Differencialnaja diagnostika pri zabolevanijakh zhelchevyvodjashchikh putei i podzheludochnoi zhelezy
advertisement
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Профессор кафедры госпитальной терапии л/ф СГМУ Е.И. Кашкина 1 Классификация функциональных расстройств билиарного тракта (Римский консенсус IV, 2016) • • • • • • По локализации А. Дисфункция желчного пузыря Б. Дисфункция сфинктера Одди По этиологии А. Первичные Б. Вторичные По функциональному состоянию А. Гиперфункция Б. Гипофункция 2 Вторичные функциональные расстройства билиарного тракта - - возникают при следующих состояниях Гормональные расстройства (предменструальный, климактерический синдромы, беременность, сахарный диабет) Гепатиты и циррозы печени Диэнцефальные расстройства Правосторонний нефроптоз Хронический дуоденит, ЯБ желудка и ДПК 3 Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (Римские критерии IV, 2016) 4 Функциональные расстройства билиарного тракта характеризуются • продолжительностью основных симптомов не менее 3 месяцев на протяжении последнего года; • отсутствием органической патологии; • множественным характером жалоб при общем хорошем состоянии и благоприятным течением заболевания без заметного прогрессирования; • важной ролью в провоцировании приступов боли психоэмоциональных факторов. 5 Общие диагностические критерии билиарных расстройств (желчного пузыря и сфинктера Одди) (Римские критерии IV) эпизоды болей, локализованных в эпигастрии и/или в правом верхнем квадранте живота, которым свойственны все перечисленные признаки: • • • • • • • Длительность 30 мин и более Рецидивируют с различными интервалами (не ежедневно) Достигают постоянного уровня Имеют умеренную или выраженную интенсивность, достаточную для нарушения повседневной активности или приводящую в отделение неотложной помощи Не уменьшаются после стула Не уменьшаются при перемене положения Не уменьшаются после приема антацидов Исключены другие заболевания, которые могли бы объяснить вышеперечисленные симптомы 6 Подтверждающие критерии Боли могут сочетаться с 1 или более из следующих симптомов: • Ассоциированы с тошнотой или рвотой • Иррадиируют в спину и/или правую подлопаточную область • Будят в середине ночи 7 Диагностические критерии дисфункции желчного пузыря 1. Общие критерии функциональных билиарных расстройств 2. Наличие желчного пузыря 3. Снижение/увеличение фракции выброса желчного пузыря при ДГБСГ Подтверждающие критерии • Деформация/перегиб ЖП. • Нормальные размеры холедоха (менее 6 мм) по данным УЗИ. • Нормальные показатели аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП), билирубина, амилазы и липазы крови. 8 Лабораторно-инструментальное обследование, позволяющее верифицировать дисфункцию желчного пузыря и исключить другие заболевания органов пищеварения • Функциональные пробы печени, исследование уровня панкреатических ферментов (не должны иметь отклонений от нормы) • Ультрасонография (билиарный тракт и поджелудочная железа визуально не изменены) • Эндоскопическое УЗИ (не является обязательным методом исследования, однако может быть назначено для исключения наличия желчного сладжа и мельчайших конкрементов билиарного тракта, которые не обнаружены при ультрасонографии) • ЭГДС (отсутствуют изменения в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке) • Дуоденальное зондирование с микроскопическим исследованием желчи (изменений нет) 9 Определение сократительной функции желчного пузыря (гипоили гиперфункции) • Трансабдоминальное УЗИ • Динамическая гепатобилисцинтиграфия 10 Дисфункция сфинктера Одди • Частичное нарушение проходимости протоков на уровне сфинктера, имеющее как органическую (структурную), так и функциональную природу (нарушение двигательной активности, тонуса сфинктера холедоха и/или панкреатического протока) • Причины: постхолецистэктомический синдром, возвратный идиопатический панкреатит. 11 • ФРСО в виде постхолецистэктомических расстройств, развивается не менее чем у 20% больных, перенесших холецистэктомию • В условиях отсутствия ЖП функцию депонирования желчи отчасти берет на себя холедох • В основе ФРСО лежит нарушение его сократительной активности, выражающееся в повышении базального давления и/или парадоксальных сокращениях гладкомышечных волокон. Такие изменения связывают с неадекватным ответом сфинктера на холецистокинин. 