ИНДИВИДУАЛЬНАЯ РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА №______ Ф.И.О исследователя: Ф.И.О пациента (полностью):________________________________________________________ ВИЗИТ (скрининг) Дата визита: _____________ Время визита: ________________ Названия медицинский учреждения: _______________________________________ № истории болезни: ___________ Дата рождения пациента: _______________ Возраст: ______________Раса: ________________ Пол: ____________ Адресс: _________________________________________________________________________ Тел: _______________ Оценка жизненно важных показателей: Общее сосотояние _______________________________________________ Сознание ____________________________ Масса тела _________ кг. Рост ______________ см. АД (систолическое)________мм рт.ст. АД (диастолическое)________мм рт.ст. ЧСС ________ уд/мин. ЧДД _______/мин. Температура тела _________ С. SpO2_________%_____________________________ Эпидемиологический анамнез:________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Результаты ПЦР анализ на COVID-19:__________________________ Дата исследования: _______________________ Результаты ИФА антитела на COVID-19 IgM___________ IgG ___________ Дата исследования: _________________ Заключение: ________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Дата проведения МСКТ/МРТ: _________________________ Заключение: ________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Дата регистрации ишемического инсульта: __________________ ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Основной диагноз:______ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Сопутствующие диагнозы: ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________
