Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Ижевская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра госпитальной хирургии Реферат на тему: «Вросший ноготь. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика». Заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Капустин Борис Борисович Преподаватель – к.м.н., ассистент Вершинина Лидия Филипповна Выполнил - студент 610 группы лечебного факультета Рафиков Валентин Дамирович Ижевск, 2020 год СОДЕРЖАНИЕ 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ…………………………………………...…3 стр. 2. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ………………………………….………………… …………….....3 стр. 3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА…………………………………...………………....…4 стр. 4. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА…………………………………………………..…...5 стр. 5. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИ СПИСОК………………………………………………….....8 стр. 2 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Вросший ноготь (онихокриптоз; ingrown toenails; ingrowing thumb-nail) - сочетанная патология ногтевой пластинки и околоногтевого валика, характеризующаяся врастанием ногтевой пластины в боковой край ногтевого валика. Данная патология является распространённым заболеванием, приводящим к нарушению потери трудоспособности в среднем от 16 до 20 дней. Частота заболеваемости составляет около 1,8%; чаще страдают женщины. Поражаться может любой ноготь, но наиболее часто поражается ноготь I пальца стопы (левостороннее поражение встречается незначительно чаще), что составляет 20 % от всех амбулаторных больных с хирургической патологией. Что касается сторон поражения ногтевой пластинки, то чаще поражается латеральный валик (56,4%), нежели медиальный (35,1%); двустороннее поражение встречается намного реже (8,2%). Вросший ноготь представляет собой важную социально-медицинскую проблему, так как будучи распространённым хроническим заболеванием, является причиной значительных трудопотерь. 2. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ Причиной врастания ногтевой пластины в край ногтевого валика, как правило, является ношение тесной обуви (страдает I палец стопы) или непосредственная травма, онихомикоз, сахарный диабет, подагра, неправильное обрезание угла края ногтя и несоблюдение гигиенических правил. Однако основной причиной развития вросшего ногтя считают функциональную слабость стопы, приводящую к уплощению поперечного свода с последующим формированием вальгусного положения первого пальца. Также в развитии вросшего ногтя определяющую роль играет тип анатомического строения ногтевых фаланг первых пальцев стоп: анатомически широкие и скошенные в боковых краях ногтевые пластины с девиацией околоногтевых валиков над плоскостью ногтевых пластин первых пальцев стоп наиболее подвержены развитию вросшего ногтя; и напротив, плоские и узкие ногтевые пластины с нижерасположенными околоногтевыми валиками не в состоянии привести к возникновению вросшего ногтя даже при наличии дополнительных этиологических факторов. Также наибольшая обращаемость молодых людей в возрасте от 20 лет говорит о взаимосвязи возникновения вросшего ногтя с интенсивным и не всегда пропорциональным ростом мягких тканей и повышенной статико-динамической нагрузкой. Одни исследователи считают вросший ноготь приобретённым заболеванием, а его возникновение связывают с длительным ношением тесной обуви. По мнению других авторов, вросший ноготь является наследственным заболеванием и передаётся из поколения в поколение. 