Бруцеллёз

Лекция №7
Тема: «БРУЦЕЛЛЁЗ»
1. Учебные цели лекции.
- Ознакомить студентов с понятиями: острый и хронический бруцеллёз.
- Показать этиологию, эпидемиологию, клиническую картину.
- Представить современную классификацию клинических форм острого и хронического
бруцеллёза.
- Представить принципы дифференциальной диагностики.
- Показать этапы лабораторной диагностики.
- Ознакомить студентов с принципами лечения, перечислить современные препараты.
- Озвучить принципы профилактических мероприятий.
2. План лекции:
1. Актуальность темы
2. Определение бруцеллеза. Эпидемиологические особенности
3. Этиология, морфологические и культуральные свойства возбудителя.
4. Факторы патогенности бруцелл.
5. Патогенез бруцеллеза.
6. Патоморфологические изменения при бруцеллезе.
7. Классификация бруцеллеза.
8. Периоды течения заболевания.
9. Клинические особенности бруцеллеза.
10. Характеристика различных форм бруцеллеза.
11. Осложнения: специфические, неспецифические.
12. Диагностика бруцеллеза: специфическая, неспецифическая.
13. Дифференциальная диагностика бруцеллеза.
14. Общие принципы лечения бруцеллеза (острого и хронического).
15. Общие принципы дезинтоксикационной терапии.
16. Симптоматическая терапия бруцеллеза.
17. Правила выписки больных.
18. Принципы профилактики и мероприятия в очаге.
3. Технические средства обучения (мультимедийный проектор, видеоаппаратура,
ноутбук)
4. Методы активизации студентов во время изложения лекционного материла:
(на усмотрение лектора – проблемные ситуации, клинические примеры,
ситуационные задачи, демонстрационные рентгенограммы или микропрепараты,
анализ крови и др.).
Клинический пример из практики:
Женщина, 55 лет, жительница одного из сельских районов Крыма, обратилась на
прием к терапевту с жалобами на общую слабость, головные боли, эпизодические
боли внизу живота и некоторое учащение мочеиспускания. Заболела около 1 месяца
назад. Повысилась температура до 40,0ºС с ознобом, боли в коленных суставах, а так
же в поясничной области и внизу живота, участилось мочеиспускание.
Самостоятельно лечилась симптоматическими народными средствами. Эффекта не
было. С подозрением на обострение пиелонефрита поступила в терапевтическое
отделение ЦРБ. При обследовании в стационаре были выявлены спленомегалия и
стабильно повышенные значения СОЭ. Назначена комбинация антибиотиков
(цефтриаксон и левофлоксацин). Состояние несколько улучшилось: прекратились
ознобы, уменьшились боли в поясничной области, температура тела снизилась до
1
субфебрильных значений. Полного выздоровления не наступало. Собран консилиум
врачей. Из анамнеза: работает санитаркой ветеринарной лаборатории, отмечает
профессиональный контакт с лабораторной посудой, не отрицает периодическую
работу без перчаток, регулярно употребляет в пищу сырое молоко. В течение
последних пяти лет отмечено: пиелонефрит и артрит коленных суставов.
Объективно: пальпировались безболезненные подвижные шейные и подмышечные
лимфоузлы размером 5-6 мм. Безболезненные, эластичные, неспаянные. Был
выставлен диагноз: пиелонефрит рецидивирующего течения, частичная клиниколабораторная ремиссия. Но, учитывая сохранение длительного субфебрилитета,
персистирующий суставной синдром, особенности профессии, было высказано
подозрение на бруцеллёз.
Назначено серологическое исследование на бруцеллёз. Больная госпитализирована в
инфекционный стационар.
Результаты обследования:
Общий анализ крови: Hb – 116 г/л (анемия), СОЭ – 45 мм/час, остальные показатели –
без патологии. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 8500/мл, эритроциты –
5000/мл, цилиндры не обнаружены. Биохимический анализ крови: AЛТ – 32, АСТ –
28 МЕ, билирубин – норма, С-реактивный белок – 10,4 мг/л, ревматоидный фактор –
72 МЕ/мл. Реакция Хеддльсона положительная, реакция Райта положительная в титре
1:400 (в 1 мл сыворотки содержится 400 МЕ антител). IgM к возбудителю бруцеллёза
1,6; IgG отр. УЗИ: признаки гепатоза, увеличение селизенки, признаки пиелонефрита.
