцитов (микросфероцитоз – болезнь МинковскогоШоффара, овалоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз); 2) связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах (глюкозо-6фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФД), пируваткиназа, глутатион-редуктаза); 3) связанные с нарушением структуры или синтеза цепей глобина (талассемия, серповидноклеточная анемия). Приобретенные гемолитические анемии - следствие воздействия на нормальные эритроциты различных факторов, приводящих их к разрушению (образование антител, гемолитических ядов, механические воздействия). 1) связанные с воздействием антител (изоиммунные - изоантитела или изоантигены попадают в организм больного извне (гемолитическая болезнь новорожденных, трансфузии несовместимой крови по системе АВ0, Rh; гетероиммунные - обусловленные появлением антител против гаптена, сорбировавшегося на эритроцитах. Гаптеном может быть лекарство (пенициллин, цепорин, сульфаниламиды) или вирус; трансиммунные - наблюдаются у новорожденных, матери которых страдают аутоиммунной гемолитической анемией; аутоиммунные - обусловлены образованием антител к собственным антигенам эритроцитов); 2) связанные с изменением структуры мембраны эритроцитов вследствие соматической мутации (болезнь Маркиафавы-Микели – пароксизмальная ночная гемоглобинурия); 3) связанные с механическим повреждением мембраны эритроцита (протезы клапанов сердца, маршевая гемоглобинурия, внутрисосудистый гемолиз при ДВС-синдромах); 4) обусловленные химическими повреждениями эритроцитов (гемолитические яды, свинец, тяжелые металлы, органические кислоты, укусы змей); 5) обусловленные недостатком витамина Е; гипофосфатемия; 6) связанные с воздействием паразитов (малярия). Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) — анемии, обусловленные образованием аутоантител, направленных против поверхностных антигенов аутологичных эритроцитов. Распространенность аутоиммунных гемолитических анемий 1:500 000 населения. Этиология. Различают: - идиопатические: аутоиммунные гемолитические анемии, возникающие без известной причины; - симптоматические: аутоиммунные гемолитические анемии развиваются на фоне других заболеваний, чаще всего аутоиммунных — СКВ, аутоиммунного гепатита, аутоиммунного тиреоидита, хронического лимфолейкоза, СПИДа и др. В зависимости от вида антител к эритроцитам аутоиммунные гемолитические анемии делятся на: 1) АИГА с неполными тепловыми агглютининами; 2) АИГА с тепловыми гемолизинами; 3) АИГА с полными холодовыми агглютининами; 4) АИГА с двухфазными холодовыми гемолизинами. Тепловые антитела активно связываются при 37 °С, а холодовые - при понижении температуры. Клиника АИГА складывается из общих симптомов анемии (бледность, слабость, одышка, признаки дистрофии миокарда), синдрома гемолитической желтухи (желтушность, увеличение печени, темный цвет мочи и кала) и признаков внутрисосудистого гемолиза (черная моча, гемоглобинурия, тромботические осложнения). Зачастую больные предъявляют много астеновегетативных жалоб при маловыраженных объективных изменениях. В некоторых случаях заболевание развивается остро с клиники гемолитического криза (резкая слабость, боли в пояснице и в области сердца, одышка, лихорадка, быстро развивается желтуха), в других случаях течение хроническое с периодами обострений и ремиссий. Различия в клинической картине между формами АИГА обусловлены тем, что механизм гибели эритроцитов зависит прежде всего от характера антител. Полные холодовые агглютинины вызывают агглютинацию эритроцитов при понижении температуры в сосудах, наиболее отдаленных от сердца (характерен синдром Рейно, непереносимость холода). Неполные антитела нарушают функцию ферментов эритроцитов, изменяют проницаемость мембраны для ионов натрия - возможен микросфероцитоз. При гемолизиновых формах уничтожение эритроцитов осуществляется комплементом непосредственно в сосудах (признаки внутрисосудистого гемолиза - черная моча, гемоглобинурия, тромботические осложнения). Лечение. 1. Глюкокортикоиды при гемолитическом кризе - преднизолон 1-2 мг/кг/сут, средняя доза 60 мг/сут. По мере улучшения состояния дозу постепенно снижают и препарат отменяют. 2. Спленэктомия (показания к операции см. ниже) при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов. Положительный эффект в 66 % случаев. 3. Иммунодепрессанты (при неэффективности глюкокортикоидов и спленэктомии, системном заболевании): азатиоприн 100—150 мг в сутки, циклофосфан 400 мг через день, винкристин 2 мг 1 раз в неделю, циклоспорин А 5 мг/кг/сут. или другие цитостатики. 4. Переливание эритроцитарной массы — при быстром падении гемоглобина до 30—40 г/л с признаками гипоксии мозга и миокарда. Переливаются отмытые эритроциты, подобранные с помощью непрямой пробы Кумбса. 5. Плазмаферез. Дифференциально-диагностические различия между аутоиммунной гемолитической анемией и наследственной (врожденной) микросфероцитарной анемией Признаки Аутоиммунная Наследственная гемолитическая анемия микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского-Шоффара) Наследственный характер Нет Да Наличие соматических Нет Наблюдается достаточно часто аномалий Трофические язвы голени Не характерны Наблюдаются часто Возраст больных Преимущественно пожилой Молодой Спленомегалия Проба Кумбса Гипергаммаглобулинемия Лечение глюкокоотикоидами Наличие камней в желчевыводящих путях Незначительная, встречается Закономерна, выражена у 75% больных Положительная прямая Отрицательная прямая и проба непрямая пробы Характерна Не характерна Эффективно Не эффективно Наблюдается не часто Очень характерно Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) - анемия, связанная с генетическим дефектом мембраны эритроцитов, что обусловливает их микросфероцитарную форму и гемолиз. Тип наследования - аутосомно-доминантный. Патогенез. Нарушение структурного белка (спектрина) ведет к изменению клеточной мембраны, изменению формы эритроцитов. При данном заболевании наблюдается повышение проницаемости эритроцита для натрия, что приводит к проникновению избытка натрия и воды в клетку. Эритроциты приобретают сферическую форму, что нарушает их способность деформироваться в узких участках кровотока, например, при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы. Здесь эритроциты повреждаются и разрушаются макрофагами селезенки. Отсюда, тип гемолиза при наследственном микросфероцитозе - внутриклеточный. В крови нарастает анемия и билирубинемия. Длительно существующий гемолиз ведет к стимуляции эритропоэза, у больных нарушается костеобразование: «башенный череп», «готическое небо», монголоидный тип лица. Клиника 1. Первые клинические симптомы анемии чаще проявляются в детском возрасте. 2. Желтуха, увеличение селезенки, боли в левом подреберье, иногда увеличение печени, склонность к образованию камней в желчном пузыре (желчная колика), изредка симметричные язвы голеней. 3. Деформации скелета («башенный череп», «готическое небо», деформация челюстей с неправильным расположением зубов, полидактилия), микрофтальмия. 4. Периодически возникают гемолитические кризы (часто провоцируются инфекцией): боли в области печени, селезенки и их увеличение, озноб, потемнение мочи, повышение температуры тела до 39-40 ºС, рвота, усиление желтухи и анемии, лейкоцитоз со сдвигом влево, в крови появляются нормоциты или нормобласты. 5. Иногда могут возникать апластические кризы, вызванные инфицированием парвовирусом (PV) — быстро нарастает арегенераторная анемия, иногда ведущая к летальному исходу. Если же происходит выживание, возникает пожизненный иммунитет, обеспечиваемый противовирусным IgG. Лечение 1. Наиболее эффективный метод - спленэктомия (при наличии конкрементов в ЖВП - их удаление), приводящая к клиническому выздоровлению. Показания к спленэктомии (рекомендуется проводить в возрасте 7-8 лет и старше): — выраженная анемия с частыми гемолитическими кризами, гиперспленизмом и спленомегалией (может быть показанием к операции в любом возрасте); — вторичная желчнокаменная болезнь (при ее наличии одновременно проводится холецистоэктомия); — упорная желтуха. 2. Переливание эритроцитарной массы производится только по жизненным показаниям - при крайне тяжелой степени анемии, в период тяжелых гемолитических кризов, а также при выраженной анемии и отказе от спленэктомии. Фолиевая кислота курсами. 3. При апластическом кризе Ig человека для в/в введения в дозе 1-2 г/сут в течение 5 дней. 4. Дезагреганты и антикоагулянты для профилактики тромбозов (Флебодиа). Прогноз благоприятный при адекватном лечении. Факторы, ухудшающие прогноз: возраст старше 60 лет; шок, тромбоэмболии; геморрагический синдром (синдром ЭвансаФишера); резистентность к терапии. 38. Железодефицитные состояния: латентный дефицит и железодефицитная анемия. Эпидемиология, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика. Латентный дефицит железа хар-ся уменьшением количества железа в его депо и снижением уровня транспортного железа крови при еще нормальных показателях гемоглобина и эритроцитов. Железодефицитная анемия (ЖДА) — гипохромная микроцитарная анемия, обусловленная дефицитом железа в сыворотке крови и костном мозге, что сопровождается нарушением образования гемоглобина и эритроцитов, развитием трофических нарушений в органах и тканях. Наиболее распространенный вид анемии (80-95 % всех форм). Каждый 4-5-ый житель планеты страдает железодефицитом. Этиология. 1. Хронические постгеморрагические анемии (желудочно-кишечные, маточные, рецидивирующие почечные, легочные, носовые кровотечения). 2. Нарушение всасывания железа (хронические энтериты, амилоидоз кишечника и др. заб-ния, приводящие к развитию синдрома мальабсорбции, обширные резекции тонкого кишечника). 3. Повышение потребности в железе (беременность, период лактации, резкий рост организма в юношеском возрасте). 4. Перераспределение железа (острые и хронические инфекционные заболевания, злокачественные новообразования). Женщины болеют значительно чаще, чем мужчины. Обмен железа в организме. Железо участвует во всех биологических процессах организма. Общее количество его в организме составляет 4-4,5 г: 3 г содержится в эритроцитах, 1 г - в депо, 1 г расходуется на структуру тканей (350 мг) и ферментов (15-30 мг). Перечисленное количество составляет в основном клеточное железо, железо в депо (ферритин и гемосидерин) относится к железу запасов, а железо, находящееся в соединении с сывороточным белком или в плазме, относится к внеклеточному железу. Суточная потребность организма в железе для синтеза гемоглобина составляет в среднем 10-20 мг (10-12 мг для мужчин и 18-20 мг для женщин). Для синтеза гемопорфирина, железофлавоноидов, железосодержащих белков, обеспечения гуморального и клеточного иммунитета, энергетического потенциала и др. целей расходуется до 40 мг железа в сутки. Из пищи в желудочно-кишечный тракт всасывается в среднем 1,5-2 мг железа. В то же время, ежесуточно потери железа составляют в среднем 1-2 мг: у мужчин - 1 мг (соответствует 2 мл крови), у менструирующих женщин - до 2 мг в сутки. Потери крови при нормальных менструациях (3-4 дня) составляют 20-30 мл крови, что эквивалентно потере 10-15 мг железа. Нормальные роды сопровождаются потерей около 300 мл крови (т. е. 150 мг железа, которое быстро извлекается из депо, но очень медленно восстанавливается). Следует иметь в виду и тот факт, что девочки, дочери матерей с железодефицитом, и сами имеют дефицит железа с рождения (жизнь женщин сопряжена с риском получения дефицита железа). Клиника складывается из анемического, сидеропенического (тканевого дефицита железа) и метаболического синдромов (см. таблицу). Симптомы железодефицитной анемии Лабораторные данные. 1. В крови - гипохромная, гипорегенераторная микроцитарная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, преобладание микроцитов, возможно ускорение СОЭ. 2. Снижение содержания ферритина (N 15-150 мкг/л) и снижение уровня железа сыворотки крови (в норме 13-30 мкмоль/л). Для получения достоверных результатов в течение 5 дней перед исследованием не принимать препараты, содержащие железо. 3. Железосвязывающая способность сыворотки (общая и латентная) может быть повышена. В норме ОЖСС 30-85 мкмоль/л, латентная ЖСС выше 47 мкмоль/л. Лечение. Существует 5 правил: 1. Не следует лечить только диетой (так как в суточном рационе пищи железа недостаточно для восстановления потери и всасываемость железа из пищевых продуктов ограничена). Без препаратов железа вылечить ЖДА невозможно, даже при употреблении пищи, богатой железом! Следует ограничить прием молочных продуктов за 2 часа до приема препаратов железа. 2. Не следует лечить переливанием эритромассы. Трансфузии делают только при уровне гемоглобина ниже 50 г/л (угроза гипоксической комы) либо перед экстренной операцией. 3. Не следует начинать лечение с парентерального введения железа. Парентеральная ферротерапия показана только при тяжелой непереносимости всех препаратов железа или появлении выраженной диспепсии после приема препаратов. В/в введение препаратов железа может сопровождаться тяжелыми аллергическими реакциями, саркомами мягких тканей, флебитов, абсцессов в местах в/м введения железосодержащих препаратов. 4. Основная патогенетическая терапия состоит в пероральном приеме железосодержащих препаратов. При выборе суточной дозировки следует ориентироваться на общее содержание в нем железа и на количество двухвалентного железа, содержащегося в выбранном препарате железа (какие, см. ниже). Суточная доза элементарного (двухвалентного) железа 100-300 мг. Препарат железа (ПЖ) должен содержать оптимальное количество двухвалентного железа; хорошо переноситься больными, обладать минимальными побочными эффектами; быть удобным для приема; содержать дополнительные компоненты, улучшающие всасывание и биодоступность железа; при этом не содержать компоненты, затрудняющие всасывание железа или конкурирующие с ним. 5. Основной (насыщающий) курс ферротерапии обычно составляет 1,5-2 мес. Контроль эффективности лечения проводят по приросту гемоглобина на 21 день лечения. После нормализации уровня гемоглобина необходимо снизить суточную дозу препарата в 2 раза и продолжить поддерживающее лечение в течение 2-4 мес. Лечение начинают с приема препаратов железа в максимально переносимой дозе до полной нормализации содержания гемоглобина. Не следует принимать одновременно пищевые продукты и медикаменты, уменьшающие всасывание железа (крепкий чай и кофе, молочные продукты, фосфорная кислота, тетрациклины, альмагель, циметидин, соли кальция, магния, алюминия). Для лечения железодефицитной анемии используют ПЖ: монокомпонентные, содержащие одно железо (Ферроградумет, Ферронат, Хеферол), сложные - с включением в состав аскорбиновой или янтарной к-т, фруктозы или др. компонентов, усиливающих всасывание железа (Сорбифер Дурулес, Ферроплекс), и комбинированные, содержащие также витамины В12, В6, В1, фолиевую кислоту, лизин, микроэлементы (Фенюльс, Фенотек, Актиферрин, Ранферон-12). Основные препараты железа представлены в виде сульфата, глюконата, хлорида, фумарата железа. Любой препарат лучше рекомендовать за 0,5-1 час до еды или не ранее 2 часов после еды. Суточная доза железа определяется из расчета 2-3 мг/кг для взрослых. Для детей доза несколько выше: до 3-х лет — 5-8 мг/кг, 4-7 лет — 4-6 мг/кг, 8-16 лет — 3-5 мг/кг. При создании препаратов железа для лучшей переносимости и профилактики перегрузки организма железом стояла задача: снизить дозу железа без ущерба для эффективности. С этой целью, например, комбинируют железо с аминокислотами (D-, L-серин). В препарат Тотема, помимо железа, входит также медь и марганец (все в виде органических соединений — глюконатов). При назначении ПЖ в достаточной дозе в ходе лечения контролируется показатель ретикулоцитов. Их число на 7-10 день лечения повышается (ретикулоцитарный криз) и возрастает к 21 дню. Уровень Hb повышается на 3-4 неделе лечения, у некоторых больных на 6-8 неделе. После основного курса ферротерапии - поддерживающий курс в течение 1,5-3 мес, доза при этом уменьшается в 2 раза. Профилактику железодефицитной анемии проводить у след. групп: доноры, беременные и кормящие грудью, девочки-подростки с обильными менструациями, женщины с обильными и длительными менструациями, с фибромиомой матки. Первичная профилактика заключается в рациональном питании. Всем лицам, имеющим факторы риска (после операций на ЖКТ, при полименорреи, во время беременности, лактации) проводится первичная профилактика препаратами железа. По рекомендациям ВОЗ все беременные на протяжении II—III триместров и в первые 6 мес лактации должны получать ПЖ. Вторичная профилактика железодефицитной анемии заключается в проведении поддерживающей ферротерапии после нормализации Hb еще 1-3 мес, противорецидивной терапии 1 раз в 3-6 мес, в профилактическом приеме при полименоррее препаратов железа женщинами после каждых менструаций в дозе 30-60 мг элементарного железа 710 дней. При рецидивирующих кровотечениях, например, геморроидальных, курс лечения железом в течение 6 мес и более. 39. В12-дефицитые и фолиево-дефицитные анемии: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапевтическая тактика (терапия насыщения и поддержания). Мегалобластные анемии - группа заболеваний, хар-ся появлением в красном костном мозге мегалобластов - клеток красного ядра больших размеров с измененной структурой ядра, которые прослеживаются на всех стадиях дифференцировки эритроидных предшественников. Появление мегалобластов связано с нарушением синтеза ДНК и замедлением созревания клеток. Витамин B12-дефицитная анемия - группа заболеваний, связанных с дефицитом цианокобаламина (витамин B12) или нарушением его метаболизма. Причины дефицита витамина В12: 1) неполноценное питание (исключительно вегетарианское); 2) дефицит внутреннего фактора: гастрит типа А, иммунные антитела к фактору Кастля или к париетальным клеткам желудка, гастроэктомия, врожденный дефицит его без нарушения функции желудка, рак желудка; 3) хронический панкреатит, синдром Золингера-Эллисона, заболевания конечного отдела подвздошной кишки (болезнь Крона, тяжелый энтерит), синдром «приводящей кишки»; 4) дисбактериоз (развитие бактерий в слепых петлях); 5) наличие гельминтов (широкий лентец); 6) хронический алкоголизм; 7) заболевания печени (цирроз, гепатит); 8) прием некоторых лекарственных средств, избыточное применение антиметаболитов при лечении опухолей также может вызвать нарушение синтеза ДНК. Клиника. Болеют лица в возрасте 45-65 лет, редко клиника встречается у людей до 30 лет, чаще болеют женщины. Обычно манифестация (прогрессия) наступает весной или осенью. Заболевание развивается постепенно, нередко долгое время болезненное состояние проявляется поражением ЖКТ, иногда признаками поражения нервной системы (радикулиты), адаптированной (легкой степени) анемией. Выражены синдромы: поражение кроветворной системы, ЖКТ и нервной системы. Клиника проявляется слабостью, одышкой, тахикардией, периодической диареей, жгучими болями в языке при приеме острой и кислой пищи, парестезиями, снижением чувствительности, а при тяжелых анемиях - спутанностью сознания, депрессией, деменцией. Объективно: покровы бледные с матовым и лимонно-желтым оттенком. Язык гладкий, сглаженный, атрофичный (иногда, гиперпластичный), блестящий, влажный, иногда красный и воспаленный («лакированный» язык, глоссит Хантера). Селезенка часто увеличена, иногда увеличена печень. Парестезии пальцев рук и ног. Атрофия мышц, полиневриты, расстройства координации (неуверенная или шаткая походка, нескоординированные движения). Диагностика: - очень низкое содержание витамина В12 в плазме (менее 100 пг/л, N 160-950 пг/л), увеличение ферритина, уменьшение гаптоглобина, повышение ЛДГ; - антитела к внутреннему фактору или к париетальным клеткам в сыворотке крови (обнаруживаются в 50% случаев). гиперхромия, макроцитарная гипо-, норморегенераторная (диспластическая) анемия. Обнаруживаются мегалоциты (11-14 мкм), макроформы и анизоцитоз, включения в эритроцитах (тельца Жолли, кольца Кебота, зернистость Гейнца), полисегментация нейтрофилов. мегалобластный костный мозг («синий» при окраске по Романовскому); - отрицательный тест Шиллинга (при экскреции мочи после приема радиоактивного витамина В12 внутрь уменьшается выделение кобаламина); - при Ph-метрии желудочного сока гипо- и ахлоргидрия; - при биопсии слизистой желудка - фундальный гастрит, гипертрофия бокаловидных клеток, атрофия париетальных и главных клеток, клеточный атипизм; - увеличение билирубина за счет непрямого (неконъюгированного). Лечение. Режим амбулаторный или стационарный в зависимости от тяжести анемии. Диета: с повышенным содержанием белков, преимущественно продукты животного происхождения. Лекарственная терапия заключается в назначении цианкобаламина по 1000 мкг в/м 1 раз в день, далее по 500 мкг 3-4 недели, затем по 200 мкг/сут в течение 1-1,5 месяца или по 500 мкг 1 раз в неделю 1 месяц. С целью профилактики рецидивов пожизненно вводят цианкобаламин по 500 мкг 2 раза в месяц. Уже в первые сутки после в/м введения витамина В12 происходит трансформация мегалобластного типа в нормоцитарный, усиливается эритропоэз. Через 48-72 часа после первой инъекции витамина В12 начинает увеличиваться число ретикулоцитов. Ретикулоцитарный криз нарастает к 7-12 дню, что может быть оценено как результат эффективной терапии. В клинических условиях фолиевая кислота не должна использоваться для лечения В12-дефицитной анемии, так как могут развиться серьезные неврологические расстройства даже при ликвидации анемии. Трансфузии эритроцитов проводят при угрозе анемической комы — наиболее грозного и плохо поддающегося лечению осложнения В12-дефицитной анемии. Прогноз при адекватном лечении благоприятный. Хронизация анемии отмечается при алкоголизме и у лиц после тотальной резекции желудка или кишечника. После достижения ремиссии больные подлежат диспансерному наблюдению, проведению ФГС с биопсией слизистой желудка и противорецидивному лечению витамином В 12 весной и осенью. Фолиеводефицитная анемия - анемия, обусловленная дефицитом фолиевой кислоты или нарушения ее утилизации в процессе эритропоэза, что приводит к мегалобластному типу кроветворения. Патогенез. Фолиевая кислота и ее соединения известны под названием фолатов. Организм получает фолаты при расщеплении содержащихся в пище полиглютаматов в моноглютаматы в тонком кишечнике. В плазме происходит превращение метилтетрафолата в присутствии витамина В12 в тетрагидрофолаты. Последние превращаются в формил-ТГФ (фолиновая кислота), затем в дезокситимидин-монофосфат с последующим синтезирующим действием на ДНК. Таким образом, дефицит витамина В12 ведет к нарушению синтеза фолиновой кислоты и развитию В12-дефицитной анемии. Дефицит фолиевой кислоты ведет к развитию фолиеводефицитной анемии. Суточная потребность фолатов составляет 100 мкг. Запасы, создаваемые в тканях (печень), достаточны для синтезирования ДНК в течение 1-3 мес. Этиология. 1. Недостаток фолиевой кислоты в пище (в том числе вскармливание новорожденных козьим или порошковым молоком). 2. Нарушения всасывания в тонком кишечнике и нарушения депонирования в печени (в том числе при злоупотреблении алкоголем). 3. Прием антагонистов фолиевой кислоты (метотрексата), аналогов пурина и пиримидина, противосудорожных препаратов дифенина, фенобарбитала. 4. Повышение потребности в фолиевой кислоте (беременность, новорожденные, миелопролиферативные синдромы, хронический гемолиз). 5. При очень активной пролиферации клеток (гемолиз, лейкозы и другие опухоли, инфекции, псориаз). 6. Угнетение системы дигидрофолат-редуктазы (при приеме ЛС, при алкоголизме). Клиника сходна с В12-дефицитной анемией. Не характерен атрофический гастрит с ахилией, нет фуникулярного миелоза. Не наблюдается геморрагический диатез. Более выражены функциональные признаки поражения ЦНС. Встречается чаще у детей, молодых женщин, алкоголиков, больных эпилепсией. Диагностические критерии дефицита фолиевой кислоты: низкий уровень содержания фолатов в сыворотке (натощак) 3-25 нг/мл; низкий уровень содержания фолатов в эритроцитах (N 100-415 нг/мл); макроцитарная диспластическая анемия; мегалобластный костный мозг; нормальный или несколько сниженный уровень витамина В12 в сыворотке крови (менее 100 мг/мл, N 160-930 мг/мл). Гемограмма и миелограмма сходны с витамин В12-дефицитной анемией. Дифференциальный диагноз с В12-дефицитной анемией представлен в таблице. Основные дифференциально-диагностические признаки витамин В12- (2 столбик) и фолиеводефицитной анемий (3 столбик) Лечение. Фолиевая кислота внутрь 5-15 мг/сут на протяжении 4-6 недель до получения ремиссии. В последующем при неустраненной причине — поддерживающая терапия 1-5 мг/сут. 40. Хронический миелолейкоз: этиология, патогенез, роль хромосомных аббераций в развитии лейкоза, фазы лейкемического процесса, терапия 1-ой линии, терапия резерва. Показания к трансплантации костного мозга, исходы и осложнения ХМЛ. Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – хронически протекающее миелопролиферативное заболевание, при котором наблюдается повышенное образование гранулоцитов, преимущественно нейтрофилов, являющихся субстратом опухоли. Источник опухоли – клетка-предшественник миелопоэза. Этиология. Причиной патологического роста клеток считается мутация клетки-предшественника миелопоэза (частично детерминированная полипотентная клетка). Это доказывается обнаружением у больных ХМЛ патологической Ph-хромосомы (филадельфийской) в клетках миелоидного, эритроидного, моноцитарного и тромбоцитарного рядов. Ph-хромосома является частым клеточным маркером, подтверждающим происхождение всего патологического клона клеток при ХМЛ от одной материнской. Несмотря на то, что лейкозными являются все три ростка костного мозга, в развернутой стадии ХМЛ наблюдается безграничный рост, только одного ростка – гранулоцитарного. Существенно повышается продукция и мегакариоцитов (тромбоцитов). Классификация. Заболевание закономерно проходит в своем развитии две стадии – моноклоновую (развернутая доброкачественная) и поликлоновую (терминальную злокачественную). Этому соответствуют три фазы хронического миелолейкоза в клиническом отображении: - хроническая – гиперплазия гранулоцитарного ростка кроветворения в красном костном мозге, при этом способность клеток к дифференцировке и созреванию сохранена; миелоидная пролиферация костного мозга + небольшие изменения в крови без явлений интоксикации; наблюдается умеренный лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов, увеличением содержания зрелых и созревающих гранулоцитов в красном костном мозге, эритро- тромбоцитопоэз сохранены, селезенка нормальных размеров; - фаза акселерации – через 3-3,5 года выраженные клинико-гематологические проявления (интоксикация продуктами распада лейкозных клеток, увеличение печени и селезенки, миелоидная пролиферация костного мозга + изменения в крови: появляются бластные клетки, анемия, тромбоцитопения; нарастают симптомы интоксикации - лихорадка, потливость, слабость, снижение массы тела. Важный признак - резистентность к успешно применявшейся ранее химиотерапии); - бластный криз или терминальная (соответствует развитию поликлоновой опухоли) – рефрактерность к проводимой цитостатической терапии, истощение, значительное увеличение селезенки и печени, дистрофические изменения внутренних органов, выраженные изменения крови (анемия, тромбоцитопения). Появление в периферической крови бластных клеток (до 30– 90%), в связи с чем заболевание приобретает черты острого лейкоза. Чаще всего в костном мозге и периферической крови бластный криз хар-ся появлением миелобластов, однако могут встретиться и недифференцируемые бластные клетки. Одновременно происходит значительное угнетение тромбоцитопоэза, развивается геморрагический синдром. Клиническая картина. Миелопролиферативный синдром (обусловлен миелоидной пролиферацией костного мозга) включает: а) общие симптомы, вызванные интоксикацией, разрастаниями лейкозных клеток в костном мозге, селезенке и печени (потливость, слабость, снижение массы тела, тяжесть и боль в области селезенки и печени), оссалгии. б) увеличение печени и селезенки; в) лейкемические инфильтраты в коже; г) характерные изменения в костном мозге и периферической крови. Синдром, обусловленный осложнениями: а) геморрагический диатез (геморрагии и тромбозы вследствие нарушения прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев гемостаза); б) гнойновоспалительные (пневмонии, плевриты, бронхиты, гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки), обусловленные резким снижением активности иммунитета; в) мочекислый диатез (гиперурикемия вследствие повышенного распада гранулоцитов). При исследовании периферической крови обнаруживают: 1) лейкоцитоз (кол-во лейкоцитов колеблется в широких пределах) с появлением в лейкоцитарной формуле пролиферирующих форм (миелобласты и промиелоциты) и созревающих гранулоцитов (миелоциты, метамиелоциты). Функциональные свойства лейкоцитов и содержание в них ферментов изменены: снижена активность щелочной фосфатазы нейтрофилов, нарушена способность к фагоцитозу. 2) имеется базофильно-эозинофильная ассоциация. 3) в ранних стадиях болезни возможно обнаружение гипертромбоцитоза, в дальнейшем тромбоцитопения. 4) развитие нормоцитарной, нормохромной анемии, связанной в основном с вытеснением лейкозным клоном красного ростка кроветворения, можно наблюдать в развернутой клиникогематологической стадии. В терминальной стадии анемия становится еще более выраженной. 5) ускорение СОЭ При исследовании костного мозга: 1) обнаруживают миелоидную пролиферацию костного мозга, нормальный миелопоэз полностью замещен патологическим клоном. 2) В мазке костного мозга преобладают гранулоциты: соотношение лейкоциты/эритроциты достигает 10:1, 20:1 за счет увеличения гранулоцитов. 3) Если в периферической крови высокий тромбоцитоз, в костном мозге отмечается большое количество мегакариоцитов. При пункции увеличенной селезенки обнаруживается преобладание миелоидных клеток. Диагностическими критериями заболевания являются: 1) лейкоцитоз более 20 - 103 в 1 мкл крови; 2) появление в лейкоцитарной формуле пролиферирующих форм (миелобласты и промиелоциты) и созревающих гранулоцитов (миелоциты, метамиелоциты); 3) миелоидная пролиферация костного мозга (по данным миелограммы и трепанобиопсии); 4) снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (менее 25 ед); 5) обнаружение Ph-хромосомы в кроветворных клетках; 6) расширение плацдарма кроветворения (по данным сцинтиграфии костей); 7) увеличение размеров селезенки и печени. ХМЛ следует дифференцировать от так называемых лейкемоидных реакций, которые могут возникать при ряде заболеваний (туберкулез, рак, различные инфекции, почечная недостаточность и пр.). По определению А. И. Воробьева (1985), лейкемоидная реакция – это «изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую они похожи». При лейкемоидной реакции наблюдается высокий лейкоцитоз, в периферической крови появляются незрелые нейтрофилы, однако базофильно-эозинофильная ассоциация не обнаруживается. Дифференциальный диагноз основывается на выявлении основного заболевания (рак, туберкулез и пр.), на повышении активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (вместо ее снижения при ХМЛ). При стернальной пункции для лейкемоидной реакции характерно увеличение содержания миелоцитов, однако Ph-хромосома никогда не определяется. Лечение. Воздействие на функционирование онкогена препаратом иматиниб мезилат (торговое название - Гливек) - ингибитор ABL-тирозинкиназы. Он соединяется с активными центрами BCRABL-тирозинкиназы, что приводит к гибели клеток, содержащих ее, т.е. Ph-положительных клеток. Эффективность превосходит все ранее известные терапевтические средства, применяемые у больных ХМЛ (миелосан, гидроксимочевина, интерферон-α, аллотрансплатация). В настоящее время во всем мире Гливек является препаратом 1-й линии терапии. Назначается по 400 мг в I стадии, по 600 мг во II стадии, до 800 мг в III стадии курсами. Аллотрансплантация гемопоэтических стволовых клеток и препараты новой генерации ингибиторов тирозинкиназ (растительный алкалоид гомогаррингтоин, который проявил высокую эффективность в хронической фазе, в фазе акселерации и даже в бластном кризе ХМЛ. Назначается по 2,5 мг/кг в/в курсом до 14 дней, затем по 7 дней в месяц для поддержания ремиссии) используются в качестве 2-й и последующих линий терапии у больных в хронической фазе ХМЛ с резистентностью к Гливеку или его непереносимостью. ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА: - Аллогенная трансплантация костного мозга: острые лейкозы; хронический миелолейкоз; тяжелая апластическая анемия; гемоглобинопатии; врожденные иммунодефициты и нарушения метаболизма. - Аутологичная трансплантация костного мозга: злокачественные лимфомы; некоторые солидные опухоли; аутоиммунные заболевания. Прогноз. Длительность жизни больных ХМЛ в среднем составляет 3–5 лет, у отдельных больных достигает 10 лет и более. Осложнения ХМЛ. Острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционные осложнения, ДВС-синдром и др. Профилактика. Точных мер предупреждения ХМЛ не существует, в связи с чем можно говорить лишь о вторичной профилактике болезни, которая состоит в предупреждении обострений болезни (поддерживающая терапия, исключение инсоляции, простудных заболеваний). 41. Злокачественные неходжкинские лимфомы: классификация, морфологические варианты, клиника, лечение. Исходы. Показания к трансплантации костного мозга. Нелейкемические гемобластозы лимфатического происхождения (неходжкинские лимфомы) разделяют на лимфоцитомы и лимфосаркомы. • Лимфоцитомы - внекостномозговые опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов или лимфоцитов и пролимфоцитов. Это доброкачественные моноклоновые лимфатические опухоли; трансформация в лимфосаркому возможна, но её наблюдают редко.• Лимфосаркомы - внекостномозговые опухоли, состоящие из молодых клеток лимфоидного происхождения - лимфобластов или лимфобластов и пролимфоцитов. Это злокачественные новообразования. Лимфосаркомы и лимфоцитомы могут быть Т- и В-клеточного происхождения. По характеру роста в лимфатических узлах или других очагах выделяют нодулярные и диффузные опухоли. Так же выделяют:• Доброкачественные лимфомы: из малых лимфоцитов; фолликулярная из малых расщеплённых лимфоцитов; фолликулярная смешанно-клеточная; диффузная из малых лимфоцитов (лимфоцитома)• Злокачественные лимфомы: фолликулярная крупноклеточная; диффузная крупноклеточная; диффузная смешанно-клеточная; диффузная иммунобластная (лимфосаркома)• Лимфобластная лимфома (лимфосаркома).• Лимфома Беркитта (лимфосаркома). Группировка на I-IV: I Вовлечение лимфатических узлов одного региона или единичный экстранодальный очаг.II Вовлечение лимфатических узлов двух регионов и более по одну сторону диафрагмы или локализованный экстранодальный очаг по одну сторону диафрагмы.III• Вовлечение лимфатических узлов многих регионов по обе стороны диафрагмы с увеличением селезёнки и/или в сочетании с локализованным экстранодальным поражением.•IV Генерализованное вовлечение в процесс одного или более экстранодальных органов и тканей с увеличением лимфатических узлов или без такого. При поражении печени и костного мозга всегда констатируют IV стадию. Клиническая картина.Клиническая картина лимфоцитом (доброкачественных лимфом)опухоль в области лимфатического узла или любой другой локализации, состоящая из зрелых, хорошо дифференцированных лимфоцитов, характер роста чаще всего узловой. Начало болезни зачастую не сопровождается интоксикацией. В крови при лимфоцитомах любой локализации изменения либо отсутствуют, либо выявляют абсолютный лимфоцитоз при невысоком лейкоцитозе, показатели красной крови и тромбоцитов нормальные. Клиническая картина лимфосарком весьма разнообразна - увеличение лимфатических узлов, селезёнки, яичек или доли щитовидной железы; либо предшествовать симптомы интоксикации, развитие аутоиммунной гемолитической анемии, лейкокластического васкулита, полисерозита, экземоподобных высыпаний на коже. Болезнь может начаться с синдрома сдавления венозных и лимфатических сосудов с нарушением функции органов.Для лимфобластной лимфомы типичны быстрое метастазирование в костный мозг и ЦНС, поэтому терапевтический подход аналогичен таковому при остром лимфобластном лейкозе. Диагностика.биопсия опухолевого образования. Показанием к её проведению считают наличие безболезненной плотной опухоли (лимфатического узла, доли щитовидной железы и др.), возникшей без связи с инфекцией. ЛЕЧЕНИЕ 1.Лимфоцитомы. • Во многих случаях полного излечения добиться не удаётся, т.е. проводят паллиативную сдерживающую терапию (циклофосфамид в дозе 100 мг/сут внутрь до стойкого эффекта или хлорамбуцил по 4-6 мг, затем в меньшей поддерживающей дозе). Лечение проводят до получения стабильной полной или частичной ремиссии. Затем возможен перерыв в лечении. При последующих рецидивах аналогичные режимы эффективны в достижении второй, третьей и последующих ремиссий. Резистентность к обычной химиотерапии может свидетельствовать о переходе доброкачественной моноклоновой опухоли в злокачественную. • Хирургическое лечение проводят при локализованных лимфоцитомах, что часто приводит к стойкому многолетнему эффекту • Лучевую терапию проводят в комбинации с полихимиотерапией (используют при локальных лимфоцитомах или при наличии большой опухолевой массы). 2.Лимфосаркомы. Основу лечения лимфосарком составляет многокомпонентная многодневная агрессивная полихимиотерапия. К программам I поколения относят CHOP, BACOP, COMLA, СРОВ. Лечение обычно продолжается 6-8 мес (проводят как минимум 2 курса после констатации полной ремиссии). Частота ремиссий при использовании программ II (COP-BLAM, Pro МАСЕМОРР-РгоМАСЕ, mBACOD) и III (МАСОР-В, Pro-MACE-CytaBOM) поколения выше, однако данные по длительной выживаемости при их использовании пока не получены. При резистентных к полихимиотерапии лимфосаркомах рассматривают возможность проведения аутологичной трансплантации костного мозга после подготовки высокими дозами цитостатиков с тотальным облучением тела или без такового. Дальнейшее наблюдение.Контрольное обследование проводят 1 раз в 3 мес на протяжении первых 2 лет, затем каждые полгода, а после 3 лет - 1 раз в год. Обращают внимание на возможность возникновения вторичного лейкоза. После высокодозной химиотерапии нужен более частый контроль. Прогноз. При злокачественных лимфомах современная полихимиотерапия позволяет достичь ремиссии у 70-80% больных; причём 5-летняя выживаемость у них достигает 50-60%. При лимфобластной лимфоме 5-летняя безрецидивная выживаемость достигает 50%, аналогичные показатели получены и при лимфоме Беркитта. 42. Острые лейкозы: этиология, патогенез, классификация, роль иммунофенотипирования в диагностике ОЛ, клиника. Лечение лимфобластных и нелимфобластных лейкозов, осложнения, исходы, ВТЭ. Острые лейкозы - гетерогенная группа опухолевых заболеваний системы крови, характеризующаяся первичным поражением красного костного мозга морфологически незрелыми кроветворными (бластными) клетками с вытеснением его нормальных элементов и инфильтрацией различных тканей и органов. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ. развивается вследствие мутации клоногенной кроветворной клетки, приводящей к нарушению контроля за клеточным циклом, изменению транскрипции и продукции ряда ключевых белков. В результате бесконтрольной пролиферации в отсутствие дифференцировки происходит накопление патологических клеток. В опухолевых клетках, как правило, выявляют различные хромосомные аберрации (транслокации, делеции, инверсии и т.д.). При нелимфобластных острых лейкозах более чем в 90% случаев выявляют хромосомные изменения. Клоны клеток с анеуплоидным количеством хромосом или их структурными изменениями исчезают во время ремиссии и вновь появляются при рецидиве заболевания. В большинстве случаев конкретная причина возникновения острого лейкоза остаётся неизвестной, но существует несколько предрасполагающих факторов: вирусы, синдром Дауна, врожден заболевания крови и т.д., КЛАССИФИКАЦИЯ острых лейкозов франко-американо-британской группы (FABклассификация). Определение принадлежности лейкозных клеток тому или иному типу производится на основании морфологического, цитохимического исследований и иммунологического фенотипирования. • Острый миелобластный недифференцированный (М0).• Острый миелобластный без созревания (М1).• Острый миелобластный с созреванием (М2).• Острый промиелоцитарный (М3).• Острый миеломонобластный (М4)• Острый монобластный (М5).• Острый эритробластный (М6).• Острый мегакариобластный (М7)• Острый лимфобластный Т-клеточный.• Острый лимфобластный В-клеточный В течение острых лейкозов выделяют первый острый период (дебют или манифестация), ремиссии и рецидивы. • Клиническая манифестация опухоли происходит, когда её масса составляет 1012 клеток и более. Продолжительность доклинического периода заболевания неизвестна • ◊ Полной ремиссией принято называть состояние кроветворения, при котором в красном костном мозге обнаруживают не более 5% бластных клеток при нормальном соотношении всех других ростков кроветворения, содержание гранулоцитов в периферической крови не менее 1х 109/л, тромбоцитов не менее 100х109/л, отсутствуют экстрамедуллярные очаги лейкозного поражения.(Если у больного после 2 мес терапии ремиссию достигнуть не удаётся, констатируют первично резистентную форму острого лейкоза).• Рецидивом острого лейкоза считают появление более 10% бластных клеток в пунктате красного костного мозга независимо от изменений в анализе периферической крови /либо появление внекостномозговых поражений (нейролейкоз, поражение яичек, увеличение селезёнки и т.д.), даже при отсутствии изменений в крови и красном костном мозге. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА различных форм острого лейкоза достаточно стереотипны и обусловлены выраженным угнетением нормального кроветворения вследствие лейкемической инфильтрации красного кост ного мозга (анемия, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом, нейтропения с различными инфекционными осложнениями), инфильтрацией опухолевыми клетками различных органов и продукцией цитокинов. Дебют заболевания может быть внезапным, с высокой лихорадкой, выраженной слабостью и интоксикацией. Внекостномозг. поражение - нейролейкоз, обусловленный метастазированием опухолевых клеток в оболочки головного и спинного мозга.Клинически нейролейкоз характеризуется менингеальным синдромом и признаками повышения ВЧД: постоянная головная боль, рвота, вялость, отёк дисков зрительных нервов, признаки поражения черепных нервов. К экстрамедуллярным проявлениям острого лейкоза также относят поражения кожи в виде лейкемидов (багрово-синюшных уплотнений), сетчатки, дёсен, яичек, яичников, описаны случаи поражения лимфатических узлов, лёгких, кишечника, миокарда. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Цитохимическое исследование. • Реакция на пероксидазу положительна в клетках миелоидного ряда (от миелобластов до зрелых нейтрофилов).• Реакция на липиды положительна в клетках миелоидного ряда и моноцитах.• ШИК-реакция (на гликоген) в клетках миелоидного ряда имеет диффузный вид, в моноцитах - диффузный или диффузно-гранулярный, в клетках лимфоидного ряда - гранулярный.• Реакция на неспецифическую -нафтилацетатэстеразу положительна в клетках моноцитарного ряда. Иммунологическое фенотипирование. На поверхности и в цитоплазме гемопоэтических клеток выявлено более 150 специфических Аг, сгруппированных в так называемые кластеры дифференцировки (CD), к которым созданы моноклональные АТ. Хотя Аг, строго специфичных для лейкозных клеток, обнаружить не удалось, характеристика гемопоэтических клеток на основании совокупности Аг CD позволяет определять их линейную принадлежность и этап дифференцировки. Цитогенетическая характеристика. В настоящее время практически у 90% больных с острыми лейкозами выявляют различные дефекты хромосом - транслокации, делеции, инверсии, исчезновение одной из пар хромосом и т.д. ЛЕЧЕНИЕПри всех острых лейкозах терапия включает несколько основных этапов - индукции ремиссии, консолидации, поддерживающей терапии и, при некоторых вариантах, профилактики нейролейкоза.Основная цель лечения острых лейкозов - эрадикация лейкозного клона, восстановление нормального кроветворения и, как следствие, - достижение длительной безрецидивной выживаемости больных. «7 + 3» — 7 дней Алексан( (120 мг/(м2 • сут) внутривенно капельно в течение 2 ч, 2 раза в день ежедневно); Циклофосфан (200 мг/(м2 • сут) внутривенно или внутримышечно 2 раза в день через день) • Принципиальный этап лечения некоторых вариантов острого лейкоза (лимфобластных, миеломонои монобластных) - профилактика или, при необходимости, лечение нейролейкоза. Этот этап распределяется на все периоды программного лечения - индукцию ремиссии, консолидацию и поддерживающую терапию. Основной метод - интратекальное введение метотрексата (15 мг), цитарабина (30-45 мг), дексаметазона (4 мг). При специфическом поражении оболочек и/или вещества головного мозга интратекальное введение препаратов сочетают с краниоспинальной лучевой терапией в дозе 18-24 Гр. + В качестве вспомогательных ЛС в программы терапии острых лейкозов включают ростковые гемопоэтические факторы. Они не влияют на пролиферацию лейкозных клеток и в то же время существенно уменьшают продолжительность периода миелотоксического агранулоцитоза, что приводит к снижению частоты инфекционных осложнений. +лечение нелимфобластных лейкозов: схема "7+3" (ежедневное введение цитарабина в течение 7 дней и даунорубицина в течение первых 3 дней). Для консолидации и поддерживающей терапии используют те же курсы, что и для индукционной терапии. 43. Эритремия: этиология, патогенез. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика с вторичными эритроцитозами. Особенности терапии, профилактика сосудистых осложнений. Исходы. Эритремия (истинная полицитемия) - заболевание, относящееся к опухолям системы крови и характеризующееся нерегулируемой пролиферацией всех ростков кроветворения, особенно эритроцитарного. Этиология заболевания неизвестна. Патогенез определяется усиленным эритропоэзом (который приводит к эритроцитозу в периферической крови и развитию вторичных реологических и коагуляционных нарушений), миелоидной метаплазией в селезенке и печени, финальным истощением кроветворения с аплазией и миелофиброзом. Вследствие эритроцитоза повышается вязкость крови, снижается кровоток в тканях, увеличивается сердечный выброс. Застой крови в сосудах может приводить к образованию микротромбов. Клинические проявления. Заболевание развивается постепенно, может быть обнаружено случайно, при очередном исследовании крови, однако с развитием болезни постепенно усиливаются признаки плеторы (наличия в сосудистом русле увеличенного ОЦК). Нарастают симптомы, связанные с нарушением микроциркуляции, особенно в сосудах головного мозга (головная боль, головокружение, слабость, нарушение концентрации внимания). Возникают покраснение кожных покровов (рис. 54, см. цв. вклейку), АГ, часто - кожный зуд, носовые кровотечения, диспепсия. Склеры инъецированы, селезенка пальпируется в 75% случаев. Возможны тромбозы артерий различного калибра с развитием инсульта, ИМ, инфаркта легкого, некрозов пальцев рук и ног. Возникают эритромелалгии - жгучие боли в кончиках пальцев и их покраснение в результате своеобразных вазомоторных нарушений. Лабораторные данные Общий анализ крови: увеличение содержания эритроцитов и концентрации Hb, повышение гематокрита. Возможно увеличение количества лейкоцитов и тромбоцитов. Костный мозг: эритроидная гиперплазия, активный гранулоцитопоэз, увеличение содержания мегакариоцитов. Диагностические критерии. Используют диагностические критерии Группы по изучению истинной полицитемии (США) и А.В. Демидовой (РФ). Категория А: • A1 - увеличение массы циркулирующих эритроцитов.• A2 - нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%).• A3 - увеличение селезенки. Категория В • B1 - лейкоцитоз >12•109/л (при отсутствии температурной реакции, инфекций).• B2 - тромбоцитоз >400•109/л.• B3 - увеличение ненасыщенной витамин-В12-связывающей способности сыворотки крови. Диагноз истинной полицитемии достоверен при наличии 3 признаков категории А или 2 признаков категории А и 1-го признака категории В. Дифференциальную диагностику проводят с вторичными эритроцитозами, которые могут возникнуть при гипоксемии вследствие обструктивных заболеваний легких, врожденных пороков сердца, различных опухолей (почек, печени, надпочечников, гипофиза, яичников), локальной ишемии почек (кисты, стеноза почечных артерий). Диагноз эритремии подтверждают данные трепанобиопсии. Лечение Наиболее доступное и достаточно эффективное средство - повторные кровопускания с извлечением до 500 мл крови (снижение гематокрита до 45%). При данном заболевании используют также химиотерапию. Прогноз. Истинная полицитемия при отсутствии лечения приводит к летальному исходу через 1,5-2 года от начала заболевания. Продолжительность жизни при адекватной терапии составляет 8-10 лет. 44. Геморрагический васкулит Шенлейн-Геноха: этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, осложнения. Терапевтическая тактика, исходы, ВТЭ. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха, капилляротоксикоз, анафилактическая пурпура) - самая распространенная форма системного васкулита у детей и подростков. Морфологическим субстратом геморрагического васкулита считают поражение сосудов самого мелкого калибра - капилляров. В основе патологического процесса лежит иммунокомплексное воспаление, в результате которого происходит разрушение эндотелия и образование микротромбов. Таким образом, геморрагический васкулит можно охарактеризовать как микротромбоваскулит. - простая (кожная), смешанная, с поражением почек; - легкая (удовлетворительное самочувствие, необильные высыпания, возможны боли в суставах), среднетяжелая (множественные высыпания, боли в суставах или артрит, периодические боли в животе, следы крови или белкав моче), тяжелая (сливные высыпания, элементы некроза, рецидивирующие ангионевротические отеки, упорные боли в животе, желудочно-кишечное кровотечение, кровь в моче, нефротический синдром,острая почечная недостаточность); - острое (до 2 месяцев), затяжное (до 6 месяцев), хроническое (рецидивирующее или развитие нефрита Шенлейна - Геноха). Клиническая картина. У детей клинические признаки заболевания развиваются чаще всего спустя 1-3 нед после перенесенной инфекции (ОРЗ, ангины и прочее), на фоне введения вакцин, сывороток, переохлаждения, вследствие лекарственной непереносимости, аллергической реакции на пищевые, бытовые и прочие аллергены. Заболевание может иметь острое начало, и нередко пациент или его родители могут указать не только день, но и час начала заболевания. Однако бывает и постепенное развитие. Острое начало геморрагического васкулита характеризуют высокая температура тела (до 38-40 °С), точечные, иногда сливные геморрагические высыпания на коже, артралгии или артриты крупных суставов, абдоминальный и почечный синдромы. Кожные высыпания преимущественно расположены симметрично на разгибательных поверхностях конечностей, имеют эритематозный, папулезный или уртикарный характер, затем становятся геморрагическими, сопровождаются зудом, иногда болезненностью. Высыпания выявляют в нижней части передней стенки живота, на ягодицах, туловище. Чаще поражены нижние конечности. Кожным изменениям нередко сопутствует суставной синдром в виде припухлости суставов, болезненности и ограничения их подвижности. Абдоминальный синдром может возникать наряду с геморрагическими высыпаниями на коже, но нередко бывает и самостоятельным, проявляясь внезапно развившейся кишечной коликой, рвотой с примесью крови, кровянистым стулом. Отмечают вздутие живота, болезненность при пальпации, некоторое напряжение брюшной стенки. Тяжелым осложнением геморрагического васкулита считают поражение почек по типу диффузного гломерулонефрита гипертонического или смешанного типа. В анализе крови обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом влево, особенно при абдоминальной форме. В гемостазиограмме - изменения, соответствующие стадии I или II ДВС-синдрома, при массивных кровотечениях - стадии III. Лечение. Рекомендуют строгое соблюдение постельного режима до исчезновения геморрагических проявлений. Диета с исключением аллергизирующих продуктов, а при абдоминальном синдроме необходимо ограничить соль, использовать тщательную механическую обработку продуктов питания, исключить грубую клетчатку. Антиагреганты используют при всех формах заболевания. Курантил (дипиридамол, персантин) 5-8 мг/кг в сутки в 4 приема; трентал (пентоксифиллин, агапурин) 5-10 мг/кг в сутки в 3 приема.При отсутствии должного клинического и лабораторного эффекта дозу увеличивают по 50-100 ЕД/кг/сут. Используют подкожное введение гепарина в клетчатку живота 3-4 раза в сутки (фраксипарина - 2 раза) или внутривенные инъекции.постепенно по 100 ЕД/кг/сут каждые 1-3 дня. Активаторы фибринолиза - никотиновая кислота и ее производные (ксантинола никотинат, теоникол, компламин) - дозу подбирают с учетом индивидуальной чувствительности, обычно она составляет 0,3-0,6 г в сутки. Глюкокортикостероиды эффективны при тяжелом течении заболевания. При простой и смешанной форме без поражения почек доза преднизолона составляет 0,7-1,5 мг/кг в сутки и используется коротким курсом 7-20 дней. При развитии нефрита Шенлейна - Геноха назначают 2 мг/кг в сутки на протяжении 1-2 месяцев с последующим снижением по 2,5-5,0 мг 1 раз в 5-7 дней до полной отмены. Цитостатики целесообразны при тяжелых формах с поражением почек при отсутствии положительной динамики лечения глюкокортикостероидами, а также при наличии тяжелого кожного синдрома с участками омертвения кожи на фоне высокой иммунологической активности. Для приема используют азатиоприн 2 мг/кг/сут, циклофосфан 2 мг/кг/сут длительностью до 4-6 месяцев. Трансфузионная терапия: проводится у детей с тяжелым течением геморрагического васкулита на протяжении 5-15 дней в острый период заболевания, когда максимально выражены клинические проявления. В состав трансфузионной терапии входят: низкомолекулярные плазмозаменяющие растворы (реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс) из расчета 10-20 мл/кг/сут; глюкозо-новокаиновая смесь (5% раствор глюкозы и 0,25% раствор новокаина в соотношении 2:1 или 3:1) в количестве 10 мл на 1 кг массы тела, но не более 100 мл; спазмолитики - эуфиллин (5 мг/кг/сут), но-шпа (2 мл 2% раствора) в 150-250 мл изотонического раствора хлорида натрия; ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал 20 000 - 40 000 ЕД/кг/сут, трасилол 50 000 - 100 000 ЕД/сут). Введение препаратов осуществляют капельно со скоростью 10-15 капель в минуту. 45. Аутоиммунная тромбоцитопения: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Терапевтическая тактика, исходы, диспансерное наблюдение. Болезнь Верльгофа (тромбоцитопения аутоиммунная или идиопатическая) – заболевание крови, при котором организм воспринимает свои же тромбоциты как чужеродные элементы. Кол-во тромбоцитов в крови уменьшается, так как вырабатываются аутоантитела, уничтожающие их в селезенке, печени и л/у. Классификация и причины Аутоиммунная тромбоцитопения может быть первичной и вторичной. Первичн. (идиопатич, или возникшие по неизв. причинам), делятся на остр. и хр. Вторичные возник. как следствие заб-й, поражающих иммунную систему организма: Рака л/у: лимфомы, лимфогранулематоза, хронического лимфолейкоза. Вирусных инфекций: ВИЧ, герпеса, краснухи. Аутоиммунных заболеваний органов и систем: гранулематозного воспаления ЖКТ, анкилозирующего спондилоартрита, аутоиммунного гепатита, язвенного колита, аутоиммунного тиреоидита, ревматоидного артрита, системной красной волчанки. Патогенез: уменьшение продолжительности жизни тромбоцитов. Тромбоцитопения способствует нарушению функции тромбоцитарного звена гемостаза. Развивается геморрагический сидром микроциркуляторного типа, и ангиотрофическая недостаточность. Эндотелий капилляров и мелких сосудов претерпевает дистрофические изменения, сосудистая стенка становится проницаемой для эритроцитов. На коже появляются мелкоточечные кровоизлияния. Петехии в основном локализуются на нижних конечностях – в местах с наибольшим гидростатическим давлением. При сдавливании конечности жгутом количество петехий увеличивается Клиника: Самопроизвольное появление кровоизлияний на теле Геморрагические высыпания на теле, преимущественно на нижних конечностях. Кровоточивость слизистой полости носа и рта. Обильные менструальные кровотечения. Наличие крови в кале и моче. Длительные и обильные кровотечения при порезах. Диагн-ка: Обнаружение антитромбоцитарных антител в крови и органах кроветворения. Отсутствие признаков (как лабораторных, так и морфологических) наследственных форм тромбоцитопении. Неотягощенный анамнез симптомами данного заболевания. Глюкокортикостероидная терапия в достаточных дозах является эффективной. Наследственный анамнез не отягощен. Лечение: Преднизолон 1мг/кг/сутки. Хир.лечение: удаление селезенки. Цитостатические иммунодепрессанты. Исход: либо полное выздоровление, либо неблагоприятный. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ 46. Сахарный диабет: эпидемиология, медико-социальная значимость, классификация, этиология, патогенез, клиника, осложнения. Особенности терапии ИЗСД и ИНСД, диспансерное наблюдение. Клинико-лабораторные критерии компенсации СД (ВОЗ,1999г). Сахарный диабет и беременность. Сах. диабет - хр. полиэтиологич. заб-е, которое хар-ся гипергликемией, катаболизмом белка, жира, и независимо от причины эти нарушения связаны с недостатком инсулина. При сах. диабете уровень глюкозы в крови натощак более 7,2 ммоль/л). СД страдает от 2 до 4% населения. По данным американской статистики 50% больных сахарным диабетом умирает от инфаркта миокарда, от слепоты (2 место), от атеросклероза конечностей, от пиелонефрита, от мочекаменной болезни. Виды сахарного диабета 1. Первичный (идиопатический): инсулинзависимый и неинсулинзависимый. 2. Вторичный (симптоматический): при патологии эндокринной системы: Болезнь или симптом Иценко - Кушинга. Акромегалия. Феохромоцитома. Симптом Кона. Глюкогонома. Инсулинозависимый сахарный диабет - абсолютная недостаточность инсулина - 1 тип. Инсулиннезависимый сахарный диабет. Протекает с относительной недостаточностью инсулина. В крови у таких больных инсулин в норме или повышен. Может быть с ожирением и с нормальной массой тела. Клинические проявления 4 группы нарушений: 1. Метаболические нарушения нарушение углеводного обмена гипергликемия, катаболизм белка, катаболизм жира. 2. Полинейропатия, периферическая и автономная. 3. Микроангиопатия. 4. Макроангиопатия (атеросклероз). Острые осложнения сахарного диабета1. Диабетический кетоацидоз.2. Гиперосмолярная кома. 3. Гипергликемия. Сравнительная характеристика ИЗСД (1 тип) и ИНЗСД (2 тип) 1 тип 2 тип 1. Клинические Обычно острое начало Постепенное развитие, проявления Классические симптомы: часто асимптоматическое жажда, полиурия, слабость, течение. уменьшение массы тела. 2. Ожирение. Не характерно Часто (70-80% больных) 3. Кетоацидоз Часто Редко 4. Течение 5. Необходимость лечения инсулином Часто лабильное при неправильном лечении Обязательно Стабильное Для большинства больных не требуется. II. Эпидемиология 1. Частота 2. Пол 3. Возраст начала сахарного диабета 15-20% Одинаково, и женщины и мужчины. 80-85% Чаще женщины Большинство ранее 40 Большинство после 40 лет (диабет ювенильного лет. типа). III. Патанатомические изменения 1. Масса островков 2. Масса бета клеток Менее 10% Умеренно уменьшена Менее 10% Умеренно уменьшена IV. Иммунологические изменения 1. Нарушение клеточного иммунитета У 35-40% в начале заболевания Менее 5% 2. У 60-85% больных в Антипанкреатичес начале заболевания кие АП До 55% больных 3. Наличие других иммунных нарушений Часто Не характерно 4. Генетические изменения Налицо Отсутствуют Лечение сах. диабета 1 типа 1. Диета. 2. Инсулин. 3. Физическая активность. 30-40 ЕД инсулина на 1 кг массы больного. В период между едой вводят короткий инсулин. Обязательно проводят контроль в течение дня натощак или через 2 часа после еды. Диабет сахарный 2 типа начинают лечить с диеты. Если диета не помогает, то к диете добавляют сахароснижающие препараты: 1. Сульфанилмочевина - при 2 типе сахарного диабета увеличивает секрецию инсулина в кровь. 2. Бигуаниды не действуют на бета-клетки. Тормозят глюконеогенез, увеличивают чувствительность у больных с нормальной массой тела. Бигуаниды дают лицам тучным (после еды). Противопоказания: диабет сахарный 1-го типа, большие оперативные вмешательства, беременность, хр. почечная недостаточность, тяжелые поражения печени с нарушением функции, сердечно-легочная недостаточность. Препараты короткого и длительного действия: сульфанилмочевина за 0,5 часа до еды. Побочный эффект - гипогликемия, желудочно-кишечный дискомфорт, тромбоцитопения. Производные бигуанидов: снижают аппетит, вызывают тошноту. Если эффекта от лечения нет, то препараты можно комбинировать, если и это не помогает, но необходимо переходить на инсулин. Необходимо дозировать физическую нагрузку. Клинико-лабораторные критерии компенсации СД (ВОЗ,1999г). Концентрация глюкозы в ммоль/л (мг/дл) Цельная кровь Плазма венозная капиллярная Венозная капиллярная ³ 6,1 (³ 110) ³ 6,1 (³ 110) ³ 7,0 (³ 126) ³ 7,0 (³ 126) ³ 11,1 (³ 200) ³ 11,1 (³ 200) ³ 12,2 (³ 220) <6,1 (<110) < 7,0 (<126) <7,0 (<126) Сахарный диабет натощак через 2 часа после нагрузки глюкозой или оба показателя ³ 10,0 (³ 180) Нарушенная толерантность к глюкозе натощак <6,1 (<110) через 2 часа после нагрузки глюкозой ³ 6,7 (³ 120) <10,0 (<180) ³ 7,8 (³ 140) <11,1 (<200) ³ 7,8 (³ 140) <11,1 (<200) ³ 8,9 (³ 160) <12,2 (<220) ³ 5,6 (³ 100) <6,1 (<110) ³ 5,6 (³ 100) <6,11 (<110) ³ 6,1 (³ 110) <7,0 (<126) ³ 6,1 (³ 110) <7,0 (<126) <6,7 (<120) <7,8 (<140) <7,8 (<140) <8,9 (<160) Нарушенная гликемия натощак Натощак через 2 часа (если проводилось исследование) Гестационный сахарный диабет (ГСД) или диабет беременных — это нарушение углеводного обмена, которое впервые возникает или впервые распознается во время беременности. Влияние диабета на берем-ть: Беременность существенно влияет на течение сахарного диабета. Сначала, в первом триместре беременности, наблюдается улучшение течения болезни (уровень глюкозы в крови уменьшается). В это время дозу инсулина уменьшают на 1/3. Но уже вначале второго триместра (с 13-ой недели), наоборот, наблюдается ухудшение течения болезни, и дозу инсулина приходится увеличивать. Уже в третьем триместре (начиная с 32-ой недели и до родов) вновь возможно улучшение течения диабета и появление гипогликемии. Поэтому дозу инсулина уменьшают на 20-30%. В период родов показатели сахара в крови могут колебаться как в одну, так и в другую сторону. Например, под влиянием эмоциональных воздействий (боли, страха) его количество может увеличиваться. В то же время, роды — сложный физический процесс, приводящий к утомлению. В результате траты энергии уровень сахара может существенно снижаться. Это все приводит к тому, что во время родов врачи проверяют уровень глюкозы в крови женщины каждые два часа. После родов сахар в крови быстро снижается и затем постепенно повышается, к 7-10-му дню послеродового периода достигая того уровня, что был до беременности. Тактика лечения: Если у больной сахарным диабетом беременность не прерывают, назначается необходимое введение инсулина и соблюдение специальной диеты. Диета предполагает, что рацион беременной с ГСД должен содержать уменьшенное количество углеводов (200-250 г), жиров (60-70 г) и нормальное или даже увеличенное количество белков (1-2 г на 1 кг массы тела). Общая калорийность суточного рациона должна составлять 2500-3000 ккал. Диета должна быть полноценной в отношении витаминов. Питание дробное (желательно 8 раз/день). За время беременности больная сахарным диабетом должна прибавить в весе не более 10-12 кг. Все больные с сахарным диабетом во время беременности должны получать инсулин. Препараты, применяющиеся для лечения сахарного диабета, во время беременности противопоказаны. Тем не менее, при легких формах заболевания допустимо применение фитотерапии. Например, можно приготовить такой отвар: 60 г листьев черники залить литром кипятка, настоять 20 минут, процедить и пить по 100 мл 4-5 раз в день. Беременным для нормализации уровня сахара рекомендуются легкие физич. упражнения и прогулки. 47. Диффузный токсический зоб: этиология, патогенез, клиника, диагностические критерии, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика, показание к оперативному лечению. Эндемический зоб. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова болезнь, ДТЗ) — системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся избыточной выработкой гормонов тканью щитовидной железы вследствие усиленной стимуляции ее функции вырабатывающимися в иммунной системе антителами. Основной причиной развития диффузного токсического зоба является возникновение определенного генетического дефекта в системе регуляции выработки антител иммунной системой. Распространенность. Заболевание наиболее часто встречается у женщин, в 8 раз чаще, чем у мужчин. Чаще всего оно развивается в среднем возрасте (наиболее часто между 30 и 50 годами), но не является редкостью заболевание и у подростков и молодых людей, в период беременности, менопаузы и у людей старше 50 лет. Клиника. триада — Тахикардия (тиреотоксикоз), зоб и экзофтальм (выпученные глаза). Проявления: Сердечные: аритмия (фибрилляцияпредсердий), тахикардия (учащённое сердцебиение), экстрасистолия, систолическая артериальная гипертензия, повышенное пульсовое давление (разность между систолическим и диастолическим давлением), хроническая сердечная недостаточность с периферическими отёками, асцитом, анасаркой. Эндокринные: похудение, непереносимость жары, повышенный основной обмен. Дерматологические: повышенная потливость, тироидная акропахия (специфические изменения ногтей), онихолиз (разрушение ногтей), эритема, отёки на ногах (претибиальная микседема) Неврологические: тремор (особенно заметный при вытянутых на весу руках), слабость, головная боль, проксимальная миопатия (трудность вставания со стула или с корточек), беспокойство, тревога, бессонница, гиперактивность сухожильных рефлексов. Гастроинтестинальные: диарея (понос) часто, тошнота и рвота (сравнительно редко). Офтальмологические: симптом Грефе (отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз), симптом Дельримпля (широкое раскрытие глазных щелей), симптом Штельвага (редкое мигание), симптом Мебиуса (невозможность фиксировать взгляд на близком расстоянии), симптом Кохера (поднятие верхнего века при быстрой перемене взгляда). Но это не офтальмопатия, а симптомы, которые связаны непосредственно с избытком тиреоидных гормонов. Стоматологические: множественный кариес, пародонтоз. Диагн.критерии: Лабораторные: сниженный ТТГ и повышенные Т4 и Т3; диффузное увеличение ЩЖ; В крови: повышение количества йода, связанного с белком и снижение холестерина, лейкопения, нейтропения, относительный и абсолютный лимфоцитоз и моноцитоз, склонность к тромбоцитопении, значительно реже — эозинофилия, повышена СОЭ. гипохромная анемия. Свертываемость крови часто замедлена, вязкость ее понижена, высокий уровень антител к рецептору ТТГ и классических антител к ЩЖ (АТ-ТПО и АТ-ТГ) Инструментальные: диффузное усиление захвата радиофарм- препарата по данным сцинтиграфии ЩЖ, УЗИ щитовидной железы ( в норме 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин). Диф.диагн-ка: токсическая аденома и функциональная автономия щитовидной железы, многоузловой токсический зоб, а также транзиторный гестационный тиреотоксикоз. Лечение: Антитерилоидные препараты, радиоактивный йод. Операт.леч-е (предопер.подготовка:тиреостатики: мерказолил, тиамазол, карбимазол + адреноблокаторы (анаприлин (80 – 120 мг/сут) и атенолол (50 – 100 мг/сут)-купиров-е тахик-дии и вегет.симптоматики. Показания для операции: частые рецидивы тиреотоксикоза на фоне проводимой медикаментозной терапии, непереносимость лекарственных препаратов группы тиреостатиков, наличие узла в ткани щитовидной железы, а также загрудинное расположение зоба. Противопок-я: инфаркт миокарда в течение последних 2-х месяцев, инсульт, злокачественные новообразования, локализующиеся вне щитовидной железы. Операция: субтотальная резекция щитовидной железы. Эндемич.зоб- увеличение щитовидной железы, связанное с дефицитом йода в среде обитания. Причина: недостаточное поступление йода в организм. Лечение: иодид калия(при зобе 1 степени), при сниж-нии ф-ции щит.ж: аналоги тироидных гормонов (Левотироксин, Эутирокс) или комбинированных препаратов (Тиреотом), под контролем содержания гормонов щитовидной железы в крови. 48. Феохромоцитома. Классификация. Клиника, особенности синдрома артериальной гипертензии. Диагностика, осложнения. Феохромоцитома— опухоль мозгового вещества надпочечников или экстраадреналовой хромаффинной ткани, секретирующая катехоламины (адреналин, норадреналин), клинически проявляющаяся злокач. артериальной гипертензией (АГ) кризового течения. Этиология: Опухоль мозгового вещества надпочечников (90 %; в 10 % — двусторонняя) или экстраадреналовой хромаффинной ткани (симпатические ганглии). В 10 % — в рамках синдрома МЭН-2(п. 9.2.2), в 10 % — злокачественная. Патогенез: Гиперсекреция опухолью адреналина и норадреналина Эпидемиология: Обусловливает менее 0,1 % случаев артериальной гипертензии, в возрасте 30— 50 лет — 1%. Распространенность — от I на 10 тыс. до 1 на 200 тыс. населения, а заболеваемость — 1 случай на 1,5—2 млн человек в год Классиф-я: 1) пароксизмальная артериальная гипертония, 2) стойкая гипертония, 3) брюшная форма. Клиника: Артериальная гипертензия (в типичных случаях— кризового течения), ортостатическая гипотензия, сердцебиения, диспноэ, болевые ощущения различной локализации (в груди, животе), потливость, ощущение жара, беспокойство, тошнота, запоры, головная боль, парестезии, нарушения зрения. Осложнения:сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, отек легких, нарушение мозгового кровообращения, гипертензионная энцефалопатия, нарушение толерантности к углеводам Диагностика: 1. Лаб. диагностика: определение уровня свободных метанефринов (метанефрин и норметанефрин) в плазме и конъюгированных метанефринов в моче. Менее информативно определение экскреции конечного метаболита катехоламинов — ванилил-миндальной кислоты (ВМК) и катехоламинов с мочой. 2. КТ (МРТ) надпочечников. 3. Сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином. 4. Скрининговое исследование на синдром МЭН-2 (уровень кальцитонина и кальция крови Дифф. диагностика: Эссенциальная гипертензия кризового течения, тиреотоксикоз, панические атаки (симпатоадреналовые кризы), истерический невроз, нейроциркуляторная дистония, инциденталома надпочечника Лечение: Адреналэктомия. В предоперационном периоде— комбинированная терапия а- и р адреноблокаторами Феохромоцитома— опухоль мозгового вещества надпочечников или экстраадреналовой хромаффинной ткани, секретирующая катехоламины (адреналин, норадреналин), клинически проявляющаяся злокач. артериальной гипертензией (АГ) кризового течения. Этиология: Опухоль мозгового вещества надпочечников (90 %; в 10 % — двусторонняя) или экстраадреналовой хромаффинной ткани (симпатические ганглии). В 10 % — в рамках синдрома МЭН-2(п. 9.2.2), в 10 % — злокачественная. Патогенез: Гиперсекреция опухолью адреналина и норадреналина Эпидемиология: Обусловливает менее 0,1 % случаев артериальной гипертензии, в возрасте 30— 50 лет — 1%. Распространенность — от I на 10 тыс. до 1 на 200 тыс. населения, а заболеваемость — 1 случай на 1,5—2 млн человек в год Классиф-я: 1) пароксизмальная артериальная гипертония, 2) стойкая гипертония, 3) брюшная форма. Клиника: Артериальная гипертензия (в типичных случаях— кризового течения), ортостатическая гипотензия, сердцебиения, диспноэ, болевые ощущения различной локализации (в груди, животе), потливость, ощущение жара, беспокойство, тошнота, запоры, головная боль, парестезии, нарушения зрения. Осложнения:сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, отек легких, нарушение мозгового кровообращения, гипертензионная энцефалопатия, нарушение толерантности к углеводам Диагностика: 1. Лаб. диагностика: определение уровня свободных метанефринов (метанефрин и норметанефрин) в плазме и конъюгированных метанефринов в моче. Менее информативно определение экскреции конечного метаболита катехоламинов — ванилил-миндальной кислоты (ВМК) и катехоламинов с мочой. 2. КТ (МРТ) надпочечников. 3. Сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином. 4. Скрининговое исследование на синдром МЭН-2 (уровень кальцитонина и кальция крови Дифф. диагностика: Эссенциальная гипертензия кризового течения, тиреотоксикоз, панические атаки (симпатоадреналовые кризы), истерический невроз, нейроциркуляторная дистония, инциденталома надпочечника Лечение: Адреналэктомия. В предоперационном периоде— комбинированная терапия а- и р адреноблокаторами 49. Ожирение. Критерии, классификация. Клиника, осложнения, дифференциальный диагноз. Лечение, профилактика. ВТЭ. Ожирение - заболевание, характеризующееся увеличением массы тела из-за избыточного количества жировой ткани. критерии ожирения: артериальная гипертензия (артериальное давление выше 140/90 мм рт.ст.) повышение уровня триглицеридов в крови (более 1,7 ммоль/л) снижение концентрации холестерина высокой плотности (ниже 1,0 ммоль/л у мужчин; и 1,2 ммоль/л у женщин) повышение содержания холестерина низкой плотности (выше 3,0 ммоль/л) гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак более 6,1 ммоль/л) нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после приема 75 грамм глюкозы в пределах от 7,8 до 11,1 ммоль/л) Классификация ожирения (ВОЗ, 1997) Тип массы тела Индекс массы тела, кг Риск сопутствующих 2 /м заболеваний Дефицит массы Менее 18,5 Низкий (повышен риск других тела заболеваний) Нормальная масса 18,5-24,9 Обычный тела Избыточная масса 25,0-29,9 Повышенный тела Ожирение I степени 30,0-34,9 Высокий Ожирение II 35,0-39,9 Очень высокий степени Ожирение III Более 40,0 Чрезвычайно высокий степени КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В клинической оценке больного ожирением сохраняет свое значение сбор анамнеза. Принципиально важно выяснить наличие ожирения и других метаболических нарушений (в том числе сахарного диабета 2 типа и подагры), а также сердечно-сосудистых заболеваний у родственников пациента. Необходимо уточнить, с какого возраста у больного избыточная масса тела или ожирение, динамику заболевания в течение жизни и её связь с образом жизни (характер питания, физическая активность, профессия). При обследовании больного ожирением надо диагностировать сопут ствующие сердечнососудистые факторы риска, в том числе АГ, дислипидемию и нарушения углеводного обмена. Для их раннего выявления целесообразно использовать разнообразные методы мониторинга (исследование суточного профиля гликемии, суточное мониторирование АД). ОСЛОЖНЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ Заболевания желудочно-кишечного тракта: o Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; o Болезни желчного пузыря; o Заболевание поджелудочной железы (панкреатит); o Болезни печени. Болезни обмена веществ, o Метаболический синдром; o Сахарный диабет 2 типа; o Дислипидемия. Сердечно–сосудистые заболевания, o Ишемическая болезнь сердца; o Цереброваскулярные и тромбоэмболические осложнения; o Артериальная гипертензия. Болезни дыхательной системы, o Нарушение функции дыхания; o Синдром гиповентиляции вследствие ожирения; o Обструктивное апноэ во время сна. Болезни костно-мышечной системы, o Подагра; o Остеоартрит. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Основой лечения ожирения остаются низкокалорийная диета и физические нагрузки. • Установлено, что снижение калорийности пищи до 800-1500 ккал/сут приводит к уменьшению массы тела в среднем на 8% за 6 мес. Больным с умеренным ожирением (индекс массы тела менее 35 кг/м2) достаточно снизить калорийность рациона на 300-500 ккал/сут, в то время как в более тяжёлых случаях её необходимо снижать на 500-1000 ккал/сут. Всем больным ожирением рекомендуют ходьбу по 30-45 мин (или более) в сутки, по крайней мере 5 дней в неделю. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Лекарственные средства (ЛС), использующиеся для лечения ожирения, подразделяются на две основные группы: • препараты, подавляющие аппетит и/или усиливающие чувство насыщения (аноректики); Действие аноректических ЛС основано на увеличении времени дей ствия угнетающих аппетит нейротрансмиттеров в ЦНС. • Препараты, влияющие на норадренергические механизмы, разрешены к использованию в большинстве стран в виде коротких (не более 12 нед) курсов. Снижение массы тела при их приёме составляет от 2 до 10 кг. К побочным эффектам этих ЛС относят бессонницу, сухость слизистых оболочек, запор, тахикардию и повышение АД. • средства, уменьшающие абсорбцию питательных веществ в кишечнике. К этой группе ЛС относят селективный блокатор желудочной и панкреатической липазы - орлистат. Орлистат препятствует гидролизу пищевых жиров (триглицеридов) на свободные жирные кислоты и моно ацилглицерол в просвете кишечника, тем самым снижая их всасывание. Сам препарат практически не всасывается и в связи с этим не оказывает системного действия. Орлистат целесообразно принимать длительно: в течение первого года масса тела уменьшается в среднем на 9%. ЛС уменьшает выраженность прибавки массы тела после окончания терапии. В настоящее время результаты экспериментальных и клинических исследований обосновали использование для лечения ожирения нового класса препаратов - блокаторов GB1эндоканнабиоидных рецепторов (стимуляция их сопровождается активацией пищевого поведения и адипогенеза. Эти препараты применяют одновременно с низкокалорийной диетой и достаточной физической активностью. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Продолжают развиваться хирургические методы лечения ожирения, заключающиеся в удалении (или изоляции) части тонкой кишки с целью уменьшения асборбции питательных веществ и ускорения пассажа пищи по кишечнику. Также применяют вертикальную гастропластику с формированием так называемого "малого желудка". В результате подобных операций пациенты теряют до 20-30 кг Ожирение — хорошо известный фактор риска появления тромбов в глубоких венах (обычно в ногах) и развития лёгочной эмболии (образования тромбов в лёгочной артерии, что может стать причиной внезапной смерти). Вместе эти состояния называются венозной тромбоэмболией (ВТЭ). По словам учёных, ожирение увеличивает давление в животе, что может снижать способность икроножной мышечно-венозной «помпы» откачивать кровь из ног. Кроме того, ожирение связано с постоянным воспалением, которое делает кровь более склонной к тромбообразованию. 50. Хроническая надпочечниковая недостаточность: этиология и патогенез. Классификация, осложнения, критерии диагноза, лечение, ВТЭ. Надпочечниковая недостаточность (НН, недостаточность коры надпочечников, гипокортицизм) - клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечника в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы (табл. 4.5). НН подразделяется на первичную, являющуюся результатом деструкции самой коры надпочечников, и вторичную (гипоталамо-гипофизарную), возникающую вследствие недостаточности секреции АКТГ аденогипофизом Этиология Основными причинами 1-ХНН являются:♦ Аутоиммунная деструкция коры надпочечников (аутоиммунный адреналит) (98 % случаев). Туберкулез надпочечников (1-2 %) развивается вследствие гематогенного распространения микобактерий. Большинство пациентов страдает туберкулезным поражением легких.♦ Адренолейкодистрофия (АЛД) (1-2 %) - Х-сцепленное рецессивное заболевание, при котором наследуется дефект ферментных систем♦ Редкие причины (коагулопатии, дусторонний геморрагический инфаркт надпочечников (синдром УотерхаусаФридериксена) метастазы опухолей, двусторонняя адреналэктомия Патогенез Симптомы надпочечниковой недостаточности развиваются только после разрушения 90% объема ткани надпочечников (поэтому клиническая картина надпочечниковой недостаточности при болезни Аддисона развивается постепенно).Прогрессирующий дефицит кортизола и альдостерона приводит к нарушениям углеводного, белкового, липидного и водно-солевого обменов.Развивается гипонатриемическая дегидратация с гиперкалиемией, гипохлоремией, гипогликемией и кетозом.Уменьшение объема циркулирующей плазмы приводит к нарастанию внутриклеточной дегидратации с развитием метаболического ацидоза, выраженной артериальной гипотензии (вплоть до коллапса), снижением сердечного выброса и клубочковой фильтрации (вплоть до анурии). При первичной ХНН дефицит кортизола приводит к гиперпродукции АКТГ гипофизом (отрицательная обратная связь), что объясняет появление гиперпигментации. Классификация хронической надпочечниковой недостаточности первичную ХНН - уменьшение продукции гормонов коры надпочечников в результате деструктивного процесса в самих надпочечниках;вторичную ХНН - снижение или отсутствие секреции АКТГ гипофизом; третичную ХНН - неспособность гипоталамуса вырабатывать кор-тикотропин-рилизинг-гормон. I. Первичная ХНН 1. Аутоиммунная деструкция коры надпочечников (85% от всех случаев 1-НН [27]). 2. Туберкулез, амилоидоз, грибковые инфекции, сифилис, метастазы опухолей, ВИЧассоциированный комплекс, адренолейкодистрофия. 3. Ятрогенная 1-ХНН (двусторонняя адреналэктомия по поводу болезни Иценко-Кушинга, двустороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами). II. Центральные формы НН. 1. Вторичная ХНН (2-ХНН). Обусловлена патологией гипофиза и возникает в результате любой из причин гипопитуитаризма. 2. Третичная ХНН (3-ХНН). Опухоли, ишемические и любые другие повреждения гипоталамической области. Прямым подтверждением гормональной недостаточности коры надпочечников являются исследования уровня кортизола в крови в утренние часы и свободного кортизола в суточной моче. Как первичная, так и вторичная надпочечниковая недостаточность проявляются снижением содержания кортизола в крови, но часто содержание кортизола в плазме крови в утренние часы имеет нормальные или пограничные значения, что требует дальнейшего обследования. На фоне развернутой клинической картины болезни Аддисона низкое содержание свободного кортизола в суточной моче (норма: 120-400 нмоль/л в сутки) свидетельствует о НН и диктует необходимость начала заместительной терапии Осложнения хронической надпочечниковой недостаточности Без лечения симптомы хронической надпочечниковой недостаточности быстро нарастают, и развивается криз надпочечниковой недостаточности, характеризующийся симптомами острой надпочечниковой недостаточности. Возникают резкая слабость, падение артериального давления, рвота, жидкий стул, боли в животе. Возможны клонико-тонические судороги и менингеальные симптомы. Нарастают симптомы дегидратации, сердечно-сосудистой недостаточности. При несвоевременном или неполноценном лечении возможен летальный исход. Лечение Включает пожизненную заместительную терапию препаратами кортикостероидов. После постановки диагноза в большинстве случаев лечение начинается с внутримышечного или внутривенного введения гидрокортизона (100-150 мг/сут на 2-3 инъекции) Выраженный положительный эффект от терапии гидрокортизоном является важным свидетельством правильности установленного диагноза. После стабилизации состояния пациента с 1-ХНН назначается поддерживающая терапия: комбинация препаратов с глюко- и минералокортикоидной активностью Адекватности проводимой терапии соответствует постепенный регресс гиперпигментации, нормальное самочувствие и артериальное давление, отсутствие отеков. Особенность заместительной терапии при вторичном гипокортицизме состоит в отсутствии необходимости назначения флудрокортизона, за исключением отдельных случаев выраженной гипотонии. 51. Гипотиреоз: классификация, этиология, патогенез, клинические проявления, терапевтические маски критерии диагноза, дифференциальный диагноз, лечение, ВТЭ. Гипотиреоз - клинический синдром, развивающийся вследствие дефицита тиреоидных гормонов. По патогенезу гипотиреоз может быть первичным (вследствие патологии самой ЩЖ) и вторичным(вследствие дефицита ТТГ) Приобретенный гипотиреоз Является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний (табл. 3.12). Основной причиной стойкого первичного гипотиреоза является хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ), далее по распространенности следует ятрогенный гипотиреоз, развивающийся в исходе хирургических операций на ЩЖ или терапии радиоактивным. Одной из причин первичного гипотиреоза может быть тяжелый йодный дефицит. Патогенез При дефиците тиреоидных гормонов развиваются изменения всех без исключения органов и систем. Поскольку основной функцией тиреоидных гормонов является поддержание основного обмена (клеточного дыхания), при их дефиците происходит снижение потребления кислорода тканями, а также снижение расходования энергии и утилизации энергетических субстратов. По этой же причине при гипотиреозе происходит уменьшение выработки целого ряда энергозависимых клеточных ферментов, обеспечивающих их нормальное функционирование. Универсальным изменением, которое обнаруживается при тяжелом гипотиреозе, является муцинозный отек (микседема), наиболее выраженный в соединительнотканных структурах. Микседема развивается вследствие избыточного скопления в интерстициальных тканях гиалуроновой кислоты и других гликозаминогликанов, которые в силу своей гидрофильности задерживают избыток воды Клиника Дифференциальный диагноз проводят с другими эндокринопатиями: задержкой роста и нанизмом, энцефалопатиями, болезнью Дауна, хондродистрофией, рахитом,болезнью Гиршпрунга. Критерии диагностики различных форм гипотиреоза лабораторно коль не могу исправить Показат ель ТТГ Тип гипотиреоза Первичный Вторичный Третичный Выше нормы Ниже нормы или Ниже нормы или нормальный Т3 Т4 Проба с ТТГ Нормальный или Нормальный ниже нормы ниже нормы нормальный или Нормальный или ниже нормы Ниже нормы Ниже нормы Ниже нормы Отрицательная Положительная Положительная Проба с Гиперергический ТРГ ответ Анергический ответ Замедленный отве Лечение Манифестный гипотиреоз (ТТГ↑, Т4↓) является абсолютным показанием для назначения заместительной терапии левотироксином (L-T4) исходя из веса пациента (1,6 мкг/кг массы тела). Для женщин доза L-T4 в среднем составляет 100 мкг, для мужчин - 150 мкг в день. Препарат принимается один раз в день, утром за 30 минут до завтрака. Контрольным параметром, по которому оценивают качество компенсации гипотиреоза, является уровень ТТГ. Если он исходно был значительно повышен, то его нормализация может продолжаться до 4-6 месяцев (первое контрольное исследование обычно делается через 2-3 месяца). После того, как достигнута компенсация гипотиреоза (нормальный уровень ТТГ), этот параметр оценивается с интервалом в один год. 52.Болезни гипофиза: акромегалия и болезнь Иценко-Кушинга: этиология, патогенез основных синдромов, клиника, диагностика, лечение, осложнения и исходы. Акромегалия и гигантизм - тяжелые, хронические нейроэндокринные заболевания, возникающие вследствие избыточной продукции гормона роста (ГР) аденомой гипофиза (соматотропиномой). Этиология При акромегалии аденомы гипофиза, секретирующие ГР, выявляются в 99 % случаев, при этом, как правило, речь идет о макроаденоме. Клинические проявления Акромегалия, как правило, характеризуется постепенным началом и торпидным течение с медленным нарастанием симптоматики и изменением внешности. Диагноз акромегалии в среднем устанавливается примерно через 7 лет после реального начала заболевания. Основными симптомами являются: ♦ Изменения внешности весьма характерны и в подавляющем большинстве случаев именно они позволяют заподозрить акромегалию. Характерно огрубение черт лица, связанное с увеличением надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти. Отмечается гипертрофия мягких тканей лица: носа, губ, ушей. Увеличение нижней челюсти ведет к изменению прикуса (прогнатизм) за счет расхождения межзубных промежутков (диастема). Язык увеличен (макроглоссия). Выраженная гипертрофия хрящевой ткани суставов обусловливает артралгии. Увеличение количества и повышение функциональной активности потовых желез ведут к значительной потливости (при осмотре можно иногда увидеть ручейки пота, стекающие по телу больного). Активация и гипертрофия сальных желез, утолщение кожи приводят к ее характерному виду (плотная, утолщенная, с глубокими складками, более выраженными на волосистой части головы). ♦ Головные боли, связанные с деструкцией турецкого седла, его диафрагмы и внутричерепной гипертензией. ♦ Синдром апноэ во сне развивается у 90 % больных с акромегалией. Это связано с разрастанием мягких тканей верхних дыхательных путей и поражением дыхательных центров. ♦ Гипофизарная недостаточность связана с разрушением и сдавлением гипофиза опухолью. Репродуктивные расстройства (нарушения менструального цикла, эректильная дисфункция), помимо нарушения продукции гонадотропинов, часто связаны с гиперпролактинемией, которая в свою очередь может быть связана с сопутствующей гиперпродукцией пролактина опухолью (пролактосоматотропинома), либо со сдавлением ножки гипофиза. Симптоматический сахарный диабет Развитие доброкачественных и злокачественных опухолей различной локализации вследствие хронической гиперподукции ростовых факторов (ИРФ-1 и др.). При акромегалии нередко выявляют узловой или диффузный зоб, аденоматозную гиперплазию надпочечников, фиброзно-кистозную мастопатию, миому матки, поликистоз яичников, полипоз кишечника. Наиболее часто у пациентов с акромегалией встречается гипертрофия сердца, миокардиодистрофия, артериальная гипертония, сердечная недостаточность. Более чем у трети пациентов развивается сахарный диабет, наблюдаются дистрофия печени и эмфизема легких. Диагностика 1. Повышение базального уровня ГР выявляют у большинства пациентов с развернутой клинической картиной акромегалии.2. Оральный глюкозотолерантный тест подразумевает исследование уровня ГР исходно, а также в пробах крови через 30, 60, 90 и 120 минут после приема внутрь 75 г глюкозы. В норме при нагрузке глюкозой уровень ГР снижается.3. Весьма информативным исследованием является определение уровня ИРФ-1 (соматомедина С). У взрослых единственной причиной повышения уровня ИРФ-1 является акромегалия 4. МРТ гипофиза для визуализации аденомы.5. Обследование на предмет возможных осложнений (полипоз кишечника, сахарный диабет, многоузловой зоб и др.). Лечение Целью лечения акромегалии являются ликвидация автономной гиперпродукции ГР, нормализация уровня ИРФ-1 в крови и отсутствие повышения плазменного уровня ГР в глюкозотолерантном тесте (75 г глюкозы) выше 1 нг/мл ♦ Методом выбора при лечении больных с акромегалией является транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза. ♦ Аналоги соматостатина (октреотид, октреотид длительного действия, ланреотид) позволяют нормализовать уровни ГР и ИФР-1 у 50-70 % пациентов. Размеры аденомы гипофиза уменьшаются реже, только в 30-50 % случаев и обычно не намного. ♦ Блокаторы рецепторов ГР (пегвисомант) уменьшают синтез ИФР-1, конкурируя с эндогенным ГР за связывание с его рецептором Лучевая терапия низко эффективна и может использоваться как вспомогательный метод лечения. Отсутствие лечения акромегалии приводит к инвалидизации пациентов активного и трудоспособного возраста, повышает риск преждевременной смертности. При акромегалии сокращается продолжительность жизни: 90% пациентов не доживают до 60 лет. Смерть обычно наступает в результате сердечно-сосудистых заболеваний. Синдром Кушинга (гиперкортицизм, СК) - клинический синдром, обусловленный эндогенной гиперпродукцией или длительным экзогенным приемом кортикостероидов Патогенез гиперпродукция кортизола. Последний в нефизиологических концентрациях оказывает катаболическое действие на белковые структуры и матрицы большинства тканей и структур (кости, мышцы, в том числе гладкие и миокард, кожа, внутренние органы и т.п.), в которых постепенно развиваются выраженные дистрофические и атрофические изменения. Нарушенияуглеводного обмена заключаются в стойкой стимуляции глюконеогенеза и гликолиза в мышцах и печени, что приводит к гипергликемии (стероидный диабет). На жировой обмен избыток кортизола оказывает комплексное действие: на одних участках тела происходит избыточное отложение, а на других - атрофия жировой клетчатки, что объясняется разной чувствительностью отдельных жировых компартментов к ГК. Важным компонентом патогенеза СК являются электролитные расстройства (гипокалиемия, гипернатриемия), которые обусловлены влиянием избытка кортизола на почки. Прямым следствием этих электролитных сдвигов является артериальная гипертензия и усугубление миопатии, в первую очередь кардиомиопатии, которая приводит к развитию сердечной недостаточности и аритмиям. Иммуносупрессивное действие ГК обуславливает склонность к инфекциям. Клинические проявления 1. Ожирение наблюдается у 90 % больных. Жир откладывается диспластично (кушингоидный тип ожирения): на животе, груди, шее, лице (лунообразное лицо багрово-красного цвета, иногда с цианотичным оттенком - «матронизм») и спины («климактерический горбик») 2. Атрофия мышц особенно выражена и заметна на плечевом поясе и ногах. Типична атрофия ягодичных и бедренных мышц («скошенные ягодицы») 3. Кожа истончена, имеет мраморный вид с подчеркнутым сосудистым рисунком, сухая, с участками региональной потливости, Стрии имеют багрово-красный или фиолетовый цвет, располагаются на коже живота, внутренней поверхности бедер, молочных желез, плеч, и ширина их может достигать нескольких сантиметров . Остеопороз является тяжелейшим осложнением гиперкортицизма, которое развивается у 90 % пациентов. Наиболее выражены изменения в грудном и поясничном отделах позвоночника, сопровождающиеся снижением высоты тел позвонков и компрессионными переломами 5. Кардиомиопатия при СК имеет смешанный генез. Ее развитию способствуют катаболические эффекты стероидов на миокард, электролитные сдвиги и артериальная гипертензия. Клинически она проявляется нарушениями ритма сердца (фибрилляция предсердий, экстрасистолия) и сердечной недостаточностью, которая в большинстве случаев является непосредственной причиной смерти пациентов. 6. Нервная система. Симптоматика варьирует от заторможенности и депрессии до эйфории и стероидных психозов. Часто обнаруживается несоответствие скудных жалоб тяжести состояния.7. Стероидный сахарный диабет встречается у 10-20 % пациентов; для него характерно легкое течение и компенсация на фоне диетотерапии и назначения таблетированных сахаропонижающих препаратов.8. Половая система. Избыток секреции надпочечниковых андрогенов обусловливает у женщин развитие гирсутизма (избыточный рост волос по мужскому типу) Диагностика 1. Определение базального уровня кортизола и АКТГ имеет низкое диагностическое значение в диагностике СК 2. При наличии у пациента симптомов или проявлений СК в первую очередь необходимо доказать или отвергнуть эндогенную гиперпродукцию кортизола при помощи малой дексаметазоновой пробы. В соответствии с наиболее распространенным протоколом в 1-й день в 89 часов утра у пациента определяется уровень кортизола в сыворотке крови. В 24 часа этого же дня (ночью) пациент принимает внутрь 1 мг дексаметазона. В 8-9 часов утра следующего дня у пациента опять определяется уровень кортизола сыворотки. В норме и при состояниях, не сопровождающихся эндогенным гиперкортицизмом, после назначения дексаметазона уровень кортизола снижается более чем в 2 раза 4. Топическая диагностика при БК подразумевает проведение МРТ с целью выявления аденомы гипофиза. Лечение 1. Ингибиторы стероидогенеза (хлодитан, аминоглютетимид) после постановки диагноза назначают большинству пациентов с эндогенным гиперкортицизмом. Пациенты, которым назначается протонотерапия на область гипофиза, вынуждены получать препараты длительно, до года и более в ожидании развития эффекта протонотерапии. 2. Тренссфеноидальное удаление кортитропиномы гипофиза является методом выбора при БК в ситуации, когда при МРТ удается четко 3. Протонотерапия на область гипофиза показана пациентам с БК, у которых не визуализируется аденома гипофиза. 4. Адреналэктомия является основным методом лечения кортикостеромы надпочечника. 5. Симптоматическая терапия при гиперкортицизме включает назначение гипотензивных препаратов, калия, сахароснижающих препаратов, а также препаратов лечения остеопороза. Прогноз При отсутствии адекватного лечения смертность при СК в первые 5 лет от начала заболевания достигает 30-50 % пациентов. Прогноз наиболее благоприятен при СК, вызванном доброкачественной кортикостеромой, хотя восстановление функции второго надпочечника происходит не у всех пациентов (80 %) Наиболее неблагоприятен прогноз при эктопированном АКТГ-синдроме и при распространенном метастазировании злокачественной кортикостеромы. При злокачественной кортикостероме 5-летняя выживаемость составляет до 20-25 %; средняя продолжительность жизни пациента - 14 месяцев. 53.Синдром Иценко-Кушинга, диагностика. Гипопаратиреоз, диагностика, клиника. Иценко-Кушинга – патологический симптомокомплекс, возникающий вследствие гиперкортицизма, т. е. повышенного выделения корой надпочечников гормона кортизола либо длительного лечения глюкокортикоидами. Следует отличать синдром Иценко-Кушинга от болезни Иценко-Кушинга, под которой понимают вторичный гиперкортицизм, развивающийся при патологии гипоталамо-гипофизарной системы. чаще в 20-40 лет; женщины болеют в 10 раз чаще. Этиология: Опухоли гипофиза, воспалит процессы головного мозга; у женщин часто после родов. Опухоли надпочечника, опухоли легких, бронхов, средостения, поджелудочной железы, секретирующие АКТГ. Патогенез: Нарушение дофаминергического и серотонинергического механизма секреции актг, увеличение продукции актг гипофизом и кортикостероидов надпочечниками. Симптомы: отложение жира на лица, шеи, туловища. Лицо - лунообразным. Конечности тонкие. Кожа сухая, истонченная, на лице и груди - багрово-цианотичного цвета. Акроцианоз. выражен венозный рисунок на груди и конечностях, стрии. гиперпигментация кожи. гипертрихоз. Склонность к фурункулезу и рожистого воспаления. АД повышено. Остеопороз. инсулинорезистентностью. Гипокалиемия. миопатия и кардиопатия. эритроциты, гемоглобин и холестерин увеличены. депрессия, эйфория. формы заболевания: легкую; средней; тяжелую. Течение - прогрессирующим (6-12 месяцев) и торпидным (3-10 лет). Диагноз основывается на следующих данных: - увеличение содержания 17-ОКС в суточной моче, кортизола и актг в плазме крови; при макроаденомах гипофиза увеличение размеров турецкого седла; - остеопороз позвоночника и других костей скелета; - КТ - увеличение обоих надпочечников, опухоль; - по данным сцинтиграфии надпочечников после введения 19-йодхолестерина отмечается увеличение контуров двух надпочечников, при наличии опухоли - одного. -пробы с дексаметазоном, метопироном и актг: при наличии опухоли надпочечника содержание 17-ОКС в суточной моче при введении этих веществ не изменяется, а при двусторонней гиперплазии уровень 17-ОКС снижается после введения дексаметазона (более чем на 50 %) и повышается после введения адрено-кортикотропного гормона и метопирона (в 2-3 раза от исходного уровня). Лечение лучевую терапию межуточно-гипофизарной области; после проведения гамма-терапии назначают резерпин - 1 мг/сут (курс - 4-6 месяцев). В случае отсутствия эффекта от лучевой терапии удаляют надпочечник или проводят курс лечения хлодитаном (ингибитор биосинтеза гормонов в коре надпочечников) в комбинации с назначением резерпина, парлодела, дифенина, перитола. У тяжелобольных - двустороннюю адреналэктомию; после операции развивается хроническая надпочечниковая недостаточность, что требует постоянной заместительной терапии. Симптоматическая терапия направлена на компенсацию белкового (анаболические стероиды), минерального (препараты калия, верошпирон) и углеводного (бигуаниды в сочетании с препаратами инсулина) обмена; гипотензивные препараты (резерпин), мочегонные средства, сердечные гликозиды. Гипопаратиреоз (тетания) – заб-ие, хар-еся снижением функции околощитовидных желез, повышенной нервно-мышечной возбудимостью и судорожным синдромом. Этиология Удаление или повреждение околощитовидных желез во время операции, поражение при инфекциях, интоксикациях, аутоиммунных нарушениях, снижение чувствительности тканей к действию паратгормона. Патогенез Недостаточное выделение паратгормона, приводящее к нарушениям кальциевофосфорного гомеостаза (гипокальциемия и гиперфосфатемия). Повышается нервно-мышечная возбудимость, появляется склонность к развитию судорожного синдрома. Симптомы Приступу судорог предшествуют чувство онемения, ползания мурашек в области верхней губы, пальцев рук и ног, похолодание конечностей, чувство скованности. Затем развиваются болезненные тонические и клонические судороги отдельных групп мышц: конечностей, лица, туловища. кисть руки - "руки акушера". стопа - ("конская стопа"). Судороги лицевой - "рыбьего рта". ларингоспазм- одышкой, цианозом, асфиксией. пилороспазм - рвотой, тошнотой, ацидозом; спазмы мускулатуры кишечника, мочевого пузыря. Спазм венечных сосудов сердца сопровождается резкими болями в области сердца. Приступы провоцируются: болевыми; механическими; термическими; гипервентиляцией. Постукивание по стволу лицевого нерва около наружного слухового прохода вызывает сокращение мышц лба, верхнего века, рта (симптом Хвостека), постукивание вдоль верхней веточки лицевого нерва у наружного края глазницы приводит к сокращению круговой мышцы века; перетягивание плеча жгутом - к характерному положению кисти: "рука акушера" (симптом Труссо). При длительном течении заболевания в межприступный период больных беспокоят потливость, ухудшение зрения из-за нарушения аккомодации, звон в ушах, снижение слуха. Развиваются гипокальциемическая катаракта, ломкость ногтей, ломкость и кариес зубов. изменения психики: снижение интеллекта, нарушение памяти, неврозы. ЛАБ ржание кальция в крови снижено, особенно ионизированной его фракции; Содержание фосфора в крови выше нормы, экскреция кальция и фосфора с мочой снижена. Уровень паратиреоидного гормона в крови снижен. Лечение Для купирования вв-20 мл 10%-ного раствора хлорида или глюконата кальция, паратиреоидин - 2 мл внутримышечно. внутрь: препараты кальция (глюконат, лактат, глицерофосфат) - по 4-6 г/сут; паратиреоидин - 2 мл 2-3 раза в неделю курсами 1,5-2 месяца; препараты, улучшающие всасывание кальция в кишечнике (дигидротахистерол) - по 10-25 капель 2-3 раза в день; анаболические стероиды (метандростенолон, нероболил, ретаболил, силаболин); диету, богатую кальцием. 54. Узелковый периартериит: этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, осложнения, особенности течения и лечения. ВТЭ, диспансеризация. Узелковый периартрит— иммунокоплексное заболевание, в основе которого лежит поражение периферических и висцеральных артерий, преимущественно мелкого и среднего калибров, клинически характеризующееся повышением температуры, болями в суставах, мышцах, различным сочетанием типичных синдромов (кожного, тромботического, неврологического, кардиального, абдоминального, почечного). ЭТИОЛОГИЯ.• Вирусы гепатита B и C; ВИЧ, цитомегаловирус, парвовирус В19.• ЛС (препараты йода, висмута, сульфаниламиды, антибиотики), сыворотки.Инфекционные агенты (вирусы) могут оказывать прямое токсическое воздействие на эндотелиальные клетки или субэндотелиальные структуры. Классификация Клинический вариант: 1) преимущественное поражение периферическихсосудов; 2) преимущественное поражение внутренних органов; 3) изолированное поражение кожи или внутреннихорганов. Течение: острое, подострое, хроническое, рецидивирующее. Клинические синдромы заболевания следующие. 1. Основные: 1) гипертермия неправильного типа, изнуряющие мышечные боли; подкожные или внутренние узелки; древовидное ливедо; сухая гангрена пальцев, некрозы слизистых и кожи; ассиметричный полиневрит; центральные сосудистые кризы; коронарит, инфаркт миокарда; синдром гиперэозинофильной бронхиальной астмы, абдоминальный синдром; остроразвивающаяся артериальная гипертензия; 2) лабораторные: лейкоцитоз, гиперэозинофилия, австралийский антиген; 3) биопсия кожи и мышц: деструктивно — пролиферативный васкулит с преимущественным поражением мелких артерий; 4) аортография: аневризмы мелких и средних артерий почек, печени, селезенки, брыжейки, коронарных и других артерий. 2. Вспомогательные: 1) клинические: кахексия, гипергидроз, артралгии, гиперстезия, аполирадикулоневрит, миокардит или перикардит, сосудистая пневмония или летучие легочные инфильтраты, энтероколит, гепатоспленомегалия; 2) лабораторные: увеличение СОЭ, гипергамиаглобулинемия, увеличение серомукоида, липопротеидов, фибриногена, иммуноглобулинов M, G,снижение уровня ТFлимфоцитов и повышение содержания ВFлимфоцитов; 3) биопсия кожи и мышц; 4) капиллярит, лимфоидномакрофагальная инфильтрация сосудистой стенки; 5) аортография; деформация (стенозы, окклюзия) средних и мелких артерий, неравномерность контрастирования органов. Принципы лечения следующие. 1. Кортикостероиды. 2. Иммунодепрессанты. 3. Препараты аминохинолинового ряда. 4. Нестероидные противовоспалительные средства. 5. Гемодиализ. основные методы: ГК и цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн), плазмаферез. Глюкокортикоиды в дозе 1 мг/кг/сут, а затем (через 7-10 дней). Циклофосфамид1-2 мг/кг/сут (перорально) в течение 10-14 дней с последующим снижением Азатиоприн доза 1-3 мг/кг/сут; поддерживающая доза - 50 мг в день. Плазмаферез в составе комбинированной терапии при остром, прогрессирующем течении заболевания, применяется комбинированная терапия ГК и цитостатиками. Противовирусные препараты • интерферона (рекомбинантный генно-инженерный интерферон-) и ламивудина в дозе 100 мг/сут (длительностью до 6 мес) в сочетании с ГК и плазмаферезом: ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ при развитии почечной недостаточности (трансплантация почки) и тромбозе брыжеечных артерий. ПРОГНОЗ опасность представляют перфорация кишечника и развитие злокачественной АГ. адекватное лечение значительно улучшает прогноз. 55. Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клинический вариант, диагностика, течение и лечение. Осложнения и исходы, ВТЭ и диспансеризация. Ревматоидный артрит— это системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся хроническим деструктивным полиартритом. Термин был предложен Гарродом в 1859 г. ЭТИОЛОГИЯ неизвестна. факторы: экзогенные (вирусные, бактериальные), токсические (компоненты табака), эндогенные [коллаген типа II, стрессорные белки ] и неспецифические (травма, инфекция, аллергены). Вирус- вероятно участие парвовируса B19, вируса Эпстайна-Барр, а также Tлимфотропного вируса 1-го типа. ГЕНЕТИЧ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬУ близких родственников риск заболеть выше (примерно в 16 раз). ГОРМОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ (связанных с половыми гормонами, пролактином) Классификация 1) суставная форма; 2) суставновисцеральная форма; 3) псевдосептическая форма, характеризующаяся поражением многих суставов, висцеритов, лихорадкой с ознобами и обильными потами; 4) комбинированная форма с деформирующими остеоартрозами или ревматизмом с пороком сердца; 5) серопозитивная; 6) серонегативный процесс по ревматоидному фактору. Течение:1) быстрое;2) медленное;3) без заметного прогрессирования. Степень активности процесса I степень — небольшая боль утром и скованность,СОЭ не более 20 мм/ч, немного повышено содержание фибриногена, Среактивного белка. II степень — боль в суставах при движении и в покое,экссудативные проявления, утренняя скованность, субфебрильная температура тела, СОЭ до 40 мм/ч, значительно повышено содержание фибриногена, Среактивного белка. III степень — выраженная и длительная утренняя скованность, значительные экссудативные изменения со стороны суставов, висцеральное поражение, высокая температура тела, СОЭ более 40 мм/ч, очень высокое содержание фибриногена, Среактивного белка. Необходимо рентгенологическое исследование, определение рентгенологической стадии и степени функциональных нарушений опорнодвигательного аппарата. Принципы лечения : 1. НПВС (индометацин, бруфен, напроксен, вольтарен, метиндол). 2. Базисные средства:1) аминохинолиновые средства (делагил) применяют длительно (годами); 2) соли золота (кризанол, санокризин), поддерживают дозы в течение 1—2 лет; 3) Dпеницилламин в ранних стадиях;4) цитостатики применяют при системных и висцеральных проявлениях. 3. Кортикостероиды. 4. Иммуномодуляторы (декарис, левмамизол, тималин). Комплексная программа реабилитации: лечебную физкультуру, борьбу с гипотрофическими процессами в мышцах, улучшение подвижности суставов, повышение общего тонуса организма, общей и физической работоспособности. 5. Обучение новому стереотипу, препятствующему развитию патологических контрактур. 56. Дерматомиозит: этиология, патогенез, классификация, основные клинические проявления,диагностика и дифференциальная диагностика, лечение, ВТЭ, диспансеризация. — тяжелое заболевание с преимущественным системным поражением мышц и кожных покровов, неяркой, но частой органной патологией. Классификация: Формы болезни: 1)первичная идиопатическая: а)дерматомиозит; б)полимиозит; 2) вторичная опухолевая: а) дерматомиозит; б) полимиозит. Течение: острое, подострое, первично-хроническое, хроническое (ранее протекавшее как острое или подострое), с одной волной, волнообразное с непрерывными рецидивами. Фаза и степень активности: 1)активная фаза: а) I степень — макс; б) II степень — умеренная;в) III степень — мин; 2)неактивная фаза. Состояние опорно-двигательного аппарата: 1.функциональная недостаточность III степени (ФН III); 2.функциональная недостаточность II степени (ФН II); 3.функциональная недостаточность I степени (ФН I); 4.функциональная способность сохранена полностью. Основные клинические симптомы: -кожный синдром: лиловая параорбитальная эритема с отеком или без отека (дерматомиозитные очки), эритема над разгибательными поверхностями суставов, иногда с атрофическими рубчиками; -скелетно-мышечный синдром: поражение симметричных, преимущественно проксимальных групп мышц (слабость, боли, отеки, гипертрофия, кальциноз); -висцерально-мышечный синдром: поражение симметричных, преимущественно проксимальных групп мышц (слабость, боли, отеки, нарушение акта дыхания, дисфония, дисфагия). -Доп. клинические симптомы: температурная кривая неправильного типа, недомогание, потеря массы тела, пойкилодермия (сочетание разнообразных изменений кожи), распространенные отеки кожи и подкожной клетчатки, сосудистый стаз, некрозы, артрит, артралгии, миокардит, поражение периферической и центральной нервной системы. Принципы лечения следующие: -глюкокортикоиды (преднизолон и метилпреднизолон- т 1 до 2 мг/кг/сут.,) иммунодепрессанты и цитостатики (Метотрексат Циклоспорин Азатиоприн); -нестероидные противовоспалительные средства; -препараты группы аминохинола; -симптоматическое лечение; -массаж, физиотерапевтическое лечение (электрофорез с гиалуронидазой, тепловые процедуры). 57. Системная красная волчанка: этиология, патогенез, классификация. Основные клинические проявления, особенности моносиндромных вариантов, течение, исходы. Критерии диагноза, лечение, ВТЭ, диспансеризация. Системная красная волчанка — системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани. Классификация системной красной волчанки. 1.Острое. II. Подострое.III. Хроническое: рецидивирующий полиартрит или серозит; синдром дискоидной красной волчанки; синдром Рейно; синдром Верльгофа; эпилептиформный синдром. По активности I. Активная фаза: высокая (III степень), умеренная (II степень), минимальная (I степень). II. Неактивная фаза (ремиссия). Клинико-морфологическая характеристика поражений: кожи: “бабочка”, экссудативная эритема, дискоидная волчанка, капилляриты, пурпура и др.; суставов: артралгии, полиартрит; серозных оболочек: полисерозит (плеврит, перикардит, перивисцерит) выпотной, сухой, адгезивный; сердца: миокардит, эндокаридт, недостаточность митрального клапана, миокардиодистрофия; легких: пневмонит, пневмосклероз; почек: диффузный гломерулонефрит; нервной системы: энцефалоневрит, полиневрит, менингоэнцефалополирадикулоневрит. Этиология системной красной волчанки. Этиология системной красной волчанки до настоящего времени неизвестна. В ее развитии предполагается участие вирусной инфекции, а также генетических, эндокринных и метаболических факторов. Патогенез. В основе патогенеза системной красной волчанки лежат нарушения иммунорегуляции, проявляющиеся ослаблением супрессорной активности Т-лимфоцитов и усилением активности Влимфоцитов, продуцирующих в повышенном количестве антитела к нативной ДНК. Последние при соединении их с ДНК образуют иммунные комплексы, циркулирующие в крови и фиксирующиеся в различных органах и тканях больных системной красной волчанкой с развитием иммунокомплексного воспаления.Провоцирующими факторами в развитии системной красной волчанки могут быть простудные заболевания, роды, аборты, беременность, ультрафиолетовое облучение, непереносимость лекарств, вакцин, сывороток и др. Клиническая картина. Суставной синдром (люпус-артрит) встречается у всех больных в виде артралгий, острого или хронического полиартрита.Артралгии асимметричные, умеренной интенсивности. Острый (подострый) полиартрит проявляется обычно болезненным отеком и гиперемией пораженных суставов. Поражаются преимущественно межфаланговые, лучезапястные, коленные и голеностопные суставы. Деформации суставов не отмечается. Хронический люпусартрит характеризуется длительным течением с последующим развитием необратимых деформаций. Поражение кожи часто проявляется эритематозно-сквамозными очагами на носу и щеках с четкими границами, похожими на крылья. На коже пальцев рук и ног могут быть капилляриты. Характерна энантема на слизистой оболочке рта, а также отечность и гиперемия красной каймы губ с плотными чешуйками и последующей атрофией (волчаночный хейлит). Часты трофические расстройства: выпадение волос, ломкость костей, пролежни. Полисерозит проявляется в поражении плевры и перикарда. Клинически плевриты проявляются болью, одышкой, сухим кашлем. Плевриты обычно двусторонние, часто рецидивирующие. При аускультации выслушивается шум трения плевры. При поражении перикарда — боли за грудиной, одышка, сердцебиение, при аускультации — тахикардия, глухость тонов, шум трения перикарда. Поражение сердца (люпус-кардит) характеризуется вовлечением в процесс всех оболочек сердца. При миокардите стойкое сердцебиение, боли в области сердца, одышка при нагрузке. Объективно выявляются приглушенность тонов, увеличение размеров сердца, нарушения ритма, систолический шум на верхушке. Волчаночный эндокардит приводит к формированию порока митрального клапана. Поражение легких (люпус-пневмонит) протекает с болью в грудной клетке, сухим кашлем, одышкой при физической нагрузке или в покое. Люпус-пневмонит протекает по типу сосудистого процесса в интерстициальной ткани. Перкуторно определяется укорочение звука в нижних отделах и влажные хрипы в нижних отделах при аускультации. Рентгенологически — усиление легочного рисунка и ателектазы, может быть исход в пневмосклероз с развитием легочной и легочно-сердечной недостаточности. Поражение пищеварительного тракта проявляется диспептическими явлениями, реже — приступами болей в животе с перитонеальными симптомами. Печень увеличена и болезненна при пальпации. Пальпируется увеличенная селезенка. Гепатолиенальный синдром является следствием волчаночного гепатита, протекающего циклически с чередованием обострений и ремиссий. Поражение почек (люпус-нефрит) протекает в виде диффузного гломерулонефрита и нефротического синдрома. Встречается более чем у половины больных. Диффузный гломерулонефрит проявляется протеинурией, цилиндрурией, гематурией. Затем появляются артериальная гипертония, изменения глазного дна, отеки. Нефротический синдром характеризуется массивной протеинурией, гипопротеинемией, гиперхолестеринемией, значительными отеками. Диффузные поражения почек при системной красной волчанке приводят к развитию почечной недостаточности. Поражение центральной и периферической нервной систем (нейролюпус) проявляется сосудистыми поражениями различных отделов мозга и оболочек. При этом могут быть эпилептиформные судороги, психические нарушения. Диагностика. В анализе крови — гипо- и нормохромная анемия, лейкопения, умеренная тромбоцитопения. СОЭ постоянно повышена. Нарушения белкового обмена проявляются гиперпротеинемией, увеличение содержания фибриногена альфа-2- и гамма-глобулинов. Важное диагностическое значение при системной красной волчанке имеет обнаружение в крови волчаночных клеток и антител к ДНК. Волчаночные LE-клетки представляют собой зрелые нейтрофилы, в которых ядро оттеснено к периферии гомогенной субстанцией распадающихся клеток. Выделяют 2 группы диагностических признаков: большие и малые. Большие диагностические признаки включают “бабочку”, люпус-артрит, люпус-нефрит, люпуспневмонит, LE-клетки, антитела к ДНК в высоком титре, симптомокомплекс Верльгофа, гемолитическую анемию с положительной пробой Кумбса. К малым диагностическим признакам относят лихорадку, похудание, капилляриты на пальцах, неспецифические кожные изменения, полиартралгии, полисерозит, лимфаденопатии, миокардит, полимиозит или миалгии, увеличенную СОЭ, лейкопению, тромбоцитопению. Диагноз системной красной волчанки считается достоверным при наличии трех больших признаков. При наличии только малых признаков или при сочетании малых признаков с люпусартритом диагноз системной красной волчанки следует считать вероятным. Диагностические тесты, используемые для выявления СКВ 1. ANA- тест скрининг, определяются специфические антитела к ядрам клеток, определяется у 95% пациентов, не подтверждает диагноз при отсутствии клинических проявлений системной красной волчанки 2. Анти ДНК – антитела к ДНК, определяется у 50% пациентов, уровень данных антител отражает активность болезни 3. Анти- Sm – специфические антитела к антигену Смита, входящий в состав коротких РНК, выявляются в 30-40% случаев 4. Анти –SSA или Анти-SSB, антитела к специфическим белкам расположенных в ядре клетки, присутствуют у 55% пациентов с системной красной волчанкой, не специфичны для СКВ, определяются и при других заболеваниях соединительной ткани 5. Антикардиолипин - антитела к мембранам митохондрий (энергетическая станция клеток) 6. Антигистоны – антитела против белков необходимых для упаковки ДНК в хромосомы, характерны для СКВ вызванной медикаментами. Другие лабораторные тесты Маркеры воспаления o СОЭ – повышена o С – реактивный белок, повышен Уровень комплимента снижен o С3 и С4 снижены, как результат избыточного образования иммунных комплексов У некоторых людей с рождения снижен уровень комплимента, это предрасполагающий фактор к развитию СКВ. Система комплимента это группа белков (С1,С3,С4 и др.) участвующих в иммунном ответе организма. Общий анализ крови: Возможное снижение эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов Анализ мочи: Белок в моче (протеинурия); эритроциты в моче (гематурия); цилиндры в моче (цилиндрурия); лейкоциты в моче (пиурия). Биохимический анализ крови: Креатинин – повышение указывает на поражение почек; АЛАТ, АСАТ – повышение указывает на поражение печени; креатинкиназа – повышается при поражении мышечного аппарата. Инструментальные методы исследования Рентгенограмма суставов: Выявляются незначительные изменения, без эрозий Рентген и компьютерная томография грудной клетки: Выявляют: поражение плевры (плеврит), волчаночную пневмонию, эмболию легочной артерии. Ядерно- магнитный резонанс и ангиография: Выявляют поражение ЦНС, васкулиты, инсульт и другие неспецифические изменения. Эхокардиография: Позволят определить жидкость в перикардиальной полости, поражение перикарда, поражение клапанов сердца и др. Специфические процедуры: Спинномозговая пункция позволяет исключить инфекционные причины неврологических симптомов. Биопсия (анализ ткани органа) почек, позволяет определить тип гломерулонефрита и облегчить выбор тактики лечения. Биопсия кожи позволяет уточнить диагноз и исключить схожие дерматологические заболевания. Лечение системной волчанки Общие рекомендации Исключить физические и психические стрессовые состояния Снизить пребывание на солнце, пользоваться солнцезащитными средствами Медикаментозное лечение I. Глюкокортикостеройды наиболее эффективные препараты в лечении СКВ. Доказано, что долговременная терапия глюкокортикостеройдами пациентам с СКВ поддерживает хорошее качество жизни и увеличивает её продолжительность. Режимы приема препаратов: Внутрь: o Начальная доза преднизолона 0,5 – 1 мг/кг o Поддерживающая доза 5-10 мг o Принимать преднизолон следует с утра, снижение дозы производят по 5 мг каждые 2-3 недели Внутривенное ведение метилпреднизолона в больших дозах (пульс терапия) o Доза 500-1000мг/сутки, в течении 3-5 дней o Или 15-20 мг/кг массы тела Данный режим назначения препарата в первые несколько дней значительно снижает избыточную активность иммунной системы и снимает проявления заболевания. Показания к пульс терапии: молодой возраст, молниеносный волчаночный нефрит, высокая иммунологическая активность, поражение нервной системы. В последнее время рекомендуется комбинированная пульс терапия (глюкокортикостеройд + цитостатик): 1000 мг метилпреднизолон и 1000мг циклофосфан в первый день II. Цитостатики: циклофосфамид (циклофосфан), азатиоприн, метотрексат, применяются в комплексном лечении СКВ. Показания: Острый волчаночный нефрит; васкулиты; формы неподдающиеся лечению кортикостеройдами; необходимость снижения доз кортикостеройдов; высокая активность СКВ; прогрессивное или молниеносное течение СКВ Дозы и пути введения препаратов: o Циклофосфан при пульс терапии 1000мг, затем каждый день по 200мг до достижения суммарной дозы 5000мг. Азатиоприн 2-2,5 мг/кг/день Метотрексат 7,5-10 мг/в неделю, внутрь III. Противовоспалительные средства Используются при высокой температуре, при поражении суставов, и серозитов. Наклофен, нимесил, аиртал, катафаст и др. IV. Препараты аминохинолинового ряда Имеют противовоспалительный и иммуноподавляющий эффект, используются при повышенной чувствительности к солнечным лучам и поражениях кожи. делагил, плаквенил и др. V. Биологические препараты являются перспективным методом лечения СКВ Данные препараты имеют гораздо меньше побочных эффектов, чем гормональные препараты. Имеют узконаправленное действие на механизмы развития иммунных заболеваний. Эффективны, но дорогостоящи. Анти CD 20 – Ритуксимаб Фактор некроза опухолей альфа – Ремикаде, Гумира, Ембрел VI. Другие препараты Антикоагулянты (гепарин, варфарин и др.) Антиагреганты (аспирин, клопидогрел и др.) Диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид и др.) Препараты кальция и калия VII. Методы экстракорпорального лечения Плазмаферез – метод очистки крови вне организма, при котором удаляется часть плазмы крови, а с ней и антитела вызывающие заболевание СКВ. Гемосорбция - метод очистки крови вне организма с помощью специфических сорбентов (ионообменные смолы, активированный уголь и др.). Данные методы применяют в случае тяжелого течения СКВ или при отсутствии эффекта от классического лечения. 58. Системная склеродермия: этиология, патогенез, классификация, клиника, дифференциальный диагноз, лечение. ВТЭ Системная склеродермия – системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся воспалением и прогрессирующим фиброзом кожи и внутренних органов. Этиология: генетическая предрасположенность к заболеванию, связанная с экспрессией антигенов НLА: А9, В8, В35, DR1, DRЗ, DR5, DR11, DR52 и С4А; гормональный дисбаланс. На фоне эндогенного предрасположения к заболеванию роль пускового экзогенного фактора могут сыграть инфекция (предположительно вирусная), химические воздействия (промышленные, бытовые), вибрация, охлаждение, травма, стресс; иммунологический конфликт: хроническая реакция "трансплантат против хозяина" после пересадки костного мозга, «фетальный микрохимеризм»(в кровь беременной попадают фетальные клетки). Патогенез: 1. Вне зависимости от природы этиологического фактора локализация первичных повреждений – эндотелий сосудов, особенно малых. На самых ранних стадиях болезни развивается гиперплазия интимы небольших сосудов>Сужение просвета сосудов приводит к ишемии тканей- > Физиологические вазоконстрикторные стимулы (холод, эмоции, тромбоксан А2, серотонин) вызывают дальнейшее сужение сосудов и формирование феномена Рейно в коже и внутренних органах. 2. Инфильтрация пораженной кожи активированными (экспрессирующими DR антиген) Тлимфоцитами- >Синтез цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6 и др.) - >Пролиферация фибробластов и синтез коллагена типа I и III 3. Активация тучных клеток, синтезирующих триптазу (активирует трансформирующий фактор роста – бета), выделение гистамина (стимулирует пролиферацию фибробластов и синтез компонентов матрикса) и эозинофильного катионного белка. 4. Разрегулированный иммунный процесс приводит к хронизации сосудистых поражений и возникает распространённый фиброз кожи и внутренних органов. Классификация I. По течению: острое, подострое и хроническое. II По степени активности. 1. Максимальная ( III степень ). 1) Свойственна острому и подострому вариантам течения заболевания, Выраженное поражение кожи, полисерозиты, Температура – 37,5-38° С и выше,Лабораторные данные: СОЭ – 35 мм/час и выше,Фибриноген – 0,6 и выше, Общий белок – 9 г% и выше,a2-глобулин свыше 30,СРБ - ++++ 2. Умеренная (II степень ): Температура – 37,5 – 38° С,Экссудативный полиартрит. Интерстициальная пневмония, Отек кожи, Склеротические изменения внутренних органов,Лабораторные данные:СОЭ – 35 мм-час,Фибриноген – 0,5 – 0,6,Увеличение общего белка до 9 г%,СРБ – ++ , +++. 3. Минимальная (I степень ): I степень активности в основном свойственна хроническому течению,Температура – до 37° С, Атрофия кожи,Фиброзно-индуративные изменения в суставах, псевдоартроз, артралгии, Лабораторные данные:СОЭ – 15мм/час и менее:Фибриноген – до 0,5,Общий белок – до 8 г%, СРБ – + или – Необходимо также отметить, что на фоне проводимой терапии степень активности заболевания изменяется от большей к меньшей. III. По стадиям 1-я стадия. Это стадия начальных проявлений (Синдром Рейно, полиартралгии, артрит, реже кожные, висцеральные или общие проявления). 2-я стадия. Стадия генералилизованная или диффузная (полисиндромность клинической картины). 3-я стадия. Она называется терминальной и характеризуется склеротическими, дистрофическими и сосудисто-некротическими изменениями органов с недостаточностью их функции. IV. Выделяют следующие основные клинические формы ССД: 1. Пресклеродермия характеризуется сочетанием феномена Рейно со следующими признаками: изменениями капилляров ногтевого ложа, дигитальной ишемией, иммунологическими нарушениями, характерными для ССД. 2. Диффузная форма склеродермии (с диффузным поражением кожи): Быстрое прогрессирование, поражение кожи проксимальнее лучезапястных суставов, Наличие антинуклеарных антител, Поражение внутренних органов происходит раньше, чем при акросклеротической форме, Чаще страдают почки, и развивается фиброз легких. 3.Акросклеротическая или лимитированная форма склеродермии (с очаговым поражением кожи) – симметричное поражение кожи с ограниченным вовлечением дистальных отделов конечностей, лица и (позднее) висцеральных органов, включая частый вариант этой формы – синдром CREST( подкожный кальциноз (кожа изменяется на конечностях и лице, феномен Рейно, нарушения моторики пищевода (эзофагит), склеродактилия, телеангиэктазы 4. Склеродермия без склеродермы. Иногда ССД поражает только внутренние органы – так называемая висцеральная форма ССД. В этом случае прогноз зависит от тяжести поражения внутренних органов ( сердца, легких, почек). 5. Смешанное заболевание соединительной ткани или перекрестная форма (OVERLAP): может включать в себя признаки ССД, РА, СКВ и полимиозита. Клиника I. Поражение кожи. Находят у 95% больных. Изменения чаще возникают на пальцах и руках, позднее распространяясь проксимально на туловище и лицо, больной ощущает чувство сдавления как бы корсетом, панцирем. Ранняя ( отечная ) фаза поражения кожи: Отек может быть плотным или оставляет ямку при надавливании, или эритему. Индуративная фаза характеризуется повышенным синтезом коллагена. Атрофическая фаза.:Возникает атрофия кожи и ее придатков, ее сухость, «спаянность» кожи с подлежащими тканями. 3. Сопутствующие поражению кожи признаки. Феномен (синдром) Рейно Эпизодический спазм пораженных сосудов пальцев вызывает трехфазные изменения цвета кожи: при остановке кровотока – белый цвет, медленном восстановлении – синий, цианотичный, полном восстановлении – реактивная гиперемия. По мере прогрессирования приступы становятся более продолжительными и мучительно болезненными. Телеангиэктазии возникают в коже и/или слизистых оболочках. Подкожный кальциноз. Кальцинаты могут вскрываться. Чаще появляются на концах пальцев,локтях, коленях (R-ки – синдром Тибьержа-Вейссенбаха), т.е. в местах повторяющейся травматизации. Кожа становится натянутой, блестящей, «спаянной» с подлежащими тканями. Она ригидная и не собирается в складку. Участки гипер- и депигментации могут чередоваться и переходить один в другой. Вследствие этих изменений меняется выражение лица, оно становится маскообразным и амимичным, нос и уши истончены, ротовая щель сужена с «кисетообразными» морщинами вокруг, веки могут смыкаться не полностью. Характерны и изменения кистей. Вследствие отёка и индурации, пальцы напоминают «муляжные». Кисть трудно сжать в кулак. Изъязвления кожи. Над костными выступами, но чаще всего возникает на кончиках пальцев вследствие нарушения кровообращения. Гиперпигментация кожи, даже в отсутствии инсоляции, чередуется с участками гипопигментации. Иногда кожа приобретает бронзовый оттенок. Волосы истончаются, нередко наблюдается алопеция. II. Поражение ЖКТ: Нарушения моторики пищевода и рефлюкс, стриктуры пищевода, язвы пищевода(в месте соединения пищевода с желудком.), Изменения в кишечнике – подобны изменению в пищеводе:дуоденит: нарушение моторики кишечника, спазмы, диарея, боли, синдром нарушения всасывания и бактериального роста, Дивертикулы(поперечной ободочной и нисходящей кишок). III. Поражение слизистых оболочек.При ССД нередко наблюдается поражение слизистых оболочек по типу синдрома Шегрена. При этом вследствие хронического воспалительного процесса преимущественно в экзокринных железах развивается их секреторная недостаточность: увеличение околоушных слюнных желез (фиброз), сухость слизистых оболочек глаз (ксерофтальмия), рта (ксеростомия), склеродермическая пародонтонатия, трахеи и бронхов, желудка, влагалища, кожи. IV. Поражение эндокринных желез. Часто развивается гипотиреоз, Причиной гипотиреоза может быть не только хронический лимфоцитарный тиреоидит, но и фиброз щитовидной железы. Нарушение функции коры надпочечников, снижение или истощение функциональных резервов коры надпочечников. При ССД может развиваться первичный и вторичный сахарный диабет, в основе которого могут лежать интерстициальный фиброз поджелудочной железы. V. Суставы и сухожилия. 1. Суставной синдром: полиартралгии, полиартрит, периартрит (иногда безболевой) с развитием фиброзных контрактур.Типичным для ССД считают фибризирующий суставной процесс с выраженными ограничениями подвижности. 2. Сухожилия: сгибательные контрактуры – возникают вследствие поражения связок и прогрессирующего уплотнения кожи (склеродактилия и акросклероз), синдром «карпального канала». VII. Поражения мышц. 1. При ССД поражение мышц обычно протекает в мягкой форме с незначительным повышением активности ферментов и обычно не требует специального лечения. VIII. Нервы: Полиневритический синдром – наиболее характерен. Поражение ЦНС (очень редко):тригиминальная сенсорная невропатия и другие краниальные невропатии наблюдаются при лимитированной форме ССД. Характер поражения легких: Интерстициальный фиброз или фиброзирующий альвеолит с преимущественным поражением нижних отделов легких; Изменения по типу «болезни малых дыхательных путей». Диффузный фиброз легких (компактного или кистозного типа) чаще развивается в первые 5 лет заболевания при диффузной форме; Патология (функциональная и органическая) сосудистого ложа легких с развитием легочной гипертензии; X. Сердце: миокардит, острый перикардит, эндокардит с формированием пороков XI. Поражение почек. Истинная склеродермическая почка: Быстро нарастает протеинурия, повышается АД, развиваются олигурия, азотемия и, наконец, терминальная анурия. 2. Склеродермический почечный криз: Быстро прогрессирующая олигурическая острая почечная недостаточность развивается как результат фиброза междольковых артерий в комбинации с каким-либо сосудосуживающим стимулом (значительный диурез, кровопотеря, хирургическое вмешательство). 3.Злокачественная гипертензия более 170/130 мм.рт.ст., и микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения гипертоническая энцефалопатия с сильной головной болью с судорогами, эпилептическими признаками, ретинопатией и левожелудочковой недостаточностью. Если не восстанавливается почечный кровоток, возникает хроническая почечная недостаточность, приводящая к смерти больных. XII. Общие проявления: Потеря массы тела, лихорадочная реакция. Лабораторные показатели: Периферическая кровь при ССД изменена мало: лишь у отдельных больных отмечаются: гипохромная анемия, иногда В12 – деф.- и фолиево-деф. анемия; лейкоцитоз; реже – лейкопения; увеличение СОЭ. Повышение содержания: фибриногена; альфа2 – глобулинов, повышение IgG; гиперпротеинемия (гипер гамма-глобулинемия). Обнаружение РФ (в 40-50% случаев), ЦИК, При диффузных формах выявляют антинуклеарные антитела и антитела к ScL-70 (это антитела к топоизомеразе-1), а при акросклеротических – антицентромерные антитела при CREST-синдроме, Обнаружение волчаночных клеток (2-7%),Обнаружение антител к эндотелию. «Большие» критерии 1. Феномен Рейно. 2. Характерное поражение кожи. Проксимальная склеродерма — симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут локализоваться на лице, шее, грудной клетке и животе. 1) Склеродерма или акросклероз – утолщение дистальных участков коки – это диагностический признак обеих форм ССД. 2) У больных с диффузной формой заболевания происходит дальнейшее проксимальное распространение поражений кожи на руки, бедра и туловище. В сомнительных случаях существенную помощь оказывает морфологическое исследование биоптата кожи. «Малые» критерии 1 Лабораторные данные: антинуклеарные антитела и антитела к ScL-70. 2 Склеродактилия — перечисленные выше изменения, локализованные на пальцах. 3. Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушек пальцев. 4 Характерные поражения внутренних органов: Дисфагия с нарушением функции пищевода (рентгенологически), Фиброз лёгких (рентгенологически), Поражение сердца, Нефропатия, Артралгии и артриты, Остеолиз, кальциноз, Полимиозит. При наличии одного большого или двух малых критериев чувствительность составляет 97%, а специфичность 98%. Дифференциальный диагноз Дифференциальную диагностикуССД проводят с другими СЗСТ и заболеваниями склеродермической группы. Подавляющее большинство заболеваний «склеродермической» группы отличаются от ССД в первую очередь отсутствием феномена Рейно (а также других сосудистых и висцеральных проявлений). Выделяют 2 основные формы феномена Рейно – первичный и вторичный. Наличие вторичного феномена Рейно диктует необходимость проводить дифференциальную диагностику ССД с другими СЗСТ. 1. РА. Полиартрит при ССД отличается от полиартрита при РА преобладанием фиброзных, а не деструктивных изменений. 2. Полимиозит (дерматомиозит) Уровень активности ферментов при ССД – менее выражен при ССД в отличие от ДМ, уровень альдолазы чаще выше, чем КФК. 3. Васкулиты: преобладании сосудистых поражений ССД необходимо дифференцировать с различными первичными васкулитами (облитерирующий тромбангиит, артериит Такаясу, атеросклероз). 4. СКВ — 20-40% случаев, нередко в сочетании с АФС и синдромом Шегрена. 5. Первичный синдром Шегрена — до 80%. 6. Антисинтетазный синдром в рамках ПМ/ ДМ — 20-30%. 7. Заболевания, сопровождающиеся повышением вязкости крови (криоглобулинемия, полицитемия, макроглобулинемия Вальденстрема). 8. Туннельные синдромы. 9. Эндокринная патология. 10. Последствия лечения некоторыми ЛС (бета-адреноблокаторы, блеомицин, винбластин, клофелин, эрготамин и др.). При отсутствии вышеперечисленных заболеваний и факторов, феномен Рейно рассматривают как первичный. Первичный феномен Рейно отличается от вторичного: более ранним возрастом дебюта болезни; более высокой частотой приступов (провоцируются охлаждением и эмоциональным стрессом); более мягким течением без признаков развития стойкой дигитальной ишемии и трофических нарушений; отсутствием изменений при капилляроскопии, АНФ и «склеродермических» антител. 12. Псевдосклеродермический синдром. При этом синдроме изменения, сходные с ССД, являются вторичными и связаны со злокачественной опухолью, особенно у больных среднего и пожилого возраста. У страдающих инсулино-зависимым СД может развиться утолщение кожи пальцев рук и их контрактуры (диабетическая нейропатия). 13. Очаговая склеродермия. При ней не наблюдается феномена Рейно и поражений внутренних органов. Существуют 2 формы очаговой или ограниченной склеродермии. При них наблюдают только характерные для ССД поражения кожи. 1-я форма – кольцевидная склеродермия: Возникает в любом возрасте (чаще в детском) и характеризуется небольшими округлыми поражениями кожи (каплевидная склеродермия) или более крупными (кольцевидные бляшки). 2-я форма – линейная склеродермия: Чаще возникает у детей и подростков,Могут развиваться тяжёлые деформации лица («сабельный удар»), Иногда при ней развивается гемиатрофия лица. Лечение ССД. Основные 3 патогенетических механизма при ССД: избыточное фиброзообразование, нарушение микроциркуляции и иммунопатология - определяют комплекс лечебных мероприятий. Ряд современных препаратов обладает способностью воздействовать одномоментно на 2-3 патогенетических механизма. Базисная_терапия Пеницилламин Показанием к назначению пеницилламина являются диффузная прогрессирующая склеродермия с диффузной индурацией кожи и фиброзом внутренних органов. Антифиброзное действие реализуется при длительном (не менее 6-12 мес) лечении и продолжающемся в отсутствие побочных реакций в течение 2-5 лет. Пеницилламин назначается внутрь по 125-500 мг через день натощак. Препараты, оказывающие более слабое антифиброзное действие Мадекассол - экстракт Centella asiatica. Препарат ингибирует синтез коллагена и других компонентов соединительной ткани. Назначается по 10 мг 3 раза в день или в виде мази на область язв в течение 1-3-6 мес. Унитиол, являясь донатором SH-групп, препятствует созреванию коллагена и фиброзообразованию. Применяются в виде 5% раствора по 5-10 мл внутримышечно, курс 20-25 инъекций 2 раза в год. Диуцифон обладает умеренным антифиброзным, противовоспалительным и иммунокорригирующим эффектом. Применяют по 0,1 0,2 г 3 раза в сутки или 5% - 4,0-5,0 мл внутримышечно. Глюкокортикостероиды ГКС показаны в первую очередь больным с подострым течением ССД, при котором иммуновоспалительные изменения (артрит, миозит, серозит, альвеолит, ускоренная СОЭ) наиболее выражены. Доза в 15-20 мг в сутки. Иммунодепрессанты Назначают при наличии отчетливых иммунологических нарушений, прогрессирующем течении заболевания, отсутствии эффекта или плохой переносимости базисной терапии. Применяют азатиоприн 100-200 мг/сут, циклофосфамид 100-200 мг/су-200 мг/сут, метотрексат 7,5-15 мг/сут. Сосудистая терапия Применяется весь комплекс "сосудистых" препаратов: вазодилятаторы, дезагреганты и ангиопротекторы. Антагонисты кальция Нифедипин - в суточной дозе 30-120 мг/сут или амлодипин в суточной дозе 5-10_мг. Ингибиторы АПФ.. Каптоприл назначается по жизненным показаниям в дозе, контролирующей артериальное давление (50-150 мг, максимально до 450 мг/сут). Алпростадил - препарат стабилизированного простагландина Е1 (PgЕ1). Алпростадил применяется при ССД в случае развития тяжелых сосудистых поражений с язвенно-некротическими изменениями, в том числе с ишемическими некрозами пальцев. Вводится внутривенно или внутриартериально в дозе, эквивалентной 20-40-60 мг альпростадила (предварительно разведенного физиологическим раствором). Введение осуществляется в течение 120-360 мин соответственно, до 20 инфузий на курс. Кетансерин - селективный блокатор 5-НТ2- рецепторов серотонина, обладающий антиспастическим и дезагрегационным эффектом, увеличивает деформацию эритроцитов, улучшает кровоток.При синдроме Рейно эффективен в дозе 80-120 мг/сут, при артериальной гипертензии - 4080 мг/сут. Вазодилататоры целесообразно сочетать с дезагрегантами: пентоксифиллин 300-800 мг/сут или внутривенно 200-300 мг/сут; дипиридамол 150-200 мг/сут, клопидогрель 75 мг/сут. 59. Деформирующий остеоартроз. Критерии диагноза, причины, патогенез. Клиника, дифференциальный диагноз. Лечение, профилактика. ВТЭ. Деформирующий остеоартроз - хроническое дегенеративное заболевание суставов, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща с последующим изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, деформацией сустава, а также развитием умеренно выраженного синовита. Различают первичный и вторичный деформирующий остеоартроз. Первичный деформирующий остеоартроз развивается в здоровом до этого хряще под влиянием его чрезмерной нагрузки. При вторичном деформирующем остеоартрозе происходит дегенерация уже предварительно измененного суставного хряща. Причины первичного остеоартроза окончательно не известны. Основными предполагаемыми факторами развития первичного остеоартроза являются: несоответствие между механической нагрузкой на суставный хрящ и его возможностью сопротивляться этому воздействию; наследственная предрасположенность, выражающаяся, в частности, в снижении способности хряща противостоять механическим воздействиям. В развитии первичного остеоартроза большую роль играет взаимодействие внешних и внутренних предрасполагающих факторов. Внешние факторы, способствующие развитию первичного остеоартроза травмы и микротравматизация сустава; функциональная перегрузка сустава (профессиональная, бытовая, спортивная); гипермобильность суставов; несбалансированное питание; интоксикации и профессиональные вредности (нитраты, соли тяжелых металлов, гербициды и др.); злоупотребление и интоксикация алкоголем; перенесенные вирусные инфекции. Внутренние факторы, предрасполагающие к развитию первичного остеоартроза: дефекты строения опорно-двигательного аппарата и нарушения статики, ведущие к изменению конгруэнтности суставных поверхностей (плоскостопие, дисплазии, genu varum, genu valgum, сколиоз позвоночника); избыточная масса тела; эндокринные нарушения; нарушения общего и местного кровообращения; сопутствующие хронические заболевания, в том числе предшествующие артриты. Основными причинами вторичных остеоартрозов являются: травмы сустава, эндокринные заболевания (сахарный диабет, акромегалия и др.); метаболические нарушения (гемохроматоз, охроноз, подагра), другие заболевания костей суставов (ревматоидный артрит, инфекционные артриты и другие воспалительные заболевания суставов, асептические некрозы костей. Патогенез. Под влиянием этиологических факторов происходит более быстрое и раннее «постарение» суставного хряща. Метаболизм его нарушается, прежде всего происходит деполимеризация и убыль протеогликанов (в первую очередь хондроитинсульфатов) основного вещества и гибель части хондроцитов. При остеоартрозе меняется фенотип хондроцитов и синтезируются не свойственные нормальному хрящу протеингликаны и коллаген. Хрящ теряет свою эластичность, раньше всего в центре, становится шероховатым, разволокняется, в нем появляются трещины, обнажается подлежащая кость, в дальнейшем хрящ может полностью исчезнуть. Отсутствие амортизации при давлении на суставную поверхность костей приводит к их уплотнению (субхондральный остеосклероз) с образованием участков ишемии, склероза, кист. Одновременно по краям суставных поверхностей эпифизов хрящ компенсаторно разрастается, а затем происходит окостенение - образуются краевые остеофиты. Наличие в суставной полости отломков хряща, фагоцитируемых лейкоцитами с освобождением лизосомальных ферментов цитокинов, приводит к периодическому синовиту, при неоднократных рецидивах - к фиброзным изменениям синовии и капсулы. В настоящее время показана роль иммунной системы в патогенезе деформирующего остеоартроза: повышение функции Т-хелперов, способствующее развитию аутоиммунных процессов - появлению специфических аутоантигенов (измененных протеогликанов) хряща, синовии, аутоантител и иммунных комплексов с последующим повреждением хряща. Большую роль играет повышение катаболической активности различных цитокинов, а также ферментов металлопротеиназ самого хряща. Клиническая картина. Остеоартрозом болеет около 10% населения, чаще женщины в возрасте 40-60 лет, после 60 лет заболевание встречается практически у 100% людей. Основными и общими признаками для деформирующего остеоартроза любой локализации являются следующие: 1. Боли в суставах механического типа, возникают при нагрузке на сустав, больше к вечеру, затихают в покое и ночью. Боли обусловлены трабекулярными микропереломами, костным венозным стазом и внутримедуллярной гипертензией, раздражением окружающих тканей остеофитами, спазмом околосуставных мышц. При развитии венозных стазов в субхондральном отделе возможны тупые «сосудистые» боли, возникающие ночью и исчезающие при утренней активности. 