Образовательная программа для практических врачей Тревожные расстройства в практике психиатра Содержание • Паническое расстройство и агорафобия • Социофобии • Обсессивно-компульсивное расстройство • Посттравматическое стрессовое расстройство Клинический случай 2 1 Анамнез 35-летняя женщина обратилась с жалобами на сердцебиения, которые, по ее мнению, связаны с тревогой. Однако, ее мать считает, что у дочери проблемы с сердцем. Первый приступ у нее случился летом около двух лет назад: когда она ехала в переполненном автобусе, у нее внезапно возникло чувство нехватки воздуха и ощущение, что она «находится в ловушке». Несмотря на то, что она сразу же нажала кнопку экстренного выхода, водитель не остановился и ей пришлось ждать еще некоторое время. В один момент ей тогда даже показалось, что она теряет сознание. Спустя несколько недель у нее вновь возникла паника, когда она подбегала к остановке, а автобус отъехал, не дождавшись ее. В последующие дни приступы паники, которые проявлялись в виде сердцебиений, потливости, тремора и чувства нехватки воздуха, стали возникать регулярно, обычно когда она выходила из дома. В итоге она могла выходить из дома, только если у нее в кармане лежал клоназепам, хотя она редко им пользовалась. Иногда эти приступы встречались и дома. Клинический случай 2 2 Психическое состояние Большую часть времени больная смотрит в глаза собеседнику и рассказывает о своих проблемах ясно и последовательно. Внешний вид и поведение пациентки ничего необычного не обнаруживают, хотя заметно, что она немного нервничает. Речь в обычном темпе. Субъективно и объективно настроение в пределах нормы. Психотических симптомов не обнаруживает. Соматическое состояние Артериальное давление – 125/70 мм рт. ст. Пульс – регулярный, 86 ударов в минуту. Вопросы Какой наиболее вероятный диагноз у данной пациентки? 1. диэнцефальный криз 2. паническое расстройство 3. кардиологическое заболевание 4. вегетососудистая дистония Вопросы В лечении данной пациентки рекомендуют использовать следующие стратегии, кроме 1. когнитивно-поведенческой терапии 2. психообразования 3. пензодиазепинов 4. седативных антипсихотиков 5. СИОЗС Клинический случай 2 3 Дифференциальный диагноз • В первую очередь, для того чтобы исключить кардиологические и эндокринологические проблемы, следует провести медицинское обследование, включая исследование функции щитовидной железы и ЭКГ, а также подробно расспросить о принимаемых препаратах; • Наиболее вероятный диагноз – паническое расстройство, которое включает физические симптомы (сердцебиения, чрезмерная потливость, тремор, частое дыхание), выраженные субъективные эмоции (тревога) и может приводить к избеганию ситуаций, которые эти приступы провоцируют. Клинический случай 2 4 Лечение • КОГНИТИВНО-БИХЕВИОРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (КБТ) основана на том, что ощущения, мысли, поведение и эмоции постоянно взаимодействуют как друг с другом, так и со средой. • ПСИХООБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ РАБОТА состоит в объяснении того, каким образом вегетативная нервная система, реагируя на мысли и эмоции, может стать причиной возникновения симптомов. В частности, высвобождение симпатической нервной системой адреналина запускает порочный круг, где неправильная интерпретация вегетативных симптомов способствует усугублению неправильных мыслей и эмоций. В результате поведение может включать избегание ситуаций, которые провоцируют тревогу. Человек старается это предотвратить, нося с собой диазепам. • Целесообразно использовать техники десенсибилизации и призывать вести дневник, где фиксировать мысли и чувства, возникающие в ситуациях обострения симптомов. Любое неверное истолкование симптомов, например страх, что сердце может «разорваться», необходимо подробно обсуждать. В тоже время необходимо поощрять позитивные изменения в поведении и адекватные варианты реагирования на ситуации, которые вселяют в них уверенность. • В случае присоединения агорафобии или недостаточной эффективности психотерапии следует назначить лекарственные средства, в первую очередь СИОЗС. Алгоритм диагностики ПР и агорафобии Да Являются ли ПА следствием соматической болезни Нет Сопровождаются ли ПА тревогой и изменениями поведения в течение месяца Да Есть ли агорафобия? Нет Есть ли связь между ПА и страхом смущения в ситуациях общения Да ПР вследствие медицинского заболевания ПР без агорафобии ПР с агорафобией Социальная фобия Нет Есть ли связь между ПА и объектом (собака) или ситуацией (гром) Да Специфическая фобия Нет Есть ли связь между ПА и ситуацией, напоминающей прежние травматические события Да Специфическая фобия Нет Есть ли связь между ПА и объектом (собака) или ситуацией (гром) J.Key et al, Essentials of psychiatry, 2006 Да Специфическая фобия Критерии диагностики ПР Типы ПА: • спонтанные, ситуационно обусловленные, «бедные симптомами» • очерченный период интенсивного страха или дискомфорта, во время которого внезапно развиваются и достигают пика в течение 10 минут 4 и более симптомов ПА 1. сердцебиения, тахикардия 7. тошнота или дискомфорт в желудке 2. потливость 8. чувство головокружения, нестойкости, слабости 3. тремор или дрожание 9. дереализация и деперсонализация 4. ощущение укорочения вдоха 10.