12 • Функциональное расстройство СО билиарного типа диагностируется у пациентов с болями билиарного типа, в том числе с болями после холецистэктомии, когда камни и другие патологии исключены • Функциональное расстройство СО панкреатического типа может рассматриваться у больных с документированным острым рецидивирующим панкреатитом, после исключения всех известных этиологий и поиска структурных аномалий, а также при повышении давления в панкреатическом СО при манометрии 13 Диагностические критерии билиарного ФРСО 1. Общие критерии ФБР. 2. Наличие нормальной фракции выброса ЖП при ДГБСГ. 3. Замедление поступления изотопа в ДПК при ДГБСГ. Подтверждающие критерии: • Повышение активности АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТП, уровня прямого билирубина (до 2 норм и более), связанное не менее чем с 2 эпизодами болей; нормальный уровень амилазы/ липазы или расширение холедоха более 6 мм по данным УЗИ. • Отсутствие ЖП или неизмененный ЖП и нормальный состав пузырной желчи. 14 При подозрении на наличие дисфункции сфинктера Одди, как причины рецидивирующих билиарных болей • • • • Проводится исследование функциональных проб печени и уровня панкреатических ферментов УЗИ органов брюшной полости Компьютерная томография, МРХПГ ЭРХПГ, при необходимости с манометрией 15 Диагностические критерии панкреатического ФРСО: 1. Общие критерии ФБР. 2. Наличие нормальной фракции выброса ЖП при ДГБСГ. 3. Замедление поступления изотопа в ДПК при ДГБСГ. 4. Отсутствие изменений поджелудочной железы по данным УЗИ (КТ, МРТ). Подтверждающие критерии: • Повышение активности амилазы/липазы крови, связанное по времени не менее чем с 2 эпизодами болей. • Неизмененный ЖП или его отсутствие. 16 При подозрении на наличие дисфункции сфинктера Одди, как причины рецидивирующих панкреатических болей Проводится: • • • • Исключение микролитиаза или pancreas divisum в качестве причины рецидивирующих панкреатических болей Исследование функциональных проб печени и панкреатических ферментов Проведение УЗИ органов брюшной полости При необходимости - назначение эндосонографии, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди 17 18 Критерии диагностики хронического бескаменного холецистита • ПРИЗНАКИ ДИСФУНКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. • ПРИЗНАКИ ВОСПАЛЕНИЯ клинические: лихорадка, чувство познабливания лабораторные: ускорение СОЭ, острофазовые реакции крови и т.д. инструментальные: деформация и утолщение стенок желчного пузыря (УЗИ, холецистография), уменьшение количества пузырной желчи, изменение ее биохимического состава, наличие в ней воспалительных компонентов (СРБ, силовых кислот), бактериальная контаминация желчи (дуоденальное зондирование) 19 Лечение хронического холецистита • Диета • Нормализация функции желчного пузыря • Снижение литогенности желчи • Устранение инфекции в желчном пузыре 20 Нормализация функции ЖП А. ГИПЕРФУНКЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ • ограничение лекарственных средств, обладающих холеретическим эффектом (желчных кислот, в т.ч. и в ферментных препаратах, настоев и отваров желчегонных трав, синтетических желчегонных и др.) • спазмолитики (7-10 дней) 21 Нормализация функции ЖП • Б. ГИПОФУНКЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ • прокинетики (10-14дней) • препараты с холеретическим эффектом (травы, синтетические желчегонные) • холецистокинетики: раствор магния сульфата 10-25% раствор по 1-2 столовых ложки 3 раза в день или раствор сорбита (ксилита) 10% по 50 мл 2 раза в день, тюбажи, минеральная вода 22 СНИЖЕНИЕ ЛИТОГЕННОСТИ ЖЕЛЧИ • снижение массы тела • добавление в рацион пищевых волокон (отруби и др.) • при наличии в желчном пузыре сладжа - назначение урсодезоксихолевой кислоты в дозе 10 -15 мг/кг/сутки 23 УСТРАНЕНИЕ ИНФЕКЦИИ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ Антибактериальные препараты: Фторхинолоны Доксициклин Метронидазол и др. Антипротозойные препараты: Макмирор Метронидазол и др. 24 Хронический панкреатит «Хронический панкреатит — это загадочный процесс с неясным патогенезом, непредсказуемой клинической картиной и неясным лечением” Международная группа экспертов-панкреатологов, 1995г. 25 ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ НАРАСТАЮЩИМИ И НЕОБРАТИМЫМИ НЕКРОТИЧЕСКИМИ И ВОСПАЛИТЕЛЬНО ДЕСТРУКТИВНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ПАРЕНХИМЫ, ПРИВОДЯЩИМИ К СТОЙКОМУ НАРУШЕНИЮ ФУНКЦИЙ ОРГАНА 26 Эпидемиология ХП • В структуре заболеваемости органов ЖКТ ХП составляет от 5,1 до 9%, в общей клинической практике - 0,2-0,6%. • В США и Дании ХП регистрируется в 3,5-4 случаях среди госпитализированных на 100 000 населения. • В России отмечен интенсивный рост заболеваемости ХП, который составляет 27,450 