Загрузил kolp82pl

Терапия комплексного ПТСР Е Смоленская

реклама
Современные
подходы к терапии
комплексного ПТСР
Евгения Смоленская
Клинический психолог
Mental Health Center
Декабрь 2020
Комплексное ПТСР
К-ПТСР – это новая
диагностическая категория
в группе расстройств,
ассоциированных со
стрессом, которая появится
в МКБ-11*
* вступит в силу 1 января 2022 года
К-ПТСР – сиблинг ПТСР
К-ПТСР: симптомы
1)
повторяющиеся переживания травмирующего
события (флешбэки, навязчивые воспоминания,
ночные кошмары)
2)
избегание стимулов, напоминающих травмирующие
события (мыслей, мест, людей, предметов,
активностей и др.)
3)
персистирующее ощущение угрозы,
сверхбдительность, повышенные возбудимость (гнев,
страх) и реактивность
1)
2)
3)
эмоциональная дисрегуляция (вспышки гнева,
повышенная ранимость, импульсивное, безрассудное
поведение, самоповреждения, эмоциональное
онеменение, диссоциативные и соматические
проявления)
стойко негативная Я-концепция (чувство собственной
незначимости, бесполезности, дефективности,
несостоятельности, сопровождающееся эмоциями стыда и
вины)
сложности в межличностных отношениях (сниженная
заинтересованность в отношениях и социальной
включенности, трудности в установлении и поддержании
отношений, недоверие, отчужденность)
ПТСР
симптомы
К-ПТСР
НСО *
симптомы
* Нарушения самоорганизации
(DSO, disturbances of self-organization)
К-ПТСР: коморбидность, гетерогенность, специфичность
 К-ПТСР имеет высокую
коморбидность с
аффективными
расстройствами (депрессии,
тревожные расстройства) и
зависимостью от ПАВ
 Симптомы К-ПТСР во
многом пересекаются с
симптомами ПТСР и ПРЛ
 ПТСР имеет высокую
коморбидность с ПРЛ
Является ли
К-ПТСР
самостоятельным
диагнозом?
Дифференциация
К-ПТСР от ПРЛ
и ПТСР+ПРЛ
К-ПТСР: коморбидность, гетерогенность, специфичность
 ВОЗ признал доказательства самостоятельности диагноза К-ПТСР достаточными
 Разные профили выраженности симптомов ПТСР, К-ПТСР, ПРЛ (дискриминантная валидность!)
 см. следующий слайд
 К-ПТСР ассоциирован с большей выраженностью симптомов, коморбидностью и более выраженным
нарушениями повседневного функционирования (работа, семья, круг общения)
 см. следующий слайд
 ПРЛ не подразумевает обязательного наличия предшествующих травматических событий и/или ПТСРсимптоматика может отсутствовать
 Эмоциональная дисрегуляция
• ПРЛ: суицидальные попытки и самоповреждения, импульсивность
• К-ПТСР: гнев (!), копинг через избегание и злоупотребление ПАВ; импульсивное поведение встречается
гораздо реже, но влечет за собой более серьезные последствия
 Межличностные отношения:
• ПРЛ: стремление к отношениям, хаотические отношения, страх отвержения, фазы обесценивания и
идеализации
• К-ПТСР: хроническое избегание сближения и отношений, незаинтересованность в отношениях,
отчужденность, недоверие, страх отвержения не обязателен; однако может наблюдаться зацикленность на
отношениях с насильником (поддержание отношений любой ценой, идеализация или идеи отмщения)
 Образ Я:
• ПРЛ: нестабильный
• К-ПТСР: стабильно негативный
Профили симптомов ПТСР, К-ПТСР, ПРЛ и их выраженность
Источник:
Cloitre et al. (2014).
Distinguishing PTSD,
Complex PTSD, and
Borderline Personality
Disorder: A latent
class analysis.
European Journal of
Psychotraumatology,
5(1), Article 25097.
К-ПТСР: коморбидность, гетерогенность, специфичность
К-ПТСР: подходы к терапии
1.
Классический травма-фокусированный (trauma-focused) подход
 направлен на непосредственную работу с травматическим материалом (экспозиция +
когнитивная реструктуризация)
 научно-обоснованные представители – травма-фокусированная КБТ и ДПДГ (EMDR)
2.
