Загрузил iristra

3 Кн Осн СД в тер 2008

Реклама
Медицина для вас
В.Г. ЛЫЧЕВ, В.К. КАРМАНОВ
ОСНОВЫ
СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА
В ТЕРАПИИ
Рекомендовано Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию
вузов России в качестве учебного пособия для студентов,
обучающихся по специальности 040600 «Сестринское дело»
Ростов-на-Дону
Феникс
2008
УДК ***
ББК ***
КТК ***
****
Рецензенты:
Бокарев И.Н., д-р мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, лауреат
Государственной премии России, заведующий кафедрой госпитальной терапии ММА им.
И.М. Сеченова.
Алгазин А.И., д-р мед. наук, профессор, проректор Алтайского государственного
медицинского университета по лечебной работе и последипломному образованию,
заведующий кафедрой терапии и семейной медицины ФПК и ППС
Лычев В.Г., Карманов В.К.
Основы сестринского дела в терапии: Пособие для студентов факультета
высшего сестринского образования медицинских университетов: 2-е изд. перераб. и доп. /
В.Г.Лычев, В.К.Карманов.- Ростов на/Д: Феникс, 2008.- 512 с. – (Медицина для вас).
ISBN 5-222-***
Новые технологии в терапии, возрастающие требования к качеству услуг медицинской
сестры вызывают необходимость совершенно иного уровня сестринского образования, высокой степени компетентности и квалификации. Требуется специалист сестринского дела, способный самостоятельно ставить проблемы и определять способы их решения в рамках профессиональной компетентности, анализировать и оценивать соответствие профессиональной
деятельности меняющимся требованиям. В учебном пособии изложены современные положения и принципы работы медицинской сестры в терапевтическом отделении стационара и
на врачебном участке поликлиники (амбулатории). В полном объеме даны определения,
приведены причины, факторы риска, клиника, лечение, реабилитация и профилактика
наиболее распространенных заболеваний внутренних органов на основе этапов сестринского
процесса. Материал иллюстрирован проблемно-ситуационными задачами с эталонами решений. Представлены новейшие данные по лечебному питанию, основным лекарственным
препаратам, алгоритмы действий медицинской сестры по оказанию доврачебной помощи
при неотложных состояниях, тестовые задания.
Предназначается для студентов факультета высшего сестринского образования медицинских университетов, обучающихся по специальности 040600 – «Сестринское дело».
УДК ***
ББК ***
ISBN 5-222-***
© Лычев В.Г., Карманов В.К., 2008
© Оформление, изд-во «Феникс», 2008
2
Список сокращений
АГ
АД
АлАТ
Ас АТ
АСЛ-О
ДМЖП
ДМПП
ДН
ЖКТ
ИВЛ
ЛФК
КЭК
МСЭК
Н
Нв
НПВС
ОРЗ
СОЭ
СРБ
Т3
Т4
ТТГ
УЗИ
УФО
ФВД
ФКГ
ФГС
ХПН
ЧДД
ЭКГ
131
I
-
артериальная гипертония
артериальное давление
аланинаминотрансфераза
аспартатаминотрансфераза
антистрептолизин-О
дефект межжелудочковой перегородки
дефект межпредсердной перегородки
дыхательная недостаточность
желудочно-кишечный тракт
искусственная вентиляция легких
лечебная физическая культура
клинико-экспертная комиссия
медико-социальная экспертная комиссия
сердечная недостаточность
гемоглобин
нестероидные противовоспалительные средства
острые респираторные заболевания
скорость оседания эритроцитов
с-реактивный белок
трийодтиронин
тироксин
тиреотропный гормон гипофиза
ультразвуковое исследование
ультрафиолетовое облучение
функция внешнего дыхания
фонокардиограмма
фиброгастроскопия
хроническая почечная недостаточность
частота дыхательных движений
электрокардиограмма
изотоп йода
3
ВВЕДЕНИЕ
Реформа сестринского дела в рамках новой Федеральной концепции развития здравоохранения в РФ предусматривает новые технологии сестринского дела в организации и осуществлении ухода и реабилитации больных в системе первичной медико-санитарной помощи с четким разграничением обязанностей медицинской сестры, более высокой ответственности за свою работу. Оказание современных видов медицинской помощи требует внедрения
в деятельность лечебно-профилактических учреждений современной системы сестринского
ухода. В терапии это требует нового подхода по подготовке медицинской сестры, ориентированного на решение проблем пациента с применением основы сестринского дела в терапии
- этапов сестринского процесса.
В настоящее время в Российской Федерации создана целостная система руководства
сестринским делом. При министерстве здравоохранения и социального развития РФ и
Управлении учебными заведениями для анализа перспективных направлений развития сестринского дела, повышения качества сестринской помощи, коллегиального решения проблем
сестринского дела в сфере практического здравоохранения создан Координационный совет
по сестринскому делу, организованы проблемные комиссии по сестринскому делу, введена
должность главного специалиста сестринского дела, разработано Положение о главном специалисте сестринского дела органа управления здравоохранением края и области. В номенклатуру специальностей учреждений здравоохранения введена специальность «Управление
сестринской деятельностью». Установлен перечень должностей для специалистов с высшим
сестринским образованием – главная медицинская сестра, заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом, заведующий отделением сестринского ухода, медикосоциальной помощи. На уровне лечебно-профилактических учреждений руководство всей
работой среднего и младшего медицинского персонала осуществляют главные медицинские
сестры. В отделениях ЛПУ работой среднего персонала руководят старшие медицинские
сестры. Все это свидетельствует о том, что нынешняя модель российского сестринского дела
отражает многочисленные изменения в организации, структуре и задачах мирового сестринского дела. Российская концептуальная модель сестринского дела становится профессиональным стандартом взамен существующей системы организации сестринского дела. Она
определяет принципы и философию сестринского дела, миссию и функции, место российской медицинской сестры в отечественном здравоохранении, границы компетентности сестры новой фармации в зависимости от уровня ее образования. Для этого медицинская сестра
должна владеть не только современными методами ухода и выхаживания, но и современными медицинскими методиками.
Дальнейшее развитие сестринского дела в Российской Федерации предусматривает:
1) повышение профессионального и социального статуса медицинской сестры;
2) обеспечение достаточной самостоятельности в деятельности медицинской сестры,
подъем престижа профессии;
3) создание реальных возможностей профессиональной карьеры, четко отлаженной системы непрерывного профессионального совершенствования, условий для успешной реализации творческого потенциала медицинской сестры;
4) базирование практики повседневного ухода за больными на систематических теоретических исследованиях;
5) использование зарубежного опыта.
Это требует пристального внимания для дальнейшего совершенствования эффективного
ухода за пациентами с заболеваниями внутренних органов. В перспективе медицинская сестра должна принимать самостоятельные ответные решения в рамках своей компетентности,
касающиеся ведения больных.
В связи с этим в пособии подробно изложены основные положения и принципы работы
медицинской сестры в условиях терапевтического отделения стационара, поликлиники и на
4
дому на основе этапов сестринского процесса. Сестринское обследование пациентов представлено с учетом анатомо-физиологических особенностей изучаемого внутреннего органа
или системы органов, основных методов исследования функций, основных симптомов и
синдромов. Приведены определения наиболее часто встречающихся болезней терапевтического профиля, факторы риска их развития, причины, основные жалобы и симптомы, принципы лечения, первичная и вторичная профилактика, реабилитация. По всем нозологическим
формам представлены современные технологии сестринского ухода с учетом ведущих моделей сестринского дела в терапии - добавочно-дополняющей (В. Хендерсон), дефицита самоухода (Д. Орэм), «Здоровье через развитие» (М. Аллен), партнерской практики. Достаточно
полно приведены тестовые задания, современные подходы к лечебному питанию и прописи
основных лекарственных препаратов с указанием дозы, порядка и кратности приема. Это
обеспечивает понимание студентами сущности болезни, ориентирует их на правильное
обоснование и формулировку проблем пациента, определение целей сестринского ухода, составление плана мероприятий по уходу, его выполнение и оценку конечного результата проведенных мероприятий по реакции пациента на вмешательства.
Для лучшего восприятия материала все этапы сестринских вмешательств по каждой нозологической форме приведены в эталонах решения проблемно-ситуационных задач.
С таких же позиций представлены современные технологии оказания медицинской сестрой доврачебной помощи при неотложных состояниях в терапии.
Сестринский процесс в пособии рассматривается как метод организации и исполнения
сестринского ухода за пациентами, нацеленный на удовлетворение физических и психологических потребностей больного человека. Представленный материал обеспечивает единство и
взаимосвязь теоретических знаний и практических умений в процессе реализации медицинской сестринской помощи терапевтическим больным, в полном объеме раскрывает сестринскую деятельность в терапии на современном этапе.
Пособие соответствует требованиям Государственного образовательного стандарта и
Программы по сестринскому делу в терапии для студентов факультетов высшего сестринского образования по специальности 040600 «Сестринское дело».
Авторы будут признательны за все замечания и предложения по улучшению данного издания.
5
Глава 1
Предмет «Сестринское дело
в терапии»
1.1. Введение в предмет «Сестринское дело в терапии»
1. Определение терминов и понятий сестринского дела в терапии.
2. Сестринский процесс в терапии.
3. Основные требования к подготовке медицинской сестры.
Определение терминов и понятий в сестринского дела в терапии
Здоровье – это состояние полного физического, психического и социального благополучия при отсутствии болезней и патологических состояний.
Болезнь - патологический процесс, протекающий в организме человека в результате воздействия болезнетворных факторов (биологических, социальных, физических, иммунологических, химических и др.).
Здоровье и болезнь – различные, но взаимосвязанные формы жизнедеятельности организма в окружающей среде- физической и социальной.
Для здоровья характерно: а) анатомическая и функциональная целостность организма; б)
достаточная приспособляемость к окружающей среде.
Болезнь характеризуется 1) повреждением организма (нарушение анатомической целостности или функционального состояния ткани, органа, части тела, отсутствие фермента
или других веществ); 2) реакцией организма на повреждение. Повреждение и реакция организма на него – признаки, необходимые и достаточные для основного определения болезни.
Этиология - учение о причинах болезни. Причиной болезни могут быть самые различные факторы: физические (тепло, холод, влажность, запыленность воздуха и др.); химические (щелочи, кислоты, медикаменты); комбинированные (курение, дым от сжигания отходов, мусора и др.); механические (ушибы, ранения, переломы и др.); биологические (микробы, вирусы, паразиты и др.); алиментарные (нарушения питания); психические; социальные;
наследственные.
Факторы риска - это воздействие на организм различных болезнетворных причин, которое в значительной степени повышает вероятность возникновения или развития болезни.
Патогенез - механизм развития болезни. Звеньями патогенеза являются нарушение: 1)
нервно-психических, 2) гуморальных, 3) иммунных, 4) биохимических механизмов жизненных процессов.
Клиника - проявления, признаки, симптомы и синдромы болезни, выявляемые при субъективном и объективном исследовании больного.
Симптом болезни - это признак болезни. Различают субъективные симптомы (рези при
мочеиспускании, головная боль, тошнота, боль в животе и др.), т.е. жалобы больного, субъективная оценка своего состояния больным, и объективные симптомы - вынужденное положение тела, повышение АД, повышение температуры тела, хрипы в легких, повышение АД,
ускорение СОЭ, рентгенологические и ЭКГ-признаки и др., которые выявляются с помощью
объективных методов исследовании (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, лабораторные и инструментальные методы).
Синдром - закономерное сочетание различных, но тесно связанных друг с другом симптомов (например, гипертермический синдром включает симптомы: повышение температуры
тела, чувство жара, головную боль, тахикардию, потливость, слабость; гипертензивный синдром - повышение АД, тахикардию, гипертрофию левого желудочка на ЭКГ, изменения
глазного дна, боли в области сердца; синдром дыхательной недостаточности – одышку, при6
ступы удушья, бради- или тахипноэ; нефротический – отеки, гипостенурию, изостенурию,
белок и цилиндры в моче, повышение уровня креатинина, мочевины в крови; абдоминальный – боли в животе, тошноту, рвоту и др.).
Во всякой болезни выделяются периоды: 1) скрытый (латентный, инкубационный); 2)
продромальный (промежуток времени между появлением первых признаков болезни и полным ее развитием; 3) период полного развития; 4) период выздоровления. В течение заболевания могут возникнуть осложнения - появление изменений в органах и системах организма
больного, не вовлеченных ранее в патологический процесс.
Течение болезни может быть острым, подострым и хроническим. Острое течение болезни ограничено во времени (одна, две недели), имеет острое начало и быстрое развитие симптомов (грипп, острый бронхит). Для подострого течения характерно более медленное, длительное развитие болезни, но оно также ограничено во времени. Хроническая болезнь не излечивается, она течет всю жизнь. В течении хронического заболевания выделяются две фазы:
обострение, когда имеются все признаки заболевания, и ремиссия - когда все признаки хронического заболевания минимальны или отсутствуют и больной считает себя практически
здоровым. Рецидивом называется обострение хронического заболевания спустя 12 месяцев и
более после предшествующего.
Если пациент страдает многими болезнями, одна из них является основной. Это та болезнь,
которая сама или вследствие осложнений вызывает в данное время первоочередную необходимость ухода и лечения в связи с наибольшей угрозой жизни. Осложнения связаны с основным заболеванием, они способствуют неблагоприятному исходу болезни, вызывая резкое ухудшение в
состоянии больного.
Конкурирующие заболевания - это имеющиеся одновременно у больного болезни, не зависящие друг от друга, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания, которые каждое в отдельности или через осложнения могут привести больного к смерти. Например, инфаркт
миокарда и острый аппендицит.
Фоновое заболевание - это болезнь, которая способствует возникновению или неблагоприятному
течению основного заболевания, повышает его опасность для жизни пациента, влияет на развитие
осложнений и потому требует лечения вместе с основным заболеванием. Например, сахарный диабет
является фоновой болезнью при гипертонической болезни.
Сопутствующее заболевание - это болезнь, которая не связана с основным заболеванием, не
оказывает существенного влияния на его течение.
Закономерные сочетания болезней называются синтропиями. Самая частая из них - наличие
у пациента ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки часто сочетается с гастродуоденитом, ассоциированном с хеликобактером.
Диагностика - наука о методах распознавания симптомов болезни. Это весь процесс обследования больного и мыслительные операции по логическому сопоставлению выявленных
симптомов и синдромов.
Клинический диагноз - краткое заключение о сущности заболевания, выраженное с помощью медицинской терминологии. Клинический диагноз включает: 1) название болезни в
терминологии международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра
(МКБ-!0); 2) этиологию; 3) обострение или ремиссию при хроническом заболевании; 4)
осложнения и сопутствующие заболевания, функциональное состояние органа.
Диагноз бывает предварительный и заключительный.
Прогноз - определение исхода заболевания (благоприятный, неблагоприятный).
Исход болезни - выздоровление, прогрессирование, переход в хроническое течение,
утрата трудоспособности (инвалидность), смерть.
Сестринский процесс в терапии
Сестринский процесс в терапии рассматривается как метод организации и исполнения
сестринского ухода за пациентами, нацеленный на удовлетворение физических и психологи7
ческих потребностей больного человека. Термин «сестринский процесс в терапии» включает
два понятия: сестринский процесс и терапия. В соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта по сестринскому делу сестринский процесс рассматривается как метод организации и исполнения сестринского ухода за пациентами, нацеленный на
удовлетворение физических, психологических и социальных потребностей человека, семьи и
общества. Другой термин «терапия» происходит от греческого слова therapies, которое обозначает уход, заботу, врачевание, лечение больных с заболеваниями внутренних органов.
Следовательно, термин «сестринский процесс в терапии» обозначает организацию и исполнение системного ухода за больными с заболеваниями внутренних органов. По своей структуре сестринский процесс в терапии идентичен понятию «сестринское дело в терапии».
В практической деятельности медицинской сестры наиболее часто применяются следующие модели сестринского дела:
1. Добавочно-дополняющая (В. Хендерсон).
2. Дефицита самоухода (Д. Орэм).
3. «Здоровье через развитие» (М. Аллен).
4. Эволюционно-адаптационная (Канадская ассоциация медицинских сестер).
5. Поведенческой системы (Д. Джонсон).
6. Адаптационная (К. Рой).
7. Партнерской практики.
Добавочно-дополняющая модель в практике медицинской сестры является самой распространенной и рекомендована к использованию в рамках структуры ВОЗ. Приоритетной задачей медицинской сестры по этой модели является восстановление независимости пациента,
здоров он или болен, при удовлетворении основных фундаментальных потребностей. По
американскому психологу А. Маслоу, их 14 (дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние и температуру тела, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасностей, общаться, поклоняться, работать, играть, учиться). Медицинская
сестра совместно с пациентом устанавливает, какие потребности следует удовлетворить в
первую очередь. Она принимает решение за пациента только в том случае, если он не в состоянии этого сделать. Участие самого пациента в планировании и осуществлении ухода –
необходимое условие модели. Оценка результатов ухода осуществляется по уровню удовлетворения каждой фундаментальной потребности. При недостигнутой цели планируются новые сестринские вмешательства или изменяется формулировка цели.
По модели дефицита самоухода пациент – единое целое, единая функциональная система, имеющая мотивацию к самоуходу. Пациент осуществляет самоуход независимо от того
здоров или болен, его возможности и потребности в самоуходе должны быть в равновесии.
Дефицит в самопомощи, самообслуживании, неспособность осуществлять заботу о себе приводит к необходимости сестринской помощи. Способы сестринской помощи: делать чтолибо за больного, руководить и направлять его действия, оказывать физическую поддержку,
оказывать психологическую поддержку, создавать условия для обеспечения возможности
осуществлять самоуход, обучение пациента и его родственников. Модель предусматривает
три системы помощи: 1) полностью компенсирующая – применяется в тех случаях, когда пациент находится в бессознательном состоянии или ему нельзя двигаться (строгий постельный режим), или он неспособен к обучению; 2) частично компенсирующая – применяется по
отношению к пациентам, временно утратившим способность осуществлять отдельные элементы самоухода; 3) консультативная (обучающая) – применяется при необходимости обучения пациента (родственников) навыкам самоухода (ухода). Оценка качества ухода – возможность пациента/семьи осуществлять самоуход. Если сестринское вмешательство из полностью компенсирующей системы перешло в частично компенсирующую, поддерживающую при самоуходе, то такое вмешательство оценивается как эффективное.
Модель «здоровье через развитие» предполагает сотрудничество медицинской сестры и
пациента/семьи по формированию здорового образа жизни как в условиях стационара, так и
поликлиники.
8
Эволюционно-адаптационная модель предусматривает непрерывное проведение оценки
удовлетворения 12 фундаментальных потребностей пациента. Медицинская сестра может
выполнять независимые вмешательства (независимая роль) - оценка состояния пациента,
планирование ухода, осуществление ухода, оценка результатов предоставленного ухода; зависимые вмешательства (зависимая роль) – помощь врачу при выполнении тех или иных
процедур, выполнение назначений врача; взаимозависимые вмешательства (взаимозависимая роль) – работа в составе бригады других специалистов.
Модель поведенческой системы учитывает не потребности человека, а его поведение.
Источником проблем пациента является болезнь, стресс, изменения образа жизни и поведения, которые обусловлены установками, основанными на прошлом и настоящем опыте, связанном с окружающей средой. Сестринская помощь направлена на контроль и ограничение
неадекватного поведения, защиту от факторов, вызывающих стресс, подавление неадекватных реакций, поощрение к изменению поведения, поддержку и партнерство.
Адаптационная модель предусматривает оказание сестринской помощи пациенту в критические периоды, которые оказывают негативное влияние на его здоровье вследствие недостатка возможностей адаптации. Выявив раздражитель, медицинская сестра, совместно с пациентом, определяет цели ухода, позволяющие расширить предел адаптации или устранить
раздражитель.
Модель партнерской практики ориентирована на то, что в соответствии с принципами
первичной медико-санитарной помощи и концепцией развития здравоохранения в РФ более
половины всей первичной медицинской помощи должны оказывать квалифицированные медицинские сестры. Сюда входит проведение консультаций по профилактике заболеваний,
сохранению здоровья у здоровых; проведение профессионального ухода (выполнение назначений врача, оказание реабилитационной и паллиативной помощи); сотрудничество с другими специалистами и службами при проведении диспансеризации.
В настоящее время не существует единой модели сестринского дела, как и мнения о
необходимости использования одной или нескольких моделей. С учетом ситуации, медицинская сестра может применить ту или иную модель или ее элементы, чтобы активно влиять на
течение болезни, помогать пациенту жить как можно более полноценной жизнью, приносящей удовлетворение.
В современных моделях сестринского дела медицинская сестра – личность, профессионально и творчески осуществляющая сестринскую практику в четырех уровнях.
1 - й уровень - укрепление здоровья у здоровых пациентов (первичная профилактика).
2 - й уровень - предупреждение прогрессирования хронических болезней (вторичная профилактика).
3 - й уровень - восстановление утраченных функций организма при тяжелых заболеваниях внутренних органов и инвалидов (третичная профилактика).
4 - й уровень - облегчение страданий неизлечимо больного пациента (паллиативная помощь).
Содержание сестринского процесса в терапии состоит из выполнения медицинской сестрой пяти последовательных этапов. На первом этапе она проводит сбор информации о состоянии здоровья пациента в связи с заболеванием внутренних органов. Информация должна
быть полной, точной и носить описательный характер. База данных о пациенте собирается
методами субъективного и объективного обследования. В качестве источников информации
могут быть использованы расспрос пациента (субъективный метод), данные физикального
обследования, медицинская документация, лабораторного и инструментального исследований (объективный метод). Обследование должно основываться на понимании проблем пациента, заботе о нем, взаимном доверии.
На втором этапе сестринского процесса медицинская сестра ставит сестринский диагноз
- формулирует действительные и потенциальные проблемы пациента при определенном заболевании терапевтического профиля. При постановке сестринского диагноза используется
вся информация, полученная при субъективном и объективном обследовании больного, а
9
также данные медицинской документации. Цель сестринского диагноза: проанализировать
результаты обследования и определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и
его семья, а также определить направление сестринского ухода. Сестринский диагноз и сестринский процесс тесно взаимосвязаны с клиническим диагнозом.
Правильный уход за пациентом предусматривает планирование сестринских вмешательств. Сестринское планирование в терапии – это определение целей и задач сестринской
помощи (ухода) с прогнозированием ожидаемых результатов по реакции пациента на уход
(вмешательство). План ухода – это письменное руководство, предусматривающее последовательность сестринских вмешательств, необходимых для достижения целей ухода. Поскольку
обычно у пациента несколько проблем, медицинская сестра не может одновременно приступить к их решению. Она выбирает проблемы в зависимости от их срочности, природы предписываемого лечения, взаимодействия с другими проблемами. Последовательность сестринского вмешательства определяется приоритетом проблем пациента, которые классифицируются как первичные (главные), промежуточные (не экстремальные и неопасные для жизни
пациента) и вторичные (не имеющие отношения к заболеванию или прогнозу).
План сестринского ухода должен включать тактические (краткосрочные) и стратегические (долгосрочные) цели, направленные на достижение определенных результатов краткосрочного или долгосрочного характера. Каждая цель имеет свою структуру. Структура цели
включает: планирование действий, критерии (дата, время), условие (выполнение которого
обеспечит достижение цели вмешательства).
При планировании программ действий обычно учитываются конкретные цели, достижение которых связано с реализацией ряда факторов, среди которых главными и обязательными являются:
 действие – ответная реакция пациента на вмешательство;
 критерии – сроки реализации действий;
 условие – степень выполнения мероприятий.
Например, «краткосрочная цель – к 4 октября после выполнения процедур пациент отметит отсутствие кашля». В данном примере факторами реализации поставленной цели являются:
 действие – пациент отметит отсутствие кашля;
 критерий – к 4 октября;
 условие – выполнение процедур.
При планировании ухода для каждой проблемы записываются конкретные цели ухода, а
для каждой конкретной цели подбираются конкретные сестринские вмешательства. Определение целей может происходить одновременно с установлением приоритетов. При составлении плана ухода медицинская сестра руководствуется соответствующими стандартами сестринской практики, уровнем обслуживания, обеспечивающем качественный уход за пациентом.
План ухода документируется в сестринской карте, что обеспечивает:
1. Продуманность, последовательность, систему в оказании сестринской помощи.
2. Преемственность и координацию действий по уходу за пациентом между медицинскими сестрами.
3. Осуществление контроля качества сестринской помощи пациенту.
Реализация сестринского плана в терапии (четвертый этап сестринского процесса) - зависимые (выполнение мероприятий по назначению врача), взаимозависимые и независимые
(подсчет пульса, измерение температуры тела, обучение пациента приему лекарственных
средств и др.) способы и методы сестринских вмешательств. В процессе реализации происходит пересмотр и изменение существующего плана в зависимости от динамики сестринского диагноза.
Определение степени достижения целей и оценка результатов сестринского вмешательства в терапии - пятый этап сестринского процесса. Это процесс анализа ответных реакций
пациента на сестринские вмешательства при болезнях внутренних органов, активный поиск
10
и оценка новых проблем пациента, коррекция плана с последующей реализацией.
Основные требования к подготовке медицинской сестры
Свою деятельность медицинская сестра осуществляет как в государственных лечебнопрофилактических учреждениях (госпиталь, больница, медико-санитарная часть, дом инвалидов, поликлиника, амбулатория и др.), так и в негосударственных (хоспис, лечебница, кабинеты целителей и др.) в порядке частной практики. Виды работ медицинской сестры определяются лицензией.
Примерный перечень сестринских технологий манипуляций, исследований и процедур в
области сестринского дела в терапии.
1. Расспрос пациента.
2. Осмотр пациента.
3. Аускультация легких.
4. Аускультация сердца.
5. Аускультация живота.
6. Поверхностная пальпация живота.
7. Определение наличия отеков.
8. Исследование пульса и его регистрация.
9. Измерение роста.
10. Измерение массы тела.
11. Термометрия общая.
12. Регистрация температуры в температурном листе.
13. Измерение частоты дыхания, регистрация результатов.
14. Измерение частоты сердечных сокращений.
15. Измерение АД, регистрация результатов.
16. Постановка пиявок.
17. Уход за полостью рта тяжелобольных.
18. Размещение тяжелобольных в постели.
19. Перемещение тяжелобольных.
20. Оксигенотерапия.
21. Пикфлоуметрия, регистрация результатов.
22. Применение дренажных положений.
23. Ингаляционное введение лекарств.
24. Подготовка к пункции плевральной полости.
25. Кормление тяжелобольных.
26. Зондирование желудка (фракционное).
27. Промывание желудка.
28. Дуоденальное зондирование.
29. Постановка очистительной, масляной, гипертонической клизм.
30. Постановка газоотводной трубки.
31. Введение лекарственных веществ с помощью клизмы.
32. Пособие при дефекации.
33. Сбор мокроты на общий анализ, атипичные клетки, на микробиологическое исследование.
34. Сбор кала для исследования на гельминты, простейшие, скрытую кровь, копрологическое исследование (на остатки пищи).
35. Сбор мочи для исследования на общий анализ, на содержание глюкозы, ацетона, для
микробиологического исследования, для определения суточного количества.
36. Определение водного баланса.
37. Сбор мочи по Нечипоренко.
38. Сбор мочи для проведения пробы по Зимницкому.
11
39. Сбор мочи на пробу Реберга.
40. Определение глюкозы и ацетона в моче экспресс-методом.
41. Уход за промежностью и наружными половыми органами у тяжелобольных.
42. Оценка степени риска развития пролежней.
43. Оценка степени тяжести пролежней.
44. Оценка интенсивности боли.
45. Подготовка к эндоскопическим методам обследования (ФГС).
46. Подготовка к колоноскопии, ректороманоскопии, ирригоскопии, холецистографии,
холецитографии, экскреторной урографии, УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическим методам исследования желудка.
47. Подготовка к стернальной пункции.
48. Применение грелки, согревающего компресса, пузыря со льдом.
49. Подкожное, внутримышечное введение лекарственных препаратов.
50. Внутривенное введение лекарственных препаратов – струйное, капельное.
51. Взятие крови из вены.
52. Предстерилизационная обработка медицинского инструментария.
53. Дезинфекция предметов ухода.
54. Применение средств индивидуальной защиты.
55. Заполнение титульного листа «Медицинской карты стационарного больного» (ф.
004/у).
56. Заполнение «Направления на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» (ф. 057/у-04).
57. Заполнение титульного листа «Медицинской карты амбулаторного больного» (ф.
025/у-4).
58. Заполнение «Талона амбулаторного пациента» (ф. 025-12/у).
59. Заполнение документации при введении наркотических средств.
60. Заполнение температурного листа (ф. 004/у).
61. Заполнение «Дневника работы среднего медперсонала» (ф. 039-1/у).
62. Заполнение «Тетради учета работы на дому участковой медсестры» (ф. 116/у)
В соответствии с требованиями квалификационной характеристики, студенты факультета высшего сестринского образования после прохождения цикла сестринского дела в терапии должна знать:
 особенности организации сестринской службы в терапии;
 особенности работы терапевтических отделений различного профиля, диагностических
и вспомогательных подразделений в больницах и поликлиниках;
 нормативные документы всех уровней - федерального, регионального и местного, регламентирующие работу терапевтической службы;
 учетно-отчетную документацию терапевтических отделений различного профиля;
 причины возникновения, меры профилактики наиболее распространенных терапевтических заболеваний;
 причины обострений, ухудшения течения наиболее распространенных терапевтических
заболеваний, меры профилактики;
 основные симптомы наиболее распространенных терапевтических заболеваний;
 основные синдромы в терапевтической практике;
 основные симптомы ухудшения – дестабилизации и улучшения – стабилизации наиболее распространенных терапевтических заболеваний, критерии наблюдения, контроль за состоянием больного;
 основные методы диагностики в терапевтической практике и подготовку больного к
ним;
 правила работы, технику безопасности при работе с аппаратурой, приборами и инструментами, приспособлениями и устройствами, используемыми в диагностическом и лечебном
процессе в терапии;
12
 основные показатели лабораторно-диагностических исследований в норме и при
наиболее распространенных терапевтических заболеваниях, неотложных и критических состояниях в терапии;
 принципы лечения наиболее распространенных заболеваний и неотложных состояний в
терапии;
 принципы оказания неотложной медицинской помощи в терапевтической практике;
 разовые, суточные дозы наиболее часто используемых в терапевтической практике лекарственных препаратов, основные показания, противопоказания и побочные эффекты, меры
профилактики и тактику сестринского персонала при возникновении у больного медикаментозных осложнений;
 реакции пациента на болезнь в терапевтической практике;
 настоящие и потенциальные проблемы пациента при наиболее распространенных терапевтических заболеваниях;
 основные задачи сестринского ухода для решения проблем пациента при наиболее распространенных терапевтических заболеваниях;
 основные этапы и принципы реабилитации больных в терапевтической практике;
 вопросы организации и проведения диспансеризации терапевтических больных;
 основные принципы организации и проведения экспертизы трудоспособности терапевтических больных;
 принципы оказания паллиативной помощи.
В результате выполнения Программы студенты факультета высшего сестринского образования должны уметь:
 использовать принципы медицинской этики и деонтологии в повседневной работе в терапевтической практике;
 выявить основные симптомы наиболее распространенных терапевтических заболеваний, определить ведущий клинический синдром;
 определить реакцию пациента на болезнь;
 оценить состояние больного с учетом выраженности симптомов, синдрома;
 определить настоящие, потенциальные и приоритетные проблемы пациента, обусловленные болезнью;
 сформулировать сестринский диагноз;
 сформулировать цели ухода и составить план мероприятий по уходу с реализацией всех
принципов лечения и сестринского ухода;
 провести оценку полученных результатов и составить план мероприятий по коррекции
неэффективных действий;
 выполнить все необходимые действия, связанные с лечением, диагностикой, проведением неотложной помощи;
 провести обучение больного и его родственников соблюдению здорового образа жизни,
мерам профилактики заболеваний и их обострений, самогигиене и самопомощи;
 составить план медико-психологической, социальной и профессиональной реабилитации больных с наиболее распространенной терапевтической патологией;
 составить план занятий со средним медицинским персоналом терапевтического отделения различного профиля.
1. 2. Экспертиза трудоспособности
1.
2.
3.
4.
5.
Принципы экспертизы труд оспособности.
Экспертиза временной нетрудоспособности.
Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация.
Порядок учета и хранения листков нетрудоспособности.
Экспертиза стойкой утраты трудоспособности.
13
6. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности.
Принципы экспертизы трудоспособности
1. Право решения всех вопросов, связанных с нетрудоспособностью граждан, принадлежит государству.
2. Профилактическое направление экспертизы с максимально быстрым восстановлением
трудоспособности и предотвращением инвалидности.
3. Коллегиальность решения всех вопросов с одновременным участием в ее проведении
нескольких специалистов и администрации.
Органами экспертизы трудоспособности являются:
1) лечебно-профилактические учреждения, независимо от их уровня, профиля, ведомственной принадлежности и форм собственности при наличии лицензии на данный вид медицинской деятельности;
2) органы социальной защиты населения различных территориальных уровней;
3) профсоюзные органы.
Задачи экспертизы трудоспособности:
 научно обоснованная оценка состояния трудоспособности пациента при различных
заболеваниях или анатомических дефектах;
 установление факта нетрудоспособности пациента и освобождение его от работы в
связи с наличием социальных и медицинских показаний;
 определение характера нетрудоспособности у конкретного больного - временная,
стойкая, полная или частичная;
 установление причин временной или стойкой нетрудоспособности больного для определения размера пособия, пенсии и других видов социального обеспечения;
 рациональное трудоустройство больного, не имеющего признаков инвалидности, но
нуждающегося по состоянию здоровья в облегчении условий труда в своей профессии;
 определение трудовых рекомендаций пациенту, что может помочь ему использовать
остаточную трудоспособность;
 изучение уровней, структуры и причин заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидности на участке;
 определение различных видов социальной помощи при временной нетрудоспособности пациента или его инвалидности;
 проведение профессиональной (трудовой) и социальной реабилитации больных.
Объектом исследования экспертизы трудоспособности является трудоспособность больного человека. Критерии экспертизы трудоспособности включают правильный, своевременно поставленный клинический диагноз, отражающий выраженность морфологических изменений, степень функциональных нарушений, тяжесть и характер течения заболевания, наличие декомпенсации и ее стадию, осложнения. Большое значение имеет ближайший и отдаленный прогноз заболевания, обратимость морфологических и функциональных изменений,
характер течения заболевания.
Социальные критерии экспертизы трудоспособности отражают все, что связано с профессиональной деятельностью пациента. К ним относятся характеристика преобладающего
физического или нервно-психического напряжения, организация, периодичность и ритм работы, нагрузка на отдельные органы и системы, наличие неблагоприятных условий труда и
профессиональные вредности.
В экспертизе трудоспособности клинический и трудовой прогноз связаны друг с другом
и являются взаимозависимыми. При благоприятном клиническом прогнозе, как правило, и
трудовой прогноз является благоприятным. При сомнительном или неблагоприятном клиническом прогнозе необходим учет возможных положительных сдвигов в состоянии здоровья
под влиянием труда.
14
Экспертиза временной нетрудоспособности
Временная нетрудоспособность при заболеваниях внутренних органов подразделяется на
полную и частичную:
 полная временная нетрудоспособность - это утрата работающим способности к труду
на определенный срок и необходимость в специальном режиме и лечении;
 частичная временная нетрудоспособность - состояние заболевшего работника, когда
он временно не может выполнять свою обычную профессиональную работу, но без ущерба
для здоровья может выполнять другую, с иным режимом и объемом работу.
Экспертиза временной нетрудоспособности проводится в соответствии с Инструкцией
«О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан»
от 01.12.1994 г. № 713, утвержденной приказом МЗ РФ «Об утверждении инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан» от
19.10.94 г. № 206, действующим законодательством и Положением «Об экспертизе временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях» от 13.01. 1995 г. № 5.
Вся организационная структура экспертизы временной нетрудоспособности регламентируется указанным выше Положением и действующим штатным расписанием учреждений и органов здравоохранения.
Возглавляет экспертизу временной нетрудоспособности в ЛПУ главный врач или его заместитель по клинико-экспертной работе.
Выделяют пять уровней экспертизы временной нетрудоспособности: первый уровень лечащий врач; второй уровень - клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического
учреждения; третий уровень - клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект Федерации; четвертый уровень - клиникоэкспертная комиссия органа управления здравоохранением субъекта Федерации; пятый уровень - главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности МЗ и социального
развития РФ.
Врач-терапевт поликлиники является начальным звеном в проведении экспертизы временной нетрудоспособности. При ее проведении он выполняет следующие функциональные
обязанности:
1) определяет признаки временной утраты трудоспособности на основе оценки состояния здоровья, характера и условий труда, социальных факторов;
2) в первичных медицинских документах фиксирует жалобы пациента, анамнестические
и объективные данные, назначает необходимые исследования и консультации, формулирует
диагноз заболевания и степень функциональных нарушений органов и систем, наличие
осложнений и степень их тяжести, обусловливающих нетрудоспособность;
3) рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия, вид лечебно-охранительного
режима, назначает дополнительные обследования, консультации;
4) определяет сроки нетрудоспособности с учетом индивидуальных особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний, наличия осложнений и ориентировочных сроков нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах;
5) выдает листок нетрудоспособности (справку) в соответствии с инструкцией о порядке
выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан (в том числе,
при посещении на дому), назначает дату очередного посещения врача (о чем делает соответствующую запись в первичной медицинской документации). При последующих осмотрах отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения, обосновывает продление
сроков освобождения пациента от работы;
6) своевременно направляет пациента для консультации на клинико-экспертную комиссию для продления листка нетрудоспособности свыше сроков, установленных инструкцией о
порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, решения вопросов о дальнейшем лечении и других экспертных вопросов;
7) при нарушении назначенного лечебно-охранительного режима (в том числе, при алко15
гольном опьянении) делает соответствующую запись в листке нетрудоспособности и, в установленном порядке, в истории болезни (амбулаторной карте) с указанием даты и вида нарушения;
8) выявляет признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и стойкой утраты трудоспособности, своевременно организует направление пациента на клинико-экспертную комиссию и медико-социальную экспертизу;
9) осуществляет диспансеризацию длительно и часто болеющих пациентов (граждан,
имеющих в год 4 и более случаев и 40 дней временной нетрудоспособности по одному заболеванию или 6 случаев и 60 дней с учетом всех заболеваний);
10) при восстановлении трудоспособности и выписке на работу отражает в первичных
медицинских документах объективный статус и аргументированное обоснование для закрытия листка нетрудоспособности;
11) анализирует причины заболеваемости с временной утратой нетрудоспособности и
первичного выхода на инвалидность, принимает участие в разработке и реализации мероприятий по их снижению;
12) постоянно совершенствует знания по экспертизе временной нетрудоспособности.
Свою работу по экспертизе он проводит под контролем заведующего отделением терапии поликлиники. При отсутствии в штатном расписании должности заведующего отделением его функции выполняет заместитель руководителя учреждения по клинико-экспертной
работе.
По представлению лечащего врача и заведующего отделением, клинико-экспертная комиссия (КЭК) лечебно-профилактического учреждения принимает решения и дает заключения в следующих случаях:
 при продлении листка нетрудоспособности;
 в сложных и конфликтных ситуациях экспертизы временной нетрудоспособности;
 при направлении на лечение за пределы административной территории;
 при направлении пациента на медико-социальную экспертизу;
 при необходимости перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую
работу или рациональному трудоустройству лиц с ограниченной трудоспособностью;
 в случаях исков и претензий медицинских страховых организаций и исполнительных
органов Фонда социального страхования по качеству медицинской помощи и качеству экспертизы временной нетрудоспособности;
 при освобождении от экзаменов в школах, средних и высших учебных заведениях,
предоставлении академического отпуска по состоянию здоровья.
Заключения комиссии записывается в амбулаторной карте, книге записей заключений
клинико-экспертной комиссии, подписываются председателем и членами комиссии.
Ответственным за экспертизу временной нетрудоспособности в лечебнопрофилактическом учреждении является руководитель учреждения.
Документами, удостоверяющими временную нетрудоспособность и подтверждающими
временное освобождение от работы (учебы), является листок нетрудоспособности и, в отдельных случаях, справки установленной формы, выдаваемые гражданам при заболеваниях и
травмах, на период медицинской реабилитации, при необходимости ухода за больным членом семьи, здоровым ребенком и ребенком-инвалидом на период карантина, при отпуске по
беременности и родам, при протезировании в условиях протезно-ортопедического стационара.
Право на получение больничного листа имеют:
 рабочие и служащие;
 члены колхозов, ООО, АОЗТ, АООТ;
 рабочие и служащие, работающие в военных организациях или органах МВД и не являющиеся военнослужащими (секретари-машинистки, официантки, буфетчицы, медицинские сестры, врачи и др.);
 иностранные граждане (в том числе граждане государств - членов СНГ), работающие
16
на предприятиях РФ за границей, в организациях и учреждениях РФ;
 беженцы и вынужденные переселенцы, работающие на предприятиях РФ;
 безработные, состоящие на учете в территориальных органах труда и занятости населения;
 лица, у которых нетрудоспособность наступила в течение месяца после увольнения с
работы по уважительной причине;
 бывшие военнослужащие, уволенные со срочной службы
из ВС РФ при наступлении временной нетрудоспособности в течение месяца после увольнения.
Листки нетрудоспособности выдаются при предъявлении документа, удостоверяющего
личность пациента (паспорт или военный билет для военнослужащего).
Выдача и продление документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность,
осуществляется врачом после личного осмотра и подтверждается записью в медицинской
документации, обосновывающей временное освобождение от работы. Документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность, выдается и закрывается, как правило, в одном лечебнопрофилактическом учреждении.
Не имеют право на получение больничного листа:
1) военнослужащие всех категорий:
2) аспиранты и клинические ординаторы;
3) учащиеся всех категорий;
4) граждане, выполняющие работы для частных нанимателей;
5) лица, работающие по договору подряда, поручения т.д.;
6) неработающие и уволенные с работы;
7) пациенты, находящиеся под арестом или на принудительном лечении по определению
суда;
8) лица, не имеющие страхового полиса.
При заболеваниях (травмах) участковый врач-терапевт выдает листок нетрудоспособности единолично и единовременно на срок до 10 календарных дней и может продлевать его
единолично на срок до 30 календарных дней, с обязательным осмотром больного не реже 1
раз в 10 дней и учетом утвержденных МЗ РФ ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях.
Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой вне лечебно-профилактического
учреждения, имеют право выдавать документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность, на срок не более 30 дней.
В особых условиях (в отдельных районах сельской местности) по решению местных органов управления здравоохранением, выдача листков нетрудоспособности может быть разрешена лечащему врачу-терапевту до полного восстановления трудоспособности или
направления на медико-социальную экспертизу.
Листок нетрудоспособности выдается в день установления нетрудоспособности, включая праздничные и выходные дни. Не допускается его выдача за прошедшие дни, когда
больной не был освидетельствован врачом. В исключительных случаях листок нетрудоспособности может быть выдан за прошедший период по решению КЭК.
Гражданам, обратившимся за медицинской помощью в конце рабочего дня, листок нетрудоспособности, при их согласии, выдается со следующего календарного дня.
Гражданам, направленным здравпунктом в лечебно-профилактическое учреждение и
признанным нетрудоспособными, листок нетрудоспособности выдается с момента обращения в здравпункт.
При обращении пациентов в нерабочее время для амбулаторно-поликлинических учреждений (вечернее, ночные часы, выходные и праздничные дни) за медицинской помощью по
поводу острых (обострения хронических) заболеваний, отравлений или травм на станции
«Скорой помощи» или в приемные отделения больниц в случаях, не требующих стационарного наблюдения и лечения, документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность,
не выдаются. Выдается справка произвольной формы с указанием даты и времени обраще17
ния, диагноза, проведенных обследований, состояния трудоспособности, оказанной медицинской помощи и рекомендаций по дальнейшему ведению больного. При сменном характере работы пациента, если он на момент обращения за медицинской помощью был нетрудоспособен, на основании вышеуказанной справки врачом поликлиники по месту постоянного
наблюдения выдается листок нетрудоспособности за прошедший период на дни, когда по
сменному графику он должен был выйти на работу, но не более трех дней. В случае продолжающейся нетрудоспособности листок нетрудоспособности продлевается в установленном
порядке.
Гражданам, находящимся вне постоянного места жительства, листок нетрудоспособности выдается (продлевается) лечащим врачом, установившим факт нетрудоспособности, с
разрешения администрации лечебно-профилактического учреждения с учетом дней, необходимых для проезда к месту жительства.
Документы, подтверждающие временную утрату трудоспособности граждан в период их
пребывания за границей, по возвращении подлежат замене на листок нетрудоспособности
лечащим врачом с утверждением его администрацией лечебно-профилактического учреждения.
Гражданам, нуждающимся в лечении в специальных лечебно-профилактических учреждениях, лечащие врачи выдают листок нетрудоспособности с последующим направлением
в учреждения соответствующего профиля для продолжения лечения.
Нетрудоспособным гражданам, направленным на консультацию (обследование, лечение)
в лечебно-профилактическое учреждение за пределы административного района, листок нетрудоспособности выдается на число дней, необходимых для проезда, и продлевается в установленном порядке.
При необходимости перевода гражданина на легкую работу в случае профессионального
заболевания или туберкулеза ему по решению клинико-экспертной комиссии выдается листок нетрудоспособности на срок не более 2 месяцев в году с отметкой «доплатной листок
нетрудоспособности».
В случаях, когда заболевание или травма, ставшие причиной нетрудоспособности, явились следствием алкогольного, наркотического, ненаркотического опьянения, листок нетрудоспособности выдается с соответствующей отметкой о факте опьянения в истории болезни
(амбулаторной карте) и в листке нетрудоспособности.
Объективные клинические признаки опьянения и результаты лабораторных исследований фиксируются в «Протоколе медицинского освидетельствования для установления факта
употребления алкоголя и состояния опьянения». В первичных медицинских документах указывается заключение о наличии состояния опьянения и номер протокола: заполняется журнал регистрации случаев освидетельствования. В листке нетрудоспособности в графе «вид
нетрудоспособности» делается соответствующая запись с указанием даты и двумя подписями (лечащий врач, заведующий отделением или член КЭК).
При временной нетрудоспособности женщины, находящейся в отпуске по уходу за ребенком, или лица, осуществляющего уход за ребенком, работающих на условиях неполного
рабочего дня или на дому, листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях.
При амбулаторном лечении больных на период проведения инвазивных методов обследования и лечения (эндоскопические исследования с биопсией, химиотерапия по интермиттирующему методу, гемодиализ и т.д.) листок нетрудоспособности, по решению клиникоэкспертной комиссии, может выдаваться прерывисто, на дни явки в лечебное учреждение. В
этих случаях в листке нетрудоспособности указываются дни проведения процедур и освобождение от работы производится только на эти дни.
При наступлении временной нетрудоспособности в период отпуска без сохранения содержания, отпуска по беременности и родам, в частично оплачиваемом отпуске по уходу за
ребенком, больничный листок в случае продолжающейся нетрудоспособности выдается со
дня окончания указанных отпусков. При временной нетрудоспособности, возникшей в период ежегодного отпуска, в том числе при санаторно-курортном лечении, листок нетрудоспо18
собности выдается в обычном порядке.
Гражданам, самостоятельно обращающимся за консультативной помощью, проходящим
обследование в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях по направлению военных комиссариатов, следственных органов, прокуратуры и суда, выдается справка
произвольной формы.
В случае заболевания студентов (учащихся) средних и высших учебных заведений, для
освобождения их от учебы, выдается справка установленной формы.
Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация
Листок нетрудоспособности выдается до отъезда в санаторий по представлении путевки
(курсовки) и справки администрации о длительности очередного и дополнительного отпусков. Для санаторно-курортного (амбулаторно-курортного) лечения, в том числе пансионатах
с лечением в санаториях «Мать и дитя», в туберкулезных санаториях он выдается на число
дней, недостающих к очередному и дополнительному отпускам и на время проезда..
При суммарном очередном отпуске за 2-3 года вычитается вся его продолжительность. В
случае использования очередного и дополнительного отпусков до отъезда в санаторий и при
предоставлении администрацией отпуска без сохранения содержания на количество дней,
равное очередному и дополнительному отпускам, листок нетрудоспособности выдается на
срок лечения и проезда, за вычетом дней основного и дополнительного отпусков.
При направлении больного в центр реабилитации непосредственно из больничных учреждений больничный лист продлевается лечащим врачом центра на весь срок долечивания
или реабилитации.
При санаторно-курортном оздоровлении ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, а
также лиц, имеющих заболевания, связанные с радиационным воздействием, и работающих
инвалидов, у которых стойкая утрата трудоспособности связана с заболеванием вследствие
радиационного воздействия, эвакуированным из зоны отчуждения, ликвидаторов последствий аварии на производственном объединении «Маяк» и др. больничный лист выдается на
весь период лечения.
При оформлении лиц на лечение в центры восстановительной терапии необходимо учитывать следующие особенности. Путевки в эти центры выдаются по разнорядке МЗ РФ и социального развития. Воины-интернационалисты, участники Великой Отечественной войны,
инвалиды из военнослужащих, имеющие такие путевки, больничный лист получают на весь
срок действия путевки и дни проезда.
При направлении на санаторно-курортное лечение в санатории здравоохранения «Мать и
дитя» ребенка-инвалида в возрасте до 16 лет, при наличии медицинского заключения о необходимости индивидуального ухода за ним, листок нетрудоспособности выдается одному из
родителей (опекуну) на весь период санаторного лечения ребенка с учетом времени проезда.
Гражданам, направленным в клиники реабилитации научно-исследовательских институтов курортологии и физиотерапии, листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом
лечебно-профилактического учреждения на основании заключения КЭК на время лечения и
проезда и, при показаниях, продлевается лечащим врачом клиники института.
Листок нетрудоспособности по уходу за больным выдается лечащим врачом одному из
членов семьи (опекуну), непосредственно осуществляющему уход за взрослым членом семьи
и больным подростком старше 15 лет, получающими лечение в амбулаторнополиклинических условиях сроком до 3 дней, по решению КЭК – до 10 дней;
При временном отстранении от работы лиц, контактировавших с инфекционными больными, или вследствие бактерионосительства листки нетрудоспособности выдаются по представлению врача-эпидемиолога в лечебно-профилактическом учреждении, врачоминфекционистом или лечащим врачом (карантин). Продолжительность отстранения от работы в этих случаях определяется утвержденными сроками изоляции лиц, перенесших инфекционные заболевания и соприкасающихся с ними.
19
Работникам предприятий общественного питания, водоснабжения, детских учреждений
при наличии у них гельминтоза листок нетрудоспособности выдается на весь период дегельминтизации.
Порядок учета и хранения листков нетрудоспособности
Учет бланков листков нетрудоспособности, выдаваемых врачами-терапевтами, производится в журналах регистрации (ф. 036/у). Испорченные бланки, хранятся в отдельной папке с
описью, в которой указываются фамилия, имя, отчество врача, дата сдачи, номера и серии.
Уничтожение испорченных бланков производится по акту комиссии, созданной по приказу
руководителя ЛПУ в конце календарного года, корешки испорченных и использованных
бланков хранятся в течение 3 лет, после чего ликвидируются.
Контроль за соблюдением порядка учета, хранения и выдачи листков нетрудоспособности в государственных, муниципальных, частных лечебно-профилактических учреждениях, а
также частнопрактикующим врачом осуществляется в пределах своей компетенции органом
управления здравоохранением соответствующего уровня, профессиональной медицинской
ассоциацией, исполнительным органом Фонда социального страхования РФ. В осуществлении контроля могут участвовать комиссии (комитеты, бюро) по аккредитации и лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности и подразделения территориальных
фондов обязательного медицинского страхования. За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности виновные несут дисциплинарную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.
Экспертиза стойкой утраты трудоспособности
Стойкая нетрудоспособность - длительная либо постоянная нетрудоспособность или
значительное ограничение трудоспособности, вызванное хроническим заболеванием, приведшим к значительному нарушению функций организма. В зависимости от степени утраты
трудоспособности устанавливается инвалидность.
Установление факта стойкой нетрудоспособности - сложный и ответственный акт, осуществляемый медико-социальной экспертной комиссией (МСЭК). Установлен определенный
порядок направления больного на МСЭК. Лечащий врач проводит тщательное клиническое,
лабораторное, инструментальное обследование пациента, при необходимости консультирует
у различных специалистов, определяет условия, характер и тяжесть труда, наличие профессиональных вредностей, уточняет, как больной справляется с работой, его трудовую установку и представляет пациента заведующему отделением.
Заведующий отделением сопоставляет данные о функциональных нарушениях вследствие заболевания с условиями труда больного, определяет трудоспособность, что фиксирует
в амбулаторной карте как свое заключение. При наличии показаний для направления на
МСЭК больной направляется на клинико-экспертную комиссию, которая выносит соответствующее решение.
Гражданин по своей инициативе не может обратиться в МСЭК для проведения медикосоциальной экспертизы, он может быть направлен для этой цели только учреждением здравоохранения и социального развития. Обычно на медико-социальную экспертизу направляются больные, у которых болезнь приняла устойчивый характер. При этом временная нетрудоспособность не должна превышать 4 месяца.
Для прохождения МСЭК представляются 3 документа: паспорт, открытый листок нетрудоспособности и посыльный лист. Основным документом при направлении на МСЭК является «Направление на МСЭК» (ф. 088/у), в котором указывается число выданных листков нетрудоспособности, их начало и окончание, а также причина временной нетрудоспособности.
Обязательными являются заключения терапевта, невропатолога, хирурга, окулиста, а для
женщин - гинеколога.
20
Диагноз при направлении на МСЭК должен быть сформулирован в соответствии с МКБ10 и содержать определение нозологической формы, характер и степень функциональных
нарушений, стадию болезни, течение с указанием частоты, длительности и тяжести обострений. Помимо основного диагноза должны быть отражены все сопутствующие заболевания.
Листок нетрудоспособности заполняется КЭК, подписывается ее председателем и заверяется
круглой печатью ЛПУ, указывается дата направления на МСЭК. Учреждения здравоохранения и социального развития несут ответственность за достоверность и полноту сведений,
указанных в направлении на медико-социальную экспертизу, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Гражданин направляется на МСЭК после проведения необходимых диагностических,
лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое
нарушение функций организма и систем.
1. При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости
от сроков временной нетрудоспособности, но не более 4 месяцев. В случаях, если временная
нетрудоспособность инвалида обусловлена прогрессированием основного заболевания или
сопутствующим заболеванием с очевидным неблагоприятным клиническим и трудовым прогнозом, пациент должен быть направлен на медико-социальную экспертизу в максимально
ранние сроки для изменения (отмены) трудовых рекомендаций и изменения группы инвалидности.
2. При благоприятном трудовом прогнозе в случае продлевающейся нетрудоспособности до 10 месяцев (в отдельных случаях: травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез - до 12 месяцев), для решения вопроса о продолжения лечения или установления группы инвалидности.
3. Для изменения трудовой рекомендации работающему инвалиду в случае ухудшения
клинического и трудового прогноза.
В случае отказа учреждения здравоохранения и социального развития в направлении
на медико-социальную экспертизу лицо имеет право обратиться в Бюро медикосоциальной экспертизы самостоятельно при наличии медицинских документов, подтверждающих нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями
травм и дефектами, и связанное с этим ограничение жизнедеятельности.
При отказе больного от направления на МСЭК или несвоевременной его явке на эк спертизу по неуважительной причине, листок нетрудоспособности не продлевается со дня
отказа или дня регистрации документов МСЭК. При этом в листке нетрудоспособности в
графе «Отметка о нарушении режима» указывается «Отказ от направления на МСЭК» или
«Неявка на МСЭК» и ставится дата отказа или неявки.
МСЭК имеет право возвратить пациента в лечебно-профилактическое учреждение как
недостаточно обследованного. В таких случаях на время освидетельствования его МСЭК
больничный лист продлевается.
Признание лица инвалидом осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы исходя из комплексной оценки состояния его здоровья и степени ограничения жизнедеятельности в соответствии с классификациями и критериями, утверждаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
В случае, если лицо не может явиться на экспертизу по состоянию здоровья, медикосоциальная экспертиза может проводиться на дому, в стационаре, где гражданин находится
на лечении, или заочно на основании представленных документов с его согласия либо с согласия его законного представителя.
Учреждение обязано ознакомить гражданина в доступной для него форме с порядком и
условиями проведения медико-социальной экспертизы.
В случае, когда гражданин был признан инвалидом 3-й группы, но заболел вновь, не
успев приступить к работе, при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях.
В случаях, когда гражданин был признан нетрудоспособным без трудовых рекоменда21
ций, но продолжал трудиться, при заболеваниях и травмах листок нетрудоспособности выдается, но по окончании периода временной нетрудоспособности в графе «приступить к работе» указывается «приступить к работе не может как инвалид второй (первой) группы» и об
этом факте дополнительно сообщается администрации предприятия, на котором указанное
лицо работает
Медико-социальная экспертиза гражданина в большинстве случаев производится в
учреждении по месту его жительства либо по месту прикрепления к государственному или
муниципальному лечебно-профилактическому учреждению здравоохранения и социального
развития.
МСЭК работают по территориальному принципу. Первичные МСЭК организуются на
базе лечебно-профилактических учреждений. К ним относятся: районные, городские и межрайонные. Следующей ступенью являются высшие МСЭК - республиканские, краевые, областные, а в Москве и Санкт-Петербурге - центральные городские МСЭК. Первичные МСЭК
подразделяются на комиссии общего профиля и специализированные. В состав МСЭК общего профиля входят:
 три врача (терапевт, хирург, невропатолог);
 представители отдела социального развития;
 представитель профсоюзной организации;
 медицинский регистратор.
Один из врачей-экспертов, чаще всего терапевт, назначается председателем.
На основании экспертного решения пациенты освобождаются по состоянию здоровья от
профессиональной работы или обучения. Это заключение оформляется в виде «Справки
МСЭК». В справке отмечается группа и причина инвалидности, трудовые рекомендации и
срок очередного переосвидетельствования. В 3 дневный срок МСЭК направляет соответствующим предприятиям, организациям, учреждениям извещение установленной формы о
принятом решении. Без трудовых рекомендаций МСЭК руководители предприятий и учреждений не имеют права предоставлять работу инвалидам.
Переосвидетельствование инвалида проводится в порядке, установленном для признания
лица инвалидом. Переосвидетельствование инвалидов I группы производится один раз в 2
года, инвалидов II и III групп – один раз в год, а детей-инвалидов – в сроки, установленные в
соответствии с медицинскими показаниями. Инвалидность устанавливается до первого числа
месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование.
Без указания срока переосвидетельствования инвалидность устанавливается мужчинам
старше 60 лет и женщинам старше 55 лет, инвалидам с необратимыми анатомическими дефектами, другим инвалидам в соответствии с критериями, утверждаемыми Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Переосвидетельствование инвалида может осуществляться заблаговременно, но не более
чем за два месяца до истечения установленного срока инвалидности. Переосвидетельствование инвалида ранее установленных сроков проводится по направлению учреждения здравоохранения в связи с изменением состояния его здоровья.
Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности
Врач-терапевт поликлиники проводит анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности за полугодие и за год. Больничные листы за эти периоды суммируются в
учетной форме 16-ВН. Временная утрата трудоспособности по случаям (в %), дням нетрудоспособности (в %) и средняя длительность одного случая в днях рассчитываются по формулам.
число случаев нетрудоспособности по данному классу болезней х 100
По случаям:
;
общее число случаев нетрудоспособности
По дням:
число дней нетрудоспособности по данному классу заболеваний х 100
;
22
общее число случаев нетрудоспособности
Средняя длительность одного случая
общее число дней нетрудоспособности
:
.
в днях
общее число случаев нетрудоспособности
При анализе заболеваемости с временной утратой трудоспособности во внимание берутся медицинские и социальные факторы. Анализ медицинского аспекта временной нетрудоспособности базируется на точной диагностике болезней. Социальные факторы составляют
условия труда и быта, образование, профессия, специальность. При анализе формы 16-ВН
участковый врач выявляет те болезни, которые составляют наибольший процент. Ранговое
место по случаям в форме 16-ВН обычно занимают болезни органов дыхания, которые составляют от 10 до 30% от общего числа. По дням значимое место занимают болезни сердечно-сосудистой системы. Средняя длительность одного случая при этой патологии составляет
30-40 дней. Это связано с тем, что в данную группу болезней входят листки нетрудоспособности с острым инфарктом миокарда, гипертонической болезнью с кризами и инсультами,
когда пациенты находятся на стационарном лечении от 2 до 6 и более месяцев.
После анализа составляется план мероприятий по снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности. В нем должны преобладать мероприятия, касающиеся ранговых групп заболеваний, выполнение которых находится в компетенции врачей.
В план мероприятий включаются также показатели низкого качества экспертизы:
1) выдача больничного листа только на основании жалоб больного;
2) выдача больничного листа при хроническом заболевании без обострения;
3) продление больничного листа свыше 4 месяцев без решения медико-социальной экспертной комиссии;
4) длительное пребывание на больничном листе, не соответствующее течению заболевания;
5) длительное лечение хронических больных в амбулаторных условиях;
6) выдача больничного листа для обследования больного и выполнения процедур при
наличии возможности выполнения их в нерабочее время;
7) выжидание 4 месяцев для направления на медико-социальную экспертизу при наличии признаков неблагоприятного трудового прогноза;
8) выдача больничного листа при наличии возможности временного перевода на другую
работу;
9) недостаточное обследование больного при направлении на медико-социальную экспертизу;
10) выдача больничного листа работающим инвалидам без учета состояния больного;
11) выдача больничного листа задним числом;
12) выдача больничного листа на санаторно-курортное лечение без клинико-экспертной
комиссии;
13) неправильное оформление больничного листа.
План составляется и анализируется ежегодно в течение не менее трех лет, когда становится возможным констатировать эффективность первичной и вторичной профилактики.
1. 3. Медицинское страхование
1. Определение понятия «медицинское страхование».
2. Сущность обязательного и добровольного медицинского страхования.
Определение понятия «медицинское страхование»
В Российской Федерации получило признание социальное страхование - система, гарантирующая гражданам право на труд, заработок и справедливое распределение общественного продукта, а также гарантированную законом социальную защиту, возмещение убытков,
23
оказание социальной помощи и услуг. Это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся: болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнство, старость, безработица, смерть родственников.
Медицинское страхование, являясь частью социального страхования, представляется
комплексом мероприятий по формированию (накоплению) страховыми учреждениями финансовых средств (страховых фондов) за счет денежных взносов предприятий, организаций,
администраций территорий соответствующего уровня (обязательное страхование), личных
средств граждан (добровольное страхование) с целью оплаты медицинской помощи.
В настоящее время в РФ функционирует два варианта медицинского страхования:
1) обязательное медицинское страхование;
2) добровольное медицинское страхование.
Основой медицинского страхования является договор между страхователем и страховой
медицинской организацией, которая обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному медицинской помощи определенного объема и качества, или иных
услуг по программам обязательного медицинского страхования. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который
заключил такой договор самостоятельно (добровольное страхование), получает страховой
медицинский полис, который находится у него на руках.
Обязательное медицинское страхование (ОМС)
Обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской помощи. Программы ОМС составляется на федеральном и территориальном уровне и включают
гарантированный минимум бесплатной для населения медицинской помощи. Территориальная программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской
помощью разрабатывается и пересматривается ежегодно в соответствии с законом РФ «О
медицинском страховании граждан РФ» и Постановлением Правительства РФ «О Программе
государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» от 26.10.99 г. № 1194. Реализуется она на основе договоров, заключаемых между субъектами (участниками) ОМС.
Действующее законодательство предусматривает реализацию
территориальнопроизводственного принципа ОМС. Все жители каждого региона страны страхуются в своем
регионе местной администрацией, если они не работают, и руководителями предприятий, если они работают. Сбор обязательных страховых взносов и оплату медицинской помощи, оказанной только в рамках законодательно установленных базовой и территориальных программ, осуществляют Федеральный фонд и Территориальный фонд ОМС, являющиеся самостоятельными финансово-кредитными организациями.
В ОМС граждане фактически не участвуют в уплате страховых взносов. За них это делают либо руководители предприятий, где они работают, либо местная администрация, если
они не работают. При этом страховые взносы как тех, так и других смешиваются в Территориальном фонде ОМС. Такая схема отвечает старым традициям, когда государство брало на
себя всю ответственность за решение проблем медицинского обеспечения граждан, в том
числе и финансовую.
Страховые медицинские организации оплачивают оказанные медицинские услуги медицинским учреждениям при наличии у них лицензии на осуществление деятельности по программам медицинского страхования и прошедших аккредитацию. Лицензия подтверждает
определенный минимально необходимый стандарт качества учреждения для его участия в
медицинском страховании как исполнителя медицинских услуг. Процедура лицензирования
основана на всестороннем анализе состояния учреждения, его кадров, материальнотехнического обеспечения, работы. Лицензированию и аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Лицензирование осуществляется органами исполнительной власти субъектов РФ. Для контроля качества работы специалистов
24
проводится их аттестация и сертификация.
