Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ Кафедра общественного здоровья и здравоохранения Г. И. Госсен., В. Б. Колядо Вопросы общественного здоровья и здравоохранения (методическое руководство для самостоятельной работы студентов факультета высшего сестринского образования) 3 Барнаул, 2007 УДК 614.2 ББК 51.1 Г72 Общественное здоровье и здравоохранение. – Барнаул: Из – во АГМУ, 2007. – 220 с. Составители: Г. И. Госсен, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, к. м. н. В. Б. Колядо, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, д. м. н. Рецензенты: В. А. Белоусов, заместитель начальника Главного Управления по здравоохранению и фармацевтической деятельности по охране материнства и детства, д. м. н. Т. А. Асанова, заместитель главного врача по организационно – методической работе Алтайской краевой клинической детской больницы, доцент, к. м. н. Учебное пособие рекомендовано к печати Центральным координационным методическим советом ГОУ ВПО АГМУ Росздрава (председатель – проректор по УР – профессор, д. м. н., В. В. Федоров). В методическом руководстве для самостоятельной работы студентов факультета высшего сестринского образования изложены основные темы общественного здоровья и здравоохранения: это вопросы организации амбулаторно – поликлинической помощи взрослому и детскому населению; организация стационарной помощи; организация работы объединенного родильного дома; экспертиза временной нетрудоспособности; медикосоциальная экспертиза; система подготовки дипломированных специалистов со средним медицинским образованием; права, обязанности, ответственность ЛПУ, медицинских работников при оказании медицинской помощи; санитарная (медицинская) статистика. Для студентов факультета высшего сестринского образования. © Г. И. Госсен, В. Б. Колядо, 2007 © ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, 2007 3 4 РАЗВИТИЕ И СТАНОВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА КАК НАУКИ. Сестра... какое трогательное название дано этой медицинской профессии... Сестра не просто медицинский работник, сестра — близкий, свой, родной человек. Н.А. Семашко Определение сестринского дела, как и сама деятельность медицинской сестры, прошло определенный путь эволюционного развития и претерпело существенные изменения. Что такое «сестринское дело»? В чем его значимость и сила? Какое из имеющихся определений более правильное, полное и точное? Трудно подобрать какое-то одно определение сестринского дела, раскрывая всю многогранность этого понятия, и однозначно толковать в разных странах. Существует множество определений, на каждое из которых влияли различные факторы. Это особенности исторической эпохи, уровень социально-экономического развития общества, географическое положение страны, существующая система здравоохранения и уровень ее развития, особенности структуры сестринского персонала с четко определенными функциональными обязанностями, отношение медицинского персонала и общества к сестринскому делу, особенности национальной культуры, демографические ситуации, потребности населения в медицинской помощи, а также представления и личное мировоззрение человека, дающего определение сестринской науке. Не удивительно, что определения сестринского дела, данные врачом, медицинской сестрой, пациентом, его родственниками, администрацией, страховыми и законодательными органами, представителями других профессий, будут отличаться друг от друга. Но, несмотря на вышеперечисленные факторы, сестринское дело должно соответствовать следующим требованиям: ♦раскрывать значимость и неповторимость сестринского дела; ♦соответствовать современным профессиональным стандартам; ♦иметь законодательную основу; ♦ отражать взгляды и философию человека или группы людей, дающих определение. Известно определение сестринского дела, данное на Конгрессе специалистов сестринского дела Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) (Ганновер, 1944): «Сестринское дело — это искусство и наука, которые целиком охватывают тело, разум и духовную сферу пациента, поддерживают духовное, умственное и физическое здоровье посредством обучения и примера. Акцентируют внимание на сохранении здоровья, а также на оказании помощи больным, включают в себя заботу о социальной и духовной сфере пациента, также как и о физической, и осуществляют медицинское обслуживание семьи, и общества, и индивида». Одним из «нестареющих» определений или описаний сестринского дела является то, которое дала американская медицинская сестра Виржиния Хендерсон, выдающийся преподаватель, просветитель, исследователь и лектор, в 1961 г., получившая позже 4 5 международное признание: «Уникальная функция сестры заключается в оказании помощи человеку, больному или здоровому, в осуществлении тех действий, имеющих отношение к его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, какие он предпринял бы сам, обладая необходимыми силами, знаниями и волей. И делается это таким образом, чтобы он снова как можно быстрее обрел независимость». Но первое определение сестринского дела дала Флоренс Найтингейл в известных «Записках об уходе» в 1859 г., определив его как «действие по использованию окружающей пациента среды в цепях содействия его выздоровлению». При этом задача заключалась в создании для больного таких условий, при которых природа оказала бы свое целительное воздействие. Она считала, что уход за больными и за здоровыми - важные сферы сестринского дела. При этом уход за здоровыми — это «поддержание у человека такого состояния, при котором болезнь не наступает», а уход за больными — это «помощь страдающему от болезни жить наиболее полноценной жизнью, приносящей удовлетворение». Путем наблюдения и сбора информации о больном, она устанавливала связь между состоянием здоровья пациента и факторами окружающей среды и впервые в истории применила на практике его научный метод в решении проблем сестринского дела. «В наблюдении за пациентом, — отмечала она, — важнейшим является не нагромождать горы разнообразной информации и любопытных фактов, а стремиться к спасению жизни, укреплению здоровья, и благополучия». Разработанная Найтингейл концепция окружающей среды как основного компонента сестринского ухода, а также призывы избавить медицинских сестер от необходимости все знать о том, как протекает болезнь, можно рассматривать, как попытку провести различия между сестринским делом и врачебной практикой. Она первая отметила, что «по сути своей сестринское депо как профессия отличается от врачебной деятельности и требует специальных, отличных от врачебных знаний», а кроме этого «организации, практической и научной подготовки». Разработанные этой выдающейся исследовательницей теории позволили многим медицинским сестрам понять суть сестринского дела и использовать основные принципы на практике, в исследованиях и профессиональной подготовке. Ее идеи, взгляды, убеждения получили широкое признание и распространение во многих странах мира. Современные исследователи рассматривают работы Найтингейл в качестве первой теории концептуальной модели сестринского дела. В США в 1907 г. впервые в мире медицинская сестра Колумбийского университета Аделаида Нуттинг получила ученое звание профессора сестринского дела. Именно с этого события при активном участии кафедр университета начался новый период развития и научного обоснования сестринского дела. В своей работе Нуттинг отмечала, что сестринское дело связано с избавлением от страданий, с уходом за больными и защитой здоровья людей. Для большинства людей отсутствует возможность получать лечение в больнице, им необходимо обеспечить необходимую помощь на дому. И каждой медсестре нужно помнить, что не существует двух абсолютно одинаковых пациентов или одинаковых потребностей у разных пациентов, следовательно, не может быть и одинакового ухода за двумя разными людьми. Постепенно сестринская практика трансформировалась в самостоятельную профессиональную деятельность, базирующуюся на теоретических знаниях, практическом опыте, научных суждениях. Процедура посвящения в сестры милосердия проходила в торжественной обстановке, так же как при посвящении в сердобольные вдовы. Звание сестер милосердия в течение года получали 3 - 4 человека. Следует отметить, что суровый, ограничивающий инициативу и лишающий свободы в личной жизни режим общины большинство сестер выносило не более 5 - 10 лет, лишь отдельные сестры служили в общине пожизненно. 5 6 Профессиональная подготовка сестер милосердия была узко практической и включала обучение основным гигиеническим правилам ухода за больными, некоторым лечебным процедурам. Впоследствии сестры милосердия стали осуществлять уход за больными в малоимущих и бедных семьях. К деятельности Свято - Троицкой общины проявил большой интерес великий русский хирург Н.И. Пирогов. Он часто посещал ее, присутствовал на совещаниях комитета общины, давал советы, производил сложные операции. Деятельность Свято - Троицкой общины сестер милосердия с момента основания и до ее ликвидации (1917 г.) осуществлялась на благотворительные средства, в том числе на средства царской семьи Ольденбургских. Также община имела доход от оплаты ухода за больными в частных домах. Принц Александр Петрович Ольденбургский, являясь почетным опекуном общины, в 1886 г. создал при ней Пастеровскую прививочную станцию для лечения больных бешенством. А в 1890 г. на ее базе был создан Императорский Институт экспериментальной медицины (первое в России научно-исследовательское учреждение в области медицины и биологии). В 1844 г. в Петербурге княгиня М.Ф. Барятинская основала общину сестер милосердия Литейной части. Целью общины было «оказание помощи нуждающимся и страждущим», проживающим на территории данного района. Согласно уставу она состояла из следующих отделений: отделения сестер милосердия, отделения призреваемых бедных старушек и детских ясель. В сестры милосердия принимались совершеннолетние девушки или вдовы после шестимесячного испытательного срока. Сестры осуществляли уход за больными, преимущественно бедными, в их жилищах. Кроме того, в 1854 г. при общине была открыта больница для раненых офицеров Балтийского флота, реорганизованная в 1856 г. во временный дом призрения для вдов и сирот офицеров, убитых в Севастополе. А с 1863 г. при общине стала работать детская больница на 10 коек. 1850 г. стал годом основания в Одессе Стурдзовской богадельни сердобольных сестер. Богадельня состояла из общины сестер и больницы для практического обучения. Позже были организованы бесплатная лечебница для приходящих больных и детская больница. Сестры милосердия занимались уходом за больными женщинами и. обучением желающих осуществлять за ними уход, который включал раздачу лекарств, перевязку ран, перестилание постелей, раздачу пищи. В общину принимались девушки и вдовы православной веры в возрасте от 2 до 40 лет. В 1854 г. в больнице общины находились на лечении раненые на Крымской войне. В Петербурге в 1859 г. великой княгиней Александрой Петровной была учреждена Покровская община сестер милосердия. Целью общины являлось «попечение о приходящих больных, подготовка опытных сестер милосердия и воспитание бедных и бесприютных детей». Данная община включала отделение для сестер милосердия, больницу, лечебницу для амбулаторных больных, аптеку, отделение для грудных детей, отделение для детей младшего возраста (сюда принимались дети-сироты, калеки, слепые, дети из бедных семей), школу для мальчиков (которые оставались в общине до 12 лет), училище для подготовки фельдшериц. В общину принимались девушки и вдовы в возрасте от 17 до 40 лет. Испытательный срок составлял три года, по истечении которого в торжественной обстановке, после принесения клятвы, сестры получали золотой крест на ленте синего цвета с надписью «Любовь и милосердие». Сестры милосердия и воспитанницы училища дежурили в больнице, лечебнице для амбулаторных больных, аптеке и обязаны были выполнять распоряжения врачей. Обучение фельдшериц включало два этапа: подготовительный (гимназический) и специальный (медицинский). Учебная программа предусматривала изучение анатомии, физиологии, физики, фармакологии, клинических дисциплин, малой хирургии, десмургии, методов ухода за больными. Курс 6 7 обучения составлял 4 года. Окончившие училище сестры милосердия получали аттестат, дающий право работать в качестве помощника лекаря. В 1861 г. княгиня М.М. Дондукова-Корсакова создала в Псковской губернии общину сельских сестер милосердия. В Москве в 1863 г. княгиней А.В. Голицыной был организован приют для иногородних монахинь, а при нем больница и община сестер милосердия. А в 1866 г. появилась община сестер милосердия под названием «Утоли моя печали» (по названию иконы Божьей Матери), в создании которой принимала активное участие княгиня Н.Б. Шаховская. Данная община была создана при тюремной больнице, позднее были открыты сиротский приют для девочек, больница и амбулатория. С течением времени община стала самой крупной в России. Крымская война между Россией и коалицией Турции, Англии, Франции и Сардинии, возникшая в результате столкновения политических и экономических интересов этих стран на Ближнем Востоке, развернулась преимущественно в Крыму и на Черном море, хотя военные действия велись и на Кавказе и на Балтике, и даже на Камчатке. Осенью 1853 г. Турция, поддерживаемая западными державами, объявила России войну. В ноябре 1853 г. русская черноморская эскадра под командованием адмирала П.С. Нахимова уничтожила турецкий флот в бухте Синопа, и западные державы вынуждены были вступить в открытую войну против России. Первыми сестрами милосердия, которые отправились на фронт для оказания помощи раненым на поле боя, были сестры милосердия Крестовоздвиженской общины (община воздвижения животворящего креста сестер попечения о раненых и больных). Данная община была учреждена в 1854 г. в Петербурге великой княгиней Еленой Павловной Романовой и великим русским хирургом Николаем Ивановичем Пироговым. Изначально аристократическая дворянская верхушка Николаевской России хотела придать общине исключительно религиозный характер. Но не так понимал назначение сестер милосердия Н.И. Пирогов, он подчеркивал: «Сестра милосердия не должна быть православной монахиней. Она должна быть простая, богопочтительная женщина с практическим рассудком и с хорошим техническим образованием, а притом она непременно должна сохранить чувствительное сердце». В общину принимались вдовы и девицы всех сословий от 20 до 40 лет, пользующиеся полным здоровьем. Вновь определяемые поступают в число испытуемых на 6 месяцев для ознакомления с обязанностями Сестры и могут во всякое время оставить Общину; по возведении же в звание Сестры Милосердия дают обещание прослужить 2 года с получением форменной одежды. Сестра, прослужившая 5 лет, получает крест и присягает на служение страждущим, доколе силы позволяют». Это была первая община, которая стала готовить медсестер не только для работы в госпиталях, но и для обслуживания раненных на поле боя. Устав Крестовоздвиженской общины сестер милосердия был написан Н.И. Пироговым. Он считал, «что главная начальница общины и начальницы отделений сестер не должны пользоваться особыми привилегиями в общине. Так как это только увеличило бы расстояние между ними и сестрами, и роль начальниц в этом случае сводилась бы к общему наблюдению за сестрами, а не к конкретному руководству практической работой сестер по уходу за больными». Так как формирование Крестовоздвиженской общины происходило в годы Крымской войны, комитет общины обратился с призывом к женщинам русского подданства о вступлении в ряды общины сестер милосердия. На обращение комитета Крестовоздвиженской общины отозвались многие русские женщины. Желание вступить в общину и отправиться в Крым на театр военных действий изъявляли вдовы, девушки, замужние женщины (последние принимались в общину как редкое исключение и только в военное время). Возраст просительниц колебался от 18 до 7 8 60 лет. При приеме учитывались рекомендации, представленные просительницами, состояние их здоровья, семейное положение, грамотность. Женщины и девушки, принятые в общину, принимали присягу, около трех месяцев они работали в 1-м сухопутном госпитале в Петербурге, а затем направлялись на театр военных действий в Крым или на север России (в связи с появлением неприятельского флота у берегов Финляндии). Часть сестер, которые были назначены старшими, в конце своей специальной подготовки проходили испытания в клиническом госпитале Петербургской медикохирургической академии. Основательница Крестовоздвиженской общины Елена Павловна настояла перед Николаем I на разрешении действительному статскому советнику Пирогову отправиться в Крым и взять на себя руководство деятельностью сестер милосердия на театре военных действий. 12 ноября 1854 г. Н.И. Пирогов с группой сестер милосердия приехал в Севастополь. Первый отряд сестер милосердия насчитывал 28 человек. К приезду сестер милосердия госпитали Крыма уже были заполнены ранеными и больными. Самоотверженные женщины усердно следили за чистотой и порядком в палатах, за своевременной сменой белья, заботились о питании больных, контролировали вкусовые качества пищи. В тех случаях, когда врачи назначали индивидуальное питание больному, сестры сами варили порционные блюда. Круг обязанностей сестер был очень обширен, и чем глубже они вникали в госпитальную жизнь, тем все больше находили применение своим силам. Врачи и больные с приходом сестер сразу же почувствовали, что глаза и руки сестер в госпитале незаменимы, В декабре 1854 г. многие из сестер милосердия заболели сыпным тифом, им на помощь прибыли из Петербурга и Москвы «сердобольные» вдовы, подготовленные к ходу за ранеными и больными. К 1855 г. в Севастополе и других городах Крыма оказывали помощь раненым и больным уже несколько отделений сестер Крестовоздвиженской общины. По распоряжению Н.И. Пирогова было проведено разделение сестер милосердия на сестер, перевязывающих, аптекарш и сестер-хозяек. Сестры-хозяйки усердно следили за тем, чтобы госпитальная прислуга поддерживала чистоту в палатах, проветривала помещения, в порядке содержала госпитальное имущество. Благодаря их заботам прекратились голодные обмороки среди персонала, кроме того они неустанно следили за чистотой. Аптекаршам, назначенным из числа наиболее образованных сестер, были вручены аптеки, скомплектованные при госпитальных отделениях. Раздача лекарств по назначению врачей производилась также сестрами-аптекаршами. Перевязывающие сестры обязаны были участвовать в перевязках и ассистировать при послеоперационных больных и в случае заметных у них перемен, представляющих угрозу для жизни, доносить об этом немедленно дежурному врачу. На перевязочных пунктах, под зловещий аккомпанемент разрывающихся снарядов, они вместе с врачами работали группами. Широкую известность подучила Екатерина Петровна Карцева, приехавшая в Крым в 1855 г. и ставшая впоследствии одной из самых знаменитых сестер милосердия. В последующем Е.П. Карцева возглавила отряд из 28 «дежурных» сестер в Симферополе, осуществляющих медицинский надзор за самыми тяжелыми ранеными и «ампутированными». Легендарную славу завоевала себе дочь матроса Даша Севастопольская (Дарья Лаврентьевна Михайлова). Сведения о жизни и судьбе этой русской воительницы сохранились в воспоминаниях Н.И. Пирогова. Дашу солдаты и матросы звали «сестричкой». Николай I приказал «пожаловать ей золотую медаль на Владимирской ленте с подписью «За усердие» и 500 рублей серебром, а также велел объявить, что по выходу ее в замужество пожалует ей еще 1000 8 9 рублей серебром на обзаведение». Золотая медаль и деньги были вручены Даше. Она прожила долгую жизнь, к сожалению, не установлены ни дата ее смерти, ни могила. Екатерина Александровна Хитрово — одна из первых российских сестер милосердия, соратница Н.И. Пирогова. Получив домашнее образование, Екатерина Александровна сначала работала воспитательницей, а в 1852 г. поступила в Одесскую богадельню сердобольных сестер, где в конце того же года приняла должность надзирательницы. Во время Крымской войны Е.А. Хитрово подготавливает и направляет на театр военных действий сестер милосердия из Одессы. Весной 1855 г. Екатерина Александровна едет в Николаев, а в июне — в Херсон «ревизовать» работающие там отделения Крестовоздвиженской общины, а в августе — в Крым. Особое место среди сестер милосердия занимала Екатерина Михайловна Бакунина, истинная аристократка, глубоко верующая женщина. Е.М. Бакунина одна из первых отправилась в составе Крестовоздвиженской общины в Крым для оказания помощи раненым и больным воинам, вначале работая обычной сестрой, а затем, по настоянию великой княгини Елены Павловны, возглавила общину. На этом посту проявила большие организаторские способности, неустанно объезжая самые отдаленные госпитали, вникая в проблемы снабжения медикаментами, продовольствием, теплой одеждой. По ее ходатайству раненым регулярно выдавалось теплое белье. Часто она сопровождала обозы с ранеными, разделяя с ними все невзгоды тяжелого пути. Она голодала вместе с ними и оберегала от равнодушия нерадивых работников. По окончании войны Е.М. Бакунина продолжала возглавлять Крестовоздвиженскую общину сестер милосердия. Героическое участие сестер милосердия в Крымской войне привело к рождению, по словам известного ученого-хирурга И.А. Вельяминова, «медицинской сестры». В 1863 г. последовал приказ военного министра Д.А. Милютина о введении по договоренности с общиной постоянного сестринского ухода за больными в госпиталях. Сестрам, прослужившим в них не менее 25 лет, назначали из государственной казны пенсию в размере 100 руб. Эту дату следует считать годом рождения профессии медицинской сестры в России. Несомненно, это стало важным событием в борьбе за женское равноправие. В 1878 г. в г. Одесса была создана Касперовская община сестер милосердия (названа так в честь местной чудотворной иконы Касперовской Божьей Матери). Целью общины была подготовка женского персонала для оказания помощи раненым и больным в военное и мирное время в военных госпиталях, гражданских лечебных заведениях и у частных лиц. Поступающие в общину именовались испытуемыми (сестрами-ученицами). В течение двух лет они получали теоретическую и практическую подготовку у постели больных в городской лечебнице под руководством работающих в ней врачей. В 1897 г. Общество Красного Креста учредило в Петербурге институт «братьев милосердия». Программа подготовки не отличалась от программы подготовки сестер милосердия. В военное время братья милосердия оказывали помощь раненым на поле боя, в перевязочных пунктах, находившихся на передовых позициях, осуществляли уход за больными в госпиталях и лазаретах, сопровождали транспорт с ранеными. В 1914 г. началась Первая мировая война. С первых же дней объявления войны все находившиеся в России женщины дома Романовых принялись за организацию лазаретов, санитарных поездов, складов белья и медикаментов, приютов и мастерских для увечных воинов, помощи семьям солдат. Уже к декабрю 1914 г. в Москве было открыто 800 лазаретов. Вдовствующая императрица Мария Федоровна учредила госпитали в Минске, Киеве и Тифлисе. Лазареты организовали и все великие княжны. Но блестящие светские дамы не ограничивались попечительством и ассигнованием денег. Они работали. Когда началась война императрица Александра Федоровна вместе со старшими Ольгой и Татьяной прошла 9 10 кратковременные курсы ухода за ранеными. Простыми сестрами милосердия они ежедневно трудились в Царскосельском лазарете — на операциях подавали инструменты, делали перевязки, в том числе самые сложные, требовавшие большого профессионализма, ухаживали за ранеными, чистили инструменты, работали на складе — делали бинты, готовили к отправке на фронт одежду и медикаменты. В сохранившихся дневниках великой княгини Ольги Николаевны, не предназначенных для постороннего, особенно чувствуется неподдельный интерес, любовь и сострадание к людям. Императрица Александра Федоровна писала о перевязках, которые делала, о состоянии подопечных раненых, о смерти тех, к кому успела привязаться и кого успела полюбить. В 1914 г. вышло распоряжение пригласить на добровольных началах вдов и направить их в Санкт-Петербургскую больницу для «прямого назначения как ходить и смотреть за больными». После годичного испытания они были приведены к присяге, после которой на каждую посвященную императрица Мария Федоровна возложила особый знак — золотой крест, на одной из сторон которого было написано: «Сердоболие». Женский труд в медицине становится заметным явлением и занимает подобающее ему место в лечении и уходе за ранеными и больными. Высокие моральные качества, служение страдающим людям становится традицией русских сестер милосердия. До революции практически не существовало подготовки медицинских сестер. После Октябрьской революции подготовкой медицинских сестер занимались специальные школы, открытые в 1920 г. Для этих школ Наркомздрав утвердил «План обучения и программы школ сестер милосердия». В задачу школ входило «подготовить ухаживающий персонал у постели больных, умелый, добросовестный, правильно понимающий свою роль в жизни лечебного заведения». В Положении о школах особенно подчеркивалась необходимость сугубо практического метода обучения: «Центр тяжести обучения сестер в правильно поставленной школе должен лежать в практических занятиях у постели больных». Поэтому признавалось необходимым «постоянное пребывание учащихся в больнице на протяжении всего рабочего дня». В 1927 г. утверждается Положение о медицинской сестре, в котором были четко определены обязанности медицинской сестры по уходу за больными. С этого времени профессиональный статус медицинской сестры был определен. В октябре 1922 г. проходила 1-я Всероссийская конференция по среднему медицинскому образованию. На ней были определены типы среднего медицинского учебного заведения и основные профили подготовки сестер. В стране начали создаваться фельдшерско-акушерские школы, школы по подготовке сестер по уходу за больными, сестер по охране материнства и младенчества, курсы по переквалификации ротных фельдшеров. В Москве был организован специальный профилактический техникум по подготовке сестер социальной помощи. К 1924 г. были составлены новые учебные планы и программы для школ (позднее — курсов) подготовки сестер по уходу за больными. В пояснительной записке к учебному плану была указана особенность этих программ: «Сестра должна быть не только механическим исполнителем назначения врача, но она должна ясно отдавать себе отчет в значении указанного метода лечения». В январе 1926 г. в Москве состоялась 2-я Всероссийская конференция по среднему медицинскому образованию, которая подготовила реформу по унификации обучения среднего медицинского персонала. Все медицинские училища, школы, курсы и пр. были преобразованы в медицинские техникумы, в которых всем поступающим давалась единая общемедицинская подготовка с дальнейшей специализацией. Срок обучения медсестер в них составил 2,5 года. На 3-й и 4-й Всероссийских конференциях по среднему медицинскому образованию, проходивших в 1928-1929 гг., принцип политехнического образования медицинских сестер 10 11 был закреплен и углублен. На смену определения «сестра милосердия» пришло другое — «медицинская сестра». В 1931 г. срок обучения на всех отделениях медицинских техникумов был сокращен до 2 лет. Вместе с этим был взят курс на узкую специализацию, впервые началась подготовка рентгенотехников, лаборантов, помощников санитарных врачей. В этот период стали открываться вечерние и заочные отделения. В 1946 г. Минздрав СССР утвердил новые учебные планы по подготовке квалифицированных специалистов со средним медицинским образованием для работы в крупных лечебно - профилактических центрах страны. В 1953 г. медицинские школы были реорганизованы в медицинские училища, которые готовили всех специалистов со средним медицинским образованием. Были утверждены единые профили подготовки и сроки обучения. В соответствии с потребностью лечебнопрофилактических учреждений в кадрах проводится подготовка специалистов более широкого профиля: фельдшеров, акушерок, санитарных фельдшеров, медицинских сестер, медицинских лаборантов, медицинских сестер для детских лечебно-профилактических учреждений, фармацевтов, зубных врачей, зубных техников, техников по монтажу, ремонту и эксплуатации рентгеновской и электромедицинской аппаратуры. В новых учебных планах увеличилось количество часов на предметы общемедицинского и специального циклов, на учебнопроизводственную практику и т.д. В 60-х гг. для улучшения качества лечения и ухода за больными некоторые больницы в порядке опыта были переведены на двухстепенный метод обслуживания, сущность которого заключается в том, что уход за больными осуществляется младшими медицинскими сестрами, имеющими специальную медицинскую подготовку. Практика работы по двухстепенной системе показала, что это прогрессивная форма обслуживания, особенно в отношении тяжелобольных, но она требует увеличения штата медицинских сестер. Рост сети медицинских учреждений, развитие специализированной медицинской помощи, внедрение в практику сложных методов лечения, оснащение лечебных учреждений медицинской аппаратурой вызвали необходимость усовершенствования организации труда средних медицинских работников. Им была предоставлена широкая возможность повышать свою квалификацию: создана специальная медицинская литература, серия книг «Библиотека среднего медицинского работника», журналы «Фельдшер и акушерка» и «Медицинская сестра», организуются семинары, декадники и другие формы учебы. В 1965 г. были организованы курсы повышения квалификации средних медицинских работников при крупных учреждениях здравоохранения. К 1981 г. функционировало 15 училищ повышения квалификации. В системе здравоохранения стали появляться должности сестер-руководителей. В 1977 г. в штатное расписание введена должность старшей медицинской сестры, а в 1979 г, должность главной медицинской сестры. Современное медсестринское дело многопрофильно. Основные профили этой специальности - главная медсестра, старшая медсестра, сестра-хозяйка отделения, палатная медсестра, младшая медсестра, операционная медсестра, участковая медсестра, медсестра психиатрического учреждения, медсестра-анестезист, медсестра физиотерапевтического отделения, медсестра стоматологического отделения, медсестра по диетпитанию, медсестра социальной помощи. Развитие всех видов специализированной медицинской помощи, применение новейших методов диагностики и лечения выдвигают и новые требования к подготовке медицинских сестер. Женская медицинская помощь стала ведущей в советском здравоохранении. Знамением времени стало особое внимание к таким основательно забытым понятиям, как доброта, гуманность, великодушие. Дело выхаживания больных и страждущих, пройдя через разные 11 12 этапы развития подвижничества, стало профессией. В связи с изменениями в системе современного здравоохранения, изменяется и понимание роли медицинской сестры, ее статуса в обществе. В настоящее время сестринское образование шагнуло на новый виток развития. Введены новые уровни сестринского образования. С 1989 г. наряду с медицинскими училищами стали появляться медицинские колледжи. Их появление связано с введением двухступенчатого образования, каждое из которого имеет профессиональную завершенность. Высшей ступенью в образовании медицинских сестер является высшее сестринское образование (возникло в 1991 г.), которое можно получить в высших медицинских учебных заведениях. Для факультета высшего сестринского образования разработаны специальные учебные планы, включающие наряду с известными, совершенно новые дисциплины в области сестринского дела. Это: теории сестринского дела, менеджмент и лидерство в сестринском деле, маркетинг сестринских услуг, организацию здравоохранения, законодательство и право и др. Здравоохранение принимает в свои ряды новых специалистов сестринского звена, специалистов с более высоким уровнем знаний, способных решать задачи, стоящие перед лечебно – профилактическими учреждениями. Общественное здоровье и здравоохранение как наука и предмет преподавания. Здоровье населения и факторы его определяющие. Цель социальной политики государства - охрана и улучшение здоровья населения, повышение его уровня. Профилактическая направленность медицины и здравоохранения требует от медицинских работников глубоких знаний в области общественного здоровья и здравоохранения. Для успешного овладения знаниями в этой области должна предшествовать хорошая подготовка студентов по теоретическим, медико-биологическим, общественным и клиническим дисциплинам. Общественное здоровье и здравоохранение – это наука о здоровье общества, о социальных проблемах медицины, положительные и отрицательных факторах общественной среды, влияющих на здоровье; о роли здоровья и трудоспособности населения в экономическом и культурном развитии; о мероприятиях по охране и укреплению здоровья, обеспечению трудоспособности и творческого долголетия. Задачи общественного здоровья и здравоохранения: - изучение состояния, а также закономерностей формирования и развития общественного здоровья; - теоретическое обоснование политики государства в области здравоохранения, разработка и практическая реализация принципов здравоохранения; - изыскание и разработка для практики здравоохранения соответствующих этой политике организационных форм и методов медицинской помощи населению и управления здравоохранением; - разработка теории медицины; - подготовка и воспитание медицинских работников на широкой социально-гигиенической основе. Общественное здоровье и здравоохранение, как и другие научные дисциплины, имеет свой предмет, цель и задачи, методы исследования, открытое освещение научных материалов. 12 13 Предметом является изучение закономерностей формирования и развития общественного здоровья, оценка его уровней и разработка адекватных соответствующей общественно-политической формации организационных форм его охраны. Основной целью общественного здоровья и здравоохранения является изучение здоровья человеческих коллективов в зависимости от условий внешней и, прежде всего, социальной среды. Общественное здоровье - это здоровье населения, обусловленное комплексным воздействием социальных и биологических факторов окружающей среды, оцениваемое медикодемографическими показателями, характеристиками физического развития, заболеваемости и инвалидности, при определяющем значении общественно - политического и экономического строя и зависящих от него условий коллективной жизни. Здоровье индивидуума - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов. Основными методами общественного здоровья и здравоохранения являются: - исторический; - статистический; - социально-гигиеническая паспортизация территории; - экономических исследований; - аналитический; - экспериментальный; - балансовый; - нормативный; - экспертных оценок; - системный анализ и др. При оценке общественного здоровья необходимо использовать системный подход, который позволит рассмотреть его как сложную динамическую систему, определяемую интегральными связями составляющих его элементов (показателей) и взаимодействующую с другими многочисленными общественными и природными системами. Развитие биологии и медицины позволило достичь определенных успехов в изучении этиологии и патогенеза заболеваний, особенно хронических. Но растёт число социальноэкономических факторов, влияющих на уровень общественного здоровья. Уже сегодня изучено множество таких факторов риска. Особенно важно выделить среди них те, которые первично обусловливают возникновение заболевания. Знание таких факторов делает борьбу с ними прицельной, профилактику первичной. Группировка факторов, определяющих здоровье. 1. Социально – экономические факторы в том числе условия и образ жизни: условия труда, жилищные условия, материальное благосостояние, питание и др. 2. Биологические или генетические факторы: пол, возраст, конституция, наследственность. 3. Природно–климатические факторы (экология): природные ресурсы, биоклиматический уровень, физико-географический уровень и др. 4. Здравоохранение: уровень, качество, доступность медицинской помощи населению. Принято считать, что социально-экономические факторы определяют формирование общественного здоровья на 60 - 65%; генетика, биология человека на 18 - 22%; внешняя среда, природно-климатические условия на 17 - 20%, а уровень развития здравоохранения на 8 - 10%. Однако следует помнить, что это средние значения, и для отдельных причин, например, преждевременной смертности, «вклад» разных групп факторов различен. Например, болезни 13 14 системы кровообращения: образ жизни - 54%, природная среда - 9%, генетика - 25%, здравоохранение - 12%; новообразования: 37%, 34%, 29% и 10% соответственно; несчастные случаи: 51%, 31%, 4%, 14% - соответственно. Общественное здоровье оценивается следующими группами показателей: - показатели заболеваемости; - инвалидность населения; - медико-демографические показатели; - показатели физического развития. Для оценки здоровья индивидуума и общественного здоровья используются различные методы. При изучении биологического здоровья это пальпация, перкуссия, аускультация, внешний осмотр, то есть методы, основанные на восприятии органами чувств. Однако при исследовании общественного здоровья органы чувств не используются. Например, как можно при помощи органов чувств определить показатель рождаемости или общей смертности? Следовательно, здесь нужны иные методы, а именно, методы подсчета или «санитарной статистики». Здоровье населения зависит от комплекса факторов, которые взаимодействуют между собой, меняются во времени. Их влияние на уровни показателей здоровья не одинаково в различных регионах страны. Для изучения этих причинно-следственных закономерностей формирования и развития здоровья населения проводятся массовые статистические исследования. Статистический метод в оценке общественного здоровья аналогичен термометру (тонометру, электрокардиографу и т.д.) использующемуся при оценке индивидуального здоровья. Заболеваемость населения. Одним из критериев, характеризующих общественное здоровье населения, являются показатели заболеваемости. Схема изучения заболеваемости. Источники информации I. Данные заболеваемости по обращаемости О заболеваемости острыми инфекционными заболеваниями Заболеваемость с временной утратой трудоспособности Заболеваемость важнейшими неэпидемическими болезнями (туберкулез, венерические болезни, онкологические заболевания, психические заболевания) Основной статистический документ Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов – ф. № 025-2/у, со знаком (+) или (–) Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку – ф. № 058/у Листок нетрудоспособности Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки – ф. № 089/у или Извещение о больном раком или другим злокачественным новообразованием 14 15 Госпитализированная заболеваемость II. Заболеваемость по данным медицинских осмотров III. Заболеваемость по данным о причинах смерти – ф. № 090/у или Извещение о больном впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза – ф. № 089/у-туб. Статистическая карта выбывшего из стационара – ф. № 066/у Карта подлежащего периодическому осмотру – ф. № 046/у Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру – ф. № 048/у. Медицинское свидетельство о смерти – ф. № 106/у Медицинское свидетельство о перинатальной смерти – ф. № 106-2/у Специально разработанные регистрационные карты IV. Данные комплексных социальногигиенических и клинико-социальных исследований Для изучения и анализа заболеваемости рассчитывают следующие показатели: Первичная заболеваемость, истинная заболеваемость, Число всех острых и впервые в жизни возникших собственно заболеваемость = хронических заболеваний х 1000 средняя численность населения Первичный учетный медицинский документ – статталон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов ф. № 025 - 2/у, со знаком (+). Например, в городе Н. среди населения было зарегистрировано всех острых и впервые в жизни возникших хронических заболеваний 964700, средняя численность населения – 686000. 964700 х 1000 = 1406,3 686000 Значит, на каждую тысячу жителей в год регистрируется 1406 острых и впервые в жизни возникших хронических заболеваний. Общая заболеваемость, распространенность, болезненность = Число всех зарегистрированных заболеваний у населения за год х 1000 средняя численность населения Первичный учетный медицинский документ – статталон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов ф. № 025 - 2/у, со знаками (+) и (–). 15 16 Например, в города А. среди жителей зарегистрировано всего 1300000 заболеваний, средняя численность населения 596000 человек. 1300000 х 1000 = 2181,2 596000 Значит, на каждую 1000 жителей в год регистрируется 2181 всех заболеваний. Первичная и общая заболеваемость могут вычисляться по полу, возрасту, классу заболеваний (МКБ-10), конкретным диагнозам, в социальных группах и определенных территориях. Эпидемическая (инфекционная) заболеваемость = Число инфекц-х заболеваний зарегистр - х за год х 10000 Средняя численность населения Первичным учетным медицинским документом – является «экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» ф. № 058/у. Документ заполняется в тех случаях, когда заболевания регистрируются как важнейшие неэпидемические болезни с одновременной информацией органов Госсанэпиднадзора (туберкулез, сифилис, трахома, грибковые заболевания). А также – брюшной тиф, сальмонеллез, дизентерия, энтериты, детские инфекции, менингиты, энцефалиты, инфекционный гепатит, полиомиелит, столбняк, бешенство и др. По классификации грипп, ОРВИ не относятся к классу инфекционных заболеваний, поэтому ЛПУ подают в органы санэпиднадзора только суммарную (цифровую) информацию. Например, в городе Б. среди населения число выявленных инфекционных и паразитарных заболеваний составило 18000, жителей – 785000. 18000 х 10000 = 229,3 – частота инфекц-х заболеваний на 10000 жителей. 785000 Важнейшая неэпидемическая заболеваемость, например, онкологическая заболеваемость = Число зарегистрированных онкологических заболеваний в год х 100000 Средняя численность населения Первичный учетный документ – «извещение о больном раком или другим злокачественным новообразованием» ф. № 090/у. Например, в районе К. зарегистрировано 15 случаев злокачественных новообразований, число жителей 20000. 15 х 100000 = 75,0 – частота выявленных онкологических заболеваний. 16 17 20000 Госпитализированная заболеваемость = число госпитализированных за год х 1000 Средняя численность населения Первичный учетный документ – «статистическая карта выбывшего из стационара» ф. № 066/у. Например, в городе С. число госпитализированных составило 170000, численность населения 871000 человек. 170000 х 1000 = 195,2 - частота госпитализации на 1000 населения. 871000 Только по показателям уровня госпитализации больных нельзя в полной мере судить о распространенности того или иного вида патологии, однако в совокупности с другими показателями они помогают судить о характере наиболее тяжелой патологии, объеме медицинской помощи, продолжительности лечения. Сравнение данных обращаемости и госпитализации дает возможность ориентироваться в потребности в госпитализации при отдельных заболеваниях. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности. Учет ЗВУТ осуществляется по листкам нетрудоспособности. Отчетная форма 16 – ВН. Число случаев нетрудоспособности = число всех случаев нетрудоспособности х 100 Средняя численность работающих Например, среди работников предприятия Т. число случаев временной утраты трудоспособности по первичным листкам нетрудоспособности составило 120, средняя численность работающих на данном предприятии - 250 человек. 120 х 100 = 48 случаев временной нетрудоспособности на 100 работников в год. 250 Число дней нетрудоспособности = число дней ВН по первичным листкам нетрудоспособности и их продолжениям х 100 Средняя численность работающих Например, среди работников предприятия Т. число дней по временной нетрудоспособности по первичным листкам нетрудоспособности и их продолжениям составило 2000, число работников – 250. 2000 х 100 = 800 дней временной утраты трудоспособности на 100 работников в год. 250 Средняя продолжительность 1 случая нетрудоспособности = число дней нетрудоспособности 17 18 число случаев нетрудоспособности Например, на предприятии Т. число случаев нетрудоспособности составило 120, а дней нетрудоспособности – 200. 200 = 16,7 дня – средняя продолжительность одного случая нетрудоспособности. 120 Структура ЗВУТ = число случаев (дней) нетрудосп - ти по определ. заболеванию х 100% Число случаев (дней) нетрудоспособности всего Например, среди работников предприятия Т.число случаев временной нетрудоспособности составило120, из них25 случаев гриппа. 25 х 100% = 20,8% - доля случаев ВН в связи с гриппом. 120 Патологическая пораженность – совокупность заболеваний, морфологических и функциональных отклонений, которые в дальнейшем могут обусловить болезнь, но к моменту обследования пациенты еще не обращались за медицинской помощью и которые были выявлены входе медицинских осмотров (предварительные, периодические, целевые). Этот показатель рассчитывается на 100 (1000) обследованных. Результаты медицинских осмотров фиксируются: в «медицинской карте амбулаторного больного» ф. № 025/у; вкладном листке на подростка к «медицинской карте амбулаторного больного» (ф. № 025 – 1/у); «медицинской карте ребенка» (для школы интерната, детского дома, детского сада, яслей-садов), ф. № 026/у; «истории развития ребенка» (ф. № 112/у); карте профилактических флюорографических обследований (ф. № 052/у); карте профилактических прививок (ф. № 063/у); журнале учета профилактических прививок (ф. № 064/у). Медицинская статистика. Методика и этапы статистического исследования. 18 19 Медицинская (санитарная) статистика – это общественная наука, изучающая количественную сторону массовых общественных явлений в неразрывной связи с их качественными особенностями. Органом управления статистики является Государственный комитет статистики РФ, одним из разделов которого является отдел «статистика населения», куда включается «медицинская статистика». Там разрабатываются данные о численности городского, сельского и всего населения административных территорий по половозрастному составу; данные о числе рождений по возрасту и брачному состоянию матери; данные о количестве умерших по полу, возрастным группам, причинам смерти; данные об общих итогах естественного движения населения и т.д. Санитарная (медицинская) статистика состоит из двух разделов – статистики здоровья, который изучает здоровье общества в целом и отдельных его групп, устанавливает зависимость здоровья от различных факторов социальной среды. И статистики здравоохранения, которая анализирует данные о сети медицинских и санитарных учреждений, их деятельности и кадрах, оценивает эффективность различных организационных мероприятий по профилактике и лечению болезней. Задачи медицинской статистики: - систематическое наблюдение за уровнем общественного здоровья; - наблюдение за деятельностью медицинских учреждений; - установление причин наблюдаемых явлений; - вскрытие тенденций в динамике показателей здоровья и показателей учреждений здравоохранения; - анализ показателей здоровья и деятельности лечебно - профилактических учреждений; - установление достоверности результатов исследования. Изучение общественного здоровья с применением статистических методов начинается с подхода к выбору объекта исследования (так называемой статистической совокупности). Статистическая совокупность - это группа, состоящая из большого числа относительно однородных элементов, взятых вместе в известных границах пространства и времени. Каждый элемент статистической совокупности называется единицей наблюдения. Единица наблюдения имеет много характеристик, однако учитываются только те из них, которые необходимы для достижения цели и решения конкретных задач исследования. Эти признаки учитываются и поэтому называются учитываемыми признаками. Они могут быть по характеру: атрибутивные (описательные) – пол, диагноз, профессия и количественные (выраженные числом) – возраст, вес, стаж. По роли признаков в совокупности и те и другие могут быть: факторные и результативные, например, с возрастом ребенка увеличивается его вес и рост. Изучение явления может быть проведено на: - генеральной или выборочной совокупности. Генеральная совокупность состоит из всех единиц наблюдения, которые могут быть к ней отнесены в соответствии с целью исследования (например, при изучении заболеваемости 19 20 населения г. Барнаула язвенной болезнью желудка в 2006г. учитываются все случаи заболевания этой патологией). Генеральная совокупность формируется методом сплошного наблюдения. В 30-х годах в нашей стране пытались изучить здоровье населения сплошным методом. Но это не получилось. Тогда перешли к изучению данных вопросов на выборочной совокупности. Выборочная совокупность - часть генеральной совокупности, отобранная специальным методом (случайный, механический, серийный, типологический и др.) и предназначенная для характеристики генеральной совокупности. Статистическая совокупность характеризуется следующими основными групповыми свойствами: - распределение признака (интенсивный и экстенсивный показатели, показатель соотношения, показатель наглядности); - средний уровень признака (мода - Мо, медиана - Ме, средняя арифметическая – Х); - разнообразие признака (амплитуда - Аm, лимит - lim, коэффициент вариации - Cv, среднеквадратическое отклонение - σ); - репрезентативность или достоверность признака (ошибка показателя - m, критерий Стьюдента - t); - взаимосвязь между признаками (коэффициент ранговой корреляции – ρ, коэффициент линейной корреляции - ŗ). Теоретическое обоснование выборочному методу дает математическая теория вероятности и обосновываемый этой теорией закон больших чисел. Основные положения закона больших чисел: - по мере увеличения числа наблюдений результаты исследования, полученные на выборочной совокупности, стремятся воспроизвести данные генеральной совокупности; - при достижении определенного числа наблюдений в выборочной совокупности результаты исследования будут максимально приближаться к данным генеральной совокупности. Следовательно, можно определить количество единиц наблюдения (n), которые необходимо иметь для достаточной достоверности результатов исследования. После определения необходимого числа единиц наблюдения следует сформировать выборку, на которой и будет изучено явление. Статистические наблюдения имеют четкую классификацию с учётом времени наблюдения и полноты охвата единиц совокупности. По времени наблюдения: - единовременное (одномоментное) - регистрация фактов через определённые промежутки времени (профилактические осмотры, перепись населения, перепись медицинских учреждений и т.д.) или по мере необходимости. Единовременное (одномоментное) наблюдение целесообразно проводить, когда изучаемые явления не имеют тенденции к быстрому изменению, отражают статику явления, т.е. дают как бы фотографию изучаемого явления (перепись населения, перепись медицинских учреждений). - текущее (постоянное) - постоянная регистрация фактов по мере их возникновения (рождение, смерть, заболевание, госпитализация). Текущее наблюдение определяется характером изучаемых явлений, каждое из которых протекает как бы моментально и представляет собой моменты переходов из одного состояния в другое. Такой вид наблюдений необходим для явлений различной интенсивности, зависящих от условий жизни, состояния медицинской помощи. Используя текущую регистрацию можно получить информацию о 20 21 естественном (рождаемость, смертность), механическом (миграция) движении населения, заболеваемости, посещаемости амбулаторно-поликлинических учреждений и т.д. По охвату единиц совокупности: - сплошное наблюдение - полный учет всех единиц совокупности (врачей, коек, медицинских учреждений, случаев смерти, рождений и т.п.). Сплошное наблюдение необходимо для установления абсолютного числа выявляемых больных, умерших, родившихся и других контингентов лиц за определенный период времени на конкретной территории. Сплошное наблюдение обеспечивает получение генеральной совокупности. - несплошное исследование (учет части единиц совокупности) – часто применяют, учитывая большие затраты времени, материальных и кадровых ресурсов на выполнение сплошных статистических исследований. Основной их перечень: - выборочный метод со всеми его разновидностями; - систематический (механический) отбор; - типический отбор; - многоступенчатый отбор; - многофазный отбор; - моментные наблюдения; - малая выборка; - метод основного массива; - монографический метод; - анкетный метод; - корреспондентский метод; - цензовое наблюдение. Основным видом несплошных наблюдений считаются наблюдения выборочные. При выборочном наблюдении из всей совокупности отбирают часть единиц, которую и подвергают обследованию, распространяя затем его результаты на всю изучаемую совокупность. Выборочные наблюдения не так громоздки и трудоемки, как сплошные, но чтобы они были научно обоснованными необходимо отбор единиц наблюдения для описания производить на основе вышеуказанных методов. Случайный отбор - все единицы генеральной совокупности имеют равную возможность попасть в выборку. В данном случае используется метод жеребьёвки (на каждую единицу наблюдения заполняется фишка с порядковым номером и затем в случайном порядке отбирают необходимое количество фишек). Случайный отбор может быть бесповторный и повторный. Чаще на практике применяется бесповторный отбор, то есть единица, попавшая в выборочную совокупность, обратно в генеральную не возвращается, следовательно, численность генеральной совокупности все время уменьшается. Механический отбор (пропорциональный) - выборка производится по какому-либо признаку (первая буква фамилии, номер истории болезни и т.п.). Все возможные единицы наблюдения располагаются по порядку, после чего производится механический отбор через определенный интервал. Интервал рассчитывается путем деления общего числа единиц наблюдения на число единиц, необходимых для выборочного исследования. Типологический (типичный) отбор - внутри генеральной совокупности все единицы наблюдения группируются по какому-либо признаку в типичные группы (например, по возрасту). Из каждой такой группы производят отбор (случайным или механическим способом) необходимого числа наблюдений. В том случае, когда типологический отбор связан с несколькими стадиями, его называют многоступенчатым. Особенностью такого метода является то, что каждая стадия (ступень) имеет свою единицу отбора. В случае, когда на 21 22 каждой ступени (фазе) сохраняется одна и та же единица отбора, говорят о многофазном отборе. Многофазный отбор широко применялся земскими статистиками в России. В некоторых случаях на практике применяется несплошное наблюдение не с точки зрения охвата единиц (в этом смысле оно сплошное), а с точки зрения охвата во времени. Тогда оно называется моментным наблюдением, так как фиксируется наличие отдельных единиц статистической совокупности на определенные моменты времени. Наиболее характерным примером является применение моментного наблюдения при анализе использования рабочего времени. Иногда в практике организации несплошных наблюдений бывают случаи, когда по тем или иным причинам приходится ограничиться малым числом наблюдений. Такая выборка называется малой. К ней прибегают в тех случаях, когда, например, технически невозможно большее число наблюдений. Серийный (гнездовой) отбор - осуществляется отбор не отдельных единиц наблюдения, а целых групп, серий и гнезд, в состав которых входят организованные определённым образом единицы наблюдения. Так, могут быть территориальные серии (селения, районы и т.п.), отдельные учреждения (участковые, районные и другие больницы). Отбор серий осуществляется с помощью случайной или механической выборки. Внутри каждой серии изучаются все единицы наблюдения. Направленный отбор основан на принципе организованного отбора. Направленный отбор позволяет выявить влияние неизвестных факторов при устранении влияния известных факторов. Например, к отобранной группе рабочих одинаковой профессии, пола, возраста с выявленным заболеванием подбирается группа той же профессии, пола, возраста, не имеющая данного заболевания. К разновидности направленного отбора следует отнести и когортный отбор (метод), который основан на отборе совокупности единиц наблюдения, объединенных сроком какоголибо события (стаж работы, продолжительность совместной жизни супругов, обучения в школе и т.д.). Такой метод позволяет «сделать продольный или поперечный срез» в том месте изучаемого явления, где более ярко проявляются основные закономерности. В области здравоохранения постоянно проводятся разные по объёму и времени наблюдения статистические исследования. Статистическое исследование - это процесс изучения общественных явлений на основе статистических методик. Монографическое наблюдение - детальное изучение отдельных характерных в каком-либо отношении единиц совокупности, например, при медико-географическом описании отдельных семей, санитарно-гигиеническом изучении условий труда, быта, питания, поведения отдельных групп населения, обобщения передового опыта в здравоохранении и т.д. Метод основного массива представляет собой вид исследования, когда изучению подвергаются те объекты, на которых сосредоточено большинство изучаемых явлений. Изучение исходов лечения, диспансеризации, организационных форм обслуживания больных, например, гастроэнтерологического, неврологического профилей более целесообразно проводить по данным специализированных отделений (центров), не принимая во внимание результаты общих терапевтических отделений или небольших специализированных отделений. Анкетный метод состоит в рассылке анкет респондентам при отсутствии какой-нибудь предварительной договоренности с адресатами. Теории, позволяющей количественно оценить ошибки при этом методе, нет. Методические разработки относятся в основном к организационным и психологическим проблемам обеспечения приемлемого процента ответивших респондентов, а также учета преднамеренного искажения информации. 22 23 Эффективность метода существенно зависит от уровня социальной сознательности и моральной атмосферы в обществе. Корреспондентный метод во многом аналогичен анкетному методу. Отличие состоит в том, что с адресатами, которым высылаются анкеты, достигается предварительная договоренность, часто подкрепляемая определенными формами вознаграждения. Цензовое наблюдение предписывает отбор единиц некоторому определенному критерию (цензу). В современной практике в качестве ценза часто используется, например, некоторое заданное критическое число работников, занятых на предприятии. Использование ценза при проведении несплошного наблюдения следует отличать от его употребления при определении единицы отбора и объекта обследования. Та же численность занятых на предприятии может служить для определения малого предприятия в определенной отрасли народного хозяйства, например, не более 100 человек. И если ставится задача обследования малых предприятий, то предприятия с числом занятых более 100 человек не наблюдаются и не досчитываются, так как не относятся к объекту исследования. Важнейшими элементами организации любого статистического исследования, проводимого на достаточно большой совокупности, являются четыре его этапа, взаимосвязанные и обособленные во времени: - составление программы и плана исследования; - сбор материала; - разработка материала; - анализ, выводы, предложения, внедрение результатов исследования в практику. Программа и план статистического исследования подчиняются единой цели исследования: в программе указывают цели и задачи исследования, а план предусматривает организационные вопросы исследования. Например, тема исследования «Социально-гигиенические аспекты заболеваемости с временной утратой трудоспособности рабочих промышленных предприятий». Программа исследования включает в себя определение цели и задачи исследования. Цель исследования: на основании данных о влиянии социально-гигиенических факторов на заболеваемость с временной утратой трудоспособности работающих завода «Т.» разработать мероприятия, направленные на снижение уровня данной заболеваемости и совершенствование лечебно-профилактической помощи рабочим промышленных предприятий. Задачи исследования: - изучить влияние возрастно-половых факторов на уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности работающих; - определить воздействие профессионально-стажевых факторов на заболеваемость с временной утратой трудоспособности; - разработать систему профилактических мероприятий направленных на снижение уровня временной нетрудоспособности рабочих и служащих промышленного предприятия; - провести оценку эффективности разработанных профилактических мероприятий. Программа сбора материала включает составление статистической карты, содержащей перечень учетных признаков, подлежащих регистрации в процессе наблюдения. Существуют официальные программы сбора материала (учетные формы, разработанные Государственным комитетом статистики, например, «статистическая карта больного выбывшего из стационара», «статистический талон для регистрации заключительного диагноза» и т.п.). Кроме этого, могут быть составлены специальные карты. 