Поэтапный, фазовый (phased-based) подход
 работе с травмой предшествует этап стабилизации
 мультимодальный, транстеоретический подход, построенный на принципах поведенческой и
психодинамической терапий
3.
Индивидуализированный (flexible modular) подход
 опирается на принципы индивидуализированной, клиент-центрированной помощи (The Health
Foundation, 2016; https://www.health.org.uk/sites/default/files/PersonCentredCareMadeSimple_0.pdf)
 новый подход, только прокладывающий свой путь
К-ПТСР: классический травма-фокусированный подход
1. Травма-фокусированная КБТ (TFCBT) – работа с дисфункциональными мыслями, убеждениями и поведением,
связанными с травмой, + работа с травматическим материалом (через разные виды экспозиции)
a)
Пролонгированная экспозиция (prolonged exposure, PE; Edna B. Foa)
 десенсибилизация травматических переживаний за счет экспозиции (в воображении и in vivo) к
избегаемым связанным с травмой стимулам
 пациенту предлагается в подробностях вспоминать и описывать наиболее травматические события, в
настоящем времени, + обсуждать дезадаптивные убеждения, связанные с этими событиями
b)
Когнитивно-процессуальная терапия (cognitive processing therapy, CPT; Patricia A. Resick)
 упор на когнитивную работу (реструктуризация дезадаптивных убеждений + предотвращение
руминаций и ментальных попыток переиграть травматические события «в правильную сторону»
 экспозиция в форме подробного письменного описания событий
c)
Нарративная экспозиционная терапия (narrative exposure therapy, NET; Thomas Elbert, Maggie Schauer,
and Frank Neunert)
 упор на создание нарратива жизненного пути пациента с интеграцией в него травматических событий
и формулирование смыслов и влияния этих событий на пациента
2. Десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ, EMDR; Francine Shapiro)
 пациент фокусируется на травматических воспоминаниях, подвергаясь параллельно билатеральной
стимуляции (например, движение глаз), что способствует процессу переработки травматических
воспоминаний и десенситизации «горячих точек» опыта
К-ПТСР: классический травма-фокусированный подход
Обзор рекомендаций ведущих руководств по терапии ПТСР у взрослых (по состоянию на декабрь 2020
г.)
* after a noncombat-related trauma only
ACT – Acceptance and Commitment Therapy; BEP –
Brief Eclectic Psychotherapy; CT – Cognitive
Therapy; CPT – Cognitive Processing Therapy; DBT –
Dialectical Behavior Therapy; DET - Dialogical
Exposure Therapy; EFT - Emotional Freedom
Techniques; EMDR – Eye Movement Desensitization
and Reprocessing; Guided i-TF-CBT - Guided
Internet-based CBT with a Trauma Focus; iCBT Internet-based Cognitive Behavioral Therapy; IPT –
Interpersonal Therapy (Ind./Gr.); IR – Imagery
Rehearsal; NET – Narrative Exposure Therapy; NonTF-CBT – Trauma-Focused Cognitive Behavioral
Therapy; OEI - Observed and Experimental
Integration; PCT – Present-Centered Therapy; PD –
Psychological Debriefing; PE – Prolonged Exposure
Therapy; PsyEd – Psychoeducation; PDT –
Psychodynamic Therapy; REMD - Rapid Eye
Movement Desensitization; RT – Relaxation Training;
SIT - Stress Inoculation Training; SC - Supportive
Counselling; SS – Seeking Safety; ST - Stabilizing
Treatment (Ind./Gr.); STAIR – Skills Training in
Affect and Interpersonal Regulation; TF-CBT
(Ind./Gr.) – Trauma-Focused Cognitive Behavioral
Therapy (Individual or Group Setting); WNE –
Written Narrative Exposure
К-ПТСР: классический травма-фокусированный подход
 TFCBT и EMDR эффективны для разных популяций пациентов с ПТСР
 TFCBT и EMDR существенно менее эффективны в отношение пациентов с симптомами К-ПТСР / ПТСР+ПРЛ:
• интервенции эффективны в отношении ядерных симптомов травмы (ПТСР), коморбидных депрессии
и тревожных расстройств, негативного образа Я (симптом НСО/DSO), но НЕ эффективны в отношении
эмоциональной дисрегуляции и межличностных сложностей (симптомы НСО/DSO);
• значительное количество пациентов, прошедших полный курс терапии, сохраняют свой диагноз
полностью или продолжают страдать от значимой части его симптомов;
• пациенты испытывают трудности с поддержанием терапевтических отношений (проблемы с
доверием и безопасностью!), перенесением экспозиции, а также в связи со склонностью к
диссоциации
 усугубление симптоматики + значительный рост dropouts
• интервенции ориентированы на пациентов, проживающих в развитых странах (обычно меньшая
интенсивность травматизации, более широкий доступ к ресурсам и мерам социальной поддержки,
более высокий уровень образования)
 неоднозначные результаты эффективности на иных выборках и популяциях
Edna Foa не
согласна!