2. «Стартовые» боли в суставах, появляющиеся при первых шагах больного, затем исчезающие и вновь возникающие при продолжающейся нагрузке. Могут быть признаком реактивного синовита. Развитие синовита сопровождается усилением боли, припухлостью сустава. 3. Периодическое «заклинивание» сустава («блокадная» боль) - внезапная резкая боль в суставе при малейшем движении, обусловленная суставной «мышью» - ущемлением кусочка некротизированного хряща между суставными поверхностями. Боль исчезает при определенном движении, ведущем к удалению «мыши» с суставной поверхности. 4. Крепитация при движениях в суставе. 5. Стойкая деформация суставов, обусловленная костными изменениями. 6. Сравнительно небольшое ограничение подвижности суставов, за исключением тазобедренного. 7. Наличие в анамнезе механической перегрузки сустава или травмы, воспалительных или метаболических заболеваний суставов. 8. Наличие у больного нарушений статики, нейроэндокринных заболеваний, нарушений местного кровообращения, артроза у родителей. Коксартроз - наиболее частая и тяжелая форма деформирующего остеоартроза. Обычно приводит к потере функции сустава и инвалидности больного. У 60% больных коксартроз является вторичным и развивается в результате перенесенных остеонекроза, пороков развития костно-суставной системы (протрузия), травм, функциональных перегрузок (ожирение, разная длина конечностей и др.). Обычно больной начинает прихрамывать на больную ногу. В дальнейшем появляются и постепенно усиливаются боли в паховой области с иррадиацией в колено, наступают хромота, ограничение ротации бедра кнутри и отведения его, позже ограничиваются наружная ротация и приведение бедра, а также его сгибание и разгибание. Иногда возникает «заклинивание» тазобедренного сустава. Довольно быстро развивается атрофия мышц бедра и ягодицы, позже - сгибательная контрактура, укорочение конечности, изменение походки, нарушение осанки, выраженная хромота, а при двустороннем поражении - «утиная походка». Рентгенологически патологический процесс начинается с сужения суставной щели и появления костных разрастаний, затем головка бедра сплющивается, что ведет к укорочению конечности: в мягких тканях могут наблюдаться обызвествления. Течение коксартроза постоянно прогрессирующее. Гонартроз чаще бывает вторичным, связанным с травмой коленных суставов или нарушением статики; течение его благоприятнее, чем течение коксартроза. Основные симптомы - боль с внутренней или передней стороны сустава при ходьбе, особенно до лестнице, проходящая в покое; боль наблюдается в течение месяца, предшествующего моменту постановки диагноза; нестабильность сустава, хруст при активных движениях в коленном суставе, утренняя скованность в пределах 30 минут. На рентгенограмме обнаруживают заострение и вытягивание межмыщелкового возвышения, сужение суставной щели, обильные остеофиты. Остеоартроз мелких суставов кисти характеризуется следующими признаками: 1. наличие твердых узелков (за счет остеофитов) на боковых поверхностях дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена) и на тыльно-боковой поверхности проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара пс одному с каждой стороны); в период формирования узелков ощущается жжение, покалывание, онемение, исчезающие после образования узелков; 2. боль и скованность в мелких суставах кисти; ограничение движения в 3. рентгенография кистей выявляет остеофиты, сужение щелей суставов и в редких случаях (при эрозивной форме остеоартроза) деструкцию суставных поверхностей; 4. узелковый остеоартроз межфаланговых суставов характеризуется генетической предрасположенностью, причем эта форма передается по женской линии (бабушка-мать-дочь); 5. наличие узелков Гебердена или Бушара считается прогностически неблагоприятным признаком для течения остеоартроза. Остеоартроз пястно-запястяого сустава большого пальц наблюдается у женщин обычно в периоде климакса, обычно двусторонний, проявляется болями по внутреннему краю запястья (в месте сочленения I пястной кости и трапециевидной кости запястья) при движениях большого пальца. Одновременно отмечается ограничение движений большого пальца и хруст. Выраженная стадия заболевания проводит к значительной деформации кисти. Однако обычно боли беспокоят мало, ограничение подвижности выражено незначительно. Остеоартроз локтевого сустава проявляется болями при движении в суставе, возможно некоторое ограничение подвижности (преимущественно разгибание сустава), что обусловлено значительными костными разрастаниями вокруг суставной поверхности локтевой кости. Остеоартроз плечевого сустава сопровождается поражением субакромиального сустава, что обусловливает болезненное ограничение отведения плеча в сторону. При движениях в плечевом суставе отмечается хруст.Возможна небольшая атрофия прилежащих мышц. Деформации плечевого сустава не отмечается. Плечевой артроз первичный бывает очень редко, чаще это вторичный остеоартроз. Остеоартроз грудинно-ключичного сочленения часто сочетается с плечелопаточным периартритом. Характерны припухлость и деформация грудинно-ключичного сочленения, боли при движениях. На рентгенограмме этого сустава обнаруживается сужение суставной щели и остеофиты. Остеоартроз голеностопного сустава обычно посттравматического происхождения, обусловливает нарушение ходьбы, деформацию сустава. Остеоартроз первого плюснефалангового сустава чаще всего бывает двусторонним и большей частью обусловлен плоскостопием, иногда травмой, профессиональными факторами. Основными симптомами являются болезненность и ограничение подвижности большого пальца стопы, затруднения при ходьбе, отклонение пальца в наружную сторону (halux valgus), деформация сустава (за счет остеофитов).Деформированный сустав часто травмируется (в частности, неудобной обувью), нередко возникает воспаление околосуставной сумки (бурсит). При рентгенографии определяются сужение суставной щели, кисты, остеосклероз (субхондральный) и в дальнейшем подвывих или полный вывих головки первой полюсневой кости. Полиостеоартроз (артрозная болезнь, генерализованный остеоартроз, болезнь Келлгрена) вариант остеоартроза с множественным поражением периферических и межпозвонковых суставов. В основе полиостеоартроза лежит генетически обусловленная генерализованная хондропатия со снижением резистентности хряща к давлению, физической нагрузке и слабость связочно-мышечного аппарата, обусловленная распадом протеогликанов. Основными клиническими проявлениями полиостеоартроза являются: генерализованный артроз (трех и более суставов), поражение суставов обычно двустороннее, при этом в первую очередь страдают коленные, тазобедренные, дистальные межфаланговые суставы (геберденовские узелки); реже поражаются суставы большого пальца стопы и кисти и голеностопные суставы; наличие одновременно остеохондроза межпозвоночных дисков (боли и скованность различных отделов позвоночника; парестезии, снижение рефлексов при сдавлении остеофитами нервных волокон в межпозвонковых отверстиях; при сдавлении позвоночных артерий появляются головные боли, головокружения, расстройства зрения); спондилоз шейного и поясничного отделов; различные периартриты: плечелопаточный, стилоидит, эпикондилит, трохантерит; тендовагиниты. Полиостеоартроз подразделяется на безузелковую и узелковую формы (узелки Гебердена и Буршара). По клиническим проявлениям выделяют малосимптомные и манифестные формы деформирующего остеоартроза. Манифестные формы, в свою очередь, подразделяют на медленно и быстро прогрессирующие. Малосимптомные формы отмечаются преимущественно в молодом возрасте. Больных беспокоят редкие, слабой интенсивности кратковременные боли и (или) хруст в 1-3 суставах, появляющиеся после значительной нагрузки; могут наблюдаться судороги икроножных мышц, узелки Гебердена. Функции суставов не нарушены. Рентгенологические изменения I-III стадии определяются в одном или нескольких суставах. Медленно прогрессирующее течение манифестной формы выявляется в любом возрасте. Суставный болевой синдром умеренно выражен. Существенные клинико-функциональные проявления во многих суставах развиваются в течение 5 и более лет после начала заболевания. Боли в суставах возникают или усиливаются при охлаждении, изменении погоды, после перенапряжения сустава; появляются боли в начале движения (стартовые боли). Боли ноющего или грызущего характера, сопровождаются утомляемостью регионарных мышц, тугоподвижностью сустава, периодическим «заклиниванием» его. Со временем развиваются деформации суставов. Рентгенологические изменения преимущественно 1-й стадии. Быстро прогрессирующее течение манифестной формы деформирующего остеоартроза обычно возникает у молодых людей, при этом существенные клинико-функциональные изменения развиваются в срок до 5 лет от начала заболевания. Отмечаются частые и довольно интенсивные боли одновременно во многих суставах. Они усиливаются при нагрузке, длительном покое; беспокоят судороги конечностей. Определяются узелки Гебердена, часто узелки Бушара, другие деформации суставов. Рано появляются периартриты, атрофия мышц, синовиты, неврологические осложнения. Рентгенологические изменения варьируют от II до III стадии. Диагностические критерии Клинические критерии Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое. Деформация суставов за счет разрастаний (включая узелки Гебердена и Буршара). Рентгенологические критерии Сужение суставной щели. Остеосклероз. Остеофитоз. Критерии диагноза коксартроза и артроза суставов кистей (Althman) А. Критерии диагностики коксартроза Вариант 1. Боль в тазобедренном суставе в течение более, чем половины прошедшего месяца + как минимум два из 3 критериев: СОЭ < 20 мм/ч. Остеофиты головки бедренной кости и/или вертлужной впадины (на рентгенограмме). Сужение суставной щели на рентгенограмме. Вариант 2. Боль в области тазобедренного сустава в течение 2 недель и более + как минимум три из 4 признаков: Уменьшение наружной ротации бедра Боль при внутренней ротации бедра Утренняя скованность < 60 минут Возраст > 50 лет B. Критерии диагностики артроза кистей Вариант 1. Боль в мелких суставах кистей и утренняя скованность в них в течение более чем половины прошедшего месяца + значительное увеличение объема более чем одного из межфаланговых суставов. Вариант 2. Значительное увеличение в объеме двух суставов и более. Отек двух или одного пястнофалангового сустава + деформация более чем одного из 10 суставов. Лабораторные данные Общий анализ крови: без существенных изменений. При реактивном синовите может быть увеличение СОЭ до 20-25 мм/ч. Биохимический анализ крови: без существенных изменений. В случае развития синовита в крови повышается содержание фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина. Анализ мочи: без отклонений от нормы. Инструментальные исследования Рентгенологическое исследование суставов. Выделяют три клинико-рентгенологические стадии артроза: I - незначительное ограничение движений, небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты); II - ограничение подвижности в суставе, грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, выраженное сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидные просветления в эпифизах; - деформация сустава, ограничение его подвижности, полное отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение суставных поверхностей эпифизов, обширные остеофиты, суставные «мыши», субхондральные кисты. Большинство ревматологов пользуется для определения рентгенологической стадии гонартрита классификацией Kellgren и Lawrence (1957), усовершенствованной Lequesne в 1982 г. Стадии остеоартроза по Kellgren и Lawrence 0 - отсутствие рентгенологических признаков; I - кистовидная перестройка костной структуры, линейный остеосклероз в субхондральных отделах, появление маленькие краевых остеофитов; II - симптомы I стадии + более выраженный остеосклероз - сужение суставной щели; III - выраженный субхондральный остеосклероз, большие краевые остеофиты, значительное сужение суставной щели; IV - грубые массивные остеофиты, суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы, резко уплотнены. Исследование биоптата синовиальной оболочки: покровные клетки расположены в один ряд, ворсины атрофичны, сосудов мало, значительные поля фиброза, жирового перерождения. Исследование синовиальной жидкости. Синовиальная жидкость прозрачная или слабомутная, высокой или средней вязкости, му циновый сгусток плотный. Количество клеток в 1 мкл синовиальной жидкости от 500 до 5000, нейтрофилы составляют менее 50%, могут обнаруживаться фрагменты хрящевой ткани. Исследование биоптата хрящевой ткани: уменьшение площади перихондроцитарных лакун в поверхностных слоях; снижение плотности клеток в глубоких слоях; уменьшение количества ядер лакунах среднего слоя; увеличение толщины кальфицированного слоя хряща. Лечение деформирующего остеоартроза Терапия деформирующего остеоартроза включает комплексный подход с учетом этиологических обстоятельств, систематичность и длительность лечения. В первую очередь требуется разгрузить больной сустав (особенно опорный), снизить двигательную активность, избегать длительной ходьбы, фиксированных поз и ношения тяжестей, при ходьбе пользоваться тростью. Уменьшение воспаления и боли в суставах при деформирующем остеоартрозе достигается назначением НПВС: диклофенака, нимесулида, индометацина. Сильный болевой синдром снимают внутрисуставными блокадами с введением гормональных препаратов. При риске развития язвенной болезни показаны препараты мелоксикам, лорноксикам, местно - противовоспалительные мази, гели (фастум-гель). При медленном рассасывании внутрисуставного выпота выполняют его пункционную эвакуацию. В начальной стадии деформирующего остеоартроза эффективны хондропротекторы (гидрохлорид глюкозамина и хондроитинсульфат), помогающие приостановить дальнейшее разрушение хряща и восстановить его структуру. При деформирующем остеоартрозе назначают локальную физиотерапию - аппликации парафина и озокеритолечение, высокочастотную электротерапию, электрофорез с новокаином и анальгином, магнитотерапию и лазеротерапию. Для укрепления мышечно-связочных структур и улучшения двигательной функции суставов показана лечебная гимнастика, кинезотерапия, регулярное санаторное лечение ибальнеотерапия. При тяжелом инвалидизирующем поражении тазобедренного или коленного суставов выполняют эндопротезирование, в случае развития деформирующего остеоартроза голеностопных суставов эффективна операция полного обездвиживания сустава (артродез). Инновационным в лечении деформирующего остеоартроза является применение стволовых клеток, замещающих собой поврежденные клетки хрящевой ткани и активизирующих регенеративные процессы. Прогноз и профилактика деформирующего остеоартроза Скорость и степень прогрессирования деформирующего остеоартроза определяется его формой, локализацией, а также возрастом и общим фоном здоровья пациента. Коксартроз может серьезно нарушить функции конечности, стать причиной нетрудоспособности и даже инвалидности. При многих формах деформирующего остеоартроза достигается устранение болевой реакции, улучшение функционирования сустава, однако полного восстановления хряща у взрослого пациента достичь невозможно. III Профилактика деформирующего остеоартроза состоит в ограничении перегрузок суставов, своевременном лечении травм (растяжений связок, ушибов), заболеваний костного аппарата (дисплазии, плоскостопия, сколиоза), регулярных занятиях гимнастикой, поддержании оптимальной массы тела. 60. Подагра. Этиология, патогенез, клиника, осложнения. Дифференциальный диагноз. Лечение, профилактика. ВТЭ. Подагра – хроническое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, которое характеризуется повышением мочевой кислоты в крови и отложением в тканях опорнодвигательного аппарата и внутренних органах натриевой соли мочевой кислоты (уратов) с развитием рецидивирующего острого артрита и образованием подагрических узелков. Распространенность составляет 0,1%. Отношение муж:жен – 20:1. Пик заболеваемости падает на возраст от 35 до 50 лет, но встречается и в детском возрасте. ПРИЧИНЫ УВЕЛИЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПОДАГРЫ Увеличение продолжительности жизни в развитых странах, Неправильное питание, Рост потребления алкоголя, Рост потребления лекарственных препаратов, в т.ч. диуретиков, аспирина, витаминов, крсталлы урата в синовиальной жидкости. Современные представления о подагре -Клинические проявления выходят за рамки пуринового обмена и связаны с метаболическими нарушениями. -Гиперурикемия – независимый фактор риска АГ -Инсулинорезистентность (начальное звено метаболического синдрома встречается у 62,8% больных с гиперурикемией) -У 95,2% больных наблюдается сочетание гиперурикемии с нарушением толерантности к глюкозе, гиперлипопротеинемией и АГ. Метаболический синдром 1.Артериальная гипертония 2.Ожирение общее 3.Абдоминальное ожирение 4.Дислипидемия 5.Нарушение углеводного обмена Варианты течения подагры у женщин. Подагра детородного возраста имеет тяжелое течение с прогрессирующим поражением суставов и почек. Подагра, которая развивается после менопаузы характеризуется относительно доброкачественным течением. Гиперурикемия является показателем активности воспалительного процесса и его распространенности Клинические варианты подагры -Асимптоматическая гиперурикемия -Межприступная подагра -Острый подагрический артрит -Хронический подагрический артрит -Тофусная подагра Клиническое значение асимптоматической гиперурикемии Возможна острая гиперпродукция уратов в течение цитотоксической или лучевой терапии с высоким риском развития острой почечной недостаточности из-за отложения кристаллов уратов в канальцах. Развитие мочекаменной болезни с признаками обструктивной нефропатии и поражением паренхимы почек. Отложение микротофусов в паренхеме и интерстициальной ткани почек может способствовать развитию тубуло-интерстициального нефрита. Провоцирующие факторы острого приступа: Физические нагрузки, Травма, Хирургические операции, Соматические заболевания (инфаркт миокарда, пневмония), Инфекции, Переедание , Резкая потеря жидкости, Употребление алкоголя, Прием медикаментов (диуретики, цитостатики),Лучевая терапия Препараты, способствующие развитию гиперурикемии: Циклоспорин, Никотиновая кислота, Тиазидные диуретики, Фуросемид и другие петлевые диуретики, Этамбутол, Малые дозы аспирина, Пиразинамид . Острый приступ подагры -Внезапная резкая боль в суставе чаще под утро или ночью, быстро нарастающая в интенсивности до невыносимой и усиливающаяся при малейшем движении, припухлость , покраснение кожных покровов. -Умеренное повышение температуры и СОЭ, лейкоцитоз -Полное обратное развитие в течение нескольких часов или дней -У 90% больных первичная локализация острого приступа – 1 пл/фал сустав ХРОНИЧЕСКИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ -Сохранение болевого синдрома в межприступный период -Полиартикулярное поражение - Стойкая дефигурация суставов -Деструктивный артрит -Наличие тофусов Поражение почек при подагре -Острая обструктивная нефропатия -Уратный нефролитиаз -Хронический тубулоинтерстициальный нефрит -нефросклероз Диагностика Диагноз подагрического артрита может быть установлен на основании эпидемиологических критериев диагностики. 1. При химическом или микроскопическом выявлении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или отложении уратов в тканях. 2. При наличии двух или более таких критериев: четкий анамнез и/или наблюдение хотя бы двух атак болевого припухания суставов конечностей (атаки, по меньшей мере, на ранних стадиях, должны начинаться внезапно с сильным болевым синдромом; на протяжении 1-2 недель должна наступать полная клиническая ремиссия); четкий анамнез и/или наблюдение подагрической атаки (см. выше) с поражением большого пальца ноги; клинически доказанные тофусы; четкий анамнез и/или наблюдение быстрой реакции на колхицин, то есть уменьшение объективных признаков воспаления на протяжении 48 часов после начала терапии. Рентгеновское исследование не включено в список обязательных диагностических исследований, однако оно может показать тофусные отложения кристаллов и повреждение костной ткани в результате повторных воспалений. Рентгеновское исследование также может быть полезно для мониторирования влияния хронической подагры на суставы. Выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, так как лишь 10 % лиц с гиперурикемиеи страдают подагрой Клинико-лабораторные признаки уратного нефрита Канальцевая протеинурия, Микрогематурия,Эпизоды обструктивной уратной нефропатии, Нефролитиаз ,Артериальная гипертония ,Никтурия, Депрессия относительной плотности мочи. КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ (S. Wallace, 1972г) А. Наличие кристаллов урата в синовиальной жидкости В. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией) С. Наличие 6 из 12 признаков 1. Максимальное воспаление сустава в 1 день 2. Наличие более, чем1 атаки артрита 3. Моноартрит 4.Покраснение сустава 5.Боль и воспаление плюснефалангового сустава первого пальца 6. Асимметричное воспаление плюснефаланговых суставов 7. Одностороннее поражение тарзальных суставов 8. Подозрение на тофусы 9. Гиперурикемия 10.Асимметричное воспаление суставов 11.Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании 12. Отсутствие микрооранизмов в культуре синовиальной жидкости Заболевания, ассоциированные с гиперурикемией и подагрой Ожирение, Злоупотребление алкоголем,Почечная недостаточность, Гипотиреоз, Миело- и лимфопролиферативные заболевания, Гиперпаратиреоз,Свинцовая нефропатия, Саркоидоз, Псориаз, Атеросклероз, гипертония, гиперлипидемия. ЛЕЧЕНИЕ ПОДАГРЫ Основные направления терапии подагры: купирование острого приступа лечение нарушений пуринового обмена КУПИРОВАНИЕ ОСТРОГО ПРИСТУПА ПОДАГРЫ Колхицин- алкалоид трополонового ряда, основной представитель семейства колхициновых алкалоидов (гомоморфинанов). НПВП (индометацин, диклофенак, нимесил) Кортикостероиды (метипред 250-500мг в/в капельно 1-2-кратно) ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОТИВОПОДАГРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Не начинать терапию аллопуринолом (лекарственный препарат, используемый в основном при гиперурикемии (повышенном уровне мочевой кислоты в крови) и её осложнений, таких как подагра. Аллопуринол является ингибитором ксантиноксидазы) во время острой атаки артрита. Если приступ артрита развился на фоне приема аллопуринола, отменять его не следует. Дозу аллопуринола необходимо титровать: начинать терапию с лозы 50мг и под контролем уровня мочевой кислоты 1 раз в 2 недели увеличивать до достижения нормоурикемии. При правильном подборе дозы аллопуринола урикемия снижается не более 10% от исходных цифр в течение 1-го месяца терапии: чем медленнее, тем лучше. При снижении клиренса креатинина менее 30мл/мин необходимо применение низких доз аллопуринола. Для профилактики острого приступа артрита в начале терапии аллопуринола целесообразно применять НПВП При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты нарастает в течение 3-4 дней. Образование больного в отношении необходимости отказа от приема алкоголя, соблюдения диеты, снижения массы тела, коррекции АД и гликемии. Показания к лечению аллопуринолом: Более 2-3 острых приступов подагры за 1-2 года, Нефролитиаз, Образование тофусов, Хронический подагрический артрит с образованием костных эрозий, Асимптомная гиперурикемия с уровнем мочевой кислоты более 12 мг/дл. 61. Лекарственная болезнь: этиология, патогенез, классификация, клинические формы, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения и диспансерного наблюдения. Исходы. ВТЭ. Лекарственная болезнь связана с выработкой антител или появлением Т-лимфоцитов, специфических к лекарственному препарату или его метаболитам. К причинам развития относятся повторные применения непереносимых лекарственных средств: пенициллинов, химопапаина, иммунных сывороток, живых вирусных вакцин, барбитуратов, сульфаниламидов, хинидинов, хинина, аллопуринола, препаратов йода, гидралазина, тимолола, пропранолола, кромолина, нитро-фурантоина, изониазида, препаратов золота, карбамазепина, метилдофа, фенацетина, гепарина, фенилбутазона, антитиреоидных средств, аспирина, индометацина, опиоидов, галотана, пеницил-линамина. Пути формирования Различают 5 типов лекарственных аллергических реакций, основанных на классификации Ф. Джелла и Р. Кумбса (1964 г.): 1) анафилактический: сенсибилизация организма связана с гиперпродукцией цитофильных IgE, которые быстро фиксируются Fc-фрагментом на тканевых базофилах – тучных клетках, в меньшей степени на эозинофилах и других клетках; это сопровождается низкой концентрацией IgE в плазме. При связывании каждой молекулы антигена с двумя молекулами IgE (при обязательном избытке антител) на поверхности тучной клетки происходит выброс большого количества биологически активных веществ; 2) цитотоксический: сенсибилизация характеризуется выработкой антител против антигенов, являющихся непосредственными или вторичными компонентами клеточных мембран; антителами являются IgJ, реже – IgM. Молекула иммуноглобулина связывается с антигеном, который находится в клеточной мембране, Fab-фрагментом; свободный Fc-фрагмент, его СН2 домен связывают комплемент с образованием мембраноатакующего комплекса, перфорацией мембраны клетки и последующим ее лизисом; 3) иммунокомплексный: возникает при появлении в плазме патогенных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК); патогенность приобретается при нерастворимости ЦИК, в случае дефицита комплемента, или при нарушении их нормального клиренса клетками РЭС; 4) клеточный (повышенная чувствительность замедленного типа): возникает на аллергены, входящие в состав крупных молекул, которые затем фагоцитируются макрофагами, без повреждения антигенных детерминант; происходит их экспрессия на мембране макрофага и соединение с собственным клеточным антигеном клона HLA-D; информация с антигена на макрофаге считывается Т-лимфоцитами, синтезируется белок, комплементарный структуре антигена с экспрессией его на мембрану лимфоцита; 5) иммунологической стимуляции: является вариантом реакции типа 2, развивается при появлении антител к клеточным рецепторам; иммуноглобулин связывается с клеточным рецептором Fabфрагмента и активирует комплемент, но образующийся мембраноатакующий комплекс приводит лишь к стимуляции этого рецептора и специфической функции клетки. Классификация. 1) анафилактический шок, связанный с введением сыворотки; 2) сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией. Скорость развития аллергических реакций. Ранние аллергические реакции (крапивница и анафилактический шок) развиваются в течение 30 мин после повторного введения препарата. Отсроченные аллергические реакции (крапивница, зуд, бронзоспазм, отек гортани) развиваются через 2—72 ч после повторного применения препарата. Поздние аллергические реакции (пятнисто-папулезная сыпь, крапивница, артралгия, лихорадка) развиваются не ранее чем через 72 ч после повторного введения препарата. Клинические проявления. Аллергические реакции немедленного типа. Вызываются многими препаратами, чаще всего пенициллинами, развиваются в течение 30 мин после введения препарата. Появляются крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, анафилактический шок. Редко при введении пенициллинов могут развиваться синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, интерстициальный нефрит, системный васкулит, гемолитическая анемия, нейтропения, неврит. Цитотоксические аллергические реакции. При данной форме развиваются гематологические нарушения: аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз. Поражаются почки: при интерстициальном нефрите, вызванном метициллином, появляются антитела к базальной мембране почечных канальцев. Иммунокомплексные аллергические реакции. Чаще всего вызываются пенициллинами, гетерологичными сыворотками. Симптомы сывороточной болезни обычно появляются через 1–3 недели после введения сыворотки. Развиваются крапивница, пятнисто-папулезная сыпь, лихорадка, артралгия (крупные суставы), могут увеличиваться лимфоузлы, наблюдаться гломерулонефрит, периферическая нейропатия, системный васкулит, острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейтропатия. Возможно развитие лекарственного волчаночного синдрома, васкулитов с симптомами лихорадки, геморрагической сыпи, чаще на ногах, с поражением почек и легких. Аллергические реакции замедленного типа. К ним относятся аллергический контактный дерматит (после местного применения лекарственных средств), острый пневмонит, интерстициальный пневмонит, энцефаломиелит, интерстициальный нефрит, лекарственный гепатит, васкулиты. Для острого и интерстициального пневмонитов характерны лихорадка, одышка, кашель, эозинофилия, ограниченные или обширные затемнения в легких, плевральный выпот, дыхательная недостаточность. При дополнительном диагностическом исследовании используется проведение кожных проб: 1) при аллергических реакциях немедленного типа: внутри-кожное введение антигена проявляется гиперемией и волдырем в месте инъекции вследствие дегрануляции тучных клеток и высвобождения медиаторов воспаления; 2) при аллергических реакциях замедленного типа кожные пробы не имеют диагностической ценности; Аппликационнными пробами выявляется сенсибилизация к лекарственным средствам только для местного применения. Определяется уровень специфических IgE с постановкой радиоаллергосорбентного теста или реакции высвобождения гистамина тучными клетками. Выполняется имммунологическое определение специфических IgJ и IgM к лекарственным препаратам, фиксированных в тканях или циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Для выявления сенсибилизированных Т-лимфоцитов проводится постановка реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) или оценивается продукция цитокинов. Данный метод является более чувствительным, чем РБТЛ. Провокационные пробы позволяют установить связь между применением препарата и возникновением аллергической реакции. Из-за высокого риска развития тяжелых аллергических реакций пробы применяют очень редко, только в стационаре. Осложнения. К ним относятся аллергия к метаболитам лекарственных средств, псевдоаллергические реакции. Дифференциальная диагностика. Должна проводиться с первичным побочным действием препарата, которое развивается при применении лекарственных средств в терапевтических дозах и связано с их прямым действием на органы-мишени. Необходимо исключать вторичное побочное действие препарата как осложнения медикаментозного лечения, не связанного с прямым действием лекарственных средств на органымишени. Необходимо также исключать: 1) идиосинкразию, качественно измененную реакцию на препарат, обусловленную неиммунными механизмами; 2) непереносимость препарата – появление побочных эффектов при назначении лекарственных средств в низких дозах; 3) токсические проявления, которые развиваются при передозировке препарата; 4) системную красную волчанку; 5) васкулиты; 6) дерматиты, заболевания кожи. Лечение. Прежде всего проводится отмена препарата, который вызвал аллергическую реакцию. При аллергической реакции I типа назначаются адреналин, Н1-блокаторы, при аллергических реакциях II, III и IV типов – кортикостероиды. При анафилактическом шоке необходимо быстро оценить проходимость дыхательных путей, показатели внешнего дыхания и гемодинамики. Больной должен быть уложен на спину с приподнятыми ногами. При остановке дыхания и кровообращения немедленно приступают к сердечно-легочной реанимации. Выше места инъекции накладывается жгут, каждые 10 мин его ослабляют на 1–2 мин. Подкожно в плечо или бедро вводится раствор адреналина 1: 1000: взрослым – 0,3–0,5 мл, детям – 0,01 мл/кг, при необходимости введение повторяется через 15–20 мин. Место инъекции введенного аллергенного препарата (за исключением головы, шеи, кистей и стоп) обкалывается 0,1–0,3 мл раствора адреналина 1: 1000. При артериальной гипотонии 1 мл раствора адреналина 1: 1000 разводится в 10 мл физиологического раствора, полученный раствор 1: 10 000 вводится внутривенно в течение 5—10 мин. После этого при необходимости можно проводить инфузию адреналина 1: 1000. Для этого 1 мл адреналина 1: 1000 разводится в 250 мл 50 %-ного раствора глюкозы. Начальная скорость введения составляет 1 мкг/мин, при отсутствии побочных эффектов скорость увеличивается до 4 мкг/мин. При ишемической болезни сердца, атеросклерозе сосудов головного мозга у пожилых лиц могут появляться побочные эффекты действия адреналина. При цианозе и выраженной одышке проводятся ингаляции кислорода с умеренной или высокой скоростью (5—10 л/мин.) с помощью маски или носового катетера. При хронических обструктивных заболеваниях легких ингаляции кислорода противопоказаны, поскольку они приводят к угнетению дыхательного центра. Для профилактики возобновления симптомов анафилактической реакции назначаются Н 1блокаторы: дифенгидрамин – 1–2 мг/кг внутривенно (в течение 5—10 мин), внутримышечно или внутрь. Разовая доза не должна превышать 100 мг. Затем препарат принимается по 25–50 мг внутрь каждые 6 ч в течение 2 суток. Дополнительно могут быть назначены Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов: циметидин используется в дозе 300 мг (детям 5—10 мг/кг) внутривенно медленно, внутримышечно или внутрь каждые 6–8 ч, ранитидин в дозе 50 мг внутривенно медленно или внутримышечно каждые 6–8 ч или 150 мг внутрь каждые 12 ч (детям 2–4 мг/кг). При сохранении артериальной гипотонии и нарушении дыхания больной переводится в реанимационное отделение, где проводятся следующие медикаметозные мероприятия: 1) внутривенная инфузия жидкости через катетер с максимальным диаметром: 5 %-ный раствор глюкозы в 0,45 %-ном растворе хлорида натрия – 2000–3000 мл/м2 в сутки. В течение 1 ч вводится 500—2000 мл жидкости, детям – до 30 мл/кг. При стойкой артериальной гипотонии используются также физиологический раствор, альбумин, коллоидные растворы; 2) при бронхоспазме используются 2-адреностимуляторы: 0,5–1,0 мл 0,5 %-ного раствора сальбутамола; при сохранении бронхоспазма внутривенно вводят аминофиллин 4–6 мг/кг в течение 15–20 мин; 3) при отсутствии эффекта от проводимого лечения назначаются адреностимуляторы: норадреналин внутривенно, 4–8 мг норадреналина растворяют в 1000 мл 5 %-ного раствора глюкозы в воде или физиологическом растворе, максимальная скорость введения не должна превышать 2 мл/мин, если больной принимает глюкагон, дополнительно назначаются ?-адреноблокаторы 5— 15 мкг/мин внутривенно; 4) вместо норадреналина возможно назначение дофамина, чаще у больных с сердечной недостаточностью: 200 мг дофамина растворяют в 500 мл 5 %-ного раствора глюкозы, вводят внутривенно со скоростью 0,3–1,2 мг/кг в час; 5) при резко выраженном отеке верхних дыхательных путей показана интубация трахеи или трахеостома; 6) кортикостероиды назначают в ранние сроки, поскольку они предупреждают рецидивирование симптомов: гидрокортизон вводят в дозе 7—10 мг/кг внутривенно, затем по 5 мг/кг внутривенно каждые 6 ч, продолжительность лечения не более 2–3 суток; 7) после стабилизации состояния введение жидкости и медикаментозных средств продолжается до нескольких суток (в зависимости от тяжести состояния). ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ 62. Медицинское обслуживание рабочих промышленных предприятий. Задачи и порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров, особенности диспансеризации лиц, подвергающихся воздействию профессиональных факторов. Экспертиза стойкой и временной утраты трудоспособности при профессиональных заболеваниях, формы возмещения ущерба. Периодические медицинские осмотры (при поступлении на работу) и периодические осмотры трудящихся, подвергающихся воздействию вредных и неблагоприятных условий труда. Задачи:- определения соответствия (пригодности) рабочих и служащих поручаемой им работе, обеспечения безопасности труда; - выявления лиц с профессиональными заболеваниями или с подозрением на профессиональное заболевание; - распознавания общих (непрофессиональных) заболеваний, при которых дальнейшая работа в контакте с профессиональной вредностью может ухудшить их течение; - назначения индивидуальных лечебно-оздоровительных мероприятий лицам с выявленными заболеваниями или подозрением на профессиональное заболевание (диспансерное наблюдение, обследование в клинике, лечение амбулаторное, в стационаре, оздоровление в профилактории, санатории, рациональное трудоустройство); - оценки условий труда и разработки санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на ликвидацию причин, вызывающих профессиональное заболевание. Исследования- крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ), рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции; в последующем повторное рентгенологическое исследование проводится один раз в три года, женщины осматриваются акушером-гинекологом с проведением бактериологического и цитологического исследований, а в последующем женщины должны осматриваться акушеромгинекологом ежегодно. Члены комиссии при осмотре руководствуются общими и дополнительными противопоказаниями, изложенными в Приложениях 1 и 4 к Приказу МЗ и МП РФ от 14.03.1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» На каждого обследуемого заводится амбулаторная медицинская карта, в которой каждый специалист отражает жалобы обследуемого или их отсутствие, анамнез заболеваний, объективные данные, диагнозы или их отсутствие и обязательно дает заключение о годности (негодности) обследуемого для работы в данных условиях. В конце осмотра председатель комиссии (врач-профпатолог) дает окончательное заключение о соответствии (несоответствии) состояния здоровья гражданина предъявляемым требованиям для работы по данной профессии с данными вредными, опасными веществами и производственными факторами. При необходимости решается вопрос о проведении дополнительных исследований. Противопоказаниями к допуску к работе с вредными, опасными веществами и производственными факторами, согласно Приказу № 90 МЗ и МП РФ, являются: 1. Врожденные аномалии органов дыхания с выраженной недостаточностью их функции. 2. Органические заболевания центральной нервной системы со стойкими выражеными нарушениями функций. 3. Хронические психические заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению в психоневрологических диспансерах, эпилепсия с пароксизмальными расстройствами. 4. Наркомании, токсикомании, хронический алкоголизм. 5. Болезни эндокринной системы с выраженными нарушениями функций. 6. Злокачественные новообразования. 7. Все злокачественные заболевания системы крови. 8. Гипертоническая болезнь третьей стадии. 9. Болезни сердца с недостаточностью кровобращения. 10. Хронические болезни легких с выраженной легочно-сердечной недостаточностью. 11. Бронхиальная астма тяжелого течения с выраженными нарушениями дыхания и кровообращения. 12. Активные формы туберкулеза любой локализации. 13. Язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки с рецидивирующим течением и наклонностью к кровотечениям. 14. Циррозы печени и активные хронические гепатиты. 15. Хронические болезни почек с явлениями почечной недостаточности. 16. Болезни соединительной ткани. 17. Болезни нервно-мышечной системы и опорно-двигательного аппарата с стойкими нарушениями функций. 18. Беременность и период лактации. 19. Привычное невынашивание и аномалии плода в анамнезе у женщин, планирующих деторождение. 20. Нарушение менструальной функции, сопровождающееся маточными кровотечениями. 21. Декомпенсированная глаукома. Свое решение председатель комиссии обязан вынести не позднее месячного срока с момента обращения работника и оформить его направление на осмотр. В случае недопуска к работе председатель комиссии выносит вопрос на заседание клинико-экспертной комиссии (КЭК) с соответствующим оформлением документов. Кроме того, решение о недопуске к работе (копия) пересылается в трехдневный срок работодателю, выдавшему направление. Периодические медицинские осмотры проводят врачи лечебнопрофилактических учреждений любых форм собственности, имеющих лицензию на проведение периодических медицинских осмотров. Контингенты работников, подлежащих периодическим осмотрам, определяют специалисты Роспотребнадзора совместно с работодателями по цехам и профессиям с указанием вредного производственного фактора. Между работодателем и ЛПУ заключается договор о финансировании осмотров. Не позднее 1 декабря текущего года работодатель составляет список работников, подлежащих осмотру, с указанием производства, цехов, профессий, вредных производственных факторов. Руководитель ЛПУ издает приказ о составе комиссии и календарном плане графике проведения осмотров. Осмотры работников вахтовым методом проводятся специалистами ЛПУ по месту постоянного медицинского обеспечения или на местах вахтовой работы, если работодатель вахтовой работы оплачивает данные осмотры. При переходе работника, прошедшего осмотр, в другую профессию учитываются данные предшествующего осмотра. Углубленные периодические медицинские осмотры 1 раз в 5 лет должны, согласно Приказу МЗ МП РФ от 14.03.1996 г. № 90, проводиться региональными центрами профпатологии с выдачей заключения по результатам осмотра. По результатам осмотра в ЛПУ составляется заключительный акт, в котором представлены основные данные осмотра. Экспертиза связи заболеванияс профессией При установлении предварительного диагноза хронического профессионального заболевания (отравления) извещение о нем ЛПУ в трехдневный срок направляет в органы санитарноэпидемиологического надзора, которые в течение двух недель представляют в ЛПУ санитарногигиеническую характеристику условий труда заболевшего. ЛПУ в месячный срок должно отправить пострадавшего в отделение профпатологии клиник медицинского университета для установления (неустановления) заключительного диагноза. Документы, необходимые для обследования в центре профпатологии, служащие основанием для подтверждения профессиональной причины заболевания, - направление с указанием цели медицинского обследования и предполагаемого профессионального диагноза, копия трудовой книжки, подтверждающая его трудовой стаж на предприятии, где могла возникнуть профессиональная болезнь. Копия заверяется отделом кадров по месту работы, санитарно-гигиеническая характеристика условий труда, с описанием конкретных неблагоприятных факторов производства, их параметров, длительности контакта больного с ними. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда составляется врачом санитарноэпидемиологического надзора, осуществляющим государственный санитарный надзор за обьектом, на котором трудится заболевший. Обязательно указываются количественные значения вредного производственного фактора в сравнении с их ПДК или ПДУ. При подозрении на хроническое отравление необходимы данные о среднесменной ПДК (если она есть), а при остром отравлении - о максимальной разовой концентрации вредного производственного фактора, выписка из амбулаторной карты и карты профосмотров с данными предварительного и периодических медицинских осмотров, также указываются все перенесенные заболевания, время их возникновения, результаты проведенных инструментальных и лабораторных методов исследования, содежание проведенного лечения и его эффективность. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда выдается Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по запросу лечебного учреждения (на основании извещения о подозрении на профзаболевание). В течение двух недель со дня получения запроса врач-гигиенист или эпидемиолог составляет ее в трех экземплярах на бланке с подписями профильного специалиста, главного врача и печатью Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Первый экземпляр отсылается по запросу лечебного учреждения, второй - на предприятие, третий экземпляр остается в Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор). Санитарно-гигиеническая характеристика должна последовательно содержать следующие сведения: профессию; место работы и название предприятия; его ведомственную принадлежность; фамилию, имя, отчество и год рождения заболевшего; трудовой стаж - общий и в данной профессии; общую санитарно-гигиеническую характеристику производственного процесса; описание конкретной трудовой деятельности; перечень вредных фактров с выделением основного (рассматриваемого в качестве предполагаемой причины профессионального заболевания) и сопутствующих; время контакта; данные хронометража; использование средств индивидуальной защиты; сведения о выявленных ранее случаях профессиональных заболеваний. Сведения о факторе, который рассматривается в качестве причины предполага емого заболевания, должны быть представлены с использованием всех доступных источников объективной информации, желательно в динамике за возможно более продолжительный период работы. Количественные параметры производственных вредностей указываются обязательно, дается сравнение их с ПДК и ПДУ. Разнообразие физических перегрузок (динамические и статические нагрузки, стереотипные многократно повторяющиеся движения, неудобные вынужденные рабочие позы и др.), наряду с количественной оценкой, должны получить отражение в виде описательной части. В заключительной части санитарно-гигиенической характеристики обязательно должно иметься заключение об условиях труда работника с отнесением их к одному из классов по условиям труда оптимальному, допустимому или вредному той или иной степени вредности. Заключение дается в соответствии с «Гигиеническими критериями оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса» (от 23.04.1999 г.). Вредные условия труда (3-й класс) характеризуются наличием вредного производственного фактора в количествах, превышающих гигиенические нормативы и оказывающих вредное воздействие на организм работника и (или) его потомство. Вредные условия труда по степени превышения ПДК и ПДУ и выраженности функциональных и патологических изменений в организме работающих подразделяются на 4 степени вредности, о чем сказано в «Гигиенических критериях оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса» (от 23.04.1999 г.). 1-я степень 3-го класса (3.1) - условия труда, характеризующиеся отклонениями от ПДК и ПДУ, которые вызывают обратимые функциональные изменения в организме и обусловливают развитие заболеваний. 2-я степень 3-го класса (3.2) - условия труда с уровнями вредных производственных фактров, могущих вызвать стойкие функциональные нарушения, приводящие в большинстве к росту заболеваемости с временной утратой трудоспособности, появлению признаков профессиональной патологии. 3-я степень 3-го класса (3.3) - условия труда с уровнями вредных производственных факторов, приводящих к развитию, как правило, профессиональной патологии в легких формах в период трудовой деятельности, к росту хронической общесоматической патологии, включая повышение заболеваемости с временной утратой трудоспособности. 4-я степень 3-го класса (3.4) - условия труда, при которых могут возникать выраженные формы профессиональных заболеваний со значительным ростом хронической патологии и высокими уровнями заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Вредные условия труда (4-й класс) являются опасными (экстремальными) с уровнями вредных производственных факторов, воздействие которых в течение рабочей смены (или ее части) создает угрозу для жизни, высокий риск возникновения тяжелых форм острых профессиональных заболеваний. Оптимальные (1-й класс) и допустимые (2-й класс) условия труда считаются безопасными и не должны оказывать неблагоприятного воздействия в ближайшем и отдаленном периоде на состояние здоровья работника и его потомство. Однако в отдельных случаях, при комбинированном, комплексном, длительном воздействии вредных производственных факторов, относящихся к 1 или 2-му классу условий труда возможно развитие профессиональных заболеваний. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Федеральный закон от 24.07.1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» устанавливает правовые, экономические и организационные основы обязательного социального страхования от профессиональных заболеваний независимо от форм собственности, а также определяет порядок возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного работника. Закон гарантирует социальную защиту пострадавших на производстве независимо от финансового положения работодателя. Закон обеспечивает более высокую степень социальной защиты работников, так как включает медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию, исключает противоречия между работником и работодателем по поводу возмещения ущерба, поскольку полноту ответственности несет страховая компания, и т. д. Различают два вида нетрудоспособности - временную и стойкую. Временная нетрудоспособность - состояние, при котором функциональные нарушения в организме носят обратимый характер, а его функции восстанавливаются в относительно короткий период времени и больной возвращается к работе по своей профессии. Она может быть полной или частичной. При полной нетрудоспособности больной освобождается от работы на весь период заболевания. Пособие по временной нетрудоспособности в связи с профессиональным заболеванием выплачивается за весь период временной нетрудоспособности застрахованного до его выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в размере 100 % его среднего заработка независимо от стажа работы. Частичная нетрудоспособность наступает, когда больной временно не может выполнять работу по своей профессии, но может без ущерба для здоровья выполнять другую облегченную работу. Стойкая нетрудоспособность характеризуется тем, что патологический процесс, препятствующий выполнению профессионального труда, является устойчивым, необратимым или требует длительного времени, для того чтобы больной мог приступить к своей работе. После установления профессионального заболевания больной должен быть направлен на Бюро МСЭ, на котором определяются группа инвалидности по профессиональному заболеванию, степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах, а также необходимость в дополнительных расходах, связанных с повреждением здоровья застрахованного. Для решения указанных вопросов Бюро МСЭ руководствуется постановлением Правительства Российской Федерации от 16.10.2000 г. «Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний». При направлении на Бюро МСЭ необходимо иметь: - посыльный лист на МСЭ, который заполняется врачами ЛПУ (форма 088/у-97), в котором указываются данные о состоянии здоровья пострадавшего, отражающие степень нарушения функций органов и систем, результаты проведенных лечебных и реабилитационных мероприятий; - акт расследования случая профессионального заболевания, утвержденного руководителем органа санитарно-эпидемилогического надзора и заверенного печатью; - заключение специализированного профпатологического учреждения об установлении профессионального заболевания; - санитарно-гигиеническую характеристику условий труда, предшествующих возникновению профессионального заболевания; - протокол клинико-экспертной комиссии из лечебного учреждения о мерах медицинской реабилитации по профессиональному заболеванию; - описание выполняемых работ в настоящее время; - копию трудовой книжки; - заявление застрахованного (потерпевшего). При определении степени утраты профессиональной трудоспособности в каждом конкретном случае учитывается выраженность нарушений функций организма, степень компенсации, способность больного выполнять в той или иной степени работу по основной профессии, в том числе в обычных или специально созданных условиях, а также мероприятия по реабилитации, включая профессиональное обучение и переобучение. Определение степени ограничения трудоспособности Под инвалидностью следует подразумевать стойкое нарушение трудоспособности вследствие заболевания, при котором больной не может выполнять свою работу либо полностью нетрудоспособен на протяжении длительного периода или постоянно. Инвалидность I группы (3-я степень ограничения трудоспособности) устанавливается больным, которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре. Такие больные полностью нетрудоспособны. Инвалидность II группы (2-я степень ограничения трудоспособности) устанавливается больным со значительно выраженными функциональными нарушениями, а также при быстром прогрессировании заболевания и частых тяжело протекающих обострениях патологического процесса, приводящих к развитию полной постоянной или длительной нетрудоспособности. Основаниями для установления инвалидности II группы являются: 1) недоступность трудовой деятельности в связи с наличием у больного выраженных функциональных нарушений; 2) возможность ухудшения состояния здоровья под влиянием трудовой деятельности; 3) наличие заболевания, при котором трудовая деятельность возможна только в специально созданных условиях (в специальных цехах для инвалидов с особым режимом труда, сокращенным рабочим днем, индивидуальными нормами выработки, дополнительными перерывами, строгим соблюдением санитарно-гигиенических норм, проведением постоянного медицинского наблюдения, при возможности оказания систематической врачебной помощи). Инвалидность III группы (1-я степень ограничения трудоспособности) устанавливается лицам с хроническими заболеваниями или с анатомическими дефектами, значительно снижающими трудоспособность в связи с нарушениями функций организма. Основания для определения инвалидности III группы следующие: 1) необходимость в переводе больного на другую работу, более низкой квалификации, вследствие имеющегося у него заболевания; 2) необходимость по состоянию здоровья больного значительно изменить условия его работы, которые приводят к резкому сокращению объема производственной деятельности и снижению производительности труда; 3) значительное ограничение рационального трудоустройства больного, имеющего выраженные функциональные нарушения, в связи с низкой квалификацией или отсутствием трудового стажа; 4) анатомические дефекты или деформации, влекущие за собой функциональные нарушения, значительные затруднения в выполнении профессионального труда (независимо от характера работы). Если потерпевший может выполнять работу по основной профессии, но при измененных условиях труда, влекущих снижение заработка, или по основной профессии, но с большим напряжением, чем прежде, устанавливается от 10 до 30 % утраты профессиональной трудоспособности. Например, обрубщик четвертого разряда с вибрационной болезнью 1-2-й степени переводится на работу слесаря сборщика 4-го разряда со снижением квалификации и заработка; при освидетельствовании должны быть определены проценты утраты профессиональной трудоспособности (10-30 %), но без группы инвалид ности. При установлении третьей группы инвалидности определяется от 40 до 60 %, второй группы - от 70 до 90 %. Инвалидам первой группы устанавливается 100 % утраты профессиональной трудоспособности. В соответствии с установленными процентами заболевший получает ежемесячную оплату из Фонда социального страхования. Ежемесячные страховые выплаты осуществляются в течение всего периода стойкой утраты пострадавшим профессиональной трудоспособности. Размер ежемесячной страховой выплаты определяется как доля среднего месячного заработка работника до наступления страхового случая и исчисляется в соответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспособности. При расчете размера утраченного заработка учитываются все виды оплаты труда как по месту основной работы, так и по совместительству. Видами обеспечения по страхованию являются пособие по временной нетрудоспособности, страховые выплаты (единовременные и ежемесячные) и дополнительные расходы, связанные с повреждением здоровья пострадавшего. Федеральный закон № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании» не относит к страховым выплатам возмещение морального вреда от профессионального заболевания, так как это осуществляется причинителем вреда, т. е. тем предприятием (организацией), где у человека возникло профессиональное заболевание. Если при расследовании страхового случая комиссией установлено, что грубая неосторожность застрахованного содействовала возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, то размер ежемесячных страховых выплат уменьшается в соответствии со степенью вины застрахованного, но не более чем на 25 %. Степень вины застрахованного устанавливается комиссией по расследованию страхового случая в процентах и указывается в акте о расследовании профессионального заболевания. Вред, возникший вследствие умысла застрахованного, подтвержденного заключением правоохранительных органов, возмещению не подлежит. В случае несогласия застрахованного с заключением Бюро медико-социальной экпертизы указанное заключение может быть обжаловано им в суде. Видами обеспечения по страхованию (125-ФЗ и 118-ФЗ, ст. 8) а также в соответствии с «Порядком оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», утвержденным Правительством РФ 28 апреля 2001 г., № 332, больной имеет право на следующие дополнительные расходы: а) на дополнительную медицинскую помощь (сверх программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, включающей базовую программу обязательного медицинского страхования), в том числе дополнительное питание и приобретение дополнительных лекарств; б) посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за пострадавшим, в том числе осуществленный членами его семьи; в) санаторно-курортное лечение, включающее оплату отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством РФ), на период санаторно-курортного лечения и проезда к месту лечения и обратно, проезда пострадавшего, а в необходимых случаях также сопровождающего его лица к месту санаторно-курортного лечения и обратно, их проживание и питание; г) протезирование и обеспечивание приспособлениями, необходимыми пострадавшим для трудовой деятельности и в быту, а также их ремонт; д) обеспечение специальными транспортными средствами, их текущий и капитальный ремонт, приобретения горюче-смазочных материалов; е) профессиональное обучение (переобучение). Указанные виды оплаты производятся по решению страховщика (Фонда социального страхования), принятому в соответствии с заключением учреждения государственной службы МСЭ о видах помощи, обеспечения или ухода, в которых нуждается пострадавший, и сроках их предоставления. Переосвидетельствование пострадавшего ранее установленных сроков производится в случаях: - изменения состояния здоровья потерпевшего при наличии направления из учреждения здравоохранения или личного обращения пострадавшего, либо его представителя в учреждение медико-социальной экспертизы и представление подтверждающих это изменение документов; - выявление фактов необоснованного вынесения решения или обжалования пострадавшим, работодателем, Фондом социального страхования решения медико-социальной экспертизы в установленном порядке. Если пострадавший имеет право на бесплатное или льготное получение одних и тех же видов помощи, обеспечения или ухода в соответствии с различными федеральными законами, нормативноправовыми актами Российской Федерации, ему предоставляется право выбора соответствующего вида помощи, обеспечения или ухода по одному основанию. 63. Пневмокониозы, этиология, патогенез, классификация, рентгенологическая и морфологическая диагностика, осложнения, принципы лечения, ВТЭ. Пневмокониозы от смешанной пыли. К ним относятся следующие две подгруппы: а) пневмокониозы, обусловленные воздействием смешанной пыли, имеющей в своем составе значительное количество свободного диоксида кремния (от 10 % и более), например антракосиликоз, сидеросиликоз, силикосиликатоз и др.; б) пневмокониозы, обусловленные воздействием смешанной пыли, не имеющей в своем составе свободного диоксида кремния или с незначительным ее содержанием (до 5-10 %), например пневмокониозы шлифовалщиков, электросварщиков и др. Пневмокониозы от органической пыли. В этот вид включены все формы пылевых болезней легких, которые наблюдаются при вдыхании различных видов органической пыли и в клинической картине которых встречается не только диссеминированный процесс с развитием диффузного фиброза, но и бронхитический и аллергический синдромы (хронический пылевой бронхит, бронхиальная астма). Сюда вошли заболевания, обусловленные воздействием растительных волокон, различных сельскохозяйственных пылей, пыли синтетических веществ, например багассоз (от воздействия пыли сахарного простника), биссиноз (от пыли хлопка и льна), так называемое фермерское легкое (от различных видов сельскохозяйственной пыли, содержащей грибы). Сочетание пневмокониоза с туберкулезом легких обозначают как кониотуберкулез; при этом в зависимости от вида пыли пользуются терминами «силикотуберкулез», «антракотуберкулез» и т. п. В диагностике пневмокониозов ведущую роль играет рентгенологический метод исследования. В рентгенологической классификации выделяют малые и большие затемнения. Малые затемнения характеризуются формой, размерами, профузией (численной плотностью на 1 см2) и распространением по зонам правого и левого легкого. а) округлые (узелковые): б) линейные затемнения: p - 1,5 мм, s - тонкие до 1,5 мм шириной, q - 1,5-3 мм, t - средние - до 3 мм, r - до 10 мм; u - грубые, пятнистые, неправильные - до 10 мм. Малые затемнения округлой формы имеют четкие контуры, среднюю интенсивность, мономорфны, диффузно располагаются преимущественно в верхних и средних отделах легких. Малые линейные затемнения неправильной формы, отражающие перибронхиальный, периваскулярный и межуточный фиброз, имеют сетчатую, ячеистую или тяжисто-ячеистую форму и располагаются преимущественно в средних и нижних отделах легких. Символы записываются дважды (p/p, q/q, r/r) или (p/q, q/t, p/s и др.). Плотность насыщения или концентрация малых затемнений на 1 см2 легочного поля шифруется арабскими цифрами: 1 - единичный, легочной бронхо-сосудистый рисунок прослеживается; 2 - немногочисленные мелкие тени, легочной бронхо-сосуд истый рисунок дифференцируется частично; 3 - множественные малые затемнения, легочной бронхо-сосудистый рисунок не дифференцируется. Например, 0/0, 0/1, 1/0, 3/3 и т. д. Числитель - основные формы, знаменатель - другие. Большие затемнения (результат слияния округлых затемнений на месте ателектазов, пневмонических фокусов, при осложнении туберкулезом): А - до 50 мм; В - до 100 мм; С - более 100 мм. Исходя из рентгенологической характеристики, выделяют интерстициальную, узелковую и узловую форму пневмокониозов. Клиникофункциональная классификация пневмокониозов включает: бронхит, бронхиолит, эмфизему легких, дыхательную недостаточность, легочное сердце компенсированное, декомпенсированное. По течению выделяют медленно-прогрессирующее, быстропрогрессирующее и регрессирующее течение пневмокониозов, а также поздний пневмокониоз. К пневмокониозам, вызванным вдыханием смешанной пыли без или с незначительным содержанием диоксида кремния, относят: • пневмокониоз электросварщиков и газорезчиков; • пневмокониоз шлифовальщиков или наждачников; • пневмокониоз у рабочих предприятий резиновой промышленности от комбинированного воздействия сажи, талька и других компонентов резиновой смеси и др. В большинстве случаев эти пневмокониозы характеризуются благоприятным течением. ПНЕВМОКОНИОЗ ЭЛЕКТРОСВАРЩИКОВ И ГАЗОРЕЗЧИКОВ В процессе работ, связанных с электросваркой и резкой металлов, образуется высокодисперсный аэрозоль, включающий пыль железа и других металлов, а также газы, обладающие токсичными и раздражающими свойствами, и диоксид кремния, что приводит к формированию пневмокониоза электросварщиков и газорезчиков. Состав и количество образующейся высокодисперсной пыли зависит от вида сварки, состава используемых сварочных материалов и свариваемых металлов, режима сварочного процесса и др. Кроме пыли железа, а при ряде работ и свободного диоксида кремния, сварочный аэрозоль может содержать токсичные вещества - оксиды марганца и хрома, соединения никеля, меди, цинка, ванадия и других металлов, а также оксиды азота и углерода, озон, фторид водорода и др. Концентрация этих веществ в воздухе может достигать довольно высоких величин, особенно если электросварка производится в замкнутых емкостях (цистерны, баки и т.п.). При резке металлов в качестве горючего применяется ацетилен, пропан-бутан, пиролизный, коксовый и городской газы, пары керосина. Резке подвергаются стали различных марок, которые могут содержать, помимо железа, легирующие элементы (марганец, хром, никель, кобальт, медь, бериллий и др.). В процессе газорезки в зону дыхания рабочего также поступает высокодисперсный аэрозоль, содержание которого может превышать ПДК в рабочей зоне во много раз. Образующийся при электросварке и газорезке металлов высокодисперсный аэрозоль сложного состава может оказывать фиброгенное, токсическое, раздражающее, сенсибилизирующее действие. В связи с этим у электросварщиков и газорезчиков, помимо пневмокониозов, могут наблюдаться и другие профессиональные заболевания: хронический бронхит, бронхиальная астма (от воздействия хрома, никеля и других соединений), интоксикация марганцем. Возможно развитие острых поражений верхних дыхательных путей и легких вплоть до токсического отека легких (действие фторида водорода, оксидов азота и др.), а также литейной лихорадки от воздействия аэрозоля конденсации цинка, меди, никеля и других металлов. При использовании качественных электродов с фтористо-кальциевым покрытием у электросварщиков нередко возникают острые респираторные заболевания и пневмонии, что в определенной мере можно связать с токсическим действием образующегося при сварке фторида водорода. У газорезчиков, имеющих контакт с газами раздражающего и токсического действия, также отмечается наклонность к повторным пневмониям и частым острым респираторным заболеваниям. Среди этиологических факторов пневмокониоза у электросварщиков и газорезчиков следует учитывать пыль оксидов железа, других металлов (марганец, алюминий и др.), а также и диоксида кремния. Известны случаи возникновения манганокониоза у электросварщиков, применяющих качественные марганецсодержащие электроды. Если в сварочном аэрозоле содержится большое количество пыли оксидов железа и диоксида кремния, то пневмокониоз электросварщиков расценивается как сидеросиликоз. При высоком содержании в аэрозоле свободного диоксида кремния могут развиться классические формы силикоза (в частности, у электросварщиков литейных цехов при устранении дефектов литья и резке литников, у газорезчиков - при подготовке шихты). Клинические проявления пневмокониоза электросварщиков и газорезчиков, как и многих пневмокониозов, весьма скудны. Обычно больные жалуются на кашель с небольшим количеством мокроты, боли в груди и умеренную одышку при физическом напряжении. При физикальном исследовании в ряде случаев определяются признаки умеренно выраженной эмфиземы легких и скудные катаральные явления в виде немногочисленных сухих хрипов и (или) шума трения плевры (преимущественно в нижнебоковых отделах легких). Функции внешнего дыхания длительно не нарушены или слегка снижены преимущественно по рестриктивному типу. Рентгенологически в начальной стадии пневмокониоза выявляются диффузное усиление и деформация сосудистобронхиального рисунка. На этом фоне определяются четко очерченные, округлые, одинаковой формы и величины узелковоподобные образования, которые по мере прогрессирования заболевания и при продолжении работы в условиях воздействия аэрозоля довольно равномерно усеивают оба легочных поля. Указанные изменения обусловлены главным образом скоплением рентгеноконтрастных частиц металлической пыли. Рентгенологическая картина напоминает таковую при узелковой форме силикоза, но в отличие от него при пневмокониозе электросварщиков и газорезчиков, как правило, не наблюдается слияния узелковоподобных образований в легких, отсутствует значительное увеличение лимфатических узлов корней легких. Морфологическим субстратом этого пневмокониоза в отличие от силикоза является рентгеноконтрастная пыль железа и других металлов. Пневмофиброз же выражен слабо, фиброзные узелки, характерные для силикоза, не формируются. Пневмокониозу электросварщиков и газорезчиков, как правило, свойственно доброкачественное течение без прогрессирования процесса в послепылевом периоде. Отличительной его особенностью является возможность регрессии или обратного развития патологического процесса после прекращения работы в контакте с пылью. Регрессия рентгеноморфологических изменений в легких отмечается у 5-24 % больных. Описаны случаи полной нормализации рентгенологической картины легких. Принимая во внимание особенности развития пневмокониоза электросварщиков и газорезчиков, можно считать, что наблюдаемое уменьшение количества и размеров узелковоподобных образований в легких обусловлено тем, что при этой форме кониотического процесса клеточная реакция в легких преобладает над процессами фиброза. В связи с этим возможно обратное развитие клеточно-пылевых очажков вследствие элиминации рентгеноконтрастной пыли и рассасывания клеточных скоплений и молодых коллагеновых волокон. В отдельных случаях наблюдается сочетание пневмокониоза с астматическим бронхитом, обусловленным воздействием промышленных аллергенов, в первую очередь хрома и марганца. ПНЕВМОКОНИОЗ ШЛИФОВАЛЬЩИКОВ И НАЖДАЧНИКОВ Шлифование - один из наиболее распространенных способов механической обработки металлов. При шлифовке металлических изделий пользуются абразивными материалами, которые могут быть естественными и искусственными. В естественных абразивах (алмаз, наждак, корунд, гранит, кварц и др.) содержится большое количество диоксида кремния (от 10 до 97 %, сам алмаз, представляющий собой чистый углерод); в искусственных (электрокорунд, монокорунд, карбид кремния или карборунд, карбид бора, синтетические алмазы и др.) его значительно меньше (обычно не превышает 2 %). Естественные абразивные материалы в настоящее время применяют редко. В процессе шлифования выделяется пыль смешанного состава - абразивный материал, керамическая, силикатная или бакелитовая связка и шлифуемый материал. У работников, производящих сухую шлифовку металлических изделий, может развиться пневмокониоз. Средний стаж работы до возникновения заболевания у наждачников составляет 15-19 лет. Такой пневмокониоз может иметь мелкоузелковый или диффузно-склеротический характер. Развитие того или другого процесса обусловлено составом вдыхаемой пыли, содержащей примесь кварца и другие ингредиенты - алюминий, силикаты, железо и др. Клиническая картина. Пневмокониоз шлифовальщиков, как правило, проявляется симптомами бронхита и эмфиземы легких. Такое течение, по-видимому, связано с механическим раздражающим действием смешанной пыли, выделяющейся в процессе обработки металлических изделий. Этими особенностями можно объяснить наблюдаемое у больных расхождение между небольшой выраженностью кониотического процесса и значительной степенью нарушения функции дыхания, преимущественно обструктивного характера. Рентгенологически изменения в легких характеризуются разной степенью выраженности эмфиземы и диффузного интерстициального пневмофиброза с усилением и деформацией сосудистобронхиального рисунка, появлением сетчатости легочных полей и мелких очажковых теней, а также узелковых образований. По степени выраженности фиброзного процесса преобладает I, реже I-II стадии. II и III стадии заболевания наблюдаются только у лиц, которые в прошлом работали с естественными абразивами, содержащими значительное количество диоксида кремния. С бронхолегочной инфекцией и дыхательной недостаточностью обычно связана и возможность прогрессирования болезни даже после прекращения работы, в то время как пневмокониотический фиброз обычно мало склонен к прогрессированию, что можно объяснить менее фиброгенным действием пыли. Не исключено, что отложение частичек железа, происходящих из стружки стали и чугуна, обусловливает рентгеноконтрастный эффект пыли. ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОКОНИОЗОВ Лечение пневмокониозов должно быть: а) индивидуальным (с учетом стадии пневмокониоза, рентгенморфологической формы, скорости прогрессирования, легочных и внелегочных осложнений, степени дыхательной недостаточности, вида нарушения бронхиальной проходимости, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела, типа высшей нервной деятельности, акцентуации личности, материального состояния, образовательного и социального ценза, семейного статуса и др.); б) комплексным (этиологическим, патогенетическим и симптоматическим). В лечении пнемокониозов упор делается на этиологическое (прекращение контакта с пылью) и патогенетическое лечение. Патогенетическое лечение включает использование: средств, улучшающих дренажную функцию бронхов (отхаркивающие, разжижающие мокроту средства), снижающих давление в малом круге кровообращения (эуфиллин и др), улучшающих сердечную деятельность (избирательно улучшающих кровоток в сердечной мышце, метаболитов сердечной мышцы, уменьшающих потребность сердечной мышцы в кислороде, антигипоксантов, антиоксидантов, при явлениях сердечной недостаточности - сердечных гликозидов); витаминотерапии (группа В, витамин С); биогенных стимуляторов (стекловидное тело, пеллоид дистиллят, экстракт плаценты, продигизон, гумизоль и др.); адаптогенов (элеутерококк, китайский лимонник, женьшень, пантокрин, апилак и др.); УФО, УВЧ, диатермии на грудную клетку, вибромассажа грудной клетки, дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры. 64. Экзогенный аллергический и токсический альвеолиты, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, ВТЭ. Среди этиологических факторов, вызывающих развитие профессионального экзогенного аллергического альвеолита, можно выделить три группы: 1) микроорганизмы (бактерии, термофильные актиномицеты, грибы, простейшие) и продукты их жизнедеятельности (эндотоксины, белки, глико- и липопротеиды, полисахариды, ферменты); 2) биологически активные субстанции животного и растительного происхождения; 3) низкомолекулярные соединения (тяжелые металлы и их соли, диизоцианат толуола, тримелитовый ангидрид и др.), а также многие лекарственные препараты (антибиотики, интал, нитрофураны, антиметаболиты, антимитотические препараты, ферменты, гормоны и др.). Острый экзогенный аллергический альвеолит развивается при кратковременном действии антигенов органической пыли в высоких концентрациях. Обычно через 4-6 ч после контакта с пылью появляется лихорадка, озноб, стеснение, чувство тяжести в груди, одышка, ощущение неполного вдоха, сухой надсадный кашель. После устранения контакта с антигенами все симптомы заболевания исчезают. Изменения на рентгенограммах появляются только после частых повторных контактов с органической пылью, при этом их выраженность зависит от тяжести заболевания. Если на начальной стадии наблюдаются обширные затемнения легочных полей, то в дальнейшем - множественные мелкие очаговые тени или сетчато-узелковое поражение на фоне диффузного пневмосклероза. Хронический экзогенный аллергический альвеолит обычно возникает при длительном контакте с антигенами органической пыли в небольших дозах с постепенным нарастанием одышки, продуктивного кашля, похудания. Классический пример аллергического альвеолита - «фермерское легкое». Открыли его в Англии в начале 1930-х годов, в настоящее время доказано, что это полиаллергия, вызываемая в первую очередь спорами грибов, а во вторую и третью - пыльцой растений и клещами домашней пыли. Описаны случаи экзогенного аллергического альвеоллита у зерноводов, тростниководов, хлопкоробов и хлопкопереработчиков, табаководов, мукомолов, сыроделов, скорняков, обувщиков, шлифовальщиков риса, производителей пеньки, людей, работающих в овощехранилищах, зернохранилищах, на кофейных плантациях, изготавливающих солод, лекарственные препараты, в этиологии которых важная роль отводится истинным грибам, термофильным и другим бактериям, бактериальным продуктам (эндотоксинам, гликопротеидам), животным белкам, белкам рыбы, водорослям, растительной пыли. Описаны случаи экзогенного аллергического альвеоллита при воздействии солей тяжелых металлов, например хрома, кобальта, золота, мышьяка, меди, бериллия. Все чаще появляются сообщения о развитии экзогенного аллергического альвеоллита у сельскохозяйственных рабочих при воздействии инсектицидов, особенно при использовании сульфата меди для опрыскивания фруктовых деревьев, виноградников, томатов. Экзогенный аллергический альвеоллит вызывается некоторыми соединениями диизоцианата (диизоцианат толуола, диизоцианат гексаметилена, диизоцианат дифенилметана), широко применяемыми в автомобильной, резиновой, лакокрасочной промышленности, производстве полиуретанов и различных изоляционных материалов. К экзогенному аллергическому альвеолиту относится и биссиноз - профессиональное заболевание легких у рабочих, занятых обработкой естественных волокнистых веществ (хлопка, льна, пеньки, древесины, агав и др.) при ингаляции растительной пыли. Большую роль в развитии биссиноза отводят сочетанному воздействию растительной пыли и бактериальных эндотоксинов. В прицветниках хлопка, волокнах льна и пеньки обнаружены грамотрицательные бактерии, плесени, особенно кладоспоры, альтернарии, аспергиллы, споротрихии и др. Также регистрируется экзогенный аллергический альвеолит у виноградарей при переработке винограда, у рабочих, занятых на переработке сладкого перца. Осенью чаще отмечается экзогенный аллергический альвеолит у сыроваров, контактирующих со зрелым сыром, мукомолов, меховщиков, что, видимо, связано с повышенной влажностью и циклом развития плесеней. Экзогенный аллергический альвеолит, вызванный низкомолекулярными соединениями, описан у рабочих производств лекарственных препаратов, а также у больных при их использовании, особенно лекарственных веществ животного происхождения, чаще в виде спреев, например из гипофиза крупного рогатого скота (питуитрин, адиурекрин), применяемых в виде ингаляции при лечении несахарного диабета. Особенно тяжелые случаи экзогенного аллергического альвеолита описаны у рабочих производства пепсина, трипсина. Наблюдаются случаи экзоенного аллергического альвеоллита при производстве и применении лекарственных препаратов с относительно низкой молекулярной массой (при различных путях введения). К таким лекарственным средствам относятся антибактериальные препараты: пенициллин, стрептомицин, сульфамиды диуретического и гипогликемического действия, амиодарон, антимитотические препараты: метотрексат, азатиоприн, 6меркаптопурин и др. Патогенез развития экзогенного аллергического альвеолита, вызванный лекарственными препаратами, авторы связывают с иммунными механизмами (происходит формирование антигена при соединении гаптена с белками сыворотки крови, бронхоальвеолярного секрета). Значение имеет также токсическое воздействие препаратов на слизистую оболочку бронхоальвеолярного дерева с последующим выделением биологически активных веществ (простагландинов, кининов, лизосомальных ферментов и др.). Подобный механизм индукции системных иммунных и локальных токсических реакций отмечается и при воздействии других химических веществ окружающей и производственной среды, например, встречается и при экзогенном аллергическом альвеолите, вызванном ангидридом тримелитиковой кислоты у рабочих, занятых на производстве пластмасс, резины, красок. При данном типе экзогенного аллергического альвеоллита почти всегда обнаруживаются антитела к иммунным комплексам - соответствующее химическое соединение белок. Выявляются при этом как Ig G-, так и Ig Е-антитела той же специфичности. Во многих случаях профессиональное заболевание «фермерское легкое» вызывают термофильные актиномицеты, к которым относятся Micropolysporafaeni, Thermoactinomyces vulgaris, Т. saccharrii, Т. viridis, Т. candidus. Традиционными источниками антигенов бывают заплесневевшие сено, силос и зерно. У большинства больных с «фермерским» легким были обнаружены преципитирующие антитела к экстрактам заплесневевшего сена, в результате чего было высказано предположение о том, что аллергический альвеолит представляет собой сложную иммуноопосредованную реакцию. Результаты дальнейших исследований подтвердили роль клеточно-опосредованной аллергии в заболевании. Ранняя (острая) реакция организма сходна с реакцией образования иммунных комплексов в легких и характеризуется увеличением числа полиморфноядерных лейкоцитов в альвеолах и мелких дыхательных путях. При этом происходит проникновение одноядерных клеток в ткань легкого и образование гранулём. Последующие процессы проявляются в классической форме реакции гиперчувствительности замедленного типа при повторном вдыхании антигенов и адъювантно-активных веществ. Клиническая картина. Течение болезни, как правило, индивидуально и зависит от частоты и интенсивности воздействия антигена, а также от других особенностей организма. Различают острый, подострый и хронический аллергический альвеолит. При острой форме кашель, повышение температуры тела, озноб, недомогание и одышка появляются через 6-8 ч после воздействия антигена и обычно исчезают через несколько дней, если прекращается его воздействие. Подострая форма протекает скрыто в течение нескольких недель после воздействия, проявляясь кашлем и одышкой, и может прогрессировать до появления цианоза и нарушения дыхания, когда требуется госпитализация больного. Иногда подострая форма может развиться после острой, особенно при продолжающемся воздействии антигена. У многих больных с острой и подострой формой субъективные и объективные признаки болезни могут исчезнуть через несколько дней, недель или месяцев после прекращения воздействия вредного фактора. В противном случае болезнь может перейти в хроническую форму, однако частота подобной трансформации неизвестна. Хроническая форма заболевания может быть представлена постепенно прогрессирующей интерстициальной болезнью легких, сопровождающейся кашлем и одышкой при физической нагрузке без предшествующих проявлений острой или подострой формы. Постепенное начало заболевания происходит, как правило, при воздействии низких доз антигена. Диагностическое обследование. Острое воздействие антигена часто сопровождается нейтрофилией и лимфопенией. При всех формах болезни могут повышаться скорость оседания эритроцитов (СОЭ), уровень С-реактивного белка, ревматоидного фактора и иммуноглобулинов в сыворотке. Противоядерные антитела обнаруживают редко. К важнейшей части диагностического обследования относится анализ преципитинов сыворотки к ожидаемым антигенам, что свидетельствует об иммунологической реакции организма на воздействующий антиген. Однако диагностировать заболевание только по этому критерию невозможно, поскольку он позволяет судить лишь о количестве и типе антигена. Преципитины находят в сыворотке многих лиц, подвергшихся воздействию антигена, но без признаков аллергического альвеолита. Ложноотрицательные результаты могут быть обусловлены некачественностью антигенов и неадекватностью их выбора. На рентгенограмме грудной клетки типичные признаки отсутствуют. Изменения на ней не определяются даже у больных с явной симптоматикой болезни. При острой и подострой формах могут быть видны нечеткие пятна, диффузные или отдельные узелковые инфильтраты; при хронической форме появляется сеть диффузных узелковых инфильтратов, плевральный выпот, уплотнение или прикорневая аденопатия. Функциональные легочные пробы при всех формах болезни свидетельствуют об уменьшении объема легких, нарушении диффузионной способности, снижении эластичности, гипоксии при физической нагрузке. Важными критериями прогрессирования хронической формы болезни становятся изменения, свидетельствующие об обструкции дыхательных путей. Если для постановки диагноза недостаточно других критериев, показана биопсия легкого. Обычно вначале ее производят трансбронхиально, но в некоторых случаях возникает необходимость в открытой биопсии, поскольку именно она обеспечивает получение более адекватных данных. Несмотря на то что гистологические изменения довольно типичны, они не патогномоничны. Если биоптат получают в активной фазе болезни, в нем определяют интерстициальный альвеолярный инфильтрат, состоящий из плазматических клеток, лимфоцитов, иногда эозинофилов и нейтрофилов, и гранулёмы. Как правило, выявляют интерстициальный фиброз, который на ранних стадиях болезни слабо выражен. Дифференциальная диагностика. Хроническую форму аллергического альвеолита часто очень трудно отличить от других интерстициальных болезней легких, таких как идиопатический легочный фиброз, коллагенозы и лекарственная аллергия. Только тщательный анализ анамнеза, эффективности проводимой терапии, а также отсутствие системных нарушений позволяют исключить лекарственную аллергию и коллагеноз. В некоторых случаях для того, чтобы отдифференцировать хроническую форму аллергического альвеолита от идиопатического легочного фиброза, требуется биопсия легкого. Изменения в легких в острой и подострой фазах сходны с изменениями при других болезнях, сопровождающихся системными проявлениями и рецидивирующими легочными инфильтратами. К таким заболеваниям относятся коллагенозы, лекарственная аллергия, аллергический бронхолегочный аспергиллез и другие эозинофильные пневмонии. Эозинофильная пневмония часто связана с астмой и характеризуется периферической эозинофилией: ни то, ни другое не выявляется при аллергическом альвеолите. Аллергический бронхолегочный аспергиллез часто путают с альвеолитом, так как находят преципитирующие антитела к аспергиллам. Лечение. Поскольку эффективность лечения зависит главным образом от прекращения воздействия антигена, большое значение имеют его идентификация и выявление источника его распространения. Как правило, этого возможно достичь лишь при тщательном трудовом анамнезе, анализе условий труда и жизни больного. Простейший способ прекращения вредного воздействия изменение условий труда или, если возможно, устранение источника антигена. На производстве больной не должен находиться вблизи источников антигенов без специальных защитных средств, к которым относятся маски, респираторы. Для защиты от низкомолекулярных соединений, таких как изоцианаты, используют индивидуальные фильтрующие средства защиты; наиболее эффективны для этих целей маски, респираторы, шлемы. Если же симптомы заболевания рецидивируют или физиологические аномалии прогрессируют, необходимо проведение более серьезных профилактических мероприятий. При острой, рецидивирующей форме болезни кортикостероиды, как правило, не назначают. Многим больным не требуется длительного лечения, если исключена возможность его контакта с антигеном. Профилактика. Система профилактики экзогенного аллергического альвеолита основывается на недопущении контакта с веществами, вызывающими заболевание, рациональном профотборе. Лица, работающие в контакте с пылью растительного и животного происхождения (переработка хлопка, льна, шерсти, зерна, табака, древесины, тростника, торфа, натурального шелка), подлежат медицинским осмотрам 1 раз в 12 мес. Степень утраты трудоспособности часто зависит от выраженности обструктивных нарушений. 65. Профессиональная бронхиальная астма, этиология, патогенетические варианты, классификация, клиника, диагностика, лечение, принципы ВТЭ. ПБА— хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с гиперреактивностью бронхов, которое проявляется эпизодами затрудненного дыхания, свитами в груди, кашлем и вызвано контактом с химическими веществами на рабочем месте.Согласно Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA, 2011), астма определяется как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные, эозинофилы, Т-лимфоциты, альвеолярные макрофаги.ПБА известна с начала XVIII века, когда была описана астма аптекарей (ипекакуановая астма), а также астма меховщиков при воздействии урсола. Этиология. Перхоть и шерсть животных могут вызвать бронхиальную астму у ветеринаров, лабораторных работников, конюхов, пастухов, сельскохозяйственных рабочих, наездников (жокеев).У работников хлебопекарной промышленности астму могут вызывать содержащиеся в муке белки злаковых,. Древесная пыль некоторых кедров содержит высокоаллергенное низкомолекулярное соединение — пликатиевую кислоту и является частой причиной сенсибилизации. Одна из причин бронхиальной астмы у медицинских работников — растительный продукт латекс, особенно его порошковая форма, используемая для припудривания резиновых перчаток. Аллергическую реакцию немедленного типа могут вызвать ферменты (трипсин, используемый в производстве пластика и фармацевтической промышленности, ферменты входящие в состав синтетических моющих средств, папаин — протеолитический фермент растительного происхождения, применяемый при осветлении пива и обработке мясных полуфабрикатов, а также в различных лабораториях).Профессиональный контакт с морепродуктами имеют рабочие, занятые обработкой креветок, крабов, моллюсков. Изоцианаты — низкомолекулярные соединения, которые широко используются для производства полиуретана, аэрозольных красок и защитных покрытий, клеев. В производстве эпоксидных смол применяются в качестве консервирующих агентов ангидриды кислот (фталевой, меллитиновой, малеиновой). Воздействию ангидридов подвержены работники, занятые на производстве этих консервантов, а также разнообразных полимеров и пластмасс, клеев, красок и материалов для антикоррозийных покрытий.Металлы — никель, платина, хром — и их соли способны вызывать ринит, конъюнктивит и бронхиальную астму, если поступают в зону дыхания в респирабельной форме.Достаточно часто бронхиальную астму у медицинского персонала и фармацевтов вызывают медикаменты прежде всего антибиотики и сульфаниламиды, реже — другие лекарственные средства (метилдофа, липеразин, ферменты). Патогенез: выделяют следующие типы ПБA: 1. Иммунологическая ПБА, или ПБА, связанная с гиперчувствительностью. При этом необходим промежуток времени для развития сенсибилизации к этиологическому фактору и, следовательно, должен быть латентный период между воздействием этого фактора и появлением симптомов заболевания. В соответствии с этиологическими факторами выделяют следующие подтипы иммунологической ПА: — иммунологическая ПБА, вызванная высокомолекулярными соединениями. При этом задействованы иммунологические механизмы, включая иммуноглобулин Е (IgE); — иммунологическая ПБА, вызванная низкомолекулярными соединениями. В этих случаях нет четкого подтверждения участия IgE. 2. Неиммунологическая ПБА, или ПБА, индуцированная ирритантами. Этот тип ПБА является результатом раздражения или токсического поражения дыхательных путей. Развитие данного типа ПБА возможно как в виде синдрома реактивной дисфункции дыхательных путей, который вызывается однократными воздействиями высоких доз ирритантов и развивается в течение 24 часов от момента воздействия, так и ПБА, вызванной низкими дозами ирритантов, которая развивается после повторных контактов с низкими дозами этиологического фактора. По наличию клинической симптоматики перед началом лечения ПБА разделяется: — на интермиттирующую (cимптомы реже 1 раза в неделю, обострения кратковременные, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц, FEV1 или PEF ³ 80 % от должных значений, вариабельность PEF или FEV1 < 20 %);— легкую персистирующую (симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, обострения могут нарушать активность и сон, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, FEV1 или PEF ³ 80 % от должных значений, вариабельность PEF или FEV1 £ 30 %); — персистирующую средней тяжести (симптомы ежедневно, обострения могут нарушать активность и сон, ночные симптомы > 1 раза в неделю, ежедневный прием ингаляционных b 2- агонистов короткого действия, FEV1 или PEF 60–80 % от должных значений, вариабельность PEF или FEV1 > 30 %); — тяжелую персистирующую (симптомы ежедневно, частые обострения, ночные симптомы ПБА, ограничение физической активности, FEV1 или PEF £ 60 % от должных значений, вариабельность PEF или FEV1 > 30 %). Клиника: Проявления профессиональной бронхиальной астмы такие же, как и других форм астмы, и включают триаду — одышку, кашель, удушье. Типично приступообразное течение. Приступы нередко возникают ночью, что свидетельствует о высокой степени гиперреактивости и воспаления в дыхательных путях. Ночью повышается чувствительность рецепторов вследствие циркадного снижения уровня эндогенных катехоламинов, повышения экскреции гистамина. Чаще приступы провоцируются разнообразными триггерами: контактом со специфическим аллергеном, ирритантом, физической нагрузкой, ОРЗ, эмоциональным напряжением.В начале обострения пациент чувствует сдавление в груди, часто с непродуктивным кашлем. Дыхание становится шумным, кашель — постоянным (в обе фазы дыхания), выдох удлинен. Появляются одышка, тахикардия, легкая симптоматическая гипертензия. Легкие раздуваются (острая эмфизема), и увеличивается переднезадний размер грудной клетки. Если приступ тяжелый или длительный, в акте дыхания начинают участвовать вспомогательные мышцы, определяется парадоксальный пульс. Последние два признака важны для оценки тяжести обструкции — они свидетельствуют о возросшем отрицательном давлении в грудной полости. Если человек дышит поверхностно, то даже при тяжелой обструкции этих признаков может не быть. Другие признаки и симптомы бронхиальной астмы недостаточно коррелируют со степенью физиологического повреждения. На первых порах единственным проявлением астмы может быть персистирующий непродуктивный кашель (кашлевой вариант астмы). Затрудняет диагностику вариабельность клинических проявлений (смена периодов обострений ремиссией), так как при обследовании типичные аускультативные признаки могут отсутствовать.Приступ удушья — основное проявление бронхиальной астмы — наступает из-за снижения диаметра бронхов вследствие спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки, скопления густого секрета.В тяжелых случаях, кроме того, могут наблюдаться изменения ЭКГ из-за перегрузки и гипертрофии правого желудочка, гипертензии в малом круге кровообращения. Наиболее коррелируют с тяжестью болезни показатели функции внешнего дыхания (ФВД). Они же помогают поставить диагноз (выявить гиперреактивность и саму обструкцию), а также контролировать эффективность проводимого лечения. Прекращение приступа обычно сопровождается продуктивным кашлем с обильной слизистой мокротой в форме слепков дистальных бронхов (симптом Куршманна), микроскопически в мокроте обнаруживаются эозинофилы, кристаллы Шарко—Лейдена. В тяжелых случаях одышка уменьшается или даже исчезает, кашель становится неэффективным, удушливым. Это свидетельствует о нарастании обструкции (астматический статус). Из осложнений приступа бронхиальной астмы могут выявляться ателектазы, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум. Диагностика: Диагноз «профессиональная бронхиальная астма» может связать с профессией только специализированное профпатологическое учреждение (профцентр, НИИ профессиональных заболеваний, кафедра и клиника болезней медицинского вуза). В диагностике учитываются субъективные данные (жалобы больного), данные объективного обследования, лабораторных, инструментальных и функциональных исследований — от общих до специальных (рентгенография органов грудной полости, исследование мокроты, функции внешнего дыхания). Также при необходимости проводятся компьютерная томография легких, магнитнорезонансная томография, консультации пульмонолога, фтизиатра, аллергологаиммунолога. Степень выраженности бронхообструктивного синдрома оценивается по скоростным и объемным параметрам функции внешнего дыхания. Особенно ценная информация о состоянии бронхов может быть получена при изучении скоростных показателей пневмотахограммы и вязкостного дыхательного сопротивления — комплексного критерия бронхиальной обструкции. Применяется также динамическая пикфлоуметрия во время и после работы.Одним из надежных способов специфической диагностики ПБА от химических гаптенов является провокационная ингаляционная проба с минимальными концентрациями водных растворов химических аллергенов, исключающими неспецифическое воздействие запаха и раздражающих свойств, присущих многим сенсибилизаторам [3, 4, 8]:— через небулайзер, если вещество растворимо и иммунологические механизмы запускаются при участии IgE. Раствор антигена ингалируется в виде аэрозоля в возрастающих концентрациях. Через 10 мин после каждой ингаляции проводят форсированную спирометрию. Результат считается положительным, если FEV1 снижается не менее чем на 20 %. Если результат отрицательный, пациенту дают проингалировать максимальную концентрацию. Важно мониторировать FEV1 каждый час в течение 24 ч после ингаляции для выявления отсроченной реакции; — в провокационной камере, если вещество нерастворимо. В этом случае пациент подвергается воздействию нераздражающих концентраций предполагаемого этиологического фактора. Если возможно, следует измерить концентрацию этого вещества. Длительность воздействия варьирует в зависимости от вещества и характеристик пациента. Результаты считаются положительными при снижении FEV1 более чем на 20 %. Если тест отрицательный, воздействие повторяют в течение более длительного времени или с более высокими концентрациями вещества. Для подтверждения профессионального генеза бронхиальной астмы необходимо определять сыворотке уровень общего IgE и аллергенспецифические IgE (кожное тестирование, иммуноферментный анализ — ИФА, PACT). При ПБА чаще всего отмечается повышение концентрации общего IgE в 5–7 раз и отсутствие в сыворотке аллергенспецифических IgE на основные группы непрофессиональных аллергенов (бытовые, пыльцевые, грибковые) Необходимо определять коэффициент сенсибилизации СD45+лимфоцитов к производственным аллергенам и уровни ИЛ4, ИЛ8 в сыворотке крови [19]. При ПБА в периферической крови обнаруживается абсолютный (или относительный) эозинофильный лейкоцитоз. Также при обследовании больных ПБА могут быть использованы фибробронхоскопия (при возможности проведения исходя из клинического состояния), рентгенография легких, компьютерная томография легких и магнитнорезонансная томография (в целях дифференциальной диагностики для выявления интерстициальных процессов в легких как причины бронхообструктивного синдрома). Для юридически обоснованной связи заболевания с профессией больной с подозрением на профессиональный генез бронхиальной астмы, кроме направления, должен представить в специализированное профпатологическое учреждение копию трудовой книжки (профессия, стаж), выписку из амбулаторной карты, карты периодических медицинских осмотров (подтверждают момент возникновения того или иного заболевания), санитарногигиеническую характеристику условий труда. Лечение: В настоящее время в связи с появлением новых групп лекарственных препаратов, в том числе ингаляционных форм глюкокортикостероидов (ГКС), существенно изменились принципы рациональной фармакотерапии бронхиальной астмы, разработана и внедрена в клиническую практику ступенчатая терапия астмы (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы — GINA, 2011) с учетом этиологического фактора, данных иммунологического обследования, индивидуальных особенностей пациента [2, 5, 20, 21]. Первая ступень в первую очередь применяется у пациентов с эпизодическими, кратковременными приступами (кашель, свистящие хрипы £ 2 раз в неделю или более редкие ночные симптомы), что соответствует определению контролируемой бронхиальной астмы. В межприступный период — жалобы на ночные пробуждения и вышеупомянутые симптомы отсутствуют, а показатели внешнего дыхания в норме. При ухудшении состояния назначаются ингаляционные ГКС, что означает переход на вторую ступень. Если терапия, которую получает пациент, оказывается малоэффективной, то нужно перейти на ступень выше (например, если пациент находится на 2й ступени и лечение не дает должного эффекта, то нужно перейти на ступень 3 и так далее). И наоборот, если в течение 3 месяцев сохраняется хороший контроль над бронхиальной астмой, то можно перейти на ступень ниже Во время обострения астмы, развития астматического статуса пациенту показано применение препаратов, купирующих приступ бронхиальной обструкции. Это ингаляционные b2агонисты короткого действия — сальбутамол, фенотерол, подаваемые с помощью небулайзера; системные ГКС (парентеральное и пероральное введение), адреналин (эпинефрин). Иногда хороший эффект дает введение 2,4% раствора эуфиллина в вену в 10–20 мл изотонического раствора натрия хлорида. ВТЭ.При подтверждении профессионального генеза бронхиальной астмы больной направляется на медикосоциальную экспертизу. Бюро МСЭ признает больного нетрудоспособным в своей профессии, определяет степень утраты общей трудоспособности (при наличии медицинских оснований — группа инвалидности), определяет нуждаемость в реабилитационных мероприятиях (реабилитационное, санаторнокурортное лечение, обеспечение лекарственными средствами для лечения ПБА и ее осложнений, обеспечение средствами доставки (небулайзер) и контроля эффективности лекарственных средств (пикфлоуметр), при необходимости кислородотерапии — обеспечение кислородным концентратором), нуждаемость в профессиональном переобучении. При этом все соответствующие расходы покрывает Фонд социального страхования. 66. Пылевые заболевания легких, классификация. Виды производственных пылей. Профессиональный бронхит, классификация, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз и подходы к лечению бронхообструктивного синдрома. Основными пылевыми профзаболеваниями являются пневмокониозы, хронический бронхит и заболевания ВДП. В зависимости от вида пыли, вызвавшей развитие пневмокониоза, различают и соответствующие виды пневмокониозов. Так, силикозом называют пневмокониоз, обусловленный воздействием двуокиси кремния. Силикатозами называют пневмокониозы, вызванные воздействием пыли различных силикатов (в частности, каолина – каолиноз, талька – талькоз, асбеста – асбестоз и т.д.). Антракоз возникает под воздействием угольной, сидероз – железосодержащей пыли и т.д. Смешанные формы пневмокониозов обозначают с учетом состава пыли, например силикоантракоз, силикосидероз и т.д. Сочетание пневмокониоза с туберкулезом легких обозначают как кониотуберкулез, при этом в зависимости от вида пыли пользуются терминами “силикотуберкулез”, “антракотуберкулез” и др. Бронхит, обусловленный воздействием пыли, называют хроническим пылевым бронхитом. Развивается он, как и пневмокониоз, от вдыхания тех же видов пыли, однако чаще встречается у рабочих, имеющих контакт с органической пылью. Выделены следующие виды пневмокониозов с учетом этиологического принципа: 1. Силикоз – пневмокониоз, обусловленный вдыханием кварцевой пыли, содержащей свободную двуокись кремния. 2. Силикатозы – пневмокониозы, возникающие от вдыхания пыли минералов, содержащих двуокись кремния в связанном состоянии с различными элементами: алюминием, магнием, железом, кальцием и т.д. (каолиноз, асбестоз, талькоз, цементный, слюдяной пневмокониозы и т.д.). 3. Металлокониозы – пневмокониозы от воздействия пыли металлов: железа, алюминия, бария, олова, марганца и т.д. (сидероз, алюминоз, баритоз, станиоз, марганокониоз и т.д.). 4. Карбокониозы – пневмокониозы от воздействия углеродосодержащей пыли: каменного угля, кокса, графита, сажи (антракоз, графитоз, сажевый пневмокониоз и т.д.). 5. Пневмокониозы от смешанной пыли разделяются на две подгруппы: 1) пневмокониозы, обусловленные воздействием смешанной пыли, имеющей в своем составе значительное количество свободной двуокиси кремния (от 10% и более), например антракосиликоз, сидеросиликоз, силикосиликатоз и т.д.; 2) пневмокониозы, обусловленные воздействием смешанной пыли, не имеющей в своем составе свободной двуокиси кремния или с незначительным ее содержанием (до 5–10%), например пневмокониозы шлифовальщиков, электросварщиков и т.д. 6. Пневмокониозы от органической пыли. В этот вид включены все формы пылевых болезней легких, возникающие при вдыхании различных видов органической пыли, и в клинической картине которых наблюдается не только диссеминированный процесс с развитием диффузного фиброза, но и бронхитический и аллергический синдромы. Сюда вошли заболевания, обусловленные воздействием растительных волокон, различных сельскохозяйственных пылей, пыли синтетических веществ, например: багассоз (от воздействия пыли сахарного тростника), биссиноз (от пыли хлопка и льна), так называемое фермерское легкое (от различных видов сельскохозяйственной пыли, содержащей грибы). По характеру веществ, из которых пыль образовалась, известна следующая ее классификация: I) Органическая пыль: а) растительная пыль (древесная, хлопковая и др.); б) животная (шерстяная, костяная и др.); в) искусственная органическая пыль (пластмассовая и др.). II) Неорганическая пыль: а) минеральная (кварцевая, силикатная и др.); б) металлическая (железная, алюминиевая и др.). III) Смешанная пыль (пыль при шлифовке металла, при зачистке литья и др.). Хронический пылевой бронхит - одна из форм профессиональной пылевой патологии. Он возникает вследствие контакта с повышенными концентрациями пыли, которая не обладает фиброгенной активностью. Особенно часто при сочетании пылевого фактора с неблагоприятными микроклиматическими условиями. Заболевание развивается в результате длительного контакта с пылью (10-15 лет). Заболеваемость выше в профессиональных группах, связанных с комплексом неблагоприятных производственных факторов, а также бытовых: переохлаждение или перегревание, наличие в воздухе рабочих помещений раздражающих газов, физической нагрузки, курение, перенесение ранее заболеваний верхних дыхательных путей и легких. Пылевой бронхит в большинстве случаев относится к обструктивному бронхиту. Нарастание обструктивных изменений, появление бронхоспазма и аутоаллергия к микрофлоре бронхиального дерева формируют эмфизему легких и дыхательную недостаточность. В диагностике значительная роль отводится рентгенологическим, эндоскопическим и функциональным методам исследования. Рентгенологическое обследование не выявляет каких-либо специфических изменений. Цель этого метода - исключение других заболеваний легких и выявление возможных осложнений (вторичного пневмосклероза, эмфиземы, перифокальных пневмонических изменений). Эндоскопическое исследование позволяет выявить целый ряд характерных изменений: атрофические изменения слизистой, ранняя и выраженная атрофия бронхиальный желез, изменение сосудистого рисунка, различные деформации бронхиального дерева, отсутствие типичных признаков воспаления, двусторонний и нисходящий характер поражения бронхиального дерева, начиная от трахеи и крупных бронхов к мелким. Характер нарушений функции внешнего дыхания при пылевом бронхите имеет ряд специфических особенностей. Принято выделять три типа нарушений вентиляции: обструктивный, рестриктивный и смешанный. При обструктивном типе снижение показателей, основанных на форсированном дыхании (МСВЫД, ОФВЫД 1, МВЛ), превышают степень снижения ЖЕЛ, а отношение ОФВЫД 1 к ЖЕЛ в процентах уменьшено, характеризуя тем самым выраженность бронхиальной обструкции. При рестриктивном типе доминирует снижение ЖЕЛ. Относительные скоростные показатели остаются нормальными или несколько превышают должные величины. При смешанном варианте нарушений сочетается снижение ЖЕЛ и абсолютных показателей, вследствие чего относительные показатели изменены меньше, чем абсолютные. Для определения степени выраженности легочной эмфиземы используется исследование ООЛ. Стадиям пылевого бронхита с отчетливыми клиническими проявлениями предшествует состояние, определяемое как "латентный" бронхит, характеризующийся наличием длительного кашля, изменений в бронхолегочном дереве, выявляемых при эндоскопическом исследовании. Основными критериями, подтверждающими пылевой бронхит являются: 1. длительный, не менее 5-10 лет, стаж работы в условиях повышенной запыленности; 2. первично хроническое заболевание с длительной латентной начальной стадией; 3. часто и рано присоединяющийся астматический синдром; 4. ведущая роль диффузной обструктивной эмфиземы легких; 5. сравнительно малая выраженность воспалительных явлений; 6. определенные особенности эндоскопической картины. Клиника: Одной из характерных особенностей хронического пвлевого бронхита является медленное нарастание клинической симптоматики. Заболевание проявляется в виде непостоянного кашля - сухого или с трудно отделяемой мокротой. Часто больные не обращают внимания на появления кашля, началом заболевания они считают острый эпизод с повышением температуры и усилением кашля, связанного с острым воспалительным процессом бонхолегочного аппарата. При объективном клиническом обследовании следует обращать внимание на признаки, связанные с развитием эмфиземы и легочной недостаточности. Аускультативная картина характеризуется изменением дыхания, а также появлением сухих и реже влажных хрипов. Сухие хрипы имеют рассеянный характер, а при выраженных формах пылевого бронхита сухие и влажные хрипы выслушиваются над всеми легочными полями.В зависимости от тяжести течения различают бронхит легко выраженный, средней степени тяжести и тяжелый или осложненный бронхит. Легко выраженный бронхит.Длительный (не менее 2-3 лет) кашель, сухой или со скудной мокротой. Одышка только при тяжелой физической нагрузке. Аускультативно: дыхание жестковатое, слышны непостоянные сухие хрипы. Обострения 1-2 раза в год, непродолжительные.Функция дыхания сохранена (может быть незначительное снижение ОФВ). Бронхит средней степени тяжести.Длительный приступообразный кашель, почти всегда с отхождением мокроты. Одышка развивается в процессе привычной трудовой деятельности. Аускультативно: жесткое или ослабленное дыхание, рассеянные сухие, нередко свистящие хрипы, изредка влажные - в нижних отделах легких. Может быть выделен преобладающий синдром: инфекционно-воспалительный, астматический, эмфизема легких. Обострения до 3-4 раза в год, более длительные. В период обострения выражены признаки неспецифической интоксикации.Функция дыхания изменена. Легочная недостаточность I-II, III степени, отмечается Нерезко выраженная гипоксемия.Рентгенологические исследования: Нерезко выраженные изменения легочного рисунка, главным образом в нижних отделах легких, иногда бронхоэктатические изменения. Эмфизема легких (начальная или умеренная степень). В ряде случаев наблюдаются признаки легочного сердца. Тяжелая степень бронхита. Постоянный кашель с мокротой. Одышка в покое или при незначительной физической нагрузке. Как правило, выявляется сочетание нескольких легочных синдромов: астматического, инфекционно-воспалительного, диффузной обструктивной эмфиземы легкого. Фаза ремиссии неустойчива. Постоянные симптомы неспецифической интоксикации.Функция дыхания значительно изменена. Легочная недостаточность I-II, III степени. Преимущественно расстройства вентиляции легких. Гипоксемия (О2 - 85-89 %).По данным рентгенологического метода исследования выявляются изменения легочного рисунка. Формируются более выраженный бронхиальный пневмосклероз, иногда с развитием бронхоэктазов. В период обострения явления перифокальной пневмонической инфильтрации. Выраженная эмфизема легких.Осложнения: легочное сердце (фаза субкомпенсации или декомпенсации) Лечение хронического пылевого бронхита предусматривает прежде всего прекращение контакта с пылью и исключение воздействия других этиологических факторов (курение). Лекарственная терапия должна быть направлена на восстановление бронхиальной проходимости воздействиями на различные компоненты бронхиальной обструкции (спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой, гиперпродукция вязкого секрета) Лекарственные препараты, воздействующие на спазм бронхиальной мускулатуры, в зависимости от механизма бронхорасширяющего действия делятся на следующие группы: сим- патомиметические средства, стимулирующие адренергические рецепторы прямого и непрямого действия (прямого: адреналин, новодрин, эуспи- ран — относятся к стимуляторам а- и pадренергических рецепторов; веп- толин, беротек, сальбутамол — седа- тивные стимуляторы р2адренергических рецепторов. Они не дают некоторых побочных эффектов, характерных для симпатомиметиков; непрямого — эфедрин); производные метилксантинов — эуфиллин, теофиллин; холинолитики — атропин, атро- вент. С целью изменения реологических свойств бронхиального секрета и лучшего отделения мокроты используются отхаркивающие и муколитические препараты, наиболее эффективными из последних являются аце- тилцистеин и его производные (би- сольвон, бромгексин). Присоединение инфекции требует назначения антибактериальных препаратов. При этом наиболее эффективными являются тетрациклин, полусинтетические пе- нициллины, сульфаниламидные препараты пролонгированного действия (сульфален, бисептол и др.). Важное значение при наличии признаков легочной недостаточности имеет дозированная оксигенотерапия. Такое грозное осложнение, как хроническое легочное сердце, требует применения сердечных гликозидов, мочегонных: антагонистов альдостерона (верошпи- рон) и салуретиков (гипотиазид, фу- росемид, триампур и т. д.). Важнук роль в комплексной терапии хронического пылевого бронхита играют физиотерапевтические процедуры, занятия дыхательной гимнастикой. 67. Профессиональные заболевания от воздействия физических факторов. Нейросенсорная тугоухость. Хронические воздействия электромагнитных излучений, особенности воздействия лазерного излучения. Радиоволновая болезнь. Этиопатогенез, основные клинические синдромы, принципы терапии и ВТЭ. Профессиональная тугоухость (кохлеарный неврит)- постепенное снижение остроты слуха, обусловленное длительным (многолетним) воздействием производственного шума (преимущественно высокочастотного). Высокая степень тугоухости встречается у кузнецов, котельщиков, рубщиков, чеканщиков, медников, авиационных мотористов. В России предельно допустимый уровень промышленного шума - 80 дБ. Патогенез. Вследствие хронической микротравматизации формируются нервно-сосудистые и дистрофические изменения в спиральном (кортиевом) органе и спиральном ганглии. Клиническая картина. Жалобы на постепенно ухудшающийся слух, шум в ушах, при этом отмечается плохая слышимость шепотной речи (при хорошем восприятии разговорной). Поражение обычно двустороннее. При осмотре отоскопическая картина не изменена. Различают три степени выраженности заболевания. Для I степени характерно легкое снижение слуха (шепот воспринимается на расстоянии до 4 м), при II степени отмечается умеренное снижение слуха (восприятие шепота до 2 м). III степень отличается значительным снижением слуха (шепот воспринимается на расстоянии до 1 м и меньше). Длительное воздействие интенсивного производственного шума при сочетании с напряженным трудом может быть фактором риска в развитии неспецифических реакций нервной и сердечно-сосудистой систем, протекающих в виде невротических расстройств, нейроциркуляторной дистонии. При диагностике необходимо учитывать стаж работы и интенсивность воздействующего шума, характер развития тугоухости, данные отоскопии и аудиометрии, данные предварительного и периодических медицинских осмотров дифференциальный диагноз следует проводить с кохлеарными невритами иной этиологии, с отосклерозом. Лечение направлено на улучшение функционального состояния рецепторов лабиринта. Назначают препараты, улучшающие мозговую гемодинамику (стугерон, кавинтон, компламин, продектин, трентал), препараты, улучшающие клеточный и тканевый метаболизм (витамины В1, В6, В12, А, Е; АТФ), биостимуляторы (экстракт алоэ, ФиБС, гумизоль, апилак). Для улучшения проводимости нервных импульсов назначают дибазол, галантамин, прозерин; хопинолитики (атропин, платифиллин). Шум в ушах уменьшается при приеме беллоида, беллатаминала. Назначают эндоауральный электрофорез раствора никотиновой кислоты, галантамина, прозерина; рекомендуется иглотерапия. Противопоказаны препараты стотоксического действия (стрептомицин, мономицин, гентамицин и др.). При I и II степени снижения слуха трудоспособность остается сохранной; рекомендуются курсы амбулаторного лечения. При значительном снижении слуха (III степень) и при II степени улиц, работа которых требует хорошего слуха (например, испытатели авиационных моторов), рекомендуется перевод на работу без воздействия интенсивного шума, рациональное трудоустройство. Профилактика. Применение противошумных вкладышей, наушников, шлемов. К неионизирующим излучениям относятся электромагнитные излучения (ЭМИ) диапазона радиочастот, постоянные и переменные магнитные поля (ПМП и ПеМП), электромагнитные поля промышленной частоты (ЭМППЧ), электростатические поля (ЭСП), лазерное излучение (ЛИ). Нередко действию неионизирующего излучения сопутствуют другие производственные факторы, способствующие развитию заболевания (шум, высокая температура, химические вещества, эмоционально-психическое напряжение, световые вспышки, напряжение зрения). Клиническая картина. Острое воздействие встречается в исключительно редких случаях грубого нарушения техники безопасности улиц, обслуживающих мощные генераторы или лазерные установки. Интенсивное ЭМИ вызывает раньше всего тепловой эффект. Больные жалуются на недомогание, боль в конечностях, мышечную слабость, повышение температуры тела, головную боль, покраснение лица, потливость, жажду, нарушение сердечной деятельности. Могут наблюдаться диэнцефальные расстройства в виде приступов тахикардии, дрожи, приступообразной головной боли,рвоты. При остром воздействии лазерного излучения степень поражения глаз и кожи (критических органов) зависит от интенсивности и спектра излучения. Лазерный луч может вызвать помутнение роговой оболочки, ожог радужки, хрусталика с последующим развитием катаракты. Ожог сетчатки ведет к образованию рубца, что сопровождается снижением остроты зрения. Перечисленные поражения глаз лазерным излучением не имеют специфических черт. Поражения кожи лазерным пучком зависят от параметров излучения и носят самый разнообразный характер; от функциональных сдвигов в активности внутрикожных ферментов или легкой эритемы в месте облучения до ожогов, напоминающих электрокоагуляционные ожоги при поражении электротоком, или разрыва кожных покровов. В условиях современного производства профессиональные заболевания, вызываемые воздействием неионизирующих излучений, относятся к хроническим. Ведущее место в клинической картине заболевания занимают функциональные изменения центральной нервный системы, особенно ее вегетативных отделов, и сердечно-сосудистой системы. Выделяют три основных синдрома, астенический, астеновегетативный (или синдром нейроциркуляторной дистонии гипертонического типа) и гипоталамическийБольные жалуются на головную боль, повышенную утомляемость, общую слабость, раздражительность, вспыльчивость, снижение работоспособности, нарушение сна, боль в области сердца. Характерны артериальная гипотензия и брадикардия. В более выраженных случаях присоединяются вегетативные нарушения, связанные с повышенной возбудимостью симпатического отдела вегетативной нервной системы и проявляющиеся сосудистой неустойчивостью с гипертензивными ангиоспастическими реакциями (неустойчивость артериального давления, лабильность пульса, бради- и тахикардия, общий и локальный гипергидроэ). Возможно формирование различных фобий, ипохондрических реакций. В отдельных случаях развивается гипоталамический (диэнцефальный) синдром, характеризующийся так называемыми симпатикоадреналовыми кризами.Клинически обнаруживается повышение сухожильных и периостальных рефлексов, тремор пальцев, положительный симптом Ромберга, угнетение или усиление дермографизма, дистальная гипестезия, акроцианоз, снижение кожной температуры. При действии ПМП может развиться полиневрит, при воздействии электромагнитных полей СВЧ катаракта.Изменения в периферической крови неспецифичны. Отмечается наклонность к цитопении, иногда умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, уменьшенная СОЭ. Может наблюдаться повышение содержания гемоглобина, эритроцитоз, ретикулоцитоз, лейкоцитоз (ЭППЧ и ЭСП); снижение гемоглобина (при лазерном излучении).Диагностика поражений от хронического воздействия неионизирующего излучения затруднена. Она должна базироваться на подробном изучении условий труда, анализе динамики процесса, всестороннем обследовании больного.Лечение симптоматическое. Прогноз благоприятный. При снижении трудоспособности - рациональное трудоустройство, возможно направление на ВТЗК. Профилактика: совершенствование технологии, соблюдение санитарных правил, техники безопасности. 68. Техногенные микроэлементозы, классификация, основные клинические синдромы при микроэлементозах. Принципы диагностики и детоксикационной терапии. Микроэлементозы — объединяющее название патологических процессов, вызванных дефицитом, избытком или дисбалансом микроэлементов. Большинство болезней этой группы относятся к эндемическим (местным) заболеваниям, встречающимся в отдельных регионах (провинциях), называемых биогеохимическими, которые характеризуются недостатком, избытком или дисбалансом микроэлементов в почве, воде и растениях жизненно необходимых химических элементов. Из 92 встречающихся в природе элементов 81 обнаружен в организме человека и животных. При этом железо, йод, медь, цинк, кобальт, хром, молибден, никель, ванадий, селен, марганец, мышьяк, фтор, кремний и литий признаны эссенциальными, то есть жизненно необходимыми. По этиологическому принципу микроэлементозы делят на три основные группы: а) природные (эндемические), б) техногенные, в) алиментарные. Природные (эндемические) микроэлементозы проявляются в эндемических зонах или провинциях с недостатком, избытком или дисбалансом микроэлементов в почве, воде и кормах. Техногенные микроэлементозы встречаются в биогеохимических провинциях рядом с промышленными предприятиями, создающими повышенное содержание в биосфере свинца, мышьяка, фтора, ртути, кадмия, марганца, никеля и других элементов. Основным источником загрязнения биосферы свинцом является литейное производство, автомобили и сжигание промышленных отходов; медью, молибденом, ртутью, кобальтом, хромом и никелем предприятия металлургии; при сжигании каменного бурого угля вместе с золой рассеивается большое количество мышьяка и урана. В связи с аварией на Чернобыльской АЭС в определенных провинциях находят повышенное содержание в биосфере стронция. Техногенные микроэлементозы возможны в местностях, близких к предприятиям химической, лакокрасочной промышленностей. Из 92 встречающихся в природе химических элементов 81 обнаружен в организме человека. 12 элементов называют структурными, т.к. они составляют 99 % элементного состава человеческого организма (С, О, Н, N, Са, Mg, Na, К, S, P, F, CI). Микроэлементами (МЭ) называют элементы, присутствующие в организме человека в очень малых следовых количествах (англ, "trace elements"). Это в первую очередь 15 эссенциальных МЭ — Fe, J, Си, Zn, Co, Cr, Mo, Ni, V, Se, Mn, As, F, Si, Li, а также условно-эссенциальные В, Вг. Элементы Cd, Pb, Al, Rb являются серьезными кандидатами на эссенциальность. В учение о МЭ особенно отчетливо видна справедливость слов Парацельса о том, что "нет токсичных веществ, а есть токсичные дозы". МЭ являются важнейшими катализаторами различных биохимических процессов, обмена веществ, играют значительную роль в адаптации организма в норме и патологии. Ряд элементов, широко представленных в природе, редко встречается у человека, и наоборот. Диагностика микроэлементозов В современной практике диагностики макро- и микроэлементов в организме человека приняты методы его определения в цельной крови, моче, волосах, слюне, зубном дентине и костной ткани. Одни методы, например, определение элементов в крови и моче, уже давно используются многими специалистамидля тестирования токсичных тяжелых металлов (например, свинца) при интоксикации их в организме человека; другие, такие как, определение микроэлементов в волосах, костной ткани, только сейчас входят во врачебную практику. Для определения уровней содержания различных макро- и микроэлементов в организме человека приняты методы количественного анализа этих элементов в биосубстратах человека. Процедура количественного выделения элементов из всех типов биологических проб (за исключением рентгенофлуоресцентного метода in vivo), как правило, выполняется методом "мокрого озоления" (в растворе азотной или азотной+хлорной кислоты) в открытой посуде или поддавлением (в автоклавах, тефлоновых бомбах, установках микроволнового разложения). Широко используются методы пламенной и атомно-абсорбционной спектрофотометрии (ААС), отличающиеся высокой чувствительностью и возможностью определения очень низких концентраций микроэлементов в биосубстратах. Эти методы, как правило, используются при анализе цельной крови и мочи. В последнее время получили широкое распространение и считаются весьма эффективными методы определения элементов в органах и биосредах человека с помощью атомной спектрометрии с индуктивно-связанной плазмы (АЭС-ИСП) и масс-спектроскопии (ИСП-МС), которые позволяют в одной пробе одновременно определить 20 и более макро- и микроэлементов, что очень важно при оценке взаимодействия и взаимовлияния одних элементов с другими в организме человека (Скальный, 1995). Отметим, что кроме выше названных аналитических методов, при определении макрои микроэлементного состава биосубстратов человека используются нейтронно-активационный, лазерный спектрографический и рентгенофлуоресцентный методы in vivo (при определении в живых костных тканях). В последнее время все больший интерес представляет исследование волос для выявления состояния обмена микроэлементов в организме и токсического воздействия отдельных тяжелых металлов (Сает, Ревич, 1986). Имеющиеся данные определенно показывают, что содержание микроэлементов в волосах отражает микроэлементный статус организма в целом и пробы волос являются интегральным показателем минерального обмена (Скальный, 1995). Во многих отношениях волосы являются благоприятным материалом для такого рода исследований и имеют ряд преимуществ: — проба может быть получена без травмирования больного, — для хранения материала не требуется специального оборудования, — волосы не портятся и сохраняются без ограничения во времени гипомикроэлементозы кальций (Са) Суточная потребность —1000—1500 мг (а) 800-1200 мг, (б) 800 мг* Кальций (Са) — это макроэлемент, играющий важную роль в функционировании мышечной ткани, миокарда, нервной системы, кожи и, особенно, костной ткани при его дефиците. Повышение содержания кальция в волосах отмечено у людей с гиперфункцией щитовидной железы, нефрокальцинозом. Кроме того, повышенное содержание кальция отмечено у больных с хроническим алкогольным гепатитом, черепно-мозговыми травмами. магний (Mg) Суточная потребность — 500—750 мгМагний, наряду с калием, является основным внутриклеточным элементом. Он активизирует ферменты, регулирующие, в основном, углеводный обмен, стимулирует образование белков, регулирует хранение и высвобождение энергии в АТФ, снижает возбуждение в нервных клетках, расслабляет сердечную мышцу. Недостаток магния является одним из предрасполагающих факторов развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, гипертонической болезни, уролитиаза, судорог у детей, возможно повышает риск онкологических заболеваний, лучевой болезни. фосфор (Р) Суточная потребность —1500—1600 мг (для пожилых людей — 200—400 мг) Фосфор тесно связан в обмене с кальцием и играет важную роль в формировании костной ткани. В процессах всасывания из кишечника и окостенения обменСа и Р идет параллельно, в сыворотке крови и ренальной экскреции они антагонистичны. Фосфор — биогенный элемент и играет особенно важную роль в деятельности головного мозга, скелетных и сердечных мышц. Фосфор участвует в трансмембранном транспорте веществ, входит в состав ряда ферментов. Значительная часть энергии, образующаяся при распаде углеводов и других соединений, кумулируется в богатых энергией органических соединениях фосфорной кислоты. Фосфатные группы, присоединяясь к АДФ, образуют АТФ, которая является универсальным источником энергии и обеспечивает физиологическую деятельность клеток организма. Обмен фосфора регулируется паращитовидными железами железо (FE) Суточная потребность — 10—20 мг (для мужчин), 20—30 мг (для женщин) При дефиците железа в клинической картине отмечается гипохромная анемия, миоглобиндефицитная кардиопатия и атония скелетных мышц, воспалительные и атрофические изменения слизистой рта, носа, эзофаго-патия, хронический гастродуоденит а также иммунодефицитные состояния. Избыток железа, в первую очередь, может оказывать токсическое влияние на печень, селезенку, головной мозг, усиливать воспалительные процессы в организме человека. Хроническая алкогольная интоксикация может приводить к накоплению Fe в организме. Цинк (Zn) Суточная потребность — 12—50 мг Цинк-дефицитные состояния характеризуются наличием таких симптомов, как снижение аппетита, анемия, аллергические заболевания, гиперактивность, дерматит, дефицит массы, снижение остроты зрения, выпадение волос. Специфически снижается Т-клеточный иммунитет, поэтому люди с дефицитом цинка обычно часто и длительно болеют простудными, инфекционными заболеваниями. На фоне дефицита Zn может происходить задержка полового развития умальчиков и потеря сперматозоидами способности оплодотворения яйцеклетки у мужчин. селен (SE) Суточная потребность — 20—100 мкгПри дефиците селена в рационе питания в организме могут возникать следующие изменения: снижение иммунитета, повышение склонности к воспалительным заболеваниям; снижение функции печени; кардиопатия; болезни кожи, волос и ногтей; атеросклероз; катаракта; репродуктивная недостаточность; замедление роста; патология сурфактантной системы легких. медь (Сu) Суточная потребность — 1—2 мгДефицит меди отрицательно сказывается на кроветворении, всасывании железа, состоянии соединительной ткани, процессах миелинизации в нервной системе, усиливает предрасположенность к бронхиальной астме, аллергодерматозам, кардиопатиям, витилиго и многим другим заболеваниям, нарушает менструальную функцию женщин. Гипермикроэлементозы хром (Cr) Участвует в регуляции углеводного обмена, деятельности сердечной мышцы, сосудов. При избыточном поступлении в организм, особенно шестивалентного хрома, может оказывать канцерогенный и аллергизирующий эффекты. Наиболее часты поражения кожи — дерматиты и экземы, а также астматические бронхиты, реже бронхиальная астма. При длительном контакте возможно заболевание раком легкого. Кроме специфических эффектов, контакт с соединениями хрома предрасполагает к более частому развитию гастритов, гепатитов, астено-невротических расстройств.В почвах некоторых регионов России отмечен дефицит хрома и недостаточное поступления этого микроэлемента в организм местного населения. Показано, что дефицит хрома является причиной ухудшения толерантности к глюкозе у лиц среднего и пожилого возраста. свинец (Рb) При свинцовом токсикозе поражаются, в первую очередь, органы сердечно-сосудистой системы и кроветворения (ранее развитие артериальной гипертензии и атеросклероза, анемия), нервная система (энцефалопатия и нейропатия), почки (нефропатия). При начальных формах хронического сатурнизма отмечаются изменения в порфириновом обмене (ДАЛК, копропорфирин, уробилиноген), ретикулоцитоз (до 20—25 %), увеличения количества эритроцитов с базофильной зернистостью до 25-40 %, но при этом уровень гемоглобина и количество эритроцитов обычно в пределах нормы. Для всех регионов России свинец — основной антропогенный поллютант из группы тяжелых металлов, что связано с высоким индустриальным загрязнением и выбросами автомобильного транспорта, работающего на этилированном бензине.Свинец усиленно накапливается при недостатке кальция и цинка и усугубляет дефицит этих элементов. Алюминий (al) Роль избытка алюминия проявляется во влиянии на обмен веществ, особенно, минеральный (в частности, вызывает нарушения фосфорно-кальциевого обмена и снижает абсорбцию железа); на функции нервной системы (снижение или потеря памяти, судороги и т.д.); в способности действовать непосредственно на клетки — их размножение и рост; длительное вдыхание соединений алюминия ведет к фиброзированию легочной ткани. Высокая способность AI образовывать комплексные соединения обусловливает его роль в снижении активности многих ферментов и их систем. Установлено, что алюминийаккумулируется в плазме крови и тканях и оказывает отравляющее действие на больных с хронической почечной недостаточностью. У последних клинические показатели отравления с увеличением содержания алюминия в организме проявляются в виде энцефалопатии, остеомаляции, диализной остеодистрофии, микроцитарной гипохроматической анемии; алюминий также может играть известную роль в некоторых из признаков уремического синдрома. Имеются данные о мутагенной активности алюминия. 69. Современный сатурнизм, этиология, патогенез, механизм воздействия свинца на порфириновый обмен. Клиника, диагностика, лечение. ВТЭ. ИНТОКСИКАЦИЯ СВИНЦОМ Свинец и многие его соединения используются в промышленности для изготовления некоторых сплавов (баббиты, латунь), аккумуляторов, припоев, химической аппаратуры, защитных средств от ионизирующего излучения, в производстве хрусталя, а также в качестве красок (свинцовые белила, свинцовый сурик), глазури для гончарных изделий.Отравление свинцом - наиболее частого заболевания, обусловленного окружающей средой. Органами-мишенями - кроветворная и нервная системы, желудочно-кишечный тракт. Для свинца ПДК в воздухе рабочей зоны составляет 0,3 мг/м3. Патогенез. ведущая роль - нарушениям биосинтеза порфиринов и гема. В результате развивается гипохромная гиперсидеремическая сидеробластная анемия. К гематологическим признакам ретикулоцитоз, эритроциты с базофильной зернистостью, анемию. гипохромная анемия свидетельствует о тяжести отравления, сопровождается повышенным или нормальным уровнем железа в сыворотке крови. Изменения показателей порфиринового обмена обнаруживаются еще до появления анемического синдрома и нарастают по мере усиления интоксикации. Клиническая картина. функциональными расстройствами ЦНС и ее вегетативных отделов. Присутствует астенический или астеновегетативный синдром. Астенический синдром часто выявляется уже на начальных стадиях заболевания и предшествует появлению изменений крови. отмечаются быстрая утомляемость, общая слабость, повышенная раздражительность, головная боль, легкое головокружение, снижаются память и трудоспособность. Иногда боли в конечностях. Понижается возбудимость обонятельного, вкусового, кожного и зрительного анализаторов. брадикардия, заторможенный дермографизм, отсутствует пиломоторный рефлекс. В более выраженных случаях присоединяется дрожание пальцев вытянутых рук, языка, век. Повышаются сухожильные рефлексы. Полиневропатия чувствительные, двигательные и смешанные формы «свинцового» полиневрита. Чувствительная - при латентно протекающих и умеренно выраженных интоксикациях - беспокоят нерезкие боли и чувство слабости в руках и ногах; локально- гипотрофия мышц конечностей, болезненность при пальпации по ходу нервных стволов, гипестезия преимущественно дистальных отделов конечностей. Двигательная - развитием парезов и параличей. часто поражается группа разгибателей кистей и пальцев рук, значительно реже - группа сгибателей, при этом характерна симметричность поражения. Болевые ощущения и нарушения чувствительности отсутствуют. Смешанные генерализованные - при тяжелых формах интоксикации свинцом, сильные боли в конечностях, тетрапарезами, угнетением рефлексов, расстройствами чувствительности по полиневритическому типу, а также церебральными нарушениями. Энцефалопатия на фоне прогрессирующей астенизации и характеризуется стойкими органическими нарушениями в ЦНС. асимметрия иннервации черепных нервов, анизокория, тремор рук, подергивание в отдельных мышечных группах, гиперкинезы, гемипарезы, атаксия, нистагм, дизартрия. При выраженных формах - острые мозговые расстройства по типу сосудистых кризов, сопровождающиеся гемипарезами, афазией, амаврозом, офтальмоплегией. Изменения органов пищеварения: развитие хронического ингивита и появление «свинцовой каймы» - лиловато-серую полоску по краю десен- отложение сернистых соединений свинца. Наиболее тяжелым - «свинцовая» колика- резкие разлитые схваткообразные боли в животе, особенно в области подчревного сплетения. Язык обложен, брюшная стенка напряжена, втянута, при надавливании на живот боли несколько утихают. Рентгенологическая картина -спастикоатонических явлениях в кишечнике. Профилактика. Медицинскими противопоказаниями для работы со свинцом и его соединениями - содержание гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин, хронический гастрит, заболевания печени и желчевыводящих путей, периферической нервной системы, облитерирующий эндартериит, наркомании, токсикомании, хронический алкоголизм, шизофрения и другие эндогенные психозы. Важную роль - предварительные (при поступлении на работу) и периодические медицинские осмотры. Периодические медицинские осмотры на предприятиях по выплавке свинца из руд, рафинированию, производству свинецсодержащих сплавов, пигментов, белил проводятся 1 раз в 12 мес; при дроблении, обогащении свинцовых руд, пайке, линотипных работах - 1 раз в 24 мес. Лечение. способствующих выведению свинца из организма - тетацин-кальций и пентацин, Dпеницилламин. При «свинцовой» анемии - тетацин в сочетании с витаминами B6 и В12. При астеническом синдроме - общеукрепляющая и седативная терапия: внутривенное вливание глюкозы с аскорбиновой кислоты, витамины группы В, адаптогены, малые дозы транквилизаторов, гидротерапия (хвойные ванны), курортное лечение (сероводородные ванны в Пятигорске, Мацесте, Серноводске). Экспертиза трудоспособности. При начальной форме интоксикации после лечения рекомендуется временный перевод на работу вне контакта со свинцом сроком на 1 - 2 месяца с использованием трудового больничного листа, в последующем - возвращение на прежнюю работу. Лица с начальной формой интоксикации требуют особого внимания, поскольку своевременное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий позволяет предупредить прогрессирование сатурнизма и сохранить трудоспособность рабочего. Больные с интоксикацией свинцом легкой степени после стационарного лечения временно переводятся на легкую работу сроком до 2 месяцев с выдачей трудового больничного листа. В дальнейшем они могут быть возвращены на прежнюю работу при условии полной нормализации всех показателей и, прежде всего порфиринового обмена. При остающихся признаках периферической полиневропатии или в случае рецидивов интоксикации необходимо прекращение контакта со свинцом. Рекомендуется рациональное трудоустройство и переквалификация, особенно это, касается лиц молодого возраста. В ряде случаев больные направляются на МСЭК. При выраженных формах интоксикации, даже при полном обратном развитии проявлений сатурнизма после проведенного стационарного лечения, необходимо прекращение контакта со свинцом навсегда, больных направляют на МСЭК для определения группы инвалидности и/или процента утраты трудоспособности по профессиональному заболеванию. 70. Хроническая интоксикация органическими растворителями ароматического ряда. Особенности поражения системы крови на современном этапе. Дифференциальный диагноз, лечение. ВТЭ. Хроническая интоксикация бензолом Бензол - жидкость со специфическим ароматическим запахом. В промышленности используется в качестве разбавителя и растворителя красок, смол, лаков, а также для получения различных соединений и изготовления некоторых синтетических продуктов. В производственных условиях проникновение бензола и многих его соединений в организм человека возможно через легкие в виде паров и через неповрежденную кожу. Хронические интоксикации развиваются при длительном вдыхании небольших концентраций паров бензола или при систематическом попадании его на кожные покровы. Хроническая интоксикация. характерно поражение костно-мозгового кроветворения. Функциональные нарушения нервной системы возникают на фоне гематологических сдвигов, реже они могут предшествовать изменениям в костном мозгу. развивается медленно. в начальной стадии интоксикации - общее недомогание, быстрая утомляемость, головная боль без определенной локализации, головокружения, нарушение ритма сна, повышенная раздражительность, интенсивность которых зависит от степени тяжести интоксикации. Одновременно в отдельных случаях появляются боли в эпигастральной области, диспепсические расстройства, потеря аппетита, изжога, тошнота. При развитии гипопластического процесса в костном мозгу - кровоточивость, нарастающая общая слабость, головокружения, шум в голове, сердцебиение, периодические ноющие боли в костях, особенно трубчатых. Внешний вид больных долгое время сохраняется неизменным. При развитии тромбоцитопении возникает геморрагический синдром: кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения, спонтанные «синяки» на коже, кровоизлияния в виде мелкоточечных петехиальных высыпаний до крупных экстравазатов. Симптомы щипка и жгута положительные. Для больных с хронической интоксикацией бензолом характерна склонность к полноте, подкожный жировой слой у них обычно избыточно выражен. При перкуссии костей отмечается болезненность. Типичная форма хронической интоксикации бензолом характеризуется последовательным поражением сначала лейкопоэтической, затем мегакариоцитарной и в последнюю очередь эритропоэтической функцией костно-мозгового кроветворения. Клинически - снижением количества лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов в периферической крови. лейкопении предшествует непродолжительный период нестойкого умеренного лейкоцитоза, Лейкопения сопровождается абсолютным снижением количества нейтрофилов и относительным лимфоцитозом. Тромбоцитопения - о развитии более тяжелой степени заболевания. снижение содержания в периферической крови молодых форм тромбоцитов. Апластическая анемия, - уменьшением количества эритроцитов, но и появлением макроцитов, снижением уровня гемоглобина при нормальном или даже повышенном цветовом показателе. Клин: поражением костного мозга , функциональные расстройства нервной системы в виде астенических, астеновегетативных и астеноневротических расстройств, полиневритического синдрома. Астенический синдром - повышенной истощаемостью корковой деятельности - быстрая утомляемость, головная боль, легкое головокружение, нарушение сна, дрожание пальцев рук, яркий красный дермографизм, гипергидроз кистей, лабильность пульса и артериального давления. Полиневритический синдром - с поражением чувствительных и вегетативных волокон. Клинически - боли и парестезии, снижением кожной температуры и поверхностной чувствительности рук по полиневритическому типу, гипергидрозом и отечностью пальцев рук. Синдром токсической энцефалопатии - микроорганической симптоматикой с экстрапирамидным гиперкинезом и нейроциркуляторными расстройствами. психотические состояния, снижаются внимание и память, быстро истощается корковая деятельность, выражены сосудистые расстройства. Развитие синдрома фуникулярного миелоза свидетельствует о поражении спинного мозгапоявляются слабость и боли в ногах, нарушается координация движений, снижаются глубокая мышечная чувствительность и ахилловы рефлексы. Поражение печени - жировая дистрофия, которая сопровождается появлением болей в правом подреберье. Функция поджелудочной железы повышается независимо от степени тяжести интоксикации. нарушения деятельности сердечнососудистой системы: тахикардия, снижение артериального давления и периферического сопротивления. Легкая степень - быстрой утомляемостью, общей слабостью, головной болью, снижением аппетита, отмечается нестойкая лейкопения, уменьшение количества нейтрофилов, умеренный ретикулоцитоз. средней степени на фоне более выраженных функциональных нарушений нервной системы наблюдаются кровоточивость десен, носовые кровотечения, у женщин обильные менструации. Видимые слизистые оболочки и кожные покровы бледные. Положительные симптомы жгута и щипка. Печень умеренно увеличена и болезненна. В периферической крови лейкопения, ретикулоцитоз, умеренная макроцитарная анемия, тромбоцитопения, удлинение времени кровотечения, повышенная СОЭ. Выраженная степень - резкой общей слабостью, головокружениями, частыми обморочными состояниями, кровоточивостью (подкожные, носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения). Видимые слизистые оболочки и кожные покровы бледные. Наблюдаются множественные петехиальные высыпания. Печень болезненна, размеры ее увеличены, функция нарушена. Имеются признаки ишемии миокарда, артериальное давление снижено. В периферической крови лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения, анемия гиперхромная с резким снижением количества эритроцитов, СОЭ повышена до 50-70 мм/ч. при воздействии бензола - острые и хронические формы лейкозов, которые имеют свои особенности клинической картины и течения. Возникновению острого лейкоза предшествует длительный, в течение нескольких лет, продромальный (предлейкемический) период: изменения периферической крови, т.