34. Основные симптомы поражения теменных долей коры головного мозга Функция теменных долей связана с соматической чувствительностью – восприятием поверхности тела и состояния (положения) опорно-двигательного аппарата. При поражении различных отделов доли возникают следующие нарушения. При поражении постцентральной извилины отмечается выпадение на противоположной стороне поверхностной и глубокой чувствительности (анестезия или гипестезия). Так как часто наблюдается поражение только определенного отдела указанной извилины, более характерными являются не геми-, а моноанестезии с преимущественной выраженностью в дистальных отделах (на кисти, на стопе). К числу симптомов поражения рассматриваемой доли относится астереогноз – нарушение восприятия предметов при ощупывании. В одном случае неузнавание предмета будет полным из-за утраты всех видов чувствительности, даже отдельные свойства и качества предмета не могут быть установлены. В другом случае больной может воспринять вес, форму, величину, температуру предмета, но не может создать его общий суммированный чувствительный образ, узнать предмет. Очаги в области верхней теменной дольки правого полушария будут вызывать появление соматоагнозий — нарушений образного восприятия своего тела в виде аутотопоагнозии, псевдомелии (ощущение наличия ложных конечностей), анозогнозии. Очаги в области нижней теменной дольки кроме тактильной агнозии обусловливают развитие агнозии пальцев (ошибки при показывании отдельных пальцев, синдром Герстмана), кинестетической апраксии и афферентной моторной афазии (при поражении левого полушария) с соответствующими вариантами аграфии и алексии. Таким образом, основные симптомы поражения теменных долей коры головного мозга: - анестезия всех видов чувствительности - трудности при распознавании предметов на ощупь (астереогноз) - нарушение способности писать, выполнять математические вычисления, распознавания правой и левой стороны и невозможность назвать пальцы (синдром Герстманна). 1. 2. 3. 4. 5. синдром Герстмана-Шильдера, синдром угловой извилины: пальцевая агнозия (не узнавание собственных пальцев) аграфия (утрата способности письма при сохранности двигательной функции руки) акалькулия (нарушение способности выполнять элементарные счётные операции в пределах десяти) оптическая алексия (утрата способности чтения при сохранённом зрении) нарушение способности различать правую и левую стороны тела - семантическая и амнестическая афазии Семантическая афазия - возникает при поражении левой теменно - височной области у правшей, при которой нарушено понимание смысла - предложений, выраженного с помощью сложных логико-грамматических конструкций. Такой больной не понимает речевых формулировок, отражающих пространственные отношения, выраженных с помощью предлогов (круг под квадратом). Для него недоступен смысл сравнительных конструкций (например, волосы у Лены темнее, чем у Оли, но светлее, чем у Кати. У кого самые светлые волосы?), возвратных конструкций (лиса съела курицу, курица съела лису), атрибутивных конструкций ("брат отца", "отец брата"). Амнестическая афазия -развивается при поражении нижних и задних отделов теменной и височной областей. Характеризуется забыванием названия предметов, имен. Речь больного насыщена глаголами, но в ней мало имен существительных. Больной объясняет, что делают показываемым предметом, но не может его назвать - игнорирование пространства с противоположной стороны (обычно левой), что вызывает снижение осознания собственного тела или его части, окружающей обстановки и любые связанные травмы на стороне поражения (анозогнозия). К примеру, пациенты с крупным поражением правой теменной коры могут отрицать наличие у них левостороннего гемипареза. У пациентов с меньшими объемами поражения утрачивается способность выполнять привычные пространственные действия (например, одевания или других привычных навыков)—пространственно-физический дефицит, называемый апраксией. - Феномен расстройства схемы тела: аутотопоагнозия (вариант агнозии, заключающийся в нарушении узнавания частей собственного тела) анозогнозия (синдром Антона-Бабинского − отсутствие критической оценки своего дефекта (паралича; снижения зрения, слуха и т.д.)) псевдополимиелия, псевдомиелия (ложные ощущения наличия нескольких лишних конечностей) *Симптомы раздражения: сенсорные джексоновские приступы. 