Лицензирование. Установление условий для осуществления определенных видов деятельности (например, выполнение массажа). Выдача государственного разрешения медицинскому
учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам
обязательного и добровольного медицинского страхования. Для получения лицензии медицинское учреждение направляет в лицензионные органы соответствующие документы (заявление о выдаче лицензии с указанием наименования учреждения, его организационноправовой формы, юридического адреса, номера расчетного счета и наименования обслуживающего банка; видов медицинской деятельности; срока действия лицензии и др.).
После изучения представленных документов и проведения, в случае необходимости, экспертизы на местах лицензионный орган принимает решение о выдаче лицензии на срок не
менее 3 лет. Учреждения, получившие лицензию, имеют право на аккредитацию.
Аккредитация. Установление статуса ЛПУ на основе анализа материально-технической
базы, кадрового обеспечения, содержания лечебно-профилактической деятельности. Определение соответствия медицинских учреждений (организаций) установленным профессиональным стандартам. Целью аккредитации является защита интересов потребителя и обеспечение
необходимого объема и качества медицинской помощи и услуг в системе медицинского
страхования. Поэтому аккредитация включает проведение предварительной аттестации врачей. Аккредитацию осуществляют комиссии, создаваемые из представителей местной администрации, органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций. Процедура аккредитации определяется комиссией и предусматривает изучение и соответствие предоставляемых медицинским учреждением услуг установленным стандартам. Результатом оценки профессиональных возможностей учреждения является предоставление ему одной из четырех категорий: третья, вторая,
первая и высшая с выдачей сертификата государственного образца. Сертификат выдается для
заключения договора со страховой медицинской организацией на срок не более пять лет.
Аттестация медицинских работников. Проводится на основании программ, разрабатываемых независимыми экспертами, согласованных с главными специалистами управления
здравоохранения и утвержденными председателем органа управления здравоохранения и
председателем аттестационной комиссии.
В соответствии с Положением об аттестации, утвержденным приказом МЗ и МП России
от 23.05.1995 г. № 131 уровень квалификации определяется по трем категориям: второй,
первой и высшей. Вторая квалификационная категория может присваиваться медицинской
сестре, имеющей стаж работы по аттестуемой специальности не менее 3 лет, первая - 5 лет,
высшая - 8 лет. Квалификационная категория по специальности может быть присвоена как
по основной, так и по совмещаемой должности. Переаттестация на подтверждение категории
проводится каждые пять лет. Профессиональная компетентность и квалификация специалиста определяется по результатам квалификационного экзамена, который проводится аттестационной комиссией в виде собеседования или системы тестовых заданий. Специалистам,
успешно сдавшим экзамен, присваивается квалификационная категория и выдается удостоверение (сертификат) установленного образца.
Сертификация. Подтверждение соответствия оказания сестринских услуг алгоритмам манипуляций, стандартам (протоколам), инструкциям с выдачей медицинской сестре сертификата.
Добровольное медицинское страхование
Осуществляется на основе своих программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС. Правовые основы добровольного медицинского страхования, как коммерческого личного страхования,
представлены в законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и
законе РФ «О страховании» от 27.11.1992 г. и следуют принципу эквивалентности. Здесь
25
взносы страхователя соответствуют объему предоставляемых ему услуг. Расходы на медицинское обслуживание страхователь оплачивает сам, а уже затем, при некачественном обслуживании, они компенсируются частной страховой организацией согласно принципу возмещения расходов. Тарифы на медицинские услуги устанавливаются по соглашению между
страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.
В современном добровольном медицинском страховании имеются программы, в которые
по выбору страхователя могут включаться такие элементы, как профилактическое страхование с целью оплаты профилактических и спортивно-оздоровительных услуг, страхование на
случай реабилитации, стойкой и временной нетрудоспособности, страхование жизни.
1. 4. Контроль качества деятельности
медицинской сестры
1.
2.
3.
4.
Качество деятельности медицинской сестры.
Контроль качества.
Управление качеством.
Стратегия непрерывного повышения качества
Качество деятельности медицинской сестры
В настоящее время в Российской Федерации создана целостная система руководства
сестринским делом. При министерстве здравоохранения и социального развития РФ и
Управлении учебными заведениями для анализа перспективных направлений развития сестринского дела, повышения качества сестринской помощи, коллегиального решения проблем
сестринского дела в сфере практического здравоохранения создан Координационный совет
по сестринскому делу, организованы проблемные комиссии по сестринскому делу, введена
должность главного специалиста сестринского дела, разработано Положение о главном специалисте сестринского дела органа управления здравоохранением края и области. В номенклатуру специальностей учреждений здравоохранения введена специальность «Управление
сестринской деятельностью». Установлен перечень должностей для специалистов с высшим
сестринским образованием – главной медицинской сестры, заместителя главного врача по
работе с сестринским персоналом, заведующего отделением сестринского ухода, медикосоциальной помощи. На уровне лечебно-профилактических учреждений руководство всей
работой среднего и младшего медицинского персонала осуществляют главные медицинские
сестры. В отделениях ЛПУ работой среднего персонала руководят старшие медицинские
сестры. Все это свидетельствует о том, что нынешняя модель российского сестринского дела
отражает многочисленные изменения в организации, структуре и задачах мирового сестринского дела. Российская концептуальная модель сестринского дела должна стать профессиональным стандартом взамен существующей системы организации сестринского дела. Она
должна определить принципы и философию сестринского дела, миссию и функции, место
российской медицинской сестры в отечественном здравоохранении, границы компетентности сестры новой фармации в зависимости от уровня ее образования.
Оказание современных видов медицинской помощи требует внедрения в деятельность
лечебно-профилактических учреждений современной системы сестринского ухода. Медицинская сестра должна владеть не только современными методами ухода и выхаживания, но
и современными медицинскими методиками. Все это требует дальнейшего совершенствования контроля качества сестринской деятельности.
В соответствии с международными стандартами качество определяется как совокупность свойств и характеристик продукта или услуг, которая придает ему способность удовлетворять установленные или подразумеваемые потребности.
26
Качество сестринской деятельности - характеристика, отражающая степень адекватности сестринских технологий профессиональным стандартам, выбранных для достижения поставленных целей. Оно обеспечивается основными критериями качества медицинской сестры: профессионализмом, доступностью, результативностью, коммуникабельностью, эффективностью, безопасностью, удовлетворенностью.
Профессионализм (профессиональная компетентность). Наличие у медицинской сестры
профессиональных знаний, умений и навыков, необходимых для оказания сестринского ухода, умение их применять в любой конкретной ситуации, а также честности, ответственности,
дисциплинированности и аккуратности.
Доступность сестринских услуг. Означает получение сестринского ухода пациентом
независимо от места проживания, социального положения, экономического статуса, этнической и религиозной принадлежности.
Результативность сестринской помощи. Определяется эффективным использованием
рабочего времени и технологий сестринского ухода, взаимодействием в процессе оказания
ухода с пациентом (семьей), контролем динамики его проблем, обеспечением инфекционной
безопасности, своевременным и правильным выполнением назначений врача и др.
Коммуникабельность (межличностные взаимоотношения). Понимается внутренний психологический климат в коллективе, умение медицинской сестры работать в команде, взаимодействие пациента в системе «врач – медицинская сестра», представление пациента о данной
системе, установки пациента на лечение, его приверженность выполнения рекомендаций по
лечению.
Эффективность сестринской деятельности. Отношение затраченных ресурсов к полученным результатам. Эффективность сестринских услуг будет тем выше, чем больше они будут соответствовать инструкциям, стандартам (протоколам) сестринских услуг.
Непрерывность. Последовательность и преемственность оказания необходимых сестринских услуг на всех этапах лечения в зависимости от потребностей пациента.
Безопасность. Обеспечение безопасной больничной среды, инфекционной безопасности
пациента и персонала, профилактики травматизма. Сюда входят соблюдение лечебноохранительного режима, проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий, контроль побочных эффектов применения лекарственных средств и диагностических процедур.
Экспертами регионального Бюро ВОЗ разработаны следующие критерии контроля качества медицинской помощи, которые в рейтинговом порядке примерно равны (Ю.П.Лисицин,
2002).
1. Адекватность. Соответствие фактического обслуживания его целям и методам реализации.
2. Достаточность. Минимальный набор лечебно-профилактических мероприятий, необходимых для достижения адекватного объема медицинской помощи и наибольшей ее эффективности
3. Доступность. Соотношение между числом пациентов, своевременно получающих адекватную помощь, и общим числом нуждающихся.
4. Научно-технический уровень. Применение имеющихся медицинских знаний и техники
при оказании медицинской помощи.
5. Своевременность. Показатель соотношения между временем получения адекватной
помощи от момента возникновения потребности и минимальным временем, которое потребовалось бы службе здравоохранения для оказания такой помощи в идеальных условиях.
6. Экономичность. Соотношение между фактическим воздействием службы или программы и ее стоимостью.
7. Эффективность. Соотношение между фактическим действием службы и максимальным
воздействием, которое эта служба или программа может оказать в идеальных условиях
8. Репрезентативность критериев качества. Соотношение реально полученных величин
принимаемых к анализу показателей с некой идеально точной величиной, наиболее полно отражающей свойства изучаемого объекта.
27
Для оценки эффективности медицинского обслуживания во ВНИИ социальной гигиены и
организации здравоохранения им. И.А.Семашко разработан интегральный показатель, включающий три компонента: медицинскую, социальную и экономическую эффективность.
Коэффициент (показатель) медицинской эффективности (Км) рассчитывается по формуле:
Число достигнутых результатов Х 100 %
Км =
Общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи
Коэффициент (показатель) социальной эффективности (Кс):
Число случаев удовлетворенности потребителей
Х 100 %.
Кс =
Общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи
Коэффициент (показатель) затрат (Кз):
Нормативные затраты
Х 100 %.
Кз =
Фактически произведенные затраты на оцениваемые случаи
При наличии медико-экономических стандартов рассчитывается коэффициент экономической эффективности (Кэ):
Число случаев медицинской помощи по стоимости, соответствующей стандарту
Х 100 %.
Кэ =
Общее число оцениваемых по стандарту случаев оказания медицинской помощи
Интегрированный коэффициент оценки эффективности медицинского обслуживания (Ки)
будет равен произведению этих показателей. Ки = Км Х Кс Х Кз или Ки = Км Х Кс Х Кэ.
Коэффициент экспертизы качества медицинского обслуживания (Кк) – оценка оптимальной технологии обслуживания:
Число случаев, соответствующих оптимальной технологии
Кк
Х 100 %
=
Общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи
Интегрированный показатель эффективности и коэффициент качества, характеризующий
технологию обслуживания, можно объединить, рассчитав комплексный показатель качества
медицинского обслуживания (КП):
КП = Км Х Кс Х Кз Х Кк или КП = Ки Х Кк.
Критерии качества услуг бывают субъективные и объективные. К субъективному критерию качества сестринского ухода относится удовлетворенность. Удовлетворенность качеством сестринской деятельности подразделяется на полную и частичную, удовлетворенность
пациента (населения), удовлетворенность самой медицинской сестры и удовлетворенность
руководства ЛПУ.
Удовлетворенность пациента. Уровень качества жизни пациента, как интегральной характеристики физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанная на его субъективном восприятии, прямо пропорционален его удовлетворенности условиями и образом жизни. Удовлетворенность пациента условиями и образом жизни
определяется с помощью анкетирования, интервьюирования, организации диспутов, дискуссий
в школах для больных диабетом, больных бронхиальной астмой, артериальной гипертонией и
др., где критерием оценки качества жизни пациента, связанного со здоровьем, является качество сестринских услуг. Здесь важную роль играет достоверность предоставляемой пациенту
информации о качестве сестринской услуги, ее интерпретация.
Удовлетворенность медицинской сестры. Определяется теми условиями, в которых она
оказывает услуги: организация ухода, размер и форма материального вознаграждения, практика морального и материального поощрения, возможность профессионального роста, участие в инновациях, участие в выполнении федеральных программ, обмен опытом с коллега28
ми, решение проблем социальной защищенности и др.
Удовлетворенность руководства. Признание качества сестринских услуг старшей медицинской сестрой отделения ЛПУ, главной медицинской сестрой, заместителями главного
врача, главным врачом, органами управления здравоохранением.
В ряде случаев удовлетворенность качеством сестринской услуги может отсутствовать
как у руководства ЛПУ, пациента, так и самой медицинской сестры.
Основным объективным критерием качества работы медицинской сестры является здоровье пациента (группа здоровья, исход заболевания) и всего контингента обслуживания
(распределение по группам здоровья, заболеваемость, травматизм, инвалидность). Влияние
качества сестринских услуг на показатель здоровья пациента определяются по следующим
позициям.
1. Своевременность. Выполнение назначенных лечащим врачом мероприятий по уходу,
обеспечение режима двигательной активности, лечебного питания, подготовка к обследованию и взятие биологического материала для исследования, выполнение лекарственных и
других назначений, владение манипуляционной техникой, осуществление контроля побочных эффектов лекарственной терапии и др.
2. Квалификация. Полнота сестринского обследования, правильность идентификации
проблем пациента, правильность и полнота планирования мероприятий по уходу, выполнение зависимых, взаимозависимых и независимых сестринских вмешательств, манипуляционная техника, контроль достижения цели вмешательств, корректировка плана вмешательств, работа в команде, ведение документации и др.
3. Экономическая эффективность. Соответствие произведенных затрат при оказании
сестринских услуг нормативным (расчетным).
4. Соблюдение правил деонтологии. Жалобы и критические замечания, отношение пациента к медицинской сестре (уважение, признание авторитета), отношение пациента к своему здоровью (вредные привычки, гиподинамия, избыточное питание, мотивации к здоровому образу жизни и др.), отношение медицинской сестры к пациенту, родственникам пациента (доверие, взаимопонимание и др.).
Критериями качества деятельности участковой медицинской сестры поликлиники могут
являться следующие показатели.
1. Качество выполнения врачебных назначений.
2. Количество пациентов, направленных в обучающие школы, с анализом причин, по
которым пациенты не прошли обучение.
3. Выполнение плана прививок.
4. Объем самостоятельной работы с учетом количества принятых пациентов, выполненных услуг, патронажей.
5. Выполнение плана флюорографического обследования.
6. Охват онкологическими осмотрами пациентов участка.
7. Количество женщин, направленных в кабинет планирования семьи.
8. Охват бактериологическим обследованием на туберкулез пациентов из группы риска.
Компонентами качества медицинской помощи являются: 1) качество структуры (организационно-техническое качество ресурсов: земля, сооружения, оборудование, материалы,
кадры; 2) качество процесса (технология, соблюдение принципов стандартов); 3) качество
результативности – достижение запланированных показателей и соотношение их с экономическими показателями.
Структурное качество отражает условия сестринской деятельности и зависит от материально-технического обеспечения (состояние зданий, в которых располагается медицинское
учреждение, палат, процедурного кабинета, сестринского поста, столовой, туалета, вспомогательных кабинетов); квалификации медицинских сестер; наличие, состояние и рациональность использования медицинского оборудования; уровень обеспеченности лекарственными
препаратами, изделиями медицинского назначения. Структурное качество деятельности меди-
29
цинской сестры предполагает профессиональные знания, умения и навыки, соответствие
профессиональным и должностным требованиям, квалификации.
Качество технологии отражает весь процесс сестринской деятельности с учетом ее профессиональной подготовки, квалификации, соблюдения принципов последовательности и
преемственности, а также оценки конечного результата по реакции пациента на вмешательство. Качество технологии дает представление о соответствии содержания сестринской деятельности потребностям конкретного больного, соблюдении принципов позитивной больничной среды, выполнении требований стандартов (протоколов) и алгоритмов выполнения сестринских манипуляций.
Качество конечного результата характеризует достижение целей сестринской деятельности (цель достигнута, цель частично достигнута, цель не достигнута).
Все компоненты качества взаимосвязаны и оказывают друг на друга влияние. Высокий
уровень структурного качества не всегда дает высокий уровень качества технологии и результата. В то же время нарушение технологии сестринской деятельности всегда приводит к
отрицательному конечному результату.
Качество сестринских услуг зависит от:
 укомплектованности штатов ЛПУ, профессиональной нагрузки медицинской сестры,
организации рабочего места, рабочей дисциплины, выполнения медицинской сестрой работы
по совместительству, радиуса участка обслуживания в поликлинике, состояния дорог, наличия транспорта, состава медицинских сестер по стажу работы, по категориям, частоты и периодичности повышения квалификации, применения современных и внедрения новых методов сестринского обслуживания и др.;
 профессионализма медицинской сестры;
 моральной и материальной заинтересованности в положительном конечном результате;
 соблюдения требований к интерьеру помещений, культуре общения, доброжелательности отношений, правильному пониманию своего профессионального долга, умению общаться с пациентами, поддержания авторитета, личностным качествам, взаимоотношениям в
коллективе, особенностям поведения в быту.
На качество услуг медицинской сестры оказывают неблагоприятное влияние следующие
факторы.
Отсутствие стойкой положительной мотивации на повышение качества деятельности у медицинских сестер. Этому способствует низкий престиж профессии, отсутствие поддержки совершенствования профессиональной деятельности и внедрения современных технологий в практическую деятельность, отсутствие взаимосвязи между качеством сестринских услуг и материальным вознаграждением.
Отсутствие стойкой положительной мотивации на сохранение и укрепление здоровья у
пациентов. Большинство пациентов свое здоровье оценивают как нечто «само-собой разумеющееся, с которым ничего не случится, а если и случится, то врачи всегда помогут». У них
нет понимания ценности своего здоровья и ответственности за его сохранность, отсутствуют
навыки здорового образа жизни.
Контроль качества
Сестринская деятельность (услуга, помощь) как товар обладает рядом свойств, крайне
затрудняющих контроль ее качества. К этим свойствам относятся: 1) неосязаемость до момента приобретения (нельзя заранее оценить при помощи органов чувств или технических
устройств); 2) неотделяемость от источника, будь то человек или машина (существует
только в момент ее оказания); 3) несохраняемость (сохранить после окончания нельзя), которые приводят к 4) непостоянству качества сестринской услуги.
Поэтому важное место в оценке качества сестринской деятельности принадлежит медико-экономическим стандартам и протоколам. Стандарт – это установленные правила оказа30
ния услуг. Существуют международные, государственные, территориальные медицинские
стандарты, профессиональные стандарты медицинских знаний и умений, стандарты медицинских программ и др., которые применяются в различных областях (первичная медикосанитарная помощь, специализированная помощь, больничная помощь, первичная медикосоциальная помощь и др.). Стандарты могут быть рекомендательными и законодательными.
Отраслевой стандарт «Протоколы ведения больных. Общие требования» обеспечил создание
протоколов сестринского ухода при различных заболеваниях, синдромах и клинических ситуациях. Задачи стандартов и протоколов: повысить качество сестринской помощи, уменьшить дублирование работы, повысить безопасность больных и медицинского персонала,
обеспечить возможность оценки конечных результатов.
Для обеспечения и оценки качества сестринских услуг разработаны три подхода: 1.
Структурный подход. Осуществляется в лицензировании и аккредитации медицинских
учреждений, аттестации и сертификации медицинских специалистов. Оценка структурного
качества деятельности медицинской сестры предусматривает анализ ее профессиональных
знаний, умений и навыков, соответствие профессиональным и должностным требованиям,
квалификации. 2. Технологический подход. Оценивается технология сестринской деятельности, соответствие стандартам (протоколам) с учетом конкретной ситуации (помощь на дому,
в стационаре, в поликлинике). 3. Результативный подход. Оценивается качество конечного
результата по отношению отдельного пациента или всех больных, обслуженных медицинской сестрой за определенный промежуток времени.
Контроль качества сестринской деятельности предусматривает:
1. Установление соответствия сестринской деятельности существующим стандартам,
протоколам или принятым нормам организации и проведения мероприятий по профилактике
заболеваний, уходу за пациентами, его подготовке к диагностическим процедурам, реабилитации и др.
2. Соответствие достигнутых результатов сестринской деятельности планируемым.
3. Обеспечение необходимых корректирующих мероприятий.
Структура контроля качества сестринской деятельности включает: 1) участников контроля
(объект контроля и лица, осуществляющие контроль); 2) средства контроля; 3) механизмы контроля.
К участникам контроля относятся медицинские учреждения, лицензирующие органы,
страховые медицинские организации, органы управления здравоохранением, ассоциации медицинских сестер, фонды ОМС, органы Госсанэпиднадзора, государственная инспекция по
охране труда, исполнительные органы фонда социального страхования, главные и старшие медицинские сестры. Все участники контроля распределяются на три группы: 1) производителей
медицинских услуг; 2) потребителей медицинских услуг; 3) организаций, независимых от производителей и потребителей медицинских услуг.
Средствами контроля являются классификаторы медицинских услуг, стандарты (протоколы) деятельности, алгоритмы манипуляций, инструкции, приказы и др. Классификаторы и
стандарты медицинских услуг служат основой для оценки полноты и качества выполняемых
услуг, их стоимости, возможности получения ЛПУ лицензии на право оказания медицинской
помощи в требуемом объеме, защиты прав пациента, а также способствовать определению
правильности выбора медицинской тактики.
Механизм контроля состоит из: 1) вида; 2) формы; 3) технологии выполнения.
Виды контроля качества медицинской помощи. 1. Предварительный контроль. Осуществляется до начала оказаний услуг (анализ профессиональной компетентности, изучение
материально-технической базы ЛПУ, расчет финансовых затрат). 2. Текущий контроль. Проводится непосредственно во время выполнения услуги. 3. Заключительный контроль. Проводится оценка достигнутых результатов после оказания услуги. Каждый вид контроля подразделяется на ведомственный и вневедомственный, плановый и внеплановый.
Ведомственный контроль осуществляется должностными лицами ЛПУ и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и вне31
штатными специалистами всех уровней. В необходимых случаях для проведения экспертизы
могут привлекаться сотрудники ВУЗов, НИИ и других организаций на договорной основе. Система ведомственного контроля предусматривает: 1) оценку состояния и использование кадровых и материально-технических ресурсов ЛПУ; 2) экспертизу процесса оказания медицинской
помощи конкретным пациентам; 3) изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения; 4) расчет и анализ показателей, характеризующих качество
и эффективность медицинской помощи; 5) выявление и обоснование дефектов, оказывающих
негативное действие и повлекших за собой снижение качества медицинской помощи; 6) подготовку рекомендаций, направленных на предупреждение дефектов в работе и способствующих
повышению качества медицинской помощи; 7) выбор наиболее рациональных управленческих
решений и проведение оперативных корректирующих действий; 8) контроль и реализацию
управленческих решений.
Вневедомственный контроль включает: 1) лицензионно-аккредитационные комиссии; 2)
страховые медицинские организации; 3) территориальные фонды обязательного медицинского
страхования; 4) страхователей; 5) исполнительные органы Фонда социального страхования; 6)
профессиональные медицинские организации; 7) общества (ассоциации) защиты прав потребителей. Вневедомственный контроль может осуществляться в виде: предупредительного контроля, контроля результата, целевого контроля, планового контроля, повторного контроля.
В необходимых случаях проводится независимый контроль (аудитор, арбитраж), который
предусматривает независимых экспертов и независимые экспертные службы.
К формам контроля качества относятся: 1. Лицензирование деятельности медицинской
сестры, осуществляемой в сфере охраны здоровья прикрепленного контингента. 2. Сертификация профессиональной деятельности медицинской сестры. 3. Аккредитация ЛПУ. 3. Лицензирование, аттестация и аккредитация образовательных учреждений по подготовке медицинских сестер.
Технология выполнения контроля качества. Организация и порядок проведения ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской (сестринской) помощи регламентируется приказом МЗ РФ и ФФОМС «О совершенствовании качества медицинской помощи населению Российской Федерации» от 24.10.1996 г. N 363/77 и Положением о контроле качества медицинской помощи. Основным принципом проведения экспертизы качества является
единообразие экспертных подходов. Эксперты ведомственной и вневедомственной систем
должны использовать одинаковые стандарты (протоколы), нормы и правила оказания сестринской помощи и одинаковые методики проведения экспертизы.
Выбирается метод контроля качества: индивидуальный, целевой, комплексный, сплошной, выборочный. При сплошном методе контролю подлежат все мероприятия и элементы
сестринской деятельности. Сюда входят обеспечение и контроль лечебно-охранительного режима, лечебного питания, своевременность и правильность выполнения врачебных назначений, манипуляционная техника, сроки прохождения специализации, участие в семинарах и
конференциях и др. с учетом свойств качества (достаточность, профессионализм, своевременность, межличностные взаимоотношения, безопасность, результативность) и компонентов качества. Изучаются листы назначений, истории болезни, приказы по ЛПУ, журналы административных обходов, движения больных, записи на дополнительные исследования, учета проведения генеральных уборок, учета случаев внутрибольничной инфекции, техники безопасности, анкеты опроса пациентов, доклады, акты санитарно-эпидемиологического контроля, результаты собеседования и др.
Ведомственный контроль (экспертиза) качества сестринской деятельности в учреждениях
системы здравоохранения имеет несколько уровней.
На первом уровне оценку качества сестринской помощи осуществляет сама медицинская
сестра. Схема: «Осознание проблемы (что-то происходит не так как надо)»  Желание изменений  Формулирование стандарта  Изменение выполнения мероприятий. Уточнение
стандарта  Выполнение мероприятий по стандарту  Сравнение с коллегами (как делают
другие).
32
На втором уровне контроль осуществляет старшая медицинская сестра терапевтического
отделения полклиники или стационара.
На третьем уровне оценку проводит главная медицинская сестра ЛПУ и/или заместитель
главного врача по работе с сестринским персоналом.
На четвертом уровне экспертизу качества сестринских услуг проводит главный штатный
(внештатный) специалист по сестринскому делу органа управления здравоохранением.
Целью проведения экспертизы качества сестринской деятельности на всех уровнях является поиск проблем и их решение.
Экспертиза заканчивается выводами – комплексным заключением по качеству сестринской деятельности. В случае выявления дефекта определяется его вид, причины, последствия.
При неблагоприятном последствии эксперт выносит заключение о наличии причинноследственной связи между дефектом ухода и неблагоприятным исходом.
Причины дефектов качества услуг медицинской сестры подразделяются на зависимые и
независимые. К зависимым причинам относятся: дефицит знаний и умений, отклонений от
принятых стандартов, неполный сбор первичной информации, дисциплинарные нарушения;
к независимым - дефицит ресурсов (медикаментов, аппаратуры, инструментов, реактивов),
дефицит информации (неполно и несвоевременно доводятся приказы, распоряжения, инструкции, содержание стандартов деятельности), дефицит преемственности в работе, противодействия правильным действиям медицинской сестры со стороны пациента и его окружения, невыполнение им рекомендаций врача.
К наиболее часто встречающимся дефектам качества сестринской деятельности относятся:
 Несвоевременное и нечеткое выполнение врачебных назначений
 Нарушение технологий сестринских манипуляций
 Нарушение этико-деонтологических требований
 Нарушение правил асептики и антисептики
 Нарушение технологии забора биологического материала и подготовки пациентов к дополнительным исследованиям
 Небрежность и несвоевременность заполнения учетно-отчетной документации
Результаты контроля качества старшие медицинские сестры ЛПУ и главная медицинская
сестра регистрируют в журнале учета результатов административных обходов.
Нужно отметить, что система вневедомственного контроля качества медицинской помощи
создается на основе единых методических подходов, в разработке которых ведущая роль принадлежит Федеральному фонду ОМС.
Управление качеством
В настоящее время общегосударственной системы управления качеством не создано.
Управление качеством - управленческая деятельность по предупреждению, выявлению,
устранению дефектов, снижению затрат по совершенствованию качества обслуживания. Это
методы и виды деятельности оперативного характера, используемые для выполнений требований к качеству. Управление любой деятельностью, в том числе здравоохранением, заключается в выработке управленческих решений и их выполнении. Все они регламентированы Международными стандартами ИСО серии 9000:2000 и включают:
1. Концепцию постоянного усовершенствования Э. Деминга: определение целей и задач;
определение методов, средств и способов достижения целей; обучение, подготовку и переподготовку кадров; оказание медицинской помощи и выполнение медицинских услуг; проверку результатов и экспертизу качества медицинской помощи; анализ выявленных несоответствий (отклонений от стандартов); выявление причин отклонений и выполнение коррекций, направленных на устранение причин.
2. Жизненный цикл медицинской помощи - учет последствий выполнения медицинских
услуг. Это требует обеспечения наилучшего результата качества жизни пациента, корректное
прогнозирование этого результата и информирование пациента (или его родственников) о
33
последствиях (информированное согласие).
3. Цепную реакцию Э. Деминга – адекватно организованное здравоохранение может и
должно быть рентабельным. Экономить надо не на пациенте, а на взвешенном применении
ресурсов, предусмотренных медико-экономическими стандартами, с максимальной пользой
для пациента.
Основная цель управления качеством – непрерывное совершенствование деятельности
ЛПУ, направленное на повышение качества медицинской помощи, сокращение издержек,
улучшение кадрового и производственного потенциала.
Методы управления качеством представляют собой способы и приемы осуществления
управленческой деятельности и воздействия на управляемые объекты для достижения поставленных целей. Основными методами управления качеством являются организационнораспорядительные (административные), в меньшей степени - инженерно-технологические,
экономические, социально-психологические, экспертные. К организационно-распорядительным методам относятся регламентирование, стандартизация, нормирование, инструктирование, распорядительные воздействия (на основе приказов, распоряжений, указаний, постановлений).
Основными принципами управления качеством сестринской деятельности являются:
1. Управление качеством сестринской деятельности является составной частью системы
управления качеством медицинской помощи контингенту обслуживания ЛПУ. Главный врач
ЛПУ обеспечивает деятельность структур управления по повышению качества сестринской
помощи пациентам.
2. Введение новых технологий медицинского обслуживания обеспечивает повышение качества сестринских услуг по сохранению и укреплению здоровья пациентов.
3. Непрерывность повышения качества сестринских услуг обеспечивает улучшение деятельности ЛПУ, способствует повышению квалификации медицинских сестер, расширению
самостоятельности в принятии решений в рамках своей компетентности.
4. Взаимоотношения «медицинская сестра – врач - пациент» рассматриваются как система, где деятельность медицинской сестры является составной частью лечебнодиагностического процесса ЛПУ.
5. Непрерывная и комплексная оценка работы всех функциональных подразделений ЛПУ
с анализом экономической эффективности качества сестринской помощи.
6. Ориентация деятельности медицинской сестры направлена на удовлетворение потребностей пациента. Качество сестринских услуг оценивается с позиций пациента (его семьи).
7. Создание экономических стимулов повышения качества сестринских услуг, активного
участия медицинской сестры в обеспечении качественной сестринской помощи.
8. Расширение функций первичной медико-социальной помощи, введение новых замещающих стационары ЛПУ технологий (отделений сестринского ухода), школ здоровья и др.
должно вести к повышению качества сестринской деятельности.
Управление качеством сестринской деятельности предусматривает следующие этапы:
1. Анализ объекта сестринской деятельности. Обеспечение качества сестринских услуг
осуществляется при тесном взаимодействии с пациентами. Определяется численность, возрастной состав, а также профессиональный, образовательный, социальный, культурный, материальный уровень и структура заболеваемости контингента обслуживания.
2. Определение потребностей в сестринских услугах контингента обслуживания. Виды и
содержание услуг определяются по результатам анализа объекта сестринской деятельности.
Обязательными являются: 1) минимум технологий, который должен быть обязательно выполнен. Включаются такие элементы, как профессиональное общение, выполнение иньекций, соблюдение правил раздачи лекарственных препаратов, проведение бесед с родственниками,
обучение пациента (родственников) уходу и др.; 2) приносящие удовлетворение элементы обслуживания.
3. Разработка и выполнение мероприятий для достижения качества сестринской деятельности. К ним относятся установка целей, создание команды единомышленников с разгра34
ничением функций и ответственности, обучение сестринского персонала, признание успехов
(поощрение даже малозначимых достижений повышения качества услуг), информация о результатах. Результаты мероприятий по достижению целей должны быть известны всем сотрудникам ЛПУ. При положительных результатах проводятся конференции, семинары, обмен опытом, организуются школы профессионального мастерства, осуществляется внедрение достижений. Механизм внедрения достижений может разрабатываться комиссией по качеству в Совете
медицинских сестер.
В настоящее время отсутствуют стандарты документирования сестринской деятельности, что затрудняет контроль ее качества. Г.И. Назаренко и соавт.(2004) в своих исследованиях по управлению качеством, наряду с традиционными формами административного
контроля сестринского ухода в стационаре ЛПУ, применяли «Карту оценки деятельности
медицинской сестры» (14 показателей), «Технологическую карту сестринского ведения
пациента» и «Карту ведения больных с синдромосходными заболеваниями», включающую
лист сестринского осмотра со шкалой Нортона для оценки вероятности развития проле жней, лист динамических наблюдений, лист врачебных назначений, лист врачебных указаний, лист сестринского наблюдения, лист сестринского ухода. Анализ исследований пок азал, что в результате применения указанных карт доля времени непосредственного ухода
за больными увеличилась на 30 %, а длительность пребывания пациентов с ИБС в стационаре достоверно уменьшилась. Авторы считают возможным применение указанных карт в
будущем как раздела единой истории болезни. З.Е. Сопина и соавт. (2006) указывают, что
для эффективного управления качеством оказания сестринской помощи и ее результатами
необходимо документирование всех составляющих сестринского ухода и анализ документированной информации.
Стратегия непрерывного повышения качества
Определение и проведение политики ЛПУ в области стратегии непрерывного повышения
качества сестринских услуг включает планирование и внедрение мероприятий по повышению
квалификации медицинских сестер, формирование мотивации на повышение качества услуг,
корпоративной культуры ЛПУ, улучшение физического и психического здоровья медицинских
сестер, их активную творческую деятельность, ведение необходимых документов.
Повышение квалификации по специальности осуществляется по принципам: всеобщности
(повышение квалификации всех сотрудников), обязательности (специализация каждые 5 лет),
непрерывности (постоянное обучение на рабочем месте), иерархической последовательности
(обучение осуществляется сверху вниз по иерархической структуре).
Улучшение физического (физическая активность, медицинские осмотры, ЛФК, физиотерапия, сауна и др.) и психического здоровья (организация психологической помощи, тренинги и
др.).
Формирование мотивации. Используются моральные (обучение и повышение квалификации, предоставление возможности карьерного роста и др.) и материальные стимулы (премирование, материальное вознаграждение за участие в инновациях и др.).
Формирование корпоративной культуры. Наличие лидера, искренняя долговременная приверженность всего коллектива установившимся традициям, подлинная забота о благосостоянии
всех сотрудников и пациентов. Отношение медицинской сестры к своей деятельности определяется корпоративной культурой ЛПУ со своими ценностями, уважением к заслуженным коллегам, традициями, стилем работы, положительными особенностями психологического климата.
Активизация творческой деятельности. Формирование атмосферы творчества и соревнования путем организации и проведения семинаров, конференций по обмену опытом, круглого
стола и др. Для формирования корпоративной культуры требуется сильный лидер, долговременная приверженность коллектива установившимся традициям, подлинной заботы о благосостоянии медицинских сестер и пациентов.
35
Главная медицинская сестра ЛПУ для стратегии непрерывного повышения качества сестринских услуг определяет следующие задачи:
1. Участие в подборе и рациональной расстановке сестринских кадров.
2. Планирование и контроль повышения квалификации и аттестации.
3. Еженедельный административный контроль экспертизы качества сестринских услуг
старшими медицинскими сестрами отделений и выборочный контроль качества деятельности медицинских сестер отделений с регистрацией в журнале учета результатов административных обходов.
4. Систематическое обучение сестринского и младшего медицинского персонала на рабочих местах (семинары, конференции, обмен опытом, конкурсы на лучшую медицинскую сестру отделения и ЛПУ).
5. Внедрение профессиональных стандартов (протоколов) и сестринских инноваций в лечебно-диагностический процесс отделений стационара и по уходу на дому в поликлинике.
6. Создание в трудовом коллективе благоприятного психологического микроклимата и
надлежащих условий для работы медицинских сестер и пребывания пациентов в ЛПУ.
7. Обеспечение эффективной деятельности Совета сестринского персонала.
Современная стратегия непрерывного повышения качества сестринских услуг обеспечивается документацией с выполнением следующих требований: 1) логической последовательности и четкости изложения информации; 2) краткости, конкретности, простоты и точности формулировок, исключающих возможность неоднозначного толкования; 3) убедительности; 4) информационного воздействия; 5) достаточности и обоснованности; 6) небольшого объема; 7)
малой изменчивости (стабильности); 8) качественной содержательности.
Документ, раскрывающий политику ЛПУ в области качества сестринских услуг, кроме
того, должен быть доходчивым, запоминающимся, отражать требования к качеству деятельности каждой медицинской сестры.
Плановые документы (комплексный план, перспективный план, программа, график, схема,
генеральная схема). В планах развития устанавливаются цели, задачи, направление деятельности по совершенствованию качества сестринской деятельности.
Организационные документы. К ним относятся устав, положение, штатное расписание,
должностная инструкция, регистрационное свидетельство о государственной регистрации,
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе и др. обеспечивающие эффективную
деятельность учреждения.
Распорядительные документы. Приказы, распоряжения руководителя ЛПУ определяют
действия персонала по решению задач повышения качества сестринских услуг. Четкая работа
исполнителей обеспечивается их четкими и понятными формулировками.
Информационно-справочные документы. Акты, справки, протоколы, письма, телеграммы
и др. носят вспомогательный характер. Информация, содержащаяся в них, может приниматься
к сведению либо служить основанием для издания распорядительных документов.
Отчетная документация. Содержит сведения о результатах деятельности ЛПУ и выполняет функцию обратной связи, позволяя сопоставлять полученные результаты с показателями,
намеченными планом или программой. Отчетная документация состоит из отчетности: государственной статистической, ведомственной, внутриучрежденческой.
Нормативными документами стратегии повышения качества сестринской деятельности
являются классификаторы, стандарты (протоколы) и технологии выполнения сестринских
услуг. Они обеспечивают эффективное планирование повышения качества услуг и его реализацию.
1. 5. Методы сестринского обследования пациентов
1. Субъективное обследование.
2. Объективное исследование.
3. Инструментальные и лабораторные методы исследования.
36
Субъективное обследование
Для организации качественного ухода медицинская сестра должна тщательно собрать и
проанализировать информацию о пациенте, идентифицировать его нарушенные потребности
(дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние и температуру тела, спать,
отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасностей, общаться, поклоняться,
работать, играть, учиться). Источниками информации могут быть: пациент, его родственники или люди, играющие важную роль в жизни пациента. Последние - наиболее достоверный
источник информации о дезориентированных и критических пациентах. Важным источником информации о пациенте является медицинская документация.
Первым этапом сестринского обследования является расспрос, беседа с пациентом (основной, субъективный метод обследования). Расспрос должен проводиться по определенному плану: паспортные данные, жалобы, история настоящего заболевания, история его жизни.
Нужно заранее подготовить вопросы, что создаст организованный подход к беседе. Перед
началом расспроса представьтесь, назвав свое имя, положение, сообщите цель беседы. Не
начинайте с личных, деликатных вопросов.
Паспортные данные о пациенте включают: Ф.И.О., возраст, место жительства, телефон,
профессию, должность, стаж работы, профессиональные вредности; фамилию, имя, отчество
ближайших родственников, их адрес, телефон.
Жалобы больного бывают общие и частные. Общие жалобы характеризуют общее состояние больного и не относятся конкретно к какому-либо заболеванию, органу или системе органов (общая слабость, недомогание, утомляемость). Частные жалобы в большинстве случаев характеризуют состояние какого-то органа или систему органов (кашель, жидкий стул,
рвота, боли в области сердца, сердцебиение и др.). Вначале выясняют главные частные жалобы, детально устанавливают их характер. Например, при жалобах на боль в грудной клетке
уточняют ее характер (жгучая, режущая, колющая, тянущая, тупая, острая и т.д.), локализацию, интенсивность, время появления и связь возникновения с различными причинами (волнение, физическая нагрузка и др.). После того, как пациент перечислил жалобы, ему последовательно задаются дополнительные вопросы, уточняющие состояние органов дыхания,
кровообращения, пищеварения, мочевыделения. Это связано с тем, что некоторые больные
имея хронические заболевания, привыкают к определенным жалобам (например, кашель при
хроническом бронхите) и не указывают на них.
История заболевания. При расспросе о развитии болезни нужно получить ответы на вопросы: 1) когда началось заболевание; 2) как оно началось; 3) как оно протекало (ухудшилось, без перемен, появились новые признаки болезни и др.); 4) обращался ли пациент за медицинской помощью (куда, когда); 5) какое проводилось обследование и лечение и какова
его эффективность. История настоящего заболевания должна отражать развитие болезни от
ее начала до настоящего момента. Необходимо выяснить общее состояние здоровья перед
возникновением болезни и постараться установить причины, ее вызвавшие.
История жизни. Необходимо получить ответы на следующие вопросы: 1) когда и где
родился; 2) как рос и развивался. У мужчин узнать службу в армии и если нет, то какое заболевание явилось причиной, у женщин - число беременностей, родов, их течение, наличие
абортов и их осложнений; 3) перенесенные заболевания и операции в хронологической последовательности; 4) условия труда; 5) вредные привычки (например, употребление пересоленой пищи); 6) семейный и наследственный анамнез; 7) перенесенные туберкулез, венерические болезни, вирусный гепатит; 8) жилищно-бытовые условия; 9) переносимость лекарственных веществ; 10) пищевая и другая аллергия.
Вторым этапом сбора информации о пациенте является объективное обследование, являющееся как и расспрос, основным методом исследования. Этот метод включает следующие способы: общий осмотр пациента, измерение температуры тела, его рост, вес, а также
осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию последовательно: органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, щитовидной железы и опорно-двигательного аппа37
рата.
Общий осмотр. Последовательно обнажая тело больного, проводят общий осмотр при
прямом и боковом освещении. Осмотр должен быть симметричным. При осмотре кожных
покровов и видимых слизистых обращается внимание на их бледность, гиперемию, синюшность, цианоз, желтушность, наличие патологических элементов (сосудистые звездочки,
сыпь, кровоизлияния, расчесы).. Обращается внимание на все особенности черт лица и эмоциональное его выражение. При осмотре шеи нужно обратить внимание на увеличенную щитовидную железу, «пляску каротид» (недостаточность аортального клапана), набухание шейных вен
(правожелудочковая сердечная недостаточность или синдром сдавления верхней полой вены).
Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении больного.
Живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положении.
Параллельно определяется положение в постели (активное, пассивное, вынужденное),
телосложение (правильное, неправильное), конституционный тип (гиперстенический, астенический, нормостенический), питание. Для оценки питания измеряются рост и масса тела с
расчетом индекса массы тела (ИМТ) Кетле по формуле: масса тела (кг), деленная на рост (в
м2). ИМТ = от 15 до 18,5 кг/м2 соответствует недостаточной массе тела, 20,0-24,9 кг/м2 нормальному весу, 25-29,9 кг/м2 - избыточному весу. ИМТ 30-39,9 кг/м2 указывает на ожирение, 40 и более - выраженное ожирение. Питание пациента можно также оценить по формуле
Брока: рост (в см) - 100 . Полученный вес с колебаниями  10% соответствует оптимальному.
Вес тела более оптимального считается избыточным, менее - пониженным.
Затем проводится пальпация кожи, подкожной клетчатки, мышц, лимфоузлов, костей и
суставов.
В конце общего осмотра дается оценка тяжести общего состояния пациента. Оно может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым, угрожаемым
для жизни.
Объективное исследование
Пальпация (от лат. palpatio - ощупывание) основана на осязании - ощущении, возникающем при давлении и движении ощупывающих органы пальцев, а также на ощущении температуры пальпируемого участка тела. Проводится с целью изучения физических свойств тканей и органов, определения из расположения и распознавания патологических процессов,
связанных с определенными заболеваниями.
Перкуссия (от лат. percussio - “через кожу” - выстукивание). Перкуссию проводят согнутым III пальцем правой руки по тыльной поверхности второй фаланги III пальца левой руки,
плотно прижатому к поверхности тела. Перкуссия бывает сравнительная - проводится с целью сравнения звука на симметричных участках грудной клетки и топографическая - проводится с целью определения границ органа, его величины и формы;
Аускультация (от лат. ausculto - выслушивание) – метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью, с помощью фонендоскопа. Во время выслушивания фонендоскоп нужно плотно всей окружностью прижать к телу больного.
Органы дыхания
1. Осмотр. Носовое дыхание: свободное, затрудненное. Грудная клетка: форма - нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, эмфизематозная (бочкообразная), рахитическая (килевидная, куриная). Тип дыхания: грудной - движение грудной клетки преимущественно за счет сокращения межреберных мышц, преимущественно у женщин; брюшной дыхательные движения за счет сокращения диафрагмы, преимущественно у мужчин; смешанный - дыхательные движения за счет одновременного сокращения межреберных мышц и
диафрагмы. Определяются дыхательная экскурсия, отставание половины грудной клетки при
38
дыхании, подсчет частоты дыхательных движений (ЧДД), определение глубины дыхания
(поверхностное, глубокое), ритм дыхания (ритмичное, аритмичное).
2. Пальпация грудной клетки. Применяется для выявления болезненности грудной клетки, ее эластичности (резистентности), голосового дрожания. Производят обеими руками, положив ладонные поверхности пальцев на симметричные участки левой и правой половин
грудной клетки.
1.
Устанавливается локализация боли в грудной клетке.
2. Определяется эластичность и болезненность грудной клетки путем сдавления обеми
руками спереди назад и с боков. В норме грудная клетка эластична.
3. Голосовое дрожание - определение силы проведения голоса на поверхность грудной
клетки. Ладони рук кладут на симметричные участки, затем просят пациента произнести
(“тридцать три”). У здорового человека голосовое дрожание равномерное с обеих сторон.
3. Перкуссия грудной клетки. Проводится сравнительно симметрично, последовательно
справа и слева над лопатками, между лопаток, под лопатками, в подмышечных областях, в
подключичных областях на передней поверхности грудной клетки. В норме над легкими
определяется ясный легочный звук. При патологических процессах он может изменяться и
носить различный характер.
3. Аускультация легких. Фонендоскоп ставят в строго симметричных точках правой и левой половинах грудной клетки, над областью проекции легких в тех же точках, что и перкуссия. Над легочной тканью в норме выслушивается везикулярное (альвеолярное) дыхание.
У больного выслушиваются сухие и/или влажные хрипы, шум трения плевры.
Органы кровообращения
1. Осмотр: цианоз, одышка, набухание шейных вен, пульсация периферических сосудов
(шейных, височных, локтевых, брюшной стенки).
2. Пальпация: пульс (синхронность, частота, ритм, наполнение, напряжение); АД.
3. Аускультация: тоны сердца у верхушки (ясные, приглушены, глухие, не определяются; чистые); шум у верхушки и в местах проекции клапанов (систолический, диастолический,
функциональный, органический); ритм (правильный, не правильный).
Органы пищеварения
1. Осмотр: У здоровых людей язык влажный, чистый, акт глотания не нарушен; живот
правильной формы, симметричный, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. У
больных язык может быть сухой, обложен налетом разного цвета, акт глотания также может
нарушаться. Осмотр живота производят в положении стоя и лежа. Пациента укладывают на
спину, сгибают слегка ноги в коленях и просят подышать животом. Живот может быть втянут, вздут, не участвовать в акте вдоха.
2. Пальпация. Поверхностная пальпация проводится всей ладонью легкими, осторожными надавливаниями в симметричных участках живота против часовой стрелки начиная с левой подвздошной области. Далее пальпируется сигмовидная кишка, нисходящая, поперечноободочная, восходящая и область пупка. Отдельно пальпируется печень. Обращается внимание на наличие или отсутствие болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки. При возникновении боли пальпация не проводится. У здоровых людей живот мягкий,
безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.
Органы мочевыделения
1. Осмотр: бледность кожи и слизистых, отеки по утрам под глазами, сухость кожи.
2. Пальпация как метод исследования при болезнях почек малоинформативен.
3. Перкуссия: положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон или на стороне
поражения.
39
Инструментальные и лабораторные методы исследования
Инструментальное исследование включает следующие методы.
1. Измерение АД. Правила измерения АД:
 перед измерением АД обследуемый в течение 5 мин соблюдает покой;
 наложенная на плечо манжета должна быть достаточно плотно фиксирована; рука
свободно располагается так, чтобы нижний край манжеты находился на уровне 4-го межреберного промежутка («уровень сердца»), плечо под углом 15° к туловищу; если измерение
проводится лежа, то рука располагается на кровати под углом 45° к туловищу;
 для выслушивания артерий стетоскоп ставится на 2 см ниже манжеты в место отчетливой пульсации артерии; давление в манжете должно составлять на 30 мм рт. ст. выше
уровня прекращения пульсации;
 сдувать воздух из манжеты следует со скоростью 2 мм рт. ст./секунду. При плохой
слышимости следует быстро выпустить воздух из манжеты, проверить пложение фонендоскопа и повторить процедуру;
 при первичном обследовании рекомендуется измерять АД на обоих руках, в положении лежа и стоя. Следует отметить на какой руке АД выше. Более высокое АД точнее
соответствует внутриартериальному;
 систолическое АД соответствует первому появлению тонов, диастолическое - определяется в момент фиксации последнего тона; не снимая манжеты, через 3-5 мин измерение
надо повторить и записать средние показатели;
 резкое тоническое сокращение мышц конечностей в момент измерения может привести к повышению АД;
 уровень АД оценивается на основании средних значений не менее двух измерений.
Повторное измерение АД осуществляется через 2-3 мин после полного сдувания воздуха из
манжеты.
2. Рентгенологические исследование различных органов. Основано на свойстве рентгеновского излучения проникать ткани организма. Рентгеновский аппарат состоит из рентгеновской трубки с различными техническими приборами и экрана. При прохождении электрического тока через рентгеновскую трубку возникает коротковолновое электромагнитное
излучение, которое, попав на экран, покрытый флюоросцирующим составом, вызывает его
свечение. Если вместо экрана будет находиться рентгеновская пленка, рентгеновские лучи
вызовут разложение бромида серебра и пленка после проявления будет прозрачной.
При флюорографическом или рентгенологическом исследовании пациент располагается
между трубкой и экраном. Рентгеновское излучение, проходя через органы и ткани организма, частично поглощается. Степень поглощения зависит от толщины и плотности органа, физико-химического состава (воздушность, инфильтрат, экссудат). На экране соответственно
местоположению тканей и органов большей плотности (кости, сердце), видны тени, а на органах, содержащих воздух (легкие) определяется яркое свечение. При появлении патологических изменений в органах и тканях, изменении их конфигурации и размеров изображение
на рентгеновском экране изменится.
3. Электрокардиография. Регистрация электрических токов работающего сердца с помощью специального прибора – электрокардиографа. Международным эталоном является
регистрация ЭКГ в 12 отведениях: 3 стандартных, 6 грудных и 3 однополюсных, усиленных
от конечностей.
4. Фонокардиография. Графическая запись звуков, возникающих при работе сердца (тонов, шумов). Тоны и шумы воспринимаются специальным микрофоном и передаются на
специальное устройство, вмонтированное в электрокардиограф.
5. Реография. Исследование пульсового кровенаполнения органов и тканей тела с помощью регистрации изменений тока высокой частоты (реоэнцефалограммы, реовазограммы).
6. Ультразвуковая диагностика. Применение ультразвука для выявления различных
структур органов и образований, не выявляемых другими методами. Исследуются сердце
(ЭхоКГ), все внутренние органы, опухоли.
7. Радиоизотопная диагностика (сканирование). Использование меченых радиоактивных изотопов. Выполняются исследования печени, почек, щитовидной железы и других ор40
ганов. С помощью этого метода диагностируют опухоли печени, почек, поджелудочной и
щитовидной желез.
8. Эндоскопия (бронхоскопия, фиброгастроскопия, ректороманоскопия, лапороскопия,
цистоскопия). Исследование внутренних органов путем непосредственного осмотра их состояния с помощью специальных приборов. При эндоскопии с помощью специальных оптических приставок можно сфотографировать любой участок исследуемого органа.
9. Функциональная диагностика включает исследование всех внутренних органов
(нагрузочные тесты ЭКГ, пневмотахометрию, спирографию, пневмотахографию, дуоденальное зондирование, проба Зимницкого и др.).
10. Пункционная диагностика. Исследуется морфологическое состояние лимфоузла,
костного мозга, печени, почек, легкого и др. По специальным врачебным методикам прокалывают орган иглой (Кассирского, Бира и др.). Из просвета иглы берется кусочек ткани, который специально обрабатывают (фиксируют), окрашивают и исследуют под микроскопом.
Исследование крови. Различают общеклиническое и биохимическое исследование крови.
Цель общеклинического исследования крови – изучение количественного и качественного
состава форменных элементов крови (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты), определение
количества гемоглобина (Нв) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Клеточный состав
крови здорового человека относительно постоянен, поэтому его изменения указывают на патологические процессы в организме. Небольшие колебания состава крови у здорового человека могут быть связаны с приемом пищи, физической нагрузкой, психоэмоциональным состоянием, количеством принятой жидкости и др. Для устранения этих влияний кровь для исследования берут утром, натощак. Обычно кровь для исследования берется из пальца или
локтевой вены. Количество эритроцитов в норме составляет у мужчин: 4,0-5,5 Х 1012/л, у
женщин – 3,7-4,7 Х 1012/л. Количество Нв в норме у мужчин составляет 130-160 г/л, у женщин – 120-140 г/л. Количество лейкоцитов в норме колеблется от 4,0 до 8,8 Х 109/л. Лейкоциты подразделяются на: нейтрофилы (50-70% от общего числа), палочкоядерные нейтрофилы (2-5%), сегментоядерные нейтрофилы (51-67%), эозинофилы (2-4%), базофилы (0,5-1%),
лимфоциты (23-35%), моноциты (4-8%). Количество тромбоцитов в норме составляет 180320 тыс в 1 мкл. Важным показателем является СОЭ. В норме СОЭ у мужчин составляет 2-10
мм/ч, у женщин – 2-15 мм/ч.
Биохимические исследования заключаются в определении в крови сахара, гормонов,
ферментов и других факторов обмена веществ в организме. К ним относятся общий белок,
альфа-бета-гамма-фракции белка, фибриноген, С-реактивный белок, протромбиновый индекс, антистрептолизин-О, АсАТ, АлАТ, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, калий,
натрий и др. Их содержание зависит от состояния организма и изменяется при определенных
заболеваниях.
Исследование мочи. Имеет большое диагностическое значение практически при всех заболеваниях внутренних органов. Общий клинический анализ мочи включает определение
количества, физических свойств, химическое и микроскопическое исследование осадка. В
норме количество мочи зависит от потребляемой жидкости и составляет 1,0-1,5 л/сут. Состав
мочи зависит от количества выпитой жидкости, характера питания, физической нагрузки.
Для исследования чаще берут первую утреннюю порцию мочи. Цвет мочи в норме колеблется от соломенно-желтого до янтарного. У здорового человека моча без запаха. Относительная плотность (удельный вес) мочи зависит от концентрации в ней плотных веществ (различные соли, сахар, белок, слизь, эпителий, эритроциты, лейкоциты и др.) и колеблется у
здоровых людей от 0,04 до 0,26. В норме у здоровых людей белка и эритроцитов в моче нет.
Они могут появиться при определенных значительных нагрузках (длительное пребывание в
положении стоя, длительном воздействии высокой температуры или холода и др.). Количество лейкоцитов в моче в норме 2-5 в поле зения., если их более 5 – это большое количество,
что свидетельствует о воспалительном процессе в мочевыводящих путях. У здоровых людей
в норме в моче цилиндры отсутствуют. Гиалиновые цилиндры у здоровых людей в небольшом количестве обнаруживаются, как белок и эритроциты при определенных значительных
41
нагрузках.
Исследование желудочного содержимого. Фракционное исследование желудочного сока
производят с целью изучения секреторной функции тонким желудочным зондом. В норме
натощак в желудке содержится не более 50 мл желудочного сока, свободная соляная кислота
в порции натощак обычно отсутствует. В норме у здорового человека общая кислотность составляет 40-60, свободная – 20-40, связанная 10-20 ед. После стимуляции содержание свободной соляной кислоты в титрационных единицах равно 60-80, дебит-час составляет 7-12
ммоль/ч. Нормальное содержание свободной соляной кислоты в желудочном соке называется нормацидностью, повышенное – гиперацидностью, пониженное - гипацидностью, отсутствие – анацидностью. При микроскопии осадка желудочного сока выявляются эпителиальные клетки, лейкоциты, остатки пищи (мышечные волокна, капли жира, зерна крахмала).
Исследование дуоденального содержимого. Дуоденальное зондирование проводят утром,
натощак. По полученным результатам исследования порций А (дуоденальное содержимое),
В (содержимое желчного пузыря), С (содержимое желчных ходов, протоков) определяют
функциональное состояние желчевыводящей системы. Желчь порций исследуют микроскопически с целью выявления лейкоцитов, паразитов (описторхии, лямблии), кристаллов холестерина и других солей, локализации поражения.
Исследование кала. Анализ испражнений является важной составной частью обследования пациента с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Определяется цвет кала (на
обычной смешанной диете он темно-коричневый, при чисто овощной – зеленый, при недостаточном поступлении желчи в кишечник – белый), форма, количество. При микроскопическом исследовании кровь, нейтральный жир, йодофильная флора, соединительная ткань,
слизь в кале здоровых людей отсутствуют. В осадке кала, полученного методом флотации,
выявляются яйца глистов или простейшие (лямблии, описторхии, амебы).
Исследование мокроты. Мокрота - патологический секрет дыхательных путей вместе с
отделяемым носоглотки и полости рта. У здоровых людей мокроты нет.
42
Глава 2
Сестринский процесс при
заболеваниях органов дыхания
2.1. Особенности сестринского обследования при
заболеваниях органов дыхания
1.
2.
3.
Анатомо-физиологические особенности органов дыхания.
Порядок обследования больных с заболеваниями органов дыхания.
Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов дыхания.
Анатомо-физиологические особенности органов дыхания
Органы дыхания обеспечивают организм кислородом и выводят из него углекислый газ.
Различают внешнее и внутреннее дыхание. Внешнее дыхание осуществляет газообмен между окружающей атмосферой и кровью легочных капилляров, а внутреннее дыхание - между
капиллярами большого круга кровообращения и всеми клетками организма. Органы дыхания
осуществляют внешнее дыхание.
К органам дыхания относятся: дыхательные пути, легкие, плевра. Дыхательные пути
включают полость носа, гортань, трахею и бронхи. Трахея и бронхи являются не спадающимися трубками, в их толще имеются хрящевые кольца. На уровне 4-5 грудных позвонков
трахея делится на главные правый и левый бронхи, которые вместе с крупными кровеносными сосудами входят в легкие с их внутренней поверхности. Вступив в легкие, главные
бронхи делятся на более мелкие, которые в свою очередь опять делятся и т.д. Мельчайшие
бронхи в диаметре 0,3-0,4 мм называются бронхиолами.
Мелкие бронхи в диаметре 2 мм и менее и бронхиолы хрящевых колец не имеют. Внутренняя поверхность слизистой бронхов покрыта мерцательным эпителием, ворсинки которых колеблются по направлению крупных бронхов с частотой около 20-30 движений в секунду. В подслизистом слое мелких бронхов заложены гладкие мышцы, благодаря которым
происходит сужение (спазм) и расширение бронхов.
Бронхиолы переходят в альвеолярные ходы, стенки которых состоят из легочных альвеол диаметром 0,2-0,3 мм, выстланных одним рядом плоского эпителия. Альвеолы соединены
между собой тонкой прослойкой эластической соединительной ткани, в толще которой проходят мельчайшие артериолы и капилляры. Альвеолы вместе с эластической тканью составляют паренхиму легкого или легочную ткань, которая в свою очередь пронизана бронхами и
кровеносными сосудами разных калибров. Группа альвеол составляет дольку легкого, а из
долек составляются доли легкого (правое имеет три доли, левое - две). Каждое легкое имеет
десять сегментов, отделенных друг от друга соединительнотканной перегородкой, имеющих
самостоятельный бронх и самостоятельную легочную артерию.
Оба легких покрыты плеврой, которая имеет два листка. Внутренний листок покрывает
оба легких, выстилая их между долями, доходит до ворот, где загибается, образуя наружный
листок в виде двух мешков, в которых находятся оба легких. Внутренний листок прочно соединен с легочной тканью, наружный - с внутренней поверхностью грудной клетки и диафрагмой. Прилегающие друг к другу листки плевры покрыты серозной оболочкой и эндотелием, продуцирующих около 2 л плевральной жидкости в сутки, обеспечивая метаболические процессы. Вдох происходит благодаря сокращению межреберных мышц и диафрагмы,
когда грудная клетка расширяется и поднимается. Кислород из воздуха в альвеолах вступает
в соединение с гемоглобином эритроцитов, а избыток углекислоты, содержащейся в плазме
крови, выделяется обратно в легочные альвеолы и с выдохом выводится наружу. Выдох про43
исходит пассивно: мышцы расслабляются, грудная клетка опускается, диафрагма поднимается, легкие спадаются. Акт дыхания происходит автоматически благодаря раздражению дыхательного центра повышенным содержанием в крови углекислоты (гиперкапния) и пониженным содержанием кислорода (гипоксемия). При спокойном дыхании человек вдыхает и
выдыхает по 500 см2 воздуха. При глубоком вдохе дополнительно можно вдохнуть 1500 см2
и столько же выдохнуть при усиленном выдохе, что составляет жизненную емкость легких
(3500 см2), обеспечивающую возможность дышать больным различными заболеваниями легких.
Порядок обследования больных с заболеваниями органов дыхания
Жалобы больного. 1. Кашель сухой, с мокротой. Характер мокроты (слизистая, слизистогнойная, гнойная, серозная), цвет, запах, количество. 2. Боль в грудной клетке (связь с дыханием, кашлем, локализация, иррадиация, длительность). 2. Одышка (постоянная, периодическая, связь с нагрузкой). 3. Приступы удушья (редко, постоянно). 4. Кровохарканье. 5. Лихорадка. 6. Повышенная потливость. 7. Другие проблемы.
История болезни. 1. Когда началось заболевание. 2. Причины. 3. Начало. 4. Развитие. 5.
Проводившееся обследование и лечение (выписки из истории болезни, лекарственные средства, частота госпитализаций).
История жизни. 1. Факторы риска (патология носоглотки, затрудняющая дыхание через
нос). 2. Перенесенные простудные заболевания. 3. Наследственность (благоприятная, не благоприятная). 4. Вредные привычки. 5. Семейно-бытовые условия. 6. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний). 7. Профессиональные вредности
(пыль, сквозняки, перепады температуры).
Физикальное обследование. 1. Осмотр: положение в постели, цианоз, одышка, набухание
шейных вен, форма пальцев и ногтей («барабанные палочки», «часовые стекла»), участие в
акте дыхания вспомогательной мускулатуры (приподнимание плечевого пояса, западение
межреберных промежутков, надключичных и подключичных ямок), форма грудной клетки.
У здоровых людей грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При эмфиземе она становится бочкообразной, вздутой,
надключичные области выбухают. При пневмосклерозе отмечается западение и/или отставание пораженной половины грудной клетки в акте вдоха. 2. Пальпация: голосовое дрожание
(равномерное, ослаблено, усилено), эластичность грудной клетки, болезненность. 3. Перкуссия сравнительная: изменение перкуторного звука (притупление, тупость, коробочный оттенок, тимпанит, локализация). 4. Аускультация: характер дыхания (везикулярное, ослаблено,
резко ослаблено, жесткое, бронхофония, локализация), хрипы (сухие, влажные, постоянные,
преходящие, локализация), шум трения плевры (локализация).
Лабораторные методы исследования. 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мокроты, 3. Бактериологический анализ мокроты. 4. Определение чувствительности микрофлоры к
антибиотикам. 5. Исследование мокроты на БК, 6. Исследование мокроты на атипичные
клетки. 7. Биохимическое исследование крови (альфа-, бета- , гамма-фракции белка, фибриноген, С-реактивный белок, содержание сиаловых кислот).
Инструментальные методы исследования . 1. Спирометрия. 2. Пикфлоуметрия. 3. Спирография. 4. Рентгеноскопия, рентгенография, бронхография, томография, флюорография,
компьютерная томография. 5. Бронхоскопия.
Методы функциональной диагностики системы внешнего дыхания.
Они не позволяют диагностировать заболевание, которое привело к дыхательной недостаточности, однако дают возможность выявить ее наличие, нередко задолго до появления
первых клинических симптомов, установить тип (обструктивный, рестриктивный), характер
и степень выраженности, динамику изменений.
Измерение легочных объемов:
 дыхательный объем (ДО), объем воздуха, вдыхаемого или выдыхаемого при нормаль44
ном дыхании, что составляет 500 мл (300-900). Из них около 150 мл составляет воздух функционального мертвого пространства;

резервный объем выдоха (РО выд), 1500-2000 мл;

резервный объем вдоха (РО вдоха), 1500-2000мл;
 жизненная емкость легких (ЖЕЛ), сумма дыхательного, резервного вдоха и выдоха, в
среднем 3700 мл;

остаточный объем (ОО), объем после максимального выдоха, 1000-1500 мл;
 общая (максимальная) емкость легких (ОЕЛ), сумма дыхательного, резервных и остаточного объемов, 5000-6000 мл.