страх утраты контроля и сумасшествия или нехватки воздуха 11.страх смерти 5. чувство удушья 12.парестезии (чувство онемения и покалывания) 6. боль или дискомфорт в груди 13.озноб и приливы • ПА длятся не менее месяца, снижают социальное функционирование, не являются следствием приема лекарств или болезней DSM –IV, 1994 Критерии диагностики агорафобии • Тревога по поводу пребывания в местах или ситуациях, из которых трудно найти выход и где, в случае развития ПА, помощь может быть недоступна. Наиболее частые страхи: транспорта, оставаться дома одному, находиться в толпе или на мосту. • Данные ситуации избегаются (напр., избегание транспорта) или с трудом преодолеваются. При этом человек испытывает выраженное напряжение (дистресс) или тревогу по поводу ПА или требуется присутствие другого. • Страхи нельзя объяснить наличием иного психического заболевания (социофобии, специфические фобии, ОКР). Агорафобия входит в рубрики «Паническое расстройство с агорафобией», «Паническое расстройство без агорафобии» DSM-IV, 1994 Этиология ПР и агорафобии 2 Врожденные и приобретенные факторы • Генетические факторы - 32-46% • Расставание с матерью активирует гены, предрасполагающие к ПА • Психотравмы перед дебютом ПР: o разлука, o утрата, жертва сексуального или другого насилия, злоупотребление марихуаной, кокаином Этиология ПР и агорафобии 3 Нейрохимические изменения 1. Снижение связывания бензодиазепиновых и серотониновых рецепторов 2. Снижение уровня ГАМК в височных областях 3. Более длительный подъем лактата, чем у здоровых 4. Сглаживание кривой секреции гормона роста и повышение АД и НА в ответ на введение клонидина Нейровизуализационные изменения 1. Асимметрия в метаболизме гиппокампа 2. Гиперметаболизм парието-темпоральной области DSM-IV, 1994 ПР с агорафобией: течение и динамика Показатель 1-ая фаза (0-3 года) 2-ая фаза (2-5 лет) 2-ая фаза (> 4 лет) Характеристика ПА Полиморфные, г. о. ситуационно обусловленные Г. о. вегетативные симптомы, спонтанные ПА «Бедные симптомами» ПА Соотношение ПА и агорафобии. ПА предшествуют агорафобии ПА сопутствуют агорафобии Агорафобия без развернутых ПА Коморбидные расстройства (%) Ипохондрия (54) Генерализ. тревога (37) Конверсионное р-во (31) Ипохондрия (17) Генер. тревога (10) Алкоголизм (20) ОКР (9) Депрессия (10) Копинг-стратегии Употребление лекарств или алкоголя Отвлечение внимания Избегание ситуаций и мест Зависеть от близких -Рентные установки Типы течения: непрерывное (53%), стационарное (25%), рецидивирующее (17%), регредиентное (5%) Сергеев И.И. с соавт. 2001, Павличенко А.В., Чугунов Д.А., 2012 Расстройства паническоагорафобического спектра Компоненты спектра 1. «Основные» признаки: критерии ПР и агорафобии в DSM-IV, «симптоматически бедные» ПА 2. Коморбидные состояния (ГТР, ипохондрические фобии, депрессии, алкогольная зависимость): тем больше, чем хуже прогноз 3. Личностные особенности: психастенические черты, зависимое расстройство личности Высокая тяжесть псих. расстройств Низкая тяжесть псих. расстройств «Симптоматически бедные» ПА и «латентная» агорафобия Высокий уровень соц. функции ПР и агорафобия ПР и агорафобия + Коморбидные расстройства Низкий уровень соц. функции Психастенические черты характера G.Cassano et al. 1997, А.В.Павличенко, 2012 Вопросы К препаратам первого выбора в лечении ПР относятся все перечисленные, КРОМЕ 1. Сертралин 2. Кветиапин 3. Пароксетин 4. Венлафаксин 5. Циталопрам G.Cassano et al. 1997, А.В.Павличенко, 2012 Медикаментозная терапия ПР и агорафобии Группа СИОЗС СИОЗСН ТЦА Бензодиазепины Примеры Категории доказательности Уровень рекомендаций Сертралин (50-150) А 1 Циталопрам (20-60) А 1 Эсциталопрам (10-20) А 1 Флуоксетин (20-40) А 1 Пароксетин (20-60) А 1 Флувоксамин (100-300) А 1 Венлафаксин (75-225) А 1 Кломипрамин (75-250) А 2 Имипрамин (75-250) А 2 Алпразолам (1,5-8) А 2 Клоназепам (1-4) А 2 Диазепам (5-20) А 2 А - абсолютные доказательства, полученные в контролируемых исследованиях 1 - Категория А доказательства и хорошее соотношение риска/пользы 2- Категория А доказательства и умеренное соотношение риска/пользы Banderlow et al,WFSBP Guidelines, 2008 Аугментация при рефрактерной ПР Препарат ПИНДОЛОЛ РККИ Открытые исследования + ОЛАНЗАПИН +++++ ФЛУОКСЕТИН (к ТЦА и наоборот) + СИОЗС и СИОЗСН – препараты первого выбора ТЦА – препараты второго выбора Вальпроаты, габапентин, фенелзин, атипичные нейролептики, пиндолол – препараты третьего выбора при рефрактерном ПР Bandelow et al., 2004 Еженедельное изменение частоты панических атак (ПА): фокус на сертралине Среднее число ПА в неделю в начале терапии 7,4 Сертралин Плацебо Изменение частоты ПА 8,3 Недели терапии 1 2 3 4 6 8 10 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 Плацебо (N=257) Сертралин (N=407) СЕРТРАЛИН (ЗОЛОФТ) ПРИВОДИТ К БЫСТРОЙ РЕДУКЦИИ ПА УЖЕ НАЧИНАЯ СО 2 НЕДЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Согласно международным рекомендациям, терапия ПР сертралином (Золофт) в дозе 50-200 мг в сутки должна продолжаться не менее 6 месяцев Pollack et al, J Clin Psychiatry, 2000 Клинический случай 3 1 Анамнез • 43-летний медицинский