Современные подходы к терапии комплексного ПТСР Евгения Смоленская Клинический психолог Mental Health Center Декабрь 2020 Комплексное ПТСР К-ПТСР – это новая диагностическая категория в группе расстройств, ассоциированных со стрессом, которая появится в МКБ-11* * вступит в силу 1 января 2022 года К-ПТСР – сиблинг ПТСР К-ПТСР: симптомы 1) повторяющиеся переживания травмирующего события (флешбэки, навязчивые воспоминания, ночные кошмары) 2) избегание стимулов, напоминающих травмирующие события (мыслей, мест, людей, предметов, активностей и др.) 3) персистирующее ощущение угрозы, сверхбдительность, повышенные возбудимость (гнев, страх) и реактивность 1) 2) 3) эмоциональная дисрегуляция (вспышки гнева, повышенная ранимость, импульсивное, безрассудное поведение, самоповреждения, эмоциональное онеменение, диссоциативные и соматические проявления) стойко негативная Я-концепция (чувство собственной незначимости, бесполезности, дефективности, несостоятельности, сопровождающееся эмоциями стыда и вины) сложности в межличностных отношениях (сниженная заинтересованность в отношениях и социальной включенности, трудности в установлении и поддержании отношений, недоверие, отчужденность) ПТСР симптомы К-ПТСР НСО * симптомы * Нарушения самоорганизации (DSO, disturbances of self-organization) К-ПТСР: коморбидность, гетерогенность, специфичность К-ПТСР имеет высокую коморбидность с аффективными расстройствами (депрессии, тревожные расстройства) и зависимостью от ПАВ Симптомы К-ПТСР во многом пересекаются с симптомами ПТСР и ПРЛ ПТСР имеет высокую коморбидность с ПРЛ Является ли К-ПТСР самостоятельным диагнозом? Дифференциация К-ПТСР от ПРЛ и ПТСР+ПРЛ К-ПТСР: коморбидность, гетерогенность, специфичность ВОЗ признал доказательства самостоятельности диагноза К-ПТСР достаточными Разные профили выраженности симптомов ПТСР, К-ПТСР, ПРЛ (дискриминантная валидность!) см. следующий слайд К-ПТСР ассоциирован с большей выраженностью симптомов, коморбидностью и более выраженным нарушениями повседневного функционирования (работа, семья, круг общения) см. следующий слайд ПРЛ не подразумевает обязательного наличия предшествующих травматических событий и/или ПТСРсимптоматика может отсутствовать Эмоциональная дисрегуляция • ПРЛ: суицидальные попытки и самоповреждения, импульсивность • К-ПТСР: гнев (!), копинг через избегание и злоупотребление ПАВ; импульсивное поведение встречается гораздо реже, но влечет за собой более серьезные последствия Межличностные отношения: • ПРЛ: стремление к отношениям, хаотические отношения, страх отвержения, фазы обесценивания и идеализации • К-ПТСР: хроническое избегание сближения и отношений, незаинтересованность в отношениях, отчужденность, недоверие, страх отвержения не обязателен; однако может наблюдаться зацикленность на отношениях с насильником (поддержание отношений любой ценой, идеализация или идеи отмщения) Образ Я: • ПРЛ: нестабильный • К-ПТСР: стабильно негативный Профили симптомов ПТСР, К-ПТСР, ПРЛ и их выраженность Источник: Cloitre et al. (2014). Distinguishing PTSD, Complex PTSD, and Borderline Personality Disorder: A latent class analysis. European Journal of Psychotraumatology, 5(1), Article 25097. К-ПТСР: коморбидность, гетерогенность, специфичность К-ПТСР: подходы к терапии 1. Классический травма-фокусированный (trauma-focused) подход направлен на непосредственную работу с травматическим материалом (экспозиция + когнитивная реструктуризация) научно-обоснованные представители – травма-фокусированная КБТ и ДПДГ (EMDR) 2. Поэтапный, фазовый (phased-based) подход работе с травмой предшествует этап стабилизации мультимодальный, транстеоретический подход, построенный на принципах поведенческой и психодинамической терапий 3. Индивидуализированный (flexible modular) подход опирается на принципы индивидуализированной, клиент-центрированной помощи (The Health Foundation, 2016; https://www.health.org.uk/sites/default/files/PersonCentredCareMadeSimple_0.pdf) новый подход, только прокладывающий свой путь К-ПТСР: классический травма-фокусированный подход 1. Травма-фокусированная КБТ (TFCBT) – работа с дисфункциональными мыслями, убеждениями и поведением, связанными с травмой, + работа с травматическим материалом (через разные виды экспозиции) a) Пролонгированная экспозиция (prolonged exposure, PE; Edna B. Foa) десенсибилизация травматических переживаний за счет экспозиции (в воображении и in vivo) к избегаемым связанным с травмой стимулам пациенту предлагается в подробностях вспоминать и описывать наиболее травматические события, в настоящем времени, + обсуждать дезадаптивные убеждения, связанные с этими событиями b) Когнитивно-процессуальная терапия (cognitive processing therapy, CPT; Patricia A. Resick) упор на когнитивную работу (реструктуризация дезадаптивных убеждений + предотвращение руминаций и ментальных попыток переиграть травматические события «в правильную