Билет 1.
1. Причины, вызывающие левожелудочковую недостаточность сердца, её симптоматика,
методы диагностики.
Синдром левожелудочковой хронической недостаточности – снижение сократительной
способности миокарда левого желудочка, характеризуется венозным застоем в малом круге
кровообращения, нарушением газообмена.
1. Одышка
a. Нарушаются вентилиционно-перфузионные соотношения в легких (замедлен
кровоток в легких)
b. Отек межальвеолярной перегородки (ригидность альвеол)
c. Нарушается диффузия газов через альвеолярно-капилярную мембрану (из-за
активного процесса разрастания соединительной ткани в легком из-за
ишемии)
d. Итог: газообмен уменьшен – раздражается дыхательный центр –
возникает отдышка
2. Кашель (иногда кровохарканье)
a. Застой крови в легких
b. Набухание слизистой оболочки бронхов и раздражение кашлевых рецепторов
!!! кашель и одышка усиливаются в горизонтальном положении, так как в этом
положении усиливается приток к правому сердцу
3. Цианоз
4. Застойный бронхит
5. Пневмосклероз
Примеры:
1. Аортальный и митральный пороки
2. Коронарная недостаточность
3. Артериальная гипертензия
Гемодинамические нарушения:
1. Относительное или абсолютное уменьшение сердечного выброса (ударного и
минутного объема сердца)
2. Повышение конечного диастолического давления в желудочке
3. Вследствие этого развивается миогенная дилатация камеры желудочка
4. Конечное диастолическое давление увеличивается и в левом желудочке
5. Затрудняется кровоток в малом круге кровообращения (застой)
6. Передача высокого давления с легочных вен на легочную артерию
7. Чтобы не развился отек легких и разрыв капилляров (возникает защитный рефлекс
Китаева, рефлекторно сужаются артериолы и приток к легочным капиллярам
уменьшается)
8. В результате возрастает давление в легочной артерии, так как ей трудно продвинуть
кровь по суженным артериолам
9. Повышенное давление в легочной артерии требует усиленной работы левого
желудочка
Синдром острой левожелудочковой недостаточности – резкое ослабление сократительной
способности левого желудочка. Остро нарастает застой в малом круге кровообращения и
нарушается газообмен.
2. Отек легкого (прохождение плазмы через альвеолярно-капилярную мембрану в
альвеолы). Дыхательные пути заполняются жидкостью
3. Для интерстициального отека характерно:
a. Удушье
b. Ортопноэ
c. В низких отделах легких – мелкопузырчатые хрипы
4. Для альвеолярного отека характерно:
a. Внезапное удушье
b. Клокочущее дыхание
c. Холодный пот
d. Пенистая розовая мокрота
e. Крупнопузырчатые хрипы над всей поверхность легких
2. Характеристика нормальных и патологических форм грудной клетки. Диагностическое
значение выделения вариантов форм грудной клетки.
Нормальные формы грудной клетки
Показатели
Нормостеническая
(коническая)
Гиперстеническая
(цилиндрическая)
Астеническая (плоская)
Размер
Переднезадний размер
меньше поперечного
Переднезадний размер
приближается к
поперечному
Уменьшен переднезадний
размер и поеперечный
Ребра
Умеренно косое
направление
Горизонтальное
направление
Вертикальное направление
(межреберные промежутки
расширены)
Надключичные
ямки
Выражены незначительно
Сглажены
Отчетливо видны
Лопатки
Плотно прилегают к
грудной клетке
Плотно прилегают к
грудной клетке
Лопатки крыловидно
отстают от грудной клетки
Патологические формы грудной клетки:
ТИП
ОПИСАНИЕ
Эмфизематозная
(бочкообразная)
1. Увеличение межреберных
промежутков
2. Выбухание грудной стенки
Паралитическая
1. Атрофия мышц
2. Ассиметричное расположение
ключиц
3. Западение надключичных ямок
4. Лопатки располагаются на разных
уровнях
5. Во время акта дыхания смещаются
асинхронно
При каких патологиях
встречается
Эмфизема – уменьшается
эластичность и увеличивается объем
(затруднен выдох) - экспираторная
отдышка
Легкие в фазе вдоха
• В акте дыхания участвуют
вспомогательные мышцы,
особеноо гудинноключично-сосцевидная и
трапецевидная
1. Истощение (кахексия)
2. Тяжело проходящие
хронические заболевания
(туберкулез, пневмофиброз)
• Легкое
сморщивается !!!
Рахитическая
«килевидная»,
«куриная»
1. Увеличивается переднезадний
Рахит
размер (грудина выступает вперед в
виде киля).
2. Реберные хрящи переходящие в
кость (четкообразно утолщаются) –
рахитические четки
Воронкообразная
«грудь
сапожника»
Воронковидное вдавление в нижней части
грудины
Ладьевидная
Углубление располагается в верхней и
средней частях грудины, сходно с лодкой ладьей
1. Результат аномального
развития грудины
2. Или действие компрессии на
грудную клетку
Сирингомиелия - заболевание
спинного мозга (редкое)
Деформация рудной клетки при искривления позвоночника
1. Кифоз кзади
2. Лордоз – вперед
3. Сколиоз – в боковом направлении
4. Кифосколиоз кзади и в сторону
Ассиметрия грудной клетки
Увеличение объема одной половины
грудной клетки
•
•
•
•
Наличие жидкости или воздуха в
плевральной полости
Выпот в плевральную полость жидкости,
экссудата, транссудата,
Попадание воздуха их легких при травме
При осмотре ассиметрия ключиц,
лопаток, выбухание межреберных
промежутков, отставание поврежденной
половины в акте дыхания
Уменьшение объема одной половины грудной
клетки
1. Развитие плевральных спаек (когда экссудат
рассасывался слишком долго), полное заращение
плевральной щели
2. Пневмосклероз - сморщивание значительной части
легкого
3. После острых или хронических воспалительных
процессов (крупозная пневмония) с последующим
развитием корнификационного легкого
4. Инфаркт, абсцесс, туберкулез
5. Оперативное удаление части легкого
6. Ателектаз (например закупорился крупный бронх,
поступление воздуха прекратилось)
7. Уменьшение легкого и соответствующей части
грудной клетки
Билет 2
1. Синдром печёночной недостаточности, клинические проявления, лабораторноинструментальные методы диагностики.
Недостаточность бывает острая (при отравлениях) и хроническая (при прогрессирующей
дистрофии и некробиозе гепатоцитов)
Синдром печеночной недостаточности:
Нарушение функции печени при ее острых (синдром цитолиза) и хронических поражениях
которые приводят к самоотравлению организма (дистрофическим и нервно-психическим
нарушениям).
Включает синдромы:
• Астенический
• Диспепсический
• Полигиповитаминоза
• Геморрагический
Симптомы:
9. Отеки (асцит)
10. Желтуха
11. Телеангиэктазии
12. Печеночные ладони
13. Гинекомастия (повышен уровень эстрогенов, которые не инактивируются печенью)
14. Лихорадка
15. Энцефалопатия (в тяжелых случаях)
16. Печеночный запах изо рта
Лабораторные данные:
Некроз гепатоцитов , образование обильных коллатералей между воротной веной и полыми,
запускает отток крови в обход печени. Следовательно, увеличивается количество токсических
веществ в крови:
1. Аммиак
2. Продукты распада белка
3. Фенолы
Падение синтетической функции печени обуславливает следующие показатели:
6. Гипоальбуминемия (возникают отеки)
7. Гипохолестеринемия
8. Гипопротромбинемия (возывает геморрагический синдром, падает протромбиновое
время)
9. Гипербилирубинемия
10. Повышение трансаминаз
Стадийность процесса:
1. Клинических проявлений нет. Обнаружить недостаточность можно проведя
нагрузочные пробы (печеночные пробы).
2. Возникают диспептические явления, полигиповитаминоз, отеки (гипопротеинемия),
падает уровень протромбина
3. Тяжелые метаболические нарушения, снижение интеллекта и развивается
расстройство сознания. Возможно развитие комы
a. Ступор-сопор –кома
b. Падение рефлекторной активности
c. Клонические судороги (гипокалиемия)
d. Дыхание Куссмауля
e. Изо рта печеночный запах (выделение метилмеркаптана, при нарушении
обмена метионина)
f. Температура тела понижается
g. Возникает печеночно-почечный синдром (повышается уровень остаточного
азота и аммиака в сыворотке крови)
2. Типы телосложения, критерии для его определения. Значение для диагностики.
Определение индекса массы тела.
Телосложение
Показатели
Астенический тип
Гиперстенический тип
Нормостениче
ский тип
Размеры тела
Преобладают продольные
размеры
Преобладают поперечные
размеры
Грудная клетка и
степень развития
мускулатуры
Мышцы развиты слабо,
грудная клетка плоская
(преобладает поперечный
размер над переднезадним)
Межреберные промежутки
увеличены (идут
вертикально)
Лопатки неплотно
прилегают к грудной клетке
Выражены надключичные
ямки
Мышцы развиты сильно
Грудная клетка (оба
размера практически
одинаковы), грулная клетка
широкая
Межреберные промежутки
узкие (идут горизонтально)
Лопатки плотно прижаты к
грудной клетке
Надключичные ямки не
выражены
1. Пропорцио
нальное
телосложе
ние
2. Развита
скелетная
мускулатур
а
3. Правильна
я форма
грудной
клетки
Паренхиматозные
органы
Малых размеров
Больших размер
Легкие удлинены
Кишечник длинный (емкий)
Сердце маленькое
Желудок (форма рога)
(располагается вертикально)
Желудок (форма чулка)
Стояние
диафрагмы
Низко
Высоко
АД
Склонность к гипотензии
Склонность к гипертензии
Гипофункция
Надпочечники
Половые железы
Щитовидная железа
Гиперфункция
Щитовидная железа
Половые железы
Надпочечники
Эпигастральный
угол
Менее 90 градусов
Более 90 градусов
Характернее
заболевания
1. Язвенная болезнь
желудка
2. Тиреотоксикоз
3. Туберкулез
1. Сахарный диабет
2. Гипертоническая
болезнь
3. Обменнодистрофические
заболевания суставов
Значение:
1. Для определенных конституциональных типов характерны определенные заболевания
2. Будут существенно отличаться границы органов при перкуссии от нормы (для
нормостеника)
3. Будет различаться общий вид, например, степень развития мускулатуры, и в целом
ОДА
ИМТ= вес (кг) : {рост (м)}^2 – определяем развитие жира (определяем степени ожирения)
16 и менее
Выраженный дефицит массы
тела
16—18,5
Недостаточная масса тела
18,5—
24,99
Норма
25—30
Избыточная масса тела
30—35
Ожирение первой степени
35—40
Ожирение второй степени
40 и более
Ожирение третьей степени
Билет 3.
1. Синдром острой коронарной недостаточности: симптомы, механизм их развития,
причины. Клиническая диагностика, варианты течения. Дополнительные методы
исследования.
Синдром коронарной недостаточности –несоответствие кровотока по венечным артериям
потребностям миокарда в кислороде. Ведет к ишемии миокарда (диффузной или локальной)
• Острая недостаточность – внезапное нарушение проходимости венечных артерий,
вследствие ее спазма, закупорки тромбом или эмболом.
• Относительная недостаточность – при гипертрофии миокарда и нормально
развитых венечных артериях
• Хроническая недостаточность - постепенное уменьшение кровотока по венечным
артериям
Варианты – хроническая коронарная недостаточность и острая (спазм коронарных артерий)
нозологическая форма – стенокардия
- характеризуется приступами загрудинных болей, обусловленных остро наступающим
нарушением коронарного кровоснабжения.
Этиология:
1. Атеросклероз венечных артерий
2. Инфекционные и аллергические заболевания
3. Коронароспазм (в неизмененных артериях) – при сильных переживаниях и курящих
Патогенез:
1. Гипоксия миокарда приводит к обратимому нарушению окислительновосстановительных процессов
2. Продукты нарушенного обмена раздражают интерорецепторы миокарда и вызывают
поток импульсов к коре (обуславливая боль)
Клиника болевого синдрома и диагностика:
1. Боль загрудинная, реже в области сердца
2. Боль иррадиирует (в левую руку, левую половину шеи и левое плечо). Повышенная
чувствительность кожи к болевым ощущениям, за иннервацию которых отвечают к
(VII шейный и I-V грудные сегменты спинного мозга). Механизм возникновения боли
- висцеросенсорный рефлекс.
3. Боль может возникать после физической нагрузки, может просто при волнении
4. Длится от нескольких секунд до 20 минут.
5. ЭКГ: приступ. Признаки нарушения коронарного кровообращения:
a. Снижение сегмента S-T
b. Сглаженный отрицательный или двухфазный зубец T (в стандартных и грудных
отведениях)
6. Рентгеноконтрасное исследование (коронарография)
7. Исходы: возможет инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, сердечная
недостаточность и кардиосклероз.
Инфаркт миокарда:
Инфаркт – некроз сердечной мышцы (белый с геморрагическим венчиком). Клинически
проявляются на ЭКГ и ферментемией.
Инфаркт миокарда:
1. Острый (первичный) 4 нед (некроз в миокарде)
2. Рецидивирующий (в течение 4 нед. – некроз+ грануляционная ткань)
3. Повторный через 4 нед (некроз + крупноочаговый кардиосклероз)
Классификация по локализации некроза
a. Субэндокардиальный
b. Трансмуральный (вся толща мышцы)
c. Интрамуральный (средняя часть)
d. Субэпикардиальный
Клинические формы по Образцову - Стражесско
1. Ангинозная (продолжительные боли при данной форме – status anginosus)
a. Сжимающие боли за грудиной или в области сердца
b. Иррадиация болей в левое плечо (реже в правое)
c. Боль не купируется нитроглицерином
2. Астматическая
a. Приступ сердечной астмы
b. Отек легких
c. Болевой синдром выражен слабо или отсутствует
3. Абдоминальная (инфаркт задней стенки)
a. Боли в животе (эпигастральная область)
b. Сопровождаются: тошнотой, задержкой стула.
Исследования:
1. Расширение границ сердечной тупости
2. Глухость тонов
3. Ритм галопа
4. Шум трения перикарда (трансмуральный инфаркт) – третье межреберье слева
5. Пульс: малый, при поражении проводимых структур –аритмичный.
6. АД повышается в период болей, потом снижается.
7. Проявления недостаточностей сердца по кругам, зависит от локализации
некроза:
• Малый круг (отек легких, влажные хрипы и удушье)
• Большой круг (граница сердца расширяется вправо, отек
генерализованный, особенно нижние конечности), увеличение печени.
b. Кровь: лейкоцитоз из-за всасывания продуктов распала тканей.
c. Ферментемия: тропонин, АСТ, ДДГ, креатинфосфокиназа.
ЭКГ: дописать
Стадийность процесса:
1. Ишемическая
a. Острая ишемия
b. Жировая и белковая дистрофия
c. Некробиоз
2. Некротическая
a. Полнокровие сосудов с инфильтрацией полиморфно-ядерными
лейкоцитами
b. Некроз мышечных клеток (кариолизис, плазмакоагуляция) – с обр
некротического дендрита
3. Рубцевание
a. Грануляционная ткань:
i. Ткань заместила зону демаркационного воспаления
ii. Есть новообразованные сосуды
iii. Клеточный инфильтрат
b. Итог: крупноочаговый кардиосклероз (см это основа для хронической
ИБС) + гипертрофия здоровой ткани миокарда
Осложнения:
1. Миомаляция (расплавление некротизированного миокарда, когда преобладает
аутолиз некротизированной ткани).
a. Разрыв сердца (тампонада)
b. Кровоизлияние в полость перикарда (гемоперикард)
2. Острая аневризма сердца
a. Выбухание некротизированной стенки
b. Полость аневризмы тромбирована (в стенке надрывы эндокарда)
c. Кровь проникает в надрыв, отслаивает и разрушает некротизированный
эндокард.
d. Гемоперикард и тампонада
3. Пристеночные тромбы
a. Субэндокардиальный и трансмуральный инфаркт
Смерть:
1. Ранний период:
o Фибрилляция желудочков
o Асистолия
o Кардиогенный шок - возникает при выраженном уменьшении сердечного выброса в
результате первичного поражения сердца и резкого снижения сократительной
способности желудочков.
o Острая сердечная недостаточность
2. Поздние осложнения
o Разрыв сердца
o Острая аневризма
o Гемоперикард
o Тромбоэмболия (тромбы на эндокарде в области инфаркта).
2. Аускультация лёгких. Побочные дыхательные шумы: определение и разновидности,
механизм возникновения. Диагностическое значение.
1. Побочные дыхательные шумы:
a. Хрипы
• Патологичсекий процесс на уровне бронхов, трахеи или в
образовавшейся полости легкого,
• Сухой хрип (дифференцировка – слушать на форсированном выдохе
(на той и той фазе выслушивается)). Основным условием - сужения
бронхов; тотальная - астма, неравномерная - бронхиты, очаговая - тубик,
опухоль бронха. Если сухой хрип усиливается, то у пациента скрытая
бронхиальная обструкция) .
➢ Низкие (басовые, гудящие, жужжащие) хрипы
a. Мокрота в крупном бронхе или трахее
b. Механизм: колебание под действием воздуха нитей и
тяжей мокроты. Зависит от глубины расположения,
распространения.
c. Непостоянны: исчезают при откашливании
➢ Высокие (дискантовые, свистящие) хрипы
d. Мокрота в мелких бронхах
e. Спазм бронхов
f. Отек бронха
g. Механизм: колебание под действием воздуха нитей и
тяжей мокроты
h. Непостоянны: исчезают при откашливании (если
обусловлены мокротой, если механизм преобладающий
отек или спазм, то хрип не исчезает)
• Влажный хрип - скопление в просвете бронхов жидкого секрета и
прохождение сквозь него потоков воздуха с образованием пузырьков
разных диаметров, проникают в свободный от секрета просвет бронха,
лопаются и издают своеобразные звуки в виде треска - пузырчатые
звуки (влажные хрипы).
➢ В бронхе, трахеи, бронхиолах должен быть вязкий секрет (при
прохождении воздуха он вспенивается) и мы слышим
схлопывающиеся пузырьки.
➢ Выслушиваются в фазе вдоха и выдоха, больше в фазе вдоха;
➢ Делятся на крупнопузырчатые (бронхоэктазы, полости легких),
среднепузырчатые и мелкопузырчатые (малые бронхи, короткие
множественные звуки), мельчайшие (напоминают крепитацию), в
зависимости от калибра бронхов, где располагается секрет
➢ Над большими полостям приобретают металлический оттенок,
выслушивается на ограниченной площади
➢ Звучные /Незвучные
i. Звучность (консонирующие) хрипу придает плотная
часть легкого над бронхом (полость, соединенная с
бронхом и заполненная гноем), либо очаговой пневмонии.
Выслушиваются при наличии влажного секрета в
бронхах, окруженных легочной тканью, или в
гладкостенных полостях легких, вокруг которых уплотненная легочная ткань в виде защитного
воспалительного валика.
j. Незвучность (неконсонирующие) ( когда легочная ткань
не изменена) - бронхит, острый отек легкого вследствие
левожелудочковой недостаточности, звук при лопанье
пузырьков в процессе распространения на поверхность
грудной клетки заглушается воздушной подушкой легких.
b. Крепитация - треск, появляется на высоте вдоха
• Пат процесс, возникающий на уровне альвеол (пристеночное
образование секрета, накопление небольшого количества в просвете,
слипаются/разлипаются, выслушивается в конце фазы вдоха, звук от
одновременного разлипания альвеол)
• Воспаление легочной ткани, 1 и 3 стадии крупозной пневмонии,
инфильтративный туберкулез легких, инфаркт легких, застойные
явления впри лжн, выраженного стеноза левого венозного отверстия
сердца. Начальная фаза воспаления легкого или конечная стадия
• Слушаем на вдохе как разлипаются альвеолы (в конце фазы выдоха
появляются, на выдохе они просто спадаются, поэтому крепитацию не
слышим)
• Дифференцировка с мелкопузырчатыми хрипами
c. Шум трения плевры – дифференцировка (просим пациента сделать
имитацию глубокого вдоха, при закрытой голосовой щели) шум будет. Так
можно отличить от крепитации
• Воспаление листков плевры (они трутся друг об друга), шероховатость
за счет отложения фибрина, развитие спаек и тяжей между листками
плевры, раковое и туберкулезном обсеменении плевры
• Сухость в плевральной полости
• Вначале тихий, нежный; в период активного сухого плеврита крепитация, крепитация;
• Продолжительность различна
• Место выслушивания зависит от очага воспаления, наиболее часто
выявляется в нижнелатеральных отделах, где максимальное движение
легких, на верхушках при туберкулезе с распространением на плевру.
• В полости плевры не должно выть экссудата (чтобы мы услышали шум)
Важные дифференциальные знания:
1. Хрип можно выслушать как на вдохе, так и на выдохе. (хрип часто непостоянен)
2. Крепитация выслушивается на вдохе, и не исчезает при откашливании
3. Шум трения плевры – слушаем как на вдохе, так и на выдохе, он не изменяется после
кашля и усиливается при надавливании стетоскопом, при впячивании и расслаблении
больным живота шум трения плевры слышен ухом.
2. Бронхофония (чашка чая) - в норме мы будем слышать эти слова неразборчиво –
нам нужны для усиления узкие и сжатые бронхи.
Проведение голосового дрожания с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность
грудной клетки. Оценивается аускультативно, слова произносятся шепотом. В
физиологических условиях голос выслушивается очень слабо и одинаково с обеих сторон в
симметричных точках.
Усиление
Ослабление
Когда улучшены условия проведения
Наоборот (при ухудшении этих условий)
колебания (звука) от гортани на поверхность
грудной клетки
1. Полость в легком, соединенная с
бронхом
2. Воспалительное уплотнение ткани
3. Компрессионный ателектаз
1.
2.
3.
4.
5.
Экссудативный плеврит
Пневмоторакс
Фиброторакс
Обтурационный ателектаз
Двухстороннее ослабление –
эмфизема
й
й
й
й
Аускультация:
Побочные дыхательные шумы (из диагностируем специальными методами: глубоко
дышать, форсированны вдох и выдох, откашляться)
Правила:
1. Проводится в теплом и тихом помещении
2. В вертикальном положении (пациент обнажен до пояса)
3. Стетоскоп плотно прижимают к грудно клетке
4. В каждо точке 2-3 дыхательных цикла
5. Фонендоскоп ставится в симметричных точках справа и слева
6. При аускультации боковых отделов – руки пациента за голово
7. При аускультации сзади (руки скрещены на груди)
Билет 4
1. Недостаточность аортального клапана: нарушения гемодинамики, симптоматология,
методы диагностики.
1. Гемодинамика
• Аортальный клапан не полностью закрывается в период диастолы и возникает
обратный ток крови в левый желудочек
• В диастолу желудочков в левый желудочек поступает кровь из левого
предсердия и из аорты обратным током
• Левый желудочек растягивается, гипертрофируется и старается вытолкнуть в
аорту как можно больше крови
• Аорта также дилатирует
2. Жалобы
• Боли в области сердца (недостаточность кровоснабжения
гипертрофированного желудочка)
• Головокружения (низкое диастолическое давление, нарушается
кровоснабжение мозга)
3. Осмотр
• Бледность кожных покровов (малое наполнение артериальной системы)
• Пульсация периферических артерий и «пляска каротид» (выраженная
пульсация сонных артерий) - обусловлены резкими колебаниями АД в систолу
и диастолу
• Симптом Мюссе – ритмическое покачивание головы, синхронное с
пульсацией сонных артерий
• Симптом Квинке – пульсация артериол, проявляющаяся в ритмичном
расширении и сужении белого пятна посередине ногтя при нажатии на его
конец.
4. Верхушечный толчок
• Увеличен
• Смещен влево и вниз
• Куполообразный
5. Перкуссия
• Смещение границ сердечной тупости влево
• Сердце аортальной конфигурации с выраженной талией
6. Аускультация
• Ослабление I тона на верхушке
➢Резкое замедление сокращения желудочков и подъема
внутрижелудочкого давления (клапан закрывается не резко, из-за
недостатка скорости сокращения желудочков)
➢Замедление скорости сокращения гипертрофированного миокарда
• Ослабление II тона на аорте
➢Негерметичное смыкание створок аортального клапана в диастолу
желудочков в протодиастолическом интервале
• Диастолический шум на аорте (точка Боткина –Эрба) - мягкий, дующий,
протодиастолический, убывающий
➢В диастолу (регургитация крови из аорты в левый желудочек)
➢Выслушиваем – в точке Боткина Эрба, шум также проводится на
верхушку сердца.
➢Выслушивается сразу после II тона
• Функциональные шумы:
➢Систолический шум на верхушке сердца
1. Возникает при относительной митральной
недостаточности (при большом расширении камеры левого
желудочка)
➢Шум Флинта (диастолический шум)
2. Диастолический шум, выслушивается на верхушке сердца.
3. Возникает при органической недостаточности аортального
клапана, вследствие приподнимания створок митрального
клапана и образования у него функционального стеноза.
➢Двойной тон Траубе
4. Появление двух тонов при аускультации бедренной
артерии
➢Двойной шум Виноградова –Дюазье
5. Звуковое явление, возникающее при сдавление бедренной
артерии стетоскопом у больных с недостаточностью
клапана аорты.
6. Первый шум: из-за тока крови через искусственный
стенозированный участок
7. Второй шум: ускорение обратного кровотока во время
диастолы
7. Систолическое АД
• Увеличивает (в систолу в аорту поступает много крови, так как
гипертрофированный желудочек старается вытолкнуть как можно больше)
8. Диастолическое АД
• Резко падает, так как идет обратный ток крови в левый желудочек во время
диастолы
9. Пульс
• Высокий
10. Пульсовое давление
• Большое (т.к. разница между систолическим и диастолическим давлением
высокая)
11. Рентгенологически
• Увеличение левого желудочка с подчеркнутой талией
12. ЭКГ (гипертрофия левого желудочка)
• Отклонение электрической оси влево
• Глубокие зубцы S – в правых грудных отведениях
• Большая амплитуда зубцов R –в левых грудных отведениях
• Смещение интервала S-T
• Отрицательный зубец T
13. Декомпенсация порока
• Ослабление сократимости левого желудочка приводит к застойным явлениям в
малом круге кровообращения – одышка, слабость и головокружения
• Возникает относительная недостаточность митрального клапана
(обусловленная расширением камеры левого желудочка и падением его
сократительной способности)
• Создается нагрузка на правый желудочек и возникает митрализация
аортального порока – возникает застой в большом круге кровообращения
2. Метод перкуссии: правила сравнительной и топографической перкуссии, механизм
возникновения и разновидности перкуторных звуков.
Суть метода – при выстукивании в подлежащую ткань приходит колебательное движение,
которое передается окружающему воздуху и воспринимается нашим ухом.
Плотная структура (без воздуха) дает тупой звук
Правила сравнительное и топографической перкуссии:
Сравнительной - сравнение перкуторного звука на симметричных участках тела.
1. Удобное положение больного, расслабленное, ненапряжённое,
2. Стоя или сидя, лежа - у тяжелобольных
3. При перкуссии сзади больного нужно посадить на табурет или стул лицом к его спинке;
4. Голова больного должна быть несколько наклонена вперед, руки положены на колени достигается наибольшее расслабление мышц, что облегчает перкуссию;
5. В помещении должно быть тепло и тихо;
6. Руки врача должны быть теплыми;
7. Врач должен занимать удобное по отношению к исследуемому положение;
8. Средний палец левой руки врача при обычно проводимой пальце-пальцевой перкуссии
плотно на всем протяжении прижимается к перкутируемой поверхности;
9. В последнем случае соседние пальцы должны быть расставлены и плотно прижаты к коже
для ограничения распространения колеаний, возникающих при перкуссии
10.Удар наносится только движением кисти в лучезапястном суставе перпендикулярно телу
больного;
11.Должен быть коротким и отрывистым,
12.Перкуторные удары нужно наносить с одной и той же силой, то есть они должны быть
равномерными;
13.Сила удара в каждом случае перкуссии определяется ее задачами;
14.Проводится на строго симметричных участках тела;
Топографическая - применяется с целью определения границ органов
1. Палец-плессиметр нужно устанавливать параллельно предполагаемой границе органа;
2. Перкуссию ведут от органа, дающего более громкий звук, так как лучше определяется
граница изменения звука;
3. Отметку границы делают по краю пальца, обращенного к зоне более ясного перкуторного
звука.
Различия перкуторного звука в различных органах обусловлена:
1. Наличием разного количества воздуха и его различным распределением
2. Различным напряжением ткани
3. Органы, содержащие воздух, дают ясный звук, а у которых его нет - тупой (вот и
граница между ними)
4. Поэтому граница отмечается по направлению к более ясному звуку
Сила звука
Зависит от силы удара
(поэтому стучать нужно
одинаково)
Ясный
Тупой
Высота звука
Высокий
Над органом, Не содержат
который
воздуха
содержит
больше
воздуха
Чем
меньше
объем
звучащего
тела, тем
чаще
колебания
и выше
звук
Легкие
Желудок
Кишка
Уплотнени
е легочной
ткани
Печень
Сердце
Селезенка
Легкие (в
патологии) наличие в
плевральной
полости
жидкости
Виды перкуссии:
1. Топографическая
• Граница
• Форма органа
2. Сравнительная
• Сравнение звука на
симметричных местах
Низкий
Оттенок звука
Тимпанический
Нетимпанический
Правильные
периодические
колебания
Дополнительные
апериодические
колебания (шумы)
Звук, похожий на удар
по барабану (т.е. орган
имеет полость)
Либо уменьшается
напряжение стенки
органа, содержащего
воздух
Эмфизе Желудок
ма
Кишка
Легкое (в патологии,
при ум напряжения
легкого при сдавлении
его выпотом
плевральной полости).
По силе удара
1. Громкая – когда надо прослушать
перкуторный звук в глубине органа
(глубоко расположенных в легких очагов)
2. Тихая – для выявления границ органов
3. Тишайшая - для выявления абсолютной
тупости сердца
Билет 5
1. Причины, механизм возникновения и клинические проявления синдрома дыхательной
недостаточности. Методы диагностики.
патологическое состояние, при котором не обеспечивается поддержание нормального
газового состава крови при некомпенсированном варианте (артериальная гипоксемия и
гиперкапния), либо процесс компенсирован за счет адаптивных механизмов организма
(например, интенсивно работает аппарат внешнего дыхания и повешена работа сердца), что
приводит к снижению функциональных возможностей организма.
1.Причины, механизмы, проявления:
1. Одышка (особенно при физической нагрузке)
2. Тахикардия
3. Диффузный цианоз
4. Снижение показателей функции внешнего дыхания, тахипноэ, тахикардия
5. На поздних этапах: симптомы для правожелудочковой сердечной
недостаточности, вследствие дистрофических изменений в миокарде
• Снижается сократительная способность миокарда правого желудочка.
• Развивается венозный застой в большом круге кровообращения
• Венозное давление увеличивается, увеличивается печень, развиваются отеки.
• Цианоз, желтушное окрашивание кожи, набухание шейных вен
• Формируется легочное сердце (в патогенезе которого играет роль рефлекс
Эйлера – Лильестранда – рефлекторное возникновение гипертензии сосудов
малого круга кровообращения в ответ на недостаточную вентиляцию легких,
альвеолярную гипоксию).
• Отеки
Этиология – наличие нарушений в:
1. Вентиляции (газообмена между внешним и альвеолярным воздухом, обеспечивающий
необходимое давление кислорода и углекислоты в альвеолах)
✓ Пат. Тахипное, ув. МОД, дыхание глубокое - патологическая вентиляция даже
при незначительной нагрузке.
✓ Усиление работы дыхательной мускулатуры
✓ Уменьшение МВЛ, коэффициент использования кислорода и тд.
2. Диффузии газов через альвеолярно-капилярную мембрану (диффузия кислорода и
углекислого газа разнонаправленная)
3. Перфузии капиллярной крови в легких
Основные проявления (значимые в клинике)
1. Одышка
2. Центральный цианоз
3. Усиление работы дыхательных мышц
4. Интенсификация кровообращения (тахикардия, ув МОК)
5. Изменение дыхательных объемов и емкостей
ПОКАЗА РЕСТРИКТИВНАЯ
ТЕЛИ
(ограничительная) ДН
Нарушение эластических
свойств легкого (нарушается
его спадание и расширение)
Смешанная
ОБСТРУКТИВНАЯ ДН
(комбинирова Затруднение прохождения
нная) ДН
воздуха по бронхам
Объединяет
признаки
обоих типов с
преволирован
ием одного из
них
Примеры
:
Длительно
текущие
легочные и
сердечные
заболевания
Механиче
ское
объяснени
е
процесса
1.
2.
3.
4.
Пневмосклероз
Гидро и пневмоторакс
Плевральные спайки
Выраженный
кифосколиоз
5. Окостенение реберных
хрящей
6. Ограничение их
подвижности
Ограничение глубины
максимально возможного
вдоха (ЖЕЛ, МВЛ
снижена), но препятствий
для динамики дыхания нет
(т.е. скорости обычной
глубины вдоха) и для
тахипноэ при
необходимости.
1. Бронхит
2. Бронхоспазм
3. Сужение и сдавление
бронхов и трахеи
опухолью
Препятствие к
прохождению струи
воздуха создает
повышенное требование
к дыхательным мышцам.
Снижается способность
быстрого вдоха и
особенно выдоха, резкое
тахипное.
Одышка
Инспираторная
Экспираторная
Цианоз
Центральный
Центральный
Кашель
Может отсутствовать
Малопродуктивный или
продуктивный
Аускульт
ация
Спирогра
фия
-----------------------------------------Снижены ЖЕЛ и МВЛ (вначале
ФЖЕЛ 1с мало изменена)
Сухие хрипы (усаливаются
при форсированном выдохе)
Значительно снижена ФЖЕЛ
(1с) и МВЛ, снижение ЖЕЛ
незначительно
Обозначения:
• ДО –дыхательный объем (0,3л-0,9л)
• ЖЕЛ (3-5 л)
• МВЛ – максимальная вентиляция легких – 50-180 л/мин
• ОФВ1 – объем форсированного выдоха, который рассчитывается за 1 секунду
форсированного выдоха после максимального вдоха. (норма 80% от ЖЕЛ)
Дыхательная недостаточность также присутствует при следующих патологиях:
1. При увеличении анатомически мертвого пространства (крупные полости,
бронхоэктазы, каверны, абсцессы);
2. Циркулярные расстройства (тромбоэмболии) - часть легкого выключается из
газообмена при сохранении вентиляции;
3. Распределительные нарушения (пневмония, ателектаз) - неравномерное распределение
вдыхаемого воздуха, выключение части легкого из вентиляции при сохранении
кровоснабжения, поэтому часть венозной крови не оксигенируется и попадает в
большой круг;
4. Диффузная ДН (альвеолярно-капиллярный блок) (эмфизема, пневмосклероз) пневмонозы (утолщение мембраны), цианоз, артериальная гипоксемия, не
сопровождается гипокапнией;
5. ДН при токсическом угнетении дыхательного центра, гипоксемия при недостатке во
вдыхаемом воздухе кислорода, анемии
6. Острая ДН - бронхиальная астма, пневмоторакс
7. Хроническая ДН
Степени дыхательной недостаточности:
Клинически выделяют: скрытую легочную, выраженную легочную и легочно-сердечную
недостаточность - отражают динамику хронических заболеваний легких в процессе
прогрессирования болезней.
1. 1ст. одышка возникает при доступных ранее, умеренных или значительных
физических нагрузках, цианоз отсутствует, утомляемость быстрая.
2. 2ст. одышка возникает при привычных, незначительных нагрузках, цианоз
выражен нерезко, выражена утомляемость, при нагрузке в дыхании участвует
вспомогательная мускулатура даже в покое.
3. 3ст. одышка в покое, одышка, цианоз - артериальная гипоксемия в покое,
утомляемость выражена, в дыхании постоянно участвует вспомогательная
мускулатура.
2. Общий план и последовательность обследования больного. История болезни, план её
заполнения. Значение для диагностики каждого раздела истории болезни. Понятия
симптом, синдром, симптомокомплекс.
Общий план обследования больного.
Медицинское обследование пациента представляет собой комплекс исследований, с
помощью которых можно выявить индивидуальные особенности больного или здорового
человека, оценить состояние здоровья и при необходимости подобрать рациональный план
его укрепления.
Все методы исследования больного разделяют на основные и вспомогательные
(дополнительные).
Для того, чтобы обследование пациента было полным и системным, необходимо всегда
использовать сочетание основных и вспомогательных методов исследования в ходе
диагностического процесса и проводить его по следующему плану.