Спирография. Определяются легочные объемы, дыхательный и минутный объемы вентиляции, максимальную вентиляцию легких, объем форсированного выдоха. Также можно
определить все показатели для каждого легкого, установить поглощение кислорода легкими
за 1 мин.
Исследование интенсивности легочной вентиляции:
- минутный объем дыхания (МОД) определяют умножением дыхательного объема на частоту дыхания, 5000 мл. Определяется с помощью мешка Дугласа и по спирограмме;
- резерв дыхания (РД) определяют по формуле: РД = МВЛ – МОД. В норме РД превышает МОД не менее чем в 15-20 раз.
Исследование механики дыхательного акта:
- экспираторная форсированная жизненная емкость легких (ЭФЖЕЛ) исследуется по
Вотчалу-Тиффно. Измерения проводят аналогично определению ЖЕЛ, но при максимально
быстром, форсированном выдохе;
- инспираторная форсированная жизненная емкость легких (ИФЖЕЛ) определяется при
макисмально быстром форсированном вдохе;
- пневмотахометрия – метод измерения «пиковых» скоростных показателей воздушного
потока в крупных, средних и мелких бронхах при форсированном вдохе и выдохе;
- пневмотахография – метод измерения объемной скорости и давлений с помощью универсального пневмотахографа.
Пробы на выявление явной или скрытой дыхательной недостаточности:
- определение потребности кислорода и кислородного дефицита методом спирографии с
закрытой системой и поглощением СО2;
- эргоспирография – метод, позволяющий определить количество работы, которое может
совершить пациент без появления дыхательной недостаточности;
- исследование газов крови на аппаратах Ван-Слайка, «Микро-Аструп»;
- исследование кислородной насыщаемости крови методом оксигемометрии.
Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов дыхания
К основным жалобам и симптомам относятся: кашель, выделение мокроты, кровохарканье, легочное кровотечение, одышка, боль в грудной клетке. Повышение температуры тела
(лихорадка), слабость, недомогание, понижение аппетита, повышенная потливость также
являются симптомами при заболеваниях органов дыхания. В некоторых случаях они могут
быть приоритетными. Эти жалобы в основном обусловлены явлениями интоксикации, степень их выраженности у разных больных при одних и тех же заболеваниях различна.
Кашель. Основной симптом при заболеваниях органов дыхания, но может встречаться у
здоровых людей. Это рефлекторный защитный акт. При раздражении слизистых оболочек
трахеи, бронхов или гортани импульсы поступают в кашлевой центр продолговатого мозга,
откуда идут к двигательным нервам мышц гортани, бронхов и дыхательных мышц грудной
клетки. Происходит глубокий вдох, затем голосовая щель смыкается, все дыхательные мышцы, диафрагма и брюшной пресс напрягаются, давление в легких повышается. Затем внезапно открывается голосовая щель и воздух вместе с инородными частицами и мокротой с различной силой выбрасывается через рот. Носовая полость при этом перекрыта мягким небом.
45
Чаще всего причиной кашля является избыточное количество слизи, образующейся при вдыхании дыма, пыли, газов и др. Если слизи образуется мало, то кашель бывает сухим.
Мокрота. Продукт нарушенной функции слизистой бронхов. У здоровых людей мокроты нет. По характеру мокрота бывает слизистой, слизисто-гнойной, гнойной и содержать
различные примеси. Слизистая мокроты прозрачна, иногда белесоватого цвета из-за примеси
фибрина. Такая мокрота свидетельствует о катаральном воспалении. В большинстве случаев
мокрота содержит большое количество бактерий (стафилококки, стрептококки, хламидии,
вирусы и др.) и лейкоцитов. По количеству мокроты можно судить о распространенности
процесса в легких и его глубине. Выделение большого количества мокроты одномоментно
свидетельствует о наличии полости в легких или бронхоэктазах.
Кровохарканье. Выделение (откашливание) мокроты с кровью в виде прожилок и точечных вкраплений вследствие диапедеза эритроцитов при повышенной проницаемости стенок
сосудов или разрыва капилляров слизистой бронхов или альвеол. Иногда мокрота равномерно окрашена в розовый цвет. Кровохарканье бывает при пневмонии, митральном стенозе, геморрагическом диатезе, системных заболеваниях.
Легочное кровотечение. Выделение (откашливание) чистой, алой, пенистой крови в количестве 5-50 мл и более. Различают малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, профузные (более 500 мл) легочные кровотечения. Легочное кровотечение возникает в результате разрыва кровеносных сосудов в очагах некроза (туберкулез, рак, абсцесс, инфаркт, гангрена легкого), варикозном расширении сосудов, при бронхоэктазах. Кровохарканье и легочное кровотечение могут провоцироваться резкими перепадами температуры окружающего
воздуха и атмосферного давления, гиперинсоляцией, курением, алкоголем и др.
Одышка. Нарушение ритма, частоты и глубины дыхания. При заболеваниях легких она
тесно связана с изменением механики дыхания, нарушением и усилением работы дыхательной мускулатуры, принимающей участие в формировании вдоха. Одышка имеет особенности
при различных типах патологического процесса и преимущественной его локализации. Так,
при наличии препятствия для прохождения воздуха в верхних дыхательных путях (гортань,
трахея) затруднен вдох и развивается инспираторная одышка. Дыхание при такой одышке
глубокое и медленное. В случае значительного сужения крупных бронхов вдох резко затруднен, и дыхание сопровождается шумом, свистом и хрипением, как будто воздух насасывается в легкие. При спазме бронхов развивается экспираторная одышка, когда вдох короткий, а
выдох затруднен и очень продолжительный. Чаще всего это происходит при спазме мелких
бронхов, их отеке и набухании слизистой. При заболеваниях, сопровождающихся значительным уменьшением дыхательной поверхности легких (пневмонии, эмфиземе легких, пневмотораксе и др.) развивается смешанная одышка.
Боль в грудной клетке при кашле, глубоком вдохе. Бронхи и легочная ткань не содержат
болевых рецепторов. При заболеваниях органов дыхания боли в груди возникают при раздражении плевры, особенно диафрагмальной и реберной. Раздражение плевры возможно при
воспалении (сухой плеврит), заболеваниях легких (пневмония, инфаркт легкого, туберкулез),
при раке плевры или метастазах в плевру, при травме. Боль в грудной клетке при дыхании
может быть связана с межреберной невралгией, воспалении межреберных мышц или значительным перенапряжением межреберных мышц при сильном мучительном кашле. Здесь
важно определить наличие болезненности при пальпации грудной клетки.
2.2. Сестринский процесс при остром бронхите
1.
2.
3.
4.
Определение острого бронхита.
Основные клинические проявления болезни.
Уход, лечение больных острым бронхитом.
Профилактика острого бронхита.
Определение. Острый бронхит (трахеобронхит, бронхиолит) - воспалительный процесс
46
в трахее, бронхах или бронхиолах, характеризующийся острым течением и диффузным, обратимым поражением преимущественно слизистой оболочки. Возбудителями обычно являются вирусы, а также бактериальная инфекция, которая присоединяется к вирусной. Предрасполагающими факторами являются переохлаждение организма, курение, употребление
алкоголя, наличие очаговой инфекции в носоглотке, а также нарушение носового дыхания
(полипы, аденоиды, искривления носовой перегородки), которое приводит к недостаточному
согреванию и очищению вдыхаемого воздуха.
Клиника. Зависит от: этиологического фактора (инфекция - вирусы, бактерии, грибы,
паразиты; физические и химические воздействия; аллергия); течения болезни (острое - не
более 2 недель; подострое - 3 недели; затяжное - 4 недели и более; рецидивирующее); тяжести заболевания (легкое, средней тяжести, тяжелое).
Инкубационный период обычно составляет 3-5 дней. Начинается острый бронхит с общей интоксикации организма и симптомов поражения бронхов. Иногда ему предшествуют
симптомы острого респираторного заболевания. Появляется озноб, боль в костях, суставах,
мышцах, головная боль, повышение температуры тела до 38ОС и более. Отмечаются катаральные явления в носоглотке - ринит (насморк, чихание, зуд в носу, ринорея), ларингит
(охриплость голоса), фарингит, трахеит (боль в грудной клетке и за грудиной вследствие
спастического сокращения мышц диафрагмы и напряжения мускулатуры грудной клетки)
или их сочетания. Больного беспокоят сухой, надсадный, болезненный кашель, одышка,
сердцебиение, першение, жжение или саднение за грудиной, слабость, повышенная потливость, плохой сон.
В некоторых случаях в первые дни заболевания в легких выслушиваются жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы. Затем к ним присоединяются непостоянные влажные хрипы,
количество которых уменьшается после кашля. Через 2 - 3 дня кашель становится менее мучительным с отхождением в незначительном количестве слизистой или слизисто-гнойной
мокроты. Болевые ощущения в трахее уменьшаются. Изменения в других органах и системах
не выражены. При гипертермии возможна тахикардия. К 5-му дню болезни кашель становится, как правило, влажным. Рентгенологически в легких существенных изменений не выявляется, иногда отмечается усиление легочного рисунка. В крови может определяться лейкоцитоз (до 10-12 тыс. в 1 мкл), незначительное ускорение СОЭ (до 15-18 мм в 1 час). При таком
варианте болезнь длится 7-10 дней. Течение острого бронхита обычно благоприятное. У
ослабленных больных болезнь может принимать затяжное течение, длиться 3-4 недели,
осложниться пневмонией.
Сестринский диагноз: лихорадка; кашель; слабость; головная боль; одышка; сердцебиение; повышенная потливость; плохой сон.
Уход и лечение. Независимые сестринские вмешательства при остром бронхите включают контроль общего состояния, частоты пульса, ЧДД, АД; обеспечение санитарнопротивоэпидемического режима (влажная уборка, кварцевание, проветривание палат, обеспечение пациентов индивидуальной плевательницей, ее дезинфекция, работа на посту, в
процедурном кабинете); уход за кожей, слизистыми, своевременная смена нательного и постельного белья; соблюдение правил гигиены при физиологических отправлениях; постановка горчичников, банок, компрессов. Взаимозависимые и зависимые вмешательства: подготовка больного и забор биологического материала на лабораторное и инструментальное исследование (сбора мокроты на исследование, забор крови из вены, рентгенологическое,
пневмотахография и др.); своевременное и правильное введение назначенных лекарственных
препаратов (орально, парентерально, ингаляционно); оказание помощи врачу при проведении врачебных манипуляций. Медицинская сестра также проводит обучение пациентов и их
родственников правилам ухода (самоухода) при лихорадке; правилам приема лекарств, пользования плевательницей, ингалятором, пикфлоуметром, постановки горчичников, компрессов, рационального питания и соблюдения питьевого режима; соблюдения гигиенического
режима помещения (проветривание, влажная уборка); беседы: о значении соблюдения постельного режима при лихорадке; об отрицательном влиянии курения; о правилах закалива47
ния организма.
При отсутствии сопутствующих заболеваний и осложнений режим на период лихорадки
назначается постельный, диета № 15 (приложение 2). Воздух в помещении должен быть чистым, свежим и теплым. Пациенту рекомендуется обильное горячее щелочное питье (молоко
с содой, боржоми), морсы, компоты, соки, чай, фиточай. Для разжижения вязкой мокроты
можно использовать паровые ингаляции отваров трав: зверобоя, цветов ромашки, листьев
эвкалипта, которые проводят по 10-15 минут несколько раз в течение дня. При болях за грудиной ставят горчичники на грудную клетку, согревающие компрессы, круговые банки, горячие ножные ванны
Лекарственное лечение проводится по назначению врача в дозах, адекватных тяжести
течения болезни и состояния больного. Всем больным при повышенной температуре тела и
появлении гнойной мокроты назначают антибиотики или их комбинации с сульфаниламидами (бисептол, бактрим). Чаще используют полусинтетические пенициллины (ампициллин,
оксациллин, ампиокс по 2 г/сут в 4 приема) или эритромицин (кларитромицин, азитромицин). При повышенной температуре тела больным рекомендуют жаропонижающие средства
(нестероидные противовоспалительные препараты - бруфен, вольтарен, индометацин). Пациентам с сухим мучительном кашлем назначаются противокашлевые средства - бромгексин,
либексин, пакселадин; муколитики - мукалтин, мукосольвин и отхаркивающие препараты –
бисольван. При экспираторной одышке назначаются бронхолитики орально (эуфиллин по 1
таблетке 3 раза в день, бронхолитин по 1 столовой ложке 3 раза в день) или в ингаляциях
(сальбутамол или беротек по 2 вдоха 3-4 раза в день). При незначительном повышении температуры тела и кашлем со слизистой мокротой антибиотики не назначаются. Всем больным
назначаются антиоксиданты - витамин С, токоферол, глутаминовая кислота.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент И., 1986 г. р., газоэлектросварщик КЖБИ, находится на стационарном лечении
с диагнозом: острый бронхиолит; полипы носа. При сестринском обследовании установлены
жалобы на: затрудненное дыхание, одышку, кашель с вязкой, трудно отделяемой мокротой
слизистого характера, чувство заложенности в груди, повышение температуры тела, головную боль, общую слабость, потливость, плохой сон. Заболел 2 дня назад.
Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные. Зев слегка гиперемирован. Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД 26 в минуту Дыхание ослаблено, единичные рассеянные сухие хрипы. Пульс 88 уд. в минуту, удовлетворительных качеств. АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот правильной
формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1 Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, работать, общаться, поддерживать в
норме температуру тела. Проблемы настоящие: кашель с трудно отделяемой мокротой,
одышка, лихорадка, потливость, нарушение сна, беспокойство по поводу исхода заболевания. Проблемы потенциальные: высокий риск частых приступов удушья. Приоритетная проблема: кашель с трудно отделяемой мокротой.
2. .Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение кашля и улучшение отхождения
мокроты к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие кашля к
моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Обеспечить соблюдение назначенного двигаДля уменьшения вязкости мокроты
тельного режима, режима питания с обильным и улучшения отделения, облегчения
48
щелочным питьем.
2. Разъяснить правила приема лекарственных
препаратов (по отношению к времени приема
пищи).
3. Создать дренажное положение и обучить его
выполнять
4. Обучить пациента правильному поведению
при кашле.
5. Провести лечебный массаж грудной клетки в
сочетании с вибрационным по 10 мин. 2 раза в
день.
6. Обучение дыхательной гимнастике.
7. Провести беседы: об обеспечении питания с
высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов
8. Вести наблюдение за внешним видом и состоянием.
дыхания.
Для активного участия в процессе
лечения
Для профилактики застойных явлений в
легких.
Для инфекционной безопасности
Для улучшения дыхательной функции
и кровообращения.
Для улучшения вентиляции легких.
Для компенсации потери белка и повышения защитных сил организма
Для своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения
осложнений
9. Своевременно и правильно выполнять назна- Для эффективного лечения.
чения врача.
10. Провести беседы: о значении переохлажде- Для вторичной профилактики.
ния организма; вреде курения; рациональном
питании; о значении дыхательных и общеукрепляющих упражнений для укрепления здоровья
11. Обеспечить подготовку к дополнительным Для правильного выполнения исследоисследованиям.
ваний.
Оценка: пациент отмечает значительное облегчение дыхания и уменьшение кашля. Цель
достигнута.
Профилактика. Первичная: закаливание организма, рациональное питание, исключение
вредных привычек, санация очагов хронической инфекции в носоглотке, предупреждение
вирусных инфекций, своевременное и правильное лечение ОРВИ. Необходимо удалить полипы носа, провести коррекцию искривлений носовой перегородки для улучшения носового
дыхания; на производстве уменьшить запыленность, загрязненность воздуха, ликвидировать
или уменьшить сквозняки, переохлаждения.
2. 3. Сестринский процесс при простом хроническом
бронхите и хронической обструктивной болезни легких
1. Определение хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких
(ХОБЛ).
2. Основные клинические проявления простого хронического бронхита и ХОБЛ.
3. Уход, лечение больных хроническим простым бронхитом и ХОБЛ.
4. Профилактика хронического бронхита и ХОБЛ.
Определение. Простой хронический бронхит и ХОБЛ - хронические воспалительные заболевания бронхов, протекающие с кашлем и отделением мокроты, продолжительностью не
менее трех месяцев в году два года подряд и более. Хронический бронхит и ХОБЛ. относятся к самым распространенным заболеваниям бронхолегочной системы. Характеризуются
диффузным, обычно прогрессирующим поражением бронхиального дерева, обусловленном
длительным раздражением и воспалением воздухоносных путей, перестройкой секреторного
49
аппарата слизистой оболочки с количественными и качественными изменениями бронхиального секрета, развитием дегенеративно-воспалительных и склеротических изменений стенки
бронхов. Это сопровождается гиперсекрецией, нарушением очистительной функции бронхов
с периодическим возникновением и/или усилением кашля и отделения мокроты, не связанных с другого рода поражением бронхолегочного аппарата, а также других органов и систем
больного.
Причинами хронического бронхита и ХОБЛ являются загрязнение окружающего воздуха
газами, пылью, дымом, курение, частые простудные заболевания, очаги хронической инфекции в носоглотке, нарушение носового дыхания, сквозняки и другие факторы, которые при
длительном воздействии приводят к нарушению функции слизистой бронхов. Способствуют
развитию хронического бронхита аллергические заболевания, особенно органов дыхания.
Этиологическая структура инфекционно-зависимых обострений хронического бронхита
и ХОБЛ включает бактериальные (пневмококк, стафилококк, палочка легионеллы, хламидии) и вирусные инфекции (вирусы гриппа, парагриппа, РС-вирус, риновирусы). Бактериальная инфекция играет важную роль в клинике обострения хронического бронхита, ее присутствие ускоряет процесс повреждения бронхиального дерева. Важную роль в развитии
хронического бронхита играют наследственная предрасположенность, ожирение.
Под влиянием раздражителей происходит гипертрофия слизистых желез и увеличивается
число слизеобразующих бокаловидных клеток бронхиального эпителия и уменьшение реснитчатого эпителия, нарушение физико-химических свойств мокроты (вязкости, эластичности), что ведет к застою мокроты в бронхах, развитию кашля и инфекции, которая течет с периодическими обострениями. В основе кашля, мокроты и одышки лежит нарушение секреторной, очистительной и защитной функции слизистой бронхов вследствие изменения деятельности реснитчатого эпителия и реологических свойств мокроты.
При ХОБЛ развиваются необратимые обструктивные нарушения за счет воспалительной
инфильтрации, скопления мокроты, фиброзных изменений в бронхах, которые сопровождаются очаговым или диффузным пневмосклерозом, перегрузкой правого отдела сердца, эмфиземой, дыхательной недостаточностью.
Клиника. Зависит от: формы болезни (простой хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких), фазы болезни (обострение, ремиссия), дыхательной недостаточности (I степень - одышка при значительной физической нагрузке, II степень - одышка
при незначительной нагрузке и в покое, III степень - тяжелая одышка, декомпенсированное
легочное сердце, ХСН II - III степени), осложнений (кровохарканье, хроническое легочное
сердце, эмфизема, недостаточность кровообращения).
В фазе ремиссии клинические проявления при простом хроническом бронхите могут отсутствовать или отмечается редкий кашель с незначительным количеством слизистой мокротой, которая обычно хорошо откашливается; при ХОБЛ отмечаются: одышка, кашель с
трудно отделяемой мокротой, повышенная утомляемость, плохой аппетит; при перкуссии
выявляется коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации - дыхание ослаблено,
сухие хрипы.
В фазе обострения простого хронического бронхита выявляются клинические и лабораторные признаки активности воспалительного процесса в бронхиальном дереве: повышается
температура тела, появляется слабость, повышенная потливость, головная боль, усиливается
кашель, увеличивается количество мокроты, которая нередко приобретает гнойный характер.
Грудная клетка не изменена, в легких длительное время определяются влажные преходящие
(непостоянные) хрипы при неизмененном дыхании. При обострении ХОБЛ усиливается не
только кашель, но и одышка, появляются приступы удушья, увеличивается количество трудно отделяемой вязкой мокроты, которая приобретает в большинстве случаев гнойный характер; повышается температура тела, появляется потливость, головная боль, ухудшаются сон и
аппетит. Выраженность физикальных данных будет зависеть от степени обструкции дыхательных путей и эмфиземы. Грудная клетка становится вздутой, появляется цианоз, набухание шейных вен, усиливающихся на выдохе. Перкуторно определяется легочной звук с коро50
бочным оттенком; аускультативно - дыхание ослаблено, рассеянные сухие и влажные преходящие (изменяющие локализацию или исчезающие при покашливании) хрипы. Тоны сердца
при длительном течении болезни могут быть приглушены или глухие; может выявляться
аритмия, отеки на ногах. В анализе крови определяется ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; увеличивается содержание сиаловых кислот, фибриногена; в мокроте отмечается наличие большого количества лейкоцитов. Рентгенологическая
картина при простом хроническом бронхите мало информативна; при ХОБЛ выявляются
расширение корней легких, тяжистость и повышенная воздушность легочной ткани, признаки хронического легочного сердца.
Сестринский диагноз: кашель с мокротой; одышка; приступы удушья; повышение температуры тела; повышенная утомляемость; слабость; потливость; плохой аппетит.
Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при хроническом бронхите должны проводиться с учетом возбудителя, формы заболевания и фазы воспалительных изменений в слизистой бронхов, симптомов, нарушения функции внешнего дыхания, возможных осложнений с целью их предупреждения.
Медицинская сестра обеспечивает: соблюдение больными назначенных врачом режима
питания и двигательного режима; контроль АД, ЧДД, пульса; контроль приема медикаментов, переносимости лекарственных средств, симптомов побочных эффектов лекарственной
терапии; контроль количества и характера мокроты, массы тела и величины диуреза; наблюдение за передачами родственников; проведение: кислородотерапии, ЛФК. Также она проводит: обучение пациентов кашлевой культуре, дренажным положениям для улучшения отхождения мокроты, правилам приема лекарств; беседы: о значении дыхательной гимнастики;
о характере питания при хроническом бронхите; о мерах по предупреждению обострений заболевания.
При отсутствии сопутствующих заболеваний и осложнений режим в фазе обострения
болезни назначается полупостельный, диета № 15. При гриппе и других вирусных ОРЗ
(наиболее частая причина обострения хронического бронхита) с первых дней применяется
противовирусный препарат интерферон и иммуноглобулин. Необходимо исключить курение.
Рекомендуется обильное горячее питье (подогретая минеральная щелочная вода и др.).
Лечение лекарственными средствами должно быть направлено на: 1) подавление инфекции; 2) стимулирование эвакуации мокроты; 3) восстановление бронхиальной проходимости.
С этой целью врач назначает антибактериальные средства: антибиотики - эритромицин, тетрациклин, ампициллин и их аналоги с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из
мокроты или бронхиального секрета (при диагностической бронхоскопии); сульфаниламиды
- сульфапиридазин, сульфален, сульфадиметоксин, хиноксидин; эубиотики - бисольвин, бисептол; нитрофурановые препараты - фуразолидон, фурадонин, фурагин в таблетках. Хороший эффект оказывают ингаляции сока лука или чеснока (2 раза в день по 1-1,5 мл с 0,25%
раствором новокаина в соотношении 1:3). Пациентам назначаются также отхаркивающие
средства: 3% раствор йодида калия по 1 столовой ложке 3 раза в день; микстуры и отвары из
растительного сырья (листья мать-и-мачехи, алтея, термопсиса, корня солодки, девясила, почек березы или сосны); муколитики - бромгексин, ринатиол; ингаляции с раствором морской
соли, 1-2% раствором соды, 10 % раствором натрия хлорида. При выраженном воспалении
применяются нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, индометацин,
ибупрофен и др.), десенсибилизирующие препараты (димедрол, диазолин, пипольфен)
внутрь в таблетках в индивидуальных дозах. При тяжелом течении гнойного бронхита применяется лечебная бронхоскопия с введением в бронхи антисептиков или антибиотиков, муколитиков. При выраженном обострении ХОБЛ проводятся ингаляции бета-2-агонистов короткого действия (атровент, беротек, сальбутамол) по 2 вдоха на один приема 3-4 раза в день
(до 6 приемов в сутки). Из них более продолжительный эффект оказывают ингаляции атровента (ипратропия бромида). При отсутствии эффекта лечащим врачом на короткий срок (710 дней) назначаются ингаляционные глюкокортикостероиды (бекломет, бекотид) или системные кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) орально или парентерально.
51
Проблемно-ситуационная задача.
Пациентка И., 42 года, находится на лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом: хроническая обструктивная болезнь легких, фаза обострения. ДН II степени При сестринском обследовании установлены жалобы на: затрудненное дыхание при физической
нагрузке, кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой желтоватого цвета с неприятным запахом, чувство заложенности в груди, повышение температуры до 38 оС, головная боль,
нарушение сна, общую слабость, плохой сон. Считает себя больной в течение 7 лет. Ухудшение наступило в течение последних двух недель, которое связывает с переохлаждением.
Дома были приступы удушья. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое будущее. Курит более 20 лет
Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые,
бледные. Температура 38,3оС. ЧДД 22 в минуту Отмечаются дистанционные свистящие хрипы. При аускультации в легких дыхание жесткое, сухие преходящие хрипы. Пульс - 88 уд. в
минуту, удовлетворительных качеств. АД 140/90 мм рт.ст. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулировать проблемы пациентки.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, работать, общаться, поддерживать в
норме температуру тела. Проблемы настоящие: одышка, неэффективное очищение дыхательных путей; лихорадка; нарушение сна, беспокойство по поводу исхода заболевания.
Проблемы потенциальные: высокий риск удушья. Проблема приоритетная: одышка.
2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение одышки к концу недели лечения.
Долгосрочная цель: пациентку не будет беспокоить затрудненное дыхание к моменту выписки.
Сестринские вмешательства.
План
Мотивация
1. Обеспечить соблюдение предписанного вра- Для уменьшения вязкости мокроты и
чом двигательного режима, диеты № 15 с улучшения ее отделения.
обильным щелочным питьем.
2. Разъяснить правила приема лекарственных Для активного участия пациентки в пропрепаратов.
цессе лечения
3. Создать пациентке дренажное положение и Для улучшения отхождения мокроты
обучить его выполнять.
4. Обучить пациентку правильному поведению .Для инфекционной безопасности
при кашле.
5. Провести лечебный массаж грудной клетки в Для улучшения дыхательной функции и
сочетании с вибрационным по 10 мин. 2 раза в кровообращения.
день.
6. Обучить пациентку дыхательной гимнастике. Для улучшения аэрации легких.
7. Обеспечить доступ свежего воздуха путем Для обогащения воздуха кислородом.
проветривания палаты в течение 30 мин
8. Провести беседы с родственниками об обес- Для повышения защитных сил организпечении питания с высоким содержанием бел- ма.
ка, а также витаминов и микроэлементов;
9. Вести наблюдение за внешним видом и со- Контроль состояния.
стоянием пациентки (АД, ЧДД, пульс).
10. Своевременно и правильно выполнять Для эффективного лечения.
назначения врача.
11. Проводить беседы: о значении переохла- Для эффективного лечения и вторичной
52
ждения организма; о рациональном питании; о профилактики.
значении дыхательных и общеукрепляющих
упражнений для укрепления здоровья; о вреде
курения.
12. Обеспечить подготовку к дополнительным Для правильного выполнения исследоваисследованиям.
ний.
Оценка: пациентка отмечает значительное облегчение дыхания, демонстрирует знания о
мерах профилактики застоя мокроты. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: отказ от курения, предупреждение ОРВИ, санация очагов
хронической инфекции в носоглотке, рациональное трудоустройство с исключением неблагоприятных производственных факторов (пыль, сквозняки, переохлаждения, загазованность
помещения). Вторичная: предупреждение обострений и осложнений хронического бронхита
- два раза в год (весной и осенью) проводится обследование (физикальное, лабораторное, инструментальное), профилактическое лечение; при необходимости осуществляется трудоустройство, назначается санаторно-курортное лечение.
2.4. Сестринский процесс при пневмонии
1.
2.
3.
4.
5.
Определение пневмонии.
Основные клинические проявления пневмонии.
Уход, принципы лечения.
Реабилитация больных пневмонией.
Первичная и вторичная профилактика пневмонии.
Определение. Пневмония - острый инфекционный воспалительный процесс в легочной
ткани с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол Пневмония вызывается неспецифической патогенной или условно-патогенной
флорой при нарушении естественных механизмов защиты организма. Основными возбудителями пневмонии являются пневмококк, микоплазма, легионелла, гемофильная палочка,
маракселла и стафилококк, главным образом при тяжелом течении заболевания. Вирусные
инфекции являются причиной 5% всех внебольничных пневмоний. Способствующими факторами у большинства заболевших пневмонией являются переохлаждение, перепады температуры окружающего воздуха, сквозняки.
Распространенность пневмонии составляет 3,6-16 человек на 1000 населения в год, а в
группе старше 60 лет - 20-25/1000. В стационарном лечении нуждается 20-25% больных
пневмонией. Смертельные исходы при внебольничных пневмониях отмечаются, главным
образом, в старшей возрастной группе с наличием сопутствующей хронической патологии и
достигают 20-50%.
Пневмонии бывают внебольничные (первичные, возникают вне больничной обстановки)
и нозокомиальные (госпитальные, развиваются через 48 часов и позднее после госпитализации).
Другие воспалительные заболевания легочной паренхимы, обусловленные разнообразными факторами внешней среды неинфекционной природы, являются пневмонитами или
альвеолитами.
Клиника. Зависит от: этиологического фактора (пневмококк, микоплазма, легионелла,
стафилококк, хламидии и др.), тяжести течения болезни (легкая, средней тяжести, тяжелая, крайней тяжести - ЧДД более 40, пульс более 100; резко выраженная интоксикация с
церебральными и неврологическими расстройствами - сопор, острый психоз, расстройства
ритма дыхания, менингеальные симптомы и др.); осложнений (абсцесс легкого, гангрена
легкого, острая дыхательная недостаточность, эмпиема плевры, инфекционно-токсический
шок).
53
Пневмококковая пневмония (крупозная, плевропневмония). Обычно носит полисегментарный или лобарный характер с вовлечением плевры. Начинается остро, внезапно, с резкого
озноба, повышения температуры тела до 40О С, чувства ломоты во всем теле, слабости, разбитости. Нарушаются сон и аппетит. Затем появляются кашель, сначала сухой, затем с «ржавой», кровянистой мокротой, одышка и боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком
дыхании, потливость. При осмотре отмечаются герпес на губах; одышка, отставание при дыхании половины грудной клетки на стороне воспаления. При пальпации - кожа влажная, болезненность на стороне воспаления. При перкуссии - притупленно-тимпанический звук, при
аускультации - жесткое дыхание с удлиненным выдохом, крепитация, иногда единичные сухие хрипы. В фазе уплотнения - резкое усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, нередко шум трения плевры. Если образуется плевральный выпот, то
при перкуссии определяется тупость. При аускультации там же отмечается ослабление или
исчезновение дыхательных шумов. Сердце - приглушение тонов, тахикардия. АД, как правило, остается без изменения. В фазе разрешения - бронхиальное дыхание сменяется жестким,
появляются мелкопузырчатые хрипы. Отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом
влево, ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови: повышение уровня 2- и -глобулинов,
сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида; появляется С-реактивный белок. Общий анализ мочи: может появиться белок, цилиндры, иногда микрогематурия. Рентгенологическое
исследование: наличие инфильтрата, усиление легочного рисунка, понижение прозрачности
легочного поля.
Стафилококковая пневмония: первичная - острое начало, высокая лихорадка, ознобы,
кашель с гнойной мокротой, одышка, течение тяжелое; вторичная - стафилококковая деструкция легких (гематогенный занос инфекции в легкое из гнойного очага), двустороннее
поражение, множественные очаги абсцедирования, состояние тяжелое, септическое.
Пневмонии у лиц пожилого возраста характеризуются следующими клиническими особенностями:
 отсутствие острого начала заболевания;
 отсутствие болевого синдрома;
 отсутствие или слабая выраженность локальных клинических и рентгенологических
признаков пневмонии;
 наличие одышки, не связанной с другими причинами (отсутствие сердечной недостаточности. хронических обструктивных болезней легких и др.);
 падения и травмы;
 обострение и/или появление признаков декомпенсации сопутствующих заболеваний
(усиление или появление признаков сердечной или дыхательной недостаточности, нарушений ритма сердца и др.), которые могут выступать в клинической картине на первый план.
Атипичная пневмония. Причиной атипичных пневмоний являются внутриклеточные возбудители: легионеллы, микоплазмы, хламидии.
Пневмония, вызванная легионеллой. Протекает чаще как двусторонняя долевая, полисегментарная, иногда как тотальная с тяжелой интоксикацией, инфекционно-токсическим шоком, дыхательной недостаточностью, интерстициальным отеком легкого, поражением почек,
кишечника.
Микоплазменная пневмония. Часто встречается у молодых пациентов на фоне вспышки
микоплазменной инфекции. Характерно: раннее развитие болезни на фоне ОРЗ (в первые три
дня болезни). Течение пневмонии может быть различным - от стертого (недомогание, артралгии, головная боль, субфебрилитет) до тяжелого с выраженной интоксикацией. Отмечаются одышка, упорный кашель со скудным количеством мокроты.
Хламидийная пневмония. Может начинаться внезапно с сильного озноба и повышения
температуры тела до 400С и более или с постепенного, в течение 2-3 суток, повышения температуры. Протекает тяжело.
Сестринский диагноз: лихорадка; озноб; одышка; боль в грудной клетке; кашель; кровохарканье; повышенная потливость; слабость; плохой аппетит; плохой сон.
54
Уход и лечение. Медицинская сестра тщательно и точно выполняет назначения врача,
ведет контроль приема медикаментов, переносимости лекарственных средств, своевременно
выявляет симптомы побочных эффектов, следит за количеством и характером мокроты, осуществляет контроль АД, ЧДД, пульса; проводит кислородотерапию, ЛФК. Также она проводит: обучение пациентов кашлевой культуре, дренажным положениям и упражнениям, правилам приема лекарств; беседы: о значении дыхательной гимнастики; о характере питания
при пневмонии, о мерах по предупреждению осложнений пневмонии.
Режим на время лихорадки назначается постельный, диета № 15. В I период лихорадки
необходимо больного уложить, тепло укрыть, согреть грелками, дать обильное горячее питье, следить за частотой и ритмом пульса, дыхания, АД, физиологическими отправлениями.
Во II периоде лихорадки необходимо установить индивидуальный пост, постоянно проводить наблюдение за больным. Следует положить холодный компресс на голову, пузырь со
льдом на крупные сосуды, увеличить питьевой режим (клюквенный морс, соки, минеральная
вода). Кормить в это время нужно полужидкой пищей 6-7 раз в день, иногда ночью, по 50-60
мл на прием. Усилить уход за полостью рта, так как у лихорадящих больных сохнет во рту,
на губах появляются трещины. Физиологические отправления лихорадящий больной совершает в постели. Поэтому необходимо своевременно подать судно, мочеприемник. После акта
дефекации нужно подмыть больного. Если больной в течение 6-8 ч не мочится, сообщить об
этом врачу. Также нужно осуществлять контроль за сердечно-сосудистой деятельностью
(измерять АД, подсчитывать частоту пульса, ритм, наполнение и напряжение) и вести
наблюдение за частотой и ритмом дыхания. При их нарушении немедленно вызвать врача.
Такой щадящий режим при проведении антибактериальной терапии пневмонии - важное
условие успешного лечения и предупреждения осложнений.
Резкое падение температуры тела в III периоде лихорадки (критическое) при лечении
антибиотиками происходит очень редко и тяжело переносится больными. Развивается
обильное потоотделение, которое может сопровождаться развитием острой сердечнососудистой недостаточности. Конечности становятся холодными, кожа покрывается холодным потом, появляется цианоз губ, одышка, пульс учащается, становится нитевидным. АД
может снизиться до 80/50 мм рт.ст. В таком случае нужно: срочно вызвать врача, уложить
больного горизонтально (убрать подушки), ножной конец кровати поднять на 30-40 см, обложить больного грелками, напоить горячим крепким чаем, сменить при необходимости белье. Медикаментозную терапию проводить по назначению врача.
Чаще температура снижается в течение 1-2 суток (литически), что нужно учитывать при
наблюдении за больными. Режим расширяют сразу после снижения температуры тела до
субфебрильной. Рекомендуется обильное питье, до 2-х литров жидкости в день (при отсутствии недостаточности кровообращения). При отсутствии аппетита дают крепкие бульоны,
фрукты, фруктовые соки, кисломолочные продукты. Необходимо следить за полостью рта,
который надо полоскать после каждого приема пищи. У тяжелых больных следует протирать
десны, слизистые оболочки неба, щеки, язык (2% раствором гидрокарбоната натрия или слабым раствором перманганата калия). Герпетические высыпания в углах рта и на носу смазываются цинковой мазью. Надо следить за физиологическими отправлениями пациента и проводить после них гигиенические мероприятия. Функция кишечника регулируется пищевым
рационом. При задержке стула показаны: чернослив, отварная свекла натощак, кефир, простокваша, черный хлеб. При отсутствии эффекта назначаются слабительные средства, очистительные и масляные клизмы. У тяжелых больных следует протирать полость рта, язык и
зубы тампоном со слабым раствором перекиси водорода. Пациента надо научить культуре
кашля, обеспечить индивидуальной плевательницей, своевременно проводить ее дезинфекцию. Помещение, в котором находится больной, должно систематически (не реже 2 раз в
день) проветриваться в течение не менее 30 мин, проводиться влажная уборка с дезинфицирующим раствором, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой.
Антимикробная терапия лежит в основе лечения пневмонии и проводится строго по
назначению врача с учетом прогноза и места лечения. С этой целью назначаются антибиоти55
ки (левофлоксацин, кларитромицин, эритромицин, цефуроксим и др.), сульфаниламиды
(сульфапиридазин, сульфален, сульфадиметоксин, хиноксидин), эубиотики (бисольвин, бисептол), нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин, фурагин) с адекватной состоянию пациентов кратностью и в соответствующих дозах.
Дезинтоксикационные средства назначаются лечащим врачом с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения интоксикации и повышения защитных сил организма: плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин), гидролизаты белков (гидролизин, аминопептид, желатиноль), которые вводятся внутривенно капельно медленно (20 капельв 1 мин)
по 200-400 мл. в сутки. Повторное вливание допустимо не ранее, чем через 12 ч.
С целью ликвидации воспалительного отека, улучшения микроциркуляции и вентиляции
легких применяются: ацетилсалициловая кислота (по 0,5 г 2-3 раза в день), индометацин (ортофен, напроксен по 1 таблетке 2-3 раза в день). Однако многие противовоспалительные
средства снижают эффективность фагоцитоза, поэтому их применение в остром периоде болезни ограничивается лишь случаями высокой гипертермии, когда температура тела превышает 38О С. Эти препараты обычно назначаются лечащим врачом после окончания антибактериальной терапии с целью лучшего рассасывания инфильтрации легочной ткани.
При плевральных болях применяется анальгин. Препараты, угнетающие дыхательный
центр (фортрал, валорон), особенно наркотические (омнопон, промедол, морфин), не применяются.
Для снятия бронхоспазма используется эуфиллин внутрь в таблетках, внутривенно, реже
в свечах. В случаях выраженного бронхоспазма эффективны селективные бетаадреномиметические средства: беротек, вентолин, беродуал и др., которые принимаются в
ингаляциях по 2 вдоха на прием.
С целью улучшения дренажной функции легких назначаются бронхолитики и секретолитики, а при сильном непродуктивном кашле - противокашлевые средства. Для очищения
бронхов используют дезоксирибонуклеазу (вводится ингаляционно по 3 мл 0,2 % раствора 1
раз в день), ретинола ацетат (по 1 драже или таблетке 1 раз/сут) или его аналоги (аксерофтол,
ретинола пальмитат).
Всем больным для улучшения окислительных процессов в тканях назначаются токоферола ацетат; аскорбиновая кислота, витамины группы В, витамин А.
Глюкокортикоидные препараты назначаются врачом при выраженной интоксикации и
бронхиальной обструкции. Преднизолон может назначаться по 20-30 мг/сут в течение короткого периода (5-7 дней). В каждом случае прием стероидных гормонов требует тщательного
наблюдения за пациентом (контроль АД, ЧДД, пульса, веса тела и суточного диуреза).
В случае недостаточности кровообращения применяются сердечно-сосудистые средства:
препараты дигиталиса, строфанта, ландыша, антагонисты кальция, бета-блокаторы и ИАПФ
орально или парентерально.
Реабилитация. Основной задачей реабилитации является возможно более раннее и полное восстановление функции органов дыхания, повышение адаптации к физическим нагрузкам. Проводится в зависимости от тяжести течения заболевания, распространенности воспалительного процесса, характера течения и сопутствующих заболеваний. Она начинается после купирования симптомов интоксикации.
Больные пневмонией в остром периоде, как правило, лежат на больном боку. В это время
ЛФК начинают с поиска оптимального положения больного для уменьшения боли и профилактики спаечного процесса. Необходимо рекомендовать пациенту лежать на здоровом боку
с валиком под грудной клеткой 3-4 часа в день, что улучшит вентиляцию в больном легком и
предупредит образование плевральных спаек в реберно-диафрагмальном углу. Положение
лежа на животе с разгрузкой больной стороны уменьшает образование спаек между диафрагмальной плеврой и задней стенкой грудной клетки. Больные на постельном режиме выполняют упражнения лежа, преимущественно в медленном темпе
Дозированные физические нагрузки при пневмонии являются активным биологическим
средством мобилизации защитных реакций, направленных на компенсацию нарушенных
56
функций бронхолегочной системы и дыхательной недостаточности. Эти цели достигаются с
помощью лечения положением, применения статических, динамических и специальных дыхательных упражнений (дыхание с преодолением сопротивления в конце выдоха, локализованное), общеукрепляющих физических упражнений, негимнастических форм ЛФК, спортивно-прикладных упражнений, расширяющих двигательную активность (ходьба, игры, занятия на тренажерах).
При улучшении общего состояния и снижения температуры до нормальной или субфебрильной, медицинская сестра по назначению врача проводит статические дыхательные
упражнения для усиления вдоха и выдоха. Необходимо научить пациента правильно дышать.
Глубокий вдох делать носом, а медленный выдох - ртом, слегка надавливая руками на грудную клетку и верхнюю часть живота для усиления выдоха. На вдохе надо расправлять грудную клетку, включая плечевой пояс. Такие упражнения делают несколько раз в день. По мере улучшения общего состояния включаются упражнения для конечностей и туловища.
При переходе на полупостельный режим отдельные упражнения выполняются в исходном положении сидя и стоя, при свободном режиме - дозированная ходьба.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент Ю., 27 лет, находится на лечении в пульмонологическим отделении с диагнозом: Пневмония средней доли правого легкого, тяжелое течение. При сестринском обследовании установлены жалобы на: чувство жара, головную боль, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, одышку, выделение мокроты серого цвета, слабость.
Заболевание связывает с перенесенным ОРЗ. Дома принимала жаропонижающие таблетки,
но состояние не улучшилось.
Объективно: общее состояние тяжелое, температура 39,30 С. Правая щека гиперемирована. ЧДД 28 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое
дрожание в правом легком усилено, при перкуссии там же притупление легочного звука, при
аускультации - влажные хрипы. Пульс 104 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного
наполнения и напряжения. АД 115/65 мм рт. ст, тоны сердца приглушены. Живот мягкий,
безболезненный.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушены потребности: дышать, спать, работать, отдыхать, поддерживать в норме
температуру тела, общаться. Проблемы настоящие: одышка, лихорадка, боль в грудной клетке, слабость, кашель с выделением мокроты, беспокойство. Проблема потенциал:ьная: риск
развития тяжелой дыхательной недостаточности. Приоритетная проблема: лихорадка.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит снижение температуры тела до субфебрильной
к концу 3-го дня лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит нормальную температуру тела к моменту выписки.
Сестринские вмешательства.
План
Мотивация
1. Обеспечить индивидуальное наблюдение, соблюдение Для эффективного лечения
предписанного двигательного режима, диеты.
2. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа.
Для
ранней
диагностики
осложнений.
3. Обеспечить обильным витаминизированным питьем (соки, Для снижения интоксикации.
теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника).
4. Проводить орошение слизистой рта и губ водой, смазыва- Для ликвидации сухости слиние трещин на губах вазелиновым маслом, 20% раствором зистой рта и губ.
буры в глицерине,
57
5. Измерять АД и пульс, частоту, ритм дыхания, суточный Для ранней диагностики дыдиурез.
хательной и сердечной недостаточности.
6. Обеспечить смену нательного и постельного белья, туалет Для профилактики пролежкожи. Следить за физиологическими отправлениями и прово- ней.
дить после них гигиенические мероприятия
7. Во 2-м периоде лихорадки положить пузырь со льдом или Для предупреждения нарушехолодный компресс на шею и голову.
ния сознания и других
осложнений.
8. При критическом понижении температуры: вызвать врача; Для профилактики острой сообложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай, сме- судистой недостаточности.
нить белье.
9. Обучить дыхательной гимнастике с сопротивлением на Для восстановления функции
выдохе.
внешнего дыхания.
10. Правильно и своевременно выполнять назначения врача. Для эффективного лечения.
11. Обеспечить подготовку к дополнительным исследовани- Для правильного выполнеям.
ния исследований.
Оценка: к 3-му дню лечения температура снизилась до субфебрильной. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: закаливание организма, предупреждение простудных заболеваний, исключение вредных привычек, рациональное питание, общая двигательная активность. Вторичная (диспансеризация): наблюдение за реконвалесцентами после пневмонии с
острым течением проводится после выписки 3 раза в течение 6 месяцев (через 1, 3 и 6 месяцев) по второй группе учета (практически здоровые). Через 6 месяцев при отсутствии патологических изменений пациент переводится в группу здоровых, при наличии отклонений от
нормы он остается под наблюдением еще 6 месяцев для проведения лечебнооздоровительных мероприятий.
Пациенты, перенесшие пневмонию с затяжным течением, с остаточными изменениями в
легких, увеличенной СОЭ и изменениями биохимических тестов крови наблюдаются в течение года. Через 12 месяцев полностью выздоровевшие пациенты переводятся в первую группу учета, а при сохранении рентгенологических изменений в легких (тяжистость, усиление
легочного рисунка) - во группу практически здоровых.
2.5. Сестринский процесс при бронхиальной астме
1. Определение бронхиальной астмы.
2. Причины и факторы риска развития бронхиальной астмы.
3. Основные клинические проявления приступа бронхиальной астмы.
4. Доврачебная помощь при приступе бронхиальной астмы.
5. Уход, нелекарственные методы лечения и фармакологические группы лекарственных
средств, применяемых в терапии бронхиальной астмы.
6. Профилактика бронхиальной астмы.
Определение. Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с повторяющимися эпизодами свистящего дыхания, кашля, одышки, тяжести
в грудной клетке или приступов удушья, обусловленное спазмом гладких мышц бронхов,
гиперсекрецией и отеком слизистой оболочки бронхов. Особенность воспаления заключается
в практически непрерывном, персистирующем характере течения. Все этиологические факторы риска, приводящие к возникновению астмы, распределяются на 5 групп: 1) неинфекционные аллергены (дым, пыльца растений, пыль, пищевые продукты, производственные ирританты, лекарственные вещества, домашний пылевой клещ, насекомые, шерсть животных); 2)
инфекционные аллергены (вирусы, бактерии, грибы, паразиты, простейшие); 3) профессиональные вредности; 4) физические факторы (физическое усилие, холодный воздух) и небла58
гоприятные метеофакторы; 5) нервно-психические воздействия (стресс). В происхождении
астмы большое значение имеет наследственная предрасположенность, когда изменения в организме, приводящие к гиперреактивности бронхов, передаются по наследству.
В мире от бронхиальной астмы страдает около 100 млн человек, что составляет 5% от
числа жителей планеты. Однако данные о распространенности астмы колеблются в широких
пределах, что зависит от климатогеографической зоны, загрязнения воздуха, питания,
наследственной предрасположенности, курения, уровня потребления лекарств, психических
стрессов, миграции населения, методов исследования, определения и трактовки астмы.
Воспалительный процесс формирует четыре механизма обструкции бронхов. Это: острый бронхоспазм; подострый отек слизистой; хроническое образование слизистых пробок;
утолщение бронхиальной стенки. Под влиянием стимула (аллерген, физическое усилие,
нервно-психическое воздействие, аспирин) у больных возникает спазм и отек дыхательных
путей, в них вырабатывается в повышенном количестве слизь, они становятся гиперчувствительными к раздражителю. В дальнейшем этот стимул приобретает роль триггера (провокатора) приступа. Возникающая при этом обструкция бронхов обратима как спонтанно, так и
под влиянием лечения. Если проводится адекватное лечение, воспаление может уменьшаться
на длительное время, а частота возникновения симптомов болезни стать минимальной.
Клиника. Зависит от: формы заболевания (аллергическая - атопическая, не аллергическая - идиосинкразическая, нервно-психическая, аспириновая, физического усилия), течения
(легкое интермиттирующее (эпизодическое), легкое персистирующее, среднетяжелое, тяжелое), фазы болезни (обострение, затухающее обострение, ремиссия), осложнений (эмфизема,
легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс, дистрофия миокарда, легочное сердце,
сердечная недостаточность).
Для бронхиальной астмы характерны: 1) повторяющиеся эпизоды хрипов в грудной
клетке (свистящее дыхание) без какой-либо зависимости; 2) мучительный кашель или хрипы
в легких ночью или ранним утром, мешающие спать; 3) кашель и хрипы в легких, возникающие при физической нагрузке или после нее, в том числе ночью; 4) кашель, хрипы в легких
или чувство тяжести в грудной клетке в любое время суток, или которое продолжается более
10 дней; 6) бронхорасширяющие препараты вызывают облегчение дыхания, улучшают общее состояние пациента.
Под влиянием триггера (провокатора) возникает приступ бронхиальной астмы, который
может проявляться только редкими невыраженными кратковременными эпизодами свистящего дыхания, только кашля, особенно в ночное время, мешающего спать, только чувством
стеснения в груди или удушьем. Эти признаки могут быть изолированными или сочетаться.
Приступ удушья характеризуется вынужденным положением тела – сидя с наклоном вперед
и опорой руками на находящиеся впереди предметы, дистанционными свистящими хрипами,
цианозом, повышенным потоотделением; учащенным дыханием, малопродуктивным
кашлем, метеоризмом.
Каждый приступ астмы протекает в определенной последовательности и имеет три периода: 1) предвестников (зуд в носу, чихание, выделение из носа прозрачной водянистой
слизи и др.); 2) разгара (приступ кашля с трудно отделяемой мокротой, свистящее дыхание
или заложенность в груди, удушье или их сочетание), 3) обратного развития. Приступ может
проявляться по-разному. От редких, невыраженных кратковременных эпизодов свистящего
дыхания, хрипов в легких, кашля или чувства стеснения в груди до постоянно повторяющихся, трудно поддающихся лечению приступов удушья.
При длительном течении астмы с частыми обострениями (приступами удушья) развивается эмфизема легких с легочно-сердечной недостаточностью (хроническое легочное сердце).
Астматический статус. Это синдром острой дыхательной недостаточности, развившийся у больных бронхиальной астмой вследствие обструкции дыхательных путей, резистентной к терапии эуфиллином и симпатомиметикам, включая селективные бета-2агонисты (беротек, сальбутамол). Частыми причинами возникновения астматического стату59
са является избыточное потребление снотворных, успокаивающих средств, прием препаратов, вызывающих аллергическую реакцию со стороны бронхов (салицилаты, анальгин, антибиотики и др.), избыточный прием ингаляционных бронхолитиков (более 6 раз в сутки). Все
это необходимо учитывать медицинской сестре при уходе за пациентами с бронхиальной
астмой.
При астматическом статусе в ответ на введение спазмолитического средства или ингаляцию симпатомиметика вместо улучшения удушье нарастает, появляются боли в сердце,
сердцебиение, повышается АД. Это обусловлено кардиотоксическим действием препаратов
и соответствует I стадии астматического статуса. При прогрессировании процесса состояние
продолжает ухудшаться. Дыхание становится частым, поверхностным, в легких количество
сухих хрипов уменьшается вплоть до их исчезновения («немое легкое»), что свидетельствует
о II стадии астматического статуса. Если лечение проводится неадекватно, то больной теряет
сознание и впадает в кому. Наступает Ш стадия астматического статуса.
Сестринский диагноз: тяжесть и/или чувство стеснения в груди; одышка; приступ удушья; кашель; сердцебиение; беспокойство, повышенная нервная возбудимость.
Доврачебная помощь при приступе удушья
Информация:
 У больного бронхиальной астмой внезапно развился приступ острой нехватки воздуха. Пациент сидит, опершись руками на спинку стула, дыхание свистящее, «дистанционные»
сухие хрипы, кашель с трудно отделяемой мокротой серого цвета.
 Грудная клетка вздута, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, ЧДД
24 в 1 мин, АД 110/85 мм рт. ст., пульс 84 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и
напряжения.
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснование
Вызвать врача.
Для оказания квалифицированной медицинской помощи.
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, Психоэмоциональная разгрузка, уменьобеспечить доступ свежего воздуха.
шить гипоксию.
Усадить с упором на руки
Уменьшить гипоксию.
Контроль АД, ЧДД, пульса.
Контроль состояния.
Дать 30-40%-ный увлажненный кислород.
Уменьшить гипоксию
Дать беротек (сальбутамол, беродуал, вентолин), 1 Для снятия спазма бронхов.
- 2 вдоха дозированного аэрозоля.
Дать горячее питье, сделать горячие ножные и Уменьшить бронхоспазм.
ручные ванны.
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
 систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов,
жгут, мешок Амбу;
 беротек, сальбутамол, вентолин, алупент и др. в дозированном аэрозоле, преднизолон,
адреналин (амп.), физиологический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно, эуфиллин
2,4% р-р 10 мл (амп.), коргликон 0, 06% р-р 1 мл (амп.), кислород.
Во всех случаях при отсутствии эффекта от проводимой бронходилатирующей терапии
приступа бронхиальной астмы, ухудшении состояния больного, медицинская сестра должна
вызвать врача. До прихода врача следует запретить больному пользоваться карманным ингалятором, предложить ему горячее щелочное питье, придать удобное положение с упором на
руки, дать увлажненный кислород. Больной в это время находится в возбужденном состоянии, поэтому его нужно успокоить, внушить ему уверенность в благоприятный исход приступа. При отсутствии эффекта необходимо обеспечить перевод больного для лечения в палату интенсивной терапии (реанимации). В отделении больному проводят искусственную
вентиляцию легких (ИВЛ), лаваж бронхиального дерева с активной многочасовой санацией
бронхов через интубационную трубу или трахеостому. При проведении ИВЛ медицинская
60
сестра отсасывает мокроту из дыхательных путей электроотсосом через каждые 30-40 минут
и орошает их при этом щелочным раствором. Отсасывается мокрота в течение 15 с, повторная аспирация допускается через 3-5 минут
Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при бронхиальной астме должны быть направлены на все звенья патогенеза болезни и
проводиться с учетом стадии и фазы воспалительных изменений в слизистой бронхов, симптомов заболевания, нарушения функции внешнего дыхания, побочных эффектов фармакотерапии, возможных осложнений с целью их предупреждения.
Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом режима двигательной активности и режима питания; индивидуальной плевательницей, своевременную ее дезинфекцию; выполнение мероприятий по личной гигиене пациентов (уход за полостью рта,
кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях); проведение
контроля за передачами продуктов пациенту родственниками; оказание доврачебной помощи
при приступе удушья; четкое выполнение назначений врача (уточняет аллергологический
анамнез и своевременно выявляет симптомы побочных эффектов лекарственных препаратов); проведение контроля АД, ЧДД, пульса. Также она проводит: беседы о значении систематического приема противовоспалительных (профилактических) средств; о значении контроля симптомов астмы пикфлоуметром; обучение больных правилам приема медикаментов,
пользования пикфлоуметром, ингалятором.
Вне приступа режим назначается свободный, диета № 15. Обязательно проводится нелекарственное лечение. Оно включает: 1) гипоаллергизирующую диету (увеличивается до 2 л в
сутки количество потребляемой жидкости, исключаются рыба, молоко, цитрусовые, яйца,
мясо птицы, шоколад, кофе); 2) санацию ЛОР-органов; 3) контроль над триггерами; 4) дыхательную гимнастику; 5) психотерапию; 6) ЛФК; 7) физиотерапию.
Фармакотерапия проводится по назначению врача. Для лечения астмы применяют два
вида лекарств. Первый вид - это препараты для экстренного оказания помощи. Они назначаются лечащим врачом больным с интермиттирующим и легким течением болезни без добавления других препаратов. Это могут быть: 1) ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, беротек, беродуал и др.), 2) антихолинергические средства.
(ипратропия бромид, атровент и др.). Назначаются только в случаях непереносимости бета-2агонистов или наличии побочных эффектов при их применении; 3) теофиллины короткого
действия (эуфиллин и другие препараты). Назначаются только в случаях непереносимости
бета-2-агонистов и антихолиергических препаратов или наличии побочных эффектов при их
применении; 4) кортикостероиды как системные (преднизолон, дексаметазон в таблетках),
так и ингаляционные (бекотид, фликсотид и др. в ингаляциях). Они не оказывают прямого
бронхорасширяющего действия, но улучшают эффективность бета-2-агонистов и блокируют
позднюю астматическую реакцию после воздействия стимула (триггера).
Для снятия приступа любой тяжести лучше использовать бета-2-агонисты короткого
действия. Если их нет можно дать горячее щелочное питье, поставить горчичные ножные
ванны, горчичники на грудную клетку или по назначению врача ввести 0,3 мл 0,1% раствора
адреналина под кожу.
К бронхолитическим препаратам пролонгированного (продленного) действия относятся
ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия – сальметерол и серевент в дозированном аэрозоле, а также оральные теофиллины длительного действия - теодур, теотард,
теобилонг, теопэк в таблетках. Все они применяются для усиления бронходилатирующей терапии только при ночных приступах астмы. Их действие начинается спустя длительное
время (2-3 часа) после приема и продолжается 12 и более часов. Поэтому принимаются они
обычно вечером. Для экстренной помощи их принимать нельзя.
Для снятия приступа не рекомендуются: ацетилцистеин (усиливает кашель), антигистаминные препараты (могут способствовать развитию астматического статуса), сульфат магния и физиотерапевтические процедуры на грудную клетку.
Второй вид лекарственных препаратов в настоящее время составляет основу лечения
61
бронхиальной астмы. Это противовоспалительные профилактические средства длительного
действия, позволяющие контролировать болезнь. Сами они не снимают приступ, но в сочетании с препаратами первого вида помогают легко снимать приступы астмы и предупреждать их появление. Лекарственные средства второго вида обязательно принимаются также
в случае, если больной получает средства экстренной помощи чаще 3-4 раз в неделю.
К препаратам второго вида относятся нестероидные противовоспалительные средства
несистемного действия: а) интал (кромогликат натрия) в капсулах для ингаляций и дозированном аэрозоле; б) интал плюс - в ингаляциях; в) недокромил-натрий (тайлед) в ингаляциях; г) дитек (интал + фенотерол) в ингаляциях. Интал и тайлед, а также ингаляционные кортикостероиды пролонгированного действия (беклометазон, фликсотид и др.) являются базисными противовоспалительными препаратами для лечения интермиттирующей, легкой и
среднетяжелой астмы. К противовоспалительным препаратам также относятся системные
кортикостероиды (преднизолон, бетаметазон). Обычно они назначаются для лечения тяжелой астмы. Длительный их прием вызывает следующие осложнения: артериальная гипертензия, остеопороз, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, диабет, катаракта, ожирение, истончение кожи, мышечная слабость, что должна учитывать медицинская сестра как потенциальные проблемы пациентов.
В лечении бронхиальной астмы применяются дыхательная гимнастика, массаж грудной
клетки, индуктотермия, иглорефлексотерапия, психотерапия.
При бронхиальной астме противопоказаны седативные средства (нейролептики, транквилизаторы), антигистаминные, успокаивающие и снотворные препараты.
Обучение больных. Больному надо дать рекомендации по режиму, диете, методам и
способам приема бронхолитических лекарственных средств. В домашней аптечке у больного
должны быть все необходимые препараты для постоянного контроля астмы. Пациент должен
знать признаки ухудшения течения астмы и что он должен делать при этом, какие принимать
лекарственные препараты, в каких дозах, в каких случаях и куда обращаться за медицинской
помощью. Медицинская сестра показывает пациентам приемы пользования ингалятором,
спейсером, небулайзером, пикфлоуметром.
Правила пользования пикфлоуметром предусматривают:
1. Убедиться в том, что стрелка находится в нижней части.
2. Взять пикфлоуметр за ручку таким образом, чтобы пальцы не закрывали шкалу, желобок, отверстие на конце и щели по обеим сторонам загубника.
3. При возможности встать. Сделать глубокий вдох и, держа пикфлоуметр горизонтально, обхватить загубник губами, затем сделать максимально быстрый и резкий выдох.
4. Зафиксировать значение на шкале, на которое указывает индикатор.
5. Вернуть индикатор на исходную позицию и повторить процедуру еще два раза. Отметить в дневнике максимальное из трех значений. Дневник содержит пустые колонки для даты и трех значений максимального пикового потока за каждый день.
6. Пикфлоуметр содержит отметки зон, необходимые врачу для определения этапа лечебной программы. Отметки зон должен устанавливать врач в соответствии с лучшими показателями пикового потока. Отметка зон значений пикового потока проводится разноцветными пластиковыми стрелочками, которые помещаются в желобок напротив шкалы. Красная,
желтая и зеленая зоны обозначают размещение стрелочек соответствующих цветов напротив
значения, принятого по системе NAEP.
Зеленая зона обозначает, что симптомы астмы отсутствуют или минимальны. Астма под
контролем.
Желтая зона. Отмечаются легкие симптомы астмы. Необходим врачебный контроль.
Красная зона. Обозначает тревогу. Отмечаются симптомы астмы в покое. Пациенту следует незамедлительно сделать два вдоха беротека или другого препарата короткого действия
и обратиться за скорой медицинской помощью.
Использование пикфлоуметра для мониторирования бронхиальной астмы обязательно
должно проводиться под контролем врача.
62
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент М., 1978 г. р., находится на лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом: бронхиальная астма, тяжелое течение, фаза обострения. При сестринском обследовании
установлены жалобы на: частые приступы удушья, одышку с затрудненным выдохом, непродуктивный приступообразный кашель с отделением густой, вязкой мокроты; слабость,
головокружение.
Объективно: общее состояние тяжелое, кожные покровы чистые, бледные. дыхание с затрудненным выдохом, свистящие хрипы слышны на расстоянии. ЧДД 26 в минуту, пульс 88
в минуту, удовлетворительных качеств. АД 140/90 мм рт. ст.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств.
Эталон ответа:
1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: дышать, выделять, быть здоровым, работать, избегать опасности. Проблемы настоящие: приступы удушья, кашель с трудно отделяемой мокротой, одышка с затрудненным выдохом, слабость, головокружение. Потенциальные проблемы: высокий риск развития острой дыхательной недостаточности. Приоритетная проблема: приступ удушья.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение количества приступов удушья в
день к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит редкие приступы к моменту выписки, продемонстрирует знание гипоаллергизирующей диеты.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Обеспечить соблюдение назначенных дви- Для эффективного лечения, уменьшения
гательного режима и гипоаллергизирующей одышки.
диеты.
2. При приступе удушья успокоить, придать Для облегчения дыхания.
сидячее положение с упором руками на
спинку стула,
3. Обеспечить индивидуальной плевательни- Для профилактики внутрибольничной инцей, следить за ее дезинфекцией.
фекции.
4. Обеспечить доступ свежего воздуха.
Для улучшения газообмена в легких.
5. Обеспечить наблюдение (ЧДД, АД, пульс, Для контроля состояния пациента и профицвет кожных покровов).
лактики осложнений.
6. Правильно и своевременно выполнять Для эффективного лечения.
назначения врача.
7. Обеспечить подготовку к дополнительным Для правильного выполнения исследований.
исследованиям.
8. Провести беседы: о гипоаллергизирующей Для эффективного лечения и профилактики.
диете, о положительном влиянии дыхательных упражнений в восстановлении функции
легких; о вреде курения.
Оценка: к концу недели лечения пациент отметил уменьшение приступов удушья до одного раза в день. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: двигательная активность, рациональное питание, формирование навыков здорового образа жизни, исключение вредных привычек. Вторичная: проведение мероприятий, направленных на предупреждение прогрессирования астмы. При аллергической астме важно установить аллергены и устранить контакт с ними, а также регулярно
принимать с профилактической целью интал (тайлед) в минимальных дозах по назначению
врача. Перед контактом с триггером необходимо принять бета-2-агонист (например, принять
63
беротек перед физической нагрузкой). В необходимых случаях рекомендуется изъятие домашних животных (кошек, собак), домашних цветов, пищевых продуктов, исключается прием противовоспалительных средств (при аспириновой астме).
2. 6. Сестринский процесс при туберкулезе легких
1. Определение туберкулеза легких.
2. Причины. Источник заражения туберкулезом легких. Группы риска заболевания туберкулезом легких.
