Клиническая медицина Д. Г. Магзумова ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С БЛИЗОРУКОСТЬЮ Кафедра глазных, ЛОР-болезней с реаниматологией Карагандинской государственной медицинской академии Вопрос о профессиональной ориентации и трудовом устройстве при близорукости не может решаться однозначно по отношению ко всей категории лиц с этой патологией, а требует сугубо индивидуального подхода в зависимости от ряда клинических и социальнопрофессиональных факторов. Важное значение среди них имеет течение близорукости, так как благоприятная динамика процесса и хороший функциональный прогноз у лиц с миопией, возникшей в школьном возрасте, обеспечивают длительную трудоспособность в различных сферах профессиональной деятельности. Напротив, при близорукости, формирующейся в дошкольном возрасте, или резко прогрессирующей в юношеские годы, функциональный прогноз часто неблагоприятен, что суживает профессиональные возможности больных и обусловливает необходимость их ранней правильной профессиональной ориентации, профессионального обучения и рационального трудового устройства. Ведущую роль при этом играют величина аметропии, стадия процесса и степень функциональных расстройств. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Под наблюдением находились 1200 пациентов с близорукостью. По степени близорукости больные распределились следующим образом: слабой степени – 200, средней степени – 550, высокой – 450 человек. У 730 больных близорукость была осложненной околодисковой или хориоретинальной, у 634 имела место центральная и периферическая хориоретинальная дегенерация сетчатки. 374 больных с ПХРД прошли лазербарраж сетчатки. Лиц мужского пола среди обследованных больных было 565, женского – 635. Средний возраст больных 33,3 г. Всем больным проведено полное офтальмологическое обследование, в том числе УЗИ, рефрактометрия, кератопахиметрия, эхобиометрия, компьютерная периметрия и т.д. Прогрессирование близорукости наблюдалось в 116 случаях, этой группе больных проведены склероукрепляющие операции (склероплас -тика). 87 больным осуществлены рефракционные операции (Lasik, кератотомия). После проведения медицинского этапа возникает вопрос о профессиональной и социальной реабилитации. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Лицам со слабой и средней степенью близорукости при незначительно выраженных изме- 96 нениях структур глазного дна и начальных нарушениях регионарного кровообращения с сохранением высоких функциональных возможностей органа зрения доступны все виды труда, в том числе и физического (легкого и средней тяжести). У лиц с миопией до 10,0 Д, особенно возникшей в школьном возрасте, структурные изменения ограничиваются в основном начальной стадией процесса при длительной функциональной сохранности органа зрения. Это обеспечивает им широкие профессиональные возможности почти во всех отраслях производства: квалифицированный физический, умственный труд, счетно-канцелярскую, административно-хозяйственную деятельность, некоторые виды неквалифицированного физического труда, несопровождающиеся тяжелой физической нагрузкой. Однако ввиду того, что у большинства больных с миопией до 10,0 Д определяются функциональные нарушения гемодинамики глаза, им может быть рекомендован физический труд только легкой или средней тяжести, так как тяжелый физический труд, обусловливая значительную гравитационную и инерционную нагрузку на оболочки глаза и соответствующие изменения регионарного кровообращения, может оказывать неблагоприятное воздействие на течение процесса и вызывать различные осложнения. В силу этих причин таким больным противопоказан труд, связанный с вынужденной рабочей позой, резким сотрясением туловища и вибрацией. У лиц с миопией от 10,0 до 15,0 Д преобладает развитая или далекозашедшая стадия процесса с умеренным снижением функциональной активности различных структур сетчатки, главным образом ее скотопического отдела, и отчетливыми гемодинамическими сдвигами. Структурные и функциональные нарушения, сомнительность прогноза увеличивают перечень работ, противопоказанных этой категории больных. Из их трудовой деятельности должны быть исключены, помимо вышеперечисленных, работы, связанные с некоторыми видами излучений, с ангиотропными и нейротропными веществами, труд в условиях резких барометрических, атмосферных и температурных колебаний и т.д. Однако длительная сохранность фотопического аппарата сетчатки и относительно высокая острота зрения, особенно у больных с околодисковой и преэкваториальными формами процесса, обеспечивают подобной категории лиц достаточно широкий круг доступных видов труда в обычных условиях производства. У лиц с высокой близорукостью без грубых органических изменений тканей глазного яблока имеются большие приспособительные возможности зрительно-нервного аппарата, обусловливающие их достаточно высокую зрительную работоспособность. Адаптационные механизмы, обеспечивающие функционирование зрительной системы в условиях низкого качества ретинального Клиническая медицина изображения, снижение чувствительности остроты зрения к расфокусировке изображения на сетчатке, длительная сохранность фотопического аппарата сетчатки, избирательная фиксация предмета на конечном от глаз расстоянии, соответствующем дальнейшей точке ясного видения, дают возможность больным с миопией выполнять зрительные работы вблизи в течение продолжительного времени без явлений утомляемости. Наличие качественного бинокулярного восприятия и способности к относительно правильной оценке местоположения объектов в пространстве у большинства больных позволяет рекомендовать им обучение и трудовое устройство (особенно в условиях оптимальной оптической коррекции при отсутствии общих для миопии противопоказаний) в различных профессиях умственного и квалифицированного физического труда, в том