Экссудативный средний отит Выполнил ординатор Мусоев М. Р Экссудативный средний отит (ЭСО) характеризуется присутствием воспалительной жидкости в среднем ухе и, как правило, отсутствием классических признаков острого среднего отита, таких как боль. Эта болезнь является самой частой причиной тугоухости у детей. В разное время его переносят свыше 80% дошкольников. Существует множество синонимов названия Экссудативного среднего отита, в зависимости от точки зрения автора на преобладающее значение того или иного фактора в развитии болезни: “евстахеит”, “катар среднего уха”, “тимпанальный гидропс”, “трубно-барабанный катар”, “гидротуботимпанум”, “клейкое ухо”, “экссудативный катар”, “туботимпанит”, “аллергический средний отит”, “мукоидное ухо”. Классификация экссудативного среднего отита по длительности заболевания подразделяют на: • острый (до 3 нед); • подострый (3-8 нед); • хронический (более 8 нед). в соответствии с патогенезом заболевания выделяют четыре стадии течения: • катаральную (до 1 мес); • секреторную (1-12 мес); • мукозную (12-24 мес); • фиброзную (более 24 мес). Наиболее распространенные теории развития экссудативного среднего отита: • «hydrops ex vacuo», предложенная A. Politzer (1878), согласно которой в основе заболевания лежат причины, способствующие развитию отрицательного давления в полостях среднего уха; • экссудативная, объясняющая образование секрета в барабанной полости воспалительными изменениями слизистой оболочки среднего уха; • секреторная, основанная на результатах изучения факторов, которое способствуют гиперсекреции слизистой оболочки среднего уха. Патогенез экссудативного среднего отита Экссудативный средний отит начинается с образования вакуума в барабанной полости (hydrops ex vacuo). В результате дисфункции слуховой трубы кислород всасывается, давление в барабанной полости падает и, как следствие, появляется транссудат. Впоследствии количество бокаловидных клеток увеличивается, в слизистой оболочке барабанной полости формируются слизистые железы, в результате чего увеличивается объем секрета, который легко удалить из всех отделов через тимпаностому. Большая плотность бокаловидных клеток и слизистых желез способствует большей вязкости и плотности секрета, превращению его в экссудат, который уже труднее или вообще невозможно эвакуировать через тимпаностому. В фиброзной стадии в слизистой оболочке барабанной полости преобладают дегенеративные процессы: бокаловидные клетки и секреторные железы подвергаются дегенерации; продукция слизи уменьшается, затем прекращается полностью, наступает фиброзная трансформация слизистой оболочки с вовлечением в процесс слуховых косточек. Преобладание в экссудате форменных элементов обусловливает развитие адгезивного процесса, а увеличение бесформенных - развитие тимпаносклероза. Развитию экссудативного среднего отита способствуют: острые и хронические воспалительные заболевания носа, околоносовых пазух и носоглотки с распространением воспаления на слизистую оболочку слуховой трубы. системная вазомоторная дисфункция слизистой оболочки верхних дыхательных путей нейровегетативного и аллергического характера. нейромоторная дисфункция мышц, открывающих слуховую трубу. локальный и системный иммунодефицит с нарушением мукоцилиарного, секреторного и фагоцитарного компонентов защитной функции слизистой оболочки слуховой трубы. механическое нарушение проходимости слуховой трубы за счет аденоидных вегетаций, гиперплазии трубных миндалин, доброкачественных и злокачественных новообразований носоглотки или рубцовых изменений различной природы. патология наружного и среднего уха, неправильное либо недостаточно обоснованное применение антибиотиков. анатомо-физиологические особенности развития слуховой трубы в детском возрасте. Клиническая картина внезапно развивающееся снижение слуха на стороне поражения (при одностороннем процессе), которое сначала носит временный характер, но затем становится постоянным. ощущение заложенности уха, « треска», «хлопков» в ушах. ощущение давления, а иногда переливания жидкости в ухе. появляется шум (часто низкочастотного характера), наблюдается аутофония. Интенсивность шума в больном ухе чаще всего усиливается ночью. головокружения. Особенности клинического течения у детей. у детей встречается достаточно часто и нередко заканчивается стойкой тугоухостью. Чаще всего заболевание наблюдается в возрасте от 4 до 8 лет. в клинической картине в детском возрасте превалирует ухудшение слуха. Чаще всего ЭСО у детей развивается на фоне закрытия слуховой трубы аденоидной тканью. Функциональная недостаточность слуховой трубы у маленьких детей обусловлена возрастными особенностями: 1). слабостью мышцы, натягивающей мягкое небо; 2). недостаточностью развития опорных структур слуховой трубы; 3) особенностями пневматизации воздушных полостей височных костей, 4). анатомической узостью носоглотки. Диагностика: Диагностика ЭСО заключается в тщательном сборе анамнеза, аудиологическом и рентгенологическом обследовании, отоскопии. Изучение анамнеза направлено в первую очередь на выяснение основной причины заболевания, особое значение имеет аллергологический анамнез, острые и хронические воспалительные заболевания носоглотки, аномальное строение анатомических структур полости носа. При эндоскопии глоточного отверстия слуховой трубы можно обнаружить гипертрофический грануляционный обструктивный процесс, иногда в сочетании с гиперплазией нижних носовых раковин. Именно это исследование дает наиболее полную информацию о причинах экссудативного среднего отита. С помощью эндоскопии удается выявить весьма многообразные патологические изменения в полости носа и носоглотке, что приводит к