3. Основные формы и клинические проявления туберкулеза легких.
4. Доврачебная помощь при кровохаркании, легочном кровотечении и спонтанном пневмотораксе.
5. Уход, специфическое лечение больных туберкулезом легких.
6. Методы дезинфекции при туберкулезе легких.
7. Критерии выздоровления больных туберкулезом легких.
8. Основные направления профилактики туберкулеза легких.
Определение. Туберкулез легких - инфекционное заболевание, вызываемое специфической бациллой, открытой Р. Кохом в 1882 г. По данным ВОЗ в мире болеют открытой формой около 15 млн человек. Из них ежегодно умирает 500 тысяч. Ежегодно заболевает около 4
млн человек. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин.
Основным резервуаром микобактерий туберкулеза является мокрота больных открытой
формой, особенно фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Пути заражения: воздушнокапельный, контактно-бытовой, алиментарный, водный, внутриутробный. Типы туберкулезных палочек: человеческий, бычий, птичий, рыбий, мышиный. Болезнь развивается, если в
организм попали активные возбудители при пониженной сопротивляемости организма.
Наиболее заразный тип - человеческий. Способов заражения существует несколько, чаще
всего микобактерии проникают в легкие воздушным путем. Особенно опасны внутрисемейный и внутриквартирный контакты с больным открытой формой туберкулеза, большая скученность людей, плохие санитарно-бытовые условия.
Выделяют следующие группы риска заражения туберкулезом: 1) лица с профессиональной легочной патологией (силикоз, пневмокониоз); 2) лица, принимающие кортикостероиды;
3) сахарный диабет; 4) беременные и женщины в раннем послеродовом периоде; 5) алкоголики, бомжи, эмигранты, лица с плохим питанием.
К группе риска повторного заболевания туберкулезом относятся лица, окончившие курс
антибактериальной терапии, то есть излеченные от туберкулеза, имеющие остаточные изменения в легких (шварты, очаговый пневмосклероз).
Клиника. Зависит от: формы туберкулеза (первичный туберкулез: первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов; вторичный туберкулез:
очаговый, инфильтративный, диссеминированный, кавернозный, фиброзно-кавернозный,
цирротический), фазы процесса (активная - инфильтрация, распад, обсеменение, не активная
- рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление), бацилловыделения (БК +, БК ;
БК), осложнений (легочное кровотечение, кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, легочная и легочно-сердечная недостаточность, ателектаз легкого и др.).
Наиболее частая жалоба при туберкулезе легких - лихорадка по вечерам до 37,3 38,5ОС, ремиттирующего типа, а при казеозной пневмонии или милиарном туберкулезе - до
39 - 40О С, гектического характера. Высокая лихорадка указывает на быстро развивающийся
процесс и служит прогностически плохим признаком. Отмечаются обильные холодные ночные поты, которые могут выявляться у пациентов с нормальной температурой тела или субфебрилитетом. При значительных колебаниях температуры тела и при гектической лихорадке поты становятся профузными (простынь становится мокрой).
Лихорадка и поты являются первыми главными признаками интоксикации при туберку64
лезе легких. Вскоре появляется слабость, недомогание, повышенная утомляемость, плохой
аппетит, похудание, кашель сухой или с мокротой. Мокрота при туберкулезе легких может
быть слизистой, слизисто-гнойной, гнойной. Количество мокроты также может быть различным и не зависеть от формы и стации процесса. Выраженность кровохарканья может быть
различная. У некоторых больных может выявляться примесь крови, у других - значительное
легочное кровотечение. Как правило, кровохарканье является результатом разрушения стенок капилляров и мелких кровеносных сосудов; легочное кровотечение - следствием разрушения крупного кровеносного сосуда.
Информация объективного обследования в начальных стадиях заболевания незначительная, не соответствует состоянию и жалобам больного. Нужна длительная динамика наблюдения. Специфических симптомов нет. При длительном течении туберкулезного процесса
развивается пневмосклероз и эмфизема легких с признаками хронического легочного сердца:
одышкой, цианозом, отеками. При наличии значительных очагов в легких перкуторно определяется притупление легочного звука, при аускультации - жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы. При наличии каверн (полости, заполненные гнойным содержимым) перкуторно
над ними определяется тимпанит, аускультативно - влажные хрипы, амфорическое дыхание.
Важное значение имеет рентгенологическое исследование, с помощью которого определяется форма туберкулезного процесса, очаги, инфильтраты и каверны.
Проводятся исследования: микроскопическое и бактериологическое (посев) мокроты,
промывных вод бронхов, желудка, плевральной пункции; цитологическое биоптата легкого,
лимфоузлов; ставятся туберкулиновые пробы. Внутрикожная Манту и градуированная
накожная проба являются более чувствительными, нежели проба Пирке.
Первичный туберкулезный комплекс. В последние годы возникает не только в детском
возрасте, но и нередко у взрослых людей. После инфицирования в легком возникает очаг туберкулезного воспаления, который в связи с сенсибилизацией организма распространяется
по ходу лимфатических сосудов и в регионарных лимфатических узлах (лимфаденит). В
большинстве случаев начинается и развивается остро. Повышается температура тела до
39ОС, появляются симптомы туберкулезной интоксикации. Лихорадочный период длится 2-3
недели и сменяется субфебрилитетом. В зависимости от характера течения различают
осложненный и неосложненный первичный туберкулезный комплекс. При неосложненном
первичном комплексе заживление происходит путем рассасывания и замещения грануляционной ткани фиброзной. Первичный комплекс может также подвергаться петрификации и
обызвествлению (окостенению), который называется очаг Гона. Осложненное течение характеризуется появлением очагов обсеменения, в том числе и в плевре, когда возникает экссудативный плеврит, или переходом в казеозную пневмонию. При этом казеозно-некротические
ткани подвергаются распаду с образованием множественных полостей (каверн). Наряду со
специфическими осложнениями первичный комплекс может осложниться образованием ателектаза или бронхоэктазов, которые требуют хирургического лечения.
Течение первичного туберкулезного комплекса обычно доброкачественное. Процесс заканчивается клиническим излечением с развитием стойкого иммунитета (положительная
проба Манту) или биологическим выздоровлением с полным рассасыванием первичного
комплекса с образованием мелких петрифицированных очагов и отрицательной туберкулиновой пробой.
Вторичный туберкулез. У взрослого человека, в детстве перенесшего первичный туберкулезный комплекс, возникает при неблагоприятных условиях. Повторное инфицирование (реинфекция) возникает в результате нового заражения (экзогенный путь) или поступления микобактерий из старого очага (эндогенный путь).
Очаговый туберкулез легких. Характеризуется (рентгенологически) очаговыми изменениями в одном легком и ограничением поражения одним сегментом. Очаговый туберкулез
может быть в фазе инфильтрации («мягкий») и в фазе рубцевания. Очаговый туберкулез протекает с не резко выраженными симптомами интоксикации, которые не выявляются при физикальном исследовании больного. Обнаруживают его только при рентгенологическом ис65
следовании.
При благоприятном лечении очаговый туберкулез рассасывается либо замещается рубцовой тканью. В случае прогрессирования процесса происходит развитие инфильтративного
или кавернозного процесса.
Инфильтративный туберкулез. По клиническому течению объединяет собственно инфильтративную форму и казеозную пневмонию. Инфильтрат может появиться в непораженном легком или образоваться вследствие обострения старых туберкулезных очагов. Собственно инфильтративный туберкулез чаще всего начинается и протекает под видом частых
острых респираторных заболеваний. Больные жалуются на недомогание, быструю утомляемость, потливость, ухудшение аппетита. Кашель может отсутствовать в начале болезни. В
дальнейшем он появляется по утрам и сопровождается небольшим количеством слизистой
мокроты. Перкуторные и аускультативные изменения не характерны. Рентгенологически
инфильтрат также не имеет отличительных особенностей от инфильтрата при неспецифической этиологии воспалительного процесса. Нужна динамика наблюдения.
Казеозная пневмония характеризуется внезапным началом с высокой температурой тела,
одышкой, болями в грудной клетке, кашлем с выделением мокроты, кровохарканьем. При
перкуссии в легких определяется притупление легочного звука, при аускультации - большое
количество влажных мелкопузырчатых хрипов. В крови определяется резкое увеличение
СОЭ (до 50-60 мм/час), лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы в сторону увеличения количества молодых форменных элементов (влево). В мокроте микобактерии не выявляются. Рентгенологически в легких определяется массивное затемнение без четких границ
или массивные очаговые тени сливного характера.
Кавернозный туберкулез. Наиболее часто развивается из инфильтративного и очагового
туберкулеза и характеризуется образованием полостей в легком (каверн). Характеризуется
ранним появлением очагов обсеменения легочной ткани вследствие попадания микобактерий
из каверны не только в соединенный с ней бронх, но и в другие бронхи при кашле. При обследовании над каверной выявляется тимпанический легочной звук, амфоричный тип дыхания, влажные хрипы. При длительном течении кавернозный процесс переходит в хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
Фиброзно-кавернозный туберкулез. Характеризуется длительным субфебрилитетом, похуданием, повышенной потливостью, кашлем с большим количеством мокроты вследствие
развития бронхоэктазов, кровохарканьем, частым поражением верхушек легких. При перкуссии верхушек легких обнаруживается укорочение (притупление) легочного звука, при
аускультации - на фоне жесткого дыхания определяются влажные хрипы. Часто осложняется
кровохарканьем, легочным кровотечением, спонтанным пневмотораксом, амилоидозом.
Цирротический туберкулез легких. Характеризуется выраженным развитием рубцовой
соединительной ткани с потерей воздушности легкого, его сморщивании, западением половины грудной клетки на стороне поражения, смещении органов средостения в сторону поражения, развитием легочной и легочно-сердечной недостаточности. Является дальнейшей фазой развития фиброзно-очагового или фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Выделение микобактерий для этой формы не характерно.
Спонтанный пневмоторакс - внезапное попадание воздуха из легкого в плевральную полость, что приводит к повышению давления в полости и сдавлению легкого. Характеризуется
появлением внезапных болей на стороне поражения легкого и нарастающей одышкой. Симптомы чаще появляются при натуживании, кашле, смехе, чихании. При осмотре отмечается
бледность кожных покровов, цианоз, выбухание межреберных промежутков и отставание
половины грудной клетки в акте дыхания. При перкуссии на стороне поражения определяется коробочный звук, иногда тимпанит; при аускультации дыхание ослаблено или не проводится. Отмечается тахикардия, снижение АД.
Сестринский диагноз: лихорадка; холодные ночные поты; слабость; недомогание; повышенная утомляемость; плохой аппетит; похудание; кашель сухой или с мокротой; кровохарканье и легочное кровотечение; одышка; внезапно появляющаяся боль в грудной клетке;
66
отеки.
Доврачебная помощь при легочном кровотечении (кровохаркании)
Информация:
 У больного туберкулезом легких внезапно во время кашля начала выделяться изо рта
алая пенистая кровь; отмечается резкая слабость, головокружение, шум в голове.
 Кожа бледная, холодный пот, ЧДД 28 в 1 мин, пульс 108 в 1 мин, слабого наполнения
и напряжения АД 100/50 мм рт. ст.
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснование
Вызвать врача
Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Успокоить, усадить с наклоном вперед и боль- Для психоэмоциональной разгрузки,
ную сторону, дать полотенце, лоток.
профилактики аспирации крови и мокроты, остановки кровотечения.
Объяснить, что разговаривать нельзя.
Профилактика аспирации, асфиксии.
Положить на грудь пузырь со льдом, дать глотать С целью сужения сосудов и уменьшекусочки льда
ния их кровенаполнения
Наложить жгуты на нижние конечности выше Уменьшить приток крови в легкие, сосередины бедра на 40 мин
здать депо крови
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД
Контроль состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
 систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов,
жгут, аппарат ЭКГ, приготовить все необходимое для определения группы крови;
 10% р кальция хлорида, 10% р глюконата кальция, 1% раствор викасола, 5% раствор
аминокапроновой кислоты, 10% раствор желатиноля (амп.).
Проблемно-ситуационная задача.
У пациента Э., 32 лет, находящегося на стационарном лечении с диагнозом: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. БК ++, внезапно после чихания появилась резкая боль в правом боку, нарастающая одышка, слабость.
Объективно: больной бледен, пульс частый, удовлетворительного наполнения и напряжения, 120 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. В правой половине грудной клетки отмечается выбухание межреберных промежутков, она отстает в акте дыхания. При перкуссии отмечается
коробочный звук, дыхание резко ослаблено.
Задание:
7. Определите и обоснуйте неотложное состояние, развившееся у пациента.
8. Составьте алгоритм неотложной помощи.
Ответ.
1. У пациента развился спонтанный пневмоторакс правого легкого. Отмечается выбухание межреберных промежутков, коробочный перкуторный звук, ослабленное дыхание.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
2) придать больному возвышенное полусидячее положение с наклоном туловища в пораженную сторону с целью профилактики нарастания пневмоторакса;
3) обеспечить полный физический покой, запретить разговаривать, принимать пищу,
пить, снять волнение и психическое напряжение, создать эмоциональный комфорт;
4) положить пузырь со льдом на грудную клетку, дать глотать кусочки льда;
5) обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, ЧДД, пульс);
6) приготовить к приходу врача для оказания неотложной помощи: шприцы; адреналин,
мезатон, кофеин, кордиамин, преднизолон, обезболивающие препараты (омнопон, морфин),
кровоостанавливающие средства (10% р-р хлорида кальция, 1% р-р викасола);
7) выполнить назначения врача.
Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешатель67
ства при туберкулезе легких должны быть направлены на все звенья патогенеза болезни и
проводиться с учетом формы, фазы процесса, бацилловыделения, степени компенсации туберкулеза, основных симптомов, побочных эффектов фармакотерапии, возможных осложнений с целью их предупреждения.
Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; оказание доврачебной помощи при кровохаркании, легочном кровотечении, спонтанном
пневмотораксе; проведение контроля за передачами родственников; контроль переносимости
противотуберкулезных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины диуреза; проведение кислородотерапии, ЛФК; подготовку больных и инструментов к плевральной пункции, УЗИ, спирографии, рентгенографии. Также она проводит: беседы с больными о правилах соблюдения гигиенического режима; о правилах дезинфекции при туберкулезе легких; обучение больных и их родственников кашлевой культуре, правилам дезинфекции мокроты, текущей дезинфекции.
Режим назначается в зависимости от фазы туберкулезного процесса и тяжести состояния. Диета № 11. Медицинская сестра должна ежедневно менять свой халат, носовой платок,
шапочку, обеспечивать больных индивидуальной плевательницей и своевременно ее дезинфицировать, обучать их культуре кашля, проводить текущую и заключительную дезинфекцию. Специальный уход она проводит при спонтанном пневмотораксе, кровохарканье, легочном кровотечении, гнойной мокроте.
Химиопрепараты подавляют размножение и убивают микобактерии. По степени активности они делятся на три категории. К первой категории относятся: изониазид, рифампицин,
рифабутин, пиразинамид, этамбутол; ко второй - фтивазид, стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, протионамид, циклосерин, ломефлоксацин (максаквин), солютизон
(тиацетазон); к третьей - многокомпонентные препараты с фиксированными дозами - фтизоэтам (изониазид + этамбутол), фтизопирам (изниазид + пиразинамид), трикокс, рифатер,
майрин, изопродиан, майрин-П и др.
При выборе сочетания препаратов учитывается чувствительность к ним микобактерий
по данным бактериологического исследования. Лечение проводится в специализированных
стационарах в течение 8-12 месяцев и более.
При даче указанных лекарственных препаратов возможны следующие побочные реакции: изониазид - радикулиты, плекситы, невриты; рифампицин - повышение температуры тела (гриппоподобного характера), боли и увеличение печени; стрептомицин, канамицин,
флоритромицин - аллергия, сыпь, вестибулярные расстройства, нарушения слуха; этамбутола - снижение зрения; этионамида, протионамида, ПАСК, пиразинамида - нарушения
функции ЖКТ (жидкий стул, тошнота, нарушение аппетита, запоры). Эти побочные эффекты
медицинская сестра должна учитывать как потенциальные проблемы пациентов и сообщать
о них врачу.
Врачом-фтизиатром может быть назначена неспецифическая терапия: соблюдение гигиенического режима, усиленное питание, применение симптоматической и стимулирующей
терапии: кортикостероиды, туберкулин, пирогенал, продигиозан, лидаза; ультразвук, пневмоторакс лечебный, пневмоперитонеум.
При показаниях лечение больных хроническими формами туберкулеза легких проводится хирургическими методами. Предварительно проводится антибактериальная терапия,
направленная на подготовку больного к операции в течение 1-4 месяцев.
Санаторно-курортное лечение является обязательной составной частью лечения больного туберкулезом легких. Лечение проводится в местных санаториях (соблюдение санаторного режима, полноценное питание, антибактериальная терапия) и климатических курортах,
расположенных в высокогорье (Андижан, Тиберда, Чемал) или на Южном берегу Крыма.
Продолжительность пребывания в санатории составляет 1-3 месяца.
Лечение первичного туберкулезного комплекса антибактериальными препаратами и общеукрепляющими средствами продолжается около 1 года в условиях специализированного
стационара, санатория и еще 6 месяцев амбулаторно. Наличие туберкулезного инфильтрата
68
является основанием для проведения непрерывной антибактериальной терапии в течение 6-9
месяцев в стационаре и 3-6 месяцев в санатории и амбулаторно. Лечение больных кавернозными формами проводится непрерывно в течение не менее 10-12 месяцев. Конечной целью
лечения запущенных фиброзно-кавернозных форм является прекращение выделения микобактерий и клиническое благополучие.
Критерии выздоровления: стойкое отсутствие выделения микобактерий с мокротой,
рентгенологических признаков активного туберкулеза и каверны, признаков туберкулезной
интоксикации; нормализация функций всех органов.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент М., 44 года, находится на стационарном лечении с диагнозом: инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада. БК +. При сестринском обследовании установлены жалобы на: быструю утомляемость, слабость, потливость, особенно по
ночам, небольшое покашливание, снижение аппетита. Этому состоянию больной не придавал значения и за медицинской помощью не обращался. Затем при очередном флюорографическом осмотре слева в подключичной зоне выявлено инфильтративное неоднородное затемнение, с нечеткими контурами, диаметром 3  4 см, по поводу которого и направлен на
лечение. Пациент обеспокоен своим заболеванием, волнуется за здоровье жены и детей, боится лишиться работы.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, имеется дефицит веса. Температура
тела 37,2О С, ЧДД 16 в 1 мин. В легких слева в верхних отделах дыхание ослаблено. Пульс
68 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 125/75 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий, безболезненный.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
3. Нарушены потребности: работать, общаться, поддерживать температуру тела, дышать. Проблемы настоящие: слабость, утомляемость, потливость, кашель, лихорадка, тревога
за исход болезни и здоровье близких. Потенциальная проблема: плеврит, дыхательная недостаточность. Приоритетная проблема: слабость.
4. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение слабости через 1 неделю лечения.
Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие слабости через 3 месяца лечения, знание
факторов риска, ведущих к обострению заболевания.
Сестринские вмешательства.
План
Мотивация
1. Обеспечить лечебно-охранительный ре- Для восстановления работоспособности, акжим, достаточный дневной и ночной сон.
тивации защитных сил.
2. Обеспечить достаточным питанием с по- Для повышения защитных сил организма,
вышенным содержанием белка, витаминов, повышения уровня специфических антител,
микроэлементов, своевременный прием пи- активации репаративных процессов.
щи.
3. Обеспечить индивидуальной плевательни- Для профилактики внутрибольничной инцей, осуществлять контроль за санитарным фекции.
состоянием палаты.
4. Обеспечить доступ свежего воздуха, про- Для улучшения аэрации легких, ликвидации
ветривание палаты.
гипоксии.
5. Проводить прогулки с умеренной физиче- Для повышения аппетита, активации защитской нагрузкой на свежем воздухе.
ных сил организма.
6. Осуществлять контроль за выполнением Для улучшения микроциркуляции в легких.
комплекса дыхательных упражнений.
7. Провести беседы: о необходимости меди- Для повышения эффективности лечения.
69
каментозного лечения; правилах приема препаратов; побочных эффектах фармакотерапии.
8. Осуществлять подготовку пациента для Для контроля эффективности лечения.
проведения дополнительных исследований.
9. Правильно и своевременно выполнять Для эффективного лечения.
назначения врача.
Оценка: пациент отмечает улучшение самочувствия, повышение физической активности.
Цель достигнута.
Профилактика. Санитарная: оздоровление очагов туберкулезной инфекции (на 4-6 ч
мокроту заливать на 1/3 объема 5% раствором хлорамина, засыпать (1:5) хлорной известью;
кипячение посуды в 2%-ном растворе соды в течение 15 мин), санитарный и ветеринарный
надзор, проведение санитарно-просветительной работы, раннее выявление и излечение больных. Социальная: государственные меры (трудоустройство, жилищная программа). Специфическая: вакцинация; ревакцинация. Химиопрофилактика (изониазид 0,3 г 2 раза в день в
течение 2-3 мес 1-2 раза в год проводится лицам, которые находятся в контакте с больным
активным туберкулезом, а также излеченным от туберкулеза для предупреждения рецидива.
Диспансеризация - все больные и лица, сомнительные по туберкулезу, наблюдаются у фтизиатра.
2.7. Сестринский процесс при абсцессе легкого
Контрольные вопросы:
1. Определение абсцесса легкого.
2. Основные клинические проявления абсцесса легкого.
3. Уход, принципы лечения больных абсцессом легкого.
4. Профилактика абсцесса легкого.
Определение. Абсцесс легкого - гнойное расплавление легочной ткани с образованием
одной или нескольких отграниченных полостей, заполненных гноем. Практически всегда является осложнением другого заболевания: пневмония (стафилококковая, атипичная), закупорка бронха опухолью, инородным телом, нагноение кисты легкого, поддиафрагмальный
абсцесс. Способствующий фактор - ослабление реактивности организма (курение, алкоголизм). Пути проникновения инфекции - бронхогенный, лимфогенный, гематогенный. Важнейшим является аспирация инфицированного материала (слизь, рвотные массы) из ротовой
полости и носоглотки, что ведет к нарушению проходимости бронхов, формированию анаэробных условий в зоне инфицирования. Чаще всего возникает у алкоголиков, больных гастроэзофагальным рефлюксом, дефектах при даче наркоза. Различают два периода: первый
период - до вскрытия абсцесса в бронх, второй - после его вскрытия в бронх. В первом периоде происходит формирование абсцесса - массивная инфильтрация легочной ткани. В дальнейшем при формировании абсцесса в центре инфильтрата происходит массивное расплавление легочной ткани с формированием полости, форма которой приближается к шаровой.
После прорыва полости в дренирующий бронх, она уменьшается, деформируется, формируется стенка абсцесса. В последующем полость может облитерироваться с формированием
очагового пневмосклероза или хронического абсцесса с персистированием инфекционного
процесса. Заболевают чаще мужчины среднего возраста, употребляющие алкоголь.
При гангренозном характере поражения отмечается значительный объем деструкции легочной ткани с менее отчетливым отграничением некротизированной ткани от здоровой.
Омертвевшая ткань длительное время не расплавляется. Формирование полости может затягиваться на длительное время.
Клиника. Начинается абсцесс остро, внезапно, с озноба, высокой лихорадки, выраженной общей слабости, болей в груди, профузных потов, головной боли, плохого сна и аппетита. До прорыва абсцесса в бронх кашель незначительный, сухой. При физикальном обследо70
вании симптомов выявляется мало, они незначительны - отставание грудной клетки в акте
дыхания на стороне поражения, усиленное голосовое дрожание, притупление легочного звука, дыхание ослаблено. В крови - лейкоцитоз, ускорение СОЭ. На рентгенограмме - массивное затемнение, обычно трактуемое как пневмония. Длительность первого периода составляет от нескольких дней до 2-3 недель. Начало второго периода характеризуется внезапным
отхождением большого количества гнойной мокроты «полным ртом» с неприятным, гнилостным запахом и примесью крови в количестве до 500 мл. При обследовании в этом периоде отмечается отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, притупление легочного звука в зоне поражения, «амфоричное» дыхание, влажные крупнопузырчатые
хрипы. На рентгенограмме четко выявляется полость с горизонтальным уровнем.
У больных с несостоятельностью бронхиального дренажа воспалительный процесс в
легком затягивается. Отмечается постоянный кашель с гнойной мокротой, иногда кровохарканье, продолжается лихорадка с изнурительными ознобами и профузными потами, прогрессирует падение массы тела, нарастает одышка, что требует хирургического вмешательства. У
больных с хорошим дренажом гнойника наступает благоприятное течение заболевания, самочувствие улучшается, температура тела снижается и в течение 1-3 месяцев наступает выздоровление.
Сестринский диагноз: озноб; лихорадка; слабость; боль в грудной клетке; профузные
поты; головная боль; кашель с гнойной мокротой; плохой аппетит, плохой сон.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: точное и тщательное выполнение
назначений врача; оказание доврачебной помощи при легочном кровотечении; проведение
контроля за передачами продуктов от родственников; контроль переносимости лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса; проведение кислородотерапии, ЛФК. Также она
проводит: беседы о необходимости приема лекарственных препаратов, о профилактике хронического абсцесса легких; обучение больных дренажным положениям и упражнениям для
лучшего отхождения мокроты.
Режим назначается постельный. Диета - витаминизированная, высоко калорийная, № 15
с увеличением жидкости до 2 л в сутки. До прорыва абсцесса по назначению врача проводится активная антимикробная терапия с учетом этиологии возбудителя. После прорыва абсцесса в бронх консервативная терапия может сочетается с активным хирургическим и эндоскопическим вмешательством. Активное лечение больных предусматривает: 1) меры,
направленные на активное дренирование полости и активную ее санацию; 2) подавление патогенной микрофлоры; 3) восстановление и стимулирование защитных реакций и гомеостаза
организма.
Дренирование полости включает назначение лечащим врачом: 1) бронхолитиков, отхаркивающих средства внутрь; 2) постурального дренажа (положением тела); 3) ингаляции веществ, разжижающих мокроту (5% раствор соды); 4) лечебных бронхоскопий с катетеризацией дренирующих бронхов, отсасыванием секрета, промыванием муколитиками и фибринолитиками полости и введение антибактериальных препаратов в полость; 5) длительное
дренирование полости через микростому с промыванием фурациллином (1:5000), 3% раствором борной кислоты, 3% раствором сульфатиазола, 1% раствором диоксидина.
По назначению врача вводятся парентерально антибиотики, чувствительные к возбудителю внутривенно, капельно - цефалоспорины - кефзол, цефамезин (по 4-8 г в сутки); пенициллин (до 100 млн ЕД в сутки); левомицетин (по 1,0 г. 4 раза в сут), трихопол (по 1,0 г 4 раза в сутки).
Для снятия симптомов интоксикации и восстановления водно-элктролитного и белкового равновесия проводится массивная инфузионная терапия, которая осуществляется через
катетер на протяжении длительного времени. При этом проводится тщательный уход за катетером и его сменой через каждые 8-12 дней. Вводится до 3 л различных растворов в сутки,
что вызывает повышенный диурез и требует соответствующего ухода. В последнее время с
этой целью проводятся криоплазменно-антиферментные вливания в сочетании с плазмаферезом. Плазма вводится ежедневно в течение 3-6 суток внутривенно струйно по 200-600 мл/сут.
71
Одновременно внутривенно вводится стрептокиназа, гепарин, контрикал и гордокс. Плазма
вводится с учетом групповой совместимости.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент С., 60 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом:
острый абсцесс правого легкого. При сестринском обследовании установлены жалобы на:
выраженную слабость, головную боль, кашель с отделением большого количества зловонной
гнойной мокроты с примесью крови. Болен в течение 10 дней.
Объективно: больной заторможен, на вопросы отвечает с усилием, безразличен к окружающим. При перкуссии справа под лопаткой определяется участок притупления перкуторного звука. Дыхание там же амфорическое, выслушиваются крупнопузырчатые влажные
хрипы. На рентгенограмме в нижней доле правого легкого интенсивная инфильтративная
тень, в центре которой определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости. Общий
анализ крови: СОЭ 45 мм/ч, лейкоцитов – 24000 в 1 мкл.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, общаться, поддерживать в норме
температуру тела. Проблемы настоящие: лихорадка, кашель со зловонной мокротой, беспокойство по поводу исхода заболевания. Потенциальная проблема: легочное кровотечение,
дыхательная недостаточность. Приоритетная проблема: кашель с обильной зловонной мокротой.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение количества и гнойности мокроты к
концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит редкий кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты.
Сестринские вмешательства.
План
Мотивация
1. Обеспечить назначенный режим и лечеб- Для эффективного лечения.
ное питание.
2. Обеспечить достаточным питанием с по- Для повышения защитных сил организма,
вышенным содержанием белка, витаминов, повышения уровня специфических антител,
микроэлементов, своевременный прием пи- активации репаративных процессов.
щи.
3. Обеспечить индивидуальной плевательни- Для профилактики внутрибольничной инцей с притертой крышкой, заполненной на фекции.
1/3 дез. раствором.
4. Обеспечить доступ свежего воздуха, про- Для улучшения аэрации легких, ликвидации
ветривание палаты.
гипоксии.
5. Создать удобное положение в постели для Для облегчения дыхания и улучшения отлучшего отхождения мокроты (постуральный хождения мокроты.
дренаж)
6. Осуществлять контроль за выполнением Для улучшения микроциркуляции в легких.
комплекса дыхательных упражнений.
7. Обучить пациента правильному поведе- Для активного участия в лечении.
нию при кашле.
8. Обучить пациента дыхательной гимнасти- Для улучшения вентиляционной функции
ке.
легких.
9. Провести беседы: о необходимости меди- Для эффективного лечения.
каментозного лечения; правилах приема препаратов; побочных эффектах фармакотерапии.
72
10. Осуществлять подготовку пациента для Для контроля эффективности лечения.
проведения дополнительных исследований.
11. Правильно и своевременно выполнять Для эффективного лечения.
назначения врача.
12. Осуществлять контроль общего состоя- Для своевременного выявления осложнений
ния, АД, ЧДД, пульса
и оказания неотложной помощи.
Оценка: пациент отмечает улучшение самочувствия, уменьшение количества гнойной
мокроты к 7-му дню лечения. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: устранение вредных привычек, здоровый образ жизни,
профилактика ОРВИ и других простудных заболеваний, повышение защитных сил организма (закаливание, физические тренировки). Вторичная: диспансерное наблюдение и противорецидивное лечение больных два раза в год (весной и осенью).
2.8. Сестринский процесс при бронхоэктатической
болезни
1.
2.
3.
4.
Определение бронхоэктатической болезни.
Основные клинические проявления болезни.
Уход, принципы лечения больных бронхоэктатической болезнью.
Профилактика бронхоэктатической болезни.
Определение. Бронхоэктатическая болезнь - приобретенное заболевание, характеризующееся хроническим нагноительным процессом в необратимо измененных (расширенных,
деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних
отделов. Инфекционно-воспалительный процесс протекает в пределах бронхиального дерева,
но не легочной паренхимы. Выделяют три формы бронхоэктазов: цилиндрические, мешотчатые, варикозные. Заболевание часто связано с пневмонией в раннем возрасте с развитием
ателектазов, нарушением дренажной и вентиляционной функции и возникает у лиц с синуситами, бронхоспастическими реакциями, хронической патологией ЛОР-органов, частыми
ОРЗ. Имеет фазы: обострение, ремиссия.
Клиника. Зависит от: течения (легкое, выраженное, тяжелое, осложненное), фазы
(обострение, ремиссия), распространенности бронхоэктазов (односторонние, двусторонние). Чаще болеют мужчины в возрасте от 5 до 25 лет. Первые признаки болезни могут появиться в раннем детстве, чаще пациенты узнают о заболевании в юношеском или в зрелом
возрасте.
Начинается заболевание постепенно и протекает под «маской» частых ОРЗ. Затем клиника приобретает характерное течение с гнойной интоксикацией. Появляется длительная лихорадка, выраженная общая слабость, головная боль, повышенная потливость, нарушается
аппетит и сон. Пациенты худеют, кожные покровы и слизистые бледнеют, появляется и усиливается экспираторная одышка. Кашель усиливается, мокрота приобретает желтый или зеленый цвет в зависимости от преобладания того или иного возбудителя (стафилококк, палочка синезеленого гноя, микоплазма, хламидии). Мокрота при отстаивании имеет два слоя.
Нередко отмечается кровохарканье и легочное кровотечение, которые могут являться единственными симптомами при «сухой» бронхоэктатической болезни. При легком течении
наблюдается 1-2 обострения в год, которое протекает легко. При выраженном течении
обострения более 2 раз в год, выделяется 50-200 мл мокроты в сутки. В период ремиссии выделяется 50-100 мл мокроты в сутки. Для тяжелого течения характерны частые и длительные
обострения, выделяется более 200 мл мокроты в сутки, часто со зловонным запахом. На
рентгенограммах выявляются бронхоэктазы.
Пальцы рук приобретают форму «барабанных палочек», а ногти - форму «часовых стекол». При осложненной форме присоединяются: легочное сердце, легочно-сердечная недостаточность, очаговый нефрит, амилоидоз.
73
Сестринский диагноз: кашель с мокротой гнойного характера; одышка; слабость; повышенная потливость; лихорадка; озноб; головная боль; боль в грудной клетке; кровохаркание и легочное кровотечение; плохой сон и аппетит.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: оказание доврачебной помощи при
легочном кровотечении, спонтанном пневмотораксе; контроль переносимости лекарственных препаратов, контроль за передачами родственников, контроль АД, ЧДД, пульса, массы
тела и величины суточного диуреза; проведение кислородотерапии, ЛФК, физиотерапии.
Также она проводит: беседы о роли дыхательной гимнастики и постурального дренажа в лечении бронхоэктатической болезни; о рациональном питании, о профилактике обострений
бронхоэктатической болезни; обучение больных дыхательным упражнениям и дренажным
положениям.
Режим назначается постельный. Диета - витаминизированная, высоко калорийная с увеличением жидкости до 2 л в сутки. Консервативное лечение проводится при отсутствии показаний к оперативному лечению или наличием к нему противопоказаний, а также при подготовке к операции. При подготовке к операции важно правильно подготовить больного к
бронхографии: дача по назначению врача муколитических и отхаркивающих средств, антибактериальных препаратов. Бронхография проводится после купирования обострения заболевания под местной анестезией нижнего носового хода, носоглотки, входа в трахею и частично трахеи. Для этого медицинская сестра готовит шприцы, иглы, гибкий (резиновый) катетер, электроотсос, медикаменты с учетом назначений врача.
Санацию бронхиального дерева проводят путем проведения врачом внутрибронхиальных вливаний растворов, содержащих антимикробные средства и муколитики, а также ингаляций сока лука и чеснока, муколитиков. В лечении применяется вибрационный массаж
грудной клетки.
Дренаж бронхиального дерева осуществляется пассивными и активными методами. Пассивные методы - постуральный дренаж и применение отхаркивающих средств. Постуральный (позиционный) дренаж выполняется в строгом соответствии с локализацией бронхоэктазов. При этом больной занимает особое положение, при котором дренирующий бронх оказывается направленным вертикально вниз. Так, при локализации бронхоэктазов в нижних сегментах легких гнойную мокроту из бронхов удаляют путем перевешивания туловища через
край кровати лицом вниз; или значительного подъема ножного конца кровати, или с опущенными с кровати вниз плечевым поясом при опоре руками о пол. Во время обострения заболевания постуральный дренаж проводится не менее 2-3 раз в день. Постуральному дренажу должен предшествовать прием мукорегуляторов (бромгексин по 8 мг 3-4 раза в день повторными 7 - дневными курсами; мукодин или амброксол в адекватных дозах).
Консервативное лечение включает также назначение врачом антибактериальных препаратов, дезинтоксикационной терапии, общеукрепляющих средств, витаминов, физиотерапии.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент Ж., 22 года, находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом:
бронхоэктатическая болезнь, обострение. При сестринском обследовании установлены жалобы: на кашель с отделением мокроты желтого цвета до 100 мл/сут, повышение температуры тела до 38,7ОС, одышку смешанного типа, слабость, потливость, головную боль. Болеет
около 15 лет, когда перенес пневмонию. Неоднократно проходил стационарное лечение, выписывался с улучшением. От оперативного лечения отказался. Последнее ухудшение болезни связывает с перенесенным ОРВИ. Курит. Наследственность благоприятная.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Температура тела 37, 6 ОС. Кожа и слизистые чистые, бледные, влажные. Концевые фаланги пальцев утолщены, имеют вид «барабанных палочек», ногти увеличены в размере. Грудная клетка симметричная, правильной
формы, слегка вздута, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД 18 в 1 мин.
В легких дыхание жесткое, влажные хрипы в подлопаточной области. Пульс 78 в 1 мин,
удовлетворительных качеств. АД 120/60 мм рт. ст.. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные.
Живот мягкий, безболезненный.
74
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа.
1. Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, общаться, поддерживать в норме
температуру тела. Проблемы настоящие: лихорадка, одышка, кашель с гнойной мокротой,
слабость, потливость; головная боль. Потенциальные проблемы: легочное кровотечение, дыхательная недостаточность. Приоритетная проблема пациента: кашель с обильной гнойной
мокротой.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение отхождения мокроты к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие кашля с гнойной мокротой к
моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Обеспечить выполнение назначенного
Для эффективного лечения.
режима и диеты.
2. Обеспечить пациента плевательницей с Для сбора мокроты с гигиенической цепритертой крышкой, заполненной на 1/3
лью.
дез. раствором.
3. Создать пациенту удобное положения в Для облегчения дыхания и улучшения отпостели (постуральный дренаж).
хождения мокроты.
4. Обучить пациента правильному поведе- Для активного участия пациента в процеснию при кашле.
се выздоровления.
5. Обучить пациента дыхательной гимна- Для улучшения кровообращения и отхожстике.
дения мокроты.
6. Осуществлять контроль за выполнением Для эффективной микроциркуляции в лепациентом комплекса дыхательных
гочной ткани.
упражнений.
7. Обеспечить проветривание палаты.
Для улучшения аэрации легких, обогащения воздуха кислородом.
8. Провести беседы с родственниками об
Для компенсации потери белка и повышеобеспечении питания с высоким содержа- ния защитных сил организма
нием белка, витаминов и микроэлементов
9. Постоянно вести наблюдение за внеш- Для ранней диагностики и своевременного
ним видом и состоянием пациента: изме- оказания неотложной помощи в случае
рение АД, ЧДД, пульса, температуры тела. возникновения осложнений
10. Выполнять назначения врача
Для эффективного лечения
Оценка: пациент к концу недели лечения отмечает значительное облегчение; кашель
уменьшился. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: закаливание организма, предупреждение и своевременное
лечение острых инфекционных процессов в легких, исключение вредных привычек, двигательная активность, санация хронических очагов инфекции в носоглотке. Вторичная: диспансерное наблюдение и противорецидивное лечение два раза в год (весной и осенью)
2.9. Сестринский процесс при раке легкого
1. Определение рака легкого.
2. Основные клинические проявления центрального и периферического рака легкого.
3. Уход, принципы лечения больных раком легкого. Доврачебная помощь при легочном
кровотечении.
75
4. Особенности ухода за больными с неоперабельным раком легкого.
5. Профилактика рака легкого.
Определение. Рак легкого - злокачественная опухоль из эпителия слизистой оболочки
бронхов или эпителия легочных альвеол. Это одно из наиболее распространенных злокачественных заболеваний, которое занимает второе место в мире по частоте у мужчин после рака желудка и третье место среди женщин после рака матки. Способствуют возникновению
рака легкого профессиональные вредности (асбест, асфальтовое производство, битум, соединения хрома, никеля, резины), загрязнение воздуха пылью, выхлопными газами автомобилей, лекарственные препараты, а также курение, хронические неспецифические заболевания
органов дыхания. Центральный рак (бронхогенный) локализуется чаще в сегментарных, реже
в главных и долевых бронхах. Наиболее распространенной формой центрального рака легкого является узловая, реже - ветвистая. Периферический (альвеолярный) рак развивается из
бронхов малого диаметра, а также очень редко из альвеолярного эпителия. Он имеет ряд разновидностей: круглая опухоль, пневмониеподобный рак, рак верхушки легкого (опухоль Панкоста), бронхиоло-альвеолярный рак. Полиморфизм клинических проявлений рака легкого
обусловлен многообразием типов эпителиальных клеток бронхолегочной ткани, которые могут трансформироваться в раковые. Эпидермоидный рак возникает из базальных эпителиальных клеток, аденокарцинома - из подслизистых бронхиальных желез, бронхиолоальвеолярный рак - из грандулоцитов, выделяющих слизь; шпилькообразных клеток терминальных бронхиол, вырабатывающих суфрактант; клеток альвеолярного эпителия - пневмоцитов; мелкоклеточный рак - из нейросекретирующих клеток, подслизистых бронхиальных
желез, клеток эпителия бронхов.
Клиника. Зависит от: локализации опухоли (центральный, периферический), стадии заболевания (первая стадия - небольшая ограниченная опухоль без прорастания плевры и без
признаков метастазирования; вторая стадия - опухоль как в первой стадии или несколько
больших размеров, но без прорастания плевры, одиночные метастазы в ближайшие регионарные лимфоузлы; третья стадия - опухоль, вышедшая за пределы легкого, врастающая в
один из соседних органов при наличии многочисленных метастазов в регионарных лимфатических узлах; четвертая стадия - большая опухоль с отдаленными метастазами и вторичных
воспалительных изменений в тканях). Метастазы рака легкого бывают как в ранней, так и в
поздней стадии: в печень, желудок, почки, лимфатические узлы, головной мозг, ребра, позвонки. При метастазах появляются соответствующие пораженному органу симптомы; увеличивается и становится плотной, бугристой и болезненной печень, спонтанные переломы
ребер и позвоночника, боли в желудке и др.
К симптомам общего действия раковой опухоли относятся проявления интоксикации:
слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры тела, похудание, связанные с
воздействием на организм продуктов жизнедеятельности самой опухоли. Большое значение
для ранней диагностики рака легкого имеет рентгенологический метод исследования. Прямым рентгенологическим признаком рака легкого является обнаружение самой опухоли.
Чаще всего это бывает тень в прикорневой зоне, реже в периферических участках легочной
ткани.
Центральный рак. Начальные признаки связаны с гиперсекрецией, раздражением рецепторов слизистой бронхов с нарушением бронхиальной проходимости и характеризуются явлениями пневмонита (воспалительный процесс не инфекционной природы): кашель сухой
или с небольшим количеством мокроты, иногда с прожилками крови, не приносящий облегчения, слабость, потливость, плохой аппетит. Для центрального рака легкого характерны периодическое повышение температуры тела и симптомы интоксикации продуктами жизнедеятельности опухоли. Боли в грудной клетке обычно появляются в ночное время и связаны с
поражением плевры или ателектазом. В диагностике центрального рака легкого важное место занимает бронхоскопия, позволяющая увидеть саму опухоль, произвести биопсию кусочка ткани опухоли с последующим гистологическим исследованием. В некоторых случаях
76
проводят бронхографию (рентгеновские снимки после заполнения бронхов контрастной массой) с целью выявления опухоли, закупорившей просвет бронха и препятствующей продвижению контрастной массы (культя бронха), послойную томографию, компьютерную томографию, пневмомедиастинографию и ангиопульмографию.
Периферический рак. Длительно течет бессимптомно и иногда выявляется случайно.
Могут отсутствовать сопутствующие воспалительные явления в бронхах и легких. Первые
клинические симптомы иногда появляются только при прорастании опухоли в плевру, средостение или при развитии метастазов. Патогномоничным (главным) симптомом является
локализованная боль в грудной клетке, иррадиирующая в различных направлениях. В 15%
случаев наблюдаются артралгии (чаще боль в плечевом суставе на стороне поражения). Может присоединяться синдром Иценко-Кушинга (продукция опухолью гормонов гипофиза и
коры надпочечников). Физикально картина длительное время малоинформативна. Позднее
отмечаются в крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В мокроте, промывных водах желудка,
бронхиальном секрете, плевральном экссудате определяются атипичные клетки. При проведении томографии, бронхографии, компьютерной томографии определяются характерные
признаки злокачественной опухоли (рака) легкого.
Поздняя стадия как периферического, так и центрального рака легкого характеризуется
богатством и многообразием симптомов. Наблюдаются местные симптомы, которые связаны
с обструкцией бронха опухолью (одышка, кашель). Вторичные симптомы связаны с клиническими проявлениями поражения соседних органов (средостение, печень, желудок, поджелудочная железа). Общие симптомы характерны для пневмонии с затянувшимся течением,
хронического воспалительного процесса в бронхах, туберкулеза легких, саркоидоза, сопутствующих раку легкого, появлением пролежней.
Сестринский диагноз: слабость; кашель сухой или с мокротой; боль в грудной клетке;
озноб; нарушение глотания; похудание; кровохарканье и легочное кровотечение; одышка;
плохой сон и аппетит; пролежни.
Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при раке легкого должны быть направлены на все звенья патогенеза болезни и проводиться с учетом гистологической структуры опухоли, распространенности процесса, стадии
развития опухоли, основных симптомов заболевания, нарушения функции внешнего дыхания, общей реактивности организма, побочных эффектов фармакотерапии, возможных
осложнений с целью их предупреждения.
Медицинская сестра обеспечивает больному: своевременное и четкое выполнение назначений врача; оказание доврачебной помощи при кровохаркании и легочном кровотечении;
контроль передач родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, подготовку к рентгенологическому исследованию. Также она проводит: беседы о паллиативном лечении рака легкого,
значении систематического приема лекарств; обучение больных и их родственников уходу
(самоуходу) с целью профилактики пролежней, правилам приема лекарственных препаратов,
правилам контроля ЧДД, пульса.
Лечение осуществляется хирургическим, комбинированным (хирургический, лучевой),
лучевым, химиотерапевтическим (метотрексат, эмбихин, адриамицин, фарморубицин, прокарбазин, винкристин, циклофосфан, циспластин и др. в индивидуальных дозах) и комплексными методами по специальным схемам и правилам с тщательным контролем побочных эффектов (головная боль, слабость, тошнота, рвота, алопеция, аллергические реакции, боли в
сердце, сердечная недостаточность). При появлении указанных признаков необходимо немедленно сообщить врачу.
В случае мелкоклеточного рака ведущими методами лечения являются химиотерапевтический и лучевой. При немелкоклеточном раке основной метод лечения - хирургический
(пневмонэктомия, лобэктомия). Результаты лечения больных раком легкого существенно
улучшаются вследствие предоперационной лучевой терапии, которая уменьшает перифокальное воспаление, предупреждает и уменьшает метастазирование во время операции и в
послеоперационном периоде. Полихимиотерапия, в сочетании с лучевой терапией, часто
77
осложняется развитием острых и хронических побочных эффектов.
Уход за больным в неоперабельной стадии является главным в терапии, он предусматривает максимальное облегчение страданий больного, обеспечение его потребностей. Лечение
в таких случаях симптоматическое (паллиативное): анальгетики с максимальной отсрочкой
наркотиков, психотропные средства, седативные, снотворные, сердечные, витамины.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент А., 1942 г. р., находится на лечении в онкодиспансере с диагнозом: центральный рак легкого, 3-я стадия. Медицинская сестра установила жалобы на: сильные боли в
грудной клетке, кашель с отделением мокроты слизистого характера, резкую слабость, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр, слабость, плохой аппетит,
похудание..
Объективно: состояние пациента средней тяжести. Кожные покровы бледные. Грудная
клетка обычной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Пациент пониженного питания, температура тела 36,9ОС, ЧДД 22 в мин, пульс 84 в 1 мин удовлетворительных качеств. АД 120/70 мм рт.ст. Пациент обеспокоен своим состоянием, утверждает,
что его мать умерла от онкологического заболевания и он ожидает такого же исхода.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, быть здоровым,
работать, быть в безопасности. Проблемы настоящие: резкая слабость, боль в грудной клетке, кашель с отделением мокроты, похудание. Проблемы потенциальные: высокая степень
риска легочного кровотечения. Приоритетная проблема: сильная боль в грудной клетке.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение боли до терпимой к концу недели.
Долгосрочная цель: пациент будет испытывать комфорт при выписке из стационара.
Сестринские вмешательства.
План
Мотивация
1. Обеспечить лечебно-охранительный режим, удобное Для эффективного лечения
положение в постели, основной вариант диеты.
2. Обеспечить физический и психический покой
Для ограничения подвижности
плевры и уменьшения боли
3. Обеспечить индивидуальной плевательницей.
Для предупреждения внутрибольничной инфекции.
4. Объяснить преимущества поверхностного дыхания и Для уменьшения болей из-за
ограничения физической активности
ограничения подвижности плевральных .листков
5. Обучить приемам самовнушения и релаксации в те- Для успокоения больного и адапчение недели ежедневно по 15 минут
тации к его состоянию
6. Обеспечить прием обезболивающих средств по Для купирования болевого синназначению врача
дрома
7. Следить за состоянием цвета кожных покровов, тем- Для контроля за динамикой забопературы, пульсом, ЧДД, АД, мокротой
левания и профилактики развития
осложнений
8. Своевременно докладывать врачу об изменениях в Для предупреждения осложнений
состоянии больного
9. Соблюдать этикодеонтологические правила при об- Для психоэмоциональной разщении с пациентом и его родственниками
грузки.
10. Правильно и своевременно выполнять назначения Для эффективного лечения
врача
Оценка: пациент отметил уменьшение болей в грудной клетке до терпимых. Цель до78
стигнута.
Профилактика. Первичная: борьба с курением, другими вредными привычками, экологическим загрязнением воздуха, проведение санитарно-гигиенических мероприятий на производстве с целью уменьшения запыленности рабочих мест, загазованности помещений,
профессиональных вредностей. Формирование навыков здорового образа жизни. Вторичная:
своевременное выявление и лечение начальных стадий заболевания. Больные раком легкого
подлежат диспансерному наблюдению в онкологическом диспансере. Частота осмотров и
профилактическое лечение проводятся по назначению врача-онколога.
2.10. Сестринский процесс при плеврите
1.
2.
3.
4.
Определение плеврита.
Основные клинические проявления сухого и экссудативного плеврита.
Уход, принципы лечение больных плевритом.
Профилактика плеврита.
Определение. Плеврит - воспалительный процесс различной этиологии в листках плевры, сопровождающийся образованием на их поверхности фиброзных наложений и (или)
скоплением в плевральной полости жидкого (серозного, гнойного, геморрагического, хилезного) экссудата. Плеврит, как правило, не является самостоятельным заболеванием. Он представляет собой патологическое состояние, осложняющее течение различных процессов как в
легких, так и в прилежащих к плевре средостении, диафрагме, грудной стенке, поддиафрагмальном пространстве.
Кроме того, плеврит может быть проявлением общих (системных) заболеваний (ревматизм, системная красная волчанка и др.). Причинами плеврита являются инфекция (туберкулезная палочка, пневмококк, стафилококк, хламидия, синегнойная палочка, легионелла и
др.), злокачественная опухоль и лимфомы; аллергические, химические, физические агенты;
инфаркт легкого, диффузные болезни соединительной ткани, тромбоэмболия легочной артерии.
Клинически плеврит подразделяется на сухой (фибринозный) и экссудативный (выпотной). В то же время выпот может быть не только следствием воспаления плевры. Он может
быть при застойной сердечной недостаточности, при хилотораксе (вследствие нарушения
грудного лимфатического протока или его сдавлении). В таких случаях выпот называется
транссудатом. Сухой плеврит в основе своего формирования имеет скудное образование
воспалительного экссудата в плевральной полости, который удерживается в зоне воспаления.
При экссудативном плеврите накопление экссудата в плевральной полости связано с блокадой всасывания и резорбции жидкости в париетальном и висцеральном листках плевры.
Клиника. Зависит от: этиологии (инфекционный плеврит - бактериальная инфекция, вирусы, грибы, туберкулез; неинфекционный - ревматизм, рак и др.), формы заболевания (сухой, экссудативный - туберкулезный, парапневмонический, постпневмонический, опухолевый, гнойный), течения болезни (острое, подострое, хроническое), локализации выпота
(осумкованный, диффузный; верхушечный, пристеночный).
Сухой плеврит. Жалобы на боли в грудной клетке на стороне воспаления, усиливающиеся при дыхании, кашле, сгибании туловища в здоровую сторону; при диафрагмальном плеврите боли иррадиируют в верхнюю половину живота или по ходу диафрагмального нерва - в
шею; общую слабость, головную боль, субфебрильную температуру тела, плохой сон и аппетит. При верхушечных плевритах отмечается болезненность трапециевидных и больших
грудных мышц. При осмотре выявляется отставание половины грудной клетки в акте вдоха
на стороне поражения. При пальпации иногда можно выявить скребущий, грубый шум трения плевры. При аускультации выявляется шум трения плевры различной интенсивности: от
нежного, едва уловимого, напоминающего крепитацию (хруст снега под ногами в морозный
день), до грубого, скребущего. Шум трения плевры прослушивается одинаково на вдохе и на
79
выдохе. Эти симптомы у больных острыми воспалительными заболеваниями легких (пневмония) появляются остро. При хронических болезнях (рак легкого) отмечаются хронические
боли в пораженной половине грудной клетки, связанные с глубоким дыханием, кашлем. Часто боли иррадиируют в шею, плечо. У некоторых больных развивается икота. Течение и исход сухого плеврита определяется характером основного заболевания. При благоприятном
исходе через 10-14 дней он подвергается обратному развитию с образованием плевральных
спаек без клинического проявления. При затяжном и рецидивирующем течении сухого плеврита (чаще туберкулезной этиологии) на листках плевры образуются шварты с отложением в
них солей кальция. У части больных сухой плеврит переходит в экссудативный.
Экссудативный плеврит. Жалобы на общую слабость, головную боль, боль и тяжесть в
боку, одышку, высокую температуру тела ремиттирующего типа с ознобами, сухой кашель,
потливость. отсутствие аппетита. У больных постепенно нарастают одышка (до 30-40 дыханий в мин.), боль и тяжесть в боку. Степень одышки зависит от величины выпота и быстроты
накопления жидкости. При осмотре отмечается центральный тип цианоза кожных покровов,
увеличение объема пораженной половины грудной клетки с расширением и выбуханием
межреберных промежутков, больше в нижних отделах, отставание пораженной половины
грудной клетки в акте дыхания, сглаженность межреберных промежутков на стороне воспаления. При пальпации над областью экссудата отсутствует голосовое дрожание. При перкуссии там же массивный тупой звук. При аускультации - отсутствие дыхания, тахикардия, приглушение тонов сердца. На рентгенограммах выявляется интенсивное затемнение нижнего
легочного поля с косой границей со смещением органов средостения в здоровую сторону.
При медиастинальном плеврите отмечается дисфагия, отек лица, шеи, осиплость голоса; при
карциноматозном плеврите - болевой синдром, массивный геморрагический экссудат, расстройство дыхания и кровообращения, атипичные клетки в экссудате.
Сестринский диагноз: боль в грудной клетке; озноб; кашель; слабость; одышка; лихорадка; головная боль; повышенная потливость; плохой сон и аппетит.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: своевременное и четкое выполнение
назначений врача; проведение контроля за передачами родственников; контроль переносимости лекарственных средств; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины диуреза;
проведение кислородотерапии, ЛФК; подготовку пациента к плевральной пункции и всего
необходимого для ее проведения, а также другим лабораторным и инструментальным исследованиям. Также она проводит: беседы о правилах соблюдения гигиенического режима, о
проведении ЛФК при плевритах; осуществляет обучение больных приемам ЛФК (динамические дыхательные упражнения с акцентом на выдох, усилением экскурсии больной стороны,
повышение подвижности диафрагмы).
Лечение включает прием больным назначенных врачом иммуностимулирующих препаратов, целенаправленной химиотерапии, лучевой терапии, десенсибилизирующего, противотуберкулезного, противовоспалительного лечения согласно основному заболеванию. Лечащим врачом проводятся диагностические и лечебные плевральные пункции, назначаются
иньекции лидазы; кислородотерапия, электрофорез с рассасывающими средствами. Медицинская сестра ставит банки, горчичники, накладывает сухое тепло на грудную клетку, согревающие компрессы с тугим обертыванием; осуществляется смазывание кожи грудной
клетки в виде сетки с настойкой йода, ассистирует врачу при проведении плевральной пункции. В период улучшения общего состояния больного (при наличии остаточного экссудата,
прослушивании шума трения плевры, снижении температуры тела до 37,5 ОС) она проводит
занятия ЛФК, массаж грудной клетки.
При проведении плевральной пункции важную роль выполняет медицинская сестра. Перед процедурой она готовит шприцы (10 мл, 20 мл), иглы для инъекций, длинные пункционные иглы (8-10 см), зажимы (2 шт.), пробирки и другие инструменты по указанию врача. Перед пункцией она проводит с больным беседу о значении, необходимости и безопасности
выполнения данной процедуры. Пациент усаживается на жесткий стул спиной к врачу, грудную клетку слегка наклоняет в здоровую сторону, ладонь руки на стороне пункции кладет на
80
голову или противоположное плечо. Проводится контроль общего состояния (пульс, ЧДД,
АД). С диагностической целью берется 20-50 мл плевральной жидкости. Часть ее медицинская сестра направляет в лабораторию на физико-химическое и цитологическое исследование, другую часть помещает в стерильную пробирку и доставляет в микробиологическую
лабораторию на бактериологическое исследование (для определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам). После окончания пункции место прокола она обрабатывает и заклеивает стерильной салфеткой. Транспортируется пациент в палату на каталке.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент Г., 35 лет, доставлен в терапевтическое отделение машиной «Скорой помощи» с
диагнозом: левосторонний экссудативный плеврит. При сестринском обследовании выявлены жалобы: на одышку, слабость, кашель с незначительным количеством мокроты серого
цвета, повышение температуры тела, тупые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся во время кашля.
Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Температура тела 38,2ОС. Грудная клетка ассиметрична, отмечается сглаженность межреберных промежутков слева в нижних отделах, левая половина отстает
в акте дыхания. ЧДД 24 в минуту, пульс 96 в минуту, удовлетворительных качеств. АД
130/80 мм рт.ст.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств.
Эталон ответа:
1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, избегать опасности. Проблемы настоящие: одышка, слабость, кашель, лихорадка, боль в грудной клетке. Проблемы потенциальные: риск развития эмпиемы плевры и дыхательной недостаточности. Приоритетная проблема: одышка.
2. Цель краткосрочная: пациент отметит уменьшение одышки к концу недели. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие одышки к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Обеспечить постельный режим, удобное положение Для эффективного лечения.
в постели.
2. Следить за питанием, обеспечить теплым питьем.
Для уменьшения раздражения слизистой бронхов.
3. Поставить согревающий компресс на грудную клет- Для улучшения кровоснабжения орку по назначению врача.
ганов грудной клетки.
4. Обеспечить контроль температуры тела, пульса, Для контроля за динамикой заболеЧДД, АД.
вания и профилактики осложнений.
5. Подготовить пациента и инструментарий к прове- Для эффективного лечения.
дению плевральной пункции по назначению врача.
6. Следить за санитарным состоянием палаты.
Для профилактики внутрибольничной инфекции.
7. Дать увлажненный кислород.
Для уменьшения гипоксии.
8. Своевременно и правильно выполнять назначения Для эффективного лечения.
врача.
9. Провести беседы: по улучшению питания пациента Для повышения защитных сил оргас высоким содержанием белка и витаминов; о положи- низма, предупреждения осложнений.
тельном влиянии дыхательных упражнений в восстановлении функции органов дыхания; о вреде курения.
81
Оценка: пациент отметил уменьшение одышки к 7-му дню лечения. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: повышение защитных сил организма (закаливание, физические тренировки, санация очагов хронической инфекции), исключение вредных привычек,
рациональное питание, двигательная активность. Вторичная: диспансерный учет и наблюдение по профилю основного заболевания (туберкулез легких, рак легкого, системное заболевание соединительной ткани).
Глава 3
Сестринский процесс при
заболеваниях органов
кровообращения
3.1. Особенности сестринского обследования при
заболеваниях органов кровообращения
1.
2.
3.
4.
Анатомо-физиологические особенности органов кровообращения.
Порядок обследования больных с заболеваниями органов кровообращения.
Электрокардиография. Техника регистрации электрокардиограммы.
Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов кровообращения.
Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы
Назначение органов кровообращения состоит в обеспечении всего организма кровью.
Сердце - полый мышечный орган, расположенный в передней, большей частью в левой, половине грудной клетки. Лежит оно на диафрагме и как бы подвешено на крупных сосудах аорте, легочной артерии и верхней полой вене. Окружено сердце со всех сторон легкими, за
исключением передней ее поверхности, которая непосредственно прилегает к грудной клетке. Покрывается сердце перикардом, который заворачивается около крупных сосудов кнаружи и вниз, образуя околосердечную сумку, имеющего вид мешка. Изнутри полость сердца
выстлана эндокардом.
Клапан между правым предсердием и правым желудочком называется трехстворчатым, а
между левым предсердием и левым желудочком - двустворчатым (митральным). Движение
крови в самом сердце и из сердца по артериям происходит за счет систолы желудочков.
Движение крови к сердцу происходит по венам за счет создания отрицательного давления в
грудной клетке во время вдоха, работы поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры организма и присасывающегося отрицательного давления в полости сердца во время диастолы.
Мышечные сокращения сердца вызываются сложным нервно-мышечным аппаратом, состоящим из особых узлов (синусовый узел Кис-Флэка и атриовентрикулярный узел АшофаТавара) и проводящей системы. (мышечные волокна, имеющие особое строение). Сердечная
деятельность регулируется симпатической и парасимпатической нервной системами. Симпатические нервы ускоряют и усиливают сердечные сокращения, парасимпатический нерв
(блуждающий) замедляет ритм, уменьшает силу, понижает возбудимость и сократимость
сердечной мышцы.
Сокращение сердечной мышцы называется систолой, расслабление - диастолой. Оба желудочка сокращаются и расслабляются одновременно. Во время диастолы желудочков происходит одновременное сокращение предсердий. Во время систолы левого желудочка захлопывается митральный клапан, и вся кровь уходит в аорту, артерии и капилляры органов и
тканей. Через стенку капилляров ткани получают кислород и питательные вещества. Про82
дукты диссимиляции и углекислота из капилляров поступают в вены, которые, соединяясь,
образуют верхнюю и нижнюю полые вены, впадающие в правое предсердие. На этом заканчивается большой круг кровообращения. Система кровообращения от правого желудочка через легкие до левого предсердия называется малым кругом кровообращения.
Порядок обследования больных с заболеваниями органов кровообращения
Жалобы больного. 1. Боль в области сердца (связь с нагрузкой, локализация, иррадиация,
длительность). 2. Одышка (постоянная, периодическая, связь с нагрузкой). 3. Сердцебиение
(постоянное, периодическое, связь с нагрузкой). 4. Отеки (пастозность, значительные, видимые на глаз, локализация). 5. Удушье (редко, постоянно). 6. Кровохарканье. 7. Головная боль
(локализация, длительность, характер). 8. Другие проблемы.
История болезни. 1. Факторы риска. 2. Причины. 3. Начало. 4. Развитие. 5. Проводившееся лечение (лекарственные средства, длительность, эффективность, частота госпитализаций).
История жизни.1. Перенесенные простудные заболевания. 2. Наследственность (благоприятная, не благоприятная). 3. Вредные привычки. 4. Семейно-бытовые условия. 5. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний).
Физикальное обследование. 1. Осмотр: цианоз, одышка, набухание шейных вен, пульсация периферических сосудов. 2. Пальпация: верхушечный толчок сердца (ограниченный,
разлитой, «кошачье мурлыканье»), пульс (синхронность, частота, ритм, наполнение, напряжение). 3. Аускультация: тоны (ясные, приглушены, глухие, не определяются; чистые, расщепление, раздвоение, добавочные); шум (систолический, диастолический, функциональный, органический); ритм (правильный, не правильный, бради -, тахиаритмия, экстрасистолия, «ритм перепела», «ритм галопа»).
Лабораторные методы исследования. 1. Общий развернутый анализ крови, мочи. . 2.
Биохимическое исследование крови (общий белок, альфа-бета-гамма-фракции, фибриноген,
С-реактивный белок, протромбиновый индекс, антистрептолизин-О, АсАТ, АлАТ, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, калий, натрий, кальций, креатинин, глюкоза, холестерин
общий, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицериды, активность
ренина плазмы, уровни альдостерона, ТТГ, Т4 и др.).
Инструментальные и функциональные методы исследования. 1. Измерение и суточное
мониторирование АД. 2. ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ. 3. Рентгенологическое исследование. 4. Велоэргометрия. 5. Ультрасонография артерий. 6. УЗИ почек. 7. Ангиография. 8. Компьютерная томография. 9. Шаговая проба.
