Загрузил Kmereim

1. Медкарта

Реклама
г
Код формы по ОКУД______________________
Код учреждения по ОКПО_________________
Медицинская документация
Форма № 003/у
Утверждена Минздравом 04.10.1980 №1030
Министерство Здравоохранения РФ
(наименование учреждения)
Наркологическая клиника
«Источник Жизни»
Медицинская карта №___________
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Дата и время поступления _______________________________________________________________
Дата и время выписки ___________________________________________________________________
Отделение __________________________________палата № __________________________________
Переведен в отделение _________________________________________________________________
Проведено койко-дней __________________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) _______________________
Группа крови ______________________________ Резус-принадлежность ________________________
Побочное действие лекарств (непереносимость) ____________________________________________
______________________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2. Пол ______________________________________________________________________________
3. Возраст_______________________________________ (полных лет, для детей: до 1 года, месяцев, до 1 месяца - дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _________________________________
______________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для приезжих - область, р-н, нас. пункт, адрес родственников)
______________________________________________________________________________________
(№ телефона)
5. Место работы, профессия, должность _________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(для учашнхся-место учебы: для детей - название детского учреждения, школы)
______________________________________________________________________________________
(для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ - да, нет (подчеркнуть)
6. Кем направлен больной ______________________________________________________________
(название лечебного учреждения)
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ______________________часов
после начала заболевания, получения травмы: госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Диагноз направившего учреждения ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
10.
Диагноз клинический ________________________________________ Дата установления
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
г
11.
Диагноз заключительный клинический
А) основной: ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Б) осложнение основного: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
В) сопутствующий: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
12.
Госпитализирован в данном году по поводу заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть),
всего ___________________ раз.
13.
Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
№
Название операции
Дата, час
Метод обезболивания
Осложнения
1
2
3
Оперировал:
14.
Другие виды лечения______________________________________________________________
(указать)
Для больных злокачественными новообразованиями -1.Специальное лечение; хирургическое (дистанционная гамма-терапия,
рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма-терапия и глубокая рентгенотерапия) ; комбинированное
(хирургическое и гамма-терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое) ; химиопрепаратами,
гормональными препаратами; 2. Паллиативное. 3. Симптоматическое лечение.
15.
Отметка о выдаче листка нетрудоспособности.
№ _______________ с __________по _________ № _________________ с ___________ по __________
№ _______________ с __________по _________ № _________________ с ___________ по __________
№ _______________ с __________по _________ № _________________ с ___________ по __________
16.
Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением;
переведен
в
другое
учреждение
__________________________________________________________
название лечебного учреждения _________________________________________________________
Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28
недель беременности, роженица, родильница.
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в
связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).
18. Для поступивших на экспертизу - заключение ____________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
19. Особые отметки ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Лечащий врач ______________________________
Зав. Отделением __________________________
подпись
подпись
Скачать