23 24 В нашем исследовании программа сбора материала будет представлена листком нетрудоспособности. Программа разработки материала предусматривает составление макетов таблиц, которые будут заполняться на третьем этапе статистического исследования. Заполненная таблица дает цифровое описание закономерностей изучаемого явления в последовательной и связанной форме. Таблица должна иметь четкое и краткое заглавие, отражающее ее содержание. В таблице различают статистическое подлежащее – то, о чем говорится в таблице. Это основной признак изучаемого явления, он располагается, как правило, по горизонтальным строкам таблицы. Статистическое сказуемое (одно или несколько) – это то, что говорит о статистическом подлежащем, это признаки, характеризующие подлежащее, они располагаются в вертикальных графах. Оформление таблицы должно заканчиваться итогами по графам (последняя строка по горизонтали «Итого») и по строкам (последняя графа по вертикали «Всего»). Макеты таблиц: а) простая таблица – дает количественную характеристику какого-то одного признака. Распределение травматологических больных по характеру повреждения. Характер повреждения Число больных 1. Изолированные 2. Множественные 3. Сочетанные Итого б) групповая таблица – подлежащее сочетается каждый раз с одним сказуемым. Распределение травматологических больных по характеру повреждения, возрасту и полу. Пол Характер повреждения Мужчины Возраст Женщины до 30 до 40 до 50 Всего 1.Изолированные 2.Множественные 3. Сочетанные Итого: в) комбинационная таблица – подлежащее сочетается сразу с 2-3 сказуемыми и более, что расширяет возможности анализа. 24 25 Характеристика заболеваемости с временной утратой трудоспособности в зависимости от профессии, пола, общего стажа работы (на 100 работающих) Общий стаж работы (в годах) Профессия До 10 М Ж 10 - 19 М 20 ЖМ 29 Ж 30 и более М Ж Всего М Ж Токарь Слесарь Механик Итого: Кроме того, различают ещё так называемые рабочие или разработочные таблицы и аналитические таблицы. Разработочные таблицы служат непосредственно для сводки статистического материала по всей программе. Они обычно громоздки, с большим количеством граф и строк, не удобны для чтения и анализа. На основе разработочных таблиц составляются аналитические таблицы. Для этого громоздкие разработочные таблицы подразделяются на несколько кратких таблиц. Абсолютные цифры в них округляются, рассчитываются интенсивные, экстенсивные показатели и другие относительные величины. Составление удобопонятных и легко читаемых аналитических таблиц является очень важным этапом статистической работы. План исследования предусматривает все организационные элементы работы. В плане, прежде всего, следует указать объект исследования и способ его формирования. - Объект исследования: рабочие и служащие завода «Т.» - Единица наблюдения: работник завода «Т» получивший листок нетрудоспособности. - По времени: наблюдение текущее. - Объём исследования: сплошное исследование. - Место исследования: г. Барнаул, завод «Т.». Продолжительность исследования: 3 года. - Выполняют исследование: цеховые врачи-терапевты. Ответственный: Иванов И.И. - Стоимость выполнения темы и финансирование. На втором этапе статистического исследования используются следующие методы сбора материала: - непосредственное наблюдение при прямом соприкосновении с изучаемым объектом при клинических, экспериментальных исследованиях (записи данных проб, анализов и др.); - выкопировка сведений из различной документации - изучение заболеваемости, смертности, деятельности медицинских учреждений на основании выкопировки данных из учетно-отчетных форм (медицинская карта стационарного больного, медицинская карта амбулаторного больного и т.д.); - анамнестический: - путём опроса - при изучении рождаемости, детской смертности, проведении социологических исследований, для выявления ранних признаков заболевания методом опроса, мнений населения об организации медицинской помощи и т.д.; - анкетирование, т.е. заочный опрос путём письменного анкетирования. Анкетирование широко используется при проведении социально-гигиенических, психологических исследований в медицине, особенно при комплексном изучении 25 26 здоровья различных групп населения, оценки деятельности лечебнопрофилактических учреждений. Применяемые в медицине анкеты можно подразделить на универсальные и специализированные. Универсальные анкеты получили широкое использование при изучении условий труда, заболеваемости населения, деятельности медицинских учреждений. Специализированные анкеты имеют пока ограниченное применение для выявления ранних форм онкологических заболеваний, ишемической болезни, язвенной болезни желудка, глаукомы и т.д. Необходимо помнить о возможности обработки анкеты на ЭВМ (шифрование). После того как материал собран, приступают к третьему этапу - разработке материала, которая складывается из нескольких последовательных операций: - контроль за правильностью и полнотой сведений; - шифровка (каждому значению изучаемого признака присваивается код); - раскладка карт по группам, определяемых макетами таблиц; - составление сводки (данные полученные путем подсчета в группах заносятся в макеты таблиц). На четвертом этапе статистического исследования проводится анализ полученных сведений об изучаемом явлении путём расчета статистических показателей и их графического изображения. На основании данных анализа формируются выводы и предложения, составляется план работы на следующий год. Абсолютные и относительные величины. 26 27 Элементы (единицы наблюдения), из которых состоит совокупность, имеют различные по величине значения изучаемого у них признака, и каждое из этих значений встречается в группе с неодинаковой частотой. На достаточно большой совокупности наблюдений можно определить закономерности распределения изучаемого явления (признака). Значение характера распределения признака в совокупности позволит правильно выбрать статистические критерии для оценки, изучаемой совокупности. Распределение признака - с этого начинается оценка статистической совокупности. Распределение признака оценивается: 1 - Графически 2 - Статистически. Графически различают следующие типы распределения: - альтернативное; - нормальное (симметрическое); - асимметричное (правостороннее, левостороннее, бимодальное). Альтернативное (качественных признаков) распределение имеет только два противоположных значения признака: да или нет. Например, при решении вопроса о госпитализации больного имеется только два решения: госпитализировать, не госпитализировать. Исход лечения – выжившие, умершие. Да Нет Нормальное, симметричное, (количественных признаков) распределение обычно наблюдается при изучении количественных признаков (например, рост, масса тела, величина жизненной емкости легких, сроки лечения больных в стационаре и т.д.). При нормальном типе распределения число случаев наблюдений с различной величиной признака располагаются от меньшего значения к большему, причем наибольшее число случаев наблюдений приходится на середину ряда. Нормальное распределение имеют большинство изучаемых явлений, например, показатели здоровья больших групп населения. Так как при нормальном распределении можно применить классические, параметрические методы, то, следовательно, они используются при изучении здоровья населения. Асимметричное (количественных признаков) распределение может быть с левосторонним сдвигом (кратность прививок в раннем возрасте и у взрослых), с правосторонним сдвигом (увеличение хронических заболеваний с возрастом) и бимодальным или двугорбым при неоднородной совокупности, например, при изучении величины среднего роста учеников младших классов, когда в совокупность включается рост мальчиков и девочек. При асимметричном типе распределения для изучения статистической совокупности нельзя использовать параметрические методы, а необходимо применять непараметрические методы исследования. Распределение признака можно изучать и с использованием статистических показателей. В статистике используются три вида величин: - абсолютные, - относительные, - средние. Все они дают возможность судить о величине изучаемого явления. Абсолютные величины - это показатели, выражающие размеры общественных явлений и процессов. По способу выражения этих размеров они подразделяются на индивидуальные и суммарные (итоговые). 27 28 Индивидуальные абсолютные величины - это показатели, выражающие размеры количественных признаков у отдельных единиц исследуемых объектов, например, температура тела у конкретного больного, количество больных, принятых врачом за смену. Суммарные абсолютные показатели дают ответ на вопрос о сумме единиц наблюдения среды или изучаемого по программе исследования явления. Получаются они в результате непосредственного подсчета единиц наблюдения или суммирования значений количественных признаков, которыми обладают эти единицы. Так, подсчёт больниц по данным годовых отчётов даёт их численность, а суммирование их коечного фонда - показатель абсолютного его размера (количество больничных коек в крае). Абсолютные величины служат основой для вычисления относительных и средних величин (количество обслуженных вызовов за день, число зарегистрированных заболеваний за год на территории обслуживания поликлиники и др.) Абсолютные величины представлены в учетных и отчетных статистических формах. Абсолютные величины несут важную информацию о размере того или иного явления, но при анализе чаще имеют ограниченное познавательное значение, так как по ним трудно судить о частоте, динамике какого-либо явления, дать оценку работы врачей, подразделения. Например, в 2005 году в терапевтическом отделении умерло 5 человек, а в 2006 году - 7. Можно ли сказать, что стали умирать чаще? Может быть, прошло большее число больных через отделение? Для определения структурьг (удельного веса, доли) явления, сравнения его в динамике или у различных групп населения, или по отдельным административным территориям пользуются относительными величинами. Относительные величины (коэффициенты) - выражают количественные соотношения, присущие общественным явлениям и процессам. Получаются они как результат сравнения (отношения, деления) двух абсолютных величин. Относительные величины используются при анализе состояния здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения по данным годового отчета. Средние величины - характеризуют средний уровень изучаемого признака. Средние величины применяются: - при оценке состояния здоровья населения (показатели физического развития, средняя длительность пребывания больного в стационаре и т.д.); - при оценке деятельности лечебно-профилактических учреждений (оборот койки, средняя нагрузка на 1 час работы врача в поликлинике); - при оценке лабораторных и клинических данных (нормы параметров гомеостаза); - при определении диетических столов для больных (содержание белка, жира, углеводов); - при оценке санитарно-гигиенических нормативов (температура, загазованность и др.); - при определении разовых доз лекарств; - при разработке норм и нормативов для планирования. Относительные величины в статистике представлены статистическими показателями: - экстенсивные, - интенсивные, - показатели соотношения, - показатели наглядности, - показатели динамического ряда. Экстенсивный показатель - или показатель структуры распределения, удельного веса (доли). Указывает на отношение части к целому или на долю части в целом, т.е. он показывает, какую часть от общего числа всех заболеваний (причин смерти) составляет то или иное заболевание 28 29 (причина смерти), входящее в общее число. Экстенсивные показатели используют только для характеристики состава явления в данном месте и в данное время. Выражается этот показатель в процентах. Вычисляется он по формуле: Часть явления (или часть среды) ------------------------------------------------- х 100% Явление в целом (или среда в целом) Например: определить структуру смертности мужчин городской местности по основным причинам смерти, если число умерших мужчин за год составило – 9546, в том числе от новообразований умерло 1588, болезни системы кровообращения - 4030, травмы и отравления – 2000, болезни органов дыхания – 600, остальное – прочие причины. Новообразования: 9546 - 100% 1588 – х 1588 х 100% ----------------- = 16,6% 9546 БСК: 9546 - 100% 4030 – х 4030 х 100% ----------------- = 42,2% 9546 Травмы и отравления: 9546 – 100% 2000 – х 2000 х 100% ------------------ = 21,0% 9546 Органы дыхания: 9546 – 100% 600 х 100% 600 - х -------------------- = 6,3% 9546 Вывод: чаще всего мужчины городской местности умирают от болезней системы кровообращений – 42,2%, от травм и отравлений – 21,0%, от новообразований – 16,6%, органов дыхания – 6,3%. При определении частоты или распространённости какого-либо явления, сравнения и динамики вычисляется интенсивный показатель (показатель частоты). Для того, чтобы его рассчитать, необходимо знать численность населения или контингента, т.е. среды, продуцирующей это явление. Вычисляется интенсивный показатель по формуле: Абсолютный размер явления -------------------------------------------- х 1000 (100, 10 000, 100 000) Абсолютный размер среды При расчете этого показателя следует помнить о следующих требованиях: - желательно, чтобы показатель получился целым числом (это облегчает логическое осмысление показателя), отсюда и величина цифры, на которую умножают, т.е. стандарта 100, 1000, 10 000 и 100 000; - сопоставлять можно только те показатели, которые рассчитаны на один и тот же стандарт. Вместе с тем, общепринято, что на 100 вычисляется показатели летальности, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, патологической пораженности. На 1000 - показатель 29 30 общей заболеваемости, демографические показатели. На 10 000 - показатели соотношения (обеспеченности). На 100 000 - показатели заболеваемости по отдельным причинам (онкологическая, фтизиатрическая). Чем реже встречается явление, тем большее число берется в качестве стандарта. Например: население района К. 21000 человек. В 2006 г. зарегистрировано статталонов со знаком (+) т.е. впервые в жизни возникшей патологии 18756 случаев заболеваний. Вычислить показатель первичной заболеваемости: на 21000 - 18756 . на 1000 - х 18756 x 1000 х = --------------------- = 893,1‰ 21000 Вывод: в 2006 году в районе К. на каждую 1000 населения было зарегистрировано 893 случая вновь выявленных заболеваний. В данном случае необходимо для составления реального плана работы выяснить: - какая нозологическая форма поддерживает высокий уровень первичной (собственно, истинно, incidence) заболеваемости; - среди какого контингента в основном поддерживается такой высокий уровень заболеваемости; - причины этого явления; - не было ли вспышки сезонных заболеваний. Показатель соотношения (обеспеченности) - это разновидность интенсивного показателя, но он характеризует отношение между разнородными величинами. Рассчитывается, когда необходимо проанализировать обеспеченность населения врачами, средними медицинскими работниками, больничными койками, лекарствами и т.д. Вычисляется он по следующей формуле: Абсолютный размер явления х 10000 Абс. размер среды, не продуцирующей данного явления Например: население А-ского края составляет 2543300 человек. В крае функционирует 28860 больничных коек. Рассчитать показатель обеспеченности койками: на 2543300 - 28860 на 10000 -х 28860 х 10000 -------------------------- = 113,5 койки 2543300 Сравнивая с подобными показателями страны, соседних регионов, нормативом потребности в стационарной помощи, можно сделать вывод о достаточности коечного фонда в А-ском крае. Показатель наглядности - разновидность экстенсивного показателя. Показывает, на сколько увеличивается или уменьшается какое-то явление. Характеризует отношение каждой из сравниваемых величин к исходному уровню, принятому за 100 или за 1. Этот показатель применяется для удобства сравнения, а также в тех случаях, когда необходимо показать направление процесса, тенденции (увеличение, уменьшение), не показывая уровня или размеров явления. Показатели наглядности можно рассчитывать, используя абсолютные величины, средние величины и, что чаще всего, относительные показатели. Показатель наглядности рассчитывается с помощью пропорции, когда одна из сравниваемых величин принимается за 100% (это «базис»), а все остальные пересчитываются по отношению к этой исходной величине. Если в результате вычислений получается больше 100%, то 30 31 отмечается наглядное увеличение, если меньше 100%, то - наглядное уменьшение изучаемого явления. Например: вычислить показатели наглядности по следующему условию задачи: Годы Рождаемость (но 1000 населения) Показатель наглядности 1970 1980 1990 2000 2005 15,0 17,6 12,9 9,3 10,3 100% 117,3% 86% 62% 68,7% Расчёт показателей наглядности: в 1980г. 17,6 x 100% ----------------- = 117,3% 15,0 в 1990г. 12,9 х 100% -------------------- = 86% 15,0 в 2000г. 9,3 х 100% ---------------- = 62% 15,0 в 2005г. 10,3 х 100% -------------------- = 68,7% 15,0 Вывод: анализ показателей наглядности говорит о тенденции снижения показателя общей рождаемости по сравнению с 1970 г. Следовательно: - поиск причин этого явления; - принятие реальных мероприятий по улучшению данного показателя. Графический способ изображения статистических данных. Статистические величины, в том числе относительные величины можно представить различными графическими изображениями. Построением графиков преследуют две причины: - дать наглядное, доступное изображение статистических данных; - обобщить числовые данные, выяснить характерные для изучаемых явлений связи, соотношения. В санитарной статистике графические изображения используются преимущественно в целях: - сравнения величин между собой, например, численности населения отдельных территорий; - выяснения состава изучаемых совокупностей, их структуры и структурных сдвигов (структуры заболеваемости); - выяснения изменений показателей во времени; - изменения взаимозависимости между явлениями и их признаками, например, зависимости смертности населения от факторов, её обусловливающих, пола, возраста, места жительства и других; - выяснения степени распространённости того или иного явления в пространстве, например, заболеваемости населения злокачественными новообразованиями по районам края. Интенсивные показатели и показатели соотношения чаще бывают представлены в виде линейной диаграммы, когда есть показатели за несколько лет, то есть имеется динамический 31 32 ряд. В основе линейной диаграммы лежит система прямоугольных координат. На оси абсцисс наносятся на равном расстоянии друг от друга точки, соответствующие числу уровней динамического ряда, на оси ординат принятый масштаб, в соответствии с которым наносят изображаемые данные динамического ряда в виде точек. Затем, соединив эти точки, получают ломаную линию, характеризующую изображаемый динамический ряд, то есть линейную диаграмму, которая даёт возможность наглядно сравнивать показатели. Либо в виде столбиковой диаграммы. При построении столбиковых диаграмм каждая цифра изображается в виде столбика, причём столбики имеют одинаковую ширину, но различную высоту, в зависимости от величины изображаемого явления. Столбики размещаются на прямоугольной системе координат. Высоты столбиков рассчитываются пропорционально изображаемым величинам, в соответствии с выбранным масштабом. При изучении сезонности применяется радиальная диаграмма (например, заболеваемость язвенной болезнью желудка ежемесячно). Анализ сезонной диаграммы дает возможность грамотно планировать проведение диспансерного осмотра и профилактического лечения больных. Экстенсивные показатели могут изображаться в виде внутристолбиковой, столбиковой или круговой секторной диаграммы. В случае столбиковой секторной диаграммы за 100% принимается высота столбика и его делят на части пропорционально величинам, характеризующим его составные части, в соответствии с масштабом изображения. В случае круговой секторной диаграммы круг изображает целое (100%), а секторы - части этого целого. Для этого находятся центральные углы секторов, которые затем откладываются по транспортиру. Если части выражены в процентах к итогу, то 360° делится на 100 и результат (3,6°) умножается на удельный вес частей, выраженный в процентах. Таким образом, можно запомнить, что на долю в 1% приходится величина центрального угла в 3,6° и использовать это в расчётах. Картограмма - это географическая карта или её схема, на которой условными обозначениями изображена степень распространённости какого-либо явления по отдельным территориальным единицам, например, уровень общей заболеваемости или смертности населения районов края. На картограммы чаще всего наносятся относительные или средние величины. Для построения картограмм обычно используются контурные карты, с точным или условным обозначением границ административных территорий. Значение изображаемого на карте признака разбивается на интервалы, для каждого из которых устанавливается определённой густоты окраска или штриховка, причём окраска или штриховка берётся тем гуще, чем размер признака больше. Картограммы используются в онко-, кардиодиспансерах, комитетах но здравоохранению краевых (областных) администраций. С появлением персональных компьютеров сфера их применения расширилась. Так, например, компьютерная программа «КАРТАН» позволяет получать на дисплее персонального компьютера или на бумаге графические изображения в виде картограмм административных территорий Алтайского края с использованием различных показателей здоровья населения. Картодиаграмма - это сочетание диаграммы и географической карты, когда на географической карте с границами административных территорий изображаются диаграммы различного рода. Чаще это столбиковые диаграммы, реже - секторные диаграммы, отражающие показатели соотношения (обеспеченность населения территорий койками, кадрами и т.д.), интенсивные показатели или экстенсивные показатели (структура коечного фонда, структура заболеваемости, смертности населения территорий и т.д.). 32 33 Средние величины, их виды, методика вычислений, область применения. Для характеристики изучаемой совокупности по количественным признакам используются различные показатели, в том числе и средние величины, которые показывают средний уровень изучаемого признака. Средние величины используются в здравоохранении: - для оценки здоровья населения (показатели физического развития, средняя длительность пребывания на больничном листе и т.д.); - для оценки деятельности лечебно-профилактических учреждений (средняя длительность работы койки в году, оборот койки и т.д.); - для планирования (число жителей на терапевтическом (педиатрическом) участке, стоимость одного койко-дня и т.д.); - для оценки санитарно-гигиенических параметров (освещенность, температура, влажность воздуха и т.д.); - для определения разовых доз лекарственных веществ и т.д. Средний уровень изучаемого явления - одно из групповых свойств статистической совокупности. Средний уровень измеряют с помощью критериев, которые носят название средних величин. Средние величины обладают тремя свойствами: - средняя занимает срединное положение в вариационном ряду; - средняя выражает общую меру изучаемого явления; - сумма отклонений всех вариант от средней равна нулю. Наиболее широко используются три средние величины: - мода (Мо) - соответствует величине признака, который чаще встречается в статистической совокупности, т.е. варианте наиболее часто встречающейся в вариационном ряду; - медиана (Ме) – варианта, занимающая срединное положение в вариационном ряду и делит его пополам. Для того чтобы узнать значение медианы необходимо определить порядковый номер варианты, занимающей срединное положение (n/2), где n - число вариант в вариационном ряду. При нечётном числе вариант используется формула n+1/2; - средняя арифметическая (Х) - простая, взвешенная – от меньшего к большему или наоборот. Для определения средних величин в статистической совокупности необходима предварительная обработка и систематизация данных исследования, а именно, построение вариационного ряда. Вариационный ряд - это ряд числовых измерений определенного признака, отличающихся друг от друга по величине и расположенных в определенном порядке. Вариационный ряд может быть: - простой, несгруппированный (n ≤ 30); - сгруппированный (n > 30); - прерывный или непрерывный - правильный или неправильный; - ранжированный или неранжированный. Обозначения, используемые в вариационном ряду: - варианта (V) - отдельное значение изучаемого признака; - частота (p) - количество вариант определенной величины; 33 34 - число наблюдений (n) - общее число вариант в вариационном ряду. Если число наблюдений не превышает 30, то варианты можно расположить по возрастанию или убыванию, т.е. построить простой вариационный ряд. Например, получены данные о длительности лечения в поликлинике 45 больных ангиной (в днях): 20, 18, 19, 16, 17, 16, 14, 13, 15, 14, 15, 13, 12, 13, 3, 4, 12, 11, 12, 11, 10, 12, 11, 10, 11, 8, 7, 11, 11, 10, 10, 10, 9, 8, 8, 9, 4, 5, 6, 9, 5, 9, 6, 7, 7. Методика расчета средней арифметической при простом вариационном ряде. V Р а VхР Рха 3 4 5 6 7 8 1 2 2 2 3 3 -8 -7 - 6 -5 -4 -3 3 8 10 12 21 24 -8 -14 -12 -10 -12 -9 9 10 4 5 -2 -1 36 50 -8 -5 11 12 6 4 0 1 66 48 0 4 13 3 2 39 6 14 2 3 28 6 15 2 4 30 8 16 2 5 32 10 17 1 6 17 6 18 1 7 18 7 19 1 8 19 8 20 1 9 20 9 ∑Р = 45 ∑V х Р = 481 ∑Р х а = - 14 Определяем средние величины: Мода (Мо) – 11 - данная варианта встречается в вариационном ряду наиболее часто (р = 6). Медиана (Ме) – порядковый номер варианты, занимающей срединное положение 45 + 1/2 = 23, это место в вариационном ряду занимает варианта равная 11. Х простая = ΣV, если Р = 1. n Х взвешенная = ∑VхР = 481 = 10,7 n 45 Средняя арифметическая (Х) по способу моментов: Х – условная средняя, за нее принимают моду (Мо), которая равна 11 т.е. Х = Мо = 11; а = V - Х. Х = Х + ∑а х р = 11 + -14 = 11 – 0,3 = 10,7. n 45 Методика вычисления средней арифметической (Х) сложным (взвешенным) способом и способом моментов в сгруппированном ряду. Длительность Число лечения больных в днях (V) (Р) 3-5 6-8 9-11 12-14 15-17 18-20 21-23 5 8 15 9 5 3 2 Vср. гр. Vср.х Р а = Vср. - Мо ахР d d² 4 7 10(Мо) 13 16 19 22 20 56 150 117 80 57 44 -6 -3 0 3 6 9 12 -30 -24 0 27 30 27 24 -7,1 -4,1 -1,1 1,9 4,9 7,9 10,9 59,4 16,8 1,21 3,61 24,0 62,4 118,8 d² х р 297 134,4 18,2 32,5 120 187,2 237,6 34 35 n = 47 ΣVср.х Р = 524 Σа х р = 54 Σd²р = 1026,9 Определяем средние величины: Мода (Мо) = 10, т.к. данная варианта встречается в вариационном ряду наиболее часто (р = 15). Медиана (Ме) - порядковый номер варианты занимающей срединное положение 47 +1/ 2 = 24, это место в вариационном ряду занимает варианта равная 11. Средняя арифметическая (X) позволяет наиболее полно охарактеризовать средний уровень изучаемого признака. Для вычисления средней арифметической используется два способа: среднеарифметический (взвешенный) и способ моментов. Если частота встречаемости вариант в вариационном ряду отличается от 1, то рассчитывают среднюю арифметическую взвешенную, ∑ Vср. х Р 524 по среднеарифметическому способу: X = = = 11,1дня n 47 по способу моментов: Х - условная средняя, _ ∑aхp 54 a = Vср. - Х, Х = Мо = 10 X=Х+ = 10 + = 10 + 1,1 = 11,1дня n 47 Если число вариант в вариационном ряду более 30, то строится сгруппированный ряд. Преимущество сгруппированного вариационного ряда заключается в том, что исследователь работает не с каждой вариантой, а только с вариантами, являющимися средними для каждой группы. Это позволяет в значительной степени облегчить расчеты средней (Х). Величина того или иного признака неодинакова у всех членов совокупности, несмотря на её относительную однородность. Данную особенность статистической совокупности характеризует одно из групповых свойств генеральной совокупности - разнообразие признака. Например, возьмем группу мальчиков 12 лет и измерим их рост. После проведённых расчетов средний уровень данного признака составит 153 см. Но средняя арифметическая характеризует общую меру изучаемого признака. Среди мальчиков данного возраста есть мальчики, рост которых составляет 165 см или 141 см. Чем больше мальчиков будут иметь рост отличный от 153 см, тем больше будет разнообразие этого признака в статистической совокупности. Статистика позволяет охарактеризовать данное свойство следующими критериями: - лимит (lim), - амплитуда (Amp), - среднеквадратическое отклонение (σ), - коэффициент вариации (Cv). Лимит (lim) определяется крайними значениями вариант в вариационном ряду: lim = V min ÷ V max Амплитуда (Amp) - разность крайних вариант: Amp = V max – V min Данные величины учитывают только разнообразие крайних вариант и не позволяют получить информацию о разнообразии признака в совокупности с учетом её внутренней структуры. Поэтому данными критериями можно пользоваться для приближенной характеристики разнообразия, особенно при малом числе наблюдений (n < 30). 35 36 Наиболее полную характеристику разнообразию признака в совокупности даёт среднеквадратическое отклонение (σ). Существует два способа расчета среднеквадратического отклонения: среднеарифметический и способ моментов. Среднеарифметический способ: σ =√ Σd2 n-1 при n ≤ 30 р=1 σ = √Σd2 х p при n ≥ 30 р > 1 n _ d - отклонение каждой варианты от средней вариационного ряда d = V – Х (например, 4 - 11,1 = - 7,1 и т.д.), в нашем примере, σ = √ 1026,9 = 4,7 47 При вычислении среднеквадратического отклонения может быть использован и приближенный способ по амплитуде вариационного ряда: σ = ± Vmax - Vmin k величина наименьшей варианты вариационного ряда; Vmax - Vmin = Am - амплитуда вариационного ряда; k - коэффициент, определяемый по специальной вспомогательной таблице, исчисленной С.И.Ермолаевым. где Vmax - величина намибольшей варианты вариационного ряда, Vmin - Таблица значений k (по С.И. Ермолаеву) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 К 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 3,08 3,73 4,09 4,32 4,50 4,64 4,75 4,85 4,94 3,17 3,78 4,11 4,34 4,51 4,65 4,77 4,86 4,95 1,13 3,26 3,82 4,14 4,36 4,53 4,66 4,78 4,87 4,96 1,69 3,34 3,86 4,16 4,38 4,54 4,68 4,79 4,88 4,99 2,06 3,41 3,90 4,19 4,40 4,56 4,69 4,80 4,89 4,97 2,33 3,47 3,93 4,21 4,42 4,57 4,70 4,81 4,90 4,98 2,53 3,53 3,96 4,24 4,43 4,59 4,71 4,82 4,91 4,99 2,70 3,59 4,00 4,26 4,45 4,60 4,72 4,83 4,91 4,99 2,85 3,64 4,03 4,28 4,47 4,61 4,73 4,83 4,92 5,00 2,97 3,69 4,06 4,30 4,48 4,63 4,74 4,84 4,93 5,01 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 5,02 5,49 5,76 5,94 6,07 6,18 8,28 6,35 6,42 6,48 Еще один часто применяемый метод расчета среднеквадратического отклонения при небольшом числе наблюдений по формуле Пирсона: σ = Am х K, где Am - амплитуда вариационного ряда, K - коэффициент Пирсона, находится по таблице. Таблица коэффициентов Пирсона 36 37 n 2 4 6 8 10 20 30 40 50 К 0,89 0,49 0,39 0,35 0,32 0,27 0,24 0,23 0,22 Среднеквадратическое отклонение (σ ) оценивает степень вариабельности вариационного ряда прямопропорционально: чем больше σ, тем вариационный ряд более разнообразен и выборочная статистическая совокупность из которой он сформирован более неоднородна и, наоборот, чем меньше σ, тем вариационный ряд менее вариабелен и выборочная статистическая совокупность неоднородна в меньшей степени. Для сравнения разнообразия двух средних величин, выраженных в различных единицах измерения или имеющих различия в величине признаков, используется относительная величина, коэффициент вариации (Cv), выраженный в процентах: σ Cv = ------ х 100%, Х Критерии оценки. Если Cv > 20%, то имеет место сильное разнообразие признака в вариационном ряду; Cv от 10 до 20% - среднее разнообразие признака; Cv < 10% - слабое разнообразие вариационного ряда. Оценка достоверности результатов исследования. Достоверность результатов медико-статистических исследований зависит от ряда условий: от правильности построения исследования, надежности исходных документов, точности ручной и компьютерной обработки. При проведении любого исследования встречаются две категории ошибок: 1. Ошибки, которые нельзя учесть математическими методами, но при хорошей организации исследования их можно избежать или свести к минимуму: - ошибки методические (неправильная методика сбора и обработки материала); - ошибки точности (неточность приборов, недостаточная точность расчетов, неточность первичной регистрации фактов); - ошибки внимания (описки, просчеты, опечатки); - ошибки типичности (отбор группы объектов, нетипичных для всей генеральной совокупности, тенденциозный подбор первичных данных). Для уменьшения размеров ошибок необходимо соблюдать объективность отбора единиц наблюдения, использовать контроль качества материала на каждом этапе работы. При расчете средних и относительных величин следует применять надежную вычислительную технику, а при оценке качества медико-статистической информации наряду с логическим контролем состояния форм использовать более точные методы текущего (по ходу работы) и конечного (после завершения выкопировки и изучения возможности получения сведений о тех или иных вопросах программы) контроля. 2. Ошибки, учитываемые математическими методами - ошибки выборки или репрезентативности. Определения ошибки относительного показателя и средней величины.Ошибки репрезентативности сводятся к тому, что те или иные числовые характеристики 37 38 (относительные коэффициенты, средние арифметические, средние квадратические отклонения и др.), вычисленные на основании наблюдения выборочной совокупности, переносятся на генеральную совокупность. Это неизбежные ошибки, вытекающие из самой сущности выборочного исследования. Вся генеральная совокупность может быть охарактеризована только по одной ее части с некоторой ошибкой, то есть с определенной погрешностью. Величина ошибки репрезентативности определяется как объемом выборки, так и разнообразием признака. Чем больше число наблюдений, тем меньше ошибка; чем более изменчив признак, тем больше величина статистической ошибки. Рассмотрим вычисление средних ошибок относительного показателя и средней величины. 1. Средняя ошибка относительного показателя вычисляется по формуле: pхq m = ± √ ______ n где m - средняя ошибка; p - статистический коэффициент (относительная величина); q величина, обратная p (альтернативный показатель), и выражена как (1 - p), (100 - p), (1000 - p) и т.д. в зависимости от основания, на которое рассчитан коэффициент; n - число наблюдений в выборочной совокупности. Если число наблюдений недостаточно велико (менее 30), в формулу вводится поправка: pхq m =±√ ______ n-1 Например, рассчитать среднюю ошибку показателя летальности в лечебном учреждении, если известно: всего выбыло из стационара 317 больных, из них умерло 13. 13 х 100% Летальность составит:__________ = 4,1% 317 р = 4,1% q = 100% - 4,1% = 95,9% n = 317 Таким образом, показатель летальности равен: 4,1% ± 1,11% 2. Расчет ошибки средней величины производится по формуле: σ σ m = ± ______ и ±_____ , если n < 30, √ n n-1 где m - средняя ошибка; σ - среднеквадратическое отклонение; n - число наблюдений. Например, в результате измерения веса 2000 новорожденных были получены следующие данные: средний вес новорожденного (X) составил 3350 граммов; среднеквадратическое отклонение (σ) - 120 г. Определить ошибку веса новорожденных. σ 120 m=± = = 2,7 г X = 3350 ± 2,7 г. √n √ 2000 Определение достоверности различий относительных показателей и средних величин. 38 39 В научно-исследовательской практике часто бывает необходимо сравнение двух средних арифметических величин, двух показателей между собой, например, при сравнении результатов в контроль экспериментальной группах, сравнении показателей здоровья населения в различных местностях, за различные годы и т.д. Применяемый метод оценки достоверности разности показателей (средних величин) позволяет установить, выявленные различия существенны или они являются результатом действия случайных причин. В основе метода лежит определение так называемого критерия достоверности (t) критерия Стьюдента. Величина его определяется отношением разности относительных показателей (средних величин) к своей ошибке разности. Ошибка разности (mразн.) равна: mразн. = √ m12 + m22 , то есть средняя ошибка разности показателей (средних величин) равна квадратному корню из суммы квадратов средних ошибок этих показателей (средних величин). Таким образом: p1 - p2 t = ________________ - при определении разности относительных показателей. √ m² + m² x1 - x2 t = ________ _ _ при определении разности средних величин x1 и x2 2 2 √ m1 + m2 Критерий достоверности (t) указывает, во сколько раз разность превышает свою ошибку. При различных значениях t существует определенная мера надежности, с которой можно говорить о существенности различий. В большинстве медицинских исследований достаточно иметь значение t, равное или большее 2. Тогда выявленные различия не случайны, а достоверны (существенны), статистически подтверждены. Если t < 2, разница не достоверна (не существенна), а случайна, статистически не подтверждается. Например, определить достоверна ли (существенна ли) разница в показателях заболеваемости гриппом в поселках А. и Б., если известно: численность населения в поселке А. - 120 000 человек, заболело гриппом 256 человек; в поселке Б. - 70 000 человек, число заболевших 97 человек. 1. Определяем величину показателей (на 10 000 населения) в поселках: 256 х 10 000 97 х 10 000 p1 = _______________ = 21,3 p2 = ________________ = 13,9. 120 000 70 000 2. Определяем средние ошибки вычисленных показателей: m=±√рхq n 21,3 х (10000 - 21,3) m1 = ± √ ------------------------------- = ±1,3 39 40 120000 13,9 х (10000 - 13,9) m2 = ± √ ------------------------------- = ±1,4 70000 3. Определяем критерий достоверности: p1 - p2 21,3 - 13,9 7,4 t = ------------------ = ----------------------- = --------------- = 3,8 √m12 + m22 √1,32 + 1,42 1,9 Следовательно, с высокой степенью достоверности можно говорить о существенности различий в показателях заболеваемости поселков А. и Б. Например, в городе были взяты 90 проб атмосферного воздуха, что дало возможность определить среднюю концентрацию пыли: _ Х1 = 0,200 мг/м3 σ1 = ± 0,05 мг/м3 После введения в действие золоулавителя эти величины имели следующие значения: n = 75 _ Х2 = 0,135 мг/м3 σ2 = ± 0,025 мг/м3 - Определить, достоверно ли уменьшение среднесуточной концентрации пыли после введения в действие золоуловителя. 1. Определяем m1 и m2: σ1 0,05 0,05 m1 = ± ------ = ------- = ----------- = ± 0,005 мг/м3 √ n1 √90 9,5 σ2 0,025 0,025 m2 = ± ------- = --------- = --------- -= ±0,003 мг/м3 √ n2 √75 8,6 2. Определяем критерий достоверности: _ _ х1 - х 2 0,200 - 0,135 0,065 t = ----------------- = ---------------------- = ---------- = 13. √m12 + m22 √ 0,0052 + 0,0032 0,005 Разность средних показателей достоверна (существенна). Следовательно, можно утверждать, что после введения в действие золоуловителей пыли из атмосферного воздуха осаждалось меньше. Определение доверительных границ. Определение величины ошибки репрезентативности необходимо для нахождения возможных значений генеральных параметров. Оценка генеральных параметров проводится в виде двух значений - минимального и максимального. Эти крайние значения возможных отклонений, в пределах которых может колебаться искомая величина генерального параметра, называются доверительными границами. 40 41 Теорией вероятности установлено, что с достоверностью 99,7% можно утверждать, что эти крайние значения будут отличаться от полученного ранее показателя не более чем на величину утроенной средней ошибки. С достоверностью 95,5% можно полагать, что эти отклонения будут не больше величины удвоенной средней ошибки. Так, например, если при применении нового лечебного препарата был достигнут положительный эффект (P), равный 80% (m = ± 2%), то с надежность 99,7%, можно утверждать, что при повторных сходных наблюдениях этот эффект будет колебаться от 74 до 86% (P ± 3m) и с вероятностью в 95,5% - от 76 до 84% (P ± 2m). Оценка показателя проводится на основе вычисленной ошибки. Оценка доверительных границ зависит от степени точности, которую необходимо придать показателю, и проводится самим исследователем. Например, показатель распространенности пневмокониоза у рабочих угольных комбайнов равен 15% (P = 15,0); утроенная ошибка (± 3m) - 10,0. В данном случае доверительные границы показателя будут колебаться от 5,0 до 25,0. Величина показателя 15% не будет внушать доверие исследователю из-за больших его колебаний. При малой выборке величину доверительного коэффициента необходимо определять каждый раз по специальной таблице в зависимости от числа наблюдений (по Н. А. Плохинскому). Например, показатель частоты недостаточности кровообращения (P) равен 55,5%; m = ± 9,5%; n = 27. 1. Определяем число степеней свободы: n' = n-1 = 27-1 = 26; 2. По таблице определяем значения t: при вероятности ошибки не более 5% и n' = 26 значение t равно 2,06; 3. С достоверность 95% можно утверждать, что величина показателя будет колебаться: 55,5% ± 2,06 х 9,5%, т.е. от 36% до 75%. Значение критерия t для трех степеней вероятности (по Н. А. Плохинскому) Р n` 95,0% 99,0% 99,9% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 12,7 4,3 3,2 2,8 2,6 2,4 2,4 2,3 2,3 63,7 9,9 5,8 4,6 4,0 3,7 3,5 3,4 3,3 Р n` 637,0 31,6 12,9 8,6 6,9 6,0 5,3 5,0 4,8 95,0% 99,0% 99,9% 10 11 12 13 14-15 16-17 18-20 21-24 25-29 2,2 2,2 2,2 2,2 2,1 2,1 2,1 2,1 2,0 3,2 3,1 3,1 3,0 3,0 2,9 2,9 2,8 2,8 4,6 4,4 4,3 4,1 4,1 4,0 3,9 3,8 3,7 P - степень вероятности безошибочного прогноза; n` = n - 1 Измерение связи между явлениями или признаками. Корреляция. 41 42 Все явления в природе и в обществе находятся во взаимной связи. Каждый специалист в результате своей деятельности отмечает наличие связи изучаемых явлений, её направленность (прямая или обратная), вид связи. Различают две формы (вида) связи: 1) функциональная связь - имеет строгую зависимость явлений, например, чем больше радиус, тем больше длина окружности (2πR) и эта зависимость проявляется в каждом конкретном случае: изменение одного признака (явления) вызывает обязательно строго определенные изменения другого признака (явления), часто установлена их взаимосвязь математически; 2) корреляционная связь - не имеет строгой зависимости и не проявляется в каждом конкретном случае, а только при массовом сопоставлении изучаемых явлений. Такой вид связи характерен для социально-гигиенических процессов, клинической медицины и биологии. Например, вес человека зависит в основном от его роста, но влияют также на вес и другие факторы: питание, затраты сил на работу, состояние здоровья. Поэтому у лиц одинакового роста, обычно вес варьирует в определенных пределах. В свою очередь корреляционная связь может быть: - прямолинейной, когда отмечается относительно равномерное изменение средних значений одного признака при равных изменениях другого (соответствие между изменениями систолического и диастолического давления); - криволинейной, когда при равномерном изменении одного признака могут наблюдаться возрастающие или убывающие значения другого признака. Кроме того, связь между признаками различается по направлению. Так, когда изменение одного явления ведёт к изменению другого явления в том же направлении (рост экономической обеспеченности ведёт к улучшению питания населения) отмечается прямая (положительная) связь и наоборот, когда явления изменяются в разных направлениях (снижение заболеваемости полиомиелитом при увеличении числа привитых) говорят об обратной (отрицательной) связи. Закономерность корреляционной связи пробивается через случайность при массовых наблюдениях и изучается она статистическими методами - вычислением коэффициентов корреляции. Схема оценки характера и силы корреляционной связи по коэффициентам корреляцию. Характер связи Сила связи Отсутствие связи Полная Сильная Средняя Слабая Прямая положительная (+) 0 +1 от + 0,99 до + 0,70 от + 0,69 до + 0,30 от + 0,29 до 0 Обратная отрицательная (-) 0 -1 от - 0,99 до - 0,70 от - 0,69 до - 0,30 от - 0,29 до 0 Коэффициенты корреляции. Коэффициент корреляции рангов (Спирмена) - ρ (ро) - рассчитывается по формуле: 6 ∑d2 ρ = 1 - --------------------, 42 43 n х (n2-1) где, 6 – постоянный коэффициент, n - число коррелируемых пар, d - разность рангов (между порядковыми номерами рядов), ∑ - знак суммы. Условиями использования коэффициента ранговой корреляции являются: - небольшое число коррелируемых пар; - нет необходимости в точных результатах; - признаки имеют не только количественные, но и атрибутивные значения (описательные). Методика вычисления коэффициента ранговой корреляции: I этап - присвоение рангов (порядковых номеров) по каждому ряду числовых значений признака. При наличии нескольких одинаковых значений изучаемого признака, ранги присваиваются одни и те же и соответствуют они средней их порядковых номеров. II этап - вычисление разности между рангами в каждой паре коррелируемых признаков. III этап - рассчитывается квадрат разности рангов и определяется их сумма. IV этап - рассчитывают коэффициент ранговой корреляции по формуле: 6 х Σ d² ρ = 1 - --------------n х (n² - 1) Например, определить зависимость (направление и силу связи) между содержанием фтора в питьевой воде и распространенностью флюороза среди населения. По выше приведенной формуле вычисляем коэффициент рангов: 6 х 0,5 3 ρ = 1 - ---------------- = 1 - ----- = 1 – 0,025 = + 0,975 5 х (25-1) 120 Матрица расчета коэффициента ранговой корреляции по Спирмену (ρ). Содержание Пораженные Ранги ряда Ранги ряда Разность фтора в воде, мг/л флюорозом (в %) (Х) (У) рангов Квадрат разности рангов (d) (d²) (Х) (У) 0,5 0 1 1 0 0 1,0 3,0 2 2 0 0 1,5 15,0 3 3 0 0 3,5 98,0 4 4,5 - 0,5 0,25 43 44 5,0 98,0 5 4,5 + 0,5 0,25 Σ = 0,5 Вывод: по направлению связь прямая (+), по силе – сильная (0,975),т. е, чем выше содержание фтора в воде, тем больше распространен флюороз среди населения. Динамические ряды и их анализ. Важной задачей медицины и здравоохранения является изучение здоровья населения и объёма деятельности лечебно-профилактических учреждений с учетом их изменений во времени, то есть в динамике по периодам, годам, месяцам, дням недели. Для анализа динамики применяются динамические ряды. Динамический ряд - это ряд, состоящий из однородных сопоставимых величин, характеризующих изменение какого-либо явления за определенный промежуток времени. Числа, составляющие динамический ряд, принято называть уровнями (U). Уровни могут быть представлены абсолютными, относительными и средними величинами. Следует помнить, что динамический ряд должен состоять из чисел, характеризующих одно и то же явление и в одинаковых единицах измерения. Не рекомендуется сравнивать в динамике экстенсивные величины (удельный вес), так как величина их изменения зависит от соотношения внутри совокупности. Динамический ряд не только даёт возможность проанализировать динамику развития какого-либо явления, но и выявить рост и снижение его, отдельные «всплески», «пики» с анализом их причин, что важно для планирования работы врача, подразделения, службы. Виды динамических рядов: - простой, состоящий из абсолютных величин; - сложный, состоящий из относительных или средних величин; - моментный, состоящий из величин, характеризующих размер явления на определенные даты, моменты (например, число врачей или коек по годам), уровни моментного ряда не подлежат дроблению; - интервальный, состоящий из величин, характеризующих какие-либо итоги за определенный интервал времени (заболеваемость по годам, можно разделить поквартально, ежемесячно), то есть данный ряд в отличие от моментного логически можно разделить на более дробные периоды. Если числовые значения признака динамического ряда имеют значительные колебания, что затрудняет выявление закономерностей развития явления, производится выравнивание динамического ряда. Методы выравнивания динамического ряда - укрупнение интервала путем суммирования уровней ряда за смежные периоды; - вычисление групповой средней (суммируются смежные уровни соседних периодов, а затем полученную сумму делят на число слагаемых); - вычисление скользящей средней (позволяет каждый уровень заменить на среднюю величину данного уровня и двух соседних с ними); 44 45 - метод наименьших квадратов. Например: на Б-ском меланжевом комбинате простудные заболевания в случаях на 100 работающих в период с 1999 по 2006 год составляли: Выравнивание показателей динамического ряда. Годы 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Число случаев на 100 раб – х 57,0 58,0 64,0 48,0 36,0 57,0 44,0 49,0 Укрупнение интервала Групповая средняя Скользящая средняя 57 + 58 = 115 (57 + 58) : 2 = 57,5 64 + 48 = 112 (64 + 48) : 2 = 56,0 36 + 57 = 93 (36 + 57 : 2 = 46,5 (57 + 58 + 64) : 3 = 57,5 (58 + 64 + 48) : 3 = 57,0 (64 + 48 + 36) : 3 = 49,0 (48 + 36 + 57) : 3 = 47,0 (36 + 57 + 44) : 3 = 45,7 (57 + 44 + 49) : 3 = 50,0 44 + 49 = 93 (44 + 49) : 2 = 46,5 Анализируя сам показатель - число случаев на 100 работающих, трудно судить о тенденции его изменения. Проведя выравнивание динамического ряда (любым способом), можно уже говорить о тенденции снижения показателя. Чтобы определить, как быстро (интенсивно) изменяется это явление, необходимо вычислить показатели динамического ряда. Показатели динамического ряда: - абсолютный прирост - разность между уровнем данного года и предыдущим; - темп прироста - процентное отношение абсолютного прироста к предыдущему уровню; - темп роста - процентное отношение последующего уровня к предыдущему. - содержание 1% прироста - отношение абсолютного прироста к темпу прироста. Например, проследить динамику обеспеченности населения А-го края больничными койками терапевтического профиля (на 10 000 жителей). Матрица расчета показателей динамического ряда Годы 2002 2003 2004 2005 2006 Число терапевтических коек (на 10000 нас.) 30,8 30,0 28,5 27,0 26,9 Абсолютный прирост -0,8 -1,5 -1,5 -0,1 ∑ = - 3,9 Темп при - Темп роста роста (%) (%) -2,6 -5,0 -5,3 -0,4 97,4 95,0 94,7 99,6 Содержание 1% 0,30 0,30 0,28 0,25 ∑ = - 13,3 Образец выполнения: 1. Расчёт абсолютного прироста: 45 46 30,0 - 30,8 = -0,8 27,0 - 28,5 = -1,5 28,5 - 30,0 = -1,5 26,9 - 27,0 = -0,1 2. Расчёт темпа прироста: -0,8 х 100% -1,5 х 100% ----------------- = -2,6% ----------------- = -5,3% 30,8 28,5 -1,5 х 100% -0,1 х 100% ----------------- = -5,0% ------------------- = -0,4% 30,0 27,0 3. Расчёт темпа роста: 30,0 х 100% 27,0 х 100% ------------------ = 97,4% ------------------ = 94,7% 30,8 28,5 28,5 х 100% 26,9 х 100% ------------------ = 95,0% ------------------- = 99,6% 30,0 27,0 4. Расчёт содержания 1%: -0,8 -1,5 ------------ = 0,30 ---------- = 0,28 -2,6 -5,3 -1,5 -0,1 ------------- = 0,30 ----------- = 0,25 -5,0 -0,4 Вывод: Показатель обеспеченности населения А-го края больничными койками терапевтического профиля с 1999 по 2006 год имеет стойкую тенденцию к снижению. За 5 лет абсолютная убыль обеспеченности населения терапевтическими койками составила 3,9 койки на 10 000 жителей. Темп убыли за анализируемые годы составил (- 13,3%). Наиболее интенсивно показатель снижался в 2004 и 2005 годах. Таким образом, анализ динамического ряда предусматривает: - выравнивание динамического ряда (при необходимости); - расчет показателей динамического ряда; - графическое изображение показателей динамического ряда; - анализ полученных результатов. Стандартизация показателей, область и показания применения, методика вычисления. При анализе материалов о здоровье населения, деятельности лечебно-профилактических учреждений, качестве оказания медицинской помощи, эффективности лечебных и оздоровительных мероприятий наиболее часто применяется сравнение показателей. Сравнение производится по территориям и учреждениям, в динамике по периодам времени, группам наблюдения (опыт и контроль), между отдельными группами больных и населения (по различным контингентам). Именно такое сравнение показателей дает возможность не только оценить величину сравниваемого показателя, но и выявить определенные закономерности и тенденции, связанные с характером изучаемого процесса. 46 47 Однако, при сравнении уровня какого-либо явления в нескольких совокупностях нередко встречаются определенные трудности. Сравнение общих интенсивных показателей можно проводить лишь при условии качественной однородности сравниваемых коллективов, населения административных территорий. В противном случае, если состав сравниваемых групп населения различен, то сравнение не дает правильного соотношения общих показателей. Анализируя смертность, рождаемость, заболеваемость в различных районах и областях, надо учитывать однородность возрастно-полового состава сравниваемых групп населения. На это положение особенно следует обратить внимание при организации социальногигиенического исследования, когда изучается влияние различных социальных факторов и факторов внешней среды на здоровье населения. Кроме того, прямое сравнение общих коэффициентов на одной и той же территории при динамическом анализе за 10-20-40 лет также не всегда правомерно вследствие изменения за такой длительный временной период структуры населения. Игнорирование факта влияния неоднородности сравниваемых групп на общие показатели ведет к искажению ожидаемого эффекта в клинике. При изучении нового метода лечения наблюдаемая (опытная) и контрольная группы должны быть максимально однородными по возрасту, тяжести заболевания, течению патологического процесса. Но специальный подбор групп для сравнения конечных результатов часто невозможен. В практике здравоохранения приходится пользоваться фактическими данными. Статистический метод, позволяющий получить показатели, пригодные для сравнения в двух совокупностях, неоднородных по своему составу, называется методом стандартизации. В результате проведения этого метода получаются стандартизованные показатели. Стандартизованные показатели - условные, то есть показатели, которые могли бы быть при условии одинакового состава среды (населения, состава больных). Стандартизованные показатели не отменяют фактические интенсивные показатели и отдельно не используются, а являются лишь дополнением к фактическим показателям для их более глубокого анализа. Стандартизуются обычно общие показатели, вычисленные для всей группы в целом. Показанием к применению метода стандартизации служат 2 условия: - различия в составе двух или нескольких сравниваемых совокупностей; - разная величина подгрупповых показателей. Используется метод стандартизации для более объективной характеристики здоровья населения и оценки деятельности учреждений здравоохранения при их сравнении. Существуют три метода стандартизации: прямой, косвенный и обратный. Выбор метода чаще всего диктуется формой представленного материала, но может быть определен удобством обработки, скоростью вычислений, имеющимися данными аналогичных предварительных исследований. Прямой метод стандартизации (по У. Оглю). Сущность прямого метода состоит в том, что условно принимают какой-либо состав среды (населения, больных и т.п.) за стандарт и считают его одинаковым в сравниваемых совокупностях. Затем, учитывая действительные размеры явления по групповым показателям, вычисляют общие стандартизованные коэффициенты. Для вычисления стандартизованных показателей прямым методом исследователь должен иметь состав населения и состав изучаемого явления. 47 48 Например, вычислить стандартизованные показатели летальности в детской больнице № 1 и № 2, прямым методом, взяв за стандарт сумму больных в двух больницах, в зависимости от возраста. Расчет стандартизованных показателей осуществляется в четыре этапа: - вычисление подгрупповых показателей; - вычисление или выбор стандарта; - вычисление «ожидаемого» числа больных или умерших в стандарте; - определение стандартизованного показателя; Возраст в годах Число больных 0-1 2-3 4–7 > 7 100 70 50 30 Больница № 1 Больница № 2 Число умерших Число умерших 7 2 1 1 Показате- Число ль леталь- больных ности 7,0 50 2,9 30 2,0 100 3,3 70 6 1 1 1 Показатель летальности 12,0 3,3 1,0 1,4 Стандарт числа больных ∑ боль ных 150 100 150 100 Ожидаемое число умерших 100 (%) Б №1 Б. №2 30 20 30 20 2,1 0,6 0,6 0,7 3,6 0,7 0,3 0,3 48 49 Итого 250 11 250 9 500 100 4,4 3,6 Расчет стандартизованных показателей летальности в детских больницах № 1 и № 2. 4,0 I этап. Вычисление подгрупповых показателей - в данном случае вычисляются показатели летальности для каждой возрастной группы больных отдельно по больницам. Б. № 1. Б. № 2. Возраст 0 - 1 год: Возраст 0 - 1 год: 100 больных - 100% 50 больных – 100% 7 умерших - х 6 умерших – х х = 7 х 100% = 7,0% и т. д. х = 6 х 100% = 12,0% и т. д. 100 50 Четко выявляется закономерность более высоких показателей летальности в младших возрастных группах. Общий показатель летальности выше в больнице N 1 (4,4), чем в больнице № 2 (3,6). II этап. Вычисление или выбор стандартов. За стандарт может быть принят: - состав одной из сравниваемых групп; - средний состав или состав обеих групп, вместе взятых; - состав третьего объекта, известного по другим материалам или по предыдущим исследованиям. В данном примере за стандарт принято взять сумму больных по двум больницам. Расчет упрощается, если стандарт будет адаптирован (приведен) на ту стандартную среду, на которую изучается данное явление, то есть в данном случае на 100%. 500 – 100% 500 – 100% 150 – х 100 – х х = 150 х 100% = 30% х = 100 х 100% = 20% и т. д. 500 500 III этап. Вычисление «ожидаемого» числа умерших в стандарте. Имея в виду фактическую летальность больных детей по возрастным группам в каждой из больниц, но, принимая условно состав детей по возрасту в обеих больницах одинаковым, как в стандарте, рассчитывают «ожидаемое» число умерших. Так, для возраста 0 - 1 год: больница N1 больница N2 на 100 больных - 7,0 умерших на 100 больных - 12,0 умерших на 30 больных - х умерших на 30 больных - х умерших 7,0 х 30 12,0 х 30 X = -------------- = 2,1 X = --------------- = 3,6 100 100 для возраста 2-3 года: на 100 больных - 2,9 умерших на 100 больных - 3,3 умерших на 20 больных - х умерших на 20 больных - умерших 2,9 х 20 3,3 х 20 X = --------------- = 0,6 X = ---------------- = 0,7 и т.д. 100 100 IV этап. Определение стандартизованного показателя. 49 4,9 50 Суммируя «ожидаемые» числа умерших по возрастным группам, получаем, что в первой больнице среди 100 больных в стандарте может умереть 4,0 больных, а во второй больнице - 4,9 больных. Это и есть стандартизованные показатели. Вывод: следовательно, в «стандарте» общий показатель летальности выше в больнице №2 (4,9), чем в больнице №1 (4,0). Косвенный метод стандартизации (по У. Фару). Косвенный метод стандартизации применяется для сравнения двух общих показателей, полученных из совокупностей, имеющих различный состав. Отсутствие данных о распределении того явления, которое изучается, очень малые цифры при этом распределении, что ставит под сомнение достоверность подгрупповых показателей, которые могут быть получены в дальнейшем и есть основные показания для применения косвенного метода. Сущность метода заключается в том, что при условии равенства уровней смертности или заболеваемости по возрастам (принятых за стандарт) для сравниваемых совокупностей устанавливают степень влияния возрастного состава каждой из сравниваемых групп населения и, зная её, учитывают при вычислении стандартизованного показателя, то есть исключают это влияние. Для того чтобы провести стандартизацию по косвенному методу, нужны следующие материалы: - распределение совокупности по своему составу (население по возрасту, рабочие по стажу работы, больные по тяжести заболевания и так далее); - общее число больных (при изучении заболеваемости); - общее число умерших (при изучении смертности). Кроме того, необходимо также иметь подходящие подгрупповые показатели, которые могли бы быть приняты за стандарт (данные о повозрастной смертности, заболеваемости, летальности). Эти данные могут быть взяты из аналогичных работ других исследователей, причем желательно за близкий к изучаемому периоду временной промежуток. Обратный метод стандартизации (по Д. Керриджу). Применяется когда отсутствуют данные о составе населения. Для его проведения требуются: - данные о распределении по возрасту (или другому признаку) числа умерших или больных; - общая численность населения и данные о возрастных показателях смертности или заболеваемости, которые могли бы быть приняты за стандарт. Сущность обратного метода заключается в том, что определенные повозрастные показатели смертности (или заболеваемости) принимаются за стандарт и условно считаются одинаковыми в сравниваемых группах населения. При фактическом распределении умерших (заболевших) по возрастам и стандартных (условных) показателях смертности (заболеваемости) по возрастам вычисляется «ожидаемая» численность населения по возрастам. Общая «ожидаемая» численность населения соотносится с фактической. Различия «ожидаемой» и фактической численности населения укажут на степень отличия истинной смертности по данному населению от стандартной. Последовательность вычисления идет в следующем порядке: - выбор стандарта, - вычисление «ожидаемой» численности населения, - определение стандартизованного показателя. 50 51 Непараметрические критерии, применение в практике оценки статистического материала медицинских исследований. В тех случаях, когда имеется малое количество наблюдений и характер распределения неизвестен, когда, кроме количественных характеристик, результаты выражаются полуколичественными, а иногда описательными характеристиками (тяжесть заболевания, интенсивность реакции, результаты лечения), параметрические методы становятся непригодными. В последнее время для оценки значимости различий получили распространение непараметрические методы, не требующие вычисления параметров распределения, когда имеет значение лишь порядок расположения вариант (ранги) в оцениваемых совокупностях. Получение непараметрических (порядковых) критериев не связано с большой вычислительной работой. Они менее трудоемки, чем параметрические критерии, а мощность (чувствительность) их довольно высока. Сравнивая результаты исследования, представленные в виде двух вариационных рядов, можно поставить вопрос о различии этих двух совокупностей по центральной тенденции (средняя, медиана) или по рассеянию, разнообразию вариант, их распределению. Для подобных задач существуют свои критерии. В настоящее время существует большое число непараметрических критериев, предназначенных для решения различных задач, имеющих разную мощность. Оценка значимости различий двух сравниваемых совокупностей производится по специальным таблицам. Различия считаются подтвержденными при вероятности безошибочного прогноза 0,95 (95%), то есть при вероятности ошибки 0,05 (5%). Для решения определенных задач (значимость различий в связанных или раздельных совокупностях, определение силы и достоверности связи и т.д.) используются различные критерии, названные большей частью именами математиков, которые предложили их. Выбор непараметрических критериев для оценки результатов медицинских исследований. 1. Дать характеристику одной совокупности. а) по среднему значению: - медиана и ее доверительные границы (число наблюдений- n, при котором применяется критерий, n ≤ 100); б) по разнообразию: - квартили (n - любое); - лимиты (n - любое); - критерий флюктуации (n ≥ 10). 2. Определить существенность различия двух совокупностей. а) взаимосвязанных (сопряженных): - критерий знаков (n ≤ 100); - максимум-критерий (не менее 6, 8, 11 пар); - критерий Т Вилкоксона (6 - 25 пар); б) независимых: - критерий Манна-Уитни (n ≤ 20); - критерий Розенбаума (11 ≤ n ≤ 26); - критерий (К) Уайта (n ≤ 28); 51 52 - критерий X Ван дер Вардена (8 ≤ n ≤ 30); - серийный критерий (n ≤ 18); - критерий Колмогорова - Смирнова (n - любое); в) для любых: - точный метод Фишера (2 ≤ n ≤ 20); - для «четырехпольных» таблиц (2 ≤ n ≤ 16). 3. Изучить размер связи между двумя признаками: - коэффициент корреляции рангов Спирмена (n ≤ 30); - коэффициент корреляции рангов Кендэла (n ≤ 30). Непараметрические критерии статистической оценки различия для двух связанных (сопряженных) совокупностей. В исследованиях экспериментального или клинического характера часто приходится оценивать достоверность различий результатов, полученных в одной и той же группе больных или животных до и после лечения (инъекции, операции). При малом числе наблюдений сравнение результатов двух периодов может быть проведено с вычислением критерия знаков, максимум - критерия или критерия Вилкоксона. Критерий знаков. Сущность критерия знаков заключается в том, что в опытных данных оцениваются не сами количественные значения результатов, а только направленность их изменения. Критерий знаков основан на подсчете числа однонаправленных эффектов в парных сравнениях. Например: Количество билирубина в крови до и после введения антибиотиков* Больные А Б В Г Д Е Ж З И К Количество билирубина Направленность Разность эффекта (после и до введе - после вве до вве ния дения дения) 68 83 70 100 110 100 180 60 200 210 110 101 120 180 100 100 240 120 160 300 + + + + 0 + + + + 42 + 18 + 50 + 80 - 10 0 + 60 + 60 - 40 + 90 Ранги 4 2 5 8 1 6,5 6,5 3 9 Число наблюдений, n = 10. Одна пара имела равные результаты. Увеличение количества билирубина произошло у 7 больных. Снижение билирубина было у 2-х больных. Оценка производится по минимальному числу наблюдений с однонаправленным эффектом (результатом). В данном случае это было двое больных, у которых произошло снижение билирубина в крови. 52 53 Оценка достоверности различий двух связанных между собой совокупностей проводится по специальной таблице. Критические значения Z-числа реже встречающихся знаков*. По В.Ю.Урбаху \ Р n\ 0,05 0,01 \ P 0,05 0,01 n\ \ P 0,05 0,01 n\ 7 1 - 23 7 5 34 11 10 8 1 1 24 7 6 35-36 12 10 9-11 2 1 25 8 6 37-38 13 11 12-14 3 2 26-27 8 7 39 13 12 15-16 4 3 28 9 7 40-41 14 12 17 5 3 29 9 8 42-43 15 13 18-19 5 4 30-31 10 8 44-46 16 14 20 6 4 32 10 9 47-48 17 15 21-22 6 5 33 1 9 49-50 18 16 - «Нулевая гипотеза» принимается при Z >. Z0,05 и отвергается при Z < Z0,05. При пользовании таблицей из общего числа пар наблюдений вычитают те пары, где результаты были одинаковыми до и после воздействия, то есть те случаи, где не произошло изменений. В нашем примере n = 9 (10 - 1), Z(наименьшее число однонаправленных результатов) = 2. По таблице для 9 пар наблюдений Z0,05 = 2, Z0,01 = 1. Следовательно, с вероятностью более 95%, но менее 99% (0,01 < P < 0,05) можно утверждать, что введение антибиотиков увеличивает содержание билирубина в крови. * Максимум – критерий. Это более мощный критерий, основанный уже на величине происшедших изменений. 1) определяют разности в парах наблюдений с учетом знаков; 2) располагают разности по их абсолютной величине: + 90, + 80, + 60, + 60, + 50, + 42, - 40, + 18, - 10, 0; 3) определяют число первых наибольших разностей с одинаковым знаком, т.е. до величины с противоположным направлением изменения. 53 54 Оценка ведется по стандартным значениям: 6 пар наблюдений с одним знаком - 5% риска ошибки, 8 пар наблюдений - 1% риска ошибиться в достоверности различий и 11 пар наблюдений - менее 1% риска ошибки. В данном примере подряд идут 6 величин со знаком «+» до значения со знаком «-» (- 40), т.е. P < 0,05 и еще раз подтверждается тот же вывод. Непараметрические критерии статистической оценки различия для независимых совокупностей. Эти критерии особенно часто применяются в исследованиях, где имеются опытные и контрольные группы, где необходимо сравнить результаты двух групп наблюдений, относящихся к различным заболеваниям или стадиям болезни. Критерий Уайта (К). Последовательность расчета: 1. Построить из вариант сравниваемых совокупностей единый ранжированный ряд. Для удобства, записывая варианты сравниваемых групп в отдельные строки, то есть данные рядов X и Y ранжируются от меньшей величины к большей вне зависимости их от принадлежности к тому или другому ряду. Например, сроки гибели животных (в минутах) после введения токсического вещества (по И.С.Случанко, 1977). Ряд X - опытная группа животных, которым проводилось определенное лечение. Ряд Y- контрольная группа животных, где лечение не проводилось. Ряд X: 8, 30, 32, 41, 41, 46, 68, 100 n = 8. Ряд Y: 6, 25, 25, 30, 38, 39, 44 n = 7. Ранги X: 2; 5,5; 7; 10,5; 10,5; 13; 14; 15. Ранги Y: 1; 3,5; 3,5; 5,5; 8; 9; 12. 2. Ранги суммируются отдельно для рядов X и Y. Кx = 77,5; Кy = 42,5. 3. Меньшая из сумм оценивается по таблице граничных значений критерия Уайта. Граничные значения критерия К - Уайта (по В.Ю.Урбаху) nx 4 5 10 11 17 15 6 7 8 9 10 ny 4 5 6 7 8 9 10 12 18 26 10 16 23 13 20 27 36 10 17 24 32 14 21 29 38 49 11 17 25 34 43 15 22 31 40 51 63 11 18 26 35 45 56 15 23 32 42 53 65 78 12 19 27 37 47 58 71 В графах 4 - 10 левые колонки цифр соответствуют значению P = 0,05, а правые P = 0,01. «Нулевая гипотеза» принимается при К > К0,05 и отвергается при К < К0,05. В нашем примере: nx = 8, ny = 7, К0,05 = 38, К0,01 = 34, Кy = 42,5, то есть Кx > К0,05 и принимается «нулевая гипотеза». 54 55 Вывод: различия, полученные в опытной и контрольной группах, случайны. Поэтому не следует считать проведенное лечение причиной удлинения срока жизни животных, которым введено токсическое вещество. Критерий Колмогорова - Смирнова (λ). Это наиболее мощный критерий из серии непараметрических критериев, применяемых при сопоставлении двух различных групп наблюдений. Для примера используем данные по определению эффекта лечения животных, которым было введено токсическое вещество. Пример расчета критерия Колмогорова – Смирнова (λ): Варианты хиув последо вательно возрас тающем порядке 6 8 25 30 32 39 39 41 44 46 68 100 Частота вариант по группам Накопленные частоты по группам Накопленные частоты по группам Px Py Sx Sy Sx nx Sy ny Разность без учета знаков 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 - 0 1 1 2 3 3 3 5 5 6 7 8 1 1 3 4 4 5 6 6 7 7 7 7 0,0 0,125 0,125 0,25 0,37 0,37 0,37 0,62 0,62 0,75 0,88 1,00 0,14 0,14 0,43 0,57 0,57 0,71 0,86 0,86 1,00 1,00 1,00 1,00 0,14 0,015 0,305 0,32 0,20 0,34 0,49 0,24 0,38 0,25 0,12 0,0 1. Объединяются в один ряд в возрастающем порядке все варианты, встречающиеся в сравниваемых группах наблюдений. 2. Записываются частоты вариант для одной (Px) и другой (Py) групп. 3. Проставляются частоты в накопленном порядке ( Sx и Sy). 4. Накопленные частоты делятся на число наблюдений в соответствующих группах. 5. Вычисляются разности накопленных частот по группам x и y без учета знаков. 6. Находится максимальная разность D. 7. По формуле определяется критерий λ2: nx х ny 8х7 λ2 = D2 х -------- = 0,492 х ------- = 0,24 х 3,7 = 0,888 nx + ny 8+7 8. Сравнивается полученное значение λ2 с граничными значениями, которые для λ20,05 = 1,84, а для λ20,01 = 2,65. Если λ2 > λ20,05, то различия между сравниваемыми группами признаются существенными. В данном случае λ2 < λ20,05, то есть 0,888 < 1,84 и поэтому сроки гибели 55 56 животных в опытной и контрольной группах не отличаются друг от друга и различия, которые имеют место, случайны. Таким образом, непараметрические критерии имеют достаточно преимуществ перед параметрическими коэффициентами значимости. Применение в случаях с малым числом наблюдений, неизвестным распределением, относительная простота получения делают возможным их широкое внедрение в практику научно-исследовательской работы. Демография как наука. Значение демографических показателей в оценке здоровья населения и организации лечебно - профилактической помощи. Демография это наука о населении и его общественном развитии. В ее предмет и задачи входит изучение численности, состава (по полу, возрасту, профессиональным, социальным и другим признакам), механического (миграции) и естественного движения (рождаемости, смертности и других процессов, определяющих воспроизводство населения), территориального размещения и других признаков в связи с социально-экономическими, политическими, экологическими и другими факторами условий и образа жизни людей. Статистическое изучение народонаселения ведется по двум направлениям: - статика населения и динамика населения. Статика изучает численный состав населения на определенный момент времени и по ряду основных признаков – пол, возраст, профессия, социальные группы, система расселения, плотность на 1 км²., семейное положение и т.д. Наиболее достоверным источником сведения о численном составе населения является перепись населения, которая проводится 1 раз в 10 лет. Основными особенностями современных переписей являются: всеобщность, единая для всего населения программа, поименность, непосредственное получение сведений, личный опрос, строгое соблюдение тайны переписи. Знание численности населения необходимо для планирования лечебной сети, кадров, бюджета лечебно - профилактических учреждений, работы врачей. Возрастнополовая структура населения влияет на структуру заболеваемости, смертности, потребности в различных видах помощи, планирование службы здравоохранения. Динамика населения – движение и изменение количества населения. Изменение численности населения может происходить из-за его механического движения – под влиянием миграционных процессов или в результате естественного движения населения – рождаемости и смертности. Миграция населения – это перемещение людей, связанное, как правило, со сменой места жительства и изучается по данным паспортного стола. Виды миграции: безвозвратная; временная; сезонная; маятниковая; внешняя (эмиграция); внутренняя (иммиграция); урбанизация; вынужденная миграция. 56 57 Изучение миграционных процессов имеет большое значение для здравоохранения: - процесс урбанизации изменяет экологическую обстановку, требует пересмотра плановых нормативов медицинской помощи, изменения сети медицинских учреждений, изменяет структуру заболеваемости и смертности населения, влияет на эпидемическую обстановку территории. - маятниковая миграция увеличивает число контактов, способствующих распространению инфекционных заболеваний, ведет к росту стрессовых ситуаций, травматизма. - сезонная миграция ведет к неравномерной сезонной нагрузке учреждений здравоохранения, влияет на показатели здоровья населения, ставит проблему адаптационного синдрома. - вынужденная миграция – показатели здоровья вынужденных переселенцев существенно отличаются от показателей здоровья коренного населения в худшую сторону. Естественное движение населения характеризуется показателями естественного воспроизводства населения, показателями естественной убыли населения и разницей между ними – естественным приростом населения. Естественное воспроизводство представлено следующими показателями: - рождаемость на 1000 населения; - показатель общей и повозрастной плодовитости на 1000 женщин детородного (плодовитого, фертильного) возраста от15 до 45 лет или соответствующего возраста. - брутто-коэффициент – степень замещения материнского поколения дочерним, т.е. среднее число девочек на одну женщину фертильного возраста в течение ее детородного периода, не учитывая показателя смертности. - нетто-коэффициент (чистый коэффициент) – среднее число девочек, рожденных одной женщиной на протяжении всей ее жизни, дожило бы до возраста матери в момент их рождения при условии сохранения в каждом возрасте уровней рождаемости и смертности данного периода, т.е. с учетом показателя смертности. - показатель (индекс) детности – какое количество детей воспроизведет одна женщина в течение детородного периода. Естественная убыль населения характеризуется следующими показателями: - показатель общей смертности на 1000 населения. - показатель смертности по возрасту и полу на 1000 человек данного возраста и пола. - показатель смертности по причинам (МКБ - 10). - младенческая смертность – количество детей, не доживших до 1 года на 1000 родившихся живыми, и включает в себя: 57 58 - ранняя неонатальная смертность (от 0 до 6 суток включительно); - поздняя неонатальная смертность (с 7 до 28 суток); - постнеонатальная или неонатальная смертность (с 29 дня до 1года). Ранняя и поздняя неонатальная смертность составляют смертность новорожденных. - перинатальная смертность – сумма числа родившихся мертвыми и умерших от 0 до 6 суток включительно на 1000 родившихся живыми и мертвыми, которая включает в себя: - антенатальная смертность (с 22 недели беременности до родов); - интранатальная смертность (во время родов); - ранняя неонатальная смертность (от 0 до 6 суток). Сумма антенатальной и интранатальной смертности составляют мертворождаемость – в расчете на 1000 детей родившихся живыми и мертвыми. Естественное движение населения изучается по данным статистического бюро на основании выданных лечебно-профилактическими учреждениями документов: - медицинское свидетельство о рождении (ф. № 103/у); - медицинское свидетельство о смерти (ф. № 106/у); - медицинское свидетельство о перинатальной смерти (ф. № 106/2у). Сроки регистрации естественного движения населения: - рождение ребенка должно регистрироваться в течение 1 месяца в органах ЗАГС (а); - регистрация смерти проводится в трехдневный срок; - случаи мертворождения или смерти ребенка от 0 до 6 суток должны регистрироваться лечебным учреждением (родильным домом) в трехдневный срок. В органах ЗАГС (а) заполняется Акт гражданской регистрации случая рождения или смерти в 2-х экземплярах, один из которых направляется в статистическое бюро региона. По возрастной структуре населения различают три основных типа. Прогрессивный – удельный вес (доля) лиц от 0 до 14 лет включительно преобладает над удельным весом (долей) лиц 50 лет и старше. Регрессивный – доля лиц 50 лет и старше превышает удельный вес (долю) лиц от 0 до 14 лет. Стационарный – удельные веса (доли) обеих групп уравновешены. При оценке степени постарения населения территории широко используется классификация демографа Россета: - демографическая молодость населения, если лица 60 лет и старше составляют до 8%; 58 59 - преддверие старости – лица старше 60 лет составляют до 10%; - постарение населения - лица старше 60 лет составляют до 12%; - демографическая старость – лиц старше 60 лет более 12%. Одним из показателей, используемых для оценки общественного здоровья, является показатель средней продолжительности предстоящей жизни (СППЖ), служащий более объективным показателем, чем показатель общей смертности населения. СППЖ – это число лет, которое в среднем предстоит прожить данному поколению родившихся при условии, что на протяжении всей жизни поколения коэффициенты повозрастной смертности останутся прежними, как в момент рождения. Например, в районе К. 20000 жителей. За прошедший год родилось живыми 276 детей, умерло 323 человека. В числе умерших детей в возрасте до 1 года 6 человек, в том числе умерли до 1 месяца жизни 3, на первой неделе жизни – 2. Родилось мертвыми 4 человека, в том числе 3 умерло до родов, а 1 во время родов. Рассчитать соответствующие демографические показатели. Методика расчета: 1. Показатель рождаемости = число родившихся за год х 1000 = 276 х 1000 = 13,8 ‰ Общая численность населения 20000 2. Показатель общей смертности = число умерших за год х 1000 = 323 х 1000 = 16,2 ‰ Общая численность населения 20000 3. Естественный прирост населения = показатель рождаемости – показатель общей смертности = 13,8 ‰ – 16,2 ‰ = - 2,4 ‰ Вывод: в районе К. за прошедший год регистрируется естественная убыль населения. 4.Младенческая смертность = число детей, умерших на 1-ом году жизни х 1000 Число детей родившихся живыми за год = 6 х 1000 = 21,7 ‰ 276 или более точная формула: число детей, умерших на 1-ом году жизни х 1000 ⅓ родившихся детей живыми в предыдущем году + ⅔ родившихся детей живыми в данном году 5. Смертность новорожденных = число детей, умерших на 1-ом месяце жизни х 1000 Число детей родившихся живыми за год 59 60 = 3 х 1000 = 10,9 ‰ 276 6. Ранняя неонатальная смертность = число детей, умерших на 1-й неделе жизни х 1000 Число детей родившихся живыми = 2 х 1000 = 7,2 ‰ 276 7. Перинатальная смертность = число мертворожденных + число умерших на 1-й неделе жизни х 1000 = 6 х 1000 = 21,4 ‰ число детей родившихся живыми и мертвыми за год 280 8. Антенатальная смертность = число детей, умерших до родов х 1000 = 3 х 1000 = 10,7 ‰ число детей родившихся живыми и мертвыми 280 9. Интранатальная смертность = число детей, умер-х во время родов х 1000 = 1 х 1000 = 3,6 ‰ число детей, родившихся живыми и мертвыми 280 10. Показатель мертворождаемости = число детей, родившихся мертвыми х 1000 число детей родившихся живыми и мертвыми = 4 х 1000 = 14,3 ‰ 280 Одним из важнейших демографических показателей, характеризующих социально-экономическое благополучие общества, является показатель материнской смертности: Число умерших беременных, рожениц, родильниц в течение 42 дней после прекращения беременности (по причинам связанным или обусловленным беременностью} х 100000 11. Материнская смертность = число детей родившихся живыми Например, в города Б. из числа беременных, рожениц, родильниц в течение 42 дней после прекращения беременности умерли 2 женщины, а число живорожденных детей составило 2800 человек. 2 х 100000 = 71,4 просантимилле Материнская смертность = 2800 60 61 Критерии оценки показателей естественного движения населения (в ‰). Оценочный уровень Показатель Показатель общей Показатель рождаемости смертности младенческой смертности Низкий до 9 до 9 до 30 Средний 9 – 15 9 – 15 30 – 50 Высокий > 15 > 15 > 50 Автоматизированные системы управления в здравоохранении. Создание и использование автоматизированных систем управления (АСУ) в здравоохранении – это одно из направлений применения ЭВМ в медицине и здравоохранении. Любая система административного управления с точки зрения технологии её функционирования решает три задачи: 1) сбор, передача, накопление информации; 2) переработка, анализ информации и принятие управляющих решений;0 3) обеспечение выполнения принятых решений и контроль за ходом их выполнения. В АСУ автоматизированы все эти этапы, чем АСУ и отличается от простого использования ЭВМ в управлении. При простом использовании ЭВМ на ней решаются отдельные задачи управления, т.е. осуществляется переработка информации, этапы же её сбора и формирования управляющих воздействий при этом обычно не автоматизируются. Различают два основных типа АСУ: системы управления технологическими процессами (АСУТП) и системы организационного или административного управления (АСОУ). Первые имеют дело с технологическими процессами в широком смысле слова (управление станком, технологической линией и т.п.), вторые - с объектами экономической и социальной природы. Главное отличие двух типов систем заключается, прежде всего, в характере объекта управления. Для первых (АСУТП) – это различные машины, приборы, устройства, а для вторых (АСОУ) - это люди, человеческие коллективы. 61 62 Другое отличие - форма передачи информации. В АСУТП основной формой её передачи являются различные сигналы (электрические, оптические, механические и т.д.), в АСОУ - основной формой передачи информации является документ. В последнее время наметилась тенденция слияния АСУТП и АСОУ в единые интегрированные системы управления. При таком слиянии все большая часть циркулирующей в системе информации передаётся в виде сигналов и специальных типов документов на машинных носителях, например на магнитных дисках. Различают также автоматические и автоматизированные системы управления. Автоматическая система управления после монтажа и наладки в принципе может функционировать без участия человека (исключая профилактический контроль и ремонт). Автоматические системы применяются лишь для управления технологическим процессом' Автоматизированная система в качестве своей органической составной части всегда включает человеческое звено (операторов или административный аппарат). Автоматизированной системой целесообразно называть систему управления, изначально рассчитанную на совместную работу людей и машин, где люди и машины - равноправные партнёры. Системы организационного управления по своей специфике не могут быть полностью автоматическими. Люди в таких системах решают следующие основные задачи: - постановка и корректировка целей и критериев управления; - внесение творческого элемента в поиск наилучших путей достижения поставленных целей (решительное изменение технологии или организации); - окончательный отбор вырабатываемых системой управленческих решений и придание им юридической силы; - снабжение системы первичной информацией, сбор которой невозможно или нерационально полностью автоматизировать (данные кадрового учета, о состоянии здоровья населения и т.п.). Главная задача любой АСУ - обеспечение оптимального функционирования объекта управления (учреждения, отрасли) как единого целого за счет правильного выбора целей и путей их достижения Цель АСУ - выдавать информацию, необходимую для оптимизации управления объектом. 62 63 Кроме того, необходимо четко распределить обязанности заказчика и исполнителя. Функция заказчика - прежде всего, самостоятельно или с помощью специальной консультационной группы, выделяемой исполнителем, сформулировать цели, критерии и общую концепцию проектируемой системы. Заказчик определяет приоритеты и очередность ввода различных задач управления, которая должна решать система. Заказчик должен принимать непосредственное участие в создании информационной базы системы (нормативы, кадры, запасы и т.д.) и осуществлять соответствующие организационные мероприятия (изменение структуры, функциональных обязанностей управленческого аппарата и его обучение), чтобы к моменту ввода отдельных частей системы работники аппарата полностью владели машинными массивами информации и методами машинного решения задач управления. Функции исполнителя: разработка проекта и создание технической базы системы (включая систему сбора и передачи информации, выбор аппаратуры), системного математического обеспечения состава и форм информационных массивов, а также программ решения конкретных задач управления. Существуют определенные сложности с обеспечением руководителей учреждений оперативной информацией. Большинство руководителей учреждений пользуются статистической информацией, получая её, из отчета по итогам года. Однако для целей оперативного управления эта информация малопригодна из-за малой периодичности и обобщенности показателей деятельности поликлиники, стационара, представленных в годовом отчете. Существенную помощь здесь может оказать АСУ. Так, создана автоматизированная система управления городским здравоохранением автоматизированная источниками система информации АСУ «Горздрав». обработки данных которой являются В её (АСОД) учетные рамках «Врачебный документы, действует прием», утвержденные Минздравом и Госкомстатом России (талон на прием к врачу, статистический талон и т.д.). Система выдает для каждого уровня управления необходимую оперативную информацию, а также накапливает сведения для формирования годовых отчетов и дает возможность провести ретроспективный анализ и прогнозирование потоков потребности в поликлинической помощи. Статистическая информация поступает для всех руководи телей поликлиники. Так, заведующий поликлиническим отделением ежемесячно получает данные о числе и структуре посещений, сведения как в целом по отделению, так и по каждому врачу о расчетном и фактически отработанном рабочем времени, данные об удельном весе 63 64 посещений с лечебной и профилактической целью и коэффициент использования рабочего времени. Главный врач больницы получает те же данные, суммированные по отделениям и специальностям. Для главных специалистов горздравотдела данные формируются по их службам, для заведующего горздравотделом - по специальностям и учреждениям. Например, в крае действует АСУ «Смертность населения», позволяющая осуществлять оперативный контроль за смертностью населения административных территорий края. Служба скорой медицинской помощи также использует собственную разработку АСУ «Скорая медицинская помощь», которая создавалась с учетом того, что без применения электронно-вычислительной техники, трудно реализовать необходимую дисциплину организации оказания экстренной медицинской помощи населению на догоспитальном этапе, учитывающую состояние всех имеющихся бригад во времени и пространстве. АСУ учитывает и реализует дисциплину обслуживания (выбора и направления бригады скорой медицинской помощи на вызов) с учетом прогнозного времени ожидания начала оказания медицинской помощи, времени доезда бригады, прогноза времени, затрачиваемого на обслуживание вызова, требований к профилю необходимой линейной и специализированной бригады, в срочности поступившего вызова. В случае занятости необходимой бригады система рекомендует оптимальный вариант, исходя из имеющихся ресурсов. Автоматизированная система управления станцией скорой и неотложной медицинской помощи позволяет получить по истечении суток и за любой больший промежуток времени оперативную информацию о целом ряде показателей работы станции, необходимых для принятия управленческий решений и воздействий, а именно: - Количество обслуженных вызовов в целом. - Количество обслуженных вызовов по подстанциям. - Количество обслуженных вызовов по профилям бригад. - Среднее время ожидания начала обслуживания вызова по станции в целом, по подстанциям, профилям бригад и по каждой конкретной бригаде. - Среднее время обслуживания вызова по станции в целом, по подстанциям, профилям бригад и по каждой конкретной бригаде. 64 65 - Процент опозданий в обслуживании по станции в целом, по подстанциям, профилям бригад и по каждой конкретной бригаде. - Процент обеспечения ресурсами диагноза, то есть фактической потребности в экстренной медицинской помощи по станции в целом, по подстанциям, профилям бригад и по каждой конкретной бригаде. - Процент точности принятия решения «диспетчера – 03», как показатель адекватности оказания экстренной медицинской помощи. Вся информация может выдаваться как на экран дисплея, так и на распечатку в виде таблиц. Эти показатели достаточно полно отражают деятельность лиц, принимающих решения. На их основе и построены алгоритмы оперативного анализа деятельности станции скорой медицинской помощи. Таким образом, в настоящее время созданы материально-технические и кадровые условия для широкого внедрения в лечебно-профилактические учреждения автоматизированных систем по сбору, обработке и хранению статистической информации. Наиболее реалистичной формой оценки эффективности АСУ, являются экспертные оценки, даваемые специалистами в той или иной конкретной области. Только специалисты, до тонкостей знающие объект управления, могут назвать источники получения эффекта от улучшения управления и оценить его составляющие и эффект в целом. Основной эффект, который дают АСОУ, возникает за счет полноты, своевременности и оптимальности принимаемых решений и, как следствие этого, ликвидации различного рода организационных неполадок. Вторая часть основного эффекта - экономия управленческого труда, позволяющая уменьшить или хотя бы препятствовать увеличению управленческого аппарата без ущерба для качества управления. Наиболее известная глобальная сеть - Internet. Фактически Internet это совокупность компьютерных сетей, опутывающих земной шар, связывающих правительственные, военные, образовательные и коммерческие институты, а также отдельных граждан, с широким выбором компьютерных услуг, ресурсов и информации. Работы по его созданию начались еще в 60-е годы прошлого столетия. Из отраслевых вычислительных сетей в качестве примера можно привести ведомственную сеть Минздрава MedNet (входит в состав глобальной сети). Например, в крае электронная связь учреждений здравоохранения с комитетом по здравоохранению осуществляется с помощью 65 66 Государственной Автоматизированной Системы «Выборы» (ГАС «Выборы»). Эта система явилась структурной основой формирования единого информационного пространства. Её использование дало возможность без привлечения дополнительных ресурсов создать оперативную постоянную связь органа управления здравоохранением практически со всеми центральными районными больницами (ЦРБ), с комитетами по здравоохранению городов края, а также обеспечить взаимодействие большинства краевых специализированных центров со всеми ЦРБ. В настоящее время практически весь документооборот комитета по здравоохранению с лечебно-профилактическими учреждениями осуществляется через ГАС «Выборы». Наряду с большими вычислительными сетями, возникает целесообразность создания местных (локальных) вычислительных сетей, включающих десятки, а иногда и сотни ПК, объединенных каналами связи, в единую локальную вычислительную сеть (ЛВС), функционирующую в пределах учреждения, института, крупной библиотеки, т.е. офиса (около 80% всей пересылаемой по сети информации замыкается в рамках одного офиса). Во многих лечебных учреждениях России также создаются локальные вычислительные сети. Создание ЛВС позволяет обеспечить доступ пользователей от рядового врача до руководителя медучреждения к обширной и современной медицинской информации, существенно облегчает и повышает оперативность обмена информацией, служит толчком к созданию новых информационных систем, ранее не реализуемых без компьютерных вычислительных сетей. Программы, используемые в медицине и здравоохранении. Уникальное программное обеспечение - комплекс программ, предназначенный для решения конкретных специализированных задач. Такое программное обеспечение в основном и используется в здравоохранении. Наибольший интерес представляют, так называемые, автоматизированные рабочие места (АРМ). Автоматизированное рабочее место. Наиболее эффективной формой использования персональных компьютеров является создание на их базе автоматизированных рабочих мест (АРМ) конкретных специалистов (экономистов, бухгалтеров, руководителей, врачей разных специальностей и т.д.), поскольку такая форма устраняет психологический барьер вo взаимодействии человека и машины. Автоматизированное рабочее место представляет собой место пользователя специалиста той или иной профессии, оборудованное средствами, необходимыми для 66 67 автоматизации выполнения ими определенных функций. Таким средством чаще всего представлен компьютер, дополненный другими вспомогательными устройствами (накопители, принтеры, модемы и т.д.). Необходимо учитывать, что существует несколько категорий пользователей АРМ, в зависимости от их навыков общения с компьютером: -умеющие пользователи программировать; -умеющие пользователи работать с программным обеспечением; -умеющие пользователи работать с персональным компьютером; -не имеющие навыков работы с компьютером. Постепенно пользователи перемещаются из группы в группу, хотя АРМ(ы) ориентированы в основном на «непрограммирующего профессионала». АРМ должно отвечать следующим требованиям: - своевременное удовлетворение информационных и вычислительных потребностей специалистов; - минимальное время ответа на запросы пользователя; - адаптация к уровню подготовки пользователя и его профессиональным запросам; - простота освоения приемов работы на АРМ и легкость общения, надежность и простота обслуживания; - терпимость по отношению к пользователю: - возможность быстрого обучения пользователя; - возможность работы в составе вычислительной сети. При создании АРМ закладывается ориентация на конкретного специалиста, обеспечивается решение задач определенных предметных областей. Одной из основных проблем при этом является проблема определения и реализации информационной потребности пользователя АРМ. Информационная потребность - это определенное состояние субъекта управления, возникающее в связи с необходимостью получения данных, обеспечивающих принятие решения. В настоящее время широкое распространение получил функциональный подход к разработке АРМ, суть которого в следующем. Анализируются функции, выполняемые работниками выбранной профессии, из них выбираются наиболее типичные, чаще всего встречающиеся и создаются программные средства для автоматизации выполнения этих функций. 67 68 Наиболее рациональной основой для работы в АРМ является ведение диалога в форме «меню», т.е. система предлагает ряд альтернативных функций и пользователь выбирает одну из них. В случае затруднений в работе можно воспользоваться справочной информацией ИЛИ ознакомиться с методическими рекомендациями и демонстрационными примерами. Таким образом, реализованы средства обучения неподготовленного к работе на ЭВМ пользователя. При этом также учитывается глубина его знаний по данной предметной области. С помощью меню пользователь может эффективно решать задачи, т.к. ему предоставляется возможность сделать только правильный выбор из предложенных альтернатив. Здесь пользователь скорее припоминает, «что» надо сделать, чем решает, «как» надо сделать, чтобы получить решение задачи. Т.е. пользователю должен быть обеспечен такой режим работы, при котором он всегда знает, что делать дальше, и может оперировать понятиями и правилами, которые ему привычны и составляют суть его профессии. К настоящему времени создано уже немало подобных программ, предназначенных для врачей разных специальностей. «АРМ семейного врача». Приоритетное значение при разработке данной программы отдавалось обеспечению потребности врача иметь максимум информации в реальном масштабе времени об исследуемом пациенте для сравнительного анализа на экране монитора. Эта потребность в первую очередь необходима для семейного врача, нуждающегося в максимальной насыщенности своего рабочего места медицинской информацией, её хранением и дальнейшей обработкой. Программное обеспечение АРМ построено таким образом, что оно может собирать, хранить, обрабатывать и отображать практически любую медицинскую специализированную информацию, принимаемую с зарубежной и отечественной аппаратуры, имеющей выход на компьютеры типа IBM. Это могут быть фото, рентгенснимки, снимки УЗИ, кардиоинформация, то есть информация о любой скриниг-диагностике. Предусмотрен модуль записи, хранения и передачи видеоинформации - видеоролик с опросом пациента, с консультациями удаленных специалистов и т.д. Вся перечисленная информация компонуется в отдельный файл и может быть передана на любой медицинский пункт, имеющий аналогичную систему по имеющимся каналам связи. Использование. АРМ «Семейного врача» выездными бригадами в удаленные пункты и использование его возможностей в оперативном обмене медицинской информацией между ним и 68 69 медицинским центром позволяет приблизить мощности и потенциал данного медицинского центра с удаленными медицинскими службами, а, следовательно, к пациентам. Тем самым статус выездных бригад повышается до статуса выездных поликлиник. «АРМ врача лучевой диагностики». Автоматизированное рабочее место врача лучевой диагностики разработано в отделении лучевой диагностики Алтайской краевой клинической детской больницы. Внедрение компьютерной технологии во всех аспектах работы отделения - от записи заявок на исследование, записи пациентов, описания исследования и ведения архива рентгенограмм до цифровой записи рентгенологического изображения, позволяют в полной мере реализовать возможности компьютерной обработки разного рода баз данных. Применить на практике методы планиметрии (измерение на плоскости) и добиться снижения лучевой нагрузки при проведении рентгенологических исследований с одновременным повышением информативности исследования. На данный момент АРМ врача лучевой диагностики позволяем обеспечить работу отделения по безбумажной технологии. В основу описания исследований заложен набор постоянно пополняющихся отдельных фраз с характеристикой разных элементов рентгеновского изображения. Они формируются строго для каждого вида исследования и сгруппированы по областям описания. Например, для рентгенографии грудной клетки областями описания являются - легочный рисунок, корни легких, средостение и диафрагма, пневматизация легких, очаговые тени, сердце, костные структуры. Внутри этих групп набор фраз может быть представлен законченным предложением, предложением, состоящим из двух частей, т.е. начала и нескольких вариантов его завершения. При необходимости есть возможность набрать с клавиатуры недостающие фразы и цифры и при желании сохранить их в памяти компьютера. Таким образом, происходит выбор фраз заранее заготовленных и хранящихся в постоянной памяти компьютера или добавляемых непосредственно при описании, в зависимости от обстоятельств, и все описание складывается их отдельных фрагментов в единое целое. Аналогичным образом складывается и заключение. При этом возможно описывать самые казуистические случаи. Применение такого метода описания дисциплинирует врача, предлагая ему для описания, поочередно разные области и является в какой-то степени обучающей программой для начинающих специалистов. 69 70 Компьютерная база данных легко поддается самой разнообразной статистической обработке и значительно облегчает работу по просмотру предыдущих описаний, их сопоставлению и верификации. Кроме этого, существует большое количество уникальных программ для решения конкретных задач. Например, программы – «СППЖ», «Индекс здоровья», «Картан». Так, программа «СППЖ» предназначена для расчета показателей ожидаемой средней продолжительности предстоящей жизни населения, как интегрирующего показателя смертности. Кроме того, программа включает в себя ряд методик, необходимых при проведении медико-демографических исследований. Пользователю предоставлена возможность, производить расчеты за 1 год, за несколько лет с расчетом по каждому году и усредненным данным, за несколько лет с расчетом за период по усредненным данным. Расчеты, возможно, проводить для отдельных административных территорий (край, город, село) и объединять их. Программа позволяет получить следующие данные: - Полные таблицы дожития по полу. - Повозрастную структуру населения по полу. - Структуру умерших по возрасту и полу, как от всех причин, так и от отдельных причин смерти. - Удельный вес отдельных причин смерти в общей структуре смертности по полу. - Повозрастные показатели смертности по полу, как общей, так и от отдельных причин смерти со средней ошибкой показателя. - Показатели общего и удельного демографического жизненного потенциала населения по полу и их годовое изменение за счет рождаемости, постарения, смертности населения и от всех причин. - Показатели экономических потерь от смертности реального населения, как от всех причин, так и от отдельных причин смерти. - Показатели потерь от смертности населения в рабочем возрасте. Организация амбулаторно – поликлинической помощи населению. Городская поликлиника. 70 71 Основными принципами оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению являются: профилактическая направленность и участковый территориально – производственный (цеховой) принцип. Среди медицинских учреждений, оказывающих внебольничную медицинскую помощь городскому населению, ведущее место занимает поликлиника. Поликлиника — это многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, призванное осуществлять в районе своей деятельности проведение широких профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости; раннее выявление больных; диспансеризацию здоровых и больных; оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи населению. Амбулатория - это лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания медицинской помощи приходящим больным и больным на дому, Она отличается от поликлиники меньшим количеством врачей, а, следовательно, и меньшими возможностями в оказании специализированной медицинской помощи. Основные задачи городской поликлиники: - оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи населению непосредственно в поликлинике и на дому; - организация и проведение комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности среди населения, проживающего в районе обслуживания и среди работающих на прикрепленных промышленных предприятиях; - организация и осуществление диспансеризации населения (здоровых и больных), прежде всего рабочих промышленных предприятий и строек, лиц с повышенным риском заболевания сердечно-сосудистыми, онкологическими и другими болезнями; - организация и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни. Все амбулаторно-поликлинические учреждения можно разделить по следующим принципам: Организационному: - самостоятельные; - объединенные со стационаром; Территориальному: 71 72 - сельские; - городские; - областные (краевые); По профилю: - многопрофильные; - специализированные (стоматологические, физиотерапевтические); По объему деятельности (мощности) различают 5 категорий поликлиник. Район деятельности определяется органом управления здравоохранением по подчинению, Основным документом, определяющим деятельность поликлиники, является Приказ МЗ СССР № 1000 от 23. 09. 1981г. «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторнополиклинических учреждений». Режим работы городской территориальной поликлиники: с 8:00 до 20:00 часов при шестидневной рабочей неделе. По решению исполнительных органов, в субботу длительность работы поликлиники может быть сокращена до 18:00 часов и прием ведет дежурная бригада специалистов. Рабочие часы поликлиники означают, что в этот период ведется врачебный прием и все нуждающиеся могут получить медицинскую помощь. Длительность рабочей недели врача 6 дней и рабочего дня 6,5 ч (36 часов в неделю). Длительность paбoчего дня для среднего медицинского работника при шестидневной рабочей неделе составляет 7 часов, для младшего медицинского персонала — 7 часов. При переходе поликлиники на пятидневную рабочую неделю все обязательные рабочие часы врача распределяются на эти дни. Руководит поликлиникой главный врач (самостоятельная) либо заместитель главного врача больницы по поликлинической части (объединенная со стационаром). Он несет полную ответственность за качество и культуру лечебно-профилактической помощи населению, а также за финансовую и административно-хозяйственную деятельность учреждения. Заместители главного врача: по медицинской части (начмед) - вводится при числе врачебных должностей не менее 40, по экспертизе временной нетрудоспособности - при числе врачебных должностей более 15 и по административно-хозяйственной работе. Руководство деятельностью среднего медицинского персонала городской поликлиники осуществляет главная медицинская сестра. Важнейшим подразделением поликлиники является регистратура. Выделяют два вида регистратур: централизованная и децентрализованная. 72 73 Централизованная регистратура используется в работе взрослой или детской поликлиники. В поликлиниках, обслуживающих и взрослое и детское население, развертывается децентрализованная регистратура. Суть данного подразделения заключается в том, что в составе регистратуры выделяются отдельные помещения по специальностям (педиатрия, акушерство-гинекология, стоматология). Регистратура начинает работать на 0,5 - 1 час раньше начала врачебного приема. Руководство данным подразделением осуществляет заведующий, имеющий среднее медицинское образование и прошедший специализацию. В его подчинении находятся регистраторы, имеющие среднее общее образование. Количество регистраторов планируется из расчета 1 должность на 5 - 6 терапевтических участков в смену. Функции регистратуры: - регулирование потока пациентов к врачам; - хранение и заполнение медицинской документации; - стол справок. Основным учетным медицинским документом в поликлинике является медицинская карта амбулаторного больного (Ф. № 025/у), которая хранится на специально оборудованных стелажах в регистратуре, сгруппированная по участкам, улицам, домам и алфавиту. В регистратуре должны быть оформлены информационные стенды по графикам работы учреждения и врачей специалистов. Способы регулирования потока пациентов к врачам: - талонная система (талон на прием к врачу Ф. № 025/4у); - запись по телефону; - самозапись на прием к врачу (листы самозаписи). Вызовы врача на дом производятся по телефону, при личном посещении и вносятся в журнал записи вызовов врача на дом (Ф. № 031/у). Кабинет доврачебного приема располагается вблизи регистратуры и проводит свою работу в тесном контакте с ней. Основные задачи кабинета: прием больных для решения вопроса о срочности направления к врачу; направление на лабораторные и другие исследования больных, которые в день обращения не нуждаются во врачебном приеме; проведение антропометрии, измерение артериального и глазного давления, температуры тела и др.; выдача справок об эпидемиологической обстановке по месту проживания пациента. В данном кабинете работает 73 74 фельдшер или опытная медицинская сестра. Даже при отсутствии талонов на прием к врачу работник кабинета может направить пациента к врачу. Лечебно-профилактическое подразделение состоит из кабинетов участковых врачей, врачей специалистов, централизованной стерилизационной. В поликлиниках большой мощности может быть организовано несколько лечебно-профилактических отделений. Отделение профилактики: Основные задачи данного подразделения: - организация и проведение периодических медицинских осмотров в ходе диспансеризации населения; - раннее выявление заболеваний и лиц, имеющих факторы риска; - санитарно-гигиеническое воспитание и пропаганда здорового образа жизни. Структура отделения профилактики: - кабинет централизованного учета ежегодной диспансеризации; - смотровой женский кабинет; - анамнестический кабинет; - кабинет функциональной диагностики; - кабинет формирования здорового образа жизни. Вспомогательно - диагностическое подразделение является важным звеном в оказании качественной медицинской помощи. На современном этапе развития медицины не возможно обойтись без дополнительных методов диагностики. В состав данного подразделения входят рентгеновское функциональной отделение (кабинет), диагностики, экспресс-лаборатория, эндоскопический кабинет, отделение кабинет (кабинет) ультразвуковой диагностики. Отделение восстановительного лечения. Данное подразделение включает в себя кабинет (отделение) физиотерапии, лечебной физкультуры, иглорефлексо- и механотерапии, массажный кабинет, процедурный кабинет. В отделении осуществляется реабилитация больных и инвалидов с сердечно - сосудистыми заболеваниями, заболеваниями опорнодвигательного аппарата, болезнями нервной системы и органов чувств. Применяются комплексные методы лечения: все виды аппаратной физио- и гидротерапии, грязевое лечение, лечебная физкультура и массаж, трудовая терапия, медикаментозное лечение. 74 75 Штаты данного отделения: 0,2 ставки врача-терапевта; 0,4 ставки среднего медицинского персонала. В работе подразделения также активное участие принимают все врачи поликлиники. Дневной стационар может быть организован по принципу централизации или децентрализации. В ряде поликлиник данное подразделение обслуживает врач-терапевт участковый, и нагрузка врача составляет 2-3 больных своего участка. Централизованная форма заключается в специальном выделении ставки врача - терапевта дневного стационара и 2 ставок медицинских сестер. Нагрузка врача составляет 14 -16 больных в день. Лечению в отделении дневного стационара подлежат лица трудоспособного возраста, страдающие хроническими заболеваниями органов пищеварения, дыхания, сердечнососудистой системы, больные после операции удаления доброкачественных опухолей, электрокоагуляции полипов, удаления геморрагических узлов, с патологией беременности. Объем медицинской помощи, оказываемый в условиях дневного стационара, включает в себя: - лабораторно-диагностическое обследование; - медикаментозную терапию; - восстановительное лечение; - долечивание больных, выбывших из стационара. Дневной стационар для терапевтических и неврологических больных обычно включает в себя: кабинет врача, 1-2 палаты (мужская, женская), в которых можно разместить 8-10 больных, помещение для отдыха после приема процедур и приема пищи. Штаты дневного стационара в условиях односменной работы составляют 1 ставку врача (терапевт, невропатолог или травматолог), 2 ставки медицинских сестер и 0,5 ставки младшего медицинского персонала. Вся производственная деятельность участкового врача подразделяется на несколько разделов: - организационный; - лечебно-консультативный; - профилактический; - противоэпидемический; - по формированию здорового образа жизни; - профилактика онкологических заболеваний и туберкулеза; - научная организация труда и др. 75 76 Организационный раздел работы включает в себя: составление графика работы, ведение медицинской документации, проведение мероприятий совместно с исполнительными органами власти, определение сроков прохождения повышения квалификации, приведение численности терапевтического участка к нормативам. Лечебно-консультативная помощь. Вся территория деятельности поликлиники разбита на участки. Численность терапевтического участка составляет 1700 человек (18 лет и старше), цехового - 1600. За каждым терапевтическим участком закреплен участковый врачтерапевт. Свои основные функции он реализует во время приема пациентов в поликлинике и обслуживания вызовов на дому ежедневно. За один час приема врач должен обслужить 5 посещений, на дому - 2 вызова. При количестве врачебных приемов более 6 может быть организовано лечебно-профилактическое отделение руководство, которым осуществляет заведующий. При количестве врачебных приемов в отделении от 6 до 9 заведующий должен выполнять нагрузку врача на 50 %, а если количество врачей в отделении больше 9, то вводится освобожденная должность заведующего лечебно-профилактическим отделением. Значительную роль в оптимизации оказания лечебно-профилактической помощи играет участковая медицинская сестра. Она осуществляет свою работу под руководством участкового врача-терапевта и старшей (главной) медицинской сестры. Участковая медицинская сестра присутствует на приеме и обслуживает посещения на дому (затраты времени на 1 посещение - 30 минут). Число должностей устанавливается из расчета 1 ставка на терапевтический участок. В некоторых случаях, участковые медицинские сестры в своей работе используют принцип спаренного участка. При данной форме организации труда одна участковая сестра присутствует на приеме двух участковых врачей, а вторая в этот день выполняет назначения врачей на двух терапевтических участках. Важной составной частью лечебно-консультативной работы врача является ведение учетной медицинской документации. В составе территориальной поликлиники может быть организован цеховой врачебный участок, который развертывается на промышленном предприятии, расположенном на территории деятельности поликлиники. Работу на участке осуществляет цеховой врачтерапевт. В составе крупных поликлиник могут, организовываться пульмонологические и онкологические кабинеты. 76 77 Профилактический раздел работы - основополагающий в деятельности любого врача поликлиники. Основным методом профилактики является диспансеризация. Диспансеризация - это активный метод динамического наблюдения за здоровыми лицами, имеющими факторы риска и больными людьми, направленный на предупреждение заболеваний, выявление их в начальной стадии и на своевременное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий. В проведении диспансеризации можно выделить следующие этапы: - проведение переписи населения; - проведение медицинского осмотра; - дообследование больных; - динамическое наблюдение. Перепись населения является обязательным и осуществляется на территории деятельности поликлиники 1 раз в два года, на территориальном терапевтическом участке -1 раз в год. Перепись на участке проводит участковая медицинская сестра. Существуют несколько видов медицинских осмотров: предварительный, периодический, целевой. При организации проведения периодического медицинского осмотра главный врач поликлиники издает приказ, в котором утверждаются сроки проведения осмотра, и формируется бригада врачей-специалистов из числа сотрудников поликлиники, осуществляющих его. На период проведения осмотра врачи бригады освобождаются от планового врачебного приема. Периодический медицинский осмотр для взрослого населения включает в себя: - антропометрические измерения (рост, масса тела); - измерение артериального давления; - гинекологический осмотр женщин с взятием мазка для цитологического исследования (с 18 лет); - определение остроты слуха и зрения; - анализ крови (определение СОЭ, гемоглобина, лейкоцитов; сахара по показаниям); - исследование мочи на белок; - ЭКГ (с 15 лет - 1 раз в 3 года, с 40 лет - ежегодно); - измерение внутриглазного давления (после 40 лет); 77 78 - флюорография органов грудной клетки (ежегодно); - женщинам маммография (с 35 лет – раз в два года); - пальцевое исследование прямой кишки (с 30 лет); - пневмотахометрия; - осмотр врачом-терапевтом; - осмотр врачами-специалистами (по показаниям). Указанный объем обследований при диспансеризации является обязательным. Цель медицинского осмотра - определение группы здоровья пациента. Выделяют три группы диспансерного наблюдения: 1 группа – здоровые лица; 2 группа - практически здоровые (лица, имеющие острые и хронические заболевания, которые не приводят к утрате трудоспособности); 3 группа – хронические больные, нуждающиеся в лечении (в стадии компенсации, субкомпенсации, декомпенсации). После проведения медицинского осмотра в отношении выявленных больных проводится дообследование. После установления окончательного диагноза пациента ставят на диспансерный учет с заполнением медицинских документов. На здорового пациента заводится «Карта учета ежегодной диспансеризации» (Ф. № 131/у), а на больного - «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (Ф. № 030/у). Обязательной ежегодной диспансеризации подлежат: дети, подростки, школьники, беременные, кормящие матери, медицинские работники, работники пищевой промышленности и общепита, студенты высших и средних специальных учебных заведений (очная форма обучения), инвалиды и участники ВОВ, ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС, трудящиеся некоторых ведущих отраслей промышленности. В отношении каждого лица, подлежащего динамическому наблюдению, составляется план диспансерного наблюдения, включающий в себя перечень врачей-специалистов, кратность посещений, лабораторных и функциональных исследований в течение года. План составляется на основании приказов и инструкций, определяющих порядок проведения диспансеризации различных контингентов населения. Составной частью профилактической работы в поликлинике является санитарно просветительная работа. Ежемесячно врач должен планировать 4 часа работы на реализацию данного раздела своей деятельности. Цель - формирование санитарной культуры и поведения населения адекватно гигиеническим требованиям. 78 79 Принципы санитарного просвещения: - государственный характер, является обязанностью всех медицинских работников; - планомерность и организованность в проведении санитарного просвещения; - профилактическая направленность; - массовость; - научная обоснованность; Санитарное просвещение проводится по общим и специальным вопросам. Общие вопросы ориентированы на ведение здорового образа жизни, организацию условий труда и быта, первичную и вторичную профилактику в аспектах борьбы с основными болезнями, а специальные - на целевые группы населения (детей младшего возраста, беременных, больных диабетом и т. д.) Различают следующие формы санитарного просвещения: индивидуального воздействия; воздействия на группы лиц; массовой коммуникации. Индивидуальное воздействие проявляется в процессе прямого или опосредованного общения между врачом и больным или его родственниками. Групповая форма - дифференцированное воздействие на различные возрастные, половые и профессиональные группы населения. В санитарном просвещении используют методы устной, изобразительной и печатной пропаганды. Средствами устного метода являются беседы, дискуссии, групповые профилактические приемы, доклады, научно-практические конференции, курсовые занятия. Метод печатной пропаганды включает в себя использование книг, брошюр, памяток, плакатов, листовок, лозунгов. Метод изобразительной пропаганды - выставки, музеи-выставки, демонстрационный материал, телевидение и т. д. В современных условиях выделяют 2 аспекта санитарно-просветительной работы в амбулаторно-поликлиническом учреждении: санитарное просвещение по привлечению населения на профилактические осмотры; санитарное просвещение диспансеризуемых контингентов в условиях динамического наблюдения за ними. В структуре форм и этапов медицинской реабилитации занимает особое место санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение больных. Эффективность данного лечения, длительность и стойкость его результатов в значительной степени зависит от правильного медицинского отбора. 79 80 Необходимость и обоснованность направления пациента на санаторно-курортное лечение определяет лечащий врач и заведующий отделением, при отсутствии последнего главный врач (заместитель главного врача). При наличии конфликтных ситуаций при решении этого вопроса решение принимается врачебной комиссией (клинико-экспертной комиссией). При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний пациенту выдается справка (Ф. № 070/у) с рекомендацией данного вида лечения и с обязательной отметкой в медицинской карте амбулаторного больного. В ней указывается название курорта и его аналогов, медицинский профиль санаторно-курортного учреждения и рекомендуемый сезон года. Срок действия справки 6 месяцев. После приобретения путевки или курсовки, на основании справки, пациент обязан не ранее чем за 2 месяца до начала срока ее действия явиться к лечащему врачу, выдавшему ему предварительную справку, для проведения необходимого дополнительного обследования. При соответствии профиля санатория, указанного в путевке, врач заполняет и выдает больному санаторно–курортную карту (ф. № 072/у). Когда пациент приобретает путевку (курсовку) самостоятельно, по его просьбе лечащий врач организует необходимое обследование и, при наличии медицинских показаний для данного курорта, выдает санаторно–курортную карту. Лечащий врач и заведующий отделением должны руководствоваться обязательным перечнем диагностических исследований и консультаций специалистов, которые отображаются в санаторно-курортной карте: - клинический анализ крови и мочи; - электрокардиографическое обследование; - рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография); - при заболеваниях органов пищеварения - их рентгеноскопическое исследование (последнее имеет срок более 6 месяцев) или УЗИ, эндоскопия; - при необходимости проводится определение остаточного азота крови, исследование глазного дна, желудочного сока, печеночные, аллергические пробы и др.; - для женщин обязательно заключение акушера-гинеколога, для беременных - обменная карта; - заключение психоневрологического диспансера, при наличии в анамнезе больного нервнопсихического расстройства; 80 81 - при основном или сопутствующих заболеваниях (урологических, кожи, крови, глаз и др.) заключение соответствующих специалистов. Особое внимание в работе врача и поликлинического учреждения направлено на осуществление противоэпидемических мероприятий на территории деятельности поликлиники. В данном разделе работы можно выделить два аспекта: мероприятия, направленные на предупреждение возникновения эпидемических заболеваний, и диспансеризация лиц, перенесших данные болезни. Комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения инфекционных заболеваний: - контроль за санитарно-гигиеническим состоянием территории деятельности поликлиники; - проведение, совместно с органами исполнительной власти и центром санитарноэпидемиологического надзора, мероприятий по оздоровлению окружающей среды; - проведение профилактических прививок; - осуществление санитарно-гигиенического воспитания населения. Специализированная медицинская помощь в условиях поликлиники оказывается в кабинете инфекционных заболеваний. Важнейшим моментом противоэпидемического раздела работы является проведение профилактических прививок. Порядок проведения профилактических прививок определяется приказом МЗ РФ № 229 от 27.06.01г. «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям». В поликлинике значительно увеличилось количество проводимых парентеральных манипуляций, что требует повышенного внимания предупреждению ВИЧ-инфекции в лечебно-профилактическом учреждении. На каждом рабочем месте, где проводятся любые парентеральные манипуляции, необходимо иметь укладку для экстренной профилактики ВИЧ-инфекции: 70° этиловый спирт - 50 мл аптечного приготовления; альбуцид 30% шприцтюбик или 1 флакон 10 мл. аптечного приготовления; навеску перманганата калия 0,5 г и емкость на 1 л; протаргола 10 мл. аптечного приготовления; глазная пипетка; резиновые перчатки 1 пара. Укладка должна находиться в доступном для медперсонала месте. После необходимого использования должна немедленно восполняться. Медицинский персонал 81 82 должен быть обучен с последующим ежегодным принятием зачетов по правилам оказания экстренной помощи при угрозе возможного инфицирования ВИЧ или парентеральными гепатитами. Неотъемлемой составной частью работы территориальной поликлиники является проведение экспертизы качества лечебно – профилактической помощи. Экспертиза проводится по отдельным законченным в медицинском учреждении случаям, как правило, по медицинской документации. Экспертному контролю подлежат: - случаи летальных исходов; - случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений; - случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста; - случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временная нетрудоспособность); - случаи с расхождением клинического и патологоанатомического диагноза; - случаи, сопровождаемые жалобами больного или его родственников. Заведующий лечебно-профилактическим отделением обязан проводить экспертизу не менее 50 % амбулаторных карт при законченных случаях заболеваний. Заместитель главного врача поликлиники по экспертизе временной нетрудоспособности - 30-50 экспертиз в квартал. Последовательность анализа деятельности поликлиники (примерная). 