Дифференцированный подход в лечении больных с гнойно-некротическими поражений мягких тканей на фоне сахарного диабета. Касимов У.К. Республиканский Центр гнойной хирургии и хирургических осложнений сахарного диабета МЗ РУз; Кафедра общей, детской хирургии лечебного и хирургической болезни медикопрофилактического факультета ТМА г. Ташкент. Хирургические инфекции мягких тканей являются ведущей патологией в структуре первичной обращаемости хирургических больных в амбулаторнополиклиническом звене. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний в настоящее время остается одной из наиболее часто встречающейся проблем хирургии. Интерес и постоянное внимание к этой проблеме объясняются тяжелым течением раневого процесса, сохранением тенденции к возрастанию длительно текущих и рецидивирующих форм (1,3,6). Актуальность проблемы обусловливается еще и тем, что количество больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей не уменьшается, а имеет тенденцию к росту, составляя до 35-40% от всего количества хирургических больных. Обширные гнойные раны как вариант проявления хирургической инфекции приводят не только к серьезным нарушениям гомеостаза и функций внутренних органов, но и к генерализации воспалительного процесса, которые являются основной причиной развития летальных исходов у больных хирургического профиля, которая варьирует в пределах от 16 до 80%, в зависимости от развития генерализованных форм и наличия фоновых заболеваний(4,5,19). Хирургическая инфекция у больных на фоне нейроэндокринных нарушений, в частности сахарного диабета протекает атипично, с достаточно агрессивным течением. Те стандарты свойственные острым инфекциям мягких тканей без сахарного диабета, могут противоречиво влиять на судьбу больных с сопутствующим сахарным диабетом(7,8,9). Сахарный диабет является самым распространенным эндокринным заболеванием в мире, от которого страдают 4-5% населения планеты и по прогнозам экспертов ВОЗ, число больных сахарным диабетом на нашей планете к 2025г. может достигнуть 250 миллионов(10,11). Изучение показателей распространенности сахарного диабета по регионам Узбекистана по данным НПЦЭ показало, что на 100000 населения Республики у 986 отмечается развитие сахарного диабета. Разумеется, истинное распространение заболевания в несколько раз выше, чем число зарегистрированных больных сахарным диабетом(12,13,14). Лечение хирургических инфекций, возникающих или протекающих на фоне сахарного диабета, является сложной и кропотливой задачей, когда такое сочетание образуют «порочный круг»: инфекция отрицательно влияет на все обменные процессы, а это ухудшает течение процесса в местном инфекционном очаге, приводя к развитию генерализованных форм(15,16,18). Цель исследования: разработка новых подходов в диагностике и лечении хирургической инфекции мягких тканей при сахарном диабете. Материал и методы исследования. За период с 2003-2008 год в Республиканском Центре гнойной хирургии и хирургических осложнений сахарного диабета МЗ РУз было пролечено 795 больных с сахарным диабетом, у которых развилось гнойное хирургическое заболевание мягких тканей различной локализации. Наиболее локализации в часто 154 встречались случаях, обширные гнойно-некротические флегмоны поражения различной верхней конечности у 152 больных, рожистое поражение в 135 и карбункулы у 115 пациентов. Остальные заболевания встречались менее часто(таб.№1). Распределение по нозологии. Таблица № 1. Нозология Кол% Флегмона 154 19,4 во Гнойно-некротические 152 19,1 Карбункул 115 14,5 поражения конечности Рожа 135 17,0 Анаэробная флегмона 83 10,4 Абсцесс 87 10,9 Парапроктит 50 6,3 Мастит 19 2,4 Всего 795 100 Все больные были условно разделены на первичных (поступивших непосредственно в РЦГХ и ХОСД МЗ РУз) и вторичных (поступивших в РЦГХ и ХОСД МЗ РУз после безуспешного лечения в других лечебных учреждениях. При этом, почти в 60% случаев это были вторичные больные (Таб.