Загрузил Шукур Арипов

Трафарет для Академической Истории Болезни

реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ
ФАКУЛЬТЕТ: ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО
КАФЕДРА: НЕВРОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
ПРЕДМЕТ: НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ
АКАДЕМИЧЕСКАЯ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Преподаватель: _______________________________________
Куратор: ____________________________________________
Группа: ____________________________
Ташкент 2021.
1
Общие сведения (паспортная часть):
1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________________
2. Возраст ____________________________________________________________________________
3. Национальность _____________________________________________________________________
4. Профессия __________________________________________________________________________
5. Образование _________________________________________________________________________
6. Домашний адрес ______________________________________________________________________
7. Диагноз больного при направлении в отделение ____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
8. Диагноз при поступлении ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
9. Дата поступления__________20_____ дата выпуска _________20_____.
I.
Жалобы при поступлении
Основные жалобы: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Вторичные_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
II. Anamnesis morbi:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
III. Anamnesis vitae:
1. Как рос и развивался: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. Семейно-половой анамнез: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3. Семейное положение: _____________________________________________________________
2
_______________________________________________________________________________________
4. Жилищные условия: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5. Питание: ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
6. Трудовой анамнез: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
7. Вредные привычки: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
8. Наследственность: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
9. Перенесенные заболевания: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
10. Аллергологический анамнез: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
11. Эпидемиологический анамнез: ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________
IV.
Status praesens:
 Общее состояние больного: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 Сознание: ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 Положение больного: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 Выражение лица: _________________________________________________________________
3
_______________________________________________________________________________________
 Телосложение: ______________________ рост _____см, масса тела ___________кг.
 Температура тела: ____________ C0 при поступлении, при курации ___________ C0 .
 Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: _________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 Подкожно-жировая клетчатка: ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 Мышцы: _________________________________________________________________________
 Кости: ___________________________________________________________________________
 Суставы: ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 Лимфатические узлы: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
V.
Система дыхания
Жалобы: ______________________________________________________________________________
Осмотр грудной клетки: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Пальпация грудной клетки:
 Определение болезненных участков, их локализация: ___________________________________
_________________________________________________________
 Определение резистентности (эластичности грудной клетки): ____________________________
____________________________________________________
 Определение голосового дрожания на симметричных участках: __________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Перкуссия грудной клетки:
1. Сравнительная перкуссия: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Аускультация: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
VI. Система кровообращения
Жалобы: ______________________________________________________________________________
Осмотр области сердца: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Пальпация: ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Перкуссия:
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
граница
местонахождение
правая
верхняя
левая
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая
верхняя
левая
Аускультация сердца: ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
Ширина сосудистого пучка: _______________________
Размеры сердца по Курлову:
 Длинник ________________________
 Поперечник _________________________
Частота сердечных сокращений стоя: ________ лежа: _________ ударов в минуту. Артериальное
давление на правой руке:
 AD стоя - __________ мм рт.ст.
 AD лежа - __________ мм рт.ст.
Артериальное давление на левой руке:
 AD стоя - __________ мм рт.ст.
 AD лежа - __________ мм рт.ст.
VII. Система пищеварения.
Жалобы:_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Осмотр полости рта: язык ______________________________________________________________
________________________состояние зубов ________________________________________________
_______________________________________губы ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Осмотр живота: _______________________________________________________________________
Пальпация живота:
1. Поверхностная пальпация: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. Глубокая пальпация:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Перкуссия живота: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Аускультация живота: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Пальпация печени:
Размеры печени по Курлову:
по правой седнеключичной линии _____________см,
по передней срединной линии ____________см,
по левой реберной дуге _____________см.
Нижний край печени находится __________________________, по lin.medioclavicularis dextra.
6
VIII. Система органов мочеотделения
Жалобы:_______________________________________________________________________________
Поясничная область: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Надлобковая область: ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Перкуссия: _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Симптом Пастернацкого__________________________________________________________________
Пальпация: ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Исследование мочевого пузыря: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
IX. Эндокринная система
Жалобы: ______________________________________________________________________________
При осмотре: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Пальпация щитовидной железы: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
X. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание:______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Общемозговые симптомы _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Менингеальные (оболочечные) симптомы __________________________________________________
7
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Черепные нервы.