3 Патогенез: Происходит патологическое изменение ростковой зоны ногтя, сам ноготь начинает расти в боковом направлении, деформируется и проникает в мягкие ткани ногтевого валика поверх краёв самого себя. При этом плоскость ногтевого ложа суживается с боков, ногтевая пластинка заворачивается, проникает в глубину ногтевой бороздки. Околоногтевой валик изъязвляется, разрастаются избыточные грануляции. Создаётся впечатление врастания свободного края ногтевой пластинки в прилегающие ткани, но на самом деле увеличивающийся ногтевой валик надвигается на край ногтевой пластинки. Это, в свою очередь, приводит к развитию острого и хронического воспаления, панариция, флегмоны, вплоть до остеомиелита костей стопы. Возможно присоединение грибковой, папилломавирусной инфекции, развитие околоногтевых бородавок, а при длительном их существовании - воспалительной гиперпластической гранулёмы, гемангиом с рецидивирующими кровотечениями, гиперкератозов и кератом, фибром, злокачественных образований, гиперпластических рубцов и др. При посеве гнойного содержимого в III стадии заболевания в воспалительном экссудате часто обнаруживаются золотистый стафилококк, стрептококк, нередко в ассоциации с эшерихиями и/или синегнойной палочкой. После обычного удаления ногтевой пластинки при росте нового ногтя также может произойти его врастание. Поэтому идут поиск и совершенствование методов лечения различных вариантов заболевания и особенно его осложненных форм. 3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА В клинической картине вросшего ногтя выделяют три стадии: 1) Умеренная инфильтрация, отёчность ногтевого валика, отсутствие изменений ногтевой пластинки, без гноетечения; 2) Выраженный отёк околоногтевого валика, гиперемия кожи, краевая инфильтрация ногтевого валика, прикрытие ногтевой пластинки наползающими грануляциями мягких тканей, уплотнение ногтевой пластинки, её тусклость; 3) Околоногтевые валики резко отёчные, покрыты обширными гипергрануляциями, в случае двустороннего поражения объем фаланги увеличен в 1,5 раза, ногтевая пластинка истончена, она становится ломкой, приобретает патологическую подвижность. Как правило, при обращении пациенты предъявляют жалобы на боль, усиливающуюся при ходьбе, воспалительные процессы околоногтевого валика, наползающего на боковую поверхность ногтевой пластинки (т.е. припухлость, отёчность, 4 покраснение кожных покровов, а при поздних обращениях - с изъязвлениями и гноетечением). Таким образом, диагностика вросшего ногтя основывается в основном на вышеперечисленных жалобах и выявлении специфических признаков при объективном обследовании, также вышеописанных. При рентгенографии стоп выявляют вальгусные искривления первых плюснефаланговых суставов, поперечное плоскостопие и краевой остеопороз. 4. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Лечение вросшего ногтя является сложной задачей, которая осуществляется консервативным, ортопедическим способами и оперативным путём. Консервативные способы лечения начинают с тепловых процедур. Ножные ванны с марганцовокислым калием снимают воспалительный процесс и смягчают болевую реакцию. Горячие ванны сочетают с накладыванием на ноготь твёрдого картона, фанерных шинок, монет, плотно прибинтованных к пальцу или с применением специальных пластмассовых шин или силиконизированных материалов. Нависающие края воспалённых околоногтевых валиков отодвигают путём подведения под вросший край ногтевой пластинки полосок марли, пропитанных мазевыми составами. Используют примочки с риванолом, фурацилином, хлорамином, компрессы с этиловым спиртом, онихолизином. Основная задача при консервативных методах лечения – борьба с инфекцией, защита поражённого пальца от травмирования, обеспечение свободного роста ногтевой пластинки. Важно периодически правильно обрезать ноготь, соблюдать условия покоя и личной гигиены, пользоваться мягкой обувью. К сожалению, консервативные методы дают лишь временное облегчение. Ортопедические способы лечения отличаются своим многообразием. Первая ортопедическая операция была сделана И.В. Буяльским в 1863 г. Она предусматривала истончение ногтя и приподнимание вросшего края путём соскабливания изгиба ногтя и выправления ногтевой пластинки с помощью подводимой под край ногтя нити, пропитанной парафином, а также расслоение ногтя в продольном направлении или разрез мягких тканей, рассечение пластинки с приподниманием вросшей части ногтя. В настоящее время предлагается широко использовать для лечения вросшего ногтя принцип Гервея – применять ватномарлевые валики или картон, которые прокладывают между краем ногтевой пластинки и нависающими грануляциями. В результате этого вросший край ногтевой пластинки постепенно отделяется от мягких тканей. В модификации Б.