Кафедра хирургии №1 Киевский национальный медицинский университет Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей 1 Актуальность. Хроническая артериальная недостаточность является следствием различных органических и функциональных заболеваний кровеносных облитерирующие сосудов, заболевания однако конечностей занимают первое место по частоте и являются основной группой органических аретриопатий, доступных хирургической коррекции. 2 Анотомия аорты и артерий нижней конечности 3 Аневризма подключичной артерии А- Сдавление подключичной артерии первым ребром, что приводит к постстенотическому расширению и формированию аневризмы В- Тромбоз аневризмы подключичной артерии как источник дистальной эмболии С- Ишемия правой кисти в следствие эмбола из аневризмы подключичной артерии 4 Этиология. 1. Облитерируюшие поражения вследствие системного заболевания сосудов: • атеросклероз; • эндартериит; • неспецифический аорто-артериит; • височный артериит (болезнь Хортона); • сочетанные формы. 2. Облитерации артерий, вследствие локальной патологии: • посттромбоэмболические окклюзии; • посттравматические; • наружная компрессия артерии; • врожденные стенозы (атрезии и аплазии). 5 Атеросклероз − болезнь, характеризующаяся дистрофическим процессом в первую очередь в интиме крупных сосудов с образованием отложений липидов утолщением интимы элементов с (атером, за бляшек), счет фиброзных последующим развитием окклюзионно-стенотических поражений, аневризм. Среди хронических окклюзионных поражений артерий атеросклероз занимает ведущее место − 90% больных. 6 Ведущий начальный фактор развития атеросклероза неизвестен, и есть основания рассматривать пока атеросклероз Клиническая как многопричинное практика, атеросклероза изучение показывают, что заболевание. эпидемиологии гиперлипидемия, курение табака, гипертония, избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни, психическое перенапряжение, сахарный диабет, пищевой режим с преобладанием жирной и мясной пищи играют роль в развитии атеросклероза сосудов, в частности венечных артерий сердца, сосудов мозга, артерий конечностей. 7 Отличительной особенностью атеросклеротических облитерирующих поражений является сегментарная или распространенная окклюзия аорты, артерий крупных и средних конечностей магистральных (подвздошных и бедренных артерий). Атеросклероз является системным заболеванием сосудов с преимущественным поражением отдельных сосудистых областей: коронарных артерий, сосудов, снабжающих головной мозг, артерий конечностей. 8 Облитеритзуюний эндартерииит (облитепирующий тромбангиит, болезнь Зинивартера-Бюргера). В литературе используют различные наименования заболевания: «Спонтанная гангрена, облитерирующий эндартериит, облитерирующий тромбангиит, артериоз, тромбангиоз,эндартериоз». Подавляющее большинство отечественных авторов употребляют название "облитерирующий эндартериит" и выделяют отдельную форму заболевания − облитерирующий тромбангиит, подразумевая форму, описанную Бюргером с типичным тяжелым, прогрессирующим течением. Термин "тромбангиит" принят в международной номенклатуре болезней. 9 Для эндартериита, в отличие от облитерирующего атеросклероза, характерен восходящий тип развития облитерации сосудов конечности от дистальных отделов артериального русла − к проксимальным. Заболевание в огромном большинстве случаев начинается с нижних конечностей. Вначале поражаются артерии голени, бедра, реже − стопы, подвздошные сосуды или брюшная аорта в области бифуркации. Патологический процесс распространяется в артериях в проксимальном направлении, но в ряде случаев также или даже преимущественно в дистальном направлении (например, при поражениях в области бифуркации аорты). 10 Изменения кровообращения в конечностях, пораженных облитерирующим эндартериитом определяются тремя основными условиями: • облитерацией или сужением просвета основных артериальных магистралей; • развитием коллатеральных путей; • явлениями спазма в коллатералях и магистральных сосудах. 