№2). Распределение больных по регионам Республики. Таблица №2. Регионы Первичные Вторичные Всего Кол-во % Кол-во % Кол-во % Ташкент 232 68,2 209 45,9 441 55,4 Ташкентская область 35 10,3 75 16,5 110 13,8 Андижанская область 5 1,5 6 1,3 11 1,4 Наманганская область 2 0,6 10 2,2 12 1,5 Навоинская область 4 1,2 4 0,8 8 1,0 Хорезмская обалсть 3 0,9 12 2,6 15 1,8 Сирдарьинская область 6 1,8 35 7,7 41 5,1 Жиззакская область 10 2,9 10 2,2 20 2,5 Бухарская область 7 2,0 13 2,8 20 2,5 Ферганская область 12 3,5 19 4,2 31 3,9 Кашкадарьинская область 5 1,5 27 5,9 32 4,0 Сурхондарьинская 4 1,2 9 1,9 13 1,6 область Самаркандская область 9 2,6 17 3,7 26 3,3 Каракалпакистан 6 1,7 9 1,9 15 1,8 Итого 340 42,8 455 57,2 795 100 До поступления в Центр подавляющее большинство больных было прооперировано, причем 60% больных оперировано дважды, 25% больных оперировано однократно, менее часто больные были оперированы 3 раза 12% и многократно в 3% случаев (Рис. 1). Анализ причин неудовлетворительного лечения (таб.№3) показал, что одной из частых причин (70%) была поздняя диагностика (рис.2), когда либо на фоне не компенсированного углеводного обмена, либо субъективных причин связанных со страхом больных, либо со стертостью клинической картины этим больным диагноз устанавливался поздно. Следующей причиной было неадекватное хирургическое вмешательство (67%), при этом достаточно часто делались маленькие инцизии, с целью опорожнения гнойника, без адекватной некрэктомии (рис.3). Одним из серьезных недостатков является недоучет глубины поражения тканей. Этот фактор мы отметили в 43% случаях. 24,6% 300 200 100 0 273 24,6% 24,6% 112 24,6% 54 1 2 16 3 свыше 3 Рис.1 Количество проведенных операций до поступления. Особняком стояли ошибки в проведении антибактериальной терапии(87,5%). К ним можно отнести: - недоучет дозы вводимого препарата; - снижение кратности введения; - злоупотребление пероральным введением; - применение одного антибиотика без учета чувствительности; -применение нескольких антибиотиков без учета принципа превентивной антибактериальной терапии; - ошибки в интерпретации превентивной антибактериальной терапии; - недоучет роли патогенных грибов в развитии генерализации процесса; Касаясь ведения больных в послеоперационном периоде можно отметить следующие причины: -проведение перевязок без учета фаз раневого процесса и выраженности гнойно-некротического процесса (кратность); -послеоперационное введение ран средним медицинским персоналом; -использование препаратов с заранее известной их неэффективностью (мази на ланолиновой основе, фурацилин) или мазей на водорастворимой основе без учета течения раневого процесса; -недоучет физических возможностей методов применения санации биологических, (протеолитические химических ферменты, антибактериальные средства, УЗОР, ОЗОН, этапные некрэктомии); и местно Основные причины неудовлетворительного лечения. Таблица №3 № Причины Кол-во % 1 Поздняя диагностика 322 70,7 2 Неадекватный объем хирургического вмешательства Сохранение патологического процесса в глубине тканей Ошибки в проведении антибактериальной терапии Недоучет роли грибков 305 67 198 43,5 391 87,5 455 100 Недостаточная коррекция углеводного обмена Недостатки местного ведения 402 88,3 399 87,6 3 4 5 6 7 Рис. 2 Поздняя диагностика больных с хирургической инфекцией мягких тканей. Целенаправленное изучение этой проблемы показало, что ведущей причиной неудовлетворительных результатов лечения – является отсутствие унифицированного подхода в диагностике, лечении и оперативном вмешательстве при гнойновоспалительных заболеваниях на фоне сахарного диабета, с учетом достижений современной медицины. Рис.3 Неадекватно малые разрезы. Проведенный анализ показал, что в лечении таких больных необходимо применение практической классификации поражения мягких тканей, на основании которой можно проводить адекватное лечение. В связи с этим, мы в своей практической деятельности стали применять классификацию D. H. Ahrenholz (1991). По этой класс различают IV уровня поражения: I – поражение кожи; II – поражение подкожной клетчатки; III – поражение поверхностной фасции; IV – поражение мышц и глубоких фасциальных структур; При анализе наших пациентов по уровню поражения мягкотканых структур было обнаружено, что 47% больных имели II уровень поражения, 32% IV и менее часто отмечался I и III уровень (рис. № 4) 376 256 114 I 49 II III IV Рис. 4 Распределение больных по уровню поражения. Диагностика уровня поражения до операции, осуществлялась по анамнезтическим данным, степени выраженности