Первым этапом диагностики является врачебное исследование больного, которое
проводится строго по плану: вначале – расспрос, отмечают главные (ведущие,
основные) и общие жалобы и детально устанавливают их характер. Отмечают
изменения общего состояния по всем системам органов. Выясняется история развития
настоящего заболевания (когда и как началось, какие проводилсь исследования и их
результаты, какое лечение и его эффективность). Сведения о жизни больного также
имею большое значение для выяснения характера настоящего заболевания и
установления причин и условий его возникновения (анамнез жизни:
общебиографические сведения, жилищно-бытовые условия, условия труда,
перенесённые заболевания, семейный и наследственный анамнез, аллергологический
анамнез).
На основании расспроса врачу во многих случаях ясен характер заболвания, причины
его возникновения, особенности течения, факторы, способствующие развтию
осложнений, а также другие моменты для диагностики и прогноза.
Далее проводится общий осмотр, детальное исследование больного по системам.
Правила осмотра: 1. Освещение (лучше проводить осмотр при дневном освещении либо
при лампах дневного света. Помимо прямого освящения следует применять и боковое
освещение)
2. Лучше проводить осмотр туловища и грудной клетки в вертикальном положении, а
живот – в вертикальном и горизонтальном.
3. Оценка состояния больного: Ясное или Нарушенное (ступорозное – состояние
оглушения; плохо ориентируется, на вопросы отвечает с опозданием. Сопорозное, или
спячка, из которого больной выходит при громком отклике или тормошении.
Коматозное состояние – бессознательное с полным отсутствием реакции на внешние
раздражители и расстройством внутренних органов)
4. Оценка положения: Активное, Пассивное или Вынужденное
5.Оценка телосложения: Астенический тип, Гиперстенический тип или
Нормостенический тип
6.Осмотр головы и лица
7. Осмотр кожи
8. Осмотр лимфатических узлов
9. Осмотр мышечной системы
10. Осмотр суставов
11. Осмотр конечностей
1. Расспрос больного:
• Уточнение паспортных сведений (значение: те или иные заболевания присуще
определенному возрасту, полу, представителям конкретных профессий);
• Собирание жалоб;
• Выяснение истории настоящего заболевания (анамнез болезни); (имеет значение
исследования, которые были проведены пациенту, и их результаты, примененные
методы лечения и их эффективность, данный расспрос важен для наглядности
динамики заболевания).
• Собирание истории (анамнеза) жизни. (место рождение, возраст родителей, родился
ли пациент в срок, грудное вскармливание, развитие, во сколько начал говорить,
ходить, место работы, жилищно-бытовые условия, режим и характер питания в семье,
наличие вредных привычек, а также перенесенные заболевания).
• Наследственность (страдали ли данным заболеванием родители, бабушки и дедушки)
• Для женщин (гинекологический анамнез)
• Аллергологический анамнез
2. Объективное исследование:
а) осмотр больного;
б) пальпация;
в) перкуссия;
г) аускультация;
д) лабораторно - инструментальные методы исследования.
Симптом –признак патологического состояния или болезни.
Синдром – совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом , иногда данным
термином обозначаются самостоятельные нозологические эдиницы
Симптомакомплекс – сумма всех симптомов, выявляемых у больного в момент
исследования, не связанные общим патогенезом.
Общий осмотр пациента:
1. Общий вид
2. Исследование кожных покровов
3. Исследование подкожно жирового слоя
4. Исследование лимфатический узлов
5. Исследование мышечной системы
6. Исследование костной системы
7. Исследование суставов
Воротник Стокса – выраженное набухание яремных вен с отеком лица, шеи и плечевого
пояса, может быть следствием
сдавления верхне полов вены.
2. Исследование сосудов
Жалобы
oЗябкость конечносте
oБоли в конечностях Осмотр кожных покровов
oБледность кожных покровов
••
oМестное снижение температуры Пальпация артери (по топографии)
oВисочные – кпереди от ушно раковины
oСонные – кнутри от грудино-ключично-сосцевидно мышцы
oПодмышечные – на дне подмышечно впадины, прижимаем артерию к головке плечево
кости
oПлечевые – sulcus bicipitalis medialis
oБедренная – проекция Кена, от середины пупартово связки и до медиального надмыщелка
(нога повернута кнаружи в
юедре)
oПодколенная – в подколенно области, лежа на животе, сгибая ногу в коленном суставе.
oТыльная артерия стопы – первы межплюсневы промежуток, с внешне стороны
длинного разгибателя пальца.
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
•
•
Исследовать сво ства пульса на лучево артерии
oСравнить на обеих руках (норма –одинаковы ) патология - стеноз митрального клапана –
pulsus diference oОценка ритма – регулярность следования друг за другом пульсовых волн
(pulsus regularis et irregularis) ритм
правильны и неправильны
•
•
1. Исследование сосудов шеи и периферических артерий. Характеристика свойств пульса на
лучевых артериях в норме и при патологии. Диагностическое значение.
1. Осмотр сосудов шеи
Пульсация сонных артери (кнутри от грудино-ключично-сосцевидно мышцы) - норма
(пульсация незначительна). В патологии – пульсация выражена, так как есть переполнение
кровью аорты и последующих артери (при аортально недостаточности). Симптом Мюссе
(синхронное покачивание головы синхронно с пульсацие сонно артерии).
Венны пульс. В норме он отрицательны (т.е. в систолу, вены спадаются) В патологии
(недостаточность трикуспидального клапана) в систолу желудочков идет регургитации крови
в правое предсердие и вены шеи, что ведет к их набуханию .
Малы и часты (т.к. выражена тяжелая сердечная недостаточность)
•
28. Исследование сосудов шеи и периферических артери . Характеристика сво ств
пульса на лучевых артериях в норме и при
патологии. Диагностическое значение..
•
•
Билет 6
oДефицит пульса – несовпадение между ЧСС и пульсовыми волнами (например,
мерцательная аритмия). oЧастота пульса – число пульсовых волн в 1 мин (при
неправильном ритме слушается 1 мин, при правильном
достаточно 20 секунд с последующим умножением полученно цифры на 3). Пульс часты
и редки .
oНапряжение пульса (сила, которую нужно приложить к артерии, чтобы сдавить ее и
прекратить пульсацию). Отражает
уровень Ад (пульс тверды или напряженны и мягки )
oВысота пульса – амплитуда колебания стенки артерии (пульс высоки и низки ). Высоки
при увеличенном сердечном
выбросе и снижении тонуса стенки сосуда. Низки – при снижении ударного объема и
увеличении тонуса стенки сосуда oСкорость пульса (скоры – при быстром наполнении
артерии и быстром ее спадании, и медленны – при медленное
наполнение артери кровью и медленное спадании).
oНаличие капиллярного пульса (Симптом Квинке) - пульсация артериол, проявляющаяся в
ритмичном расширении и
сужении белого пятна посередине ногтя при нажатии на его конец, (недостаточность клапана
аорты и тиреотоксикоз).
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
й
•
Аускультация артери
oСонная (кнутри от грудино-ключично-сосцевидно мыщцы)
oПодключичная (под ключице – ямка Форенге ма).
oБедренная – по пупартово связко в положении бедра кнаружи
В норме выслушиваются I и II тоны на сонных и подключичных артериях. При
патологических состояниях можно выслушать I тон на бедренно артерии, иногда два тона
(Дво но тон Траубе). Прежде всего, это аортальная недостаточность
Шумы.
1. Систолические (сонные и подключичные) – стеноз устья аорты, аневризма аорты.
2. Дво но шум Виноградова –Дюазье:
Звуковое явление, возникающее при сдавление бедренной артерии стетоскопом у
больных с недостаточностью клапана аорты.
Первый шум: из-за тока крови через искусственный стенозированный участок
Второй шум: ускорение обратного кровотока во время диастолы
2. Клинические симптомы и лабораторно-инструментальные методы диагностики
заболеваний желчного пузыря (холециститы и желчнокаменная болезнь).
ПАРАМЕТ Желчекаменная болезнь
РЫ
Холецистит острый
Холецистит
хронический
Характери Образование камней в
Острое воспаление
стика
желчном пузыре или реже желчного пузыря
патологич в желчных протоках
еского
состояния
Рубцововоспалительный
процесс, который
охватывает все стенки
желчного пузыря.
Развивается склероз
органа, уменьшение
пузыря в размере и
сращение его с
другими органами
спайками, которые
приводят к
деформации пузыря
Этиология
Возникает после
острого холецистита
или является
самостоятельным
заболеванием.
1. Нарушение
Инфекционная, вирус
холестеринового
гепатита А , дискенезия
обмена и физико- желчных путей
химических
свойств желчи, с
выпадением
холестерина в
осадок (при
нарушении обмена,
при
воспалительном
процессе, когда
равновесие
нарушается
воспалительный
белковый экссудат).
2. Дисхолия (при
снижении
образования
желчных кислот
клетками печени)
3. Застой желчи
(приводит к
повышению
концентрации
холестерина в ней)
Боль
1. При приступах –
боль в правом
подреберье (при
перемещении
камней, особенно в
пузырный проток)
2. Боли иррадиируют
(например, в
область сердца,
провоцируя
приступ
стенокардии).
Резкая боль в правом
подреберье
Иррадиируют в правую
половину грудной
клетки
Боли в области
правого подреберья
после приема пищи
(через 2-3 часа),
особенно после
жирной пищи.
Осмотр
1. Кратковременная
желтуха
(длительный спазм
желчного протока, в
течение 2-3 дней)
2. Ожирение и
ксантомные бляшки
3. Вздутие живота
Живот вздут, передняя
стенка ограничено
подвижна или
выключена из дыхания
Вздутие живота
Пальпаци
я
1. Положительный симптом Гиоргиевского-Мюсси (болезненность в
точке диафрагмального нерва – между ножками грудино-ключичнососцевидной мышцы, говорит о поражении желчного пузыря ).
1. Симптом Захарьина – резкая боль при надавливании в области
проекции желчного пузыря
2. Симптом Василенко – возникновение острой боли при поколачивании
в области желчного пузыря на высоте вдоха. (острый холецистит)
3. Симптом Образцова-Мерфи – появление резкой боли при введении
кистей рук в область правого подреберья на высоте вдоха.
4. Симптом Ортнера – появление боли при поколачивании кистью по
правой реберной дуге.
5. Симптом Щеткина –Блюмберга (при распространении процесса на
брюшину)
Диагности
ка
Дуоденаль
ное
зондирова
ние
Вне приступа удается
выявить мелкие камешки
(микролиты) и большое
количество кристаллов
холестерина
Наиболее информативно:
холецисто или
эхокардиография
(выявление камней).
Исследование проводят
при стизании
процесса!!!
Порцию В получить не
удается (или она
представляет собой
мутную беловатую
жидкость, бедную
билирубином) . Желчь
содержит лейкоциты, и
десквамированный
эпителий.
1. В порции В –
признаки
воспаления
(слизь, эпителий
и лейкоциты)
2. При холангите
(признаки
воспаления и в
порции С)
3. Иногда порцию В
вообще не удается
получить
Осложнен
ия
1. Водянка желчного пузыря (закупорка шейки желчного пузыря)
2. Эмпиема желчного пузыря
3. Полная закупорка общего желчного протока при наличие камней +
спазма и воспалительного отека (холангит). Или при опухоли головки
панкреас, которая сдавливает проток – положительный симптом
Курвазье –Терье. Пальпируется безболезненный желчный пузырь.
4. Перфорация желчного пузыря или протока
Дуоденальное зондирование:
1. Желчь дуоденальная А – порция дуоденального содержимого, получаемая при
зондировании до введения желчегонного средств. Состоит из равного количества
желчи и панкреатического сока с примесью кишечного сока и слюны. Цвет –
золотисто-желтый
2. Желчь пузырная В – порция, которую получают при дуоденальном зондировании
через 5-25 мин после введения желчегонного средства и представляющая собой
содержимое желчного пузыря и желчных протоков (коричневый цвет)
3. Желчь печеночная С – порция дуоденального содержимого, получаемого при
зондировании после отхождения пузырной желчи и представляющую собой желчь,
поступающую из внутрипеченочных протоков (золотисто-желтая).
Билет 7
1. Синдром скопления воздуха в плевральной полости: симптоматология и методы
диагностики.
1.
Травматическое поражение
Синдром скопления воздуха в плевральной полости: наличие воздуха между париетальной
и висцеральной плеврой (пневмоторакс)
1. Ослабление участия в акте дыхания половины грудной клетки (там где скопился
воздух)
2. Пальпация: резкое ослабление и отсутствие голосового дрожания, ригидность
пораженной половины грудной клетки
3. Перкуторный звук тимпанический
4. Аускультация: резкое ослабление до исчезновения везикулярного дыхания и
бронхофонии - не проводится на поверхность грудной клетки
5. Асимметрия грудной клетки (иногда) - увеличение больной половины при
накоплении воздуха.
Примеры:
1. Сообщение бронхов с плевральной полостью (субплевральное расположение
туберкулёзной каверны, абсцесса)
2. Травма грудной клетки.
3. Спонтанный пневмоторакс
Жалобы: одышка, боль в грудной клетке.
Общий осмотр: бледность кожных покровов, цианоз.
Осмотр грудной клетки:
1. Выпячивание «больной» половины грудной клетки, в которой произошло накопление
воздуха (т.к. возник клапанный механизм накачки воздуха, а именно, на вдохе воздух
попадает в полость, а на выдохе не может выйти, например, из-за частичного закрытия
отверстия листком)
2. Сглаживание межрёберных промежутков
3. Тахипное, отставание «больной» половины при дыхании.
Рентгенологически: светлое лёгочное поле без лёгочного рисунка, а ближе к корню - тень
спавшегося лёгкого.
Исследование крови, мокроты: особых изменений не будет.
2.
Воспалительное поражение
Проявляется частными нозологическими формами (сухим и влажным плевритом)
Сухой плеврит
Жалобы: боль в грудной клетке, которая усиливается при дыхании и кашле
Общий осмотр: пациент дышит поверхностно (т.к. глубокое дыхание вызывает боль от
трения листков плевры), вынужденное положение – лежать на больной стороне.
Грудная клетка – отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания
Перкуссия: модно выявить только уменьшение подвижности легочного края с больной
стороны
Аускультация: шум трения плевры
Специфических изменений со стороны крови не наблюдается
2. Глубокая пальпация живота: условия проведения, последовательность и этапы.
Диагностическое значение
- глубокая проникающая (до задней стенке брюшной полости) методическая (определенный
порядок) скользящая (по органам) пальпация живота по методу Образцова-СтражескоВасиленко.
Цели:
1) Определение топографии органов брюшной полости;
2) При пальпации отделов толстого кишечника определение локализации, консистенции,
диаметра, характера поверхности, подвижности, болезненности, наличия или отсутствия
урчания.
3) При пальпации полых органов определение свойств стенки исследуемого органа;
Методика проведения:
1. Положение врача: справа от больного; одна рука поддерживающая, вторая - скользящая.
2. Мышцы пациента максимально расслаблены;
3. Процесс состоит из 4 моментов:
А) Позиция рук врача: правая рука - плашмя на переднюю брюшную стенку
перпендикулярно оси исследуемой кишки или к краю исследуемого органа.
Б) Смещение кожи и образование кожной складки во время глубокого выдоха, чтобы в
дальнейшем движение руки не ограничивалось натяжением кожи;
В) Проникновение пальцев правой руки вовнутрь брюшной полости. Во время
глубокого выдоха пальцы погружаются в брюшную полость постепенно, пользуясь
расслаблением передней брюшной стенки доходит до задней стенки брюшины или до
исследуемого органа.
Г) Скольжение кончиков пальцев перпендикулярно оси исследуемого органа, при этом
орган придавливают к задней стенке и, продолжая скольжение, перекатываются через
него. Пальпирующая рука движется не по коже, а вместе с ней.
Пальпация сигмовидной кишки:
1. Полусогнутые пальцы правой руки располагают параллельно сигмовидной кишке.
2. Во время глубокого вдоха сдвигают кожную складку по направлению к пупку;
3. Во время глубокого выдоха, пользуясь расслаблением брюшной стенки, погружают пальцы
рук вглубь брюшной полости, доходя до ее задней стенки.
4. Погружение пальцев должно проводиться на месте образования кожной складки и не быть
быстрым,
5. В конце выдоха кончики пальцев скользят вместе с кожей к ости подвздошной кости и
перекатываются через валик сигмовидной кишки.
6. Сигмовидную кишку можно пальпировать установив руку с противоположной стороны
живота.
Свойства сигмовидной кишки в норме:
1. Гладкий, плотноватый, безболезненный, легко смещаемый цилиндр;
2. Размер 2,5-3 см;
3. При пальпации урчание не определяется;
4. Смещается в пределах 3-5 см;
5. Пальпируется в левой подвздошной области;
6. Не пальпируется:
1. У тучных людей,
2. При чрезмерном вздутии живота;
3. Излишней подвижности кишки.
Патологические состояния:
1) Увеличение в размерах, задержка каловых массов, скопление большого количества газов
2) Рак, полипоз
3) Увеличение плотности
4) Скопление каловых масс,
5) Гипертрофия стенки,
6) Спазм мускулатуры
7) Острая воспалительная инфильтрация, опухоль
Прощупывание кишки в виде тонкого тяжа:
1)Колит
Появление неровной бугристой поверхности:
1) Злокачественное новообразование,
2) Туберкулезный язвы,
3) Скопление в кишке твердых каловых масс, после удаления которых бугристость
исчезает
Болезненность при пальпации:
1) Наличие острого воспалительного процесса в кишке (сигмоидит, дизентерия)
Появление урачания:
1)Сигмоидит, дизентерия
Увеличение подвижности:
1)Удлинение брыжейки
Потеря подвижности:
1)Опухоль
2)Перисигмоидит
Пальпация слепой кишки
1. В правой подвздошной области, на границе средней и наружной трети линии,
соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (точка Мак–Бурнея) и
пальпируется у здоровых людей в 79 % случаев.
2. Полусогнутые пальцы правой руки располагают параллельно слепой кишке несколько
кнутри от нее.
3. Во время вдоха сдвигают кожную складку по направлению к пупку, во время выдоха
пальцы погружают вглубь брюшной стенки и скользят
кнаружи, перекатывая их при этом через слепую кишку.
Свойства слепой кишки в норме:
1. Гладкий, умеренно упругий цилиндр;
2. Ширина 3–5 см;
3. Безболезненный при пальпации;
4. Умеренно подвижный (2–2,5 см);
5. Обычно урчащий при надавливании.
Свойства слепой кишки при патологических состояниях:
• Увеличение в размерах (скопление каловых масс и газов при запорах или ее
стенозировании);
• Уменьшение в размерах (диарея, спазм мускулатуры кишки);
• Появление неровной, бугристой поверхности, иногда с хрящевой консистенцией
(рак, туберкулез);
• Болезненность и громкое урчание (наличие в кишке воспалительного процесса);
• Чрезмерная подвижность (coecum mobile) обусловлена недостаточной фиксацией ее
к задней стенке брюшной полости и наличием общей брыжейки с конечным
отростком подвздошной кишки, что приводит к частичной или полной
непроходимости кишечника;
• Полная неподвижность (перенесенные воспалительные процессы в этой области:
аппендицит, перисальпингит).
Пальпация конечного отрезка подвздошной кишки
1. Конечный отрезок подвздошной кишки (pars coecalis ilei) у здоровых людей пальпируется
в 75–80 % случаев.
2. Впадает в слепую кишку несколько выше ее конца, являясь единственным отделом тонкой
кишки, доступным пальпации.
3. Пальпацию конечного отрезка подвздошной кишки проводят сразу после прощупывания
слепой кишки. Поскольку конечный ее отрезок занимает косое положение и идет изнутри
кнаружи и снизу вверх к месту впадения в coecum;
4. Пальпацию его проводят перпендикулярно к расположению длинной оси. Таким образом,
прощупав слепую кишку, исследователь ставит руку под тупым углом к coecum и проводит
пальпацию изнутри кнаружи (слева направо) и сверху вниз.
5. Удобно вести прощупывание по m. psoas четырьмя пальцами правой руки, равномерно
согнутыми в суставах, по общим правилам глубокой скользящей пальпации.
Свойства конечного отрезка подвздошной кишки в норме:
1. Пальпируется в форме тонкостенной трубки, дающей громкое урчание (если он не
сокращен и наполнен жидким содержимым) или
2. в виде гладкого плотного цилиндра, диаметром 1–1,5 см. Он то твердеет, то
исчезает при расслаблении – "играет под рукой" (М. М. Губергриц).
Пальпация ободочной кишки
1. Пальпацию восходящей и нисходящей части ободочной кишки проводят по методу В. Х.
Василенко.
2. Используют бимануальную пальпацию.
3. Кисть левой руки подкладывают под левую, затем под правую поясничную область;
4. Полусогнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно восходящей или
нисходящей кишке;
5. Во время глубокого вдоха сдвигают кожу в складку по направлению к пупку;
6. Во время выдоха, пользуясь расслаблением брюшной стенки, пальцы кисти погружают
вглубь брюшной полости до соприкосновения с левой рукой и скользят кнаружи
перпендикулярно оси кишки;
7. Пальпацию поперечной части ободочной кишки проводят после определения нижней
границы желудка методом "перкуторной пальпации Образцова", так как она нередко
расположена ниже ее на 2–3 см. Для этого пользуются либо одной правой рукой, либо
обеими руками (билатеральная пальпация).
8. При пальпации одной рукой сначала прощупывают правую, а затем левую части
поперечно-ободочной кишки.
9. Во время глубокого вдоха слегка разведенными и полусогнутыми пальцами правой
руки сдвигают кожу в складку кверху.
10. Затем, во время выдоха, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки,
пальцы кисти погружают вглубь брюшной полости по обе стороны белой линии до
соприкосновения с задней брюшной стенкой.
11. После этого делают скользящее движение сверху вниз.
12. Билатеральная пальпация проводится по той же методике, но только двумя руками
одновременно:
1. Руки под тупым углом друг к другу, вершиной, направленной вниз, должны
пытаться проникнуть в глубь брюшной полости, а затем перекатиться через кишку.
Свойства поперечной ободочной кишки в норме:
1. У здоровых людей в 60–70 % она пальпируется в виде дугообразно и поперечно
расположенного цилиндра умеренной плотности,
2. Шириной 2–3 см;
3. Легко перемещается вверх и вниз,
4. Не урчит;
5. Безболезненный.
Свойства поперечной ободочной кишки при патологических состояниях:
• Плотный, тонкий и гладкий тяж (при спастическом сокращении кишки);
• Имеет вид трубки с вялыми, расслабленными стенками (атония кишок);
• Плотный и болезненный при пальпации цилиндр (колит);
• Утолщенный цилиндр с бугристой поверхностью (злокачественные
новообразования);
• Увеличенная в объеме, периодически перистальтирующая, иногда громко урчащая
(при сужениях, расположенных ниже поперечной ободочной кишки).
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ
1. Увеличение селезенки наблюдается у 10–25 % больных хроническим гепатитом и у 80 %
больных циррозом печени.
2. Увеличение селезенки выявляется с помощью перкуссии и пальпации.
Перкуссия селезенки - на практике почти не используется
Методика перкуссии. Перкуссия может быть только ориентировочным методом для
определения размеров селезенки. Поскольку селезенка граничит с верхним полюсом желудка
и кишечником, которые дают тимпанический звук и резонанс при перкуссии, нужно
использовать тихую перкуссию. Перкуссию проводят в положении больного на правом боку с
согнутыми ногами, а также в положении сидя или стоя.
1. Палец-плессиметр устанавливают возле края левой реберной дуги перпендикулярно Х
ребру. Перкутируют от края реберной дуги непосредственно по Х ребру. На месте
выявления притупленного звука ставят отметку (первая точка) по краю пальца,
обращенного к тимпаническому звуку.
2. Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно Х ребру по задней подмышечной
линии. Перкуссию проводят по направлению к первой точке. В месте выявления
притупления перкуторного звука делают отметку по краю пальца, обращенного к ясному
звуку (вторая точка). Отрезок, соединяющий первую и вторую точки, характеризует длину
селезенки, которая в норме составляет 6–8 см.
3. Для определения ширины селезенки длину ее делят на 2 части и проводят перкуссию от
определенной точки по перпендикуляру к Х ребру. Сначала двигаются вверх от тупого звука
к ясному (третья точка). Потом двигаются вниз, также от тупого к ясному звуку (четвертая
точка) или от ясного перкуторного звука к середине селезенки. Соединяя третью и четвертую
точки, получают отрезок, характеризующий ширину селезенки, которая в норме равна 4–6
см. В случаях, когда селезенка увеличена настолько, что выступает за край реберной дуги
описанный выше метод не используется, потому что в первый же момент перкуссии по Х
ребру будет получен тупой звук. В таком случае следует
начинать перкуссию над брюшной полостью от пупка в направлении реберной дуги к месту
прикрепления к ней Х ребра.
Пальпация селезенки
Цель пальпации селезенки: определение нижнего края, локализации, консистенции, формы,
болезненности, характера поверхности.
Методика пальпации селезенки по Образцову–Стражеско:
1. Принцип метода такой же, как и при пальпации печени: для получения тактильных
ощущений пальпирующими пальцами используется движение селезенки вместе с
дыхательными движениями диафрагмы через пальцы, которые стоят на месте или делают
незначительные движения навстречу органу.
2. Пальпацию селезенки лучше всего проводить в положении больного на правом боку с
согнутыми в коленях ногами и с подложенными под голову руками.
3. Врач сидит на стуле справа от больного, лицом к нему.
1. Позиция рук врача. Четыре пальца левой руки исследователь кладет плашмя на
левую половину грудной клетки больного, большой палец – на реберную дугу для
фиксации грудной клетки. Этим приемом достигается ограничение экскурсии
грудной клетки при дыхании и компенсаторное увеличение дыхательных движений
левого купола диафрагмы к которому прилежит селезенка.
2. Ладонь правой руки со слегка согнутыми пальцами располагают плашмя в левом
подреберье, перпендикулярно реберной дуге (края селезенки). Кончики пальцев
должны находиться в углу между Х и ХІ ребрами.
3. Во время вдоха больного пальцы рук врача смещают кожу несколько вниз.
4. Во время выдоха больного кончики пальцев проникают глубоко в левое
подреберье, сделав при этом как бы карман из брюшной стенки.
5. Больного просят сделать глубокий вдох, оставляя пальцы неподвижными, во время
которого селезенка опускается навстречу пальпирующим пальцам и касается их.
Таким образом прощупывается нижний край селезенки.
6. При этом необходимо составить достоверное представление о ее локализации, крае
(ровный, зазубренный), консистенции (плотная, мягкая), характере поверхности
(гладкая, бугристая), подвижность (подвижная, неподвижная) и чувствительности
(болезненная, безболезненная).
В норме:
1. Селезенка недоступна для пальпации (нижний полюс ее находится на 3–4 см выше
реберной дуги).
2. Если удалось прощупать край селезенки возле края реберной дуги, то считается, что она
увеличена приблизительно в 1,5 раза.
При патологии:
1. Селезенка плотная,
2. Край ее чаще сохраняет округлую форму (синдром портальной гипертензии) или
3. Становится заостренным (цирроз печени).
4. При значительном увеличении селезенки можно прощупать физиологическую вырезку по
переднему краю. По этому признаку отличают селезенку от левой почки.
5. Поверхность селезенки, как правило, гладкая.
6. Болезненность характерна в случае острого застоя крови в селезенке.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ
Перкуссия печени
Пальпация является основным методом физического исследования печени. Однако размеры
печени пальпаторно определить невозможно, поэтому этому действию обязательно должна
предшествовать ее перкуссия.
Целью перкуссии печени является:
1. Определение границ печени (верхней и нижней);
2. Определение размеров печени.
Методика перкуссии печени по методу М. Г. Курлова
Больной лежит на спине (или стоит лицом к врачу), врач сидит на стуле (или стоит) справа от
больного.
Вначале определяют верхнюю границу по правой средне-ключичной линии (l.
medіoclavіcularіs dextra). Для этого палец-плессиметр располагают параллельно ожидаемой верхней границе и проводят тихую перкуссию сверху вниз по
межреберьям до появления тупого звука (1-я точка).
В норме верхняя граница абсолютной тупости печени находится на уровне VI ребра. Ее
отмечают по верхнему краю пальца плессиметра.
Затем по той же линии (l. medіoclavіcularіs dextra) проводят определение нижней границы
абсолютной тупости печени. Для этого палец-плессиметр устанавливают параллельно
ожидаемой границе на уровне пупка или ниже, чтобы при нанесении удара определялся
тимпанический звук.
Проводя тихую перкуссию, постепенно передвигая палец-плессиметр вверх, доходя до
границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. Границу печени отмечают по
нижнему краю пальца-плессиметра (2-я точка).
В норме нижняя граница печени по средне-ключичной линии проходит по нижнему краю
реберной дуги.
Верхнюю границу печени по передней срединной линии определяют условно, проводя
перпендикуляр от точки, полученной при перкуссии
верхней границы по средне-ключичной линии, до пересечения ее с передней срединной
линией (l. mediana anterior) (3-я точка).
После этого определяют нижнюю границу печени по той же линии (l. mediana anterior).
Палец-плессиметр устанавливают параллельно ожидаемой границе на уровне пупка и,
проводя тихую перкуссию, постепенно направляются вверх до появления тупого звука, ставя
отметку по нижнему краю пальца-плессиметра (4-я точка).
В норме нижний край печени по передней срединной линии располагается на границе между
верхней и средней третью расстояния между
мечевидным отростком и пупком.
Затем проводят определение границы печени по левой реберной дуге. Для этого палецплессиметр располагают перпендикулярно левой
реберной дуге, приблизительно на уровне ІХ ребра и, проводя тихую перкуссию,
продвигаются к грудине. Получив изменение перкуторного звука, ставят отметку по
наружному краю пальца (5-я точка). В норме нижний край печени в этом месте находится на
уровне VII–VIII ребра по l. parasternalis sinistra.
Размеры печени по Курлову в норме:
– правая доля (между 1 и 2 точками) – 9 см (+–1–2 см);
– средняя часть печени (между 3-й и 4-й точками) – 8 см (+–1–2 см);
– левая доля (между 3-й и 5-й точками) – 7 см (+–1–2 см).
Пальпация печени:
Цели пальпации:
1. Уточнение нижней границы печени;
2. Определение свойств печени: консистенции, болезненности, формы края, характера
поверхности (при увеличении печени, наличии патологических образований).
Методика пальпации нижнего края печени по Образцову–Стражеско:
1. Больной лежит горизонтально на спине с несколько приподнятой на невысокой подушке
головой, с приведенными к туловищу ногами и со скрещенными на груди руками.
2. Врач сидит на стуле справа, лицом к больному.
3. Пальпация нижнего края печени состоит из четырех моментов:
1. Позиция рук врача. Врач кладет ладонь и остальные четыре пальца левой руки на
поясничную область и частично на последние два ребра, большим пальцем левой
руки сдавливает реберную дугу спереди. Сдавливание левой рукой правой
поясничной области поддает заднюю брюшную стенку вперед, сдавливание
большим пальцем реберного края препятствует расширению грудной клетки во
время вдоха. Ладонь правой руки кладут плашмя с выпрямленными ІІ–V пальцами
(средний при этом слегка согнут, чтобы кончики пальцев лежали на одной линии)
на живот ниже реберной дуги по правой средне-ключичной линии
перпендикулярнокрая печени (реберной дуги);
2. Смещение кожи. Во время вдоха пальцы врача смещают кожу несколько вниз (в
направлении к пупку).
3. Проникновение. Во время выдоха больного пальцы постепенно (не грубо)
проникают глубоко в правое подреберье;
4. Прощупывание. Не отпуская руки, которая находится в брюшной полости,
больного просят сделать глубокий вдох, во время которого нижний край печени
опускается вниз, подходит до пальцев врача и попадает в искусственный карман,
образованный при вдавливании брюшной стенки пальцами правой руки. Затем, во
время сокращения диафрагмы, выскальзывает из кармана, обходит пальцы и
проскальзывает под ними вниз.
4. Рука исследователя на протяжении всего времени остается неподвижной, а прием
повторяется несколько раз.
5. Во время проскальзывания края печени под кончиками пальцев удается определить его
1. Локализацию,
2. Форму (острый или закругленный),
3. Консистенцию,
4. Характер (гладкий или бугристый),
5. Чувствительность к давлению.
Свойства печени в норме:
1. Печень не пальпируется или пальпируется по l. axіllarіs anterіor dextra и l. medіoclavіcularіs
dextra по краю реберной дуги, по l. medіana anterіor на 1/3 расстояния между мечевидным
отростком и пупком;
2. Эластичная, с гладкой поверхностью, ровным острым или слегка закругленным краем,
безболезненная.
Свойства печени при патологических состояниях
Размер:
• Увеличена:
• Воспалительные заболевания паренхимы (острые и хронические
гепатиты),
• Застой венозной крови в печени (вследствие нарушениякровообращения),
• Застой желчи (камень или рак печеночного или общего желчного
протока),
• Гипертрофический цирроз печени,
• Атрофический цирроз (в начальной стадии),
• Опухоли печени,
•
•
•
•
• Паразитарные поражения,
• Сифилис,
• Заболевания крови,
• Язвенная болезнь,
• Крупозная пневмония,
• Подагра,
• Диабет и т. д.
Уменьшена:
• Острая дистрофия печени (тяжелый вариант болезни Боткина),
• Атрофический цирроз,
• В случае поворота печени нижним краем кверху;
Неравномерное увеличение:
• Опухоли
• Эхинококкоз
Гладкая:
• Острые и хронические гепатиты,
• Заболевания внутрипеченочных желчных путей (холангиогепатиты),
• Застойные явления;
Бугристая
• Рак печени,
• Метастатическое поражение,
• Эхинококкоз.
• Острый
Край печени:
• Острый:
• Цирроз печени,
• Паразитарные поражения (эхинококк),
• Жировое перерождение;
• Закругленный:
• Гепатиты,
• Цирроз,
• Застойные явления;
• Неровный:
• Рак печени,
• Цирроз.
Консистенция (плотность):
• Эластичная: гепатиты, застойные явления;
• Умеренно мягкая: септические процессы, гнойные ангиохолиты, приступ
желчекаменной болезни, развитие жировой инфильтрации в начале дистрофии
печени;
• Твердая (цирроз печени),
• "Деревянистая" или "каменистая" (рак).
Болезненность:
• Безболезненная: норма, цирроз, рак (начальная стадия), амилоидоз, жировое
перерождение;
• Болезненная (гепатиты, конечная стадия рака печени, застойные явления в
печени);
• Резко болезненная: появление быстрого растяжения капсулы (сердечная
декомпенсация), переход воспалительного процесса на серозный покров печени
(перигепатит).
При наличии асцита, выраженного метеоризма, когда печень оттесняется кверху,
целесообразно проводить пальпацию ее края в вертикальном положении больного.
Методика пальпации края печени в вертикальном положении больного:
1. Больной должен стоять, несколько наклонившись вперед, и глубоко дышать.
2. Методика пальпации та же, что и в горизонтальном положении.
При наличии выраженного асцита пальпация затруднена (не удается подвести руку под край
печени), поэтому в этих случаях применяют так называемую толчкообразную
баллотирующую пальпацию.
Методика проведения баллотирующей пальпации:
Сложенными вместе кончиками четырех пальцев правой руки проводят толчкообразные
удары по правой брюшной стенке, начиная от реберного края вниз до исчезновения
характерной резистентности, которая определяется над поверхностью печени. Аналогичный
эффект можно получить и путем скольжения пальцев по коже живота от реберной дуги вниз.
Печень при асците как бы "плавает в жидкости" и при толчках сначала отходит внутрь, а
затем движется вперед и ударяется о кончики пальцев (симптом "плавающей льдинки").
Методика пальпации края патологически измененной печени
Не отличается от методики пальпации нижнего края здоровой, но прощупать ее значительно
легче. При этом увеличенный и уплотненный край печени можно определить независимо от
фазы дыхания.
Пальцы подводят под край печени, затем, поднимая их, обходят ими край. Поиски края
лучше начинать с правой подвздошной ямки, постепенно продвигаясь правой рукой вверх до
встречи пальцев с краем печени, иначе его легко пропустить. Если край печени найден ниже
реберной дуги, то исследовать его необходимо справа и слева от средне-ключичной линии,
насколько это является возможным.
Пальпация поверхности патологически измененной печени.
В случаях, когда печень уплотнена, часто удается прощупать не только ее край, но и
поверхность прилегающей к брюшной стенке доли. Для этого ладонь левой руки врач
располагает на поясничной области, ладонь правой кладет плашмя на живот больного и
осторожно, не стараясь глубоко проникать внутрь, исследует мякотью концевых фаланг
пальцев всю правую подреберную область – справа и слева от правой средне-ключичной
линии, насколько это является возможным.