11 Легкая степень хронической ишемии конечности характеризуется симптомами недостаточности кожного кровотока: изменения окраски /бледность, легкая синющность, пятнистость/ и температуры кожи дистальных отделов конечности; зябкость; парестезии /ощущение ползания мурашек, покалывания, жжения или холода/. Указанные симптомы появляются, прежде всего, в дистальных отделах конечности и у большинства больных являются первыми признаками заболевания артериальных сосудов. 12 Преходящая ишемия нижних конечностей клинически проявляется прерывистой ходьбой /перемежающаяся определенное время хромота/. больной Через вынужден остановиться из-за появления сильной боли. Спустя несколько секунд или минут боль проходит и больной может опять пройти такое же расстояние, затем снова появляется боль и т.д. Боль возникает в различных мышцах в зависимости от локализации и протяженности артериальной окклюзии. 13 Постоянная боль /"боль покоя"/ возникает при выраженной недостаточности кровоснабжения конечности в покое и является признаком тяжелой ишемии. Боль бывает настолько интенсивной, что нередко не поддается действию наркотиков. Ночью боль усиливается. Больной спит с опущенной ногой или днем и ночью сидит с согнутой в коленном суставе конечностью, массирует стопу, пальцы, голень. Это вынужденное положение конечности настолько характерно, что позволяет ставить диагноз без других данных. 14 Деструктивные изменения тканей дистальных отделов конечности являются конечным выражением тяжелой ишемии тканей. Они проявляются очаговыми некрозами, трофическими язвами, гангреной пальцев или стопы. Развитию язвенно-гангренозных измерений, чаще, предшествует заболевания, продолжительный характеризующийся период перемежающейся хромотой, болью покоя и трофическими нарушениями в виде атрофии кожи, мышц стопы и голени, выпадением волос, огрубением голени, подошвенной поверхности, появлением болезненных трещин, дистрофией и нарушением роста ногтей. 15 Жалобы и анамнез. недостаточности Типичный артериального признак кровообра- щения в конечности − симптом переходящей ишемии, перемежающаяся Артериальная боль в верхних хромота. и нижних конечностях усиливается при нагрузке или в приподнятом положении конечности. При легкой степени нарушения кровообращения больные отмечают зябкость конечности, парестезии, изменение цвета и температуры кожи. 16 При осмотре конечности обнаруживают такие характерные признаки артериальной недостаточности, как изменение цвета кожи, трофические нарушения, отек. 17 Пальпация. Определение пульсации артерий является обязательным исследованием у каждого клиническим больного с заболеванием артерий конечностей. Этот метод простой, легко доступный и позволяет полу- чить ценные диагностические сведения. 18 Проба Ратшова для нижних конечностей /1959/. Больной лежит на спине с разогнутыми в тазобедренных и коленных суставах конечностями. Затем ему предлагают поднять ноги до угла 450 и в этом положении производить сгибательно- разгибателыные движения стопами в течение 2 минут, примерно 1 раз в секунду. При нарушении артериального кровоснабжения конечности через 5-10 секунд наблюдается побледнение подошвы и пальцев. Затем больному предлагают быстро сесть, опустив ноги с кушетки, или встать и отмечают время покраснения тыльной поверхности пальцев и стопы /в норме через 2-3 с/, а также наполнения поверхностных вен тыла стопы − в норме через 5-7 секунд. 19 Инструментальные методы исследований: 1. Артериальная осциллография 2. Реовазография. 3. Радиоизотопные методы: определение мышечного кровотока, выраженного в миллилитрах на 100 г ткани в 1 минуту, как в покое, так и при функциональных пробах, в частности с нагрузкой. 4. Электромагнитная флоуметрия. 5. Ультразвуковое исследование. 