локальных воспалительных изменений; степени выраженности напряжения пораженной зоны; УЗД; ренгтенографии; КТ; лабораторные показатели интоксикации, интраоперационно поражение определялось путем выявления пораженных структур с определением жизнеспособности тканей(цвет, кровоточивость, плотность); протяженности патологического процесса; характера отделяемого; бактериологического и цитологического исследования. Принципы лечения больных, которыми мы придерживались заключались в краткосрочной предоперационной подготовки, антибактериальной, противогрибковой терапии и оперативном вмешательстве. Обязательным являлось перевод на инсулинотерапию; инфузионной программе в объёме 2,5 – 3 литров на фоне форсированного диуреза; применение низкокомолекулярных гепаринов; коррекция сердечно - сосудистой деятельности. Особенности оперативного вмешательства сводились к широкому вскрытию патологического очага; максимальному иссечению всех некротических массивов в пределах здоровых тканей; применению физических методов санации(ультразвуковая кавитация, озоновые санации, ПЛАЗОН); и в зависимости от глубины поражения либо раны оставлялись открытыми, либо дренировались. При изучении микробиологических данных взятых во время операции было обнаружено, что спектр микрофлоры у первичных и вторичных больных был разный(рис.5). Если у первичных больных доминирующими представителями были стафилококки, стрептококки, а из анаэробов бактероиды и пептострептококкки, то у вторичных больных полимикробность увеличивалась, появлялись резистентная форма стафилококка аурес, протеи, цитробактерии и синегнойная палочка. По анаэробным пептококки и фузобактерии. определялись бактероиды, пептострептококки, Проведение микологического исследования у этих больных позволило установить, что у вторичных больных доминировали кандиды (43%), менее часто встречались фузариум и аспергилус. Естественно, что эти патологические агенты до операции не учитывались(рис. № 6). 1,3 6,9 2,4 12,8 2,1 100% 80% 12,3 34,5 65,9 60% 77,1 40% 20% 34,1 0% 0 Аэробы Staphylococcus spp Proteus spp. Bacteroides spp. Анаэробы Streptococcus spp. Pseudomonas spp. Fusobacterium spp. 11,3 2,1 3,7 23,2 25,2 52 24,9 0 Аэробы Анаэробы E.coli. Peptococcus spp. Citrobacter Peptostreptococcus spp. Рис. № 5. Характеристика раневой микрофлоры при гнойновоспалительных поражениях на фоне сахарного диабета При изучении чувствительности микробов к антибактериальным препаратам обнаружено, что наиболее высокая чувствительность патогенных стафилококков определялась на цефалоспорины 3-4 поколения. 100% 80% 60% 40% 20% 16,6 43,2 7,6 20,6 18,7 11,3 0% Первичные Aspergillus spp. Вторичные Fusarium spp. Candida spp. Рис. № 6. Частота выявления грибковой флоры. При наличии штаммов устойчивых к метициллину чувствительность определялась лишь на ванкомицин. При выявлении других микроорганизмов высокая чувствительность определялась на фторхинолоны. Анаэробные микроорганизмы были чувствительны к метронидазолу, левомицетину и карбапенемам (таб. № 4). Чувствительность выделенных микробов к антибактериальным препаратам. Таблица № 4 N=221 (%) Офлоксацин Тиенам 73 23 76 81 79 - 90 84 92 86 58 57 52 61 92 86 89 65 71 62 69 74 49 72 75 79 72 83 49 58 59 71 84 43 82 81 84 89 53 78 89 58 73 72 39 79 83 81 74 43 47 56 82 64 86 84 86 88 86 76 82 86 90 86 89 89 Ванкомицин Левофлоксацин 86 86 83 Ципрофлоксацин 74 80 Эритромицин 87 41 76 Левомицетин Сульперазон 76 39 71 79 75 78 72 83 82 72 Метронидазол Цефтриаксон 84 43 74 81 78 79 80 82 83 62 79 Меркацин Цефтазидим Staph. aureus (чувствительных к метицилину) Staph. aureus (устойчивый к метицилину) Staph. Epidermidis Streptococcus spp. E. Coli Enterobacter spp. Proteus spp. Citrobacter spp. Ps. Аeruginosa Peptococcus Peptostreptococcus Bacteroides Fusobacterium Clostridium spp. 92 91 88 87 - В связи с такой обсеменностью, и выявлением аэробно-анаэробной ассоциации мы начинали эмпирическую терапию, которая включает использование комбинаций антибиотиков широкого спектра, оказывающих влияние на аэробы и анаэробы, а также обладающие высокой способностью к проникновению в очаг. В дальнейшем антибиотикотерапия проводилась в зависимости от чувствительности выделенных микроорганизмов. На сегодняшний день общепринятой