Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра эпидемиологии и инфекционных болезней Зав. Кафедрой, д.м.н., доцент А.С. Паньков Преподаватель: доцент. к.м.н. Калинина Т.Н. История Болезни Диагноз: Сальмонеллёз, вызванный s. enteriditis, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести. Куратор: студента 628 группы Задорина Александра Валерьевича Начало курации: 19.10.2021 Окончание курации:24.10.2021 Оренбург, 2021 1. Паспортная часть 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ФИО: А.В.Т. Возраст: 27 лет Место жительства: г. Оренбург Образование: среднее Место работы: водитель Дата заболевания: 18.10.2021 Дата поступления: 19.10.2021 Кем направлен больной: СМП 2. Жалобы больного. На момент осмотра жалобы на высокую температуру до 38,7 С, общую слабость, тошноту, боли в животе, левой подвздошной области схваткообразного характера, стул 7-8 раз в сутки – жидкий водянистый с примесью слизи, крови; тянущие боли в области заднего прохода во время дефекации, ложные позывы. 3. Анамнез настоящего заболевания: Заболел остро, 18.10 утром появилась температура до 38.7С, головная боль, слабость, тошнота, однократная рвота. Во второй половине дня начала беспокоить приступообразная боль в области пупка, эпигастрии, позже открылся обильный водянистый стул зеленоватого цвета (около 7-8 раз за последующие сутки). На следующий день (19.10) отметил появление схваткообразной боли в левой подвздошной области, ложных позывов, слизи и крови в испражнениях. После чего вызвал бригаду СМП, был доставлен в инфекционную больницу с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции. 4. Анамнез жизни больного. Родился в 1994 году. В развитии в детстве и в юности от сверстников не отставал. Закончил 9 классов, учился в училище, работает водителем. Работа дневная. Условия питания и быта удовлетворительные, холост, живет в частном доме. Перенесенных заболеваний и оперативных вмешательств не отмечает, гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, сахарный диабет, вирусные гепатиты, ВИЧ, венерические заболевания отрицает. Вредные привычки (курение, употребление спиртных напитков) отрицает. Аллергии на лекарственные препараты отрицает. 5. Эпидемиологический анамнез. За день до начала заболевания отмечает употребление сырого молока, жареной свинины, сырых яиц с рисом. Все продукты были приобретены у соседа, занимающегося ведением домашнего хозяйства, накануне. Сосед схожей симптоматики не отмечает, указывает на употребление собственной пищи только после термической обработки (кипячение молока, варка и жарка яиц, мяса). 6. Объективные данные Состояние средней степени тяжести, температура тела 38,3С. Сознание ясное, положение активное. Кожа физиологической окраски, сухая и теплая на ощупь, тургор тканей сохранен. Зуд, расчесы, телеангиоэктазии, сыпь, герпес не наблюдается. Видимые слизистые бледно - розовой окраски, склеры не иктеричны, зев обычный без гиперемии, язык влажный, обложен белым налетом с отпечатками зубов по бокам. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Костно-суставная система: развитие мускулатуры обычное, мышечная сила умеренная, симметричная. Болезненности при их ощупывании больной не испытывает. Суставы - не увеличены, без деформаций, кожа над ними не изменена, активные и пассивные движения - в полном объеме, безболезненны, хруста при движении нет. Кости не искривлены, не деформированы. Пальпация позвоночника безболезненна. Органы дыхания: при осмотре форма грудной клетки не изменена, деформаций и дефектов не выявлено, грудная клетка нормостеническая. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково. Экскурсия грудной клетки - 3,5 см. Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный звук. Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Органы кровообращения: сердечный горб и видимая пульсация в области сердца не определяется. Состояние артерий и вен без патологии. Верхушечный толчок определяется в V пятом межреберье слева по средней ключичной линии. Конфигурация сердца нормальная, размер поперечника относительной сердечной тупости 11 см, размер сосудистого пучка 5см. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс на крупных артериях синхронный, ритмичный, ЧСС 79 уд в мин., нормального наполнения. Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст. Органы пищеварения: Аппетит хороший, глотание не затруднено, незначительная сухость во рту. Слизистая полости рта бледнорозового цвета, без воспалительных явлений. Состояние зубов и десен хорошее. Язык влажный, обложен белым налетом с отпечатками зубов, розового цвета. Глотание свободное. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. При пальпации живот мягкий, болезненный в подвздошных областях. При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется умеренно болезненная, ровная, плотной эластической консистенции сигмовидная кишка; слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области слегка болезненна, подвижна, слегка урчит; поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка. Стул нерегулярный, не оформленный водянистого характера, с примесью слизи, крови 7-8 раз в сутки. Печень: размеры по Курлову - 10х9х8 см. Нижний край печени, безболезненный, ровный, не выступает из-под реберной дуги. Симптом Курвуазье - отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется. Органы кроветворения: лимфатические узлы мягкой консистенции, безболезненные, подвижные. Селезенка не пальпируется, перкуторно длинник 6 см, поперечник 4 см. Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна, Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватен. симптом Нервная система: Сознание ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы отрицательные. Функции черепномозговых нервов не нарушены. Дермографизм красный, кожные и сухожильные рефлексы в норме. 7. Обоснование предварительного диагноза. Диагноз: Сальмонеллёз, гастроинтестинальная форма На основании жалоб: - пациент предъявляет характерные для гастроэнтероколита жалобы на высокую температуру до 38,7 С, общую слабость, тошноту боли в животе, левой подвздошной области схваткообразного характера, стул 7-8 раз в сутки – жидкий водянистый (гастроэнтерит) с примесью слизи, крови; тянущие боли в области заднего прохода во время дефекации, ложные позывы (колит). На основании данных анамнеза: - отмечается острое начало с повышением температуры тела (до 38.7), интоксикационными симптомами (общая слабость, головная боль, тошнота, рвота) и последующие появление через несколько часов симптомов энтерита (приступообразная боль в животе, частый обильный водянистый стул зеленоватого цвета), на следующий день присоединении симптомов колита (спастические боли в левой подвздошной области, патологические примеси в кале – слизь, кровь; ложные позывы) На основании данных эпидемиологического анамнеза: - отмечается употребление накануне в пищу сырых яиц, что характерно для сальмонеллеза с его коротким инкубационным периодом. Данных объективного исследования: - выраженная лихорадка, сухая кожа, налет на языке. При пальпации живот мягкий, болезненный в подвздошных областях. При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется умеренно болезненная, ровная, плотной эластической консистенции сигмовидная кишка; слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области слегка болезненна, подвижна, слегка урчит; 8. План обследования Общий анализ крови Биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин). Общий анализ мочи УЗИ органов брюшной полости Рентгенография органов грудной клетки Кал на яйца глист. Копрограмма Посев кала на выявление возбудителя 9. Лабораторные данные 1. Общий анализ крови – лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ. 2.Общий анализ мочи – незначительная протеинурия, микрогематрия, лейкоцитурия. 3.Биохимический анализ крови – повышение амилазы, мочевины, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоргидрия). 4.Анализ кала на яйца глист: отрицательный с 10.