МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА Учебно-методическое пособие Минск 2007 Список сокращений АА – АЛГ – АТГ – ФХБ – БОЕ – ГА – ДЖ – ЖДА – ЖДС – ИСТ – КМ – КОЕ – КСФ – ЛДЖ – МДС – МКГЦ – МКЦ – ОЖСС – ПК – РАН – СЖ – СКК – СФ – СЭП – ТФ – ТКМ – ФДА – % НТФ – CsA – EPO – Er – G-CSF – GM-CSF – Hb – IFN – IL – MCH – MCHC – MCV – RA – RDW – Rтф – Rt – TNF – апластическая анемия антилимфоцитарный глобулин антитимоцитарный глобулин анемия хронических болезней бурстобразующая единица гемолитическая анемия дефицит железа железодефицитная анемия железодефицитные состояния иммуносупресивная терапия костный мозг колониеобразующая единица колониестимулирующий фактор латентный дефицит железа миелодиспластические синдромы мегакариоциты миелокариоциты общая железосвязывающая способность сыворотки периферическая кровь ранняя анемия новорожденных сывороточное железо стволовая кроветворная клетка сывороточный ферритин сывороточные эритроцитарные протопорфирины трансферрин трансплантация костного мозга фолиеводефицитная анемия % насыщения трансферрина железом циклоспорин А эритропоэтин эритроциты гранулоцитарный колониестимулирующий фактор гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор гемоглобин интерферон интерлейкин среднее содержание гемоглобина в эритроците средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах средний объем эритроцитов рефрактерная анемия распределение эритроцитов по объему трансферриновый рецептор ретикулоциты фактор некроза опухоли ПРЕДИСЛОВИЕ Настоящее пособие посвящено одной из важных и значимых проблем в педиатрии и, в частности, детской гематологии. В структуре детских заболеваний анемии занимают одно из ведущих мест. Основное место отводится железодефицитным анемиям, котрые в детской популяции составляют 37 – 76 %. В последнее десятилетие отмечается тенденция к росту заболеваемости анемиями, появились изменения в наших представлениях о болезнях эритрона. Все это свидетельствует от актуальности данной проблемы. Быстрое развитие клинической иммунологии, генетики, молекулярной биологии и внедрение этих результатов в клиническую практику позволило по-новому оценить патофизиологические механизмы развития анемий. В результате этого появился новый взгляд на методы диагностики, программную патогенетическую терапию, профилактику и медицинскую реабилитацию анемий у детей. Вышеизложенное и побудило нас к созданию данного пособия. Последнее не является составной частью или повторением раздела «анемии» учебника авторов «Болезни крови у детей» (2001). Настоящее учебное пособие в корне отличается от ранее опубликованного издания. В нем подробно рассмотрены наиболее часто встречающиеся в практике педиатра анемии. Нозологические формы описаны по классическому типу в логической последовательности: от классификации и патогенеза к методам терапии, профилактики и реабилитации. В процессе изложения материала мы старались соединить многолетний собственный клинический и педагогический опыт и систематизацию литерурного материала в области детской гематологии. Надеемся, что сведения, представленные в пособии будут полезными для врачей - педиатров различных специальностей. Раздел «Вторичные анемии» написан аспирантом 2ой кафедры детских болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет» Козарезовым С.Н. Раздел «Медицинская реабилитация детей с анемиями» написан совместно с сотрудниками ГУ «НИИ медико – социальной экспертизы и реабилитации» - директором НИИ доктором медицинских наук профессором Смычком В.Б. и зав. лабораторией реабилитации детей и подростков Голиковой В.В. Доктор медицинских наук, профессор Козарезова Т.И. 3 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ Анемией называется патологическое состояние, характеризующееся снижение концентрации гемоглобина и/или количества эритроцитов в единице объема крови. Возникает анемия во все периоды жизни человека и её результатом является кислородное голодание тканей организма (гипоксия). У больного постепенно развивается утомляемость, появляются расстройства функционирования органов и систем. При выраженной анемии возрастает нагрузка на сердечно – сосудистую систему, которая для компенсации гипоксии должна обеспечить организму больший объем крови в единицу времени. Нехватка кислорода снижает эффективность работы многих органов, наблюдается снижение толерантности к инфекциям. Развитие анемии может быть связано с акселерацией, пубертатным периодом, гормональными нарушениями, характером питания, заболеваниями желудочно - кишечного тракта, печени, почек, ферментопатиями, аутоиммунными состояниями, оперативным вмешательством и другими факторами. Коварность дефицитных анемий заключается в том, что, развиваясь исподволь, они долго не привлекает к себе внимания: постепенно появляющиеся отклонения относят к особенностям ребенка. Это может способствовать развитию серьезной болезни, требующей длительного лечения. Анемия может являться самостоятельным заболеванием или сопутствующим синдромом многих внутренних болезней, инфекционных и онкологических заболеваний. Важное социальное значение имеет проблема анемий у детей раннего возраста, так как анемический синдром в этом возрасте может привести к нарушениям физического развития и обмена веществ. Анемии у детей - наиболее часто встречающиеся заболевания. Это обусловлено анатомо-физиологической незрелостью органов кроветворения и их высокой чувствительностью к воздействию неблагоприятных факторов 4 окружающей среды в детском возрасте. Симптомы анемии неблагоприятно сказываются на качестве жизни ребенка, а при вторичных анемиях оказывают влияние на исход основного заболевания. Структура анемий детского возраста представлена большим разнообразием заболеваний. Единой классификации всех анемий в мировой практике не существует, имеющиеся классификации касаются отдельных нозологических форм. На наш взгляд, общая систематизация анемий будет весьма полезна для определения клинической характеристики и диагностического поиска. В основу предлагаемой рабочей классификации анемий положен этиологический принцип. КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ (систематизация авторов) I. Анемии, обусловленные нарушением образования гемоглобина и эритроцитов вследствие дефицита гемопоэтических факторов (дефицитные анемии) 1. Железодефицитные анемии 2. Витамин В6-дефицитные анемии 3. Витамин С –дефицитные анемии 4. Белководефицитные анемии 5. Фолиеводефицитные анемии 6. Витамин В12-дефицитные анемии II. Анемии, обусловленные нарушением образования гемоглобина вследствие дефекта синтеза гема (порфирии) III. Анемии, обусловленные повышенным лизисом эритроцитов (гемолитические анемии) 1. Наследственные и врожденные гемолитические анемии: а) Мембранопатии: связанные с нарушением белковых компонентов (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз, пиропойкилоцитоз); свя- 5 занные с нарушением липидного бислоя (акантоцитоз, дефицит активности ацетилхолинэстеразы). б) Ферментопатии: нарушение активности ферментов пентозофосфатного цикла; нарушение активности ферментов гликолиза; нарушение обмена глютатиона; нарушение активности ферментов, участвующих в использовании АТФ. в) Гемоглобинопатии: нарушение структуры и синтеза гемоглобина; нарушение синтеза цепей глобина; нарушение структуры цепей глобина. 2. Приобретенные гемолитические анемии: а) Иммунные: трансиммунные; изоиммунные; гетероиммунные; аутоиммунные: с неполными тепловыми агглютининами, с полными холодовыми агглютининами, с двухфазными гемолизинами, с тепловыми и кислотными гемолизинами. б) Неиммунные (механическое повреждение эритроцитов; нарушение структуры мембраны эритроцитов в результате соматических мутаций; химическое повреждение эритроцитов; дефицит витамина Е; разрушение эритроцитов внутриклеточными паразитами). в) Вторичные. IV. Анемии, обусловленные угнетением продукции предшественников гемопоэза (апластические анемии) 1. Врожденные и наследственные а) обусловленные нарушением клеточной линии эритропоэза - апластическая анемия Блекфана – Даймонда, синдром Блекфана – Даймонда; б) обусловленные нарушением всех линий гемопоэза - апластическая анемия Фанкони; врожденный дискератоз; синдром Швахмана-Даймонда; ретикулярный дисгенез; амегакариоцитарная тромбоцитопения; семейные апластические анемии 2. Приобретенные: идиопатические, вторичные (облучение, токсическое воздействие лекарственных препаратов и химических веществ и т.п.). 6 V. Анемии, обусловленные нарушением процессов деления ядер и внутрикостномозговым разрушением эритрокариоцитов Врожденные и наследственные дизэритропоэтические анемии (I – IV тип) Приобретенные дизэритропоэтические анемии VI. Анемии, обусловленные кровопотерей Острая постгеморрагическая анемия Хроническая постгеморрагическая анемия VII. Анемии, обусловленные инфекцией и воспалением VIII. Анемии при хронических болезнях (диффузные заболевания соединительной ткани, болезни почек, эндокринная патология и др.) ЭРИТРОПОЭЗ В НОРМЕ ЭРИТРОПОЭЗ ЭМБРИОНА И ПЛОДА Формирование гемопоэтической системы начинается с 4 – 5 недели гестации в желточном мешке из ангиобластных хорд эндо- и мезодермального происхождения и требует согласованного взаимодействия 3 клеточных пулов – стромального, васкулярного и гемопоэтического. Образование полипотентной эмбриональной стволовой клетки происходит из клеточной массы внутренного слоя бластулы в результате дифференцированной аллельной транскрипции. Последняя индуцируется и контролируется микроокружением соответственно индивидуальным периодам онтогенеза. Гемопоэтическая мезенхима и кровяные островки формируются в различных зонах, включающих желточный мешок, эмбриональный синус, хорион и собственно эмбрион. Пул полипотентных гемопоэтических стволовых клеток образуется из эмбриональных полипотентных стволовых клеток в первичных гемопоэтических органах. Гемопоэтические предшественники желточного мешка имеют гораздо больший пролиферативный потенциал, 7 чем соответствующие клетки взрослого костного мозга. Это предполагает существование дополнительных (в настоящее время неидентифицированных) факторов микроокружения, которые вовлекают в активный гемопоэз даже самые недифференцированные полипотентные клетки - предшественники. Несмотря на присутствие клеток – предшественников всех линий, кроветворение в желточном мешке представлено в основном эритропоэзом. Эритроидная коммитированность мезенхимальных клеток эмбриона возникает одновременно с их первым появлением в желточном мешке, когда в них начинается синтез 1Н – глобина, экспрессируется рецептор к эритропоэтину (EPO) и их регулятору GATA – 1. Последний является фактором транскрипции, индуцируется C – myb и поддерживает жизнеспособность эмбриональных эритроидных клеток, супрессируя апоптоз. С синтезом эритропоэтина в желточном мешке тесно связан маркер эритроидной дифференцировки ген НОХ -В6. Эмбриональные эритроидные клетки, называемые первичными эритробластами, дифференцируются в окончательные (вторичные) эритробласты, которые впоследствии синтезируют гемоглобин и становятся нормобластами. У развивающегося эмбриона обнаруживаются две раздельные генерации эритроцитов, возникающие в результате примитивного мегалобластического или нормобластического эритропоэза. Обе генерации клеток происходят из морфологически одинаковых гематоцитобластов и развиваются через сходные, но различные по виду серии эритробластов. Нормобластический эритропоэз начинается приблизительно с 6-й недели гестации и к 10-й неделе он формирует уже более 90% всех эритроидных клеток [Козарезова Т.И. с соавт., 2002; Румянцев А.Г. с соавт., 2003]. С 5-й недели гестации как гемопоэтический орган начинает функционировать печень: мегалобласты из желточного мешка обнаруживаются в примитивных синусоидах печени на 5-й неделе, а пролиферация эритроидных элементов в её паренхиме начинается на 6-7 неделе, когда происходит изменение морфологии клеток (вторичные эритробласты дифференцируются 8 в эритроциты) и типа гемоглобина. Эмбриональная печень является местом исключительно эритропоэза, и в период с 3 по 4 месяцы гестации эритроидные предшественники составляют около половины всех ядросодержащих клеток этого органа [Speer Ch.P., Gahr M., 2001]. Кроме того, печень остается центром эритропоэза в сроке от 3 до 6 месяцев гестации и продолжает продуцировать эритроциты (Er) в первую постнатальную неделю. Эритроидные предшественники эмбриональной печени более чувствительны к гуморальным стимулам, чем эритроидные предшественники костного мозга (КМ). В эмбриональной селезенке, которая начинает функционировать с 12 недели гестации, доля эритропоэза незначительна. Уже к 20-й неделе в этом органе превалирует лимфопоэз. С 20-й недели возникает дифференцированное костномозговое кроветворение и постепенно центральным органом гемопоэза становится КМ. Во время развития эмбриона и плода важные изменения претерпевает синтез гемоглобина (Hb), который последовательно переключается с эмбрионального на фетальный и затем на взрослый типы. Каждый тип Hb отличается структурой глобиновой части молекулы. Несмотря на значительный прогресс в понимании регуляции глобинового гена, механизмы, ответственные за эти эволюционные изменения, остаются недостаточно изученными. Гены, кодирующие синтез цепей глобина, формируют соответствующие регионы и располагаются на 11 и 16 хромосомах (рис. 1). Наиболее ранние глобиновые цепи эмбриона ξ- и ε- цепи. Главным гемоглобином эмбрионального периода до 5-6 нед гестации является Hb Gower 1. Так же для раннего эмбрионального периода характерен Hb Portland. С 4 по 16 недели гестации обнаруживается Hb Gower 2. Синтез ξ- и ε- цепей постепенно уменьшается, в то время как возрастает синтез α- и γ- цепей (рис. 2). Эта прогрессия происходит в тот период, когда печень замещает желточный мешок в качестве главного места эритропоэза. 9 хромосома 16 5΄ хромосома 11 3΄ ξ2 ε2 ξ2 γ 2 5΄ α2 ε2 3΄ α2 γ2 Gower1 Portland Gower 2 эмбриональный период α2 γ2 F α2 β2 α2 δ2 F фетальный период A1 A2 постнатальный период Рис. 1 Структура и виды гемоглобина в различные возрастные периоды и области генов, кодирующих их синтез [Speer Ch.P., Gahr M., 2001]. желточный мешок селезенка Доля в синтезе Hb, % печень 50 α костный мозг Β γ 30 ε 10 ξ 0 6 18 30 рождение 6 пренатальный возраст 18 30 42 недели постнатальный возраст Рис. 2 Синтез цепей глобина в пре- и постнатальный периоды [Speer Ch.P., Gahr M., 2001]. Фетальный Hb (HbF) является главным Hb в жизни плода. Он составляет 90-95% общего количества Нb у плода до 34 - 36 недели гестации. 10 Синтез HbA начинается с 9 недели гестации. В сроке от 9 до 21 недель количество HbA увеличивается с 4 до 13 % общего количества Hb. После 3436 недель гестации процент HbA продолжает увеличиваться, тогда как процент HbF начинает уменьшаться. Количество HbF в крови новорожденного в этот срок варьирует от 53 до 95% общего количества Hb [Huch R., Huch A., 1994; Speer Ch.P., Gahr M., 2001]. Концентрация HbF в крови уменьшается после рождения примерно на 3% в неделю и к 6 месяцем жизни составляет обычно менее 2-3 % общего количества Hb. Эта скорость уменьшения продукции Hb тесно связана с гестационным возрастом новорожденного и не зависит от изменений в среде и рО2, которые происходят во время родов. Увеличение пропорции HbF при рождении наблюдаются у новорожденных с малым гестационным возрастом, при хронической внутриутробной гипоксии. Снижение уровня HbF при рождении характерно для новорожденных с генетическими аномалиями, в частности, трисомией 21хромосомы. Главным регулятором эритропоэза на всех стадиях эмбрионального и фетального развития является EPO, который может быть определен в фетальной крови с 16-й недели гестации. Его уровень постепенно повышается к сроку разрешения беременности параллельно с увеличением концентрации Hb [Huch R., Huch A., 1994]. Для зрелого плода верхняя нормальная граница уровня эритропоэтина непосредственно перед родами составляет около 50 мЕД/мл. При патологии во время беременности ряд ситуаций может быть связан с кислородным голоданием плода и, соответственно, с повышенными величинами фетального эритропоэтина. К таким ситуациям относятся нарушение созревания плода, материнская гипертензия, преэклампсия, резусиммунизация и сахарный диабет [Морщакова Е.Ф. с соавт., 1999]. Поскольку плацентарная ткань является абсолютным барьером для пассивной диффузии молекул с молекулярной массой свыше 17 000 дальтон, ЕРО, имея молекулярную массу 30 400 дальтон, не может диффундировать 11 через плаценту, а против активного транспорта гормона свидетельствует отсутствие рецептора для ЕРО в гемохориальной плаценте. Продукция ЕРО в эмбриональной и фетальной жизни контролируется, как и в постнатальном периоде, степенью оксигенации тканей. Эмбрион и плод способны компенсировать гипоксемию посредством повышенной выработки ЕРО. Компенсирование происходит в ситуациях, когда причиной гипоксемии является сам эмбрион или плод (анемия), плацента (уменьшенная перфузия О2) или мать (анемия или гипоксемия) [Торубарова Н.А., 1991; Чертков И.Л., 1993; Владимирская Е.Б.с соавт., 1998; Владимирская Е.Б., Румянцев А.Г., 2000]. Как и после рождения, ЕРО действует через специфические поверхностные рецепторы. Во время онтогенеза место продукции ЕРО изменяется, начинаясь в желточном мешке и позднее переключаясь на печень с небольшой долей его образования в почках. Главными производителями фетального ЕРО являются гепатоциты и перитубулярные фибробласты в почечной коре [Морщакова Е.Ф. с соавт., 1999]. Переход места синтеза ЕРО от печени к почкам начинается постепенно в конце гестации (120-140 дни) и полностью завершается примерно к 40-м суткам после рождения. ЭРИТРОПОЭЗ В ПОСТНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ После рождения ребенка Er образуются в КМ как единственном органе гемопоэза из стволовой кроветворной клетки (СКК), которая в своем развитии проходит несколько стадий. Созревшие Er циркулируют в ПК в течение 80 - 120 дней, после чего они утилизируются макрофагами селезенки, печени и КМ. В организме взрослого человека примерно 25 миллионов Er, и каждые сутки обновляется около 0,8 % их числа, что соответствует образованию 160 миллионов Er за минуту. После рождения эритропоэз претерпевает перестройку с фетального на взрослый тип функционирования. Начиная с позднего внутриутробного периода и во время раннего неонатального происходит постепенное переклю12 чение синтеза HbF на синтез HbA. Механизм этого переключения находится под генным контролем. ЕРО стимулирует продукцию обоих типов Hb. Ко времени рождения от 55 до 65% общего Hb составляет HbF, затем его содержание уменьшается до 1 – 2 % к 12 месяцам жизни. Сродство О2 к Hb в крови плода и новорожденного выше, чем в крови взрослых. Парциальное давление О2 в фетальной крови, дающее 50% насыщения Hb, примерно на 5-9 мм рт. ст. ниже, чем в крови взрослых, что повышает способность плода экстрагировать О2 из материнской крови, циркулирующей в плаценте, и облегчает освобождение О2 в тканях плода при низком напряжении О2. Однако после рождения, когда гипоксия ткани уменьшается, освобождение О2 менее эффективно. HbF имеет более низкое сродство к О2, чем HbA, поэтому связывает О2 более прочно. Во время первых трех месяцев жизни кривая диссоциации Hb-О2 постепенно сдвигается вправо к позиции взрослых, как результат переключения синтеза HbF на синтез HbA. Таким образом, во время первых недель жизни относительная полицитемия и сдвиг кривой диссоциации HbО2 вправо обеспечивают адекватное снабжение тканей О2, что приводит к уменьшению продукции EPO и Er [Морщакова Е.Ф. с соавт., 1999; Румянцев А.Г. с соавт., 2003]. В неонатальном онтогенезе отмечается так же неодновременное развитие отдельных параметров, что указывает на дисхронный характер становления функции эритроцитарной системы. Концентрация Hb, число ретикулоцитов (Rt), уровень внутриклеточных ферментов метаболизма глюкозы, SH – групп и эритроцитарных липидов зависят от возраста и пола ребенка. Количество Er, среднее содержание гемоглобина в Er становятся относительно постоянными величинами в конце первого года жизни и в большей степени определяются индивидуальными особенностями развивающегося организма. Скорость продукции Er значительно уменьшается в 1-ю неделю жизни. При рождении в пуповинной крови обнаруживается повышенный уровень ЕРО, но на 2-е сутки жизни содержание гормона резко снижается, постепенно по13 вышаясь после 6-х суток жизни и достигая уровня взрослых ко 2-му месяцу жизни. Оптимальный уровень суточного эритропоэза и гемолиза устанавливается к 5 – 6 годам жизни. Размер Er определяется к 2 – 3 годам и сохраняется на протяжении всей жизни человека. До этого возраста преобладают макроциты. Динамика соотношений фракций Hb характеризуется сменой Hb F на основную А1 – фракцию Hb взрослого человека, что завершается к 6 – 8 месяцу жизни. В процессе роста и развития не наблюдается единой динамики становления функции эритроцитарной системы в зависимости от возраста ребенка. Имеются этапы как ускоренных, так и замедленных темпов развития. В ходе развития возникают периоды, характеризующиеся внутрисистемной перестройкой показателей и напряженным функционированием эритроцитарной системы: уменьшением количества Er и концентрации Hb, изменением соотношения лактатдегидрогеназы и глюкозо – 6 – фосфатдегидрогеназы, SH - групп и липидов Er, микроэлементов в сыворотке крови, диспротеинемии, дисгемоглобинемии. Такой характер становления параметров эритроцитарной системы у детей в общей популяции определяет как её надежность, так и неустойчивость. Поэтому для правильной оценки функционирования эритроцитарной системы у ребенка важно знать закономерность воздействия различных стрессовых раздражителей и развития компенсаторно – приспособительных реакций системы эритропоэза. В схеме кроветворения эритропоэз представляет собой клеточную дифференцировку от эритроидных колониеобразующих единиц (КОЕ) к эритроцитам, проходя несколько клеточных формирований. Согласно современной теории кроветворения существует VII классов клеток в зависимости от их морфо - функциональных характеристик. Унифицированную направленность дифференцировки имеют клетки, начиная с IV класса, а до образования унипотентных, в том числе эритроидных КОЕ, гемопоэз имеет полипотентный характер. СКК первично дает начало клеткам II класса - полипотентным КОЕ. Для эритропоэза эти клетки с высокой пролиферативной ак14 тивностью дифференцируются в направлении миелопоэза, образуя гранулоцитарно-эритроцитарно-макрофагально-мегакариоцитарную КОЕ (КОЕ- ГЭММ), которая, в свою очередь, является родоначальницей эритроидных предшественников III (бипотентные КОЕ) и IV (эритроидные унипотентные КОЕ) классов (рис. 3). СКК I класс Flt3-L, SCF, IL-3, IL-1, IL-6 II класс КОЕ - ГЭММ IL-3 III класс IL-3 бипотентные КОЕ БОЕ EPO IV класс эритроцитарная КОЕ EPO V класс эритробласт Рис. 3 Ранние этапы дифференцировки эритропоэза Наименее дифференцированными предшественниками эритроидного ряда являются бурстобразующие единицы (БОЕ), от англ. burst- forming units. Выделяют 2 типа БОЕ - незрелые и зрелые БОЕ. Незрелые БОЕ человека через 17-20 дней роста в культуре КМ дают начало колониям, состоящим из нескольких сотен клеток. Максимум роста зрелых БОЕ достигается на 10-12 день культивирования. При этом образуются колонии, состоящие из 50-200 15 клеток. Более дифференцированный тип пролиферирующих клеток- предшественников эритроидного ряда – КОЕ (табл. 1). Таблица 1 ХАРАКТЕРИСТИКА КЛЕТОК - ПРЕДШЕСТВЕНИЦ ЭРИТРОПОЭЗА Показатели Локализация Продукция Чувствительность к EPO Чувствительность к бурстпромоторной активности БОЕ незрелая HbF и HbA низкая БОЕ зрелая печень, КМ, ПК плода, HbF и HbA высокая HbA высокая высокая низкая низкая ПК КОЕ КМ КОЕ дают начало морфологически идентифицируемым клеткам предшественникам эритроидного ряда, которые последовательно проходят промежуточные (эритробласт, пронормобласт, базофильный, полихроматофильный и оксифильный нормоциты) и терминальные (ретикулоцит, эритроцит) формы (рис. 4). Основными морфологическими и биохимическими признаками эритроидной дифференцировки являются элиминация ядра с ядрышком и митохондрий, синтез белков, вовлеченных в выполнение основных функций эритроидной системы (белки системы поглощения железа, глюкозамина, гемоглобин и др.) и появление специфических мембранных антигенов. Последняя генерация в эритропоэтическом ростке, способная к делению - базофильные нормоциты. С помощью высоко чувствительных радиоавтографических методов было показано, что синтез глобиновой мРНК начинается именно с этой стадии и контролирует синтез ДНК. На стадии полихроматофильного нормоцита начинается накопление гемоглобина. При содержании Hb 13,5 пк в расчете на диплоидную и 27 пк на тетраплоидную клетку синтез ДНК прекращается, ядро становится маленьким и подвергается пикнозу. 16 эритробласт В ядре интенсивно синтезируются глобиновые мРНК, в цитоплазме начинают накапливаться рибосомы, что обуславливает её слабую базофилию пронормобласт Количество рибосом в цитоплазме значительно, отсюда - резкая базофилия цитоплазмы. базофильный нормобласт (нормоцит) полихроматофильный нормобласт (нормоцит) оксифильный нормобласт (нормоцит) ретикулоцит эритроцит В цитоплазме одновременно и базофильные компоненты (рибосомы), и оксифильные (новосинтезированный гемоглобин), поэтому цитоплазма становится полихроматофильной - приобретает серовато-розовый цвет. Продолжается накопление в цитоплазме гемоглобина, а содержание рибосом снижается, потому цитоплазма оказывается оксифильной, размер клетки и объём ядра уменьшаются, ядро уплотняется, способность к делению утрачивается. Клетка не имеет ядра, в цитоплазме зернисто-сетчатая субстанция, включающая органеллы, участвующие в синтезе белка (свободные рибосомы), и митохондрии. Теряя зернисто-сетчатую субстанцию, т.е. освобождаясь от всех органелл, клетка превращается в эритроцит, где происходит окончательный этап насыщения гемоглобином Рис. 4. Промежуточные и поздние этапы дифференцировки эритропоэза 17 При нормально функционирующем эритропоэзе возможно нарушение синхронизма в синтезе ДНК и Hb (не более 5 % клеток). Синтез ДНК происходит медленно, в результате чего клетка подходит к митозу с содержанием Нв 27пк, что блокирует митоз. Эти клетки обречены на гибель или образуют мегалоциты - гиганские эритроциты с укороченной продолжительностью жизни. Это явление получило название неэфективного эритропоэза, удельный вес которого увеличивается при патологических состояниях. Для нормального функционирования эритрона необходимы различные субстанции: микроэлементы (железо, медь, цинк, селен, кобальт, никель, марганец), витамины (аскорбиновая и пантотеновая кислоты, цианокобаламид, пиридоксин, -токоферол, рибофлавин), фолиевая кислота, аминокислоты, гормоны и цитокины (тироксин, ЕРО, андрогены, IL – 3). РЕГУЛЯЦИЯ ЭРИТРОПОЭЗА Еще в начале XX столетия в опытах на лабораторных животных было показано, что введение сыворотки крови от больных анемией здоровым повышает у последних показатели эритропоэза, что давало повод предполагать о наличии в организме гуморального фактора, стимулирующего образование Er. Предполагаемый гуморальный активатор впервые был назван эритропоэтином в 1948 г. Bonsdorff and Jalavisto, в 1950 г. Reismann установил взаимосвязь между продукцией ЕРО и гипоксией, а прямые доказательства того, что в регуляции эритропоэза существенная роль принадлежит ЕРО, впервые были представлены Erslev в 1953г [Reissmann K.R., 1950; Erslev A.J. et al., 1989]. В 1957 г. в экспериментах на крысах с нефроэктомией было доказано, что главным источником образования ЕРО в организме являются почки. В 1977 г. из мочи больных апластической анемией был получен очищенный человеческий ЕРО и определен его аминокислотный состав [Павлов А.Д., Морщакова Е.Ф., 1987; Зак К.Ц., Бутенко А.И., 2004; Kendall R.G., 2001]. 18 Эндогенный ЕРО представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 30,4 кДа, состоящий из 193 аминокислот. В дальнейшем после его образования из основной последовательности удаляется 27 аминокислот и терминальный аргинин. В плазму секретируется гликопротеин, состоящий из 165 аминокислот. Молекула ЕРО состоит на 60 % из аминокислот и 40 % углеводов [Зак К.Ц. с соавт., 2002; Locatelli F. et al., 2004]. ЕРО принадлежит к семейству цитокинов и с полным основанием относится к гормонам, так как он, выделяясь клетками почки, действует дистантно на клетки - предшественники эритропоэза, находящиеся в КМ. Для остальных цитокинов, как известно, характерно короткодистантное действие [Возианов А.Ф. с соавт., 1998]. ЕРО является одним из центральных регуляторов образования Er, первичным медиатором нормальной физиологической реакции на гипоксию. Основная особенность ЕРО - контроль пролиферации и дифференцировки клеток-предшественников эритроидного ряда. Регуляция эритропоэза - сложный механизм, в котором, кроме ЕРО, участвуют и другие ростовые факторы [Павлов А.Д., Морщакова Е.Ф., 1987]. В процессе кроветворения на стадии клеток, экспрессирующих на поверхности гликофосфопротеин CD34 и представляющих собой полипотентные КОЕ, этап дифференцировки протекает с участием неспецифических цитокинов - фактора стволовых клеток, IL-3, IL6, инсулиноподобного фактора роста и т.д. Однако для окончательной дифференцировки эритроидных родоначальников в морфологические распознаваемые эритроидные клетки-предшественники требуется дополнительное присутствие ЕРО [Takahashi Т. et al., 1995; Kendall R.G., 2001]. Таким образом, эритроидные предшественники, теряющие способность к самообновлению, приобретают эритропоэтиновые рецепторы, а начальная клетка эритроидного каскада имеет рецепторы как к неспецифическим цитокинам, так и к ЕРО, и при оптимальной концентрации факторов роста образует колонии, содержащие ядерные предшественники Er [Youssoufian H. Et al., 1993]. По 19 мере созревания ранние БОЕ в возрастающей степени зависят от ЕРО, а терминальные прогениторные клетки – эритроцитарные КОЕ - превращаются в предшественники Er только в присутствии ЕРО. В противном случае они подвергаются апоптозу [Koury M., Bondurant M., 1990]. Эритроидные КОЕ на определенной стадии созревания активируются и трансформируются в эритробласты, способные дифференцироваться до эритроидных предшественников, синтезирующих гемоглобин. Дальнейшие этапы образования Er уже не зависят от ЕРО или других факторов роста и протекают с фиксированной скоростью в присутствии достаточных количеств обязательных витаминов и микроэлементов (B12, ФК, В6, железо, медь, цинк и др.). Взаимодействие ЕРО с клеткой-мишенью зависит от присутствия на ее поверхности эритропоэтинового рецептора (ЕРО-R). ЕРО-R представляет собой трансмембранный протеин с молекулярной массой 55 кДа, принадлежащий к семейству цитокиновых рецепторов [Kendall R.G., 2001]. Связывание ЕРО с внеклеточным доменом ЕРО-R инициирует фосфорилирование внутриклеточных белков с высвобождением вторичных месенджеров, необходимых для пролиферации клеток. Помимо гемопоэтических предшественников ЕРО-R обнаружены на мегакариоцитах и клеток эндотелия сосудов [Ермоленко В.М., Иващенко М.А., 2002]. В организме человека ЕРО образуется преимущественно в почках - перитубулярных интерстициальных фибробластах коры. Образованный ЕРО, не накапливаясь в почечных клетках, быстро секретируется в ПК, возвращаясь в почки с притекающей кровью. Обладая сравнительно небольшой молекулярной массой, ЕРО фильтруется в клубочках и подвергается деградации в почечной ткани. Не отличающийся по строению и биологической активности ЕРО помимо почек продуцируется также гепатоцитами, интерстициальными клетками печени (Ito-клетки), напоминающими соответствующие клетки почек, макрофагами и, по-видимому, эритробластами, однако суммарная доля этих внепочечных источников ЕРО в норме не превышает 10-15 % общей его 20 продукции [Kendall R.G., 2001]. Скорость образования ЕРО обратно пропорциональна кислородотранспортной функции крови, а почки, благодаря уникальной системе кровообращения, высоко чувствительны к доставке кислорода. Поэтому концентрация эндогенного ЕРО в плазме находится в прямой заквисимости от уровня гипоксии. Агонистами продукции ЕРО являются кобальт, андрогены, инсулиноподобный фактор роста. Противоположное влияние оказывают цитокины - фактор некроза опухоли, интерферон-γ, IL-1, трансформирующий фактор роста [Ермоленко В.М., Иващенко М.А., 2002; Dainiak N. et al., 1993]. Период полувыведения эндогенного EPO из плазмы колеблется у человека от 2,5 до 11 час. Удаление EPO из крови, как и других гликопротеинов, происходит главным образом в печени, где он в лизосомах подвергается ферментативному расщеплению, причем первым этапом этого процесса является десиализация. Частично деградация EPO наблюдается и в почечной ткани [Ермоленко В.М., Иващенко М.А., 2002]. Ген, кодирующий ЕРО, локализован на 7 хромосоме в области 11q-12q и содержит 5 эксонов и 4 интрона. Промотер гена непосредственно не реагирует на гипоксию, однако с противоположной стороны к гену примыкает кислородочувствительный усилитель, который, связываясь с фактором, индуцируемым гипоксией (hypoxia inducible factor, HIF-1), вызывает транскрипцию гена EPO [Egrie J., Bronine J., 1991]. HIF-1 продуцируется в ответ на гипоксию клетками различных тканей и является, по-видимому, универсальным фактором транскрипции генов, экспрессирующихся в условиях дефицита кислорода [Doege K. et al., 2005]. К последним также относятся фактор роста тромбоцитов, фактор роста эндотелия сосудов, гликолитические ферменты. Под влиянием гипоксии в почках многократно увеличивается не только экспрессия гена ЕРО, но и упомянутых факторов роста [Kramer B. et al., 1997]. Кроме того, стимулирующий эффект на продукцию EPO через усиление экспрессии HIF-1, оказывает витамин А [Jelkmann W. et al., 1997]. 21 В процессе дифференцировки эритроидных клеток, которая завершается формированием узко специализированного зрелого форменного элемента с высоким содержанием гемоглобина, наблюдается координированная экспрессия эритроид - специфичных генов [Stamatoyannopoulos G., Nienhuis A.W., 1994]. Выполнение программы пролиферации и дифференцировки эритроидной клетки в значительной мере контролируется специфичными наборами различных факторов роста, взаимодействующих с поверхностными рецепторами клетки, и специфичными для эритроидных клеток наборами транскрипционных факторов, взаимодействующих с сайтами связывания в регуляторных районах генов [Ness S.A., Engel J.D., 1994; Orkin S.H., 1995]. Эти факторы необходимы для полноценного эритропоэза, координированно экспрессируются во время эритроидной дифференцировки, сайты их связывания обнаружены в регуляторных зонах эритроид-специфичных генов [Yomogida K. et al., 1994; Orkin S.H., 1995]. Генная сеть дифференцировки Er запускается ЕРО. Главными клеточными мишенями для действия ЕРО являются эритроидная КОЕ и эритробласты. По мере приближения клеток к терминальным стадиям эритроидной дифференцировки снижается их чувствительность к гормону, что свидетельствует о том, что EPO выступает в роли триггера, запускающего процесс эритроидной дифференцировки. Кроме того, EPO - рецепторные взаимодействия носят строго специфический характер. Эритроидные клетки высоко чувствительны к гормону: для индукции дифференцировки достаточно связывания нескольких молекул EPO на клетку. Связываясь с клеточным рецептором, он включает протеинкиназный путь передачи сигнала в ядро клетки. В результате в ядро перемещаются транскрипционные факторы, активирующие транскрипцию ряда генов. Уникальный для каждой стадии дифференцировки эритроидной клетки набор транскрипционных факторов может обеспечить активацию транскрипции эритроид - специфичных генов и подавление генов не характерных для данной стадии развития, способствуя 22 тем самым формированию определенного фенотипа эритроидной клетки. [Shivdasani R.A., Orkin S.H., 1995]. Имеющиеся данные позволяют предполагать, что факторы первой группы TAL-1/SCL и RBTN2, определяют дифференцировку стволовой клетки по гемопоэтическому пути, хотя это предположение требует дополнительных экспериментальных подтверждений [Shivdasani R.A., Orkin S.H., 1995; Cheung J.Y., Miller B.A., 2000; McIvor Z.J. et al.,2001]. Вторая группа включает факторы c-Myb и GATA-2 . Повреждение гена GATA-2 приводит к значительному, но не полному подавлению примитивного эритропоэза. Что же касается дефинитивного эритропоэза, то в отсутствии этого транскрипционного фактора он полностью блокирован [Tsai F.