ФГБОУ ВО КУБГМУ Кафедра педиатрии № 2 СИНДРОМ РЕТТА: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Зав. кафедрой д.м.н. Бурлуцкая А.В. Докладчик клинический ординатор 1-го года обучения Устюжанина Д.В. СИНДРОМ РЕТТА - Х сцепленное генетическое заболевание с преимущественным поражением лиц женского пола, приводящее к регрессу психомоторных навыков, социальной аутизации, когнитивному дефициту и возможным развитием эпилепсии. Распространенность у девочек составляет 1:10 000-15 000, у мальчиков встречается крайне редко. АНДРЕАС РЕТТ 01. ИСТОРИЯ ОТКРЫТИЯ Впервые болезнь была описана в 1966 году 03. ПУБЛИКАЦИИ !966 и 1977 публикации в журналах 02. ПРИЗНАКИ Регресс психического развития и стереотипные движения «мытьё рук» 04. ОТДЕЛЬНАЯ НОЗОЛОГИЯ 1983 «Анналы неврологии» ЭТИОЛОПАТОГЕНЕЗ Мутация в гене MECP2, расположенного на участке Xq28 Xхромосомы. Метил-CpG-связывающий белок 2 Прекращение миграции нейронов и нарушение формирования синапсов МАЛЬЧИКИ С МУТАЦИЕЙ В ГЕНЕ MECP2 часто умирают в младенчестве. Однако у небольшого числа мальчиков с мутациями в гене MECP2, развиваются признаки и симптомы, аналогичные синдрому Ретта. У мужчин это состояние описывается как MECP2-relatedsevere неонатальная энцефалопатия. Помимо синдрома Ретта с мутациями в этом гене выделяют следующие синдромы: PPM-X синдром, MECP2 duplication syndrome, которые встречаются преимущественно у лиц мужского пола. ТИПИЧНАЯ ФОРМА Пациенты с классическим синдромом Ретта до 6-18 месяцев развиваются в соответствии с возрастными нормами. После наблюдается потеря ранее приобретенных речевых и двигательных навыков. Целенаправленные движения руками замещаются стереотипными выкручивающими, моющими, хлопающими движениями. Также отмечены различного рода вокализации, гиперсаливация, периоды апноэ и гипервентиляции. АТИПИЧНАЯ ФОРМА У пациентов с атипичными формами синдрома Ретта выявлены мутации в других генах: • FOXG1, • картированном в участке 14q12, • CDKL5 в участке Xp22.13; • субмикроскопические делеции в участке Xq28, затрагивающие ген МЕСР2, КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ 1. Частичная или полная потеря приобретенных движений рук. 2. Частичная или полная потеря приобретенных навыков речи (экспрессивной). 3. Аномалии походки. 4. Стереотипные движения рук хлопающего, сдавливающего, моющего характера. Дополнительные диагностические критерии: 1. Дыхательные расстройства: апноэ в период бодрствования, гипервентиляция, форсированное изгнание слюны и воздуха. 2. Судорожные приступы. 3. Спастичность, часто сочетающаяся с дистонией и атрофией мышц. 4. Периферические вазомоторные расстройства. 5. Сколиоз. 6. Задержка роста. 7. Гипертрофические маленькие ступни. 8. Электроэнцефалографические нарушения. КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ: 1. Повреждение головного мозга в пери- или постнатальном периоде результате травмы, нейрометаболических заболеваний или тяжелой инфекции, которые приводят к неврологическому дефициту. 2. Нарушения психомоторного развития в первые 6 месяцев жизни АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ 1.Вариант Ганафильда (Hanafeld) - эпиприпадки в первые месяцы жизни с последующим развитием классических симптомов синдрома Ретта. 2.Вариант Роландо – наиболее тяжелая форма с развитием в первые 3 месяца жизни классической клинический картины. 3.Форма с поздним началом фазы регресса, нормальной окружностью головы и поздней утратой двигательный и речевых навыков. 4.PSD или форма Зоппела – характеризуется сохранностью речи, с более полной социальной адаптацией КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Девочка А. 3-х лет родилась от первой беременности, ОРИ в 6 недель, гестационный сахарный диабет у матери. Роды первые срочные, масса при рождении 3260 г, длина тела 52 см, оценка по шкале Апгар 8-8 баллов. Выписана на 18 сутки с диагнозом: Перинатальная церебральная ишемия 2 степени. Синдром вегетовисцеральной дисфункции. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Первые симптомы заболевания мать стала отмечать с возраста 1 года 3 месяцев Появилась незначительная регрессия двигательных навыков (стала плохо удерживать предметы руками, появилась неуверенная и шаткая походка), задержка речевого развития. Обратились к педиатру по месту жительства, проведены следующие исследования: биохимические показатели (печеночные трансаминазы, билирубин, мочевина, креатинин), гормонограмма (спектр тиреоидных гормонов) соответствовал возрастной норме Ребенок направлен на дополнительное обследование в медико-генетическую консультацию, генетической патологии не было выявлено. В 2 года 3 месяца девочка госпитализирована в неврологическое отделение ДККБ. • • • • ребенок самостоятельно не стоит, ноги согнуты в коленных суставах, стереотипные движения руками моющего характера, речь на уровне звуковых комплексов. Инструкции не выполняет. • Лицо гипомимично, • редкая смена взора. • Альтернирующее косоглазие. Мышечный тонус снижен, туловищная атаксия. Предварительный диагноз: «Детский церебральный паралич. Резидуальный период. Атонически-атактическая форма, 3 степени тяжести. Задержка формирования экспрессивной речи и когнитивных функций». ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: Общий анализ крови и мочи: в пределах возрастной нормы. Иммуноферментный анализ крови: для исключения гипотиреоза проведено исследование тиреоидных гормонов крови: ТТГ- 2,54 мкЕД/л (норма 0,4-4 мкЕД/л), сТ4 11,99 пмоль/л (норма 13-23 пмоль/л), сТ3 5,9 пмоль/л (норма 3,6 пмоль/л), АТ-ТПО 0 ЕД/л (норма до 5 ЕД/л), на основании которого признаков изменения функции щитовидной железы не выявлено. Флюорометрическим методом определен уровень фенилаланина 1,6 мг/дл (норма до 2 мг/дл), что позволяет исключить фенилкетонурию. Биохимическое исследование крови: общий белок 69 г/л (норма 60-80 г/л), глюкоза 4,8 ммоль/л (норма 3,3-5,5, ммоль/л), холестерин 4,3 ммоль/л (норма 2,9-5,2 ммоль/л), общий билирубин 5,2 мкмоль/л (норма 3,4-20 мкмоль/л), АЛТ 24 ЕД/л (норма до 22 ЕД/л), АСТ 30 ЕД/л (норма до 31 ЕД/л), креатинин 52 мкмоль/л (норма 27-62 мкмоль/л), мочевина 3,1 ммоль/л норма 1,8-6,4 ммоль/л), креатинифосфокиназа 82 ЕД/л (норма 20-200 ЕД/л). ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ УЗИ сердца, печени, селезенки, почек - патологии не выявлено. Видеомониторинг ЭЭГ региональная эпилептиформная активность с акцентом на центральный регион и правую височную область.. Компьютерная томография головного мозга: расширение височного рога левого бокового желудочка Электромиография: снижение проведения импульса по моторным волокнам смешанного типа. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ): пароксизмальная активность, комплексы эпилептиформной активности «спайкволна» по правым лобно-височным отведениям. Консультация невролога: Детский церебральный паралич, резидуальный период, атонически-атактическая форма, 3 степени тяжести; задержка формирования экспрессивной речи и когнитивных функций. Первичная консультация генетика: Синдромальной патологии не выявлено. Материал направлен на генетическое исследование в ФГБНУ «Медикогенетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова» г. Москва. Выявлена мутация с.468C>G (p.D156E) в гетерозиготном состоянии, установлен диагноз синдром Ретта. Специфического лечения этой патологии нет. Физиотерапия Препараты улучшающие мозговое кровообращение Массаж Лечебная физкультура Психосоциальные и психообразовательные программы Неблагоприятный ПРОГНОЗ Продолжительность жизни до 40-50 лет Ухудшает прогноз наличие пороков развития внутренних органов ЗАКЛЮЧЕНИЕ Синдром Ретта относится к редким генетическим заболеваниям. Клинический случай подчеркивает важность генетического обследования детей с прогрессирующей утратой ранее приобретенных навыков для более точного и раннего установления диагноза. ассоциация «Солнечный ангел 22 октября объявлен днем «Голубого неба».