Е. Гайсинского (1941) картон заменяется удлинёнными овальными свинцовыми пластинками, которые складывают вдвое и по длинной оси постепенно надвигают на край ногтя. Применяются другие модификации способа. Для уменьшения плотности ногтевой пластинки и снятия давления на ткани по боковым её краям предлагается с помощью напильника или другого инструмента производить продольный распил ногтевой пластинки от середины ногтевого ложа до свободного конца ногтя. После такой операции растущий ноготь разворачивается и освобождается от нарастающих на него мягких тканей. Для выправления и сужения вросшего ногтя пластина рассекается двухрядно, во всю длину, при помощи термокаутера или бормашины. 5 В 1904 г. К.Л. Соколов разработал способ лечения вросшего ногтя проволочной шиной. Широко за рубежом используются специальные полимерные шины (или приспособленные для этого армированные полутрубки), выравнивающие изгиб ногтя и уменьшающие степень его врастания. К основным недостаткам как консервативных, так и ортопедических методов лечения относится необходимость частых смен прокладочных материалов, что сопровождается сильной болевой реакцией. Лечение продолжается 3–6 недель, часто возникают рецидивы. В любом случае, наличие вросшего ногтя стоп является абсолютным показателем к оперативному лечению. Помимо этого хирургическое лечение должно сочетаться с противовоспалительной терапией, а при присоединении вторичной инфекции – с антимикробными и –микозными препаратами. В оперативном лечении вросшего ногтя следует стараться изменить анатомическое строение вросших сторон ногтевых фаланг первых пальцев стоп, приближая к следующему типу строения ногтевого ложа: плоские и узкие ногтевые пластины с нижерасположенными околоногтевыми валиками. Существующие в настоящее время оперативные методы лечения можно разделить на несколько групп: 1) Вмешательство на мягких тканях (выполняется иссечение только мягких тканей около вросшей части ногтя, уменьшается соприкосновение бокового валика с ногтевой пластиной); 2) Иссечение/краевая резекция ногтевой пластинки (операция по Бартлетту и операция по Шмидену) или полное её удаление (операция Дюпюитрена); 3) Вмешательство на мягких тканях и ногтевой пластинке; 4) Полное удаление ногтевой пластинки, иссечение ногтеобразующих тканей, закрытие ногтевого ложа. Если вросший ноготь сопровождается гнойным воспалением с инфильтрацией околоногтевых тканей, то проводят предоперационную подготовку: в течение 1-2 дней в домашних условиях применяются гигиенические, тёплые ножные ванны с перманганатом калия и с 10% раствором хлорида натрия с последующим наложением повязки с фурацилином или диоксидином. Оперативное лечение выполняется под местной анестезией по ЛукашевичуОберсту 1-2% раствора новокаина в количестве 10,0 мл. При непереносимости новокаина применяется лидокаин 2 %. В послеоперационном периоде применяются ежедневные перевязки с антисептическими растворами (хлоргексидин, раствор фурацилина). При 6 необходимости лечение дополняю гипсовой иммобилизацией голеностопного сустава, физиопроцедурами, УВЧ, магнитотерапией. Проведение полного удаления ногтевой пластинки обусловлено поражением наружного и внутреннего валика большого пальца стоп при III стадии заболевания. При выполнении операции по Дюпюитрену ноготь продольно рассекается ножницами на две половины, и каждая из них выкручивается зажимом Пеана или Кохера с тщательным иссечением секвестрированных тканей. Ногтевое ложе остаётся нетронутым. Особенность операции заключается в том, что после удаления ногтевой пластинки послеоперационный период очень длителен. Палец, лишённый ногтя, повышенно чувствителен к давлению. Прооперированные люди не в состоянии ходить в обычной обуви, и в течение нескольких недель остаются нетрудоспособными. После заживления ширина ногтевого ложа уменьшается, а отросший ноготь становится грубее и толще прежнего, что нередко приводит