-Y.et al., 1994]. Отсутствие c-Myb не влияет на ход примитивного эритропоэза, но также полностью блокирует зрелый [Weiss M.J., Orkin S.H., 1995]. Факторы этой группы необходимы для эритроидной дифференцировки на стадии ранних эритроидных предшественников. Факторы второй группы c-Myb и GATA-2, являясь маркерами слабо дифференцированных незрелых клеток, участвуют в поддержании роста и пролиферации гематопоэтических клеток- предшественников [Ferreira R. et al., 2005]. Третья группа объединяет факторы GATA-1 , NF-E2 , EKLF . Ген, кодирующий фактор GATA-1 является ключевым в генной сети эритропоэза. Сайты его связывания найдены в регуляторных районах всех эритроидспецифичных генов, в том числе в промоторе гена GATA-1. Это обеспечивает самоактивацию транскрипции гена GATA-1 по механизму положительной обратной связи после ее запуска под действием первичного стимула, полученного через путь передачи сигналов. Промотор гена, кодирующего эритропоэтиновый рецептор, также содержит сайт связывания фактора GATA-1, активирующий его транскрипцию. Так замыкается цикл положительных обратной связи повышения концентрации GATA-1: сигнал от EPO через его рецептор активирует транскрипцию фактора GATA-1, который в свою очередь стимулирует транскрипцию рецептора EPO. Как центральный регулятор генной сети GATA-1 обеспечивает одно23 временную активацию большой группы генов необходимых для дифференцировки эритроидных клеток. Нуль мутация гена фактора GATA-1 полностью прекращает примитивный эритропоэз и частично - дефинитивный, который останавливается на стадии проэритробластов [Weiss M.J. et al., 1997; Welch J.J. et al., 2004]. Отсутствие эритроид-специфичной субъединицы фактора NF-E2 не влияет на ход эритропоэза, но приводит к снижению экспрессии глобиновых генов в неонатальный период [Weiss M.J. et al., 1994; Shivdasani R.A., Orkin S.H., 1995]. Нуль мутация в гене фактора EKLF приводит к стадиоспецифичному нарушению транскрипции гена бета-глобина [Ferreira R. et al., 2005]. Факторы третьей группы GATA-1, NF-E2, EKLF способствуют дифференцировке и конечному созреванию эритроидной клетки. Следует подчеркнуть некоторую условность такого деления, т. к. каждый из описанных здесь факторов проявляет активность более чем в одной стадии дифференцировки. Кроме того, следует принимать во внимание сложные взаимосвязи между генами, кодирующими эти факторы, а также различные взаимодействия между самими факторами, значимые для успешной эритроидной дифференцировки. СТРУКТУРНО – ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭРИТРОЦИТОВ В НОРМЕ Эритроцит – клетка, не имеющая ядра и цитоплазматических органелл, не способная к синтезу белков, липидов и окислительному фосфорилированию. Er имеет форму двояковогнутого диска диаметром 6,8 – 7,2 мкм, толщиной на периферии 2,5 мкм, в центре – 1,5 мкм (рис. 6). Особая форма Er приводит к увеличению диффузионной поверхности, что способствует лучшему выполнению основной функции Er – дыхательной. Специфическая форма и специфическая организация мембраны этой клетки обеспечивают высокую эластичность и способность к физиологической деформации, что позволяет Er проходить через капилляры диаметром 2 – 3 мкм без поврежде24 ния. Лишение ядра не требует больших затрат кислорода на собственные нужды и позволяет более полноценно снабжать организм кислородом. Рис. 5 Морфология нормальных эритроцитов [Bain B.J., Huhn D., 1997] Эритроциты выполняют в организме несколько функций: дыхательная – перенос кислорода от альвеол легких к тканям и углекислого газа от тканей к легким; регуляция рН крови благодаря одной из мощнейших буферных систем крови – гемоглобиновой; транспортная - Er являются носителями разнообразных ферментов (холинэстераза, угольная ангидраза, фосфатаза) и витаминов (В1, В2, В6, аскорбиновая кислота); питательная – перенос на своей поверхности аминокислот от органов пищеварения к клеткам организма; защитная – абсорбция на своей поверхности токсических веществ; участие в процессе свертывания крови за счет содержания факторов про- и антикоагулянтной систем крови; иммунная – Er несут групповые признаки крови. На 95 % эритроцит состоит из специального белка гемоглобина (Hb). Каждая клетка включает в себя около 35 - 40 млн. гемоглобиновых молекул, 25 каждая из которых состоит примерно из 103 атомов. В крови человека в среднем содержится 14,5% Hb, его общее количество составляет 750 г. Гемоглобин представляет собой сложный белок, относящийся к группе гемопротеинов. Белковый компонент в нём представлен глобином, небелковый - простетической группой. Простетическая группа в молекуле Hb формируется 4 одинаковыми железопорфириновыми соединениями, которые называются гемами. Молекула гема состоит из порфирина IХ, связанного с железом двумя атомами азота ковалентными и двумя другими атомами азота координационными связями (рис. 7). Атом железа (II) расположен в центре гема и придает крови характерный красный цвет, степень его окисления не изменяется независимо от присоединения или отдачи кислорода. Рис. 6 Структура гема. Синтез гема происходит в митохондриях и представляет собой ряд биохимических реакций, которые начинаются с конденсации глицина и сукцинил – коэнзима А под действием α- аминолевулинсинтетазы. Коэнзимом этой реакции является пиридоксаль фосфат, стимулируемый ЕРО. Затем присоединяется протопорфирин с Fe2+, что является конечным этапом образования гема. 26 Видовые различия Hb обусловлены химическим составом и строением глобина. Гемовые глобины представляют собой тетрамерные белки, молекулы которых образованы различными типами полипептидных цепей, обозначаемых как α, β, γ, δ. В состав молекулы входят по 2 полипептидные цепи двух разных типов, каждая из которых оборачивает 1 гем гемоглобина. Гемовые глобины различных видов различаются вторичной, третичной и четвертичной структурами, и индивидуальные свойства Hb неразрывно связаны с их структурами. Известно, что Hb человека состоит из двух равных половин, каждая из которых образована двумя одинаковыми полипептидными цепями. Различные типы Hb человека отличаются по химическому строению и определяются видом цепей глобина – HbA (α2 β2), HbA2 (α2 δ2), HbF (α2 γ2), что делает возможным их различия: по спектральным характеристикам, электрофоретической подвижности, устойчивости к тепловой денатурации и др. Незначительное изменение аминокислотного состава глобина, иногда замена лишь одной аминокислоты, оказывается достаточным для полного изменения свойств гемоглобина. Например, замена в β2 цепи глутаминовой кислоты на валин обусловливает появление HbS, который обнаруживается у больных серповидно-клеточной анемией. Гемоглобин - кристаллическое вещество, хорошо растворимое в воде и нерастворимое в спирте, эфире и хлороформе. В эритроцитах Hb находится в растворенном состоянии. Растворы Hb окрашены в темно-красный цвет и имеют характерные спектры поглощения в ультрафиолетовой и видимой областях спектра. В кислой и щелочной среде Hb легко денатурируется, скорость денатурации различна у различных видов Hb. В кислой среде связь между гемом и глобином легко разрывается. Свободный гем легко окисляется кислородом воздуха до гематина, в котором атом железа трехвалентен. Наиболее характерным свойством Hb является обратимое присоединение газов О2, СО и др. Гемоглобин, присоединивший к себе кислород, превращается в оксигемоглобин. Это соединение непрочное. В виде оксигемо27 глобина переносится большая часть кислорода. Гемоглобин, отдавший кислород, называется восстановленным, или дезоксигемоглобином. Гемоглобин, соединенный с углекислым газом, носит название карбгемоглобина. Это соединение также легко распадается. В виде карбгемоглобина переносится 20 % углекислого газа. В особых условиях Hb может вступать в соединение и с другими газами. Соединение Hb с угарным газом (СО) называется карбоксигемоглобином, который является прочным соединением, так как Hb блокирован в нем угарным газом и не способен осуществлять перенос кислорода. Сродство Hb к угарному газу выше его сродства к кислороду, поэтому даже небольшое количество угарного газа в воздухе является опасным для жизни. При некоторых патологических состояниях, например, при отравлении сильными окислителями (бертолетовой солью, перманганатом калия и др.) образуется прочное соединение Hb с кислородом – метгемоглобин, в котором происходит окисление железа, и оно становится трехвалентным. В результате этого гемоглобин теряет способность отдавать кислород тканям. Обмен веществ (метаболизм) Er направлен на получение энергии для его функционирования и сохранения объема, формы и эластичности. Поскольку основная роль Er заключается в посредничестве при газообмене, обмен веществ Er отличается от метаболизма других клеток. Он должен прежде всего поддерживать способность Er обратимо связывать кислород, и для этого метаболизм должен обеспечивать восстановление гема. Двухвалентное железо, содержащееся в геме, постоянно переходит в трехвалентное вследствие спонтанного окисления, и для того, чтобы железо могло связывать кислород, оно должно восстанавливаться в двухвалентное. Ядерные предшественники Er содержат обычный набор ферментов, необходимый как для получения энергии в результате окислительных процессов, так и для синтеза белков. В зрелых эритроцитах может идти только гликолиз. Главным источником энергии для эритроцитов, как и для других клеток, является АТФ. Существуют два пути получения энергии в результате 28 метаболизма глюкозы до молочной кислоты: анаэробный (путь Эмбдена – Мейергофа) и аэробный (пентозофосфатный цикл). Большая часть (до 95 %) энергии выделяется при анаэробном пути метаболизма. При разложении каждой молекулы глюкозы образуются две молекулы АТФ и два высокоэнергетических фосфатных соединения. Осмотическое давление внутри Er выше, чем в плазме, поэтому для успешного функционирования К+- Na+ - насоса ( 3 иона Na+ из клетки, 2 иона К+ в клетку) потребляется 1 молекула АТФ. Помимо этого необходим NADH, который является субстратом метгемоглобинредуктазы. Последняя восстанавливает неактивный метгемоглобин (Fe3+) в функционально активную форму Hb (Fe2+). В результате шунта Люберинг – Рапопорта анаэробного пути образуется 2,3-дифосфоглицерат, который связывается с Hb в соотношении 1:1 и имеет важное значение в регуляции кислородного насыщения Hb. Около 5 % глюкозы в результате аэробного пути расщепляется до рибозо-5-фосфата с промежуточным образованием глюкозо-6-фосфата (Г-6-Ф) и 6 - фосфоглюконата. При этом образуется NADHP при участии глютатионов, необходимых для стабилизации SH-групп эритроцитарной мембраны Мембрана Er представляет собой пластичную молекулярную мозаику, состоящую из белков, липопротеинов и гликопротеинов и, возможно, чисто липидных участков (рис. 7). Толщина ее составляет около 10 нм, она примерно в миллион раз более проницаема для анионов, чем для катионов. Перенос веществ через мембрану Er совершается в зависимости от их химических свойств разными способами: гидродинамически (путем диффузии), когда вещества, как в растворе, проходят через заполненные водой мембранные поры, или, если вещества растворимы в жирах, путем проникновения через липидные участки. Некоторые вещества способны вступать в легко обратимые связи со встроенными в мембрану молекулами - переносчиками, и в дальнейшем они или пассивно, или в результате активного транспорта проходят через мембрану. 29 Рисунок 7. Структура эритроцитарной мембраны [Бэйн Б.Дж., Гупта Р., 2004]. Липиды мембран Er представлены фосфолипидами, гликолипидами и нейтральными липидами. Основным представителем последних является холестерин, составляющий около 30 % всех липидов. В мембране Er около 97 % липидов находятся в форме бислоя, где молекулы липидов находятся в постоянном движении: испытывают вращательное движение, переходят из одного монослоя в другой (трансмембранная диффузия) и перемещаются в плоскости мембраны (латеральная диффузия). Современными исследованиями доказано, что для нормального функционирования клетки необходим определенный уровень микровязкости липидного бислоя, который поддерживается прежде всего путем направленного синтеза фосфолипидов с разным содержанием насыщенных и ненасыщенных жирных кислот и холестерина. Белки плазматической мембраны Er человека при электрофорезе формируют более 20 полос, каждая из которых соответствует определенному мембранному белку. По характеру, прочности связи с мембраной и в соответствии со способом встраивания макромолекулы в мембрану белки разделяют на два класса: периферические и интегральные. Периферические белки составляют примерно 40 % от общего мембранного белка, расположены на 30 поверхности липидного бислоя Er мембраны и связаны с ней благодаря полярным взаимодействиям либо с фосфолипидами, либо с другими мембранными белками. В целом белковая поверхность молекул этого типа является гидрофильной. Так как связь периферических белков с мембраной достаточно слабая, то их легко удается выделить без нарушения целостности мембраны. К периферическим белкам мембран Er следует отнести спектрин, анкирин, актин, тропомиозин, глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназа и др. Интегральные белки глубоко погружены в липидный бислой и своей гидрофобной поверхностью контактируют преимущественно с окружающими жирнокислотными цепями и молекулами холестерола. Для экстракции их из мембраны необходимы детергенты, органические растворители или другие вещества, разрушающие липидный бислой. Интегральные белки содержат большое количество неполярных аминокислотных остатков, за счет которых осуществляется их гидрофобные взаимодействия с жирнокислотными цепями фосфолипидов в мембране. К интегральным белкам Er мембраны относятся белок полосы 3 (переносчик анионов), гликофорины. Гликофорины или сиалогликопротеины представляют собой интегральные белки, имеющие гидрофильный N-концевой участок, с которым связаны 15 отдельных олигосахаридных боковых цепей. Подавляющая часть углеводов находится на клеточной поверхности (включая 90 % сиаловой кислоты) и, следовательно, большая часть всех отрицательных зарядов клеточной поверхности несут на себе молекулы гликофорина. Гидрофильные С-хвосты этих молекул погружены в цитозоль, а гидрофобный спиральный участок пронизывает бислой. Идентифицировано несколько типов гликофоринов: А, В, С, D и Е. Полиморфизм молекул гликофоринов определяет антигенные свойства Er, соответственно, деление на группы крови, напрмер по системе MNSs (гликофорины А, В, Е) или по системе Gerbich (гликофорины С и D). В настоящее время известно около 400 антигенов, расположенных в мембране Er. Только из тех антигенов, которые учитываются в классификациях групп крови, можно составить почти 300 31 млн. комбинаций. Если же учитывать и все остальные антигены, то число комбинаций превысит 500 млрд. К счастью, антигенные свойства большинства этих антигенов выражены слабо. Помимо упомянутых выше белков в мембране Er присутствует ряд ферментов. Глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназа локализована на внутренней поверхности мембраны, связана с ней электростатическими взаимодействиями и катализирует окисление глицеральдегид-3-фосфата до 1,3дифосфоглицерата при гликолитическом катаболизме глюкозы. Ацетилхолинэстераза расположена на внешней поверхности мембраны, обладает свойствами интегрального белка и способна расщеплять ацетилхолин только в форме димера, соединенного с липидами. Na, К - АТФаза и Ca, Mg - АТФаза являются интегральными белками, обладают АТФазной активностью и осуществляют энергозависимый перенос через мембрану соответственно Na, K или Ca, Mg. Аденилатциклаза опосредует действие на клетки гормонов. Она катализирует превращение АТФ в цАМФ, который в свою очередь, активирует протеинкиназу С, способную фосфорилировать белки, а процессы фосфорилирования и дефосфорилирования влияют на структуру и функциональную активность Er. КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЭРИТРОЦИТОВ В НОРМЕ Первично оценка состояния красного ростка кроветворения проводится по гемограмме. Спектр лабораторных показателей ПК, характеризующих состояние эритроцитарной системы, широк и включает концентрацию Hb, количество Er и Rt, а так же эритроцитарные индексы: насыщение эритроцитов гемоглобином, объем или диаметр Er и степень анизоцитоза Er. Автоматические методы измерения сделали возможным ввести ряд дополнительных параметров, среди которых особого внимания заслуживают среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН - mean corpuscular hemoglobin), средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (МСНС - mean corpuscular hemo32 globin concentration), средний объем эритроцита (МСV – mean corpuscular volume) и показатель анизоцитоза эритроцитов RDW (red cell distribution width). Все эти показатели в норме имеют различные количественные характеристики у детей в зависимости от возраста (табл. 2). В настоящее время продолжается дискуссия об унифицированных нормальных показателях красной крови. В современной литературе различными исследователями предлагаются к использованию в клинической практике различные варианты показателей эритроцитарной системы у здоровых детей в зависимости от возраста [Bain B., Huhn D., 1997; Behrman R.E. et al., 2000; Hove L.V.et al., 2000; Irwin J.J., Kirchner J.T., 2001; Sharon M., 2005; Beutler E., Waalen J., 2006]. Авторы провели анализ и систематизацию литературных данных, касающихся параметров эритрона в детской популяции (табл. 2). Таблица 2 Нормальные показатели эритроцитарной системы периферической крови у детей в зависимости от возраста* Возраст Hb,г/л Показатели гемограммы Er, 10 /л Rt, %о MCH, пг MCV, fl 4,5 – 7,8 3 - 50 30 – 37 88 – 140 4,5 – 7,6 3 – 50 29 – 37 88 – 115 4,3 – 7,0 3 – 25 29 – 36 90 – 112 3,8 – 5,6 3 – 15 27 - 34 84 - 106 3,5 – 4,9 3 – 16 26 – 30 76 – 85 3,5 – 4,8 3 – 15 27 – 31 70 - 85 3,5 – 4,7 3 – 12 27 - 33 73 – 85 3,5 – 4,7 3 – 12 27 – 33 75 – 87 3,5 – 4,7 4 – 11 27 – 33 77 - 95 12 Ht,% 41 – 65 35 – 55 33 – 55 30 – 42 30 – 42 32 – 40 32 – 40 32- 42 35 – 45 39 – 49 35 - 45 1 – 3 дня 180 - 240 4 – 14 дней 160 - 200 2 – 4 недели 1 – 3 мес. 3 – 6 мес. 6 мес. – 1 год 1 – 3 года 3 – 5 лет 5 – 14 лет Мужчины Женщины * Bain B., 130 - 190 115 - 175 115 – 160 118 - 150 118 - 150 118 - 150 120 - 150 130 – 160 3,6 – 5,1 4 – 11 27 - 33 78 – 98 120 - 150 3,5 – 4,7 Huhn D., 1997; Behrman R.E. et al., 2000; Hove L.V.et al., 2000; Irwin J.J., Kirchner J.T., 2001; Sharon M., 2005; Beutler E., Waalen J., 2006 Физиологические тесты регенерации, к которым относится количество Rt и нормобластов, информируют о степени регенератоной способности КМ. Кроме тог, имеет значение степень зрелости Rt. Существует 5 степеней зрелости Rt от I (незрелые) до V (зрелые) в зависимости от степени выраженно33 сти сетчатости и количества включений, представляющих собой РНК. Количество РНК уменьшается по мере созревания эритроцитов. В норме в ПК находятся Rt III – V степени зрелости. Появление более молодых форм указывает на напряженную работу эритроидного ростка костного мозга. Для здоровых новорожденных детей характерна относительная полицитемия при рождении и концентрация Hb в пуповинной крови составляет от 137 до 201 г/л. Эти вариации отражают перинатальные события, в частности перенесенную асфиксию, а также перемещение крови из плаценты к новорожденному после родов. Задержка пережатия пуповины может увеличить объем крови у новорожденного до 55%. Величины Hb и гематокрита повышаются в первые несколько часов жизни вследствие перехода плазмы из внутрисосудистого во внесосудистое пространство. Снижение концентрации Hb после рождения связано с уменьшением скорости эритропоэза, что является реакцией на повышение оксигенации артериальной крови, возникающее вследствие перехода плода из условий относительной гипоксии в матке к более высоким значениям рО2. В первую неделю после рождения сохраняются показатели ПК, отражающие значительный эритропоэз в результате повышенного освобождения фетального ЕРО в ответ на тканевую гипоксию. Для этого периода характерны высокий процент ретикулоцитов (до 50 %о) и нормобластов (до 5:100 Er) в ПК, большое количество Er (4,5 – 7,8·1012/л) и повышенный показатель Ht (%). Число ретикулоцитов (Rt) быстро снижается в течение первых четырех недель постнатальной жизни и достигает значения 3 – 25 %о. Процент эритроидных предшественников в КМ уменьшается с 35 – 45 % при рождении до 15 – 35 % после 1-го месяца жизни и экстрамедуллярный эритропоэз прекращается [Speer Ch.P., Gahr M., 2001]. Эритроциты у новорожденных макроцитарные при рождении, но средний объем и диаметр уменьшаются, достигая к 9-й неделе жизни величину взрослых. В мазке ПК у новорожденного обнаруживаются несколько ядросо34 держащих эритроидных клеток, макроцитарные, нормохромные клетки и полихромазия. У здоровых новорожденных могут наблюдаться анизоцитоз и пойкилоцитоз. При оценке уровня Hb в крови нижней его границей, согласно рекомендациям ВОЗ, следует считать у новорожденных в первый день - 180 г/л, в 1 месяц - 115 г/л, у детей до 6-ти лет - 110 г/л, старше 6-ти лет - 120 г/л. Однако, необходимо учитывать, что специалисты ВОЗ определяли нормативные параметры гемоглобина в венозной крови, а в повседневной практике, в основном, уровень гемоглобина определяют в капиллярной крови, где содержание гемоглобина на 10-20 % выше, чем в венозной [Кризовская Е.В., 2003]. Кроме того, ряд авторов в учебных пособиях и статьях предлагают различные варианты нормальных показателей концентрации гемоглобина для детей, а отсутствие единых критериев в оценке нижнего уровня нормальных значений гемоглобина может приводить к ошибочным выводам в диагностике анемии. По данным Behrman R.E.et al. (2000) анемия диагностируется при снижении концентрации Hb в ПК в возрасте: 1-2 года < 110 г/л 2-5 лет < 111 г/л 5-8 лет < 115 г/л 8-11 лет < 119 г/л 12-14 лет мальчики < 125 г/л девочки < 118 г/л 15-17 лет мальчики < 133 г/л девочки < 120 г/л старше 17 лет юноши < 130 г/л девушки < 120 г/л Беременные первый триместр < 110 г/л второй триместр < 105 г/л третий триместр < 110 г/л 35 СТРУКТУРНО – ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛЕТОК ЭРИТРОИДНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПАТОЛОГИИ Для диагностики анемии различной этиологии необходимо первично дифференцировать её по виду в зависимости от эритроцитарных индексов. Согласно степени насыщения Er гемоглобином, размеров Er, степени регенерации анемии имеют определенные характеристики. 1. По степени насыщения Er гемоглобином (ЦП, MCH, морфология Er) анемии выделяют: - гипохромные (ЖДА, талассемии, инфекционные анемии, АХБ, при свинцовом отравлении, витаминВ6-дефицитные, порфирии) - гиперхромные анемии (МДС, ДЭПА, витаминВ12-дефицитные, фолеводефицитные, при раках желудка, толстого кишечника) - нормохромные анемии (апластические, гемолитические, острые постгеморрагические в ранний период после кровопотери, АХБ при нарушении выработки ЕРО, при опухолях мягких тканей, лейкозах) 2. По размеру Er (MCV, морфология Er) анемии различают: - микроцитарные (все гипохромные, гемолитическая анемия Минковского-Шоффара) - макроцитарные (витаминВ12-дефицитные, фолеводефицитные, МДС, дизэритропоэтические анемии, при раках желудка, толстого кишечника, при нарушении белковосинтетической функции печени (токсические гепатиты), после спленэктомии) - нормоцитарные (апластические, гемолитические, при лейкозах, опухолях мягких тканей) 3. По степени регенерации (количество Rt, нормобластов) анемии подразделяют: 36 - гипорегенераторные (апластические, витаминВ12-дефицитные, фолеводефицитные, при лейкозах или лейкимизации опухолей в терминальной стадии, АХБ) - гиперрегенраторные (гемолитические, дефицитные в начальный период специфической терапии, острые постгеморрагические) - норморегенераторные (ЖДА, инфекционные анемии, порфирии, витаминВ6-дефицитные, АХБ) При напряженном функционировании, снижение адаптационно – компенсаторных возможностей или нарушение процессов дифференцировки клеток эритроидного ростка КМ возможно наличие патологических тестов регенерации: тельца Жолли (разной формы бордового цвета включения в Er), кольца Кебота (лентовидное образование бордового цвета вдоль мембраны Er), базофильная пунктация (зернистость) Er (фиолетовые гранулы в цитоплазме Er). Кроме того, важное значение для определения вида анемии имеет изменение формы эритроцитов (пойкилоцитоз), который устанавливается морфологически и может служить дополнительным или одним из основных диагностических признаков. Сфероциты – эритроциты с увеличенным соотношением поверхности и объема клетки, за счет чего принимают форму шара (рис. 8), в количестве до 10 % встречаются при любых гемолитических анемиях. Могут появляться при группо- Рис. 8 Микросфероциты [Bain B., Huhn D., 1997] 37 вой несовместимости крови, микроангиопатической гемолитической анемии, ожогах, дефиците пируваткиназы, гиперспленизме, введении гипоосмолярных растворов, тяжелой бактериальной инфекции, вызванной клостридиями, гипергидратации. В количестве более 10 % являются патогномоничным признаком наследственного микросфероцитоза. Акантоциты представляют собой микроцитарные Er с небольшим количеством (обычно до 10) спикул (выпячивания) различной величины и на различном расстоянии друг от друга (рис.9). Акантоцитоз сопровождает такие патологические состояния, как абеталипопротеинемия, дегенеративные неврологические заболевания с нормальным уровнем липопротеинов, McLeod- и In(Lu)- фенотипы Er, заболевания печени (токсические и вирусные гепатиты, цирроз печени, болезнь Коновалова - Вильсона), дефицит витамина Е, МДС, гиперспленизм, голодание, микседема, пангипопитуитаризм, состояния после спленэктомии. Рис. 9. Акантоциты [Bain B., Huhn D., 1997] Эхиноциты – это Er с равномерно распределенными по поверхности спикулами (как правило, в количестве 10 - 30) одинакового размера (рис. 10). Встречаются при заболеваниях печени, почечной недостаточности, дефиците фосфатов в плазме крови, дефиците пируваткиназы, альдолазы, фосфоглирацкиназы, уремии, дегидратации, язвенной болезни и раках желудка, дефиците внутриклеточного калия. 38 Рис. 10 Эхиноциты [Bain B., Huhn D., 1997] Овалоциты (эллиптоциты) – вытянутые эритроциты в виде эллипса (рис. 11), в норме в ПК может содержаться до 2 % овалоцитов. Содержание эллиптоцитов более 10 % указывает на наличие одной из форм наследственных мембранопатий - овалоцитоза (эллиптоцитоза). В количестве 2 - 10 % овалоциты ПК характерны для талассемий, серповидноклеточной анемии и др. гемолитических анемий, тяжелых ЖДА, мегалобластных анемий, малярии, тяжелых бактериальных инфекций. Дакриоциты - каплевидные Er (рис. 12), обычно гипохромные и микроцитарные, встречаются при большой талассемии, миелопролиферативных заболеваниях, миелофиброзе, дизэритропоэтических анемиях. Рис.11. Рис. 12. Овалоциты [Bain B., Huhn D., 1997] Дакриоциты [Bain B., Huhn D., 1997] Стоматоциты представляют собой клетки с чашевидным углублением (рис. 13) и в количестве до 1 % могут обнаруживаться в норме. В большем количестве появляются при врожденном стоматоцитозе, токсических гепати39 тах (алькогольные), гипоальфалипопротеинемии, талассемиях, болезни резус – ноль (отсутствии Rh комплекса), злокачественных опухолях. Рис. 13. Стоматоциты [Bain B., Huhn D., 1997] Мишеневидные эритроциты (рис. 14) имеют увеличенное соотношение поверхности и объема Er. Встречаются при паренхиматозных и обтурационных заболеваниях печени, дефиците лецитин-холевтерин- ацилтрансферазы, гемоглобинопатиях с аномальными формами гемоглобинов (HbС, HbS, HbH, серповидноклеточная анемия), гиперспленизме, талассемиях, длительныех и тяжелыех ЖДА, анальфалипопротеинемии, после спленэктоми. Рис. 14. Мишеневидные эритроциты [Bain B., Huhn D., 1997] Шизоциты представляют собой Er неправильной треугольной формы или фрагменты Er. Причиной их образования может являться механическое 40 повреждение Er (травматизация о патологически измененную стенку сосуда, искусственные клапаны сердца и протезы сосудов), микроангиопатическая гемолитическая анемия, цирроз печени, системный амилоидоз, уремия, гипертермия, синдром Казабаха – Меритта, тяжелые гемолитические анемии (чаще ферментопатии), реакция «трансплантат против хозяина», системные заболевания соединительной ткани, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Серповидноклеточные эритроциты представляют собой клетки в форме серпа (рис. 15) и встречаются при серповидноклеточной анемии - гемоглобинопатии S 22, которая развивается вследствие образования гемоглобина S в результате точечной мутации в гене -глобиновой цепи и замены глутаминовой кислоты на валин. Рис. 15. Серповидноклеточные эритроциты [Bain B., Huhn D., 1997] АНЕМИИ НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА Эритроциты новорожденного имеют характерные особенности, которые обеспечивают специфическое состояние эритрона у детей раннего возраста. Кроме физиологического макроцитоза (MCV 106 – 110 fl) и высокого уровня HbF эритроциты новорожденного характеризуются укорочением длительности жизни (для доношенных новорожденных 70 - 80 дней, для недоношенных новорожденных 35 –50 дней), повышенной осмотической нестой41 костью, сниженной способностью эритроцитарной мембраны к деформации и сниженной проницаемостью для ионов калия. В течение первой недели жизни происходит быстрое и выраженное снижение уровня гемоглобина, которое связано с физиологической перестройкой эритропоэза - переходом на легочное дыхание, сопровождающееся увеличением насыщения крови кислородом и повышением рО2 артериальной крови, снижением синтеза ЕРО, изменением соотношения эритроцитарных ферментов, SH - групп и липидов Er, микроэлементов в сыворотке крови, что приводит к транзиторному уменьшению эритропоэза [Жетишев Р.А., 2002]. Критериями анемии у новорожденных детей являются следующие значения показателей красной крови [Шабалов Н.П., 2004]: первые часы доношенные жизни недоношенные Концентрация Hb, г/л Количество Er, 109/л Ht, % < 180 < 4,5 < 45 < 160 < 4,5 < 40 1- 2 недели жизни доношенные < 140 < 4,5 < 38 недоношенные < 120 < 4,5 < 30 3 неделя жизни доношенные < 120 < 4,0 < 30 недоношенные < 110 < 4,0 < 25 1месяц жизни доношенные < 100 < 4,0 < 25 недоношенные Постнатальная депрессия эритропоэза в сочетании с увеличивающимся обьемом крови, вызванного быстрым ростом ребенка, приводит к значительному падению уровня гемоглобина у доношенных новорожденных до 100 95 г/л, достигая минимальных значений к двум месяцам жизни с последующим постепенным повышением его до 110 г/л к 4 - 6 месяцям жизни. При установлении процесса синтеза ЕРО в почке повышается его продукция в ответ на гипоксию (при снижении Hb до 100 г/л и ниже), возрастает эритропоэтическая активность плазмы крови, что в условиях достаточного количе42 ства гемопоэтических факторов (железо, фолаты, витамины В6, Е и С, белок др.) приводит к спонтанной коррекции концентрации гемоглобина. Снижение эритропоэтической активности не является проявлением недостаточности уровня ЕРО, а служит результатом перестройки функциональной регуляции эритропоэза после рождения ребенка. Недостаточный эритропоэтиновый ответ может быть причиной анемии у недоношенных новорожденных или в других группах на фоне отсутствия гемопоэтических факторов. Снижение гемоглобина, возникающее у новорожденных независимо от условий жизнедеятельности и не имеющее клинических признаков гипоксии называют «физиологической анемией». Впервые этот термин был применен Dallman в 1981 году. «Физиологическая анемия» протекает без клинических проявлений, поскольку обеспечение тканей кислородом остается адекватным. Имеющийся уровень гемоглобина может стать недостаточным для обеспечения кислородтранспортной функции в случае наличия у ребенка нарушений со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной систем. В этом случае анемия приобретает функциональный характер (тахикардия, тахипноэ, повышение сердечного выброса, централизация кровообращения и др.) и должна рассматриваться как состояние, требующее коррекции. Характеристика эритроцитов (морфология и эритроцитарные индексы) при «физиологической анемии» соответствует нормальным показателям. Если анемия неонатального периода сопровождается изменением эритроцитарных характеристик (гипохромия, микроцитоз, пойкилоцитоз и т.п.), наличием клинических симптомов, изменением других лабораторных тестов, следует провести диагностический поиск соответствующей анемии согласно её лабораторным проявлениям и классификации. Классификация анемий новорожденных 1. Анемии за счет кровопотери - острые и хронические постгеморрагические 2. Анемии за счет повышенной деструкции эритроцитов 43 - наследственные и приобретенные гемолитические 3. Анемии за счет депрессии эритропоэза (врожденные и наследственные апластические анемии) - анемия Блекфана - Даймонда - анемия Фанкони - дизэритропоэтическая анемия 4. Анемии за счет дефицита гемопоэтических факторов (дефицитные) - дефицит железа - дефицит меди - дефицит витаминов (В6, С) - дефицит фолатов Причины кровопотери и разрушения Er представлены в табл. 3 и 4. Таблица 3 Причины кровопотери в перинатальном периоде* Период Причины хронический и/или острый синдром трансфузий от близнеца к близнецу хронические и/или острые фетоматеринские трансфузии До родов геморрагии после чрезкожного забора пуповинной крови травматический амниоцентез материнская травма травма после наружного поворота на головку отслойка плаценты предлежание плаценты предлежание сосудов Во время травма во время операции кесарева сечения родов гематома плаценты или пуповины заднее расположение пуповины разрыв пуповины подапоневротические геморрагии кефалогематома Во время внутрижелудочковые геморрагии или после геморрагии, обусловленные ДВС - синдромом родов травма органов ятрогенная потеря крови легочные геморрагии * [Румянцев А.Г., Григорянц Л.Я., 2004] 44 Таблица 4 Причины повышенной деструкции эритроцитов в период новорожденности Вид гемолиза Причины несовместимость по резус- и/или АВО системам несовместимость по малым группам крови аутоиммуннная гемолитическая анемия у матери Иммунный гемолиз ТАR – синдром лекарственно - индуцированный гемолиз трансфузионны реакции Гемолиз, ассоцииро- стрептококк, парвовирус В 19, токсоплазма, цитованный с инфекциями мегаловирус, вирус краснухи, герпеса, ВИЧ и др. мембранопатии ферментопатии гемоглобинопатии Неиммунный гемолиз высокая активность клеток макрофагальной системы (болезни накопления, гистиоцитарные синдромы и др.) ДВС – синдром кавернозная гемангиома Макро- и микроангиоартериовенозные пороки развития патический коартация аорты гемолиз стеноз клапанов стеноз и тромбоз печеночной артерии и др. 45 Дифференциально - диагностический алгоритм анемий неонатального периода АНАМНЕЗ семейный и анамнез болезни Акушерский анамнез (группа крови и Rh-фактор материт и ребенка, фето-фетальная трансфузия, фето-плацентарная трансфузия, преждевременная отслойка плаценты, гипоксия плода, родовая травма) Клинический осмотр новорожденного по системам Общий анализ крови Биохимический анализ крови (гематокрит, эритроциты, гемоглобин, эритроцитарные индексы и морфология Er, ретикулоциты, тромбоциты, лейкоцитарная формула) (белок и фракции, билирубин и фракции, АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, ГГТ, СФ) нормохромная нормоцитарная гиперрегенераторная анемия ↑ билирубин за счет непрямого гипохромная микроцитарная норморегенераторная анемия ↓ белок ↓ СФ ↑ ЛДГ, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ Проба Кумбса Гемостазиограмма Вирусологическое и микробиологическое исследование биосубстратов Тесты Апта и Кляйхауэра Структура Hb Морфология Er Ферменты Er Осмотическая устойчивость Er нормоохромная нормо, макроцитарная гипорегенераторная анемия Консультация гематолога (миелограмма, трепанобиопсия) 46 АНЕМИИ НЕДОНОШЕННЫХ В связи с совершенствованием методологии выхаживания младенцев, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, за последние 10 15 лет процент выживаемости таких детей прогрессивно увеличился [Румянцев А.Г.с соавт., 2002]. Реабилитация их сопровождается коррекцией ряда соматических состояний, одним из которых является анемия недоношенных. Анемия недоношенных наблюдается в 50-100 % случаев в первые 2 месяца жизни, а во 2 – 4-ом квартале первого года жизни развивается у 90-100% недоношенных детей, если им не проводилось профилактическое назначение препаратов железа и у 40 – 50 % недоношенных, которые получали специфическую профилактику ферропрепаратами [Алексеев Н. А., 2004; Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., 2004; Смирнов В.В., 2004; Шабалов Н.П., 2004]. Уровень гемоглобина зависит от гестационного возраста плода: на 10ой неделе концентрация гемоглобина достигает 80-90 г/л, на 38-ой – около 170 г/л. Концентрации гемоглобина в пуповинной крови недоношенных существенно не отличаются от таковых у доношенных (табл. 5). Однако постнатальное уменьшение уровня Hb является более ранним, более быстрым и более значительным по величине: скорость падения и концентрация Hb находятся в обратном отношении с гестационным возрастом [Schwartz E., Gill F.M., 1983; Meyer M.P., Haworth C.A., 1996]. У детей с малым гестационным возрастом и при хронической внутриутробной гипоксии плода наблюдается увеличение пропорции фетального гемоглобина при рождении. Hb F обладает большим сродством к кислороду, но медленнее отдает его тканям, чем гемоглобин А. Сразу после рождения концентрация Hb F должна прогрессивно уменьшаться и к 6-ти месяцам составлять 3 % от общего количества Hb. У недоношенных скорость перехода фетального гемоглобина во взрослый тип снижена, и полная замена растягивается на весь первый год жизни. В связи с этим сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина у недоношенных детей происходит более плавно, чем у до47 ношенных [Wade-Evans V.I., 1991]. Кроме того, задержка переключения синтеза с HbF на HbА усиливается при тяжелой гипоксии и стрессе у плода. Это способствует ускорению постнатального падения гемоглобина у недоношенных по сравнению с доношенными новорожденными, причем скорость уменьшения продукции гемоглобина тесно связана с гестационным возрастом [Дегтярев Д.Н.с соавт., 1997; Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., 2004; Шабалов Н.П., 2004]. Таблица 5 Динамика морфологических показателей красной крови недоношенных новорожденных в сравнении с доношенными (Бабак О.А., 1999)** Показатели Пуповинная кровь 3-и сутки жизни 6-е сутки жизни 3 неделя жизни недонош донош недонош донош недонош донош недонош Донош 4,2±0,1 4,4±0,1 4,4±0,2 5,2±0,15* 4,06±0,2 4,98±0,3* 3,6±0,1 4,1±0,25* Er, 1012/л 3,42-5,7 4,04-5,02 2,6-5,6 4,4-6,09 3,4-5,2 3,99-5,7 3,3-3,9 3,4-5,4 159±4 167±3 162±4 196±6* 147±7 185±5* 120±3 146±11* Hb, г/л 131-198 150-190 103-226 164-223 126-207 151-227 106-128 118-201 47,2±1,4 47,9±0,9 48,3±2,4 56±1,5* 42,7±2,4 52,9±1,3* 36,1±0,6 41,2±2,9 Ht, % 33 – 62 43,8–53,7 29,5–65 46,7–66,5 31,7–61,9 42,8–62 32,7–46 32,8–55 111±1 109±1 109±0,1 107±1 105±2 106±1 100±2 99±1 MCV, fl 99,6-122 105-115 97-120 104-111 91,1-118 101-112 92,6-107 93-103 37,3±0,6 33,0±0,3 36,3±0,5 37,5±0,5 36,1±0,6 37,3±0,5 33,2±0,7 34,8±0,3 MCH, пг 32,3-42,2 35,8-40,0 32,1-40,3 34,2-40,2 33,7-39,6 33,6-36,3 39,9-36,3 33,4-37,6 33,8 34,8 33,6 34,9 34,6 35,0 33,2 35,0 MCHC,г/дл 31,1-40,6 34,0-35,5 30,7-38,6 33,4-36,3 31,4-39,8 31,5-36,6 31,3-39,1 34,1-36,6 13,8 17,0 14,0 14,2 14,2 13,9 15,2 14,8 RDW, % 12,5–15,6 12,9–15,2 12,5–15,6 12,9–15,4 13,1–15,4 12,6–15,5 13,8–16,0 13,4–17,0 * - различия между показателями доношенных и недоношенных детей статистически достоверны ** [Логинова И.А., 2005] Одним из важных показателей анемии недоношенных является величина «доступного кислорода». Она отражает способность крови высвобождать кислород в ткани и оценивается на основании измерения емкости крови и величины парциального напряжения кислорода. Как уровни ЕРО, так и доступный кислород у новорожденных с экстремально низкой массой тела ниже, чем у доношенных. Исходя из этого очевидно, что уменьшенная продук- 48 ция ЕРО в ответ на тканевую гипоксию является характерной чертой гипорегенераторной анемией недоношенных. У недоношенного младенца количество ретикулоцитов при рождении выше, чем у доношенного, что объясняется наличием у первого экстрамедуллярных очагов кроветворения. Недоношенные дети имеют более низкую массу эритроцитов при рождении, чем доношенные, что также способствует развитию анемии. Для преждевременно родившихся детей характерны морфологические изменения эритроцитов. Эритроциты аномальной формы у доношенных составляют 14%, в то время как у недоношенных – 27%, что способствует укорочению продолжительности жизни эритроцита недоношенного ребенка (3550 дней) [Schrader J.W., 1991; Schwartz E., Gill F.M., 1983]. Укорочение жизни эритроцитов усугубляется особенностями строения их мембран. Со 2-ой недели постнатальной жизни недоношенного ребенка наблюдается снижение уровня фосфолипидов и повышение холестерина, причем эти изменения прогрессируют и в разгар анемии достигают максимума. Нарушение проницаемости мембран эритроцита у недоношенных усугубляется низким уровнем витамина Е (он локализуется в мембранах и участвует в фосфорилировании), который наблюдается у 6 % недоношенных детей. Уровень гемоглобина, при котором начинает увеличиваться выработка ЕРО, у недоношенных ниже и составляет 70-90г/л [Chen J. et al., 1995]. При этом недоношенные младенцы не способны продуцировать адекватное количество ЕРО даже при критических значениях циркулирующих эритроцитов, что обусловлено более низкой потребностью в кислороде. Толерантность к гипоксии недоношенных детей объясняется изменением места образования ЕРО - у плода ЕРО вырабатывается в печени, у новорожденного – в почках. Внепочечная продукция ЕРО менее чувствительна к гипоксии, чем почечная, что защищает относительно гипоксические ткани недоношенного от полици- 49 темии [Румянцев А.Г.