Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО Министерство здравоохранения СССР наименование учреждения Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО Медицинская документация Форма N 014/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ <*> на патологогистологическое исследование " " (дата и часы направления материала) ________________ 20 г. Министерство здравоохранения СССР наименование учреждения Медицинская документация Форма N 014/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ <*> на патологогистологическое исследование час. " " (дата и часы направления материала) ________________ <*> - Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать, подчеркнуть. 20 г. час. <*> - Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать, подчеркнуть. Отделение Карта стационарного больного (амбулаторная карта) N 1. Фамилия, имя, отчество больного 2. Пол М/Ж 3. Возраст лет. 4. Биопсия первичная, вторичная (нужное подчеркнуть). 5. При повторной биопсии указать N и дату первичной 6. Дата и вид операции 7. Маркировка материала, число объектов Отделение Карта стационарного больного (амбулаторная карта) N 1. Фамилия, имя, отчество больного 2. Пол М/Ж 3. Возраст лет. 4. Биопсия первичная, вторичная (нужное подчеркнуть). 5. При повторной биопсии указать N и дату первичной 6. Дата и вид операции 7. Маркировка материала, число объектов 8. Клинические данные 8. Клинические данные (продолжительность заболевания, проведенное лечение (продолжительность заболевания, проведенное лечение при опухолях - точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция, при опухолях - точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция, отношение к окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов, отношение к окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов, специальное лечение; при исследовании лимфоузлов указать анализ крови, специальное лечение; при исследовании лимфоузлов указать анализ крови, соскобов, эндометрия молочных желез - начало и окончание последней соскобов, эндометрия молочных желез - начало и окончание последней менструации, характер нарушения менструальной функции, дату начала менструации, характер нарушения менструальной функции, дату начала кровотечения) Фамилия лечащего врача 9. Клинический диагноз кровотечения) Фамилия лечащего врача Подпись 9. Клинический диагноз Подпись Оборотная сторона ф. N 014/у Патологогистологические исследования N Оборотная сторона ф. N 014/у <*>. Дата и часы поступления Патологогистологические исследования N ________________ <*> - Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать, подчеркнуть. Биопсия диагностическая Операционный материал Методика окраски <*> - Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать, подчеркнуть. Биопсия срочная Количество кусочков + , блоков Макро- и микроскопическое описание: Биопсия диагностическая Операционный материал Методика окраски Патологогистологическое заключение (диагноз) " " Биопсия срочная Количество кусочков + , блоков Макро- и микроскопическое описание: Патологогистологическое заключение (диагноз) 20 Фамилия патологоанатома Фамилия лаборанта Код Дата исследования г. " 20 Фамилия лаборанта подпись Для типографии! при изготовлении документа формат А5 " Фамилия патологоанатома подпись Код Дата исследования <*>. Дата и часы поступления ________________ г. подпись подпись Для типографии! при изготовлении документа формат А5