числе требующих относительно высокой зрительной нагрузки вблизи, бинокулярного, стереоскопического зрения, точной оценки местоположения объектов в пространстве и правильного зрительно-моторного поведения. При этом целесообразна индивидуальная проверка состояния бинокулярных функций и определение их качества, прежде всего в тех случаях, когда рекомендуемый труд предъявляет повышенные требования к бинокулярному восприятию. При своевременной профессиональной ориентации большинство этих лиц могут работать в обычных условиях производства с обеспечением при необходимости благоприятных условий труда по линии ВКК и лишь часть из них нуждается в ограничении трудоспособности при продолжении работы в условия обычного производства. При миопии свыше 15,0 Д и особенно свыше 20,0 Д преобладает далекозашедшая стадия процесса, в основном заднеполюсная форма, нередко с влажным типом изменений в макулярной области. Тяжелые поражения различных структур глаза, выраженные гемодинамические сдвиги приводят к резким нарушениям функционального состояния сетчатки, страданию не только скотопического, но и фотопического аппарата и резкому снижению зрительных функций. Резервы компенсации дефекта у больных минимальны или отсутствуют; круг доступных работ резко сужен. Они могут выполнять лишь некоторые виды умственного труда, административно-хозяйственные работы небольшого объема, а также определенные виды неквалифицированного физического труда. Снижение лабильности нервных процессов, отмеченное у части больных и инвалидов с прогредиентными формами высокой близорукости, может стать причиной появления у них слабости, повышенной утомляемости, невозможности длительной работы, ослабления внимания и т. п. Это следует учитывать при трудовом устройстве этих лиц, в работе которых необходимо предусмотреть снижение нервнопсихической нагрузки, устранение монотонно- Медицина и экология, 2007, 3 сти, предписанных темпов, уменьшение напряжения внимания, сокращение рабочего дня. Этой категории инвалидов показано трудовое устройство в специально созданных условиях производства системы обществ слепых. Среди различных санитарно-гигиенических условий труда особую роль имеет освещенность. Учитывая, что глаз при всех вариантах близорукости адаптирован к фотопическим условиям, для реализации имеющихся функциональных резервов необходимо создание оптимальной освещенности рабочих мест. В связи с ранними нарушениями функциональной активности скотопического аппарата лицам с высокой близорукостью не рекомендуются работы, требующие сумеречного зрения, в ночное время. Лицам с высокой близорукостью противопоказана работа, связанная с воздействием вибрации, производственного шума, вредных веществ, излучения, ультразвука, в условиях «горячего» и «холодного» цехов, требующая значительной физической нагрузки, вынужденной рабочей позы, постоянных наклонов туловища, значительного нервно-психического напряжения. Эти неблагоприятные факторы приводят к утяжелению основного заболевания. Для слабовидящих и лиц с практической слепотой вследствие высокой близорукости при трудовом устройстве необходимо учитывать допустимую нагрузку на орган зрения, определяемую уровнем зрительных функций. Так, при остроте зрения лучше видящего глаза 0,01-0,04 и выше допустима работа со зрительным контролем только в ориентировке на рабочем месте; при остроте зрения, равной нулю (счет пальцев у лица), показана работа без зрительного контроля, «послепому». Реабилитационные мероприятия оказывают разное влияние на восстановление трудоспособности, снижение ограничений жизнедеятельности и социальную недостаточность. Поэтому использование результатов реабилитации в качестве дополнительных критериев при медикосоциальной экспертизе является вполне обоснованным. Однако для широкого внедрения таких критериев в практику необходим единый методический подход при оценке качества и эффективности реабилитационных мероприятий. Качество медицинской реабилитации определяет выполненный объем реабилитационных мер (полный или частичный). При этом оценивается не только проведенное курсовое, но и поддерживающее лечение. Эффективность проведенного в достаточном объеме лечения оценивается при определении трудоспособности по следующим показателям: снижение (повышение, без динамики) степени нарушения функций; стабилизация (ухудшение, без динамики) течения заболевания с изменением частоты и тяжести обострений; повышение (снижение, без динамики) физической работоспособности (в том числе по резуль- 97 Клиническая медицина татам нагрузочного тестирования); уменьшение (увеличение, без изменения) объема необходимого поддерживающего лечения; положительные (отрицательные) результаты психологической коррекции отношения к болезни и лечению. Поступила 01.07.07 D. G. Magzumova INDIVIDUAL PROGRAM OF REHABILITATION OF THE PATIENTS WITH MYOPIA The quality of medical rehabilitation determines the volume of rehabilitation measures. First of all the medical rehabilitation is the regular course treatment, the prophylaxis of myopia progress by the opportune realization of sclera tonic operations, opportune correction of anisometropia and astigmatism, the prevention of amblyopia. The elaborated individual program of rehabilitation of the patients with myopia will promote the fuller recovery of the ability to work. Д. Г. Мағзұмова АЛЫСТАН КӨЗІ КӨРМЕЙТІН НАУҚАСТАРДЫ ОҢАЛТУДЫҢ ЖЕКЕ БАҒДАРЛАМАСЫ Медициналық оңалтудың сапасын оңалту шараларының көлемі айқындайды. Бірінші кезекте медициналық оңалту – бұл тұрақты түрдегі курстық емдеу, склеронығайту операцияларын уақытында өткізу арқылы көз ауруының алдын алу, анизометропия мен астигматизмге уақытында коррекция жасау, амблиопияға жол бермеу. Алыстан көзі көрмейтін науқастарды оңалтудың жеке бағдарламасын әзірлеу еңбек қабілетін толыққа жақын қалпына келтіруге ықпал етеді. 98
