БАЛТИЙСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. И. КАНТА МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ТЕРАПИИ ЦИКЛ «ФТИЗИАТРИЯ» Заведующий кафедрой: проф., д.м.н. Богачев Р.С. Преподаватель: д.м.н. профессор Кашуба Е.В. Куратор: студентка 5 курса 3 «А» группы Румянцева А.А. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ФИО больного: Смирнов Иван Александрович Возраст: 32 года Клинический диагноз Основной диагноз: Подострый диссеминированный туберкулез обоих легких, фаза инфильтрации, МБТ + Фоновые заболевания: отсутствуют Конкурирующие заболевания: отсутствуют Осложнения: Дыхательная недостаточность III степени. Сопутствующие заболевания: Гипохромная анемия I степени. г. Калининград 2022 г. Паспортные данные 1. ФИО: Смирнов И.А. 2. Пол: мужской 3. Дата рождения: 01.01.1990 (32 года) 4. Место проживания: г. Калининград 5. Место работы: слесарь 6. Дата поступления в стационар: 22.02.22 Жалобы при поступлении: пациент при поступлении предъявляет жалобы на продуктивный кашель со слизистой мокротой, одышку в покое, повышение температуры тела до 39 градусов. Анамнез болезни: Считает себя больным с 10 января 2022 года, когда заболел после празднования дня рождения. Обратился к участковому терапевту с жалобами на повышение температуры тела до 37,5 С, слабость, быструю утомляемость и кашель. На основании жалоб был выставлен диагноз «ОРВИ», пациент направлен на амбулаторное лечение Анафероном, Парацетамолом, Мукалтином. Через 2 недели, 24.01.2022 пришел на повторный прием с аналогичными жалобами, кашель усилился и стал продуктивным, появились сухие хрипы при аускультации и одышка в покое. Был выставлен диагноз «Острый бронхит» и назначено амбулаторное лечение Амоксиклавом. 01.02.2022 обратился к участковому терапевту с жалобами на отсутствие эффекта от лечения. 08.02.2022 сделана флюорография, был направлен к участковому фтизиатру, после чего госпитализирован в стационар, где на данный момент проходит лечение. Анамнез жизни: Смирнов И. А. 1990 г.р., родился третьим ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В детстве болел простудными заболеваниями, о перенесенных инфекционных заболеваниях в детстве (корь, краснуха, хронические заболевания органов дыхания и др. органов) не помнит. Болел ветрянкой в 2 года. Также в детстве имел контакт с больным туберкулезом отцом. Наблюдался в противотуберкулезном диспансере по поводу гиперергической реакции по пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л (17 мм) в 13 лет. Окончила местную школу, после – училище. Имеет среднее специальное образование. Работает слесарем в школе №4 города Калининграда, гигиенические условия на рабочем месте признает удовлетворительными. Женат, детей нет. Проживает в собственной квартире. Со слов пациента, материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное (3-4 раза в день), разнообразное, вегетарианец. Курит с 18 лет по 20 сигарет в день, ИК=14. Прививался в соответствии с национальным календарем прививок. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ. Венерические заболеваниями, гепатит отрицает. Кровь не переливалась, донором не был. Аллергических реакций у себя и родственников, непереносимости лекарств не отмечает. Семейный анамнез: туберкулез у отца с 25 лет. Общее состояние: 1. Общий осмотр. Кожные покровы чистые, бледной окраски. В легких везикулярное дыхание. ЧДД 20 в минуту. ЧСС 78 в минуту. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица нормальное, положение больного в постели активное. Телосложение по нормостеническому типу. Рост - 180 см. Масса - 65 кг. 2. Общие свойства кожи. Кожные покровы бледной окраски, умеренно влажные и эластичные, подкожно-жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Кожа теплая, концевые фаланги кистей и стоп холодные, присутствует акроцианоз верхних и нижних конечностей. Толщина кожной складки на передней поверхности живота - 1 см, на груди и спине – 0,5 см. Тургор мягких тканей удовлетворительный. Оволосение по мужскому типу. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. 3. Состояние лимфатических узлов. Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающей тканью. 4. Костно-мышечная система. Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус достаточный, сила удовлетворительная, болезненности при пальпации нет. При исследовании костной системы деформаций не обнаружено. Симптом поколачивания отрицательный. Суставы без видимых деформации, кожа над суставами не изменена. Объем активных и пассивных движений сохранен. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. При осмотре конечностей отмечается утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног в виде” барабанных палочек”. 