На основании клинико-анамнестических данных, отягощенного профессионального и
эпидемиологического
анамнеза,
результатов
лабораторно-инструментальной
диагностики был установлен окончательный клинический диагноз: «Хронический
бруцеллёз с преимущественным поражением костно-суставной системы в стадии
обострения. Пиелонефрит, латентное течение».
Назначена антибактериальная терапия (кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки,
внутривенно – доксициклин 1,0 г 2 раза в сутки и гентомицин – 160 мг 1 раз в сутки).
Состояние улучшилось (температура нормальная, боли в поясничной области и
суставах изчезли). Выписана с выздоровлением.
Вывод. Врач должен правильно собирать анамнез жизни и эпидемиологический
анамнез. Современная диагностика повышает эффект терапии и уменьшает
вероятность развития хронических инвалидизирующих форм.
Студентам приводится ситуационная задача с самостоятельным решением.
5. Содержание
презентации).
лекционного
материала
(распечатки,
тезисы,
мультимедийные
Актуальность темы. Заболеванию свойственна наклонность к хроническому течению. На
территории России высокий уровень заболеваемости постоянно регистрируется в районах
интенсивного животноводства, главным образом овцеводства (Дагестан, Северный Кавказ,
Зауралье, южные районы Сибири, Забайкалья и Дальнего Востока). Заболеваемость людей
тесно связана с эпизоотическим неблагополучием в соответствующих зонах и имеет в
последние годы тенденцию к росту. В структуре заболеваемости преобладают сельские
жители (животноводы - до 80%). Среди городского населения заболеваемость носит
спорадический характер и наблюдается среди лиц, профессионально связанных с
производством по переработке продуктов животноводства.
Определение.
Бруцеллез - инфекционная болезнь, вызываемая бруцеллами, характеризующаяся лихорадкой, поражением макрофагальной, сердечно-сосудистой, нервной, урогенитальной систем и
опорно-двигательного аппарата.
2
Эпидемиология.
̶ Основной источник и резервуар инфекции - овцы, козы, крупный рогатый скот и
свиньи.
̶ Отмечены случаи заражения людей бруцеллезом от северных оленей.
̶ В редких случаях источником заражения могут быть лошади, верблюды, яки и
некоторые другие животные, которые выделяют возбудитель с молоком, с мочой, с
калом, с околоплодной жидкостью.
̶ Механизм передачи возбудителя чаще всего фекально-оральный, также возможны
контактно – бытовой и аэрогенный.
Патогенез.
Бруцеллы проникают в организм через кожу или слизистые оболочки, захватываются
макрофагами, размножаются в них и током лимфы заносятся в регионарные лимфатические
узлы, а из них по лимфатическим и кровеносным сосудам распространяются по всему
организму.
5 фаз инфекций:
1. Лимфогенная.
2. Гематогенная.
3. Полиочаговых локализаций.
4. Экзоочаговых обсеменений.
5. Метаморфоза.
Этиология.
̶
̶
̶
̶
̶
̶
̶
̶
̶
̶
̶
̶
Brucella melitensis подразделяется на 3 биотипа, в последние годы стала наиболее
частой причиной заболевания бруцеллезом. Ее основными носителями являются козы
и овцы.
Br. abortus встречается реже, подразделяется на девять биотипов. Рогатый скот
является основным носителем.
Brucella suis, делится на 4 биотипа. Основные носители с 1 по 3 тип - свиньи, 4 северные олени.
Brucella canis, основной носитель – собака.
Br. оvis и Br. Neotomae непатогенны для человека, хозяева - овцы, а также
кустарниковые крысы.
Бруцеллы овальной, шаровидной, и палочковидной формы.
Неподвижны, не образующие спор, грамотрицательны.
Особенностью является – изменчивость S-формы в R- и L-формы.
Обладают высокой инвазивностью и могут проникать через неповрежденные
слизистые покровы.
Относятся к внутриклеточным паразитам, но они могут также находиться вне клетки.
Бруцеллы достаточно устойчивы во внешней среде. В воде сохраняются свыше 2
месяцев, в сыром мясе - 3 месяца, в засоленном - до 30 дней, в брынзе - 2 месяца, в
шерсти - до 4 месяцев. Бруцеллы погибают при нагревании до 60,0˚С через 30 минут,
при кипячении – моментально.
Чувствительны к действию многих дезинфицирующих средств - 2% раствор каболовой кислоты, 3% раствор креолина, 0,2-1% раствор хлорной извести убивают их в
течение нескольких минут.
3
Клиническая картина.
̶ Инкубационный период при бруцеллёзе длится от 7 до 30 дней.
̶ Клинические проявления весьма полиморфны и могут варьировать как по
длительности течения, так и по разнообразности симптомов.