с соавт., 2003]. Выделяют раннюю и позднюю анемию недоношенных. РАННЯЯ АНЕМИЯ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ Особое место среди состояний постнатального периода у недоношенных новорожденных занимает ранняя анемия недоношенных (РАН), которая развивается в виду ряда патофизиологических процессов, связанных с переходом ребенка в новые условия существования. РАН является универсальным состоянием, которое встречается в 75-100 % случаев у недоношенных детей, родившихся с массой тела < 1500 г и гестационном возрасте < 32 недели. При этом РАН отличается от всех видов анемий данного периода отсутствием выраженной взаимосвязи с симптомами, характерными для классической анемии. РАН развивается чаще в возрасте 5 - 8 недель жизни в результате транзиторных нарушений продукции ЕРО и имеет свою морфологическую характеристику (анемия нормохромная нормоцитарная гипорегенераторная). Патогенез РАН связан, в основном, с повышенным разрушением эритроцитов, дефицитом гемопоэтических факторов (железа, фолиевой кислоты, белка, эссенциальных микроэлементов) и недостаточностью основного специфического регулятора ЕРО [Казюкова Т.В.с соавт., 2002; Румянцев А.Г.с соавт., 2002; Румянцев А.Г.с соавт., 2003; Chen J. et al., 1995; Ulman J., 1996]. На сегодняшний день установлена прямая зависимость между уровнем Hb и гестационным возрастом ребенка.У детей с гестационным возрастом менее 32 недель снижение уровня Hb может быть очень значительным (до 70-65 г/л). В этиологии РАН имеет место мультифакторность. К факторам, способствующим возникновению анемии недоношенных детей относят: опережение повышения напряжения кислорода во время перехода с плацентарного на легочное дыхание 50 задержка перемены места синтеза ЕРО неадекватный синтез ЕРО на гипоксию в результате его гипопродукции постнатально более высокий объем распределения ЕРО и более быстрое его разрушение низкий исходный Ht (по отношению к доношенным новорожденным) повышенное разрушение фетальных эритроцитов (недоношенные новорожденные продолжают синтезировать HbF до времени, эквивалентного 40 неделям гестации, что приводит к задержке у них смены типов Hb и повышению соотношения HbF/HbА; в свою очередь, увеличение сродства HbF к кислороду опеделяет уязвимость эритроцитов недоношенных детей к оксидантным агентам). быстрое истощение и дефицит гемопоэтических факторов незрелость антиоксидантной системы защиты клеток гемодилюция вследствие ускоренного роста ребенка неблагоприятные факторы анте- и постнатального периодов потери крови при лабораторных заборах (диагностические цели) и перинатальные кровопотери инфекции Появление клинических симптомов анемии у здоровых недоношенных новорожденных является физиологической компенсаторной реакцией организма на снижение оксигенации тканей в результате развития анемии Недоношенные дети улучшают доставку кислорода тканям за счет гиперфункции сердечной деятельности (клинически - тахикардия), перераспределения крови (клинически - бледность кожных покровов) и повышения газообмена в легких (клинически - тахипноэ). При прогрессировании анемии развивается периферическое кровообращение (шунтирование) с последующей централизацией кровообращения, которая ведет к появлению клинических признаков анемии: бледности кожи, 51 снижению мышечного тонуса и двигательной активности новорожденного. Наличием тахикардии и одышки недоношенные новорожденные обеспечивают свой кислородный спрос. Однако, длительно сохраняющаяся анемия или ее прогрессирование (Hb 70 г/л и ниже) приводят к учащению развития и выраженности вышеперечисленных симптомов, которые можно считать клиническими проявлениями РАН. Несмотря на то, что недоношенные новорожденные способны компенсировать анемию, необходимо учитывать, что эта компенсаторная способность у них ограничена ввиду общей незрелости организма. Уменьшение свободного кислорода, вызванное анемией, и более высокое сродство Hb F к кислороду могут привести к хронической гипоксии и метаболическому ацидозу (табл. 6). Поэтому необходимо своевременно проводить мероприятия, направленные как на предупреждение развития РАН, так и на её прогрессирование. Таблица 6 Возможные последствия тяжелой ранней анемии недоношенных • • • • • • • • • • Хроническая гипоксия Метаболический ацидоз Остановка в прибавке массы тела или недостаточное ее прибавление Брадикардия и остановка дыхания или тахикардия Нарушение гемодинамики Недостаточное питание Высокий риск развития гастроинтестинальных нарушений (некротический энтероколит, задержка эвакуации желудочного содержимого и др.) Брыжеечная гипоперфузия Обострение и прогрессирование бронхолегочной дисплазии Персистирование артериального протока Лабораторная диагностика основывается на анализе ПК, в котором выявляется нормохромная нормоцитарная норморегенераторная анемия разной 52 степени тяжести, и отсутствии диагностических критериев других видов анемий согласно классификации. Учитывая, что причиной РАН является транзторное нарушение физиологической регуляции эритропоэза, специального лечения не требуется [Папаян А.В.,Жукова Л.Ю., 2001; Воробьев П.А., 2001; Алексеев Н.А., 2004]. Рекомендовано полноценное питание, грудное молоко или адаптированные смеси для недоношенных [Смирнов В.В., 2004; Шабалов Н.П., 2004]. В течение 1-го года жизни ребенка для диетической коррекции железодефицита требуется своевременное (но не ранее 4-го месяца жизни) введение продуктов прикорма (овощей, фруктов), а после 7-ми месяцев – мяса [Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., 2004]. С целью профилактики поздней анемии с 2-х месячного возраста ребенка показано назначение ферропрепаратов из расчета 2 мг/кг массы тела в сутки по элементарному железу в течение 4 - 6 недель. К назначению трансфузий эритромассы необходимо подходить дифференцированно, их целью является поддержание оптимального уровня Hb и Ht в зависимости от выраженности клинической картины анемии. Проведение гемотрансфузий новорожденным с РАН осуществляется по витальным показаниям и не зависит от уровня Hb в ПК. Показания для трансфузий эритроцитарной массы при РАН: компенсация крови, взятой на лабораторные исследования в объеме, превышающем 10мл/кг или 10 % от ОЦК наличие дыхательных нарушений (апноэ, тахипноэ, диспноэ) наличие гиповолемического шока и/или анемии при рождении поддержание Ht ≥ 40 % Необходимо помнить, что любая гемотрансфузия сопряжена с разлимчного рода риском, в первую очередь инфекционного и иммунного характера (табл. 7). 53 Таблица 7 Факторы риска при гемотрансфузиях у недоношенных новорожденных Инфекционный риск заражения (CMV, гепатиты В, C, ВИЧ) Гемолиз во время активации тканевых антигенов эритроцитов Иммуносупрессия Волемическая перегрузка (персистенция артериального протока) Перегрузка железом (гемосидероз органов) Нарушения электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (гиперкалиемия, ацидоз) 7. Снижение уровня сахара в крови 8. Подавление синтеза эндогенного ЕРО 9. Снижение сродства к кислороду взрослого гемоглобина (HвA отдает более легко O2), что может оказывать некоторое токсическое действие с развитием ретинопатии недоношенных 10. Кратковременный эффект с возможным рецидивом анемии 11. Снижение иммунологической реактивности организма 1. 2. 3. 4. 5. 6. Одним из альтернативных направлений в коррекции РАН является применение рекомбинантного ЕРО. Учитывая, что ЕРО является главным фактором в регуляции фетального и неонатального эритропоэза и то, что РАН характеризуется транзиторной остановкой синтеза эндогенного ЕРО, появилась возможность использования этого преперата у данной группы детей, обеспечивая хорошую терапевтическую эффективность. Новорожденным с РАН показан ЕРО подкожно в дозе 25-100 ЕД/кг три раза в неделю в течение четырех недель в комбинации с препаратами железа (2мг/кг в сутки) и витамином Е (5 мг/сутки). Поскольку ЕРО-терапия имеет отсроченный эффект, лечение ЕРО нужно начинать до развития симптомов анемии - уже на первой неделе жизни с целью усиления действия эндогенного ЕРО и эритропоэза, что предупредит назначение гемотрансфузии, требующиеся для восполнения крови, взятой на лабораторные исследования. В настоящее время наиболее оптимальным и эффективным ЕРО для лечения и профилактики 54 РАН признан Рекормон, который назначается подкожно по 250 ЕД/кг в сутки 3 раза в неделю в течение 2 - 4 недель [Павлов А.Д.с соавт., 2004]. Существуют и другие эффективные схемы применения небольших доз ЕРО (50 -100 ЕД/кг в сутки 3 раза в неделю подкожно в течение 3 -8 недель) в комбинации с белком 3 -5 г/кг в сутки и препаратами железа 18 – 36 мг/сутки. Необходимо помнить, что у новорожденных существенно выше обьемное распределение и клиренс ЕРО по отношению к массе тела, чем у взрослых, и это диктует необходимость использования более высоких доз рекомбинантного ЕРО и требует более тщательного клинического наблюдения. За последнее 10-летие разработаны различные схемы лечения и профилактики РАН с использованием ЕРО (табл. 8, 9) . Таблица 8 Назначение ЕРО при манифестной ранней анемии недоношенных Автор год Beck Ohls Shannon Halperin Bechensteen Messer Meyer Kivivuori Shannon 1991 1991 1991 1992 1993 1993 1994 1994 1995 ЕРО контроль 16/10/9 10/10 18/14/15 31/20 40/40 21/77/80 Доза (МЕ/кг/нед) 10-200 700 200 75-600 300 300-900 600-750 900 500 День жизни 25-59 22-70 10-35 21-33 21 10 14-56 14-21 24 Длительность (недели) 4 3 6 4 4 6 6 4 6 Таблица 9 Назначение ЕРО для предупреждения ранней анемии недоношенных Автор Obladen Carnielli Emmerson Souhasi Maier Ohis год 1991 1992 1993 1993 1994 1995 ЕРО контроль 43/50 11/11 16/8 25/19 120/121 10/10 Доза (МЕ/кг/нед) 70 1200 100-300 300 750 1400 55 День Длительность жизни (недели) 4 3 2 7 7 5 3-7 6 3-5 6 1-2 2 Наряду с ЕРО терапией показано применение веществ, влияющих на эритроидную линию гемопоэза, поскольку недоношенные дети имеют недостаточное количество таких гемопоэтических факторов, как эссенциальные микроэлементы, фолиевая кислота, витамины и др. При РАН необходимо назначение железа (2 мг/кг сутки), витамина Е (5 – 10 мг/сутки) и фолиевой кислоты (1мг в сутки) в течение 2 – 4 недель [Пригожина Т.А., 2001; Румянцев А.Г.с соавт., 2002; Румянцев А.Г.с соавт., 2003; Messer Y., Escande B., 1999]. ПОЗДНЯЯ АНЕМИЯ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ В результате физиологического восстановления угнетенного вследствие незрелости эритропоэза к 3 – 4 месяцам жизни недоношеннных при адекватной коррекции происходит спонтанная нормализация показателей Hb и Er в ПК. В тоже время возможно развитие поздней анемии недоношенных, которая носит дефицитный характер (железо-, белководефицитный и т.п.) и развивается, как праило, к 4 - 5 месяцам жизни [Дегтярев Д.Н.с соавт., 1997; Казюкова Т.В.с соавт., 2002; Коровина Н.А.с соавт., 2001; Meyer M.P., Haworth C.A., 1996]. Несмотря на то, что нчальные проявления анемического синдрома могут наблюдаться с 5месяцев жизни ребенка, разгар клинических проявлений приходится на второе полугодие жизни. С целью профилактики развития подней анемии недоношенных назначаются препараты витаминов и микроэлементов, относящихся к гемопоэтическим факторм. Недоношенным новорожденным с 15 дня жизни до 2-х летнего возраста рекомендуется профилактический прием препаратов железа в дозе 2 мг/кг в сутки [Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., 2004]. Детям с чрезвычайно низкой массой тела показано раннее (с 7-8 дня жизни) введение фолиевой кислоты по 1мг/кг в сутки, витамина Е – 10-20 мг/кг в сутки и витаминов группы В [Сахарова Е.С., , 2004; Шабалов Н.П., 2004]. 56 ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ Железодефицитная анемия (ЖДА) – патологическое состояние, обусловленное дефицитом железа в организме и характеризующееся трофическими расстройствами в тканях и анемией в результате нарушения синтеза гемоглобина. Железодефицитные состояния являются самой частой причиной развития анемии во всех группах населения в любой стране мира. Наиболее подвержены возникновению дефицита железа (ДЖ) такие возрастные категории населения, как дети и женщины репродуктивного возраста. Доля ЖДА в общей структуре анемий у детей составляет 90 % [Хертл М., 1990; Гайдукова С.Н.с соавт., 2003; Тарасова И.С.с соавт., 2004]. По данным экспертов ВОЗ количество лиц, имеющих дефицит железа, в 1979 г. составляло 300 млн и 600 млн. в 1993 году. Это заболевание возглавляет перечень самых распространенных болезней и встречается у 50 % детей до 12 лет [ВОЗ, 2000]. В экономически развитых странах ЖДА встречается у 20 % детей до 4 лет и у 5,9 % в возрасте 5–14 лет, а в развивающихся странах эти показатели составляют 39 и 48,1 % соответственно [World Health Organization, 2001]. В России частота ЖДА за последнее десятилетие по данным МЗ РФ возросла в 6,3 раза, а распространенность ЖДА среди детей в разных регионах составляет от 14 до 38,9 % [Румянцев А.Г. с соавт., 2000]. В Республике Беларусь частота ЖДА у детей в возрасте 6 – 15 лет составляет 37,3 % [Климкович Н.Н., 1998]. МЕТАБОЛИЗМ ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ Представления о роли железа в организме человека и его участии в метаболизме, процессах тканевого дыхания имеют важное значение для понимания патогенеза ЖДА, дифференциально – диагностических и терапевтических подходов. 57 Железо является наиболее распространенным микроэлементом в организме и одним из двух наиболее часто встречающихся в природе. Железо относится к разряду облигатных биометаллов, без которых невозможно нормальное функционирование биологических систем. Биохимические функции железа в организме разнообразны и служат необходимым условием жизнеспособности клеток: транспорт электронов (в составе ферментов цикла трикарбоновых кислот, тканевого дыхания, синтеза ДНК, кисородтранспортирующих систем и др - цитохромы Р-450 и G5, цитохромы дыхательной цепи митохондрий, антиоксидантные ферменты (каталаза, миелопероксидаза, глютатион, железосеропротеиды); транспорт и депонирование кислорода (миоглобин, гемоглобин); участие в формировании активных центров окислительно - восстановительных ферментов (оксидазы, гидролазы, супероксиддисмутазы); транспорт и депонирование железа (трансферрин, ферритин, гемосидерин, сидерохромы, лактоферрин); катализация реакций оксигенации, гидроксилирования и других метаболических процессов; участие в пролиферации клеток, иммунной защите (активность фагоцитов, IFN-γ), процессах митоза, биосинтезе коллагена, тирозина, катехоламинов и ДНК В то же время, существуя в клетках в различных редокс-состояниях (Fe2+ и Fe3+, соответственно ферро- и ферри-ион), железо катализирует реакции, в которых генерируются свободные радикалы кислорода (Fe2+ + O2 —> Fe3+ + O2- и Fe2+ + Н2О2 —> ОН + ОН- + Fe3+), нарушающие синтез ДНК, влияющие на активность ряда ферментов, вызывающих пероксидацию полиненасыщенных липидов клеточных мембран. Поскольку железо в виде свободного иона очень токсично для клеток живого организма, этот металл всегда находится в связанном состоянии и/или защищен белковой оболочкой. 58 У взрослого здорового человека в среднем содержится около 3 - 5 граммов железа (40 - 50 мг железа/кг массы тела). Распределение железа в организме человека происходит в соответствии с формированием нескольких фондов: гемоглобиновый фонд содержит 55 – 65 % Fe 2+ и представлен хро- мопротеидом гемоглобином. резервный фонд - депо железа (до 25 %) формируется антенатально и представлен гемосидерином и ферритином. При неосложненном течении беременности женщина передает плоду около 300 мг железа. Этот процесс происходит на протяжении всей беременности, но наиболее активно - начиная с 28 недели гестации. Железо запаса – величина непостоянная, которая определяется разницей между поступившим и выведенным из организма железом. При адекватном содержании железа в организме оно хранится в качестве запасов в макрофагах костного мозга, печени, селезенки и в виде ферритина. При избытке ферритина в клетках органов хранения он переходит в другую, значительно менее доступную форму железа запаса - гемосидерин. Ферритин представляет собой макромолекулу (молекулярная масса 440 кДа), состоящую из белковой сферы (апоферритин) и ядра, содержащего приблизительно 2500 ионов Fe3+ в виде кристаллов FeO2H. Субъединицы апоферритина подразделяются на легкие, прерогативой которых является сохранение запасов железа, и тяжелые, участвующие в детоксикации ионизированного железа [Treffry A.et al., 1989]. Синтезируется ферритин многими видами клеток, но преимущественно клетками печени и селезенки. Скорость синтеза ферритина регулируется внутриклеточным содержанием железа, а часть образованного путем активной секреции или обратного эндоцитоза ферритина попадает в циркуляцию, причем количество циркулирующего в крови ферритина соответствует запасам железа в организме. 59 тканевой фонд (10 %) представлен миоглобином, железосодержащими ферментами (цитохром, каталаза, пероксидаза, сукцинатдегидрогеназа, глютатион, NADP). Кроме того, к внеклеточным соединениям железа относят также лактоферрин и гемсвязывающий белок — гемопексин. Лактоферрин обнаруживается во многих биологических жидкостях (грудном молоке, слезе, слюне, желчи, панкреатическом соке) и в лейкоцитах. Связывая в среде железо, лактоферрин угнетает рост бактерий, повышает активность секреторных IgA, препятствует адгезии бактерий к клеточным мембранам, связывает свободные радикалы кислорода, угнетает продукцию моноцитами провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1 и 6 и фактора некроза опухоли - альфа), однако по способности транспортировать железо очень уступает трансферрину [Wada T. et al., 1999; Crouch S.P.et al., 1992; Ермоленко В.М., Филатова Н.Н., 2004]. транспортный фонд (до 1 %) сформирован в основном трансферрином (ТФ), представляющим собой гликопротеин, каждая молекула которого может связывать 2 молекулы Fe3+, что соответствует 1,14 мкг железа на 1 мг ТФ. Наряду с описанным вариантом ТФ, в плазме крови присутствует апотрансферрин, а также C- и N-терминальные фрагменты молекулы ТФ, взаимодействующие с одним атомом железа. Изоварианты ТФ помимо крови содержатся в интерcтициальной и спинномозговой жидкости. Основной функцией ТФ является перенос железа из места всасывания или хранения к нуждающимся в нем соединениям и клеткам. Связывая железо, ТФ одновременно предохраняет клетки от действия активных радикалов кислорода, а также тормозит рост штаммов микробов, нуждающихся в железе. Ген ТФ локализован на хромосоме 3 и транскрипция мРНК ТФ увеличивается при недостатке железа в организме. Среднефизиологическая суточная потребность в железе различна в зависимости от возраста, пола, функционального состояния организма и составляет от 0,8 до 3,7 мг (табл. 10). Суточная потребность организма в железе 60 в основном покрывается за счет железа гема распадающихся эритроцитов. Физиологические потери железа (0,6 - 2 мг/сутки железа, теряемого при мышечной работе, со слущиванием эпителия, с потоотделением, с выделением мочи, желчи, при mensis, при росте волос и ногтей) покрываются за счет железа, поступающего с пищей. В пищеварительном тракте всасывается от 3 до 10 % требуемого количества. Поэтому рекомендуемая суточная норма потребления железа на порядок выше, и при адекватной диете с пищей в организм человека должно поступать около 20 мг железа в сутки. В физиологических условиях рациональное питание может полностью обеспечивать потребности организма в железе и предупреждать развитие его дефицита. В случае наличия факторов риска возникновения дефицита железа или уже имеющейся сидеропении роль диеты для восстановления недостатка железа в организме полностью нивелируется. Таблица 10 Физиологическая потребность в железе в различные возрастные периоды* Возрастной период Дети мальчики-подростки девочки-подростки беременные и женщины в периоде лактации женщины репродуктивного возраста мужчины и женщины в период менопаузы * [Хабиб О.Н., 2002] Потребность (мг/день) 0,8 – 1,2 1,5 – 2,0 2-2,8 3 – 3,7 1.5 - 1,8 0,8 - 1,0 Метаболизм железа в организме является сложным процессом, который включает хранение, использование, транспорт, разрушение и повторное его использование из эритроцитов. У человека отсутствует механизм пассивной элиминации железа и основным регулятором его баланса являются процессы абсорбции биометалла в желудочно-кишечном тракте. При дефиците в организме абсорбция железа увеличивается, а при избытке снижается. Основная потребность в железе удовлетворяется за счет его реутилизации из 61 фагоцитированных эритроцитов, из которых железо высвобождается под действием гемоксигеназы макрофагов [Adamson J.W., 1999]. Однако не менее важным источником поступления железа в организм являются продукты питания. Поступление железа в организм человека зависит от характера пищи (табл. 11, 12) и её калоража (с 1000 калорий всасывается 6 мг элементарного железа). Таблица 11 Содержание железа в продуктах мг железа в 100 г продукта Какао-порошок 14,80 Фасоль 12,40 Печень свиная 12,00 Соя 11,80 Печень говяжья 6,90 Горох 6,80 Крупа гречневая 6,65 Почки говяжьи 5,95 Сердце говяжье 5,95 Грибы белые свежие 5,20 Язык говяжий 5,00 Крупа гречневая 4,90 Хлеб пшеничный зерн. 4,80 Мясо индейки 4,00 Крупа овсяная 3,92 Крупа "Геркулес" 3,63 Мясо кролика 3,30 Конина, 1 кат. 3,10 Изюм 3,00 Фундук 3,00 Говядина 2,90 Колбаса полукопченая 2,70 Крупа пшенная 2,70 Капуста брюссельская 1,30 Повидло яблочное 1,30 Салат 0,60 Сливки сухие 0,60 Мед пчелиный 0,60 Молоко сухое обезжир. 0,55 Молоко сухое цельное 0,52 Брынза 0,46 Творог 0,46 Тыква 0,46 продукты мг железа в 100 г продукта Пюре яблочное 1,30 Клубника 1,20 Сыры твердые 1,20 Хлеб пшеничный 1,12 Кальмар 1,10 Ставрида 1,10 Крупа рисовая 1,02 Арбуз 1,00 Дыня 1,00 Лук зеленый 1,00 Редис 1,00 Редька 1,00 Крупа манная 0,96 Картофель 0,90 Помидоры 0,90 Сыр плавленый 0,90 Лук репчатый 0,80 Абрикосы 0,70 Сок виноградный 0,40 Грейпфруты 0,30 Сок яблочный 0,30 Молоко сгущенное стер. 0,20 Хлеб ржаной 3,90 Масло сливочное 0,20 Горошек зеленый 0,70 Баклажаны 0,40 Капуста квашеная 0,40 Апельсины 0,30 Сметана 0,30 Молоко сгущенное с сах. 0,21 Мороженое сливочное 0,15 Кефир, простокваша 0,08 Молоко коровье 0,20 продукты 62 мг железа в 100 г продукта Мозги говяжьи 2,60 Яйцо куриное 2,50 Консервы рыбные 2,45 Подберезовики свежие 2,40 Груши 2,30 Орехи грецкие 2,30 Паста томатная 2,30 Яблоки 2,20 Колбаса вареная 2,10 Баранина 2,09 Булка сдобная 1,97 Морковь 0,70 Свинина жирная 1,94 Сухари 1,93 Печень трески 1,90 Хлеб пшеничный, 1 с. 1,86 Крупа перловая 1,81 Крупа ячневая 1,81 Сосиски молочные 1,80 Куры 1,60 Макароны, в.с. 1,58 Чеснок 1,50 Капуста цветная 1,40 Свекла 1,40 Сок томатный 0,70 Треска 0,65 Виноград 0,60 Капуста белокочанная 0,60 Капуста кольраби 0,60 Капуста краснокочан. 0,60 Огурцы 0,60 Перец сладкий 0,60 Персики 0,60 продукты Таблица 12 Способность организма усваивать железо из продуктов питания Способность абсорбции железа, % от содержания Продукт Мясо Рыба Бобы Фрукты Кукуруза, фасоль Яйцо Крупы: рис, пшеница, рожь 20 – 22 % 11 % 7% 3% 3% 3% 1% На процессы всасывания существенно влияет и состав пищи. Так, аскорбиновая кислота повышает всасывание Fe3+ и в меньшей степени Fe2+, фосфаты и фитаты снижают абсорбцию на 50 % [Хабиб О.Н., 2002; Ермоленко В.М., Филатова Н.Н., 2004] (табл. 13). Кроме того, железо, находящееся в различных продуктах, обладает разной биодоступностью. По сравнению с лекарственными препаратами Fe2+ биодоступность железа овощей составляет 1/20, железа куриных яиц — 1/8, а железа печени и гемоглобина — от 1/2 до 2/3. Таблица 13 Влияние продуктов питания и содержащихся в них веществ на абсорбцию железа* Влияние на абсорбПродукты питания Вещества цию железа Мясо, птица, Аскорбиновая кислота Повышение Понижение Рыба Янтарная кислота Материнское молоко Молочная кислота Фруктовые соки Лимонная кислота Коровье молоко, сыр Фитаты Яйца Полифенол Пшеничные отруби Оксалаты Чай, кофе Кальций * [Хабиб О.Н., 2002] 63 Всасывание железа происходит в проксимальном отделе тонкого кишечника, причем наиболее интенсивно дуоденальных знтероцитах. Энтероциты, способные к транспорту железа, дифференцируются из полипотентных клеток-предшественников, находящихся внутри кишечных крипт [Fleming R.E., Sly W.S., 2001; Roy C.N., Enns C.A., 2000]. Прeдшественник действует только как сенсор потрeбностей организма в железе, а дифферeнцированный энтероцит способен транспортировать железо. Белки, необходимые для всасывания, депонирования и экспорта алиментарного железа, экспрессируются в энтероците. В настоящее время обнаружено несколько белков, обеспечивающих процесс всасывания железа - мобилферрин и b3-интегрин для Fe3+, двухвалентный транспортер металлов (divalent metal transporter, DMT-1) для Fe2+ [Conrad M.E.et al., 1996; Umbreit J.N.et al., 1996]. Облегчает абсорбцию соединений железа стимулятор транспорта железа (stimulator of iron transport, SFT) [Yu J., Wessling-Resnick M., 1998]. Эти белки обеспечивают поступление железа в энтероциты. Миграция железа в кровь из клеток кишечника осуществляется базолатеральным транспортером железа, гефестином (представляет собой гомолог церулоплазмина) и комплексом трансферринового рецептора с белком наследственного гемохроматоза [Roy C.N., Enns C.A., 2000; Vulpe C.D. et al., 1999]. Перечисленные переносчики железа присутствуют не только в энтероцитах, но и в ядросодержащих клетках [Umbreit J.N.et al., 1998]. Всасывание железа в соответствии с его потребностями в организме рeгулируется несколькими путями: количеством и формой железа, поступающего с пищей (алиментарный регулятор), общим содержанием железа в организме (депо-рeгулятор), балансом между активностью эритропоэза в костном мозге и снабжением данного процесса железом (эритроидный рeгулятор) [Finch C., 1994]. С пищей в организм железо поступает в гемовой или негемовой форме. Гемовое железо является составной частью гемоглобина и миоглобина, со64 держится лишь в небольшой части пищевого рациона (мясо, субпродукты), но составляет основную часть всасывающегося железа. На его биодоступность незначительно влияют характер и состав употребляемой пищи. Гемовое железо всасывается облегченным путем, однако его молекулярные механизмы и белки, связанные с абсорбцией гемового Fe, не идентифицированы. Известно, что гемовое железо растворимо при дуоденальном рН и на его всасывание не влияют компоненты пищи. Гем высвобождается из гемоглобина и миоглобина под влиянием панкреатических ферментов, а продукты деградации глобина облегчают всасывание негемового железа. В энтероциты гем проникает эндосомальным путем, как и ТФ - внутри энтероцита порфириновое кольцо расщепляется гемоксигеназой, высвобождая неорганическое железо [Theil E.C., 2004]. Негемовое пищевое железо содержится во всех продуктах растительного происхождения в виде ферро- (Fe2+) или ферри-(Fe3+) ионов, при чем трехвалентное (окисное) железо составляет основную его массу. В верхних отделах тонкого кишечника при повышении рН пищевого комка Fe 3+ образует нерастворимые соли, не способные к абсорбции. Поэтому всасывание окисного железа осуществляется с использованием ряда промежуточных механизмов и дополнительных факторов. В целом абсорбция негемового железа происходит двумя путями (рис. 16). Во-первых, с использованием белка муцина, который, хелатируя железо, способен поддержать ферри-ион в растворимом состоянии. На мембране энтероцитов комплекс муцин-железо-b3интегрин взаимодействует с мобилферрином - мономерным белком, гомологичным кальретикулину. По цепочке муцин – интегрин - мобилферрин железо поступает в клетку. Другой возможностью сохранить растворимость солей трехвалентного (окисного) железа является восстановление Fe3+ в его закисную (Fe2+) форму посредством ферроредуктазы щеточной каймы. В последующем DMT-1 транспортирует закисное железо и другие двухвалентные металлы (кобальт, медь, цинк, кадмий, свинец) из просвета кишечника в энте65 роцит. Экспрессия DMT-1 регулируется запасами железа в организме и алиментарным железом. Оба пути всасывания железа независимо локализованы на поверхности энтероцита, но, по-видимому, комплексируются внутриклеточно в параферритин [Umbreit J.N. el al., 2000]. Белками, обеспечивающими перенос железа в плазму крови являются гефестин и базолатеральный транспортер железа. ЖЕЛЕЗО ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ НЕГЕМОВОЕ ЖЕЛЕЗО В СОСТАВЕ ГЕМА Fe Высвобождение гема из гемои миоглобина Абсорбция энтероцитами в виде порфиринового комплекса при посредстве рецепторов 2+ растворение в кислом желудочном содержимом образование растворимых комплексов с муцином, аминокислотами, амидами, сахарами абсорбция энтероцитами с использованием транспортного белка интегрина и внутриклеточного железосвязывающего белка мобилферрина Fe3+ высвобождение из комплексов и восстановление до Fe2+ абсорбция энтероцитами с использованием транспортера двухвалентных металлов DMT-1 в энтероцитах высвобождение железа из порфиринового кольца или из комплексов → перенос железа в плазму крови при помощи гефестина и базолатерального транспортра железа → транспорт железа, опосредованный трансферрином Рис. 16. Варианты абсорбции железа в зависимости от его вида [Городецкий В.В., Годулян О.В., 2006] После абсорбции в желудочно-кишечном тракте железо с помощью ТФ транспортируется к клеткам различных органов и тканей и поступает внут66 риклеточно. Железо достаточно прочно связано с ТФ, поэтому его поступление в клетку опосредовано трансферриновым рецептором (Rтф), который обнаружен так же на базолатеральной мембране абсорбтивных клеток кишечника для получения информации о состоянии метаболизма железа и регуляции его поглощения [Umbreit J.N.et al., 1998]. Rтф представляет собой трансмембранный гликопротеин, состоящий из двух идентичных полипептидных цепей, молекулярная масса каждой из которых равняется 95 кДа. Связывание ТФ с Rтф является рН- зависимым обратимым процессом и контролируется содержанием железа в ТФ. Поступление железа в клетку с участием двухвалентного ТФ, обладающего наибольшим сродством к Rтф, происходит путем эндоцитоза в составе эндосом, в которых за счет протонной помпы рН снижается до 5,4, что приводит к распаду железо-белкового комплекса. Железо выделяется во внутриклеточный пул, Rтф включается в клеточную мембрану, а свободный ТФ возвращается в плазму [Harris D.C., Aisen P., 1989; Gupta A.D., Abbi A., 2006]. Внутриклеточный свободный пул железа регулирует пролиферацию клетки, синтез геминовых белков, экспрессию Rтф. В эритроидных клетках железо, высвобождаемое из эндосом, переносится в митохондрии и используется для синтеза гема. Эритробласт может одновременно присоединять 100 000 молекул ТФ и получать 200 000 молекул железа. Не утилизированное эритроидными клетками железо запасается в селезенке, печени и костном мозге в виде ферритина. При перегрузке железом количество клеточных и растворимых рецепторов уменьшается. При сидеропении экспрессия Rтф увеличивается и одновременно снижается количество внутриклеточного ферритина. Чем выше плотность экспрессированных Rтф, тем более выражена пролиферативная активность клетки. Контролируется экспрессия Rтф взаимодействием регуляторного клеточного белка (iron regulatory proteins — IRPs) с мРНК Rтф, имеющей железочувствительный элемент (iron responsive element — IRE). Регуляторный клеточный белок при высоком содержании железа в клетке включает кри67 сталлы Fe4S4 и становится неспособными реагировать с железочувствительным элементом мРНК Rтф. Связывание железочувствительного элемента с регуляторным клеточным белком стабилизирует мРНК, усиливает синтез Rтф и внутриклеточное поступление железа. При избытке железа в клетке мРНК Rтф деградирует и синтез рецепторов прекращается [Ponka P., 1999; Weiss G. et al., 1997]. Таблица 14 Регуляция содержания внутриклеточного железа [Spivak J.L., 2002] Внутриклеточное железо Высокое содержание Низкое содержание IRP1 Не связывается с IRE Связывается с IRE IRP1 Деградация Связывается с IRE Синтез ферритина Активируется Реперессируется Синтез Rтф Снижается Увеличивается Способностью взаимодействовать с комплексом ТФ-Fe обладает не только классический Rтф, но и недавно открытый Rтф 2, который имеет меньшее сродство к ТФ, экспрессирован преимущественно в ткани печени и на его экспрессию не влияет содержание внутриклеточного железа [Fleming R.E. et al., 2000; Kawabata H. et al., 2001; Kawabata H. et al., 1999]. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА Недостаточные запасы железа в организме. Здоровый доношенный ребенок рождается с общим фондом железа около 250 мг (70-75 мг/кг массы тела), полученным от матери. Если ребенок родился недоношенным или была нарушена передача железа плоду через плаценту (наличие токсикоза, кровопотери, гипоксии, сидеропении у матери, многоплодная беременность), у ребенка возникает дефицит железа. 68 Недостаточное поступление железа с пищей. Дефицит железа определяется не только количеством, но и формой железа, поступающего с пищей. Поэтому питание должно быть не только достаточным, но и правильным (рациональным). Последнее обеспечивается своевременным введением прикорма, соблюдением режима дня, питания и особенностей сочетания пищевых продуктов. Недопустимо одностороннее молочное, мучное или овощное питание. Вегетарианство является также одной из причин развития дефицита железа. Повышенные потери железа из организма. Острая и хроническая кровопотеря - наиболее частая причина развития железодефицитных состояний. Кровопотери носят разнообразный характер в зависимости от локализации и причины: из различных отделов желудочно – кишечного тракта в результате дивертикулеза, грыж, язвенного поражения, глистной инвазии (анкилостомоидоз) и т.п., из органов мочевыделительной системы, из дыхательных путей, при менораагиях, травмах, гемодиализе и т.д. Повышенные потребности организма в железе при интенсивном росте у недоношенных, крупных младенцев, в пре- и пубертатный периоды, при значительных физических нагрузках у детей-спортсменов, беременности и латации. Нарушение всасывания и утилизации железа при патологии желудочно-кишечного тракта и печени: инфекционное поражение кишечника, синдром мальабсорбции, резекции желудка и кишечника, нарушение кислотообразующей функции желудка, дисбактериозы, нарушение пассажа желчи и т.д. Нарушение транспорта железа - редкая причина дефицита железа, связанная с недостаточным количеством или низкой функциональной активностью трансферрина. При прогрессировании дефицита железа в организме изначально уменьшается количество этого биометалла в резервном фонде (депо), гемо69 глобиновый фонд расходуется в последнюю очередь (рис. 17). Поэтому собственно ЖДА всегда предшествует латентный дефицит железа (ЛДЖ). ЛДЖ - это состояние, обусловленное снижением уровня железа в организме при нормальной концентрации Hb. Рис. 17. Стадии развития дефицита железа в организме [Danielson B.G.et al., 1996] КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ 1. 2. 3. 4. 5. 6. ЛАТЕНТНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА Постгеморрагическая ЖДА Алиментарная ЖДА ЖДА при повышенной потребности в железе ЖДА при недостаточном исходном уровне железа ЖДА при резорбционной недостаточности ЖДА при нарушении транспорта железа 70 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина ЖДА складывается из общеанемических симптомов, связанных с недостаточным обеспечением тканей кислородом, и сидеропенических симптомов, характерных только для дефицита железа в организме. Сидеропенический синдром обусловлен, в первую очередь, значительным ухудшением энергетического метаболизма в результате недостатка железа, поэтому затрагивает практически все системы организма и ассоциируется с целым рядом негематологических проявлений: извращение вкуса и запаха (pica chlorotica) в виде стремления употреблять в пищу несъедобные вещества - мел, зубной порошок, песок, уголь, глину, сырые продукты (крупы, тесто, мясной фарш и т.п.), а также пристрастие к необычным запахам (керосина, мазута, бензина, ацетона, гуталина, нафталина, выхлопных газов машин и т.п.) изменение кожи и её придатков, которое характеризуется снижением эластичности и сухостью кожных покровов, наличием очагов лихенификации на разгибательных поверхностях крупных суставов, сухостью, ломкостью и повышенным выпадением волос, появлением исчерченности и деформации ногтей в виде уплощения в центре и утолщения дистальных отделов (койлонихии) атрофические изменения слизистых в виде атрофических гингивитов, стоматитов, глосситов, эзофагитов, дисфагии, характеризующейся затруднением глотания сухой пищи и развитием болезненных спазмов пищевода (синдром Пламмера - Вильсона) мышечная гипотония проявляется снижением силы мускулатуры, в первую очередь сфинктеров (императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи и газов при кашле и смехе и т.п.) и конечностей сидеропеническая дистрофия эндотелия сосудов выражается клинически пастозностью и отеками (наиболее характерны отеки век) 71 периодический субфебрилитет, спленомегалия и снижение иммунологической реактивности, по-видимому, представляют собой звенья одного процесса и обусловлены как функциональным дефектом фагоцитов в условиях сидеропении и связанного с этим оксидативного стресса, так и ингибированием активности ключевого провоспалительного цитокина IFN-γ, который является центральным звеном координации клеточноопосредованных иммунных механизмов, направленных против патогенов. Дефицит метаболически активного железа может усиливать иммунный ответ посредством IFN-γ опосредованной стимуляции эффекторных иммунных механизмов. психо – неврологические нарушения проявляются снижением умственных и познавательных способностей (угнетение центров оптической памяти, концентрации внимания, сенсорной речи, беглости речи и др.) и обусловлены дефектом функционирования дофамин-, серотонин- и ГАМКэргических систем. Дофамин, являющийся основным нейротрансмиттером экстрапирамидной системы, участвует в когнитивных и аффективных реакциях, а железосодержащие ферменты-оксидазы, участвующие в работе нейротрансмиттерных систем, регулируют поведение, сон, эмоциональный тонус, циркадные ритмы, уровень тревожности, реакции на стресс, двигательную активность. Анемический синдром неспецифичен, проявляется бледностью кожных покровов и слизистых, повышенной утомляемостью, слабостью, сонливостью, головокружением, тахикардией и т.д. и обусловлен гипоксией органов и тканей. Его выраженность прямо пропорциональна степени тяжести анемии, однако, при ЖДА отмечается низкая корреляция степени клинических проявлений и концентрации Hb за счет медленного прогрессирования дефицита железа в организме и высокой степени адаптации. Даже при тяжелой степени анемии у детей сохраняется компенсированное состояние, и такие явления прогрессирующей анемии, как гемодинамические нарушения и анемическая кома, наблюдаются при ЖДА весьма редко. 72 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Диагностика ЖДА базируется на установлении анемии и дефицита железа в организме. Изменения в гемограмме при ЖДА характеризуются как гипохромная микроцитарная анемия: снижение MCV и MCH. Доказано наличие прямой корреляции между запасами железа в организме и MCV [Moreb J. et al., 1983; Nuwayri-SaIti N. et al., 1991; Goldwasser P.et al., 1994]. Однако, эритроцитарные индексы, MCV и МСН, отражают усредненные показатели всей популяции циркулирующих эритроцитов, поэтому на ранних этапх ЖДА морфологический анализ оказывается более достоверным. В последние годы, благодаря использованию нового поколения анализаторов проточной цитометрии, появилась возможность выявлять процент эритроцитов с недостаточной гемоглобинизацией. Среднее содержание гемоглобина в ретикулоците так же отражает степень инкорпорации железа для синтеза гемоглобина и является ранним индикатором железодефицитного эритропоэза [Mast A., 2001]. Чувствительным дифференциально - диагностическим показателем исследования ПК при ЖДА служит RDW (распределение эритроцитов по объему), поскольку превышение нормальных значений RDW характерно для ЖДА и не меняется при других гипохромых анемиях [Кузнецова Ю. В.