ЗАНЯТИЕ № 7 ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «АУСКУЛЬТАЦИЯ - КАК МЕТОД ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ. МЕТОДИКА АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ. ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ, ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ (ХРИПЫ, КРЕПИТАЦИЯ, ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ)» 1. Актуальность темы: Аускультация - метод исследования внутренних органов, который основан на выслушивании звуковых явлений, связанных с деятельностью органа. Аускультация легких осуществляется путем прикладывания к поверхности тела человека инструмента для выслушивания (стетофонендоскопа). Аускультация остается незаменимым диагностическим методом исследования системы органов дыхания. В случае возникновения заболеваний системы органов дыхания именно аускультация легких, наряду с перкуссией, позволяет врачу локализовать патологический процесс и заподозрить характер патологических изменений в тканях бронхиального дерева, легких и плевральной полости. 2. Учебные цели занятия: научиться проводить аускультацию легких, распознавать звуки при выслушивании здорового человека, определять изменения звуков, объяснять при каких заболеваниях это возможно; понимать механизм развития симптомов; интерпретировать полученные данные. 3. Знать: 1. Анатомо - физиологические особенности грудной клетки 2. Порядок и правила аускультации с учетом анатомических особенностей строения системы органов дыхания. 3. Механизм функции дыхания, образование основных дыхательных шумов (везикулярного и бронхиального дыхания). 4. Физиологические и патологические изменения (качественные и количественные) основных дыхательных шумов (усиление, ослабление) и их разновидности (жесткое, амфорическое, металлическое, смешанное дыхание). 5. Механизм появления побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры). 4. Уметь: 1. Провести аускультацию легких: а) спереди; б) в подмышечных областях; в) сзади. 2. Распознать основные дыхательные шумы. 3. Провести бронхофонию легких. 4. Объяснить изменения основных дыхательных шумов в физиологических и различных патологических условиях у больных. 5. Распознать побочные дыхательные шумы в зависимости от характера патологического процесса в бронхолегочной системе. 6. Проводить интерпретацию полученных данных в соответствии с клинической картиной болезни. 5. Цели психологические). развития личности: (деонтологические, профессиональные, 6. Оснащение: дидактический материал и технические средства обучения (тематический пациент, учебный видеофильм, ситуационные задачи). 7. Материалы для самоподготовки: 7.1. Вспомогательный учебный материал В клинической практике чаще используют посредственную аускультацию (непосредственная аускультация легких ухом сейчас применяется редко), то есть выслушивают легкие трубками. Различают два вида трубок: стетоскоп (без мембраны) и фонендоскоп (содержит мембрану, которая не только усиливает звуки, возникающие при работе органов дыхания, но и искажает их). Выслушивание легких проводят на симметричных участках спереди, сзади и по боковым поверхностям грудной клетки сверху вниз в тех местах, где проводилась сравнительная перкуссия. Условия аускультации: Положение больного при аускультации аналогично, как и при перкуссии, однако врачу целесообразно свободной рукой придерживать его за плечи, так как во время глубокого дыхания может наступить головокружение как результат гипервентиляции. 1. В комнате должны быть тихо, тепло, умеренная влажность. 2. Для создания удобной обстановки исследуемого желательно выслушивать в отдельной комнате, чтобы его не смущать. 3. Исследуемый должен быть обнаженный до пояса. 4. Если имеются волосы на грудной клетке, их следует смочить, чтобы не было их трения, что вызывает дополнительные звуки. 5. Исследуемый должен находиться в удобном положении (сидя, стоя или лежа) в зависимости от своего состояния (тяжелобольные - только лежа) 6. Врач должен занять удобное положение (сидя или стоя). 7. Инструмент (стетоскоп) должен быть теплым, без повреждений стенок. 8. Врач должен пользоваться своим стетоскопом, к которого привыкли его уши (адаптация органа слуха к инструменту. Правила и техника аускультации: 1. Врач должен держать трубку только в области воронки (раструба). 