При сморщивании ткани печени поверхность ее становится зернистой, неровной. При
новообразованиях поверхность печени может быть бугристой. За выпячивание на
поверхности печени иногда принимают область прямой мышцы живота между двумя резко
выраженными перемычками (inscriptions tendineae). Но бугры, относящиеся к печени, легко
отличить по их значительной подвижности во время дыхания вверх и вниз.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА
Пальпация желудка
Прежде, чем прощупать большую кривизну желудка, положение которой может быть
различным, необходимо определить нижнюю границу
желудка, для чего применяют перкуторную пальпацию по В. П. Образцову или метод
аускультативной перкуссии.
Методика перкуторной пальпации желудка по В. П. Образцову.
Шум плеска определяется только тогда, когда в желудке одновременно находятся жидкость и
газ, поэтому перед исследованием больному дают выпить стакан воды.
Больной лежит на спине с расположенными вдоль туловища руками и равномерно глубоко
дышит животом. Левую руку кладут на грудную клетку слева, захватывая область
мечевидного отростка, и, легко надавливая, оттесняют воздух с верхней части желудка.
Потом полусогнутыми пальцами правой руки по средней линии живота наносят короткие
удары в надчревной области, постепенно опускаясь вниз. Возникающий при этом шум плеска
исчезает, когда заканчивается нижняя граница желудка.
Диагностическое значение шума плеска:
– определение шума плеска сразу после еды (у здоровых людей);
– определение шума плеска через 7–8 ч и больше после еды (при значительной
гиперсекреции желудка – гастросуккорее или при стенозе привратника);
– отсутствие шума плеска через 1–3 ч после приема пищи (при усилении двигательной
функции желудка и быстром его опорожнении – ахилии);
– определение шума плеска справа от средней линии живота (при расширении
препилорического отдела).
Методика аускультоперкусии (метод аускультативной африкции) желудка.
Левой рукой устанавливают стетоскоп над эпигастральной областью, кончиком указательного
пальца правой руки наносят отрывистые несильные удары по передней брюшной стенке
слева от средней линии сверху вниз, постепенно переходя к желудку.
Стетоскопом выслушивают перкуторные звуки над желудком. Граница перехода громкого
тимпанического звука в глухой соответствует границе желудка.
Иногда перкуторный звук заменяют легким потиранием кожи живота пальцем, что
называется аускультативной аффрикцией. Пока палец находится над желудком, через
стетоскоп слышны звуки, исчезающие, когда палец переступает границу желудка. Этот
способ простой, но иногда дает неточные результаты.
Нижняя граница желудка в норме определяется на 3–4 см выше пупка по срединной линии,
причем у женщин на 1–2 см ниже, чем у мужчин. Даже в норме она зависит от ряда факторов
(упитанность, степень наполнения желудка и кишечника). После определения нижней
границы желудка применяют глубокую скользящую пальпацию.
Методика пальпации большой кривизны желудка.
1. Руку ставят в продольном направлении на живот так, чтобы полусогнутые пальцы были
направлены к надчревной области, средний палец должен лежать на передней срединной
линии, кончики пальцев – в месте предварительно определенной нижней границы желудка.
2. Во время вдоха, сдвигают кожу в складку кверху (в направлении к надчревной области).
3. Во время выдоха пальцы погружают внутрь брюшной полости до соприкосновения с
позвоночником и скользят по нему.
Свойства большой кривизны в норме:
1. Ощущается в виде мягкого безболезненного валика, расположенного на позвоночнике,
иногда урчащего.
Методика пальпации пилорического отдела желудка (привратника).
1. Привратник расположен в треугольнике, образованном средней линией тела, нижним
краем печени справа от средней линии и поперечной линией, проведенной на 3–4 см выше
пупка.
2. Пальпацию привратника проводят четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки ниже
края печени, в области правой прямой мышцы живота, иногда с наружного его края.
Привратник пальпируют сверху вниз и несколько справа налево.
Свойства пилорического отдела в норме:
1. Тонкий, умеренно подвижный цилиндр,
2. Плотность меняется (от плотного до почти не прощупываемого).
Свойства пилорического отдела при патологических состояниях:
1. Постоянно плотная консистенция (пилороспазм, опухоль).
Билет 8
1.Аускультация сердца. Шумы сердца: виды, причины и механизмы их возникновения,
диагностическое значение выслушивания в различных точках аускультации. Отличие
функциональных и органических шумов. Вспомогательные приёмы, применяемые при
выслушивании шумов сердца. (22)
Шумы – звуки, возникающие при турбулентном движении крови и зависят от:
1. Диаметра клапанного отверстия
2. Скорости кровотока
3. Вязкости крови
Шумы бывают:
1. Систолические
• Протосистолический
• Мезосистолический
• Поздний систолический
2. Диастолические
• Протодиастолический
• Мезодиастолический
• Пресистолический
Интракардиальные
Органические
(органическое
поражение клапана)
Функциональные (нарушается функция
клапанного аппарата, ускоряется движение
крови через анатомически неизмененные
отверстия или снижается вязкость крови)
Недостаточность
митрального
клапана
• Регургитация
части крови в
предсердие
(во время
систолы
желудочков).
• Занимает всю
систолу
(характер
убывающий,
т.к. в конце
систолы в
фазу изгнания
открываются
полулунные
Динамич
еские
Анемиче
ские
Увеличе
ние
скорост
и
кровото
ка
(органи
ческие
пораже
ния
клапана
отсутст
вуют)
Уменьш
ение
вязкост
и крови
(т.е.
некотор
ое
ускорен
ие
кровото
ка)
Экстракардиал
ьные
Шум трения
перикарда
Выслушивается
во время
систолы и
Относительной
диастолы (при
недостаточности и стеноза
перикардитах)
клапанов
• Выслуши
вается в
1. Расширение
зоне
фиброзного кольца
абсолютн
клапана (створки
ой
неплотно
тупости
смыкаются)
сердца
Относительная митральная
•
Усиливае
недостаточность
• При дилатации левого
тся при
надавлив
желудочка
• При артериальной
ании
фонендос
гипертензии
• При декомпенсации
копом
•
Непостоя
аортального порока
• Сердечной
нный
открываются
полулунные
клапаны и
кровь
выбрасываетс
я в аорту)
• Выслушивает
ся на
верхушке и
проводится в
левую
подмышечну
ю область
Стеноз
митрального
клапана
• В диастолу,
кровь плохо
проникает в
левый
желудочек
• После тона
открытия
митрального
клапана,
пресистоличе
ский шум,
усиливается
• Выслушивает
ся на
верхушке и
никуда не
проводится
Тиреото
ксикоз
Лихора
дочные
состоян
ия
• Сердечной
Анемии
недостаточности
различн
Относительная
ого
трикуспидальная
генеза
недостаточность
• Дилатация правого
желудочка
• Поздняя стадия
митрального стеноза
• Декомпенсация
легочного сердца
•
нный
Высушив
ается в
систолу и
диастолу
Плевроперикард
иальный шум
При воспалении
плевры
прилагающей к
перикарду (это
шум трения
2. Нарушение функций
плевры, который
клапанного аппарата
выслушивается
(хорд и сосочковых
на
мышц)
ограниченном
Пролапс клапана –
участке ).
выпячивание в полость
• Выслуши
предсердия.
вается по
Створки смыкаются
левому
неполностью
краю
Это короткий систолический
относите
шум, при сохранном первом
льной
тоне (мезо или поздний
тупости
систолический)
сердца
3. Другие причины
• Усиливае
Гемодинамические
тся на
смещения створок клапанов
вдохе
(расширение аорты или
• Ослабляе
легочной артерии) и
тся при
расширения полостей при
максимал
нормальном размере
ьном
фиброзного кольца
выдохе
1. Симптом шума
Стеноз устья аорты
• В систолу
(затруднено
изгнание
крови в аорту)
• Выслушиваем
в точке
Боткина –
Эрба, во
втором
межреберье
справа.
• Шум
проводится на
сосуды шеи
• Шум
максимален в
середине
систолы, т.к.
максимум
скорости
изгнания
достигается
позже
Недостаточность
клапана аорты
• В диастолу
(регургитация
крови из
аорты в левый
желудочек)
• Выслушиваем
– II
межреберье
справа, в
точке Боткина
Эрба, шум
также
проводится на
верхушку
сердца.
• Выслушивает
ся сразу после
II тона
1. Симптом шума
Грекхема –Стилла
Характеристика
динамических и Диастолический шум
относительной
анемических
недостаточности клапана
шумов:
1. Отсутстви легочной артерии (возникает
при повышении давления в
е
органичес легочной артерии)
Выслушивается во втором
ких
поражений межреберье справа
клапанов
2. Симптом шума
2. Непостоян
Флинта
ны
(зависят от Диастолический шум,
положения выслушивается на верхушке
тела и фаз сердца.
Возникает при органической
дыхания)
3. Непродол недостаточности аортального
жительны клапана, вследствие
приподнимания створок
4. Не
проводятся митрального клапана и
образования у него
далеко от
функционального стеноза.
места
3. Симптом шума
максималь
Кумбса
ного
выслушива Функциональный
мезодиастолический шум
ния
5. Не грубые относительного стеноза
митрального клапана.
6. Не
сопровожд Возникает при органической
недостаточности митрального
аются
клапана (при дилатации
резкой
гипертроф левого и правого желудочка и
отсутствия расширения
ией
миокарда и фиброзного кольца клапана).
дилатацие В фазу быстрого наполнения
й полостей желудочков стенки
митрального клапана на
короткое время становятся
относительно узкими для
увеличенного объема крови
4. Функциональный
систолический шум
Относительного стеноза
устья аорты
В аорту выбрасывается
увеличенный объем крови в
Недостаточность
трикуспидального
клапана
• В систолу
(регургитация
крови из
правого
желудочка в
правое
предсердие)
• Выслушиваем
у основания
мечевидного
отростка
• Усиливается
на вдохе
(симптом
РиверроКорвалло) .
Увеличивается
приток крови
к правому
сердцу и
увеличивается
систолически
й объем
правого
желудочка и
соответственн
о объем
регургитации)
.
• Убывающего
характера, так
как в систолу
желудочков
открываются
полулунные
клапаны,
давление в
желудочке
падает и
регургитация
уменьшается)
В аорту выбрасывается
увеличенный объем крови в
период изгнания, нормальное
отверстие аортального
клапана оказывается узким
Шум проводится на сосуды
шеи
2. Синдром портальной гипертензии: симптомы, механизм их развития, причины.
Клиническая диагностика. Дополнительные методы исследования. (42)
Стойкое повышение давления в воротной вене.
1. Расширение порто-кавальных анастомозов (вен пищевода, желудка,
геморроидальных)
2. Асцит
3. Увеличение селезенки
4. Диспепсия
Встречается при:
• циррозе печени (т.к. наступает облитерация внутрипеченочных разветвлений
воротной вены)
• опухолях (когда она сдавливает воротную вену)
• при синдроме Бадда – Киари (закупорка или сужение печеночных вен)
Патогенез:
1. по различным причинам увеличивает портальной давление , нарушается отток крови
от брюшных внутренностей
2. транссудация жидкости из сосудистого русла приводит к асциту, также к нему
приводит пониженное онкотическое давление плазмы крови, при недостатке
синтетической функции печени. + Активность ренин-альдостероновой системы
повышена, так как печень не инактивирует альдостерон
3. развивается анастомозы системы воротной вены. (порто-кавальные)
a. геморроидальное сплетение
b. пищеводно-желудочное
c. околопупочные вены (могут образовывать картину –голова медузы)
Диагностика:
1. Спленоманометрия (специальной иглой, считается что давление в воротной вене
схоже с селезенкой)
2. Рентгеноконтрастые исследования
3. Хирургическое лечение заключается в наложении искусственных анастомозов между
воротной и нижней полой вены.
Билет 9
1.Симптоматология и диагностика синдрома скопления жидкости в плевральной полости.
Методы исследования, позволяющие дифференцировать экссудат и транссудат. (14)
Синдром скопления жидкости в плевральной полости:
1. Одышка
2. Асимметрия грудной клетки
3. Отставание в акте дыхания половины грудной клетки (в которой накопилась
жидкость)
4. Голосовое дрожание и бронхофония в области скопления жидкости резко ослаблена
или не проводится
5. Перкуторной звук над жидкостью тупой
6. Везикулярное дыхание над пораженной областью не выслушивается
Примеры:
1. Скопление невоспалительной жидкости - гидроторакс - (транссудат) – сердечная
недостаточность
2. Скопление воспалительной жидкости (экссудата) – экссудативный плеврит
3. Скопление крови (гемоторакс) – травма
Жалобы:
1. При экссудативном плеврите (боль в грудной клетке, тяжесть в боку, тупая боль,
одышка (т.к. возникает дыхательная недостаточность при сдавление легкого),
повышение температуры, интоксикация, небольшой сухой кашель; в случае
значительной экссудации - тахикардия, снижение диуреза);
2. При сердечной недостаточности (боль в области сердца, сердцебиение, боль в
правом подреберье, отёки).
Общий осмотр: бледность кожных покровов, цианоз, увеличение в объеме половины
грудной клетке на стороне поражения - асимметрия грудной клетки с выбуханием
межреберных промежутков на стороне поражения, отставание пораженной части грудной
клетки в акте дыхания.
Осмотр грудной клетки: асимметрия грудной клетки, та половина, которая содержит
жидкость, отстает в акте дыхания, подвижность края легкого при экссудативном плеврите не
определяется.
Пальпация: на стороне поражения грудная клетка болезненна, ригидна, голосовое дрожание
резко ослаблено или не выявляется над областью скопления жидкости
Перкуссия: тупой звук;
•
Верхняя дугообразная граница тупости - линия Эллиса-Дамуазо-Соколова (ее
верхняя точка располагается по задней подмышечной линии).
Данная линия
образуется потому,
что экссудат (он
ограничен спайками)
лучше
накапливается в
боковых отделах
плевральной
полости, в области
ребернодиафрагмального
синуса.
•
•
•
•
Транссудат
более
свободно
накапливаетс
яв
плевральной
полости,
поэтому
линия
Дамуазо не
опредляется
Признаки смещения средостения и появление треугольников появляются при
скоплении в плевральной полости не менее 1л жидкости
Треугольник Гарленда (на больной стороне, область поджатого экссудатом легкого) –
притупленный тимпанический звук. Треугольник располагается между позвоночником
и линией Дамуазо
Треугольник Раукфуса-Грокко (проецируется на здоровой стороне, представлен зоной
тупого звука; появление связано со смещением средостения в здоровую сторону) –
катеты: позвоночник и диафрагма, гипотенуза – условное продолжение лини Дамуазо,
отмечена на рисунке жирной линией). Тупость обусловлена смещением средостения
на здоровую сторону
Пространство Траубе - исчезновение ее тимпанического звука вследствие
образования зоны тупости при левостороннем плеврите.
Если граница тупого звука проходит спереди по уровню 4 ребра, то в плевральной
полости скопилось 1-1,5л жидкости, последующее смещение границы тупого звука на
1 ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл
Аускультация: везикулярное дыхание в области экссудата резко ослабевает или не
прослушивается совсем; Выше границы экссудата (треугольник Гарленда) определяется
усиление голосового дрожания и бронхофонии, бронхиальный оттенок дыхания, что связано
с уплотнением легочной ткани вследствие поджатия легкого. В области поджатого легкого –
бронхиальное дыхание, т.к. воздух из него вытеснен, условия для везикулярного дыхания нет.
Бронхофония резко ослаблена или отсутствует.
Рентгенологически: гомогенное затемнение с косым расположением верхней границы в
поражённой части лёгочного поля. Жидкость может занимать практически все легочное поле,
тень средостения смещается в здоровую сторону. В случае небольшого количества выпота
затемнение - в реберно-диафрагмальном синусе.
Исследование крови и мокроты: при экссудативном плеврите - лейкоцитоз, ускоренная
СОЭ. При туберкулезном плеврите - лимфоцитоз.
Дифференцировка:
Для анализа транссудата и экссудата применяют плевральную пункцию и отправляют
полученную жидкость на анализ.
Признак
Транссудат
Экссудат
Внешний вид
жидкости
Бледно-желтый
1. Серозный - бледно-желтый
2. Гнойный - желто-зеленый
3. Геморрагический - розовый
4. Гнилостный - бурый
5. Хилезный - белесоватый
Прозрачность
Прозрачный, опалесцирует
Серозный - прозрачный
Остальные - мутный
Запах
Отсуствует
Отсуствует
Зловонный при гнилостном
экссудате
Белок
< 30 (5-25) г\л (мене 0,5 в
сыворотке)
> 30 г\л серомуцин (+проба
Ривальты) (более 0,5 в
сыворотке)
Лактатдегидрогеназа
мало менее 0,6 в сыворотке
много - более 0,6 в сыворотке
Холестерин
< 1,6 ммоль/л
> 1,6 ммоль/л
Относительная
плотность
плеврального
выпота
1,005 - 1,015
>1,015
Эритроциты
< 10 тыс в 1 мм3
Или 5к
От 10 до 100 тыс в мм3(характерно
для новообразований, инфаркта
легкого, травм гр кл) - вариабельно
Лейкоциты (ПЯЛ)
< 1000, 50%
> 1000, 50%
рН
7,35-7,45
Менее 7,2
Глюкоза
4,6 ммоль
Больше 3,33 ммоль/л
Снижение содержания глюкозы:
инфекционные заболевания
Вариабелен
ИТОГ
Выше уровень глюкозы, все
Белок, высокая плотность, больше
остальные показатели ниже, чем эритроцитов, лейкоцитов, РН
у экссудата
щелочная, снижено содержание
глюкозы
2.Аускультация сердца. Тоны сердца: основные и дополнительные тоны, механизм
возникновения. Диагностическое значение трехчленных ритмов. (21)
Выслушивание
1 точка
Область верхушки сердца (митральный клапан)
I тон
2 точка
Второе межреберье справа от грудины (клапан аорты)
II тон
3 точка
Второе межреберье слева от края грудины (клапан легочной
артерии)
II тон
4 точка
Основание мечевидного отростка грудины (трехстворчатый
клапан)
I тон
5 точка
Четвертое межреберье слева от грудины (точка Боткина – Эрба)
Звуковые явления связанные с
деятельностью аортального
клапана
Изменения тонов бывают:
1. Изменения громкости тонов I и II
2. Расщепление (основных тонов)
3. Появление дополнительных тонов (III и IV, тона открытия митрального клапана,
систолический щелчок и перикард-тона.)
Параметры
I тон систолический
II тон диастолический
Компоненты:
1. Клапанный (фаза
изоволюметрического
сокращение и смыкание AV
клапанов)
2. Сосудистый (колебания
начальных отрезков аорты и
легочного ствола)
3. Мышечный (колебания
миокарда)
4. Предсердный (систола
предсердий, которая
предшествует систоле
желудочков)
1. Клапанный (закрытие
полулунных клапанов в
протодиастолический интервал
фазы диастолы желудочков)
2. Сосудистый (колебания
начальных отделов аорты и
легочного ствола)
От чего
зависит
громкость?
•
От герметичности смыкания
AV клапанов
• От плотности самих AV
клапанов (колебательный
клапанный компонент)
• От положения створок AV
клапанов перед началом
сокращения желудочков
• От скорости сокращения
желудочков в фазу
изоволюметрического
сокращения желудочков
✓ Сократительная способность
миокарда
✓ Величины систолического
объема желудочков (чем
больше наполнен желудочек,
тем меньше скорость его
сокращения) - эффект
бутылочного горлышка –
силу сокращения можно
увеличить, но скорость по
сравнению с нормой будет
ниже
•
•
•
•
От герметичности смыкания
полулунных клапанов
От плотности самих
полулунных клапанов
(колебательный клапанный
компонент)
От положения створок
полулунных клапанов перед
началом протодиастолического
периода
От скорости закрытия и
колебания клапанов (в
протодиастолический интервал)
✓ Зависит от АД в
магистральном сосуде
✓ От скорости
расслабления миокарда
желудочков
Ослабление
1. Негерметичное смыкание
створок AV клапанов
✓ Недостаточность
митральная или
тракуспидальная
2. Резкое замедление сокращения
желудочков и подъема
внутрижелудочкого давления
(клапан закрывается не резко,
из-за недостатка скорости
сокращения желудочков)
✓ Падает сократительная
способность миокарда
при сердечной
недостаточности
3. Замедление скорости
сокращения
гипертрофированного
миокарда
✓ Стеноз устья аорты
4. Уже сомкнутое положение AV
клапанов к началу систолы (в
норме они раскрыты, т.к.
недавно закончилась систола
предсердий ). Если
распространение возбуждения
от предсердий к желудочкам
длится дольше нормы, то
клапаны успевают закрыться.
(по Фогельсону)
1. Негерметичное смыкание
створок полулунных клапанов
2. Уменьшение скорости
закрытия полулунных клапанов
✓ Снижение АД
✓ Уменьшение скорости
расслабления желудочков
(сердечная
недостаточность)
3. Сращение и уменьшение
подвижности створок
полулунных клапанов (стеноз
устья аорты). Амплитуда
открытия клапана и
захлопывания –уменьшены
Усиление
1. Увеличение скорости
сокращения желудочков
(например, при стенозах
происходит недонаполнение
желудочка кровью, в
результате скорость подъема
внутрижелудочкого давления
повышается).
✓ Тахикардия
✓ Тиреотоксикоз
2. Уплотнение AV клапанов
✓ Стеноз митрального
клапана
1. Повышение АД (скорость
захлопывания клапанов
увеличивается)
2. Уплотнение створок клапанов и
стенок магистральных сосудов
a. Атеросклероз
b. Аортит
Расщепление
Несинхронное закрытие
митрального и
трикуспидального клапана
Патологическое расщепление
выражено (более 0,06 с) и
выслушивается как на вдохе, так и на
выдохе, в отличие от физиологического
расщепления
✓ Блокада правой ножки пучка
Гиса (сокращение правого
желудочка запаздывает)
•
Увеличение продолжительности
изгнания крови из правого
желудочка
o Повышение давления в
легочной артерии
o Гипертрофия правого
желудочка
Патологическое расщепление в
отличие от физиологического
постоянно, и выслушивается на вдохе и
выдохе.
•
Дополнительные тоны
III тон
1. Фаза быстрого наполнения желудочков
2. Гидравлический удар крови о стенку желудка при быстром перемещении крови из предсердий
в желудочки
3. У здоровых людей он тихий, т.к. удар крови амортизируется нормальным расслабляющимся
миокардом.
4. Причины патологического III тона:
a. Падение сократимости и диастолического тонуса миокарда желудочков (например,
сердечная недостаточность)
b. Объемная перегрузка желудочков (митральная, трикуспидальная и аортальная
недостаточность)
IV тон
1. Фаза систолы предсердий
2. Гидравлический удар о верхнюю порцию крови, которая наполнила желудочек в фазу
быстрого и медленного наполнения
3. Сила удара зависит от конечного диастолического давления в желудочке
4. Причины патологического IV тона
a. Увеличена диастолическая ригидность сердечной мышцы (гипертрофия миокарда,
кардиосклероз). Из-за изменений в желудочке его наполнение ведет к росту давления
в предсердии и сила удара во время систолы предсердий возрастает)
Тон открытия митрального клапана
1. Выслушивается на верхушке сердца при митральном стенозе (появляется при открытии
створок клапана)
2. Выслушиваем после второго тона, когда порция крови из левого предсердия с силой ударяется
о сросшиеся стенки клапана - возникает щелчок
3. Отделен от II тона фазой изоволюметричесого расслабления желудочков
Перикард –тон - возникает в период диастолы
1. Возникает при сращении перикарда
2. После II тона (колебания перекарда при быстром наполнении желудочков)
Систолический щелчок (образует ритм систолического галопа) - в период систолы между 1 и 2
тонами сердца
Дополнительный тон, появляется между I и II тонами
Протодиастолический ритм галопа (усилен физиологический III тон) - в начале диатолы, в случае
значительного снжения тонуса миокарда желудочков. при этом наполнение их кровью в начале
диастолы сопровождается более быстрым растяжение их стенок и появлением звуковых колебаний,
воспринимаемых как добавочный тон. Возникает через 0,12-0,2 секунды после II тона.
Пресистолический ритм галопа (усилен IV тон) - обусловлен снижением тонуса миокрада
желудочков и более сильным сокращением предсердия. усиленное сокращение переполненного
предсердия увеличивает выброс крови в желудочек, а снижение тонуса миокарда желудочка вызывает
ускоренное растяжение его стенок. Лучше выявляется при замедлении av-проводимости, когда
систола предсердий отделена от систолы желудочков большим, чем в норме, отрезком времени. При
тяжелом поражении
Сумационный галоп (мезодиастолический ритм галопа) - тяжело поражение микарда+тахикардия
- сливаются и образуют дополнительнй тон в середине диастолы.
1. Трехчленный ритм желудочка
2. При укорочении фазы медленного наполнения (тахикардия) – III и IV тон сливаются в один
дополнительный тон
3. Примеры:
a. Снижение сократимости миокарда желудочков (уменьшается их диастолический тонус
III ТОН, но повышается конечное диастолическое давление в желудочке IV ТОН).
b. ТАХИКАРДИЯ уменьшение фазы медленного наполнения
Билет 10
1. Недостаточность митрального клапана: нарушения гемодинамики, симптоматология,
методы диагностики.(26)
14.Гемодинамика
• Митральный клапан не закрывается полностью во время систолы левого желудочка
• Часть крови возвращается обратно в левое предсердие
• Давление в левом предсердие повышается и оно гипертрофируется
• Во время диастолы в левый желудочек начинает поступать больше крови из
переполненного предсердия, что так же приводит к гипертрофии левого желудочка
• При падании сократимости левого желудочка ив нем повышается диастолическое
давление
• Возникает повышение давления в левом предсердии
• Далее увеличивается давление в легочных венах
• Далее по рефлексу Китаева возникает рефлекторный спазм артериол малого круга
кровообращения с повышением давления в легочной артерии
• Возникает гипертрофия правого желудочка, который должен преодолевать
сопротивление высокого давления в легочной артерии
15.Жалобы
• Одышка
• Сердцебиение
16.Осмотр
• Цианоз
17.Верхушечный толчок
• Разлитой, усиленный и резистентный (гипертрофия левого желудочка)
18.Пальпация
• Верхушечный толчок смещается влево и вниз
19.Перкуссия
• Границы сердца смещаются вверх и влево (ув левое предсердие и желудочек)
• Вправо (при гипертрофии правого желудочка) – декомпенсация
20.Аускультация
• На верхушке ослабление I тона
➢Вследствие негерметичного закрытия митрального клапана во время
изоволюметрического сокращения желудочков
➢При декомпенсации и падении сократительной способности левого желудочка
и подъема внутрижелудочкого давления (клапан закрывается не резко, из-за
недостатка скорости сокращения желудочка)
• Акцент II тона над легочным стволом
➢Уменьшение скорости расслабления правого желудочка, в результате клапан
закрывается быстрее (схлопывается)
• Систолический шум
➢ Регургитация части крови в предсердие (во время систолы желудочков).
➢ Занимает всю систолу (характер убывающий, т.к. в конце систолы в фазу
изгнания открываются полулунные клапаны и кровь выбрасывается в аорту)
➢ Выслушивается на верхушке и проводится в левую подмышечную область
21.Систолическое АД, Диастолическое АД, Пульс - при компенсированном варианте не
изменены
22.Рентгенологически
• Увеличение левого предсердия и левого желудочка
• Расширение души легочной артерии (при декомпенсации)
23.ЭКГ (гипертрофия левого желудочка и предсердия )
• Зубцы P увеличиваются (ДОПИСАТЬ)
24.Декомпенсация порока
• Ослабление сократимости левого предсердия и левого желудочка
• Застой в малом кругу кровообращения
• Ослабление сократимости правого желудочка
• Застой в большом кругу кровообращения
2. Аускультация лёгких. Основные дыхательные шумы. Определение и разновидности.
Механизм возникновения. Диагностическое значение. (6)
Аускультация:
1. Основные дыхательные шумы
2. Побочные дыхательные шумы (из диагностируем специальными методами: глубоко
дышать, форсированный вдох и выдох, откашляться)
3. Бронхофонию
Правила:
1. Проводится в теплом и тихом помещении
2. В вертикальном положении (пациент обнажен до пояса)
3. Стетоскоп плотно прижимают к грудной клетке
4. В каждой точке 2-3 дыхательных цикла
5. Фонендоскоп ставится в симметричных точках справа и слева
6. При аускультации боковых отделов – руки пациента за головой
7. При аускультации сзади (руки скрещены на груди)
Проведение дыхательных шумов на поверхность грудной клетки:
1. Ларинготрахеальное дыхание (гасится альвеолярной тканью легкого и не проводится
на поверхность грудной клетки)
2. Везикулярное дыхание – проводится (т.к. происходит растяжение и вибрация
большого количества альвеол)
Основные дыхательные шумы:
1. Везикулярное дыхание
a. Обусловлен вибрацией растягивающихся эластических ( осн. компонент,
который изменяется при патологии и ослабляет везикулярное дыхание)
альвеол
b. Слушаем на вдохе, и первую треть выдоха (последние две трети альвеолы
спадаются бесшумно)
2. Ларинготрахеальное
a. Турбулентный поток, который проходит через гортань, трахею
b. Слышимость на выдохе больше, т.к. при выдохе голосовая щель сужена
c. Выслушивается (в проекции трахеи или над щитовидным хрящом).
3. Жесткое дыхание (бронх сужен) – вариант везикулярного дыхания
a. Турбулентное движение воздуха в бронхе, стенка которого имеет
шероховатости и неровности
b. Слушаем и на вдохе и выдохе
• Отек слизистой бронха
• Наличие экссудата в просвете бронха
• Бронхоспазм
4. Саккадированное дыхание
a. Неравномерное сужение бронхиол (сужения не одинаковы в различных
бронхах)
b. Вдох прерывистый
• Туберкулез
• Патология дыхательных мышц
5. Патологическое бронхиальное дыхание:
a. Выслушивается, когда создаются условия для проведения на поверхность
грудной клетки ларинготрахеального шума.
• Полость в легком, соединенная с бронхом (с бронха проведется
патологическое бронхиальное дыхание)
• Компрессионный ателектаз (легкое спадается, а бронхи ближе к
поверхности грудной клетки)
6. Бронховезикулярное дыхание
a. При очаговом воспалительном уплотнении легочной ткани
b. От данного очага бронхиальный шум
c. От остальной поверхности легкого –везикулярный
Ослабление везикулярного дыхания – ослабляется его проведение на поверхность грудной
клетки
1. Гидроторакс
a. В проекции жидкости дыхание не
проводится
b. Выше уровня жидкости пат.
Бронхиальное дыхание
2. Пневмофиброз
a. Легкое сморщивается
b. Альвеолы эластически не
колеблются, чтобы провести
дыхание на грудную клетку
3. Фиброторакс
a. В проекции фиброторакса дыхание
не проводится
b. Над ним – везикулярное дыхание
4. Обтурационный ателектаз
a. В проекции ателектаза проводится
патологическое бронхиальное
дыхание
b. В зоне отсутсвия аталектаза –
везикулярное
При снижении эластичности
легочной ткани (ум амплитуда
колебаний альвеолярной стенки):
1. Эмфизема
a. Легкое раздуто
b. Не спадается
(эластическое колебание
минимально)
2. Отек легочной ткани
(воспалительный или
гемодинамический)
a. Сдавливает альвеолы
снаружи
b. Так же уменьшая
эластический компонент
Усиление везикулярного дыхания: - в неизмененной легочной ткани ув вентиляция
1. Физическая нагрузка
2. Гипертермия
3. Гипертиреоз
Билет 11
1. Гепатолиенальный синдром и синдром гиперспленизма: патогенез, симптоматология,
методы диагностики. (44)
Гепатолиенальный синдром – характеризуется параллельным увеличением печени и
селезенки при первичном поражении одного из органов.
Данный синдром объясняется следующими постулатами:
1. Богатство паренхимы данных органом элементами ретикулогистиоцитарной системы
2. Связь по кровоснабжению (селезеночная вена впадает в воротную)
3. Общность иннервации и путей лимфотока
Наблюдается при:
1. Болезнях печени (гепатиты, циррозы) – проходит с признаками печеночной
недостаточности. Сосудистые звездочки, печеночные ладони, желтуха и
положительные функциональные печеночные пробы.
2. Болезни крови (гемобластозы, анемии) – геморрагии, лихорадка, анемии, системное
увеличение лимфатических узлов, диагноз подтверждаем пунктатом костного мозга.
3. Инфекционные заболевания (малярия)
4. Сепсис (септические состояния)
5. Надпеченочная форма портальной гипертензии (тромбофлебит печеночных вен). –
гепатомегалия, асцит, селезенка увеличена незначительно
6. Подпеченочная портальная гипертензия (окклюзия воротной или селезеночной
вены) . Спленомегалия, гепатомегалия незначительна , желтуха отсутсвует.
Синдром гиперспленизма (функционально активная селезенка)
- повышение функции селезенки. Сочетанное увеличение селезенки (происходит не всегда,
увеличивается ее функциональная активность) с увеличением клеточных элементов в
костном мозге и уменьшением форменных элементов в периферической крови.
Повышается разрушение клеток крови в селезенке, а также образование в ней
антиэритроцитарных, антилейкоцитарных и антитромбиновых антител.
1. Анемия
2. Лейкопения
3. Тромбоцитопения
Встречается при: циррозах печени и гепатитах.
2. Правила и техника топографической перкуссии. Определение верхних границ лёгких и
ширины полей Кренига, диагностическое значение.
Топографическая перкуссия - применяется для определения:
1. Верхних границ легких, высоты стояния верхушек и ширины их (полей Кренига)
2. Нижних границ
3. Подвижности нижнего края легких.
Техника:
1. Палец-плессиметр - параллельно предполагаемой границе легкого,
2. Перкутируют от органа, дающего более громкий звук, отметку границы делают по краю
пальца, обращенного к зоне более ясного звука.
Топографическая перкуссия легких:
1. Верхние границы легких (их верхушки) определяют спереди и сзади,
2. Для выяснения стояния верхушек над ключицами спереди палец-плессиметр ставят
параллельно ключице и от ее середины перкутируют вверх и немного кнутри до
появления притупленного перкуторного звука.
1. В норме спереди верхушки выступают над ключицами на 3-4 сантиметра.
3. Сзади всегда определяют по отношению их положения к остистому отростку 7
шейного.
1. Палец-плессиметр располагают в надостной ямке параллельно ости лопатки и ведут
перкуссию от ее середины.
2. Палец-плессиметр при этом постепенно перемещают вверх по направлению к точке,
расположенной на 3-4 см латеральнее остистого отростка 7 шп.
3. На уровне его и перкутируют до появления тупого звука.
1. В норме положение верхушек сзади: примерно на уровне остистого отростка 7
шп.
Поля Кренига:
1. Являются зонами ясного легочного звука над верхушками легких;
2. Ширина:
1. Определяется по переднему краю трапециевидной мышцы
2. В среднем 5-6 см, но может варьировать 3-8 см
3. Трапециевидная мышца разделяет поле Кренига на переднюю часть (до ключицы) и
заднюю - в направлении к надостной ямке
3. Тип перкуссии: тихая
1. Палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к
ее переднему краю,
2. Перкутируют медиально, затем латерально до появления тупого звука.
Диагностическое значение:
Положение верхушек и ширина п. Кренига в зависимости от воздуха в верхушках может
варьировать:
1. При повышенной воздушности (острая/хроническая эмфизема) - верхушки
увеличиваются в объеме и смещаются вверх. Поля Кренига расширяются.
2. Соединительная ткань в верхушке (воспаление - тубик, пневмония) или воспалительный
инфильтрат - уменьшение воздушности легочной ткани. Верхняя граница располагается
ниже, ширина п. Кренига уменьшается.
Билет 12
1. Стеноз устья аорты: нарушения гемодинамики, симптоматология, методы диагностики.
(23)
1. Гемодинамика
• Во время систолы желудочков в фазу изгнания левый желудочек не полностью
опорожняется от крови
• В период диастолы желудочков – к оставшейся порции крови в левом желудочке
добавляется кровь из предсердий
• Итог: повышение давления в левом желудочке
2. Жалобы
• Боли в области сердца (нарушение кровоснабжения гипертрофированного миокарда,
из-за недостатка крови в артериальной системе)
• Обмороки и головные боли (нарушение кровоснабжения мозга)
3. Осмотр
• Бледность кожных покровов (связана с малым кровенаполнением артериальной
системы)
4. Верхушечный толчок
• Смещен влево
• Разлитой
• Высокий
• Резистентный
5. Пальпация
• Над аортой систолическое дрожание (кошачье мурлыканье) Дрожание грудной стенки
больного, определяемое пальпаторно. Определяется над аортой во время систолы
6. Перкуссия
• Смещение левой границы сердца(гипертрофия левого желудочка)
7. Аускультация
• На верхушке – ослабление I тона
➢Резкое замедление сокращения желудочков и подъема внутрижелудочкого
давления (митральный клапан закрывается не резко, из-за недостатка
скорости сокращения желудочков)
➢Замедление скорости сокращения гипертрофированного миокарда в фазу
изоволюметрического сокращения желудочков
• Над аортой – ослабление II тона
➢Сращение и уменьшение подвижности створок аортального клапана.
