ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ Номинация: _______________________________________________ Наименование проекта:

НА БЛАНКЕ ПРЕДПРИЯТИЯ
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ
Номинация:
_______________________________________________
Наименование проекта:
_______________________________________________
Цель проекта:
_______________________________________________
Компания-исполнитель проекта:
_______________________(наименование и организационно-правовая форма)
Удостоверяем, что указанная в настоящей анкете информация является полной и
достоверной и может быть подтверждена в случае необходимости документально.
Выражаем согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных *)
и на предоставление необходимой дополнительной информации.
От компании-исполнителя проекта:
___________________________________ (наименование должности)
___________________________________________________(подпись)
________________________________________ (инициалы и фамилия)
(место для печати)
*)
с возможным выездом на место реализации проекта (по проектам субъектов малого и
среднего предпринимательства).
Дата заполнения заявки «
»
20
года
1
Раздел 1. Общие сведения об основных участниках проекта
1.1.
1.2.
Наименование и
организационноправовая форма
организации
в соответствии с
учредительными
документами (полное и
сокращенное)
Роль организации в
инвестиционном
проекте
_________________________________
Исполнитель проекта
Генеральный подрядчик
Инвестор
Кредитор
Иное (указать, что именно)
_________________________________
1.3.
Основные виды
деятельности
_________________________________
1.4.
Основные виды
производимой
продукции
(предоставляемых
услуг)
_________________________________
1.5.
Срок деятельности
предприятия, лет
_________________________________
1.6.
Среднесписочная
численность
работников, человек
1.7.
Место нахождения, в
соответствии с
учредительными
документами
Фактический адрес
(основание владения
помещением по
фактическому адресу)
Указывается на дату заполнения заявки
_________________________________
_________________________________
2
1.9.
Почтовый адрес
_________________________________
1.10.
Телефон
_________________________________
1.11.
Адрес электронной
почты
_________________________________
1.12.
Руководитель
организации или иное
уполномоченное лицо
_________________________________
Ф.И.О полностью
_________________________________
Должность
________________________________
1.13.
Сотрудник
организации,
ответственный за
взаимодействие с
Банком
_________________________________
Ф.И.О полностью
_________________________________
Должность
_________________________________
Контактный телефон, факс и электронная почта
1.14.
1.15.
Уставный капитал
Данные о наличии
задолженности по
налогам и иным
обязательным
платежам в бюджетные
и внебюджетные
фонды

размер объявленного уставного капитала,
млн. рублей
____________________________

размер оплаченного уставного капитала,
млн. рублей
______________________________
_________________________________
Дата заполнения: «
»
20
года
3
Раздел 2. Общая информация о проекте1
2.1.
Цель проекта
_________________________________
2.2.
Ожидаемый результат
_________________________________
2.3.
Тип проекта
строительство с «нуля»
реконструкция
модернизация
выпуск новой продукции на
действующем производстве
расширение действующего производства
иное
2.4.
Краткое описание сути
проекта
2.5.
Место реализации
инвестиционного
проекта
_________________________
_________________________________
Место (регион, город) расположения
(регистрации) компании-исполнителя проекта, на
балансе которой отражаются активы,
создаваемые в ходе реализации проекта
_________________________________
2.6.
Информация о степени
выполнения проекта

дата принятия решения о начале
реализации проекта
_________________________________