сторону» экспозиция в форме подробного письменного описания событий c) Нарративная экспозиционная терапия (narrative exposure therapy, NET; Thomas Elbert, Maggie Schauer, and Frank Neunert) упор на создание нарратива жизненного пути пациента с интеграцией в него травматических событий и формулирование смыслов и влияния этих событий на пациента 2. Десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ, EMDR; Francine Shapiro) пациент фокусируется на травматических воспоминаниях, подвергаясь параллельно билатеральной стимуляции (например, движение глаз), что способствует процессу переработки травматических воспоминаний и десенситизации «горячих точек» опыта К-ПТСР: классический травма-фокусированный подход Обзор рекомендаций ведущих руководств по терапии ПТСР у взрослых (по состоянию на декабрь 2020 г.) * after a noncombat-related trauma only ACT – Acceptance and Commitment Therapy; BEP – Brief Eclectic Psychotherapy; CT – Cognitive Therapy; CPT – Cognitive Processing Therapy; DBT – Dialectical Behavior Therapy; DET - Dialogical Exposure Therapy; EFT - Emotional Freedom Techniques; EMDR – Eye Movement Desensitization and Reprocessing; Guided i-TF-CBT - Guided Internet-based CBT with a Trauma Focus; iCBT Internet-based Cognitive Behavioral Therapy; IPT – Interpersonal Therapy (Ind./Gr.); IR – Imagery Rehearsal; NET – Narrative Exposure Therapy; NonTF-CBT – Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy; OEI - Observed and Experimental Integration; PCT – Present-Centered Therapy; PD – Psychological Debriefing; PE – Prolonged Exposure Therapy; PsyEd – Psychoeducation; PDT – Psychodynamic Therapy; REMD - Rapid Eye Movement Desensitization; RT – Relaxation Training; SIT - Stress Inoculation Training; SC - Supportive Counselling; SS – Seeking Safety; ST - Stabilizing Treatment (Ind./Gr.); STAIR – Skills Training in Affect and Interpersonal Regulation; TF-CBT (Ind./Gr.) – Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy (Individual or Group Setting); WNE – Written Narrative Exposure К-ПТСР: классический травма-фокусированный подход TFCBT и EMDR эффективны для разных популяций пациентов с ПТСР TFCBT и EMDR существенно менее эффективны в отношение пациентов с симптомами К-ПТСР / ПТСР+ПРЛ: • интервенции эффективны в отношении ядерных симптомов травмы (ПТСР), коморбидных депрессии и тревожных расстройств, негативного образа Я (симптом НСО/DSO), но НЕ эффективны в отношении эмоциональной дисрегуляции и межличностных сложностей (симптомы НСО/DSO); • значительное количество пациентов, прошедших полный курс терапии, сохраняют свой диагноз полностью или продолжают страдать от значимой части его симптомов; • пациенты испытывают трудности с поддержанием терапевтических отношений (проблемы с доверием и безопасностью!), перенесением экспозиции, а также в связи со склонностью к диссоциации усугубление симптоматики + значительный рост dropouts • интервенции ориентированы на пациентов, проживающих в развитых странах (обычно меньшая интенсивность травматизации, более широкий доступ к ресурсам и мерам социальной поддержки, более высокий уровень образования) неоднозначные результаты эффективности на иных выборках и популяциях Edna Foa не согласна! (см. Jongh et al. (2016). Critical Analysis of the Current Treatment Guidelines for Complex PISD in Adults. Depression and Anxiety, 33(5), 359369) К-ПТСР: фазовый подход, общие принципы Оригинальный фазовый подход был разработан на основании рекомендации Judith Herman, которая в 1992 году впервые концептуализировала К-ПТСР как самостоятельное расстройство. Этап 1: Стабилизация обеспечение безопасности (суицидальное поведение, импульсивность, диссоциация!) построение терапевтического альянса психообразование относительно травмы развитие навыков заботы о себе, эмоциональной регуляции, межличностной эффективности коррекция дисфункциональных убеждений создание или укрепление системы социальной поддержки если терапия прошла успешно, то … Этап 2: Работа с травматическим материалом (симптомы ПТСР) десенситизация, горевание, интеграция травматического материала Этап 3: Консолидация, реинтеграция темы личностного развития и отношений с другими людьми (например, построение реалистичных задач и обсуждение планов их реализации) завершение терапии К-ПТСР: фазовый подход, современные терапии Психодинамически ориентированные фазовые терапии: 1. ПДТТ (психодинамическая терапия травмы) 2. BEPP (Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD) КБТ- и ДБТ - ориентированные фазовые терапии: 1. STAIR-MPE (Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation with Modified PE), STAIR Narrative Therapy 2. TARGET (Trauma Affect Regulation: Guide for Education and Therapy) 3. DBT PTSD (DBT for PTSD) 4. DBT + DBT PE (DBT with the DBT Prolonged Exposure) DBT PTSD и DBT + DBT PE созданы специально для работы с пациентами с выраженной эмоциональной