Уральский государственный медицинский университет Анестезиология. Общие представления. Кафедра анестезиологии и реаниматологии Анестезия (греч. аn- отрицание, аicthesisощущение)- уничтожение или прекращение всех видов чувствительности, из которых особое значение имеет потеря болевой чувствительности. Анальгезия (греч. аn- отрицание, algos – боль)- потеря только болевой чувствительности. Местная анестезия - это обратимая утрата болевой чувствительности тканей на ограниченных участках тела. Местными анестетиками Называются фармакологические средства, способные временно устранять чувствительность окончаний афферентных нервов и блокировать проводимость по нервам на месте их применения, не выключая и не нарушая сознания и мышления. Терминальная анестезия • Анестезия путём нанесения концентрированного анестетика на слизистую оболочку (на коже не действует!) – Новокаин- 5-10% – Дикаин – 1-5% – Совкаин – 1% • Используется в офтальмологии, оториноларингологии, стоматологии, эндоскопии • Устраняет защитные рефлексы (мигание, рвотный и т.п.) • Важно: Не позволяет выполнять разрезы, пункции и другие кровавые манипуляции, поскольку глубже собственной пластинки слизистой анестетик не проникает! Инфильтрационная анестезия • Инфильтрация тканей 0,25-0,5% раствором анестетика при помощи шприца через небольшое число вколов иглы – Противопоказания • Гнойные и некротические процессы в области операции • Трофические язвы в области операции • Шок, тяжёлая гипотония • Детский возраст • Психические заболевания Проводниковая анестезия • Блокада крупных нервных стволов концентрированными растворами анестетиков с использованием топографоанатомических ориентиров (новокаин 1-2%, лидокаин 2-5%, тримекаин 1-2%) – Анестезия наступает через 15-20 минут • Наиболее распространённые виды: – – – – – – Пальцевых нервов по Лукашевичу-Оберсту Блокада межпальцевых нервов по Усольцевой Плечевого сплетения по Куленкампфу Блокада седалищного нерва Блокада бедренного нерва Кольцевидная блокада локтевого, лучевого и серединного нервов в нижней трети предплечья Эпидуральная анестезия • • • • • • • Введение раствора анестетика в эпидуральное пространство позвоночного канала При этом анестетик блокирует передние и задние корешки спинного мозга на ограниченном пространстве, соответствующему инъекции Используется игла со срезом иглы около 70 градусов и мандреном (игла Бира) После извлечения мандрена из иглы не должно быть выделения спинномозговой жидкости (эпидуральное пространство заполнено рыхлой жировой клетчаткой и расположено над оболочками спинного мозга) После выполнения биологической пробы, в эпидуральное пространство вводят местный анестетик Анестезия наступает через 20-30 минут и длится около 1 часа По игле можно ввести в эпидуральное пространство катетер, тогда возникает возможность добавлять порции анестетика, если операция затягивается или для обезболивания в послеоперационном периоде Эпидуральная анестезия уровень пункции область операции Th2-Th4 лёгкие, грудная клетка Th5-Th7 желудок, желчный пузырь, 12перстная кишка Th7-Th9 Тощая и подвздошная кишка Th8-Th10 Слепая и восходящая ободочная кишка Th10-Th12 Левая половина толстой кишки L2-L5 Прямая кишка, промежность Th10-L2 Матка, почки, мочеточники L2-L4 Простата, мочевой пузырь L2-L5 Нижние конечности Спинальная анестезия • • • • Введение анестетика осуществляется в субарахноидальное пространство спинного мозга – Лидокаин 2%-3 мл – Либо бупивакаин 0,5% - 2,5 мл Используется тонкая игла с мандреном (чем меньше диаметр иглы, тем меньше ликвора будет вытекать из субарахноидального пространства, тем меньше будут признаки снижения ликворного давления – тошнота, рвота, головокружение, слабость, артериальная гипотония) После извлечения мандрена, из иглы поступает ликвор Анестетик вводят медленно, смешивая его с ликвором Наркоз (ναρκωςης (греч.) – «дремота, спячка, оцепенение») обратимый искусственный сон, сопровождающийся утратой сознания, болевой чувствительности, всех условных и большинства безусловных рефлексов ü Синоним термина «наркоз» - общая анестезия ü Выражение «общий наркоз» - бессмысленно и не должно употребляться, поскольку «местного наркоза» быть не может Теория наркоза • Наркоз: согласно современным представлениям, общие анестетики избирательно угнетают нейроны ретикулярной формации головного мозга, что вызывает выключение функции коры головного мозга, затем – структур среднего мозга, затем, на последней стадии наркоза – продолговатого мозга • Точный механизм действия общих анестетиков до сих пор неизвестен ретикулярная формация Классификация наркоза • По факторам, влияющих на ЦНС а) фармакодинамический наркоз б) электронаркоз в) гипнонаркоз • По кол-ву препаратов а) мононаркоз б) смешанный в) комбинированный наркоз г)многокомпонентный наркоз Классификация наркоз (по способу введения анестетика) Ингаляционный А) масочный Б) интубационный (эдотрахеальный, эндобронхиальный) Неингаляционный А) в/венный Б) В/мышечный В) ректальный