Амплитуда открытия клапана и захлопывания – уменьшены
• Систолический шум на аорте (ток крови через сужение)
В систолу (затруднено изгнание крови в аорту)
➢
Выслушиваем в точке Боткина –Эрба, во втором межреберье справа.
➢
Шум проводится на сосуды шеи
➢
Шум максимален в середине систолы, т.к. максимум скорости изгнания
➢
достигается позже
8. Систолическое АД
• Понижается (т.к. снижается сердечный выброс и эластичность аорты)
9. Диастолическое АД
• Норма или повышается
10. Пульс
• Малый, медленный, редкий
• Кровь в аорту проходит медленно и в меньшем количестве
11. Пульсовое давление
• Понижено
12. Рентгенологически
• Гипертрофия левого желудочка
• Расширение аорты в восходящем отделе
13. ЭКГ (гипертрофия левого желудочка)
•
•
Отклонение электрической оси влево
Глубокие зубцы S – в правых грудных отведениях
•
•
•
Большая амплитуда зубцов R –в левых грудных отведениях
Смещение интервала S-T
Отрицательный зубец T
14. Декомпенсация порока такая же как и при аортальной недостаточности
Ослабление сократимости левого желудочка приводит к застойным явлениям в
малом круге кровообращения – одышка, слабость и головокружения
• Возникает относительная недостаточность митрального клапана
(обусловленная расширением камеры левого желудочка и падением его
сократительной способности)
• Создается нагрузка на правый желудочек и возникает митрализация
аортального порока – возникает застой в большом круге кровообращения
•
2. Пальпация лимфоузлов. Значение этого метода исследования для диагностики.
1. При исследовании различных групп лимфоузлов данные необходимо обязательно
сравнивать с результатами осмотра и пальпации симметричной группы лимфоцзлов с
другой стороны.
2. Определяют прежде всего размер лимфоузлов, который сравнивают с другими
предметами: зерно, орех, яйцо и проч.
3. Уточняют
1. количество увеличенных лимфоузлов
2. Консистенцию: тестоватая, мягко-эластичная, плотная.
3. Подвижность:
4. Болезненность при пальпации (при воспалении)
5. Спаянность в конгломераты
6. Спаянность с окружающими тканями
4. Наличие отека пжк и гиперемии кожи, свищевые ходы и рубцы
Пальпация:
1. Кончиками слегка согнутых пальцев (2-5) обеих рук
2. Бережно, острожно, легкими движениями, перекатываясь через лу
3. Последовательность:
1. Затылочные лу - в области прикрепления мышц головы и шеи к затылку.
2. Заушные - позади ушной раковины на сосцевидном отростке,
3. Околоушные - околоушная слюнная ж.
4. Нижние челюстные (подчелюстные) - пжк на теле нижней челюсти позади
жевательных мышц, прижимают к нижней челюсти.
5. Подбородочные - движение пальцев рук сзади на перед вблизи средней линии
подбородочной области.
6. Поверхностные шейные - боковые и передние области шеи, вдоль заднего и
переднего краем ГКС мышцы
7. Подмышечные - слегка отводят руки в сторону, пальцами вводят как можно глубже
в подмышку, отведенная рука - в исходное п, пациент не должен прижимать плотно
к туловищу. Пальпация - движение пальцев в направлении сверху вниз.
8. Локтевые - сгибаем в суставе руку, указательным и средним пальцами скользящими
продольными движениями прощупываем сульци биципитались латералис и
медиалис чуть выше надмыщелка плеча.
9. Паховые - в области пахового треугольника в попереченом направлении к
Пупартовой связке
10. Подколеные - в подколенной ямке.
Метод отражает системность и множественность поражения лимфоузлов.
Билет 13
1. Нарушения гемодинамики , симптомы и методы диагностики стеноза левого
атриовентрикулярного отверстия. (25)
• Гемодинамика
• Сужение отверстия митрального клапана приводит к тому, что в систолу желудочков
кровь не полностью переходит в левый желудочек
• Оставшаяся кровь в левой предсердии дополняется очередной порцией крови из
легочных вен
• Левое предсердие гипертрофируется и давление в нем увеличивается
• Происходит увеличение давления в легочных венах
• Возникает рефлекторный спазм артериол малого круга кровообращения в ответ на
повышение давления в легочных венах (рефлекс Китаева)
• Повышается давление в легочной артерии, так как сложно продвинуть кровь через
суженные капилляры
• Повышенное давление в легочной артерии требует повышенной работы правого
желудочка
• Левый желудочек совершает меньшую работу, поэтому может даже уменьшиться
15. Жалобы
• Одышка
• Сердцебиение при физической нагрузке
• Кашель
• Кровохарканье
16. Осмотр
• Акроцианоз
• Сердечный толчок (обусловлен гипертрофией правого желудочка)
17. Верхушечный толчок
• Не усилен
18. Пальпация
• Диастолическое (кошачье мурлыканье) – пресистолическое дрожание. Дрожание
грудной стенки больного, определяемое пальпаторно. Определяется над верхушкой
сердца во время диастолы при выраженных степенях митрального стеноза
19. Перкуссия
• Расширение сердечной тупости верх и вправо
20. Аускультация
• Усиление I тона на верхушке сердца
➢Увеличение скорости сокращения левого желудочка (так как
происходит недонаполнение желудочка кровью, в результате скорость
подъема внутрижелудочкого давления повышается).
➢Уплотнение AV клапанов (стенозирование митрального капана)
•
•
Акцент II тона над легочным стволом
➢Повышение АД в легочной артерии
➢Уплотнение створки легочного клапана и стенки легочного ствола (как
адаптация к повышенному давлению)
Диастолический шум (выслушивается в диастолу, усиливается перед систолой и
сливается с I тоном)
➢В диастолу, кровь плохо проникает в левый желудочек
➢После тона открытия митрального клапана, пресистолический шум,
усиливается
➢Выслушивается на верхушке и никуда не проводится
•
Тон открытия митрального клапана
➢Выслушивается на верхушке сердца при митральном стенозе
(появляется при открытии створок клапана)
➢Выслушиваем после второго тона, когда порция крови из левого
предсердия с силой ударяется о сросшиеся стенки клапана - возникает
щелчок
➢Отделен от II тона фазой изоволюметричесого расслабления
желудочков
Ритм перепела
➢Трехчленный сердечный ритм (хлопающий I тон + II тон +тон открытия
митрального клапана )
Систолическое АД
• Может быть снижено
Диастолическое АД
• Может быть повышено
Пульс
• Pulsus difference (гипертрофированное левое предсердие сдавливает левую
подключичную артерию и наполнение пульса слева уменьшается)
• Малый (т.к. снижен ударный объем, левый желудочек наполняется мало в диастолу)
Пульсовое давление
• Снижено
Рентгенологически
• Увеличение левого предсердия и исчезновение талии сердца
• Выбухание дуги легочной артерии
• Гипертрофия правого предсердия (при декомпенсации порока)
• Пневмосклероз легких (из=за длитедльного высокого давления в малом круге
кровообращения)
ЭКГ (гипертрофия левого желудочка)
• Гипертрофия правого желудочка и левого предсердия
• Увеличение величины и продолжительности зубца Р (I и II отведения)
• Отклонение электрической оси сердца вправо
• Высокий зубец R в правых грудных отведениях
• И низкий зубец S в левых грудных отведениях
Декомпенсация порока
• Застой в малом круге кровообращения
• Далее возникает гипертрофия правого желудочка и декомпенсация и потеря его
сократимости приводит к застою в малом круге кровообращения
• Гипертрофия правого желудочка может приводить к относительной недостаточности
трикуспидального клапана
• При длительном застое в малом кругу кровообращения развивается пневмосклероз с
образованием второго барьера для продвижения крови по сосудам малого круга
кровообращения
•
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
2. Перкуссия и пальпация печени, значение их в диагностике заболеваний печени. (34)
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ
Перкуссия печени
Пальпация является основным методом физического исследования печени. Однако размеры
печени пальпаторно определить невозможно, поэтому этому действию обязательно должна
предшествовать ее перкуссия.
Целью перкуссии печени является:
1. Определение границ печени (верхней и нижней);
2. Определение размеров печени.
Методика перкуссии печени по методу М. Г. Курлова
Больной лежит на спине (или стоит лицом к врачу), врач сидит на стуле (или стоит) справа от
больного.
Вначале определяют верхнюю границу по правой средне-ключичной линии (l.
medіoclavіcularіs dextra). Для этого палец-плессиметр располагают параллельно ожидаемой верхней границе и проводят тихую перкуссию сверху вниз по
межреберьям до появления тупого звука (1-я точка).
В норме верхняя граница абсолютной тупости печени находится на уровне VI ребра. Ее
отмечают по верхнему краю пальца плессиметра.
Затем по той же линии (l. medіoclavіcularіs dextra) проводят определение нижней границы
абсолютной тупости печени. Для этого палец-плессиметр устанавливают параллельно
ожидаемой границе на уровне пупка или ниже, чтобы при нанесении удара определялся
тимпанический звук.
Проводя тихую перкуссию, постепенно передвигая палец-плессиметр вверх, доходя до
границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. Границу печени отмечают по
нижнему краю пальца-плессиметра (2-я точка).
В норме нижняя граница печени по средне-ключичной линии проходит по нижнему краю
реберной дуги.
Верхнюю границу печени по передней срединной линии определяют условно, проводя
перпендикуляр от точки, полученной при перкуссии
верхней границы по средне-ключичной линии, до пересечения ее с передней срединной
линией (l. mediana anterior) (3-я точка).
После этого определяют нижнюю границу печени по той же линии (l. mediana anterior).
Палец-плессиметр устанавливают параллельно ожидаемой границе на уровне пупка и,
проводя тихую перкуссию, постепенно направляются вверх до появления тупого звука, ставя
отметку по нижнему краю пальца-плессиметра (4-я точка).
В норме нижний край печени по передней срединной линии располагается на границе между
верхней и средней третью расстояния между
мечевидным отростком и пупком.
Затем проводят определение границы печени по левой реберной дуге. Для этого палецплессиметр располагают перпендикулярно левой
реберной дуге, приблизительно на уровне ІХ ребра и, проводя тихую перкуссию,
продвигаются к грудине. Получив изменение перкуторного звука, ставят отметку по
наружному краю пальца (5-я точка). В норме нижний край печени в этом месте находится на
уровне VII–VIII ребра по l. parasternalis sinistra.
Размеры печени по Курлову в норме:
– правая доля (между 1 и 2 точками) – 9 см (+–1–2 см);
– средняя часть печени (между 3-й и 4-й точками) – 8 см (+–1–2 см);
– левая доля (между 3-й и 5-й точками) – 7 см (+–1–2 см).
Пальпация печени:
Цели пальпации:
1. Уточнение нижней границы печени;
2. Определение свойств печени: консистенции, болезненности, формы края, характера
поверхности (при увеличении печени, наличии патологических образований).
Методика пальпации нижнего края печени по Образцову–Стражеско:
1. Больной лежит горизонтально на спине с несколько приподнятой на невысокой подушке
головой, с приведенными к туловищу ногами и со скрещенными на груди руками.
2. Врач сидит на стуле справа, лицом к больному.
3. Пальпация нижнего края печени состоит из четырех моментов:
1. Позиция рук врача. Врач кладет ладонь и остальные четыре пальца левой руки на
поясничную область и частично на последние два ребра, большим пальцем левой
руки сдавливает реберную дугу спереди. Сдавливание левой рукой правой
поясничной области поддает заднюю брюшную стенку вперед, сдавливание
большим пальцем реберного края препятствует расширению грудной клетки во
время вдоха. Ладонь правой руки кладут плашмя с выпрямленными ІІ–V пальцами
(средний при этом слегка согнут, чтобы кончики пальцев лежали на одной линии)
на живот ниже реберной дуги по правой средне-ключичной линии
перпендикулярнокрая печени (реберной дуги);
2. Смещение кожи. Во время вдоха пальцы врача смещают кожу несколько вниз (в
направлении к пупку).
3. Проникновение. Во время выдоха больного пальцы постепенно (не грубо)
проникают глубоко в правое подреберье;
4. Прощупывание. Не отпуская руки, которая находится в брюшной полости,
больного просят сделать глубокий вдох, во время которого нижний край печени
опускается вниз, подходит до пальцев врача и попадает в искусственный карман,
образованный при вдавливании брюшной стенки пальцами правой руки. Затем, во
время сокращения диафрагмы, выскальзывает из кармана, обходит пальцы и
проскальзывает под ними вниз.
4. Рука исследователя на протяжении всего времени остается неподвижной, а прием
повторяется несколько раз.
5. Во время проскальзывания края печени под кончиками пальцев удается определить его
1. Локализацию,
2. Форму (острый или закругленный),
3. Консистенцию,
4. Характер (гладкий или бугристый),
5. Чувствительность к давлению.
Свойства печени в норме:
1. Печень не пальпируется или пальпируется по l. axіllarіs anterіor dextra и l. medіoclavіcularіs
dextra по краю реберной дуги, по l. medіana anterіor на 1/3 расстояния между мечевидным
отростком и пупком;
2. Эластичная, с гладкой поверхностью, ровным острым или слегка закругленным краем,
безболезненная.
Свойства печени при патологических состояниях
Размер:
• Увеличена:
• Воспалительные заболевания паренхимы (острые и хронические
гепатиты),
• Застой венозной крови в печени (вследствие нарушениякровообращения),
• Застой желчи (камень или рак печеночного или общего желчного
протока),
• Гипертрофический цирроз печени,
• Атрофический цирроз (в начальной стадии),
• Опухоли печени,
• Паразитарные поражения,
• Сифилис,
• Заболевания крови,
• Язвенная болезнь,
• Крупозная пневмония,
• Подагра,
• Диабет и т. д.
• Уменьшена:
• Острая дистрофия печени (тяжелый вариант болезни Боткина),
• Атрофический цирроз,
• В случае поворота печени нижним краем кверху;
• Неравномерное увеличение:
• Опухоли
• Эхинококкоз
• Гладкая:
• Острые и хронические гепатиты,
• Заболевания внутрипеченочных желчных путей (холангиогепатиты),
• Застойные явления;
• Бугристая
• Рак печени,
• Метастатическое поражение,
• Эхинококкоз.
• Острый
Край печени:
• Острый:
• Цирроз печени,
• Паразитарные поражения (эхинококк),
• Жировое перерождение;
• Закругленный:
• Гепатиты,
• Цирроз,
• Застойные явления;
• Неровный:
• Рак печени,
• Цирроз.
Консистенция (плотность):
• Эластичная: гепатиты, застойные явления;
• Умеренно мягкая: септические процессы, гнойные ангиохолиты, приступ
желчекаменной болезни, развитие жировой инфильтрации в начале дистрофии
печени;
• Твердая (цирроз печени),
• "Деревянистая" или "каменистая" (рак).
Болезненность:
• Безболезненная: норма, цирроз, рак (начальная стадия), амилоидоз, жировое
перерождение;
• Болезненная (гепатиты, конечная стадия рака печени, застойные явления в
печени);
• Резко болезненная: появление быстрого растяжения капсулы (сердечная
декомпенсация), переход воспалительного процесса на серозный покров печени
(перигепатит).
При наличии асцита, выраженного метеоризма, когда печень оттесняется кверху,
целесообразно проводить пальпацию ее края в вертикальном положении больного.
Методика пальпации края печени в вертикальном положении больного:
1. Больной должен стоять, несколько наклонившись вперед, и глубоко дышать.
2. Методика пальпации та же, что и в горизонтальном положении.
При наличии выраженного асцита пальпация затруднена (не удается подвести руку под край
печени), поэтому в этих случаях применяют так называемую толчкообразную
баллотирующую пальпацию.
Методика проведения баллотирующей пальпации:
Сложенными вместе кончиками четырех пальцев правой руки проводят толчкообразные
удары по правой брюшной стенке, начиная от реберного края вниз до исчезновения
характерной резистентности, которая определяется над поверхностью печени. Аналогичный
эффект можно получить и путем скольжения пальцев по коже живота от реберной дуги вниз.
Печень при асците как бы "плавает в жидкости" и при толчках сначала отходит внутрь, а
затем движется вперед и ударяется о кончики пальцев (симптом "плавающей льдинки").
Методика пальпации края патологически измененной печени
Не отличается от методики пальпации нижнего края здоровой, но прощупать ее значительно
легче. При этом увеличенный и уплотненный край печени можно определить независимо от
фазы дыхания.
Пальцы подводят под край печени, затем, поднимая их, обходят ими край. Поиски края
лучше начинать с правой подвздошной ямки, постепенно продвигаясь правой рукой вверх до
встречи пальцев с краем печени, иначе его легко пропустить. Если край печени найден ниже
реберной дуги, то исследовать его необходимо справа и слева от средне-ключичной линии,
насколько это является возможным.
Пальпация поверхности патологически измененной печени.
В случаях, когда печень уплотнена, часто удается прощупать не только ее край, но и
поверхность прилегающей к брюшной стенке доли. Для этого ладонь левой руки врач
располагает на поясничной области, ладонь правой кладет плашмя на живот больного и
осторожно, не стараясь глубоко проникать внутрь, исследует мякотью концевых фаланг
пальцев всю правую подреберную область – справа и слева от правой средне-ключичной
линии, насколько это является возможным.
При сморщивании ткани печени поверхность ее становится зернистой, неровной. При
новообразованиях поверхность печени может быть бугристой. За выпячивание на
поверхности печени иногда принимают область прямой мышцы живота между двумя резко
выраженными перемычками (inscriptions tendineae). Но бугры, относящиеся к печени, легко
отличить по их значительной подвижности во время дыхания вверх и вниз.
Билет 14
1. Клинические симптомы и лабораторные методы диагностики синдрома
гипербилирубинемии. (41)
Симптом желтухи – входит в следующие синдромы: холестаза и печеночной недостаточности.
- окрашивание в желтый цвет кожи и слизистых оолочек, обусловленный повышенным содержанием
в тканях и крови билирубина. Истинная желтуха развивается вследствие трех причин:
1. Чрезмерное разрушение эритроцитов и повышение выработки билирубина
(гемолитическая или надпеченочная)
• Анемия
• Малярия
2. Нарушение транспорта билирубина через мембрану гепатоцита и связывание его с
глюкуроновой килотой (печеночная)
• Гепатит
• Цирроз
• Токсические поражения печени
3. Препятствие выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания
билирубина в кровь (механическая желтуха)
• Закупорка общего желчного протока желчным камнем
• При сдавление опухолью,
• Иногда при панкреатите
Диагностика желтух:
Катаболизм гема этапы
1. При распаде гемоглобина образуется непрямой билирубин
2. Непрямой билирубин захватывается гепатоцитом
3. Внутри гепатоцита непрямой билирубин конъюгируется с глюкуроновой кислотой и
превращается в прямой
4. Гепатоциты экскретируют прямой билирубин и он попадает в кишечник с желчью
5. Под действием ферментов флоры кишечника образуются уроблиноиды d i l
6. Данные уробилиноиды частично всасываются в кровь в дистальном отделе тонкой кишки и
через вену портальную попадают опять в печень (d I уробилиноиды в печени превращаются в
три и дипиролы т.е. разрушаеются)
7. L уробилиноген (или стеркобилиноген) частично всасывается в системный кровоток через
геморроидальные вены
8. Оставшийся стеркобилиноген выделяется с калом
Норма
1. Непрямой билирубин (кровь) до 3,4-13,7 мкмоль/л. Он отсутствует в
моче, т.к. связан в крови с альбумином и не фильтруется
2. Прямой билирубин (кровь) до 0,3 мг% , 0-3,4 мкмоль/л
3. Стеркобилиноген (моча+кал) есть. Т.к. он частично всасывается в
геморроидальные вены + он не связан с белками и фильтруется в мочу.
4. Отсутствуют: уробилиноген, желчные кислоты, печеночные ферменты.
Вид желтухи
Пропедевтические
знания
Надпеченочная
желтуха
•
•
•
Печеночная
(процесс имеет
три стадии)
Кожа лимонножелтая
Зуда нет
Кал сильно
пигментирован (за
счет
стеркобилиногена)
Лабораторные признаки
1. Повышение уровня непрямого билирубина
2. Повышение уровня стеркобилиногена
Кожные покровы –
I стадия
желтые с красноватым • Уробилиногенемия, уробилиногенурия (т.к. падает
оттенком
активность ферментов, которые разрушает
уробилиноген в печени, и уробилиноген
фильтруется в почках)
• Ферментемия
II стадия
• Повышается уровень прямого билирубина в
крови (нарушается однонаправленный
транспорт/ и трансформация билирубина).
Поэтому он фильтруется в мочу и окрашивает
ее в коричневый цвет
• Повышение уровня непрямого билирубина в
крови
• Снижение стеркобилиногена в кале и моче
• Развитие холемии
III стадия
• Повышен уровень непрямого билирубина в
крови
• Понижается уровень прямого билирубина в
крови (т.к. тормозится процесс конъюгации)
• Уменьшение уровня уробилиногена в моче и
крови, т.к. мало образуется прямого
билирубина
• Уменьшение уровня стеркобилиногена в кале
• Холемия
• Ферментемия
Подпеченочная
желтуха
Кожные покровы
вначале желтее, потом
приобретают темнооливковый цвет, из-за
окисления
билирубина в
биливердин
1. Повышение уровня прямого билирубина
• Повышен в крови
• Есть в моче
2. Повышение желчных кислот в крови, желчные
кислоты присутствуют в моче
3. Отсутствие стеркобилиногена (кал
обесцвечивается)
Проявлением механической желтухи являются:
1. Синдром холемии
• Высокий уровень прямого билирубина
• Повышенная раздражительность
• Гиперхолестеринемия (ксантомы)
• Зуд
• Брадикардия (тормозное действие желчных кислот на синоатриальный узел)
• Артериальная гипотензия (повышен тонус бульбарных ядер блуждающего нерва
под действие жирных кислот)
2. Синдром ахолии (желчь перестает поступать в кишечник)
• Стеаторея
• Обесцвеченный кал
• Дисбактериоз (отсутсвует бактерицидное действие желчи)
• Полигиповитаминоз (за счет жирорастворимых витаминов, синтезируемых в
печени)
2. Правила и техника топографической перкуссии. Определение нижних границ лёгких,
диагностическое значение метода
Топографическая перкуссия - применяется для определения:
1. Верхних границ легких, высоты стояния верхушек и ширины их (полей Кренига)
2. Нижних границ
3. Подвижности нижнего края легких.
Техника:
1. Палец-плессиметр - параллельно предполагаемой границе легкого,
2. Перкутируют от органа, дающего более громкий звук, отметку границы делают по краю
пальца, обращенного к зоне более ясного звука.
Определение нижних границ легких:
1. Перкуссия сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим
линиям.
1. Определение сначала нижней границы правого легкого спереди по:
2. Окологрудинной,
3. Среднеключичной,
4. Передней, средней, задней подмышечным
5. Лопаточной
6. Позвоночной
1. Нижняя граница левого легкого определяется только по подмышечным линиям
и околопозвоночной, лопаточной. Спереди не определяется из-за сердца.
2. Нижняя граница правого легкого - на месте перехода ясного легочного звука в тупой легочно-печеночная граница
3. (искл: при наличии воздуха в брюшной полости печеночная тупость может исчезать при
прободении язвы желудка/дпк, тогда ясный легочный будет переходить в
тимпанический на этой границе)
4. Нижняя граница левого легкого по передней и средней подмышечной линиям
определяется по переходу ясного легочного - в притупленно-тимпанический
5. Нижняя поверхность лл соприкасается с селезенкой и дном желудка, дающим
тимпаничесский перкуторный звук (п. Траубе)
1. Палец-плессиметр при перкуссии ставят на межреберья параллельно ребрам и
наносят по нему слабые и равномерные удары
2. Перкуссию начинают производить по передней поверхности со 2 и 3 межреберья
при горизонтальном или вертикальном положении исследуемого.
3. На боковой поверхности - от подмышечной ямки в положении больного сидя или
соя с поднятыми вверх, положенными на голову руками.
4. По задней - от 7 межреберья или от угла лопатки, который заканчивается на уровне
7 ребра.
Диагностическое значение:
1. Двустороннее опущение: остром (бронхиальная астма приступ) или хроническом
(эмфизема) расширении легких, резком ослаблении тонуса брюшных мышц и опущении
органов брюшной полости (спланхноптоз);
2. Одностороннее опущение - викарная эмфиземой одного легкого при выключении
другого легкого из акта дыхания, односторонний паралич диафрагмы.
3. Смещение вверх:
1. Одностороннее (чаще):
1. Сморщивание легкого при пневмосклерозе, фиброзе, полная закупорка
нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к постепенному ателектазу.
2. Скопление в плевральной полости жидкости/воздуха, легкое оттесняется вверх
и медиально к корню.
3. Резкое увеличение печени или селезенки
2. Двустороннее смещение:
1. Скопление в брюшной полости жидкости/воздуха вследствие остро наступившей
перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки.
2. При резком метеоризме.
Билет 15
1. Нефротический синдром: клинические проявления, методы диагностики. Механизм
возникновения отёков. (49)
• высокая протеинурия (более 3,5 г белка в сутки)
• нарушение обмена (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперлипидемия,)
• массивные отеки
Примеры: острый и хронический гломерулонефрит, амилоидоз почек, туберкулез.
Патогенез:
1. Потеря функции барьера (т.е. образование пор в фильтрующей мембране – в
основном из-за осаждении на ней иммунокомплексов)
2. Возникает гипопротеинемия, нарушается коллоидно-осмотическое давление и
жидкость выходит в ткани
3. Возникает гиповолемия (на которую реагирует ренин-ангиотензин-альдостероновая
система). Возникает гипернатриемия, и олигурия (действие АДГ)
4. Но, гиповолемия компенсируется не долго, из-за недостатка онкотического давления
вода опять поступает в ткани, и снова развивается гиповолемия, которая замыкает
порочный круг отеков.
5. Гиперлипидемия (повышаются липопротеины низкой плотности, а понижаются
высокой). Распад липидов снижен, т.к. с мочой могут теряться много веществ,
ответственных за данный процесс (например, ЛПлипаза)
6. У данных пациентов преобладает гиперкоагуляция (т.к. повышается содержание
прокоагулянтов и снижаются антикоагулянты)
Жалобы:
1. Упорные отеки (отеки на лице: лицо одутловатое, бледное, глаза опухшие)
2. Отеки подвижны (при надавливании на кожу в ней легко остается ямка, которая
быстро исчезает)
Диагностика:
1. Олигурия
2. Гиперстенурия (1030-1040)
3. Наличие гиалиновых, зернистых, восковидных цилиндров) . Иногжа клетки почечного
эпителия
4. Наличие лейкоцитов и эритроцитов – не характерно.
5. В моче кристаллы холестерина
В крови:
• Гипоальбуминемия
• Гиперлипидемия
• Гиперхолестеринемия
• Азотемия – не характерна (кровоочистительная функция почек работает)
Осложнения:
1. Тромбозы
2. Вторичные инфекции
Механизм образования почечных отеков:
1. Снижение онкотического давления плазмы (преимущественно гипоальбуминемия)
2. Повышение проницаемости капилляров в результате повышения активности
гиалуронидазы. Создает дополнительный фактор удерживания воды в тканях, т.к. из
капилляров поступают белки, электролиты и сдвигают коллоидно-осмотическое
давление. В результате жидкость из кровяного русла уходит в ткани.
3. Активация ренин-альдостероновой системы в ответ на гиповолемиию. При
ишемии почек, при снижении пульсового давления в приносящей артериоле.
4. Снижение клубочковой фильтрации при тяжелых повреждениях почек (шоковая
почка)
Особенности:
1. Развиваются внезапно
2. Локализация на лице, веках (преимущественно)
3. Быстрое распространение по всему телу
4. Подвижные
5. Мягкие
6. Теплые при пальпации
Диагностика почечного отека:
1. Пальпация
2. Проба МакКлюра-Олдрича (внутрикожное введение в область внутренней
поверхности прдплечья 0,2 мл изотонического раствора хлорида натрия – образуется
волдырь). В норме волдырь рассасывается за час
Дифференциальная диагностика с сердечными отеками
Отличия
Почечные
Сердечные
Ранняя локализация
На лице, чаще утром
На стопах, чаще к вечеру
Поздняя стадия заболевания
Повсеместно (лицо,
туловище, конечности)
В отлогих местах (стопы и
голени, область поясницы)
Цвет кожи
Бледный
Синюшный (акроцианоз)
2. Перкуссия и пальпация селезёнки, диагностическое значение. (34)
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ
1. Увеличение селезенки наблюдается у 10–25 % больных хроническим гепатитом и у 80 %
больных циррозом печени.
2. Увеличение селезенки выявляется с помощью перкуссии и пальпации.
Перкуссия селезенки - на практике почти не используется
Методика перкуссии. Перкуссия может быть только ориентировочным методом для
определения размеров селезенки. Поскольку селезенка граничит с верхним полюсом желудка
и кишечником, которые дают тимпанический звук и резонанс при перкуссии, нужно
использовать тихую перкуссию. Перкуссию проводят в положении больного на правом боку с
согнутыми ногами, а также в положении сидя или стоя.
1. Палец-плессиметр устанавливают возле края левой реберной дуги перпендикулярно Х
ребру. Перкутируют от края реберной дуги непосредственно по Х ребру. На месте
выявления притупленного звука ставят отметку (первая точка) по краю пальца,
обращенного к тимпаническому звуку.
2. Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно Х ребру по задней подмышечной
линии. Перкуссию проводят по направлению к первой точке. В месте выявления
притупления перкуторного звука делают отметку по краю пальца, обращенного к ясному
звуку (вторая точка). Отрезок, соединяющий первую и вторую точки, характеризует длину
селезенки, которая в норме составляет 6–8 см.
3. Для определения ширины селезенки длину ее делят на 2 части и проводят перкуссию от
определенной точки по перпендикуляру к Х ребру. Сначала двигаются вверх от тупого звука
к ясному (третья точка). Потом двигаются вниз, также от тупого к ясному звуку (четвертая
точка) или от ясного перкуторного звука к середине селезенки. Соединяя третью и четвертую
точки, получают отрезок, характеризующий ширину селезенки, которая в норме равна 4–6
см. В случаях, когда селезенка увеличена настолько, что выступает за край реберной дуги
описанный выше метод не используется, потому что в первый же момент перкуссии по Х
ребру будет получен тупой звук. В таком случае следует
начинать перкуссию над брюшной полостью от пупка в направлении реберной дуги к месту
прикрепления к ней Х ребра.
Пальпация селезенки
Цель пальпации селезенки: определение нижнего края, локализации, консистенции, формы,
болезненности, характера поверхности.
Методика пальпации селезенки по Образцову–Стражеско:
1. Принцип метода такой же, как и при пальпации печени: для получения тактильных
ощущений пальпирующими пальцами используется движение селезенки вместе с
дыхательными движениями диафрагмы через пальцы, которые стоят на месте или делают
незначительные движения навстречу органу.
2. Пальпацию селезенки лучше всего проводить в положении больного на правом боку с
согнутыми в коленях ногами и с подложенными под голову руками.
3. Врач сидит на стуле справа от больного, лицом к нему.
1. Позиция рук врача. Четыре пальца левой руки исследователь кладет плашмя на
левую половину грудной клетки больного, большой палец – на реберную дугу для
фиксации грудной клетки. Этим приемом достигается ограничение экскурсии
грудной клетки при дыхании и компенсаторное увеличение дыхательных движений
левого купола диафрагмы к которому прилежит селезенка.
2. Ладонь правой руки со слегка согнутыми пальцами располагают плашмя в левом
подреберье, перпендикулярно реберной дуге (края селезенки). Кончики пальцев
должны находиться в углу между Х и ХІ ребрами.
3. Во время вдоха больного пальцы рук врача смещают кожу несколько вниз.
4. Во время выдоха больного кончики пальцев проникают глубоко в левое
подреберье, сделав при этом как бы карман из брюшной стенки.
5. Больного просят сделать глубокий вдох, оставляя пальцы неподвижными, во время
которого селезенка опускается навстречу пальпирующим пальцам и касается их.
Таким образом прощупывается нижний край селезенки.
6. При этом необходимо составить достоверное представление о ее локализации, крае
(ровный, зазубренный), консистенции (плотная, мягкая), характере поверхности
(гладкая, бугристая), подвижность (подвижная, неподвижная) и чувствительности
(болезненная, безболезненная).
В норме:
1. Селезенка недоступна для пальпации (нижний полюс ее находится на 3–4 см выше
реберной дуги).
2. Если удалось прощупать край селезенки возле края реберной дуги, то считается, что она
увеличена приблизительно в 1,5 раза.
При патологии:
1. Селезенка плотная,
2. Край ее чаще сохраняет округлую форму (синдром портальной гипертензии) или
3. Становится заостренным (цирроз печени).
4. При значительном увеличении селезенки можно прощупать физиологическую вырезку по
переднему краю. По этому признаку отличают селезенку от левой почки.
5. Поверхность селезенки, как правило, гладкая.
6. Болезненность характерна в случае острого застоя крови в селезенке.
Билет 16
1. Аускультация сердца. Причины, вызывающие появление диастолического шума, его
варианты. Диагностическое значение выслушивания диастолического шума в различных
точках.
Диастолические шумы могут быть:
1. Ранними (протодиастолическими),
2. Мезодиастолическими
3. Поздними диастолическими, или пресистолическими.
Диастолические шумы выслушивают после II тона (между II и I тонами) и определяют в том
случае, когда в период диастолы кровь поступает в желудочки через суженные клапанные
отверстия.
1. Наличие диастолического шума - всегда признак патологии. Наиболее характерный
пример - стеноз митрального отверстия.
2. Диастолический шум выслушивают при недостаточности аортального клапана, когда
кровь через не полностью прикрытое отверстие устья аорты возвращается обратно в
левый желудочек.
1. Ранние диастолические шумы (протодиастолические шумы) возникают сразу вслед
за II тоном и прекращаются до I тона. Обычно эти шумы появляются при
регургитации крови через клапан аорты и клапан лёгочного ствола.
3. При аортальной недостаточности возникает дующий протодиастолический шум
различной интенсивности во втором межреберье справа и в пятой точке (точке БоткинаЭрба). При слабом диастолическом шуме его иногда можно выслушать только при
задержке дыхания на выдохе, в положении больного с наклоном вперёд.
4. При недостаточности клапана лёгочной артерии, возникающей вследствие расширения
фиброзного кольца клапана лёгочного ствола при выраженной лёгочной гипертензии,
слышен диастолический шум во втором межреберье слева, называемый шумом Грэма
Стилла.
Мезодиастолические и поздние диастолические (пресистолические) шумы.
Мезодиастолический шум возникает через короткий промежуток после II тона. К началу I
тона он либо затихает, либо переходит в поздний диастолический шум, который обычно
начинается в середине диастолы и продолжается до возникновения I тона (обусловлен
усилением кровотока в последнюю фазу диастолы из-за систолы левого предсердия). Оба
вида шумов возникают при турбулентном токе крови через предсердно-желудочковые
отверстия.
• Наиболее типичный пример таких шумов - митральный стеноз. Обычно он проявляется
диастолическим шумом, лучше всего выслушиваемым на верхушке и практически не
иррадиирующим. Шум лучше выслушивается в положении больного на левом боку на
выдохе. Средняя физическая нагрузка также позволяет усилить шум.
• Другой пример - диастолический шум Остина Флинта (мезодиастолический или поздний
систолический). Его выслушивают при выраженной недостаточности аортального
клапана на верхушке сердца (напоминает диастолический шум при митральном стенозе)
при отсутствии органических изменений митрального клапана.
•
•
Диастолический шум на аорте (точка Боткина –Эрба) - мягкий, дующий,
протодиастолический, убывающий
➢В диастолу (регургитация крови из аорты в левый желудочек)
➢Выслушиваем – в точке Боткина Эрба, шум также проводится на
верхушку сердца.
➢Выслушивается сразу после II тона
Функциональные шумы:
➢Систолический шум на верхушке сердца
1. Возникает при относительной митральной
недостаточности (при большом расширении камеры левого
желудочка)
➢Шум Флинта (диастолический шум)
2. Диастолический шум, выслушивается на верхушке сердца.
