Заявка на проведение сертификации персонала в ОСП ОО «КОКИМ» Ф-01 Заявка №______________ от «____» ____________________ 201__ г. на проведение сертификации по категории «Аудитор систем менеджмента охраны здоровья и безопасности труда» Прошу присвоить мне категорию «Аудитор систем менеджмента охраны здоровья и безопасности труда» в Системе добровольной сертификации персонала. Часть 1 Личная информация: Фамилия Имя Отчество Дата рождения Место рождения E-mail: Ваши имя и фамилия ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ так, как Вы хотите, чтобы они были напечатаны в сертификате: Фамилия: Имя Часть 2 Контактные данные: Адрес __________________________________________________________________________ Место работы ___________________________________________________________________ Должность _______________________________________________________________________ Телефон (раб.) __________________ Факс __________________________ Телефон (дом./моб.) _____________ E-mail _________________________ Часть 3 Квалификационные критерии (образование, опыт работы, специальное обучение): Кандидат должен представить документы, свидетельствующие о выполнении требований, необходимых для присвоения квалификации «Аудитор систем менеджмента охраны здоровья и безопасности труда». 1. Вам необходимо иметь высшее образование на уровне «Бакалавр» или выше. Наименование учебного заведения _______________________________________________ Год окончания _________________ г. Заявка на проведение сертификации персонала в ОСП ОО «КОКИМ» Ф-01 Специальность _____________________________________________________________ диплом № _________________________________________________________________ 2. Необходимо иметь общий стаж не менее 4 лет, в том числе не менее 2 года в области систем менеджмента охраны здоровья и безопасности труда. Опыт работы за последние 4 года (и более) в обратном хронологическом порядке: № Место работы Должность Период работы 1. 2. 3. 4. 3. Необходимо предоставить следующие документы: документ о прохождении курса обучения по согласованной с органом по сертификации Номер свидетельства __________________ персонала программе обучения «Менеджер систем менеджмента охраны здоровья и Дата выдачи __________________________ безопасности труда» в объеме не менее 150 академических часов. документ об успешно сданном выписка из протокола экзаменационной квалификационном экзамене или комиссии ОСП ОО «КОКИМ» или подтвержденной категории «Менеджер систем сертификат «Менеджер систем менеджмента менеджмента охраны здоровья и охраны здоровья и безопасности труда» безопасности труда»; Номер сертификата: ________________ Дата выдачи: «__» __________ 20___ г. документ о прохождении курса обучения по согласованной с органом по сертификации Номер свидетельства __________________ персонала программе обучения «Аудитор систем менеджмента охраны здоровья и Дата выдачи __________________________ безопасности труда» в объеме не менее 40 академических часов. 4. Необходимо предоставить свидетельства об участии в аудитах систем менеджмента охраны здоровья и безопасности труда в составе команды аудиторов (не менее 4 объектов, 20 аудитодней, в т.ч. 12 дней аудита «на месте») за последние 3 года, предшествующие сертификации. Опыт участия в аудитах за последние 3 года в обратном хронологическом порядке: № Место и объект аудита Дата аудита Количество дней 1. 2. 3. 4. Заявка на проведение сертификации персонала в ОСП ОО «КОКИМ» Ф-01 5. Сертифицированный аудитор должен подписать кодекс профессионального поведения сертифицированного аудитора Часть 4. Перечень прилагаемых документов, соответствующих критериям сертификационной схемы «Аудитор систем менеджмента охраны здоровья и безопасности труда»: № п/п Наименование документа Отметка о наличии Заполненная и подписанная заявителем форма заявки на сертификацию Копия документа, удостоверяющего личность Копия диплома о высшем образовании Свидетельство о прохождении курса обучения по программе «Менеджер систем менеджмента охраны здоровья и безопасности труда» согласованного с ОСП документ об успешно сданном квалификационном экзамене или подтвержденной категории «Менеджер систем менеджмента охраны здоровья и безопасности труда» документ о прохождении курса обучения по согласованной с органом по сертификации персонала программе обучения «Аудитор систем менеджмента охраны здоровья и безопасности труда». Копия трудовой книжки/резюме/письмо работодателя, подтверждающее наличие у Вас общего стажа не менее 4 лет, в том числе в области систем систем менеджмента охраны здоровья и безопасности труда не менее 2 лет свидетельства об участии в аудитах систем менеджмента охраны здоровья и безопасности труда в составе команды аудиторов (не менее 4 объектов, 20 аудитодней, в т.ч. 12 дней аудита «на месте») Подписанный «кодекс профессионального поведения Аудитора» Квитанция по оплате взносов Подписывая настоящую заявку я подтверждаю, что данная мной информация достоверна, и что я удовлетворяю всем требованиям для присвоения категории «Аудитор систем менеджмента охраны здоровья и безопасности труда». В случае положительной сертификации я согласен: соблюдать правила Сертификационной схемы «Аудитор систем менеджмента охраны здоровья и безопасности труда»; не использовать сертификат и не злоупотреблять сертификатом, если это может скомпрометировать ОСП; не делать неуполномоченных заявлений относительно сертификации, которые могли бы ввести в заблуждение; прекратить использование сертификата после его приостановки или аннулирования, а также вернуть все выданные сертификаты органу по сертификации. Я согласен, чтобы информация, указанная в Части 1 данной заявки была внесена в открытый Реестр сертифицированных специалистов ОСП ОО «КОКИМ» по адресу: www.quality-managers.org Подпись заявителя ______________________________ Дата _______________________