5. Система органов дыхания. Осмотр: Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций не обнаружено Тип дыхания смешанный, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Правая и левая половина грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Частота дыхания - 32 в минуту. Дыхание ритмичное, одышка в покое. Соотношение вдоха и выдоха 3:1. Пальпация: При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках. Перкуссия лёгких: Сравнительная: Укорочение перкуторного звука в верхних отделах левого легкого. Подвижность нижнего лёгочного края: По средним подмышечным линиям - 6 см с обеих сторон Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого: Спереди - на 3 см выше ключиц Сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка Поля Кренига - 5 см с обеих сторон. Аускультативно: над лёгкими с обеих сторон во всех точках выслушивается жесткое дыхание, влажные хрипы. При бронхофонии выслушивается внятная, разборчивая речь. Аускультативно: над лёгкими с обеих сторон во всех точках выслушивается жесткое дыхание, сухие и рассеянные влажные хрипы. 6. Сердечно-сосудистая система. Исследование сосудов. При осмотре области проекции височных, сонных, подключичных, плечевых артерий видимой пульсации не обнаружено. Симптомы «червячка» и «пляски каротид» отрицательны. При пальпации артерии мягкие, пульсация сохранена. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, частота 98 в минуту, равномерный, ритмичный, среднего наполнения, не напряжён. Пульс на височных, сонных, плечевых, бедренных артериях определяется и соответствует частоте сердечных сокращений. При аускультации сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье не определяется. При осмотре шейных вен набухание и видимая пульсация отсутствуют. Венный пульс не выражен. «Шум волчка» на яремной вене не определяется. Артериальное давление на правой плечевой артерии 120/70 мм рт.ст., на левой плечевой артерии - 120/75 мм рт.ст. Осмотр и пальпация области сердца. Патологические выпячивания в области сердца отсутствуют. Видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, ослабленный, положительный, разлитой, высокий, шириной 3 см. Дрожание в области сердца отсутствует. Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка 5см. Поперечник сердца 17 см. Аускультация и перкуссия сердца. Тоны сердца во всех точках аускультации приглушены, ритмичные. Дополнительные тоны (III, IV), расщепление, раздвоение тонов, ритм галопа, ритм перепела отсутствуют. Частота сердечных сокращений 98 в минуту. Шумы и патологические тоны отсутствуют. При перкуссии сердца граница относительной тупости, контуры сердца и границы абсолютной тупости в пределах физиологической нормы. Проба Штанге - 41 сек Проба Генчи - 38 сек 7. Система органов пищеварения Осмотр: Полость рта: неприятный запах отсутствует. При осмотре слизистая рта и щёк бледнорозового цвета, губы розовые, влажные, изъязвлений, трещин, высыпаний нет. Дёсны: розовые, не кровоточат. Язык: обычных размеров, розовый, влажный. Слегка обложен налётом белого цвета. Зев: слизистая розовая, влажная. Живот: округлой формы, симметричный не вздут, выпячиваний, видимой пульсации, перистальтики нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный в эпигастральной области. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова, Менделя отрицательные. Поджелудочная железа: не пальпируется. Печень: при поверхностной пальпации болезненность не наблюдается. При пальпации печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезёнка: Не пальпируется. Перкуторно границы селезенки: верхняя в 9 межреберье по средней подмышечной линии, нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Размеры селезенки по Курлову: длинник - 6 см., поперечник - 4 см. При аускультации кишечника выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Стул регулярный, дефекация безболезненная. 8. Система органов мочеотделения При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров, выбухание области почек не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется и не перкутируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. 11. Эндокринная система При осмотре и пальпации увеличения щитовидной железы не выявлено, загрудинно не определяется. Развитие вторичных половых признаков по мужскому типу, соответствует возрасту. 12. Нервная система и органы чувств Сознание ясное. Поведение спокойное, эмоциональное состояние не нарушено. Сон спокойный. Тремор пальцев, судороги отсутствуют. Нарушения со стороны органов вкуса и обоняния отсутствуют. Глубокие рефлексы (надбровный, нижнечелюстной, сгибательно - локтевой, разгибательно - локтевой, пястно - лучевой, коленный, ахиллов) живые, одинаковые с обеих сторон. Поверхностные (брюшные) рефлексы живые, одинаковые с обеих сторон. Координация движений верхних и нижних конечностей не нарушена. Менингиальный синдром не выявлен. Сон нормальный. Настроение ровное. План обследования больного. 