Электрокардиография. Техника регистрации электрокардиограммы
Мышца сердца состоит из клеток двух типов: проводящей системы и сократительного
миокарда. Сердце обладает следующими функциями:
1)
автоматизм (способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражителей. Функцией автоматизма обладают только клетки синусового узла и проводящей системы предсердий и желудочков. Сократительный миокард лишен
функции автоматизма. В норме единственным водителем ритма является синусовый узел, он
подавляет автоматическую активность остальных водителей ритма);
2)
проводимость (способность сердца проводить импульсы от синусового узла к атрио-вентрикулярному узлу и сократительному миокарду);
3)
возбудимость (способность сердца возбуждаться под влиянием электрических
импульсов);
4)
сократимость (способность сердца сокращаться под влиянием нервных импульсов);
5)
тоничность (способность сердца сохранять свою форму в диастолу);
6)
рефрактерность (способность сердца во время систолы не возбуждаться).
83
Современные электрокардиографы построены по принципу измерителей напряжения и
имеют следующие части: 1. Воспроизводящее устройство – электроды, которые фиксируются на теле пациента для улавливания разности потенциалов при возбуждении сердечной
мышцы, и провода отведений. 2. Усилители, позволяющие увеличивать ничтожно малое
напряжение (1-2 мВ), обусловленное ЭДС, чтобы его зарегистрировать. 3. Гальванометр для
измерения величины напряжения. 4. Регистрирующее устройство с лентопротяжным механизмом и отметчиком времени. 5. Блок питания аппарата (от сети переменного тока или аккумулятора).
ЭКГ регистрируется в специальном помещении, удаленном от возможных источников
тока или электрических помех (работающий автомобиль, электробритва и др.). Кушетка
должна находится на расстоянии не менее 1,5 м от электрических проводов. Целесообразно
экранировать кушетку, подложив под пациента вшитую в постель металлическую сетку, которая должна быть заземлена.
Техника регистрации ЭКГ. На внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней
трети с помощью резиновых лент или специальных пластмассовых зажимов накладывают
специальных 4 пластинчатых электрода. На грудь устанавливается один или несколько (при
многополюсной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу – присоску. Электроды соединяются с электрокардиографом проводами. Красный провод всегда накладывается на правую руку; желтый - на левую руку; зеленый - на левую ногу; черный («нейтральный») - на правую ногу. Каждое отведение образуется парой электродов: I стандартное электродом правой руки и левой руки; II стандартное отведение - электродом правой руки и
левой ноги; III стандартное отведение - электродом левой руки и левой ноги. Усиленные отведения от конечностей: aVR - электродом от правой руки и «объединенным» электродом,
составленным из электродов трех конечностей (обеих рук и левой ноги); aVL - электродом от
левой руки и «объединенным» электродом; aVF - электродом от левой ноги и «объединенным» электродом. Грудные отведения (V1-V6) образуются электродом, накладываемым на
определенные участки грудной клетки, и «объединенным» электродом.
Движение ленты для регистрации ЭКГ может происходить с различной скоростью (от 25
до 100 мм/с). Если ЭКГ зарегистрирована при скорости движения ленты 50 мм/с, 1 мм кривой будет соответствовать 0,02 с. Для удобства расчета ЭКГ регистрируется на миллиметровой ленте.
Чувствительность электрокардиографа проверяется перед работой с помощью стандартного напряжения в 1 мВ (контрольный милливольт), который должен вызывать отклонение
пишущего устройства на 1 см в виде буквы «П».
I.
Подготовка аппарата ЭКГ к работе.
1. Повторно ознакомиться с правилами техники безопасности.
2. Перед началом работы тщательно осмотреть рабочую часть аппаратуры, сетевой
шнур, кабель заземления. Все повреждения должны быть устранены.
II.
Подготовка пациента к обследованию.
1. Доброжелательно и уважительно представиться пациенту, уточнить, как к нему обращаться.
2. Объяснить пациенту цель и ход обследования. Попросить пациента раздеться до пояса, лечь на спину на кушетку.
III.
Регистрация ЭКГ.
1.
Наложить электроды, предварительно смочив кожу пациента на месте наложения
раствором хлорита натрия или водой, красный электрод на правую руку, желтый на левую
руку, зеленый – на левую ногу, черный – на правую ногу.
2.
Поставить тумблер на скорость 50 мм/с, включить аппарат, нажав кнопку «вкл».
Подать стандартное калибровочное напряжение (1 mv = 10 мм), для этого ручку переключателя отведения поставить на «0» и зарегистрировать контрольный калибровочный милливольт.
3.
Произвести запись ЭКГ при спокойном дыхании:
84
1) в стандартных отведениях – I, II, III попеременно переключая ручку переключателя в
соответствующее отведение. В III отведении запись ЭКГ проводится с задержкой дыхания.
Для этого попросить пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание на несколько секунд.
2) далее записывают в усиленных отведениях от конечностей (аVR, aVL, aVF), переключая ручку в соответствующее отведение. Записывают 3-4 комплекса в каждом отведении;
3) запись в грудных отведениях (V1-V6). Грушу с белой маркировкой электрода накладывают в отведении V1, предварительно смочив кожу водой в 4-м межреберьи по правому краю
грудины и делают запись, включив кнопку «вкл». По окончании выключить кнопку «выкл».
Затем V2 - в 4-м межреберьи по левому краю грудины, V3 – между V2 и V4 на уровне 4-го
ребра по левой парастернальной линии. V4 - в 5-м межреберьи по левой срединно-ключичной
линии; V5 - в 5-м межреберьи по левой передней подмышечной линии; V6 - в 5-м межреберьи
по левой средней подмышечной линии, предварительно переключая переключатель в соответствующее отведение. Можно наложить все грудные электроды сразу и последовательно
сделать соответствующую запись, что и делается на многоканальном аппарате;
4) после окончания исследования отключают аппарат кнопкой «выкл», снимают с пациента электроды. Пациент одевается. На бумажной ленте записывают: ФИО пациента, его
возраст, дату и время обследования, подписывают отведения.
Если ЭКГ, зарегистрированная в 12 общепринятых отведениях, не дает достаточной информации о характере поражения сердца, применяют дополнительные отведения V7 – V9, когда активный электрод дополнительно устанавливается по задней подмышечной, лопаточной
и паравертебральной линиям.
В необходимых случаях проводится прекордиальная картография, при которой электроды устанавливаются в 35 точках на переднебоковой поверхности грудной клетки от правой
окологрудинной до левой задней подмышечной линии. Электроды накладывают от второго
до шестого межреберья пятью горизонтальными рядами.
Электрокардиограмма (ЭКГ) состоит из зубцов и горизонтально расположенных между
ними сегментов. В течение фазы покоя (диастолы) на ЭКГ записывается изоэлектрическая
линия (между Т и Р). Зубцы ЭКГ представляют собой отклонения от изоэлектрической линии вверх или вниз. Они записываются в течение фаз электрической систолы сердца. Каждый зубец начинается от изолинии или от горизонтального сегмента систолы и имеет восходящее колено, вершину, нисходящее колено и заканчивается при переходе в изолинию или
при переходе в сегмент систолы. Зубец положительный, если он направлен вверх от изолинии, и отрицательный – если идет вниз.
На нормальной ЭКГ (рис. 1) имеются зубцы P, Q, R, S, T, U. Зубец R всегда положительный. Зубцы P, T, U в большинстве случаев также положительны. В нормальных условиях
сердечный цикл начинается возбуждением предсердий, что на ЭКГ отражается появлением
зубца Р. Восходящий отрезок зубца Р обусловлен в основном возбуждением правого предсердия, нисходящий – левого.. Величина этого зубца невелика, в норме его амплитуда не
превышает 1-2 мм, продолжительность составляет 0,08-0,10 с.
Рис. 1. Схема электрокардиограммы.
85
За зубцом Р следует отрезок прямой линии (интервал) до зубца Q, и если он не выражен,
то до зубца R. Это интервал P-Q. Он соответствует времени от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков. Нормальная продолжительность интервала P-Q составляет 0,12 – 0,18 с (до 0,20 с). Зубец Q – отрицательный.
QRS – желудочковый комплекс отражает возбуждение по желудочкам. Продолжительность QRS, измеряемая от начала зубца Q до начала зубца S, составляет 0,06-0,10 с и отражает время внутрижелудочковой проводимости. Зубец Q на ЭКГ может не регистрироваться.
Зубец R соответствует почти полному охвату возбуждением обоих желудочков. Он является
самым высоким зубцом, его амплитуда колеблется в пределах 5-15 мм. При полном охвате
возбуждением желудочков записывается отрицательный зубец S, не превышающий 6 мм (в
среднем 2,5 мм). Иногда зубец S на ЭКГ не выражен. В момент полной деполяризации миокарда разность потенциалов отсутствует, поэтому на ЭКГ записывается прямая линия – интервал S-T.
Интервал R-R представляет расстояние между двумя соседними зубцами R и соответствует времени одного сердечного цикла. Длительность R-R определяется частотой ритма.
Зубец Т соответствует фазе восстановления (реполяризации) миокарда желудочков.
Нормальный зубец Т асимметричен: имеет пологое восходящее колено, закругленную верхушку и более крутое нисходящее колено. Амплитуда зубца Т составляет 2,5-6 мм, продолжительность – 0,12-0,16 с.
В некоторых случаях после зубца Т через 0,02-0,04 с регистрируется небольшой положительный зубец U с амплитудой не превышающей 1 мм и продолжительностью 0,09-0,16 с.
Интервал Q-T (комплекс QRST) отражает время возбуждения и восстановления миокарда желудочков, то есть систолу желудочков. Он измеряется от начала зубца Q (или зубца R,
если Q отсутствует) до конца зубца Т. У женщин продолжительность интервала Q-T при
одинаковой частоте сердечных сокращений длиннее, чем у мужчин.
Интервал T-P (от конца зубца Т до начала зубца Р) отражает электрическую диастолу
сердца. Он располагается на изолинии. Продолжительность его определяется частотой сердечного ритма, чем реже ритм, тем длиннее интервал.
Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов кровообращения
При болезнях органов кровообращения больные могут предъявлять различные жалобы:
перебои в сердце, боли в области сердца и за грудиной, одышка, сердцебиение, удушье, отеки, цианоз, головная боль, увеличение печени, слабость. Все они в разных сочетаниях могут
встречаться при самых разнообразных заболеваниях. Вместе с тем в начальных стадиях некоторых болезней больные могут не предъявлять жалоб и болезнь у таких лиц выявляется
только при случайном обследовании (профосмотр, диспансеризация).
Сердцебиение. Здоровый человек не чувствует биений своего сердца в покое и при умеренной физической нагрузке. При значительной нагрузке (после интенсивного бега, при
сильном волнении) наряду с учащенным сердцебиением он начинает ощущать сильные удары сердца, а при высокой температуре он ощущает и сердцебиение. У больных с заболеваниями сердца сердцебиения могут возникать и ощущаться уже при незначительной нагрузке
или в покое. Причина возникновения сердцебиения у больных - снижение сократительной
функции сердца, когда сердце за одно сокращение выбрасывает крови в аорту меньше, по
сравнению с нормой. Поэтому, чтобы кровоснабжение органов и тканей не страдало, сердце
начинает сокращаться чаще (тахикардия). Однако работа сердца в таком режиме является
неблагоприятной, так как время восстановления сердечной мышцы во время диастолы укорачивается.
Перебои. Ощущение неритмичной работы сердца (аритмии) в виде чувства замирания,
остановки, короткого сильного удара. Перебои могут быть единичными или более длительными, постоянными. Они могут сочетаться с тахикардией или происходить на фоне нормального ритма. Причиной перебоев могут являться нарушения сердечного ритма, экстрасистолы (внеочередные сокращения сердца), мерцательная аритмия (потеря предсердиями
86
ритма сокращения), различные виды нарушений в проводящей системе сердца, изменения в
сердечной мышце.
Боли в области сердца или за грудиной. Симптом встречается довольно часто при заболеваниях сердца. Однако его значение при различных заболеваниях не одинаково. Наибольшее значение имеют ишемические боли в сердце. Причинами таких болей является развитие
недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы (ишемия миокарда), вследствие чего в
ней накапливаются продукты недоокисленного обмена (молочная, бета-оксимасляная, ацетоуксусная и другие кислоты), которые раздражают болевые рецепторы. Такие боли имеют
четкую характеристику: они сжимающего или давящего характера, кратковременные (3-5
мин), возникают приступообразно, чаще всего во время физической нагрузки и снимаются
покоем или приемом нитроглицерина. При других болезнях боли не имеют характерных
признаков. Как правило, они ноющего характера, продолжительность их различна, интенсивность невелика, четкого купирующего эффекта от приема лекарственных препаратов не
отмечается. Боли в области сердца могут возникать и при заболеваниях других органов,
например плевральные боли, при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, заболеваниях пищевода, ребер и реберных хрящей (синдром Тица).
Одышка. Это нарушение ритма, частоты и глубины дыхания, довольно частый симптом
при заболеваниях сердца. Возникает одышка из-за снижения сократительной функции миокарда и возникающего вследствие этого застоя крови в малом круге кровообращения. Резкое,
внезапное ослабление сократительной функции миокарда вызывает интерстициальный отек
легких с сильнейшей одышкой, которая протекает с приступами удушья (острой нехватки
воздуха) и называется сердечной астмой. Если причина такого удушья не будет своевременно устранена, то развивается альвеолярный отек легких (в альвеолы пропотевает кровянистая
жидкость) с приступами тяжелого удушья, кашля с мокротой розового цвета.
Отеки. Застой крови в большом круге кровообращения - характерный признак сердечной недостаточности. В результате застоя крови жидкая часть ее пропотевает через стенки
сосудов в окружающие ткани. До появления периферических отеков застой крови приводит к
увеличению печени, она набухает, увеличивается в размерах, что сопровождается появлением чувства тяжести, тупых болей в правом подреберье. Появляются отеки вначале на нижних
конечностях (лодыжки, стопы, голени). Если больной лежит длительное время, то отеки появляются на крестце и пояснице. При дальнейшем ослаблении работы сердца жидкость скапливается в полостях (плевральной - гидроторакс, брюшной - асцит). Для контроля потребляемой пациентом жидкости и предупреждения у него отеков медицинская сестра проводит
определение суточного диуреза (соотношения потребленной пациентом жидкости за сутки к
суточному количеству мочи). Суточный диурез может быть положительным (мочи за сутки
выделяется больше потребленной жидкости) и отрицательным (при задержке жидкости в организме). Для определения количества потребленной жидкости в течение суток взвешивается
на весах каждое блюдо с посудой до приема пищи и после еды (хлеб, первое, второе, третье
блюдо; также учитывается прием жидкости в другое время) и производят вычитание. Разница является показателем потребленной жидкости в течение суток. Суточную мочу собирают
в отдельный сосуд, измеряют и записывают в температурный лист.
Цианоз. Синюшное окрашивание губ, кончика носа, пальцев рук и ног. Обычно цианоз
появляется несколько раньше отеков и также обусловлен сердечной недостаточностью. Синюшное окрашивание объясняется просвечиванием через кожу крови, содержащей увеличенное количество восстановленного гемоглобина вследствие замедленного тока крови в капиллярах.
3.2. Сестринский процесс при ревматизме
1. Определение ревматизма.
2. Основные клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных ревматизмом.
87
4. Первичная и вторичная профилактика ревматизма.
Определение. Ревматизм - системное инфекционно-аллергическое заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердце. Вызывается он бетагемолитическим стрептококком группы А, имеющего до 40 различных серологических типов. При ревматизме в организме больного происходит образование антител к данному
стрептококку и аутоантител к собственной соединительной ткани с характерными фазовыми
изменениями в ее структуре: мукоидное набухание, фибриноидное набухание, фибриноидный некроз. Способствующими факторами возникновения ревматизма являются переохлаждение, микроклиматические воздействия, наличие очагов хронической инфекции в носоглотке, наследственная предрасположенность. Наряду с воздействием инфекционного агента, существенное значение имеют общая иммунологическая и органно-тканевая резистентность организма, особенности нейрогуморальной регуляции и адаптации к условиям внешней среды. Женщины болеют в 3 раза чаще, нежели мужчины.
Клиника. Зависит от: фазы заболевания (активная, не активная), поражения сердца (с
пороком или без порока), поражения других органов (полиартрит, плеврит, нефрит, гепатит,
пневмонит и др.). Заболевание начинается спустя 1,5-2 недели после перенесенной острой
ангины, обострения хронического тонзиллита, ОРЗ. Вновь повышается температура тела до
38О С и более с суточными колебаниями 1-2ОС, сильным потоотделением, но без озноба. Появляются: слабость, чувство разбитости, головная боль, боли в сердце, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, отеки, боли в суставах, плохой сон и аппетит. В процесс могут
вовлекаться любые оболочки сердца: миокард - миокардит, эндокард – эндокардит, перикард
– перикардит и другие органы.
Наиболее часто развивается ревмокардит - воспаление всех слоев стенки сердца. При
ревмокардите в любом случае поражается миокард и признаки миокардита доминируют. В то
же время ревматизм может протекать без поражения сердца.
При миокардите отмечаются выраженная одышка, сердцебиение, перебои в работе
сердца, боли в сердце, кашель. Общее состояние тяжелое. Характерны акроцианоз, отеки, асцит. Пациент занимает положение - ортопноэ (полусидя на кровати с опущенными ногами).
Пульс частый, порой аритмичный, тахикардия превышает повышение температуры тела. Тоны сердца приглушены, систолический шум. АД снижено или в норме. В легких выявляются
влажные хрипы. Живот увеличен в объеме, печень при пальпации увеличена, болезненна.
Эндокардит (воспалительный процесс локализуется во внутренней оболочке сердца эндокарде) почти всегда сочетается с миокардитом, проявления которого доминируют. Распознать вначале эндокардит довольно трудно. На эндокардит указывают более выраженная
потливость, более выраженная и длительная лихорадка. Если эндокардит протекает изолированно, то длительное время сохраняется хорошее самочувствие, выраженные изменения в
деятельности сердца появляются в процессе формирования порока сердца (через 3-6 месяцев
и более). Однако в крови всегда отмечается: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, положительные
биохимические пробы (нарастание титра АСЛ-О, содержания сиаловых кислот, фибриногена, СРБ, ЛДГ, КФК), изменения ЭКГ.
Перикардит (воспаление перикарда) при ревматизме встречается исключительно редко.
Полиартрит. Поражаются в основном крупные суставы. Отмечается их припухлость,
гиперемия, повышение температуры, резкое ограничение подвижности из-за болей. Характерны «летучесть» клинических проявлений воспаления крупных суставов (локтевых, лучезапястных, голеностопных, коленных), смена локализации поражения, отсутствие поражения
мелких суставов, деформации и анкилозов.
Сестринский диагноз: сердцебиение; одышка; слабость; боли в сердце, суставах; перебои в работе сердца; повышенная потливость; головная боль; плохой сон и аппетит.
Уход и лечение. Четкое выполнение назначений врача; оказание доврачебной помощи
при острой сосудистой и сердечной недостаточности; контроль переносимости противоревматической терапии; контроль за передачами родственников; контроль АД, ЧДД, пульса,
88
массы тела и суточного диуреза; проведение ЛФК. Также она проводит: беседы о правилах
двигательного режима в активную фазу ревматизма; о правилах приема лекарственных препаратов; о значении систематической бициллино-медикаментозной профилактики; обучение
больных и их родственников уходу (самоуходу) при ревматизме (подсчет пульса, ЧДД).
Строгий постельный режим соблюдается больными в активной фазе не менее 2 недель.
Назначается диета № 10 с ограничением жидкости до 1 л и соли - до 5-6 г в сутки. Проводится проветривание, кварцевание и влажная уборка палат, уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях, своевременная смена
нательного и постельного белья.
Все лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию воспалительного
процесса в сердце и очаговой инфекции в носоглотке. Фармакотерапия проводится по назначению лечащего врача. Пенициллин вводится в первые 10 дней по 2-4 млн ЕД/сут внутримышечно в 4 приема. Затем вводится в мышцу 1,5 млн ЕД бициллина 5 с последующим введением
каждые 28 дней ежемесячно в течение 3 лет при отсутствии порока сердца и 5 лет при наличии
порока сердца. Индометацин, бруфен и другие нестероидные противовоспалительные средства
даются больным в постоянной не снижающейся дозе в течение всего времени пребывания в
стационаре + 1 месяц после выписки. Суточная доза индометацина обычно составляет 75-100
мг, принимается в 3 приема строго после еды. При приеме индометацина возможны следующие осложнения: головокружение, головная боль, нарушения желудочного пищеварения (изжога, боль в желудке). О появлении осложнений необходимо сообщить лечащему врачу.
При неэффективности указанного лечения в комплексную терапию добавляются кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон и др.) в дозе 10 мг/сут и более, которые принимаются в 2 приема (утром и после обеда строго после еды); препараты хинолинового ряда (делагил, резохин, плаквинил по 1 таб (0,25 г) в cутки в течение 6-12 месяцев и более). Иммунодепрессанты (6 меркаптопурин, имуран, азатиаприн, хлорбутин) назначаются в индивидуальных дозах только при непрерывно рецидивирующем течении ревматизма.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент Т., 17 лет, студент педагогического университета, поступил на стационарное
лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: ревматизм, активная фаза, ревмокардит,
Н I ст., артрит правого коленного сустава. При обследовании медсестра установила жалобы
на: повышение температуры тела до 38,2С, боль в области сердца, боль в правом коленном
суставе, слабость, снижение аппетита. Две недели назад перенес ангину. Пациент плохо
спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни, боится отстать в учебе.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые. Температура тела
О
37,1 С. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца глухие, ритмичные.
Прослушивается систолический шум у верхушки. Пульс 102 уд/мин., удовлетворительных
качеств. АД 110/70 мм рт. ст. Правый коленный сустав отечен, горячий на ощупь, болезненный; движение в суставе ограничены из-за боли. Живот мягкий, безболезненный. Печень не
пальпируется.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушены потребности: есть, пить, поддерживать нормальную температуру тела, быть
здоровым, двигаться, общаться, учиться. Проблемы настоящие: лихорадка; боль в области
сердца, боль в правом коленном суставе; снижение аппетита; слабость; плохой сон. Проблемы потенциальные: формирование порока сердца, сердечная недостаточность. Приоритетная
проблема: боль в области сердца.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение боли в области сердца к концу 3-го
дня лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие боли в области сердца к моменту выписки.
89
Сестринские вмешательства.
План
1. Обеспечить лечебно-охранный режим, диету № 10
с ограничением жидкости (согласно суточному диурезу) и соли (6 г/сут).
2. Укрыть теплым одеялом, обеспечить покой.
Мотивация
Для создания психоэмоционального
комфорта и профилактики осложнений.
Для снятия болей, создания комфортного состояния.
3. Обеспечить витаминизированное питье (соки, ком- Для снятия интоксикации и повыпоты).
шения защитных сил организма.
4. Поставить компресс на область правого коленного Для снятия боли в суставе.
сустава по назначению врача.
5. Контроль суточного диуреза.
Для контроля водно-электролитного
баланса.
6. Осуществлять контроль за гемодинамикой пациен- Для ранней диагностики возможных
та (ЧДД, АД, пульс).
осложнений.
7. Провести беседу с родными по обеспечению паци- Для эффективного лечения.
ента питанием в соответствии с диетой № 10.
8. Провести беседы: о значении соблюдения режима Для эффективного лечения и продвигательной активности, труда, отдыха, питания; о филактики ревматизма.
необходимости систематического приема лекарств; о
значении профилактического обследования и лечения.
9. Осуществлять контроль за переносимостью лекар- Для своевременного выявления поственных препаратов.
бочных эффектов лекарственной
терапии.
10. Своевременно и правильно выполнять назначение Для эффективного лечения.
врача
11. Обеспечить подготовку к дополнительным иссле- Для правильного выполнения исдованиям.
следований.
Оценка: на 3-й день лечения пациент отметил уменьшение болей в области сердца. При
выписке боли в области сердца отсутствовали. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: организация и проведение комплекса мероприятий по его
предупреждению; меры общего повышения сопротивляемости организма, формирование
здорового образа жизни. Больные хроническим тонзиллитом («угрожаемые» по ревматизму)
два раза в год в течение 3 лет весной и осенью (октябрь, март) в поликлинике проходят обследование: осмотр терапевта, анализы крови, консультации ревматолога, ЛОР-врача, стоматолога, ЭКГ. Им назначается аспирин (по 0,5 г 4 раза в день) и бициллин-5. Вторичная: два
раза в год (в течение 3 лет без порока сердца и 5 лет - при наличии порока сердца) в весенние
и осенние месяцы пациенты проходят обследование и получают аспирин (72 г на курс, по 0,5
г 4 раза в день после еды) и бициллин-5 (по 1,5 млн ЕД ежемесячно, внутримышечно, круглогодично). Больным с часто рецидивирующим течением назначается делагил под ежемесячным контролем общего анализа крови.
3. 3. Сестринский процесс при пороках сердца
1. Определение порока сердца.
2. Основные клинические проявления приобретенных пороков сердца (митральный стеноз и митральная недостаточность).
3. Уход, принципы лечения больных с митральным стенозом и митральной недостаточностью.
4. Профилактика пороков сердца.
90
Определение. Термином «пороки сердца» обозначают заболевания сердца, которые характеризуются анатомическими изменениями клапанного аппарата сердца или крупных сосудов, а также незаращение межпредсердной или межжелудочковой перегородок сердца.
Врожденные пороки сердца - пороки, имеющиеся у ребенка уже при рождении. Это дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок сердца, открытый артериальный
(Боталлов) проток, поражения клапанов аорты или легочной артерии. Существует более 40
нозологических форм врожденных пороков сердца, которые делятся на 3 группы. Первую
группу составляют пороки, препятствующие кровотоку: стеноз легочной артерии, аортальный стеноз и др. Вторую - пороки со сбросом крови направо (бледные): открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), дефект межжелудочковой
перегородки (ДМЖП). Третью - пороки с комбинацией шлюза и сброса (пороки синего типа): транспозиция магистральных сосудов (аорта отходит из правого желудочка, а легочная
артерия - из левого желудочка), триада Фалло (стеноз легочной артерии, ДМПП, гипертрофия правого желудочка), тетрада Фалло (не менее 75% всех пороков) - сужение или атрезия
легочной артерии, высоко расположенный ДМЖП, декстрапозиция аорты, гипертрофия правого желудочка и др.
Приобретенные пороки сердца - приобретенные морфологические изменения клапанного аппарата, ведущие к нарушению его функции и гемодинамики. Формирование порока
продолжается 1-3 года. Иногда клапаны целые, но полости сердца расширены, что ведет к
относительной недостаточности клапанного аппарата сердца.
Митральный стеноз - это сужение левого атриовентрикулярного отверстия, является
самым распространенным приобретенным пороком сердца. Причины: ревматизм, инфекционный эндокардит, атеросклероз, сифилис, диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка и др.).
Площадь атриовентрикулярного отверстия в норме составляет 4-6 см2 «Критическая
площадь», при которой начинаются заметные гемодинамические расстройства, составляет 11,5 см2. Порок неблагоприятный. Если отверстие сокращено более чем вдвое, то давление в
левом предсердии увеличивается, происходит его декомпенсация. Развивается застой в малом круге кровообращения, перегрузка и декомпенсация правого желудочка с последующим
застоем в большом круге кровообращения.
Клиника. Зависит от степени сужения атриовентрикулярного отверстия. В периоде компенсации митрального стеноза жалоб нет. В периоде субкомпенсации сначала развивается
одышка при обычной физической нагрузке, при декомпенсациии она возникает и в покое.
Отмечаются сердцебиение, цианотический румянец щек в виде «бабочки», кашель, кровохарканье, отеки, цианоз, увеличение печени, набухание шейных вен, приступы сердечной
астмы, головокружение, обмороки, увеличение живота и другие признаки ХСН.
При пальпации сердца в области верхушки (в положении лежа на левом боку, на выдохе)
определяется диастолическое дрожание - «кошачье мурлыканье»; симптомы двух «молоточков» (если положить основание ладони на верхушку сердца, а пальцы - на основание сердца,
то ладонь воспримет удары двух «молоточков» - хлопающего I тона на верхушке и акцент II
тона на легочной артерии). Пульс малый, нередко на лучевой артерии слева меньше, чем на
правой; возможна аритмия. АД имеет тенденцию к снижению.
При аускультации - определяется громкий хлопающий I тон и отрывистый (щелчок) тон
открытия клапана в начале диастолы; ритм «перепела» (хлопающий I тон, нормальный II
тон, щелчок открытия митрального клапана - «спать пора»). Громкость симптомов не всегда
отражает тяжесть дефекта митрального отверстия. Пульс малый, нередко на лучевой артерии
слева меньше, чем на правой, возможна аритмия. АД имеет тенденцию к снижению. Признаки хронической сердечной недостаточности. Прогноз неблагоприятный.
Сестринский диагноз при митральном стенозе: кашель с примесью крови в мокроте;
одышка; сердцебиение; перебои и боли в области сердца; отеки; цианоз; увеличение живота;
слабость; повышенная утомляемость; плохой сон и аппетит.
Митральная недостаточность - приобретенные морфологические изменения митраль91
ного клапана (деформация и укорочение створок клапана), сопровождающиеся нарушением
его функции и гемодинамики. Причины: ревматизм (75%), атеросклероз, инфекционный эндокардит, системные болезни соединительной ткани.
Клиника. В стадии компенсации жалоб нет. При декомпенсации - одышка, сердцебиение, перебои и боль в области сердца. При развитии застоя в легких - кашель, кровохарканье,
отеки на ногах, акроцианоз, увеличенная болезненная печень, набухание шейных вен, «сердечный горб» (если порок с детства), смещение верхушечного толчка влево, который разлитой, усиленный. При перкуссии отмечается увеличение границ относительной тупости влево
и вверх, притупление во 2-м межреберьи слева. При аускультации - ослабление I тона, выслушивается III тон у верхушки, акцент и расщепление II тона над легочной артерией. Систолический шум у верхушки мягкий, дующий или грубый с музыкальным оттенком в зависимости от выраженности клапанного дефекта, проводится в подмышечную впадину или на
основание сердца. Шум наиболее громкий при средней степени митральной недостаточности, менее интенсивный при незначительной или очень выраженной; лучше выслушивается в
положении на левом боку в фазе выдоха.
Сестринский диагноз при митральной недостаточности: сердцебиение; одышка; отеки; цианоз; боли и перебои в области сердца; кашель; кровохарканье; асцит; слабость.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение
назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль
АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; проведение ЛФК; в необходимых случаях кислородотерапияю Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о возможности хирургического лечения порока сердца и хорошем результате такого
лечения; о значении систематического приема сердечных средств; о значении диеты с ограничением жидкости и соли для профилактики хронической сердечной недостаточности; обучение больных контролю (самоконтролю) ЧДД и пульса.
Фармакотерапия при пороках сердца проводится по назначению лечащего врача и
направлена, прежде всего, на лечение основного заболевания (ревматизм, атеросклероз и
др.), увеличение сократительной функции сердца, регуляцию водно-солевого обмена, удаление из организма избыточного количества жидкости, устранение аритмий, улучшение обменных процессов в миокарде. С этой целью медицинская сестра обеспечивает прием больными антибиотиков (пенициллин), нестероидных противовоспалительных средств (индометацин), никотиновой кислоты, диуретиков (салуретики, калийсберегающие, осмотические),
селективных бета-блокаторов, антагонистов кальция, ИАПФ, сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов в адекватных дозах в качестве монотерапии или в комбинации двух,
трех и более лекарственных средств. В лечении больных она использует также препараты
калия (панангин, аспаркам) и восстановительную терапию (капельные вливания поляризующей смеси и др.).
Проблемно-ситуационная задача.
Пациентка Л., 35 лет, находится на лечении в домашних условиях (стационар на дому) с
диагнозом: ревматизм активная фаза; сочетанный митральный порок сердца с преобладанием
стеноза. Н II А ст. При сестринском обследовании установлены жалобы на: одышку в покое,
сердцебиение, слабость, колющие боли в области сердца, кашель со слизистой мокротой,
плохой сон. Ухудшение отмечает около 2 недель, которое связывает с перенесенным ОРЗ.
Объективно: сознание ясное, состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, акроцианоз. ЧДД 24 в минуту, пульс 98 в минуту, аритмичный, неравномерного наполнения и
напряжения. Тоны сердца глухие, диастолический шум у верхушки. АД 110/70 мм рт. ст. На
ногах отеки. Живот мягкий. Печень + 5 см, болезненна.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.
2. Поставить цели и составить план сестринского вмешательства с мотивацией.
Эталон ответа:
92
1. Нарушены потребности: дышать, спать, работать, отдыхать, избегать опасности. Проблемы настоящие: одышка с затрудненным вдохом в покое, сердцебиение, слабость, нарушение сна, колющие боли в области сердца, кашель со слизистой мокротой, дефицит знаний
о своем заболевании. Проблемы потенциальные: высокий риск развития сердечной астмы.
Из данных проблем приоритетной является: одышка.
2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение одышки через 3 дня лечения.
Долгосрочная цель: одышка не будет беспокоить пациентку к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
1. Посещать пациентку на дому 2 раза в
неделю.
2. Обеспечить назначенный режим и лечебное питание.
3. Обеспечить возвышенное положение в
постели.
3. Обучить пациентку и родственников
оксигенотерапии через кислородную подушку.
4. Обучить пациентку и родственников
рациональному питанию с ограничением
жидкости и соли согласно диеты № 10..
5. Обучить контролю суточного диуреза.
Мотивация
Для контроля за общим состоянием.
Для эффективного лечения.
Для улучшения работы сердца.
Для обогащения воздуха кислородом и уменьшения гипоксии.
Для уменьшения задержки жидкости в организме.
Для обеспечения отрицательного водного баланса.
6. Обучить пациентку и родственников Для контроля состояния.
подсчету пульса, ЧДД, измерению АД.
7. Правильно и своевременно выполнять Для эффективного лечения.
назначения врача.
8. Провести беседы: о предупреждении Для предупреждения рецидивов и прогрессиропростудных заболеваний, о правильном вания сердечной недостаточности.
приеме лекарств, проведении ЛФК.
Оценка: к 3-му дню лечения пациентка отметила уменьшение одышки. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, двигательная активность, предупреждение простудных заболеваний, санация очагов хронической инфекции в носоглотке,
устранение вредных привычек, диспансерное наблюдение больных хроническим тонзиллитом (сезонная бициллино-медикаментозная профилактика в течение 3 лет). Вторичная: диспансерное наблюдение, предупреждение обострений и прогрессирования основного заболевания (ревматизм, инфекционный эндокардит, системные заболевания соединительной ткани
и др.).
3. 4. Сестринский процесс при гипертонической болезни
1. Определение гипертонической болезни.
2. Основные клинические проявления гипертонической болезни. Правила измерения АД.
Не осложненная и осложненная артериальная гипертония. Категории риска гипертонической болезни.
3. Уход, нелекарственные методы лечения, фармакотерапия гипертонической болезни.
4. Гипертонический криз и неотложная доврачебная помощь.
5. Профилактика гипертонической болезни.
Определение. Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертония, эссенциальная гипертензия) - заболевание сердечно-сосудистой системы, основным признаком кото93
рого является повышение АД, обусловленное нарушением регуляции тонуса сосудов и работы сердца и не связанное с заболеваниями каких-либо органов и систем. Артериальная гипертония (АГ) занимает ведущее место среди причин смертности. В настоящее время ее распространенность в мире приняла характер пандемии. Основными факторами риска развития
первичной АГ являются: отягощенная наследственность, повышенное потребление соли, отрицательные психоэмоциональные перегрузки. Способствующие факторы риска: гиподинамия, черепно-мозговая травма, нарушение функции нервной и эндокринной систем, избыточная масса тела, возраст старше 40 лет, алкоголь, курение, шум, вибрация, которые приводят к нарушению функции структур головного мозга, возрастанию активности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-II-альдостероновой систем, снижению депрессорной функции
почек, уменьшению продукции ингибитора ренина.
Основными причинами симптоматических (вторичных) АГ являются: заболевания и патология почек (острый и хронический нефрит, поликистоз почек, аномалии развития почек,
хронический пиелонефрит, атеросклероз и тромбоз почечных артерий); лекарства и экзогенные вещества (гормональные противозачаточные средства, кортикостероиды, симпатомиметики, нестероидные противовоспалительные препараты, циклоспорин, потребление этанола
более 60 мл/сут); эндокринные болезни (феохромоцитома, синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз), коарктация аорты, вегетососудистая дистония; токсикоз беременных.
Ортостатическая проба. Пациент находится в положении лежа 5 мин. Затем АД измеряется 3 раза: в положении лежа, сразу после вставания и через 2 мин после вставания. Проба считается положительной при снижении систолического АД на пять и более мм рт. ст.
сразу после вставания. Показания для проведения пробы: пожилой возраст, сахарный диабет,
головокружение в процессе гипотензивной фармакотерапии.
Границы артериального давления у здоровых лиц - оптимальное 120/80 мм рт. ст., нормальное  130/85 мм рт. ст., высокое нормальное 130-139/85-89 мм рт. ст.
Артериальная гипертония: 1-я степень - 140-159/90-99 мм рт. ст.; 2-я степень - 160179/100-109 мм рт. ст.; 3-я степень -  180/  110 мм рт. ст. Если уровни систолического и
диастолического АД на обоих руках попадают в разные квалификационные категории, то
правильным считается более высокое.
Не осложненная артериальная гипертония - выраженное стабильное повышение АД
без структурно-функциональных изменений органов-мишеней или повышение АД разной
степени со структурно-функциональными изменениями органов-мишеней без клинических
проявлений.
Осложненная артериальная гипертония - повышение АД с выраженными структурнофункциональными изменениями органов-мишеней, сопровождающихся клиническими симптомами (ассоциированные клинические состояния). Это: цереброваскулярные заболевания
(инсульт ишемический или геморрагический, преходящие нарушения мозгового кровообращения), заболевания сердца (инфаркт миокарда; стенокардия; реваскуляризация коронарных
артерий; застойная сердечная недостаточность), заболевания почек (диабетическая нефропатия; почечная недостаточность), заболевания сосудов (расслаивающая аневризма аорты; перемежающаяся хромота, отсутствие пульса на периферических артериях), гипертоническая
ретинопатия, сахарный диабет.
Категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет.
Низкий риск – 1-я степень артериальной гипертонии; возраст моложе 55 лет, нет факторов
риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний. Средний риск
- 2-3-я степени АГ; нет факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний; или: 1-3-я степени АГ; есть один и более факторов риска, нет поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний. Высокий риск - 1-3-я степени АГ; есть поражение органов-мишеней  факторы риска; нет ассоциированных клинических состояний. Очень высокий риск - 1-3-я степени АГ  сахарный диабет  факторы риска;
есть поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния; больные сахарным диабетом и/или хронической сердечной недостаточностью с высоким нормальным
94
АД.
Клиника. Зависит от: течения болезни (доброкачественное, злокачественное, с кризами,
без кризов). В большинстве случаев артериальная гипертония протекает бессимптомно. В
некоторых случаях клинические проявления АГ связаны с непосредственным воздействием
раздражающего фактора или проявлением основного заболевания. В ряде случаев у больных
АГ отмечаются жалобы на боли и перебои в области сердца, головные боли, нарушение сна;
раздражительность, тревожные состояния, головокружения, снижение остроты зрения, сердцебиение, мелькание пятен, кругов, мушек перед глазами, одышку. Пульс у пациентов с низким и средним риском существенно не изменен. При высоком и очень высоком риске у пациентов отмечаются пастозность голеней, стоп, акроцианоз; пульс - повышенного наполнения и напряжения; левая граница сердца увеличена; усиление I тона у верхушки сердца,
позднее - ослабление I тона, акцент II тона над аортой; признаки поражения головного мозга,
почек.
Доброкачественный вариант течения АГ характеризуется: медленным прогрессированием; волнообразным чередованием периодов ухудшения и улучшения; медленным поражением сердца, сосудов головного мозга, почек, сетчатки глаза; эффективностью лечения; поздним развитием осложнений.
Для злокачественного варианта течения АГ характерно: повышение АД  220/130 мм
рт.ст., резистентность к гипотензивной терапии, быстрое развитие тяжелых нарушений со
стороны почек, головного мозга (тяжелая энцефалопатия, инсульт), сосудов глазного дна.
Сестринский диагноз: боли и перебои в области сердца; сердцебиение; головная боль;
шум в голове, шум в ушах; головокружение; снижение остроты зрения; мелькание «пятен»,
«кругов», «мушек» перед глазами; одышка; отеки; акроцианоз, нарушение сна; раздражительность; тревожные состояния.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение
назначений врача; правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД,
ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку больных к обследованию (анализы мочи, крови, ЭКГ, ЭхоКГ, ФКГ, УЗИ и др.); проведение ЛФК; в необходимых
случаях кислородотерапию. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о
влиянии курения и приема алкоголя на повышение АД, о значении систематического приема
сердечных средств, о значении диеты с ограничением жидкости и соли для профилактики
осложнений гипертонической болезни; обучение больных и их родственников определению
АД, ЧДД, пульса, распознаванию первых признаков гипертонического криза, оказанию
доврачебной помощи при гипертоническом кризе, методам расслабления для снятия чувства
тревоги, напряженности.
В начале заболевания в основе лечения лежат нелекарственные методы воздействия, создание оптимальных условий труда и отдыха, прием успокаивающих средств (микстура Бехтерева, препараты валерианы, транквилизаторов - тазепама, феназепама, седуксена, реланиума), которые улучшают и нормализуют сон. Прием барбитуратов при гипертонической болезни не рекомендуется из-за быстрого привыкания и побочных эффектов.
Нелекарственные методы коррекции факторов риска. Целесообразно планировать и
проводить индивидуальные оздоровительные мероприятия. Нужно объяснить пациенту механизм влияния факторов риска на формирование АГ и что пациент может предпринять,
чтобы уменьшить их влияние.
Уменьшение потребления поваренной соли. Питание пересоленной пищей является вредной привычкой и от нее необходимо избавиться. Увеличение в рационе доли свежих овощей,
фруктов и других растительных продуктов, уменьшение потребления животных продуктов
способствует тому, что соотношение натрий/калий сдвигается в сторону калия. Физиологическая норма суточного потребления натрия составляет до 2 г (88 ммоль/сут), что соответствует до 5 г поваренной соли (1 ч ложка).
Снижение избыточной массы тела. На основании анализа многих исследований установлено, что потеря лишних килограммов веса тела приводит к снижению повышенного АД.
95
С этой целью необходимо ограничить потребление жиров животного происхождения и повысить физическую активность.
Уменьшение употребления алкоголя. Существует зависимость между употреблением алкоголя, уровнем АД и распространенностью АГ. Алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных средств, оказывает прямое токсическое влияние на сердечную мышцу и ускоряет
развитие хронической сердечной недостаточности.
Увеличение физической активности. Рекомендуются регулярные изотонические физические нагрузки (физические упражнения на открытом воздухе умеренной интенсивности и
продолжительности, например, быстрая ходьба пешком, бег, плавание в течение 30-60 мин 34 раза в неделю). Изометрические нагрузки, такие как подъем тяжестей, могут вызвать повышение АД.
Прекращение курения. Отрицательное действие никотина связано с тем, что он парализует периферические центры вегетативной нервной системы, вызывает резкие нарушения регуляции сосудистого тонуса и деятельности сердца, способствует выбросу в кровь катехоламинов.
Психотерапия. Пациентов с АГ надо обучать рациональному решению бытовых неурядиц, правильному поведению в конфликтных ситуациях и их профилактике. Надо научить
регулировать негативные процессы в организме сознательно, силой воли, психологически
грамотно общаться с коллегами, друзьями, сослуживцами, знакомыми, родственниками.
Фитотерапия. Пациентам с АГ можно рекомендовать пустырник (трава), боярышник
колючий (цветы), донник лекарственный (трава), рябину черноплодную, мяту перечную
(лист), марьин корень (пион уклоняющийся). Полезны лечебные ванны с настойками пустырника и валерианы (по 1 флакону на ванну) или из настоев трав: сушеница болотная, душица, почки березы, цветы липы, шалфей, чабрец, шишки хмеля (по 5 г каждого ингредиента
на ванну), которые улучшают сон, снимают головокружение, уменьшают сердцебиение.
ЛФК. Пациент должен вести дневник самоконтроля, фиксируя в нем интенсивность физических нагрузок, самочувствие, АД и частоту сердечных сокращений в 1 мин. Предельно
допустимым можно считать пульс 140-160 в 1 мин. При плохой переносимости нагрузок
необходима помощь врача для их коррекции.
Категории риска определяют тактику ухода медицинской сестры за больными АГ.
При высоком или очень высоком риске по назначению врача она обеспечивает немедикаментозное лечение и фармакотерапию одновременно. Точно такой же подход к лечению
пациентов с высоким нормальным АД и наличием у них сердечной и/или почечной недостаточности, сахарного диабета.
При среднем риске - проводится наблюдение за динамикой АД и нелекарственное воздействие в течение 3-6 месяцев. Если в течение этого времени: АДС  140 мм рт. ст. или АДД
 90 мм рт. ст., то продолжаются нелекарственные воздействия и начинается под руководством врача фармакотерапия; если АДС  140 мм рт. ст. или АД Д  90 мм рт. ст. - наблюдение продолжается.
При низком риске в течение 6-12 месяцев проводится по назначению врача коррекция
факторов риска нелекарственными методами. Если в течение этого времени: АД С  150 мм
рт.ст.или АДД  95 мм рт. ст., то проводится фармкотерапия; если АДС  150 мм рт. ст. или
АДД  95 мм рт. ст. - продолжается наблюдение и нелекарственные воздействия.
Антигипертензивная фармакотерапия. В настоящее время принят индивидуальный
подход к лечению больных АГ. Ограничиваться изменением образа жизни допустимо лишь
лицам с АД менее 160/100 мм рт.ст., у которых нет поражений органов-мишеней, сердечнососудистых заболеваний, сахарного диабета. Во всех других случаях рекомендуется прием
антигипертензивных лекарственных препаратов в сочетании с изменением образа жизни.
Все антигипертензивные препараты в настоящее время делятся на два ряда. К первому
ряду относятся:
1) диуретики (гидрохлортиазид, индапамид и др.). Являются одними из наиболее ценных
антигипертензивных препаратов. Их отличает низкая или умеренная стоимость, высокая эф96
фективность, хорошая переносимость и доказанное положительное влияние на сердечнососудистую заболеваемость и смертность;
2) бета-адреноблокаторы (атенолол, пиндолол, пропранолол, мметопролол и др.). Эффективные, безопасные и относительно недорогие антигипертензивные средства. Абсолютными противопоказаниями применения бета-блокаторов являются: обструктивные заболевания легких, заболевания периферических сосудов, нарушения сердечной проводимости (блокады);
3) антагонисты кальция (нифедипин-ретард, лацидипин, адалат-ретард, амлодипин и
др.). Являются эффективными и хорошо переносимыми антигипертензивными препаратами.
Побочные явления: головная боль, отеки голеней, покраснение кожных покровов. Прием верапамила часто приводит к задержке стула;
4) ИАПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл и др.). Являются безопасными и эффективными антигипертензивными средствами, которые рекомендуются при неосложненной АГ и
сочетании АГ с сердечной недостаточностью, перенесенным инфарктом миокарда, диабетической нефропатией. Побочные эффекты ИАПФ: непродуктивный мучительный кашель; ангионевротический отек; нейтропения; нарушение вкуса; гиперкалиемия, артериальная гипотония (обморок, коллапс). Чтобы уменьшить риск эффекта артериальной гипотонии, надо
прекратить прием диуретика или другого антигипертензивного препарата за несколько дней
до приема ингибитора АПФ. Противопоказания для приема ИАПФ: беременность, тяжелый
стеноз устья аорты или митральный стеноз, констриктивный перикардит, двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз артерии единственной почки, нейтропения, лекарственная аллергия;
5) альфа-1-адреноблокаторы (празозин, доксазозин). Безопасно и эффективно снижают
тяжелую АГ и являются средствами выбора при лечении пациентов с гипертрофией предстательной железы. В настоящее время празозин применяют при истинной рефрактерной АГ
как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими гипотензивными препаратами.
Для доксазозина характерно медленное начало и длительно сохраняющееся гипотензивное
действие, что уменьшает риск развития «эффекта первой дозы»;
6) блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, вальсартан) – новая группа высоко эффективных антигипертензивных препаратов, действие которых основано на торможении активности ренин-ангиотензиновой системы на уровне ангиотензиновых рецепторов I
типа для ангиотензина II в стенке артерий. Они обладают пролонгированным гипотензивным
действием (24 часа).
К антигипертензивным препаратам второго ряда (резерва) относят: миотропные вазодилататоры (миноксидил, гидралазин), которые находят ограниченное применение из-за выраженных побочных эффектов в виде тахикардии, головной боли, задержки натрия и воды
(отеки); стимуляторы имидазолиновых рецепторов в ЦНС (моксонидин, рилменидин), оказывают стойкий гипотензивный эффект без выраженных побочных явлений; альфаагонисты ЦНС (клофелин, метилдофа) обладают коротким гипотензивным эффектом (4 - 6
ч), что малопригодно для длительного лечения АГ. При лечении клофелином часто возникают побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, что исключает его прием водителями
транспорта. Препарат не совместим с приемом алкоголя и седативных препаратов. При лечении может развиваться привыкание, а при отмене или резком снижении дозы - синдром отмены с развитием гипертонического криза.; постганглионарные нейронные ингибиторы (резерпин, раунатин и др.) сочетают гипотензивный эффект с седативным действием. Однако их
применение сопровождается множественными побочными эффектами: брадикардия, вазомоторный ринит, обострение стенокардии и др.; ганглиоблокаторы (гексоний, пентамин, триамтерен) являются артериоло-венулодилататорами быстрого действия. Применяют ганглиоблокаторы только для неотложной помощи больным, находящимся на строгом постельном режиме из-за опасности развития ортостатического коллапса.
АГ требует постоянного лечения нелекарственными методами и индивидуально подобранными препаратами. Курсовое, прерывистое лечение не допустимо.
97
Гипертонический криз. По современным представлениям гипертонический криз - это
внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующих немедленного медикаментозного вмешательства с целью снижения АГ. Вызывают криз обычно
нарушения приема антигипертензивных средств, психоэмоциональные перегрузки, эксцессы
(избыточное потребление соленой пищи, жидкости, алкоголя).
Клинические критерии гипертонического криза: 1) острое, внезапное начало, индивидуально высокое АД; 2) симптомы кардиальные - одышка, боли и перебои в области сердца,
сердцебиение; 3) симптомы церебральные - головная боль, головокружение, тошнота, рвота,
мелькание «мушек», пятен перед глазами, нарушение зрения, двоение в глазах, преходящая
слепота; 4) симптомы нейровегетативные - озноб, дрожь, потливость, чувство жара, страх
смерти, «проваливание» и т.п.
Целью лечения гипертонического криза является снижение АД в течение от нескольких
минут до 2 ч не более чем на 25% от исходного уровня. В последующие 2-6 ч необходимо
снизить АД до 160/100 мм рт.ст. Пациента необходимо уложить, уверенными действиями и
мягким тоном успокоить, обеспечить доступ свежего воздуха, положить холод на голову, поставить горчичники на шейные, икроножные мышцы. При болях в сердце дать 25-30 капель
валокордина, зарегистрировать ЭКГ. Парентерально вводятся короткодействующие гипотензивные средства (петлевые диуретики, бета-адреноблокаторы, ИАПФ, клонидин, антагонисты кальция, празозин) в адекватной дозе и кратности. При внутривенном введении препаратов необходимо тщательно следить за динамикой АД. Снижение АД должно происходить
постепенно, чтобы не нарушились ауторегуляция и перфузионное давление крови в сосудах
жизненно важных органов, особенно в головном мозге. При невозможности внутривенного
введения, препарат вводится внутримышечно.
При невозможности парентерального введения препараты могут вводиться перорально
под язык. Для ускорения всасывания таблетку клофелина (нифедипина, каптоприла) следует
разжевать или измельчить другим путем.
При отсутствии эффекта от приема орально первоначальной дозы клонидина (клофелина,
нифедипина, каптоприла) препарат принимается повторно через час.
После купирования неосложненного гипертонического криза пациент должен находится
под наблюдением медицинской сестры. Важно измерять АД в положении лежа, чтобы избежать развития ортостатической гипотензии. Если криз купирован клонидином, то продолжается его прием в дозе 0,4 мг/сут в течение 1-2 дней. В дальнейшем больной переводится на
соответствующую плановую антигипертензивную терапию.
Доврачебная помощь при гипертоническом кризе
Информация:
 У больного, страдающего артериальной гипертонией, внезапно возникла сильная
пульсирующая головная боль, появились «мушки» и «пелена» перед глазами, тошнота, рвота, нарушение координации, слабость, сердцебиение.
 ЧДД 24 в 1 мин, АД 210/115 мм рт. ст., пульс 104 в 1 мин, твердый, ритмичный.
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснование
Для оказания квалифицированной
помощи
Успокоить больного, расстегнуть стесняющую Психоэмоциональная
разгрузка,
одежду, обеспечить доступ свежего воздуха
уменьшить гипоксию
Уложить с высоко поднятым изголовьем. При рвоте Уменьшить внутричерепное давлеповернуть голову набок, подложить лоток.
ние, предупредить аспирацию рвотных масс
Вызвать врача
98
Дать 1 таблетку клофелина под язык
Поставить горчичники на воротниковую зону, икроножные мышцы или горячую ножную ванну, пиявки
на сосцевидные отростки.
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД, зарегистрировать ЭКГ.
Дать увлажненный кислород.
Для снятия АГ
Расширить периферические сосуды,
уменьшить АГ
Контроль состояния
Уменьшить гипоксию
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
 систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов,
жгут, аппарат ЭКГ;
 клофелин, лазикс, коринфар, эуфиллин, дибазол, магния сульфат, реланиум, дроперидол (амп.).
Обучение больных. Успешное лечение пациентов с АГ невозможно без их активного
участия. Необходимо обучить пациентов технике измерения АД, ранней диагностике осложнений заболевания, тактике поведения при их возникновении. Больному надо дать рекомендации по режиму, диете, методам и способам приема антигипертензивных лекарственных
средств, контролю АД. В домашней аптечке у больного должны быть все необходимые препараты для постоянного контроля АД и при возникновении неотложных ситуаций.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациентка Ж., 45 лет, поступила на стационарное лечение в кардиологическое отделение
с диагнозом: гипертоническая болезнь II степени, ухудшение, риск 3. При сборе информации о пациенте медицинская сестра получила следующие данные. Жалобы на: сильную головную боль в затылочной области, слабость, плохой сон. Болеет около 5 лет. Ухудшение
состояния последние 2 месяца связывает со стрессовой ситуацией на работе. Лекарства принимает нерегулярно. Диету не соблюдает, злоупотребляет острой, соленой пищей, много
пьет жидкости. Больная не верит в успех лечения.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы чистые,
обычной окраски, избыточного питания. ЧДД 20 в минуту, пульс 80 в минуту, ритмичный,
напряжен, АД 180/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.
2. Поставить цели и составить план сестринского вмешательства с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, спать, есть, пить, отдыхать, работать, избегать опасности. Проблемы настоящие: сильная головная боль в затылочной области, слабость, плохой сон, дефицит знаний о своем заболевании, неверие в эффективность
лечения. Проблемы потенциальные: риск развития гипертонического криза, ухудшение состояния, связанное с развитием осложнений. Проблема приоритетная: головная боль в затылочной области.
2. Краткосрочная цель: головная боль уменьшится через 2 дня лечения. Долгосрочная
цель: пациентка отметит отсутствие головной боли к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Создать физический и психический по- Для эффективного лечения.
кой.
2. Обеспечить проветривание палаты по 20 Для обогащения воздуха кислородом.
минут 3 раза в день.
3. Обеспечить основной вариант стандарт- Для снижения АД.
99
ной диеты с ограничением соли до 5 г/сутки.
4. Обеспечить возвышенное положение в
постели.
5. Обеспечить прогулки на свежем воздухе.
6. Провести беседы: об устранении избыточного веса, о соблюдении диеты, об устранении вредных привычек; о значении систематического приема антигипертензивных
препаратов и посещения врача.
7. Осуществлять контроль суточного диуреза.
8. Обеспечить наблюдение за общим состоянием, измерять АД 2 раза в день
С целью уменьшения притока крови к головному мозгу и сердцу
С целью улучшения сна.
С целью нормализации АД.
С целью выявления задержки жидкости.
Для своевременного оказания неотложной
помощи в случае возникновения осложнений.
9. Своевременно и точно выполнять назна- Для эффективного лечения.
чения врача.
10. Подготовить к дополнительным иссле- Для контроля лечения.
дованиям: анализы мочи, крови, ЭКГ, ФКГ.
11. Обучить пациентку и членов ее семьи: Для профилактики осложнения.
определению АД, частоты пульса; распознаванию первых признаков гипертонического
криза; оказанию первой доврачебной помощи при гипертоническом кризе.
Оценка: через 2 дня лечения пациентка отметила отсутствие головной боли. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: устранение психоэмоциональных перегрузок, рациональное
питание, уменьшение потребления соли, здоровый образ жизни, двигательная активность.
Вторичная: нелекарственные методы коррекции факторов риска, отдых в горизонтальном
положении ежедневно в течение не менее 30 минут, систематическая гипотензивная терапия.
3. 5. Сестринский процесс при атеросклерозе
1.
2.
3.
4.
Определение атеросклероза.
Основные клинические проявления болезни.
Уход, принципы лечения.
Профилактика атеросклероза.
Определение. Атеросклероз - хроническое заболевание артерий эластического (аорта, ее
ветви) и мышечно-эластического типа (церебральные, коронарные и др.), характеризующееся нарушением жирового обмена с отложением и накоплением в их интиме липопротеидов с
последующим реактивным разрастанием соединительной ткани и образованием на внутренней оболочке артерии холестериновых бляшек. В бляшке происходит разрастание соединительной ткани (склероз) и отложение в эти разрастания кальция (кальциноз), что приводит к
сужению просвета артерии вплоть до полного его закрытия. В результате постепенно развивается недостаточность кровообращения участка органа, питаемого пораженной артерией.
Одновременно происходит нарушение в системе гемостаза в виде активации свертывания
крови (агрегация, тромбообразованние). Атеросклероз - чрезвычайно распространенное заболевание. Заболевают им в основном люди старше 30 лет. Женщины заболевают атеросклерозом после наступления климакса, что связано с защитным действием женских половых
гормонов.
Факторы риска атеросклероза: артериальная гипертония, мужской пол, курение, гиподинамия, нарушение толерантности к глюкозе, снижение функции щитовидной железы, сахар100
ный диабет, избыточная масса тела, неправильные поведенческие реакции, стресс, высокий
уровень в крови холестерина, отягощенная наследственность, подагра, мягкая питьевая вода.
По причинам развития атеросклероза существует несколько гипотез: липидная (первичное
нарушение липидного обмена в сосудистой стенке); эндотелиальная (первичное повреждение эндотелия сосудов с последующим развитием атеросклеротической бляшки); инфекционная (вирус Эпштейн-Барра, цитомегаловирус, хламидии), которую разрабатывают Е.И. Чазов и Майкл де-Бейки (США). Большинство ученых придерживается полиэтиологичности
развития атеросклероза, когда сочетание факторов риска и причин приводит к развитию болезни, в том числе и в молодом возрасте. Основой болезни является первичное нарушение
проницаемости эндотелия и миграция в интиму гладкомышечных клеток макрофагов, которые интенсивно накапливают липиды с последующим их распадом и выходом в межклеточное пространство, что ведет к формированию атеросклеротической бляшки.
Атеросклероз протекает волнообразно, при прогрессировании болезни нарастает жиробелковая инфильтрация сосудистой стенки, увеличивается количество бляшек. В период
стихания клинических проявлений болезни вокруг отложений липопротеидов происходит
разрастание соединительной ткани и отложение солей кальция - формирование атеросклеротической бляшки, которая является главной причиной всех клинических проявлений как самой болезни, так и осложнений.
Клиника. Зависит от: локализации процесса (аорта, коронарные артерии, мозговые артерии, почечные артерии, мезентериальные артерии, легочные артерии); течения болезни (прогрессирование, стабилизация, регрессирование); периода (доклинический, клинический). В
начальный (скрытый) период жалобы отсутствуют. В крови определяется повышенный уровень холестерина, бета-липопротеидов низкой плотности, триглицеридов. Главной причиной
и характером клинических проявлений является недостаточное кровоснабжение органов. В
зависимости от преимущественной локализации атеросклеротических изменений различают
атеросклероз грудной и брюшной аорты, мезентериальных, почечных, коронарных, головного мозга и нижних конечностей артерий.
Атеросклероз грудной аорты характеризуется давящей, жгучей болью за грудиной, иррадиирующей в обе руки, шею, спину, верхнюю часть живота. Боль постоянная, длящаяся
часами и сутками, периодически ослабевая и усиливаясь. Боли могут быть в спине, как при
межреберной невралгии, наблюдаются затруднение глотания, охриплость голоса, головокружение, обморочные состояния и судороги при резком повороте головы. Повышение систолического АД при нормальном диастолическом АД, возрастание пульсового давления.
Атеросклероз брюшной аорты проявляется болями в животе, вздутием живота, запорами. Отмечаются перемежающая хромота, похолодание и онемение стоп, атрофия мышц голеней, язвы и некроз в области пальцев стоп с отеком и гиперемией; отсутствие пульсации
артерий стоп, подколенной артерии, бедренной артерии; отсутствие пульсации аорты на
уровне пупка; систолический шум над бедренной артерией в паху; систолический шум над
брюшной аортой в области пупка.
Для атеросклероза мезентериальных артерий характерны резкая, жгучая боль в животе,
или режущая в эпигастрии, на высоте пищеварения в течение 1-3 часов. Иногда боли кратковременные, купируются нитроглицерином. Боль сопровождается вздутием живота, запором,
отрыжкой. Отмечаются зловонные поносы 2-3 раза в сутки с не переваренными кусочками
пищи, жира; рефлекторные боли в области сердца; сердцебиение, перебои, одышка.
Атеросклероз почечных артерий проявляется в основном артериальной гипертензией,
мочевым синдромом (белок в моче, эритроциты, цилиндры). При поражении одной почки
клиника медленно прогрессирующей АГ со стойкой АГ. При двустороннем - злокачественное течение АГ. Над почечными артериями выслушивается систолический шум (середина
расстояния между пупком и мечевидным отростком).
Атеросклероз коронарных артерий проявляется приступами стенокардии и приводит к
инфаркту миокарда. На ангиограммах коронарных артерий выявляется сужение их просвета.
Атеросклероз сосудов головного мозга характеризуется снижением памяти, головокру101
жением, снижением умственной работоспособности, концентрации внимания. При значительном сужении сосудов ткань головного мозга атрофируется и развивается слабоумие.
Ишемический и геморрагический инсульт (тошнота, рвота, головная боль, нарушение речи,
глотания, появление парезов и параличей).
Клиническим проявлением атеросклероза сосудов нижних конечностей являются слабость в ногах, похолодание стоп и пальцев, перемежающая хромота (боль в икроножных
мышцах при ходьбе и прекращение при остановке), трофические язвы, гангрена пальцев ног.
Сестринский диагноз: давящая, жгучая боль за грудиной, затруднение глотания;
охриплость голоса; головокружение; обморочные состояния и судороги при резком повороте
головы; боль в животе, вздутие живота, запоры; перемежающая хромота, похолодание и
онемение стоп; боль в области сердца; сердцебиение, перебои, одышка.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение
назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины
суточного диуреза; оказание доврачебной помощи при приступе сердечной астмы; проведение ЛФК; в необходимых случаях кислородотерапию. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о значении систематического приема гиполипидемических препаратов; о значении диеты с ограничением жиров для профилактики осложнений атеросклероза; обучение больных контролю (самоконтролю) ЧДД и пульса.
Мероприятия по уходу должны быть направлены на выполнение достаточной двигательной активности, предупреждение пролежней. Особенно большое значение имеет режим питания. Принципы рационального питания при атеросклерозе предусматривают: 1) уменьшение общей калорийности пищи; 2) уменьшение в рационе жиров и продуктов, богатых холестерином. Следует резко ограничить прием жирной пищи, особенно животных жиров, а также сахара, так как избыточное потребление сахара стимулирует продукцию эндогенного холестерина. Вместо животных жиров в рацион необходимо включить растительные жиры.
Необходимо исключить из меню продукты, содержащие экстрактивные вещества (мясные
бульоны, жареные блюда, копчености, пряности), ограничить прием соли (до 5-6 г/сут). Диета должна быть богата овощами, фруктами, кислыми нежирными молочными продуктами.
Фармакотерапия проводится по назначению врача и включает следующие группы лекарственных препаратов: 1) средства, тормозящие образование холестерина: статины - лавастатин (мевакор), принимается обычно по 40-60 мг 1 раз на ночь; симвастатин (зокор) - по 1020 мг в сутки; фибраты - клофибрат (мисклерон) - по 0,5-0,75 г 3 раза в день после еды; цетамифен - по 0,5 г 3-4 раза в день через 15 мин после еды; трибуспонин - по 0,1 г 3 раза в
день после еды: 2) средства, улучшающие микроциркуляцию и тормозящие синтез холестерина: никотиновая кислота (0,5 внутрь 3 раза в день), ксантинола никотинат (0,15 г внутрь 3
раза в день), пиридоксин (0,005 г внутрь 3 раза в день).