является превентивная антибактериальная терапия, включающая цефалоспорины 3-4 генерации, метронидазола и аминогликозидов, с применением противогрибкового прикрытия флуконазолом. При отсутствии эффекта, либо непереносимости имеется резервная антибактериальная терапия включающая препараты группы левомицетина, макролидов, фторхинолонов, карбапенемов, и с включением в качестве противогрибковой терапии - итраконазола. В результате применения данной схемы хочется отметить, что уже на 3 сутки отмечалось значительное уменьшением частоты поликультур, и дикультур, и начинало доминировать монокультура. На 7 сутки лишь у 13 первичных больных сохранялись только грибы, при этом в этот же срок у вторичных больных отмечается сохранение поли и дикультур (таб. № 5). Таблица № 5. Характеристика микрофлоры при хирургической инфекции на фоне сахарного диабета (n - 221) Таблица №5 Первичные (117) МоноДикультура культура Поликультура Вторичные (104) Грибки МоноДикультура культура Поликультура Грибки 1 сутки 41 53 23 69 21 38 59 74 3 сутки 64 36 17 44 17 33 24 68 13 9 2 7 сутки 15 При изучении динамики изменения микробной обсемененности в экссудате было обнаружено, что динамика изменений в обеих группах приблизительно одинаковая, что свидетельствует о правильности проводимой тактики лечения, с достижением субкритического уровня уже на 3 сутки (Рис №7). Хирургическое лечение варьировало в зависимости от уровня поражения. Так при I уровне производилось вскрытие гнойника, с обязательным компонентом местного лечения в виде применения кварцевания, УЗОР, дифференцированно гиперосмолярные мази, и отечественный препарат ФарГАЛС, с протеолитическими ферментами и димексидом. При II уровне обязательным является вскрытие с некрэктомией и открытым ведением, с проведением этапных некрэктомий. В III уровне к вышеуказанным этапам дополняется возможность применения проточного дренирования, с открытым ежедневным контролем. При IV уровне производилось сшивание с дренированием, с возможностью в дальнейшем отрытого контроля за динамикой раны. . 8,5 9,8 Первичные 7,9 Вторичные 8,7 7,8 6,9 6,9 5,1 3,9 0 Аэробы 1 3,2 4,1 3,9 3,4 3,2 3 Анаэробы 0 7 1 Аэробы 3 Анаэробы 3,6 3,5 7 Рис. № 7. Динамика изменений микробной обсемененности. Результаты лечения. Анализируя продолжительность лечения данных больных было выявлено следующее, что оно тесно связано с глубиной поражения тканей, при этом пациенты 1 уровня находились на стационарном лечении в среднем 6 дней, а с более глубоким уровнем дольше, причем когда имеется сочетанное поражение, то данные больные находились на лечении в среднем 24 дня (Таб. № 6) Таблица № 6. Продолжительность лечения. Таблица № 6 I фаза II фаза III фаза Всего I II III IV 2,2 ± 0,3 2,1 ± 0,2 1,4 ± 0,5 5,7 ± 0,4 2,6 ± 0,4 10,8 ± 0,7 5,7 ± 0,5 19,1 ± 0,6 2,9 ± 0,3 12,3 ± 0,7 6,4 ± 0,5 21,6 ± 0,6 3,2 ± 0,3 14,1 ± 0,6 6,7 ± 0,4 24 ± 0,5 По результатам лечения в 47% случаев отмечалось выздоровление, т.е. данные больные были выписаны с чистыми ранами. 45% больных были выписаны с ранами, где имелся открытый процесс, явления воспаления отсутствовали, имелись признаки частичного сухого отторгающего некроза. Летальность составила 6%, при этом хотелось бы отметить, что 2,4% больных были забраны домой по настоянию родственников и мы это также относили к неудовлетворительным результатам (Таб. 7). Таблица № 7. Результаты лечения. Таблица № 7. Продолжительность лечения I II III IV Стационарно 5,7 ± 0,4 19,1 ± 0,6 21,6 ± 0,6 24 ± 0,3 Амбулаторно 4,2 ± 0,3 6,7 ± 0,3 15,1 ± 0,9 16,7 ± 0,8 113 (99,1%) 61 (16,2%) 313 (83,2%) 44 (89,7%) 222 (86,7%) 2(0,5%) 5 (10,2%) Выздоровление 174 (21,9%) Клиническое выздоровление 553 (69,6%) Летальность 42 (5,3%) 1(0,8%) 34 13,3%) Таким образом, при лечении хирургической инфекции развившейся на фоне сахарного диабета необходимо учитывать глубину и объем поражения тканей и глубину оценивать по классификации Ahrenholz; в зависимости от глубины поражения характер оперативного вмешательства должен быть дифференцированным; обязательным компонентом оперативного вмешательства должен быть радикализм первого вмешательства; в послеоперационном периоде необходим дифференцированный подход в зависимости от фазы раневого процесса, при этом в 1 фазе