(см. Jongh et al. (2016).
Critical Analysis of the
Current Treatment
Guidelines for Complex
PISD in Adults.
Depression and
Anxiety, 33(5), 359369)
К-ПТСР: фазовый подход, общие принципы
Оригинальный фазовый подход был разработан на основании рекомендации Judith Herman,
которая в 1992 году впервые концептуализировала К-ПТСР как самостоятельное расстройство.
Этап 1: Стабилизация
 обеспечение безопасности (суицидальное поведение, импульсивность, диссоциация!)
 построение терапевтического альянса
 психообразование относительно травмы
 развитие навыков заботы о себе, эмоциональной регуляции, межличностной
эффективности
 коррекция дисфункциональных убеждений
 создание или укрепление системы социальной поддержки
 если терапия прошла успешно, то …
Этап 2: Работа с травматическим материалом (симптомы ПТСР)
 десенситизация, горевание, интеграция травматического материала
Этап 3: Консолидация, реинтеграция
 темы личностного развития и отношений с другими людьми (например, построение
реалистичных задач и обсуждение планов их реализации)
 завершение терапии
К-ПТСР: фазовый подход, современные терапии
Психодинамически ориентированные фазовые терапии:
1. ПДТТ (психодинамическая терапия травмы)
2. BEPP (Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD)
КБТ- и ДБТ - ориентированные фазовые терапии:
1. STAIR-MPE (Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation with Modified PE), STAIR Narrative
Therapy
2. TARGET (Trauma Affect Regulation: Guide for Education and Therapy)
3. DBT PTSD (DBT for PTSD)
4. DBT + DBT PE (DBT with the DBT Prolonged Exposure)
 DBT PTSD и DBT + DBT PE созданы специально для работы с пациентами с выраженной
эмоциональной дисрегуляцией, суицидальным поведением, самоповреждениями,
выраженными коморбидными расстройствами, выраженными трудностями повседневного и
межличностного функционирования (ПТСР + ПРЛ!)
К-ПТСР: фазовый подход, DBT для ПТСР
DBT PTSD (DBT for PTSD)
Martin Bohus (Heidelberg University, Germany; Harvard Medical School, USA)
 интенсивная 12-недельная residential программа:
• индивидуальные сессии дважды в неделю (23 сессии)
• группа ДБТ-навыков (11 встреч) + группа работы с самооценкой (8 встреч) + группа практики mindfulness
(3 встречи)
• три другие группы, например, арт-терапия (по 1 встрече в неделю)
 элементы DBT, ACT, CFT, mindfulness, и модифицированной экспозиции
 к участию не допускаются пациенты с угрожающим жизни и терапии поведением и серьезными
коморбидными состояниями (зависимость от ПАВ, шизофрения, anorexia nervosa и др.)
Этап 1: Эмоциональная регуляция (1-4 недели)
• Психообразование
• Идентификация стратегий избегания эмоций  ДБТ-навыки (в т.ч. совладание с диссоциацией)
Этап 2: Работа с травматическим материалом (5–10 недели)
• Когнитивная реструктуризация
• Экспозиция PE с использованием anti-dissociative skills (MORPHEUS!)