2. Воронку трубки необходимо плотно (но без ненужного нажатия, чтобы не причинять больному боли) и всей поверхностью прикладывать к участкам грудной клетки, которые выслушиваются. 3. Просить исследуемого свободно дышать открытым ртом, а при необходимости носом при закрытом рте. Побочные дыхательные шумы лучше выслушивать при дыхании открытым ртом. 4. Трубка не должна соприкасаться с халатом врача, телом исследуемого или другими предметами. 5. Выслушивание проводится на симметричных участках с обеих сторон (сравнительная аускультация) по топографическим линиям сверху вниз по передним, боковым и задним отделам грудной клетки 6. Выслушивать больного надо в разных положениях: стоя, лежа на спине, правом, левом боку (полипозиционная аускультация) 7. При выслушивании надо улавливать продолжительность вдоха и выдоха, наличие дополнительных звуков (если таковые имеются). Дыхание при этом может быть чистым или с дополнительными шумами (крепитация, хрипы, шум трения плевры). 8. Аускультация, как и другие методы исследования органов дыхания, должна проводиться в динамике наблюдения за больным. При выслушивании легочных шумов следует оценить их характер, силу, отношение к фазе вдоха и выдоха, локализацию, распространенность. В интересах правильной их оценки необходимо проводить сравнение вдоха с выдохом на одной стороне и на противоположных сторонах. При этом особенно важно, чтобы во время аускультации больной дышал глубоко, спокойно и ровно через нос, а также через рот. Перед исследованием необходимо проверить умение больного дышать, или научить его. Сначала нужно выслушать основные дыхательные шумы и дать им полную характеристику. К основным дыхательным шумам относят везикулярное и бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание. Везикулярное (альвеолярное) дыхание всегда выслушивается в норме над легочной тканью и по своему генезу является многокомпонентным. Доминирующую роль среди его составляющих играет шум, возникающий вследствие колебания альвеолярных стенок, которое обусловлено воздушным потоком при вдохе. Поэтому это дыхание называют еще альвеолярным. В норме оно выслушивается в течение всего вдоха и только в начале выдоха, пока стенки альвеол сохраняют свое напряжение. Бронхиальное дыхание значительно отличается от везикулярного. Оно является грубым и выслушивается в обе фазы дыхания. Кроме того, выдох грубее и длительнее чем вдох. Распространяется бронхиальное дыхание по бронхах и в физиологических условиях хорошо выслушивается над гортанью и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи (спереди - в области рукоятки грудины, сзади - в межлопаточном пространстве на уровне 3 и 4 грудных позвонков. Над другими участками грудной клетки оно не выслушивается, поскольку заглушается мощным слоем легочной ткани. Над верхушкой легких, особенно справа, выслушивается смешанное бронховезикулярное дыхание, как результат наложения двух звуков: везикулярного дыхания альвеол верхушки и звука ларинготрахеального дыхания, из находящейся близко к голосовой щели трахеи. В условиях патологии чаще на одной стороне (на всей поверхности или в отдельных участках легкого) вместо везикулярного дыхания может выслушиваться бронхиальное дыхание, а также бронховезикулярное. Кроме того, везикулярное дыхание может быть изменено в качественном (жесткое дыхание с удлиненным выдохом, саккадированное) или количественном отношении (ослабленное или усиленное). Появление бронхиального дыхания в любой области грудной клетки, кроме тех, где оно выслушивается в норме, указывает на патологические изменения в легких, и тогда речь идет о патологическом бронхиальное дыхание. Условие его возникновения: уплотнение легочной ткани при сохранении воздухопроходимости соответствующих бронхов (долевое пневмония, пневмосклероз, спадание легкого или ателектаз), наличие полости в легочной ткани, которая соединена с бронхами (туберкулезная каверна, абсцесс). Когда полость очень большая, тогда дыхание называется амфорическим. Патологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при гиповентиляции воздухоносных путей, вследствие чего уменьшается воздушный поток, а с ним - уменьшение растяжение стенок альвеол. При появлении в легких рассеянных мелких очагов уплотнения среди нормальной ткани также выслушивается ослабленное везикулярное дыхание в