Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра поликлинической терапии и общей врачебной практики И.о. зав. кафедрой доцент Н.В. Медведев МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Канашев Григорий Николаевич Основной: Хроническая обструктивная болезнь легких, стадия ǀ. CAT =11, MRC- 2. Фаза обострения. Легкая степень тяжести. Осложнения основного: Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность I степени. Куратор Гурова Полина Игоревна 5 курс 1 группа Лечебного факультета Проверила Объедкова Наталья Юрьевна: 1.Дата заполнения медицинской карты: число _7_ месяц _март_ год _2021_ 2. Фамилия, имя, отчество _Канашев Григорий Николаевич_ 3. Пол: муж. – 1. 4. Дата рождения: _02.02.1968_ 5. Место регистрации: __Курский _ район _ город _Курск _ улица __Кати Зеленко_ дом _88_ квартира ___43_______ 6. Занятость: работает таксистом, 7. Вакцинация Основная часть 1. Жалобы с детализацией. На момент курации пациент предъявляет жалобы на кашель в первой половине дня, реже наблюдается ночью, с небольшим количеством слизистой мокроты, чаще по утрам. Во время кашля возникает одышка. 2. Анамнез болезни Считает себя больным ХОБЛ 15 лет. Заболевание началось в 2006 году, когда после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции, стал отмечать появление одышки после физической нагрузки, усилился кашель с выделением светлой слизистой мокроты, появились приступы удушья по ночам и затем с утра. В 2006 годы выставлен диагноз – хронический бронхит. С этого года больной проходит периодическое стационарное и амбулаторное лечение. Для снятия приступов удушья использует беротек, дексаметазон. Около 10 дней назад больной начал отмечать ухудшение самочувствия, когда усилилась одышка, возник кашель приступообразного характера по утрам. Так же больной жалуется на головные боли. 3. Анамнез жизни Рос и развивался соответственно возрасту и полу. 1968 года рождения. Родился вторым ребенком по счету. На момент рождения мать и отец здоровы. Имеет высшее образование. Служил в армии 2 года. Женат, имеет 3 детей. Работать начал с 19 лет, шофером в автомобильном транспортном предприятие. Работал в ночные смены, прибывал на сквозняке. Жилищные условия - хорошие. Заболевания, перенесённые в детстве: корь, частые простудные заболевания. О проводимых профилактических прививках не помнит. Питание нормальное, регулярное. Болезнь Боткина, туберкулёз, желтуху, венерические заболевания отрицает. Наличие аллергических реакций на лекарственные препараты - гентамицин, ампицилин, проявляется в виде бронхоспазма. Приступы одышки возникают при выходе на холодный воздух, на мороз, на лаки и краски. Вредные привычки – курит на протяжении 20 лет, по 10 сигарет в день. Наследственный анамнез - сестра болеет бронхиальной астмой. 4. Физикальное обследование - Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8°С. Положение больного в постели - активное. Сознание ясное. Выражение лица - спокойное. Рост - 185 см. Масса тела - 80 кг. Телосложение нормостеническое. Осанка прямая, походка быстрая. Индекс массы тела - 23 кг/м. - Кожные покровы бледноватые, лёгкий акроцианоз. На ощупь, кожа, влажная. Кожа эластичная. Высыпаний на коже нет. Ногти выпуклой формы, розового цвета, без видимых изменений. Цвет видимых слизистых оболочек бледно-розовый, высыпаний нет. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет. - Степень развития подкожной жировой клетчатки умеренная. Толщина кожной складки в области нижнего угла лопатки - 1 см. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна. Периферических отеков нет. - Лимфатические узлы: подчелюстные, затылочные, шейные, подмышечные, над-, подключичные, - не пальпируются. - Опорно-двигательный аппарат: мышцы: развитие мышц удовлетворительное. Болезненность при ощупывании отсутствует. Симметрично принимают участие при движении. Кости: при ощупывании и поколачивании кости безболезненны. При осмотре деформаций нет. Суставы: нормальной конфигурации. Припухлость, флюктуация (наличие выпота в суставах) отсутствуют. Температура кожи над суставами нормальная. Суставы безболезненны при ощупывании и движениях. Функции суставов сохранены, хруста при движении нет. Объем активных и пассивных движений во всех суставах и отделах позвоночника соответствует норме. Система органов дыхания Грудная клетка: Форма грудной клетки эмфизематозная, бочкообразная. Увеличение поперечного и особенного переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 град), более горизонтальное направления ребер и увеличение межрёберных промежутков, в надключичных областях наблюдается выраженное набухание, значительное увеличение межрёберных промежутков, снижение эластичности грудной клетке, плотное прилегание лопаток к грудной клетке. Грудная клетка симметричная. Окружность грудной клетки - 110 см. Экскурсия грудной клетки - 8 см. Дыхание: тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 25 в минуту. Дыхание менее ритмичное, удлинение фазы вдоха и выдоха. Пальпация. При пальпации болезненные участки не выявлены. Снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. Аускультация. На симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В лёгких выслушиваются сухие разнотональные хрипы по всем легочным полям. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон. 5. Клинические синдромы - повышенной воздушности легочной ткани, - дыхательной недостаточности 6. Ведущий клинический синдром - повышенной воздушности легочной ткани 7. Предварительный клинический диагноз ХОБЛ, эмфизематозный тип, среднетяжёлое течение (II стадия), обострение средней степени тяжести. 8. План обследования (лабораторно-инструментальные методы диагностики, необходимые консультации специалистов) Лабораторные исследования: - ОАК/ОАМ - БХ крови, - Кровь на RW, ВИЧ, - Общий анализ мокроты, Инструментальные методы: - Рентгенография ОГК, - спирометрия и тест на обратимость бронхообструкции, - Бронхологическое исследование – осмотр слизистой, взятие бронхиального содержимого и ЖБАЛ для оценки клеточного состава, биопсия слизистой бронхов - CAT \ MRC. 9. Результаты обследования - ОАК/ОАМ - норма - БХ крови - норма Инструментальные методы: - Рентгенография ОГК - Пневмоструктура легочных полей сохранена. Очаговых инфильтративных изменений не выявлено. Корни малоструктурны. Легочной рисунок усилен за счет перибронхиальных наслоений. Межреберные промежутки расширены. Сердце и аорта без особенностей. - спирометрия и тест на обратимость бронхообструкции – ОФВ1 ≥ 80% - CAT =11, MRC- 2. 10.Клинический диагноз Хроническая обструктивная болезнь легких, стадия ǀ. CAT =11, MRC- 2. Фаза обострения. Легкая степень тяжести. Осложнения основного: Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность I степени. 11. План лечения (диета, режим, фармакологическое и немедикаментозное) - Отказ от курения, - Режим общий - Стол 15 - Беродуал Н – 2 ингаляционные дозы, - Мукорегуляторная терапия: Lasolvan 100 – по 1 чайной ложке 2 раза в день. - Физиопроцедуры / ЛФК - Вакцинация 12.Экспертиза трудоспособности Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется: Легкая или среднетяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии (GOLD 1: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 >= 80%) без хронической дыхательной недостаточности (ДН 0) либо с признаками ДН I степени. 13.Вторичная профилактика и диспансерное наблюдение (кратность, необходимые методы диагностики, консультации специалистов) - Терапевт 1 раз в 6 месяцев, пульмонолог 1 раз в 6 месяцев - Отоларинголог, стоматолог, психотерапевт, фтизиатр (по показаниям) 14.Реабилитация (методы, условия) - Рекомендуется включать в программу реабилитации тренировку дыхательной мускулатуры с помощью различных видов устройств (дыхательных тренажеров) - рекомендуется включать в программу физические тренировки (в качестве физической тренировки можно использовать занятия на беговой дорожке или велоэргометре от 10 до 45 минут на одно занятие с интенсивностью от 50% пикового потребления кислорода до максимального уровня переносимости) - В программу легочной реабилитации при ХОБЛ рекомендуется включать обучение пациентов (При обучении пациентов с ХОБЛ рекомендуется составлять индивидуальный письменный план действий для оказания самопомощи) - санаторно-курортное лечение 15.Прогноз - для жизни - для выздоровления - для восстановления трудоспособности Прогноз для жизни – благоприятный, Прогноз для выздоровления не благоприятный, так как хроническое заболевание Прогноз для восстановления трудоспособности - благоприятный 16. Источники литературы - лекционный материал, - клинические рекомендации ХОБЛ, - Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. (ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ИХ РАЗВИТИЯ) - Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27.08.2019 № 585н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медикосоциальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы" (- Приказа Минтруда РФ от 19.01.2021 № 17н) - Авдеев С.Н. Схемы терапии Беродуалом при хронической обструктивной болезни легких: при развитии обострений и в стабильный период - Эргешова Л. А. Легочная реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких
