Ситуационная задача № 1 Больной Б. 30 лет заболел остро 5 дней назад. К вечеру 1-го дня болезни температура повысилась до 38,5 Сº, в последующие дни держалась на уровне 37,5-38,5 Сº с суточными колебаниями до одного градуса. Первыми признаками болезни были общая слабость, нарастающая головная боль, познабливание. При поступлении в стационар (5 д.б.): общее состояние средней тяжести, вялость, взгляд «тусклый», на вопросы отвечает односложно. Температура тела 38,5 Сº. Пульс 80 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения. Лицо бледное, кожа сухая, горячая на ощупь. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление (АД) 100/65 мм.рт. ст. Число дыханий – 16 в 1 мин. В нижних отделах легких выслушиваются жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Язык обложен коричневым налетом, утолщен. Пальпируется край печени, увеличена селезенка (по данным перкуссии). Стул склонен к запорам. Мочеиспускание не нарушено. Заболевание возникло в день возращения из месячной командировки в Афганистане. Решение 1 Ds: Брюшной тиф,начальный период, типичное течение, ср.ст.тяж Выставлен на основании: -клин-анам.данных: + с.интоксикации(слабость, головная боль, познабливание) +с.пораж.ССС (тоны сердца приглушены, гипотония, относит.брадикардия) + синд.начинающегося токсич.пораж.цнс (вялость. Взгляд тусклый, на вопросы отвечает односложно) +абдомин.синдром (язык обложен коричневым налетом, утолщен; запоры) +гепатолиенальный с.(ГЛС)( Пальпируется край печени, увеличена селезенка) +пораж.респир.тракта(диффузный бронхит) – в нижних отделах легких выслушиваются жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. -эпид.анамнез: месяч.командировка в Афганистане, чаще муж.15-45,лет-осен сезон. - ан.заболевания: +острое начало, цикличность течения: нач.заболев. с синд.интоксикации с характерной темпер.кривой (постоянная)+синд.начинающегося токсич.пораж.цнс ,и т.д. с нарастанием синдромов в динамике.; относ. Брадикардия, гипотония характерна ДД паратиф А и брюшной тиф Сходство: с.интоксикации, ГЛС, абдоминальный с, поражение ССС, респираторный с. Различия: более коротки ИП (8-10дней), лихорадка волнообразная/ремитирующая, сопровождается ознобом и потом, начинается с насморка и кашля, нет «статус тифозуз», гиперемия лица, сосудов склер, в стадии разгара сыпь полиморфная, обильная, появляется раньше. Различия от паратифа В: ИП короткий (5-7д), лихорадка воолнообразная, быстро проходит, сопровождается потом, ознобом, болями в животе, часто присоединяется симтомы гастоэнтерита, сыпь ранняя, полиморфная, обильная, ПО: 1)Спец: +Бактериолог.исслед: гемкультура+ (нач. период), капро,уринокультура + на 20% желч.бульон/ ср.Раппопорта в виде палочек со жгутиками. +серолог: РНГА для выявления АТ сыворотки с О, Н, Vi-АГ (1:200и≥) +РНГА с Vi-Aг при б/носительстве 2)Неспец:+оак(лкц<,эоз<,лфц> ,трм<,СОЭ>) ,оам,фпп, рент.ОГК, контроль диуреза, стула. ПЛ: +стр.пост.режим до Nt+10дн +диета, ст№4а +гигиена рта, кожи Этиотропное: +фторхинолоны - ципрофлоксацин 500мг 2 р/д после еды (бактерицидное действие) Патогенетическое: +дезинток: рр Ригнера,5% рр глюкозы, реополиглюкин +энтеродез по 2 порошка развести в 10мл воды, принимать 3 раза через час после еды -вит.В1, В6,аскорутин по1т 3р/д Ситуационная задача № 2 Больная А. 50 лет поступила в инфекционную клинику на 14-й день болезни, 1-й день желтуха с жалобами на слабость, тошноту, повторную рвоту, особенно после еды, отсутствие аппетита, тяжесть в правом подреберье, темную окраску мочи, желтушность склер. Объективно: общее состояние средней тяжести за счет синдрома интоксикации (t = 37,3 С°, слабость, недомогание, артралгии, миалгии). Желтушность кожных покровов на 2 +, видимых слизистых (склеры, слизистые ротовой полости) – на 3 +. Незначительный кожный зуд. Расчесов, сыпи нет. Выраженных гемодинамических расстройств нет, склонность к гипотонии. Язык суховат, обложен коричневатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень на 3,5 л/см из-под края реберной дуги. Край печени ровный, подвижный, плотно-эластичной консистенции. Селезенка пальпируется у края реберной дуги. Желчнопузырные симптомы слабоположительные. Стула не было. Моча при осмотре интенсивно темная, желтокоричневого цвета, пенистая. Из анамнеза заболевания: заболела постепенно с появлением слабости, снижения трудоспособности, снижения аппетита. По вечерам отмечала повышение температуры до 37,3-37,5 С° с незначительным ознобом. На 6-й д.б. присоединились дискомфорт в эпигастрии, тошнота, отвращение к пище, особенно жареной. На 9-10-й д.б. на фоне субфебрильной температуры отмечались боли в суставах «летучего» характера без определенной локализации, но преимущественно в крупных, зудящая мелкопятнистая сыпь вокруг коленных, голеностопных суставов. Обратилась за медицинской помощью к терапевту и обследовалась у ревматолога с подозрением на системное заболевание. В эпид. анамнезеотмечается оперативное гинекологическое вмешательство по поводу миомы матки за 3 меся. До заболевания с эпизодом переливания крови ? (больная точно не знает), т.к. была выражена анемия в послеоперационном периоде. Решение 2 Диагноз: «острый вирусный гепатит В, средней степени тяжести, желтушная форма с холестатическим синдромом» выставлен на основании: 2. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса. Постепенное начало: Предполагаемый инкубационный период составил 75 дней (была оперирована по поводу миомы матки) Безжелтушный период (13 дней): - симптомы астеновегетативный: слабость, сниженике трудоспособности, аппетита - симптомы гриппоподобного синдрома: По вечерам отмечала повышение температуры до 37,3-37,5 С° с незначительным ознобом - симптомы диспептического синдрома на 6д.б.: дискомфорт в эпигастрии, тошнота, отвращение к пище, особенно жареной - артралгический синдром – на 9-10 д.б. – боли в суставах «летучего» характера без определенной локализации, но преимущественно в крупных, зудящая мелкопятнистая сыпь вокруг коленных, голеностопных суставов Желтушный период (с 14 дня болезни): - интоксикационный синдром: t = 37,3 С°, слабость, недомогание, артралгии, миалгии, Язык суховат, обложен коричневатым налетом, - симптомы диспептического синдрома сохраняются: тошноту, повторную рвоту, особенно после еды, отсутствие аппетита, тяжесть в правом подреберье - синдром холестаза: Желтушность кожных покровов на 2 +, видимых слизистых (склеры, слизистые ротовой полости) – на 3 +. Незначительный кожный зуд. Темная окраска мочи - синдром гепатомегалии: Печень на 3,5 см из-под края реберной дуги. Край печени ровный, подвижный, плотноэластичной консистенции 2. Данных эпидемиологического анамнеза: за 3 месяца до заболевания больной произвели операцию по поводу миомы матки, возможно, имел место медицинский путь передачи. 1. План обследования: Специфическая диагностика o кровь на определение маркеров ОВГ-В методом ИФА: анти-HAV класса IgM; HbsAg, HbeAg, анти-Hbe, анти-Hbcore класса IgM, анти-Hbcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS3Ag, NS4Ag, NS5Ag, анти-HDV класса IgM; методом ПЦР: HBVDNA, HCVRNA, HDVRNA. Неспецифическая диагностика: o Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность,ПТИ), белковосинтетическая функция (общий белок и альбумин). o УЗИ органов брюшной полости, биопсия печени по показаниям o ФЭГДС o общий анализ крови. (лейкопения,лимфомоноцитоз, замедление соэ) o Общий анализ мочи с определением желчных пигментов, уробилин 3. План лечения: Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (средняя степень тяжести) постельный режим. Диета: стол №5 Рассмотреть возможность проведения этиотропной терапии (интерферон α, ламивудин, адефовир). Возможны комбинации: интерферон α в дозе 3 млн. ЕД каждый день + ламивудин; ламивудин + адефовир. Патогенетическая терапия: o Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа. o ограничение приема лекарственных препаратов o Дезинтоксикационная инфузионная терапия: глюкоза 5%-400,0+ 5 ЕД инсулина в/в капельно 1 р/д трисоль 400,0 в/в капельно 1 р/д o В период разрешения желтухи для восстановления функции печени: Rp.: Hepabene D.t.d. N. 30 in capsulis S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца метаболическая терапия: масляный раствор ретинола 17капель в сутки внутрь, после еды рано утром или поздно вечером тиамин 10,0 внутрь после еды 1 р/д пиридоксин 40, 0 внутрь 1 р/д желчегонные средства: за 20-30 минут до еды урсодезоксихолевая кислота по 2 капсулы (8 мг/кг) o при расширении диеты препараты панкреатина (мезим) по 2 капсулы после еды 4. Дифференциальная диагностика У данной пациентки проводилась дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями: 2. Острый вирусный гепатит А Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса - начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов – лихорадка, слабость, диспептические явления - наличие синдрома холестаза: Желтушность кожных покровов на 2 +, видимых слизистых (склеры, слизистые ротовой полости) – на 3 +. Незначительный кожный зуд. Темная окраска мочи - синдром гепатомегалии: Печень на 3,5 см из-под края реберной дуги. Край печени ровный, подвижный, плотноэластичной консистенции. В желтушный период сохранение диспептического синдрома. Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - постепенное начало заболевания - в эпидемиологическом анамнезе: инкубационный период при вирусном гепатите В составляет 42-200 дней, при вирусном гепатите А – 10-50 дней, у данной больной составил 75 дней - различия в течении заболевания: безжелтушный период при вирусном гепатите А составляет 5-7 дней, при вирусном гепатите В – 4-10 дней до 3-4 недель, у данной больной 13 дней; желтушны период при вирусном гепатите А составляет 2-3 недели, при вирусном гепатите В – 2-6 недель. - различия в данных эпид. Анамнеза: вирусным гепатитом А чаще болеют дети, больная 50 лет; для гепатита А характерен фекально-оральный путь передачи, для вирусного гепатита В – гемоконтактный, у данной пациентки в анамнезе операция по поводу миомы матки. 2. Первичный билиарный цирроз Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - наличие синдрома холестаза: Желтушность кожных покровов на 2 +, видимых слизистых (склеры, слизистые ротовой полости) – на 3 +. Незначительный кожный зуд. Темная окраска мочи - синдром гепатомегалии: Печень на 3,5 см из-под края реберной дуги. Край печени ровный, подвижный, плотноэластичной консистенции. Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у даннойпациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита - постепенное начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов – лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита - различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного билиарного цирроза характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце. - различия в данных эпид. Анамнеза: для первичного билиарного цирроза эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения. 2. Первичный склерозирующий холангит Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - наличие синдрома холестаза: : Желтушность кожных покровов на 2 +, видимых слизистых (склеры, слизистые ротовой полости) – на 3 +. Незначительный кожный зуд. Темная окраска мочи - синдром гепатомегалии: Печень на 3,5 см из-под края реберной дуги. Край печени ровный, подвижный, плотноэластичной консистенции. Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита - постепенное начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов – лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита - различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного склерозирующего холангита, характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце. - различия в данных эпид. Анамнеза: первичным склерозирующим холанги том чаще болеют мужчины молодого и среднего возраста, пациентка женщина 50 лет; для первичного склерозирующего холангита эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения. Ситуационная задача № 3 Больной К. 42 лет заболел остро через 12 ч после употребления в пищу мясного холодца. Почувствовал выраженную общую слабость, озноб, режущие боли в подложечной области, тошноту. Вскоре возникла рвота, появился понос. Рвота сопровождалась головокружением. Рвотные массы содержали съеденную пищу, затем – примесь желчи. Дефекация возникала каждый час, стул жидкий, обильный. Через 19 ч от начала болезни продолжаются рвота и понос. Жалуется на разлитые боли в животе, головную боль, головокружение, общую слабость. Объективно: на 1 д.б., 1 д.ч. температура тела 39,5 Сº. Лицо бледное, цианоз губ, пальцев рук. Пульс 120 ударов в 1 мин, слабого наполнения, ритмичный. АД 90/80 мм. Рт. Ст. Тоны сердца приглушены. Число дыханий – 28 в 1 мин. Над легкими ясный перкуторный тон, выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Язык густо обложен белым налетом, сухой. Живот несколько втянут, при пальпации выражена разлитая болезненность, отчетливое урчание. Сигмовидная кишка не спазмирована. Печень увеличена на 1 см, эластической консистенции, слабо болезненная. Селезенка определяется перкуторно с VII ребра. Испражнения жидкой консистенции, обильные, зловонные, окрашены в зеленый цвет. Диурез снижен. Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Менингиальных знаков нет. Решение 3 Диагноз : Сальмонеллез, генерал форма, септический вариант, дегидратация 3 степени, тяж.степ.тяжести выставлен на основании: - Данных анамнеза: острое начало, выраженная общая слабость, озноб, тошнота, режущие боли в подложечной области. Вскоре рвота, понос; - эпид.анамнеза: употребление в пищу мясного холодца, фактором передачи являются пищев. Продукты( в данном случае мясо животного, болевшего при жизни или в процессе переработки); - данных клинич. И объективного исследования: * ИП - 12 часов; * Острое начало заболевания с развитием с. Интоксикации: на 1 д.б., 1 д.ч. температура тела 39,5 Сº., слабость, озноб; головную боль, головокружение * синдром поражения ЖКТ по типу гастроэнтерита: режущие боли в подложечной области, тошноту; Рвота,сопровождавшаяся головокружением; дефекация возникала каждый час, стул жидкий, обильный; Живот несколько втянут, при пальпации выражена разлитая болезненность, отчетливое урчание; Испражнения жидкой консистенции, обильные, зловонные, окрашены в зеленый цвет. *синдром дегидратации: частая рвота сопровождалась головокружением, стул жидкий, обильный, частый; Лицо бледное, цианоз губ, пальцев рук. Пульс 120 ударов в 1 мин, слабого наполнения, ритмичный. АД 90/80 мм. Рт. Ст. Тоны сердца приглушены. Число дыханий – 28 в 1 мин. Над легкими выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Язык густо обложен белым налетом, сухой.диурез снижен. *синдром гепатоспленомегалии (Печень увеличена на 1 см, эластической консистенции, слабо болезненная.Селезенка определяется перкуторно с VII ребра.) План обследования: Специфическая диагностика o Бактериологическое исследование фекалий, рвотных масс, кровь, останки пищи на патогенные БГКП, УП (на сальманеллы и шигеллы) o Серологическое исследование(7-8 дн) : РА – для определения АТ в сыворотке, при разведении сыворотки не менее чем 1:200 РНГА- для определения титра специфических АТ в сыворотке, с 3-5 дня парн.сыворотки,( диагностический титр 1:200) ИФА- выявление аг и ат сальмонел o Анализ кала на яйца глистов и простйшие Неспецифическая диагностика: o Полный анализ крови + тромбоциты o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы o Биохимический анализ крови с целью определения степени азотемии (креатинин, мочевина) o Копрологический анализ o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ o Определение водно-электролитного баланса: Na+, К+, Cl– 3. План лечения: Постельный режим Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения Этиотропная терапия: Цефтриаксон 2 г 1 р/д в/в 10 дней Патогенетическая терапия: Первый этап:- парентеральная регидратация Кристаллоидные растворы подогретые до 37 : трисоль. Ацесоль в/в струйно из расчета 40-65мл/кг массы тела в течении 1ч. Затем в/в капельно + - оральная редидратация: регидрон, оралит, подогрет до 37, 80-100 мл/кг 20 мл каждые 5 мин. Второй этап (учитывает фактические потери). Промывание желудка? Са глюконат 10%р-р 10мл в/м, растворить в теплом физ.р-ре Метоклопрамид 10 мг в/м 3 р/д Диф.диагностика Сальмонеллез.тифоподобный Брюш тиф Общие: с.интоксикации, гепатоспленомегалия,головная боль, нарушение сна Различия: Бледное лицо, гипотония; поражение ЦНС ИП-12 Ч, острое начало ИП-14 ДН, Строгая цикличность, обычно постепенное начало, своебразная температ. кривая Не характерен синдром дегидратации стул жидкий, обильный,частый, зеленого цвета, со зловонным запахом Возможно, в данном случае нет Склонность к запорам Язык сухой, обложен белым налетом Обложен коричневым На 8-10 день – экзантема Сальмонеллез, тифоподобный Пти Общие симптомы: с-м гастроэнтерита, с-м интоксикации, дегидратация Дифференциальная диагностика, для этого надо более точный анамнез! Более короткая инкубация 30 мин -2часа От 6 часов до 2 дней С-м интоксикации выраженный в начале и коротко С-м интоксикации длительный и выраженный временный. Эпид. анамнез: употребление квас, компот, колбас, Употребление мясо, птиц, яйцо торт, кремов и т.д Сальмонеллез, тифоподобный Ротавирусная инфекция Общее: ИП в пределах 12ч до 2сут,острое начало,с.интоксикации, с.гастроэнтерита, стул жидкий, обильный,частый, зеленого цвета, со зловонным запахом; С.интоксикации,затем с.гастроэнтерита с.гастроэнтерита, затем С.интоксикации Гепатоспленомегалия Нет ПОРАЖЕНИЕ ЦНС Нет Лихорадка 39 Субфеб. Температура Нет Поражение ВДП: ринит, ринофарингит, фарингит Ситуационная задача № 4 Больной К. 20 лет обратился к врачу в 1-й день болезни с жалобами на нарушение общего самочувствия, головную боль, озноб, схваткообразные боли внизу живота (режущего характера) и жидкий стул с примесью слизи и крови до 10 раз в течение первых 8 ч болезни; отмечены ложные позывы и тенезмы. Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38,8 Сº. Пульс 100 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения. АД 100/70 мм.рт. ст. Тоны сердца приглушены. Над легкими – дыхание везикулярное; перкуторно-ясный легочной звук. Язык обложен серым налетом, сухой. Живот мягкий, активно участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный по ходу толстой кишки и в околопупочной области. Сигмовидная кишка спазмирована, диаметром до 1,0 см, резко болезненная. Со стороны других органов и систем отклонений от нормы не выявлено. Стул жидкий, скудный с примесью слизи и прожилками крови с позывами к акту дефекации через каждые 1-1,5 часа. Решение 4 1. Острая дизентерия средней степени тяжести, колитический вариант, дегидратация легкой степени. 1. выставлен на основании: клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: инкубационный период выявить не удается, за нехваткой информации заболел остро с развитием в 1 д.б. +синдрома интоксикации: слабость,головная боль, озноб, температура 38,8°C; +колитического синдрома: жалобы на схваткообразную боль в животе в нижнем его отделе, болезненность при пальпации по ходу толстой кишки и в околопупочной области, сигмовидная кишка сокращена, болезненная; жидкий стул скудный с примесью слизи и крови, до 10 раз в теч первых8 ч , ложные позывы, тенезмы. +с. дегидратации: Пульс 100 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения. АД 100/70 мм.рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен серым налетом, сухой. Стул жидкий, скудный с примесью слизи и прожилками крови с позывами к акту дефекации через каждые 1-1,5 часа. 2. данных эпидемиологического анамнеза: ? 3. План обследования: Специфическая диагностика o Бактериологическое исследование фекалий, рвотных масс, кровь на патогенные БГКП (сальманел и шигелл) o РНГА с Ер диагностикумом в парных сыворотках (через 5 дней) Диагност.титр(1:200) Экспресс- реакция угольной агломерации-к угольно-сывороточной смеси, сод АТ к шигеллам, добавляют суспензию фекалий больного, сод АГ возбудителя o Анализ кала на яйца глистов и простейшие Неспецифическая диагностика: o ОАК + тромбоциты o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы o Общий анализ мочи o Копрологический анализ( кал на предм.стекло)лейкоциты, слизь,фермент активность o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ o Определение водно-электролитного баланса: Na+, К+, Cl– o РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ 2. План лечения: Госпитализация при ср ст тяж Палатный/ режим. Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения. Этиотропная терапия: ЛЕГКОЕ ТЕЧЕНИЕ- фуразолидон по 100-150 мг 4 раза в сутки в течение 5-7 дней (нитрофурановый антибиотик, действующий бактерицидно+ сохр норм микрофлоры киш). СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ – ципрофлоксацин (фторхинолины, бактерицидно) 500мг 2 р/д, бисептол ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ – фторхинолины(ципрофлоксацин, офлоксацин) пер ос + аминогликозиды (гентамицин) в/м Патогенетическая терапия: o Дезинтоксикация: СР И ТЯЖ ТЕЧЕНИЕ Кристаллоиды (рр Ригнера, трисоль, асцесоль 1-2л) +коллоиды (гемодез, реополигликин 400-800мг) + иногда ГКС Энетеросорбция – смекта, полисорб, энетеродез. Витаминотерапия (компливит) Восстановление кишечного биоценоза- Бифиформа: 3. Дифференциальная диагностика Шигеллез Сальмонеллез Общие признаки Острое начало заболевания , боли в животе, лихорадка, общая слабость. Дегидратация I степени. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей Дифференциальная диагностика Часто гастроэнтеритический, энтероколитический, Колитический синдром гастроэнтероколитический синдромы Экссудативная диарея Секреторная диарея ИП- 1-7 дн ИП-до2дн Ректальный плевок Не характерно Шигеллез Амебиаз Общие признаки Колитический синдром, экссудативная диарея, боли в животе, лихорадка, общая слабость. Дегидратация I степени. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей Дифференциальная диагностика Острое начало, быстрое течение (обычно) Начало обычно постепенное, течение подострое Дистальный колит (боли в левой подвздошной Проксимальный колит (боли в правой подзвошной области, сигмовидная кишка спазмирована, области, болезненность и спазм слепой кишки, затем болезненна) панколит Выраженная интоксикация Интоксикация слабо выражена Шигеллез Острый аппендицит Общие признаки Интоксикационный синдром, боли внизу живота в первый день болезни, болезненность при пальпации живота Дифференциальная диагностика Совыраженность и одномоментность возникновения «Ножницы»: интоксикация нарастает, диарея интоксикационного и диарейного синдромов регрессирует Колитический синдром, экссудативная диарея Не характерен (атония кишечника) Смещение боли в левую подвздошную область, Смещение боли в правую подвздошную область, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. сигмовидная кишка интактна (как правило) Дегидратация I степени В начале заболевания не характерна Ситуационная задача № 5 Больной П. 38 лет обратился к врачу в 1-й день болезни с жалобами на озноб, сменяющийся чувством жара, боли в мышцах, поясничной области, головную боль. Объективно: состояние средней тяжести. Температуры теле 40,3 Сº, пульс 130 ударов в 1 мин. АД 125/80 мм.рт. ст. Лицо гиперемировано, кожа горячая, сыпи нет. Отмечается урчание и болезненность при пальпации по ходу толстой кишки. После осмотра был стул – необильный, жидкий, калового характера с примесью слизи и крови. Через час, перед эвакуацией в больницу, состояние больного резко ухудшилось: участились позывы на дефекацию, появились ложные позывы и тенезмы. Был стул – скудный, слизисто-кровянистый. Внезапно потерял сознание. Температура тела снизилась до 36,0 Сº. Пульс частый (сосчитывается с трудом). АД не определяется. Акроцианоз. Цианотичные пятна в виде гирлянд вокруг крупных суставов. Сыпи нет. Живот мягкий. Резко выраженный спазм сигмовидной кишки. Не мочился. Менингиальных симптомов нет. Решение 5 4. Острая дизентерия тяжелой степени тяжести, колитический вариант, итш 3 1. выставлен на основании: клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: - инкубационный период выявить не удается, за нехваткой информации заболел остро с развитием в 1 д.б. синдрома интоксикации: жар,головная боль, озноб, температура 40,3°C; боли в мышцах, поясничной области, синдром ИТШ - Лицо гиперемировано, кожа горячая, Температура тела снизилась до 36,0 Сº. Пульс частый (сосчитывается с трудом). АД не определяется. Акроцианоз. Цианотичные пятна в виде гирлянд вокруг крупных суставов. Внезапно потерял сознание. пульс 130 ударов, скудный, слизисто-кровянистый стул.не мочился. колитического синдрома: участились позывы на дефекацию, появились ложные позывы и тенезмы , урчание и болезненность при пальпации по ходу толстой кишки. После осмотра был стул – необильный, жидкий, калового характера с примесью слизи и крови. Резко выраженный спазм сигмовидной кишки. - данных эпидемиологического анамнеза: ? 2. План обследования: Специфическая диагностика o Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП o РНГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней) Диагност.титр(1:200) ИФА,МФА( метод флюорец. АТ)для экспресс РУА( РЕАКЦИЯ УГОЛЬНОЙ агломерации)- испражнения(ат)- экспресс o Анализ кала на яйца глистов и простейшие Неспецифическая диагностика: o ОАК + тромбоциты o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы o Общий анализ мочи o Копрологический анализ( кал на предм.стекло)лейкоциты, слизь,фермент активность o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ o Определение водно-электролитного баланса: Na+, К+, Cl– o РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ 5. План лечения: госпитализация при тяж ст. Палатный/ режим. Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения. Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно). Патогенетическая терапия: o Дезинтоксикация: Rp.:Enterodesi D.t.d. N. 6 S. Перед употреблением 5 г порошка (1 чайная ложка) растворяют в 100 мл кипяченой поды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор может быть добавлен сахар или фруктовые соки. По 100 мл приготовленного раствора 3 раза в сутки в течение 2 дней. o Натрия гидрохлорид 0,9 – 400,0 o Альбумин 100 мл (соотношение 3:1) в/в струйно o Лазикс 2-4 мг/кг o Преднизолон 30 мг/кг струйно o Натрия гидрокарбонат 4% 2-4мл/кг струйно o Допамин 1-7 мкг/кг массы в мин o ИВЛ o ПЛАЗМОФЕРЕЗ o После выписки рекомендуется прием Бифиформа: Rp.: Bififormi D.t.d. N. 20 S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды o Прием поливитаминов: Rp.:Tab. «Complivit» D.t.d. N. 60 S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней 6. Дифференциальная диагностика Шигеллез Сальмонеллез Общие признаки Острое начало заболевания , СИНБРОМ ИНТОКСИКАЦИИ, колитический синдром Дифференциальная диагностика Колитический синдром Нет чисто колитического варианта Экссудативная диарея Секреторная диарея ИП- 1-7 дн ИП-до2дн Ректальный плевок, тенезмы, позывы на дефикацию Не характерно Шигеллез Амебиаз Общие признаки Колитический синдром, экссудативная диарея, боли в животе, лихорадка, общая слабость. Дифференциальная диагностика Острое начало, быстрое течение (обычно) Начало обычно постепенное, течение подострое Дистальный колит (боли в левой подвздошной Проксимальный колит (боли в правой подзвошной области, сигмовидная кишка спазмирована, области, болезненность и спазм слепой кишки, затем болезненна) панколит Выраженная интоксикация Интоксикация слабо выражена Шигеллез Острый аппендицит Общие признаки Интоксикационный синдром, диарейный синдром, боли внизу живота в первый день болезни, болезненность при пальпации живота Дифференциальная диагностика Совыраженность и одномоментность возникновения «Ножницы»: интоксикация нарастает, диарея интоксикационного и колитич синдромов регрессирует Колитический синдром, экссудативная диарея Не характерен (атония кишечника) Смещение боли в левую подвздошную область, Смещение боли в правую подвздошную область, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. сигмовидная кишка интактна (как правило) Ситуационная задача № 6 Больной И. 42 лет заболел остро, когда внезапно появился обильный водянистый стул, спустя 3 ч почувствовал тошноту и началась рвота. Рвота была 3 раза, стул – 6 раз. Усилились слабость, появилось головокружение, был обморок. Вызвана машина скорой медицинской помощи. При осмотре жалуется на резкую общую слабость, чувство тяжести в голове, жажду. Голос слабый. Температура тела 36,0 Сº. Кожа лица бледная, холодный пот на лбу, губы цианотические, черты лица заострены. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс 106 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения., АД 90/50 мм.рт. ст. Тоны сердца ясные. Число дыханий – 24 в 1 мин. Дыхание везикулярное. Живот несколько вздут, безболезненный, при пальпации отмечается урчание в илеоцекальной области. Судорожные подергивания икроножных мышц. Анурия. Стул представляет собой полупрозрачную жидкость с небольшим количеством хлопьевидного осадка без видимых патологических примесей. Вчера возвратился из летнего отпуска, который проводил в Индии на побережье реки Ганга. Решение 6 1. Холера тяжелой степени (дегидратация II степени),. Типичная форма выставлен на основании: клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: предполагаемый инкубационный период составил 24ч 2. заболел остро с развитием диарейного с: обильный водянистый стул, спустя 3 ч почувствовал тошноту и началась рвота. Рвота была 3 раза, стул – 6 раз. Синдром дегидратации: обильный водянистый стул 6 раз, рвота 3 раза, Температура тела 36,0 Сº, резкую общую слабость, чувство тяжести в голове, жажду;. Голос слабый, Кожа лица бледная, холодный пот на лбу, губы цианотические, черты лица заострены. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс 106 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения., АД 90/50 мм.рт. ст., ЧДД 24, Судорожные подергивания икроножных мышц. Анурия. Стул представляет собой полупрозрачную жидкость с небольшим количеством хлопьевидного осадка без видимых патологических примесей. Анамнез болезни: острое начало, развитие диарейного синдрома без интоксикации, обильные испражнения, быстрое развитие тяжелой дегидратации . Нет гастрита: рвота присоединилась после диареи (а не наоборот) – рвота носит механический характер. Эпидемиологический анамнез: больной за день до обращения прилетел из индии на побережье реки ганга (эндемичный регион по холере); был на летнем отпуске( теплый период года), употреблял здешнюю воду, купался, основной путь передачи холеры -водный. 3. План обследования: Специфическая диагностика Забор испражнений на форму 30?, осуществляется бактериологический метод – посев на 1% пептонную воду (предположительно положительный результат через 12 часов, окончательно положительный через 24 часа, окончательно отрицательный через 36 часов). o Бактерияскопия-микроскопия окрашеных фуксином испраж и рвот масс- стайка рыб o Реакция слайд агглютинации с О1 холерным диагностикумом: положительный результат – холера, отрицательный результат – неагглютинируемые вибрионы (НАГ-вибрионы). o РИФ, ИФА, РЕАКЦИЯ ИММОБИЛИЗАЦИИ вибрионов противохолерной О1 сывороткой с примен фазово-контрастной микроскопии o ПЦР – выделение Тох гена из генома холерного вибриона. o Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП. o РнГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней). o Анализ кала на яйца глистов и простейшие. Неспецифическая диагностика: o Определение водно-электролитного баланса: Na+, К+, Cl– o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы o оак+ тромбоциты o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ o Биохимический анализ крови для определения креатинина и мочевины с целью выяснения степени азотемии. o Общий анализ мочи o Копрологический анализ 3. План лечения: Помощь оказывается в отделении реанимации (в данном случае) Постельный (больная и сама ходит не сможет) Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения Этиотропная терапия: доксициклин 1 день- 0,1 2р/д, 2-4 день- 0,1 1 р /д Патогенетическая терапия (на 1 месте): o Восстановление водно-электролитного баланса: Первый этап: Пусть больная весит 60 кг. Учитывая III степень дегидратации (в среднем 8%), больная фактически потеряла 60*0,08 = 4,8 л. Поэтому в течение 1-2 ч вводим раствор «Квартасоль» в объеме 4,8 л в/в со скоростью 70 мл/мин – т.е. в течение 1 ч 10 мин. Второй этап (в данном случае длится 2 дня и учитывает фактические потери). Целесообразно регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч) Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай): o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды o После выписки рекомендуется прием Бифиформа: Rp.: Bififormi D.t.d. N. 20 S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды o Прием поливитаминов: Rp.:Tab. «Complivit» D.t.d. N. 60 S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней 4. Дифференциальная диагностика Холера ПТИ Общие признаки Острое начало, слабость, диарея, рвота, дегидратация Дифференциальная диагностика Нет интоксикации Как правило, интоксикация выражена Начало с диареи Начало с тошноты и рвоты Как привило, есть гастрит, рвота с предшествующей Нет гастрита, рвота носит механический характер тошнотой вследствие интоксикации (рвотный центр) и раздражения слизистой желудка (гастрит) Тяжелое течение заболевания с быстрым развитием Как правило, легкое или среднее течение, тяжелая дегидратации III степени дегидратация не характерна Холера Ротавирусный гастроэнтерит Общие признаки Острое начало, слабость, диарея, рвота, дегидратация Дифференциальная диагностика Нет интоксикации Как правило, интоксикация выражена Начало с тошноты и рвоты, часто есть симптомы Начало с диареи воспаления верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит и т.п.) Нет гастрита, рвота носит механический характер Как привило, есть гастрит, рвота с предшествующей o тошнотой вследствие интоксикации (рвотный центр) и раздражения слизистой желудка (гастрит) Как правило, легкое или среднее течение, тяжелая дегидратация не характерна Тяжелое течение заболевания с быстрым развитием дегидратации III степени больной за день до обращения прилетел из индии на побережье реки ганга (эндемичный регион по Детский возраст, сезонность зимняя (холодное время холере); был на летнем отпуске( теплый период года) года), употреблял здешнюю воду, купался, основной путь передачи холеры -водный. Холера Сальмонеллез Общие признаки Острое начало, слабость, диарея, рвота, дегидратация Дифференциальная диагностика Нет интоксикации Как правило, интоксикация выражена Начало с диареи Начало с тошноты и рвоты Как привило, есть гастрит, рвота с предшествующей Нет гастрита, рвота носит механический характер тошнотой вследствие интоксикации (рвотный центр) и раздражения слизистой желудка (гастрит) Тяжелое течение заболевания с быстрым развитием Как правило, легкое или среднее течение, тяжелая дегидратации III степени дегидратация не характерна Ситуационная задача № 7 Больной С. 19 лет заболел утром через 14 ч после употребления маринованных грибов домашнего приготовления. Появились непродолжительные боли в эпигастральной области, нарушение остроты зрения, затруднения глотания твердой пищи, мышечная слабость. Во второй половине дня состояние резко ухудшилось. Усилилась общая мышечная слабость, присоединились «туман», «мушки» перед глазами, двоение предметов, невозможность глотания даже жидкой пищи, резкое нарушение остроты зрения, охриплость, беззвучность голоса. При осмотре: температура тела 36,6 Сº, двусторонний птоз, мидриаз, анизокория, сглаженность левой носогубной складки, парез мягкого нёба. Менингеальных симптомов нет. Кожная чувствительность не нарушена. Через 30 мин после осмотра возникло беспокойство, слабыми жестами привлекает к себе внимание. Появился резко выраженный цианоз губ, кончика носа. Пульс 112 ударов в 1 мин. АД 40/10 мм.рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание слабое, едва заметное, поверхностное. Число дыханий – 28 в 1 мин. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Стула не было с первых часов заболевания. Решение 7 Основной диагноз: «Пищевой ботулизм, тяжелое течение,осложненное ОДН 1, ОССН" поставлен на основании: 1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: Предполагаемый инкубационный период составил 14 час. - имеются синдромы: :гастроинтестинальный с: непродолжительные боли в эпигастральной области Нейроплегический: - офтальмоплегический синдром: нарушение остроты зрения, «туман», «мушки» перед глазами, двоение предметов, двусторонний птоз, мидриаз, анизокория - назоглоссофарингоплегический синдром: затруднение глотания, -ларингоплегический (осиплость голоса, парез мягкого нёба), - миоплегический (мышечная слабость,сглаж носогубной складки) Синдром дых.расстройств: Дыхание слабое, едва заметное, поверхностное. Число дыханий – 28 в 1 мин ОССН: Появился резко выраженный цианоз губ, кончика носа. Пульс 112 ударов в 1 мин. АД 40/10 мм.рт. ст. Тоны сердца приглушены. Эпид. анамнеза: заболел утром через 14 ч после употребления маринованных грибов домашнего приготовления. (чаще всего ботулизм развивается при употреблении консервированных продуктов домашнего приготовления). План обследования: Специфическая диагностика o кровь, кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов на обнаружение и идентификацию ботулотоксина в биологической пробе на белых мышах( РН токсина на мышах) o кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов на бактериологический посевна Китта-Тароцци на C. botulinum с последующим проведением биопробы. выделение чистой культуры в анаэроб условиях. Неспецифическая диагностика: o Спирометрия и газы крови: pO2, pCO2 в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ. o Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. o ОАК. o Общий анализ мочи. План лечения: Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости. Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева. Диета – зондовое питание энпитами. Этиотропная терапия: o Зондовое промывание желудка до чистых вод.высокие сифонные клизмы, o Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. ввести 3 ЛД. 1 ЛД ввести в/в с 30 мг преднизолона и 40 мг (2 мл 2% раствора) супрастина + 2,3 ЛД- в/м.. o Левомицетина сукцинат 1г 3 р/день – 5 дней. Патогенетическая терапия: o Гипербарическая оксигенация. o Оксигенотерапия и ИВЛ при необходимости. o Глюкоза 5% – 400 мл + фуросемид 40 мг в/в капельно o Витамин В1 1% – 5 мл в/м 1 р/день Дифференциальная диагностика Пищевой ботулизм Ишемический инсульт в бассейне ствола мозга Общие признаки офтальмоплегический синдром: нарушение остроты зрения, «туман», «мушки» перед глазами, двоение предметов, двусторонний птоз, мидриаз, анизокория - назоглоссофарингоплегический синдром: затруднение глотания, -ларингоплегический (осиплость голоса, парез мягкого нёба), - миоплегический (мышечная слабость,сглаж носогубной складки) В легких дыхание везикулярное ослаблено, число дыханий 28 мин Дифференциальная диагностика Наличие синдрома поражения ЖКТ Не характерен Циклическое течение заболевания Течение ацикличное Генерализованное нарушение нервно-мышечной Очаговые нарушения; наличие нарушений проводимости чувствительности Эпид. анамнез: заболел утром через 14 ч после употребления маринованных грибов домашнего – приготовления Если бы ишемический инсульт был такой тяжести, Отсутствие нарушений сознания то нарушения сознания присутствовали бы Периферический паралич (мышечная слабость) Центральный паралич (гипертонус) Синдром Гийена-Барре, спинальноПищевой ботулизм мезенцефальная форма Общие признаки Острое начало офтальмоплегический синдром: нарушение остроты зрения, «туман», «мушки» перед глазами, двоение предметов, двусторонний птоз, мидриаз, анизокория - назоглоссофарингоплегический синдром: затруднение глотания, -ларингоплегический (осиплость голоса, парез мягкого нёба), - миоплегический (мышечная слабость,сглаж носогубной складки) Синдром ОДН – цианоз, акроцианоз. В легких дыхание везикулярное ослаблено, число дыханий 35 мин Дифференциальная диагностика Изолированное поражение двигательных Нарушение сенсорной и моторной активности мотонейронов Эпид. анамнез: заболел утром через 14 ч после За 2-3 недели до начала заболевания отмечается употребления маринованных грибов домашнего герпетическая инфекция приготовления Пульс ритмичен Аритмия Пищевой ботулизм Отравление метиловым спиртом Общие признаки Острое начало, наличие мидриаза, диплопии, тумана перед глазами, ОДН, тахикардия, гипотензия, судороги, нарастание симптомов на 2 -3 день Дифференциальная диагностика Эпид. анамнез: заболел утром через 14 ч после Эпид. анамнез: упоминание об употреблении употребления маринованных грибов домашнего метанола или спиртсодержащих жидкостей приготовления Наличие выраженной неврологической Кроме мидриаза и диплопии нет характерных и для симптоматики ботулизма признаков Сознание нарушено, может быть двигательное Сознание сохранено возбуждение, нарастает дезориентированность и страх Выявление ботулотоксина в крови, кале, промывных Обнаружение метанола в крови, моче водах Профилактика ботулизма основана на строгом соблюдении правил приготовления и хранения рыбных и мясных полуфабрикатов, консервированных продуктов, копченостей и т.п. Опасность представляют консервы домашнего приготовления, особенно грибные, так как кустарное их производство не обеспечивает термической обработки, губительно действующей на споры возбудителей ботулизма. Поэтому перед употреблением таких продуктов их целесообразно прокипятить в течение 10-15 мин, чем достигается полная нейтрализация ботулинических токсинов. При выявлении случаев заболевания подозрительные продукты подлежат изъятию и лабораторному контролю, а употреблявшие их вместе с заболевшими лица – медицинскому наблюдению в течение 10-12 дней. Целесообразно внутримышечное введение им по 2000 ME антитоксических противоботулинических сывороток А, В и Е, назначение энтеросорбентов. Активная иммунизация осуществляется только лицам, имеющим или могущим иметь контакт с ботулотоксинами. Прививки проводят полианатоксином трехкратно с интервалами 45 сут между 1-й и 2-й и 60 сут между 2й и 3-й прививками. В профилактике ботулизма существенное значение имеет санитарное просвещение населения в отношении приготовления продуктов питания, которые могут стать причиной отравления ботулотоксинами. Ситуационная задача № 8 Больной В. 52 лет доставлен в больницу в 1-й день болезни с жалобами на выраженную общую слабость, головокружение, сильные режущие схваткообразные боли в эпигастральной области, многократную рвоту. Заболел внезапно около 1-1,5 ч тому назад, когда появились боли в эпигастральной области и рвота. За 2-3 ч до заболевания съел пирожное, по органолептическим признакам вполне доброкачественное. Объективно: общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела 37,1 Сº. Кожа бледная, сыпи нет. Пульс 108 ударов в 1 мин, ритмичный. АД 95/55 мм.рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. Язык влажный, у корня покрыт серым налетом. Живот мягкий, при глубокой пальпации болезненный в эпигастральной области. Симптом раздражения брюшины нет. Неврологический статус без особенностей. Стула в течение суток не было. Диурез не измерялся. Решение 8 1. Основной: пищевая токсикоинфекция ср ст тяж, дегидратация II степени; выставляется на основании: Данных анамнеза: острое начало заболевания с с. Интоксикации без лихорадки, присоединившимся , сильные режущие схваткообразные боли в эпигастральной области, многократную рвоту. Предпологаемый ИП-2ч. Эпид.анамнеза:За 2-3 ч до заболевания съел пирожное, по органолептическим признакам вполне доброкачественное Данных клин и объктив исследования: - Острое развитие клинической картины с наличием синдрома дегидратаци(гиповолемии): 37,1 Сº. Кожа бледная,. Пульс 108 ударов в 1 мин, ритмичный. АД 95/55 мм.рт. ст. Тоны сердца приглушеныЯзык влажный, у корня покрыт серым налетом. - синдром поражения ЖКТ по типу гастроэнтерита:сильные режущие схваткообразные боли в эпигастральной области,Живот мягкий, при глубокой пальпации болезненный в эпигастральной области. 2. План обследования: Специфическая диагностика o Бактериологическое исследование фекалий, рвотных масс на патогенные БГКП, стафилококк, C. perfringes, клебсиеллы, цитробактерыи др. o Анализ кала на яйца глистов и простейшие Неспецифическая диагностика: o Полный анализ крови + тромбоциты o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы o Биохимический анализ крови с целью определения степени азотемии (креатинин, мочевина) o Копрологический анализ o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ o Определение водно-электролитного баланса: Na+, К+, Cl– 3. План лечения: Лечение в условиях реанимации Постельный режим Промывание желудка 2% р-ром натрия гидрокарбоната Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения Патогенетическая терапия: o Восстановление водно-электролитного баланса, дезинтоксикация: o Оральная регидратация: Регидрон предно подогрев до 37 , 1 пак растворяем в 1 л воды, пьем по 1стак каждые 30 мин, , при ср ст тяж- 80-100 мл/кг Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай): В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды После выписки рекомендуется прием Бифиформа: Rp.: Bififormi D.t.d. N. 20 S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды o Прием поливитаминов: Rp.:Tab. «Complivit» D.t.d. N. 60 S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней Дифференциальная диагностика ПТИ Сальмонеллез Общие признаки Острое начало, синдром поражения ЖКТ по типу гастроэнтерита, с. Интоксикации, эпид.процесс Дифференциальная диагностика Короткий инкубационный период: несколько часов Инкубация 1-7 суток Эпид. анамнез: :За 2-3 ч до заболевания съел пирожное, по органолептическим признакам вполне Потребление контаминированных яиц, мяса и др. доброкачественное Стула не было Стул зловонный, обильный, водянистый ПТИ Вирусный гастроэнтерит Общие признаки острое начало,с.интоксикации, с.гастроэнтерита, субфебрильная температура Дифференциальная диагностика Тяжелое течение, дегидратация II степени У взрослых протекает субклинически Больной 52года Дети в возрасте 1-3 лет Нет Ринит, ринофарингит, фарингит Фактор передачи:съел пирожное Фактор передачи – вода ПТИ Шигеллез Общие признаки Острое начало заболевания , боли в животе, , общая слабость.. развитие интоксикационного синдрома Дифференциальная диагностика Нет симптомов колита После I фазы присоединяются симптомы колита Дегидратации нет или легкой степени, ОПН не Дегидратация II степени характерна Эпид. анамнез: :За 2-3 ч до заболевания съел пирожное, по органолептическим признакам вполне Потребление контаминированной воды, молока и др. доброкачественное Короткий инкубационный период: несколько часов. Инкубация 1-7 суток o o 1. Ситуационная задача № 9 Больной М. 21 года обратился к участковому врачу в 6.00 с жалобами на тупую головную боль в области затылка, тошноту, повторную рвоту, боль в мышцах шеи, спины, повышенную чувствительность к свету, звукам. Заболел остро накануне, около 20.00., когда внезапно появилась головная боль, тошнота. Ночью головная боль усилилась, дважды была рвота, озноб. Объективно: общее состояние тяжелое, с трудом отвечает на вопросы, температура тела 40,8 Сº. Вял, заторможен. Лежит на левом боку с запрокинутой головой и приведенными к животу коленями. На коже туловища обильная «звездчатая» геморрагическая сыпь. Пульс 112 ударов в 1 мин, ритмичный. АД 100/50 мм.рт. ст. Тоны сердца глухие, число дыханий – 26 в 1 мин. Над легкими ясный перкуторный тон, дыхание везикулярное. Живот мягкий, брюшные мышцы напряжены. Печень и селезенка не увеличены. Резко выражена ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. В течении 1 суток не мочился. Решение 9 Диагноз: «Менингококковая инфекция, смешанная форма(менингококцемия и менингит),тяжелое течение, ИТШ 2» поставлен на основании: 1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: заболела остро с развитием в первые часы болезни симптомов интоксикационного синдрома – повышение температуры тела до 40,8, сильная головная боль, озноб,тошнота, дважды была рвота,боль в области затылка,в мышцах шеи, спины развитие в первые часы болезни симптомов общемозгового синдрома - головная боль, развитие в первые часы болезни симптомов менингеального синдрома - выраженная ригидность затылочных мышц,положит симптом Кернига, повышенную чувствительность к свету, звукам;Лежит на левом боку с запрокинутой головой и приведенными к животу коленями. развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы - тоны сердца приглушены, артериальная гипотония,тахикардия, развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения дыхательной системы - дыхание шумное, учащена частота дыхательных движений развитиесиндрома экзантемы - На коже туловища обильная «звездчатая» геморрагическая сыпь ИТШ 2 СТЕПЕНИ:заторможеность, вялость, - тромбогеморрагический синдром: На коже туловища обильная «звездчатая» геморрагическая сыпь. - синдром острой надпочечниковой недостаточности: гипотония 100/50,олигоанурия, - синдром ОССН:гипотония, тахикардия, Тоны сердца глухие, число дыханий – 26 в 1 мин 2. Эпид. анамнеза:больна 1 день, 10 час, заболела остро, больной 21 лет – менингококковой инфекции в основном болеют дети и молодые люди. Специфическая диагностика: бактериологический посев крови на менингококки бактериологический посев СМЖ на менингококки + бактериоскопия бактериологический посев соскобов из участков геморрагической сыпи для определения менингококков + бактериоскопия определения Аг менингококка в крови, ликворе в реакции латекс-агглютинации Неспецифическая диагностика: Полный анализ крови с морфологией эритроцитов.,тром Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови:фпп, креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, Среактивный белок, продукты деградации фибрина (D-димер). Водно-электролитный баланс: K+, Na+, Cl–. Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ. Свертываемость (ПТИ, фибриноген, ПВ, АЧТВ), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту. Люмбальная пункция (определение давления, цитоза, уровня глюкозы, белка, осадочные реакции) План лечения Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (угрожающее жизни состояние) строгий постельный режим (палата интенсивной терапии) парентеральное питание Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат по 4-6 г/кг/сут в вену 6-10 дн (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения и гибели менингококков, а значит, поступления эндотоксина в системный кровоток). Патогенетическая терапия: 1. Дегидратация: Лазикс 1 мг/кг после стабилизации г/д (осмотический диуретик, 2. Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь. 3. Антигипоксическая терапия: Натрия аденозинтрифосфат в/м 1 мл 1% раствора 1 раз в сутки, затем в той же дозе 2 раза в 4. Противошоковая и противовоспалительная терапия: Преднизолон 5-20 мг/кг в/в струйно (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие). 5. Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-400,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%400,0 раствора альбумина (коллоид) 3:1. 6. Коррекция кислотно-щелочного равновесия: Натрия гидрокарбонат 4% 100,0 Калия хлорид 7,5% 10,0 внутривенно капельно 7. Витаминотерапия аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена). Дифференциальная диагностика У данной пациентки проводился дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями: Бактериальный менингоэнцефалит, грипп, осложнившийся серозным менингитом 1. Бактериальный менингоэнцефалит Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса заболела остро с развитием в первые часы болезни симптомов интоксикационного синдрома – повышение температуры тела до 40,8, сильная головная боль, озноб,тошнота, дважды была рвота,боль в области затылка,в мышцах шеи, спины развитие в первые часы болезни симптомов общемозгового синдрома - головная боль, развитие в первые часы болезни симптомов менингеального синдрома - выраженная ригидность затылочных мышц,положит симптом Кернига, повышенную чувствительность к свету, звукам;Лежит на левом боку с запрокинутой головой и приведенными к животу коленями. развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы - тоны сердца приглушены, артериальная гипотония,тахикардия, развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения дыхательной системы - дыхание шумное, учащена частота дыхательных движений развитиесиндрома экзантемы - На коже туловища обильная «звездчатая» геморрагическая сыпь Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - различия в течении заболевания - при менингококковой инфекции симптомы основных синдромов развиваются в первые часы заболевания, при бактериальном менингите - более медленное течение заболевания - у данного больного наблюдались синдромы, характерные для менингококковой инфекции и не характерные для бактериального менингоэнцефалита - синдром геморрагический 2. Грипп, тяжелое течение, осложненный серозным менингитом Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса заболела остро с развитием в первые часы болезни симптомов интоксикационного синдрома – повышение температуры тела до 40,8, сильная головная боль, озноб,тошнота, дважды была рвота,боль в области затылка,в мышцах шеи, спины развитие в первые часы болезни симптомов общемозгового синдрома - головная боль, развитие в первые часы болезни симптомов менингеального синдрома - выраженная ригидность затылочных мышц,положит симптом Кернига, повышенную чувствительность к свету, звукам;Лежит на левом боку с запрокинутой головой и приведенными к животу коленями. развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы - тоны сердца приглушены, артериальная гипотония,тахикардия, развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения дыхательной системы - дыхание шумное, учащена частота дыхательных движений развитиесиндрома экзантемы - На коже туловища обильная «звездчатая» геморрагическая сыпь Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - различия в течении заболевания - при менингококковой инфекции симптомы основных синдромов развиваются в первые часы заболевания, одновременно, при гриппе менингит является осложнением и развивается позже; тяжелое течение менингококковой инфекции характерно для молодых лиц, тяжелое течение гриппа не характерно для молодых лиц без преморбидного фона. - различия в проявлениях геморрагического синдрома: при менингококковой инфекции геморрагическая сыпь появляется в первый день болезни, при гриппе более характерна сыпь в виде энантемы, при развитии генерализованной сыпи процесс сопровождается геморрагическим отеком легких. Ситуационная задача № 10 Больной П. 32 лет находится на стационарное лечении в больнице в течение 3 дней по поводу острого респираторного заболевания. Вечером температура тела повысилась до 39,7 Сº. Наутро появились вялость, заторможенность. На вопросы отвечает невнятно. Жалуется на боли во всем теле. Температура тела 37,5 Сº. На коже лица, туловища и конечностей обильная экзантема, состоящая из розеол, мелких пятен, петехий, экхимозов, преобладают геморрагические элементы. Выраженная мраморность кожи голеней, акроцианоз. Пульс 120 ударов в 1 мин, ритмичен, слабого наполнения и напряжения. АД 70/40 мм.рт. ст. Тоны сердца глухие. Над легкими ослабленное везикулярное дыхание, частота дыханий – 26 в 1 мин. Живот при пальпации мягкий. Отмечается умеренная болезненная реакция на глубокую пальпацию. Симптомов раздражения брюшины нет. Перкуторно определяется селезенка с VI ребра, печень – пальпаторно у края реберной дуги. Менингиальных симптомов нет. Отсутствуют верхние и средние брюш-ные рефлексы, нижние – резко ослаблены. Решение 10 Диагноз: «эпидемический сыпной тиф,тяжел. Теч, итш 2» поставлен на основании: 1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: 1. Цикличность течения,осторое начало 2. Начальный период: на 3 д.б. Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 39,7°C потом 37,5 боли во всем теле Период разгара геморрагический синдром – петехии, экхимозы, геморраг элементы Синдром ИТШ – Наутро появились вялость, заторможенность. На вопросы отвечает невнятно. Жалуется на боли во всем теле. Температура тела 37,5 Сº, Выраженная мраморность кожи голеней, акроцианоз. Пульс 120 ударов в 1 мин, ритмичен, слабого наполнения и напряжения. АД 70/40 мм.рт. ст. Тоны сердца глухие. Над легкими ослабленное везикулярное дыхание, частота дыханий – 26 в 1 мин. Отсутствуют верхние и средние брюшные рефлексы, нижние – резко ослаблены Гепатолиенальный синдром – увеличение печени и селезенки План обследования: необходимо установит в первые3-4 дн,т.к.вошь становится заразной Специфическая диагностика () РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дней болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000) РНИФ, ИФА Р. ВЕЙГЛЯ- р.агглютинации рикетций- 1:160 – при микрометоде, при активном процессе пцр Неспецифическая диагностика: Полный анализ крови ОАМ Биохимический анализ крови (ФПП) Коагулограмма ЭКГ План лечения: 1. режим постельный 2. диета –стол №15 3. Этиотропная терапия: Доксициклин по 0,2 1р/д,второй день—0,1 1р/д 4. Патогенетическая терапия Дезинтоксикационная: Раствор хлорида натрия 0,9% –- 400мл +фуросемид 40мг в/в капельно Раствор глюкозы 5% – 200 мл в/в капельно Коррекция гемостаза, профилактика тромбоэмболических осложнений Реополиглюкин 200 мл в/в капельно Гепарин в первые 2 дня в/в по 40 тыс ЕД в сутки (в 6 приемов), с 3 дня по 20 тыс ЕД в сутки (под контролем коагулограммы) Коррекция сердечно-сосудистых нарушений – преднизолон 5 мг/кг веса тела в/в 5 дней. 30-40% кислородно-воздуш смесь, по показ ИВЛ плазмоферез Витаминотерапия Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день, вит гр.В Дифференциальная диагностика Эпидемический сыпной тиф Брюшной тиф Общие признаки Наличие синдрома экзантемы, выраженного интоксикационного синдрома, гепатоспленомегалия, вялость, заторможенность Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – заражение Особенности эпид. анамнеза –вши происходит при употреблении зараженной воды или пищи. подОстрое начало Постепенное начало Характеристика сыпи: На коже лица, туловища и конечностей обильная экзантема, состоящая из розеол, мелких пятен, петехий, экхимозов, преобладают геморрагические элементы на 4-5 дн Лицо гиперемировано может быть фулигинозный язык, стул задержан В легких хрипов нет Характеристика сыпи: появляется на 8-10 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания Лицо чаще бледное Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом ,утолщен ,живот вздут, имеется симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области), стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара – чаще отмечается диарея В легких – хрипы мелкопузырчатые (явления диффузного бронхита) РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Бактериологическое исследование крови – посев на Провачека (минимальный диагностический титр среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда 1:160, а к 10-12 дню – 1:640, 1:1280) в парных Рапопорт) сыворотках Серологическая диагностика –РНГА в парных РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и ИФА более) В ОАК – нейтрофилез, анэозинофилия, лимфопения, В ОАК –лейкоцитоз ,чаще нормоцитоз повышение СОЭ Болезнь Брилля-Цинссера Эпидемический сыпной тиф Общие признаки Схожая клиническая картина , цикличность заболевания Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – указание на перенесенный в прошлом сыпной тиф, пожилой Особенности эпид. анамнеза возраст Осложнения –тромбофлебиты, эндартерииты, Осложнения – могут быть единичные случаи ТЭЛА, миокардиты, кровоизлияния в мозг, тромбоэмболии инфекционный психоз и т.д. Характерно более тяжелое течение, выраженное Характерно легкое течение и средней тяжести поражение нервной системы РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр Провачека (минимальный диагностический титр 1:10 240) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни выявляются антитела IgG в количестве 1:64000) 1:160, а к 10-12 дню -1:640 ,1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более) Эпидемический сыпной тиф Эндемический сыпной тиф Общие признаки Острое начало заболевания, цикличность заболевания, наличие синдромменений со стороны различных органов и систем Дифференциальная диагностика Особенности эпиданамнеза – заражение происходит контактным путем при втирании в кожу фекалий инфицированных блох или при попадании их на Особенности эпид. анамнеза конъюнктиву глаз, алиментарным путем при загрязнении пищевых продуктов мочой инфицированных грызунов и т.д. Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, Характеристика сыпи: появление на 4-6 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация элементы сыпи могут быть на лице, ладонях, на туловище и конечностях, одномоментность подошвах, превращение розеол в папулы и высыпания отсутствие петехиальных элементов. РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню -1:640 ,1:1280) в парных РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий сыворотках Провачека, Музера (выраженное нарастание титра к РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни риккетсиям Музера) в парных сыворотках выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более) Поражение нервной системы Не характерно Ситуационная задача № 11 Больной Ч. 25 лет в августе с жалобами на высокую температуру поступил в клинику инфекционных болезней на 2 д.б. с выраженной головной болью, ознобом, бессонницей, болями в мышцах ног, особенно икроножных. Заболел накануне остро, «среди полного здоровья». Неделю тому назад возвратился из отпуска; был в деревне, помогал косить сено на заболоченной местности, купался в озере. При осмотре – состояние средней тяжести. Температура тела 39,0 Сº. Лицо, шея гиперемированы. Сосуды конъюнктив инъецированы. При пальпации определяется болезненность мышц живота, рук и ног, особенно икроножных мышц. Симптомов раздражения брюшины нет. Пульс 106 ударов в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца чистые. АД 105/55 мм.рт. ст. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Печень выступает из-под реберной дуги на 1,5-2,0 см, при ощупывании чувствительный; селезенка не увеличена. Стула не было. Дизурических расстройств нет. Диурез не измерялся. Синдром Пастернацского отрицательный. Решение 11 Диагноз: «Лептоспироз, безжелтушная инфекционно-токсическая форма,неосложненная, среднетяжелое течение, начальный период, поставлен на основании 1. клинико-эпидемиологических данных: начинается остро,характаризуется цикличностью течения, постепенное прогрессирование ,предпологаемый ИП- 7 дн, начальный период проявляется : - с. Интоксикации в теч.2 дн:тепмератуоа 39, озноб, головные боли, бессонница; - с. Миалгии: боли в икроножных мышцах, мышцах живота, рук - с. Гепатомегалии:Печень выступает из-под реберной дуги на 1,5-2,0 см - с. Пораж.ССС:Пульс 106 ударов в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца чистые. АД 105/55 мм.рт. ст. - С. НАЧАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ КАПИЛЛЯРОТОКСИКОЗА:Сосуды конъюнктив инъецированы, симптом капюшона эпид. Анамнез:.Неделю тому назад возвратился из отпуска; был в деревне, помогал косить сено на заболоченной местности, купался в озере.( лет-осен сезон,вода) План обследования: 1. Специфическая диагностика: Т.к. больной поступил на 2 день заболевания, то 1) бактериоскопич: раздавленная капля в темном поле, микроскопия цитратной крови 2)бактериолог:посев крови на сывороточную питат. Среду 3)пцр днк лептоспир 4)заражение животных. специфической диагностики с использованием реакции микроагглютинации (РМА), которая считается положительной в титрах 1:100 и взятой на 5–7 и 14–17 день болезни РПГА,РТПГА Неспецифическая диагностика Полный анализ крови ОАМ Биохимический анализ крови – ФПП (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, осадочные пробы, остаточный азот, мочевина , креатинин, К+, Na+, Cl-, КЩР) Анализ мочи по Нечипоренко Проба по Зимницкому Коагулограмма Контроль учета введенной и выделенной жидкости Контроль АД План лечения Строгий постельный режим Диета – стол №5, Этиотропная: Пенициллин(бензилпенициллина натиревая соль) по 1 млн. ЕД 6 раз в день в/м. весь период лихорадки +2-3дн Противолептоспирозный гетерологичный -глобулин вводят внутримышечно по Безредко в дозе 5–10 мл в день в течение 3 сут Патогенетическая терапия: 2. Дезинтоксикационная терапия: 5% глюкоза – 200,0 вв Ацесоль- 200,0 Фуросемид 40 мг 2. Коррекция гемодинамических нарушений и улучшение микроциркуляции: Допамин Оксигенобаротерапия 3. Витаминотерапия Аскорбиновая кислота 5% – 1 мл в/м 1р/сут Дифференциальная диагностика Лептоспироз Глпс грипп Сыпной тиф Начало Острое, бурное Острое, бурное Острое, Острое,подостр Лихорпдка 38 и б + + + + Озноб сильный характерн В1 дн болезни Познабл в 1-2 Мышеч.боли Выраж, в икрон.м разбитость Ломота в мышцах +/Боли в поянице + Сильные Гиперемия лица, + Выражен Умер.выраж выражен иньекция склер Катар.явл. + Сыпь Может быть Может быть Обильная. Розеолэфемерная,пятнпетехиальн на петех с 4-6 дня папул с 3-5 дня груди, в подмышках Увел.печени + + с 3-4 дня сезонность Лето, осень Лето.осень Оснь, зима Зима, весна Ситуационная задача № 12 Больной Ш. 50 лет заболел 3 дня назад. В 1-й день болезни отмечал познабливание, головную боль в височнотеменной области, чувство разбитости в теле. Температура тела была 37,5Сº. В течение последующих двух дней сохранялась головная боль, временами она была нестерпимой («пронзительная» боль в висках), нарушился сон во время короткой дремоты возникали яркие сновидения. За медицинской помощью не обращался. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 39,6 С º. Кожа сухая, горячая на ощупь, сыпи нет. Лицо гиперемировано, глаза блестят. Сосуды конъюнктив инъецированы. На переходной складке левого нижнего века имеются два точечных кровоизлияния. Слизистая оболочка мягкого нёба гиперемирована, у основания язычка определяются элементы петехиальной энантемы (около четырех). Нёбные миндалины не увеличены, без признаков воспаления. Периферические лимфатические узлы не изменены. Пульс 116 ударов в 1 мин. АД 100/55 мм.рт. ст. Границы сердца не увеличены. На верхушке сердца выслушивается громкий первый тон. Дыхание везикулярное, число дыханий – 24 в 1 мин. Язык высовывает толчками, сухой, обложен серым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется край мягкой печени, ее размеры, по Курлову, 12:10:8 см. Селезенка перкутируется на уровне VII-IX ребер. Стул задержан. Мочеиспускание редкое. Из эпид.анамнеза: социальный работник, занимающийся решением жилищных проблем и трудоустройства бомжей. Решение 12 Диагноз: «Эпидемический сыпной тиф, период разгара,ср.ст.т течение,» поставлен на основании: 3. Цикличность течения, подосторое начало 4. Начальный период:на 3 д.б. Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 37,4°C потом 39,6сильные головные боли, познабливание,разбитость, пронзит боль в висках Синдром экзантемы –гиперемия лица (симптом капюшона), симптом кроличьих глаз (инъекция склер), гиперемия слизистой мягкого неба,у основания язычка определяются элементы петехиальной энантемы (около четырех) (энантема Розенберга-Винокурова-Лендорффа).,симпом Киари -На переходной складке левого нижнего века имеются два точечных кровоизлияния. , симптом Говорова- Годелье- Язык высовывает толчками, сухой, обложен серым налетом Синдром поражения нервной системы – выраженная головная боль, нарушился сон во время короткой дремоты возникали яркие сновидения. Гепатолиенальный синдром – увеличение печени и селезенки Синдром поражения ССС – тахикардия, гипотонии, первый тон выслушся Эпиданамнеза:социальный работник, занимающийся решением жилищных проблем и трудоустройства бомжей. 5. . План обследования: необходимо установит в первые3-4 дн,т.к.вошь становится заразной Специфическая диагностика () РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дней болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000) РНИФ, ИФА Р. ВЕЙГЛЯ- р.агглютинации рикетций- 1:160 пцр Неспецифическая диагностика: Полный анализ крови ОАМ Биохимический анализ крови (ФПП) Коагулограмма ЭКГ План лечения: 1. режим постельный 2. диета –стол №15 3. Этиотропная терапия: Доксициклин по 0.1 2/д,второй день—0,1 1р/д, тетрациклин 4. Патогенетическая терапия Дезинтоксикационная: Раствор хлорида натрия 0,9% –- 400мл +фуросемид 40мг в/в капельно Раствор глюкозы 5% – 200 мл в/в капельно Коррекция гемостаза, профилактика тромбоэмболических осложнений Реополиглюкин 200 мл в/в капельно Гепарин в первые 2 дня в/в по 40 тыс ЕД в сутки (в 6 приемов), с 3 дня по 20 тыс ЕД в сутки (под контролем коагулограммы) Коррекция сердечно-сосудистых нарушений – преднизолон 5 мг/кг веса тела в/в 5 дней. Витаминотерапия Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день Дифференциальная диагностика Эпидемический сыпной тиф Брюшной тиф Общие признаки Наличие синдрома экзантемы, выраженного интоксикационного синдрома, гепатоспленомегалия, имеется нарушения сознания Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – заражение Особенности эпид. анамнеза –вши происходит при употреблении зараженной воды или пищи. подОстрое начало Постепенное начало Заторможенность больных с начала заболевания, Не характерно помрачнение сознания Характеристика сыпи: появляется на 7-8 день Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, заболевания, необильная, розеолезная, на коже обильная, розеолезная, полиморфная, локализация верхних отделов живота и нижних отделов грудной на туловище и конечностях, одномоментность клетки, розеолы мономорфные с четкими высыпания границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания Лицо гиперемировано, симптом капюшона, Лицо чаще бледное Симптом кроличьих глаз, симптом Розенберга Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом, У данной пациентки лишь фулигинозный язык, стул следы зубов по краям. ,утолщен ,живот вздут, задержан имеется симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области), В легких хрипов нет стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара – чаще отмечается диарея Метеоризм и урчание в правой подвздошной области. В легких – хрипы мелкопузырчатые (явления диффузного бронхита) РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Бактериологическое исследование крови – посев на Провачека (минимальный диагностический титр среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда 1:160, а к 10-12 дню – 1:640, 1:1280) в парных Рапопорт) сыворотках Серологическая диагностика –РНГА в парных РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и ИФА более) В ОАК – нейтрофилез, анэозинофилия, лимфопения, В ОАК –лейкоцитоз ,чаще нормоцитоз повышение СОЭ Болезнь Брилля-Цинссера Эпидемический сыпной тиф Общие признаки Схожая клиническая картина , цикличность заболевания Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – заражение Особенности эпид. анамнеза – указание на происходит путем втирания фекалий вшей в перенесенный в прошлом тиф, пожилой возраст повреждения кожи, нет указаний на перенесенный в прошлом тиф Осложнения –тромбофлебиты, эндартерииты, Осложнения – могут быть единичные случаи ТЭЛА, миокардиты, кровоизлияния в мозг, тромбоэмболии инфекционный психоз и т.д. Характерно более тяжелое течение, выраженное Характерно легкое течение и средней тяжести поражение нервной системы РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр РСК с антигеном, приготовленным из рик 1:160, а к 10-12 дню -1:640 ,1:1280) в парных кетсий Провачека (минимальный диагностический сыворотках титр 1:10 240) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и выявляются антитела IgG в количестве 1:64000) более) Грипп – более острое начало, резкая слабось, обыльная потливость( при тифе-сухость), отсутствии спец сиптомом( Резрверга, Киари, Говорова-Годелье), сыпи, гепатоспленомегалии, головная боль в лобной области, боль надавливании на глазные ялбоки, ломота в суставах Ситуационная задача № 14 Больной У. 24 года заболел вечером. Первые признаки заболевания характеризовались внезапным повышением температуры до 39 Сº с ознобом, ломотой в суставах, недомоганием, незначительной головной болью в лобной области. Выпил таблетку аспирина, однако ночью плохо спал, познабливало. Наутро с подъема сохранялась общая слабость, появилась сухость во рту, затруднение носового дыхания, присоединился сухой кашель, першение в зеве. Объективно: температура тела 38,6 Сº. Кожа лица незначительно гиперемирована, сосуды конъюнктив инъецированы. Слизистая оболочка мягкого нёба красная, с мелкими прозрачными пузырьками («зернистая»); слизистая оболочка задней стенки глотки также гиперемирована, раздражена. Миндалины рыхлые, слегка отечные, без налетов. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 78 ударов в 1 мин. АД – 110/70 мм.рт. ст. Первый тон на верхушке сердца ослаблен. Над легкими определяется нормальный перкуторный звук, дыхание везикулярное с жестковатым оттенком. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было сутки. Мочеиспускание не нарушено. Решение 14 Диагноз: «Грипп, , средней степени тяжести,неосложненая» поставлен на основании: 1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов инфекцион-токсич. синдрома – повышение температуры тела до 39,1, ломотой в суставах, недомоганием, незначительной головной болью в лобной области. Выпил таблетку аспирина, однако ночью плохо спал, познабливало. Наутро с подъема сохранялась общая слабость, появилась сухость во рту развитие с 1 д.б. симптомов респираторного синдрома по типу "сухого катара"- сухой кашель, заложенность носа, ограниченная гиперемия зева, зернистость на задней стенке глотки,миндалины рыхлые, отечные развитие с 1 д.б. симптомов геморрагического синдрома - энантема на мягком небе, симптом капюшона,сосуды конъюнктив инъецированы. 2. Эпид. анамнеза: болен 1 день, заболел остро, План обследования: Специфическая диагностика: обнаружение антигенов вирусов гриппа А и В в смывах носа и глотки методами РИФ и ИФА обнаружение РНК вирусов гриппа А и В в смывах носа и глотки методом ПЦР кровь на определение титра антител к вирусам гриппа А и В в реакции торможения гемагглютинации (РТГА), используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней). Неспецифическая диагностика: ОАМ Полный анализ крови Коагулограмма Рентгенография грудной клетки в 2х проекциях. План лечения постельный режим на дому молочно-растительная диета, обогащенная витаминами, обильное питье с клюквой, лимоном, шиповником. Этиотропная терапия: Тамифлю, изопреназин Рибавирин 0,2 г 3 р/д Интерферон лейкоцитарный человеческий интраназально по 5 капель в каждый носовой ход 5 р/д Патогенетическая терапия: 1. Дезинтоксикационная терапия: раствор гидрокарбоната натрия 1000 мл в/в капельно 2. Десенсибилизирующая терапия: Супрастин 25 мг 2 р/д 3. Витаминотерапия Аскорутин 100 мг 2 р/д Симптоматическая терапия: 1. Жаропонижающее: Парацетамол 200 мг при повышении температуры тела выше 38,0 Дифференциальная диагностика У данного пациента проводился дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями: Парагрипп, катаральная форма псевдотуберкулеза, паратиф А. 1. Парагрипп Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов инфекцион-токсич. синдрома развитие с 1 д.б. симптомов респираторного синдрома, заложенность носа, зернистость на задней стенке глотки,миндалины рыхлые, отечные- сходство данных эпид.анамнеза: болен 1 день, заболел остро, больной заболел 28.01, зимне-весенняя сезонность Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для гриппа характерна более интенсивная выраженность симптомов, и повышение температуры до высоких цифр (39,1), для парагриппа - менее интенсивно выраженные симптомы, температура тела субфебрильная - различия в проявлениях респираторного синдрома: для гриппа характерен сухой кашель, для парагриппа "лающий" кашель с осиплостью голоса - у данного больного наблюдались синдромы, характерные для гриппа и не характерные для парагриппа- синдром геморрагический Субфебрильная температура тела. Отсутствие или слабо выраженный интоксикационный синдром. Ларингит или ларинготрахеит (сухой приступообразный грубый кашель, сопровождающийся болью за грудиной), которые могут осложняться стенозом гортани (“лающий” кашель с шумным стенотическим дыханием, одышка, беспокойство, цианоз, участие в дыхании вспомогательных мышц, втягивание межреберных промежутков). 2. Катаральная форма псевдотуберкулеза Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов инфекцион-токсич. синдрома– повышение температуры тела до 39,1, ломотой в суставах, недомоганием, незначительной головной болью в лобной области. Выпил таблетку аспирина, однако ночью плохо спал, познабливало. Наутро с подъема сохранялась общая слабость, появилась сухость во рту развитие с 1 д.б. симптомов респираторного синдрома по типу "сухого катара"- сухой кашель, заложенность носа, ограниченная гиперемия зева, зернистость на задней стенке глотки,миндалины рыхлые, отечные - сходство данных эпид.анамнеза: болен 1 день, заболел остро Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для гриппа характерны боли в глазных яблоках, для катаральной формы псевдотуберкулеза - нет - не характерные для катаральной формы псевдотуберкулеза- синдром геморрагический -не характерные для гриппа - синдрома поражения ЖКТ и синдром экзантемы. - различие данных эпид. анамнеза: для гриппа характерен предшествующий контакт с больным человеком, переохлаждение, для катаральной формы псевдотуберкулеза - контакт с дикими грызунами и продуктами их жизнедеятельности; для гриппа характерна зимне-весенняя сезонность, для катаральной формы псевдотуберкулеза - весенняя 3. Паратиф А Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса - начало с развитием интоксикационного синдрома - повышение температуры, сильная головная боль, ломота во всем теле, лицо одутловатое, гиперемировано, небольшая инъецированность склер, тоны сердца слегка приглушены, язык обложен белым налетом. - наличие с 1 д.б. респираторного синдрома в виде кашля, заложенности носа, ограниченной гиперемии зева, зернистости на задней стенке глотки - сходство данных эпид. анамнеза: часто болеют люди мужского пола в возрасте 15-45 лет, больной мужчина 36 лет. Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - различия в течении заболеваний: для гриппа характерно острое начало, для паратифа А - постепенное; для гриппа характерно параллельное развитие интоксикационного и респираторного синдромов, при паратифе А интоксикационный синдром развивается позже респираторного - различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для гриппа характерны боли в глазных яблоках, для паратифа Анет; для гриппа характерна высокая лихорадка (39,1), для паратифа А - субфебрильная - у данного больного наблюдались синдромы, характерные для гриппа и не характерные для паратифа А - синдром геморрагический - у данного больного наблюдались синдромы, характерные для паратифа А и не характерные для гриппа - синдрома поражения ЖКТ и синдром экзантемы. - различие данных эпид. анамнеза: для гриппа характерна зимне-весенняя сезонность, для паратифа А - летне-осенняя Ситуационная задача № 15 Больной И. 42 лет в течение последних четырех дней болеет среднетяжелой формой гриппа. Сопутствующее заболевание – гипертоническая болезнь II ст. По поводу гриппа принимал антигриппин, витамины. От госпитализации категорически отказался. На 4-й день болезни, несмотря на субфебрильную температуру тела (37,5 Сº) совершил кратковременную прогулку, в конце которой состояние резко ухудшилось. Доставлен в приемное отделение инфекционной больницы в сознании на руках сопровождавших с жалобами на резчайшую слабость, удушье, чувство стеснения за грудиной. Занял вынужденное сидячее положение. Температура тела 37,5 С °. Выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей. На склерах, лице и туловище - единичные геморрагические элементы сыпи. Дыхание частое, 34 в 1 мин, шумное, клокочущее. Непродолжительные приступы кашля, во время которых отходит вязкая пенистая мокрота ярко-красного цвета. Пульс 130 ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/60 мм.рт. ст. Тоны сердца глухие. В легких под правой лопаткой укорочение перкуторного звука, там же множественные средне– и крупнопузырчатые хрипы. Язык обложен негустым серым налетом. Живот мягкий, равномерно болезненный во всех отделах даже при поверхностной пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Симптомов раздражения брюшины нет. Имеется болезненность плечевых, бедренных и икроножных мышц. Объем движений полностью сохранен. Диурез и функция кишечника не нарушены. Менингиальных знаков и других неврологических очаговых признаков нет. Диагноз: «Грипп, типичное течение, тяжелой степени тяжести, осложненная отеком легких и пневмонией?» поставлен на основании: 1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: Инфекционно-токсический синдрома – Температура тела 37,5 Сслабость. болезненность плечевых, бедренных и икроножных мышц.°. Выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей. симптомов геморрагического синдрома - На склерах, лице и туловище - единичные геморрагические элементы сыпи - синдромы отека легких: Синд.пораж респираторного тракта:вынужденное сидячее положение,чувство стеснения за грудиной,Дыхание частое, 34 в 1 мин, шумное, клокочущее. Непродолжительные приступы кашля, во время которых отходит вязкая пенистая мокрота яркокрасного цвета.. В легких под правой лопаткой укорочение перкуторного звука, там же множественные средне– и крупнопузырчатые хрипы. С.пораж.ССС:Пульс 130 ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/60 мм.рт. ст. 2. Эпид. анамнеза:Больной И. 42 лет в течение последних четырех дней болеет среднетяжелой формой гриппа. Сопутствующее заболевание – гипертоническая болезнь II ст. По поводу гриппа принимал антигриппин, витамины. От госпитализации категорически отказался. На 4-й день болезни, несмотря на субфебрильную температуру тела (37,5 Сº) совершил кратковременную прогулку, в конце которой состояние резко ухудшилось. План обследования: Специфическая диагностика: обнаружение антигенов вирусов гриппа А и В в смывах носа и глотки методами РИФ и ИФА обнаружение РНК вирусов гриппа А и В в смывах носа и глотки методом ПЦР кровь на определение титра антител к вирусам гриппа А и В в реакции торможения гемагглютинации (РТГА), используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней). Неспецифическая диагностика: ОАМ Полный анализ крови Коагулограмма Рентгенография грудной клетки в 2х проекциях. План лечения Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (тяжелая степень тяжести) постельный режим молочно-растительная диета, обогащенная витаминами, обильное питье с клюквой, лимоном, шиповником. Этиотропная терапия: Озельтамивир 0,75 г 2 р/д 5 дней Рибавирин 0,2 г 3 р/д Интерферон лейкоцитарный человеческий интраназально по 5 капель в каждый носовой ход 5 р/д Патогенетическая терапия: Полусидящ.положние, отсасывание слизи из ВДП Ингаляция паров спирта ч/з ингалятор, нос катетер Веноз жгуты на нижн конечности Лазикс 1% 4-6 мл сут Эуфиллин 2,4%-5-10 вв Строфантин0,05% 1,0развести вв стр Преднизолон 2мг/кгвв Аскор.кислот 5%-10мл вв Натрия гидрокарбонат 4%-2-4мл/кг Нет эфф_ ивл. Гбо,кордиамин Дифференциальная диагностика Грипп с отеком легких-Инфекционно-токсический синдрома – Температура тела 37,5 Сслабость. болезненность плечевых, бедренных и икроножных мышц.°. Выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей. симптомов геморрагического синдрома - На склерах, лице и туловище - единичные геморрагические элементы сыпи - синдромы отека легких: Синд.пораж респираторного тракта :вынужденное сидячее положение,чувство стеснения за грудиной,Дыхание частое, 34 в 1 мин, шумное, клокочущее. Непродолжительные приступы кашля, во время которых отходит вязкая пенистая мокрота ярко-красного цвета.. В легких под правой лопаткой укорочение перкуторного звука, там же множественные средне– и крупнопузырчатые хрипы. С.пораж.ССС:Пульс 130 ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/60 мм.рт. ст. Окс:1)сходство:слабрсть, одышка,беспокойство,Выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей. Тахипноэ. 2)Различие:интенсивные боли сжимающего, давящего харра за грудиной,иррад. В лев руку,нет пенистой ржавой мокроты. * ТЭЛА –1) сходство: одышку, тахикардию , тахипноэ ,, цианотичный цв.кожи,гипотония, обмороки, загрудинная стенокардич. боль 2)Раличие: внезапно возникшую одышку,пепельно-серый цвет кожи, реже возникает кашель, кровохарканье.сыпи нет., боль в груд. Клетке, потоотделение * БА – 1)сходство-одышка, тахикардия, тахипноэ, вынужденное положение,цианоз, кашель. 2)Различие, сезонность, симптомы появлятся после контакта с аллергеном, приступ удушья, проявляющаяся чиханием, кашлем, ринитом, крапивницей; свистящие хрипы, коробочный звук( при ОЛ- тимпанит) Ситуационная задача № 16 Больной А. 26 лет заболел 3 дня назад: остро повысилась температура до 38,5 С°, появились боли в горле при глотании, умеренно болела голова. В связи с тем, что боли в горле не прекращались, сохранялась фибрильная лихорадка (37,5-38,0 С°), несмотря на прием жаропонижающих средств, обратился за медицинской помощью. Объективно: температура тела 37,3 С º. Носовое дыхание несr затруднено, лицо одутловато, бледное. Слизистая оболочка мягкого нёба, дужек и задней стенки глотки умеренно гиперемирована, миндалины отечны, увеличены до II степени, с желтоватым налетом, исходящими из лакун. Тонзилярные лимфоузлы увеличены размером до «грецокго» ореха, контурируемые, подвижные. Отека шейной клетчатки нет. Глотание болезненное. Пульс ритмичный, 88 ударов в 1 мин. АД 120/70 мм.рт. ст. Тоны сердца приглушены, исходящими из лагун, ритмичные. Дыхание везикулярное, 18 в 1 мин, хрипы не выслушиваются. Органы брюшной полости не изменены. Физиологические отправления в норме. Патологических признаков со стороны ЦНС и периферической нервной системы нет. Решение 16 Диагноз: лакунарная ангина , сред.ст. тяж, обоснован: Клин-анамнестич. Данных: - острое начало -синд.интоксикации – темп 38,5, умерен гол.боли, - тонзиллярный синд.- Слизистая оболочка мягкого нёба, дужек и задней стенки глотки умеренно гиперемирована, миндалины отечны, увеличены до II степени, с желтоватым налетом, исходящими из лакун.глотание болезненое, боль в горле - регионар. Лимфаденит -Тонзилярные лимфоузлы увеличены размером до «грецокго» ореха, контурируемые, подвижные. План обследрвания: Спец: 1) бактериолог:- обнаружение в посеве из ротоглотки БГС группы А - исслед посева на дифтерию с опред-м токсигенности 2)серолгия: - АТ к А-ПСХ, АСЛ-О, ДНК-зе - АГ : А-ПСХ,белково-рибосомные, L-форм - опред.дифтерийн.антитоксина( ИФА, РПГА) Оак с л/ф Бактериоскопия мазка с миндалин Смыв из носоглотки на вирусы План лечения: - изоляция больного - полупостел - диета №15 Этиотропно:- амоксациллин 0,5 г 3р/д, в теч 10 дн, пеницилин ПатогенетическиДезинтоксикационная терапия- -обильное питье до 2 л, при тяжелых случаях вв глюкоза, коллоиды Десенасибилизирующая - супрастин25 мг 2 р/д в теч 5 дн Витаминотерапия - вит С - местно: полоскание 2%р- ром соды,/ 15% рром димефосфона,/ фурациллин 1:5000 -фитотерапия( анис, бузина, шалфей) Диф.диагностика Ангина Дифтерия локализ С. интоксикации Темпер.38-39, гиперемия Норм., субфеб, бледность кожи кожи,гол.б Увеличение миндалин Засчет инфильтрации рельеф За счет отека - сглажен сохранен Гиперемия миндалин Яркая, разлитая Умерен, с циан оттенк Боль в горле сильная Слабая Лимфоузлы Увел, болез Умер увел и болез Налеты легко Снимаютя с трудом Эфф от а/б- терапии + ангина аденовирусная ИМН НАЧАЛО острое Острое с ИТШ Чаще острое С.интоксикации выражен слабо Выражен Тонзил.синдром выражен умерен Выражен Регионар.лимфаденит выражен слабо Слабо Катар ВДП назофарингит Назофарингит Спленомегалия, диарея; Гепатоспленомег, поражение бронхо- полиадениты, сыпь легочной системы, гепатоленальный синдром, сыпь Ситуационная задача № 17 Больной Ф. 67 лет, пенсионер, заболел остро 3 дня назад, когда почувствовал озноб, сильную головную боль в лобно-теменной области, боли в мышцах спины и конечностей. На 2-й день к указанным жалобам присоединилась рвота, было носовое кровотечение, на 3-й день появились сухой кашель, ноющие боли за грудиной. Установлено, что несколько дней тому назад проводил уборку помещения, в котором гнездились дикие голуби. Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 39,1 Сº. Кожа бледная. Пульс ритмичный, 68 ударов в 1 мин. АД 100/60 мм.рт. ст. Тоня сердца приглушены. Частота дыхания 30 в 1 мин. Над нижними долями легких укорочен перкуторный звук. Здесь же выслушиваются сухие и влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный; определяется гепатолиенальный синдром. Физиологические отправления в норме. Менингиальных знаков нет. ДЗ: острый орнитоз, пневмоническая форма, ДН 1ст. обоснован: 1.клин- анамнест.данных – ОСТРОЕ НАЧАЛО - с. Интоксикации-озноб, сильную головную боль в лобно-теменной области, боли в мышцах спины и конечностей., ТЕМП 39,1 - геморрагич.с. – носовое кровотечение???? - пораж .жкт -рвота -респираторно-катар.синд-сухой кашель,ноющие боли за грудиной,ЧД- 30 в 1 мин. Над нижними долями легких укорочен перкуторный звук. Здесь же выслушиваются сухие и влажные хрипы - гепатолиенальный синд. - синд.пораж.ССС- Пульс ритмичный, 68 ударов в 1 мин. АД 100/60 мм. рт. ст. Тоня сердца приглушены 2. эпид.анамнез-несколько дней тому назад проводил уборку помещения, в котором гнездились дикие голуби. План обследования: СМЫВЫ С НОСОГЛОТКИ Внутрикожная проба с АГ 0.1 мл на внутреннюю поверхность предплечья Спец: РСК с орнитозным АГ, диагн.титр -1:16,1:64 РТГА 1:512 ИФА ПЦР( ДНК ) Кровь и мокрота - ПОСЕВ на куриных эмбрионах, культурах ткани, заражение живтоных- редко!!! Неспец:оак, оам, рентген огк,биохимия, коагулограмма План лечения: Постел.режим Диета 15 Этиотроа: Доксациклин 0,2 2р/д лихорадка +5-7дн, тетрациклин. Патогенетическая: Дезинтоксикация- вв кристаллоиды и коллоиды, иногда ГКС. Оксигенотерапия Бронхолитики(сальбутамол, эуфиллин) Аскор.кислот 5%-10мл вв Ингаляция увлаж кислородом Диф диагностика Начало С.интоксикации Респират.синд Геморр.синд гепатомегалия Пораж жкт орнитоз острое выражен сухим, непродуктивным кашлем +/+ + грипп острое выражен Сухой кашель сменяется на 3дн влажным + - Пневмония крупоз острое выражен кашлем с обильным выделением гнойной мокроты + - Ку-лихорадка Острое/постеп выражен Непродук кашель, боли в груди + Может быть -/+ Ситуационная задача № 18 Больной Б. 25 лет обратился за медицинской помощью к врачу-дерматовенерологу с жалобами на кожные элементы бурого цвета на нижних конечностях, сопровождающехся отеком. Из анамнеза: считает себя больным в течении 3 месяцев, когда на фоне удовлетворительного общего самочувствия обратил внимание на единичные узелковые элементы красного цвета на голенях с обеих сторон, безболезненные. Постепенно они увеличивались в размере и приобрели темно-коричневый цвет, возвышаясь над уровнем кожи. Пациент самостоятельно лечился применением место в виде примочек различных лекарственных средств (антибиотиков, сбор лекарственных средств, гормональных препаратов), но безуспешно. Вынужден был обратиться к врачу в связи с появлением периферических отёков на нижних конечностях. Объективно: температура тела в норме, гемодинамика не нарушена. На коже нижних конечностей (голень, тыл стопы) симметрично на фоне нормального цвета отмечались до 10 элементов округлой формы с четкими краями, возвышающие над уровнем кожи от ярко красного до бурого цвета с синюшным оттенком. При пальпации элементы безболезненные, не исчезают при надавливании, имеют плотную основу по типу узелков, не мацерированы. Отмечается лимфатический отёк нижних конечностей с обеих сторон. По внутренним органам отмечается полиаденопатия. Учитывая вышеуказанную клинико-анамнестическую характеристику и после сбора эпиданамнеза (год назад выписался из наркологического диспансера, где прошел курс лечения по поводу в/в наркозависимости) был направлен к врачу-инфекционисту КИЗа поликлиники по месту жительства с подозрением на инфекционную экзантему. РЕШЕНИЕ 18 Ds:Вич инфекция 4 Б стадия. СаркОМА Капоши, локализованная узелковая форма с отечным синдромом. Выставлен на основании: -анамнеза заболевания: на фоне удовлетв. Состояния 3 мес назад обратил внимание на единичные узелковые элементы красного цвета на голенях с обеих сторон, безболезненные.Постепенно они увеличивались в размере и приобрели темно-коричневый цвет, возвышаясь над уровнем кожи. самост.лечение неэффно. -эпид.анамнеза: год назад выписался из наркологического диспансера, где прошел курс лечения по поводу в/в наркозависимости -клин.данных( синдромы): 1синдром экзантемы- на коже нижн.конечностей на фоне нормального цвета, отека кожи 10 элементов округлой формы с четкими краями, возвышающиеся над ур кожикрасног-бурого цвета с синюшным оттенком, симметричн, в виде узелков, безболезнен, не исчезают при надавливании. 2. С. Полилимфаденопатии ДД: Дифференциальный диагноз проводят с сосудистыми заболеваниями, характеризующимися образованием пятнисто- узелковых и других элементов, аналогичных таковым при саркоме Капоши. Наиболее часто саркому Капоши дифференцируют с идиопатической множественной геморрагической саркомой (телеангиэктатической псевдосаркомой Капоши), в основе патогенеза которой лежит не опухолевый процесс, а компенсаторная пролиферация сосудов на фоне венозной недостаточности нижних конечностей. При данном заболевании имеются все признаки застойного дерматита. Псевдосаркома Стюарта—Блюфарба проявляется уже в подростковом возрасте. Процесс, как правило, асимметричный; узелковые и пятнистые элементы располагаются чаще на одной из нижних конечностей. Морфологической основой заболевания служат артериовенозные анастомозы, определяемые при ангиографии. При внутрисосудистой папиллярной эндотелиальной гиперплазии (псевдоан-гиосаркоме Массона) очаги поражения располагаются в области пальцев. В основе заболевания лежит пролиферация эн-дотелиоцитов расширенных тромбированных сосудов. Для бактериального ангиоматоза характерна пролиферация утолщенных эн-дотелиальных клеток сосудов. При этом веретенообразные клетки, свойственные саркоме Капоши, отсутствуют. В некоторых случаях саркому Капоши приходится дифференцировать с пигментной и другими формами красного плоского лишая, с фиксированной лекарственной эритемой, лейомиомой, лейомиосаркомой, гемангиоперицитомой, меланомой, саркоидозом (болезнью Бенье— Бека—Шауманна) и другими заболеваниями. Решающее значение имеют результаты гистологического исследования. ПО: 1)Спец: 1.гистологическое исследование биоптатов кожи 2 твердофазная ИФА.( искл. ВИЧ- инфекцию0 3 ПЦР (с целью выявления маркеров HHV-8, имеющихся при любом типе саркомы Капоши3. 2)Неспец: ОАК с лейкоформулой ОАМ иммунограмма 3)Инструм.методы: Рентгенограмма для искл. Поражения костей узи и биопсия лимфатич.узлов фгдс и биопсия / рентген ОГК- ДЛЯ ИСКЛ ПОРАЖ. Жкт и легких ПЛ: Режим палатный Стол 15 АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ: 1)- Азидотимидин -ламивудин + -невирапин 2) Интерферон альфа в/м 3 млн МЕ/сут 1 р/сут в течение 10 сут, 2—3 курса с интервалом 7 сут или 3 млн МЕ/сут 2 р/нед в течение 3—6 мес в зависимости от эффективности терапии Ситуационная задача № 19 Больной Н. 35 лет, военнослужащий РА, поступил на 10 д.б. в клинику инфекционных болезней с жалобами на пожелтение склер, кожи и потемнение мочи, общую слабость, отвращение к пище и курению, подташнивание. Из анамнеза: в течение первых 3 дней отмечалась сильная лихорадка, температура тела повысилась внезапно и держалась в пределах 38,239,0 Сº; болели крупные суставы и голова, исчез аппетит. В последние 2 дня – желтушность склер и кожи, потемнение мочи. Лечился дома анальгином, антигриппином, витаминами по поводу ОРЗ. Объективно: температура тела 36,8 Сº. Склеры и кожа «лимонного» цвета. Периферические лимфатические узлы не изменены. Пульс 52 удара в 1 мин. АД 100/60 мм.рт. ст. На верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум. Дыхание везикулярное, число дыханий 17 в 1 мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации край печени, ее размеры по Курлову 14:10:9 см; селезенка – у края реберной дуги (пальпаторно). Моча темно-коричневой окраски, кал серого цвета. Из анамнеза: три месяца тому назад лечился в неврологическом отделении гарнизонного госпиталя по поводу функционального расстройства нервной системы; получал лекарства в виде таблеток, порошков, подкожных и внутривенных инъекций. В детстве перенес корь, эпидемический паротит. Временами болеет простудными заболеваниями. Переливание крови, кровезаменителей, оперативных вмешательств за последние 6 месяцев отрицает. Решение 19 Диагноз: «острый вирусный гепатит В, средней степени тяжести, желтушная форма» выставлен на основании: 3. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса. Постепенное начало: Предполагаемый инкубационный периодсоставил 80 дней получал лекарства в виде таблеток, порошков, подкожных и внутривенных инъекций. Безжелтушный период (7дн): - симптомы астеновегетативный: общую слабость, отвращение к пище и курению, подташнивание. - симптомы гриппоподобного синдрома: в течение первых 3 дней отмечалась сильная лихорадка, температура тела повысилась внезапно и держалась в пределах 38,2-39,0 Сº; - симптомы диспептического синдрома на 3д.б.: исчез аппетит - артралгический синдром – на 3д.б. – болели крупные суставы и голова Желтушный период (с 8 дня болезни):2 дня - интоксикационный синдром: t = 37,3 С°, слабость, недомогание, артралгии, миалгии, Язык суховат, обложен коричневатым налетом, - симптомы диспептического синдрома сохраняются: тошноту, повторную рвоту, особенно после еды, отсутствие аппетита, тяжесть в правом подреберье - синдром холестаза: – желтушность склер и кожи, потемнение мочи. - синдром гепатомегалии:, болезненный при пальпации край печени, ее размеры по Курлову 14:10:9 см; селезенка – у края реберной дуги (пальпаторно). - пораж ССС:Пульс 52 удара в 1 мин. АД 100/60 мм.рт. ст. На верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум 2. Данных эпидемиологического анамнеза: три месяца тому назад лечился в неврологическом отделении гарнизонного госпиталя по поводу функционального расстройства нервной системы; получал лекарства в виде таблеток, порошков, подкожных и внутривенных инъекцийПлан обследования: Специфическая диагностика o кровь на определение маркеров ОВГ-В методом ИФА: анти-HAV класса IgM; HbsAg, HbeAg, анти-Hbe, анти-Hbcore класса IgM, анти-Hbcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS3Ag, NS4Ag, NS5Ag, анти-HDV класса IgM; методом ПЦР: HBVDNA, HCVRNA, HDVRNA. Неспецифическая диагностика: o Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность,ПТИ), белковосинтетическая функция (общий белок и альбумин). o УЗИ органов брюшной полости, биопсия печени по показаниям o ФЭГДС o общий анализ крови. (лейкопения,лимфомоноцитоз, замедление соэ) o Общий анализ мочи с определением желчных пигментов, уробилин 5. План лечения: Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (средняя степень тяжести) постельный режим. Диета: стол №5 Рассмотреть возможность проведения этиотропной терапии (интерферон α, ламивудин, адефовир). Возможны комбинации: интерферон α в дозе 3 млн. ЕД каждый день + ламивудин; ламивудин + адефовир. Патогенетическая терапия: o Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа. o ограничение приема лекарственных препаратов o Дезинтоксикационная инфузионная терапия: глюкоза 5%-400,0+ 5 ЕД инсулина в/в капельно 1 р/д трисоль 400,0 в/в капельно 1 р/д o В период разрешения желтухи для восстановления функции печени: Rp.: Hepabene D.t.d. N. 30 in capsulis S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца метаболическая терапия: масляный раствор ретинола 17капель в сутки внутрь, после еды рано утром или поздно вечером тиамин 10,0 внутрь после еды 1 р/д пиридоксин 40, 0 внутрь 1 р/д желчегонные средства: за 20-30 минут до еды урсодезоксихолевая кислота по 2 капсулы (8 мг/кг) o при расширении диеты препараты панкреатина (мезим) по 2 капсулы после еды 6. Дифференциальная диагностика У данной пациентки проводилась дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями: 3. Острый вирусный гепатит А Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса Безжелтушный период (7дн): - симптомы астеновегетативный: общую слабость, отвращение к пище и курению, подташнивание. - симптомы гриппоподобного синдрома: в течение первых 3 дней отмечалась сильная лихорадка, температура тела повысилась внезапно и держалась в пределах 38,2-39,0 Сº; - симптомы диспептического синдрома на 3д.б.: исчез аппетит - артралгический синдром – на 3д.б. – болели крупные суставы и голова Желтушный период (с 8 дня болезни):2 дня - интоксикационный синдром: t = 37,3 С°, слабость, недомогание, артралгии, миалгии, Язык суховат, обложен коричневатым налетом, - симптомы диспептического синдрома сохраняются: тошноту, повторную рвоту, особенно после еды, отсутствие аппетита, тяжесть в правом подреберье - синдром холестаза: – желтушность склер и кожи, потемнение мочи. - синдром гепатомегалии:, болезненный при пальпации край печени, ее размеры по Курлову 14:10:9 см; селезенка – у края реберной дуги (пальпаторно). - пораж ССС:Пульс 52 удара в 1 мин. АД 100/60 мм. рт. ст. На верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум . Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - постепенное начало заболевания - в эпидемиологическом анамнезе: инкубационный период при вирусном гепатите В составляет 42-200 дней, при вирусном гепатите А – 10-50 дней, у данной больной составил 75 дней - различия в течении заболевания: безжелтушный период при вирусном гепатите А составляет 5-7 дней, при вирусном гепатите В – 4-10 дней до 3-4 недель, у данной больной 13 дней; желтушны период при вирусном гепатите А составляет 2-3 недели, при вирусном гепатите В – 2-6 недель. - различия в данных эпид. Анамнеза: вирусным гепатитом А чаще болеют дети, больная 50 лет; для гепатита А характерен фекально-оральный путь передачи, для вирусного гепатита В – гемоконтактный, у данной пациентки в анамнезе операция по поводу миомы матки. 2. Первичный билиарный цирроз Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - синдром холестаза: – желтушность склер и кожи, потемнение мочи. - синдром гепатомегалии:, болезненный при пальпации край печени, ее размеры по Курлову 14:10:9 см; селезенка – у края реберной дуги (пальпаторно). . Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у даннойпациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита - постепенное начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов – лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита - различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного билиарного цирроза характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце. - различия в данных эпид. Анамнеза: для первичного билиарного цирроза эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения. 2. Первичный склерозирующий холангит Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - синдром холестаза: – желтушность склер и кожи, потемнение мочи. - синдром гепатомегалии:, болезненный при пальпации край печени, ее размеры по Курлову 14:10:9 см; селезенка – у края реберной дуги (пальпаторно). Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита - постепенное начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов – лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита - различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного склерозирующего холангита, характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце. - различия в данных эпид. Анамнеза: первичным склерозирующим холанги том чаще болеют мужчины молодого и среднего возраста, пациентка женщина 50 лет; для первичного склерозирующего холангита эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения. Ситуационная задача № 20 0 Больной Ц. 25 лет доставлен в приемное отделение инфекционной больницы на носилках в крайне тяжелом состоянии на 7-й день болезни. Первые 6 дней лечился амбулаторно по поводу «гриппа». За истекшие сутки температура тела нормализовалась, но состояние ухудшилось: появились многократная рвота и изнуряющая постоянная икота. Выделил около 150 мл мутной мочи темно-коричневого цвета. При осмотре – резко заторможен, лежит с закрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Температура тела 36,8 Сº. На коже верхней части туловища, в подмышечных областях и локтевых сгибах имеется множественная мелкая геморрагическая сыпь. Пульс 70 ударов в 1 мин, ритмичный. АД 100/80 мм.рт. ст. Тоны сердца приглушены. Над легкими ясный перкуторный звук, дыхание везикулярное. Язык сухой, покрыт у корня беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого резко положителен с обеих сторон. Симптом Пастернацкого резко положителен с обеих сторон. Катетером выведено 100 мл мочи темно-красного цвета. Отмечается умеренная ригидность затылочных мышц. Из эпид.анамнеза: 25 дней тому назад копал землю на дачном участке в мелколесье, где видел много мышевидных грызунов. Решение 20 ГЛПС тяжелой степени, олигурический период.,менингоэнцефалитическая форма Обоснование: Клинико-анамнес.дан,предпол ИП- 25дн, Лихорадочный период:: острое начало,Первые 6 дней лечился амбулаторно по поводу «гриппа» Олигурический период: 7 д.б.тела нормализовалась, но состояние ухудшилось o Синдром интоксикации: резко заторможен, лежит с закрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Температура тела 36,8 СºЯзык сухой, покрыт у корня беловатым налетом o Геморрагический синдром: На коже верхней части туловища, в подмышечных областях и локтевых сгибах имеется множественная мелкая геморрагическая сыпь. o Почечный синдром: Симптом Пастернацкого резко положителен с обеих сторон. Катетером выведено 100 мл мочи темно-красного цвета. Выделил около 150 мл мутной мочи темно-коричневого цвета. o С. Поражен ССС:Пульс 70 ударов в 1 мин, ритмичный. АД 100/80 мм.рт. ст. Тоны сердца приглушены. Наруш.деят.нс:умеренная ригидность затылочных мышц. – резко заторможен, лежит с закрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Эпидемиологический анамнез: 25 дней тому назад копал землю на дачном участке в мелколесье, где видел много мышевидных грызунов.. 2. План обследования: Специфическая диагностика o Серологическая диагностика. РНИФ или РИГА в динамике. Положительным считается рост титра АТ в 4 раза. Диагн титр 1:125 Неспецифическая диагностика: o Общий анализ крови, с определением числа тромбоцитов o Общий анализ мочи, в динамике o Исследование суточного диуреза в пробах по Зимницкому o Анализ мочи по Нечипоренко, для дифференциальной диагностики o Биохимический анализ крови: исследование азотистых метаболитов (мочевина, креатинин) o Определение электролитов плазмы (калия, натрия, хлоридов) o Исследование КОС, BE o Приблизительная оценка состояния гемостаза (определение времени свертывания по Ли-Уайту, времени кровотечения по Дюке, проба Кончаловского – жгут). o Ультразвуковое исследование почек. У 100% больных отмечается симметричное увеличение почек, они отечны, пастозны, малоподвижны за счет выраженного отека паренхимы происходит сдавление чашечнолоханочных структур, которые выглядят в виде линий тени. При разрывах капсулы почек визуализируются однородные анэхогенные с неровным контуром образования в околопочечной клетчатке – жидкость или кровь. o ЭКГ 3. План лечения: Постельный режим (больная и сама ходит не сможет) Диета стол №7А, максимальное щажение функций почек, улучшение выведения из организма продуктов обмена веществ, уменьшение гипертензии и отеков., ограничение белков,калия,лучше щелочн минер воды Этиотропная терапия на 5 сутки не эффективна (интерфероны (реаферон, реальдирон), индукторы эндогенного интерферона (тилорон), противовирусные препараты (рибавирин), человеческий иммуноглобулин против ГЛПС). Патогенетическая терапия (на 1 месте): o Рассмотреть возможность проведения гемодиализа: олигурия (количество мочи менее 500 мл/сут) в течение 2-3 дней или анурия (количество мочи менее 50 мл/сут) в течение 2 дней; содержание мочевины более 30 ммоль/л, а креатинина более 600 мкмоль/л; гиперкалиемия более 5,5(!) ммоль/л (в норме 4 ммоль/л); декомпенсированный метаболический ацидоз с ВЕ ниже 6 ммоль/л. o Дезинтоксикационная терапия: 5% раствор глюкозы (объем с учетом выделенной жидкости). И реаглюман 2:1, 1000мл Диурез за пред сут+оъем персперации400 мл/сут+видимые потери +500=ИТ за сут o Коррекция электролитного состава крови (гиперкалиемии) – смесь «Амбурже»: раствор глюкозы 40%-100 мл + 10 единиц простого инсулина + 10 мл 10% раствора глюконата кальция )+ o Коррекция метаболических нарушений: 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия+ o Стимуляция диуреза: фуросемид 2-4 мг/кг (разовая доза) + допамин 4-6 мкг/мл/мин + o Спазмолитики: баралгин 5,0 2р/д o Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота по 5%-5,0мл/сут в/в o Церукал 2мл 2р/д вм o В период реконвалесценции коррекция водно-электролитного баланса с учетом полиурии. Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай): o Прием поливитаминов: Rp.:Tab. «Complivit» D.t.d. N. 60 S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней 1. 4. Дифференциальная диагностика лептоспироз Глпс грипп начало Лихорпдка 38 и б озноб Мышеч.боли Боли в поянице Гиперемия лица, иньекция склер Катар.явл. сыпь Острое, бурное + сильный Выраж, в икрон.м + + Острое, бурное + характерн разбитость сильные выражен Острое, + В 1 дн болезни Ломота в мышцах Умер.выраж Острый гломерулонефрит Острое, + + сильные - Может быть эфемерная,пятнпапул с 3-5 дня + - - Увел.печени сезонность + Лето, осень Может петехиальн груди, подмышках Лето.осень Оснь, зима В люб.время быть на в Задача 21 Больной А 21 лет. Поступил в клинику инфекционных болезней с жалобами на длительную волнообразную лихорадку (t 35,5-38 С °), одышку, сухой кашель, похудание, слабость, анорексию. Из анамнеза: инфицирован ВИЧ в течении 5 лет, в прошлом - в/в наркозависимость с эпизодами употребления в последние 2 года; в течении одного месяца отмечает нарастающую слабость, похудание, субфебрильную лихорадку, кашель. Состояние ухудшилось за последнюю неделю: повышение температуры до 38-38,5 С °, усилились кашель и одышка. Объективно: состояние средней тяжести за счет интоксикации (t–38,5 C°, слабость, недомогание, головная боль, миалгии, артралгии. Бледность кожных покровов; сыпи, расчесов нет. Увеличены шейные подмышечные, паховые лимфоузлы размерами в «фасоль», «лесной» орех, эластичные, подвижные Приглушенность сердечных тонов; P= 112 ударов в 1 мин., АД 90/60 мм. рт. ст. В лёгких ослабленное везикулярное дыхание с жестковатым оттенком по всем полям рассеяны сухие и м/к влажные хрипы в нижних боковых отделах. Ч.Д.Д. – 30-32 в 1 мин. Перкуторно-легочный звук с коробочным оттенком. Язык обложен белым налетом, суховат. Со стороны ротоглотки без существенных изменений. Живот мягкий, печень на 3,5-4 см. ниже края реберной дуги; край печени – плотно-эластчиной консистенции, чувствительный, ровный. Селезенка на 1,5-2 см ниже края реберной дуги, плотноэластичной консистенции, подвижная, безболезненная. Стул неустойчивый 3-4 раза в сутки без патологических примесей. Дизурический расстройств нет. Из дополнительных данных: Уровень СД 4 – клеток 220 в/мкм RNA HIV - > 25 тыс. Ds:Вич инфекция 4 Б стадия. Туберкулез легких. Дыхательная недостаточность 2 степени. ХВГС - ? Выставлен на основании: -анамнеза заболевания: Вич инфицированный в течение 5 лет, наркозависимый, характерная нарастающая слабость, длительная волнообразная лихорадка (субфебрилитет), дыхательная недостаточность, кашель. Похудание. -эпид.анамнеза: больной Вич инфицированный в течение 5 лет, наркозависимый -клин.данных( синдромы): 1. с.интоксикации – лихорадка 38.5, слабость, похудание, недомогание, головная боль, миалгии, артралгии, язык обложен 2. С. Дыхательной недостаточности – одышка,чдд 30-32 3. Респираторный синдром – сухой кашель, ослабленное везик дых с жестковатым оттенком, по всем полям сухие и в нижних боковых отделах влаж мелкопуз хрипы, коробочный оттенок. 4. С. Полилимфаденопатии – увеличены шейн, подмыш, пах л.у 5. с. Гепатолиенальный – увеличение печени и селез.край печени чувствительный 6. с. поражения жкт - стул 3-2 р в сут неустойчивый ДД: Туберкулез Очаговая Рак легкого Саркоидоз легких пневмония Начало Острое Подостр подострое постепенное начало Интоксикац Выраж, Не выраж, Умеренно вначале не температ постепен выраж, выраженная, фебрильная, нарастает, субфебрильн субфебр вплоть до темпер чаще в лихорадка, сниж гектической, норме, массы тела озноб. анорексия в конце Бронхолегочные проявления: сухой кашель, одышка в покое Физикальное обследование: коробочный звук, жесткое дыхание, мелкопуз хрипы Кашель влажный с гнойной мокротой, умерен одишка, м.б боли в груд клет Укорочение перк звука, мелкопуз хрипы Сух кашель, может быть кровохарканье, резко выраж одышка Сух кашель, одышка при физ нагруз Корочение перк звука, жесткое дых, могут быть сухие хрипы Дых жесткое, перк изм нет, изредка сухие хрипы. Увеличение л.у. Не Характерно характерно характерно характерно ПО: 1)Спец: 1.Бактериологическое исследование: посев мокроты на среду чувствительности к противотуб преп 2. Бактериоскопия мокроты окрашенной по Романовскому-гимзе. 3 Пцр диагностика мокроты 3. Введение внутрикожно туберкулина. 4. маркеры хвгс, в 2)Неспец: ОАК с лейкоформулой ОАМ Иммунограмма ФПП 3)Инструм.методы: Рентгенограмма ОГК Компьютерная томография ОГК ПЛ: Режим палатный Стол 15 - Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес - Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес - Стрептомицин в/м 16 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес После 2 месячного курса противотуб препратов добавляем: - Азидотимидин -ламивудин -невирапин Лёвенштайна-Йенсена с определением Задача 22 Больной Б. 40 лет фермер – животновод по свиноводству заболел относительно остро с повышения температуры до 38 С ° и местных изменений в виде воспалительных очагов на кистях, которые хирург поликлиники расценил как «фурункулез» на 5 д.б. Объективно: температура 37,5 С °, общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов – без выраженных патологических изменений. Status localis: на коже кистей обеих рук симметрично отмечаются несколько (1-2 с каждой стороны) элементов в виде красно-фиолетовой бляшки, резко отграниченной от окружающей кожи с умеренной отечностью по периферии; центр несколько бледнее по окраске, но в целом эритема захватывает весь палец. Пациент отмечает зуд, чувство жжения, незначительную болезненность. На левой кисти несколько везикул с прозрачным содержимым. Пальпируются регионарные лимфоузлы в подмышечной области с обеих сторон. Ds:Эризипелоид, кожная форма Выставлен на основании: -клин-эпид.данных: 1. с.интоксикации – лихорадка 38 2. с.локальных изменений – на коже кистей обеих рук симметрично отмечаются несколько элементов в виде краснофиолетовой бляшки, резко ограниченной от окружающей кожи с умеренной отечностью по краям, центр бледнее. Зуд, жжение, незначит болезненность.На левой кисти везикулы с прозрач содерж. Регионарный лимфаденит. -эпид.анамнез: больной мужчина, животновод по свиноводству. - ан.заболевания: +острое начало, интоксикация и одновременное появление локальных симметричных изменений на пальцах рук. ДД: Панариций Рожа Эризипелоид Особенности эпиданамнезаналичие сопутствующих заболеваний – трещина между пальцев ног, переохлаждение накануне заболевания Особенности эпиданамнеза – заражение при контакте с больными животными (особенно свиней), заболевание носит профессиональный характер Интоксикационный синдром выражен Интоксикационный синдром мало выражен Характеристика местного воспалительного процесса гиперемия, отек, пузырьки с серозным содержимым. Пальпируются увеличенные болезненные регионарные лимфоузлы, процесс чаще на ногах, не симметричный Характеристика местного воспалительного процесса –в месте входных ворот эритема, края более яркие по сравнению с центром, сопровождающаяся зудом, жжением и отеком кожи слабый ,на фоне гиперемии иногда имеются везикулы, процесс чаще на пальцах верхних конечностей, симметричный Эпиданамнез: заражение через поврежденную кожу вокруг ногтевого ложа, микротравма в этом месте Интоксикационный синдром маловыражен Сильный болевой синдром – бессонная ночь. Эритема с нечеткими краями, отек, может быть гнойное отдуляемое, процесс не симметричный, возможно в дальнейшем образование свищей, остеомиелита Многоформная экссудативная эритема Эпиданамнез: Наличие очага хронической инфекции в организме, реакция на экзогенные аллергены. Весенне осенняя сезонность Выраженный интокс синдром, часто боли в горле, мышцах, суставах. На коже появляются отечные, резко ограниченные пятна или плоские папулы розовокрасного цвета. Центральная часть высыпаний слегка западает и приобретает синюшный оттенок, а периферическая часть розовокрасный цвет. В центральной Многоформная экссудат эрит продолж: Части пузыри наполненные серозным, реже геморр содержимым. Пузыри могут появиться и на неизмененной коже. Субъективно отмечаются жжение, редко зуд. Излюбленная локализация высыпаний - кожа тыла кистей и стоп, разгибательной поверхности предплечий, голеней, локтевых и коленных суставов, кожа ладоней и подошв, половых органов, слизистая рта щек неба. ПО: 1)Спец:+бактериолог.исслед: посев содержимого пузырей на МПА. +серолог: РНГА , РА 2)Неспец:+оак оам. ПЛ:+ режим общий +диета, ст№15 +бензилпенициллин 3 млн ед в/м 1 раз в день в течение 7 дней +цетрин 10 мг 1 раз в день в течение 7 дней (антигистам) +найз по 1 таблетке 2 раза в день -комплевит по 1 таб в течение 30 дней. -физиолечение ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах 1 раз в день в течение 7 дней - индометациновую мазь на ночь в течение 7 дней Задача 23 Больной Н. 55 лет, дворник. Заболел остро с ознобом, температура повысилась до 39 гр. Одновременно больной ощутил болезненность кожи носа, которая припухла и покраснела. Пораженный участок отграничен валиком от здоровой кожи носа. На следующий день краснота распространилась по обе стороны носа и приняла форму крыльев бабочки, появился отек лица, век. Пульс 110 в мин. Поставьте предварительный диагноз с обоснованием, проведите д/д. Составьте план обследования и лечения; выпишите рецепт на лекарственные средства (этиотропное или патогенетическое). DS: первичная рожа лица, эритематозная форма, средней степени тяжести Выставлен на основании: Эпид. анамнез: возраст 55 лет, предрасполагающий фактор: дворник, что не исключает контакт источником инфекции( больными и носителями стрептококковой инфекции); возможно, провоцирующим фактором выступило переохлаждение. Клиникоанамнест данных: циклическое течение: синдром интоксикации опережает другие симптомы, острое начало-(1824 часа), ---- местный процесс и наличия след синдромов: С. Интоксикац: лихорадка до 39 С. Локальных изменений: гиперемия, боль на коже носа, граница очага резко ограничена валиком, отек в месте гиперемии который распространился на лицо и веки. Заболевани Сходство Различия с рожей е с рожей Эризипелои Эритема Характерный эпиданамнез (работников свинотоварных ферм и мясокомбинатов). Процесс д (свиная кожи с локализуется обычно на коже пальцев и кистей рук. В месте входных ворот инфекции появляется рожа) четкими эритема нердко с синюшным оттенком, горячая на ощупь. Края эритемы более яркие по сравнеию неровным с центром, отек выражен слабо. На фоне эритемы могут появляться мелкие везикулы. Часто и краями поражаются межфаланговые суставы. Лимфаденит не типичен. Явления интоксикации выражены слабо или отсутствуют. Кожная Сочетани Характерный эпиданамнез (контакт с животными, их мясом и шкурами). Начинается заболевание форма е с местных проявлений )чще на открытых участках кожи – руках, голове): появления на коже сибирской симптомо плотного зудящего небольшого красного пятна, похожего на укус насекомого или язвы в безболезненного отека. В течение суток в области отека появляются пятна, папулы и пузыри, интоксика вскрывающиеся с образованием язв, а затем образуется темный струп («уголек») вокруг которого ции, образуются дочерние везикулы (формируется сибиреязвенный карбункул). Для него характерно инфекцио отсутствие болей в зоне некроза, высыпание «дочерних» пузырьков вокруг струпа, багровый нновоспалительный ободок по периферии карбункула, обширный студневидный отек кожи, ее воспалите бледность, отсутствие блеска. льного очага на коже с регионарн ым лимфаден итом Острая эритема Воспалительные изменения на коже развиваются при нормальной температуре тела, экзема удовлетворительном общем состоянии больного. Эритема зудящая, имеет застойный характер, отек чаще умеренный, инфильтрация невелика, боль не характерна. На фоне эритемы – множество мелких быстро вскрывшихся пузырьков, мокнущая поверхность, эрозии, корочки. Регионарный лимфаденит отсутствует. Воспалительные изменения в крови отсутствуют. 2.План обследование Специфическая диагностика: (не инфрмативна, так как специфичность в отношении рожи низкая) 1.ИФА исследование сыворотки крови больного на антигиалуронидазу, антистрептолизин О, антистрептокиназу на 7 и 14 день болезни. 2. ПЦР диагностика крови больного на стрептококковый АГ при поступлении. Неспец. Неспецифическая диагностика: 1. развернутый ОАК (лейкоформула, СОЭ) 2. Биохимическое исследование крови: АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, протеинограмма (общий белок, альбумины, гаммаглобулины), сиаловые кислоты, С-реактивный белок, глюкоза крови 3.ОАМ 3.План лечения 1. Этиотропное лечение Rp.: Benzylpenicillini natrii 2 млн ЕД D.t.d. N30 S. Развести в 2 мл физиологического раствора, вводить в/м каждые 4 часа в течение 10 дней (Антибиотик, действующий бактерицидно, подавляя синтез клеточной стенки бактерий. Активен в отношении грам (+) бактерий, воздействует на - гемолитический стрептококк) Местное лечение не показано (эритематозная форма) 2. Патогенетическое лечение: - Rp.: Sol. Pentoxifyllini 2% - 5,0 D.t.d. N. 10 in amp. S. 1 ампулу развести в 200 мл. физиологического раствора, водить в/в капельно 1 раз в сутки в течение 10 дней. (Улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, снабжение тканей киcлородом, в наибольшей степени – в конечностях) - Rp.:Tab. Suprastini - 0,025 D.t.d. N.10 S. По 1 таблетке 2 раза в день в течение 5 дней. (В качестве десенсибилизирующего средства, так же препарат оказывает седативное и выраженное противозудное действие.) - Rp.:Sol. Dimephosphoni 15% - 100,0 D.S. Принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды в течение 10 дней. (Оказывает противовоспалительное, антиоксидантное, иммуностимулирующее действие). 3.Симптоматическое лечение: -Rp.:Sol. Ketanov 1,0 D.t.d. N. 10 in amp. S. Вводить по 1мл. в/м при болях. (НПВС обладающий болеутоляющим, противовоспалительным, жаропонижающим действиями) 1. Физиотерапия: -УФО субэритемные дозы №5 Задача 24 Больной У. 18 лет студент во время зимних каникул заболел остро, познабливало, температура сразу поднялась до 39,5 С°, болела голова, мышцы всего тела; на второй день болезни появилось чувство ссаднения за грудиной и сухой болезненный кашель, затрудненное носовое дыхание без экссудации. При осмотре больного отмечается лихорадочный румянец на щеках, инъекция сосудов склер с един. петехиальными элементами. Язык обложен белым налетом, слизистая оболочка мягкого и твердого неба гиперемирована, зернистость задней стенки глотки. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Менингиальных знаков нет. Поставьте предварительный диагноз с его обоснованием и д/д. Составьте план обследования и лечения. Выпишите рецепт на этиотропное или патогенетическое лекарственное средство. DS: Грипп, типичная форма, тяжелая степень тяжести Выставлен на основании: Анамнеза заболевания: острейшее начало, характерный респираторный синдром на 2 день болезни (сухой катар, трахеит), единичные петехиальные элементы на склере – указывает на тяжелую степень тяжести Эпид. анамнез: характерная зимнее-весенняя сезонность, возраст Клин синдромы: С. Интоксикации – 39,5 лихорадка, головная боль, боль в мышцах, лихорад румянец, инъекц сос склер Респираторный синдром на второй день болезни ссаднение за грудиной, сухой болезненный кашель, затрудненное носовое дых без экссудац, слиз неба гипер, зернист зад ст глотки Геморрагический с. – единичн петехиальн элем на склерах. Грипп Общие симптомы: с-м интоксикации, катаральный с-м Дифференциальная диагностика Начало болезни: внезапное, озноб С-м интоксикации: выраженный, крупным подъемом т-ры с 1-го дня Катаральный с-м: умеренный и присоединяется 2 день болезни, запаздывает. Боль головная Геморраг синдром характерен Др .ОРВИ Острое, или постепнное(парагрипп) Умеренная, тем. субфебрильная ---3-4 день высокая тем. Выраженный с начала Редко, или отс. Геморраг синдром не характерен Менингококковая инфекция гриппа Общие симптомы: с-м интоксикации, геморрагический с-м Дифференциальная диагностика Сыпь неправильная форма по типу звездного неба.ассиметричное положение на конеч-тяхВ центре сыпи может быть некроз.--язва медленно единичными петехиями на склере заживаюш.Раннее появление сыпи 5-15часов после заболевание. отсутствие слизистых выделений из носа, гиперемии Трахеит, катарльный синдром, гиперемия мягкого мягкого неба неба Эпид. анамнез: тестный контакт с больным Контакт может быть не установлен генерализованными формами М.и Менингиальный синдром нет ГЛПС Грипп Общие признаки Острое начало, высокая t, гиперемия лица, слабость, боли в мышцах в виде ломоты циллиндирурия, микрогематурия. лаб. диагностика:протеинурия, Дифференциальная диагностика Сезонность: весене-летний , осен-зимний Возможно катаральные явление но они не выражены, насморк отсутствует, першение в горле. Осенно-зимний увеличивается Катаральный синдром: насморк, кашель;трахеит Гемморагический симптом Только при тяжелой форме проявление капилляротоксикоза в виде петехиальной сыпи в коже Почечный синдром, цикличность сначала период олигурии, а затем полиурии. умеренное снижение диуреза, сменяющийся увеличением после нормализации температуры, м.б. протеинурия, циллиндирурия, микрогематурия В олигурическом периоде т-ра снижается, но состояние больного не улучшается, интоксикация сохраняется за счет гиперазотемии. Температура снижается ступенчато. План обследования: Специфическая диагностика: обнаружение антигенов вирусов гриппа А и В в смывах носа и глотки методами РИФ и ИФА обнаружение РНК вирусов гриппа А и В в смывах носа и глотки методом ПЦР кровь на определение титра антител к вирусам гриппа А и В в реакции торможения гемагглютинации (РТГА), используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней). Неспецифическая диагностика: ОАМ Полный анализ крови Коагулограмма Рентгенография грудной клетки в 2х проекциях. План лечения Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (тяжелая степень тяжести) постельный режим молочно-растительная диета, обогащенная витаминами, обильное питье с клюквой, лимоном, шиповником. Этиотропная терапия: Озельтамивир 0,75 г 2 р/д 5 дней Рибавирин 0,2 г 3 р/д Интерферон лейкоцитарный человеческий интраназально по 5 капель в каждый носовой ход 5 р/д Патогенетическая терапия: 1. Дезинтоксикационная терапия: раствор гидрокарбоната натрия 1000 мл в/в капельно 2. Десенсибилизирующая терапия: Супрастин 25 мг 2 р/д 3. Витаминотерапия Аскорутин 100 мг 2 р/д Симптоматическая терапия: 1. Жаропонижающее: Парацетамол 200 мг при повышении температуры тела выше 38,0 2. Противокашлевое: Тусупрекс в капсулах 40 мг 2 р/д проглатывают, не разжевывая и запивая небольшим количеством воды Задача 25 Больной А. 30 лет, по профессии геолог, вернулся из экспедиции по Закавказью и обратился к врачу-инфекционисту с жалобами на частый до 10 раз в сутки стул калового характера с небольшой примесью крови и слизи. Слизь стекловидная, жидкая, гомогенно окрашена кровью. При пальпации живота восходящая часть толстой кишки уплотненная, слегка болезненная. Общее состояние не нарушено, температура в норме, гемодинамика стабильна. Поставьте предварительный диагноз. Представьте обоснование диагноза, д/д, план обследования и лечения. Выпишите рецепт на этиотропное средство. Диагноз: Острый кишечный амебиаз Выставлен на основании: Эпид анамнеза: мужчина 30 лет геолог (чаще болеют мужчины среднего возраста), был в экспедиции по Закавказью ( эндемич район по амебиазу) Клинико-анамнестических данных: С. Колита – стул до 10 раз в сутки, калового характера с небольшой примесью крови и слизи стекловидного характера. Болезненность и уплотненность при пальпац восход части толст кишки. Амебиаз балантидиаз Общие симптомы: обильный, частый стул с примесью крови, сниж-е массы тела, трудосп-ти Дифференциальная диагностика Эпид.анамнез- находился в эндемическом очаге в районах Эпид.анамнез-контакт со свиьями. тропического и субтропического климата(жаркий Зооноз. климат).антропоноз С-м интоксикации более выраженной с отсутствует интоксикация, или слабо выражено. длительной неправильной лихорадкой,сильная боль,тошнота, рвота Шигеллез Амебиаз Общие признаки Тенденция к развитию колитического синдрома и экссудативной диареи, боли в животе, лихорадка, общая слабость. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей. Дифференциальная диагностика Начало обычно постепенное, течение Острое начало, быстрое течение (обычно) подострое Проксимальный колит (боли в правой Дистальный колит (боли в левой подвздошной области, подзвошной области, болезненность и сигмовидная кишка спазмирована, болезненна) спазм слепой кишки, затем панколит) Выраженная интоксикация Интоксикация слабо выражена Амебиаз няк Общие симптомы: с-м колита, кровь слизь в кале. Дифференциальная диагностика Эпид.анамнез- находился в эндемическом Муж и жен. болеют с одинаковой частотой.Эпид. анамнез отс. очаге. Чаще болеет муж отсутствует интоксикация, или слабо + выражено. Поражение правой половины толстой Чаще поражение левой половины, проктосигмоидит кишки Могут быть редко поражения кожи, Часто внекишечные системные проявления: артриты, печени, легких. иридоциклиты, склерозирующий холангит. ПО: 1)Спец: 1. паразитологическое исс-я свежевыделенный кал(не позднее 10-15 мин после дефекации) методом микроскопии нативных пр-тов испражнений или изучение мазков, окрашенных р-ром Люголя и железным гематоксилином по Гейденгайну 2. культивирование амеб на искусственных питательных средах с бактериями(среда робинсона) 2)Неспец: 3.Б/х (К, Na, глюкоза) 4.ректороманоскопия 5. биопсия слиз. оболочки кишки. 6. копрограмма ПЛ: Режим палатный Стол 4 1. этиотропное леч-е: 1)препараты универсального действие, исп-ся при всех формах. метронидазол(трихопол) по 0,8г 3р/д в теч 8 дней Фурамид Внутрь - 0,5 г каждые 8 ч в течение 10 дней после метронидазола Период вост-я: Линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 2х недель Комплевит по 1 драже 1 раз в день в течение 30 дней. Задача 26 Больной З. 18 лет, слесарь, обратился к хирургу с жалобами на головную боль, быструю утомляемость, раздражительность, потливость, боли и неприятные ощущения в месте раны в области тенара большого пальца левой кисти, которую он получил 2 недели тому назад стамеской. Больной был госпитализирова. К вечеру у него появилось затруднение при открывании рта, судороги мышц шеи, спины, живота. Приступы судорог повторялись через каждые 5-10 минут. Объективно: температура 39 Сє, пульс 120 уд/мин, тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке и при пальпации живота – detause musculatum. В лёгких ослабленное дыхание, особенно в нижних боковых отделах. Поставьте предварительный диагноз, его обоснование. Проведите д/д. Составьте план неотложной помощи. Диагноз: столбняк, генерализованная форма, тяжелое течение Выставлен на основании: Эпид анамнеза: слесарь, 2 нед тому назад получил рану в области тенара б. пальца левой кисти стамеской, профессия предполагает загрезнение раны почвой, землей содерж. споры столбняка(Cl. Tetani) Клинико-анамнестических данных: циклическое течение. инк.период -2 нед, продромальный(начальный) ч/з 24 часа( к вечеру)- тризм. Период разгара - генер. судорог. Инкуб период 2 недели, судороги каждые 5-10 минут, гипертермия 39, тах, потливость –соответствуют тяжелому течению столбняка. 1. С. Судорожный – тонические судороги – тризм, тетанические – мышцы спины, живота, шеи 2. С. Гипертермии лихорадка 39 3. С. Сс нарушений – тах 120 в минуту, тоны глухие, сист шум на верхушке 4. С. Гипергидроза – потливость 5. С. Дых нарушений – ослабленное дыхание в нижних отделах ПО: Столбняк эпилепсия Общие симптомы: судорожный синдром Дифференциальная диагностика Особенности: большой эпилептический припадок, начинается с так называемой ауры — -наличие травмы зрительных, слуховых, эмоциональных и других ощущений и переживаний. -напряжение крупных За аурой следуют утрата сознания и тонические судороги --- сменяющиеся мышц конечности кроме клоническими судорогами. Дыхание восстанавливается, часто становится стоп и кистей, пальцев шумным, отмечается выраженная саливация. Могут наблюдаться различные -сознание сохранено повреждения, прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание ранн.диаг-ка тризм --Припадок длится в среднем 2—3 мин, воспоминания у больного нисходящий путь расп. сохраняются только об ауре. судорог (лицо, шея, спина, Во время приступа зрачков, краниальные рефлексы не сохранены. живот) Эпид. анамнез есть Нет, м. б в анамнезе аналогические судороги. Циклическое течение Цикличности нет Специф: 1)Бактериоскопия мазков отпечатков раны:Гр(+), терминально расположение спор, в виде барабанной палочки, имеет жгутиков. 2)Биологический метод : заражение белых мышей подкожно, через1- 2 суток оценка – несгибаемый хвост, общие судороги и смерть. Неспециф: 1.ОАК Столбняк Общие симптомы: судорожный синдром Отравление стрихнином Дифференциальная диагностика Горький вкус во рту, пугливость, беспокойство, тетаПовышен рефлекторн возбудимость, сардоническая улыбка, нические судороги, сердцебиение, затруднение дыхания, тризм,норм зрачки, поливость, боли в области раны, цианоз, расширение зрачков.Смертельная доза — 15-20 судороги не захват пальцы кисти. мг. Эпид.анамнез + Анамнез использование пр-тов стрихнина 2. ОАМ 1. показатели КЩР, оксигенации крови ПЛ: 1. Режим постельный в отделении реанимации, полный покой, исключение раздражителей 2. Зондовое питание энпитами 3. хир.обработка раны 4. спец.терапия - нейтрализация тетаноспазмина: - человеческий противостолбнячный гамма глобулин 6мл(900 мЕ) однократно в/м - или противостолбнячный лошадиная сыворотка 50.000-100.000 мЕ однократно по безредко - обкалывание раны псс в дозе 1000-3000 ме. - столбнячный анатоксин каждые 3-5 дней по 0,5 мл. 5. патогенетический лечения - противосудорожный (3-6 р/сут) леводопа -нейролептоаналгезия дроперидола 2,5 мг и фентанила 0,05 мг -ивл - тубокурарин 15 мг в-в - ципрофлоксацин 0,25 2 раза в день для проф осложнений - коррекция метоболического ацидоза – гидрокарбонат натрия 100 мл в-в - Беталок (метопролол) 5 мг внутривенно очень медленно в минуту по 1 мг до купирования тах. - борьба с гипертермией лед на магистральные сосуды, обертывание. Задача 27 Студент 4-го курса сельхозакадемии, коренной житель Гвинеи. В течение 3 лет безвыездно учился в СССР. Во время последних летних каникул был дома в течение месяца; возвратился на учебу в сентябре. Заболел 1 марта. К вечеру появилась головная боль, общее недомогание с небольшим ознобом, поднялась температура тела до 38,5 Сє. Принимал аспирин. На второй день состояние удовлетворительное, температура норм. На 3-й день во вторую половину дня вновь повторилась картина заболевания 1-го дня, поступил в стационар. Объективно: общее состояние средней тяжести, температура 38,2 Сє. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный; размеры печени по Курлову 14/12/10 см, селезенка выступает из под края реберной дуги на 1-1,5 см. Поставьте предварительный диагноз. Представьте его обоснование, д/д. Составьте план обследования и лечения. Выпишите рецепты на назначенные этиотропные и патогенетические средства (1-2 рецепта). Диагноз: Первично-латентная малярия овале Выставлен на основании: Клиникоанамнестических данных: цикличность процесса(1 день малярийный приступ, 2 день апирексия, 3 день малярийный приступ), вечернее наступление параксизмов, длительная инкубация около 6 месяцев (характерная при заражении гипнозоитами), наличие характерных синдромов: Синдром интоксикации (малярийный приступ): головная боль, общее недомогание с небольшим ознобом, поднялась температура тела до 38,5 Сє, Язык влажный, слегка обложен белым налетом. на 3 день картина повторилась. Гепатолиенальный синдром: размеры печени по Курлову 14/12/10 см, селезенка выступает из под края реберной дуги на 1-1,5 см. Эпиданамнез: больной,коренной житель Гвинеи ,в течение 3 лет безвыездно учился в СССР, во время последних летних каникул был дома в течение месяца; возвратился на учебу в сентябре. Заболел 1 марта. (гвинея эндемичный район по овале малярии) План обследования: Специфическая диагностика: 1. Микроскопия толстой капли, окрашенной по Романовскому - Гимзе (для обнаружение плазмодий, для скрининга) и мазка крови – фиксируют в 96% спирте 15 минут потом красят по Романовскому-гимзе( для диф. вид возбудителя) во время приступа и при необходимости ч/з 8-12 ч. 2. Серологические исследования. РНИФ, РИФ,РНГА Неспецифическая диагностика: 1. ОАК полный +Tr+Ht 2. ОАМ 3. Б/х анализ крови: общий, прямой, непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, креатинин, мочевина, глюкоза 4. УЗИ органов брюшной полости. Лечение: 1. Госпитализация в инфекционную больницу 2. Стол№13 3. Режим постельный Этиотропная терапия: Гематошизотропные: 1 г хлорохина (4 таб)1 р/сут per os 1 день, на2, 3 день 0,5 г Гистошизотропные: с 4го по 17 дни Примахин 0,015 1 раз в день Патогенетическое терапия: Детоксикационная терапия Для коррекции сдвигов в сверт. системе крови: реополиглюкин Форсированный диурез фуросемид 1 мг/кг в/в для быстрого введение токсинов из организма При тяжелой анемии плазма, Er-масса. Малярия Грипп Общие симптомы: острое начало, озноб, высокая тем, гиперемия лица, слабость Дифференциальная диагностика Не характерно Катаральный синдром, гиперемия зева, трахеит Гепатоспленомегалия Не характерно Изменение температуры, озноб имеет Температура снижается ступенчато пароксизмальный характер, т.е, в виде приступов Внутрисосудистый гемолиз (желтуха, помутнение Не характерно. мочи) Малярия Лептоспироз Общие симптомы: острое, внезапное начало, озноб, быстрое повышение тем до 39-40°C, слабость, гиперемия лица, гепатолиенальный синдром, желтуха, олигурия Дифференциальная диагностика нет Желтуха появляется 1 неделе болезни, зуд кожи Нет Миалгия в области икроножной мышц Геморрагическая сыпь появляется в 3-ую фазу заболевания на 2 нед. болезни кореподобная, Нет утрикарная, точечная, при тяжелом течении гемморагическая на склерах, конъюнктиве, подмыш, паховых узлах Эпид. анмнез: нахождение в эпид. очаге, на фоне Контакт животными; летне-осенняя сезонность неправильного приема делагила Нет Менингеальный синдром Задача 28 Больной Т. 53 лет заболел остро 9.08.91г. в 15 часов: повысилась температура до 40 Сє, появилась частая рвота, частый жидкий обильный стул, с каждым актом дефекации, рвотой возрастала слабость, дважды было обморочное состояние. Доставлен в больницу через 12 часов от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Температура тела 35 Сє. Черты лица заострившиеся, глаза запавшие. Резко снижен тургор подкожной жировой клетчатки. Кожные покровы покрыты липким потом. Слизистая рта сухая. Афония. Цианоз губ, конечностей. Одышка до 34-36 дыханий в мин., в легких хрипов нет. Пульс нитевидный, 126уд/мин., АД не определяется, тоны сердца глухие. Живот втянутый, болезненный при пальпации. Анурия. Рвоты, стула нет. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения. Диагноз: Сальмонеллез гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение. Дегидратация IV степени. Гиповолемический шок Выставлен на основании: Эпид анамнеза: болезнь развилась в августе (характерная летняя сезонность) Клинико-анамнестических данных: острое начало, одновременное появление интокс и с. Гастроэнтерита, цикличное течение процесса наличие характерных синдромов: - С-м интоксикации: повысилась т до 40 град - С-м гастроэнтерита: частая рвота, жидкий обильный стул, живот болезненный при пальпации живот. - С-м дегидратации4 ст:. через 12 часов от начала заболевания: температура тела 35град, черты лица заострившиеся, глаза запавшие, резко снижен тургор подкожной жировой клетчатки, кожные покровы покрыты липким потом, слизистая рта сухая. Афония. Цианоз губ, конечностей. Одышка до 34-36 дыханий в мин. Пульс нитевидный, 126уд/мин., АД не определяется. Живот втянутый. Анурия. Рвоты И стула нет. Холера сальмонеллез Общие симптомы: гастроэнтерита, дегидратация Дифференциальная диагностика С-м интоксикации нет Есть и длительный Боль в животе нет Боль есть Диарея(обильная, «рисовый отвар»), потом рвота без Тошнота, рвота, диарея (обильная, зеленоватым предшествующий тошноты оттенком) Эшерихиоз сальмонеллез Общие симптомы: гастроэнтерита, дегидратация Дифференциальная диагностика С-м интоксикации нет Есть и длительный Боль в животе нет или могут быть схваткообразные Боль есть Диарея 5-10 раз в сутки, рвота повторная. Тошнота, рвота, диарея (обильная, зеленоватым Длительность около 4 дней. оттенком) План обследования: Специфическая диагностика o Бактериологическое исследование фекалий, рвотных масс на патогенные БГКП, сальмонеллы, упб путем посева на среду Эндо. o Серол- кровь на РНГА в парных сыворотках с эритоц-м сальмонеллезным диагностикумом неа 5 и на 10 дни болезни ( диагност титр 1:160) o Анализ кала на яйца глистов и простейшие. Неспецифическая диагностика: o Полный анализ крови + тромбоциты o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы o Биохимический анализ крови с целью определения степени азотемии (креатинин, мочевина Na+, К+, Cl–) o Копрограмма o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ o ОАМ План лечения: Лечение в условиях реанимации Постельный режим Диета стол №4. Этиотропная терапия при локализованных формах сальмонеллеза не показана !!! Патогенетическая терапия: Восстановление водно-электролитного баланса (регидратационная терапия): -Первый этап-первичная регидратация (восст-е имеющегося дефицита воды и электролитов) Пусть больной весит 60 кг. Учитывая IV степень дегидратации (в среднем 10%), больной фактически потерял 60*0,1 = 6 л. вводим «Квартасоль» 6л со скоростью 150 мл/мин - Второй этап(коррегирующая регидр-я) учитывает фактические потери. Целесообразно по возможности регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в (Квартасоль) и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч). Если диарея будет Са глюконат 5г (10таб) Поливалентный сальмонеллезный бактериофаг 2–4 табл. 2–3 раза в день (в клизме 50–100 мл однократно) Период вост-я: Линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 2х недель Комплевит по 1 драже 1 раз в день в течение 30 дней. Задача 29 Рабочий мясокомбината болен в течение месяца. Заболевание началось постепенно с общего недомогания, разбитости, уменьшения работоспособности, болей в различных мышцах и суставах, познабливание по вечерам. Постепенно температура достигла 38-39 С°, резче стали ознобы, появилась обильная потливость, усилились головные боли и боли в мышцах, особенно в крупных суставах. При объективном исследовании определяется увеличение печени, селезенки и периферических лимфоузлов. Лейкопения, лимфомоноцитоз. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения. Диагноз: Острый бруцеллез , период разгара поставлен на основании: 1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса :заболел постепенно, болен в течение месяца, наличие следующих синдромов: с.интоксикации – общее недомогание, разбитость, уменьшения работоспособности, познабливание по вечерам, постепенно температура достигла 38-39 С°, резче стали ознобы, появилась обильная потливость, усилились головные боли. - синдрома полиаденопатии – увеличение \ периферических лимфоузлов гепатолиенального синдрома – увеличение печени и селезенки; с индрома поражения опорно-двигательного аппарата – болей в различных мышцах и крупных суставах. синдрома поражения вегетативной нервной системы – обильная потливость (гипергидроз) 2. Данных эпидемиологического анамнеза: больной является работником мясокомбината. А бруцеллез в большинстве случаев – профессиональное заболевание у работников животноводства и предприятий, обрабатывающих продукты от животных. План обследования: Специфическая диагностика: Серологическая – кровь на реакция Хеддельсона – скрининг метод на стекле, реакция агглютинации Райта (титр 1:200, РНГА (1:100), Ифа , РАГА (реакция агрегац гемагглютинация определениа аг) , антиглобулиновая проба Кумбса ПЦР Проба Бюрне с бруцеллином (оценка через 24-48 часов) 3-6см положит, более 6 см резко положит Бактериологическое выделение возбудителя из крови, пунктата лимф узлов Неспецифическая диагностика: ОАК ОАМ Б/х анализ крови (СРБ, РФ, протеинограмма, ФПП) УЗИ ОБП, рентгенография крупных суставов План лечения Режим полупостельный Диета – стол №4 Этиотропная терапия 3 курса антибиотикотерапии по 10 дней с интервалом 10 дней: 1 курс – доксициклин 0,1 2 р/день внутрь, стрептомицин 0,5 г 2 р/день внутрь 10 дней 2 курс – левомицетин 0,5 г 4 р/день внутрь 10 дней 3 курс – рифампицин 0,3 г 3 р/день внутрь 10 дней. Патогенетическая терапия Дезинтоксикация – обильное питье НПВС – Ибупрофен (мазь) – смазывать область пораженных суставов – Диклофенак по 0,015г 2р/день внутрь Витаминотерапия: В1, В6 по 1,0 мл п/к через день №20 УВЧ-терапия Массаж Дифференциальная диагностика У данного пациента проводилась дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями: 1. Ревматоидный артрит, быстропрогрессирующее течение Данные, позволяющие заподозрить эту патологию: - острое начало с развитием синдрома интоксикации - полилимфаденопатия, гепатоспленомегалия - суставной синдром - Данные, позволяющие исключить данную патологию: - различия в проявлениях суставного синдрома: для ревматоидного артрита характерны утренняя скованность, припухлость суставов, изменения формы суставов, для бруцеллеза - нет. - различия в данных эпид. анамнеза: для бруцеллеза имеет значение профессиональная принадлежность больного к работе со скотом или мясом, для ревматоидного артрита - наследственность, отягощенная в плане системных заболеваний соединительной ткани. 2. Обострение хронического бруцеллеза Данные, позволяющие заподозрить у данного пациента эту патологию: - инфекционный характер патологии, циклическое течение - начало с развитием синдрома интоксикации - полилимфаденопатия, гепатоспленомегалия - суставной синдром - сходство данных эпид. анамнеза: больной является работником мясокомбината. А бруцеллез в большинстве случаев – профессиональное заболевание у работников животноводства и предприятий, обрабатывающих продукты от животных. Данные, позволяющие исключить данную патологию: - различия в проявлениях суставного синдрома: для острого бруцеллеза характерны только боли в суставах, для обострения хронического бруцеллеза - большая выраженность боли, деформация суставов, нарушение функции. - различия в проявлениях интоксикационного синдрома: при остром бруцеллезе симптомы выражены, при обострении хронического бруцеллеза- менее выражены. - различия в данных эпид. анамнеза: нет указаний на то, было ли у больного ранее подобного заболевания, что характерно для хронического бруцеллеза. Задача 30 Больной М. 27лет повар при поступлении с стационар предъявляет жалобы на жидкий до 10 раз в сутки стул, высокую температуру, схваткообразные боли в животе, ложные позывы на дефекацию и тенезмы При пальпации живота отмечается уплотненная, болезненная сигмовидная кишка. Ректороманоскопически: катарально-эрозивный проктосигмоидит. Из эпиданамнеза известно, что у сына 3 лет за неделю до заболевания отца был трижды жидкий стул, в посеве кала была обнаружена кишечная палочка штамма О 124: К 72 (В 17), чувствительная к левомицетину. Антитела к аутоштамму на 10 день болезни не обнаружены. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику. Составьте план осбледования и лечения. Выпишите рецепт на этиотропное средство. Диагноз: ДИЗЕНТЕРИЕПОДОБНЫЙ ЭШЕРИХИОЗ . Выставлен на основании: Эпид анамнеза: у сына 3 лет за неделю до заболевания отца был трижды жидкий стул, в посеве кала была обнаружена кишечная палочка штамма О 124: К 72 (В 17), чувствительная к левомицетину Клинико-анамнестических данных: острое начало, появление интокс и с. колита, цикличное течение процесса наличие характерных синдромов: - С-м интоксикации: высокая температура - С-м колита: жидкий стул до 10 раз в сутки, схваткообразные боли в животе, ложные позывы на дефекацию и тенезмы, при пальпации уплотненная болезненная сигмовид кишка, ректороманоскоп: катарально-эрозивный проктосигмоидит. Эшерихиоз энтероинвазивная киш палочка шиггеллез Общие симптомы: колита, интоксикации Дифференциальная диагностика Эпид ситуация Обнаружение шигелл(дизентерия, зонне, флекснера, Бактериология – обнаружение киш палочки О 124 боуди) Длит 5-7 дней Около 14 дней ПО: Специфическая диагностика o Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП, сальмонеллы, шигеллы с 1 дня болезни до начала этиотроп лечения o Кровь на РНГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (на 5 день болезни и через 7 дней) титр 1:160 o Реакция угольной агломерации на стекле с 1 дня болезни (берут испражнения) экспресс метод o Анализ кала на яйца глист и простейшие Неспецифическая диагностика: o Полный анализ крови + тромбоциты o Общий анализ мочи o Копрологический анализ План лечения: Палатный режим Диета стол №4. Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно). Патогенетическая терапия: o Дезинтоксикация: Rp.: Enterodesi D.t.d. N. 6 S. Перед употреблением 5 г порошка (1 чайная ложка) растворяют в 100 мл кипяченой поды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор может быть добавлен сахар или фруктовые соки. По 100 мл приготовленного раствора 3 раза в сутки в течение 2 дней. В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды После выписки рекомендуется прием Бифиформа: Rp.: Bififormi D.t.d. N. 20 S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды Прием поливитаминов: Rp.: Tab. «Complivit» D.t.d. N. 60 S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней Задача 31 Больной С. 29лет заболел остро: повысилась температура до 38,2 С°, знобило, отмечалась слабость, боль в горле, однократная рвота. На следующий день сохранилась высокая температура, резкая слабость, отсутствие аппетита, появилось затруднение носового дыхания, отек век. Вызвал врача на 3-й день болезни и был госпитализирован. При поступлении состояние тяжелое, Т 37,6 С° бледный, вялый. Обращает внимание отек шеи с обеих сторон до ключицы. Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии. Налет серого цвета, толстый с неровной поверхностью, покрывает всю поверхность миндалин, дужки, язычок, переходит на твердое небо. Снять его не удается. Вокруг налета неб. полоса неяркой гиперемии с синюшным ободком. Пульс 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. ЧДД-28/мин. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Диф. диагностика. План обследования и лечения. Противоэпидемические мероприятия в эпидочаге. Диагноз: Комбинированная токсическая форма дифтерии ротоглотки II степени, дифтерия носа, дифтерия глаз. ОДН 1 Выставлен на основании: Клиникоанамнестич данных: острое начало, постепенное нарастание местных явлений вплоть до токсической формы болезни и асфиксии на фоне снижения интоксикации, типичное для современного течения токсических форм комбинированное поражение, наличие характерных синдромов: Синдром интоксикации: температура до 39,2°C, знобило, отмечалась слабость, однократная рвота, резкая слабость, отсутствие аппетита, на 3 день температура 37,6. Синдром поражения ротоглотки: боль в горле на 2 день болезни; на 3 день болезни Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии. Налет серого цвета, толстый с неровной поверхностью, покрывает всю поверхность миндалин, дужки, язычок, переходит на твердое небо. Снять его не удается. Вокруг налета небольшая полоса неяркой гиперемии с синюшным ободком; Синдром поражения носа: затруднение носового дыхания на 2 день болезни. Синдром поражения глаз: отек век на 2 день болезни. Синдром дыхательной недостаточности: состояние тяжелое; ЧДД – 28/мин; пульс 120 уд/мин Эпидемиологический анамнез: мужчина 29 лет, скорее всего не прививался от дифтерии в 24 года (вакцинация 3 мес, 4,5 мес, 6 месяц, ревакц- 18 мес, 7 лет, 14 лет, потом каждые 10 лет), у взрослых характерно тяжелое течение с быстрым нарастанием тяжести заболевания. Токсическая форма 2 степени выставлена на основании: отек шеи с обеих сторон до ключицы. 1. План обследования: Специфическая диагностика Бактериологическое исследование мазков из зева, фибринозных налетов, смывов из носа, глаз путем посева на кровяной агар, среду Леффлера РНГА для определения титра антитоксических АТ в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней) Неспецифическая диагностика: Полный анализ крови + тромбоциты Общий анализ мочи Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ ЭКГ 2. План лечения: Отделение реанимации. Частое проветривание. Строгий постельный режим в течение 5-7 недель Диета стол №13. Показана при инфекционных заболеваниях. Этиотропная терапия: ПДС в дозе 160'000 МЕ (3-й день болезни, II степень токсичности) 80 000 из них в/в капельно , 80000 в/м. Вводить 5-7 дней Для десенсибилизации ввести 2-5 мг/кг преднизолона. Цефазолин по 1 г 2 раза в сутки (для истребления возбудителя). Патогенетическая терапия: Дезинтоксикация: морсы, компоты, минеральная вода дезинтоксикационная терапия: Раствор хлорида натрия 0,9% – 800мл +фуросемид 40 мг в/в капельно Раствор глюкозы 5% – 400 мл в/в капельно Уменьшение отека: преднизолон 2-5 мг/кг в/в (включая десенсиб дозу) Купирование дыхательной недостаточности: масочный кислород, рассмотреть возможность ИВЛ, трахеостомии. Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай): Прием поливитаминов: Rp.: Tab. «Complivit» D.t.d. N. 60 Токсическая форма дифтерии ротоглотки II Паратонзиллярный абсцесс степени Общие признаки Повысилась температура до 39,2°C, знобило, отмечалась слабость, боль в горле, однократная рвота. На следующий день сохранилась высокая температура, резкая слабость, отсутствие аппетита. Отек шеи с обеих сторон до ключицы. Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии. Дифференциальная диагностика Заболевание началось с поражения носа, глаз, Начало с поражения миндалин, затем формирование ротоглотки абсцесса Снижение интоксикации Сохранение интоксикации до вскрытия абсцесса Дыхательная недостаточность Не характерна Налет в пределах миндалин, абсцесс на задней или Выход налета за пределы миндалин боковой поверхности глотки, флуктуация на вершине гнойника Вокруг налета небольшая полоса неяркой гиперемии Яркая гиперемия с синюшным ободком Боль не характерна вследствие анестезирующего эффекта дифтерийного токсина (в стадию Сильная боль в горле в покое и при глотании формирование токсической формы) Тризма нет Тризм жевательной мускулатуры Поражение носа, глаз Не характерно Токсическая форма дифтерии ротоглотки II Эпидемический паротит с поражением степени поднижнечелюстных слюнных желез Общие признаки Повысилась температура до 39,2°C, знобило, отмечалась слабость, однократная рвота. На следующий день сохранилась высокая температура, резкая слабость, отсутствие аппетита. Отек шеи с обеих сторон до ключицы. Дифференциальная диагностика Боль в горле Нет боли Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии. Налет серого цвета, толстый с неровной поверхностью, покрывает всю поверхность Поражение зева и ротоглотки только в виде миндалин, дужки, язычок, переходит на твердое гиперемии небо. Снять его не удается. Вокруг налета небольшая полоса неяркой гиперемии с синюшным ободком. Поражение носа, глаз Не характерно Отек поднижнечелюстных желез, которые Отек клетчатки шеи болезненны при пальпации Больной 29 лет Чаще дети Токсическая форма дифтерии ротоглотки II Ангина Людвига (флегмона дна рта) степени Общие признаки Повысилась температура до 39,2°C, знобило, отмечалась слабость, боль в горле, однократная рвота. На следующий день сохранилась высокая температура, резкая слабость, отсутствие аппетита. Отек шеи с обеих сторон до ключицы. Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии. Дифференциальная диагностика Отек шеи тестоватой консистенции Отек шеи деревянистой плотности Снижение интоксикации Резкая интоксикация, гектическая температура Не характерно Поражение подъязычного пространства Фибринозные налеты на миндалинах Фибринозные налеты в области дна рта Задача 32 Больной А. 40 лет на 21 день болезни, 3-й день госпитализации: температура 40,2 Сє, пульс 88 уд/мин., дикротичный. Больной бредит. Были запоры, которые 2 дня назад сменились поносами. Во время взятия из-под больного судна он вскрикнул из-за внезапно возникшей боли в животе. Внезапно температура снизилась до 36,4 Сє, пульс 102 уд/мин. Появилась тошнота, лицо больного заострилось. Пальпация живота вызывает болезненность справа и там же брюшная стенка напряжена. Перкуторно отмечается уменьшение печеночной тупости. Вечером температура повысилась до 38,6 Сє, частота пульса 139 уд/мин. Из анамнеза: заболел относительно остро в повышением температуры до 38 С° и в течении недели установилась постоянная температура в пределах 39-39,5 Сє сопровождается головной болью, слабостью. К концу недели присоединился дискомфорт со стороны живота (вздутие, болевые ощущения без четкой локализации, неустойчивый стул со склонностью к запорам). На 9-10 д.б. отмечалась резкая сыпь на брюшной стенки. Из анамнеза: за 2 недели до заболевания вернулся из командировки по Средней Азии, где находился в археологической экспедиции. Поставьте предварительный диагноз, его обоснование. Диф. диагностика. План обследования и лечения. Неотложная помощь. Диагноз: Брюшной тиф, период разгара, тяжелое течение, осложненный перфоративным перитонитом. Выставлен на основании: Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: Предполагаемый инкубационный период 14-21день/25 Начальный период (продолжительность около 8 дней): - заболел остро с развитием в первый день болезни симптомов синдрома интоксикации: слабость, головная боль, лихорадка до 38 и в течение недели до 39 -39.5 постоянного характера на 7 д.б. синдром абдоминальный: вздутие живота, болевые ощущения без четкой локализации, неустойчивый стул со склонностью к запорам. Период разгара: На 9-10 день болезни резкая сыпь на брюшной стенке 21 день болезни, 3 день госпитализации: синдром интоксикации: лихорадка 40,2 Синдром ССН: пульс 88 (относит брадикардия) дикротия пульса синдром поражения ЖКТ: запоры сменились поносами С. Перитонита:, к вечеру – температура от 36,4 до 38,6, пульс 139 боль справа при пальп живота, напряжение передней брюш стенки, симптом пневоперитонеума – уменьшение печеночной тупости. 2. Данных эпид. анамнеза: чаще болеют мужчины в возрасте 15-45 лет. (данному больному 40 лет), за 2 недели до заболевания вернулся из командировки по Средней Азии (эндемичный район по брюшному тифу) Брюшной тиф Сыпной тиф Общие признаки Синдром интоксикации, постоянная лихорадка, сыпь, гепатомегалия, Дифференциальная диагностика Начало болезни постепенное, с медленным Начало болезни острое или подострое с повышением Т нарастанием Т тела за 7 дней до уровня 39 –39,5 С), тела до 38,5 –39,5 С (в течение 1,5-2 дней). те Начальный период 4-5 дней. Начальный период 7 дней. 1. Нервно-психическая сфера угнетена, больной заторможен Нервно-психическая - возбуждение. При тяжелых формах –менингеальный синдром Лицо больного бледное, выражает безучастие к окружающему Лицо больного гиперемировано, выражает возбуждение. Инъекция конъюнктив и склер, сухость кожи. Живот вздут, боль без четкой локализации , стул неустойчивый ГЛС Сыпь на брюшной стенке, нижне груди, скудная, изчезает при надавливании, подсыпания Язык равномерно обложен налетом. бульбарные расстройства- симптом Говорова -Годельеневозможность высунуть язык далее передних нижних зубов и его толчкообразные движения Живот не вздут. Селезенка пальпируется с 4-6 дня заболевания Локализия сыпи, нет подсыпаний Брюшной тиф Общие признаки Интоксикационный синдром. Лейкопения, нейтропения Дифференциальная диагностика Грипп Начало болезни постепенное, с медленным нарастанием Т тела за 7 дней до уровня 39,5 - Острое начало или острейшее Высокая лихорадка с крутым подъемом вверх Респираторно – катаральный синдром. (на 8-10 день день- розеолезная сыпь в виде единичных элементов, резко отграниченных от бледной кожи, локализуется главным образом на животе). При тяжелом течении – петехиальная сыпь на коже кожа лица бледная В первые дни болезни отмечается гиперемия и одутловатость кожных покровов, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив План обследования: Специфическая диагностика: Кровь, испражнения, мочу на бактериологическое исследование (посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) до начала лечения кровь на РНГА в парных сыворотках с О-соматическим, H-жгутиковым и Vi- антигеном эритроцитарным диагностикумом (диагностический титр 1:200 и выше); Неспецифическая диагностика: Полный анализ крови ОАМ ФПП План лечения Срочное оперативное вмешательство, резекция тонкой кишки, санация брюшной полости, постановка дренажей. После операции 2. строгий постельный режим до 7 дня нормализации температуры, с 8 дня можно садиться, с 10 дня - ходить 3. диета: стол 0 в течение 1хсуток, парентеральное питание.Потом стол 4, слизистые супы, третичные бульоны, каши на воде. 4. покой, соблюдение гигиены полости рта и кожи, профилактика образования трещин на языке, развития стоматита и пролежней. 5. этиотропная терапия (до 10 дня нормализации температуры тела): Ципрофлоксацин 400 мг 2р/день В/В 6. патогенетическая терапия дезинтоксикационная терапия: Раствор хлорида натрия 0,9% – 800мл +фуросемид 40 мг в/в капельно Раствор глюкозы 5% – 400 мл в/в капельно Оксигенобаротерапия Коррекция гемостаза: Реополиглюкин 400 мл в/в капельно Витаминотерапия в период реконвалесценции Компливит 1 таб в день Задача 32 Больная К. 32 лет продавец в магазине «Молоко», заболела остро 22.08 вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем возникло чувство жара. Температуру тела не измеряла. Одновременно с указанными симптомами появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру 23.08 боли в животе усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Были частые, болезненные позывы на стул. Температура утром 39,4 С°. Вызван на дом врач амбулатории. Больная проживает в отдельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы. Заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамнезе нет. Объективно: больная вялая, температура тела до 38,8 С°. Тургор кожи не снижен. Со стороны органов дыхания патологии нет. Пульс 96 уд/мин. АД 115/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмировна, болезненна. Осмотрены испражнения, которые имели каловый характер, жидкий с примесью слизи и прожилками крови. 1. Диагноз: Острая дизентерия, колитический вариант, средней степени тяжести выставлен на основании: клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: заболела остро с развитием синдрома интоксикации: слабость, недомогание, умеренную головную боль, жар, температура на 2 день болезни 39,4. Синдром колита: схваткообразная боль в животе в нижнем его отделе, которые потом локализовались слева, стул 5 раз вечером и до 15 раз ночью – кашицеобразный, со слизью и кровью, тенезмы, при пальпации живот болезненный в левой подвздошной области, сигма спазмирована, болезненна. данных эпидемиологического анамнеза: больная работает продавцом в магазине молоко – соприкосновение больной с молоком которое могло быть фактором передачи шигелл (механизм фекально-оральный, путь пищевой). План обследования: Специфическая диагностика o Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП, сальмонеллы, шигеллы с 1 дня болезни до начала этиотроп лечения o Кровь на РНГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (на 5 день болезни и через 7 дней) титр 1:160 o Реакция угольной агломерации на стекле с 1 дня болезни (берут испражнения) экспресс метод o Анализ кала на яйца глист и простейшие Неспецифическая диагностика: o Полный анализ крови + тромбоциты o Общий анализ мочи o Копрологический анализ План лечения: Палатный режим Диета стол №4. Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней (фторхинолоновый антибиотик, действующий бактерицидно). Патогенетическая терапия: o Дезинтоксикация: Rp.: Enterodesi D.t.d. N. 6 S. Перед употреблением 5 г порошка (1 чайная ложка) растворяют в 100 мл кипяченой поды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор может быть добавлен сахар или фруктовые соки. По 100 мл приготовленного раствора 3 раза в сутки в течение 2 дней. В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды После выписки рекомендуется прием Бифиформа: Rp.: Bififormi D.t.d. N. 20 S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды Прием поливитаминов: Rp.: Tab. «Complivit» D.t.d. N. 60 S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней Дифференциальная диагностика Шигеллез Сальмонеллез Общие признаки Острое начало заболевание, диарея, боли в животе, лихорадка, общая слабость. Дегидратация I степени. Эпиданамнез: продавец в магазине «Молоко». Одновременное развитие диареи и интоксикационного синдрома по нарастающей Дифференциальная диагностика Часто гастроэнтеритический, энтероколитический, Колитический синдром гастроэнтероколитический синдромы Экссудативная диарея Секреторная диарея Шигеллез Амебиаз Общие признаки Колитический синдром, с.интоксикации, экссудативная диарея, боли в животе, лихорадка, общая слабость. Дегидратация I степени. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей Дифференциальная диагностика Острое начало, быстрое течение (обычно) Начало обычно постепенное, течение подострое Дистальный колит (боли в левой подвздошной Проксимальный колит (боли в правой подзвошной области, сигмовидная кишка спазмирована, области, болезненность и спазм слепой кишки, затем болезненна) панколит Выраженная интоксикация Интоксикация слабо выражена Шигеллез Острый аппендицит Общие признаки Интоксикационный синдром,боли внизу живота в первый день болезни, болезненность при пальпации живота Дифференциальная диагностика Совыраженность и одномоментность возникновения «Ножницы»: интоксикация нарастает, диарея интоксикационного и синдрома колита регрессирует Колитический синдром, экссудативная диарея Не характерен (атония кишечника) Смещение боли в левую подвздошную область, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Смещение боли в правую подвздошную область, сигмовидная кишка интактна (как правило) Задача 33 Больной Н. 29 лет студент обратился к участковому врачу с жалобами на тошноту, периодически повторную рвоту, постоянные боли вокруг пупка и внизу живота, частый жидкий стул со слизью и кровью, слабость, озноб, сухость во рту, жажду. Затем накануне утром, когда почувствовал недомогание, головную боль. Связал эти проявления с бессонной ночью (готовился к экзаменам). Поехал в институт, но вынужден был вернуться из-за возобновления тошноты и позывов на рвоту. Дома была многократная рвота (около 10 раз). Появились сильные боли вокруг пупка. Через час начался жидкий стул, обильный, водянистый. В момент осмотра рвоты нет, сохраняются боли в животе, преимущественно в нижнем отделе. Они стали более выраженными и усиливаются при дефекации. Стул 10 раз за сутки, водянистый. Контакт с людьми, у которых отмечались желудочно-кишечные расстройства, отрицает. При осмотре: температура тела 39,0 С°, бледен, отмечается цианоз кистей рук, тургор кожи снижен. В легких - без изменений. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 120 уд/мин, АД 90/50 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации вокруг пупка и в нижних отделах живота. С левой стороны живота болезненность выражена значительнее. Сигмовидная кишка резка болезненна, спазмирована. Слепая кишка урчит при пальпации. Каловые массы осмотрены врачом: они обильные, жидко-кашицеобразной консистенции с незначительной примесью слизи и крови на поверхности. Диагноз: Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтероколитический вариант. Средней степени тяжести. Дегидратация 2 степени. Выставлен на основании: Выставлен на основании: Эпид анамнеза: студент, возможно употребил недоброкачественные продукты питания, студент готовился к экзаменам возможно что это летняя сессия (летняя сезонность) Клинико-анамнестических данных: острое начало, одновременное появление интокс и с. Гастроэнтероколита, цикличное течение процесса наличие характерных синдромов: - С-м интоксикации: повысилась т до 39, слабость, озноб, головная боль - С-м гастроэнтероколита: тошнота, рвота около 10 раз в сутки в первый день болезни, боли вокруг пупка, в нижнем отделе живота, слева выраженная болезненность, сигма спазмирована, болезненна, жидкий обильный водянистыйстул 10 раз в сутки со слизью и кровью. - С-м дегидратации2 ст:. тургор кожи снижен, пульс 120 в минуту, ад 90/50, язык сухой обложен серым налетом вследствии: обильного стула до 10 раз в сутки, рвоты до 10 раз в сутки. План обследования: Специфическая диагностика o Бактериологическое исследование фекалий, рвотных масс на патогенные БГКП, сальмонеллы, упб путем посева на среду Эндо. o Серол- кровь на РНГА в парных сыворотках с эритоц-м сальмонеллезным диагностикумом неа 5 и на 10 дни болезни ( диагност титр 1:160) o Анализ кала на яйца глистов и простейшие. Неспецифическая диагностика: o Полный анализ крови + тромбоциты o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы o Биохимический анализ крови с целью определения степени азотемии (креатинин, мочевина Na+, К+, Cl–) o Копрограмма o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ o ОАМ План лечения: Режим палатный Диета стол №4. Этиотропная терапия при локализованных формах сальмонеллеза не показана !!! Патогенетическая терапия: Восстановление водно-электролитного баланса (регидратационная терапия): -Первый этап-первичная регидратация (восст-е имеющегося дефицита воды и электролитов) Пусть больной весит 60 кг. Учитывая II степень дегидратации (в среднем 5%), больной фактически потерял 60*0,05 = 3 л. Поэтому в течение первых 15мин вводим «Квартасоль» 500мл, след.45мин -1,5л, след.час-1л, Часть р-ра можно ввести ч/рот, т.к.рвоты нет- 1ст.ложка в 1мин. – Глюкосолан-1л. - Второй этап(коррегирующая регидр-я) учитывает фактические потери. Целесообразно по возможности регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в (Квартасоль) и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч). - Купирование диареи: Са глюконат 5г (10таб) - Поливалентный сальмонеллезный бактериофаг 2–4 табл. 2–3 раза в день (в клизме 50–100 мл однократно) Период вост-я: Линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 2х недель Комплевит по 1 драже 1 раз в день в течение 30 дней. Шигеллез Сальмонеллез Общие признаки Синдром колита, синдром интоксикации Дифференциальная диагностика Колитический синдром гастроэнтероколитический синдромы Рвоты нет или редко при гастроэнтеритическом варианте Многократная рвота Дегидратация не развивается Дегидр 2 степ Инкуб период чаще 2-3 суток Чаще 6-24 часа Сначала недомогание, потом боли внизу живота и слева и Первые симптомы-тошнота, рвота, затем диарея. императивные позывы. Стул скудный в виде комка слизи с Стул обильный водянистый с прожилками крови и прожилками крови. слизью. Боли около пупка внизу живота и слева. Холера сальмонеллез Общие симптомы: гастроэнтерита, дегидратация Дифференциальная диагностика С-м интоксикации нет Есть и длительный Боль в животе нет Боль вокруг пупка внизу живота и слева Нет Синдром колита Диарея(обильная, «рисовый отвар»), потом рвота без Тошнота, рвота, диарея (обильная) предшествующий тошноты Эшерихиоз сальмонеллез Общие симптомы: гастроэнтерита, дегидратация Дифференциальная диагностика С-м интоксикации нет Есть и длительный Боль в животе нет или могут быть схваткообразные Боль есть вокруг пупка внизу живота и слева Тошнота, рвота, диарея (обильная, водянистая) с Диарея 5-10 раз в сутки, рвота повторная. прожилками крови и слизи. Длительность около 4 дней. Длительность около 7дней Задача 34 Больной К. 35 лет, 2-й день болезни, 1-й день обращения в участковую амбулаторию. Заболевание началось внезапно с озноба и повышения температуры до 39,5 Сє. Сильные головные боли и головокружение. Шатающаяся походка. Резкая гиперемия конъюнктивы обоих глаз. Изредка рвота. Заплетающаяся речь. Язык обложен густым налетом. АД 85/60 мм. рт. ст. Пульс 130 уд/мин. В левой паховой области опухоль, весьма болезненная, что вынуждает больного держать ногу в отведенном. положении. При пальпации опухоли контуры паховых лимфоузлов не определяются. На наружной поверхности левой голени имеется язва, поперечник которой равен 1 см. Из эпид.анамнеза: больной работает чабаном. В степи, где он пас овец, огромное количество сусликов, среди которых наблюдается падеж. Поставьте предварительный диагноз, дайте его обоснование. Проведите диф. диагноситику с 23мя сходнями болезнями. Составьте план обследования, лечения и профилактики. Выпишите рецепты (1-2) на назначенные лекарственные средства. Диагноз: Чума, кожно-бубонная форма, осложненная ИТШ 2 степени. Выставлен на основании: Клиникоанамнестических данных: Острое начало заболевания, интоксикационный синдром и синдром лимфаденопатии развиваются параллельно, характерное место кожного бубона и пораженных лимфоузлов ( в местах наиболее частого укуса блох) быстрое развитие ИТШ и наличия след синдромов: Синдром лимфаденопатии – в левой паховой области опухоль, весьма болезненная, что вынуждает больного держать ногу в отведенном. положении. При пальпации опухоли контуры паховых лимфоузлов не определяются. Синдром кожных изменений: на наружной поверхности левой голени имеется язва, поперечник которой равен 1 см. Синдром интоксикации: озноб и повышение температуры до 39,5 Сє. сильные головные боли и головокружение, шатающаяся походка, резкая гиперемия конъюнктивы обоих глаз, изредка рвота, заплетающаяся речь, язык обложен густым налетом. Синдром ИТШ 2 степени: шатающаяся походка ,заплетающаяся речь, АД 85/60 мм. рт. ст. Пульс 130 уд/мин. Эпид. анамнеза: больной работает чабаном. В степи, где он пас овец, огромное количество сусликов, среди которых наблюдается падеж. Чума- природно-очаговый трансмиссивный зооноз. Фактор передачи блохи, которые были заражены от сусликов, которые в свою очередь больны. План обследования Специфическая диагностика 1. 2. 3. 4. бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, отделяемого язвы окраска путем микроскопирования мазков окрашенных по грамму или люминесцентной сывороткой. Результат: специфическое свечение и Гр(-) оводной формы биполярная палочка. бактериологическое исследование – посев на питательную среду пунктата бубонов, отделяемого язв, крови. серологические методы: РПГА, ИФА, РТГА, РЭМА в парных сыворотках Биологический (морские свинки и белые мыши), животные гибнут через 3-9 дней, мазки отпечатки из внутренних органов – чумные бактерии Неспецифическая диагностика: 1. Полный анализ крови 2. ОАК 3. Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, Среактивный белок 4. Водно-электролитный баланс: K+, Na+, Cl–, Mg2+ 5. Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ 6. Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту План лечения: Лечение в условиях реанимации 1. постельный режим 2. диета – стол №13 3. этиотропная терапия: стрептомицин по 1 г в/м 3 р/день 10 суток, введение 1г в бубон 4. патогенетическая терапия: -Терапия острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей: преднизолон по 20 мг/кг 2 раза в сутки в вену капельно в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие); допамин в дозе 5 мкг/кг/мин капельно, непрерывная инфузия (катехоламин – прессорный эффект, стимуляция работы сердца) -Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-1200,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 3:1 -Компенсация метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния: 2%-200,0 раствора NaHCO3 (восполнение дефицита оснований) -Форсированный диурез: фуросемид 1 мг/кг в вену (Петлевой диуретик – для быстрого выведения токсинов из организма) -Терапия ДВС синдрома: альбумин (см. выше) + Ингибиторы фибринолиза: аминокапроновая кислота внутривенно в виде 5% раствора в количестве до 100 мл капельно со скоростью 50—60 капель в минуту (в течение 15—30 мин) -Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена) -Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь туляремия чума Общие симптомы: с-м интоксикации, увеличение л/у Дифференциальная диагностика Резко болезненный, даже покое, вынужденное Бубон несколько болезненный, увелич. От 2-3 до 8положения. Мягкая по периферии, плотная в 10 см и болезненность уменьшается середине при пальпации. л/у не спайна, бубон отчетливо контурируются, Спайна, не контурируются, отс. четкие контуры. редкость периаденита Кожа над б. напряжена, приобретает Кожа над бубоном не спаяна с ним и длит. время красный(багрово-синий цвет), кожный рисунок сохраняет нормальную окраску. сглаживается. Лимфоангит иногда есть нет Бубон рассасывается медленно(1-4 мес) При адекватном лечение ч/з 15 дней. Тахикардия держится даже после нормализации температуры Более легкое течение и благоприятный исход Прогноз всегда серьезный, ИТШ болезни Чума Сибирская язва кожная форма Общие симптомы: с-м интоксикации, увеличение л/у Дифференциальная диагностика См. выше.+ Чумные кожные язвы хар-ся длительным течением и медленным заживлением с образованием рубца. С-м интоксикации более выраженный Лимфоаденит безболезненный и не имеют тенденции к нагноению. + характерная язва (отсутствие болезненности в области язвы (карбункула),наличие вокруг язвы отечности и лимфангоита, темный цвет струпа и высыпание новых элементов вокруг него(дочерние пузырки). Отек рыхлый, «+» с-м стефанского(студневидное дрожание отечной ткани при перкуссии) Менее выражена. Тем. обычно не высокая Задача 35 Больной Н. 60 лет-швейцар гостиницы, болен 3-й день Заболевание началось остро с озноба, повышения температуры до 39, 0 С°, общего недомогания, головной боли. Была тошнота, однократная рвота. К вечеру появилась боль и гиперемия на правой голени, затем на бедре; увеличен и болезнен лимфатический узел в паху. Объективно: Температура тела 38, 2 С°, общее состояние средней тяжести. Границы пораженного участка (эритема 12,0 х 6,0 см) резко отграничены от здоровой кожи, единичные геморрагии. При пальпации пораженного участка – краевая болезненность, в глубине его пальпируется уплотнение, выраженный лимфатический отек на всю голень. Дополнительные анам. данные: 1 год назад у больного наблюдался эпизод болезни с такой же клиникой, той же локализации местного процесса. Диагноз: Распространенная рецидивирующая рожа(поздний рецидив) правой голени и бедра, эритематозногеморрагическая форма, средней степени тяжести. Выставлен на основании: Эпид. анамнез: мужчина 60 лет (пожилой возраст является предраспологающим факторам к рецидивам рожи вследствие снижения иммунитета), профессия – швейцар гостиницы (работа связана с постоянным переохлаждением,резкой сменой температуры (провоцирующий фактор) стоячая работа могла спровоцировать хроническую венозную недостаточность нижней конечности, застой в ней) Клиникоанамнест данных: циклическое течение: синдром интоксикации опережает местные симптомы, острое начало, местный процесс, наличие 1 год назад эпизода болезни с такой же клиникой и локализацией и наличия след синдромов: С. Интоксикац: лихорадка до 39, общее недомогание, головная боль, тошнота, однократная рвота С. Локальных изменений: гиперемия на правой голене и бедре, боль, граница очага (эритема 12*6 см)резко ограничена от здоровой кожи, имеются единичные геморрагии, при пальпации краевая болезненность, в глубине его пальпируется уплотнение (валик краевой) , выраженный отек на всю голень, увеличение и боль пахового лимфоузла. Заболевани Сходство с рожей Различия с рожей е Эризипелои Эритема кожи с Характерный эпиданамнез (работников свинотоварных ферм и мясокомбинатов). Процесс д (свиная четкими локализуется обычно на коже пальцев и кистей рук. В месте входных ворот инфекции рожа) неровными появляется эритема нередко с синюшным оттенком, горячая на ощупь. Края эритемы более краями яркие по сравнеию с центром, отек выражен слабо. На фоне эритемы могут появляться мелкие везикулы. Часто поражаются межфаланговые суставы. Лимфаденит не типичен. Явления интоксикации выражены слабо или отсутствуют. Кожная Сочетание Характерный эпиданамнез (контакт с животными, их мясом и шкурами). Начинается форма симптомов заболевание с местных проявлений )чаще на открытых участках кожи – руках, голове): сибирской интоксикации, появления на коже плотного зудящего небольшого красного пятна, похожего на укус язвы инфекционнонасекомого или безболезненного отека. В течение суток в области отека появляются пятна, воспалительного папулы и пузыри, вскрывающиеся с образованием язв, а затем образуется темный струп очага на коже с («уголек») вокруг которого образуются дочерние везикулы (формируется сибиреязвенный регионарным карбункул). Для него характерно отсутствие болей в зоне некроза, высыпание «дочерних» лимфаденитом пузырьков вокруг струпа, багровый воспалительный ободок по периферии карбункула, обширный студневидный отек кожи, ее бледность, отсутствие блеска. Острая эритема Воспалительные изменения на коже развиваются при нормальной температуре тела, экзема удовлетворительном общем состоянии больного. Эритема зудящая, имеет застойный характер, отек чаще умеренный, инфильтрация невелика, боль не характерна. На фоне эритемы – множество мелких быстро вскрывшихся пузырьков, мокнущая поверхность, эрозии, корочки. Регионарный лимфаденит отсутствует. Воспалительные изменения в крови отсутствуют. 2.План обследование Специфическая диагностика: (не информативна, так как специфичность в отношении рожи низкая) 1.ИФА исследование сыворотки крови больного на антигиалуронидазу, антистрептолизин О, антистрептокиназу на 7 и 14 день болезни. 2. ПЦР диагностика крови больного на стрептококковый АГ при поступлении. Неспецифическая диагностика: 1. развернутый ОАК (лейкоформула, СОЭ) 2. Биохимическое исследование крови: АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, протеинограмма (общий белок, альбумины, гаммаглобулины), сиаловые кислоты, С-реактивный белок, глюкоза крови. 3.ОАМ 3.План лечения 1. Этиотропное лечение Показано введение бензилпенициллина при редко рецидивирующей роже, а так же нет данных чем больной был лечен до этого Rp.: Benzylpenicillini natrii 2000000 ЕД D.t.d. N30 S. Развести в 3 мл физиологического раствора, вводить в/м 3 раза в день в течение 10 дней (Антибиотик, действующий бактерицидно, подавляя синтез клеточной стенки бактерий. Активен в отношении грам (+) бактерий, воздействует на - гемолитический стрептококк) Альтернативное лечение Цефотаксим 2гр в день в течение 8 дней в/в 2Патогенетическое лечение: - Rp.: Sol. Pentoxifyllini 2% - 5,0 D.t.d. N. 10 in amp. S. 1 ампулу развести в 200 мл. физиологического раствора, водить в/в капельно 1 раз в сутки в течение 10 дней. (Улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, снабжение тканей киcлородом, в наибольшей степени – в конечностях) - Rp.:Tab. Suprastini - 0,025 D.t.d. N.10 S. По 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней. (В качестве десенсибилизирующего средства, так же препарат оказывает седативное и выраженное противозудное действие.) - Rp.:Sol. Dimephosphoni 15% - 100,0 D.S. Принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды в течение 10 дней. (Оказывает противовоспалительное, антиоксидантное, иммуностимулирующее действие). - Метилурацил по 0,5 гр 3 раза в день в течение 10 дней 3.Симптоматическое лечение: -Rp.:Sol. Ketanov 1,0 D.t.d. N. 10 in amp. S. Вводить по 1мл. в/м при болях. (НПВС обладающий болеутоляющим, противовоспалительным, жаропонижающим действиями) 4Физиотерапия: -УФО субэритемные дозы №5 5. Местное лечение: Местное лечение: 1 этап- марганцевые ванны - примочки с хлорфиллиптом 7 дней. 2 этап 1- % метилурациловая мазь 7 дней. Задача 36 У фермера внезапно заболел теленок. Боясь потерять его, хозяин прирезал животное, а мясо продал соседям. В этот же день вечером большинство людей, евших это мясо, заболели. Заболевание имело следующую клиническую картину: тошнота, обильная повторная рвота, вначале пищевыми массами, а затем водянистой бесцветной жидкостью; частый жидкий обильный стул, зловонный; схваткообразные боли вокруг пупка и в эпигастральной области. Температура у части пострадавших повысилась до 38-39 Сє, а у некоторых больных упала до 35 С°, резко снизилось АД, появился цианоз, судороги конечностей. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения. Диагноз: Сальмонеллез гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение. Дегидратация III степени. Гиповолемический шок Выставлен на основании: Эпид анамнеза: заболевшие люди ели мясо теленка, который болел по всей видимости сальмонеллезом. Болезнь началась остро вечером, а ели мясо с утра, инкуб период составил примерно 12 часов, что характерно для сальмонеллеза. Клинико-анамнестических данных: острое начало, одновременное появление интокс и с. Гастроэнтерита, цикличное течение, быстро развившаяся клиника гиповолемического шока у некоторых больных и наличие характерных синдромов: - С-м интоксикации: повысилась т до 38-39 град, - С-м гастроэнтерита: тошнота, обильная повторная рвота, вначале пищ массами потом водянистой бесцветной жидкостью, частый жидкий обильный стул, зловонный, схваткообразные боли вокруг пупка и в эпигастр области - С-м дегидратации 3 ст:. температура тела 35град, резко сниз АД, цианоз, судороги конечностей. Холера Сальмонеллез Общие симптомы: гастроэнтерита, дегидратация Дифференциальная диагностика С-м интоксикации нет Есть и длительный Боль в животе нет Боль есть Диарея(обильная, «рисовый отвар»), потом рвота без Тошнота, рвота, диарея (обильная, зеленоватым предшествующий тошноты оттенком) Инкуб пер ок 48 ч Инкуб 12ч Пти Сальмонеллез Общие симптомы: с-м гастроэнтерита, с-м интоксикации, дегидратация Дифференциальная диагностика, для этого надо более точный анамнез! Более короткая инкубация 30 мин -2часа От 6 часов до 2 дней (здесь 12ч) С-м интоксикации выраженный в начале и коротко С-м интоксикации длительный и выраженный временный. Эпид. анамнез: употребление квас, компот, колбас, Употребление мяса больного животного торт, кремов и т.д Киш. форма СибЯзв. Сальмонеллез Общие симптомы: с-м диареи, с-м интоксикации, боль в животе эпид.ан-ззаражение от мяса больного теленка Дифференциальная диагностика При разделке жив-го доложна была быть кожная Кожной формы нет форма, а ее нет ни у одного из больных При дан. варианте теч-я отс. пат. вкл-я в Жидкий кровянистый стул, в послед-м парез киш-ка испражнениях, диарея секреторная Дегидратация может быть выраженной как в Чаще разв-ся ИТШ, чем дегидратации задачке. Инк. Период 2-14 дней, чаще2-4 Инк. Период 12ч План обследования: Специфическая диагностика o Бактериологическое исследование фекалий, рвотных масс на патогенные сальмонеллы, упб путем посева на среду Эндо. o Серол- кровь на РНГА в парных сыворотках с эритоц-м сальмонеллезным диагностикумом на 5 и на 10 дни болезни ( диагност титр 1:160) o Анализ кала на яйца глистов и простейшие. Неспецифическая диагностика: o Полный анализ крови + тромбоциты o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы o Биохимический анализ крови с целью определения степени азотемии (креатинин, мочевина Na+, К+, Cl–) o Копрограмма o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ o ОАМ План лечения: Лечение в условиях реанимации Постельный режим Диета стол №4. Этиотропная терапия при локализованных формах сальмонеллеза не показана !!! Патогенетическая терапия: 1. Промывание желудка 2. Восстановление водно-электролитного баланса (регидратационная терапия): -Первый этап-первичная регидратация (восст-е имеющегося дефицита воды и электролитов) Пусть больной весит 60 кг. Учитывая III степень дегидратации (в среднем 8%), больной фактически потерял 60*0,08 = 5 л. Поэтому в течение первых 30мин вводим «Квартасоль» 3л, со скоростью 100мл/минуту след.60мин -2л. Часть р-ра можно ввести ч/рот, если рвоты нет- 1ст.ложка в 1мин. –Глюкосолан-1л. - Второй этап(коррегирующая регидр-я) учитывает фактические потери. Целесообразно по возможности регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в (Квартасоль) и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч). Если диарея Са глюконат 5г (10таб) Поливалентный сальмонеллезный бактериофаг 2–4 табл. 2–3 раза в день (в клизме 50–100 мл однократно) Период вост-я: Линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 2х недель Комплевит по 1 драже 1 раз в день в течение 30 дней. Задача 37 У больного М., 30 лет, после перенесенной ОКИ, в течение 3-х месяцев неустойчивый стул, чаще киселеобразный, 2-3 раза в сутки. Периодически беспокоят схваткообразные боли в животе, учащается стул. Температура в течение 3-х месяцев нормальная. Копрограмма: в поле зрения 20-25 лейкоцитов и 30- 35 эритроцитов. Ректороманоскопия: на слизистой сигмы обнаружены язвы, диаметром до 1см, с подрытыми краями и с гиперемированным валиком. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения. Диагноз: хронический кишечный амебиаз, непрерывное течение Выставлен на основании: Эпид анамнеза: мужчина 30 лет (чаще болеют мужчины среднего возраста), после перенесенной ОКИ (судя по всему острый амебиаз) Клинико-анамнестических данных: процесс длится 3 месяца (острый амебиаз длится 4-6 недель потом переходит в хронический), течение непрерывное в течение 3 месяцев (стул неустойчивый, 2-3 раза в сутки), отсутствие с. Интоксикации. Наличие: С. Колита – стул до 2-3 раз в сутки, неустойчивый чаще киселобразный, схваткообразные боли в животе, учащение стула периодически. Копрограмма – в поле зр 20-25 лейкоцитов, 30-35 эритроц. Ректороманоскопия: на слизистой сигмы обнаружены язвы, диаметром до 1см, с подрытыми краями и с гиперемированным валиком. Хр амебиаз непрерыв форма Хр дизентерия непрерывная форма Общие симптомы: с.колита, развивается после перенесенной ОКИ Дифференциальная диагностика Есть с. Интоксикации, самочувствие С.интоксикации нет, общее самочувствие неплохое, не плохое, состояние ухудшается, истощение ухудшается, нет признаков истощения, анемии наруш пищеварения, анемия гиповитаминоз У лиц пожилого и старческого возраста с Чаще у мужчин среднего возраста тяжелой сопутствующей пат Ректороманоскоп: на слизистой сигмы обнаружены язвы, Чаще гиперемия и бледные участки диаметром до 1см, с подрытыми краями и с слизистой истонченной, могут быть гиперемированным валиком. катарально-геморраг измен слиз. В кале отсутствует кровь у больного Кровь и слизь чаще присутствует амебиаз няк Общие симптомы: с-м колита, при эндоскоп исследовании язвы слизистой Дифференциальная диагностика Эпид.анамнез: после перенесенной оки, Муж и жен. болеют с одинаковой частотой. Эпид. анамнез отс. мужчины средних лет отсутствует интоксикация, или слабо + выражено. Могут быть редко поражения кожи, печени, легких (внекишечный амебиаз) Отсутствует кровь в кале Часто внекишечные системные проявления: артриты, иридоциклиты, склерозирующий холангит. Кровь чаще присутствует, ведет к возникновению у больного анемии, истощения ПО: 1)Спец: 1. паразитологическое исс-я свежевыделенный кал(не позднее 10-15 мин после дефекации) методом микроскопии нативных пр-тов испражнений или изучение мазков, окрашенных р-ром Люголя и железным гематоксилином по Гейденгайну 2. культивирование амеб на искусственных питательных средах с бактериями(среда робинсона) РНИФ И РСК для внекишечного амебиаза если спросят. 2)Неспец: 1. ОАК 2.ОАМ 3. биопсия слиз. оболочки кишки. 4. рентгенография кишечника ( ирригограф- неравномерное заполнение отделов толст кишки, наличие спазма и быстрого опорожнения) ПЛ: Режим общий Стол 4 1. этиотропное леч-е: 1)препараты универсального действие, исп-ся при всех формах. метронидазол(трихопол) по 0,8г 3р/д в теч 8 дней Фурамид Внутрь - 0,5 г каждые 8 ч в течение 10 дней Период вост-я: Линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 2х недель Комплевит по 1 драже 1 раз в день в течение 30 дней. Задача 38 Больной И. 35 лет по специальности лесоруб. 21 июня приехал отдыхать в Краснодар из Якутии. 23 июня заболел остро, температура 39-40Сє, 25 июня в сопровождении жены больной поступил в инфекционную больницу с жалобами на резкие головные боли, рвоту, разбитость во всем теле. В приемном покое потерял сознание. Жена больного отмечала, что он в последние дни был вялым, сонным. На 3-й день пребывания в стационаре у больного появилась ригидность затылочных мышц, вялый паралич верхних конечностей. Речь неясная, глотание затруднено. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте диагноз, проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения. Диагноз: Клещевой весенне-летний энцефалит, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени. Выставлен на основании: Клиникоанамнестических данных: : острое начало, постепенное нарастание местных явлений Циклическое течение: продрома в течение 1-2 суток(синдром интоксикации) → фаза неврологических нарушений на 3 сутки. Тяжелый Паралитический вариант характерен для дальневосточных регионов (в т.ч. Якутия). Наличие синдромов: Синдром интоксикации: заболел остро, температура 39-40°C, на 3 д.б. разбитость во всем теле Общемозговой синдром: вялость в 1 и 2 дни, резкие головные боли, рвоту, потеря сознания на третий день болезни. Менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц на 3 день болезни. Бульбарный синдром: речь неясная, глотание затруднено на 3 день болезни. Синдром миелита (поражение передних рогов шейного отдела спинного мозга): вялый паралич верхних конечностей (верхняя параплегия) на 3 день болезни. Эпидемиологический анамнеза: больной мужчина 35 лет, по специальности лесоруб из Якутии. Регион эндемичен по клещевому энцефалиту, профессия лесоруба предполагает контакт с иксодовыми клещами, летняя сезонность (июнь) 3. План обследования: Специфическая диагностика Кровь на ИФА (в парных сыворотках) для определения вируспецифических аТ на момент поступления и через 2 недели (диагност нарастание 4хкратное титра) ПЦР диагностика Крови и ликвора для обнаружения рНК вируса Биологический метод: внутримозговое заражение новорожденных мышей инфицированной кровью или СМЖ, затем идентификация возбудителя РИФ РСК, РНГА, РТГА в парных сыворотках, взятых с разрывом в 10дней. Неспецифическая диагностика: Полный анализ крови + тромбоциты Общий анализ мочи Спинномозговая пункция + анализ ликвора биохимический, клинический. ( ликвор чаще прозрачный, преобладают лимфоциты, 20-800 в мкл, белок повышен 0,4-0,8 г/л), глюкоза норма или незначит снижено ( в норме 2,2-3,33 ммоль в л), хлориды норма или снижено незначит (норма 120-130 ммоль/л), белково-клеточная диссоциация. Мониторинг давления и ЧДД ЭКГ 4. План лечения: Отделение реанимации. Диета стол №13. Показана при инфекционных заболеваниях. Этиотропная терапия: противоэнцефалитный донорский Ig в первый день по 12 мл 2 раза в/м, далее по 3 мл в/м однократно в течение 3 дней. ( альтернатива на всякий если спросят – специфич гамма глоб 0,1 мл на кг в течение 7 дней, гомологичн полиглобулин вв 100мл, альфа ифн, индукторы интерфероногенеза, рнказа). Патогенетическая терапия: Дезинтоксикация: раствор глюкозы 5% – 400,0 в/в капельно, хлорид натрия 0,9% – 400% в/в капельно. Коррекция дыхательной недостаточности при необходимости: масочный кислород, рассмотреть возможность ИВЛ, трахеостомии. Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай): o Прием поливитаминов: Rp.: Tab. «Complivit» D.t.d. N. 60 S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней Клещевой энцефалит весенне-летний, Пищевой ботулизм, фаза неврологических менингоэнцефалополиомиелитическая форма, нарушений тяжелой степени (фаза неврологических расстройств) Общие признаки остро, разбитость во всем теле, вялый паралич верхних конечностей. Речь неясная, глотание затруднено. Дифференциальная диагностика Продрома носит интоксикационный характер Продрома по типу диспепсического синдрома, (лихорадка 39-40°C, сильные головные боли) лихорадка не характерна Сонливость, потеря сознания Нарушение сознания не характерно Менингеальный синдром Не характерен Больной лесоруб, приехал из эндемичного по Употребление в пищу продуктов зараженных C. клещевому энцефалиту района botulini или ее токсином Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, Геморрагический инсульт тяжелой степени (фаза неврологических расстройств) Общие признаки остро, резкие головные боли, рвоту, разбитость во всем теле. потерял сознание. Речь неясная, глотание затруднено. Дифференциальная диагностика Циклическое течение заболевания (продрома, затем Одномоментное появление всех симптомов менингоэнцефаломиелит) Менинг синдром нет Высокая лихорадка Не характерна Поражения по геми- типу либо альтернирующие Поражения с 2-х сторон (пара- тип) синдромы (обычно) Вялый паралич Центральный паралич Эпид. анамнез: больной лесоруб, приехал из Не характерен. Указание на АГ, гипертонический эндемичного по клещевому энцефалиту района криз Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, Японский энцефалит тяжелой степени (фаза неврологических расстройств) Общие признаки остро, интоксикац, резкие головные боли, рвоту, разбитость во всем теле. потерял сознание. ригидность затылочных мышц, вялый паралич верхних конечностей. Речь неясная, глотание затруднено. Дифференциальная диагностика Заболел в июне Четкая сезонность (август-сентябрь) Вялый верхний паралич Характерны центральные параличи Сонливость, потеря сознания Продуктивная психическая симптоматика К интоксикации и неврологическим нарушениям Обычно интоксикация и неврологические присоединяются повреждения внутренних органов нарушения (сердце, почки, сосуды, легкие и др.) Задача 39 У больного З. 26 лет вечером появилось чувство давления под ложечкой, затем общая слабость, головокружение и тягостное ощущение замирания сердца. В дальнейшем появилась сухость во рту, холодный пот, общая слабость, диплопия, шаткая походка. Поднимает веки с трудом, поперхивается, отмечает двоение. Зрачки вяло реагируют на свет, широкие. При поступлении больного в больницу пульс замедлен, а через 5 часов -малый и частый. Температура 35,6 Сє. Стула нет 36 часов, живот умеренно вздут. Из эпид.анамнеза: за 12 часов до заболевания употребляла в пищу консервированные грибы домашнего приготовления. Диагноз: Пищевой ботулизм. Средней степени тяжести. 2. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: Предполагаемый инкубационный период составил 12 часов, короткая продрома по типу гастроинтестинального синдрома, затем присоединение плегических синдромов с обязательным наличием офтальмоплегического и назоглоссофарингеального синдромов, миоплегический синдром без дыхательной недостаточности говорит в пользу среднетяжелого течения. Наличие характерных синдромов: - нейроплегический синдром, включающий в себя: - офтальмоплегический синдром: диплопия, птоз, мидриаз, - назоглоссофарингоплегический синдром: поперхивание - миоплегический (мышечная слабость, шаткая походка) o синдром поражения парасимпатической системы: гипосаливация (сухость во рту), пульс малый и частый, стула нет 36 часов, живот умеренно вздут. гастроинтестинальный: живот вздут, стула нет, давление под ложечкой С.гипотермии –температура упала до 35,6 3. Эпид. анамнеза: за 12 часов до заболевания ел консервированные грибы домашнего приготовления (чаще всего ботулизм развивается при употреблении консервированных продуктов домашнего приготовления). План обследования: Специфическая диагностика o кровь, на обнаружение и идентификацию ботулотоксина в биологической пробе на белых мышах. (материал от больного берут 10 мл + специфическая антиботулиническая сыворотка 100мл А В Е, 45 минут выдерживают, вводят 3 мышам разные, через 72 часа оценка результата, 1 мышь должна выжить в зависимости от типа ботулизма либо А либо В либо Е) o кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов , (до введения лечебной сыворотки) на бактериологический посев на C. botulinum (ср Китта-Тароцци для анаэробов)с последующим проведением биопробы Неспецифическая диагностика: o Спирометрия и газы крови: pO2, pCO2 в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ o Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. o Полный анализ крови. (если есть симптомы воспаления возможно аспирац пневмония) o Общий анализ мочи. План лечения: Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости. Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева. Диета – зондовое питание энпитами. Этиотропная терапия: o Зондовое промывание желудка до чистых вод. высокие сифонные клизмы, o Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. ввести 2 ЛД в/м с 30 мг преднизолона , супрастина или без него по безредко если нет положит внутрикож пробы. o Левомицетина сукцинат 1г 2 р/день – 10 дней. Патогенетическая терапия: o Гипербарическая оксигенация. o Оксигенотерапия и ИВЛ при необходимости. o Глюкоза 5% – 400 мл + фуросемид 40 мг в/в капельно o Витамин В1 1% – 5 мл в/м 1 р/день o Прозерин подкожно по 0,5 мг (1 мл 0,05% раствора) Пищевой ботулизм Ишемический инсульт в бассейне ствола мозга Общие признаки Сухость во рту, холодный пот, общая слабость, диплопия, шаткая походка. Поднимает веки с трудом, поперхивается, отмечает двоение. Зрачки вяло реагируют на свет, широкие. При поступлении больного в больницу пульс замедлен, а через 5 часов – малый и частый. Дифференциальная диагностика Наличие гастроинтестинального синдрома Не характерен Циклическое течение заболевания Течение ацикличное Очаговые нарушения; наличие нарушений Двусторонние поражения мышц чувствительности; нарушение по геми- типу Отсутствие нарушений сознания Присутствуют в той или иной степени Периферический паралич (мышечная слабость) Центральный паралич (гипертонус) Возраст 26 лет Обычно старше 40 лет Указания на атеросклероз, пониженное АД, – тромбозы и др. эмбологенные заболевания эпиданамнез нет Синдром Гийена-Барре, спинальноПищевой ботулизм мезенцефальная форма Общие признаки сухость во рту, холодный пот, общая слабость, диплопия, шаткая походка. Поднимает веки с трудом, поперхивается, отмечает двоение. Зрачки вяло реагируют на свет, широкие. При поступлении больного в больницу пульс замедлен, а через 5 часов – малый и частый. Заболевание синдрома началось с гастроинтестинального Начало с неврологических нарушений Изолированное мотонейронов поражение двигательных – Нисходящее поражение мышц Нарушение сенсорной и моторной активности За 2-3 недели до начала заболевания отмечается герпетическая инфекция Восходящее поражение мышц Задача 40 Больная В. 17 лет- учащаяся профтехучилища, находясь дома на каникулах, в течение 2-х дней чувствовала легкое недомогание, беспокоил насморк с гнойным отделяемым, боль в горле. Температуру не измеряла, не лечилась. В таком состоянии на 3-й день болезни выехала вместе с двумя знакомыми студентками к месту учебы в город. В общежитии к вечеру состояние резко ухудшилось, знобило, беспокоила общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение. Была доставлена каретой скорой помощи в инфекционную больницу с диагнозом ГРИПП. Обращала на себя внимание резкая вялость, прострация больной, спутанное сознание, легкий цианоз губ, кончиков пальцев, одышка до 40 в мин, тахикардия (пульс 100 при температуре 37 С°), АД на уровне 70/40 мм. рт. ст. На коже туловища и конечностей геморрагическая сыпь; была рвота кофейной гущей. Поставьте предварительный диагноз с его обоснованием. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения. Диагноз: Менингококковая инфекция генерализованная форма, менингококцемия, тяжелое течение, осложненная инфекционно-токсическим шоком II степени. Желудочно-кишечное кровотечение. Обоснование: Клиникоанамнестических данных: с учетом цикличности инфекционного процесса и развитием остро след синдромов: o Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание o Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности: акроцианоз (легкий цианоз губ, кончиков пальцев), одышка до 40 в минуту, тахикардия (пульс 100), АД 70/40 мм рт. ст. o Геморрагический синдром: геморрагическая сыпь на коже туловища и конечностей (синдром экзантемы), рвота «кофейней гущей». o С. Инфекционно токсического шока 2 степени - включает ранее описанный с. ОССН, заторможенность больной, геморрагический синдром (ДВС):геморрагическая сыпь на теле и туловище, желудочно-кишечное кровотечение. Эпидемиологический анамнез: до появления симптомов менингококцемии предположительно был острый менингококковый назофарингит. В течение двух дней легкое недомогание, беспокоил насморк с гнойным отделяемым, боль в горле. Больная студентка возраст 17 лет, учащаяся профтехучилища, могла иметь контакт на учебе с носителем менигококка или больным менигококковым назофарингитом 1. План обследования: Специфическая диагностика: Бактериологическое исследование крови на менингококки путем посева в среду с бульоном и 1%раствором глюкозы Бактериологическое исследование слизи из носоглотки путем посева на среду с сывороточ агаром для определения менингококков Кровь для постановки РНГА в парных сыворотках при поступлении и через 7 дней. Соскоб из участков геморрагической сыпи для определения менингококков Кровь на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения Аг менингококка Неспецифическая диагностика: Полный анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок Водно-электролитный баланс: K+, Na+, Cl–, Mg2+ Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ Свертываемость (ПТИ, фибриноген, ПВ, АЧТВ), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту ФГДС План лечения: Строгий постельный режим При тяжелом состоянии и не способности принимать пищу – парентеральное питание, затем стол №15 Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат по 50 мг/кг в вену (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения а не гибели менингококков, а значит, нет поступления эндотоксина в системный кровоток). Патогенетическая терапия: o Терапия острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей: преднизолон по 20 мг/кг 2 раза в сутки в вену капельно в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие); допамин в дозе 5 мкг/кг/мин капельно, непрерывная инфузия (катехоламин – прессорный эффект, стимуляция работы сердца) o Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-1200,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 3:1 o Компенсация метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния: 2%-200,0 раствора NaHCO3 (восполнение дефицита оснований) o Форсированный диурез: фуросемид 1 мг/кг в вену (Петлевой диуретик – для быстрого выведения токсинов из организма) o Терапия ДВС синдрома: альбумин (см. выше) + Ингибиторы фибринолиза: аминокапроновая кислота внутривенно в виде 5% раствора в количестве до 100 мл капельно со скоростью 50—60 капель в минуту (в течение 15—30 мин) o Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена) o Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь Симптоматическая терапия: o Эндоскопическая остановка кровотечения при не останавливающемся или повторном желудочном кровотечении Менингококцемия Грипп Сходство Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание, лихорадка; катаральный синдром; геморрагический синдром Дифференциальная диагностика Заболевание началось с назофарингита, с легким Острое начало заболевания с выраженным интоксикационным интоксикационным синдромом синдромом Назофарингит с гнойным отделяемым (который затем Чаще трахеит, вначале заболевания отделяемое скудное или его перешел в генерализованную форму – нет совсем, серозного характера менингококцемию) Энантема петехиального характера (появляется редко 5-10%) – Экзантема обильная на конечностях и спине чаще на поверхности ротоглотки; при тяжелом течении – острый геморрагический отек легких Тяжелые кровотечения не характерны, иногда носовые Рвота «кофейней гущей» кровотечения Развитие инфекционно-токсического шока Инфекционно-токсический шок развивается редко Тяжелое течение характерно у молодых лиц Тяжелое течение для данного возраста не характерно Менингококцемия Лептоспироз Сходство Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание, лихорадка; геморрагический синдром; инфекционно-токсический шок. Дифференциальная диагностика Острое начало заболевания с выраженным интоксикационным Заболевание началось с назофарингита, с легким синдромом, поражение верхних дыхательных путей не интоксикационным синдромом характерно Развитие всей клинической картины менингококцемии Характерна цикличность заболевания (клиническая картина в течение нескольких часов разворачивается в течение нескольких недель) Экзантема появилась в первые сутки от начала Экзантема появляется в третью фазу заболевания (период менингококцемии разгара) на второй неделе болезни Нет гепатолиенального синдрома Характерен гепатолиенальный синдром Желтухи нет Характерна желтуха (при желтушной форме) Боли в пояснице нет, симптом Пастернацкого Характерны боли в пояснице, положительный симптом отрицателен Пастернацкого с обеих сторон Инкубац 5-7 дней 6-14 дней в среднем На всякий случай: Менингокококковая инфекция Общие симптомы: Геморрагический васкулит, шенлейн-геноха Дифференциальная диагностика Неправильная форма по типу звездного неба. Сыпь полиморфный ,ассиметричный Тип кровотичивости васкулитно-пурпурный Плотны на ощупь, иногдп выступает над уровнем Сыпь мелкоточечный кожи Симметричный В центре сыпи может быть некроз.--язва медленно Появл-ся одновременно и изчезает одновременно. заживаюш. Лок-ся ниж/кон и области крупных суставов Раннее появление сыпи 5-15часов после заболевание. Интоксикация слабо выражена, редко возможен Выраженная интоксикация менингиальные с-мы из-за субарах.кровоизл-я. Гиперкоагуляция Сокращение вр.сверт по ли-уайту Увел.плотности кровенного сгустка Ситуационная задача № 41 Больной Б. 32 лет, 3-й день болезни, 1-й день обращения. Заболевание началось внезапно сильной головной болью и быстрым повышением температуры. Одновременно появились боли во всем теле, сильная общая слабость и тошнота. Объективно: увеличены паховые лимфоузлы до размеров грецкого ореха, больше справа. Пальпация узлов вызывает небольшую болезненность. Контуры их четко отграничены от окружающих тканей. Лицо гиперемировано. Пульс до 100 уд/мин. АД 110/70 мм. рт. ст. Язык обложен коричневым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный, печень пальпаторно на 2,5 см. ниже края реберной дуги по ср/кл линии, край ровный, пл-эластичный, подвижный, безболезненный. Селезенка - у края реберной дуги. Стул, мочеиспускание не нарушены. Менингеальных знаков нет. Из эпид.анамнеза: больной в течение 2-х недель ловил рыбу на берегу мелководной реки из которой пил воду. В прибрежных зарослях отмечал обилие грызунов. Решение Туляремия, бубонная форма. Обоснование: Жалобы + объективный статус: o Синдром интоксикации: заболевание началось внезапно сильной головной болью и быстрым повышением температуры. Одновременно появились боли во всем теле, сильная общая слабость и тошнота. Лицо гиперемировано. Пульс частый. o Синдром лимфоаденита: аксилярные лимфоузлы увеличены до размеров грецкого ореха. Пальпация узлов вызывает небольшую болезненность. Контуры их четко отграничены от окружающих тканей. Анамнез болезни: острое начало заболевания, 2 основных синдрома. Эпидемиологический анамнез: больной в течение 2-х недель ловил рыбу на берегу мелководной реки из которой пил воду. В прибрежных зарослях отмечал обилие грызунов. Необходимо уточнить, когда именно ловил рыбу (скока дней прошло, когда пил воду). 2. План обследования: Специфическая диагностика o Бактериологическое, биологическое и бактериоскопическое исследование бубонов и первичного аффекта, аллергологическое обследование (тулярин). o РПГА и РСК крови – серология. Неспецифическая диагностика: o Полный анализ крови + тромбоциты o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы o Общий анализ мочи o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ o Определение водно-электролитного баланса: Na+, К+, Cl– 3. План лечения: Постельный режим. Диета стол №13. Этиотропная терапия: стрептомицин по 1 г в/в в течение 10 дней. Патогенетическая терапия: o Дезинтоксикация: 1200 мл физ. раствора + 400 мл альбумина; фуросемид 1 мг/кг в/в; обильное питье o Прием поливитаминов: Rp.: Tab. «Complivit» D.t.d. N. 60 S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней 1. 4. 5. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика Чума, бубонная форма Туляремия, бубонная форма Общие признаки Наличие бубонов, интоксикационного синдрома, острое начало заболевания, инкубационный период одинаковый, Дифференциальная диагностика Характерно более тяжелое течение, синдром Характерно менее тяжелое течение, синдром интоксикации выраженный интоксикации менее выражен Локализация бубонов чаще подмышечные, шейные, Локализация бубонов в паховой области очень редко бедренные и паховые лимфоузлы. Быстрое развитие бубона, явления периаденита, Медленное развитие бубона, отсутствие резкая болезненность периаденита, умеренная болезненность Язык белый, «меловый» Не характерен белый язык Острый гнойный неспецифический лимфаденит туляремия, бубонная форма Общие признаки Наличие лимфаденита, интоксикационного синдрома, острое начало, картина крови Дифференциальная диагностика Особенности анамнеза – наличие входных ворот в Особенности эпид. анамнеза – пил воду из водоема, виде гнойно-воспалительных изменений – фурункул, рядом с которым проживают грызуны карбункул, панариций и т.д. Медленное развитие бубона, отсутствие Характерный вид первичного очага, более периаденита, умеренная болезненность выраженное и быстрое развитие воспаления в области лимфатического узла –значительное увеличение и болезненность регионарного лимфоузла, гиперемия кожи над лимфоузлом Ситуационная задача № 42 Больной В. 35 лет, чабан по профессии, обратился к врачу поликлиники спустя 2 дня после прибытия с пастбища с жалобами на лихорадку, сильный озноб, головную боль. Из анамнеза: заболел внезапно с потрясающего озноба, рвоты, сильных головных болей и болей в левой ноге. Объективно (3 д.б.): лицо больного ярко гиперемировано, выражена гиперемия конъюнктив, речь невнятная. АД 90/60. Пульс 140 в мин. Язык густо обложен белым сухим налетом. В левой паховой области имеется болезненная припухлость и гиперемия, из-за чего больной держит ногу в отведенном положении. Решение Диагноз: «Чума, бубонная форма, тяжелое течение, осложненное инфекционно-токсическим шоком» поставлен на основании: 2. Жалоб + объективного статуса: Синдром лимфаденопатии – боль в левой ноге, в левой паховой области имеется болезненная припухлость и гиперемия, из-за чего больной держит ногу в отведенном положении Синдром интоксикации: лихорадка, сильный озноб, головная боль, рвота, лицо больного ярко гиперемировано, выражена гиперемия конъюнктив. Язык густо обложен белым сухим налетом. Синдром ИТШ: Пульс 140 в мин. Ад 90/60. Речь невнятная 3. Анамнеза заболевания: Острое начало заболевания Инкубационный период 2 дня (для чумы при бубонной форме 2-7 дней). Интоксикационный синдром и синдром лимфаденопатии развиваются параллельно 4. Эпид. анамнеза: больной работает чабаном, 2 дня назад прибыл с пастбища План обследования Специфическая диагностика 5. бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе 6. бактериологическое исследование – посев на питательную среду пунктата бубонов, крови МПА МПБ 7. серологические методы: РТГА, ИФА РНГА в парных сыворотках 8. Заражение морских свинок 9. пцр Неспецифическая диагностика: 7. Полный анализ крови 8. ОАК 9. Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, Среактивный белок 10. Водно-электролитный баланс: K+, Na+, Cl–, Mg2+ 11. Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ 12. Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту План лечения: 5. постельный режим 6. диета – стол №13 7. этиотропная терапия: стрептомицин по 1 г в/м 3 р/день 10 суток 8. патогенетическая терапия: преднизолон 20 мг/кг в/в 1 р/день глюкоза 5% – 400 мл в/в капельно реополиглюкин 200 мл в/в капельно фуросемид 40 мг в/в аскорбиновая кислота 5% – 1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена) Допамин в/в капельно 10 мкг/кг в мин до стойкой нормализации АД Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь Дифференциальная диагностика Туляремия, бубонная форма Чума, бубонная форма Общие признаки Наличие бубонов, интоксикационного синдрома, острое начало заболевания, инкубационный период одинаковый, картина крови Дифференциальная диагностика Характерно более тяжелое течение, синдром Характерно менее тяжелое течение, синдром интоксикации выраженный Локализация бубонов в паховой области интоксикации менее выражен Локализация бубонов чаще подмышечные, шейные, очень редко бедренные и паховые лимфоузлы. Медленное развитие бубона, отсутствие периаденита, умеренная болезненность Не характерен белый язык Быстрое развитие бубона, явления периаденита, резкая болезненность Язык белый, «меловый» бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе Лабораторная диагностика: серологические методы бактериологическое исследование – посев на (РА, РПГА, ИФА) –нарастание титра антител, питательную среду пунктата бубонов внутрикожная аллергическая проба становится серологические методы: РТГА, РЭМА в парных положительной уже в конце 1 недели болезни сыворотках Венерическая лимфогранулема Чума, бубонная форма Общие признаки Наличие бубона (в паховой области увеличенные паховые лимфоузлы, которые спаяны между собой и с окружающими тканями, гиперемия над бубоном), интоксикационного синдрома, инкубационный период (для венерической лимфогранулемы – 3-28 дней, для чумы -2-7 дней). Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – передача половым Особенности эпид. анамнеза – чабан путем Острое начало Постепенное начало Последовательно развивается первичный аффект, регионарный лимфаденит, имеющий характер Развитие бубонов и интоксикационного синдрома бубона, подвергающегося гнойному расплавлению с одновременное образованием множественных свищей на фоне лихорадки послабляющего или гектического характера Язык белый, «меловый». Не характерен белый язык бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе Лабораторная диагностика: РСК, РИФ –нарастание бактериологическое исследование – посев на титра хламидийных антител, выделение хламидий питательную среду пунктата бубонов из содержимого бубонов. серологические методы: РТГА, РЭМА в парных сыворотках Острый гнойный неспецифический лимфаденит Чума, бубонная форма Общие признаки Наличие лимфаденита, интоксикационного синдрома, острое начало, картина крови Дифференциальная диагностика Особенности анамнеза – наличие входных ворот в Особенности эпид. анамнеза – чабан виде гнойно-воспалительных изменений – фурункул, карбункул, панариций и т.д. Характерно более тяжелое течение, синдром Характерно менее тяжелое течение, синдром интоксикации выраженный интоксикации менее выражен Характерный вид первичного очага, более выраженное и быстрое развитие воспаления в Развитие бубонов и интоксикационного синдрома области лимфатического узла –значительное одновременное увеличение и болезненность регионарного лимфоузла, гиперемия кожи над лимфоузлом Язык белый, «меловый». Не характерен белый язык бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе Лабораторная диагностика: при посеве гноя, бактериологическое исследование –посев на полученного при пункции нагноившегося узла, питательную среду пунктата бубонов можно выделить стрептококк, стафилококк серологические методы: РТГА, РЭМА в парных сыворотках Ситуационная задача № 43 Больной К. 45 лет поступил в стационар на 3-й день болезни с жалобами на снижение остроты зрения, диплопию, туман, невозможность читать, сухость во рту, мышечную слабость, затруднение глотания. Накануне заболевания был в гостях, где ел мясной салат и консервированные грибы домашнего приготовления. При поступлении состояние тяжелое, речь невнятная, поперхивается, ЧД 32 в мин,цианоз, акроцианоз, Определяются птоз, мидриаз, парез мягкого неба, голосовых связок. Пульс 108 в мин АД 100/50 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное ослаблено, число дыханий 35мин. Язык сухой, густо обложен серым налетом. Живот вздут, участвует в акте дыхания, безболезнен при пальпации. Печень пальпируется у реберной. дуги. Поставьте предварительный диагноз с его обоснованием, проведите диф. диагностику. Определите последовательность обследования и лечения; противоэпидемические мероприятия в очаге. Основной диагноз: «Пищевой ботулизм, тяжелое течение, дыхательная недостаточность 2 степ" поставлен на основании: 4. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: Предполагаемый инкубационный период составил 24 часа. - на 3 д.б. имеются симптомы нейроплегического синдрома: - офтальмоплегический синдром: снижение остроты зрения, диплопию, туман, невозможность читать, птоз, мидриаз - назоглоссофарингоплегический синдром: затруднение глотания, поперхивание, парез мягкого неба -ларингоплегический (речь невнятная, парез голосовых связок), - миоплегический (мышечная слабость) синдром поражения парасимпатической системы: гипосаливация гастроинтестинальный: язык сухой, густо обложен серым налетом, живот вздут синдром ДН: цианоз, акроцианоз, дыхание везикулярное ослаблено, тахипноэ синдром поражения ССС: тахикардия, гипотензия 5. Эпид. анамнеза: за день до заболевания ел консервированные грибы домашнего приготовления (чаще всего ботулизм развивается при употреблении консервированных продуктов домашнего приготовления). План обследования: Специфическая диагностика o кровь, кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов на обнаружение и идентификацию ботулотоксина в биологической пробе на белых мышах. o кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов на бактериологический посев на C. Botulinum на китта тароци с последующим проведением биопробы. Неспецифическая диагностика: o Спирометрия и газы крови: pO2, pCO2 в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ o Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. o Полный анализ крови. o Общий анализ мочи. План лечения: Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости. Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева. Диета – зондовое питание энпитами. Этиотропная терапия: o Зондовое промывание желудка до чистых вод. высокие сифонные клизмы, o Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. ввести 3 ЛД. 1 ЛД ввести в/в с 30 мг преднизолона и 40 мг (2 мл 2% раствора) хлоропрамина. o Левомицетина сукцинат 1г 3 р/день – 5 дней. Патогенетическая терапия: o Гипербарическая оксигенация. o Оксигенотерапия и ИВЛ o Глюкоза 5% – 400 мл + фуросемид 40 мг в/в капельно o Витамин В1 1% – 5 мл в/м 1 р/день Дифференциальная диагностика Пищевой ботулизм Ишемический инсульт в бассейне ствола мозга Общие признаки офтальмоплегические симптомы (снижение остроты зрения, диплопия, туман, невозможность читать, птоз, мидриаз), глоссофарингеальные симптомы (затруднение глотания, поперхивание, парез мягкого неба), ларингоплегический (речь невнятная, парез голосовых связок), миоплегический (мышечная слабость), Синдром ОДН – цианоз, акроцианоз В легких дыхание везикулярное ослаблено, число дыханий 35 мин Дифференциальная диагностика Наличие синдрома поражения ЖКТ Не характерен Циклическое течение заболевания Течение ацикличное Генерализованное нарушение нервно-мышечной Очаговые нарушения; наличие нарушений проводимости чувствительности Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел – консервированные грибы домашнего приготовления Если бы ишемический инсульт был такой тяжести, то Отсутствие нарушений сознания нарушения сознания присутствовали бы Периферический паралич (мышечная слабость) Центральный паралич (гипертонус) Синдром Гийена-Барре, спинальномезенцефальная форма Общие признаки Острое начало. офтальмоплегические симптомы (снижение остроты зрения, диплопия, туман, невозможность читать, птоз, мидриаз), глоссофарингеальные симптомы (затруднение глотания, поперхивание, парез мягкого неба), ларингоплегический (речь невнятная, парез голосовых связок), миоплегический (мышечная слабость), Синдром ОДН – цианоз, акроцианоз. В легких дыхание везикулярное ослаблено, число дыханий 35 мин Дифференциальная диагностика Изолированное поражение двигательных Нарушение сенсорной и моторной активности мотонейронов Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел За 2-3 недели до начала заболевания отмечается консервированные грибы домашнего приготовления герпетическая инфекция Пульс ритмичен Аритмия Пищевой ботулизм Отравление метиловым спиртом Общие признаки Острое начало, наличие мидриаза, диплопии, тумана перед глазами, ОДН, тахикардия, гипотензия, судороги, нарастание симптомов на 2 -3 день Дифференциальная диагностика Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел Эпид. анамнез: упоминание об употреблении консервированные грибы домашнего приготовления метанола или спиртсодержащих жидкостей Наличие выраженной неврологической Кроме мидриаза и диплопии нет характерных и для симптоматики ботулизма признаков Сознание нарушено, может быть двигательное Сознание сохранено возбуждение, нарастает дезориентированность и страх Выявление ботулотоксина в крови, кале, промывных Обнаружение метанола в крови, моче водах Пищевой ботулизм Профилактика ботулизма основана на строгом соблюдении правил приготовления и хранения рыбных и мясных полуфабрикатов, консервированных продуктов, копченостей и т.п. Опасность представляют консервы домашнего приготовления, особенно грибные, так как кустарное их производство не обеспечивает термической обработки, губительно действующей на споры возбудителей ботулизма. Поэтому перед употреблением таких продуктов их целесообразно прокипятить в течение 10-15 мин, чем достигается полная нейтрализация ботулинических токсинов. При выявлении случаев заболевания подозрительные продукты подлежат изъятию и лабораторному контролю, а употреблявшие их вместе с заболевшими лица – медицинскому наблюдению в течение 10-12 дней. Целесообразно внутримышечное введение им по 2000 ME антитоксических противоботулинических сывороток А, В и Е, назначение энтеросорбентов. Активная иммунизация осуществляется только лицам, имеющим или могущим иметь контакт с ботулотоксинами. Прививки проводят полианатоксином трехкратно с интервалами 45 сут между 1-й и 2-й и 60 сут между 2-й и 3-й прививками. В профилактике ботулизма существенное значение имеет санитарное просвещение населения в отношении приготовления продуктов питания, которые могут стать причиной отравления ботулотоксинами. Ситуационная задача № 44 Больная А. 23 лет, студентка КСХИ. Поступила в больницу 20.03 с диагнозом "грипп". Заболела остро вечером 16.03.: потрясающий озноб, повышение температуры до 40 Сº, которая держалась несколько часов, а потом снизилась до нормы с обильным потом; был однократный жидкий стул. 19.03 и 22.03 подобные приступы повторялись без диареи. При сборе анамнеза выяснено, что больная вместе с мужем - иностранцем была на летних каникулах в Нигерии в течение 2мес., где принимала с профилактической целью делагил, но нерегулярно. При осмотре: температура 39,6 Сº. Лицо гиперемировано, склеры желтушны, кожа сухая. Пульс 120 уд/мин, ритмичный. АД 90/ 60мм рт. ст. В легких дыхание везикулезное, тоны сердца чистые, тахикардия. Живот безболезненный, печень + 3см, мягкая, безболезненная. Селезенка пальпируется + 2 см. Больная отмечает потемнение и уменьшение кол-ва мочи. Поставьте предварительный диагноз с его обоснованием. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения. Решение DS: Тропическая малярия тяжелой степени, осложненная ОПН. 1. Обоснование диагноза: Жалобы + объективный осмотр: Синдром интоксикации: озноб, высокая температура до 40°C, обильный пот после снижения температуры, слабость, однократный жидкий стул; типичный малярийный приступ: температура 39,6°C, гиперемия лица, сухая кожа, тахикардия (пульс 120 уд/мин), артериальная гипотония АД 90/60 мм рт. ст. Гепатолиенальный синдром: печень увеличена на 2 см, мягкая, безболезненная, селезенка увеличена на 1 см. Синдром гемолиза: склеры желтушны, потемнение мочи. Синдром ОПН: уменьшение количества мочи Анамнез Типичный малярийный приступ (озноб, лихорадка, с обильным пота отделением) Тяжелое течение может указывать на тропическую малярию В пользу гемоглобинурической лихорадки, свидетельствует жалобы и анамнез: внезапное начало с потрясающим ознобом, повышением температуры до высоких цифр, повторяющийся ч/з 2 часа еще 2 раза (приступ) Эпид. анамнез: была на летних каникулах в Нигерии в течении 2 мес., где принимала с проф. целью Делагил (хлорохин), но не регулярно. Нигерия эндемичный очаг по малярии. План обследования: Специфическая диагностика: 3. Микроскопия толстой капли (для обнаружение плазмодий, для скрининга) и мазка крови( для диф. вид возбудителя) во время приступа и при необходимости ч/з 8-12 ч. 4. Серологические исследования. РНИФ, РИФ,РНГА Неспецифическая диагностика: 5. ОАК полный +Tr+Ht 6. ОАМ 7. Б/х анализ крови: общий, прямой, непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, креатинин, мочевина, глюкоза 8. УЗИ органов брюшной полости. План лечения. 4. Госпитализация в инфекционную больницу 5. Стол№13 6. Режим постельный Этиотропная терапия: гематошизотропные средства: хлорохин в/в по 5% – 10 мл в 5% растворе глюкозы не более 30 мл/сут; по мере улучшение состояние переход на пероральный прием: 0,5 г хлорохина (2 таб) 1 р/сут per os 5 дней. Гистошизотропные примахин Гаметоцидные средства: плазмоцид Споронтоцидные средства: тиндурин 50 мг в течение 3 дней. Патогенетическое терапия: ГКС: дексаметазон 6 мг/сут в течение 3 дней (ограничивают действие цепных реакции клеточной деструкции и снижают проницаемость сосудов, препятствуют явлениям отека мозга и легких) Детоксикационная терапия Для коррекции сдвигов в сверт. системе крови: реополюглюкин Форсированный диурез фуросемид 1 мг/кг в/в для быстрого введение токсинов из организма При тяжелой анемии плазма, Er-масса. Дифференциальная диагностика Малярия Грипп Общие симптомы: острое начало, озноб, высокая тем, гиперемия лица, слабость Дифференциальная диагностика Не характерно Катаральный синдром, гиперемия зева, трахеит Гепатоспленомегалия Не характерно Изменение температуры, озноб имеет Температура снижается ступенчато пароксизмальный характер, т.е, в виде приступов Внутрисосудистый гемолиз (желтуха, помутнение Не характерно. мочи) Малярия Лептоспироз Общие симптомы: острое, внезапное начало, озноб, быстрое повышение тем до 39-40°C, слабость, гиперемия лица, гепатолиенальный синдром, желтуха, олигурия Дифференциальная диагностика Желтуха в первый день заболевания Желтуха появляется 1 неделе болезни, зуд кожи Нет Миалгия в области икроножной мышц Геморрагическая сыпь появляется в 3-ую фазу заболевания на 2 нед. болезни кореподобная, Нет уртикарная, точечная, при тяжелом течении гемморагическая на склерах, конъюнктиве, подмыш, паховых узлах Эпид. анмнез: нахождение в эпид. очаге, на фоне Контакт животными; летне-осенняя сезонность неправильного приема делагила Нет Менингеальный синдром Ситуационная задача № 45 Больной К. 24 лет рабочий, почувствовал себя нездоровым 1.09: появилась слабость, общее недомогание, снижение аппетита, работоспособности, настроения, головная боль. Температуру не измерял, продолжал работать. К 4.09 состояние ухудшилось: температура повысилась до 39,1 Сº. 5.09 обратился к врачу, который диагностировал у него грипп. Несмотря на провод. терапию (аспирин, сульфадиметоксин) состояние ухудшилось: нарастала лихорадка, головная боль, исчез аппетит. Стула не было все дни болезни. С диагнозом грипп, пневмония направлен в стационар Объективно: вял, апатичен, заторможен Лицо бледное (с восковидным оттенком). Язык обложен, сухой, миндалины и задняя стенка глотки гиперемированы. Сыпи на теле нет. Пульс 72 в мин. Тоны сердца глухие, дыхание жесткое, хрипов нет. Живот вздут, чувств. в околопуп. области. В проекции CAECUM определяется урчание при пальпации. Печень + 2,5см, пальпируется край селезенки. Из эпид.анамнеза: пациент родом из Таджикистана, месяц назад приезжал нелегально на временные заработки. Диагноз: «Брюшной тиф, начальный период заболевания, средняя степень тяжести» поставлен на основании: 3. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: Предполагаемый инкубационный период составил 30 дней Начальный период (продолжительность 5 дней, 5 д.б.): - заболел остро с развитием в первый день болезни симптомов синдрома интоксикации: слабость, общее недомогание, снижение аппетита, работоспособности, настроения, головная боль, на 4 д.б. дальнейшее развитие синдрома - температура повысилась до 39,1 Сº, на 5 д.б. нарастание симптомов - нарастала лихорадка, головная боль, исчез аппетит, лицо бледное с восковидным оттенком, язык обложен, сухой - на 5 д.ю. симптомы токсического поражения ЦНС: вял, апатичен, заторможен. - на 5 д.б. симптомы поражения ЖКТ: запор 5 дней, живот вздут, чувств. в околопуп. области. В проекции caecum определяется урчание при пальпации. - на 5 д.б. симптомы гепатолиенального синдрома: увеличение печени и селезенки - на 5 д.б. симптомы поражения ССС: относительная брадикардия; тоны сердца глухие - на 5 д.б. симптомы поражения респираторного тракта: миндалины и задняя стенка глотки гиперемированы, дыхание жесткое 4. Данных эпид. анамнеза: заболел в сентябре (а для брюшного тифа характерна осенне-зимняя сезонность), чаще болеют мужчины в возрасте 15-45 лет. (данному больному 24 года). План обследования: Специфическая диагностика: кровь на бактериологическое исследование (посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) с последующим пересевом на твердую среду и проведением РНГА с Vi- антигеном кровь на РНГА в парных сыворотках с О-соматическим, H-жгутиковым и Vi- антигеном эритроцитарным диагностикумом (диагностический титр 1:200 и выше); Неспецифическая диагностика: Полный анализ крови ОАМ ФПП План лечения 7. строгий постельный режим до 7 дня нормализации температуры, с 7 дня можно садиться, с 10 дня - ходить 8. диета: стол №4, с последующим расширением до 4в 9. покой, соблюдение гигиены полости рта и кожи, профилактика образования трещин на языке, развития стоматита и пролежней. 10. этиотропная терапия (до 10 дня нормализации температуры тела): Ципрофлоксацин 750мг 2р/день внутрь после еды 11. патогенетическая терапия дезинтоксикационная терапия: Раствор хлорида натрия 0,9% – 800мл +фуросемид 40 мг в/в капельно Раствор глюкозы 5% – 400 мл в/в капельно Энтеродез 15 г/сутки Оксигенобаротерапия Коррекция гемостаза: Реополиглюкин 400 мл в/в капельно Витаминотерапия Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день Дифференциальная диагностика данного больного проводилась со следующими заболеваниями: 1. Парагрипп Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса - острое начало с развитием с 1 д.б. интоксикационного синдрома: слабость, общее недомогание, снижение аппетита, работоспособности, настроения, головная боль, на 4 д.б. дальнейшее развитие синдрома - температура повысилась до 39,1 Сº, на 5 д.б. нарастание симптомов - нарастала лихорадка, головная боль, исчез аппетит, язык обложен, сухой - наличие синдрома поражения респираторного тракта. - сходство данных эпидемиологического анамнеза: осенне-зимняя сезонность. Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для тифа характерна выраженность симптомов, для парагриппа менее выраженный синдром; для тифа характерно бледное, восковое лицо, для парагриппа - гиперемированное. - различия в проявлениях синдрома поражения респираторного тракта: для тифа характерна гиперемия миндалин и задней стенки глотки, для парагриппа - заложенность носа, сухой кашель, боли и першение в горле, ринофарингит - у данного больного наблюдались синдромы, характерные для брюшного тифа и не характерные для парагриппа - синдром поражения ССС, гепатолиенальный синдром, синдром поражения ЖКТ, симптом токсического поражения ЦНС 2. Паратиф А Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса - острое начало с развитием с 1 д.б. интоксикационного синдрома: слабость, общее недомогание, снижение аппетита, работоспособности, настроения, головная боль, на 4 д.б. дальнейшее развитие синдрома - температура повысилась до 39,1 Сº, на 5 д.б. нарастание симптомов - нарастала лихорадка, головная боль, исчез аппетит, язык обложен, сухой - наличие синдрома поражения респираторного тракта. - наличие синдрома поражения ЖКТ - наличие синдрома токсического поражения ЦНС - сходство данных эпидемиологического анамнеза: осенне-зимняя сезонность, чаще болеют мужчины в возрасте 15-45 лет. (данному больному 24 года). Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для тифа характерна выраженность симптомов, для паратифа менее выраженный синдром; для тифа характерно бледное, восковое лицо, для паратифа - гиперемированное. - различия в проявлениях синдрома поражения респираторного тракта: для тифа характерна гиперемия миндалин и задней стенки глотки, для паратифа - более выраженные симптомы - различия в проявлениях синдрома токсического поражения ЦНС: при брюшном тифе ярко выражен, при паратифе - менее выражен. Ситуационная задача № 46 Больная А. 32 лет инженер, заболел внезапно. Утром проснулся от сильных болей в коленных суставах. В течения дня температура с ознобом повышалась до 39,5град. На коже разг. поверхности голени и нижн. трети бедер, на внутренней поверхности предплечий появились и быстро распространились элементы сыпи в виде плотных гиперемир. узлов в толще кожи, болезненны при пальпации. Самочувствие ухудшилось: головная боль, разб-ть потеря аппетита, бессонница. На следующий день боли в коленных суставах сменились болями в левом плечевом и правом локтевых суставах. Контуры суставов сглажены, кожа над ними гиперем., горячая. Температура днем 37,8-39,2Сº. Из анамнеза: в течения месяца часто выезжала на работу в овощехранилище. За 1,5-2 недели до наст. заболевания перенесла кишечную инфекцию с болями в животе, жидким стулом до 3-4раз/сутки, тошнотой, повышением Т до 37,3- 37,7Сº, болями и першением в горле, кашлем. Лечилась левомицетином и энтеросептолом. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его, проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения. Выпишите рецепт на левомицетин и энтеросептол. Диагноз: «Псевдотуберкулез, вторично-очаговая форма, тяжелой степени тяжести» поставлен на основании: 1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: период разгара (за 1,5-2 недели до настоящего заболевания) - заболела остро с развитием симптомов синдрома интоксикации: повышением Т до 37,3- 37,7Сº, катарального синдрома: болями и першением в горле, кашлем, энтероколитического синдрома: бои в животе, жидкий стул до 3-4раз/сутки, тошнота период вторичной диссеминации: - заболела остро с развитием артритического синдрома: сильные боли в коленных суставах, на следующий день боли в коленных суставах сменились болями в левом плечевом и правом локтевых суставах, контуры суставов сглажены, кожа над ними гиперем., горячая - синдром интоксикации: температура 39,5°C, озноб, головная боль, разбитость, потеря аппетита, бессонница - синдром экзантемы: на разг. поверхности голени и нижн. трети бедер, на внутренней поверхности предплечий элементы сыпи в виде плотных гиперемир. узлов в толще кожи, болезненны при пальпации 2. Эпид. анамнеза: по работе в течение месяца часто выезжала в овощехранилище. План обследования: Специфическая диагностика: Бак. посев крови, кала – выделение возбудителя Серологическая диагностика – РНГА, РА в парных сыворотках с иерсиниозными и псевдотуберкулезными диагностикумами ПЦР Неспецифическая диагностика: ОАК ОАМ Биохимические показатели (СРБ, фибриноген, РФ) Рентгенография суставов План лечения: 1. Режим постельный 2. Диета – стол №2 3. Этиотропная терапия: доксициклин 0,2 г 1 р/день внутрь 14 дней 4. Патогенетическая терапия: Дезинтоксикационная – глюкоза 5% -400 мл в/в капельно Десенсибилизирующая терапия – преднизолон 5мг/кг в/в Дифференциальная диагностика Псевдотуберкулез Кишечный иерсиниоз Общие признаки Острое начало, эпид. анамнез, наличие интоксикационного, гастроэнтеритического, катарального, артралгического синдромов Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – источники инфекции Особенности эпид. анамнеза – источники инфекции – в основном дикие грызуны – в основном коровы, овцы, свиньи Женщине 32 года Болеют преимущественно дети 1-3 лет Более легкое течение заболевания Более тяжелое течение заболевания Катаральный синдром, как правило, ограничивается Выраженный катаральный синдром лишь гиперемией зева Псевдотуберкулез Ревматический полиартрит Общие признаки Острое начало, развитие через 2 недели после катаральных явлений, наличие интоксикационного, артралгического синдромов, летучесть артралгических болей, женский пол, наличие узловатой эритемы Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – за 2-3 недели до Особенности эпид. анамнеза – источники инфекции заболевания стрептококковое заболевание (ангина, – в основном дикие грызуны, возраст 32 года скарлатина), подростковый возраст Не характерно Поражение ССС – миокардиты, эндокардиты Более легкое течение заболевания Более тяжелое течение заболевания Псевдотуберкулез Бруцеллез, хронический Общие признаки Острое начало, волнообразная лихорадка, наличие артралгического синдрома (в крупных суставах), узловатой эритемы, наличие интоксикационного синдрома Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – источники инфекции крупный рогатый скот, собаки. Заражение Особенности эпид. анамнеза – источники инфекции происходит контактным, алиментарным и – в основном дикие грызуны аэрозольными путями. Часто профессиональное заболевание Наличие синдрома поражения ЖКТ, катарального Не характерно синдрома имеется летучесть болей летучесть болей не характерна Не характерно Поражение мышц, миозиты, фиброзиты Не характерна Генерализованная лимфаденопатия Ситуационная задача №47 Больной А. 29 лет чабан, поступил на 6 день болезни. Жалобы на температуру 38-39 С°, отек правой руки до ключицы, нарушение общего состояния. Заболевание началось с того, что на тыле большого пальца правой руки появился «прыщ», больной попытался его выдавить. Затем «прыщ» потемнел, повысилась температура, появился отек левой руки. При осмотре на коже тыльной поверхности правой кисти у основания большого пальца имеется язва, покрытая черным струпом и окруженная дочерними пузырьками. Пальпация язвы безболезненная. Правая кисть, предплечье и плечо резко отечны. Лимфатические узлы правой аксиллярной области увеличены до размера фасоли, безболезненны. Пульс 88 уд/мин. Сердце – тоны приглушены, ритмичны. АД 130/85 мм. рт. ст., в легких хрипов нет. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание в норме. 1. Диагноз: «Сибирская язва, кожная форма, карбункулезная, средней степени тяжести» поставлен на основании: Жалоб + объективного статуса: Синдром локальных кожных изменений – на коже тыльной поверхности правой кисти у основания большого пальца имеется язва, покрытая черным струпом и окруженная дочерними пузырьками. Пальпация язвы безболезненная. Правая кисть, предплечье и плечо резко отечны. Лимфатические узлы правой аксиллярной области увеличены до размера фасоли, безболезненны. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 1. 2. 3. 4. Синдром интоксикации – температура 38-39°C , нарушение общего состояния Нарушение сердечной деятельности – тоны приглушены. Анамнеза заболевания: Острое начало заболевания В течение 6 дней усилились признаки интоксикации, прогрессирование кожных изменений Эпид. анамнеза: больной работает чабаном. А источником сибирской язвы являются домашние животные. Заражение может произойти при уходе за больными животными, убое скота, обработке мяса, а также при контакте с продуктами животноводства (шкуры, кожи, меховые изделия, шерсть, щетина). План обследования: Специфическая диагностика: Бактериоскопия материала, взятого со струпа, пунктата л/у Обнаружение возбудителя сибирской язвы в материале, взятом из язвы или из пузыря путем РИФ Аллергическая проба с антраксином – аллерген вводят в/к 0,1 мл, результат через 24 часа (+если 3 см и более в диаметре), на 5 день болезни! Неспецифическая диагностика: ПАК ОАМ План лечения режим палатный диета – стол №13 этиотропная терапия пенициллин 4 млн ЕД/сут в/м после исчезновения отека можно назначать перорально (ампициллин) 7-10 дней противосибиреязвенный иммуноглобулин 40 мл патогенетическая терапия дезинтоксикационная: глюкоза 5%-400мл в/в капельно реополиглюкин 200 мл в/в капельно фуросемид 40 мг внутрь десенсибилизирующая терапия: супрастин по 25мг 2р/день Дифференциальная диагностика Сибирская язва, кожная форма Чума, кожно-бубонная форма Сходство Острое начало заболевания, выраженный интоксикационный синдром, наличие синдрома кожных поражений Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – источником сибирской язвы являются домашние животные. Особенности эпид. анамнеза – нахождение в Заражение может произойти при уходе за больными природных очагах чумы, заражение через укус блох, животными, убое скота, обработке мяса, а также при при контакте с больными грызунами. контакте с продуктами животноводства (шкуры, кожи, меховые изделия, шерсть, щетина). Характеристика кожного процесса – в области ворот Характеристика кожного процесса – в месте инфекции локализуется язва. Вначале при внедрения возбудителя развивается медленно относительно хорошем самочувствии больного заживающая трофическая язва кожи, поражение появляется красное пятно, которое быстро регионарного к ней лимфатического узла (бубон). На превращается в папулу, затем везикулу, пустулу и 1-2 день болезни на месте будущего бубона язву. От момента появления пятна до развития появляется выраженная локальная болезненность пустулы проходит всего несколько часов. Отмечается при пальпации, при движении конечностью. В сильный зуд в области поражения кожи. Обычно последующие дни л/у значительно увеличивается в пустула разрешается при расчесах, и образуется размерах ,отмечаются явления периаденита, язва, которая затем покрывается темной коркой. гиперемия, воспалительная инфильтрация кожи, Характерно снижение или полное отсутствие окружающей п/ж/к, спаянность л/у между собой и с чувствительности в области язвы. Периферический кожей. Уже к концу 1-й недели может наступить рост за счет образования дочерних пустул. нагноение бубона. Характерно более тяжелое течение, синдром Течение относительно более легкое интоксикации выраженный Не характерно Язык белый, «меловый». обнаружение возбудителя сибирской язвы в бактериоскопическое исследование – исследование материале, взятом из язвы или из пузыря путем РИФ пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе аллергическая проба с антраксином –аллерген бактериологическое исследование – посев на вводят в/к 0,1мл ,результат через 24 часа (+ -если 3 см и более в диаметре) питательную среду пунктата бубонов серологические методы: РТГА, РЭМА в парных сыворотках обнаружение возбудителя чумы Сибирская язва, кожная форма Туляремия, кожно-бубонная форма Сходство Острое начало заболевания, умеренно выраженный интоксикационный синдром, заболевание легкой или средней тяжести, наличие синдрома кожных поражений, схожесть локализации кожного процесса Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – источником Особенности эпид. анамнеза – заражение при сибирской язвы являются домашние животные. контакте с водяными крысами, ондатрами, зайцами, Заражение может произойти при уходе за больными грызунами. Переносчики – клещи, слепни. животными ,убое скота, обработке мяса, а также при Возбудитель проникает через микротравмы кожи, контакте с продуктами животноводства (шкуры, при употреблении загрязненной воды и пищевых кожи, меховые изделия, шерсть, щетина). продуктов. Характеристика кожного процесса – в области ворот инфекции локализуется язва. Вначале при относительно хорошем самочувствии больного Характеристика кожного процесса – Язва при появляется красное пятно, которое быстро туляремии обычно небольших размеров с умеренно превращается в папулу, затем везикулу, пустулу и выраженными воспалительными изменениями по язву. От момента появления пятна до развития краям. В области бубона есть болезненность. пустулы проходит всего несколько часов. Отмечается Явлений периаденита нет, поэтому контуры сильный зуд в области поражения кожи. Обычно увеличенного л/у четкие, обычно в процесс захвачен пустула разрешается при расчесах, и образуется один узел, нет спаек с кожей и с соседними л/у. язва, которая затем покрывается темной коркой. Бубон развивается медленно, нагноение не во всех Характерно снижение или полное отсутствие случаях. чувствительности в области язвы. Периферический рост за счет образования дочерних пустул. обнаружение возбудителя сибирской язвы в Лабораторная диагностика: серологические методы материале, взятом из язвы или из пузыря путем РИФ (РА, РПГА, ИФА) –нарастание титра антител, аллергическая проба с антраксином –аллерген внутрикожная аллергическая проба становится вводят в/к 0,1мл ,результат через 24 часа (+ -если 3 положительной уже в конце 1 недели болезни см и более в диаметре) Сибирская язва, кожная форма Туберкулезная язва Сходство умеренно выраженный интоксикационный синдром, заболевание легкой или средней тяжести, наличие синдрома кожных поражений Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – источником сибирской язвы являются домашние животные. Заражение может произойти при уходе за больными Особенности анамнеза – указание на туберкулез животными ,убое скота, обработке мяса, а также при контакте с продуктами животноводства (шкуры, кожи, меховые изделия, шерсть, щетина). Характеристика кожного процесса – в области ворот инфекции локализуется язва. Вначале при относительно хорошем самочувствии больного появляется красное пятно, которое быстро превращается в папулу, затем везикулу, пустулу и Характеристика кожного процесса – Туберкулезные язву. От момента появления пятна до развития язвы имеют истонченные подрытые края, пустулы проходит всего несколько часов. Отмечается нависающие над дном язвы, под краями сильный зуд в области поражения кожи. Обычно располагаются фистулезные ходы, дно язвы покрыто пустула разрешается при расчесах, и образуется кровоточащими грануляциями язва, которая затем покрывается темной коркой. Характерно снижение или полное отсутствие чувствительности в области язвы. Периферический рост за счет образования дочерних пустул. Другие характерные признаки туберкулеза: Не характерны например кашель с непродуктивной мокротой, астеновегетативный синдром, потливость и т.д. обнаружение возбудителя сибирской язвы в Рентгенологические данные (рентгенография ОГК), материале, взятом из язвы или из пузыря путем РИФ проба Пирке, Манту, эффект от аллергическая проба с антраксином –аллерген противотуберкулезного лечения вводят в/к 0,1мл ,результат через 24 часа (+ если 3 см и более в диаметре) Профилактика Профилактические мероприятия проводят в тесном контакте с ветеринарной службой. Основное значение имеют мероприятия по предупреждению и ликвидации заболеваемости сельскохозяйственных животных. Выявленных больных животных следует изолировать, а их трупы сжигать, зараженные объекты (стойла, кормушки и др.) необходимо обеззараживать. Для дезинфекции шерсти, меховых изделий применяют пароформалиновый способ камерной дезинфекции. Лица, находившиеся в контакте с больными животными или заразным материалом, подлежат активному врачебному наблюдению в течение 2 недель. При подозрении на развитие заболевания проводится антибактериальная терапия. Важное значение имеет вакцинация людей и животных, для которой используют сухую живую вакцину. Ситуационная задача №48 Больная Е. 34 года поступила на 5 день болезни, без сознания. На болевые раздражители не реагирует. Корнеальные рефлексы сохранены. Выраженная желтуха. Печеночный запах изо рта. Печень перкуторно выше реберной дуги. Из анамнеза известно, что 3 месяца назад больной произвели медицинский аборт, по показаниям – переливание крови. Ваш диагноз, его обоснование. Дифференциальный диагноз. Срочные лабораторные исследования. Лечебные мероприятия. "Острый вирусный гепатит В, период разгара, тяжелая степень тяжести,. ОПЭП IVст, сверхострое течение кома 2,: 1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: - на 5 д.б. присутствуют симптомы синдрома желтухи (синдром холестаза)– выраженная желтуха; синдрома печеночной недостаточности: печеночный запах изо рта, печень перкуторно выше реберной дуги - симптом "пустого подреберья"; синдрома ОПЭП: без сознания, на болевые раздражители не реагирует, корнеальные рефлексы сохранены. 2. Данных эпидемиологического анамнеза: 3 месяца назад больной произвели медицинский аборт, имело место переливание крови, возможно, имел место медицинский (гемотрансфузионный) путь передачи (переливание инфицированной крови) 1. План обследования: Специфическая диагностика o кровь на определение маркеров ОВГ-В методом ИФА: анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, антиHBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS3Ag, NS4Ag, NS5Ag, анти-HDV класса IgM; методом ПЦР: HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA. Неспецифическая диагностика: o Электролитный баланс крови: Na+, K+, Cl–; кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Газы крови: pO2, pCO2. o Биохимическое исследование крови для определения остаточного азота. o Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность,ПТИ), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин). o УЗИ органов брюшной полости. o Полный анализ крови. o Общий анализ мочи с определением желчных пигментов 3. План лечения : Показана экстренная госпитализация в ОРИТ по клиническим показаниям (угрожающее жизни состояние) Лечебно-охранительный режим: строгий постельный режим. Диета: кормление через зонд. ограничение белка, предпочтение растительным и молочным белкам, включение пищевых волокон. Этиотропная терапия не показана. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия: Раствор глюкозы 5% - 1000,0 Трисоль – 1000,0 Фурасемид 20мг в/в L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) по 20г/сут (4 амп) в/в кап в 200 мл физ р-ра, Лактулоза 20 мл 3р/д Антибиотик ? Сифонная клизма Дифференциальная диагностика У данной пациентки проводился дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями: 1. Кетоацидотическая кома Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - наличие симптомов синдрома ЭП: без сознания, на болевые раздражители не реагирует, корнеальные рефлексы сохранены. Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - у данной больной наблюдались синдромы, характерные для печеночной комы и не характерные для кетоацидотической комы - синдром желтухи, синдром печеночной недостаточности: печеночный запах изо рта, печень перкуторно выше реберной дуги - симптом "пустого подреберья"; для кетоацидотической комы характерен запах ацетона изо рта, нормальные размеры печени. - различия в данных эпид. анамнеза: для острого вирусного гепатита характерно наличие эпизода гемотрансфузии в анамнезе, для кетоацидотической комы - наличие в анамнезе сахарного диабета. 2. Уремическая кома Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - наличие симптомов синдрома ЭП: без сознания, на болевые раздражители не реагирует, корнеальные рефлексы сохранены. Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - у данной больной наблюдались синдромы, характерные для печеночной комы и не характерные для уремической комы синдром желтухи, синдром печеночной недостаточности: печеночный запах изо рта, печень перкуторно выше реберной дуги - симптом "пустого подреберья"; для уремической комы характерен запах аммиака изо рта, нормальные размеры печени, наличие отеков, белых налетов на коже и слизистых. - различия в данных эпид. анамнеза: для острого вирусного гепатита характерно наличие эпизода гемотрансфузии в анамнезе, для уремической комы - наличие в анамнезе заболевания почек. 2. Алкогольная кома Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - наличие симптомов синдрома ОПЭП: без сознания, на болевые раздражители не реагирует, корнеальные рефлексы сохранены, наличие желтухи Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - различия в проявлениях синдрома желтухи: при вирусном гепатите желтуха выражена, при алкогольной коме - выражена не сильно; при вирусном гепатите наблюдается печеночный запах изо рта, при алкогольной коме - запах алкоголя; при вирусном гепатите печень перкуторно выше реберной дуги, при алкогольной коме обычно увеличена. - различия в данных эпид. анамнеза: для острого вирусного гепатита характерно наличие эпизода гемотрансфузии в анамнезе, для алкогольной комы - наличие в анамнезе злоупотребления алкоголем. Ситуационная задача №49 Больной П. 23 лет поступил в больницу на 13 день болезни. Заболел остро 30.06. Пожаловался на сильную головную боль. Слабость, боль в икроножных мышцах, боль в пояснице, но работал до 9.07., пока не измерил температуру, температура 39 С°. 11.07. появилась тошнота, была однократная рвота. При объективном осмотре: температура 38,5 С°. Лицо гиперемировано, слабая иктеричность и инъекция сосудов склер, сыпи нет. Сердце - тоны приглушены, ритмичные. Пульс 76 уд. в мин., АД 80/50 мм. рт. ст. Легкие- дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1,5 см из-под реберной дуги. С.Пастер – полож. Мочится мало. Больной работает пастухом в совхозе. Пасет скот, часто купался вместе с животными в одном пруду. Лабораторное обследование. Анализ мочи: уд. вес 1014, белок – 0,66 %, л – 15-20 в п/зр., местами скоплен. Эритр. свеж. – 5-10 в п/зр. Анализ крови: лейк. – 19 200, СОЭ – 35 мм, сег. – 55, пал. – 1, лим. – 37, мон.-5, эоз. – 5. Диагноз: «Лептоспироз, тяжелое течение, смешанная форма, период разгара заболевания, осложненный ИТШ 2 степени» поставлен на основании 1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: Начальный период заболевания: заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов интоксикационного синдрома – сильная головная боль, слабость, симптомов миалгического синдрома - боль в икроножных мышцах, симптомов почечного синдрома - боль в пояснице. Период разгара заболевания: нарастание синдрома интоксикации: присоединение на 10 д.б. высокой лихорадки (температура до 39°C ), на 12 д.б. тошноты, однократной рвоты, на 13 д.б. гиперемии лица, инъекции сосудов склер нарастание почечного синдрома: присоединение на 13 д.б. олигурии, положительного симптома Пастернацкого. появление на 13 д.б. симптомов синдрома желтухи - иктеричность склер, печень +1,5 см из-под реберной дуги появление на 13 д.б. симптомов синдрома поражения ССС – гипотония, приглушенные тоны сердца 2. Эпид. анамнеза: больной работает пастухом (пасет скот, часто купался вместе с животными в одном пруду), а заражение чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных, заболевание носит профессиональный характер. Кроме того, для лептоспироза характерна выраженная сезонность – летнее-осенняя (особенно июль-август), а по условиям больной заболел в июне. 3. Данные лабораторных анализов: Воспалительный синдром – лейкоцитоз, ускорение СОЭ, нейтрофилез. Мочевой синдром – минимальная протеинурия, гипостенурия, лейкоцитурия, микрогематурия. План обследования: Специфическая диагностика: Т.к. больной поступил на 13 день заболевания, то стоит использовать серодиагностику: 4. 1. 5. кровь на определение титра антител к лептоспирам в реакции микроагглютинации лептоспир, используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней). Нарастание титра должно быть не менее чем 3-4 раза. Неспецифическая диагностика: ОАМ Проба по Зимницкому Полный анализ крови Биохимический анализ крови – ФПП (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, осадочные пробы, остаточный азот, мочевина , креатинин, К+, Na+, Cl-, КЩР) Коагулограмма Анализ мочи по Нечипоренко УЗИ почек и ОБП План лечения Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям. Строгий постельный режим Диета – стол №7, резкое ограничение белка до 20 г, ограничение жидкости, исключаются калийсодержащие продукты, пищевая соль При тяжелом состоянии и не способности принимать пищу – парентеральное питание. Этиотропная терапия: Пенициллин по 2 млн. ЕД 6 раз в день в/м (сут доза 12 млн ЕД) весь лихорадочный период и 2-3 дня нормальной температуры Патогенетическая терапия: Противовоспалительная терапия: Преднизолон 10 мг/кг/сут в/в Коррекция острой почечной недостаточности в начальной стадии: глюкоза 20% – 500мл, натрия гидрокарбонат 4% – 200 мл –растворы вводят в/в в 2 приема. 