случаев на 100 000 населения. • Частота выявления ХП на аутопсии варьирует от 0,01 до 5,4%. • Дебютирует в среднем возрасте 35-50 лет 27 Этиология ХП • Алкоголь (до 85%пациентов) ДОЗЫ, угрожающие развитием алкогольной болезни мужчинам - 40-60 г этанола женщинам – 20-40 г этанола в сутки в течение 10-12 лет 28 ЭТИОЛОГИЯ ХП ХОЛЕЛИТИАЗ • «Билиарный ил» (sludge,«желчная замазка», «мелкодисперсная взвесь») – конкременты до 1 мм – наиболее опасны для ПЖ! • «Гравий» - 1-2 мм • Собственно камни - более 2 мм 29 ЭТИОЛОГИЯ ХП • Дисметаболические состояния: непанкреатогенный сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперлипидемический синдром • Инфекции: вирус гепатита В, цитомегаловирус, вирус Коксаки, эпидемического паротита и др. 30 Этиология ХП • Наследственный – заболевание, наследуемое по аутосомнодоминантному типу с пенетрантностью 80% (связан с мутацией гена, кодирующего синтез трипсина, что вызывает нарушение механизма защиты от внутриклеточной активации трипсина) • Идиопатический 31 Этиология ХП • Аутоиммунный – редкая форма ХП, в основе которого лежит перидуктальный воспалительный процесс с диффузной лимфоцитарно-плазматической инфильтрацией, которая может приводить к фокальной обструкции протоков ПЖ. • Критерии диагностики: сочетание с другими аутоиммунными болезнями, высокие титры (1:80 и более) неорганоспецифических аутоантител (ANA, AMA), возраст старше 40 лет, тяжелое течение. 32 Препараты, способствующие развитию ХП диуретики, тетрациклин, эстрогены, сульфасалазин, сульфаниламиды, глюкокортикостероиды, метронидазол, препараты кальция, индометацин, рифампицин, салицилаты, изониазид 33 Патогенез ХП • Обструкция протока ПЖ при конкрементах, воспалительном стенозе • Повышение содержания белка в секрете ПЖ, образование белковых пробок и обструкции мелких протоков при алкогольном ХП • Изменение тонуса сфинктера Одди: спазм ► внутрипротоковая гипертензия, релаксация ► рефлюкс дуоденального содержимого и внутрипротоковая активация ферментов 34 Патогенез ХП • Кальцификация ПЖ • Фиброзирование ПЖ • Уменьшение доли функционирующей паренхимы ПЖ 1) Экзокринная недостаточность 2) Эндокринная недостаточность 35 Классификация ХП (МКБ10) • К 86.0 - Хронический панкреатит алкогольный • К 86.1 - Другие хронические панкреатиты (неустановленной этиологии, инфекционный, повторяющийся, рецидивирующий) 36 Марсельско-Римская классификация ХП (1988) • Хронический кальцифицирующий панкреатит. Наиболее частая причина - алкоголь. В результате воспаления и изменения структуры мельчайших протоков поджелудочной железы происходит сгущение секрета с образованием пробок, богатых белком и кальцием. В этом процессе важную роль играет понижение концентрации литостатина (белка, препятствующего камнеобразованию) • Хронический обструктивный панкреатит наблюдают при выраженных сужениях главного панкреатического протока или его крупных ветвей, либо большого дуоденального сосочка. Причины развития: алкоголь, желчнокаменная болезнь, травма, опухоль, врожденные дефекты • Хронический паренхиматозно-фиброзный (воспалительный) панкреатит 37 Другие классификации ХП • Марсельско-Кембриджская (1996), преимущественно морфологическая, основанная на методах визуализации (УЗИ, КТ, ЭРХПГ) • TIGAR-O, преимущественно этиологическая, не учитывает клинические особенности 38 Классификация ХП, принятая в России (В.Т. Ивашкин с соавт.) • • • • • • • • • • ПО ЭТИОЛОГИИ 1.1.Билиарнозависимый 1.2.Алкогольный 1.3.Дисметаболический 1.4.Инфекционный 1.5.Идиопатический ПО МОРФОЛОГИЧЕСКОМУ ПРИЗНАКУ 2.1.Интерстициально-отечный 2.2.Паренхиматозный 2.3.Фиброзно-склеротический 2.4.Гиперпластический 2.5. Кистозный 39 Классификация ХП • • • • • • • • 3.ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРОЯВЛЕНИЯМ 3.1.Болевой 3.2.Гипосекреторный 3.3.Астеноневротический 3.4.Латентный 3.5.Сочетанный 4.ПО ХАРАКТЕРУ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ 4.1.Редко рецидивирующий (обострения не больше 1-2 раз в год) 4.2.Часто рецидивирующий (обострения 3-4 раза в год) 4.3.С постоянно присутствующей симптоматикой хронического панкреатита 40 Классификация ХП • • • • 5.ОСЛОЖНЕНИЯ 5.1.Нарушения желчеотделения 5.2.Воспалительные изменения: парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, киста, абсцесс, выпотный плеврит, пневмония, паранефрит и др. 5.3.