представитель обратилась к врачу общей практики с просьбой выписать больничный лист. С ее слов, через неделю ей нужно будет сделать перед коллегами сообщение, от которого зависит ее дальнейшая карьера. Однако сама мысль о необходимости работы над ним вызывает у нее панику. • Страх выступлений у нее появился еще в детстве, и с того времени даже мысль о необходимости говорить перед незнакомыми людьми вызывала у нее тревогу, а само выступление часто сопровождалось сердцебиениями, головокружением и «нервной дрожью». В связи с этим она делала все возможное, чтобы избегать подобных ситуаций. Иногда она прибегала к спиртному, чтобы «успокоиться». Она - одинокая женщина и всегда очень волнуется во время свиданий или встреч со старшими коллегами. • Считает, что ее проблемы ухудшились в течение последних трех лет, когда она стала работать представителем в стационаре. С того времени она очень волнуется по поводу предстоящих встреч, отмечаются проблемы со сном. В течение последней недели она чрезмерно взволнована, ей трудно на чем-либо сконцентрироваться. Пару дней назад она чуть не попала в серьезную аварию, находясь за рулем автомобиля. В последние дни она несколько раз обращалась к врачам с просьбой выписать ей больничный, так как данная ситуация для нее «невыносима». В ее медицинской карте нет сведений о том, что ранее ей часто выписывали больничные листы. Клинический случай 3 2 Психическое состояние Хорошо одета, быстро устанавливает контакт. Во время беседы очень суетлива и беспокойна. Также заметно потеет и часто обмахивает себя журналом. Периодически на глазах появляются слезы и ее голос дрожит. Настроение определенно тревожное. Расстройств мышления и психотических симптомов не обнаруживает. Слегка раздражается и расстраивается, когда ее просьбу о больничном не выполняют. Признается, что «все эти годы» она не искала помощи, но соглашается принимать лечение, которое может ей помочь. Соматическое состояние Соматическое обследование не обнаруживает проблем, помимо тахикардии (100 уд/мин) Вопросы Какой наиболее вероятный диагноз у данной больной? 1. паническое расстройство 2. тревожное расстройство вследствие употребления ПАВ 3. cоциофобия 4. генерализованная тревога 5. расстройство личности (избегающее?) Должен ли врач удовлетворить ее просьбу выписать ей больничный лист? Клинический случай 3 3 Обоснование диагноза • Соматические и психические симптомы тревоги усиливаются в конкретных социальных ситуациях • Пациентка справляется с этими ситуациями с помощью алкоголя или избегает их. Наиболее вероятный диагноз - Социальная фобия Дифференциальный диагноз • Паническое расстройство • Депрессия • Злоупотребление алкоголем Лечение • КБТ • СИОЗС • Бензодиазепины Клинический случай 3 4 • Стигма по поводу психического расстройства затрудняет удовлетворение ее просьбы • Выдача ей больничного листа могла бы значительно уменьшить стресс • Больничный лист – не инструмент, а кратковременное средство • Отказ от вождения автомобиля Под какими «масками» может скрываться социальная фобия Выберите один вариант ответа 1. Психотическое расстройство 2. Простая фобия 3. Паническое расстройство 4. Выраженная застенчивость 5. Все перечисленное Алгоритм диагностики СФ Пациенты сообщают о постоянном страхе одной и более ситуаций общения, которые приводят к их избеганию или значимому дистрессу. Соприкосновение с ними приводит к немедленному появлению тревоги Да Человек не считает, что страх чрезмерен и безоснователен Нет Подумать о психотическом состоянии Нет Подумать о психотическом состоянии Нет Подумать о психотическом состоянии Нет Подумать о психотическом состоянии Да Страх вызывает дистресс или снижение функционирования Да Страх нельзя объяснить наличием другой болезни, может быть обусловлен другим Да Установлены критерии социофобии. Уточнить генерализованный подтип (страх нескольких ситуаций) J.Key et al, Essentials of psychiatry, 2006 Этиология социальной фобии Личностные факторы Избегающее поведение (напр., избегание глазного контакта, находиться в отдалении) Когнитивные факторы • Негативная самооценка и самоосуждение • Страх негативной оценки окружающими Повышенное внимание к внутренним ощущениям (напр., ЧСС) Диагностические критерии социофобии (СФ) • Выраженный и постоянный страх одной и более ситуаций общения, в которых человек оказывается в окружении незнакомых ему людей, и возможного внимание с их стороны. Человек боится, что он может себя повести неподобающим образом. • Воздействие социальных триггеров почти неизбежно провоцирует тревогу, часто в виде ситуационно обусловленных ПА. • Человек оценивает свой страх как чрезмерный и беспричинный. • Ситуации общения или выступления избегаются или преодолеваются с чрезмерным напряжением. • Избегание, тревожное ожидание, дистресс в ситуациях общения значительно мешают нормальной жизни, работе и взаимоотношениям с окружающими. • Человеку около 18 лет, длительность фобии – более 6 месяцев. DSM-IV, 1994 СФ: важные факты 1 • Подтипы: генерализованный (>3 ситуаций), негенерализованный • Страхи при СФ: говорить на публике (90%), входить в комнату, где уже сидят другие (63%), встреча с незнакомцем (47%) • Распространенность в