связи с тем, что уменьшается количество активных альвеол, а значит, и интенсивность дыхательного шума. При гиперпневматизации легочной ткани (эмфизема) везикулярное дыхание ослабляется за счет снижения эластичности альвеолярных стенок, что снижает их способность к колебаниям. Ослабление везикулярного дыхания наблюдается также при утолщениях плевры, накоплении небольшого количества жидкости или воздуха в плевральной полости, поражениях костно-мышечного аппарата грудной клетки. Патологическое усиление везикулярного дыхания предусматривает больше качественные его изменения, чем количественные. Вариантом такого дыхания является жесткое дыхание, которое не имеет свойственного нормальному везикулярному дыханию ровного, мягкого, дующего характера, а наоборот, кажется неровным, шершавым. Условиями возникновения жесткого дыхания является воспалительный процесс в слизистой оболочке бронхов. В норме аэродинамические особенности бронхиального дерева такие, что воздух проходит по нему гладко, без завихрений. При бронхитах слизистая оболочка набухает, становится шершавой. Воздушный поток, проходя по таким бронхах, завихряется, образуя дополнительные тона, которые наслаиваются на основной дыхательный шум и создают картину жесткого дыхания. При этом выдох удлиняется тем больше, чем меньше просвет бронхов. Кроме основных дыхательных шумов, при аускультации легких могут выслушиваться и дополнительные патологические шумы: хрипы (влажные и сухие), крепитация, шум трения плевры. Дополнительные дыхательные шумы возникают в патологических условиях, когда в трахее, бронхах, альвеолах, плевральной полости появляются посторонние массы (слизь, кровь, гной, экссудат, мокрота и т.п.). Особенности аускультации побочных дыхательных шумов Хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе. Если хрипы не выслушиваются при спокойном дыхании больного, то для лучшего их выслушивания следует больному предложить покашлять, глубже дышать, притом с открытым ртом, сменить положение тела. Хрипы лучше выслушиваются на высоте быстрого и глубокого вдоха и выдоха, при изменении положения больного (полипозиционная аускультация), после покашливания. При этом движение воздуха в бронхах усиливается, и посторонние массы (слизь, мокрота) перемещаются из одного бронха в другой. Это приводит к тому, что хрипы могут лучше прослушиваться, менять свой характер или исчезать там, где они прослушивались ранее, или появляться там, где их не было. Изменение хрипов после кашля, а также после изменения положения тела (что часто бывает при бронхозктазах) позволяет отличать их от других побочных явлений. Звучность хрипов также зависит от скорости движения воздуха в бронхах. В зависимости от характера колеблющейся мокроты выделяют сухие (колебания плотной мокроты) и влажные (колебания жидкой мокроты, напоминает лопание пузырьков) хрипы. Сухие хрипы - обусловлены колебанием в бронхах густых масс. Основным условием возникновения их можно считать сужение просвета бронхов. Характер сухих хрипов (высота, громкость) зависит от определенных условий: степени сужения бронхиального просвета, ширины и толщины колебательной пленки мокроты, ее формы, плотности и однородности состава. Этим объясняется чрезвычайное разнообразие звуковых ощущений, обусловленных сухими хрипами. Аускультативные звуки напоминают то свист (свистящие хрипы), то жужжание (жужжащие хрипы), то треск (трескучие хрипы) более высокие хрипы возникают в мелких бронхах, а низкие - в крупных. Особенностью сухих хрипов является их длина. Это обусловлено тем, что сила, вызывающая колебания и перемещения мокроты в просвете бронха, действует как при вдохе, так и при выдохе. Сухие хрипы хорошо определяются при форсированном выдохе. Влажные хрипы возникают в бронхах в тех случаях, когда посторонние массы в них имеют жидкую или полужидкую консистенцию (жидкая мокрота, отечная жидкость, кровь и т.