с соавт., 1996]. Доказательством железодефицитного характера выявленной в ПК гипохромной микроцитарной анемии служат результаты исследования метаболизма железа. Для ЖДА необходимо установление дефицита железа в организме, что лабораторно проявляется снижением уровня сывороточного ферритина, процента насыщения трансферрина железом (% НТФ), уровня сывороточного железа (СЖ), повышением содержания свободных эритроцитарных протопорфиринов (СЭП), общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС и ЛЖСС). В последние годы для диагностики ЖДА с успехом используется определение уровней свободного протопорфирина IX, который в меньшей степени (по сравнению с уровнем сывороточно73 го ферритина) подвержен суточным изменениям, и сывороточных рецепторов. Растворимый рецептор трансферрина представляет собой фрагмент мембраносвязанного белка, его концентрация пропорциональна клеточной экспрессии трансферринового рецептора и увеличивается с потребностями клетки в железе и пролиферацией эритроидных предшественников. Этот тест повышен только при сидеропении и имеет нормальное значение при других гипохромных анемиях [Gupta A.D., Abbi A., 2006]. Пункция костного мозга для анализа миелограммы при лабораторном доказательстве железодефицитного характера анемии не требуется. Железодефицитные анемии нередко приходиться дифференцировать от других гипохромных анемий, которые наблюдаются при хронических болезнях, острых инфекционных заболеваниях, талассемии и нарушениях синтеза или утилизации порфиринов (табл. 15). Таблица 15 Основные дифференциально-диагностические признаки гипохромных анемий (систематизация авторов) Основные Признаки Содержание СЖ ОЖСС Содержание СФ Rt в ПК Мишеневидность Er Базофильная пунктация Er Количество сидеробластов и сидероцитов Непрямой билирубин Проба с десфералом Сидеропенический синдром Эффект от ферротерапии RDW, % Rтф ЖДА Снижено Повышена Снижено Норма Может быть Вид анемии острые инфекАХБ ционные анемии Повышено Норма Снижена Норма Повышено Повышено Норма или Норма или поснижено вышено Может быть Может быть талассемия Повышено Снижена Повышено Повышено Выражена Отсутствует Имеется Отсутствует Имеется Снижено Повышено Повышено Повышено Норма Норма Норма Отрицательная Положительная Положительная Имеется Отсутствует Отсутствует Отсутствует Имеется Отсутствует Отсутствует Отсутствует Повышено Повышено Норма Норма Норма Норма Повышено Норма 74 Часто повышен Положительная Обязательным этапом диагностического комплекса является выявление причины, вызвавшей ЖДА, хотя этот диагностический поиск не относится к доказательству собственно ЖДА и служит основой для вторичной профилактики. Методы установления причины дефицита железа в организме выбираются индивидуально в зависимости от данных анамнеза, возраста пациента, сопутствующей патологии и включают оценку величины кровопотери во время менструального цикла, исследование желудочно-кишечного тракта на предмет явных или оккультных кровотечений и заболеваний, их вызывающих (определение крови в каловых массах, фиброгастродуаденоскопия, колоноскопия, анализ крови на антитела к гельминтам (анкилостомам) и др.), анализ мочи по Нечипоренко и т.п. ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА Лечебная тактика при ЖДА должна основываться на точном знании характера и причин заболевания, носить патогенетический характер и следовать определенным принципам. Лечение препаратами железа должно быть длительным (минимум 2 месяца) и складывается из 2 этапов: первый - купирование анемии, проводимое в полной лечебной дозе до нормализации показателей гемоглобина и второй восполнение депо железа, проводимое в объеме ½ суточной дозы первого этапа и равное ему по продолжительности. Суточная доза ферропрепарата для терапии per os рассчитывается по содержанию элементарного (ионизированного) железа в зависимости от степени тяжести анемии и возраста ребенка (табл. 16) и предлагается в 1 - 4 приема (без дробления лекарственной формы в виде капсулы и драже) за 30 – 60 минут до еды. Лекарственные препараты, содержащие железо, различаются по химической структуре, способу введения, присутствию в их составе других компонентов (табл. 17). Выбор ферропрпарата для проведения терапии ЖДА зависит от требуемой суточной дозы железа, его содержания в единице препа75 рата, лекарственной формы, химической структуры, степени абсорбции железа. Последняя наиболее высока у сульфатных солей железа, железа (III) гидроксид полимальтозного комплекса и низкая у железа в виде других солей (сукцинилат, глюконат, хлорид, фумарат и др.) [Кисляк Н.С.с соавт., 2001; Самсыгина Г.А., 2001; Румянцев А.Г., Токарев Ю.Н., 2004]. Таблица 16 Расчет суточного количества железа для пероральной ферротерапии Возраст 0 – 3 года дети старше 3 лет с массой тела до 50 кг дети с массой тела 50 кг и более Степень тяжести ЖДА Легкая Средняя Тяжелая 5 мг/кг · сут 5 – 7 мг/кг · сут 8 – 10 мг/кг · сут 3 - 5 мг/кг · сут 5 мг/кг · сут 6 – 7 мг/кг · сут 2 – 4 мг/кг · сут При использовании оральных ферропрепаратов встречаются побочные эффекты, которые могут быть связаны с химическими свойствами солей железа, повышенной чувствительностью к отдельным компонентам лекарственного средства или комплексам железа, индивидуальной способностью организма абсорбировать железо. К ним относятся металлический привкус во рту, потемнение зубов и дёсен, боли в эпигастрии, диспепсические расстройства (тошнота, отрыжка, рвота, понос, запор), темное окрашивание стула, аллергические реакции, некроз слизистой оболочки кишечника (при отравлении солевыми ферропрепаратами). Эти эффекты можно предупредить соблюдением правильного режима дозирования и приёма препарата железа. Целесообразно начинать лечение с периода адаптации, который заключается в приеме ⅓ от терапевтической дозы в первые сутки с последующим постепенным достижением полной суточной дозы в течение 3 – 5 дней. Темп увеличения дозы лекарственного средства до терапевтической зависит от индивидуальной переносимости ребёнком препарата железа. В случае появления 76 побочных эффектов следует либо уменьшить разовую дозу ферропрепарата, увеличив кратность приема, либо заменить его другим. Таблица 17 Препараты для ферротерапии Название Лекарственная форма Состав Содержание элементарного Fe (мг) Пероральные капсулы Актиферрин Гемофер Гемофер пролонгатум Гино-тардиферон Изаирон Интрафер Калтрейт Каферид Конферон Мальтофер Мальтофер - Фол Матерна Fe сульфат сироп капли капли Fe хлорид сироп драже Fe сульфат табл. Fe сульфат, фолиевая кислота 350 мкг капс. Fe сульфат, микроэлементы сироп Fe сахарат, сорбит, лимонная кислота табл. Fe фумарат, карбонат Ca, vit. D табл. окись Fe, цветки календулы капс. Fe сульфат, сукцинат Na капли полимальтозный комплекс Fe гидроксида табл. жеват. табл. полимальтозный комплекс Fe гидроксида, фол. к-та табл 34,5 мг/капс 34,5 мг/5 мл 9,8 мг/мл 45/мл 45/мл 105 80 30 50/мл 18 100 50 50/мл 100/табл. 100 ретинол 5000 МЕ, токоферол 30 МЕ, D3 400 МЕ, С 100 мг, тиамин 3 мг, В2 3,4 мкг, пантотен.к-та 10 мг, В6 10 мг, В12 12 мкг, фолиевая к-та 1 мг, никотинамид 20 мг, биотин 30 мкг, J 150 мкг, Fe 60 мг, Cа 250 мг, Mg 25 мг, Cu 2 мг, Mn 5 мг, Zn 25 мг, Cr 25 мкг, Mo 25 мкг Орферон Резоферон Сироп алоэ с Fe Сорбифер дурулес сироп сироп сироп Fe сахарат, казеин Fe сахарат, микроэлементы Fe хлорид, сок алоэ, лимонная кислота 20/мл 40/мл 5/мл табл. Fe сульфат, аскорбиновая кислота 60 мг 100 Тардиферон Тардиферон ретард драже драже Fe сульфат, аскорбиновая к-та, мукопротеазы Fe сульфат, аскорбиновая к-та, мукопротеазы амп. 10 мл Fe глюконат, Mg, Cu 50 80 5 мг/мл 50 мг/амп. Тотема Фенюльс капс. Феосол Ферамид капс. табл. флаконы по 15 мл сироп табл. Жеват. табл. Ферлатум Феросанол Ферро-III Fe сульфат, аскорбиновая к-та, рибофлавин, никотинамид, пиридоксин, Ca пантотенат Fe сульфат, ферменты Fe хлорид, никотинамид Fe протеинсукцинилат Fe сульфат, микроэлементы Fe (III) гидроксид полимальтозный комплекс 77 45 50 20; 100 40 мг/флакон 40/мл 30/табл. 100/табл. капс. Fe сульфат, аскорбиновая кислота 100 мг, фолиевая кислота 5 мг, цианокобаламин 10 мкг 37/капс. сироп, порошок Fe протеин-сукцинат, лактоза, сорбит 40/мл Ферретаб композитум капс. Fe фумарат, фолиевая кислота 0,5 мг Ферро-град-С Ферро-градумент Феррокаль Ферроплекс Ферроцерон Фефол табл. табл. табл, драже капс. капс. Ферро – Фольгамма капс. Fe сульфат, аскорбиновая кислота Fe сульфат, мукопротеазы Fe сульфат, фосфат Ca, церебролецитин Fe сульфат, аскорбиновая кислота натриевая соль ферроцена Fe сульфат Fe сульфат, аскорбиновая к-та, фолиевая к-та, цианокобаламин 50 мг/капс. 105 105 40 10 40 330 Ферро-фольгамма Ферплекс Феррум - Лек Фитоферролактол Хеферол Эритротон сироп табл. табл. капс. драже полимальтозный комплекс Fe гидроксида Fe лактат, фитин Fe фумарат Fe хлорид, микроэлементы 37 10/мл 100 200 100 50 Парентеральные Декстрафер Имферон Фербитол Ферковен Феррум Лек Эктофер Флакон 200 ml Флакон 200 ml Флакон 2 ml амп. 5 ml амп. 5 ml и 2 ml амп. 2,5 ml. Fe сорбит, декстраны 15 в 1 мл Fe сорбит, альбумин, лимонная кислота 15 в 1 мл водный р-р сорбитола Fe 50 в 1 мл Fe сахарат, глюконат кобальта, углеводы 20 в 1 мл Fe сахарат, Fe 3+, мальтоза 50 в 1 мл Fe сорбитол, лимонная кислота 50 в 1 мл Для повышения биодоступности ионизированного железа ферротерапия может сопровождаться одновременным приемом хелатирующих его абсорбцию препаратов: аскорбиновая кислота, рибофлавин, пиридоксин, фолиевая кислота, микроэлементы (цинк, медь, марганец, кобальт) или проводить выбор лекарственного средства с учетом этих соединений. Существуют различные фармакологические подходы к увеличению биодоступности железа [Городецкий В.В., Годулян О.В., 2006]: поддержание железа в двухвалентной форме – использование органических кислот (аскорбиновая, лимонная, янтарная); использование «носителей» - серин, лизин, глицин, аланин, мукопротеаза и др.; 78 обеспечение независимости всасывания от рН среды и ферментов – пластическая матрица «градумент», проницаемый матрикс «дурулес»; усиление утилизации железа для гемопоэза – фолиевая кислота, цианокобаламин, кобальт, марганец, медь и др. Парентерально препараты железа назначаются только после лабораторного контроля железодефицитного характера анемии и по следующим показаниям: тяжелая степень ЖДА, заболевания желудочно – кишечного тракта, не позволяющие принимать препарат железа внутрь или сопровождающиеся нарушением абсорбции железа, неэффективность пероральной ферротерапии, проводимой в течение 4 недель. Расчет курсовой дозы парентерального железа проводится по формулам, указанным в фармакологической инструкции, или по формуле [Румянцев А.Г., Токарев Ю.Н., 2004]: Железо (мг) = масса тела (кг) ∙ (желаемый Hb - Hb пациента, г/л) ∙ 0,24 + депо железа (мг), где желаемый Hb для детей с весом до 35 кг 130 г/л и депо железа 15 мг/кг, желаемый Hb для детей с весом более 35 кг 150 г/л и депо железа 500 мг, Лечение ЛДЖ проводится аналогично второму этапу терапии ЖДА при легкой степени анемии. Контролем эффективности является отсутствие сидеропенического синдрома и нормализация уровня сывороточного ферритина. Абсолютными противопоказаниями к назначению ферропрепаратов являются острые инфекционные заболевания; заболевания, сопровождающиеся кумуляцией железа (гемохроматоз, наследственные и аутоиммунные гемолитические анемии), нарушением утилизации железа (сидеробластные анемии, α- и β-талассемия, анемия при отравлении свинцом) или костномозговой недостаточностью эритропоэза (апластические анемии). Эффективность ферротерапии оценивается по нескольким критериям. Во- первых, ранним объективным критерием успешного лечения ЖДА служит ретикулоцитарный криз (повышение количества ретикулоцитов не ме79 нее, чем в 2 раза от исходного уровня) на 5 – 7 день терапии. Его отсутствие может свидетельствовать о неадекватно подобранной дозе препарата железа, нарушении абсорбции железа или о самостоятельном отказе пациента от приема препарата. Во- вторых, эффективная ферротерапия должна приводить к быстрому улучшению самочувствия и общего состояния пациента, хотя нормализация гемоглобина происходит значительно позднее. Трансфузии эритроцитарной массы или отмытых Еr с заместительной целью при ЖДА проводятся только по витальным показаниям (угроза анемической комы, выраженная декомпенсация: одышка, нарушение гемодинамики, обмороки, угнетение сознания) и не зависят от концентрации Hb. Необходимым этапом лечения ЖДА является так же и устранение её причины, поскольку сохранение основного заболевания может повлечь за собой рецидив ЖДА. При невозможности радикальной терапии заболевания, явившегося причиной ЖДА, показано проведенеие вторичной специфической профилактики препаратами железа. Кроме того, конкретные профилактические меры способны и первично предотвратить дефицит железа в организме [Румянцев А.Г., Токарев Ю.Н., 2004; Захарова И.Н. с соавт., 2002; Воронцов И.М., 2001; Самсыгина Г.А.с соавт., 2006]. Для этого разрабатываются схемы профилактики для отдельных категорий населения с помощью продуктов, обогащённых железом, и различных ферропрепаратов, ведётся поиск наиболее оптимальных форм и уточнение дозировок соединений железа, входящих в ассортимент продуктов детского питания [Румянцев А.Г., Казюкова Т.В., 2007; WHO, 1998; Ziegler E., Fomon S., 1996]. Для профилактики ЖДА существуют подходы, основанные на неспецифических мероприятиях, включающих диету и режим, и специфических, представляющих сосбой прием препаратов железа. Комплекс неспецифических оздоровительных мероприятий различен и зависит от общего состояния здоровья, возраста, наличия сопутствующих за80 болеваний. Необходимо применение специальной высококалорийной диеты, богатой белками, витаминами и микроэлементми. Детям до года из групп риска предусмотрено антианемическое питание (фруктовые и овощные соки и пюре, овощные отвары, тертое яблоко, для детей на искусственном и смешанном вскармливании - адаптированные детские смеси с добавлением микроэлементов и витаминов, детские мясные консервы, антианемический энпит, раннее введение прикорма). Рекомендуются частые прогулки на свежем воздухе, профилактика рахита, ЛФК, гимнастика, массаж, закаливание, посещение бассейна. Для детей старше года – рациональное полноценное питание (натуральные мясные продукты, растительные жиры, снижение животных жиров до 50 граммов в сутки, ограничение легкоусвояемых углеводов, увеличение доли овощей и фруктов), гимнастика, массаж, гидротерапия, профилактика и лечение инфекционных и соматических заболеваний [Климкович Н.Н., Козарезова Т.И., 1996]. Предупреждение дефицита железа в организме в виде специфической профилактике у детей следует начинать антенатально. Рекомендации ВОЗ по медикаментозному лечению и профилактике ЖДА во время беременности предполагают получение женщинами с самого начала беременности (но не позднее 3–го месяца) и до родов 60 мг элементарного железа и 400 мг фолиевой кислоты в сутки. Для проведения специфической профилактики дефицита железа авторами предлагается в женской консультации выделять несколько групп беременных: Первая группа - женщины с физиологически протекающей беременностью. Для этой группы рекомендуется курс ферротерапии с 28 недели длительностью 10 недель в 50 мг в сутки по элементарному железу. Вторая группа - женщины, у которых имеется высокий риск развития дефицита железа. Факторами «железодефицитного» риска для этой группы женщин являются: обильные и длительные месячные в анамнезе, наличие за81 болеваний, сопровождающихся хронической кровопотерей или нарушением абсорбции железа (хронический гастродуоденит, неспецифический язвенный колит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, геморрой с кровотечениями), наступление беременности на фоне лактации, токсикоз с частыми рвотами, недостаточное нерациональное питание, многократные роды (более трех) с интервалом менее 2-х лет, острые инфекционные заболевания в период беременности. Этим женщинам рекомендуются курсы ферротерапии по 5 недель на 14, 20 и 28 неделях беременности в суточной дозе 50 мг по элементарному жлезу. Третья группа - женщины, у которых анемия возникла во время беременности. Четвертая группа - женщины, у которых беременность наступила на фоне ЖДА. Тактика ведения беременных III и IV групп включает обследование с целью исключения дополнительных источников потери железа и назначение ферротерапии. После адекватного лечения, женщину переводят на профилактические курсы препарата железа согласно наблюдению во II группе. Для детей профилактические мероприятия по предотвращению дефицита железа проводятся с момента рождения. В организме здорового доношенного новорождённого содержится 250–300 мг железа, что в пересчёте на единицу веса составляет 70 – 75 мг и превышает таковой показатель взрослого на 20 %. Однако железо израсходуется к тому моменту, когда масса тела младенца удвоится, т. е. к 4–5 месяцам. До этого момента у детей, находящихся на грудном вскармливании, как правило, не развивается дефицит железа при условии адекватного его поступления. Это объясняется уникальными свойствами женского молока: при относительно невысоком содержании в нем железа (0,2–0,4 мг/л) его абсорбция достигает 50–60 %, чему в значительной мере способствует содержащийся в молоке лактоферрин [Конь И.Я., Куркова В.И., 2001]. У детей в возрасте от 4 до 12 месяцев жизни потреб82 ность в железе увеличивается, почти достигая таковой у взрослого мужчины (около 1,0 мг/сут). Это объясняется их быстрым ростом и высокой потребностью в этом микроэлементе. Железа, получаемого с грудным молоком, достаточно для покрытия физиологических потерь младенцев, но этого недостаточно для поддержания положительного баланса с учётом железа, необходимого для гемоглобинообразования и для депо [Domeloff M., 2001]. В группе детей до года специфической профилактике подлежат дети, имеющие факторы «риска»: острая кровопотеря в анте- и интранатальном периодах (в т.ч. кровоизлияния и гематомы), геморрагическая болезнь новорожденных, внутриутробная инфекция, наличие у матери анемии, острых и инфекционных заболеваний во время беременности, дети от многоплодной беременности, недоношенные дети, нарушение питания (несвоевременное введение прикорма, нерациональное и несбалансированное питание, недостаток витаминов). Специфическая профилактика препаратами железа в этой группе проводится в течение 6 недель в суточной дозе в зависимости от массы тела ребенка: при массе менее 1000 г – 4 мг/кг, при массе 1000–1500 г – 3 мг/кг, при массе более 1500 – 2 мг/кг. Возможен и альтернативный путь введения - препарат железа назначают кормящей матери в дозе 50 мг/сут в течение 6 недель. В группе детй старше 1 года к факторам риска по развитию дефицита железа относятся: нарушение питания (недостаточное, нерациональное, однообразное), перенесенное тяжелое острое инфекционное заболевание (кишечная инфекция, пневмония и т.п.), наличие гипотрофии, наличие заболеваний желудочно – кишечного тракта, хронические кровопотери, занятие каким-либо видом спорта, социальный риск. Специфическая профилактика в этой группе осуществляется курсами 4 - 6 недель в суточной дозе 1 мг/кг. При достижении ребенком массы тела 50 кг и более суточная профилактическая доза препарата железа составляет 50 мг/сутки по элементарному железу. 83 МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ В основе развития мегалобастных анемий лежит мегалобластоидный тип кроветворения как следствие дефекта синтеза нуклеиновых кислот в результате дефицита факторов пролиферации (витамина В12, фолиевой кислоты), клоновой пролиферации с нарушением дифференцировки или наследственного дефекта клеточной дифференцировки. К общим признакам мегалобластных анемий относятся изменение морфологии эритроидных клеток, незамкнутое распределение ядерного хроматина и нежная структура ядра, асинхронизм процессов созревания ядра и цитоплазмы клеток всех линий гемопоэза. С биохимической точки зрения, первичным при этом состоянии является нарушение синтеза ДНК: клетки прекращают развиваться в S-фазе клеточного цикла и не могут завершить процесс деления. В результате этого происходит накопление крупных, ожидающих митоза клеток и их преждевременная гибель. Возможные причины возникновения мегалобластных анемий: 1. Дефицит витамина В12 2. Дефицит фолиевой кислоты 3. Комбинированный дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты Тропическая спру Глютензависимая энтеропатия 4. Врожденные нарушения синтеза ДНК Оротовая ацидурия Синдром Леш-Найен Тиамин-зависимая мегалобластная анемия Дефицит ферментов, необходимых для метаболизма фолиевой кислоты: 3метил-тетрагидрофолат трансфераза, формиминотрансфераза, дегидрофолат редуктаза Дефицит транскобаламина II Аномальный транскобаламин II Гемоцистинурия и метилмалоновая ацидурия 84 5. Лекарственно- и токсининдуцированные нарушения синтеза ДНК Антогонисты фолатов (метотрексат) Аналоги пурина (6-МР, азатиоприн, тиогуанин) Аналоги пиримидина (5-флуороуроцил, 6-азоуридин ) Ингибиторы рибонуклеотид редуктазы (цитозинарабинозид, гидроксимочевина) Алкилирующие агенты (циклофосфан) Оксид азота Мышьяк Хлорэта ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ Фолиеводефицитная анемия (ФДА) - анемия обусловленная дефицитом количества фолатов в организме (в сыворотке крови и эритроците). Уровень заболеваемости ФДА составляет 1 случай на 5000 детского населения. С одинаковой частотой болеют мальчики и девочки. Пик заболеваемости приходится на возраст 4-7 месяцев, пре- и пубертатный периоды. МЕТАБОЛИЗМ ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ В ОРГАНИЗМЕ Фолиевая кислота (ФК) состоит из трех частей: птеридина, раминобензойной и глютаминовой кислоты и является необходимым кофактором в синтезе нуклеопротеинов (рис. 18). Рис. 18. Структура фолиевой кислоты. В организме ФК не вырабатывается. Запасы фолатов в организме человека невелики (5-10 мг), а их суточная потеря 100-200 мкг, поэтому полное 85 прекращение поступления фолатов с продуктами питания приводит к их дефициту через 1 - 2 месяца. Минимальная ежедневная потребность в фолатах составляет 50-100 мкг. Фолаты синтезируются высшими растениями и микроорганизмами. Наибольшее количество ФК содержится в листовых овощах (бобовые, салат, шпинат), фруктах, грибах, дрожжах, животных белках (печень, почки), табл. 18. Фолиевая кислота обладает хорошей биодоступностью (из большинства продуктов усваивается 40-70 % фолатов), однако в связи с термолабильностью 50-95 % ФК разрушается в процессе приготовления пищи. Таблица 18 Содержание фолиевой кислоты в продуктах питания Содержание ФК Продукт (мг/100 г продукта) Печень говяжья 240,00 Шпик свиной 30,00 Грибы белые свежие 40,00 Почки 56,00 Сердце 56,00 Печень трески 110,00 Мозги 14,00 Говядина 8,40 Мясо кролика 7,70 Консервы рыбные 7,10 Яйцо куриное 7,00 Колбаса копченая 5,40 Баранина 5,10 Курица 4,30 Сосиски, колбаса вареная 4,05 Треска 11,30 Ставрида 10,00 Сыр «Рокфор» 39,00 Сыр «Прибалтийский» 45,00 Брынза 35,00 Творог жирный 35,00 Сливки 10,00 Масло сливочное 10,00 Сыр плавленый 14,00 Сыр «Российский» 23,50 Молоко сухое 30,00 Сметана 8,50 Продукт Хлеб пшеничный Макароны, в.с. Булка сдобная Крупа гречневая, ячневая Крупа манная Мука ржаная сеяная Мука пшеничная Крупа пшеничная Мука ржаная Крупа рисовая Хлеб ржаной и пшеничный Крупа овсяная Земляника садовая Горошек зеленый Свекла Капуста белокочанная Помидоры Баклажаны Лук зеленый Капуста брюсселькая и кольраби Салат Шпинат Капуста цветная Перец сладкий расный Горох Тыква Морковь 86 Содержание ФК (мг/100 г продукта) 22,50 20,00 31,00 32,00 23,00 35,00 35,50 40,00 55,00 19,00 30,00 29,00 10,00 12,00 13,00 10,00 11,00 18,50 18,00 31,00 48,00 80,00 23,00 17,00 16,00 14,00 9,00 Молоко коровье Кефир Простокваша Фундук Орехи грецкие Какао-порошок Батон Мука пшеничная в.с. Крупа перловая Печенье, сухари 5,00 7,80 7,40 68,00 77,00 45,00 28,00 27,10 24,00 21,00 Апельсины Картофель Сок томатный Редис, репа, дыня Огурцы, виноград Грейпфруты, абрикосы Яблоки, груши Редька Лук репчатый Арбуз, персики 5,00 8,00 6,00 6,00 4,00 3,00 2,00 0,03 9,00 8,00 Абсорбция фолатов происходит преимущественно в тощей кишке. При этом полиглютаматы конвертируются в моноглютаматы, которые абсорбируются диффузией или активным транспортом. Основным депо ФК является печень, где ФК находится в неактивном состоянии (в виде тетрагидрофолиевой кислоты) и переходит в активную форму по мере метаболических потребностей клеток (табл. 19). Таблица 19 Особенности поступления фолиевой кислоты в организм Оптимальное ежедневное поступление с продуктами питания Основные продукты питания – донаторы ФК Термическая обработка пищи Средняя суточная потребность (для взрослых) Запасы в организме 200 – 250 мкг Печень, овощи, дрожжи Легко разрушается 150 мкг 10 – 12 мг (на 4 мес.) Двенадцатиперстная и тоМесто резорбции щая кишка Превращение в метилтетраМеханизм резорбции гидрофолиевую кислоту 50 – 80 % Способность утилизации из продуктов питания 90 мкг в сутки Гепато - энтеральный кругооборот Непрочная связь с альбуТранспорт в плазму мином Важнейшие внутриклеточные физиологичеРедуцированные полюглутаматдериваты ские формы ФК (птероилглутаминовая Основные терапевтические формы кислота) Все клетки организма, в том числе КМ, получают ФК из плазмы в форме метил-ТГФК. При переходе метил-ТГФК в ТГФК необходим витамин В12, участвующий в метилировании метионина из гомоцистеина. Полиглютамат 87 5,10-метилен-тетрагидрофолиевой кислоты, который является метаболитом полиглютамата ТГФК, необходим в качестве кофактора для реакций синтеза тимина монофосфата. При дефиците данного кофактора нарушается метаболизм тимина, что ведет к прерыванию четырехступенчатого синтеза ДНК [Козарезова Т.И., Климкович Н.Н., 2001]. Во время синтеза тимидиновой кислоты ФК окисляет функционально неактивный полиглютамат дигидрофолиевой кислоты. Для регенерации активной тетрафолиевой кислоты необходима редуктаза дигидрофолиевой кислоты. Препараты, угнетающие данный фермент (метотрексат и др.), ингибируют тем самым все реакции, при которых ФК участвует как коэнзим, тормозя заключительный этап синтеза ДНК. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ При дефиците или снижении активности фолиевой кислоты нарушается синтез ДНК, РНК и белков, что ведет к изменению процессов дифференцировки клеток всех линий кроветворения (рис. 19). Возникновение ФДА может быть обусловлено различными факторами, связанными как с физиологическими, так и социальными причинами: I. Неадекватное поступление ФК • Пристрастие в питании, низкий экономический уровень • Способы приготовления пищи (термическая обработка) • Вскармливание козьим молоком • Нарушение питания • Специальные диеты (фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа ) • Недоношенность • Состояние после ТКМ II. Нарушение абсорбции ФК • Врожденная изолированная мальабсорбция фолатов • Приобретенная (идиопатическая стеаторея, тропическая спру, полная или частичная гастроэктомия, резекция тощей кишки, воспаление повздошной кишки, 88 болезньУиппла, лимфома кишечника, множественные дивертикулы тонкой кишки, лекарственные препараты (антибиотики широкого спектра действия, пероральные контрацептивы, циклосерин, метформин, этанол, барбитураты, примидин, дифенилгидантоин, пищевые аминокислоты: метионин, глицин,), состояние после ТКМ) III. Повышенная потребность ФК • Усиленный рост (недоношенность, беременность, период лакткции) • Хронический гемолиз, особенно в сочетании с неэффективным эритропо- эзом • Дизэритропоэтические анемии • Злокачественные заболевания крови (лимфомы, лейкозы) • Гиперметаболические состояния (инфекции, гипертиреоидизм) • Обширные поражения кожи (дерматиты) • Цирроз печени • Со стояние после ТКМ IV. Нарушение метаболизма ФК А. Врожденное • Дефицит метилен-тетрагидрофолат редуктазы • Недостаточность глутамат форминотрансферазы • Функциональная недостаточность 3-метилтетрагидрофолат гемоцистеин метилтрансферазы • Недостаточность дегидрофолат редуктазы • Дефицит метил-тетрафолат циклогидролазы • Первичная недостаточность метилтетрагидрофолат гемоцистеин метилтрансферазы Б. Приобретенное • Лекарственные препараты: антогонисты фолатов = антиметаболиты (пириметамин, триметоприм, метотрексат, пентамидин) • Дефицит витамина В12 • Алкоголизм • Патология печени V. Повышенная экскреция 89 • регулярный диализ • заболевания сердца • заболевания печени • дефицит витамина В12 ДНК АДЕНИНТИРОЗИНФОСФАТ ГУАНИНТИРОЗИНФОСФАТ ЦИТОЗИНТИРОЗИНФОСФАТ ТИМИДИНТИРОЗИНФОСФАТ ТИМИДИН-ДИФОСФАТ ДГФК – полиглютамат ТГФК – полиглютамат ТИМИДИНМОНОФОСФАТ 5, 10 – метилен – ТГФК– УРАЦИЛ-МОНОФОСФАТ полиглютамат ТГФК Метионин Витамин В12 Гомоцистеин метил –ТГФК КЛЕТОЧНАЯ МЕМБРАНА метил –ТГФК ПЛАЗМА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА ФК из продуктов питания Рис. 19. Биохимические основы мегалобластной анемии при дефиците фолиевой кислоты и витамина В12. 90 КЛАССИФИКАЦИЯ ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ Тип Врожденные фолиеводефицитные анемии - генетический дефект транспорта ФК - нарушение всасывания ФК - дефект выработки дигидрофолатредуктазы Приобретенные фолиеводефицитные анемии Форма - скрытая - манифестная - анемическая Критериями диагностики различных форм заболеваемости служат концентрация ФК в сыворотке крови и эритроцитах, морфология эритроцитов ПК. Скрытая форма устанавливается при снижение уровня ФК в сыворотке крови менее 4 нг/мл, нормальном содержании ФК в эритроцитах (150-600 нг/мл) и отсутствии патологических изменений в клетках крови. Манифестная форма характеризуется снижением концентрации ФК в сыворотке крови (менее 4 нг/мл) и эритроцитах (менее 150 нг/мл), наличием мегалоцитов в ПК и мегалобластов в КМ. Анемическая форма диагностируется при сочетании низкого уровня ФК в сыворотке и эритроцитах, макроцитарной анемии, гиперсегментации ядер нейтрофилов, умеренной нейтропении, тромбоцитопении, макроформ клеток всех линий гемопоэза, патологических включений в эритроцитах (тельца Жолли, кольца Кебота, базофильная пунктация). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При фолиеводефицитной анемии в процесс нарушения пролиферации вовлекаются все делящиеся клетки, однако наиболее чувствительными оказываются активно пролиферирующие клеточные системы, такие как костный 91 мозг и эпителий. Поэтому клиническая картина складывается из гематологических и дистрофических синдромов: Анемический синдром неспецифичен, характризуется слабостью, потерей аппетита, бледностью, утомляемостью, головокружением и.п. Помимо общих симптомов анемии возможен лимонный оттенок кожи - сочетание бледности и желтухи, которая является следствием неэффективного эритропоэза (внутрикостномозгового распада гемоглобинсодержащих мегалобластов). Нарушение деления эпителиальных клеток при мегалобластных анемиях приводит к дистрофическим измененим на слизистых оболочках языка, полости рта, пищевода, желудка и кишечника. При этом слущивающиеся эпителиальные клетки восстанавливаются медленно, что приводит к воспалительно-атрофическим изменениям слизистой. Клинически это проявляется в виде глоссита, стоматита, эзофагита, гастрита и энтерита. Для типичной картины глоссита Хантера свойственно появление ярко-красных участков воспаления на кончике и по краю языка, иногда захватывающих всю его поверхность («лакированный» язык). Возможны афтозные высыпания и трещины на языке. Подобные изменения могут распространяться на десны, слизистую щек, мягкое небо, глотку и пищевод. Прием пищи и лекарственных средств сопровождается ощущением жжения и болью. Иногда пациенты жалуются на чувство тяжести в эпигастральной области, потерю аппетита и диспептические расстройства Умеренная спленомегалия наблюдается у трети пациентов и является результатом экстрамедуллярного гемопоэза. При длительно существующем дефиците фолиевой кислоты у детей возможно отставание в физическом развитии. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Лабораторная диагностика основывается на обнаружении признаков мегалобластоидного гемопоэза и определении содержания фолиевой кислоты 92 в сыворотке крови и эритроцитах. Гемограмма характеризуется, в первую очередь, анемией макроцитарной гипер- или нормохромной гипорегенераторной, сопровождающейся наличием мегалоцитов, пойкилоцитозом и патологическими включениями эритроцитов. Анемия сочетается с лейкопенией, наличием гиперсегментации ядер нейтрофилов, тромбоцитопенией. Цитометрия указывает на макроформы эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов). Изменения тестов биохимического анализа крови неспецифичны и могут характеризоваться повышением общего количества билирубина за счет непрямой его фракции, СЖ и ЛДГ. Миелограмма является необходимым диагностичским компонентом при мегалобластных анемиях. Костный мозг при фоливодефицитных анемиях характеризуется эритроидной гиперплазией со снижением количества зрелых эритроидных клеток и наличием мегалобластов в высоком проценте. Определение низкого уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах указывает на причину мегалобластной анемии и является основой для диагноза фолиеводефицитной анемии. Истинный дефицит фолиевой кислоты демонстрирует только её содержание в эритроцитах, низкое количество фолиевой кислоты в сыворотке крови указывает только на негативный баланс фолатов. Ранними диагностическими критериями нарушения синтеза нуклеиновых кислот служат повышение уровня метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в сыворотке крови, а так же их экскреция с мочой. При дефиците фолатов наиболее чувствительным тестом служит количество гомоцистеина, а сдержание метималоновой кислоты повышается незначительно. Для успешной терапии и предотвращения рецидива фолеводефицитной анемии необходимо установление её причины, для чего показаны лабораторные и инструментальные методы диагностики, выбираемые ин93 дивидуально после тщательного сбора анамнеза: фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости, исследование метаболитов фолиевой кислоты и т.п. (табл. 20). Таблица 20 Характеристика наследственного нарушения метаболизма фолатов [Сметанина Н.С., 2004] Характеристика Мальабсорбция Снижение метилентетрагидрофо- Снижение глутамаформинофолатов латредуктазы трансферазы Снижение м нинсинтет CbIE C КЛИНИЧЕСКАЯ егалобластная анемия тставание в развитии удороги арушение речи арушение походки ериферич нейропатия пноэ + + + - моцистинурия/гомоцистинемия ипометионинемия орминоглутаминовая ацидурия арушение абсорбции фолатов нижение фолатов в сыворотке нижение фолатов в Er + + + + + + + + + - + + + + - + - + + - БИОХИМИЧЕСКАЯ + + + + ДЕФЕКТЫ В КУЛЬТУРЕ ФИБРОБЛАСТОВ арушение в клетке: хвата СН3Н4 фолата держания СН3Н4 фолата держания СН3В12 зменение активности в клечном экстракте: лофермента метионинсинтезы утаматформинотрансферазы Н3Н4 фолатредуктазы - + - - + + - - - - - + не определяется - ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА Специфическая терапия фолиеводефцитных анемий предполагает замещение дефицита фолатов в организме. Для этого назначаются препараты фолиевой кислоты внутрь в возрастных дозировках: детям до 1 года 0,25 - 0,5 мг/кг в сутки в течение 20 дней; детям 1- 10 лет 3 - 5 мг/сутки в течение 3-4 недель и детям старше 10 лет 5 - 10 мг/сутки в течение 4 недель. При нару94 - шени абсорбционной функции кишечника доза фолиевой кислоты может быть увеличена до 15 мг/сутки. Критериям эффективности терапии являются: ликвидация клинических симптомов, «ретикулоцитарный криз» в ПК на 7 – 9 день, повышение показателей ПК (лейкоциты, тромбоциты, эритроциты, гемоглобин) на 10 – 14 день, исчезновение мегалобластов в КМ в течение 2-4 суток, нормализация уровня билирубина, ЛДГ в биохимическом анализе крови, ФК в сыворотке и Er. Профилактические меры по предупреждению развития дефицита фолатов в организме предполагают организацию правильного питания ребенка (включение продуктов, содержащих фолиевую кислоту, их правильное хранение и кулинарная обработка, пища, богатая витаминами, эссенциальными микроэлементами), режима дня (детям раннего возраста - прогулки и дневной сон на свежем воздухе, детям старшего возраста - активный образ жизни: занятия физкультурой, гидротерапия, лечебный массаж, ЛФК) и применение фолиевой кислоты. Специфичекая профилактика проводится ФК в дозе 1 - 2 мг/сутки в течение 2-х недель детям из групп «риска» по рзвитию дефицита фолатов в организме: недоношенные, рожденные от матерей с дефицитом фолиевой кислоты, от многоплодной беременности, с гипотрофией, с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, синдромом мальабсорбции, гемолитической анемией, туберкулезом, болезнью Крона, псориазом, заболеваниями печени, врожденными декомпенсированными пороками сердца. Антенатальная профилактика заключается в предупреждении дефицита фолиевой кислоты у женщин репродуктивного возраста - беременным в последний триместр и матерям в период лактации назначение фолиевой кислоты 1 мг/сутки ежедневно. ВИТАМИН В12-ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ В12 - дефицитная анемия – заболевание, обусловленное дефицитом витамина В12 в организме. Частота В12- дефицитной анемии в структуре дефи95 цитных анемий у детей составляет 5,3 – 6,2 %, уровень заболеваемости увеличивается с возрастом и составляет у взрослых 25:100 000 населения. Пик заболевания при наследственных формах болезни приходится на возраст 1 - 4 года, при приобретенных – на пре- и пубертатный периоды. С одинаковой частотой болеют мальчики и девочки раннего возраста, у подростков соотношение мальчики : девочки составляет 1:1,6 [Chanarin J., 1990]. МЕТАБОЛИЗМ ВИТАМИНА В12 В ОРГАНИЗМЕ Молекула витамина В12 по своей структуре напоминает гем: состоит из атома кобальта, который окружен шестью первичными амидными группами и связан с пиррольным кольцом (рис. 20). Рис. 20. Структура метилкобаламина – основной формы витамина В12 в плазме крови. 