течение жизни – 10-16% • Раннее время начала заболевания (12-15 лет) • Более 20% больных с СФ находятся в финансовой зависимости от пособия по инвалидности или по безработице DSM-IV, 1994, D.Nutt et al. 2007 Критерии диагностики ПР • Разница между дебютом болезни и началом лечения составляет 15-25 лет • Течение – длительное (11% ремиссии после 1,5 лет катамнеза) • Критерии благоприятного прогноза: начало раньше 11 лет, отсутствие коморбидных расстройств, хорошее образование Провоцирующие ситуации 1. Выступление на публике 3. Работа в команде 2. Посещение ресторанов и вечеринок 4. Выполнение тестов Иррациональные мысли (опасения) 1. «Они подумают, что я сумасшедший» 4. «Я не буду знать, что сказать» 2. «Все это увидят» (как я покраснею, покроюсь потом) 5. «Я окажусь несостоятельным» 3. «Это приведет к замешательству» DSM –IV, 1994 6. «Я окажусь в неловком положении» СФ и коморбидность В случаях коморбидности социальная тревога, как правило, предшествует развитию другого психического расстройства 4-кратное повышение риска развития 3-кратное повышение риска развития Большой депрессивный эпизод Посттравматическое стрессовое расстройство Обсессивнокомпульсивное расстройство Паническое расстройство Минимум 2-кратное повышение риска развития Алкогольная зависимость Наркотическая зависимость Шкала Либовица для оценки симптомов СФ Страх (тревога): 1 = отс., 2 = слабый, 3 = умеренный, 4 = сильный 1. Говорить по телефону в общественных местах 14. Входить в комнату, где уже сидят другие люди 2. Участвовать в деятельности небольшой группы 15. Быть в центре внимания 3. Есть в общественных местах 16. Выступать на собрании без предварительной 4. Пить в общественных местах подготовки 5. Говорить с вышестоящим лицом 17. Тестироваться на умение, способности 6. Выполнять какие-либо действия или говорить 18. Выражать неодобрение или несогласие с перед аудиторией малознакомым человеком 7. Участвовать в вечеринке, идти в гости 19. Смотреть прямо в глаза малознакомому человеку 8. Работать в присутствии кого-либо 20. Выступать с подготовленной речью перед группой 9. Писать в присутствии кого-либо 10. Говорить по телефону с малознакомым человеком 11. Говорить с глазу на глаз с малознакомым человеком людей 21. Пытаться познакомиться с кем-то с целью сексуальных отношений 22. Возвратить товар в магазин или договориться о выплате компенсации 12. Встречаться с незнакомыми людьми 23. Организовать вечеринку 13. Мочиться в общественном туалете 24. Устоять перед настойчивым предложением о продаже DSM –IV, 1994 Алгоритм лечения СФ Наличие социофобии Да Незначительный дистресс/снижение Да Рекомендуется самообразование Нет Средний/тяжелый дистресс/снижение Пациенты заинтересованы в КБТ КБТ доступна Да Инициальное лечение КБТ Нет Средний/тяжелый дистресс/снижение Пациенты не заинтересованы в КБТ КБТ недоступна Да Инициальное лечение препаратами (напр., СИОЗС) Было ли изначальное лечение эффективным Нет Добавить сопутствующее лечение (напр., СИОЗС к КБТ) Нет Да Продолжить поддерживающую терапию (лекарства, сессии КБТ) J.Key et al, Essentials of psychiatry, 2006 Медикаментозная терапия СФ. Категории доказательности Группа Примеры Категории доказательности Уровень рекомендаций Сертралин (50-150) А 1 Эсциталопрам (10-20) А 1 Пароксетин (20-60) А 1 Флувоксамин (100-300) А 1 Циталопрам (20-40) Б 2 СИОЗСН Венлафаксин (75-225) А 1 Бензодиазепины Клоназепам (1-4) Б 2 Модуляторы кальциевых каналов Габапентен (600-3600) (тебантин, нейронтин) Б 2 СИОЗС А - абсолютные доказательства, полученные в контролируемых исследованиях Б - ограниченные положительные доказательства Banderlow et al,WFSBP Guidelines, 2008 1- Категория доказательства А и хорошее соотношение риска/пользы 2- Категория доказательства Б Дифференцированная терапия СФ Вид терапии Преимущества Недостатки КБТ (когнитивное реструктурирование, тренинг навыков, психообразование) ПЕРВАЯ ЛИНИЯ Хороший лечебный ответ, короткий курс, длительный эффект от терапии Во время терапии может быть временный дискомфорт или страх СИОЗС (сертралин (Золофт), пароксетин, флувоксамин) ПЕРВАЯ ЛИНИЯ Хороший и более ранний по сравнению с КБТ ответ, эффективный при коморбидных р-вах, нет зависимости Общие побочные эффекты, возможность рецидива после отмены Бензодиазепины (алпразолам, клоназепам) ВТОРАЯ ЛИНИЯ Хороший ответ, сопутствующая терапия Синдром отмены, зависимость, вероятность рецидива после отмены Габапентин (тебантин, нейронтин) ТРЕТЬЯ ЛИНИЯ Потенциально эффективный Мало исследований, общие побочные эффекты B-блокаторы (атенолол) Наиболее целесообразен при «страхе сцены» (актеры, музыканты) Неэффективны при генерализованной СФ, риск рецидива при отмене J.Key et al., Essentials of psychiatry, 2006 Аугментация при рефрактерной СФ Препарат РККИ Открытые исследования + БУСПИРОН ПИНДОЛОЛ – КЛОНАЗЕПАМ – КВЕТИАПИН + АРИПИПРАЗОЛ + РИСПЕРИДОН ++ «-» - отрицательные результаты, «+» – положительные результаты J.Key et al., Essentials of psychiatry, 2006 Влияние терапии на церебральный кровоток у лиц с СФ У лиц с СФ, принимающих СИОЗС или КБТ, наблюдаются общие точки воздействия на кровоток в тех областях мозга, которые участвуют в центральных защитных реакциях на