дисрегуляцией, суицидальным поведением, самоповреждениями, выраженными коморбидными расстройствами, выраженными трудностями повседневного и межличностного функционирования (ПТСР + ПРЛ!) К-ПТСР: фазовый подход, DBT для ПТСР DBT PTSD (DBT for PTSD) Martin Bohus (Heidelberg University, Germany; Harvard Medical School, USA) интенсивная 12-недельная residential программа: • индивидуальные сессии дважды в неделю (23 сессии) • группа ДБТ-навыков (11 встреч) + группа работы с самооценкой (8 встреч) + группа практики mindfulness (3 встречи) • три другие группы, например, арт-терапия (по 1 встрече в неделю) элементы DBT, ACT, CFT, mindfulness, и модифицированной экспозиции к участию не допускаются пациенты с угрожающим жизни и терапии поведением и серьезными коморбидными состояниями (зависимость от ПАВ, шизофрения, anorexia nervosa и др.) Этап 1: Эмоциональная регуляция (1-4 недели) • Психообразование • Идентификация стратегий избегания эмоций ДБТ-навыки (в т.ч. совладание с диссоциацией) Этап 2: Работа с травматическим материалом (5–10 недели) • Когнитивная реструктуризация • Экспозиция PE с использованием anti-dissociative skills (MORPHEUS!) Этап 3: Радикальное принятие + A Life Worth Living (11-12 недели) Подробное описание программы: Bohus et al. (2019). A research programme to evaluate DBT-PTSD, a modular treatment approach for Complex PTSD after childhood abuse К-ПТСР: фазовый подход, DBT + DBT PE DBT + DBT PE (DBT with the DBT Prolonged Exposure) Melanie Harned (University of Washington, USA) годичная программа стандартного DBT c встроенным модулем PE для компенсации коморбидных расстройств (зависимость от ПАВ, депрессия и т.д.), кризисных жизненных ситуаций (работа, отношения и т.д.), помимо навыков DBT, параллельно используются соответствующие рекомендованные протоколы DBT (стабилизация) работа с травмой DBT (все оставшиеся проблемы) Этап 1: Стабилизация (прерывание поведения, угрожающего жизни и продолжению терапии) Задача: минимум 2 месяца стабильного функционирования Этап 2: Работа с травмой Модифицированный протокол экспозиции • экспозиция в воображении (к травматическим воспоминаниям) и in vivo (к избегаемым ситуациям) • pre- и post-exposure checks (суицид, самоповреждения, прекращение терапии, употребление ПАВ, диссоциация) – для контроля состояния • навыки DBTдля достижения необходимого уровня эмоциональной вовлеченности Этап 3: Building a Life without PTSD Продолжение DBT, адресуются все остальные проблемы Melanie Harned: пациенты с основным диагнозом ПТСР + мягкой формой ПРЛ (без суицидального поведения, серьезных форм самоповреждения) и без выраженных других коморбидных состояний краткосрочная (9–14 сессий) классическая травма-фокусированная терапия (например, PE или CPT) пациенты с ПТСР + выраженной формой ПРЛ (повторяющиеся несуицидальные формы самоповреждения) и выраженными коморбидными состояниями DBT PTSD пациенты с ПТСР + тяжелыми формами ПРЛ (недавние суицидальные попытки, частые и/или опасные несуицидальные формы самоповреждения) и несколькими выраженными коморбидными состояниями долгосрочная (годичная) DBT или DBT + DBT PE Источник: Harned, M. (2014). The Combined Treatment of PTSD with Borderline Personality Disorder. К-ПТСР: фазовый подход Retrieved from the presentation Complex PTSD: Treatment and Updates from ICD Webinar, July 29, 2016 Marylene Cloitre, Ph.D. К-ПТСР: клинические рекомендации «А шут его знает!» В настоящее время отсутствует консенсус относительно предпочтительных видов терапии последствий комплексной травмы. Рекомендации по терапии К-ПТСР выпустили две организации: ISTSS, 2018 (International Society for Traumatic Stress Studies) рекомендует фазовые терапии, однако не называет конкретные их виды рекомендует модули эмоциональной регуляции и работы с травматическими переживаниями как обязательные Phoenix Australia, 2020 (Australian Government, National Health and Medical Research) перечисление отдельных терапий, использующихся для терапии К-ПТСР, без конкретных рекомендаций К-ПТСР: гибкий модульный подход (flexible modular approach) Группы симптомов * • повторяющиеся переживания • избегание (в т.ч. эмоций) • гипервозбудимость • дисрегуляция аффекта • дисрегуляция поведения • трудности в межличностных отношениях • • • • дисрегуляция внимания диссоциация нарушения идентичности потеря ранее важных смыслов жизни • соматический дистресс/ дисрегуляция Сочетание симптомов Пожелания пациента относительно терапии Цели пациента Доступные ресурсы сотрудничество Методы воздействия (терапии, протоколы, отдельные модули и интервенции) * • психообразование • нарратив травматических переживаний • эмоциональная регуляция • когнитивное реструктурирование • управление тревогой и стрессом • межличностная эффективность • медитация/mindfulness • другие доказательные методы действительно персонализированный план терапии * ISTSS, пул 50 экспертов