96 Термином «витамин В12» обозначается только цианкобаламин, который имеет два нестабильных коэнзима (метилкобаламин и 5'- деоксиаденозилкобаламин). Витамин В12 был выделен из печени в кристаллическом виде в 1948 г. Задолго до этого было известно, что в печени животных содержится особое вещество, регулирующее процесс кроветворения и оказывающее лечебный эффект при пернициозной (злокачественной) анемии у людей. Однако только 1955г. Д. Ходжкин расшифровала его структуру и пространственную конфигурацию, главным образом при помощи физических методов исследования. На основании этих данных, а также результатов изучения химического состава было открыто строение витамина В12: Таблица 21 Содержание витамина В 12 в продуктах питания Продукты Печень Сердце Почки Молоко сухое обезжир. Мясо кролика Мозги Легкое Молоко сухое цельное Говядина Треска Сыр "Российский" Бифидолакт Сыр "Пошехонский" Сыр "Голландский" Брынза Содержание вит. В12 (мкг/100 г продукта) 60,00 25,00 20,00 4,50 4,30 3,70 3,30 3,00 2,80 1,60 1,50 1,40 1,40 1,14 1,00 Продукты Творог Сыр "Рокфор" Курица Яйцо куриное Молоко сгущенное с сах. Сливки Молоко сгущенное стерил. Молоко коровье Кефир Сметана Простокваша Мороженое сливочное Ацидофилин Сыр плавленый Масло сливочное Содержание вит. В12 (мкг/100 г продукта) 1,00 0,62 0,55 0,52 0,50 0,45 0,41 0,40 0,40 0,36 0,34 0,34 0,33 0,25 0,07 Витамин В12 не синтезируется растениями, но продуцируется некоторыми видами плесневых грибов и многими микроорганизмами - обитателями корнеплодов и бобовых, и присутствует в мышцах и паренхиматозных тканях животных, питающихся этими растениями. Источником поступления витамина В12 в организм человека являются только продукты животного проис97 хождения: печень, мясо, яйца, сыр, молоко (табл. 21, 22). У человека кобаламины синтезируется в толстом кишечнике, но не абсорбируются. При обычной диете человек получает в среднем от 5 до 15 мкг витамина ежедневно. Общее содержание витамина В12 в организме человека составляет 3-4 мг, из них около половины находится в печени. Ежедневная потеря цианкобаламина (1-4 мкг) в норме компенсируется его поступлением с пищей. Поскольку ежедневная потеря витамина В12 очень невелика по сравнению с запасами в организме, то в случае полного прекращения поступления в организм, его запасов достаточно на 2-3 года (табл. 22). Таблица 22 Особенности метаболизма витамина В12 Оптимальное ежедневное поступление с продуктами питания Основные продукты питания – донаторы ФК Термическая обработка пищи Средняя суточная потребность (для взрослых) Запасы в организме Место резорбции Механизм резорбции Способность утилизации из продуктов питания Гепато - энтеральный кругооборот Транспорт в плазму Важнейшие внутриклеточные физиологические формы Основные терапевтические формы 7 – 30 мкг Продукты животного происхождения Влияет незначительно 1 - 2 мкг 2–3 мг (на 2–4 г.) Тощая кишка При участии ВФ Кастла 2 – 3 мкг в сутки 5 – 10 мкг в сутки В связанном состоянии с транскобаламином I и II Метил- и дезоксиаденозилкобаламин Гидроксикобаламин Абсорбция витамина В12 в желудочно-кишечном тракте обеспечивается сложным механизмом, позволяющим усвоить чрезвычайно малое количество витамина из пищи, и включает высвобождение витамина из пищи, связывание с кобалофиллинами слюны, переваривание кобалофиллинов в проксимальных отделах тощей кишки ферментами поджелудочной железы и передачу витамина В12 внутреннему фактору Кастла (ВФ), соединение комплекса 98 «витамин В12-ВФ» с рецепторами подвздошной кишки, эндоцитоз и внутриклеточное связывание витамина В12 с транскобаламином II (табл. 22). Высвобождение витамина в желудке под воздействием протеаз и соляной кислоты является первым звеном, необходимым для нормальной абсорбции. При ранней стадии атрофического гастрита, когда имеется снижение секреции протеаз и кислот, возможно развитие дефицита цианокобаламина вследствие неспособности к его выделению из пищи, в то время как из таблетированных препаратов абсорбция происходит нормально. После высвобождения в желудке витамин В12 связывается с кобалофиллинами слюны (Rгликопротеинами), которые при низком рН желудочного сока обладают более высоким аффинитетом к витамину, чем ВФ. После высвобождения из пищи кобаламин и его аналоги связываются с кобалофилинами, своеобразными гликопротеинами, на долю которых приходится примерно 20 % В12связывающей способности желудочного сока. В нормальных условиях при высоких значениях рН в присутствии панкреатических энзимов кобаламин передается ВФ в верхних отделах тонкой кишки и для нормальной абсорбции витамина В12 необходима адекватная панкреатическая секреция. Основную роль в метаболизме витамина В12 играет ВФ, абсорбирующий более 70 % поступающего с пищей витамина (путем диффузии поступает менее 2 %). ВФ представляет собой устойчивый к воздействию щелочной среды термолабильный гликопротеин, мономер которого имеет молекулярную массу около 45 килодальтон. В присутствии кобаламина две молекулы внутреннего фактора быстро комбинируются в димер, связывающий две молекулы витамина (один миллиграмм внутреннего фактора способен связать около 30 мкг витамина В12). ВФ секретируется париетальными клетками фундального отдела и тела желудка и его выработка стимулируется гастрином, гистамином и ингибируется атропином, соматостатином, блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов. Абсорбция витамина происходит в подвздошной кишке при помощи высоко специфичных рецепторов, 99 расположенных на мембране ворсинок энтероцитов, при значениях рН в пределах 6,4-8,4 и участии ионов кальция. Комплекс «витамин В12- ВФ» внутриклеточно связывается с транскобаламином II и поступает в плазму, где ВФ высвобождается и разрушается (рис. 16). Транскобаламин II (глобулин, синтезирующийся гепатоцитами, фибробластами, макрофагами и энтероцитами) транспортирует витамин в различные ткани (костный мозг, печень, почки). Несмотря на большое физиологическое значение транскобаламина II, он переносит лишь 20-30 % витамина В12. Остальная часть связывается с кобалофиллинами (R-протеинами или транскобаламинами I и III), которые синтезируются преимущественно гранулоцитами. В плазме в основном присутствует активная форма витамина В12 метилкобаламин, который требуется для образования тетрагидрофолиевой кислоты, участвующей в синтезе тимидина. Коферменты витамина В12 участвуют в синтезе ДНК и необходимы для нормального функционирования системы гемопоэза и нервной системы. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ В результате дефицита витамина В12 происходит нарушение синтеза жирных кислот и накопление метилмалоновой кислоты, с чем связана неврологическая симптоматика, нарушение синтеза ДНК в результате замедления S фазы митоза и накопление клеток в G1 периоде, что характеризуется мегалобластоидным кроветворением, неэффективным эритропоэзом и разрушением эритрокариоцитов. Возможные причины развития дефицита витамина В12 в организме: I. Недостаточное поступление витамина В12 1. алиментарный дефицит 2. нарушение абсорбции ۰ недостаточность внутреннего фактора Кастла - пернициозная анемия 100 - хирургические вмешательства на желудке (тотальная или частичная гастрэктомия, желудочный шунт) - действие едких веществ ۰ функциональная аномалия внутреннего фактора - биологическая конкуренция (избыточный рост бактерий в тонком кишечнике, анастомозы и фистулы, слепые петли и карманы, стриктуры, склеродермия, ахлоргидрия), гельминты ۰ нарушение всасывания - семейное избирательное нарушение всасывание вит. В12 ( синдром Имерслунд-Гресбека )- лекарственно- индуцированное нарушение всасывание вит. В12 - хронические заболевания поджелудочной железы - синдром Золингер-Эллисона - гемодиализ - заболевания повздошной кишки (резекция и шунт подвздошной кишки, локальный энтерит) - целиакия II. Нарушение транспорта витамина В12 1. наследсвенный дефицит транскобаламина 2 2. транспортный дефицит транскобаламина 2 3. частичный дефицит транскобаламина 1 III. Нарушение метаболизма витамина В12 1. наследственные дефицит аденозилкобаламина, метилмалонил СоА-мутазы, метилкобаламина комбинированный дефицит метилкобаламина и аденозилкобаламина 2. приобретенные заболевания печени, белковая недостаточность( квашиоркор, маразм), лекарственно – обусловленные (аминосалициловая кислота, неомицин, этанол, контрацептивы, метформин, колхицин) 101 КЛАССИФИКАЦИЯ В12 –ДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ Тип Наследственная В12- дефицитная анемия: - нарушение секреции ВФ Кастла; - нарушение структуры ВФ Кастла; - нарушение всасывания витамина В12; - дефицит транскобаламина I, II - дефицит кобаламинов Приобретенная В12 - дефицитная анемия Форма - скрытая - манифестная - анемическая Критериями диагностики различных форм заболеваемости являются содержание витамина В12 в сыворотке крови и эритроцитах, морфология эритроцитов ПК, содержание метилмалоновой кислоты. Скрытая форма характеризуется снижением уровня витамина В12 в сыворотке крови (140 - 80 пг/мл), повышением уровня метилмалоновой кислоты, нормальными показателями ПК. Манифестная форма проявляет себя снижением концентрации витамина В12 в сыворотке крови (менее 80пг/мл), повышением уровня и увеличением экскреции с мочой метилмалоновой кислоты, появлением мегалобластов в КМ, гиперсегментированных нейтрофилов и мегалоцитов в ПК. Анемическая форма диагностируется при наличии признаков манифестной формы и макроцитарной анемии, мегалоцитоза, умеренной нейтропении и тромбоцитопении, макроформах клеток, патологических тестов регенерации (тельца Жолли, кольца Кебота, базофильная пунктация) в ПК. 102 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина В12-дефицитной анемии подобна таковой при дефиците фолиевой кислоты и характеризуется анемическим синдромом, атрофическими изменениями слизистых оболочек, диспептическиеми расстройствами, спленомегалией. Кроме того, при дефиците витамина В 12 в результате нарушаения синтеза жирных кислот накапливается токсическая для нервной системы метилмалоновая кислота, и в клинике присутствуют неврологические симптомы: раздражительность, анорексия, беспокойство, плохой сон, атаксия, парестезия, гипорефлексия, появление патологических рефлексов, судороги. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Лабораторная диагностика витамин В12-дефицитной анемии строится на установлении мегалобластной анемии и снижения содержания витамина В12 в сыворотке крови и эритроцитах. В гемограмме выявляется макроцитарная гипер- или нормохромная гипорегенераторная анемия, пойкилоцитоз, патологические включения эритроцитов, лейкопения, гиперсегментация ядер нейтрофилов, тромбоцитопения. Биохимический анализ крови характеризуется повышением билирубина за счет его непрямой фракции, СЖ и ЛДГ. В миелограмме отмечается эритроидная гиперплазия со снижением количества зрелых эритроидных клеток и наличием мегалобластов. Специфическим тестом служит снижение уровня витамина В 12 в сыворотке крови. Дефицит витамина В 12 сопровождается значительным повышением содержания метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в сыворотке крови, а так же их экскрецией с мочой. С целью определения терапевтической и профилактической тактики при витамин В12-дефицитной анемии одним из этапов диагностики является поиск причины дефицита кобаламина (табл. 23, 24). 103 Таблица 23 Лабораторная характеристика врожденного и приобретенного дефицита витамина В12 [Сметанина Н.С., 2004] тест Шиллинга желудок нозология ВрождПА ювенилПА Ювенил ПА с эндокринопатиями или ↓ IgA С-м Имерслунга – Гресбека генерализованная мальабсорбция Гистология ВФ HCl без ВФ нет норма ↓ норма нет ↓ ↓ норма атрофия нет ↓ ↓ норма норма + норма ↓ ↓ норма + норма ↓ ↓ норма Атрофия при ВФ АТ в крови к ВФ париетальным клеткам - Сопутствующие признаки нет СКВ, ↓IgA, эн+ + докринопатии Гипотиреоидизм, СД тип I, ↓IgA, болезнь + Аддисона, патология яичников доброкачественная протеинурия, аминоацидурия Синдром мальабсорбции, болезнь Крона, лимфома, резекция подвздошнойт кишки - ПА – пернициозная анемия, ВФ – внутренний фактор. Таблица 24 Признаки врожденных нарушений метаболизма кобаламина Причина Мальабсорбция пищевого кобаламина Дефицит ВФ Кастла С-м Иммерслунг- Гресбека Дефицит транскобаламина I Дефицит транскобаламина II Внутриклеточная патология транскобаламина [Сметанина Н.С., 2004] Вит.В12 в Клинические и биохимические признаки сыворотке Патология нервной системы с/без мегалобласт↓ ной анемии, умеренное повышение метилмалоновой кислоты/гомоцистеина Мегалобластная анемия, отставание в развитии, ↓ умеренное повышение метилмалоновой кислоты/гомоцистеина Мегалобластная анемия, протеинурия, отставание ↓ в развитии, повышение метилмалоновой кислоты/гомоцистеина Нет проявлений, нет повышения метилмалоновой ↓ кислоты/гомоцистеина Патология нервной системы с/без мегалобластНорма ной анемии, нарушение роста, умеренное повышение метилмалоновой кислоты/гомоцистеина Тяжелая пернициозная анемия, Норма повышение метилмалоновой кислоты/гомоцистеина 104 Для этого применяются лабораторные и инструментальные методы диагностики: фиброгастродуоденоскопия обнаружение антител к гельминтам и яиц в кале (широкий лентец) антитела к внутреннему фактору Кастла (присутствуют у 75 % больных витамин В 12-дефицитной анемией) антитела к париетальным клеткам (чувствительный, но неспецифичный тест, обнаруживаются при хроническом гастрите, сахарном диабете и даже у 2 % здоровых людей) анализ кала на дисбактериоз колоноскопия тест Шиллинга (внутрь принимается 0,5 - 2,0 мкг радиоактивного витамина В12 (метка 57 Со) и через 2 часа внутримышечно вводится 1000 мкг нерадиактивного витамина В 12 для насыщения транскобаламином с последующим исследованием радиоактивности суточной мочи, при нарушении всасывания кобаламина его концентрация в моче менее 5 %. При недостаточной продукции внутреннего фактора его добавление к меченному 57 Со витамину В12 значительно повышает радиоактивность суточной мочи. Экскреция радиоактивного витамина В12 существенно не изменяется при нарушении абсорбции витамина, не связанном с дефицитом внутреннего фактора). ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА Специфическая терапия витамин В12-дефицитной анемии проводится в три этапа: интенсивный, закрепляющий и поддерживающий. В интенсивный (основной) этап препараты витамина В12 (цианкобаламин, оксикобаламин, гидрооксицианокобаламин) назначаются в дозе насыщения детям до года 5 мкг/кг в сутки, детям старше года до подросткового возраста 100 - 200 мкг в сутки, подросткам 200 – 400 мкг в сутки ежедневно 105 парентерально 5 – 7 дней под контролем ПК (до ретикулоцитарного криза). При наличии ретикулоцитарного криза продолжить терапию в исходной суточной дозе 4 недели. При отсутствии ретикулоцитарного криза суточная доза насыщения повышается на 20 % с проведением контроля ПК через 5 – 7 дней. При наличии признаков гематологической ремиссии (нормализация показателей ПК, КМ и уровня витамина В12 в сыворотке крови) необходимо перейти на закрепляющий этап. Заклепляющий этап предполагает введение парентерально препаратов витамина В12 детям до года 100 мкг, детям от года до подросткового возраста 200 - 400 мкг, подросткам 400 - 500 мкг 1 раз в неделю в течение 12 недель. Поддерживающий этап заключается в введении препаратов витамина В12 парентерально 2 раза в месяц в течение первых 3-х месяцев, 1 раз в месяц последующие 3 месяца (суточные дозы аналогичны таковым при закрепляющем этапе). В дальнейшем терапия проводится парентерально на протяжении всего диспансерного наблюдения 1 раз в год 3-х недельными курсами через день в дозе 100 – 200 мкг. Профилактика развития дефицита витамина В12 заключается в устранении причины, вызвавшей недостаток кобаламина, и применение витамина В12 100мкг в сутки в течение 2-х недель 2 раза в год детям из групп «риска». Критериями риска развития дефицита витамина В12 являются: хронические заболевания желудочно – кишечного тракта, заболевания печени, дисбактериоз, аутоиммунные заболевания эндокринной системы, гельминтозы. 106 ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ ВИДЫ ГЕМОЛИЗА И ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ Гемолизом называется процесс разрушения оболочки эритроцитов и выход гемоглобина в плазму крови (рис. 21). 1 – дискоцит 2 – эхиноцит 3 – «тени» (оболочки) эритроцитов Рис. 21. Гемолиз эритроцитов (электронная фотография) Различают несколько видов гемолиза по мехназму и месту разрушения эритроцитов. Осмотический гемолиз может возникнуть в гипотонической среде. Концентрация раствора NаСl, при которой начинается гемолиз, носит название осмотической резистентности эритроцитов, Для здоровых людей границы минимальной и максимальной стойкости эритроцитов находятся в пределах от 0,4 до 0,34 %. Химический гемолиз может быть вызван веществами, разрушающими белково-липидную оболочку эритроцитов (хлороформ, эфир). 107 Биологический гемолиз встречается при действии ядов змей, насекомых, микроорганизмов, при переливании несовместимой крови под влиянием иммунных гемолизинов. Температурный гемолиз возникает при замораживании и размораживании крови в результате разрушения оболочки эритроцитов кристалликами льда. Механический гемолиз происходит при сильных механических воздействиях на кровь, например встряхивании ампулы с кровью. По месту разрушения эритроцитов гемолиз подразделяется на внутрисосудистый, внутриклеточный и смешанный (табл. 25). Таблица 25 Виды гемолиза в зависимости от локализации разрушания эритроциов Вид гемолиза внутриорганный (внутриклеточный) внутрисосудистый Смешанный Признаки спленомегалия гепатомегалия гипербилирубинемия гемоглобинемия гемоглобинурия гемосидеринурия метгемоглобинемия ДВС- синдром сочетание признаков внутриорганного и внутрисосудистого гемолиза Следствием острого массивного разрушения Er является синдром, который называется гемолитический криз. Гемолитический криз – резкое усиление процесса гемолиза на фоне действия провокационного агента (инфекция, холод, лекарственные средства, химические вещества, гипоксия и др.). По генезу и течению различают несколько видов гемолитических кризов: Гемолитический (гиперрегенераторный) криз является классическим проявлением обострения гемолитических анемий при действии провокационного фактора. Клинически и лабораторно характеризуется анемией и 108 соответствующими симптомами (слабость, бледность, головокружение, сонливость, тахикардия, гемодинамические нарушения и т.п.), гипербилирубинемией и желтухой, гиперретикулоцитозом. Арегенераторный (апластический) криз является следствием дефекта компенсаторно–адаптационных возможностей гемопоэза и нарушением регенерации эритроидной линии КМ, чаще возникает при инфекции, вызванной парвовирусом В19. Клинически проявляется слабостью, вялостью, снижением аппетита, сонливостью, иктеричностью склер и слизистых, желтушностью кожных покровов, может быть гепато-, спленомегалия. Количество ретикулоцитов в ПК резко снижено. Секвестрационный криз развивается редко, в его основе лежит внутрисосудистый гемолиз. Преимущественным местом разрушения Er являются сосуды селезенки, реже – печени. В клинической картине наряду с симптомами гемолиза (желтуха, анемический синдром) появляются внезапный болевой синдром в области селезенки и печени, абдоминальные боли, тошнота, сплено-, гепатомегалия, гиповолемический шок (в результате сброса большого объема крови в селезенку). Вазоокклюзионный (болевой) криз часто отмечается при качественных гемоглобинопатиях. Провоцирующими его факторами являются дегидратация, инфекции, переохлаждение. Клиническая картина характеризуется желтухой, анемическим и болевым синдромами. Наиболее характерен болевой синдром костно–мышечной (оссалгии, миалгии, артралгии) и абдоминальной локализации. Клинические проявления развиваются в результате окклюзии сосудов брыжейки, внутренних органов и инфаркта селезенки, печени, лимфатических узлов, мозга и др., следствием чего является дыхательная, сердечно – сосудистая недостаточность, судорожный синдром, нарушение мозгового кровообращения. 109 КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ I. Неиммунные ГА 1. Наследственные и врожденные: а) Мембранопатии, связанные с нарушением белковых компонентов: микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз, пиропойкилоцитоз б) Мембранопатии, связанные с нарушением липидного бислоя: акантоцитоз, дефицит активности ацетилхолинэстеразы в) Ферментопатии (энзимопатии): нарушение активности ферментов пентозофосфатного цикла нарушение активности ферментов гликолиза нарушение обмена глютатиона нарушение активности ферментов, участвующих в метаболизме АТФ г) Гемоглобинопатии: нарушение структуры и синтеза гемоглобина нарушение синтеза цепей глобина нарушение структуры цепей глобина 2. Приобретенные ГА: а) обусловленные механическим повреждением эритроцитов: маршевая гемоглобинурия разрушение эритроцитов протезами клапанов сердца и сосудов синдром полиагглютинабельности эритроцитов б) обусловленная нарушением структуры мембраны эритроцитов в результате соматических мутаций: пароксизмальная ночная гемоглобинурия в) обусловленные химическим повреждением эритроцитов солями тяжелых металлов гемолитическими ядами 110 медикаментами г) обусловленные недостатком витамина Е д) обусловленные разрушением эритроцитов внутриклеточными паразитами II. Иммунные ГА 1. Аутоиммунные ГА: а) с неполными тепловыми агглютининами б) с полными холодовыми агглютининами в) с двухфазными гемолизинами г) с тепловыми и кислотными гемолизинами 2. Гетероиммунные 3. Изоиммунные ГБН посттрансфузионные посттрансплационные 4. Трансиммунные Важнейшие вещества, способные являться причиной гемолиза эритроцитов: Неорганические химические вещества: серебро, свинец, хлорат и сульфат меди. Органические химические вещества: ацетилфенилгидразин и фенилгидразин, нафталин, анилин, бензол, четыреххлористый углерод, гиалуровая кислота, дисульфиды, гидроксиламин, инсектициды, нитробензол, парадихлорбензол, фенолы, тринитротолуол, цинк-этиленбистиокарбамат. Вещества растительного происхождения: мужской папоротник и грибы, луковый сок, хинин, конские бобы, голубика, черника, горошек полевой. Яды: укусы некоторых пауков, пчелиный, змеиный яды. 111 Медикаменты: Противомалярийные - плазмохин, памахин, примахин, хлорохин, хинин, хинакрин, хингамин; сульфаниламиды- сульфаниламид, сульфапиридин, сульфадиазин, сульфадимин, диметилбензоил-сульфаниламид (иргафан), сульфаметоксипиридазин, салицилазосульфапиридин (сала- зопирин) и т.д.; антибиотики - пенициллин, амфотерицин-В, хлорамфеникол (левомицетин), новобиоцин, окситетрациклин, стрептомицин, цефалоспорины, тетрациклин, рифамицин, новабиоцин натриевая соль; противоглистные - фенотиазин, бета-нафтол, стибофен (фуадин); пролеприозные - натриевый глюкосульфон (промин), диаминофенилсульфон (дапсон), сульфоксон; жаропонижающие - фенацетин (ацетофенетидин), ацетанилид, криогенин (фенилсемикарбазид), ацетилсалициловая кислота, антипирин, ацетанилид; противотуберкулезные; витамин К и его синтетические аналоги (синкавит); антигистаминные препараты; барбитураты; аскорбиновая кислота; нитрофураны - налидиксиновая кислота, неодимий (тромбодим), нитрофурантоин (фурадантин), нитрофуразон, фурагин, фуразолидон, фурадонин, фуразолин Гемолитические анемии (ГА) - заболевания, характеризующиеся преждевременным повышенным распадом эритроцитов. Основные клинические проявления ГА складываются из анемического синдрома и желтухи - 112 окрашивания кожных покровов и склер в желтый цвет в результате отложения в них желчных пигментов. Рис. 22. Результаты разрушения эритроцитов [Бэйн Б.Дж., Гупта Р., 2004]. 113 При ГА повышается уровень неконъюгированного (непрямого) билирубина вследствие разрушения эритроцитов и метаболизма протопорфиринов до билирубина. Гемолиз является причиной выхода из клетки гемоглобина, который затем распадается на глобин, железо и протопорфирин. Последний превращается в билирубин. При внутрисосудистом гемолизе высвобожденный из эритроцитов гемоглобин частично выводится с мочой (гемоглобинурия, гемосидеринурия), частично связывается с гаптоглобином плазмы и транспортируется к паренхиматозным клеткам печени. Несвязанный билирубин так же транспортируется в печень. Образовавшийся в печени или транспортированный туда билирубин вступает в реакцию конъюгации с глюкуроновой кислотой и в связанном виде способен выделяться в желчь и поступать в кишечник. Здоровая печень в состоянии связать излишний билирубин, увеличивая скорость конъюгации в 6 раз по сравнению с физиологической. В кишечнике билирубин превращается в уробилиноген, который либо подвергается обратному всасыванию и выводится с мочой (конъюгированный (прямой) билирубин водорастворим, поэтому любой его избыток легко экскретируется), либо транспортируется по кишечнику и выводится в виде стеркобилиногена (рис. 22). 114 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО – ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЯХ анемия, гипербилирубинемия, ретикулоцитоз, гиперплазия эритроидного ростка костного мозга ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ Морфология Er Реакия Кумбса Осмотическая резистентность Er норма положительная снижена отрицательная иммунные ГА антиэритроцитарные антитела, обследование на наличие инфекции осмотическая резистеность Er и ферменты Er в норме дизэритропоэтические анемии, МДС (морфология клеток КМ, цитогенетика) уровень и активность эритроцитарных ферментов норма приобретенная неиммуная ГА электрофорез Hb норма аномальные формы Hb 115 мембранопатии снижение ферментопатии гемоглобинопатии ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ МИНКОВСКОГО – ШОФФАРА Анемия микросфероцитарная (анемия Минковского-Шоффара, наследственный микросфероцитоз) - наследственное заболевание, характеризующееся структурным дефектом эритроцитарной мембраны и трансформацией эритроцитов в микросфероциты. Частота встречаемости составляет 2,2 : 10000 детского населения. Заболевание проявляется с рождения, однако может выявиться в любом возрасте. Пик диагностики приходится на период новорожденности и ранний дошкольный возраст. С одинаковой частотой болеют мальчики и девочки. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГА Минковского – Шоффара наследуется, как правило, по аутосомнодоминантному типу. В 25 % встречаются спорадические случаи, связанные с мутацией гена. В основе микросфероцитоза лежат генетически обусловленные аномалии структурных компонентов эритроцитарных мембран. Чаще всего они представлены дефицитом или отсутствием, снижением активности синтеза и нестабильностью белка спектрина . Так же возможен сочетанный дефицит и аномалии взаимодействия спектрина и анкирина. Менее значим в патогенезе ГА Минковского – Шоффара дефицит белков полосы 3 и 4.2. Нарушение белковой организации эритроцитарной мембраны приводит к снижению эластичности, повышению её проницаемости, увеличению содержания в клетке осмотически активных веществ, изменению формы и объема эритроцита. Образование сфероцитов связано ферментных систем так же с недостаточным развитием эритроцита (снижение активности энолазы, фосфо- фруктокиназы и др.), приводящим к уменьшению образования аденозинтрифосфата в эритроцитах, и, следовательно, к нарушению процессов активного транспорта через эритроцитарную мембрану. Основная роль в возникновении гемолитического криза принадлежит снижению осмотической стойкости 116 эритроцитов и их ускоренному разрушению в селезенке в результате несоответствия объема сфероцитов и капилляров синусов селезенки. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина наследственного микросфероцитоза чрезвычайно вариабельна от бессимптомного течения до тяжелой гемолитической анемии, угрожающей жизни. Типичная форма ГА Минковского – Шоффара характеризуется умеренной анемией, желтухой, спленомегалией. Как правило, клинически гемолиз регистрируется во время инфекционных заболеваний, интенсивной физической нагрузки и др. провоцирующих криз факторов. Тяжелые формы наследственного микросфероцитоза редки и проявляются тяжелой анемией, постоянной желтухой, частыми кризами, необходимостью гемотрансфузий по витальным показаниям. Анемический синдром проявляется типичными признаками - слабостью, головокружением, бледностью, тахикардией, утомляемостью и т.п. Его выраженность зависит от степени тяжести анемии. Как правило, анемия легкой и средней степени тяжести, и дети сохраняют компенсированное состояние. Желтушность кожи и слизистых оболочек служит характерным признаком ГА и имеет прямую корреляцию с уровнем гипербилирубинемии. Спленомегалия является следствием разрушения эритроцитов при прохождении ими капилляров синусов селезенки и прогрессирует с различым темпом в зависимости от течения ГА Минковского – Шоффара. Врожденные аномалии костной системы (башенный, квадратный череп, высокое готическое небо, узкие деформированные зубные дуги, широкая переносица, неправильное окостенение швов основания черепа, седловидный нос и др.), задержка физического развития, гипогенитализм встречаются, как правило, при тяжелых ГА. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ 117 Первичной диагностической ступенью является установление наличия гемолитической анемии по тестам ПК. В гемограмме анемия микроцитарная, нормо – или гиперхромная гиперрегенераторная, количество микросфероцитов более 10 %. Эритроцитометрия указывает на уменьшение диаметра эритроцита, увеличение его средней толщины и сферического индекса. Тесты биохимического анализа крови указывают на повышение уровня общего билирубина за счет непрямой его фракции, ЛДГ, щелочной фосфатазы. Миелограмма характеризуется нормоклеточным КМ, нормобластическим типом гемопоэза, гиперплазией эритроидного ростка без нарушения процессов дифференцировки. Определение осмотической резистентности эритроцитов (до и после инкубации в термостате 24 часа при t 37 C) указывает на её снижение. При наследственном микросфероцитозе реакция Кумбса отрицательная и антиэритроцитарные антитела отсутствуют. Электрофорез белков мембрны эритроцитов в полиакриламидном геле в растворе додецил сульфата в сочетании с количественным определением белков позволяют с высокой достоверностью поставить диагноз ГА Минковского – Шоффара. ТЕРАПИЯ Лечебная тактика при наследственном микросфероцитозе включает режимные и терапевтиеские направления. Важно соблюдение диеты (стол № 5 по Певзнеру) для сохранения нормального функционирования печени, ограничение физической нагрузки и профилактика инфекционных заболеваний. Медикаментозные и хирургический методы терапии различны в зависимости от периода и течения наследственного микросфероцитоза. 118 Вне криза специфической терапии не требуется. Показано лечение, направленное на предотвращение гемолитических кризов: витаминотерапия per os (витамины Е 600 мг/сутки, А 55000 ЕД/сутки, кальция пантотенат 0,1/сутки и С 1,0/сутки курсами по 10-14 дней 3-4 раза в год, гепатопротекторы (урсосан, гепатил, гептрал), фитотерапия (кукрузные рыльца, овес обыкновенный, цветки календулы, тысячелистник, листья мяты перечной, цветки ромашки аптечной, цветки пижмы, амарант). При нарастании MCV назначается фолиевая кислота 1 – 3 мг/сутки в течение 2 недель. Основным методом патогенетической терапии является спленэктомия, терапевтический эффект от которой сязан с ликвидацией приоритетного места разрушения эритроцитов. Показаниями к спленэктомии при ГА Минковского – Шоффара служат: синдром гиперспленизма, хроническая высокая гипербилирубинемия, частые гемолитические кризы, наличие арегенаторного криза, желчекаменная болезнь. При проведении спленэктомии обязательна профилактика инфекций, которая заключается в вакцинации и приеме антибактериальных препаратов. Вакцинация проводится за 2 недели до плановой операции (в экстренных случаях – через 2 недели после операции) с использованием вакцины пневмококковой (Pneumovax), менингококковой групп A, C, Y, W (Mencevax ACYW) и Haemophylus influenza (группы Hib) в виде одноразовой инъекции 0,5 мл п/к или в/м с ревакцинацией каждые 5 лет. К методам профилактики инфекционных осложнений после спленэктомии относится так же профилактический прием антибактериальных средств: per os амоксициллин 20 мг/кг в сутки за 3 приема и бисептол 8 мг/кг в сутки 3 раза в неделю в течение 1 месяца, затем бициллин-5 в/м 1 раз в месяц в течение 2-х лет при проведении вакцинации и в течение 5-ти лет при невозможности вакцинации. Альтернативой спленэктомии может служить рентгеноэндоваскуляная окклюзия сосудов селезенки, которая значительно снижает проявления гемолиза при сохранении функции селезенки. 119 Терапия гемолитического криза при наследственном микросфероцитозе включает прием препаратов для конъюгации билирубина (фенобарбитал 10 мг/кг·сут, зиксарин 20 мг/кг·сут) и терапию инфекционного заболевания, послужившего провокатором криза. Инфузионная терапия (0,9 % раствор NaCl, 5 % раствор глюкозы 10 мл/кг в сутки с витаминами В2 и В6, кокарбоксилазой, цитохромом) показана при симптомах интоксикации. Назначение глюкокортикостероидов коротким курсом (преднизолон per os 2 мг/кг·сут или парентерально 5 мг/кг·сут, Solu-medrol 30 мг/кг (макисмум 2 г в сутки) в течение 3-х дней) значительно сокращает время терапии криза (нормализация концентрации Hb и уровня билирубина). АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Апластические анемии (АА) - группа заболеваний, обусловленных дефектом стволовой клетки или ее микроокружения, что приводит к уменьшению или отсутствию продукции гемопоэтических клеток, жировому замещением костного мозга и, как следствие, цитопении в периферической крови Первый случай АА был описан Эрлихом в 1888 году у беременной женщины. Заболевание характеризовалось тяжелой анемией, кровоизлияниями в кожу и склеры, высокой температурой. В костном мозге при аутопсии было выявлено замещение кроветворных клеток жиром. Термин «апластическая анемия» был предложен Chauffard в 1904 г. Апластические анемии встречаются с различной частотой в зависимости от региона - Европа, Северная Америка, Дальний и Ближний Восток, при этом по данным Интернационального Исследования Агранулоцитозов и Апластической Анемии в Европейских странах частота встречаемости АА составляет в среднем 2,0 на 1 000 000 населения в год при колебании этого показателя в зависимости от страны от 0,6 до 4,0 […..]. В Европе частота всех апластических анемий среди детской популяции составляет 1-2 случая на 120 1 000 000 населения в год, приобретенных АА 2 – 6 случаев на 1 000 000 детского населения в год. Апластические анемии, как нозологическая форма, гетерогенны и объединяют апластические синдромы с различными этиологическими и патогенетическими механизмами, но имеющие сходные клинические признаки, а также определённую морфологическую и гистологическую картину ПК и КМ. КЛАСИФИКАЦИЯ АПЛАСТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ В зависимости от вида апластической анемии I. Наследственные и врожденные (генетически детерминированные) АА анемия Блекфана-Даймонда анемия Фанкони; анемия Эстрена-Дамешека врожденный дискератоз; анемия Швахмана-Даймонда-Оски; ретикулярный дисгенез; амегакариоцитарная тромбоцитопения; семейные апластические анемии II.Приобретенные АА 1. идиопатические 2. вторичные: постлучевые медикаментозные: дозозависимые (провоцируют цитостатики, предсказуемы, возможно поражение других тканей) идиосинкразические (в результате действия нецитотоксических препаратов (золото, хлорамфеникол, фуросемид, аллопуринол, сульфаниламиды, фенотиазины, нестероидные противовоспалительные), непредсказуемы, другие ткани не поражаются) вирусные (вирусы гепатитов, EBV, парвовирус, ВИЧ и др.) 121 иммунные (тимома, гипогаммаглдобулинемия, эозинофильный фасциит и др.) В зависимости от клеточной линии - угнетение красного ростка наследственные и врожденные приобретенные - нейтропении наследственные и врожденные (Костмана, синдром Швахмана-Даймонда, ретикулярный дисгенез) приобретенные (идиопатические, токсические, медикаментозные) - тромбоцитопении наследственные и врожденные (амегакариоцитарная тромбоцитопения) приобретенные (идиопатические, токсические, медикаментозные) АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ БЛЕКФАНА - ДАЙМОНДА АА Блекфана – Даймонда - врожденная форма парциальной красноклеточной аплазии. Впервые это заболевание было описано врачами Diamond и Blackfan в 1938 году. Развивается спорадически, хотя зарегистрированы аутосомно-рецессивный, аутосомно- доминантный и Х-сцепленный типы наследования. Заболеваемость АА Блекфана – Даймонда по данным национальной Европейской группы (Швеция, Франция, Швейцария) составляет 10 – 13 случаев на 1 млн. жителей в год, причем из них 25 % семейных случаев [Wranne L.et al., 1994]. Распространенность данного заболевания в США - 10 случаев на 1 млн.ноаорожденных. В реестре уровня заболеваемости Франции и Англии АА Блекфана – Даймонда составляет 5 – 7 случаев на 1 млн.новорожденных [Тарасова И.С.с соавтр., 2004]. В Республике Беларусь (1979 - 1992) частота данной патологии составила 1,2 случая на 1 млн.детского населения, при этом не отьмечено различий по половой принадлежности [Козарезова Т.И., 1995; Kozarezova T.et al., 1995] 122 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ При анемии Блекфана – Даймонда патология клеток-предшественниц эритропоэза обусловлена нарушением EPO-зависимой стадии дифференцировки, которая не корригируется IL-3 и GM-CSF, мутацией гена, кодирующего рибосомальный протеин S19 (RPS19) и картированного на 19q23 (у 25% пациентов) [Cmejla R.et al., 2001; Alter B.P., 2005; Ohene-Abuakwa Y.et al., 2005]. Мутации гена RPS19 характеризуются t(X;19)(p21;q13), делецией 19q и миссенсмутацией (Arg62Trp) [Hamaguchi I.et al., 2003; Proust A.et al., 2003]. Ген RPS19, кодирует рибосомальный протеин S19, связанный с 40S рибосомальной субъединицей, экспрессирующийся в гемопоэтической ткани. При его дефектах в эритроидных линиях дифференцировки отмечается повышение активности аденозиндезаминазы, которая снижает чувствительность предшественников эритроидного ростка к EPO, IL-3, IL-6, что, в конечном счете, приводит к нарушению регуляции дифференцировки эритроидных предшественников при сохранении их морфологических и фенотипических характеристик [Campagnoli M.F.et al., 2004; Scott E.G.et al., 2004]. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Первые клинические признаки анемии Блекфана – Даймонда, как правило, выявляются до 1 года. Существует два типа этой апластической анемии: с пороками или аномалиями развития и без пороков и аномалий развития. Врожденные аномалии развития костей черепа (микротия, микрогнатия, волчья пасть и др.), мочеполового тракта, сердечно-сосудистой систем наряду с гематологическими нарушениями наблюдаются у 25 % больных детей [Tentler D.et al., 2000; Orfali K.A.et al., 2004]. Парциальная красноклеточная гипоплазия кроветворения развивается в течение первого года жизни, что клинически сопровождается анемическим синдромом – бледность кожных покровов и слизистых, слабость, сонливость, потеря аппетита, тахикардия, одышка и т.п. 123 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Периферическая кровь при анемии Блекфана – Даймонда характеризуется нормохромной нормо- или макроцитарной гипорегенераторной анемией, как правило, средней и тяжелой степени. Количество лейкоцитов и тромбоцитов в норме. Количество эритроцитов, содержащих Hb F, варьирует (повышено или норма). Миелограмма демонстрирует изолированную эритроидную гипоплазию при нормо- или гипоклеточном КМ, лимфоцитоз. По результатам трепанобиопсии обнаруживается снижение объема эритроидной гемопоэтической ткани. Тест на ломкость хромосом с использованием кластогенных агентов (диэпоксибутан, митомицином С) отрицательный. По клиническим и лабораторным характеристикам анемия БлекфанаДаймонда подобна транзиторной детской эритробластопении, которая является следствием вирусной инфекции (как правило, парвовирус В19). Однако, в отличие от анемии Блекфана – Даймонда первые признаки обычно наблюдаются у детей старше 2 лет, маркеры напряжения эритропоэза (увеличение среднего объема эритроцита, уровня HbF и уровня антигена I) отсутствуют и диагноз устанавливается часто ретроспективно, поскольку в течение 1- 2 месяцев происходит нормализация гемопоза (табл. 26). Таблица 26 Дифференциально – диагностические признаки транзиторной детской эритробластопении и анемии Блекфана - Даймонда Признак Транзиторная детская эритробластопения Анемия Блекфана – Даймонда Встречаемость Возраст Этиология Наследственность Инфекционный анамнез Пороки развития Длительность течения Трансфузии MCV HbF Часто 6 мес.