1. Анализы на антитела ВИЧ, RW , НВs – Аг 2. ОАК 3. ОАМ 4. Рентгенологическое исследование, КТ (при необходимости) 5. Исследование мокроты 6. Цитологическое исследование промывных вод бронхов 7. Посев мокроты 8. Проба Манту 9. Исследование осадочных проб (тимоловой), АлАТ, АсАт 10. Определение устойчивости микобактерий к а/б (антибиотикограмма) ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Исследование крови на RW от 19.02.22. Результат отрицательный 2. Исследование крови на антитела к ВИЧ от 19.02.22 Результат отрицательный 3. Исследование на HbS-антиген Результат отрицательный 4. Общий анализ крови от 19.02.22 Гемоглобин – 108 г/л Цветной показатель – 0,8 Эритроциты – 4,1х1012 /л Лейкоциты – 11,2х109 /л П/я – 10% С/я - 74% Лимфоциты – 16% Моноциты - 9% СОЭ - 32 мм/час Заключение: отмечаются признаки неспецифического воспаления, ускорение СОЭ, анемия 1 степени. 5. Общий анализ мочи от 19.02.22 Кол-во 80 мл Удельный вес - 1010 Белок - отрицательно Сахар - отрицательно Лейкоциты Слизь Бактерии Заключение: без патологии. 6. ЭКГ от 22.02.22: ритм синусовый, регулярный. ЧСС 98 в минуту, тахикардия. Нормальное положение ЭОС. 7. Обзорная рентгенограмма ОГК в прямой проекции от 22.02.22: Заключение: видимые костные структуры без патологии. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки преимущественно в верхних, средних и нижних отделах обоих легких определяются множественные очаги мелких и средних размеров. Очаги неодинаковы по размерам, неправильной округлой формы, разной интенсивности, с размытыми контурами, расположены цепочкообразно, образуя фокусы и участки инфильтрации. Преобладают очаги с выраженной перифокальной инфильтрацией. В верхушечных сегментах очаги располагаются группами с тенденцией к слиянию. Число и размеры их уменьшаются к базальным отделам легких. Корень левого легкого обычно расположен, структурен, размеры его в пределах нормы. Корень правого легкого обычно расположен, структурен, размеры его в пределах нормы. 9. Анализ мокроты от 20.02.22 Физические свойства: Цвет - серый Характер - слизистый Консистенция – вязкая Микроскопическое исследование: Лейкоциты – 1-2 в поле зрения Эритроциты – нет Элементы эпителия – 1-2 в поле зрения Макрофаги – Кристаллы – Волокна – Фибрин – Спирали Куршмана – МБТ + 10. Посев мокроты от 19.02.22, 20.02.22, 22.02.22 МБТ + 11 Анализ мокроты на ВК методом концентрации от 19.02.22, 20.02.22, 22.02.22 КУБ: 9 в 1 поле зрения; 12. Биохимический анализ крови: Тимоловая проба - 2,7 ед. Билирубин – 12,7 мкмоль/л; Алт - 0,3 ммоль/л; Аст - 0,2 ммоль/л; 13. Проба Манту от 19.02.22: Результатом данной пробы, который бы указывал на наличие инфицированности или заболевания является гиперергическая реакция, диаметр папулы > 17 см Обоснование клинического диагноза: 1. Основной: Подострый диссеминированный туберкулез обоих легких, фаза инфильтрации, МБТ + Осложнения: Дыхательная недостаточность III степени. Конкурирующие заболевания: нет Сопутствующие заболевания: Гипохромная анемия I степени. 2. Обоснование наличия у больного туберкулеза. На основании систематизации данных, полученных при написании предыдущих разделов можно выделить следующее: А) Анамнез: пациент в детстве контактировал с отцом, болеющим туберкулезом; в 13 лет выявлена гиперергическая реакция Манту 18 мм; начало под видом ОРВИ; МБТ + при исследовании мокроты. Б) Клиническая картина: заболевание начинается остро, чаще подостро под видом ОРВИ или гриппа. Течение волнообразное. Общее состояние больного ухудшается, появляются фебрильная температура, слабость, кашель с мокротой, выраженная одышка, ночные поты. Нарастают исхудание и бледность кожных покровов. В легких можно выявить притупление перкуторного звука в области верхних и средних отделов, бронхиальное дыхание над участками притупления и большое количество влажных разнокалиберных хрипов. В) Результаты рентгенографического обследования: на обзорном снимке органов грудной клетки подострая диссеминация характеризуется обширным двусторонним распространением туберкулезных очагов, расположенных более густо в верхних отделах легких. Преобладают очаги с выраженной перифокальной инфильтрацией. В верхушечных сегментах очаги располагаются группами с тенденцией к слиянию. Число и размеры их уменьшаются к базальным отделам легких. Г) Клинико-морфологической особенностью диссеминированного туберкулеза легких является наличие разнокалиберных очаговых теней туберкулезного поражения, которое локализуется в верхних и средних отделах или по всем легочным полям с инфильтрацией межальвеолярных перегородок и тенденцией к слиянию. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза с диссеминированными заболеваниями легких: Патогенез: Диссеминированный туберкулез возникает в результате распространения МБТ в легкие гематогенным, лимфогенным, лимфогематогенным и редко лимфобронхогенным путями. Генерализация туберкулезного процесса возможна при осложненном течении первичного туберкулеза, когда облигатная бактериемия, характерная для этой формы, проявляется множественной очаговой диссеминацией в легких. При активном первичном туберкулезе источником распространения МБТ (ранняя генерализация – при первичном туберкулезе) являются внутригрудные казеозно-измененные лимфатические узлы, топографически и функционально тесно связанные с кровеносной системой. Диссеминированный туберкулез легких может развиться спустя много лет после спонтанного или лекарственного излечения первичного туберкулеза (поздняя генерализация – при вторичном туберкулезе). Рассеивание МБТ происходит из пораженных лимфатических узлов, очагов Гона, внелегочных туберкулезных очагов. Микобактерии из лимфатического узла или внелегочного очага проникают в кровь при распространении туберкулезного воспаления непосредственно на стенку легочного сосуда или через грудной лимфатический проток, подключичную и яремную вены, правые отделы сердца, легочные вены и далее в легкие. После предшествующей бактериемии МБТ попадают в сосуды легкого. При гематогенной диссеминации туберкулезные очаги выявляются в обоих легких симметрично на всем протяжении или в верхних отделах. Кроме того, МБТ могут распространяться в легкие из лимфатических узлов средостения по лимфатическим сосудам ретроградно. В этом случае возникает преимущественно односторонний лимфогенный диссеминированный туберкулез. Проникновения МБТ в кровь и лимфу еще недостаточно для возникновения диссеминированного туберкулеза - необходимо снижение естественной сопротивляемости организма и противотуберкулезного иммунитета, а также повышение реактивности легочной ткани, сосудов легкого к туберкулезной инфекции. Диссеминированный туберкулез может развиваться у детей, не вакцинированных БЦЖ; у лиц с врожденными или приобретенными иммунодефицитами; у больных, длительно принимавших иммунодепрессанты; в период естественных гормональных перестроек в организме; при голодании; массивной экзогенной суперинфекции МБТ; ряде инфекционных заболеваний; гиперинсоляции и др. Одномоментное поступление большой дозы МБТ в кровь, например, при прорыве казеозного лимфатического узла в кровеносный сосуд, может быть причиной развития генерализованного диссеминированного туберкулеза с поражением нескольких систем организма. Генерализованный гематогенный туберкулез с экссудативно-казеозными очагами во многих органах встречается редко. Имеется несколько вариантов диссеминированного туберкулеза, отличающихся по клиническим проявлениям. Обычно поражаются только легкие, единичные туберкулезные бугорки в других органах ни клинически, ни с помощью различных методов диагностики при жизни больных обычно не выявляются. Исключительно редко диссеминированный туберкулез протекает с клинической картиной туберкулезного сепсиса - на вскрытии у таких больных обнаруживают во многих органах множественные казеозные очаги с большим количеством МБТ. Лечение: Режим лечебно-охранительный. Диета №1 Химиотерапия: Изониазид – 1 таблетка (300 мг) 2 раза в сутки, после приёма пищи. 3 мес. Рифампицин – 1 капсула (300 мг) 1 раз в сутки, за 30 минут до еды (завтрака). 3 мес. Этамбутол после еды, 1 раз в сутки 15 мг/кг/сут, 3 мес. Рекомендуется использование пневмоперитонеума в течение 3-6 месяцев лечения в зависимости от развития динамики заболевания. Витаминотерапия. Аскорбиновая кислота внутривенно или per os 1 раз/сут 0,5 г (для улучшения обмена веществ, повышение сопротивляемости организма, замедление внеклеточных окислительных процессов) Пиридоксин – 1 % раствор, внутримышечно по 2 раза в сутки (для предупреждения гиповитаминоза В6 - так как изониазид нарушает метаболизм В6) Витамин В1 (Тиамин) по 1 таблетке 1 раз в день. Патогенетическая терапия. Витамин Е внутрь по 100 мг/сут в течение 2 месяцев. Физиотерапия. Обязательные ежедневные прогулки на свежем воздухе, воздушные ванны, употреблять минеральные питьевые воды – температура 40 С. Санаторно-курортное лечение. (в период ремиссии, не ранее чем через 6 мес) Прогноз. Прогноз для жизни у данной больной благоприятный. Для излечения: благоприятный. Пациент впервые выявленный, поэтому ему показано наблюдение в 1 группе диспансерного учета до 2 лет или в 3 группе в течение 1-2 лет.