35. Строение коры головного мозга. Основные функции височных долей. Кора головного мозга – это структура головного мозга, слой серого вещества толщиной в среднем около 3 мм (1,3-4,5 мм), расположенный по периферии полушарий большого мозга и покрывающий их. Кора головного мозга играет очень важную роль в осуществлении высшей нервной (психической) деятельности. Кора головного мозга человека составляет более 80 % массы мозга. Всю кору полушарий принято разделять на 4 типа: древняя (палеокортекс), старая (архикортекс), новая (неокортекс) и промежуточная кора (состоящая из промежуточной древней и промежуточной старой коры). Если представить себе кору мозга в виде единого покрова (плаща), одевающего поверхность полушарий, то основная центральная часть его составит новая кора, в то время как древняя, старая и межуточная займут место на периферии, т. е. по краям этого плаща. Кора большого мозга покрывает поверхность полушарий и образует большое количество различных по глубине и протяжённости борозд. Между бороздами расположены различной величины извилины большого мозга. Борозды и извилины значительно увеличивают площадь серого вещества головного мозга. В коре содержится около 10-14 млрд. нервных клеток. Различные её участки, отличающиеся друг от друга некоторыми особенностями расположения и строения клеток (цитоархитектоника), расположения волокон (миелоархитектоника) и функциональным значением, называются полями Бродмана, резко очерченные границы между ними отсутствуют. В каждом полушарии различают следующие поверхности: - выпуклую верхнелатеральную, примыкающую к внутренней поверхности костей свода черепа - нижнюю поверхность, передние и средние отделы которой располагаются на внутренней поверхности основания черепа, в области передней и средней черепных ямок, а задние — на намёте мозжечка - медиальную поверхность, направленную к продольной щели мозга. Полушарие разделено на пять долей. Четыре из них примыкают к соответствующим костям свода черепа: - лобная доля - теменная доля - затылочная доля - височная доля - островковая доля— заложена в глубине латеральной ямки большого мозга, отделяющей лобную долю от височной. Зоны коры головного мозга: Первичные – проекционные зоны (чувствительные и двигательные), отвечающие за элементарные акты, Вторичные – проекционно-ассоциативные зоны, ответственные за операции гнозиса и праксиса, Третичные – ассоциативные-интегративные представительств различных анализаторов. зоны, перекрытие корковых Функциональные блоки коры (по а.Р.Лурия): энергетический – регуляция тонуса коры (лимбико-ретикулярный комплекс), получения, переработки и хранения информации (затылочная, теменная и височная кора), программирования, регуляции и контроля (лобные доли). Характерной особенностью строения коры является ориентированное, горизонтальновертикальное распределение составляющих её нервных клеток по слоям и колонкам; таким образом, корковая структура отличается пространственно упорядоченным расположением функционирующих единиц и связей между ними. Пространство между телами и отростками нервных клеток коры заполнено нейроглией и сосудистой сетью (капиллярами). Нейроны коры подразделяются на 3 основных типа: пирамидные (80—90% всех клеток коры), звездчатые и веретенообразные. Основные функциональный элемент коры — афферентно-эфферентный (т. е. воспринимающий центростремительные и посылающий центробежные стимулы) длинноаксонный пирамидный нейрон . Звездчатые клетки отличаются слабым развитием дендритов и мощным развитием аксонов, которые не выходят за пределы поперечника коры и охватывают своими разветвлениями группы пирамидных клеток. Звездчатые клетки выполняют роль воспринимающих и синхронизирующих элементов, способных координировать (одновременно тормозить или возбуждать) пространственно близкие группы пирамидных нейронов. Корковый нейрон характеризуется сложным субмикроскопическим строением. Различные по топографии участки коры отличаются плотностью расположения клеток, их величиной и другими характеристиками послойной и колончатой структуры. Все эти показатели определяют архитектуру коры, или её цитоархитектонику. Неокортекс подразделяется на следующие области: прецентральную, постцентральную, височную, нижнетеменную, верхнетеменную, височно-теменно-затылочную, затылочную, островковую и лимбическую. В свою очередь, области подразделяются на подобласти и поля. Основной тип прямых и обратных связей новой коры — вертикальные пучки волокон, приносящие информацию из подкорковых структур к коре и посылающие её от коры в эти же подкорковые образования. Наряду с вертикальными связями имеются внутрикортикальные — горизонтальные — пучки ассоциативных волокон, проходящие на различных уровнях коры и в белом веществе под корой. Горизонтальные пучки наиболее характерны для I и III слоев коры, а в некоторых полях для V слоя. Горизонтальные пучки обеспечивают обмен информацией как между полями, расположенными на соседних извилинах, так и между отдалёнными участками коры (например, лобной и затылочной). Функция височных долей многообразна. Во-первых, они обеспечивают слуховое восприятие – первичная слуховая кора соответствует извилинам Гешля. Кроме того, в глубине долей расположены структуры лимбической системы – миндалина и гиппокамп, которые