е. гипоплазия костно-мозгового кроветворения различной степени выраженности. По клинической картине такие острые лейкозы могут быть отнесены к острому миелобластному лейкозу и острому эритромиелозу (эритролейкозу), а также к недифференцированным формам лейкозов вследствие выраженной аплазии бластных клеток. Хронические лейкозы, обусловленные воздействием бензола, по клинической картине чаще могут быть отнесены к хроническому миелолейкозу, значительно реже - к хроническому лимфолейкозу и эритремии. Прогноз неблагоприятен, если в клинической картине интоксикации наблюдаются быстро прогрессирующая аплазия костного мозга (по данным биопсии), наличие массивных кровотечений (носовые, желудочно-кишечные, маточные и др.), развитие лейкоза, присоединение инфекционного процесса (ангина, пневмония и др.). В таких случаях возможен летальный исход. Лечение. При хронической интоксикации бензолом легкой степени, сопровождающейся нестойкой умеренной лейкопенией, проводится общеукрепляющее лечение: седативные средства, витамины В и С; необходимо пребывание больного на свежем воздухе, полноценное питание. Если имеются выраженные стойкие изменения крови (лейкопения, тромбоцитопения, анемия), препараты, стимулирующие лейкопоэз: натрия нуклеинат, пентоксил. При явлениях аплазии костного мозга могут быть применены кортикостероидные препараты. Проводят заместительную и стимулирующую терапию с учетом клинической картины (трансфузии цельной крови, лейкоцитарной и эритроцитарной массы). Выраженный геморрагический синдром, массивное кровотечение - антигеморрагических и гемостатических средств в сочетании с витамином С, а также для проведения трансфузии тромбоцитарной массы. Препараты железа применяют только при наличии вторичной железодефицитной анемии с пониженным содержанием железа в плазме вследствие больших кровопотерь. При тяжелой апластической анемии -трансплантация гистосовместимого костного мозга, а при отсутствии высокой температуры и признаков сепсиса может быть произведена спленэктомия. ИНТОКСИКАЦИЯ СТИРОЛОМ Стирол (фенилэтилен, винилбензол) - бесцветная прозрачная жидкость с резким неприятным запахом, быстро полимеризуется, особенно на свету и при нагревании. Применяется при изготовлении различных полимеризационных пластических масс (полистиролов и др.), синтетических сополимерных каучуков, в производстве полиэфирных смол и полиэфирных пластиков, как сырье во многих органических синтезах. Основной путь поступления в организм - органы дыхания. Интенсивное всасывание через кожу. Наиболее токсичен при поступлении через рот. В организме быстро окисляется, в основном выделяется с мочой (преимущественно в виде гиппуровой кислоты). Частично выделяется легкими. Наркотик, обладает резко раздражающими свойствами. Вызывает дегенеративные изменения паренхиматозных органов (в особенности печени), эндокринные нарушения. Действие на систему крови менее выражено, чем у бензола. ПДК в воздухе рабочей зоны - 5 мг/м3. Клиническая картина. Хроническое отравление. Головная боль, головокружение, сонливость, усиливающаяся к концу рабочего дня. Колющие боли в области сердца. Диспепсические расстройства, зуд кожи. Сухость в носу и горле. Частые «насморки». Снижение обоняния. В начальной стадии хронической интоксикации - умеренно выраженный астеновегетативный синдром с тенденцией к гипотонии, церебральная гипотония (α-метилстирол). Начальные явления гипертиреоза. Миокардиодистрофия (ЭКГ). Нарушения секреторной и моторной функции желудка. печеночный синдром (через 5-7 лет работы) - печень болезненна, несколько увеличена, ее функции нарушены. Диспротеинемия - уменьшение содержания альбуминов в сыворотке крови и увеличение всех глобулиновых фракций, в особенности γ-глобулинов. Течение гепатита доброкачественное. При тяжелой степени отравления - развитие энцефалопатии с синдромом вестибулярной недостаточности (α-метилстирол). В крови - увеличенное содержание гемоглобина и эритроцитов при относительно низком цветовом показателе, ретикулоцитоз, повышенное содержание базофильно-зернистых эритроцитов; тенденция к лейкоцитозу, нейтрофилезу, лимфо- и моноцитозу. Умеренная тромбоцитопения. В дальнейшем - анемизация (более выраженная у женщин), лейкопения. Преходящие нарушения менструального цикла у женщин. Наблюдались геморрагические метропатии. Поражения кожи в виде быстро протекающей эритемы и более длительно текущих дерматитов (от 1-3 нед). Лечение. При острых отравлениях внутривенное введение 40 % раствора глюкозы с 300 мг аскорбиновой кислоты, успокаивающие - бромиды, валериановые капли. Лечение хронических отравлений - общеукрепляющие процедуры, витаминотерапия, профилактика печеночной недостаточности. Экспертиза трудоспособности. При начальных признаках хронической интоксикации проведение соответствующего лечения, предоставление профбольничного листа, санаторнокурортное лечение. В этой стадии интоксикации болезненные явления вполне обратимы. Допустимо возвращение к работе под динамическим наблюдением. В случае стойкости, большей выраженности явлений работа со стиролом и другими токсическими веществами противопоказана. В зависимости от выраженности интоксикации (органическая симптоматика или нарастание поражения печени), снижения квалификации при переводе на другую работу необходимо направление на БМСЭ 71. Хронические интоксикации ядохимикатами. Классификация ядохимикатов. Острые отравления хлорорганическими соединениями. Интоксикация фосфорорганическими соединениями. Подходы к диагностике, современные методы детоксикации, принципы ВТЭ. Хронические интоксикации возникают при длительном, часто прерывистом поступлении яда в организм в субтоксических дозах. • Неорганические соединения • Органические соединения • Металлоорганические соединения (органические соединения Hg и Sn Органические соединеия • галогенсодержащие углеводороды (ДДТ и его аналоги, ТХЦГ, гептахлор и др.) • амины и соли четвертичных аммониевых оснований (динват, паранват) • органические соединения фосфора (ФОП, ФОС: метафос, карбофос, фоксим) • кетоны, спирты, нитрофенолы, простые эфиры (динитрокрезол-ДНОК, нитрофен) • алифатические, ароматические, ациклические кислоты и их производные (пиретроиды): перметрин, дельтаметриф, фенвалерат • арилоксиалканкарбоновые кислоты и их производные (2,4-дихлорфеноксиуксусная кислота) • производные карбаминовой, тио- и дитиокарбаминовых кислот: карбарил и др. • производные мочевины, тиомочевины и сернистой кислоты Пестициды в зависимости от назначения, делятся на несколько основных групп. 1. Инсектициды - вещества, применяемые для борьбы с насекомыми; 2. Фунгициды - вещества для лечения растений от грибковых заболеваний; 3. Дефолианты - препараты, используемые для удаления листьев растений; 4. Гербициды - для уничтожения сорняков; 5. Бактерициды - для уничтожения бактерий; 6. Акарициды - для уничтожения клещей; 7. Зооциды - грызунов; 8. Овоциды - личинок и гусениц. Классификация пестицидов по химической структуре: 1. Хлорорганические соединения (хлориндан. гептахлор, хлортен. Полихлорпинен); 2. Фосфорорганические соединения (карбофос, хлорофос, метафос, тиофос); 3. Ртуть органические соединения (гранозан, меркуран, Меркурий - гексан); 4. Соединения мышьяка (арсенат согрею, арсенат кальция, парижская зелень); 5. Производные карбаминовой кислоты (бетанол, карбин, Севиньи и др..); 6. Цианиды (цианистый кислота, цианамид кальция, цианплав); 7. Препараты меди (бордоская жидкость, бургундская жидкость, медный купорос); 8. Сера и ее соединения (коллоидная сера, серный ангидрид, молотая сера); 9. Препараты растительного происхождения (анабазин, никотин, пиретрум). ИНТОКСИКАЦИИ ХЛОРОРГАНИЧЕСКИМИ ПЕСТИЦИДАМИ У человека контакты с этими соединениями происходят при их производстве и применении. ДДТ (дихлордифенилтрихлорметилметан) - инсектицид, применяемый против комаров, вредителей хлопка, соевых бобов, арахиса, действительно против саранчи. Запрещен для применения во многих странах - способен накапливаться в организме животных, человека. Из всей группы значение имеют хлориндан (ПДК в воздухе рабочей зоны 0,01 мг/м3), гептахлор (ПДК 0,01 мг/м3), гексахлорбензол (ПДК 0,3 мг/м3). ДДТ - инсектицид наружного действия, т. е. вызывающим смерть при внешнем контакте, поражая нервную систему насекомого. в случае превышения таковых он также оказывает токсическое действие. В частности, у человека, в организм которого ДДТ может проникнуть через органы дыхания, кожу, желудочно-кишечный тракт, он вызывает отравление - общая слабость, головокружение, тошнота, раздражение слизистых оболочек глаз и дыхательных путей. Особенно опасны отравления ДДТ при обработке помещений и посевного материала. Кроме того, воздействие на организм в больших дозах может привести к летальному исходу. кожные проявления - хлоракне, гиперпигментация, гиперкератоз; печеночный синдром - фиброз печени, поражение поджелудочной железы, повышенное содержание трансаминазы и триглицеридов в крови, повышенное содержание холестерина, потеря аппетита и похудание, расстройство пищеварения (рвота, тошнота, нарушения стула, непереносимость алкоголя и жирной пищи); сердечно-сосудистый синдром - одышка и сердцебиение при незначительной нагрузке и преходящие боли в области сердца: миокардиодистрофия, артериальная гипотония; респираторный синдром - поражения верхних дыхательных путей, хронический токсический бронхит, который характеризуется диффузной атрофией слизистой оболочки, снижением скоростных показателей вентиляции, повышением вязкостного сопротивления; синдром иммунологической недостаточности - снижение активности фагоцитоза, компенсаторное повышение фибронектина, понижение показателей Т-клеточного иммунитета, повышение количества натуральных киллеров и В-лимфоцитов; полиневритический синдром - слабость, парестезии и боли в конечностях, снижение мышечного тонуса и мышечной силы, заторможенность или полное отсутствие сухожильных рефлексов, диффузное снижение болевой, чувствительности в дистальных отделах конечностей по типу «высоких перчаток», часто этому сопутствуют вегетативные расстройства: акроцианоз, акрогипергидроз; гипотермия конечностей; астено-вегетативный синдром - сексуальные расстройства (падение либидо, импотенция), головокружение, понижение работоспособности, расстройство сна, повышенная потливость; объективно: тремор пальцев рук, неустойчивость в позе Ромберга, нарушение координации при пальценосовой пробе; влияют на репродуктивную систему. снижение либидо.такие дефекты развития, как «заячья губа», анэнцефалия и некоторые другие, признаны прямым следствием воздействия хлоорганических соединений на организм. использованием средств индивидуальной защиты (спецодежды, спецобуви, респиратора, противогаза, защитных очков и т. д.). Лечение. При хронической - симптоматическое лечение. Применяется витаминотерапия (В1, В2, В12, С), внутривенное введение глюкозы с аскорбиновой и никотиновой кислотой, биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС), липотропные средства. десенсибилизирующей терапии (хлорид кальция, антигистаминные препараты первого и второго поколений). Диета - богатая липотропными веществами, солями кальция, витаминами, санаторно-курортное лечение. ИНТОКСИКАЦИЯ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ ПЕСТИЦИДАМИ ФОС в качестве пестицидов в борьбе с вредителями хлопчатника, зерновых культур, плодовых деревьев, декоративных культур, трав и т. д. Некоторые из них (например, хлорофос) - для уничтожения мух, комаров, паразитов. Все они являются эффективными инсектофунгицидами. Наиболее часто в настоящее время используют: хлорофос (дифлокс, дилокс), ПДК в воздухе рабочей зоны 0,5 мг/м3; карбофос (малмтион, малатон), ПДК 0,5 мг/м3; метафос (метипаратион, метацид), ПДК 0,1 мг/м3. Патогенез. угнетение холинэстеразы, играющей важную физиологическую роль (разрушает ацетилхолин). не исключено и прямое воздействие ФОС на холинреактивные системы, на которые действует ацетилхолин. В результате угнетения активности холинэстеразы в крови и тканях накапливается ацетилхолин, способствующий развитию интоксикации. Для действия одних ФОС характерно преобладание центральных, для других - периферических холинэргических эффектов. Все ФОС обладают и мускариноподобным действием. Клиническая картина. Ранними - беспокойства, слюнотечение, слезотечение, тошнота, рвота, боли в животе, диарея, нарушение зрения. При объективном осмотре - поведение больного: состояние возбуждения, вздрагивание и в то же время адинамия, сопровождающаяся гиперсаливацией, гипергидрозом. Речь, как правило, затруднена. Зрачки сужены, отмечаются фибрилляция мышц языка и век, нерегулярные толчкообразные движения глазных яблок; нередко тахикардия, артериальная гипертензия. через желудочно-кишечный тракт - тошнота, рвота, кишечные расстройства; при проникновении через кожу - местные фибрилляции и т. д. При ингаляционном - расстройство функции высшей нервной деятельности, в дальнейшем могут присоединиться изменения со стороны сердечнососудистой системы. Все клинические симптомы отравления делятся на мускариноподобные, поддающиеся влиянию атропина (тошнота, рвота, спазмы в животе, слюнотечение, диарея, стеснение в груди, нарушение дыхания, брадикардия, сужение зрачков, потоотделение); никотиподобные (подергивание глазных мышц, языка и других мышц лица, появление нистагма, фибриллярные подергивания мышц всего тела) и центральные, не поддающиеся действию атропина (психические нарушения, изменения речи, атаксия, дезориентация, дрожание, клонические и тонические судороги, угнетение и паралич продолговатого мозга). в высоких концентрациях - резкий озноб, повышение температуры тела до 40 °С, резкая слабость, депрессия, упорная головная боль, бессонница или, наоборот, сонливость, спутанность сознания, нарушение походки (атаксия), тремор рук, головы и других частей тела. При объективном осмотре бледность кожных покровов, миоз, брадикардия. В легких - пневмонические фокусы с соответствующей перкуторной и аускультативной симптоматикой. Печень увеличена. резкая астенизация, сужение зрачков, диплопия, небольшой горизонтальный нистагм, легкая дизартрия, снижение сухожильных рефлексов. вегетативные нарушения: профузный пот, учащение дыхания, астмоидные приступы, повторяющиеся в течение нескольких дней. При более выраженных формах отмечаются кризы диэнцефального характера с выраженными сосудисто-вегетативными проявлениями, сопровождающиеся неприятными ощущениями в области живота. Описаны случаи развития шизофреноподобного психоза с галлюцинациями, депрессией и сумеречным состоянием. В крови увеличено содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов; в моче - белок и эритроциты. Тяжелые формы встречаются крайне редко. В клинической картине тяжелого острого отравления ФОС различают три стадии: стадию возбуждения, судорожную и паралитическую. В возбуждения- обильное слюно- и потоотделение, беспокойство, тошнота, рвота, боли в животе, нарушение зрения, слезотечение. Могут наблюдаться головокружения, страх, волнение. В дальнейшем, приступы клонико-тонических судорог. Судорожная сопровождается нарушениями центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, изменениями печени, почек; сознание чаще сумеречное. Паралитическая - ухудшением общего состояния, наступлением комы, появлением неправильного дыхания типа Чейна-Стокса. Внезапно резко снижается АД, зрачки сужены. Развивается паралич всей поперечно-полосатой мускулатуры с падением мышечного тонуса и исчезновением рефлексов. возможен коллапс, иногда наблюдается непроизвольное выделение мочи и кала. Почти всегда развивается отек легких. Средняя длительность симптомов составляет 25 ч (от 18 до 30 ч), однако у выздоравливающих в течение 2-3 сут могут отмечаться остаточные явления в виде головокружений, бессонницы, головной боли и общей слабости. Хроническая интоксикация. Один из основных симптомов - развитие астеновегетативмого синдрома, в сочетании со снижением активности холинэстеразы сыворотки крови. На начальных головная боль, головокружение, ощущение тяжести в голове, чувство сжатия в висках, снижение памяти, нарушение формулы сна, снижение аппетита. При более выраженных - дезориентация и нарушение сознания. Возможны сосудистые расстройства, изменение эмоциональной сферы. В редких случаях - очаговая симптоматика нервной системы: понижение корнеальных рефлексов, нистагм, сглаженность носогубной складки, отклонение языка, тремор пальцев, пирамидные знаки. красный стойкий дермографизм, брадикардия, артериальная гипотония; на ЭКГ - признаки диффузных изменений миокарда. Может быть увеличена печень. В периферической крови эритроцитоз, лейкоцитоз, снижение СОЭ. В тяжелых случаях - токсическая энцефалопатия. Больных беспокоят упорные головные боли, головокружение, наблюдается снижение памяти, нарушение сна бессонница или страшные сновидения. Появляются галлюцинации, чаще зрительные, ощущение страха. Отмечаются постоянные мышечные подергивания, тремор рук, парестезии, сужение зрачков, появление горизонтального нистагма, нарушается интеллект. В редких случаях наблюдаются расстройства мышечного тонуса (спастические параличи). Лечение. При остром отравлении ФОС удаляют из загрязненной зоны. Кожные покровы промывают с мылом, обрабатывают их 2 % раствором натрия гидрокарбоната или 5-10 % раствором аммиака, 2-5 % раствором хлорамина. При попадании ФОС в глаза следует немедленно промыть их струей чистой воды с последующим закапыванием 30 % раствора сульфацилнатрия (альбуцида). Антидот-холинолитик - атропин. Эффективно реактиваторов холинэстеразы, в частности дипироксима. при тяжелых - внутривенное введение 0,5 мл 5 % раствора эфедрина и подкожно - 1 мл 0,05 % раствора прозерина. При нарушениях дыхания - лобелин или цититон, вдыхание кислорода, при необходимости - искусственное дыхание. Показаны сердечно-сосудистые средства. Экспертиза трудоспособности.В случае выявления начальных признаков хронического отравления ФОС необходимо временное отстранение от контакта с этими препаратами. При более выраженной интоксикации, а также при рецидивирующих формах работа с ними противопоказана. 72. Хроническая интоксикация органическими и неорганическими соединениями ртути, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение, ВТЭ. Ртуть широко применяется в электротехнической индустрии (лампы, дуговые выпрямители, элементы ртутных батарей), в контрольных бытовых и промышленных приборах (переключатели, термостаты, барометры), а также в различном лабораторном и медицинском оборудовании. Кроме того, ртуть широко используется для амальгамных зубных пломб. Соединения ртути применяются в противогнилостных и устойчивых к плесени красках, а также используются для борьбы с грибковым заражением семян, луковичных и других растений. Предельно допустимая концентрация ртути в воздухе рабочей зоны - 0,01 мг/м3. В организм ртуть проникает через органы дыхания, желудочнокишечный тракт. Определение уровня ртути в моче имеет большое практическое значение. Хроническая интоксикация. Возникает у работающих в условиях длительного контакта с ртутью. от степени выраженности патологического процесса: начальную (функциональную), умеренно выраженных изменений и выраженную стадии. Начальная стадия или стадия «ртутной» неврастении - малосимптомностью и быстрой обратимостью, общее недомогание, головная боль, плаксивость, снижение памяти, нарушение сна. Ночной сон тревожный, прерывистый, нередко с устрашающими сновидениями, днем присутствует сонливость, даже во время работы. Все сопровождается неприятными ощущениями металлического вкуса во рту, обильным слюнотечением. При осмотре - эмоциональная неустойчивость больного и выраженность вегетативных нарушений. Стадия умеренно выраженных изменений - большой стаж работы в контакте с ртутью, или если не сразу предпринято лечение больных с признаками интоксикации. резкая слабость, упорные головные боли, бессонница, повышенная раздражительность, плаксивость, склонность к депрессивным реакциям. Постепенно нарастают симптомы эмоциональной лабильности: беспричинный смех, застенчивость, повышенная смущаемость. Больной становится робким, рассеянным, ему трудно выполнять работу в присутствии посторонних. Характерным симптомом тремор пальцев вытянутых рук, который носит непостоянный характер и выявляется чаще всего при общем волнении больного. При прогрессировании - тремор становится крупноразмашистым, мешает выполнять точные движения. лабильность пульса, склонностью к тахикардии, артериальной гипертензии, неустойчивостью сердечно-сосудистых реакций, появлением ярко-красного стойкого дермографизма, эритемных пятен на груди, шее при волнении, повышенной потливостью. Вегетативные нарушения сочетаются с расстройствами эндокринных желез (щитовидной, половых). У женщин - гиперменорея, переходящая в гипоменорею. постоянных симптомов - изменения десен: разрыхленность, кровоточивость, в дальнейшем переходящие в гингивит и стоматит. стадия выраженных изменений, токсической энцефалопатии. появление упорных головных болей без четкой локализации, жалуются на постоянную бессонницу, нарушение походки, слабость в ногах. Наблюдаются состояние страха, депрессии, снижение памяти и интеллекта. Возможны галлюцинации. Интенционное дрожание пальцев рук нередко сопровождается хорееподобными подергиваниями в отдельных группах мышц. Дрожание имеет тенденцию к генерализации, распространяется на ноги (тремор вытянутых приподнятых ног при горизонтальном положении туловища). микроорганическая симптоматика: анизокория, сглаженность носогубной складки, отсутствие брюшных рефлексов, разница в сухожильных и периостальных рефлексах, нарушение мышечного тонуса, гипомимия, дизартрия. Может развиваться шизофреноподобный синдром. Появляются галлюцинаторно-бредовые явления, страх, депрессия и «эмоциональная тупость». При длительном воздействии ртути иногда обнаруживаются отложения ртути в хрусталике («меркуриалентис»). Лечение должно быть комплексным, обезвреживания и выведения ртути из организма антидотов: унитиола, сукцимера, натрия тиосульфата. Наиболее эффективен унитиол, сульфгидрильные группы которого вступают в реакцию с тиоловыми ядами, образуя нетоксичные комплексы, которые выводятся с мочой. К комплексообразующим соединениям, - D-пеницилламин, ноприменение его из-за побочных явлений ограничено. средства, способствующие улучшению метаболизма и кровоснабжения мозга. эмоциональной неустойчивости и нарушении сна транквилизаторов, одновременно назначают небольшие дозы снотворных средств (фенобарбитал, барбамил). Медикаментозную терапию следует сочетать с применением гидропроцедур (сероводородные, хвойные и морские ванны), ультрафиолетового облучения, лечебной физкультуры, психотерапии. ИНТОКСИКАЦИЯ РТУТЬ ОРГАНИЧЕСКИМИ ПЕСТИЦИДАМИ чаще всего используются в виде фунгицидов для протравки семян. Используются - гранозан (этилмеркурхлорид), фунгитокс (фенилмеркурацетат), агронад (фенилмеркурбромид), радосан (метоксиэтилмеркурацетат). ПДК в воздухе рабочей зоны для всех соединений 0,005 мг/м 3. Комплексные препараты, такие как меркуран (смесь этилмеркурхлорида и -изомера гексахлорциклогексана ) и меркургексан (смесь этилмеркурхлорида, -изомера гексахлорциклогексана и гексахлорбензола), предназначаются для протравливания семян пшеницы, овса, проса, льна и т. д. Ртутьорганические пестициды попадают в организм через верхние дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, кожу. По механизму действия ртутьорганические пестициды могут быть отнесены к тиоловым ядам. Попадая в организм различными путями, они быстро всасываются в кровь и затем проникают в различные ткани и органы, оказывая общетоксическое действие. Взаимодействуя с SH-группами клеточных белков, они изменяют энзимохимические процессы, в результате чего могут возникать глубокие нарушения углеводного, белкового и жирового обмена в тканях, приводящие к выраженным функциональным расстройствам различных органов и систем организма. Клиническая картина. Хроническое - развивается быстро или через несколько недель и месяцев. симптоматика постепенно и имеет свою специфику. В начале нарушения в ЦНС в виде астеновегетативного синдрома: головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, нарушение сна, ослабление памяти, повышенная раздражительность. объективном обследовании - нарушения со стороны ВНС: стойкий красный дермографизм, гипергидроз, акроцианоз, повышение сухожильных рефлексов, легкий тремор пальцев рук, изредка - явления вегетативного полиневрита. При более выраженных формах хронической интоксикации - симптомы поражения диэнцефальногипоталамической области: пароксизмальные приступы с характером вегетативно-висцеральных кризов и сопровождаются беспричинной тоской, необъяснимым страхом. Тяжелые формы - крайне редко. При них могут отмечаться органические очаговые и диффузные изменения нервной системы в виде токсической энцефалопатии или энцефаломиелорадикулоневрита. Возможны эпилептиформные припадки. симптомы поражения сердечно-сосудистой системы - аритмии, брадикардии, гипотонии. Возможно развитие миокардиопатии; признаки раздражения почек (альбуминурия, микрогематурия, пиурия). В периферической крови нерезко выраженная гипохромная анемия с относительным лимфоцитозом, моноцитозом. Нередко возникает поражение кожи по типу аллергического дерматита. Лечение. При хронических интоксикациях проводится лечение унитиолом, витаминотерапия витамин С, витамины группы В, назначают общеукрепляющую и симптоматическую терапию в зависимости от основного синдрома. В качестве лечебного средства можно использовать аэрозоль унитиола. В качестве антидота назначают D-пеницилламин по 0,15 г внутрь за 30 мин до еды (суточная доза 0,9- 3 г). Комплексное лечение включает диету, богатую солями калия, применение малых доз брома и кофеина, внутривенное вливание глюконата кальция, физиотерапию: хвойные ванны, гальванический воротник. Рекомендуется санаторно-курортное лечение (Пятигорск, Мацеста). Экспертиза трудоспособности. При начальных проявлениях хронической интоксикации ртутью трудоспособность обычно сохраняется. вопрос о возможности продолжения работы в контакте со ртутью должен решаться в каждом отдельном случае индивидуально, с учетом конкретных условий труда (концентрации ртути на рабочем месте), динамики развития интоксикации, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, степени и стойкости компенсации токсического процесса. В случае продолжения контакта необходимо тщательное динамическое наблюдение за больным, проведение профилактической и выделительной терапии. При нарастании интоксикации показан перевод на работу вне воздействия ртути и других токсических веществ. У больных с выраженными формами энцефалопатии, со стойкими интеллектуальными и эмоциональными нарушениями, наблюдается стойкая утрата трудоспособности. 73. Профессиональные гемопатии. Механизмы действия промышленных ядов на гемопоэз. Дифференциальный диагноз в рамках анемического синдрома, лечение, ВТЭ. Изменения крови при действии промышленных ядов можно условно разделить на: - общие гематологические реакции - специфические изменения. Общие гематологические реакции характеризуются однотипными изменениями состава периферической крови, которые возникают при острой интоксикации любым токсичным веществом, независимо от механизма его действия (общетоксическое, наркотическое, раздражающее, гематотропное и др.). Наиболее частыми являются изменения белой крови в виде нейтрофильного лейкоцитоза с левым ядерным сдвигом, эозинофилопении, лимфопении, увеличения числа моноцитов, что является защитной реакцией организма на воздействие токсинов с участием макрофагально-лимфоцитарной системы крови. Степень выраженности измененных показателей белой крови обычно соответствует тяжести острой интоксикации. К специфическим изменениям крови относят гематологические изменения, обусловленные действием конкретного вредного фактора производственной среды, имеющие определяющее значение при установлении диагноза профессионального заболевания. Основные клинические формы поражениия системы крови: - депрессия гемопоэза (бензол, хлорбензол, гексаметилендиамин, гексаметиленамин, гексахлорциклогексан, стрептоцид, норсульфазол, сульфацил-натрия, сульфадимезин, сульфапиридазин, сульфадиметоксин, сульфамонометоксин, пирамидон, анальгин) - нарушение синтеза порфиринов и гема (свинец), - изменения пигмента крови: метгемоглобинемия (амино- и нитросоединения бензола и его гомологов, их лекарственные производные, окислители – бертолетовая и красная кровяная соль и другие), карбоксигемоглобинемия (оксид углерода или угарный газ), - гемолитические анемии (мышьяковистый водород, фенилгидразин, толуилендиамин, гидроперекись изопропилбензола, уксусная эссенция, бертолетовая соль, ядовитые грибы). Механизм действия промышленных ядов на гемопоэз. Механизмы развития токсической гемодепрессии включают как возможное непосредственное цитотоксическое действие на самые ранние предшественники гемопоэза —стволовые клетки, так и на микроокружение последних (стромальные клетки костного мозга и других кроветворных органов, неклеточные элементы), следствием чего является уменьшение количества стволовых клеток, родоначальниц всех трех ростков кроветворения, нарушение их пролиферации и дифференциации. Даже при низких уровнях воздействия бензола отмечается угнетение пролиферации клеток предшественников нейтрофилов и эритроцитов компенсаторная активация гемопоэза, длительное время препятствующая развитию периферической цитопении. Гемодепрессоры вмешиваются в процессы перекисного окисления липидов, синтеза ДНК, окислительное фосфорилирование, что приводит к дефекту продукции и сокращение выживаемости клеток, в первую очередь - гранулоцитов. Аутоиммунные механизмы развития гемодепрессии связаны с нарушением антигенраспознающих свойств Т-лимфоцитов и их депрессивным действием на миелопоэз. Степень выраженности депрессии эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза зависит от интенсивности и продолжительности действия этиологического фактора, индивидуальной чувствительности организма к его действию, состояния эндогенных факторов, влияющих на гемопоэз, в особенности у женщин (манифестирующий или латентный дефицит железа, дисфункция щитовидной, вилочковой желез, яичников и др.). Клиника. Анемический синдром, преобладают общая слабость, быстрая утомляемость, частые головокружения, нередко головная боль, ощущение мушек перед глазами, одышка при физической нагрузке. Характерна бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, смещение границ относительной тупости сердца влево, над верхушкой и проекцией легочной артерии нередко выслушивается систолический шум. Лимфатические узлы и селезенка не увеличены. Геморрагический синдром с кровоточивостью десен, кожными геморрагиями, носовыми кровотечениями, меноррагиями. Изменения периферической крови при воздействии гемотоксичных веществ характеризуются цитопениями, иногда транзиторными. Часто первым гематологическим симптомом является лейкопения, которая может носить транзиторный характер. Диагностическое значение имеет стойкое уменьшение количества лейкоцитов - менее 4,0 х 109/л за счет уменьшения содержания нейтрофилов, что приводит к относительному лимфоцитозу. Возможны качественные изменения лейкоцитов в виде: повышения содержания нейтрофилов с патологической зернистостью, их гиперсегментация, омоложение лейкограммы со сдвигом влево. Наряду с лейкопенией может отмечаться умеренная тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 180-10х9/л и нерезко выраженная эритроцитопения. Содержание ретикулоцитов либо нормально, либо несколько повышено (более 12 %о). При преобладании депрессия эритропоэза уменьшается содержание гемоглобина (менее 115 г/л у женщин и менее 132 г/л у мужчин) и количество эритроцитов (менее 3,7-10х12/л у женщин и менее 4-10х12/л у мужчин). Анемия обычно нормохромная, чаще умеренная. При глубокой депрессии кроветворения в крови обнаруживается выраженная панцитопения, проявляющаяся значительным уменьшением всех форменных элементов крови. При этом резко ускорена СОЭ, удлинено время кровотечения (более 6-10 мин). Стернальные костномозговые пунктаты при умеренной цитопении периферической крови характеризуется легким гипопластическим состоянием в виде снижения сегментоядерных нейтрофилов с возможным либо увеличением, либо снижением числа молодых форм миелоидного ряда, непостоянного ретикулоцитоза. Дифференциальный диагноз в рамках анемического синдрома. Выявленная анемизация требует дифференциальной диагностики с различными формами анемий иной этиологии, в основном с железодефицитной анемией вследствие кровопотерь (язвенное, геморроидальное кровотечение, носовые кровотечения при болезни Рандю-Ослера, менструальные кровопотери и др.). Такая анемия чаще встречается у женщин и сопровождается появлением сидеропенических симптомов (трофические расстройства: выпадение волос, койлонихия, ломкость ногтей, извращение вкуса - pica chlorotica, дисфагия). Общим признаком железодефицитных анемий является гипохромия, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки, особенно латентная железосвязывающая способность (без сывороточного железа). Снижается процент насыщения трансферрина. Подтверждением профессионального происхождения анемии должны быть данные профессионального анамнеза, сопоставление результатов исследования крови в период предварительных и периодических медицинских осмотров, указывающие на снижение гемоглобина в период контакта с токсичным веществом, выявление других признаков, свойственных интоксикации соответствующим химическим веществом, и установление аналогичного симптомокомплекса у других лиц, работающих в тех же производственных условиях. Имеет также значение наступающее улучшение состава крови и даже полная репарация после устранения профессионального контакта с вредным химическим агентом. Лечение. Лечение токсических депрессий кроветворения зависит от степени выраженности процесса. При легких гематологических сдвигах, когда кроветворение характеризуется усилением регенераторных процессов, назначение гемостимулирующих средств нецелесообразно. Следует использовать широкий комплекс витаминов группы В и сосудоукрепляющих средств (витамины С, Р). При выраженных стойких депрессиях гемопоэза в целях стимуляции созревания молодых элементов в более дифференцированные формы назначаются гемостимуляторы и иммуностимуляторы (нуклеиновокислый натрий, пентоксил, лейкоцитин и др.), декарис. При геморрагическом синдроме хороший эффект оказывает аминокапроновая кислота, викасол или витамин К, хлорид кальция, витамин С, рутин. При глубоких панцитопениях показана комплексная терапия, направленная как на стимуляцию кроветворения, так и оказывающая заместительный эффект: неоднократные гемотрансфузии (цельной крови и ее компонентов - эритро-, тромбо- и лейкоцитной массы) в сочетании с витаминами группы В, гемостимуляторами, сосудоукрепляющими средствами и кортикостероидными гормонами. Последние наиболее эффективны при гемодепрессиях иммунного генеза. Для лечения гипопластических анемий широкое применение получили анаболические гормоны (неробол). Для лечения анемических синдромов проводят комплексную терапию, включающую гемостимуляторы, фолиевую, аскорбиновую кислоты. При дефиците железа рекомендуется прием феррамида, ферроплекса, гемостимулина, орферона и других препаратов, содержащих лактат или другие соединения железа, которые следует принимать через 1,5-2 ч после приема пищи, что обеспечивает лучшее всасывание. Экспертиза трудоспособности. Продолжительность восстановительного периода зависит от степени выраженности изменений крови и эндогенного состояния гемопоэза. Реабилитационные процессы в системе крови обычно опережают восстановление неврологических симптомов. Несвоевременное прекращение контакта с токсичным веществом при наличии легких, начальных гематологических сдвигов может вызвать прогрессирование гематологической симптоматики. Поэтому основное правило при решении вопросов экспертизы трудоспособности - прекращение контакта с вредным этиологическим фактором независимо от степени выраженности депрессии кроветворения. Наиболее правильным экспертным решением в этих случаях следует считать своевременную переквалификацию и рациональное трудоустройство на работах, не связанных с воздействием гематотропных веществ. При затяжном восстановлении гематологических нарушений и неудачном трудоустройстве оправдана выплата «процента утраты трудоспособности». 74. Дифференциальный диагноз в рамках синдрома легочной диссеминации. Классификация легочных диссеминаций: I - гранулематозы (диссеминированный туберкулез, саркоидоз, гистиоцитоз Х, пневмокониозы, пневмомикозы); II - фиброзирующие альвеолиты (идиопатический, экзогенный, аллергический, токсический); III - диссеминации опухолевой природы (бронхиолоальвеолярный рак, карциноматоз легких, раковый лимфангиит); IV - другие диссеминированные процессы в легких (идиопатический гемосидероз легких, синдром Гудпасчера, альвеолярный протеиноз, лейомиоматоз, первичный амилоидоз легких); V - синдром легочный диссеминаций при болезнях других органов и систем (васкулиты или интерстициальные пневмониты при диффузных болезнях соединительной ткани, наследственных болезнях и генетически детерминированных синдромах, хроническом активном гепатите, лучевых поражениях, недостаточности кровообращения, "шоковом легком"). Общепризнанной тактики дифференциальной диагностики легочных диссеминации нет. Можно выделить два основных варианта решения диагностической задачи, в тех случаях, когда характер изменений по клиникорентгенологической картине трудно установить. Первый вариант состоит в том, что вначале рекомендуется исключить диссеминированный туберкулез, применив тест противотуберкулезной терапии. При положительной динамике процесса диагностируют туберкулез, а при отсутствии эффекта от лечения и прогрессировании легочных изменений и отрицательных клиниколабораторных данных диагноз туберкулеза снимают. После этого решается вопрос о биопсии легкого. Второй вариант решения диагностической задачи предполагает использование биоптических методов диагностики без предварительного пробного специфического или неспецифического лечения во всех случаях диссеминации неясного генеза. Для уточнения легочной диссеминации проффессиональной этиологии необходимо уточнить профанамнез, изучение данных санитарно-гигиенической характеристики условий труда. 75. Вибрационная болезнь от воздействия локальных вибраций, классификация, клиника, диагностика, характеристика основных клинических синдромов, их дифференциальная диагностика, подходы к терапии. ВТЭ. Вибрационная болезнь занимает ведущее место среди всех профессиональных заболеваний и чаще встречается у рабочих машиностроительной, металлургической, авиа- и судостроительной, горнодобывающей промышленностей, занятых в сельском хозяйстве, на транспорте и в других отраслях народного хозяйства. При локальной вибрации сотрясение тела происходит путем ее передачи через верхние конечности. С такой формой вибрации чаще встречаются работающие с ручным механизированным инструментом ударного или вращательного действия. В отношении опасности развития вибрационной болезни наибольшее значение имеет вибрация с частотой 16—250 Гц. Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации: I степень (начальные проявления). 1. Периферический ангиодистонический синдром: а) без приступов ангиоспазма пальцев рук; б) с редкими ангиоспазмами пальцев рук 2. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии при отсутствии вегетативно-трофических нарушений на кистях. I I степень (умеренно выраженные проявления). 1. Периферический ангиодистонический синдром с частыми ангиоспазмами пальцев рук. 2. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии верхних конечностей: а) с частыми акроангиоспазмами рук; б) со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях; в) с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброзы, периартрозы, артрозы); г) с шейно-плечевой плексопатией; д) с церебральным ангиодистоническим синдромом. I I I степень (выраженные проявления). 1. Синдром сенсомоторной полиневропатии верхних конечностей. 2. Синдром энцефалополиневропатии. 3. Синдром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами. В клинике вибрационной болезни различают четыре стадии. Первая (начальная) стадия протекает в виде периферического ангиодистонического синдрома (без приступов ангиоспазма или с редкими ангиоспазмами пальцев рук) или синдрома сенсорной (вегетативносенсорной) полиневропатии верхних конечностей. На начальных этапах заболевания периферический ангиодистонический синдром характеризуется приступами онемения, парестезиями и повышенной чувствительностью к холоду кистей. При осмотре наблюдается мраморность кожных покровов кистей, реже гипотермия и гипергидроз кистей. Периферический ангиодистонический синдром может проявляться в виде синдрома «белых пальцев» (синдром Рейно). Для него характерно приступообразное побеление кожи пальцев рук при местном или общем охлаждении. На начальном этапе развития патологии побеление длится несколько минут, захватывая только концевые фаланги отдельных пальцев. Побеление имеет чѐткую границу. Акроспазм заканчивается спонтанным восстановлением окраски кожных покровов. Болевых ощущений при этом нет. Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии рук при I степени болезни характеризуется ноющими болями в кистях и предплечьях, парестезиями в виде онемения, покалывания, «ползания мурашек» в состоянии покоя. Вторая — стадия умеренно выраженных явлений. Приступы акроспазма (синдром «белых пальцев») становятся более частыми (ежедневно, по несколько раз в день). Нарастает его выраженность: побеление часто возникает спонтанно, при выполнении рабочих операций, захватывает основные фаланги пальцев рук, длится до 30 минут и более. Заканчивается акроспазм ощущением покалывания и жжения. В случае развития выраженной гипотонии сосудов вместо побеления развивается резкий цианоз пальцев (синдром «синих пальцев»). Боли и парестезии принимают почти постоянный характер. Болевая чувствительность нарушается с уровня локтевых или плечевых суставов с акцентом на кисти и нижнюю треть предплечий. Значительно повышаются пороги вибрационной и других видов чувствительности, кисти приобретают ярко-цианотичную окраску, становятся холодными, ладони мокрыми. В случае сочетания вибрации со статико-динамической нагрузкой на руки и плечевой пояс часто развивается миофибродистрофический синдром. В мышцах предплечий, надлопаточной области беспокоят дѐргающие боли, болезненные тонические судороги в мышцах кистей, что вынуждает работника прекращать работу. При пальпации определяются болезненные тяжи, округлой формы мышечные валики в мышцах предплечий и надлопаточной области. Третья — стадия выраженных вазомоторных и трофических нарушений. Она может проявляться в виде синдрома сенсомоторной полиневропатии, сочетающейся с любым из синдромов, характерных для вибрационной болезни II степени. Для синдрома сенсомоторной полиневропатии характерны боли, онемение и слабость в руках, гипотрофия мышц кистей и предплечий, болезненность по ходу нервных стволов, понижение или выпадение сухожильных и периостальных рефлексов на руках. Отмечаются также нарушения чувствительности по полиневритическому типу (реже сегментарному) типу, выраженными вегетативнососудистыми расстройствами на конечностях. Наблюдается генерализация патологического процесса, заключающаяся в развитии сенсорных (реже сенсомоторных) изменений на ногах. Четвертая — стадия генерализованных органических поражений. Встречается крайне редко. Сосудистые, трофические и чувствительные расстройства резко выражены. Могут наблюдаться микроочаговая симп-томатика, поражения центральной нервной системы, диэнцефальные кризы, нередки выраженные атрофии мышц, расстройства функции сустава. Сосудистые кризы охватывают не только периферические сосуды конечностей, но и область коронарных и мозговых сосудов. В редких случаях возможно развитие гангрены пальцев. Эта стадия органических поражений имеет склонность к прогрессированию. Возможны осложнения. Отмечается значительное нарушение трудоспособности. Принципы диагностики вибрационной болезни как профессионального заболевания 1. Изучение жалоб больного, истории заболевания и истории жизни. 2. Исследование настоящего состояния больного с привлечением необходимых специалистов (невропатолога, ревматолога, ортопеда и др.). 3. Широкое использование функциональных и инструментальных методов обследования (реовазография, термография, альгезиметрия, паллестезиолметрия и др.) 4. Изучение профессионального маршрута согласно представленной трудовой книжки пациента. 5. Изучение данных санитарно-гигиенической характеристики условий труда (составляется Территориальным отделом Территориального управления Роспотребнадзора). 6. Изучение данных выписок из амбулаторных карт о перенесѐнных заболеваниях и о результатах проведѐнных предварительных (перед устройством на работу) и периодических (во время работы) медицинских осмотров. Инструментальные методы диагностики вибрационной болезни. Капилляроскопия служит для оценки степени изменений в мелких сосудах. Исследуют капилляры ногтевого ложа IV пальца обеих рук. В норме фон бледно-розовый, количество капиллярных петель не менее 8 в 1 миллиметре. При вибрационной болезни наблюдается спастическое или спастико-атоническое состояние капилляров. Паллестезиометрия(исследование вибрационной чувстви – тельности). Для исследования используют ладонную поверхность концевой фаланги I I I пальца обеих рук. При вибрационной болезни отмечается повышение порога вибрационной чувствительности на всех частотах. Кожная термометрия. В норме температура колеблется в пределах 27-31 0С. При вибрационной болезни она снижается до 18-20 0С. Холодовая проба. Кисти рук на 5 минут погружают в ѐмкость с водой температурой + 8-10 0С. Проба считается положительной в том случае, если побелела хотя бы одна фаланга пальцев рук. У здоровых лиц восстановление происходит не позднее 20-25 минут, а при вибрационной болезни оно замедляется до 40 минут и более. Альгезиметря (исследование болевой чувствительности). Метод основан на определении величины погружения иглы в миллиметрах, вызывающего боль. В норме на тыльной поверхности кисти он не превышает погружения 0,5 мм иглы. У пациентов с вибрационной болезнью порог значительно выше. Исследование комплексного электрического сопротивления кожи на приборе «Электродерматометр». Данное исследование помогает судить о состоянии вегетативно-сосудистой иннервации изученных областей. При вибрационной патологии имеют место значительные изменения параметров, которые максимально выражены в месте приложения вибрации. Динамометрия. При выраженных формах вибрационной болезни может наблюдаться снижение силы до 1520 кг (в норме 40-50 кг у мужчин и 30-40 кг у женщин) и выносливости до 10-15 секунд (в норме 50-60 секунд). Электромиография используется для оценки состояния сенсомоторной системы. По данным стимуляционной электронейромиографии, при вибрационной болезни имеет место сочетание полиневропатии с локальными компрессиями периферических нервов, особенно локтевого и срединного в зоне кубитального и карпального туннелей. Реовазография и реоэнцефалография. С помощью этих методов можно оценить тонус сосудов и интенсивность пульсового кровенаполнения периферических и церебральных сосудов различного калибра. При вибрационной болезни выявляется повышение сосудистого тонуса, снижение пульсового кровенаполнения, затруднение венозного оттока из-за снижения тонуса вен. Электроэнцефалография. Применяется для оценки степени нейродинамических нарушений, особенно у больных, контактирующих с общей вибрацией. Рентгенологическое исследование суставов. Выявляются сужение суставной щели, утолщение замыкающей костной пластинки в суставных концах, уплотнение (склероз) подхрящевых слоѐв костной ткани в обоих суставных концах, особенно в нагружаемых их участках, костные разрастания по граням суставных поверхностей, деформация суставных поверхностей, появление округлых просветлений в суставных концах костей – кистовидных образований. Рентгенологическое исследование позвоночника (в том числе ЯМРТ). Выявляет признаки сопутствыющего остеохондроза позвоночника, грыжи межпозвонковых дисков, протрузии, признаки сдавления дурального мешка. Дифференциальная диагностика: вибрационную болезнь необходимо дифференцировать с такими болезнями непрофессиональной этиологии, как болезнь Рейно, синдром Рейно при диффузных заболеваниях соединительной ткани (коллагенозах), сирингомиелия, полиневропатии различной этиологии, периферические вазопатии, неврологические осложнения остеохондроза и др. Общие принципы лечения 1. Начало лечения в наиболее ранние сроки заболевания. 2. Дифференцированный подход, в зависимости от степени выраженности и формы заболевания. 3. Соблюдение этиологического подхода, заключающегося в необходимости временного или постоянного исключения действия вибрации на организм. 4. Исключение временное или постоянное воздействия сопутствующих факторов: охлаждения, значительных статических и динамических нагрузок, токсических веществ, неблагоприятных микроклиматических условий и метеорологических факторов. 5. Использование комплексной патогенетической терапии, направленной на нормализацию главных клинических нарушений (улучшение микроциркуляции и периферического кровоснабжения, ликвидацию трофических нарушений, нормализацию нейродинамических нарушений, улучшение функции сенсорномоторной системы). 6. Симптоматическая терапия, направленная на улучшение качества жизни пациентов. 7. Проведения мероприятий, направленных на восстановление нарушений опорно-двигательного аппарата. 8. Широкое применение наряду с медикаментозной терапией физических и рефлекторных методов лечения. 9. Трудовая и социальная реабилитация. Медикаментозное лечение периферического ангиодистонического синдрома. При вибрационной болезни, обусловленной воздействием локальной вибрации, протекающей с преимущественными нейрососудистыми расстройствами, в случае появления болей рекомендуется сочетанное применение ганглиоблокаторов (пахикарпин, дифацил, гексаметон) с малыми дозами центральных холинолитиков (аминазин, амизил) и сосудорасширяющих средств (никотиновая кислота, но-шпа, новокаин). Трентал принимают по 2 таблетки (0,2 г) 3 раза в день после еды. Галидор – по 2 таблетки (200 мг) 3 раза в день, курс – 16 дней; но-шпа (0,02 г) – по 2 таблетки 3 раза в день; курс – 16–20 дней. Из антиадренергических веществ рекомендуется метилдофа (допегит) – по 0,25 г 2 раза в день; курс – 15–20 дней под контролем артериального давления. При вибрационной болезни с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата назначают комбинации ганглиоблокаторов, центральных холинолитиков и различных седативных средств. Из ганглиолитиков широкую известность получил бензогексоний. Бензогексоний назначают в виде 1% раствора по 1 мл внутримышечно ежедневно в течении 3 недель или внутрь по 0,1 г 3 раза в день в течении 20 дней. После приема препарата возможен ортостатический коллапс, поэтому больной должен лежать не менее 1 ч. Эффективен бензогексоний в сочетании с амизилом. Амизил дают в дозе 0,001 г за 30 мин до инъекции бензогексония. В выраженных стадиях заболевания показаны сакроспинальные или паравертебральные блокады в области сегментов С3 и D2 0,25% раствором новокаина (до 40–50 мл). Физиотерапия применение электрофореза в сочетании с различными лекарственными веществами (электрофорез 5% раствора новокаина или 2% раствора бензогексония на кисти рук или на воротниковую зону). ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ При наличии I степени вибрационной болезни, когда патологические процессы достаточно обратимы, отсутствуют выраженные трофические и чувствительные нарушения, а явления ангиоспазма выражены нерезко показано активное лечение без отрыва от производства. При II степени больного следует считать временно ограниченно трудоспособным. Он должен быть отстранѐн от выполнения работ, связанных с профессиональными вредностями: вибрацией, шумом, физическими нагрузками, воздействием неблагоприятного микроклимата и токсических веществ. Если лечебнопрофилактические мероприятия не дали ожидаемого эффекта и у пациента наблюдаются стойкие патологические явления, его следует считать нетрудоспособным в профессиях, связанных с воздействием вибрации, шума, неблагоприятных метеорологических факторов, а также со значительным физическим нарпяжением. 76. Вибрационная болезнь от воздействия общих вибраций, классификация, особенности поражения внутренних органов, принципы диагностики, терапия, ВТЭ. Классификация вибрационной болезни от воздействия общей вибрации: I степень (начальные проявления). 1. Ангиодистонический синдром (церебральный или периферический). 2. Вегетативно-вестибулярный синдром. 3. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей. I I степень (умеренно выраженные проявления). 1.Церебрально-периферический ангиодистонический синдром. 2. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей в сочетании с: а) полирадикулярными нарушениями (синдром полирадикулоневропатии); б) вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника); в) функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении). I I I степень (выраженные проявления). 1. Синдром сенсомоторной полиневропатии. 2. Синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией (синдром энцефалополиневропатии). I степень вибрационной болезни (начальные проявления) проявляется ранними периферическими или церебральными сосудистыми нарушениями. При развитии периферического ангиодистонического синдрома больные предъявляют жалобы на парестезии и неинтенсивные боли в нижних конечностях, судороги в стопах и икроножных мышцах. При осмотре имеют место акроцианоз, гипергидроз, гипотермия на стопах и кистях. При развитии церебрального ангиодистонического синдрома пациентов беспокоят жалобы на диффузные головные боли, повышенную утомляемость, раздражительность, нарушения сна. Обнаруживаются умеренное повышение артериального давления и признаки несистемных головокружений (мелькание мушек перед глазами, нечѐтко видение предметов). Вегетативно-вестибулярный синдром проявляется явлениями вестибулопатии с несистемными головокружениями, непереносимостью езды в транспорте, неустойчивостью в позе Ромберга и при ходьбе, наличием нистагма и повышением вестибуловегетативных реакций. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей проявляется диффузными болями, онемением, чувством жжения в ногах. При обследовании отмечаются цианоз, гипергидроз, гипотермия стоп и развитие гипалгезии дистальных отделов нижних конечностей по полиневритическому типу. II степень вибрационной болезни (умеренно выраженные проявления). Эта стадия характеризуется присоединением к периферическим сосудистым нарушениям церебральных сосудистых изменений. Формируется церебрально-периферический ангиодистонический синдром. Беспокоят головные боли непостоянного или прогрессирующего характера без чѐткой локализации, приступы несистемного головокружения. Данная симптоматика провоцируется вестибулярными нагрузками, утомляемостью, изменением положения тела, усиливаются к концу рабочего дня. При умеренно выраженных проявлениях вибрационной болезни от воздействия общей вибрации наиболее часто развивается сенсорная (вегетативно-сенсорная) полиневропатия не только нижних, но и верхних конечностей. Возможно сочетание полиневропатии с корешковыми синдромами, носящими первичный или вторичный характер (вследствие остеохондроза). Для полирадикулоневропатии характерны боли в конечностях, поясничном и реже в шейном отделах позвоночника. Развивается рефлекторный мышечно-тонический синдром. Он проявляется болезненностью при пальпации паравертебральных точек, дефансом мышц соответствующих областей, болезненностью при движении в позвоночнике. Позднее присоединяются корешковые нарушения в виде болей, онемения, парестезий, угнетения сухожильных рефлексов в зоне пораженного корешка. Наблюдается дистальное снижение чувствительности. Возможны двигательные расстройства (до парезов). Периферические нервно-сосудистые нарушения могут сочетаться с функциональными расстройствами нервной системы (синдром неврастении). Больных беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, головная боль, слезливость. Выявляются ослабление памяти и внимания, нарушение ночного сна, понижение фона настроения, снижение работоспособности. III степень вибрационной болезни (выраженные проявления) в настоящее время практически не встречается. Одной из форм патологии этой степени является синдром сенсомоторной полиневропатии. Он проявляется снижением силы в нижних конечностях, гипотрофией мышц голеней и стоп, болезненностью нервных стволов и нарушениями чувствительности по полиневритическому типу. Периферическая полиневропатия может сочетаться с церебральными ангиодистоническими нарушениями с микроорганической симптоматикой со стороны центральной нервной системы (синдром энцефалополиневропатии). В этом случае к проявлениям полиневропатии присоединяется астеноорганический синдром. Отмечаются стойкий тремор пальцев рук, асимметрия сухожильных рефлексов, иногда анизокория, неравномерность глазных щелей, сглаженность носогубной складки. Больше выражены нарушения корково-подкорковых взаимоотношений: снижаются память, фон настроения (до депрессивных проявлений), работоспособность. Стойко нарушается сон. Астеноорганический синдром характеризуется стойкостью нарушений и тенденцией к прогрессированию. Принципы диагностики вибрационной болезни как профессионального заболевания 1. Изучение жалоб больного, истории заболевания и истории жизни. 2. Исследование настоящего состояния больного с привлечением необходимых специалистов (невропатолога, ревматолога, ортопеда и др.). 3. Широкое использование функциональных и инструментальных методов обследования (реовазография, термография, альгезиметрия, паллестезиолметрия и др.) 4. Изучение профессионального маршрута согласно представленной трудовой книжки пациента. 5. Изучение данных санитарно-гигиенической характеристики условий труда (составляется Территориальным отделом Территориального управления Роспотребнадзора). 6. Изучение данных выписок из амбулаторных карт о перенесѐнных заболеваниях и о результатах проведѐнных предварительных (перед устройством на работу) и периодических (во время работы) медицинских осмотров. Инструментальные методы диагностики вибрационной болезни. Капилляроскопия служит для оценки степени изменений в мелких сосудах. Исследуют капилляры ногтевого ложа IV пальца обеих рук. В норме фон бледно-розовый, количество капиллярных петель не менее 8 в 1 миллиметре. При вибрационной болезни наблюдается спастическое или спастико-атоническое состояние капилляров. Паллестезиометрия(исследование вибрационной чувстви – тельности). Для исследования используют ладонную поверхность концевой фаланги I I I пальца обеих рук. При вибрационной болезни отмечается повышение порога вибрационной чувствительности на всех частотах. Кожная термометрия. В норме температура колеблется в пределах 27-31 0С. При вибрационной болезни она снижается до 18-20 0С. Холодовая проба. Кисти рук на 5 минут погружают в ѐмкость с водой температурой + 8-10 0С. Проба считается положительной в том случае, если побелела хотя бы одна фаланга пальцев рук. У здоровых лиц восстановление происходит не позднее 20-25 минут, а при вибрационной болезни оно замедляется до 40 минут и более. Альгезиметря (исследование болевой чувствительности). Метод основан на определении величины погружения иглы в миллиметрах, вызывающего боль. В норме на тыльной поверхности кисти он не превышает погружения 0,5 мм иглы. У пациентов с вибрационной болезнью порог значительно выше. Исследование комплексного электрического сопротивления кожи на приборе «Электродерматометр». Данное исследование помогает судить о состоянии вегетативно-сосудистой иннервации изученных областей. При вибрационной патологии имеют место значительные изменения параметров, которые максимально выражены в месте приложения вибрации. Динамометрия. При выраженных формах вибрационной болезни может наблюдаться снижение силы до 1520 кг (в норме 40-50 кг у мужчин и 30-40 кг у женщин) и выносливости до 10-15 секунд (в норме 50-60 секунд). Электромиография используется для оценки состояния сенсомоторной системы. По данным стимуляционной электронейромиографии, при вибрационной болезни имеет место сочетание полиневропатии с локальными компрессиями периферических нервов, особенно локтевого и срединного в зоне кубитального и карпального туннелей. Реовазография и реоэнцефалография. С помощью этих методов можно оценить тонус сосудов и интенсивность пульсового кровенаполнения периферических и церебральных сосудов различного калибра. При вибрационной болезни выявляется повышение сосудистого тонуса, снижение пульсового кровенаполнения, затруднение венозного оттока из-за снижения тонуса вен. Электроэнцефалография. Применяется для оценки степени нейродинамических нарушений, особенно у больных, контактирующих с общей вибрацией. Рентгенологическое исследование суставов. Выявляются сужение суставной щели, утолщение замыкающей костной пластинки в суставных концах, уплотнение (склероз) подхрящевых слоѐв костной ткани в обоих суставных концах, особенно в нагружаемых их участках, костные разрастания по граням суставных поверхностей, деформация суставных поверхностей, появление округлых просветлений в суставных концах костей – кистовидных образований. Рентгенологическое исследование позвоночника (в том числе ЯМРТ). Выявляет признаки сопутствыющего остеохондроза позвоночника, грыжи межпозвонковых дисков, протрузии, признаки сдавления дурального мешка. Особенности поражения внутренних органов. Нередко возникают дисфункции пищеварительных желез, причем нарушения моторной и секреторной функций желудка могут быть связаны с опущением органов брюшной полости в результате воздействия толчкообразной вибрации. Общие принципы лечения 1. Начало лечения в наиболее ранние сроки заболевания. 2. Дифференцированный подход, в зависимости от степени выраженности и формы заболевания. 3. Соблюдение этиологического подхода, заключающегося в необходимости временного или постоянного исключения действия вибрации на организм. 4. Исключение временное или постоянное воздействия сопутствующих факторов: охлаждения, значительных статических и динамических нагрузок, токсических веществ, неблагоприятных микроклиматических условий и метеорологических факторов. 5. Использование комплексной патогенетической терапии, направленной на нормализацию главных клинических нарушений (улучшение микроциркуляции и периферического кровоснабжения, ликвидацию трофических нарушений, нормализацию нейродинамических нарушений, улучшение функции сенсорномоторной системы). 6. Симптоматическая терапия, направленная на улучшение качества жизни пациентов. 7. Проведения мероприятий, направленных на восстановление нарушений опорно-двигательного аппарата. 8. Широкое применение наряду с медикаментозной терапией физических и рефлекторных методов лечения. 9. Трудовая и социальная реабилитация. Медикаментозное лечение периферического ангиодистонического синдрома. При вибрационной болезни, обусловленной воздействием локальной вибрации, протекающей с преимущественными нейрососудистыми расстройствами, в случае появления болей рекомендуется сочетанное применение ганглиоблокаторов (пахикарпин, дифацил, гексаметон) с малыми дозами центральных холинолитиков (аминазин, амизил) и сосудорасширяющих средств (никотиновая кислота, но-шпа, новокаин). Трентал принимают по 2 таблетки (0,2 г) 3 раза в день после еды. Галидор – по 2 таблетки (200 мг) 3 раза в день, курс – 16 дней; но-шпа (0,02 г) – по 2 таблетки 3 раза в день; курс – 16–20 дней. Из антиадренергических веществ рекомендуется метилдофа (допегит) – по 0,25 г 2 раза в день; курс – 15–20 дней под контролем артериального давления. При вибрационной болезни с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата назначают комбинации ганглиоблокаторов, центральных холинолитиков и различных седативных средств. Из ганглиолитиков широкую известность получил бензогексоний. Бензогексоний назначают в виде 1% раствора по 1 мл внутримышечно ежедневно в течении 3 недель или внутрь по 0,1 г 3 раза в день в течении 20 дней. После приема препарата возможен ортостатический коллапс, поэтому больной должен лежать не менее 1 ч. Эффективен бензогексоний в сочетании с амизилом. Амизил дают в дозе 0,001 г за 30 мин до инъекции бензогексония. В выраженных стадиях заболевания показаны сакроспинальные или паравертебральные блокады в области сегментов С3 и D2 0,25% раствором новокаина (до 40–50 мл). Физиотерапия применение электрофореза в сочетании с различными лекарственными веществами (электрофорез 5% раствора новокаина или 2% раствора бензогексония на кисти рук или на воротниковую зону). ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ При наличии I степени вибрационной болезни, когда патологические процессы достаточно обратимы, отсутствуют выраженные трофические и чувствительные нарушения, а явления ангиоспазма выражены нерезко показано активное лечение без отрыва от производства. При II степени больного следует считать временно ограниченно трудоспособным. Он должен быть отстранѐн от выполнения работ, связанных с профессиональными вредностями: вибрацией, шумом, физическими нагрузками, воздействием неблагоприятного микроклимата и токсических веществ. Если лечебнопрофилактические мероприятия не дали ожидаемого эффекта и у пациента наблюдаются стойкие патологические явления, его следует считать нетрудоспособным в профессиях, связанных с воздействием вибрации, шума, неблагоприятных метеорологических факторов, а также со значительным физическим нарпяжением. 77. Токсико-радиационные поражения от воздействия радионуклидов. Хроническая урановая интоксикация. Основные клинические синдромы, их дифференциальная диагностика. Профессиональный рак легких, этиологические факторы, диагностика, вопросы ВТЭ. Прямое воздействие лучевого излучения характеризуется повреждением биологических молекул, нарушением внутриклеточного обмена веществ и гибелью клеток. Непрямое действие лучевого излучения на биологические молекулы осуществляется образующимися свободными радикалами и перекисными соединениями. Эти вещества, являясь сильными окислителями, повреждают клетки. Некоторые продукты деградации биологических молекул, происходящей под влиянием сильных окислителей и восстановителей, обладают выраженными токсическими свойствами и усиливают поражающее действие ионизирующего излучения. В результате повреждаются мембраны и ядра клеток, хромосомный аппарат, ответственный за генетическую информацию. Хорошо известно, что для жизни клеток решающее значение имеют белки и нуклеиновые кислоты. Именно они в первую очередь становятся жертвами ионизирующей радиации. В итоге происходит нарушение жизнедеятельности, а затем и гибель клеток. Наиболее чувствительны к ионизирующей радиации органы и ткани с интенсивно делящимися клетками. К ним в первую очередь относятся органы системы кроветворения (костный мозг, селезенка, лимфатические узлы), пищеварения (слизистые оболочки отдела тонкого кишечника, желудок) и половые железы. Клиника интоксикации продуктами распада урана. Влияние изотопов урана на организм При попадании изотопов через рот на первый план выступают деструктивно-некробиотические изменения в желудочно-кишечном тракте; при введении через верхние дыхательные пути в легких возникают очаги фибринозно-некротической пневмонии с почти полным отсутствием полиморфноядерных лейкоцитов в экссудате; при нанесении на кожу или введении в подкожную клетчатку развиваются местные некротические изменения, вплоть до образования обширных язв, захватывающих подлежащие мягкие ткани; при введении излучателей непосредственно в кровь (2— 5 мкКи/г) обнаруживаются наиболее выраженные изменения в селезенке, лимфатических узлах и печени. Авторадиографические исследования показывают, что независимо от пути поступления радиоактивных веществ в организм наибольшая активность определяется в костях и в местах первичной локализации. С увеличением продолжительности жизни пораженного организма развиваются различные формы дистрофии клеток, тканей с сосудистыми изменениями, характерных для отдаленных сроков развития острой лучевой болезни, вызванной внешним облучением. Инкорпорирование небольших количеств продуктов деления урана (0,1—0,5 мкКи/г) вызывает подострое и хроническое поражение, при котором наряду с гипопластическими и гиперпластическими изменениями кроветворной ткани, перестройкой костей, цирротическими изменениями в печени, нефросклерозом и т. д. в отдаленные сроки заболевания могут развиваться злокачественные новообразования скелета, печени, эндокринных желез и других органов. В практическом отношении наибольшее значение представляют сведения о патологической анатомии поражения следующими нуклеидами: 90Sr, 9,Y, 144Ce, 236Pu, 137Cs, 131I. Именно перечисленные изотопы обусловливают глобальное радиоактивное загрязнение окружающей среды и вследствие этого повышенное содержание их в организме людей. Проведенные исследования показывают, например, что в результате глобального загрязнения продуктами деления урана содержание 90Sr в костях человека выше, чем в эталонных образцах Радиационного комитета ООН. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ 78. Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда, диагностика и неотложная терапия. Инфаркт миокарда - некроз (омертвение) сердечной мышцы в результате остро возникшего и резко выраженного дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой (греч. infarcere - фаршировать). Ранее было принято деление инфаркта миокарда на трансмуральный (некроз всей толщи миокарда) и нетрансмуральный. Причины инфаркта миокарда. Атеросклеротические: трансмуральный ИМ, нетрансмуральный ИМ. Неатеросклеротические : спазм венечной артерии, тромбоз,эмболия. Некроз миокарда возникает, как правило, в левом желудочке. Это связано с тем, что левый желудочек имеет большую мышечную массу, выполняет значительную работу и требует большего кровоснабжения, чем правый желудочек. Последствия некроза миокарда Возникновение инфаркта миокарда сопровождается нарушением систолической и диастолической функций сердца, ремоделированием левого желудочка, а также изменениями со стороны других органов и систем. Оглушённый миокард - постишемическое состояние миокарда, характеризующееся снижением контрактильной функции миокарда после кратковременной, не более 15 мин, окклюзии венечной артерии с последующим восстановлением кровотока. Это нарушение сохраняется в течение нескольких часов. Гибернирующий миокард - постоянное снижение сократительной функции части миокарда левого желудочка в зоне хронического снижения венечного кровотока(не участвует в сокращении сердца, что приводит к снижению сердечного выброса, поражение более 40% массы миокарда приводит к развитию кардиогенного шока. Нарушение диастолической функции левого желудочка возникает в результате снижения растяжимости миокарда (миокард становится неэластичным). Это ведёт к увеличению конечного диастолического давления в левом желудочке. Через 2-3 нед конечное диастолическое давление в левом желудочке нормализуется. • Ремоделирование левого желудочка возникает при трансмуральном инфаркте миокарда и заключается в двух патологических изменениях: -Увеличение зоны некроза. Зона инфаркта в результате истончения некротизированного участка миокарда увеличивается. Расширение зоны инфаркта миокарда наблюдается чаще при распространённых передних инфарктах миокарда и ассоциируется с более высокой смертностью, риском разрыва миокарда и более частым формированием постинфарктной аневризмы левого желудочка. -Дилатация левого желудочка. Оставшийся непоражённым (жизнеспособный) миокард растягивается, что приводит к расширению полости левого желудочка (компенсаторная реакция сохранения нормального ударного объёма сердца). Одновременно избыточная нагрузка на сохранённый миокард ведёт к его компенсаторной гипертрофии и может провоцировать дальнейшее нарушение сократительной функции левого желудочка. Факторы ремоделиования: 1) размер инфаркта (чем больше размер инфаркта, тем более выражены изменения); 2) периферическое сопротивление сосудов (чем оно выше, тем больше нагрузка на сохранённый миокард и, следовательно, тем выраженнее ремоделирование); 3) гистологические свойства миокардиального рубца. • Изменения других органов и систем. В результате ухудшения систолической и диастолической функций левого желудочка нарушаются функции лёгких из-за увеличения объёма внесосудистой жидкости (в результате увеличения лёгочного венозного давления). Может возникать гипоперфузия головного мозга с соответствующими симптомами. Увеличение активности симпатоадреналовой системы приводит к увеличению содержания циркулирующих катехоламинов и может провоцировать аритмии сердца. В плазме крови увеличиваются концентрации вазопрессина, ангиотензина и альдостерона. Наблюдается гипергликемия из-за преходящего дефицита инсулина в результате гипоперфузии поджелудочной железы. Увеличивается СОЭ, появляется лейкоцитоз, усиливается агрегация тромбоцитов, увеличиваются уровень фибриногена и вязкость плазмы крови. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧСС 50-60 в минуту с возможной последующей выраженной брадикардией. Постоянная синусовая тахикардия в первые 12-24 ч может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе (высокая вероятность смертельного исхода). АД может быть повышенным в связи с гиперкатехоламинемией, страхом больного или болью. Снижение АД развивается из-за наличия сердечной недостаточности, а также при вовлечении миокарда правого желудочка. У больных с АГ АД может временно нормализоваться. Тоны сердца: приглушение I тона сердца вследствие снижения сократимости миокарда. II тон обычно не изменяется, но возможно его расщепление над лёгочной артерией при появлении сердечной недостаточности. Дополнительный III тон можно выслушать у 20% больных. Сочетание приглушённых I, II и дополнительного III тона даёт аускультативную картину "ритма галопа".Систолические шумы. Мягкий среднесистолический шум вследствие дисфункции сосочковых мышц, сохраняющийся не более 24 ч, выслушивают достаточно часто. Наличие более выраженного и продолжительного (более суток) систолического шума заставляет исключить некоторые осложнения инфаркта миокарда (разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв сосочковых мышц, митральная регургитация). Шум трения перикарда появляется через 72 ч после развития инфаркта миокарда у 10% больных, хотя он может быть выявлен у большинства больных с передним инфарктом миокарда при внимательной аускультации в первые дни. Аускультация лёгких. (ЧДД) может увеличиваться. В нижних отделах лёгких можно выслушать незвонкие мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы, сохраняющиеся после откашливания. Стадии инфаркта миокарда В течении инфаркта миокарда с зубцом Q по ЭКГ различают четыре стадии: острейшую, острую, подострую и рубцовую (хроническую).• Острейшая. В острейшую стадию инфаркта миокарда на ЭКГ отмечают выраженный подъём сегментаST с обращённой вверх выпуклостью, сливающейся с увеличенным зубцом Т (так называемая монофазная кривая). Одновременно в реципрокных отведениях можно наблюдать депрессию сегмента ST, появление которой свидетельствует об обширности инфаркта миокарда.• Острая. В острую стадию на ЭКГ сохраняется монофазная кривая и появляется патологический зубецQ, амплитуда зубца R снижается или он исчезает полностью (формируется зубец QS).• Подострая. Признаком подострой стадии считают возвращение смещённого сегмента ST на изолинию при сохраняющихся патологических зубцах Q или QS, низкоамплитудных зубцах R и отрицательных зубцах Т.• Хроническая. В рубцовую (хроническую) стадию на ЭКГ могут сохраняться признаки инфаркта миокарда в виде патологических зубцов Q, низкоамплитудных зубцов R, отрицательных зубцов Т. У ряда пациентов на ЭКГ сохраняются признаки острейшей или острой стадии инфаркта миокарда (подъём сегмента ST), что может свидетельствовать об аневризме. Локализация I, aVL, V4-V6 - боковой. II, III, aVF, I, aVL, V4-V6 – нижнебоковой. V1-V3 переднеперегородочный. V4 - верхушечный. I, aVL, V1-V6 - переднебоковой. V4R, V5R* - правого желудочка. II, III, aVF - нижний. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ Кровь. Нейтрофильный лейкоцитоз до 12-15×109/л появляется через несколько часов от момента возникновения боли. СОЭ увеличивается. Увеличение С-реактивного белка (СРБ) и других маркёров острой фазы воспаления. Сывороточные маркёры Более специфичными считают сывороточные маркёры инфаркта миокарда - КФК, миоглобин, тропонин, реагирующие на некротические изменения миокарда через несколько часов. Лабораторные показатели при инфаркте миокарда Нормализация, сут Фермент Начало Максимум повышения, содержания, ч ч КФК 4-8 16-36 3-6 MB-КФК 4-8 12-18 2-3 ЛДГ 6-12 24-60 7-14 Миоглоби 2-6 8-12 2 н Тропонин 2-6 24-48 7-14 I Тропонин 2-6 24-48 7-14 Т ЛЕЧЕНИЕ. АНАЛЬГЕЗИЯ.Нитроглицерин 0,4-0,6 мг с 5минутными интервалами до исчезновения боли или появления осложнений в виде сильной головной боли, артериальной гипотензии, тошноты, рвоты. Нитроглицерин противопоказан при инфаркте миокарда правого желудочка и при систолическом АД менее 100 мм рт.ст. Морфин 2 мг в/в каждые 15 мин до купирования болевого синдрома. β-Адреноблокаторы(метопроолол) показаны больным с инфарктом миокарда для купирования упорного болевого синдрома, особенно при наличии сопутствующей тахикардии и АГ. Обычно назначают метопролол в дозе 5 мг в/в каждые 2-5 мин (до суммарной дозы 15 мг) при сохранении пульса более 60 в минуту, систолического АД более 100 мм рт.ст. ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ. АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ацетилсалициловая кислота в дозе 150-300 мг (таблетку сначала разжёвывают, затем проглатывают).ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ При отсутствии зубца Q на ЭКГ и изменениях только сегмента ST и зубца Т проводят те жемероприя тия, что и при нестабильной стенокардии. При наличии зубца Q на ЭКГ показана тромболитическая терапия.Оптимальным является начало тро мболитической терапии на догоспитальном этапе не позднее1 ч от начала инфаркта миокарда (но ник ак не позднее 12 ч).Стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 30-60 мин. Алтеплаза 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 мин и потом 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в капельно до суммарной дозы 100 мг. Урокиназа 2 млн ЕД в/в болюсно или 1,5 млн ЕД в/в болюсно, а затем 1,5 млн ЕД в/в капельно в течение 1 ч. Острая сердечная недостаточность может проявляться развитием кардиогенного шока и отёка лёгких. Острая сердечная недостаточность - внезапное нарушение насосной функции сердца, приводящее к невозможности обеспечения адекватного кровообращения, несмотря на включение компенсаторных механизмов. ЭТИОЛОГИЯ ОСН чаще развивается на фоне снижения сердечного выброса (и наиболее часто при инфаркте миокарда). Однако возможна острая сердечная недостаточность и при высоком сердечном выбросе(анемия, тиреотоксикоз). КЛИНИЧЕСКА. ОСН имеет три клинических проявления: сердечная астма, отёк лёгких и кардиогенный шок. СЕРДЕЧНАЯ АСТМА. Удушье (сердечная астма, пароксизмальная ночная одышка) возникает в результате застоя крови в малом круге кровообращения при положении больного лёжа как проявление интерстициального отёка лёгких и резкого увеличения давления крови в сосудах малого круга кровообращения. ОТЁК ЛЁГКИХ. Отёк лёгких разделяют на интерстициальный и альвеолярный, и рассматривают как две стадии одного процесса. • Интерстициальный отёк лёгких - отёк паренхимы лёгких без выхода транссудата в просвет альвеол. Клинически проявляется одышкой и кашлем без мокроты. При прогрессировании процесса возникает альвеолярный отёк. • Для альвеолярного отёка лёгких характерно пропотевание плазмы в просвет альвеол. У больных появляется кашель с отделением пенистой мокроты, удушье, в лёгких выслушивают вначале сухие, а затем влажные хрипы. Развивается при увеличении давления заклинивания лёгочных капилляров более 25 мм рт.ст. Фактором риска отёка лёгких считают наличие его в анамнезе. Патогенез. Повышается давление в просвете лёгочных капилляров, усиление лимфотока, нарастание объёма внесосудистой жидкости, увеличение сопротивления мелких бронхов, уменьшение растяжимости лёгочной ткани. Дальнейшее сохранение увеличенного внутрисосудистого давления приводит к нарушению целостности альвеолярно-капиллярной мембраны и выходу в полость альвеол жидкости, макромолекул и эритроцитов. В последующем возникает гипоксия, усугубляются гиперкапния и ацидоз, и может произойти остановка дыхания. Клиническа. Ввыраженная одышка с шумным дыханием, цианоз, холодную влажную кожу (повышено потоотделение). Отмечают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры: западение межрёберных промежутков и надключичных ямок на вдохе. Больной занимает вынужденное сидячее положение (ортопноэ). Характерны тревога и страх смерти. Лечение. 1. Придание больному положения сидя со спущенными вниз ногами 2. Адекватная оксигенация подачей 100% кислорода с помощью маски со скоростью 6-8 л/мин. При прогрессировании отёка лёгких проводят ИВЛ. 3. Введение морфина в дозе 2-5 мг внутривенно для подавления избыточной активности дыхательного центра. 4. Введение фуросемида в дозе 40-100 мг внутривенно для уменьшения ОЦК, расширения венозных сосудов, снижения венозного возврата крови к сердцу.5. Введение кардиотонических препаратов (добутамин, допамин) для повышения АД (см. главу 2 "Ишемическая болезнь сердца", раздел 2.5 "Инфаркт миокарда").6. Уменьшение постнагрузки с помощью нитропруссида натрия в дозе 20-30 мкг/мин (с использованием специального дозатора) при систолическом АД более 100 мм рт.ст. вплоть до разрешения отёка лёгких. Вместо нитропруссида натрия возможно внутривенное введение раствора нитроглицерина. 7. Применение аминофиллина в дозе 240-480 мг внутривенно для уменьшения бронхоконстрикции, усиления почечного кровотока и выделения ионов натрия, увеличения сократимости миокарда. 8. Наложение венозных жгутов (турникетов) на конечности для уменьшения венозного возврата к сердцу. В качестве венозных жгутов можно использовать манжеты сфигмоманометра, накладываемые на три конечности, за исключением той, куда осуществляют внутривенное введение ЛС. Манжету раздувают до значений, средних между систолическим и диастолическим значениями АД, причём каждые 10-20 мин давление в манжете необходимо снижать. Раздувание манжет и снижение давления в них нужно проводить последовательно на всех трёх конечностях. 79. Кардиогенный шок, классификация, диагностика и неотложная терапия. Ареактивны кардиогенный шок. КАРДИОГЕННЫЙ ШОК развивается в результате внезапного снижения сердечного выброса. Как правило, шок возникает при обширном инфаркте миокарда на фоне многососудистого поражения венечных артерий. Кардиогенный шок развивается при вовлечении более 40% массы миокарда Факторы риска: пожилой возраст, снижение фракции выброса левого желудочка ниже нормы (по данным ЭхоКГ), большие размеры инфаркта миокарда. Патогенез: • Активация симпатической нервной системы вследствие падения сердечного выброса и снижения АД, приводящая к учащению ритма сердца и усилению сократительной деятельности миокарда, что увеличивает потребность сердца в кислороде.• Задержка жидкости из-за снижения почечного кровотока и увеличение объёма циркулирующей крови (ОЦК), что усиливает преднагрузку на сердце, способствует отёку лёгких и гипоксемии.• Увеличение периферического сосудистого сопротивления из-за вазоконстрикции, приводящее к увеличению постнагрузки на сердце и увеличению потребности миокарда в кислороде.• Нарушение диастолического расслабления левого желудочка миокарда из-за нарушения его наполнения и снижения податливости, что вызывает увеличение давления в левом предсердии и способствует усилению застоя крови в лёгких.• Метаболический ацидоз вследствие длительной гипоперфузии органов и тканей. С учетом особенностей возникновения, клиники и характера течения, эффективности лечения выделяют 4 формы кардиогенного шока: 1) рефлекторный. 2) аритмический. 3) истинный. 4) ареактивный Также выделяют степени тяжести кардиогенного шока: 1 степень - легкая. Длительность до 5 часов, АД 90/50 - 60/40 мм рт. ст., симптомы сердечной недостаточности выражены нерезко. Наблюдается быстрая (через 30 - 60 минут) и устойчивая реакция на медикаментозную терапию. 2 степень - средней тяжести. Длительность 5 - 8 часов, снижение АД до 80/50 - 40/20 мм рт. ст. Периферические симптомы шока (бледные холодные покровы, цианоз, холодный пот) резко выражены. Признаки острой сердечной недостаточности также выражены - мягкий частый нитевидный пульс, отдышка, олигурия. Ответ на введение вазопрессоров очень медленный и неустойчивый. 3 степень - крайне тяжелая. Длительность боле 8 часов, тяжесть состояния неуклонно прогрессирует. Резкое снижение АД, пульсовое давление мене 15 мм. У 70% таких больных острая сердечная недостаточность завершается бурным альвеолярным отёком легких. При этом отмечаются кратковременная и неусточивая реакция на вазопрессоры или полное её отсутствие (ареактивное течение) 1) В основе патогенеза рефлекторной формы кардиогенного шока лежит болевой раздражитель. Выраженный болевой синдром сопровождается выбросом катехоламинов, в результате чего развивается спазм артериол и нарушается энергетический обмен в миокарде. Последующее замедление кровотока и другие реологические расстройства приводят к нарушению микроциркуляции с депонированием крови на периферии. Уменьшение объема циркулирующей крови (гиповолемия) способствует снижению сердечного выброса, что является ведущим механизмом кардиогенного шока. Клинические проявления, такие как бледность, холодный пот, цианоз, слабо выражены(4). 2) Аритмическая форма шока обусловлена резким падением минутного объема (т.е. объема крови, выбрасываемого сердцем за минуту) вследствие тахи- или брадиаритмии. Прогноз при этой форме шока более благоприятен, так как для его купирования имеется широкий набор эффективных средств - как медикаментозных, так и немедикаментозных (электроимпульсная терапия). Клиника. Характерно снижение АД: систолическое давление не выше 90 мм рт. ст. Важным диагностическим критерием является величина пульсового давления (разность между систолическим и диагностическим давлением): для шока характерно пульсовое давление ниже 25 - 20 мм рт. ст. Появляются периферические признаки шока - бледные, местами цианотичные кожные покровы, похолодание конечностей, холодный пот: наблюдается олигурия или анурия. Отмечается нарушение сознания, заторможенность как проявления гипоксии мозга. Именно совокупность перечисленных клинических критериев, сопровождаются сдвигом кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза, позволяет поставить диагноз кардиогенного шока (4). 3) Истинный кардиогенный шок возникает в связи с нарушением сократительной функции миокарда в результате уменьшения массы функционирующего миокарда левого желудочка при поражении его инфарктом. Имеется прямая связь между величиной очага поражения и тяжестью кардиогенного шока: тяжелый кардиогенный шок является, как правило, следствием обширного инфаркта миокарда. При площади некроза более 50% миокарда левого желудочка никакие медикаментозные средства эффекта не оказывают. Однако тяжелый кардиогенный шок может быть следствием необширного и даже мелкоочагового инфаркта миокарда. Дело в том, что для выброса из желудочка необходимого объема крови миокард во время систолы должен сократиться единым пластом. При инфаркте отдельные зоны миокарда сокращаются несодружественно - развивается асинергия. Различают такие компоненты асинергии, как акинезию - наличие в миокарде несокращающихся волокон (крайняя степень акинезии - асистолия миокарда); дискинезию - выпячивание пораженного участка миокарда при систоле, что является началом будущей аневризме сердца; асинхронию - разновременное сокращение отдельных участков сердечной мышцы. При любом варианте нарушения сократительной функции миокарда происходит снижение сердечного выброса, причем процесс этот самоусиливающийся, потому что остаточный объём крови, накапливающийся в камерах сердца, вызывает перерастяжение их стенок и ухудшение питания миокарда. Истинный кардиогенный шок протекает тяжелей рефлекторного, летальность при нем даже в специализированных стационарах достигает 80% . Клиника: бледность с землистым оттенком, холодный пот, акроцианоз возбуждение или заторможенность, спутанность или отсутствие сознания. Преобладают явления обще мозговой и очаговой симптоматики. 4) Ареактивный кардиогенный шок - самая тяжелая форма щока со сложным патогенезом, с большим трудом поддающаяся лечебным воздействиям. Уменьшение сердечного выброса, выраженные нарушения микроциркуляции в сочетании с реологическими и биохимическими нарушениями приводит к кислородному голоданию органов и тканей, нарушению обмена веществ в них с накоплением недоокисленных продуктов - ацидозом. Гипоксия и ацидоз в свою очередь способствуют прогрессированию сердечной слабости. Создавшиеся порочный круг является решающим фактором развития ареактивного кардиогенного шока, при котором даже энергичные терапевтические мероприятия обычно не эффективны. Летальность увеличивается прямо пропорционально длительности шока. Ареактивная форма шока протекает с катастрофическим нарастанием периферических признаков, резким падением артериального давления, пульсовое давление менее 15 мм, быстро прогрессирует сердечная недостаточность. Также выделяют степени тяжести кардиогенного шока: 1 степень - легкая. Длительность до 5 часов, АД 90/50 - 60/40 мм рт. ст., симптомы сердечной недостаточности выражены нерезко. Наблюдается быстрая (через 30 - 60 минут) и устойчивая реакция на медикаментозную терапию. 2 степень - средней тяжести. Длительность 5 - 8 часов, снижение АД до 80/50 - 40/20 мм рт. ст. Периферические симптомы шока (бледные холодные покровы, цианоз, холодный пот) резко выражены. Признаки острой сердечной недостаточности также выражены - мягкий частый нитевидный пульс, отдышка, олигурия. Ответ на введение вазопрессоров очень медленный и неустойчивый. 3 степень - крайне тяжелая. Длительность боле 8 часов, тяжесть состояния неуклонно прогрессирует. Резкое снижение АД, пульсовое давление мене 15 мм. У 70% таких больных острая сердечная недостаточность завершается бурным альвеолярным отёком легких. При этом отмечаются кратковременная и неусточивая реакция на вазопрессоры или полное её отсутствие (ареактивное течение) Клинические проявления: триада признаков. 1. Артериальная гипотензия: систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или на 30 мм рт.ст. ниже обычного уровня в течение 30 мин и более. Сердечный индекс менее 1,8-2 л/мин/м2. 2. Нарушение периферической перфузии: поражение почек - олигурия, кожи бледность, повышенная влажность, центральной нервной системы (ЦНС) - психические нарушения. 3. Отёк лёгких. При обследовании больного обнаруживают холодные конечности, нарушение сознания, артериальную гипотензию (среднее АД ниже 50-60 мм рт.ст.), тахикардию, глухие тоны сердца, олигурию (менее 20 мл/мин). При аускультации лёгких могут быть выявлены влажные хрипы. Специальные методы исследования: • Увеличение давления наполнения левого желудочка (давления заклинивания лёгочных капилляров) более 18 мм рт.ст. • Артериовенозная разница по кислороду более 5,5 мл%. Диагностика. С практической точки зрения необходимо исключить другие причины артериальной гипотензии: гиповолемию, вазовагальные реакции, электролитные нарушения (например, гипонатриемию), побочные эффекты лекарств, аритмии (например, пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии). Лечение. Кардиогенный шок считают неотложным состоянием, поэтому необходимо экстренное проведение лечебных мероприятий.Основная цель проводимой терапии - повышение АД.• ЛС. С их помощью АД следует повышать до 90 мм рт.ст. и выше. • Добутамин (селективный β1адреномиметик с положительным инотропным эффектом и минимальным положительным хронотропным эффектом, т.е. эффект увеличения ЧСС выражен незначительно) в дозе 2,5-10 мкг/(кгχмин).• Допамин (обладает более выраженным положительным хронотропным эффектом, т.е. может увеличить ЧСС и соответственно потребность миокарда в кислороде, несколько усугубив тем самым ишемию миокарда) в дозе 2-10 мкг/(кгχмин) с постепенным увеличением дозы каждые 25 мин до 20-50 мкг/(кгχмин).• Норадреналина гидротартрат в дозе 2-4 мкг/мин (до 15 мкг/мин), хотя он наряду с усилением сократимости миокарда в значительной степени увеличивает периферическое сосудистое сопротивление, что также может усугубить ишемию миокарда. • Внутриаортальная баллонная контрпульсация. При неэффективности лекарственного лечения. Суть: в уменьшении работы левого желудочка по преодолению сопротивления выбросу крови в аорту. Данный эффект достигается с помощью насоса, подключённого к бедренным или подвздошным артериям и снижающего давление в аорте в начале систолы или пресистолы. В фазу диастолы эвакуированная кровь нагнетается обратно в артериальную систему, что улучшает центральную гемодинамику и увеличивает коронарный кровоток.• Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика. Восстановление проходимости венечных артерий с её помощью в первые 4-8 ч от начала инфаркта не только сохраняет миокард, но и прерывает порочный круг патогенетических механизмов кардиогенного шока. При кардиогенном шоке рекомендуется постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза (постоянный мочевой катетер), давления заклинивания лёгочных капилляров (баллонный катетер в лёгочной артерии), а также контроль сердечного выброса с помощью ЭхоКГ или методом радионуклидной ангиографии. 80. Гипертонический криз, классификация, дифференциальная диагностика, неотложная терапия. Гипертонический криз - внезапное повышение систолического и/или диастолического АД, сопровождающееся признаками ухудшения мозгового, кардиального или почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой. Гипертонический криз, как правило, развивается у нелечёных больных, при резком прекращении приёма антигипертензивных средств, но может быть первым проявлением гипертонической болезни или симптоматической АГ. Классификация: Неосложненный: Гипертонический криз первого типа развивается быстро и характеризуется резкой головной болью, иногда головокружением, появлением «тумана» перед глазами, общим беспокойством, чувством жара, дрожью, сердцебиением, колющей болью в области сердца. Систолическое артериальное давление повышается на (80— 100 мм рт. ст.), диастолическое — на (30—50 мм рт. ст.). Скорость кровотока возрастает, пульс учащается. В моче после криза появляется небольшое количество белка или увеличивается его содержание, в осадке эритроциты, иногда гиалиновые цилиндры. Криз этого типа обычно продолжается до 2—3 ч и сравнительно быстро купируется. Гипертонический криз второго типа развивается медленнее, при недостаточно эффективном лечении длится до нескольких дней. Характерны резчайшая головная боль, вялость, тошнота, рвота, ухудшение зрения и слуха. Пульс нередко замедлен, артериальное давление очень высокое, особенно диастолическое (140—160 мм рт. ст., иногда выше). Скорость кровотока существенно не изменяется. После криза с мочой выделяется сравнительно' много белка, эритроцитов, цилиндров. Осложненный (тяжелый) гипертонический криз характеризуется резким повышением артериального давления, острой коронарной недостаточностью, сердечной астмой, отеком легких либо острым нарушением мозгового кровообращения, отеком мозга. Кроме того, отмечаются застойные соски зрительных нервов, временами слепота, афазия, глухота, резкое повышение давления спинномозговой жидкости с симптомами раздражения мозговых оболочек. На этом фоне возможна потеря сознания, которой иногда предшествуют приступы судорог. Развитие синдрома связано с острым отеком мозга вследствие нарушения проницаемости сосудистых стенок, повидимому, в результате ишемии мозга во время резкого повышения артериального давления. При изучении гемодинамических показателей с помощью интегральной реографии у больных с гипертоническими кризами по особенностям изменений гемодинамики мы выделили три типа неосложненных кризов: 1.Гиперкинетический тип, характеризующийся увеличением сердечного выброса (ударного и минутного объемов) при нормальном или пониженном общем периферическом сопротивлении (развивается преимущественно на ранних стадиях (I—IIА) гипертонической болезни и по клиническому течению чаще соответствует кризу первого порядка, по классификации).2.Гипокинетический тип, характеризующийся чрезмерным повышением общего периферического сопротивления, снижением ударного и минутного выброса (развивается преимущественно у больных гипертонической болезнью IIБ и III стадий и по клиническим проявлениям чаше соответствует гипертоническому кризу второго типа). 3.Эукинетический тип, при котором сердечный выброс существенно не изменяется, а общее периферическое сопротивление повышается умеренно (развивается чаще на фоне значительно повышенного исходного артериального давления). Характеристики гипертонических кризов по типам: Гиперкинетический тип криза развивается быстро, на фоне хорошего или удовлетворительного общего самочувствия, без каких-либс предвестников. Появляется резкая головная боль, нередко пульсирую щего характера, иногда мелькание мушек перед глазами. Может быть тошнота, изредка рвота. В период криза больные возбуждены, ощущают чувство жара и дрожь во всем теле. На коже лица, шеи, а иногда и груди нередко появляются красные пятна. Кожа влажная на ощупь. У некоторых больных возникают боль в сердце и усиленное сердцебиение. Пульс учащен. Повышено артериальное давление, преимущественно систолическое (до 200—220 мм рт. ст.); диастолическое давление повышается умеренно (на 30—40 мм рт. ст.). Пульсовое давление увеличивается. Нередко криз заканчивается обильным мочеиспусканием. В моче существенных изменений нет, иногда незначительней преходящая протеинурия, эритроциты. Скорость кровотока возрастает. Особо следует обратить внимание на нарушения гемодинамики. Сердечный выброс повышен, общее периферическое сопротивление несколько понижено или нормальное.Криз характеризуется быстрым и непродолжительным течением (до нескольких часов), развивается не только при гипертонической болезни, но и при некоторых формах симптоматических гипертензий. Осложнения бывают редко. Гипокинетический тип криза характеризуется более постепенным развитием клинических симптомов. Характерны нарастающая головная боль, рвота, вялость, сонливость. Ухудшаются зрение и слух. Пульс чаще нормальный или замедлен. Резко повышается артериальное давление, особенно диастолическое (до 140—160 мм рт. ст.). Уменьшается пульсовое давление. После криза с мочой выделяются белок, эритроциты, цилиндры; если их обнаруживали и до криза, то выведение их увеличивается. Скорость кровотока существенно не изменяется. Изменения гемодинамики характеризуются снижением сердечного выброса и резким повышением общего периферического сопротивления. Эукинетический тип криза. Клинические признаки развиваются быстро, на фоне повышенного исходного артериального давления, и характеризуются чаще всего церебральными расстройствами: общим двигательным расстройством, резчайшей головной болью, тошнотой и рвотой. Значительно увеличено как систолическое, так и диастолическое давление. Повышена концентрация адреналина в крови, как правило, при нормальном содержании норадреналина, а также активность калликреинкининовой системы. Отмечается умеренное повышение общего периферического сопротивления при нормальных величинах сердечного выброса. ДИАГНОСТИКА При обследовании больного следует выявлять признаки поражения органов-мишеней.• Изменения глазного дна (сужение артериол, кровоизлияния, экссудаты, отёк соска зрительного нерва).• Нарушения функции левого желудочка (тахикардия, "ритм галопа", отёк лёгких, расширение вен шеи).• Нарушения мозгового кровообращения (неврологические признаки). В клинических условиях, кроме измерения АД, необходимо назначить следующие исследования: • Рентгенографию грудной клетки.• ЭКГ.• Исследование глазного дна.• Общий анализ крови и мочи. При возможности рекомендуют провести мониторинг АД (лучше внутриартериальное). Лечение. Виды гипертонического криза. Состояния при которых необходимо снизить АД в течении 1 часа: расслоение аорты, ОСН, ИМ, нестаб стенокардия, энцефалопатия, эклампсия. Состояния при которых можно снижать АД в течении нескольких часов(12-24ч): Сист АД 240 мм.рт.ст. или диастол АД 130 мм.рт.ст., злокачественная АД без осложнений, выраженный синдром отмены антигипертензивных средств. Существуют некоторые особенности снижения АД при различных состояниях. Так, при нарушении мозгового кровообращения среднее АД должно быть снижено не более чем на 20-25% от исходного уровня или диастолическое АД не должно быть ниже 105-110 мм рт.ст. Данный уровень АД рекомендуют сохранять в течение нескольких дней с момента его повышения. Следует помнить, что у пожилых людей даже небольшие дозы антигипертензивных средств при приёме внутрь могут значительно снизить АД и привести к артериальной гипотензии. Алгоритм лечения гипертонического криза. Рекомендации по лечению состояний, требующих снижения АД в течение 1 ч Неотложные состояния Не рекомендованы Рекомендовано Гипертоническая энцефалопатия Нитропруссид натрия β-Адреноблокаторы*, клонидин, метилдопа, резерпин Субарахноидальное кровоизлияние Нимодипин, нитропруссид β-Адреноблокаторы*, натрия клонидин, метилдопа, резерпин, гидралазин Ишемический инсульт Нитропруссид натрия β-Адреноблокаторы*, клонидин, метилдопа, резерпин, гидралазин Инфаркт миокарда Нитроглицерин, Гидралазин нитропруссид натрия Острая левожелудочковая Нитропруссид натрия, β-Адреноблокаторы, недостаточность нитроглицерин гидралазин Расслоение аорты β-Адреноблокаторы, Гидралазин нитропруссид натрия ОПН Нитропруссид натрия β-Адреноблокаторы Эклампсия Магния сульфат, Ингибиторы АПФ, гидралазин, блокаторы диуретики, нитропруссид медленных кальциевых натрия каналов Гиперадренергические состояния Фентоламин, нитропруссид β-Адреноблокаторы (феохромоцитома, отмена клонидина, натрия, клонидин (при употребление кокаина, амфетаминов) синдроме отмены клонидина) Гипертонический криз в Нитроглицерин, послеоперационном периоде нитропруссид натрия ЛС, применяемые для купирования гипертонического криза ЛС Доза Начало Продолжительно действи сть я действия Нитропруссид 0,25-8 мкг(кг·мин) в/в Немедле 1-2 мин натрия капельно нно Нитроглицерин 5-100 мкг/мин в/в капельно 2-5 мин 3-5 мин Эналаприлат 1,25 мг в/в 15-30 6ч мин Эсмолол 250-500 мкг(кг·мин) 1-2 мин 10-20 мин за 1 мин, затем 50-100 мкг(кг·мин) за 4 мин Бендазол 30-40 мг в/в болюсно 10-15 1 ч и более мин Клонидин 0,075-0,150 мг в/в медленно 10-20 4-8 ч мин Каптоприл 6,25-50 мг внутрь 15 мин 6-8 Фуросемид 20-120 мг в/в болюсно 5 мин 2ч 81. Острый коронарный синдром. Диагностика. Неотложная терапия. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ОКС) – сложный термин, включающий в себя инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST, нестабильную (спонтанную, покоя, вариантную, Принцметала) стенокардию. При этом инфаркт без подъёма сегмента ST отличается от нестабильной стенокардии повышенным уровнем маркеров некроза миокарда, которые при нестабильной стенокардии отсутствуют. Имеющаяся при этом виде стенокардии острая ишемия миокарда недостаточна для развития некроза миокарда и отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагностики инфаркта миокарда. Необходимо чётко разграничивать стенокардию Принцметала (стенокардию покоя) и стенокардию напряжения. Во-первых, не всякая стенокардия покоя возникает в абсолютном покое. Если приступу стенокардии предшествует увеличение частоты сердечных сокращений или повышение артериального давления, то это уже не стенокардия покоя, а стенокардия, возникшая при физическом покое, но патогенетически сходная со стенокардией напряжения. Во-вторых, распространено заблуждение, что стенокардия покоя не бывает без стенокардии напряжения. Это приводит к стереотипной ошибке: достаточно больному описать стенокардию покоя, как ему автоматически приписывается стенокардия напряжения, хотя известно, что есть больные, испытывающие стенокардию покоя и способные выполнять значительную физическую нагрузку без каких-либо жалоб и ишемических изменений на ЭКГ. Особое внимание следует обратить на стенокардию, возникшую во сне. Ночная стенокардия чаще всего соответствует критериям истинной стенокардии покоя и может быть предшественником острого инфаркта миокарда. Возникновение данного вида стенокардии может означать переход стабильной стенокардии напряжения в нестабильную стенокардию. ПАТОГЕНЕЗ ОКС: ОКС начинаются с воспаления(1) и разрыва(2) «ранимой» бляшки. При воспалении наблюдается (3) активация макрофагов, моноцитов и Тлимфоцитов, продукция воспалительных цитокинов и секреция протеолитических ферментов. Отражением этого процесса является повышение при ОКС уровня маркеров острой фазы воспаления (реактантов острой фазы), например, С-реактивного белка, амилоида А, интерлейкина-6. В результате происходит повреждение капсулы бляшки с последующим разрывом. Взаимодействие этих факторов, прогрессивно нарастая, может привести к развитию инфаркта миокарда или смерти. При ОКС без подъема сегмента ST образуется неокклюзивный «белый» тромб (4- вазоконстрикция), состоящий преимущественно из тромбоцитов. «Белый» тромб может быть источником микроэмболий в более мелкие сосуды миокарда с образованием небольших очагов некроза («микроинфаркты»). При ОКС с подъемом сегмента ST из «белого» тромба формируется окклюзивный «красный» тромб (5-тромбоз), который состоит преимущественно из фибрина. В результате тромботической окклюзии коронарной артерии развивается трансмуральный инфаркт миокарда. ДИАГНОЗ ОКС основывается на данных анамнеза при наличии у больного беспрерывного дискомфорта в грудной клетке продолжительностью более 15 минут, не купирующегося приёмом нитроглицерина. Диагноз ОКС правомочен на до госпитальном этапе, в момент первого контакта врача скорой медицинской помощи с пациентом и в первые часы пребывания больного в специализированном стационаре. В дальнейшем диагноз ОКС должен быть снят или должен быть выставлен диагноз, характеризующий имеющуюся патологию со стороны сердечнососудистой системы, т.е. «неишемический» диагноз, например, ТЭЛА, миокардит, расслоение аорты, нейроциркуляторная дистония или даже экстракардиальная патология, например, острые заболевания брюшной полости. ИНФАРКТ МИОКАРДА – острое очаговое некротическое поражение миокарда (сердечной мышцы). В 90% случаев – это следствие атеросклеротического поражения коронарных артерий, приводящего к их тромбозу, реже – следствие их длительного спазма. Классификация клинических форм инфаркта миокарда:ангинозная; аритмическая; астматическая; абдоминальная; мозговая (апоплексическая); малосимптомная; Классификация в зависимости от обширности поражения миокарда:* инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный); * инфаркт миокарда без патологического зубца Q (мелкоочаговый, субэндокардиальный); Клиника различных форм инфаркта миокарда: Ангинозная форма – проявляется сильнейшими болями за грудиной или слева от грудины, иррадиирующие в левую лопатку, плечо, левую руку. Боли непрерывные, продолжительные (от 30 минут до нескольких часов). Кожные покровы больного бледные, покрыты липким потом. Больной беспокоен. При переходе в торпидную фазу адинамичен. Черты лица заострены. Аритмическая форма – проявляется в виде различных нарушений ритма сердца (чаще всего пароксизмальная желудочковая тахикардия, пароксизмальная мерцательная аритмия, фибрилляция желудочков). Астматическая форма – проявляется клиникой острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астмы). Характеризуется выраженной смешанной одышкой, удушьем, вынужденным положением – ортопное, клокочущим дыханием, кашлем, дистанционными влажными хрипами. При этом болевой синдром выражен слабо или отсутствует. Абдоминальная форма – характеризуется интенсивной болью в эпигастральной области, тошнота, рвота. Может быть клиника острого живота. Мозговая (апоплексическая) форма – сопровождается жалобами и клиникой острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Малосимптомная форма – часто проявляется общей слабостью, адинамией, общим недомоганием. Нередко выявляется случайно при записи ЭКГ. Данная форма инфаркта миокарда чаще встречается у пожилых больных (старше 75 лет), больных сахарным диабетом, а также у больных молодого возраста (25 – 40 лет) и у лиц злоупотребляющих алкоголем. Для установления диагноза ИМ необходимо наличие двух из трёх признаков (так называемая диагностическая триада): 1. болевой приступ, заставляющий подозревать наличие у данного больного инфаркта миокарда. 2. наличие типичной ЭКГ-картины инфаркта миокарда с характерной для инфаркта эволюцией. 3. динамические изменения уровня биомаркеров инфаркта миокарда (в последнее время эти исследования играют ключевую роль при установлении диагноза инфаркт миокарда). К НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ относят 3 основных варианта: 1)впервые возникшая стенокардия (в течение 1-2 мес. Т.е. это внезапное ухудшение клинического течения стенокардии: возникновение приступов стенокардии напряжения при более легкой нагрузке, увеличение их продолжительности (более 20 минут), возникают в ночное время появление стенокардии покоя, появление изменений ЭКГ, сохраняющихся после прекращения стенокардии, появляются дополнительные симптомы: страх, пот, тошнота, сердцебиение.), 2)прогрессирующая стенокардия, 3)постинфарктная стенокардия (и стенокардия после аортокоронарного шунтирования). Клинические варианты нестабильной стенокардии: 1)Стенокардия покоя (обычно приступы продолжительностью более 20 мин; 2) Впервые возникшая стенокардия напряжения (не менее III ф.к.); 3)Прогрессирующая стенокардия напряжения — увеличение тяжести стенокардии с I—II класса до III или IV ФК. При нестабильной стенокардии резко возрастает риск возникновения инфаркта миокарда. Максимальная вероятность развития инфаркта миокарда — в первые 48 часов нестабильной стенокардии (класс III — острая нестабильная стенокардия покоя). На ЭКГ: депрессия сегмента ST или отрицательные зубцы Т. У некоторых больных нестабильная стенокардия проявляется в виде приступов спонтанной стенокардии с подъемом сегмента ST. ДИАГНОСТИКА ОКС: 1. ЭКГ. Снимать ЭКГ следует стремиться проводить во время наличия симптомов и сравнивать с ЭКГ, зарегистрированной после их исчезновения. Желательно сравнивать свежую ЭКГ со старыми. Классическими признаками ОКС являются смещение сегмента ST и изменения зубца T. Даже в ранней стадии инфаркта миокарда параметры ЭКГ редко остаются в норме. Однако в первые часы ЭКГ часто не поддаётся однозначной интерпретации. Даже при несомненном инфаркте миокарда на ЭКГ может не быть классических признаков подъёма сегмента ST и появления нового зубца Q. При выявлении подъема сегмента ST в последующем в 80-90% случаев развивается инфаркт миокарда с зубцом Q. У больных без стойкого подъема сегмента ST отмечаются депрессия сегмента ST, отрицательные зубцы Т, псевдонормализация инвертированных зубцов Т или изменения ЭКГ отсутствуют. Подъём сегмента ST указывает на трансмуральную ишемию миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии. Сегмент ST следует считать повышенным в тех случаях, когда он выше изолинии на 2 и более миллиметра в грудных отведениях и на 1 и более миллиметра во всех остальных отведениях. Также для трансмурального инфаркта миокарда характерно появление патологического зубца Q, а также снижение или исчезновение зубца R. Зубец Q считается патологическим, если его ширина более 0,03 секунд, а величина превышает 25% высоты зубца R в том же отведении. В случаях, когда имеет место подъём сегмента ST, но не происходит формирование патологического зубца Q можно предполагать о мелкоочаговом (субэндокардиальном, инфаркте миокарда без патологического зубца Q). При ОКС без подъёма сегмента ST выявляется депрессия сегмента ST, превышающая 1 мм, в двух и более смежных отведениях. Неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца T, не превышающие по амплитуде 1 мм, менее информативны. Выявление на ЭКГ депрессии сегмента ST в момент госпитализации больного с ОКС без подъёма сегмента ST является прогностически менее благоприятным, чем наличие только одних негативных зубцов T. 2.Биохимические маркеры повреждения миокарда: определение активности MB фракции КФК, миоглобина, сердечных тропонинов (тропонин Т и тропонин I). Так принципиальная разница между нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без патологического зубца Q – заключается в том, что при нестабильной стенокардии признаки некроза кардиомиоцитов отсутствуют, в то время как при инфаркте миокарда без зубца Q они присутствуют. Так клиническая картина и ЭКГ, не позволяет достоверно выявить некроз кардиомиоцитов у больных с ОКС без подъёма сегмента ST (инфаркт миокарда без патологического зубца Q). Дифференциальный диагноз между нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без зубца Q возможен на основании изучения биохимических маркеров некроза миокарда. Признаком ИМ считается уровень тропонина Т более 0,1 мкг/л (тропонина I — более 0,4 мкг/л) или увеличение MB КФК в 2 раза и более. Примерно у 30% больных с повышением уровня тропонинов в крови («тропонин-положительные» больные) MB КФК в пределах нормы. СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ОКС. Подразделение ОКС на два варианта прежде всего необходимо для раннего начала целенаправленных лечебных мероприятий: при ОКС с подъемом сегмента ST показано назначение тромболитиков, а при ОКС без подъема ST — тромболитики не показаны. При ОКС без подъема сегмента ST назначают аспирин (+ клопидогрель) + гепарин + /βблокаторы. При рефрактерной или рецидивирующей ишемии миокарда применяют нитроглицерин и блокаторы тромбоцитарных рецепторов («консервативная стратегия» лечения). Препараты: Аспирин — 300-500 мг (разжевать); Нитроглицерин — по 0,5 мг под язык (или спрей); Обзидан — в/в 2-5 мг (внутрь 40-80 мг); Гепарин — в/в 10000 ЕД (далее капельно или НМГ); Морфин — в/в по 2-5 мг; Диазепам — 5-10 мг.При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST — кроме этого — тромболитическая терапия. (Абс. Противопок.: активное или недавнее внутреннее кровотечение, геморрагический инсульт в анамнезе, другие нарушения мозгового кровообращения в течение 1 года, признаки возможного расслоения аорты. Относ.противопок.: хирургические операции в течение 2-х недель, длительное проведение реанимационных мероприятий (более 10 мин), тяжелая артериальная гипертония с АД выше 200/120 мм рт. ст., геморрагические диатезы, обострение язвенной болезни. Препараты: стрептокиназа (в/в инфузии 1,5 млн. ЕД в течение 60 мин). Более эффективно-альтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза, но России чаще всего применяют стрептокиназу, т.к. она в 10 раз дешевле и вообщем-то по эффективности ненамного уступает тканевым активаторам плазминогена.) При наличии возможности инвазивных вмешательств больным с повышенным риском желательно применение «инвазивной стратегии» лечения, т.е. раннее проведение коронароангиографии с последующим проведением реваскуляризации: коронароангиопластики или коронарного шунтирования. Кроме назначения антитромбоцитарных, антитромботических и антиангинальных препаратов всем больным с ОКС, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется назначение статинов и ингибиторов АПФ. 82. Ургентные av-блокады. Клинико-электрокардиографическая характеристика, неотложная терапия. АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДОЙ (АВ-БЛОКАДОЙ) называется частичное или полное нарушение проведения импульса возбуждения от предсердий к желудочкам. К Ургентным (требующим неотложную помощь) относятся АВ-блокада 2 степени (Мобиц 2), АВ-блокада 3 степени, Синдром Фредерика, Синдром Морганьи-Адамса-Стокса. АВ-БЛОКАДА II СТЕПЕНИ. ЭКГ признаки: все формы АВ-блокад II степени:Синусовый неправильный ритм;Периодическое полное блокирование проведения отдельных импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам (отсутствие QRS-комплекса после зубца P). Дистальная форма АВ-блокады (тип II Мобитца): регулярное или беспорядочное выпадение QRST-комплекса при сохранении зубца P; постоянный нормальный (уширенный) интервал PQ без прогрессирующего удлинения; расширенный и деформированный QRS-комплекс (иногда). АВ-блокада II степени типа 2:1: выпадение каждого второго QRST-комплекса при сохраненном правильном синусовом ритме; нормальный (уширенный) интервал PQ; возможно расширенный и деформированный желудочковый QRS-комплекс при дистальной форме блокады (непостоянный признак). Прогрессирующая АВ-блокада II степени: регулярные или беспорядочные выпадения двух (или более) подряд желудочковых QRSTкомплексов при сохраненном зубце P; нормальный или уширенный интервал PQ в тех комплексах, где есть зубец P; расширенный и деформированный QRS-комплекс (непостоянный признак); появление замещающих ритмов при выраженной брадикардии (непостоянный признак). АВБЛОКАДА III СТЕПЕНИ (ПОЛНАЯ АВ-БЛОКАДА). ЭКГ признаки:все формы полной АВблокады: атриовентрикулярная диссоциация - полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов; регулярный желудочковый ритм. Проксимальная форма АВ-блокады III степени (эктопический водитель ритма находится в атриовентрикулярном соединении ниже места блокады):атриовентрикулярная диссоциация; постоянные интервалы P-P, R-R (R-R >P-P); 40-60 желудочковых сокращений в минуту; QRS-комплекс практически не изменен. Дистальная (трифасцикулярная) форма полной АВ-блокады (эктопический водитель ритма находится в одной из ветвей ножке пучка Гиса): атриовентрикулярная диссоциация; постоянные интервалы P-P, R-R (RR >P-P); 40-45 желудочковых сокращений в минуту; QRS-комплекс уширен и деформирован. АВблокады левой ножки (полная). Механизмы: прекращение проведения импульса по основному стволу ножки до его разветвления на две ветви или одновременное поражение левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада). По правой ножке пучка Гиса электрический импульс проводится обычным путем, вызывая возбуждение правой половины МЖП и ПЖ. Лишь после этого волна активации медленно, по сократительным волокнам, распространяется на ЛЖ. В связи с этим общее время желудочковой активации увеличено. Причины.Распространенное поражение ЛЖ (острый ИМ, кардиосклероз, АГ, аортальные пороки сердца, коарктация аорты и др.). ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса: 1.Наличие в отведениях V5, V6,1, aVL уширенных деформированных зубцов R с расщепленной или широкой вершиной. 2. Наличие в отведениях V1, V2, III, aVF уширенных деформированных зубцов S или комплекса QS с расщепленной или широкой вершиной. 3. Увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 сек. 4. Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS — Т и отрицательных или двухфазных (±) асимметричных зубцов Т. 5. Отклонение электрической оси сердца влево (не всегда). АВ-блокада првой ножки (полная). Механизм.Полное прекращение проведения возбуждения по правой ветви приводит к тому, что ПЖ и правая половина МЖП возбуждаются необычным путем: волна деполяризации переходит сюда с левой половины МЖП и от ЛЖ, возбуждающихся первыми, и по сократительным мышечным волокнам медленно охватывает миокард ПЖ. Причины.Заболевания, вызывающие перегрузку и гипертрофию ПЖ (легочное сердце, митральный стеноз, некоторые врожденные пороки сердца), хроническая ИБС, особенно в сочетании с артериальной гипертензией, острый ИМ (чаще задне-диафрагмальный и верхушечный). Очень редко встречается у лиц без признаков заболевания сердца. ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса: 1. Наличие в правых грудных отведениях V1,2 (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа rsR' или rsR', имеющих М — образный вид, причем R'>r. 2. Наличие в левых грудных отведениях (V5, V6) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S. 3. Увеличение длительности комплекса QRS более 0,12 сек. 4. Депрессия сегмента RS — Т и отрицательный или двухфазный (±) асимметричный зубец Т в отведении V1 (реже в отведении III). В правом грудном отведении (V1) регистрируется комплекс типа rsR' в левых грудных отведениях (V5,6) и отведениях I, aVL — уширенный зубец S; длительность QRS — 0,17 сек; в отведениях V1 V3 — депрессия сегмента RS — Т и отрицательный зубец Т. СИНДРОМ ФРЕДЕРИКА. Сочетание АВ-блокады III степени с фибрилляцией или трепетанием предсердий называется синдромом Фредерика. При данном синдроме полностью прекращается проведение импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам - наблюдается хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. Желудочки возбуждаются водителем ритма, который расположен в атриовентрикулярном соединении или в проводящей системе желудочков. Синдром Фредерика является следствием тяжелых органических поражений сердца, которые сопровождаются склеротическими, воспалительными, дегенеративными процессами в миокарде. ЭКГ признаки синдрома Фредерика:волны мерцания предсердий (f) или трепетания предсердий (F), которые регистрируются вместо зубцов P; несинусовый эктопический (узловой или идиовентрикулярный) ритм желудочков; правильный ритм (постоянные интервалы R-R); 40-60 желудочковых сокращений в минуту. СИНДРОМ МОРГАНЬИ-АДАМСА-СТОКСА. АВ-блокады II, III степени (особенно дистальные формы) характеризуются снижением сердечного выброса и гипоксией органов (особенно головного мозга), обусловленные асистолией желудочков в течение которых не происходит эффективных их сокращений. Причины асистолии желудочков: в результате перехода АВ-блокады II степени в полную АВ-блокаду (когда еще не начал функционировать новый эктопический водитель ритма желудочков, расположенный ниже уровня блокады); резкое угнетение автоматизма эктопических центров II, III порядка при блокаде III степени; трепетание и фибрилляция желудочков, наблюдающиеся при полной АВ-блокаде. В случае, если асистолия желудочков длится более 10-20 секунд, развивается судорожный синдром (синдром Морганьи-Адамса-Стокса), обусловленный гипоксией мозга, который может закончиться летальным исходом. Синдром Морганьи–Адамса– Стокса (синдром МАС) — нарушение сознания, обусловленное резким снижением сердечного выброса и ишемией головного мозга вследствие остро возникшего нарушения сердечного ритма. Классификация: Брадиаритмическая форма Тяжесть синдрома МАС зависит от двух факторов: •• длительности асиситолии ••• при длительности 4–4,5 с чёткой симптоматики может не быть ••• 5–9 с — головокружение, потемнение в глазах ••• 10–15 с — потеря сознания; •• состояния мозгового кровообращения (каждый больной имеет свой индивидуальный порог начала приступа). • Тахиаритмическая форма — возникает при высокой частоте сердечного ритма (200 в минуту и более), особенно при сниженной сократительной функции миокарда. Высокая частота сердечного ритма часто возникает при наличии дополнительных проводящих путей с коротким эффективным рефрактерным периодом (>270 мс), при развитии фибрилляции, трепетания предсердий, реципрокной АВ - тахикардии (см. Синдром Вольффа–Паркинсона–Уайта, Фибрилляция предсердий, Трепетание предсердий, Тахикардия желудочковая, Синдром удлинения интервала Q– T). Клинические проявления • Внезапное головокружение или потеря сознания • Бледность • Артериальная гипотензия • Тоникоклонические судороги (при асистолии желудочков длительностью более 15 с) • Резкая брадикардия или тахикардия. Диагностика • ЭКГ • Суточное мониторирование ЭКГ (гигантские отрицательные зубцы Т) • ЭхоКГ • Электрофизиологическое исследование. ПРОГНОЗ ПРИ АВ-БЛОКАДЕ. Полная АВ-блокада имеет неблагоприятный прогноз, т.к. сопровождается быстрым прогрессированием сердечной недостаточности, ухудшением перфузии жизненно важных органов, высоким риском внезапной сердечной смерти. ЛЕЧЕНИЕ (ОСНОВЫ). АВ-блокада II степени (Мобитц II)- временная или постоянная электростимуляция сердца; АВблокада III степени - лечение основного заболевания, атропин, временная электростимуляция. (Лечение • Показана имплантация ЭКС (см. Электрокардиостимуляция), при ИМ — временная эндокардиальная ЭКС • Интенсивная терапия необходима, если брадикардия вызывает синдром Морганьи–Адамса–Стокса (или его эквиваленты — шок, отёк лёгких), артериальную гипотензию, ангинозную боль, прогрессирующее уменьшение ЧСС или увеличение эктопической желудочковой активности • Временная эндокардиальная или трансторакальная наружная ЭКС • Медикаментозная терапия позволяет выиграть время для подготовки к проведению ЭКС: •• атропин 1 мг в/в, повторять через 3–5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг •• при отсутствии эффекта — аминофиллин в/в струйно медленно 240–480 мг •• при отсутствии эффекта — допамин 100 мг либо эпинефрин 1 мг в 250 мл 5% р - ра глюкозы в/в, постепенно увеличивая скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС. Перед транспортировкой в вену вводят 1 мл 0,1 % раствора атропина. При начинающемся приступе Адамса - Стокса - Морганьи, а также в разгаре приступа либо при угрозе его рецидива переходят к непрямому массажу сердца, срочно устанавливают катетер в подключичную вену и приступают к капельному вливанию новодрина (изопреналина сульфата). Для этого 2 ампулы по 1 мл 0,05 % раствора, т. е. 1 мг новодрина, растворяют в 250 мл 5 % раствора глюкозы. Начальная скорость вливания от 15 до 30 кап/мин, ее повышают каждые 5-10 мин, пока частота желудочковых сокращений не достигнет 45-50 в 1 мин. Капельное вливание новодрина продолжают в машине, наблюдая по кардиоскопу за деятельностью сердца и периодически измеряя артериальное давление. Чрезмерная скорость вливания новодрина может вызвать у больного тошноту, тахиаритмию и т. д. Новодрин показан и при полных АВ блокадах, вызванных передозировкой Р-адреноблокаторов или изоптина, но его не вводят при дигиталисно-токсических АВ блокадах.) Лечение синдрома Морганьи-Адамса-Стокса. Брадиаритмическая форма • Временная эндокардиальная или трансторакальная наружная ЭКС • Медикаментозная терапия позволяет выиграть время для подготовки к проведению ЭКС •• Атропин — 1 мг в/в, повторяют через 3–5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг •• При отсутствии эффекта — аминофиллин в/в струйно медленно в дозе 240–480 мг •• При отсутствии эффекта — либо допамин в дозе 100 мг, либо эпинефрин в дозе 1 мг (изопреналин 1 мг) в 250 мл 5% р - ра глюкозы в/в, постепенно увеличивая скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС • Хирургическое лечение — показана имплантация ЭКС. Тахиаритмическая форма • Купирование пароксизма тахикардии электроимпульсной терапией. При синдроме удлинённого интервала Q–T, осложнённого желудочковой тахикардией типа «пируэт», показано внутривенное введение препаратов магния (см. Тахикардия желудочковая, Синдром удлинения интервала Q–T) • Хирургическое лечение •• При синдроме Вольффа–Паркинсона–Уайта — абляция дополнительных проводящих путей •• При фибрилляции и трепетании предсердий — абляция пучка Хиса с имплантацией ЭКС (в режиме VVI) •• При желудочковой тахикардии — имплантация кардиовертера - дефибриллятора. 83. Гиперкалиемия. Причины, диагностика, неотложная терапия. Гиперкалиемия (уровень К+ сыворотки более 5,5 ммоль/л) является потенциально угрожающим жизни метаболическим расстройством, требующим экстренной коррекции, предупреждения рецидивов, а также лечения по поводу заболевания, вызвавшего повышение уровня калия в крови. Причины. Увеличенное поступление: Препараты калия, калиевая соль пенициллина.Трансклеточный переход: Ацидоз. Тканевой катаболизм (сепсис, травма, лихорадка, распад опухоли, гемолиз, желудочно–кишечное кровотечение). Дефицит инсулина. Бета–блокаторы (при сахарном диабете, гемодиализе). Снижение выведения:Почечная недостаточность. Лекарства (НПВП, ИАПФ, гепарин, циклоспорин, калийсберегающие диуретики). Болезнь Аддисона. Первичный гипоальдостеронизм.Почечный канальцевый ацидоз. Сердечная недостаточность. Возможна псевдогиперкалиемия, например, при свертывании крови, лейкоцитозе (>70*109/л), тромбоцитозе (>1000*109/л), тугом наложении жгута, гемолизе при взятии крови через тонкую иглу, задержке анализа крови. Симптомы гиперкалиемии: Аритмии, Дисфункция синусового узла, асистолия, АВ блокада (1–3 степени), желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков. Гастроэнтерологические симптомы- Диарея, спастические боли. Общие симптомы: Слабость, особенно в нижних конечностях, тревога, раздражительность, парестезии. Симптомы гиперкалиемии появляются обычно при содержании калия в плазме >6,5 ммоль/л Диагностика: • Исследование содержания калия в сыворотке • Исследование содержания калия в моче • ЭКГ. К электрокардиографическим признакам гиперкалиемии относятся узкие, остроконечные зубцы Т, укороченные интервалы Q—Т, переходящие в расширенные комплексы QRS с исчезновением зубца Р, и в конце концов появление ЭКГ синусового типа. На ЭКГ часто регистрируется следующая последовательность изменений: вначале, при калиемии 5,7–6,5 ммоль/л, появляются высокие и заостренные зубцы Т, затем может развиться АВ блокада 1 степени. При калиемии 6,5–7,5 ммоль/л уплощаются зубцы Р, а при уровне 7,0–8,0 расширяются комплексы QRS и наблюдается депрессия сегмента SТ. Тяжелая гиперкалиемия >8 ммоль/л проявляется расширением и углублением зубцов S, слиянием зубцов S и «пикообразных» зубцов Т с исчезновением изоэлектрического участка сегмента ST. При наличии такой двухфазной кривой значительно возрастает риск асистолии или ЖТ/ФЖ. Лечение. Необходимо выявить причину гиперкалиемии и устранить ее. Кроме того, для защиты сердца проводят специфическое лечение, необходимое в экстренном порядке при калиемии >7 ммоль/л или появлении электрокардиографических признаков. Применяют следующие средства неотложной помощи: Наличие изменений на ЭКГ или повышение сывороточного калия более 7,5 ммоль/л требуют неотложного введения кальция для стабилизации мембранного потенциала; этот вид терапии следует применять с осторожностью у больных, принимающих препараты сердечных гликозидов. 10 мл 10% кальция глюконата в/в за 2–5 мин. Действие препарата развивается быстро, поэтому если нет эффекта в течение 5 мин, то нужно повторить дозу. Длительность действия препарата составляет около 1 ч. Кроме того, необходима в/в инфузия 10% раствора декстрозы для введения глюкозы и инсулина 10 ед инсулина в 60 мл 40% глюкозы в/в за 5 мин. Эффект развивается через 30–60 мин и продолжается несколько часов. либо 50—100 мл 50% декстрозы в течение 5 мин. При лечении больных диабетом инсулин вводится в нормальном соотношении с глюкозой, так как у этих больных инфузия глюкозы может усугубить имеющуюся гиперкалиемию. Показано введение Бикарбонат натрия 8,4% 40 мл вводят в/в за 5 мин и, в случае сохранения изменений на ЭКГ, повторяют дозу через 10–15 мин. Если проводится лечение несколькими препаратами, то кальций применяют до бикарбоната натрия, иначе могут развиться судороги. Возможно одновременное введение глюкозы. И глюкоза с инсулином, и раствор гидрокарбоната натрия приводят к перемещению К+ внутрь клеток и, следовательно, к быстрому снижению концентрации калия в сыворотке крови. Эти мероприятия приводят к немедленному, но кратковременному улучшению; затем следует попытаться вывести К+ из организма больного, предупредить калиевую интоксикацию и принять меры по коррекции вызвавших гиперкалиемию причин. Эффективному выведению К+ из организма способствует пероральное введение с помощью клизмы катионообменных смол (например, натрия полистирена сульфоната, Kayexalate); при необходимости препарат вводят повторно. В некоторых случаях стимулировать выведение К+ можно с помощью петлевых диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота). Следует прекратить всякое дополнительное (с лекарственными препаратами) введение К+; потребление К+ с пищей не должно превышать 2 г/сут. И еще применяют Диализ. После выведения больного из состояния, угрожающего жизни, следует попытаться установить причину гиперкалиемии, а также принять долгосрочные меры, направленные на снижение содержания К+ в организме. 84. Гипокалиемия: причины, диагностика, неотложная терапия. Гипокалиемия – это заболевание, вызванное недостатком калия в организме человека (с греч. hypo- + калий + греч. haima кровь). Характеризуется гипокалиемия стойким понижением концентрации ионов калия в плазме, ниже уровня 3,5 ммоль/л и внутриклеточном дефиците, менее 40 ммоль/л. В норме концентрация в плазме крови человека калия составляет от 3,5 до 5,5 ммоль/л. Около 98% калия в организме распределено в клетках, а в жидких средах находится только 2% калия. Особенно большие запасы калия содержатся в мышцах и печени. За сутки человек теряет 1– 1,5 ммоль/кг калия, который в основном выводится почками (90%), а оставшаяся часть (10%) с потом и калом. Диагностика гипокалиемии. Гипокалиемия диагностируется при уровне К в плазме менее 3,5 мэкв/л. Если причина не очевидна из анамнеза (например, прием препаратов), необходимо дальнейшее обследование. После исключения ацидоза и других причин перехода К внутрь клеток измеряется 24часовой уровень К в моче. При гипокалиемии секреция К обычно меньше 15 мэкв/л. Внепочечная потеря К или уменьшение его поступления с пищей наблюдаются в случаях хронической необъяснимой гипокалиемии, когда почечная секреция К < 15 мэкв/л. Секреция > 15 мэкв/л свидетельствует о почечных причинах потери К. Необъяснимая гипокалиемия с повышенной почечной секрецией К и гипертензией предполагает альдостеронсекретирующую опухоль или синдром Лиддла. Гипокалиемия с повышенной почечной потерей К и нормальным АД предполагает синдром Бартера, однако также возможны гипомагниемия, тайная рвота и злоупотребление диуретиками. На ЭКГ регистрируются увеличение амплитуды и ширины зубца P, небольшое возрастание интервала PR, расширение комплекса QRS (+20 мсек), повышение амплитуды зубца U, снижение зубца Т и сегмента ST. Причины. Недостаточное поступление:Парентеральное питание. Анорексия. Трансклеточный переход. Симпатомиметики (добутамин, тербуталин). Симпатикотония (стресс, ишемия миокарда). Алкалоз. Введение глюкозы (лечение гипогликемической комы). Инсулин. Гликозиднаяинтоксикация.АлкогольнаяИнтоксикация. Гиперальдостеронизм. Регид ратация. Бикарбонат натрия. Период заживления тканей после ожогов и травм. Почечные потери: Диуретики.Глюкокортикоиды. Полиурия (острая почечная недостаточность). Почечный канальцевый ацидоз. Рвота (метаболический алкалоз, гиповолемия). Гипервентиляция. Цирроз печени. Внепочечные потери: Диарея (1 л водянистого кала содержит 50–100 ммоль калия). Рвота. Клиника. В случае выраженного дефицита калия (гипокалиемия <2,5 ммоль/л) появляются симптомы Аритмии: Предсердная тахикардия, ЖТ, включая двунаправленно–веретенообразную, ФЖ,АВ диссоциация, желудочковая и предсердная экстрасистолия. Кардиальные симптомы: Артериальная гипотензия, асистолия. Мышечные симптомы: Мышечная слабость, спазм мышц ног, слабость дыхательной мускулатуры, Гастроэнтерологические симптомы: Запоры, непроходимость кишечника (парез). Общие симптомы: Слабость, апатия или раздражительность, чувствительность к холоду, жажда. Лечение: Оценка дефицита калия. Для определения дефицита калия используют оценку калиемии, которая в норме составляет 3,5–5,0 ммоль/л. Однако уровень калия в плазме далеко не в полной мере отражает содержание калия в организме, особенно его внутриклеточную концентрацию – калигистию. Например, при выраженной гипокалигистии, в случае диабетического кетоацидоза, калиемия может быть нормальной за счет выхода калия из клеток. Показано, что при очевидной потере калия и нормальном уровне калиемии дефицит калия может составлять до 200 ммоль. Технические ошибки, такие как наложение жгута при пункции вены или длительное хранение крови, способствует выходу калия из эритроцитов и повышению калиемии. Несмотря на ненадежность определения содержания калия в организме по калиемии, этот показатель широко применяется для ориентировочной оценки выраженного дефицита калия. Считают, что при уровне калиемии 3 ммоль/л дефицит калия составляет около 350 ммоль, при уровне 2.5 ммоль/л – 470 ммоль, а при уровне 2 ммоль/л – 700 ммоль. Применение К-содержащих препаратов (панангин, аспаркам. Содержание калия 1 ммоль в 1 таблетке или драже, 2,5 ммоль в 10мл. Калия хлорид 13,5 мммоль в 1г порошка. 13,2 ммоль в 10 мо 10% р-ра). Восполнение дефицита калия не должно осуществляться в один день, поскольку это может привести к осложнениям при введении большого количества хлорида калия. Если осуществляется парентеральное питание, то нужно учесть суточную потерю калия в 80–100 ммоль. Проводя инфузию раствора хлорида калия нужно помнить о местном прижигающем действии препарата с формирование флебитов и склерозирующий эффект. Для уменьшения побочных эффектов можно подогреть раствор до 37%, снизить концентрацию, а также вводить в разные вены. Основную опасность лечения препаратами калия представляет способность концентрированного раствора калия вызвать асистолию. При бессимптомном или малосимптомном дефиците калия применяют диету с повышенным содержанием калия (картофель сушеный, фасоль, курага, морская капуста). Используются также заменители поваренной соли, содержащие 7–14 ммоль калия в 1 г, или препараты калия. Суточная доза дополнительного калия обычно составляет 30–60 ммоль. Порошки хлорида калия нужно запивать стаканом воды или фруктового сока, поскольку хлорид калия обладает раздражающим действием. В случае непереносимости пероральных препаратов используют внутривенное капельное введение. При калиемии >2,5 ммоль/л и отсутствии изменений на ЭКГ используют раствор в концентрации 30 ммоль/л. Для получения раствора такой концентрации нужно 15 мл 7,5% хлорида калия развести в 485 мл 5% глюкозы. Скорость введения калия обычно составляет 10 ммоль (330 мл) в час. Обычно в сутки вводят около 60–90 ммоль калия (2–3 л). При калиемии 2,5–2,0 ммоль/л, изменениях на ЭКГ и наличии тахиаритмии или других симптомов, в связи с опасностью состояния рекомендуется более интенсивная корригирующая терапия. Применяют растворы повышенной концентрации калия – 60 ммоль/л. Для получения раствора такой концентрации нужно 30 мл 7,5% хлорида калия развести в 470 мл 5% глюкозы. Концентрированные растворы калия вводят только в периферические вены во избежание кардиотоксического эффекта (асистолия). Скорость введения калия составляет 40–60 ммоль (660–990 мл) в час. Требуется постоянный мониторинг ЭКГ и определение содержания калия в плазме через каждые 4 ч. Обычно в сутки вводят 90–150 ммоль калия (1,5–2,5 л). При калиемии <2,0 ммоль/л или тяжелой аритмии (двунаправленно–веретенообразная ЖТ, ФЖ) рекомендуют увеличить скорость введения калия до 80–100 ммоль/ч при концентрации раствора 60 ммоль/л. Однако в этом случае придется вводить 1,3–1,7 л раствора в час под контролем ЦВД, что может быть опасно, особенно при левожелудочковой недостаточности. По–видимому, можно увеличить концентрацию раствора калия до 90 ммоль/л и, соответственно, уменьшить инфузию до 0,9–1,1 л/ч. При угрожающей жизни калиемии применяют в начале лечения в качестве растворителя изотонический раствор, а не раствор глюкозы. 85. Криз при феохромацитоме, особенности клиники, диагностики, неотложная терапия Клиника Ведущий клинический признак феохромоцитомы — пароксизмальная гипертензия, кризы которой возникают на фоне нормального или повышенного АД. Катехоламиновые кризы могут быть редкими (1 раз в несколько месяцев) или очень частыми (25-30 раз в сутки). Кризы, вызванные выбросом адреналина, длятся не более 5-10 мин, поскольку адреналин разрушается быстро; гипертензия вследствие избытка норадреналина продолжается часами и даже сутками. Как правило, приступы развиваются быстро, а проходят медленно Вначале приступа ощущается сердцебиение и нехватка воздуха. Опосредуемый α-адренорецепторами спазм периферических сосудов обусловливает похолодание и влажность кистей и стоп, а также бледность лица. Возрастание сердечного выброса (b-адреностимуляция) и сужение сосудов приводят к резкому повышению АД. Уменьшение теплопотерь и ускорение обменных процессов могут вызвать лихорадку и приливы и увеличить потоотделение. Тяжелые и длительные приступы могут сопровождаться тошнотой, рвотой, нарушениями зрения, болями в груди и животе, парестезиями и судорогами. Часто после приступа остается сильная усталость. Поражение сердечно-сосудистой системы является одним из основных клинических признаков и наиболее частой причиной смерти у больных феохромоцитомой. Изменения, вызванные избытком катехоламинов, проявляются расстройством обмена в сердечной мышце. На ЭКГ можно отметить признаки некорокарогенных некрозов миокарда, существует термин «катехоламиновый миокардит». Наиболее частыми неврологическими симптомами гиперкатехо-ламинемии являются головная боль, тяжесть в голове, особенно в затылочной области, при тяжелых кризах возможно кровоизлияние в головной мозг. Возможны даже психические нарушения. Диагностика Основной диагностический критерий феохромоцитомы — повышенный уровень катехоламинов в моче или плазме. Самый надежный показатель — повышенный уровень метанефринов (метанефрина и норметанефрина — продуктов метилирования адреналина и норадреналина) в суточной моче. У больных феохромоцитомой в 95% случаев уровень метанефринов повышен. Особенно информативно определение метанефринов в разовой порции мочи, взятой сразу после криза. Вместо метанефринов может быть определено количество катехоламинов и конечного продукта метаболизма адреналина и норадреналина — ванилилминдальной кислоты (ВМК) в суточной моче или в 3-часовой порции мочи, собранной сразу после гипертонического криза. В диагностике феохромоцитомы применяются и фармакологические пробы, блокирующие периферическое вазопрессорное действие катехоламинов. Проба с тропафеном: вводят в вену 1 мл 1% раствора тропафена; при феохромоцитоме через 1 мин систолическое давление снижается на 3040 мм Hg., а диастолическое — на 20-25 мм Hg. Проба с фенпюламином: 5мг фентоламина вводят в вену или в мышцу; проба положительна, если через 2 мин систолическое давление снижается на 3035 мм Hg., а диастолическое — на 20-25 мм Hg. У больных с гипертензией другой этиологии колебания АД при проведении проб менее выражены Лечение Поднимают головной конец кровати под углом 45° для ортостатического снижения АД, затем вводят внутривенно 5 мг a-адреноблокатора фентоламина (5 мг сухого препарата в ампуле растворяют в 1 мл воды для инъекций), затем повторяют введение этой дозы каждые 5 мин до снижения АД. Вместо фентоламина можно использовать a-адреноблокатор тропафен, который вводят внутривенно струйно медленно в дозе 10-20 мг (1-2 мл 1% раствора). В дополнение к основной терапии можно применять дроперидол внутривенно или внутримышечно (1 мл 0,25% раствора). Можно также вводить внутривенно капельноа-b-адреноблокатор лабеталол: 2 мл 1% раствора. Гипотензивные средства другого механизма действия обычно не эффективны. 86. Остановка сердца. Причины, клиника, неотложные мероприятия Под остановкой сердца необходимо понимать полное и внезапное прекращение эффективной работы сердечной мышцы с отсутствием или наличием биоэлектрической активности. Виды остановки сердца: Фибрилляция, асистолия, электро-механическая диссоциация Различают кардиальные и эстракардиальные факторы. Кардиальные факторы связаны со снижением сократительной деятельности мышцы, травматическими повреждениями, а также с нарушением функции проводимости. К кардиальным причинам можно отнести: ИБС; инфаркт миокарда; нарушение поступления в сердечную мышцу питательных веществ и кислорода; оперативные вмешательства; поднятие тяжестей; стрессовые ситуации; Заболевания коронарных артерий, (тромбообразование, спазм, эмболия); Закупорка легочных артерий; Стенокардия; Разрывы и расслоение артерий; Инфекционные поражения сердечной оболочки (миокардит, эндокардит); Кардиомиопатии; Тампонада сердца (сдавливание полости сердца, нарушение работы клапанов); Аритмия; Электролитный дисбаланс. К экстракардиальным факторам можно отнести все состояния, которые сопровождаются кислородной недостаточностью: Экзогенные отравления; прием наркотиков и алкоголя; передозировка лекарственными препаратами; Механическая асфиксия. Обструкция дыхательных путей. Рефлекторная остановка сердца, может быть обратимой и необратимой, она возникает при: переохлаждениях; повышенных сексуальных нагрузках; шоковых состояниях; сильных ударах; Травмах сердца; воздействии электрического тока. К косвенным факторам можно отнести: Пожилой возраст; Курение; генетическая предрасположенность. Существует несколько главных признаков, по которым определяется остановка сердца: Утрата сознания; остановка дыхания; отсутствие пульса (сонная и бедренная артерии); остановка кровообращения; тоникоклонические судороги (15–30 секунд после потери сознания; Расширение зрачков и утрата реакции на раздражитель; изменение цвета кожных покровов (цианоз или бледность). Неотложная помощь Основой всех реанимационных мероприятий являются алгоритмы, выполнение которых доступно не только врачу, но и любому человеку, прошедшему краткий курс соответствующей подготовки. АВС – наиболее известный в России алгоритм реанимационных мероприятий, которому обучают военнослужащих, пожарных, милиционеров и т.