д.). Влажные хрипы в отличие от сухих характеризуются более короткими звуками и напоминают собой звуки при лопанье пузырьков, возникающих при вдувании воздуха через трубочку в воду. Влажные хрипы лучше выслушиваются при быстром глубоком дыхании и, после покашливания могут менять свою интенсивность и локализацию. Влажные хрипы разделяют на три категории в зависимости от объема и места их образования: мелкопузырчатые (в мелких бронхах), среднепузырчатые (в средних бронхах) и крупнопузырчатые (в крупных бронхах, пораженных легких, трахее). Мелкопузырчатые хрипы часто выслушиваются в большом количестве, они более тихие, высокие и короткие. Крупнопузырчатые хрипы, особенно образованные в трахее, часто бывают довольно громкими и могут выслушиваться на некотором расстоянии от больного. Все влажные хрипы разделяются на звучные и незвучные. Звучными хрипы становятся при условиях, когда бронх, в котором возникают хрипы, окружен уплотненной тканью легкого. Еще более громкими они становятся над полостями в легких, которые, как правило, окружены уплотненной легочной тканью. Таким образом, громкие влажные хрипы имеют важное диагностическое значение. Они указывают на то, что в данном месте есть не только бронхит, но и уплотнение легочной ткани вокруг бронха (пневмония, туберкулез, опухоль). При отсутствии участков уплотнения тканей вокруг бронхов или условий для резонанса образуются незвучные хрипы. Часто они встречаются также при застойных явлениях в легких и сначала выслушиваются в их нижних отделах (жидкость опускается вниз в силу своего веса). По мере развития легочного застоя зона выслушивания хрипов расширяется вверх. С диагностической точки зрения важно уточнить выслушивание хрипов с одной (очаговый процесс в легких: пневмония абсцесс и др.) или с обеих сторон грудной клетки (диффузный бронхит, легочный застой и др.). Крепитация, в отличие от хрипов, возникает в альвеолах в момент их разлипания на вдохе при наличии на их поверхности вязкой жидкости. Она преимущественно выслушивается в первые дни пневмонии и в начале выздоровления. При таких условиях экссудат не заполняет полости альвеол, а лишь смачивает клейким содержанием их внутреннюю поверхность. Во время выдоха альвеолы спадаются и их стенки слипаются, а при вдохе - стенки отрываются друг от друга и при этом возникает звук, который называется крепитацией. Крепитация - это короткий звук, напоминающий мелкий треск при разминании пучка волос возле уха и служит признаком поражения альвеол. Итак, крепитация образуется только на вдохе, особенно при глубоком дыхании. При поверхностном дыхании крепитация может не выслушиваться. У здорового человека сразу после пробуждения, когда дыхание еще не стало «активным» и альвеолы находятся в состоянии спадания, можно услышать нежную крепитацию при вхождении в альвеолы первых порций воздуха. Эта крепитация быстро исчезает после нескольких дыхательных движений, особенно при активной работе легких, тогда как патологическая крепитация (у больных) остается. Крепитация выслушивается также при инфаркте легких, отеке легких, ателектазе легкого. Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влажных хрипов, особенно тех, что возникают в бронхиолах. Эти хрипы настолько мелкие, что подобные крепитации. Для различия крепитации и мелкопузырчатых хрипов следует пользоваться следующей симптоматикой: 1. Если дополнительный звук возникает как при вдохе, так и при выдохе, то это хрипы, а если появляется только во время вдоха, то это крепитация. 2. Если нежный дополнительный звук исчезает или слишком меняется после кашля, то это хрипы, если не меняется, то это крепитация. 3. Если дополнительный звук однообразный, то можно предположить наличие крепитации, поскольку мелкопузырчатые хрипы имеют разнообразие звуков. 4. Если звуки очень обильные, в слишком большом количестве, то это крепитация, поскольку альвеол в любой зоне выслушивания всегда больше, чем мелких бронхов. 5. Если дополнительные звуки короткие, в виде «взрыва», то это крепитация. Мелкопузырчатые хрипы – всегда имеют более длительные звуки. Шум трения плевры - это звук, который образуется при патологических состояниях плевры, когда меняются физических свойств плевральных листков, исчезает влага- смазка между ними, что приводит к трению их между собой и возникновению при этом дополнительного шума - шума трения плевры. Он выслушивается в обе фазы дыхания. Встречается при сухом плеврите, при образовании плевральных наслоений. Чаще всего этот шум проявляется в нижних латеральных отделах грудной клетки. С диагностической точки зрения надо учитывать, что шум трения плевры звук "у самого уха". Звучность или сила этих звуков разная, но у большинства больных звуки довольно громкие. Шум трения плевры отличается большим разнообразием и похож на хруст снега под ногами, скрип обуви, шелест ткани или бумаги. Иногда этот шум может определяться пальпаторно. Итак, шум трения плевры лучше выслушивается в местах грудной клетки с наибольшей подвижностью легких. Некоторые особенности шума трения плевры: 1. Прерывность звука (развивается в несколько приемов). 