̶ В очагах инфекции нередко встречается латентный бруцеллёз, при котором у
зараженных людей бруцеллы находятся в виде «дремлющей» инфекции, вызывая
иммуноаллергическую перестройку организма.
Однако при тщательном клиническом осмотре у части инфицированных лиц можно
обнаружить некоторые симптомы болезни: увеличение лимфатических узлов,
функциональные расстройства нервной системы, увеличение печении селезёнки.
Серологические пробы и кожная аллергическая проба Бюрне у таких людей
положительная.
̶ Клинически выраженные формы бруцеллёза проявляются длительной лихорадкой,
ознобами, повышенной потливостью, гепатоспленомегалией, поражением опорнодвигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой, урогенитальной и других
систем организма.
̶ Известно несколько клинических классификаций бруцеллёза, основанных на учёте
особенностей проявления этой инфекции. Е.С. Белозёров (1985), много работавший с
больными бруцеллёзом в Казахстане, предложил следующую классификацию:
̶ Субклиническая форма: у лиц, « положительно реагирующих» на пробу Бюрне;
̶ Клинически выраженные формы: острый, подострый и хронический бруцеллёз;
хронический бруцеллёз компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный (с указанием органопатологии); суперинфекция; реинфекция; резидуальный
бруцеллёз ( остаточные явления).
Острая и подострая формы бруцеллёза
̶ В начале заболевания нередко имеет место продромальный период длительностью 3-5
дней, проявляющийся недомоганием, слабостью, подавленностью настроения,
быстрой физической и умственной утомляемостью, легкой головной болью и
понижением аппетита.
̶ К концу продромального периода признаки интоксикации нарастают. Развиваются
основные клинические проявления болезни, среди которых кардиальным являются
гипертермия, сопровождающаяся ознобами и проливными потами, гепатоспленомегалия.
̶ Лихорадка длительная, в разгар заболевания температурная кривая ремиттирующего
типа с подъемом во второй половине дня или в вечерние часы.
̶ Несмотря на продолжительность и высоту лихорадки, состояние больных не
нарушается, самочувствие остается хорошим, часто выявляются словоохотливость и
эйфория. При острой форме бруцеллёза в течение одного и того же дня у больных
наблюдаются однократные и многократные познабливания, иногда потрясающий
озноб. В начале озноба температура тела иногда падает ниже нормы, затем возникает
жар, сухость во рту, постепенно нарастает температура тела. Каждый раз озноб и
повышение температуры тела завершаются профузным потоотделением.
̶ Лимфатические узлы, особенно шейные и подмышечные, увеличены до (1-2) х (1,5-3)
см, безболезненны и не спаяны с окружающей тканью.
̶ У большинства больных обнаруживается умеренное расширение границ сердца влево,
приглушенность его тонов, систолический шум на верхушке; в тяжелых случаях
выявляют миокардит, эндокардит, перикардит. Частота пульса соответствует
температуре. У ряда больных бывает экстросистолия. Повышается проницаемость
капилляров.
̶ При острой форме заболевания, по мере нарастания токсико-септического процесса,
выявляются изменения со стороны дыхательной системы: катаральное воспаление
верхних дыхательных путей, бронхиты, бронхопневмонии, бронхоадениты.
4
̶
̶
̶
̶
̶
̶
Печень и селезёнка увеличены, мягкие, болезненные при пальпации.
О поражении нервной системы в разгар острой формы заболевания свидетельствуют
головные боли, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, чрезмерная
утомляемость, нарушение сна.
В тяжелых случаях наблюдаются расстройства психики, явления менингизма и
менингита.
Течение менингита обычно вялое, без четкой выраженности общемозговой
симптоматики.
Опорно-двигательная система при остром бруцеллёзе поражается лишь у части
больных в виде кратковременных артралгий, которые быстро исчезают по мере
уменьшения признаков интоксикации.
Некоторая часть больных при своевременном и правильно проведенном лечении
выздоравливает спустя 1-2 года от начала заболевания, однако чаще болезненный
процесс затягивается и принимает хроническое течение.
Хроническая форма бруцеллеза.
̶ Данная форма бруцеллеза отличается нестойкостью клинических симптомов, слабой
выраженностью интоксикации, для нее характерно рецидивирующее течение, а также
очаговое поражение систем и органов.
̶ При хроническом бруцеллезе наблюдаются поражения опорно-двигательного
аппарата. Это артриты, бурситы, тендовагиниты.
