ГОБУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития «Биомеханические основы родового травматизма новорожденного» д.м.н. ПАРИЛОВ Сергей Леонидович доц. кафедры судебной медицины ИПО Благодаря «травматизации мозга в родах возникает такая потеря человеческих жизней, которая по своему социальному значению является самым распространѐнным народным заболеванием». М. Д. Гутнер - 1945 г. Процентное соотношение причин смерти новорожденных. (собственные исследования) 10,26% Глубокая аспирация околоплодного содержимого Респираторный дистресс синдром (пневмопатии) Врожденные пороки 23,08% Внутриутробные инфекции 58,97% 3,85% 1,28% 1,28% 1,28% Острые постнатальныеинфекции Гемолитическая болезнь новорожденного Родовая травма определение «Родовая травма представляет собой разрушение тканей или органов плода в течение родового акта, развивающееся вследствие местного действия на плод механических сил». ВЕРСИЯ и КОНТРВЕРСИЯ Родовая травма плода при головном предлежании является следствием нерационального ведения родов, акушерских ошибок и ручных вмешательств (фактически – ятрогения). Родовая травма плода при головном предлежании, исключающая ятрогенные факторы, связана с особенностями биомеханизма конкретных родов Моменты периода изгнания, в которые может возникать родовая черепно-мозговая травма. Первый момент периода изгнания – сгибание головки (второй этап биомеханизма родов – flexio capitis) Второй момент периода изгнания (четвертый этап биомеханизма родов – rotatio capitis interna) 1. Большой поперечный размер. 2. Малый поперечный размер. 3. Прямой размер. 3 1. Левая лобная кость. 2. Левая теменная кость. 3. Левая височная кость. 4. Затылочная кость. 5. Большой косой размер. 6. Малый косой размер. 7. Средний косой размер. 8. Прямой размер. 9. Вертикальный размер. Размеры входа в таз матери. прямой размер - 11 см, косые размеры по - 12 см, поперечный размер - 13 см 7-й месяц. Голова стоит высоко. Передний свод сохранен. Влагалищная часть выдается конусом. Сила схваток и потуг направлена на изгнание плода из родовых путей, голова ребенка продвигается в таз матери. 10 месяц. Голова вступила в таз. Передний свод оттеснен вниз. Влагалищная часть сглажена. (предвестники родов) Начало изгнания. Голова стоит подвижно над входом в умеренном сгибании. Затылок и передняя честь головы находятся на одном уровне. (начало 1 момента) Начало изгнания. Голова плотно в тазу в сильном сгибании с опушенным затылком (конец 1-го момента) 2-й поворот. Затылок поворачивается кпереди, стреловидный шов перешел из поперечного в косой размер. (2-й момент) Второй поворот завершен. Затылок под лонной дугой. Стреловидный шов проходит в прямом размере выхода. Спина в своем повороте отстала от головы и обращена несколько влево. (окончание второго момента) а б Рис. а. – врезание головы из затылочного положения. Затылок находится под лонной дугой, лоб прошел верхушку копчика. Начинается третий поворот, разгибание (начало 3 –го момента). Рис.б. – прорезывание головы в затылочном предлежании, 3-й поворот завершен, голова разогнута, лобные бугры выходят над промежностью. Передний асинклитизм. Передне-теменное вставление головы. Задний асинклитизм, задне-теменное вставление головы. Осевое или синклитическое вставление головы. Направление давления травмирующих сил на голову ребенка со сжатием по синдесмозам при прохождении головы ребенка по родовым путям. Деформация свода черепа в родах Напряжения сжатия по синдесмозам при формировании родовой конфигурации при фронтальном, сагитальном и диагональных сдавлениях головы. Механизм образования повреждений изгоняющие силы давят на тело плода, прижимая голову к родопроводящим путям; возникает кровоизлияние в волосистой части головы, под апоневроз и под надкостницу в «проводной точке»; в «проводной точке» происходит локальное прогибание костей черепа с перерастяжением ТМО в области стока пазух и интрадуральными кровоизлияниями; Механизм образования повреждений из-за осевого продольного давления позвоночника снизу вверх нарастают напряжения растяжения в краях синхондрозов затылочной кости со стороны полости черепа, в своде черепа нарастает сжатие со смещением костей по синдесмозам; при возрастающем давлении первично возникают конструкционные переломы синхондрозов затылочной кости; в своде черепа формируется выраженная конфигурация головы; в полости черепа перерастяжение перегородочных частей ТМО с очаговыми интрадуральными кровоизлияниями; исчезновение резервного пространства со сдавлением краями смещенных костей головного мозга; Формирование деформации головы и родовой «опухоли» Умеренная конфигурация головы при затылочном предлежании. Выраженная конфигурация головы при затылочном предлежании (перетяжка затылка, вдавление в области большого родничка). Интрадуральные кровоизлияния в области стока пазух, по ходу поперечных синусов и в обоих атлантозатылочных