2. Поверхностный характер звука (слышится уху). 3. Изменчивость шума (то появляется, то исчезает), хотя при хроническом поражении плевры звук не меняется. 4. Относительно малая распространенность шума (выслушивается на ограниченном участке), очень редко выслушивается на большой площади. 5. От места своего возникновения может проводиться по ребру, обладающему звукопроводностью. 6. Выслушивается и при вдохе, и при выдохе. 7. У части больных звук сопровождается болезненными ощущениями в грудной клетке. У ряда больных шум трения плевры трудно отличить от влажных хрипов или крепитации. Для их различения можно пользоваться некоторыми приемами: 1. Если дополнительные звуки (шумы) слышатся только на высоте вдоха, то это крепитация, если и на вдохе, и на выдохе, то это хрипы или шум трения плевры. 2. При более усиленном нажатии воронкой трубки на грудную клетку, при усилении звука можно думать о шум трения плевры (ближе листки плевры к уху), если звуки не усиливаются, то это крепитация или влажные хрипы. 3. Если после покашливание звуки не меняются, то это шум трения плевры или крепитация, если меняются, то это влажные хрипы. 4. Если выслушиваются прерывистые, следующий друг за другом различные по характеру звуки, то это шум трения плевры, тогда как протяженные однообразные звуки более характерны для сухих хрипов. 5. Если при втягивании и выпячивании живота, при закрывании рта и зажиме носа (нет движения воздуха) звуки усиливаются или возобновляются, то это шум трения плевры (поскольку происходит движение диафрагмы и трение листков плевры), если звуки исчезают, то это влажные хрипы 6. Необходимо учитывать общую картину заболевания: боль в боковых поверхностях грудной клетки, усиливающаяся при глубоком вдохе, сухой кашель (характерно для сухого плеврита, что сопровождается шумом трения плевры). При ряде синдромов (в частности, при наличии полости в легком) можно выслушать симптомы шума плеска и звука падающей капли или металлического звона. Выслушивания шума плеска проводится следующим образом: приложив стетоскоп плотно к грудной клетке, крепко обхватывают больного и сильно его встряхивают. Однако этот прием нельзя применять к тяжелобольного. Шум падающей капли выслушивается при изменении положения больного (из лежачего в вертикальное). Для более успешного выявления хрипов, крепитации, шума трения плевры больного следует выслушивать в различных положениях: вертикальном, горизонтальном, на «здоровой» стороне. Завершают аускультацию легких проведением бронхофонии, эквивалентной голосовому дрожанию. Исследование проводится аналогично последнему, только с помощью стетоскопа. Отличие в том, что больной тихо произносит слова, содержащие шипящие звуки («чашка чая»). Семиологическое значение бронхофонии совсем равнозначно значению голосового дрожания, но при ряде обстоятельств (очень слабый голос, малого размера очага уплотнения и т.п.) более информативно. 7. Перечень вопросов, рекомендуемых для УИРС: Написать пример фрагмента истории болезни по методам исследования системы органов дыхания в рабочей тетради. 8. Литература - Основная: 1.Ковалева О.Н. Пропедевтика внутренней медицины: учебник / О.Н.Ковалева, Н.А.Сафаргалина-Корнилова. - Киев: Медицина, 2013. – 752. 2. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими / Под ред. А.В. Епишина. – Тернополь, Укрмедицина, 2000. 3. Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник / А.Л. Гребнев. – [6-е изд., перераб. и доп.]. – М.: Медицина, 2009. –656 с. - Дополнительная 1. «Клиническое обследование больного терапевтического профиля и методика написания истории болезни на кафедре пропедевтики внутренней медицины»: учебное пособие / Л.Н. Иванова, Е.В. Пилиева, Ю.В. Сидоренко. – Луганск: ГУ «Луганский государственный медицинский университет», 2015. – 85 с. 2. Физические методы обследования дыхательной системы больного (по требованиям Болонского процесса) Иванова Л.Н., Пилиева Е.В., Нишкумай О.И., Липатникова А.С.- Луганск, 2010. - 40 с.