В лечении атеросклероза также применяют ангиопротекторы: пармидин (0,25 г внутрь 3
раза в день), добезилат-кальций (0,25 г внутрь 3 раза в день), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота по 0,1 г внутрь 1 раз в день, трентал по 0,1 г внутрь 3 раза в день), курантил по
0,025 г внутрь 3 раза в день) и других препаратов, повышающих неспецифическую резистентность организма (квай по 1 драже 3 раза в день).
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент В., 68 лет, поступил в терапевтическое отделение на стационарное лечение с
диагнозом: Атеросклероз грудной аорты. При сестринском обследовании определены жалобы на: сильные боли в грудной клетке, иррадиирующие в обе руки, шею, спину, постоянного
характера, головокружение, слабость. Пациент обеспокоен своим состоянием.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, в сознании, положение в постели активное. Кожные покровы обычной окраски, температура тела 36,8ОС. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 20 в минуту, сердце - тоны приглушены, ритмичные. Пульс 88 в минуту,
ритмичен, удовлетворительных качеств. АД - 140/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
102
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушено удовлетворение потребностей: двигаться, спать, есть, пить, отдыхать, работать, общаться. Проблемы настоящие: боль в грудной клетке постоянного характера, слабость, потливость, нарушение сна, дефицит самоухода, тревога за свое будущее. Проблемы
потенциальные: ухудшение состояния, связанное с развитием ИБС. Приоритетная проблема:
боль в грудной клетке.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение боли в грудной клетке через 3 дня
лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие боли в грудной клетке к моменту
выписки и будет демонстрировать знания о профилактике ухудшения состояния.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Обеспечить удобное положение в постели, диету № 10. Для уменьшения болей в грудной
клетке.
2. Обеспечить проветривание палаты по 20 минут 3 раза в Для обогащения воздуха кислодень.
родом.
3. Обеспечить прием антихолестеринемических препара- Для эффективного лечения.
тов.
4. Обеспечить кормление пациента в палате.
Для предупреждения осложнений.
5. Обеспечить уход за кожей и слизистыми.
Для создания комфортного состояния.
6. Обеспечить проведение лечебной физкультуры и фи- Для эффективного лечения.
зиопроцедур в палате.
7. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента, Для профилактики возможных
обеспечить психологическую поддержку пациента, кон- осложнений, улучшения настроетроль АД, ЧДД, пульса, суточного диуреза.
ния пациента.
8. Своевременно и правильно выполнять назначения вра- Для эффективного лечения.
ча.
Оценка: пациент отмечает значительное уменьшение боли в грудной клетке, демонстрирует знания о мерах профилактики. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: общие гигиенические мероприятия, формирование здорового образа жизни, достаточный сон; пребывание на свежем воздухе; двигательная активность;
отказ от вредных привычек; рациональное питание. Вторичная: диспансерное наблюдение,
проведение курсов профилактического лечения гиполипидемическими препаратами в весенние и осенние месяцы (никотиновая кислота, никотинамид, пробукол, симвастатин и др.).
3. 6. Сестринский процесс при ИБС, стенокардии
1. Определение ИБС, стенокардии.
2. Основные клинические проявления, инструментальные методы исследования при
стенокардии.
3. Доврачебная помощь при приступе стенокардии.
4. Уход, принципы лечения больных стенокардией.
5. Профилактика стенокардии.
Определение. ИБС - острое и хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением
или прекращением доставки крови к миокарду. Синонимом ИБС является термин «коронар103
ная болезнь сердца». Главной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий.
Иногда причиной может быть спазм коронарных артерий без атеросклеротического поражения. Факторами риска ИБС являются: гиперлипидемия, артериальная гипертония, гиподинамия, избыточная масса тела, курение, сахарный диабет, отягощенная наследственность. ИБС
является чрезвычайно распространенным заболеванием, в молодом возрасте она чаще встречается у мужчин, после 60 лет ее частота среди мужчин и женщин становится одинаковой.
ИБС возникает при нарушении равновесия между возникшей повышенной потребностью
миокарда в кислороде и возможностями его доставки коронарным кровотоком и проявляется ишемией миокарда. Однако ишемия миокарда может развиться при заболеваниях другого
происхождения: инфекционный эндокардит, системная красная волчанка, ревматизм, пороки
сердца. Эти случаи не относятся к ИБС. Основными формами ИБС являются стенокардия,
острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз. К ИБС также относятся внезапная коронарная смерть, нарушение сердечного ритма, сердечная недостаточность, которые
встречаются значительно реже.
Стенокардия - краткосрочные приступообразно возникающие ощущения сдавления, беспокойства или боли в грудной клетке, связанные с физической или эмоциональной нагрузкой, снимающиеся покоем или приемом нитратов. Стенокардия, являясь основным проявлением ИБС, может наблюдаться и как симптом при аортальных пороках, анемии, системных
заболеваниях соединительной ткани. Поэтому термин «стенокардия», при отсутствии указания на вызвавшее заболевание, является синонимом понятия ИБС.
В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ в зависимости от обстоятельств, при
которых возникли боли, различают стенокардию напряжения, которая подразделяется на
впервые возникшую (приступов боли до этого эпизода не было), стабильную, прогрессирующую и спонтанную (особую) стенокардию. Симптомы стенокардии считаются стабильными, если они возникают свыше нескольких недель без значительного ухудшения. В типичных случаях они появляются в состояниях, связанных с повышением потребности миокарда
в кислороде. Стабильная стенокардия подразделяется на 4 функциональных класса: 1-й ф.к. боли при значительной физической нагрузке; 2-й ф.к. - боли при ходьбе более 500 м или
подъеме более 1 этажа; 3-й ф.к. - боли при ходьбе на расстояние 100-500 м по ровному месту, подъем на 1 этаж; 4-й ф.к.- боли при ходьбе менее 100 м, или в покое, или во время сна.
Стенокардия считается нестабильной, прогрессирующей в тех случаях, когда имеется
внезапное утяжеление существовавшей ранее стенокардии без какой-либо очевидной причины, или стенокардия появилась впервые при относительно низкой физической нагрузке или в
покое. К нестабильной стенокардии относится спонтанная стенокардия («вариантная» или
стенокардия Принцметала), когда боль возникает спонтанно (в покое, во время сна) без видимой связи с психоэмоциональной или физической нагрузкой. Появляется спонтанная стенокардия только в покое. Она может сочетаться со стенокардией напряжения и сопровождаться подъемом сегмента ST на ЭКГ, что связано обычно с образованием трещины в покрышке атеросклеротической бляшки.
Клиника. На фоне физической или психоэмоциональной нагрузки появляется сжимающая, давящая, сверлящая, тянущая боль за грудиной, в верхней или средней ее части, реже
слева, в эпигастрии, в области левой лопатки, левого плеча. Боль иррадиирует в левую руку,
плечо, язык, челюсть, зубы, лопатку, спину, живот. Длятся боли 2-5 мин, редко 10 мин. Боль
купируется через 1-2 мин после прекращения нагрузки или приемом нитроглицерина. Длительность нарастания боли при стенокардии значительно превышает длительность ее исчезновения. Пациент испытывает страх смерти; замирает, старается не двигаться. Лицо бледное
с цианотическим оттенком и страдальческим выражением. Конечности холодные. Гиперестезия кожи в области сердца. Пульс учащен, аритмии, экстрасистолы. АД может повышаться. При ЭКГ-исследовании во время приступа иногда определяются признаки нарушения коронарного кровоснабжения: снижение сегмента ST, cглаженный или отрицательный зубец
T. После приступа эти изменения на ЭКГ исчезают.
Атипичные приступы стенокардии: локализация боли только в местах иррадиации; при104
ступы мышечной слабости левой руки и онемения 4-5 пальцев левой кисти; приступы одышки без признаков сердечной недостаточности; приступы кашля, аритмии, сердечной астмы,
которые возникают на высоте физической нагрузки и исчезают через 1-2 мин покоя.
Как правило, после приступа пациент чувствует себя совершенно здоровым. Приступы
болей могут появляться несколько раз в день, но могут не возникать в течение нескольких
месяцев и даже лет. Течение стенокардии хроническое, волнообразное: периоды редкого появления приступов или их отсутствие чередуются с учащением или утяжелением. Всякое
учащение приступов и их усиление, снижение эффекта нитроглицерина свидетельствует о
нестабильном течении болезни и указывает на возможность развития инфаркта миокарда.
Такое состояние называется предынфарктным, а больные нуждаются в срочной госпитализации.
Сестринский диагноз: боль за грудиной, в верхней или средней ее части, реже слева, в
эпигастрии, в области левой лопатки, левого плеча сжимающего, давящего, сверлящего, тянущего характера; страх смерти; перебои в работе сердца; приступы мышечной слабости левой руки и онемения 4-5 пальцев левой кисти; приступы одышки; приступы кашля, аритмии,
возникающие на высоте нагрузки.
Доврачебная помощь при приступе стенокардии
Информация:
 Больной страдает стенокардией. Внезапно во время психоэмоциональной нагрузки
возникли боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левое плечо, левую руку,
лопатку. Отмечает чувство страха смерти, слабость.
 Бледность кожи. ЧДД 20 в 1 мин, пульс 84 в 1 мин, удовлетворительного наполнения
и напряжения. АД 120/65 мм рт. ст.
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснование
Для оказания квалифицированной
помощи.
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспе- Психоэмоциональная разгрузка,
чить доступ свежего воздуха, придать удобное поло- уменьшить гипоксию.
жение.
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД.
Контроль состояния.
Дать 100% увлажненный кислород.
Уменьшить гипоксию.
Дать 1 таблетку нитроглицерина (0,0005 г) под язык. Для снятия спазма коронарных арПри отсутствии эффекта через 3 минуты повторить 3 терий
раза под контролем АД и ЧСС
Дать корвалол или валокардин (25-35кап.), или Снять эмоциональную нагрузку.
настойку валерианы (25 кап.).
Поставить горчичники на область сердца, горячие Отвлекающая процедура.
грелки к кистям.
Дать внутрь 0,25 г аспирина, медленно разжевать.
Для предупреждения тромбоза.
Снять ЭКГ в 10 отведениях.
Для контроля состояния.
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
 систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов,
жгут, аппарат ЭКГ, мешок Амбу;
 преднизолон, адреналин (амп.), физиологический р-р во флаконах по 500 мл стерильно;
реланиум (амп.), эуфиллин 2,4%-ый раствор 10 мл (амп.).
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение
назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль
АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; проведение ЛФК; в необходимых случаях кислородотерапию; подготовку больных к дополнительным исследованиям
(ЭКГ, ЭхоКГ, велоэргометрия и др.). Также она проводит: беседы с больными и их родВызвать врача.
105
ственниками о необходимости приема антиангинальных препаратов с целью предупреждения инфаркта миокарда; о значении диеты с ограничением жидкости и соли для профилактики осложнений ИБС; обучение больных контролю ЧДД и пульса, методам приема антиангинальных препаратов и релаксации при приступе стенокардии.
К неотложным мероприятиям при возникновении приступа стенокардии относят полное
прекращение физической и психической нагрузки и, если это не приводит к немедленному
исчезновению неприятных ощущений или болей в грудной клетке, проводится прием нитроглицерина. Препарат является наиболее эффективным средством и действует тем лучше, чем
раньше принят. Если нитроглицерин будет принят спустя 3-5 мин после начала приступа, то
эффект существенно снижается и может полностью отсутствовать. Одновременно с целью
профилактики тромбоэмболий пациенту дается аспирин (250-500 мг). Также он получает по
назначению врача пропроналол (при отсутствии противопоказаний) или антагонист кальция
(нифедипин). Действие нитроглицерина наступает через 1-2 мин и длится 10-15 мин. Поэтому при необходимости прием его можно повторить через 3-5 минут (до 3 раз).
Больные стенокардией должны иметь нитроглицерин при себе постоянно.
У ряда больных, особенно в пожилом возрасте, в результате приема нитроглицерина может возникать сильная головная боль, резкое падение АД, вплоть до развития обморока и
даже коллапса. В связи с этим многократное применение препарата с короткими интервалами небезопасно. В таких случаях можно дать не целую таблетку нитроглицерина, а ее часть.
Положительный эффект даст прием одновременно с нитроглицерином еще одной таблетки
валидола, или использовать 1 % спиртовый раствор нитроглицерина по 1-2 капли на сахар,
или капнуть 1-2 капли на таблетку валидола. Очень чувствительным больным можно дать
нитроглицерин в виде капель Е.Б. Вотчала. (по 5-10 капель на сахар или на таблетку валидола). Допускается для снятия приступа стенокардии использование пленки на десну тринитролонга, прием молсидомина (корватон, сиднофарм), изомака, изокета, нитросорбида в таблетках или нитроминта в ингаляции под язык.
Для купирования болевого синдрома используют анальгетики ненаркотического ряда
(анальгин, баралгин), спазмолитики (но-шпа, папаверин), седативные средства (реланиум,
седуксен), а также анальгетики наркотического ряда (промедол). Наиболее сильным действием обладает нейролептанальгезирующая смесь, состоящая из дроперидола (0,25% раствор - 1-2 мл) и фентанила (0,005% раствор - 2 мл), которая вводится строго по назначению
врача в вену в 20 мл 5% раствора глюкозы или физраствора медленно.
В межприступном периоде больные стенокардией принимают препараты, предупреждающие повторное возникновение приступов. Их дозы и частота приемов зависят от тяжести
болезни, предшествующего лечения, наличия сопутствующих заболеваний по правилу: чем
чаще приступы, тем меньше доза препарата. Выделяют три группы антиангинальных препаратов: 1) пролонгированные нитраты (нитросорбид, изомак, изокет, изодинит ретард, кордикап, кардикет, молсидомин, изосорбид-ретард и др.); 2) бета-адреноблокаторы (пропранолол,
атенолол, надолол и их аналоги); 3) блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин,
дилтиазем и их аналоги).
Пролонгированные нитраты применяют для профилактики стенокардии, если приступы
частые. При редких приступах эти препараты малоэффективны. В таких случаях назначают
бета-адреноблокаторы, которые обладают примерно одинаковым антиангинальным эффектом. Однако они вызывают увеличение тонуса мышц бронхов и коронарных сосудов. Поэтому при бронхиальной астме, обструктивном бронхите и вазоспастической (вариантной) стенокардии прием бета-блокаторов приводит к приступу удушья или ангинозному приступу,
что является абсолютным противопоказанием для их приема при этих заболеваниях. Таким
больным назначают антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем). Больным, которым противопоказаны бета-блокаторы, верапамил и дилтиазем для контроля стенокардии кроме нитратов пролонгированного действия назначаются нифедипины пролонгированного действия
(исрадипин, нисолдипин, нимодипин и др.).
Проблемно-ситуационная задача.
106
Пациент У., 58 лет, находится на лечении в кардиологическом отделении с диагнозом:
ИБС: постинфарктный кардиосклероз, стенокардия стабильная, 3 ф.кл., мерцательная аритмия. Н II А. Медицинская сестра установила жалобы на: приступы болей за грудиной давящего характера, возникающие при физической нагрузке, слабость, отсутствие аппетита, перебои в работе сердца, одышку при незначительной физической нагрузке, похудание. Ухудшение отмечает около 2 недель. 5 лет назад перенес инфаркт миокарда. Получает нитросорбид.
Объективно: общее состояние тяжелое, заторможен. Кожные покровы бледные. ЧДД 24
в минуту. В легких влажные хрипы. Пульс 90 в минуту, аритмичный, неравномерного
наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт.ст. Сердце – тоны глухие, аритмичные. Живот
мягкий, печень увеличена, болезненна, + 3 см. На ногах отеки.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринского вмешательства с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, двигаться, быть чистым,
спать, общаться, избегать опасности. Проблемы настоящие: приступы болей за грудиной при
физической нагрузке, слабость, перебои в работе сердца, одышка при незначительной физической нагрузке, отсутствие аппетита, похудание. Проблемы потенциальные: риск развития
повторного инфаркта миокарда. Приоритетная проблема: приступы болей за грудиной при
физической нагрузке.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение приступов боли через неделю лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие приступов боли за грудиной к концу
госпитализации.
Сестринские вмешательства
План
1. Обеспечить лечебно-охранительный режим и лечебное питание с ограничением жидкости (до 1
л/cут) и соли (5 г).
2. Обеспечить смену постельного и нательного белья по мере загрязнения.
3. Расправлять складки на простынях и одежде ежедневно 2 раза в день.
4. Обеспечить тщательную гигиену кожи и слизистых.
5. Обеспечить индивидуальными средствами ухода
и отгородить ширмой.
6. Обеспечить выполнение программы ЛФК.
Мотивация
Для эффективного лечения.
Для профилактики инфицирования
кожи.
Для предупреждения образования
пролежней.
Для профилактики пролежней.
Для создания комфортного состояния.
Для эффективного лечения и предупреждения осложнений.
7. Провести беседу с родственниками об обеспече- Для повышения защитных сил органии дополнительного питания.
низма.
8. Обучить пациента и родственников правилам Для профилактики пролежней.
ухода за кожей в домашних условиях.
9. Своевременно и правильно выполнять назначения Для эффективного лечения.
врача.
10. Провести беседы: о вреде курения; о рациональ- Для предупреждения повторного
ном питании; о необходимости регулярного приема инфаркта миокарда.
лекарственных средств.
Оценка: пациент отмечает отсутствие приступов болей за грудиной. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: рациональное питание, исключение вредных привычек,
107
формирование навыков здорового образа жизни. Вторичная: проводится в межприступном
периоде и включает прием антиангинальных препаратов в индивидуальных дозах постоянно
под контролем врача: пролонгированные нитраты (нитросорбид, изодинит, изкет, изомак,
нитромак), бета-адреноблокаторы (атенолол, анаприлин, обзидан, индерал), антагонисты
кальция пролонгированного действия (аналоги верапамила, нифедипина).
3. 7. Сестринский процесс при инфаркте миокарда
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Определение инфаркта миокарда.
Основные клинические проявления инфаркта миокарда.
Основные принципы ухода, лечения больных инфарктом миокарда.
Доврачебная помощь при инфаркте миокарда.
Реабилитация больных инфарктом миокарда.
Профилактика.
Определение. Инфаркт миокарда - это острый некроз сердечной мышцы, развившийся в
результате стойкого нарушения венечного кровообращения. В абсолютном большинстве
причиной является приступ острой коронарной недостаточности продолжительностью более
30 мин вследствие атеросклероза коронарных артерий. В исключительно редких случаях инфаркт миокарда происходит в результате спазма непораженной коронарной артерии. Очаг
некроза может быть большим по величине (крупноочаговый), малым (мелкоочаговый, субэндокардиальный, интрамуральный), проникать через всю толщу стенки желудочка (трансмуральный). Исходом инфаркта миокарда является рубцевание очага некроза с образованием
постинфарктного кардиосклероза. Встречается инфаркт миокарда чаще у мужчин зрелого
возраста. После 60 лет он встречается с одинаковой частотой, как среди мужчин, так и среди
женщин.
Клиника. Зависит от: периода инфаркта миокарда (острейший - от 30 мин до 2 ч; острый - образование некроза с миомаляцией - от 2 ч до 14 дней; подострый - замещение некротической ткани грануляционной - до 4-8 недель от начала болезни; постинфарктный - максимальная адаптация миокарда - до 3-6 месяцев от начала болезни); варианта болезни (болевой, астматический, гастралгический, аритмический, цереброваскулярный, малосимптомный, коллаптоидный, комбинированный), осложнений (кардиогенный шок, острая сердечная
недостаточность, тромбоэндокардит, острая аневризма сердца, разрыв миокарда и тампонада
сердца, нарушение ритма и проводимости, синдром Дресслера, атония кишечника и мочевого пузыря, желудочные кровотечения, психические нарушения).
Болевой вариант (ангинозный). Возникает боль за грудиной давящего, сжимающего,
жгучего, режущего характера, иррадиирующая в левое плечо, руку, шею, нижнюю или верхнюю челюсть, зубы, кисть, левую лопатку. Боль не проходит после приема нитроглицерина.
Длительность болевого приступа различна - от 1-2 часов до нескольких суток с волнообразным их нарастанием и уменьшением. Иногда развитие типичного варианта инфаркта миокарда сопровождается появлением мозговых симптомов: резкой слабости, головокружения,
головной боли, рвоты, обморока, резкого возбуждения, которое может смениться затемнением сознания и его потерей. В других случаях типичный болевой вариант сопровождается явлениями диспепсии в виде тошноты, рвоты, метеоризма, задержки стула.
В 30% случаев наблюдается атипичное начало инфаркта миокарда, когда боль может локализоваться в эпигастрии, сопровождаться тошнотой и рвотой (гастралгический вариант).
Болезнь может начаться приступом удушья без болей в грудной клетке (астматический вариант), безболевым приступом аритмии (аритмический вариант) или преходящим нарушением
мозгового кровообращения (цереброваскулярный вариант). У пожилых людей может быть
безболевое начало инфаркта миокарда с последующим развитием сердечной недостаточности.
При осмотре больной бледен, беспокоен, испытывает страх смерти. Пульс частый, ма108
лый. бради- и тахиаритмия. Отмечается кратковременный подъем, затем - падение АД,
ослабление I тона, систолический шум у верхушки. В течение первых суток может появиться
шум трения перикарда, связанный с реактивным перикардитом, который сохраняется 1-3 суток. К концу первых суток и в начале вторых суток всосавшиеся в кровь продукты некроза
вызывают повышение температуры тела (до 37-38ОС), нейтрофильный лейкоцитоз (10-12
тыс. в 1 мкл). На третьи сутки лейкоцитоз снижается, а СОЭ ускоряется (симптом ножниц).
Также отмечается нарушение биохимических процессов в организме: повышается содержание в крови креатининкиназы, лактатденгидрогеназы, фибриногена, С-реактивного белка,
сиаловых кислот.
В острейшей стадии, продолжающейся обычно немногие часы или, редко, дни (до 2-3
суток). ЭКГ характеризуется появлением приподнятого дугообразного сегмента ST, сливающегося с одной стороны с зубцом R, а с другой - с зубцом Т, который увеличен по амплитуде,
заострен и сливается с сегментом ST (рис. 2).
Острая стадия характеризуется появлением патологического зубца Q, который по мере
углубления может трансформироваться в QS. Главными признаками патологического зубца
Q являются увеличение его продолжительности более 0.03 с и глубины более 1/4 зубца R.
Одновременно с появлением зубца Q или спустя часы после его возникновения приподнятый сегмент ST начинает снижаться. В этой стадии начинает формироваться отрицательный зубец Т. Изменения, характерные для острой стадии ИМ, могут сохраняться около недели, иногда дольше.
Особенностью острейшей и острой стадий ИМ является монофазный характер ЭКГ: невозможно четко выделить границы комплекса QRS и зубца Т, объединенных приподнятым
сегментом ST, в едином, грубо деформированном желудочковом комплексе. ST и T слиты в
единую волну (монофазный потенциал повреждения).
Рис. 2. ЭКГ-стадии развития инфаркта миокарда. I стадия – ишемическая. Появляется монофазная кривая, патологического зубца Q еще нет. II стадия – острая. Формирование патологического широкого и глубокого зубца Q (в сравнении с зубцом R), постепенное снижение сегмента ST к изоэлектрической линии. III стадия - подострая. Сохраняется патологический зубец Q, сегмент - ST снижается
к изоэлектрической линии, формируется глубокий отрицательный зубец Т («коронарный»).
IV стадия - рубцевания. Патологический зубец Q.
Важными ЭКГ-признаками инфаркта миокарда являются дискордантные (противоположно направленные) смещения сегмента ST, зубца Т и комплекса QRS в реципрокных (противоположных) отведениях.
Подострая стадия. Основными ЭКГ-признаками подострой стадии, продолжающейся
обычно от 1-2 до нескольких недель, является глубокий Q, малый R, начинает дифференцироваться отрицательный T. Отмечается дальнейшее приближение сегмента ST к изолинии и
формирование глубокого, симметричного, заостренного зубца T. ЭКГ утрачивает монофазный характер. Зубец Q достигает своей максимальной (для данного ИМ) глубины, которая
сохраняется затем на протяжении многих лет.
Стадия рубцевания. На ЭКГ глубокий и уширенный Q, а T – отрицательный, которые
могут оставаться постоянно. Характерный признак этой стадии - сегмент ST находится на
изолинии. Уменьшается также амплитуда, симметричность, продолжительность и заострен109
ность зубца Т. В дальнейшем возможно появление положительного зубца Т. Зубец Q c годами может уменьшиться в размерах.
ЭКГ-признаки крупноочагового инфаркта миокарда:
1)
отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
2)
появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью
инфаркта;
3)
подъем сегмента ST выше изолинии в отведениях, расположенных над областью
инфаркта;
4)
дискордантное смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфааркта;
5)
отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта.
«Нормальная» ЭКГ на фоне или сразу после болевого приступа не исключает острого
инфаркта миокарда. Изменения ЭКГ могут развиваться через часы и даже дни после болевого приступа.
Лабораторные показатели. Умеренный лейкоцитоз появляется уже через 6-8 ч от начала
приступа, сохраняется в течение 2-5 дней в зависимости от массивности некроза и темпов
его формирования. Увеличение СОЭ начинается через 2-3 дня после появления первых
симптомов инфаркта миокарда, достигает максимума на 5-7-й день, затем цифры СОЭ медленно снижаются до полного заживления инфаркта миокарда. Отмечается подъем активности креатинин-фосфокиназы (КФК), изоэнзима MB КФК, -гидроксибутиратдегидрогеназы с последующим снижением, четко соотнесенным с временем от начала болезни.
Сестринский диагноз: боль за грудиной или в области сердца; резкая слабость; головокружение; сердцебиение; перебои в работе сердца; одышка.
Доврачебная помощь при инфаркте миокарда (болевая форма)
Информация:
 Приступ сильнейшей давящей боли за грудиной, иррадиирующей в левое плечо,
предплечье, лопатку, эпигастральную область, не снимающейся нитроглицерином; одышка,
резкая слабость, сердцебиение, перебои в работе сердца, страх смерти.
 Бледность, цианоз кожи, холодный пот, снижение АД. Пульс частый, малый.
Тактика медицинской сестры
Действия
Вызвать врача («Скорую помощь») через посыльного.
Обеспечить абсолютный физический и психический покой, успокоить.
Уложить на спину с высоким изголовьем.
Поставить горчичники на область грудины или
втереть нитромазь в кожу области сердца
Повторить прием 1 таблетки нитроглицерина (до
3 таблеток) под язык (0,0005) с перерывом 5 минут.
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД.
Дать 100%-ный увлажненный кислород.
Обоснование
Для оказания квалифицированной помощи.
Психоэмоциональная разгрузка.
Обеспечение комфортного состояния.
Уменьшение гипоксии миокарда, отвлекающая процедура.
Уменьшение гипоксии миокарда.
Контроль состояния.
Уменьшить
гипоксию сердечной
мышцы и мозга.
При сверхчастых сокращениях сердца (пульс 150 Для снятия приступа сердцебиения.
и более) сделать: имитацию вдоха и выдоха с замкнутой голосовой щелью; провокацию рвотного
рефлекса (надавить пальцем на корень языка);
обеспечить прием 40-60 капель корвалола или ва110
локардина.
Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору.
Контроль состояния.
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
 систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов,
жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефтбриллятор, мешок Амбу;
 фентанил, дроперидол, морфин, омнопон, промедол, димедрол, реланиум (амп.), 50%
раствор анальгина - 2 мл (амп.), 40% раствор глюкозы - 20 мл (амп.), преднизолон, адреналин, мезатон, допамин, лидокаин.
Доврачебная помощь при острых нарушениях сердечного ритма
Информация:
 Больной инфарктом миокарда предъявляет жалобы на сердцебиение, перебои или
«замирание» сердца, слабость, головокружение. В тяжелых случаях может быть обморок
(синкопе).
 ЧДД 18 в 1 мин. АД понижено. Пульс не ритмичный, неравномерного наполнения и
напряжения, редкий (менее 60 в 1 мин.) или частый (120 и более в 1 мин.).
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснование
Вызвать врача
Для оказания квалифицированной помощи
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, Психоэмоциональная разгрузка, уменьшить
обеспечить доступ свежего воздуха, уложить
гипоксию
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД
Контроль состояния
Дать увлажненный кислород
Уменьшить гипоксию внутренних органов
Зарегистрировать ЭКГ в 10 отведениях. Запи- С целью уточнения диагноза, контроль сосать 10 комплексов QRS
стояния
Подключить к кардиомонитору
Контроль состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
 систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов,
жгут, аппарат ЭКГ;
 преднизолон, адреналин (амп.), физиологический р-р во флаконах по 500 мл,, стерильно; реланиум (амп.), эуфиллин 2,4% р-р 10 мл (амп.), соталол, кордарон (амидарон),
анаприлин (обзидан) в ампулах.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение
назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль
АД, ЧДД, пульса, массы тела, величины суточного диуреза и цвета мочи. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о сущности инфаркта миокарда и его осложнениях, о значении строгого соблюдения двигательного режима в острый период болезни
для профилактики осложнений, о значении систематического приема антиангинальных препаратов, о значении диеты с ограничением жидкости и соли для профилактики осложнений
инфаркта миокарда; обучение больных контролю (самоконтролю) ЧДД и пульса.
Среди мероприятий неотложной помощи при инфаркте миокарда главное место занимает купирование болевого синдрома. При отсутствии эффекта от повторного приема нитроглицерина в зависимости от тяжести болевого синдрома по назначению врача проводится
нейролептаналгезия: большая - фентанил (2 мл 0,005%) + дроперидол (0,25% 1-2 мл); средняя - морфин + дроперидол; и малая - анальгин (50% 2 мл) + дроперидол; или: трамал (50 мг)
+ дроперидол. Предварительно внутривенно вводится 10-15 тыс ЕД гепарина; или: валорон
(трамал) + анальгин в индивидуальной дозе. Доза нейролептиков зависит от возраста и веса
пациентов. Фентанил (0,005%): для пациентов с весом менее 50 кг, а также в возрасте более
60 лет доза составляет 1 мл, для остальных больных - 2 мл; дроперидол (0,25%): при АДС 
100 мм рт. ст. - 1 мл, при АД 120 мм рт.ст. - 2 мл, при АД 160 мм рт.ст. - 3 мл, более 160 мм
рт.ст. - 4 мл. Препараты перед введением требуется развести в 10-20 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора и ввести в вену медленно (в течение 2 мин). При отсут111
ствии фентанила и дроперидола вводятся в мышцу 1 мл 1% раствора морфина и 0,5 мл 0,1%
раствора атропина. Боль может быть снята также вдыханием закиси азота. Всем пациентам
параллельно проводится оксигенотерапия.
При не осложненном инфаркте миокарда режим: 1-й день - строгий постельный. Диета
специальная - № 10н. Для предупреждения пролежней и гнойничковых заболеваний следует
регулярно протирать кожу больного (особенно в местах образования пролежней) камфарным
спиртом, разбавленным одеколоном. Для профилактики тромбозов больного 3 раза в день поворачивают с бока на бок. Во время этой процедуры больной не должен делать резких движений и напрягаться. При необходимости для смены белья больного осторожно поворачивают в
постели. Для осуществления акта дефекации и мочеиспускания женщинам подкладывается
судно, мужчинам для мочеиспускания подают утку.
Важное место в лечении инфаркта миокарда занимают: а) антикоагулянтная терапия:
гепарин 15-20 тыс. ЕД подкожно, затем 5-10 тыс. ЕД каждые 4 часа в течение 3-7 дней с последующей заменой непрямыми антикоагулянтами - дикумарином, неодикумарином, пелентаном или фенилином; б) фибринолитическая терапия: стрептокиназа или стрептолеказа с
100-150 тыс. ЕД в 50 мл физиологического раствора в/в капельно ежедневно до 750 тыс. ЕД в
400 мл физиологического раствора, капельно; или вводится фибринолизин в сочетании с гепарином; в) антиагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота, трентал, которые даются пациентам в минимальных дозах в зависимости от тяжести состояния. Для контроля свертываемости крови и фибринолиза, предупреждения осложнений медицинская сестра в это
время берет у пациента кровь из вены для определения активного частичного тромбопластинового времени, свертываемости крови, протромбинового времени и протромбинового индекса. Обязательным является ежедневный контроль цвета мочи больного. Если медицинская сестра видит, что моча больного стала красноватой, она немедленно об этом сообщает
врачу.
В лечении инфаркта применяются бета-блокаторы, статины, ингибиторы АПФ, анаболические стероиды (ретаболил, феноболил, силаболил, неробол), АТФ, рибоксин (2%-10 мл,
таблетки 0,2 г), кокарбоксилаза, витамины С, В, Е в индивидуальных дозах.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент Ц., 67 лет, находится на лечении в кардиологическое отделение с диагнозом:
Инфаркт миокарда, острый период. Медицинская сестра установила жалобы на: приступы
сердцебиения, слабость, одышку, задержку стула.
Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 36, 8ОС. Кожа и слизистые чистые, бледные, влажные. ЧДД 24 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 106 в 1
мин, удовлетворительных качеств. АД 145/90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные.
Живот мягкий, безболезненный.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, выделять, работать, отдыхать, избегать опасности. Проблемы пациента настоящие: приступы сердцебиения, слабость, одышка, задержка стула. Потенциальные проблемы: риск развития острой сердечной
недостаточности. Приоритетная проблема: сердцебиение.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение приступов сердцебиения через 7
дней лечения. Долгосрочная цель: при выписке пациент отметит отсутствие приступов сердцебиения.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Обеспечить выполнение назначенного режима Для эффективного лечения и профилаки диеты № 10 Н с ограничением соли и жидко- тики осложнений.
112
сти (суточный диурез + 400 мл)...
2. Выработать у пациента условный рефлекс на
дефекацию.
3. Обеспечить своевременное поворачивание и
присаживание в постели.
4. Отгородить ширмой от других пациентов при
физиологических отправлениях.
5. Обеспечить взвешивание 1 раз в 3 дня.
Для своевременного опорожнения кишечника.
Для восстановления работы сердца.
Для создания комфортного состояния.
Для контроля задержки жидкости в организме.
6. Обеспечить контроль суточного диуреза.
Для контроля отрицательного водного
баланса.
7. Обеспечить доступ свежего воздуха путем Для обогащения воздуха кислородом.
проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день.
8. Обеспечить уход за кожей и слизистыми
Для профилактики пролежней.
9. Обеспечить выполнение программы ЛФК.
Для восстановления функций сердца.
10. Наблюдать за внешним видом, пульсом, Для контроля состояния.
ЧДД, АД.
11. Правильно и своевременно выполнять Для эффективного лечения.
назначения врача.
12. Провести беседы: о необходимости соблю- Для предупреждения ухудшения состоядения диеты; контроля суточного диуреза; под- ния пациента и возникновения осложнесчету пульса; постоянного приема лекарствен- ний.
ных препаратов.
Оценка: пациент отмечает отсутствие приступов сердцебиения. При выписке демонстрирует знания о диете и профилактике ИБС. Цель достигнута.
Реабилитация. При неосложненном инфаркте миокарда начинается с первых дней стационарного лечения. На 2-й день - пассивное присаживание в постели 2-3 раза по 2-3 мин
(под контролем АД, ЧДД, пульса). Для этого к спинке кровати привязывается полотенце, за
конец которого пациент держится, когда садится. Медицинская сестра помогает пациенту
выполнять эту процедуру. 3-4-й дни - то же + сидение свесив ноги 2-3 раза по 10 мин, прием
пищи сидя. К концу 1-й недели разрешается сидеть. 10-11-й дни - пользование туалетом, 14й день - прогулки по коридору, 21-й день - подъем на один этаж. При осложненном инфаркте
миокарда двигательная активность и физические упражнения назначается врачом индивидуально примерно в той же последовательности, но в отсроченной форме. После выписки реабилитация проводится в санатории кардиологического профиля.
Профилактика. Первичная: формирование навыков здорового образа жизни, исключение вредных привычек, рациональное питание, двигательная активность, коррекция факторов риска. Вторичная: диспансерное наблюдение у кардиолога, коррекция факторов риска.
3. 8. Сестринский процесс при острой сосудистой
недостаточности
1.
2.
3.
4.
Определение острой сосудистой недостаточности.
Основные клинические проявления обморока, коллапса, шока.
Уход, принципы лечения больных с острой сосудистой недостаточностью.
Профилактика острой сосудистой недостаточности.
Определение. Под острой сосудистой недостаточностью понимают недостаточность периферического кровообращения, сопровождающуюся низким артериальным давлением и
нарушением кровоснабжения органов и тканей. Острая сосудистая недостаточность - состояние, возникающее в результате внезапного первичного уменьшения кровенаполнения арте113
риального русла, проявляющееся в виде обморока, коллапса, шока.
Обморок. Внезапная кратковременная потеря сознания вследствие функциональной недостаточности сосудов головного мозга. Механизм обморока связан с внезапным перемещением крови в крупные сосуды брюшной полости. Причины: вегетативная дисфункция, связанная с остро возникшей ваготонией, эмоциональное возбуждение (страх, боль, небольшая
травма), недостаточность барорецепторов, обеспечивающих адаптацию кровообращения при
перемене положения тела (быстрое вставание из длительного положения лежа, сидя), а также
истощенных больных, переутомление, тяжелые заболевания, повышенная чувствительность
зоны каротидного синуса.
Клиника. Внезапно появляется слабость, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, шум в голове, шум в ушах, чувство онемения пальцев рук. При осмотре кожные покровы
и слизистые бледные, дыхание поверхностное, редкое. Тоны сердца ясные или слегка приглушены. Пульс частый, малый. АД в норме или снижено.
Сестринский диагноз: резкая слабость, головокружение, шум в голове, звон в ушах,
тошнота, онемение конечностей, бледность кожных покровов, потеря сознания.
Доврачебная помощь при обмороке
Информация:
 При стрессовых ситуациях, переутомлении внезапно появляется слабость, головокружение, тошнота, потемнение в глазах, чувство онемения пальцев рук.
 Пациент без сознания. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Дыхание редкое, поверхностное. Пульс частый, малый. АД снижено. Зрачки узкие.
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснование
Для оказания квалифицированной медицинской помощи.
Придать горизонтальное положение с приподня- Увеличить приток крови к голове.
тым ножным концом.
Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить до- Уменьшить гипоксию мозга.
ступ свежего воздуха.
Обрызгать лицо холодной водой, дать понюхать Увеличить приток крови к голове.
нашатырный спирт, растереть виски, провести
компрессию живота руками.
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД.
Контроль состояния.
Проветрить помещение, доступ свежего воздуха, Уменьшить гипоксию, улучшить рабодать увлажненный кислород, ввести кофеин, кор- ту сердца, повысить тонус сосудов.
диамин парентерально.
Согреть больного (к рукам и ногам приложить Для улучшения общего состояния.
грелки). При восстановлении сознания дать выпить горячий чай.
Вызвать врача.
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
 систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов,
жгут, аппарат ЭКГ;
 преднизолон, адреналин, мезатон (амп.), физиологический р-р 500 мл.
После восстановления сознания, нормализации пульса и АД больному обеспечивают физический и психический покой в течение 1-2 часов.
Коллапс - клиническое проявление острой сосудистой недостаточности, сопровождающееся уменьшением объема циркулирующей крови, снижением АД без потери сознания.
Развитию коллапса способствуют тяжелые интоксикации, инфекции, сердечно-сосудистые
заболевания: пневмония, инфаркт миокарда, перитонит, сепсис и др. Механизм коллапса заключается в резком снижении тонуса артериол и вен в результате нарушения функций сосу114
додвигательного центра и непосредственного воздействия патогенных факторов на периферические нервные окончания сосудов и дуги аорты. Вследствие пареза сосудов увеличивается емкость сосудистого русла, что приводит к скоплению крови в брюшной полости и
уменьшению притока крови к сердцу.
Клиника. Развивается остро, внезапно. Сначала появляется выраженная слабость, головокружение, шум в ушах, нередко появляется «пелена» перед глазами, зябкость, похолодание конечностей. Сознание сохраняется, но пациенты заторможены, безучастны к окружающему, отвечают на вопросы односложно, с трудом, почти не реагируют на внешние раздражители. Кожные покровы и слизистые вначале бледные, затем синюшные с серым оттенком;
холодный, липкий пот, стекающий ручьями по телу. Черты лица заостряются, взгляд тусклый, безучастный. Пульс частый, малый, отсутствует или определяется с трудом. АД резко
снижено. Количество мочи уменьшается резко или отсутствует. Температура тела снижена.
Сестринский диагноз: резкая слабость; головокружение; заторможенность; бледность
кожных покровов; гипотония; холодный пот.
Уход и лечение. Как можно быстрее ликвидировать причину, вызвавшую коллапс. Уложить пациента горизонтально без подушки, приподнять ножной конец кровати и опустить
головной конец. Согреть больного (укрыть одеялом, приложить к ногам грелки, дать выпить
горячий чай). Терапия должна быть направлена на повышение тонуса сосудов - ввести парентерально кофеин, кордиамин, мезатон, адреналин, норадреналин, дофамин, допамин,
преднизолон. В тяжелых случаях необходимо увеличение массы циркулирующей крови. С
этой целью внутривенно капельно назначается полиглюкин, реополиглюкин, плазма, гемодез
под контролем АД и сердечной деятельности. Также внутривенно вводятся сердечные средства (строфантин, коргликон), проводится оксигенотерапия.
Доврачебная помощь при коллапсе
Информация:
 Развитию коллапса способствуют тяжелые заболевания: пневмония, инфаркт миокарда, резкое внезапное вставание после длительного пребывания в постели.
 Кожные покровы и слизистые вначале бледные, затем синюшные с серым оттенком;
холодный липкий пот. Черты лица заострены, взгляд тусклый, безучастный. Пульс частый,
малый или определяется с трудом. АД резко снижено. Количество мочи уменьшается. Температура тела снижена.
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснование
Вызвать врача.
Для оказания квалифицированной медицинской помощи.
Уложить горизонтально без подушки, успокоить, опу- Увеличить приток крови к гостить головной конец кровати, приподнять ножной ко- лове.
нец.
Укрыть одеялом, к ногам приложить грелки, дать выпить Согреть больного.
горячий чай.
Проветрить помещение, дать доступ свежего воздуха, Уменьшить гипоксию, повыдать увлажненный кислород, ввести кофеин, кордиамин сить тонус сосудов, улучшить
парентерально.
работу сердца.
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД.
Контроль состояния.
Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору.
Контроль состояния.
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
 систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов,
жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу;
 преднизолон, адреналин, мезатон, дофамин, строфантин, лазикс (амп.), раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно;
115
фентанил, дроперидол, омнопон, промедол, димедрол, реланиум, лидокаин (амп.), 50% раствор анальгина 2 мл (амп.)
Шок - острая сосудистая недостаточность с резким угнетением всех жизненных функций
организма. Причинами шока могут быть резкая сильная боль (инфаркт миокарда), анафилаксия, инфекция, травма и др. В зависимости от этиологического фактора различают различные виды шока: анафилактический, анемический, инфекционнно-токсический, гемотрансфузионный, травматический и др. В течении шока выделяют эректильную (возбуждение) и торпидную (угнетение) фазы. Торпидная фаза шока по тяжести подразделяется на три степени.
При первой степени отмечается резкая бледность кожных покровов и слизистых, слабый
пот. Пульс 90-100 ударов в 1 мин, удовлетворительных качеств, систолическое АД в пределах 90-60 мм рт.ст., сознание ясное. Диурез в норме. При второй степени - состояние средней
тяжести или тяжелое, резкая бледность, цианоз, адинамия, пульс частый, нитевидный, систолическое АД - 60-40 мм рт.ст., сознание спутанное. Диурез снижен до 400 мл в сутки. При
третьей степени - состояние крайней тяжести, конечности холодные на ощупь, влажные, АД
систолическое в пределах 50-40 мм рт. ст. или не определяется, сознание спутанное или кома. Анурия.
Клиника. Эректильная фаза длится от нескольких секунд (при анафилактическом шоке)
до нескольких часов и суток (при инфекционно-токсическом шоке). В эректильную фазу
может возникнуть возбуждение, неадекватная поведенческая реакция (пациент может отказаться от лечения или покинуть помещение и т.д.). Кожные покровы могут быть гиперемированы, покрыты красными пятнами, горячими на ощупь; может отмечаться тахипноэ, экспираторная одышка, тахикардия, кратковременное повышение АД.
В торпидную фазу - лицо становится маскообразным, отмечается слабая реакция на
окружающее, резкое нарушение болевой чувствительности, частое и поверхностное дыхание,
пульс частый, нитевидный. Кожные покровы землисто-серого цвета, покрыты липким холодным потом, конечности холодные. Поверхностные вены спадаются, ногтевые ложа становятся бледными и цианотичными. Могут появиться признаки бронхоспазма с кашлем, экспираторной одышкой, свистящим дыханием или симптомы поражения ЖКТ - тошнота, рвота, боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения из-за «стресс-язв».
Сестринский диагноз: резкая слабость; холодный пот; заторможенность; тахикардия;
гипотония; одышка; олигурия или анурия; тошнота; рвота; бледность кожных покровов.
Доврачебная помощь при кардиогенном шоке
Информация:
 У больного острым инфарктом миокарда развилась резкая слабость, адинамия.
 Кожа бледная, влажная, серого цвета; кисти и стопы холодные на ощупь; вены спавшиеся; АД систолическое 90 мм рт.ст., диастолическое - не определяется; пульс частый, малый.
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснование
Для оказания квалифицированной медицинской помощи.
Создать абсолютный физический и психический покой: Увеличить приток крови к гоуложить горизонтально, успокоить больного, опустить го- лове.
ловной конец, приподнять ножной конец на 20 градусов.
Укрыть одеялом, к ногам приложить грелки, дать выпить Согреть больного.
горячий чай.
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД.
Контроль состояния.
Проветрить помещение, дать доступ свежего воздуха, дать Уменьшить гипоксию сердеч100% увлажненный кислород.
ной мышцы.
Вызвать врача.
116
Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору.
Контроль состояния.
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
 систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов,
жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефтбриллятор, мешок Амбу;
 преднизолон, адреналин, мезатон, дофамин, строфантин, лазикс (амп.), раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно;
фентанил, дроперидол, морфин, омнопон, промедол, димедрол, реланиум, лидокаин (амп.),
50% раствор анальгина 2 мл (амп.)
После стабилизации АД показана экстренная госпитализация в реанимационное отделение на носилках. При транспортировке пациента уложить в положение, предотвращающее
западение языка и аспирацию рвотных масс, укрыть, обложить грелками.
Уход и лечение. Обеспечить физический и психический покой. Уложить горизонтально
с приподнятым ножным концом. Согреть больного. Обеспечить доступ свежего воздуха, дать
кислород. Лечение прежде всего необходимо направить на ликвидацию причин шока. При
кардиогенном шоке - введение обезболивающих средств - нейролептаналгезия, восстановление объема циркулирующей крови (переливание противошоковых жидкостей - полиглюкин,
реополиглюкин). При анафилактическом шоке - обкалывание места иньекции (укуса насекомым) 0,1% р-ром адреналина, наложение жгута выше иньекции или укуса, введение в вену
под контролем АД адреналина, преднизолона, противошоковых жидкостей до полного выведения пациента из состояния шока.
3. 9. Сестринский процесс при острой
сердечной недостаточности
1.
2.
3.
4.
Определение острой сердечной недостаточности.
Основные клинические проявления сердечной астмы, отека легких.
Уход, принципы лечения больных с сердечной астмой и отеком легких
Профилактика острой сердечной недостаточности.
Определение. Острая сердечная недостаточность - это внезапно развившееся снижение
сократительной функции сердца, приводящее к нарушению внутрисердечной гемодинамики
и легочного кровообращения. Чаще всего выражением острой сердечной недостаточности
является сердечная астма и отек легких. Патофизиологическим механизмом данной патологии является резкое снижение сократительной функции левого желудочка. Приступ сердечной астмы возникает при заболеваниях, ведущих к гемодинамической перегрузке этого отдела сердца: при тяжелой артериальной гипертонии, тяжелых аортальных пороках сердца и
диффузных миокардитах, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, митральном стенозе, высокой
легочной гипертензии, чрезмерно интенсивной физической нагрузке с внезапной остановкой
мышечной деятельности (у спортсменов во время соревнований при чрезмерной нагрузке
наступает нарушение соответствия выброса крови с ее возвратом к сердцу из-за выключения
мышечной деятельности на финише). Резкое снижение сократительной функции левого желудочка приводит к чрезмерному застою и скоплению крови в сосудах малого круга кровообращения, что приводит к нарушению газообмена в легких, гипоксемии и гиперкапнии. У
больных повышается возбудимость дыхательного центра, развивается инспираторная одышка, достигающая степени удушья. Застой крови в интерстициальной ткани легких при его
прогрессировании сопровождается пропотеванием в просвет альвеол серозной жидкости, что
приводит к альвеолярному отеку легких, появлению мокроты розового цвета.
Реже встречается правожелудочковая недостаточность. Развивается она при инфаркте
правого желудочка, спонтанном пневмотораксе, эмболии крупной ветви легочной артерии.
Проявляется правожелудочковая недостаточность сильнейшим диффузным цианозом,
одышкой, сердцебиением, перебоями в работе сердца, слабостью, снижением АД, частым
пульсом, увеличением печени, отеками.
117
Клиника. Сердечная астма (интерстициальный отек легких). Развитию приступа способствует физическое или нервно-психическое напряжение. Приступ удушья чаще развивается ночью, больной просыпается в страхе после мучительного сна из-за острой нехватки
воздуха. Появляется чувство недостатка воздуха, сердцебиение, беспокойство, небольшой
сухой кашель. Выражение лица страдальческое, положение ортопноэ со спущенными с кровати ногами, кожа серовато-бледная, покрыта холодным потом, акроцианоз, ЧДД 30 и более
в 1 мин. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, нередко аритмичный, альтернирующий (неравномерного наполнения и напряжения). Тоны сердца глухие, нередко ритм галопа. АД в начале в норме, затем при прогрессировании снижается. В легких при аускультации дыхание жесткое, возможны сухие хрипы. При прогрессировании тоны сердца могут не
прослушиваться, в легких выслушиваются множественные влажные хрипы, появляется пенистая мокрота.
Отек легких (альвеолярный отек легких). Резко выраженное удушье, кашель с мокротой розового цвета. Положение ортопноэ, дыхание клокочущее, хриплое, на расстоянии
слышны влажные хрипы. Лицо цианотичное, набухание шейных вен, холодный пот. Пульс
частый, аритмичный, слабый, нитевидный, АД снижено, тоны сердца глухие, часто ритм галопа. В легких дыхание ослабленное, множественные влажные хрипы.
Острая правожелудочковая недостаточность. Жалобы на: цианоз, одышку, перебои и
боли в области сердца, боли в правом подреберье, отеки; резкое увеличение печени, другие
жалобы, связанные с основным заболеванием. При физикальном исследовании: сильнейший
диффузный цианоз, набухание шейных вен, отеки ног. Пульс частый, слабого наполнения,
нередко аритичный; тахикардия, тоны сердца глухие, нередко ритм галопа, систолический
шум на мечевидном отростке, усиливающийся на вдохе (за счет относительной недостаточности трехстворчатого клапана). Печень резко увеличена, болезненная, надавливание на нее
вызывает резкое набухание шейных вен (симптом Плеша). Асцит.
Сестринский диагноз: удушье; кашель вначале сухой, затем с пенистой мокротой; слабость; цианоз; тахикардия, перебои в работе сердца.
Доврачебная помощь при острой сердечной недостаточности (сердечная
астма, отек легких, правожелудочковая недостаточность)
Информация:
 У больного с заболеванием сердца возник приступ удушья; кашель с пенистой
мокротой, одышка усиливается в положении лежа.
 Акроцианоз, тахикардия, влажные хрипы в нижних отделах легких; положение
вынужденное, сидя с опущенными ногами. АД 100/60 мм рт.ст. Пульс 100 в 1 мин,
слабого, неравномерного наполнения и напряжения.
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснование
Для оказания квалифицированной помощи
Положение сидя с опущенными с кровати ногами
Уменьшить приток крови к сердцу
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД
Контроль состояния
Дать увлажненный кислород через спирт
Уменьшить
гипоксию
сердечной
мышцы и мозга, пеногаситель
Дать 1 таблетку нитроглицерина под язык, повто- Для улучшения кровообращения в
сердце
рить через 5 мин при АД С  90 мм рт. ст.
Наложить жгуты на 3 конечности с последующей Разгрузка малого круга кровообращесменой через 30 мин (записать время наложения)
ния
Вызвать врача
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
118
–
систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов,
жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефтбриллятор, мешок Амбу;
–
преднизолон, адреналин, мезатон (амп.), раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы во флаконах по 500 мл, стерильно; строфантин, корглюкон, энап, анаприлин, лазикс (амп.).
Уход и лечение. Целями сестринского вмешательства являются: 1. Снижение возбудимости дыхательного цента. 2. Уменьшение застоя в малом (при левожелудочковой недостаточности) и/или большом круге кровообращения (при правожелудочковой недостаточности).
3. Повышение сократительной функции левого (правого) желудочка.
Для достижения целей необходимо при левожелудочковой недостаточности: обеспечить
покой, положение ортопноэ с опущенными ногами, освободить от стесняющей одежды,
успокоить, проветрить помещение, наложить жгуты на три конечности с последующей сменой через 30 мин; обеспечить оксигенотерапию через аппарат Боброва со спиртом (пеногаситель); сделать горячую ножную ванну (с горчицей). По назначению врача для понижения
возбудимости дыхательного центра ввести под кожу 1 мл 1% раствора морфина и 0.5 мл
0,1% раствора атропина; для снятия нагрузки на сердце провести кровопускание (400-500
мл); при повышенном АД ввести 2,4% раствор эуфиллина 10 мл в 10 мл физиологического
раствора или 5% раствора глюкозы, сердечные гликозиды (строфантин, коргликон). При
митральном стенозе сердечные гликозиды противопоказаны, в таких случаях внутривенно
вводятся: лазикс, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ (энап). Если АД систолическое более 150 мм рт.ст. вводятся внутривенно дроперидол, фентанил, лазикс, оксибутират натрия,
преднизолон в индивидуальных дозах. При низком АД вводятся гормоны в больших дозах,
дофамин.
При правожелудочковой недостаточности медицинская сестра ассистирует врачу (готовит шприцы, стерильный материал, катетеры, растворы) для введения в легочную артерию
через катетер стрептазы, стрептокиназы, урокиназы, которые расплавляют эмбол и вызывают
реканализацию.
Во всех случаях медицинская сестра проводит мониторирование ЧДД, АД, пульса, следит за физиологическими отправлениями, удобным положением в постели, обеспечивает оксигенотерапию через пеногаситель, проводит освобождение полости рта, глотки, трахеи от
пенистой мокроты (грушей, электроотсосом).
Профилактика. Первичная: рациональное питание, двигательная активность, исключение вредных привычек, формирование навыков здорового образа жизни. Вторичная: адекватное наблюдение и уход по основному заболеванию.
3. 10. Сестринский процесс при хронической сердечной
недостаточности
1.
2.
3.
4.
5.
Определение хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Причины и факторы риска развития ХСН.
Основные клинические проявления ХСН.
Уход, принципы лечения больных ХСН.
Профилактика хронической сердечной недостаточности.
Определение. Хроническая сердечная недостаточность - это неспособность сердца
снабжать метаболизирующие ткани кровью и кислородом на уровне, соответствующем их
потребностям в покое или при легкой физической нагрузке. У больных нарушается обеспечение органов и тканей продуктами, необходимыми для их нормальной работы. ХСН является одной из главных проблем современной кардиологии. Распространенность ХСН в мире
составляет не менее 1,5%. С возрастом частота ее увеличивается, достигая 10% у лиц старше
80 лет. Смертность в этой группе в 4-8 раз, а частота внезапной смерти - в 6-9 раз выше, чем
в целом среди населения.
119
Основой развития ХСН является дисфункция миокарда, приводящая к снижению сердечного выброса. Основными причинами дисфункции могут быть поражения миокарда
(постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия,
миокардиты, миокардиодистрофии, алкогольное, лекарственные и токсические поражения и
др.), когда развивается преимущественно систолическая недостаточность левого желудочка.
Снижение сократительной функции левого желудочка при достаточном притоке крови к
сердцу и при сохраненной функции правого желудочка сопровождается увеличением конечного диастолического объема и конечного диастолического давления левого желудочка.
Вслед за этим возрастает объем и давление в левом предсердии, далее ретроградно возрастает давление в легочных венах. Появляется одышка. Особенно в ночное время, когда в горизонтальном положении происходит увеличение притока крови к сердцу. Если эти процессы
усиливаются, развивается интерстициальный отек легких (сердечная астма), а при пропотевании жидкой части крови в альвеолы - альвеолярный отек легких. Формирование отечного
синдрома при ХСН обусловлено задержкой ионов натрия и воды в кровотоке, а также повышением объема циркулирующей крови.
Клиника. Зависит от стадии заболевания. Начальная (первая, компенсированная) стадия
проявляется сердцебиением и одышкой, которые возникают при значительной физической
нагрузке и сохраняются дольше, чем у здорового человека, выполняющего ту же нагрузку.
Все симптомы на этой стадии болезни при правильном режиме могут исчезать без медикаментозного лечения. Шаговая проба составляет от 456 до 550 м (за 6 мин без отдыха).
При второй стадии застойные явления выражены значительно и могут распространяться
на один (II А ст.) круг кровообращения.
При поражении левых отделов сердца наблюдаются застойные явления в малом круге
кровообращения: одышка, приступы удушья (чаще по ночам), сердцебиение, сухой кашель,
нередко кровохарканье, быстрая утомляемость; бледность, цианотический румянец на щеках
(митральный стеноз), акроцианоз. Отмечается расширение левой границы сердца, при митральном стенозе - верхней. Часто отмечаются экстрасистолия, ритм галопа, глухость тонов,
мерцательная аритмия. Печень и селезенка не увеличены. В легких прослушивается жесткое
дыхание, часто сухие хрипы, при выраженных явлениях застоя - хрипы влажные, мелкопузырчатые, незвучная крепитация.
При поражении правых отделов сердца наблюдаются застойные явления в большом
круге кровообращения: тяжесть и боли в правом подреберье, жажда, уменьшение диуреза,
отеки, увеличение и чувство распирания живота, при объективном исследовании выявляются
одышка; акроцианоз, набухание шейных вен, отеки на ногах, в тяжелых случаях - асцит; тахикардия, часто экстрасистолия, мерцательная аритмия, ритм галопа, систолический шум в
области мечевидного отростка, усиливающийся при вдохе за счет относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Границы сердца расширены во все стороны. Пульс частый, малой величины, нередко аритмичен. Печень значительно увеличена, поверхность ее
гладкая, край закруглен, болезненный. Пальпация печени вызывает набухание шейных вен
(симптом Плеша).
Если застойные явления распространяются на оба круга кровообращения (II Б ст), появляется интенсивная одышка, которая беспокоит больного даже при небольшом физическом или эмоциональном напряжении. Влажные хрипы в легких приобретают более стойкий
и распространенный характер, расширяются яремные вены, печень увеличивается и становится плотной, отеки распространяются на голени, бедра. Определяется асцит и/или выпот в
плевральной полости (гидроторакс). Может нарушаться функция внутренних органов (результат застоя), но без декомпенсации. В результате лечения застойные явления могут
уменьшаться.
Третья стадия (III ст.) - конечная, дистрофическая. Проявляется она тяжелой одышкой в покое, ортопноэ, ночными приступами удушья, гидротораксом, гидроперикардом, асцитом, анасаркой, резким расширением яремных вен, гепатомегалией (печень плотная с острым краем). Присоединяются изменения в эндокринной системе, развивается кардиальная
120
кахексия. Лечение может лишь несколько улучшить общее состояние.
Сестринский диагноз: одышка; сердцебиение; перебои в работе сердца; кашель вначале
сухой, затем со слизистой мокротой; отеки; увеличение живота; цианоз; слабость; жажда,
плохой сон и аппетит.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: проведение проветривания и кварцевания, влажную уборку палат; уход за полостью рта больных, их кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях, профилактику пролежней; четкое и
своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием лекарственных препаратов; контроль за передачами родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; проведение ЛФК; в необходимых случаях кислородотерапию;
подготовку к дополнительным исследованиям (лабораторные, инструментальные). Также
она проводит беседы с больными и их родственниками: о влиянии курения и алкоголя на
прогрессирование ХСН; о значении систематического приема сердечных средств и мочегонных в профилактике прогрессирования ХСН; о значении диеты с ограничением жидкости и
соли для профилактики прогрессирования ХСН; проводит обучение больных и их родственников определению АД, ЧДД, пульса, распознаванию первых признаков сердечной декомпенсации с целью ее профилактики.
Эффективный уход за больными требует выполнение следующих мероприятий. Необходимо информировать пациента о симптомах ХСН, прогнозе, необходимости исключения
вредных привычек, пользы физической активности.
На I-й стадии медицинская сестра обеспечивает немедикаментозное лечение. Все пациенты нуждаются в поддержке и рекомендациях относительно рационального питания для сохранения оптимальной массы тела. При избыточной массе тела возникает дополнительная
нагрузка на сердце, особенно при физической активности. Назначается диета № 10. Снижение массы тела на 1,5-2,5 кг или более в течение недели рекомендуется посредством ограничения потребления жиров и калорийности рациона. Улучшение статуса питания у истощенных, недоедающих и алкоголизированных больных также имеет важное значение.
Пациенты с ХСН часто испытывают жажду, что приводит к увеличению потребления
воды. У большинства пациентов количество потребления жидкости должно быть ограничено
контролем суточного диуреза (до 1 л/сут). Потребление соли должно быть ограничено (до 2
г/сут), поскольку большее количество потребляемой соли может ухудшить состояние пациента. Соль не следует добавлять при приготовлении пищи или во время еды.
Динамические упражнения, такие как ходьба, езда на велосипеде, плавание, садоводство
и огородничество должны проводиться с той интенсивностью, которая комфортна для данного пациента. Постельный режим - важная часть лечения ХСН, однако ранняя мобилизация
и ЛФК также необходимы. Даже короткие периоды постельного режима приводят к уменьшению переносимости физических нагрузок, появлению страха перед выполнением домашней работы. Необходимо всячески поощрять регулярную, умеренную (с учетом состояния
пациента) физическую активность (совершать пешие прогулки 3-5 раз в неделю в течение
20-30 минут), которая улучшает мышечный тонус и уменьшает выраженность симптомов
ХСН.
Курение должно быть исключено.
Алкоголь может вызывать повреждение миокарда и способствовать возникновению
аритмий. Его необходимо исключить.
Общие правила фармакотерапии пациентов с ХСН
1. При отсутствии противопоказаний все больные должны получать ингибиторы АПФ.
2. Лечение ИАПФ должно продолжаться неограниченно долго.
3. Назначение ИАПФ сочетается с назначением диуретиков (кроме калийсберегающих),
даже при отсутствии видимых отеков.
4. При недостаточном эффекте по назначению врача к лечению добавляются вазодилататоры других групп.
121
5. Лечение бета-блокаторами продолжается неограниченно долго.
6. Прием сердечных гликозидов проводится строго по назначению врача (обычно при
отсутствии эффекта от ИАПФ и диуретиков).
Вид и доза препаратов каждой группы выбирается врачом индивидуально с учетом тяжести клинических проявлений ХСН, сопутствующей патологии и других особенностей течения заболевания у конкретного больного. Медицинская сестра обеспечивает их правильный прием больными. При тяжелых формах ХСН назначаются спиронолактон в сочетании с
ИАПФ, другими диуретиками и сердечными гликозидами, что приводит к гипокалиемии и
требует постоянного контроля содержания калия в плазме крови на протяжении всего периода лечения, коррекции диеты с увеличением калийсодержащих продуктов (курага, изюм,
чернослив и др.),
При лечении ХСН могут назначаться средства, корригириущие электролитный обмен, и
препараты, улучшающие метаболизм миокарда:
- Калия хлорид принимается внутрь после еды в виде 10% раствора по 50-60 мл, в виде
таблеток - по 0,5-1,0 г или вводится в вену в физиологическом растворе или 5% растворе
глюкозы. Калий противопоказан при почечной недостаточности.
- Панангин. Назначается внутрь по 1-2 драже 3 раза в день после еды или внутривенно по
10 мл, медленно в 20-30 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы; внутривенно капельно в 250-500 мл растворителя. Аспаркам по составу близок к панангину.
- «Поляризующий раствор». Состав: на 250 мл 5% раствора глюкозы 4 ЕД инсулина, 10
мл 10% раствора хлористого калия, 5-10 мл 25% раствора сульфата магния. Вместо хлористого калия и сульфата магния можно ввести 5-10 мл панангина. Раствор вводится в вену капельно.
- Оксигенотерапия проводится в виде ингаляций кислорода из кислородной подушки
или централизованно с помощью носового катетера или лицевой маски.
- Витамины, особенно их коферментные формы (кокарбоксилаза) и анаболические стероиды (неробол) при ХСН улучшают внутриклеточный обмен. Применяются в обычных дозах.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент И., 60 лет, поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с
диагнозом: атеросклероз. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Н II Б ст. При сборе информации медсестра установила жалобы на: отеки на нижних конечностях, увеличение живота,
сердцебиение, слабость, одышку в покое. Болеет около 6 лет, когда после перенесенного инфаркта миокарда появилась одышка, отеки, боли в правом подреберье. Тревожен, выражает
опасения за свое будущее.
Объективно: состояние тяжелое, положение в постели вынужденное - ортопное. Кожные
покровы цианотичные, чистые. Отеки на стопах и голенях. ЧДД 22 в минуту. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах влажные хрипы. Пульс 92 в минуту, аритмичный, неравномерного наполнения и напряжения. АД 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритм нарушен.
Живот увеличен в объеме, определяется свободная жидкость. Печень + 15 см, болезненная.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, выделять, работать, отдыхать, избегать опасности. Проблемы настоящие: отеки, асцит, сердцебиение, слабость,
одышка в покое, беспокойство по поводу исхода заболевания. Проблема потенциальная:
риск развития пролежней. Приоритетная проблема: отеки.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение отеков к концу недели лечения.
Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие отеков, будет демонстрировать знания о
диете № 10, определение суточного диуреза к моменту выписки.
122
Сестринские вмешательства
План
1. Обеспечить строгое соблюдение диеты № 10 с ограничением соли до 5 г в сутки, жидкости - до 800 мл.
2. Обеспечить взвешивание пациента 1 раз в 3 дня.
3. Контроль АД, ЧДД, пульса, суточного диуреза.
4. Обеспечить доступ свежего воздуха.
Мотивация
Для уменьшения отеков.
Для контроля состояния
Для контроля состояния.
Для обогащения воздуха кислородом.
5. Проводить оксигенотерапию
Для уменьшения гипоксии.
6. Обеспечить уход за кожей и слизистыми.
Для профилактики пролежней.
7. Своевременно и правильно выполнять назначения Для эффективного лечения.
врача.
8. Провести беседы: о необходимости соблюдения дие- Для активного участия в лечении.
ты; о контроле суточного диуреза; о пользе постоянного приема лекарственных препаратов.
Оценка: пациент отметил отсутствие отеков к 7-му дню лечения. Цель достигнута.
Обучение пациентов. Основной причиной неудовлетворительного лечения больных
ХСН является несоблюдение пациентами предписанного режима приема медикаментозных
препаратов. Медицинская сестра должна объяснить больным, что их состояние под влиянием
лечения будет улучшаться постепенно и в полной мере проявится лишь через несколько
недель. Больных, у которых симптомы исчезли, надо проинформировать о том, что лечение
должно быть продолжено для поддержания хорошего самочувствия; при лечении препаратами ИАПФ вероятность госпитализации в будущем ниже, а вероятность увеличения продолжительности жизни больше; в первое время после начала лечения возможно головокружение
и от него можно избавиться, приняв горизонтальное положение. Если же оно сохраняется и
причиняет беспокойство, необходимо предупредить об этом врача. В жаркое время года может также быть головокружение. Временное увеличение потребления жидкости обычно позволяет решить эту проблему. Кашель и, реже, нарушение вкусовых ощущений могут наблюдаться в течение нескольких недель после начала приема ИАПФ. Если эти побочные явления
не особенно беспокоят пациента, вмешательства врача не требуется.
Профилактика. Первичная: формирование навыков здорового образа жизни, рациональное питание, исключение вредных привычек, своевременное и адекватное лечение заболеваний сердца. Вторичная: диспансерное наблюдение по основному заболеванию.
Глава 4
Сестринский процесс при
заболеваниях органов пищеварения
4.1. Особенности сестринского обследования при
заболеваниях органов пищеварения
1.
2.
3.
4.
Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения.
Порядок обследования больных с заболеваниями органов пищеварения.
Лабораторные и инструментальные методы обследования больных.
Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов пищеварения.
Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения
123
Пищеварительный тракт разделяется на несколько разделов: полость рта, глотка, пищевод, желудок, поджелудочная железа, кишечник. Назначение органов пищеварения состоит в
измельчении и переваривании пищи, продвижении по пищеварительному тракту, всасывании и выведении из организма не переваренных остатков. Переваривание пищи состоит в
переводе пищи с помощью пищеварительных ферментов, вырабатываемых особыми железистыми клетками, в жидкое растворенное состояние, которое всасывается в кровь и разносится по всему организму. Переваривание пищи начинается во рту при жевании и смачивании ее
слюной. Слюна вырабатывается околоушными, подчелюстными и подъязычными железами.
В слюне находится фермент амилаза, превращающий нерастворимый крахмал пищи в растворимый сахар. Поэтому пища должна быть хорошо разжевана, смочена и пропитана слюной. Пищевод является продолжением глотки, проходит вдоль позвоночника за трахеей и
под диафрагмой впадает в желудок, который, как и весь кишечник состоит из трех слоев:
слизистой оболочки, мышечного и серозного. Слизистая оболочка покрывает весь желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). В ней заложены железы, выделяющие слизь и пищеварительные
ферменты. Желудок, кишечник, печень и селезенка покрыты серозной оболочкой (внутренний листок брюшины), которая, заворачиваясь у задней стенки живота, покрывает в виде
мешка (наружный листок брюшины) все органы, находящиеся в брюшной полости.
Желудок. Расположен в брюшной полости под диафрагмой, большей частью под левым
ее куполом и только выходная часть расположена в правой половине живота. Разделяется он
на три части: входная (кардиальная), средняя (главная, дно и тело), выходная (привратниковая, пилорическая). Желудок является полым органном, имеет форму крючка или рога и
вмещает до 2-3 л жидкости. Секреторная функция желудка. Слизистая желудка содержит
специальные железы, выделяющие желудочный сок, главной частью которого являются соляная кислота и пепсин. Пепсин переваривает белки только в присутствии соляной кислоты.
Слизь предохраняет ЖКТ от различных раздражений, а стенку желудка и от непосредственного агрессивного действия желудочного сока. Двигательная (моторная) функция желудка.
Когда пища попадает в желудок, привратник закрывается для ее переваривания (перемешивания с желудочным соком). В зависимости от характера, пища переваривается в желудке от
2 до 4 часов. Периодически мускулатура привратника расслабляется и перемешанная пища
отдельными порциями поступает в 12- перстную кишку, где продолжается пищеварение.
Всасывательная функция желудка. В желудке всасываются вода, растворенные в ней сахар,
соль, спирт и другие вещества в незначительном количестве. Выделительная (экскреторная)
функция. Эта функция весьма незначительна. При уремии (или отравлении морфином) слизистая желудка частично выделяет мочевину и мочевую кислоту (морфин). Кроветворная
функция желудка. Слизистая желудка вырабатывает фактор Кастла, который переводит неактивную форму витамина В12 в активную.
Кишечник. Состоит из четырех разделов: двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки,
толстой кишки и прямой кишки. Двенадцатиперстная кишка расположена за желудком, ее
длина 20 см, она неподвижна и прилегает к задней стенке живота. Тонкая кишка (тощая и
подвздошная) – длину имеет 7 м, заполняет почти всю полость живота, прикреплена к задней
стенке живота брыжейкой длиной около 20 см, в которой проходят нервы и кровеносные сосуды. Отрезок толстой кишки длиной 10 см, идущий вниз от места впадения тонкой кишки,
называется слепой кишкой. Толстая кишка идет вверх до печени (восходящая ободочная
кишка), затем она поворачивает и идет в левое подреберье, поперек верхней части живота
(поперчно-ободочная кишка), и по левой стороне живота спускается вниз (нисходящая ободочная кишка), где переходит в подвижную, снабженную брыжейкой, сигмовидную и прямую кишку. Восходящая и нисходящая кишка брыжейки не имеют. Функции: секреторная,
двигательная, всасывательная, выделительная.
Печень. Расположена в брюшной полости под правым куполом диафрагмы. Это самая
крупная железа человека, весит около 1,5 кг. В норме печень выступает из-под реберного
края только в подложечной области. В ней различают верхнюю и нижнюю поверхности, а
также 4 доли: левая, правая, квадратная и хвостатая. Нижняя поверхность имеет два про124
дольных и одно поперечное углубление, где находится желчный пузырь. Желчный пузырь
имеет один общий желчный проток, по которому желчь в него поступает из печени и выходит в двенадцатиперстную кишку. В печени между печеночными клетками проходят желчные капилляры, а между печеночными балками (группы печеночных клеток, соединенных
между собой) в межуточной (соединительной) ткани проходят разветвления печеночной артерии и воротной вены, из капилляров которых кровь собирается в центральную, печеночную и нижнюю полую вену. Желчь, секрет печени, зеленоватого цвета, чрезвычайно горького вкуса, состоит из желчных кислот, желчных пигментов, холестерина. Желчь вырабатывается непрерывно (около 1 л в сутки) для эмульгирования жиров. Она способствует кишечной перистальтике и выделению сока поджелудочной железы. Желчный пигмент, билирубин, восстанавливается в кишечнике под влиянием кишечных бактерий в гидробилирубин
(стеркобилин, уробиоиноген), который частично выводится из организма с калом, другая его
часть всасывается обратно в кровь и идет в печень, где превращается в билирубин. Функции
печени: секреторная - образование и выделение желчи, обменная, кроветворная и барьерная.
Печень принимает участие в образовании свертывающей системы крови (фибриногена и
протромбина).
Поджелудочная железа. Расположена на задней брюшной стенке в забрюшинном пространстве на уровне LI-LII, головка находится справа от них, тело спереди, а хвост достигает
левого подреберья на уровне XI-XII ребра. К передней поверхности прилегает задняя стенка
желудка. Экзокринная часть железы представлена системой концевых железистых отделов,
секретирующих панкреатический сок в просвет ацинуса. Выводные протоки железы начинаются от ацинусов вставочными протоками, которые, сливаясь и укрупняясь, образуют
главный проток (вирзунгов проток), открывающийся на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска). Функции: внешнесекреторная (вырабатывает ферменты: пепсин - для переваривания белков, амилазу - для переваривания углеводов, липазу для переваривания жиров) и внутрисекреторная (вырабатывает инсулин бета-клетками островкового аппарата, альфа-клетками - контринсулярный гормон - глюкагон, D-клетками соматостатин, РР-клетками - панкреатический полипептид и гастрин). Поджелудочная железа находится в тесной физиологической взаимосвязи с желудком, двенадцатиперстной кишкой, желчными путями и печенью. В двенадцатиперстную кишку ежедневно поступает около
1-1,5 л сока поджелудочной железы. Вместе с соком из печени поступает желчь, с помощью
которой происходит переваривание жиров. При нарушении внешнесекреторной функции
поджелудочной железы в кале обнаруживаются капли нейтрального жира (стеаторея), что
является следствием нарушения выработки липазы; непереваренные мышечные волокна
(креаторея) - нарушение выработки трипсина; зерна крахмала (амилорея) - нарушение выработки амилазы.
При пищеварении в ЖКТ происходит расщепление питательных веществ. Белки расщепляются на аминокислоты, жиры - на углеводы. Растворенные питательные вещества всасываются слизистой тонкой кишки и поступают в кровеносную и лимфатическую системы.
Амилаза тонкого кишечника продолжает гидролиз полисахаридов до дисахаридов, которые
расщепляются ферментами кутикулярных клеток каймы слизистой. Протеазы (трипсин, химотрипсин, эластаза и др.) расщепляют белки до дипептидов и частично до аминокислот.
Липаза гидролизует жиры до триглицеридов, жирных кислот и моноглицеридов, которые
всасываются в кровь только в виде соединений с желчью - мицелл. Пищеварение в тонком
кишечнике зависит от состояния секреции 12-перстной кишки, которая вырабатывает секретин, холецистокинин, панкреатозимин, энтерокинин, обеспечивающих деятельность всех отделов ЖКТ. Секретин стимулирует выделение сока поджелудочной железы, деятельность
бруннеровских желез и выделение жидкой водянистой желчи. Холецистокинин вызывает сокращение желчного пузыря и стимулирует образование желчи. Энтерокинин стимулирует
секреторную деятельность тонкого кишечника. Слизистая тонкой кишки вырабатывает до 3
литров кишечного сока в сутки, в котором содержатся энтерокиназа, щелочная фосфатаза,
нуклеаза, пептидазы, сахараза, лактаза, альфа-амилаза, мальтаза и другие ферменты, обеспе125
чивающие усвоение белков, жиров и углеводов. В двенадцатипенрстной кишке и верхней части тощей кишки всасываются глюкоза, лактоза, железо, кальций, магний. В тощей кишке
всасываются белки, жиры и витамины, в нижнем отделе подвздошной кишки - витамин В12 и
желчные кислоты.
В толстом кишечнике происходит всасывание оставшейся воды и формирование каловых масс. Выделительная функция заключается в выделении солей (кальция, магния и др.;
при уремии - мочевины, мочевой кислоты). При заболевании воспаленная слизистая выделяет в просвет кишечника в большом количестве экссудат.
При поступлении каловых масс в прямую кишку происходит дефекация. Акт дефекации
наступает вследствие сокращения мышц прямой кишки, а также брюшных мышц при одновременном расслаблении сфинктера прямой кишки, имеющего поперечно-полосатые мышцы. Поэтому акт дефекации контролируется сознанием.
Порядок обследования больных с заболеваниями органов пищеварения.
Жалобы больного. 1. Боль в животе (локализация, связь с приемом пищи, отхождением
стула, газов, периодичность, локализация, интенсивность, иррадиация). 2. Тошнота. 3. Рвота
(характер, частота, приносит облегчение или без эффекта). 4. Отрыжка (воздухом, свежей
пищей, тухлым содержимым, кислым, желчью). 5. Изжога (частота, интенсивность). 6.
Нарушение аппетита (пониженный, повышенный, извращение вкуса). 7. Понос (характер,
цвет, запах, наличие слизи, крови, гноя). 8. Запор (продолжительность, форма, цвет кала). 9.
Вздутие живота. 10. Кожный зуд. 11. Желтушность кожных покровов. 12. Повышение температуры тела. 13. Снижение массы тела. 14. Слабость.
История болезни. 1. Причины. 2. Начало. 3. Развитие. 4. Проводившееся лечение (частота госпитализаций, длительность, эффективность, лекарственные средства).
История жизни. 1. Перенесенные заболевания (наличие вирусного гепатита, желтухи).
2. Характер питания (нерегулярное, еда всухомятку, грубая пища). 3. Наследственность (благоприятная, не благоприятная). 4. Вредные привычки. 5. Семейно-бытовые условия. 6. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний). 7. Длительный прием гормонов, нестероидных противовоспалительных средств, противотуберкулезных
препаратов).
Физикальное обследование. 1. Осмотр: изменения языка, акта глотания. У здоровых людей живот правильной формы, симметричный, обе половины равномерно участвуют в акте
дыхания. У пациентов он может быть втянут, вздут, не участвовать в акте вдоха. Может отмечаться желтушность склер, кожи, следы расчесов, снижение тургора кожи и тканей, сосудистые «звездочки», увеличение живота, отеки на ногах. 2. Пальпация: у здоровых людей
живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. У пациентов живот
может быть напряжен, болезненный локально (в области желчного пузыря, пупка, сигмовидной кишки, боковых отделов) или по всему животу, может определяться увеличенная болезненная печень, увеличенная селезенка
Лабораторные и инструментальные методы исследования. 1. Желудок и двенадцатиперстная кишка: рентгеноскопия, гастродуоденоскопия, фракционное исследование желудочного содержимого, УЗИ. 2. Кишечник: ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия,
кал (макроскопическое, микроскопическое и микробилогическое исследование), УЗИ. 3. Печень, желчевыводящие пути и поджелудочная железа: УЗИ, холецистография, компьютерная
томография, сканирование, пункционная биопсия печени, лапароскопия, дуоденальное зондирование. Биохимическое исследование крови: белковые фракции, протромбин, фибриноген, билирубин, холестерин, щелочная фосфатаза, трансаминазы, амилаза, липаза, ингибитор
трипсина.
Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов пищеварения
Боль в животе. При различных заболеваниях органов брюшной полости боль существенно отличается по локализации, интенсивности, связи с приемом пищи, характером, связью с метеоризмом, отхождением газов, стулом. При заболеваниях желудка и двенадцати126
перстной кишки она локализуется в эпигастрии и связана с приемом пищи. При поражении
толстого кишечника боль чаще схваткообразная, после опорожнения кишечника она стихает.
При поражении тонкого кишечника боль постоянная, ноющая, локализуется вокруг пупка.
При заболеваниях печени и желчных путей боли локализуются в правом подреберье.
Наибольшее значение имеют интенсивные приступообразные боли, возникающие после приема жирной, жареной, острой пищи, иррадиирующие в правую лопатку, плечо и правую половину шеи. Эти боли наблюдаются при заболеваниях желчных путей и называются желчными коликами. Для их купирования требуются анальгетики и даже наркотические средства.
Боли сопровождаются тошнотой и рвотой. Могут быть также боли тупые, неинтенсивные,
длительные, которые возникают также после диетических погрешностей. Эти боли обусловлены воспалительным процессом в желчных путях или нарушением оттока желчи (дискинезиями). При панкреатите боль сверлящая, ноющая, давящая различной локализации: в эпигастральной области, правом подреберье, в левой половине живота, в грудной клетке, за грудиной, по всему животу, опоясывающая; возникает из-за алиментарных погрешностей.
Нарушение аппетита. Часто связано с состоянием секреторной функции желудка. Аппетит усиливается при повышенной секреции и понижен при снижении секреции. Извращение
аппетита обычно связано с раком желудка или железодефицитной анемией и проявляется
пристрастием к несъедобным веществам (мел, глина) или отвращением к ранее употребляемому продукту (мясо).
Отрыжка. Это внезапное попадание из желудка в полость рта газов или небольшого количества пищи (срыгивание, регургитация). Отрыжка может быть свежей пищей, тухлым,
воздухом, кислым, горьким. Отрыжка обусловлена сокращением мускулатуры желудка при
открытом кардиальном отверстии, т.е. связана с нарушением моторики желудка.
Изжога. Забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод. Сопровождается ощущением жжения в подложечной области.
Тошнота. Неприятное ощущение приближающегося начала рвоты, сопровождающееся
чувством давления в подложечной области, слабостью, потоотделением, головокружением,
слюнотечением. Тошнота часто предшествует рвоте и возникает в силу тех же причин. В
связи с этим выделяют тошноту центрального, токсического и рефлекторного происхождения.
Рвота. Сложный рефлекторный двигательный акт, в котором участвуют желудок, диафрагма, нижний отдел пищевода. Во время рвоты происходит выбрасывание содержимого
желудка через пищевод, глотку, рот, нередко и через носовые ходы. Рвота регулируется специальным рвотным центром, расположенным в продолговатом мозге. Стимуляция рвотного
центра осуществляется за счет импульсов, передающихся с рецепторов слизистой желудка
брюшины, почек и других органов. Рвота может быть при заболеваниях ЖКТ, которая в
большинстве случаев приносит облегчение. Также рвота может быть центральная (мозговая),
не приносящая облегчения. При наличии рвоты выясняется ее связь с приемом пищи. При
кровотечении из желудка или двенадцатиперстной кишки рвотные массы имеют темную
окраску (кофейная гуща). При кровотечении из пищевода рвотные массы содержат алую
кровь. Однако такую же окраску рвотные массы могут иметь и при массивном желудочном
кровотечении.
Метеоризм. Ощущение вздутия и распирания живота, сочетающееся с урчанием и переливанием в животе, отхождением газов, которые возникают обычно при брожении в кишечнике при употреблении молока. При патологии имеет важное значение снижение моторики
кишечника вследствие падения тонуса его стенки. Также характерны урчание, переливания.
Понос. Это жидкий стул при частом опорожнении кишечника. Механизм поноса довольно сложный и складывается из усиленной перистальтики и нарушения всасывания переваренной пищи и воды в кишечнике. При воспалительных заболеваниях кишечника в его слизистой вырабатывается большое количество воспалительного секрета, который раздражает
нервные окончания ворсинок, вызывая усиленную перистальтику. При длительных запорах
понос возникает из-за раздражения стенки кишечника каловыми массами.
127
Запор. Задержка стула более 48 ч. Выделяют функциональные запоры, которые возникают вследствие употребления пищи, бедной клетчаткой, малой физической активности,
слабости брюшного пресса, и органические запоры. Органические запоры являются следствием хронических заболеваний толстого кишечника (опухоли, рубцовые сужения толстого
кишечника).
Желтуха. Ее появление объясняется увеличением содержания в крови билирубина. В зависимости от механизма возникновения различают три вида желтух: механическая, паренхиматозная и гемолитическая.
Асцит - свободная жидкость в брюшной полости, обусловленная заболеваниями печени
с повышением давления крови в воротной вене. При заболеваниях печени асцит может в
первое время не сочетаться с отеками, однако при прогрессировании застоя крови в печени
развивается декомпенсация правых отделов сердца, что приводит к отекам.
4. 2. Сестринский процесс при остром гастрите
1.
2.
3.
4.
Определение острого гастрита.
Основные клинические проявления острого гастрита.
Уход, принципы лечения больных острым гастритом.
Профилактика острого гастрита.
Определение. Острый гастрит - воспалительное поражение слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением секреции и моторики. К развитию острого гастрита приводят различные причины: 1) экзогенные факторы - химические, физические, термические,
бактериальные раздражители, острые пищевые интоксикации, пищевые токсикоинфекции,
лекарственные воздействия (салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства,
гормональные препараты), алиментарные (употребление недоброкачественной, трудно перевариваемой пищи), соединения тяжелых металлов; 2) эндогенные факторы - острые и хронические инфекционные процессы (брюшной тиф, дизентерия, туберкулез), аллергия. Способствуют возникновению острого гастрита: легочная недостаточность, диабетический кетоацидоз, уремия.
Клиника. Зависит от формы (катаральный, коррозивный, флегмонозный) и тяжести течения заболевания (легкое, средней тяжести, тяжелое). Основными признаками острого гастрита являются: постепенное нарастание общей слабости, неприятного вкуса во рту, боль и
чувство тяжести в эпигастральной области. Затем развиваются острые диспептические расстройства: тошнота, рвота съеденной пищей с примесью желчи, жажда, которые возникают
спустя 4-12 ч после приема недоброкачественной пищи или погрешности в диете. Рвота
обильная, в рвотных массах видны остатки не переваренной пищи. Если рвота отсутствует,
то появляются жидкие испражнения с неприятным гнилостным запахом; метеоризм, схваткообразные боли в животе. В тяжелых случаях отмечается резкая слабость, головокружение,
бледность кожных покровов, частый пульс, снижение АД, повышение температуры тела.
При осмотре язык обложен белым налетом; живот умеренно вздут. При пальпации живот
мягкий, болезненный в эпигастрии и по ходу толстой кишки. При гастроскопии выявляются
гиперемия слизистой оболочки, слизь, наличие эрозий и кровоизлияний.
Сестринский диагноз: слабость; нарушение аппетита; неприятный вкус во рту; боль в
эпигастрии; чувство тяжести в области желудка; тошнота; рвота; жажда; понос.
Уход и лечение. В первый день болезни прием пищи запрещается. Назначается обильное питье. Осуществляется промывание желудка теплым раствором перманганата калия
(1:10000) или 0,5% раствором гидрокарбоната натрия. После промывания желудка при отсутствии признаков обезвоживания и энтерита ставят очистительную клизму или дают солевое слабительное (20-30 г сульфата магния или сульфата натрия). Голодание проводится в
течение не менее 1-2 суток, затем назначается стол № 0 (чай с лимоном, слизистый суп) с последующим переходом на диету № 1а, 1б, 1. При жидком стуле назначается диета № 4а, имодиум (вначале 2 капсулы, затем после каждого жидкого стула 1 капсула). Пища должна быть
128
протертая, полужидкая, приниматься небольшими порциями (по 50-60 мл) 5-6 раз в сутки.
Больные должны соблюдать постельный режим. Назначается седативная терапия (препараты
валерианы, капли корвалола, валокордина). При обезвоживании проводится внутривенное
капельное вливание физиологического раствора, гемодеза, 5% раствора глюкозы. На область
желудка 2-3 раза в день кладется теплая грелка, согревающий компресс (на 30-40 мин). По
назначению врача проводится противоспастическая терапия (даются спазмолитики - нош-па,
папаверин). При наличии признаков инфекции (гипертермия, лейкоцитоз) назначаются антибактериальные препараты (антибиотики, нитрофурановые препараты, интестопан, бисептол
и др.). В большинстве случаев к 5-7-му дню наступает выздоровление. Полное восстановление функции желудка наступает спустя 12-15 дней от начала заболевания. В некоторых случаях острый гастрит переходит в хронический.
Профилактика. Первичная: рациональное питание, здоровый образ жизни, исключение
вредных привычек, выполнение правил санитарной гигиены и гигиены питания. Исключение
из рациона недоброкачественной пищи, ограничение применения приправ, трудно перевариваемой и плохо переносимой пищи.
4. 3. Сестринский процесс при хроническом гастрите
1. Определение хронического гастрита.
2. Основные клинические проявления хронического гастрита с повышенной и пониженной секреторной функцией.
3. Уход, принципы лечения больных хроническим гастритом.
4. Профилактика хронического гастрита.
Определение. Хронический гастрит - хроническое воспалительное заболевание слизистой желудка с перестройкой ее структуры, прогрессирующей атрофией, нарушением секреторной, моторной и инкреторной функций. Хронический гастрит - самое распространенное
заболевание системы пищеварения, поражающее около 50% взрослого населения. Выделяют
А-гастрит (аутоиммунный), В-гастрит (хеликобактерный), С-гастрит (рефлюкс-гастрит),
редкие формы (гигантский гипертрофический гастрит, ригидный антральный гастрит).
Ведущая причина А-гастрита - генетический фактор. Характеризуется А-гастрит выработкой антител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка и внутреннему фактору, локализацией в дне и теле желудка, слабой выраженностью воспалительной реакции,
развитием атрофии слизистой в ранние сроки от начала болезни; выраженной гипо- и анацидностью, развитием витамин В 12 -дефицитной анемии. В структуре хронических гастритов занимает 20-25%.
В-гастрит вызывается микробом Нelicobacter pylori. В-гастрит поражает в наибольшей
степени антрум, чем тело и дно желудка. Выделяют две формы В-гастрита - раннюю (антрум-гастрит с сохраненной желудочной секрецией) и позднюю (диффузный атрофический
гастрит). Антрум-гастрит встречается чаще у молодых. Диффузный атрофический гастрит
наблюдается обычно у лиц пожилого возраста, характеризуется диспептическим синдромом.
В структуре хронических гастритов занимает 70-75%.
С-гастрит (химический гастрит) обусловлен рефлюксом желчи в желудок, связанном с
приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, алиментарными химическими
раздражителями (алкоголь, грубая пища). Наиболее часто гастрит типа С поражает антральный отдел желудка при дуоденальных язвах, дуоденитах.
Внешними факторами риска хронического гастрита являются: 1. Нарушение ритма и режима питания, наличие больших промежутков времени между приемом пищи, прием слишком горячей, холодной, механически и химически раздражающей пищи, плохое пережевывание пищи. 2. Частое употребление алкоголя. 3. Курение. 4. Длительный прием раздражающих лекарственных препаратов (противотуберкулезные средства, резерпин, НПВС, мерказолил, гормоны). 5. Профессиональные вредности. 6. Хеликобактериоз. 7. Нервно-психические
перегрузки. 8. Пищевая аллергия. Эндогенные факторы: 1) хронические заболевания органов
129
брюшной полости; 2) хроническая инфекция в носоглотке; 3) заболевания эндокринной системы; 4) нарушения обмена веществ; 5) дефицит железа; 6) аутоинтоксикация и выделение
слизистой желудка токсических веществ (кетоацидоз, хроническая почечная недостаточность); 7) генетический фактор.
Клиника. Зависит от: типа гастрита (А-гастрит - аутоиммунный; В - хеликобактерный; С - рефлюкс-гастрит); состояния желудочной секреции (повышенная; сохраненная, пониженная); фазы болезни (обострение, ремиссия).
Хронический гастрит не имеет специфической клинической картины. Анамнестические
и физикальные методы позволяют лишь предположить наличие этого заболевания. Боли в
эпигастрии носят тупой характер, возникают вскоре после еды, обычно не иррадиируют,
диффузно располагаются по всей эпигастральной области. Боли усиливаются после приема
грубой, острой, соленой пищи. Такая клиническая картина не всегда соответствует морфологическим изменениям слизистой желудка, когда выраженные изменения слизистой не соответствуют скудной клинической картине и, наоборот, невыраженные морфологические изменения сопровождаются яркой физикальной картиной: обложенный язык, боль в эпигастрии при пальпации, увеличение показателей базальной и стимулированной секреции при
исследовании кислотообразующей функции. Хронический гастрит часто сочетается с заболеваниями желчного пузыря, поджелудочной железы и кишечника. При синдроме желудочной диспепсии пациент испытывает желудочный дискомфорт - тяжесть в эпигастрии, чувство переполнения и давления после еды, неприятный металлический вкус во рту, тошноту
по утрам, снижение или отсутствие аппетита. При прогрессировании секреторной и инкреторной недостаточности развиваются синдромы кишечной и биллиарной (печеночной) диспепсии
При хроническом гастрите с повышенной секрецией больные предъявляют жалобы на
упорную изжогу, отрыжку кислым, чувство жжения и распирания в эпигастрии после еды,
особенно после приема острой, грубой, соленой пищи; раздражительность; плохой сон; лабильность настроения; быструю утомляемость, слюнотечение, запоры. Боли могут возникать
натощак и проходить после приема антацидных препаратов (алмагель, маалокс) или приема
молока. Редко отмечается тошнота и рвота. При пальпации живота отмечается болезненность
в эпигастрии. При фракционном исследовании желудочной секреции определяется гиперсекреция с обильным выделением слизи и повышенная кислотность. При ФГС отмечается гиперемия слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, набухание складок, эрозии.
Сестринский диагноз: изжога; отрыжка кислым; тошнота; рвота; ощущение жжения,
давления, тяжести в эпигастрии; запоры; раздражительность; плохой сон; лабильность
настроения; быстрая утомляемость; слюнотечение.
При хроническом гастрите со сниженной секреторной функцией общее состояние в
начале заболевания страдает мало. При выраженных явлениях секреторной недостаточности
в фазе обострения заболевания в клинической картине преобладают диспептические нарушения в виде снижения аппетита, неприятного вкуса во рту, тошноты, изжоги.. Беспокоят
боли в эпигастрии, возникающие после еды, спустя несколько минут. Однако их интенсивность обычно невелика и не требует применения обезболивающих средств. Отмечается также метеоризм, урчание, запоры с последующим послаблением стула. При физикальном обследовании отмечается обложенный язык, разлитая болезненность в эпигастрии и по ходу
толстого кишечника при пальпации живота. При гастродуоденоскопии выявляется атрофия
слизистой желудка; при рентгеноскопии - истончение складок слизистой. В анализе желудочного содержимого определяется снижение общей, свободной и связанной кислотности
желудочного сока. В настоящее время наиболее информативными являются результаты гастроскопии и гастробиопсии.
Сестринский диагноз: отрыжка воздухом; отрыжка тухлым; тошнота; тяжесть в эпигастрии; неприятный запах изо рта; рвота натощак; запоры; жидкий стул; похудание.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом
двигательного режима и режима питания; соблюдение санитарно-противоэпидемического
130
режима в отделении; четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный
прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула;
контроль за передачами продуктов питания больному его родственниками; подготовку больного к дополнительным исследованиям (рентгенологическому, гастроскопическому, УЗИ, и
др.); проведение фракционного исследования желудочного содержимого; проведение ЛФК.
Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о значении систематического
приема лекарственных средств; о значении соблюдения режима питания; обучение больных
приему лекарственных препаратов.
Уход за больными хроническим гастритом и их лечение заключается в соблюдении правильного режима и диеты. Запрещается прием тяжелой пищи (жирные и острые блюда, жареное, копчености, пряности, солености, консервы), алкоголя, курение. Диету назначают в
соответствии с результатами исследования желудочной секреции.
При обострении хронического гастрита А для купирования болей врачом назначаются
миотропные спазмолитики: папаверин гидрохлорида 2% раствор по 2 мл внутримышечно
или но-шпа, церукал, галидор по 1 таблетке 3 раза в день. При сильных болях назначается
внутримышечно 50% раствор анальгина по 2 мл или 0,5% раствор новокаина по 5-10 мл
внутривенно. М-холинолитики не применяются, т.к. они угнетают секрецию. После стихания
болей по назначению врача проводится заместительная терапия: натуральный желудочный
сок, пепсидил, по 1 ст. л. на 0,5 стакана воды 3-4 раза в день во время еды; препараты поджелудочной железы (абомин, панкреатин и др.) по 1 табл. 3 раза в день во время еды.
При обострении хронического гастрита типа В для купирования болей используются Мхолинолитики (0,1% раствор атропина сульфата или 0,2% раствор платифиллина битартрата
по 0,5-1 мл 2 раза в день в/м в течение 2-3 недель). При сильных болях по назначению врача
в/в вводится 10-20 мл 0,5% раствора новокаина или дается внутрь гастроцепин (1 таблетке
утром до еды и по 2 таблетке вечером) или метацин (по 1 таблетке 2-3 раза в день). С целью
эрадикации хеликобактера назначается внутрь де-нол или трихопол (по 1 таблетке 3 раза в
день после еды), либо оксациллин (по 0,5 г 3 раза в день). Молодым пациентам с этой целью
назначается сочетанный прием пилорида (по 1 таблетке 2 раза в день) и кларитромицина (по
1 таблетке 2 раза в день) в течение 7 дней.
Антациды (маалокс, альмагель, фосфалугель и др.) назначаются после эрадикации хеликобактера (по 1 десертной ложке через 1,5-2 ч после еды и перед сном), либо назначается викалин (по 2 таблетке в измельченном виде с теплой водой, через 30-45 мин после еды, 3 раза
в день).
Физиотерапия. Проводятся тепловые процедуры (грязь, парафин, озокерит) на эпигастральную область, электрофорез с новокаином, 2-5% раствором глюконата или хлорида
кальция, ультрафиолетовое облучение на эпигастральную область, облучение инфракрасным
лазером кожных полей передней брюшной стенки, синусоидальные модулированные токи на
область желудка.
Обучение.
Хронический гастрит - заболевание, требующее активной терапии в период обострения и
мероприятий немедикаментозного характера, для поддержания достигнутой ремиссии.
При обострении хронического гастрита необходимо соблюдать диету с исключением
копченых, острых, жареных блюд, маринадов, грибов, индивидуально плохо переносимых
продуктов (молока, сметаны, отдельных видов соков), пирогов, блинов.
При стабилизации состояния строгие диетические ограничения снимаются, однако исключается употребление грубой, жирной пищи и индивидуально непереносимых продуктов.
При высокой желудочной секреции - диета № 1, 5, 15 без сокогонных продуктов (наваристые бульоны).
При низкой секреции - диета № 2, 15 с исключением изделий из свежего теста, свежего
хлеба, капусты, винограда.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент Ц., 36 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагно131
зом: хронический гастрит В, обострение. При сестринском обследовании установлены жалобы на: изжогу, отрыжку кислым, тупые ноющие боли в подложечной области после еды,
особенно после острой, соленой, грубой пищи; наклонность к запорам, похудание, ухудшение аппетита. Болеет около 10 лет. Находится на диспансерном учете. Ухудшение состояния
связывает с погрешностями в диете. Служил в армии. Лекарства переносит. Курит, алкоголь
употребляет умеренно. Наследственность здоровая. Пищевую аллергию отрицает.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36, 5ОС. Кожа и
слизистые чистые, зев спокоен. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. Пульс 72 в 1 мин, АД 125/75 мм рт. ст. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот правильной формы. При пальпации отмечается болезненность в
эпигастрии. Печень и селезенка не пальпируются. Стул был вчера, 1 раз, оформленный.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушено удовлетворение потребностей: есть, быть здоровым, избегать опасности.
Проблемы настоящие: изжога, отрыжка кислым, тупые ноющие боли в подложечной области
после еды, особенно острой, соленой, грубой пищи; наклонность к запорам, похудание,
ухудшение аппетита. Потенциальная проблема: риск развития язвенной болезни. Приоритетная проблема: боль в области желудка.
2. Цель краткосрочная: пациент отметит уменьшение боли после еды через 3 дня лечения. Цель долгосрочная: пациент отметит отсутствие боли в области желудка после еды к
моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
1. Обеспечить соблюдение назначенной диеты № 1
и двигательного режима.
2. Рекомендовать отказаться от продуктов, вызывающих изжогу и боль (сладкие соки, кисели, варенье, ягоды).
3. При появлении изжоги и боли обеспечить пациенту прием стакана теплого молока или щелочной
минеральной воды без газа.
4. Провести беседу с родственниками о характере
передач с учетом диеты № 1.
5. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента (контроль АД, ЧДД, пульса).
6. Рекомендовать с разрешения врача прогулки перед приемом пищи.
7. Своевременно и правильно выполнять врачебные назначения.
8. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям.
Мотивация
Для максимального щажения желудка.
Предотвратить появление изжоги, боли в области желудка.
Купировать изжогу и боль.
Исключить из передач продукты, которые могут вызвать боль.
Для контроля состояния.
Возбудить аппетит.
Для эффективного лечения.
Для правильного выполнения исследований.
Оценка: пациент отмечает отсутствие боли в желудка после еды. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: выявление и коррекция экзогенных и эндогенных факторов
риска, рациональное питание, исключение вредных привычек. Вторичная: соблюдение диеты, исключение вредных привычек, здоровый образ жизни; проведение предупредительного
лечения два раза в год в весеннее и осеннее время с учетом кислотообразующей функции
желудка. Больные хроническим гастритом с секреторной недостаточностью находятся на
диспансерном учете по риску развития рака желудка. Один раз в год им проводится ФГС или
132
рентгенологическое исследование желудка, весной и осенью проводится заместительная и
общеукрепляющая терапия.
4. 4. Сестринский процесс при язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
1.
2.
3.
4.
Определение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Основные клинические проявления язвенной болезни.
Уход, принципы лечения больных язвенной болезнью.
Первичная и вторичная профилактика язвенной болезни.
Определение. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хроническое
рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения регуляторных, нервных
и гормональных механизмов и расстройств желудочного пищеварения образуется пептическая язва. Болезнь развивается при нарушении равновесия факторов защиты желудка (нормальный кровоток в слизистой, достаточное количество слизи и простагландинов, активная
регенерация) и факторов агрессии (высокий уровень соляной кислоты и пепсина в желудке,
высокий уровень содержания свободных радикалов в желудочном соке, дуоденогастральный рефлюкс, гастродуоденальная дисмоторика, хеликобактериоз). К этиологическим факторам риска развития язвенной болезни относятся стресс, нарушение режима и
структуры питания, химические, физические и термические раздражители, курение, алкоголь, лекарственные средства, хеликобактериоз. Предрасполагающие факторы - наследственность, первая группа крови, генетическая гиперпродукция соляной кислоты в желудке.
Клиника. Зависит от: локализации язвы (кардиальный отдел, тело, дно желудка, пилорический отдел, двенадцатиперстная кишка); течения язвенной болезни (острое и хроническое);
локализации язвы (желудок, двенадцатиперстная кишка или в желудке и в двенадцатиперстной кишке одновременно); фазы заболевания (обострение, ремиссия, неполная ремиссия);
тяжести течения (легкое - обострения 1 раз в 1-3 года, средней тяжести - обострения 2 раза
в год, тяжелое - обострения более 2 раз в год), осложнений (кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация, стеноз пилорического отдела желудка).
При обследовании в фазе ремиссии никаких патологических симптомов не отмечается. В
фазе обострения отмечается боль в эпигастрии в зависимости от локализации язвы. В анализах желудочного сока определяется гиперсекреция, гиперацидность, положительная реакция
на скрытую кровь. Рентгенологически выявляется симптом «ниши».
При локализации язвы в кардиальном отделе желудка отмечаются: ноющая, режущая
боль в эпигастрии сразу после приема пищи, особенно острой, соленой, горькой пищи; упорная изжога, отрыжка пищей. Язык обложен.
При локализации язвы в теле, дне желудка - тупая, ноющая боль в эпигастрии натощак
или через 20-30 мин после еды; периодические ночные боли; отрыжка пищей; тошнота; периодическая рвота. Язык обложен.
Если язва располагается в пилорическом отделе желудка, отмечается интенсивная режущая боль в эпигастрии справа спустя 2-3 ч после еды, иррадиирующая в спину, за грудину,
правое подреберье; упорная рвота кислым содержимым; похудание. Язык чистый.
При локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки возникают интенсивные
режущие боли в эпигастрии спустя 1,5-3 ч после еды; ночные, голодные боли, проходящие
после приема пищи; упорная изжога; отрыжка кислым; рвота кислым, приносящая облегчение; запоры. Язык чистый.
При постбульбарных язвах отмечаются упорные боли в эпигастрии, изжога, тошнота,
рвота на высоте боли, не приносящая облегчения.
Боли при язвенной болезни всегда связаны с приемом пищи, имеют сезонность проявлений, отмечаются чаще в фазе обострения весной и/или осенью. Аппетит у больных, как правило, не нарушен. Однако некоторые больные опасаются принимать пищу из-за возникаю133
щих после еды болей, что приводит к похуданию.
При малигнизации язвы (перерождение язвы в рак) отмечается желудочный дискомфорт
после еды, стойкое похудание, немотивированная слабость, плохой аппетит, прогрессирующее снижение кислотности желудочного сока, обнаружение в желудочном соке молочной
кислоты, появление болей в области желудка, не связанные с приемом пищи.
При язвенном кровотечении наблюдается кровавая (черная) рвота, черный стул, жажда,
сухость во рту, головокружение, резкая слабость, шум в голове, ушах, холодный пот, снижение АД, частый пульс.
При перфорации возникают внезапные, «кинжальные» боли в животе, тошнота, многократная, не приносящая облегчения рвота, слабость, жажда, икота. Состояние больного прогрессивно ухудшается, лицо бледное, черты лица заострены, язык сухой, пульс нитевидный,
живот вздут, газы не отходят.
При пенетрации (проникновение язвы в соседний орган - желчный пузырь, сальник, печень, поперечную ободочную кишку, поджелудочную железу) появляются постоянные, не
связанные с приемом пищи, боли в подложечной области с иррадиацией в правое подреберье, левое подреберье, спину. Условием пенетрации является «припаивание» желудка в месте язвенного дефекта к соседнему органу вследствие перигастрита. В анализе крови при пенетрации отмечается ускорение СОЭ; лейкоцитоз.
Стеноз привратника характеризуется ощущением тяжести, переполнения желудка после
еды; рвотой съеденной накануне пищей, тухлым содержимым; похудание; шум «плеска» в
желудке.
Сестринский диагноз: боль в области желудка, связанная с приемом пищи; изжога;
тошнота; рвота; отрыжка кислым; запоры; похудание.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение
назначений врача; подготовку больных к дополнительным исследованиям (ФГС, рентгенологическое, УЗИ и др.); своевременный прием больными лекарственных препаратов и выявление побочных эффектов их действия; контроль передач продуктов питания от родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; проведение фракционного исследования
желудочного содержимого; подготовку к УЗИ желудка, ФГС, другим лабораторным исследованиям; проведение ЛФК; оказание помощи больному при желудочно-кишечном кровотечении. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о необходимости систематического приема лекарственных препаратов, о значении соблюдения режима питания,
о необходимости исключения вредных привычек; обучение больных правильному приему
лекарственных препаратов.
Лечение больных язвенной болезнью обычно проводится в условиях стационара индивидуально, комплексно с учетом фазы язвенного процесса и включает режим, диетотерапию,
фитотерапию, фармакотерапию, физиолечение. Направлено оно на восстановление равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки и ее способности к регенерации. При остром течении и обострении хронической язвенной болезни назначается постельный режим до стихания боли. Затем на 2-3 недели назначается режим полупостельный.
Больным назначается диета № 1а, 1б, 1 (механически и химически щадящая, прием пищи 5-6
раз в сутки, дробное питание, малыми порциями). Лечение проводится индивидуально, комплексно с учетом фазы язвенного процесса и включает фитотерапию, фармакотерапию, физиолечение.
Фитотерапия предусматривает прием настоев и отваров растений с антацидным действием - кипрея, подорожника, чаги, капусты, малины и др.; регенераторов и активаторов заживления - алоэ, облепихи, зверобоя, толокнянки и др.; активирующих секрецию - аира болотного, душицы, мяты, ромашки, спорыша, лопух, лука, чеснока, петрушки, ревеня, калины,
крыжовника.
Основу медикаментозного лечения составляют средства, снижающие секрецию желудочного сока, защищающие слизистую гастродуоденальной зоны, нормализующие моторику
желудочно-кишечного тракта и способствующие заживлению язвы. С этой целью могут быть
134
назначены: антисекреторные средства (метацин, гастроцепин); блокаторы Н 2-рецепторов гистамина (циметидин, гистодил, ранитидин, фамотидин); блокаторы протонного насоса, препятствующие гиперсекреции соляной кислоты (омепразол, ланзопразол). Также назначаются:
цитопротекторы, защищающие слизистую желудка путем образования на поверхности язвенного дефекта пленки (сукральфат, энпростил, висмута нитрат основной); антациды и адсорбенты, связывающие соляную кислоту в нерастворимые неактивные комплексы (алмагель, фосфолюгель, маалокс, гастрогель, викалин, викаир); антихеликобактерные препараты
(де-нол, эритромицин, метронидазол, фуразолидон); средства, стимулирующие заживление
язвы (метацил, солкосерил, облепиховое мало); средства, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта и снимающие боль (галидор, церукал, но-шпа, папаверин).
Больным назначаются физиопроцедуры: электросон, амплипульстерапия, электрофорез
лекарственных веществ, ультразвук, диадинамотерапия, микроволновая терапия, магнитотерапия, УФО, питьевое лечение минеральными водами (гидрокарбонатные, сульфатные, хлоридные), грязелечение, озокеритовые и парафиновые аппликации, хлоридные, родоновые,
углекислые, кислородные, йодобромные ванны, массаж, лазеротерапия, баротерапия.
Санаторно-курортное лечение проводится в местных санаториях или на курортах с питьевыми минеральными водами.
Развитие осложнений при язвенной болезни требует проведения специальных мероприятий. При язвенном кровотечении медицинской сестрой проводятся неотложные мероприятия
по остановке кровотечения, при перфорации - больной срочно переводится в хирургическое
отделение для оперативного лечения, при рубцовом стенозе привратника и малигнизации язвы также требуется хирургическое вмешательство.
Доврачебная помощь при желудочно-кишечном кровотечении
Информация:
 У больного язвенной болезнью внезапно появились тошнота, рвота цвета «кофейной
гущи», слабость, потемнение в глазах, головокружение, шум в ушах.
 Кожа бледная, влажная, ЧДД 20 в 1 мин, АД 100/55 мм рт. ст., пульс 104 в 1 мин, слабого наполнения и напряжения.
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснование
Вызвать врача.
Для оказания квалифицированной
помощи.
Успокоить, уложить на спину или на бок, голову Психоэмоциональная разгрузка, для
повернуть набок, подложить под рот лоток или профилактики аспирации рвотных
салфетку.
масс.
Положить на эпигастральную область пузырь со С целью сужения сосудов, уменьшельдом.
ния кровотечения.
Запретить пить, принимать пищу, разговаривать.
Уменьшить кровотечение.
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД.
Контроль состояния.
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
 систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов,
жгут, все необходимое для определения группы крови и резус-фактора;
 10% раствор хлорида или глюконата кальция, 1% раствор викасола, 5% раствор аминокапроновой кислоты, 10% раствор желатиноля (амп.).
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент Ж., 48 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: язвенная болезнь желудка, фаза обострения. При обследовании медсестра установила жалобы на: сильную режущую боль в эпигастральной области, возникающую через 30-60
минут после еды, изжогу, отрыжку воздухом, иногда пищей, запоры, вздутие живота, плохой
135
сон, общую слабость. Считает себя больным в течение 3 лет. Ухудшение связывает с тяжелыми семейными обстоятельствами. Тревожен, в контакт вступает с трудом выражает опасение за свое будущее, сомневается в успехе лечения.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс 64 уд/мин. АД 110/70 мм рт. ст, ЧДД 18 в минуту. Язык обложен серым
налетом, влажный. Живот правильной формы, отмечается умеренное напряжение в эпигастральной области. Печень, селезенка не пальпируются.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулировать и
обосновать проблемы.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушены потребности: есть, пить, быть здоровым, двигаться, работать. Проблемы
настоящие: боли в эпигастрии, отрыжка, изжога, запоры, метеоризм; плохой сон, общая слабость. Проблемы потенциальные: развитие желудочного кровотечения. Приоритетная проблема: боль в эпигастральной области, связанная с приемом пищи.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит стихание боли к концу 7-го дня лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие боли в эпигастральной области к моменту выписки.
Сестринские вмешательства.
План
1. Обеспечить лечебно-охранительный режим.
Мотивация
Для улучшения психоэмоционального состояния пациента.
2. Обеспечить питание в соответствии с щадя- Для физического, химического и механищей диетой.
ческого щажения слизистой желудка.
3. Обучить правилам приема назначенных ле- Для эффективного лечения.
карственных средств.
4. Объяснить сущность заболевания, рассказать Для снятия тревожного состояния, повыо современных методах профилактики обостре- шения уверенности в благоприятном исния заболевания.
ходе лечения.
5. Обеспечить правильную подготовку к ФГС и Для точности диагностических процедур.
желудочному зондированию.
6. Провести беседу с родственниками об обес- Для эффективного лечения.
печении питания с достаточным содержанием
витаминов, пищевых антацидов.
7. Наблюдать за внешним видом и состоянием, Для раннего выявления и своевременного
контроль пульса, АД, характера стула.
оказания неотложной помощи при осложнениях.
8. Своевременно и правильно выполнять назна- Для эффективного лечения.
чения врача.
Оценка: к концу 7-го дня лечения пациент отметил уменьшение болей в области желудка
после еды. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: исключение экзогенных факторов риска, рациональное питание, здоровый образ жизни. Вторичная: предупреждение обострений, прогрессирования
заболевания, осложнений. С этой целью проводится обследование 2 раза в год; консультации
ЛОР-врача, стоматолога, рентгенологическое исследование желудка или ФГС 1 раз в год и
профилактическое лечение антисекреторными препаратами (омез, фамотидин), физиолечение, фитотерапия, ЛФК в течение месяца весной (март) и осенью (октябрь).
4. 5. Сестринский процесс при хроническом энтерите
136
1.
2.
3.
4.
Определение хронического энтерита.
Основные клинические проявления хронического энтерита.
Уход, принципы лечения больных хроническим энтеритом.
Профилактика хронического энтерита.
Определение. Хронический энтерит - это хроническое воспалительно-дистрофическое
заболевание тонкой кишки, приводящее к морфологическим изменениям слизистой оболочки и нарушению моторной, секреторной, всасывательной и других функций кишечника.
Причины развития хронического энтерита различны. Это: кишечная инфекция, паразитарные
инвазии, пищевая аллергия, алиментарные нарушения и погрешности, безрежимное питание,
алкоголизм, интоксикация лекарственными и другими веществами, врожденный дефицит
пищеварительных ферментов.
Клиника. Зависит от: причинного фактора болезни (инфекционный, паразитарный, токсический, медикаментозный, вследствие дисбактериоза, аллергический, механический, алиментарный), тяжести проявления (легкая степень, средняя степень, тяжелая степень), фазы
заболевания (обострение, ремиссия), течения (монотонное, рецидивирующее, непрерывнорецидивирующее, латентное).
В фазе ремиссии хронического энтерита клиника практически отсутствует. Может отмечаться незначительная болезненность вокруг пупка при пальпации. В фазу обострения все
клинические проявления болезни можно условно разделить на местные и общие. Местные
проявления: расстройство стула - частый, обильный, жидкий или кашицеобразный светложелтого цвета или зеленовато-желтого, нередко глинистый, мазевидный за счет большого
количества жира (стеаторея), с кусочками непереваренной пищи; при бродильной диспепсии
- пенистый, с пузырьками газа, зловонный. Метеоризм, наиболее выраженный во второй половине дня, уменьшается после дефекации. Урчание в животе. Боли в животе, вокруг пупка
или в правой подвздошной области мезентериальные (брыжеечные). Возможны боли спастические; постоянные. Непереносимость молока. При пальпации: боли, урчание и болезненность в околопупочной области или конечного отдела слепой кишки, неясной локализации.
Общие проявления: слабость, снижение массы тела, плохой аппетит, головные боли, головокружение, потливость после приема пищи, сердцебиение, похудание, снижение тургора и
эластичности тканей; сухость кожи, выпадение волос; тусклые, ломкие ногти; «заеды» в углах рта; боли в костях и суставах; нарушение походки. Признаки гиповитаминозов, анемии.
При тяжелом течении - повышенная пигментация отдельных участков кожи, гипотония, гипофункция половых желез.
Сестринский диагноз: понос с обильным стулом; тошнота; боль в животе, связанная с
стулом и отхождением газов; метеоризм; сухость кожи; ломкость ногтей; выпадение волос;
слабость; похудание.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом
двигательного режима и режима питания; своевременный и правильный прием больными
лекарственных препаратов; контроль передач больному продуктов питания от родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; проведение ЛФК. Также она проводит:
беседы с больными и их родственниками о необходимости соблюдения диеты и режима питания, о значении систематического приема лекарственных средств; обучение больных правилам приема лекарственных препаратов.
В фазе ремиссии лечение проводится на дому с соблюдением соответствующей стулу
диеты. Исключаются блюда с тугоплавкими жирами, пряности, копчености, солености; ограничиваются продукты, содержащие клетчатку.
В фазе обострения режим назначается полупостельный. Пища должна быть механически
и химически щадящей (диета № 4). Исключаются приправы, жареное, мучные блюда, молоко, газированные напитки. Показано дробное питание (5-6 раз в сутки). Для восстановления
функции тонкого кишечника назначается колибактерин, бификол, бифидумлактерин, энтеросептол, интестопан, метронидазол, трихопол, флагил и др. на срок до 7 дней в индивидуальных дозах. Для нормализации кишечной микрофлоры назначается мексаформ, который спо137
собствует восстановлению кишечной палочки, а также мексазу. Применяют также колибактерин по 2-10 доз 3-4 раза в день, бификол по 5-10 доз 3-4 раза в день.
С целью подавления роста патогенной микробной флоры назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия и не обладающие энтеротропным влиянием
(эритромицин, левомицетин, ципрофлоксацин, тетрациклин, сульгин, фталазол, бисептол,
нитрофураны - фуразолидон, фурагин, фуразолин). Они назначаются при неэффективности
лечения вяжущими средствами, а также при наличии сопутствующих холецистита, пиелонефрита, цистита. При дисбактериозе назначаются производные налидиксиновой кислоты
(неграм, невиграмон) по 0,5 г 4 раза в день. При кандидозе применяется нистатин и леворин
(по 0,5 г 4 раза в день).
При выраженном метеоризме назначаются растительные ветрогонные средства (цветы
ромашки, листья мяты, корень валерианы, семена укропа, петрушки, тмина и др.).
При поносах показаны вяжущие средства (висмут, дерматол, танальбин, кальция карбонат осажденный, билигнин, глина белая, смекта) или имодиум (сначала 2 капсулы, затем по 1
капсуле после каждого жидкого стула в течение 2-3 дней). С этой целью применяются отвары семени льна (1:30), ромашки, мяты, зверобоя, шалфея, укропного семени, тмина, ягод
черники, черемухи, коры дуба, корки граната. Длительность приема противопоносных
средств определяется индивидуально и колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев (до нормализации стула). Для улучшения процессов пищеварения назначаются ферментативные препараты (котазим-форте, дигестал, фестал, абомин, панкреатин, мезим-форте,
панкурмен), которые принимаются до или во время еды в течение 1-2 месяцев. Обязательно
проводится витаминотерапия (витамины группы В, никотиновая кислота, аскорбиновая кислота).
При наклонности к запорам показано постепенное введение в рацион пищевых волокон.
Солевые слабительные средства абсолютно противопоказаны. Принимать другие слабительные средства рекомендуется с осторожностью.
При тяжелом течении проводится парентеральное введение белковых гидрализатов (альбумин, плазма), растворы электролитов (4% раствор хлористого калия, 10% раствор хлорида
натрия, 5% раствор глюкозы), анаболические стероиды (неробол, ретаболил) и глюкокортикостероиды (преднизолон).
При наличии сопутствующего хронического колита назначаются препараты группы
сульфасалазина (салазопирин, салазосульфапиридин, салофальк) в индивидульных дозах.
Пациентам проводятся тепловые процедуры на живот: согревающие, полуспиртовые
компрессы, припарки, аппликации парафина, озокерита, диатермия, неэритемные дозы кварца.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент Т., 43 года, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: Хронический энтерит, обострение. При обследовании медицинская сестра установила жалобы на: частый (7 раз в с) объемный жидкий стул, снижение аппетита, похудание, периодическую боль в животе, стихающую после отхождения стула и газов.
Объективно: состояние средней тяжести. Пониженное питание. Температура тела 36, 6
С. Кожные покровы бледные, чистые. ЧДД 18 в мин. Дыхание везикулярное. Пульс 78 уд. в
минуту, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный вокруг пупка. Печень и селезенка не пальпируются.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств.
Эталон ответа:
1. Нарушено удовлетворение потребностей: выделять, есть, избегать опасности, работать, спать. Проблемы настоящие: частый (7 раз в с) объемный жидкий стул, снижение аппе138
тита, похудание, периодическая боль в животе, стихающая после отхождения стула и газов,
дефицит массы тела. Проблемы потенциальные: риск нарушения водно-электролитного баланса, риск нарушения целостности кожи в перианальной области. Приоритетная проблема:
частый объемный жидкий стул.
2. Цель краткосрочная: частота стула уменьшится к концу недели лечения, консистенция
нормализуется. Цель долгосрочная: пациент отметит оформленный стул к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
1. Обеспечить щадящую диету, прием 1,5-2 л
жидкости в сутки (крепкий чай с лимоном, сок
черники, отвар шиповника), лечебно-охранительный режим.
2. Обеспечить дополнительное питание (передачи из дома) в соответствии с щадящей диетой.
3. Рекомендовать подмываться и наносить на
перианальную область вазелин после каждого
акта дефекации.
4. Взвешивать пациента 1 раз в 3 дня.
5. Наблюдать за кратностью стула, внешним
видом и состоянием пациента.
6. Своевременно и правильно выполнять врачебные назначения.
7. Обеспечить подготовку к дополнительным
исследованиям.
Мотивация
Для эффективного лечения, восполнения
потерь жидкости, комфортного состояния.
Дополнительное введение в организм необходимых пищевых веществ, нормализации консистенции стула.
Профилактика мацерации перианальной
области.
Для контроля состояния.
Для своевременного оказания помощи в
случае возникновения осложнений.
Для эффективного лечения.
Для правильного выполнения исследований.
Оценка: кратность и консистенция стула нормализовались. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: соблюдение режима правильного питания, запрещается одностороннее питание; своевременное лечение острых и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Вторичная: диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога (физикальное, клинико-лабораторное обследование и профилактическое лечение в осенние и весенние
месяцы).
4. 6. Сестринский процесс при хроническом колите
1.
2.
3.
4.
Определение хронического колита.
Основные клинические проявления хронического колита.
Уход, принципы лечения больных хроническим колитом.
Профилактика хронического колита.
Определение. Хронический колит - хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание толстой кишки, протекающее с морфологическими изменениями слизистой оболочки и
нарушениями моторной, всасывательной, выделительной, секреторной и экскреторной
функций. В большинстве случаев причиной заболевания являются перенесенные острые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез), а также паразитарные инвазии, дисбиоз (как
следствие неэффективного лечения кишечных инфекций антибактериальными препаратами),
нерациональное питание, алкоголизм, гиподинамия. Важную роль играют хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит с секреторной недостаточностью, хронический энтерит, хронический панкреатит).
Клиника. Зависит от: тяжести клинических проявлений (легкая форма - преобладают
«кишечные» симптомы, возникающие при погрешностях в диете, общее состояние не страдает; средней тяжести - «кишечные» симптомы выражены значительно, они более стойкие,
139
отмечается похудание из-за боязни принимать пищу; тяжелая - проявляется значительным
нарушением всасывания и присоединившимся энтеритом), течения болезни (рецидивирующее, монотонное, непрерывное, интермиттирующее (перемежающее), локализации воспалительного процесса (тотальный, сегментарный - тифлит, трансверзит, сигмоидит, проктит),
фазы заболевания (обострение, ремиссия).
В фазе ремиссии клиника может отсутствовать или проявляться минимально.
Основным проявлением хронического колита в фазе обострения является боль ноющего
или спастического характера в животе, чаще в левой подвздошной области, вздутие и урчание в животе. Развивается нарушение опорожнения кишечника в виде поносов, запоров или
смены поносов и запоров. Понос при хроническом колите характеризуется толстокишечной
диареей, когда поступающие даже малые порции кишечного содержимого в сигмовидную и
прямую кишку вызывают немедленно позывы к дефекации. Дефекации сопутствуют схваткообразная боль внизу живота и позывы к дефекации (тенезмы). После дефекации и отхождения газов боль и тенезмы проходят. При хроническом колите причиной поноса является
усиленная перистальтика кишечника, в результате которой вода не успевает всосаться кишечными ворсинками. В результате стул становится водянистым. Другой причиной поноса
является вторичное разжижение каловых масс гиперсекрецией при длительных запорах
(смена запоров поносами). Запор при хроническом колите характеризуется редким или недостаточным опорожнением кишечника (1 раз в 3 суток и более с преобладанием спазма или
атонии кишечника).
У большинства больных отмечаются тупые боли в нижних и боковых отделах живота,
усиливающиеся после еды, перед дефекацией и успокаивающиеся после дефекации и отхождения газов; при развитии периколита и ганглионита они становятся упорными и постоянными; синдром недостаточности опорожнения кишечника - выделение небольшого количества кашицеобразного кала, иногда с примесью слизи и оформленных комочков кала с длительным тягостным ощущением наличия кала в прямой кишке. При пальпации толстого кишечника выявляется болезненность различных отделов, чередование спазмированных и расширенных участков. Отмечаются раздражительность и астеновегетативный синдром.
Сигмоидит - боли в нижних отделах живота слева, усиливаются при ходьбе, тряской езде, физическом напряжении, отдают в пах, ногу; чередование поносов с запорами; в кале
возможны слизь, кровь, гной.
Тифлит - боли в правой половине живота внизу, тупые, усиливаются при вытягивании
правой ноги, отдают в ногу, в пах.
Трансверзит - боли, урчание, распирание в средней части живота и позывы на дефекацию сразу после еды, возможны поносы. Ангулит - боли высоко в левом подреберье, отдающие в грудь, спину, сердце; запоры сменяются поносами.
Проктосигмоидит - боли в заднем проходе при дефекации, тенезмы; длительное ощущение не опорожненного кишечника после дефекации; в кале кровь, слизь.
При преобладании бродильных процессов в кале обнаруживаются: большое количество
клетчатки, йодофильной флоры и крахмала; при гнилостных процессах развивается дисбактериоз с уменьшением в кале количества бифидо- и лактобактерий, увеличением содержания
аммиака, патогенного стафилококка, стрептококка, протея и др.
Сестринский диагноз: понос; запоры; тупые боли в боковых и нижних отделах живота,
тенезмы; вздутие живота; плохой аппетит; плохой сон; похудание; раздражительность.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение
назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль передач больному продуктов питания от родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; проведение
ЛФК; подготовку больного к ирригоскопии, колоноскопии, ректороманоскопии. Также она
проводит: беседы с больными и их родственниками о необходимости соблюдения диеты и
режима питания, о значении систематического приема лекарственных средств; обучение
больных правилам приема лекарственных препаратов при хроническом колите, правилам по140
становки лечебных микроклизм.
В фазе ремиссии рекомендуется регулярное питание с исключением продуктов, вызывающих обострение процесса (легкоусвояемые углеводы). В фазе обострения режим назначается полупостельный. Диета зависит от стула: при поносах назначается стол № 4, при запорах - № 3. Для уменьшения бродильных процессов исключается употребление молока и молочных продуктов, кваса, черного хлеба, газированных напитков. Показаны отвары шиповника, черники, груш и других сладких ягод и фруктов. Уменьшение гнилостных процессов
достигается ограничением трудно перевариваемых белков (жареное мясо), а также грубой
клетчатки, усиливающей секрецию кишечного сока и увеличением потребления кисломолочных продуктов.
При жидком стуле назначаются: 1) вяжущие средства - карбонат кальция (1,5 г 2 раза в
день); белая глина (1 столовая ложка 2 раза в день); гидроокись алюминия (алмагель), протан, ремагель (по 1 столовой ложке 2-4 раза в день); 2) средства, тормозящие моторику кишечника - лоперамид, имодиум (по 1 капсуле 1-4 раза в день). В период обострения назначаются короткие курсы (5-7 дней) антибактериальных препаратов (фуразолидон, интестопан). Антибиотики, как правило, не назначаются из-за возможного развития дисбактериоза.
Ферментные препараты (фестал, дигестал, панзинорм) назначаются с первых дней лечения.