необходимо учитывать уровень поражения тканей; антибактериальная терапия является обязательным компонентом в лечении данных больных и должна носить рекомендуемый превентивный характер(цефалоспорины III,IV поколения, метронидазол, аминогликозиды) с включением противогрибковых препаратов. В работе акцентируется внимание на актуальность проблемы гнойных хирургических заболеваний мягких тканей при сахарном диабете. При этом основной контингент 445 (60%) больных является вторичным. Применение дифференцированного подхода в лечении больных в зависимости от уровня поражения мягких тканей позволило сократить летальность до 5,3%. Ушбу ишда қандли диабетда юмшоқ туқималарни йирингли- яллиғланишли хасталиклари билан даволанган бемор тахлил килинган. Шунда 445(60%) қайта мурожат қилаетган беморлар сонни купайганлигига алохида урғу берилган. Юмшоқ туқималари зарарланиши билан булган беморларни таккослаб даволанганда улим даражаси 5,3% гача камайтирилди. In the work is accented attention to relevance of the problem of purulent surgical diseases of soft tissues in the diabetes mellitus. Here basic contingent 445 (60%) of the patients are secondary. Using of differentiated approach in the treatment of the patients against the level of the lesion of soft tissues is allowed reduce lethality till 5,3%. Литература. 1. Бубнова Н.А., Шляпников С.А.. Инфекции кожи и подкожной клетчатки. - Хирургические инфекции. Рук / Под ред Ерюхина И. А., Гельфанда Б. Р., Шляпникова С. А., СПб.: 2003; 379-409. 2. Шляпников С.А. Хирургические инфекции мягких тканей — старая проблема в новом свете. Инфекц хирур 2003; 1: 1: 14—22. 3. Светухин А. М., Амирасланов Ю. А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы / «50 лекций по хирургии». – Под ред. Савельева В.С. – М.: Медиа Медика, 2003. – 408 с. 4. Канорский И. Лечение флегмонозно - некротической рожи: научное издание // Врач. - М., 2004. - N2. - С. 35-36. 5. И.А. Ерюхин и др. Протоколы диагностки и лечения сепсиса и анаэробной инфекции. СПб, 2001. – 18с. 6. И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников Хирургический сепсис// Мир медицины. – 1998. - №11-12. 7. Ким А. Ю., Гольдберг О. А., Морозов Ю. И. Особенности течения раневого процесса при I и II типе сахарного диабета. // Хирургия. – 1998. – N 5. – С. 46-47. 8. В.Г.Гавриленко Микробиологические особенности течения гнойновоспалительных процессов мягких тканей у больных сахарным диабетом // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. -2001.- N6. - С. 39-41. 9. Жафаров X.М. Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний у больных сахарным диабетом // Паллиативная медицина и реабилитация. 2002- - N2-3. - С. 113-114 10.Шагазатова Б.Х. Мировая практика наблюдения за больными сахарным диабетом: научное издание // Мед. журн. Узбекистана. - Т., 2004. - №3. С. 120-1.24. 11.Земляной А.Б., Пальцин А.А.,. Светухин А.М и др. Состояние иммунитета у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическим поражением нижних конечностей// Хирургия. – 2002. - №1. С. 34-35. 12.Акбаров З.С., Хайдарова Ф.А., Царева В.Э. Основные результаты изучения распространенности поздних осложнений сахарного диабета по городу Ташкенту// Проспект.- Ташкент. 1999 С.4. 13.Мухамедов Т.М. Диспансеризация больных с сахарным диабетом в Республике Узбекистан // Вестн. врача общ. практики. - Т., 2001. - №2. С. 31-33. 14.Шагазатова Б.Х. Структура и причины смерти больных сахарным диабетом, проживающих в Ташкенте// Мед. журн. Узбекистана. -Т., 2000.- N5-б. 59-61. 15.Липатов К. Подапоневротические флегмоны свода черепа у больных сахарным диабетом // Врач. – 2002. - №7. - С. 27-28. 16.Файзуллаева З.Р. Иммунологические аспекты сахарного диабета при гнойно-воспалительном заболевании: научное издание// Инфекция, иммунитет и фармакология. - Т., 2004. -N1. - С. 158. 17.Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в хирургии Л.: Медицина, 1989. – 157 с. 18.Nicols R.L., Florman S. Clinical presentations of soft-tissue and surgical site infections// Clinical Infectionus Disease. 2001. 33 (Suppl 2). S. 84-93 19.Ahrenholz D. Н. Necrotizing fasciitis and other infections. Intensive Care Medicine / 2nd ed. Rippe J. М., Irwin R. S., Alpert J. S., Fink М. P. eds. Boston, 1991; 1334
