Анкета для пациента

Реклама
Анкета для пациента
Пациент должен лично заполнить эту форму, обведя ДА или НЕТ.
Если что-то не понятно, пожалуйста, обратитесь за разъяснениями.
Введенные данные являются конфиденциальными и будут использованы
исключительно для медицинских целей.
Анкета заполнена (дата)
Пол:
Имя и фамилия
M
Адрес
Дата рождения
Телефон
Ж
Место работы
Сотовый
Эл.почта
Как Вы узнали о клинике «Dental Centar b2» (интернет, через друзей)
Причина Вашего приезда
Имя, фамилия и номер ближнего родственника
ПОЖАЛУЙСТА, ОТВЕТЬТЕ НА ВОПРОСЫ:
1. Есть ли у Вас хроническая болезнь?a
NE
DA
2. Лечились ли Вы в последние 2 года?
NE
DA
3. Полное имя и номер Вашего терапевта
Если да, то какая?
Если да, то от чего?
NE
DA
4. Были ли Вы в больнице в последние два года?
NE
DA
6. Хорошо ли Вы и Ваши родственники переносите местную анестезию?
NE
DA
NE
DA
NE
DA
NE
DA
NE
DA
11. Вы курите?
NE
DA
12. Вы ВИЧ позитивны?
5. Какие лекарства Вы принимаете (постоянно или временно)?
7. Есть ли у Вас аллергия на лекарства?
8. Были ли у Вас проблемы со свертываемостью крови?
9. Проходили ли вы лучевую терапию в области головы и шеи?
10. Есть ли у Вас инфекционное заболевание?
Если да, то сколько?
NE
DA
13. Зависите ли вы от наркотических веществ?
NE
DA
14. Проходили ли Вы терапию бисфосфонатами
NE
DA
NE
DA
Если да, от каких точно?
ДЛЯ ЖЕНЩИН
15. Вы беременны?
Если да, то когда планируются роды?
ПЕРЕНЕСЛИ ЛИ ВЫ КОГДА-НИБУДЬ ПРИВЕДЕННЫЕ НИЖЕ БОЛЕЗНИ:
Повреждения клапанов
Эндокардит
Эпилепсия
сердца
Врожденные болезни
Kronični kašalj
Увеличенные железы
сердца
Бронхоэктазия
Туберкулез
Язва желудка
Болезнь щидовидной
Артрит
Высокое кровяное давление
железы
Искуственный клапан
Диабет
Анемия
сердца
Высоко глазное давление,
Воспаление синусов
кардиостимулятор
глаукома
Злокачественные
Психические болезни
Половые инфекции
болезни (рак))
Остеопороз
Выпадение волос
Аллергия
Вирусный гепатит
Астма
Лейкемия
Оральный кандиоз
Желтуха
Хроническая обструктивная
болезнь легких
Укажите болезнь, которая не приведена сверху:
Подпись пациента
Проверил врач
www.dentalcentarb2.com
Похожие документы
Скачать