Этап 3: Радикальное принятие + A Life Worth Living (11-12 недели)
Подробное описание программы:
Bohus et al. (2019). A research
programme to evaluate DBT-PTSD, a
modular treatment approach for
Complex PTSD after childhood abuse
К-ПТСР: фазовый подход, DBT + DBT PE
DBT + DBT PE (DBT with the DBT Prolonged Exposure)
Melanie Harned (University of Washington, USA)
 годичная программа стандартного DBT c встроенным модулем PE
 для компенсации коморбидных расстройств (зависимость от ПАВ, депрессия и т.д.), кризисных жизненных
ситуаций (работа, отношения и т.д.), помимо навыков DBT, параллельно используются соответствующие
рекомендованные протоколы
DBT (стабилизация)  работа с травмой  DBT (все оставшиеся проблемы)
Этап 1: Стабилизация (прерывание поведения, угрожающего жизни и продолжению терапии)
 Задача: минимум 2 месяца стабильного функционирования
Этап 2: Работа с травмой
 Модифицированный протокол экспозиции
• экспозиция в воображении (к травматическим воспоминаниям) и in vivo (к избегаемым ситуациям)
• pre- и post-exposure checks (суицид, самоповреждения, прекращение терапии, употребление ПАВ,
диссоциация) – для контроля состояния
• навыки DBTдля достижения необходимого уровня эмоциональной вовлеченности
Этап 3: Building a Life without PTSD
 Продолжение DBT, адресуются все остальные проблемы
Melanie Harned:
 пациенты с основным диагнозом ПТСР + мягкой формой ПРЛ (без суицидального
поведения, серьезных форм самоповреждения) и без выраженных других коморбидных
состояний  краткосрочная (9–14 сессий) классическая травма-фокусированная терапия
(например, PE или CPT)
 пациенты с ПТСР + выраженной формой ПРЛ (повторяющиеся несуицидальные формы
самоповреждения) и выраженными коморбидными состояниями  DBT PTSD
 пациенты с ПТСР + тяжелыми формами ПРЛ (недавние суицидальные попытки, частые
и/или опасные несуицидальные формы самоповреждения) и несколькими выраженными
коморбидными состояниями  долгосрочная (годичная) DBT или DBT + DBT PE
Источник: Harned, M. (2014). The Combined Treatment of PTSD with Borderline Personality Disorder.
К-ПТСР: фазовый подход
Retrieved from the presentation
Complex PTSD: Treatment and Updates from ICD
Webinar, July 29, 2016
Marylene Cloitre, Ph.D.
К-ПТСР: клинические рекомендации
«А шут его
знает!»
В настоящее время отсутствует консенсус относительно предпочтительных видов терапии
последствий комплексной травмы.
Рекомендации по терапии К-ПТСР выпустили две организации:
 ISTSS, 2018 (International Society for Traumatic Stress Studies)
 рекомендует фазовые терапии, однако не называет конкретные их виды
 рекомендует модули эмоциональной регуляции и работы с травматическими переживаниями как
обязательные
 Phoenix Australia, 2020 (Australian Government, National Health and Medical Research)
 перечисление отдельных терапий, использующихся для терапии К-ПТСР, без конкретных
рекомендаций
К-ПТСР: гибкий модульный подход (flexible modular approach)
Группы симптомов *
• повторяющиеся
переживания
• избегание (в т.ч. эмоций)
• гипервозбудимость
• дисрегуляция аффекта
• дисрегуляция поведения
• трудности в
межличностных
отношениях
•
•
•
•
дисрегуляция внимания
диссоциация
нарушения идентичности
потеря ранее важных
смыслов жизни
• соматический дистресс/
дисрегуляция
Сочетание
симптомов
Пожелания
пациента
относительно
терапии
Цели
пациента
Доступные
ресурсы
сотрудничество
Методы воздействия
(терапии, протоколы,
отдельные модули и
интервенции) *
• психообразование
• нарратив
травматических
переживаний
• эмоциональная
регуляция
• когнитивное
реструктурирование
• управление тревогой и
стрессом
• межличностная
эффективность
• медитация/mindfulness
• другие доказательные
методы
действительно персонализированный план терапии
* ISTSS, пул 50 экспертов
Скачать