6. Электротермометрия кожи, инфракрасную термометрию, термографию с помощью тепловизора, капилляроскопия и капиллярография. 7. Полярографический метод измерения напряжения кислорода в тканях, с помощью твердых электродов, позволяет дать количественную оценку степени гипоксии тканей и может быть, одним из, важных критериев при выборе метода лечения, и определения прогноза заболевания. 8. Ангиографическая диагностика. 20 Ангиограмма. Распространенное заболевание правой и левой поверхностных бедренных артерий (показано стрелкой) 21 КЛАССИФИКАЦИЯ. /А.В. Бондарчук, 1969; А.А. Вишневский и соавт., 1972 ; Ю.В. Рябов, 1972, Fontaine (I954) и др./: I стадия − полная компенсация (симптомы: зябкость конечности, утомляемость, парестезии); II стадия − недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке (ведущий симптом − перемежающаяся хромота); III стадия − артериальная недостаточность конечностей в покое (основной симптом − постоянная и ночная боль); IV стадия − выраженная деструкция тканей дистальных отделов конечности (язвы, прогрессирующий некроз, гангрена). 22 Консервативное лечение нарушений периферического кровообращения: • вещества, влияющие на тканевой обмен: антисклеротические средства, витамины, ферментативные препараты, водно-солевые растворы, дистиллированная вода, препараты тканевой терапии; • нейротропные средства, блокирующие различные звенья афферентной и эфферентной иннервации периферических сосудов :адренолитики, ганглиоблокаторы. местноанестезирующие и др. препараты; • спазмолитические и сосудорасширяющие средства с различным механизмом действия; • вещества, влияющие на свертывающую и антисвертываэдую систему крови; • противовоспалительные и антигистаминные препараты. • Для уменьшения содержания холестерина в крови большое значение имеет диета с ограничением потребления животных жиров, мясных отваров, сладких продуктов, отдавать предпочтение следует молочным и растительным продуктам. • Для коррекции витаминной недостаточности включают витамины, частности, витамины группы В: витамин B1 - кофермент кокарбок-силазы; В6 – пиридоксин – ферменты, участвующие в декарбоксидировании содержат витамин В6; витамин В12 необходим для нормального кроветворения и оказывает действие на обмен углеводов и липидов; витамин В15 − пангамат кальция − оказывает благоприятное влияние на обмен веществ, в частности, на липидный обмен. Витамин С − аскорбиновая кислота − играет роль в регулировании окислительновосстановительных процессов в тканях. Препараты группы Р в сочтении с витамином С уменьшают проницаемость и ломкость капилляров. Широко используется никотиновая кислота − витамин РР. 23 Консервативное лечение нарушений периферического кровообращения (продолжение): • Применяются также α -адреноблокаторы − фентоламин, др. • Ганглиоблокаторы, представителем которого является пахикарпин. К этой же группе относится бензогекооний. расширяющий периферические сосуды, и значительно снижающий артериальное давление. • Для лечения ишемических расстройств в конечностях применяется внутривенное введение новокаина. • Под кожу голени вводят больным 600-800 мл закиси азота. • Большой эффективностью обладают очищенные экстракты из поджелудочной железы животных − депо-каляикреин, андекалин, а также дильминал, выпускаемый в Германии в виде драже. • При облитерирующих сосудистых заболеваниях ряд биологических изменений крови создают возможность внутрисосудистого тромбообразования. Поэтому в арсенале лечебных средств немаловажная роль принадлежит антикоагулянтам и фибринолитическим препаратам. Гепарин необходимо вводить внутривенно для наиболее выраженного эффекта. • Неспецифичвские противовоспалительные средства салицилаты, амидопирин, аналгин, бруфен, кортикостероиды. 