обеспечивают первичный синтез сенсорных сигналов, а также участвуют в процессах памяти. В глубоких отделах височных долей проходят зрительные пути. 36. Основные симптомы поражения височных долей коры головного мозга Синдромы левой и правой височных долей существенно различаются. При поражении левой височной доли наблюдаются вербальные нарушения (сенсорная или амнестическая афазия, алексия), отсутствующие при поражении правой височной доли. - Синдром извилин Гешля Вариант выпадения: нет существенного снижения слуха слуховая агнозия − отсутствие узнавания, идентификации звуков при наличии их ощущения: пациент слышит, например, тиканье часов. лай собаки, но не может их узнать - Корковая глухота возникает только при двустороннем поражении извилин Гешля, так как слуховые пути совершают частичное перекрещивание. При одностороннем поражении первичной слуховой коры снижается восприятие направления звука. Процессы в правой височной доле вызывают агнозию неречевых звуков, а также агнозию музыкальных образов (амузию). Очаги в левой височной доле вызывают слухоречевую агнозию из-за нарушения фонематического слуха. Больной перестает понимать обращенную к нему речь, не узнает слогов и слов, не различает звуков речи. Данный дефект системно нарушает вербальную коммуникацию и является основой возникновения акустикогностической афазии с соответствующими вариантами алексии и аграфии. - алексия − расстройство чтения, обусловленное нарушением понимания письменного текста - сенсорная афазия − утрата способности понимания речи при полной сохранности слухового анализатора. СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ (ВЕРНИКЕ) возникает при поражении коры левой височной доли (средние и задние отделы верхней височной извилины - зоны Вернике). Больной воспринимает речь как шум или разговор на неизвестном ему языке. Он не понимает обращенной к нему речи, не выполняет заданий (закрой глаза, покажи язык и т.д.). Больной говорит много и быстро (логорея), его речь непонятна для окружающих, отмечается много парафазий (искаженное, неточное употребление слов). Часты повторения одних и тех же слов или слогов (персеверация). Расстраивается письмо, например, написание таких слов, как «забор», «собор», «запор». - амнестическая (номинативная) афазия − нарушение способности называть предметы при сохранении возможности их охарактеризовать (при подсказывании начального слога или буквы, пациент вспоминает нужное слово). Амнестическая афазия -развивается при поражении нижних и задних отделов теменной и височной областей. Характеризуется забыванием названия предметов, имен. Речь больного насыщена глаголами, но в ней мало имен существительных. Больной объясняет, что делают показываемым предметом, но не может его назвать. Амнестическая афазия и алексия возникают только при поражении доминантного (по речи) полушария. У правшей, например, левого. обонятельная агнозия − утрата способности идентифицировать запахи при, сохранении способности их ощущать вкусовая агнозия − утрата способности идентифицировать вкусовые ощущения, при сохранении способности их ощущать триада Шваба: 1. спонтанное промахивание, при выполнении пальце-носовой пробы на стороне, противоположной очагу 2. падение назад и в сторону, в положении стоя и при ходьбе, иногда − в положении сидя 3. наличие ригидности и мелкого паркинсоновского тремора на стороне, противоположной очагу резкое снижение памяти (патологическая забывчивость; доминирует снижение памяти на события текущего, но при относительной сохранности памяти на события далёкого прошлого. - модально-неспецифические нарушения памяти (амнестический синдром). Больные не могут дать сведений о текущем режиме их жизни (был ли завтрак, какие проводились лечебные процедуры), не знают длительности своего пребывания в клинике, не могут воспроизвести запоминавшийся ранее специальный материал. Дефекты не зависят от модальности материала и уровня его организации, имеют место как при произвольном, так и непроизвольном запоминании. синдром Клювера-Бьюси (син.: синдром поведения после двусторонней височной лобэктомии) − симптомокомплекс, возникающий у обезьян после хирургического удаления обеих височных долей (включая удаление лимбических структур − аммонова рога головного мозга). Патогенез синдрома Клюфера-Бьюси − снятие торможения оральных и инстиктивных раздражений после удаления височных долей и лимбических систем. Клиника: 1. гностические расстройства (оптическая и тактильная агнозия), непреодолимой склонностью брать в рот все предметы (даже опасные) 2. гиперсексуальность (постоянное стремление к совокуплению, мастурбация) 3. эмоционально-волевые расстройства (исчезновение чувства страха, автоматическое подчинение чужой воле, утрата материнского инстинкта у самок) У людей развитие полной картины синдрома невозможно, однако может развиться оральный шаблон парциального проявления вышеописанного синдрома, т.