угрозу (амигдала, гиппокамп и окружающие их участки коры) Furmark T. Is J Psychiatry Relat Sci 2009;46:5-12 Влияние терапии на церебральный кровоток у лиц с СФ Через 30 минут после принятия СИОЗС у добровольцев отмечается значительно более точное и быстрое распознавание различных выражений лица (счастливое, испуганное и т. д.) незнакомых им людей Furmark T. Is J Psychiatry Relat Sci 2009;46:5-12 Эффективность сертралина при СФ (20 - недельное исследование) Score on Social Phobia Эффективность сертралина (Золофт) в отношении редукции тяжести СФ: повторные измерения, ANOVA 0 1 2 Недели 4 7 10 13 16 Эффективность сертралина (Золофт) в отношении достижения респонса и ремиссии (CGI-I) 20 24 60% 22 53% 50% 20 40% 18 30% 16 29% 20% 14 30% 13% 10% 12 0% CGI-I Responders 10 Placebo Sertraline Sertraline (N=134) CGI-I Ремиссия Placebo (N=69) ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ УЛУЧШЕНИЕ КАК В ОТНОШЕНИИ ПОДШКАЛЫ «СТРАХ/ТРЕВОГА», ТАК И В ОТНОШЕНИИ ПОДШКАЛЫ «ИЗБЕГАНИЕ» Согласно международным рекомендациям, терапия СФ сертралином (Золофт) в дозе 50-200 мг в сутки должна продолжаться не менее 6 месяцев Liebowitz et al, 2003,Van Ameringen et al, 2001 Профиль переносимости сертралина Золофт не вызывает увеличения массы тела при длительном приеме² Золофт практически не влияет на уровень бодрствования¹ 0 7 14 0,6 0,4 Плацебо 30 -0,2 Пароксетин 20 -0,4 Золофт 0,2 0 10 -0,6 -0,8 -1 0 Золофт редко вызывает синдром отмены³ 30 20 10 0 Кломипрамин Пароксетин Флувоксамин (n=13) (n=50) (n=43) Сертралин (n=45) Золофт Пароксетин Благодаря хорошему профилю безопасности и простоте применения сертралин показан лицам разных возрастных групп, в том числе молодым (СФ дебютирует в подростковом возрасте) *Головокружение, парестезия, тошнота, раздражительность, сниженное настроение ²Fava et al., J Clin Psychiatry. 2000;61:863-67 ³Coupland Nick J and others. J Clin Psichopharm. 1996: V 16(5): pp 356-362 Флуоксетин Клинический случай 4 1 История заболевания • 37-летний фармацевт обратился с жалобами на кожные высыпания в области предплечий и на ладонях. Считает, что у него «аллергия на мыло». При вопросах о тревоге он признает, что ощущает нервозность, особенно на работе. Находясь на работе, иногда до 10 раз перепроверяет лекарство, прежде чем выдать его посетителю. Эпизодически тревога проявляется в виде сердцебиений, повышенной потливости и волнения. • Чувствует себя лучше после «дополнительной проверки», хотя страх, что он совершил ошибку, возвращается при обслуживании другого клиента. На работе все делает очень медленно, часто волнуется по поводу того, что дал посетителю «неправильное» лекарство. • Признает, что на работе моет руки как минимум три раза в течение часа, а дома нередко и значительно чаще, используя для этого жидкость для мытья посуды, чтобы «быть уверенным, что они действительно чистые». Клинический случай 4 2 • Первые признаки болезни появились около двух лет назад, когда после посещения больницы (навещал друга) решил, что «подцепил заразу». Считает, что может заразить клиентов. Соглашается, что опасения могут быть «чрезмерными», но он не может от них избавиться. Некоторое время назад стал опасаться, что может стать источником инфекции, и поэтому тратил немалые суммы денег на борьбу с вредителями. В последнее время боится, что потеряет работу. • Никто из родных психическими заболеваниями не болел. Ранее к врачам никогда не обращался и никаких препаратов не принимал. Живет с женой, детей не имеет. Вопросы Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного 1. генерализованная тревога 2. обсессивно-компульсивное расстройство 3. псевдоневротическая шизофрения 4. параноидная шизофрения 5. обсессивно-компульсивное (ананкастное) расстройство личности Клинический случай 4 3 Диагноз • Контактный дерматит • Основные симптомы навязчивые собственные мысли • Компульсии, направленные на нейтрализацию обсессий • Обcессия заражения и сомнения Дифференциальный диагноз • ГТР • Психотические состояния • Паническое расстройство Лечение • КБТ («погружение в ситуацию», «предотвращение реакции») • СИОЗС • Антипсихотики Диагностические критерии ОКР • А. ОБСЕССИИ: (1) повторяющиеся и устойчивые навязчивые и неуместные мысли, побуждения или образы, которые вызывают беспокойство и страдания и (2) которые значительно превосходят волнения о жизненных проблемах. (3) При этом человек относится к ним как к своим собственным психическим процессам и (4) старается их игнорировать, подавить или нейтрализировать • КОМПУЛЬСИИ: (1) повторяющиеся действия или психические акты (мытье рук, перепроверки, молитвы), которые человек чувствует необходимость выполнять в ответ на обсессии, и жесткие правила, чтобы снизить беспокойство или предотвратить опасные события; (2) однако с ними действия логически не связаны или чрезмерны • В. Человек оценивает эти мысли и действия как чрезмерные • С. Обсессии и компульсии длятся больше часа в день и вызывают трудности в социуме, работе или учебе и во взаимоотношениях DSM-IV, 1994 Феноменология ОКР • АГРЕССИВНЫЕ ОБСЕССИИ (страх навредить себе, другим, образы, украсть что-либо, случится ужасное) • ОБСЕССИИ ЗАГРЯЗНЕНИЯ (страх грязи, микробов, токсич. агентов, бытовых