-4 года Приобретенные Нет Вирус (парвоврус В19) Нет 1 нед-1 мес. Не зависимы Более 85 Норма Редко до 1 года Генетическая Есть Нет 25 % Пожизненно Зависимы Более 90 Повышен 124 ТЕРАПИЯ На сегодняшний день основным терапевтическим подходом при анемии Блекфана – Даймонда является назначение кортикостероидов, преимущественно преднизолон или метипред в начальной дозе 1-3 мг/кг∙сут с постепенным снижением и индивидуальным подбором поддерживающей дозы гормона для длительного применения под контролем гематологических показателей ПК. Терапия кортикостероидами эффективна только у части больных (50 – 60 %) и не обеспечивает полной гематологической ремиссии. Поэтому сопровождается регулярными гемотрансфузиями (размороженные отмытые индивидуально подобранные эритроциты) и введением дефероксмина. Десфералотерапия служит обязательным компонентом лечения, поскольку гемосидероз внутренних органов является основным осложнением при анемии Блекфана – Даймонда и причиной угрожающих жизни состояний [Willig T.N.et al., 2000]. Радикальным методом терапии является трансплантация костного мозга, однако, эффективность и риск осложнений ТКМ снижает применение данного метода при относительно успешной консервативной терапии анемии Блекфана – Даймонда [Alessandri A.J.et al., 2000; Lipton J.M.et al., 2002]. Имеются данные по клиническому использованию в терапии анемии Блекфана – Даймонда IL 1, IL3, EPO, но они требуют дальнейшего тщательного изучения [Scott E.G.et al., 2004]. АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ ФАНКОНИ Анемия Фанкони (АФ) – заболевание с аутосомно-рецессивным путем наследования, характеризующееся геномной нестабильностью, наличием врожденных аномалий, прогрессирующей аплазией всех ростков костного мозга и предрасположенностью к злокачественным новообразованиям. Впервые была описана в 1927 швейцарским педиатром Гвидо Фанкони как семейная форма апластической анемии у трех братьев с низкорослостью, гипогонадизмом и пигментацией кожи [Fanconi G., 1927]. 125 Частота заболеваемости АФ 1-3 случая на 1 000 000 населения, а гетерозиготное носительство генов оценивается как 1 на 300 [Alter B.P., 1994; Verlander P.C.et al., 1995]. По данным регистра больных АФ в НИИ детской гематологии МЗ РФ насчитывается 69 детей, из них 5 семейных случаев [Тарасова И.С.с соавт., 2004]. В РБ заболеваемость АФ (1979 - 1992) составила в среднем 0,6 случая на 1 млн.детского населения, и среди мальчиков была выше, чем среди девочек [Козарезова Т.И., 1995]. Средний возраст клинического проявления при АФ 5 - 8 лет, а средняя продолжительность жизни 16 лет [Козарезова Т.И., 1995; Tischkowitz M.D., Hodgson S.V., 2003]. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Раннее изучение этиопатогенеза АФ позволило установить, что клетки при этом заболевании проявляют хромосомную нестабильность и гиперчувствительны к ДНК-сшивающим агентам [Auerbach A.D., Wolman S.R., 1976; Ishida R., Buchwald M., 1982; German J.et al., 1987; Auerbach A.D., 1992]. Так же было показано, что клетки пациентов АФ дефектны в репарации ДНК, несущей пиримидиновые димеры, возникшие вследствие воздействия ультрафиолетовых лучей, и имеют недопустимо низкую активность ДНК-лигазы [Poon P.K.et al., 1974; Hirsch-Kauffmann M.et al., 1978; Grompe M., Dandrea A., 2001]. Современная гематология располагает достаточно глубокими данными о фенотипических особенностях клеток при АФ [D’Andrea A.D., Grompe M., 2003]: чувствительность к мутагенам удлинение G2 фазы и прекращение S фазы клеточного цикла дефект чувствительности к кислороду (низкий рост в присутствии кислорода, высокая продукция свободных радикалов кислорода, дефицит антиоксидантной защиты, в первую очередь – супероксиддисмутазы) 126 высокая чувствительность к ионизирующему облучению (специфическая G2 - фаза) гиперпродукция TNFα дефект репарации ДНК и аккумуляция ДНК - аддуктов нестабильность генома (повышенная ломкость хромосом и способность к мутациям) повышенный апоптоз дефект индукции Р53 дефект стволовой клетки (низкая способность стволовой клетки к выживанию и угнетение роста гемопоэтических колоний in vitro) При АФ определенные фенотипы коррелируют с определенными мутациями. Сложность данного заболевания заключается в обилии генов, которые могут его провоцировать. Первый «ген-виновник» АФ был обнаружен 13 лет назад, и с тех пор постепенно происходит прогресс изучения генетики АФ. На сегодняшний день известно 11 генов АФ, но для развития болезни достаточно комбинации двух из них, т.е. заболевание развивается, если дети наследуют мутантные формы 2 генов от обоих родителей. При этом имеет место высокая степень фенотипической изменчивости даже в пределах семей [Koc A.et al., 1999]. В общих чертах генез АФ заключается в том, что в связи с определенными ошибками в ДНК клеточные структуры, считывающие информацию с этой цепочки, во время деления клетки не могут завершить свою функцию и разделить информацию, что приводит к разрывам нитей ДНК и закреплению мутаций. При анемии Фанкони дефектна как сама цепь ДНК, так и система её репарации. В биологической системе отвечающей за репарацию ДНК человека и сохранение наследственной информации в первоначальном виде обнаружено 2 новых гена, BRCA1 и BRCA2, обуславливающих анемию Фанкони [Howlett N.G.et al., 2002]. В то же время точного механизма нарушения репарации не установлено. Известно, что каждый из вновь обнаруженных двух 127 генов просто присоединяется к ДНК во время ее деления и копирует сам себя [Tischkowitz M.D., Hodgson S.V., 2003]. Самыми распространенными являются мутации FANCA, составляя приблизительно две трети всех случаев. Удельный вес FANCC и FANCG 25 % случаев, FANCE и FANCF - 8 %. С другими группами мутаций связаны менее 1 % случаев АФ (табл. 27). FANC гены кодируют протеины с различным молекулярным весом и функциями (чаше неизвестными), которые локализуются в цитоплазме или в ядре [Kruyt F.A.E.et al., 1997; Naif D.et al., 1998; Lightfoot J.et al., 1999; Medhurst A.L. et al., 2001]. Таблица 27 Мутации гена FANC Тип гена FANC A FANC B FANC C FANC D1 FANC D2 FANC E FANC F FANC G Частота встречаемости Хромосомная локализация Молекулярный вес белка (kDa) 66 % менее 1 % 12-15 % менее 1 % менее 1 % 4% 4% 10 – 12 % 16q24.3 13q12–13 9q22.3 13q12–13 3p25.3 6p21–22 11p13 - 15 9p13 163 380 (BRCA2) 63 380(BRCA2) 155/162 60 42 68 (XRCC9) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА За редким исключением клиническая картина АФ складывается из гематологических синдромов и различных врожденных аномалий развития органов и систем. Пациенты с АФ имеют типичный фенотип (рис. 23). При рождении ребенка анализ крови обычно нормальный, часто первым гематологическим критерием является макроцитоз, как правило, анемия и тромбоцитопения предшествуют нейтропении, но темпы начала и прогрессирования варьируют. Панцитопения типично развивается к 5 - 9 годам, медиана возраста манифестации составляет 7 лет [Auerbach A.D., Allen R.G., 1991; Butturini A.et al., 1994]. Клинически цитопенические синдромы проявляют 128 себя классически: бледность, головокружение, утомляемость и др., петехиальная сыпь, экхимозы и кровотечения, рецидивирующие инфекции [Auerbach A.D.et al., 1985; Head D.R., 1996]. Рис. 23. Типичный внешний вид ребенка с анемией Фанкони [Tischkowitz M.D., Hodgson S.V., 2003]. Аномалии развития при АФ встречаются у 70 - 85 % пациентов и могут затрагивать любую систему организма. Наиболее высокий удельный вес врожденных дефектов костной системы и кожи (табл. 28). Самыми частыми аномалиями скелета являются гипоплазия лучевой кости и больших пальцев кистей рук (рис. 24а), с меньшей частотой встречаются врожденный вывих бедра, сколиоз и др. аномалии позвоночника. Характерна гиперпигментация кожи, пятна по типу «кофе с молоком» и области гипопигментации (рис. 24 в). 129 Рис. 24. Типичные для анемии Фанкони аномалии лучевой кости, аплазия большого пальца (а), пятна типа «кофе с молоком» и гипопигментация кожи [Tischkowitz M.D., Hodgson S.V., 2003] Пациенты с АФ характеризуются низкорослостью, выявляемой с рождения. Этот факт связывают с гормональным дефицитом роста или гипотиреозом. Обычны микрофтальмия, микроцефалия с задержкой психического развития, глухота. Приблизительно треть пациентов с АФ имеют почечные аномалии – эктопия, аплазия, гипоплазия, подковообразная почка, удвоение лоханок и мочеточников и др. Так же характерны гипогонадизм, крипторхизм, гипоспадия, бесплодие. Менее обычные аномалии для АФ включают дефекты, желудочно – кишечного тракта (атрезии, трахео – эзофагеальный свищ и др.), сердечно-сосудистой системы (открытый артериальный проток, ДМЖП, стеноз легочной артерии, стеноз и коарктация аорты), центральной нервной системы (гидроцефалия, аномалии спинного мозга). Только 15 – 27 % больных АФ не имеет никаких очевидных врожденных аномалий [Giampietro P.F.et al., 1997]. 130 Таблица 28 Частота врожденных аномалий при анемии Фанкони [Dokal I., 2000] Локализация или вид аномалии Скелет Кожа Низкорослость Глаза Почки и мочевыводящие пути Репродуктивная система Задержка умственного развития Желудочно – кишечный тракт Сердечно – сосудистая система Органы слуха Центральная нервная система Частота, % 71 64 63 38 34 20 16 14 13 11 8 Генетическая нестабильность при АФ является причиной частого развития опухолей при данной патологии - к 20 годам - у 20 % больных, а к 45 годам - у 75% больных АФ. Чаще всего это острые миелоидные лейкозы, миелодиспластические синдромы. Солидные опухоли развиваются у лиц в возрасте старше 17 лет. Кроме того, риск развития опухолей у членов семьи больных АФ составляет 18 – 25 % [Tischkowitz M.D., Hodgson S.V., 2003]. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Гемограмма при АФ характеризуется вариабельной цитопенией от моно- до панцитопении в зависимости от периода болезни. Анемия нормохромная, макро- или нормоцитарная. Повышено количество эритроцитов, содержащих Hb F. В миелограмме выявляется аплазия и лимфоцитоз. Трепанобиопсия указывает на снижение объема гемопоэтической ткани. Важным диагностическим компонентом АФ является положительный в высоком % тест на ломкость хромосом с использованием кластогенных агентов (диэпоксибутан, митомицин С). 131 Цитогенетические и молекулярно – биологические исследования при АФ важны в динамике для ранней диагностики появления неопластического клона. ТЕРАПИЯ Основной терапией АФ является аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Для этой группы пациентов весьма ограничен выбор родственных доноров. В последние 15 лет успешно практикуется трансплантация стволовой клетки пуповинной крови. С момента первой успешной аллогенной трансплантации стволовой клетки пуповинной крови, выполненной Gluckman et al. в 1988 году для лечения ребенка с АФ, развитие банков пуповинной крови и ее трансплантаций при этом заболевании стабильно увеличивается [McCloy M.et al., 2001; MacMillan M.L.et al., 2000]. Генная диагностика для родителей, имеющих ребенка с АФ, для получения стволовой клетки из пуповинной крови предполагает сортировку эмбрионов не только по отсутствию генов АФ, но и в соответствии с HLA антигенами, что в конечном итоге приводит к успешному получению донора, однако является этически спорным вопросом [Verlinsky Y.et al., 2001; Damewood M.D., 2001]. Традиционными методами консервативной терапии служат андрогены, глюкокортикоиды и десферал. Из андрогенов применяют рer os даназол 600 – 800 мг/сутки, оксиметалон 2,5 мг/кг в сутки, тестостерон 10 мг/м2 в сутки). Эти препараты увеличивают производство и выделение EPO и клеточность КМ. После получения терапевтического ответа требуется снижение дозы в течение трех месяцев, чтобы сократить побочные эффекты, которые включают маскулинизацию, угри, гиперактивность, усиление роста с преждевременным закрытием эпифизов, повышение активности трансаминаз, потенциальный риск развития аденом и аденокарцином печени (кон- 132 троль ферменты печени, билирубин, альфа-фетопротеина каждые два - три месяца и ежегодно УЗИ). Глюкокортикостероды назначают в начальной дозе 2 мг/кг в сутки с постепенным снижением и подбором индивидуальной поддерживающей дозы. Цитокины G-CSF, GM-CSF могут улучшить гематологический ответ в сочетании с андрогенами или при отсутствии ответа на андрогены. Однако, они не должны использоваться у пациентов с клоновыми цитогенетическими отклонениями и должны быть прекращены, если такие отклонения развиваются из-за потенциального риска стимулирования лейкоза. Десферал назначается 3-х – 6-ти недельными курсами 10 – 30 мг/кг в сутки в виде 12-ти часовой подкожной инфузии в зависимости от гиперферитинемии, частоты гемотрансфузий. Трансфузионная терапия с заместительной целью проводится отмытыми эритроцитами, тромбоконцентратом индивидуально по мере необходимости (декомпенсированный анемический синдром, кровотечения, угроза кровоизлияний, кровотечений). Большое будущее при АФ принадлежит генотерапии. В экспериментальных исследованиях на животных была продемонстрирована успешная попытка фенотипического исправления хромосомных поломок (FANC C), используя ретровирусную генную передачу [Gush K.A.et al., 2000]. На сегодняшний день клинические испытания с использованием ретровирусных векторов оказались неутешительны [Liu J.M.et al., 1999; Galimi F.et al., 2002]. Однако исследования в этом направлении продолжаются. ПРИОБРЕТЕННЫЕ АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Приобретенные АА (ПАА) встречаются достаточно редко - в общей популяции регионов Европы и США с частотой 2 – 10 случаев на 1 млн.детского населения в год. Уровень заболеваемость в Западной Европе 133 составляет 2 – 5 случаев на 1 млн.детского населения [ClausenN., 1986]. В странах Восточной Азии ПАА регистрируется значительно чаще. Так, в Японии в период 1968 – 1976 г.г. ПАА зарегистрирована в 3 раза чаще, чем в Европе [Aoki K.et al., 1978]. Частота ПАА в России составляет 4 – 6 случаев, в РБ (1979 - 1998) – 3,8 случая на 1 млн.детского населения в год [Козарезова Т.И.с соавт., 2004]. Мальчики болеют чаще девочек (2,9:1). Пик заболеваемости приходится на возраст 5 – 10 лет [Козарезова Т.И. с соавт., 1998]. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ В целом представление о патогенезе ПАА было сформировано в 1970 1980 годах и основывалось на возможной дефектности стволовых клеток, повреждении костномозгового микроокружения и нарушении иммунной регуляции кроветворения [Идельсон Л.И., 1985; Турбина Н.С., 1987]. С помощью культуральных исследований было обнаружено значительное снижение способности КМ к репопуляции, проявляющееся уменьшением количества клеток, инициирующих долгоживущие культуры и являющихся по сути прототипом стволовых гемопоэтических клеток. При этом функция стромы КМ в большинстве случаев остается неповреждённой [Juneja H.S.et al., 1989; Marsh J.C.W.et al., 1990, 1996; Bacigalupo A. et al., 1992; Maciejewski J.P.et al., 1996]. У больных ПАА отмечается нормальная или даже повышенная способность стромальных клеток продуцировать гемопоэтические ростовые факторы, обладающие функцией регуляторов пролиферации и дифференцировки гемопоэтических стволовых клеток [Kojima S.et al., 1992; Stark R.et al., 1993; Gordon M.Y., 1995; Gibson F.M.et al., 1995].Иммунофенотипирование клеток КМ при приобретенных АА выявило уменьшение количества клеток, экспрессирующих CD34 [Maciejewski J.P.et al., 1994; Scopes J.et al., 1996]. Таким образом было доказано, что недостаточность кроветворения при ПАА не является результатом дефицита ростовых факторов. 134 Лимфоидные клетки ПК при ПАА характеризовались повышением популяции активированных лимфоцитов, экспрессирующих рецептор к IL 2, наличием инверсии соотношения CD4+ и CD8+ и способностью активированных Т лимфоцитов оказывать угнетающие действие на КМ [Zoumbos N.et al., 1985; Herrman F.et al., 1986]. При ПАА важную роль в патогенезе заболевания играет аутоиммунная агрессия по отношению к гемопоэзу. Этот путь повреждения КМ, повидимому, может быть как первоначальным и ведущим механизмом развития ПАА, так и вторичным, развившимся в ответ на первоначальное повреждение стволовых клеток. Ведущая роль в развитии костномозговой недостаточности при ПАА отводится нарушению цитокиновой регуляции кроветворения. Активированные цитотоксические Т - лимфоциты продуцируют IFNγ и TNFα, являющиеся ингибиторами нормального гемопоэза и подавляющие образование гемопоэтических колоний in vitro [Zoumbos N.et al., 1985; Young N.S.et al., 1987; Hinterberger W.et al., 1989; Maciejewski J.P.et al., 1994; Selleri C.et al., 1995; Schwarzmeier H., 1996]. Активная пролиферация Т-лимфоидных клеток обеспечивается высокой продукцией IL2 лимфоцитами ПК [Herrman F.et al., 1986]. Воздействие на клетки IFNγ и TNFα вызывает усиление экспрессии на клеточной мембране Fas рецептора, являющегося проапоптотиеским фактором. Связывание Fas рецептора c Fas-лигандом, вырабатываемым цитотоксическими Т-лимфоцитами и NK-клетками, приводит к индукции апоптоза в клетках-мишенях. В результате активация этих процессов происходит нарушение жизнеспособности гемопоэтических клеток и развитие аплазии КМ [Laveder F.et al., 1996; Callera F.et al., 1997; Young N.S., Maciejewski J. N., 1997] (рис. 25). Кроме того, продолжительность жизни Er резко снижена за счет наличия изменений структурно-функционального состояния компонентов эритроцитарных мембран и нарушения метаболических процессов в Er [Козарезова Т.И. с соавт., 2004; Климкович Н.Н.с соавт., 2007]. 135 Рис. 25. Иммуноопосредованное истощение пула стволовых клеток [Young N.S., Maciejewski J., 1997]. Первоначальный антигенный сигнал, приводящий к активации иммунной системы, срыву толерантности и аутоиммунной деструкции гемопоэза при приобретенных АА в большинстве случаев остаётся неизвестным и тогда речь идёт об идиопатической АА. К возможным этиологическим факторам можно отнести ряд лекарственных средств (хлорамфеникол, препараты золота, противосудорожные средства, нестероидные противовоспалительные препараты и др.) или химических соединений (бензол) [Kaufman D.W.et al., 1996; Mary J.Y.et al., 1996; Smith M.T., 1996; Natsch S.et al., 1997]. Патогенез лекарственной АА остаётся неясным. Возможно, имеет место генетически обусловленная идиосинкразия или воздействие лекарственных препаратов и химических соединений может сопровождаться как непосредственным токсическим действием на стволовые клетки, так и через активацию иммунной агрессии по отношению к собственному гемопоэзу [Kaufman D.W.et al., 1996; Kelly J.P.et al., 1996]. 136 Современная гематология располагает доказательной базой этиологической роли в развитии ПАА вирусов, в первую очередь, вирусов гепатитов, парвовируса В19 [Hibbs J.R.et al., 1992; Pol S.et al., 1990; GruberA.et al., 1993]. ПАА, развившуюся в течение первых 6 месяцев течения острого вирусного гепатита, считают гепатитассоциированной АА. Однако и в хроническую фазу вирусного гепатита могут возникать внепеченочные проявления вирусной инфекции, в том числе и АА. Установлена возможность репликации вирусов гепатита в клетках ПК, КМ и иммунной системы и доказана способность вирусов гепатита ингибировать рост колоний и дифференцировку клетокпредшественников. Однако в настоящее время большинство исследователей признаёт, что гепатитасоциированая АА скорее всего является следствием активации иммунной системы, происходящей в ответ на вирусную инфекцию и приводящей к развитию аплазии КМ. [Zelds J.B.et al., 1989; Manzin A.et al., 1994; Chai T.et al., 1994]. Непосредственной мишенью для парвовируса В19 являются эритроидные клетки- предшественники, поражение которых может привести к развитию аплазии [Young N.S.et al., 1997]. Цитогенетические исследования, проводимые у больных ПАА, как правило, не выявляют каких - либо определённых хромосомных аберраций, свидетельствующих о наличии патологического клеточного клона, но многолетние клинические наблюдения указывают на связь ПАА с такими клональными заболеваниями, как пароксизмальная ночная гемоглобинурия и острые лейкозы. Клоновые осложнения у больных ПАА развиваются, как правило, вторично на фоне клинико-гематологической компенсации в результате иммуносупресивной терапии. При этом пароксизмальная ночная гемоглобинурия диагностируется в 9 – 13 % случаев, риск развития острого лейкоза в течение 10 лет после иммуносупрессивной терапии сохраняется у 9,6 % - 6,6 % больных [Tichelli A.et al., 1988; Socie G.et al., 1993]. Однако с помощью анализа полиморфизма ДНК X-хромосомы была выявлена возможность клонального гемопоэза при ПАА [Radhavachar A.et 137 al., 1995; Melenhorst J.J.et al., 1996]. Исследования последних лет обнаружили наличие общего для части больных ПАА и пароксизмальной ночной гемоглобинурии молекулярного дефекта, возникающего в результате соматической мутации гена PIG-A, связанного с Х хромосомой. Ген PIG-А участвует в синтезе белкового комплекса – гликозилинозитолфосфолипидного якоря (GPI), способного инактивировать комплемент на поверхности клеток и, в частности, эритроцитов [Griscelli-Bennaceur A.et al., 1995; Nagarajan S.et al., 1995]. Дефицит GPI белкового комплекса на поверхности клеток является специфическим признаком пароксизмальной ночной гемоглобинурии и, в тоже время, маркёром клональности гемопоэза. Интерпретация результатов, полученных при изучении нарушений экспреcсии гена PIG-A у больных ПАА, достаточно сложна и не позволяет в настоящее время раскрыть природу гемопоэтического дефекта при ПАА. Высказываются предположения о том, что появление даже небольшого клона PIG-A дефектных гемопоэтических клеток может оказаться причиной иммунной атаки, направленной на нормальные гемопоэтические клетки и приводящей к развитию аплазии кроветворения. С другой стороны, присутствие клона клеток, характеризующихся дефицитом PIG-A при ПАА, расценивается как результат селекции клонов под воздействием иммунной агрессии в отношении собственного кроветворения [Radhavachar A.et al., 1995]. С современных позиций патогенез ПАА можно выразить следующей схемой: Антигенный стимул (вирусы, медикаменты) ↓ Экспрессия аберрантного протеина гемопоэтической клеткой ↓ Захват аберрантных протеинов макрофагами с формированием пептидов ↓ Пептиды образуют комплекс с MHLA, который взаимодействует с Тлимфоцитами ↓ Иммунный ответ, опосредованный активированными лимфоцитами ↓ Гибель гемопоэтической клетки 138 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина АА определяется развитием трёхростковой цитопении зависит от её тяжести. Выделяют нетяжелую, тяжелую и сверхтяжелую формы приобретенной АА (табл. 29). Таблица 29 Критерии тяжести АА (Camitta B.M., 1982) Тяжелая форма Сверхтяжелая форма Гранулоциты<500/мкл Тромбоциты<20000/мкл Ретикулоциты<40000/мкл Определяется только числом гранулоцитов <200/мкл Анемический синдром при АА (бледность, утомляемость, тахикардия, головокружение, одышка, гемодинамические нарушения и т.п.) имеет значительное выражение соответственно концентрации и скорости снижения Hb. Геморрагический синдром характеризуется петехиально-пятнистым типом кровоточивости (геморрагические высыпания на коже, слизистых полости рта, носовые и десневые кровотечения, кровоизлияния в склеры, на глазном дне и другой локализации, маточные и желудочно-кишечные кровотечения, гематурия и т.п.) и степень его проявления зависит от количества тромбоцитов. Инфекционные осл ожнения развиваются в результате нейтропении (стоматиты, бронхиты, кишечные инфекции, ангины, пневмонии, сепсис). ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Гемограмма при ПАА характеризуется нормохромной нормоцитарной гипорегенераторной анемий, тромбоцитопенией, лейко- и нейтропенией, относительным лимфоцитозом. 139 В костном мозге по данным миелограммы у больных ПАА имеет место гипоклеточность, резкое снижение эритрокариоцитов, уменьшение количества гранулоцитарных клеток при относительном лимфоцитозе. Мегакариоциты или отсутствуют, или их количество значительно снижено. При гистологическом исследовании костного мозга (трепанобиопсия) выявляется картина аплазии кроветворения: диффузное заполнение костномозговых полостей жировой тканью со снижением кроветворных островков менее 25 % от нормы, в ряде случаев отмечается полное исчезновение последних. Иммунофенотипирование клеток КМ демонстрирует снижение содержания CD34+ клеток. Тест на ломкость хромосом с использованием кластогенных агентов (диэпоксибутан, митомицином С) отрицательный. При культуральных исследованиях отмечается угнетение роста клеточных колоний с нарушением ответа на цитокиноые стимулы. Наличие аплазии по данным трепанобиоптата (преобладание жировой ткани над деятельным костным мозгом) в сочетании с трехростковой цитопенией (анемия, гранулоцитопения и тромбоцитопения) и признаками угнетения кроветворения по данным миелограммы служит основанием диагностировать ПАА. При этом необходимо проведение комплекса исследований с целью исключения ряда заболеваний, при которых возможно развитие вторичной АА или синдрома аплазии кроветворения: системные заболевания соединительной ткани, милиарный туберкулёз, хронический гепатит и другие вирусные инфекции, метастазирующие солидные опухоли, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, злокачественные лимфопролиферативные заболевания. С этой целью используются соотвествующие лабораторные тесты: титр РНК, ДНК, проба Кумбса, проба Хема, ревматоидный фактор, детальный анамнез заболевания (токсины, облучение, лекарства и т.п.), серологические исследования на вирусы (вирусы гепатитов, ВИЧ, вирус Эпштейн – Бара, парвовирус В19 и др.). 140 ТЕРАПИЯ Основными направлениями в терапии ПАА является трансплантация костного мозга и иммунная супрессия с целью подавления функциональной активности определённых субпопуляций лимфоидных клеток. Трансплантация костного мозга (ТКМ) проводится при наличии HLAсовместимого донора детям с тяжелой и сверхтяжелой формами АА. Этот метод лечения является радикальным и позволяет добиться длительной выживаемости большинства больных ПАА. HLA-идентичный родственный донор – 65 – 90 % случаев выздоровление, результаты этого метода терапии лучше в возрасте пациента до 20 лет. По данным Европейской рабочей группы по изучению ТКМ и апластической анемии 5 -летняя выживаемость в группе пациентов моложе 25 лет составляет 85 % (Bacigalupo A.с соавт., 2000). Одной из основных причин снижения эффективности ТКМ у больных ПАА является высокая частота развития реакции «трансплантат против хозяина», которая отмечается у детей до 10 лет в 19 % случаев, у больных в возрасте 11 - 30 лет - в 46 % случаев, а у больных старше 30 лет - в 90 % случаев [Storb R.et al., 1994]. Основные составляющие успеха ТКМ при ПАА - состоятельность трансплантата, отсутствие реакции «трансплантат против хозяина», отсутствие поздних осложнений. Отсутствие в большинстве случаев гистосовместимого донора КМ и высокий риск развития РТПХ препятствуют широкому использованию ТКМ при лечении больных ПАА. Для подавляющего большинства больных терапией выбора является комбиниров анная иммуносупрессивная терапия (ИСТ). Современная ИСТ предполагает одновременное или последовательное применение нескольких методов иммуносупрессии. В клинической практике в рамках ИСТ используются два типа иммуноглобулинов: антилимфоцитарный (АЛГ) и антитимоцитарный (АТГ). Это поликлональные Ig G, содержащие антитела к мембранным антигенам Т-лимфоцитов, а также антитела к В 141 лимфоцитам, NK-клеткам и моноцитам, получаемые из сыворотки животных (лошадиной, кроличьей, козьей), иммунизированных лимфоцитами или тимоцитами здоровых доноров. Механизм действия АЛГ/АТГ неоднозначен. Основным и наиболее важным является иммуносупрессивный эффект, обусловленный цитотоксическим действием, направленным против Т- лимфоцитов и их элиминация [Atrach H.J.et al., 1988; Young N.S.et al., 1987; Teramura M.et al., 1997]. Кроме того, АЛГ/АТГ способны усиливать секрецию Т-лимфоцитами IL-3 и гранулоцитарно – макрофагального колониестимулирующего фактора, а моноцитами IL-1 и IL-6 [Nimer S.D.et al.,1991; Piaggio G. С.et al., 1998; Rameshwar P.С.et al., 1998]. АЛГ/АТГ имеют непосредственное стимулирующее влияние на гемопоэтические клетки-предшественники, усиление апоптоза Т-лимфоцитов, активированных IL –2 [Genestier L.et al., 1998; Huang A.T. et al., 1998; Young N.S.et al., 2002]. Наиболее рационально использование больших доз АЛГ/ АТГ в течение короткого 4 - 5 дневного курса: Лошадиные АЛГ/АТГ Лимфоглобулин (Pasteur Merieux) 50-75 мг/кг АТГАМ (Pharmacia-Upjohn) 160 мг/кг Кроличьи АЛГ/АТГ Тимоглобулин (Pasteur Merieux) 12,5-25 мг/кг АТГ Fresenius 40- 60 мг/кг Козий АЛГ Антилимфолин 120-160 мг/кг Удлинение курса введения препарата до 10 дней и более не повышает эффективности лечения. Введение АЛГ или АТГ может сопровождаться аллергическими реакциями в виде лихорадки, озноба, эритематозной или уртикарной сыпи, которые, как правило, купируются кортикостероидными и антигистаминными препаратами. В случаях развития тяжелых аллергических осложнений (бронхоспазм, гипотония, отёк Квинке) введение АЛГ/АТГ пре142 кращается. В период 5 - 20 дней после начала курса возможно развитие сывороточной болезни, сопровождающаяся лихорадкой, сыпью, кожным зудом, полиартралгиями, миалгиями. У некоторых больных течение сывороточной болезни может осложняться повышением артериального давления, тошнотой, желудочно-кишечными расстройствами, лимфаденопатией, транзиторным повышением активности трансаминаз. В редких случаях развивается иммунная тромбоцитопения и иммунная гемолитическая анемия. Токсичность АЛГ/АТГ контролируется кортикостероидными гормонами и антигистаминными средствами. Второй составляющей современных комбинированных программ ИСТ при ПАА является циклоспорин А (CsА), обеспечивающий интенсивную и длительную иммуносупрессию. CsА - один из метаболитов грибка Tolipocladium inflatum, циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот и обладающий универсальным иммуносупрессивным действием. Механизм действия CsА связан с ингибированием продукции IL-2 и IL-2 зависимой пролиферацию Т-лимфоцитов за счет блокирования лимфоцитарной активности. CsА связывается с внутриклеточными рецепторами- иммунофиллинами и подавляет активность специфического белкового комплекса - кальцинеурина, необходимого для активации нуклеарного фактора активированных Тлимфоцитов. При этом происходит нарушение синтеза некоторых лимфокинов: IL-2, необходимого для пролиферации Т-лимфоцитов, а так же IL-4, CD40-лиганда, TNF- и - IFN [Cockerill G.W. et al., 1995; Ho S.et al., 1996; Young N.S.et al., 2002]. При этом на продукцию GM-CSF и IL-3 CsA не влияет. Эффективность терапии CsА зависит от тяжести болезни, продолжительности курса применения и значительно повышается при использовании CsА после АЛГ/АТГ или спленэктомии. При продолжительности курса лечения не менее 12 месяцев CsА эффективен у 64 % больных тяжелой АА и 94 143 % больных нетяжелой ПАА [Михайлова Е.А. с соавт.,2001]. Стартовая доза CsА составляет 5 мг/кг в сутки на 2 приема с последующим изменением суточной дозы в зависимости от индивидуальной переносимости под контролем уровня CsA в сыворотке крови (базовая (перед приемом) концентрация СsA 120-250 нг/мл). В среднем снижение дозы CsA происходит на 10 % каждые 2 недели. Длительность терапии индивидуальна, в среднем полная курсовая доза достигается за 18 месяцев. На фоне приёма CsA возможно развитие таких осложнений, как повышение артериального давления, нарушение функции почек (олигурия, повышение содержания креатинина крови) и печени (гипребилирубинемия, повышение активности трансаминаз), нарушения функции желудочно- кишечного тракта, часто наблюдается гиперплазия дёсен, реже – гинекомастия, гипертрихоз, в редких случаях может иметь место неврологическая симптоматика в виде эпилептиформных приступов. Все токсические осложнения, как правило, носят обратимый, дозозависимый характер и разрешаются при снижении суточной дозы препарата или его временной отмене (на 3 -5 дней). Приём CsA должен контролироваться динамическим наблюдением за биохимическими показателями крови (креатинин, билирубин, трансаминазы, электролиты – калий, кальций, магний), а также определением содержания CsA в сыворотке. Некоторые лекарственные препараты способны выступать модуляторами метаболизма CsA - рифампицин и фенобарбитал снижают, а низорал и эритромицин повышают метаболизм циклоспорина. Включение в программу ИСТ ростовых факторов повышает ее эффективность, сокращая время развития положительного ответа на лечение и уменьшая возможность появления тяжелых инфекционных осложнений, являющихся, как правило, основной причиной ранних смертей [Bacigalupo A., 1995; Radhvachar A. et al., 1995]. Доказана эффективность гранулоцитрного КСФ и отсутствие эффекта при применении гранулоцитарно – макрофагального КСФ, IL-3, ЕРО, IL-6. 144 Эффективность ИСТ во многом зависит от качества поддерживающей терапии: адекватной заместительной терапии компонентами крови и профилактики инфекционных осложнений. В трансфузионной терапии используются тромбоциты (в зависимости от проявлений геморрагического синдрома, на курсе АТГ – ежедневно, фильтрованные (Immugard IV, PALL), с ограничением числа доноров и проверкой качества), отмытые эритроциты и фильтрованная эритромасса. Профилактика инфекций осуществляется организационными (качественные катетеры, отмена забора крови из пальца, запрещение в/м инъекций, диета) и медикаментозными (антимикотики при гранулоцитах < 200/мкл - итраконазол (аспергиллез) и флюконазол, антибиотики (офло-, ципрофлоксацин) при гранулоцитах < 200/мкл, гранулоцитарный КСФ) средствами. РЕФРАКТЕРНАЯ АНЕМИЯ КАК ВАРИАНТ МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ Миелодиспластические синдромы (МДС) - это группа заболеваний гемопоэза, носящих клоновый характер и возникающих в результате мутации СКК. При этом на начальном этапе потомки мутировавшей СКК сохраняют способность к дифференцировке до зрелых клеток. Однако процесс дифференцировки носит неэффективный характер, что приводит к уменьшению количества зрелых клеток в ПК, их морфологическим нарушениям и функциональной неполноценности. Известно, что у детей первичные миелодиспластические синдромы составляют 3 - 5 % от всех злокачественных гемопоэтических заболеваний [Luna-Fineman S., 1999]. По данным педиатрических центров Дании, Гренландии и Индии средний уровень заболеваемости МДС сосавляет 3,8 – 5 случаев на 1 млн. детского населения в год [Hasle H., 1994]. При этом трансформация в острый лейкоз составила 15 – 32 %, пятилетняя выживаемость в среднем – 23 % [Hasle H., 1994; Luna-Fineman S.et al., 1999]. В Республике Беларусь за145 болеваемость первичными МДС у детей составила (1986 - 2003 г.г.) 0,21 ± 0,12 случая на 100 тыс. детского населения, и в настоящий момент можно с уверенностью говорить только о тенденции к незначительному росту МДС среди детей Беларуси с ежегодным приростом в среднем на 0,024 % ооо. Сравнительный анализ среднегодового показателя заболеваемости МДС в зависимости от пола, возраста и региона проживания показал более высокую частоту данной патологии среди мальчиков, детей возрастной группы 5 - 9 лет и детей, проживающих в городе [Козарезова Т.И., 1995; Козарезова Т.И., Климкович Н.Н., 2005; Kozarezova T., Ivanov E., 1994; Kozarezova T., Borisevich N., 1998]. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Несмотря на многочисленные исследования, причины вызывающие развитие МДС остаются во многом неясными. В группе этиологических факторов рассматривают факторы, способные вызывать мутации клеток и тем самым приводить к развитию опухоли: вирусы, ионизирующее излучение, химические агенты и др. На сегодняшний день каких-либо этиологических факторов, специфичных для МДС не установлено. Имеются доказательства того, что первично при МДС поражается стволовая кроветворная клетка или ранние миелоидные предшественники [Tehranchi R. et al., 2003]. Достигнутый в последнее десятилетие прогресс в изучении патогенеза МДС в результате многочисленных исследований позволил установить лишь общие черты развития МДС и отдельные звенья его генеза (рис. 26). Важную роль в патогенезе МДС играют различные цитогенетические аномалии, обуславливающие быстрое увеличение неопластического клона вместе с повышением клеточного разрушения посредством увеличения количества бластов или апоптозом [van de Loosdrecht A.A., 2000]. 146 ПЕРВИЧНОЕ ГЕННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ (химические агенты, радиация, вирусы и т.