1. Общие данные о поликлинике. 2. Организация работы поликлиники: - прием в поликлинике; - оказание врачебной помощи на дому; - нагрузка врачей. 3. Проведение профилактической работы в поликлинике и ее результаты: - периодические осмотры; - целевые осмотры. 4. Качество врачебной диагностики и лечение больных в поликлинике. 5. Преемственность работы поликлиники и стационара. Основная медицинская учетная документация поликлиники. - Талон на прием к врачу (ф. № 025 – 4/у). 82 83 - Книга записи вызовов врачей на дом (ф. № 031/у). - Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (ф. № 027/у). - Медицинская карта амбулаторного больного (Ф.№ 025/у). - Контрольная карта диспансерного наблюдения (Ф. № 0З0/у), - Карта учета ежегодной диспансеризации (Ф. № 131/у). - Дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (Ф. № 039/у). - Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (Ф. № 0252/у). - Медицинское свидетельство о рождении (Ф. № 0З/у). - Медицинское свидетельство о смерти (Ф. № 106/у). - Медицинское свидетельство о перинатальной смерти (Ф.№ 106-2/у). - Листок нетрудоспособности. - Карта учета профилактических прививок (Ф. № 063/у). - Извещение о больном впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза (Ф. № 089/у-туб.). - Извещение о больном раком или другим злокачественным новообразованием (Ф. № 090/у). - Экстренное извещение о случае отравления химической этиологии (Ф. № 058-1/у). - Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (Ф. № 058у). - Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки (Ф. № 089/у-кв). - Карта подлежащего периодическому осмотру (Ф. № 046/у). - Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру (Ф. № 048/у). - Рецепт (на получение лекарства, содержащего наркотические вещества; на получение лекарства бесплатного) и др. Основными показателями, характеризующими деятельность поликлиники являются: заболеваемость населения (структура), нагрузка врача, участковость, охват населения медицинскими осмотрами, охват больных диспансеризацией, своевременность взятия на диспансерный учет, эффективность диспансеризации (наличие или отсутствие обострений заболеваний, динамика показателей ЗВУТ, показатель выхода на инвалидность среди 83 84 больных, стоящих на диспансерном учете, изменения в состоянии здоровья – доля выздоровевших, с улучшением состояния, без перемен, с ухудшением, умерших) и др Положение о главной (старшей) медицинской сестре городской поликлиники. - На должность главной (старшей) медицинской сестры городской поликлиники назначается одна из опытных медицинских сестер, имеющая законченное среднее медицинское образование и обладающая организаторскими способностями. - Главная медицинская сестра городской поликлиники непосредственно подчиняется главному врачу поликлиники (заместителю главного врача по поликлиническому разделу работы, заведующему поликлиникой). - Главная медицинская сестра поликлиники назначается и увольняется руководителем поликлиники или больницы. - В непосредственном подчинении главной медицинской сестры находится средний и младший медицинский персонал. - Основными задачами главной медицинской сестры являются: рациональная организация труда среднего и младшего медицинского персонала и обеспечение своевременного выполнения врачебных назначений больным в поликлинике и на дому. - Для выполнения этих, задач главная медицинская сестра поликлиники обязана обеспечить: - составление рациональных графиков работы и рациональную расстановку среднего и младшего медицинского персонала; - вводный инструктаж принимаемых на работу средних и младших медицинских работников по охране труда и технике безопасности, по противопожарной безопасности, а также ознакомление их с должностными инструкциями, правилами внутреннего трудового распорядка и другими обязательными документами; - своевременное замещение медицинских сестер и санитарок, не вышедших на работу; - систематический контроль за своевременным и квалифицированным выполнением медицинскими сестрами лечебных и диагностических назначений врачей в поликлинике и на дому; - своевременную выписку, статистический учет, распределение, расходование и использование медицинского инструментария, медикаментов, бактериальных препаратов, перевязочного 84 85 материала, бланков специального учета (листков нетрудоспособности, медицинских свидетельств о смерти, бланков рецептов с льготной оплатой, на наркотические средства); - выполнение средним и младшим медицинским персоналом правил внутреннего распорядка поликлиники и должностных инструкций; - четкую работу регистратуры, справочно-информационной службы, процедурного кабинета и других кабинетов, где работают только средние медицинские работники; - контроль за санитарно-гигиеническим состоянием поликлиники, за проведением средним и младшим медицинским персоналом всех необходимых противоэпидемических мероприятий; - контроль над исправностью и сохранностью медицинской аппаратуры и оборудования, своевременностью их ремонта и списания; - своевременное представление медицинской документации амбулаторного больного, направленного в стационар, и контроль получения выписок и других медицинских документов из стационара. Главная медицинская сестра имеет право: - представлять к поощрению и наложению дисциплинарного взыскания на средний и младший медицинский персонал; - участвовать в решении вопросов найма и увольнения средних и младших медицинских работников; - контролировать деятельность медицинских сестер и санитарок любого отделения и кабинета поликлиники, отдавать им распоряжения и указания; - в случае служебной необходимости, осуществлять временную перестановку средних и младших медицинских работников поликлиники с последующей информацией руководству поликлиники. - Главная медицинская сестра совместно с руководством поликлиники разрабатывает и проводит мероприятия по повышению квалификации средних медицинских работников (сестринские конференции, освоение смежных специальностей, направление на курсы специализации и др.), а также специальную подготовку младшего медицинского персонала. - Главная медицинская сестра осуществляет постоянную работу по воспитанию среднего и младшего медицинского персонала в духе добросовестного выполнения своих служебных обязанностей и гуманного отношения к больным. 85 86 - Главная медицинская сестра руководит работой Совета медицинских сестер поликлиники и Совета по наставничеству среднего медицинского персонала. Положение об организации деятельности медицинской сестры, врача общей практики. 1.Медицинская сестра врача общей практики, как квалифицированный специалист в области сестринского дела, работает по обеспечению первичной медико-санитарной помощи прикрепленному населению в пределах своей компетенции, включая профилактические и реабилитационные мероприятия. 2.К профессиональной деятельности в качестве медицинской сестры врача общей практики допускаются лица, получившие высшее медицинское образование по специальности «Сестринское дело» или среднее медицинское образование по специальности «Лечебное дело», «Акушерское дело», «Сестринское дело» и сертификат по специальности «Общая практика». 3.Медицинская сестра врача общей практики работает под руководством врача общей практики (семейного врача). 4. Медицинская сестра врача общей практики в своей деятельности руководствуется законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами Минздрава России и настоящим Положением. 5. Медицинская сестра врача общей практики осуществляет следующие функции: - Ведет персональный учет, ведет информационную (компьютерную) базу данных состояния здоровья обслуживаемого населения, участвует в формировании групп диспансерных больных. - Организует амбулаторный прием врача общей практики (семейного врача), готовит приборы, инструменты, индивидуальные карты амбулаторных больных, бланки рецептов, направления. - Обеспечивает врача общей практики (семейного врача) необходимыми медикаментами, стерильными инструментами, перевязочными средствами, спецодеждой. Учитывает расход медикаментов, перевязочного материала, инструментария, бланков специального учета. Осуществляет контроль над сохранностью и исправностью медицинской аппаратуры и оборудования, своевременностью их ремонта и списания. - Проводит доврачебные осмотры, в том числе профилактические, с записью в амбулаторной карте в пределах своей компетенции. 86 87 - Выявляет и решает в рамках компетенции медицинские, психологические проблемы пациента. - Обеспечивает и предоставляет сестринские услуги пациентам с наиболее распространенными заболеваниями, включая диагностические мероприятия и манипуляции (самостоятельно и совместно с врачом). - Проводит занятия (по специально разработанным методикам или составленному и согласованному с врачом плану) с различными группами пациентов. - Принимает пациентов в пределах своей компетенции. - Проводит профилактические мероприятия: - выполняет профилактические прививки прикрепленному населению согласно календарю прививок; - планирует, организует, контролирует профилактические обследования подлежащих контингентов с целью раннего выявления туберкулеза; - проводит мероприятия по профилактике инфекционных заболеваний. - Оказывает доврачебную помощь при неотложных состояниях и несчастных случаях больным и пострадавшим. - Своевременно и качественно ведет учетно-отчетную документацию. - Получает информацию, необходимую для качественного выполнения функциональных обязанностей. - Вносит предложения по совершенствованию качества медицинской помощи населению, улучшению организации труда. - Отдает распоряжения младшему медицинскому персоналу, контролирует объем и качество выполненной им работы. - Принимает участие в работе профессиональных совещаний, конференций, медицинских обществ, ассоциаций. - Медицинская сестра врача общей практики должна повышать квалификацию, аттестоваться на присвоение квалификационной категории. - Медицинская сестра врача общей практики несет ответственность в соответствии с законодательством РФ. - Организует и проводит гигиеническое обучение и воспитание населения. Положение 87 88 об участковой медицинской сестре территориального терапевтического участка. 1. Участковая медицинская сестра является помощником врача-терапевта участкового и работает под непосредственным руководством указанного врача и старшей медицинской сестры терапевтического отделения (поликлиники, амбулатории). 2. Основными задачами участковой медицинской сестры являются: - выполнение лечебных и диагностических назначений врача в поликлинике и на дому; - проведение профилактических и санитарно-просветительных мероприятий среди населения участка; 3. В соответствии с этими задачами участковая медицинская сестра: - подготавливает амбулаторный прием врача-терапевта участкового (подготовка рабочего места, приборов, инструментария, мед. карт амбулаторного больного, бланков рецептов и др., своевременное получение результатов лабораторных и других исследований и расклейка их по картам и т. д.). - по указанию врача заполняет статистические талоны, карты экстренного извещения, бланки направлений на лечебно-диагностические исследования, вносит в мед. карту амбулаторного больного данные флюорографического и других исследований; помогает заполнять посыльные листы во МСЭК, санаторно-курортные карты, выписки из мед. карт амбулаторного больного; - при соответствующих условиях под диктовку врача пишет рецепт и заполняет графы листка нетрудоспособности, медицинских карт амбулаторного больного и др.; - выдает очередные талоны для повторных посещений; - объясняет больному способы и порядок подготовки к лабораторным, инструментальным и аппаратным исследованиям; - под контролем и руководством врача заполняет контрольную карту диспансерного наблюдения на вновь выявленных больных, приглашает диспансерных больных на прием к врачу; - подготавливает предварительные материалы для составления отчета по диспансеризации населения участка; - комплектует необходимыми инструментами и медикаментами сумку врача-терапевта участкового для оказания медицинской помощи на дому. - выполняет медицинские манипуляции и производит забор материала для бактериологических исследований в соответствии с назначением врача, информируя его о выполнении диагностических и 88 89 лечебных процедур и о всех случаях нарушения режима больными, невыполнения противоэпидемических требований инфекционными больными, оставляемыми для лечения на дому; - проводит под руководством и контролем врача профилактические прививки и регистрирует мероприятия по дегельминтизации населения; 4. Участковая медицинская сестра оснащается сумкой медицинской сестры, укомплектованной медицинским инструментарием, перевязочным материалом и соответствующим набором медикаментов, о расходовании которых она отчитывается перед старшей медицинской сестрой; 5. Участковая медицинская сестра работает по графику, утвержденному в установленном порядке. Организация амбулаторно-поликлинической помощи детям. Детская поликлиника. Детская поликлиника — это государственное лечебно - профилактическое учреждение, оказывающее высококвалифицированную специализированную медицинскую помощь детям в возрасте до 18 лет и всем школьникам, независимо от их возраста. Принципы и порядок работы детской поликлиники во многом схожи с таковыми в поликлинике для взрослых, однако имеются и свои особенности. Основными принципами оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям являются: - профилактический; - участково – территориальный; - дифференцированное обслуживание различных групп детей; - непрерывность активного динамического наблюдения, за здоровьем ребенка начиная с антенатального периода; - преемственность в работе врачей, оказывающих лечебно-профилактическую помощь детям; - этапность в лечении. Район деятельности поликлиники определяется органом здравоохранения по подчиненности. Руководство детской поликлиникой, созданной как самостоятельное ЛПУ, осуществляет главный врач или заместитель главного врача, если она создана в структуре ЛПУ. Он несет полную ответственность за качество и культуру лечебно-профилактической помощи детям, а также за административно-хозяйственную и финансовую деятельность учреждения. Должность заместителя главного врача по медицинской части вводится при числе врачебных 89 90 должностей не менее 40. Руководство деятельностью среднего медицинского персонала детской поликлиники осуществляет главная медицинская сестра поликлиники. Режим работы городской детской поликлиники — с 8.00 до 20.00 часов. Поликлиника работает шесть дней в неделю. В субботу прием ведет дежурная бригада врачей-специалистов, а в воскресные и праздничные дни неотложная медицинская помощь детям оказывается дежурным врачом поликлиники. Длительность рабочего дня врача составляет 6,30 часов при 6дневной рабочей неделе, среднего медицинского персонала — 7 часов, младшего медицинского персонала — 7 часов. В предвыходные и предпраздничные дни длительность рабочего дня сокращается для врачей на 30 минут, для среднего и младшего медицинского персонала — на 1 час. Основные задачи детской поликлиники: - оказание первой доврачебной, врачебной и неотложной медицинской помощи детям при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояний, оказание медицинской помощи детям врачами-специалистами, своевременное направление их на госпитализацию; - диагностика и лечение различных заболеваний и состояний; - антенатальная охрана плода (патронаж беременных педиатром); - первичный патронаж новорожденных и детей раннего возраста в установленные сроки; - установление медицинских показаний и направление детей в ЛПУ государственной системы здравоохранения для получения специализированных видов медицинской помощи; - динамическое медицинское наблюдение за ростом и развитием ребенка, в том числе физическом и нервно-психическом, за детьми с хронической патологией, детьми-инвалидами, состоящими на диспансерном учете, их своевременное оздоровление, в том числе детей, имеющих право на получение набора социальных услуг; - профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявлению ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых заболеваний. В том числе гепатита В и С, ВИЧ – инфекции, выявлению факторов риска заболеваний, инвалидности, смертности; - проведение профилактических осмотров детей раннего возраста, а также детей в декретированные возрастные сроки, в том числе работающих подростков; - диспансерное наблюдение детей с наследственными заболеваниями, выявленными в результате неонатального скрининга, и патронаж семей, имеющих детей указанной категории; 90 91 - оказание консультативной, диагностической, лечебной, медико-социальной помощи детей с острыми и хроническими заболеваниями, детям-инвалидам; - оказание дополнительной медицинской помощи детям, имеющим право на получение набора социальных услуг; - организация медицинской помощи по восстановительной медицине; - экспертиза временной нетрудоспособности; - направление детей на медико-социальную экспертизу; - работа по охране репродуктивного здоровья подростков; - врачебное консультирование и медицинскую профессиональную ориентацию с учетом состояния здоровья детей; - медико-социальную подготовку детей к поступлению в образовательные учреждения и контроль течения адаптации; - медицинское обеспечение подготовки юношей к военной службе; - выполнение профилактической и лечебно-оздоровительной работы в образовательных учреждениях; - контроль организации рационального питания детей раннего возраста, а также детей, воспитывающихся и обучающихся в образовательных учреждениях; - санитарно-гигиеническое воспитание и образование, проведение работы по формированию здорового образа жизни среди детей, в том числе в образовательных учреждениях и семьях; - врачебный контроль над детьми, занимающимися физической культурой и спортом; - медицинское обеспечение детей в учреждениях отдыха и оздоровления; - передача детей по достижении соответствующего возраста на медицинское обслуживание в городскую (районную) поликлинику; - проведение медицинских осмотров учащихся образовательных учреждений перед началом и в период прохождения практики в организациях, работники которых подлежат предварительным и периодическим медицинским осмотрам; - выполнение индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов (медицинские аспекты); - диагностическую и лечебную работу на дому и в амбулаторных условиях; - обеспечение работы стационара на дому, дневного стационара; 91 92 - проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, вакцинопрофилактики в установленном порядке; - оказание медико-социальной и психологической помощи детям и семьям, имеющим детей; - работа по сохранению и пропаганде грудного вскармливания; - контроль выполнения режима, своевременным проведением мероприятий по профилактике алиментарных расстройств, рахита, анемии и разработка комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий; - установление медицинских показаний и направление детей на санаторно-курортное лечение, в том числе детей, имеющих право на получение набора социальных услуг; - внедрение новых профилактических, диагностических и лечебных технологий; - организационно-методическая работа и планирование деятельности поликлиники; - анализ работы поликлиники, в том числе анализ эффективности диспансерного наблюдения. Примерная структура детской поликлиники. В детской городской поликлинике предусматриваются следующие помещения: Руководство поликлиники, в том числе - административно - хозяйственная часть; Информационно – аналитическое отделение: - регистратура; - оргметодкабинет (кабинет статистики); Лечебно – профилактическое отделение (педиатрическое): - кабинеты педиатров участковых; - кабинет здорового ребенка; - прививочный кабинет; - процедурный кабинет; Консультативно – диагностическое отделение: - кабинеты врачей – специалистов; - кабинеты функциональной диагностики; - кабинеты лучевой диагностики; Лаборатория; Отделение неотложной медицинской помощи; Отделение восстановительной медицины; 92 93 Отделение медико–социальной помощи; Отделение организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях: -медицинские кабинеты образовательных учреждений. Дневной стационар; Стационар на дому; Врачебный или фельдшерский здравпункт. Дети входят в поликлинику через фильтр, соединенный с вестибюлем и боксами для приема детей. При наличии острых заболеваний, особенно инфекционного характера, ребенка направляют в бокс. К больным детям вызывают дежурного врача. После врачебного приема производятся назначения лечебных мероприятий, и ребенок через выход бокса направляется домой или на машине скорой помощи в стационар. Бокс после приема больного тщательно дезинфицируют и проветривают. В штате фильтра предусмотрена должность фельдшера или опытной медицинской сестры в смену на поликлинику, обслуживающую до 15 тыс. детского населения, и 2 должности среднего медицинского персонала при числе свыше 15 тыс. Самостоятельным структурным подразделением детской поликлиники может быть кабинет доврачебной помощи. В штате данного кабинета предусмотрена должность среднего медицинского работника. Посетители направляются в данное подразделение регистратурой и сестрой фильтра. Основные задачи: проведение контрольного вскармливания; обработка микротравм; выдача справок об эпидемиологической обстановке по месту жительства; оформление выписок из истории развития ребенка; направление на исследования перед определением детей в детские дошкольные учреждения или в школу; антропометрические измерения, измерение температуры тела, артериального давления перед приемом у участкового врача-педиатра. Эта организационная форма существенно сокращает время пребывания родителей с детьми в поликлинике, разгружает собственно педиатрический прием. Кабинет здорового ребенка — методический центр детской поликлиники по проведению профилактической работы среди детей раннего возраста. Основной штатной единицей кабинета является специально подготовленная медицинская сестра (из расчета 1 должность при числе детей до 10 тыс., 2 должности - более 10 тыс.). Руководит работой данного подразделения заведующий педиатрическим отделением поликлиники. 93 94 Основные задачи кабинета: - пропаганда здорового образа жизни в семье; - обучение родителей основным правилам воспитания ребенка (режим, питание, физическое воспитание, закаливание, уход); - санитарное просвещение родителей по гигиеническому воспитанию детей, профилактике заболеваний, развитию ребенка. Для решения этих задач медицинский персонал подразделения: - оказывает методическую помощь участковым врачам-педиатрам в проведении в кабинете здорового ребенка занятий школы молодых матерей и отцов; - оказывает методическую помощь в проведении индивидуальных и коллективных бесед с родителями; - проводит работу по профилактике рахита у детей: выдает витамин D, по назначению врача проводит пробу Сулковича, осуществляет кварцевание детей; - обучает участковых медицинских сестер проведению профилактической работы с детьми; - комплектует материалы по оснащению кабинета. Оснащение кабинета здорового ребенка: - таблицы возрастного режима; - таблица естественного и искусственного вскармливания детей на первом году жизни; - выставка по вскармливанию и питанию детей; - таблица физического и нервно-психического развития детей раннего возраста; - стенды с комплексами массажа, гимнастики, физических упражнений для детей раннего возраста; - стенд со схемой закаливания детей; - выставка предметов ухода за детьми различных возрастных групп; - схема специфической и неспецифической профилактики рахита; - стенд по подготовке ребенка к поступлению в детское дошкольное учреждение. Помимо этого, в кабинете целесообразно иметь: кровать для ребенка раннего возраста с постельными принадлежностями, пеленальный стол, весы медицинские, ростомер, столик детский, стульчик детский, масло вазелиновое, марганцовокислый калий, спиртовой раствор бриллиантового зеленого, борную кислоту в порошке, детский крем, куклу с набором одежды для обучения пеленанию, набор детского питания и др. 94 95 В кабинете здорового ребенка в течение всей недели по специально составленному графику прием детей первого года жизни ведут участковые врачи-педиатры. Кроме того, здесь ведут прием педагоги дошкольных учреждений по вопросам воспитания детей раннего и дошкольного возрастов. Для проведения мероприятий по охране здоровья детей в детской поликлинике на общественных началах создается методический совет по воспитанию здорового ребенка. Ведущую роль в оказании лечебно-профилактической помощи детскому населению играет участковый врач-педиатр. По штатным нормативам он осуществляет медицинское обслуживание 800 детей, среди которых дети в возрасте до 1 года не должны превышать 10%. Свои основные функции участковый врач - педиатр реализует во время приема детей в поликлинике и обслуживания вызовов на дому. За 1 час работы в поликлинике нагрузка на врача составляет 5 посещений, на дому 1,5 вызова. В составе крупных детских поликлиник организуются педиатрические отделения. Должность заведующего педиатрическим отделением устанавливается при наличии в штате отделения более 9 должностей педиатров. При числе врачебных должностей 6,5—9 заведующий выполняет работу врача в объеме 50%. Помощь на дому является одним из основных видов деятельности детской поликлиники. Участковые врачи-терапевты и педиатры обеспечены набором медикаментов для оказания экстренной медицинской помощи на дому, предусмотрен перечень лекарственных средств и медицинских препаратов для оказания медицинской помощи на дому педиатром. Значительную роль в повышении эффективности оказания лечебно-профилактической помощи детям в поликлинических условиях играет участковая медицинская сестра. Участковая медицинская сестра осуществляет свою работу под руководством врача-педиатра и старшего медицинской сестры педиатрического отделения. Участковая медицинская сестра оказывает помощь при проведении врачебного приема в поликлинике и обслуживает посещения на дому (затраты времени на 1 посещение — 30 мин.). Оказание специализированной медицинской помощи детям осуществляется врачамиспециалистами детской поликлиники при непосредственном участии участкового врачапедиатра. После осмотра участковым врачом ребенок направляется на консультацию к врачуспециалисту. Затем проводятся необходимые диагностические исследования, и составляется совместный план лечебно-профилактических мероприятий в отношении больного ребенка. В 95 96 составе крупных детских поликлиник могут быть организованы пульмонологический и онкологический кабинеты. Пульмонологический кабинет: Штаты: 2 врача-пульмонолога и 2 медицинские сестры, врач-методист для детской поликлиники и одна должность врача-пульмонолога на 15 коек для пульмонологического отделения стационара. Нагрузка на 1 врача-пульмонолога в ЦРБ - 4 посещения в час, а пульмонологического кабинета - 3 посещения. Задачами пульмонологического кабинета являются: - организация обследования и лечения, - формирование диспансерных групп, - направление в стационар, - рекомендации участковым врачам по ведению пульмонологических больных, - анализ состояния пульмонологической помощи, - повышение квалификации врачей, - санитарно-просветительная работа. Онкологический кабинет: Штаты: одна должность врача и одна должность медицинской сестры. Задачами онкологического кабинета являются: - оказание лечебно-консультативной помощи, - лечение по рекомендациям диспансера, - диспансеризация, - патронаж на дому, - контроль над своевременной госпитализацией, - анализ онкологической заболеваемости, - учет больных, - методическая помощь врачам. Профилактический принцип является основным в работе детской поликлиники. Основные разделы профилактической помощи детям: - активное динамическое наблюдение за развитием ребенка; - комплексные медицинские осмотры детей врачами-специалистами; - противоэпидемические мероприятия и профилактические прививки; 96 97 - санитарно-просветительная работа с семьей ребенка. Охрана здоровья ребенка фактически начинается до рождения ребенка. Детская поликлиника 1 раз в 7—10 дней получает сведения из женской консультации о взятых на учёт беременных. Основным методом проведения профилактической работы является диспансеризация. Диспансеризация — активный метод динамического наблюдения за здоровыми лицами, объединенными общими физиологическими особенностями или условиями, имеющимися факторами риска, направленный на предупреждение заболеваний, активное выявление их в начальной стадии и на своевременное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий. В подготовке женщины к уходу за будущим ребенком большое значение имеет не только ее информирование в этой области, но и непосредственное обучение уходу. Основной формой такого обучения являются занятия в школе молодых матерей. Занятия проводятся на базе кабинета здорового ребенка медицинскими сестрами по профилактической работе с детьми. На ранних сроках беременности (12 - 25 недель) занятия проводятся по следующей тематике: режим и питание беременной, организация прогулок и сна; антенатальная профилактика рахита и анемии; преимущества грудного вскармливания, подготовка молочных желез к кормлению ребенка, профилактика мастита. В период декретного отпуска занятия полностью посвящены подготовке к уходу за новорожденным. Одним из наиболее важных факторов профилактических мероприятий считается правильная организация питания детей, особенно первого года жизни. При этом необходимо руководствоваться основными положениями по обеспечению и поддержанию грудного вскармливания новорожденных и детей первого года жизни. - Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала. - Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания. - Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания. 97 98 - Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов. - Показать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отдалены от своих детей. - Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями. - Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате. - Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию. - Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.). - Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы. Большое значение в охране и укреплении здоровья детского населения имеет профилактика рахита. Организация профилактических прививок является ответственным разделом деятельности участкового врача-педиатра. - Профилактические прививки проводят в медицинских учреждениях государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения. - Для проведения профилактических прививок на территории РФ используются вакцины, зарегистрированные в РФ и имеющие сертификат Национального органа контроля медицинских иммунобиологических препаратов. - Для обеспечения своевременного проведения профилактических прививок медицинская сестра в устной форме или письменной форме приглашает в медицинское учреждение лиц, подлежащих прививкам (родителей детей или лиц, их заменяющих) в день, определенный для проведения прививки; в детском учреждении предварительно информируют родителей детей, подлежащих профилактической прививке. - Перед проведением профилактических прививок проводится медицинский осмотр для исключения острого заболевания, обязательная термометрия. В медицинской документации производится соответствующая запись врача (фельдшера) о проведении прививки. 98 99 - Профилактические прививки осуществляются в строгом соответствии с показаниями и противопоказаниями к их проведению согласно инструкции, прилагаемой к вакцинному препарату. - Профилактические прививки должны проводиться в прививочных кабинетах поликлиник, детских дошкольных образовательных учреждений, медицинских кабинетах общеобразовательных учебных учреждений (специальных образовательных учреждениях), здравпунктах предприятий при строгом соблюдении санитарно-гигиенических требований. В определенных ситуациях органы управления здравоохранением могут принять решение о проведении прививок на дому или по месту работы. - Каждому прививаемому инъекцию проводят отдельным шприцем и отдельной иглой (одноразовыми шприцами). - Прививки против туберкулеза и туберкулинодиагностика должны проводиться в отдельных помещениях, а при их отсутствии на специально выделенном столе. В день вакцинации БЦЖ все другие манипуляции ребенку не проводятся. - Профилактические прививки проводятся медицинскими работниками, обученными правилам организации и техники проведения прививок, а также приемам неотложной помощи в случае развития постпрививочных реакций и осложнений. - После проведения профилактических прививок должно быть обеспечено медицинское наблюдение в течение срока, определенного инструкцией по применению соответствующего вакцинного препарата. - Запись о проведенной прививке делается в рабочем журнале прививочного кабинета, истории развития ребенка (ф. № 112/у), карте профилактических прививок (ф. № 06З/у), медицинской карте ребенка, посещающего дошкольное образовательное учреждение, общеобразовательное учебное учреждение (ф. № 026/y), в сертификате о профилактических прививках (ф. № 156/у). При этом указываются необходимые сведения: вид препарата, доза, серия, контрольный номер. В случае использования импортного препарата вносится оригинальное наименование препарата на русском языке. Внесенные в сертификат данные заверяются подписью врача и печатью медицинского учреждения или лица, занимающегося частной медицинской практикой. - В медицинских документах необходимо отметить характер и сроки общих и местных реакций, если они возникли. 99 100 - При развитии необычной реакции или осложнения на введение вакцины необходимо незамедлительно поставить в известность руководителя медицинского учреждения или лицо, занимающееся частной практикой, и направить экстренное извещение (ф. № 058/у) в территориальный центр Госсанэпиднадзора. - Факт отказа от прививок, с отметкой о том, что медицинским работником даны разъяснения о последствиях такого отказа, оформляется в упомянутых медицинских документах и подписывается как гражданином, так и медицинским работником. Во многих поликлиниках созданы централизованные прививочные картотеки. Это наиболее целесообразно, поскольку облегчает контроль над сроками проведения активной иммунизации детей и ее учет. Медицинская сестра прививочного кабинета ежемесячно передает в детские дошкольные учреждения и школы журналы, в которые вносит список детей, подлежащих вакцинации и ревакцинации в данном месяце. В конце месяца журналы возвращаются в поликлинику с отметкой о сделанной прививке или отводе по медицинским показаниям. Участковый врач может единолично оформить временное медицинское противопоказание к проведению профилактических прививок ребенку в связи с перенесенным острым заболеванием на срок до 1 месяца. Более длительные сроки медицинских отводов устанавливаются специальной комиссией, в состав которой входят заведующий поликлиникой, должностное лицо ответственное за проведение прививок в данной поликлинике, эпидемиолог и узкие специалисты в зависимости от профиля заболевания. Работа комиссий должна проходить в соответствие с утвержденным графиком, который доводится до сведения всех участковых врачей. Отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях детского амбулаторно-поликлинического учреждения. - Отделение (кабинет) организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях входит в состав лечебно - профилактического учреждения (городская поликлиника, ЦРБ). - Отделение организует медицинское обеспечение детей, обучающихся и воспитывающихся в общеобразовательных учреждениях общего типа и коррекционного типов, учреждениях начального и среднего профессионального образования, а также негосударственных общеобразовательных учреждений (лицеи, колледжи, гимназии), 100 101 обеспечение проведения медицинской профориентации, врачебно-профессиональной консультации. - Отделение в своей деятельности руководствуется законодательством РФ, директивными документами вышестоящих органов по подчиненности, приказами и распоряжениями администрации поликлиники, заведующий отделением. - Отделение осуществляет свою деятельность при тесном взаимодействии с подразделениями амбулаторно-поликлинического учреждения, территориальными лечебнопрофилактическими учреждениями, центрами Госсанэпиднадзора, органами и учреждениями образования, социальной защиты населения и др. - Отделение ведет учетно-отчетную документацию о своей деятельности в установленном порядке. Основные задачи отделения организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях: - Организация медицинского обслуживания детей в образовательных учреждениях (методическое руководство, координация деятельности медицинских работников, контроль). - Оказание методической помощи в организации образовательного процесса с учетом состояния здоровья детей, контроля за его соответствием, существующим санитарногигиеническим нормативам (учебного расписания, режима дня и занятий, контроль за соблюдением санитарно-гигиенических норм учебы, труда и отдыха, учащихся в течение учебного года). - Анализа социальной, психологической, педагогической и другой информации для формирования групп риска для медицинского наблюдения за детьми, формированию групп учащихся высокого медицинского, медико-социального, медико-психологического и профессионального риска. - Контроль организации и качества питания учащихся, физического воспитания, трудового обучения, медицинской профессиональной ориентации и врачебно-профессионального консультирования. - Организация периодических профилактических медицинских осмотров. - Анализ состояния здоровья учащихся и воспитанников, определение приоритетов при разработке профилактических, коррекционных и реабилитационных программ, а также 101 102 конкретных медико-психолого-педагогических технологий сохранения, укрепления и восстановления здоровья обучающихся и воспитанников. - Разработка, организация внедрения и проведения программ и конкретных технологий профилактики, коррекции нарушений здоровья и развития, оздоровления детей в образовательных учреждениях. Оценка эффективности профилактических, оздоровительных и коррекционных программ и технологий. - Организация работы по медико-психологической адаптации в образовательном учреждении (адаптация к ДДУ, школе, к процессу обучения, контроль течения адаптации и проведение коррекционной работы), по формированию функциональной готовности к обучению. - Организация и контроль проведения иммунопрофилактической работы (определение показаний, проведение вакцинации и ревакцинации, выявление реакций, их коррекция). - Разработка, организация внедрения, реализация программ и технологий по гигиеническому образованию и воспитанию в коллективах учащихся и воспитанников (работа с детьми и родителями по формированию стереотипов поведения безопасного для здоровья и жизни, по сохранению и укреплению соматического репродуктивного, психического здоровья). Оценка эффективности внедряемых программ технологий первичной профилактики. - Медицинское обеспечение летней оздоровительной кампании, оценка эффективности ее проведения. - Оценка эффективности работы отделения на основании официальной отчетной документации, анализа деятельности отделения, медицинских кабинетов (здравпунктов) образовательных учреждений анализа состояния здоровья детей и подростков. - Организация работы медико-психолого-педагогических комиссий при решении вопросов о переводе в коррекционные классы, учреждения с повышенным содержанием образования, освобождения от экзаменов и др. - Отделение организует повышение квалификации врачей, среднего медицинского персонала, работающего в образовательных учреждениях. Штаты отделения устанавливаются в соответствии с действующими нормативными документами, характером, объемом работы, численностью прикрепленного к данному отделению контингента. В состав отделения могут быть введены должности: врач-педиатр, врач-терапевт подростковый, специалист по социальной работе. 102 103 Отделение возглавляет заведующий (врач, назначенный на должность в установленном порядке главным врачом детского лечебно-профилактического учреждения). Штаты врачей для работы в детских учреждениях устанавливаются из расчета (приказ МЗ РФ № 371 от 26.10.2001г.): - 1 д. педиатра - на 180 - 200 детей в детских яслях (ясельных группах детских яслей садов); на 600 детей детских садов; на 1200 учащихся образовательных учреждений; - 1 д. врача - фтизиатра - на 200 детей в санаторных яслях, яслях-садах, детских садах, а также лесных школах и других санаторных учреждениях с круглосуточным пребыванием детей; - 1 д. врача – психиатра детского (психиатра подросткового) - на 200 учащихся для вспомогательных специальных коррекционных школ для умственно - отсталых детей; Одна должность медицинской сестры или фельдшера устанавливается на: - 100 детей детских садов; - 600 учащихся образовательных учреждений; - 50 детей санаторных детских садов; - 300 учащиеся вспомогательных школ для умственно отсталых детей. При анализе отделения учитывается: - Общая характеристика детских учреждений, прикрепленных к поликлинике (количество, мощность, санитарно-гигиенические параметры и др.). - Численный состав детей. - Укомплектованность медицинским персоналом (количество штатных должностей, занятых должностей, физических лиц, совместителей). - Показатели физического, нервно-психического развития, заболеваемости: - по группам (до 1 года, 1 - 3 лет, 4 - лет, дети 1 класса школы, младший (7 - 14 лет) и старший (12 - 14 лет) школьный возраст, VIII, X классы; - по общеобразовательным учреждениям;; - Удельный вес детей по группам физического развития. - Заболеваемость по нозологическим формам с учетом возраста детей. - Число не болевших детей в течение года («индекс здоровья»). - Число часто болевших детей (4 и более раза в год). - Удельный вес детей состоящих на диспансерном учете по каждому виду патологии. - Удельный вес детей снятых с диспансерного учета в связи с выздоровлением. 103 104 - Частота обострений. - Распределение детей по группам здоровья Медицинская документация отделения: - индивидуальная карта ребенка (ф. № 026/у); - ежемесячный лист записи питания ребенка (ф. № 128/у); - журнал регистрации инфекционных заболеваний (ф. № 60 леч.); - журнал изолятора и изоляционной комнаты (ф. №129/у); - книга записи санитарно-просветительной работы (ф. № 038/у); - сводная ведомость пребывания детей в яслях, яслях-садах (ф. 125/у,126/у); - меню-раскладка на выдачу продуктов питания (ф. № 299-мех); - карта профилактических прививок (ф. № 063/у); - дневник группы (ф. № 127/у); - книга приема детей в ясли (ф. № 124/у); - отчет постоянных яслей, яслей-садов (ф. № 022/у); - санитарный журнал учреждения (ф. № 153/у); - журнал витаминизации блюд; - журнал бракеража готовой продукции; - экстренное извещение (ф. № 058/у); - журнал для профилактики кори и гепатита (ф. № 118/у). Медицинская документация общеобразовательного учреждения: - медицинская карта ребенка (ф. № 026/у); - контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030/у); - карта учета профилактических прививок (ф. N 063/у); - журнал регистрации острых инфекционных заболеваний (ф. № 60-леч); - книга записи амбулаторных больных (ф. № 074/у); - журнал записи детей, прошедших профилактические осмотры (ф. № 278/у); - книга протоколов медико-педагогического контроля над уроками физической культуры; - регистрация спортивных травм (ф. № 228/у); - план профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий в школе; - санитарный журнал учреждения (ф. № 153/у); - экстренное извещение (ф. № 058/у); 104 105 - вкладной лист на подростка к медицинской карте (ф. № 025/у-ю); - журнал для профилактики кори и гепатита (ф. № 118/у); - журнал витаминизации блюд. Перечень медицинской документации детской поликлиники определен приказом МЗ СССР № 1030 от 04.10.1980 года. Особенности организации медицинской помощи детям в сельской местности. Принципы оказания медицинской помощи детям — едины для городской и сельской местности. Особенностью системы организации медицинской помощи детям, проживающим в сельской местности, является ее этапность и тесная взаимосвязь учреждений здравоохранения: фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) - участковая больница - ЦРБ (районная больница) - краевая (областная) больница. Организатором лечебно-профилактической помощи детям в сельской местности является районный педиатр или заместитель главного врача ЦРБ по детству и родовспоможению. Первичным звеном медицинской помощи детям на селе является ФАП - учреждение главным образом профилактическое. Самостоятельным лечением больных детей работники ФАП (а) не занимаются. В отношении заболевших детей работники ФАП (а) должны: - своевременно выявлять больных детей, - оказывать в экстренных случаях необходимую помощь, - вызвать врача к заболевшему ребенку или своевременно госпитализировать его в стационар (участковую или районную больницу), при необходимости сопровождая. Руководит деятельностью ФАП (а) больничное или амбулаторно-поликлиническое отделение, которому он подчинен. В плане охраны здоровья детей главная задача ФАП (а) - своевременная и качественная патронажная работа, обеспечение детям полного комплекса профилактических мероприятий, своевременного дородового патронажа беременной и четкого проведения профилактических прививок. 105 106 В обязанности работников ФАП (а) входит также систематическое наблюдение за работой ДДУ, санитарным состоянием, физическим воспитанием учащихся в школах, осуществление профилактических осмотров детей в организованных коллективах, привитие детям гигиенических навыков, организация санитарно-просветительной работы с населением. Патронажная медсестра или фельдшер при необходимости должны активно посещать детей, состоящих под диспансерным наблюдением, выполнять соответствующие назначения, посещать их на дому, особенно детей первых лет жизни и после выписки из стационара. В районы деятельности ФАП (ов) организуются выезды педиатров участковых или районной больницы по специальному графику. Врач проводит профилактические приемы, осмотры диспансерных больных, выборочно посещает на дому новорожденных, особенно с риском заболевания, контролирует физическое развитие, организацию вскармливания, проводит углубленные осмотры детей в ДДУ и школе, занимается повышением квалификации работников ФАП (а), составляет план профилактической работы с детьми и контролирует его исполнение при последующих выездах. На сельском врачебном участке лечебно-профилактическая помощь детям осуществляется в самостоятельной сельской врачебной амбулатории или в участковой больнице. В состав участковой больницы входит стационар на 25—30 коек и врачебная амбулатория с детской консультацией. Если в указанных учреждениях есть педиатр, то ответственность за медицинскую помощь детям возлагается на него, в других случаях - на одного из врачей общего профиля. Непосредственную ответственность несет главный врач. Основные обязанности врача, ответственного за медицинскую помощь детям на сельском врачебном участке: - профилактическое наблюдение за детьми раннего возраста в селах, относящихся к участковой больнице; - периодические врачебные осмотры всех детей раннего возраста; активное посещение и выявление больных и ослабленных детей, взятие их под диспансерное наблюдение; - организация профилактических прививок; - регулярное медико-санитарное обследование детей в школах и ДДУ; - лечебная работа и оказание экстренной медицинской помощи; - санитарно-просветительная работа. 106 107 Для приема детей должны быть выделены специальные помещения, оборудование. Прием здоровых и больных детей осуществляется по принципу городской поликлиники. Важно выделить специальные фиксированные дни 2 - 4 раза в месяц для приема здоровых детей раннего возраста. С целью улучшения медицинского обслуживания детей, в сельской консультации 1- 2 раза в квартал по утвержденному графику, выезжают педиатры из ЦРБ, которые вместе с врачом сельского участка проводят профилактические осмотры детей с отклонениями в физическом и нервно-психическом развитии; совместные патронажи младенцев, родившихся при осложненных родах, консультируют наиболее сложных амбулаторных и стационарных больных, принимая решение о переводе их в ЦРБ, о дальнейшем обследовании, если есть такая необходимость, анализируют профилактическую и лечебно-диагностическую работу на участке. В центральной районной больнице за уровень и качество оказания медицинской помощи детям, за охрану здоровья матери и ребенка непосредственную ответственность несет заместитель главного врача ЦРБ по детству и родовспоможению. На эту должность назначается педиатр ИЛИ акушер-гинеколог. В ЦРБ имеются все профилированные отделения для оказания специализированной медицинской помощи. На детскую консультацию возлагается оказание внебольничной помощи детям района по принципу детской поликлиники. При необходимости дообследования, уточнения диагноза или лечения дети могут быть направлены в краевую (областную) поликлинику или стационар. Положение о главной (старшей) медицинской сестре детской городской поликлиники. l. Ha должность главной (старшей) медицинской сестры детской городской поликлиники назначается медицинская сестра (фельдшер), имеющая опыт работы в детском амбулаторно - поликлиническом учреждении и обладающая организаторскими способностями. 2. Главная (старшая) медицинская сестра непосредственно подчиняется главному врачу поликлиники (заместителю главного врача, заведующему отделением). 3. Главная (старшая) медицинская сестра назначается и увольняется главным врачом поликлиники. 4. В подчинении главной (старшей) медицинской сестры находится средний и младший медицинский персонал поликлиники. 107 108 5. В обязанности главной (старшей) медицинской сестры входит: - составление рациональных графиков работы и правильная расстановка среднего и младшего медицинского персонала; - вводный инструктаж принимаемых на работу средних и младших медицинских работников по охране труда и технике безопасности, а также ознакомление их с должностными инструкциями, правилами внутреннего трудового распорядка и другими обязательными документами; -своевременное замещение медицинских сестер и санитарок, не вышедших на работу; - систематический контроль над своевременным выполнением медицинскими сестрами лечебных и диагностических назначений врачей в поликлинике и на дому; - своевременная выписка, правильный учет, распределение, расходование и использование медицинского инструментария, медикаментов, бактериальных препаратов, перевязочного материала, бланков специального учета (листков нетрудоспособности, бланков рецептов для выписки лекарств детям до одного года жизни и т. д.); - контроль выполнения средним и младшим медицинским персоналом правил внутреннего распорядка поликлиники и должностных инструкций; - организация четкой работы регистратуры, справочной информационной службы, процедурного кабинета и других кабинетов, где работают только средние медицинские работники; - контроль за санитарно-гигиеническим состоянием поликлиники, за проведением средним и младшим медицинским персоналом всех необходимых противоэпидемических мероприятий; - контроль над исправностью и сохранностью медицинской аппаратуры и оборудования, своевременностью их ремонта и списания; - проведение санитарно - просветительной работы с населением. 6. Главная (старшая) медицинская сестра детской городской поликлиники имеет право: - участвовать в вопросах найма и увольнения средних и младших медицинских работников; - представлять к поощрению и к наложению дисциплинарных взысканий средний и младший медицинский персонал; - контролировать деятельность медицинских сестер и санитарок любого отделения и кабинета детской городской поликлиники, давать им распоряжения и указания; 108 109 - в случае служебной необходимости, в установленном порядке, осуществлять временную перестановку средних и младших медицинских работников с предварительной информацией руководства поликлиники. 7. Главная (старшая) медицинская сестра совместно с руководством поликлиники разрабатывает и проводит мероприятия по повышению квалификации средних медицинских работников (сестринские конференции, освоение смежных специальностей, направление на курсы специализации и пр.), а также специальную подготовку младшего медицинского персонала. 8. Главная (старшая) медицинская сестра ведет постоянную работу по воспитанию среднего и младшего медицинского персонала в духе добросовестного выполнения своих служебных обязанностей, гуманного отношения к детям и родителям. 9. Главная (старшая) медицинская сестра руководит работой совета медицинских сестер поликлиники. Положение о старшей медицинской сестре педиатрического отделения детской городской поликлиники. 1. На должность старшей медицинской сестры педиатрического отделения детской городской поликлиники назначается медицинская сестра (фельдшер), имеющая опыт работы на педиатрическом участке. 2. Старшая медицинская сестра детской городской поликлиники подчиняется главному врачу поликлиники (заместителю), заведующему отделением, главной медицинской сестре поликлиники, 3. Старшая медицинская сестра педиатрического отделения назначается и увольняется главным врачом поликлиники или больницы. 4. Старшая медицинская сестра педиатрического отделения детской городской поликлиники: - руководит работой подчиненного ей среднего и младшего медицинского персонала, принимает участие в комплектовании медицинским персоналом дошкольных учреждений, выезжающих летом за город, и пионерских лагерей; - составляет графики работы среднего и младшего медицинского персонала; - участвует в подборе среднего и младшего медицинского персонала; - проводит инструктаж вновь принимаемых на работу средних медицинских работников; 109 110 - осуществляет контроль над работой участковых медицинских сестер, за качеством и систематичностью патронажей к беременным женщинам, новорожденным, детям грудного возраста и к больным детям, за выполнением медицинских назначений, планированием и организацией прививок, за ведением медицинской документации; - получает медикаменты, перевязочный и прививочный материал, ведет учет их прихода и расхода; - следит за правильностью хранения медикаментов и своевременным их пополнением в укладках для врачей; - осуществляет контроль правильности хранения шприцев и стерильного материала у участковых врачей-педиатров и участковых медицинских сестер; - контролирует преемственность в работе детской городской поликлиники с женскими консультациями, родильными домами, стационарами, скорой и неотложной помощью; - совместно с заведующим отделением осуществляет по плану проверку работы медицинского персонала дошкольных учреждений и школ; проводит анализ медицинской деятельности дошкольных учреждений и школ по вопросам охраны здоровья детей; - принимает личное участие в санитарно-просветительной работе, в общественной жизни отделения; - организует мероприятия по повышению квалификации среднего и младшего медицинского персонала поликлиники, а также старших медицинских сестер детских яслей и яслей-садов; - принимает участие в составлении годового отчета по поликлинике по своему разделу; - проводит с медицинским персоналом работу по воспитанию добросовестного отношения к своим служебным обязанностям, чуткого отношения к детям и родителям, чувства ответственности за порученное дело. 5. В случае организации в детской городской поликлинике отделения организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях отделения функции по медицинскому обслуживанию детей дошкольных учреждений и школ возлагаются на старшую медицинскую сестру этого отделения. Положение о старшей медицинской сестре отделения по оказанию лечебно - профилактической помощи детям в школах и дошкольных учреждениях детской городской поликлиники. 110 111 l. Ha должность старшей медицинской сестры отделения по оказанию лечебнопрофилактической помощи детям в школах и дошкольных учреждениях назначается медицинская сестра (фельдшер), имеющая опыт работы в дошкольном учреждении или школе. 2. В своей работе старшая медицинская сестра отделения подчиняется главному врачу поликлиники (заместителю), заведующему отделением, главной медицинской сестре. 3. Старшая медицинская сестра назначается и увольняется главным врачом поликлиники или больницы. 4. Старшая медицинская сестра отделения: - руководит работой подчиненного ей среднего медицинского персонала дошкольных учреждений и школ; - участвует в подборе среднего медицинского персонала для дошкольных учреждений и школ, а также принимает участие в комплектовании медицинским персоналом дошкольных учреждений, выезжающих летом за город, и пионерских лагерей; - составляет графики работы среднего и младшего медицинского персонала; - проводит инструктаж вновь принимаемых на работу в дошкольные учреждения и школы средних медицинских работников; - получает медикаменты, перевязочный и прививочный материал, ведет учет их прихода и расхода; - организует мероприятия по повышению квалификации среднего и младшего медицинского персонала отделения, а также старших медицинских сестер детских яслей и яслей-садов; - принимает участие в составлении годового отчета по поликлинике по своему разделу; - ведет с медицинским персоналом дошкольных учреждений и школ работу по воспитанию добросовестного отношения к своим служебным обязанностям, чуткого отношения к детям и родителям, чувства ответственности за порученное дело. - осуществляет контроль ведения медицинской документации средним медицинским персоналом дошкольных учреждений и школ; планированием, организацией проведения профилактических прививок в дошкольных учреждениях и школах; организацией и проведением санитарно-просветительной работы в дошкольных учреждениях и школах с детьми, персоналом и родителями; 111 112 - совместно с заведующим отделения осуществляет по плану проверку работы медицинского персонала дошкольных учреждений и школ; проводит анализ медицинской деятельности дошкольных учреждений и школ по вопросам охраны здоровья детей. Положение об участковой медицинской сестре детской городской поликлиники (отделения). 1. Участковая медицинская сестра детской городской поликлиники (отделения) работает под руководством участкового врача-педиатра. 2. Участковая медицинская сестра назначается и увольняется главным врачом учреждения. 3. В обязанности участковой медицинской сестры входит: - профилактическая работа по развитию и воспитанию здорового ребенка; - оказание медицинской помощи больным детям на дому по назначению врача; - санитарно – просветительная работа с населением; - учет работы по установленной форме; - повышение своей квалификации; 4. Участковая медицинская сестра: - проводит дородовые патронажи к беременным женщинам своего территориального участка, активно выявляет нарушения самочувствия беременной и своевременно сообщает об этом акушеру – гинекологу женской консультации и участковому врачу – педиатру; - совместно с участковым врачом – педиатром посещает новорожденных в первые три дня после выписки из родильного дома, обращая внимание на материально – бытовые, культурно – гигиенические условия жизни семьи, ее психологический климат; - обеспечивает систематичность наблюдения за здоровыми и больными детьми; - контролирует выполнение родителями лечебных назначений; - проводит ежемесячное планирование профилактических прививок детям, не посещающим дошкольные учреждения, приглашает детей на прививку в поликлинику; - ведет работу по своевременной организации врачебных осмотров детей, состоящих на диспансерном учете, согласно плану диспансеризации; - выполняет назначенные врачом лечебные процедуры на дому; 112 113 - оказывает помощь врачу при проведении медицинских осмотров детей (проводит антропометрию, выписывает рецепты, справки, направления, листки нетрудоспособности, выписки, следит за очередностью приема); - проводит беседы с родителями на участке и в поликлинике по вопросам развития и воспитания здорового ребенка и профилактике заболеваний; - принимает участие в организации санитарно – просветительных выставок в поликлинике, уголков здоровья; - ведет работу по подготовке общественного санитарного актива на участке, совместно с ними осуществляет мероприятия, направленные на профилактику травматизма детей на участке, рейды по проверке чистоты, организует встречи населения с врачом. 