средств, домашних животных) • СЕКСУАЛЬНЫЕ ОБСЕССИИ (извращенные секс. мысли и образы, касающиеся детей, животных, инцест, гомосексуальность) • ОБСЕССИИ НАКОПИТЕЛЬСТВА (hoarding) и собирательства • ОБСЕССИИ СИММЕТРИИ И ТОЧНОСТИ • СМЕШАННЫЕ ОБСЕССИИ (что-н. вспомнить, говорить определенные вещи, бессмысленные звуки, слова, музыка) Hollander, Obsessive-Compulsive Disorders, 1993 • СОМАТИЧЕСКИЕ ОБСЕССИИКОМПУЛЬСИИ (чистота, мытье рук, прием ванны, чистка зубов, чистка домашних предметов и др. действия) • КОМПУЛЬСИВНЫЙ СЧЕТ (перепроверки, в т. ч., что не повредил себя или других, не случилось ли чего-то ужасного) • ПОВТОРНЫЕ РИТУАЛЫ • КОМПУЛЬСИИ ПОРЯДКА • СМЕШАННЫЕ КОМПУЛЬСИИ (необходимость говорить, спрашивать, дотрагиваться, действия, направленные на предотвращение насилия к другим, последствий) Этиология ОКР Генетические факторы • Конкордантность близнецов - 63%, семейный паттерн Нейроанатомические аспекты • Гиперактивность орбитофронтальных подкорковых структур вследствие дисбаланса стриопаллидарной системы • Связь между инсультом в области базальных ядер и ОКР Нейрохимические аспекты • Серотониновая гипотеза (ответ на СИОЗС, концентрации метаболитов) • Дофамин (повышение концентрации в базальных ганглиях) Теория обучения Обсессии (стимулы) J. Kay et al, Essentials, 2007 Повышение тревоги Компульсии (ответ) Снижение тревоги Эндофенотип, предрасполагающий к развитию ОКР • Когнитивная неустойчивость • Моторная заторможенность • Снижение активации фронтоорбитальной коры Chamberlain et al., 2007 Samuel R. et al., 2008 Расстройства обсессивнокомпульсивного спектра ОБЩИЕ ЧЕРТЫ: 1) наличие обсессий и ритуалов; 2) схожий ответ на терапию; 3) коморбидность; 4) возраст начала и течение; 5) личностная предиспозиция; 6) предполагаемые причины Дисморфофобия Трихотилломания ОКР Обсессивнокомп. р-во личности E.Hollander, 2003, dsm5.org Тики Ипохондрия Медикаментозная терапия ОКР. Категории доказательности Примеры Категории доказательности Уровень рекомендаций Сертралин (50-150) А 1 Эсциталопрам (10-20) А 1 Флуоксетин (20-40) А 1 Пароксетин (20-60) А 1 Флувоксамин (100-300) А 1 Циталопрам (20-60) Б 3 ТЦА Кломипрамин (75-250) А 2 НАССА Миртазапин (30-60) Б 3 Группа СИОЗС А - абсолютные доказательства, полученные в контролируемых исследованиях Б - ограниченные положительные доказательства, полученные в контролируемых исследованиях Banderlow et al, WFSBP Guidelines, 2008 (адапт.) 1- Категория доказательства А и хорошее соотношение риска/пользы 2- Категория доказательства А и умеренное соотношение риска/пользы 3 - Категория доказательства Б Схема лечения ОКР Фармакотерапия СИОЗС первой линии: сертралин, пароксетин В качестве альтернативы КБТ ИОЗС второй линии: кломипрамин, флуоксетин Добавление другого средства: литий, клоназепам, тразодон Добавление 2-го ИОЗС/КБТ Все еще нон-респондер При расстройстве личности Психотерапия, спец. программы J.Key et al, Essentials of psychiatry, 2006 У тяжелых пациентовинвалидов Причины низкого ответа: плохой комплаенс, комор-бидная депрессия, бред Рассматривать психохирургию: после 2 безуспешных курсах фармакотерапии и КБТ Вопросы Рекомендации по использованию антипсихотиков (АП) при ОКР включают все перечисленное, КРОМЕ 1. АП (вместе с СИОЗС) являются препаратами первого выбора в лечении ОКР 2. Эффективны при тиках, коморбидных ОКР 3. Из типичных АП в лечении ОКР наилучшая доказательность существует для галоперидола 4. При рефрактерных ОКР АП значительно превосходят плацебо Рефрактерная ОКР: выводы Наилучшие доказательства для аугментации были получены для следующих ЛС: 1. Антипсихотики: • галоперидол • рисперидон • оланзапин • кветиапин 2. Пиндолол Переход на венлафаксин или кломипрамин СФ: важные факты 1 • СТЕПЕНЬ ИНСАЙТА (критики) к ОКР не коррелирует с исходами терапии: при ОКР с отсутствием критики начинать с монотерапии СИОЗС, и лишь у нонреспондеров добавлять антипсихотик • ПРИ ОКР + ТИКИ – добавление нейролептиков к СИЗС является терапией первого выбора • ПРИ РЕФРАКТЕРНОМ ОКР добавление к СИОЗС антипсихотика (типичного или атипичного) имеет статистически значимое преимущество над плацебо (35% редукция баллов по Y-BOCS)* DSM-IV, 1994, D.Nutt et al. 2007 Y-BOCS score: mean change from baseline Эффективность сертралина при ОКР (изменение балла по Y-BOCS в течение 48 недель лечения) Недели 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 0 -2 -4 -6 Сертралин 50/100/200 mg (N=240) Плацебо (N=84) Согласно международным рекомендациям, терапия ОКР сертралином (Золофт) в дозе 50-200 мг в сутки должна продолжаться не менее 6 месяцев Профиль безопасности различных СИОЗС Влияние антидепрессантов на систему цитохрома¹ Препарат 4% CYP1A2 CYP2D6 CYP2C9 CYP2C19 CYP3A4 Эсциталопрам – умеренно – – – Флуоксетин – значительно значительно – незначительно Флувоксамин – незначительно значительно умеренно умеренно Пароксетин значительно значительно – значительно – Сертралин (Золофт) – незначительно – – – 3% 3% 2% 2% 2% 1% 1% 1% 1% Сонливость Головокружение Нарушение эякуляции Головная боль 1% 0% Тошнота Диарея Инсомния С учетом частого назначения при ОКР комбинированной терапии, низкий уровень побочных эффектов и лекарственных взаимодействий