Г) нейролептоанальгезия Д) атаралгезия Неингаляционные анестетики • Барбитураты: - тиопентал – метогекситал – пентобарбитал • Диссоциативные анестетики – кетамин – тилетамин • Пропофол (замещенный фенол) • Производные имидазола – этомидат Ингаляционные анестетики • Газообразные • закись азота («веселящий газ») • Летучие жидкости – эфир (в 10 раз сильнее закиси азота) – Галотан (фторотан) (в 5 раз сильнее эфира и в 50 раз – закиси азота) – Энфлуран, изофлуран, севофлуран, дезфлуран – ксенон (инертный газ, самый безопасный анестетик. Необходим закрытый дыхательный контур с адсорбером СО2) Подготовка к наркозу • Тщательный сбор анамнеза • Психологическая и медикаментозная подготовка • Оценка операционного риска • Положение больного на столе • Вводный наркоз и интубация трахеи • Поддерживающий наркоз • Выход из наркоза Риск анестезии не должен превышать риск оперативного вмешательства Степени операционного риска • I степень – небольшая операция у соматически сохранного больного • II степень – полостные операции у больных без сопутствующих заболеваний • III степень – полостные операции у больных с сопутствующими заболеваниями • IV степень – большие по объему полостные операции с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (по жизненным показаниям) Классификация анестезиологического риска по АSА (American Society of Anesthesiologists) ASA1 – нет сопутствующих органических, физиологических, биохимических и психических нарушений. Болезнь не вызывает системных расстройств. ASA2 – легкие и средние системные нарушения, легкой степени заболевания сердца, диабет, гипертензия, анемия, пожилой возраст, хр. Бронхит ASA3 – тяжелые системные нарушения (стенокардия, свежий инфаркт миокарда, тяжелый диабет, сердечная недостаточность) ASA4 - тяжелые системные нарушения опасные для жизни (выраженная сердечная, тяжелой ст. органная недостаточность, персистирующая стенокардия) ASA5 – Крайняя тяжесть состояния (операция «отчаяния») Классификация ст. риска операции и наркоза (Московское общество анестез. и реаниматологов,1989) Оценка общего состояния Удовлетворител ьное Объем и характер операции 0,5 Оценка характера анестезии Малые полостные 0,5 Местная 0,5 Средней тяжести 1 Простые полостные или сложные неполостные 1 Регтональная 1 Тяжелое 2 Продолжительные 1,5 Стандартный комбинированный интубационный наркоз (КИН) 1,5 Крайне тяжелое 4 Операции на сердце и крупных сосудах без ИК 2 КИН в сочетании с 2 другими видами анестезии Терминальное 6 Операции с ИК, трансплантация 2,5 КИН в сочет. с ИК, 2,5 ГБО в комплексе ИТ Степень риска (Московское общество анестез. и реаниматологов,1989) 1. 2. 3. 4. 5. Незначительная – 1,5 балла Умеренная – 2-3 балла Значительная – 3,5-5 балла Высокая – 5,5 – 8 балла Крайне высокая – 8,5 и более А Гведел, 1937 1 стадия наркоза • Нарастающая дезориентация в пространстве и собственной личности (неадекватность) • Дизартрия • Амнезия • Снижение кожной чувствительности Торможение коры головного мозга 2я стадия наркоза • «Буйство подкорки»: – Утрата сознания – Двигательное возбуждение – Гиперфункция вегетативной нервной системы • • • • • • • • Выключение коры мозга Гиперемия кожи Гиперсаливация Тахикардия Артериальная гипертензия Тахипноэ Гипертермия Рвота Непроизводные мочеиспускание и дефекация Возбуждение подкорковых центров 3я стадия наркоза • Уровень движения глазных яблок • Уровень роговичного рефлекса • Уровень расширения зрачка • Уровень диафрагмального дыхания Функционируют только средний и продолговатый мозг 4я стадия наркоза • Агония • Торможение функции центров продолговатого мозга: – Дыхательного – Сосудистого – Остановка дыхания – Остановка сердца Миорелаксанты Природные миорелаксанты – алкалоиды, которые содержатся в коре дерева чилибухи (Strychnos toxifera) семейства логаньевых (высотой до 15 метров), а также в корнях растения ходродендрон болотный (Chondrodendron tomentosum) семейства лютикоцветных. Оба растения произрастают в Южной Америке Миорелаксанты • Деполяризующие – дитилин (сукцинилхолин, листенон)(1 мг\кг веса в\в) • Является аналогом природного нейромедиатора ацетилхолина, поэтому действие начинается с возбуждения мышечных волокон (мышечные фибрилляции), быстро расщепляется ацетилхолинэстеразой (выключает дыхание на 1 минуту) • Недостатки – Гиперкалиемия, нарушения сердечного ритма – Послеоперационные мышечные боли – Повышение внутриглазного давления • Используется для интубации трахеи (в случае неудачной интубации, самостоятельное дыхание возобновляется через 1 минуту, мышечный тонус скелетной мускулатуры восстанавливается через 4-7 минут) Миорелаксанты • Недеполяризующие – Длительного действия (более 40 минут) • Ардуан • Павулон • Тубарин – Средней длительности (20-30 минут)(особенно показаны у больных с миастенией) • • • • Нимбекс Тракриум Норкурон Эсмерон – Короткого действия (менее 20 минут) • Мивакрон (Mivacurium) (c 1984 года) – Показания – длительные операции – Антидот неполяризующих миорелаксантов прозерин