5. Медицинская сестра обязана систематически повышать квалификацию, изучать передовой опыт по организации работы медицинских сестер, применять его в своей работе. Организация стационарной лечебно – профилактической помощи населению. Городская объединенная больница. Больница - это лечебно-профилактическое учреждение, призванное оказывать высококвалифицированную и специализированную медицинскую больничную помощь населению. Больница всегда была и остаётся важнейшей базой медицины и здравоохранения. Стационарная или больничная медицинская помощь является врачебной и оказывается в учреждениях, специально предназначенных для этой цели. Стационарная помощь оказывается в основном при наиболее тяжелых заболеваниях, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению, применения сложных методов обследования и лечения, современной медицинской техники, хирургического вмешательства, постоянного врачебного наблюдения и интенсивного ухода. В настоящее время поставлен вопрос о рациональном использовании коечного фонда и реорганизации стационарной помощи за счет увеличения объёма оказания помощи на догоспитальном этапе и организации стационаров разного уровня. Все больничные учреждения можно подразделить по следующим признакам: 113 114 По территориальному признаку: - сельские участковые больницы; - центральные районные больницы (районные больницы); - городские больницы; - областные (краевые) больницы; - республиканская больница. По профилю: - многопрофильные; - специализированные. По системе организации: - объединённые больницы с поликлиникой; - не объединённые больницы с поликлиникой (самостоятельная). По объёму деятельности: - мощность учреждения. Режим работы стационара - круглосуточный. Задачи городской больницы. - Оказание высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи населению. - Практическое применение современных методов диагностики болезней, лечения больных и профилактики болезней. - Осуществление санитарно-гигиенического воспитания населения. - Разработка и анализ госпитализированной заболеваемости, летальности и их причин. - Анализ качества лечебно-диагностической помощи, оказываемой больным в стационаре и в амбулаторно-поликлинических условиях. - Анализ рациональности использования всех имеющихся в больнице ресурсов (материально-технических, кадровых, финансовых) и определение экономической эффективности стационарной помощи. Структура городской больницы: - управление; - поликлиника; - стационар; 114 115 - специализированные центры и донорские пункты в крупных многопрофильных больницах; - административно-хозяйственная часть. Структура стационара: - приёмно-диагностическое отделение (централизованное или децентрализованное); - профильные лечебные отделения; - лечебно-диагностические подразделения; - медицинский архив (срок хранения историй болезни 25 лет); - патологоанатомическое отделение. Важнейшим подразделением стационара является приемно-диагностическое отделение. Возглавляет работу в отделении заведующий, наиболее опытный врач, имеющий стаж работы не менее 5 лет и навыки организатора здравоохранения. Кроме этого, имеются врачебные ставки по работе в приемном покое, которые распределены между профильными отделениями стационара. Врачи, работающие по приемному покою, исполняют свои функциональные обязанности только при вызове заведующего приемно-диагностическим отделением для решения сложного вопроса необходимости госпитализации и профиля обратившегося пациента за медицинской помощью. Штатное расписание отделения предусматривает должности старшей медицинской сестры, сестры-хозяйки, средних медицинских работников и младших медицинских работников. Структура приёмного отделения: - холл для ожидания сопровождающих и амбулаторных больных; - кабинет врачебного осмотра; - кабинет экстренной медицинской помощи; - диагностические палаты; - изолятор; - санпропускник (раздевальная комната, помывочная, комната для одевания); - рентгеновский кабинет; - лаборатория на экспресс - анализы; - помещение для хранения одежды больных; - помещение для выписывающихся пациентов из стационара. Оснащение приёмного отделения: - таблицы оказания первой помощи при отравлениях и всё необходимое для её осуществления; 115 116 - наборы медикаментов и Инструкция для персонала по последовательности и методике оказания экстренной помощи при различных экстремальных ситуациях; - инструкция о порядке оповещения персонала учреждения при поступлении больных, нуждающихся в неотложной помощи; - укомплектованный чемодан со всем необходимым для оказания неотложной помощи пострадавшему на улице; - список дежурных врачей с адресами и телефонами; - перечень и график работы дежурных стационаров города; - необходимая медицинская документация. Основные функции приёмного отделения: - установление предварительного диагноза; - при необходимости оказание неотложной помощи; - решение вопроса о госпитализации; - распределение больных по отделениям и учет движения больных между отделениями больницы; - заполнение медицинской документации; - санитарная обработка больных (при необходимости); - предоставление информации о наличии больных и о состоянии здоровья больных для родственников; - связь с дежурными службами города. Система госпитализации: - централизованная; - децентрализованная; - смешанная. Потоки больных, поступающих в приёмное отделение: - плановые больные (с 9.00 до 11.00, максимально обследованные на догоспитальном этапе); - экстренные (круглосуточно); - самотёком (круглосуточно); - перевод из других лечебно-профилактических учреждений. Поступление в профильное отделение: - размещение в палате; 116 117 - осмотр врача-ординатора; - осмотр вновь поступивших больных заведующим отделением; - назначение диагностических и лечебных процедур; - ведение медицинской документации. Система ухода за больными: - трёхстепенная (врач - сестра - санитарка); - двухстепенная (врач - сестра). Сестринский пост. Размещение: - в палате; - возле обслуживаемых палат; Оснащение: - стол, закрывающийся на ключ; - шкаф для медикаментов, закрывающийся на ключ; - необходимый набор лекарств, инструментов и предметов ухода за больными; - список больных по палатам; - медицинская документация; - связь с отделением реанимации и приёмным покоем. Связь с палатами: - звуковая сигнализация; - световая сигнализация. Штаты: для обеспечения круглосуточной работы - 4,5 ставки палатных сестер, 4 ставки санитарок. Нагрузка на сестринский пост определяется в зависимости от профиля отделения. Важнейшим аспектом лечения больных в стационаре является соблюдение лечебноохранительного режима, который определяется особым распорядком дня пациентов. Организация питания больных в стационаре: Лечащий врач в «Медицинской карте стационарного больного», (ф. № 003/у) записывает номер лечебного стола. Ночная дежурная палатная сестра делает выборку назначений и столов и утром делает заявку старшей медицинской сестре отделения. Заведующий отделением вместе со старшей медицинской сестрой ежедневно составляют порционное требование в соответствии с меню, составленном на неделю врачом-диетологом или диетсестрой, и передают в пищеблок больницы. 117 118 Основной формой организации оказания лечебно - профилактической помощи пациентам в профильном отделении стационара являются обходы. Виды обходов: - административный; - клинический (врач - ординатор, заведующий отделением, профессор). Задачи административного обхода: - проверка санитарно-эпидемиологического состояния отделения; - проверка соблюдения графика работы и трудовой дисциплины медицинским персоналом; - определение рациональности использования инструментария и аппаратуры; - контроль хранения медикаментов; - выявление нарушения правил внутреннего распорядка. Участники административного обхода: - старшая медицинская сестра; - палатная сестра; - сестра-хозяйка. Кратность административного обхода: 1 раз в 10 дней. Задачи клинического обхода: - контроль своевременности и полноты обследования больных; - контроль степени обоснованности клинического диагноза; - контроль качества лечения больных; - выяснение причин ошибок, допущенных в диагностике и лечении больных. Правила проведения клинического обхода: - проводится строго по графику в утренние часы; - обязательная информация врачей и другого медперсонала заранее о времени проведения обхода. Нагрузка на клинический обход: - в течение дня обход проводится только лишь с одним врачом-ординатором; - с врачом достаточной квалификации - осмотр не более 15 больных; - с врачом, имеющим недостаточный опыт - осмотр не более 10 больных. Последовательность проведения клинического обхода: - подготовка к обходу; 118 119 - оформление «медицинской карты стационарного больного»; - ознакомление заведующего отделением с «медицинской картой стационарного больного»; - предупреждение больных об обходе заведующим отделением; - доклад лечащего врача о больном; - осмотр больного заведующий отделением и общие рекомендации лечащему врачу и больному в палате; - разбор обхода с врачами отделения; - оформление заключения об обходе. Организация проведения консультаций и обследования больного. Задачи лечащего врача: - определение цели консультации и присутствие врача на ней; - согласование необходимости проведения консультации с заведующим отделением; - подготовка и обследование больного для консультации; - запись назначения на консультацию в историю болезни. Задачи палатной медсестры: - подать заявку на проведение консультации в письменном виде старшей медицинской сестре отделения или диспетчеру до 12 часов дня. Время проведения консультации: - плановая консультация (в день назначения); - срочная консультация (В течение 2-х часов с момента назначения). Проведение обследования больного: - назначение на обследование врач записывает в «медицинскую карту стационарного больного»; - медицинская сестра (ночная) делает выборку назначений и утром представляет их в соответствующие диагностические кабинеты; - лаборатория забирает анализы в отделении по принципу «на себя»; - диагностические кабинеты работают также по принципу «на себя», забирают «медицинскую карту стационарного больного» и больных в день проведения обследования после предварительной подготовки, о которой предупреждает и которую проводит палатная медицинская сестра. Одним из этапов стационарной медицинской помощи является восстановительное лечение. 119 120 Этапы: - стационарный; - внебольничный; - санаторно-курортный. Формы (реабилитационные центры и отделения): - амбулаторно-поликлинические; - стационарные; - центры профессиональной реабилитации. Основные принципы восстановительного лечения в стационаре: - раннее начало восстановительного лечения - непрерывность; - комплексность; - индивидуальный подход; - преемственность на разных этапах. Состав лечебно-реабилитационных комиссий лечебно - профилактических учреждений: - заведующий отделением; - лечащий врач; - врач по ЛФК и трудотерапии; - логопед; - физиотерапевт; - психотерапевт (психиатр, психолог); - врач функциональной диагностики. Документы: - дневник наблюдений в «Медицинской карте стационарного больного» (ф. № 003/у); - «Карта лечащегося больного в кабинете лечебной физкультуры» (ф. № 042/у); - «Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)» (ф. № 044/у). Сроки осмотра: 1 раз в 10 - 12 дней с обязательным написанием эпикриза. Отделение долечивания. Продолжительность долечивания – 5 - 21 день. Основные характеристики отделения долечивания: 120 121 - медицинская помощь в нём направлена на завершение острого процесса; - процесс долечивания ограничен во времени; - на данном этапе лечения больных наименьший уровень использования лечебнодиагностического комплекса и наименьшая нагрузка на медперсонал; - раздельное пребывание тяжелых и выздоравливающих больных; - на долечивание переводятся больные в стадии выздоровления; - долечивание может быть организовано в отделении выздоравливающих и в отделении длительного долечивания хронических больных. Порядок выписки больных: - осмотр заведующего отделением; - оформление выписного эпикриза в «Медицинской карте стационарного больного» (ф. № 003/у;) - оформление «Выписки из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» (ф. № 027/у), выдаваемой пациенту или заносимой в «Медицинскую карту амбулаторного больного» (ф. № 025/у); - оформление листка нетрудоспособности, «статистической карты больного выбывшего из стационара» (ф. № 066/у) и другой медицинской документации. В случае неблагоприятного исхода лечения, а, именно, смерти больного, назначается патологоанатомическое вскрытие. Согласно законодательным актам РФ направление на вскрытие осуществляется либо с согласия близких родственников умершего, либо по решению суда, что позволяет наиболее качественно провести экспертизу случая смерти. Порядок проведения патологоанатомического вскрытия. Назначение на патологоанатомическое вскрытие умершего больного визируют главный врач больницы или его заместитель. На вскрытии обязательно присутствие лечащего врача и заведующего отделением. После вскрытия оформляется «Протокол патологоанатомического исследования» (ф. № 013/у), а в «Медицинскую карту стационарного больного» записывается патологоанатомический диагноз. При расхождении клинического и патологоанатомического диагноза назначается врачебная клинико-анатомическая конференция. Порядок проведения клинико-анатомической конференции: 121 122 - организует проведение клинико-анатомической конференции начмед больницы; - лечащий врач докладывает «медицинскую карту стационарного больного»; - патологоанатом докладывает результаты вскрытия; - оппонентом выступает наиболее опытный врач по поручению администрации больницы; - реферативное выступление по теме конференции; - выступление других врачей по желанию; - проводится тщательный разбор ошибок в ведении данного больного; - заключительное выступление председателя конференции (начмед или наиболее опытный врач больницы). Основные медицинские документы стационара: - журнал учета приема больных и отказа в госпитализации (ф. № 001/у); - медицинская карта стационарного больного (ф. № 003/у); - лист назначений врача; - температурный лист (ф. № 004/у); - статистическая карта больного выбывшего из стационара (ф. № 066/у); - листок нетрудоспособности; - книга регистрации листков нетрудоспособности (ф. № 036/у); - журнал учета и расхода сильнодействующих и наркотических средств; - журнал учета анализов, обследований и консультаций; - листок учета больных и коечного фонда стационара (ежедневная ф. № 007/у); - сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек (ф. № 016/у). Основные показатели деятельности стационара: - среднее число дней работы койки в году; - процент выполнения койко-дней; - средняя длительность пребывания больного в стационаре; - показатель оборота койки; - совпадение клинических и патологоанатомических диагнозов; - частота осложнений; - показатель больничной летальности; - показатель послеоперационной летальности; 122 123 - уровень госпитализации; - структура случаев (дней) госпитализированной заболеваемости; - уровень случаев (дней) госпитализированной заболеваемости. Организация работы стационара детской объединенной больницы. Детская больница обеспечивающее детям государственное в возрасте до лечебно-профилактическое учреждение, 17 бесплатную, лет включительно высококвалифицированную медицинскую помощь на основе достижений современной науки и техники. Организация работы стационара детской больницы имеет много общего с организацией работы стационара для взрослых, хотя есть и свои особенности. Типовые учреждения, в которых оказывается стационарная помощь детям: - детская объединенная больница; - специализированные детские больницы; - детские отделения многопрофильных больниц для взрослых; - педиатрические отделения стационара; - санаторно-курортные учреждения для детей; - дневные стационары. По системе организации работы детские стационары могут быть объединенными и необъединенными, по профилю – многопрофильными и специализированными, различной коечной мощности. Задачи детского стационара: - оказание высококвалифицированной специализированной медицинской помощи; - внедрение в практику медицинского обслуживания современных методов профилактики, диагностики и лечения больных, а также передового опыта работы лечебнопрофилактических учреждений; - развитие и совершенствование организационных форм и методов работы учреждения, повышение качества и культуры обслуживания, санитарного просвещения населения; - оказание первой и неотложной медицинской помощи при острых и внезапных заболеваниях, травмах и отравлениях вне зависимости от района обслуживания и возраста обратившихся; - расширение объема диспансерного обследования детей; 123 124 - анализ эффективности оказываемой лечебно-профилактической помощи; - осуществление санитарно-просветительной работы среди родителей и детей. Структура детского стационара: Приемное отделение. Профильные отделения: - отделение новорожденных детей; - отделение недоношенных детей; - отделение детей младшего возраста; - отделение детей старшего возраста; - отделение оториноларингологии; - отделение хирургическое; - отделение анестезиологии и реанимации. Лечебно-диагностическое подразделение: - процедурный кабинет; - физиотерапевтический кабинет; - рентгенологический кабинет; - кабинет лечебной гимнастики и массажа; - лаборатория; - кабинет функциональной диагностики. Административно-хозяйственная часть. Приемно-диагностическое отделение - важное структурное подразделение больницы, и от того, насколько правильно и оперативно организована его работа, во многом определяется эффективность дальнейшего лечения. Желательно, чтобы приемное отделение детского стационара было организовано по боксированному типу. При их отсутствии для приема детей должно быть предусмотрено не менее 2-3 изолированных смотровых кабинетов и 1-2 санприемников. При приемном покое детской больницы организуется палата интенсивной терапии и временной изоляции больных, которые обслуживают специально подготовленные сестры. Эти отделения обеспечиваются подводкой кислорода, электроотсосами, системами для капельного вливания, набором всех необходимых медикаментозных средств, схемами борьбы с интоксикациями и другими неотложными состояниями. Основным структурным подразделением стационара является профильное отделение: 124 125 - палаты для больных (на 1 койку приходится не менее 6 м², а в инфекционном отделении - не менее 6,5 м²); - процедурная; - комната для игр (для детей в возрасте от 1 года до 6 лет); - помещение дневного пребывания (дети от 7 лет и старше); - пост дежурной медицинской сестры; - ординаторская; - кабинет заведующего отделением; - комната старшей медицинской сестры отделения; - комната сестры-хозяйки; - помещение сцеживания грудного молока и его стерилизации; - комната кормления детей в возрасте до 1 года; - помещение для матерей (спальная, комната отдыха); - санитарная комната для медперсонала; - буфетная. Наиболее эффективной формой организации палатных секций в педиатрическом отделении стационара является бокс или полубокс. При поступлении ребенка в отделение в первые двое суток заведующий отделением совместно с ординатором должны осмотреть больного. Создание оптимального лечебно - оздоровительного режима является неотъемлемой составной частью всех мероприятий, проводимых в стационаре, и он включает в себя: - проведение подготовки ребенка к плановой госпитализации на амбулаторном этапе участковым врачом и родителями ребенка; - приемный покой должен быть эстетически оформлен репродукциями из различных художественных произведений для детей, обязательно наличие игрушек; - осуществление дифференцированного возрастного режима в отделениях для детей раннего возраста; - манипуляции и врачебные назначения проводятся в часы бодрствования ребенка; - дневной сон детей раннего возраста организуется на специально оборудованных верандах или балконах; - организация прогулок детей раннего возраста; - привлечение к уходу за детьми матерей; 125 126 - как можно шире осуществлять госпитализацию детей с матерями; - строгое соблюдение индивидуального подхода к каждому ребенку с учетом его возраста, психического статуса, состояния здоровья; - соответствующее оборудование отделения (окраска стен в мягкие тона, картины на стенах, цветы, полки и шкафы для игрушек); - достаточное количество игрушек, пособий для ручного труда. Особо важную роль в деятельности детского стационара играют мероприятия, направленные на предупреждение внутрибольничных инфекций. Это обусловлено значительной контагиозностью детских инфекций, наличием длительного продромального периода в их течении, высокой восприимчивостью, особенно в раннем возрасте. Противоэпидемические мероприятия: - при направлении в стационар необходимо исключить контакт ребенка с больными родственниками; - посещение детьми до 15-летнего возраста детских больниц не разрешается; - не допускаются к работе в отделении (особенно для недоношенных детей, для детей раннего возраста) медицинский персонал, имеющий признаки респираторных заболеваний, гнойничковые проявления, дисфункции кишечника; - санитарки отделений не допускаются к уходу за недоношенными и детьми раннего возраста; - одномоментность заполнения палат, особенно больными с инфекционными заболеваниями; - боксированные палаты; - все палаты в отделении для новорожденных, недоношенных и детей раннего возраста должны быть на 1-2 койки; - карантинные мероприятия в период эпидемии гриппа, а в отделения для инфекционных больных посещения вообще не допускаются. Лечебное питание является одним из основных факторов в общем комплексе лечебных мероприятий при любом заболевании ребенка. В основе назначаемого ребенку питания лежит принцип рационального питания здорового ребенка с учетом возраста и характера заболевания. Порядок организации питании ребенка: - назначение лечащим врачом лечебного стола; 126 127 - диетсестра и диетолог составляют меню-требование; - больные дети в возрасте до 1 года получают питание централизованно из городской молочной кухни; - в отделениях новорожденных, недоношенных и детей грудного возраста на каждого ребенка заведены листы питания (ф. № 128/у) в которых медицинская сестра отмечает количество назначенной и съеденной ребенком пищи за каждое кормление; - обязательное взвешивание детей, находящихся на грудном вскармливании до и после кормления; - расчет и назначение питания детям до 1 года делают на основании фактически съеденной ребенком пищи. Все большую актуальность приобретает специализированная помощь новорожденным и недоношенным детям, так как среди причин младенческой смертности все большее место принадлежит болезням новорожденных. Отделения для новорожденных и недоношенных детей полностью изолируют от всех других отделений и служб детской больницы. Больных детей размещают в боксах с учетом возраста в днях, характера заболевания и данных эпидемической обстановки родильных домов. Общее число коек для больных новорожденных планируется из расчета 5 коек на 1000 родившихся живыми доношенными, для больных недоношенных детей - из расчета 4 койки на 1000 родившихся живыми (недоношенными). Структура отделения для новорожденных (отделения недоношенных): - в приемно-диагностическом отделении предусмотрены специальные приемно-смотровые помещения; - палаты-боксы; - палата интенсивной терапии; - комната для обменного переливания крови; - физиотерапевтический кабинет; - процедурный кабинет; - выписная комната; - ординаторская; - кабинет заведующего отделением; - комната старшей медицинской сестры и для хранения медикаментов; 127 128 - помещение для сцеживания молока; - материнские комнаты; - комната для хранения чистого белья; - подсобные помещения. Штатные нормативы объединенной детской больницы: Врачебный персонал (нагрузка: количество коек на 1 должность): - педиатрическое отделение — 20; - отделение для новорожденных - 15; - отделение для недоношенных-12; - хирургическое отделение — 20; - для новорожденных - 15; - пульмонологическое отделение - 18; - врач-лаборант - 200; - врач-рентгенолог -250; - врач функциональной диагностики (0,5 ст.) - 200-500 (1 ст.) - более 500; - врач-физиотерапевт —250, - врач лечебной физкультуры - 500; - врач-диетолог (0,5 ст.) - 100-200 (1 ст.) - свыше 200; - заведующий отделением (0,5 ст.) - менее 60 (1 ст.) - 60 и более; - заведующий отделением для новорожденных и недоношенных детей, неврологическим и хирургическим для новорожденных детей - 30; - заведующий приемным отделением - 200. Средний медицинский персонал: на 1 круглосуточный пост по: - трехстепенной системе обслуживания - 20; - двухстепенной системе обслуживания - 15; - отделение для недоношенных детей (2-х степенная система - 6; - медицинская сестра процедурного кабинета (2-х степенная система обслуживания) - 50; Младший медицинский персонал: на 1 круглосуточный пост: - педиатрическое отделение - 20; - по уходу за детьми до 1 года - 13; - инфекционное отделение - 10. 128 129 Функциональные обязанности дежурного врача (примерные). - Дежурный врач приступает к дежурству в соответствии с установленным графиком. - Получает информацию от предыдущего дежурного врача, ординаторов отделения, среднего медперсонала о наличии свободных коек, тяжелых больных, укомплектованности дежурного персонала отделения. - Проводит приём вновь поступающих больных, устанавливает им предварительный диагноз, оказывает экстренную и неотложную помощь, назначает лечение. - Проводит обход отделений стационара (отделения). - Оказывает помощь тяжелым больным. - Проводит личный осмотр всех поступающих и находящихся на лечении тяжелых больных, организует в необходимых случаях консилиум с участием различных специалистов. - Осуществляет срочные консультации в других отделениях больницы. - Ведёт запись в журнале дежурного врача обо всех чрезвычайных происшествиях в отделении летальных исходах. - Участвует в организации питания больных. - Следит за исполнением трудовой дисциплины дежурным персоналом и соблюдением правил внутреннего распорядка больными. - В чрезвычайных ситуациях докладывает зав. отделением и дежурному врачу больницы и принимает меры по эвакуации больных. - Дежурный врач ведёт книгу приёма и сдачи дежурств, в которой отмечает все необходимые происшествия; книгу отказов в госпитализации; составляет отчет по дежурству и докладывает на утреннем рапорте. Уходит с дежурства лишь после сдачи смены новому дежурному врачу. Положение о старшей медицинской сестре отделения стационара. Старшая медицинская сестра отделения - центральная фигура по руководству средним и младшим медицинским персоналом. Она выполняет многочисленные обязанности и обеспечивает бесперебойную нормальную деятельность медицинских сестёр и санитарок. 1. В функциональные обязанности старшей медицинской сестры входит ответственность за: - Работу среднего и младшего медицинского персонала; - Организацию ухода за больными и их обслуживания; - Соблюдение режима и распорядка дня отделения; - Санитарно-гигиенического состояния отделения; 129 130 - Сохранность медицинского инструментария, аппаратуры, предметов ухода за больными; - Соблюдение персоналом отделения дисциплины и установленных правил трудового распорядка. 2. Старшая медицинская сестра обязана: - Проводить правильную расстановку кадров среднего и младшего медперсонала по постам, составлять график работы и отпусков, своевременно замещать медицинских сестёр, не вышедших на работу; - Обеспечивать, по заданию, зав. отделением, организацию индивидуальных дежурств среднего и младшего медперсонала у тяжелых больных; - Выписывать требования в аптеку и пополнять отделение медикаментами, инструментарием, материалами и предметами ухода за больными, контролировать их распределение, хранение и использование; - Собирать данные у палатных сестер и составлять порционное требования, которое после подписи зав. отделением направляет на кухню; наблюдать за качеством пищи и её раздачей в отделении; - Обеспечивать и контролировать санитарное состояние палат, соблюдение должного санитарно-эпидемического режима в отделении; - Постоянно проводить профилактические мероприятия по борьбе с внутрибольничной инфекцией, обращая особое внимание на профилактику вирусного гепатита. Не реже 1 раза в месяц проводить забор перевязочного материала и смывов с оборудования и стен перевязочной, процедурной, с рук и спецодежды сестёр для их исследования на кишечную палочку; - Проводить беседы по санитарному минимуму с вновь поступающими на работу в отделение (сестрами и санитарками); - Обеспечивать правильность хранения и учета сильнодействующих и наркотических веществ и дефицитных медикаментов; - Контролировать ведение соответствующей документации; - Контролировать соблюдение больными, посетителями и медперсоналом правил внутреннего распорядка; 130 131 - Вести учет поступления и выписки больных, составлять дневники движения больных в отделении и передавать в приёмное отделение сведения о наличии в отделении свободных мест; - Проверять наличие и своевременность оформления установленной документации выписываемых из отделения больных, учитывать Листки нетрудоспособности, выдаваемые врачами отделения и составлять отчет об их расходовании; - Проверять полноту и своевременность выполнения медицинскими сестрами врачебных назначений, выполнение персоналом своих функциональных обязанностей, соблюдение мероприятий по охране труда и технике безопасности, трудового законодательства, пожарной безопасности; - Составлять планы специальной подготовки и повышения квалификации редких и младших медработников отделения, организуя и контролируя их выполнение; - Участвовать в обходах больных зав. отделением. Выявлять недостатки в работе персонала и принимать меры по их устранению; - Постоянно работать над повышением своей квалификации; - Периодически проводить совещания медицинских сестёр по вопросам организации работы отделения, знакомить средний и младший медперсонал с приказами по больнице. Организация работы объединенного родильного дома. Организация акушерской - гинекологической помощи является важным звеном в общей системе здравоохранения, так как обеспечивает охрану здоровья женщин, способность их к материнству, а также охрану здоровья ребенка в анте - интра- и постнатальном периоде, являющимися значимыми в формировании здоровья человека. Выполнение задач, стоящих перед акушерско-гинекологической службой, обеспечивается деятельностью специальной сети учреждений здравоохранения, где важное место занимает родильный дом. Основные принципы организации акушерско-гинекологической помощи: - территориальный; - участковый; - производственный; - территориально - производственный; 131 132 - профилактическая направленность; - непрерывность наблюдения за беременными и женщинами с гинекологическими заболеваниями; - преемственность в работе врачей ЛПУ, оказывающих помощь женщинам; - этапность наблюдения (женская консультация – родильный дом) и лечения (женская консультация - гинекологическое отделение - санаторий). Учреждения, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь. В городе: - объединенные родильные дома; - самостоятельные женские консультации; - специализированные родильные дома для беременных, имеющих различную экстрагенитальную патологию; - медико-гинекологические консультации; - акушерско-гинекологические консультации или кабинеты при медико - санитарных частях промышленных предприятий; - санатории и санатории – профилактории для беременных; - акушерско – гинекологические клиники медицинских вузов и научно исследовательских институтов; Структура объединенного родильного дома: Женская консультация - кабинеты: - заведующий консультацией; - старшая сестра: - сестра – хозяйка; Лечебно – профилактическое подразделение - кабинеты: - участковых врачей акушеров – гинекологов; - патологии шейки матки; - невынашивание беременности; - гинекологии детского и подросткового возраста; - планирование семьи; - гинекологической эндокринологии; - функциональной и пренатальной диагностики; 132 133 - врач терапевт; - врач стоматолог; - медицинский психолог; - психопрофилактической подготовки беременной к родам; - социально – правовой; - физиотерапевтический; Малая операционная. Стерилизационная. Дневной стационар. Акушерский стационар. Приемный покой. 1 – е акушерское отделение (физиологическое): - предродовые палаты; - родильный зал (родильный зал, малая и большая операционная); - отделение новорожденных; Послеродовое отделение. Отделение патологии беременности. Отделение малых сроков беременности. Приемный покой. 2 – е акушерское отделение (обсервационное): - предродовые палаты; - родильный зал (родильный зал, малая и большая операционная); - послеродовые палаты; - отделение новорожденных; Вспомогательно–диагностическое подразделение: - кабинет ультразвуковой диагностики; - биохимическая лаборатория; - цитологическая лаборатория; Кабинет санитарной статистики. Медицинский архив. Административно – хозяйственная часть. В сельской местности: На I этапе - сельском врачебном участке (СВУ): 133 134 - гинекологические койки в сельских участковых больницах (СУБ); - кабинеты по акушерству и гинекологии во врачебных амбулаториях и сельских участковых больницах. На II этапе - в центральной районной больнице (ЦРБ): - женская консультация при ЦРБ; - районный родильный дом; - акушерско-гинекологическое отделение ЦРБ. На III этапе - в областных (краевых) учреждениях: - областной (краевой) родильный дом; - перинатальный центр; - отделение (родильное, патологии беременности, гинекологическое) при областной (краевой) больнице; - городской родильный дом областного (краевого) центра, выполняющий функции областного (краевого) родильного дома; - кабинеты акушеров-гинекологов областной (краевой) консультативной поликлиники. Все акушерско-гинекологические учреждения можно подразделить по следующим признакам: По организационному принципу: - самостоятельные; - объединенные. По территориальному принципу: - городские; - сельские; - областные (краевые). По профилю: - общие; - специализированные. Виды акушерско-гинекологической помощи: - профилактическая; - специализированная; - консультативная; 134 135 - социально-правовая; - помощь на приеме; - помощь на дому. В связи с высоким уровнем материнской смертности, обусловленной в значительной степени болезнями женщины-матери, увеличением удельного веса патологических родов, например, в Алтайском крае утверждено новое положение об организации родовспомогательной службы. В основу его положен отбор беременных по степени риска материнской и перинатальной смертности. Стационары I степени риска: - по месту жительства в городе и в ЦБР сельской местности (принимают роды только у здоровых и практически здоровых женщин). Стационары II степени риска: - межрайонные акушерские отделения (направляются беременные, с угрозой кровотечения, отягощенный акушерский анамнез, перенесенные аборты, воспалительные заболевания, с аномалиями родовой деятельности, при наличии акушерской патологии, легкие формы гестозов). Стационары III риска: - краевые специализированные родовспомогательные учреждения (оказание специализированной помощи): краевой перинатальный центр (направляются беременные со средними и тяжелыми формами гестозов). Родильный дом № 2 (привычная невынашиваемость, резус-конфликтная беременность); родильный дом № 1 (болезни почек, наличие острой и хронической инфекции, мертворождаемость); родильный дом № 1 («рубец на матке»), возрастная первобеременная, предполагаемое оперативное родоразрешение с отягощенным акушерским анамнезом. Основные задачи родильного дома: - Оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи в период беременности, родовом и послеродовом периодах (стационарной и амбулаторной). - Оказание квалифицированной специализированной помощи гинекологическим больным. - Совершенствование организационных форм и методов акушерской помощи и ухода за родильницами и гинекологическими больными. 135 136 - Обеспечение надлежащего наблюдения, ухода и квалифицированной помощи новорожденным в период пребывания в родильном доме. - Внедрение в практику современных методов профилактики, диагностики и лечения. - Повышения качества работы и культуры обслуживания. - Повышение квалификации медицинского персонала. - Проведение санитарно-просветительной работы среди женщин, привитие им гигиенических навыков. - Оказание социально-правовой помощи беременным и кормящим матерям. - Анализ показателей деятельности службы и проведение мероприятий, направленных на снижение материнской и перинатальной смертности. - Профилактика абортов. - Проведение мероприятий по профилактике внутрибольничной инфекции. Организация работы женской консультации. Поликлиническим звеном объединенного родильного дома является женская консультация. Женская консультация - государственное (муниципальное) лечебно-профилактическое учреждение, обеспечивающее амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь, с использованием современных медицинских технологий, услуги по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья на основе принятых стандартов. Режим составляет 6 дней в неделю. Рабочие часы женской консультации с 8-00 до 20-00 часов. Режим работы учреждения может быть незначительно измёнен по решению исполнительных органов власти без нарушения прав пациентов. Задачи женской консультации: - оказание акушерской помощи женщинам во время беременности и в послеродовом периоде, подготовка к беременности и родам, в том числе партнерским, грудному вскармливанию; - оказание амбулаторной помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями; - обеспечение консультирования и услуг по планированию семьи, профилактике абортов, заболеваний, передаваемых половым путем, в том числе ВИЧ-инфекции, внедрение современных методов контрацепции; - оказание акушерско-гинекологической помощи женщинам в условиях дневного стационара; - оказание акушерско-гинекологической помощи женщинам на специализированном приеме; 136 137 - внедрение методов профилактики, диагностики и лечения акушерской и гинекологической патологии на основе современных медицинских и вспомогательных технологий; - оказание социально-правовой помощи в соответствии с законодательством об охране здоровья матери и ребенка; - совершенствование организационных форм и методов работы женской консультации, направленных на повышение качества и эффективности лечебно - диагностического процесса; - выполнение санитарно – гигиенических и противоэпидемических мероприятий для обеспечения безопасности персонала и пациентов, предотвращения распространения инфекций; - проведение мероприятий по повышению знаний санитарной культуры населения в области репродуктивного здоровья, профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Женские консультации можно подразделить по следующим признакам: Территориальный: - городские; - сельские; - областные (краевые); Организационный: - самостоятельные; - объединенные со стационаром; По объему деятельности (мощности); Структура женской консультации. Лечебно – профилактическое подразделение: Кабинеты участковых акушеров - гинекологов; Кабинеты специализированных приемов: - планирования семьи; - невынашивания беременности; - гинекологической эндокринологии; - патологии шейки матки; - бесплодия; - гинекологии детского и подросткового возраста; - функциональной и пренатальной диагностики. 137 138 Кабинеты других специалистов: - терапевт; - стоматолог (зубной врач); - психотерапевт (медицинский психолог); - юрист; - социальный работник; - психопрофилактической подготовки беременных к родам; - лечебной физкультуры. Вспомогательно - диагностическое подразделение: - стерилизационная; - малая операционная; - клинико-биохимическая лаборатория. Дневной стационар. Руководство женской консультацией осуществляет заведующий (главный врач), должность которого устанавливается в зависимости от количества акушерско-гинекологических приемов: - менее 3 должностей - не освобожденная должность; - от 3 до 6 должностей - 0,5 ставки заведующего; - более 6 должностей – освобожденная должность. Руководство средним и младшим медицинским персоналом осуществляет старшая акушерка из расчета 1 должность при наличии не менее 5 должностей врачей акушеровгинекологов. Амбулаторно-поликлиническая акушерско-гинекологическая помощь, оказывается, по территориально-производственному участковому принципу. Численность акушерско- гинекологического участка составляет 6000 взрослого населения, а при наличии в его составе более 55 % женщин -1 должность на 3300-3600 женщин старше 15 лет. Работу на участке осуществляет участковый врач акушер-гинеколог, согласно основным разделам работы. Лечебный раздел работы включает в себя обслуживание в женской консультации и на дому посещений по поводу гинекологических заболеваний. 138 139 Норма нагрузки за 1 час работы в консультации соответствует 5 посещениям, при проведении профилактических осмотров 8 посещений, по обслуживанию на дому -1,25 посещения. Помогает ему в его работе акушерка Важнейшим разделом работы участкового врача акушера-гинеколога является профилактический. Он включает в себя диспансеризацию женщин с гинекологическими заболеваниями, проведение целевых медицинских осмотров с целью выявления гинекологической и акушерской патологии. Диспансеризация беременных женщин начинается с постановки на учет. Здоровье беременной можно рассматривать как состояние оптимального физиологического, психического и социального функционирования, при котором все системы материнского организма обеспечивают полноценность здоровья и развитие плода. На первом этапе проводится медицинский осмотр, который включает в себя сдачу лабораторных анализов: общие анализы крови и мочи, кал на яйца глистов, группа крови, резусфактор, кровь на RW, кровь на ВИЧ-инфекцию, мазок из влагалища, биохимические анализы крови (по показаниям). После этого проводится осмотр врача-стоматолога и терапевта, узких специалистов (по показаниям). Окончательный осмотр и решения о возможности сохранения и вынашивания беременности принимает участковый врач акушер-гинеколог, Цель медицинского осмотра определение группы здоровья беременной и выбор правильной тактики ведения в ходе диспансеризации. Критерии здоровья беременной: Здорова. Женщина, не имеющая соматических и гинекологических заболеваний, осложнений беременности, донашивающая ее до срока. Практически здорова. Женщина, не имеющая соматических и гинекологических заболеваний, донашивающая беременность до срока. Имеющиеся пренатальные факторы не превышают 4 баллов суммарной оценки. Функциональные нарушения отдельных органов и систем не вызывают осложнений в течение беременности, и каждое из них не оценивается выше 2 баллов по шкале пренатального риска. Больна. Беременная с экстрагенитальной или акушерской патологией. Случай беременности регистрируется при помощи «статистического талона», а при постановке на учет по поводу беременности на женщину заполняется «Индивидуальная карта 139 140 беременной и родильницы» (Ф. № 111/у). В данной учетно-оперативной медицинской форме отмечаются данные анамнеза жизни, акушерский анамнез и индивидуальный план диспансерного наблюдения беременной женщины. Кратность посещений акушера-гинеколога здоровой беременной женщиной в первом триместре 1 раз в месяц, во втором триместре - 2 раза в месяц. Рождение ребенка в cpoки до 22 недель беременности называется самопроизвольным абортом (выкидыш), в сроки от 22 недель беременности до 38 недель - преждевременными родами, а в сроки 38-40 недель беременности - родами в срок. В начале третьего триместра (30 недель беременности при одноплодной беременности; 28 недель беременности при многоплодной беременности) проводится медицинский осмотр беременной женщины и на нее заполняется и выдается «Обменно - уведомительная карта беременной, роженицы, родильницы, ф. № 113/у», которая позволяет осуществлять преемственность в оказании акушерской помощи беременной между женской консультацией и акушерским стационаром. При наступлении ориентировочного срока родов, беременная госпитализируется в акушерский стационар. При поступлении в стационар женщина должна иметь при себе удостоверение личности с фотографией, «Обменно – уведомительную карту беременной, роженицы, родильницы, ф. № 113/у» и предметы личной гигиены. Особое значение в сохранении и укреплении здоровья, придается пренатальной диагностике и профилактике наследственных заболеваний у детей. В связи с возросшим уровнем аномалий развития и уродств плода главенствующая роль возложена на акушерско гинекологическую службу. Определен порядок обследования беременных женщин с целью диагностики и предупреждения рождения детей с тяжелыми, не поддающимися лечению формами наследственных и врожденных болезней. Первый уровень - массовое обследование всех беременных женщин с целью формирования групп риска по внутриутробному поражению плода. Мероприятия этого уровня проводятся в акушерско-гинекологических учреждениях. Трехразовое скрининговое ультразвуковое исследование в срок 10 - 14 недель беременности, 20 - 24 недели и 32 - 34 недели. Кровь на сывороточные маркеры всем беременным в срок 16 - 20 недель беременности. 140 141 Второй уровень – диагностика конкретных форм поражения плода, оценка тяжести болезни, прогноз, а также решение вопроса о прерывании беременности. Эти обследования осуществляются региональными (межрегиональными) медико генетическими консультациями, куда направляются беременные женщины с первого уровня обследования. Приказом МЗ РФ № 268 от 10.09.1998 г. определен порядок проведения мониторинга врожденных пороков развития у детей. Кроме этого дан перечень основных нозологических форм врожденных пороков развития. Разработана и утверждена учетная медицинская форма «Извещение на ребенка с врожденными пороками развития, Ф. № 025-11/у» и отчетная форма № 60. Одним из социальных прав женщины в нашей стране является право на сохранение или прерывание беременности. Проведение данного оперативного вмешательства опасно для здоровья и жизни беременной женщины, а также будущего ребенка. Поэтому эта медицинская деятельность строго регламентируется. Прерывание беременности может производиться по желанию женщины (до 12 недель беременности), по социальным показаниям и желанию беременной (до 22 недель беременности), по медицинским показаниям и желанию беременной (независимо от срока беременности). Согласие на прерывание беременности в отношении лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, опекуны) (ст.32 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»). Порядок осуществления названного вида медицинской деятельности определен приказом МЗ РФ № 242 от 11.06.96 г., согласно которому социальными показаниями к прерыванию беременности являются: - наличие инвалидности I-II группы у мужа; - смерть мужа во время беременности; - пребывание женщины в местах лишения свободы; - женщина или муж, которые признанны в установленном порядке безработными; - наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав; - женщина, не состоящая в браке; - расторжение брака во время беременности; - беременность в результате изнасилования; 141 142 - отсутствие жилья, проживание в общежитии, на частной квартире; - женщина, имеющая статус беженца или вынужденного переселенца; - многодетность (число детей 3 и более); - наличие в семье ребенка-инвалида; - доход на одного члена семьи меньше прожиточного минимума, установленного для данного региона. Вопрос о прерывании беременности по социальным показаниям решается в амбулаторнополиклиническом или больничном учреждении комиссией в составе врача акушера-гинеколога, руководителя учреждения (отделения), юриста, по письменному заявлению женщины, при наличии заключения о сроке беременности и соответствующих юридических документов, подтверждающих социальные показания. Искусственное прерывание беременности до 22 недель называется абортом. Определены противопоказания для проведения аборта: - острые и подострые воспалительные процессы женских половых органов, в том числе передающихся половым путем; - острые воспалительные процессы любой локализации; - острые инфекционные заболевания. При наличии других противопоказаний вопрос решается индивидуально. Прерывание беременности осуществляется только после излечения данных заболеваний. Направляет на аборт беременную женщину врач акушер-гинеколог после обследования: анализ крови на RW, бактериоскопическое обследование мазка из влагалища, цервикального канала и уретры, кровь на резус-фактор. При прерывании беременности в поздние сроки (12 недель беременности и более) проводится полное клиническое обследование. Прерывание беременности должно осуществляться только в лечебно-профилактическом учреждении в специально оборудованном помещении и в определенные часы суток, если нет угрозы жизни женщины. В амбулаторных условиях проводится искусственное прерывание беременности, разрешается при мини-абортах (до 3 недель беременности) в условиях женской консультации, имеющей лицензию на проведение данного вида медицинской деятельности, при сроке беременности до 12 недель в стационарах дневного пребывания при многопрофильных больницах. 142 143 Аборты до 12 недель беременности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, а также в более поздние сроки, проводятся в условиях гинекологических отделений многопрофильных больниц. Госпитализация осуществляется по направлению, при наличии заключения комиссии и результатов обследования. При плановом аборте в амбулаторных условиях в сроки до 12 недель беременности на женщину заполняется «Медицинская карта прерывания беременности» (Ф. №. 003-1/у), а результаты оперативного вмешательства регистрируются в «Медицинской карте амбулаторного больного» (Ф. № 025/у) и «Журнале записей амбулаторных операций» (Ф. № 069/у). При прерывании беременности в сроки до 22 недель беременности в условиях стационара заполняется «Медицинская карта стационарного больного» (Ф. № 003/у). Искусственное прерывание беременности в сроки более 22 недель беременности должно осуществляться в условиях акушерского стационара и в этом случае заполняется «История родов» (Ф. № 096/y). После проведения оперативного вмешательства в амбулаторных условиях, женщина должна находиться под наблюдением медицинского персонала не менее 4 часов, а в условиях стационара - в зависимости от состояния здоровья. Всем женщинам, прошедшим данное оперативное вмешательство, независимо от причин, выдается листок нетрудоспособности до 3 дней. Показатели деятельности женской консультации. - обеспеченность амбулаторной акушерско – гинекологической помощью; - среднее число посещений на одно зарегистрированное заболевание; - удельный вес профилактических посещений; - выполнение плана профилактических посещений; - структура посещений по специальности; - число посещений в час (часовая нагрузка); - распределение нагрузки по дням работы; - уровень общей заболеваемости; - структура общей заболеваемости; 143 144 - уровень первичной (собственно) заболеваемости; - структура первичной (собственно) заболеваемости; - полнота охвата периодическими медицинскими осмотрами; - полнота охвата диспансерным наблюдением; - мероприятия, проведенные в целях оздоровления; - показатель материнской смертности; - своевременность взятия на диспансерный учет; - мертворождаемость; - антенатальная смертность; - соотношение родов и абортов; Организация работы акушерского стационара. Акушерский стационар является важным этапом оказания специализированной медицинской помощи беременным женщинам. Основные задачи акушерского стационара: - Оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи в период беременности, родовом и послеродовом периодах; - Совершенствование организационных форм и методов акушерской помощи и ухода за родильницами; - Обеспечение надлежащего наблюдения, ухода и квалифицированной помощи новорожденным в период пребывания в родильном доме; - Внедрение в практику современных методов профилактики, диагностики и лечения; - Повышения качества работы и культуры обслуживания; - Повышение квалификации медицинского персонала; - Проведение санитарно-просветительной работы среди женщин, привитие им гигиенических навыков; - Оказание социально-правовой помощи беременным и кормящим матерям. 144 145 Руководство отдельными подразделениями акушерского стационара осуществляет заведующий отделением. Непосредственным оказанием медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным занимаются врачи-ординаторы. Структура акушерского стационара: Приемно-пропускной блок (отдельно для физиологических и обсервационных акушерских отделений). Физиологическое акушерское отделение. В нем должно быть до 50-55 % от общего числа акушерских коек (первое акушерское отделение). Обсервационное акушерское отделение (второе акушерское отделение) должно иметь не менее 20-25 % акушерских коек. Отделение патологии беременности. Отделение новорожденных. Должны быть в составе первого и второго акушерских отделений. Приемно-пропускной блок в своем составе имеет: - приемную (вестибюль); - фильтр (не менее 14-15 м2); - смотровую комнату физиологического отделения (до 18 м²): В приемном отделении заполняются: - журнал приема беременных, рожениц и родильниц (ф. № 002/у); - «История родов» (ф. № 096/у); - лист назначений; - температурный лист. Физиологическое акушерское отделение (первое акушерское отделение) имеет следующую структуру: - родовой блок; - послеродовое отделение; - отделение для новорожденных (на 1 ребенка до 15 м²); - выписная комната. В отделении для новорожденных на каждого ребенка заполняется «История развития новорожденного» (ф. № 097/у), «Лист назначений» и «Температурный лист». Родовой блок: 145 146 - ординаторская; - сестринский пост; - предродовые палаты (10-12 % всего количества коек отделения); - палаты интенсивного наблюдения (на 1-2 койки, до 26 м2); - родильный зал (палаты), содержат до 8 % всех коек; - манипуляционная комната для новорожденных; - операционный блок (площадью до 110 м2), который включает: - большую операционную (площадью до 36 м2); - предоперационную наркозную; - малые операционные (до 24 м²); - помещение для хранения крови; - помещения для хранения переносной аппаратуры. Предродовые и родовые палаты должны быть в двойном наборе и через каждые 3 дня работы закрываться на санитарную обработку. В родильном зале женщина должна находиться еще 2-2,5 часа после родов с целью профилактики маточного кровотечения. Документация: - Книга записи родов (ф. № 010/у); - Операционный журнал (ф. № 008/у). - Книга регистрации переливаний трансфузионных средств (ф. № 009/у). В каждом родильном доме приказом главного врача назначается лицо, отвечающее за службу крови. Послеродовое отделение включает в себя примерно 45% всех коек отделения и дополнительно до 10 % резервных коек (разгрузочные койки). В составе отделения имеются: - ординаторская; - сестринский пост; - послеродовые палаты; - комната для сцеживания молока; - комната для проведения прививки БЦЖ; - процедурная; - бельевая; 146 147 - комната гигиены с восходящим душем; - санитарная комната; Послеродовые палаты должны заполняться циклично, Задержавшихся женщин переводят в «разгрузочные» палаты. Выписка из послеродовых палат проводится одномоментно, что дает возможность проведения санитарной обработки в них. Обсервационное акушерское отделение (второе) должно иметь не менее 20-25 % акушерских коек и дополнительно предусматривать 7-8 % резервных коек. Имеет такую же структуру, как и физиологическое отделение. Отделение патологии беременности (до 30 % коек): - ординаторская; - сестринский пост; - палаты для беременных (1-4 койки); - манипуляционная; - процедурная; - кабинет функциональной диагностики; - буфетная со столовой; - помещение для дневного пребывания беременных; - комната личной гигиены; - другие подсобные помещения. Отделение новорожденных. Должны быть в составе первого и второго акушерских отделений. Его структура: - палаты новорожденных (2-4 койки); - изолятор; - кабинет заведующего; - комната старшей медицинской сестры; - комната сестры-хозяйки; - кабинет врача; - помещение для мытья и сушки клеёнок; - помещение для сортировки и временного хранения грязного белья; - помещение для хранения предметов уборки помещения. 147 148 В отделении температура воздуха должна быть не менее 22,5°С, влажность до 60 %. Кроме того, 10 % коечного фонда отделения должно быть предусмотрено для недоношенных детей. Здесь сестринский пост развертывается в «шлюзе» на 2 палаты по 4 койки. Температура воздуха - не ниже 24,5°С, влажность - 65-70 %. Заполнение палат цикличное. Основная медицинская документация отделения. - история развития новорожденного (ф. № 097/у). - журнал отделения (палаты) для новорожденных (ф. № 102/у). Новорожденного вместе с «Историей родов, ф. № 096/у» передает акушерка, принимавшая роды, в руки медицинской сестре отделения. Ребенка первого дня жизни следует помещать в палату интенсивного наблюдения, так как они дают до 40 % смертей всех умирающих новорожденных. За новорожденными устанавливается круглосуточное наблюдение постовой медицинской сестры, а днем – врача - неонатолога. При заболевании новорожденного его переводят в специализированное отделение детской больницы. Медицинские документы акушерского стационара. Кроме приведенных выше учетно-отчетных медицинских документов, в родильном доме используются следующие документы: - Лист ведения родов (по минутам и часам). - Лист интенсивного наблюдения. - Лист стимуляции родовой деятельности. - Протокол гемотрансфузии. - Статистическая карта больного выбывшего из стационара (ф. № 066/у). - Обменно – уведомительная карта беременной, роженицы и родильницы (ф. № 113/у). - Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (ф. № 058/у). - Медицинское свидетельство о рождении (ф. № 103/у). - Медицинское свидетельство о смерти (ф. № 106/у). - Медицинское свидетельство о перинатальной смерти (ф. № 106-2/у). - Журнал записи родовспоможения на дому (ф. № 032/у). Противоэпидемические мероприятия акушерского стационара: - разделение потоков поступающих женщин в физиологическое, обсервационное и отделение патологии беременности; 148 149 - организация поступательного движение женщин в сторону отделений госпитализации, обеспечение раздельного «входа» и «выхода»; - периодический санитарный осмотр работающих в родильном доме с обязательной отметкой в «Санитарной книжке»; - бактериологическое обследование работающего персонала родильного дома 4 раза в год; - цикличность заполнения палат; - профилактическая дезинфекция родильного дома («плановая» помывка 2 раза в год по 10 - 15 дней); - внеплановая помывка родильного дома по распоряжению центра санэпиднадзора; - периодическое кварцевание палат; - осмотр работающего персонала на гнойничковые заболевания кожи; - санация хронических очагов инфекции у работающего персонала; - переодевание работающего персонала в униформу родильного дома. Масса при рождении - это результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения (предпочтительно в течение первого часа жизни). Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г. считаются плодами с низкой массой, до 1500 г. - с очень низкой массой, до 1000 г. - с экстремально низкой массой тела. Измерение длины новорожденного (плода) должно обязательно проводиться при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере. Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни, в порядке, установленном приказом МЗ СССР № 848 от 12.06.1986 г. В органах ЗАГС(а) регистрации подлежат: - родившиеся живыми и мертвыми с массой тела 1000 г и более, если масса тела при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более; - сроком беременности 28 недель и более, включая новорожденных с массой тела менее 1000 г - при многоплодных родах; - все новорожденные, родившиеся с массой тела с 500 до 900 г., также подлежат регистрации в органах ЗАГС (а) в тех случаях, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток). 149 150 На каждый случаи смерти в перинатальном периоде (с 22 недель беременности, период родов и 168 часов после родов) заполняется врачом - ординатором «медицинское свидетельство о перинатальной смерти, ф. № 106-2/у». Мертворожденные с массой тела 500 г и более подлежат патологоанатомическому исследованию. Регистрация в органах ЗАГС (а) мертворожденных и случаев смерти новорожденных в перинатальном периоде осуществляется теми лечебно-профилактическими учреждениями, которые выдают «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти», ф. 106-2/у. Преждевременными родами принято считать роды, наступившие при сроке беременности до 38 недель. Факторами риска преждевременных родов являются: - семейно-бытовые отношения; - низкий социальный уровень; - молодой возраст; - ранее перенесенные аборты; - преждевременные роды в анамнезе; - самопроизвольные выкидыши в анамнезе; - инфекция мочеполовых путей; - воспалительные заболевания гениталий; - острые респираторные и другие вирусные инфекции, перенесенные во время беременности. Факторы риска перинатальной заболеваемости и смертности: - срок гестации; - масса плода; - течение преждевременных родов; - неправильное положение и предлежание плода; - тазовое предлежание плода; - отслойка плаценты; - быстрые и стремительные роды; - преждевременное излитие околоплодных вод. Во II -ом акушерском отделении (22-28 недель беременности) должен быть пост реанимационной помощи новорожденным. Основные показатели деятельности акушерского стационара: 150 151 - среднее число дней работы койки в году; - процент выполнения плана койко-дней; - средняя длительность пребывания в стационаре; - показатель оборота койки; - частота применения обезболивания при родах; - частота осложнений в родах (по каждому осложнению); - показатель материнской смертности; - частота мертворождений; - частота преждевременных родов (недоношенности); - показатель заболеваемости новорожденных (по причинам); - показатель перинатальной смертности; - показатель интранатальной смертности; - показатель ранней неонатальной смертности; - показатель антенатальной смертности; -.показатель перинатальной смертности; - частота преждевременных родов; - частота родов в срок; - заболеваемость новорожденных. Положение о старшей медицинской сестре отделения стационара. Старшая медицинская сестра отделения - центральная фигура по руководству средним и младшим медицинским персоналом. Она выполняет многочисленные обязанности и обеспечивает бесперебойную нормальную деятельность медицинских сестёр и санитарок. 