д.: А – обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей. В – искусственная вентиляция легких простейшими способами. С – закрытый (непрямой) массаж сердца Лекарственные средства, применяемые при сердечно-легочной реанимации: Адреналин повышает тонус миокарда, увеличивает периферическое сосудистое сопротивление, увеличивает кровоток в головном мозге и миокарде. Обычная доза— 1мг, при необходимости введение повторяют каждые 3—5мин. Атропин показан при асистолии и гемодинамически значимой брадикардии. Он применяется также при блокаде на уровне АВ-узла и при гемодинамически неэффективной электрической активности с низкой ЧСС. Доза при асистолии и гемодинамически неэффективной электрической активности 1мг каждые 3—5мин. Лидокаин показан при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии в случае неэффективности дефибрилляции и адреналина. Применяется также при устойчивой желудочковой тахикардии и тахикардии неизвестной этиологии с широкими комплексами QRS. Начальная доза — 1—1,5мг/кг в/в струйно. Далее при необходимости каждые 5—10мин вводят 0,5—1,5мг/кг лидокаина в/в струйно до общей дозы 3мг/кг. При остановке кровообращения лидокаин вводят только струйно, в дальнейшем введение продолжают в виде в/в инфузии со скоростью 2— 4мг/мин. 87. Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса, причины, клиника, неотложная помощь Синдром Морганьи — Эдемса — Стокса (МЭС) проявляется приступами потери сознания при острых приступах нарушения сердечного ритма с подергиванием мускулатуры или без него, когда ударный объем внезапно уменьшается до такой степени, что вызывает тяжелую ишемию мозга. При продолжительности обморока более 15 – 20 с возникают общие мышечные (эпилептиформные) судороги. Дыхание становится глубоким, кожные покровы резко бледнеют, пульс очень редкий или не определяется. В отличие от эпилепсии мышечные судороги не сопровождаются прикусыванием языка, в послеприступном периоде отсутствует патологическая сонливость. . Если же автоматизм длительно не восстанавливается, возможен летальный исход. На электрокардиограмме регистрируют зубцы Р без связи с комплексом QRST. Самостоятельный ритм предсердий выражается в правильном чередовании предсердных комплексов (зубцов Р); самостоятельный ритм желудочков проявляется правильным чередованием комплексов Q – Т (R – R равны между собой, но R – R длиннее Р – Р). Зубец Р может быть на любом участке кривой, часто наслаивается на зубцы желудочкового комплекса. Форма QRST зависит от локализации импульса: если импульс исходит ниже развилки пучка Гиса, то он напоминает форму желудочковых экстрасистол. Этот синдром наблюдается при желудочковой асистолии, трепетании и мерцании желудочков. Резкое снижение сердечного выброса ниже критической величины, равной 2 литрам в 1 минуту, может быть вызвано как сильно замедленной или прекратившейся деятельностью желудочков, так и очень резким повышением их активности. В зависимости от характера нарушения ритма, обусловившего появление синдрома МЭС, различают три патогенетические формы — олиго- или асистолическую (брадикардическую, адинамическую), тахисистоличес- кую (тахикардитическую, динамическую) и смешанную. Олиго- и асистолическая формы синдрома Морганьи — Эдемса — Стокса встречаются при синдроме слабости синусового узла, синоаурикулярной блокаде и отказе синусового узла, неполной атриовентрикулярной блокаде (АВ- блокаде) второй степени и полной АВ-блокаде. При этой форме частота сокращений желудочков замедлена до 20 и менее в 1 минуту. Длящаяся более 5 секунд желудочковая асистолия вызывает возникновение синдрома МЭС. Тахисистолическая форма синдрома МЭС развивается при приступах мерцания или трепетания желудочков, как исключение — при пароксизмаль- ной тахикардии большой частоты, при пароксизме фибрилляции предсердий с высокой частотой желудочковых сокращений или при трепетании предсердий с внезапным прекращением блокады АВ-проводимости (проведение 1 : 1) Неотложная помощь при синдроме Морганьи – Эдемса – Стокса При затяжном обморочном состоянии непрямой массаж сердца и искусственное дыхание рот в рот, одновременно введение под кожу или внутримышечно 0,5 – 1 мл 0,1%-ного раствора атропина, а при отсутствии эффекта – под кожу 1 мл 5%-ного раствора, эфедрина, изадрин под язык. При неэффективности перечисленных средств внутривенно вводится 60 – 90 мг преднизалона (или 100 – 200 мг гидрокортизона). В тяжелейших случаях показана электрокардиостимуляция. 88. Острая сосудистая недостаточность: шок и коллапс, диагностика, неотложная помощь Острая сосудистая недостаточность — синдром острого нарушения (падения) сосудистого тонуса. Характеризуется снижением артериального давления, потерей сознания, резкой слабостью, бледностью кожных покровов, снижением кожной температуры, потливостью, частым, порой нитевидным, пульсом. Основными проявлениями острой сосудистой недостаточности являются коллапс, шок. Коллапс представляет собой острую сосудистую недо статочность, наступающую в результате нарушения централь ной нервной регуляции тонуса сосудов. При коллапсе вслед ствие пареза мелких сосудов происходит падение артериаль ного давления, уменьшение количества циркулирующей крови, замедление кровотока, скопление крови в депо (печени, селезенке, сосудах брюшной полости); недостаточность кровоснабжения головного мозга (аноксия) и сердца в свою очередь усугубляет расстройства кровоснабжения в организ ме и ведет к глубоким нарушениям обмена веществ. Помимо нервнорефлекторных расстройств, острая сосудистая недо статочность может возникнуть под влиянием действия (хе-морецепторным путем) токсических веществ белкового про исхождения. Коллапс и шок сходны по клинической картине, но различны по патогенезу. Коллапс остро развивается при тяжелых интоксикациях (пищевая токсикоинфекция), при острых инфекциях в пе риод падения температуры (при пневмонии, сыпном тифе и др.), при нарушениях мозгового кровообращения с расст ройством функций стволовых центров, инфарктах миокарда, острых кровопотерях. Коллапс с потерей сознания, падением деятельности сер дечно-сосудистой системы и температуры развивается в ре зультате отравления салициловой кислотой, йодом, фосфором, хлороформом, мышьяком, сурьмой, никотином, ипека куаной, нитробензолом и др. Коллапс может возникать при эмболии легочной артерии. При этом отмечаются бледность лица, похолодание конечностей, цианоз, сильный пот, резкая боль в груди и ощущение удушья, в результате чего больной возбужден или, напротив, резко угнетен. Эмболия легочной артерии бывает чаще при тромбоэмболической болезни, тромбофлебите вен конечностей или тазовых вен. По симпто матике эмболия легочной артерии иногда напоминает ин фаркт задней стенки миокарда. Неотложная помощь. Больному следует придать положение с опущенным головным концом постели. Внутривенно медленно вводят вазопрессоры (0,2—0,3 мл 1 % раствора мезатона струйно в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия), капельно — норадреналин (1 мл 0,1% раствора); внутривенно быстро капельно или струйно — низкомолекулярные декстраны (полиглюкин, реополиглюкин); внутривенно струйно — преднизолон (60— 90 мг); при медикаментозном коллапсе после введения новокаинамида и выраженной синусовой брадикардии показано внутривенное струйное введение 0,1% раствора атропина (1—2 мл). Госпитализация в зависимости от профиля основного заболевания. Шок — это остро возникающая несостоятельность кровообращения с критическим расстройством тканевой перфузии, которая ведет к дефициту кислорода в тканях, повреждению клеток и нарушению функции органов. Несмотря на то, что пусковые механизмы шока могут быть различными, общим для всех форм шока является критическое снижение кровоснабжения в тканях, приводящее к нарушению функции клеток, а в далеко зашедших случаях — к их гибели. Важнейшее патофизиологическое звено шока - расстройство капиллярного кровообращения, приводящее к тканевой гипоксии, ацидозу и в конечном итоге — к необратимому состоянию. Важнейшие механизмы развития шока: • резкое снижение ОЦК; • уменьшение производительности сердца; • нарушение сосудистой регуляции. Клинические формы шока: Истинная гиповолемия: снижение ОЦК и централизация Гиповолемический кровообращения: Геморрагический шок – кровопотеря Ожоговый шок - плазмопотеря, боль Травматический шок – кровопотеря, боль Гиповолемический шок - дегидратация Первичное снижение сердечного выброса Кардиогенный Относительная гиповолемия и перераспределение кровотока, сопровождающиеся вазодилатацией и ростом сосудистой проницаемости: Септический шок Анафилактический шок Нейрогенный шок Гемотрансфузионный шок Реперфузионный шок Диагностика шока проводится на основании клинической картины. Клинические признаки шока: а) симптомы критического нарушения капиллярного кровообращения пораженных органов (бледные, цианотичные, мраморного вида, холодные, влажные кожные покровы, симптом «бледного пятна» ногтевого ложа, нарушения функций легких, ЦНС, олигурия); б) симптомы нарушенного центрального кровообращения (малый и частый пульс, иногда брадикардия, снижение систолического АД). Неотложная помощь обеспечить больного полным покоем; срочно госпитализировать, однако, сначала необходимо предпринять меры для вывода из него; внутривенно 1% раствор мезатона, одновременно с этим подкожно или внутримышечно введение кордиамина, 10% раствора кофеина, либо 5% раствора эфедрина – эти препараты желательно вводить в течение каждых двух часов; введение длительной внутривенной капельницы - 0,2% раствор норадреналина; введение внутривенной капельницы – гидрокортизон, преднизолон или урбазон; Перераспределительны й (дистрибутивный шок) 89. Гиповолемический шок, причины, патофизиологические механизмы, клиника, лечение. Шок — это остро возникающая несостоятельность кровообращения с критическим расстройством тканевой перфузии, которая ведет к дефициту кислорода в тканях, повреждению клеток и нарушению функции органов. Гиповолемический шок характеризуется критическим уменьшением тканевого кровоснабжения, вызванного острым дефицитом циркулирующей крови, уменьшением венозного притока к сердцу и вторичным снижением сердечного выброса Клинические формы гиповолемического шока: Геморрагический шок – кровопотеря Ожоговый шок - плазмопотеря, боль Травматический шок – кровопотеря, боль Гиповолемический шок - дегидратация Основные причины, вызывающие снижение ОЦК: кровотечение, потеря плазматической жидкости и обезвоживание. Патофизиологические изменения. Большая часть повреждений связана со снижением перфузии, что ухудшает транспорт кислорода, питание тканей и приводит к тяжелым метаболическим нарушениям. ФАЗЫ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА • дефицит ОЦК; • стимуляцию симпатико-адреналовой системы; • шок. I фаза— дефицит ОЦК. Он приводит к уменьшению венозного притока к сердцу, снижению ЦВД. Снижается ударный объем сердца. В пределах 1 ч интерстициальная жидкость устремляется в капилляры, снижается объем интерстициального водного сектора. Это перемещение происходит в течение 36—40 ч от момента кровопотери. II фаза — стимуляция симпатико-адреналовой системы. Рефлекторная стимуляция барорецепторов , активизация симпатико-адреналовой системы. Повышается секреция катехоламинов. Стимуляция бета рецепторов - увеличение сократительной способности миокарда и увеличение ЧСС. Стимуляция альфае рецепторов - сокращение селезенки, вазоконстрикцию в коже, скелетных мышцах, почках, приводя к ОПСС и централизации кровообращения. Активация ренин— ангиотензин—альдостероновой системы вызывает задержку натрия. III фаза — гиповолемический шок. Дефицит объема крови, уменьшение венозного возврата, АД и тканевой перфузии на фоне продолжающейся адренергической реакции являются основными звеньями ГШ. Гемодинамика. Начинающийся шок, характеризующийся нормальным АД, тахикардией и холодными кожными покровами, называют компенсированным шоком. Снижение кровотока, ведущее к ишемии органов и тканей, происходит в определенной последовательности: кожа, скелетные мышцы, конечности, почки, органы брюшной полости, легкие, сердце, мозг. При продолжающейся кровопотере АД становится ниже 100 мм рт.ст., а пульс 100 или более в минуту. Отношение ЧСС/АДсист. — индекс шока Альговера (ИШ) — выше 1. Это состояние (холодная кожа, гипотензия, тахикардия) определяется как декомпенсированный шок. Реологические нарушения. Замедление капиллярного кровотока приводят к спонтанному свертыванию крови в капиллярах и развитию ДВС синдрома. Транспорт кислорода. При ГШ стимулируется анаэробный метаболизм, развивается ацидоз. Полиорганная недостаточность. Длительная ишемия ренальной и чревной областей сопровождается недостаточностью функций почек и кишечника. Мочевыделительная и концентрационная функции почек снижаются, развиваются некрозы в слизистой кишечника, печени, почках и поджелудочной железе. Нарушается барьерная функция кишечника. Геморрагический шок – гиповолемический шок, вызванный кровопотерей. Клинические критерии шока: • частый малый пульс; • снижение систолического АД; • снижение ЦВД; • холодная, влажная, бледно-цианотичная или мраморная кожа; • замедленный кровоток в ногтевом ложе; • температурный градиент более 3 °С; • олигурия; • повышение индекса шока Альговера (отношение ЧСС/АДсист.) Для определения зависимости шока от кровопотери удобно пользоваться 4-степенной классификацией (американская коллегия хирургов): Степень Потеря ОЦК I 10 -15 II 20-25 III 30-40 IV 40 и более Потеря 15 % ОЦК или менее. Единственным признаком может быть увеличение частоты пульса не менее чем на 20 в минуту при вставании с постели. Потеря от 20 до 25 % ОЦК. Основной симптом — ортостатическая гипотензия — снижение систолического АД не менее чем на 15 мм рт.ст. Систолическое давление превышает 100 мм рт.ст., частота пульса 100—110 уд/мин, индекс шока не более 1. Потеря от 30 до 40 % ОЦК.: холодные кожные покровы, симптом «бледного пятна», частота пульса более 100 в минуту, артериальная гипотензия в положении лежа, олигурия. индекс шока больше 1. Потеря более 40 % ОЦК. холодные кожные покровы, резкая бледность, мраморность кожи, нарушение сознания вплоть до комы, отсутствие пульса на периферических артериях, падение АД, СВ. Индекс шока более 1,5. Анурия. Потеря более 40 % ОЦК потенциально опасна для жизни. Лечение. Главнейшее звено, которое должно восстанавливаться— транспорт кислорода. Программа интенсивного лечения ГШ: • быстрое восстановление внутрисосудистого объема; • улучшение функции сердечно-сосудистой системы; • восстановление объема циркулирующих эритроцитов; • коррекция жидкостных дефицитов; • коррекция нарушенных систем гомеостаза. Показания к гемотрансфузии уровень гемоглобина 70 - 80 г/л. При продолжающейся сердечной недостаточности, не связанной с дефицитом сосудистого объема,— добутамин или дофамин. При проведении интенсивной терапии проводится: • мониторинг АД. пульса, ЦВД. • почасовой диурез должен составлять 40—50 мл/ч. На фоне достаточного жидкостного восполнения для стимуляции диуреза могут быть использованы фуросемид (20—40 мг и более) или дофамин в малых дозах (3—5 мкг/кг/мин); • динамический контроль газов крови и КОС. • прочие показатели гомеостаза. коллоидно-осмотическое давление 20—25 мм рт.ст., осмолярность плазмы 280—300 мосм/л, уровень альбуминов и общего белка 37 и 60 г/л, глюкозы 4— 5 ммоль/л. Первичное возмещение кровопотери Расчеты ОЦК у взрослого мужчины : 70 х масса тела (кг). У женщин: 65 х масса тела. Принципы первичного возмещения кровопотери Кровопотеря до 15 % ОЦК— 750-800 мл: Кристаллоиды/коллоиды в соотношении 3:1, общий объем не менее 2,5- 3-х объемов кровопотери Кровопотеря 20-25 % ОЦК — 1000-1300мл.: Инфузионная терапия: Общий объем не менее 2,5 - 3х объемов кровопотери: эритроцитная масса – 30-50% объема кровопотери, остальной объем кристаллоиды/коллоиды в соотношении 2:1. Кровопотеря 30-40% ОЦК – 1500-2000мл.: Общий объем не менее 2,5 - 3-х объемов кровопотери: эритроцитная масса – 50-70% объема кровопотери, остальной объем - кристаллоиды/коллоиды в соотношении 1:1. Кровопотеря более 40% ОЦК – более 2000мл.: Общий объем не менее 3-х объемов кровопотери: эритроцитная масса и плазма – 100% объема кровопотери, остальной объем - кристаллоиды/коллоиды в соотношении 1:2. 50% коллоидов – свежезамороженная плазма. Окончательное возмещение кровопотери. Под окончательным возмещением кровопотери подразумевается полная коррекция всех нарушений — систем гомеостаза, секторального распределения жидкости, осмолярности, концентрации гемоглобина и белков плазмы Критерии возмещения кровопотери: объем внутрисосудистой жидкости (плазмы) — 42 мл/кг массы тела, концентрация общего белка — не ниже 60 г/л, уровень альбуминов плазмы — не ниже 37 г/л. При дефиците объема циркулирующих эритроцитов, превышающем 20 - 30%, -инфузии эритроцитной массы. Концентрация гемоглобина не ниже 70 - 80 г/л. 90. ТЭЛА, причины, клиника, диагностика, неотложная терапия. Факторами риска возникновения ТЭЛА являются все состояния, предрасполвгающие к тромбозу вен: 1. Длительный постельный режим 2. Пеослеоперационный период 3. Сердечная недостаточность 4. Ожирение 5. Злокачественные опухоли 6. Прием эстрогенов 7. Беременность.Смертность от ТЭЛА во время родов составляет 1,5-2,7 на 100000. 8. Тромбоцитоз после спленэктомии 9. Преклонный возраст 10. Тромбоэмболические заболевания в анамнезе 11. Тромбофилии.Наиболее часто причиной венозного тромбоэмболизма (тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА) является тромбофилия - врожденная предрасположенность к возникновению венозного тромбоэмболизма. Наиболее распространенные формы тромбофилии это: • Дефицит протеина С • Дефицит протеина S • Резистентность к активированному протеину С (мутация LIEDEN) • Дефицит антитромбина III • Дефект протромбина (G 20210 А) • Гипергомоцистеинемия (мутация гена метиленгидрофолатредуктазы и др.) Патогенез: Ументьшение площади поперечного сечения сосудов, отходящих от легочного ствола - основной механизм. В результате увеличиваектся сопротивление сосудов малого круга кровообращения, развиваются легочная гипертнезия, острая правожелудочковая недостаточность и тахикардия. Снижается сердечный выброс и артериальное давление. Наличие и вырадженость всех этих последствий зависят от размера тромьа и функциональных резервов сердца. В отсутствие сердечно легочной патологии ументшение площади сечения легочных сосудов на 25% не влечет за собой особых последствий. Сердечный выброс не изменяется или увеличивается, пока площадь поперечного сечения составляет 50 % от нормы. Вентиляция неперфузируемых участков легких приводит к гипоксемии и нарушениям ритма сердца. При недостаточности коллатерального кровотока по бронхиальным артериям может возникнуть инфаркт легкого (осложняет около 10% ТЭЛА). Действие гуморпальных факторов: не зависит от размеров тромба, поэтому эмболия небольшой ветви легочной артерии может привести к значительным нарушениям гемодинамики. Тромбоциты, оседающие на поверхности свежего тромба, высвобождают серотонин, тромбоксан, гистамин и другие вещества, вызывающие сужение легочных сосудов и просвета бронхов КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА I) по локализации: 1. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, которая чаще бывает с двух сторон или справа и никогда не приводит к смерти. 2. Тромбоэболия долевых и сегментарных ветвей легочной артерии, которая заканчивается смертью около 6% случаев 3. Массивная тромбоэмболия легочной артерии, при которой эмбол чаще локализуется в обеих главных ветвях легочной артерии. При массивной тромбоэмболии молниенсная смерть наступает у 60 - 75 % больных. Однако у 35% больных массивной трьомбоэмболии предшествует микроэмболии ветвей легочной артерии. II) по объему поражения легочного русла: 1. Массивная - эмболия ствола и главных ветвей легочной артерии 2.Субмассивная - эмболия долевых ветвей легочной артерии с выключением более, чем 45% сосудистого русла легких. Эмболия ветвей легочной артерии, которая вызывает суммарное уменьшение перфузии в объеме меньше, чем одно легкое. III) по течению заболевания (Н.А. Рзаев - 1970) I форма - молниеносная, при которой смерть больного наступает внезапно в течение первых 10 минут от острой асфиксии или остановки сердца. II форма - острая, с внезапным началом в виде сильных болей за грудиной, затруднением дыхания (больные не могут глубоко вдохнуть) и коллапса. Обычно больные умирают в течение первых суток. III форма - подострая, развивается постепенно и проявляется в виде инфаркта легкого. Исход этой формы зависит от основной причины заболевания. IV форма - хроническая, не имеет внезапного начала и проявляется симптомами легочно сердечной недостаточности. Причинами являются чаще тромбозы, чем тромбоэмболии. Клиническое проявление - инфаркты легкого. Исход определяется характером и тяжестью основного заболевания. Клиническая картина Наиболее частыми симптомами является внезапно появившаяся одышка, учащенное дыхание, бледность, чаще цианоз, набухание шейных вен, тахикардия, артериальная гипотензия. Могут быть загрудинные боли, кашель, кровохарканье.Болевой синдром встречается в нескольких вариантах: могут напоминать стенокардию, могут усиливаться при кашле и дыхании или локализоваться в правом подреберье. Одышка является одним из наиболее частыз и постоянных симптомов. Она может возникать в качестве компенсации уменьшения сердечного выброса и перфузии легких, но вместе с тем, может быть и рефлекторной. Одышка, как правило, появляется внезапной. С такой же частотой у больных возникают сильные боли или плеврального, или коронарного происхождения. Очень сильная коронарная боль может быть вызвана рефлекторным спазмом или перегрузкой и перерастяжением правого желудочка. Острые плевральные боли связаны с инфарктом легкого и усиливаются при кашле, глубоком вдохе, они обычно локализуются в задне - нижних отделах грудной клетки. Следующий симптом - внезапный цианоз - который бывает чаще на лице, верхней части туловища и конечностях. Кашель с выделением кровянистой мокроты наблюдается обычно позже, при развитии инфаркта легкого, и бывает лишь у 12 - 20 % больных. При аускультации нередко определяется усиление II тона над легочной артерией. Косвенные признаки: а) биохимический анализ крови: увеличение ЛДГ и общего билирубина при нормальной активности АсАТ в сыворотке (в 12% случаев) б) газы артериальной крови: рО2 меньше 80 мм рт ст при нормальном или пониженном рСО2 ( в 909% случаях) На ЭКГ наиболее часто отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца. Рентгенологическая картина наиболее показательна при инфарктной пневмонии, но характерная картина наблюдается только в 37% случаев.Рентгенологические признаки, заключающиеся в увеличении размеров проксимальных отделов легочной артерии, обеднении периферического рисунка, а так же поднятии купола диафрагмы, являются достаточно патогномоничными, однако имеются не во всех случаях. В диагностике помогает вентяляционно-перофузионное радинуклеарное исследование. Диагностическая ценность этого исследования снижается при обтурации мелких ветвей. Золотым стандартом в диагностике ТЭЛА является легочная артериография. Однако приблизительно в 2% случаев при ТЭЛА мелких ветвей наблюдается нормальная ангиограмма. Диагноз ТЭЛА устанавливается на основе комплекса клинического, инструментального и лабораторного исследования. И тем не менее, в 65% случаев тромбоэмболия ветвей легочной артерии не диагностируется вообще, а при жизни диагноз был поставлен только у 34% пациентов. В тоже время, в 9% случаев имеет место ее ложноположительная диагностика. ЛЕЧЕНИЕ Основной целью лечебных мероприятий при ТЭЛА является нормализация перфузии легких и предотвращение развития тяжелой хронической постэмболической легочной гипертензии. Восстановление проходимости легочных артерий осуществляется консервативным и хирургическим путем. Консервативное лечение предусматривает лизис тромбоэмбола и профилактику нарастающего тромбоза и повторной тромбоэболизациии. Обязательным условием проведения тромболитической терапии является надежная верификация диагноза, возможность осуществления лабораторного контроля. Лечение стрептокиназой начинают с внутривенного ведения 250000 ЕД препарата за 30 мин, затем в течение 12-24 часов продолжается инфузионная терапия со скоростью 100 000 ЕД/ч. Урокиназа вводится первоначально в дозе 4400 ЕД/кг, затем по 4400 ЕД/кг/ч на протяжении 12 часов. Тканевой активатор плазминогена назначается в дозе 100 мг, который вводится в течение 2 часов. Эффективность тромболитической терапии оценивается по клиническим и ЭКГ- признакам, по данным повторных исследований перфузионной сцинтиграфии легких и результатам ангиографии. После окончания тромболитической терапии проводится гепаринотерапия. Первоначально вводят в/в струйно 5000-10000 ЕД нефракционированного гепарина. В дальнейшим переходят на непрерывное введение этого препарата в дозе 1300 ЕД/ч или подкожное введение по 5000 ЕД каждые 4ч. Суточная доза должна составлять 30000 ЕД. продолжительность гепаринотерапии составляет 710 дней, так как в эти сроки происходит лизис эмбола. Низкомолекулярный гепарин первоначально вводится в дозе 80 ЕД/кг, затем 18 ЕД/кг/ч. Адекватность гепаринотерапии осуществляется путем определения АЧТВ (см. лабораторный контроль). За 3-5 дней до предполагаемой отмены гепарина назначают антигоакулянты непрямого действия (дозы, продолжительность и см. профилактику). Лабораторный контроль при проведении тромболизиса включает определение концентрации фибриногена, тромбинового времени. Лабораторный контроль гепаринотерапии осуществляется путем определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Этот показатель должен увеличится в 1,5-2 раза от исходного. АЧТВ должно определяться через 4-6 ч после введения первоначальной дозы. Если АЧТВ увеличилось менее чем в 1,5 раза, то дополнительно внутривенно стройно вводят 2000-5000 ЕД гепарина и увеличивают скорость инфузии на 25%. Если АЧТВ увеличено более чем в 1,5-2 раза от исходного скорость инфузии снижают на 25%. Определение АЧТВ при изменения дозы проводится через 6-10 ч. после изменения до достижения необходимых значений. На протяжении всей гепаринотерапии уровень АЧТВ определяется ежедневно. Учитывая возможность развития гепарин индуцированной тромбоцитопении также необходимо подсчитывать количество тромбоцитов (до введения гепарина и на 5-7 день). При снижение количества тромбоцитов более чем на 50% от изначального значения, гепарин необходимо отменить. В случае использования низкомолекулярных гепаринов определение АЧТВ не требуется. Адекватная доза непрямых антикоагулянтов контролируется путем определения протромбинового времени и расчета международного нормализованного отношения (МНО). Это отношение протромбинового времени больного к протромбиновому времени донора, возведенное в степень международного индекса чувствительности того тромбопластина, который использовался при определении протромбинового времени. Данный показатель должен быть равен 2-3 единицам и поддерживаться на этом уровне в течение всей терапии непрямыми антикоагулянтами. В начале терапии определение МНО проводится 1 раз в 2 дня, далее 1 раз в неделю. Иногда у больных с острой эмболией легочной артерии бывает противопоказанной антикоагулянтная и тромболитическая терапия. Назначать антикоагулянты при наличии противопоказаний нельзя. К ним относится: 1. тяжелые повреждения головного мозга; 2. онкопатология с потенциальной возможностью развития кровотечения; 3. тромбоцитопения; 4. туберкулёз лёгких; 5. тяжёлые хронические заболевания паренхимы печени и почек с функциональной недостаточностью. У некоторых больных наблюдается рецидив заболевания, несмотря на адекватную консервативную терапию. В подобных случаях возникает вопрос о возможном оперативном вмешательстве, направленном на прерывание кровотока по руслу нижней полой вены. Многие хирурги предпочитают перевязку нижней полой вены ниже впадения почечных вен, в то же время другие используют различные методы пликации на этом уровне. Острая эмболия легочной артерии может привести к тяжелому шоку и даже остановки сердца. В этих случаях для реанимации и стабилизации кровообращения можно использовать вспомогательное кровообращение с введением канюль в бедренную артерию и вену под местной анестезией. Эмболоэктомию производят под интубационным наркозом. Выполняют срединную стернотомию, неполное искусственное кровообращение переводят в полное путем дополнительного канюлирования верхней полой вены и окклюзией с помощью турникета нижней полой вены. В основном стволе легочной артерии делают продольный разрез и удаляют доступные тромботические массы. Затем вскрывают обе плевральные полости и производят массаж легких с тем, чтобы выдавить дистально расположенные тромботические массы в ствол легочной артерии, откуда их уже можно удалить с помощью отсоса. Отверстие легочной артерии ушивают непрерывным швом после предварительного удаления воздуха из правых отделов сердца и артерии. Прекращают искусственное кровообращение, как только сердце и легкие оказываются в состоянии поддерживать адекватное дыхание и кровообращение. Операцию заканчивают перевязкой либо пликцией нижней полой вены. 91. Расслаивающаяся аневризма аорты, диагностика, тактика терапевта. Расслаивающая аневризма аорты чаще развивается у мужчин вследствие возникновения дефекта её внутренней оболочки (обычно на фоне атеросклероза) и расслоения стенки кровью, поступающей под давлением через дефект. В результате образуются интрамуральная гематома и внутрисосудистый канал. Этот канал может сообщаться с истинным просветом аорты в нескольких точках. Расслоение стенки аорты может возникать в любом её отделе, но чаще на участке 5 см от клапана аорты. Расслаивающую аневризму обнаруживают в 1 случае при 350 аутопсиях. Факторами риска выступают АГ, беременность, наследственная предрасположенность. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Основное проявление - резкая, нарастающая по интенсивности боль в грудной клетке, сочетающаяся с повышением АД (впоследствии возникает артериальная гипотензия). Локализация боли может изменяться по мере прогрессирования расслоения. Боль иррадиирует в те же области, что и при инфаркте миокарда, иногда захватывая нижюю челюсть и нёбо. Боль плохо купируется анальгетиками, в том числе наркотическми. Асимметрия пульса на руках или ногах - классический признак, наблюдаемый тем не менее не всегда. ДИАГНОСТИКА • ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, при наличии тампонады сердца - общее снижение амплитуды зубцов. • ЭхоКГ: расширение синусов Вальсальвы и восходящей аорты, выпот в полости перикарда, подвижный лоскут внутренней оболочки в просвете аорты, недостаточность клапана аорты. • Рентгенологическое исследование грудной клетки: расширение верхнего средостения, левосторонний плевральный выпот, нечёткость контуров или увеличение диаметра дуги аорты, двойной контур аорты, смещение трахеи вправо, увеличение тени сердца. • КТ и МРТ органов грудной клетки: двойной просвет аорты, лоскут внутренней оболочки в просвете аорты, сдавление истинного просвета ложным. • Аортография: двойной просвет аорты, лоскут внутренней оболочки, сдавление истинного просвета ложным, дефект наполнения (напоминающий язвенный), затекание контраста в интрамуральную область, аортальная недостаточность. Дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокарда, стенокардией, ТЭЛА, плевритом, перикардитом, пневмотораксом, острым панкреатитом и (редко) перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ При неосложнённом расслоении нисходящей части аорты, когда вовлечена только часть аорты, расположенная дистальнее места отхождения левой подключичной артерии, снижение АД позволяет остановить продолжающийся разрыв внутренней оболочки и уменьшить объём гематомы. Систолическое АД необходимо поддерживать на уровне 120 мм рт.ст. После выписки из стационара пациентов необходимо обследовать через 1 мес, в последующем - каждые 3 мес. Особое внимание следует обращать на возможные симптомы возникновения и прогрессирования аортальной недостаточности, боли в груди или пояснице, динамику данных ЭхоКГ и КТ. Хирургическое лечение (протезирование сегмента аорты) проводят по следующим показаниям: расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты, выраженная аортальная недостаточность, угроза разрыва при доказанном поступлении крови в полости периакарда и плевры, значительное сужение основных ветвей аорты, безуспешность консервативной терапии. 92. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия: диагностика, неотложная терапия. Пароксизмальная тахикардия (ПТ) – это приступообразное увеличение частоты сердечных сокращений свыше 100 (обычно 140-250) в минуту при сохранении их правильного ритма, обусловленное патологической циркуляцией возбуждения по миокарду или активацией в нем патологических очагов высокого автоматизма. В клинической практике выделяют две основные формы пароксизмальных тахикардий: желудочковую (вентрикулярную) и наджелудочковую (суправентрикулярную), в зависимости от локализации очага патологической импульсации. Клиническое течение и исходы наджелудочковых тахикардий по сравнению с желудочковыми более благоприятны. Суправентрикулярные тахикардии реже ассоциируются с органическими заболеваниями сердца и дисфункцией левого желудочка, однако высокая симптоматичность, приводящая к инвалидности пациента, наличие таких опасных клинических проявлений, как пресинкопе и синкопе, внезапная аритмическая смерть (2-5%) позволяют рассматривать пароксизмальные наджелудочковые тахикардии (ПНТ) как потенциально жизнеугрожающие. Субъективная переносимость пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) во многом зависит от выраженности тахикардии: при частоте сердечных сокращений (ЧСС) более 130-140 уд/мин пароксизм редко остается бессимптомным. Однако иногда больные не ощущают пароксизма тахикардии, особенно если частота сердечных сокращений во время приступа невелика, приступ непродолжителен, а миокард интактен. Некоторые больные воспринимают сердцебиение как умеренное, однако ощущают во время приступа слабость, Головокружение и тошноту. Генерализованные проявления вегетативной дисфункции (дрожь, озноб, потливость, полиурия и др.) при ПНТ выражены в меньшей степени, чем при приступах синусовой тахикардии. Клиническая картина в некоторой степени зависит от конкретного вида аритмии, однако общим для всех ПНТ являются жалобы на совершенно внезапное возникновение приступа резкого сердцебиения. Темп сердечных сокращений как бы мгновенно переключается с обычного на очень быстрый, чему иногда предшествует более или менее длительный период ощущения перебоев в работе сердца (экстрасистолия). Окончание приступа ПНТ носит столь же внезапный характер, как и его начало, независимо от того, прекратился ли приступ самостоятельно или под влиянием лекарственных средств. Частота и продолжительность приступов варьируют в широких пределах. Короткие "пробежки" ПНТ (несколько последовательных эктопических комплекса) часто не ощущаются больными или воспринимаются как перебои. Иногда больной на протяжении многолетней жизни переносит единственный, но длительный (многочасовой) приступ ПНТ. А иногда тахикардия носит характер "возвратной" - с короткими, часто повторяющимися пароксизмами, которые могут ощущаться неспецифически: слабостью, чувством нехватки воздуха, ощущением перебоев в работе сердца. Между этими крайними вариантами существует множество промежуточных форм. Характерны повторяющиеся эпизоды ПНТ, которые клинически протекают однотипно, хотя нередко пароксизмы со временем учащаются и удлиняются, хуже переносятся, а иногда, напротив, становятся более редкими и короткими или даже вообще прекращаются. Пульс малого наполнения, частый, артериальное давление нормальное или умеренно повышено,затем может понижться. При эускультации сердца определяются тахикардия, глухие тоны, акцент II тона над легочной артерией, На ЭКГ, зарегистрированной на месте, чаще всего отмечаются суправентрикулярные желудочковые комплексы с частотой 160-240 в минуту и зубцы Р, наслаивающиеся на элементы предшествующего желудочкового комплекса. Диагностика суправентрикулярной тахикардии при аберрантных желудочковых комплексах в значительной степени облегчается записью пищеводной ЭКГ, Зубец Р отличается большим полиморфизмом, и поиск его представляет известные трудности при анализе ЭКГ, записанной в общепринятых 12 отведениях. Именно поэтому и применяется обьединительный термин "суправентрикулярная тахикардия". Лечебные мероприятия начинают с воздействия на блуждающий нерв: проба с натуживанием, массаж правого карогидного синуса (вначале умеренной интенсивности в течении 2-4 с, затем более энергичный продолжительностью 4 с, повторенный дважды с небольшими интервалами; перед проведением массажа необходимо убедиться с помощью аускультации в отсутствии выраженной окклюзии артерии у лиц среднего и пожилого возвраста). Менее эффективно надавливание на глазные яблоки. При отсутствии эффекта после 2-3 попыток следует перейти к другим методам лечения. Верапамил (изоптив, финоптин) вводят в вену струйно в дозе до 4 мл о,25 % раствора (быстрое введение может заметно снизить артериальное давление). Хороший эффект дает и струйное введение 10 мл 10% раствора новокаипамида, разведенного вдвое изотоничеким раствором. Новокаинамид лучше применять с добавкой мезетопа до 0,3 мл 1 % раствора, так как он обладает выраженным гипотензивным дейтсвием. В ряде случаев эффективно внутривенное введение 1-2 мл 1 % раствора АТФ (фосфобиона). Суправентрикулярную пароксизмальную тахикардию можно купировать струйным внутривенным введением кордарона (амиодарона) - 6 мл 5 % раствора, гилуритмала (аймалина) - 4 мл 2,5 % раствора, пропранолола (индерала, обзидана) - 5 мл 0,1 % раствора, дизопирамида ( ритмилена, ритмодана) - 10 мл 1 % раствора, а также 1-2 мл дигоксина ( 0,025 % раствор) или другого сердечного гликозида. При неэффективности указанных выше мероприятий для купирования пароксизма применяют электрическую дефибрилляцию сердца с помощью пищеводного электрода. Применение сердечных гликозидов противопоказано при явлениях гликозидной интоксикации, нередко сопровождающейся пароксизмальной тахикардией, и также при синдроме WPW. В последнем случае нежелательно использовать и верапамил. 93. Желудочковые формы нарушений ритма, клиника, диагностика, неотложная терапия. Под желудочковыми аритмиями понимают комплексы или ритмы, возникающие ниже разветвления пучка Гиса. Формы: 1. Желудочковая параксизмальная тахикардия 2. Желудочковая экстрасистолия 3. Трепетание желудочков 4. Фибрилляция желудочков 5. Синдром преждевременного возбуждения желудочков Патогенез В основе нарушений ритма всегда лежат дистрофические нарушения. Нарушается автоматизм, рефрактерность, скорость распространения импульса. Миокард становится функционально неоднородным. Из-за этого возбуждение ретроградно входит в мышечные волокна и фоормируются гетеротопные очаги возбуждения. Желудочковая экстрасистолия обусловлена преждевременным по отношению к ведущему ритму возбуждением миокарда, исходящим из проводящей системы желудочков, главным образом разветвлений пучка Гиса и волокон Пуркинье. При регистрации ЭКГ желудочковая экстрасистолия в виде единичных экстрасистол выявляется примерно у 5 % здоровых лиц молодого возраста, а при суточном ЭКГ- мониторировании – у 50 % обследуемых. Распространенность желудочковой экстрасистолии возрастает с возрастом. Желудочковая экстрасистолия может развиваться в связи с органическими заболеваниями сердца (ИБС, инфаркт, ГБ и т.д.) или носить идиопатический характер( может быть связана с курением, стрессом, употреблением кофеинсодержащих напитков и алкоголя). К возможным причинам желудочковой экстрасистолии относятся ятрогенные факторы: передозировка сердечных гликозидов, прием ß-адреностимуляторов, антиаритмических препаратов, антидепрессантов, диуретиков и др. На основании результатов суточного ЭКГ-мониторинга по Холтеру выделено 6 классов желудочковой экстрасистолии: 0 класс - желудочковые экстрасистолы отсутствуют; 1 класс – в течение любого часа мониторинга регистрируется менее 30 одиночных мономорфных (монотопных) желудочковых экстрасистол; 2 класс - в течение любого часа мониторинга регистрируется более 30 частых одиночных мономорфных (монотопных) желудочковых экстрасистол; 3 класс – регистрируются полиморфные (полифокальные) желудочковые экстрасистолы; 4а класс – регистрируются мономорфные парные (по 2 сразу) желудочковые экстрасистолы; 4б класс – регистрируются полиморфные парные желудочковые экстрасистолы. 5 класс – регистрируются залповые (групповые) полиморфные желудочковые экстрасистолы (по 3-5 подряд в течение 30 сек.), а также эпизоды пароксизмальной желудочковой тахикардии. Субъективные жалобы при желудочковой экстрасистолии могут отсутствовать или заключаться в ощущениях «замирания» сердца, «перебоев» или «толчка», вызванного усиленным постэкстрасистолическим сокращением. Желудочковая экстрасистолия в структуревегетососудистой дистонии протекает на фоне повышенной утомляемости, раздражительности, головокружения, периодическойголовной боли. Частые экстрасистолы, возникшие при органических заболеваниях сердца, могут вызывать слабость, ангинозные боли, чувство нехватки воздуха, обмороки. Объективное обследование позволяет выявить выраженную пресистолическую пульсацию шейных вен, возникающую при преждевременном сокращении желудочков (венозные волны Корригана). Определяется аритмичный артериальный пульс с длинной компенсаторной паузой после внеочередной пульсовой волны. Аускультативными особенностями желудочковой экстрасистолии служат изменение звучности I тона, расщепление II тона. Окончательная диагностика желудочковой экстрасистолии может быть проведена только с помощью инструментальных исследований. Желудочковая экстрасистолия электрокардиографически характеризуется следующими признаками (рис. 2): отсутствием предшествующего экстрасистоле предсердного зубца Р; резким различием формы желудочкового комплекса экстрасистолы и желудочковых комплексов основного ритма; удлинением продолжительности желудочкового комплекса QRS (свыше 0,12 с); наличием полной компенсаторной паузы. Экстрасистолический комплекс QRST обычно напоминает по форме комплекс QRST при блокаде одной из ножек предсердно-желудочкового пучка. Желудочковая параксизмальная тахикардия— в большинстве случаев это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения желудочковых сокращений до 150–180 уд. в мин (реже — более 200 уд. в мин или в пределах 100–120 уд. в мин), обычно при сохранении правильного регулярного сердечного ритма. Желудочковая пароксизмальная тахикардия стоит на первом месте среди всех жизнеугрожающих аритмий (как желудочковых, так и наджелудочковых), так как не только крайне неблагоприятна для гемодинамики сама по себе, но и реально угрожает переходом в трепетание и фибрилляцию желудочков, при которых координированное сокращение желудочков прекращается. Это означает остановку кровообращения и, при отсутствии реанимационных мероприятий, - переход в асистолию («аритмическая смерть»). Клиническая классификация желудочковых пароксизмальных тахикардий Пароксизмальные неустойчивые желудочковые тахикардии. Характеризуются появлением трех и более подряд эктопических комплексов QRS, регистрирующихся при мониторной записи ЭКГ в пределах не более 30 с. Такие пароксизмы не оказывают влияния на гемодинамику, но повышают риск ФЖ и внезапной сердечной смерти. Пароксизмальные устойчивые желудочковые тахикардии. Продолжаются более 30 с. Эта разновидность желудочковых тахикардий отличается высоким риском внезапной сердечной смерти и сопровождается значительными изменениями гемодинамики (аритмогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность). Особые формы желудочковых тахикардий Двунаправленная желудочковая тахикардия. Правильное чередование комплексов QRS, обусловленное распространением импульсов из двух различных участков желудочков или разным проведением импульсов из одного источника. «Пируэт» («torsade de pointes»). Неустойчивая (до 100 комплексов) двунаправленная желудочковая тахикардия с волнообразным нарастанием и снижением амплитуды комплексов QRS. Ритм неправильный, с частотой 200 300/мин. и выше. Развитию «пируэта» обычно предшествует удлинение интервала QT и ранние желудочковые экстрасистолии. Неустойчивая двунаправленная желудочковая тахикардия с волнообразным нарастанием и снижением амплитуды комплексов склонна к рецидивированию. Полиморфная (многоформная) желудочковая тахикардия. Возникает при наличии более двух эктопических очагов. Рецидивирующая желудочковая тахикардия. Возобновляется после периодов основного ритма. Нарушения ритма и проводимости могут протекать как бессимптомно, так и манифестировать яркой симптоматикой, начиная от ощущений сердцебиения и заканчивая развитием выраженной артериальной гипотензии, стенокардии, синкопальных состояний и проявлений острой сердечной недостаточности. ЭКГпризнаки желудочковых пароксизмальных тахикардий Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140–180 уд. в мин (реже — до 250 или в пределах 100–120 уд. в мин) при сохранении в большинстве случаев правильного ритма. Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с., напоминающие графику блокады ножек пучка Гиса, преимущественно с дискордантным расположением сегмента RS–T и зубца T. Наличие АВ-диссоциации — полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS) и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р) с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения (“захваченные” сокращения желудочков). Трепетание и фибрилляция желудочков Трепетание желудочков - дезорганизованная электрическая активность миокарда, при которой происходит частое и ритмичное сокращение желудочков с частотой свыше 200 в минуту. Трепетание желудочков может переходить в мерцание (фибрилляцию) – частую (до 500 в мин.), но нерегулярную и беспорядочную деятельность желудочков. В кардиологии трепетание и фибрилляция желудочков относятся к числу опасных аритмий, приводящих к неэффективности гемодинамики и служащих наиболее частой причиной, так называемой аритмической смерти. Согласно эпидемиологическим данным, трепетание и фибрилляция желудочков обычно возникают у лиц в возрасте 45-75 лет, при этом у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин. Фибрилляция желудочков выступает причиной внезапной сердечной смерти в 75%-80% случаев. Трепетание и фибрилляция желудочков могут развиваться как на фоне заболеваний сердца, так и при различной экстракардиальной патологии. Развитие трепетания желудочков связано с механизмом re-entry – круговой циркуляцией волны возбуждения по миокарду желудочков, приводящей к их частому и ритмичному сокращению в отсутствие диастолического интервала. Петля re-entry может располагаться по периметру зоны инфаркта или участка аневризмы желудочка. В патогенезе фибрилляции желудочков основная роль принадлежит множественным беспорядочным волнам re-entry, приводящим к сокращению отдельных миокардиальных волокон при отсутствии сокращения желудочков целиком. Причиной этого служит электрофизиологическая неоднородность миокарда, когда в одно время различные участки желудочков находятся в периодах деполяризации и реполяризации. В своем развитии трепетание и мерцание желудочков проходят 4 стадии: I - тахисистолическая стадия (трепетания желудочков). Продолжается 1-2 сек., характеризуется частыми, координированными сокращениями сердца, что соответствует 3—6 желудочковым комплексам с резкими высокоамплитудными колебаниями на ЭКГ. II - судорожная стадия. Продолжается от 15 до 50 сек.; в это время отмечаются частые, нерегулярные локальные сокращения миокарда. Электрокардиографическая картина характеризуется высоковольтными волнами различной величины и амплитуды. III - стадия мерцания желудочков. Длится от 2 до 3 минут и сопровождается множеством нерегулярных сокращений отдельных участков миокарда различной частоты. IV - стадия атонии. Развивается через 2-5 мин. после начала мерцания желудочков. Характеризуется мелкими, нерегулярными волнами сокращений, увеличением числа несокращающихся участков. На ЭКГ регистрируются нерегулярные волны с постепенно уменьшающейся амплитудой. Клиника. Проявления трепетания и фибрилляции желудочков фактически соответствуют клинической смерти. При трепетании желудочков короткое время может сохраняться низкий сердечный выброс, артериальная гипотония и сознание. В редких случаях трепетание желудочков заканчивается спонтанным восстановлением синусового ритма; чаще неустойчивый ритм переходит в фибрилляцию желудочков. Трепетание и фибрилляция желудочков сопровождаются остановкой кровообращения, потерей сознания, исчезновением пульса на сонных и бедренных артериях, агональным дыханием, резкой бледностью или диффузным цианозом кожных покровов. Зрачки расширяются, их реакция на свет отсутствует. Могут возникнуть тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Если в течение 4-5 ближайших минут эффективный сердечный ритм не будет восстановлен, наступают необратимые изменения в ЦНС и других органах. ЭКГ-картина при трепетании желудочков характеризуется регулярными, ритмическими волнами практически одинаковой амплитуды и формы, напоминающими синусоидную кривую с частотой 200—300 в мин.; отсутствием изоэлектрической линии между волнами; отсутствием зубцов Р и Т. В случае фибрилляция желудочков регистрируются непрерывно меняющие форму, длительность, высоту и направление волны с частотой 300-400 в мин., отсутствие изоэлектрической линии между ними. Лечение. При развитии трепетания или фибрилляции желудочков необходимо немедленное оказание реанимационной помощи, направленной на восстановление синусового ритма. Первичная реанимация может включать нанесение прекардиального удара или выполнение искусственного дыхания и непрямого массажа сердца. Основными компонентами специализированной сердечно-легочной реанимации являются проведение электрической дефибрилляции сердца и ИВЛ. Одновременно с реанимационными мероприятиями производится внутривенное введение растворов адреналина, атропина, гидрокарбоната натрия, лидокаина, новокаинамида, амиодарона, магния сульфата. Наряду с этим производят повторную электрическую дефибрилляцию с увеличением энергии после каждой серии разрядов (от 200 до 400 Дж). При рецидивах трепетания и фибрилляции желудочков, обусловленных полной атриовентрикулярной блокадой сердца, прибегают к временной эндокардиальной стимуляции желудочков с частотой ритма, превышающей их собственную частоту. Реанимационные мероприятия прекращаются в том случае, если в течение 30 минут у больного не восстанавливается спонтанное дыхание, сердечная деятельность, сознание, отсутствует реакция зрачков на свет. После успешно проведенной реанимации для дальнейшего наблюдения пациента переводят в ОРИТ. В дальнейшем лечащим кардиологом принимается решение о необходимости имплантации двухкамерного кардиостимулятора или кардиовертер-дефибриллятора. СПВЖ (синдром предвозбуждения, преэкситации, preexcitation syndrome) – это ускоренное проведение импульса возбуждения от предсердий к желудочкам по дополнительным аномальным проводящим путям. В результате часть миокарда или весь миокард желудочков начинают возбуждаться раньше, чем при обычном распространении возбуждения по атриовентрикулярному узлу, пучку Гиса и его ветвям. Анатомическим субстратом СПВЖ служат пучки специализированных мышечных волокон вне проводящей системы сердца, способные проводить электрические импульсы к разным участкам миокарда, вызывая их преждевременное возбуждение и сокращение. настоящее время известно несколько видов аномальных проводящих путей (трактов): предсердно-желудочковый (Кента), соединяющий миокард предсердий и желудочков в обход атриовентрикулярного узла; атрионодальный (Джеймса), расположенный между синоатриальным узлом и нижней частью атриовентрикулярного узла; нодовентрикулярный (Махейма), связывающий атриовентрикулярный узел (или начало пучка Гиса) с правой стороной межжелудочковой перегородки или разветвлениями правой ножки пучка Гиса; атриофасцикулярный (Брешенмаше), соединяющий правое предсердие с общим стволом пучка Гиса. В клинической практике выделяют: синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (синдром WPW), обусловленный наличием пучков Кента; синдром Клерка–Леви–Кристеско (синдром CLC, синдром укороченного интервала Р-Q (R)), обусловленный наличием пучка Джеймса. Клиника Во многих случаях СПВЖ протекает бессимптомно и выявляется только электрокардиографически. У 50–60 % больных имеются жалобы на приступы сердцебиений, одышку, боль или дискомфорт в груди, чувство страха и обмороки. Особую опасность при СПВЖ приобретают пароксизмы ФП, поскольку они сопровождаются большой ЧСЖ, гемодинамическими нарушениями и нередко могут трансформироваться в фибрилляцию желудочков. В таких случаях у больных не только наблюдают синкопальные состояния, но и имеется высокий риск внезапной смерти. Независимыми факторами риска развития ФП у пациентов с СПВЖ являются возраст, мужской пол и наличие в анамнезе синкопальных состояний. Диагностика Основным методом диагностики СПВЖ является ЭКГ. При синдроме WPW на фоне синусового ритма выявляют укорочение интервала P-Q (<0,12 с) и Dволну (пологий наклон в первые 30–50 мс) на восходящей части зубца R или нисходящей части зубца Q, комплекс QRS обычно расширен (і0,11 с). Характерно также отклонение сегмента SТ и зубца Т в сторону, противоположную D-волне и основному направлению комплекса QRS. Электрокардиографическими признаками синдрома CLC являются укорочение интервала P-Q (R), продолжительность которого не превышает 0,11 с, отсутствие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения – D-волны, наличие неизмененных (узких) и недеформированных комплексов QRS (за исключением случаев сопутствующей блокады ножек или ветвей пучка Гиса). При развитии тахикардии можно попытаться замедлить ритм следующими способами: 1. Вагусные пробы-- это стимуляция блуждающего нерва, который замедляет сердечный ритм. К вагусным пробам относятся натуживание, массаж каротидного синуса (рецепторной точки на сонной артерии) и др. 2. Медикаментозное лечение -- вводят (обычно внутривенно, вводит естественно только врач) антиаритмические препараты (разные в зависимости от типа аритмии -- амиодарон, флекаинид, пропафенон, аденозин и др) и/или препараты, замедляющие ритм (бета-блокаторы). 3. Электрическая кардиоверсия -- обычно ее применяют при нестабильном состоянии пациента или если медикаментозная терапия неэффективна. При электрической кардиоверсии с помощью дефибриллятора в специальном синхронизированном режиме на сердце находящегося под наркозом пациента подается мощный электрический импульс, который «заглушает» все аномальные водители ритма, чтобы «руководство» снова вернулось к синусовому узлу. Некоторым пациентам с целью предотвращения эпизодов аритмии назначают антиаритмические препараты в постоянном режиме, в основном тем, кому не показано проведение радиоабляции. 94. Осложнения острого периода инфаркта миокарда, диагностика, неотложная терапия. 1. Нарушения ритма сердца, особенно опасны все желудочковые артерии (желудочковая форма пароксизмальной тахикардии, политропные желудочковые экстрасистолии и т.д.) Это может привести к фибрилляции желудочков (клиническая смерть), к остановке сердца. При этом необходимы срочные реабилитационные мероприятия, фибрилляция желудочков может произойти и в прединфарктный период. 2. Нарушения атриовентрикулярной проводимости: например, по типу истинной элек-тромеханической диссоциации. Чаще возникает при передне- и заднеперегородочных фор-мах инфаркта миокарда. 3. Острая левожелудочковая недостаточность: отек легких, сердечная астма. 4. Кардиогенный шок: а) Рефлекторный - происходит падение АД, больной вялый, заторможенный, кожа с се-роватым оттенком, холодный профузный пот. Причина - болевое раздражение. б) Аритмический - на фоне нарушения ритма. в) Истинный - самый неблагоприятный, летальность при нем достигает 9О%. В основе истинного кардиогенного шока лежит резкое нарушение сократительной спо-собности миокарда при обширных его повреждениях, что приводит к резкому уменьшению сердечногог выброса, минутный объем падает до 2,5 л/мин. Чтобы сдержать падение АД, компенсаторно происходит спазм периферических сосудов, однако он недочтаточен для поддержания микроциркуляции и нормального уровня АД. Резко замедляется кровоток на периферии, образуеются микротромбы (при инфаркте миокарда повышена свертываемость + замедленный кровоток). Следствием микротромбообразования является капилляростаз, по-являются открытые артериовенозные шунты, начинают страдать обменные процессы, проис-ходит накопление в крови и в тканях недоокисленных продуктов, которые резко увеличива-ют проницаемость капилляров. Начинается пропотевание жидкой части плазмы крови вслед-ствие тканевого ацидоза. Это приводит к уменьшению ОЦК, уменьшается венозный возврат к сердцу, минутный объем падает еще больше замыкается порочный круг. В крови наблю-дается ацидоз, который еще больше ухудшает работу сердца. Клиника истинного шока: Слабость, заторможенность - практически ступор. АД падает до 8О мм рт.ст. и ниже, но не всегда так четко. Пульсовое давление обязательно меньше 25 мм рт.ст. Кожа холодная, землисто-серая, иногда пятнистая, влажная вследствие капилляро-стаза. Пульс нитевидный, часто аритмичный. Резко падает диурез, вплоть до анурии. 5. Нарушения ЖКТ: парез желудка и кишечника чаще при кардиогенном шоке, желудочное кровотечение. Связаны с увеличением количества глюкокортикоидов. Основная цель лечения - ограничить зону повреждения миокарда. Снятие болевого синдрома: начинать правильнее с нейролептанальгезии, а не с наркотиков, т.к. при этом меньше осложнений; дропери-дол 2,О мл О,25% 2 мл на 4О мл 5% р-ра глюкозы. Аналгетический эффект наступает немед-ленно после в/в введения (у 6О% больных) и сохраняется 3О мин. При неполном эффекте повторно вводят через 6О мин. морфин 1% 1,5 п/к или в/в струй-но;; промедол 1% - 1,О п/к. Побочные явления препаратов группы морфина: а) угнетение дыхательного центра - налорфин 1-2 мл в/в. б) снижение рН крови и индуцирование синдрома электрической нестабильности сердца; в) способствует депонированию крови, снижению венозного возврата, приводя к относи-тельной гиповолении; г) мощное ваготропное действие - усугубляется брадикардия, может быть тошнота, рвота, угнетение перистальтики кишечника и парез мускулатуры мочевого пузыря. В связи с возможностью указанных осложнений применение морфинов и его аналогов при инфаркте миокарда должно быть сведено к минимуму. Для усиления обезболивающего эффекта, снятия тревоги, беспокойства, возбуждения: - анальгин 5О% - 2,О в/м или в/в; - димедрол 1% - 1,О в/м (седативный эффект) + аминазин 2,5% - 1,О в/м в/в (потенциро-вание наркотиков). Кроме того, аминазин оказывает гипотензивное действие, поэтому при нормальном или пониженном давлении вводят только димедрол. Аминазин может вызывать тахикардию. При локализации инфаркта на задней стенке левого желудочка болевой синдром сопро-вождается брадикардией - ввести холинолитик: атропина сульфат О,1% - 1,О (при тахикар-дии не вводить!). Возникновение инфаркта часто связано с тромбозом коронарных артерий, поэтому необ-ходимо введение антикоагулянтов, которые особенно эффективны в первые минуты и часы заболевания. Они также ограничивают зону инфаркта + обезболивающий эффект. Дополнительно: гепарин 1О-15 тыс. (около 2 мл), в 1 мл - 5 тыс.ЕД; фибринолизин 6 тыс. в/в кап.; стрептаза 25О тыс. на физ. р-ре в/в кап. Гепарин вводят в течение 5-7 дней под контролем свертывающей системы крови, вводят 4-6 раз в сутки (т.к. длительность действия 6 час.), лучше в/в. Также повторно вводится фибринолизин в течение 1-2 сут. (т.е. только в течение 1-го периода). Профилактика и лечение аритмий а) Поляризующая смесь (состав см. выше), входящие в нее ингридиенты способствуют проникновению калия внутрь клеток. б) Лидокаин - препарат выбора, более эффективен при желудочковых аритмиях. 5О-75 мг струйно. в) Новокаинамид 1ОО мг в/в струйно, через 5 мин., до достижения эффекта, далее ка-пельно (1О% р-р 5 мл). г) Обзидан до 5 мг в/в медленно (О,1% р-р 1 мл). д) Хинидин по О,2-О,5 через 6 час. внутрь. Применяют также нитраты пролонгированного действия - вследствие коронарооасши-ряющего действия они улучшают коллатеральное кровообращение и тем самым ограничива-ют зону инфаркта. Препараты: Нитросорбит таб. О.О1; Эринит таб. О,О1; Сустак митте 2,6 мг и сустак форте 6,4 мг. 95. Осложнения подострого периода инфаркта миокарда, диагностика, неотложная терапия. Мелкоочаговый ИМ - это возникновение у больных ИБС мелких очагов некроза сердечной мышцы, хар-ся более легким по сравнению с крупноочаговым ИМ течением. Крупноочаговый ИМ- острое заболевание, возникающее при развитии в сердечной мышце крупноочагового некроза вследствие окклюзии атеросклеротически измененной одной или нескольких венечных артерий тромбом или атеросклеротической бляшкой. В течении крупноочагового инфаркта миокарда выделяют несколько периодов: 1) острейший (от развития ишемии сердечной мышцы до некроза), от 30 минут до 2 часов; 2) острый период (образование участка некроза и миомаляции), от 2 до 10 дней, при затяжном и рецидивирующем течении удлиняется; 3) подострый период (завершение начальных процессов организации рубца, замещение некротической ткани грануляционной), до 4-5-й недели от начала заболевания; 4) послеинфарктный период (период окончательного формирования и уплотнения рубца, адаптации миокарда к новым условиям функционирования), до 3-6 месяцев. Подострый период на ЭКГ: Сегмент ST изоэлектричен, в грудных отведениях может быть несколько приподнят; "застывший", приподнятый сегмент - подозрение на аневризму, формируется отрицательный зубец Т и в дальнейшем увеличивается патологический зубец Q (QS). В подостром периоде инфаркта миокарда возможны следующие осложнения: 1. Хроническая недостаточность кровообращения, 2. хроническая аневризма сердца, 3. тромбоэмболические осложнения, 4. постинфарктный синдром (синдром Дресслера). Аневризма сердца - осложнение распространенного трансмурального ИМ - представляет собой распространенное выбухание или мешковидную полость, обычно содержащую пристеночный тромб. В подостром периоде аневризма развивается за счет растяжения неокрепшего рубцового поля. Часто полость аневризмы заполнена тромбами, которые приобретают плотный, слоистый или пластинчатый характер. На ее поверхности часто откладываются свежие отложения тромбов, часто крошащиеся, которые могут явиться причиной тромботических осложнений. В результате потери сократительной способности значительного участка сердечной мышцы при аневризме нарушается кровообращение. Соп. признаками явл. предшествующая ИМ арт. гипертония, повторные ИМ, упорная, не поддающаяся терап. лечению застойная СН. Осн. клиническим проявлением аневризмы сердца является прогрессирующая недостаточность кровообращения, протекающая по левожелудочковому типу с нарастающей одышкой, синюшностью, развитием застойных явлений в малом круге, появлением приступов серд. астмы с переходом в отек легкого. При объективном исследовании в диагностике аневризмы имеет значение обнаружение в III-IV межреберьях кнаружи от срединно-ключичной линии пульсации, которая носит разлитой, иногда сотрясающий характер. По мере образования и тромбирования аневризматического мешка пульсация исчезает. При развитии аневризмы в этой области могут прослушиваться шумы низкого калибра, которые связаны с завихрением крови в аневризматическом мешке. Нередко аневризма сопровождается проявлениями тромбоэндокардита. Клиника пристеночного тромбоэндокардита складываются из длительной лихорадки с ознобами, слабостью, потливостью. Отмечается анемия, повышенное содержание лейкоцитов и увеличение СОЭ. У больных отмечается застойная СН с появлением синдрома ОНМК, острого нарушения проходимости основных сосудов конечностей, сосудов кишечника. Течение аневризмы прогрессирующее, часто приводящее больных к инвалидизации или смерти. Лечение аневризмы сердца хирургическое. Если операция невозможна, проводится терапия ССН. Прогноз чаще неблагоприятный. Развивающаяся СН и тромбоэмболические осложнения значительно снижают продолжительность жизни этих больных. Тромбоэмболические осложнения. Причиной являются аневризмы сердца с пристеночным тромбоэндокардитом. В подостром периоде тромбоэмболии связаны с возникновением тромбофлебита вен нижних конечностей и малого таза. Тромбоэмболии наиболее часто локализуются в системе легочной артерии. ТЭЛА ствола легочной артерии приводит в большинстве случаев к смертному исходу. В течение первых суток после ТЭЛА мелких ветвей развивается картина инфаркта легкого. Необходимо провести ангиопульмонографию, так как для оперативного лечения нужен точный топич. диагноз. Тромбоэмболия абдоминального отдела аорты и артерий нижних конечностей приводит к острому нарушению проходимости соответствующих крупных сосудов с появлением острых болей в ноге, бледности кожных покровов, исчезновением пульсации артерии. В дальнейшем, развивается гангрена конечности. Тромбоэмболия мозговых артерий сопровождается ОНМК. Тромбоэмболия почечных артерий проявляется болями в поясничной области, а также может напоминать симптомы острого живота, почечно-каменную колику. Тромбоэмболия мезентериальных сосудов напоминает острую катастрофу в брюшной полости и приводит к высокой смертности. К поздним осложнениям относятся постинфарктный синдром, описанный в 1955 г. Дресслером, характеризующийся клиническим симптомокомплексом в виде перикардита, плеврита и пневмонии. В основе синдрома лежат нарушения иммунных реакций. Этот симптомокомплекс развивается не ранее 10-го дня в подостром периоде. Клиническими проявлениями являются лихорадка и боли в сердце. Боли носят постоянный характер, связаны с актом дыхания. Развитие болевого синдрома всегда заставляет дифференцировать это осложнение и повторный инфаркт миокарда. Постинфарктный синдром может протекать циклически, в виде повторных вспышек температурной реакции, перикардита, плеврита и изменений лабораторных показателей. При данном осложнении назначение глюкокортикоидов быстро купирует все симптомы. В постинфарктном периоде отмечается постинфарктная недостаточность кровообращения. Крупноочаговый кардиосклероз после обширного ИМ может протекать бессимптомно или уже в подостром периоде приводить к недостаточности к-обращения. При этом выделяют скрытую и выраженную форму СН. Недостаточность к-обращения после перенесенного ИМ протекает в основном по левожелудочковому типу. В развитии хрон. формы левожелудочковой нед-ти основную роль играет нарушение сокращения левого желудочка вследствие наличия рубцовой зоны. С истощением компенсаторных возможностей левого желудочка возникает нарушение сократ. функции, проявляющееся в развитии левожелудочковой недостаточности. Клиника левожелуд. недостаточности м.б. различной - от упорной тахикардии и одышки при физ. нагрузке до приступов серд.астмы. Клинически выделяют левожелуд. нед-ть I степени (тахикардия в покое, одышка при ходьбе), II степени (присоед. одышки в покое и застойных хрипов в ниж.отд. легких) и III степени (наличие приступов сердечной астмы). У больных, которые перенесли ИМ, застойная СН с повышением давления в венозной системе при выраженных явлениях кардиосклероза, аневризмы сердца развивается значительно позже и протекает с нарастающими признаками правожелуд.нед-ти. К факторам, способствующим развитию правожелуд. нед-ти у больных, перенесших ИМ, относят длительно существующую АГ, повторные ИМ, развитие нед-ти митр. клапана. Вопрос 96. Синдром слабости синусового узла, варианты, диагностика, неотложные меропрятия. Синдром слабости синусового узла (СССУ, дисфункция синусового узла, синдром Шорта) – это клинико–электрокардиографический синдром, отражающий структурные повреждения синоатриального (СА) узла, его неспособность нормально выполнять функцию водителя ритма сердца и обеспечивать регулярное проведение автоматических импульсов к предсердиям. К СССУ следует относить строго очерченный круг аритмий и блокад, имеющих непосредственное отношение к СА– узлу. В их число входят: 1. Упорная выраженная синусовая брадикардия. 2. Определяемая при суточном мониторировании ЭКГ минимальная ЧСС в течение суток < 40 уд./мин., а ее рост во время физической нагрузки не превышает 90 уд./мин. 3. Брадисистолическая форма мерцательной аритмии. 4. Миграция предсердного водителя ритма. 5. Остановка синусового узла и замена его другими эктопическими ритмами. 6. Синоаурикулярная блокада. 7. Паузы >2,5 с, возникающие вследствие остановки синусового узла, СА–блокады либо редких замещающих ритмов. 8.Синдром тахи–бради, чередование периодов тахикардии и брадикардии. 9. Редко – приступы желудочковой тахикардии и/или мерцания желудочков. 10. Медленное и нестойкое восстановление функции синусового узла после экстрасистол, пароксизмов тахикардии и фибрилляции, а также в момент прекращения стимуляции при электрофизиологическом исследовании сердца (посттахикардиальная пауза, не превышающая в норме 1,5 с, при СССУ может достигать 4–5 с). 11. Неадекватное урежение ритма при использовании даже небольших доз β–блокаторов. Сохранение брадикардии при введении атропина и проведении пробы с физ.нагрузкой. Этиология СССУ К первичным СССУ отн. дисфункция, вызванная органич. поражениями СА–зоны при: а) кардиальной патологии – ИБС, гипертонической болезни, кардиомиопатии, пороках сердца, миокардитах, хирургических операциях и трансплантации сердца; б) идиопатических дегенеративных и инфильтративных заболеваниях; в) гипотиреозе, дистрофии костно–мышечного аппарата, старческом амилоидозе, саркоидозе, склеродермическом сердце, злок. опух. сердца, в стадии 3го сифилиса и др. Ишемия, вызванная стенозом артерии, питающей синусовый узел и СА–зону, воспаление и инфильтрация, кровоизлияние, дистрофия, локальный некроз, интерстициальный фиброз и склероз вызывают развитие на месте функц. клеток СА-узла соед. ткани. Вторичный СССУ обусловлен внешними факторами, воздействующими на синусный узел. К ним относят гиперкалиемию, гиперкальциемию, лечение лек.препаратами, снижающими автоматизм синусового узла (β–блокаторы, соталол, амиодарон, верапамил, дилтиазем, прокаинамид, сердечные гликозиды, допегит, резерпин и др.). Особо среди внешних факторов выделяют вегетативную дисфункцию синусового узла (ВДСУ). ВДСУ часто наблюдается в связи с гиперактивацией блуждающего нерва (рефлекторной или длительной), вызывающей урежение синусового ритма и удлинение рефрактерности синусового узла. Тонус блужд. нерва может повышаться при различных физиол. процессах: во время сна, при мочеиспускании, дефекации, кашле, глотании, тошноте и рвоте, при проведении пробы Вальсальвы. Патологическая активация блужд. нерва может быть связана с забол. глотки, мочеполового и пищевар. трактов, имеющих обильную иннервацию, а также при гипотермии, гиперкалиемии, сепсисе, повышении внутричерепного давления. ВДСУ чаще наблюдается у подростков и молодых людей в связи со значительной невротизацией. Стойкий синусовый брадикардический ритм также может отмечаться у тренированных спортсменов в связи с выраженным преобладанием вагусного тонуса, однако такая брадикардия не является признаком СССУ, т.к. нарастание частоты сердечных сокращений происходит адекватно нагрузке. Вместе с тем, у спортсменов может развиваться истинный СССУ в сочетании с другими нарушениями ритма, обусловленными дистрофией миокарда. Классификация СССУ В зав. от хар-ра поражения выделяют истинный (органический), регуляторный (вагусный), лекарственный (токсический) и идиопатический СССУ. По особенностям клиники выделяют следующие формы СССУ и варианты их течения: 1. Латентная форма – отсутствие клинических и ЭКГ–проявлений; дисфункция синусового узла определяется при электрофизиологическом исследовании. Ограничений трудоспособности нет; имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) не показана. 