3. Противошоковая терапия Допамин в/в капельно 5 мкг/кг в мин до стойкой нормализации АД 4. Витаминотерапия Аскорбиновая кислота 5% – 1 мл в/м 1р/сут Дифференциальная диагностика У данного пациента проводился дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями: Грипп, тяжелое течение, осложненное ИТШ 2 степени и ГЛПС. 1. ГЛПС Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса - острое начало с развитием с 1 д.б. интоксикационного синдрома - головная боль, слабость, повышение температуры тела, при нарастании интоксикации - гиперемия лица, инъекция склер, тошнота, рвота, - начальный период заболевания продолжительностью около 7 дней - наличие почечного синдрома в виде болей в поясничной области, положительного симптома Пастернацкого, олигоурии - наличие синдрома поражения сердечно-сосудистой системы. - данные лабораторных методов исследования - в крови ускорение СОЭ, в моче гипостенурия, протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия. - сходство данных эпид.анамнеза: пребывание в очаге, контакт с продуктами контаминированными экскрементами и мочой грызунов. Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для ГЛПС характерны симптомы нарушения зрения по типу пелены перед глазами, для лептоспироза нет. - различия в наличии синдрома миалгии: для ГЛПС характерны умеренной интенсивности миалгии разных групп мышц в структуре интоксикационного синдрома и острые боли в прямой мышце живота в структуре абдоминального синдрома, для лептоспироза - преимущественно икроножных мышц. - для ГЛПС характерно появление симптомов полиурии на 9-12 д.б., для лептоспироза - на 5-6 неделе болезни - у данного больного наблюдались синдромы, характерные для лептоспироза и не характерные для ГЛПС- синдром желтухи - данные лабораторной диагностики: для ГЛПС характерно определение специфическими методами диагностики АГ вируса гриппа и АТ к нему, для лептоспироза - определение АТ к лептоспирам - различия в результатах общего анализа крови: для ГЛПС характерен лимфомоноцитоз, нейтропения, для лептоспироза нейтрофилез, лейкоцитоз, лимфопения. - различия в данных эпид. анамнеза: для ГЛПС характерно пребывание в очаге, контакт с контаминированными продуктами, для лептоспироза кроме этого - купание в контаминированной воде. - различия в сезонности заболевания: для ГЛПС характерна летне-осенняя сезонность, для лептоспироза - весенне-летняя. 2. Грипп Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса - острое начало с развитием с 1 д.б. интоксикационного синдрома - головная боль, слабость, повышение температуры тела, при нарастании интоксикации - гиперемия лица, инъекция склер, тошнота, рвота, - наличие синдрома поражения сердечно-сосудистой системы. - наличие миалгии - данные лабораторных методов исследования - в крови ускорение СОЭ. Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для гриппа характерны боли в глазных яблоках, для лептоспироза нет. - различия в генезе и клинике миалгии: для гриппа характерны умеренной интенсивности миалгии разных групп мышц, для лептоспироза - преимущественно икроножных мышц. - для гриппа характерно появление на 2-3 д.б. симптомов респираторного синдрома, для лептоспироза - продолжительность начального периода заболевания составляет от 1 до 7 дней - у данного больного наблюдались синдромы, характерные для лептоспироза и не характерные для гриппа - почечный синдром, синдром желтухи - данные лабораторной диагностики: для гриппа характерно определение специфическими методами диагностики АГ вируса гриппа и АТ к нему, для лептоспироза - определение АТ к лептоспирам - различия в результатах общего анализа крови: для гриппа характерен лимфомоноцитоз, нейтропения, для лептоспироза нейтрофилез, лейкоцитоз, лимфопения. - различия в анализах мочи - для гриппа нехарактерны специфические изменения мочи, для лептоспироза с почечным синдромом характерны симптомы мочевого синдрома в виде гипостенурии, протеинурии, лейкоцитурии, микрогематурии. - различия в данных эпид. анамнеза: для гриппа характерно предшествующее переохлаждение, контакт с больным человеком, для лептоспироза характерно - пребывание в очаге, контакт с контаминированными продуктами, купание в контамирнированной воде. - различия в сезонности заболевания: для гриппа характерна зимне-весенняя сезонность, для лептоспироза - весеннелетняя. Ситуационная задача №50, 59 Больная Р. 39 лет телятница, поступила на 2 день болезни. Заболела 17.12.г., появилась слабость, боль в шее и пояснице, затрудненное открывание рта, затрудненное глотание. Через 6 часов с момента заболевания появились периодические судороги в верхних и низших конечностях. Травм, повреждений не было. 11.12. – была попытка произвести аборт, путем введения какого-то предмета в шейку матку. При объективном осмотре: температура 39 С°, состояние тяжелое, в сознании. Не может разжать рот. Жевательные мышцы, мышцы шеи, спины, живота находятся в состоянии гипертонуса. При попытке разжать зубы начинается приступ тонических судорог. Сердце – тоны приглушены. Пульс 96 уд/мин, АД 120/85 мм. рт. ст. Дыхание – 20 в мин, имеется затруднение при вдохе. Живот напряжен. С. Щеткина – отрицательный. 1. 2. 2. 3. 4. 5. 1. Поставьте предварительный клинический диагноз, его обоснование. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Составьте план обследования и лечения. Диагноз: «Генерализованный столбняк, 4 степени тяжести» поставлен на основании: Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: Предполагаемый инкубационный период составил 6 дней. Начальный период: - заболела остро с развитием симптомов судорожного синдрома: боль в шее и пояснице, затрудненное открывание рта, затрудненное глотание, через 6 часов - периодические судороги в верхних и низших конечностях Период разгара: - на 2 д.б. присутствуют симптомы судорожного синдрома:жевательные мышцы, мышцы шеи, спины, живота в состоянии гипертонуса, приступ тонических судорог начинается после попытки разжать зубы, затруднение при вдохе, живот напряжен; симптомы синдрома интоксикации: температура 39 С°, тоны сердца приглушены Эпид. анамнеза: больная работает телятницей (а работники ферм относятся к группе риска оп заболеванию столбняком), была попытка криминального аборта. План обследования: Специфическая диагностика: кровь на выявление возбудителя с помощью биопробы Неспецифическая диагностика: полный анализ крови ОАМ ЭКГ показатели КЩР, оксигенации крови План лечения: 1. 2. 3. 4. 5. a. b. c. d. e. Показана госпитализация в ОРИТ по клиническим показаниям (диагноз "столбняк", тяжелое течение) Режим строгий постельный, полный покой. Диета энтеральное питание через зонд энпитами. Этиотропная терапия: противостолбнячный человеческий иммуноглобулин 3000 ЕД в/м однократно. Патогенетическая терапия: Противосудорожная терапия ИВЛ, тубокурарин Лечение дыхательной недостаточности, коррекция гипоксии Антибиотики для профилактики и лечения пневмоний и сепсиса – цефтриаксон по 1 г в/в 2р/сут Оксигенобаротерапия Коррекция метаболического ацидоза – гидрокарбонат натрия 4% – 200 мл в/в Дифференциальная диагностика Бешенство Столбняк Общие признаки Наличие судорожного синдрома, поражение ЦНС, тяжелое состояние больных Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – указание на травмы, Особенности эпид. анамнеза – заражение при укусе повреждение (в данном случае указание на попытку или ослюнении инфицированным животным криминального аборта), наличие фактора риска – (собаки, лисы, волки, крупный рогатый скот и т.д.) работа телятницей. поврежденной кожи или слизистой оболочки Инкубационный период у данной больной составил Инкубационный период в среднем от 1 до 3 месяцев 6 дней (в среднем 7-14 дней) (возможны колебания от 12 дней до 1 года и более) Нарушение сознания, изменение психики –в начальной стадии – депрессия, тревога, Сознание сохранно, психика нормальная, но любое необъяснимый страх, далее стадия возбуждения раздражение может вызвать судороги (гидрофотоакуфобия), через 2-3 дня (если не наступила смерть), появляются параличи Короткие (несколько секунд) и частые приступы Судороги частые, продолжительные, постоянный судорог, расслабление мышц в межприступный гипертонус мышц период Обильное слюнотечение не характерно Характерно обильное слюнотечение Эпилептический припадок Столбняк Общие признаки Наличие судорожного синдрома Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – указание на травмы, повреждение ( в данном случае указание на попытку Особенности анамнеза – наличие подобных криминального аборта), наличие фактора риска – приступов в анамнезе работа телятницей. Имеется цикличность заболевания Отсутствие цикличности заболевания Нисходящий характер развития судорожного Генерализованное развитие судорог синдрома Наличие классической триады столбняка Не характерна При классическом припадке есть 3 фазы –аура, Наличие лишь судорожного синдрома собственно припадок и послеприпадочное состояние Сознание при судорогах сохранно При генерализованных судорогах потеря сознания Ситуационная задача № 51 Больная Н. 50 лет поступила на 14-й день болезни, 2-й день желтухи с жалобами на слабость. В течении 2,5месяцев пребывания в стационаре сохраняется интенсивная желтуха, кожный зуд. Печень увеличена на 2,5 см, пл.- эластична. Желчный пузырь не определяется. За два месяца до поступления в стационар оперирована по поводу кисты яичника. До поступления в стационар отмечалась длительная лихорадка, диспептические явления, артралгии, слабость. Общий бил. – 166 мк моль/л, связ. – 142 мк моль/л. Тимол.пр. – 65 ед., акт.АЛАТ – 116 ед/л, сулемовая проба – 1,4 мл, протром.пок. – 68%, холестерин – 380 мг %, -липопротеидов – 98 ед. Общий анализ крови: СОЭ – 4 мм/час, Hb – 90 ед, эритроцитов – 4 млн., лейкоцитов –5100, плазменных клеток – 2, базофилов – 1, э.-2, п.- 4, сег. – 50, л.-30, М. – 13. Ваш диагноз, его обоснование. Какие клинические и лабораторные данные дают возможность провести дифференциальную диагностики? С какими заболеваниями необходимо дифференцировать? Составьте план обследования и лечения. диагноз: "острый вирусный гепатит В средней степени тяжести, желтушная форма с холестатическим синдромом. анемия I степени" выставлен на основании: 1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: Предполагаемый инкубационный период составил 45 дней (была оперирована по поводу кисты яичника) Безжелтушный период (12 дней): - симптомы гриппоподобного синдрома: длительная лихорадка, слабость - симптомы диспептического синдрома: диспептические явления - симптомы артралгического синдромы: артралгии Желтушный период (с 12 дня болезни, продолжительность 75 дней): - интоксикационный синдром: жалобы на слабость - синдром холестаза: желтуха и кожный зуд; лабораторно: гипербилирубинемия за счет обеих фракций, с преобладанием связанного билирубина, гиперхолестеринемия - синдром цитолиза: увеличение АЛТ до 5 норм, снижение ПТИ до 68% - синдром мезенхимального воспаления: печень увеличена на 1,5 см, эластична; повышение тимоловой пробы, снижение сулемового титра; 2. Данных эпидемиологического анамнеза: за 2 месяца до заболевания больной произвели операцию по поводу кисты яичника, возможно, имел место медицинский путь передачи 1. План обследования: Специфическая диагностика o кровь на определение маркеров ОВГ-В методом ИФА: анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, антиHBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS3Ag, NS4Ag, NS5Ag, анти-HDV класса IgM; методом ПЦР: HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA. Неспецифическая диагностика: o Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность,ПТИ), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин). o УЗИ органов брюшной полости. o ФЭГДС o Полный анализ крови. o Общий анализ мочи с определением желчных пигментов 7. План лечения: Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (средняя степень тяжести) постельный режим. Диета: стол №5 Рассмотреть возможность проведения этиотропной терапии (интерферон α, ламивудин, адефовир). Возможны комбинации: интерферон α в дозе 3 млн. ЕД каждый день + ламивудин; ламивудин + адефовир. Патогенетическая терапия: o Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа. o ограничение приема лекарственных препаратов o Дезинтоксикационная инфузионная терапия: глюкоза 5%-400,0+ 5 ЕДинсулина в/в капельно 1 р/д трисоль 400,0 в/в капельно 1 р/д o В период разрешения желтухи для восстановления функции печени: Rp.: Hepabene D.t.d. N. 30 in capsulis S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца метаболическая терапия: масляный раствор ретинола 17капель в сутки внутрь, после еды рано утром или поздно вечером тиамин 10,0 внутрь после еды 1 р/д пиридоксин 40, 0 внутрь 1 р/д желчегонные средства: за 20-30 минут до еды урсодезоксихолевая кислота по 2 капсулы (8 мг/кг) o 8. при расширении диеты препараты панкреатина (мезим) по 2 капсулы после еды Дифференциальная диагностика У данной пациентки проводилась дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями: 1. Острый вирусный гепатит А Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса - острое начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов - лихорадка, слабость, диспептические явления - наличие синдрома холестаза: желтуха и кожный зуд; лабораторно: гипербилирубинемия за счет обеих фракций, с преобладанием связанного билирубина, гиперхолестеринемия; синдрома цитолиза: увеличение АЛТ до 5 норм, снижение ПТИ до 68%; синдрома мезенхимального воспаления: печень увеличена на 1,5 см, эластична; повышение тимоловой пробы, снижение сулемового титра; - сходства в эпидемиологическом анамнезе: инкубационный период при вирусном гепатите В составляет 42-200 дней, при вирусном гепатите А - 10-50 дней, у данной больной составил 45 дней Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - различия в течении заболевания: безжелтушный период при вирусном гепатите А составляет 5-7 дней, при вирусном гепатите В - 4-10 дней до 3-4 недель, у данной больной 12 дней; желтушны период при вирусном гепатите А составляет 2-3 недели, при вирусном гепатите В - 2-6 недель. - различия в данных эпид. анамнеза: вирусным гепатитом А чаще болеют дети, больная 50 лет; для гепатита А характерен фекально-оральный путь передачи, для вирусного гепатита В - гемоконтактный, у данной пациентки в анамнезе операция по поводу кисты яичника. 2. Первичный билиарный цирроз Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - наличие синдрома холестаза: желтуха и кожный зуд; лабораторно: гипербилирубинемия за счет обеих фракций, с преобладанием связанного билирубина, гиперхолестеринемия; синдрома цитолиза: увеличение АЛТ до 5 норм, снижение ПТИ до 68%; синдрома мезенхимального воспаления: печень увеличена на 1,5 см, эластична; повышение тимоловой пробы, снижение сулемового титра, с преобладанием синдрома холестаза. Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита - острое начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов - лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита - различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного билиарного цирроза характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце. - различия в данных эпид. анамнеза: для первичного билиарного цирроза эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения. 2. Первичный склерозирующий холангит Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - наличие синдрома холестаза: желтуха и кожный зуд; лабораторно: гипербилирубинемия за счет обеих фракций, с преобладанием связанного билирубина, гиперхолестеринемия; синдрома цитолиза: увеличение АЛТ до 5 норм, снижение ПТИ до 68%; синдрома мезенхимального воспаления: печень увеличена на 1,5 см, эластична; повышение тимоловой пробы, снижение сулемового титра, с преобладанием синдрома холестаза. Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита - острое начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов - лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита - различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного склерозирующего холангита, характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце. - различия в данных эпид. анамнеза: первичным склерозирующим холанги том чаще болеют мужчины молодого и среднего возраста, пациентка женщина 50 лет; для первичного склерозирующего холангита эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения. Ситуационная задача № 52 Больной Б. 32 лет поступил в клинику на 5 день болезни в тяжелом состоянии (носилочный), в сознании, на вопросы отвечает правильно, но говорит шепотом (афония) и невнятно. При питье воды поперхивается и вода выливается через нос. При осмотре имеется выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет. Зев- умеренная гиперемия дужек, язычек отклонен вправо, парез мягкого неба. Движение языка ограничено. Сухость во рту. Сердце – тоны приглушены, пульс 80 уд/мин., ритмичен. АД 100/80 мм рт. ст. Легкие – везикулярное дыхание. Экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. Из анамнеза известно, что больной 14.06. – накануне заболевания ел жареную рыбу, колбасу, суп, консервированную тушенку домашнего приготовления, пил водку, брагу. Заболел 15.06. – появилась рвота, боли в животе, стула не было, 16.09. беспокоила сильная мышечная слабость, сухость во рту затруднение при глотании, сиплый голос. 17.06. был госпитализирован в ЦРБ, а 19.06. был переведен в инфекционную клинику г. Казани. 1. Поставьте предварительный клинический диагноз, его обоснование. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Составьте план обследования и лечения. Решение Пищевой ботулизм, тяжелое течение, дыхательная недостаточность II (?) выставлен на основании клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: предполагаемый инкубационный период составил 24 часа заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов гастроинтестинального синдрома: рвота, боли в животе развитием на 2 д.б. симптомов нейроплегического синдрома: миоплегический синдром - сильная мышечная слабость, назоглоссофарингоплегический синдром - затруднение при глотании, ларингоплегический синдром сиплый голос; симптомов поражения вегетативной нервной системы - гипосаливация на 5 д.б. присутствуют симптомы нейроплегического синдрома: o Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено o Назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено. o Ларингоплегический синдром: афония и дизартрия Синдрома дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. синдрома поражения ССС - тоны сердца приглушены, гипотония синдрома поражения ВНС - сухость во рту Эпидемиологический анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления, в которой, по всей вероятности находились споры C. botulinum. 2. План обследования: Специфическая диагностика o кровь, кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов на обнаружение и идентификацию ботулотоксина в биологической пробе на белых мышах. o кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов на бактериологический посев на C. botulinum с последующим проведением биопробы. Неспецифическая диагностика: o Спирометрия и газы крови: pO2, pCO2 в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ o Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. o Полный анализ крови. o Общий анализ мочи. План лечения: Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости. Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева. Диета – зондовое питание энпитами. Этиотропная терапия: o Зондовое промывание желудка до чистых вод. высокие сифонные клизмы, o Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. ввести 3 ЛД. 1 ЛД ввести в/в с 30 мг преднизолона и 40 мг (2 мл 2% раствора) хлоропрамина. o Левомицетина сукцинат 1г 3 р/день – 5 дней. Патогенетическая терапия: o Гипербарическая оксигенация. o Оксигенотерапия и ИВЛ при необходимости. o Глюкоза 5% – 400 мл + фуросемид 40 мг в/в капельно o Витамин В1 1% – 5 мл в/м 1 р/день 1. 3. Дифференциальная диагностика Пищевой ботулизм Ишемический инсульт в бассейне ствола мозга Общие признаки Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет; назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; зев – умеренная гиперемия дужек, язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено; ларингоплегический синдром: больной говорит шепотом (афония) и невнятно; миоплегический синдром: больной в тяжелом состоянии (носилочный); синдром дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. Дифференциальная диагностика Наличие гастроинтестинального синдрома Не характерен Циклическое течение заболевания Течение ацикличное Генерализованное нарушение нервно-мышечной Очаговые нарушения; наличие нарушений проводимости чувствительности Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел – консервированную тушенку домашнего приготовления Если бы ишемический инсульт был такой тяжести, то нарушения сознания присутствовали бы Периферический паралич (мышечная слабость) Центральный паралич (гипертонус) Синдром Гийена-Барре, спинальноПищевой ботулизм мезенцефальная форма Общие признаки Острое начало. Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет; назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; зев – умеренная гиперемия дужек, язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено; ларингоплегический синдром: больной говорит шепотом (афония) и невнятно; миоплегический синдром: больной в тяжелом состоянии (носилочный); синдром дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. Дифференциальная диагностика Заболевание началось с гастроинтестинального Начало с неврологических нарушений синдрома Изолированное поражение двигательных Нарушение сенсорной и моторной активности мотонейронов Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел За 2-3 недели до начала заболевания отмечается консервированную тушенку домашнего герпетическая инфекция приготовления Пульс ритмичен Аритмия Клещевой энцефалит весенне-летний, Пищевой ботулизм менингоэнцефалополиомиелитическая форма Общие признаки Больной Б., 32 лет поступил в клинику на 5 день болезни в тяжелом состоянии (носилочный), в сознании, на вопросы отвечает правильно, но говорит шепотом (афония) и невнятно. При питье воды поперхивается, и вода выливается через нос. При осмотре имеется выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет. Зев – умеренная гиперемия дужек, язычок отклонен вправо, парез мягкого неба. Движение языка ограничено. Сухость во рту. Сердце – тоны приглушены, пульс 80 уд/мин, ритмичен. АД 100/80 мм рт. ст. Легкие – везикулярное дыхание. Экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. 16.09.99 беспокоила сильная мышечная слабость, сухость во рту, затруднение при глотании, сиплый голос. Дифференциальная диагностика Наличие гастроинтестинального синдрома в Выраженный интоксикационный синдром продроме, интоксикация не характерна Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего Эпид. анамнез: укус клеща приготовления Не характерны Явления менингита Больной в сознании, на вопросы отвечает правильно Нарушение сознания Вялые параличи с самого начала заболевания Судорожный синдром предшествует параличам Изолированное поражение двигательный нейронов Вовлечение в процесс сенсорных нейронов Отсутствие нарушений сознания Ситуационная задача № 53 Вы вызваны в 16 часов к больному 40 лет, рабочему завода «Стройматериалы». Заболел утром. Жалуется на тошноту, рвоту 2 раза, жидкий стул до 8 раз в течение дня, слабость, схваткообразную боль в животе в нижнем его отделе, температуру 38,0 Сº. У дочери больного первоклассницы 5 дней назад был жидкий стул и боль в животе. При осмотре больного – состояние удовлетворительное, сыпи нет, кожа чистая, бледная. В легких – везикулярное дыхание PS 82 удара в минуту удовлетворительного наполнения, АД 120/75 мм. рт. ст. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижнем половине, сигмовидная кишка сокращена, болезненная. Дизурических явлений нет, менингиальный синдром отсутствует. У больного продолжается жидкий стул, но более скудный, чем утром с примесью слизи и прожилок крови. 1. Решение Острая дизентерия легкой степени тяжести, гастроэнтероколитический вариант, дегидратация легкой степени. выставлен на основании: клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: предполагаемый инкубационный период составил 5 дней заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов синдрома интоксикации: слабость, температура 38,0°C; гастритического синдрома: тошнота, рвота 2 раза; энтеритического синдрома: жидкий стул 8 раз в течение дня; колитического синдрома: жалобы на схваткообразную боль в животе в нижнем его отделе, болезненность при 2. 3. пальпации в нижней половине живота, сигмовидная кишка сокращена, болезненная; жидкий стул скудный с примесью слизи и прожилок крови. данных эпидемиологического анамнеза: у дочери больного первоклассницы 5 дней назад был жидкий стул и боль в животе. (дети часто болеют шигеллезом). Имел место контактный путь заражения. План обследования: Специфическая диагностика o Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП, шигеллы, сальмонеллы o РПГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней) o Анализ кала на яйца глистов и простейшие Неспецифическая диагностика: o Полный анализ крови + тромбоциты o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы o Общий анализ мочи o РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ o Определение водно-электролитного баланса: Na+, К+, Cl– o РРС План лечения: Госпитализация не показана. Диета стол №4. Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно). Патогенетическая терапия: o Дезинтоксикация: Rp.: Enterodesi D.t.d. N. 6 S. Перед употреблением 5 г порошка (1 чайная ложка) растворяют в 100 мл кипяченой поды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор может быть добавлен сахар или фруктовые соки. По 100 мл приготовленного раствора 3 раза в сутки в течение 2 дней. o Регидратация. Расчет вводимой жидкости. Х = 60 кг * 2%/100% = 1,2 л Rp.: Regidroni D.t.d. N. 2 S. Растворить содержимое двух пакетиков в 2 литрах воды, по 200 мл (1 стакан) через каждые 30 минут в течение 3 часов (суммарно 1200 мл) Симптоматическая терапия o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды o После выписки рекомендуется прием Бифиформа: Rp.: Bififormi D.t.d. N. 20 S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды o Прием поливитаминов: Rp.: Tab. «Complivit» D.t.d. N. 60 S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней Дифференциальная диагностика Шигеллез Сальмонеллез Общие признаки Острое начало заболевания с тошноты, 2-кратной рвоты, 8-кратного жидкого стула (секреторная диарея), боли в животе, лихорадка, общая слабость. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей. Дифференциальная диагностика Часто гастроэнтеритический, энтероколитический, Колитический синдром гастроэнтероколитический синдромы Появилась экссудативная диарея, исчезли симптомы Секреторная диарея и симптомы гастроэнтерита гастроэнтерита сохраняются Шигеллез Амебиаз Общие признаки Тенденция к развитию колитического синдрома и экссудативной диареи, боли в животе, лихорадка, общая слабость. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей. Дифференциальная диагностика Острое начало, быстрое течение (обычно) Начало обычно постепенное, течение подострое Дистальный колит (боли в левой подвздошной Проксимальный колит (боли в правой подзвошной области, сигмовидная кишка спазмирована, области, болезненность и спазм слепой кишки, болезненна) затем панколит) Выраженная интоксикация Интоксикация слабо выражена Шигеллез ПТИ Общие признаки Острое начало заболевания с тошноты, 2-кратной рвоты, 8-кратного жидкого стула (секреторная диарея), боли в животе, лихорадка, общая слабость. Дифференциальная диагностика Развитие колитического синдрома и экссудативной Развитие колитического синдрома и экссудативной диареи не характерно, в основном проявляется в диареи виде гастрита и гастроэнтерита Эпид. анамнез: у дочери больного первоклассницы Инкубационный период короткий: от нескольких 5 дней назад был жидкий стул и боль в животе. часов до суток Инкубационный период составил 5 дней. Ситуационная задача № 54 Больной Н. 25 лет шофер из Высокогорского лесничества. Заболел утром 29 июля, озноб, сильная головная боль, боль и ломота в мышцах. Температура 39,8 С°. Лежал дома с температурой 39 – 40 С, на 4 день присоединились боли в животе, пояснице, тошнота, рвота. Мочиться стал редко, малыми порциями. На 5 день болезни госпитализирован в больницу. Р – 48 в 1 мин., АД 90/60, Д – 36 в 1 мин. Состояние тяжелое, лицо гиперемировано, склеры инъецированы. Зев, слизистые гиперемированы. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, болезнен в боковых отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не пальпируются. С-м Пастернацкого положителен с обеих сторон. За сутки выделили 150 мл красноватой мочи. 1. ГЛПС тяжелой степени, олигурический период. выставлен на основании: Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: Начальный период ( с 1 по 4 д.б.): - заболел остро с развитием сипмтомов синдрома интоксикации: озноб, сильная головная боль, боль и ломота в мышцах, температура до 40°C, лицо, зев, слизистые гиперемированы, склеры инъецированы, тахипноэ период олигурии (с 4 д.б.) - на 4д.б. присутствуют симптомы абдоминального синдрома: боли в животе, тошнота, рвота, - симптомы почечного синдрома: боли в пояснице, стал редко мочиться, малыми порциями; на 5 день болезни живот болезнен в боковых отделах, симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон, за сутки выделил 150 мл красноватой мочи. - симптомы синдрома поражения ССС: брадикардия, гипотония Эпидемиологический анамнез: больной К., 25 лет (чаще болеют мужчины работоспособного возраста) шофер из Высокогорского лесничества (эндемичный район по ГЛПС), осенне-летняя сезонность 2. План обследования: Специфическая диагностика o кровь на определение АТ к вирусу ГЛПС методом РНИФ o кровь на определение диагностического титра и его нарастание с реакции РТГА в парных сыворотках (при поступлении и через 10 дней) Неспецифическая диагностика: o Исследование суточного диуреза в пробах по Зимницкому o Анализ мочи по Нечипоренко, для дифференциальной диагностики o Биохимический анализ крови: исследование азотистых метаболитов (мочевина, креатинин) o Определение электролитов плазмы (калия, натрия, хлоридов) o Исследование КОС, BE o Приблизительная оценка состояния гемостаза (определение времени свертывания по Ли-Уайту, времени кровотечения по Дюке, проба Кончаловского – жгут). o Общий анализ крови, с определением числа тромбоцитов o Общий анализ мочи, в динамике o Ультразвуковое исследование почек. ЭКГ 3. План лечения: Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (тяжелое течение заболевания) Строгий постельный режим 3 недели. Диета стол №7А, ограничение поваренной соли и продуктов, содержащих калий Этиотропная терапия на 5 сутки эффективна Специфический человеческий иммуноглобулин по 6 мл 2 р/д, в/м с интервалом 12 часов Патогенетическая терапия (на 1 месте): o Рассмотреть возможность проведения гемодиализа: олигурия (количество мочи менее 500 мл/сут) в течение 2 o Дезинтоксикационная терапия: o o 4. o o o o o o o o o o o o 5% раствор глюкозы -400,0 реополиглюкин 200,0 Коррекция метаболических нарушений: 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия Стимуляция диуреза: фуросемид 2 мг/кг в/в(разовая доза) Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота по 5%-5,0 в/м Симптоматическая терапия: o Купирование выраженных болей в животе: Баралгин 5 мл в/м Дифференциальная диагностика 1. Лептоспироз Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса - острое начало с развитием с 1 д.б. интоксикационного синдрома - сильная головная боль, боль и ломота в мышцах, температура до 40°C, лицо, зев, слизистые гиперемированы, склеры инъецированы, тахипноэ - наличие почечного синдрома в виде боли в пояснице, стал редко мочиться, малыми порциями; на 5 день болезни живот болезнен в боковых отделах, симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон, за сутки выделил 150 мл красноватой мочи. Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - для ГЛПС характерно появление симптомов полиурии на 9-12 д.б., для лептоспироза - на 5-6 неделе болезни - у данного больного наблюдались синдромы, характерные для ГЛПС и не характерные для лептоспироза- синдром абдоминальный - различия в сезонности заболевания: для ГЛПС характерна летне-осенняя сезонность, для лептоспироза - весеннелетняя. -различия в данных эпид. анамнеза: пациент находился в очаге, эндемичном по ГЛПС, нет данных за контакт с грызунами 2. Грипп Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса - острое начало с развитием с 1 д.б. интоксикационного синдрома Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - для гриппа характерно появление на 2-3 д.б. симптомов респираторного синдрома, для ГЛПС - почечного синдрома -различия в данных эпид. анамнеза: пациент находился в очаге, эндемичном по ГЛПС - различия в сезонности заболевания: для ГЛПС характерна летне-осенняя сезонность, для гриппа - зимне-весенняя. Ситуационная задача № 55 Больная М. 22 лет доставлена в больницу на 1-й день болезни в 13ч.25м. в бессознательном состоянии. Заболела остро в 10 утра, сильная головная боль, озноб, повторная рвота, высокая температура. Объективно: температура 39 С°, без сознания, возбуждена, беспокойна. Лицо гиперемировано, зрачки узкие, реакция на свет слабая. Выражена ригидность затылочных мышц и положительные симптомы Кернига и Брудзинского. АД 160/80. Пульс 70 уд/мин. На коже нижних конечностей имеются единичные элементы геморрагической сыпи. Сердце – тоны приглушены. Легкие – хрипов нет. Дыхание шумное, 42 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Диагноз: «Менингококковая инфекция, смешанная форма, молниеносное течение, осложненное отеком и набуханием головного мозга» поставлен на основании: 1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: заболела остро с развитием в первые часы болезни симптомов интоксикационного синдрома – повышение температуры тела до 39,0, сильная головная боль, озноб, повторная рвота, лицо гиперемировано, тоны сердца приглушены развитие в первые часы болезни симптомов общемозгового синдрома - головная боль, отсутствие сознания, возбуждение, беспокойство развитие в первые часы болезни симптомов менингеального синдрома - выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения черепно-мозговых нервов - зрачки узкие, реакция на свет слабая развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы - тоны сердца приглушены, артериальная гипертензия развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения дыхательной системы - дыхание шумное, учащена частота дыхательных движений развитие в первые часы болезни симптомов геморрагического синдрома - на коже нижних конечностей имеются единичные элементы геморрагической сыпи. 2. Эпид. анамнеза: больна 1 день, 3, 5 часа, заболела остро, больная 22 лет – менингококковой инфекции в основном болеют дети и молодые люди. Специфическая диагностика: бактериологический посев крови на менингококки бактериологический посев СМЖ на менингококки + бактериоскопия бактериологический посев соскобов из участков геморрагической сыпи для определения менингококков + бактериоскопия определения Аг менингококка в крови в реакции латекс-агглютинации Неспецифическая диагностика: Полный анализ крови с морфологией эритроцитов. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, Среактивный белок, продукты деградации фибрина (D-димер). Водно-электролитный баланс: K+, Na+, Cl–. Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ. Свертываемость (ПТИ, фибриноген, ПВ, АЧТВ), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту. Люмбальная пункция (определение давления, цитоза, уровня глюкозы, белка, осадочные реакции) План лечения Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (угрожающее жизни состояние) строгий постельный режим (палата интенсивной терапии) парентеральное питание Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат по 100 мг/кг в вену (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения и гибели менингококков, а значит, поступления эндотоксина в системный кровоток). Патогенетическая терапия: 1. Дегидратация: маннитол 20% по 0,5 мг/кг в/в (осмотический диуретик, лечение отека головного мозга). 2. Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь. 3. Антигипоксическая терапия: Натрия аденозинтрифосфат в/м 1 мл 1% раствора 1 раз в сутки, затем в той же дозе 2 раза в 4. Противошоковая и противовоспалительная терапия: Преднизолон 3 мг/кг/сут в/в капельно в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие). 5. Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-400,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%400,0 раствора альбумина (коллоид) 1:1. 6. Коррекция кислотно-щелочного равновесия: Натрия гидрокарбонат 4% 100,0 Калия хлорид 7,5% 10,0 внутривенно капельно 7. Витаминотерапия аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена). Дифференциальная диагностика У данной пациентки проводился дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями: Бактериальный менингоэнцефалит, грипп, осложнившийся серозным менингитом 1. Бактериальный менингоэнцефалит Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса - острое начало с развитием интоксикационного синдрома - – повышение температуры тела до 39,0, сильная головная боль, озноб, повторная рвота, лицо гиперемировано, тоны сердца приглушены развитие общемозгового синдрома - головная боль, отсутствие сознания, возбуждение, беспокойство развитие симптомов менингеального синдрома - выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского развитие симптомов синдрома поражения черепно-мозговых нервов - зрачки узкие, реакция на свет слабая развитие симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы - тоны сердца приглушены, артериальная гипертензия развитие симптомов синдрома поражения дыхательной системы - дыхание шумное, учащена частота дыхательных движений Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - различия в течении заболевания - при менингококковой инфекции симптомы основных синдромов развиваются в первые часы заболевания, при бактериальном менингите - более медленное течение заболевания - у данного больного наблюдались синдромы, характерные для менингококковой инфекции и не характерные для бактериального менингоэнцефалита - синдром геморрагический 2. Грипп, тяжелое течение, осложненный серозным менингитом Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса - острое начало с развитием интоксикационного синдрома - – повышение температуры тела до 39,0, сильная головная боль, озноб, повторная рвота, лицо гиперемировано, тоны сердца приглушены развитие общемозгового синдрома - головная боль, отсутствие сознания, возбуждение, беспокойство развитие симптомов менингеального синдрома - выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского развитие симптомов синдрома поражения черепно-мозговых нервов - зрачки узкие, реакция на свет слабая развитие симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы - тоны сердца приглушены, артериальная гипертензия развитие симптомов синдрома поражения дыхательной системы - дыхание шумное, учащена частота дыхательных движений развитие симптомов геморрагического синдрома Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - различия в течении заболевания - при менингококковой инфекции симптомы основных синдромов развиваются в первые часы заболевания, одновременно, при гриппе менингит является осложнением и развивается позже; при молниеносной менингококковой инфекции быстро развивается отек и набухание головного мозга, при серозных менингитах такое осложнение развивается редко; тяжелое течение менингококковой инфекции характерно для молодых лиц, тяжелое течение гриппа не характерно для молодых лиц без преморбидного фона. - различия в проявлениях геморрагического синдрома: при менингококковой инфекции геморрагическая сыпь появляется в первый день болезни, при гриппе более характерна сыпь в виде энантемы, при развитии генерализованной сыпи процесс сопровождается геморрагическим отеком легких. Ситуационная задача № 56 Больная З. 42 лет, работница мясокомбината больна в течении одного месяца: заболела остро относительно остро с повышением температуры до 38-39 С°, которая держится в течении всего месяца, но переноситься удовлетворительно, сохраняется трудоспособность. В амбулаторных условиях наблюдалась несколько раз по 3-6 раз с диагнозом «ОРЗ». Направлена в стационар с диагнозом «Лихорадка неясного генеза». Объективно: температура 39 С°, общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные, бледноваты. Слизистые чистые. Увеличены все группы периферических лимфоузлов размером в «фасоль», «лесной орех», подвижные, безболезненные, эластичны. Суставы видимо не изменены, но отмечается болезненность в тазобедренном и коленном суставах с незначительном ограничении Легкие без изменений. P 108 ударов в 1 мин.. АД 100/60 мм.рт.ст. Язык чистый, но суховат (беспокойная жажда). Живот мягкий, безболезненный. Печени на 3,0-3,5 см. ниже края реберной дуги, Селезенка – на 1 см ниже края реберной дуги. Эластично подвижная, безболезненная. Стул, мочеиспускание не нарушены. Синдром Пастернацкого отрицательный обеих сторон. Диагноз: «Острый бруцеллез, период разгара заболевания» поставлен на основании: 2. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: - заболела относительно остро с появлением с 1д.б. симптомов синдрома интоксикации –повышение температуры до 38-39С (в течение 1 мес), которая переносится удовлетворительно, тахикардия, гипотония - на 30 д.б. присутствуют симптомы синдрома полиаденопатии – увеличение всех групп периферических лимфоузлов размером в «фасоль», «лесной орех», подвижные, безболезненные, эластичны; гепатолиенального синдрома – увеличение печени и селезенки; синдрома поражения опорно-двигательного аппарата – болезненность в тазобедренном и коленном суставах с незначительном ограничении; синдрома поражения вегетативной нервной системы – Кожные покровы влажные, бледноваты, язык суховат (беспокойная жажда) 2. Данных эпидемиологического анамнеза: больная является работницей мясокомбината. А бруцеллез в большинстве случаев – профессиональное заболевание у работников животноводства и предприятий, обрабатывающих продукты от животных. План обследования: Специфическая диагностика: Серологическая – кровь на реакция Хеддельсона, реакция агглютинации Райта, РСК в парных сыворотках Проба Бюрне с бруцеллином Бактериологическое выделение возбудителя из крови Неспецифическая диагностика: ОАК ОАМ Б/х анализ крови (СРБ, РФ, протеинограмма, ФПП) УЗИ ОБП, рентгенография крупных суставов План лечения Режим полупостельный Диета – стол №4 Этиотропная терапия 3 курса антибиотикотерапии по 10 дней с интервалом 10 дней: 1 курс – тетрациклин 0,3 г 4 р/день внутрь, стрептомицин 0,5 г 2 р/день внутрь 10 дней 2 курс – левомицетин 0,5 г 4 р/день внутрь 10 дней 3 курс – рифампицин 0,3 г 3 р/день внутрь 10 дней. Патогенетическая терапия Дезинтоксикация – обильное питье НПВС – Ибупрофен (мазь) – смазывать область пораженных суставов – Диклофенак по 0,015г 2р/день внутрь Витаминотерапия: В1, В6 по 1,0 мл п/к через день №20 УВЧ-терапия Массаж Дифференциальная диагностика У данной пациентки проводилась дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями: 1. Ревматоидный артрит, быстропрогрессирующее течение Данные, позволяющие заподозрить у данной пациентки эту патологию: - острое начало с развитием синдрома интоксикации - полилимфаденопатия, гепатоспленомегалия - суставной синдром - сходство данных эпид. анамнеза: ревматоидным артритом чаще болеют женщины Данные, позволяющие исключить данную патологию: - различия в проявлениях суставного синдрома: для ревматоидного артрита характерны утренняя скованность, припухлость суставов, изменения формы суставов, для бруцеллеза - нет. - различия в данных эпид. анамнеза: для бруцеллеза имеет значение профессиональная принадлежность больного к работе со скотом или мясом, для ревматоидного артрита - наследственность, отягощенная в плане системных заболеваний соединительной ткани. 2. Обострение хронического бруцеллеза Данные, позволяющие заподозрить у данной пациентки эту патологию: - инфекционный характер патологии, циклическое течение - острое начало с развитием синдрома интоксикации - полилимфаденопатия, гепатоспленомегалия - суставной синдром - сходство данных эпид. анамнеза: больная является работницей мясокомбината. А бруцеллез в большинстве случаев – профессиональное заболевание у работников животноводства и предприятий, обрабатывающих продукты от животных. Данные, позволяющие исключить данную патологию: - различия в проявлениях суставного синдрома: для острого бруцеллеза характернытолько боли в суставах, для обострения хронического бруцеллеза - большая выраженность боли, деформация суставов, нарушение функции. - различия в проявлениях интоксикационного синдрома: при остром бруцеллезе симптомы выражены, при обострении хронического бруцеллеза- менее выражены. - различия в данных эпид. анамнеза: нет указаний на то, было ли у больного ранее подобного заболевания, что характерно для хронического бруцеллеза. Ситуационная задача № 57 Больной Ф. 36 лет доставлен в больницу в 15 часов 28.01 с жалобами на высокую температуру, сильную головную боль, ломоту во всем теле, боль в глазных яблоках, сухой кашель, заложенность носа. Болен первый день. Объективно: температура 39,1 С°, в сознании, лицо одутловатое, гиперемировано, небольшая инъецированность склер. Сыпи на коже нет. Сердце - тоны ритмичные, слегка приглушены. Пульс удовлетворительных качеств. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Зев – ограниченная гиперемия, зернистость на задней стенке глотки, энантема на мягком небе. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Диагноз: «Грипп, типичное течение, тяжелой степени тяжести» поставлен на основании: 1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов интоксикационного синдрома – повышение температуры тела до 39,1, сильная головная боль, ломота во всем теле, боль в глазных яблоках, лицо одутловатое, гиперемировано, небольшая инъецированность склер, тоны сердца слегка приглушены, язык обложен белым налетом. развитие с 1 д.б. симптомов респираторного синдрома по типу "сухого катара"- сухой кашель, заложенность носа, ограниченная гиперемия зева, зернистость на задней стенке глотки, развитие с 1 д.б. симптомов геморрагического синдрома - энантема на мягком небе 2. Эпид. анамнеза: болен 1 день, заболел остро, больной заболел 28.01, для гриппа характерна зимне-весенняя сезонность План обследования: Специфическая диагностика: обнаружение антигенов вирусов гриппа А и В в смывах носа и глотки методами РИФ и ИФА обнаружение РНК вирусов гриппа А и В в смывах носа и глотки методом ПЦР кровь на определение титра антител к вирусам гриппа А и В в реакции торможения гемагглютинации (РТГА), используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней). Неспецифическая диагностика: ОАМ Полный анализ крови Коагулограмма Рентгенография грудной клетки в 2х проекциях. План лечения Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (тяжелая степень тяжести) постельный режим молочно-растительная диета, обогащенная витаминами, обильное питье с клюквой, лимоном, шиповником. Этиотропная терапия: Озельтамивир 0,75 г 2 р/д 5 дней Рибавирин 0,2 г 3 р/д Интерферон лейкоцитарный человеческий интраназально по 5 капель в каждый носовой ход 5 р/д Патогенетическая терапия: 1. Дезинтоксикационная терапия: раствор гидрокарбоната натрия 1000 мл в/в капельно 2. Десенсибилизирующая терапия: Супрастин 25 мг 2 р/д 3. Витаминотерапия Аскорутин 100 мг 2 р/д Симптоматическая терапия: 1. Жаропонижающее: Парацетамол 200 мг при повышении температуры тела выше 38,0 2. Противокашлевое: Тусупрекс в капсулах 40 мг 2 р/д проглатывают, не разжевывая и запивая небольшим количеством воды Дифференциальная диагностика У данного пациента проводился дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями: Парагрипп, катаральная форма псевдотуберкулеза, паратиф А. 1. Парагрипп Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса - острое начало с развитием с 1 д.б. интоксикационного синдрома - повышение температуры, сильная головная боль, ломота во всем теле, боль в глазных яблоках, лицо одутловатое, гиперемировано, небольшая инъецированность склер, тоны сердца слегка приглушены, язык обложен белым налетом. - наличие респираторного синдрома в виде кашля, заложенности носа, ограниченной гиперемии зева, зернистости на задней стенке глотки - сходство данных эпид.анамнеза: болен 1 день, заболел остро, больной заболел 28.01, зимне-весенняя сезонность Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для гриппа характерна более интенсивная выраженность симптомов, и повышение температуры до высоких цифр (39,1), для парагриппа - менее интенсивно выраженные симптомы, температура тела субфебрильная - различия в проявлениях респираторного синдрома: для гриппа характерен сухой кашель, для парагриппа "лающий" кашель с осиплостью голоса - у данного больного наблюдались синдромы, характерные для гриппа и не характерные для парагриппа- синдром геморрагический 2. катаральная форма псевдотуберкулеза Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса - острое начало с развитием с 1 д.б. интоксикационного синдрома - повышение температуры, сильная головная боль, ломота во всем теле, лицо одутловатое, гиперемировано, небольшая инъецированность склер, тоны сердца слегка приглушены, язык обложен белым налетом. - наличие респираторного синдрома в виде кашля, заложенности носа, ограниченной гиперемии зева, зернистости на задней стенке глотки - сходство данных эпид.анамнеза: болен 1 день, заболел остро Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для гриппа характерны боли в глазных яблоках, для катаральной формы псевдотуберкулеза - нет - у данного больного наблюдались синдромы, характерные для гриппа и не характерные для катаральной формы псевдотуберкулеза- синдром геморрагический - у данного больного наблюдались синдромы, характерные для катаральной формы псевдотуберкулеза и не характерные для гриппа - синдрома поражения ЖКТ и синдром экзантемы. - различие данных эпид. анамнеза: для гриппа характерен предшествующий контакт с больным человеком, переохлаждение, для катаральной формы псевдотуберкулеза - контакт с дикими грызунами и продуктами их жизнедеятельности; для гриппа характерна зимне-весенняя сезонность, для катаральной формы псевдотуберкулеза весенняя 3. Паратиф А Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса - начало с развитием интоксикационного синдрома - повышение температуры, сильная головная боль, ломота во всем теле, лицо одутловатое, гиперемировано, небольшая инъецированность склер, тоны сердца слегка приглушены, язык обложен белым налетом. - наличие с 1 д.б. респираторного синдрома в виде кашля, заложенности носа, ограниченной гиперемии зева, зернистости на задней стенке глотки - сходство данных эпид. анамнеза: часто болеют люди мужского пола в возрасте 15-45 лет, больной мужчина 36 лет. Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - различия в течении заболеваний: для гриппа характерно острое начало, для паратифа А - постепенное; для гриппа характерно параллельное развитие интоксикационного и респираторного синдромов, при паратифе А интоксикационный синдром развивается позже респираторного - различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для гриппа характерны боли в глазных яблоках, для паратифа Анет; для гриппа характерна высокая лихорадка (39,1), для паратифа А - субфебрильная - у данного больного наблюдались синдромы, характерные для гриппа и не характерные для паратифа А - синдром геморрагический - у данного больного наблюдались синдромы, характерные для паратифа А и не характерные для гриппа - синдрома поражения ЖКТ и синдром экзантемы. - различие данных эпид. анамнеза: для гриппа характерна зимне-весенняя сезонность, для паратифа А - летне-осенняя Ситуационная задача № 58 Больной С. 22 лет 9, в летние каникулы отдыхал у родственников в Пермской области. Заболел через 3 недели после возвращения в г. Казань и самостоятельного удаления с волосистой части головы клеща. Заболевания началось остро с повышение температуры до 39 С°, сильных головных болей, недомогания. На 3 д.