При запорах рекомендуется: употребление до 700 г вареных овощей в сутки; стол № 3,
без молока; кисломолочные продукты - творог, сыр; продукты с послабляющим действием сливы, абрикосы, курага, чернослив, отруби, ревень. Утром натощак выпивается 1 стакан холодной воды (можно с медом). Затем принимается сенна (начинать с 2 таблеток 3 раза в день,
затем доза уменьшается). Также с этой целью назначаются кофеол, ретракс, регулакс (по 1
таблетке 2-3 раза в день), бисакодил (по 1-2 таблетке 1 раз в день), буталакс, сульфат магния,
прокинетики - домперидон, цизаприд (по 1 таблетке 1-3 раза в день) в течение 3-6 месяцев.
В фазе обострения обязательным является прием больными базисных препаратов (лекарственные средства, снимающие не только симптомы, но и обеспечивающие уменьшение активности воспалительного процесса в кишечнике). К таким препаратам относятся салазопиридазин, мезалазин, глюкокортикостероиды - преднизолон в клизмах (по 1 амп.) 1 раз в день.
Также назначаются седативные средства и транквилизаторы (валериана, пустырник, бромиды, реланиум, триоксазин и др). Вспомогательные средства (симптоматические) назначаются
в зависимости от стула: при жидком стуле - реасек, висмут, танальбин, имодиум, алмагель
(по 8-10 столовых ложек 1-2 и более раз в день); при запорах - бисакодил, сернокислая магнезия, маалокс. При дисбактериозе для подавления патогенной кишечной флоры назначаются антибактериальные средства (антибиотики, эубиотики), препараты, нормализующие кишечную флору (лактобактерин, бифидумбактерин), антиспастические средства (но-шпа, папаверин), ферментные препараты (фестал, панзинорм, мезим-форте, трифермент). Проводятся тепловые процедуры на живот (согревающие компрессы на низ живота, припарки, аппликации парафина, озокерита), местное лечение (микроклизмы из настоя травы зверобоя, ромашки, коры дуба; свечи с экстрактом белладонны). При тяжелом течении вводятся парентерально аминокислоты, простые питательные смеси, белковые гидрализаты (лактопротеин),
растворы электролитов (4% раствор хлористого калия); назначаются анаболические стероиды (неробол) и кортикостероиды (преднизолон). В лечебный комплекс включаются также
психотропные средства (амитриптиллин) в индивидуальных дозах.
Одним из важнейших средств лечения хронического колита считается прием минеральных вод. При колитах с жидким стулом показаны маломинерализованные воды, содержащие
ионы кальция, подогретые до 45-50ОС. При колитах, протекающих с запорами, принимаются
высокоминерализованные воды комнатной температуры. Принимают воды по 250 мл 3 раза в
день. Минеральные воды используют также для кишечных промываний и орошений.
Проблемно-ситуационная задача. Пациент В., 36 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: хронический колит. Фаза обострения. При сестринском обследовании установлены жалобы на: боль в животе, которая проходит после отхождения стула и газов, периодические запоры и жидкий стул, плохой аппетит, похудание.
141
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,4 О С. Кожные покровы
бледные. ЧДД 18 в мин. Дыхание везикулярное. Пульс 72 уд. в мин., удовлетворительных
качеств. АД 115/75 мм рт. ст. Тоны сердца чистые. Язык сухой, обложен серым налетом.
Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника. Печень не пальпируется.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с их мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушено удовлетворение потребностей: выделять, есть, избегать опасности, работать, спать. Проблемы настоящие: боль в животе, запоры, понос, плохой аппетит, дефицит
массы тела. Проблемы потенциальные: риск развития рака кишечника. Приоритетная проблема: боль в животе.
2. Цель краткосрочная: пациент отметит уменьшение боли в животе к концу недели лечения, консистенция его нормализуется. Цель долгосрочная: стул нормализуется к моменту
выписки, пациент отметит отсутствие нарушения целостности кожи в перианальной области.
Сестринские вмешательства.
План
Мотивация
1. Обеспечить щадящую диету, прием 1,5-2 Восполнение потери жидкости.
л жидкости в сутки (крепкий чай с лимоном,
сок черники, отвар шиповника и др.).
2. Обеспечить дополнительное питание (пе- Для эффективного лечения.
редачи из дома) в соответствии с щадящей
диетой.
3. При поносе рекомендовать пациенту Профилактика мацерации кожи перианальподмываться и наносить на перианальную ной области.
область вазелин после каждого акта дефекации.
4. Взвешивать пациента 1 раз в 3 дня.
Своевременно распознавать потерю веса тела.
5. Наблюдать за кратностью стула, внешним Для своевременного оказания помощи в
видом и состоянием пациента.
случае возникновения осложнений.
6. Своевременно и правильно выполнять Для эффективного лечения.
врачебные назначения.
7. Обеспечить подготовку к дополнитель- Для правильного выполнения исследований.
ным исследованиям.
Оценка: кратность и консистенция стула нормализовались. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: устранение факторов риска, здоровый образ жизни, рациональное питание, соблюдение правил гигиены и гигиены питания, предупреждение острых
кишечных инфекций, своевременное лечение острых колитов, санация очагов инфекции в
организме. Вторичная: диспансерное наблюдение, физикальное и лабораторное обследования (2 раза в год), ректороманоскопия (1 раз в год), колоноскопия (1 раз в 3 года). 2 раза в
год (весной и осенью) проводится профилактическое общеукрепляющее лечение.
4. 7. Сестринский процесс при раке желудка
1.
2.
3.
4.
Определение рака желудка.
Основные клинические проявления рака желудка.
Уход, принципы лечения больных раком желудка.
Профилактика рака желудка.
Определение. Рак желудка - злокачественная опухоль желудка, развивающаяся из эпи142
телиальной ткани, занимает одно из первых мест среди злокачественных заболеваний. Причины рака желудка до настоящего времени до конца не выяснены. К экзогенным факторам
риска относятся: особенности почвы, состав воды, содержание в них микроэлементов. Риск
развития рака желудка увеличивается при частом употреблении в пищу копченостей, длительно хранящихся продуктов. Канцерогенами являются пищевые добавки с нитратами. Эндогенные факторы риска: первая группа крови, полипы желудка, хронический атрофический
гастрит.
Клиника. Зависит от величины опухоли и наличия метастазов. Развившийся рак желудка дает симптомы, обусловленные им непосредственно (потеря веса, аппетита, кровотечение
желудочное или кишечное, анемия). Пальпирующаяся опухоль свидетельствует о том, что
процесс находится в клинически выраженном состоянии. В ранних стадиях рак желудка не
имеет типичных признаков. В клинической картине развивающегося рака выделяется «синдром малых признаков» - появление беспричинной слабости, снижение трудоспособности,
быстрая утомляемость, раздражительность, уменьшение или полная потеря аппетита, чувство дискомфорта после еды, ощущение тяжести или болезненности в подложечной области,
похудание.
В настоящее время выделяется ранний рак желудка - небольшая опухоль (до 3 см), располагающаяся в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя, без проникновения в
мышечный слой и отсутствии метастазов.
Критериями раннего рака желудка являются:
1. Наличие факторов риска: пожилой возраст, атрофический гастрит, отягощенная
наследственность, первая группа крови.
2. Нарушение аппетита, отвращение к мясу, быстрая насыщаемость во время еды.
3. Желудочный дискомфорт: давление, полнота, жжение в подложечной области после
еды.
4. Отрыжка тухлым, дисфагия.
5. Тошнота, периодическая рвота.
6. Немотивированная слабость, раздражительность, снижение работоспособности, снижение интереса, активности.
7. Характерные данные ФГС и биопсии желудка.
Симптоматика поздних стадий рака желудка в значительной мере зависит от локализации опухоли. При раке пилорического отдела основным симптомом является рвота, возникающая через несколько часов после еды. Рак кардиального отдела характеризуется присоединением признаков нарушения проходимости пищи по пищеводу (дисфагия, рвота сразу
после приема пищи). Рак большой кривизны в основном проявляется признаками анемии и
обнаруживается, когда опухоль достигает больших размеров.
Для диагностики рака применяется рентгенологическое исследование (выявляется «дефект наполнения») и гастродуоденоскопия с прицельной биопсией. При лабораторном исследовании: в крови определяются снижение уровня гемоглобина и увеличение СОЭ. В желудочном содержимом обнаруживается молочная кислота, отсутствие соляной кислоты, атипичные клетки. В кале постоянно обнаруживается скрытая кровь.
Сестринский диагноз: боль в области желудка; нарушение аппетита; отвращение к
мясным блюдам; желудочный дискомфорт; давление, чувство переполнения в желудке после
еды; отрыжка тухлым; дисфагия; тошнота; рвота; похудание.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение
назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль передач больному продуктов питания родственниками; контроль АД, ЧДД,
пульса, массы тела, стула; оказание помощи при рвоте, желудочном кровотечении; соблюдение деонтологических правил при уходе за больными. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о значении систематического приема лекарственных средств для
улучшения качества жизни пациента; обучение больных правилам приема лекарственных
препаратов, постановки очистительных клизм, самоуходу.
143
Режим и диета зависят от стадии развития злокачественной опухоли и метода лечения.
Пища дается механически и химически щадящая, малыми порциями не реже 4 раз в сутки. В
начале болезни медицинская сестра проводит подготовку больных к дополнительным исследованиям (лабораторные методы исследования крови, кала, мочи, желудочного содержимого), инструментальные методы (УЗИ, ФГС, рентгенологические). Особые трудности ухода в
неоперабельной стадии. Обеспечивается: кварцевание, проветривание, влажная уборка палат,
личная гигиена, уход за кожей, слизистыми, промежностью при нарушении физиологических отправлений, профилактика пролежней, деонтологические аспекты работы с больными
и их родственниками.
Принципы лечения больных раком желудка: хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, комбинированное. Химиотерапия является как дополнительным, так и самостоятельным методом. Она более успешна после радикальных операций. Применяется комбинированная терапия: 5-фторурацил + циклофосфан + натулан. В небольшом числе случаев проводится лучевая терапия (противопоказания к хирургическому лечению, рак культи желудка и
др.). При неоперабельных формах рака назначается полноценное питание в пределах диеты
№ 1, прием пищи 4 раза в день небольшими порциями. При возникновении рвоты назначаются препараты, регулирующие моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (папаверин,
но-шпа, галидор, церукал). При болях (согласно рекомендациям ВОЗ) последовательно, по
мере возрастания интенсивности и отсутствия эффекта от проводимой терапии, назначаются:
1-я ступень - периферические ненаркотические анальгетики (парацетамол, нестероидные
противовоспалительные средства); 2-я ступень - периферические анальгетики + коанальгетики (транквилизаторы, нейролептики, снотворные, кортикостероиды) + слабые
опиоиды (кодеин); 3-я ступень - периферические анальгетики + ко-анальгетики + сильнодействующие опиаты (морфин) + центрально-действующие анальгетики-опиаты.
Проводится психотерапия и симптоматическая детоксикационнная терапия.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент Д., 48 лет, находится на лечении в онкологическом отделении с диагнозом: рак
желудка, 3-я стадия. При сестринском обследовании установлены жалобы на: периодическую рвоту, слабость, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, сильную
периодическую боль в эпигастральной области, не связанную с приемом пищи, отрыжку,
вздутие живота. Пациент адинамичен, подавлен, замкнут.
Объективно: Состояние тяжелое, температура 37,90 С, кожные покровы бледные с землистым оттенком. Больной резко истощен. ЧДД 18 в 1 мин., АД 120/80 мм рт. ст., пульс 78 в
1 мин, удовлетворительных качеств. При пальпации живота в эпигастральной области отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Печень плотная, болезненная, бугристая, выступает на 5 см из-под края реберной дуги.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушены потребности: есть, пить, выделять, быть здоровым, избегать опасности,
поддерживать температуру тела, спать, работать. Проблемы настоящие: боль в эпигастральной области, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, отрыжка, метеоризм, рвота, опасение за будущее близких. Проблема потенциальная: желудочное кровотечение. Приоритетная проблема: боль в эпигастральной области.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение интенсивности болей к 7-му дню
лечения. Долгосрочная цель: к моменту выписки у пациента наступит адаптация к состоянию
своего здоровья.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Обеспечить пациенту покой, уделять повышен- Для создания психологического ком144
ное внимание, сочувствие.
2. Обеспечить соблюдение постельного режима.
3. Обеспечить высококалорийное, легкоусвояемое,
богатое белками и витаминами питание.
4. Помочь пациенту при физиологических отправлениях и гигиенических процедурах; осуществлять
профилактику пролежней; своевременно менять
постельное и нательное белье.
5. Обеспечить регулярное проветривание палаты и
уборку.
6. Контролировать температуру, массу тела, пульс,
АД, стул, цвет мочи.
7. Оказывать неотложную помощь при рвоте.
форта.
Для создания физического покоя.
Для улучшения пищеварения.
Для поддержания гигиенических условий и профилактики осложнений.
Для предупреждения внутрибольничной
инфекции.
Для контроля состояния.
Для предотвращения аспирации рвотных масс.
8. Своевременно выполнять назначения врача.
Для эффективного лечения.
9. Обучить родственников уходу за онкологиче- Для профилактики пролежней, инфекским больным.
ционных осложнений, аспирации рвотных масс.
Оценка: пациент отметил улучшение самочувствия, значительное уменьшение интенсивности болей. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: исключение вредных привычек, здоровый образ жизни,
правильное и своевременное лечение предраковых заболеваний. Диспансерное наблюдение
за больными с ахилическими гастритами, язвенной болезнью, полипами желудка. Два раза в
год им проводится лабораторное обследование, ФГС или рентгенологическое исследование
желудка, общеукрепляющее лечение. Вторичная: больные раком желудка находятся на диспансерном учете в онкодиспансере.
4. 8. Сестринский процесс при дискинезии
желчевыводящих путей
1. Определение дискинезии желчевыводящих путей.
2. Основные клинические проявления гипертонической и гипотонической дискинезии
желчевыводящих путей.
3. Уход, принципы лечения больных с дискинезиями желчевыводящих путей.
4. Профилактика дискинезии желчевыводящих путей.
Определение. Дискинезия желчных путей - расстройство тонуса желчных протоков,
проявляющееся нарушением оттока желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку и сопровождающееся появлением болей в правом подреберье, не связанные с
воспалительным процессом. Возникает у лиц с неврастенией и различными вегетативными
нарушениями нервной системы при различной патологии желудочно-кишечного тракта
(хронический гепатит, аллергия, гастриты, паразитарная инфекция).
Клиника. Зависит от формы дискинезии. При гиперкинетической форме (гипертоническая, гипермоторная) отмечаются острые, приступообразные, коликообразные боли в правом
подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо. Боли кратковременные, повторяются несколько раз в сутки. Отмечаются потливость, слабость, раздражительность, снижение АД,
тахикардия. Температура тела в норме, печень не увеличена. Во время приступа отмечается
выраженная болезненность в точке проекции желчного пузыря (симптом Кера), усиливающаяся при глубокой пальпации в этой зоне (симптом Мерфи). При фракционном дуоденальном зондировании отмечается удлинение времени 2-й и 3-й фазы, укорочение времени пузырной желчи. При рентгенологическом исследовании - желчный пузырь малого размера,
округлый, быстро сокращается.
145
При гипокинетической форме (гипотоническая, гипомоторная) отмечаются постоянные
тупые, ноющие боли в правом подреберье, тошнота, отрыжка, горечь во рту, вздутие живота,
запоры. Отмечается связь болей с волнением, нервно-психическим напряжением. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье. Фракционное дуоденальное
зондирование - укорочение 2-й фазы, увеличение количества пузырной желчи до 100 мл и
более. Явлений воспаления нет. Рентгенологическое обследование - пузырь большой, растянутый, вялый.
Сестринский диагноз: боль в правом подреберье; тошнота; горечь во рту; отрыжка;
вздутие живота; запоры; слабость; раздражительность.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение
назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль
АД, ЧДД, пульса, массы тела; контроль за передачами продуктов питания родственниками;
проведение ЛФК. Также она проводит: беседы о необходимости соблюдения диеты и режима
питания, о необходимости правильного приема лекарственных препаратов; обучение больных проведению простого и сложного тюбажа.
Режим назначается свободный, диета № 5 с исключением острых блюд, копченостей, соленостей, жареного, консервов.
При гиперкинетической (гипертонической) дискинезии для нормализации желчеобразования и моторики назначаются холеретики (образующие желчь). К ним относятся препараты: 1) содержащие желчь (хологон, дехолин, аллохол, холензим, холецин, лиобил); 2) синтетические (никодин, циквалон, оксафенамид, холонертон); 3) растительные (бессмертник,
фламин, мята, олиметин, пижма, шиповник, аир болотный, березовые почки, крапива, тмин,
тысячелистник, цикорий). Назначается седативная терапия: прием внутрь мало- и среднеминерализованных вод в горячем виде (44-45ОС). Физиотерапия: УВЧ, индуктотермия, ультразвук, электрофорез на область желчного пузыря с новокаином, платифиллином, папаверином. Также назначаются седативные средства (микстура Бехтерева, седуксен, валериана).
При гипокинетической форме дискинезии (гипотонической) назначаются препараты, тонизирующие организм (алоэ, элеутерококк, настойка аралии) и средства, способствующие
выведению желчи (холекинетики) - соли магния, карловарская соль, соль Барбара, ксилит,
сорбит, маннит, растительное масло. Все они вызывают сокращение желчного пузыря и его
опорожнение. С такой же целью назначаются минеральные воды высокой минерализации
комнатной температуры (по 1/2 стакана 2-3 раза в день).
По назначению врача медицинская сестра проводит простой тюбаж: доступный холекинетик + грелка на правый бок на 30 мин (10-15 процедур). Сложный тюбаж проводится при
атонии желчного пузыря. Он включает: прием 15-20 г сернокислой магнезии + грелка на
правый бок на 20 мин. Затем проводится прием 15-20 г сорбита (ксилита) в 100 мл воды (или
3 таблетки аллохола) + 1 таблетка но-шпы (папаверина).
Важное место в лечении дискинезии желчевыводящих путей занимает ЛФК. Проводятся
динамические дыхательные упражнения с удлинением вдоха и выдоха, нижне-грудное локализованное дыхание, диафрагмальное дыхание, упражнения для укрепления передней
брюшной стенки, упражнения на расслабление, ходьба с высоким поднятием бедер.
Профилактика. Первичная: лечение невротических расстройств, устранение конфликтных ситуаций, формирование навыков здорового образа жизни, регулярное питание. Вторичная: создание условий для хорошего оттока желчи и улучшения регуляторных механизмов желчевыведения - четырехразовый прием пищи в одно и то же время, регулярное опорожнение кишечника, общеукрепляющее восстановительное лечение в осенние и весенние
месяцы.
4. 9. Сестринский процесс при остром холецистите
1.
2.
Определение острого холецистита.
Клинические проявления болезни.
146
3.
4.
Уход, принципы лечения больных острым холециститом.
Профилактика острого холецистита.
Определение. Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря вследствие его
инфицирования из-за нарушения оттока желчи и повреждения стенки пузыря. Инфекция
(кишечная палочка, стафилококк, энтерококки, синегнойная палочка, лямблии, описторхии и
др.) в желчный пузырь проникает гематогенным, лимфогенным и ретроградным (восходящим) путем. В результате нарушения оттока желчь первично нарушает (повреждает) стенку
желчного пузыря, его слизистую оболочку, что способствует присоединению инфекции.
Наиболее частой причиной нарушения оттока желчи является ущемление желчного камня в
шейке желчного пузыря или пузырном протоке, закупорка общего желчного протока камнем,
а также патологические процессы в преампулярной части пузыря. Большое значение имеет
быстрое всасывание «холатов» из пузырной желчи, в результате снижается ее бактерицидность, а также повреждение слизистой пузыря панкреатическим соком при его забрасывании
из двенадцатиперстной кишки.
Клиника. Зависит от: формы воспаления желчного пузыря (катаральный, флегмонозный, гангренозный), тяжести течения (легкая степень, средняя, тяжелая); осложнений
(перфорация желчного пузыря с развитием перитонита, пенетрация с развитием сращений с
соседними органами). Начало острое. Внезапно появляются острые, нестерпимые боли в
правом подреберье, часто с иррадиацией и зонами гиперестезии в спину, правую надключичную область, иногда в подвздошную область и поясницу. Иногда бывает тошнота и рвота. При пальпации отмечается резкая болезненность в области желчного пузыря и правой
надключичной области. С самого начала болезни отмечаются признаки общей интоксикации:
повышается температура тела, головная боль, развивается сердцебиение, снижается АД.
Язык сухой, обложен налетом. Живот несколько вздут, в акте дыхания участвует слабо или
не участвует. Определяется выраженная болезненность и напряжение в правом подреберье,
резко положительны желчно-пузырные симптомы (Кера, Мерфи, Ортнера и др.) и, нередко,
симптом Щеткина, что требует немедленной консультации хирурга. Печень увеличена в размерах, болезненна при пальпации. В анализе крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ,
Сестринский диагноз: боль в правом подреберье, тошнота; рвота; головная боль; гипертермия; слабость.
Уход и лечение. Больные острым холециститом нуждаются в постоянном сестринском
наблюдении в первые дни лечения. Консервативное лечение проводится при отсутствии признаков хирургической патологии. Назначается строгий постельный режим. Диета - 1-е сутки
- голод, затем - щадящая. Уход специальный при рвоте, тахикардии, болях в животе, лихорадке. В первые сутки назначается холод на правое подреберье.
Медикаментозное лечение включает антибиотики - макролиды (китазамицин, азитромицин, эритромицин), цефалоспорины (клафоран, цефотаксим, роцефин), эубиотики (бисептол,
беталактам), а также их сочетания. При отсутствии новейших антибиотиков могут быть
назначены левомицетин, канамицин, рифампицин. Одновременно назначаются спазмолитики
(атропин, папаверин, нош-па), проводится дезинтоксикационная терапия (капельно в вену
вводятся гемодез, полиглюкин).
Профилактика. Первичная: рациональное питание, здоровый образ жизни, исключение
вредных привычек. Важную роль занимают санация очагов хронической инфекции и своевременное лечение болезней желчевыводящей системы.
4. 10. Сестринский процесс при хроническом холецистите
1.
2.
3.
4.
Определение хронического холецистита.
Основные клинические проявления болезни.
Уход, принципы лечения больных хроническим холециститом.
Профилактика хронического холецистита.
147
Определение. Холецистит хронический - хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями
желчевыводящей системы. Причинами хронического холецистита являются: 1) дискинезии
желчных путей с нарушением оттока желчи; 3) воспалительные и инфекционноаллергические изменения стенок желчного пузыря; 4) очаги хронической бактериальной инфекции (ЛОР- и стоматологические болезни, циститы, пиелонефриты, женские воспалительные болезни, болезни кишечника); 5) травмы желчного пузыря. Предрасполагающими факторами являются: ожирение, беременность, погрешности в диете, дисбактериоз. Обострение
холецистита обычно связано с погрешностями в диете, приемом алкоголя, жирной, жареной
пищи, нервно-психическими перегрузками, тяжелой физической работой.
Клиника. Зависит от: фазы болезни (обострение, ремиссия), наличия сопутствующей
дискинезии (гипотоническая, гипертоническая), осложнений (хронический гепатит, образование камней в желчном пузыре).
В фазе ремиссии пациенты предъявляют жалобы на тупые, длительные, ноющие боли,
преимущественно в правом подреберье, с иррадиацией в шею, правое плечо, лопатку, спину,
в область сердца, реже - одновременно или даже преимущественно в подложечной области.
Возникают боли через 1-3 часа после еды, особенно острой, горькой, жирной пищи, алкоголя
и сопровождаются тошнотой, горечью и сухостью во рту. Боль усиливается при физической
нагрузке, тряской езде, охлаждении, волнении. При сопутствующей гиперкинетической дискинезии боли приступообразные, интенсивные. При гипокинетической дискинезии - боли
монотонные, неинтенсивные, постоянные. При осмотре отмечается субиктеричность склер,
обложенный язык, положительные симптомы Кера (боль при пальпации в области желчного
пузыря на вдохе), симптом Мерфи (больной прерывает вдох при пальпации желчного пузыря), симптом Мюсси (боль при пальпации правой надключичной области - френикуссимптом), симптом Ортнера (боль возникает при поколачивании ребром ладони по краю реберной дуги в области желчного пузыря). Диспептические явления встречаются у большинства больных.
В фазе обострения заболевания отмечается повышение температуры тела, появляется и
нарастает тошнота, отрыжка воздухом, горечь во рту, тяжесть в подложечной области, снижение аппетита. Болевой синдром может сопровождаться повторной рвотой с примесью
желчи, не приносящей облегчения. Частыми симптомами являются также неустойчивый стул
(чередование запоров с поносами), раздражительность, плохой сон и аппетит. Отмечаются
бледность и желтушность кожных покровов. Язык обложен желто-бурым налетом. При
пальпации живот напряжен в правом подреберье, болезненный, положительный симптом
Ортнера. В анализе крови определяется ускорение СОЭ, лейкоцитоз. При исследовании пузырной желчи отмечается: кислая реакция, снижение удельного веса, хлопья слизи, наличие
большого количества лейкоцитов, кристаллов жирных кислот. Большой объем пузырной
желчи (более 100 мл) свидетельствует о гипокинетической дискинезии, что требует соответствующего ухода.
Течение болезни длительное, периоды обострения сменяются ремиссией.
Сестринский диагноз: боль в правом подреберьи, тошнота; рвота; отрыжка горечью;
неустойчивый стул; раздражительность; слабость; плохой аппетит; плохой сон.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение
назначений врача (ставит клизмы при запорах, грелки, припарки, тепловые аппликации на
область желчного пузыря, проводит разгрузочные дни); своевременный прием больными лекарственных препаратов; оказание помощи при приступе печеночной колики; контроль правильного приема лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела; проведение ЛФК; подготовку больных к исследованиям (холецистография, УЗИ, дуоденальное диагностическое зондирование). Также она проводит: беседы о значении систематического
приема лекарственных средств; о значении рационального питания, диеты с ограничением
жирной пищи; обучение больных проведению простого и сложного тюбажа.
Режим назначается общий, свободный, диета № 5. Дробное питание (каждые 4 часа) спо148
собствует регулярному физиологическому опорожнению желчного пузыря. Пища должна
содержать растительное или сливочное масло, достаточное количество белков, обладающих
желчегонным действием. Углеводы желчегонным действием не обладают и поэтому их можно ограничить, за исключением сорбита. Рекомендуется 3-кратный прием сырых овощей и
фруктов.
Консервативное лечение направлено на подавление инфекции, воспалительного процесса в желчевыводящих путях, восстановление моторной функции желчевыводящей системы.
Антибактериальная терапия включает прием пациентами антибиотиков широкого спектра
действия (полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины, тетрациклины) в
течение 1-2 недель, сульфаниламидов (сульфален, сульфадиметоксин) и нитрофурановых
препаратов (фуразолидон, фурадонин). Для нормализации моторной функции желчевыводящей системы назначаются желчегонные препараты: 1) холеретики - аллохол, дехолин, холензим, хологон, никодин, циквалон, оксафенамид, в том числе препараты из растительного сырья - бессмертник, мята, шиповник, барбарис, кукурузные рыльца; 2) холекинетики - холагон, холелитин, олеметин, сорбит, ксилит, сернокислая магнезия; 3) лечебное дуоденальное
зондирование, тюбажи, ЛФК (глубокое дыхание, повороты и круговые движения туловища,
сгибания, упражнения с нагрузкой на брюшной пресс), самомассаж живота.
Физиолечение хронического холецистита включает: прием питьевых минеральных вод
(хлоридные натриевые, гидрокарбонатные, сульфатно-хлоридные натриевые, сульфатнохлоридные калиево-магниево-натриевые), облучение области желчного пузыря лампой соллюкс, грязевые или парафино-озокеритовые аппликации, гальваногрязь, ультразвук.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациентка Ф., 33 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: хронический холецистит, фаза обострения. При сестринском обследовании установлены жалобы на: ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной
пищи, тошноту, горечь во рту по утрам, общую слабость, запоры. Считает себя больной в течение 5 лет. Ухудшение наступило в течение последней недели, которое связывает с приемом жирной пищи.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно. Кожа сухая, чистая, отмечается желтушность склер. Пульс 86 уд/мин. АД
135/90 мм рт. ст. ЧДД 16 в 1 минуту. Язык сухой, обложен серо-белым налетом. При пальпации отмечается болезненность в правом подреберье. Симптом Ортнера положительный.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушены потребности: есть, спать, отдыхать, работать, общаться, быть здоровым.
Проблемы настоящие: ноющие боли в правом подреберье; горечь во рту; нарушение сна; запоры, беспокойство по поводу исхода заболевания. Потенциальная проблема: формирование
цирроза печени. Приоритетная проблема: боль в правом подреберье.
2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение болей к 7-му дню лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие боли в правом подреберье к моменту выписки.
Сестринские вмешательства.
План
Мотивация
1. Обеспечить соблюдение режима и щадящей дие- Максимально щадить желчный пузырь.
ты.
2. Объяснить сущность заболевания, эффективность Для уменьшения беспокойства за исход
современных методах лечения и профилактики.
лечения, снятия тревоги за своё будущее.
3. Провести беседу о подготовке к УЗИ и дуоде- Для повышения эффективности лечеб149
нальному зондированию.
4. Объяснить правила приема мезим-форте
5. Провести беседы с родственниками пациентки об
обеспечении питания с ограничением жирных, соленых, жареных, копченых блюд.
6. Обучить методике проведения простого тюбажа.
7. Наблюдать за общим состоянием и внешним видом. Контроль АД, ЧДД, пульса.
но-диагностических процедур.
Для эффективного лечения.
Для предупреждения возникновения
болевого синдрома.
Для улучшения оттока желчи.
Для раннего своевременного оказания
неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
8. Своевременно и правильно выполнять назначе- Для эффективного лечения.
ния врача.
Оценка: пациентка отметила на 7-й день лечения отсутствие боли в правом подреберье.
Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, .рациональное питание, двигательная активность, санация очагов хронической инфекции. Вторичная: диспансерное наблюдение (весной и осенью проводятся физикальное обследование, консультации ЛОР-врача, стоматолога; анализы крови, мочи, дуоденальное зондирование, диетическое питание, восстановительное лечение).
4.11. Сестринский процесс при желчнокаменной болезни
1.
2.
3.
4.
Определение желчнокаменной болезни.
Основные клинические проявления болезни.
Уход, принципы лечения больных желчнокаменной болезнью.
Профилактика желчнокаменной болезни.
Определение. Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит) - хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря с образованием камней . Болеют лица старше 40-50 лет, преимущественно женщины. Способствующими факторами являются ожирение, нерегулярное питание, высококалорийная пища, повторные обострения
хронического холецистита. Желчные камни образуются вследствие выпадения в осадок и
кристаллизации главных составных частей желчи. Этому способствуют изменения состава
желчи, воспаление, застой желчи. Чаще камни образуются в желчном пузыре, реже - в желчных и печеночных протоках, во внутрипеченочных желчных ходах.
Клиника. Зависит от формы заболевания (остроболевая, торпидноболевая, диспептическая, латентная) и осложнений (желтуха, водянка желчного пузыря, атрофия желчного пузыря, холецистопанкреатит, холангит, билиарный цирроз печени). В большинстве случаев болезнь протекает малосимптомно или бессимптомно. Частота бессимптомного носительства
камней составляет до 90%.
Остроболевая форма. Характеризуется возникающими с различными интервалами приступами типичной желчной колики: боли в правом подреберье, возникающие при заболеваниях желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, холецистите, стенозе большого дуоденального соска (фатерова соска), стриктурах желчных протоков, скоплениях гельминтов,
дискинезиях желчных путей. Боли возникают внезапно; изредка появляется чувство тяжести
и распирания в правом подреберье. Чаще приступ начинается в ночные или вечерние часы.
Провоцируют приступ погрешности в диете (обильная жирная, жареная пища), прием охлажденных газированных напитков, алкоголя, эмоциональные и физические перегрузки, тряская езда, курение. Боль локализуется в правом подреберье и эпигастрии, редко - в левом подреберье; иррадиирует в правое плечо, лопатку, руку. Изредка боли остаются в местах иррадиации и после стихания боли в правом подреберье. Отмечаются тошнота, рвота, метеоризм,
задержка стула. При сопутствующем атеросклерозе может возникнуть стенокардия или инфаркт миокарда. Продолжительность приступа составляет от нескольких минут до нескольких часов. В случае присоединения инфекции наблюдается повышение температуры, лейко150
цитоз в крови, ускорение СОЭ, биохимические сдвиги.
При торпидно-болевой форме наблюдаются длительные, тупые боли в правом подреберье. На их фоне могут быть приступы острых болей.
При диспептической форме отмечается непереносимость жирной пищи, иногда возникает «желчный понос». Местные симптомы мало выражены или отсутствуют. Иногда возникает дискинезия кишечника с метеоризмом.
Камни в желчном протоке. Боли в правом подреберье, диспептические симптомы, периодическая рвота, горечь, сухость во рту. При вентильном камне или полном перекрытии пузырного протока в желчном пузыре вместо желчи накапливается слизеподобная жидкость,
развивается водянка желчного пузыря с последующим сморщиванием желчного пузыря и
атрофией.
Камни в общем желчном протоке. Интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую половину туловища, тошнота, рвота, горечь во рту, желтуха, потемнение мочи,
ахоличный кал. При пальпации живот напряжен, болезненный в правом подреберье. Положительный симптом Ортнера.
Камни в крупных протоках печени. Боли тупого характера в правом подреберье, горечь
во рту, усиливающиеся при погрешностях в диете, тряской езде. Печень увеличена.
Сестринский диагноз: боль в правом подреберье; тяжесть и распирание в животе; тошнота; рвота; горечь и сухость во рту; головная боль; слабость.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение
назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль за соблюдением диеты, передачами продуктов питания; переносимостью фармакотерапии и своевременно выявляет симптомы побочных эффектов препаратов (диспептические расстройства); оказание неотложной помощи при приступе печеночной колики;
контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела; проведение ЛФК. Также она проводит: беседы о
необходимости соблюдения диеты и режима питания, о значении систематического приема
лекарственных средств; обучение больных правильному приему лекарственных препаратов,
технике тюбажа.
Режим назначается в зависимости тяжести заболевания. Постельный режим назначается
только во время приступа заболевания, желтухе и симптомах выраженного воспаления. Питание проводится согласно диете № 5. Специальный уход осуществляется при рвоте, гипертермии, желчной колике.
Принципы лечения желчнокаменной болезни включают: 1) устранение нарушенной моторной функции желчевыводящих путей; 2) улучшение оттока желчи; 3) уменьшение воспалительного процесса в билиарной системе. С этой целью проводятся тепловые процедуры на
область печени - грелки, сухое тепло, озокерит, парафин, припарки. При явлениях воспаления (лихорадка, слабость, в крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ) проводится лечение, направленное на подавление инфекции. Назначаются антибиотики, сульфаниламиды, нитрофурановые препараты, бисептол, эубиотики. Также назначаются желчегонные средства (холеретики
и холекинетики), спазмолитики. В настоящее время применяются препараты, растворяющие
камни: ксенофальк (принимается по 10-15 мг на 1 кг веса тела в сутки, длительно); урсофальк (по 5-10 мг/кг веса тела/сут в течение длительного времени). Удаление камней из
желчного пузыря также проводится ультразвуковым (литотрипсия) и хирургическим (лапороцентез) методами.
Физиотерапия включает прием гидрокарбонатных вод (содержащие сульфаты и магний)
в теплом или горячем виде по 250 мл 3 раза в день в течение 2-3 недель.
Доврачебная помощь при приступе желчной колики
Информация:
 У больного, страдающего желчнокаменной болезнью (холециститом), появились приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, под правую лопатку, тошноту, рвоту, слабость.
151
 Кожа бледная, влажная; язык суховат, обложен серым налетом; ЧДД 18 в 1 мин, пульс
слабый, частый, АД 100/50 мм рт. ст.; живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье. Симптом Ортнера резко положительный.
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснование
Вызвать врача
Для оказания квалифицированной помощи
Успокоить, создать удобное положение Психоэмоциональная разгрузка, профилактика аспив постели, уложить на спину или на рации рвотных масс, создание комфортного состоябок, голову повернуть набок, подло- ния.
жить под рот лоток или салфетку
Обеспечить полный голод, физический Для эффективного лечения.
и психический покой.
Положить теплую грелку на правое С целью снятия спазма гладкой мускулатуры желчподреберье. Дать 1 таблетку нитрогли- ного пузыря.
церина под язык.
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД
Контроль состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
 систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов,
жгут, приготовить все необходимое для определения группы крови и резус-фактора;
 0,1% раствор атропина, 2% раствор папаверина, 2% раствор но-шпы, 2% раствор баралгина, 2,4% раствор эуфиллина, раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический
раствор во флаконах по 500 мл; омнопон, промедол, димедрол, 50% раствор анальгина - 2 мл,
реланиум (амп.).
Профилактика. Первичная: двигательная активность (гимнастика, верховая езда, прогулки), рациональное питание, устранение вредных привычек, здоровый образ жизни. Вторичная: предупреждение обострения и прогрессирования болезни (соблюдение диеты, частое
дробное питание, достаточное количество в пище растительной клетчатки), применение
желчегонных средств.
4.12. Сестринский процесс при хроническом гепатите
1.
2.
3.
4.
Определение хронического гепатита.
Основные клинические проявления болезни.
Уход, принципы лечения больных хроническим гепатитом.
Профилактика хронического гепатита.
Определение. Хронический гепатит - полиэтиологическое диффузное воспалительное
заболевание печени без перестройки ее структуры, проявляющееся астенодиспептическим
синдромом, гепатомегалией и нарушением функции печени. Главный этиологический фактор - острый вирусный гепатит В, С, D. Развитию хронического гепатита способствуют длительный прием алкоголя, длительный прием гепатотоксичных лекарственных средств (противотуберкулезные средства, левомицетин), дефицит альфа-1-антитрипсина, дискинезии
желчевыводящих путей, хронический холецистит.
Клиника. Зависит от: формы хронического гепатита (персистирующий, активный,
аутоиммунный), фазы заболевания (обострение, ремиссия). Многообразие клинических признаков хронического гепатита объединяются в синдромы: астеновегетативный (сонливость,
слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, плохой сон, похудание); диспептический (тошнота, отрыжка, снижение аппетита, чувство полноты и давления в животе после
еды, плохая переносимость жиров); печеночных признаков (кровоточивость, желтуха, сосудистые звездочки на теле, повышение в крови уровня сиаловых кислот, билирубина, АлАТ,
АсАТ).
152
Персистирующий гепатит. В фазе ремиссии клиника отсутствует. В фазе обострения
умеренно выраженные боли в правом подреберье с отдачей в правую подлопаточную область, тошнота, горечь и сухость во рту, отрыжка. Нередко отмечаются выраженные астеновегетативные нарушения (слабость, потливость, утомляемость, плохой аппетит, похудание).
Общее состояние удовлетворительное, субиктеричность склер. Увеличение печени на 2-3 см,
она умеренно болезненна. Селезенка не пальпируется. В анализе крови отмечается ускорение
СОЭ, лейкоцитоз. Биохимический анализ крови: гипергаммаглобулинемия, положительная
тимоловая проба, АлАТ и АсАТ увеличены в 1,5 раза. Пункционная биопсия, лапароскопия,
сканирование, УЗД, радиоизотопное сканирование положительно умеренно.
Активный гепатит. Все клинические проявления выражены более значительно. Выраженные боли в правом подреберье, чувство тяжести и распирания в животе, горечь и сухость
во рту, тошнота, часто рвота, анорексия, боли в суставах, повышение температуры тела, плохой сон, выраженная слабость, желтуха, похудание, увеличение лимфоузлов, геморрагическая сыпь на теле, телеангиоэктазии, «печеночные» ладони, значительное увеличение печени. Биохимический анализ крови: все печеночные показатели значительно изменены, АсАТ и
АлАТ увеличены в 2-3 раза.
Хронический аутоиммунный гепатит (люпидный). Чаще болеют молодые девушки и
женщины. Ремиссии при этой форме болезни наблюдаются редко. Такой гепатит быстро переходит в цирроз печени. Отмечаются резко выраженная слабость, анорексия, боли в области
печени и суставов, желтуха, тошнота, рвота, кровотечения; желтуха, геморрагическая сыпь,
похудание, увеличение лимфоузлов, «бабочка» на лице, «печеночные» ладони, гепатоспленомегалия, повышение температуры тела. Биохимические и инструментальные показатели
значительно изменены.
Сестринский диагноз: боль в правом подреберье; чувство тяжести и распирания в животе; горечь и сухость во рту; тошнота; рвота; боли в суставах; повышение температуры тела; анорексия; выраженная слабость; плохой сон; желтуха; кожный зуд; похудание.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение
назначений врача; правильный и своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль за передачами больному продуктов питания; контроль АД, ЧДД, пульса, массы
тела; проведение ЛФК; подготовку больного к дополнительным исследованиям (лабораторные, инструментальные). Также она проводит: беседы о необходимости соблюдения диеты и
режима питания, о значении систематического приема фармакологических средств; обучение
больных правильному приему лекарственных препаратов, технике проведения тюбажа.
Назначается режим покоя, устранение воздействия патологических психологических
факторов. Рекомендуется диета № 5 с суточным рационом: белка 100-120 г, жиров - 80 г, углеводов - 450-500 г (3000-3500 ккал). При обострении процесса назначается диета № 5а, по
которой пища подается в механически и химически щадящем режиме, дробно (5-6 раз в сутки). Следует избегать жирное, жареное, соленое, копченое, острое, алкоголь, шоколад, кофе.
Основные принципы лечения хронического гепатита заключаются в улучшении обменных процессов в печеночных клетках, подавлении вирусной инфекции и хронически текущего воспалительного процесса. С этой целью врачом назначаются парентерально рекомбинантные, полученные с помощью методов генной инженерии, интерфероны: реаферон (по 3
млн МЕ 3 раза в неделю в течение 12 месяцев и более), инферон В (по 3 млн МЕ 3 раза в неделю), а также альфаферон, вальферон, виферон. Для улучшения обменных процессов в печени назначаются витамины, кокарбоксилаза, липоевая кислота, липамид (по 0,025 г 3-4 раза
в день, или в 2% растворе по 2 мл внутримышечно); глютаминовая кислота; гидролизин (Л103), гидрализат казеина, аминокровин внутривенно, капельно.
При обострении активного гепатита и аутоиммунного гепатита назначаются преднизолон, делагил. Цитостатик азатиаприн таким больным обычно назначается в сочетании с
преднизолоном. По показаниям назначается ЛИВ-52 или эссенциале (по 1 капсуле 3 раза в
день).
При наличии сопутствующего воспаления в желчных путях (холангит, ангиохолит)
153
назначаются антибиотики широкого спектра действия: макролиды, амоксиллин, аугментин,
проведение тюбажа. Желчегонные препараты и ферменты, содержащие желчь, таким больным противопоказаны.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациентка Ж., 25 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: Хронический активный гепатит, обострение.. При сестринском обследовании установлены жалобы на: слабость, желтуху, чувство тяжести в правом подреберье, тошноту,
сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью, похудание, выделение темной мочи и
светлых каловых масс.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,3О С. Кожные покровы и
видимые слизистые желтушны, на коже сосудистые «звездочки», следы расчесов. ЧДД 18 в
мин. Пульс 80 в I мин. удовлетворительных качеств. АД 135/85 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм сохранен. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, болезненна.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств.
Эталон ответа:
1. Нарушено удовлетворение потребностей: есть, выделять, спать, быть здоровым, избегать опасности. Проблемы настоящие: желтуха; слабость; чувство тяжести в правом подреберье; тошнота; сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью; похудание; выделение
темной мочи и светлых каловых масс. Проблема потенциальная: риск цирроза печени. Приоритетная проблема: кожный зуд на фоне желтухи.
2. Цель краткосрочная: пациентка отметит уменьшение зуда через 3 дня лечения. Цель
долгосрочная: пациентка отметит отсутствие зуда к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Обеспечить питание в соответствии с щадящей ди- Для улучшения функции печени.
етой, ограничение режима.
2. Обеспечить гигиену кожи (обтирание, душ).
Профилактика кожного зуда.
3. Протирать кожу раствором антисептиков.
Уменьшение зуда, профилактика
инфицирования расчесов.
4. Следить за кратностью стула
Не допустить задержки стула.
5. Наблюдать за состоянием пациентки (пульс, АД, Для своевременного распознаваЧДД)
ния и оказания помощи в случае
возникновения осложнений.
6. Своевременно и правильно выполнять назначения Для эффективного лечения
врача
8. Провести беседы: о необходимости соблюдения ди- Для эффективного лечения и предуеты и режима питания; о правилах приема лекарствен- преждения осложнений.
ных препаратов; о побочных эффектах лекарственной
терапии.
9. Обеспечить подготовку к дополнительным исследо- Для правильного выполнения исваниям.
следований.
Оценка: через 3 дня лечения пациентка отметила отсутствие кожного зуда. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: предупреждение вирусной инфекции путем вакцинации.
Против гепатита В проводится три прививки по схеме: 0, 1 и 6 месяцев после первой вакцинации. Такая вакцинация позволяет надежно защитить человека от инфицирования гепатитом В на протяжении 7-10 лет. Против вирусного гепатита C, D, E и G вакцины до настояще154
го времени не разработаны. Это связано с мутацией вирусов. Вторичная: диспансеризация
лиц, перенесших острый гепатит, устранение контакта с гепатотоксическими средствами (4хлористый углерод), тщательный контроль приема желчесодержащих и гепатотоксичных
препаратов (фестал, противотуберкулезные средства).
4. 13. Сестринский процесс при циррозе печени
1.
2.
3.
4.
Определение цирроза печени.
Основные клинические проявления болезни.
Уход, принципы лечения больных циррозом печени.
Профилактика цирроза печени.
Определение. Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением массы печеночных клеток, перестройкой
структуры паренхимы и сосудистой системы, диффузным развитием соединительной ткани.
Заболевание полиэтиологическое: токсические воздействия (4-хлористый углерод), токсикоалиментарные влияния, острый вирусный гепатит, туберкулез, прием лекарственных средств
(левомицетин), несбалансированное питание, алкоголизм, белково-витаминная недостаточность.
Клиника. Зависит от: течения болезни (стабильное, медленно прогрессирующее, быстро
прогрессирующее), стадии заболевания (начальная - компенсации; развернутая - субкомпенсации; выраженной паренхиматозной и портальной недостаточности - декомпенсации),
осложнений (портальная гипертензия, энцефалопатия, кровотечения, рак печени, тромбоз
воротной вены).
Начальная стадия. Цирроз печени всегда активный. В начальной стадии больные могут
не предъявлять жалоб. Болезнь обычно обнаруживается случайно (при профосмотре, поступлении на работу и др.). Затем появляются упорные тяжесть или боли в области печени и эпигастрии, усиливающиеся после еды, физической нагрузки; горечь во рту, вздутие живота,
слабость, повышенная утомляемость. Общее состояние страдает мало. Печень увеличена,
плотная, неровная, болезненна. Общий анализ крови и биохимические печеночные тесты
(билирубин, сулемовая проба, проба Вельтмана и др.) без существенных изменений. АсАТ и
АлАТ увеличены в 1,5-2 раза.
Развернутая стадия. Отмечаются более выраженная слабость, повышенная утомляемость, боли в правом подреберье, плохой аппетит (анорексия), тошнота, рвота, горечь и сухость во рту, метеоризм, похудание, кожный зуд, головная боль, кровотечение из десен, носа,
желудка, пищевода, геморроидальных вен. Объективно: мышечная атрофия, желтуха, красные ладони, «лакированный» язык, красная кайма губ, телеангиоэктазии. Печень увеличена,
плотная, бугристая, болезненная, увеличенная селезенка. Общий анализ крови: ускорение
СОЭ, анемия, лейкоцитоз; биохимический анализ крови: положительные печеночные пробы
(сулемовая, формоловая, тимоловая, увеличение содержания общего билирубина в 2,5 раза,
АсАТ и АлАТ - в 5 раз). В моче определяется протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия,
никтурия.
Стадия выраженной паренхиматозной и портальной недостаточности. Клиника более
выражена: отеки, асцит, расширение подкожных вен живота, правосторонний плевральный
выпот, пупочная грыжа. Наблюдается тяжелый геморрагический синдром с кровотечениями
(пищеводные, желудочные, кишечные, геморроидальные, маточные). Возможно прогрессирующее уменьшение печени. Общий анализ крови: анемия, тромбопения, лейкоцитоз, ускорение СОЭ; биохимический анализ крови: положительные печеночные пробы.
Сестринский диагноз: боль в правом подреберье; чувство тяжести и распирания в животе; горечь и сухость во рту; тошнота; рвота; желтуха; кожный зуд; носовые, маточные, желудочно-кишечные, геморроидальные кровотечения; анорексия; отеки; асцит; слабость; похудание.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение
155
назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль побочных эффектов фармакотерапии (диспептические расстройства); контроль
АД, ЧДД, пульса, массы тела, величины суточного диуреза, стула. Также она проводит: беседы о необходимости соблюдения диеты и режима питания, об исключении вредных привычек; обучение больных самоконтролю ЧДД и пульса, правильному приему лекарственных
препаратов.
Двигательный режим определяется тяжестью состояния. Больные в стадии компенсации
и минимальной активности процесса не ограничиваются в двигательной активности. Лечебное питание проводится согласно диете № 5. При компенсированном циррозе в рационе повышается содержание белка; при развитии энцефалопатии количество белка заметно уменьшается, ограничивается; при асците - бессолевая диета; при кровотечении - пища принимается холодная. Питание молочное (творог, кефир, молоко), дробное, 5-6 раз в cутки. Исключается жареное, копчености, солености, приправы, шоколад, кофе.
Фармакотерапия - посиндромная. Назначаются гепатопротекторы - витамины группы В,
С, А, Е; никотиновая, фолиевая, липоевая, аскорбиновая кислоты; легалон; ЛИВ-52, эссенциале, рибоксин, корсил. При зуде дается холестерамин (12 г/cут), активированный уголь, энтеросорбенты, лактулоза (по 1 столовой ложке 3 раза в день), проводится плазмаферез. При
наличии выраженной активности процесса и отсутствии признаков повышения давления в
воротной вене назначаются системные кортикостероиды - преднизолон (60 мг/сут), дексаметазон; при отеках - диуретики (гипотиазид, фуросемид, верошпирон, триамтерен). Однако
обильный диурез, при даче мочегонных, может вызвать печеночную энцефалопатию (головная боль, нарушения сна, памяти, внимания, раздражительность). Об этом следует немедленно сообщить врачу, так как указанные симптомы могут быть предвестниками печеночной
комы. В необходимых случаях по назначению врача проводится дезинтоксикационная терапия: внутривенно капельно вводится гемодез, реополиглюкин, 5% раствор глюкозы + кокарбоксилаза (100 мг), витамины С (5%-ный - 5 мл), вит. В6 (5%-ный - 1 мл), глюконат кальция,
викасол; проводится гемосорбция. При необходимости назначаются ферментные препараты,
не содержащие желчь (абомин, мезим-форте). Предельно ограничивают симптоматическую
терапию, физиотерапевтические и тепловые процедуры на область печени, биологические
методы лечения, минеральные воды, лечебное голодание и одностороннюю вегетарианскую
диету.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациентка А., 39 лет, госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: цирроз печени, обострение, умеренная активность, стадия выраженной декомпенсации,
медленно прогрессирующее течение. При сестринском обследовании установлены жалобы
на: чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, сильный кожный зуд, который не дает
заснуть ночью, выделение темной мочи и светлых каловых масс.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,7О С, кожные покровы и
видимые слизистые желтушны, на коже следы расчесов. Пульс 80 в минуту удовлетворительных качеств, АД 135/85 мм рт. ст., ЧДД 18 в минуту. Живот мягкий, печень болезненна,
выступает из-под реберной дуги на 3 см. Стул 1 раз, мочеиспускание - 2 раза в сутки.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.
2. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушено удовлетворение потребностей: есть, выделять, спать, быть здоровым, избегать опасности. Проблемы настоящие: желтуха, кожный зуд, нарушение целостности кожных покровов (расчесы), тошнота, избыточная масса тела. Потенциальные проблемы: риск
возникновения воспалительных процессов на коже, риск развития печеночной комы. Приоритетная проблема: кожный зуд.
156
2. Цель краткосрочная: пациентка отметит уменьшение зуда через 3 дня. Цель долгосрочная: зуд исчезнет к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
1. Обеспечить питанием в соответствии с диетой
№ 5.
2. Обеспечить гигиену кожи (обтирание, душ).
3. Протирать кожу пациентки раствором антисептиков.
4. Следить за кратностью стула
5. Наблюдать за внешним видом и общим состоянием (пульс, АД, ЧДД)
Мотивация
Уменьшение нагрузки на печень и
желчные пути.
Профилактика инфицирования
Уменьшение зуда, профилактика инфицирования
Не допустить задержки стула.
Для своевременного распознавания и
оказания помощи в случае возникновения осложнений.
6. Четко и своевременно выполнять врачебные Для эффективного лечения
назначения.
7. Провести беседу с родственниками об обеспече- Для активного участия в лечении.
нии питания с ограничением жирных, соленых, жареных, копченых блюд.
8. Объяснить сущность заболевания, современные Для эффективного лечения.
методы диагностики, лечения, профилактики.
9. Обеспечить подготовку к дополнительным ис- Для правильного выполнения исследоследованиям.
ваний.
Оценка: к 3-му дню лечения пациентка отметила исчезновение зуда. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, исключение вредных привычек,
предупреждение и адекватное лечение острого и хронического гепатита. Вторичная: диспансерное наблюдение (физикальное, лабораторное обследование) и профилактическое лечение.
Сбалансированное 4-5-разовое питание по типу диеты № 5. Прием поливитаминов, гепатопротекторов - эссенциале, рибоксина, корсила. Трудоустройство. Пациента освобождают от
работы, связанной с тяжелой физической нагрузкой, вождением транспорта, пребыванием на
высоте, ночными сменами.
4. 14. Сестринский процесс при остром панкреатите
1.
2.
3.
4.
Определение острого панкреатита.
Основные клинические проявления болезни.
Уход, принципы лечения больных острым панкреатитом.
Профилактика острого панкреатита.
Определение. Острый панкреатит - острое воспалительно-дистрофическое заболевание
железистой ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости ее протоков, последующим развитием склероза паренхимы, утратой внутри- и внешнесекреторной функции органа. Предшествуют острому панкреатиту различные заболевания печени и желчных путей,
воспалительные процессы в других органах брюшной полости, а также алиментарные погрешности, частое употребление алкоголя, аллергические состояния. Инфекция в развитии
панкреатита не играет существенной роли. Панкреатит может явиться осложнением стероидной терапии. Основной механизм развития острого панкреатита - самоактивация ферментов поджелудочной железы, которые до этого находились в форме проферментов, с последующим аутолизом (самоперевариванием) как самой ткани железы, так и жировой ткани,
входящей в состав стромы и прилегающей к железе. Наряду с изменениями в самой железе
(отек, кровоизлияния, некроз), развивающиеся вследствие нарушения оттока панкреатиче157
ского сока, происходит выброс в кровь и лимфу активных ферментов с последующим их повреждающим действием других органов и тканей.
Клиника. Начинается внезапно, реже с предвестников неопределенного характера.
Наиболее частым симптомом является боль, которая возникает из-за алиментарных погрешностей после относительно продолжительного голодания. Боль сверлящая, ноющая, давящая
различной локализации: в эпигастральной области, правом подреберье, в левой половине
живота, в грудной клетке, за грудиной, по всему животу, опоясывающая. Характерна иррадиация болей: в левую лопатку, область сердца, левую половину поясницы. Вместе с болью
или в первые часы возникает рвота, которая носит неукротимый характер. Иногда рвота может быть кровавой. Развивается эксикоз (обезвоживание + токсикоз), парез кишечника, метеоризм, запоры, поносы, желудочно-кишечные кровотечения. Повышается температура тела
до фебрильной. Отмечаются бледность и сухость кожи, желтушность, цианоз лица, кожи живота и области пупка. При пальпации отмечается резкая болезненность в эпигастрии слева от
пупка или во всей верхней половине живота. Печень чаще увеличена, болезненна. В крови
нарушение свертывающей и фибринолитической свойств, ускорение СОЭ, лейкоцитоз. В
моче появляется амилаза.
Сестринский диагноз: боль в животе; тошнота; рвота; жидкий стул; плохой аппетит;
метеоризм; запоры; желудочно-кишечные кровотечения; слабость.
Уход и лечение. В первые 2-3 дня назначается абсолютный голод (до полного прекращения болей). Пить можно только чистую, кипяченую воду в любом количестве. Затем
назначается щадящая диета. Режим строгий постельный. Специальный уход при рвоте, обезвоживании, гипертермии, сердечной и сосудистой недостаточности. Консервативное лечение
проводится после консультации хирурга. Лекарственная терапия включает антиферментные
препараты: трасилол, цалол, гордокс, зимофрен, которые вводятся внутривенно, капельно (в
пересчете на 100-300 тыс. ЕД контрикала) в течение 5-7 дней под контролем ЧДД, АД, пульса, содержания диастазы в крови и моче. Также проводится антикоагулянтная терапия,
назначаются антибиотики, спазмолитики, витамины, преднизолон, дезинтоксикационная терапия (внутривенно вводится гемодез, плазма, физиологический раствор).
Профилактика. Первичная: рациональное питание, здоровый образ жизни, исключение
вредных привычек, санация очагов хронической инфекции. Своевременное лечение болезней
желудка, желчевыводящей системы, кишечника.
4. 15. Сестринский процесс при хроническом панкреатите
1. Определение хронического панкреатита.
2. Основные клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных хроническим панкреатитом.
4. Профилактика хронического панкреатита.
Определение. Хронический панкреатит - хроническое воспалительно-дистрофическое
заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости ее протоков, последующим развитием склероза паренхимы органа, утратой внутри- и внешнесекреторной функции. Наиболее частой причиной хронического панкреатита являются болезни
желчевыводящих путей, злоупотребление алкоголем, болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, вирусная инфекция, травмы, продолжение острого панкреатита. Чередование
обострений и ремиссии обусловлено самоактивацией ферментов с последующим аутолизом
ткани поджелудочной железы. Постепенно развивается фиброз поджелудочной железы с ее
обызвествлением.
Клиника. Клинические проявления чрезвычайно разнообразны и зависят от: формы заболевания (рецидивирующая, болевая, латентная), фазы болезни (обострение, затухающее
обострение, ремиссия).
Рецидивирующая форма. В фазе ремиссии беспокоят периодические боли в подложечной
области и в верхней половине живота (при поражении головки - в эпигастрии справа, хвоста
158
- в эпигастрии слева, или в левом подреберье, при тотальном поражении - боли опоясывающего характера). Причина болей - дискинезии протоков поджелудочной железы при погрешностях в диете (употребление в пищу продуктов, стимулирующих секреторную функцию
железы - алкоголь, жареные, острые, жирные блюда). Поэтому все средства, снижающие
секрецию поджелудочной железы (голод, антиферментные препараты, антациды), уменьшают боли. Боли длительные, умеренной интенсивности, давящего, жгучего, сверлящего характера, сопровождающиеся тошнотой. У большинства больных отмечается снижение работоспособности, быстрая утомляемость, нарушение сна, раздражительность, повышение температуры тела, ознобы, похудание. Часто встречаются жалобы диспептического характера
(снижение аппетита, вздутие живота, чувство тяжести в подложечной области после еды, послабление стула). Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живота выявляется болезненность в месте проекции поджелудочной железы.
В фазе обострения боли становятся постоянными, часто появляется рвота, желтуха, расстройство стула (поносы). В общем анализе крови - лейкоцитоз. Биохимический анализ: в
крови увеличение содержания амилазы, трипсина, липазы; в моче - амилазы.
Болевая форма. Постоянные боли в левой половине живота с иррадиацией в левую половину поясницы, грудной клетки, область сердца. Упорный характер боли связан с постоянным отеком железы. Отмечаются вздутие и тяжесть в животе, периодические поносы, значительная потеря веса.
Латентная форма. Длительно протекает бессимптомно с последующим нарушением
внешней и внутренней секреции. Происходит нарушение переваривания жиров, углеводов,
белков. Развивается бродильно-гнилостная диспепсия, метеоризм, поносы.
Сестринский диагноз: боль в животе; тошнота; рвота; жидкий стул; плохой аппетит;
метеоризм; похудание; слабость.
Уход и лечение. Деление панкреатита на острый и хронический условное, так как это
фазы одного и того же процесса - дисфункции выводных протоков поджелудочной железы.
Поэтому независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при хроническом панкреатите аналогичны сестринским мероприятиям при остром панкреатите и
должны быть направлены на все звенья патогенеза болезни, проводиться с учетом основных
симптомов заболевания, побочных эффектов фармакотерапии, возможных осложнений с целью их предупреждения.
Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль диеты; контроль АД,
ЧДД, пульса, массы тела и стула; подготовку больных к исследованию поджелудочной железы (УЗИ, биохимическое исследование). Также она проводит: беседы о значении систематического приема лекарственных средств, о значении диеты и режима питания; обучение больных правилам диетотерапии, правильному приему лекарственных препаратов.
В фазе ремиссии пациенты нуждаются в диетическом питании. Исключаются острые,
жирные, жареные блюда, пряности, копчености, солености, шоколад, кофе. Питание должно
быть витаминизированным, полноценным, дробным, частым (4-5 раз в день небольшими
порциями). Проводится заместительная ферментная терапия препаратами, не содержащими
желчь (панкурмен, абомин, мезим-форте, панкреатин), назначаются спазмолитики, обволакивающие, вяжущие средства, витамины группы В, С, седативные средства.
При обострении заболевания режим в первые дни сходен с режимом больных с острым
панкреатитом - постельный. В первые два дня назначается голод с последующим переходом
на диету № 1а, 1б, 1. Пить разрешается кипяченую воду комнатной температуры в неограниченном количестве. Проводится аспирация содержимого желудка. Специальный уход при
рвоте. Лекарственная терапия также сходна с лечением острого панкреатита. Наряду с антиферментными препаратами (гордокс, цалол, трасилол и др.) назначаются спазмолитики (церукал, папаверин, но-шпа, платифиллин), проводится дезинтоксикационная (гемодез), антиспастическая (атропин) и симптоматическая терапия (анаболические гормоны, щелочи, липотропные средства, ферментные препараты).
159
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент П., 37 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: хронический панкреатит, обострение. При сестринском обследовании выявлены жалобы
на: ноющие боли в животе, возникающие после приема пищи, особенно приправ, закусок;
рвоту, нарушение стула (чередование запоров с поносами), похудание, слабость. Больным
себя считает около 3 лет, однако за медицинской помощью не обращался.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита слабо. ЧДД 16 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс
68 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД
125/80 мм рт. ст. Язык обложен серым налетом. При пальпации живот болезненный. Печень
и селезенка не пальпируются.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушены потребности: есть, пить, спать, работать, общаться, отдыхать. Проблемы
настоящие: ноющие боли в животе, возникающие после приема пищи, особенно приправ, закусок, рвота, нарушение стула (чередование запоров с поносами), похудание, слабость. Потенциальные проблемы: риск развития сахарного диабета. Приоритетная проблема: ноющая
боль в животе.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение болей в животе к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие боли в животе к моменту выписки.
Сестринские вмешательства.
План
Мотивация
1. Обеспечить режим постельный, удобное Для облегчения состояния больного, эффекположение в постели.
тивного лечения.
2. Обеспечить соблюдение диеты №1. Ис- Для эффективного лечения.
ключить соленое, острое, жареное. Частое
дробное питание малыми порциями.
3. Провести беседу с родственниками об Для эффективного лечения
обеспечении индивидуальным питанием с
исключением острого, жареного, соленого,
консервов..
4. Своевременно и правильно выполнять Для эффективного лечения
назначения врача.
5. Провести беседу о правилах приема и по- Для предупреждения осложнений
бочных эффектах ферментных препаратов.
6. Обеспечить подготовку к дополнительным Для правильного выполнения исследований.
исследованиям.
7. Обучить правилам приема препаратов.
Для эффективного лечения.
Оценка: к 6-му дню лечения пациент отметил значительное уменьшение боли в животе
после еды. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: своевременная коррекция нарушений функций желудка и
двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей, устранение вредных привычек, рациональное питание, формирование навыков здорового образа жизни. Вторичная: диспансерное
наблюдение (физикальное, лабораторное, инструментальное обследование) и профилактическое лечение 2 раза в год. Назначаются спазмолитики, поливитамины, ферментные препараты.
160
Глава 5
Сестринский процесс при
заболеваниях органов
мочевыделения
5. 1. Особенности сестринского обследования при
заболеваниях органов мочевыделения
1.
2.
3.
4.
Анатомо-физиологические особенности органов мочевыделения.
Порядок обследования больных с заболеваниями почек.
Лабораторные и инструментальные методы исследования больных.
Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов мочевыделения.
Анатомо-физиологические особенности органов мочевыделения.
Почки расположены за брюшиной, по обе стороны позвоночника на уровне между XI и
XII грудными и II-III поясничными позвонками, окружены тонкой соединительнотканой
капсулой и толстым слоем жировой клетчатки. Они ка