дисфункции слуховой грубы и способствует течению заболевания. Исследование носоглотки необходимо проводить при рецидиве заболевания с целью уточнить причины возникновения экссудативного среднего отита и выработать адекватную лечебную тактику. Основным методом диагностики является отомикроскопия. Отомикроскопия – осмотр уха, при котором используются специальные приборы отомикроскопы, позволяющие уточнить форму, размеры, локализацию перфорационного отверстия. Отомикроскопия даёт возможность получить полную характеристику отделяемого в слуховом проходе, а также в барабанной полости, оценить разрушение барабанной перепонки. Определить наличие выпота в барабанной полости, а также интратимпанальное давление можно с помощью тимпанометрии. Этот метод основан на определении акустического импеданса, или сопротивления, которое встречает на пути распространения звуковая волна, проходя через барабанную перепонку и систему слуховых косточек. При ЭСО тимпанометрическая кривая частично или полностью уплощается, область максимального излома кривой смещается в сторону пониженного давления, происходит подавление акустического рефлекса стременной мышцы. ЭСО соответствует тимпанометрическая кривая типа «В», которая регистрируется в случаях заполнения полостей среднего уха выпотом. №2 Аудиологическое исследование В типичных случаях аудиограмма при ЭСО имеет костновоздушный разрыв, который обычно не превышает 40 дБ. Чаще всего встречается двускатная кривая воздушной проводимости (35% случаев), связанная с более выраженным понижением восприятия низких и высоких звуков по сравнению с частотами высокого диапазона. В 34% случаев встречаются аудиограммы с кривыми горизонтального типа. В 16% случаев кривые имеют нисходящую форму, симулируя нарушения звуковосприятия. В 8% случаев кривые костной и воздушной проводимости могут иметь западения на 4, 2 или 1 кГц при небольшой величине костно-воздушного разрыва, а иногда и полном его отсутствии. В 7% случаев аудиограммы не укладываются ни в один из перечисленных вариантов. При этом разные формы кривых могут встречаться у одного и того же больного как при рецидивах заболевания, так и в процессе лечения. КТ височных костей играет очень важную роль в диагностически сложных случаях, при стертой клинической и аудиометрической картине. Описана методика КТ слуховых труб с использованием рентгеноконтрастных веществ. При этом для введения контраста необходимо производить пункцию барабанной перепонки или устанавливать шунт. В настоящее время разработан метод КТ слуховых труб без использования рентгеноконтрастных веществ, при этом исследование выполняется на высоте пробы Вальсальвы, что дает возможность изучить состояние хрящевого отдела СТ, где чаще всего и развивается воспаление. Главной целью лечения ЭСО является удаление экссудата из БП и восстановление функции слуховой трубы. Лечебные воздействия при ЭСО включают консервативные и щадящие хирургические методы. Среди консервативных методов лечения широко используется продувание ушей баллоном с оливой по Политцеру. Продувание целесообразно выполнять после тщательной анемизации слизистой оболочки, области устьев слуховой трубы и туалета полости носа. На фоне выраженных воспалительных заболеваний носа от продувания слуховой трубы необходимо воздержаться в связи с высокой вероятностью заброса инфицированного содержимого носоглотки в барабанную полость. Восстановлению физиологического состояния СТ способствует ежедневная катетеризация и продувание катетером. После катетеризации выполняют пневмомассаж барабанной перепонки на специальном аппарате или с использованием пневматической воронки Зигле. Широко используется физиотерапевтическое лечение, в первую очередь методика лекарственного электрофореза (эндоназальный электрофорез лидазы или химотрипсина, токи УВЧ или микроволновая терапия на область уха). Медикаментозное лечение Антибактериальная терапия (амоксициллин + клавулановая кислота, макролиды). Антигистаминные препараты (дифенгидрамин, хлоропирамин, хифенадин). Противовоспалительная (фенспирид), противоотечная, неспецифическая комплексная гипосенсибилизирующая терапия, использование сосудосуживающих средств. Ферментная терапия (детям с IV стадией экссудативного среднего отита параллельно с физиотерапевтическим лечением вводят гиалуронидазу по 32 ЕД в течение 10-12 дней). Муколитическая терапия в виде порошков, сиропов и таблеток (ацетилцистеин, карбоцистеин) для разжижения экссудата в среднем ухе. Курс лечения составляет 10-14 дней. Хирургическое лечение При неэффективности консервативной терапии больному хроническим экссудативным средним отитом проводят хирургическое лечение, цель которого - удаление экссудата, восстановление слуховой функции и предотвращение рецидива заболевания. Отохирургическое вмешательство производят только после или во время санации верхних дыхательных путей. • Миринготомия. • Тимпаностомия с введением вентиляционной трубки. • Тимпанотомия. Шунтирование барабанной перепонки (тимпаностомия) – это малоинвазивное хирургическое вмешательство, направленное на обеспечение постоянного поступления воздуха, а при необходимости и лекарственных средств в барабанную полость, клетки сосцевидного отростка и в слуховую трубу. Анестезия Взрослые Дети до 7 лет Дети старше 7 лет Местная анестезия (при отсутствии противопоказаний ) Наркоз Наркоз или местная анестезия (по показаниям врача) Шунт остается в ухе от 2 до 12 месяцев и обычно находится в барабанной перепонке до тех пор, пока не выпадет самостоятельно. В большинстве случаев слух восстанавливается полностью Шунт – это небольшая трубочка, изготовленная из силикона, полиэтилена, керамики и других биоинертных материалов.