3. Возникает при органической недостаточности аортального
клапана, вследствие приподнимания створок митрального
клапана и образования у него функционального стеноза.
2. Симптоматология и диагностика железодефицитной анемии. (54)
Анемическией синдром – патологическое состояние, характеризующееся уменьшением
количества гемоглобина в организме, снижение количества эритроцитов.
Симптоматика:
Специфическая (зависит от формы
анемии)
1.
2.
3.
4.
Неспецифическая (обусловлена гипоксией)
Извращение вкуса
Хантеровский глоссит
Фуникулярный миелоз
Изменение морфологии эритроцитов
1.
2.
3.
4.
Слабость
Головокружение
Тахикардия
Одышка при физической нагрузке
Справочные данные:
Классификация (для практического применения)
1. По механизму развития
✓ Постгеморрагические
✓ Гемолитические
✓ Дизэритропоэтические (нарушен эритропоэз)
2. По размеру эритроцита (диаметр в мкм)
✓ Микроцитарные 6,7
✓ Нормоцитарные 7-8
✓ Макроцитарные 9,5
3. Степень насыщения эритроцита гемоглобином (по расчету цветового показателя)
✓ Нормохромная 0,8-1,0
✓ Гипохромная менее 0,8
✓ Гиперхромная более 1,0
4. Регенерация эритроцитов в костном мозге – количество ретикулоцитов в
периферической крови (норма 0,5-1,5%)
✓ Гиперрегенераторная/Регенераторная - более 1.5% - эритропоэз активен
✓ Гипорегенераторная - менее 0,5 % эритропоэз снижен
5. Концентрация гемоглобина (степени) г/л
✓ Легкая степень 80-100
✓ Средняя степень 60-80
✓ Тяжелая степень ниже 60
Причины:
1. Малое поступление железа с пищей
2. Нарушение всасывания железа в ЖКТ (при гастритах, энтеритах)
3. Увеличена потеря железа (кровотечения хронические – желудочное, кишечное,
маточное).
4. Возрастающий расход железа организмом (беременность и вскармливание).
Патогенез:
1. Дефицит железа
2. Малое количество железа в митохондриях эритроидных клеток
3. Торможение синтеза гемма
4. Торможение соединения гемма с глобином
5. Торможение образования гемоглобина
6. Анемия
7. Повреждение органов и тканей (вследствие нарушения синтеза и других
железосодержащих соединений, ферментов (каталаза, глутатионредуктаза), падение
антиоксидантной защиты, липопероксидация мембран клеток).
Клиника:
1. Неспецифические проявления (см билет 52 анемический синлром)
2. Специфические
•
Дисфагия (синдром Россолимо-Бехтерева) - распространение атрофического
процесса на слизистую пищевода
•
Трофические нарушения со стороны кожи
•
Трещины в уголках рта, колонихии (корявые ногти)
•
Атрофический глоссит
•
Гнойно-воспалительные заболевания полости рта
3. ЭКГ (гипертрофия левого желудочка, систолический шум на верхушке)
4. Анализ крови:
•
Гипохромия
•
Анизоцитоз, пойкилоцитоз
•
Микроцитоз
•
Тромбоцитопения
•
Снижение содержания железа
5. Исследование желудочного сока (ахлоргидрия)
6. Эзофагогастроскопия (атрофия слизистой оболочки желудка)
Билет 17
Синдром долевого уплотнения лёгочной ткани: клинические проявления, методы
диагностики. (8)
(Долевое+очаговое+крупозная)
Синдром очагового уплотнения легочной ткани (например, при бронхопневмонии)
Симптомокомплекс, характеризующийся наличием в легочной ткани участка повышенной
плотности, образующегося вследствие заполнения альвеол:
1. При очаговой пневмонии: воспалительной жидкостью (экссудатом) и фибрином
2. Кровью: при инфаркте легкого
3. Либо прорастание доли легкого опухолью или соединительной тканью (пневмослероз
и корнификация).
Симптомы:
1. Одышка
1. Усиление голосового дрожания и бронхофонии
2. Перкуторный звук: притупленный или тупой
3. Аускультация: патологическое бронхиальное дыхание (т.к. альвеолы заполнены
жидкостью, везикулярное дыхание не возможно, возникает условие для проведения
ларинготрахеального дыхания на поверхность грудной клетки)
4. Побочные дыхательные шумы - шум трения плевры
5. (((Хрипы (при наличие секрета в бронхах)))
Патоморфология: лёгочная ткань уплотнена, но содержит некоторое количество воздуха.
Жалобы: одышка, кашель.
Общий осмотр: отставание пораженной части грудной клетки при дыхании.
Осмотр грудной клетки: некоторое отставание «больной» половины грудной клетки при
дыхании.
Пальпация: грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание усилено при
крупном пневмоническом очаге, расположенном поверхностно.
Перкуссия: притупление перкуторного звука.
Аускультация: бронховезикулярное дыхание, влажные мелко – и среднепузырчатые звучные
хрипы, локализованные на определённом участке.
Бронхофония усилена.
Рентгенологически: очаги воспалительной инфильтрации лёгочной мелкие (при пневмонии)
выявляются трудно ткани чередуются с участками нормальной ткани лёгкого, возможно
усиление лёгочного рисунка в «поражённом сегменте».
Исследование крови: умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
Исследование мокроты: мокрота слизистая, может быть с прожилками крови, содержит
небольшое количество лейкоцитов, эритроцитов.
Синдром долевого уплотнения лёгочной ткани- уплотнение целой доли легкого
Встречается при:
а) крупозной пневмонии (плевропневмонии), альвеолы заполняются воспалительной
жидкостью и фибрином.
б) пневмосклерозе, карнификации (прорастание доли лёгкого соединительной и опухолевой
тканью).
Данные при крупозной пневмонии:
Патоморфология: лёгочная ткань уплотнена, но содержит некоторое количество воздуха (IIIIстадия), лёгочная ткань плотная безвоздушная (IIстадия).
Жалобы: боль в грудной клетке, одышка, кашель.
Общий осмотр: акроцианоз носогубного треугольника, герпетические высыпания на губах,
носу.
Рентгенологически: очаг затемнения
Осмотр грудной клетки: отставание “больной“ половины грудной клетки при дыхании.
Пальпация: болезненность в поражённой половине грудной клетки, голосовое дрожание
несколько усилено (I- III стадия), значительно усилено (II стадия).
Перкуссия: притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком в I – III стадию,
тупость во II стадию (плотное безвоздушное лёгкое).
Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание с бронхиальным оттенком вI-III стадию,
бронхиальное во II стадию (от измененной доли) . Начальная крепитация (crepitatioindux) в I
стадию, крепитация разрешения (crepitatioredux) в III стадию.
Бронхофония несколько или значительно усилена. Возможен шум трения плевры.
Рентгенологически: гомогенное затемнение лёгочной ткани, охватывающее сегмент или
долю лёгкого.
Исследование крови: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
Исследование мокроты: мокрота слизисто-гнойная, с примесью крови («ржавая»), содержит
много лейкоцитов, эритроцитов
Частная патология, иллюстрирующая данные синдромы:
Бронхопневмония (очаговая пневмония) – остальные данные смотри на примере
синдрома очагового уплотнения легочной ткани
1. Этиология: инфекционная, переохлаждение, аспирация в дыхательные пути и т.д.
2. Динамика заболевания связана с переходом воспаления с бронха на легочную ткань (в
альвеолы)
➢ Перибронхиально (по лимфатическим путям и альвеолярным перегородкам).
3. Возможно развитие местного ателектаза, в результате закупорки бронха (слизисто –
гнойной пробкой) .
4. Патологическая анатомия: альвеолы заполнены экссудатом слизистого или серозного
характера, с большим содержанием лейкоцитов.
Крупозная пневмония (долевое уплотнение)
1. Патологическая анатомия
a. Стадия прилива
b. Стадия красного опеченения (альвеолы заполняются пропотевающей плазмой ,
богатой фибриногеном)
c. Стадия серозного опеченения (распад эритроцитов, образование гемосидерина)
d. Стадия разрешения (растворение и разжижение фибрина под действием
протеолитических ферментов)
Первая стадия
Вторая стадия
Третья стадия
Голосовое дрожание Усилено
Усилено
Ослабляется
Дыхание
Ослабленное
везикулярно е
дыхание
Бронхиальное
Ослабленное
визикулярное
Дополнительные
шумы
Крепитация (indux)
Начальная
----------------------
Крепитация redux
(разрешения)
Перкуссия
Притупление
перкуторного звука
над пораженной
долей (с
тимпаническим
оттенком – т.к. в
альвеолах и воздух и
жидкость).
Тупой звук
Притупление
перкуторного звука
Бронхофония
Усилена
Усилена
Ослабляется
Мокрота
Вязкая
Красноватый оттенок
Много белка и
кровяных клеток
Ржавого цвета
Фибрин
Форменные
элементы
Много лейкоцитов
(слизисто-гнойная)
2. Симптоматология заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки: диагностическое
значение поверхностной пальпации живота в их диагностике, современные
дополнительные методы диагностики.
Общие понятия:
1. Болевой синдром (
o Пищевод
• Ряд причин:
o При воспалительном процессе и ожоге слизистой
o Ахалазия кардии (нарушение перехода пищи из пищевода в желудок)
o Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
o Опухолевый процесс в пищеводе
• Локализация
o За грудиной
o Иррадиируют в межлопаточную область
• Зависят от:
o Процесса глотания и прохождения пищевого комка по пищеводу
➢ Желудок и двенадцатиперстная кишка
• Ряд причин:
o Язва желудка и двенадцатиперстной кишки
o Гастрит
• Локализация:
o Подложечная область (место схождения всех болей) , поэтому
выясняют все подробности болевого синдрома
➢ Кишечник
• Боли зависят от:
o Воспаления слизистой оболочки тонкого кишечника
o Спазма гладкой мускулатуры кишки (спастическая боль) – носит
характер кишечной колики, кратковременны, носят периодически
повторяющийся характер.
o Растяжение стенок кишок (дистензионная боль) – это могут быть газы и
натяжение и растяжение брызжейки. Длительны и постоянны, ноющего
характера и с точной локализацией.
• Локализация:
o Правая подвздошная область – аппендикс, слепая кишка
o Левая подвздошная область -сигмовидная кишка
o По ходу толстой кишки – колит
o Середина живота - тонкий кишечник
o Боли опоясывающего характера – панкреатит
o Разлитая боль по всему животу - при обширных поражениях брюшины,
кишечной непроходимости, поражении сосудов брюшной полости.
o Перитонеальная боль – раздражение париетального листка брюшины,
острая, четко локализована, с напряжением брюшной стенки
(аппендицит, прободение язвы)
2. Связь боли с приемом пищи:
• Ранние (спустя 30 минут после еды) – язва желудка, гастрит
• Поздние (через 1,5 часа после еды) - язва двенадцатиперстной кишки
• Голодные боли (через 6-7 часов после еды) – язва двенадцатиперстной кишки,
боль может пройти после приема молока.
3. Особенности болей при различных патологиях:
• Опухолевый процесс (боль постоянна, не связана с приемом пищи)
• Язвенная болезнь (периодичность болей, их связь с сезонными изменениями,
выделяют периоды ремиссии и обострения).
4. Иррадиация болей
• Печень и желчный пузырь – правое плечо, правая лопатка и шея
• Язва кардиального отдела желудка, грыже пищеводного отверстия
диафрагмы - в область сердца
• Язва двенадцатиперстной кишки – в спину
• Прямая кишка – в крестец
5. Взаимосвязь боли с другими провоцирующими факторами
• Боли при акте дефекации - заболевании прямой кишки (геморрой, рак,
проктит) – возможно выделение алой крови
• При резких движениях (спаячный процесс)
• Гастроптоз (боль сильнее в вертикальном положении)
6. Обязательно уточнить о продолжительности болей, когда и при каких условиях
исчезают
7. Важные особенности в трактовании болевого синдрома при заболевании органов
брюшной полости:
• Трудность трактования (т.к. боли в животе могут возникать вследствие
болезней органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов
дыхания и кровообращения, периферической нервной системы и т.д.)
• Характерна иррадиация
• Характерны отраженные боли (т.е. пациент будет указывать на ложную
болевую точку, это один из вариантов иррадиации) Например, правосторонняя
долевая пневмония
• Для правильного трактования необходимо уточнять все выше
перечисленные подробности, касающиеся уточнения болевого синдрома)
2. Нарушение аппетита (инфекционные поражения, метаболические расстройства)
o Полная потеря аппетита (анорексия) - часто при опухолях
o Боязнь приема пищи цибофобия - страх боли из-за приема пищи (язва
желудка)
3. Диспепсические явления:
o Отрыжка (особенно пищей)
▪ С тухлым запахом – застойные явления в желудке при стенозе
привратника
▪ Горькая – недостаточность кардии (заброс кишечного содержимого в
желудок)
▪ Отрыжка непереваренной пищей - поражение пищевода и кардии
(дивертикулез пищевода, кардиоспазм)
o Изжога - жжение в эпигастрии
▪ Недостаточность кардиального сфинктера
▪ Гипермоторика желудка
▪ Повышение кислотности желудка
o Тошнота
o При патологии ЖКТ чаще возникает после еды
o Иногда не связана с заболеваниями ЖКТ (при беременности)
o Рвота
1. Центральная (при опухолях мозга, сюда же относят психогенную, рвота от
непривычной еды и т.д.).
2. Рвота висцерального происхождения (раздражение рецепторов слизистой
оболочки ротовой полости, пищевода, желудка, брюшины).
o Пищеводная
o Желудочная
➢Раздражение слизистой желудка различными веществами
➢Вследствие стеноза привратника (кислая, через 3-5 часов после еды,
приносит облегчение).
o Внежелудочная (воспаление брюшины, заболевания желчных путей, почек)
➢Не прекращается несмотря на полное опорожнение желудка (упорная
рвота)
o Кишечная (каловая)
➢Кишечная непроходимость (рвота – коричневая жидкость с фекальным
запахом)
➢Или свищ между желудком и поперечно-ободочной кишкой
o Гематогенно-токсическая
➢Уремия
➢Кетоацидоз
➢Интоксикация
(учитывать – время возникновения, количество рвотных масс, реакция рвотных масс,
наличие примесей, частота рвоты, связь рвоты, например, с болью).
1. Время
a. Натощак – беременность, токсический гастрит.
b. 5-10 мин после пищи – дискенезия желудка, рак кардиальной части
желудка
c. Через 2-3 ч – гастрит, язва желудка
d. Через 4-6 ч или ночная – язва двенадцатиперстной кишки
e. 6-12 ч – стеноз привратника
2. Количество (расширение желудка, либо стеноз привратника)
3. Реакция
4. Примеси (желчь, при рефлюксе, кровь – см. билет желудочно-кишечные
кровотечения)
5. Частота – частая рвота, не приносящая облегчение (панкреатит, острый перитонит.
Редкая рвота – 1 раз в сутки, стеноз привратника).
6. Связь с другими признаками.
4. Дисфагия (затрудненное глотание и прохождение пищи по пищеводу, регургитация
пищи в пищевод).
5. Симптомакомплекс кровотечений при патологии ЖКТ (см билет желудочнокишечные кровотечения)
Основные синдромы при поражении желудка и двенадцатиперстной кишки
1. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка
2. Нарушение секреторной функции желудка
3. Синдром язвенного поражения желудка или двенадцатиперстной кишки.
Синдром нарушения моторной функции желудка
- различные варианты функциональных расстройств желудка (по типу гикенезии и
гиперкенезии)
Гиперкенезия
1.
2.
3.
4.
Пилороспазм
Гастрит
Язвенная болезнь
Результат висцеро-висцеральных
рефлексов со стороны других органов
Проявления:
Схваткообразные боли в подложечной
зоне или в пилородуоденальной зоне
Гипокенезия
Жалобы:
Тяжесть в подложечной области, быстрая
насыщаемость, систематическая
отрыжка и изжога
Характерно:
1. Расширение границ желудка
2. Шум плеска (при пальпации)
3. Бродильная диспепсия (так как
задерживается эвакуация)
Синдром нарушения секреторной функции желудка:
1. Нарушение желудочной секреции (гипер и гипосекреция желудочного сока)
2. Нарушение секреции соляной кислоты
3. Ахилия (полное отсутствие соляной кислоты)
При данном синдроме для диагностики применяют:
o Измерение общей кислотности желудка
o Свободной соляной кислоты
o Связанную соляную кислоту
o Концентрация пепсина
Синдром язвенного поражения
- появление язвенного дефекта на слизистой оболочке желудка или 12ти перстной кишки и
сопровождающаяся нарушениями моторно-эвакуаторной и секреторной функции желудка
1. Время появления боли – зависит от локализации язвы
a. Кардия (через 20-30 минут после еды)
b. Тело желудка (1 час)
c. 12ти перстная кишка – 2-3 часа или ночные боли
2. Изжога (повторяет ритмику болевого синдрома) – нарушение нервной регуляции –
выше кардии
3. Рвота (на высоте болей и приносит облегчение, рвота может быть вызвана больным
для облегчения состояния).
4. Секреция желудочного сока (гиперсекреция при язве 12ти перстной кишки, или
нормальная секреция или пониженная при локализации в желудке)
5. Диагностика:
a. Фиброгастродуоденоскопия (видим язвенный дефект и можем взять биопсию).
b. Рентгеноскопия с барием (образование характерной ниши с барием)
Осложнения
1. Кровотечение
Разъедание стенок сосудов - в период обострения чаще
2. Прободение
Возникает перитонит
1. Фибринозные наложения на брюшине
2. Образование фибринозно-гнойного наложения
3. Массы желудочного содержимого инкапсулируются
(гранулема инородных тел).
3. Пенетрация
Проникновение ее в соседние органы.
1. Малый сальник
2. Поджелудочную
Обычно язва задней стенки желудка и задней стенки луковицы
4. Осложнение
воспалительного
характера
1. Гастрит
2. Дуоденит
5. Тяжелые осложнения
1. Рубцовый стеноз привратника
2. Осложнение желудок в виде песочных часов (рубец
делит желудок на две части).
3. Рубцовый стеноз и деформация при язве задней стенки
луковицы
6. Злокачественность
(малигнизация).
Хронической язвы двенадцатиперстной кишки
Язва-рак желудка (из хронической язвы).
Синдром стеноза привратника – нарушение эвакуации желудочного содержимого
1. Распирание
2. Боли и урчание в эпигастральной области
3. Отрыжка неприятным запахом
4. Рвота давно съеденной пищей
5. Положительный симптом Василенко I (поздний шум плеска справа от срединной
линии живота).
Поверхностная пальпация:
1. Болезненность при пальпации в эпигастральной области - острый/хронический гастрит
2. Болезненность при язвенной болезни:
1. Слева - тела желудка
2. Справа - пилорический канал, луковица 12-п кишки.
3. Мечевидный отросток - субкардиальный отдел
4. Правое подреберье - внелуковичные язвы (постбульбарные) 12п кишки
Методы диагностики:
1. Узи
2. КТ/МРТ
3. Гастродуоденоскопия.
Билет 18
1. Причины, вызывающие правожелудочковую недостаточность сердца, её симптоматология
и диагностика. (20)
Синдром хронической правожелудочковой недостаточности.
- вследствие постепенного снижения сократительной способности миокарда правого желудочка,
развивается венозный застой в большом круге кровообращения.
1. Повышение венозного давления
2. Увеличение печени
3. Отек и нарушение деятельности внутренних органов
4. Цианоз, желтушное окрашивание кожи
5. Набухание шейных вен
Примеры:
• Недостаточность трехстворчатого клапана
• Длительно существующий митральный порок
• Выраженная эмфизема легких
• Пневмосклероз
Стадии:
I степень
Скрытая:
• Одышка, сердцебиение при повышенной физической работе (в покое
симптомы исчезают)
II степень
А
Нарушения гемодинамики
Одышка при обычной физической нагрузке, цианоз, пастозность голеней
Ограничения дыхательной подвижности нижних краев легких, уменьшается ЖЕЛ
Б
Одышка в покое
Типичные симптомы правожелудочковой недостаточности
III степень
Нарушение обмена веществ, вследствие нарушения гемодинамики
Истощение пациента
Необратимые морфологические изменения в органах
Общий осмотр:
1. Цианоз (периферический)
• Замедляется кровоток по периферии
• Увеличивается экстракция кислорода тканями
• Уровень восстановленного гемоглобина 40-50 Г/л
2. Отеки – первоначально появляются на стопах и голенях, сочетаются с переферическим
акроцианозом, усиливаются к вечеру.
• Увеличение гидростатического давления в венозном русле большого круга
кровообращения (вода выходит в ткани)
• Снижение онкотического давления плазмы (застой в печени и нарушение
синтетической функции печени)
• Нарушение проницаемости сосудов
• Задержка Na и H2O (активирована ренин-ангиотензин—альдостероновая система в
ответ на артериальную гиповолемию).
3. Набухание шейных вен (повышение центрального венозного давления)
• В норме, лежа на спине, под углом 45 градусов – видна только нижняя треть шейной
части вены
• При недостаточности: наполнение вен сохраняется при поднимании головы и плеч, а
также в вертикальном положении
4. Положительный венный пульс (чаще при трикуспидальной недостаточности)
• Кровь из правого желудочка забрасывается в правое предсердия, а после в вены шеи
• Пульсация вен совпадает с систолой желудочков и пульсом сонной артерии
5. Лицо (Корвизара)
• Отечное, желтовато-бледное с синеватым оттенком. Рот полуоткрыт, губы
цианотичные, глаза слипающиеся и тусклые.
6. Резкая бледность конечностей (мраморность конечностей)
7. Признаки некроза пальцев стоп
8. Варикозное расширение периферических вен
Дополнительные методы исследования: аускультация, ангиография
Синдром острой правожелудочковой недостаточности:
- резкое ослабление сократительной способности миокарда правого желудочка. Остро развивается
венозный застой в большом круге кровообращения.
1. Повышение венозного давления
2. Увеличение печени
3. Появление отеков
4. Нарушение деятельности почек
Пример:
• Эмболия ствола легочной артерии или ее ветвей
2. Методика, этапы и последовательность проведения общего осмотра больного, значение его
для диагностики. (1)
Общий план обследования больного.
Медицинское обследование пациента представляет собой комплекс исследований, с
помощью которых можно выявить индивидуальные особенности больного или здорового
человека, оценить состояние здоровья и при необходимости подобрать рациональный план
его укрепления.
Все методы исследования больного разделяют на основные и вспомогательные
(дополнительные).
Для того, чтобы обследование пациента было полным и системным, необходимо всегда
использовать сочетание основных и вспомогательных методов исследования в ходе
диагностического процесса и проводить его по следующему плану.
Первым этапом диагностики является врачебное исследование больного, которое
проводится строго по плану: вначале – расспрос, отмечают главные (ведущие,
основные) и общие жалобы и детально устанавливают их характер. Отмечают
изменения общего состояния по всем системам органов. Выясняется история развития
настоящего заболевания (когда и как началось, какие проводилсь исследования и их
результаты, какое лечение и его эффективность). Сведения о жизни больного также
имею большое значение для выяснения характера настоящего заболевания и
установления причин и условий его возникновения (анамнез жизни:
общебиографические сведения, жилищно-бытовые условия, условия труда,
перенесённые заболевания, семейный и наследственный анамнез, аллергологический
анамнез).
На основании расспроса врачу во многих случаях ясен характер заболвания, причины
его возникновения, особенности течения, факторы, способствующие развтию
осложнений, а также другие моменты для диагностики и прогноза.
Далее проводится общий осмотр, детальное исследование больного по системам.
Правила осмотра: 1. Освещение (лучше проводить осмотр при дневном освещении либо
при лампах дневного света. Помимо прямого освящения следует применять и боковое
освещение)
2. Лучше проводить осмотр туловища и грудной клетки в вертикальном положении, а
живот – в вертикальном и горизонтальном.
3. Оценка состояния больного: Ясное или Нарушенное (ступорозное – состояние
оглушения; плохо ориентируется, на вопросы отвечает с опозданием. Сопорозное, или
спячка, из которого больной выходит при громком отклике или тормошении.
Коматозное состояние – бессознательное с полным отсутствием реакции на внешние
раздражители и расстройством внутренних органов)
4. Оценка положения: Активное, Пассивное или Вынужденное
5.Оценка телосложения: Астенический тип, Гиперстенический тип или
Нормостенический тип
6.Осмотр головы и лица
7. Осмотр кожи
8. Осмотр лимфатических узлов
9. Осмотр мышечной системы
10. Осмотр суставов
11. Осмотр конечностей
1. Расспрос больного:
• Уточнение паспортных сведений (значение: те или иные заболевания присуще
определенному возрасту, полу, представителям конкретных профессий);
• Собирание жалоб;
• Выяснение истории настоящего заболевания (анамнез болезни); (имеет значение
исследования, которые были проведены пациенту, и их результаты, примененные
методы лечения и их эффективность, данный расспрос важен для наглядности
динамики заболевания).
• Собирание истории (анамнеза) жизни. (место рождение, возраст родителей, родился
ли пациент в срок, грудное вскармливание, развитие, во сколько начал говорить,
ходить, место работы, жилищно-бытовые условия, режим и характер питания в семье,
наличие вредных привычек, а также перенесенные заболевания).
• Наследственность (страдали ли данным заболеванием родители, бабушки и дедушки)
• Для женщин (гинекологический анамнез)
• Аллергологический анамнез
2. Объективное исследование:
а) осмотр больного;
б) пальпация;
в) перкуссия;
г) аускультация;
д) лабораторно - инструментальные методы исследования.
Симптом –признак патологического состояния или болезни.
Синдром – совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом , иногда данным
термином обозначаются самостоятельные нозологические эдиницы
Симптомакомплекс – сумма всех симптомов, выявляемых у больного в момент
исследования, не связанные общим патогенезом.
Общий осмотр пациента:
1. Общий вид
2. Исследование кожных покровов
3. Исследование подкожно жирового слоя
4. Исследование лимфатический узлов
5. Исследование мышечной системы
6. Исследование костной системы
7. Исследование суставов
Билет 19
1.Синдром острого нарушения бронхиальной проходимости: симптоматология и методы
диагностики. (9)
Или бронхоспастический синдром:
Симптомакомплекс, развивающийся вследствие сужения (спазма) просвета мелких бронхов и
бронхиол.
Симптомы:
1. Затруднение дыхания
2. Удлинение выдоха
3. Повышен тонус дыхательной мускулатуры
4. Сухие хрипы и акроцианоз.
Примеры:
1. Может быть проявлением аллергической реакции
2. Как самостоятельное заболевание после хирургических бронхоскопических
вмешательств
Причины:
1. При разборе частной патологии бронхиальной астмы – заболевание
полиэтиологическое, но основа – аллергический процесс
a. Иммунологическая стадия (соединение антигена со специфическими
антителами)
b. Патохимическая стадия (дегрануляция тучных клеток и высвобождение
БАВ, гистамина)
c. Патофизиологическая (под действием БАВ – спазм бронхов и экссудативная
реакция)
2. Астматический статус – затянувшийся приступ удушья
Жалобы: кашель, одышка.
Общий осмотр: цианоз, «барабанные палочки» (изменение концевых фаланг).
Осмотр грудной клетки: тахипное, при длительной бронхообструкции – грудная клетка
бочкообразная, дыхательные движения уменьшены в объёме. При приступе в акте дыхания
участвуют дыхательные мышцы
Положение: при приступе вынужденное (сидя на постели, руками опирается в колени)
Пальпация: грудная клетка несколько ригидна, голосовое дрожание ослаблено.
Перкуссия: коробочный звук, нижняя граница легких опускается, подвижность нижнего
края снижена.
Аускультация: ослабленное везикулярное, выдох удлинен, выслушиваются свистящие
хрипы .
Рентгенологически: повышение прозрачности лёгочной ткани, низкое стояние купола
диафрагмы и ограничение её подвижности.
Исследование крови: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, может быть эозинофилия, лимфоцитоз.
Исследование мокроты: эозинофилы, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена.
2. Перкуссия сердца. Техника и последовательность определения границ относительной
тупости сердца, диагностическое значение.
Перкуторно можно определять - положение и конфигурацию сердца, сосудистого пучка,
проекцию сердца и отдельных камер на переднюю грудную стенку.
• При перкуссии участка сердца, прикрытого легкими, образуется притупленный
перкуторный звук - зона относительной тупости сердца.
• Неприкрытого - абсолютной тупой звук - зона абсолютной тупости сердца.
Правый конур относительной тупости сердца и сосудистого пучка образован:
• Сверху - верхней полой веной (до верхнего края 3 ребра),
• Снизу - правым предсердием.
Левый контур :
• Сверху - левая часть дуги аорты, лёгочный ствол, на уровне 3 ребра - ушко левого
предсердия.
• Снизу - узкая полоска левого желудочка
Передняя поверхность сердца образована - правым желудочком
Относительная тупость сердца - проекция передней его поверхности на грудную
клетку и соответствует истинным границам сердца.
1. Перкуссию можно проводить в вертикальном и горизонтальном положении больного.
2. В вертикальном тупость меньше, чем в горизонтальном.
Определение границ абсолютной тупости:
1. Перкутировать нужно по межреберьям, чтобы избежать бокового распространения
колебания по ребрам;
2. Перкуторный удар - средней силы;
3. Необходимо следить, чтобы палец плессиметр был плотно прижат к грудной стенке для
достижения более глубокого распространения ударов.
4. Находят наиболее удаленные точки сердечного контура: справа, слева, сверху.
1. На положение границ тупости сердца влияет высота стояния диафрагмы
2. Вначале определяют нижнюю границу правого легкого по срединноключичной
линии (6 ребро), что дает представление об уровне стояния диафрагмы.
5. Правая граница. Палец плессиметр переносят на одно межреберье выше нижней
границы пл и ставят параллельно определяемой правой границе сердца (4
межреберье);
1. Перкутируют постепенно перемещая палец-плессиметр по межреберному
промежутку по направлению к сердцу до появления тупого перкуторного звука.
2. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают
правую границу отс:
3. В норме - 1 см кнаруже от правого края грудины.
6. Левая граница определяется в межреберье, где расположен верхушечный толчок,
поэтому сначала пальпаторно находят верхушечный толчок.
1. Палец-плессиметр - кнаруже от него, параллельно искомой границе.
2. Перкутируют по межреберью по направлению к грудине.
3. Если верхушечный толчок не определяется, перкуссию следует проводить в 5
межреберье - от передней подмышечной линии по направлению к грудине.
4. В норме - на 1-2 см внутри от левой срединноключичной линии и совпадает с
верхушечным толчком.
7. Верхнюю границу определяют отступя на 1 см левее левой грудинной линии.
1. Палец-плессиметр - перпендикулярно к грудине около ее левого края и
перемещают книзу до появления притупления перкуторного звука.
2. В норме - 3 ребро.
8. Установив границы, сантиметровой лентой измеряют поперечник сердца.
9. Расстояние от крайних точек границ до передней срединной линии
10. В норме:
1. От правой в 4 межреберье - 3-4 см
2. От левой в 5 межреберье - 8-9 см
11. В сумме образуют поперечник относительной тупости сердца.
1. В норме: 11-13 см
Изменение границ тупости сердца:
Внесердечные причины:
1. Стояние диафрагмы:
1. При высоком стоянии диафрагмы сердце принимает горизонтальное положение,
увеличению поперечника.
2. При низком - вертикальное, поперечник меньше.
2. Смещение:
1. В здоровую сторону: скопление жидкости или воздуха в одной из плевральных
полостей.
2. В больную: ателектаз/сморщивание легких, плевроперикардиальные спайки
3. Вправо: расширение правых отделов сердца;
4. Вверх: увеличение левого предсердия, конуса легочного ствола;
5. Влево: дилатация лж, резко гипертрофированный пж
3. Увеличение поперечника во 2 межреберье - увеличение аорты.
Билет 20
1. Синдром печёночной недостаточности, клинические проявления, лабораторноинструментальные методы диагностики. (43)
Недостаточность бывает острая (при отравлениях) и хроническая (при прогрессирующей
дистрофии и некробиозе гепатоцитов)
Синдром печеночной недостаточности:
Нарушение функции печени при ее острых (синдром цитолиза) и хронических поражениях
которые приводят к самоотравлению организма (дистрофическим и нервно-психическим
нарушениям).
Включает синдромы:
• Астенический
• Диспепсический
• Полигиповитаминоза
• Геморрагический
Симптомы:
9. Отеки (асцит)
10. Желтуха
11. Телеангиэктазии
12. Печеночные ладони
13. Гинекомастия (повышен уровень эстрогенов, которые не инактивируются печенью)
14. Лихорадка
15. Энцефалопатия (в тяжелых случаях)
16. Печеночный запах изо рта
Лабораторные данные:
Некроз гепатоцитов , образование обильных коллатералей между воротной веной и полыми,
запускает отток крови в обход печени. Следовательно, увеличивается количество токсических
веществ в крови:
1. Аммиак
2. Продукты распада белка
3. Фенолы
Падение синтетической функции печени обуславливает следующие показатели:
6. Гипоальбуминемия (возникают отеки)
7. Гипохолестеринемия
8. Гипопротромбинемия (возывает геморрагический синдром, падает протромбиновое
время)
9. Гипербилирубинемия
10. Повышение трансаминаз
Стадийность процесса:
1. Клинических проявлений нет. Обнаружить недостаточность можно проведя
нагрузочные пробы (печеночные пробы).
2. Возникают диспептические явления, полигиповитаминоз, отеки (гипопротеинемия),
падает уровень протромбина
3. Тяжелые метаболические нарушения, снижение интеллекта и развивается
расстройство сознания. Возможно развитие комы
a. Ступор-сопор –кома
b. Падение рефлекторной активности
c. Клонические судороги (гипокалиемия)
d. Дыхание Куссмауля
e. Изо рта печеночный запах (выделение метилмеркаптана, при нарушении
обмена метионина)
f. Температура тела понижается
g. Возникает печеночно-почечный синдром (повышается уровень остаточного
азота и аммиака в сыворотке крови)
2. Симптомы и синдромы В12-дефицитной анемии, методы диагностики. (53)
Анемическией синдром – патологическое состояние, характеризующееся уменьшением
количества гемоглобина в организме, снижение количества эритроцитов.
Симптоматика:
Специфическая (зависит от формы
анемии)
1.
2.
3.
4.
Неспецифическая (обусловлена гипоксией)
Извращение вкуса
Хантеровский глоссит
Фуникулярный миелоз
Изменение морфологии эритроцитов
1.
2.
3.
4.
Слабость
Головокружение
Тахикардия
Одышка при физической нагрузке
Справочные данные:
Классификация (для практического применения)
1. По механизму развития
✓ Постгеморрагические
✓ Гемолитические
✓ Дизэритропоэтические (нарушен эритропоэз)
2. По размеру эритроцита (диаметр в мкм)
✓ Микроцитарные 6,7
✓ Нормоцитарные 7-8
✓ Макроцитарные 9,5
3. Степень насыщения эритроцита гемоглобином (по расчету цветового показателя)
✓ Нормохромная 0,8-1,0
✓ Гипохромная менее 0,8
✓ Гиперхромная более 1,0
4. Регенерация эритроцитов в костном мозге – количество ретикулоцитов в
периферической крови (норма 0,5-1,5%)
✓ Гиперрегенераторная/Регенераторная - более 1.5% - эритропоэз активен
✓ Гипорегенераторная - менее 0,5 % эритропоэз снижен
5. Концентрация гемоглобина (степени) г/л
✓ Легкая степень 80-100
✓ Средняя степень 60-80
✓ Тяжелая степень ниже 60
Характеристика В12 анемии
Этиология:
1. Недостаток витамина В12 или фолиевой кислоты – извращение эритропоэза,
следствие чего является мегабластическая геперхромная анемия.
➢ Всасывание железа в желудке происходит только в присутствии
гастромукопротеида, который вырабатывается добавочными клетками фундальных
желез.
➢ Соединение В12 и гастромукопротеида с образование белкововитаминного
комплекса (он и будет всасываться слизистой желудка).
➢ Комплекс откладывается в печени и активирует фолиевую кислоту
➢ В12 и активированная фолиевая кислота - в костном мозгу обеспечивают
нормальный эритропоэз.
Патогенез и причины:
➢ Выпадение секреции гастромукопротеида (наследственная неполноценность
фундальных желез)
➢ Аутоиммунные процессы (АТ, блокирующие соединение гастромукопротеида с В12,
АТ – блокирующие гастромукопротеид, АТ – блокирующие париетальные клетки).
1. Эритропоэз по мегалобластному типу (кроверазрушение преобладает над
кроветворением). Распад мегалобластов происходит до выхода в периферическую
кровь.