Эндокринные нарушения: «панкреатический» сахарный диабет, гипогликемические состояния 5.4. Портальная гипертензия 41 Классификация ХП ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА: Хронический панкреатит, билиарнозависимый, редко рецидивирующий, в фазе обострения (интерстициальноотечный), осложненный механической желтухой 42 Международная классификация M-ANNHEIM (по A. Schneider et al., 2007) 43 Клиническая картина ХП • Болевой синдром • Синдром мальабсорбции (приводящий к потере массы тела (у 30-52% пациентов) • • • • Синдром сахарного диабета Тошнота, рвота Желтуха (у 16-33% пациентов) Жировые некрозы подкожной клетчатки нижних конечностей, напоминающие узловатую эритему • Портальная гипертензия (сдавление селезеночной, воротной, верхней брыжеечной вен – редко) 44 Методы визуализации ПЖ • Трансабдоминальное УЗИ • Компьютерная томография (мультиспиральная компьютерная томография) • Эндосонография • Магнитно-резонансная томография • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХРГ с диагностической целью без последующей лечебной манипуляции должна быть заменена неинвазивными исследованиями) 45 Диагностика экзокринной недостаточности поджелудочной железы 1. Определение функции ПЖ • • Определение содержания жира в кале. Дыхательный тест с меченной 13С смесью триацилглицерола. 2. Определение панкреатической секреции • Определение эластазы-1 в кале 3. Оценка питания 4. При некоторых клинических состояниях вероятность развития ЭНПЖ очень высока, и может не потребоваться подтверждения какими-либо тестами. 46 «Уклонение ферментов в кровь» т.е. повышение уровня ферментов крови (амилазы, липазы, трипсина), редко наблюдается при ХП 47 Диагностика эндокринной недостаточности определение концентрации HbA1c ( > 6,5%), или проведение нагрузочной пробы с глюкозой 48 ЦЕЛИ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА Цели лечения -ОБЕСПЕЧИТЬ РАЗГРУЗКУ ЖЕЛЕЗЫ Методы: КОНСЕРВАТИВНЫЕ - СНЯТЬ БОЛЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ - ВОССТАНОВИТЬ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ ХИРУРГИЧЕСКИЕ 49 ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА • Прекращение приема алкоголя или устранение холелитиаза • Снижение интрапротокового давления: Анальгетические препараты Спазмолитические препараты: ношпа, папаверин, платифиллин, бускопан, баралгин, мебеверин 50 ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА Подавление секреции: Ингибиторы протонной помпы (до устранения выраженных клинических проявлений) Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (достаточно редко, при стихании патологического процесса) Аналоги соматостатина (сандостатин, октреотид) 51 Заместительная терапия при экзокринной недостаточности ПЖ Прием адекватных доз «чистых» панкреатических ферментов (панкреатин, креон, панцитрат, мезимфорте, микразим и др.) 52 ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ • Антибактериальная терапия (фторхинолоны, цефалоспорины и др.) продолжительностью 5-7 дней • Деконтаминация12-перстной и тонкой кишки при избыточном бактериальном росте • Прием пребиотиков и пробиотиков 53 Особенности терапии билиарного панкреатита • Устранение билиарного сладжа с помощью препаратов УДХК (10-15 мг/кг/сут) 54 Особенности терапии аутоиммунного панкреатита (АИП) • ГКС являются агентом первой линии у всех пациентов с активным нелеченым АИП, за исключением противопоказаний к назначению стероидов (Уровень А) • В случае противопоказаний к стероидной терапии ритуксимаб может вызвать ремиссию в качестве единственного агента (Уровень В) • За исключением ритуксимаба другие нестероидные средства, такие как тиопурины, мало эффективны в качестве отдельных агентов для индукции ремиссии (Уровень С) 55 РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Классификация Ф.И.Комарова (1992): • • • • • • По локализации: Рак головки; тела; хвоста, тотальный. По клиническим особенностям: 1) Болевая форма 2) Иктерообтурационная форма 3)Маскированные формы (псевдопневмоническая, диабетоподобная, тромботическая, геморрагическая и др.) По стадиям: I стадия – опухоль, ограниченная поджелудочной железой. II стадия – поражаются пограничные ткани. III стадия – в процесс вовлекаются регионарные лимфоузлы. IV стадия - отдаленные метастазы. 56 Рак поджелудочной железы «рак поджелудочной железы следует подозревать у больного старше 50 лет, у которого определяется любой из следующих признаков: необъяснимое уменьшение массы тела более чем на 10% по сравнению с нормой; необъяснимая боль в верхних отделах желудочнокишечного тракта при отрицательных результатах традиционного обследования; приступы панкреатита без видимой причины; необъяснимые боли в спине» J.NORTON (1996) 57 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ 58