1. В функциональные обязанности старшей медицинской сестры входит ответственность за: - Работу среднего и младшего медицинского персонала; - Организацию ухода за больными и их обслуживания; - Соблюдение режима и распорядка дня отделения; - Санитарно-гигиенического состояния отделения; - Сохранность медицинского инструментария, аппаратуры, предметов ухода за больными; - Соблюдение персоналом отделения дисциплины и установленных правил трудового распорядка. 2. Старшая медицинская сестра обязана: 151 152 - Проводить правильную расстановку кадров среднего и младшего медперсонала по постам, составлять график работы и отпусков, своевременно замещать медицинских сестёр, не вышедших на работу; - Обеспечивать, по заданию, зав. отделением, организацию индивидуальных дежурств среднего и младшего медперсонала у тяжелых больных; - Выписывать требования в аптеку и пополнять отделение медикаментами, инструментарием, материалами и предметами ухода за больными, контролировать их распределение, хранение и использование; - Собирать данные у палатных сестер и составлять порционное требования, которое после подписи зав. Отделением направляет на кухню; наблюдать за качеством пищи и ее раздачей в отделении; - Обеспечивать и контролировать санитарное состояние палат, соблюдение должного санитарно-эпидемического режима в отделении; - Постоянно проводить профилактические мероприятия по борьбе с внутрибольничной инфекцией, обращая особое внимание на профилактику вирусного гепатита. Не реже 1 раза в месяц проводить забор перевязочного материала и смывов с оборудования и стен перевязочной, процедурной, рук и спецодежды сестёр для их исследования на кишечную палочку; - Проводить беседы по санитарному минимуму с вновь поступающими на работу в отделение (сестрами и санитарками); - Обеспечивать правильность хранения и учета сильнодействующих и наркотических веществ и дефицитных медикаментов; - Контролировать ведение соответствующей документации; - Контролировать соблюдение больными, посетителями и медперсоналом правил внутреннего распорядка; - Вести учет поступления и выписки больных, составлять дневники движения больных в отделении и передавать в приёмное отделение сведения о наличии в отделении свободных мест; - Проверять наличие и своевременность оформления установленной документации выписываемых из отделения больных, учитывать Листки нетрудоспособности, выдаваемые врачами отделения и составлять отчет об их расходовании; 152 153 - Проверять полноту и своевременность выполнения медицинскими сестрами врачебных назначений, выполнение персоналом своих функциональных обязанностей, соблюдение мероприятий по охране труда и технике безопасности, трудового законодательства, пожарной безопасности; - Составлять планы специальной подготовки и повышения квалификации средних и младших медработников отделения, организуя и контролируя их выполнение; - Участвовать в обходах больных зав. отделением. Выявлять недостатки в работе персонала и принимать меры по их устранению; - Постоянно работать над повышением своей квалификации; - Периодически проводить совещания медицинских сестёр по вопросам организации работы отделения, знакомить средний и младший медперсонал с приказами по больнице. Положение о функциональных обязанностях дежурного врача родильного дома 1. Дежурный врач родильного дома (отделения) назначается согласно графику дежурств. 2. Он обязан: - Оказывать помощь беременным, родильницам, роженицам во всех отделениях; - Нести ответственность за санитарно-эпидемиологическую и противопожарную безопасность; - Своевременно проводить осмотр поступающих в родильный дом, решать вопрос о госпитализации, профилю отделения роддома, заполнять «Историю родов»; - Организовывать проведение срочных исследований у вновь поступивших; - Записывать в журнал обоснование об отказе в госпитализации; - При подозрении на инфекционное заболевание организовывать срочно текущую дезинфекцию в приемном покое и не позднее 12 часов передавать сообщение в центр санэпиднадзора; - Проводить контроль качества питания больных; - Организовывать свидания с родственниками; - Присутствовать на закладке продуктов утром; - Снимать пробу с приготовленной пищи; - Готовить сводку о прошедшем дежурстве для заведующего отделением. 3. Он имеет право: - Вызывать на консультацию зав. отделением, заместителя главного врача по лечебной части, главного врача и других специалистов; 153 154 - Проводить при необходимости перестановку кадров дежурной смены; - Представлять администрации информацию о поощрении и наказании дежурившего с ним персонала. 4. Критерии качества работы дежурного врача: - Отсутствие обоснованных жалоб; - Отсутствие материнской и перинатальной смертности; - Рациональное ведение родов; - Соблюдение санэпидрежима; - Своевременность и полноценность оказания помощи. Организация медицинской помощи детям в условиях детского дошкольного заведения. Детское дошкольное учреждение (ДДУ) является учреждением общественного воспитания детей. В тесном сотрудничестве с семьей ДДУ осуществляет: - гармоничное воспитание детей; - нравственное воспитание ребенка; - успешную подготовку детей к обучению в школе. Медицинская помощь детям включает в себя: - работу с семьей; - диспансеризацию детского контингента; - специфическую профилактику в условиях организованных детских коллективов; - санитарно – просветительную работу с детьми и родителями. Существуют следующие типы ДДУ: - ясли - сад; - ясли (стационарные, сезонные); - детский сад (физиологический, санаторного типа). По времени пребывания; - дневные; - круглосуточные ДДУ (старше 1 года). Формирование детских дошкольных учреждений должно производиться на основе принципов: - территориальный (расстояние от места проживания ребенка до ДДУ, которое он посещает, не должно превышать 0,5 км); - возраст ребенка (формирование групп детей в ДДУ); - состояние здоровья ребенка (организация детских садов санаторного типа); - особенности семьи ребенка (социальные условия его жизни). 154 155 Потребность населения в детских дошкольных учреждениях определяется его структурой. В демографически старых городах на 1000 населения требуется 30 - 40 мест в яслях и 40 - 50 мест в детских садах, в городах-новостройках - соответственно 70 и 90 мест. Наиболее распространенным типом ДДУ являются ясли -сады с оптимальной мощностью 140 - 280 мест в городе и 90 мест в сельской местности. При строительстве детских дошкольных учреждений должны соблюдаться определенные санитарные нормы и правила. Минимальное расстояние от такого учреждения до других строений - 2,5 высоты строения. Площадь земельного участка на 1 ребенка младшей ясельной группы должна составлять не менее 5 м², старшей ясельной группы и дошкольных групп - 7,5 м². Основной строительный принцип ДДУ - соблюдение групповой изоляции. Это необходимо в связи с высокой степенью восприимчивости к инфекционным заболеваниям детей в возрасте до 7 лет. Здание должно формироваться по отдельным групповым ячейкам с отдельным входом. Структура групповой ячейки: фильтр-раздевальня, приемная, групповая комната, туалетная комната. Режим работы при пятидневной рабочей неделе – с 7.00 до19 - 20 часов. График работы может быть изменен, но не более чем на 30 минут. Руководство и контроль над организацией медицинской помощи детям в дошкольных учреждениях осуществляют поликлиники. Данная работа проводится отделением организации медицинской помощи детям и подросткам, оно формируется из врачей - педиатров и среднего медицинского персонала, обслуживающих ДДУ и школы. Штат медицинских работников ДДУ устанавливается по приказу МЗ РФ № 371 от 16.10.2001г. Требования к санитарно – гигиеническим условиям в ДДУ определены специальными санитарными правилами. Санитарное состояние помещения контролируют медицинские сестры при ежедневных обходах. Особое внимание должно быть уделено организации режима для детей детских дошкольных учреждений. Все режимные моменты в группах следует проводить строго индивидуально и, постепенно вовлекая в тот или иной процесс одномоментно не более 5 - 6 детей. В смешанных группах объединяющих детей различных возрастов должны быть организованы подгруппы с соответствующими возрастными режимами. Часы кормления, сна, бодрствования детей, живущих по разным режимам, должны не совпадать на 30 - 40 минут, что дает возможность разобщить их. Постоянного контроля медицинских работников требует организация питания. Меню детей старше 1 года составляет медицинская сестра. При этом для детей до 3 лет и от 3 до 7 лет раскладки должны быть раздельные. Ингредиенты и калорийность пищи подсчитываются 1 раз в месяц. В ДДУ при трехразовом питании дети получают около 75% суточного рациона. Важным разделом работы медицинских работников ДДУ является противоэпидемический, который включает в себя следующие мероприятия: - правильная организация утреннего приема детей в ДДУ; - групповая изоляция детей (в том числе на прогулках); - карантинные мероприятия при выявлении инфекционных заболеваний; - изоляция температурящих детей в изоляторе ДДУ и оповещение родителей больного ребенка; 155 156 - требование выполнения правил личной гигиены и проведение обязательных профилактических обследований персонала пищеблока (обязательное наличие санитарных книжек), санитарных правил по уборке помещений, мытью посуды; - активная иммунизация детей. В каждом ДДУ должен быть блок медицинских помещений – медицинская комната и изолятор, в состав которого входят приемная, палата. Правильное санитарное содержание помещений ДДУ во многом зависит от воздушного режима. Меньшая теплоустойчивость детей требует создания для них специального микроклимата, обеспечивающего комфортное тепловое состояние организма. Относительная влажность воздуха в помещениях дошкольного учреждения должна быть в пределах 30 - 60%, подвижность воздуха – 0,06 - 0,25 м/сек. Большую роль в оптимизации воздушной среды играет Рекомендуется следующий режим проветривания: аэрация помещений. - утром до прихода детей, перед занятиями, перед возвращением их с прогулки, во время сна, после полдника, т.е. 5 раз в день; - для достаточной аэрации соотношение площади фрамуг и площади пола должно быть не менее 1:50; - проветривание возможно только в отсутствие детей и должно заканчиваться за 30 минут до прихода детей. Аэрация бывает недостаточно эффективной при наличии пыли, поэтому полы моют не менее 2 раз в день, обязательно протирают влажной тряпкой мебель, радиаторы подоконники, шкафы для одежды. Раз в неделю следует проводить генеральную уборку всех помещений с применением моющих и дезинфицирующих средств. Смена белья проводится по мере загрязнения, но не реже 1 раза в неделю. Матрацы, подушки и одеяла проветривают 2 раза в месяц, а 1 раз в год подвергают сухой чистке. В помещениях пищеблока ежедневно проводится влажная уборка и 1 раз в неделю – генеральная. С целью профилактики острых кишечных заболеваний все полученные продукты должны иметь сертификаты качества, накладную с указанием даты, часа выработки продукции и сроком ее реализации. Физическое воспитание занимает особое место в укреплении здоровья и воспитании детей дошкольного возраста Средствами физического, воспитания являются: - гигиенические факторы (общий, рациональный режим дня); - естественные факторы природы (вода, воздух, солнце); - физические упражнения. В системе физического воспитания в ДДУ используются следующие формы двигательной активности: - организованные физкультурные занятия; - утренняя гимнастика; - физкультурные минутки, физические упражнения в сочетании с воздушными ваннами; -- подвижные игры и физические упражнения на прогулке; - спортивные упражнения; - физкультурные праздники, дни здоровья, экскурсии, прогулки; - самостоятельная двигательная активность в режиме дня. 156 157 Вся работа по физическому воспитанию осуществляется воспитателями групп при регулярном контроле медицинских работников. Занятия проводят в первой половине дня, спустя 30 минут после завтрака или во второй половине дня сразу после дневного сна перед полдником. Занятия проводятся в групповой комнате, которую предварительно проветривают, а пол протирают влажной тряпкой. Температура в комнате должна быть 18 - 20°С. В летнее время занятия проводятся на свежем воздухе в тени, на групповой или спортивной площадке при температуре воздуха не ниже 18 - 20°С. Полноценное физическое воспитание невозможно без закаливания детского организма. В качестве основных средств закаливания используются естественные природные факторы (воздух, вода, солнечный свет) при непременном соблюдении следующих условий: - учет индивидуальных особенностей ребенка при выборе метода закаливания; - комплексное использование закаливающих процедур; - постепенное воздействие природных факторов; - систематичность закаливания; - спокойное, радостное настроение ребенка во время закаливающих процедур; Медицинский контроль над физическим воспитанием включает в себя: - динамическое наблюдение за здоровьем и физическим развитием детей; - медико–педагогическое наблюдение за организацией двигательного режима и занятий физическими упражнениями; - контроль за санитарно – гигиеническим состоянием мест проведения занятий; - санитарно – просветительная работа по вопросам физической культуры. Организация лечебно – профилактической помощи. Подготовка детей к поступлению в ДДУ состоит из двух разделов: Общая подготовка – проведение мероприятий по систематическому обслуживанию детей с целью обеспечения гармоничного физического и нервно – психического развития, оптимального состояния здоровья и семейного воспитания. Специальная подготовка начинается с трехмесячного возраста ребенка и включает следующие мероприятия: - ежемесячную санитарно – просветительную работу с родителями по вопросам правильного физического воспитания и подготовки детей к поступлению в дошкольное учреждение; - диспансеризацию детей у участкового педиатра и других врачей специалистов, проведение лабораторных исследований; - оздоровление и лечение детей в зависимости от уровня их здоровья и результатов последней диспансеризации; - профилактику острых заболеваний (ОРВИ, гриппа) за 1 - 2 месяца до поступления в детское учреждение, направленную на повышение неспецифических защитных механизмов иммунитета; - оформление документации – в «истории развития ребенка», ф. № 112/у о результатах диспансеризации и проведенном оздоровлении, составление выписного эпикриза для детского 157 158 учреждения с обязательными рекомендациями участкового врача на период адаптации к режиму, питанию, физическому воспитанию, индивидуальному подходу, оздоровительно – лечебным мероприятиям для профилактики острых заболеваний, обострений хронических очагов; - обеспечение преемственности в работе детской поликлиники и дошкольного учреждения по подготовке и ведению детей в период адаптации путем обмена информацией. Профилактический медицинский осмотр детей, поступающих в ДДУ, начинается с доврачебного этапа (Приказ МЗ и МП РФ № 60 от 14.03.1995г.), включающий скрининг и лабораторные исследования в зависимости от возраста детей (от 3 до 17 лет), проводимые средним медработником лечебно – профилактического учреждения. После его окончания начинается врачебно – педагогический этап. Осмотр педиатром, педагогом, психологом с анализом данных скрининг - теста и лабораторного обследования. Специализированный этап, включает в себя осмотр невропатолога, окулиста, отоларинголога, хирурга-ортопеда, стоматолога, логопеда и других специалистов по показаниям. В школе – дополнительно осмотр гинеколога, уролога, эндокринолога. При оформлении ребенка в ДДУ необходимы следующие, документы: - выписка из «истории развития ребенка», ф. № 112/у; - справка об эпидемиологической обстановке в месте проживания ребенка (в течение последних трех недель); - результаты анализа на носительство дифтерии и дизентерии (за 7 дней до поступления в ДДУ); - данные о проведенных профилактических прививках (с момента последней прививки ребенка можно принять в ДДУ через месяц). Наиболее ответственным периодом пребывания ребенка в дошкольном учреждении является период адаптации. Выделяют 3 степени адаптации – легкая (до 10 - 12 дней), средней тяжести (20 - 40дней), тяжелая (до 80 дней и больше). Возрастная незрелость системы адаптационных механизмов приводит при изменении среды к психическому напряжению, а это вызывает изменения в эмоциональном состоянии ребенка. Возникают сдвиги в других функциональных системах - вегетативной, в системе реактивности снижаются защитные силы организма, что может способствовать заболеванию ребенка в период адаптации. Мероприятия по облегчению адаптационных процессов ребенка: - проведение санитарно-просветительной работы с родителями в условиях детской поликлиники по вопросам подготовки детей к поступлению в ДДУ; - сокращенное время пребывания ребенка на период адаптации; - более тщательный контроль за здоровьем детей со стороны медицинских работников ДДУ. Весь период привыкания можно разбить на три этапа: 1. Острый период, или период дезадаптации - имеется более или менее выраженное рассогласование между привычными поведенческими стереотипами и требованиями новой социальной среды. В это время выражены сдвиги в поведении со взрослыми и детьми, речевой активности, игре, в вегетативной нервной системе, показателях соматического состояния 158 159 2. Подострый период, или собственно адаптация - ребенок активно осваивает новую среду, вырабатывая соответствующие ей формы поведения. 3. Период компенсации, или собственно адаптированности - все показатели (эмоциональные, соматические) нормализуются, т. е достигают исходного уровня, а иногда превышают его. Оказание медицинской помощи детям в детских дошкольных учреждениях осуществляется врачами и средними медицинскими работниками ДДУ и территориальных детских поликлиник – отделение организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях (медицинские кабинеты образовательных учреждений). На каждого ребенка заведен учетный медицинский документ «история развития ребенка», ф. 112/у, или «индивидуальная карта ребенка», ф. 026/у, в котором фиксируются все изменения в сос т о я н и и здоровья. Основным разделом работы медицинских работников ДДУ является профилактический. Все дети подлежат обязательной ежегодной диспансеризации: - осмотр медицинской сестрой по скрининг-программе; - проведение профилактического медицинского осмотра по приказу МЗ РФ № 151 от 07.05.1998г.; - дообследование больных детей с целью уточнения диагноза в условиях детской поликлиники; - распределение детей по группам здоровья; - постановка на учет с заполнением эпикриза; - динамическое наблюдение по плану диспансерного наблюдения; - вакцинация детей; Медицинская документация дошкольного учреждения - История развития ребенка - ф. № 112. - Индивидуальная карта ребенка - ф. № 026/у. - Ежемесячный лист записи питания ребенка - ф. № 128/у. - Журнал регистрации инфекционных заболеваний - ф. № 60 леч. - Журнал изолятора и изоляционной комнаты - ф. № 129. - Книга записи санитарно-просветительной работы - ф. № 36. - Сводная ведомость пребывания детей в яслях, яслях - саду - ф. № 125. - Меню-раскладка на выдачу продуктов - ф. № 299 мех. - Карта учета профилактических прививок - ф. № 063/у. - Дневник группы - ф. № 127. - Книга приема детей в ясли - ф. № 124. - Отчет постоянных яслей, яслей - сада - ф. № 22. - Санитарный журнал учреждения - ф. № 153. - Журнал витаминизации блюд. - Журнал по профилактике кори и гепатита - ф. №118. Анализ деятельности детского дошкольного учреждения. - Показатель укомплектованности ДДУ (норма – 110 - 120%): Число детей на конец года «Всего» - 100% Число мест в ДДУ «по плану» - х 159 160 - Показатель посещаемости: Число фактически проведенных дето - дней - 100% Число дето - дней, которые должны были провести дети списочного состава - х - Среднее число пропущенных одним ребенком дето - дней: Число пропущенных дето - дней Среднесписочный состав - Показатели физического развития детей - Показатели нервно-психического развития детей - Показатель общей заболеваемости - Показатель инфекционной заболеваемости - Показатель общей смертности и др. Положение о медицинской сестре (фельдшере) детской городской поликлиники по оказанию лечебнопрофилактической помощи детям в детских садах 1. Медицинская сестра (фельдшер) детского сада подчиняется непосредственно врачу, в своей работе руководствуется настоящим положением, методическими письмами, приказам и распоряжениями вышестоящих органов здравоохранения и должностных лиц. 2. Медицинская сестра (фельдшер) детского сада проводит следующие мероприятия: - участвует при осмотрах детей врачом, проводит антропометрию детям; - по назначению врача проводит мероприятия по закаливанию, профилактические прививки, диагностические пробы, забор материала для лабораторных исследований и выполняет другие медицинские назначения; - проводит изоляцию заболевших детей, а также осмотр, термометрию и прочие мероприятия детям, бывшим в контакте с инфекционными больными, организует проведение текущей дезинфекции; - оказывает доврачебную помощь детям в случае острого заболевания или травмы, проводит работу по профилактике травматизма; - проводит санитарно-просветительную работу среди сотрудников учреждения и родителей; - осуществляет контроль за санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим режимом, за медицинским обследованием персонала дошкольного учреждения; - составляет заявки на медикаменты, бакпрепараты, дезинфекционные средства, медицинский инструментарий и аппаратуру, ведет их учет, хранение и своевременное пополнение; - оформляет медицинскую документацию. 3. Медицинская сестра (фельдшер) детскою сада повышает свою квалификацию; участвует в работе совета медицинских сестер, в общественной жизни учреждения. Организация медицинской помощи детям подросткового возраста. По определению ООН подростки - это лица в возрасте от 10 до 19 лет. 160 161 По определению Минздрава РФ подростковый возраст биологически определяется от 10 до 18 лет (включительно). Юридически: это возрастной период 15 - 17 лет. Подростковый возраст включает в себя два чрезвычайно важных периода: пубертатный - от начала появления вторичных половых признаков до обретения способности к эффективному выполнению репродуктивной функции, и этап социального созревания, когда человек избирает профессию. Международными экспертами на совещании ВОЗ подростковый возраст был определен как период, в течение которого: - завершается половое развитие (от появления вторичных половых признаков до наступления половой зрелости); - психологические детские процессы сменяются поведением, характерным для взрослых; - происходит переход от полной социально-экономической зависимости от взрослых к относительной социальной независимости. В подростковом возрасте выделяют следующие особенности: - физиологические; - морфологические; - психологические; - социальные; - клинические. Физиологические особенности характеризуются выраженной нестабильностью эндокринной и вегетативной регуляции всех соматических функций, а также настроения. Это обусловлено тем, что организм в это время находится в состоянии непрерывного роста и развития. Подростков отличают сниженная выносливость к физическим нагрузкам, повышенная ранимость по отношению к психическим и физическим факторам. В этот период может происходить ухудшение общего состояния и самочувствия подростка, обострение заболеваний. Основные психологические трудности этого возраста связаны с изменением характера, отношений подростка с окружающими, это период проявления самостоятельности. В то же время сегодняшнему молодому поколению, по сравнению с их родителями, приходится расти и развиваться в новых неблагоприятных условиях не только социально-экономических, но и экологических, а также в атмосфере прессинга средств массовой информации, пропагандирующих свободное поведение, жестокость, употребление алкоголя, курение. 161 162 Основные медико-демографические и социально-гигиенические аспекты здоровья подростков. Здоровье детей и подростков, определяющих интеллектуальный, кадровый, репродуктивный и оборонный потенциал общества и государства характеризуется устойчивыми негативными закономерностями. У современных подростков отмечен рост функциональных нарушений и хронической патологии, которыми страдают до 70% юношей и девушек. По данным Всероссийской диспансеризации в 2002 году, 83% подростков 15 - 17 лет нуждаются в лечебных мероприятиях в условиях поликлиники, более 10% - в лечебно - коррекционных мероприятиях в стационарах, 15% - в санаторно-курортном лечении. Патологическая пораженность подростков резко возрастает. Темп прироста распространенности функциональных отклонений у младших подростков (10 - 14 лет) составляет 85%, хронических болезней 84%; у старших подростков (15 - 17 лет) соответственно 75% и 40%. Наиболее значителен рост заболеваемости в связи с патологией эндокринной (на 97,8%) и костно-мышечной (на 80,2%) систем, новообразованиями (на 75,1%), врожденными аномалиями (на 54,0%), болезнями крови и кроветворных органов (на 64,2%). Возросла частота нарушений формирования репродуктивной системы. У 23,6% девочек старшеклассниц выявлено сочетание гинекологических заболеваний и экстрагенитальной патологии, 75% девушек имеют соматические заболевания, ограничивающие фертильность. Сексуальная активность подростков при неосведомленности об основах анатомии и физиологии репродуктивной системы привела к такому явлению, как юное материнство. Вклад матерей 15 - 19 лет в коэффициент рождаемости составляет 14 - 15%. Однако эти новорожденные рождаются чаще всего вне зарегистрированного брака. У юных беременных чаще, чем у взрослых женщин, встречаются анемии, гестозы, невынашивание, аномалии родовой деятельности, кровотечения. Материнская смертность среди подростков в 5 - 8 раз выше, чем в целом в популяции. Снижается частота рождения живого ребенка у матери-подростка. У беременных 15-летнего возраста число детей, рожденных живыми, снизилось на 30,5%, у 16летних - на 20,4% и у 17-летних подростков - на 22%. Превалирующей стороной проблемы беременности у юных женщин остаются аборты и их осложнения. По данным официальной статистики МЗ РФ, каждый второй аборт у юных женщин был сделан при первой беременности. Аборты у первобеременных 14-летнего возраста 162 163 составили 92,5%, у подростков 15 - 19 лет - 55,5% от общего числа абортов у них. Этот показатель является одним из самых высоких среди экономически развитых стран. Значительный рост расстройств половой системы отмечен у мужчин. По данным Центра детской и подростковой андрологии г. Москвы из 4000 осмотренных детей и подростков лишь 38,4% мальчиков и юношей-подростков не имеют никаких признаков патологии органов репродуктивной системы. Остальные 61,9% демонстрировали отклонения в состоянии репродуктивного здоровья, 2,2% юношей нуждаются в оперативном андрологическом лечении. Неблагополучно и психическое здоровье подрастающего поколения. На официальном учете в психоневрологических диспансерах находятся 717 тысяч детей и 238 тысяч подростков. В структуре заболеваемости 50,3% составляет умственная отсталость. За последние 10 лет в 4 раза увеличился уровень инвалидности у детей и подростков. Сегодня в России 600 тысяч молодых инвалидов. Социальные последствия ухудшения здоровья молодого поколения выражаются, прежде всего, в количественном уменьшении трудового, оборонного, репродуктивного и интеллектуального потенциала общества и снижении его качества. Требуется существенное увеличение объема социального обеспечения данной группы населения, от которой общество само ждет поддержки. Среди подростков распространены саморазрушающие виды поведения, такие как: раннее начало половой жизни, ослабление семейно-брачных отношений, отсутствие установок на сохранение общего и репродуктивного здоровья, недостаточные знания или полное их отсутствие об эффективных методах контрацепции, отсутствие негативного отношения к табакокурению, наркотикам и алкоголю. Организация лечебно-профилактической помощи подросткам. В сложившихся условиях качество медицинского обслуживания и наблюдения подростками приобретает крайне большое значение. С 1999 года, подростки до 18 лет наблюдаются в детской поликлинике. Учитывая перевод медицинского обеспечения детей в возрасте 15 - 17 лет в детские амбулаторно-поликлинические учреждения, были изменены штатные нормативы медицинского персонала детских городских поликлиник. 163 164 Основным методом в профилактической работе детской поликлиники является диспансерный метод - метод активного динамического наблюдения не только за больными, но и за здоровыми детьми. Профилактические медицинские осмотры детей подросткового возраста, посещающих образовательные учреждения, проводятся в виде обязательных обследований. Соответственно приказам (МЗ РФ от 19.01.1995г. № 60 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов», № 154 от 05.05.1999г. «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста») в 14 - 15 лет и перед окончанием общеобразовательного учреждения – 10 - 11 класс (16 - 17 лет). В указанных осмотрах обязательно должны быть предусмотрены 3 этапа: доврачебный, педиатрический, специализированный. На доврачебном этапе организуется скрининг и лабораторно-инструментальные исследования. На педиатрическом этапе педиатр проводит осмотр с анализом данных доврачебного обследования, проводит оценку состояния здоровья детей. В 14 - 15 лет, 16 - 17 лет этот этап носит характер врачебно – педагогического обследования. В его проведении с целью оценки психологического статуса принимает участие педагог-психолог. Врачебно-педагогический этап оформляется совместным медико-педагогическим заключением. На специализированном этапе диспансеризация осуществляется бригадой специалистов в составе: невропатолог, окулист, отоларинголог, хирург-ортопед, стоматолог, а также по показаниям другие специалисты. При переходе к предметному обучению (10 лет), в пубертатном возрасте (11 - 12 лет), в 14 - 15 лет и перед окончанием образовательного учреждения (16 - 17 лет) к указанной бригаде специалистов присоединяются эндокринолог, гинеколог, хирург или уролог с целью проведения андрологического осмотра. Подростки, работающие и проходящие обучение в учреждениях профессионального образования, осматриваются всеми указанными специалистами ежегодно, а не работающие и не учащиеся, осматриваются всеми специалистами в 15, 17, 18 лет. По завершении профилактических осмотров проводится комплексная оценка здоровья и делается заключение о состоянии здоровья ребенка. Заключение включает в себя оценку физического развития, нервно-психического развития, резистентности, функционального состояния и поведения; прогноз адаптации; определение группы здоровья и группы риска. В 164 165 заключение даются рекомендации по соблюдению санитарно-гигиенических правил, режиму, физическому воспитанию и закаливанию, воспитательному воздействию или психологопедагогическим мероприятиям, по проведению профилактических прививок, по профилактике пограничных состояний и заболеваний. На каждого ребенка с выявленными заболеваниями, подлежащими диспансерному наблюдению, заполняется «контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. № 030/у), которая наряду с выполнением сигнальных функций (контроль над диспансерными посещениями) отражает данные о больном, которые помогают врачу в проведении диспансерного наблюдения. Диспансерный метод работы позволяет наиболее полно реализовать одно из важнейших положений профилактической работы — не только сохранять, но и улучшать здоровье здоровых. Практически в педиатрической практике уже реализована система сплошной диспансеризации населения, что является несомненным преимуществом отечественной системы здравоохранения. В соответствии с приказом МЗ РФ № 154 от 05.05.99 года в структуру детских поликлиник включены: отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях и отделение медико-социальной помощи. Отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях: - обеспечивает организацию медицинской помощи и профилактической работы среди детей и подростков в образовательных учреждениях общего и коррекционного типа, интернатных и учреждениях начального и среднего профессионального образования; - осуществляет взаимодействие с военкоматами по постановке подростков на первичный воинский учет и подготовку к призыву в армию; - обеспечивает работу по врачебно - профессиональному консультированию и профориентации. В отделение могут вводиться должности врачей-терапевтов подростковых. Отделение медико-социальной помощи осуществляет медико-психологическую помощь, гигиеническое воспитание и правовуюпомощь. Возглавляет работу заведующий отделением. В штаты отделения могут быть введены следующие должности: 165 166 - психолог (медицинский психолог); - врач-педиатр; - врач-терапевт подростковый; - социальный работник. К решению задач в области охраны репродуктивного здоровья, консультирования по профилактике заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), нежелательной беременности и др. привлекаются врачи: акушер-гинеколог, уролог или иной специалист; в области правовой помощи - юрисконсульт. Отделение функционирует на основе преемственности и взаимосвязи с подразделениями детских амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ), территориальными лечебнопрофилактическими учреждениями (ЛПУ), органами и учреждениями социальной защиты (поддержки) населения, общественными и иными организациями. Отделение ведет учет и представляет отчет о своей деятельности в установленном порядке. Основными задачами отделения медико-социальной помощи являются: - медико-социальный патронаж в семьях, выявление в них лиц, имеющих факторы социального риска и нуждающихся в медико-социальной защите и поддержке; - оказание медико-психологической помощи на основе индивидуального подхода, особенностей личности, в т. ч. и путем анонимного приема; - осуществление мероприятий по сохранению и укреплению репродуктивного здоровья девочек (девушек) и мальчиков (юношей); - гигиеническое (включая половое) воспитание, обеспечение мероприятий по подготовке молодежи к предстоящей семейной жизни, ориентации на здоровую семью; - индивидуальная, групповая и коллективная санитарно-просветительная работа; пропаганда мер профилактики, направленных на формирование потребности в здоровом образе жизни и ориентирующих молодых людей и их родителей на осознание вреда «рисковых» или так называемых «саморазрушающих» форм поведения для здоровья и развития (табакокурение, злоупотребление алкоголем, наркомания, токсикомания, ранняя сексуальная активность, правонарушения несовершеннолетних, бродяжничество); - оказание индивидуальной или опосредованной социально-правовой помощи детям, подросткам, семье по защите их прав и законных интересов в соответствии с действующим законодательством; 166 167 - анализ потребности обслуживаемого детско-подросткового контингента и их семей в конкретных видах медико-социальной помощи, с применением анкетного опроса и других методов. Взаимодействие детской и взрослой поликлиник по организации медицинской помощи подросткам. Дети, достигшие 18-летнего возраста, подлежат передаче под наблюдение поликлиники для взрослых. Передача детей, достигших 18-летнего возраста, и медицинской документации на них из детских амбулаторно-поликлинических учреждений в амбулаторно-поликлинические учреждения общей сети, осуществляется ежеквартально по графику и в сроки, утвержденные совместным приказом главных врачей двух амбулаторно - поликлинических учреждений. Или приказом главного врача городской территориально-медицинского больницы, объединения поликлинического учреждения общей амбулаторно-поликлинического и др. центральной Район районной деятельности сети, принимающего подростка учреждения, определяется больницы, амбулаторноиз детского вышестоящим органом управления здравоохранением. Для передачи подростков создается медицинская комиссия, которая ежегодно утверждается совместным приказом главных врачей амбулаторно-поликлинических учреждений для взрослых и детей или приказом главных врачей городских больниц. Состав: председатель — заместитель главного врача амбулаторно-поликлинического учреждения для взрослых (заместитель главного врача по поликлинике городской больницы, ЦРБ, ТМО и др.) и членов комиссии (заведующего терапевтическим отделением, врачей-специалистов поликлиники или поликлинического отделения для взрослых, заведующего детским отделением детского амбулаторно-поликлинического учреждения). Ежегодно до 15 декабря председателю медицинской комиссии по приему детей подросткового возраста передаются поименные списки детей, подлежащих передаче в наступающем году. Списки составляются в алфавитном порядке, отдельно на мальчиков и девочек. Передача детей подросткового возраста, состоящих на диспансерном учете, осуществляется очно, комиссионно. Здоровые подростки передаются заочно. Каждый факт передачи оформляется актом передачи, в конце года оформляется сводный акт. 167 168 На здоровых детей, достигших 18-летнего возраста, оформляются и передаются в амбулаторно-поликлинические учреждения общей сети, переводные эпикризы. Передача детей, достигших 18-летнего возраста и состоящих на диспансерном учете и медицинских документов на них (переводной эпикриз, ф. № 112/у; ф. № 025/у; ф. № 063/у, лист уточненного диагноза) осуществляется, заведующим педиатрическим отделением детского амбулаторно-поликлинического учреждения. Передают соответствующим специалистам, входящим в состав комиссии по приему подростков. Врачи комиссии осматривают больных своего профиля, оценивают их состояние здоровья, обеспечивают оформление документации. Специалист, принявший больного подростка, осуществляет его дальнейшую диспансеризацию. Отделение медико-социальной помощи. Отделение медико-социальной помощи является структурным подразделением детской городской поликлиники. Объем оказываемой медико-социальной помощи определяется администрацией поликлиники по согласованию с вышестоящим органом здравоохранения. Деятельность отделения строится на основе законов РФ, директивных документов вышестоящих органов по подчиненности, приказов и распоряжений администрации поликлиники, настоящего положения. Отделение функционирует на основе взаимосвязи с другими подразделениями детской поликлиники, врачами-специалистами (гинеколог, андролог), территориальными лечебнопрофилактическими, образовательными и учебно-воспитательными учреждениями, органами социальной защиты (поддержки) населения, службами опеки и попечительства, правоохранительными органами, общественными организациями и движениями, религиозными организациями (основными конфессиями данного региона), местными администрациями. Отделение ведет учет и представляет отчет о своей деятельности в установленном порядке. Задачи и функции отделения. - Профилактика, выявление и психологическая коррекция пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков, повышение приспособляемости детей и подростков к социальным требованиям и психологическим нагрузкам. Реабилитация детей и подростков, оказавшихся в трудной жизненной ситуации. Разрешение конфликтов в семьях, учебных заведениях, компаниях ровесников. 168 169 - Профилактика и комплексное лечение заболеваний, развивающихся под воздействием психосоциальных факторов, медико-психологическая коррекция психомиатических расстройств. - Методическая помощь врачам, родителям, педагогам и психологам образовательных учреждений в организации психопрофилактики. - Профилактика, выявление и социально-психологическая коррекция отклоняющихся и «рисковых» форм поведения детей и подростков - злоупотребление алкоголем, наркомания, токсикомания, табакокурение, суицидальные тенденции, расстройства влечений, бродяжничество, беспризорность, девиальное поведение, правонарушения. - Сохранение репродуктивного здоровья молодежи путем профилактической работы по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, передающихся половым путем, СПИДа, консультирования адекватной уровню психосексуального развития сексуальной активности и рациональной контрацепции. - Гигиеническое воспитание и образование родителей и детей, пропаганда культуры здоровья, формирование у детей и подростков потребности в здоровом образе жизни. - Социальноправовая поддержка несовершеннолетних, защита детей от жестокого обращения и насилия в семье, предупреждение влечения их в преступную деятельность. Профилактика детской и подростковой проституции, сексуального насилия и эксплуатации. - Meдико-социальный патронаж в семьи высокого социального риска, выявление в них лиц, имеющих факторы риска и нуждающихся в медико-социальной помощи. - Оказание индивидуальной медико-психолого-социальной помощи детям и подросткам, в т. ч, путем анонимного приема. - Медико-психологическая и социально-правовая поддержка детей-инвалидов и их семей. Осуществление мероприятий, направленных на максимально-полную адаптацию детейинвалидов, устранение социальной недостаточности. Социальная и медицинская реабилитация детей-инвалидов. - Участие в реализации программ оздоровительного отдыха детей и подростков. Организация лагерей для детей из малообеспеченных, неполных семей, семей безработных и подростков, состоящих на учете в органах внутренних дел. - Организация межведомственного взаимодействия в медико-социальной помощи детям и подросткам. 169 170 - Медико-социальная работа с неорганизованным детским и подростковым населением. - Помощь в социальной адаптации детей и подростков в обществе (определение в специализированные образовательные учреждения, трудоустройство, служба в армии). - Изучение интересов и потребностей детей в целях профилактики и прогнозирования заболеваний и потребности в медицинской помощи. Структура и штаты отделения устанавливаются индивидуально, в зависимости от численности прикрепленного контингента, характера и объема работы. В состав отделения входят: врач-терапевт подростковый (педиатр), медицинский психолог, юрисконсульт, социальный работник и др. Примерное штатное расписание отделения в детской поликлинике, обслуживающей 10 тыс. населения 0-17 лет включительно: - Заведующий отделением — врач-педиатр — 1,0 на 7 ставок - Врач-терапевт подростковый (педиатр) — 1,0 - Медицинский психолог-1,0 - Юрисконсульт- 1,0 - Социальный работник - 1,0 - Медицинская сестра - 1,0 - Привлеченные специалисты (андролог, гинеколог) - 4 консультанта на 10000: - психиатр - нарколог - дерматолог - венеролог Управление отделением. Отделение возглавляет заведующий (врач), назначенный на должность в установленном порядке главным врачом детского ЛПУ. Заведующий непосредственно подчиняется заместителю главного врача учреждения по медицинской части. Решения, принятые заведующим, обязательны для исполнения подчиненным персоналом. Планирование работы, оснащение отделения необходимым медицинским оборудованием и инвентарем, производится в установленном порядке с учетом специфики и объема медико-социальной помощи. Положение 170 171 о медицинской сестре отделения медико-социальной помощи детской городской поликлиники. Медицинская сестра медико-социального отделения детской городской поликлиники подчиняется врачу-педиатру (терапевту) и в своей работе руководствуется настоящим положением, методическими письмами, инструкциями и приказами вышестоящих организаций здравоохранения. Обязанности: - Оказывает помощь педиатру и подростковому терапевту в осуществлении динамического наблюдения за состоянием здоровья детей и подростков, ведении необходимой учетно-отчетной документации. - Осуществляет медико-социальный патронаж семьи, выявление лиц, имеющих факторы социального риска и нуждающихся в медико-социальной защите и поддержке. - Принимает участие в социальном патронаже семей, относящихся к группам социального риска. - Участвует в проведении медико-социального мониторинга в учебно-воспитательных учреждениях. - Проводит работу по гигиеническому воспитанию и образованию населения. - Оказывает консультативную помощь родителям детей-инвалидов по уходу за детьми, обучает их выполнению некоторых реабилитационных мероприятий. - Медицинская сестра повышает свою квалификацию, участвует в работе совета сестер поликлиники. Организация медицинской помощи сельскому населению . Главной задачей сельского здравоохранения является обеспечение полной доступности всех видов медицинской помощи и ее удовлетворение. Однако факторы географического, демографического и социального характера, определяющие различия между городом и селом, влияют на организационные формы и методы работы сельских медицинских учреждений. Организация медико – социальной помощи на селе, ее объем и качество зависят от удаленности медицинских учреждений от места жительства пациентов, 171 172 укомплектованности квалифицированными кадрами и оборудованием, возможности получения специализированной медицинской помощи и реализации нормативов медико – социального обеспечения. Особенности организации медицинской помощи сельскому населению. I. Наличие специальных медицинских учреждений на селе и для сельских жителей: - фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты ФАП (ы); - профилактории; - фельдшерские здравпункты в совхозах и на других с/х предприятиях; - больницы сестринского ухода, хосписы; - участковые больницы, врачебные амбулатории; - районные и центральные районные больницы; - передвижные врачебные лаборатории и кабинеты: - межрайонные специализированные отделения и приемы; - районные специализированные кабинеты; - выездные специализированные бригады краевых центров; - областные (краевые) больницы для детей и взрослых; - территориальные специализированные диспансеры (кардиологический, онкологический, кожно-венерологический и т.д.); - лечебно-диагностические центры; - специализированные поликлиники. II. Трехэтапность оказания медицинской помощи: Первый этап: сельский врачебный участок или (с учетом новых организационных структур) больницу территориальные медицинские (врачебную амбулаторию), объединения, ФАП(ы), включающие профилактории, участковую фельдшерские здравпункты, хосписы. Сельский врачебный участок является звеном первого контакта пациентов в системе медицинского обслуживания. На этом этапе сельские жители получают первичную медико санитарную помощь и квалифицированную врачебную помощь, приближенную к населению. Эти условия наиболее соответствуют соблюдению принципов общеврачебной практики и семейного медико-социального обслуживания. 172 173 Вторым этапом обеспечения сельского населения медицинской помощью является центральное (районное) территориальное медицинское объединениё во главе с центральной районной больницей (ЦРБ), где население получает квалифицированную, специализированную врачебную помощь по основным ее видам. Третий этап: областные (краевые) лечебно - профилактические учреждения – краевые больницы, диспансеры, специализированные поликлиники и центры. Здесь жители села получают высококвалифицированную, специализированную и узкоспециализированную помощь практически по всем специальностям. III. Применение специальных организационных форм: - бригады выездной врачебно - амбулаторной помощи, которые создаются на базе ЦРБ, межрайонных отделений и областных (краевых) ЛПУ; - передвижные врачебные лаборатории и кабинеты. Основные лечебно - профилактические учреждения, оказывающие медицинскую помощь сельскому населению. Фельдшерско – акушерские пункты (ФАП) играют важную роль в организации медицинской помощи сельскому населению как первичные звенья здравоохранения, где происходит первый контакт сельского жителя с медицинским работником. Основные направления деятельности фельдшерско - акушерского пункта: 1. Лечебно - профилактическая помощь взрослому населению: - организация раннего выявления заболеваний и участие в диспансерном обслуживании населения; - участие в целевых медицинских осмотрах населения; - участие в периодических медицинских осмотрах работников сельскохозяйственного производства и оздоровление выявленных контингентов; - организация медицинской помощи больным (амбулаторный прием, помощь на дому); - выполнение врачебных назначений; - организация доврачебной неотложной помощи населению; - медико-санитарное обслуживание населения в период массовых полевых работ; 173 174 - проведение мероприятий по профилактике сельскохозяйственного травматизма и снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности; - организация медико-социальной помощи. 2. Медицинское обслуживание женщин и детей: - внедрение принципов планирования семьи, включая контрацепцию и профилактику абортов; - наблюдение за беременными и родильницами; - организация дородового патронажа; - организация медицинской помощи новорожденным, включая прием из роддома и патронаж к новорожденным; - организация медицинского наблюдения за здоровыми детьми первого года жизни, дошкольного и школьного возраста, подростками; - организация рационального питания детей грудного возраста, дошкольного и школьного возраста; - организация профилактики фоновых заболеваний и диспансерного наблюдения за детьми под руководством врача; - организация доврачебной неотложной помощи детям; - работа по охране здоровья детей в социально-неблагополучных семьях. ФАП в системе медико-санитарного обеспечения детского возраста является учреждением профилактического направления. Лечение детей раннего возраста на ФАП(е) медицинскими работниками не допускается. Медицинский персонал ФАП(а) должен своевременно выявлять больных детей, оказывая в экстренных случаях необходимую неотложную помощь, вызывать врача к заболевшему ребенку или обеспечивать своевременную госпитализацию в соответствующий стационар (УБ или ЦРБ). 3. Организация иммунопрофилактики детскому населению, подросткам и взрослым. 4. Санитарно - противоэпидемическая работа: - текущий санитарный надзор; - противоэпидемические мероприятия в очагах; - противопаразитарные мероприятия; - мероприятия по снижению инфекционной заболеваемости; - санитарно-просветительная работа: 174 175 - санитарный актив и работа с ним. Вся лечебно - профилактическая, санитарно - противоэпидемическая и организационная деятельность ФАП(а) осуществляется но единому комплексному плану участковой больницы (амбулатории) под ее непосредственным руководством и систематическим контролем. Участковая больница (или врачебная амбулатория) является основным медицинским учреждением на сельском врачебном участке. Мощность участковой больницы зависит от численности населения на участке, радиуса обслуживания, расстояния до ЦРБ. Объем медицинской помощи в участковой больнице определяется мощностью, оснащением, наличием специалистов. В основном, это: - оказание амбулаторной и стационарной помощи терапевтическим и инфекционным больным; - лечебно - профилактическая помощь детям; - неотложная хирургическая и травматологическая помощь; - стоматологическая помощь. Основные задачи: - обеспечение населения прикрепленной территории квалифицированной врачебной помощью (амбулаторной и стационарной); - внедрение в практику современных методов профилактики, диагностики и лечения больных, передовых форм и методов организации амбулаторно - поликлинической помощи; - проведение лечебно-профилактических мероприятий по охране здоровья матери и ребенка; - медико-санитарное обслуживание населения в период массовых полевых работ; - проведение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий: - организация иммунопрофилактики: - организационно - методическое руководство и контроль за деятельностью ФАП(а) и других учреждений здравоохранения, входящих в состав врачебного участка; - плановые выезды врачей в подчиненные ФАП(ы) для оказания практической помощи; - организация медико-социальной помощи населению. В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к реорганизации мелких (10 - 15 коек), бесперспективных участковых больниц в учреждения медико - социальной помощи (больницы 175 176 сестринского ухода, хосписы), врачебные амбулатории или отделения ЦРБ для долечивания больных. Учреждения медико - социальной помощи (больницы сестринского ухода; хосписы) - это учреждения для проведения поддерживающего курса лечения больных преимущественно пожилого и старческого возраста, одиноких, страдающих хроническими заболеваниями и нуждающихся в медицинском и социальном уходе. Больница (отделение) сестринского ухода, хосписы могут быть организованы на базе отдельных участковых больниц сельской местности, городских многопрофильных и специализированных (психиатрических, противотуберкулезных, онкологических и т.д.) Основные задачи и функции: 1. Основной задачей больницы (отделения) сестринского ухода является повышение доступности медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста, страдающим хроническими заболеваниями. 2. В соответствии с поставленной задачей учреждение осуществляет: - прием, размещение больных и престарелых соответственно профилю заболевания и тяжести состояния; - квалифицированный медицинский уход за больными и престарелыми; - социальное обслуживание больных и престарелых; - медицинскую реабилитацию больных и престарелых с элементами трудотерапии; - динамическое наблюдение за состоянием больных и престарелых; - своевременную диагностику осложнений или обострений хронических заболеваний; - выписку больных в сроки, установленные органом здравоохранения и закрепленные в договоре (соглашении); - оформление одиноких престарелых граждан в дома-интернаты. Учреждения сестринского ухода обеспечивают: - первую экстренную и неотложную помощь; - своевременный перевод больных и престарелых при обострении хронических заболеваний или ухудшении их состояния, в соответствующие лечебно - профилактические учреждения; - периодические врачебные осмотры госпитализированных лиц, но не реже одного раза в неделю; 176 177 - консультативную помощь хроническим больным по рекомендации врачей; - психологическую помощь и адекватную симптоматическую терапию; - питание, в том числе диетическое, в соответствии с врачебными рекомендациями. Центральная районная больница (ЦРБ) - основное лечебно - профилактическое учреждение на 2 этапе медицинской помощи сельским жителям, орган управления и центр организационно методического, оперативного руководства всеми учреждениями здравоохранения на территории района. Здесь жители села получают специализированную врачебную помощь по ее основным видам, общее число которых зависит от мощности больницы. Конкретная мощность ЦРБ определяется численностью населения района, наличием в районе других лечебнопрофилактических учреждений, общим количеством коек, развернутых в них. Основные задачи ЦРБ: - обеспечение населения района и районного центра квалифицированной специализированной стационарной и поликлинической медицинской помощью, с использованием, при необходимости передвижных видов врачебной помощи (амбулатории, стоматологические кабинеты, клинико-диагностические лаборатории, флюорографические установки и др.); - оперативное и организационно - методическое руководство, а также контроль за деятельностью всех учреждений здравоохранения, находящихся на территории района; - планирование, финансирование и организация материально - технического снабжения учреждений здравоохранения района; - разработка и осуществление мероприятий, направленных на повышение качества медицинского обслуживания населения района, снижение заболеваемости, младенческой и общей смертности и укрепление здоровья; - разработка и осуществление мер по расстановке, рациональному использованию, повышению профессиональной квалификации медицинских кадров. Руководство ЦРБ осуществляет главный врач, он же является главным врачом района (или районного медицинского объединения). Главный врач района: - руководит организацией здравоохранения района; - отвечает за работу всех учреждений здравоохранения и качество медицинской помощи; - осуществляет руководство ЦРБ; 177 178 - отвечает за профилактическую, лечебно-диагностическую, административно-хозяйственную и финансовую деятельность. Главный врач в своей работе по руководству здравоохранением района и ЦРБ опирается на своих заместителей: по медицинскому обслуживанию населения района (он же - заместитель по организационно - методической работе, заведующий организационно - методическим кабинетом), по детству и родовспоможению (районный педиатр), по медицинской части (начмед). Для организации лечебно - профилактической помощи, оказания методической и консультативной помощи врачам сельского (участкового) территориального медицинского объединения по различным врачебным специальностям районная больница выделяет так называемых (внештатных) районных специалистов. Это заведующие отделениями ЦРБ, наиболее опытные по своей специальности врачи, в обязанность которых входит лечебно - консультативная и организационная работа по специальности. Основные обязанности районного специалиста (терапевта, акушера – гинеколога, хирурга, педиатра и др.). - осуществляет лечебно-консультативную работу, проводит показательные операции, обследование и лечение больных; - осуществляет выездную работу (направляет бригады врачей-специалистов в медицинские учреждения сельского участка и выезжает непосредственно сам); - заслушивает отчеты врачей участковых больниц, заведующих ФАП(ов); - принимает статистические отчеты; - анализирует планы работ; - проводит научные конференции, семинары повышения квалификации на рабочем месте. Управление службами района представлено на примере структуры управления педиатрической службой района. Педиатрическую службу возглавляет районный педиатр. Райпедиатр работает под непосредственным руководством главного врача. Методическое руководство осуществляется главным педиатром краевого комитета по здравоохранению. Под непосредственным руководством райпедиатра работают: заведующий детской консультацией, заведующий детским отделением, врачи специализированных кабинетов, заведующий детской молочной кухней. 178 179 - Заведующий детской консультацией осуществляет контроль за работой участковых врачейпедиатров и врачей-педиатров сельских участков, по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи детям района. - Заведующий детским отделением является ответственным лицом за качество лечебной и противоэпидемической работы среди детей, находившихся на стационарном лечении, а также преемственность в работе с детской консультацией, ФАП, участковыми больницами и сельскими врачебными амбулаториями. Под его непосредственным руководством работают врачи - ординаторы. - Врачи специализированных кабинетов, основной задачей которых является проведение профилактической и лечебной работы с детьми. Райпедиатр функционально связан с главными врачами участковых больниц, заведующими врачебными амбулаториями, фельдшерами профилакториев и фельдшерскоакушерских пунктов. На данном уровне управления райпедиатр при выезде в район контролирует работу врачейпедиатров участковых, врачебных амбулаторий, фельдшеров ФАП по оказанию медицинской помощи детям, проведение диспансерного наблюдения за здоровыми и больными детьми, проводит консультативные осмотры, организационно-методическую работу и т.д. Кроме того, райпедиатр взаимодействует с зам. главного врача по оргметодработе, начмедом, районным акушером-гинекологом, зам. главного врача по ВТЭ, врачомнеонатологом родильного отделения, с зам. главного врача по АХЧ. Вопросы совместного ведения с зам. главного врача по оргметодработе: - разрабатывает комплексный план развития педиатрической службы района; - планирует выезды главных специалистов в район для проведения профилактических осмотров, проведения диспансеризации, оказания консультативной помощи детям. Вопросы совместного ведения с начмедом: - контролирует качество оказания медицинской помощи, питания, медикаментозного обеспечения детей в стационаре. Вопросы и проблемы по охране здоровья матери и ребенка согласовываются с районным акушером-гинекологом. Экспертиза временной нетрудоспособности - с заместителем главного 179 180 врача по ВТЭ или врачом ответственным за этот раздел работы, вопросы по оказанию медицинской помощи новорожденным - с врачом-неонатологом, обеспечение санитарным автотранспортом, вопросы ремонта детских ЛПУ и другие хозяйственные вопросы - с заместителем главного врача по административно-хозяйственной части. Внешние связи райпедиатра - это работа с административными органами, с руководителями хозяйств района, в районных комиссиях, с районными комитетами образования, социальной защиты, молодежи. При райпедиатре организованы КЭК по экспертизе, по питанию, по медотводам от прививок, санаторно-курортному лечению, по отбору детей в детские учреждения. Важным структурным подразделением ЦРБ является организационно - методический кабинет (ОМК). Организационно - методический кабинет ЦРБ находится в двойном подчинении: по горизонтали - главному врачу района, по вертикали - отделу клиникоэкспертной и организационно-экономической работы областной (краевой) больницы. Задачи оргметодкабинета ЦРБ: - осуществляет организационно-методическое руководство учреждениями здравоохранения района; - разрабатывает текущие и перспективные планы работы; - проводит анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений района; - организация работы по медицинской статистике и оценке здоровья населения; - организация работы по внебюджетной коммерческой деятельности и медицинскому страхованию; - проводит широкий комплекс мероприятий по повышению квалификации всех медицинских работников через конференции, семинары, лекции, доклады, специализацию и усовершенствование на специальных курсах и в институтах, обучение отдельным методикам на рабочих местах, а также через подготовку врачей к аттестации, а средних медработников через ее проведение на месте (в районе). Для приближения высококвалифицированной специализированной медицинской помощи сельским жителям на базах крупных ЦРБ и городских больниц организовываются межрайонные специализированные отделения. 