24 Консервативное лечение нарушений периферического кровообращения (продолжение): • Антигистаминные препараты - димедрол, пипольфен, супрастин и др. • Для снижения возбудимости нервной системы применяются "малые" транквилизаторы - мепробамат, элениум, седуксен и др. • В последнее время начали широко использовать депротеинизированный экстракт из крови телят − солкосерил, активизирующий окислительные процессы в тканях. • Находит применение в лечении облитерирующих сосудистых заболеваний реополиглюкин, уменьшающий вязкость крови. • Физиотерапия: сероводородные ванны; сероводородноуглекислоргрязевые ванны; углекислые ванны; кислородные ванны; кислородно-родоновые ванны; родоновые ванны; общие морские ванны повышаемой температуры; иодно-бромные ванны; лекарственные ванны; скипидарные ванны; озокеритолечение; нафталанотерапия. Светотепловое лечение: ультрафиолетовые лучи; электрическое поле УВЧ; диатермия; индуктотермия; микроволновая терапия; гальванический ток; диадинамический ток; электрофорез; электросон; магнитотерапия. 25 Хирургическое лечение хронической артериальной недостаточности разрабатывалось давно. Все операции условно можно разделить на 3 группы: • операции на сосудах с целью устранения боли, спазма и создания новых условий кровообращения; • операции на эндокринной и нервной системе, преследующие цель − устранить боль и спазм сосудов; • операции на конечностях в связи с развитием гангрены − ампутации. 26 Периартериальная симпатэктомия впервые была произведена Жамбуле в 1899 г., когда он в скарповом треугольнике обнажил бедренную артерию и на протяжении примерно 10 см иссек все подходящие к ней нервные волокна. Дальнейшее развитие идеи Жамбуле принадлежит Р. Леришу, который, начиная с 1914 г., систематически разрабатывал операцию периартериальной симпатэктомии. Предложение Лериша заключалось в удалении на протяжении 10-15 см адвентиции бедеренной артерии. Так, Диец (1925) предложил резекцию симпатических ганглиев от L4 до S3 (поясничная симпатэктомия) для образования паралича всех вазоконстрикторов нижних конечностей. 27 Бази и Ребольт (1949) разработали операцию с применением обходного анастомоза конец в бок выше и ниже места окклюзии. В последнее время все шире применяется иссечение окклюзионного участка артерии с заменой его трансплантатом. 28 Профундопластика А- Фокусное атеросклеротическое заболевание левой общей бедренной артерии, вызвавшее серьёзную ишемию, в следствии обтурации отходящих от неё поверхностной и глубокой бедренных артерий В- Локальная эндартеректомия и сшивание глубокой бедренной артерии с использованием заплатки (профундопластика), что восстанавливает кровоток обеих сосудов 29 Эмболектомия А- Схема удаления эмбола баллонным катетером. Баллон раздувается как только проходит тромб после чего он удаляется. В- Катетер для эмболектомии С- Наконечник эмболектомического катетера с раздутым балланом 30 Обходной дистальный анастамоз бедренной артерии А- Схема обходной заднетибиального анастамоза на бедре В- Ангиограмма, показывающая дистальный конец пересаженной вены, соединенной с a. dorsalis pedis на стопе 31 Анатомический обходной аортоподвздошный анастамоз 32 Неанатомический анастамоз А- феморо-феморальный пересекающий анастамоз при одностороннем поражении подвздошной артерии В- аксило-бифеморальный анастамоз при двустороннем поражении аортоподвздошных артерий 33 Каротидное стентирование А- Интра-артериальная цифровая ангиограмма, показывающая стеноз сонной артерии высокой степени В-Та же артерия после установки стента 34 УЗИ. Поперечное сечение большой аневризмы брюшной аорты 35 Компьютерная томография аневризмы брюшной аорты А- Поперечное сечение Б- КТ-ангиография. 3D реконструкция 36 Открытая пластика аневризмы брюшной аорты 37 Эндоваскулярное стентирование аневризмы брюшной аорты 38 Подкожная транслюминальная ангиопластика и стентирование 39 3D КТ реконструкция стентированной аневризмы брюшной аорты 40 Ампутация. А- Уровни ампутации и типы лоскута для закрытия резидуального дефекта. В- Ампутация ниже коленного сустава 41