2. Общий гемосидероз (разрушение элементов красной крови)
3. Гипоксия (с которой связана жировая дистрофия миокард, печень, почки).
4. Недостаток В12 ведет к изменению образования миелина в спинном мозге.
Клиника специфические проявления:
1. Атрофический глоссит
2. Спастический парез, эмоциональная неустойчивость (нарушения в нервной системе)
3. Окраска кожи с желтоватым оттенком (т.к. уровень непрямого билирубина повышен) –
идет усиленный гемолиз мегалоцитов
4. Язык ярко-красный, гладкий (атрофия сосочков) – хантеровский глоссит
5. Увеличение печени и селезенки
Диагностика:
• ЭКГ (тахикардия, на верхушке сердца функциональный систолический шум).
Уменьшается вольтаж, гипотония. Снижается зубец Т и интервал S-T
•
•
При гастроскопии – ахлоргидрия, уменьшение общего количества желудочного сока и
уменьшение содержание пепсина.
Анализ крови:
o Увеличение содержание свободного билирубина
o Увеличение содержания плазменного железа
o Эритроцитопения
o Гиперхромия
o Макроцитоз эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз
o Мегалоциты имеют остатки ядра или его оболочки – тельца Жолли и кольца
Кебота
o Эозинопения
o Лимфоцитоз
o Тромбоцитопения
o Ретикулоцитоз наблюдается только на фоне лечения витамином В12
Билет 21
1. Синдром наличия полости в лёгком: клинические проявления, методы диагностики. (11)
- обусловлен тем, что в легком появляется крупная полость, свободная от содержимого и
сообщающаяся с бронхом, окружена воспалительным валиком.
1. Усиление голосового дрожания
2. Перкуторный звук тимпанический или притупленно-тимпанический (при крупной
полости расположен на периферии, иногда с металлическим оттенком)
3. Усилена бронхофония
4. Средние и крупнопузырчатые хрипы (иногда амфорическое дыхание)
Примеры:
1. Абсцесс легкого
2. Бронхоэктатическая болезнь
3. Туберкулезная каверна
4. Распад опухоли легкого
Разбор общего синдрома осуществляется на частной патологии абсцесс легкого:
- гнойное расплавление легочной ткани в виде ограниченного очага, окруженного
воспалительным валиком.
Этиология:
• Инфекция (при лимфогенном и гематогенном заносе)
• Как Осложнение пневмонии
• Как Осложнение бронхоэктазов
Патогенез:
• Наличие одного или множества гнойников
• После опорожнения – образуется полость
• Вокруг полости воспалительная инфильтрация
Осложнения абсцесса:
• Пиопневмоторакс (прорыв в плевральную полость)
• Легочное кровотечение
• Возникновение новых абсцессов
• Метастазы абсцессов в мозг
Для диагностики полости идеальными условиями является:
•
диаметр полости должен быть не менее 4см.
•
полость должна быть связана с бронхом.
•
полость должна быть «пустой ».
•
полость «старая», с плотными краями.
•
полость должна быть расположена поверхностно.
Рентген: полость в легком
Жалобы: кашель с гнойной мокротой в большом количестве, чаще полным ртом,
септическая температура с ночным проливным потом (характерны для абсцесса лёгкого,
бронхоэктазов), кашель с кровянистой мокротой или с прожилками крови (при кавернозном
туберкулёзе, распаде лёгочной ткани).
Общий осмотр: акроцианоз, диффузный цианоз, изменение концевых фаланг («барабанные
палочки», «часовые стёкла»).
Осмотр грудной клетки: отставание «больной» половины грудной клетки при дыхании,
отдышка.
Пальпация: болезненность по межреберьям на больной стороне, голосовое дрожание: при
глубоком расположении полости не изменено, а при поверхностном – усилено.
Перкуссия: притупление перкуторного звука (или тупой) на больной стороне.
Аускультация: до прорыва – дыхание бронхиальное, после прорыва чаще амфорическое.
Влажные средне- и крупнопузырчатые звучные хрипы. Бронхофония усилена.
Рентгенологически:на фоне затемнения наблюдается просветление лёгочной ткани с
горизонтальным уровнем жидкости.
Исследование крови: нейтрофильный лейкоцитоз, со сдвигом влево (до миелоцитов)
Исследование мокроты: диагностика возможна после вскрытия абсцесса, т.к. до этого
момента она ничего не дает. После вскрытия - мокрота гнойная, зловонная, может быть с
примесью крови, содержит большое количество лейкоцитов, могут быть эритроциты,
эластические волокна – как показатель распада ткани.
2. Аускультация сердца. Тоны сердца: основные – в норме и при патологии, дополнительные
тоны, механизм возникновения. Диагностическое значение метода. (21 - повтор)
Выслушивание
1 точка
Область верхушки сердца (митральный клапан)
I тон
2 точка
Второе межреберье справа от грудины (клапан аорты)
II тон
3 точка
Второе межреберье слева от края грудины (клапан легочной
артерии)
II тон
4 точка
Основание мечевидного отростка грудины (трехстворчатый
клапан)
I тон
5 точка
Четвертое межреберье слева от грудины (точка Боткина – Эрба)
Звуковые явления связанные с
деятельностью аортального
клапана
Изменения тонов бывают:
1. Изменения громкости тонов I и II
2. Расщепление (основных тонов)
3. Появление дополнительных тонов (III и IV, тона открытия митрального клапана,
систолический щелчок и перикард-тона.)
Параметры
Компоненты:
I тон систолический
1. Клапанный (фаза
изоволюметрического
сокращение и смыкание AV
клапанов)
2. Сосудистый (колебания
начальных отрезков аорты и
легочного ствола)
3. Мышечный (колебания
миокарда)
4. Предсердный (систола
предсердий, которая
предшествует систоле
желудочков)
II тон диастолический
1. Клапанный (закрытие
полулунных клапанов в
протодиастолический интервал
фазы диастолы желудочков)
2. Сосудистый (колебания
начальных отделов аорты и
легочного ствола)
От чего
зависит
громкость?
Ослабление
От герметичности смыкания
AV клапанов
• От плотности самих AV
клапанов (колебательный
клапанный компонент)
• От положения створок AV
клапанов перед началом
сокращения желудочков
• От скорости сокращения
желудочков в фазу
изоволюметрического
сокращения желудочков
✓ Сократительная способность
миокарда
✓ Величины систолического
объема желудочков (чем
больше наполнен желудочек,
тем меньше скорость его
сокращения) - эффект
бутылочного горлышка –
силу сокращения можно
увеличить, но скорость по
сравнению с нормой будет
ниже
•
1. Негерметичное смыкание
створок AV клапанов
✓ Недостаточность
митральная или
тракуспидальная
2. Резкое замедление сокращения
желудочков и подъема
внутрижелудочкого давления
(клапан закрывается не резко,
из-за недостатка скорости
сокращения желудочков)
✓ Падает сократительная
способность миокарда
при сердечной
недостаточности
3. Замедление скорости
сокращения
гипертрофированного
миокарда
✓ Стеноз устья аорты
4. Уже сомкнутое положение AV
клапанов к началу систолы (в
норме они раскрыты, т.к.
недавно закончилась систола
предсердий ). Если
распространение возбуждения
от предсердий к желудочкам
длится дольше нормы, то
клапаны успевают закрыться.
(по Фогельсону)
1. Негерметичное смыкание
створок полулунных клапанов
2. Уменьшение скорости
закрытия полулунных клапанов
✓ Снижение АД
✓ Уменьшение скорости
расслабления желудочков
(сердечная
недостаточность)
3. Сращение и уменьшение
подвижности створок
полулунных клапанов (стеноз
устья аорты). Амплитуда
открытия клапана и
захлопывания –уменьшены
•
•
•
•
От герметичности смыкания
полулунных клапанов
От плотности самих
полулунных клапанов
(колебательный клапанный
компонент)
От положения створок
полулунных клапанов перед
началом протодиастолического
периода
От скорости закрытия и
колебания клапанов (в
протодиастолический интервал)
✓ Зависит от АД в
магистральном сосуде
✓ От скорости
расслабления миокарда
желудочков
Усиление
Расщепление
1. Увеличение скорости
сокращения желудочков
(например, при стенозах
происходит недонаполнение
желудочка кровью, в
результате скорость подъема
внутрижелудочкого давления
повышается).
✓ Тахикардия
✓ Тиреотоксикоз
2. Уплотнение AV клапанов
✓ Стеноз митрального
клапана
Несинхронное закрытие
митрального и
трикуспидального клапана
Патологическое расщепление
выражено (более 0,06 с) и
выслушивается как на вдохе, так и на
выдохе, в отличие от физиологического
расщепления
✓ Блокада правой ножки пучка
Гиса (сокращение правого
желудочка запаздывает)
•
1. Повышение АД (скорость
захлопывания клапанов
увеличивается)
2. Уплотнение створок клапанов и
стенок магистральных сосудов
a. Атеросклероз
b. Аортит
Увеличение продолжительности
изгнания крови из правого
желудочка
o Повышение давления в
легочной артерии
o Гипертрофия правого
желудочка
Патологическое расщепление в
отличие от физиологического
постоянно, и выслушивается на вдохе и
выдохе.
•
Дополнительные тоны
III тон
1. Фаза быстрого наполнения желудочков
2. Гидравлический удар крови о стенку желудка при быстром перемещении крови из предсердий
в желудочки
3. У здоровых людей он тихий, т.к. удар крови амортизируется нормальным расслабляющимся
миокардом.
4. Причины патологического III тона:
a. Падение сократимости и диастолического тонуса миокарда желудочков (например,
сердечная недостаточность)
b. Объемная перегрузка желудочков (митральная, трикуспидальная и аортальная
недостаточность)
IV тон
1. Фаза систолы предсердий
2. Гидравлический удар о верхнюю порцию крови, которая наполнила желудочек в фазу
быстрого и медленного наполнения
3. Сила удара зависит от конечного диастолического давления в желудочке
4. Причины патологического IV тона
a. Увеличена диастолическая ригидность сердечной мышцы (гипертрофия миокарда,
кардиосклероз). Из-за изменений в желудочке его наполнение ведет к росту давления
в предсердии и сила удара во время систолы предсердий возрастает)
Тон открытия митрального клапана
1. Выслушивается на верхушке сердца при митральном стенозе (появляется при открытии
створок клапана)
2. Выслушиваем после второго тона, когда порция крови из левого предсердия с силой ударяется
о сросшиеся стенки клапана - возникает щелчок
3. Отделен от II тона фазой изоволюметричесого расслабления желудочков
Перикард –тон - возникает в период диастолы
1. Возникает при сращении перикарда
2. После II тона (колебания перекарда при быстром наполнении желудочков)
Систолический щелчок (образует ритм систолического галопа) - в период систолы между 1 и 2
тонами сердца
Дополнительный тон, появляется между I и II тонами
Протодиастолический ритм галопа (усилен физиологический III тон) - в начале диатолы, в случае
значительного снжения тонуса миокарда желудочков. при этом наполнение их кровью в начале
диастолы сопровождается более быстрым растяжение их стенок и появлением звуковых колебаний,
воспринимаемых как добавочный тон. Возникает через 0,12-0,2 секунды после II тона.
Пресистолический ритм галопа (усилен IV тон) - обусловлен снижением тонуса миокрада
желудочков и более сильным сокращением предсердия. усиленное сокращение переполненного
предсердия увеличивает выброс крови в желудочек, а снижение тонуса миокарда желудочка вызывает
ускоренное растяжение его стенок. Лучше выявляется при замедлении av-проводимости, когда
систола предсердий отделена от систолы желудочков большим, чем в норме, отрезком времени. При
тяжелом поражении
Сумационный галоп (мезодиастолический ритм галопа) - тяжело поражение микарда+тахикардия
- сливаются и образуют дополнительнй тон в середине диастолы.
1. Трехчленный ритм желудочка
2. При укорочении фазы медленного наполнения (тахикардия) – III и IV тон сливаются в один
дополнительный тон
3. Примеры:
a. Снижение сократимости миокарда желудочков (уменьшается их диастолический тонус
III ТОН, но повышается конечное диастолическое давление в желудочке IV ТОН).
b. ТАХИКАРДИЯ уменьшение фазы медленного наполнения
Билет 22
1. Клинические проявления и методы диагностики хронической сердечной недостаточности
(29)
Для ответа на вопрос использовать билеты: 31 – левожелудочковая недостаточность и билет
20 – правожелудочковая недостаточность
Характеристику и диагностику можно дать из описания пороков
1. Левожелудочковая недостаточность (декомпенсация аортального стеноза и аортальной
недостаточности)
2. Недостаточность левого предсердия (митральный стеноз, митрализация аортального
порока)
3. Недостаточность правого желудочка (трикуспидальная недостаточность и
декомпенсация митрального стеноза )
Дополнительные характеристики:
Синдром сердечной недостаточности
Патологическое состояние, обусловленное неспособностью сердца обеспечить адекватное
кровоснабжение органов и тканей:
1. Одышка
2. Цианоз
3. По мере прогрессирования – изменения во всех органах и системах.
4. Данная патология может быть обусловлена недостаточностью какого-либо одно
отдела сердца и развиваться, приводя к недостаточности других.
Синдром хронической недостаточности левого предсердия: (пример –стеноз
митрального клапана)
-постепенное снижение сократительной способности миокарда левого предсердия. В
патогенезе играет роль рефлекс Китаева
Характеризуется:
1. Застоем венозным в малом круге кровообращения
2. Снижение ЖЕЛ
3. Одышкой
4. Цианозом
5. Кашлем
6. Кровохарканьем
2. Осмотр и пальпация щитовидной железы. Глазные симптомы, методика их определения и
диагностическое значение.
Осмотр:
1. Выраженное увеличение щитовидной железы (зоб) приводит к резкому изменению
конфигурации шеи; в таких случая смотрят на симметричность увеличения различных
отделов щитовидной железы.
Пальпация:
1. У здоровых - не пальпируется за исключением женщин с очень худой шеей.
2. Существует 3 способа пальпации:
1. Врач - спереди от больного
1. Ставит согнутые 2-5 пальцы обеих кистей за задние края ГКС мышц, большие
пальцы - в области щитовидных хрящей, несколько кнутри от передних краем
ГКС м-ц.
2. В момент пальпации больного просят сглотнуть, в результате чего щитовидная
железа перемещается вместе с гортанью и проходит под пальцами врача.
3. Перешеек пальпируется с помощью скользящих движений пальцев в
вертикальном направлении.
2. Врач - справа и чуть спереди от больного.
1. Для лучшего расслабления мышц шеи больного просят слегка наклонить голову
вперед.
2. Ладонью левой руки врач фиксирует шею сзади, а пальцами правой руки
проводит пальпацию щитовидной железы.
3. Правую долю - большим пальцем, левую - сложенными вместе остальными.
3. Врач - сзади больного.
1. Большие пальцы рук - на задней поверхности шеи, остальные - над областью
щитовидных хрящей кнутри от передних краев ГКС м-ц.
Степени увеличения:
1. Когда щитовидная железа не пальпируется - 0 степень
2. 1 - отчетливо пальпируется перешеек
3. 2 - хорошо пальпируются доли, а сама железа заметна глазу при глотании
4. 3 - хорошо видна при обычном осмотре («толстая шея»), такую щж именуют зобом.
5. 4 - резко изменяется нормальная конфигурация шеи
6. 5 - зоб очень больших размеров.
- При обнаружении узлов определяется их количество и консистенция. Диаметр
измеряется специальным циркулем.
- Болезненность при пальпации - воспалительные изменения
- После проведения пальпации измеряют окружность шеи на уровне щж. Лента сзади на
уровне 7 шейного, спереди - наиболее выступающая область щж.
1. Глазные симптомы (обнаруживаются у больных диффузным токсическим зобом)
•
Симптом Грефе – появление белой полоски склеры между краем века и
роговой оболочки при движении глазного яблока вниз
•
Симптом Дальримля – повышенный блеск глаз, расширение глазной щели с
обнажением полоски склеры над радужной оболочкой
•
Симптом Еллинека – гиперпигментация кожи век
•
Симптом Шьельвага – редкое мигание
•
Симптом Кохера- обнажение участка склеры между нижним краем верхнего
века и верхним краем радужной оболочки при фиксации зрением предмета,
перемещаемого вверх
•
Симптом экзофтальма – пучеглазие
•
Симптом Мебиуса - отхождение глазного яблока в сторону при фиксации
зрением медленно приближающегося предмета (ослабление конвергенции)
Билет 23
1. Клинические симптомы и синдромы при заболеваниях печени. (39)
Жалобы:
1. Боли в области правого подреберья
2. Иррадиация боли в правое плечо, лопатку (иррадиация за счет правого
диафрагмального нерва, который обеспечивает чувствительную иннервацию капсулы
печени и берет начало от тех же сегментов спинного мозга, что и чувствительные
нервы, иннервирующие плечо и шею).
3. Приступообразные боли (желчекаменная болезнь – провоцируется тряской и
приемом жирной пищи).
4. Боли при дискенезии желчных путей (нарушение координации между
сокращениями желчного пузыря и расслаблением сфинктера Одди, пож влиянием
повышенного тонуса вагуса).
5. Диспепсические жалобы – рвота, отрыжка, вздутие живота, запоры и поносы.
6. Кожный зуд (при желтухах, когда в крови повышается уровень желчных кислот и они
раздражают чувствительные кожные окончания)
7. Желтушное окрашивание слизистых
8. Увеличение размеров живота (асцит)
Осмотр:
1. Обратить внимание на желтушную окраску
2. На варикозно расширенные вены передней брюшной стенки
3. На следы расчесов
4. Наличие ксантом (внутрикожное отложение холестерина)
5. Наличие телеангиэктазий
6. Печеночные ладони (симметричное покраснение в области тенара и гипотенера ,
которые при надавливании бледнеют).
7. Малиновый язык
8. Геникомастия (у мужчин) – недостаточное разрушение эстрогенов печенью
9. Ангулярный стоматит (при недостатке витамина В).
10. Асцит
Синдром Жильбера – генетически обусловленное нарушение транспорта билирубина из
крови в гепатоциты и связывание его с глюкуроновой кислотой.
1. Рецидивирующая желтуха
2. Сосудистые и пигментные пятна
3. Незначительная гепатомегалия
4. Иногда диспепсия.
5. Увеличение количества непрямого билирубина (без признаков гемолиза)
Синдром Бадда – Киари: развивается при закупорке или сужении печеночных вен:
• В острых случаях – внезапная рвота с кровью, тошноты, развитие печеночной комы.
• При хронических – нарастающая боль в верхней части живота, увеличение печени,
реже увеличение селезенки, быстро развивается асцит, желтуха, гипогликемическое
состояние, гипохолестеринемия. Возможен летальный исход.
Развивается при: циррозах печени, злокачественных опухолях печени и других органов
брюшной полости.
Синдром комы печеночной – тяжелая форма печеночной недостаточности при острых и
хронических гепатитах, циррозах и атрофии печени.
1. Астения
2. Помрачение сознания (в дальнейшем его полное отсутствие)
3. Желтуха
4. Печеночный запах изо рта
5. Кожные кровоизлияния , расчесы,
6. Мидриаз
7. Изменение размеров печени и селезенки
8. Асцит и другие признаки портальной гипертензии
9. Гипербилирубинемия
10. Снижение в крови (альбумина, холестерина, протромбина и сахара).
Синдром печеночной недостаточности:
Нарушение функции печени при ее острых (синдром цитолиза) и хронических поражениях
которые приводят к самоотравлению организма (дистрофическим и нервно-психическим
нарушениям).
Включает синдромы:
• Астенический
• Диспепсический
• Полигиповитаминоза
• Геморрагический
Симптомы:
1. Отеки (асцит)
2. Желтуха
3. Телеангиэктазии
4. Печеночные ладони
5. Гинекомастия
6. Лихорадка
7. Энцефалопатия (в тяжелых случаях)
8. Печеночный запах изо рта
Лабораторные данные:
1. Гипоальбуминемия
2. Гипохолестеринемия
3. Гипопротромбинемия
4. Гипербилирубинемия
5. Повышение трансаминаз
Синдром печеночно-почечный - почечная патология (протеинурия, цилиндрурия, азотемия,
олигурия) у больных с тяжелыми поражениями печени, сочетанной патологии почек и печени
при тяжелых инфекционных процессах (сепсис и тяжелая интоксикация).
Синдром портальной гипертензии: стойкое повышение дасление в воротной вене.
1. Расширение портокавальных анастомозов – вен пищевода, желудка, геморроидальных
2. Асцит
3. Увеличение селезенки
4. Диспепсия
Встречается при: циррозах печени (сдавление воротной вены) и синдроме Бадда-Киари
2. Осмотр и пальпация области сердца. Значение их в диагностике различных пороков
сердца.
При осмотре можно обнаружить:
1. Сердечный горб - выпячивание этой области, зависящее от гипертрофии и расширения
сердца. Общее выбухание сердечной области и сглаживание межреберных
промежутков - значительные выпотные перикардиты. Следует отличать от
рахитической деформации грудной клетки;
2. Верхушечный толчок - удар сердца об грудную стенку людей со слабовыраженной
ПЖК и астеническом телосложением в 5 межреберье, кнутри от среднеключичной
линии, в области верхушки сердца. Вызываеся ударом верхушки сердца о груную
стенку в патологических условиях дает более сильную обширную пульсацию.
3. Отрицательный верхушечный толчок - Если в области сердца вместо выпячивания втяжение грудной клетки, говорят об отрицательном верхушечном толчке. Слипчивый
перикардит (сращение листков перикарда).
4. Сердечный толчок (эпигастральная пульсация) - пульсация слева от грудины на
довольно широкой площади, распространяющаяся на надчревную область. Обусловлен
сокращениями преимущественно увеличенного правого желудка, при этом видна
синхронная с ним пульсация и в верхнем отделе надчревной области, под мечевидным
отростком (эпигастральная пульсация)
5. Пульсация в области основания сердца - во 2 межреберье справа от грудины можно
выявить пульсацию аорты, которая появляется либо при резком ее расширении, либо
(редко) при сморщивании края правого легкого, ее покрывающего. Во 2 и 3
межреберьях слева видимая пульсация вызывается расширенным легочным стволом.
Возникает у больных с митральным стенозом, высокая легочная гипертензия, открытый
артериальный проток, сброс из аорты в легочный ствол. Пульсация выявляющаяся
ниже 3-4 межреберья слева от грудины может быть обусловлена аневризмой сердца у
больны после им,
Пальпация:
Верхушечный толчок:
1. Ладонь правой руки кладут на грудь обследуемого, у женщин предварительно отводят
левую молочную железу вверх и вправо.
2. Основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области, между 4 и 7
ребрами,
3. Мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к
поверхности грудной клетки уточняют место толчка, продвигая их по межреберьям
снаружи кнутри до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой
начинают ощущать приподнимающее движение верхушки сердца.
4. Если верхушечный толчок
Если верхушечный толчок занимает значительный участок, отыскивают самую нижнюю
левую точку выпячивающегося участка, которую и считают местом расположения
верхушечного толчка.
Ощупывание верхушечного толчка может быть облегчено при наклоне верхней половины
туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха.
1. В норме расположен в 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной
линии.
2. При положении больного на левом боку толчок смещается влево на 3-4 см, а на правом
- на 1-1,5 вправо
3. При увеличении левого желудочка верхушечный толчок смещается влево до
подмышечной линии и одновременно вниз в 6-7 межреберья.
4. При расширении правого желудочка толчок может так же сместиться влево, так как
левый желудочек оттесняется расширенным правым желудочком в левую сторону.
5. При врожденной аномалии положения сердца (декстракардии) - верхушечный толчок
смещается вниз и несколько вправо, занимая более вертикальное положение.
6. Выпот/газ в правой плевральной полости - смещение влево
7. Плевроперикардиальные спайки и сморщивание легких - оттяжение сердца в больную
сторону.
8. Левосторонний экссудативный плеврит и гидроперикарде - толчок исчезает
9. 1/3 в норме толчок не прощупывается, так как закрыт ребром.
Свойства верхушечного толчка:
• Ширина - площадь той части грудной клетки, которая сотрясается под ударом верхушки
сердца. В норме: 1-2 см;
• больше 2 см разлитой толчок
• Меньше - ограниченный толчок
• Увеличивается при увеличении размеров сердца (лж), тесное прилегаение сердца к
грудной стенке, тонкая грудная клетка, широкие межреберья, сморщивание нижего края
левого легкого и проч.
• Уменьшение: ожирение, отечная пжк, узкие межреберья, эмфизема легких, низкое
стояние диафрагмы.
• Высота: величина амплитуды колебания грудной стенки в области верхушки сердца. По
высоте: высокий низкий
• Увеличение высоты - расширение ширины и наоборот.
• Высота верхушечного толчка зависит от силы сокращения сердца
• Возрастает: при физ нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе, когда
усиливается сокращение сердца, высота возрастает.
• Давление, оказываемое верхушкой сердца на пальпирующие пальцы. Зависит от
толщины грудной клетки и зависит от толщины грудной клетки и близости расположения
верхушки сердца к пальпирующим пальцем, но главным образом - от силы сокращения
левого желудочка.
• Усиленный точок наблюдается при: гипертрофия лж (концентрическая), может
возрастать и без увеличения ширины верхушечного толчка
• Резистентность:
• Позволяет получить представление о плотности самой сердечной мышцы: плотность
мышц лж значительно увеличивается при его гипертрофии, тогда говорят о
резистентном верхушечном толчке.
• Для гипертрофии лж характерен - разлитой высокий усиленный резистентный
верхушечный толчок.
Толчок определяется слева от грудины, иногда распространяется на эпигастральную
область, обусловлен гипертрофией и дилатацией преим. Правого желудочка. При
выраженной эмфиземелегких он не виден и не пальпируется
Дрожание грудной клетки (симптом кошачьего мурлыканья)
1. Необходимо положить руку плашмя на точки аускультации сердца.
2. Кошачье мурлыканье, определяемое над верхушкой сердца во время диастолы
характерно для митрального стеноза (диастоличсекое и пресистолическое дрожание).
3. Над аортой во время систолы при стенозе устья аорты (систолическое дрожание)
Билет 24
1. Клинические проявления и методы диагностики острого нефритического синдрома. (50)
Острый нефритический синдром
• Артериальная гипертензия
• Олигурия
• Отеки
• Микрогематурия
• Умеренная протеинурия (1-2 г в сутки)
В возникновении синдрома играют следующие заболевания: постстрептококковый
гломерулонефрит.
Описание синдрома на примере острого гломерулонефрита:
Данное заболевание имеет аллергическую природу и проявляется после стрептококковых
заболеваний. Гемолитический стрептококк группы А. Выражается отложением иммунных
комплексов на клетках эпителия, базальной мембране капилляров, что приводит к их
повреждению.
1. Отеки (классические почечные)
2. Головная боль и шум в ушах (артериальная гипертензия, по типу почечной)
3. При выраженном отечном синдроме и выпотах у пациента появляются жалобы на
удушье по типу сердечной астмы (т.к. возникает быстрая гипертрофия левого
желудочка) .
4. Моча имеет цвет мясных повоев (при сильной гематурии). Так как увеличены поры
капилляров
5. Цилиндрурия
6. Вынужденное положение сидячее (иногда возникают приступы почечной эклампсии)
7. Другие исследования:
a. Напряженный пульс
b. Верхушечный толчок смещается влево и вниз
c. Наличие выпотов в плевральной полости и застой в области корней легких.
d. Аускультативная картина при выраженном застое – сухие и влажные застойные
хрипы.
e. Ослабление I тона на верхушке
f. Акцент II тона на аорте
Диагностика:
1. Общий анализ мочи
2. Рентгенограмма органов грудной полости (наличие выпадов) + гипертрофия левого
желудочка
3. Иммунобиологическое исследование: выявление АТ
2. Основные симптомы и синдромы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей, методы
их диагностики. (48)
1. Расстройства мочеотделения
• Расстройство мочеиспускания – дизурия
• Полиурия (диурез более 2000 мл в сутки) , бывает патологическая и
физиологическая. В патологии связана с недостаточным действием АДГ и
нарушением концентрационной функции почек.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Олигурия (диурез менее 500 мл). Зависит от количества поступившей
жидкости в организм и функционировании почек.
Анурия – отсутсвие мочеотделения или диурез менее 200 мл
➢Фильтрационная (прекращение фильтрации в клубочках) – острый
нефрит
➢Обстурационная – препятствие оттоку мочи
➢Рефлекторная - при сильном болевом раздрадении (после операций)
Ишурия – задержка мочи и невозможность опорожнения мочевого пузыря
(например, при поражении центральной нервной системы)
Поллакиурия – учащение мочеиспускания (встречается при воспалении
мочевыводящих путей)
Олакизурия – урежение мочеиспускания
Никтурия – увеличение количества выделяемой мочи ночью (при почечной
патологии на фоне полиурии в конечную стадию хронической почечной
недостаточности)
Изурия – выделение мочи в течение суток через равные промежутки времени.
(хроническая почечная недостаточность, потеря концентрационной функции).
В норме у человека интервалы мочеиспускания зависят от количества выпитой
воды и т.д.
Цвет мочи:
➢Норма соломенно-желтая (обусловлен содержанием уробилина и др
пигментов)
➢Мясные помои (содержание крови) – острый гломерулонефрит
➢Темный (черный цвет) – острая гемолитическая почка
(гемоглобинурия)
➢Беловатый (липурия – жировое перерождение почки)
➢Молочный (хилурия, при лимфостазе почек)
➢Изменения цвета мочи могут быть обусловлены приемом лекарств
Прозрачность мочи
➢Норма - прозрачная
➢Мутная (присутствие солей, бактерий или слизи)
Запах
➢Нерезкий, специфический – норма
➢Аммиачный – при разложении мочи бактериями
➢Фруктовый (наличие кетоновых тел) - сахарный диабет
Плотность
➢1,005-1,030 Норма
➢Менее 1,005 гипостенурия
➢Более 1030 гиперстенурия
Реакция
➢Колебания в пределах 4,5-8,4
➢Норма 6
➢Кислая – сахарный диабет, почечная недостаточность, ацидоз.
➢Щелочная - рвота, хроническая инфекция с выделением бактериальноаммиачного брожения
Белок
➢В норме – нет
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
➢Органическая протеинурия – при повреждении фильтрационного
барьера
➢Внепочечная протеинурия – белок попадает в мочу из мочевыводящих
и половых путей (она не превышает 1 г/л
➢Протеинурия бывает селективной (на начальных стадиях заболевания –
с преобладанием низкомолекулярных фракций белка) и неселективная
– на поздних стадиях (добавляется крупномолекулярная фракция)
Отеки (см билет нефротический синдром, где подробно описан механизм почечного
отека см 48)
Боли в поясничной области, области сердца, головокружения и головные боли.
Последние перечисленные – это неспецифические боли, возникающие при вторичной
артериальной гипертензии у почечного больного.
• Локализация – поясничная область
• Характер – боль возникает при растяжении капсулы почки (в ней рецепторы)
➢Приступообразные (почечная колика)
➢Тупые над лобком (заболевания мочевого пузыря)
• Иррадиация – по ходу мочеточника (нефролитиаз) и в пространство над
лобком (при поражении мочевого пузыря)
• Какими явлениями сопровождаются
➢Почечная колика (учащенные болезненные мочеиспускания, рвота и
гематурия)
➢Острый пиелонефрит – лихорадка и озноб
• От каких манипуляций уменьшаются
➢Боль купируется спазмолитиками
Диспептические явления (тошнота, рвота)
• Накопление токсических продуктов (нарушение азотовыделительной функции
почек)
Функциональная диагностика:
Дифференциальная диагностика гематурии (проба трех сосудов)
➢ Первая порция (мочеиспускательный канал)
➢ Третья порция (из мочевого пузыря)
➢ Другие источники кровотечения (эритроциты распределяются равномерно в
трех порциях
Проба Томсона на источник лейкоцитурии (трех стаканная)
➢ Лейкоцитурия в первой порции – уретрит, простатит
➢ Лейкоцитурия в последней порции – поражение мочевого пузыря (цистит)
➢ Равномерное распределение –поражение почек
Эпителий
➢ Наличие в моче клеток переходного эпителия – воспалительный процесс в
лоханках или мочевом пузыре
➢ Наличие призматического эпителия – острое или хроническое поражение
почек, интоксикация.
Цилиндрурия (входит в мочевой синдром)
➢ Выделение с мочой белковых и клеточных образований канальцевого
происхождения, имеющих цилиндрическую форму и различную величину.
• Гиалиновые цилиндры – белковое образование (нефриты,
нефротический синдром)
• Зернистые цилиндры - распавшиеся клетки почечного эпителия
(дистрофический процесс в канальцах)
• Восковидные (хронические заболевания)
5. Подсчет количества лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл (метод Нечипоренко)
➢ Используется средняя порция мочи (норма – 1000 эритроцитов, 4000
лейкоцитов и 220 цилиндров)
➢ Недостаток тот, что не учитывают диурез
6. Функциональное исследование концентрационной способности почек в течение
суток (8 стаканов, проба Зимницкого)
➢ Спотрим плотность
➢ Соотношение дневного и ночного диуреза
7. Метод Аддиса-Каковского (оличество выделенных с мочой форменных элементов за
сутки) 2млн лейкоцитов, 1 млн эритроцитов, 20 000 цилиндров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Синдромы:
Отечный синдром (подробно описан в билете 48, также описаны основные отличия
отеков почечной природы)
Почечная артериальная гипертензия (билет 50)
Почечная эклампсия
Мочевой синдром
Почечная недостаточность (острая и хроническая) Уремическая кома (билет 51)
Нефротический синдром (билет 48)
Сидром почечной эклампсии (острый диффузный гломерулонефрит, острая почечная
недостаточность)
1. Повышение внутричерепного давления
2. Отек мозговой ткани
3. Церебральный ангиоспазм
Выраженные отеки, клонико-тонические судороги, потеря сознания и повышение АД
давления. Приступ длится 2-3 мин.
Мочевой синдром:
Совокупность симптомов, выявляемых при микроскопии мочевого осадка
• Гематурия (микро и макро)
• Лейкоцитурия
• Протеинурия
• Цилиндрурия
Билет 25
Синдром повышенной воздушности лёгочной ткани: патогенез, клинические проявления,
методы диагностики. (10)
- характеризуется повышенным содержанием воздуха в легочной ткани за счет
перерастяжения альвеол или их разрушения (разрушения стенок). Является звеном в
развитии синдрома дыхательной недостаточности. Эмфизема легких.
Патогенез:
1. Предпосылками для развития эмфиземы являются воспалительные заболевания
бронхов, бронхоэктазы.
2. Далее возникает регенерационные изменения, а именно пневмосклероз
3. Эластический компонент поражается ферментами – лейкоцитарными протеазами,
альвеолярные перегородки разрушаются, альвеолы раздуваются
4. Включается клапанный механизм (так как затруднен отток мокроты, секрета,
образуется пробка, которая затрудняет выдох воздуха).
a. Образованная эластическая пробка (мокрота, секрет) не дает выйти воздуху из
альвеол при выдохе
b. В результате полость ацинуса расширяется - это и есть диффузная
хроническая обструктивная эмфизема
Дополнительно – компенсация нехватки воздуха:
1. Учащение сердечных сокращений
2. Увеличение массы эритроцитов
3. Прогрессирует дистрофия миокарда
4. Постоянная напряженная работа сердца в условиях нехватки кислорода и
возникновения дистрофии миокарда приводит к хронической
правожелудочковой недостаточности
Жалобы: одышка, кашель.
Общий осмотр: одутловатость лица, цианоз, набухание шейных вен (так как во время
усиленного выдоха увеличивается внутригрудное давление), ногти – барабанные палочки
Осмотр грудной клетки: грудная клетка бочкообразная, выдох затруднен, дыхательная
экскурсия уменьшена, надключичные ямки сглажены или выбухают, в акте дыхания
участвуют вспомогательные мышцы, межрёберные промежутки расширены, уменьшение
дыхательной экскурсии
Пальпация: грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание ослаблено.
Перкуссия: коробочный звук, верхние границы смещены вверд, нижние границы лёгких
опущены, поля Кренига расширены, экскурсия нижних краёв лёгких - ограничена.
Аускультация: равномерно ослабленное везикулярное дыхание, сухие и влажные хрипы
(при сопутствующем бронхите).
Рентгенологически: повышение прозрачности лёгочных полей, ослабление лёгочного
рисунка, низкое стояние и малая подвижность диафрагмы.
Исследование функции внешнего дыхания: Уменьшение ЖЁЛ, уменьшение резервного
объема выдоха, увеличение остаточного объема легких.
Исследование крови, мокроты: особых изменений не будет.
2. Методика перкуссии границ печени, определение её размеров. Диагностическое значение
этого исследования. (34)
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ
Перкуссия печени
Пальпация является основным методом физического исследования печени. Однако размеры
печени пальпаторно определить невозможно, поэтому этому действию обязательно должна
предшествовать ее перкуссия.
Целью перкуссии печени является:
1. Определение границ печени (верхней и нижней);
2. Определение размеров печени.
Методика перкуссии печени по методу М. Г. Курлова
Больной лежит на спине (или стоит лицом к врачу), врач сидит на стуле (или стоит) справа от
больного.
Вначале определяют верхнюю границу по правой средне-ключичной линии (l.
medіoclavіcularіs dextra). Для этого палец-плессиметр располагают параллельно ожидаемой верхней границе и проводят тихую перкуссию сверху вниз по
межреберьям до появления тупого звука (1-я точка).
В норме верхняя граница абсолютной тупости печени находится на уровне VI ребра. Ее
отмечают по верхнему краю пальца плессиметра.
Затем по той же линии (l. medіoclavіcularіs dextra) проводят определение нижней границы
абсолютной тупости печени. Для этого палец-плессиметр устанавливают параллельно
ожидаемой границе на уровне пупка или ниже, чтобы при нанесении удара определялся
тимпанический звук.
Проводя тихую перкуссию, постепенно передвигая палец-плессиметр вверх, доходя до
границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. Границу печени отмечают по
нижнему краю пальца-плессиметра (2-я точка).
В норме нижняя граница печени по средне-ключичной линии проходит по нижнему краю
реберной дуги.
Верхнюю границу печени по передней срединной линии определяют условно, проводя
перпендикуляр от точки, полученной при перкуссии
верхней границы по средне-ключичной линии, до пересечения ее с передней срединной
линией (l. mediana anterior) (3-я точка).
После этого определяют нижнюю границу печени по той же линии (l. mediana anterior).
Палец-плессиметр устанавливают параллельно ожидаемой границе на уровне пупка и,
проводя тихую перкуссию, постепенно направляются вверх до появления тупого звука, ставя
отметку по нижнему краю пальца-плессиметра (4-я точка).
В норме нижний край печени по передней срединной линии располагается на границе между
верхней и средней третью расстояния между
мечевидным отростком и пупком.
Затем проводят определение границы печени по левой реберной дуге. Для этого палецплессиметр располагают перпендикулярно левой
реберной дуге, приблизительно на уровне ІХ ребра и, проводя тихую перкуссию,
продвигаются к грудине. Получив изменение перкуторного звука, ставят отметку по
наружному краю пальца (5-я точка). В норме нижний край печени в этом месте находится на
уровне VII–VIII ребра по l. parasternalis sinistra.
Размеры печени по Курлову в норме:
– правая доля (между 1 и 2 точками) – 9 см (+–1–2 см);
– средняя часть печени (между 3-й и 4-й точками) – 8 см (+–1–2 см);
– левая доля (между 3-й и 5-й точками) – 7 см (+–1–2 см).
Билет 26
1. Недостаточность трёхстворчатого клапана: нарушения гемодинамики, клинические
проявления, методы диагностики. (27)
28. Гемодинамика
• Во время систолы правого желудочка из-за неполного смыкания створок
трикуспидального клапана часть крови возвращается обратно в правое
предсердие
• В правое предсердие продолжает поступать кровь из полых вен плюсом к той,
которая вернулась из правого желудочка, в результате предсердие
гипертрофируется, т.е. старается справиться с увеличенным объемом крови,
протолкнув его в правый желудочек
• В правый желудочек в период диастолы приходит больше крови, что так же
ведет к его гипертрофии
• Гипертрофия правого сердца приходит к застою в большом круге
кровообращения
29. Жалобы
• Отеки
• Асцит
• Тяжесть в правой подреберной области (т.к. печень увеличена)
30. Осмотр
• Кожные покровы синюшные
• Набухание и пульсация шейных вен (ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ВЕННЫЙ ПУЛЬС)
• Пульсация в области правого желудочка и печени (поочередная)
➢Систолическое втяжение грудной клетки – резкое уменьшение объема
правого желудочка, но при этом наполнение печени (кровь поступает в
печеночные вены)
➢Диастолическое выпячивание грудной клетки- резкое наполнение
правого желудочка, но уменьшение размеров печени
31. Верхушечный толчок
• Не выражен, т.к. левый желудочек оттеснен назад гипертрофированным
правым желудочком
32. Перкуссия
• Смещение границ вправо
33. Аускультация
• У основания мечевидного отростка ослабление I тона
➢Неполное смыкание створок трикуспидального клапана в
изоволюметрическую стдаю сокращения желудочков
➢
При декомпенсации : резкое замедление сокращения правого
желудочка и подъем внутри него давления (из-за перенаполненности
кровью) - клапан закрывается не резко, из-за недостатка скорости
сокращения желудочков
• Ослабевает II тон над легочным стволом
➢Уменьшение скорости закрытия полулунных клапанов, так как
понижено давление в малом круге кровообращения при уменьшении
сократимости правого желудочка
• Систолический шум
➢Регургитация крови из правого желудочка в правое предсердие
34.
35.
36.
37.
38.
39.
➢Выслушиваем у основания мечевидного отростка
➢Усиливается на вдохе (симптом Риверро-Корвалло) .
Так как увеличивается приток крови к правому сердцу и увеличивается
систолический объем правого желудочка и соответственно объем
регургитации.
➢Убывающего характера, так как в систолу желудочков открываются
полулунные клапаны, давление в желудочке падает и регургитация
уменьшается
Артериальное давление – понижено
Венозное давление – повышено
Пульс
• Малый и частый (т.к. выражена тяжелая сердечная недостаточность)
Рентгенологически (гипертрофия правого сердца)
ЭКГ (гипертрофия правого сердца)
Декомпенсация порока
• Длительный застой в большом круге кровообращения приводит к застою в
органах и нарушению из функции
• Особенно страдает печень (от венозного полнокровии), нарушается ее
синтетическая функция и развивается соединительная ткань в ней
2. Исследование живота, условия проведения, последовательность и этапы. Диагностическое
значение этих исследований.
Осмотр живота следует начинать в положении больного лежа на спине. В начале осмотра
определяют форму живота и его величину.
У здорового человека форма живота различна в зависимости от конституции:
1. при астенических типах телосложения живот несколько втянут,
2. при гиперстеническом – несколько выпячен.
Втянутый, ладьевидный живот свидетельствует об общем истощении или спастических
сокращениях мускулатуры брюшной стенки и кишечника. Излишнее выпячивание, вплоть
до значительного и резкого увеличения, обусловлено чаще всего тремя основными
причинами: ожирением, вздутием живота (метеоризм), скоплением свободной жидкости в
брюшной полости вследствие экссудации (перитонит) или транссудации (асцит).
Реже отмечается ассиметричное увеличение живота, возникающее вследствие
значительного увеличения какого-либо органа брюшной полости (печени, селезенки).
Причиной увеличения живота может быть наличие в брюшной полости кисты, содержащей
значительное количество жидкости.
Ожирение и асцит можно диффенцировать по некоторым деталям осмотра. При асците
кожа живота тонкая, блестящая, без складок, пупок выступает над поверхностью живота
(пупочная грыжа). При ожирении кожа имеет складки, выявляются характерные полосы
растяжения кожи (стрии) красноватого цвета, пупок обычно втянут. Более точно
определить причину увеличения живота можно с помощью перкуссии.
При гастро- и энтероптозе живот приобретает своеобразную форму, которая лучше
выявляется в вертикальном положении больного: верхняя часть живота выглядит
запавшей, а нижняя– выпяченной.
Для того, чтобы можно было точнее судить о размерах живота и их динамике, особенно у
больных с асцитом, рекомендуется измерять окружность живота. Измерение производят с
помощью мягкой сантиметровой ленты, которую располагают без натяжения вокруг
живота на уровне пупка.
В некоторых случаях при осмотре живота можно выявить перистальтику желудка и
кишечника. Физиологическая перистальтика видна только при резком истончении
брюшной стенки или расхождении прямых мышц. При наличии препятствия для
продвижения пищи в желудке или кишечнике возникает усиленная перистальтика выше
места препятствия, часто сопровождающаяся громким урчанием. Такую перистальтику
можно видеть через брюшную стенку. Она вызывается легким поколачиванием по
брюшной стенке. Реже выявляются волны антиперистальтики (признак кишечной
непроходимости).
Некоторое значение при осмотре живота имеет характеристика дыхательных движений
брюшной стенки. Усиленное участие в дыхании мышц брюшного пресса у женщин может
быть следствием патологии грудной клетки. Полное отсутствие движения брюшной стенки
при дыхании чаще всего встречается при разлитом перитоните, а одностороннее – при
местных воспалительных процессах в брюшной полости (холецистит, аппендицит и др.).
При осмотре живота следует обратить внимание на возможные грыжевые выпячивания на
передней брюшной стенке.
Осмотр живота может выявить важный признак портальной гипертензии – наличие
расширенной венозной сети на передней брюшной стенке - ''caput Medusae''. О
значении для диагностики развития коллатерального кровообращения на брюшной
стенке – смотри методическую разработку «Расспрос и осмотр больных
заболеваниями гепатобилиарной системы».
Билет 27
1. Симптоматология и диагностика синдрома гипергликемии. Диабетическая кома. (58)
Симптом гипергликемии – концентрация глюкозы в крови выше 6,1 ммоль/л. Имеет
различный генез – алиментарный, гипофизарный, диабетический.
- основное проявление – это гипергликемия
1. В обмене отсутствует инсулярное действие (нарушается фосфорилирование
глюкозы, синтез гликогена)
2. Гликозилируется гемоглобин крови (который можно выявить в течение всей жизни
эритроцита)
• С данным заболеванием связывают микроангиопатию и макроангиопатию (с
развитием гиалиноза и склероза сосудов, в крупных сосудах – атеросклероз).
Нарушается кровоснабжение, особенно конечностей – развиваются
трофические язвы, гангрены.
• У данных пациентов выражен кетоацидоз (продукт распада жировой ткани) - и
возникает кетоацидотическая кома
3. Полиурия (связана с глюкозурией) - повышено осмотическое давление в канальцах и
уменьшается обратное всасывание воды
4. Диабетическая нефропатия (пролиферация мезангия в ответ на засорение его
продуктами обмена и антителами) Диабетический интеркапилярный
гломерулосклероз. Клинически выражается в синдроме Киммельстила-Уилсона
(узелковая форма) – данный синдром обязательно включает артериальную
гипертензию и нарастающую почечную недостаточность, ретинопатию.
Диагностика:
1. Осмотр –
• рубеоз, покраснение кожи
• ксантоз – желтоватая окраска подошв и ладоней (нарушение перехода
каротина в витамин А, отлодение каротина в коже)
• язвенно-дистрофические поражения кожи
2. Мышечная система – атрофия и остеопороз
3. Сердечнососудистая- атеросклероз артерий
4. Органы дыхания – часто пневмонии и бронхиты (вторичные заболевания)
5. ЖКТ – булимия
6. Ретинопатия – экссудат в сетчатке глаза, геморрагии и пигментная аномалия
желтого пятна.
7. Тесты:
• Клинический анализ крови (при незначительном гипергликемическом
синдроме без изменений)
• Общий анализ мочи (глюкозурия), гиперстенурия (от 1025 и выше), возможна
положительная реакция на ацетон
• Тест на толерантность к глюкозе
• Определение гликилированного гемоглобина (более 5%)
• Биохимические исследования — определение глюкозы крови
• Определние уровня инсулина и С пептида ( данный показатель будет резко
снижен при сахарном диабете I типа
• Определние антител к инсулину (при подозрении на сахарный диабет I)
Сравнительная характеристика различных типов диабетов
Факторы риска
I тип
II тип
Инсулинозависимый
Инсулиннезависимый
Возраст
До 30 лет
После 40 лет
Вирусная этиология
Высокие титры АТ к
вирусам
Отсутствует
Генетические факторы
Связь с антигенами
гистосовместимости
Отсутствует
Аутоиммунизация
Антитела к бета-клеткам
поджелудочной железы
Отсутствуют
Рецепторная активность
бета клеток островков и
инсулинозависимых
тканей
Не изменена
Снижена
Ожирение
Отсутствует
Выражено
Осложнения диабета:
1. Диабетическая кома
2. Обусловлены макро и микроангиопатией
a. Гангрена конечности
b. Инфаркт миокарда
c. Слепота
d. Диабетическая нефропатия
3. Инфекционной этиологии
a. Пиодермия
b. Фурункулез
c. Сепсис
d. Обострение туберкулеза
Смерть наступает от осложнений (основные причины)
1. Гангрена конечности
2. Инфаркт миокарда
3. Уремия
4. Вторичная инфекция
Диабетическая кома
Этиология диабетической комы может быть различна. Есть кетоацидотическая кома,
гиперосмолярная и лактоацидотическая.
Общими проявлениями данного патологического состояния будут:
1. Резкое угнетение сознания
2. Дыхание может стать большим (дыхание Куссмауля)
3. Пульс малый
4. АД снижено
5. Гипотермия
6. Повышается количество кетоновых тел (особенно при кетоацидостической)
2. Исследование сосудов шеи и периферических артерий. Характеристика свойств пульса на
лучевых артериях в норме и при патологии. Диагностическое значение. (28)
1. Осмотр сосудов шеи
• Пульсация сонных артерий (кнутри от грудино-ключично-сосцевидной
мышцы) - норма (пульсация незначительна). В патологии – пульсация
выражена, так как есть переполнение кровью аорты и последующих артерий
(при аортальной недостаточности). Симптом Мюссе (синхронное покачивание
головы синхронно с пульсацией сонной артерии).
• Венный пульс. В норме он отрицательный (т.е. в систолу, вены спадаются) В
патологии (недостаточность трикуспидального клапана) в систолу желудочков
идет регургитации крови в правое предсердие и вены шеи, что ведет к их
набуханию .
• Воротник Стокса – выраженное набухание яремных вен с отеком лица, шеи и
плечевого пояса, может быть следствием сдавления верхней половй вены.
2. Исследование сосудов
• Жалобы
o Зябкость конечностей
o Боли в конечностях
• Осмотр кожных покровов
o Бледность кожных покровов
o Местное снижение температуры
• Пальпация артерий (по топографии)
o Височные – кпереди от ушной раковины
o Сонные – кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы
o Подмышечные – на дне подмышечной впадины, прижимаем артерию к
головке плечевой кости
o Плечевые – sulcus bicipitalis medialis
o Бедренная – проекция Кена, от середины пупартовой связки и до
медиального надмыщелка (нога повернута кнаружи в юедре)
o Подколенная – в подколенной области, лежа на животе, сгибая ногу в
коленном суставе.
o Тыльная артерия стопы – первый межплюсневый промежуток, с
внешней стороны длинного разгибателя пальца.
• Исследовать свойства пульса на лучевой артерии
o Сравнить на обеих руках (норма –одинаковый) патология - стеноз
митрального клапана – pulsus diference
o Оценка ритма – регулярность следования друг за другом пульсовых
волн (pulsus regularis et irregularis) ритм правильный и неправильный
o Дефицит пульса – несовпадение между ЧСС и пульсовыми волнами
(например, мерцательная аритмия).
o Частота пульса – число пульсовых волн в 1 мин (при неправильном
ритме слушается 1 мин, при правильном достаточно 20 секунд с
последующим умножением полученной цифры на 3). Пульс частый и
редкий.
o Напряжение пульса (сила, которую нужно приложить к артерии, чтобы
сдавить ее и прекратить пульсацию). Отражает уровень Ад (пульс
твердый или напряженный и мягкий )
o Высота пульса – амплитуда колебания стенки артерии (пульс высокий и
низкий). Высокий при увеличенном сердечном выбросе и снижении
тонуса стенки сосуда. Низкий – при снижении ударного объема и
увеличении тонуса стенки сосуда
o Скорость пульса (скорый – при быстром наполнении артерии и
быстром ее спадании, и медленный – при медленное наполнение
артерий кровью и медленное спадании).
o Наличие капиллярного пульса (Симптом Квинке) - пульсация
артериол, проявляющаяся в ритмичном расширении и сужении белого
пятна посередине ногтя при нажатии на его конец, (недостаточность
клапана аорты и тиреотоксикоз).
• Аускультация артерий
o Сонная (кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мыщцы)
o Подключичная (под ключицей – ямка Форенгейма).
o Бедренная – по пупартовой связкой в положении бедра кнаружи
В норме выслушиваются I и II тоны на сонных и подключичных артериях. При
патологических состояниях можно выслушать I тон на бедренной артерии, иногда два тона
(Двойной тон Траубе). Прежде всего, это аортальная недостаточность
Шумы.
1. Систолические (сонные и подключичные) – стеноз устья аорты, аневризма аорты.
2. Двойной шум Виноградова –Дюазье
o Звуковое явление, возникающее при сдавление бедренной
артерии стетоскопом у больных с недостаточностью клапана
аорты.
o Первый шум: из-за тока крови через искусственный
стенозированный участок
o Второй шум: ускорение обратного кровотока во время
диастолы
Билет 28
1. Синдром артериальной гипертензии: причины, патогенез, симптоматология, методы
диагностики.
Артериальная гипертензия - повышение артериального давления СД выше 140, а ДД выше
90 (в результате повторных измерений, произведенных в различное время в спокойной
обстановке).
1. Больной не должен принимать лв, влияющих на АД.
2. Кратковременное повышение АД в норме: при большой физ. Нагрузке, психическом
возбуждении, употреблении алкоголя, крепкого чая/кофе, неумеренном курении и
сильных болевых приступах.
3. Повышение только СА (изолированная систолическая АГ), а ДД сохраняется или
понижается, что приводит к возрастанию пульсового давления: недостаточность
клапана аорты, тиреотоксикозе, в меньшей степени - анемия, атеросклероз.
4. АГ:
1. Первичная (эссенциальная)
2. Вторичная (симптоматическая)
3. Злокачественная - выраженное стойкое повышение АД (ДД более 120), не
снижается в течение суток даже в ночное время.
Этиология: АГ - многофакторное заболевание, сочетает генетическую
предрасположенность и воздействие внешней среды.
Основные причины:
1. Хронический стресс, конфликты
2. Генетический дефект почечно-объемного механизма регуляции АД,
3. Генетический дефект ионных насосов, клеточных мембран, что привод к нарушению
имнного обмена (на, са)
Патогенез:
1. Нейрогуморальный: повышение тонус периферических артериол и запуск механизмов 2
группы.
1. Симпато-адреналовая система
2. РААС
3. Гормоны: АКТГ, кортизол, СТГ, АДГ и др.
4. Прессорно-депрессорные системы (пг и каллекреин-кининовая системы)
5. Система циклических нуклеотидов
6. Изменение транспорта ионов (Ca, Na, K) - наследственный дефект клеточных
мембран.
7. Дофаминовая система почек.
8. Серотониновый механиз
2. Гемодинамический:
1. Задержка воды и ионов на в стенке сосудов
2. Прямое вазоконстрикторное действия ангиотензина - 2, кортизола, пг Ф2альфа,
циклического гуанидинмонофосфата,
3. Повышение уровня кальция в клетка (гм клетки артериол)
4. Снижение депрессорных влияний: в результате падение синтеза ПГ е, а, д;
простациклинов, брадикинина.
Увеличение тонуса сосудов, оцк, интерстициальной жидкости.
Необходмы для аг:
1. Повышение сердечного выброса
2. Повышение общего периферического сопротивления
3. Сочетание этих факторов.
Симптомы:
1. Неосложненная протекает бессимптомно, не вызывая ухудшения самочувствия и часто
диагностируется случайно.
1. Возможны признаки невроза, головные боли по утрам, тошнота, быстрая
утомляемость, повышенная возбудимость, нарушение сна, сердцебиение;
2. Стенокардия в более поздних стадиях.
Диагностика:
1. Измерение АД: аускультативно, пальпаторно, на асцилографе (?).
2. Гипертрофия лж, смещение верхушечного толчка влево - экг, эхокг, рентген
3. Характерно повышение напряжения польса, по которому можно судить об уровне АД
4. Повышение характеризуется повышением акцента 2 тона над аортой.
2. Симптоматология заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, методы
диагностики.
Общие понятия:
1. Болевой синдром (
o Пищевод
• Ряд причин:
o При воспалительном процессе и ожоге слизистой
o Ахалазия кардии (нарушение перехода пищи из пищевода в желудок)
o Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
o Опухолевый процесс в пищеводе
• Локализация
o За грудиной
o Иррадиируют в межлопаточную область
• Зависят от:
o Процесса глотания и прохождения пищевого комка по пищеводу
➢ Желудок и двенадцатиперстная кишка
• Ряд причин:
o Язва желудка и двенадцатиперстной кишки
o Гастрит
• Локализация:
o Подложечная область (место схождения всех болей) , поэтому
выясняют все подробности болевого синдрома
➢ Кишечник
• Боли зависят от:
o Воспаления слизистой оболочки тонкого кишечника
o Спазма гладкой мускулатуры кишки (спастическая боль) – носит
характер кишечной колики, кратковременны, носят периодически
повторяющийся характер.
o Растяжение стенок кишок (дистензионная боль) – это могут быть газы и
натяжение и растяжение брызжейки. Длительны и постоянны, ноющего
характера и с точной локализацией.
• Локализация:
o Правая подвздошная область – аппендикс, слепая кишка
o Левая подвздошная область -сигмовидная кишка
o По ходу толстой кишки – колит
o Середина живота - тонкий кишечник
o Боли опоясывающего характера – панкреатит
o Разлитая боль по всему животу - при обширных поражениях брюшины,
кишечной непроходимости, поражении сосудов брюшной полости.
o Перитонеальная боль – раздражение париетального листка брюшины,
острая, четко локализована, с напряжением брюшной стенки
(аппендицит, прободение язвы)
2. Связь боли с приемом пищи:
• Ранние (спустя 30 минут после еды) – язва желудка, гастрит
• Поздние (через 1,5 часа после еды) - язва двенадцатиперстной кишки
Голодные боли (через 6-7 часов после еды) – язва двенадцатиперстной кишки,
боль может пройти после приема молока.
Особенности болей при различных патологиях:
• Опухолевый процесс (боль постоянна, не связана с приемом пищи)
• Язвенная болезнь (периодичность болей, их связь с сезонными изменениями,
выделяют периоды ремиссии и обострения).
Иррадиация болей
• Печень и желчный пузырь – правое плечо, правая лопатка и шея
• Язва кардиального отдела желудка, грыже пищеводного отверстия
диафрагмы - в область сердца
• Язва двенадцатиперстной кишки – в спину
• Прямая кишка – в крестец
Взаимосвязь боли с другими провоцирующими факторами
• Боли при акте дефекации - заболевании прямой кишки (геморрой, рак,
проктит) – возможно выделение алой крови
• При резких движениях (спаячный процесс)
• Гастроптоз (боль сильнее в вертикальном положении)
Обязательно уточнить о продолжительности болей, когда и при каких условиях
исчезают
Важные особенности в трактовании болевого синдрома при заболевании органов
брюшной полости:
• Трудность трактования (т.к. боли в животе могут возникать вследствие
болезней органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов
дыхания и кровообращения, периферической нервной системы и т.д.)
• Характерна иррадиация
• Характерны отраженные боли (т.е. пациент будет указывать на ложную
болевую точку, это один из вариантов иррадиации) Например, правосторонняя
долевая пневмония
• Для правильного трактования необходимо уточнять все выше
перечисленные подробности, касающиеся уточнения болевого синдрома)
2. Нарушение аппетита (инфекционные поражения, метаболические расстройства)
o Полная потеря аппетита (анорексия) - часто при опухолях
o Боязнь приема пищи цибофобия - страх боли из-за приема пищи (язва
желудка)
3. Диспепсические явления:
o Отрыжка (особенно пищей)
▪ С тухлым запахом – застойные явления в желудке при стенозе
привратника
▪ Горькая – недостаточность кардии (заброс кишечного содержимого в
желудок)
▪ Отрыжка непереваренной пищей - поражение пищевода и кардии
(дивертикулез пищевода, кардиоспазм)
o Изжога - жжение в эпигастрии
▪ Недостаточность кардиального сфинктера
▪ Гипермоторика желудка
▪ Повышение кислотности желудка
o Тошнота
o При патологии ЖКТ чаще возникает после еды
•
3.
4.
5.
6.
7.
o Иногда не связана с заболеваниями ЖКТ (при беременности)
o Рвота
1. Центральная (при опухолях мозга, сюда же относят психогенную, рвота от
непривычной еды и т.д.).
2. Рвота висцерального происхождения (раздражение рецепторов слизистой
оболочки ротовой полости, пищевода, желудка, брюшины).
o Пищеводная
o Желудочная
➢Раздражение слизистой желудка различными веществами
➢Вследствие стеноза привратника (кислая, через 3-5 часов после еды,
приносит облегчение).
o Внежелудочная (воспаление брюшины, заболевания желчных путей, почек)
➢Не прекращается несмотря на полное опорожнение желудка (упорная
рвота)
o Кишечная (каловая)
➢Кишечная непроходимость (рвота – коричневая жидкость с фекальным
запахом)
➢Или свищ между желудком и поперечно-ободочной кишкой
o Гематогенно-токсическая
➢Уремия
➢Кетоацидоз
➢Интоксикация
(учитывать – время возникновения, количество рвотных масс, реакция рвотных масс,
наличие примесей, частота рвоты, связь рвоты, например, с болью).
1. Время
a. Натощак – беременность, токсический гастрит.
b. 5-10 мин после пищи – дискенезия желудка, рак кардиальной части
желудка
c. Через 2-3 ч – гастрит, язва желудка
d. Через 4-6 ч или ночная – язва двенадцатиперстной кишки
e. 6-12 ч – стеноз привратника
2. Количество (расширение желудка, либо стеноз привратника)
3. Реакция
4. Примеси (желчь, при рефлюксе, кровь – см. билет желудочно-кишечные
кровотечения)
5. Частота – частая рвота, не приносящая облегчение (панкреатит, острый перитонит.
Редкая рвота – 1 раз в сутки, стеноз привратника).
6. Связь с другими признаками.
4. Дисфагия (затрудненное глотание и прохождение пищи по пищеводу, регургитация
пищи в пищевод).
5. Симптомакомплекс кровотечений при патологии ЖКТ (см билет желудочнокишечные кровотечения)
Основные синдромы при поражении желудка и двенадцатиперстной кишки
1. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка
2. Нарушение секреторной функции желудка
3. Синдром язвенного поражения желудка или двенадцатиперстной кишки.
Синдром нарушения моторной функции желудка
- различные варианты функциональных расстройств желудка (по типу гикенезии и
гиперкенезии)
Гиперкенезия
1.
2.
3.
4.
Пилороспазм
Гастрит
Язвенная болезнь
Результат висцеро-висцеральных
рефлексов со стороны других органов
Проявления:
Схваткообразные боли в подложечной
зоне или в пилородуоденальной зоне
Гипокенезия
Жалобы:
Тяжесть в подложечной области, быстрая
насыщаемость, систематическая
отрыжка и изжога
Характерно:
1. Расширение границ желудка
2. Шум плеска (при пальпации)
3. Бродильная диспепсия (так как
задерживается эвакуация)
Синдром нарушения секреторной функции желудка:
1. Нарушение желудочной секреции (гипер и гипосекреция желудочного сока)
2. Нарушение секреции соляной кислоты
3. Ахилия (полное отсутствие соляной кислоты)
При данном синдроме для диагностики применяют:
o Измерение общей кислотности желудка
o Свободной соляной кислоты
o Связанную соляную кислоту
o Концентрация пепсина
Синдром язвенного поражения
- появление язвенного дефекта на слизистой оболочке желудка или 12ти перстной кишки и
сопровождающаяся нарушениями моторно-эвакуаторной и секреторной функции желудка
1. Время появления боли – зависит от локализации язвы
a. Кардия (через 20-30 минут после еды)
b. Тело желудка (1 час)
c. 12ти перстная кишка – 2-3 часа или ночные боли
2. Изжога (повторяет ритмику болевого синдрома) – нарушение нервной регуляции –
выше кардии
3. Рвота (на высоте болей и приносит облегчение, рвота может быть вызвана больным
для облегчения состояния).
4. Секреция желудочного сока (гиперсекреция при язве 12ти перстной кишки, или
нормальная секреция или пониженная при локализации в желудке)
5. Диагностика:
a. Фиброгастродуоденоскопия (видим язвенный дефект и можем взять биопсию).
b. Рентгеноскопия с барием (образование характерной ниши с барием)
Осложнения
1. Кровотечение
Разъедание стенок сосудов - в период обострения чаще
2. Прободение
Возникает перитонит
1. Фибринозные наложения на брюшине
2. Образование фибринозно-гнойного наложения
3. Массы желудочного содержимого инкапсулируются
(гранулема инородных тел).
3. Пенетрация
Проникновение ее в соседние органы.
1. Малый сальник
2. Поджелудочную
Обычно язва задней стенки желудка и задней стенки луковицы
4. Осложнение
воспалительного
характера
1. Гастрит
2. Дуоденит
5. Тяжелые осложнения
1. Рубцовый стеноз привратника
2. Осложнение желудок в виде песочных часов (рубец
делит желудок на две части).
3. Рубцовый стеноз и деформация при язве задней стенки
луковицы
6. Злокачественность
(малигнизация).
Хронической язвы двенадцатиперстной кишки
Язва-рак желудка (из хронической язвы).
Синдром стеноза привратника – нарушение эвакуации желудочного содержимого
1. Распирание
2. Боли и урчание в эпигастральной области
3. Отрыжка неприятным запахом
4. Рвота давно съеденной пищей
5. Положительный симптом Василенко I (поздний шум плеска справа от срединной
линии живота).
Диагностика: УЗИ, ЭГДС, Тест на уреазу
Билет 29
Синдром мальабсорбции: симптомы, механизм их развития, причины. Клиническая
диагностика. Дополнительные методы исследования. (46)
- развивается вследствие недостаточности всасывания многих ингредиентов пищи (белки,
витамины, углеводы, витамины и микроэлементы), так как нарушено полостное пищеварение
или изменена слизистая оболочка кишки. Включает синдромы: астенический,
полигиповитаминоз, анемический.
Общие предпосылки:
• Уменьшение общей всасывающей поверхности
• Уменьшение всасывательной способности
• Ускорение моторной активности кишки
• Нарушение мезентериального кровотока
Основа патогенеза:
• Дистрофически-атрофические изменения эпителия и собственной пластинки
слизистой оболочки тонкой кишки
• Позднее: почти полное их отсутствие с развитием фиброзной ткани.
Встречается при:
1. Тяжелом течение энтеритов
2. Гастриты со сниженной секреторной функцией
Жалобы:
1. Диспептические жалобы (анорекися, вздутие живота, урчание)
2. Диарея (из-за избыточного бактериального роста)
3. Потеря массы тела (т.к. нет всасывания)
Осмотр:
1. Признаки гипотрофии: выпадение волос, сухость кожи, ломкость ногтей , дерматиты
2. Периферические отеки (гипопротеинемические отеки)
3. Признаки дефицита витаминов
4. При осмотре живота:
a. Симптом Штернберга (болезненность при пальпации в эпигастрии по ходу
брыжейки тонкой кишки)
b. Симптом Поргеса (болезненно при надавливании несколько левее и выше от
пупка)
c. Сильное урчание и плеск (при пальпации слепой кишки, т.к. идет быстрый
пассаж химуса и непереваренное жидкое содержимое поступает в слепую
кишку).
Диагностика:
• Анализ крови: анемия – дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты
• Биохимический анализ крови: гипоальбуминемия
• Гипокальциемия и повышение уровня щелочной фосфотазы при остеомаляции
• Копрограмма: высокий уровень особенно стеатореи
• Рентгенологическое исследование тонкой кишки с барием
• Ирригоскопия для оценки слизистой
2. Метод перкуссии: правила сравнительной и топографической перкуссии, механизм
возникновения и разновидности перкуторных звуков. (5)
Суть метода – при выстукивании в подлежащую ткань приходит колебательное движение,
которое передается окружающему воздуху и воспринимается нашим ухом.
Плотная структура (без воздуха) дает тупой звук
Правила сравнительное и топографической перкуссии:
Сравнительной - сравнение перкуторного звука на симметричных участках тела.
1. Удобное положение больного, расслабленное, ненапряжённое,
2. Стоя или сидя, лежа - у тяжелобольных
3. При перкуссии сзади больного нужно посадить на табурет или стул лицом к его спинке;
4. Голова больного должна быть несколько наклонена вперед, руки положены на колени достигается наибольшее расслабление мышц, что облегчает перкуссию;
5. В помещении должно быть тепло и тихо;
6. Руки врача должны быть теплыми;
7. Врач должен занимать удобное по отношению к исследуемому положение;
8. Средний палец левой руки врача при обычно проводимой пальце-пальцевой перкуссии
плотно на всем протяжении прижимается к перкутируемой поверхности;
9. В последнем случае соседние пальцы должны быть расставлены и плотно прижаты к коже
для ограничения распространения колеаний, возникающих при перкуссии
10.Удар наносится только движением кисти в лучезапястном суставе перпендикулярно телу
больного;
11.Должен быть коротким и отрывистым,
12.Перкуторные удары нужно наносить с одной и той же силой, то есть они должны быть
равномерными;
13.Сила удара в каждом случае перкуссии определяется ее задачами;
14.Проводится на строго симметричных участках тела;
Топографическая - применяется с целью определения границ органов
1. Палец-плессиметр нужно устанавливать параллельно предполагаемой границе органа;
2. Перкуссию ведут от органа, дающего более громкий звук, так как лучше определяется
граница изменения звука;
3. Отметку границы делают по краю пальца, обращенного к зоне более ясного перкуторного
звука.
Различия перкуторного звука в различных органах обусловлена:
1. Наличием разного количества воздуха и его различным распределением
2. Различным напряжением ткани
3. Органы, содержащие воздух, дают ясный звук, а у которых его нет - тупой (вот и
граница между ними)
4. Поэтому граница отмечается по направлению к более ясному звуку
Сила звука
Зависит от силы удара
(поэтому стучать нужно
одинаково)
Ясный
Тупой
Высота звука
Высоки
й
Низ
кий
Оттенок звука
Тимпанический
Нетимпанический
Над
органом,
который
содержит
больше
воздуха
Не содержат
воздуха
Легкие
Желудок
Кишка
Печень
Сердце
Селезенка
Легкие (в
патологии) наличие в
плевральной
полости
жидкости
Чем
меньше
объем
звучаще
го тела,
тем
чаще
колебан
ия и
выше
звук
Уплотне
ние
легочно
й ткани
Виды перкуссии:
1. Топографическая
• Граница
• Форма органа
2. Сравнительная
• Сравнение звука на
симметричных местах
Правильные периодические
колебания
Звук, похожий на удар по
барабану (т.е. орган имеет
полость)
Либо уменьшается
напряжение стенки органа,
содержащего воздух
Эм
физ
ема
Дополнительные
апериодические
колебания (шумы)
Желудок
Кишка
Легкое (в патологии, при ум
напряжения легкого при
сдавлении его выпотом
плевральной полости).
По силе удара
1. Громкая – когда надо прослушать перкуторный
звук в глубине органа (глубоко расположенных
в легких очагов)
2. Тихая – для выявления границ органов
3. Тишайшая - для выявления абсолютной
тупости сердца
Билет 30
1. Симптоматология и диагностика синдрома гиперфункции щитовидной железы. Глазные
симптомы.(60)
Основные признаки: увеличение щитовидной железы, глазные симптомы, сердцебиение.
1. Пациент возбужден, суетлив
2. У него уменьшена жировая прослойка (возможны жалобы на резкое похудение)
3. При осмотре кожных покровов – симптом Елинека (избирательное отложение
пигмента в коже век)
4. Осмотр щитовидной железы:
•
I – щитовидная железа прощупывается слабо , но увеличена
•
II – щитовидная железа отчетливо видна при глотании
•
III – «толстая шея» зоб виден невооруженным глащом
•
IV –зоб резко выражен
•
V – зоб огромных размеров
5. Глазные симптомы
•
Симптом Грефе – появление белой полоски склеры между краем века и
роговой оболочки при движении глазного яблока вниз
•
Симптом Шьельвага - редкое мигание
•
Симптом Кохера- обнажение участка склеры между нижним краем верхнего
века и верхним краем радужной оболочки при фиксации зрением предмета,
перемещаемого вверх
•
Симптом экзофтальма – пучеглазие
•
Симптом Мебиуса - отхождение глазного яблока в сторону при фиксации
зрением медленно приближающегося предмета
•
Симптом Дальримля – повышенный блеск глаз, расширение глазной щели с
обнажением полоски склеры над радужной оболочкой.