к. гиппокамп (аммонов рог) и соседние области головного мозга являются регуляторами оральных функций и инстинктивных аспектов поведения. - Поражение лимбических структур височной доли может сопровождаться целым рядом симптомов. Возникают пароксизмы деперсонализации и дереализации. Деперсонализация проявляется ощущением измененности чувств, мыслей, представлений, воспоминаний, отношения к окружающему. Дереализация проявляется измененным восприятием окружающего, которое кажется странным, неотчетливым, чуждым, призрачным, тусклым, застывшим, безжизненным. К дереализации относятся симптомы de ja vu (уже виденное) и ja ma is vu (никогда не виденное). Кроме того, могут возникать обонятельные, вкусовые и слуховые галлюцинации, а также приступы головокружения. В ряде случаев могут отмечаться аффективные пароксизмы с оттенком страдания: страх, тоска, ужас, ожидание катастрофы. Очаги в правом полушарии чаще сопровождаются многочисленными висцеральными и вегетативными расстройствами (сердцебиение, сжимание в груди, гипергидроз, мидриаз, боли в животе, гиперсаливация и др.), которые переживаются как физическое страдание. Это сочетание некоторые авторы образно называют эмоциональной гиперпатией. Таким образом, основные симптомы поражения височных долей коры головного мозга: 1. слуховая агнозия; 2. височная атаксия; 3. сноподобные состояния ("никогда не виденного", никогда не слышанного", "давно виденного", давно слышанного"); 4. сенсорная афазия; 5. вегетативно-висцеральные расстройства; 6. нарушения памяти. *Симптомы раздражения: вкусовые, слуховые, обонятельные галлюцинации, приступы вестибулярного головокружения. слуховые галлюцинации в виде неоформленных (шум, "гудение проводов") или оформленных (речь, пение, музыкальные мелодии) типов. вкусовые и обонятельные галлюцинации − имеют неприятный, ноницептивный характер (запах тухлого, вкус горелого, прогорклого или оттенок металлического, вяжущего привкуса, и т.д.) эмоциональная лабильность и депрессия оформленные зрительные галлюцинации (яркие, живые образы людей, картин, животных и т.д.) метаморфопсии (нарушение зрительного восприятия, характеризующееся искажением формы и размеров видимых предметов) особые состояния сознания − дереализация, "уже виденное" (deja vue), "никогда не виденное", "никогда не слышанное", "никогда не пережитое" в отношении хорошо известных, знакомых явлений (jamais vue) сноподобные состояния (dreameamy states) − частичное нарушение сознания с сохранением в памяти переживаний, наблюдающихся в период изменённого сознания пароксизмальные висцеральные расстройства и ауры (кардиальная, гастральная, психическая и т.д.) депрессии (снижение психомоторной активности) Функция затылочных долей связана со зрительным восприятием. 36. Основные симптомы поражения затылочных долей коры головного мозга - Одноименная (гомонимная) гемианопсия – выпадение той же половины поля зрения в каждом глазу. - квадрантная гемианопсия (дефект поля зрения, локализующийся в нижней или верхней четверти поля зрения каждого глаза) - Зрительные агнозии — нарушения зрительного восприятия, которые протекают при относительной сохранности элементарных зрительных функций (остроты зрения, полей зрения, цветоощущения. Пациент не узнаёт знакомых предметов, не знает их значения, несмотря на то, что может безошибочно отобрать предметы, аналогичные предъявленному; узнавание происходит только при ощупывании руками). Выделяют предметную агнозию - нарушение узнавания отдельных объектов и их изображений; лицевую агнозию - нарушение узнавания знакомых лиц при относительно сохранном предметном гнозисе; цветовую агнозию – нарушение узнавания цвета как определенной цветовой категории; буквенную агнозию – нарушение узнавания буквы как знака. Поражение вторичных полей может также сопровождаться явлениями метаморфопсии (искаженное восприятие контуров объекта), макропсии (восприятие предмета увеличенным) или микропсии (восприятие предмета уменьшенным). Таким образом, основные симптомы поражения затылочных долей коры головного мозга: одноименная гемианопсия; квадрантная гемианопсия; зрительная агнозия; метаморфопсии (макро- микропсии) - искаженное восприятие предметов. *Симптомы раздражения: зрительные галлюцинации (простые и сложные). неоформленные (элементарные) зрительные галлюцинации − фотопсии (появление в поле зрения ярких, мелькающих искр, звёздочек, зигзагообразных, блестящих движущихся линий), оформленные зрительные галлюцинации (появление в поле зрения картин, образов людей, животных) метафотопсии (когда окружающие предметы кажутся искажёнными) Фотопсии, зрительные галлюцинации и метафотопсии возникают при раздражении коры верхнебоковой и нижней поверхности затылочной доли (поля 18 и 19 по Бродману).