стадия жизненногой цикла проекта, на
которой он находится
_________________________________
2.7.
Наличие и форма
государственной
поддержки проекта
_________________________________
Здесь и далее все денежные показатели указываются в млн. рублей, все сроки указываются
в годах.
1
4
Раздел 3. Направленность проекта и его отраслевая принадлежность
3.1.
Проект направлен на:
(допускается указание более
одного варианта ответа)
устранение инфраструктурных
ограничений экономического роста
Российской Федерации
развитие инноваций
повышение эффективности
использования природных ресурсов
улучшение экологической обстановки
экспорт товаров и услуг
повышение энергоэффективности
иное
3.2.
3.3.
Краткое обоснование
соответствия проекта
вышеуказанным
направлениям
Проект реализуется в
следующих отраслях
(проект может
реализовываться в
нескольких отраслях):
_________________________
Обоснование приводится в свободной форме
_________________________________
авиастроение
ракетно-космический комплекс
судостроение
электронная промышленность
атомная промышленность
транспортное машиностроение
специальное машиностроение
энергетическое машиностроение
металлургия (производство специальных
сталей)
деревообрабатывающая
промышленность
оборонно-промышленный комплекс
агропромышленный комплекс
стратегические компьютерные
технологии и программное обеспечение
5
информационно-коммуникационные
системы
медицинская техника и фармацевтика
иное
_________________________
Раздел 4. Влияние реализации проекта на социально-экономическое
развитие Российской Федерации
4.1.
Реализация проекта
соответствует
приоритетам развития
Российской Федерации
и субъектов
Российской Федерации
Да
Нет
Если ответ «Да», то укажите, согласно каким
программам,
концепциям
развития,
иным
нормативно-правовым актам органов власти
Российской Федерации и/или субъектов Российской
Федерации
_________________________________
4.2.
Бюджетный эффект от
реализации проекта
фактический, полученный за период
реализации проекта
расчетный2 на дату начала реализации
проекта
4.3.
Экономический эффект
фактический, полученный за период
3
проекта
реализации проекта
расчетный на дату начала реализации
проекта
Расчетный бюджетный эффект определяется как превышение дисконтированных доходов
федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или муниципального
образования, связанных с реализацией проекта, над соответствующими дисконтированными
бюджетными расходами.
2
Экономический эфект проекта – прирост объема произведенной продукции (услуг) в
стоимостном выражении в связи с реализацией проекта.
3
6
4.4.
Социальный4 эффект от
фактический, полученный за период
реализации проекта
реализации проекта
расчетный на дату начала реализации
проекта
4.5.
Экологический5
эффект от реализации
проекта
фактический, полученный за период
реализации проекта
расчетный на дату начала реализации
проекта
Раздел 5. Характеристика инвестиционного качества проекта
5.1.
5.2.
Чистая приведенная
стоимость по проекту
(NPVproject) на
прединвестиционной
стадии проекта
Дисконтированный
срок окупаемости
проекта (DPBPproject), в
годах на
прединвестиционной
Значение NPVproject, рассчитанное на
основании номинальных денежных
потоков
________________________________
________________________________
Социальный эфект проекта – число новых рабочих мест, созданных в результате
реализации проекта, увеличение среднедушевых доходов начеления в регионе реализации
проекта.
4
5
Экологический эфект проекта – сокращение объема загрязнения окружающей среды.
7
стадии проекта
5.3.
Общая стоимость
проекта6
________________________________
Цифрами
В том числе:
ранее осуществленные затраты по проекту
________________________________
предстоящие инвестиции в проект
________________________________
5.4.
5.5.
Объем средств, уже
вложенных в проект, с
указанием
собственных
инвестиций
Получателя средств
Наличие
автоматихированной
системы мониторинга
и управления проектом
Указывается объем средств, уже вложенных в
проект, с указанием перечня Участников, уже
произведших данные вложения в проект, объем и
условия вложения средств каждым из них
________________________________
________________________________
Раздел 6. Дополнительная информация
_______________________________________________________________
Указывается дополнительная информация по проекту, которую Инициатор проекта
считает существенной для указания в заявке.
6
Общая стоимость проекта – общая сумма ранее осуществленных и планируемых инвестиций в проект,
включая затраты на подготовку проекта и предпроектные работы (подготовку проектно-сметной документации,
получение необходимых согласований и разрешений, проектно-изыскательские работы и т.д.), проектные
работы (строительные, монтажные, пуско-наладочные работы и т.д.), капитальные вложения (приобретение
зданий, сооружений и оборудования и т.д.), подбор и обучение персонала, инвестиции в оборотный капитал.
8