сертралина (Золофт) делает его препаратом первого выбора при этих состояниях ¹ На основании инструкций по медицинскому применению лекарственных препаратов ² Sertraline Prescribing information US (Label: 2006); p. 31 Клинический случай 5 1 Анамнез • 28-летняя одинокая женщина обратилась с жалобами на ночные кошмары на протяжении последних двух месяцев. Известно, что около 4 месяцев назад она попала в ДТП, во время которого погибла ее коллега, находящаяся вместе с ней в машине. Около 2 недель она провела в больнице. До аварии она работала менеджером в строительной компании и часто ездила на машине. После выписки из клиники на работе она не появлялась. • Никак не может избавиться от воспоминаний об этой трагедии, а сами образы часто возникают в течение дня. Постоянно борется с чувством тревоги, проблемами со сном и концентрацией внимания. Большую часть времени проводит дома. Старается избегать нахождения в машине даже в качестве пассажира. Ее настроение меняется в течение дня. Недавно она нанесла себе самопорезы в области предплечья. Проживает в квартире одна, но друзья и члены семьи живут поблизости и стараются ее поддержать. Клинический случай 5 2 В семье психических расстройств не было. Около 8 лет назад после разрыва отношений с молодым человеком она приняла повышенную дозу парацетамола, запив ее алкоголем. После промывания желудка была отпущена домой. Пациентка не курит, но во время обучения в университете непродолжительное время употребляла марихуану. Ранее употребляла алкоголь лишь в компаниях, но в последнее время стала прибегать к спиртному ежедневно (около бутылки вина в день). Психическое состояние Выглядит тревожной. Отмечается тремор рук. При вопросе об обстоятельствах ДТП внезапно начинает кричать, становится раздражительной. Говорит о постоянных навязчивых представлениях, связанных с аварией. Чувствует вину за то, что осталась жива, и утверждает, чтобы лучше бы умерла вместо коллеги. Считает, что жизнь не стоит того, чтобы жить, и воздерживается от совершения суицида лишь из-за семьи. Настроение неустойчивое. Вопросы Какой наиболее вероятный диагноз у данной больной? 1. ПТСР 2. расстройство адаптации 3. острая реакция на стресс 4. депрессивный эпизод 5. генерализованное тревожное расстройство Клинический случай 5 3 Диагноз: ПТСР • Интенсивная длительная (4 мес.) реакция на тяжелую психическую травму • Симптомы повышенной возбудимости (тревога, бессонница) • Повторяющиеся навязчивые воспоминания о прошлых событиях (флешбэки) • Ночные кошмары • Избегание ситуаций, напоминающих обстоятельства трагедии Лечение • Рассказ о психотравмирующих событиях • КБТ • СИОЗС (напр., сертралин) Дифференциальный диагноз: • Острая реакция на стресс (возникает в первые часы после стресса и разрешается в течение нескольких дней) • Расстройства адаптации (на связаны с угрожающими жизни событиями, обычно длятся менее месяца и разрешаются спонтанно) • Диссоциативные расстройства (также могут возникнуть после стресса, характеризуются нарушениями восприятия и памяти, напр., диссоциативная амнезия) • Злоупотребление ПАВ (флешбэки могут возникнуть при употреблении ЛСД) • Органические заболевания (напр., травма головы) могут имитировать симптомы ПТСР Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) • Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - одно из последствий тяжелой психической травмы. • Характерным признаком ПТСР является появление симптомов после воздействия сильного стрессорного фактора. Chamberlain et al., 2007 Samuel R. et al., 2008 Основные симптомы ПТСР Повторное переживание событий и навязчивые воспоминания ТРАВМА Чувство оцепенения и избегание ситуаций Стойкие симптомы перевозбуждения * Цифры для панического расстройства и депрессии не являются показателями распространенности на протяжении жизни по DSM-IV-TR™. Kessler 1995; DSM-IV-TR™ 2000; Brawman-Mintzer 1993; Rasmussen 1992; Stein 2000; Van Ameringen 1991; Wittchen 1999. Критерии ПТСР • Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера • Типичные признаки включают эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний, снов или кошмаров • Обычно индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме • Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей • Доказательства наличия травмы должны быть дополнены повторяющимися навязчивыми воспоминаниями о событии, фантазиями и представлениями в дневное время • Развивается в течение 6 месяцев после действия психической травмы МКБ-10, DSM-IV, 1994 Изменения критериев ПТРС в современных классификациях Признак Особенности психической травмы Основные критерии Основное отличие J.Key et al., Essentials of psychiatry, 2006 МКБ-11 (проект) DSM-5 Акцент на экстремальности психической травмы для данного человека, а не на ее угрозе для жизни (напр., голод) События представляют опасность для человека + ситуации, когда он являлся свидетелем угрозы жизни/ смерти 1. повторное переживание травмы «здесь и сейчас» 2. избегание всяких напоминаний о травме 3. повышенная возбудимость Более узкое понимание ПТСР 3 основных критерия + Негативные изменения в когнитивной сфере и нарушения настроения Более широкое понимание ПТСР размывание границ Психические травмы, приводящие к развитию ПТСР У МУЖЧИН У ЖЕНЩИН Присутствие при истязаниях и пытках 36% Пожар и другие природные катаклизмы 15% Угрожающие жизни несчастные случаи 25% Присутствие при истязаниях и пытках 15% Угроза с применением оружия 19% Угрожающие жизни несчастные случаи 14% Пожар и другие природные катаклизмы 11% Сексуальные домогательства, извращения 12% Физическое нападение Сексуальное насилие 11% 9% Течение ПТСР Свыше 3 месяцев Более 1 года 90% 70% случаев случаев Отсутствие ремиссии Более 33% случаев Среднее время течения заболевания до уменьшения симптомов на 50% - при проведении терапии 36 мес. - при отсутствии лечения 64 мес. Angst et al (1990) Вопросы В лечении ПТСР необходимо придерживаться всех следующих принципов, КРОМЕ 1. Призывать больных не подавлять мысли о психотравме, а говорить о ней 2. Уделять особое внимание немедицинским аспектам ПТСР (напр., материальной компенсации) 3. Рекомендовать длительный прием препаратов 4. Из всех препаратов предпочтение следует отдать сертралину и пароксетину 5. Раннее назначение бензодиазепинов Нейромедиаторные системы, вовлеченные в патогенез ПТСР, и препараты, на них действующие Нейрохимическая система мозга Функции при ПТСР Препарат Норадренергическая Усиление активности β-блокаторы (пропранолол) α2 – агонисты (клонидин) Норадренергическая Серотонинергическая Усиление активности ТЦА, ИМАО Серотонинергическая Ключевая роль серотонина в развитии ПТСР (страх, инсомния, депрессия) СИОЗС, ССОЗС (тианептин), агонисты 5HT1a (бупропион) Дофаминовая Блокада дофаминовых рецепторов Антипсихотики ГАМК-ергическая Функция тормозного трансмиттера Бензодиазепины Опиодная Гиперсекреция эндогенных опиодов Налтрексон Аведисова А.С., Журн. Корсакова, 12, 2009, 46-49 Общие принципы терапии ПТСР • Длительность терапии (12-24 месяца) • Внимание не только к медицинским, но и к другим (социальным, психологическим и т. д.) проблемам, связанным с ПТСР • Терапия должна отвечать колебаниям в состоянии (помнить о частой коморбидности) • Говорить с больными о травмирующем событии • Призывать их к тому, чтобы они не подавляли мысли о травме и не вытесняли их из сознания • Избегать назначения бензодиазепинов (блокируют нормальный ответ гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, не коррелируют с положительными исходами) Аведисова А.С., Журн. Корсакова, 12, 2009, 46-49 Gelpin et al, J Clin Psychiatry, 1996 Рекомендации WFSBP по лечению ПТСР Уровень Лекарственные средства 1 СИОЗС: сертралин, пароксетин СИОЗСН: венлафаксин 2 Нет 3 ТЦА: амитриптилин, имипрамин NASSA: миртазапин Антипсихотики: рисперидон, оланзапин (адьювантная) Антиконвульсант: ламотриджин Альфа-1 антагонист: Празоцин (только ночные кошмары) 4 Ингибиторы MAO: фенелзин Лечение ПТСР: метаанализ • Фармакотерапия > плацебо (как в случае только ПТСР, так и в случае ПТСР + коморбидное р-во) • СИОЗС > других классов ЛС • Сертралин и пароксетин > других СИОЗС • Нет убедительных доказательств того, что рисперидон, циталопрам и флуоксетин эффективны при ПТСР Ipser J et al. S Afr Med J. 2006 Oct;96(10):1088-96 Улучшение балла CAPS-2 (%) Сертралин при ПТСР 60% 50% 40% 53% 47% 44% 40% 35% 33% 30% Sertraline 24% 18% 20% Placebo 10% 0% (n=191) (n=194) (n=60) (n=70) (n=13) (n=12) (n=29) (n=16) СЕРТРАЛИН (ЗОЛОФТ) ОКАЗАЛСЯ ЗНАЧИТЕЛЬНО ЭФФЕКТИВНЕЕ ПЛАЦЕБО КАК ПРИ ИЗОЛИРОВАННОМ ПТСР, ТАК И ПРИ ПТСР, КОМОРБИДНОМ ТРЕВОЖНЫМ И ДЕПРЕССИВНЫМ РАССТРОЙСТВАМ Согласно международным рекомендациям, терапия ПТСР сертралином (Золофт) в дозе 50-200 мг в сутки должна продолжаться не менее 6 месяцев Ipser J et al. S Afr Med J. 2006 Oct;96(10):1088-96 Купирующая и поддерживающая терапия ПТСР сертралином • СЕРТРАЛИН ЭФФЕКТИВЕН ПРИ КУПИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ «ЧИСТОЙ» ПТСР (12 нед.), так и ПТСР с депрессией (улучшение по CGI-S c 4,5 до 3,2, по Шкале психотравмы Davidson c 73,4 до 41, 5, Шкале депрессии Гамильтона с 21,2 до 13,1, Опроснику качества жизни Q-LES-Q c 53,5 до 66,6) • СЕРТРАЛИН ЭФФЕКТИВЕН В РАМКАХ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПТСР (24 нед.) (улучшение по CGI-S c 3,2 до 2,5, по Шкале психотравмы Davidson c 41,5 до 23, 5, Шкале депрессии Гамильтона с 13,1 до 7,4, Опроснику качества жизни Q-LES-Q c 66,6 до 74,2 баллов) • ЦЕЛЕСООБРАЗНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ СЕРТРАЛИН В ТЕЧЕНИЕ 24 НЕД. (41% улучшений по HAM-D, 31% улучшений по Q-LES-Q) после 12 нед. купирующей терапии Ipser J et al. S Afr Med J. 2006 Oct;96(10):1088-96 Выводы • ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ позволяет (в большинстве случаев) дифференцировать ТР как от других психических заболеваний, так и между собой • ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ТР рассматривает в качестве препаратов первого выбора СИОЗС и СИОЗСН • БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ должны использоваться при ТР с осторожностью и ограниченным по времени курсом • Согласно международным рекомендациям и данным фармакологического профиля, сертралин является одним из наиболее эффективных и безопасных препаратов для лечения всего спектра тревожных расстройств Ipser J et al. S Afr Med J. 2006 Oct;96(10):1088-96