мембранах (указаны стрелками). Механизм образования повреждений при еще более возрастающем давлении формируются сдвиговые переломы синхондрозов затылочной кости; свод черепа деформируется по синдесмозам с кровоизлияниями в них; возникают краевые разрывы перегородочных частей ТМО; повреждения головного мозга краями костей свода; во втором моменте периода изгнания на давление снизу вверх наслаивается ротация, усугубляя повреждения; одновременно с костями черепа повреждается шейный отдел позвоночника и спинной мозг. Формирование сжимающих и разрывных напряжений в шейном отделе позвоночника и на основании черепа новорожденного Формирование первичных сжимающих и разрывных напряжений по синхондрозам при давлении на основании черепа новорожденного Область разрывных трещин и сдвиговых переломов по синхондрозам при давлении на основании черепа новорожденного Симметричные трещины в синхондрозах затылочной кости при синклетическом вставлении головы (указаны стрелками). Кровоизлияние по ходу блуждающего нерва в мягкие ткани шеи. а б в д г Повреждения стволовых отделов головного мозга, яремных ганглиев и черепномозговых нервов: а) «криброзный» вид белого вещества продолговатого мозга. Окраска гематоксилинэозин, (увеличение х 600); б) клетки тени, сателлитная пролиферация микроглии, нейронофагия. в) кровоизлияния в оболочку нервного ствола в яремном отверстии. г) кровоизлияния в яремные ганглии, ганглиоциты в виде клеток теней; д) кровоизлияния в оболочку нервного Прикрепление твердой мозговой оболочки Механизм разрывов мозжечкового намета при синклитическом и асинклитическом вставлении головки (схема по Власюку В.В.), м — мозжечковый намет; с — серповидный отросток; х — вертикальная ось головки; у — ось родового канала. а — голова до вставления, б — голова при синклитическом вставлении, в, г — голова при асинклитическом вставлении. Новорожденный. Интрадуральные кровоизлияния и надрывы серпа и мозжечкового намета. Разрыв правого паруса мозжечкового намета. Направление смещения костей по лямбдовидному шву и напряжения сжатия по синхондрозам при формировании родовой конфигурации - деформация головы. (на схеме из Атласа Ф.Ф. Сакса, 1993) Варианты смещения костей свода черепа по синдесмозам. Механизм сдавления головного мозга между костями свода и основания черепа. Направление сдавления указано стрелками (на основе схемы из Атласа по т. а. новорожденного Ф.Ф. Сакса, 1993). Кровоизлияния в мягких мозговых оболочках конвекситальной поверхности больших полушарий мозга, соответственно венечному, ламбдовидному и чешуйчатому швам – симптом ступеньки. Картина вторичной гипоксии головного мозга после сдавления. Морфологические маркеры родовой черепно-спинальной травмы. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. кровоизлияния в коже волосистой части головы в области «проводной точки» родов, кефалогематома в области «проводной точки», повреждения ТМО стока пазух, выраженная конфигурация (деформация в родах) головы, кровоизлияния в переднюю и заднюю атлантозатылочные мембраны, кровоизлияния в связки атлантозатылочных и атлантоаксиального суставов, кровоизлияния в межсуставные связки в шейном отделе, деформация позвоночного столба, локальные эпидуральные кровоизлияния, повреждения позвоночных артерий или их радиальных ветвей, гипоксические повреждения вещества спинного мозга. ЗАКОНОМЕРНОСТИ Родовая травма всегда сочетанная, как минимум шейнозатылочная. Первичные повреждения у ребенка в родах при головном предлежании возникают в виде разрывных трещин в синхондрозах между основной и латеральными частями затылочной кости, между основной частью и чешуей затылочной кости, в синхондрозе между основной частью затылочной и клиновидной костями. Трещины симметричные при синклетическом вставлении головы и ассиметричны при асинклетизме, с преобладанием повреждений по оси «проводной точки». Одновременно повреждаются образования системы блуждающего нерва. Одновременно с повреждениями синхондрозов происходит вдавление затылочной и теменной костей (одной при асинклетизме и 2-х при синклетизме) в области «проводной точки», что проявляется локальным растяжением и надрывами твердой мозговой оболочки в области стока пазух и перегородочных ее частях. Если не превышен порог прочности синхондрозов, единственным проявлением давления на череп являются кровоизлияния в коже головы в области «проводной точки» и локальные повреждения ТМО в области стока пазух без повреждения перегородочных частей. ЗАКОНОМЕРНОСТИ • • • • • • Одновременно и стабильно повреждается связочный аппарат 1 и 2 шейных позвонков, передняя и задняя атлантозатылочные мембраны. Позвоночный столб в родах повреждается только при сочетании осевого давления и сгибательно разгибательных деформаций с ротационными. Ротационные повреждения сочленений шейных позвонков всегда сопровождаются повреждениями позвоночных артерий или их радиальных ветвей