Дифференциальная диагностика. Наиболее часто гастроинтестинальную форму приходится дифференцировать от других острых кишечных инфекций - дизентерии, пищевых токсикоинфекций, эшерихиозов, холеры 11. Обоснование окончательного диагноза. Диагноз: Сальмонеллёз, вызванный s. enteriditis, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести. Сальмонеллёз, вызванный s. Enteriditis - Кал на патогенную кишечную флору обнаружена S. Enteretidis Гастроинтестинальная форма - Гастроинтестинальная форма по типу гастроэнтеритического варианта является наиболее типичной для сальмонеллеза. В этом случае сальмонеллез начинается с повышения температуры тела до фебрильных цифр и интоксикационных симптомов (разрушение возбудителей в желудке и выделение эндотоксина). Превалируют общая слабость, головная боль, озноб, тошнота, рвота, ломота в теле, артралгии, миалгии, бледность лица, тахикардия. Лишь через несколько часов или даже сутки появляются симптомы энтерита (инвазия сальмонеллами кишечной стенки). Гастроэнтероколитический вариант - Для сальмонеллезного энтерита характерны: Постоянная или приступообразная боль преимущественно вокруг пупка, в эпигастрии и илиоцекальной области; Стул обильный, водянистый, зеленоватый, зловонный - О присоединении колита (гастроэнтероколитический вариант) свидетельствуют появление спастических болей в левой подвздошной области, спазмированная и болезненная при пальпации сигмовидная кишка, патологические примеси в кале (слизь, кровь, гной), тенезмы (тянущая боль в области заднего прохода во время дефекации) и ложные позывы (позыв на низ, не сопровождающийся дефекацией). Средней степени тяжести - При среднетяжелой форме сальмонеллеза температура повышается до 38– 39оС (факт 38.7), длительность лихорадки до 4 дней (на данный момент вторые сутки), повторная рвота (+), стул до 10 раз в сутки (факт 7-8 раз), длительность поноса до 7 дней; отмечаются тахикардия, понижение АД, могут развиться обезвоживание I–II степени, потеря жидкости до 6% массы тела. 12.Лечения 1.Диета (стол №4, позднее №13); 2.Режим (полупостельный, постельный); 3. С целью удаления токсинов и сальмонелл из желудка проводится его промывание до чистых промывных вод (2% р-р гидрокарбоната натрия или 0,1% перманганата калия); 3.Регидратационная терапия: А. Пероральная регидратация может быть обеспечена приемом полиионных солевых изотонических или чуть гипотонических растворов, которые приготавливают из стандартных орально-регидратационных смесей (ОРС) и глюкозо-солевыми растворами - «Регидрон», «ORS», хлосоль, глюкосолан, цитроглюкосолан. Условно выделяют два этапа нормализации водно-электролитных нарушений. Первичная регидратация, целью которой является восстановление потерь воды на протяжении 1-2 часа. Второй этап - коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов может длиться до 3 суток. Одновременно проводят коррекцию ОЦК. Объем вводимой жидкости 30-70мл/кг, скорость 0,5-1.5 л/ч, температура 3740 градусов. . 4. Назначение сорбентов: с целью связывания токсинов и микробов, которые уже проникли в кишечник, Полифепан по 1 столовой ложке 3-4 раза в день 5-7 дней; неосмектин по одному порошку 3 раза вдень 5-7 дней, карболонг по 5-10 г 3 раза в день 3-15 дней; энтеродез по 5 г 3 раза в день. 5. Антидиарейные препараты: - Порошки Кассирского по 1 порошку 3 раза в день, глюконат кальция по 1-3 г 2-3 раза в день. 6.Эубиотики: с целью профилактики и лечения дисбактериозов используют биопрепараты Бактисубтил по 1 капсуле 3-6 раз в день за 1 час до еды; линекс по 2 капсулы 3 раза в день 2 недели; бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в день 1-2 месяца. 7. Ферментотерапия: способствует снижению нагрузки на ферментативную систему кишечника и улучшает процессы переваривания пищи. Панкреатин по 1 порошку 3 раза в день 2-3 месяца; мезим форте по 1 таблетке 3 раза в день 1 месяц. 8.Спазмолитики: Но-шпа по 0,04 г 3 раза в день, папаверин по 0,04 г 3 раза в день. 9. Жаропонижающие, неспецифические противовоспалительный препараты нимесулид по 100 мг 2 раза в день. 13.Эпикриз. Больной А.В.