д.) ↓ МОНОКЛОНАЛЬНЫЙ ГЕМОПОЭЗ ↓ ПРОДУКЦИЯ TNF-α ↓ СТИМУЛЯЦИЯ ПРОЛИФЕРАЦИИ CD34+ КЛЕТОК ГИПЕРКЛЕТОЧНЫЙ КОСТНЫЙ МОЗГ ↓ СОЗРЕВАНИЕ CD34+ КЛЕТОК ДО CD34- КЛЕТОК ↓ ИНДУКЦИЯ АПОПТОЗА В СОЗРЕВАЮЩИХ CD34+ КЛЕТКАХ ↓ ЦИТОПЕНИЯ Рис. 26. Схема патогенеза МДC [Ража А. с соавт., 1999] Парадокс сосуществования неправильного "роста" и "гибели" клеток характеризует МДС как один из наиболее трудных гематологических синдромов. [Bogdanovic A.D., 1997]. Возможно, наличие клеток одновременно в процессе апоптоза и в синтетической фазе митоза является специфическим признаком МДС, так как это явление не встречается при других опухолевых заболеваниях [Parker J.E., Mufti Gh.J., 2004]. Так же одним из возможных механизмов развития заболевания является дефект микроокружения, подтверждением чего служат обнаруженные при МДС качественные и количественные изменения клеток стромы КМ с нарушением продукции цитокинов [Schmitt-Graeff A. et al., 2000]. Кроме того, большое значение в процессе онкогенеза при МДС имеют иммунологические нарушение, в частности снижение функции естественных киллеров, что приводит к утрате контроля над неопластическими изменениями гемопоэтических клеток, уменьшение уровня В-лимфоцитов, снижение способности моноцитов к фагоцитозу, а также адгезии и хемотаксиса фагоцитов, нарушение функции нейтрофилов [Bourgeoisa E. et al., 2003; Ma L. et al., 2003]. При МДС имеет место клоновый характер кроветворения, что подтверждается цитогенетическими исследованиями, а также изучением онкоге147 нов, и на сегодняшний день в патогенезе МДС на первый план выходит молекулярный механизм, опосредованный ядерными белками, которые играют важную роль в регулировании клеточного цикла и определяются экспрессией генов. Среди генов, кодирующих регуляторы транскрипции, и участвующих в патогенезе МДС и в острый лейкоз наиболее значимыми являются AML1, C/EBPα, TEL/ETV6, MLL и EVT-1 [Yagasaki F. et al., 1999; Borkhardt A. et al., 2000]. Изучение генетических мутаций при МДС показало, что с лейкозным преобразованием в этой группе связана активация некоторых онкогенов и инактивация опухолевых супрессоров. Среди RAS генов наиболее часты мутации N-RAS, которые встречаются в 10-15 % случаев при МДС и обуславливают короткий период выживания и высокую вероятность трансформации в лейкоз [Paquette R.L. et al., 1993]. Дупликация FLT3 гена обнаружена как соматическая мутация в 5 % случаев МДС [Yokota S. et al., 1997]. Инактивация p53 гена установлена в 5-10 % случаях МДС и играет важную роль в лейкозной прогрессии при данной патологии [Sugimoto K. et al., 1993]. С дефектом созревания при МДС связана мутация митохондриальной ДНК (G3242A) в CD34 + клетках [Gattermann N. et al., 2004]. Патогенез МДС является мультифакторным процессом, который вовлекает множество повреждений генома клеток костного мозга. Поиск генов, относящихся к патогенезу данного заболевания сложен, потому что хромосомные аномалии при МДС в основном характеризуются потерей генетического материала. В настоящее время не ясно, вовлекает ли потеря генетического материала полную утрату функции гена супрессора опухоли или работа гена супрессора опухоли осуществляется через некоторый другой дефект, который еще не был обнаружен. КЛАССИФИКАЦИЯ В 1982 Bennett и коллеги Франко-американско-британской (FAB) рабочей группы [Bennett J.M., 1982], разработали классификацию МДС, которая 148 состоит из 5 вариантов, основанных на клинических и морфологических особенностях заболевания (табл. 30). Таблица 30 FAB- классификация миелодиспластических синдромов Частота БлаВариант встреча- сты в МДС емости ПК (%) (%) ТрансМоно- Медиана Бласты Кольцевид формация Палочка циты в выживаев КМ ные сидеров ОМЛ Ауэра ПК мости (%) бласты (%) (%) (в мкл) (мес) RA 30 RARS 5-10 RAEB 15-20 RAEBt 10 CMML < 10 </= 5 </= 5 5-20 20-30 </= 20 </= </= 1 <5 1 >5 <5 < 15 > 15 < 15 < 15 < 15 +/- < 1000 < 1000 < 1000 < 1000 > 1000 12 8 44 60 14 50 51 11 5 11 RA – рефрактерная анемия RARS - RA с кольцевидными сидеробластами RAEB - RA с избытком бластов RAEBt - RA с избытком бластов и трансформацией в лейкоз CMML - хронический миеломоноцитарный лейкоз Морфологические особенности, определяющие МДС в этой системе, включают дисгранулопоэз, дизэритропоэз, дисмегакариоцитопоэз с уровнем бластов в КМ и ПК, являющимися универсальными прогностическими критериями. Другие особенности, как кольцевидные сидеробласты, палочки Ауэра и моноцитоз являлись вспомогательными критериями для дифференцировки вариантов. Необходимые для диагностики цитогенетические и иммунофенотипические критерии не были включены в эту классификацию МДС. FAB - классификация MDS широко использовалась в течение более 15 лет, так как с периода введения в 1982 её клиническая уместность была продемонстрирована многочисленными исследованиями. Однако при этом были отмечены некоторые её ограничения: невозможность отнести к какой либо категории пациентов с дисгемопоэтическим костным мозгом, мультипроисхождением цитопении и количеством бластов КМ менее чем 5 %, весьма приблизительная прогностическая функция, не учитывающая цитогенетического анализа, отсутствие четкого определения детского и вторичного МДС [Novitzky N., 2000; Rogge T., Niemeyer C.M., 2000; NösslingerT. et al., 2001]. 149 Таблица 31 ВОЗ классификация миелодиспластических синдромов [List A.F. et al., 2004] Вариант МДС Характеристика ПК Характеристика КМ Дисплазия только эритроидного ряда Анемия Дисплазия < 10 % клеток гранулоцитарРефрактерная Нет бластов ного и мегакариоцитарного ряда анемия (RA) Моноциты < 1∙ 109/л < 5 % бластов < 15 % кольцевидных сидеробластов Рефрактерная Дисплазия только эритроидного ряда анемия с кольцеДисплазия < 10 % клеток гранулоцитарАнемия видными сидерного и мегакариоцитарного ряда Нет бластов областами < 5 % бластов (RARS) ≥ 15 % кольцевидных сидеробластов Цитопении (би- или Дисплазия ≥ 10 % клеток двух или более Рефрактерная ципанцитопения) гемопоэтических линий топения с множеНет бластов или < 5 % бластов ственной дисплаединичные < 15 % кольцевидных сидеробластов зией (RCMD) Нет палочки Ауэра Нет палочки Ауэра Моноциты < 1∙ 109/л Рефрактерная ци- Цитопении (би- или Дисплазия ≥ 10 % клеток двух или более топения с множепанцитопения) гемопоэтических линий ственной дисплаНет бластов или < 5 % бластов зией и кольцевидединичные ≥ 15 % кольцевидных сидеробластов ными сидероблаНет палочки Ауэра Нет палочки Ауэра стами (RCMD-RS) Моноциты < 1∙ 109/л Рефрактерная Цитопении Моно- или мультилинейная дисплазия анемия с избыт< 5 % бластов 5 % - 9 % бластов ком бластов – 1 Нет палочки Ауэра Нет палочки Ауэра (RAEB-1) Моноциты < 1∙ 109/л Рефрактерная Цитопении Моно- или мультилинейная дисплазия анемия с избыт5 % - 19 % бластов 10 % - 19 % бластов ком бластов – 2 Палочки Ауэра +/Палочки Ауэра +/(RAEB-2) Моноциты < 1∙ 109/л Цитопении Монолинейная дисплазия гранулоцитарНеклассифицируНет или единичные ного и мегакариоцитарного ряда емый МДС бласты < 5 % бластов (MDS-U) Нет палочки Ауэра Нет палочки Ауэра Нормальное или повышенное количество Анемия мегакариоцитов с гиполобулярными ядМДС, ассоцииро< 5 % бластов рами ванный с изолиНормальное или по< 5 % бластов рованной del (5q) вышенное количеНет палочки Ауэра ство тромбоцитов Изолированная del (5q) 150 Поэтому с течением времени в связи с прогрессированием научных направлений в молекулярной биологии, иммунологии, цитологии и генетике возникла необходимость совершенствование системы классификации МДС [Howe R.B. et al., 2003]. В 1988 Группа изучения морфологии, иммунологии, цитогенетики (MIC) предложила рабочую классификацию для первичного (MDS) и вторичного (t-MDS) МДС и представила цитогенетический анализ диагностики данного заболевания [MIC Cooperative Study Group, 1988]. Дальнейшее развитие систематизации МДС нашло отражение в классификации опухолей гематопоэтической и лимфоидной тканей (ВОЗ, 2001), которая методологически отличается от FAB- классификации (табл. 31). Однако при изучении однородности вариантов МДС и при оценке прогностических показателей многие исследователи считают, что новая классификация ВОЗ не удовлетворяет критериям для клинического использования в настоящее время, а может определять отправную точку для дальнейших исследований, вовлекающих цитогенетику и клинические результаты [NösslingerT., 2001; Vardiman J.W., 2002; Howe R. et al., 2003; Strupp C., 2003]. Кроме того, все имеющиеся классификации МДС были разработаны для взрослых больных и имеющиеся особенности течения, диагностики и тактики ведения детей с МДС в них не учтены. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина при МДС определяется показателями ПК, изменения которых напрямую зависят от степени нарушения созревания гемопоэтических клеток. В самом начале болезни клинические признаки МДС неспецифичны и проявляются каким-либо цитопеническим синдромом (например, анемическим или геморрагическим вследствие тромбоцитопении). Наиболее частый признак – анемия. По нашим данным анемический синдром является ведущим в клинической картине первичного МДС у 75 % детей [Козарезова Т.И., Климкоич Н.Н., 2005]. От степени тяжести и скорости нарастания анемии будет зависеть самочувствие ребенка. При медленном 151 снижении Hb организм успевает адаптироваться к гипоксии, и количество жалоб может быть минимальным. Если анемия развивается быстро, больные предъявляют жалобы в виде слабости, усталости, потери аппетита, сонливости, головных болей, головокружений. Клинически значимая тромбоцитопения (приводящая к развитию геморрагического диатеза с петехиально-пятнистым типом кровоточивости) встречается по данным различных авторов у 15 - 40 % больных МДС. Снижение количества зрелых гранулоцитов (нейтропения), а также их функциональная несостоятельность влекут за собой инфекционные осложнения. У 10 % больных развиваются стоматиты, гингивиты, пневмонии, инфекция мочевыводящих путей, абсцессы различной локализации, сепсис. Проявления гиперпластического синдрома в виде спленомегалии, гепатомегалии, лимфаденопатии для варианта RA не характерны и имеют место в основном у больных с ювенильным или хроническим миеломоноцитарным лейкозом, RA с избытком бластов. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ В общем анализе крови при МДС возможны любые вариации цитопении всех гемопоэтических линий: анемия, нейтропения, тромбоцитопения. Анемия нормо- или макроцитарная, нормо-, гипорегенераторная нор- мохромная. Основу к предположению диагноза МДС образуют морфологические аномалии клеток ПК и КМ, которые указывают на нарушение клеточной дифференцировки (табл. 32). Изменение морфологии эритроцитов ПК характеризуется анизо- (в сторону макроцитов) и пойкилоцитозом. Может быть диморфизм клеточной популяции, элиптоциты, дакриоциты, а также ядросодержащие эритроидные предшественники в ПК [Климкович Н.Н., Козарезова Т.И., 2003]. Тромбоцитопения с наличием макроформ. Нейтрофилы имеют гипо- или гипергрануляцию цитоплазмы и гипосегментацию ядер. Характерно наличие бластных форм. 152 Таблица 32 Диспластические изменения периферической крови при МДС Эритроциты Гранулоциты, моноциты Тромбоциты Нормо-, макроцитраный анизо-, пойкилоцитоз Диморфная картина ПК с гипохромными микроцитами и нормохромными макроцитами Циркулирующие эритробласты Гипогрануляция Кольцевидные ядра Пельгеровская аномалия Гигантские формы Гипо- или гиперсегментация ядер Дефект накопления в гранулах пероксидазы или NASDCL (паранейтрофилия) Повышение количества бластов Базофилия цитоплазмы Моноцитоз Анизоцитоз Гигантские формы тромбоцитов Агранулярные формы Мегакариобласты Биохимический анализ крови не имеет специфических для МДС изменений, возможно увеличение уровня сывороточного железа, сывороточного ферритина и повышение количества клеток, содержащих фетальный гемоглобин. Миелограмма и трепанобиопсия являются обязательными методами исследования при МДС. КМ может быть нормо-, гипер-, редко гипоцеллюлярный с признаками дисплазии линий гемопоэза. Признаками дизэритропоэза служат эритроидная гиперплазия, сменяющаяся угнетением красного ростка, кольцевидные сидеробласты, мегалобластоидные изменения, вакоулизация цитоплазмы, патологическая регенерация - тельца Жолли, базофильная пунктация (рис. 27). 153 Рис.27. Дизэритропоэз в костном мозге при RA, мегалобласты. Окраска по Романовскому-Гимза. 10:100. Особенно важно при МДС наличие кольцевидных сидеробластов в костном мозге (рис. 28), хотя изолированное повышение количества сидеробластов более 15 % не является бесспорным доказательством этого заболевания. Рис. 28. Кольцевые сидеробласты при варианте RARS. Реакция Перлса на берлинскую лазурь, 10:100. Дисмегакариоцитопоэз характеризуется многоядерностью и аномальными ядерными формами мегакариоцитов, наличием мегакариобластов, мегакариоцитов с большим количеством отдельных ядер, аномальной грануляцией (рис. 29). 154 Рис.29. Микроформы мегакариоцитов при RAEB. Окраска по РомановскомуГимза. 10:100. Дисгранулоцитопоэз проявляется уменьшением количества промиелоцитов, гипо- или агрануляцией миелоцитов, метамиелоцитов, вакуолизацией цитоплазмы зрелых клеток (рис. 30). Определение количества бластных форм клеток в КМ существенно для установления варианта МДС. Рис. 30. Признаки дизгранулопоэза в костном мозге при RAEB: миелоцит и метамиелоцит с участками агранулярной цитоплазмы, пылевидная зернистость, вакуолизация цитоплазмы. Окраска по Романовскому-Гимза. 10:100. При гистологическом исследовании КМ (трепанобиопсия) обнаруживаются выраженные признаки дисплазии ростков гемопоэза, замещение стромальными клетками, реже жировой и ретикулярной тканями, нарушение 155 соотношения между ростками гемопоэтических клеток, а также их соотношения с клетками эндотелия и костных балок, наличие избытка бластных клеток, мегалобластоидное кроветворение, атипичная локализация незрелых клеток – предшественников гемопоэза. Дисмегакариоцитопоэз при МДС характеризуется угнетением этой клеточной линии и нетипичной локализацией в ячейках КМ, наличием плеоморфных, микромегакариоцитов и повышенным количеством незрелых мегакариоцитов, которые могут дифференцироваться от других клеток - предшественниц только иммуногистологически (например, экспресией CD61-рецепторов). Часто встречаются микромегакариоциты с гипосегментированными или округлыми плотными ядрами и тонкой кромкой цитоплазмы, плотной структурой хроматина и сдвигом соотношения цитоплазмы и ядра в пользу ядра. В клетках гранулоцитарного ряда при МДС отмечается снижение доли сегментоядерных нейтрофилов, наличие псевдопельгеровской аномалии, расщепленных ядер, гипо- и агрануляцией цитоплазмы, дефекта накопления миелопероксидазы и нафтол-ASD- хлорацетатэстеразы («паранейтрофилия»), асинхронное созревание ядра и цитиоплазмы, задержка созревания. Цитохимический и иммуногистохимический анализы КМ используются в качестве дифференциально-диагностических критериев МДС и вторичных цитопений. При МДС возможно повышение активности кислой фосфатазы, альфа-нафтилэстеразы в незрелых формах и повышение активности щелочной и кислой фосфатаз в зрелых гранулоцитах. Цитогенетическое исследование обязательно для дифференциальной диагностики МДС, хотя нормальный кариотип на исключает этого диагноза. Возможны различные хромосомные аномалии, наиболее часто встречаются делеции 5, 7, 11, 12 хромосом, с меньшей частотой делеция или трансдукция 3, 8, 12, 17 и 21 хромосом; транслокации, затрагивающие 1, 12, 22, 5, 3, 9, 11, 7, 15 хромосомы. Молекулярно – биологические исследования имеют значение для определения характера течения и прогноза. 156 При иммунологичсеком исследовании ПК и КМ могут обнаруживаться характерные для МДС повышение количества лизоцима, снижение уровня иммуноглобулинов всех классов, угнетение показателей клеточного звена иммунитета, нарушение соотношения CD4/CD8. Большинство клеток КМ имеют иммунофенотип совершенных миелоидных предшественников (CD34+ CD38+ HLA-DR+ CD13+ CD33 +). Снижение абсолютного количества СD3+, СD4+, СD45RA+, СD54+ клеток при высоком уровне экспрессии CD95 на лимфоцитах, CD36 на бластах и CD45LO, CD45hi/SShi на гранулоцитах; изменение к более раннему фенотипу клеток КМ сопровождает прогрессию болезни. Культуральные методы исследования КМ в основном являются методом научного поиска и индивидуального анализа, для МДС характерно повышение количества зрелых кластеробразующих клеток, низкая пролиферация гранулоцитарно-макрофагальных КОЕ при RA и её повышение при миелопролиферативных вариантах, снижение эритроидных КОЕ и БОЕ при всех вариантах МДС, высокая функциональная активность стромального подслоя. ТЕРАПИЯ В настоящее время имеется очень широкий спектр терапевтических подходов, предложенных для лечения больных МДС. Часть из них (сопроводительная терапия, химиотерапия, трансплантация КМ и СКК, иммуносупрессивная терапия, индукторы дифференцировки) являются условно стан- дартными. Также существует большое количество альтернативных методов лечения (антицитокины, цитопротекторы, ингибиторы ангиогенеза, ингибиторы фарнезилтрансферазы, триоксид мышьяка, ингибиторы топоизомеразы I, моноклональные антитела), а также их различные комбинации. Некоторые из этих методов показали свою эффективность только в пилотных исследованиях, другие уже изучены в рандомизированных исследованиях. Монотерапия кортикостероидами и андрогенами на сегодняшний день не применяется ввиду доказанной неэффективности. Препараты этой группы (пред157 низолол, дексаметазон, метилпреднизолон и т.д.) включаются в схемы полихимиотерапии. Терапевтические подходы при МДС определяются формой заболевания, а также общеизвестными принципами симптоматического и этиопатогенетического лечения. При этом следует подчеркнуть, что лечение больных с МДС должно быть индивидуальным и обоснованным как медицински, так и этически. Агрессивность лечения должна быть пропорциональна агрессивности заболевания с учетом прогностических факторов и сопутствующих заболеваний. Единственный радикальный способ лечения МДС в детском возрасте - трансплантация КМ. Прогностически неблагоприятными при этом являются первичные МДС с большим количеством бластов в КМ. Пятилетняя выживаемость в группе детей с МДС, которым была проведена аллоТКМ в рамках протокола CCG 2891 Детской Группы рака, составила 83 % ± 30 % [Woods B.W.G. et al., 2002]. При варианте RA и отсутствии трансфузий до начала лечения хороший эффект наблюдается при применении EPO в дозе от 450 ЕД/кг/нед, однако следует учитывать возможность повышения риска лейкозной трансформации МДС на фоне терапии EPO [Bunworasate U. et al., 2001]. Вероятность эритроидного ответа примерно в 2 раза (до 38—48%) повышает добавление к EPO G-CSF [Hellstrom-Lindberg E. et al., 1998]. При гипоцеллюлярном варианте RA отмечена эффективность ИСТ. Следует подчеркнуть, что механизм действия АТГ и CsA при МДС кроме иммуносупрессии включает и прямые эффекты на СКК [Killick S.B. et al., 2000]. АТГ в стандартной дозировке (40 мг/кг в течение 4 дней) позволяет достичь трансфузионной независимости и гематологической ремиссии средней продолжительностью 10 мес при RA и RAEB [Molldrem J.J. et al., 1997]. В результате монотерапии CsA возможность достижения гематологической ремиссии составляет от 53 до 62 % у больных с гипопластическими варианта158 ми МДС и гиперпластическими вариантами RA [Кохно А.В. с соавт., 2002]. Средняя продолжительность терапии CsA - 2 мес., а общая длительность курса — 12 мес. Начальная дозировка CsA стандартно составляет 5—6 мг/кг в сутки. При прогнозировании ответа на терапию АТГ и CsA благоприятными признаками служат короткий трансфузионный анамнез, наличие антигена HLA-DRB1 15, гипопластический вариант МДС, мультилинейная цитопения, бластоз костного мозга менее 5%, нормальная цитогенетика, гиперэкспрессии CD95 клетками костного мозга [Saunthararajan Y. et al., 2002]. Поддерживающая терапия при МДС преследует цель сохранения соматической компенсации, предупреждения и купирования осложнений цитопении. В реальной клинической практике данная терапия является основной для значительной части больных МДС. Зависимость от трансфузий эритроцитов формируется практически у всех больных МДС. Переливания эритроцитов абсолютно показаны при уровне гемоглобина ниже 60 г/л вследствие высокого клинического риска. В остальных случаях более важными являются степень физиологической адаптации к анемии, наличие сопутствующей патологии и физическая активность пациента. На трансфузионную тактику также существенно влияют прогноз болезни и планирование других видов лечения. Трансфузии одногруппных отмытых эритроцитов проводятся через лейкоцитарные фильтры для предупреждения образования антител против донорских лейкоцитов и тромбоцитов. Показания для тромботрансфузий должны быть также строго индивидуальны (поддерживать уровень тромбоцитов выше зоны кровоточивости > 20∙10 9/л). Частые бесконтрольные трансфузии способствуют образованию антител против HLA-антигенов и других специфических поверхностных структур тромбоцитов, что способствует в последующем сокращению времени жизни вновь трансфузируемых клеток. В случае этиологически неустановленных септических осложнений показано слепое назначение одной из бактерицидных антибактериальных 159 комбинаций. Профилактически антибактериальное лечение у больных с МДС не проводится. Тяжелым осложнением для пациентов с МДС является органный гемосидероз. В этой связи рекомендуется раннее назначение хелаторов железа, несмотря на нормальное или незначительно повышенное содержание сывороточного железа. Важным из них сегодня является дефероксамин (десферал), который из-за короткого периода полувыведения должен вводится длительно в/в или подкожно. Лучше всего себя зарекомендовали подкожные инфузии в разовой дозе 0,5-2 г препарата в течение 12-16 часов. Длительность приема определяется клинико-биохимическими показателями, соматическим статусом и индивидуальной чувствительностью больного. ВТОРИЧНЫЕ АНЕМИИ В настоящее время пристальное внимание клиницистов и исследователей направлено на проблему «вторичных анемий» при хронических заболеваниях. Термин «anemia of chronic diseases» или «анемия хронических заболеваний» призван объединить все многообразие этих состояний. Согласно классификации МКБ-10 (ВОЗ) анемии при хронических болезнях (АХБ) встречается «при острых инфекциях…….», что по мнению авторов является не совсем правильным. Считаем необходимым выделить из группы АХБ анемию при острых инфекционно – воспалительных процессах – инфекционную анемия, поскольку эта патология имеет свои патогенетические основы. Инфекционная анемия развивается в результате перераспределения железа между фондами в пользу тканевого (для работы ферментов антиоксидантной защиты, дыхания и метаболизма клеток). АНЕМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ АХБ является самой частой причиной анемии среди госпитализированных пациентов в соматические педиатрические отделения и занимает второе 160 место по частоте встречаемости в структуре анемий детского возраста. АХБ обычно легко диагностируется, несмотря на неуточненность патогенетических процессов, лежащих в ее основе. АХБ может манифестировать при широком спектре различных заболеваний (табл. 33). К ним относят: злокачественные новообразования - гемобластозы, солидные опухоли (рис. 31); инфекционно - воспалительные процессы (пневмония, хронические обструктивные болезни легких, бактериальный эндокардит, сепсис, туберкулез, хронический пиелонефрит, муковисцидоз и др.); хронические иммуноопосредованные заболевания (системные заболевания соединительной ткани, геморрагический васкулит, хронический гепатит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и др.); эндокринопатии (гипотиреоз, сахарный диабет и др.); острая и хроническая почечная недостаточность; хроническая сердечная недостаточность; хроническая РТПХ. 161 Опухолевые клетки Активация иммунной системы Эритроциты Дизэритропоэз IL-1 TNF TNF INF-γ IL-1 TNF α1-атитрипсин Укорочение жизни Er АНЕМИЯ Макрофаги Эритрофагоцитоз Снижение продукции ЕРО Супрессия БОЕ КОЕ-Э INF-γ IL-1 TNF Нарушение утилизации железа Рис. 31. Патогенетические механизмы анемии злокачественных новообразований [Howrousian M.R. et al., 1996]. Таблица 33 Частота встречаемости АХБ при различных нозологических формах Частота встречаАссоциированные с АХБ заболевания емости анемии Инфекции 18 – 95 % [1, 2] (вирусные, бактериальные, паразитарные, грибковые) Опухоли 30 – 77 % [1, 3] (гемобластозы, солидные опухоли) Иммуноопосредованные заболевания 8 – 71 % [1, 4] (системные заболевания соединительной ткани, васкулиты, саркоидоз, воспалительные заболевания кишечника и т.п.) Хроническая РТПХ 8 – 70 % [5, 6 ] Хронические почечные заболевания 23 – 50 % 162 [7, 8] 1 Nissenson A.R.et al., 2003; van Iperen C.E.et al., 2001; 3 Rizzo J.D.et al., 2002; 4 Wilson A.et al., 2004; 5 Muller H.M.et al., 2001; 6 Maheshwari A.et al., 2004; 7 Stenvinkel P., 2001; 8 Locatelli F.et al., 2004. 2 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Известны некоторые общие механизмы патогенеза АХБ, которые заключаются в нарушении цитокиновой регуляции, метаболизма железа, выработки ЕРО, пролиферации прогениторных эритроиодных клеток, уменьшении продолжительности жизни эритроцитов, снижении чувствительности эритроидных клеток к ЕРО и наличии эритрофагоцитоза [Солодовникова О.А., 2003]. Все вышеизложенное свидетельствует, что АХБ представляет собой продукт активированной иммунной системы, использующей защитную стратегию удержания железа от антигенов до момента повышения эффективности ее работы. Следует подчеркнуть, что АХБ не является отдельной нозологической формой или синдромом, а представляет собирательное понятие, основой которого является общность патогенетических механизмов (рис. 32). 163 Рис. 32. Патофизиологические механизмы развития АХБ [Weiss G., Goodnough L.T., 2005]. Расшифровано большое количество механизмов, участвующих в патогенезе АХБ (табл. 34): 164 Таблица 34 Патофизиологические факторы анемии при хронических болезнях Фактор Нарушение метаболизма железа Угнетение эритропоэза Ключевые факторы Клеточные компоненты Системные эффекты Индукция транскрипции фер- Увеличение накопления желе- Гипоферремия, гиритина за в макрофагах перферритинемия TNF-α Уменьшение продолжительно- Неизвестны (может быть по- Эритрофагоцитоз IL-1 сти жизни Er, индуцированное вреждение Er радикалами) TNF-α Индукция транспорта или Увеличение накопления желе- Гипоферремия, гитрансляции ферритина за в макрофагах перферритинемия IL-6 Стимуляция образования геп- Абсорбция железа и экспорт из Гипоферремия сидина макрофагов Стимуляция DMT1Увеличение потребления и Гипоферремия INF- рецепторов, угнетение регуля- угнетение реутилизации желелипополи- ции экспрессии рецепторов за в макрофагах сахариды ферропортина 1 Индукция экспрессии RTF, Повышение накопления Гипоферремия, гистимуляция трансляции фер- трансферрин - связанного же- перферритинемия IL-10 ритина леза в макрофагах Уменьшение продолжительноРециркуляция железа ограни- Гипорферремия, Эритрости жизни Er в результате их чена макрофагальной системой анемия фагоци- старения, индуцированного тоз TNF-α Угнетение пролиферации и Индукция апоптоза, угнетение Нормо- или гипоредифференцировки БОЕ и КОЕ экспрессии ЕРО-рецепторов генераторная анемия INF- Гипоферремия за счет накоп- Железодефицитный эритропо- Анемия c повышенIL-1 ления железа макрофагами эз ным уровнем СЭП TNF-α Продукция окиси Угнетение эритроидной ами- Анемия с повышенАзота нолевулинатсинтазы ным уровнем левулиновой кислоты Снижение поступления железа Угнетение пролиферации БОЕ Анемия 2 анк эритроидным клеткам и КОЕ-Er титрипсин Опухолевые клетки микроорганизмы Гипоферремия Дефицит ЕРО Сниженный ответ на ЕРО Механизмы Гипоферремия INF- IL-1 TNF-α Инфильтрация КМ Замещение прогениторных Анемия, панцитопеклеток ния Продукция растворимых меди- Локальное воспаление и про- Анемия, панцитопеаторов дукция цитокинов и радикалов ния Потребление витаминов Угнетение пролиферации про- Системный дефицит гениторных клеток фолатов или кобаламина Опосредованное цитокинами Нарушение биосинтеза гема, Анемия перемещение железа в резерв- угнетение пролиферации КОЕный фонд и угнетение его аб- Er сорбции Снижение продукции ЕРО в Снижение транскрипции ЕРО, Снижение уровня результате действия IL-1 и угнетение продукции ЕРО, эндогенного ЕРО опосредованное радикалами и TNF- медиаторами Снижение ЕРО-ответа проге- Угнетение биосинтеза гема и Анемия, гипоферренитоных эритроидных клеток пролиферации прогениторных мия вследствие дефицита железа клеток Снижение ответа прогенитоных эритроидных клеток на действие ЕРО 165 Снижение экспрессии ЕРОАнемия рецепторов на КОЕ-Er. повреждение эритроидных клетокпредшественниц цитокинам или радикалами, возможно нарушение сигнальной транс- дукции ЕРО ▪ Нарушение метаболизма железа – транспорт железа в резервный фонд в ущерб эритропоэзу. Возникновение вследствие этого гипоферремии приводит к повышенному накоплению железа в депо и лимитированию его количества для эритрона. Одной из причин таких изменений метаболизма железа является действие IL и/или продуктов их метаболизма. Экспериментально была доказана роль провоспалительных цитокинов IL-1 и TNF-α в возникновении гипоферремии и анемии. Эти цитокины стимулируют синтез ферритина в макрофагах и гепатоцитах за счет влияния как на процессы транскрипции, так и трансляции. IL-1 может повышать фагоцитарную активность макрофагов в отношении железа, стимулируя освобождение нейтрофилами лактоферрина, который связывает свободное железо, быстро доставляет его макрофагам и создает его депо. Кроме того, большую роль в регуляции обмена железа играют и противовоспалительные цитокины. IL-4, IL-10, IL-13 модулируют метаболизм железа в активированных макрофагах посредством ингибирования IFN-γ-опосредованной стимуляции железорегулирующих протеинов (IRPs). Это приводит к повышению синтеза ферритина, увеличению экспрессии и-РНК трансферинового рецептора и нивелировке ингибирующего эффект IFN-γ на транскрипцию рецептора трансферрина. Таким образом, эти цитокины могут увеличивать задержку железа активированными макрофагами. Также эффекты этих цитокинов опосредованы через активацию и деактивацию процессов генерации оксида азота, супероксидного радикала, перекиси водорода. Последние изменяют метаболизм железа благодаря их влиянию на посттранскрипционную регуляцию экспрессии рецептора трансферрина и ферритина, посредством моделирования активности железорегулирующих протеинов (IRPs). На метаболизм железа, особенно процессы всасывания, оказывают влияние белковые компоненты. Так, доказана роль печеночного пептида геп- 166 сидина в уменьшении всасывания железа в кишечнике и его освобождения из макрофагов. ▪ Ингибирование пролиферации и дифференцировки эритроидных предшественников. Помимо модулирования гомеостаза железа цитокины непосредственно влияют и на эриропоэз посредством ингибирования роста эритроидных клеток - предшественников. Некоторые цитокины, такие как TNF-α и IFN-γ, блокируют колониальные объединения БОЕ-Э и КОЕ-Э. IFNγ является самым мощным ингибитором эритропоэза, непосредственно блокируя пролиферацию КОЕ-Э, что подтверждает обнаруженная обратная корреляционная зависимость между уровнями IFN-γ, концентрацией Hb и количеством Rt в ПК. Ингибирующие эффекты IFN-γ и TNF-α на эритропоэз также могут быть связаны с их возможностью индуцировать образование оксида азота, который может непосредственно блокировать эритропоэз, тормозя пролиферацию эритроидных клеток - предшественников в КМ, и опосредованно – путем ингибирования биосинтеза гема. ▪ Снижение количества ЕРО и/или чувствительности эритроидных клеток к ЕРО - стимуляции. Плазменные концентрации ЕРО у больных с АХБ зависят от нозологической формы, тяжести течения основного заболевания и уровня циркулирующих цитокинов. Исследования in vitro показали, что при повышенных уровнях IFN-γ и TNF-α требуются большие количества ЕРО для восстановления формирования КОЕ-Э. При АХБ, связанной с почечной патологией, уровень ЕРО резко снижен, в то время как при других АХБ концентрация ЕРО в плазме в пределах нормы или несколько повышена. ▪ Уменьшение продолжительности жизни эритроцитов, которое связано с действием TNF-α или эндотоксина. Экспериментально доказано, что при введении субтотальных доз TNF-α или эндотоксина происходит снижение включения железа в эритроциты и развитие гипоферремии, следствием чего является снижение продолжительности жизни эритроцитов. Также при167 чиной малой продолжительности жизни Er может служить эритрофагоцитоз макрофагами, приводящий к деструкции циркулирующих Er. Об этом свидетельствует развитие спленомегалии и факт обнаружения повышенного уровня железа (источником которого являются Er) в макрофагах селезенки и купферовских клетках при воспалительных состояниях. Несмотря на многообразие патофизиологических механизмов формирования АХБ в зависимости от её причины, у конкретного больного возможно сочетание вышеперечисленных процессов с доминирующей ролью одного или нескольких из них. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина АХБ характеризуется анемическим синдромом, выраженность которого коррелирует со степенью тяжести анемии, а так же зависит от основного заболевания. Анемический синдром проявляется слабостью, утомляемостью, сонливостью, бледностью кожных покровов и слизистых, снижением работоспособности, аппетита и т.д. и обусловлен гипоксией. Причины гипоксии различны и связаны с основным заболеванием. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АХБ можно охарактеризовать как нормохромную нормоцитарную нормо- или гипорегенераторную анемию. У данной группы пациентов при биохимическом анализе крови выявляется снижение концентрации СЖ и % НТФ при высокой или нормальной концентрации СФ, отражающего состояние резервного железа. Концентрация трансферрина находится в пределах нормы или незначительно снижена. Дифференциальный диагноз между АХБ и ЖДА может без труда быть проведен путем определения содержания СФ, концентрации RTF или определением индекса RTF/log СФ, а так же показателем RDW (табл. 35). 168 Таблица 35 Дифференциально – диагностические критерии анемии хронической болезни и железодефицитной анемии Анализируемый признак АХБ ЖДА Интенсивность окраски Еr нормохромные гипохромные Размер Еr Форма Еr нормоцитоз нормальная микроцитоз пойкилоцитоз Регенерация гипорегенераторная норморегенераторная RDW, % Fe сыворотки ТФ сыворотки % НТФ СФ RTF Индекс RTF/ log СФ норма Снижено или норма Снижен или норма Снижен или норма норма или повышен норма Низкий (< 1) повышен снижено повышен снижен снижен повышен высокий (> 1) ТЕРАПИЯ Оптимальной терапией АХБ является лечение заболевания, индуцировавшего ее возникновение. Поскольку патогенетические механизмы АХБ и нозологические формы, при которых имеет место этот вид анемии, весьма разнообразны, выбор терапии требует индивидуального подхода. Однако лечение АХБ имеет несколько общих терапевтических направлений. • Иммунотерапия с использованием анти-TNF антител. • Рекомбинантный ЕРО используется при АХБ в зависимости от нозологической формы. К наиболее частым клиническим состояниям, связанным с недостаточной продукцией эндогенного ЕРО, относятся хронические болезни почек, системные заболевания соединительной ткани, СПИД, злокачественные новообразования, хронические воспалительные заболевания кишечника [Cazzola M. et al., 1997]. При нефрогенной анемии рекомендованная стартовая доза рекомбинантного ЕРО (rЕРО) составляет 50 МЕ/кг 3 раза в 169 неделю (в/в струйно в течение 1 – 2 мин). Дальнейшее повышение дозы зависит от начальной реакции и необходимости коррекции анемии. Доза обычно повышается ступенчато на 25 МЕ/кг 3 раза в неделю. По достижении концентрации Hb 100 г/л или гематокрита 30 – 35 % общая поддерживающая доза rЕРО (в среднем 100 – 300 МЕ/кг) может быть разделена на 2 – 3 инъекции [Румянцев А.Г. с соавт., 2003; Neumayer H.H. et al., 1998]. Для пациентов, находящихся на гемодиализе, rЕРО обычно вводят в дозе 100 – 200 МЕ/кг в неделю, разделив на 2 – 3 инъекции [Румянцев А.Г. с соавт., 2003]. При злокачественных новообразованиях терапевтическое использование rЕРО рекомендовано пациентам с концентрацией Hb <100 г/л. Начальная доза составляет 150 МЕ/кг 3 раза в неделю с допустимым постепенным увеличением до 300 МЕ/кг, продолжительность терапии – 7- 12 недель. Продолжение ЕРОтерапии при отсутствии эффекта (повышение Hb) является нецелесообразным, хотя большинство исследователей, оценивая антианемический эффект ЕРО при злокачественных новообразованиях, описывают не столько прирост Hb, сколько улучшение качества жизни пациентов [Rizzo J.D. et al., 2002]. При анемиях вследствие хронических иммунных заболеваний rЕРО используется в основном в сочетании с пероральной ферротерапией. Показаниями к использованию такого терапевтического курса являются концентрация Hb менее 105 г/л, наличие более 10 % гипохромных Er в ПК и уровень сывороточного ЕРО менее 200 мМЕ/мл [Weinberg E.D., 1999]. При ревматоидном артрите rEPO назначается в дозе 100 – 150 МЕ/кг 3 раза в неделю в течение 8 недель или 40 МЕ/кг в сутки каждые 5 дней недели в течение 6 недель [Means R.T.Jr., 1994]. Предпочтителен в/в способ введения rЕРО перед п/к, что связано с более низкой биологической доступностью для эритроидных клеток - предшественниц [Румянцев А.Г. с соавт., 2003; Neumayer H.H. et al., 1998]. Кроме того, на биологическую доступность влияет и анатомическое место п/к инъ- 170 екции – бедро является наиболее оптимальным для абсорбции rЕРО [Macdougall J.C. et al., 1991]. Необходима дальнейшая разработка подходов к выбору пациентов с АХБ для терапии ЕРО, поскольку имеются отрицательные эффекты данного лечения: развитие или усиление гиперкоагуляционного синдрома, гипертензионного синдрома, наличие аллергических реакций, лихорадки, мышечных болей и т.д. При хронических заболеваниях почек – усиление протеинурии, лейкопения, гиперкалиемия, гиперфосфатемия. • Активаторы рецепторов ЕРО. Continuous Erythropoietin Receptor Activator - CERA (торговое название «Мирцера», компания «Хоффман Ля Рош», Швейцария) является новым препаратом из класса химически синтезированных стимуляторов эритропоэза длительного действия. CERA имеет большую полимерную цепочку в структуре своей молекулы, что обусловливает различия в фармакокинетике и взаимодействии с рецепторами ЕРО. Препарат обладает дифференцированной активностью на уровне ЕРО - рецептора: отмечается медленное связывание препарата с рецептором и его быстрое высвобождение, повышение специфической активности, а также увеличение периода полувыведения препарата, в отличие от стандартных ЕРО. Мирцера применяется внутривенно или подкожно один раз в две недели для достижения целевого уровня Hb и 1 раз в месяц при поддерживающей терапии. Это первый и на сегодняшний день единственный препарат из числа синтезированных стимуляторов эритропоэза с таким режимом дозирования. Кроме того, к преимуществам CERA относится не только больший период полувыведения по сравнению со всеми имеющимися на сегодняшний день синтезированными стимуляторами эритропоэза, но и стабильность гемопоэтического эффекта, что в свою очередь дает возможность значительно реже корректировать его дозу как в фазу коррекции Hb, так и при поддерживающей терапии [Шило В.Ю., 2006; de Francisco A.L.et al., 2006]. 171 • Препараты железа. Ферротерапия может принести пользу больным АХБ, ассоциированной с аутоиммунными заболеваниями или системными заболеваниями соединительной ткани. В этих случаях вызванное железом ослабление клеточно-опосредованного иммунного ответа может помочь снизить активность заболевания и улучшить течение АХБ за счет противодействия эффектам IFN-γ и TNF-α, что приведет к ускорению пролиферации эритроидных предшественников, увеличению синтеза эндогенного ЕРО и его активности. У пациентов с АХБ, обусловленной хроническим инфекционным процессом или злокачественным ростом, использование препаратов железа следует избегать. Во-первых, дотации железа могут способствовать росту и пролиферации микроорганизмов и опухолевых клеток. Во-вторых, ферротерапия может ослаблять клеточно-опосредуемые эффекторные иммунные механизмы и, тем самым, способствовать прогрессии заболевания, лежащего в основе ее возникновения. В-третьих, большинство экзогенного железа будет захватываться макрофагами, не достигая эритрона. • Трансфузии эритроцитарной массы и отмытых эритроцитов используются для коррекции АХБ только у больных злокачественными новообразованиями, при которых другие терапевтические воздействия могут усугубить анемию. Но следует помнить, что трансфузии несут в себе риск вирусного инфицирования, возникновения гемосидероза, а также угнетает, по принципу обратной связи, собственный эритропоэз. 172 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С АНЕМИЯМИ В свете современных представлений реабилитация - это динамическая система государственных, социально-экономических, медицинских, психологических, профессиональных, педагогических и других мероприятий, направленных на устранение или, возможно, более полную компенсацию ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Отсюда следует, что главной целью реабилитации является повышение качества жизни больных и инвалидов, их социальная интеграция в общество, семью и, в конечном итоге, в трудовую деятельность [Смычек В.Б. с соавт., 2005]. Практический опыт свидетельствует, что для детей, страдающих анемиями, основой всей реабилитационной помощи и наиболее эффективным ее звеном являются мероприятия медицинской реабилитации. Ведь от успешности медицинской реабилитации во многом зависят возможности реализации других реабилитационных аспектов. Кроме того, при такой патологии медицинская поддержка всегда сопутствует проведению социальных, психологопедагогических или других мер, что повышает их эффективность и способствует закреплению и поддержанию достигнутого результата. Ребенку, пережившему все, что связано с диагнозом и лечением данного заболевания, следует помочь развить в себе умение приспосабливаться к существующим условиям жизни, а семья должна получать всемерную поддержку в своем стремлении справиться с болезнью своего ребенка и вернуть ему здоровье [Козарезова Т.