на уровне наиболее деформированных сочленений шейных позвонков и ишемическими изменениями в соответствующих шейных сегментах спинного мозга. Повреждения синдесмозов, костей свода черепа и перегородочных частей твердой мозговой оболочки возникают позже повреждений синхондрозов основания и отсутствуют, если синхондрозы не повреждены. Повреждение перегородочных частей твердой мозговой оболочки без повреждения синхондрозов и синдесмозов позволяет говорить о травме иного происхождения. Изолированное повреждение синхондрозов основания черепа говорит о локальном воздействии на основание черепа и невозможно по биомеханизму родов. Изолированные повреждения позвоночного столба в родах возможны только в 3 и 4 моментах периода изгнания. Выводы: 1. У новорожденного в процессе естественных родов при головном предлежании, без применения ручных и инструментальных акушерских манипуляций, возможна только сочетанная краниовертебральная травма с обязательным комплексом из 9-ти морфологических маркеров разной степени выраженности. Выводы: 2. Тщательный анализ всего комплекса родовой травмы (характер родовой деятельности, особенности вставления головки, функциональная оценка состояния плода, оказанные пособия в родах, результаты патологоанатомического или судебно-медицинского исследования) позволяет установить в каком моменте и этапе биомеханизма родов она возникла, четко разграничить родовую (то есть, не связанную с акушерскими манипуляциями) и акушерскую травму (ятрогенную). Соотношение больных детей с перинатальным поражением ЦНС (1) к здоровым (2) в поликлиниках (на 1000). 288; 29% 1 2 712; 71% Данные по Санкт-Петербургу (А. Б. Пальчик, Н. П. Шабанов. – 2001) морфологические маркеры перенесенной родовой травмы нервной системы у детей первого года жизни: повреждения твердой мозговой оболочки области стока пазух, интрадуральные кровоизлияния и надрывы перегородочных частей ТМО, трещины и консолидированные переломы затылочных синхондрозов, повреждения системы блуждающего нерва, деформация позвоночного столба, кровоизлияния в межсуставные связки шейного отдела, повреждения позвоночных артерий или их радиальных ветвей, повреждения вещества спинного мозга. Рентгенологические признаки повреждения основания черепа и шейного отдела позвоночника новорожденных и детей первого года жизни а) и б) сдвиговая деформация лямбдовидного синдесмоза и сгибательная деформация в области латерально-сквамального синхондроза затылочной кости. Сохраненная выраженная конфигурация (деформация по синдесмозам) головы, у ребенка 3- месяцев жизни трещины и консолидированные переломы затылочных синхондрозов Сохранение интрадуральных кровоизлияний в областях надрывов серпа через 4 мес. после рождения Кровоизлияния (возраст 1,5 мес.) в заднюю прямую связку и в эпидуральную клетчатку позвоночного канала. Увеличение Х250, гематоксилин-эозин. Рубцовые изменения в таламической области головного мозга У ребенка в 9 мес. Атрофические посттравматические изменения в стволовых отделах головного мозга (возраст 1 год) Патоморфологические изменения в яремных ганглиях и нервных стволах а) ребенок 6 мес, яремный ганглий – подострый ганглиолит, фаза обострения, х400, гематоксилин-эозин; б) ребенок 3-х месяцев. яремный ганглий – склеротические Изменения х200, гематоксилин-эозин; в) яремный ганглий – подострый ганглиолит, паренхиматозный и перивазальный склероз; х200, гематоксилинэозин; г); д); воздаст до 6 мес., демиелинизация и отек нервного ствола; е) ребенок 2-х недель, острый ганглиолит; х200, гематоксилин-эозин. Родовая краниовертебральная травма парасимпатическая симпатическая Признаки гиперсимпатикомии в различные фазы сна. Пролонгирован-ное апноэ, связь между апноэ с недостаточнос-тью катехоламинов и значительное их снижение во время фаз апноэ. Снижение активности центров головного мозга и возбудимос-ти симпатических нервов. Нарушение синтеза нейромедаторов и гормоноподо-бных пептидов. Снижение содержания субстанции Р Снижен ие кардиор еспирато рного контрол я Существенное снижение активности катехоламин синтезирующих ферментов в стволе головного мозга. Нарушения паттерна дыхания Медленно прогрессирующ ая брадикардия. Иммунодефицитное состояние и низкая функциональная активность клеток коры надпочечников. Снижение стимуляции мелкоклеточных ядер гипоталамуса, секретирующих АКТГ и гипофункции гипофизарно-адреналиновой системы. Длительная гипофункция глюкокортикоидных гормонов - нарушение всех видов обмена. Хватающее» дыхание. Гастроэзофагальный рефлюкс Признаки морфологич еской незрелости блуждающег о нерва Гипертро фия стенок периброн хиальных артерий Резервы в снижении перинатального травматизма Рациональное ведение родов Оптимизация показаний к кесаревому сечению Отказ от ручных «выдавливающих» пособий в родах Расширение показаний для вакум-экстракции плода(слабость потуг, острая гипоксия плода) Благодарю за внимание!