Т. 27 лет, находится на лечении в ООКИБ с 19.10.2021 Поступил на 2 сутки заболевания в состоянии средней степени тяжести. Диагноз при поступлении: Сальмонеллёз, гастроинтестинальная форма Клинический диагноз: Сальмонеллёз, вызванный s. enteriditis, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести. На основании жалоб - пациент предъявляет характерные для гастроэнтероколита жалобы на высокую температуру до 38,7 С, общую слабость, тошноту боли в животе, левой подвздошной области схваткообразного характера, стул 7-8 раз в сутки – жидкий водянистый (гастроэнтерит) с примесью слизи, крови; тянущие боли в области заднего прохода во время дефекации, ложные позывы (колит). На основании данных анамнеза: - отмечается острое начало с повышением температуры тела (до 38.7), интоксикационными симптомами (общая слабость, головная боль, тошнота, рвота) и последующие появление через несколько часов симптомов энтерита (приступообразная боль в животе, частый обильный водянистый стул зеленоватого цвета), на следующий день присоединении симптомов колита (спастические боли в левой подвздошной области, патологические примеси в кале – слизь, кровь; ложные позывы) Данных эпидемиологического анамнеза: - отмечается употребление накануне в пищу сырых яиц, что характерно для сальмонеллеза с его коротким инкубационным периодом. Данных объективного исследования: - выраженная лихорадка, сухая кожа, налет на языке. При пальпации живот мягкий, болезненный в подвздошных областях. При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется умеренно болезненная, ровная, плотной эластической консистенции сигмовидная кишка; слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области слегка болезненна, подвижна, слегка урчит; Данных лабораторных исследований: - Копрологическое исследование: стул водянистый, зеленоватый, лейкоциты сплошь, слизь, эритроциты. Мышечные волокна +, соединительная ткань +, нейтральный жир+, жирные кислоты +,мыла+, крахмал-, клетчатка- Кал на патогенную кишечную флору обнаружена S. Enteretidis Особенности течения болезни: заболевание протекало типично в гастроинтестинальной форме, гастроэнтероколитический вариант Проведенное лечение: Стол № 4. Промывание желудка 2% р-р гидрокарбоната натрия до чистых промывных вод. Орально-регидратационные смеси и глюкозо-солевые растворы - «Регидрон», «ORS», хлосоль. Сорбент: Полифепан по 1 столовой ложке 3-4 раза в день 5-7 дней; неосмектин по одному порошку 3 раза вдень 5-7 дней. Антидиарейные препараты: Порошки Кассирского по 1 порошку 3 раза в день, глюконат кальция по 1-3 г 2-3 раза в день. Эубиотики: Бактисубтил по 1 капсуле 3-6 раз в день за 1 час до еды. Ферментотерапия: Панкреатин по 1 порошку 3 раза в день 2-3 месяца. Спазмолитики: Но-шпа по 0,04 г 3 раза в день. Жаропонижающие: нимесулид по 100 мг 2 раза в день. Рекомендации: продолжить стационарное лечения для полного клинического и эпидемиологического выздоровления. Выписка из стационара производится после проведения контрольного бактериологического исследования кала. Прогноз в отношении выздоровления и в отношении трудоспособности благоприятный при соблюдении рекомендаций по лечению. Профилактика сальмонеллеза после выписки из стационара, основывается на соблюдении правил хранения и технологической обработки пищевых продуктов, исключающей возможность инфицирования продуктов и размножения в них микробов. Куратор: Задорин А.В. 14. Список литературы: 1. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник В. И. Покровский, Н. И. Брико, Б. К. Данилкин. – 3-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.- 1008 с. 2. Инфекционные болезни: учебник Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров.- 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.- 704 с. 3. https://libftp.mededtech.ru/GLPS/#span_class_underline_инструментальная _диагностика_span 4. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskiy-sluchay-bolnogogemorragicheskoy-lihoradkoy-s-pochechnym-sindromom/viewer 5. Сиротин Б.З. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.Хабаровск,1994.-302с.