180 181 Число коек и специализированного объем отделения амбулаторно-поликлинической устанавливается с учетом помощи межрайонного численности населения прикрепленных районов. Основными задачами межрайонного специализированного отделения (наряду с выполнением функций структурного подразделения ЦРБ) являются: - консультативный прием в поликлинике больных по направлению врачей лечебно профилактических учреждений прикрепленных районов; - госпитализация больных из прикрепленных районов; - организационно - методическая и консультативная помощь врачам ЛПУ прикрепленных районов; - осуществление плановых выездов для осмотра населения в прикрепленные районы. Областная (краевая, республиканская) больница является ведущим многопрофильным высококвалифицированным медицинским учреждением административной территории (третий этап оказания медицинской помощи сельскому населению). Деятельность основных структурных подразделений областной (краевой, республиканской, окружной) больницы определена специальным приказом МЗ и МП РФ № 6 (1995г.). Основные задачи областной (краевой, республиканской) больницы: - оказание высококвалифицированной специализированной консультативно - диагностической и лечебной помощи населению административной территории в амбулаторных и стационарных условиях с применением высокоэффективных медицинских технологий; - оказание консультативной и организационно-методической помощи специалистам других лечебно-профилактических учреждений административной территории; - организация и оказание квалифицированной экстренной и плановой консультативной медицинской помощи с использованием средств санитарной авиации наземного транспорта (краевого центра медицины катастроф); - осуществление экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в медицинских учреждениях административной территории; - осуществление иных экспертных функций на договорной основе с органами управления здравоохранением и медицинскими учреждениями административных территорий, лицензионно - аккредитационными комиссиями, фондами медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями и др.; 181 182 - выполнение по договорам с органами управления здравоохранением и разработка мер по реализации целевых программ развития медицинской помощи; - внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений административной территории современных медицинских технологий, экономических методов управления и принципов медицинского страхования; - участие в подготовке, переподготовке и повышении квалификации медицинских работников. Структура областной (краевой) больницы. Больница независимо от численности населения административной территории и коечной мощности, должна иметь следующие структурные подразделения: - консультативную поликлинику; - диагностический отдел; - стационар с приемным отделением; - отдел клинико-экспертной и организационно-экономической работы; - отделение экстренной и плановой - консультативной помощи; - патолого - анатомическое отделение; - прочие структурные подразделения, необходимые для выполнения функций больницы (пищеблок, бухгалтерию, медицинский архив, библиотеку, гараж и т.д.); - пансионат для пациентов; - общежитие для медицинских работников. Организация деятельности основных структурных подразделений областной (краевой, окружной, республиканской) больницы. Консультативная поликлиника в соответствии с положением должна: - оказывать консультативно-диагностическую помощь больным, направленным из лечебнопрофилактических учреждений административной территории для установления или уточнения диагноза, с применением современных медицинских технологий; - привлекать при необходимости к консультации больных специалистов иных лечебно профилактических учреждений, а также медицинских и научно - исследовательских институтов, в том числе заочных; - осуществлять выездную консультативную помощь больным; 182 183 - организовывать госпитализацию в профильные отделения областной (краевой, республиканской) больницы или другие лечебно - профилактические учреждения; - осуществлять экспертную оценку тактики и качества ведения пациентов на предыдущих этапах оказания медицинской помощи; - систематически составлять на основе анализа расхождения диагнозов и допущенных ошибок в обследовании и лечении больных врачами лечебно - профилактических учреждений районов информационные письма с оценкой состояния и уровня лечебно-профилактической работы ЦРБ и других районных учреждений здравоохранения; - изучать, обобщать и распространять опыт работы передовых амбулаторнополиклинических учреждений административной территории; - проводить специализацию и усовершенствование (на рабочих местах) врачей и среднего медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений. Отдел клинико - экспертной и организационно - экономической работы. В структуру отдела входят: клинико - экспертное отделение, организационно - экономическое отделение, отделение медицинской статистики и вычислительной техники. Клинико-экспертное отделение: - анализирует деятельность учреждений здравоохранения различных форм собственности, проводит экспертизу организации плановой и экстренной медицинской помощи населению по различным профилям; готовит соответствующие рекомендации; - осуществляет клинико-экспертную работу по контролю качества оказания лечебнодиагностической помощи в учреждениях здравоохранения административной территории, привлекая для этих целей, при необходимости, специалистов других лечебно-диагностических учреждений, медицинских институтов; - организует и проводит экспертизу временной нетрудоспособности; - осуществляет иные экспертные функции по договорам с органами и учреждениями здравоохранения, фондами медицинского страхования, лицензионно - аккредитационными комиссиями; - разрабатывает и внедряет внутрибольничную систему управления качеством лечебнодиагностического процесса. Организационно - экономическое отделение: 183 184 - анализирует медико - демографическую ситуацию в административной территории; - принимает участие в разработке территориальных программ медицинской помощи населению и контроле за их реализацией: - разрабатывает территориальные медико - экономические стандарты; - на основе утвержденных единых методик разрабатывает тарифы и цены на медицинские услуги; - определяет порядок взаиморасчетов и финансирования медицинских учреждений, их подразделений и специалистов за объем и качество медицинской помощи и представляет органу управления здравоохранением для утверждения. Отделение медицинской статистики и вычислительной техники: - обеспечивает достоверный статистический учет в больнице; - представляет отчетность о деятельности больницы по формам и в сроки, установленные органами статистики и здравоохранения; - организует и обеспечивает надлежащий уровень обработки и анализа качественных показателей больницы и доводит результат до каждого отделения; - проводит статистические ревизии в ЛПУ края. Экспертиза временной нетрудоспособности. Врачебно – трудовая экспертиза (ВТЭ) – это исследование трудоспособности человека, проводимое врачами с целью определения степени и длительности нетрудоспособности. Трудоспособность – это такое состояние организма, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет выполнять работу определенного объема и качества. Нетрудоспособность – состояние, обусловленное болезнью, травмой, ее последствиями или другими причинами, когда выполнение профессионального труда полностью или частично, в течение ограниченного времени или постоянно, невозможно. При проведении экспертизы временной нетрудоспособности необходимо соблюдение основных принципов: - профилактическая направленность; - восстановление трудоспособности в кратчайшие сроки; 184 185 - коллегиальность решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. В ходе выполнения одной из основных врачебных функций необходимо решение двух задач: - установление факта нетрудоспособности; - определение длительности нетрудоспособности. При проведении экспертизы выделяют два вида нетрудоспособности: - временная; - стойкая (инвалидность). Временная нетрудоспособность (ВН) – состояние организма человека, обусловленное заболеванием, травмой и другими причинами, при которых нарушения функций сопровождаются невозможностью выполнения профессионального труда в обычных производственных условиях в течение определенного промежутка времени, т.е. носят обратимый характер. Установление факта ВН является медицинским действием, так как оно направлено на устранение неблагоприятных факторов и означает начало лечения. Временная нетрудоспособность может быть полной и частичной. Полная временная нетрудоспособность – полная невозможность выполнения любого труда на неопределенный срок, сопровождающаяся необходимостью создания специального режима и проведения лечения. Частичная нетрудоспособность - временная нетрудоспособность в отношении своей профессиональной работы при сохранении способности выполнять другую работу с иным облегченным режимом или уменьшенным объемом. Если оплата труда на новом месте работы ниже, по сравнению с основным рабочим местом, то компенсация потери в заработной плате осуществляется за счет средств социального страхования (доплатной листок нетрудоспособности). Стойкая нетрудоспособность (инвалидность) – такое состояние организма, при котором функциональные и органические нарушения, обусловленные заболеванием, увечьем или анатомическим дефектом, носят устойчивый или постоянный характер и препятствуют продолжению работы по основной профессии (полностью или частично) на длительный срок или постоянно. Установление факта нетрудоспособности имеет важное юридическое значение, так как оно гарантирует гражданину соответствующие права: при временной утрате трудоспособности на освобождение от работы и получение пособия за счет средств обязательного государственного 185 186 социального страхования, а при инвалидности – пособие (пенсия) за счет средств пенсионного фонда. Экспертиза временной нетрудоспособности - вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности. Экспертиза временной нетрудоспособности осуществляется лечащими врачами в лечебнопрофилактических учреждениях, независимо от их уровня, профиля, ведомственной принадлежности и формы собственности, при наличии лицензии на данный вид медицинской деятельности. В отдельных случаях (в труднодоступных сельских районах, в районах Крайнего Севера и т. д.), по решению органа управления здравоохранением, право проведения экспертизы временной нетрудоспособности предоставляется и среднему медицинскому работнику. Врачи и средние медицинские работники, работающие в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения, осуществляют экспертизу временной нетрудоспособности на основании лицензии, выданной учреждению. Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой вне лечебно-профилактического учреждения, должны иметь лицензию на основной вид медицинской деятельности и проведение экспертизы временной нетрудоспособности, а также удостоверение (свидетельство) об окончании курса повышения квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности. Уровни экспертизы временной нетрудоспособности: - первый - лечащий врач; - второй - клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения; - третий - клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект федерации; - четвертый - клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением субъекта федерации; - пятый - главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Уровни экспертизы в лечебно-профилактическом учреждении: - лечащий врач; 186 187 - заведующий отделением; - врачебная комиссия - по приказу МЗ СР РФ от 14.03 07 № 170 «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации»; - заместитель главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности; - руководитель медицинской организации (главный врач ЛПУ). Лечащий врач, осуществляющий экспертизу временной нетрудоспособности: - определяет признаки временной утраты трудоспособности на основе оценки состояния здоровья, характера и условий труда, социальных факторов; - в первичных медицинских документах фиксирует жалобы пациента, анамнестические и объективные данные, назначает необходимые обследования и консультации, формулирует диагноз заболевания и степень функциональных нарушений органов и систем, наличие осложнений и степень их тяжести, обусловливающих нетрудоспособность; - рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия, вид лечебно - охранительного режима, назначает дополнительные обследования, консультации; - определяет сроки нетрудоспособности с учетом индивидуальных особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний, наличия осложнений и ориентировочных сроков нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах; - выдает листок нетрудоспособности (справку) в соответствии с Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, (в том числе при посещении на дому), назначает дату очередного посещения врача, о чем делает соответствующую запись в первичной медицинской документации; - при последующих осмотрах отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения, обосновывает продление сроков освобождения пациента от работы; - своевременно направляет пациента для консультации на клинико-экспертную комиссию для продления листка нетрудоспособности свыше сроков, установленных Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, решения вопросов о дальнейшем лечении и других экспертных вопросов; - при нарушении назначенного лечебно-охранительного режима (в том числе, при алкогольном опьянении) делает соответствующую запись в листке нетрудоспособности и, 187 188 в установленном порядке, в медицинской карте стационарного больного (медицинской карте амбулаторного больного) с указанием даты и вида нарушения; - выявляет признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и стойкой утраты трудоспособности, своевременно организует направление пациента на клинико-экспертную комиссию и медико-социальную экспертизу; - осуществляет диспансеризацию длительно и часто болеющих пациентов (граждан, имеющих в год 4 и более случаев и 40 дней временной нетрудоспособности по одному заболеванию или 6 случаев и 60 дней с учетом всех заболеваний); - при восстановлении трудоспособности и выписке на работу отражает в первичных медицинских документах объективный статус и аргументированное обоснование для закрытия листка нетрудоспособности; - анализирует причины заболеваемости с временной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалидность, принимает участие в разработке и реализации мероприятий по их снижению; - постоянно совершенствует знания вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. Заведующий отделением стационара, поликлиники (при наличии в штатном расписании): - осуществляет постоянный контроль по исполнению лечащими врачами функций по организации и проведению лечебно-диагностического процесса и экспертизы временной нетрудоспособности, выдачей документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, своевременным и правильным направлением пациентов на клинико-экспертную комиссию и на медико-социальную экспертизу; - проводит экспертную оценку качества оказания медицинской помощи пациентам на различных сроках лечения с обязательным личным осмотром и записью в первичных медицинских документах, а также осуществляет экспертную оценку медицинской документации по окончании периода временной нетрудоспособности или при переводе пациента на другой этап лечения; - совместно с лечащим врачом направляет больного на клинико-экспертную комиссию и медико-социальную экспертизу; осуществляет контроль над своевременным повышением квалификации лечащих врачей по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности; - анализирует ежемесячно причины и сроки временной нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность пациентов лечащих врачей отделения и клинико-экспертные ошибки. 188 189 При отсутствии в штатном расписании должностей заведующих отделениями их функций выполняет заместитель руководителя учреждения по клинико-экспертной работе. Заместитель руководителя медицинской организации по экспертизе временной нетрудоспособности. - контроль за организацией и проведением экспертизы временной нетрудоспособности в медицинской организации; - проведение анализа заболеваемости населения с временной утратой трудоспособности, первичного выхода больных на инвалидность, обеспечение разработки и реализации мероприятий по их снижению; - участие в подготовке документов, регламентирующих организацию и проведение экспертизы временной нетрудоспособности; - оценка экспертной деятельности лечащих врачей и организация работы по экспертизе временной нетрудоспособности заведующих отделениями медицинской организации; - контроль за обоснованностью выдачи и продления листков нетрудоспособности; - обеспечение повышения квалификации специалистов медицинской организации по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности; - организация врачебных конференций по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности; - принятие участия в совещаниях, научно-практических конференциях по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности; - внесение в установленном порядке предложений по вопросам, входящим в компетенцию; - контроль за ведением медицинской документации, статистического учета и отчетности по курируемым разделам работы; - осуществление взаимодействия с бюро медико-социальной экспертизы, со страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования, исполнительными органами Фонда социального страхования РФ, другими медицинскими организациями и учреждениями социальной защиты населения по вопросам, относящимся к его компетенции. При отсутствии указанной должности в штатном расписании медицинской организации выполнение функциональных обязанностей возлагается на заместителя руководителя 189 190 медицинской организации по медицинской части или руководителя медицинской организации. Клинико-экспертная комиссия (врачебная комиссия) лечебно - профилактического учреждения: Состав врачебной комиссии: председатель, один или два заместителя, секретарь и члены комиссии. Председателем является руководитель медицинской организации (ЛПУ) или один из заместителей – заместитель по медицинской части и (или) заместитель по экспертизе временной нетрудоспособности. - выдача листков нетрудоспособности сроком более чем на 30 дней; - экспертиза ВН, с целью определения необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу; - принятие решения о направлении гражданина в установленном порядке на медикосоциальную экспертную комиссию, в том числе при наличии у этого гражданина признаков инвалидности; - выдача заключения о наличии у граждан медицинских показаний для получения лечения в медицинских учреждениях за счет средств федерального бюджета; - выдача медицинского заключения о характере и степени тяжести повреждения здоровья лиц, получивших повреждения здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; - определение объема лечения лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастного случая на производстве и профессионального заболевания; - выдача медицинского заключения о наличии у лица , получившего повреждение здоровья вследствие несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, медицинских показаний к определенному курсу медицинской реабилитации; - принимает решения о внеочередном оказании медицинской помощи отдельным категориям граждан; - принимает решение о применении лекарственных средств не входящих в стандарт медицинской помощи, в случае недостаточности фармакотерапии при лечении отдельных заболеваний по жизненно важным показаниям и при угрозе жизни и здоровью пациента; 190 191 - принимает решение о выписке лекарственных средств гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, применяемых по решению врачебной комиссии; - принимает решение об одномоментном назначении льготным категориям граждан пяти и более лекарственных препаратов одному больному и наркотических средств, психотропных, сильнодействующих и ядовитых веществ, анаболических гормонов; - принимает решение о выписке наркотических и ненаркотических анальгетиков больным, страдающим онкологическими заболеваниями, по представлению лечащего врача без осмотра пациента; - осуществляет проверку обоснованности назначения и выписки лекарственных средств гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг и проводит плановые еженедельные или внеплановые проверки медицинской документации; - осуществление совместно с лечащим врачом медицинского отбора и направления на санаторно-курортное лечение граждан, в том числе детей, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг; - выдача заключения о показаниях и противопоказаниях санаторно-курортного лечения граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, другим категориям граждан – в сложных и конфликтных ситуациях; - осуществление медицинского отбора больных после острого инфаркта миокарда, операций на сердце и магистральных сосудах, острого нарушения мозгового кровообращения, операций по поводу язвенной болезни желудка и других (по приказу), направляемых на долечивание (реабилитацию) непосредственно после стационарного лечения в специализированные санатории (отделения); -выдача заключений о нуждаемости ребенка в обучении на дому по медицинским показаниям; - выдача заключений о возможности представления студентам академического отпуска по медицинским показаниям; - выдача заключений о проведении государственной (итоговой) аттестации выпускников IХ, ХI (ХII) классов, обучавшихся по состоянию здоровья на дому, в оздоровительных образовательных учреждениях санаторного типа для детей, нуждающихся в длительном лечении, находившихся в ЛПУ более 4 месяцев, и детей-инвалидов, в обстановке, 191 192 исключающей влияние негативных факторов на состояние их здоровья, и в условиях, отвечающих физиологическим особенностям и состоянию здоровья выпускника; - рассматривает обращение граждан по вопросам качества лечебно-диагностических мероприятий. Решение врачебной комиссии считается принятым, если его поддержало большинство членов из числа присутствующих. Решение врачебной комиссии вносится в первичные медицинские документы. По требованию лица, в отношении которого принято решение, выдается справка о решении врачебной комиссии, которая подписывается председателем (в случае его отсутствия – заместителем председателя) врачебной комиссии и удостоверяется печатью медицинской организации. Руководитель медицинской организации: - является ответственным за экспертизу ВН в ЛПУ, издает приказы по вопросам ее организации и проведения; - организует учет и отчетность по ВН; - утверждает состав клинико-экспертной комиссии (врачебной комиссии), положение о регламенте ее работы; - назначает лиц, ответственных за учет, получение, хранение, и расходование бланков документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, создает условия для их оформления и выдачи; - определяет потребность в бланках листков нетрудоспособности, ежегодно в установленные сроки (до 15 января) направляет заявку в территориальный орган управления здравоохранения на необходимое количество бланков и отчитывается о их использовании; - обо всех случаях хищения бланков сообщает в вышестоящий орган управления здравоохранением; - применяет меры дисциплинарного и материального воздействия к работникам, допустившим клинико-экспертные ошибки, нарушение порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности, правил хранения, учета, оформления и выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, при необходимости, в установленном действующим законодательством порядке, направляет материалы в следственные органы для решения вопросов о привлечении виновных к уголовной ответственности. 192 193 Клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением субъекта федерации и территории, входящей в состав субъекта федерации: - осуществляет выборочную экспертную оценку качества медицинской помощи населению и экспертизы временной нетрудоспособности в подведомственных лечебно – профилактических учреждениях; - организует контроль выполнения нормативных и инструктивно - методических документов по экспертизе временной нетрудоспособности; - принимает решение и дает заключение в сложных и конфликтных ситуациях, возникающих при проведении экспертной оценки лечебно - диагностического процесса и экспертизы временной нетрудоспособности (по представлению клинико-экспертной комиссии лечебно - профилактического учреждения), в случаях исков и претензий исполнительных территориальных органов Фонда социального страхования, медицинских страховых организаций, жалоб граждан. Главный внештатный специалист по клинико-экспертной работе МЗ и СР России, органа управления здравоохранением субъекта федерации и территории, входящей в состав субъекта федерации: - анализирует состояние и качество оказания медицинской помощи, экспертизы временной нетрудоспособности в административной территории, готовит предложения и аналитические записки по данному вопросу для рассмотрения на клинико-экспертной комиссии и коллегии органа управления здравоохранением; - изучает причины заболеваемости, в том числе с временной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалидность, принимает участие в разработке программ по их снижению; - контролирует организацию и эффективность работы, проводимой учреждениями здравоохранения по комплексной реабилитации больных и инвалидов; - организует работу по контролю качества медицинской помощи и совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности; - контролирует реализацию нормативно - правовых и инструктивных документов по экспертизе временной нетрудоспособности; 193 194 - взаимодействует с соответствующими органами социальной защиты, исполнительными территориальными органами Фонда социального страхования, фондами медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, профсоюзными организациями; - организует мероприятия по систематическому повышению квалификации врачей по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности; - рассматривает самостоятельно или готовит для рассмотрения клинико-экспертных комиссий наиболее сложные экспертные вопросы, встречающиеся в практике лечебно профилактических учреждений; - рассматривает, при необходимости, совместно с другими главными специалистами, жалобы населения по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и качества оказания медицинской помощи; - определяет потребность лечебно - профилактических учреждений административной территории в бланках листков нетрудоспособности и в установленные сроки представляет в Федеральный фонд социального страхования заявки на бланки листков нетрудоспособности, согласованные с исполнительным территориальным органом Фонда социального страхования. Главные специалисты по другим специализированным профилям анализируют состояние и качество экспертизы временной нетрудоспособности по каждой специализированной службе. Документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность и подтверждающим временное освобождение от работы (учебы), является листок нетрудоспособности и, в отдельных случаях, справки установленной формы. Данные документы выдают гражданам при заболеваниях и травмах, на период медицинской реабилитации, при необходимости ухода за больным членом семьи, здоровым ребенком до 3-х лет, на период карантина, при отпуске по беременности и родам, при протезировании в условиях протезно-ортопедического стационара. По предъявлению листка нетрудоспособности, в соответствии с действующим законодательством, назначается и выплачивается пособие по временной нетрудоспособности, беременности и родам. При выдаче в связи с заболеванием или травмой листка нетрудоспособности работникам, для которых обязательны предварительные и периодические медицинские осмотры, также выдается медицинское заключение о диагнозе заболевания, проведенном обследовании и лечении для представления в здравпункты или медицинские учреждения, обеспечивающие 194 195 экспертизу профессиональной пригодности (периодические медицинские осмотры) утвержденных категорий работающих. Право на выдачу листков нетрудоспособности (справок) имеют: - лечащие врачи государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения на основании лицензии на проведение экспертизы временной нетрудоспособности; - врачи, занимающиеся частной медицинской практикой вне учреждения здравоохранения, для получения указанной лицензии должны иметь удостоверение (свидетельство) об окончании курса повышения квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности; - право выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, имеют также лечащие врачи туберкулезных санаториев и (по согласованию с Министерством социальной защиты населения Российской Федерации) клиник научно-исследовательских институтов протезирования, медико-социальной экспертизы, Центров реабилитации, осуществляющих протезирование опорно-двигательного аппарата, и стационаров протезно-ортопедических предприятий системы Минсоцзащиты России; - в отдельных случаях, по решению местных органов управления здравоохранением, выдача листков нетрудоспособности (справок) гражданам может быть разрешена медицинскому работнику со средним образованием. Не имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, медицинские работники: - станций (отделений) скорой медицинской помощи; - станций переливания крови, учреждений судебно-медицинской экспертизы; - бальнеогрязелечебниц и городских курортных водогрязелечебниц; - домов отдыха; - туристических баз; - учреждений санитарного эпидемиологического надзора, а так же не имеют право выдачи листков нетрудоспособности врачи приемных отделений больниц, врачеб нофизкультурных диспансеров, не имеющих стационаров, и клиник научно-исследовательских институтов курортологии и физиотерапии. Листки нетрудоспособности выдаются лечащим врачом при предъявлении документа, удостоверяющего личность пациента. 195 196 Документами, удостоверяющими личность пациента, являются паспорт или военный билет (для военнослужащих). При выдаче листка нетрудоспособности требование предъявления полиса обязательного медицинского страхования является необоснованным. Выдача и продление документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность, осуществляется врачом после личного осмотра и подтверждается записью в медицинской документации, обосновывающей временное освобождение от работы. Документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность, выдается и закрывается, как правило, в одном лечебно-профилактическом учреждении и, при показаниях, может быть продлен в другом. Гражданам, находящимся вне постоянного места жительства, листок нетрудоспособности выдается (продлевается) лечащим врачом, установившим факт нетрудоспособности, с разрешения администрации лечебно-профилактического учреждения, с учетом дней, необходимых для проезда к месту жительства. Листок нетрудоспособности, выданный иногородним гражданам, должен быть заверен подписью главного врача или лица, которому делегировано это право (заместитель главного врача, дежурный администратор), и гербовой (круглой) печатью лечебно-профилактического учреждения. Документы, подтверждающие временную утрату трудоспособности российских граждан в период их пребывания за границей, по возвращении подлежат замене на листок нетрудоспособности лечащим врачом с утверждением его администрацией лечебнопрофилактического учреждения. На основании приказа МЗ и СР РФ № 172 от 16.03.07г. «Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности» в содержании листка нетрудоспособности внесены некоторые коррективы: - обязательная отметка о том, предъявляется он по основному месту работы или в организацию, где человек работает по совместительству. Связано это с тем, что с 1.01.07г. пособие по временной нетрудоспособности выплачивается по всем местам работы – и основному (там, где находится трудовая книжка), и в той организации, где человек трудится на условиях совместительства (по трудовому договору). Для этого врач выписывает несколько листков нетрудоспособности для предъявления по каждому месту работы; 196 197 - на бланке листка нетрудоспособности отсутствуют строки, которые предусматривают отметку врача о диагнозе. В – первых, ФЗ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», защищая их интересы, предусмотрел, чтобы подобная информация могла обнародоваться только с согласия пациента. Во – вторых, для ФСС в настоящее время неважно, из-за какого заболевания человек потерял нетрудоспособность, поскольку такие выплаты пособия, как при бытовой травме, травме по пути на работу или с работы, при искусственном прерывании беременности и другие осуществляются на общих основаниях (ФЗ от 29.12.06г. № 255-ФЗ); - на бланке фиксируется заключение бюро МСЭ не только с установлением инвалидности, как это было раньше, но и с указанием степени ограничения способности человека к трудовой деятельности. Это важно для правильного определения продолжительности выплаты пособия; - исключена строка о том, что человек переводится на другую, более легкую работу. Согласно Трудовому кодексу выплата пособия при переводе на более легкую работу не предусмотрена, поскольку за работником сохраняется его прежний средний заработок; Изменения на оборотной стороне листка нетрудоспособности: - указывается, работает человек на постоянной основе или по срочному трудовому договору; - указывается не непрерывный, а общий страховой стаж; - указаны различные категории работников, назначения пособий по нетрудоспособности для которых имеет свои особенности (например, воздействие радиации, работа на Крайнем Севере – пособие выплачивается в 100% размере вне зависимости от продолжения страхового стажа); - расчет пособия производится из расчета календарных (а не рабочих) дней, что и указано в бланке; - появилась строка о том, что пособие предоставлено по уходу за больным ребенком или членом семьи. Эта информация нужна, так как закон ограничивает максимальное количество оплачиваемых дней при уходе за взрослым членом семьи 30 календарных дней в году. При уходе за ребенком до 7 лет – 60 днями, если ребенку 7–15 лет – 45 календарными днями в году; - появилась строка о том, что пособие снижено или в его оплате отказано. Это предусмотрено законом в случае, если пациент нарушал режим, несвоевременно обратился к врачу, если нетрудоспособность наступила в результате умышленного причинения застрахованным вреда своему здоровью или вследствие совершения им умышленного преступления; 197 198 - в графах, где производится расчет размера пособия, указываются календарные дни, при этом указывается не только общая сумма пособия, но также суммы, которые выплачивает работодатель и ФСС. Методика анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности занимает особое место в статистике заболеваемости населения в силу высокой социально-экономической значимости. Снижение заболеваемости рабочих и служащих является большим резервом в повышении производительности труда на любом предприятии. Снижение трудовых потерь вносит свой вклад в охрану здоровья рабочих и служащих, а также позволяет экономить средства по социальному страхованию. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности имеет особенность, отличающую её от общей заболеваемости населения, так как не все заболевания и не всегда ведут к утрате трудоспособности. Изучение и анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности не дают исчерпывающей характеристики здоровья работающих, однако, позволяют выявить влияние заболеваемости на трудоспособность. Данная заболеваемость может явиться результатом нарушения организации труда, хронического переутомления, вредного воздействия комплекса производственных факторов, недостатков в оказании лечебно-профилактической помощи и т. д. На уровень и структуру данного вида заболеваемости влияют различные факторы. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности имеет тесную связь с возрастным, половым, профессиональным, стажевым составом работающих, условиями труда и быта, качеством врачебно-трудовой экспертизы. Кроме того, она может являться критерием эффективности мероприятий социально-экономического, гигиенического и медицинского характера. В планах социально-экономического развития предприятия исходные данные о заболеваемости рабочих с временной утратой трудоспособности являются основой для улучшения санитарно-гигиенических условий труда, повышения качества медицинской помощи. Единицей учета заболеваемости с временной утратой трудоспособности является случай потери трудоспособности по поводу заболевания. Учетным документом, в котором регистрируется каждый случай такого заболевания, является листок нетрудоспособности. Он одновременно является документом юридическим (является основанием для невыполнении больным трудовых обязательств перед работодателем); финансовым (на его основании начисляется и выплачивается больному пособие по утрате трудоспособности в рамках 198 199 социального страхования); статистическим (при разработке листков нетрудоспособности можно получить показатели, характеризующие заболеваемость с временной утратой трудоспособности). Отчетной формой по заболеваемости с временной утратой трудоспособности является форма № 16-ВН – сведения о причинах временной нетрудоспособности. Данный документ предназначен для оперативных целей учета и анализа временной нетрудоспособности трудящихся. В данной отчетной форме содержатся сведения о числе случаев и дней временной нетрудоспособности в абсолютных числах. На основании этих абсолютных величин можно рассчитать ряд относительных и средних величин, позволяющих проводить сопоставление показателей по отдельным строкам (причинам нетрудоспособности), полу, возрасту, профессиональным группам, периодам времени и т. д. Основными показателями, которые могут быть вычислены на основе сведений отчета, следующие: 1. Число случаев нетрудоспособности на 100 работающих: абсолютное число случаев нетрудоспособности х 100 среднее число работающих 2. Число дней нетрудоспособности на 100 работающих: абсолютное число дней нетрудоспособности х 100 среднее число работающих 3. Средняя длительность одного случая нетрудоспособности: абсолютное число дней нетрудоспособности абсолютное число случаев нетрудоспособности 4. Показатель структуры заболеваемости: Абсолют. число случ. (или дн.) нетруд, по дан. заболев. х 100 % абсолютное число случаев (или дней) в целом по всем заболеваниям Данные показатели вычисляются: 199 200 - по всем причинам (заболеваниям, уходу за больным, отпуску в связи с санаторнокурортным лечением, карантину и др.); - по заболеваниям; - по классам заболеваний; - по отдельным причинам. Показатель числа случаев нетрудоспособности на 100 работающих (показатель частоты) указывает на уровень заболеваемости работающих. Показатель числа дней нетрудоспособности на 100 работающих характеризует, в основном, тяжесть заболеваний, а также имеет определенное экономическое значение. Средняя длительность случая нетрудоспособности выражает тяжесть заболевания и качество экспертизы трудоспособности. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности на основе данных официальной статистики ограничивается сопоставлением важнейших показателей (случаев, дней нетрудоспособности, средней длительности случая) по отраслям промышленности, по цехам предприятия, по профессиональным и социальным группам. Обязательным элементом анализа является динамическое сравнение по годам, кварталам (сопоставление с соответствующими кварталами прошлого года). При динамическом анализе показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности за несколько лет имеет смысл рассчитывать среднегодовые показатели и среднегодовой темп прироста (роста) показателей за анализируемый ряд лет. Зная потери по нетрудоспособности, потери невыхода на работу, можно вычислить экономические потери в целом и обусловленные отдельными причинами . Медико – социальная экспертиза. Медико–социальная экспертиза (МСЭ) - определение в установленном порядке потребностей свидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Государственная служба медико–социальной экспертизы состоит из главного бюро медикосоциальной экспертизы, и его структурных подразделений – бюро МСЭ – первичное звено. Основные задачи: 200 201 - определение группы инвалидности, ее причин, сроков и времени наступления инвалидности, потребности инвалида в различных видах социальной защиты; - разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов, содействие в реализации мероприятий социальной защиты инвалидов, включая их реабилитацию, и оценка эффективности этих мероприятий; - формирование данных государственной системы учета инвалидов, изучение состояния, динамики инвалидности и факторов, к ней приводящих; - участие в разработке комплексных программ в области профилактики инвалидности, медико-социальной экспертизы, реабилитации и социальной защиты инвалидности; Общие положения: - Признание лица инвалидом осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы, исходя из комплексной оценки состояния его здоровья и степени ограничения жизнедеятельности в соответствии с классификациями и критериями, утверждаемыми Министерством социальной защиты населения РФ и МЗ и МП РФ. - В зависимости от степени нарушения функций организма и ограничения жизнедеятельности лицу, признанному инвалидом, устанавливается I, II или III группа инвалидности, а лицу в возрасте до 16 лет – категории «ребенок - инвалид». - медико–социальная экспертиза гражданина производится в учреждении по месту его жительства либо по месту прикрепления к государственному или муниципальному лечебнопрофилактическому учреждению здравоохранения (учреждение здравоохранения). - В случае, если в соответствии с заключением учреждения здравоохранения лицо не может явиться в учреждение по состоянию здоровья, медико-социальная экспертиза может проводиться на дому, в стационаре, где гражданин находится на лечении, или заочно на основании представленных документов с его согласия либо с согласия его законного представителя. - Руководитель учреждения назначает состав специалистов учреждения, проводящих медикосоциальную экспертизу лица и принимающих экспертное решение о признании лица инвалидом. Гражданин либо его законный представитель имеет право привлекать любого специалиста за счет собственных средств для участия в проведении медико-социальной экспертизы с правом совещательного голоса. 201 202 - Учреждение обязано ознакомить гражданина в доступной для него форме с порядком и условиями проведения медико-социальной экспертизы. Порядок направления на медико-социальную экспертизу: - Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу учреждением здравоохранения или органом социальной защиты населения. Лицо без определенного места жительства принимается на медико-социальную экспертизу по направлению органа социальной защиты населения. - Учреждение здравоохранения направляет в установленном порядке гражданина на медикосоциальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и дефектами. В направлении учреждения здравоохранения указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий. Форма направления учреждения здравоохранения на медико-социальную экспертизу утверждается МЗ и МП РФ. Медицинские услуги, необходимые для проведения медико-социальной экспертизы, включаются в базовую программу обязательного медицинского страхования граждан РФ. - Орган социальной защиты (поддержки) населения может направлять на медико-социальную экспертизу лицо, имеющее признаки ограничения жизнедеятельности и нуждающееся в социальной защите, при наличии у него медицинских документов, подтверждающих нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и дефектами. Форма направления органа социальной защиты населения на медико-социальную экспертизу утверждается Министерством социальной защиты населения РФ. - Учреждения здравоохранения и органы социальной защиты населения несут ответственность за достоверность и полноту сведений, указанных в направлении на медико-социальную экспертизу, в порядке, установленном законодательством РФ. - В случае отказа учреждения здравоохранения или органа социальной защиты населения в направлении на медико-социальную экспертизу лицо или его законный представитель имеет 202 203 право обратиться в бюро медико-социальной экспертизы самостоятельно при наличии медицинских документов, подтверждающих нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и дефектами, и связанное с этим ограничение жизнедеятельности. Порядок проведения медико-социальной экспертизы: - Медико-социальная экспертиза лица проводится по его письменному заявлению либо письменному заявлению его законного представителя. Заявление подается на имя руководителя учреждения. К заявлению прилагаются направление учреждения здравоохранения или органа социальной защиты населения, медицинские документы, подтверждающие нарушение его здоровья. - Специалисты учреждения, проводящие медико-социальную экспертизу, рассматривают представленные сведения (клинико-функциональные, социально-бытовые, профессиональнотрудовые, психологические и другие данные), проводят личный осмотр гражданина, оценивают степень ограничения его жизнедеятельности и коллегиально обсуждают полученные результаты. Основаниями для признания гражданина инвалидом являются: - нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью); необходимость осуществления мер социальной защиты гражданина. Наличие одного из указанных признаков не является условием, достаточным для признания лица инвалидом. - Решение о признании лица инвалидом либо об отказе в установлении инвалидности принимается полным составом специалистов, принимающих экспертное решение, простым большинством голосов. Решение объявляется гражданину, проходившему медико-социальную экспертизу, или его законному представителю руководителем учреждения в присутствии всех специалистов, 203 204 принимающих это решение. Специалисты, принимающие экспертное решение, дают по нему разъяснения гражданину или его законному представителю. - В тех случаях, когда состав специалистов учреждения не может принять экспертное решение, акт освидетельствования лица направляется в 3-дневный срок в главное бюро медико-социальной экспертизы, которое принимает решение по рассматриваемому вопросу в установленном порядке. - В случаях, требующих применения сложных видов экспертно - реабилитационной диагностики, специальных методов обследования, тестирования, а также получения дополнительных сведений, составляется программа дополнительного освидетельствования, которая утверждается руководителем учреждения и доводится до сведения заявителя в доступной для него форме. Программа дополнительного освидетельствования может предусматривать проведение дополнительного обследования в лечебно-профилактическом, реабилитационном или другом учреждении, получение заключения главного бюро медико-социальной экспертизы, запрос необходимых сведений, проведение обследования условий и характера профессиональной деятельности, социально-бытового положения лица и другие меры. - После получения данных, предусмотренных программой дополнительного освидетельствования, специалисты учреждения принимают решение о признании лица инвалидом либо об отказе в установлении инвалидности. - Датой установления инвалидности считается день поступления в учреждение заявления гражданина о признании его инвалидом с прилагаемыми к нему документами. - Инвалидность I группы впервые устанавливается на 2 года, II и III групп — на 1 год. Лицу в возрасте до 16 лет категория «ребенок-инвалид» может устанавливаться сроком от 6 месяцев до 2 лет, от 2 до 5 лет и до достижения им 16-летнего возраста в соответствии с медицинскими показаниями, утверждаемыми Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации. Причинами инвалидности являются: общее заболевание, трудовое увечье, профессиональное заболеваний, инвалидность с детства, инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья); связанная с боевыми действиями в период ВОВ, военная травма или заболевание, полученные в период военной службы; инвалидность, связанная с аварией на Чернобыльской АЭС, последствиями радиационных воздействий и непосредственным участием в 204 205 деятельности подразделений особого риска, а также другие причины, установленные законодательством Российской Федерации. - В случае отсутствия документов о профессиональном заболевании, трудовом увечье, военной травме и других обстоятельствах, предусмотренных законодательством Российской Федерации, учреждение устанавливает, что причиной инвалидности является общее заболевание, и одновременно оказывает содействие лицу в поиске необходимых документов, после получения, которых изменяется причина инвалидности без дополнительного очного освидетельствования инвалида. - В случае признания лица инвалидом специалистами учреждения, проводившими медикосоциальную экспертизу, в месячный срок разрабатывается индивидуальная программа реабилитации. Программа утверждается руководителем учреждения и в 3-дневный срок после ее разработки направляется в орган социальной защиты (поддержки) населения. Данные индивидуальных программ реабилитации инвалидов вводятся в банк данных главного бюро медикосоциальной экспертизы. - Данные медико-социальной экспертизы лица и решение специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, заносятся в протокол заседания и акт освидетельствования лица, которые подписываются руководителем учреждения, специалистами, принимавшими решение, и заверяются печатью учреждения. Заключение консультанта, привлекаемого к проведению медико-социальной экспертизы, перечень документов и основные сведения, послужившие основанием для принятия экспертного решения, заносятся в акт освидетельствования или приобщаются к нему. - Выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, направляется в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, в 3 - дневной срок со дня установления инвалидности. - Лицу, признанному в установленном порядке инвалидом, выдаются справка, подтверждающая факт установления инвалидности, а также индивидуальная программа реабилитации. Формы справки и индивидуальной программы реабилитации инвалида утверждаются Министерством социальной защиты населения Российской Федерации. Лицу, не признанному инвалидом, по его желанию выдается справка о результатах освидетельствования. 205 206 - Лицу, имеющему документ о временной нетрудоспособности и признанному инвалидом, группа инвалидности и дата ее установления отмечаются в листке временной нетрудоспособности или в справке, удостоверяющей временную нетрудоспособность, в тех случаях, когда листок временной нетрудоспособности не выдается. Показатели для изучения первичной инвалидности. Количественная и качественная характеристики показателя первичной инвалидности могут быть получены путем вычисления соответствующих показателей. Вычисляются интенсивные показатели первичной инвалидности, характеризующие частоту явления, то есть уровень нового притока инвалидов в целом по всему контингенту или в отдельности по каждой группе заболеваний, возрасту, группам инвалидности. Экстенсивные показатели, характеризующие структуру, то есть распределение общего числа инвалидов на составные части по определенным качественным признакам - возрасту, полу, формам заболевания. При анализе инвалидности одним из основных является вопрос о появлении «новых» инвалидов. Анализ интенсивного показателя, свидетельствующего о росте или снижении первичной инвалидности, имеет большое социально-гигиеническое значение. Интенсивный показатель первичной инвалидности характеризует число впервые признанных инвалидами на каждые 10 000 взрослого населения за отчетный период. Он вычисляется по формуле: число граждан возраста 16 лет и старше, впервые признанных инвалидами в году х 10 000 общая численность граждан, достигших 16 - летнего возраста Например, в городе Р. впервые признано инвалидами 4000 человек, численность населения – 800000. 4000 х 10000 = 50,0 – частота первичного выхода на инвалидность. 800000 Обязанности и организация работы старшей медицинской сестры бюро МСЭ. - Обеспечение нормальных условий для работы комиссии. - Постоянный контроль над работой медрегистратора. - Учет назначений и рекомендаций врачей-экспертов. - Своевременное и аккуратное выполнение указанных комиссией рекомендаций и других назначений врачей-экспертов. 206 207 - Организация предварительной записи и вызова больных на МСЭ. - Проведение, по поручению председателя бюро МСЭ, обследований инвалидов на дому и в производственных условиях. - В дни заседаний комиссии наблюдение за самочувствием больных и оказание им в необходимых случаях доврачебной помощи. - Обеспечение сохранности и пополнение по мере надобности медицинского и хозяйственного оборудования, аптечки и других средств оказания первой медицинской помощи. - Составление графика работы под руководством председателя бюро МСЭ. - Ведение табеля по учету рабочего времени сотрудников. - Правильная организация архива и хранения экспертных дел (акт медико-социальной экспертизы или совокупность актов с материалами к ним: направления на МСЭ, выписки из медицинской карты стационарного больного и других документов). - Участие в проведении организационно-методической работы бюро МСЭ. - Оказание помощи председателю бюро МСЭ в подготовке и составлении отчета о работе бюро МСЭ по ф. № 7. - Организация учета и обеспечение сохранности инструктивно-методической и научной литературы, поступающей в библиотеку бюро МСЭ. - Подготовка документов для отправки адресатам. - Выполнение по поручению председателя бюро МСЭ других заданий. Организация работы: обеспечивая постоянный контроль над работой медицинского регистратора, старшая медицинская сестра проверяет правильность и обоснованность регистрации больных, четкость заполнения паспортной части акта освидетельствования, оформления входящей и исходящей документации. При организации учета и исполнения решения комиссии после заседания или по ходу его отбирает незаконченные дела; вносит в соответствующие журналы рекомендации или советы врачей; организует выполнение мероприятий, намеченных для завершения экспертизы или реабилитации больных и инвалидов (оформляет направления больным на стационарное обследование, дополнительные консультации, отдельные исследования, запрашивает недостаточную медицинскую документацию, следит за четкостью заполнения статистического талона акта освидетельствования и отрывного талона ф. № 088/у и их отсылкой). После 207 208 выполнения назначенных мероприятий осуществляет повторный вызов свидетельствуемого на комиссию для окончания экспертизы. С целью совершенствования планирования контингентов свидетельствуемых на каждое заседание обеспечивает предварительную запись больных, определяет порядок и сроки рассылки приглашений больным, инвалидам на освидетельствования в бюро МСЭ, созванивается с учреждениями, представители которых должны принимать участие в работе комиссии консультантами, обеспечивает равномерную нагрузку всех специалистов на заседании. При проведении организационно-методической работы старшая медицинская сестра оказывает техническую помощь в организации и проведении научно-практических конференций и семинаров (подготавливает помещение, подбирает литературу, готовит таблицы и другие материалы), а также в организации условий для занятий и работы врачей, проходящих стажировку в бюро МСЭ. Старшая медицинская сестра выполняет большой объем работы при составлении годового отчета: подбирает необходимые учетные документы, проводит выборку данных из актов освидетельствования и других документов, помогает в расчетах и анализе полученных материалов. Несмотря на то, что всю работу по ведению архива осуществляет медицинский регистратор, старшая медсестра отвечает за эту работу, оказывает помощь в отборе материалов для длительного хранения, в формировании медицинских дел. Отвечая за составление графика работы и учет рабочего времени, старшая медсестра должна иметь в виду, что это два самостоятельных документа и их нельзя объединять. При обследовании больных и инвалидов на дому и в производственных условиях старшая медсестра должна получить четкое указание от председателя бюро МСЭ (что уточнить, с кем переговорить, какие дополнительные сведения или документы получить). По результату обследования составляется справка, которая приобщается к медицинскому делу. Права, обязанности, ответственность лечебно – профилактических учреждений, медицинских работников и граждан при оказании медицинской помощи. 208 209 В процессе оказания медицинской помощи гражданам во взаимодействие вступают три субъекта: пациент, медицинский работник — сотрудник лечебного учреждения и само лечебно – профилактическое учреждение (обычно — в лице его руководства). При этом все субъекты должны подчиняться требованиям — совокупности норм и правил, сформулированных в виде прав и обязанностей каждого из вышеперечисленных субъектов соответствующими законодательными актами. Права и обязанности пациентов. Базовые принципы прав пациентов изложены в ст. 30 «Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ, 1993г.». При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: - уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; - выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также на выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договором обязательного и добровольного медицинского страхования; - обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно- гигиеническим требованиям; - проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов; - облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; - сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со ст. 61 «Основ...»; - информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со ст. 32 «Основ...»; - отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 33 «Основ...»; - получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со ст. 31 «Основ...», а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; - получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования; 209 210 - возмещение ущерба в соответствии со ст. 68 «Основ...» в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; - допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав; - допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения. В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, а также в суд. Права пациента законодательно закреплены Гражданским кодексом (ГК) РФ, законами РФ: «О защите прав потребителей», «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. Знание прав пациента необходимо как для пациента, так и для медицинского работника в целях неукоснительного их соблюдения и придания им юридической силы – в Этическом кодексе российского врача (1995 г.) говорится, что врач должен уважать честь и достоинство пациента. Унижение чести и достоинства пациента, грубое, негуманное и неприязненное отношение к пациенту — недопустимы. Право пациента на выбор врача регламентировано п. 2 ст. 30 «Основ...» и ст. 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Медицинская помощь больному должна быть оказана с учетом желания получить ее у конкретного врача (при согласии врача). При этом отказ больного лечиться у определенного врача не означает то, что его можно оставить без оказания медицинской помощи. Руководитель лечебно- профилактического учреждения обязан принять меры к замене на другого специалиста. Пациент имеет право также и на выбор лечебно - профилактического учреждения в соответствии с договорами медицинского страхования (п. 2 ст. 30 «Основ…» и ст. 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»), т. е. не по месту регистрации пациента, а там, где ему необходимо. Для реализации этого права пациент обязан поставить в известность страховую компанию, написав заявление в эту страховую компанию и, соответственно, главному врачу лечебно-профилактического учреждения о приеме на лечение. 210 211 Пациент имеет право на лечение и обследование в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (п. 3 ст. 30 «Основ...» и ст. 2 Закона РФ «О санитарно - эпидемиологическом благополучии населения»). Санитарные нормы и правила должны размещаться в палатах лечебно-профилактического учреждения, а противоэпидемический и санитарный режим — в лечебно - профилактическом учреждении. Право на проведение пациенту по его просьбе консилиума и консультации других специалистов (п. 4 ст. 30 «Основ…»), реализуется только при условии обоснованности такой просьбы, для более полного обследования и лечения пациента. Пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами (п. 5 ст. 30 «Основ...»). Недопустимо не применять обезболивающие средства, например, при аборте, в качестве «воспитательных» мер. Право граждан РФ на обязательное и добровольное медицинское страхование в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) обусловлено ст. 