к рецидиву заболевания (70,9–90%) и повторной операции. Операции по Бартлетту и по Шмидену менее травматичны, чем полное удаление ногтевой пластинки. При проведении операции по Бартлетту на стороне вросшего ногтя, отступя на 0,5– 0,7 см от ногтевого валика, в продольном направлении делается два полуовальных разреза кожи с последующим клиновидным иссечением подкожной клетчатки вплоть до кости. Ногтевая пластинка при этом сохраняется. На края раневого дефекта накладывают шёлковый шов, стягивание которого обеспечивает отведение ногтевого валика от края вросшей ногтевой пластинки. При операции по Шмидену - ноготь рассекают продольно, отступя на 3–5 мм от бокового края ногтевой пластинки, и выкручивают. Разрез углубляют до надкостницы с рассечением заднего отдела околоногтевого валика. Затем делают дугообразный разрез, соединяющий переднюю и заднюю точки продольной линии разреза. Клиновидный лоскут мягких тканей удаляют, края раны сближают повязкой. При обеих операциях создаётся незначительная деформация и косметические дефекты ногтевой пластинки в виде уплотнения ногтевого ложа. После этих операций у трети больных наступает рецидив, поэтому их следует проводить лишь в стадии затихания воспалительного процесса. Эти операция обычно выполняется при II стадии заболевания. При I стадии заболевания вросшего ногтя рекомендовано осуществлять трапециевидное иссечение околоногтевого валика с сохранением ногтевого ложа и ногтевой пластинки, формирование нового околоногтевого валика. Данный метод является патогенетически обусловленной операцией, менее травматичен и полностью восстанавливает естественную форму ногтя. Одним из иных методов лечения является глубокое локальное замораживание (криодеструкция). Присущие ему эффекты (денервирующий, анестетический, разрушающий любую патологическую ткань, антисептический, гемостатический и др.) обеспечивают также патогенетический подход в лечении вросшего ногтя. Выполняется резекция части ногтевой пластины и ложа с захватом зоны роста ногтя, выскабливание и последующая контактная криодеструкция в течение 45 секунд. Данный методом является менее травматичным, способствует быстрой реабилитации, улучшению качества жизни пациента, восстановлению трудоспособности, даёт хороший косметический эффект (в 7 области воздействия хладагента образовывается участок сухого некроза, под которым происходит эпителизация) и не требует больших экономических затрат. К методам профилактики вросшего ногтя относят все средства, устраняющие причины онихокриптоза. Например, коррекцию плоскостопия, лечение грибковых инфекций, коррекцию вальгусной деформации пальца, правильную стрижку ногтей, формирование правильного паттерна ходьбы и др. 5. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Сабельников Олег Николаевич Лечение вросшего ногтя в амбулаторнополиклинических условиях // Астраханский медицинский журнал. 2012. №3. – с. 173-175. 2. Слонимский В. В. Использование криодеструкции для лечения вросшего ногтя в условиях поликлиники // Соврем. технол. мед.. 2012. №2. – с. 122-124. 3. Кассиров Д. А. Новый способ оперативного лечения двустороннего вросшего ногтя // Вестн. хир.. 2008. №4. – с. 98-99. 4. Бабурин Александр Борисович, Логинов Валерий Иванович, Паршиков Владимир Вячеславович Способ комплексного лечения вросшего ногтя // Медицинский альманах. 2012. №5. – с. 228-230. 5. Кириакис Демис Ревазович Значение особенностей анатомического строения ногтевого ложа первого пальца стопы в патогенезе вросшего ногтя и возможности хирургической коррекции // Оренбургский медицинский вестник. 2014. №3 (7). – с. 26-28. 6. Гаин Ю. М. Современные взгляды на причины возникновения и основные принципы лечения вросшего ногтя / Ю. М. Гаин, О. В. Попков, В. Г. Богдан // Медицинский журнал. - 2005. - № 3. – с. 17-20. 7. Chabchoub I, Litaiem N. Ingrown Toenails. 2020 Aug 11. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan–. PMID: 31536303. 8. Mayeaux EJ Jr, Carter C, Murphy TE. Ingrown Toenail Management. Am Fam Physician. 2019 Aug 1;100(3):158-164. PMID: 31361106. 8