И. с соавт., 1996; 2004]. Согласно преамбуле устава Всемирной организации здравоохранения «здоровье – это состояние полного физического, психического и социального благополучия», а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Именно в детском возрасте раннее начало мероприятий медицинской реабилитации, особенно при наследственных вариантах анемий, обеспечивает в будущем достижение вы173 сокого реабилитационного потенциала и интеграции такого больного или инвалида в социум. По определению ВОЗ медицинская реабилитация – это процесс, направленный на восстановление и компенсацию медицинскими и другими методами функциональных возможностей организма человека, нарушенных вследствие врождённого дефекта, перенесенных болезней или травм. Теоретической основой реабилитации в целом и медицинской реабилитации в частности является трехмерная концепция болезни, разработанная экспертами ВОЗ и представленная, как дополнение к Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ IX и X пересмотров), в виде «Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» и «Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» (МКН, ВОЗ, 1980), где модель развития последствий болезни выглядит следующим образом: болезнь или расстройство → нарушения → ограничение жизнедеятельности → социальная недостаточность. Согласно этой концепции, воздействие болезни на организм человека рассматривается на трех уровнях: - последствия на органном уровне – морфо-функциональные изменения со стороны отдельных органов и систем («нарушения» или «дефект»); - последствия на организменном уровне или ограничение жизнедеятельности – нарушение биосоциальных интегративных функций целостного организма или его способностей к передвижению, самообслуживанию, контролю своего поведения и т.д., позволяющих индивидууму адаптироваться к окружающей среде и не зависеть от посторонних лиц (или быть зависимым в рамках физиологических возрастных норм); - последствия на социальном уровне или социальная недостаточность (дезадаптация) – невозможность выполнения общественной роли, определя174 емой возрастом, воспитанием, образованием, профессией или конкретными условиями среды [Смычек В.Б., Бузенкова Т.Н., 2003]. Понимание сути теоретической основы концепции, формирует современные взгляды на объект реабилитации не на основании имеющейся болезни как таковой, а на основании последствий болезни на трех уровнях (органном, организменном, социальном) – трех гранях патологического процесса на определенной стадии заболевания, существующих одновременно как триединая целостность [Смычек В.Б., Голикова В.В., 2006]. Таким образом, общепринятой точкой приложения медицинской реабилитации является не столько проявление заболевания (в данном случае анемии), сколько его последствия. Отсюда следует, что ключевым моментом медицинской реабилитации детей, страдающих анемиями, является определение ее стратегической цели, которая с учетом концептуальной модели последствий болезни позволяет иметь три варианта или три точки приложения: воздействие на первый уровень последствий (восстановление функциональных возможностей), на второй уровень (восстановление категорий жизнедеятельности) и на третий уровень (социальное восстановление). Практическая реализация поставленной цели медицинской реабилитации данного контингента детей, предусматривает решение следующих задач: - полное или частичное восстановление нарушенных функциональных возможностей органов и систем организма; - восстановление функциональных резервов и повышение саногенетических возможностей детского организма; - создание предпосылок для первичного (или повторного) приспособления ребенка с данной патологией к новым условиям жизнедеятельности и социально-бытовой среде, путем формирования навыков самообслуживания, передвижения и др.; 175 - обеспечение возможности воспитания и обучения ребенка; - становление профессиональных возможностей и способностей в подростковом периоде. Все вышеизложенное, предопределяет перечень критериев для отбора детей, страдающих анемиями на медицинскую реабилитацию: - наличие определенного вида анемии, формы и степени ее тяжести, которые вызвали последствия на органном, организменном или социальном уровнях или есть риск возникновения таких последствий; - высокая частота встречаемости данной патологии среди причин заболеваемости и инвалидности; - управляемость процессом - наличие реабилитационных технологий, позволяющих предупредить или преодолеть данные последствия болезни; - наличие реабилитационного потенциала для полного или частичного восстановления утраченных возможностей и способностей. Кроме того, при отборе детей на медицинскую реабилитацию необходимо учитывать перечень общих противопоказаний. Это лихорадочное состояние, декомпенсированная стадия заболевания, терминальная стадия заболевания, а также наличие резко выраженных нарушений интеллектуальномнестической сферы. Вместе с тем, могут иметь место противопоказания к проведению отдельных методов медицинской реабилитации в связи с возможным ухудшением общего состояния реабилитанта [Смычек В.Б. с соавт. 2005]. Для достижения максимального реабилитационного эффекта необходимо строгое соблюдение основных принципов медицинской реабилитации: ранее начало, этапность, преемственность, непрерывность, комплексность и индивидуальный подход. Реализация основных принципов медицинской реабилитации требует интеграции реабилитационной медицинской помощи детям с анемиями в ле176 чебно-диагностический процесс на всех этапах. Как показывает многолетняя практика реабилитационной работы с детьми, только замкнутость процесса комплексной медицинской реабилитации на различных этапах (лечебнореабилитационный, стационарный, амбулаторно-поликлинический, домашний) обеспечивает максимальную эффективность проводимых реабилитационных мероприятий. Обеспечение этого условия достигается путем ранней диагностики всех выявляемых у детей нарушений, своевременного составления адекватной индивидуальной программы или плана медицинской реабилитации, включающей все необходимые аспекты, а также скоординированного взаимодействия среди специалистов разного профиля организаций здравоохранения, осуществляющих реабилитационный процесс [Смычек В.Б. с соавт., 2006]. В связи с чем, процесс медицинской реабилитации детей с анемиями должен предусматривать последовательное соблюдение на всех этапах следующий стадий: - реабилитационно-экспертная диагностика (основная и дополнительная); - определение реабилитационного потенциала; - определение цели проведения медицинской реабилитации на ближайший и отдаленный периоды; - составление индивидуальной программы реабилитации на ребенка с ограничениями жизнедеятельности; - составление индивидуального плана реабилитации на больного ребенка; - реализация и контроль выполнения индивидуальной программы или плана реабилитации ребенка; - оценка эффективности процесса реабилитации. Осуществление стадий медицинской реабилитации требует коллективных усилий группы специалистов. Следовательно, возникает необходимость 177 создания реабилитационной бригады с целью объединения отдельных результатов клинико-диагностического обследования и необходимых восстановительных мероприятий в единый процесс в соответствии с индивидуальными особенностями, условиями и состоянием пациента. В такую реабилитационную бригаду должны входить: врач-педиатр, гематолог, реабилитолог, инструктор ЛФК, физиотерапевт, психолог (психотерапевт) и другие специалисты по показаниям [Климкович Н.Н. с соавт., 2005]. Первостепенно, усилия реабилитационной бригады должны быть направлены на проведение реабилитационно–экспертной диагностики степени выраженности клинико–функционального состояния органов и систем у детей с анемиями. Реабилитационно-экспертная диагностика – это также последовательный процесс, содержащий следующие уровни: - первый уровень - клинико-функциональная диагностика; - второй уровень – этап диагностики медико-биологических последствий; - третий уровень – психологическая диагностика; - четвертый уровень – социальная диагностика. Первый уровень – клинико-функциональная диагностика – подразумевает, в первую очередь, установление развернутого клинико- функционального диагноза и характера течения заболевания (оценка состояния отдельных функций органов и системы кроветворения, сопутствующих функциональных нарушений, функциональных возможностей всего организма, вегетативных нарушений - отечность, гиперсаливация, потливость, выпадение волос, похудание, зябкость, изменения артериального давления, сердцебиение, психоэмоциональное напряжение и др.). 178 Второй уровень – этап диагностики медико-биологических последствий – включает оценку последствий заболевания с точки зрения современной концепции последствий болезни. Третий уровень – психологическая диагностика – оценка состояния высших психических функций, динамики умственной деятельности, эмоционально-волевой сферы и особенностей личности, что позволяет выявить дефект познавательной деятельности у больного ребенка, реакцию его на ситуацию, связанную с заболеванием и инвалидизацией, изменение структуры его мотивов, интересов, потребностей, а также его самовосприятие и самооценку в новой социальной роли. Четвертый уровень – социальная диагностика – включает всестороннее социальное обследование и определение социальных критериев для оценки наличия и степени выраженности ограничения жизнедеятельности с последующей оценкой реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза. Кроме того, учитываются условия жизни, уровень социальной защищенности больного ребенка, доходов в семье, благоустроенность жилья, возможность обеспечения ухода за больным и характеристика самой семьи. Конечным результатом диагностики является количественная градация имеющихся нарушений и/или ограничений жизнедеятельности унифицированная через понятие "функциональный класс" (ФК), ранжированная по 5 балльной шкале от 0 до 4, принятой за 100%, где интервалы между баллами составляют 25%: ФК 0 – характеризует нормальное состояние параметра; ФК I – легкое нарушение функции или категории жизнедеятельности (от 1 до 25%); ФК II (от 26 до 50%) – умеренно выраженное нарушение; ФК III – значительно выраженное нарушение (от 51 до 75%); ФК IV – резко выраженное нарушение вплоть до полной утраты функции или способности (от 76 до 100%) [Смычек В.Б. с соавт., 2005]. 179 Конкретизация степени выраженности ограничения жизнедеятельности у лиц до 18 лет осуществляется посредством оценки следующих категорий: способность к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контролю своего поведения, общению, обучению, выполнению ведущей возрастной деятельности. Параметры их оценки ориентированы не только на «последствия болезни», но и на некоторые аспекты «составляющие здоровье» представленные «Международной классификацией функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ, ВОЗ, 2001), что позволяет определить величину функционирования ограничений у ребенка и достоверно выстраивать информацию об имеющейся проблеме [Голикова В.В., 2005]. Соблюдая все вышеизложенные аспекты, авторами предложена реабилитационно-экспертная диагностика при анемиях у детей с учетом вида и характера течения заболевания, длительности, радикальности и эффективности проведенного лечения, наличия осложнений заболевания и/или терапии, наличие необходимости в постоянном постороннем уходе и помощи, а также в отдельных видах социальной помощи (табл. 34). Кроме того, учитывались возрастные нормы реализации навыков и умений, а также уровень формирования высших психических функций в процессе роста, развития и созревания детского организма. В тоже время, необходимо знать, что функциональное состояние органов и систем кроветворения у ребенка после консервативной терапии таких анемий как ЖДА, ФДА, витамин В12-дефицитные анемии и другие со сходными патогенетическими механизмами, при отсутствии осложнений и последствий основного заболевания, а также не нуждаемости в специфической коррекции медикаментозными средствами, следует диагностировать как ФК 0 нарушения функции и соответственно ограничения жизнедеятельности. На основании результатов комплексной реабилитационно-экспертной диагностики с учетом медицинских показаний и противопоказаний осуществляется отбор детей, страдающих анемиями на этапы медицинской ре180 абилитации (лечебно-реабилитационный, стационарный, амбулаторнополиклинический, домашний, санаторно-курортный). Учет контингента нуждающегося в медицинской реабилитации осуществляется на амбулаторно-поликлиническом уровне, где определяется и контролируется своевременное направление детей и детей-инвалидов, страдающих анемиями на этапы медицинской реабилитации. Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации показан детям с анемиями у которых нет выраженного ограничения жизнедеятельности, сохранены способности к передвижению, самообслуживанию, общению, ориентации и в месте их проживания имеется соответствующее отделение медицинской реабилитации, которое ребенок может посещать самостоятельно или в сопровождении родителей. Целью медицинской реабилитации детей с анемиями на данном этапе является предупреждение прогрессирования заболевания, дальнейшая нормализация функционального состояния больного, адаптация его к физическим нагрузкам, восстановление нарушенных способностей. Кроме того, данный этап предусматривает своевременное формирование и выполнение индивидуальной программы или плана реабилитации детей, страдающих анемиями с использованием комплекса всех необходимых реабилитационных методов и средств (активной и пассивной кинезотерапии, психотерапии, медикаментозной терапии и др.). Важное значение придается организации и проведению разъяснительной работы среди детей и их родителей о средствах и методах восстановления и укрепления, поддержания уровня здоровья и жизнедеятельности. В тоже время, проводятся занятия в Школах для детей и их родителей, позволяющих им осваивать знания по основным вопросам профилактики, лечения и медицинской реабилитации данной патологии. Амбулаторно-поликлиническое отделение медицинской реабилитации обеспечивает взаимосвязь и преемственность с другими организациями здра- 181 воохранения, а также учреждениями других ведомств (социальной защиты, образования и др.). Стационарный этап медицинской реабилитации является ведущим в реабилитационном процессе и направлен на формирование, восстановление или компенсацию обычных видов жизнедеятельности, ведущей возрастной деятельности и социально-ролевых установок детей, страдающих анемиями. Указанный этап представляет собой этап собственно медицинской реабилитации, по завершении которого определяются, последующие этапы, объем, сроки и место проведения дальнейших медицинских реабилитационных мероприятий. Данный этап показан больным детям, у которых нарушены такие категории жизнедеятельности как способность к передвижению, самообслуживанию, общению, что не позволяет им посещать амбулаторно- поликлинический этап, а также в случае необходимости получения специализированной медицинской реабилитационной помощи, имеющейся только на стационарном этапе реабилитации. У жителей сельской местности показания могут быть обусловлены отсутствием амбулаторно-поликлинического отделения медицинской реабилитации. Кроме того, непосредственно по завершению курса активного ле- чения в лечебном стационаре, ребенок может быть также направлен на стационарный лечебно-реабилитационный этап медицинской реабилитации (ранней медицинской реабилитации) с целью дальнейшего восстановления нарушенных функций органов и систем вследствие анемии. Больные со значительно и резко выраженным ограничением передвижения и самообслуживания, вследствие анемии, нуждаются в организации домашнего этапа медицинской реабилитации с привлечением к ее проведению родственников больного, педагогов, социальных служб общественных организаций инвалидов. Это имеет большое значение для закрепления реабилитационного и поддержания функциональных способностей ребенка, осо- 182 бенно инвалида. Домашний этап медицинской реабилитации осуществляется амбулаторно-поликлиническим учреждением. Таким образом, медицинская реабилитация больных, в том числе детей с анемиями, осуществляется широкой сетью лечебно-профилактических учреждений Республики Беларусь и на всех стадиях течения патологического процесса в случае ослабления или утраты функций организма в соответствии с существующими медицинскими показаниями и противопоказаниями. Необходимая медицинская реабилитационная помощь предоставляется всем детям, имеющим отклонения в состоянии здоровья. Методы, формы, объемы и сроки осуществления такой помощи определяются специалистами и заносятся в индивидуальную программу или план медицинской реабилитации. Индивидуальный план или программа медицинской реабилитации, представляют собой организационно-методическую основу реабилитационного процесса, что позволяет всесторонне и последовательно обеспечить все принципы реабилитации и достигнуть наибольшего эффекта в максимально короткий срок в зависимости от степени выраженности клинико- функциональных нарушений и вида анемии с учетом характера течения заболевания (табл. 36). Однако существуют общие принципы и терапевтические подходы, которые обязательно учитываются при составлении плана или программы медицинской реабилитации детей с анемиями: оптимизация режима дня – исключение занятий и игры, приводящих к переутомлению, ограничение просмотра телепередач, видеофильмов, соотношение сна и бодрствования в режиме суток 1:1,2 – 1,3, прогулки на свежем воздухе, ограничение поездок детей в общественном транспорте; организация рационального питания - оптимальное количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей; естественная витаминизация организма путем предпочтительного использования продуктов, богатых витаминами и микроэлементами; профилактика дефицита гемопоэтических факторов; 183 активная и пассивная кинезотерапия - общеукрепляющая и лечебная физкультура, массаж и т.п.; улучшение адаптационных возможностей детского организма - использование в комплексе реабилитационных мероприятий общеукрепляющих и биостимулирующих средств, способствующих нормализации гомеостаза, использование витаминов различных групп, оказывающих воздействие на звенья метаболизма, специфическая профилактика дефицита гемопоэтических факторов (железа, фолиевой кислоты, витамина В12, цинка, меди и др.); физиотерапевтические мероприятия – рефлексотерапия, водолечение, оксигенотерапия и др.; мероприятия психолого – педагогической реабилитации - выработка установки на активное участие в реабилитационном процессе семьи и ребенка, методы психотерапии. Вместе с тем, нужно учитывать, что при анемиях детям противопоказаны: - профилактические прививки, за исключением эпидпоказаний на весь период диспансерного наблюдения; - применение лекарственных препаратов, оказывающих токсическое действие на метаболические процессы в эритроците: левомицетин, тетрациклины, ампицилин, фурагин, фуродонин, фуразолидон, 5 НОК, невиграмон, сульфаниламиды и их производные (норсульфазол, стрептоцид, этазол, бисептол, сульфадиметоксин), противомалярийные средства (примахин, хинидин, акрихин), противотуберкулезные препараты (тубазид, фтивазид), амидопирин и его производные, аспирин в высоких дозах, доксорубицин; - использование продуктов, способствующих гемолизу (продукты, содержащие кислоты и консерванты); - гиперинсоляция при депрессиях кроветворения; - занятия физкультурой в основной группе весь период диспансерного наблюдения. 184 Таким образом, комплексная система медицинской реабилитации призвана скоординировать усилия специалистов различного профиля на целенаправленное достижение таких результатов эффективности проведения медицинских реабилитационных мероприятий, которые позволят своевременно осуществить интеграцию ребенка с анемией в социальную среду, ликвидировать или уменьшить, имеющиеся нарушения, ограничения жизнедеятельности и социальную недостаточность в кратчайшие сроки. Скоординированное взаимодействие позволит обеспечить необходимый уровень диагностического обследования (основная и дополнительная реабилитационноэкспертная диагностика), реализовать систему этапной комплексной медицинской реабилитации, обеспечить контроль и организационно-методическое сопровождение медицинских реабилитационных мероприятий детям с анемиями, нуждающимся в медицинской реабилитационной помощи. 185 Таблица 36 РЕАБИЛИТАЦИОННО-ЭКСПЕРТНАЯ ДИАГНОСТИКА АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ ФК нарушений Клинико – диагностическая характеристика Степень выраженности категорий ограничения жизнедеятельности 1 2 3 Г ЕМ ОЛ И Т ИЧ ЕС К И Е А Н ЕМ И И ФК 1 18 5 ФК 2 ФК 3 ФК 4 Анемический синдром легкой степени тяжести. Гемолитические Самообслуживание — ФК 0, 1 кризы не чаще 2 раз год. Редко инфекционные заболевания. От- Передвижение — ФК 0, 1 сутствие осложнений. Ведущая возрастная деятельность — ФК 0, 1 Анемический синдром легкой или средней степени тяжести. Ред- Самообслуживание — ФК 0, 1, 2 ко инфекционные заболевания. Гемолитические кризы не чаще 3 Передвижение — ФК 0, 1, 2 аз в год. Состояние после эффективной спленэктомии в течение Ведущая возрастная деятельность 6 – 12 месяцев. Отсутствие осложнений. — ФК 1, 2 Анемический синдром средней или тяжелой степени. Гемолитические кризы до 6 раз в год. Персистирующие инфекции. Состояние после эффективной спленэктомии первые 6 месяцев. Состояние после арегенераторного гемолитического криза первые 3 месяца. Глюкокортикостероидная терапия. Наличие осложнений: желчекаменная болезнь, токсический или инфекционный гепатит. Самообслуживание — ФК 2, 3 Передвижение — ФК 2, 3 Ведущая возрастная деятельность — ФК 2, 3 Тяжелое течение гемолитической анемии. Частые гемолитиче- Самообслуживание — ФК 2, 3 ские кризы. Непрерывное прогрессирование. Состояние после Передвижение — ФК 2, 3 1 2 3 неэффективной спленэктомии. Рецидивирующие инфекционно – Ведущая возрастная деятельность воспалительные заболевания. Наличие осложнений: желчека- — ФК 3, 4 менная болезнь, токсический или хронический инфекционный гепатит, билиарный цирроз. Зависимость от лекарственных препаратов: постоянный прием глюкокортикостероидов, курсовая терапия цитостатическими препаратами, иммуносупрессантами. А П Л АС Т ИЧ ЕС К И Е А НЕ М И И ФК 2 18 6 ФК 3 ФК 4 Нетяжелая приобретенная апластическая анемия. Нормохромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, при этом количество гранулоцитов в периферической крови более 0,5 ·109/л, тромбоцитов более 20 ·109/л. Анемический синдром и/или геморрагический синдром, редко инфекционные заболевания. Трансфузионная терапия, иммуносупрессивная монотерапия. Самообслуживание — ФК 0, 1, 2 Передвижение — ФК 0, 1, 2 Ведущая возрастная деятельность — ФК 1, 2 Тяжелая приобретенная апластическая анемия. Панцитопения: количество гранулоцитов в периферической крови менее 0,5 ·109/л, тромбоцитов менее 20 ·109/л, ретикулоцитов менее 40 ·109/л. Анемический синдром, геморрагический синдром, персистирующие инфекции. Трансфузионная терапия, иммуносупрессивная терапия, глюкокортикостероидная терапия. Самообслуживание — ФК 2, 3 Передвижение — ФК 2, 3 Ведущая возрастная деятельность — ФК 2, 3 Сверхтяжелая приобретенная апластическая анемия. Наследственные апластические анемии: анемия Фанкони, анемия Блекфана – Даймонда, анемия Эстрена-Дамешека, врожденный дискератоз, анемия Швахмана-Даймонда-Оски, ретикулярный дизгенез, амегакариоцитарная тромбоцитопения. Панцитопения, Самообслуживание — ФК 2, 3 Передвижение — ФК 2, 3 Ведущая возрастная деятельность — ФК 3, 4 1 2 количество гранулоцитов в периферической крови менее 0,2 ·109/л, тромбоцитов менее 20 ·109/л, ретикулоцитов менее 40 ·109/л. Тяжелые персистирующие инфекции на фоне агранулоцитоза, геморрагический синдром, анемический синдром. Непрерывное прогрессирование. Трансфузионная терапия, иммуносупрессивная терапия, глюкокортикостероиды, андрогенные препараты. 3 М И ЕЛ ОД ИС П ЛА С Т ИЧ ЕС К И Е С И НД Р ОМ Ы 18 7 ФК 3 ФК 4 Вариант рефрактерная анемия, рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами. Моно-, би-, панцитопения в различных сочетаниях: стойкая анемия средней или тяжелой степени, тромбоцитопения, лейкопения. Анемический синдром, инфекционные осложнения, геморрагический синдром. Низкодозированная химиотерапия, иммуносупрессивная терапия, трансфузионная терапия. Самообслуживание — ФК 2, 3 Передвижение — ФК 2, 3 Ведущая возрастная деятельность — ФК 2, 3 Вариант рефрактерная анемия с избытком бластов. Любые варианты цитопении гемопоэтических линий: анемия, нейтропения, тромбоцитопения. Анемический синдром, инфекционные осложнения, геморрагический синдром, гиперпластический синдром в виде спленомегалии, гепатомегалии, лимфаденопатии. Химиотерапия противоопухолевыми препаратами, трансфузионная терапия. Самообслуживание — ФК 2, 3 Передвижение — ФК 2, 3 Ведущая возрастная деятельность — ФК 3, 4 Таблица 37 План медицинской реабилитации детей с анемиями на стационарном этапе Наименование нозологических форм по МКБ10, функциональный класс (ФК) Реабилитационно – экспертная диагностика Мероприятия медицинской реабилитации продолжиколичетельность и ство в тевремя прочение ведения курса 18 8 обязательная дополнительная перечень мероприятий 1 2 3 4 5 6 Гемолитические анемии, обусловленные дефицитом эритроцитарных энзимов (D55) Гемолитические анемии, обусловленные нарушением структуры и функции белков мембраны эритроцитов (D58) Приобретенные 1. Осмотр врача гематолога 1 раз в месяц 2. Осмотр врача реабилитолога через день 3. Оценка степени выраженности функциональных нарушений по функциональным классам (ФК) 4. Психодиагностика и/или психологическое тестирование 5. Общий анализ 1. Консультации специалистов (по показаниям): - отоларинголога - стоматолога - офтальмолога - невролога - эндокринолога - хирурга 2. Ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) печени, желчного пузыря, селезенки однократно 3. Электрокардиография (далее-ЭКГ) однократно 4. Общеклинические, биохимические, сероло- Мероприятия психолого – педагогической реабилитации 1. Выработка установки на активное участие в реабилитационном процессе семьи и ребенка 1100 – 1200 1800 - 1900 индивидуально до 10 минут в день ежедневно 2. Индивидуальная психотерапия: - общая (успокоение, эмоциональная поддержка, разъяснение) - специальные методы: рациональная психотерапия (убеждение), суггестивная (внушение) 3. Групповая психотерапия 4. Аутогенная тренировка №5–6 до 30 минут в день до 30 минут в день до 30 минут в день до 30 ми- №5–6 №5–6 №2–4 1 2 18 9 аутоиммунные крови (с опредегемолитические лением количеанемии (D59) ства ретикулоцитов и морфологии эритроцитов) ФК 2 2 раза в месяц 6. Биохимический анализ крови (билирубин и его фракции, общий белок, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, гаптоглобин) 1 раз в месяц 3 гические, гормональные исследования однократно 5. Эхокардиография (далее-ЭХО-КГ) однократно 4 5. Семейная психотерапия Мероприятия физической реабилитации 1. Утренняя гигиеническая гимнастика (далее - УГГ) 2. Лечебная гимнастика: - индивидуальная - групповая 3. Игротерапия: - малоподвижные игры - подвижные игры - элементы спортивных игр 4. Массаж: - классический - рефлекторный (точечный, сегментарный) Физиотерапевтические мероприятия 1. Рефлексотерапия 2. Лазеротерапия 3. Водолечение 4. Оксигенотерапия: кислород- 5 6 нут в день до 30 минут в день 830 – 845 1000 - 1100 до 30 минут в день 1600 – 1700 до 40 минут в день 1200 - 1300 до 30 минут в день 900 – 1000 до 30 минут в день до 20 минут в день до 20 минут в день до 10 ми- ежедневно № 10 № 10 №5-7 №2–3 №5–6 № 8 – 10 № 10 1 2 3 4 5 19 0 ный коктейль нут в день Фитотерапия (кукурузные 1300 - 1330 рыльца, бессмертник, шипов1730 – 1800 ник) Диетотерапия Медикаментозная терапия (при проведении учитывается тяжесть и выраженность основной патологии и сопутствующих нарушений) 1. Барбитураты: фенобарбитал 2. Витамины: фолиевая кислота, токоферола ацетат, ретинола ацетат, рибофлавин, аскорбиновая кислота, пиридоксин 3. Гепатопротекторы: урсодезоксихолиевая кислота, адеметионин, фосфатидилхолин 4. Желчегонные средства Школа для больных детей и их родителей Гемолитические анемии, обусловленные дефицитом эритроцитар- 1. Осмотр врача гематолога 1 раз в неделю 2. Осмотр врача реабилитолога 1. Консультации специалистов (по показаниям): - отоларинголога - стоматолога - офтальмолога Мероприятия психолого – педагогической реабилитации 1. Выработка установки на активное участие в реабилитационном процессе семьи и ребенка 1100 – 1200 1800 - 1900 индивидуально до 10 минут в 6 № 14 Индивидуально 2 раза в неделю ежедневно 19 1 1 2 3 ных энзимов (D55) Талассемия (D56) Серповидноклеточная анемия (D57) Гемолитические анемии, обусловленные нарушением структуры и функции белков мембраны эритроцитов (D58) Приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии (D59) ежедневно 3. Оценка степени выраженности функциональных нарушений по функциональным классам 4. Психодиагностика и/или психологическое тестирование 5. Общий анализ крови (с определением количества ретикулоцитов и морфологии эритроцитов) 1 раз в 2 недели 6. Биохимический анализ крови (билирубин и его фракции, общий белок, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, гаптоглобин) 1 раз в 2 недели - невролога - эндокринолога - хирурга 2. ЭКГ однократно 3. Общеклинические, биохимические, серологические, гормональные исследования однократно 4. ЭХО-КГ однократно ФК 3, 4 4 5 6 день 2. Индивидуальная психотерапия: - общая (успокоение, эмоциональная поддержка, разъяснение) - специальные методы: рациональная психотерапия (убеждение), суггестивная (внушение) 3. Групповая психотерапия 4. Аутогенная тренировка 5. Семейная психотерапия Мероприятия физической реабилитации 1. УГГ 2. Лечебная гимнастика - индивидуальная 3. Игротерапия: - малоподвижные игры 4. Массаж: - рефлекторный (точечный, сег- до 30 минут в день №5–6 до 30 минут в день №5–6 до 30 минут в день до 30 минут в день до 30 минут в день №5–6 830 – 845 1000 - 1100 до 20 минут в день 1600 – 1700 до 30 минут в день 1200 - 1300 до 30 ми- №2–4 ежедневно № 10 № 10 №5-7 1 2 7. УЗИ печени, желчного пузыря, селезенки однократно 3 4 ментарный) Физиотерапевтические мероприятия 1. Рефлексотерапия 2. Лазеротерапия 3. Водолечение 19 2 4. Оксигенотерапия: кислородный коктейль Фитотерапия (кукурузные рыльца, бессмертник, шиповник) Диетотерапия Медикаментозная терапия (при проведении учитывается тяжесть и выраженность основной патологии и сопутствующих нарушений) 1. Барбитураты: фенобарбитал 2. Витамины: фолиевая кислота, токоферола ацетат, ретинола ацетат, рибофлавин, аскорбиновая кислота, пиридоксин 3. Гормональные средства: преднизолон, дексаметазон, ме- 5 6 нут в день 900 – 1000 до 20 минут в день до 20 минут в день до 15 минут в день до 10 минут в день 1300 - 1330 1730 – 1800 №2–3 №5–6 №5–6 № 10 № 18 - 20 Индивидуально 1 2 3 4 5 тилпреднизолон 4. Антацидные средства: препараты, содержащие гидроокись алюминия и магния 5. Гепатопротекторы: урсодезоксихолиевая кислота, адеметионин, фосфатидилхолин 6. Желчегонные средства Школа для больных детей и их родителей 19 3 Апластические анемии (АА) (D60, D61) ФК 2 1. Осмотр врача гематолога 1 раз в месяц 2. Осмотр врача реабилитолога через день 3. Оценка степени выраженности функциональных нарушений по функциональным классам 4. Психодиагностика и/или психологическое тестирование 2 ра- 1. Консультации специалистов (по показаниям): - невролога - эндокринолога 2. УЗИ печени, селезенки однократно 3. Общеклинические, биохимические, серологические, гормональные исследования однократно 5. ЭХО-КГ однократно Мероприятия психолого – педагогической реабилитации 1. Выработка установки на активное участие в реабилитационном процессе семьи и ребенка 2. Индивидуальная психотерапия: - общая (успокоение, эмоциональная поддержка, разъяснение) - специальные методы: рациональная психотерапия (убеждение), суггестивная (внушение) 3. Групповая психотерапия 6 2 раза в неделю 1100 – 1200 1800 - 1900 индивидуально до 10 минут в день до 30 минут в день до 30 минут в день до 30 минут в день ежедневно №5–6 №5–6 №5–6 1 2 19 4 за 5. Общий анализ крови (с определением количества ретикулоцитов) 1 раз в 2 недели 6. Биохимический анализ крови (железо сыворотки, общий белок, АЛТ, АСТ, магний) 1 раз в месяц 7. ЭКГ однократно 3 4 4. Аутогенная тренировка 5. Семейная психотерапия Мероприятия физической реабилитации 1. УГГ 2. Лечебная гимнастика: - индивидуальная - групповая 3. Игротерапия: - малоподвижные игры - подвижные игры - элементы спортивных игр 4. Массаж: - классический - рефлекторный (точечный, сегментарный) Физиотерапевтические мероприятия 1. Рефлексотерапия 2. Лазеротерапия 3. Водолечение 5 до 30 минут в день до 30 минут в день 830 – 845 1000 - 1100 до 30 минут в день 1300 – 1400 1600 – 1700 до 40 минут в день 1200 - 1300 до 30 минут в день 6 №2–4 ежедневно № 10 № 10 №5-7 900 – 1000 до 30 минут в день до 20 минут в день до 20 минут в день №2–3 №5–6 № 8 – 10 1 2 3 4 5 19 5 4. Оксигенотерапия: кислороддо 10 миный коктейль нут в день Диетотерапия Медикаментозная терапия (при проведении учитывается тяжесть и выраженность основной патологии и сопутствующих нарушений) 1. Витамины: токоферола ацетат, ретинола ацетат, рибофлавин, пиридоксин, аскорбиновая кислота 2. Препараты кальция 3. Комплексные препараты, содержащие ионы калия и магния 4. Противомикробные средства 5. Противовирусные средства 6. Иммуномодуляторы: циклоспорин Школа для больных детей и их родителей Апластические анемии (АА) (D60, D61) ФК 3, 4 1. Осмотр врача гематолога 1 раз в неделю 2. Осмотр врача реабилитолога 1. Консультации специалистов (по показаниям): - невролога - эндокринолога 2. УЗИ печени, селезен- Мероприятия психолого – педагогической реабилитации 1. Выработка установки на активное участие в реабилитационном процессе семьи и ребенка 1100 – 1200 1800 - 1900 индивидуально до 10 минут в 6 № 10 индивидуально 2 раза в неделю ежедневно 1 19 6 2 3 ежедневно 3. Оценка степени выраженности функциональных нарушений по функциональным классам 4. Психодиагностика и/или психологическое тестирование 2 раза 5. Общий анализ крови (с определением количества ретикулоцитов) 1 раз в неделю 6. Биохимический анализ крови (железо сыворотки, общий белок, АЛТ, АСТ, магний, кальций) 1 раз в 2 недели 7. ЭКГ 1 раз в 2 месяца ки однократно 3. Общеклинические, биохимические, серологические, гормональные исследования однократно 5. ЭХО-КГ однократно 4 5 6 день 2. Индивидуальная психотерапия: - общая (успокоение, эмоциональная поддержка, разъяснение) - специальные методы: рациональная психотерапия (убеждение), суггестивная (внушение) 4. Аутогенная тренировка 5. Семейная психотерапия Мероприятия физической реабилитации 1. УГГ 2. Лечебная гимнастика: - индивидуальная 3. Игротерапия: - малоподвижные игры Физиотерапевтические мероприятия 1. Лазеротерапия до 30 минут в день №5–6 до 30 минут в день №5–6 до 30 минут в день до 30 минут в день №2–4 830 – 845 1000 - 1100 до 20 минут в день 1300 – 1400 1600 – 1700 до 20 минут в день 900 – 1000 до 20 ми- ежедневно №5-6 № 10 №5–6 1 2 3 4 19 7 2. Оксигенотерапия: кислородный коктейль Диетотерапия Медикаментозная терапия (при проведении учитывается тяжесть и выраженность основной патологии и сопутствующих нарушений) 1. Гормональные средства: преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон 2. Антацидные средства: препараты, содержащие гидроокись алюминия и магния 3. Витамины: токоферола ацетат, ретинола ацетат, рибофлавин, аскорбиновая кислота, пиридоксин 4. Препараты кальция 5. Гепатопротекторы: урсодезоксихолиевая кислота, адеметионин, фосфатидилхолин 6. Комплексные препараты, содержащие ионы калия и магния 7. Противомикробные средства 8. Противовирусные средства 5 нут в день до 10 минут в день 6 № 10 индивидуально 1 2 3 4 5 9. Иммуномодуляторы: циклоспорин Школа для больных детей и их родителей Миелодиспластические синдромы (Д 46.0) ФК 3, 4 19 8 1. Осмотр врача гематолога 1 раз в неделю 2. Осмотр врача реабилитолога ежедневно 3. Оценка степени выраженности функциональных нарушений по функциональным классам 4. Психодиагностика и/или психологическое тестирование 2 раза 4. Общий анализ крови (с подсчетом лейкоцитарной формулы) 1 раз в неделю 1. Консультации специалистов (по показаниям): - отоларинголога - стоматолога - офтальмолога - невролога - эндокринолога - хирурга 2. УЗИ печени, селезенки, почек однократно 3. ЭКГ однократно 4. Общеклинические, биохимические, серологические, гормональные исследования однократно 5. ЭХО-КГ однократно Мероприятия психолого – педагогической реабилитации 1. Выработка установки на активное участие в реабилитационном процессе семьи и ребенка 2. Индивидуальная психотерапия: - общая (успокоение, эмоциональная поддержка, разъяснение) - специальные методы: рациональная психотерапия (убеждение), суггестивная (внушение) 3. Групповая психотерапия 4. Аутогенная тренировка 5. Семейная психотерапия Мероприятия физической реабилитации 6 2 раза в неделю 1100 – 1200 1800 - 1900 индивидуально до 10 минут в день ежедневно до 30 минут в день №5–6 до 30 минут в день №5–6 до 30 минут в день до 30 минут в день до 30 минут в день №5–6 №4-6 1 2 4. Биохимический анализ крови (общий белок, АЛТ, АСТ, ГГТ, мочевина, глюкоза, кальций) 1 раз в 2 недели 3 4 5 1. УГГ 830 – 845 2. Лечебная гимнастика: - индивидуальная 1000 - 1100 до 30 минут в день 1200 - 1300 до 20 минут в день 3. Массаж: - классический - рефлекторный (точечный, сегментарный) Физиотерапевтические мероприятия 1. Рефлексотерапия 19 9 2. Водолечение 3. Оксигенотерапия: кислородный коктейль Фитотерапия (кукурузные рыльца, бессмертник, шиповник) Диетотерапия Медикаментозная терапия (при проведении учитывается тяжесть и выраженность основной патологии и сопутствующих 6 ежедневно № 10 №5-7 900 – 1000 до 20 минут в день до 20 минут в день до 20 минут в день до 10 минут в день 1300 - 1330 1730 – 1800 №5–6 № 8 – 10 № 10 № 14 индивидуально 1 2 3 4 20 0 нарушений) 1. Противоопухолевые и онкогематологические средства: меркаптопурин, метотрексат, гемопоэтический колониестимулирующий фактор, тиогуанин, 2. Иммуномодуляторы: Интерферон , циклоспорин 3. Препараты калия и магния 4. Кардиотонические средства 5. Ферментные средства 6. Гормональные средства: дексаметазон, преднизолон, метилпреднизолон 7. Антацидные средства: препараты, содержащие гидроокись алюминия и магния 8. Противомикробные средства 9. Противогрибковые средства 10. Противовирусные средства 11. Витамины: фолиевая кислота, токоферола ацетат, ретинола ацетат, аскорбиновая кислота, пиридоксин, рибофлавин 12. Гепатопротекторы: урсосан, эссенциале, гептрал, карсил 5 6 по схеме 1 2 3 4 13. Препараты кальция 14. Желчегонные средства 15. Антисептические средства для гигиенической обработки слизистых: хлоргексидин Школа для больных детей и их родителей 5 6 2 раза в неделю 20 1
