АНКЕТА ДЛЯ АНАМНЕЗА ПАЦИЕНТА Ф.И.О. ________________________________________________________________________________________________ Дата рождения:____________ Телефон:_____________________ Уважаемый пациент! Данная анкета необходима нам для ознакомления с вашей медицинской историей. Различные заболевания как хронические, так и острые, могут оказывать влияние на тактику проводимого лечения. Эти данные строго конфиденциальны, не подлежат разглашению и служат исключительно для верного подбора лечения с учётом вашего состояния. Анкета должна быть заполнена вами лично, либо лицом, уполномоченным представлять ваши интересы. Как вы оцениваете ваше состояние в данный момент? Бывают ли у вас эпизоды повышенного давления? Есть ли у вас (или были ранее) заболевания сердечно-сосудистой системы (нужное подчеркнуть или написать)? Хроническая ишемическая болезнь сердца Инфаркт миокарда Атеросклероз Прочие Есть ли у вас (или были ранее) заболевания из нижеперечисленных (нужное подчеркнуть или написать)? Сахарный диабет I или II типа Заболевания крови (анемия, гемофилия, тромбофилия, гемобластозы или др.) Заболевания печени (вирусный/токсический/лекарственный гепатит, жировая болезнь печени, цирроз печени, желутха или др.) Заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки, гастрит, дуоденит, холецистит, колит, желчекаменная болезнь или др.) Заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь или др.) Заболевания лёгких (туберкулёз, пневмония, бронхиальная астма, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь лёгких или др.) Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит, диффузный токсический зоб или др.) Ревматизм Прочее Есть ли у вас (или были ранее) онкологические заболевания? Есть ли у вас (или были ранее) какие-либо заболевания, за исключением перечисленных выше? Были ли у вас хирургические вмешательства (если да, то какие) и травмы (если да, то какие)? Есть ли у вас вредные привычки? Бывают ли у вас обмороки? Есть ли у вас известные вам аллергические реакции, в том числе на препараты? Принимаете ли вы медикаменты в настоящее время? Принимаете ли вы препараты, влияющие на свёртываемость крови? Имеются ли у вас инфекционные заболевания (ВИЧ, сифилис, гепатит, СПИД)? Имеются ли у вас жалобы любого рода в настоящий момент? ДЛЯ ЖЕНЩИН Беременны ли вы? Менопауза (да/нет, если да, то возраст начала)? Сколько у вас было беременностей/родов/прерываний беременности? Дата последней менструации:____________ Характеристика менструации: обильность, длительность кровотечения, длительность цикла? Начало половой жизни:____________