2. Компенсированная форма: клин. изменения отсутствуют, есть изменения на ЭКГ: а) брадисистолический вариант – слабо выраженные клинич. проявления, жалобы на головокружение и слабость. Может быть профес. ограничение трудоспос.; ЭКС не пок-на; б) бради/тахисистолический вариант – к симптомам брадисистолического варианта добавляются пароксизмальные тахиаритмии. Имплантация ЭКС показана в случаях декомпенсации СССУ под влиянием противоаритмической терапии. 3. Декомпенсированная форма: есть клинические и ЭКГ–проявления заболевания. а) брадисистолический вариант – определяется стойко выраженная синусовая брадикардия, она проявляется нарушением церебрального кровотока (головокружением, обмороки, преходящими парезами), СН, вызванной брадиаритмией. Значительное ограничение трудоспособности; показаниями к имплантации служат асистолия и время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) более 3 с; б) бради/тахисистолический вариант (синдром Шорта) – к симптомам брадисистолического варианта декомпенсированной формы добавляются пароксизмальные тахиаритмии (суправентрикулярная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий). Пациенты полностью нетрудоспособны; показ. к имплантации ЭКС теже. 4. Постоянная брадисистолическая форма мерцательной аритмии (на фоне ранее диагностированного СССУ): а) тахисистолический вариант – огранич. Труд-ти; показаний к имплантации ЭКС нет; б) брадисистолический вариант – ограничение трудоспособности; показаниями к имплантации ЭКС служат церебральная симптоматика и СН. Развитию этой формы мерцат. аритмии может предшествовать любая из форм дисфункции синусового узла. В зависимости от регистрации признаков СССУ при холтеровском ЭКГ–мониторировании выделяют латентное (признаки СССУ не выявляются), интермиттирующее (признаки СССУ выявляются при снижении симпатического и возрастании парасимпатического тонуса, например, в ночные часы) и манифестирующее течение (признаки СССУ выявляются при каждом суточном ЭКГ–мониторировании). СССУ может протекать остро и хронически, с рецидивами. Острое течение СССУ часто наблюдается при инфаркте миокарда. Рецидивирующее течение СССУ может быть стабильным или медленно прогрессирующим. По этиологическим факторам различаются первичная и вторичная формы СССУ: первичная вызывается органическими поражениями синусно–предсердной зоны, вторичная – нарушением ее вегетативной регуляции. Клинические проявления СССУ Клиническая манифестация СССУ м.б различной. На ранних стадиях течение м.б. бессимптомным даже при наличии пауз более 4 с. При прогрессировании пациенты отмечают симптомы, связанные с брадикардией. К наиболее частым жалобам относят ощущение головокружения и резкой слабости, вплоть до обмороков (синдром МАС), загрудинную боль, обусловленную гипоперфузией миокарда, и одышку, вызванную ограничением хронотропного резерва. В ряде случаев развивается ХСН. Обмороки кардиальной природы (синдром МАС) характеризуются отсутствием ауры, судорог (за исключением случаев затяжной асистолии). Пациенты с маловыраженной симптоматикой могут жаловаться на чувство усталости, раздражительность, эмоциональную лабильность и забывчивость. У больных пожилого возраста может отмечаться снижение памяти и интеллекта. По мере прогрессирования церебральная симптоматика становится более выраженной. Возможны похолодание и побледнение кожных покровов с резким падением АД, холодный пот. Обмороки могут провоцироваться кашлем, резким поворотом головы, ношением тесного воротничка. Заканчиваются обмороки самостоятельно, но при затяжном характере могут потребовать проведения реанимационных мероприятий. Прогрессирование брадикардии может сопровождаться явлениями дисциркуляторной энцефалопатии (появление или усиление головокружений, мгновенные провалы в памяти, парезы, «проглатывание» слов, раздражительность, бессонница, снижение памяти). Появление выскальзывающих ритмов может ощущаться как сердцебиение и перебои в работе сердца. Ввиду гипоперфузии внутренних органов могут развиться олигурия, острые язвы ЖКТ, усилиться симптомы перемежающейся хромоты, мышечной слабости. ЭКГ–диагностика СССУ При дисфункциях СА–узла ЭКГ признаки м.б. зарегистрированы задолго до возникновения клинических симптомов. 1. Синусовая брадикардия – замедление синусового ритма с ЧСС меньше 60 в 1 мин. вследствие пониженного автоматизма синусового узла. При СССУ синусовая брадикардия носит упорный, длит. характер, рефрактерный к физ. нагрузке и введению атропина. 2. Брадисистолическая форма мерцательной аритмии (МА, мерцание предсердий, фибрилляция предсердий)– хаотичные, быстрые и неправильные не координированные между собой фибрилляции отдельных волокон предсердной мышцы в результате эктопических предсердных импульсов с частотой от 350 до 750 в мин., вызывающие полный беспорядок желудочковых сокращений. При брадисистолической форме МА число сокращений желудочков составляет менее 60 в мин. 3. Миграция водителя ритма по предсердиям (блуждающий ритм, скользящий ритм). Различают несколько вариантов: а) блуждающий ритм в синусовом узле. Зубец Р имеет синусовое происхождение (положительный в отведениях II, III, AVF), но его форма изменяется при различных сердечных сокращениях. Интервал PR остается относительно постоянным. Всегда налицо выраженная синусовая аритмия; б) блуждающий ритм в предсердиях. Зубец Р положительный в отведениях II, III, AVF, форма и размер его изменяются при различных сердечных сокращениях. Наряду с этим изменяется продолжительность интервала PR; в) блуждающий ритм между синусовым и АВ–узлами. Это наиболее частый вариант блуждающего ритма. При нем сердце сокращается под влиянием импульсов, периодически меняющих свое место, постепенно перемещаясь от синусового узла, по предсердной мускулатуре до АВ–соединения, и снова возвращаются в синусовый узел. ЭКГ–критерии миграции водителя ритма по предсердиям – это три и более различных зубца Р на серии сердечных циклов, изменение продолжительности интервала PR. Комплекс QRS не изменяется. 4. Пассивные эктопические ритмы. Пониженная активность СА-узла или полная блокада синусовых импульсов вследствие функционального или органического повреждения СА-узла вызывают включение в действие автоматич. центров II порядка (клетки водителей ритма предсердий, АВ–соединение), III порядка (система Гиса) и IV порядка (волокна Пуркинье, мускулатура желудочков). Автоматические центры II порядка вызывают неизмененные желудочковые комплексы (наджелудочковый тип), тогда как центры III и IV порядка генерируют расширенные и деформированные желудочковые комплексы (желудочкового, идиовентрикулярного типа). Замещающий характер имеют следующие нарушения ритма: предсердные, узловые, миграция водителя ритма по предсердиям, желудочковые (идиовентрикулярный ритм), выскакивающие сокращения. 5. Синоаурикулярная блокада (блокада выхода из СА–узла) – нарушение образования и/или проведения импульса от синусового узла к предсердиям. СА–блокада встречается у 0,16–2,4% людей, преимущественно у лиц старше 50–60 лет, чаще у женщин, чем у мужчин. 1,2,3 степени. 6. Остановка синусового узла (отказ синусового узла) – периодическая потеря синусовым узлом способности вырабатывать импульсы. Это приводит к выпадению возбуждения и сокращения предсердий и желудочков. На ЭКГ наблюдается длительная пауза, во время которой не регистрируются зубцы P, QRST и записывается изолиния. Пауза при остановке синусового узла не кратна одному интервалу RR (PP). 7. Остановка предсердий (асистолия предсердий, парциальная асистолия) – отсутствие возбуждения предсердий, которое наблюдается в течение одного или (чаще) большего числа сердечных циклов. Предсердная асистолия может сочетаться с асистолией желудочков, в таких случаях возникает полная асистолия сердца. Однако во время предсердной асистолии обычно начинают функционировать водители ритма II, III, IV порядка, которые вызывают возбуждение желудочков. Выделяют три основных варианта остановки предсердий:а) остановка предсердий вместе с отказом (остановкой) СА–узла; б) отсутствие электрической и механической активности (остановка) предсердий при сохранении автоматизма СА–узла, продолжающего контролировать возбуждение АВ– узла и желудочков. Такая картина наблюдается при выраженной гиперкалиемии (>9–10 мм/л), когда появляется правильный ритм с уширенными комплексами QRS без зубцов Р. Этот феномен получил название синовентрикулярного проведения; в) сохранение автоматизма СА–узла и электрической активности предсердий (зубцы Р) при отсутствии их сокращений. 8. Синдром брадикардии/тахикардии (синдром тахи/бради). При этом варианте происходит чередование редкого синусового или замещающего наджелудочкового ритма с приступами тахисистолии. Диагностика Проба Вальсальвы. Простейшие вагусные пробы с задержкой дыхания на глубоком вдохе (в том числе и проба Вальсальвы), проводимые изолированно или в сочетании с натуживанием, иногда позволяют выявить синусовые паузы, превышающие 2,5–3,0 с, которые необходимо диф. с паузами, обусловленными нарушениями АВ–проведения. Выявление таких пауз указывает на повышенную чувствительность синусового узла к вагусным влияниям. Если такие паузы сопровождаются клиникой, требуется проведение углубленного обследования пациента с целью определения тактики лечения. Массаж каротидного синуса - в физиологических условиях вызывает брадикардию и гипотонию вследствие раздражения блуждающего нерва и сосудистого регуляторного центра в продолговатом мозге. При сверхчувствительном каротидном синусе надавливание на него может вызывать синусовые паузы более 2,5–3,0 с, сопровожд. кратковременным расстройством сознания. Важно подчеркнуть, что синдром каротидного синуса может, с одной стороны, развиваться на фоне нормальной функции синусового узла, а с другой, – не исключает наличия СССУ. Тилт–тест (пассивная ортостатическая проба) рассматривается сегодня как «золотой стандарт» в обследовании пациентов с синкопальными состояниями неясной этиологии. Нагрузочное тестирование (велоэргометрия, тредмил–тест). Нагрузочное тестирование позволяет оценить способность синусового узла учащать ритм в соответствии с внутренним физиологическим хронотропным стимулом. Холтеровское мониторирование. Чередующееся появление бради. и тахиаритмий у больных с СССУ часто не обнаруживается на обычной электрокардиограмме в покое. Изучение функции синусового узла методом ЧПЭС. Показателем автоматической активности синусового узла является продолжительность синусовой паузы от момента прекращения стимуляции (последней артефакт электростимула) до начала первого самостоятельного зубца Р. Этот период времени называется временем восстановления функции синусового узла (ВВФСУ). В норме длительность этого периода не превышает 1500–1600 мс. Кроме ВВФСУ рассчитывается еще один показатель – корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ), которое учитывает длительность показателя ВВФСУ по отношению к исходной частоте синусового ритма. Лечение СССУ Экстренную терапию собственно СССУ проводят в зависимости от его тяжести. В случаях асистолии, приступов МАС необходимы реанимационные мероприятия. Выраженная синусовая брадикардия, ухудшающая гемодинамику и/или провоцирующая тахиаритмии, требует назначения атропина 0,5–1,0 мл 0,1% раствора п/к до 4–6 р./сут., инфузии дофамина, добутамина или эуфиллина под контролем кардиомонитора. С профилактической целью м.б. установлен временный эндокардиальный стимулятор. Абсолютные показания к имплантации электрокардиостимулятора: 1. Приступы МАС в анамнезе (хотя бы однократно). 2. Выраженная брадикардия (менее 40 в мин.) и/или паузы более 3 с. 3. ВВФСУ более 3500 мс, КВВФСУ – более 2300 мс. 4. Наличие обусловленных брадикардией головокружений, пресинкопальных состояний, коронарной недостаточности, застойной сердечной недостаточности, высокая систолическая артериальная гипертензия – независимо от ЧСС. 5. СССУ с нарушениями ритма, требующими назначения антиаритмических препаратов, которое в условиях нарушенной проводимости невозможно. Вопрос 97. Фибрилляция предсердий. Понятие. Причины, варианты, клинико-ЭКГкритерии, диагностика, терапия. ФП — несогласованное возбуждение отдельных волокон предсердий с частотой 350–600 в минуту вследствие процесса microreentry, который сопровождается выпадением механической систолы предсердий и приводит к неправильному и, как правило, частому ритму желудочков. КЛАССИФИКАЦИЯ Согласно принятой в 2001 г. клинической классификации ACC/AHA/ESC выделяют: •пароксизмальную ФП (длится не более 7 дней, спонтанно купируется); •персистирующую (устойчивую) ФП (длится более 7 сут, может быть купирована только с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии); •постоянную ФП, которая не поддаётся устранению. Выделяют также впервые возникшую и рецидивирующую ФП. Если эпизоды ФП любой формы повторяются, такой вариант аритмии называется рецидивирующим. ЭТИОЛОГИЯ Выделяют преходящие причины ФП, которые не приводят к развитию устойчивых форм (гипокалиемия, анемия, ТЭЛА, открытые операции на сердце), и действующие длительно (встречаются чаще, ведут к развитию всех форм ФП): •АГ (при наличии гипертрофии и диастолической дисфункции ЛЖ); •ИБС (имеют значение снижение сократительной и диастолической функции ЛЖ, митральная регургитация; первый пароксизм ФП может быть проявлением ИМ); •врождённые и приобретённые пороки сердца (особенно митральные; следует помнить о возможности активного ревмокардита); •кардиомиопатии (в первую очередь ДКМП); •амилоидоз (в том числе изолированное поражение предсердий в старческом возрасте); •гемохроматоз (ФП сочетается с АВ-блокадами, желудочковыми аритмиями); •мио- и перикардиты, в том числе хронические (ФП может быть единственным проявлением); в рамках диффузных болезней соединительной ткани; •инфекционный эндокардит (в том числе с иммунокомплексным миокардитом); •гипертиреоз, в том числе амиодарониндуцированный; гораздо реже — феохромоцитома; •алкогольная миокардиодистрофия (в том числе без дилатации камер сердца); •другие миокардиодистрофии: дисгормональная, лучевая, химиотерапевтическая и т.д.; •пролапс митрального клапана (непосредственную роль играет митральная регургитация); •хроническое лёгочное сердце; •опухоль сердца (миксома, ангиосаркома и др.); •«спортивное сердце»; •синдром сонного апноэ (имеют значение вагусный рефлекс, лёгочная и системная гипертензия, гипоксия), ожирение (возрастание ИМТ на 1 единицу приводит к увеличению относительного риска ФП на 4%); •синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (появление ФП — абс. показание к операции); •синдром Бругада. При отсутствии названных причин ФП расценивается как идиопатическая (частота около 10– 30%). Эта форма распадается на различные патогенетические варианты: •катехоламинзависимая ФП (несколько чаще страдают женщины, ФП возникает днём, при физической и эмоциональной нагрузке, после употребления чая, кофе, алкоголя; ей могут предшествовать учащённое сердцебиение, экстрасистолия; сопровождается потливостью, внутренней дрожью, подъёмом АД, похолоданием конечностей, тошнотой; может заканчиваться учащённым мочеиспусканием); •вагусиндуцированная (чаще страдают мужчины среднего возраста, отмечена провоцирующая роль алкоголя, ФП возникает ночью на фоне брадикардии); нередки смешанные формы; •генетические формы ФП (дефекты генов белков калиевых каналов, коннексина 40); •ряд больных с идиопатической ФП не подпадает ни под одну из этих категорий. ПАТОГЕНЕЗ В основе ФП лежит процесс microreentry, возникающий при наличии критической мышечной массы и патологического субстрата (фиброз, воспаление, растяжение кардиомиоцитов), который сопровождается неоднородностью проведения импульса по предсердию; ФП приводит к дополнительному ремоделированию предсердий (изменения в экспрессии Са-каналов, межклеточных контактов, миолиз). Важным показателем готовности предсердия (преимущественно левого) к развитию и поддержанию ФП служит его величина (линейные размеры, объём). По мере формирования субстрата роль триггера (импульсации из устьев лёгочных вен, других зон) снижается. Отсутствие «предсердной добавки», тахикардия и аритмия ведут к снижению сердечного выброса, вторичной дилатации камер сердца, к тромбообразованию (преимущественно в ушке ЛП) с тромбоэмболиями в сосуды большого круга кровообращения, в том числе нормализационными (вскоре после трансформации ФП в синусовый ритм). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При пароксизмальной ФП больные жалуются на внезапные приступы учащённого неритмичного сердцебиения длительностью от нескольких минут до нескольких суток, одышку, боли в грудной клетке, головокружение, слабость, подъём или снижение АД, изредка —синкопе (вследствие выраженной тахи- или брадиаритмии либо паузы «на выходе» из приступа). Обстоятельства возникновения пароксизма позволяют отнести ФП к катехоламин- или вагусзависимому типу. Вагусными пробами ФП не купируется. При постоянной или персистирующей форме ФП неритмичное сердцебиение возникает или усиливается при нагрузках, обычно сопровождается одышкой, может восприниматься как перебои в работе сердца. В покое больной может полностью утрачивать ощущение аритмии и считать ритм нормальным, что затрудняет определение давности последнего эпизода ФП. Ведущие синдромы в клинике: •синдром сердечной недостаточности; •тромбоэмболический синдром (может стать первым проявлением ФП). ДИАГНОСТИКА В анамнезе обращают внимание на случаи ФП и заболеваний сердца у родственников, нарушения в гинеколог. сфере, совпадение сроков появления ФП с периодом климакса, перенесённой инфекцией, на хронические заболевания ЛОР-органов, щитовидной железы, эрозивно-язвенные заболевания ЖКТ, аллергические реакции. Учитывают давность возникновения первого эпизода ФП, предшествовавшие и сопутствующие нарушения ритма и проводимости, длительность предшествовавших пароксизмов, их циркадный ритм, переносимость и способы их купирования, электроимпульсная терапия в анамнезе, поддерживающая антиаритмическая и урежающая ритм терапия, приём антикоагулянтов и антиагрегантов, геморрагические и тромбоэмболические осложнения. При наличии на момент осмотра ФП её диагностируют с помощью пальпации пульса. Аускультация сердца позволяет точно определить ЧСС за минуту, выявить дефицит пульса (отражает гемодинамическую неэффективность ФП). Обращает на себя внимание меняющаяся громкость I тона. В периоды между пароксизмами ФП оценивают частоту синусового ритма, число экстрасистол. Показаны проведение общего анализа крови (Hb, лейкоциты, СОЭ), определение липидного спектра, маркёров воспаления, в том числе C-реактивного белка, сердечных тропонинов Т или I, антител к миокарду, кардиотропным вирусам, стрептококкам. Обязательно определение уровня гормонов щитовидной железы (тироксина) и тиреотропного гормона. Во время пароксизма или при постоянной форме ФП диагноз ставят с помощью стандартной ЭКГ по сочетанию следующих признаков: •отсутствие зубцов Р; •нерегулярный ритм желудочков (полностью различные между собой интервалы R–R); •волны фибрилляции ff (лучше всего различимы в отведении V1, но видны не всегда). По величине периода (обратного частоте) выделяют волны ff малых (0,12–0,14 с), средних (0,15–0,17 с) и крупных периодов (0,18 с и более), по амплитуде: крупные (≥2 мм), средние и мелкие (<1 мм), которые чаще всего свидетельствуют о неревматической этиологии ФП или выраженном фиброзе предсердий (чем чаще волны ff, тем хуже они проводятся через АВ-соединение). Выделяют бради(<60 в минуту), нормо- (60–80 в минуту) и тахисистолический (>80 в минуту) варианты ФП, кот. часто меняют друг друга. ФП с выраженной, относительно ритмичной тахиаритмией (ЧСС 150–200 в минуту) характерна для алког. интоксикации, гипертиреоза, синдрома Вольфа–Паркинсона–Уайта. При развитии на фоне ФП полной АВ-блокады (синдром Фредерика) волны ff сочетаются с правильным желудочковым ритмом. Для идентификации волн ff можно использовать чреспищеводную запись ЭКГ. При подозрении на пароксизмальную ФП и при отсутствии ЭКГ, записанных во время приступа, проводят (до назначения антиаритмических средств) холтеровское мониторирование; ЭхоКГ (всем больным), чреспищеводную ЭхоКГ (исключение тромбоза предсердий), рентгенографию органов грудной клетки, спирографию, сцинтиграфию, нагрузочные тесты, КТ сердца (анатомия лёгочных вен), МРТ, КАГ (при наличии других симптомов ИБС), биопсию миокарда, сомнографию. Всем больным перед назначением антикоагулянтов/антиагрегантов проводят ФГДС. ЛЕЧЕНИЕ Во всех случаях, когда это возможно, следует стремиться к проведению этиотропного и патогенетического лечения. Существуют две принципиальные стратегии в лечении ФП: •стратегия контроля ритма: восстановление синусового ритма с последующей профилактикой рецидивов аритмии при помощи постоянной медикаментозной антиаритмической терапии или методов катетерной аблации; •стратегия контроля ЧСС: сохранение ФП (отказ от восстановления синусового ритма) с достижением адекватного урежения ЧСС и постоянной полноценной антикоагулянтной терапией. Рис. 18-3. Выбор тактики лечения при рецидивирующей пароксизмальной ФП Рис. 18-4. Выбор тактики лечения при рецидивирующей персистирующей ФП При постоянной форме ФП единственной оптимальной тактикой лечения является тактика контроля ЧСС. При всех формах ФП необходимо проведение профилактики тромбоэмболических осложнений. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ •впервые возникший пароксизм ФП; •пароксизмальная форма ФП длительностью менее 48 ч, не поддающаяся медикаментозной кардиоверсии на догоспитальном этапе; •пароксизмальная форма ФП длительностью менее 48 ч, сопровождающаяся выраженной тахисистолией желудочков (>150 в минуту), острыми расстройствами гемодинамики (артериальная гипотензия, сердечная астма, отёк лёгких) или выраженной коронарной недостаточностью (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ); •пароксизмальная форма ФП длительностью более 48 ч и персистирующая форма ФП вне зависимости от ЧСС, наличия либо отсутствия признаков острой левожелудочковой и коронарной недостаточности. Цель госпитализации - решение вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма и подготовка к нему; •постоянная форма ФП, сопровождающаяся выраженной тахисистолией желудочков (>150 в минуту), острыми расстройствами гемодинамики (артериальная гипотензия, сердечная астма, отёк лёгких) или выраженной коронарной недостаточностью (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ). Цель - коррекция мед. терапии; •наличие тромбоэмболических и геморрагических осложнений. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозное лечение пароксизмальной формы ФП Купирование пароксизма ФП. Выбор антиаритмического препарата зависит от характера основного заболевания, длительности существования ФП, наличия либо отсутствия признаков острой левожелудочковой и коронарной недостаточности. Для медикаментозной кардиоверсии могут использоваться либо антиаритмические препараты с доказанной эффективностью, относящиеся к I (флекаинид, пропафенон) или к III (дофетилид ибутилид, нибентан, амиодарон) классу, либо так называемые «менее эффективные или недостаточно изученные» антиаритмические препараты I класса (прокаинамин, хинидин). Нельзя использовать сердечные гликозиды и соталол. Если пароксизм ФП длится менее 48 ч, то его купирование можно осуществлять без полноценной антикоагулянтной подготовки, однако оправдано введение либо нефракционированного гепарина 4000–5000 ЕД внутривенно, либо низкомолекулярных гепаринов (надропарина кальция 0,6 или эноксапарина натрия 0,4 п/к). Если пароксизм ФП длится более 48 ч, то риск развития тромбоэмболических осложнений резко возрастает; в этом случае перед восстанавлением синусового ритма необходимо начать полноценную антикоагулянтную терапию (варфарин). При этом необходимо учитывать, что ФП может закончиться спонтанно (пароксизмальная форма) намного раньше, чем с помощью варфарина удастся достичь терапевтического значения МНО, равного 2,0–3,0. В таких случаях перед восстановлением синусового ритма наиболее целесообразно начинать одновременную терапию варфарином и НМГ (надропарин, эноксапарин в дозе 0,1 мг/кг каждые 12 ч). Тяжёлые нарушения гемодинамики (шок, коллапс, стенокардия, отёк лёгких) во время пароксизма ФП требуют немедленного проведения электроимпульсной терапии. При непереносимости или многократной неэффективности (в анамнезе) антиаритмических препаратов купирование пароксизма также проводят с помощью электроимпульсной терапии. •Прокаинамид (новокаинамид) вводят внутривенно струйно медленно в дозе 1000 мг в течение 8– 10 мин (10 мл 10% раствора, разведённые до 20 мл изотоническим раствором хлорида натрия) или внутривенно капельно (при наличии тенденции к артериальной гипотензии, при первом введении) под постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают. В связи с возможностью снижения АД его нужно вводить в горизонтальном положении больного, имея рядом приготовленный шприц с 0,3–0,5 мл 1% раствора фенилэфрина (мезатона). Эффективность прокаинамида в отношении купирования пароксизмальной формы ФП в первые 30–60 мин после введения относительно невысока и составляет 40–50%. Повторное введение в дозе 500–1000 мг возможно только в условиях стационара. Одним из редких, но потенциально опасных для жизни побочных эффектов применения прокаинамида м.б. трансформация ФП в трепетание предсердий с высоким коэффициентом проведения на желудочки сердца и развитием аритмогенного коллапса. К побочным эффектам прокаинамида относят аритмогенное действие, желудочковые нарушения ритма вследствие удлиннения интервала Q–T; замедление атриовентрикулярной проводимости, внутрижелудочковой проводимости (возникают чаще в повреждённом миокарде, проявляются на ЭКГ уширением желудочковых комплексов и блокадами ножек пучка Гиса); артериальная гипотензия (вследствие снижения силы сердечных сокращений и вазодилатирующего действия); головокружение, слабость, нарушение сознания, депрессия, бред, галлюцинации; аллергические реакции. Противопоказания к применению прокаинамида: артериальная гипотензия, кардиогенный шок, ХСН; синоатриальная и АВ-блокады II и III степени, внутрижелудочковые нарушения проводимости; удлинение интервала Q–Т и указания на эпизоды пируэтной тахикардии в анамнезе; выраженная почечная недостаточность; системная красная волчанка; повышенная чувствительность к препарату. •Нибентан, отечественный антиаритмический препарат III класса, существует только в форме раствора. Вводят внутривенно капельно или струйно медленно в дозе 0,125 мг/кг (10–15 мг) под постоянным мониторным контролем ЭКГ, который проводят не менее 4–6 ч после окончания введения препарата и продлевают до 8 ч при возникновении желудочковых аритмий. При неэффективности первого введения нибентана возможно повторное введение препарата через 20 мин в той же дозе. Эффективность нибентана в отношении купирования пароксизмальной формы ФП в первые 30– 60 мин после введения составляет около 80%. Поскольку вероятно развитие таких серьёзных проаритмических эффектов, как полиморфная ЖТ типа «пируэт», применение нибентана возможно только в стац., в условиях блоков интенсивного наблюдения и отд. кардиореанимации. •Амиодарон, если учитывать особенности его фармакодинамики, не может быть рекомендован как средство быстрого восстановления синусового ритма у больных с пароксизмальной формой ФП. Максимальный его эффект развивается через 2–6 ч. С целью купирования пароксизмальной формы ФП амиодарон сначала вводят в виде болюса внутривенно из расчёта 5 мг/кг, а затем продолжают вводить капельно в дозе 50 мг/ч. При такой схеме введения амиодарона у 70–80% больных с пароксизмальной формой ФП в течение первых 8– 12 ч восстанавливается синусовый ритм. •Пропафенон (в/в введение 2 мг/кг в течение 5 мин, при необходимости — повторное введение половины исходной дозы через 6–8 ч). У ряда больных без серьёзных органических поражений сердца одномоментный приём 300–450 мг пропафенона внутрь может успешно применяться для самостоятельного купирования пароксизма ФП в амбулаторных условиях. Но прежде чем рекомендовать больному этот способ устранения ФП, эффективность и безопасность его должны быть неоднократно проверены в стационарных условиях. •Хинидин 0,2 (пролонг. форма) по 1 таблетке один раз в 6–8 ч, в сумме не более 0,6 в сутки. При синдр. предвозбуждения желудочков, при острых формах ИБС, тяж. поражении миокарда желудочков (гипертрофия ≥14 мм, ФВ <30%) медикаментозное купирование МА проводят с помощью амиодарона или прокаинамида. Чреспищеводная стимуляция сердца для купирования ФП неэффективна. После успешного купирования пароксизмальной формы ФП необходимо начать или скорригировать профилактическую антиаритмическую терапию. После первого пароксизма ФП длительность медикаментозной терапии может составлять 1,5–2 мес, при рецидивирующих эпизодах ФП в большинстве случаев медикаментозная терапия должна быть постоянной. Профилактическую антиаритмическую терапию при пароксизмальной ФП проводят во всех случаях, за исключением: •редких (один раз в несколько месяцев или лет), хорошо переносимых приступов, которые легко купируются в пределах 2 сут; •при неэффективности или непереносимости всех антиаритмических средств и их комбинаций; •при наличии противопоказаний к приёму антиаритмических средств (СССУ с брадикардией менее 50 уд/мин, паузами более 3 с, увеличение P–Q до 0,24 с и более, АВ-блокада II степени 2го типа или III степени) либо возникновении этих нарушений на фоне терапии; последней категории больных показана имплантация ЭКС с последующим назначением антиаритмических препаратов. Из применяемых в России с целью профилактики рецидивов ФП антиаритмических средств наиболее эффективными считают препараты IA класса (хинидин, дизопирамид), IC класса (этацизин, этмозин, пропафенон, аллапинин) и III класса (амиодарон, соталол). В качестве профилактической антиаритмической терапии при ФП применяют: •хинидин 0,2 г (ретардная форма) по 1 таблетке 2–3 раза в сутки; •дизопирамид 0,1 г по 1 таблетке 3–4 раза в сутки; •пропафенон 0,15 г по 1 таблетке 3–4 раза в сутки или по 2 таблетки 3 раза в сутки; •этацизин 0,05 г по 1/2–1 таблетке 3–4 раза в сутки; •аллапинин 0,025 г по 1/2–1 таблетке 3–4 раза в сутки; •соталол 0,08–0,32 г в сутки (на 2 или 3 приёма); •амиодарон в поддерживающей дозе 0,2–0,4 г в сутки. При тенденции к брадикардии предпочтительно назнач. Преп. с холинолитическим (хинидин, дизопирамид) или симпатомиметическим (аллапинин) действием. После первого в жизни приступа ФП в качестве профилактической антиаритмической терапии можно назначать β-адреноблокаторы или блокатор кальциевых каналов верапамил. Если эпизоды ФП продолжают возникать, переходят на антиаритмические средства IA, IC или III класса. В целях безопасности после назначения нового антиаритмического препарата контроль ЭКГ в течение первых 10 дней проводят не реже одного раза в 3–5 дней. Наиболее важный показатель возможной аритмогенности — удлиннение интервала Q–Tc >450 мс или увеличение его более чем на 25% от первоначального значения. При неэффективности антиаритмических препаратов и при сохраняющихся частых, плохо переносимых пароксизмах ФП следует рассматривать вопрос о проведении радиочастотной аблации. При отсутствии эффекта от радиочастотной катетерной аблации показано назначение урежающей ритм терапии (дигоксин 0,125–0,25 мг/сут с β-блокатором) для уменьшения тахисистолии во время пароксизма в сочетании с антикоагулянтами/аспирином. Восстановление синусового ритма при персистирующей форме ФП. К восстановлению синусового ритма следует стремиться, если можно рассчитывать на безопасность кардиоверсии и на достаточно длительное удержание синусового ритма. Дополнительными основаниями выбирать тактику контроля ритма служат молодой и ср. возраст больных, плохая переносимость аритмии, 1я попытка устранения аритмии. Выбор тактики контроля ЧСС оправдан у лиц старше 65 лет, имеющих факторы риска инсульта, или транзиторная ишемическая атака в анамнезе, другие эпизоды тромбоэмболий в анамнезе, некорригированные клапанные пороки сердца (или срок менее 6 мес с момента проведения хирургической коррекции порока сердца), выраженные структурные изменения миокарда ЛЖ (фракция выброса <35–40%, кардиомегалия, постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма), выраженное увеличение размеров ЛП (более 5,5–6,0 см), наличие признаков тромбоза в ЛП по данным чреспищеводной ЭхоКГ, сохраняющаяся активность ревматического процесса или миокардита иной этиологии, некорригированный тиреотоксикоз, ожирение тяжёлой степени, наличие в анамнезе СССУ, давность настоящего эпизода ФП более 3 лет, небольшой (менее 6 мес) срок сохранения синусового ритма после предыдущего устранения ФП (исключая случаи рецидивов ФП при чрезвычайных обстоятельствах или неадекватной терапии). Если выбрана тактика контроля ритма, то перед проведением медикаментозной или электрической кардиоверсии необходимо провести 3–4-недельную полноценную антикоагулянтную подготовку (варфарин в стартовой дозе 5 мг/сут или аценокумарол в стартовой дозе 8–12 мг/сут в один приём или фениндион 60–120 мг/сут в 2–3 приёма), при которой уровень МНО находился бы в терапевтических пределах от 2,0 до 3,0, и только после этого предпринять попытку восстановления синусового ритма. Антикоагулянтную терапию с поддержанием адекватного уровня ПИ (40–50%) и МНО (2,0–3,0) не менее 3 нед. При отсутствии тромбоза в предсердиях кардиоверсия может проводиться сразу после достижения оптимальных ПИ и МНО; непосредственно перед процедурой дополнительно вводится гепарин с увеличением АЧТВ в 1,5–2 раза.После восстановления синусового ритма антикоагулянтную терапию (варфарин в дозе, поддерживающей МНО в пределах 2,0–3,0), продолжают как минимум 4 нед. Помимо терапии варфарином, подготовка к кардиоверсии при персистирующей форме ФП включает назначение антиаритмического препарата. Чаще всего с этой целью используют амиодарон в дозе 0,6–0,8 г в сутки за 2 нед до кардиоверсии (не раньше чем доказано отсутствие тромбов в предсердиях и подобрана доза антикоагулянта). Следует помнить, что амиодарон усиливает действие варфарина. При персистирующей форме ФП предпочтительным методом восстановления синусового ритма служит электрическая кардиоверсия. Её эффективность составляет 90–96%. Помимо этого, подготовка к устранению персистирующей формы ФП может включать использование панангина в дозе 6–8 т/сут (снижает порог дефибрилляции) за 7–10 дней до электрической кардиоверсии; препаратов, урежающих ЧСС, — β-адреноблокаторов или верапамила (отменяют за сутки до кардиоверсии), дигоксина (отменяется за 3–4 сут). Для медикаментозной кардиоверсии персистирующей формы ФП могут быть использованы нибентан 10–15 мг в/в струйно, который вводится на фоне плановой терапии амиодароном; эффект сравним с электроимпульсной терапией и наступает в пределах 2 ч; хинидин 0,4–0,6 в/сут; флекаинид 200–400 мг/сут, пропафенон 450– 1200 мг/сут, которые назначают одновременно в качестве купирующих и профилактических антиаритмических препаратов. Купирующий эффект может наступить в течение нескольких суток (что требует мониторного наблюдения за больным) и существенно уступает эффекту электроимпульсной терапии. Электроимпульсная терапия проводится в блоке интенсивной терапии. После премедикации 0,5– 1,0 мл 0,1% р-ра атропина используют в/в наркоз (тиопентал натрия, гексенал, диазепам). Наилучшим является биполярный импульс дефибриллятора; синхронизация разряда с сердечным циклом проводится автоматически. При неэффективности трансторакальной электроимпульсной терапии (ожирение) и противопоказаниях к наркозу используют чреспищеводную или внутрисердечную (разряд 6–8 Дж, эффективность близка к 100%) электроимпульсную терапию. После электроимпульсной терапии: •не менее недели больной находится в стационаре, в течение первых суток соблюдает палатный режим; •проводится оценка возможного повреждающего действия разряда (ЭКГ, MB-КФК, сердечные тропонины Т или I, сцинтиграфия с 99Тs-Sn-пирофосфатом при подозрении на некроз миокарда); •не менее 4 нед проводят терапию антикоагулянтами (дальнейшая тактика зависит от наличия факторов риска); •продолжается терапия профилактическим антиаритмическим препаратом, начатая до кардиоверсии. При возникновении наджелудочковой экстрасистолии на ранних сроках после электроимпульсной терапии её необходимо агрессивно подавлять (в/в капельно амиодарон 300 мг на 5% р-ре глюкозы, увеличение дозы поддерживающего антиаритмического препарата, его замена). При возникновении раннего рецидива ФП (в срок до 6 мес) проводят попытки его купирования в первые 2 сут. При возникновении позднего рецидива (в срок от 6 мес до 5 лет) оправдано повторное восстановление синусового ритма; в срок после 5 лет эффект электроимпульсной терапии нестоек. Урежающая ритм терапия при постоянной ФП. Более чем в 90% случаев ФП протекает с тахисистолией. Адекватной считают ЧСС 60–80 уд./мин в покое и 90–120 уд./мин при нагрузках; у больных с тяжёлой СН адекватной может быть более высокая ЧСС. Гемодинамика и качество жизни больных зависят также от вариабельности (разброса) желудочкового ритма. К основным урежающим ритм при ФП препаратам относят сердечные гликозиды (дигоксин или целанид 0,125–0,5 мг/сут), антагонисты Са (верапамил или дилтиазем 120–480 мг/сут) и βадреноблокаторы (метопролол, атенолол 25–200 мг/сут, бетаксолол 10–30 мг/сут, небиволол, бисопролол 2,5–10 мг/сут). Дополнительно могут быть использованы соталол 40–160 мг/сутки и амиодарон 100–300 мг/сут. Для контроля за урежающей ритм терапией при ФП используют: •стандартную ЭКГ; •холтеровское мониторирование (оценивают разброс и среднюю ЧСС, наличие пауз, периодов стойкой тахикардии, желудочковые нарушения ритма и др.); •дополнительно — частотный и статистический анализ волн ff и ритма желудочков. Для оценки толерантности к физической нагрузке у больных с постоянной формой ФП можно использовать только тест с 6-минутной ходьбой. При неэффективности урежающей ритм терапии возможно проведение радиочастотной аблации АВ-узла. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Несмотря на рекомендации использовать радиочастотную аблацию уже на втором этапе терапии пароксизмальной ФП (как альтернативу назначению амиодарона), пока не существует подтверждающих это положение многоцентровых исследований с оценкой долгосрочных эффектов в прямом сравнении с медикаментозной терапией. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ При пароксизмальной ФП антиаритмическую терапию проводят не менее 1,5–2 мес после первого пароксизма ФП у больных без выраженного органического поражения сердца (с последующей постепенной отменой), в остальных случаях — неопределённо долго. При других формах ФП терапию проводят постоянно. Вопрос 98. Фибрилляция и трепетание желудочков, причины, диагностика, неотлож.терапия. Фибрилляция (мерцание) желудочков (ФЖ) - дезорганизованная электрическая активность миокарда желудочков, в основе которой лежит механизм re-entry. Во время ФЖ их полноценные сокращения прекращаются, что клинически проявляется остановкой кровообращения, сопровождающейся потерей сознания, отсутствием пульсации и АД на крупных артериях, отсутствием сердечных тонов и дыхания. При этом на ЭКГ регистрируются частые (300 до 400 в минуту), нерегулярные, не имеющие четкой конфигурации электрические осцилляции с меняющейся амплитудой. Трепетание желудочков (ТЖ) - желудочковая тахиаритмия с частотой 200-300 в минуту. Сокращения желудочков при этом неэффективны и сердечный выброс практически отсутствует. При ТЖ на ЭКГ отмечают регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую. ТЖ– неустойчивый ритм, который в быстро переходит в их фибрилляцию, изредка – в синусовый ритм. ФЖ является основной причиной внезапной сердечной смерти . Этиология фибрилляции (мерцания) желудочков Причинам развития ФЖ могут явиться следующие заболевания и пат. состояния: ИБС. Прежде всего причиной развития ФЖ является острое нарушение коронарного кровообращения, острый и перенесенный ИМ. При гипертрофической кардиомиопатии внезапная сердечная смерть чаще всего наступает у лиц молодого возраста во время интенсивной физической нагрузки. Дилатационная кардиомиопатия. Внезапная смерть наступает обычно на фоне выраж. расстройств гемодинамики у половины больных дилатационной кардиомиопатией. Каналопатии - это следующие патологические синдромы: синдром Brugada, аритмогенная дисплазия (кардиомиопатия) правого желудочка, синдром удлиненного интервала QT), синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW). «Пердвестником» ФЖ при синдроме Бругады и синдроме удлиненного интервала QT чаще всего является желдочковая тахикардия типа «пируэт» , при аритмогенной дисплазии правого желудочка – мономорфная желуд. тахикардия, при синдроме WPW – полиморф. желуд.тахикардия. Среди клапанных пороков сердца к возникновению ФЖ и внезапной сердечной смерти чаще всего приводит стеноз устья аорты У больных с пролапсом митрального клапанаФЖ возникает крайне редко и связана с нар. электрофизиологических свойств миокарда. К специфическим кардиомиопатиям, приводящим к ФЖ и внезапной сердечной смерти прежде всего относятся кардиомиопатии воспалит. характера, особенно при саркоидозе. Более редкие причины развития фибрилляции желудочков: Интоксикации сердечными гликозидами (строфантина К). Электролитные нарушения. Электрический шок. Гипотермии. Гипоксии и ацидоз. Коронарная ангиография, кардиоверсия. Побочное действие при приеме некоторых лекарственных средств: симпатомиметиков (эпинефрин, орципреналин, сальбутамол), барбитуратов, средств для наркоза (циклопропан, хлороформ), наркотических анальгетиков, ТАД, производных фенотиазина (хлорпромазин, левомепромазин), амиодарона, соталола, антиаритмических препаратов I класса (чаще всего – на фоне «пируэтной» тахикардии вследствие удлинения QT). Диагностика трепетаний и фибрилляции желудочков Диагностика трепетании и ФЖ основана на данных ЭКГ и клинических проявлениях. ЭКГ-признаки ФЖ: Частые (300–400 в мин), но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой. Выделяют крупно- и мелковолновую ФЖ. При последней амплитуда волн мерцания составляет менее 0,2 мВ и вероятность успешной дефибрилляции значительно ниже. ЭКГ-признаки ТЖ: Частые (200–300 в мин) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую. При ФЖ клиническая смерть всегда наступает внезапно, одномоментно; начало ее сопровождается характерным однократным тоническим сокращением скелетных мышц. Хотя при внезапном прекращении сердечной деятельности в течение первых 1—2 мин может сохраняться агональное дыхание, ранним признаком этого состояния является отсутствие пульсации на крупных артериях и, что менее надежно, тонов сердца. Быстро развивается цианоз и расширяются зрачки. Подтвердить диагноз и установить непосредственную причину внезапной остановки сердца (фибрилляция, асистолия желудочков, электромеханическая диссоциация) позволяет регистрация ЭКГ. Лечение При ТЖ и ФЖ неотложная помощь сводится к немедленному проведению дефибрилляции При отсутствии дефибриллятора следует однократно нанести прекардиальный удар. Если восстановить синусовый ритм не удалось, то необходимо немедленно начать непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Лечебные мероприятия после проведения сердечно-легочной реанимации После успешной реанимации у больных обычно более или менее длительное время сохраняются нестабильность гемодинамики, неадекватный газообмен и явления аноксической энцефалопатии, поэтому их надо госпитализировать в блок или отделение интенсивного наблюдения и лечения. В блоке интенсивной терапии показаны оксигенотерапия, катетеризация периферической вены. В случаях непродолжительной реанимации после короткого периода ФЖ для коррекции гипоксемии обычно достаточно самостоятельного дыхания кислородом в высоких концентрациях под контролем данных пульсоксиметрии. При этом насыщение гемоглобина кислородом должно быть не менее 95 %. Неадекватная самостоятельная вентиляция и ацидоз повышают риск возникновения повторной остановки сердца и способствуют вторичному повреждению головного мозга. Поэтому таким больным показаны интубация трахеи и ИВЛ. У ряда больных после успешной реанимации отмечается артериальная гипотензия, которая может быть связана с развитием острого инфаркта миокарда или оглушением миокарда как проявлением реперфузии. Такие больные нуждаются в инотропной терапии. Распространенными постреанимационными осложнениями являются разнообразные нарушения сердечного ритма. Для ее профилактики важное значение имеет контроль уровня К + в плазме крови, который следует поддерживать в пределах 4—4,5 ммоль/л. Коррекцию ацидоза начинают с обеспечения адекватной вентиляции легких и гемодинамики, прибегая к введению натрия гидрокарбоната только при недостаточной эффективности этих мероприятий. С учетом отрицательного влияния постреанимационной гипергликемии на неврологический статус по показаниям проводят ее коррекцию простым инсулином. Лечение ФЖ в острой стадии инфаркта миокарда и после реперфузии Выделяют несколько видов ФЖ в зависимости от времени ее возникновения от начала ИМ, тяжести имеющихся структурных изменений миокарда и выраженности гемодинамики, а также в зависимости от прогноза для жизни. Различают раннюю ФЖ, которая возникает в первые 24–48 часов от начала инфаркта миокарда, и позднюю, которая развивается после 48 часов от начала заболевания. Кроме того, различают первичную и вторичную фибрилляцию. Первичная ФЖ возникает у больных без признаков кардиогенного шока или выраженной СН, ее появление объясняется электрической нестабильностью в зоне ишемизированного или некротизированного миокарда. Первичная ФЖ не является прогностически неблагоприятной и не влияет существенно на отдаленную выживаемость. Вторичная фибрилляция, которая развивается при наличии тяжелых органических поражений миокарда или на фоне кардиогенного шока либо острой левожелудочковой недостаточности, имеет плохой прогноз. Вне зависимости от того, развилась ли ФЖ в результате реперфузии миокарда либо вследствие сохраняющейся ишемии, единственным эффективным способом ее устранения является электрическая кардиоверсия по описанному выше алгоритму. Из фарм. препаратов может использоваться внутривенное введение 1 мг Адреналина . В случаях ФЖ, резистентных к наносимым электрическим разрядам, повысить вероятность успеха реанимационных мероприятий и эффективность кардиоверсии можно с помощью внутривенного введения Амиодарона . Внутривенная инфузия антиаритмических препаратов продолжается от 48 часов до нескольких дней – до тех пор, пока не появится уверенность в отсутствии рецидивов ФЖ. При повторении эпизодов ФЖ, помимо продолжения антиаритмической терапии (обычно амиодароном), коррекции кислотно-щелочного и электролитного балансов, используют максимально возможные дозы β-адреноблокаторов , прибегают к имплантации двухкамерных кардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов, выполняют процедуры реваскуляризации миокарда (чрескожные коронарные вмешательства, коронарное шунтирование). Вопрос 99. Остановка дыхания (апноэ). Причины, неотложная помощь. Остановка дыхания происходит, если человек перестает дышать. При этом опасном для жизни состоянии органы прекращают получать кровь и кислород, без которых их деятельность невозможна. Без кислорода клетки мозга начинают погибать через 4-6 мин.; вскоре наступают необратимое повреждение мозга и смерть. Но если сразу начать делать человеку искусственное дыхание, у него есть шанс выжить.Наиболее частой причиной остановки дыхания является перекрытие дыхательных путей. Другие причины: подавление деятельности дыхательного центра в мозгу и остановка сердца. Перекрытие дыхательных путей. Когда человек теряет сознание, его мышцы становятся вялыми. Корень языка может завалиться назад, перекрыв доступ воздуха. Если человек в сознании, дыхательные пути могут перекрыться при: спазмах гортани; отеке гортани; попадании пищи в дыхательное горло; травме дыхательных путей. Подавление деятельности дыхательного центра. Мозг контролирует дыхание через дыхательный центр, расположенный у основания мозга. При инсульте, травме головы, передозировке некоторых веществ (наркотиков) его работа нарушается. При этом дыхание замедляется и иногда останавливается совсем. Удар электрического тока может повлиять на дыхательный центр, остановив дыхание, по крайней мере, на время. Остановка сердца. Когда сердце перестает биться — например при обширном инфаркте, — мозг и другие органы лишаются кровоснабжения и прекращают свою деятельность. Это значит, что дыхательный центр мозга не может посылать дыхательной системе сигналы, заставляющие поддерживать дыхание. Примерно через минуту после остановки сердца дыхание прекращается. Апноэ, как временная остановка дыхания м.б. вызвано различными причинами: физиологическими, например, у новорождённых — кратковременное отсутствие дыхания после рождения, что связано с избытком кислорода в крови физическими — при сильном раздражении кожи во время погружения в холодную воду наступает ложное апноэ. Дыхание возобновляется самостоятельно через 5-7 секунд. фармакологическими – прием препаратов, вызывающих торможение дыхательного центра обеднение крови углекислым газом при чрезмерной вентиляции лёгких после усиленного искусственного дыхания Лечение: Освободить дыхательные пути, ИВЛ и массаж сердца. 100. Стридор, причины, диагностика, неотложная терапевтическая тактика. Стридор — свистящее шумное дыхание, обусловленное турбулентнымвоздушным потоком в дыхательных путях. Является важным симптомом значительной обструкции гортани или трахеи, которая может быть обусловлена попаданием в их просвет инородного тела (как правило, пищи), опухолью или другими состояниями, угрожающими жизни. Важнейшие характеристики стридора — высота, громкость и фаза дыхания, в которую он происходит. Стридор может развиваться при следующих состояниях: врождённые аномалии развития дыхательных путей — 87 % случаев стридора у новорождённых и детей инородные тела (вследствие вдыхания пищевого болюса и т. п.) опухоли (папилломатоз гортани, плоскоклеточный рак гортани, трахеи или пищевода) инфекции (эпиглоттит, заглоточный абсцесс, круп) подсвязочный стеноз (вследствие продолжительной интубации и др.) отёк дыхательных путей (аллергическая реакция, побочные эффекты лекарственных препаратов) подсвязочная гемангиома (редко) сосудистые кольца, сдавливающие трахею тиреоидиты тетания паралич голосовой складки трахеомаляция или трахеобронхомаляция (при спадении трахеи) ДИАГНОСТИКА. Для уточнения причины и уровня обструкции проводится сбор анамнеза и физикальный осмотр. Высота стридора и связь его с фазами дыхания позволяет определить локализацию обструкции дыхательных путей. Стридор высокого звучания обусловлен сужением просвета гортани на уровне голосовых складок, низкого — выше голосовых складок (гортаноглотка, верхний отдел гортани). Средняя высота стридора более характерна для обструкции ниже голосовых складок. Инспираторный стридор (стридор на вдохе) характерен для обструкции выше голосовых складок, экспираторный (стридор на выдохе) — для обструкции ниже голосовых складок. Двухфазный стридор наблюдается при обструкции на уровне голосовых складок или подсвязочного отдела гортани. После физикального осмотра по показаниям проводится рентгенография шеи и грудной клетки, бронхоскопия, КТ и/или МРТ, позволяющие определить характер структурных изменений дыхательных путей. ЛЕЧЕНИЕ. Терапия стридора проводится в рамках лечения вызвавшего его заболевания. Симптоматическое лечение — восстановление проходимости дыхательных путей (противоотёчная терапия; при необходимости — трахеостомия, интубация трахеи). 101. Отек Квинке, причины, клиника, неотложная терапия. Отек Квинке (другие названия - острый ангионевротический отек, гигантская крапивница, трофоневротический отек, ангиоотек) - это развивающийся внезапно ограниченный или диффузный отек подкожной жировой клетчатки и слизистых оболочек. Причины отека Квинке В основе аллергического отека лежит аллергическая реакция антиген-антитело. Выделяющиеся в предварительно сенсибилизированном организме биологически активные вещества - медиаторы (гистамин, кинины, простагландины) вызывают местное расширение капилляров и вен, происходит повышение проницаемости микрососудов и развивается отек тканей. Причиной аллергического отека может быть воздействие специфических пищевых продуктов (яйца, рыба, шоколад, орехи, ягоды, цитрусовые, молоко), лекарственных и других аллергенов (цветы, животные, укусы насекомых). В части случаев причину отека Квинке установить не удается (так называемый идиопатический отек). Симптомы отека Квинке Заболевание начинается внезапно. В течение нескольких минут, реже часов, на разных участках лица и слизистых развивается выраженный отек. Могут наблюдаться локальные отеки губ, век, мошонки, а также слизистых оболочек полости рта (языка, мягкого неба, миндалин), дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой области. Отек редко сопровождается болевыми ощущениями, чаще больные жалуются на чувство напряженности тканей. В области отека отмечается напряжение тканей эластической консистенции, при давлении ямки не остается, пальпация (ощупывание) припухлости безболезненна. Наиболее часто отек Квинке располагается на нижней губе, веках, языке, щеках, гортани, причем отек гортани и языка может привести к развитию асфиксии — происходит затруднение дыхания, развиваются афония, синюшность языка. При распространении отека на головной мозг и мозговые оболочки появляются неврологические нарушения (эпилептиформные припадки, афазия, гемиплегия и др.). Отек Квинке может держаться в течение нескольких часов или суток, затем бесследно исчезает, но может периодически рецидивировать. Осложнения отека Квинке Наиболее угрожающим осложнением может быть развитие отека гортани с нарастающими симптомами острой дыхательной недостаточности. Симптомы отека гортани - охриплость голоса, лающий кашель, прогрессирующее затруднение дыхания. Отек слизистой желудочно-кишечного тракта может симулировать острую абдоминальную патологию, при этом могут наблюдаться диспептические расстройства, острая боль в животе, усиление перистальтики кишечника, иногда - симптомы перитонита. Поражение урогенитальной системы проявляется симптомами острого цистита и может привести к развитию острой задержки мочи. Наиболее опасной является локализация отека на лице, поскольку при этом возможно вовлечение в процесс мозговых оболочек с появлением менингеальных симптомов или лабиринтных систем, что проявляется признаками синдрома Меньера (головокружение, тошнота, рвота). При отсутствии неотложной квалифицированной помощи такой отек может повлечь за собой летальный исход. Возможно сочетание острой крапивницы и отека Квинке. Обследование при отеке Квинке Дифференциальную диагностику проводят с лимфостазом, коллатеральным отеком при периостите, рожистом воспалении, синдроме Мелькерсона-Розенталя. При синдроме МелькерсонаРозенталя наряду с отеком губы хронического течения выявляются складчатость языка и неврит лицевого нерва. При рожистом воспалении губы имеется гиперемия (покраснение) в области поражения в виде языков пламени. Неотложная первая помощь при отеке квинке При снижении АД — подкожно вводят 0,1–0,5 мл 0,1% раствора адреналина; При асфиксии (отек слизистой оболочки дыхательных путей) инъекции адреналина; Гормональная терапия: глюкокортикоиды (преднизолон 60—90 мг в/м или в/в; дексазон 8—12 мг в/в;) Десенсибилизирующее лечение: антигистаминные средства (супрастин 2% — 2,0 в/м, Кларитин, Зиртек, Эриус, Телфаст). Мочегонные препараты: лазикс 40—80 мг в/в стуйно в 10—20 мл физиологического раствора; Препараты ингибиторы протеаз: контрикал — 30000 ЕД в/в в 300 мл физиологического раствора, эпсилон-аминокапроновая кислота 5% — 200 мл в/в капельно, затем — по 100 мл через 4 часа или по 4 г per os 4—5 раз в день до полного купирования реакции; Дезинтоксикационная терапия - гемосорбция, энтеросорбция; Госпитализация в аллергологическое отделение. Лечение отека поэтапное: Устранение контакта с аллергеном; назначение препаратов для повышения тонуса симпатической нервной системы (препараты кальция, аскорбиновая кислота, эфедрин); снижение парасимпатической активности (атропин) и уровня гистамина (димедрол, супрастин, тавегил); Необходима витаминотерапия — назначают аскорутин для снижения проницаемости сосудов; Показаны десенсибилизирующая терапия (АКТГ, кортизон, преднизолон) курс лечения витаминами группы B и гамма-глобулином Основой лечения наследственной формы отека Квинке являются лекарственные препраты, усиливающие продукцию в организме недостающего С1-ингибитора Лечение гормонами при отсутствии противопоказаний к гормонотерапии рекомендуется проводить в стационаре. 102. Инфекционно-токсический шок, диагностика, клиника, неотложная терапия. Септический шок — сложный патофизиологический процесс, возникающий в результате прорыва в кровоток возбудителей или их токсинов, что вызывает наряду с повреждением тканей и органов чрезмерное неадекватное напряжение неспецифических механизмов адаптации и сопровождается гипоксией, гипоперфузией тканей, глубокими расстройствами обмена. Септический шок развивается только при генерализованных инфекциях, протекающих с массивной бактериемией, интенсивным распадом бактериальных клеток и высвобождением эндотоксинов, нарушающих регуляцию объема сосудистого русла. Септический шок может развиваться не только при бактериальных, но и при вирусных инфекциях, инвазиях простейшими, грибами и др. Клиническая картина. Прорыв инфекта из очага воспаления или поступление эндотоксина в кровоток запускают первичный механизм септического шока, в котором проявляется пирогенное действие инфекта и прежде всего эндотоксина. Гипертермия выше 38—39 °С, потрясающий озноб являются ключевыми признаками в диагностике септического шока. Очень часто постепенно прогрессирующую лихорадку гектического или неправильного типа, достигающую предельных величин и нехарактерную для данного возраста (40—41 °С у пожилых больных), а также тахипноэ и умеренные нарушения кровообращения, главным образом тахикардию (ЧСС более 90 в минуту), считают реакцией на травму и операцию. Иногда такие симптомы служат основанием для диагноза местной инфекции. Однако эта фаза септического шока носит название «теплой нормотензии» и часто не диагностируется. При исследовании центральной гемодинамики определяется гипердинамический режим кровообращения без нарушения транспорта кислорода, что характерно для ранней стадии септического шока. При прогрессировании процесса данную клиническую фазу септического шока сменяет фаза «теплой гипотензии», для которой характерны максимальное повышение температуры тела, ознобы, изменения психического состояния больного (возбуждение, беспокойство, неадекватность поведения, иногда психоз). При осмотре больного кожа теплая, сухая, гиперемированная или розовая. Нарушения дыхания выражены по типу гипервентиляции, которая в дальнейшем приводит к дыхательному алкалозу и утомлению дыхательной мускулатуры. Отмечается тахикардия до 120 ударов и более в минуту, которая сочетается с хорошим наполнением пульса и гипотензией (Адсист < 100 мм рт.ст.). Гипотензия скорее умеренная и обычно не привлекает внимание врачей. Уже в этой стадии септического шока выявляются признаки неспособности системы кровообращения обеспечить потребность тканей в кислороде и питательных веществах. В этой фазе септического шока отмечается снижение диуреза, иногда достигающее уровня олигурии (мочеотделение менее 25 мл/ч). Клиническая картина поздней стадии септического шока характеризуется нарушениями сознания, выраженными расстройствами легочного газообмена, периферической и центральной циркуляторной недостаточностью, органной патологией с признаками печеночной и почечной недостаточности. Внешние проявления этой стадии септического шока получили название «холодной гипотензии». При осмотре больного обращают на себя внимание затемнение сознания, вплоть до развития коматозного состояния; бледность кожных покровов; акроцианоз, иногда значительный; олигоанурия. Выраженное тахипноэ (более 40 дыханий в 1 мин) сочетается с ощущением нехватки воздуха, которое не уменьшается даже на фоне оксигенотерапии; вдыхании, как правило, участвуют вспомогательные мышцы. Озноб и гипертермия сменяются снижением температуры тела, нередко с ее критическим падением до субнормальных цифр. Кожная температура дистальных отделов конечностей даже на ощупь значительно ниже обычной. Снижение температуры тела сочетается с отчетливой вегетативной реакцией в виде проливных потов. Холодные, бледно-цианотичные, влажные кисти и стопы — это один из симптомов неблагоприятного течения генерализованной инфекции. Одновременно выявляются относительные признаки уменьшения венозного возврата в виде запустевания периферической венозной подкожной сети. Частый, 130—160 в минуту, слабого наполнения, иногда аритмичный, пульс сочетается с критическим снижением системного АД, нередко с малой пульсовой амплитудой. Наиболее ранним и четким признаком органного поражения является прогрессирующее нарушение функций почек с такими тяжелыми симптомами, как азотемия и нарастающая олигоанурия (диурез менее 10 мл/ч). Поражения желудочно-кишечного тракта проявляются в виде динамической кишечной непроходимости и желудочно-кишечных кровотечений. Поражение печени характеризуется появлением желтухи и гипербилирубинемией. Диагностические критерии септического шока: • наличие гипертермии (температура тела >38—39 °С) и ознобов. У пациентов пожилого возраста парадоксальная гипотермия (температура тела <36 °С); • нейропсихические расстройства (дезориентация, эйфория, возбуждение, сопор); • гиподинамический синдром нарушения кровообращения. Клинические проявления: тахикардия (ЧСС =100—120 в минуту), Ад сист< 90 мм рт.ст. или его снижение на 40 мм рт.ст. и более от среднего в отсутствие других причин гипотензии; Инфузионная терапия не приводит к восстановлению гемодинамики. • расстройства микроциркуляции (холодные, бледные, иногда слегка или интенсивно желтушные кожные покровы); • тахипноэ и гипоксемия (ЧСС>20 в минуту или PaCO2<32 мм рт.ст., акроцианоз); • олигоанурия, мочеотделение — менее 30 мл/ч (или необходимость применения диуретиков для поддержания достаточного диуреза); • рвота, понос; • число лейкоцитов >12,0•109/л, ≤4,0•109/л или незрелые формы >10 %, ЛИИ >9-10; • уровень лактата >2 ммоль/л. Некоторые клиницисты выделяют триаду симптомов, которая служит продромой септического шока: нарушение сознания (изменение поведения и дезориентация); гипервентиляцию, определяемую на глаз, и наличие очага инфекции в организме. Лечение. Интенсивное лечение должно осуществляться в трех принципиальных направлениях. Первое по времени и по значимости — надежное устранение основного этиологического фактора или заболевания, запустившего и поддерживающего патологический процесс. При неустраненном очаге инфекции любая современная терапия будет безрезультатной. Второе — лечение септического шока невозможно без коррекции общих для большинства критических состояний расстройств: гемодинамики, газообмена, реологических нарушений, гемокоагуляции, водно-электролитных сдвигов, метаболической недостаточности и т.д. Третье — непосредственное воздействие на функцию пораженного органа, вплоть до временного протезирования, следует начинать рано, до развития необратимых изменений. Антибактериальная терапия, иммунокоррекция и адекватное хирургическое лечение септического шока в борьбе с инфекцией имеют важное значение. Необходимо начинать раннее лечение антибиотиками до выделения и идентификации культуры. При септическом шоке рекомендуется немедленное применение антибиотиков широкого спектра действия парентерально. Как правило, применяют комбинацию антибиотиков, что обеспечивает их высокую активность против широкого спектра микроорганизмов до того, как станут известны результаты микробиологического исследования. Важным звеном в лечении септического шока является применение средств, усиливающих иммунные свойства организма. Проводится иммунозаместительная терапия препаратами иммуноглобулина. Мощная интенсивная терапия не будет иметь успеха, если не устранить очаги инфекции хирургическим путем. Неотложное хирургическое вмешательство может иметь существенное значение на любой стадии. Обязательны дренирование и удаление очага воспаления. Проведение терапии, корригирующей гипотензию и поддерживающей кровообращение, имеет при септическом шоке очень большое значение, так как нарушение кровообращения является одним из ведущих симптомов шока. Первым средством в этой ситуации является восстановление адекватного сосудистого объема. В начале терапии внутривенно может быть введена жидкость из расчета 7 мл/кг массы тела за 20—30 мин. Улучшение гемодинамики наблюдается по мере восстановления нормального давления наполнения желудочков и среднего АД. Необходимо переливать в основном коллоидные растворы (декстраны (низко-, среднемолекулярные), производные желатина, гидроксиэтилированные крахмалы). Кровь переливают с таким расчетом, чтобы поддерживать уровень гемоглобина в пределах 100— 120 г/л или гематокрита 30—35 %. Общий объем инфузионной терапии составляет 30—45 мл/кг массы тела с учетом клинических и лабораторных показателей. При проведении инфузионной терапии диурез должен быть не менее 50 мл/ч. Если после восполнения объема жидкости давление продолжает оставаться низким, для увеличения сердечного выброса применяют дофамин или добутамин. Пациентам с септическим шоком показана респираторная терапия. Газообмен улучшается при хорошей оксигенации крови, поэтому всегда требуются проведение оксигенотерапии, обеспечение проходимости дыхательных путей и улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева. При прогрессировании дыхательной недостаточности методом выбора является ИВЛ. Особое внимание при лечении септического шока придается улучшению гемоциркуляции и оптимизации микроциркуляции. Для этого применяют реологические инфузионные среды и гепарин. В процессе интенсивной терапии должны быть устранены нарушения коагуляции, так как септический шок всегда сопровождается ДВС-синдромом. В условиях инфузионной терапии наряду с задачей поддержания водно-электролитного равновесия обязательно решаются вопросы энергетического и пластического обеспечения. Энергетическое питание должно составлять не менее 200—300 г глюкозы (с инсулином) в день. Общая калорийность парентерального питания — 40—50 ккал/кг массы тела в сутки. Многокомпонентное парентеральное питание можно начинать только после выведения пациента из септического шока. 103. Анафилактический шок. Причины, клиника, диагностика, неотложная помощь. Анафилактический шок — это иммунная реакция немедленного типа, развивающаяся при повторном введении в организм аллергена и сопровождающаяся повреждением собственных тканей. Необходимо отметить, что для развития анафилактического шока обязательна предшествующая сенсибилизация организма веществом, способным вызывать образование специфических антител, которые при последующем контакте с антигеном приводят к высвобождению биологически активных субстанций, формирующих клиническую симптоматику аллергии, в том числе и шока. Специфика анафилактического шока состоит в иммунологических и биохимических процессах, которые предшествуют его клиническому проявлению. В сложном процессе, наблюдаемом при анафилактическом шоке, можно выделить три стадии: •первая стадия— иммунологическая. Она охватывает все изменения в иммунной системе, возникающие с момента поступления аллергена в организм; образование антител и сенсибилизированных лимфоцитов и соединение их с повторно поступившим или персистирующим в организме аллергеном; •вторая стадия— патохимическая, или стадия образования медиаторов. Стимулом к возникновению последних является соединение аллергена с антителами или сенсибилизированными лимфоцитами в конце иммунологической стадии; •третья стадия — патофизиологическая, или стадия клинических проявлений. Она характеризуется патогенным действием образовавшихся медиаторов на клетки, органы и ткани организма. В основе патогенеза анафилактического шока лежит реагиновый механизм. Реагиновым его называют по виду антител — реагинов, принимающих участие в его развитии. Реагины относятся главным образом к IgE, а также к иммуноглобулинам класса G/IgG. К медиаторам анафилактических реакций относят гистамин, серотонин, гепарин, простагландины, лейкотриены, кинины и т.д. Под влиянием медиаторов повышается проницаемость сосудов и усиливается хемотаксис нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, что приводит к развитию различных воспалительных реакций. Увеличение проницаемости сосудов способствует выходу в ткани жидкости из микроциркуляторного русла и развитию отека. Также развивается сердечно-сосудистый коллапс, который сочетается с вазодилатацией. Прогрессивное падает сердечный выброс, это связано как с ослаблением сосудистого тонуса, так и с развитием вторичной гиповолемии в результате быстро нарастающей потери плазмы. В результате воздействия медиаторов как на крупные, так и на мелкие бронхи развивается стойкий бронхоспазм. Кроме сокращения гладкой мускулатуры бронхов, отмечаются набухание и гиперсекреция слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. Вышеперечисленные патологические процессы являются причиной острой обструкции воздухоносных путей. Тяжелый бронхоспазм может перейти в астматическое состояние с развитием острого легочного сердца. Клиническая картина. Проявления анафилактического шока обусловлены сложным комплексом симптомов и синдромов. Шок характеризуется стремительным развитием, бурным проявлением, тяжестью течения и последствий. На клиническую картину и тяжесть течения анафилактического шока вид аллергена не влияет. Характерно многообразие симптомов: зуд кожи или чувство жара во всем теле («словно крапивой обожгло»), возбуждение и беспокойство, внезапно наступающая общая слабость, покраснение лица, крапивница, чиханье, кашель, затрудненное дыхание, удушье, страх смерти, проливной пот, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, рвота, боли в животе, позывы к дефекации, жидкий стул (иногда с примесью крови), непроизвольное мочеиспускание, дефекация, коллапс, потеря сознания. При осмотре окраска кожных покровов может меняться: у больного с бледностью лица кожа приобретает землисто-серый цвет с цианозом губ и кончика носа. Часто обращают на себя внимание гиперемия кожи туловища, высыпания типа крапивницы, отек век, губ, носа и языка, пена у рта, холодный липкий пот. Зрачки обычно сужены, почти не реагируют на свет. Иногда наблюдаются тонические или клонические судороги. Пульс частый, слабого наполнения, в тяжелых случаях переходит в нитевидный или не прощупывается, АД падает. Тоны сердца резко ослаблены, иногда появляется акцент II тона на легочной артерии. Также регистрируются нарушения сердечного ритма, диффузное изменение трофики миокарда. Над легкими перкуторно — звук с коробочным оттенком, при аускультации — дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хрипы. Живот мягкий, болезненный при пальпации, но без симптомов раздражения брюшины. Температура тела часто бывает повышена до субфебрильных цифр. При исследовании крови — гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, выраженный нейтрофилез, лимфо- и эозинофилия. В моче свежие и измененные эритроциты, лейкоциты, плоский эпителий и гиалиновые цилиндры. Степень выраженности перечисленных симптомов варьирует. Условно можно выделить 5 вариантов клинических проявлений анафилактического шока: - с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. - с преимущественным поражением системы органов дыхания в виде острого бронхоспазма (асфиксический или астмоидный вариант). - с преимущественным поражением кожных покровов и слизистых оболочек. - с преимущественным поражением ЦНС (церебральный вариант). - с преимущественным поражением органов брюшной полости (абдоминальный). Существует определенная закономерность: чем меньше времени прошло от момента поступления аллергена в организм, тем тяжелее клиническая картина шока. Наибольший процент смертельных исходов наблюдается при развитии шока спустя 3—10 мин с момента попадания в организм аллергена, а также при молниеносной форме. В течении анафилактического шока могут отмечаться 2—3 волны резкого падения АД. С учетом этого явления все больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть помещены в стационар. Не исключена возможность развития поздних аллергических реакций. После шока могут присоединиться осложнения в виде аллергического миокардита, гепатита, гломерулонефрита, невритов, диффузного поражения нервной системы и др. Лечение анафилактического шока Состоит в оказании срочной помощи больному, так как минуты и даже секунды промедления и растерянности врача могут привести к смер