̶ При поражении суставов появляется краснота, припухлость, ограниченность
движений, могут развиться воспалительные изменения.
̶ При данной форме заболевания больные быстро утомляются, у них нарушается сон, в
следствии расстройства нервной системы, постоянная слабость.
̶ Возникает радикулит, плексит, нарушается чувствительность.
̶ Снижаются слух и зрение. В случае, когда в инфекционный процесс вовлекается
периферическая нервная система - нарушается тонус сосудов. Последствием является
появление синюшности, обильное потоотделение, всевозможные кожные поражения.
Поражаются кровеносные сосуды.
̶ Возникают эндо-, пери- и панваскулиты, эндокардиты, миокардиты, панкардиты.
̶ При хроническом бруцеллёзе нередко поражается урогенитальная система: у мужчин
возникают орхит, эпидидимит, у женщин - оофорит, сальпингит, эндометрит,
нарушение менструального цикла.
̶ Картина крови характеризуется лейкопенией, лимфоцитозом, моноцитозом,
эозинопенией, тромбоцитопенией.
Резидуальная фаза (клиника последствий).
̶ У лиц, перенесших бруцеллёз, нередко наблюдаются те или иные остаточные явления
в основном функционального характера, обусловленные иммуноаллергической
перестройкой организма и расстройствами вегетативной нервной системы.
̶ Отмечается повышенная потливость, раздражительность, изменения нервнопсихической сферы, нередко имеются артралгии. Температура тела у больных обычно
нормальная, иногда субфебрильная.
̶ У ряда больных, перенесших бруцеллёз, наблюдаются органические изменения
опорно-двигательной системы с деформацией суставов.
̶ Стойкие необратимые явления со стороны опорно-двигательного аппарата могут
требовать оперативного вмешательства.
̶ Реакция агглютинации, иначе реакция Райта, относящаяся к серологическим
реакциям, является наиболее информативной.
̶ В случае остросептической формы бруцеллеза, у больного антитела выявляются на
второй день болезни.
5
̶
̶
̶
̶
Аллергическая проба выявляет положительный результат в конце 1-й и на 2-й недели.
Но, если у больного присутствует хроническая форма бруцеллеза, то, в большинстве
случаев нарастание титра антител выявить не удается.
Постановка аллергической пробы Бюрне приводит к появлению антител.
Такие серологические реакции, как: РПГА, ОФР, РСК не являются настолько
информативными и существенно уступают реакции Райта. Поэтому им не уделяется
особого значения.
В случае пробы Бюрне, отрицательные результаты исключают заболевание.
Лечение.
̶ Задачами лечения больных бруцеллёзом являются купирование болезненного
процесса, ликвидация его последствий и восстановление трудоспособности пациента.
Терапия болезни зависит от фазы, степени компенсации процесса и характера
иммуноаллергической перестройки организма.
̶ Для лечения острых и подострых форм бруцеллёза вначале применяют антибиотики:
левомицетин (по 0,5г 4 раза в сутки) или рифампицин (0,9 г в сутки), тетрациклин (по
0,5г 4 раза в сутки), доксициклин (0,2 г в сутки), стрептомицин (по 0,5г 2 раза в сутки
внутримышечно). Также используются антибиотики широкого спектра (рифампицин,
гентамицин 40 мг 3 раза в день внутримышечно, рондомицин).
̶ Продолжительность курса антибиоткотерапии не менее 10-14 дней.
̶ Схема 2: бисептол (480 по 2 таблетки 2 раза в день в течение 20 дней), тетрациклин
(0.4 4 раза в день), доксициклин (по 2 таблетки в день, потом по 1 таблетке 1 раз в
день). В течение 10 дней.
̶ В амбулаторных условиях принимают оксициклин, рондомицин, рифампицин в
обычных дозах.
̶ При тяжелом течении острого бруцеллёза, иногда и при подострой и хронической
формах болезни, применяют глюкокортикостероиды.
̶ При артритах и периартритах эффективно внутри- или периартикулярное введение
гидрокортизона.
̶ При подостром и хроническом бруцеллёзе с преимущественным поражением опорнодвигательного аппарата
и периферической нервной системы назначают
нестеройдные противовоспалительные средства с аналгезирующим эффектом:
бутадион, анальгин, реопирин, индометацин.
̶ Противоспалительные средства: нестероидные индометацин, аспирин и т.п. каждые
2 недели меняют препарат. Долго назначаются при хроническом бруцеллезе (даже
сочетают с преднизолоном).