б. присоединились лихорадка и припухлость в области правого коленного сустава. При осмотре: температура 38, 5 С°. Кожные покровы бледные без сыпи. В области присасывания клеща отмечается гиперемия и легкая пигментация. В области правого коленного сустава отмечается гиперемия, отёк, болезненность при пальпации и ограниченность движений. Регионарный паховый лимфаденит. Увеличение печени и селезенки. Со стороны сердца приглушенность тонов, систолический шум на верхушке; относительная брадикардия, гипотония. Сомнительная регидность затылочных мышц. Менингеальные знаки отрицательны. Отмечается сглаженность н/г складки слева, слабость правой верхней конечности. Диагноз: "Клещевой боррелиоз, ранний период с острым течением, диссеминированная стадия манифестная эритемная форма" выставлен на основании: 1. клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: предполагаемый инкубационный период составил 21 день ранний период: - заболел остро с развитием с 1 д.б. симптомов синдрома интоксикации: повышение температуры до 39 С°, сильных головных болей, недомогания; - на 3 д.б. появились симптомы регионарного лимфаденита: регионарный паховый лимфаденит - на 3 д.б. появились симптомы мигрирующей эритемы: в области присасывания клеща отмечается гиперемия и легкая пигментация - на 3 д.б. появились симптомы гепатолиенального синдрома: увеличение печени и селезенки - на 3 д.б. появились симптомы менингеального синдрома: сомнительная ригидность затылочных мышц - на 3 д.б. симптомы альтернирующего синдрома: сглаженность н/г складки слева, слабость правой верхней конечности - на 3 д.б. симптомы суставного синдрома: в области правого коленного сустава отмечается гиперемия, отёк, болезненность при пальпации и ограниченность движений 2. данных эпид. анамнеза: пациент вернулся из Пермской области (эндемичный регион по клещевому боррелиозу), пациент молодой человек 22 лет ( чаще заболевают мужчины 20-40 лет), имел место укус клеща. план обследования: Специфическая диагностика: - кровь на определение IgM к боррелиям в ИФА - кровь на определение титра IgG к боррелиям в РНИФ и его нарастания в момент поступления и через 10 дней - кровь на определение ДНК боррелий методом ПЦР - ликвор на определение ДНК боррелий Неспецифическая диагностика: - общий анализ крови -общий анализ мочи - анализ ликвора - б/х крови: СК, БОФ, ФПП - рентгенография крупных суставов План лечения: Показана госпитализация по клиническим показаниям (тяжелое течение) Строгий постельный режим Стол №15 этиотропная терапия: Цефтриаксон 2 г 1 р/д в/в 14 дней патогенетическая терапия: ??? Ситуационная задача №60 Больной Н. 65 лет, сторож продуктового склада, где отмечено много крыс. Заболел остро с озноба, быстрого повышения температуры, мышечных болей. На 3-й день болезни появилась яркая желтушность кожи и слизистых, увеличилась печень и селезенка, моча приобрела темный цвет. Дважды было обильно носовое кровотечение. Поступил на 7й день болезни в сопорозном состоянии; за сутки выделил всего 50 мл мочи, которая имела вид густой темно-коричневой жидкости. Остаточный азот крови 280 ммоль/л, мочевина крови 28 ммоль/л. Какой ваш предварительный диагноз заболевания? Какие развились осложнения основного заболевания? Дайте обоснование, проведите д/д. Составьте план обследования и лечения больного. Выпишите рецепт на одно из назначенных этиотропных лекарственных средств. Решение Диагноз: «Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,» поставлен на основании: 1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: Начальный период заболевания: заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов интоксикационного синдрома – озноб, быстрое повышение температуры, симптомов миалгического синдрома -мышечные боли, Период разгара заболевания: появление на 3 д.б. симптомов синдрома желтухи - желтушность кожи и слизистых, на 7 д.б.- темная моча появление на 3 д.б. симптомов гепатолиенального синдрома - увеличение печени и селезенки появление на 3 д.б. симптомов геморрагического синдрома - 2 эпизода носового кровотечения появление на 7 д.б. почечного синдрома: анурии, сопора. 2. Эпид. анамнеза: больной работает сторожем продуктового склада, где отмечено много крыс (а грызуны являются источниками лептоспироза) заражение чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных, заболевание носит профессиональный характер. 3. Данные лабораторных анализов: Гиперазотемия – Остаточный азот крови 280 ммоль/л, мочевина крови 28 ммоль/л – показатели почечной недостаточности План обследования: Специфическая диагностика: Т.к. больной поступил на 7 день заболевания, то стоит использовать серодиагностику: кровь на определение титра антител к лептоспирам в реакции микроагглютинации лептоспир, используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней). Нарастание титра должно быть не менее чем 3-4 раза. Неспецифическая диагностика: ОАМ Проба по Зимницкому Полный анализ крови Биохимический анализ крови – ФПП (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, осадочные пробы, остаточный азот, мочевина , креатинин, К+, Na+, Cl-, КЩР) 2. Коагулограмма Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту Анализ мочи по Нечипоренко УЗИ почек и ОБП План лечения Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям. Строгий постельный режим Диета –парентеральное питание. Этиотропная терапия: Пенициллин по 2 млн. ЕД 6 раз в день в/м (сут доза 12 млн ЕД) весь лихорадочный период и 2-3 дня нормальной температуры Патогенетическая терапия: Противовоспалительная терапия: Преднизолон 10 мг/кг/сут в/в 2. Дезинтоксикационная терапия: Гемодиализ 3.Коррекция острой почечной недостаточности: Фуросемид 800 мг/сут Глюкоза 20%-400 мл + 20 ЕД инсулина (для уменьшения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь организма). Натрия гидрокарбонат 4%-150 мл в/в капельно (для устранения метаболического ацидоза). 4. Противошоковая терапия Допамин в/в капельно 5 мкг/кг в мин до стойкой нормализации АД 4. Витаминотерапия Аскорбиновая кислота 5% – 1 мл в/м 1р/сут Дифференциальная диагностика У данного пациента проводился дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями: Грипп, тяжелое течение, осложненное ИТШ 2 степени и ГЛПС. 1. ГЛПС Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса - острое начало с развитием с 1 д.б. интоксикационного синдрома -озноб, повышение температуры тела, - наличие почечного синдрома в виде анурии, сопора - наличие симптомов геморрагического синдрома - 2 эпизода носового кровотечения - данные лабораторных методов исследования - гиперазотемии крови - сходство данных эпид.анамнеза: пребывание в очаге, контакт с продуктами контаминированными экскрементами и мочой грызунов. Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для ГЛПС характерны симптомы нарушения зрения по типу пелены перед глазами, для лептоспироза нет. - для ГЛПС характерно появление симптомов полиурии на 9-12 д.б., для лептоспироза - на 5-6 неделе болезни - у данного больного наблюдались синдромы, характерные для лептоспироза и не характерные для ГЛПС- синдром желтухи - данные лабораторной диагностики: для ГЛПС характерно определение специфическими методами диагностики АГ вируса гриппа и АТ к нему, для лептоспироза - определение АТ к лептоспирам - различия в сезонности заболевания: для ГЛПС характерна летне-осенняя сезонность, для лептоспироза - весенне-летняя. 2. Грипп Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса - острое начало с развитием с 1 д.б. интоксикационного синдрома - озноб, повышение температуры тела, -наличие симптомов геморрагического синдрома - 2 эпизода носового кровотечения -Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для гриппа характерны боли в глазных яблоках, для лептоспироза нет. - для гриппа характерно появление на 2-3 д.б. симптомов респираторного синдрома, для лептоспироза - продолжительность начального периода заболевания составляет от 1 до 7 дней - у данного больного наблюдались синдромы, характерные для лептоспироза и не характерные для гриппа - почечный синдром, синдром желтухи - данные лабораторной диагностики: для гриппа характерно определение специфическими методами диагностики АГ вируса гриппа и АТ к нему, для лептоспироза - определение АТ к лептоспирам - различия в результатах биохимического анализа крови: для гриппа характерно повышение белков острой фазы, для лептоспироза - помимо этого признаки гиперазотемии - различия в данных эпид. анамнеза: для гриппа характерно предшествующее переохлаждение, контакт с больным человеком, для лептоспироза характерно - пребывание в очаге, контакт с контаминированными продуктами, - различия в сезонности заболевания: для гриппа характерна зимне-весенняя сезонность, для лептоспироза - весеннелетняя. Ситуационная задача № 61 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. Больная Ш. 51 года, кастелянша акушерской клиники, которая занимается сменой белья в родзале и палатах. Заболела 16.11. Появился озноб, ощущение давления и боли в глазных яблоках, шум в ушах, ломота во всем теле. К вечеру температура 38,8 С°, ночью не спала, головная боль очень сильная, диффузная. В последующие дни состояние тяжелое, температура 39 – 40 С°, сильная головная боль временами утихала лишь после приема анальгина. Была беспокойна, суетлива, плаксива, возбуждена. 21.11. на 6 день болезни обратилась к врачу и была направлена в данную больницу. Объективно: состояние довольно тяжелое, температура 38,8 С°. Возбуждена, лицо гиперемировано, склеры инъецированы. На коже туловища, конечностей имеется розеолезная полиморфная, обильная сыпь, язык суховат, обложен густо коричневатым налетом, задняя стенка глотки и слизистая мягкого неба гиперемированы. Сердце – тоны приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 118 уд/мин, АД 90/50. Легкие без изменений. Живот мягкий. Пальпируются печень и селезенка. С-м Пастернацкого – отрицательный. Анализ крови: лейк-8900, СОЭ-30мм, эоз-0%, сег.74%, лим-10%, мн-6%. Ваш диагноз, его обоснование. Диф.диагностика. Составьте план обследования и лечения. Профилактические меры в очаге . Диагноз: Эпидемический сыпной тиф, тяжелое течение, фаза разгара заболевания. В пользу диагноза: Эпидемический сыпной тиф, тяжелое течение, фаза разгара заболевания, свидетельствуют: 1.клинико-анамнестические данные: острое начало болезни с цикличностью течения и с развитием следующих синдромов: Интоксикационный синдром – повышение температуры тела с первого дня заболевания до 38.8 с повышением до 39-40°C (лихорадка 6 дней без тенденции к снижению), сильные, диффузные головные боли(утихали лишь временами после приема анальгина), озноб, ощущение давления и боли в глазах, шум в ушах, ломота во всем теле. Синдром экзантемы – на коже туловища и рук обильные множественные неяркие розеолезноподобные высыпания (появившиеся, видимо, на 6 день заболевания), гиперемия лица (симптом капюшона), симптом кроличьих глаз (инъекция склер), гиперемия задней стенки глотки и слизистой мягкого неба (энантема Розенберга-Винокурова-Лендорффа). Синдром поражения нервной системы – выраженная головная боль, беспокойство, суетливость, плаксивость, возбуждение. Гепатолиенальный синдром – увеличение печени и селезенки Синдром поражения ССС – тахикардия, тенденция к гипотонии, тоны сердца приглушены Эпид. анамнеза: пациенка работает кастеляншей акушерской клиники, занимается сменой белья в родзале, возможно имел место контакт с pediculus humanus corporis. Лабораторных данных: в ОАК – нейтрофилез, лимфопения, анэозинофилия, повышение СОЭ. План обследования: Специфическая диагностика РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дней болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000) Неспецифическая диагностика: общий анализ крови ОАМ Биохимический анализ крови (ФПП) Коагулограмма ЭКГ План лечения: режим постельный диета – стол №15 Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат натрия в/в по 50 мг/кг веса тела 2 р/день, далее таблетки 0,5 г 4р/день(метациклин 0.3 г 2 р\д) до 3-5 дня нормальной температуры тела Патогенетическая терапия Дезинтоксикационная: Раствор хлорида натрия 0,9% – 400мл +фуросемид 40мг в/в капельно Раствор глюкозы 5% – 200 мл в/в капельно Коррекция гемостаза, профилактика тромбоэмболических осложнений Реополиглюкин 200 мл в/в капельно Гепарин в первые 2 дня в/в по 40 тыс ЕД в сутки (в 6 приемов), с 3 дня по 20 тыс ЕД в сутки (под контролем коагулограммы) Коррекция сердечно-сосудистых нарушений – преднизолон 5 мг/кг веса тела в/в 5 дней. Витаминотерапия Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день Дифференциальная диагностика Брюшной тиф Эпидемический сыпной тиф Общие признаки Наличие синдрома экзантемы, выраженного интоксикационного синдрома, гепатоспленомегалия, имеется нарушения сознания Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – работает кастеляншей, возможно заражение через вшей, преимущественно платяных. Острое начало Беспокойство,суетливость, плаксивость больной Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания Лицо гиперемировано, симптом капюшона, Симптом кроличьих глаз, симптом Розенберга У данной пациентки лишь фулигинозный язык В легких хрипов нет Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит при употреблении зараженной воды или пищи. Постепенное начало Заторможенность больных с начала заболевания, помрачнение сознания Характеристика сыпи: появляется на 8-10 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания Лицо чаще бледное Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом ,утолщен, отмечаются отпечатки зубов на боковых поверхностях языка, живот вздут, имеется симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области), стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара – чаще отмечается диарея В легких – хрипы мелкопузырчатые (явления диффузного бронхита) РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Бактериологическое исследование крови – посев на Провачека (минимальный диагностический титр среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда 1:160, а к 10-12 дню – 1:640, 1:1280) в парных Рапопорт) сыворотках Серологическая диагностика –РНГА в парных РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и ИФА более) В ОАК – нейтрофилез, анэозинофилия, лимфопения, В ОАК –лейкоцитоз ,чаще нормоцитоз повышение СОЭ Болезнь Брилля-Цинссера Эпидемический сыпной тиф Общие признаки Схожая клиническая картина , цикличность заболевания Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – заражение Особенности эпид. анамнеза – указание на происходит путем втирания фекалий вшей в перенесенный в прошлом тиф, пожилой возраст повреждения кожи, нет указаний на перенесенный в прошлом тиф Осложнения –тромбофлебиты, эндартерииты, ТЭЛА, Осложнения – могут быть единичные случаи миокардиты, кровоизлияния в мозг, инфекционный тромбоэмболии психоз и т.д. Характерно более тяжелое течение, выраженное Характерно легкое течение и средней тяжести поражение нервной системы РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр Провачека (минимальный диагностический титр 1:10 1:160, а к 10-12 дню -1:640 ,1:1280) в парных 240) в парных сыворотках сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgG в количестве 1:64000) выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более) Эндемический сыпной тиф Эпидемический сыпной тиф Общие признаки Острое начало заболевания, цикличность заболевания, наличие синдрома экзантемы, появление сыпи на 46 день, нет выраженных изменений со стороны различных органов и систем Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – заражение Особенности эпид. анамнеза – работает происходит контактным путем при втирании в кожу кастеляншей, возможно заражение через вшей, фекалий инфицированных блох или при попадании преимущественно платяных. их на конъюнктиву глаз, алиментарным путем при загрязнении пищевых продуктов мочой Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню -1:640 ,1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более) Поражение нервной системы характерно У данной пациентки тяжелое течение инфицированных грызунов и т.д. Характеристика сыпи: появление на 4-6 день, элементы сыпи могут быть на лице, ладонях, подошвах, превращение розеол в папулы и отсутствие петехиальных элементов. РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека, Музера (выраженное нарастание титра к риккетсиям Музера) в парных сыворотках Не характерно Чаще легкое и среднетяжелое течение Профилактика и мероприятия в очаге: Борьба со вшивостью, ранняя диагностика, изоляция и госпитализация больных сыпным тифом. При выявлении больного сыпным тифом или болезнью Бриля в течение 25 дней проводится наблюдение за контактными лицами с измерением температуры тела. Проводится камерная дезинфекция вещей. В приемном покое стационара проводится тщательная санитарная обработка больных, дезинсекция одежды больного. Ситуационная задача № 62 Больной Ш. 45 лет поступил на стационарное лечение 6.02. в бессознательном состоянии. Со слов родственников заболел остро 5.02 с повышением температуры 39,5 С° , присоединились головная боль, озноб, была многократная рвота. Ночью появилось возбуждение, был беспокоен, хватался за голову. При поступлении состояние крайне тяжелое, без сознания, двигательно беспокоен, бледный, пульс 52 уд. в мин., АД 170/90, число дыхательных движений 32 в мин., дыхание поверхностное. Менингиальные симптомы резко положительные. Ваш предварительный диагноз? Какой синдром является ведущим? Обоснуйте клинический диагноз. Проведите диф. диагностику. Наметьте план обследования больного и его лечение. 1. Диагноз: Гематогенно-генерализованная форма менингококковой инфекции. Менингококковый менингит, тяжелая степень тяжести, молниеносное течение с синдромом набухания и отека головного мозга. В пользу диагноза свидетельствуют: Клинико-анамнестические данные: острейшее начало заболевания с цикличностью процесса и присоединением следующих синдромов: Менингеальный синдром: с первого дня заболевания общемозговые симптомы (головная боль, многократная рвота, психомоторное возбуждение, бред) и положительные менингеальные симптомы Интоксикационный синдром – с первого дня заболевания высокая лихоралка(повышение температуры до 39,5°C), озноб, головная боль, бледность Нарушение деятельности ССС – тенденция к брадикардии, гипертонии, Нарушение деятельности дыхательной системы – тахипноэ, дыхание поверхностное. 5. Эпид.анамнеза: заболевание в феврале, а для менингококкового менингита характерна зимне-весенняя сезонность (пик заболеваемости в феврале-апреле). План обследования Специфическая диагностика: Бактериологический: посев крови, ликвора для определения менингококков при поступлении Серологический:кровь, ликвор на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения АГ менингококка при поступлении Бактериологическое исследование толстой капли крови Кровь, ликвор на реакцию ИФА со спецеф. антисыворотками Бактериологическое исследование носоглоточной слизи Неспецифическая диагностика: ОАК ОАМ Исследование смж Биохимия крови: общий белок, СРБ, сиал.кислоты, креатинин, мочевина, ФПП, калии, натрий, хлор, магний, глюкоза Биохим.исслед.ликвора: белок, Панди, глюкоза, хлориды ЭКГ ЭЭГ КТ Коагулограмма:ПТИ, фибриноген, АЧТБ План лечения: 1. 2. 3. 4. Показана госпитализация в связи с тяжелым состоянием пациента, бессознательным состоянием, нозология инфекционного процесса и развившиеся осложнения, угрожающие жизни больного, лечение в условиях ПИТ режим постельный, контроль показателей гемодинамики парентеральное питание этиотропная терапия: левомицитина сукцинат 50 мг\кг + физ.р-р 200 мл-вв капельно через каждые 6 часов-10 дней патогенетическая терапия терапия ОНГМ: дегидратация – фуросемид 1,0 мг/кг, повторить через 8 часов или маннитол 20% – 0,5мг/кг в/в оксигенотерапия – 30-40% воздушная смесь ГКС –преднизолон 3мг/кг/сут Инфузионная терапия (коллоиды: кристаллоиды =1:2), объем -60 мл/час (до 20 кап/мин): раствор глюкозы 5%-400мл в/в, реополиглюкин -200мл. Оксибутират натрия 20% – 20мл Дифференциальная диагностика Менингококковый менингит Пневмококковый менингит Сходство Выраженный менингеальный синдром, интоксикационный синдром, нарушение сознания, острое начало Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – развитию Особенности эпид. анамнеза – зимне-весенняя способствуют старые травмы черепа, могут сезонность предшествовать пневмонии, гнойный отит Очаговые поражения нервной системы в 1-2 дни Очаговых поражений у данного больного нет заболевания СМЖ – мутная, напоминает воду, забеленную СМЖ – мутная, зеленоватая, увеличен цитоз от (500 молоком, резко увеличен цитоз от (1000 до до 1500)×106/л, преобладание нейтрофилов (9015000)×106/л, преобладание нейтрофилов (90-100%), 100%), увеличение белка до 1-10 г/л, снижение увеличение белка до 1-3 г/л сахара, пневмококки Обнаружение в ликворе или носоглотке Бактериоскопия и посев на питательные среды менингококков, нарастание титра ликвора, слизи из носоглотки, мокроты, противоменингококковых антител серологически (РСК, РТГА, РНГА) Менингококковый менингит Острый лимфоцитарный хориоменингит Сходство Выраженный менингеальный синдром, интоксикационный синдром, нарушение сознания, острое начало, быстрое нарастание симптоматики, вплоть до отека и набухания головного мозга Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – зимне-весенняя Особенности эпид. анамнеза – контакт с сезонность мышевидными грызунами, хомяками Очаговых поражений у данного больного нет Часто очаговые поражения СМЖ – мутная, напоминает воду, забеленную СМЖ вытекает под высоким давлением, прозрачная, молоком, резко увеличен цитоз от (1000 до реже – опалесцирующая, цитоз до 2000×106/л, 15000)×106/л, преобладание нейтрофилов (90-100%), преобладание лимфоцитов (до 70-90%), в 2-4 раза увеличение белка до 1-3 г/л увеличивается белок, сахар снижен Обнаружение в ликворе или носоглотке Выделение вируса и выявление нарастания титра менингококков, нарастание титра специфических антител в 4 раза и более (РСК) противоменингококковых антител ОАК – нейтрофильный гиперлейкоцитоз, повышение ОАК –лимфоцитоз, лейкопения. СОЭ Менингококковый менингит Геморрагический инсульт Сходство Выраженный менингеальный синдром, нарушение сознания, острое начало, быстрое нарастание симптоматики, многократная рвота, не приносящая облегчения, расстройство дыхания и сердечной деятельности Дифференциальная диагностика Особенности анамнеза – аневризмы сосудов Особенности эпид. анамнеза – зимне-весенняя головного мозга, артериальная гипертензия, сезонность внезапное начало после физических и нервных перегрузок Быстрое развитие очаговых поражений, клонические Очаговых поражений у данного больного нет, и тонические судороги, повышение сухожильных судороги отсутствуют рефлексов Лихорадка может быть (но чаще на субфебрильном Лихорадка обязательна уровне) Зрачки без изменений Зрачок на стороне кровоизлияния может быть расширен СМЖ – мутная, напоминает воду, забеленную молоком, резко увеличен цитоз от (1000 до 15000)×106/л, преобладание нейтрофилов (90-100%), увеличение белка до 1-3 г/л Обнаружение в ликворе или носоглотке менингококков, нарастание титра противоменингококковых антител ОАК – нейтрофильный гиперлейкоцитоз, повышение СОЭ СМЖ – эритроциты, цитоз умеренный Отсутствие в ликворе и носоглотке менингококков, отсутствие нарастания титра антител ОАК –лейкоцитоз возможен Ситуационная задача № 63 28 января в 9 часов 20 мину поступила больная 17 лет в крайне тяжелом состоянии. Заболела остро 27 января вечером. С ознобом поднялась температура до 39 С°, появилась сильная головная боль, ночью же мать заметила на коже сыпь. В 4 часа утра больная потеря сознание. Объективно: температура 37 С°, без сознания. На коже туловища и конечностей обильная, крупная до 3-х копеечной монеты геморрагическая сыпи с некрозами в центре. Тоны сердца глухие, сердцебиение до 160 уд/мин., пульс не прощупывается. АД 60/не определяется. Имеется ригидности затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот втянут, печень и селезенка не увеличены. С вечера не мочилась. Ваш предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику. Составьте план лабораторного обследования и лечения. Диагноз: Гематогенно-генерализованная смешанная форма менингококковой инфекции. Менингококкемия: молниеносная форма, менингит, осложненный ИТШ 3 степени и ОПН, тяжелая степень тяжести. В пользу диагноза свидетельствуют: 1.клинико-анамнестические данные: острейшее начало заболевания с развитием следующих синдромов: -менингеальный синдром: А. общемозговые симптомы: сильная головная боль, появившаяся в самом начале заболевания. Б.менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, + Кернига,+ Брудзинского -интоксикационный синдром: повышение температуры тела до 39 с самого начала заболевания, головная боль -синдром нарушенного сознания - потеря сознания через 9 часов после начала заболевания -синдром экзантемы: на коже туловища и конечностей появилась обильная сыпь, крупная, до 3 см в диаметре, геморрагического характера с некрозом в центре, появилась в первые часы заболевания -синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности: тахикардия 160 ударов в минуту, артериальное давление 60\не определ., пульс не прощупывается, шоковый индекс: 60\160-3 степень шока. 2.Эпид.анамнез:больная поступила 28 января-характерна зимнее-весенняя сезонность. 5. 6. 7. 8. План обследования Специфическая диагностика: Бактериологический: посев крови, ликвора для определения менингококков при поступлении Серологический:кровь, ликвор на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения АГ менингококка при поступлении Бактериологическое исследование толстой капли крови Кровь, ликвор на реакцию ИФА со спецеф. антисыворотками Бактериологическое исследование носоглоточной слизи Неспецифическая диагностика: ОАК ОАМ Исследование смж Биохимия крови: общий белок, СРБ, сиал.кислоты, креатинин, мочевина, ФПП, калии, натрий, хлор, магний, глюкоза Биохим.исслед.ликвора: белок, Панди, глюкоза, хлориды ЭКГ ЭЭГ КТ Коагулограмма:ПТИ, фибриноген, АЧТБ План лечения: Показана госпитализация в связи с тяжелым состоянием пациента, бессознательным состоянием, нозология инфекционного процесса и развившиеся осложнения, угрожающие жизни больного, лечение в условиях ПИТ режим постельный, контроль показателей гемодинамики парентеральное питание этиотропная терапия: левомицитина сукцинат 50 мг\кг + физ.р-р 200 мл-вв капельно через каждые 6 часов-10 дней патогенетическая терапия терапия ОНГМ: дегидратация – фуросемид 1,0 мг/кг, повторить через 8 часов или маннитол 20% – 0,5мг/кг в/в оксигенотерапия – 30-40% воздушная смесь ГКС –преднизолон 3мг/кг/сут Инфузионная терапия (коллоиды: кристаллоиды =1:2), объем -60 мл/час (до 20 кап/мин): раствор глюкозы 5%-400мл в/в, реополиглюкин -200мл. Оксибутират натрия 20% – 20мл Дифференциальная диагностика 1. Бактериальный менингоэнцефалит Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса - острое начало с развитием интоксикационного синдрома – повышение температуры тела до 39,0, сильная головная боль развитие общемозгового синдрома - головная боль, потеря сознания через 9 часов после начала заболевания развитие симптомов менингеального синдрома - выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского развитие симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы - артериальная гипотония, тахикардия, пульс не определяется Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - различия в течении заболевания - при менингококковой инфекции симптомы основных синдромов развиваются в первые часы заболевания, при бактериальном менингите - более медленное течение заболевания - у данного больного наблюдались синдромы, характерные для менингококковой инфекции и не характерные для бактериального менингоэнцефалита - синдром геморрагический 2. Грипп, тяжелое течение, осложненный серозным менингитом Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса - острое начало с развитием интоксикационного синдрома - – повышение температуры тела до 39,0, сильная головная боль развитие общемозгового синдрома - головная боль, потеря сознания через 9 часов от начала заболевания развитие симптомов менингеального синдрома - выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского развитие симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы - артериальная гипотония, тахикардия, пульс не определяется развитие симптомов геморрагического синдрома Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - различия в течении заболевания - при менингококковой инфекции симптомы основных синдромов развиваются в первые часы заболевания, одновременно, при гриппе менингит является осложнением и развивается позже; при молниеносной менингококковой инфекции быстро развивается отек и набухание головного мозга, при серозных менингитах такое осложнение развивается редко; тяжелое течение менингококковой инфекции характерно для молодых лиц, тяжелое течение гриппа не характерно для молодых лиц без преморбидного фона. - различия в проявлениях геморрагического синдрома: при менингококковой инфекции геморрагическая сыпь появляется в первый день болезни, при гриппе более характерна сыпь в виде энантемы, при развитии генерализованной сыпи процесс сопровождается геморрагическим отеком легких. Ситуационная задача № 64 Больная Ч. 27 лет поступил в стационар на 12 день болезни с жалобами на головную боль, недомогание, боли в животе, жидкий стул 1-2 раза в сутки. Заболел постепенно, было недомогание, болела голова, но продолжал работать, температуру не измерял. 18 мая (6 день болезни) температура повысилась до 39 С°, болела голова, беспокоила сильная слабость. С 18 мая –22 мая находился на больничном с диагнозом ОРЗ. 22 мая госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом брюшной тиф. При объективном осмотре: состояние средней тяжести. Вялый, бледный, на коже живота слева 2 розеолезы. АД 110/70, язык густо обложен коричневым налетом. Печень выступает на 1-1,5 см, селезенка не пальпируется. На 2-й день пребывания в стационаре появились резкие боли в животе, озноб, акроцианоз, пульс 104 уд/мин. слабого наполнения и напряжения. АД 120/60, выражено напряжение передней брюшной стенки живота, С. Щеткина-Блюмберга положительный. Ваш диагноз, его обоснование. Проведите диф.диагностику. Ваша тактика обследования и лечения. 1. Диагноз: Брюшной тиф, тяжелое течение, период разгара заболевания, осложненный перфоративным перитонитом В пользу диагноза: Брюшной тиф, тяжелое течение, период разгара заболевания, осложненный перфоративным перитонитом, свидетельствуют: Клинико-анамнестические данные: постепенное начало заболевания с цикличностью течения и с появлением следующих симптомов: Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 39°C зафиксированное на 6 день болезни,(лихорадка 5 дней без тенденции к снижению), сильные головные боли, недомогание, озноб, вялость. Абдоминальный синдром – фулигинозный язык(густо обложен коричневым налетом), жидкий стул 1-2 раза в день, резкие боли в животе, выраженное напряжение передней брюшной стенки живота, с. Щеткина-Блюмберга положительный (клиника перитонита) Синдром экзантемы – характерные 2 розеолы на коже на коже живота слева 2. 12. 13. 14. 15. 16. Поражение ССС: тахикардия, акроцианоз Эпид. анамнеза: осенне-зимняя сезонность, весной может быть новый всплеск (а данный больной заболел в конце мая), чаще болеют мужчины в возрасте 15-45 лет. (данному больному 27 лет). План обследования: Специфическая диагностика: Бактериологическое исследование – посев крови10-15 мл во флакон с 100-150 мл 10-20% желчного бульона, со средой Раппопорт с 1 дня болезни в течение всего лихорадочного периода, кровь взять до начала лечения; материала из розеол на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт); ИСПАРАЖНЕНИЯ В ПРОБИРКУ С 30% ГЛИЦЕРИНОВОЙ СМЕСЬЮ, МОЧУ, ДУОДЕНАЛЬНОЕ СОДЕРЖИМОЕ Серологическая диагностика – РНГА в парных сыворотках с О-соматическим эритроцитарным диагностикумом (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА Неспецифическая диагностика: Общий анализ крови ОАМ Рентгенография органов брюшной полости коагулограмма Контроль за гемодинамикой, диурезом, характером стула План лечения Экстренное хирургическое лечение (в первые 6 часов после перфорации). Далее строгий постельный режим до нормализации температуры голод, стол 0 , парентеральное питание покой, соблюдение гигиены полости рта и кожи, профилактика образования трещин на языке, развития стоматита и пролежней. этиотропная терапия (до 10 дня нормализации температуры тела): цефтриаксон по 2 мг 2 р/д в/в патогенетическая терапия дезинтоксикационная терапия Раствор хлорида натрия 0,9% – 800мл +фуросемид 40мг в/в капельно Раствор глюкозы 5% – 400 мл в/в капельно Оксигенобаротерапия Коррекция гемостаза Реополиглюкин 400 мл в/в капельно Витаминотерапия Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день Дифференциальная диагностика Брюшной тиф Эпидемический сыпной тиф Общие признаки Наличие синдрома экзантемы, выраженного интоксикационного синдрома, гепатомегалии Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – заражение Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит путем происходит при употреблении зараженной воды втирания фекалий вшей в повреждения кожи, нет указаний на или пищи, осенне-зимняя сезонность ,новый перенесенный в прошлом тиф всплеск весной Постепенное начало Острое начало Заторможенность больных с начала заболевания, Беспокойство, бессонница больного помрачнение сознания Характеристика сыпи: появляется на 7-8 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, верхних отделов живота и нижних отделов грудной розеолезная ,полиморфная ,локализация на туловище и клетки, розеолы мономорфные с четкими конечностях, одномоментность высыпания границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания Лицо чаще бледное Лицо гиперемировано, симптом капюшона Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом ,утолщен ,живот вздут, имеется симптом Падалки Синдром поражения органов пищеварения не характерен (может (укорочение перкуторного звука в правой быть фулигинозный язык) подвздошной области), стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара –отмечается диарея Бактериологическое исследование крови – посев на РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню – 1:640, Рапопорт) 1:1280) в парных сыворотках Серологическая диагностика –РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА Осложнение – перфоративный перитонит В ОАК –лейкоцитоз ,чаще нормоцитоз Брюшной тиф, кишечника осложненный перфорацией РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более) Осложнения –тромбофлебиты, эндартерииты, ТЭЛА, миокардиты, кровоизлияния в мозг, инфекционный психоз и т.д. В ОАК – умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения, повышение СОЭ Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки Общие признаки Абдоминальный синдром, резкая боль в животе, симптомы раздражения брюшины положительный, напряжение передней брюшной стенки живота, нарастает клиника перитонита, рентгенологические признаки перфорации (симптом серпа) Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит при употреблении зараженной воды Особенности анамнеза – наличие язвы двенадцатиперстной кишки или пищи ,осеннее-зимняя сезонность, новый в анамнезе всплеск весной Постепенное начало Острое начало Нет цикличности заболевания, характерной для инфекционного Характерная цикличность заболевания процесса Заторможенность больных с начала заболевания, Беспокойство больного помрачнение сознания Характеристика сыпи: появляется на 7-8 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной Сыпь не характерна клетки, розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом, утолщен ,живот вздут, имеется симптом Падалки Синдром поражения органов пищеварения характерен (боли в (укорочение перкуторного звука в правой животе) подвздошной области), стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара –отмечается диарея Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) Не проводится Серологическая диагностика –РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА В ОАК –лейкоцитоз ,чаще нормоцитоз В ОАК – лейкоцитоз, сдвиг влево Ситуационная задача № 65 Больной И. 39 лет поступил в стационар на 3 день болезни с жалобами на температуру 38,5 С°, озноб, общее недомогание. В области правой голени в средней трети имеется гиперемия, пузырьки с серозным содержимым, распространенный отёк на всю голень. Пальпируются увеличенные болезненные паховые лимфоузлы. Между пальцев на ноге трещины. Из анамнеза: заболевание началось остро, с озноба, повышении температуры тела до 39-40 С°, с сильной головной болью, миалгией, артралгией. Через 18 часов присоединился местный процесс. Сердце – тоны приглушены, ритмичные. АД 130\80мм, Р – 88 уд/мин. Легкие – дыхание везикулярное. Живот безболезненный. Анализ крови: лейк.-17000, СОЭ-25 мм/час, п-12,с-67,л-16,э-1. Эпиданамнез: заболел впервые. Своё заболевание связывает с переохлаждением и длительным пребыванием на ногах накануне заболевания. 1. Поставьте предварительный клинический диагноз, его обоснование. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Составьте план обследования и лечения. Диагноз: Первичная рожа правой голени, эритематозно-буллезная форма, средней степени тяжести. В полҗзу диагноза свидетелҗствуют: 1.Клнико-анамнестические данные: острое начало заболевания с появлением следующих симптомов: Интоксикационный синдром выраженный– повышение температуры тела в первый день заболевания до 39-40 °C(высокая лихорадка) (с последующим сохранением на уровне 38.5 в течение 3 дней), озноб ,общее недомогание, миалгия, артралгия, сильная головная боль Синдром локальных изменений – присоединился через 18 часов после начала заболевания: в области правой голени в средней трети имеется гиперемия, отек, пузырьки с серозным содержимым. Пальпируются увеличенные болезненные паховые лимфоузлы (признак регионарного лимфаденита) 2.Эпиданамнеза: наличие провоцирующих факторов заболевания: трещины между пальцев на ноге, накануне заболевания переохлаждение 3.Данные лабораторных анализов: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. План обследования: 1. Специфическая диагностика(особого значения не имеет): a. определение антигенемии: А-полисахарида, белково-рибосомные антигены b. определение антител к стрептолизину А: АТ к ПСК в ИФА, Ат к О-СЛ, Ат к ДНКазе 2. Неспецифическая диагностика: ОАК ОАМ коагулограмма План лечения: 1. Режим общий 2. Диета –стол №15 3. Этиотропная терапия Пенициллин 2 млн ЕД в/м 6 раз в день(через каждые 4 часа) -7 дней 4. Патогенетическая терапия: НПВС: бутадион 150 мг 3 раза в день Димефосфон 15% по 1д.л. з раза в день после еды в течение 10 дней(противовоспалительное, антиоксидантное) Десенсибилизирующая терапия: Кларитин по 10 мг 1 р/день 14 дней 5. Местная терапия в два этапа: Примочки с димефосфоном по 30 минут 3 раза в день. Если пузыри крупные, то можно подрезать их у основания 10% метилурациловая мазь до отторжения корочек Физиотерапия: в остром периоде –УФО в субэритемных дозах №3 в сочетании с УВЧ №3; в период реконвалесценции –электрофорез с калия иодидом, лидазой №12. Дифференциальная диагностика Эризепилоид Рожа Общие признаки Наличие местного воспалительного процесса (буллезно-эритематозная форма), острое начало Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – заражение через Особенности эпид. анамнеза – наличие поврежденную кожу при контакте с зараженным сопутствующих заболеваний, провоцирующих мясом или больными животными (особенно свиней) факторов – трещина между пальцев ног, ,обычно заболевание носит профессиональный переохлаждение накануне заболевания характер Интоксикационный синдром выражен Интоксикационный синдром мало выражен Характеристика местного воспалительного процесса Характеристика местного воспалительного процесса – гиперемия с четкими неровными краями в виде – процесс локализуется обычно на коже пальцев и языков пламени с воспалительным валиком по кистей рук, в месте входных ворот инфекциипериферии, при пальпации определяется эритема красного, красно-багрового цвета, края повышение температуры в очаге, резкая краевая более яркие по сравнению с центром, отек выражен болезненность, отек, пузырьки с серозным слабо, температура кожи повышается содержимым. Пальпируются увеличенные незначительно по сравнеию со здоровыми болезненные паховые лимфоузлы. участками Специфическая диагностика особого значения не имеет: определение антигенемии: А-полисахарида, РНГА, РА ,посевы содержимого везикул белково-рибосомные антигены определение антител к стрептолизину А: АТ к ПСК в ИФА, Ат к О-СЛ, Ат к ДНКазе Микробная экзема Рожа Общие признаки В острую фазу появление везикул на фоне эритемы, наличие провоцирующих факторов (трещина между пальцев ног) ,переохлаждение накануне заболевания Дифференциальная диагностика Интоксикационный синдром выражен Интоксикационный синдром мало выражен Характеристика местного воспалительного процесса – гиперемия с четкими неровными краями в виде языков пламени с воспалительным валиком по периферии, при пальпации определяется повышение температуры в очаге, резкая краевая болезненность, отек, пузырьки с серозным содержимым. Пальпируются увеличенные болезненные паховые лимфоузлы. Характеристика местного воспалительного процесса – Очаги поражения при этом часто располагаются асимметрично, имеют резкие границы, округлые или фестончатые очертания, по периферии которых часто виден воротничок отслаивающегося рогового слоя. Очаг представлен сочной эритемой с пластинчатыми корками, после удаления которых обнаруживается интенсивно мокнущая поверхность, на фоне которой отчетливо видны ярко-красные мелкие точечные эрозии с каплями серозного экссудата. Вокруг основного очага видны микровезикулы, мелкие пустулы, серопапулы. Аллергические высыпания (аллергиды) могут возникнуть вдали от основного очага. Специфическая диагностика особого значения не имеет: определение антигенемии: А-полисахарида, белково-рибосомные антигены определение антител к стрептолизину А: АТ к ПСК в ИФА, Ат к О-СЛ, Ат к ДНКазе Нет специфической диагностики Ситуационная задача № 66 Больная М.62 лет, кладовщица, переведена в инфекционную больницу с диагнозом «менингококцемия» 15 июля, на 10-й день болезни. При поступлении жаловалась на слабость, сильную головную боль, плохой сон, отсутствие аппетита, снижение слуха, чувство «оглушенности». Анамнез сообщить не могла. От сына больной Вы узнали, что заболевание началось остро 6 июля с сильного озноба, повышения температуры до 38,5Сº, головной боли. 7 июля был вызван участковый врач, т.к головная боль нарастала. При осмотре врачом выявлен небольшой насморк. Поставлен диагноз ОРВИ. Второй раз вызвали врача через 2 дня в связи с продолжающейся лихорадкой (до 39 Сº), сильной головной болью, бессонницей. С первого дня отмечает сновидения профессионального характера – перекладывала квитанции, рулоны бумаги. В этот день выявлено снижение АД до 100/60, хотя больная страдает гипертонической болезнью и ее рабочее давление 180/100. Врач подтвердил диагноз ОРВИ, назначил лечение жаропонижающими, явку в поликлинику через 3 дня. В дальнейшем состояние больной продолжало ухудшаться, 11 июля был обморок. Сын вызвал скорую медицинскую помощь, которая госпитализировала больную с диагноз «грипп» в один из инфекционных стационаров, где врачом приемного отделения обнаружена обильная сыпь, высказано предположение о менингококковой инфекции. Из перенесенных заболеваний сын отметил, что в молодости больная перенесла какой-то тяжелый «тиф», кажется «головной». Объективно: на 10-й день болезни – состояние тяжелое, лицо гиперемировано, на коже туловища и сгибатель ной поверхности рук розеолезно-петехиальная сыпь. На переходной складке конъюнктивы мелкоточечные кровоизлияния. Положительный симптом щипка. В легких без патологии. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 110 уд. в 1 мин. АД 100/60. Язык сухой, обложен. Печень увеличена, выступает на 1,5 см ниже края ребер. Селезенка перкуторно увеличена. Стула не было несколько дней. Со стороны ЦНС – сильная головная боль, бессонница, отклонение языка вправо, толкочообразные движения при высовывании языка. Тремор пальцев рук. 1. Поставьте предварительный клинический диагноз, его обоснование. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Составьте план обследования и лечения. c. d. e. f. g. Диагноз: Болезнь Брилля, тяжелое течение, фаза разгара заболевания. 1.В пользу диагноза: Болезнь Брилля, тяжелое течение, фаза разгара заболевания, свидетельствуют: 1.клинико-анамнестические данные: острое начало болезни с цикличностью течения и с развитием следующих синдромов: Интоксикационный синдром – повышение температуры тела с первого дня заболевания до 38.5 с повышением до 39°C (лихорадка 10 дней без тенденции к снижению), сильная головная боль, озноб. Синдром экзантемы – на коже туловища и сгибатель ной поверхности рук розеолезно-петехиальная сыпь (появившиеся на 6 день заболевания), гиперемия лица (симптом капюшона), на переходной складке конъюнктивы мелкоточечные кровоизлияния(симптом Киари-Авцына), положительный симптом щипка(симптом Кончаловского-Румпель-Лееде) Синдром поражения нервной системы – сильная головная боль, бессонница, отклонение языка вправо, толкочообразные движения при высовывании языка(симптом Говорова-Годелье),тремор пальцев рук, снижение слуха, чувство оглушенности(признак поражения ЧН), с первого дня заболевания сновидения профессионального характера. Гепатолиенальный синдром – увеличение печени и селезенки Синдром поражения ССС – тахикардия, тенденция к гипотонии. 2.Эпид. анамнеза: из перенесенных заболеваний сын отметил, что в молодости больная перенесла какой-то тяжелый «тиф», кажется «головной» План обследования: Специфическая диагностика 1. 2. 3. 4. Кровь 5 мл из вены для постановки реакции агглютинации риккетсий, РСК(минимальный диагностический титр 1:10240 Ig G) в парных сыворотках, РНГА, иммунофлюоресценция ( с 5-7 дня болезни), РАР повторить через 5-6 дней, главное: НРИФ нахождении Ig G 1^200 Неспецифическая диагностика: общий анализ крови ОАМ Коагулограмма ЭКГ План лечения: режим постельный диета – стол №15 Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат натрия в/в по 50 мг/кг веса тела 2 р/день, далее таблетки 0,5 г 4р/день (метациклин 0.3 г 2 р\д) до 3-5 дня нормальной температуры тела Патогенетическая терапия Дезинтоксикационная: Раствор хлорида натрия 0,9% – 400мл +фуросемид 40мг в/в капельно Раствор глюкозы 5% – 200 мл в/в капельно Коррекция гемостаза, профилактика тромбоэмболических осложнений Реополиглюкин 200 мл в/в капельно Гепарин в первые 2 дня в/в по 40 тыс ЕД в сутки (в 6 приемов), с 3 дня по 20 тыс ЕД в сутки (под контролем коагулограммы) Коррекция сердечно-сосудистых нарушений – преднизолон 5 мг/кг веса тела в/в 5 дней. Витаминотерапия Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день Дифференциальная диагностика Брюшной тиф Болезнь Брилля Общие признаки Наличие синдрома экзантемы, выраженного интоксикационного синдрома, гепатоспленомегалия, имеется нарушения сознания Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – заражение Особенности эпид. анамнеза – указание на происходит при употреблении зараженной воды или перенесенный в прошлом тиф, пожилой возраст пищи. Острое начало Постепенное начало Характеристика сыпи: появляется на 8-10 день Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, заболевания, необильная, розеолезная, на коже обильная, розеолезная, полиморфная, локализация верхних отделов живота и нижних отделов грудной на туловище и конечностях, одномоментность клетки, розеолы мономорфные с четкими высыпания границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания Лицо гиперемировано, симптом капюшона, На переходной складке конъюнктивы Лицо чаще бледное мелкоточечные кровоизлияния. Положительный симптом щипка. Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом ,утолщен, отмечаются отпечатки зубов на боковых поверхностях языка, живот вздут, имеется симптом Язык сухой, обложен; стула не было несколько дней Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области), стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара – чаще отмечается диарея В легких – хрипы мелкопузырчатые (явления В легких хрипов нет диффузного бронхита) Бактериологическое исследование крови – посев на РАР, РСК(минимальный диагностический титр среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда 1:10240 Ig G) в парных сыворотках, Рапопорт) РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни Серологическая диагностика –РНГА в парных выявляются антитела IgG в количестве 1:64000) сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА Эпидемический сыпной тиф Болезнь Брилля-Цинссера Общие признаки Схожая клиническая картина , цикличность заболевания Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит путем втирания фекалий вшей в повреждения кожи, нет указаний на перенесенный в прошлом тиф Осложнения –тромбофлебиты, эндартерииты, ТЭЛА, Осложнения – могут быть единичные случаи миокардиты, кровоизлияния в мозг, инфекционный тромбоэмболии психоз и т.д. Характерно более тяжелое течение, выраженное Характерно легкое течение и средней тяжести поражение нервной системы РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр Провачека (минимальный диагностический титр 1:10 1:160, а к 10-12 дню -1:640 ,1:1280) в парных 240) в парных сыворотках сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgG в количестве 1:64000) выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более) Эндемический сыпной тиф Болезнь Брилля-Цинссера Общие признаки Острое начало заболевания, цикличность заболевания, наличие синдрома экзантемы, появление сыпи на 46 день. Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит контактным путем при втирании в кожу Особенности эпид. анамнеза – указание на фекалий инфицированных блох или при попадании перенесенный в прошлом тиф, пожилой возраст их на конъюнктиву глаз, алиментарным путем при загрязнении пищевых продуктов мочой инфицированных грызунов и т.д. Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, Характеристика сыпи: появление на 4-6 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация элементы сыпи могут быть на лице, ладонях, на туловище и конечностях, одномоментность подошвах, превращение розеол в папулы и высыпания отсутствие петехиальных элементов. РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:10 РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий 240) в парных сыворотках Провачека, Музера (выраженное нарастание титра к РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни риккетсиям Музера) в парных сыворотках выявляются антитела IgG в количестве 1:64000) Поражение нервной системы характерно Не характерно У данной пациентки тяжелое течение Чаще легкое и среднетяжелое течение Особенности эпид. анамнеза – указание перенесенный в прошлом тиф, пожилой возраст на Ситуационная задача № 67 Больной К. 50 лет вернулся несколько дней назад из Таиданда, где в течении 1 месяца проводил отпуск с посещением экзотических уголков страны. Заболел остро с потрясающего озноба и повышением температуры тела до 39 С°, что сопровождалось сильными головными болями, миалгий, артралгией. Озноб продолжался около 2-х часов и прекратился обильным потоотделением. Пациент связал свое состояние с переаклиматизацией. Принимал жаропонижающее средство (аспирин). Через день в вечернее время приступ лихорадки повторился и в течении недели наблюдался 3 раза по той же последовательности. На следующей неделе приступы лихорадки повторились через 2суток на 3-и сутки. При очередном приступе машиной скорой медицинской помощи был доставлен в инфекционную клинику. Объективно: состояние тяжелое, температура 40 С°, тахикардия, до 140 уд. в мин., гипотония, АД 90/60 мм. рт. ст. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Склеры инъецированы, желтушны. Сердечные тоны глухие. В легких ослабленное дыхание, единичные влажные хрипы. Ч.д.д. 30 уд. в мин. Язык густо обложен белым налетом, сухой. Ротоглотка – без особенностей. Живот несколько вздут, болезненный по всему животу, без определенной локализации. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень на 4,0-4,5 см. ниже края реберной дуги, плотной консистенции, малоподвижная с болезненным краем. Селезенка на 2,0-2,5 см ниже края реберной дуги, плотно-эластичной консистенции, подвижная. Стул со слов был жидкий без патологических примесей. Моча осмотрена в приемном покое, темнокоричневого цвета. Менингеальные знаки сомнительные. 1. Ваш предварительный диагноз, его обоснование. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Составьте план обследования и лечения. Диагноз: Малярия овале + четырехдневная малярия. Тяжелое течение. ИТШ 2. В пользу диагноза свидетельствуют: Клинико-анамнестические данные: острое начало заболевания с цикличностью процесса, присоединением следующих синдромов: - Синдром интоксикации: типичные малярийные приступы, включающие в себя и появляющиеся в течение первой недели заболевания через день, в вечернее время суток, со второй недели заболевания через 2 суток: потрясающий озноб в течение 2 часов, сильная головная боль, миалгии, артралгии высокая температура до 39°C, обильный пот после снижения температуры; тахикардия, гипотония Гепатолиенальный синдром: печень увеличена на 4-4.5 см, плотная, малоподвижная с болезненным краем, селезенка увеличена на 2-2.5 см. Синдром гемолиза: склеры желтушны, кожные покровы с желтушным оттенком, потемнение мочи. Синдром поражения ЖКТ: живот вздут, болезненный по всему животу 2. Эпидемиологический анамнез: больной вернулся несколько дней назад из Таиланда, где в течение 1 месяца проводил отпуск с посещением экзотических уголков страны. ПО Специфическая диагностика: 5. Микроскопия толстой капли (для обнаружение плазмодий, для скрининга) и мазка крови( для диф. вид возбудителя) во время приступа и при необходимости ч/з 8-12 ч. 6. Серологические исследования. РНИФ, РИФ,РНГА Неспецифическая диагностика: 9. ОАК 10. ОАМ 11. Б/х анализ крови: общий, прямой, непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, креатинин, мочевина, глюкоза 12. УЗИ органов брюшной полости. План лечения. 7. Госпитализация в инфекционную больницу 8. Режим постельный 9. Стол№13 10. Режим постельный Этиотропная терапия: гематошизотропные средства: хлорохин в/в по 5% – 10 мл в 5% растворе глюкозы не более 30 мл/сут; по мере улучшение состояние переход на пероральный прием: 0,5 г хлорохина (2 таб) 1 р/сут per os до 5 дня. Гаметоцидные средства: примархин по 15 мг в сут 14 дней Патогенетическое терапия: ГКС: дексаметазон 6 мг/сут в течение 3 дней Дезинтоксикационная терапия: реополиглюкин, Рингео-Локка+ Форсированный диурез фуросемид 1 мг/кг в/в Малярия Грипп Общие симптомы: острое начало, озноб, высокая температура, слабость Дифференциальная диагностика Эпид.анамнез: характерна зимнее-весенняя Эпид. Анамнез: пребывание в эндемичном очаге. сезонность Катаральный синдром не характерен Катаральный синдром, гиперемия зева, трахеит Гепатоспленомегалия Гепатоспленомегалия не характерна Изменение температуры, озноб имеет Температура снижается ступенчато пароксизмальный характер, т.е, в виде приступов Внутрисосудистый гемолиз (желтуха, помутнение Не характерно. мочи) Малярия Лептоспироз Общие симптомы: острое, внезапное начало, озноб, быстрое повышение тем до 39-40°C, слабость, гепатолиенальный синдром, желтуха Дифференциальная диагностика Желтуха в первый день заболевания Желтуха появляется 1 неделе болезни, зуд кожи Нет Миалгия в области икроножной мышц Геморрагическая сыпь появляется в 3-ую фазу заболевания на 2 нед. болезни кореподобная, Нет утрикарная, точечная, при тяжелом течении гемморагическая на склерах, конъюнктиве, подмыш, паховых узлах Эпид. анмнез: нахождение в эпид. очаге, на фоне Контакт животными; летне-осенняя сезонность неправильного приема делагила Нет Менингеальный синдром 1. Ситуационная задача № 68 Больная З. 70 лет остро 30 ноября. Вечером повысилась температура до 39,6 Сº, появилась головная боль в лобновисочных областях, головокружение, ломота во всем теле, заложенность носа, сухой болезненный кашель, царапающая боль за грудиной. На следующий день температура поднялась до 41 Сº, не могла подняться с постели, смотреть на свет. Отмечала плохой сон, отсутствие аппетита. Вызвала участкового врача. Врач отметил гиперемию лица, инъекцию сосудов склер, покраснение и зернистость слизистых мягкого нёба. Дыхание через нос затруднено, в легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается склонность к гипертонии (АД 140/90), относительная брадикардия (96 уд/мин. при температуре 40 Сº). Язык суховатый, слабо обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. Менингиальные знаки не выявляются. Эпиданамнез: приехала из Молдавии в гости к дочери. В дороге был контакт с соседкой по купе, больной гриппом. Во время войны перенесла сыпной тиф. 1. Поставьте предварительный клинический диагноз, его обоснование. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Составьте план обследования и лечения. Диагноз: ГРИПП? Ситуационная задача № 69 В сан. часть обратился солдат. Жаловался на головную боль, боль в коленных суставах, боль в горле при глотании. Заболел три дня назад, когда начались эти явления. Думал, что простудился во время работы на кухне, где занимался резкой овощей. Принял анальгин и сульфадиметоксин, стало лучше, но появилась обильная сыпь на коже, туловище, покраснело лицо, руки, стопы. За это время также отмечал небольшую боль в животе, дважды был кашицеобразный стул. Заподозрена аллергическая реакция на прием таблеток, сыпной тиф? При осмотре – состояние средней тяжести. Лицо одутловато и гиперемировано. Склерит, конъюнктивит, губы отечны. Мелкая пятнистая сыпь на коже ног, туловища. Ладони отечны, кожа яркая, пальцы сгибает с трудом. Такие же изменения на стопах. Умеренно увеличены все группы лимфоузлов. Миндалины слабо гиперемированы. В легких и сердце без патологии. Язык влажный, обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 2 см. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный. Моча темней обычной. Менингиальных явлений нет. Знает, что в части есть больные, некоторые из них уже госпитализированы. Диагноз: «Псевдотуберкулез, первично-очаговая форма, тяжелой степени тяжести» поставлен на основании: 1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: заболел остро с развитием симптомов -синдрома интоксикации: головная боль, одутловатое, гиперемированное лицо -катарального синдрома: боль в горле, -артритического синдрома: боль в коленных суставах, пальцы сгибает с трудом - синдром экзантемы: мелкая пятнистая сыпь на коже ног, туловища -синдром поражения ЖКТ: боль в животе, дважды кашицеобразный стул 2. Эпид. анамнеза: работал на кухне, где занимался резкой овощей, в части есть больные, некоторые из них уже госпитализированы. План обследования: Специфическая диагностика: Бак. посев крови, кала – выделение возбудителя Серологическая диагностика – РНГА, РА в парных сыворотках с иерсиниозными и псевдотуберкулезными диагностикумами ПЦР Неспецифическая диагностика: ОАК ОАМ Биохимические показатели (СРБ, фибриноген, РФ) Рентгенография суставов План лечения: 1. Режим постельный 2. Диета – стол №2 3. Этиотропная терапия: доксициклин 0,2 г 1 р/день внутрь 14 дней 4. Патогенетическая терапия: Дезинтоксикационная – глюкоза 5% -400 мл в/в капельно Десенсибилизирующая терапия – преднизолон 5мг/кг в/в Дифференциальная диагностика Псевдотуберкулез Кишечный иерсиниоз Общие признаки Острое начало, эпид. анамнез, наличие интоксикационного, гастроэнтеритического, катарального, артралгического синдромов Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – источники инфекции Особенности эпид. анамнеза – источники инфекции – в основном дикие грызуны – в основном коровы, овцы, свиньи Больной 18-20 лет Болеют преимущественно дети 1-3 лет Более легкое течение заболевания Более тяжелое течение заболевания Катаральный синдром, как правило, ограничивается Выраженный катаральный синдром лишь гиперемией зева Псевдотуберкулез Ревматический полиартрит Общие признаки Острое начало, наличие интоксикационного, артралгического синдромов Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – за 2-3 недели до Особенности эпид. анамнеза – источники инфекции заболевания стрептококковое заболевание (ангина, – в основном дикие грызуны, возраст 32 года скарлатина), подростковый возраст Не характерно Поражение ССС – миокардиты, эндокардиты Более легкое течение заболевания Более тяжелое течение заболевания Псевдотуберкулез Бруцеллез, хронический Общие признаки Острое начало, волнообразная лихорадка, наличие артралгического синдрома (в крупных суставах), наличие интоксикационного синдрома Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – источники инфекции крупный рогатый скот, собаки. Заражение Особенности эпид. анамнеза – источники инфекции происходит контактным, алиментарным и – в основном дикие грызуны аэрозольными путями. Часто профессиональное заболевание Наличие синдрома поражения ЖКТ, катарального Не характерно синдрома Не характерно Поражение мышц, миозиты, фиброзиты Не характерна Генерализованная лимфаденопатия Ситуационная задача № 70 Больная С. 63 лет пенсионерка. Поступила с терапевтическое отделение городской больницы 14.10 с диагнозом «пневмония?». На 10-й день болезни общее состояние средней тяжести. Жалобы на головную боль, плохой сон, слабость, стойкое повышение температуры. Заболела 4.10, слабость, недомогание, температура 37,5 Сº, головная боль, плохой сон. Принимала бисептол. 6.10 температура повысилась до 38 Сº. Продолжала болеть голова, аппетит отсутствовал. Стула не было. При поступлении температура 39 Сº. За время болезни дважды осмотрена участковым врачом. 14.10 врач увидел несколько элементов сыпи на коже живота. Госпитализирована. Из эпид. анамнеза: 3 недели назад была во Владимирской области, где пила воду из колодца, сырое молоко. При осмотре: бледность кожи лица и туловища, адинамия, вялость. На животе несколько одинаковых по размеру, возвышающихся над уровнем кожи элементов сыпи. В легких непостоянные хрипы сухие хрипы. Пульс 80 уд/1 мин., ритмичный. Тоны сердца приглушены, АД 103/90. Язык заметно утолщен, с отпечатками зубов по краям, густо обложен коричневатым налетом. Аппетит отсутствует. Живот вздут, пальпируются печень и селезенка. Симптом поколачивания отрицательный. Менингиальных явлений нет. 1. Поставьте предварительный клинический диагноз, его обоснование. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Составьте план обследования и лечения. Диагноз: Брюшной тиф, тяжелое течение, период разгара заболевания В пользу диагноза: Брюшной тиф, тяжелое течение, период разгара заболевания, осложненный перфоративным перитонитом и кровотечением, свидетельствуют: 3. a. b. c. 4. 5. 17. 18. 19. 20. 21. Клинико-анамнестические данные: постепенное начало заболевания с цикличностью течения и с появлением следующих симптомов: Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 37.5°C в первый день заболевания с нарастанием температуры тела до 39 к 11 дню заболевания (лихорадка 11 дней без тенденции к снижению), головные боли, слабость, отсутствие аппетита. Абдоминальный синдром – фулигинозный язык(густо обложен коричневым налетом, утолщен, с отпечатками зубов по краям), живот вздут Синдром экзантемы – на животе несколько одинаковых по размеру, возвышающихся над уровнем кожи элементов сыпи Эпид. анамнеза: осенне-зимняя сезонность, весной может быть новый всплеск (а данный больной заболел в начале октября), 3 недели назад была во Владимирской области, где пила воду из колодца, сырое молоко- заражение происходит при употреблении зараженной воды или пищи План обследования: Специфическая диагностика: Бактериологическое исследование – посев крови10-15 мл во флакон с 100-150 мл 10-20% желчного бульона, со средой Раппопорт с 1 дня болезни в течение всего лихорадочного периода, кровь взять до начала лечения; материала из розеол на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт); ИСПАРАЖНЕНИЯ В ПРОБИРКУ С 30% ГЛИЦЕРИНОВОЙ СМЕСЬЮ, МОЧУ, ДУОДЕНАЛЬНОЕ СОДЕРЖИМОЕ Серологическая диагностика – РНГА в парных сыворотках с О-соматическим эритроцитарным диагностикумом (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА Неспецифическая диагностика: Общий анализ крови ОАМ коагулограмма Контроль за гемодинамикой, диурезом, характером стула План лечения строгий постельный режим до нормализации температуры, далее в течение 10 дней нормальной температуры разрешается присаживаться. Голодная диета: бульон, белые сухари, далее переход на стол 4а, далее на стол 4б покой, соблюдение гигиены полости рта и кожи, профилактика образования трещин на языке, развития стоматита и пролежней. этиотропная терапия (до 10 дня нормализации температуры тела): цефтриаксон по 2 мг 2 р/д в/в патогенетическая терапия дезинтоксикационная терапия Раствор хлорида натрия 0,9% – 800мл +фуросемид 40мг в/в капельно Раствор глюкозы 5% – 400 мл в/в капельно Коррекция гемостаза Реополиглюкин 400 мл в/в капельно Витаминотерапия Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день Дифференциальная диагностика Брюшной тиф Эпидемический сыпной тиф Общие признаки Наличие синдрома экзантемы, выраженного интоксикационного синдрома, гепатомегалии Дифференциальная диагностика Особенности эпид. анамнеза – заражение Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит путем происходит при употреблении зараженной воды втирания фекалий вшей в повреждения кожи, нет указаний на или пищи, осенне-зимняя сезонность ,новый перенесенный в прошлом тиф всплеск весной Постепенное начало Острое начало Заторможенность больных с начала заболевания, Беспокойство, бессонница больного помрачнение сознания Характеристика сыпи: появляется на 7-8 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, верхних отделов живота и нижних отделов грудной розеолезная ,полиморфная ,локализация на туловище и клетки, розеолы мономорфные с четкими конечностях, одномоментность высыпания границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания Лицо чаще бледное Лицо гиперемировано, симптом капюшона Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом ,утолщен ,живот вздут, имеется симптом Падалки Синдром поражения органов пищеварения не характерен (может (укорочение перкуторного звука в правой быть фулигинозный язык) подвздошной области), стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара –отмечается диарея Бактериологическое исследование крови – посев на РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню – 1:640, Рапопорт) 1:1280) в парных сыворотках Серологическая диагностика –РНГА в парных РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); IgМ в количестве 1:1000 и более) ИФА В ОАК – умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, В ОАК –лейкоцитоз ,чаще нормоцитоз эозинопения, лимфопения, повышение СОЭ Брюшной тиф Паратиф А Общие признаки Постепенное начало, нарастание синдромов во времени, наличие интоксикационного синдрома, синдрома поражения ЖКТ. Цикличное течение заболеваний Дифференциальная диагностика Лицо бледное Лицо гиперемировано, симптом капюшона Катаральные явления не выражены Катаральные явления более выражены Характеристика сыпи: появляется на 7-8 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной Сыпь появляется на 4-7 дни болезни, более обильная клетки, розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Бактериологическое исследование крови – посев на среды, Рапопорт) содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) Серологическая диагностика – РНГА в парных Серологическая диагностика – РНГА в парных сыворотках сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА ИФА Выявление возбудителя паратифа А Выявление возбудителя брюшного тифа Более тяжелое течение Характерно более легкое течение Ситуационная задача № 71 Врач скорой помощи заподозрил сыпной тиф у больного П. 52 лет в связи с наличием жалоб на сильнейшую головную боль, повышение температуры до 41 С° и кратковременный обморок. Настораживал и анамнез: заболел остро 4 дня назад с сильной головной боли и повышения температуры до 40 С°. Был озноб, обильно потел. Все эти явления держаться и до настоящего времени. Связывает свое заболевание с простудой, т.к ехал из Башкирии, где был в отпуске. Обращали внимание гиперемия кожи лица и шеи, возбуждение больного. В легких хрипы не обнаружены. Пульс 98 уд/мин., ритмичный. АД 105/65. Язык слегка обложен, влажный. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень и селезенку пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого слабо положителен. Утром было около 100м л мутной мочи. После этого не мочился. Мочевой пузырь пуст. Минингеальных явлений нет. При исследовании мочи уд. вес 1010, белка 6 г/л, сахар, желчные пигменты отр., лейкоциты 1-2 в п/зр., эр. 2-5 в п/зр., цилиндры (гиал.) 5-10 в п/зр, (зерн. ед. в препарате). Мочевина 16,48 ммоль/л, креатинин 434 ммоль/л. 1. Поставьте предварительный клинический диагноз, его обоснование. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Составьте план обследования и лечения. 1. 2. 3. 3. ГЛПС тяжелой степени тяжести, олигурический период. Обоснование: Клинико-анамнестические данные: острое начало заболевания, цикличность процесса, присоединение следующих синдромов: o Синдром интоксикации: повышение температуры тела до 40 в первый день заболевания( в последующем высокая лихорадка в течение 4 дней, подъем температуры до 41), озноб, сильная головная боль. o Абдоминальный синдром: боль в эпигастральной области. o Почечный синдром: симптом Пастернацкого положителен, за сутки выделил 100 мл мутной мочи. Эпидемиологический анамнез: больной К., 52 года, отпуск проведенный в Башкирии. Лабораторные данные:изостенурия, протинурия, эритроцитурия, цилиндрурия; повышение мочевины, креатинина План обследования: Специфическая диагностика o Серологическая диагностика. РНИФ или РИГА в динамике. Положительным считается рост титра АТ в 4 раза. Неспецифическая диагностика: o Общий анализ крови, с определением числа тромбоцитов o Общий анализ мочи, в динамике o Исследование суточного диуреза в пробах по Зимницкому o Анализ мочи по Нечипоренко, для дифференциальной диагностики o Биохимический анализ крови: исследование азотистых метаболитов (мочевина, креатинин) o Определение электролитов плазмы (калия, натрия, хлоридов) o Исследование КОС, BE o Приблизительная оценка состояния гемостаза (определение времени свертывания по Ли-Уайту, времени кровотечения по Дюке, проба Кончаловского – жгут). o Ультразвуковое исследование почек. У 100% больных отмечается симметричное увеличение почек, они отечны, пастозны, малоподвижны за счет выраженного отека паренхимы происходит сдавление чашечнолоханочных структур, которые выглядят в виде линий тени. При разрывах капсулы почек визуализируются однородные анэхогенные с неровным контуром образования в околопочечной клетчатке – жидкость или кровь. o ЭКГ План лечения: Постельный режим Диета стол №7А, максимальное щажение функций почек, улучшение выведения из организма продуктов обмена веществ, уменьшение гипертензии и отеков. Этиотропная терапия на 4 сутки не эффективна (интерфероны (реаферон, реальдирон), индукторы эндогенного интерферона (тилорон), противовирусные препараты (рибавирин), человеческий иммуноглобулин против ГЛПС). Патогенетическая терапия (на 1 месте): o Рассмотреть возможность проведения гемодиализа: олигурия (количество мочи менее 500 мл/сут) в течение 2-3 дней или анурия (количество мочи менее 50 мл/сут) в течение 2 дней; содержание мочевины более 30 ммоль/л, а креатинина более 600 мкмоль/л; гиперкалиемия более 5,5(!) ммоль/л (в норме 4 ммоль/л); декомпенсированный метаболический ацидоз с ВЕ ниже 6 ммоль/л. o Дезинтоксикационная терапия: 5% раствор глюкозы , Рингер-Локка : реоглюан=1:1 o Коррекция электролитного состава крови (гиперкалиемии) – смесь «Амбурже»: раствор глюкозы 40%-100 мл + 10 единиц простого инсулина + 10 мл 10% раствора глюконата кальция + o Коррекция метаболических нарушений: 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия + o Стимуляция диуреза: фуросемид 2-4 мг/кг (разовая доза) + допамин 4-6 мкг/мл/мин + o Спазмолитики: эуфиллин 2,4%-10,0 в/в o Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота по 5%-5,0 в/м o В период реконвалесценции коррекция водно-электролитного баланса с учетом полиурии. Симптоматическая терапия: o Прием поливитаминов: Rp.: Tab. «Complivit» D.t.d. N. 60 S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней ДД: Грипп. Общие симптомы: острое начало болезни, выраженная интоксикация, лихорадка с ознобом 39-40, сильная головная боль, гиперемия лица, может быть поражение почек, но отличительным является то, что поражение почек при гриппе редко приводит к развитию почечной недостаточности, не наруш.конц.ф-ия почек, нет гипоизостенурии; после снижения температуры при гриппе довольно быстро наступает улучшение, в отличие от ГЛПС отсутствует ярко выраженная смена периодов заболевания. Менингококк.инф: Общее: острое начало, высокая лихорадка, геморраг.с-м, поражение почек. Отличия: эпид.анамнез, сезонность, нет сильных болей в пояснице, массивной протеинурии, гипоизостенурии, цикличности в течении почечной недостаточности, сочетание с признаками поражения оболочек и вещества мозга, спецеф. Звездчатая сыпь с 1-2 дня заболевания, гиперлейкоцитоз. Ситуационная задача № 72 Больной А., 56 лет поступил в инфекционную клинику 26.08.2003г. в тяжелом состоянии с жалобами на повышенную температуру до 40 С°, озноб, кашель со слизисто-гнойной мокротой, боли в правом боку. Несколько раз заметил прожилки крови в мокроте. Заболел 21 августа, появились слабость, недомогание, повышение температуры до 38-39 С°, кашель вначале был сухой, отмечал появление жидкого стула 2 раза в день. Объективно: состояние тяжелое, t-40 С°, частота дыхания 36 в мин., Ps 140 в мин., АД 90/60 мм рт. ст. Кожные покровы без сыпи, бледные, цианоз губ. Лимфоузлы не увеличены. В легких притупление перкуторного звука в правой подлопаточной области, там же влажные хрипы, шум трения плевры. Границы сердца расширены влево на 1,5 см, тоны ритмичные, глухие. Печень пальпируется на 1,5 см из-под правого подреберья, селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Выявлен горизонтальный нистагм, неустойчивость в позе Ромберга. ОАК: L 15109/л; СОЭ 75 мм в час; Hb 100г/л; Tr 100 тыс.; пал. 20, сег. 38, эоз. 1, мон. 5, лимф. 36. Дополнительно к анамнезу: в мае этого же года ездил в Китай, курит в течение 40 лет, болен сахарным диабетом (инсулинонезависимый), принимает маннинил. Работает наладчиком вентиляционных систем, на работе 2 коллег больны ОРЗ. 1. Поставьте предварительный клинический диагноз, его обоснование. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Составьте план обследования и лечения. Диагноз: Легионеллез, манифестная форма. Легионеллезная пневмония, тяжелое течение. ОДН 1. В пользу диагноза: Легионеллез, манифестная форма. Легионеллезная пневмония, тяжелое течение. ОДН 1, свидетельствуют: 1.клинико-анамнестические данные: острое начало заболевания с присоединением следующих синдромов: - синдром интоксикации: повышение температуры тела до 38-39 с первого дня заболевания( с последующим подъемом до 40 к 8 дню заболевания), слабость, недомогание(горизонтальный нистагм, неустойчивость в позе Ромберга) -респираторный синдром: кашель с первого дня заболевания( сначала был сухим с последующим переходом в кашель со слизисто-гнойной мокротой, несколько раз прожилки крови в мокроте), объективно: ЧД-36 в минуту(одышка), в легких-притупление перкуторного звука в правой подлопаточной области, влажные хрипы, шум трения плевры; -синдром сердечно-сосудистой недостаточности: расширение границ сердца влево, пульс 140 в минуту, ад 90/60 мм рт ст 2.Эпидемиологический анамнез:работает наладчиком вентиляционных систем, на работе 2 коллег больны ОРЗ 3.Данные лабораторных методов исследования: ОАК: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ, снижен Нб-анемия. План обследования: 1. Спецефическая диагностика: 1.Серологический метод: кровь ( при поступлении 8 д.б.) на определение АТ в РНИФ, диагностическое значение рост титра антител в 4 раза и более в парных сыворотках; Смыв бронхов, трахеи, мокрота – ИФА, радиоиммунный метод, ПЦР 2.микробиологический- смыв бронхов, трахеи, мокрота-на спец.среды 2. Несп.диагностика: -ОАК -ОАМ -Коагулограмма -рентгенография органов грудной клетки Дифференциальная диагностика: Грипп: общие симптомы: острое начало заболевания, симптомы общей интоксикации. Однако при гриппе клинические варианты болезни с преимущественным поражением нервной системы (менингеальная, менингоэнцефалитическая реакция, менингит, менингоэнцефалит и др.) наблюдаются редко, в единичных случаях, тогда как при болезни легионеров выраженные изменения центральной нервной системы с потерей ориентации, депрессией, галлюцинациями, нарушением сознания отмечены у 20—50 % больных. При этом эпидемическое распространение гриппа обычно имеет место в холодное время года, а болезнь легионеров — преимущественно в летние месяцы (июль-август). Эпидемиологическая ситуация различна при этих инфекциях. В противоположность всеобщей восприимчивости при гриппе и значению общения окружающих с больным в распространении болезни при легионеллезе заболевают ограниченные группы людей. В крови больных гриппом выявляется лейкопения или нейтропения, лимфоцитоз и пониженная СОЭ в противоположность лейкоцитозу с нейтрофильным сдвигом, лимфоцитопенией и значительным повышением СОЭ при болезни легионеров. Орнитоз: общие признаки: ограниченное эпидемическое распространение заболевания в летний период, развитие признаков общей интоксикации у значительной части в начальный период болезни, нередко с выраженными изменениями центральной нервной системы и последующая динамика с преобладанием симптомов пневмонии. Различия:1. Эпид.анамнез: вспышки орнитоза возникают среди людей, имеющих контакт с птицами. В периферической крови больных орнитозом, как и при легионеллезе, обнаруживаются резко повышенная СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, но с 3-го дня, как правило, при орнитозе бывает лейкопения или нормоцитоз с моноцитозом, а не лейкоцитоз. Орнитоз даже в тяжелых случаях протекает в основном благоприятно. Ку=лихорадка: общее: острое начало болезни с ознобом и повышением температуры в течение 1—2 дней до высоких цифр, головная боль, миалгии, слабость, а в тяжелых случаях — тошнота, рвота у части больных с выраженными изменениями центральной нервной системы в виде расстройства сна, парезов и параличей, менингеального синдрома, увеличение печени и наличие пневмонии. Различия:Ку-лихорадкой заболевают люди, имеющие связь с животными или их продуктами, а эпидемические вспышки носят профессионально-бытовой характер. Ку-лихорадка имеет, как правило, доброкачественное течение, в крови больных нет лейкоцитоза. В противоположность нейтрофилезу и лимфопении при легионеллезе, при Кулихорадке отмечаются нейтропения и лимфомоноцитоз, а СОЭ лишь слегка повышена. ПЛ 1.Показана госпитализация в инфекционное отделение в связи с тяжестью состояния пациента. 2.Режим палатный. 3.Диета стол № 15. 4.Этиотропная терапия: Азитромицин 500 мг сутки – 5 дней + Рифампицин (Левофлоксацин 500 мг\сутки-вв капельно в течение 60 мин) 6. Патогенетическая терапия: Дезинтоксикация: Раствор хлорида натрия 0,9% – 800мл +фуросемид 40мг в/в капельно Раствор глюкозы 5% – 400 мл в/в капельно Коррекция гемостаза Реополиглюкин 400 мл в/в капельно Десенсеб: Кларитин 10 мг 1 р\сутки ОДН: -Ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры -эуфиллин 10 мл 2.4% вв 2 р\сут -ингаляция щелочных растворов-для разжижения мокроты+ ацетилцистеин Ситуационная задача № 73 Больная М. 44 лет заболела 23 октября, повысилась температура до 39 С°, беспокоили головная боль, озноб, потливость, боли в мышцах и суставах, тошнота. 25.10. присоединился сухой кашель, боль в груди. 27.10. больная поступила в инфекционный стационар с ухудшением состояния: усилилась головная боль, температура до 40 С°, больная в сопоре, выявлены положительные менингеальные знаки. Кожные покровы без сыпи. Дыхание жесткое в нижних отделах легких, рассеянные сухие хрипы, в подлопаточных областях - влажные мелкопузырчатые. Печень и селезенка умеренно увеличены. АД 140/70, Ps 150 в мин., ЧД 22 в мин. Дополнительно к анамнезу: работает на птичьем рынке, продает волнистых попугайчиков. За 10 дней до начала заболевания начала добавлять в корм попугайчикам новую биодобавку с микроэлементами (йод, селен и др.). 1. Поставьте предварительный клинический диагноз, его обоснование. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. План обследования и лечения. Диагноз: Острый орнитоз, атипичная форма, по типу менингопневмонии, тяжелое течение. В пользу диагноза свидетельствуют: 1.Клинико-анамнестические данные: острое начало заболевания с присоединением следующих синдромов: -интоксикационный синдром:повышение температуры тела до 39 с первого дня заболевания, головная боль, озноб, боли в мышцах и суставах, потливость; -респираторный синдром-присоединился с 3 дня болезни в виде сухого кашля, боли в груди; объективно: одышка(ЧД 22 в минуту), дыхание жесткое в нижних отделах легких, рассеянные сухие хрипы, в подлопаточных областях - влажные мелкопузырчатые хрипы. -менингеальный синдром-присоед.на 5 день заболевания,больная в сопоре, положительные менингеальные знаки; 2.эпидемиологический анамнез: работает на птичьем рынке, продает волнистых попугайчиков ДД Грипп: общее: острое начало заболевания, интоксикационный синдром, респираторный синдром, менинг.синдром. В отличие от гриппа при орнитозе отмечаются интенсивная боль в мышцах, увеличение размеров печени и селезенки, симптомы поражения пищеварительной системы, изменения в моче. Для дифференциальной диагностики важен эпидемиологический анамнез. Сыпной тиф: острое начало заболевания, интоксикационный синдром. Отличие:у больных сыпным тифом с первых дней болезни на первый план выступают поражение нервной системы, инъекция сосудов склер, гиперемия и одутловатость лица, на 4—5-й день появляется розеолезно-петехиальная сыпь. Боль в мышцах не характерна. В периферической крови выявляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов, СОЭ умеренно повышена, тогда как при орнитозе — нормоцитоз или лейкопения со значительным увеличением СОЭ. Легионеллез: общие признаки: ограниченное эпидемическое распространение заболевания в летний период, развитие признаков общей интоксикации у значительной части в начальный период болезни, нередко с выраженными изменениями центральной нервной системы и последующая динамика с преобладанием симптомов пневмонии. Различия:1. Эпид.анамнез: вспышки орнитоза возникают среди людей, имеющих контакт с птицами. В периферической крови больных орнитозом, как и при легионеллезе, обнаруживаются резко повышенная СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, но с 3-го дня, как правило, при орнитозе бывает лейкопения или нормоцитоз с моноцитозом, а не лейкоцитоз. Орнитоз даже в тяжелых случаях протекает в основном благоприятно. ПО Спецеф: 1.Серологический метод: кровь из вены при поступлении на АТ к орнитозным Аг в РСК в парных сыворотках(титр 1:16-1:64), РТГА(1:512) 2.молекулярно-биологический: Определение ДНК хламидии в ПЦР 3.внутрикожная проба : Аг вк по 0.1мл Неспец: 1.ОАК 2.ОАМ 3.рентгенография ОГК ПЛ Этиотропная терапия: Метациклин 300 мг 2 раза в сутки весь лихорадочный период+5-7дней после нормализации температуры(левофлоксацин 500 мг) Патогенетическая терапия: Дезинтоксикация: Раствор хлорида натрия 0,9% – 800мл +фуросемид 40мг в/в капельно Раствор глюкозы 5% – 400 мл в/в капельно Коррекция гемостаза Реополиглюкин 400 мл в/в капельно Десенсеб: Кларитин 10 мг 1 р\сутки Оксигенотерапия Эуфиллин 10 мл вв 2.4% Диспансеризация: 2 года, осмотры через 1.3.6.12 месяцев Ситуационная задача № 74 Больная О. 18 лет поступила в клинику инфекционных болезней 10.09. с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, многократную рвоту. Заболела остро 03.09: подъем температуры тела до 39 С°, головная боль в лобно-височной области, слабость. Лихорадка сохранялась в течении 3-х дней. С 05.05. присоединились тошнота, рвота, ухудшение аппетита, боли в эпигастрии, тяжесть в правом подреберье; 06.09 - потемнела моча, а с 10.09. заметила желтуху. Из эпиданамнеза: работает продавцом на продуктовом рынке. В конце августа сего года удалила зуб в районной стоматологической поликлинике. Ранее вирусными гепатитами не болела. Объективно (8 д.б.): состояние средней тяжести. В сознании, адекватная. Кожные покровы, склеры и видимые слизистые умеренной иктеричности (++), без сыпи. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС - 62 уд. в мин., АД - 100/65 мм. рт. ст. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот правильной формы, участвуют в акте дыхания, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Симптом Ортнера положительный. Печень выступает на 2,5 см. из-под края правой реберной дуги, плотно эластичной консистенции, умеренно болезненная. Селезенка не пальпируется. Со слов больной, моча цвета «чайной заварки», стула не было. Ваш предварительный диагноз? С какими заболеваниями будете проводить диф. диагностику? Диагностические, лечебные и профилактические мероприятия. Диагноз: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средняя степень тяжести. В пользу диагноза свидетельствуют: 1. Клинико-анамнестические данные: острое начало заболевания, циклическое течение заболевания: продромальный период длительностью 3 дня протекал по гриппоподомному ( проявлялся такими симптомами как общая слабость, головная боль в лобно-височной области, подъем температуры тела до 39, в течение 3 дней, и диспепсически синдром: тошнота, рвота, ухудшение аппетита, больв эпигастрии, тяжесть в правом подреберье. Через 4 дня после начала заболевания отметила потемнение мочи(синдром холестаза), на 8 день забоевания появилась желтуха(синдром холестаза). Кроме того отмечаются признаки мезенхимального воспаления печени: печень выступает на 2.5 см из под края реберной дуги, плотноэластическакя, болезненная, положительный симптом Ортнера. Эпид.анамнез:начало сентября, возраст, профессия 2. ПО: 1.Спецеф: ИФА anti HAV Ig M Anti HEV Ig M HBsAg HBeAg Anti HBcor Ig M Anti HCV Ig M 2.Неспецеф: б\х: ОБ, ПБ, холестерин, ГГТ, ЩФ, АСТ, АЛТ, тимоловая проба, сулемовая проба, общий белок, коагулограмма ОАК ОАМ УЗИ печени, протоков, пузыря Ситуационная задача № 75 Больная А. 35 лет поступила в клинику инфекционных болезней 24.12. с жалобами на слабость, тяжесть в правом подреберье, плохой аппетит, тошноту. Считает себя больной с 16.12., когда появилась сыпь по типу крапивницы на ягодицах, сгибательной поверхности рук (сохранялась до 18.12., исчезла самостоятельно), снижение аппетита, тошнота, небольшая слабость; 16.12. потемнела моча. С 19.12. тошнота резко усилилась, была обильная повторная рвота, наросла слабость, было общее недомогание, температура тела не повысилась. 23.12. появилась желтушность склер и кожных покровов, самочувствие ухудшилось. 24.12. посветлел кал. Объективно (25.12.; 10 д.б.): состояние средней тяжести. В сознании, адекватная. Кожные покровы, склеры и видимые слизистые умеренной иктеричности, без сыпи. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС - 72 уд. в мин., АД 110/70 мм.рт.ст. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в правом подреберье. Симптом Ортнера положительный. Печень выступает на 3,0 см. из-под края правой реберной дуги, плотно-эластичной консистенции, умеренно болезненная. Селезенка не пальпируется. Со слов больной, моча темная, стул светлой окраски. Из анамнеза в жизни: разведена, живет с дочерью 16 лет. Вредные привычки: курит, периодически употребляет алкоголь. Ваш предварительный диагноз? С какими заболеваниями будете проводить диф. диагностику? Диагностические, лечебные и профилактические мероприятия. диагноз: "острый вирусный гепатит В,желтушная форма, средней степени тяжести, " выставлен на основании: Клинико-анамнестических данных: острое начало забоевания, цикличность процесса,продроальный период в течение 8 дней в идее диспепсического синдрома: тяжесть в правом подреберье, тошнота, плохой аппетит, рвота, слабость и аллерг.сыпь по типу крапивницы на сгибательной поверхности рук, с первого дня – потемнение мочи(синдром холестаза), с 8 д.б-синдром желтухи с резким ухудшением состояния, синдорм мезенхимального воспаления: печень+3см, +Ортнера, синдром холестаза-ахолия кала. 1. План обследования: Специфическая диагностика o кровь на определение маркеров ОВГ-В методом ИФА: анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, антиHBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS3Ag, NS4Ag, NS5Ag, анти-HDV класса IgM; методом ПЦР: HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA. Неспецифическая диагностика: o Электролитный баланс крови: Na+, K+, Cl–; кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Газы крови: pO2, pCO2. o Биохимическое исследование крови для определения остаточного азота. o Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность,ПТИ), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин). o УЗИ органов брюшной полости. o o Полный анализ крови. Общий анализ мочи с определением желчных пигментов ПЛ:режим охранительный, щадящий В разгар-постельный Стол № 5 Дезинтоксикация: Энтеродез 5.0 в порошке 3 раза в день 10% глюкоза 200 мл вв Трисоль 400 мл вв Гепатопроотектор: Карсил 35 3 р в день 20 дней Витамин Е 200 МЕ 1 р в день 30 дней ДД Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно - миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В, выраженной лихорадки может не быть, выявляются астенические симптомы (ухудшение аппетита, нарушение аккомодации), С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите В, наоборот - усиливаются. Но при лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у больного. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс значительно снижен, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один "плюс" в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить лептоспироз.Очень трудна дифференциальная диагностика у данного больного вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, присутствует желтуха, посветление кала, потемнение мочи, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции), для механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите, если возникают, носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье (как данный больной). А вот при опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляют положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно и не выявляется у больного. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается у больного. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). При гепатите - лейкопения, СОЭ в норме или снижено. Никогда у больного механической желтухой при биохимическом исследовании не выявляется гипо- и диспротеинэмия, как это бывает при гепатитах, так как нарушается белковообразовательная функция печени. Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. При гепатитах наоборот. Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение HBsAg позволяет отвергнуть механическую желтуху. Ситуационная задача № 76 Больная Л. 32 лет пришла на консультацию к инфекционисту КИЗа по поводу обнаружения HbsAg в крови, когда она наблюдалась в женской консультации во время беременности. Ребенку 1 год 2 мес, у него тоже обнаружен HbsAg. Объективно: кожа и слизистые нормального цвета, печень выступает правой долей на 3 см, плотно эластичной консистенции, селезенка не пальпируется. ФПП: показатели в пределах допустимых значений. УЗИ: печень увеличена в размерах, изоэхогенна, сосудистый рисунок сужен в дистальных отделах, паренхима с выраженными перипортальными уплотнениями; v.portae – 12 мм, v.lienalis – 6 мм в диаметре. Селезенка увеличена в поперечнике. Известно, что у ребенка имеется повышение АЛТ до 4 N. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз матери и у ребенка, обоснуйте. 2. Лечебно-диагностическая тактика в отношении больной? 3. Прогноз заболевания у ребенка? 4. Какие ошибки допустили врачи, обследовавших больную первично (до родов) и по отношению к новорожденному? Мать ХВГБ стадия интеграции, бессимптомное течение: 1.клинико-анамнестические данные: синдром мезенхимального воспаления: печень +3см, 2.Лаб.данные: HBsAg+, по УЗИ печень увеличена Ребенок: ХВГБ стадия рпликации: АЛТ 4 нормы В отношении матери: ПЦР на ДНК Ребенок: прогноз неблагоприятный, показана противовирусная терапия, ошибки: необходимо было провести после родов вакцинацию, а в отношении матери терапия направленная на уменьшение вир.нагрузки Ситуационная задача № 77 Больной Р. 25 лет, врач-ординатор хирургического отделения одной из клиник г. Казани обратился за консультацией в гепатологический кабинет с выражением «хочет лечиться». Из анамнеза: HbsAg был впервые «случайно» обнаружен, когда будучи студентом 3 курса обследовался для прохождения практики. Мать больного в возрасте 25 лет перенесла ОВГ В, в дальнейшем на HbsAg не обследовалась. Жалоб не предъявляет. Объективно: Печень пальпируется краем на вдохе, умеренно болезненная, плотно-эластичной консистенции. Селезенка не пальпируется. ФПП: ОБ – 18 мкмоль/л; АЛТ – 0,4 мккат/л; ПБ – 0 мкмоль/л тим. проба - 4 ед S-H ДНК ВГВ – 1:1 (+) УЗИ: в пределах нормы Биопсия печени: ИГА- 4 баллов; фиброз - 0 Вопросы: Ваш предварительный диагноз, его обоснование. Дальнейшие лечебно-диагностические и профилактические мероприятия? Диагноз: ХВГВ, бессимптомное носительство HBV. Ситуационная задача № 78 Больная К., 27 лет, продавец. Поступила в инфекционный стационар 13.04.03г. Заболела постепенно 24.03., появились слабость. Недомогание, ломота в суставах. На 13 д.б. заметила желтуху, ахоличный кал, потемнение мочи. На 22 д.б. госпитализирована в сопровождении родственников, которые отметили ухудшение состояния больной. Эпид. анамнез: в октябре 2001 г. оперирована по поводу гнойного мастита, 24 февраля 2003 г. удалила зуб в стоматологической поликлинике. Не замужем. Воспитывает дочь, живут вдвоем в изолированной квартире. Половой анамнез не собран из-за отказа больной обсуждать эту тему. Дополнительно: вредные привычки – курит. В 1995 г. черепно-мозговая травма, после чего страдает эпилепсией (принимает фенобарбитал). Последний приступ эпилепсии был в октябре 2002 г. Объективно: состояние тяжелое, заторможена, на вопросы отвечает невпопад, дезориентирована в пространстве и во времени, эйфорична. Выраженная иктеричность (+ + + +) кожных покровов, склер и других видимых слизистых. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Тоны приглушены, ритмичные. Пульс 120 ударов в минуту, АД 90/60 мм. рт. ст. Менингиальных знаков и очаговой неврологической симптоматики нет. Вопросы: Ваш диагноз? Обоснуйте. Проведите диф. диагностику с 1-2 заболеваниями. Составьте план обследования и лечения, в т.ч. интенсивных (эффективных) методов. Диагноз: ОВГС, ЖЕЛТУШНАЯ ФОРМА, ФУЛЬМИНАНТНОЕ ТЕЧЕНИЕ, ТЯЖЕЛ СТЕПЕНЬ, печеночная энцефалопатия, прекома 2. 1. Эпид.анамнез: 24.02 удален зуб в стомполиклинике, половой онамнез отказ в обсуждении Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: постепенное начало заболевания, цикличность процесса Безжелтушный период (12 дней): - симптомы астен. синдрома: слабость, недомогание - симптомы артралгического синдромы: ломота в суставах Желтушный период (с 13 дня болезни, продолжительность 10 дней): - интоксикационный синдром: жалобы на слабость - синдром холестаза: желтуха, ахоличный кал, потемнение мочи(синдром холестаза); ПРекома 2:заторможена, на вопросы отвечает невпопад, дезориентирована в пространстве и времени, эйфорична, печень не пальпируется. План обследования: Специфическая диагностика o кровь на определение маркеров ОВГ-В методом ИФА: анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, антиHBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS3Ag, NS4Ag, NS5Ag, анти-HDV класса IgM; методом ПЦР: HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA. Неспецифическая диагностика: o Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность,ПТИ), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин). o УЗИ органов брюшной полости. o ФЭГДС o Полный анализ крови. o Общий анализ мочи с определением желчных пигментов 2. 9. План лечения: Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (средняя степень тяжести) постельный режим. Диета: стол №5 Рассмотреть возможность проведения этиотропной терапии (интерферон α, ламивудин, адефовир). Возможны комбинации: интерферон α в дозе 3 млн. ЕД каждый день + ламивудин; ламивудин + адефовир. Патогенетическая терапия: o Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа. o ограничение приема лекарственных препаратов o Дезинтоксикационная инфузионная терапия: глюкоза 5%-400,0+ 5 ЕДинсулина в/в капельно 1 р/д трисоль 400,0 в/в капельно 1 р/д o В период разрешения желтухи для восстановления функции печени: Rp.: Hepabene D.t.d. N. 30 in capsulis S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца метаболическая терапия: масляный раствор ретинола 17капель в сутки внутрь, после еды рано утром или поздно вечером тиамин 10,0 внутрь после еды 1 р/д пиридоксин 40, 0 внутрь 1 р/д желчегонные средства: за 20-30 минут до еды урсодезоксихолевая кислота по 2 капсулы (8 мг/кг) o при расширении диеты препараты панкреатина (мезим) по 2 капсулы после еды 10. Дифференциальная диагностика 1. План обследования: Специфическая диагностика o o o o o o o 4. кровь на определение маркеров ОВГ-В методом ИФА: анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, антиHBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS3Ag, NS4Ag, NS5Ag, анти-HDV класса IgM; методом ПЦР: HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA. Неспецифическая диагностика: Электролитный баланс крови: Na+, K+, Cl–; кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Газы крови: pO2, pCO2. Биохимическое исследование крови для определения остаточного азота. Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность,ПТИ), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин). УЗИ органов брюшной полости. Полный анализ крови. Общий анализ мочи с определением желчных пигментов План лечения : Показана экстренная госпитализация в ОРИТ по клиническим показаниям (угрожающее жизни состояние) Лечебно-охранительный режим: строгий постельный режим. Диета: кормление через зонд. ограничение белка, предпочтение растительным и молочным белкам, включение пищевых волокон. Этиотропная терапия не показана. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия: Раствор глюкозы 5% - 1000,0 Преднизолон 300 мг/сут маннитол по 1 г/кг в/в L-орнитин-L-аспартат в/в по 20-30 г/сут 1-2 нед, затем per os по 3-6 г 3 раза в день за 20 мин до еды – длительно. Rp.: sirupi Lactulosae (Duphalac) 50,0 D.t.d. N. 10 S. По 50 мл ежечасно до первого жидкого стула, затем по 30 мл 3 раза в сутки. Антибиотик широкого спектра действия для подавление микрофлоры кишечника, синтезирующей аммиак и меркаптаны: Rp.: Ceftriaxoni 1,0 D.t.d. N. 20 S. По 1 г каждые 12 ч в вену Сифонная клизма Дифференциальная диагностика У данной пациентки проводился дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями: 1. Кетоацидотическая кома Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - наличие симптомов синдрома ЭП: без сознания, на болевые раздражители не реагирует, корнеальные рефлексы сохранены. Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - у данной больной наблюдались синдромы, характерные для печеночной прекомы и не характерные для кетоацидотической комы - синдром желтухи,; для кетоацидотической комы характерен запах ацетона изо рта, нормальные размеры печени. - различия в данных эпид. анамнеза: для острого вирусного гепатита характерно наличие эпизода ппарентер.вмешательства в анамнезе, для кетоацидотической комы - наличие в анамнезе сахарного диабета. 2. Уремическая кома Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - наличие симптомов синдрома ЭП: без сознания, на болевые раздражители не реагирует, корнеальные рефлексы сохранены. Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - у данной больной наблюдались синдромы, характерные для печеночной комы и не характерные для уремической комы синдром желтухи, синдром печеночной недостаточности: печеночный запах изо рта, печень перкуторно выше реберной дуги - симптом "пустого подреберья"; для уремической комы характерен запах аммиака изо рта, нормальные размеры печени, наличие отеков, белых налетов на коже и слизистых. - различия в данных эпид. анамнеза: для острого вирусного гепатита характерно наличие эпизода гемотрансфузии в анамнезе, для уремической комы - наличие в анамнезе заболевания почек. 2. Алкогольная кома Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание: - наличие симптомов синдрома ОПЭП: без сознания, на болевые раздражители не реагирует, корнеальные рефлексы сохранены, наличие желтухи Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию: - различия в проявлениях синдрома желтухи: при вирусном гепатите желтуха выражена, при алкогольной коме - выражена не сильно; при вирусном гепатите наблюдается печеночный запах изо рта, при алкогольной коме - запах алкоголя; при вирусном гепатите печень перкуторно выше реберной дуги, при алкогольной коме обычно увеличена. - различия в данных эпид. анамнеза: для острого вирусного гепатита характерно наличие эпизода гемотрансфузии в анамнезе, для алкогольной комы - наличие в анамнезе злоупотребления алкоголем. Ситуационная задача № 79 Больной А. 12 лет. Госпитализирован 26.11.05 г. после клинико-лабораторного обследования в школе в связи со случаем заболевания «желтухой» одноклассника. Со слов больного в крови нашли «какие-то изменения», что и послужило основанием для направления в стационар. Самочувствие не нарушено, жалоб не предъявляет. При тщательном опросе выяснилось, что до обследования в течение 7-8 дней мальчик чувствовал себя неважно, были слабость, пониженный аппетит, небольшая боль в правом боку, 1 раз рвота. Из-за плохого самочувствия перестал играть в футбол. Не смотря на плохое самочувствие, школу посещал, температуру не измерял. Темной мочи и изменения окраски кала не видел. Объективно: состояние удовлетворительное. Желтухи нет. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Печень эластичная на 1,5 см ниже реберной дуги, селезенка у края. Моча и кал нормальной окраски. Из амбулаторной карты – год назад обследован на вирусные гепатиты: HbsAg – отр. IgM к ВГС – отр. аnti IgG к ВГС – положительный в спектре core, NS 3, NS 4, NS 5. Вопросы: Поставьте предварительный диагноз, его обоснование, диф. диагностика. Составьте план обследования и лечения. ХВГС, В ФАЗЕ реактивации Ситуационная задача № 80 Больной В., 37 лет, поступил в клинику 23.03.06 г. с жалобами на слабость, пониженный аппетит, кожный зуд. Заболевание началось с появления болей в суставах, общего недомогания, ухудшения аппетита. Через 3 дня появилась тошнота, 2 раза была рвота, исчез аппетит, усилилась слабость. На 8 д.б. потемнела моча, обесцветился стул появился кожный зуд. При объективном обследовании больного: состояние средней тяжести, температура 37,6 С, умеренная желтуха (+ +) склер и кожи. Пульс ритмичный 52 удара в минуту. АД 100/60 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом, отпечатки зубов. Печень плотно-эластичная, на 3 см ниже края реберной дуги. Селезенка пальпируется краем. Экспресс - тесты выявили в моче уробилин и желчные пигменты. В ОАК: L – 3,5 x 10 9 /л ; n 10 с 25 э 1 л 52 м 12 б 0 СОЭ – 2 мм/ч Эпид. анамнез: в декабре 2005 г. гостил у родственников, отмечает использованием общих бритвенных приборов. В феврале 2006 г. заболел гепатитом дядя, у которого пациент гостил. Вопросы: Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его, проведите диф. диагностику с 1-2 заболеваниями. Составьте план обследования и лечения. ОВГВ, желтушная форма, сред. степ. тяжести.