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и п. 10 «Основ...». Законом предусмотрены следующие права граждан РФ на: - обязательное и добровольное медицинское страхование; - выбор медицинской страховой организации; - выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. - получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства; - получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размеров фактически выполненного страхового взноса; - предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования. Право на безопасность услуги, а также ее сертификацию установлено в соответствии со ст. 7 Закона РФ «О защите прав потребителей», где прописано, что «товар (работа, услуга), на который законами или стандартами установлены требования, обеспечивающие безопасность жизни и здоровья 211 212 потребителя, а также средства, обеспечивающие безопасность жизни и здоровья потребителя, подлежат обязательной сертификации в установленном порядке.» Право на информацию о лечебном учреждении установлено ст. 9 - 10 и 36 Закона РФ «О защите прав потребителей»: исполнитель услуги обязан довести до сведения потребителя наименование своей организации, место ее нахождения, юридический адрес, информацию о наличии лицензии на вид медицинской деятельности, срок ее действия, а также информацию об услугах для обеспечения возможности их правильного выбора. В информации должны быть представлены сведения об основных потребительских свойствах товаров (работ, услуг), показаниях и противопоказаниях к применению, цена, правила и условия эффективного и безопасного использования товаров (работ, услуг), а также сведения о сертификации товаров (работ, услуг), подлежащих обязательной сертификации. Кроме того, гарантию конфиденциальности во взаимоотношении медицинского работника и пациента следует рассматривать не только как моральную обязанность, но и как юридическую норму. Лечебно-профилактическое учреждение имеет много законодательно закрепленных обязательств по отношению к своим пациентам. Это: диагностика заболеваний и лечение пациентов, соблюдение лечебно-охранительного режима, оказание пациентам милосердия, но в то же время — проверка наличия полиса у пациента, его платежеспособности. В противном случае отсутствие полиса сейчас ставит лечебно-профилактическое учреждение в очень затруднительное положение в плане безоговорочного оказания медицинской помощи пациенту, выполнения медицинским работником своего профессионального медицинского долга. Право на сохранение сведений, составляющих врачебную тайну (п. 6 ст. 30 и ст. 61 «Основ...»). Каждый гражданин имеет право на сохранение в тайне информации о факте его обращения за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении. Это составляет врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицам, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей (кроме случаев, установленных ч. 3 и 4 ст. 61 «Основ...»). С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, 212 213 публикаций в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается: - в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; - при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; - по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; - в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей; - при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий. Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. Право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство установлено п. 7 ст. 30, 31 и 32 «Основ...». До проведения медицинского вмешательства каждый гражданин имеет право на то, чтобы ему в доступной форме была предоставлена информация о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, т. е. лечащий врач, информирует пациента о его заболевании, методах диагностики и лечения, а также, каким образом все это будет осуществляться. Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему лично, а в отношении лиц, не достигших 15 - летнего возраста, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, — их законным представителям, только лечащим врачом, либо заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения, либо другим специалистом, принимающим непосредственное участие в обследовании и лечении, но ни в коем случае лицами, которым они стали 213 214 известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей (ст. 61 «Основ...»). При этом гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, а также получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны (ст. 31 «Основ...»). Согласие пациента на медицинское вмешательство, согласно ст. 32 «Основ...», оформляется записью в медицинской документации с подписью в ней пациента. Медицинскими документами, имеющими юридическую силу, являются - «медицинская карта стационарного больного», ф. № 003/у и «медицинская карта амбулаторного больного», ф. № 025/у и др. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, этот вопрос решается консилиумом. Если консилиум собрать невозможно, то данный вопрос решает непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. В отношении лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, согласие на медицинское вмешательство дают его законные представители (в соответствии с законодательством ими являются: родители, опекуны, попечители). При их отсутствии также созывается консилиум, при невозможности его созвать — лечащий (дежурный) врач самостоятельно принимает решение с обязательным уведомлением должностного лица лечебнопрофилактического учреждения. Право пациента на отказ от медицинского вмешательства согласно п. 8 ст. 30 и 32 «Основ...» после соответствующего разъяснения лечащим врачом пациенту о возможных последствиях оформляется соответствующей подписью пациента в медицинской документации. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего 15-летнего возраста, а также лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. Исключения составляют заболевания, при которых отказ от медицинского вмешательства неприемлем, о чем больной должен быть уведомлен: - заболевания, представляющие опасность для окружающих; - тяжелые психические расстройства; 214 215 - совершение общественно опасных деяний. Права на защиту своих прав и допуск к пациенту адвокатов или иных законных представителей установлены ст. 12 «Основ…», ст. 182 ГК РФ — право на представительство своих прав, которое осуществляется в силу закона — родителями, опекунами, попечителями, а также по нотариально оформленной доверенности. Право на допуск к пациенту священнослужителя основано на конституционной свободе граждан на вероисповедания (ст. 28 Конституции РФ и ст. 13 «Основ...»). Кроме того, пациенту должна быть предоставлена возможность (отдельное помещение) для отправления религиозных обрядов, при условии, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения. Обязанности пациента при оказании ему медицинской помощи сводятся к общегражданским нормам: ст. 10 ГК РФ не допускает действий граждан с намерением причинить вред другому лицу, а также злоупотребляя своими правами. Пациент также обязан, согласно ст. 1064 ГК РФ, возместить вред, причиненный имуществу юридического лица (лечебно-профилактическому учреждению) в полном объеме. Кроме того, обязанности пациента при оказании ему медицинской помощи описаны в «Правилах приема и выписки больных», утверждаемых главным врачом лечебно-профилактического учреждения. С этими правилами пациент знакомится в приемном отделении стационара, удостоверяя это своей подписью в «медицинской карте стационарного больного». В соответствии с этими правилами, пациент обязан - соблюдать распорядок дня; чистоту и порядок в помещениях лечебнопрофилактического учреждения; находиться во время врачебных обходов в палате; не курить, не употреблять алкоголь; не нарушать общественный порядок; не играть в азартные игры; принимать лекарства в соответствии с предписаниями врача и др. При нарушении больничного режима и лечебных назначений, лечащий врач, уведомив должностное лицо лечебно-профилактического учреждения, может отказаться от лечения больного и выписать его из учреждения, при условии, что этот отказ не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. ВИЧ-инфицированные пациенты обязаны соблюдать меры предосторожности, чтобы не подвергать опасности заражения других лиц согласно п. 1 ст. 13 Закона РФ «О предупреждения распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)». В противном случае, при несоблюдении этой обязанности наступает уголовная ответственность в соответствии со ст. 122 УК РФ. 215 216 Пациент обязан в письменной форме дать либо согласие на медицинское вмешательство (п. 7 ст. 30 и ч. 1 ст. 32 «Основ...»), либо отказаться от него (п. 8 ст. 30 и ч. 1 ст. 33 «Основ...»). Права и обязанности лечебных учреждений при оказании медицинской помощи. Обязанности лечебных учреждений по оказанию бесплатной медицинской помощи ежегодно регламентируются Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, принимаемой постановлением Правительства РФ. К видам медицинской помощи, которую лечебно-профилактическое учреждение обязано предоставлять бесплатно, относят следующие (2006 г.): - скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина либо окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах; - амбулаторно-поликлиническая помощь, включая мероприятия по профилактике (в том числе по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения населения), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневных стационарах всех типов. Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается участковыми врачами, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами и средним медицинским персоналом (фельдшером, медицинской сестрой); - стационарная помощь: • при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям: • при плановой госпитализации с целью проведения диагностики, лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях; •при патологии беременности, родах и абортах; •в период новорожденности. При оказании скорой медицинской помощи, стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах всех типов предоставляется лекарственная помощь в соответствии с 216 217 законодательством РФ. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов утверждается распоряжением Правительства РФ. Каждый субъект РФ издает свою программу государственных гарантий и перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Непременное условие — объемы бесплатной медицинской и лекарственной помощи в регионах не должны быть меньше регламентированных Правительством РФ. Лечебно - профилактические учреждения при оказании медицинской помощи имеют право: - оказывать платные медицинские услуги в соответствии с имеющейся у них лицензией (не входящие в перечень, регламентируемый Программой государственных гарантий, например, косметологические услуги); - заключать договоры с учреждениями, предприятиями, организациями и физическими лицами на предоставление работ, услуг в соответствии с видами деятельности учреждения; - привлекать для осуществления своей деятельности на договорной основе другие учреждения, организации, предприятия и физические лица. Права и обязанности лечебных учреждений в лице их руководителей (администрации) по отношению к сотрудникам (в данном случае медицинским работникам) регламентируются трудовыми договорами. Ответственность медицинских работников учреждений, пациентов. В силу специфики специальности профессиональная деятельность медицинских работников направлена на пациентов. Наиболее часто встречающиеся нарушения в процессе оказания лечебной помощи, связанные с нарушениями прав пациентов, можно представить в следующем виде: - необоснованный отказ от оказания медицинской помощи (отказ от госпитализации в стационар, отказ в оказании амбулаторной помощи, отказ от перевода из одного учреждения в другое, неоказание медицинской помощи в экстренных случаях, в частности, связанных с дорожно-транспортной, производственной, бытовой травмой); - оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; - причинение вреда жизни и здоровью пациента при оказании медицинской помощи; - предоставление недостаточной или неверной информации о заболевании; - разглашение врачебной тайны; - необоснованное взимание или требование платы за лечение; - профессиональные и должностные злоупотребления со стороны медицинских работников. 217 218 Различают должностные преступления медицинских работников и профессиональные правонарушения. Четкую грань между ними, с точки зрения закона, при рассмотрении дел в суде трудно провести. В ходе профессиональной специфики под действие закона не попадает несоблюдение медицинскими работниками принципов медицинской этики и деонтологии (грубость, невнимательность, бездушие — отсутствие сопереживания). Чаще всего при рассмотрении должностных правонарушений медицинских работников их проступки рассматриваются как неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного к ним отношения, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций, либо охраняемых законом интересов общества и государства (ст. 293 УК РФ). Законодательство РФ определяет следующие виды ответственности медицинских работников за неисполнение или ненадлежащее исполнение профессиональных обязательств: - моральная; - дисциплинарная; - материальная; - гражданско-правовая; - административная; - уголовная. Моральная ответственность — это такой вид ответственности, который наступает при нарушении медицинскими работниками моральных и нравственных норм и основанных на них принципов и правил поведения в ходе выполнения гражданского и профессионального долга. Моральная ответственность наступает при нарушении медицинскими работниками принципов этики деонтологии. Медицинская этика — это совокупность норм поведения и морали медицинских работников. Медицинская деонтология — это выполнение этических норм медработниками в ходе исполнения своих профессиональных обязанностей. В последнее время при внедрении новых медицинских технологий на основе научных разработок в изучении структуры генома человека, клеточной биологии, фармакологии, компьютерного синтеза фармакологических препаратов, в развитии новых репродуктивных технологий, реаниматологии, трансплантологии, геронтологии, медицинские работники иногда вынуждены принимать решения, которые входят в противоречие с нормами традиционной медицинской этики. Прежде всего возникает 218 219 опасность непредсказуемости последствий использования новых технологий в ходе их применения и внедрения в практику. Эти возникающие противоречия попадают в раздел новой науки, возникшей в конце XX в. и носящей название «биоэтика», что означает соединение биологических знаний и человеческих ценностей. Биоэтика выходит за рамки медицинской этики и изучает моральные, философские, теологические, правовые и социальные проблемы, возникающие по мере развития биологии и медицины. Она изучает такие вопросы, как: - взаимоотношения врача и пациента, права пациента и модели врачевания; - ошибки и отражения в деятельности медицинских работников; - этику биомедицинских экспериментов на человеке и животных; - эвтаназия; - морально-этические проблемы аборта; - этико-правовые проблемы новых репродуктивных технологий (клонирование); - моральные проблемы трансплантации органов и тканей; - этические проблемы оказания психиатрической помощи; - морально-этические проблемы при оказании помощи больным СПИД (ом); - проблемы социальной справедливости в современном здравоохранении. Дисциплинарная ответственность — это такой вид ответственности, который наступает при совершении работниками дисциплинарного проступка по основаниям, предусмотренным ТК РФ. Трудовым законодательством установлены государственные гарантии трудовых прав и свобод граждан, создание благоприятных условий труда, защита прав и интересов работников и работодателей, Под понятием «дисциплинарный проступок» трудовое законодательство понимает неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей. За совершение дисциплинарного проступка работодатель имеет право применить к работнику следующие виды дисциплинарных взысканий (ст. 192 ТК РФ): - замечание; - выговор; - увольнение по соответствующим основаниям. Трудовое законодательство не предусматривает такие формулировки дисциплинарных взысканий, как «строгий выговор», «выговор с предупреждением», «поставить на вид», «выговор с последним 219 220 предупреждением», «перевести на нижеоплачиваемую работу на 3 месяца», они являются незаконными, а работник, следовательно, считается не подвергшимся дисциплинарному взысканию. Согласно установленному порядку применения дисциплинарных взысканий (ст. 193 ТК РФ) до применения дисциплинарного взыскания работодатель должен затребовать объяснение в письменной форме. В случае отказа работника дать указанное объяснение составляется соответствующий акт, что означает — отказ работника дать объяснение в письменном виде не является препятствием для наложения дисциплинарного взыскания. ТК РФ определено, что дисциплинарные взыскания могут быть применены не позднее одного месяца со дня обнаружения проступка, не считая времени болезни работника, пребывания его в отпуске, а также времени, необходимого для учета мнения представительного органа работников и не позднее 6 месяцев со дня совершения проступка. За каждый дисциплинарный проступок может быть вынесено только одно дисциплинарное взыскание, которое объявляется в приказе по учреждению и доводится до сведения работника под расписку. В случае отказа работника подписать указанный приказ, составляется соответствующий акт. В свою очередь, работник имеет право обжаловать наложенное взыскание в государственных инспекциях труда, в комиссии по трудовым спорам и в суде. Законом предусмотрено (ст. 194 ТК РФ), что если в течение года со дня применения дисциплинарного взыскания работник не будет, подвергнут новому дисциплинарному взысканию, то он считается не имеющим дисциплинарного взыскания. В то же время закон дает право работодателю в срок до одного года со дня наложения дисциплинарного взыскания снять его с работника, как по собственной инициативе, так и по просьбе самого работника. Административная ответственность — это вид ответственности, который наступает при нарушении установленного государственного или общественного порядка, посягательстве на собственность, права и свободы граждан, существующий порядок управления и т. д. Данный вид ответственности регулируется Кодексом РФ об административных правонарушениях (КоАП). Данным Кодексом РФ регламентированы такие вопросы, как защита личности, охрана прав и свобод человека и гражданина, охрана здоровья граждан, санитарно-эпидемического благополучия населения, защита общественной нравственности, охрана окружающей среды, установленного порядка осуществления государственной власти, общественного порядка и общественной безопасности, собственности. Поэтому административное правонарушение — 220 221 противоправное, виновное действие (бездействие) физического или юридического лица, за которое КоАП правонарушение установлена влечет за административная собой ответственность. административные Административное наказания, которые могут применяться в таком виде, как: - предупреждение; - административный штраф; - конфискация орудия совершения нарушения или предмета; - лишение специального права, предоставляемого физическому лицу; - административный арест; - дисквалификация и др. В Кодексе РФ (гл. 6) об административных правонарушениях предусмотрена ответственность за административные правонарушения, посягающие на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие, общественную нравственность. Например, (ст. 6.1) Кодекса — за сокрытие заражения ВИЧ-инфекцией, венерической болезнью и контактов, создающих опасность заражения, предусмотрено наложение административного штрафа. За незаконное занятие частной практикой — работу без лицензии, за безлицензионное занятие целительством налагается административный штраф. Незаконное приобретение, хранение, перевозка, изготовление и переработка без цели сбыта наркотических средств, психотропных средств и их аналогов влекут за собой административный штраф или административный арест на срок до 15 суток. Дела об административных правонарушениях, в пределах установленной компетенции, рассматриваются – судьями; комиссиями по делам несовершеннолетних; федеральными органами исполнительной власти и их учреждениями; структурными подразделениями; территориальными органами; административными комиссиями. В медицинских учреждениях данный вид ответственности устанавливается судом и применяется, как правило, к должностным лицам при совершении проступков, предусматривающих административную ответственность в форме: административного штрафа, исправительных работ, предупреждения. Материальная ответственность стороны трудового договора — это вид ответственности, которая наступает за ущерб, причиненный ею другой стороне этого договора в результате ее виновного 221 222 противоправного поведения (действия или бездействия), если иное не предусмотрено ТК РФ или иными федеральными законами. Материальная ответственность сторон может конкретизироваться трудовым договором, заключенным в письменной форме, или соглашениями, прилагаемыми к нему. Работодатель, причинивший ущерб имуществу работника, возмещает этот ущерб в полном объеме, причем размер его исчисляется по рыночным ценам, действующим в данной местности на момент возмещения ущерба. Статьей 232 ТК РФ определено, что работник обязан возместить работодателю причиненный ему прямой действительный ущерб, причем упущенная выгода взысканию не подлежит. За причиненный ущерб (ст. 241 ТК РФ) работник несет материальную ответственность в пределах своего месячного заработка. Материальная ответственность работника исключается в случаях возникновения ущерба вследствие обстоятельств непреодолимой силы, нормального хозяйственного риска, крайней необходимости или необходимой обороны либо неисполнения работодателем обязанности по обеспечению надлежащих условий для хранения имущества, вверенного работнику. Законом определена полная материальная ответственность (ст. 242 ТК РФ), которая предполагает обязанность работника возмещать причиненный ущерб в полном объеме. Эта обязанность возлагается на работника в следующих случаях: - когда, в соответствии с ТК РФ или иными федеральными законами, на работника возложена материальная ответственность в полном размере за ущерб, причиненный работодателю при исполнении работником трудовых обязанностей; - недостачи ценностей, вверенных ему на основании специального письменного договора или полученных им по разовому документу; - умышленного причинения ущерба; - причинения ущерба в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; - причинения ущерба в результате преступных действий работника, установленных приговором суда; - причинения ущерба в результате административного проступка, если таковой установлен соответствующим государственным органом; - разглашение сведений, составляющих охраняемую законом тайну (служебную, коммерческую или иную) в случаях, предусмотренных федеральными законами; - причинение ущерба не при исполнении работником трудовых обязанностей. 222 223 Законом определен и порядок возмещения ущерба. Взыскание с виновного материального ущерба, не превышающего среднего месячного заработка, производится по распоряжению работодателя, а в случае его превышения и при отказе работника добровольно его возместить — в судебном порядке. Гражданско-правовая ответственность — это такой вид ответственности, который наступает при нарушении установленных норм гражданского права, неисполнения или ненадлежащего исполнения лицом своих обязанностей с юридическими последствиями, нарушающими субъективные гражданские права другого лица. Эта ответственность заключается в применении к правонарушителю (должнику) в интересах другого лица (кредитора) либо государства установленных законом или договором мер воздействия. Гражданско-правовая ответственность регулируется нормами ГК РФ и определяет условия возникновения обязательств по возмещению вреда (ст. 1064 ГК РФ), для применения которого необходимы: факт причинения вреда, противоправность (как действия, так и бездействия), причинная связь между действием (бездействием) и наступившим противоправным результатом и вина причинителя. Вред может быть причинен личности, имуществу как физического, так и юридического лица. Уголовная ответственность — вид ответственности, которая наступает при совершении медицинскими работниками виновного общественно опасного деяния, запрещаемого Уголовным кодексом РФ под угрозой наказания. Под общественно опасным деянием закон понимает деяние, которое причиняет ущерб или создает опасность его причинения охраняемым Уголовным кодексом интересам. К последствиям преступлений против жизни и здоровья применяется термин «вред», к материальным последствиям — «ущерб». Уголовная ответственность наступает за совершение преступления при наличии признаков, определяющих общественно опасное деяние, предусмотренное УК РФ и характеризуемое как преступление. В силу закона при применении санкций за совершенное преступление необходимо наличие причинно-следственной связи. Для определения квалификации преступления как совершенное опасное деяние, необходим состав преступления, который состоит из следующих элементов: - объективная сторона (деяние, вред здоровью и т. д., причинно-следственная связь между ними, место, время совершения преступления); 223 224 - субъективная сторона (вина в виде умысла — прямого или косвенного или по неосторожности — в форме легкомыслия и небрежности); - субъект (физически вменяемое лицо, достигшее возраста уголовной ответственности). При отсутствии хотя бы одного из элементов состава преступления нет и преступления. Законодатель выделил те преступления, где субъектом преступления может быть медицинский работник. В практике уголовные дела, связанные с совершениями преступлений медицинскими работниками в ходе осуществления своей профессиональной деятельности, рассматриваются по следующей классификации, в основу которой заложены характер и степень общественной опасности: 1. Преступления небольшой тяжести: - нарушение неприкосновенности частной жизни (ст. 137 УК РФ); - отказ в предоставлении гражданину информации (ст. 140 УК РФ); - обман потребителя (ст. 200 УК РФ); - служебный подлог (ст. 292 УК РФ). 2. Преступления средней тяжести: - причинение смерти по неосторожности (ст. 109 УК РФ); - причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности (ст. 118 УК РФ); - заражение ВИЧ- инфекцией (ст. 122 УК РФ); - незаконное производство аборта (ст. 123 УК РФ); - неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ); - подмена ребенка (ст. 153 УК РФ); - незаконная частная медицинская и фармацевтическая деятельность (ст. 235 УК РФ); - халатность (ст. 293 УК РФ). 3. Тяжкие преступления: - незаконное помещение в психиатрический стационар (ст. 128 УК РФ). 4. Особо тяжкие преступления: - убийство (в том числе эвтаназия) (ст. 105 УК РФ); - умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (ст. 111 УК РФ); - получение взятки (ст. 290 УК РФ). Уголовным законодательством предусмотрено применение мер государственного принуждения в виде наказания, назначаемого по приговору суда. Целью наказания является восстановление социальной справедливости, а также исправление осужденного и предупреждение новых преступлений. 224 225 Наказания применяются к медицинским работникам, признанным виновными в совершении преступления, и реализуются предусмотренным уголовным законом лишением или ограничением прав и свобод. Уголовным законодательством РФ предусматриваются следующие виды наказаний: 1. Штраф – денежное взыскание, налагаемое судом, который назначается в следующих случаях: - умышленное причинение легкого вреда здоровью; - причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности; - заражение венерической болезнью; - незаконное производство аборта; - неоказание помощи больному, если в результате по неосторожности причинен вред здоровью средней тяжести; - нарушение неприкосновенности частной жизни; - разглашение тайны усыновления (удочерения); - незаконное занятие частной медицинской практикой; - получение взятки, служебный подлог и халатность. 2. Лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью: - за получение взятки; - за принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации; - за сбыт сильнодействующих веществ; - за нарушение неприкосновенности частной жизни; - за неоказание помощи больному и незаконное производство аборта, если это повлекло за собой причинение по неосторожности смерти или тяжкого вреда здоровью; - за заражение ВИЧ-инфекцией; - за причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью; - за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, приведших по неосторожности к смерти больного. 3. Обязательные работы, которые назначаются только в виде основного наказания, т. е. осужденный в свободное от основной работы время выполняет общественно полезные работы. Этот вид наказания назначается: - за причинение по неосторожности тяжкого или средней тяжести вреда здоровью; - за нарушение неприкосновенности частной жизни. 225 226 4. Исправительные работы: - за неоказание помощи больному; - за разглашение тайны усыновления (удочерения) и др. В практике эти наказания отбываются по месту работы. 5. Конфискация имущества назначается только как дополнительный вид показаний и заключается в принудительном изъятии в собственность государства всего или части имущества, являющегося собственностью осужденного. 6. Ограничение свободы — содержание осужденного в специальном учреждении без изоляции от общества — за незаконное занятие частной медицинской практикой. 7. Арест — содержание осужденного в условиях строгой изоляции от общества: - за заражение венерической болезнью; - за умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью и др. 8. Лишение свободы на определенный срок — изоляция осужденного от общества путем направления его в колонию, на поселение или путем помещения в исправительную колонию, в тюрьму: - за убийство; - за причинение смерти по неосторожности; - за умышленное причинение тяжкого вреда здоровью; - за тяжкие и особо тяжкие преступления. 9. Пожизненное лишение свободы устанавливается за совершение особо тяжких преступлений, как альтернатива смертной казни. 10. Смертная казнь — исключительная мера наказания за особо тяжкие преступления, посягающие на жизнь (в настоящее время в России действует мораторий на применение смертной казни). Применительно к средним медицинским работникам следует отметить, что ответственность за здоровье и жизнь пациента лежит, прежде всего на лечащем враче, но нормы уголовного права, устанавливающие ответственность за преступления, совершенные медицинскими работниками при выполнении своих профессиональных обязанностей, в полной мере распространяются и на них. Основы законодательства в обеспечении социальной защиты населения . Обязательное социальное страхование (ОМС) — это государственная система правовых, экологических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан. А в 226 227 случаях, предусмотренных законодательством РФ, иных категорий граждан - вследствие признания их безработными, вследствие трудового увечья или профессионального заболевания, инвалидности, болезни, травмы, беременности и родов, потери кормильца, а также наступления старости, необходимости получения медицинской помощи, санаторно-курортного лечения и наступления иных установленных законом социальных рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию. Федеральным законом оговорены страховые случаи, при которых вступает в силу обязательное социальное страхование. Это: - необходимость получения медицинской помощи; - временная нетрудоспособность; - трудовое увечье и профессиональное заболевание; - материнство; - инвалидность; - наступление старости; - потеря кормильца; - признание безработным; - смерть застрахованного лица или нетрудоспособность членов семьи, находящихся на его иждивении. Каждому виду обязательного социального страхования соответствуют выплаты по социальному обеспечению. Это: - оплата медицинскому учреждению расходов на предоставление необходимости медицинской помощи застрахованному лицу; - пенсия по старости; - пенсия по инвалидности; - пенсия по случаю потери кормильца; - пособие по временной нетрудоспособности; - пособие в связи с трудовым увечьем и профессиональным заболеванием; - пособие по беременности и родам; - ежемесячное пособие по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет; - пособие по безработице; - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в течение срока беременности; 227 228 - единовременное пособие при рождении ребенка; - пособие на санаторно-курортное лечение; - социальное пособие на погребение; - оплата путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей. Социальная защита инвалидов. Социальная защита (поддержка) инвалидов — это гарантия государства по обеспечению инвалидам условий для преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности, направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества. Согласно ст. 27 «Основ...», инвалиды, в том числе дети-инвалиды с детства, имеют право на медико-социальную помощь, реабилитацию, обеспечение лекарствами, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, средствами передвижения на льготных условиях, а также на профессиональную переподготовку. Для реализации этого права государством создана строгая система экономических, социальных и правовых мер, обеспечивающих социальную защиту инвалидов. Различают следующие формы социальной защиты инвалидов: материальное и натуральное обеспечение, предоставление им гарантированных льгот и услуг, правовая защита. Материальное обеспечение представляет собой денежную выплату инвалидам пенсий, пособий, компенсаций и различного рода доплат. Под натуральным обеспечением понимается бесплатная выдача им предметов первой необходимости, включающая в себя продукты питания, одежду, лекарства, протезы и средства передвижения. Кроме этого им положены вспомогательные технические средства социальнобытового, спортивного, культурного, информационного и производственного назначения. Социальные услуги и льготы предоставляются инвалидам в виде оказания бесплатной медицинской и протезно-ортопедической помощи: воспитания, обучения, профессиональной подготовки и трудоустройстве, обеспечения их уходом, медико-социальной помощью и социально-бытовым обслуживанием, социально-психологической поддержкой. В основе правовой защиты инвалидов лежат различные нормативные правовые акты, и государственная политика строится на следующих принципах: - ответственность государства за обеспечение прав и гарантий предоставления необходимой помощи и защиты инвалидов; 228 229 - комплексность и преемственность мер социальной защиты на всех этапах оказания помощи; - общедоступность, адресность мер социальной защиты, а также их конвертируемость, т. е. возможность предоставления денежной компенсации взамен услуги или реабилитационного средства; - разграничение ответственности на всех уровнях власти (федеральном, региональном, муниципальном) в сфере социальной защиты; - возможность участия инвалидов в формировании государственной политики через общественные организации (общества инвалидов) или представительство в органах власти. Основные направления социальной защиты, регламентируемые Законом РФ «О социальной защите инвалидов в РФ» (1995 г.). Это: организация медико-социальной экспертизы, реабилитация и обеспечение жизни и деятельности инвалидов. Медицинское страхование в Российской Федерации. Медицинское страхование — это гарантия возмещения ущерба при утрате здоровья у страховщика. Это часть системы социального страхования, которая предполагает гарантируемую государством систему мер защиты граждан от факторов социального риска, к которым относятся: болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнство, старость, безработица, смерть родственников, инвалидность. В широком смысле этого слова под социальным страхованием понимают систему, гарантирующую гражданам право на труд, заработок и справедливое распределение общественного продукта, а также социальную защиту, возмещение убытков, оказание социальной помощи и услуг. В основу социального страхования заложен эффективный механизм перераспределения материальных благ от благополучной части населения к неблагополучной, который обеспечивает получение определенных социальных гарантий для всех членов общества. Цель страховой защиты, связанная со здоровьем и трудоспособностью — получить от страховщика материальную помощь для компенсации затрат на восстановление здоровья и трудоспособности, а также возмещение потерь дохода, связанных с утратой трудоспособности. Термин «страхование» означает предохранение от чего-либо нежелательного неприятного, защиту, обеспечение безопасности. Различают три основных вида страхования: - имущественное страхование; 229 230 - страхование ответственности; - личное страхование. Страхование может быть обязательным и добровольным, что в полной мере относится и к медицинскому страхованию, которое, по сути, есть защита членов общества при потере здоровья и может быть обязательным и добровольным. Обязательное медицинское страхование (ОМС) — это составная часть государственной системы социального страхования, обеспечивающая гражданам РФ равные возможности в получении лечебной и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объемах и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования. Это означает, что всем гражданам РФ, независимо от их возраста, социального положения, места жительства, уровня доходов, гарантированы равные возможности получения определенного уровня квалифицированной медицинской помощи при возникновении потребности в ней. В России социальное страхование рассматривается как гарантированная государством система мер материального обеспечения граждан и членов их семей в старости, в случае болезни, потери трудоспособности, поддержки материнства и детства, а также охраны здоровья членов общества. Финансирование этого комплекса мероприятий осуществляется за счет средств социального страхования, которые формируются из отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью. Но, в отличие от всей системы социального страхования, медицинское страхование финансируется не только за счет отчислений из фонда оплаты труда предпринимателей, но и за счет государства. Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (1992 г.) предопределяет отчисления из бюджетов всех уровней средств на обязательное медицинское страхование неработающего населения. В конечном итоге средства обязательного медицинского страхования формируются из двух источников: платежей бюджета и взносов работодателей. Размеры всех взносов на социальное страхование регламентируются законом. До 1991 г. отчисления из фонда оплаты труда составляли 26 %, затем они были повышены до 38,5 % (28 % в Пенсионный фонд РФ, 5,4 % — в Фонд социального страхования РФ, 1,5 % — в фонд занятости и 3,6 % — в фонд обязательного медицинского страхования). С 1 января 2005 г., при введении единого социального налога, эти отчисления составили 26,6 %, в Фонд обязательного медицинского страхования отчисления уменьшились с 3,6 до 230 231 2,8%. Причем в территориальные фонды обязательного медицинского страхования отчисления составили 2% и в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования 0,8%. Добровольное медицинское страхование (ДМС) — это получение гарантий более высокого уровня медицинской помощи, т. е. установленных программой ОМС, за счет личных средств граждан, либо взносов работодателей, страхующих своих работников из прибыли, на основе различных программ добровольного медицинского страхования. ДМС является важным видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом РФ «О страховании» (1992 г.) и обеспечивает застрахованному лицу получение дополнительных медицинских услуг сверх того минимума, который регламентирован программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком без участия государства. Размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию устанавливается страховыми медицинскими организациями (СМО) самостоятельно и зависит от уровня и качества медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями различного уровня в зависимости от программ добровольного медицинского страхования. В зависимости от стоимости страховки, застрахованный, в соответствии с различными программами добровольного медицинского страхования, имеет право получить качественную медицинскую помощь не только в муниципальных, краевых и областных медицинских учреждениях, но и в клиниках и научно - исследовательских институтах РФ. Правила добровольного страхования устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ «О страховании» (1992 г.). Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования и напрямую зависят от тарифов на медицинские услуги, установленных по соглашению между страховой компанией и медицинской организацией. Основные отличительные особенности ОМС и ДМС. ОМС: - социальное (некоммерческое); - часть системы социального страхования; - регламентируется законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и законами о вопросах социального страхования; - правила страхования определяются государственными структурами; 231 232 - всеобщее или массовое; - осуществляется государственными (или контролируемыми государством) организациями; - страхователи – работодатели, государство (органы местной исполнительной власти); - страховщики – ТФОМС, страховые медицинские организации различных форм собственности; - источники средств: взносы работодателей, государственный бюджет; - программа (гарантированный минимум услуг) определяется МЗ РФ, утверждается местными (территориальными) органами власти; - тарифы устанавливаются соглашением сторон при ведущей роли органов государства; - система контроля качества определяется соглашением сторон при ведущей роли органов государства; - доходы могут быть использованы только для развития основной деятельности – медицинского страхования. ДМС: - коммерческое; - часть страхования как финансово-коммерческой деятельности, относящейся к личному страхованию; - регламентируется Законами РФ «О страховании» и «О медицинском страховании»; - правила страхования определяются страховыми организациями; - индивидуальное или групповое; - осуществляется различными организациями различных форм собственности, отдельными людьми; - страхователи – юридические и физические лица; - страховщики – страховые медицинские организации различных форм собственности; - источники средств: личные доходы граждан, прибыль предпринимателей; - программа (перечень услуг) определяется договором страховщика и страхователя; - тарифы устанавливаются договором; - система контроля качества устанавливается договором; - доходы могут быть использованы в любой коммерческой и некоммерческой деятельности. Правовые основы медицинского страхования в России. 232 233 На сегодняшний день правовая база медицинского страхования создана и включает в себя следующие нормативные правовые акты: - Конституция (Основной Закон) Российской Федерации (1993 г.); - Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993 г.); - Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28.06.1991 г.; - Постановление Правительства РФ от 11.09.98 г. № 1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью». В ст. 41 Конституции РФ закреплено право граждан России на охрану здоровья и медицинскую помощь: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно, за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». В других статьях Конституции (ст.: 2, 19, 20, 37, 40, 42, 58) также отражены вопросы охраны здоровья граждан и организации здравоохранения. В «Основах…» подтверждены гарантии государства по охране здоровья каждого человека, в соответствии с Конституцией РФ и в ст. 2 сформулированы основные принципы охраны здоровья граждан: - соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; - приоритет профилактических мер в области охраны здоровья; - доступность медико-социальной помощи; - социальная защищенность граждан в случае потери здоровья; - ответственность органов государственной власти и управления предприятий, учреждений и организаций независимо от форм собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья. Закон «О медицинском страховании граждан» (1991 г.): Права и обязанности субъектов (субъект — носитель прав и обязанностей) медицинского страхования. Законом определены участники (субъекты) медицинского страхования. Это гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик) и медицинское учреждение, а также фонды обязательного медицинского страхования. 233 234 Гражданин — застрахованный. К этой категории относятся граждане РФ, а также лица, зарегистрированные на территории России без гражданства и постоянно проживающие в России иностранные граждане. Они имеют право на: - обязательное и добровольное медицинское страхование; - выбор медицинской страховой организации (при ОМС — не свободный); - выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; - получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства; - получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; - предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования; - возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора. Страхователь — субъект, уплачивающий страховые взносы на обеспечение граждан медицинским страхованием. Для работающего населения в качестве страхователя выступают: - предприятие; - организация; - учреждение; - лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью; - лица свободных творческих профессий (скульпторы, художники, писатели и т.д.). Для неработающего населения (пенсионеры, инвалиды, дети до 18 лет, учащие средних и высших учебных заведений, безработные и стоящие на учете в службе занятости) страхователем являются органы государственного управления и местные органы исполнительной власти. Страхователь имеет право на: - участие во всех видах медицинского страхования (ОМС и ДМС); - выбор страховой организации (но не при ОМС); - осуществление контроля выполнения договора медицинского страхования; - возврат части страховых взносов при ДМС от СМО в соответствии с условиями договора; 234 235 Страхователь обязан: - заключить договор ОМС со СМО; - вносит страховые взносы в порядке, установленным законом и договором медицинского страхования; - в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; - предоставлять СМО информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию. Страховщик – это страховая медицинская организация (компания) с любой формой собственности и имеющая лицензию на право заниматься медицинским страхованием. Страховые медицинские организации являются юридическими лицами и не входят в систему здравоохранения. Страховщик имеет право: - свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; - участвовать в аккредитации медицинских учреждений; - устанавливать размер взносов по ДМС; - принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; - предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. Страховщик обязан: - осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе; - заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи, застрахованным по ОМС; - заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по ДМС с медицинскими и иными учреждениями; - с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы; - осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному по ДМС, если это предусмотрено договором; 235 236 - контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; - защищать интересы застрахованных. В ходе работы с медицинскими учреждениями СМО в порядке защиты интересов застрахованных проводит медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества оказания медицинской помощи, отслеживая объемы, сроки и качество оказания медицинских услуг в соответствии с договорами ОМС и ДМС. Медицинское учреждение — это лечебно-профилактическое учреждение (далее — ЛПУ), научно-исследовательские или медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, любой формы собственности, имеющие лицензию и аккредитацию в установленном порядке. Медицинские учреждения имеют право: - оказывать медицинские услуги в соответствии с лицензией по обязательному медицинскому страхованию; - проводить собственную хозяйственную политику; - в соответствии с лицензией без ущерба ОМС реализовывать медицинские услуги по программам ДМС; - оказывать платные медицинские услуги вне программ ОМС и ДМС; - разрабатывать с последующим согласованием со СМО тарифы на собственные медицинские услуги по программам ОМС и ДМС; - заключать договора со СМО, ФОМС по программам ОМС и ДМС на оказание объемов, видов медицинской помощи застрахованным с указанием стоимости медицинских услуг, о порядке расчетов и контроле качества оказания медицинской помощи. Кроме вышеуказанных субъектов к субъектам медицинского страхования относятся фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС), которые являются самостоятельными государственными финансово-кредитными учреждениями и реализуют государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Функции ФОМС: - контроль сбора страховых взносов по ОМС; - аккумулирование страховых средств, полученных на ОМС; 236 237 - обеспечение финансирования государственной системы ОМС с целью сохранения ее стабильности; - выравнивание финансовых ресурсов ОМС по территориям; контроль расхода средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями. Следует отметить немаловажную деталь, что финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. За счет средств бюджетов всех уровней финансируется: скорая медицинская помощь, амбулаторнополиклиническая и стационарная помощь при социально значимых заболеваниях, таких, как туберкулез, ВИЧ-инфекция, заболевания, передающиеся половым путем, наркологические и психические заболевания. За счет средств бюджета определены финансирование дорогостоящих видов лечения, бесплатное лекарственное обеспечение, льготные виды протезирования: зубов, органов слуха и зрения. Кроме того, Территориальной программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью ежегодно определяются объемы оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно, а также медицинская помощь, оказываемая населению за счет бюджетов всех уровней с учетом подушевого норматива Система подготовки дипломированных специалистов со средним медицинским образованием в Российской Федерации. Статья 43 Конституции РФ (1993 г.) гарантирует права граждан на образование. При этом гражданам гарантируются общедоступность и бесплатность дошкольного, основного общего и среднего профессионального образования в государственных или муниципальных образовательных учреждениях и на предприятиях. Образование должно осуществляться в соответствии с государственными образовательными стандартами, которые устанавливаются РФ, при этом государство поддерживает различные формы образования и самообразования. Согласно Закону РФ «Об образовании» (1996 г.) гражданам гарантируется на конкурсной основе бесплатность среднего профессионального, высшего профессионального и послевузовского профессионального образования в государственных и муниципальных образовательных учреждениях в пределах государственных образовательных стандартов, если подобное обучение гражданин получает впервые. 237 238 Среднее профессиональное медицинское образование в РФ в настоящее время осуществляется средними профессиональными (средними специальными) учебными заведениями — училищами и колледжами. Прием в них осуществляется на базе основного общего (9 классов) и среднего (полного) образования (11 классов). Начальное профессиональное образование (диплом технического училища или лицея) не лишает права получения среднего профессионального образования на бесплатной основе. Зачисление в учебные заведения производится на основании проводимых вступительных испытаний. Часть абитуриентов (дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей, инвалиды I - II групп и др.) пользуется, в соответствии с Законом, правом на зачисление вне конкурса. В настоящее время широко распространена система целевого набора, при которой лечебные и образовательные учреждения заключают договора о направлении абитуриентов в соответствующее учебное заведение. Зачисление абитуриентов, имеющих целевые направления, после проведения вступительных испытаний, проводится по отдельному конкурсу. После получения диплома выпускник, поступавший по целевому набору, приходит на работу в лечебное учреждение, с которым у него ранее (при поступлении) был заключен договор. Эта система облегчает трудоустройство выпускников, решает кадровые проблемы государственных и муниципальных лечебных учреждений. Прием в средние специальные медицинские учебные заведения осуществляется па различным специальностям: сестринское дело, лечебное дело, акушерское дело, лабораторное дело, стоматология и т. д. В настоящее время существует два уровня подготовки среднего медицинского образования: базовый уровень и повышенный уровень. При получении образования базового уровня обучение длится 2 года 10 месяцев на базе среднего (полного) и 3 года 10 месяцев на базе общего образования. Получение образования повышенного уровня длится на 1 год дольше. При этом выпускники получают дополнительную специализацию (по организации сестринского дела, анестезиологии, косметологии и т. д.). Получение повышенного образование может быть в виде продолжения получения образования базового уровня, либо, спустя некоторое время, после какого - то перерыва. Обучение фельдшеров (специальность «лечебное дело») по новому образовательному стандарту проходит только в виде повышенного уровня образования. Последипломное образование средних медицинских работников выполняется силами преподавателей медицинских училищ и колледжей, а также специализированными училищами и колледжами последипломного образования. Курсы повышения квалификации и специализации проводятся в соответствии с годовыми планами учебных заведений; планы формируются на 238 239 основании заявок лечебных учреждений (их обычно составляют главные медицинские сестры) и личных заявок медицинских работников. В настоящее время большое распространение получили курсы повышения квалификации, проводимые по очно - заочной (вечерней) форме без отрыва от производства (в этом случае затраты на обучения персонала являются минимальными). При этом проведение таких курсов становится возможным, если количество сотрудников данной специальности является достаточно большим, т. е. есть возможность укомплектовать учебную группу. Учебное заведение, расположенное вне данного населенного пункта, может проводить так называемые «выездные циклы» на базе местного лечебного учреждения (центральной районной больницы, санатория); при этом преподавание может вестись не только сотрудниками учебного заведения, но и временно привлеченными преподавателями совместителями. Если сотрудники командируются для прохождения последипломного образования по очной форме с отрывом от производства, то учреждение должно оплачивать командировочные расходы (проезд, проживание, суточные; по месту работы сохраняется средняя заработная плата). Кроме того, при обучении сотрудника на хозрасчетных курсах оплачивается и стоимость обучения. При зачислении сотрудника на курсы последипломного образования, в первую очередь, учитывается наличие диплома о среднем медицинском образовании, что важно для проведения сертификационного экзамена в конце обучения. До настоящего времени на должностях средних медицинских работников в лечебных учреждениях работают лица, не имеющие таких дипломов. К такой категории лиц относятся окончившие ранее курсы Красного Креста и Полумесяца, медицинские курсы при высших и средних специальных учебных заведениях, имеющие незаконченное высшее медицинское образование. В этом случае они принимаются на курсы последипломного образования, но к сертификационному экзамену не допускаются. Количество учебных часов на курсах повышения квалификации (усовершенствования) обычно составляют 144 на одного слушателя, а на курсах специализаций — 288. В начале занятий нередко проводится тестирование, ставящее собой целью выявить уровень подготовки слушателей. Во время проведения цикла обучение проходит как в виде теоретических (лекционных и семинарских), так и практических занятий. Занятия проводятся как в самом учебном заведении, так и в лечебных учреждениях. В отдельных случаях возможно проведение курсов по индивидуальному плану. В конце обучения проводится экзамен, состоящий, как правило, из тестирования (не менее 100 вопросов по 239 240 специальности, тесты по инфекционной безопасности и инфекционному контролю, тесты по медицине катастроф), решения ситуационной задачи. По результатам экзамена слушателям выдается удостоверение о прохождении курсов повышения квалификации или специализации. Сертификат специалиста — это документ единого образца, подтверждающий соответствие подготовки специалистов государственным образовательным стандартом, выдающийся лицам, имеющим диплом о медицинском образовании и документ о соответствующем медицинском образовании. Статьей 54 «Основ...» определено право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в РФ, на которое имеют право лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в РФ, имеющие диплом и специальное звание, а на занятие определенными видами деятельности, перечень которых устанавливается МЗ РФ, — также сертификат специалиста и лицензию. Право на получение сертификата специалиста имеют лица, успешно выдержавшие соответствующие квалификационные экзамены (проверочные испытания). Обычно экзамены проводят после прохождения сертификационных циклов усовершенствования или специализации. К экзамену допускаются лица со средним медицинским и фармацевтическим образованием, прошедшие курсы общего усовершенствования или специализацию в государственных образовательных учреждениях, а также лица со средним медицинским и фармацевтическим образованием, не работавшие по специальности более 5 лет. Экзамен принимают специальные сертификационные комиссии, в состав которых могут входить ведущие специалисты медицинских учебных заведений, практического здравоохранения, профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций. Для прохождения экзамена в аттестационную комиссию представляются следующие документы: - сертификационный лист; - заявление; - копию диплома об окончании медицинского учебного заведения; - копию свидетельства о прохождении повышения квалификации и специализации; - копию ранее выданного сертификата; - выписку из трудовой книжки. 240 241 Экзамен включает в себя 3 части: тестовый контроль, определение практических навыков специалиста, заключительное собеседование, на котором определяется профессиональное мышление специалиста, его умение решать профессиональные задачи (диагностические, тактические организационные и т. д.), анализировать имеющуюся информацию и принимать по ней соответствующие решения. Решение о выдаче сертификата принимается комиссией коллегиально. При получении неудовлетворительной оценки на любом из этапов соискатель лишается права получения сертификата и ему выдается справка (комиссия при этом назначает срок повторной сдачи экзамена). Сертификат специалиста выдается на срок 5 лет. Аттестация средних медицинских и фармацевтических работников. Аттестация средних медицинских работников проводится с целью установления или подтверждения их квалификационной категории, от которой зависит величина оплаты труда, разряда Единой тарифной сетки. Существуют три квалификационные категории: вторая, первая и высшая. Аттестация средних медицинских работников производится в аттестационной комиссии. Аттестационные комиссии создаются при органах управления здравоохранением субъектов РФ, учреждениях здравоохранения, образования, научных учреждениях. За три месяца до окончания срока действия существующей квалификационной категории (если она была) специалист подает в аттестационную комиссию следующие документы: - заявление; - подлинник свидетельства о присвоении квалификационной категории; - аттестационный лист; - отчет о работе за последний год, утвержденный руководителем ЛПУ с рецензией (рецензию дает специалист, не являющийся непосредственным начальником аттестуемого); - рекомендацию региональной общественной организации медицинских сестер (при необходимости); - копию платежного поручения или квитанцию об уплате за аттестацию; - при необходимости — копии протоколов о сдаче зачетов по: • специальности; • ВИЧ-инфекции (инфекционной безопасности и инфекционному контролю); • медицине катастроф; 241 242 • основам клинической трансфузиологии (для специалистов, принимающих участие в переливании крови и ее компонентов); • планированию семьи, репродукции и позитивному материнству (для специалистов по акушерскому делу, фельдшеров фельдшерско-акушерского пункта (ФАП), фельдшеров и медсестер школ, средних специальных и высших учебных заведений). Отчет аттестуемого обычно включает следующие разделы: - Сведения об аттестуемом, с указанием фамилии, имени, отчества, года и даты рождения, места работы и должности, сведений об образовании, последипломном образовании, стаже общем и по данной специальности; - Характеристика лечебного учреждения - в которой указывается профиль и мощность отделения, а также нагрузка на аттестуемого в смену (объем выполняемых работ); - Профессиональная характеристика аттестуемого, в которой приводятся приказы по лечебному учреждению, регламентирующие деятельность аттестуемого, перечень манипуляций, которыми он владеет, получение квалификационных категорий; - Развитие творческой активности, педагогических навыков (здесь приводятся сведения об участии аттестуемого в сестринских конференциях, заседаниях ассоциации медсестер, работа по наставничеству, план работы, проводимая профилактическая работа, наличие публикаций); - Лечебная деятельность за год, здесь приводятся сведения о количестве пролеченных больных, профили их заболеваний, объем выполненных процедур, результаты работы (исходы заболеваний); - Новые технологии, используемые в работе (применение новых методов исследования, средств дезинфекции, оснащения и оборудования и т. п.); При присвоении квалификационной категории аттестационная комиссия руководствуется следующими критериями: - очередность присвоения категории (вторая — первая — высшая); - стаж работы по специальности (для второй категории — стаж должен быть не менее 3 лет; для первой — не менее 5; для высшей — не менее 7 лет); - стаж работы в данном учреждении не менее 3 лет; - выполнение квалификационных требований к специалисту (сведения об этих требованиях к специалистам всех категорий, включающие в себя информацию о необходимом для данной специальности образовании, перечень должностей, которые может занимать данный специалист, его обязанности, права и ответственность содержатся в приказе МЗ РФ № 249 от 18.08.1997 г.); 242 243 Для аттестуемых на первую и высшую категорию учитывается работа по наставничеству; использование в работе новых технологий; участие в научно-практических конференциях и конкурсах, а так же освоение смежных специальностей (одной — на первую категорию, не менее двух — на высшую), наличие публикаций (на высшую категорию). 243