6. Сердечнососудистая система
•
Тахикардия
•
Пульс 90-120
•
Систолическое давление повышено
•
Диастолическое понижено
•
Хлопающий первый тон и систолический шум у верхушки сердца
•
Возможны аритмии
7. Возбудимость (положительный симптом –Мари) – дрожание пальцев рук, при
вытянутых руках вперед
В развитии заболевания выделяют три стадии:
1. 100 сердечных сокращение, основный обмен повышен на 30%
2. 120 сердуечных сокращений, основыный обмен повышен на до 60 %
3. Более 120 сердечных сокращений основной обмен повышен более чем на 60%
Лабораторные признаки:
1. Гипохолестеринемия, замедляется свертываемоть крови и уменьшается ее вязкость
2. Пошен уровень Т3 Т4, по механизму обратной связи снижен ТТГ
3. Апроведение радиоизотопного нализа захвата йода
4. ЭКГ - высокие зубцы R, р,Т, укорочение интервала Р—Q. При длительном тяжелом
тиреотоксикозе зубец Т становится двухфазным и отрицательным. Сегмент ST
опускается ниже изоэлектрической линии. Мерцательная аритмия.
2. Методика определения границ относительной тупости сердца. Значение этого
исследования в диагностике заболеваний сердца.
Перкуторно можно определять - положение и конфигурацию сердца, сосудистого пучка,
проекцию сердца и отдельных камер на переднюю грудную стенку.
• При перкуссии участка сердца, прикрытого легкими, образуется притупленный
перкуторный звук - зона относительной тупости сердца.
• Неприкрытого - абсолютной тупой звук - зона абсолютной тупости сердца.
Правый конур относительной тупости сердца и сосудистого пучка образован:
• Сверху - верхней полой веной (до верхнего края 3 ребра),
• Снизу - правым предсердием.
Левый контур :
• Сверху - левая часть дуги аорты, лёгочный ствол, на уровне 3 ребра - ушко левого
предсердия.
• Снизу - узкая полоска левого желудочка
Передняя поверхность сердца образована - правым желудочком
Относительная тупость сердца - проекция передней его поверхности на грудную
клетку и соответствует истинным границам сердца.
1. Перкуссию можно проводить в вертикальном и горизонтальном положении больного.
2. В вертикальном тупость меньше, чем в горизонтальном.
Определение границ абсолютной тупости:
1. Перкутировать нужно по межреберьям, чтобы избежать бокового распространения
колебания по ребрам;
2. Перкуторный удар - средней силы;
3. Необходимо следить, чтобы палец плессиметр был плотно прижат к грудной стенке для
достижения более глубокого распространения ударов.
4. Находят наиболее удаленные точки сердечного контура: справа, слева, сверху.
1. На положение границ тупости сердца влияет высота стояния диафрагмы
2. Вначале определяют нижнюю границу правого легкого по срединноключичной
линии (6 ребро), что дает представление об уровне стояния диафрагмы.
5. Правая граница. Палец плессиметр переносят на одно межреберье выше нижней
границы пл и ставят параллельно определяемой правой границе сердца (4
межреберье);
1. Перкутируют постепенно перемещая палец-плессиметр по межреберному
промежутку по направлению к сердцу до появления тупого перкуторного звука.
2. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают
правую границу отс:
3. В норме - 1 см кнаруже от правого края грудины.
6. Левая граница определяется в межреберье, где расположен верхушечный толчок,
поэтому сначала пальпаторно находят верхушечный толчок.
1. Палец-плессиметр - кнаруже от него, параллельно искомой границе.
2. Перкутируют по межреберью по направлению к грудине.
3. Если верхушечный толчок не определяется, перкуссию следует проводить в 5
межреберье - от передней подмышечной линии по направлению к грудине.
4. В норме - на 1-2 см внутри от левой срединноключичной линии и совпадает с
верхушечным толчком.
7. Верхнюю границу определяют отступя на 1 см левее левой грудинной линии.
1. Палец-плессиметр - перпендикулярно к грудине около ее левого края и
перемещают книзу до появления притупления перкуторного звука.
2. В норме - 3 ребро.
8. Установив границы, сантиметровой лентой измеряют поперечник сердца.
9. Расстояние от крайних точек границ до передней срединной линии
10. В норме:
1. От правой в 4 межреберье - 3-4 см
2. От левой в 5 межреберье - 8-9 см
11. В сумме образуют поперечник относительной тупости сердца.
1. В норме: 11-13 см
Изменение границ тупости сердца:
Внесердечные причины:
1. Стояние диафрагмы:
1. При высоком стоянии диафрагмы сердце принимает горизонтальное положение,
увеличению поперечника.
2. При низком - вертикальное, поперечник меньше.
2. Смещение:
1. В здоровую сторону: скопление жидкости или воздуха в одной из плевральных
полостей.
2. В больную: ателектаз/сморщивание легких, плевроперикардиальные спайки
3. Вправо: расширение правых отделов сердца;
4. Вверх: увеличение левого предсердия, конуса легочного ствола;
5. Влево: дилатация лж, резко гипертрофированный пж
3. Увеличение поперечника во 2 межреберье - увеличение аорты.
Билет 31
1. Диагностическое значение перкуссии живота. Методика определения свободной и
осумкованной жидкости в брюшной полости и её отличие от метеоризма. Способы
определения нижней границы желудка.
1. Норма - тимпанический звук,
2. Обычно более низкий - над желудком, более высокий - над кишечником, с небольшим
оттенком притупления (газ+жидкое/плотное содержимое)
3. Более громкими становятся - при метеоризме.
4. При скоплении жидкости - тупой звук
Отличие асцита от осумкованной жикости:
Асцит:
1. Жидкость должна быть в объеме более 1 л, более 20 л - потеря ценности метода.
2. Определяется флюктуацией:
1. ладонь левой рукой прикладывают к правой боковой поверхности живота больного,
а кончиками пальцев правой руки наносят лекие отрывистые толчки по
противоположной боковой поверхности живота.
2. Возникнут волны, которые будут хорошо ощущаться левой рукой.
3. При дряблый мышцах пресса могут возникнуть похожие колебания, в таких случая
больной или помощник надавливает ребром ладони на белую линию живота,
4. Преграда сдерживает колебания брюшной стенки, в то время как флюктуация
сохраняется и выражена достаточно отчетливо.
3. Следует проводить в различных положениях больного: горизонтально, вертикально, на
боку, в коленно-локтевом положении.
1. горизонтально на спине - жидкость скапливается в боковых отделах живота, что
обуславливает появление тупого перкуторного звука
1. В околопупочной области - тимпанический
2. На правом или левом боку - жидкость окажется в нижерасположенном отделе
живота, где область тупого звука увеличится
1. В вышерасположенном отделе тупой звук исчезает, сменяясь тимпаническим.
3. В вертикальном - тупой звук в лобковой и паховых областях,
1. В верхней половине живота сохранится тимпанический звук.
Осумкованная жидкость:
1. При перкуссии дает тупой звук
2. При изменении положения тела остается на месте.
3. Если более 10 л жидкости - сложно отличить от асцита.
Симптом Менделя - появление ограниченного (3-5 копеечная монета) участка
болезненности в эпигастральной области при легком постукивании одним пальцем по
брюшной стенке. (раньше был признаком язвы, теперь не обладает специфичностью,
отсутствие не говорит об отсутствии и обострения язвенной болезни)
- Перкуторынй звук при метеоризме - громкий.
Прежде, чем прощупать большую кривизну желудка, положение которой может быть
различным, необходимо определить нижнюю границу
желудка, для чего применяют перкуторную пальпацию (суккусию) по В. П. Образцову или
метод аускультативной перкуссии.
Методика перкуторной пальпации желудка по В. П. Образцову.
Шум плеска определяется только тогда, когда в желудке одновременно находятся жидкость и
газ, поэтому перед исследованием больному дают выпить стакан воды.
Больной лежит на спине с расположенными вдоль туловища руками и равномерно глубоко
дышит животом. Левую руку кладут на грудную клетку слева, захватывая область
мечевидного отростка, и, легко надавливая, оттесняют воздух с верхней части желудка.
Потом полусогнутыми пальцами правой руки по средней линии живота наносят короткие
удары в надчревной области, постепенно опускаясь вниз. Возникающий при этом шум плеска
исчезает, когда заканчивается нижняя граница желудка.
Диагностическое значение шума плеска:
– определение шума плеска сразу после еды (у здоровых людей);
– определение шума плеска через 7–8 ч и больше после еды (при значительной
гиперсекреции желудка – гастросуккорее или при стенозе привратника);
– отсутствие шума плеска через 1–3 ч после приема пищи (при усилении двигательной
функции желудка и быстром его опорожнении – ахилии);
– определение шума плеска справа от средней линии живота (при расширении
препилорического отдела).
Методика аускультоперкусии (метод аускультативной африкции) желудка.
Левой рукой устанавливают стетоскоп над эпигастральной областью, кончиком указательного
пальца правой руки наносят отрывистые несильные удары по передней брюшной стенке
слева от средней линии сверху вниз, постепенно переходя к желудку.
Стетоскопом выслушивают перкуторные звуки над желудком. Граница перехода громкого
тимпанического звука в глухой соответствует границе желудка.
Иногда перкуторный звук заменяют легким потиранием кожи живота пальцем, что
называется аускультативной аффрикцией. Пока палец находится над желудком, через
стетоскоп слышны звуки, исчезающие, когда палец переступает границу желудка. Этот
способ простой, но иногда дает неточные результаты.
Нижняя граница желудка в норме определяется на 3–4 см выше пупка по срединной линии,
причем у женщин на 1–2 см ниже, чем у мужчин. Даже в норме она зависит от ряда факторов
(упитанность, степень наполнения желудка и кишечника). После определения нижней
границы желудка применяют глубокую скользящую пальпацию.
2. Симптоматология и диагностика миелопролиферативного синдрома (на примере
хронического миелолейкоза). (55)
1. Миелоцитарного происхождения. Развивается в 2 стадии
Первая
1. Нарастающий нейтрофильный
лейкоцитоз
2. Клетки костного мозга не
отличаются от нормальных (но
содержат филадельфийскую
хромосому).
Вторая
1. 3-6мес
2. Появление бластных форм (их количество
нарастает). Бластный криз
3. Быстрый рост лейкоцитов
4. Увеличение селезенки и печени,
лимфатических узлов.
5. Лейкозная инфильтрация
6. Геморрагический синдром
Осложнения:
1. Аутоинфекция
2. Стазы и тромбы (образуют огромное количество клеток в просвете сосуда)
3. Кровотечения (повреждение стенок сосудов)
4. Жировая дистрофия печени
5. Гемосидероз органов
Причины смерти:
1. Вторичная инфекция
2. Кровоизлияния
3. Тромбоэмболия
4. Печеночная недостаточность
Клиническое проявление:
• Субфебрильная температура, поты проливные
•
Спленомегалия, и ув печени до 5-6 кг
•
Оссалгия (при поколачивании по кости) т.к. идет гиперплазия костной ткани ее
миелоидного ростка
•
При инфильтрации клетками возможны различные некротические проявления:
одышка, отеки, гингивиты, увеличение димфатических узлов.
•
Перкуторно селезенка и печень значительно увеличены
•
Картина крови:
o Лейкоцитоз
o В период обострения (молодые формы)
o Базофилия (4-5%) – доказывает миелолейкоз
o Лимфоцитопения
o Моноцитопения
o Гранулоцитопения (осложняется некрозами и и инфекцией слизистых
оболочек)
o Цветовой показатель в норме, т.к. уменьшение числа эритроцитов идет
параллельно с количеством гемоглобина
o Тромбоцитопения
o СОЭ увеличивается
o В пунктате костного мозга преобладают клетки миелоидного ряда
Билет 32
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия: симптомы, механизм их развития, причины.
Клиническая диагностика. Дополнительные методы исследования.
25+написать
• Гемодинамика
• Сужение отверстия митрального клапана приводит к тому, что в систолу желудочков
кровь не полностью переходит в левый желудочек
• Оставшаяся кровь в левой предсердии дополняется очередной порцией крови из
легочных вен
• Левое предсердие гипертрофируется и давление в нем увеличивается
• Происходит увеличение давления в легочных венах
• Возникает рефлекторный спазм артериол малого круга кровообращения в ответ на
повышение давления в легочных венах (рефлекс Китаева)
• Повышается давление в легочной артерии, так как сложно продвинуть кровь через
суженные капилляры
• Повышенное давление в легочной артерии требует повышенной работы правого
желудочка
• Левый желудочек совершает меньшую работу, поэтому может даже уменьшиться
40. Жалобы
• Одышка
• Сердцебиение при физической нагрузке
• Кашель
• Кровохарканье
41. Осмотр
• Акроцианоз
• Сердечный толчок (обусловлен гипертрофией правого желудочка)
42. Верхушечный толчок
• Не усилен
43. Пальпация
• Диастолическое (кошачье мурлыканье) – пресистолическое дрожание. Дрожание
грудной стенки больного, определяемое пальпаторно. Определяется над верхушкой
сердца во время диастолы при выраженных степенях митрального стеноза
44. Перкуссия
• Расширение сердечной тупости верх и вправо
45. Аускультация
• Усиление I тона на верхушке сердца
➢Увеличение скорости сокращения левого желудочка (так как
происходит недонаполнение желудочка кровью, в результате скорость
подъема внутрижелудочкого давления повышается).
➢Уплотнение AV клапанов (стенозирование митрального капана)
•
•
Акцент II тона над легочным стволом
➢Повышение АД в легочной артерии
➢Уплотнение створки легочного клапана и стенки легочного ствола (как
адаптация к повышенному давлению)
Диастолический шум (выслушивается в диастолу, усиливается перед систолой и
сливается с I тоном)
➢В диастолу, кровь плохо проникает в левый желудочек
➢После тона открытия митрального клапана, пресистолический шум,
усиливается
➢Выслушивается на верхушке и никуда не проводится
•
Тон открытия митрального клапана
➢Выслушивается на верхушке сердца при митральном стенозе
(появляется при открытии створок клапана)
➢Выслушиваем после второго тона, когда порция крови из левого
предсердия с силой ударяется о сросшиеся стенки клапана - возникает
щелчок
➢Отделен от II тона фазой изоволюметричесого расслабления
желудочков
Ритм перепела
➢Трехчленный сердечный ритм (хлопающий I тон + II тон +тон открытия
митрального клапана )
Систолическое АД
• Может быть снижено
Диастолическое АД
• Может быть повышено
Пульс
• Pulsus difference (гипертрофированное левое предсердие сдавливает левую
подключичную артерию и наполнение пульса слева уменьшается)
• Малый (т.к. снижен ударный объем, левый желудочек наполняется мало в диастолу)
Пульсовое давление
• Снижено
Рентгенологически
• Увеличение левого предсердия и исчезновение талии сердца
• Выбухание дуги легочной артерии
• Гипертрофия правого предсердия (при декомпенсации порока)
• Пневмосклероз легких (из=за длитедльного высокого давления в малом круге
кровообращения)
ЭКГ (гипертрофия левого желудочка)
• Гипертрофия правого желудочка и левого предсердия
• Увеличение величины и продолжительности зубца Р (I и II отведения)
• Отклонение электрической оси сердца вправо
• Высокий зубец R в правых грудных отведениях
• И низкий зубец S в левых грудных отведениях
Декомпенсация порока
• Застой в малом круге кровообращения
• Далее возникает гипертрофия правого желудочка и декомпенсация и потеря его
сократимости приводит к застою в малом круге кровообращения
• Гипертрофия правого желудочка может приводить к относительной недостаточности
трикуспидального клапана
• При длительном застое в малом кругу кровообращения развивается пневмосклероз с
образованием второго барьера для продвижения крови по сосудам малого круга
кровообращения
•
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
2. Синдром желудочно-кишечного кровотечения: симптомы, механизм их развития, причины.
Клиническая диагностика. Дополнительные методы исследования
Желудочное кровотечение:
• Причины
o Эрозии и язвы желудка
o Варикозно-расширенные вены пищевода при циррозе печени
o Распад опухоли
• Проявляется как:
o Профузное кровотечение темно-вишневого цвета при разрыве варикозно
-расширенных вен пищевода.
o Кровавая рвота (вид кофейной гущи, если рвотное содержимое долго
находилось в желудке)
o Дегтеобразный стул
Кишечное кровотечение:
• Причины
o Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
o Варикозно-расширенные мезентериальные и геморроидальные вены
o Геморроидальное
• Проявления
o При локализации в тонком кишечнике: стул дегтеобразный (проходя по
кишечнику гемоглобин превращается в гематин)
o При кровотечении, которое располагается низко (например, геморрой) – алая
кровь в кале
• Кровотечения бывают:
o Скрытые (выявляют специальными пробами)
o Явные
Диагностика скрытого кровотечения:
1. Обнаружение крови в кале – перед исследованием пациент три дня должен соблюдать
диету и не употреблять мясные и рыбные продукты, которые могут дать
положительную пробу на кровь
a. Реакция Грегерсена с бензидином (при наличие крови выявляет зеленое и
синее окрашивание, которое тем ярче и быстрее, чем больше в кале крови)
b. Проба Вебера- Гваяковая проба (менее чувствительная) – синее и
фиолетовое окрашивание
2. Проведение анализа крови на установление постгеморрагической хронической
анемии (снижение уровня тромбоцитов, в связи с дефицитом железа уровень
гемоглобина будет низким, возможен ретикулоцитоз, гипохромия, сидеропения)
3. Проведение коагулограммы (проверяем падение свертываемости крови, т.к. низкое
число тромбоцитов)
4. Эндоскопическое исследование, фиброэзофагогастродуоденоскопия
5. При осмотре – выявление дистрофических процессов, т.к. уровень железа низкий.
Активность протекторных железосодержащих ферментов - каталазы, пероксидазы,
глутатионпероксидазы - тоже низкое. Значит, увеличивается липопероксидация
мембран, возникает шелушение, трещины на коже, ломкость ногтей, изменяется
стенка желудка – гастрит.
Билет 33
Симптоматология и диагностика лимфопролиферативного синдрома (на примере
хронического лимфолейкоза). (56)
Хронический лимфоцитарный лейкоз развивается из В-лимфоцитов
Осложнения:
6. Аутоиммунные реакции (гемолитическое и тромбоцитопеническое состояние).
a. Гемолитические состояния (гемолитическая желтуха, гемолитическая анемия,
диабедезные кровоизлияния и гемосидероз).
b. Спленомегалия
c. Тромбоцитопения (иммуноаутоагрессивный генез)
d. Аллергические реакции немедленного типа
7. Сдавление воротной вены (развитие портальной гипертензии и асцита) – поражены
лимфатические узлы брыжейки и ворот печени
8. Жировая дистрофия печени
9. Гемосидероз органов
Причины смерти:
5. Вторичная инфекция (например, пневмония)
6. Генерализация процесса
7. Анемия, геморрагический синдром (массивные кровоизлияния вследствие
тромбоцитопении).
8. Терапия цитостатиками
Клинические проявления:
1. Преимущественное увеличение лимфатических узлов (тестоватой консистенции, не
спаяны, безболезненны, размер может достигать грецкого ореха)
2. Отсутствие или умеренное увеличение селезенки и печени
3. Частые поражения кожи (инфильтраты, экзема, псориаз, опоясывающий лишай)
4. Диспепсические расстройства
5. Картина крови
a. Лимфоциты (80-95% белых клеток)
b. Тени Боткина-Гумрехта – это пятна, окрашенные подобно ядерному веществу
лейкоцитов, обнаруживаемых при исследовании крови при лейкоцитолизе. Это
остатки ядерного хроматина и свидетельствуют об их повышенной хрупкости.
c. Количество нейтрофилов уменьшено
d. Анемия и тромбоцитопения
e. В пунктате – огромное количество клеток лимфоидного ряда
2. Недостаточность трёхстворчатого клапана: нарушения гемодинамики, клинические
проявления, методы диагностики. (27)
53. Гемодинамика
• Во время систолы правого желудочка из-за неполного смыкания створок
трикуспидального клапана часть крови возвращается обратно в правое
предсердие
• В правое предсердие продолжает поступать кровь из полых вен плюсом к той,
которая вернулась из правого желудочка, в результате предсердие
гипертрофируется, т.е. старается справиться с увеличенным объемом крови,
протолкнув его в правый желудочек
• В правый желудочек в период диастолы приходит больше крови, что так же
ведет к его гипертрофии
• Гипертрофия правого сердца приходит к застою в большом круге
кровообращения
54. Жалобы
• Отеки
• Асцит
• Тяжесть в правой подреберной области (т.к. печень увеличена)
55. Осмотр
• Кожные покровы синюшные
• Набухание и пульсация шейных вен (ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ВЕННЫЙ ПУЛЬС)
• Пульсация в области правого желудочка и печени (поочередная)
➢Систолическое втяжение грудной клетки – резкое уменьшение объема
правого желудочка, но при этом наполнение печени (кровь поступает в
печеночные вены)
➢Диастолическое выпячивание грудной клетки- резкое наполнение
правого желудочка, но уменьшение размеров печени
56. Верхушечный толчок
• Не выражен, т.к. левый желудочек оттеснен назад гипертрофированным
правым желудочком
57. Перкуссия
• Смещение границ вправо
58. Аускультация
• У основания мечевидного отростка ослабление I тона
➢Неполное смыкание створок трикуспидального клапана в
изоволюметрическую стдаю сокращения желудочков
59.
60.
61.
62.
63.
64.
➢
При декомпенсации : резкое замедление сокращения правого
желудочка и подъем внутри него давления (из-за перенаполненности
кровью) - клапан закрывается не резко, из-за недостатка скорости
сокращения желудочков
• Ослабевает II тон над легочным стволом
➢Уменьшение скорости закрытия полулунных клапанов, так как
понижено давление в малом круге кровообращения при уменьшении
сократимости правого желудочка
• Систолический шум
➢Регургитация крови из правого желудочка в правое предсердие
➢Выслушиваем у основания мечевидного отростка
➢Усиливается на вдохе (симптом Риверро-Корвалло) .
Так как увеличивается приток крови к правому сердцу и увеличивается
систолический объем правого желудочка и соответственно объем
регургитации.
➢Убывающего характера, так как в систолу желудочков открываются
полулунные клапаны, давление в желудочке падает и регургитация
уменьшается
Артериальное давление – понижено
Венозное давление – повышено
Пульс
• Малый и частый (т.к. выражена тяжелая сердечная недостаточность)
Рентгенологически (гипертрофия правого сердца)
ЭКГ (гипертрофия правого сердца)
Декомпенсация порока
• Длительный застой в большом круге кровообращения приводит к застою в
органах и нарушению из функции
• Особенно страдает печень (от венозного полнокровии), нарушается ее
синтетическая функция и развивается соединительная ткань в ней
Билет 34
1. Синдром хронической почечной недостаточности, клинические проявления, лабораторноинструментальные методы диагностики. (52)
- синдром, развивающийся вследствие нарушения экскреторной функции почек.
• Задержка в организме мочевины
• Креатинина и др продуктов азотистого распада
• Количество продуктов азотистого обмена увеличивается в крови
Есть два вариант развития недостаточности:
Острая
Хроническая
Ишемическое и токсическое повреждение
нефронов (некробиоз)
Гибель нефроном при прогрессировании
почечных заболеваний, развитие
нефросклероза
1. Олигурия
2. Азотемия
3. Нарушение водно-электролитного
баланса и КОС (ацидоз)
4. Тошнота, рвота и диарея
Тяжелые проявления: анемия, отек
легких, кома. Развивается при шоковых
состояниях, травмах, резкой
дегидратации
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Полиурия
Азотемия
Ацидоз
Гипостенурия
Никтурия
Поражение костей и суставов
(недостаток кальция)
При выраженной почечной недостаточности принято говорить о развитии уремии:
- обусловлен нарушением азотовыделительной функции почек при хронической почечной
недостаточности.
1. Уринозный запах изо рта
2. Сухая и бледная кожа
3. Энцефалопатия
4. Азотемия
5. Гипостенурия
Терминальная стадия: шум трения перикарда, отек легких, кома.
Хроническая почечная недостаточность:
Стадийность процесса:
1. Латентная
• Диагностика сводится к проведению пробы Зимницкого на проверку
концентрационной способности почек.
✓Умеренная гипостенурия с незначительным диапазоном колебаний в
течение суток
✓Азотовыделительная функция в норме
✓Незначительное снижение клубочковой фильтрации и канальцевой
реабсорбции (проба Реберга) – оценка данных показателей по
креатинину.
2. Азотемическая стадия
• Никтурия
• Проба Зимницкого (изогипостенурия и интервал колебаний низкий)
1009-1011
Азотемия – избыточная концентрация озотосодержащих продуктов распада
белкового обмена (мочевина, креатинин, мочевые кислоты).
• Компенсация нарушения азотистого обмена начинается через слизистые
✓Возникает уремический запах изо рта
✓Продукты азотистого обмена выделяются на слизистые и вызывают
тошноту и рвоту (слизистая оболочка желудка и кишечника)
✓На коже (желтого цвета, от урохромов) – расчесы от мучительного зуда
(т.к. кристаллы мочевины откладывается в виде пыли, особенно около
потовых желез)
3. Уремическая стадия (клиническая картина уремии) - терминальная
• Отеки не характерны, пока наблюдается ацидоз и полиурия. В терминальных
стадиях при наступлении олигоурии и анурии – отеки возвращаются.
• Уремический перикардит (выслушивается шум трения перикарда) – т.к.
накопились токсические вещества в серозных оболочках.
• Резкое нарушение обмена веществ: дистрофия печени, костного мозга –
уремическая анемия, Начинаются кровотечения (т.к. малое количество
тромбоцитов)
• После возникает уремическая кома (наблюдается дыхание Куссмауля),
чередование периодов заторможенности с периодами возбуждения. Данная
стадия заканчивается летально.
•
2. Осмотр и пальпация области сердца. Значение их в диагностике различных пороков
сердца.
При осмотре можно обнаружить:
1. Сердечный горб - выпячивание этой области, зависящее от гипертрофии и расширения
сердца. Общее выбухание сердечной области и сглаживание межреберных
промежутков - значительные выпотные перикардиты. Следует отличать от
рахитической деформации грудной клетки;
2. Верхушечный толчок - удар сердца об грудную стенку людей со слабовыраженной
ПЖК и астеническом телосложением в 5 межреберье, кнутри от среднеключичной
линии, в области верхушки сердца. Вызываеся ударом верхушки сердца о груную
стенку в патологических условиях дает более сильную обширную пульсацию.
3. Отрицательный верхушечный толчок - Если в области сердца вместо выпячивания втяжение грудной клетки, говорят об отрицательном верхушечном толчке. Слипчивый
перикардит (сращение листков перикарда).
4. Сердечный толчок (эпигастральная пульсация) - пульсация слева от грудины на
довольно широкой площади, распространяющаяся на надчревную область. Обусловлен
сокращениями преимущественно увеличенного правого желудка, при этом видна
синхронная с ним пульсация и в верхнем отделе надчревной области, под мечевидным
отростком (эпигастральная пульсация)
5. Пульсация в области основания сердца - во 2 межреберье справа от грудины можно
выявить пульсацию аорты, которая появляется либо при резком ее расширении, либо
(редко) при сморщивании края правого легкого, ее покрывающего. Во 2 и 3
межреберьях слева видимая пульсация вызывается расширенным легочным стволом.
Возникает у больных с митральным стенозом, высокая легочная гипертензия, открытый
артериальный проток, сброс из аорты в легочный ствол. Пульсация выявляющаяся
ниже 3-4 межреберья слева от грудины может быть обусловлена аневризмой сердца у
больны после им,
Пальпация:
Верхушечный толчок:
1. Ладонь правой руки кладут на грудь обследуемого, у женщин предварительно отводят
левую молочную железу вверх и вправо.
2. Основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области, между 4 и 7
ребрами,
3. Мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к
поверхности грудной клетки уточняют место толчка, продвигая их по межреберьям
снаружи кнутри до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой
начинают ощущать приподнимающее движение верхушки сердца.
4. Если верхушечный толчок
Если верхушечный толчок занимает значительный участок, отыскивают самую нижнюю
левую точку выпячивающегося участка, которую и считают местом расположения
верхушечного толчка.
Ощупывание верхушечного толчка может быть облегчено при наклоне верхней половины
туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха.
1. В норме расположен в 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной
линии.
2. При положении больного на левом боку толчок смещается влево на 3-4 см, а на правом
- на 1-1,5 вправо
3. При увеличении левого желудочка верхушечный толчок смещается влево до
подмышечной линии и одновременно вниз в 6-7 межреберья.
4. При расширении правого желудочка толчок может так же сместиться влево, так как
левый желудочек оттесняется расширенным правым желудочком в левую сторону.
5. При врожденной аномалии положения сердца (декстракардии) - верхушечный толчок
смещается вниз и несколько вправо, занимая более вертикальное положение.
6. Выпот/газ в правой плевральной полости - смещение влево
7. Плевроперикардиальные спайки и сморщивание легких - оттяжение сердца в больную
сторону.
8. Левосторонний экссудативный плеврит и гидроперикарде - толчок исчезает
9. 1/3 в норме толчок не прощупывается, так как закрыт ребром.
Свойства верхушечного толчка:
• Ширина - площадь той части грудной клетки, которая сотрясается под ударом верхушки
сердца. В норме: 1-2 см;
• больше 2 см разлитой толчок
• Меньше - ограниченный толчок
• Увеличивается при увеличении размеров сердца (лж), тесное прилегаение сердца к
грудной стенке, тонкая грудная клетка, широкие межреберья, сморщивание нижего края
левого легкого и проч.
• Уменьшение: ожирение, отечная пжк, узкие межреберья, эмфизема легких, низкое
стояние диафрагмы.
• Высота: величина амплитуды колебания грудной стенки в области верхушки сердца. По
высоте: высокий низкий
• Увеличение высоты - расширение ширины и наоборот.
• Высота верхушечного толчка зависит от силы сокращения сердца
• Возрастает: при физ нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе, когда усиливается
сокращение сердца, высота возрастает.
• Давление, оказываемое верхушкой сердца на пальпирующие пальцы. Зависит от
толщины грудной клетки и зависит от толщины грудной клетки и близости расположения
верхушки сердца к пальпирующим пальцем, но главным образом - от силы сокращения
левого желудочка.
• Усиленный толчков наблюдается при: гипертрофия лж (концентрическая), может
возрастать и без увеличения ширины верхушечного толчка
• Резистентность:
• Позволяет получить представление о плотности самой сердечной мышцы: плотность
мышц лж значительно увеличивается при его гипертрофии, тогда говорят о резистентном
верхушечном толчке.
• Для гипертрофии лж характерен - разлитой высокий усиленный резистентный
верхушечный толчок.
Толчок определяется слева от грудины, иногда распространяется на эпигастральную
область, обусловлен гипертрофией и дилатацией преим. Правого желудочка. При
выраженной эмфиземелегких он не виден и не пальпируется
Дрожание грудной клетки (симптом кошачьего мурлыканья)
1. Необходимо положить руку плашмя на точки аускультации сердца.
2. Кошачье мурлыканье, определяемое над верхушкой сердца во время диастолы,
характерно для митрального стеноза (диастоличсекое и пресистолическое дрожание).
3. Над аортой во время систолы при стенозе устья аорты (систолическое дрожание)
Билет 35
1. Симптоматология и диагностика синдрома поражения бронхов (на примере острого
бронхита). (16)
- заболевание полиэтиологичное (как правило, самостоятельное или сопутствует
инфекционному заболеванию), иногда возникает после переохлаждения. Служит
проявлением ОРЗ, как правило, ОРВЗ.
Синдром воспаления сужения бронхов вязким экссудатом
Этиология: различные физические воздействия: вдыхание пыли, переохлаждение,
химические - вдыхание паров кислот и щелочей, курение, злоупотребление алкоголем,
заболевания сердца с застоем по малому кругу, наличие очагов хронической инфекции в
носоглотке, миндалинах, полости рта. У лиц с наследственной предрасположенность различные аллергены.
Возбудители: вирусы, респираторный, риновирусы, аденовирусы; бактерии (вторичная):
пневмококки, палочки Пфейфера.
Классификация:
По этиологии: острые бронхиты инфекционного, неинфекционного и смешанного
характеров, криогенные.
По уровню: Трахеобронихты (проксимальные)
Средние и мелкие бронхиты (дистальные бронхиты)
Бронхиолиты
Экссудат: Катаральные
Гнойные
Патогенез:
Начинается с поражения носолглотки, распространяется на стенку гортани, бронхов.
1. Гиперемия и выбухание слизистой бронха (с различными формами катара)
2. В бронхиолах острое воспаление приводит к утолщению стенки альвеол за счет
инфильтрации их форменными элементами крови, в проксимальных отделах бронха
может поражаться слизистая (эндобронхит) и слизистая и мышечная оболочки
(эндомезобронхит) . Поражение всех слоев – панбронхит.
3. Данные явления нарушают дренажную функцию легкого (т.к. происходит десквамация
эпителия и образование эрозий).
4. Осложнения:
a. Т.к. дренажная функция нарушена, инфицированная слизь продвигается в
дистальные отделы бронха (воспаление легочной ткани – бронхопневмония)
b. При панбронхите возможен переход воспаления на межуточную ткань легкого
(перибронхиальная межуточная пневмония).
Жалобы: боль в горле, кашель, сухой/со скудной мокротой, влажным становится на 3 день
(иногда приступообразный), саднение за грудной, боли в верхней части брюшной стенки и
нижних отделах грудной клетки при приступах кашля.
Неосложненное течение - отсутствие одышки
Увеличение чдд - нередко при дистальном бронхите и бронхиолите, так как присоединяется
бронхообструктивный синдром.
Лихорадка несколько дней, длительная - бронхопневмония.
Общий осмотр: акроцианоз, бледность кожных покровов.
Осмотр грудной клетки: без особых изменений
Пальпация: грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание проводится
хорошо, одинаково с обеих сторон.
Перкуссия: звук не изменен (ясный легочный)
Аускультация: жесткое дыхание, сухие высокие и низкие хрипы (которые могут исчезать
после кашля), при достаточном количестве мокроты - влажные незвучные. Влажные хрипы
можно услышать только в время разрешения воспалительного процесса (когда
протеолитические ферменты разжижают мокроту).
Рентгенологически: существенных отклонений нет, иногда небольшое усиление легочного
рисунка
Исследование крови: лейкоцитоз (редко), небольшое повышение СОЭ
Исследование мокроты: слизисто-гнойная, иногда гнойная, может быть с прожилками алой
крови, содержит цилиндрический эпителий
2. Типы лихорадок, их диагностическое значение. Правила проведения термометрии и
построения температурной кривой.
Термометрия
1. Производится у каждого больного
2. Дает возможность распознать лихорадочное состояние (причиной данного состояния
чаще всего являются инфекция и продукты распада тканей).
Лихорадка - защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на
действие патогенных раздражителей и выражающаяся в перестройке терморегуляции на
поддержание более высокого, чем в норме, уровня теплосодержания и температуры тела.
Привила термометрии:
1. Термометр помещается в подмышечную впадину на 10 минут
2. Термометр должен плотно прилегать к коже
3. Плечо следует прижимать к груди (подмышечная ямка должна быть закрыта).
4. Температура измеряется утром и вечером
Степени повышения температуры:
1. 37-38 - субфербрильная
2. 38-39 – умеренно повышенная
3. 39-40 –высокая
4. Выше 40 –чрезмерно высокая
5. 41-42 гиперпиретическая (опасна для жизни)
Течение лихорадки:
1. Период нарастания температуры (incrementum)
2. Период высокой температуры (fastigium)
3. Период снижения температуры (decrementum)
Снижение температуры при лихорадке
1. В течение нескольких дней – лизис
2. Быстрое падание в течение суток – кризис
Течение:
1. Острая лихорадка – до 15 дней
2. Хроническая лихорадка -длится более 45 дней
Температурные кривые:
Постоянная
лихорадка
Длительное повышение
температуры с суточным ее
колебанием в пределах 1
градуса
Послабляю
щая
лихорадка
Реммитирую
щая
Длительное повышение
температуры с суточным
колебанием более 1 градуса
Истощающа
я лихорадка
Гектическая
Значительное повышение
температуры (40-41) в
течение суток, утром
сменяется нормальной
температурой
Перемежаю
щаяся
лихорадка
Интермитир
ующая
Высокая лихорадка, которая Малярия
на 1-2 дня сменяется
нормальной температурой
тела , а затем вновь
повышается
Возвратная
лихорадка
Длительная лихорадка
сменяется периодом
нормальной температуры,
после чего наступает новый
подъем
Гнойные
воспалительные
и септические
процессы
Возвратный тиф
Волнообразн
ая
лихорадка
В течение нескольких дней
температура повышается, а
потом сменяется периодом
постепенного снижения