̶ Для лечения больных бруцеллёзом широко применяют стимулирующую и
десенсибилизирующую терапию, продолжительное действие на больных с опорнодвигательными поражениями оказывают физиотерапия, лечебная физкультура,
массаж.
̶ В стадии компенсации или резидуальных проявлений бруцеллёза наиболее
эффективно санаторно-курортное лечение, в особенности на бальнеологических
курортах с радоновыми и серо-радоновыми водами.
Профилактика.
Основные меры профилактики заключаются в искоренении инфекции у
сельскохозяйственных животных. Для этого необходимо строгое соблюдение
ветеринарно-санитарных правил. В целях профилактики бруцеллеза у людей
производят обеззараживание молока кипячением и пастеризацией. Следует
принимать меры, препятствующие распространению возбудителя с мясом и
мясопродуктами.
Обеззараживанию подлежат шкуры и шерсть животных.
6
К работе с инфицированными животными и на предприятиях по обработке
животноводческого сырья допускаются лица, вакцинированные против бруцеллеза.
При работе должны использоваться защитная одежда и дезинфицирующие вещества.
Специфическая профилактика.
Живая противобруцеллезная вакцина (обеспечивает иммунитет на 1—3 года).
Вакцинацию проводят в районах, где имеется заболеваемость бруцеллезом среди
животных.
Иммунопрофилактике
подлежат
лица,
обслуживающие
сельскохозяйственных животных, и работники предприятий по обработке продуктов
животноводства.
6. Тема следующей лекции и материал для самоподготовки (перечень вопросов для
подготовки студентов к слушанию следующей лекции)
Тема: «Грипп. ОРВИ. Неотложные состояния (РДСВ)».
Вопросы для подготовки студентов к слушанию следующей лекции:
1. Определение гриппа и других ОРВИ.
2. Этиология.
3. Патогенез.
4. Роль интерферонов в противовирусной защите.
5. Значение специфического местного иммунитета в защите от вирусов.
6. Клинические особенности различных ОРВИ.
7. Клинические особенности гриппа.
8. Формы гриппа в зависимости от степени тяжести.
9. Осложнения гриппа.
10. Диагностика: специфическая, неспецифическая диагностика гриппа и других ОРВИ.
11. Принципы этиотропной противовирусной терапии.
12. Антибактериальная терапия гриппа и других ОРВИ.
13. Принципы дезинтоксикационной терапии.
14. Экстренная профилактика гриппа и других ОРВИ.
15. Вакцинация.
16. Рекомендации по профилактике гриппа и других ОРВИ.
17. Респираторный дистресс синдром у взрослых.
18. Патогенез развития дыхательной недостаточности.
19. Клиника РДСВ.
7. Литература (за последние 5 лет)
- Основная литература:
1. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник / В.И. Покровский, С.Г.Пак, Н.И. Брико
[и др.]. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009, 2013 (ЭБС «Конс. студ.»).
2. Инфекционные болезни Е.П.Шувалова, Е.С.Белозеров, Т.В.Беляева, Е.И.Змушко. СПбСпецЛИТ – 2015г. Учебник для медицинских ВУЗов.
3. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я.
Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
4. Н. Д. Ющук, Ю. А. Венгеров. Инфекционные болезни: учебник - М.: ГЭОТАР-Медиа,
2013.
7
5. В.И.Лучшев Инфекционные болезни: учебник /В.И.Лучшев, С.Н.Жарова – М.:ГЭОТАР МЕДИА», 2014.
6. И. В. Лучшев. Инфекционные болезни. Курс лекций - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
7. О.А. Голубовська «Інфекційні хвороби»: підручник – К.: ВСВ «Медицина», 2012. – 728 с.
+ 12 кольор. вкл.
8. В.И. Покровский, Н.И. Брико «Общая эпидемиология с основами доказательной
медицины»: учебное пособие – М. ГЭОТАР – Медиа, 2012 – 496 с.
- Дополнительная литература:
1. Монография П.Ф.Здоровский «Бруцеллёз» - Государственное издательство медицинской
литературы, 1953. - 244 с.
2. Е.П.Ляпина, А.А.Шульдякова, В.Ф.Спирина Хронический бруцеллёз: этиология,
патогенез, клиника, лечение. Монография. – Саратов, 2011. – 159с.
3. Казанцев А.П. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: рук. для
врачей / В. А. Казанцев. - М.: МИА, 2013. - 496 с.
4. Тропические болезни и медицина болезней путешественников / А. М. Бронштейн.- М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 528 с.
5. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Смирнов А.В.: руководство для врачей
«Инфекционная гепатология». - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
6. Методические разработки кафедры.
8