I Обонятельный нерв. ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
II Зрительный нерв._____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
III Глазодвигательный, IV – Блоковый, VI - Отводящий нервы. ________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
V Тройничный нерв._____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
VII Лицевой нерв._______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
VIII Улитковый и преддверный нервы.______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
IX Языкоглоточный нерв, X - Блуждающий нерв.____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
XI Добавочный нерв._____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
XII Подъязычный нерв.___________________________________________________________________
8
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
РЕФЛЕКСЫ.__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ._________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ.________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСЕМА._________________________________________________
9
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ТАЗОВЫЕ ОРГАНЫ.___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ВЫСШИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ.________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ПСИХИКА.____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
XI. Локальный статус (Status localis)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
10
XII. Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
На основании анамнеза: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________
На основании физикальных данных: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Формулирование диагноза: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Осложнение: ___________________________________________________________________________
XIII.
План лабораторно-инструментального обследования:
План обследование
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Обследования мокрота
Биохимия крови
Коагулограмма
ЭКГ
Рентгенография органов грудной клетки
XIV. Данные лабораторно-инструментального обследования:
 Общий анализ крови:
№
Тесты
в норме
в исследовании
при лечении
12
1
Эритроциты
Ж
3,8-4,5*10 /л
М
4,5-5,0*1012/л
2
Гемоглобин
Ж
120-140г/л
11
М
3
4
5
6
7
8
9
10
120-160г/л
Цветной показатель
Тромбоциты
Лейкоциты
Нейтрофил
п/я
с/я
Эозинофил
Моноцит
Лимфоцит
СОЭ
Ж
М
0,9-1,0
180,0-320,0*109/л
4,0-9,0*109/л
1-6 %
47-72 %
0,5-5 %
3-11 %
19-37
2-15 мм/ч
1-10 мм/ч
 Общий анализ мочи:
Тесты
в норме
Цвет
Желтый, прозрачный
Удельный вес
1018-1025
Реакция
кислотний
Яркость
Белок
яркий
-
Сахар
Желчные кислоты
-
Плоский эпителий
2-4 в поле зрения
Эритроциты
0-1 в поле зрения
Лейкоциты
при лечении
в исследовании
при лечении
1-3 в поле зрения
 Обследования мокрота
Тесты
Количество
Цвет
Запах
Свойство
МБТ
Микроскопия
Эпителий
Лейкоциты
Эозинофилы
 Биохимия крови
№
Тесты
1
билирубин:
общий
пря.
непря.
в исследовании
в норме
-
в норме
в исследовании
при лечении
8,5-20,3 мкмол/л
1,7-16,5 мкмол/л
0-5,1 мкмол/л
12
2
3
4
креатинин:
общий
ж
э
Mочевина
Белок :
общий
албумин
глобулин
α1-глобулин
α2- глобулин
β- глобулин
γ- глобулин
Глюкоза
AЛТ
AСТ
50-115 мкмол/л
53-97 мкмол/л
62-115 мкмол/л
4,2-8,3 мкмол/л
100 %
56-66,5 %
2,5-5,0 %
5,1-9,2 %
8,1-12,2 %
12,8-19,0 %
3,0-6,1 мкмол/л
0,1-0,68 мкмол/л
0,1-0,45 мкмол/л
 Коагулограмма
№
Гемотокрит
Тромботест
ПТИ
в норме
49-58% м
38-42% ж
В ст
37
Фибриноген
Тромбин индекс
Этаноловый тест
300-400 мг/%
70-100 %
Отр.
в исследовании
при лечении
 ЭКГ:____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Заключение: _____________________________________________________________________
 Рентгенография органов грудной клетки: ____________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Заключение: _____________________________________________________________________
13
XV.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
На основании анамнеза: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
На основании физикальных данных: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
На основании лабораторно-инструментальных методов исследования: __________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ЭКГ: Заключение: _______________________________________________________________________
Рентгенография органов грудной клетки: Заключение: ________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Заключительный клинический диагноз: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания: ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Сопутствующий диагноз: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Дифференциальный диагноз:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Лечение больного:
_______________________________________________________________________________________
14
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Литература:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
15
Скачать